Pohlavní choroby
1
SYFILIS (LUES, PŘÍJICE)
• původce – Treponema pallidum - impregnace stříbrem
• přenos – transplacentárně, pohlavním stykem, vzácně asexuální přenos (syfilis insontium)
• VROZENÁ (adnata, congenita)• ZÍSKANÁ (acquisita)
ZÍSKANÁ SYFILIS• genitální - extragenitální
• 1. STÁDIUM - primární infekt
• 2. STÁDIUM - období generalizace
• 3. STÁDIUM - orgánová manifestace
• mezi stádii jsou období LATENCE
SYFILIS – 1. STÁDIUM• inkubační doba - 10-15 dní po infekci• primární infekt = ULCUS DURUM (tuhé ploché
zarudnutí a zduření s ulcerací, mikro - vřed s granulační tkání, četné plazmocyty a treponemy)
• INDOLENTNÍ BUBO = nebolestivé zduření regionálních lymfatických uzlin (mikro - chronická simplexní lymfadenitis s plazmocyty)
• treponemy masivně – primární infekt, málo - lymfatické uzliny, krev
• serologie – tvorba protilátek – BWR, TPI, RRR ...• spontánní zhojení primárního infektu -
4-5 týdnů po infekci
SYFILIS – 2. STÁDIUM• 5-6týdnů po vzniku vředu• lehké celk. příznaky - teplota, nevolnost, bolesti hlavy• LU - generalizovaná lymfadenopatie• tonsily - akutní katarální amygdalitis• kůže - monomorfní exantém - u téhož jedince po celém
těle stejný vzhled (maculy, papuly, krusty, ulcerace), leukoderma - depigmentace po exantému
• sliznice – mukózní pláty - zarudlé plochy se špekovitě povleklými vředy (ústa, žen. genitál), condylomata lata - plošně bradavičnaté výrůstky (řit, genitál)
• Mikro: převaha plazmocytů+ treponemata(kůže, sliznice)
SYFILIS – 3. STÁDIUM
• 8-25 let po infekci, vzácně dříve• GUMMA• neurolues - tabes dorsalis (degenerace a
demyelinizace zadních míšních provazců), progresivní paralýza (atrofia corticis rubra)
• velké cévy – aortitis syfilitica (ischemické nekrozy medie z obliterace cév adventicie => jizvení - ruce pradleny; vzácně arteriitidy
• monoostotická osifikující periostitis (tibie)
• GUMMA • solitární n. mnohotné • různá velikost – mm-několik cm - tuhá elastická konzistence mikro: tuberkuloidní uzlík v centru s nekompletní kaseózní
nekrózou - může se i bez léčby zajizvit, nekroza již bez treponemat
výskyt: - játra => hepar lobatum - nepravidelné rozčlenění jater jizvami po gumatech
- kůže, sliznice - velké cévy
- CNS - meningy - myokard - kosti (sedlovitý nos) - svaly - varle
VROZENÁ SYFILIS• chybí primární infekt• TRANSPLACENTÁRNÍ PŘENOS
OSUD PLODU S VROZENOU SYFILIS
1 IU úmrtí plodu – fetus maceratus, makro nález může být negativní, mikro tkáně prostoupeny treponematy
2 porod živého plodu (donošenec i nedonošenec) – úmrtí brzy po narození, těžké změny na orgánech = orgánová syfilis (hl. játra, slezina)
- opoždění vývoje tkání - nižší stádia fetálního vývoje (i orgány bez proliferativních intersticiálních zánětlivých změn, př. ledviny)
- v orgánech difúzní INTERSTICIÁLNÍ proliferativní zánětlivé změny (hl. játra, plíce), někdy vznik ohraničených bílých uzlíků -- PSEUDOGUMMATA buněčné vazivo hustě prostoupené treponematy
• - slezina - splenomegalie -- EMH• - játra - hepatomegalie -- EMH, barva průsvitná,
zelenavě hnědá, konzistence tuhá, podoba s pazourkem -- pazourková játra
• hepatitis pericelullaris• pericholangitis syfilitica• - pankreas – zduření, tuhá konzistence, chybí typické
lalůčkové uspořádání• - plíce - pneumonia alba – tkáň tuhá, světle růžová až
šedorůžová• - kosti – změny v zóně enchondrální osifikace – zóna
rozšířená, nepravidelná linie, proliferace buněčného vaziva jako v jiných orgánech pod zónou provizorního zvápenění -- osteochondritis syfilitica
• - kůže – pemphigus syfiliticus – serózní puchýře s velkým množstvím treponemat, dlaně + chodidla
3 novorozenec s orgánovou syfilis přežívá déle – úmrtí na syfilis n. interkurentní nemoce- změny na orgánech viz. předchozí – proliferativní intersticiální zánět -- fibróza tkání, insuficience orgánů (hl. játra – ikterus)- úbytek treponemat -- nárůst rezistence a senzibilizace -- vznik ložisek kaseózní nekrózy ve vazivu -- vznikají miliární pravá GUMMATA
4 infekce má od počátku lehčí průběh, děti přežívají a vhodnou terapií mohou být vyléčeny- kůže – polymorfní exantém- coryza syfilitica -chron. rýma- zvláštní lesk patiček = lakové patičky
- kosti – periostitis osificans syfilitica – hl. na tibiích - proliferace vnitřní vrstvy periostu na diafýzách - dg důležité
5 infekce probíhá LATENTNĚ -- SYFILIS CONGENITA TARDA
• - pozitivní seroreakce
• - u neléčených později vývoj SYFILITICKÝCH STIGMAT
• -- HUTCHINSOVA TRIAS
• 1. keratitis parenchymatosa -- slepota
• 2. labyrintitis -- hluchota
• 3. Hutchinsovy zuby – trvalé řezáky – soudkovitý tvar korunky + obloukovitý
zářez na skusném okraji
• - sedlovitý nos
• - tibie – šavlovitý tvar, periostitis ossificans syfilitica• - progresivní paralýza infantilis n. iuvenilis
• - syfilitická aortitis
Gonorrhea (kapavka)
Gonorrhea (kapavka)
- Neisseria gonorrhoeae (G-diplokok) – pyogenní vlastnosti
- výrazná afinita k cylindrickému epitelu (uretritis, cervicitis, endometritis, salpingitis, rektum, oční spojivka)
- dlaždicový epitel je vůči infekci poměrně odolný (proto vulvovaginitis pouze u malých dětí a gravidních žen - jemná sliznice)
Gonorrhoea u mužů (inkubace 3-5 d.) Akutní fáze
katarálně hnisavá uretritis - hlenový a posléze hnisavý výtok, ev. příměs krve
sliznice zarudlá, zduřelá, krytá hnisem, tvorba erozí
ve žlazkách retence sekretu - pseudoabsces, hnisavý rozpad - periuretrální absces
Mikro: akutní fáze - hyperémie sliznice, tvorba erozí, emigrace leukocytů, gonokoky zpočátku extracelulárně, postupně většina gonokoků fagocytována intracelulárně v leukocytech
pozdější fáze - úbytek hnisavé exsudace, v zánětlivém infiltrátu hojně lymfocyty a plazmocyty, regenerace epitelu
Další průběh: - restituce akutního zánětu ad integrum nebo vznik
chronické gonorrhoické urethritis (plazmocytární zánětlivý infiltrát a proliferace vaziva, dlaždicová metaplazie epitelu, málo leukocytů a málo gonokoků, pouze malá sekrece – nepatrný výtok)
Gonorrhoea muže
Gonorrhoea muže gonorrhoea anterior (urethritis
gonorrhoica anterior) - pars cavernosa uretry
další šíření: gonorrhoea posterior (urethritis
gonorrhoica posterior) - pars membranacea a prostatica + ev. cystitis gonorrhoica
Gonorrhoea muže – komplikace Akutní recidiva uretritidy Pozánětlivá striktura uretry – zejména pars
membranacea Balanitis gonorrhoica – hnisavý zánět, eroze –
komplikace fimózy Prostatitis abscedens, vesiculitis seminalis purulenta,
epididymitis acuta purulenta (kanalikulární šíření) Jizevnatá obliterace kanálků nadvarlete - sterilita Varle nebývá postiženo
Gonorrhoea u žen (inkubace 5-7dní)
• Urethritis vyznačena méně
• Hlavně endocervicitis a kolpitis - katarálně hnisavý zánět, těžký zánět - eroze až ulcerace, perzistence infekce ve žlazkách cervixu - přechod do chronicity, další šíření na dělohu
• Bartholinitis purulenta (pseudoabsces)
• Endometritis
• Salpingitis purulenta => pyosalpinx, přestup na serozní povrch tuby - slepení fibrinovým exsudátem, vznik adhezí s ovariem =>
• zánětlivý tumor adnex – postupně vymizení gonokoků a úbytek leukocytů z exsudátu, proliferace vaziva, zúžení až obliterace průsvitu tuby => sterilita
Vulvovaginitis purulenta gonorrhoica - nízký věk n. gravidita – jemná sliznice vnímavá k infekci (u dětí nepostihuje vnitřní genitál)
Keratokonjunktivitis – hl. novorozenci – infekce při porodu (ev. autoinokulace) – ulcerace rohovky, perforace, jizvení, slepota
Profylaxe u novorozenců- výplach spojivkového vaku po porodu (Ophthalmo-Septonex)
Proctitis – častěji ženy (autoinfekce z vulvy), stomatitis, rhinitis, pharyngitis – málo výrazné příznaky
Metastatické hnisavé infekce
- hematogenně - dnes vzácné:
- gonorrhoická arthritis - monoartikulární, velké klouby - serozní až hnisavá synovialitis
- tendovaginitis (ruka), myositis, osteomyelitis, endocarditis, neuritis, iritis
Pohlavní choroby
2
Chlamydie
Chlamydie • Obligátně intracelulární patogen - 2 stupně vývoje: - extracelulární “elementární tělíska” = infekční
forma - intracelulární „iniciální tělíska” = neinfekční
replikační fáze, až 500 v jedné b. - rozpad b. a uvolnění chlam. - napadení okolních bb.
• afinita k cylindrickému cervikálnímu epitelu a nezralému metaplastickému epitelu cervixu
Chlamydia trachomatis
Okulogenitální infekce - serotyp D-K
Lymphogranuloma venereum (inguinale)- serotyp L1-L3
Trachom
Chlamydie - genitální infekce - průběh asymptomatický nebo:
- muži - urethritis, epididymitis, prostatitis, proctitis (striktury a píštěle)
- ženy –cervicitis, endometritis, salpingitis (peritonitis, PID, tubární sterilita, EUG, spontánní potraty, předčasné porody), urethritis
- Mikro: katarální a chron. nespec. zánět s výraznými reaktivními změnami apitelu
Chlamydie - genitální infekce
• Ddg: chlamydie - výtok řídký, mukoidní, nehnisavý X gonorrhoea - výtok hnisavý, ev. s krví
• - chlamydiová cervicitis považována za rizikový faktor vzniku skvamocelulárního ca děložního hrdla
Chlamydie• Přenos na novorozence při porodu: chlamydiová konjunktivitis (katarálně hnisavý zánět),
protrahovaná pneumonie• Dospělí: inkluzní konjunktivitis = folikulární suchá
konjunktivitis (makro-zrníčka na povrchu spojivky, mikro-lymf. folikuly), edém víčka
Reiterův syndrom: současná chlamydiová konjunktivitis, urethritis, arthritis – větš. spontánně odezní
Lymphogranuloma venereum (inguinale)
• Primární infekt – nenápadná papulka nebo puchýřek podobný herpesu nebo povrchní vřídek bez zatvrdnutí spodiny, nebolí, hojí se beze stopy
- muži – nejč. penis, méně uretra- ženy – vulva, pochva, čípek - uniká
pozornosti • Mikro: necharakteristický obraz
Lymphogranuloma venereum
Za 2-8 t. zduření regionálních LU (m. zevní tříselné, ž. vnitřní pánevní) =>srůst LU ve velké pakety, tvorba abscesů, kůže nad nimi napjatá - vznik mnohotných lymfokutánních píštělí a vyprazdnování hnisu navenek
Při hojení píštělí => velké deformující jizvy
Lymphogranuloma venereum
• Mikro: LU - poradenitis = chodbičkovité abscesy, s granulomatozním lemem histiocytů (granulomatozně purulentní lymfadenitis - epiteloidní granulomy s centrální nekrozou), četné plasmocyty v sinusech, píštěle do okolí, výrazné jizvení
• Po zhojení může časem dojít k reaktivaci infekce
Lymphogranuloma venereum• Chronický průběh
- elefantiáza (lymfostatické otoky) vulvy, žaludu, předkožky (s ulceracemi, píštělemi, fimozou) – kůže tvrdá hrbolatá
- chronická ulcerozní proktitis (u žen) – ztluštění a jizevnatá stenoza stěny rekta s píštělemi (přestup zánětu z okolních LU)
Lymphogranuloma venereum Ddg: makro - pakety uzlin - malignita (ca, hematologie) - zánět mikro - granulomatosní zánět s nekrozou - kolikvující
tbc - hnisavá regionální lymfadenitis (většinou inguina nebo axila) - nemoc z kočičího škrábnutí -
Bartonella henselae
Hemophilus Ducreyi
Hemophilus Ducreyi => ulcus molle (měkký vřed) - zevní genitál (frenulum
preputia, fossa navicularis; labia, clitoris, vestibulum vaginae, hrdlo děložní)
Makro: papula nebo vezikula – přechod v pustulu – praská => nepravidelný bolestivý vřed až 2cm, s podminovanými okraji, nekrotickou spodinou, často mnohotný (přenos přímou inokulací)
- regionální LU - zvětšené, splývají v pakety, zhnisáním => abscesy ( bubo) - bolestivé
Hemophilus Ducreyi
Mikro: hluboká nekroza, v periferii lem neutrof. leukocytů, granulační tkán a lymfoplasmocytární infiltrát
Ddg: syfilis - tvrdý vřed + indolentní (nebolestivé) bubo
Calymnobacterium granulomatis
Calymnobacterium granulomatis (Donovani)
=> granuloma inguinale
Makro: drobná papulka na zevním genitálu (1až několik týdnů po infekci) => nepravidelné vředy na zevním genitálu a kolem rekta, rozsáhlé, často s destrukcí zevního genitálu, na spodině s množstvím granulační tkáně, která vyhřezává nad povrch, později jizvení - porucha lymfat. drenáže genitálu (elefantiáza)
Calymnobacterium granulomatis Mikro: mikroabscesy + v nespecifické
granulační tkáni četné histiocyty s pohlcenými bakteriemi = Donovanova tělíska
• V LU – chron. zánět, v histiocytech Donovanova tělíska
• vzácně => hematogenně metastatické granulomy - játra, kosti, periost
• Ddg: makro - vřed s gran. tkání - exulcerovaný karcinom
Trichomonas vaginalis
Trichomonas vaginalis
- barvení dle Giemsy - gyn cyto: hruškovitý n. oválný tvar, vřetenité jádro - vlivem trichomonády mizí z vaginálního sekretu
Doderleinův Lactobacillus
Trichomonas vaginalis => katarálně hnisavá kolpitis, vulvitis, urethritis: - akutní stadium - hojný řídký nažloutlý zpěněný
výtok, sliznice červená, snadno krvácí - chronické stadium – mírnější průběh, mírný výtok
- může přejít v latentní stadium Muži - většinou bez příznaků n. akutní hnisavá n.
chronická nespecifická uretritis
Ddg: akutní stadium připomíná kapavku
Pohlavní choroby
3
Viry přenášené pohlavním stykem
Lidské papilomaviry• DNA viry• jedna z nejčastějších sex. přenosných nemocí • zvláštní afinita k dlaždicovému epitelu kůže,
sliznic • více než 100 typů HPV • sexuálně přenosných asi 40 typů• nízce rizikové typy – 6, 11, (42, 44)• vysoce rizikové typy – 16, 18, 31, 33
Lidské papilomaviry• nákaza často od bezpříznakových osob => penis,
vulva, anus, vagina, cervix, rektum (vzácně infikován plod během porodu => papilomatoza respiračního traktu)
• průběh – pod obrazem chronické infekce - většinou postižen jen jeden orgán - organismus je v rovnováze s virem- změny mohou
spontánně vymizet n. perzistovat - dochází k proliferaci infikovaných buněk až ke vzniku
nádoru
Lidské papilomaviry Projevy:
- často bez příznaků- condylomata accuminata – nízce rizikové
typy - prekancerozní léze – skvamozní
intraepiteliální neoplazie - vysoce rizikové typy
- invazivní karcinom – anální, genitální – vysoce rizikové typy
Lidské papilomaviry
Další léze způsobené HPV: - veruca vulgaris
- veruca plantaris- verucae planae- orální a laryngeální papilomy - typ 6, 11
- typy HPV vyvolávající kožní léze nesouvisí s cond. accum. a nesouvisí s rozvojem ca
Condyloma accuminatum (špičatý kondylom)
Low-risk HPV - ženy - cervix, pochva, vulva, perineum, perianálně
- muži - penis, perianálně ---nejedná se o prekancerozu Makro: bělavé papilární (květákovité) výrůstky,
často mnohočetné, mm až cm
Condyloma accuminatumMikro:
- rozvětvené fibroepitelové papilomy - papilomatóza, akantóza, hyper- a parakeratóza
- změny cytologické - koilocyty - epitelové bunky s perinukleárním projasněním cytoplazmy, s hyperchromními svraštělými jádry, bi- i multinukleární
- dyskeratóza -keratinizace individuálních buněk,
- nukleární atypie
- ve stromatu zánětlivá reakce
Intraepiteliální neoplazie (IEN) - prekancerozy - nejčastěji cervix (CIN); vulva (VIN), vagina
(VaIN), penis (PIN) - mohou spontánně regredovat - na jejich podkladě se může vyvinout invazivní
dlaždicobuněčný karcinom
Diagnostika cervikálních lézí: screening - kolposkopie, cytologie, (biopsie)
Intraepiteliální neoplazie (IEN) Mikro:
- porucha vyzrávání a stratifikace dlaždicového epitelu
- zvýšený NC poměr
- anizokaryoza, jaderná hyperchromazie
- mitozy ve vyšších vrstvách epitelu
!!! - bazální membrána neporušena
3 stupně CIN dle tíže dysplastických změn epitelu:
- CIN 1 – mírná dysplazie - změny spodní 1/3 epitelu – v povrchní vrstvě koilocyty
- CIN 2 – střední dysplazie - změny spodních 2/3 epitelu
- CIN 3 – těžká dysplazie - změny celé tlouštky epitelu
Intraepiteliální neoplazie (IEN)
- pravděpodobnost spontánní regrese klesá s tíží dysplastických změn
- pravděpodobnost přechodu v karcinom stoupá s tíží dysplastických změn, vývin změn od nákazy HPV k rozvoji ca trvá léta, pokud není imunosuprese
Invazivní dlaždicobuněčný karcinom cervixu
• vyvíjí se v oblasti transformační zony
• růst: exofytický n. endofytický
• mikro: porušení BM a invaze do stromatu
• šíření: parametria, okolní pánevní struktury, pochva, děložní tělo
• meta: reg. pánevní LU, vzdálené meta – paraaortální LU, plíce, játra, kosti
HSV
Herpetické viry
• Tvoří intranukleární inkluze
• Způsobují oportunní infekce u imunosuprimovaných jedinců – nádory (hemoblastosy, karcinom), terapie (imunosupresiva, cytostatika, kortikoidy)
HSVHerpes simplex (opar)
HSV-1 – ústa, rty
HSV-2 – genitální oblast
Oba typy se množí v místě proniknutí infekce v bb. kůže nebo sliznice, virus přetrvává v gangliích - trigeminální, sakrální, vagová – aktivace při zátěži (horečka, trauma) => manifestní onemocnění – lokální (obvykle v místě primární infekce) nebo viscerální postižení (velmi závažné)
• Makro: jeden n. více puchýřů naplněných čirou tekutinou, povrch se rozpadá => ploché vřídky
• Mikro: - intraepidermální puchýře z balónové degenerace bb. (edém bb.)
- intranukleární eozinofilní inkluze (se světlým halo – Lipschützovy inkluze)
- mnohojaderné bb.
HSVPrimární infekce:
- herpes labialis
- akutní herpetická gingivostomatitis a faryngitis – děti - hojení ad integrum
- folikulární konjunktivitis - hojení ad integrum
- genitální, anální a perianální infekce
HSVOpakované infekce:
- herpes labialis (ret), keratitis, blefaritis, keratokonjunktivitis
- léze genitálu
- viscerální herpetické změny – závažné
Akutní nekrotizující herpetická encefalitis
často letálníHSV-1 – dospělíHSV-2 – novorozenci – přenos při porodu Makro: prokrvácená nekrotická ložiska – inzula,
baze temporálních a frontálních lalokůMikro: - lymfoplazmocytární infiltrát – pleny,
kolem cév - nekrozy - v okolí nekroz v jádrech gangliových a
gliových bb. IN oxyfilní inkluze
Akutní viscerální herpetická infekce
letální
HSV-2 – transplacentárně n. při porodu
nekrozy – játra, CNS, nadledviny
v okolí nekroz IN inkluze
event. rozvoj sepse
Herpetická ezofagitis
- imunosuprimovaní dospělí
- mnohočetné ulcerace na sliznici jícnu
Ddg.: Herpes zoster (varicella zoster virus)
- puchýřky v průběhu nervu – mnohočetné
- přenos respirační!
- mikro i makro shodné
HIV
HIV
• syndrom získané imunodeficience (AIDS)• - vede k neschopnosti odolávat oportunním
infekcím a zhoubným nádorům – probíhají agresivněji než u ostatních jedinců
• - vlastní změny vyvolané virem jsou málo časté = nejč. je primární postižení CNS, méně další orgány (střeva, plíce)
AIDS
4 stadia:
1. akutní infekce – za 3-8 týdnů – charakter chřipkovitého onemocnění, často s prchavým exantémem, jindy připomínající infekční mononukleózu
2. období latence - různě dlouhé – žádné příznaky
AIDS
3. perzistující generalizovaná lymfadenopatie – zvětšení LU na dvou místech kromě inguiny, déle než 3 měsíce
4. vlastní AIDS s celkovými projevy: - horečka, kachexie - neurologické projevy, demence - oportunní infekce - nádory
Encefalitis u AIDSu poloviny nemocných – způsobena HIV virem
Formy:
Aseptická meningitis
Subakutní encefalitis – obrovskobuněčná- bílá hmota – redukce myelinových vláken, obrovské mnohojad. bb. –přítomen virus HIV
=>syndrom AIDS demence
Vakuolární myelopatie – vakuolizace myelin. Pochev, zánik axonů
Oportunní infekce u AIDS:
Pneumocystová pneumonie
Pneumocystis carinii – nejč.
Mikro: IST pneumonie
- v alveolech pěnovité hmoty s tečkovitými pneumocystami
- IST - kulatobuněčná celulizace
Kandidová ezofagitis
Candida albicans
Makro: bílé povlaky na sliznici
Mikro: ulcerace, mykotická vlákna pronikají do sliznice a do svaloviny
HSV
recidivující infekce
encefalitis, esofagitis, pneumonie, anální infekce
herpes zoster
Mikro: intranukleární inkluze
Toxoplazmová encefalitis
Toxoplasma gondii
- toxoplazmová pseudocysta = b. napadená virem (makrofág) vyplněná toxoplazmaty – praská – toxoplazmata do tkáně => zánět
=> multifokální meningoencefalitis => zánětlivé změny cév => uzávěry cév – fokální nekrozy (hl. okolí komor)
Cytomegalovirus
- intranukleární oxyfilní inkluze
- intracytoplzmatické bazofilní inkluze
=> generalizované infekce: ledviny, plíce (IST pneumonie), GIT, žlučovody, slinné žlázy, retina, mozek
Cryptococcus neoformans
inhalačněFormy: - hlenová – kryptokoky opouzdřené hlenem,
často v histiocytech, nekrotizují - granulomatozní – hl. histiocyty a obrovské mnohojad. bb., méně kryptokoků
- přenos z plic do CNS, mozkových plen, kostíMakro: nekrozy, rosolovitý edém – připomíná TBC
Nádory u AIDS:
Kaposi Sarcoma Herpesvirus (HHV8)
• postiženi hlavně pac. při AIDS• vývin mnoho let• postupná kachexie a generalizace - kůže, sliznice (DÚ,
GIT), plíce, měkké tkáně, LU• Makro: červenavé až fialové papulky, uzly, větší infiltráty
– tuhé, malé až několik cm• Mikro: - proliferace kapilár (až obraz kapilárního
hemangiomu)• - postupně ve stromatu převaha fibroblastů, jizvení• - ve stromatu hemoragie – nádor. bb. fagocytují
erytrocyty – hemosiderinová pigmentace
Další nádory:
- maligní lymfomy – hl. řady B (B-lymfomy mozku)
- ostatní malignity