ReferatInfeksi Oportunistik pada HIV
Penyusun :
Afrileo Vebi Eka Utama (406148095)
Pembimbing
dr. H. Iman Firmansyah, Sp.PD, KPTI, FINASIM
Definisi
Infeksi oportunistik (IO) adalah infeksi yang timbul akibat penurunan kekebalan tubuh. Infeksi ini dapat timbul karena mikroba (bakteri, jamur, virus) yang berasal dari luar tubuh maupun yang sudah ada dalam tubuh.
Penderita HIV cenderung mudah masuk dalam stadium AIDS karena mengalami infeksi oportunistik.
Infeksi oportunistik umumnya terjadi bila jumlah CD4 <200 sel/mL darah
Infeksi Oportunistik pada HIV
Infeksi Oportunistik pada HIV
Kandidosis CMV (Cytomegalo Virus) Toksoplasmosis Kriptokokosis Pneumocytis Pneumonia Mycobacterium Avium Complex (MAC) Tuberculosis Herpes Simpleks Virus (HSV)
Macam-Macam IO pada Penderita HIV
Kandidiasis oral Kandidiasis oral adalah infeksi oportunistik umum
pada rongga mulut yang disebabkan oleh pertumbuhan yang berlebihan dari spesies Candida
Penyakit ini kerap terjadi pada pasien HIV/AIDS yang
jumlah CD4+ dibawah 200sel/mm3.
Kandidiasis oral terjadi dalam 3 bentuk pada pasien HIV yaitu tipe orofaringeal, esofagus, dan vulvovaginal
Kandidiasis orofaringeal adalah salah satu
manifestasi awal HIV karena defisiensi imun dan biasanya mempengaruhi pasien HIV stadium berat yang tidak diobati
Klasifikasi kelainan mukosa tipe orofaringeal pada pasien yang terinfeksi HIV
Pseudomembranous candidosis Erythematous candidosis in HIV/AIDS
Terapi pada Kandidiasis Mukosa
Medikasi Dosis Dewasa ToksisitasKandidiasis Orofaringeal (OPC)Clotrimazole 10 mg 4-5x/hari, 7-14 hari kelainan gastrointestinal (GI)Suspensi nystatin 100,000 unit/cc
5 cc 4kali sehari, 7-14 hariKelainan GI
Ketoconazole 200 mg/hari, 7-14 hari Kelainan GI, hepatitis, efek endokrinItraconazole 100-200 mg/hari, 7-14 hari Kelainan GI, hepatitisFluconazole 100-200 mg/hari, 7-14 hari Kelainan GI, hepatitis
Ensefalitis Citomegalovirus
Etiologi dan Penularan Citomegalovirus merupakan virus DNA yang
tergolong famili herpetoviridae CMV merupakan patogen oportunistik. Resiko CMV tertinggi adalah pada saat jumlah CD4
di bawah 50/mcl.
Penularan memerlukan kontak langsung dari orang ke orang Virus mungkin dikeluarkan dalam urin, air liur, air susu, dan
sekresi servikal dan dibawa dalam sel darah putih yang bersirkulasi
Penyebaran secara oral dan pernapasan kemungkinan merupakan jalur utama penularan sitomegalovirus
Virus ini dapat menyebar melalui placenta, melalui transfusi darah, melalui transplantasi organ, dan melalui kontak seksual.
Tanda dan gejala Demam akut dengan kerusakan jaringan parenkim sistem saraf pusat
: kejang kesadaran menurun tanda-tanda neurologis fokal
lemas pada lengan dan kaki masalah pendengaran dan keseimbangan tingkat mental yang berubah Demensia neuropati perifer Gangguan pada retina yang dapat mengakibatkan kebutaan.
Diagnosis
1. Pungsi Lumbal dan pemeriksaan cairan serebrospinal
2. Elektroensefalografi (EEG)3. CT Scan dan MRI4. Biopsi otak 5. Pemeriksaan darah
Penatalaksanaan
Pengobatan ensefalitis sitomegalovirus pada pasien dengan AIDS
Untuk virus CMV nya dapat diberikan asiklovir (5mg/kgBB 2 kali sehari parenteral selama 14-21 hari, selanjutnya 5mg/kgBB sekali sehari dianjurkan sampai CD4>100 sel/ml)
Pengobatan kausatif dapat diberikan diazepam 10-20 mg iv untuk mengatasi kejang
Manitol 20% untuk anti udem serebri.
Ensefalitis Toxoplasma (Toxoplasmosis Otak)
Etiologi dan Penularan Disebabkan oleh parasit Toxoplasma gondii Parasit dibawa oleh kucing Makanan yang terkontaminasi dengan feses kadang pada daging mentah atau kurang matang dapat terjadi transmisi lewat transplasental, transfusi darah,
dan transplantasi organ.
Infeksi akut pada individu yang immunokompeten biasanya asimptomatik
Pada manusia dengan imunitas tubuh yang rendah dapat terjadi reaktivasi dari infeksi laten
mengakibatkan timbulnya infeksi opportunistik dengan predileksi di otak
Tanda dan Gejala Demam sakit kepala berat yang tidak respon terhadap
pengobatan lemah pada satu sisi tubuh Kejang kebingungan yang meningkat masalah penglihatan masalah berbicara dan berjalan muntah perubahan kepribadian
Diagnosis
Pemeriksaan Serologi Didapatkan seropositif dari anti-T.gondii IgG dan
IgM.
Pemeriksaan cairan serebrospinal Menunjukkan adanya pleositosis ringan dari
mononuklear predominan dan elevasi protein
Pemeriksaan Polymerase chain reaction (PCR) Mendeteksi DNA T.gondii PCR untuk T.gondii dapat juga positif pada cairan bronkoalveolar
dan cairan vitreus atau aquos humor dari penderita toksoplasmosis yang terinfeksi HIV
CT Scan fokal edema dengan bercak-bercak hiperdens multiple disertai
dan biasanya ditemukan lesi berbentuk cincin atau penyengatan homogen dan disertai edema vasogenik pada jaringan sekitarnya
Biopsi otak
Penatalaksanaan
Toksoplasmosis otak diobati dengan kombinasi pirimetamin dan sulfadiazin. Kedua obat ini dapat melalui sawar-darah otak
Dosis normal 50-75mg pirimetamin dan 2-4g sulfadiazin per hari.
Kriptokokosis
Definisi dan epidemiologi
Kriptokokosis adalah infeksi jamur sistemik yang disebabkan oleh Cryptococcus neoformans.
Penyakit ini paling sering timbul pada penderita HIV dengan CD4<50 sel/uL.
Infeksi terjadi dengan cara inhalasi spora ke dalam saluran pernafasan. Selanjutnya terjadi fungemia dan diseminasi ke berbagai organ tubuh
Pada pasien HIV 80-90% kriptokokosis bermanifestasi sebagai meningitis kriptokokosis (MK)
Gejala klinis
Pada penderita HIV, gejala klinis MK sering kali tidak jelas atau samar-samar
Gejala awal berupa demam, nyeri kepala belakang dan kadang disertai fotofobia
Tanda klasik meningitis berupa kaku kuduk dan tanda rangsang meningeal hanya dijumpai 30%. Sekitar 10-30% pasien datang dengan keluhan gangguan kesadaran dan perilaku
Peningkatan tekanan intrakranial didapatkan pada 75% kasus meningitis kriptokokosis
Diagnosis
Diagnosis definitive kriptokokosis adalah dengan isolasi jamur, pemeriksaan histopatologi, dan serologi antigen C. neoformans.
Diagnosis MK melalui pemeriksaan cairan serebrospinal, ditegakkan dengan ditemukannya organisme dalam cairan cerebrospinal dan identifikasi jamur
Penatalaksanaan
Terapi pilihan: Amfoterisin B IV (0,7 mg/ kg/ hari) selama 2 minggu diikuti dengan
flukonazol 400 mg perhari selama 8-10 minggu(Hati- hati akan efek samping nefrotoksik amfoterisin)
Terapi alternatif Flukonazol 400-800 mg per hari selama 8 – 12 minggu
Terapi rumatan: itrakonazol 200 mg/hari atau flukonazol 200 mg/ hari
Pneumocystis Pneumonia (PCP)
Definisi Pneumocytis pneumonia disebabkan oleh Pneumocytis
jiroveccii, organisme yang diklasifikasikan sebagai jamur tetapi juga memiliki biologic seperti protozoa
Kasus ini muncul terutama pada pasien dengan CD4<200 sel/uL.
Penularan
Berdasarkan penelitian pada hewan pengerat dan cluster case pada pasien imunosupresi menunjukkan bahwa pneumonia menyebar melalui udara, namun mungkin terjadi reaktivasi laten
Manifestasi Klinis
Pada pasien yang terinfeksi HIV, manifestasi paling umum dari PCP : onset subakut dari dyspnea yang progresif, demam, batuk non-produktif, dan rasa tidak nyaman pada dada yang semakin memburuk dalam
beberapa hari ke minggu
Pada pemeriksaan fisik biasanya hanya menampakkan takipnea, takikardi, namun ronkhi pada auskultasi paru pada keadaan ringan jarang ditemukan
Foto toraks memperlihatkan infiltrat bilateral yang dapat meningkat menjadi homogen.
Derajat PCP
Ringan Sedang BeratGejala Batuk,
berkeringat, sesak napas saat beraktivitas
Sesak napas saat aktivitas minimal, demam, berkeringat, batuk
Sesak napas saat istirahat, takipnea, demam persisten
Analisis Gas Darah
PaO2 normal PaO2 60-80 mmHg dan menurun saat aktivitas
PaO2 < 60 mmHg
Foto Rontgen Dada
Normal atau tanda perihilar minor
Bayangan interstisial bilateral difusa
Bilateral interstisial ekstensif
Diagnosis
Pneumocystis sulit didiagnosis karena gejala dan tanda yang tidak spesifik.
Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan mikroskopis. Bahan pemeriksaan antara lain berasal dari sputum, bronchoalveolar lavage (BAL), jaringan paru.
Induksi sputum menggunakan larutan hypertonicsaline menghasilkan diagnosis 50 sampai 90% dan merupakan prosedur diagnosis utama.
Jika pemeriksaan tersebut negatif, pemeriksaan dengan BAL dapat dilakukan.
Tatalaksana
Jenis Obat Dosis CaraTrimetroprim-Sulfametokasazol
15-20 mg/kgBB75-100 mg/kgBBSetiap hari dalam 3 dosis
Peroral
Primakuin Plus 30 mg setiap hari PeroralKlindamisin 600 mg tiga kali sehari Atovakuon 750 mg dua kali sehari PeroralPentamidin 4 mg/kgBB setiap hari
600 mg setiap hariIntravenaAerosol
Profilaksis PCP
Jenis Obat Dosis CaraTrimetroprim-Sulfametokasazol
1x2 tablet setiap hari atau1x1 tablet setiap hari1x2 tablet 3 kali seminggu
Peroral (alternatif)
Dapson 50 mg sekali hari atau100 mg setiap hari
Peroral
Dapson plusPirimetamin plusLeukovorin
50 mg setiap hari50 mg setiap minggu25 mg setiap minggu
Peroral
Pentamidin 300 mg setiap bulan AerosolAtovakuon 1500 mg setiap hari Peroral
Tuberculosis
Tuberculosis adalah infeksi yang disebabkan oleh bakteri yaitu bakteri yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis
TB biasanya mempengaruhi paru – paru, tetapi kadang – kadang dapat juga mempengaruhi organ tubuh lain, terutama pada penderita HIV dengan CD4 dibawah 200
Patogenesis TBC pada Pasien HIV Infeksi TB terjadi ketika orang dengan karier basil
TB dalam tubuhnya, tetapi bakteri yang ada dalam jumlah kecil dan dorman
Dorman bakteri ini diatur oleh mekanisme pertahanan tubuh, sehingga tidak menyebabkan penyakit
Pada pasien dengan HIV terjadi penurunan imunitas tubuh sehingga bakteri TB dengan mudah dapat menyerang
Pada beberapa penelitian dikatakan bahwa TB menyebabkan peningkatan replikasi virus HIV di dalam tubuh, sehingga adanya infeksi oportunistik TB pada pasien HIV akan memperparah HIV itu sendiri
TB pada pasien ini adalah suatu oportunistik infeksi, karena pasien ini lebih dulu terkena hiv lalu manifestasi TB muncul setelah pasien terinfeksi HIV
Diagnosis TBC dengan HIV
Pada saat awal ketika imunitas masih baik gejala TB tidak banyak berbeda dengan pasien TB tanpa HIV.
Misalnya terdapat keluhan batuk-batuk, demam terutama sore hari, keringat malam, nafsu makan berkurang, berat badan turun dan batuk darah.
Bila proses telah berlanjut dengan imuniti sangat rendah maka gambaran klinik menjadi tidak khas lagi
Gejala klinik mengarah dan atau curiga pada TB-HIV, bila dijumpai proses perburukan klinis yang berlangsung sangat cepat.
Keadaan umum menurun drastis, demam tinggi, dan atau timbulnya sesak nafas yang bukan oleh karena bronkospasme yang ditandai bunyi wheezing.
TB pada HIV sering bermanifestasi klinis sebagai proses TB ekstra paru misalnya imfadenitis, efusi pleura, efusi pericard atau TB milier.
Pada tahap awal atau early HIV ketika CD-4 masih normal, gambaran radiologis masih tipikal, seperti infiltrate, fibrosis kaviti dan kalsifikasi dengan lokasi yang masih di apeks.
Bila imunitas sudah menurun atau pada late HIV gambaran radiologis bisa berubah menjadi atipikal dengan bayangan infiltrate di inferior, atau berupa pembesaran kelenjar hilus.
Terapi TB pada pasien HIV
Pada dasarnya pengobatannya sama dengan pengobatan TB tanpa HIV/AIDS
Waktu Pemberian Regimen OAT dan ARVKondisi RekomendasiCD4 < 200 sel/mm3 Mulai terapi OAT, mulai terapi ARV segera setelah
terapi TB dapat ditoleransi (antara 2 minggu hingga 2 bulan)
CD4 200-350 sel/mm3
Mulai terapi OATPertimbangan ARV:-mulai salah satu dibawah ini setelah selesai fase intensif (mulai lebih dini dan bila penyakit berat):-Paduan yang mengandung EFV (AZT atau d4T)+3TC+EFV (600 atau 800mg/hari) atau-Paduan yang mengandung NVP bila paduan TB fase lanjutan tidak menggunakan rimfapisin (AZT atau d4T)+3TC+NVP
CD4 > 350 sel/mm3
Mulai terapi TB. (tunda ARV)
CD4 tidak mungkin diperiksa
Mulai terapi TB (perimbangan ARV)
Mycobacterium Avium Complex (MAC)Definisi dan etiologi Penyebab tersering penyakit ini adalah M. avium
serotype 1,4,dan 8 Risiko utama MAC adalah imunokompromis
terutama pada pasien dengan CD4 <50 sel/uL.
Gejala klinis
Gejala klinis MAC diseminata adalah: demam berulang, penurunan berat badan, keringat malam, cepat lelah.
Gejala lainnya: diare, limfadenopati, hepatosplenomegali, anemia, dan gangguan fungsi liver.
Diagnosis
Diagnosis definitive ditegakkan jika ditemukan kuman Mycobacterium avium atau mycobacterium intracellulare pada kultur darah atau cairan tubuh lain yang umumnya steril.
Tatalaksana
Terapi pilihan Terapi Rumatan Azitromisin 1x500 mg atau Klaritromisin 2x500mg + etambutol 15
mg/kgBB Bila infeksi berat dapat ditambah obat
ketiga seperti levofloxacin 1 X 500 mg (atau Ciprofloxacin 2 X 500 mg). Keadaan akan membaik dengan terapi ARV
Klaritromisin 2 X 500 mg atau azitromisin 1 X 500 mg + etambutol 15 mg/kg/ hari.
Herpes Simpleks
Definisi Herpes simpleks adalah infeksi akut yang disebabkan virus
herpes simplex (Herpes Simpleks Virus/ HSV) tipe 1 dan 2, yang ditandai dengan adanya vesikel berkelompok di atas kulit yang sembab dan eritematosa pada daerah mukokutan, sedangkan infeksi dapat berlangsung baik primer maupun rekuren.
Hampir 70% penderita HIV menderita HSV tipe 2 dan 95% menderita HSV tipe 1 atau 2.
Manifestasi klinis
Infeksi HSV pada penderita HIV bervariasi. Pada HSV tipe 1, manifestasi tersering adalah gejala orolabial ( demam lepuh, luka). Selain itu muncul gejala klasik yaitu pengelompokan vesikel-vesikel lokal, biasanya pada perbatasan mukokutan bibir.
Pada infeksi HSV-2 biasa mengenai daerah pinggang ke bawah. Pada herpes genitalis ditandai oleh lesi-lesi vesikuloulseratif pada penis pria atau serviks, vulva, vagina, dan perineum wanita. Lesi terasa sangat nyeri dan diikuti dengan demam, malaise, disuria, dan limfadenopati inguinal.
Diagnosis
Diagnosis klinis ditegakkan dengan adanya gejala yang khas berupa vesikel berkelompok dengan dasar eritema dan bersifat rekurens.
Diagnosis definitif infeksi HSV berdasarkan histologi atau
sitologi di jaringan, kultur, atau deteksi antigen di jaringan.
Deteksi antigen secara langsung dari spesimen merupakan deteksi awal yang dapat dikerjakan secara cepat dengan sensitivitas 95% dan sangat spesifik.
Penatalaksanaan
Biasanya sembuh sendiri dan tidak perlu terapi. Perawatan lesi, dengan gentian violet atau larutan klorheksidin
Pada lesi orolabial dapat diberi:
asiklovir 5 x 200 atau 3 x 400 mg, atau Valacyclovir 2 x 1 gram atau Famciclovir 2 x 500 mg selama 7-10 hari.
Pada terapi awal lesi genital rekuren dapat diberikan selama 5-14 hari: Valacyclovir 2 x 1 g atau Famciclovir 2 x 500 mg PO atau Acyclovir 3 x 400 mg
Pada infeksi HSV berat dapat diberikan acyclovir 5 mg/kg IV q8h, setelah lesi berkurang, ganti dengan
pengobatan oral
Kesimpulan
Infeksi oportunistik (IO) adalah infeksi yang timbul akibat penurunan kekebalan tubuh. Infeksi ini dapat timbul karena mikroba (bakteri, jamur, virus) yang berasal dari luar tubuh maupun yang sudah ada dalam tubuh.
Infeksi oportunistik muncul dengan bentuk infeksi baru oleh mikroorganisme lain atau reaktivasi infeksi laten yang dalam kondisi normal dapat dikontrol oleh sistem imun sehingga tidak menimbulkan manifestasi.
Pengobatan untuk infeksi oportunistik bergantung pada penyakit infeksi yang ditimbulkan. Pengobatan status kekebalan tubuh dengan menggunakan immune restoring agents, diharapkan dapat memperbaiki fungsi sel limfosit, dan menambah jumlah limfosit. Pengobatan infeksi oportunistik harus dilakukan agar tidak memperberat keadaan tubuh penderita.