PSORIASIS Clasificación y tratamiento
Raquel Espinosa López Lourdes Sánchez Cabanes
MIR 2 MFiC Rotatorio Servicio de Dermatologia
Hospital Arnau de Vilanova
INTRODUCCIÓN Enfermedad eritematodescamativa, inflamatoria, autoinmunitaria, crónica y no contagiosa de la piel
• Afecta 1 – 2% de la población • 20% afectación articular • Máxima incidencia 20 - 30 años / 50 - 60 años • Prevalencia hombres y mujeres 1:1 • Etiología desconocida (multifactorial) • Gran afectación calidad de vida
CAUSAS • Herencia poligénica (HLA-Cw6) • Climas templados (sol y mar mejora) • Estrés • Infecciones (streptococus b-hemolítico grupo A) • Fármacos (lítio, B-bloq, AINEs, antipalúdicos) • Traumatismos (Fenómeno Köebner) • Alcohol
PATOGENIA
Pérdida control proliferación de queratinocitos:
– Secreción alterada de citocinas por parte de LTH1 tipo CD4+ activados
Respuesta inflamatoria:
– Autoantígeno
– Superantígeno estreptocócico
CONSECUENCIA Hiperplasia epidérmica con aumento de la población germinativa y un infiltrado inflamatorio de la dermis.
ANATOMIA PATOLÓGICA
• Placas descamaticas y eritematosas de crecimiento centrífugo
• Hiperqueratosis, paraqueratosis, acantosis, papilomatosis y infiltrado perivascular.
• Abscesos de Sabourand (PMN)
CLÍNICA
• Placa eritematosa, con descamación gruesa y nacarada y bien delimitada.
• Halo de Woronoff
– Raspado metódico de Brocq:
• Signo de la bujía
• Membrana de Duncan-Buckley
• Signo de Auspitz
CLASIFICACIÓN • Psoriasis vulgar (en placas): +frec. Áreas extensoras o cuero cabelludo.
• Psoriasis en gotas: pequeñas pápulas en tronco y
raíz de miembros. Jóvenes, tras infecciones faríngeas estreptocócicas. Mejor pronóstico.
• Psoriasis invertida: áreas flexoras (pliegues). Bien definidas, no lesiones satélites ni atrofia piel (DD intértrigo candidiásico).
CLASIFICACIÓN (II) • Psoriasis ungueal: piqueteado ungueal (+frec)
+ decoloración mancha de aceite
+ onicodistrofia con hiperqueratosis distal y onicólisis.
• Psoriasis pustulosa:
– Generalizada (von Zumbusch): poco frec. Fiebre + erupción pustular por tronco y extremidades.
– Localizada: palmoplantar y acordermatitis continua de Hallopeau
CLASIFICACIÓN (III) • Eritrodermia psoriásica: más eritema y menos descamación, 90%
superficie corporal.
Ingreso hospitalario por riesgo de complicaciones.
• Artropatía psoriásica: 10-20%.
Se asocia generalmente a onicopatía. FR negativo.
Asociación frecuente con HLA B-27.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Dermatitis seborreica
• Liquen simple
• Eritrasma
• Micosis
• Psoriasis en gotas: – Pitiriasis rosada
– Pitiriasis liquenoide y varioliforme
– Lúes psoriasiforme
– Tiña corporis
• Otras:
– Carcinoma escamoso
– Linfoma cutáneo cel T
– Onicomicosis
– Eccema
– Micosis fungoide
– Pustulosis subcorneal
– Erupciones pustulosas
TRATAMIENTO SEGÚN GRAVEDAD • PSORIASIS LEVE:
– Afectación ≤ 2% de la piel del cuerpo. – Placas aisladas en rodillas, codos, cuero cabelludo, manos y pies. – Tratamiento tópico (cremas, lociones, champús).
• PSORIASIS MODERADA: – Afectación 2 - 10 % – Puede aparecer en brazos, piernas, tronco, cuero cabelludo y otras áreas. – Tratamiento de uso tópico y fototerapia. Puede incluir terapia farmacológica.
• PSORIASIS GRAVE: – Cubre > 10% de la piel del cuerpo. – Tratamiento con fototerapia y sistémico.
TRATAMIENTO TÓPICO • EMOLIENTES (urea, glicerina) con efecto hidratante • QUERATOLÍTICOS (ácido salicílico) para eliminación
de escamas • REDUCTORES (ditranol) útil para placas
hiperqueratósicas • ANÁLOGOS VITAMINA D (Calcitriol, Calcipotriol y
Tacalcitol) • CORTICOIDES TÓPICOS
POTENCIA PRINCIPIO ACTIVO
BAJA (Grupo 1) Fluocortina (0,75%) Hidrocortisona acetato (0.25, 0.5, 1, 2.5%)
MEDIA (Grupo 2) Clobetasona (0,05%) Diclorisona acetato (0.25 y 1%) Fluocinolona acetonido (0.01%)
Flupamesona (0.15 y 0.3%) Hidrocortisona aceponato (0.127%) Hidrocortisona butinato (0.1%)
ALTA (Grupo 3) Beclometasona dipropioinato (0.025 y 0.1%) Betametasona valerato (0.05 y 0.1%) Budesonida (0.025%) Desoximetasona (0.25%) Diflucortolona valerato (0.1%) Fluclorolona acetonido (0.2%)
Fluocinolona acetonido (0.025%) Fluocinonido (0.05%) Fluocortolona monohidrato (0.2%) Hidrocortisona aceponato (0.127%) Metilprednisolona aceponato (0.1%) Mometasona furoato (0.1%) Prednicarbato (0.25%)
MUY ALTA (Grupo 4) Clobetasol propionato (0.05%) Diflorasona diacetato (0.05%) Diflucortolona valerato (0.3%) Fluocinolona acetonido (0.2%) Halometasona (0.05%)
LOCALIZACIÓN PRINCIPIO ACTIVO FORMA GALENICA
DOSIS
Flexuras, genitales y cara
Hidrocortisona acetato (1%) Lactisona®
Crema Adultos: 2 – 3 aplic/día/3-5 días
Palmas, plantas, codos y rodillas
Betametasona (0.05 – 0.1%) Diproderm®
Ungüento Adultos: 1 aplic/12h/3-4 sem Mantenimiento: 1 aplic/2-
3veces/sem Niños: 1 aplic/día
Piel lampiña Betametasona valerato (0.1%) Celestoderm® Beclometasona (0.025 – 0.1%) Menaderm simple®
Pomada Crema Solución
Adultos: 2-3 aplic/día Niños: 1 aplic/día
Cuero cabelludo Betametasona valerato (0.1%) Fluocinonido (0.05%) Novoter®
Solución capilar
Adultos: 1 aplic/12h/3-4 semanas
TRATAMIENTO SISTÉMICO
• PUVA (combinable con tópicos y retinoides)
• RETINOIDES (acitretino)
• CICLOSPORINA A
• METROTEXATO
• ADALIMUMAB, INFLIXIMAB Y ETANERCEPT (antiTNF)
CUANDO DERIVAR A CCEE
• Necesidad de confirmación de diagnóstico
• Respuesta inadecuada al tratamiento
• Importante impacto en la calidad de vida
• MAP desconoce el manejo del tratamiento (PUVA o inmunosupresores)
• Afectación grave
• Si afectación articular Reumatología
PREGUNTA 1 Cuando se observa una imagen histológica de acantosis, con elongación de las crestas interpapilares, hiperparaqueratosis y acúmulos epidérmicos de PMN estamos hablando de:
1- Ictiosis 2- Eccema 3- Urticaria
4- Epidermólisis 5- Psoriasis
PREGUNTA 2 ¿Qué consideraríais un brote leve y cuál es su tratamiento? 1- Afectación 10-15% de la piel; corticoides tópicos
2- Afectación < 2%; corticoides sistémicos 3 – Afectación > 10%; PUVA
4- Afectación < 2%; corticoides tópicos 5- Afectación 2-10%; corticoides sistémicos
PREGUNTA 3 ¿Qué células están mayormente implicadas en la patogenia de la psoriasis?:
1- Células de Langerhans 2- Eosinófilos en sangre periférica
3- Macrófagos y monocitos 4- Conos y bastones del ojo derecho
5- Linfocitos T helper CD4+
BIBLIOGRAFIA • Guía clínica Psoriasis Fisterra. (2012) • Dermatología. Manual CTO 8ª edición. • Corticoides tópicos. IT del Sistema Nacional de Salud.
Vol 34. • Serrano Grau, P. Corticoides tópicos. Actualización. H.
Clínic. Barcelona. • Psoriasis. Actualización 2015. www.dmedicina.com • http://www.dermatoweb.net – Departamento de
dermatologia H. Arnau de Vilanova - Lleida