ReferatInfeksi Oportunistik pada HIV

Penyusun :

Afrileo Vebi Eka Utama (406148095)

 

 

Pembimbing

dr. H. Iman Firmansyah, Sp.PD, KPTI, FINASIM

Definisi

Infeksi oportunistik (IO) adalah infeksi yang timbul akibat penurunan kekebalan tubuh. Infeksi ini dapat timbul karena mikroba (bakteri, jamur, virus) yang berasal dari luar tubuh maupun yang sudah ada dalam tubuh.

Penderita HIV cenderung mudah masuk dalam stadium AIDS karena mengalami infeksi oportunistik.

Infeksi oportunistik umumnya terjadi bila jumlah CD4 <200 sel/mL darah

Infeksi Oportunistik pada HIV

Infeksi Oportunistik pada HIV

Kandidosis CMV (Cytomegalo Virus) Toksoplasmosis Kriptokokosis Pneumocytis Pneumonia Mycobacterium Avium Complex (MAC) Tuberculosis Herpes Simpleks Virus (HSV)

Macam-Macam IO pada Penderita HIV

Kandidiasis oral Kandidiasis oral adalah infeksi oportunistik umum

pada rongga mulut yang disebabkan oleh pertumbuhan yang berlebihan dari spesies Candida

Penyakit ini kerap terjadi pada pasien HIV/AIDS yang

jumlah CD4+ dibawah 200sel/mm3.

Kandidiasis oral terjadi dalam 3 bentuk pada pasien HIV yaitu tipe orofaringeal, esofagus, dan vulvovaginal

  Kandidiasis orofaringeal adalah salah satu

manifestasi awal HIV karena defisiensi imun dan biasanya mempengaruhi pasien HIV stadium berat yang tidak diobati

Klasifikasi kelainan mukosa tipe orofaringeal pada pasien yang terinfeksi HIV

Pseudomembranous candidosis Erythematous candidosis in HIV/AIDS

Terapi pada Kandidiasis Mukosa

Medikasi Dosis Dewasa ToksisitasKandidiasis Orofaringeal (OPC)Clotrimazole 10 mg 4-5x/hari, 7-14 hari kelainan gastrointestinal (GI)Suspensi nystatin 100,000 unit/cc 

5 cc 4kali sehari, 7-14 hariKelainan GI

Ketoconazole 200 mg/hari, 7-14 hari Kelainan GI, hepatitis, efek endokrinItraconazole 100-200 mg/hari, 7-14 hari Kelainan GI, hepatitisFluconazole 100-200 mg/hari, 7-14 hari Kelainan GI, hepatitis

Ensefalitis Citomegalovirus

Etiologi dan Penularan Citomegalovirus merupakan virus DNA yang

tergolong famili herpetoviridae CMV merupakan patogen oportunistik. Resiko CMV tertinggi adalah pada saat jumlah CD4

di bawah 50/mcl.

Penularan memerlukan kontak langsung dari orang ke orang Virus mungkin dikeluarkan dalam urin, air liur, air susu, dan

sekresi servikal dan dibawa dalam sel darah putih yang bersirkulasi

Penyebaran secara oral dan pernapasan kemungkinan merupakan jalur utama penularan sitomegalovirus

Virus ini dapat menyebar melalui placenta, melalui transfusi darah, melalui transplantasi organ, dan melalui kontak seksual.

Tanda dan gejala Demam akut dengan kerusakan jaringan parenkim sistem saraf pusat

: kejang kesadaran menurun tanda-tanda neurologis fokal

lemas pada lengan dan kaki masalah pendengaran dan keseimbangan tingkat mental yang berubah Demensia neuropati perifer Gangguan pada retina yang dapat mengakibatkan kebutaan.

Diagnosis

1. Pungsi Lumbal dan pemeriksaan cairan serebrospinal

2. Elektroensefalografi (EEG)3. CT Scan dan MRI4. Biopsi otak 5. Pemeriksaan darah

Penatalaksanaan

Pengobatan ensefalitis sitomegalovirus pada pasien dengan AIDS

Untuk virus CMV nya dapat diberikan asiklovir (5mg/kgBB 2 kali sehari parenteral selama 14-21 hari, selanjutnya 5mg/kgBB sekali sehari dianjurkan sampai CD4>100 sel/ml)

Pengobatan kausatif dapat diberikan diazepam 10-20 mg iv untuk mengatasi kejang

Manitol 20% untuk anti udem serebri.

Ensefalitis Toxoplasma (Toxoplasmosis Otak)

Etiologi dan Penularan Disebabkan oleh parasit Toxoplasma gondii Parasit dibawa oleh kucing Makanan yang terkontaminasi dengan feses kadang pada daging mentah atau kurang matang dapat terjadi transmisi lewat transplasental, transfusi darah,

dan transplantasi organ.

Infeksi akut pada individu yang immunokompeten biasanya asimptomatik

Pada manusia dengan imunitas tubuh yang rendah dapat terjadi reaktivasi dari infeksi laten

mengakibatkan timbulnya infeksi opportunistik dengan predileksi di otak

Tanda dan Gejala Demam sakit kepala berat yang tidak respon terhadap

pengobatan lemah pada satu sisi tubuh Kejang kebingungan yang meningkat masalah penglihatan masalah berbicara dan berjalan muntah perubahan kepribadian

Diagnosis

Pemeriksaan Serologi Didapatkan seropositif dari anti-T.gondii IgG dan

IgM.

Pemeriksaan cairan serebrospinal Menunjukkan adanya pleositosis ringan dari

mononuklear predominan dan elevasi protein 

Pemeriksaan Polymerase chain reaction (PCR) Mendeteksi DNA T.gondii PCR untuk T.gondii dapat juga positif pada cairan bronkoalveolar

dan cairan vitreus atau aquos humor dari penderita toksoplasmosis yang terinfeksi HIV

CT Scan fokal edema dengan bercak-bercak hiperdens multiple disertai

dan biasanya ditemukan lesi berbentuk cincin atau penyengatan homogen dan disertai edema vasogenik pada jaringan sekitarnya

  Biopsi otak

Penatalaksanaan

Toksoplasmosis otak diobati dengan kombinasi pirimetamin dan sulfadiazin. Kedua obat ini dapat melalui sawar-darah otak

Dosis normal 50-75mg pirimetamin dan 2-4g sulfadiazin per hari.

Kriptokokosis

Definisi dan epidemiologi

Kriptokokosis adalah infeksi jamur sistemik yang disebabkan oleh Cryptococcus neoformans.

Penyakit ini paling sering timbul pada penderita HIV dengan CD4<50 sel/uL.

Infeksi terjadi dengan cara inhalasi spora ke dalam saluran pernafasan. Selanjutnya terjadi fungemia dan diseminasi ke berbagai organ tubuh

Pada pasien HIV 80-90% kriptokokosis bermanifestasi sebagai meningitis kriptokokosis (MK)

Gejala klinis

Pada penderita HIV, gejala klinis MK sering kali tidak jelas atau samar-samar

Gejala awal berupa demam, nyeri kepala belakang dan kadang disertai fotofobia

Tanda klasik meningitis berupa kaku kuduk dan tanda rangsang meningeal hanya dijumpai 30%. Sekitar 10-30% pasien datang dengan keluhan gangguan kesadaran dan perilaku

Peningkatan tekanan intrakranial didapatkan pada 75% kasus meningitis kriptokokosis

Diagnosis

Diagnosis definitive kriptokokosis adalah dengan isolasi jamur, pemeriksaan histopatologi, dan serologi antigen C. neoformans.

Diagnosis MK melalui pemeriksaan cairan serebrospinal, ditegakkan dengan ditemukannya organisme dalam cairan cerebrospinal dan identifikasi jamur

Penatalaksanaan

Terapi pilihan: Amfoterisin B IV (0,7 mg/ kg/ hari) selama 2 minggu diikuti dengan

flukonazol 400 mg perhari selama 8-10 minggu(Hati- hati akan efek samping nefrotoksik amfoterisin)

Terapi alternatif Flukonazol 400-800 mg per hari selama 8 – 12 minggu

Terapi rumatan: itrakonazol 200 mg/hari atau flukonazol 200 mg/ hari

Pneumocystis Pneumonia (PCP)

Definisi Pneumocytis pneumonia disebabkan oleh Pneumocytis

jiroveccii, organisme yang diklasifikasikan sebagai jamur tetapi juga memiliki biologic seperti protozoa

Kasus ini muncul terutama pada pasien dengan CD4<200 sel/uL.

Penularan

Berdasarkan penelitian pada hewan pengerat dan cluster case pada pasien imunosupresi menunjukkan bahwa pneumonia menyebar melalui udara, namun mungkin terjadi reaktivasi laten

Manifestasi Klinis

Pada pasien yang terinfeksi HIV, manifestasi paling umum dari PCP : onset subakut dari dyspnea yang progresif, demam, batuk non-produktif, dan rasa tidak nyaman pada dada yang semakin memburuk dalam

beberapa hari ke minggu

Pada pemeriksaan fisik biasanya hanya menampakkan takipnea, takikardi, namun ronkhi pada auskultasi paru pada keadaan ringan jarang ditemukan

Foto toraks memperlihatkan infiltrat bilateral yang dapat meningkat menjadi homogen.

Derajat PCP

  Ringan Sedang BeratGejala Batuk,

berkeringat, sesak napas saat beraktivitas

Sesak napas saat aktivitas minimal, demam, berkeringat, batuk

Sesak napas saat istirahat, takipnea, demam persisten

Analisis Gas Darah

PaO2 normal PaO2 60-80 mmHg dan menurun saat aktivitas

PaO2 < 60 mmHg

Foto Rontgen Dada

Normal atau tanda perihilar minor

Bayangan interstisial bilateral difusa

Bilateral interstisial ekstensif

Diagnosis

Pneumocystis sulit didiagnosis karena gejala dan tanda yang tidak spesifik.

Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan mikroskopis. Bahan pemeriksaan antara lain berasal dari sputum, bronchoalveolar lavage (BAL), jaringan paru.

Induksi sputum menggunakan larutan hypertonicsaline menghasilkan diagnosis 50 sampai 90% dan merupakan prosedur diagnosis utama.

Jika pemeriksaan tersebut negatif, pemeriksaan dengan BAL dapat dilakukan.

Tatalaksana

Jenis Obat Dosis CaraTrimetroprim-Sulfametokasazol

15-20 mg/kgBB75-100 mg/kgBBSetiap hari dalam 3 dosis

Peroral

Primakuin Plus 30 mg setiap hari PeroralKlindamisin 600 mg tiga kali sehari  Atovakuon 750 mg dua kali sehari PeroralPentamidin 4 mg/kgBB setiap hari

600 mg setiap hariIntravenaAerosol

Profilaksis PCP

Jenis Obat Dosis CaraTrimetroprim-Sulfametokasazol

1x2 tablet setiap hari atau1x1 tablet setiap hari1x2 tablet 3 kali seminggu

Peroral (alternatif)

Dapson 50 mg sekali hari atau100 mg setiap hari

Peroral

Dapson plusPirimetamin plusLeukovorin

50 mg setiap hari50 mg setiap minggu25 mg setiap minggu

Peroral

Pentamidin 300 mg setiap bulan AerosolAtovakuon 1500 mg setiap hari Peroral

Tuberculosis

Tuberculosis adalah infeksi yang disebabkan oleh bakteri yaitu bakteri yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis

TB biasanya mempengaruhi paru – paru, tetapi kadang – kadang dapat juga mempengaruhi organ tubuh lain, terutama pada penderita HIV dengan CD4 dibawah 200

Patogenesis TBC pada Pasien HIV Infeksi TB terjadi ketika orang dengan karier basil

TB dalam tubuhnya, tetapi bakteri yang ada dalam jumlah kecil dan dorman

Dorman bakteri ini diatur oleh mekanisme pertahanan tubuh, sehingga tidak menyebabkan penyakit

Pada pasien dengan HIV terjadi penurunan imunitas tubuh sehingga bakteri TB dengan mudah dapat menyerang

Pada beberapa penelitian dikatakan bahwa TB menyebabkan peningkatan replikasi virus HIV di dalam tubuh, sehingga adanya infeksi oportunistik TB pada pasien HIV akan memperparah HIV itu sendiri

TB pada pasien ini adalah suatu oportunistik infeksi, karena pasien ini lebih dulu terkena hiv lalu manifestasi TB muncul setelah pasien terinfeksi HIV

Diagnosis TBC dengan HIV

Pada saat awal ketika imunitas masih baik gejala TB tidak banyak berbeda dengan pasien TB tanpa HIV.

Misalnya terdapat keluhan batuk-batuk, demam terutama sore hari, keringat malam, nafsu makan berkurang, berat badan turun dan batuk darah.

Bila proses telah berlanjut dengan imuniti sangat rendah maka gambaran klinik menjadi tidak khas lagi

Gejala klinik mengarah dan atau curiga pada TB-HIV, bila dijumpai proses perburukan klinis yang berlangsung sangat cepat.

Keadaan umum menurun drastis, demam tinggi, dan atau timbulnya sesak nafas yang bukan oleh karena bronkospasme yang ditandai bunyi wheezing.

TB pada HIV sering bermanifestasi klinis sebagai proses TB ekstra paru misalnya imfadenitis, efusi pleura, efusi pericard atau TB milier.

Pada tahap awal atau early HIV ketika CD-4 masih normal, gambaran radiologis masih tipikal, seperti infiltrate, fibrosis kaviti dan kalsifikasi dengan lokasi yang masih di apeks.

Bila imunitas sudah menurun atau pada late HIV gambaran radiologis bisa berubah menjadi atipikal dengan bayangan infiltrate di inferior, atau berupa pembesaran kelenjar hilus.

Terapi TB pada pasien HIV

Pada dasarnya pengobatannya sama dengan pengobatan TB tanpa HIV/AIDS

Waktu Pemberian Regimen OAT dan ARVKondisi RekomendasiCD4 < 200 sel/mm3 Mulai terapi OAT, mulai terapi ARV segera setelah

terapi TB dapat ditoleransi (antara 2 minggu hingga 2 bulan)

CD4 200-350 sel/mm3  

Mulai terapi OATPertimbangan ARV:-mulai salah satu dibawah ini setelah selesai fase intensif (mulai lebih dini dan bila penyakit berat):-Paduan yang mengandung EFV (AZT atau d4T)+3TC+EFV (600 atau 800mg/hari) atau-Paduan yang mengandung NVP bila paduan TB fase lanjutan tidak menggunakan rimfapisin (AZT atau d4T)+3TC+NVP

CD4 > 350 sel/mm3  

Mulai terapi TB. (tunda ARV)

CD4 tidak mungkin diperiksa

Mulai terapi TB (perimbangan ARV)

Mycobacterium Avium Complex (MAC)Definisi dan etiologi Penyebab tersering penyakit ini adalah M. avium

serotype 1,4,dan 8 Risiko utama MAC adalah imunokompromis

terutama pada pasien dengan CD4 <50 sel/uL.

Gejala klinis

Gejala klinis MAC diseminata adalah: demam berulang, penurunan berat badan, keringat malam, cepat lelah.

Gejala lainnya: diare, limfadenopati, hepatosplenomegali, anemia, dan gangguan fungsi liver.

Diagnosis

Diagnosis definitive ditegakkan jika ditemukan kuman Mycobacterium avium atau mycobacterium intracellulare pada kultur darah atau cairan tubuh lain yang umumnya steril.

Tatalaksana

Terapi pilihan Terapi Rumatan Azitromisin 1x500 mg atau Klaritromisin 2x500mg + etambutol 15

mg/kgBB Bila infeksi berat dapat ditambah obat

ketiga seperti levofloxacin 1 X 500 mg (atau Ciprofloxacin 2 X 500 mg). Keadaan akan membaik dengan terapi ARV

Klaritromisin 2 X 500 mg atau azitromisin 1 X 500 mg + etambutol 15 mg/kg/ hari. 

Herpes Simpleks

Definisi Herpes simpleks adalah infeksi akut yang disebabkan virus

herpes simplex (Herpes Simpleks Virus/ HSV) tipe 1 dan 2, yang ditandai dengan adanya vesikel berkelompok di atas kulit yang sembab dan eritematosa pada daerah mukokutan, sedangkan infeksi dapat berlangsung baik primer maupun rekuren.

Hampir 70% penderita HIV menderita HSV tipe 2 dan 95% menderita HSV tipe 1 atau 2.

Manifestasi klinis

Infeksi HSV pada penderita HIV bervariasi. Pada HSV tipe 1, manifestasi tersering adalah gejala orolabial ( demam lepuh, luka). Selain itu muncul gejala klasik yaitu pengelompokan vesikel-vesikel lokal, biasanya pada perbatasan mukokutan bibir.

Pada infeksi HSV-2 biasa mengenai daerah pinggang ke bawah. Pada herpes genitalis ditandai oleh lesi-lesi vesikuloulseratif pada penis pria atau serviks, vulva, vagina, dan perineum wanita. Lesi terasa sangat nyeri dan diikuti dengan demam, malaise, disuria, dan limfadenopati inguinal.

Diagnosis

Diagnosis klinis ditegakkan dengan adanya gejala yang khas berupa vesikel berkelompok dengan dasar eritema dan bersifat rekurens.

Diagnosis definitif infeksi HSV berdasarkan histologi atau

sitologi di jaringan, kultur, atau deteksi antigen di jaringan.

Deteksi antigen secara langsung dari spesimen merupakan deteksi awal yang dapat dikerjakan secara cepat dengan sensitivitas 95% dan sangat spesifik.

Penatalaksanaan

Biasanya sembuh sendiri dan tidak perlu terapi. Perawatan lesi, dengan gentian violet atau larutan klorheksidin

Pada lesi orolabial dapat diberi:

asiklovir 5 x 200 atau 3 x 400 mg, atau Valacyclovir 2 x 1 gram atau Famciclovir 2 x 500 mg selama 7-10 hari.

Pada terapi awal lesi genital rekuren dapat diberikan selama 5-14 hari: Valacyclovir 2 x 1 g atau Famciclovir 2 x 500 mg PO atau Acyclovir 3 x 400 mg

Pada infeksi HSV berat dapat diberikan acyclovir 5 mg/kg IV q8h, setelah lesi berkurang, ganti dengan

pengobatan oral

Kesimpulan

Infeksi oportunistik (IO) adalah infeksi yang timbul akibat penurunan kekebalan tubuh. Infeksi ini dapat timbul karena mikroba (bakteri, jamur, virus) yang berasal dari luar tubuh maupun yang sudah ada dalam tubuh.

Infeksi oportunistik muncul dengan bentuk infeksi baru oleh mikroorganisme lain atau reaktivasi infeksi laten yang dalam kondisi normal dapat dikontrol oleh sistem imun sehingga tidak menimbulkan manifestasi.

Pengobatan untuk infeksi oportunistik bergantung pada penyakit infeksi yang ditimbulkan. Pengobatan status kekebalan tubuh dengan menggunakan immune restoring agents, diharapkan dapat memperbaiki fungsi sel limfosit, dan menambah jumlah limfosit. Pengobatan infeksi oportunistik harus dilakukan agar tidak memperberat keadaan tubuh penderita.