Tekes Kornélia
egyetemi tanár
Semmelweis Egyetem
Gyógyszerhatástani Intézet
Perifériás érbetegségek
és gyógyszereik
Perifériás érbetegségeka végtagok artériáinak, vénáinak és nyirokútjainak
betegségei
• Artériabetegségek (elzáródásos vagy funkcionális)
• Vénás
• Arteriovenosus
• Nyirokér-betegségek
• Elzáródásos perifériás artéria-betegségekPerifériás artériás occlusio
Thrombangiitis obliterans (Bürger kór)
• Funkcionális artériás betegségek
Vazospasztikus: Raynaud kór, Acrocyanosis
Vazodilatációs: Erythromelalgia
Perifériás érbetegségek II.Vénás perifériás érbetegségek:
Vénás thrombosis
Varicosus vénák
Idiopathias teleangiectasiák (póknaevusok)
Arteriovenosus sipoly (kóros összeköttetés az artéria és
a véna között, lehet: idiopathiás vagy szerzett: trauma;
kezelés: érsebészeti)
Lymphoedema
Lipoedema (fájdalmas zsír szindroma; csípőn, combon, lábszáron jelentős
zsírszövet-felhalmozódás, szövetek érzékenysége, nem gyógyszeres
kezelés)
Elzáródással járó artéria-betegségek
Ok: atherosclerosis, thrombus,embolia
Következmény: akut vagy krónikus ischemia
Akut: az elzáródás alatti terület hideg, cianotikus,sápadt, pulzus nincs
Krónikus: claudicatio intermittens (sétára sajog, zsibbad, görcsöl, járástávolság
progresszíven csökken)
Diagnózis: Doppler ultrahangvizsgálat, MR angiographia,
arteriographia
Megelőzés és kezelés: dohányzás azonnali elhagyása
+ napi 30-60 perc gyaloglás + célzott lábápolás (meleg
víz+ bőrpuhítók+meleg zokni+jó cipő) +gyógyszeres
kezelés (pentoxyphyllin, aspirin)
B-blokkolók ronthatják a claudicatio intermittens-t
Elzáródással járó artéria-betegségek
terápiája
Percutan endovascularis terápiaPTA percutan transluminalis angioplastica („ballonos tágítás”)
Stent (fémhálóból készült csövecskék)
+ otthoni gyógyszeres: thrombocita-aggregáció gátlók
Reconstructiós sebészeti beavatkozásokThromboendarterectomia (saját vagy műanyag ér)
10 naposnál frissebb elzáródások esetén:
thrombolytikumok
Terápiás cél: fekélyek kialakulásának gátlása, fekélyek
begyógyítása, amputáció elkerülése
Thrombus - embolus
•Érfalhoz tapad
•Leggyakoribb a közepes
méretű artériákban
•Athersclerosis miatti
endothel-sérülés,turbulens
véráramlás
•Magas thrombocita-tartalom
Kóros véralvadékonyság(elzárva a véráramlást szöveti hypoxiát és
szöveti tápanyagellátási hiányosságot okoz)
•Vénás thrombózis/thrombus:
véráramlás kóros lelassulása(stasis)
véralvadási faktorok , ill. a véralvadási
kaszkád működésének hiányossága
• Magas fibrin-tartalom, alacsony
thrombocita-tartalom
•Leszakadó „farok-rész” könnyen
tovasodródik
Thrombocita aggregáció I..
cAMP stabilizálja az inaktív GPIIb/IIIa
receptorokat és gátolja az aggregációt elősegítő
anyagok valamint a Ca2+ felszabadulását a
granulumokból
Funkcionális artériás betegségek
Vazospasztikus
Raynaud kór (arteriolák összehúzódása, leggyakrabban az
ujjpercekben, néha orron, nyelven, intermittáló elsápadással,
cyanosissal, hideg-expositio-ra, ill. érzelmi felindulásra, ismeretlen
etiológiával)
Raynaud jelenség ( RA, ergot-mérgezés,methysergid,
myxodema)
Gyógyszeres kezelés: prazozin (este 1-2 mg), nifedipin (3 x 10-20
mg),pentoxyphyllin (1-3 x 10 mg)
regionalis sympathectomia
Acrocyanosis (a bőr kisereinek fájdalmatlan és szimmetrikus
cyanosisa kézen, ritkán, lábon)
Gyógyszeres kezelés nem szükséges
Funkcionális artériás betegségek
• Vazodilatációs: Erythromelalgiarohamokban jelentkező értágulattal égő fájdalomérzéssel,
emelkedett bőrhőmérséklettel és a lábak, ritkábban a
kezek kipirulásával járó kórkép
Elsődleges: igen ritka
Másodlagos: myeloproliferatív kórképek előtt több évvel(!),
hypertónia, RA,diabetes, köszvény, sclerosis multiplex
Terápia: végtag felemelése, hideg borogatás
Gyógyszeres terápia: aspirin (650 mg 1-4 x), ephedrin (p.o. 25 mg 1 x ),
propranolol (3-4-x 10-40-mg)
VÉNÁS THROMBOSIS
• Felületes (thrombophlebitis superficialis)
• Mélyvénás
Oka• Véralvadási zavar
– véna endotheliumának sérülése:tartósan bentlévő katéter, septicus
phlebitis,műtétek után)
– fokozott véralvadékonyság: orális fogamzásgátló, pangás,
antikoagulánsok
THROMBIN-GÁTLÓK• heparin
• LMWH-k (dalteparin, bemiparin,
enoxaparin, reviparin)
KÖZVETLEN THROMBIN-GÁTLÓK• Lepirudin (REFLUDAN)
• Bivalirudin (ANGIOX)
• Desirudin
• Argatroban
• Fondaparinux (ARIXTRA)
• Dabigatran (PRADAXA)
K-VITAMIN ANTAGONISTÁK• acenokumarol
• Warfarin
Heparin (frakcionálatlan)
•Hízósejtekben, hisztaminnal
komplexben
•Katalizátorként hat: 1000 x re
növeli az antithrombin III és az
aktivált alvadási faktorok
kapcsolódását
A FIBRIN-HÁLÓ KIALAKULÁSA
A VÉRALVADÁS ENDOGÉN GÁTLÓI• Protein C
• Protein S
• ANTITHROMBIN III
• szöveti utat gátló faktor (TFPI)
AZ ANTIKOAGULÁNSOK AZ
ENDOGÉN
VÉRALVADÁSGÁTLÓKAT
AKTIVÁLJÁK
LMWH-k• Dalteparin (FRAGMIN)
sertésbél nyálkahártyájából állítják elő; 4000-6000 dalton
t ½ , ha i.v.: 2 óra, ha s.c. : 3-5 óra
gyógyszer-interakció: vérzés-veszély nő, ha : ASA, tiklopidin,klopidogrél, NSAID-ok, K-
vitamin-antagonisták, szisztémás glükokortikoidok és dextrán
Túladagolás esetén :protamin -szulfát!
• Bemiparin (ZIBOR)3500 dalton;
• Enoxaparin (CLEXAN)4500 dalton
• Reviparin (CLIVARIN)3150-5150 dalton;
az anti- Xa aktivitás/anti- IIa aktivitás aránya 3,6-6,3 (míg a nem frakcionált heparinnál
ez az arány 1)
kontraindikált:oralis anticoagulánsokkal, ASA, NSAID-ok, cefalosporin-, penicillin-
antibiotikumokkal egyidejűleg, szérum K-szintet növelő szerekkel ,propranolol (szérum-
fehérje leszorítás)– hatásfokozódás
hatásgyendülés: Nitroglicerin i.v.
• Lepirudin (REFLUDAN)i.v. inj. vagy inf.
élesztősejtekből származó rekombináns hirudin, 65AA
hatása at antithrombin III-tól független
• Bivalirudin (ANGIOX)i.v. inj vagy inf.
intrinsic thrombin-szintézist nem gátolja
akut koszorúér-betegség ,ill. coronaria-intervenciós eljárások esetén
• Fondaparinux (ARIXTRA)s.c. ; tisztán szintetikus pentaszaharid; HIT-ben is!
csak a Xa faktort gátolja
biol. hasznosulás: 100%; metabolizmus nincs, interakció nincs! t1/2 17-22
óra
elsősorban prevencióban!
KÖZVETLEN THROMBIN-GÁTLÓK I.
KÖZVETLEN THROMBIN-GÁTLÓK II.
• Dabigatran etexilát (PRADAXA)aktív metabolit: dabigatran; p.os; Vénás thromboembolia (VTE)
megelőzése ; nincs antidotuma;
gátolja a szabad thrombint, a fibrinhez kötött thrombint és a thrombin által
kiváltott thrombocyta-aggregációt
nem ajánlott a Pradaxával egyidejűleg alkalmazni:
nem frakcionált heparinok és heparin származékok, LMWH-k,
fondaparinux, desirudin, thrombolyticus szerek,
GPIIb/IIIa receptor antagonisták,
klopidogrel, tiklopidin,
12 óránál hosszabb eliminációs felezési idejű NSAID-ok
dextrán, szulfinpirazon és
K-vitamin antagonisták
amiodaron (dabigatrán AUC-je 60%-kal, a Cmax értéke pedig 50%-kal nő)
K-vitamin antagonista
antikoagulánsok mellékhatásai
• Hajhullás
• Osteoporosis
• Vérzés
• Gyógyszerinterakciók
• Gyomor-bélpanaszok
VARICOSUS VÉNÁK
Megnyúlt, tágult, tekervényes felszíni vénák, amelyek billentyűi
elégtelenné váltak, így a vér visszafelé áramlása is lehetséges
Kóreredet• Billentyűelégtelenség?
• Fokozott nyomás a perforans vénákban?
• Congenitális vénafal elégtelenség?
• Veleszületett arteriovenosus sipoly?
• Hasüregi térszűkítő folyamatok
• Megelőző mélyvénás thrombosis
• Nyelőcső varix (portalis hypertensio)
• Varicokele (herezacskó vénáinak tágulata)
sebészi,
oligospermia eredetű infertilitás
• Aranyér (nodus hemorrhoidalis)
Varicosus vénák okozta panaszok(nem feltétlenül arányos a varicositas kiterjedésével)
• Fájdalmas (nehéz láb)
• Fáradékony
• Meleg (a láb megemelésére vagy rugalmas harisnya, pólya viselésekor enyhül)
• Menstruáció idején fokozódnak a tünetek (?)
Diagnózis
Terápia: rugalmas harisnya (nem fásli !)
sclerotherapia (natrium tetradecil szulfát 1% oldata „üres véna”-technika, intima „összeragasztása”)
sebészi
A varicositas szövődményei
• Subcutan induratio
• Pigmentáció
• Oedema
• Fekélyesedés
• Fájdalom
• Tüdőembolia (?)
IDÜLT VÉNÁS ELÉGTELENSÉG
• Tünetek: oedema, fájdalom, stasis pigmentáció, pangás,
Ulceratio
(postthrombotikus syndroma)
Vénás thrombózisok kezelése
• Thrombophlebitis: meleg borogatás, NSAID
• Mélyvénás thrombosis
cél: tüdőembolia és idült vénás elégtelenség megelőzésemódszer:
heparin (LMWH)
orális alvadásgátló (Syncumar, esetleg Warfarin)
thrombolytikumok (szöveti plazminogén aktivátor tPA vagy Streptokináz, vagy urokináz
24 – 48 órán belül !