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RECONOCIMIENTO DE ENDOCRINOPATÍAS ENATENCIÓN PRIMARIA: DERIVACIÓN
OPORTUNA
Dr. Claudio Liberman G.Hospital Clínico Universidad de Chile
CURSO PROBLEMAS FRECUENTES EN LA ATENCIÓNPRIMARIA DEL ADULTO
2007
TRASTORNOS ENDOCRINOS Mecanismos Generales de Enfermedad
! Hipofunción! Hiperfunción! Tumor y neoplasia! Trastornos de la biosíntesis y
degradación! Aporte exógeno de hormonas! Trastornos embriológicos! Resistencia hormonal
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PROBLEMAS FRECUENTES DE CONSULTA ENDOCRINOLÓGICA EN ADULTOS
" Obesidad" Nódulo tiroideo" Disfunción tiroidea" Osteoporosis
OBESIDAD (IMC 30-40)
! Mujeres: 27.3 %! Hombres: 19.2 %
OBESIDAD MÓRBIDA (IMC > 40)! Hombres: 0.2 %! Mujeres: 2.3 %
PREVALENCIA DE OBESIDAD EN CHILE
Encuesta Nacional de Salud – MINSAL, 2004.
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CO-MORBILIDADES E INDICE DE MASACORPORAL
2(IMC= peso/talla)
RIESGO
RANGO NORMAL 18.5 a 24.9 Promedio
SOBREPESO 25.0 a 29.9 Aumentado
OBESIDAD 1 30.0 a 34.9 Moderado
“ 2 35.0 a 39.9 Severo
“ 3 > 40.0 Muy severo
CO-MORBILIDADES Frecuencia relativa (%)
! Enfermedad articular degenerativa! Hipercolesterolemia! Hipertensión! Reflujo gastroesofágico! Depresión! Apnea del sueño obstructiva! Diabetes Mellitus tipo 2! Colelitiasis! Asma! Enfermedad venosa estásica! Hígado graso! Incontinencia urinaria! Miocardiopatía hipertrófica! Hipertensión pulmonar
Shauer PR et al; Ann Surg 2000
646252514136221716?
2824??
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CAUSAS GENÉTICAS DE OBESIDAD PRIMARIA
UN GEN ALTERADO (infrecuente como etiología única)
! Leptina: deleción de nucleótido en laposición 398 y sustitución de Arg Trpen un nucleótido
! Receptor de leptina! Prohormona Convertasa 1 (PC1)! Pro opiomelanocortina (POMC)! Receptor de melanocortina (MC4R)
¿ Cuando sospecharlas ?
• Inicio temprano (antes de los 10 años)• Hiperfagia• Presencia en otros familiares cercanos• Asociación con IGT e IR• Hipofunción gonadal (PC1), adrenal (POMC)
MUTACIONES MONOGÉNICAS
CAUSAS GENÉTICAS DE OBESIDAD PRIMARIA
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CAUSAS GENÉTICAS DE OBESIDAD PRIMARIA
TRASTORNO MULTIGÉNICO (mayor frecuencia)
! En estudios poblacionales se han descrito másde 300 genes marcadores y regionescromosómicas asociadas a Obesidad Primaria
OTRAS CAUSAS DE OBESIDAD
! ENDOCRINOPATÍAS Síndrome de Cushing Hipotiroidismo Acromegalia! FÁRMACOS Amitriptilina (otros tricíclicos) Valproato Carbamazepina Clorpromazina (otras fenotiazinas) Glucocorticoides Terazosina! TUMORES HIPOTALÁMICOS (hiperfagia)! SÍNDROMES FAMILIARES Prader-Willi Laurence Moon-Biedl Alstrom Cohen Carpenter
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ASPECTOS A CONSIDERAR PREVIO AL TRATAMIENTO
! Patología crónica que exige cambios permanentes! El contexto psicosocial y familiar es importante! Los trastornos de la conducta alimentaria son
frecuentes (50%)! Siempre debe hacerse una evaluación médica,
psicológica y nutricional! Idealmente el manejo debe ser multidisciplinario
! Con diferentes dietas la reducción de peso essimilar
! Previo estimar requerimientos calóricosindividuales
! Aportar 500 cal menos que el gasto calórico paramantener el peso actual
! Composición: 20-30 % de calorías en grasa, 55-65 % en H de C, 15-20 % en proteínas y fibra20-40 g al día
! Las dietas muy bajas en calorías (! 800 cal/día)no son recomendables. Solo en casosexcepcionales bajo supervisión estricta
DIETA
Cuevas A; Rev Méd Chile 133: 713-722; 2005
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! Se debe evaluar riesgos y beneficios! Promover una actividad física regular! Ejercicios 30-45 min diarios, al menos 3
veces a la semana (gasto de 150 cal aldía)
! El tipo de ejercicio debe individualizarse(preferencia aeróbicos)
! Los resultados terapéuticos con ejercicio ydieta son modestos ( ~ 2 a 3 % de IMC)
Cuevas A; Rev Méd Chile 133: 713-722; 2005
ACTIVIDAD FÍSICA
! 10 estudios prospectivos, randomizados apoyansu eficacia ( ~ 4.3 kg o 4.6 % > placebo en 1año)
! Aumenta PAS ~ 4 mm Hg; PAD ~ 2-4 mm Hg; FC~ 4 latidos/ min
! Contraindicaciones: HTA no controlada, ECV,fármacos inhibidores MAO, inhibidores derecaptación de serotonina
! Efectos adversos frecuentes: insomnio,constipación, sequedad bucal
SIBUTRAMINA
AACE Annual Meeting 2005
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! 11 trabajos prospectivos, controladosrandomizados: reducción de peso > que placeboen 1 año (~ 2.7 kg)
! En adolescentes (n: 357, edad: 12-16 años):baja de peso > 5% en 1 año: 26.5% vs.placebo:15.7 %
! En Esteato-hepatitis no alcohólica (NASH)reducción de esteatosis e inflamación (3 casos)
! En diabéticos tipo 2: aumento de niveles postprandiales de GLP-1 (n: 29); lo cual reducehiperglicemia post prandial
ORLISTAT
Padwal R et al; Int J Obes Rel Metab Disord 2003 Chanoine JP et al; JAMA 2005
Harrison SA et al; The American Journal of Gastroenterology, 2003 Damci t et al; Diabetes Care, 2004
RIMONAVANT
! Nuevo fármaco actúa antagonizandoreceptores endocanabinoides CB1 delhipotálamo
! 3 Estudios prospectivos, controlados yrandomizados (n: 3.045)demuestranuna baja promedio de peso de ~ 6.3 kgen 1 año
! Además se redujo el diámetro decintura, niveles de colesterol total ytriglicéridos
! Costo relativamente alto
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¿ Cuáles pacientes referir ?
" Obesidad severa (IMC > 40)" Presencia de una o más comorbilidades
graves" Fracaso al tratamiento médico integral
(al menos 6 meses)" Obesidad de causa monogénica" Indicación + factibilidad de cirugía
bariátrica
CAUSAS FRECUENTES DE CONSULTA ENDOCRINOLÓGICA EN ADULTOS
" Obesidad" Nódulo tiroideo" Disfunción tiroidea" Osteoporosis
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" Incidencia (palpación): 0.1 % x año
" Prevalencia (palpación): 4 a 7 %
" Por Eco o Autopsia: 30-50 %
" Malignidad: 5-10 %
" Incidentaloma: tumor ! 1 cm (Eco)
NÓDULO TIROIDEOEPIDEMIOLOGÍA
Mazzaferri EL et al; New Engl J Med, 1993 Ridgway EC et al; J Clin Endocrinol Metab, 1992 Ross DS; J Nucl Med, 1991
NÓDULO TIROIDEO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
! HIPERPLASIA NODULAR! NEOPLASIA BENIGNA Adenoma folicular Adenoma de células de Hürthle! NEOPLASIA MALIGNA Papilar (variedades) Folicular Medular Indiferenciado Linfoma Metástasis (mama, melanoma, pulmón)! TIROIDITIS Aguda Crónica (forma nodular) Esclerosante (Riedel)
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NODULO TIROIDEO FACTORES DE RIESGO DE MALIGNIDAD
" Edad: <15 y >60 años" Sexo masculino" Tamaño > 3 cm" Antecedentes de cáncer personal y/o familiar" Antecedentes de irradiación" Consistencia aumentada" Crecimiento rápido" Adenopatías cervicales" Disfonía y/o disfagia
CANCER TIROIDEO (n: 85) HOSPITAL CLÍNICO U. de CHILE
" Edad de presentación: 41.6 + 17 años (10-77) Sexo femenino: 80 %" Presentación: uninodular: 95 % multinodular: 5" Histología: papilar 75.2 (%) folicular: 16.5 oxifílico: 2.4 medular: 3.5 anaplástico: 2.4
Piraino P et al; Rev Méd Chile 2000
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EXÁMENES DE LABORATORIO
! Función tiroidea: TSH ultrasensible, T3, T4 total, T4libre
! Calcitonina: útil ante sospecha de cáncer medular;screening baja relación costo/beneficio
! Tiroglobulina: no es útil para diagnóstico de cáncer,si para seguimiento
! Ecotomografía: tamaño, nodularidad, carácter sólido,quístico o mixto, hipogenicidad, bordes, haloperiférico, calcificaciones finas o gruesas, adenopatíacervical y flujo vascular al doppler
" Captación y Cintigrafía Tiroidea: solo en casos dehipertiroidismo (TSH < 0.5 UI/L): para buscar nódulofuncionante
PUNCIÓN ASPIRATIVA CON AGUJA FINA
• Procedimientoambulatorio
• No requiere de anestesia• Requiere de un citólogo
entrenado• Puede repetirse cuando
la muestra es inadecuada• En general no tiene
complicaciones graves
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PUNCIÓN TIROIDEA CON AGUJA FINA
PUNCIÓN ASPIRATIVA CON AGUJA FINA HOSPITAL CLÍNICO DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE
(136 operados)
Diagnóstico Sensibilidad Especificidad
(%) (%)
Cáncer 88 97
Neoplasia 83 94
Piraino P et al. Rev Med Chile, 1992
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NÓDULO FRÍO: 82 % SON BENIGNOS
NODULO CALIENTE
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¿ Cuáles pacientes referir ?
1. Todo nódulo palpable no previamente estudiado2. Nódulo (s) ecográfico (s) con riesgo de malignidad:" Edad: <15 y >60 años" Sexo masculino" Tamaño > 1.5 cm" Antecedentes de cáncer personal y/o familiar" Antecedentes de irradiación" Consistencia aumentada" Crecimiento rápido" Adenopatías cervicales" Disfonía y/o disfagia
CAUSAS FRECUENTES DE CONSULTA ENDOCRINOLÓGICA EN ADULTOS
" Obesidad" Nódulo tiroideo" Disfunción tiroidea" Osteoporosis
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DISFUNCIÓN TIROIDEA
Hipotiroidismo Subclínico 5.0-7.0 Hipotiroidismo Clínico 1.5-2.7
Hipertiroidismo Subclínico 0.6-6.0 Hipertiroidismo Clínico 0.5-1.0
Arem R et al. Advances in Internal Medicine 41: 213-250, 1996 Wang C et al. Endocrinol Metab Clin North Amer 26: 189-218, 1997
Prevalencia (%)
RANGO DE TSH Y CORRELACIÓN CLÍNICA
0.01 0.1 1 10 1004
FT4 y/o FT3aumentados
Hipertiroidismoclínico
FT4 & FT3normales
Hipertiroidismosubclínico
~ 0.4
NuevoRango de
TSH
~ 2.5
FT4Normal
+ anti TPO
Hipotiroidismosubclínico
FT4bajo
Hipertiroidismoclínico
TSH(mIU/L)
Adaptado de Dickey RA Thyroid 2005; 15: 1035
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PREVALENCIA DE DISFUNCIÓN TIROIDEASUBCLÍNICA
Laboratorio de Endocrinología Hospital Clínico de la Universidadde Chile (1995 a 1997)
TSH (mIU/L) n exámenes %
5 a 10 257 3.4
< 0.5 122 1.6
Total 7.627 100
HIPOTIROIDISMO CLASIFICACIÓN
1. ETIOPATOGENICA:! PRIMARIO
! CENTRAL
2. SEGÚN EVOLUCIÓN:! TRANSITORIO
! DEFINITIVO
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18
0
5
10
15
20
25
18 25 35 45 55 65 75
mujeres
hombres
%con TSHelevado
edad (años)
PREVALENCIA DE FALLA TIROIDEA POR EDAD
Canaris GJ et al; Arch Intern Med 2000; 160: 526-534
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO CAUSAS
1. DESTRUCCIÓN DEL TEJIDO TIROIDEO
! Tiroiditis crónica autoinmune
! Radiación: I 131
! Tiroidectomía total o subtotal
! Enfermedades infiltrativas: esclerodermia,
amiloidosis
2. ALTERACIÓN BIOSÍNTESIS HORMONAL
! Deficiencia de yodo
3. DROGAS CON EFECTOS ANTITIROIDEOS
! Amiodarona, Litio, Medios de contraste
yodados, otros
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OTRAS CAUSAS DE TSH ELEVADO
! Error de laboratorio! Etapa de recuperación de enfermedad
sistémica grave! Insuficiencia suprarrenal! Fármacos: metoclopramida y domperidona! Resistencia a la hormona tiroidea! Tumor hipofisiario
HIPOTIROIDISMOINFANCIA Y ADOLESCENCIA
Retardo crecimiento
Compromiso psíquico
Cambios dermatológicos
Aumento ponderal leve
Trastornos menarquia
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HIPOTIROIDISMO ADULTOS
Astenia
Somnolencia
Depresión
Intolerancia al frío
Trastornos menstruales
Constipación
Dermatopatía
EFECTO DEL TRATAMIENTO CON LEVOTIROXINA
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HIPOTIROIDISMOADULTO MAYOR
Compromiso cognitivoFatiga
Depresión
Movimientos lentos
Bradicardia
HORMONAS TIROIDEAS EN LA GESTACIÓN
PLACENTA5-DI TIPO 2
FETO
TIROIDES
T3 T4
T3
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! Potencial alteración cognitiva del feto! Alteración de la unidad feto-placentaria! Aumento del líquido amniótico! Inmadurez neonatal
HIPOTIROXINEMIA GESTACIONALRIESGOS
! Puede haber elevación del Col. total (> 200 mg/dL) yCol-LDL por disminución del catabolismo de lipoproteínas
! Hay mayor formación de sd-LDL (susceptibles a laoxidación)
! Un estudio demostró elevación de Tg y PCR en hombreshipotiroideos menores de 50 años
! En ambas formas (clínica y subclínica) se ha demostradodisfunción endotelial
! La prevalencia de DLP en pacientes hipotiroideos esvariable
HIPOTIROIDISMO y RIESGO CARDIOVASCULAR
Caraccio N; J Clin Endocrinol Metab 2002
Kvetny J; J Clin Endocrinol 2004 Papaioannou GI; Metabolismo 2004
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DISFUNCIÓN TIROIDEA EN ADULTOS MAYORES
! En hipotiroidismo están frecuentementeafectadas las funciones cognitivas: bradipsiquia,compromiso de memoria reciente y disminuciónde función motora. El cuadro puede confundirsecon una demencia senil
! En hipertiroidismo pueden haber pocos síntomasy signos clínicos (“hipertiroidismo apático”). Lataquicardia es un signo frecuente y ayuda en lasospecha diagnóstica
HIPERTIROIDISMO ETIOLOGÍA
! Enfermedad de Basedow Graves
! Adenoma autónomo hiperfuncionante
! Bocio multinodular hipertiroideo
! Tiroiditis (Silente, Subaguda, Post parto, Drogas:Interferon alfa y Amiodarona)
! Exógeno (exceso de hormona tiroidea)
! Tirotoxicosis gestacional
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OTRAS CAUSAS DE TSH DISMINUIDO
! Enfermedad no tiroidea (pacientes hospitalizados)! Enfermedad psiquiátrica aguda! Trastornos de hipotálamo e hipofisis! Embarazo (aumento de HCG al final del 1er
trimestre)! Fármacos (Dopamina, Glucocorticoides, Aspirina,
Fenclofenaco, Furosemida)! Edad avanzada
Surks M, Am J Medicine 1996
HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO
! Mayor frecuencia de FA (x 3 veces en 2007 sujetosmayores de 60 años a 10 años (Framingham)
! Aumento en resorción y formación ósea (posmenopausia); no aumenta tasa de hospitalización porfractura de cadera
! Aumento del MB, SHBG, Osteocalcina, Piridinolina yDeoxipiridinolina urinaria
! Disminución del Col-LDL! Evolución a hipertiroidismo clínico (poco frecuente: 4-6%;
mayor incidencia si hay patología previa)
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¿ Cuáles pacientes referir ?
! Hipotiroidismo definitivo de recientediagnóstico
! Hipotiroidismo subclínico para opiniónde tratamiento
! Hipertiroidismo subclínico y clínico
CAUSAS FRECUENTES DE CONSULTA ENDOCRINOLÓGICA EN ADULTOS
" Obesidad" Nódulo tiroideo" Disfunción tiroidea" Osteoporosis
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OSTEOPOROSIS
! Disminución de la contenido óseo totaly/o alteraciones de la microarquitecturadel hueso (adelgazamiento, pérdida deltejido conectivo y alteraciones de lastrabéculas)
! Aumento del riesgo de fractura, baja deestatura, deformación de la columna,invalidez y aumento de mortalidad
MASA OSEA
! Alcanza el máximo a los 30 años; posteriormentedeclina ~ 1 % x año
! Después de la menopausia declina 2-3 % x año! Osteopenia: densidad ósea > de 1 DS < 2.5 DS! Osteoporosis: densidad ósea > 2.5 DS! La remodelación aumenta en la post-menopausia
(formación no compensa la resorción ósea)
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FACTORES DE RIESGO DE OSTEOPOROSIS
! Ancestro caucásico (norte-europeo) oasiático
! Estatura baja; contextura pequeña,huesos pequeños
! Historia familiar de osteoporosis! Tabaquismo; exceso de alcohol! Déficit de estrógenos (menopausia
precoz)
OSTEOPOROSIS CLASIFICACIÓN
! Primaria o idiopática! Secundaria: Síndrome de Cushing, Osteogénesis
Imperfecta! Tipo I (mujer post-menopáusica): pérdida
acelerada y desproporcionada de huesotrabecular. Se asocia a fracturas vertebrales yantebrazo distal
! Tipo II (mujer/hombre sobre los 70 años).Pérdida de hueso cortical. Se asocia a fracturade cuello femoral, húmero proximal, tibiaproximal y pelvis
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OSTEOPOROSIS DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
! Malignidad: mieloma múltiple, linfoma, leucemia ycarcinoma metastásico
! Hiperparatiroidismo primario! Osteomalacia! Enfermedad de Paget (rara)! Exceso de glucocorticoides! Deficiencia gonadal! Tirotoxicosis! Acromegalia! Diabetes mellitus! Malabsorción de calcio (esteatorrea, ictericia
obstructiva, intolerancia a la lactosa)! Trastornos hereditarios del colágeno (osteogénesis
imperfecta, homocistinuria)
OSTEOPOROSIS MANEJO GENERAL
! Suplemento de calcio (1000 mg/día de calcioelemental). Con deprivación de estrógenos.1500 mg/día
! Vitamina D: 20 ug o 800 IU/día! Bifosfonatos: alendronato 10 mg/día; 70
mg/semanal (3 años), pamidronato ytiludronato
! Calcitonina (50 U/día por medio por víasubcutánea; 200 U/día spray nasal
! Hormona Paratiroidea (casos especiales)
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¿ Cuáles pacientes referir ?
! Osteoporosis de causa no precisada! Osteoporosis complicada con fracturas,
deformaciones, compromiso general! Osteopenia/osteoporosis en jóvenes o
adultos jóvenes (< 35 años)! Osteopenia/osteoporosis en hombres
FIN