MEKANİK VENTİLASYON KOMPLİKASYONLARI
Dr. Sait Karakurt
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı
Mekanik ventilasyon
Sistemik etkileri
• Hemodinamik
• Gastrointestinal
• Renal
• Santral sinir sistemi
• İmmün sistem
Pulmoner etkileri• Dinamik hiperinflasyon ve
Oto‐PEEP• Ventilatör ile ilgili akciğer
hasarı• Barotravma• VİP• Heterojen ventilasyon• Fizyolojik ölü boşluk• Fizyolojik şant• Diyafram ve solunum kasları• Mukosiliyer aktivite
Mekanik ventilasyon‐Sistemik etkileri Kardiyovasküler sistem
• Kalp debisinde azalma
• Hipotansiyon
• Venöz dönüş azalması
• Oto PEEP
Mekanik ventilasyon‐Sistemik etkileri Gastrointestinal sistem
• Gastrointestinal sistem perfüzyon azalmasına duyarlıdır– Mezenterik dolaşımın kan basıncını ayarlamada otoregülasyon özelliği yoktur
– Perfüzyon bozukluğu düzeldikten sonra da mezenterik vazokonstrüksiyon devam edebilir
– Gastrik mukazada şanta eğilimden dolayı distalde hipoksiye eğilim
– Kan O2 içeriği düşük
Mekanik ventilasyon‐Sistemik etkileri Gastrointestinal sistem
• Stres ülseri
• Hipomotilite
• Akalküloz kolesistit
• Mezenterik perfüzyonun düzeltilmesi (PEEP, hipovolemi, kalp yetmezliği, sedasyon, vazopressör, biyotravma)
• Profilaksi
• Mezenterik perfüzyonun düzeltilmesi
• Sedasyon/ vazopressör kullanımıazaltılmalı
• Elektrolit bozuklukları düzeltilmeli• Prokinetik verilebilir• Dekompresyon
Mekanik ventilasyon‐Sistemik etkileri Renal
• Renal kan akımıazalması– Kalp debisi azalması
– Hipoksi/hiperkapni nedenli renal kan akımının azalması
– biyotravma
• Tedavi– Renal perfüzyonun düzeltilmesi
– Hipoksemi ve hiperkapninin tedavisi
– Akciğerleri koruyucu mekanik ventilasyon uygulanması
Mekanik ventilasyon, vazopressör kullanımı, sepsis, kardiyojenik şok, hepatorenal sendrom Akut renal yetmezlik için bağımsız risk faktörleridir.
Mekanik ventilasyon‐Sistemik etkileri Santral sinir sistemi
• Otoregülasyon nedeniyle kolaylıkla etkilenmez
• MV etkisiyle venöz dönüş azalabilir, ortalama arter basıncı ve kalp debisi düşebilir.
• Subaraknoid kanamalı hastalarda otoregülasyon daha kolay bozulabilir.
Mekanik ventilasyon‐Sistemik etkileri Bağışıklık sistemi
• Akciğerlerden ve gastrointestinal sistemden bakteri translokasyonuna eğilim artar.
Mekanik ventilasyon
Sistemik etkileri
• Hemodinamik
• Gastrointestinal
• Renal
• Santral sinir sistemi
• İmmün sistem
Pulmoner etkileri• Heterojen ventilasyon• Fizyolojik ölü boşluk• Fizyolojik şant• Diyafram ve solunum kasları• Mukosiliyer aktivite• Dinamik hiperinflasyon ve
Oto‐PEEP• Ventilatör ile ilgili akciğer
hasarı• Barotravma• VİP
Oto‐PEEP’in etkisi
Dinamik hiperinflasyon ve oto‐PEEP nedenleriİntrensek
• Solunum mekanikleri– Hava akımına direncin
artması
– Ekspirasyon akımında kısıtlanma
– Kompliyans
• Soluma kalıbı– Solunum sayısı
– Ti/Ttot
– Tidal volüm
Ekstrensek
• Hava akımına direnç– Entübasyon tüpü
– Ventilatör devresi ve aletler
• Ventilatör ayarları– Solunum sayısı
– I/E
– Tidal volüm
– İnspirasyon sonu duraklama
Dinamik hiperinflasyon ve oto‐PEEP
Oto‐PEEP ölçülmesi
Dinamik hiperinflasyonun tedavisi
• Dakika ventilasyonu azaltmak (pH>7.20)– Tidal volümü azaltmak– Dakika solunum sayısını
azaltmak• Ekspirasyon süresini uzatmak
– İnspirasyon hava akımınıarttırmak
– İnspirasyon sonu duraklamayı yapmamak
• Hava akımına olan direnci azaltmak– Medikal tedavi
(Bronkodilatörler, steroid)– Sekresyon– Entübasyon tüpünün çapı
ve açıklığının sürdürülmesi
Mekanik ventilasyon komplikasyonları
• Volutravma
• Atelektravma
• Barotravma
• Biotravma
Ventilatöre bağlı akciğer hasarı‐(inflamatuvar maddelerde artış yoktur)
• Alveolar distansiyon (volutravma)– Volüm fazlalığına sekonder alveol distansiyonu sonucunda gelişen mekanik hasar
• Siklik atelektazi (atelektravma)– İnspirasyon ve ekspirasyon sırasında alveollerin açılması ve kapanmasının genliği akciğerlerde oluşturduğu mekanik hasar
Ventilatör ile ilgili akciğer hasarı
Nicholas E. Vlahakis and Rolf D. Hubmayr.Cellular Stress Failure in Ventilator‐injured Lungs.Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 1328–1342, 2005
Ventilatöre bağlı akciğer hasarı‐risk faktörleri• Akut akciğer hasarı/ARDS
• Yüksek tidal volüm (Vt>6mL/kg/ideal vücut ağırlığı)
• Kan ürünlerinin transfüzyonu
• Asidoz
• Restriktif akciğer hastalığı
Ventilatöre bağlı akciğer hasarı
• İnsidans %24 (ALI/ARDS de daha yüksek)
• Patogenez – Alveol hasarına bağlı geçirgenlik artışı
Ventilatöre bağlı akciğer hasarı‐klinik
• Progresif ALI/ARDS– Artan hipoksemi
– Akciğer grafisinde interstisyel, alveolar infiltrasyonlar, atelektazi, aşırı havalanmışalanlar
Ventilatöre bağlı akciğer hasarı‐önlenmesi• Mekanik ventilatöre bağlı tüm hastaların alveoler
distansiyon ve siklik atelektaziyi önleyecek şekilde ventile edilmesi gereklidir (KANIT 2)
• Volutravma (alveol distansiyonu)– Küçük tidal volüm– Pplato< 30 cm H2O– Basınç kontrollü ventilasyon
• Atelektravma (siklik atelektazi)– PEEP– Açık akciğer ventilasyonu (küçük tidal volüm+PEEP)
Düşük tidal volüm+PEEP
Tobin M, N Eng J Med, 2000
Basınç kontrollü ventilasyon (PCV)
AVANTAJ
• Zirve inspirasyon akımı artmıştır
• Oksijenasyon düzelir/alveoler basınç azalır
• İnspirasyon süresi ayarlanabilir
DEZAVANTAJ
• Dakika ventilasyonu güvenli olarak sağlayamaz
• Yakın izleme gerektirir
• Mekanik ventilatörden ayırma döneminde başka moda geçilmelidir
ARDS‐düşük tidal volüm
Geleneksel yaklaşım
• VT=10‐15 mL/kg
• pH’yı normal tutacak solunum sayısı
• PEEP FiO2 ve PaO2ye göre ayarlanır
Yeni yaklaşım
• VT=4‐8 mL/kg
• pH’nın 7.1’e düşmesine izin verilir
• PEEP FiO2 ve PaO2ye göre ayarlanır
Yaş
ayan
lar
(ora
n)günler
The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Eng J Med 2000;342:1301-1308.
ARDS‐düşük tidal volüm
ARDS‐tidal volüm
Çalışma
Tidal volüm (mL/kg)
geleneksel düşük
Mortalite(%)
geleneksel düşük
Amato et al. 12 <6 71 38
NIH ARDS Network 11.8 6.2 40 31
Brochard et al. 10.3 7.1 38 47
Steward et al. 10.8 7.2 47 50
Brower et al 10.2 7.3 46 50
Ventilatör ile ilgili akciğer hasarı
• Ventilatör ile ilgili akciğer hasarını önlemek için Pplato<30 cm H2O olmalı ve Vt 6mL/kg ile sınırlandırılmalıdır.
• Kollabe akciğer alanları fazla olan hastalarda akciğerlerin korunmasını garanti altına almak için Pplato 28 cm H2O’nun altında tutulmalıdır.
Pier Paolo Terragni, Giulio Rosboch, Andrea Tealdi et al., Tidal Hyperinflation during Low Tidal Volume Ventilation in Acute Respiratory Distress Syndrome Am J Respir Crit Care Med Vol 175. pp 160–166, 2007
Barotravma
• Transalveolar basıncın artmasına bağlı alveol rüptürü sonucu gelişen hava kaçağı
• %10
• Klinik– Pnömotoraks– Pnömomediasten– Pnömoperiton– Subkutan amfizem
Barotravma
Barotravma
KLİNİK
1‐Progresif hipoksemi2‐Açıklanamayan takipne ve
ventilatör ile savaşma3‐Hiperezonans ile birlikte solunum
seslerinin azalması4‐Statik kompliyansda azalma ile
birlikte zirve hava yolu basıncında artış
RADYOLOJİ
1‐Karın üst kadranlarında subpulmonik hava toplanmasıanlamına gelen hiperlüsent görünüm
2‐Kostofrenik sinüsün derin sivriliği(derin sulkus belirtisi)
3‐Mediastene komşu lineer hava dansitesi (mediastinal amfizem)
4‐Akciğerlerde hiperlusens görünüm5‐Eğer hasta yarı oturur pozisyonda
grafi çekilmediyse klasik apikolateral hava birikimi nadir olarak görülür.
Barotravma
Derin sulkus belirtisi Pnömotoraks
Barotravma
Pnömomediastinum
Barotravma
Barotravma
• Risk faktörleri– ALI/ARDS
– Yüksek Pplato
– Astım, KOAH
– İnterstisyel akciğer hastalığı
• Korunma– Plato<30 cm H2O (KANIT IIC)
Biotravma
• Mekanik ventilasyon etkisiyle inflamatuvar mediyatörlerin salgılanmasıyla lokal ve sistemik inflamasyonda artma.– Alveollerde aşırı gerilme
– Alveollerde açılıp kapanma genliğinin artması
VIP-invazif mekanik ventilasyondan 48 saat sonra gelişen pnömoni
• IMV uygulanan hastalarda ventilatöre bağlı pnömoni insidansı– ilk 5 günde %3/gün– sonraki 5 gün %2/gün– daha sonra %1/gün artar.
• Mortalite oranı%50
• Sadece ventilatöre bağlı pnömoninin kendisine bağlımortalite %30.
• Yoğun bakım ve hastanede kalış süresini uzatır, maliyetleri arttırır.
• aspirasyon– İleri yaş
– Altta yatan hastalık
– Nörolojik sorunlar/bilinç kaybı
– İntübasyon
• İnhalasyon – Kontamine solunumsal cihazlar
• Hematojen yol
• Komşuluk yolu
VIP- patogenez, bulaşma
VIP- bulaşma
• En sık direkt temas (solunum cihazları, kontamine su içeren cihazlar)
VIP-tanı (duyarlılık %69, özgüllük %75)
• Yeni gelişen ya da artan infiltrasyon VE
aşağıdakilerden ikisi– Ateş– Lökositoz– Pürülan sekresyon
– VIP düşündüren diğer bulgular• Solunum sayısında artış• Dakika ventilasyonda artış• Tidal volümde azalma• O2 gereksinmesinde artış• Ventilatör desteğinde artış
• YBÜ’de hasta güvenliği• Standartlara uygun YBÜ
– Personel– İzolasyon odaları, negatif basınçlı odalar
• Entübasyon ve mekanik ventilasyon– NIMV– IMV süresinin kısaltılması– Reentübasyonun etkisi– Subglottik aspirasyon
• Aspirasyon, vücut pozisyonu, enteral beslenme– Yatak başının yükseltilmesi– Enteral beslenme
• Cihaz ve malzemelerin temizlenmesi• Kanama profilaksisi, transfüzyon, yoğun insülin tedavisi• El hijyeni
VENTİLATÖR İLİŞKİLİ PNÖMONİGELİŞİMİNİN ÖNLENMESİ
VIP-ayırıcı tanı• Aspirasyon pnömonisi• Atelektazi• Pulmoner emboli• ARDS• Pulmoner hemoraji• Akciğer kontüzyonu• İnfiltratif tümör• Radyasyon pnömonisi• İlaç reaksiyonu• BOOP
VIP-ayırıcı tanı• Aspirasyon pnömonisi• Atelektazi• Pulmoner emboli• ARDS• Pulmoner hemoraji• Akciğer kontüzyonu• İnfiltratif tümör• Radyasyon pnömonisi• İlaç reaksiyonu• BOOP
Biotravma
Nicholas E. Vlahakis and Rolf D. Hubmayr.Cellular Stress Failure in Ventilator‐injured Lungs.Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 1328–1342, 2005
Mekanik ventilasyon komplikasyonları
• Fizyolojik yan etkiler
• Dinamik hiperinflasyon ve oto‐PEEP
• Ventilatör ile ilgili akciğer hasarı
• Barotravma
• Ventilatör ilişkili pnömoni
Ven
tilat
örsü
z gü
n
The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Eng J Med 2000;342:1301-1308.
ARDS‐düşük tidal volüm
Mekanik ventilasyon‐Sistemik etkileri
• Hemodinamik
• Gastrointestinal
• Renal
• Santral sinir sistemi
• İmmün sistem