Sindrom down
Claudia Merdiasi
10.2009.060
C-1
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen krida Wacana
Jl.Arjuna utara No.6 Kebon Jeruk, Jakarta 11510
E-mail: [email protected]
PENDAHULUAN
Sindrom Down sudah diketahui sejak tahun 1866 oleh Dr. Langdon Down dari
Inggris, tetapi baru pada awal tahun enam puluhan ditemukan diagnosisnya secara
pasti, yaitu dengan pemeriksaan kromosom. Dahulu nama penyakit ini dikenal dengan
Mongoloid atau Mongolism karena penderitanya mempunyai wajahnya seperti bangsa
Mongol dengan mata yang sipit membujur ke atas. Sindrom down merupakan suatu
kelainan yang dikarenakan pada kromosom 21 terjadi trisomi atau translokasi pada
kromosom 21 dengan kromosom nomor 14 atau 15. Fenotip penderita sindrom
inisangat khas, yakni kepala lebar, wajah membulat, mulut selalu terbuka, ujung lidah
besar,hidung lebar dan datar, kedua lubang hidung terpisah lebar, kelopak mata
memiliki lipatanepikantus, dan terdapat satu garis lurus pada tangan ( simian crease).
Biasanya penderita sindroma ini mempunyai kelainan pada jantung. Sebagian besar
penderita sindrom down mengalami kematian akibat penyakit jantung.
- 1 -
PEMBAHASAN
2.1 Anamnesis
Identitas
Identitas meliputi nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, nama
orang tua atau suami atau istri atau penanggung jawab, alamat, pendidikan, pekerjaan,
suku bangsa dan agama. Identitas perlu ditanyakan untuk memastikan bahwa pasien
yang dihadapi adalah memang benar pasien yang dimaksud.1,2
Keluhan Utama (Chief Complaint)
Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien pergi ke
dokter atau mencari pertolongan. Dalam menuliskan keluhan utama, harus disertai
dengan indikator waktu, berapa lama pasien mengalami hal tersebut.1
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang kronologis, terperinci dan
jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien
datang berobat. Pertanyaan contohnya:
Sejak kapan?
Menetap, menjadi semakin berat atau ringan?
Hal apa yang meringankan atau memberatkan keluhan?
Riwayat ginekologis.
- 2 -
Aspek-aspek yang terkait dengan riwayat ginekologis pasien mencakup riwayat
menstruasi secara rinci, riwayat pemakaian kontrasepsi dan riwayat seksual.2,3
Pertanyaan tentang riwayat ginekologi antara lain:2,3
Berapa usia saat haid terakhir?
Bagaimana perubahan haid anda selama ini?
Apakah haid selalu dimulai pada tanggal yang sama?
Berapa lama biasanya haid?
Apakah menggunakan kontrasepsi?
Riwayat obstetrik
Semua kehamilan harus dirinci termasuk usia gestasi, komplikasi terkait kehamilan
dan hasil akhir kehamilan.
Keterangan mengenai jumlah dan riwayat kehamilan serta persalinan
G = jumlah kehamilan yang pernah dialami.
P = jumlah anak yang dilahirkan.
Ab = jumlah abortus.2,3
Riwayat Penyakit Dahulu
Bertujuan untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara
penyakit yang pernah diderita dengan penyakit sekarang.
Tanyakan riwayat bedah dan pemeriksaan rawat jalan ginekologi. Tanyakan riwayat
pembedahan perut karena pembedahan panggul memengaruhi risiko pembedahan
laparoskopi di kemudian hari. 2,3
Riwayat penyakit keluarga.
- 3 -
Riwayat keluarga secara rinci harus diperoleh. Penyakit-penyakit serius atau
penyebab kematian untuk setiap individu harus dicatat dengan perhatian khusus
terhadap anggota keluarga.2,3
Riwayat pengobatan
Banyak obat berpengaruh pada daur haid sehingga pastikan mencatat semua obat
yang diterima pasien, termasuk suplemen vitamin, obat homeopatik, dan terapi
alternatif lain karena obat-obat tersebut biasanya digunakan untuk penyakit yang tidak
tertolong oleh obat medis konvesional.3
Riwayat sosial
Ia harus ditanya pula mengenai kebiasaan merokok, pemakaian obat terlarang dan
konsumsi minuman beralkohol.2
2.2 Pemeriksaan
Pemeriksaan Fisik
Tanda vital : tingkat kesadaran, suhu, denyut nadi, frekuensi pernafasan , tekanan
darah.1
Pemeriksaan obstetrik
Pemeriksaan palpasi untuk menentukan umur kehamilan dan mengetahui ada
tidaknya kontraksi uterus.
Menentukan kondisi janin yaitu jumlah janin, letak, presentasi dan taksiran berat
janin.
Dengan pemeriksaan auskultasi ditentukan janin hidup ada, gawat janin atau tidak,
atau mungkin janin mati.2,3,4
- 4 -
Inspeksi vulva
Apa ada cairan yang keluar dan bila ada tentukan warnanya.
Apa terlihat tali pusat, bila ada perhatikan dengan teliti adakah pulsasi pada tali
pusat.
Pemeriksaan dengan spekulum.
Pemeriksaan dalam spekulum digunakan untuk melihat porsio masih tertutup atau
sudah terbuka.
Adakah air ketuban mengalir dari porsio dan perhatikan warnanya.
Jika tidak tampak keluar cairan maka fundus uteri ditekan, penderita diminta
batuk, megejan atau megadakan manuvover valsava, atau bagian terendah
digoyangkan, akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada
forniks posterior
Pemeriksaan dalam
Pada kehamilan aterm dapat dilakukan periksa dalam untuk menentukan besar
pembukaan dan menilai skor pelvic.
Pada kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu
diadakan pemeriksaan dalam. Karena pada waktu pemeriksaan dalam, jari
pemeriksa akan mengakumulasi segmen bawah rahim dengan flora vagina yang
normal. Mikroorganisme tersebut bisa dengan cepat menjadi patogen.2,3,4
Pemeriksaan penunjang
Tes lakmus (tes Nitrazin): jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru
menunjukkan adanya air ketuban (alkalis) karena pH air ketuban 7 – 7,5
sedangkan sekret vagina ibu hamil pH nya 4-5, dengan kertas nitrazin tidak
berubah warna, tetap berwarna kuning. Darah dan infeksi vagina dapat
- 5 -
mengahsilakan tes yang positif palsu. Sedangkan tes negative palsu dapat terjadi
jika cairan yang dianalisis terlalu sedikit.5,6
Mikroskopik (tes pakis): dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan
dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis. 6,7
USG
Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum
uteri, konfirmasi usia kehamilan, letak janin, berat janin dan derajat maturasi
plasenta. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit. Walaupun
pendekatan diagnosis KPD cukup banyak macam dan caranya, namun pada
umumnya KPD sudah bisa terdiagnosis dengan anamnesa dan pemeriksaan
sedehana. USG bukan merupakan alat utama untuk mendiagnosis ketuban
pecah.6,7
Cardiotokografi (Non-stress test)
Bila ada infeksi intra uterine atau peningkatan suhu tubuh ibu maka akan terjadi
takikardi janin. 6,7
Laboratorium
Bila leukosit >15.000/uL atau tes LEA +3, mungkin ada infeksi.7
Tes evaporasi
Cairan endoserviks dipanaskan hingga kandungan airnya menguap. Jika yang
terlihat adalah residu berwarna putih berarti telah tejadi ketuban pecah. Namun
jika residu yang tersisa berwarna coklat berarti selaput ketuban masih intak. 6,7
Flourescein atau pewarnaan intraamniotik
Dengan menyuntikkan sodium flourescein atau pewarna seperti evans blue,
methilen blue, indigo carmine atau flourescien ke dalam kantung amnion melalui
- 6 -
amniosentesis. Jika zat tersebut kemudian ditemukan pada tampon yang dipasang
di vagina maka diagnosis ketuban pecah dapat ditegakkan. 6,7
Tes diamin oksidase
Diamin oksidase adalah enzim yang diproduksi oleh desidua yang berdifusi ke
dalam cairan amnion. Pengukuran diamin oksidase pada vagina merupakan
diagnosis yang akurat ketuban pecah. 6,7
Fibronektin fetal
Fibronektin fetal merupakan glikoprotein yang banyak ditemukan pada cairan
amnion. Zat ini dapat dideteksi pada endoserviks atau vagina dengan pemeriksaan
ELISA. 6,7
Tes alfa feto protein
Alfa Feto Protein (AFP) terdapat dalam konsentrasi tinggi didalam cairan amnion
sehingga dengan ditemukannya AFP pada cairan vagina merupakan diagnosis
yang akurat untuk ketuban pecah.6,7
2.3 Diagnosis
Diagnosis KPD didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik, dan laboratorium. Dari
anamnesis 90% sudah dapat mendiagnosa KPD secara benar. Pengeluaran urin dan
cairan vagina yang banyak dapat disalahartikan sebagai KPD. Pemeriksaan fisik
kondisi ibu dan janinnya. Tentukan ada tidaknya infeksi. Tanda-tanda infeksi antara
lain bila suhu ibu ≥38°C. Janin yang mengalami takikardi, mungkin mengalami
infeksi intrauterin. Pemeriksaan inspekulo secara steril merupakan langkah
pemeriksaan pertama terhadap kecurigaan KPD. Pemeriksaan dengan spekulum pada
KPD akan tampak keluar cairan dari orifisium uteri eksternum (OUE), kalau belum
juga tampak keluar, fundus uteri ditekan, penderita diminta batuk, megejan atau
- 7 -
megadakan manuvover valsava, atau bagian terendah digoyangkan, akan tampak
keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada forniks posterior. Cairan yang
keluar dari vagina perlu diperiksa warna, bau dan pH nya. Air ketuban yang keruh dan
berbau menunjukkan adanya proses infeksi. Tentukan pula tanda-tanda inpartu.
Tentukan adanya kontraksi yang teratur. Mengenai pemeriksaan dalam vagina dengan
tocher perlu dipertimbangkan. Periksa dalam dilakukan bila akan dilakukan
penanganan aktif (terminasi kehamilan) antara lain untuk menilai skor pelvik dan
dibatasi sedikit mungkin. Pada kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam
persalinan tidak perlu diadakan pemeriksaan dalam. Karena pada waktu pemeriksaan
dalam, jari pemeriksa akan mengakumulasi segmen bawah rahim dengan flora vagina
yang normal. Mikroorganisme tersebut bisa dengan cepat menjadi patogen.
Pemeriksaan penunjang diagnosis antara lain:
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Tes lakmus (tes Nitrazin): jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru
menunjukkan adanya air ketuban (alkalis) karena pH air ketuban 7 – 7,5 sedangkan
sekret vagina ibu hamil pH nya 4-5, dengan kertas nitrazin tidak berubah warna, tetap
berwarna kuning. Darah dan infeksi vagina dapat mengahsilakan tes yang positif
palsu.
b. Mikroskopik (tes pakis): dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan
dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis.
2. Pemeriksaan ultrasonografi
Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum
uteri dan konfirmasi usia kehamilan. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban
yang sedikit. Walaupun pendekatan diagnosis KPD cukup banyak macam dan
- 8 -
caranya, namun pada umumnya KPD sudah bisa terdiagnosis dengan anamnesa dan
pemeriksaan sedehana.5,8
2.4 Etiologi
Walaupun banyak publikasi tentang KPD, namun penyebabnya masih belum
diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti. Beberapa laporan menyebutkan
faktor-faktor yang berhubungan erat dengan KPD, namun faktor-faktor mana yang
lebih berperan sulit diketahui. Kemungkinan yang menjadi factor predisposisi adalah:
1. Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun ascenden dari
vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya KPD. Penelitian
menunjukkan infeksi sebagai penyebab utama ketuban pecah dini.
2. Servik yang inkompetensia, kanalis sevikalis yang selalu terbuka oleh karena
kelainan pada servik uteri (akibat persalinan, kuretase).
3. Tekanan intra uterin yang meningkat secara berlebihan (overdistensi uterus)
misalnya tumor, hidramnion, gemelli.
4. Trauma oleh beberapa ahli disepakati sebagai faktor predisisi atau penyebab
terjadinya KPD. Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual, pemeriksaan
dalam, maupun amnosintesis menyebabkan terjadinya KPD karena biasanya disertai
infeksi
5. Kelainan letak misalnya lintang, sehingga tidak ada bagian terendah yang menutupi
pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap membran bagian
bawah.
6. Keadaan sosial ekonomi yang berhubungan dengan rendahnya kualitas perawatan
antenatal, penyakit menular seksual misalnya disebabkan oleh Chlamydia trachomatis
dan Neischeria gonorhoe.
- 9 -
7. Faktor lain yaitu:
· Faktor disproporsi antar kepala janin dan panggul ibu
· Faktor multi graviditas, merokok dan perdarahan antepartum
· Defisiensi gizi dari tembaga dan vitamin C
Membrana khorioamniotik terdiri dari jaringan viskoelastik. Apabila jaringan ini
dipacu oleh persalinan atau infeksi maka jaringan akan menipis dan sangat rentan
untuk pecah disebabkan adanya aktivitas enzim kolagenolitik. Infeksi merupakan
faktor yang cukup berperan pada persalinan preterm dengan ketuban pecah dini. Grup
B streptococcus mikroorganisme yang sering menyebabkan amnionitis. Selain itu
Bacteroides fragilis, Lactobacilli dan Staphylococcus epidermidis adalah bakteri-
bakteri yang sering ditemukan pada cairan ketuban pada kehamilan preterm. Bakteri-
bakteri tersebut dapat melepaskan mediator inflamasi yang menyebabkan kontraksi
uterus. Hal ini menyebabkan adanya perubahan dan pembukaan serviks, dan pecahnya
selaput ketuban.8
—-
2.5 Epidemiologi
Insidensi ketuban pecah dini:
- 2-4% dari kehamilan tunggal dan 7-10% dari kehamilan kembar.
- KPDP dihubungkan dengan 30-40% kelahiran preterm dan akan 10% dari seluruh
mortalitas perinatal.
- Kejadian KPD berkisar 5-10% dari semua kelahiran
- KPD preterm terjadi 1% dari semua kehamilan
- 70% kasus KPD terjadi pada kehamilan cukup bulan.2,5
Faktor resiko yang diketahui menyebabkan ketuban pecah dini antara lain:
- riwayat kelahiran preterm sebelumnya
- 10 -
- infeksi cairan amnion yang tersembunyi
- janin ganda dan sulosio plasenta.9
2.6 Patofisiologis
Ketuban Pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus dan
peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi
perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh,bukan kerana
seluruh selaput ketuban rapuh.
Terdapat keseimbangan antar sintesis dan degradasi ekstraseluler matriks. Perubahan
struktur,jumlah sel dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas kolagen berubah
dan menyebabkan selaput ketuban pecah.
Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metaloproteinase (MMP) yang dihambat
oleh inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor protease. Aktivitas degradasi preteolitik
ini meningkat menjelang persalinan.
Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda. Pada trimester ketiga selaput
ketuban mudah pecah. Melemahnya kekuatan selaput ketuban ada hubungannya
dengan pembesaran uterus, kontraksi rahim, dan gerakan janin. Pada trimester
terakhir terjadi perubahan biokimia pada selaput ketuban. Pecahnya ketuban pada
kehamilan aterm merupakan hal fisiologis. Ketuban pecah dini pada kehamilan
prematur disebabkan oleh adanya faktor-faktor eksternal, misalnya infeksi yang
menjalar dari vagina. Ketuban pecah dini prematur sering terjadi pada
polihidramnion, inkompeten serviks, solusio plasenta.5
2.7 Gejala Klinis
- Tanda yang terjadi adalah keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina.
- 11 -
- Demam ( > 38o C) , air ketuban yang keruh dan berbau, bercak vagina yang banyak,
nyeri perut, denyut jantung janin bertambah cepat merupakan tanda-tanda infeksi
yang terjadi.5,10
2.8 Terapi
Penatalaksanaan ketuban pecah dini pada kehamilan preterm berupa penanganan
konservatif, antara lain:
- Rawat di Rumah Sakit, ditidurkan dalam posisi trendelenberg, tidak perlu dilakukan
pemeriksaan dalam untuk mencegah terjadinya infeksi dan kehamilan diusahakan bisa
mencapai 37 minggu
- Berikan antibiotika (ampisilin 4x500 mg atau eritromisin bila tidak tahan ampisilin)
dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari
- Jika umur kehamilan < 32-34 minggu dirawat selama air ketuban masih keluar, atau
sampai air ketuban tidak keluar lagi
- Pada usia kehamilan 32-34 minggu berikan steroid, untuk memacu kematangan paru
janin, dan kalau memungkinkan periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu.
Sedian terdiri atas betametason 12 mg sehari dosis tunggal selama 2 hari atau
deksametason IM 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 kali
- Jika usia kehamilan 32-37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi, tes busa (-): beri
deksametason, observasi tanda-tanda infeksi, dan kesejahteraan janin. Terminasi pada
kehamilan 37 minggu
- Jika usia kehamilan 32-37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi, berikan tokolitik
(salbutamol), deksametason dan induksi sesudah 24 jam
- Jika usia kehamilan 32-37 minggu, ada infeksi, beri antibiotik dan lakukan induksi
- Nilai tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi intrauterin)
- 12 -
Penatalaksanaan Ketuban Pecah Dini Pada Kehamilan Aterm
Penatalaksanaan ketuban pecah dini pada kehamilan aterm berupa penanganan aktif,
antara lain:
- Kehamilan > 37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal seksio sesaria. Dapat
pula diberikan misoprostol 50 µg intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali.
- Bila ada tanda-tanda infeksi, berikan antibiotika dosis tinggi, dan persalinan di
akhiri:
a. bila skor pelvik < 5 lakukan pematangan serviks kemudian induksi. Jika tidak
berhasil akhiri persalinan dengan seksio sesaria.
b. bila skor pelvik > 5 induksi persalinan, partus pervaginam.5
2.9 Komplikasi
Persalinan premature
Setelah ketuban pecah biasanya selalu diikuti dengan persalinan. Periode laten
yaitu periode antara pecahnya ketuban sampai dimulainya persalinan
tergantung dari usia kehamilan. Pada kehamilan aterm 90% terjadi dalam
24jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan antara 28 – 34 minggu 50%
pesalinan terjadi dalam 24 jam. Pada kehamilan < 26 minggu persalinan
terjadi dalam 1 minggu.
Infeksi
Resiko infeksi pada ibu dan janin meningkat pada ketuban pecah dini. Pada
ibu dapat terjadi korioamnionitis dan pada bayi dapat terjadi septicemia,
pneumonia, omfalitis. Umumnya terjadi korioamnionitis sebelum janin
terinfeksi. Pada ketuban pecah dini premature, infeksi lebih sering terjadi
- 13 -
dibandingkan dengan ketuban pecah dini pada kehamilan aterm. Secara
umum, insidens infeksi sekunder pada ketuban pecah dini meningkat
sebanding dengan lamanya periode laten. Tanda-tanda infeksi intra uterine
adalah peningkatan suhu ≥38oC, leukositosis ≥ 15.000/uL dan takikardia janin-
ibu.
Hipoksia dan asfiksia
Dengan pecahnya ketuban maka terjadi oligohidramnion yang menekan tali
pusat sehingga terjadi hipoksio atau asfiksia. Terdapat hubungan antara
terjadinya gawat janin dengan derajat oligohidramnion. Semakin sedikit air
ketuban, janin semakin gawat.
Sindrom deformitas janin
Ketuban pecah dini yang terjadi terlalu awal menyebabkan pertumbuhan janin
terhambat, kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota tubuh janin serta
hipoplasia pulmonar.5
2.10 prognosis
Ditentukan oleh cara penatalaksanaan dan komplikasi-komplikasi yang mungkin
timbul serta umur dari kehamilan.11
2.11 Pencegahan
1. pemberian suplemen Vitamin C 100 mg secara teratur pada kehamilan lebih dari 20
minggu dapat membantu para ibu mencegah terjadinya ketuban pecah dini, sehingga
kehamilan dapat dipertahankan hingga tiba masa persalinan.
2. pemeriksaan kehamilan secara teratur
- 14 -
3. kebiasaan hidup yang sehat seperti mengonsumsi makan yang sehat, olahraga yang
teratur dan berhenti merokok.
4. menjaga kebersihan vagina.
5. mengurangi aktivitas atau kegiatan yang dapat membahayakan kandungan.12
- 15 -
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda mulai persalinan
dan ditunggu satu jam sebelum terjadi inpartu. Ketuban pecah dini merupakan
pecahnya selaput janin sebelum proses persalinan dimulai. KPD saat preterm (KPDP)
adalah KPD pada usia <37 minggu.KPD memanjang merupakan KPD selama >24
jam yang berhubungan dengan peningkatan risiko infeksi intra-amnion. Tanda
terjadinya ketuban pecah dini yaitu keluarnya cairan dari vagina, dan bila ada
peningkatan suhu dapat menunjukkan adanya infeksi.
Ketuban dinyatakan pecah dini bila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung.
Ketuban pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membrane atau
meningkatnya tekanan intra uterin atau oleh kedua faktor tersebut. Berkurangnya
kekuatan mambran disebabkan adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina
serviks.ketuban pecah dini dapat dicegah dengan cara menghindari kegiatan yang
dapat membahayakan kehamilan, mengonsumsi makanan yang bergizi, menjaga
kebersihan vagina dan lain-lain.
- 16 -
DAFTAR PUSTAKA
1. Abdurrahman N, et al. Penuntun anamnesis dan pemeriksaan fisis. Cetakan
ke-3. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2005. h. 288-95.
2. Norwitz ER, schorge JO. At a glance obstetri dan ginekologi.Jakarta: Penerbit
erlangga; 2008.h.8-9, 118-119.
3. Dacre J, Kopelman P. Buku saku keterampilan klinis. Cetakan ke-1. Jakarta:
buku kedokteran EGC; 2005. h.203-214.
4. Benson RC, Pernol ML. Buku saku obstetri dan ginekologi. Edisi-9. jakarta:
buku kedokteran EGC; 2008. h.
5. Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan. edisi keempat. Jakarta :PT Bina Pustaka;
2008.h. 677-681.
6. Datta M, Randall S, Holmes N, et al. Rujukan cepat obsterti dan ginekologi.
Jakarta: buku kedokteran EGC; 2009. h. 75-77.
7. Manuaba IBG. Kapita selekta penatalaksanaan obstetri, ginekologi dan KB.
Jakarta: buku kedokteran EGC; 2001. h. 221-223.
8. Manuaba IBG. Pengantar kuliah obstetri. Jakarta: buku kedokteran
EGC;2007.h. 456-459.
9. Cunningham FG. Obstetri williams. Ed 21. jakarta: buku kedokteran
EGC;2005.h.781.
10. Saifuddin AB. Adriaansz G, Winknjosastro GH, et al. Pelayanan kesehatan
maternal dan neonatal. Ed-1. Jakarta : PT Bina Pustaka; 2006.h. 218.
11. Rustam M, Lutan D. Obstetri patologi. Ed-2. jakarta: buku kedokteran EGC;
1998.h.257.
12. Lestari C. Hindari ketuban pecah dini. 20 januari 2012. diunduh dari:
http://www.tanyadokteranda.com/kesehatan/2012/01/hindari-ketuban-pecah-
dini/6. 28 mei 2012.
- 17 -
Recommended