PROF.DR. AGOP ÇITAK-DR. FULDEN DEMĠR
SAĞLIKTA KALĠTE NEDĠR? Zamanında,
güvenli ve güvenilir, etkili,
yeterli, hasta odaklı,
adil sağlık hizmeti sunabilmektir.
ĠÜH BütünleĢik Kalite Yönetim Sistemi El Kitabı
Hata
yaptığımızda
bedeli büyük,
geri dönüĢü
olmayabilir. Her
zaman doğru
karar verme
zorunluluğumuz
var
Zamana karĢı
yarıĢıyoruz
Yoğun iĢ yükü
ile çalıĢıyoruz
Uzun saatler
boyunca
çalıĢmak
zorunda
kalabiliyoruz
ÇalıĢma
ortamlarımız
doğası gereği
riskli
(enfeksiyon,
radyasyon,
tehlikeli
kimyasallar,
stres,…)
Yasal ve etik
sorumluluklar
ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 3
Sonuç olarak, yaptığımız iĢ her bakımdan riskli; ÇHG uygulamaları, bu riskleri yönetme amacıyla oluĢturuluyor.
ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 4
ÇalıĢanların;
Fiziki, ruhsal ve sosyal durumlarının en üst düzeye taĢınması, sağlıklarına gelebilecek zararların en aza indirilmesi ve korunma yöntemlerinin uygulanmasıdır.
KiĢinin iĢine ve iĢin kiĢiye uygunluğudur.
Dünya Sağlık Örgütü
ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 5
HASTA GÜVENLĠĞĠ (PATIENT SAFETY)
SAĞLIK HĠZMETĠNE BAĞLI HATA (TIBBĠ HATA-MEDICAL ERROR)
Sağlık hizmetine bağlı hataların önlenmesi ve bunların neden olduğu hasta hasarlarının eliminasyonu veya azaltılması amacıyla yapılan çalıĢmalar
Hastaya sunulan sağlık hizmeti sırasında kasıtsız bir aksamanın neden olduğu beklenmeyen sonuç
National Patient Safety
Foundation, July 2003, www.npsf.org
ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 6
ĠĢleme bağlı hatalar: YanlıĢ iĢlemi yapma
Ġhmale bağlı hatalar: Doğru iĢlemi yapmama
Uygulamaya bağlı hatalar: Doğru iĢlemi yanlıĢ uygulama
National Patient Safety Foundation, July 2003, www.npsf.org/
7 ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ
BEKLENMEDĠK OLAY
(SENTINEL EVENT) NEREDEYSE OLAY-RAMAK KALA (NEAR-MISS)
“Beklenmedik olay” terimi, ölüm ya da ciddi fiziksel/psikolojik yaralanmayla (zarar görmeyle) sonuçlanan olaylar ve bunların oluĢturduğu riskleri ifade eder. “Beklenmedik olay” ve “tıbbi hata” eĢanlamlı değildir; beklenmedik olay her zaman bir “hata” nedeniyle oluĢmaz, ya da tüm hatalar beklenmedik olayla sonuçlanmaz.
Joint Commision
“Neredeyse olay” yaralanma, zarar görme ya da ölümle sonuçlanmayan, ancak potansiyel olarak sonuçlanma riski taĢıyan; planlanmamıĢ olaylardır. Sadece Ģans eseri olaylar zinciri kırılmıĢ ve zarar, tesadüfen önlenmiĢtir. Her ne kadar “insan hatası” etiketi genellikle tetikleyici olarak görülse de, sistemin/sürecin yetersizlikleri/hataları /değiĢkenliği zararı Ģiddetlendirir ya da zararın oluĢmasına meydan verir. ĠyileĢtirmede odak, bu nokta olmalıdır.
Federal Patient Safety Initiatives
Panel Summary. J Am Med Inform Assoc 9 (6 Suppl 1): s8-s10
ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 8
79 yaĢında kadın hasta, 1 haftadır süren diyare ve artan halsizlik yakınmalarıyla kliniğe getiriliyor.
GeçirilmiĢ inme öyküsü ve sol hemiparezisi var.
Ayrıca kronik kalp hastalıkları da olan obez bir hasta.
Dehidratasyon bulguları nedeniyle yatırılıyor.
2 hafta önce geliĢen ve kendiliğinden iyileĢen bir sağ bilek-ayak ağrısı yakınması var. O sırada acile baĢvurmuĢ ve filmleri çekilmiĢ. Aileye olası bir kırık olabileceği ve ortopediste gitmesi gerektiği söylenmiĢ ve ayak bileği atele alınmıĢ. Aile transport zorluğu nedeniyle geçen 2 hafta içinde hastayı ortopediye götürememiĢ. Atel hala bilekte imiĢ.
ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 9
2 hafta önce baĢvurduğu yerden filmleri ve raporu istenmiĢ, ancak gelmemiĢ.
Ortopedi konsültasyonu yeniden filmleri çekilmiĢ.
Radyoloji raporu: “sağ ayak bileği trimalleolar kırık”.
Ortopedist raporu okumuĢ, sonrasında hastayı “kısaca” muayene etmiĢ; aileye operasyon önermiĢ ve aile de onaylamıĢ.
Ertesi gün operasyona alınan hastaya spinal anestezi uygulanmıĢ.
Ortopedist, insizyondan hemen önce ameliyathanede filmleri yeniden kontrol etmiĢ ve ĢaĢkınlıkla sol trimalleolar kırık olduğunu görmüĢ!
ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 10
Ortopedist anestezi altında hastanın her iki bileğini yeniden
muayene etmiĢ.
Her iki bilekte de kırık düĢündüren klinik bulgu yok!
Üçüncü kez görüntüleme sol ayak bileği intakt, sağ ayak bileği intakt, 5. metatarsal kemikte iyileĢmekte olan kırık
Anestezi geri alınmıĢ ve hasta odasına gönderilmiĢ.
Teknisyenlerden biri 2 gün önce sol trimalleolar kırık nedeniyle bir hastanın opere edildiğini hatırlamıĢ.
Ameliyathaneye iletilen filmler, 2 gün önceki hastanın filmleriymiĢ, fakat üzerindeki isim diyare nedeniyle hastaneye yatırılıp boĢ yere ameliyat edilmekten “son anda” kurtulan hastaya aitmiĢ...
ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 11
BU OLAY ÖRNEĞĠ; “AHRQ; AGENCY FOR HEALTHCARE AND QUALITY, US DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES” KURUMUNUN WEB SĠTESĠNDEN
ALINMIġTIR. ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 12
ZAYIF ĠLETĠġĠM
TEMEL HG UYGULAMALARINDA EKSĠKLĠK “YANLIġ ETĠKETLEME”
EKĠP ÇALIġMASINDA EKSĠKLĠK
HEKĠMĠN UYGULAMA EKSĠKLĠĞĠ “KISACA MUAYENE ETME”
HASTA GEREKSĠZ BĠR OPERASYON ĠÇĠN ANESTEZĠ ALDI
HER YIL AMERĠKA'DA 44.000-98.000 KĠġĠ
BEKLENMEDĠK OLAYLAR/TIBBĠ HATALAR NEDENĠYLE
ÖLMEKTEDĠR.
Institute Of Medicine 1999
Hastaneye yatan hastalarda yapılan iki çalıĢmada, tıbbi bakım sırasında bir hata görülme sıklığı %3.7 bulunmuĢtur. Bunların %53’ü önlenebilir tıbbi hatalar olarak tanımlanmıĢtır.
Bu veriler kullanılarak, 1997 yılı içinde ABD’de hastaneye yatan 33.6 milyon hasta esas alınarak yapılan varsayımlarda, tıbbi hata nedeni ile her yıl en az 44.000, belki de 98.000 hastanın öldüğü öngörülmektedir.
Tıbbi hataların maliyetinin 37.6 milyar ile 50 milyar dolar arasında olabileceği tahmin edilmektedir. Önlenebilir hataların maliyeti ise 17-29 milyar dolar arasındadır.
ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 18
Kalp hastalıkları 726,974
Kanser 539,577
Serebrovasküler hastalık 159,791
KOAH (COPD) 109,029
Tıbbi hatalar 44,000-98,000
Kazalar 95,644
Pneumonia/influenza 86,449
Diabetes 62,636
Ġntihar 30,535
Böbrek hastalıkları 25,331
Karaciğer hastalıkları 25,175
CDC ‘97, IOM, 2000 20 ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ
“Medicare” popülasyonunda bulunan hastalarda 2000 ile 2002 yılları arasında 37 milyon hastaneye yatıĢta 1.14 milyon (%3.08) hasta güvenliği ihlali saptandı.
Bu rapora göre Amerikan hastanelerinde bir yılda 195,000 hastanın önlenebilir hatalardan dolayı ölebileceği öngörülmektedir.
Health Grades Quality Study, Patient Safety in American Hospitals, July 2004
21 ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ
Hekimler (831) ◦ %35’i kendilerine veya yakınlarına uygulanan tedavide tıbbi
hata yapıldığını belirtiyor.
Toplum (1207) ◦ %42’si kendilerine veya yakınlarına uygulanan tedavide tıbbi
hata yapıldığını belirtiyor.
Blendon, et al. N Eng J Med 2003; 347:1933-40
22 ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ
Tıbbi hataların neden geliĢtiğini tespit etme
Kanıt toplama ve araĢtırma fazı.
Sistemdeki sorunlara yanıt verecek stratejilerin geliĢtirilmesi
Yöntem geliĢtirme ve uygulama fazı
Hasta güvenliği kültürünün geliĢtirilmesi. Korkmadan-çekinmeden hataların bildirilmesi.
JM Eisenberg, Director, AHRQ, 2000
24 ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ
Perioperatif antibiotik protokolü
PCOE (bilgisayarla ilaç order’ı)
Eczacının takım ile birlikte vizit yapması
Protokol uygulamaları
Ventilator protokolleri
Cerrahi alan infeksiyonlarında %93 azalma
Medikasyon hatalarında %81 azalma
Önlenebilir yan etkilerde %66-78 azalma
Santral venöz kateter infeksi-yonlarında %92-95 azalma
VAP’da %62 azalma
Lucian L Leape, Donald M Berwick. Five years after to err is human; What have we learned? JAMA 2005; 293:2384-2390
26 ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ
Sağlık Bakanlığı tarafından, 6 Nisan 2011 tarih, 27897 sayılı Resmî Gazete’de “Hasta ve ÇalıĢan Güvenliğinin Sağlanmasına Dair Yönetmelik” yayınlandı.
Kapsamında Üniversite Hastaneleri de var.
ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 27
Hasta kimliklendirme hataları
Bakım sunanlar arasında iletiĢim hataları
YanlıĢ kan transfüzyonu
Ġlaç uygulama hataları
Hastane tarafından sağlanan kontamine olmuĢ alet, ilaç ya da malzeme
Hastanede intihar giriĢimi
Hastanede Ģiddete maruz kalma
ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 28
YanlıĢ taraf cerrahisi
YanlıĢ hastaya cerrahi giriĢim
YanlıĢ cerrahi giriĢim
Cerrahi sonrasında vücut içinde cerrahi alet unutulması ve bu durumun yeniden cerrahi giriĢim gerektirmesi
Ölüm ya da nörolojik hasarla sonuçlanan intravaskuler gaz embolisi
ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 29
Hastane cihazlarından kaynaklanan kazalar (elektrik Ģoku,vb)
Hastanede gerçekleĢen çarpma, düĢme ve kazalar
Anestezi sırasında oluĢan hatalar (hatalı gaz kullanımı, vb)
Ölüme ya da ciddi sakatlığa yol açan nozokomiyal enfeksiyonlar
Sıra/randevu/ tıbbi ürün beklemeye bağlı gecikmeler
ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 30
ÇHGK, burada sayılan tüm “olay”lar için ĠTF’de uygulanabilecek önlemleri tanımlamak, bunları dokümante etmek ve uygulamaya koymak amacıyla çalıĢmalarını sürdürüyor.
ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 31
İstenmedik olayların bildirilmesi, nedenlerinin analiz edilerek tekrarlanmasının önlenmesi
HAGED-PR-003,FR-002 OLAY BİLDİRİM FORMU.xlsx
ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 32
Yanlış Soru: Suçlu kim? Doğru Sorular: Ne hata yaptık? Neden hata yaptık? Nasıl önleyebiliriz?
33 ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ
Olay Bildirim Formu’nun bir örneği size
dağıtıldı. Formla ilgili önerilerinizi Kalite Birimine
iletebilirsiniz. Olay bildiriminde bulunmak istediğinizde bu
formun bir örneğini ÇHGK Koordinatörüne ulaĢtırmanız gerekiyor.
Formun elektronik ortamdan iletimi için çalıĢılıyor. Dekanlık 2. katta bulunan «Olay Bildirim Ġletim Kutusu»na atabilirsiniz.
ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 34
Yaptığınız olay bildirimi, ÇHGK Koordinatörü tarafından Kalite Birimi’ne iletilerek kayıt altına alınır ve olayın ciddiyetine göre ya komite acil toplantıya çağrılır ya da rutin komite toplantısında gündem maddesi yapılır.
Olay, kök-neden analizi yapılarak irdelenir ve sonucunda ulaĢılan neden(ler)e yönelik iyileĢtirme çalıĢmaları baĢlatılarak olayın tekrarlaması önlenmeye çalıĢılır.
ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 35
Bir problemin altında yatan asıl neden(ler)i bulmak için uygulanan bir yöntemdir.
Tarafsızlığa ve analitik yaklaĢıma dayanır.
Yöntemin temelinde ardı ardına “Neden?” sorusunu sormak yatar. Hataya neden olan temel nedene ulaĢıncaya kadar “Neden?” sorularına devam edilir.
ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 36
Bir kurumdaki uygulamaları ve yerleĢik inançları tartıĢmak ve anlamak için sistematik bir yöntem sunar,
KiĢilere değil, sistemlere ve süreçlere odaklanır,
Klinik süreçlerdeki özel sebeplerden organizasyon ile ilgili süreçlerdeki genel sebeplere yönelir,
Yöntemin felsefesi, her bir problemin bir fırsat olduğu düĢüncesidir. Çünkü problemin niçin ve nasıl olduğu hakkında elde edilebilecek bilgi, düzeltmek için bir baĢlangıçtır.
ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 38
Yanlış Soru: Suçlu kim? Doğru Sorular: Ne hata yaptık? Neden hata yaptık? Nasıl önleyebiliriz?
39 ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ