PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN LA
ADMINISTRACION DE SURFACTANTE
Lic. Fernanda Egan
II CURSO INTERNACIONAL DE ENFERMERIA EN EL II CURSO INTERNACIONAL DE ENFERMERIA EN EL CUIDADO CRÍTICO NEONATALCUIDADO CRÍTICO NEONATAL““CUIDADO INTERNO NEONATAL: UNA VISION CUIDADO INTERNO NEONATAL: UNA VISION PERSONALIZADA Y HOLISTICAPERSONALIZADA Y HOLISTICA1,2 y 3 de mayo de 2009. Lima - PERU1,2 y 3 de mayo de 2009. Lima - PERU
En el nacimiento...
RNT: 10 veces mas surfactante del necesario para la vida.
RNPT: posee surfactante en menor cantidad y es inactivado por la consecuencia del líquido y proteínas plasmáticas solubles a la luz alveolar.
+ complicaciones que aumentan el paso de las proteínas plasmáticas
Síntesis de Surfactante
Producido por las células epiteliales pulmonares: Neumocitos Tipo II
Neumocitos Tipo II : 20 – 24 sem EG Incremento de surfactante a partir de las
24 sem EG
Acción del surfactante1. Disminuye la tensión superficial del
alvéolo2. Aumenta la distensibilidad pulmonar3. Estabiliza al alveolo y previene colapso
alveolar / atelectacias.4. Volumen residual efectivo5. Facilita la expansión en la inspiración6. Favorece V/Q7. Defensa antimicrobiana
¿Qué es el surfactante? Conjunto de factores tensioactivos Disminuye la tensión superficial, evitando el
colapso alveolar en la espiración.
ALVEOLO SIN ALVEOLO CON SURFACTANTE
SURFACTANTE
Madurez pulmonar
Amniocentesis:
Relación lecitina / esfingomielina Fosfatidilglicerol
Administración de corticoides prenatales.
Indicaciones Enfermedad de membrana hialina (profilaxis en RNPT y tratamiento)
Síndrome de aspiración meconial??
Hernia diafragmatica?
El tratamiento con surfactante para el SDR, ha evolucionado en tres etapas
La fase I: Permitió la identificación de que la causa del SDR era un déficit de surfactante y que su déficit podía ser tratado con la administración de surfactante exógeno.
La fase II : involucró un cuidadoso diseño de estudios randomizados, placebo-control, la mayoría financiado por las compañías farmacéuticas.
La fase III, donde nos encontramos ahora: está dirigida a comparar la eficacia y seguridad de los productos usados, el momento óptimo de administración y la metódica mas adecuada.
Recomendaciones basadas en la revisión bibliográfica dependiendo de la calidad de las pruebas halladas
Recomendación A. Existe adecuada evidencia científica para recomendar la adopción de la tecnología.
Recomendación B. Existe una evidencia científica aceptable para considerar su uso.
Recomendación C. Existe una insuficiente evidencia científica para considerar el uso de la tecnología, debería hacerse a partir de otros argumentos o criterios.
Recomendación D. Existe una aceptable evidencia para recomendar la no adopción de la tecnología.
Recomendación E. Existe una buena evidencia para excluir su uso.
Evidencias en la administración de surfactante
Administración de surfactantes naturales vs. surfactantes sintéticos. El surfactante natural reduce significativamente el riesgo de neumotórax y la mortalidad. El surfactante natural aumenta levemente el riesgo de hemorragia intraventricular. La recomendación es la administración de surfactante natural
Nivel A
Soll RF, Blanco F. Natural surfactant extract versus synthetic surfactant for neonatal respiratory distress syndrome (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley
DOSIS
Múltiples dosis vs. una sola dosis de surfactante natural en RN con EMH. Dosis múltiples dan lugar a la mejora la oxigenación y los requerimientos ventilatorios, un riesgo disminuido del neumotórax, y una mayor sobrevida neonatal.
Nivel A
Soll RF. Multiple versus single dose natural surfactant extract for severe neonatal respiratory distress syndrome (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley
Administración de surfactante precoz vs. la administración cuando la EMH ya esta establecida. La administración precoz reduce el riesgo de neumotórax, enfisema intersticial, la enfermedad pulmonar crónica y la mortalidad neonatal.
Nivel A
Yost CC, Soll RF. Early versus delayed selective surfactant treatment for neonatal respiratory distress syndrome (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley
Administración profiláctica vs. Selectiva en recién nacidos pretermino “en riesgo” mejora los resultados que cuando se administra con la EMH ya esta establecida. La administración profiláctica reduce el riesgo de neumotórax, enfisema intersticial, y la mortalidad neonatal .Los criterios para determinar población en riesgo no son claros.
Nivel A Soll RF, Morley CJ. Prophylactic versus selective use
of surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley
PROTOCOLO DE ADMINISTRACION CRITERIOS PARA LA ADMINISTRACION MANEJO DEL RECIEN NACIDO ANTES
DE LA ADMINISTRACION ADMINISTRACION MANEJO DEL RECIEN NACIDO LUEGO
DE LA ADMINISTRACION EFECTOS ADVERSOS
POSICION DEL TET
Se deben introducir en la intubación de acuerdo al peso.
Auscultación Observación del tórax Colocar sonda orogástrica, aspirar aire del
estomago. Siempre se debe verificar por RX, PUNTA DEL TUBO A NIVEL DE LA LINEA
INTERCLAVICULAR
Formula peso + 6
1000g 7cm 2000g 8cm3000g 9cm
PROTOCOLO DE ADMINISTRACION
INTERVENCIONES:• Radiografía de tórax. verificar
correcta ubicación del TET.• Realizar gasometría
• Pesar al paciente, si no tuviera el peso.
• Evaluar la necesidad de aspirar al paciente antes de administrar el surf
FUNDAMENTACION:El tubo de quedar en la línea media
clavicular antes de la carina .no en los bronquios.
El gas en sangre previo nospermitirá tener un parámetro del
efecto del surf.El peso del paciente nos permitirá
calcular la dosis.Se recomienda no aspirar antes de
las 12 o 24 hs .luego del surfactante.
PRE SURFACTANTE20’ de vida
POST SURFACTANTE90’ de vida
PROCESO DE ENFERMERIA IIINTERVENCIONES:• PREPARAR LA
SOLUCION• (RETIRAR DE LA
HELADERA)• CALENTAR CON LA
MANO• NO AGITAR EL FRASCO
FUNDAMENTACION: Se debe entibiar por
medios naturales. Mantener fuera de la
heladera por 20 m o 8 minutos en la mano.
Puede provocar alteración en la composición de la solución.
PROCESO DE ENFERMERIA III
INTERVENCIONES:• En forma estéril preparar
sonda 5 fr. • Cargar con jeringa la
cantidad de m lde acuerdo al peso del paciente (4 ml /kg)
• Preparar bolsa, mascara con manómetro de presión y válvula de peep
• En lo posible hacerlo con el respirador
FUNDAMENTACION:
La sonda debe estar medida para evitar tocar la carina..
Esto puede tener efecto vagal.
El riesgo de la administración de presiones y Fio2 que provoquen daño, hace que sea recomendable el uso del respirador y modificar algún parámetro de ser necesario
Tipos y dosis de surfactante
Survanta : Surfactante natural Constituyente:Extracto de bovino modificado Concentración:25mg/cc Dosis: 4ml/kg Características: Latencia de acción de algunos minutos. Posee
Apoproteína B y C. Permite una disminución más rápida de los parámetros ventilatorios
Exosurf: Surfactante sintético Constituyentes: Dipamitoil fosfatidilcolina, hectadecanol y
tiloxapol Concentración:25mg/cc Dosis: 5ml/kg Características: Latencia de acción de alrededor de una hora. No necesita refrigeración. Sin riesgo potencial de alergias o paso
de proteínas extrañas.
PREPARACION DE SURFACTANTE Se conserva refrigerado a 4 - 8 ° Para administración calentar a
temperatura ambiente. Reconstitución Colocar en incubadora previo a
administración. Procedimiento estéril Cortar sonda.
METODO DE ADMINISTRACION Distintos métodos utilizados en el
pasado. ACTUAL: Introducción de catéter
dentro de la tráquea hasta la punta del TET por encima de la carina.
PLACA DE TORAXPLACA DE TORAX
VELOCIDAD DE ADMINISTRACION
Introducción rápida da bradicardia e hipoxia.
Pero no es necesaria la administración en alícuotas de acuerdo a los últimos estudios.
Tampoco esta demostrado que sea necesario mover la cabeza
MEDICION DE LA SONDA Introducción inadvertida del catéter
dentro del bronquio derecho. Pulmón izquierdo poco expandido y
sobredistención y enfisema intersticial del derecho.
i Ejemplo: Fijación del TET en 6 cm
Labio
Boquilla 6 cm
CONTROLES DEL PACIENTE Paciente lo mas estable posible Control del TET: certificación radiológica Entrada de aire simétrica. Aspiración previa si es necesario
Consentimiento de los padres?
OPTIMIZAR LA TECNOLOGIAINTERPRETACION ADECUADA PERMITE FAVORECER LA TERAPEUTICA ESTAR ATENTOS A LOS CAMBIOS CLINICOS EVITAR COMPLICACIONES/ HALLAZGOS/ RIESGOS REALIZAR UN DESTETE OPORTUNO UTILIZACION PRECOZ DE ESTRATEGIAS PROTECTORAS
•FRECUENCIA CARDIACA•SATURACION•TENSION ARTERIAL•ESPIROGRAMA•CURVAS Y ONDAS•AMBIENTE TERMICO
Recomendaciones en el uso del respirador durante la administración de surfactante Usar PEEP y PIM adecuada para lograr saturación entre 90-
94% y permitir una buena distribución del producto. Puede que se necesite aumentar PIM durante la
administración de este. La frecuencia debe ser mayor a 30 x minuto. Si se requiere sincronizar utilizar frecuencias de 60 x minuto.
Administrar el surfactante a través del TET en alícuotas, con intervalos que permitan que la saturación se recupere (1-2 min)
Una vez administrado el surfactante seguir criterios de retiro de ventilador. Recuerde que algunos pacientes responden favorablemente y requieren disminución inmediata de parámetros ventilatorios. Una demora en disminuirlos puede resultar en barotramuma. Control permanente con saturómetro, clínica y al menos cada 4 horas de gases, evitando hipoxia e hiperoxia.
CUIDADOS POSTERIORES Evitar aspiración las primeras 24 horas
o por lo menos las primeras 12 horas. Acción rápida. Control de parámetros
del respirador. Mantener saturaciones entre 88 y 92,
recordar que debemos estar atentos ya que puede tener acción rapida-
CUIDADOS POSTERIORES VALORAR: Entrada de aire Movimiento del tórax Saturación de oxigeno. Frecuencia cardiaca. Gases arteriales
Segunda y tercera dosis
Se puede utilizar 2da y 3ra dosis Si: 1. FIO2> 40% 2. y/o Presión media de la vía aérea >7-8 3. PaO2 menor a 50-80mmhg 4. Se recomienda tener Rx Tórax antes de nueva dosis
Intervalo:
Survanta: 2da dosis 6-8 horas 3ra dosis 10-12 horas Exosurf: 2da dosis 10-12 horas 3ra dosis 22-24 horas
Registros Estado previo a la administración Parámetros de respirador, FI02, horario de
la ultima aspiración Dosis que se administró, cantidad Tolerancia al procedimiento Estado posterior a la administración Pendientes: EAB, Rx; nueva dosis de
surfactante
REGISTROS Y PASE DE GUARDIAREGISTROS Y PASE DE GUARDIACUIDADO CONTINUO, OPORTUNOCUIDADO CONTINUO, OPORTUNO
Evidence references Bhuta T, Henderson-Smart DJ. Elective high frequency jet ventilation versus
conventional ventilation for respiratory distress syndrome in preterm infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley
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Soll RF. Multiple versus single dose natural surfactant extract for severe neonatal respiratory distress syndrome (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley
Soll RF, Blanco F. Natural surfactant extract versus synthetic surfactant for neonatal respiratory distress syndrome (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley
Soll RF, Morley CJ. Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley Yost CC, Soll RF. Early versus delayed selective surfactant treatment for neonatal respiratory distress syndrome (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley Early surfactant administration with brief ventilation vs. selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for respiratory distress syndrome
Timothy P. Stevens1, Mats Blennow2, Eliza H Myers3, Roger Soll4
1Pediatrics, University of Rochester, Rochester, USA. 2Neonatal Unit, Huddinge Hospital, Huddinge, Sweden. 3Pediatrics, Golisano Children's Hospital at Strong, Rochester, USA. 4Division of Neonatal-Perinatal Medicine, University of Vermont, Burlington
Estrategias protectoras precoces.
”Somos lo que hacemos día a día de modo que la excelencia no es una acto sino un habito”Aristóteles
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