Images en Dermatologie
Facteurs « déclenchants » du psoriasis
PsoriasisPsoriasis
Régime alimentaire
Prédisposition génétique
Infections
(Streptocoques, VIH…)
Stress, facteurs
émotionnelsTraumatismes
physiques
(Koebner)
Médicaments
Caractéristiques du patient
(âge, ethnie, sexe…)
Mode de vie
(tabac, alcool…)
Psoriasis 2010 - D’après Njisten R., O029
Images en DermatologiePsoriasis 2010 - D’après Prinz J., O026
Psoriasis 2010 - D’après Valdimarsson H., O027
Place de l’amygdalectomie dans le psoriasis chronique
L’association entre psoriasis en goutte et infection à streptocoque bêta-hémolytique est connue– Les infections ORL peuvent être responsables d’une aggravation d’un psoriasis
préexistant (psoriasis induit poststreptococcique)– Les patients psoriasiques présentent 10 fois plus d’infections ORL que les
témoins– Rémissions rapportées de psoriasis après amygdalectomie
Existence de lymphocytes T réactifs spécifiques d’antigènes streptococciques avec une réponse contre des protéines du soi (kératine) par mimétisme moléculaire avec des antigènes streptococciques (protéine M)
Étude prospective contrôlée islandaise sur 2 ans – 30 patients avec un psoriasis chronique, avec poussées avérées
après infection ORL– Pas de traitement systémique pendant les 2 mois précédents– 15 amygdalectomies contre 15 contrôles– Diminution significative du PASI dans le groupe amygdalectomie (p < 0,001)
mais pas du DLQI
Les infections ORL à streptocoque sont un facteur possible de poussée L’amygdalectomie garde une place de choix uniquement dans les psoriasis,
dont les poussées sont associées à une infection ORL
Images en Dermatologie
Psoriasis induit par les médicaments
Effets des médicaments sur le psoriasisEffets des médicaments sur le psoriasis Exacerbation d’un psoriasis
Exacerbation de lésions préexistantes
Exacerbation sur zones antérieurement saines
Modification du phénotype de psoriasis
Induction d’un psoriasis (de novo)
Définitions psoriasis déclenché/induit
« Déclenché » : persiste à l’arrêt du traitement
« Induit » : amélioration/rémission à l’arrêt
Absence de critères diagnostiquesAbsence de critères diagnostiquesPrise médicamenteuse ?
Chronologie compatible ?
Autres facteurs déclenchants ?
Histoire familiale ou personnelle de psoriasis ?
Autres signes cliniques de psoriasis ?
Evolution à l’arrêt et à la réintroduction ?
+/- Histologie cutanée si doute
La liste des traitements potentiellement inducteurs aggravant le psoriasis est longueLa liste des traitements potentiellement inducteurs aggravant le psoriasis est longue
Mais le niveau d’évidence reste faible dans la littératureMais le niveau d’évidence reste faible dans la littérature
Le diagnostic reste un diagnostic d'éliminationLe diagnostic reste un diagnostic d'élimination
L’arrêt du traitement doit être discuté au cas par cas selon les bénéfices/risques pour le patientL’arrêt du traitement doit être discuté au cas par cas selon les bénéfices/risques pour le patient
Psoriasis 2010 - D’après Njisten R., O029
Les controversesLes controverses Coïncidence : médicaments et pathologies fréquentes
Psoriasis ou toxidermie psoriasiforme ?
Évolution capricieuse du psoriasis
Les controversesLes controverses Association/Interaction ?
Biais protopathique
Rareté des études cas-contrôles
Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Njisten R., O029
Principaux médicaments inducteurs de psoriasis
LithiumExacerbation > InductionDélai : 20-48 semainesPrise depuis plus de 5 ans3,5 à 45 % des patientsAmélioration à l’arrêt : 60 %Pas de caractère dose-dépendantDéplétion en inositol
Beta-bloquantsCardio- et non cardio-sélectifsExacerbation et inductionDélai > 1 anAmélioration à l’arrêt : 50 %Diminution de l’AMPc, stimulation de la prolifération
Antipaludéens de synthèseExacerbation > InductionChloroquine > HydroxychloroquineDélai : 4-12 semainesAmélioration à l’arrêt : 30 %Stimule la prolifération
Anti-TNFInduction et exacerbation0,6-5,3 % des patientsDélai : 6-9 mois (2 j-4 années)Psoriasis pustuleux > 40 % des casAmélioration à l’arrêt : 80 % des casEfficacité du changement d’anti-TNF : 15 % Modification de la balance TNF - IFN
CorticostéroïdesTraitement systémique > traitement localLors de la décroissance : rebondInduction et exacerbationDélai : courtStimulation de l’immunité
InterféronInterféron 2 > Intérferon Forme pégylée ou nonStimulation de l’immunité
Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Simon M., O059
Psoriasis chez un patient avec une hépatite C
Avis spécialisé hépatologique Surveillance de la charge virale et du bilan hépatique régulier
Traitements locauxTraitements locaux
Photothérapie - Photothérapie -
UVB large spectreUVB large spectre
UVB TL 01UVB TL 01
AcitrétineAcitrétine
EtanerceptEtanercept
InfliximabInfliximab
AdalimumabAdalimumab
PUVAPUVA
(Alefacept)(Alefacept)
CiclosporineCiclosporine
AzathioprineAzathioprine
MéthotrexateMéthotrexate
Mycophénolate mofétilMycophénolate mofétil
Si échecSi échec
Si échecSi échec
Surveillance Surveillance
Risque de cirrhose Risque de cirrhose et de carcinome et de carcinome hépatocellulairehépatocellulaire
Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Simon M., O059Psoriasis 2010 - D’après Vilarrasa E., et al., P013 actualisé
Traitements systémiques, biothérapies et hépatite C
Acitrétine– Absence d’action immunosuppressive– Indication en cas d’infection chronique virale si contre-indication d’un traitement
immunosuppresseur et nécessité d’un traitement systémique• Lee CS et al. Expert Opin Drug Saf 2009;8:769-79
Anti-TNFα (infliximab, adalimumab, etanercept)– Bonne efficacité et bonne tolérance en cas d’hépatite C– Efficacité indépendante de l’activité virale
• Cavazzan I et al. Autoimmun Rev 2008;8:104-6• Ferri C et al. J Rheumatol 2008;35:1944-9• Li S et al. Clin Rheumatol 2009;28:787-93
Ustekinumab : aucune donnée actuelle
L’etanercept peut être proposé en prophylaxie d'une poussée du psoriasis avant mise sous intérféron -ribavirine pour une hépatite C activeBenham SE et al, Clin Exp Dermatol 2010;35:397-98
Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Kimball A.,O054
Obésité et psoriasis : chez l’adulte et l’enfant aussi !
Chez l’adulte, l’obésité est associée au psoriasis et à sa sévérité– D’après la « Nurses health study II » le risque
de psoriasis est corrélé au gain de poids après 18 ans :• IMC 25-29,9 : R X 1,4• IMC 30-34,9 : R X 1,48• IMC > 35 : R X 2,69
Dans une population pédiatrique de 211 enfants, d’âge moyen 13 ans, affectés d’un psoriasis modéré à sévère :
• 32 % 4-11 ans avaient un IMC* > 95e percentile *indice de masse corporelle
• 41 % 12-17 ans avaient un IMC > 95e percentile• 37 % avaient une surcharge pondérale versus 17 %
dans la population générale des États-Unis
Le retentissement du psoriasis et de l’obésité est plus sévère chez l’enfant et le jeune que chez l’adulte (36 % versus 13 %) et les stratégies d’adaptation moins efficaces (43 % versus 53 % ; p < 0,001)
Conclusion : chez l’enfant et l’adolescent, une évaluation psychiatrique et un suivi psychologique semblent indiqués
Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Vlami K., P136 actualisé
Syndrome des apnées obstructives du sommeil : encore une nouvelle comorbidité du psoriasis ?
Objectif : évaluer la prévalence du SAOS dans une population de psoriasiques et rechercher une corrélation avec l’indice de masse corporelle (IMC), le PASI
Méthode : chez 15 psoriasiques (9 H, 6 F), un enregistrement polysomnographique du sommeil a été réalisé
Résultats : 10/15 malades soit 66,7 % des cas présentent un SAOS
Caractéristiques des malades SAOS : 7 H/10, obèses (70 %), IMC moyen de 33, PASI > 10 (60 %), tabagiques (50 %) et traitement systémique (80 %)
Le SAOS : – Touche 5 à 15 % de la population générale,
9/10 patients l’ignorent.– Prévalence de 35 % dans l’HTA, 35 % dans
le diabète de type 2 et 77 % dans l’obésité
Conclusion : étude préliminaire sur un petit effectif… mais il ne serait pas étonnant que le SAOS vienne s’ajouter aux comorbidités connues du psoriasis
Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Dubertret L., O034
Vitamine E et stéatohépatite non alcoolique
La prise de vitamine E (800 UI/j) améliore significativement la stéatohépatite non alcoolique des sujets non diabétiques par rapport au placebo– Sanyal A.J. et al. Pioglitazone, vitamin E, or placebo for nonalcoholic
steatohepatitis.N Engl J Med. 2010 ;362(18):1675-85.
Une piste thérapeutique à proposer à nos malades en cas de toxicité hépatique de l’acitrétine ou du méthotrexate ?
Surveillance de la toxicité hépatique du méthotrexate selon L. Dubertret– Enzymes hépatiques : 1 fois par mois– Pro-collagène III : 1 fois tous les 3 mois– Fibroscanner : 1 fois tous les 3 ans– L’indication de la biopsie hépatique doit être posée par l’hépatologue,
et non pas par le dermatologue. C’est une situation très rare actuellement
Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Garagiola U., P107 et Meghrabi R., P110 actualisés
Articulation temporo-mandibulaire et rhumatisme psoriasique
L’atteinte de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM) au cours du rhumatisme psoriasique est à connaître :
– Elle est rare, uni- ou bilatérale et parfois de survenue brutale
– Elle se manifeste par :• Une douleur ou une sensibilité de l’ATM
et des muscles masticateurs• Une raideur matinale, un craquement
articulaire et une fatigabilité de la mâchoire• Occasionnellement, un œdème douloureux
de la capsule de l’ATM• Une limitation progressive de l’ouverture
buccale– Elle peut toucher l’enfant :
• Et précéder le rhumatisme psoriasique ou le compliquer
CAT : faire une radio, éliminer une PR et envisager une prise en charge multi-disciplinaire
Conclusion : si l’atteinte de l’ATM est un signe caractéristique de la polyarthrite rhumatoïde, y compris chez le jeune, sa survenue au cours du rhumatisme psoriasique mérite d’être connue
Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Thaci D., O045
Inhibiteurs topiques de la calcineurine et psoriasis
L’inefficacité des inhibiteurs de la calcineurine sur le psoriasis en plaque, sauf avec une occlusion, est liée à leur insuffisance de pénétration dans la plaque, en raison de leur gros poids moléculaire
Cependant, certaines localisations peuvent être traitées, car la peau est fine et/ou il existe une occlusion naturelle :– le visage
(à ne pas associer à une photothérapie)– les plis– les localisations génitales
Prescription hors AMM ; c’est un traitement d’entretien recommandé dans le psoriasis des plis comme le calcipotriol dans certains guidelines
En conclusion, ne pas les oublier !
Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Cohen A., O038
La climatothérapie dans le psoriasis au bord de la mer Morte, Israël
Indications potentielles de Indications potentielles de climatothérapie dans la mer Morte, climatothérapie dans la mer Morte, IsraëlIsraël
Psoriasis +++
Rhumatisme psoriasique
Parapsoriasis
Dermatite atopique
Ichtyose vulgaire
Mycosis fongoïde (stade débutant)
Lichen plan
Morphée
Vitiligo
Acné conglobata
Modalités du séjour Modalités du séjour
Patients israéliens : 2 semaines, 2x/an
Patients européens : 4 semaines
Exposition graduelle au soleil
Baignade dans la mer Morte, 2x/ jour
Durée de rémission moyenne : 6 mois
Répétition des cures
Mécanismes d’actionMécanismes d’action
Exposition solaire (photothérapie naturelle)
Baignade en mer
Effets sur le psychisme (relaxation)
Rôles des minéraux et oligoéléments de la mer Morte ?
Efficacité de la climatothérapie au bord de la mer Morte, IsraëlEfficacité de la climatothérapie au bord de la mer Morte, Israël
Mars 2003 – avril 2006, 85 patients (47 H, 38 F, âge moyen 52 ans), durée du séjour : 14 jours
69,5 % des patients sont restés entre 12 et 14 jours ; exposition 4 à 6 h/j (69 % des cas)
PASI 75 : 55,1 % ; PASI 75 : 57 % si exposition entre 4 h et 6 h
Images en Dermatologie
Comparaison des thérapies dans le psoriasis modéré à sévère (pourcentage de patients ayant atteint un PASI 75)
Psoriasis 2010 - D’après Paul C., O039
80
68 68 6763 60 60
49 49
3430
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Infl
ixim
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Images en Dermatologie Psoriasis 2010-D’après Gordon K et al. Poster P 047 actualisé
Tolérance à long terme de l'ustékinumab In
cide
nce
pour
100
pat
ient
s.an
nées
(IC
95)
1,13(0,14-4,09)
0,49(0,01-2,75)
0,64(0,35-1,08)
0,98(0,12-3,55)
0,77(0,47-1,19)
0,74(0,15-2,16)
0,71(0,49-1,00)
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
Phase contrôlée 3 ans
Placebo Ustekinumab 45 mgUstekinumab 90 mg Ustekinumab combinés
N 732 790 792 1 582
Années-patients 177 203 203 406
Nn événements 2 1 2 3
1 319 1 906 3 117
2 178 2 591 4 769
14 20 34
Jusqu’à S 12 ou S 20 Suivi 3 ans
Incidence du carcinome cutané
Images en Dermatologie
Ces petits traitements systémiques oraux en développement qui deviendront (peut-être) des grands… (liste non exhaustive)
Mode d’action Nom, laboratoire Mode d’action Nom, laboratoire
Inhibiteur de la nucleosidephosphorylase en purine
R3421, Roche-BioCryst
Inhibiteur de Jak 3 CP-690.550, Pfizer
Analogue de la vitamine D
Doxécalciférol, Genzyme
Agoniste du récepteur de l’adénosine A3
CF101, Can-Fite Biopharma
Inhibiteur de la cathepsine D
RWJ- 445380,Johnson & Johnson
Inhibiteur de la phosphodiestérase 4
Apremilast, Celgene Corp
Agoniste du récepteur de la sphingosine 1 phosphate
ACT-12880,Actelion Pharma
Inhibiteur de la calcineurine
Voclosporine, Isotechnika Pharma
Inhibiteur de la dihydrofolate réductase
BMS-582949, Bristol-Myers-Squibb
Inhibiteur de l’IL-23-R APG2365, Allostera pharma Inc.
Inhibiteur de la kinase p18
CH-1504, Chelsea Therapeutics
Promoteur PPE-1 armé avec HSV-TK
VB-201, Vascular biogenics Ltd.
Inhibiteur de la PKC AEB071, QuatRx Pharma
Inhibiteur de la protéine kinase
Erlotinib, OCI pharmaceuticals
Psoriasis 2010 - D’après Menter A., O036
Images en Dermatologie
Nouvelles thérapeutiques du psoriasis dans le pipeline : Traitements topiques
Psoriasis 2010 - D’après Menter A., O036
Type
Inhibiteur JAK 1-2
Inhibiteur lymphocytaire T
Dérivé de la vitamine D
Inhibiteur phosphodiestérase type 2
Analogue vitamine D
Inhibiteur Cystéine protéase
Inhibiteur phosphodiestérase type 4
Vitamine D et hydrocortisone
Antagoniste HMGB1
Nom
INCB18424
IP10.C8
M518101
AN2728
CD2027, COL 121
AS101
Rotlumilast
LEO 80190
CT327
Laboratoire pharmaceutique
Incyte
Immune Tech and Med
Maruho Co Ltd
Anacor Pharmaceuticals
Galderma
BioMAS Ltd
Nycomed
LEO Pharma
Creabilis Therapeutics