1
7. Penatalaksanaan Syok
2
Tujuan
Praktek terbaik dalam penatalaksanaan syok
Adanya bukti mengenai penggantian cairan
Praktek terbaik dalam penggunaan darah dan produk-produk darah
3
Definisi Syok
Kegagalan sistem sirkulasi dalam mempertahankan aliran yang adekuat pada organ-organ vital sehingga timbul Anoxia
Mengancam jiwa
4
5
Kapan Dapat Memperkirakan Atau Mengantisipasi Syok
Perdarahan:
Pada awal kehamilan (aborsi, kehamilan ektopik, kehamilan mola)
Pada akhir kehamilan atau persalinan (plasenta previa, solusio placenta, ruptura uteri)
Sesudah kelahiran bayi (ruptura uteri, atonia uteri) Infeksi (aborsi yang tidak aman atau sepsis aborsi, amnionitis,
metritis)
Trauma (perlukaan pada uterus atau kandung kemih selama aborsi, ruptura uteri)
6
Tanda Klinis Syok
Gangguan Perfusi Perifer Raba telapak tangan * Hangat, Kering, Merah : Normal * Dingin, Basah, Pucat : syok Tekan - lepas ujung kuku / telapak tangan * Merah kembali < 2 detik :
Normal / > 2 detik : syok * Bandingkan dengan tangan pemeriksa
Nadi meningkat : raba nadi radialis * Nadi < 100 : Normal / nadi > 100 : Syok
Tekanan darah menurun * Sistolik > 100 : Normal / < 100 : Syok
7
Penatalaksanaan Segera
Berteriak minta tolong - orang yang ada di sekitar kita dimintai bantuan
Mulailah resusitasi
Membuat akses intravena
8
Tata Laksana Mengatasi Perdarahan Hebat
Airway
Breathing
Circulation and hemorrhage control
Shock position
Replace blood loss
Stop / minimize the bleeding process
9
AIRWAY
10
Posisi SyokANGKATKEDUA
TUNGKAI
300 - 500 ccdarah dari kakipindah kesirkulasi sentral
11
Penatalaksanaan Khusus
Berikan oksigen dengan laju 6-8 L/menit
Uji darah : Cek Hemoglobin, dan uji silang
Penilaian status pembekuan darah dengan tes pembekuan di tempat tidur.
Penatalaksanaan penyebab khusus
Pantau:
Tanda-tanda vital dan hilangnya darah tiap 15 menit Cairan yang masuk dan urin yang keluar tiap jam
12
Cairan Intravena
Mulailah infus intravena dengan menggunakan dua jarum berlubang besar
Infus dengan tetesan cepat, 1L habis dalam 15-20 menit Berikan sekurang-kurangnya 2L cairan pada jam pertama Apabila syok disebabkan oleh perdarahan, diperlukan
tetesan infus yang lebih cepat Apabila pada vena perifer tidak bisa dilakukan infus,
lakukan vena seksi
13
Estimasi BB : ... 60 kgEstimasi Blood Volume : ... 70 ml/kg x 60 = 4200 mlEstimasi Blood Loss : .... % EBV = ..... ml
NORMOVOLEMIA
-- 30% EBV-- 15% EBV
-- 50% EBV
TsystNadi
Perf
120 80
hangat
100100
pucat
< 90> 120
dingin
< 60-70> 140 - ttb
basah
EBL = perdarahan 600 1200 2000 ml
Infus RL 1200-2000 2500-5000 4000-8000 ml
14
Pasien perdarahan datangperkirakan volume yang hilang
|Syok ? posisi syok
pasang infus jarum besar (2)ambil sample darah u/ cari donor
|infusi RL 1000
(+1000 lagi)
Perfusi HKMnadi < 100T-sist > 100 |Lambatkan infusi
Perfusi, nadi, T-sistbelum baik, masih syok
|tambah RL lagi
(2-4 x volume hilang)
15
Kristaloid vs Koloid Sebagai Cairan Pengganti: Tujuan dan Desain
Tujuan: Membandingkan risiko dan manfaat dari kristaloid dan koloid pada resusitasi
Desain: Meta-analisis pada 17 percobaan klinis secara acak
Choi et al 1999.
16
Kristaloid vs Koloid Sebagai Cairan Pengganti: Hasil
Kristaloid Koloid
Manfaat Merembes ke komponen ekstraselular
Mengurangi peningkatan cairan paru
Meningkatkan fungsi organ setelah operasi
Reaksi anafilaktik minimal
Kemungkinan dapat mengurangi angka kematian
Lebih murah
Tetap berada di komponen intravaskular
volume yang diperlukan lebih sedikit
Meningkatkan transpor oksigen ke jaringan, kontraktilitas jantung dan keluarannya
Resiko Predisposisi untuk terjadinya edema pulmonal Mahal
Choi et al 1999.
17
Kristaloid vs Koloid Sebagai Cairan Pengganti: Kesimpulan
Kristaloid merupakan pilihan pertama untuk digunakan, karena:
- Lebih aman
- Lebih murah
- Lebih mudah didapatkan
18
Studi Kristaloid vs Koloid Pada Kematian: Tujuan dan Desain
Tujuan: Mengidentifikasi adanya efek pada angka kematian pada pasien-pasien kritis yang diobati dengan kristaloid atau koloid
Metode:
- Meta analisis dari pengujian percobaan klinis secara acak
- Pasien-pasien dengan trauma, luka bakar, pembedahan, sepsis.
Scheirhout and Roberts 1998.
19
Studi Kristaloid vs Koloid Pada Kematian: Kesimpulan
Kesimpulan:
- Tidak ada keuntungan yang diperoleh dengan menggunakan koloid pada resusitasi
Batasan:
- Karakteristik pasien membuat percobaan menjadi tidak bisa dibandingkan
- Adanya perbedaan dalam aturan resusitasi
- Perbedaan konsentrasi/tipe dari kristaloid/koloid yang digunakan
Scheirhout and Roberts 1998.
20
Transfusi
Risiko pada transfusi dengan seluruh komponen darah atau dengan plasma:
Reaksi transfusi ( bercak pada kulit hingga syok anafilaktik)
Penularan kuman penyebab infeksi (HIV, hepatitis B dan C, sifilis, penyakit cagas)
Infeksi bakteri, apabila darah tidak diolah atau disimpan dengan benar
Peningkatan risiko disertai dengan peningkatan volume transfusi
21
Risiko-Risiko Transfusi
Untuk meminimalkan risiko transfusi:
Seleksi donor dengan efektif
Penyaringan terhadap kuman penyebab infeksi
Kualitas yang baik dari golongan darah, tes kecocokan, pemisahan komponen, penyimpanan, dan pengangkutan.
Penggunaan yang tepat terhadap darah dan produk-produk darah
22
Transfusi (lanjutan)
Penggunaan yang tepat terhadap darah dan produk-produk darah:
Transfusi hanyalah salah satu unsur resusitasi
Mengikuti panduan petunjuk nasional untuk mengambil keputusan pemberian transfusi, pertimbangan:
- Risiko dan manfaat bagi pasien secara individual
- Diharapkan adanya tingkat kemajuan
- Ada indikasi untuk melakukan transfusi
- Cairan alternatif untuk resusitasi
- Kemampuan untuk memantau keadaan pasien
23
Alternatif Untuk Transfusi
Larutan yang konsentrasinya mirip dengan plasma:
- Kristaloid
- Koloid
LARUTAN DEKTROSA ADALAH CAIRAN PENGGANTI YANG BURUK. JANGAN DIGUNAKAN KECUALI TIDAK ADA PILIHAN LAIN. JANGAN GUNAKAN CAIRAN PLASMA ATAU AIR
BIASA
24
Pencegahan Terhadap Syok Akibat Perdarahan
Meminimalkan darah yang terbuang:
Gunakan teknik terbaik dalam anastesi dan pembedahan untuk meminimalkan hilangnya darah pada operasi
Autotransfusi selama prosedur jika dibenarkan
Penatalaksanaan aktif kala tiga pada persalinan
Penatalaksaan terhadap perdarahan pascapersalinan
25
Penatalaksanaan Penyebab Khusus: Infeksi
Apabila fasilitas memadai: kumpulkan contoh-contoh darah, urin, dan nanah untuk kultur
Berikan antibiotik untuk mengobati infeksi aerob dan an-aerob hingga bebas demam selama 48 jam :
- Penisilin G 2 juta unit atau ampisilin 2 g IV setiap 6 jam
- Ditambah gentamisin 5 mg/kg berat badan IV setiap 24 jam
- Ditambah metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam
- Jangan berikan melalui mulut Ulangi penilaian kondisi pasien
26
Syok: Penatalaksanaan Lanjutan
Lanjutkan infus IV dengan kecepatan 1L habis dalam 6 jam dan oksigen dengan laju 6-8 L/menit
Memantau dengan ketat
Lakukan uji laboratorium untuk hematokrit, golongan darah, jenis Rhesus, dan uji silang
Apabila fasilitas tersedia, periksa elektrolit serum, kreatinin serum, dan pH darah
Perhatikan adanya komplikasi yang tertunda selama beberapa hari
Pindahkan bila terjadi gagal organ
ACOG 1997.
27
Rujukan
ACOG. Hemorrhagic shock. Educational Bulletin #235, 1997.
Choi PT-L et al. 1999. crystalloid vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review. Critical Care Medicine 27( 1): 200-210.
Scheirhout and Roberts 1998. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid in critically ill patients: A systematic review of randomized trials. BMJ 316:961-964.
28
Wanita 20 th, 60 kg, Hb 14, Berdarah 1500 ml
EBV : 60 kg x 70 ml = 4200 ml
Hb total : 0.14 x 4200 = 588 gm
Hb hilang : 0.14 x 1500 = 210 gm Setelah Infus RL 4000 ml = Normovolemia
Hb akhir : (588-210) / 4200 = 9 gm/dl
TIDAK PERLU TRANSFUSI
29
Wanita 20 th, Hamil, 60 kgBerdarah 1500 ml
EBV normal : 60 kg x 70 ml = 4200 ml
HAMIL + 30% - 50% (protective hypervolemia) 1400-2100 ml 5600 - 6300 ml
bila tidak hamil = 35% = syok
bila hamil aterm = 23-26% = belum syok
bila pasien ini syok = 35% x 5600 - 6300 ml = 2000 - 2200 ml sudah hilang
30
Wanita 20 th, Hamil+ Eklampsia, 60 kg, Berdarah 1500 ml
EBV normal : 60 kg x 70 ml = 4200 ml
Hamil+Eklampsia = tidak ada protective hypervolemia tetap 4200 - 4500 ml
bila tidak hamil = 35% = syok
bila eklampsia = 35% = juga syok
syok diperburuk karena
miokard juga lebih jelek hipovolemia intravaskuler, hipervolemia interstitial
31
KET, Datang Syok Berat
Berat badan 50 kg, EBV 50 x 70 = 3500 mlSyok = perdarahan > 35% = 1200 ml
Kebutuhan RL untuk mengatasi syok:2-4 x 1200 ml = 2400 - 4800 ml
Ny.S/ MRS OP POSTOP KRS
Tensi 80 110 120 110
Nadi 148 108 100 80
Perfusi DBP DKP HKP HKP
RL 1500
RL 2000 Darah tertampung
1000 ml
32
Hemodilusi
Mengganti perdarahan dengan cairan :
Ringer Laktat/Asetat (2-4 x) Plasma Substute/Expander (1-2 x) NaCI hipertosis (1/4 x)
Mengembalikan normo-volemia
Menyebabkan anemia akut
Mengurangi kebutuhan transfusi
Mengurangi risiko tertular hepatitis / HIV
33
RL 2000
RL 2000
RL 2000
Bleeds1000
Bleeds2000
Hb 14
Hb 10
Hb 7
NORMOvolemia
+ANEMIA
34
RL 2000 RL 2000
RL 2000
Bleeds1000 Bleeds
2000
Hb 14
Hb 10 Hb 7
Bleeds3000
RL 2000
RL 2000
Hb 4
RL 2000
Sampai Hb rendah berapa pasien masih hidup ?
35
Normovolemia
Jantung dapat kompensasi meningkatkan cardiac output
Oksigenasi jaringan terpelihara
Aliran darah di mikrosirkulasi lebih baik
Anemia merangsang bone marrow lebih aktif
36
KET, Datang Syok Berat
Ny.S/ MRS OP POSTOP KRS
Tensi 80 110 120 110
Nadi 148 108 100 80
Perfusi DBP DKP HKP HKP
Hb ? 7.0 6.5 8.6
RL 1500 RL 2000 Transfusi500
37
Hemodilusi Hb 2 Pasien “Sementara” Masih Hidup
Venous oxygen reserve digunakan
Viskositas darah turun karena hemodilusi
Vasodilatasi kerja jantung ringan, kebutuhan O2 miokard berkurang
Harus dibantu menurunkan O2-demand : * beri O2 100% * nafas buatan ± pelumpuh otot (tidak bergerak) * morfin i.v. (tidak nyeri) + sedasi (tidur tenang) * antibiotika yang sesuai
38
Transfusi Sangat DaruratDonor Universil
(bila golongan yang sama tak ada)
Donor golongan O dapat diberikan untuk semua golongan darah pasien
Kalau ada PRC golongan O lebih baik
Setelah memberi donor golongan O 4 unit, transfusi berikutnya harus tetap golongan O
Transfusi dengan golongan darah pasien lagi baru boleh dilakukan setelah lewat 2 minggu atau bila titer antibodi sudah < 1/200