Patologia Prostata. Dr. Pont. URV 2016
1
PATOLOGIA DE LA PRÒSTATA
Servei d’Urologia Hospital UniversitariSant Joan de Reus
Dr. Antoni Pont
2
LUTS. Concepte
3 4
HBP. Concepte
Creixement benigne de la pròstata, que afecta a homes d’edat avançada i que comença en la porció parauretralcranial de la glàndula.
Epidemiologia: 25% a la 4a. dècada 80% als majors de 70a.
5
Funció de la pròstata
Produeix el líquid seminal: Pròstata: 15% Vesícules Seminals: 75% Testicular: 10%
Aporta enzims i nutrients per maduració espermatozous
6
Patologia Prostata. Dr. Pont. URV 2016
2
7
Multifactorial Factors hormonals i els seus receptors Factors de creixement
HBP. Etiologia
8
Hiperplàsia NODULAR benigna Té 5 lòbuls:
HBP. Anatomia. Histologia
Morfologia
Volum normal entre 20-25 ml
9 10
HBP està relacionada amb l’edat Histològicament és del 90% en homes
de 80a. Símptomes són presents en 1 de 4
homes majors de 50a.
HBP. Prevalença
11
Obstructius Doll dèbil i entretallat Micció prolongada i degoteig
postmiccional Premsa abdominal Sensació de buidat incomplet de
la bufeta Retenció aguda o crònica d’orina
(RAO, RCO) Incontinència per rebosament
HBP. Diagnòstic. Història clínica
Irritatius Micció imperiosa Urgència miccional Pol·laquiúria Nictúria Incontinència per
imperiositat Dolor suprapúbic
Símptomes
12
Evolució
Patologia Prostata. Dr. Pont. URV 2016
3
13
Retenció urinària Crònica
Globus vesical Incontinència per
rebosament Insuficiència renal Hidronefrosis bilateral Important poliuria
desobstructiva al col·locar la sonda vesical per la diüresis osmòtica de la urea ( a vegades més de 15 l/24h)
Aguda Dificultat miccional
progressiva Factor desencadenant
(viatge…) Dolor suprapùbic Desaparició del neguit al
desobstruir (col·locació de sonda vesical)
14
Barem internacional de simptomatologia prostàtica 7 preguntes Puntuació màxima és de
35 Lleu 0-8 Moderat 9-19 >20 severs
Una altre pregunta sobre qualitat de vida (0-6)
HBP. Diagnòstic. IPSS
15
HBP. Símptomes
16
EL TACTE RECTAL1. Sensibilitat2. Tamany (mida)3. Consistència4. Limitis5. Mobilitat
SE-TA CON LI-MO
Exploració física
17
Tacte Rectal
18
Orina: Sediment Ajudarà al DD (Infeccions, CIS)
Sang: Funció renal (Creatinina) Bioquímica bàsica PSA
Analítica
Patologia Prostata. Dr. Pont. URV 2016
4
19
Glicoproteïna alliberada per les cèl·lules epitelials de la pròstata.
Funció fisiològica: Hidròlisis del coàgul seminal per augmentar el moviment dels espermatozous
PSA: lliure i unit a proteines
Predicció del volum prostàtic Progressió de l’HBP Screenning de CaP
21
Utilitats del PSA
22
No és pot considerar com valor absolut.
La combinació amb el TR augmenta molt la sensibilitat
Concepte de densitat PSA A més volum prostàtic, més PSA Límit: PSA Sèric/Vol. Prostàtic màxim 0,15
Concepte de velocitat del PSA Augment de PSA/any 0,75 ng/ml
Concepte de rati PSAL/PSA A major rati menys possibilitats de CaP (0,18)
Valors del PSA
23
Valors del PSA
PSA<4 Normal
PSA entre 4-10. Valorar PSAL/PSA Si és inferior a 0.18 valorar biòpsia
PSA>10. Indicat realitzar biòpsia
24
BÀSIQUES ECOGRAFIA ABDOMINAL
Mesures Residu PM Avaluació del TUS (Dilatació renal)
RX simple abdomen Flux urinari
Valoració del flux: Vol/temps
Exploracions complementàries
Patologia Prostata. Dr. Pont. URV 2016
5
25
>15 ml/s Normal10-15 Ambigu<10 Obstruït
>15 ml/s Normal10-15 Ambigu<10 Obstruït
HBP. Fluxometria
26
HBP. Avaluació a fons. Quan?
Símptomes en pacients <50a DM de llarga evolució Alteracions neurològiques Antecedents traumàtics Patologia associada:
Hematúria Litiasis Retenció urinària
27
HBP. Altres exploracions
TAC ECO TRANSRECTAL URODINÀMIA CISTOSCÒPIA
28
• INDICACIONS• Valoració de l’hematúria• Litiasis vesical• Dubtes diagnòstics
HBP. RADIOLOGIA Contrastada
Empremta prostàtica• Urèters en “anzuelo”• Bufeta de lluita
29
HBP. Litiasis vesicals
Jack-Stone
30
HBP. Ecografia
Patologia Prostata. Dr. Pont. URV 2016
6
31
Malalties neurològiques Neoplàsies
Pròstata CIS (carcinoma IN SITU) vesical o de coll
Malalties inflamatòries Infeccions, cistitis intersticial... Prostatitis (normalment crònica)
Altres causes d’obstrucció Estenosi d’uretra o coll vesical
HBP. Diagnòstic diferencial
32
HBP. Tractament
Espera vigilada Mèdic Quirúrgic Altres
33
HBP. Espera vigilada
Simptomatologia ben tolerada IPSS<7 Flux urinària >12 ml/s Residu PM <30 c/c No patologies associades
34
HBP. Tractament mèdic
Quan? I-PSS 10-20 Flux <12 Simptomatologia acusada
Quin?1. Fitoteràpia2. Alfa-bloquejants3. Inhibidors de la 5-alfa-reductasa
35
Fitoteràpia: Mecanisme d’acció desconegut Pocs assaigs clínics comparables amb placebo Acció lenta i progressiva
Cucurbita pepo (semillas de calabaza) Hypoxis rooperi (hierba estrellada de Sudafrica); Pygeum africanum (corteza de ciruelo africano); Secale cereale (polen de centeno); Serenoa repens (sin. Sabal serrulata; bayas de la palmera enana
americana, palma enana); Urtica dioica (raices de ortiga romana).
HBP. Quin tractament mèdic?
36
HBP. Quin tractament mèdic? Alfa-1-bloquejants:
Doxazosina, Terazosina (mes hipotensors) Alfuzosina, Tamsulosina, Siladosina (més uroselectius) Efectes secundaris: Hipotensió, astènia i cansament,
Taquicàrdia Alguns poden donar: Ejaculació retrògrada
Patologia Prostata. Dr. Pont. URV 2016
7
37
Finasteride, Dutasteride Reducció prostàtica fins el 20% Lentitud d’acció (6 mesos) Efectes 2a.
S’utilitza pel tractament de l’ alopècia Disminució de la Libido (3%) Disminució PSA a la meitat Disminució Volum ejaculat
Inhibidors de la 5-alfa reductasa (5-ARIs)
38
5-ARIs
39
HBP. Teràpia combinada
• Pròstates grans• Símptomes obstructius importants
α1-blockers + 5-ARIs
40
HBP. Teràpia combinada
• Símptomes irritatius importants: Urgència, nicturia• Vigilar els RPM• Símptomes irritatius importants: Urgència, nicturia• Vigilar els RPM
α1-blockers + Antagonistes receptors muscarínics
41
Tractament quirúrgic Pretén alleugerar l’obstrucció Indicacions absolutes:
1. Retenció crònica d’orina2. Insuficiència renal amb uretero-hidronefrosis3. Litiasis4. Diverticles5. Residu PM important
Indicacions relatives1. Retenció aguda d’orina2. Infeccions recurrents3. Hematúria
42
Tècniques: TCP (Trigono-cervicotomia o miocapsulotomía)
Pròstates fins 20 gr. RTU pròstata
(RESECCIÓ TRANS-URETRAL) Pròstates fins 70 gr. (pes orientatiu segons el
cirurgià) Adenomectomia oberta
Pròstates de més de 70 gr.
Tractament quirúrgic
Patologia Prostata. Dr. Pont. URV 2016
8
43
TUIP (Incisió transuretral de la pròstata)
Pròstates de menys de 20 gr.
44
RTU (Resecció Transuretral de la pròstata)
Pròstates fins 65 gr. Depèn del cirurgià
Ejaculació retrògrada
45
HBP. RTU• Bisturí monopolar: Irrigació amb S. Glicina• Bisturí bipolar: Irrigació S. Fisiològic
46
HBP. Adenomectomia ObertaPròstates de més de 65 gr.
47
HBP. Altres tractaments: LASER
Molt bons resultats:• Avantatges: Escassa hemorràgia, cirurgia ambulatòria• Inconvenients:
• Alt preu del aparell i sobretot les fibres• Temps de cirurgia més llarg
48
HBP. LÀSER
TIPUS LÀSER Característiques
Làser verd Vaporització
Làser Holmium VaporitzacióEnucleacióLitofragmentació
Làser Thulium VaporitzacióVapo-reseccióEnucleacióLitofragmentació
Patologia Prostata. Dr. Pont. URV 2016
9
49
HBP. LASER: Fotovaporitzacio Vaporitza la pròstata
Avantatges: Escassa hemorràgia Inconvenients:
No s’extreu teixit. No hi ha AP Síndrome irritatiu post IQ que a vegades pot
durar 3-4 setmanes Mida pròstata: = que la RTU
50
HBP. LASER: Enucleació
Enucleació adenoma i morcellat posterior per la extracció Avantatges:
Evita la cirurgia oberta. S’extreu teixit Pròstates entre 80-150 gr.
Desavantatges: Corba d’aprenentatge llarga
51
HBP. LASER: Enucleació
52
CÀNCER DE PRÒSTATA
Servei d’Urologia Hospital UniversitariSant Joan de Reus
Dr. Antoni Pont
54
Incidència 5a. Neoplàsia en homes al món En CEE és la neoplàsia més freqüent en
homes (13%) 2a. causa de mortalitat en homes de >50a. Epidemiologia
Infreqüent <50a i augmenta amb l’edat En autòpsies:
30% als 7a 70% als 80a
Patologia Prostata. Dr. Pont. URV 2016
10
55
Factors hormonals Bona resposta al tractament hormonal Inducció per hormones
Dietètics Grasses afavoreixen Soja protegeix
Raça Negres x2 incidència a EEUU
Factors genètics 2,5% més risc en HC familiar
Etiologia
56
Histologia Adenocarcinomes 95% Altres <5%: Carcinomes, Sarcomes A partir de la zona perifèrica i caudal
57
Valorar: Grau de diferenciació cel·lular Patró de creixement
Grau primari (patró majoritari) Grau secundari (patró següent en
magnitud) A cada grau se li dóna una escala
de l’1-5 2-4 punts: Ben diferenciat 5-7 punts: Moderadament
diferenciat 7-10 punts: Indiferenciat
Histologia. Classificació de Gleason
58
Classificació T.N.M.
T
Estadiatge
59
N1•Obturatrius•Ilíacs•Para-aòrtics
M+60
Patologia Prostata. Dr. Pont. URV 2016
11
61
Clínica
NO hi ha una clínica específica: Símptomes d’HBP
Formes de presentació Carcinoma clínic o clínicament evident Carcinoma ocult, revelat per metàstasi Carcinoma latent, trobat en peces
quirúrgiques
62
TACTE RECTAL
“Qui no posa el dit posa la pota” Pròstata dura i nodular, augmentada de consistència
63
PSA
Xifres: PSA<4 Normal PSA entre 4-10.
Valorar PSAL/PSA Si és inferior a 0.18 valorar biòpsia
PSA>10. Indicat realitzar biòpsia Cal també recordar
Hi ha càncers amb PSA baix (els molt anaplàsics) A part del diagnòstic, és un marcador molt útil en
el seguiment del Ca tractat No és marcador específic de càncer de pròstata,
sinó de teixit prostàtic La Fosfatasa àcida ja no s’utilitza
64
PSA. Falsos positius
Què ens pot fer elevar el PSA? El tacte rectal:
Esperar 3-4 dies després Malalties inflamatòries:
Prostatitis Instrumentació
Sondatges, cistoscòpies, Biòpsia pròstata... Altres: Ejaculació, Ciclisme
65
Diagnòstic de certesa
BIÒPSIA DE PRÒSTATA Transperineal Transrectal Control de la biòpsia
ECODIRIGIDA ECODIRIGIDA AMB RMN PREVIA DIGITAL
Punció de les zones sospitosesBiòpsies aleatòries per sextants
66
Complicacions de la biòpsia
Hematúria RAO Sèpsia (via transrectal) Una biòpsia negativa no afirma la
inexistència del càncer
Patologia Prostata. Dr. Pont. URV 2016
12
67
Diagnòstic. Estadiatge (TNM)
RMN pelviana amb difusió (estadiatge local T i N) TAC (estadiatge local T i N) ECO transrectal (estadiatge local T i N) Gamma-grafia òssia (estadiatge distància M) TAC-PET Colina: Sols en algun cas amb N sospitos
No farem estadiatge si: Malalties greus concomitants Expectativa curta de vida Considerar tractament a la aparició de símptomes
68
TAC (TN): 65% En la determinació de la malaltia
regional Útil en el diagnòstic de la recidiva local Útil si hi ha compressió medul·lar (M1)
RMN (TN): extensió local i nòduls
Diagnòstic per la imatge (per l’estadiatge)
69 70
Diagnòstic per la imatge
ECOGRAFIA TRANSRECTAL (TN) Sols haver-hi un patró hipoecogènic però
no és patognomònic Útil associat amb el TR i el PSA Estadiatge
Invasió càpsulai vesícules seminals
71
Gamma-grafia òssia (M)
Útil en el diagnòstic del ca. Disseminat
72
Radiologia convencional
Seriada òssia Les metàstasis del
càncer de pròstata són OSTEOBLÀSTIQUES
DD radiològic amb la malaltia de Paget
Patologia Prostata. Dr. Pont. URV 2016
13
73
Grups de risc. EUA guides 2015Malaltia Localitzada
Risc BAIX Risc INTERMIG Risc ALT
PSA < 10 ng / mLand GS < 7and cT1-2a
PSA 10-20 ng /mL or GS 7 or cT2b
PSA > 20 ng / mLor GS > 7 or cT2c
Localment avançadaany PSAany GS cT3-4 or cN+
Malaltia diseminadaany T N1any T N M1
74
TRACTAMENT: Malaltia localitzada
ESPERAR I VEURE (WS) VIGILANCIA ACTIVA (VA) PROSTATECTOMIA RADICAL (PR) RADIOTERÀPIA RADICAL (RT) BRAQUITERÀPIA (BT) RT+BT O ALTA TASA
75
Prostatectomia radical (PR)
Expectativa de vida>10a. N (-) (Hi ha un 40% d’infraestadiatge) Complicacions
Incontinència: 10% Disfunció erèctil: 90%
Tècnica Suprapúbica Laparoscòpica Robòtica
76
P.R.via retropúbica
77
Prostatectomia radical laparoscòpica
P.R. ROBÒTICA
P.R. LAPAROSCÒPICA
78
Radioteràpia radical (RT)
És un tumor radiosensible. S’utilitza com alternativa a la PR Complicacions:
Proctitis, cistitis ràdica Cada vegada menys complicacions per
millora de les tècniques: Accelerador Radioteràpia conformada
Patologia Prostata. Dr. Pont. URV 2016
14
79
Braquiteràpia (BT) - alta tasa(AT)
Sola o com adjuvancia a la RT radical Casos molt concrets amb tumor localitzats
BT Introduir varies agulles amb substàncies
radioactives que es deixen dins el malalt: Or, Iode
Tècnica molt cara: 6.000 E Migració de les llavors Radioactives Irradiació dels teixits perifèrics
AT: Punció i introducció d’una sonda radioactiva durant uns temps curt per donar sobreimpressió
80
81
HORMONOTERÀPIA (DEPRIVACIÓ ANDRÓGENICA)
El creixement de la pròstata està regulatper andrògens (hormonodepenent)
Testiculars (95%)Cel. Leydig
Suparrenals (5%)
82
Hormonoteràpia
Teràpia de deprivació androgènicaTractament a 2 nivells: Testicle (cèl·lules de Leydig)
Orquiectomia (castració) Anàlegs de la LHRH (injecció depot trimestral o
semestral)
Perifèric: Antiandrògens No esteroideos: Bicalutamida Esteroideos: Acetat de cipropterona (Androcur) Estrògens: D.E.S (fins 1970)
83
HormonoteràpiaMalaltia localitzada o localment avançadaTractament inicial
84
Malaltia LocalitzadaRisc BAIX Risc INTERMIG Risc ALT o localment
avançada (T3N0)
VAPR si esp.vida>10aRTAltres: Crioteràpia
HIFU
WS si esp.vida curtaPR si esp.vida>10aRT+HT (4-6m)
WS si esp.vida curtaPR+LINFART+HT (2-3a)RT+BT+HT (2-3a)
En cas de infra-estadiatge post PR -> adjuvància amb RT
Malaltia diseminadaWS en pacients asimptomàtics d’alt risc o esp. vida curtaDeprivació androgènica (HT)RT pal·liativaRTU desobstructiva
Pg 13 i 14 guidelines EAU 2015
WS- Esperar i veureVA- Vigilància activaPR- Prostatectomia RadicalRT- RadioteràpiaHT-HormonoteràpiaBT-Braquiteràpia
Patologia Prostata. Dr. Pont. URV 2016
15
Tam
año
y a
ctiv
idad
del
tu
mo
r(m
edid
o s
egú
n n
ivel
de
PS
A)
Pre metastásico Metastásico
Asintomático Sintomático
Docetaxel (QT) Exitus
Años10 11,5
Terapia deprivación andrógenos
Tratamiento local
Resistente a la castraciónNo resistente a la castración
Cuidados paliativos
En el cáncer de próstata resistente a la castración, incluso una cantidadmuy pequeña de andrógenos es suficiente para estimular el crecimientotumoral3,4. Hofland J et al. Cancer Res 2010; 70:1256-1264.
Chen Y et al. Lancet Oncol 2009; 10 (10): p981-91Hoimes CJ, Kelly WK. Ther Adv Med Oncol. 2010;2(2):107-123.
Scher, H.I. et al.J Clin Oncol. 2008;26(7): 1148-59.
Acetato de Abiraterona y CPRCHistoria Natural del Cáncer de Próstata
AbirateronaEnzalutamida
86
CPRC (Càncer de pròstata resistent a la castració)
Concepte de Hormonoresistència: El clons cel·lulars amb receptors poc eficients als andrògens no
els afectarà la deprivació androgènica El nou concepte és CPRC
Les cèl·lules tumorals usen precursors de andrògens del seu entorn per convertir-los en testosterona i DHT
També poden produir de novo andrògens per motivar el seu creixement i proliferació
Acetato de Abiraterona y CPRCSíntesis d'Andrògens en CPRC
(1) Hoimes CJ et al. Ther Adv Med Oncol 2010;2:107-123; (2) Mostaghel EA et al. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2008;22:243.(3) Montgomery RB et al Cancer Res 2008; 68: 4447 (4) Locke JA et al Cancer Res 2008; 68:6407 88
Definició CPRC (2015 EAU Guidelines)
89
Testosterona sèrica en nivells de castració (T<50 ng/dL ó < 1,7 nmol/L)
Progressió BIOQUÍMICA:• 3 augments consecutius de PSA,
separats d’1 setmana, resultant de 2 augments del 50% sobre el NADIR, amb un PSA >2 ng/mL.
Progressió RADIOLÓGICA: • Aparició de 2 ó més lesions ósses noves
en gamma òssia o lesiones en teixits tous segons RECIST.
• La progressió simptomàtica sola, està qüestionada i no és suficient pel diagnòstic de CPRC
Definició CPRC (2015 EAU Guidelines)
90
CPRC (Càncer de pròstata resistent a la castració)
Quimioteràpia: Docetaxel, Mitoxantrone
Hormonoteràpia a baix nivell: actuen sobre síntesi dels esteroides. Abiteradone (Zytiga): ha d'associar-se a Prednisona ja
que es veu alterada la síntesis de corticoides Enzalutamida (Xtandi)
Indicació actual: CPRC amb progressió clínica (N+,M+) pre-quimioteràpia
Tractaments obsolets: Estramustina, DES
Patologia Prostata. Dr. Pont. URV 2016
16
Relació entre el PSADT (PSA doubling time) i el risc de metàstasis o mort
A partir d’un PSA-DT < 6 mesos el risc de presentar metàstasis augmenta exponencialment
92
CPRC (Càncer de pròstata resistent a la castració)
Tractament pal·liatiu: Radioteràpia pal·liativa:
metàstasis òssies doloroses. RTU desobstructiva
Algoritme de Progressió
Malaltia Localitzada Progressió Bioquímica: Increment del PSA Post RT->Criteris del ASTRO (PSA> 2 ng/ml sobre el
valor NADIR) Post PR augment del PSA>0,2
TRACTAMENT DE LA PROGRESSIÓ En cas de PR: RT o Hormonoteràpia En cas de RT: Observació, Hormonoterapia,
crioteràpia, cirurgia o Braquiteràpia Malaltia disseminada: QT, Abiteradona, Enzalutamida
93Pg 15 guidelines EAU 2015 94