Il percorso assistenziale per l�anziano Il percorso assistenziale per l�anziano con scompenso cardiaco con scompenso cardiaco
Gruppo di lavoro: Gruppo di lavoro: Giovanni Giovanni PulignanoPulignano, , RomaRoma (Coordinatore)(Coordinatore)
Donatella Del Sindaco, Michele Senni, Alessandro Donatella Del Sindaco, Michele Senni, Alessandro FilippiFilippi, , Giuseppina Giuseppina MajaniMajani, Giuseppe , Giuseppe MuscaMusca, Giorgio Vescovo, , Giorgio Vescovo, Giuseppe Di Eusanio, Francesco Mazzuoli, Rita Giuseppe Di Eusanio, Francesco Mazzuoli, Rita MariottiMariotti, ,
Giovanni Casali, Raffaele Giovanni Casali, Raffaele PiccariPiccari
Consensus Conference: Il percorso assistenziale del
paziente con scompenso cardiaco
Firenze 3-4 dicembre 2005
PremessaPremessa!! L�invecchiamento della popolazione impone una revisione L�invecchiamento della popolazione impone una revisione
razionale della distribuzione delle risorse sociali e razionale della distribuzione delle risorse sociali e sanitarie. sanitarie.
!! L� anziano presenta peculiarità che condizionano l� L� anziano presenta peculiarità che condizionano l� approccio assistenziale sia dal punto di vista clinico che approccio assistenziale sia dal punto di vista clinico che organizzativo. organizzativo.
!! Tali peculiarità si sintetizzano nei termini di Tali peculiarità si sintetizzano nei termini di cronicità, cronicità, fragilità e fragilità e disabilitàdisabilità, che si traducono in elevata morbilità e , che si traducono in elevata morbilità e ridotta qualità e aspettativa di vita.ridotta qualità e aspettativa di vita.
!! L�assistenza agli anziani è il settore del sistema sanitario L�assistenza agli anziani è il settore del sistema sanitario nel quale più profondamente si compenetrano il bisogno nel quale più profondamente si compenetrano il bisogno sociale sociale e quello sanitario.e quello sanitario.
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!! Patologia emergente sul piano epidemiologico, clinico e Patologia emergente sul piano epidemiologico, clinico e di economia sanitariadi economia sanitaria
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CaratteristicheCaratteristiche peculiaripeculiari dell�anzianodell�anziano con SCcon SC
!! Eterogeneità biologica e clinicaEterogeneità biologica e clinica
!! ScarsitàScarsità didi evidenzeevidenze dada trial trial cliniciclinici!! ScarsaScarsa aderenzaaderenza e e rischiorischio didi ADRADR!! AdesioneAdesione subsub--ottimaleottimale allealle lineelinee guidaguida!! AmpieAmpie variazionivariazioni deglidegli standards standards didi curacura
!! AspettiAspetti delladella �End of life� / �End of life� / qualitàqualità didi vitavita
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HeterogeneityHeterogeneity and the and the agingaging failingfailing heartheart
Cardiac disease
Comorbiditiesand Life- Stile
Normal aging
CV Changes
Modificata da Lakatta EG et al.
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Fried LP et al. J Gerontol 2004
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Presenza contemporanea di >2 malattie croniche o condizioni
Sindrome clinica caratterizzata da perdita di peso, fatica, bassa performance motoria, anomalie andatura ed equilibrio, deficit cognitivo
Compromissionefisica o mentale che limita >1 attività della vita quotidiana
ComorbilitàComorbilità, fragilità e , fragilità e disabilitàdisabilità condizionano l'intensità dell'approccio condizionano l'intensità dell'approccio al paziente anziano, sia sul piano diagnostico che su quello teral paziente anziano, sia sul piano diagnostico che su quello terapeuticoapeutico
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�anziano fragile� �anziano fragile� ! soggetti di età avanzata, cronicamente affetti da
patologie multiple, con stato di salute instabile, frequentemente disabili, in cui gli effetti dell�invecchiamento e delle malattie sono spesso complicati da problematiche di tipo socio-economico.
!! rischio elevato di rapido deterioramento della salute e rischio elevato di rapido deterioramento della salute e dello stato funzionale ed elevato consumo di risorse.dello stato funzionale ed elevato consumo di risorse.
!! nello SC la fragilità nello SC la fragilità modula modula gli effetti della cardiopatia gli effetti della cardiopatia sulla prognosi sulla prognosi
Linee Guida della Società Italiana di Gerontologia e Geriatria sulla Valutazione Multidimensionale nell�anziano fragile (www.sigg.it).
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!! Non esistono Non esistono LG internazionaliLG internazionali specifiche e quindi, pur specifiche e quindi, pur con i limiti imposti dalla scarsità di Trial specifici, le con i limiti imposti dalla scarsità di Trial specifici, le raccomandazioni sono da considerarsi valide per gli raccomandazioni sono da considerarsi valide per gli anziani. anziani.
!! L�iter L�iter diagnostico diagnostico nonnon differisce da quello dell�adulto, differisce da quello dell�adulto, benché le frequenti benché le frequenti comorbiditàcomorbidità possano confondere possano confondere l�interpretazione del quadro clinico. l�interpretazione del quadro clinico.
!! Nell�impostazione del trattamento va raccomandata Nell�impostazione del trattamento va raccomandata particolare attenzione con più stretto particolare attenzione con più stretto monitoraggiomonitoraggio, per , per comorbiditàcomorbidità, controindicazioni, intolleranze, potenziali , controindicazioni, intolleranze, potenziali interferenze interferenze farmacologichefarmacologiche. .
Specificità dell�iter diagnostico terapeutico: 1Specificità dell�iter diagnostico terapeutico: 1
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Specificità dell�iter diagnostico terapeutico: 2Specificità dell�iter diagnostico terapeutico: 2
!! Indicazione a Indicazione a devicedevice o chirurgiao chirurgia: dovrebbe basarsi anche : dovrebbe basarsi anche sulla stima dell�aspettativa di vita e dei benefici, sia in sulla stima dell�aspettativa di vita e dei benefici, sia in termini di sopravvivenza che di miglioramento della qualità termini di sopravvivenza che di miglioramento della qualità di vita e comprendere la valutazione funzionale globale e di vita e comprendere la valutazione funzionale globale e cognitiva.cognitiva.
!! La terapia con La terapia con ICD o CRTICD o CRT è indicata in pazienti selezionati è indicata in pazienti selezionati in cui si stimi una ragionevole aspettativa di vita e un buon in cui si stimi una ragionevole aspettativa di vita e un buon stato funzionale per almeno un anno.stato funzionale per almeno un anno.
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!! I pazienti e le loro famiglie dovrebbero ricevere I pazienti e le loro famiglie dovrebbero ricevere informazioni informazioni sulla prognosi, sul ruolo di servizi domiciliari, sulla prognosi, sul ruolo di servizi domiciliari, di cure palliative o di di cure palliative o di hospicehospice e sulla necessità di e sulla necessità di assistenza continuativa. assistenza continuativa.
!! I pazienti I pazienti istituzionalizzatiistituzionalizzati (residenti in RSA o RA) devono (residenti in RSA o RA) devono ricevere gli stessi trattamenti di qualunque altro paziente ricevere gli stessi trattamenti di qualunque altro paziente con con SC.SC.
Specificità dell�iter diagnostico terapeuticoSpecificità dell�iter diagnostico terapeutico
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Organizzazione dell�assistenza allo SCOrganizzazione dell�assistenza allo SC
!! deve comprendere: deve comprendere: !! a) a) continuità assistenziale; continuità assistenziale; !! b) globalità della valutazione; b) globalità della valutazione; !! c) c) multidisciplinarietàmultidisciplinarietà; ; !! d) organizzazione dei servizi in una rete d) organizzazione dei servizi in una rete
integrataintegrata, che incorpori i livelli non residenziale, , che incorpori i livelli non residenziale, semiresidenziale e residenzialesemiresidenziale e residenziale
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Gonseth et al: Eur Heart J 2004; 25: 1570-1595
HF or CV readmissions
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Il percorso dell�anziano con SC: criteri di selezioneIl percorso dell�anziano con SC: criteri di selezione
!! L�implementazione efficace di un modello di L�implementazione efficace di un modello di assistenza all�anziano richiede la definizione di:assistenza all�anziano richiede la definizione di:
!! ruoli specifici degli operatori sanitari, ruoli specifici degli operatori sanitari, !! precisi criteri di selezione dei pazienti, precisi criteri di selezione dei pazienti, !! PDT appropriati e condivisi, PDT appropriati e condivisi, !! modalità di modalità di followfollow--upup personalizzatepersonalizzate, che , che
tengano conto di: stato funzionale, severità di tengano conto di: stato funzionale, severità di malattia, malattia, comorbilitàcomorbilità e contesto socioe contesto socio--ambientale. ambientale.
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AnzianoAnziano
Comorbilità�internistiche
Disabilitàmoderata
Comorbidità�geriatriche�
FragilitàDisabilità
Monopatologia(Ischemia, aritmie,
device, PCI, chirurgia)
CardiologiaCardiologia
Medicina Interna Medicina Interna --GeneraleGenerale GeriatriaGeriatria
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InfermiereInfermiere
Valutazione Valutazione MultidimensionaleMultidimensionale!! è un è un �processo diagnostico �processo diagnostico multidisciplinaremultidisciplinare nel nel
quale: quale: !! 1. sono identificati, descritti e spiegati i molteplici 1. sono identificati, descritti e spiegati i molteplici
problemi di un anziano; problemi di un anziano; !! 2. vengono definite le capacità funzionali; 2. vengono definite le capacità funzionali; !! 3. viene stabilita la necessità di servizi 3. viene stabilita la necessità di servizi
assistenziali; assistenziali; !! 4. viene sviluppato un piano globale di terapia e 4. viene sviluppato un piano globale di terapia e
followfollow--upup a breve e a lungo termine , nel quale i a breve e a lungo termine , nel quale i differenti interventi sono commisurati ai bisogni differenti interventi sono commisurati ai bisogni ed ai problemi�. ed ai problemi�.
Linee Guida della Società Italiana di Gerontologia e Geriatria sulla Valutazione Multidimensionale nell�anziano fragile (www.sigg.it). NIH Consensus Statement e Comprehensive Geriatric Assessment Position Statement dell�American Geriatrics Society
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Valutazione multidimensionale
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!! La VMD di 1° livelloLa VMD di 1° livello è una procedura di screening che dovrebbe è una procedura di screening che dovrebbe comprendere : ADL/IADL, stato cognitivo, deambulazione e situcomprendere : ADL/IADL, stato cognitivo, deambulazione e situazione azione sociosocio--ambientale ambientale
!! La VMD di I livello dovrebbe essere effettuata La VMD di I livello dovrebbe essere effettuata al momento dell�accessoal momento dell�accessodel paziente alla rete dei servizi. del paziente alla rete dei servizi.
!! L�introduzione nella L�introduzione nella pratica quotidianapratica quotidiana della VMD per l�identificazione della VMD per l�identificazione degli anziani fragili dovrebbe essere incoraggiata presso i MMG,degli anziani fragili dovrebbe essere incoraggiata presso i MMG, gli gli Specialisti e gli Infermieri coinvolti nella gestione dello Specialisti e gli Infermieri coinvolti nella gestione dello SC.SC.
!! I I databasedatabase che raccolgono dati su pazienti anziani con SC dovrebbero che raccolgono dati su pazienti anziani con SC dovrebbero includere questo set minimo di dati. includere questo set minimo di dati.
!! La VMD di 2° livelloLa VMD di 2° livello viene effettuata propriamente dalla UVG, viene effettuata propriamente dalla UVG, dell'ospedale o del territorio, nei pazienti che manifestano defdell'ospedale o del territorio, nei pazienti che manifestano deficit icit significativi nella VMD di I livello. E� una procedura più complsignificativi nella VMD di I livello. E� una procedura più complessa che essa che può richiedere competenze e test più specifici. può richiedere competenze e test più specifici.
Valutazione Valutazione MultidimensionaleMultidimensionale
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Linee Guida SIGG sulla Valutazione Multidimensionale nell�anziano fragile (www.sigg.it).
SopravvivenzaMiglioramento performance riduzione eventi avversi
Controllo sintomi
Qualità della vita
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Stato funzionale +Livello Cognitivo +Condizione sociale +
Stato funzionale +/-Livello Cognitivo +/-Condizione sociale +/-
Stato funzionale -Livello Cognitivo -Condizione sociale -
VMD di I livello
Fattori di rischiotradizionali
Prevenzione patologie
Modello di curaconvenzionale
Test di performance arti inferiori
Trattamento fragilità e prevenzione disabilità
Risorse aggiuntive, MMGCure specialistiche
VMD II livello e monitoraggio
Team Multidisciplinare, prevenzione decadimento, supporto sociale
Risorse aggiuntive,Piano integrato ospedale-territorio. Cure continuative e palliative
Obbie
ttivi
Ass
isten
za
Inter
vento
Valu
tazion
e C
aratt
erist
iche
La struttura, l�organizzazione ed il percorso di cura La struttura, l�organizzazione ed il percorso di cura dell� anziano con SC dell� anziano con SC
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OspedaleOspedale TerritorioTerritorio
Il percorso dell�anziano nell�ospedaleIl percorso dell�anziano nell�ospedale!! Approccio Approccio multidisciplinaremultidisciplinare strutturato in PDT condivisi nelle strutturato in PDT condivisi nelle
unità di degenza e finalizzato a valutazione e trattamento con unità di degenza e finalizzato a valutazione e trattamento con criteri uniformi criteri uniformi
!! Trasferimento delle iTrasferimento delle informazioninformazioni alle strutture territoriali; alle strutture territoriali; !! Prevenzione delle sindromi Prevenzione delle sindromi geriatrichegeriatriche: ulcere da pressione, : ulcere da pressione,
malnutrizione, disidratazione, cadute, delirio.malnutrizione, disidratazione, cadute, delirio.!! Valutazione Valutazione multidimensionalemultidimensionale, , i cui risultati i cui risultati dovrebbero dovrebbero essere essere
considerati nella scelta del PDT nel singolo paziente.considerati nella scelta del PDT nel singolo paziente.!! Piano di dimissionePiano di dimissione concordato con il MMG e basato su: concordato con il MMG e basato su: !! grado di autonomia, stato cognitivo, mobilità, caratteristiche cgrado di autonomia, stato cognitivo, mobilità, caratteristiche culturali, ulturali,
contesto sociocontesto socio--sanitario, presenza e qualità del supporto familiare, sanitario, presenza e qualità del supporto familiare, situazione abitativa e disponibilità di servizi di assistenza dosituazione abitativa e disponibilità di servizi di assistenza domiciliare. miciliare.
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Il percorso dell�anziano nell�ospedaleIl percorso dell�anziano nell�ospedale!! Ambulatori Specialistici:Ambulatori Specialistici:!! gestione gestione multidisciplinaremultidisciplinare (competenze (competenze cardiologichecardiologiche, ,
internisticheinternistiche e e geriatrichegeriatriche););!! gestione della gestione della fase di postfase di post--dimissionedimissione per:per:!! a) verifica della stabilità clinica e della terapia, a) verifica della stabilità clinica e della terapia, !! b) rivalutazione strumentale e completamento dell�iter b) rivalutazione strumentale e completamento dell�iter
diagnostico e terapeutico, diagnostico e terapeutico, !! c) valutazione, selezione e fc) valutazione, selezione e f--up di pazienti complessi, up di pazienti complessi,
candidati a procedure diagnostiche e terapeutiche invasive candidati a procedure diagnostiche e terapeutiche invasive e/o chirurgiche, e/o chirurgiche,
!! stretto collegamento con Distretti, MMG e UVG per stretto collegamento con Distretti, MMG e UVG per l�assistenza domiciliare e sociale.l�assistenza domiciliare e sociale.
!! gestione a lungo termine dei gestione a lungo termine dei casi complessicasi complessi con programma con programma di cure ancora aperto, in assenza di problemi di di cure ancora aperto, in assenza di problemi di deambulazione o trasporto. deambulazione o trasporto.
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Il percorso dell�anziano nel territorioIl percorso dell�anziano nel territorio
!! il il MMG MMG dovrebbe assumere compiti di dovrebbe assumere compiti di coordinatore del coordinatore del casocaso. .
!! Nel singolo paziente, il modello di cura e la sede e la Nel singolo paziente, il modello di cura e la sede e la modalità di modalità di followfollow--upup saranno decisi in base alla saranno decisi in base alla disponibilità locale di servizi e alle caratteristiche del disponibilità locale di servizi e alle caratteristiche del paziente stesso. paziente stesso.
!! In casi appropriati il MMG utilizzerà il supporto di altre In casi appropriati il MMG utilizzerà il supporto di altre figure professionali e delle figure professionali e delle UVG,UVG, nell�ambito di una nell�ambito di una gestione gestione multidisciplinaremultidisciplinare..
!! L�organizzazione e il coordinamento delle fasi L�organizzazione e il coordinamento delle fasi ospedaliera e territoriale dovrebbe essere garantito dalle ospedaliera e territoriale dovrebbe essere garantito dalle Aziende Sanitarie attraverso i Aziende Sanitarie attraverso i DistrettiDistretti e/o Comitati di e/o Comitati di Coordinamento. Coordinamento.
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Il percorso dell�anziano nel territorioIl percorso dell�anziano nel territorio
!! Pazienti Pazienti avviabiliavviabili al fal f--up territorialeup territoriale: visite ambulatoriali o in : visite ambulatoriali o in ADP da parte del MMG, e , in caso di ADI, dell�equipe ADP da parte del MMG, e , in caso di ADI, dell�equipe assistenziale domiciliare.assistenziale domiciliare.
!! Pazienti fragiliPazienti fragili e con necessità di assistenza continuativa: il e con necessità di assistenza continuativa: il MMG, l�equipe di ADI o delle Cure Intermedie dovrebbero MMG, l�equipe di ADI o delle Cure Intermedie dovrebbero operare in stretta collaborazione e coordinamento. operare in stretta collaborazione e coordinamento.
!! La valutazione dovrebbe prevedere il coinvolgimento delle La valutazione dovrebbe prevedere il coinvolgimento delle Unità Valutative Unità Valutative GeriatricheGeriatriche. .
!! La La UVG UVG è un gruppo è un gruppo multidisciplinaremultidisciplinare costituito da costituito da Geriatra, Infermiere, Assistente Sociale, Terapisti della Geriatra, Infermiere, Assistente Sociale, Terapisti della Riabilitazione, e a cui partecipa il MMG dei soggetti presi in Riabilitazione, e a cui partecipa il MMG dei soggetti presi in carico.carico.
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Paziente anziano Paziente anziano DIMISSIONE DOPO RICOVERO PERDIMISSIONE DOPO RICOVERO PER SCSC
Paziente complesso programma di cure ancora aperto,
non problemi di trasportoPaziente stabile+/- autosufficiente
Paziente fragile/disabile/ non deambulante
Follow up territorialeMMG (ambulatorio/ADP)
Follow up territorialeMMG- ADI
UVG
Ambulatorio specialistico multidisciplinare�gestione precoce post- dimissione�verifica della stabilit à clinica e della terapia,� rivalutazione strumentale �completamento iter diagnostico e terapeutico
Follow up Ambulatorio specialistico
VMD I livelloPiano di follow Up condiviso
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VAS-HVASVAS--HHA prospective controlled study on benefits and limitations of a multidisciplinary program for the management of elderly HF patients.
173 pts >70 years (mean 77±6, 49% F) NYHA III-IV; MMP (86 pts) or usual care (87 pts)MMP: HFC (cardiologist-nurse) + PCP
25D.Del Sindaco , G Pulignano et al. Eur Heart J 2004 (abst. Suppl)
Mean LOS: 7.2±9 vs11.8±13 dd
Log rank = 2,82719 p =0,0047Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)
HF admissionsComplete Censored
Group 1, Group 0,0 100 200 300 400 500 600 700 800 900
Time
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
Cum
ulat
ive
Prop
ortio
n Su
rviv
ing
Log-Rank Test = -3,11266 p = ,00185
28 vs 49RRR 0.42 [0.175-0.595] ARR 0.238 [0.094-0.381]P<0.003 NNT: 4.2
Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)All-cause mortality + HF admissions at 2 years
Complete Censored
Group 1, Group 0,0 100 200 300 400 500 600 700 800 900
Time
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
Cum
ulat
ive
Pro
porti
on S
urvi
ving
Log-Rank = -2,47437 p = ,01335
40 (46.5) vs 56 (64.3)RRR 0.36 [0.167- 0.509] ARR 0.262 [0.117-0.407]
P= 0.001NNT 3.8
HF readmissions Death and/or HF readmissions
Betablocker 64 vs 40%
Drop-out rate : 30%
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Conclusioni 1Conclusioni 1!! La complessità dell�anziano con SC dipende dalla La complessità dell�anziano con SC dipende dalla dinamica dinamica
interazioneinterazione tra cardiopatia, invecchiamento, tra cardiopatia, invecchiamento, comorbiditàcomorbidità, , stato funzionale e stato funzionale e psicopsico--cognitivocognitivo e fattori socioe fattori socio--ambientali; ambientali;
!! L'obiettivo principaleL'obiettivo principale della strategia per l�anziano dovrebbe della strategia per l�anziano dovrebbe essere il mantenimento del miglior livello di qualità di vita iessere il mantenimento del miglior livello di qualità di vita in n rapporto a salute psicorapporto a salute psico--fisica e autonomia funzionale;fisica e autonomia funzionale;
!! L�utilizzo della L�utilizzo della VMDVMD consente di attivare i percorsi più consente di attivare i percorsi più funzionali ai bisogni assistenziali dell�anziano con SCfunzionali ai bisogni assistenziali dell�anziano con SC
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Conclusioni 2Conclusioni 2
!! I percorsi prevedono un approccio I percorsi prevedono un approccio multidisciplinaremultidisciplinare con con competenze competenze cardiologichecardiologiche, , internisticheinternistiche e e geriatrichegeriatriche e e protocolli condivisi;protocolli condivisi;
!! il MMG è coordinatore del caso con il supporto di altre il MMG è coordinatore del caso con il supporto di altre figure professionali e delle UVG;figure professionali e delle UVG;
!! la definizione razionale dei percorsi permetterebbe di la definizione razionale dei percorsi permetterebbe di minimizzare il rischio di iniquità sociale e di uso minimizzare il rischio di iniquità sociale e di uso inappropriato di risorseinappropriato di risorse..
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The care of The care of elderlyelderly withwith HF HF isis a a typicaltypical exampleexampleof of ourour needneed toto movemove fromfrom hihi--techtech toto hihi--touchtouch
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