Medicingennemgang - hvad er problemet?"
Lars Peter Nielsen!Klinisk Farmakologisk Afdeling!
Aarhus Universitetshospital!
• Baggrund"• Er der behov for hjælp og hvorledes ?"• Fokusering"• Medicingennemgang – hvordan ?"• Eksempler"
""
Evidens medicingennemgang"
• Reducerer uoverensstemmelser"
• Reducerer fejl"
"Kaboli et al.Arch Intern Med 2006 May 8;166(9):955-64, Walker PCet al. Arch Intern Med 2009 Nov 23;169(21):2003-10, Hellströmm LM et al. Eur J Clin
Pharmacol 2011;67:741-52 "
Evidens medicingennemgang "
• Mortalitet (risk ratio (RR) 0.98; 95% CI 0.78 to 1.23) "• Genindlæggelser (RR 1.01; 95% CI 0.88 to 1.16) "• Reduktion i skadestue kontakter (RR 0.64; 95% CI 0.46 to
0.89)"""Medication review in hospitalised patients to reduce morbidity and mortality (Review), Cochrane 2013!
Medicinrisikoscore (MERIS)"
• Formål"– At udvikle, validere og undersøge
effekt samt sundhedsøkonomisk evaluere algoritme, der kan risikoscore patienter ift. at opleve medicineringsfejl"
MERIS elementer"
• Undersøgelse af lægers holdninger til ekstern rådgivning"
• Udvikling og validering af algoritme"• Klinisk afprøvning"
– Pilotprojekt + RCT"• Sundhedsøkonomisk analyse"
Karakteristika! Respondenter!Antal (%)!
Køn" Mand" Kvinde"
"201 (51%)"190 (49%)"
Stilling" Junior læge" Senior læge"
"176 (45%)"215 (55%)"
Speciale" Medicinsk" Kirurgisk" Psykiatrisk"
"224 (57%)"130 (33%)"37 (10 %)"
Overlevering af medicingennemgang"
1. Medicinmodulet i EPJ (61%)"
2. Mundtlig (49%)"
3. EPJ notat(43%)"
4. Skriftligt udenfor journalen (31%)"
Algoritmen"
• Algoritmen risikostratificerer patienter ift. risiko for at opleve medicineringsfejl"– Patientrelaterede risikofaktorer"– Lægemiddelrelaterede risikofaktorer"
Klinisk afprøvning"
• Pilot og RCT (100+700 patienter)"• Interventionsgruppen:"
– >14 point: Farmaceutisk medicingennemgang"– >26 point: Klinisk farmakologisk gennemgang"
• Primært effektmål"– Antal medicineringsfejl under indlæggelse"
• Sekundære effektmål"– Kontakter til praktiserende læger "– Skadestue kontakter"– Genindlæggelser"– Død "
Differentiering af farmakologiske risikopatienter i psykiatrien"I) Antal behandlingskrævende somatiske diagnoser: □ 0 diagnoser (0 point)□ 1-3 diagnoser (1 point)□ > 3 diagnoser (2 point)
II) Estimeret Glomerulær filtrationshastighed (eGFR):□ >30 (0 point)□ <30 (1 point)
III) Alder: □ 0-59 år (0 point)□ 60-70 år (1 point)□ >70 år (2 point)
IV) Misbrug eller i behandling for misbrug: □ Nej (0 point)□ Ja (1 point)
V) Antal lægemidler: □ 0-5 lægemidler (0 point)□ 6-10 lægemidler (1 point)□ >10 lægemidler (2 point)
VI) Antal risikolægemidler inkl. pn-medicin* □ 0-1 risikolægemidler (0 point)□ 2-4 risikolægemidler (1 point)□ >4 risikolægemidler (2 point)
VII) Antal antipsykotika:□ 0-1 antipsykotikum (0 point)□ >1 antipsykotikum (1 point)
Samlet score: ______
* Risikolægemidlerne : Antikoagulantia, Diuretika, Antiarrytmika, Systemiske kortikosteroider, Aminoglykosider, Rifamyciner, Immunosuppressiva, NSAID, Opioider, Teofylliner, Antiepileptika, Antidepressiva, Antipsykotika, Litium, Benzodiazepiner, Centralstimulantia
Patientens score på scorekortet afgør hvilke ressourcer der skal inddrages i forhold til selve medicingennemgangen.""Score 0-4: Yngre læge"Score 5-7: Speciallæge i psykiatri"Score 8-11: Speciallæge i psykiatri samt inddragelse af klinisk farmaceut ""Ved score over 5 kan kontakt til klinisk farmakolog overvejes i forbindelse med medicingennemgang. ""
Ordination Reelt administreret medicin
Konc af lgm ved bindingssted
Klinisk effekt
Intensitet af farmakologisk effekt
Fysiologiske/patologiske variable (alder, lever-nyre fkt, metaboliske faktorer, diabetes, overvægt) Genetiske mutationer Interaktioner Resistens eller tolerance
Absorption Fordelingsvolumen Proteinbinding Distribution Elimination
farmakokinetik
Compliance Medicin fejl
farmakodynamik
Funktionel tilstand af target
Andre behandlinger
Hvilke pa*enter kræver øget fokus?
• Pa*enter, der tager 6 eller flere præparater – Og vel egentlig de, der får flest!
• Nyudskrevne pa*enter fra hospitaler • Ældre pa*enter • Pa*enter, der behandles af flere forskellige læger • Pa*entgrupper, hvor medicineringen er særlig
kompliceret, f.eks. psykiatriske pa*enter • Ved mistanke om lægemiddelinducerede
symptomer
Særlige problemer hos ældre
Nedsat organfunktion(er) Kognitiv funktion – compliance Antikolinerg belastning
Antikolinerg belastning
Antidepressiva TCA*, SSRI, mirtazapin Antipsykotika Nozinan*, Truxal*, olanzapin(Zyprexa), quetiapin(Seroquel) Antihistaminer* Spasmolytika tolterodin (Detrusitol)* Antiepileptika oxcarbazepin (Trileptal)* Parkinsonmidler biperidin, amantadin LAMA/SAMA* Fentanyl, oxycodon, prednisolon, theofyllin, digoxin, ranitidin, captopril, furosemid, diazepam, clindamycin
Minefelter
• An*koagulan*a • An*epilep*ka • An*arrhytmika • An*depressiva • Li*hum
Snævert terapeutisk index og mange interaktioner
Klinisk betydning af interak*oner • Nogle er intenderede!
– An*diabe*ka, an*hypertensiva, an*bio*ka • Nogle mere teore*ske
– Ingen påviselig klinisk relevans • Nogle har relevant klinisk betydning
Forskellige interak*oner
• Farmakokine*sk – Påvirkning grundet ændret plasmakoncentra*on – De fleste kan forudsiges
• Farmakodynamisk – Påvirkning grundet fælles virkning – Svære at forudsige
Vurdering af medicin -‐1
• En-‐dimensional – lister med lægemidler skadelige for ældre – fx. Beers kriterier (visse lægemidler duer ikke *l ældre)
– stesolid, NSAID mv
Vurdering af medicin -‐3
• Tre-‐dimensional • nogle pa*enter tåler ikke den anbefalede medicin: – marevan (blodfortyndende) ved faldpa*enter
• nogle pt. kan ikke/vil ikke have så meget medicin osv. – Vanskeligt at ”skemalægge” – Bliver en ”klinisk” vurdering – Men kan systema*seres
patient
medicin diagnose
Gennemgang af medicinliste • Ideelt set skulle man
– beskrive pt. – udarbejde den ”rig*ge” medicinliste ud fra de`e
• Virkeligheden vil oae være at man tager udgangspunkt i den aktuelle liste jvf. nedenstående
- 1. trin – hvem er pt. - 2. trin – hvad får pt. af medicin - 3. trin – gennemgang af medicinlisten - 4. trin – handling! - 5. trin – follow-‐up
Rosholm JU, Skjelbo E, Rat, Farm. Terapi, 2007
1. trin Hvem er pt.?
• hvilke sygdomme har pa*enten aktuelt? • er der reduceret nyre og/eller leverfunk*on? • mistanke om bivirkninger • hvad mener pa*enten selv om sin medicin?
– for meget eller for lidt? – mistro *l virkning og bivirkninger? – økonomi? – prak*ske problemer – for store eller for mange piller, doserings*der, manglende evne *l at beny`e inhala*onsdevices osv.?
2. Trin Hvad får pt. af medicin?
• Regelmæssig gennemgang af medicinliste – er der enighed om behandlingen?
• Medicinliste-‐kilder – seddel fra ”lille-‐mor” – doseringslister – fra hjemmeplejen osv. – liste fra egen læge – epikriser – ambulante notater – PEM (FMK) – Hvad siger pt’en selv – hvad tager de?
3. Trin Gennemgang af medicinliste -‐ I
• *l hvert af lægemidlerne spørges: • er der indika*on for behandlingen? • er der kommet nye behandlingsprincipper for pa*entens kroniske sygdomme?
• inden for en given gruppe lægemidler får pa*enten så det mest hensigtsmæssige i forhold *l alder, *lstand og økonomi?
• dosis • interak*oner • bivirkninger • Subs*tu*on ?
• er der uhensigtsmæssige dobbelte medicineringer?
• er målet med behandlingen nået?
• kan der prioriteres mellem lægemidler, således at behandlingen kan fokuseres på dem med størst effekt/vig*ghed
• MANGLER DER NOGET?
3. Trin "Gennemgang af medicinliste - II "
4. trin Handling -‐ Seponering af lægemidler
• generelt stor *lbageholdenhed blandt læger over for seponering – man ønsker ikke at ændre andre lægers ordina*on – pa*enten vil ikke acceptere ændringen
• det skal ikke betragtes som en fejl at have seponeret et lægemiddel, som så må genindsættes
• kan man seponere lægemidler som er
ordineret af andre læger, fx specialist eller sygehus?
Seponering – hvordan? Lægemiddel Aftrapningsforslag Morfika ¼ hver 3. – 5. Dag Benzodiazepiner ¼ hver uge
ß-blokkere Over 2 uger
Diuretika Over 2 uger Antikolinerge
antiparkinsonmidler Over 1 uge
Dopaminagonister Over 1 uge Antiepileptika Over 3-6 måneder Antidepressiva Over flere uger Antipsykotika Over flere uger Prednisolon (efter langvarig
behandling) Over 2-3 uger
4. Trin Handling II
• prøv evt. aarapning først – has*ghed alængig af
• farmakokine*k • abs*nensrisiko osv.
• lav en fast aaale med pt.
• lad være med at gøre for mange *ng på en gang
5. trin Follow-‐up
• aaale med pt. (eller medicineringsansvarlig) – aarapningshas*ghed – succes-‐kriterier/faresignaler – opfølgende kontakt
Vedr. mødet i Lægehuset i XXXX 01.09. har jeg en pt. m. adskilige problemer. Hun er kendt m. KOL, diabetes, mange smerter i forskelige led, hypertension, tendens til pittingødemmer. Hun er 54 år gammel. Efter min mening tager hun alt i alt for mange slags medicin, men det er utroligt svært at styre på hendes behandling. (egen læge)
Case 1
TAB, Kodipar, 30,6 + 500 mg, 1-2 tabletter 3 gange daglig, smertestillende, Ordineret af: JG TABFILM, Kinin "DAK", 100 mg, 2 tabletter daglig, mod natlige læggekramper, Ordineret af: JG TAB, Furix, 40 mg, 1 tablet 3 gange daglig, vanddrivende TAB, Triatec, 2,5 mg, 1 tablet daglig, for hjertet, Ordineret af: JG DEPTAB, Kaleorid, 750 mg, 1 tablet 3 gange daglig, kaliumtilskud TABOTR, Centyl med Kaliumklorid, 2,5+573 mg, 1 tablet daglig, for blodtrykket TAB, Petidin "DAK", 25 mg, 2 tbl x 3 dgl, mod stærke smerter, Ordineret af: JG KAPH, Lyrica, 150 mg, 1 kapsel 2 gange daglig, mod smerter TABFILM, Estrofem, 2 mg, 2 tablet daglig, hormontilskud TAB, Spirix, 50 mg, 1 tablet daglig, vanddrivende TAB, Allopurinol "DAK", 100 mg, 1 tablet daglig, mod urinsur gigt, Ordineret af: JG DEPKAPH, Dolol Retard UNO, 150 mg, 1 kapsel 2 gange daglig, mod stærke smerter INHVSKO, Spiriva Respimat, 2,5 mikrogram, 2 pust 1 gang daglig, ved kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) TABFILM, Cetirizin "PCD", 10 mg, 1 tablet daglig, mod høfeber TABFILM, Atarax, 10 mg, 1 tablet daglig, beroligende Tabl., D3 Vitamin, , 3tabl daglig, D-vitamintilskud, Ordineret af: JG Tabl. f, Jern C, , 1 tabl. daglig, jerntilskud TABFILM, Metformin "Actavis", 500 mg, 2 tabletter 2 gange daglig ved et måltid, mod sukkersyge TABFILM, Onglyza, 5 mg, 1 tablet daglig, behandling af diabetes type 2 TAB, Atenodan, 100 mg, 1 tablet daglig, for blodtrykket TAB, Ketogan, 5 + 25 mg, 1 tablet 3 gange daglig, mod stærke smerter, Ordineret af: JG TABFILM, Paroxetin "Orifarm", 20 mg, 2 tabletter daglig, mod depression ENTKAPH, Omeprazol "Bluefish", 20 mg, 2 kapsler daglig, mod mavesyre i spiserøret TABFILM, Dexofan, 30 mg, 1 tablet 3 gange daglig, mod tør hoste GEL, Ibumetin, 5%, påsmøres højst 3 gange daglig, til lokale smerter TABFILM, Simvastatin "KRKA", 40 mg, 1 tablet om aftenen, mod forhøjet kolesterol ORALOPL, Lactulose "MIP", 650 mg/ml, 15 ml. daglig, mod forstoppelse TABFILM, Tenormin, 100 mg, 1 tablet daglig, for blodtrykket, Ordineret af: JG ENTTAB, Omeprazol "BMM Pharma", 20 mg, 2 tabletter daglig, mod mavesyre i spiserøret
Furix, 40 mg, 1 tablet 3 gange daglig, vanddrivende Triatec, 2,5 mg, 1 tablet daglig, for hjertet, Ordineret af: JG Centyl med Kaliumklorid, 2,5+573 mg, 1 tablet daglig, for blodtrykket Spirix, 50 mg, 1 tablet daglig, vanddrivende Atenodan, 100 mg, 1 tablet daglig, for blodtrykket Tenormin, 100 mg, 1 tablet daglig, for blodtrykket, Ordineret af: JG Kaleorid, 750 mg, 1 tablet 3 gange daglig, kaliumKlskud SimvastaKn "KRKA", 40 mg, 1 tablet om aOenen, mod forhøjet kolesterol Kodipar, 30,6 + 500 mg, 1-‐2 tableSer 3 gange daglig, smertesKllende, Ordineret af: JG PeKdin "DAK", 25 mg, 2 tbl x 3 dgl, mod stærke smerter, Ordineret af: JG Lyrica, 150 mg, 1 kapsel 2 gange daglig, mod smerter Dolol Retard UNO, 150 mg, 1 kapsel 2 gange daglig, mod stærke smerter Ketogan, 5 + 25 mg, 1 tablet 3 gange daglig, mod stærke smerter, Ordineret af: JG IbumeKn, 5%, påsmøres højst 3 gange daglig, Kl lokale smerter Me^ormin "Actavis", 500 mg, 2 tableSer 2 gange daglig ved et målKd, mod sukkersyge Onglyza, 5 mg, 1 tablet daglig, behandling af diabetes type 2 Spiriva Respimat, 2,5 mikrogram, 2 pust 1 gang daglig, ved kronisk obstrukKv lungesygdom (KOL) CeKrizin "PCD", 10 mg, 1 tablet daglig, mod høfeber Dexofan, 30 mg, 1 tablet 3 gange daglig, mod tør hoste Omeprazol "Bluefish", 20 mg, 2 kapsler daglig, mod mavesyre i spiserøret Omeprazol "BMM Pharma", 20 mg, 2 tableSer daglig, mod mavesyre i spiserøret Lactulose "MIP", 650 mg/ml, 15 ml. daglig, mod forstoppelse ParoxeKn "Orifarm", 20 mg, 2 tableSer daglig, mod depression Atarax, 10 mg, 1 tablet daglig, beroligende Kinin "DAK", 100 mg, 2 tableSer daglig, mod natlige læggekramper, Ordineret af: JG Estrofem, 2 mg, 2 tablet daglig, hormonKlskud Allopurinol "DAK", 100 mg, 1 tablet daglig, mod urinsur gigt, Ordineret af: JG D3 Vitamin, , 3tabl daglig, D-‐vitaminKlskud, Ordineret af: JG Jern C, , 1 tabl. daglig, jernKlskud
CASE 3"
• 75-årig mand"• DM type II med nefropati og neuropati"• IHS og CHF"• Svær KOL"• Formentlig C. renis"• Symptomer: Smerter ben + venstre
flanke"• Træthed og ubehag efter morgenmedicin"
? fra praktiserende læge"
Ønsker at reducere i medicinlisten""— Hvor skal jeg starte?""— Er det alt sammen fortsat relevant?"
Gruppering"Kardiovaskulært!Losartan 50 mg dgl."Carvedilol 3,125 mg dgl."Nitrolingual p.n."Bumetanid 4 mg dgl."Spironolakton 25 mg dgl."Kaleorid 750 mg x 3 dgl.""Simvastatin 40 mg dgl. ""Warfarin"Hjertemagnyl"
Diabetes!Actrapid"Novomix 30""Luftveje!Symbicort 1x2 dgl."Spiriva x 1 dgl."Duovent p.n."Ventoline p.n."Prednisolon (dosis?)"Rhinocort x 2 dgl. "Acetylcystein 1 x 2 dgl.""""
Smerter!Pregabalin 75 mg x 2 dgl."Plaster buprenorphin 5
mikrogram/time x 1 ugentligt"
Tbl. buprenorphin (dosis?)"
Paracetamol 500-1000 mg x 3-4 dgl."
"Diverse!Alendronat 70 mg ugentl."Unikalk 400 mg x 2 dgl."Tamsulosin 0,4 mg x 1
dgl."Mianserin 30 mg x 1 dgl."Drb. Povidon 50 mg/ml"Pantoprazol""
Gruppering"Symptomatisk behandling!Smertebehandling"Bumetanid"Nitroglycerin"Tamsulosin"Øjendråber povidon"Duovent"Ventoline"Acetylcystein"Prednisolon"(pantoprazol)"""""
Forebyggende behandling!Antidiabetika"Losartan"Carvedilol"Warfarin, ASA"Simvastatin"Spironolakton, kaleorid"Alendronat"Unikalk"Mianserin"Pantoprazol"Symbicort"Spiriva"
Bivirkninger"
• Træt og utilpas efter morgenmedicin"– Mianserin"– Pregabalin"– morfika "– Carvedilol"– Acetylcystein (kvalme > 10%) "
Interaktioner"
• GI-blødningsrisiko: warfarin + ASA + prednisolon + alendronat"
• Hyperkaliæmi: losartan + spironolakton + kaleorid (+ nedsat nyrefunktion(+))"
• Prednisolon → glucose↑, insulin → glucose↓"
Kardiovaskulært"• Losartan 50 mg dgl."• Carvedilol 3,125 mg dgl."• Nitrolingual p.n."• Bumetanid 4 mg dgl."• Spironolakton 25 mg dgl."• Kaleorid 750 mg x 3 dgl."
• Simvastatin 40 mg dgl. "
• Warfarin"• Hjertemagnyl"
Kardiovaskulært"
• Losartan 50 mg dgl."• Carvedilol 3,125 mg dgl."• Nitrolingual p.n."• Bumetanid 4 mg dgl."• Spironolakton 25 mg dgl."• Kaleorid 750 mg x 3 dgl."
• Simvastatin 40 mg dgl. "
• Warfarin? "• Hjertemagnyl"
Ændre doseringstidspunkt?
Luftveje"
• Symbicort 1x2 dgl."• Spiriva x 1 dgl."• Duovent p.n."• Ventoline p.n."• Prednisolon (dosis?)"• Rhinocort x 2 dgl. "• Acetylcystein 1 x 2 dgl."
Luftveje"
• Symbicort 1x2 dgl."• Spiriva x 1 dgl."• Duovent p.n."• Ventoline p.n."• Prednisolon? (GI-blødning, osteoporose,
diabetes…) obs udtrapning"• Rhinocort x 2 dgl. "• Acetylcystein 1 x 2 dgl."
Smertebehandling"
• Plaster buprenorphin 5 mikrogram/time x 1 ugentligt"
• Tbl. Buprenorphin 0,4 mg (pn.?)"• Pregabalin 75 mg x 2 dgl."• Paracetamol 500-1000 mg x 3-4 dgl."
Smertebehandling"
• Omlægning til peroral opioid: metadon "• Pregabalin 75 mg x 2 dgl. – undgå om
morgenen"• Paracetamol 500-1000 mg x 3-4 dgl."• + laksantia (Movicol)""
Diverse"
• Alendronat 70 mg ugentl."• Unikalk 400 mg x 2 dgl."• Tamsulosin 0,4 mg x 1 dgl."• Mianserin 30 mg x 1 dgl."• Drb. Povidon 50 mg/ml"• Pantoprazol"
Diverse"• Alendronat 70 mg ugentl."• Unikalk 400 mg x 2 dgl."• Tamsulosin 0,4 mg x 1 dgl."• Mianserin 30 mg x 1 dgl. – obs.
udtrapning (evt. omlægning til antidepressivum med virkning på neuropatiske smerter) "
• Drb. Povidon 50 mg/ml"• Pantoprazol (hvis ASA og alendronat og
prednisolon seponeres så seponering)"
Sammenfatning"
• Seponere: acetylcystein, simvastatin, spironolakton, alendronat, unikalk, mianserin (obs. udtrapning), duovent, ASA."
"• Smertebehandling: fast pcm, ingen lyrica
morgen, omstille til peroral, ordinere laksantia."
"• Prednisolon, pantoprazol, losartan/
carvedilol? "