BAB I
PENDAHULUAN
Sepsis merupakan kasus penyakit infeksius yang dapat terjadi pada
dewasa, anak maupun bayi. Sepsis cukup sering dijumpai di Pediatric Intensive
Care Unit (PICU), dengan angka kematian yang cukup tinggi. Angka kejadian dan
angka kematian bervariasi menurut umur dan adanya penyakit yang menyertai. Di
negara maju, angka kematian bisa ditekan hingga 9%, namun di negara
berkembang, angka kematian justru masih sangat tinggi, mencapai 50 – 90%.
Kematian akibat syok dan disfungsi multiorgan menempati urutan tertinggi, yakni
80% 5,8,11.
Sepsis yang terjadi pada anak-anak dan terutama bayi lebih berbahaya
dibandingkan dengan infeksi yang terjadi pada dewasa, karena sistem imunitas
yang belum sempurna. Oleh karena itu, apabila bayi atau anak mengalami sepsis,
harus diawasi dan dipantau secara ketat dalam perawatannya 8,9,11.
Kegagalan pemberian antibiotik dalam pengobatan sepsis berhubungan
erat dengan respons inflamasi terhadap pengaruh mikrooganisme penyebab
beserta produknya. Penelitian mengenai virulensi mikroorganisme penyebab,
respons inflamasi terhadap mikroorganisme serta komponennya memberikan
pemahaman yang lebih baik mengenai patofisiologi sepsis. Pengetahuan
mengenai mediator sebagai respon imun pejamu terhadap inflamasi membuka
strategi baru dalam pengobatan. Klasifikasi mengenai terminologi merupakan hal
yang penting dalam pemahaman patofisiologi yang terjadi pada sepsis.
Terminologi ini diadaptasi dari pedoman sepsis pada orang dewasa 2,9.
1
BAB II
SEPSIS
2.1 Definisi Sepsis
Sepsis adalah respon tubuh terhadap infeksi yang menyebar melalui darah
dan jaringan lain. Tubuh mengadakan respon inflamasi secara luas terhadap
infeksi yang dapat terjadi secara berlebihan diluar kendali dan meningkatkan
risiko bahaya. Sepsis merupakan suatu keadaan yang sangat serius. Bahkan
walaupun sepsis telah diketahui dan dirawat dini, sepsis dapat menyebabkan syok,
kerusakan organ, cacat permanen atau kematian 1,6,9.
Pemahaman mengenai terminologi merupakan hal yang penting untuk
dapat mengerti terjadinya sepsis. Selama ini definisi umum mengenai sepsis telah
ada untuk pasien dewasa, namun belum pada pasien anak. Perlu modifikasi
banyak variabel dari pemeriksaan fisik dan laboratorium untuk menjelaskan
systemic inflammatory response syndrome (SIRS) dan disfungsi organ dalam
perjalanan dan tingkatan sepsis pada anak 2,9.
Variabel klinis yang digunakan untuk menjelaskan SIRS atau disfungsi
organ sangat dipengaruhi oleh perubahan fisik normal yang terjadi sesuai umur
anak. Oleh karena itu, definisi sepsis pada anak didasarkan pada nilai normal
tanda vital dan nilai laboratorium yang spesifik menurut umur. Pembagian
menurut umur dapat dilihat di tabel 1 2 :
Tabel 1. Pembagian umur anak untuk definisi severe sepsis2
Bayi baru lahir
Neonatus
Bayi
Balita dan Prasekolah
Anak usia sekolah
Remaja dan dewasa muda
0 hari sampai 1 minggu
1 minggu sampai 1 bulan
1 bulan sampai 1 tahun
2 – 5 tahun
6 – 12 tahun
13 sampai <18 tahun
Bayi baru lahir, neonatus, balita dan usia prasekolah, usia sekolah, remaja
dan dewasa muda. Pada tabel tersebut bayi baru lahir berumur 0 – 7 hari. Ini tidak
2
termasuk bayi prematur karena biasanya perawatannya dilakukan di neonatal
intensive care units (NICU). Pembagian menurut umur ini didapat dari kombinasi
risiko yang spesifik terhadap umur untuk terjadinya infeksi invasif, rekomendasi
pengobatan dengan antibiotik yang spesifik terhadap umur, dan perubahan
fisiologis kardiorespiratory. Kata “anak” meliputi semua kelompok umur ini2.
Menurut American College of Chest Physicians and Society of Critical
Care, SIRS merupakan istilah yang dipakai untuk menjelaskan proses inflamasi
nonspesifik yang terjadi pada pasien dewasa setelah trauma, infeksi, luka bakar,
pankreatitis, atau penyakit lain. Sepsis diartikan sebagai SIRS yang behubungan
dengan infeksi. Kriteria SIRS dibuat untuk dewasa, dan memuat sejumlah gejala
klinik dan laboratorium yang nilainya spesifik untuk dewasa. Beberapa modifikasi
dari kriteria untuk anak-anak bisa didapatkan di literatur2.
Konsensus definisi SIRS pada anak dapat dilihat pada tabel 2, perbedaan
dengan SIRS pada dewasa adalah yang dicetak tebal. Perbedaan utama definisi
SIRS pada dewasa dan anak adalah pada diagnosis SIRS pada anak harus
didapatkan abnormalitas suhu dan leukosit. Jumlah normal untuk tiap kriteria
harus disesuaikan dengan umur anak. Bradikardia dapat merupakan tanda sepsis
pada bayi baru lahir, namun hal ini tidak berlaku untuk anak yang lebih besar2.
Anak dengan suhu tubuh > 38oC dapat dikatakan demam. Perlu dilakukan
pengukuran suhu dari rektum, kandung kemih, atau kateter sentral, karena
pengukuran dari telinga, tumit, atau aksila kurang akurat. Demam pada bayi kecil
dapat disebabkan pakaian yang terlalu tebal, oleh karena itu pakaian harus dibuka
dan pengukuran suhu diulang 15 sampai 30 menit kemudian. Hipotermi (<36oC)
juga dapat menandakan infeksi serius, terutama pada bayi2.
Definisi severe sepsis adalah sepsis ditambah salah satu gejala berikut :
disfungsi organ kardiovaskular, sindrom distress pernafasan akut (ARDS), atau 2
atau lebih disfungsi organ (pernafasan, ginjal, neurologis, hematologik, atau
hepatik). Definisi disfungsi organ untuk anak telah disesuaikan, dan dapat dilihat
pada tabel 32.
3
Tabel 2 Definisi SIRS, infeksi, sepsis, severe sepsis dan syok septik2
SIRS
Adanya 2 dari 4 kriteria berikut, salah satunya harus suhu abnormal atau jumlah leukosit abnormal :
Suhu badan > 38,5oC atau <36oC
Takikardi, yaitu denyut jantung rata-rata diatas 2 SD normal sesuai umur, tanpa stimulus eksternal, pengobatan lama, atau
stimulus nyeri atau kenaikan persisten yang tidak diketahui sebabnya selama periode 30 menit sampai 4 jam ATAU untuk
anak < 1 tahun : bradikardi, yaitu denyut jantung rata-rata dibawah persentil 10 sesuai umur tanpa stimulus vagal,
obat β-bloker, atau penyakit jantung kongenital, atau penurunan persisten yang tidak diketahui sebabnya selama
lebih dari 30 menit.
Frekuensi nafas rata-rata diatas 2SD normal sesuai umur atau ventilasi mekanik yang tidak berhubungan dengan penyakit
neuromuskular sebelumnya atau sedang menerima anestesi umum
Penurunan atau peningkatan jumlah leukosit sesuai umur (bukan akibat sekunder karena leukopenia yang diinduksi
kemoterapi) atau > 10% neutrofil immatur
Infeksi
Dicurigai atau terbukti (dengan hasil kultur positif, sisa jaringan, atau tes PCR) infeksi disebabkan oleh kuman patogen ATAU
sindrom klinik yang berhubungan dengan kemungkinan infeksi yang sangat tinggi. Bukti infeksi termasuk didapatnya tanda positif
pada pemeriksaan klinis, pencitraan atau tes laboratorium (contoh : sel leukosit dalam cairan tubuh yang seharusnya steril,
perforasi visera, foto thorax dengan gambaran pneumonia, rash petekie atau purpura, atau purpura fulminan)
Sepsis
SIRS karena adanya atau akibat infeksi, baik yang dicurigai maupun yang sudah terbukti.
Severe Sepsis
Sepsis ditambah salah satu berikut : disfungsi organ kardiovaskuler atau sindrom distress pernafasan akut atau
disfungsi dua atau lebih organ. Disfungsi organ dijelaskan pada tabel 4.
Syok septik
Sepsis dan disfungsi kardiovaskular seperti yang dijelaskan pada tabel 4.
Tabel 3. Kriteria disfungsi organ2
Disfungsi kardiovaskuler
Meskipun diberikan cairan intravena isotnis bolus > 40 ml/kgBB dalam 1 jan
Penurunan tekanan darah < 5 persentil sesuai umur atau tekanan darah sistolik <2 SD dibawah normal sesuai usiaa
ATAU
Memerlukan obat vasoaktif untuk mempertahankan tekanan darah dalam batas normal (dopamin >5/kg/mnt atau
dobutamin, epinefrin atau epinefrin dalam dosis lain)
2 dari kriteria berikut :
Asidosis metabolik tanpa sebab jelas, defisit basa >5,0 mEq/L
Peningkatan laktat arterial >2 kali batas atas normal
Oliguria : urin output < 0,5 ml/kgBB/hari
Pengisian kapiler memanjang >2 detik
Selisih suhu tubuh rektal dan perifer (aksiler) > 3oC
Pernafasanb
PaO2 / FI O2 <300 tanpa penyakit jantung sianotik atau penyakit paru sebelumnya ATAU
PaCO2 > 65 Torr atau 20 mmHg diatas garis dasar PaCO2 ATAU
Diperlukan buktic atau >50% FIO2 untuk mempertahankan saturasi O2 >92% ATAU
Memerlukan ventilasi mekanik invasif atau noninvasif yang nonelektifd
Neurologis
4
GCS < 11
Perubahan akut status mental dengan penurunan GCS > 3 dari batas dasar abnormal
Hematologi
Jumlah trombosit < 80000/mm3 atau penurunan trombosit 50% dari nilai tertinggi yang dihitung setelah 3 hari (untuk pasien
hematologi / onkologi yang kronik) ATAU
Rasio international normalized >2
Ginjal
Serum kreatinin >2 kali diatas batas normal sesuai umur, atau kenaikan dua kali dari batas dasar kreatinin
Hepar
Bilirubin total >4 mg/dL (tidak dapat dipakai untuk newborn) ATAU
ALT naik 2 kali diatas batas normal
Definisi syok septik masih diperdebatkan. Karena biasanya anak-anak
dapat mempertahankan tekanan darahnya sampai penyakitnya parah, tidak perlu
adanya hipotensi untuk mendiagnosis syok septik seperti halnya pada dewasa.
Pada anak-anak, syok dapat terjadi lama sebelum terjadi hipotensi. Carcillo dkk
mendefinisikan syok septik pada anak adalah takikardia (yang dapat tidak ada
pada pasien hipotermi) dengan tanda penurunan perfusi, termasuk melemahnya
nadi perifer, perubahan kesadaran, capillary refill < 2 detik, mottled skin atau
dingin pada ekstremitas, atau penurunan ekskresi urin. Hipotensi adalah gejala
lanjut dari syok atau syok yang terkompensasi pada anak, meskipun tidak
diperlukan pada definisi, namun hal ini membantu meyakinkan adanya syok pada
anak yang diduga mengalami infeksi2.
2.2 Etiologi dan Predisposisi
Berbagai macam kuman seperti bakteri, virus, parasit, atau jamur dapat
menyebabkan infeksi berat yang mengarah ke terjadinya sepsis. Sepsis pada bayi
hampir selalu disebabkan oleh bakteri 2,4,8,9.
Bakteri seperti Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Neisseria
meningitidis, Sterptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipe b,
Salmonella, dan Streptococcus grup B merupakan penyebab paling sering
terjadinya sepsis pada bayi berusia sampai dengan 3 bulan. Streptococcus grup B
merupakan penyebab sepsis paling sering pada neonatus 4,8,9.
5
Selain itu juga dapat disebabkan oleh Klebsiella, Enterobacter, Proteus,
Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa,
Candida albicans4,8,9.
Kuman patogen tersebut dapat masuk dari berbagai tempat, dan tempat
tersebut behubungan dengan jenis kuman yang menyebabkan sepsis. Berikut tabel
tempat yang dapat menjadi sumber sepsis4,8.
Tabel 4. Sumber Sepsis4
Suspected Source of Sepsis
Lung AbdomenSkin/Soft
TissueUrinary
TractCNS
Major Community Acquired Pathogens
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae Legionella sp. Chlamydia pneumoniae
Escherichia coli Bacteroides fragilis
Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus Clostridium sp. Polymicrobial infections Aerobic gram negative bacilli
Pseudomonas aeruginosa Anaerobes Staphylococcus sp.
Escherichia coli Klebsiella sp. Enterobacter sp. Proteus sp.
Streptococcus pneumoniae Neiserria meningitidis Listeria monocytogenes
Escherichia coli Haemophilus influenzae
Major Nosocomial pathogens
Aerobic gram negative bacilli
Aerobic gram negative bacilli Anaerobes Candida sp.
Staphylococcus aureus Aerobic gram negative bacilli
Aerobic gram negative bacilli Enterococcus sp.
Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Klebsiella sp. Staphylococcus sp
Pada berbagai kasus sepsis neonatorum, organisme memasuki tubuh bayi
melalui ibu selama kehamilan atau proses kelahiran. Beberapa komplikasi
kehamilan yang dapat meningkatkan resiko terjadinya sepsis pada neonatus,
antara lain3,8,9,10:
6
Perdarahan
Demam yang terjadi pada ibu
Infeksi pada uterus atau plasenta
Ketuban pecah dini (sebelum 37 minggu kehamilan)
Ketuban pecah terlalu cepat saat melahirkan (18 jam atau lebih
sebelum melahirkan)
Proses kelahiran yang lama dan sulit.
Streptococcus grup B dapat masuk ke dalam tubuh bayi selama proses
kelahiran. Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika,
paling tidak terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima
wanita hamil, yang dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan. Bayi
prematur yang menjalani perawatan intensif rentan terhadap sepsis karena sistem
imun mereka yang belum berkembang dan mereka biasanya menjalani prosedur-
prosedur invasif seperti infus jangka panjang, pemasangan sejumlah kateter, dan
bernafas melalui selang yang dihubungkan dengan ventilator. Organisme yang
normalnya hidup di permukaan kulit dapat masuk ke dalam tubuh kemudian ke
dalam aliran darah melalui alat-alat seperti yang telah disebut di atas 8.
Bayi berusia 3 bulan sampai 3 tahun beresiko mengalami bakteriemia
tersamar, yang bila tidak segera dirawat, kadang-kadang dapat mengarah ke
sepsis. Bakteriemia tersamar artinya bahwa bakteri telah memasuki aliran darah,
tapi tidak ada sumber infeksi yang jelas. Tanda paling umum terjadinya
bakteriemia tersamar adalah demam. Hampir satu per tiga dari semua bayi pada
rentang usia ini mengalami demam tanpa adanya alasan yang jelas - dan penelitian
menunjukkan bahwa 4% dari mereka akhirnya akan mengalami infeksi bakterial
di dalam darah. Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) menyebabkan sekitar
85% dari semua kasus bakteriemia tersamar pada bayi berusia 3 bulan sampai 3
tahun 8.
2.3 Patogenesis Sepsis
7
Sepsis merupakan hasil interaksi antara mikroorganisme beserta
produknya dengan respon yang dilepaskan faktor pejamu (sitokin dan mediator
lain). Respon pejamu ini merupakan mekanisme dasar yang dibangun untuk
melindungi tubuh dari bahaya, namun pada sepsis responnya berlebih, dengan
efek negatif, mengarah ke disfungsi organ dan sering mengakibatkan kematian.
Kuatnya pertahanan pejamu tergantung pada jumlah mikroorganisme yang
menginvasi, tapi hal ini sangat dipengaruhi variabilitas tiap individu yang
membangun tingkat respon terhadap inflamasi 2,6.
Respon sistemik awal
Stimulus yang menyebabkan respon pejamu dapat dari mikroorganisme itu
sendiri atau produknya : endotoksin (dari Gram negatif), peptidoglikan, asam
lipotekoat (dari Gram positif), atau toksin bakteri spesifik lainnya.
Produk mikrobial ini mengawali efek dan reaksi yang luas, yang melibatkan
sistem yang berbeda dari tubuh. Dua perubahan yang penting adalah pelepasan
sitokin dari sistem inflamasi dan abnormalitas dalam koagulasi (aktivasi
koagulasi, inhibisi fibrinolisis dan aktivasi platelet) 6.
Reaksi yang luas dari sistem kompleks terangsang kemudian, termasuk
aktivasi sitem komplemen, PAF (Platelet Activating Factors), metabolik asam
arakidonat, jenis oksigen reaktif, nitrit oksida. Terjadi pula siklus inflamasi dan
koagulasi yang hebat, dengan iskemia, kerusakan sel, dan akhirnya disfungsi
organ dan kematian6.
Mekanisme dimana produk mikrobial menyebabkan lepasnya mediator
telah diketahui. Produk mikrobial tersebut dikenali oleh reseptor sel sepert CD14
8
atau Toll-like receptors(TLRs). Contohnya, endotoksin (lipopolisakarida LPS)
berikatan dengan LPS-binding protein (LPB) yang spesifik di plasma, dan
komplek LPS-LPB berikatan dengan reseptor membran makrofag, CD14, yang
akan menampakkan LPS ke sinyal reseptor transduser di membran, TLR 4. Ikatan
ini akan mengaktivasi faktor inti K-B (NF-KB) dengan pengaktifan makrofag
sekunder dan pelepasan sitokin. Untuk kuman Gram positif, rangkaian ini
munglin sama, meskipun belum jelas 4,6.
Rangkaian inflamasi
Rangkaian inflamasi diperantarai oleh sitokin, yang merupakan turunan
makrofag, peptida immunoregulator yang menargetkan reseptor organ agar
berespon terhadap jejas maupun infeksi. Sitokin dapat dikategorikan menjadi
proinflamasi atau antiinflamasi4,6.
Sitokin proinflamasi diwakili oleh tumor necrosis factor (TNF),
Interleukin (IL-1, IL-6 dan IL8). Sitokin ini menyebabkan adhesi dinding
endotelial leukosit, merangsang pelepasan protease dan metabolit asam
arakidonat, dan mengaktivasi jalur koagulasi4,6.
Sitokin antiinflamasi termasuk IL-10, reseptor TNF, antagonis reseptor IL-
1 (IL-1 RA). Mereka menyebabkan mekanisme feedback negatif untuk reaksi
inflamasi dan reaksi koagulasi, mengahsilkan compensatory anti-inflammatory
response syndrome (CARS) dengan menghambat TNF, IL-6, limfosit T dan
fungsi makrofag, yang memperbesar aksi dari reaktan fase akut dan
imunoglobulin. Jika terjadi ketidakseimbangan antara SIRS dan CARS,
homeostasis akan terganggu. Jika SIRS lebih dominan, maka hasilnya mungkin
sepsis / severe sepsis / syok septik. Jika CARS yang lebih mendominasi, sistem
imun dapat tertekan, sehingga pasien diragukan hidup – dengan ancaman infeksi.
Akhirnya, dapat terjadi hipoperfusi dari organ mayor, hasil akhirnya berupa
multiple organ dysfunction syndrome (MODS) 4,6.
Bagan : Rangkaian inflamasi yang diperantarai sitokin6.
9
Rangkaian terjadinya sepsis menggambarkan keseimbangan antara pasukan proinflamasi (SIRS) dan antiinflamasi (CARS). TNF = Tumor Necrosis Factor ; IL = interferon ; PAI = Plasminogen activator inhibitor.
Jalur Koagulasi
10
Penelitian mengenai jalur koagulasi pada sepsis dilakukan baru-baru ini,
sehingga sekarang kata kunci patogenesis sepsis mempertimbangkan inflamasi
dan abnormalitas dalam koagulasi termasuk aktivasi koagulasi dan penghambatan
tissue factor (TF), terpapar pada permukaan sel endotel setelah adanya rangsangan
dari endotoksin atau mediator proinflamasi lain (termasuk TNF, IL-1, IL-6, PAF,
dll) mengaktivasi jalur koagulasi ekstrinsik, menghasilkan pelepasan trombin dan
perubahan fibrinogen menjadi fibrin. Seperti kita ketahui, ada beberapa
mekanisme antikoagulasi yang memastikan pembatasan koagulasi. Mekanisme ini
termasuk6 :
a. Mekanisme antikoagulan :
- Tissue factor pathway inhibitor (TFPI)
- Antitrombin : memblok aktivasi trombin dan faktor X
- Activated Protein C memblok pembentukan trombin
b. Mekanisme fibrinolitik:
- Tissue plasminogen activator (t-PA) : mengaktifkan plasminogen
menjadi palsmin, yang mengakibatkan lisis pada bekuan yang
stabil menjadi fragmen fibrin yang larut.
- Activated Protein C : menghambat Plasminogen activator inhibitor
(PAI) dan penghambay fibrinolisis lainnya, Thrombin activatable
fibrinolysis inhibitor (TAFI) 6.
Interaksi antara sistem koagulasi dan respon inflamasi.
11
Sistem koagulasi dan rangkaian antiinflamasi berlangsung bersama-sama,
dengan salah satu memperkuat efek yang lainnya6.
2.4 Tanda dan gejala
Tidak seperti pada anak yang lebih tua atau pada dewasa, sepsis yang
terjadi pada neonatus dan bayi muda memiliki beberapa gejala jelas. Biasanya,
bayi-bayi ini tiba-tiba merasa tidak enak atau “tampak tidak sehat” oleh
pengasuhnya. Gejala-gejala dini sepsis atau infeksi dapat bervariasi dari satu anak
ke anak lain. Sebagian bayi menunjukkan gejala yang sangat sedikit atau bahkan
tidak sama sekali sebelum akhirnya mereka benar-benar sakit.
Beberapa tanda atau gejala umum sepsis pada neonatus atau bayi muda, antara
lain3,5,8,9,10:
Apatis atau kesulitan makan,rewel
Demam atau kadang-kadang temperatur tubuh yang rendah dan tidak
stabil
Saluran cerna : muntah, diare, distensi abdomen
Pernafasan : merintih, pernafasan cuping hidung, retraksi, dispnea,
takipnea, apnea
Kardiovaskuler : takikardia, bradikardia, hipotensi
SSP : Letargi, tremor, jettery, kejang, iritable, hipotonia
Gangguan hematologi : pucat, ikterus, perdarahan, pembesaran limpa.
2.5 Diagnosis sepsis
Karena gejala sepsis dapat tidak jelas pada bayi dan anak, selain gejala
menurut kriteria yang telah dijelaskan sebelumnya, tes laboratorium mempunyai
peranan penting untuk membantu diagnosis keadaan ini. Pemeriksaan yang
diperlukan meliputi pemeriksaan darah rutin, gambaran apus darah tepi, kultur
darah,LED, CRP, haptoglobin, tes deteksi antigen, urin, pungsi lumbal untuk
pewarnaan Gram dan kultur, foto thorak10.
Berikut merupakan nilai tanda vital dan laboratorium menurut umur anak :
12
Tabel 4. Nilai tanda vital dan laboratorium menurut umur anak2
Freq denyut jantung, /mnt Freq pernafasan /mnt Hitung Leukosit Tekanan darah sistolik
Kelompok Umur Takikardi Bradikardi x 103/mm3 (mmHg)
0 hari – 1 mgg >180 <100 >50 >34 <65
1 hari – 1 bln >180 <100 >40 >19,5 atau <5 <75
1 bln – 1 thn >180 <90 >34 >17,5 atau <5 <100
2 - 5 thn >140 NA >22 >15,5 atau <6 <94
6 – 12 thn >130 NA >18 >13,5 atau <4,5 <105
13 - <18 thn >110 NA >14 >11 atau <4,5 <117
Banyak sekali diagnosis banding untuk sepsis, diantaranya 1:
Infeksi
Bakteriemi atau meningitis (Streptococcus pneumoniae, H.influenza, dll)
Penyakit karena virus (influenza, enterovirus, HSV, RSV, dll)
Ensefalitis (arbovirus, enterovirus, HSV)
Rickettsia
Sifilis
Reaksi vaksinasi
Reaksi yang diperantarai toksin ( Toxic shock, Staphylococcal scalded
skin syndrome)
Kardiopulmoner
Pneumonia (bakteri, virus, mikobakterium, fungi, reaksi alergi
Emboli paru
Penyakit jantung kongestif
Aritmia
Perikarditis
Miokarditis
Metabolik dan Endokrin
Insufisiensi adrenal
Gangguan elektrolit
Diabetes mellitus
Diabetes insipidus
Inborn errors of metabolism (asidosis organik, defisiensi karnitin)
13
Hipoglikemia
Sindrom Reye
Saluran Pencernaan
Gastreoenteritis dengan dehidrasi
Intususepsi
Appendicitis
Peritonitis
Hepatitis
Perdarahan
Hematologi
Anemia (Sel sabit, kehilangan darah, malnutrisi)
Methemoglobinemia
Krisis sekuestrasi limpa
Leukemia atau limfoma
Neurologis
Intoksikasi : obat, overdosis
Perdarahan intrakranial
Infant botulism
Trauma
Sindrom Guillain Barre
Myasthenia gravis
Lain-lain
Anafilaksis
Sindrom hemolitik – uremik
Penyakit Kawasaki
Eritema multiforme
Syok hemoragik – sindrom ensefalopati
2.6 Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi diantaranya10 :
DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)
14
Gagal ginjal akut
Perdarahan saluran cerna
Gagal hati
Disfungsi susunan syaraf pusat
Gagal jantung
Kematian
2.7 Terapi
Secara umum, pasien harus dirawat di ruang isolasi / inkubator, pemeriksa
harus cuci tangan sebelum dan sesudah memeriksa pasien, pasien terutama bayi
diletakkan dalam ruangan yang suhunya dapat diatur10.
Secara khusus4,6,7,10 :
Suportif : menjaga stabilitas henodinamik dan oksigenasi organ vital
O2 : Bila sianosis, distres pernafasan, apnea atau kejang
Pemberian cairan dan elektrolit
Resusitasi cairan terutama diperlukan untuk pasien dengan severe sepsis
atau syok septik.
Nutrisi parenteral sesuai kebutuhan dan bila keadaan umum jelek
Atasi kejang
Atasi hiperbilirubin (terutama pada bayi)
Atasi anemia dan syok
Pemberian antibiotik
Pemberian antibiotik merupakan dasar dari pengobatan sepsis. Dua hal
penting yang harus diperhatikan adalah mengenai waktu yang tepat untuk
memberikan antibiotik dan keefektifan antibiotik itu sendiri. Sedapatnya
antibiotik segera diberikan dalm 4 jam pertama terjadinya sepsis, karena
setiap jam keterlambatan akan memberikan hasil yang buruk. Demikian oula
mengenai pilihan antibiotik, harus tepat mengenai bakteri penyebab, untuk
menghindari terjadinya resistensi.
15
Contoh, obat yang biasanya digunakan untuk terapi pneumonia adalah
kombinasi golongan sefalosporin generasi 3 dengan aminoglikosida. Untuk
infeksi di saluran cerna dapat digunakan imipenem dan aminoglikosida,
ifeksi di saluran kemih digunakan ciproflaxacin dan aminoglikosida, dan
sebagainya, dimana pemberian obat bergantung pada tempat sumber infeksi.
Recombinant Human Activated Protein C, diperlukan untuk mencegah
terjandinya disfungsi multiorgan, dengan cara mensupresi inflamasi,
mencegah koagulasi mikrovaskular, dan membalik proses fibrinolisis yang
terganggu. Pada penelitian terbukti menurunkan angka kematian sampai
20%.
Kontrol gula darah
Kortikosteroid untuk mengatasi pasien dengan insufisiensi kelenjar adrenal.
Immunoterapi
- imunoglobulin
- infus granulosit
- transfusi ganti
2.8 Pencegahan
Meskipun belum ada cara untuk mencegah semua tipe sepsis, tapi
beberapa kasus dapat dcegah, terutama yang disebabkan oleh GBS (Grup Beta
Streptococcus) yang ditularkan oleh ibu kepada bayinya saat lahir. Ibu hamil
dapat melakukan swab test yang sederhana untuk mengetahui apakah mereka
carrier GBS. Tes ini biasanya dilakukan pada umur 35 – 37 minggu kehamilan
dan sekali lagi saat akan melahirkan8.
Jika ibu dengan hasil GBS positif, maka ia diberi antibiotik intravena
selama melahirkan. Atau untuk wanita hamil yang belumm pernah di sek GBS
namun dicurigai mempunyai risiko tinggi untuk itu (misalnya karena ia
mengalami demam saat melahirkan, ketuban pecah dini, atau sebelumnya ia
mempunya anak dengan penyakit GBS, termasuk sepsis, pneumonia dan
16
meningitis) ia juga sebaiknya diberi antibiotik intravena untuk meminimalkan
risiko penularan terhadap bayinya8.
Selain itu, untuk bayi dan anak-anak yang lebih besar, dianjurkan untuk
imunisasi Hib dan terhadap pneumococcus lainnya yang dapat menyebabkan
bakteriemi atau sepsis. Terbukti setelah adanya vaksin Hib, sepsis yang
diakibatkan komplikasi infeksi H. influenza tipe b berkurang 99% sejak tahun
19888.
Selain itu dapat juga dengan :
Menghindari trauma di permukaan mukosa yang biasanya merupakan
koloni bakteri Gram negatif
Untuk anak leukemia, digunakan trimethoprim-sulfamethoxazole
profilaksis
Pada pasien luka bakar, menggunakan silver nitrate, silver sulfadiazine,
arau sulfamylon topikal uyntuk profilaksis
Pemberian spray polimiksin ke faring posterior untuk mencegah
pneumonia nosokomial oleh bakteri Gram negatif
Sterilisasi flora normal usus dengan polimiksin atau gentamisin dengan
vankomisin dan nistatin, yang efektif untuk mengurangi sepsis oleh
bakteri Gram negatif pada pasien dengan neutropenia
Melindungi pasien dari lingkungan untuk pasien yang berisiko biasanya
tidak berhasil karena kebanyakan infeksi yang terjadi adalah endogen4.
BAB III
KESIMPULAN
17
Dari pembicaraan mengenai sepsis diatas, maka dapat diambil kesimpulan:
1. Sepsis pada anak merupakan masalah kesehatan yang penting karena
tingginya angka kematian yang disebabkannya.
2. Kriteria definisi sepsis untuk anak sedikit berbeda dengan orang dewasa,
oleh karena itu penting untuk mengetahui dan mengenali tanda dan gejala
anak yang mengalami sepsis, diagnosis dapat dibuat dengan
memanfaatkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
laboratorium. Nilai pemeriksaan fisik dan laboratorium bervariasi sesuai
dengan umur anak.
3. Penatalaksanaan, baik umum maupun khusus harus diberikan secepat dan
seefisien mungkin untuk mendapatkan prognosis yang lebih baik.
Pemberian antibiotika harus tepat dalam hal waktu dan ketepatan
pemilihan jenis obat agar efektif untuk mengeradikasi bakteri penyebab
dari peredaran darah sistemik.
4. Pencegahan dapat dilakukan dengan memberikan antibiotik intravena saat
persalinan pada ibu yang GBS positif atau dicurigai mempunya risiko
tinggi menularkan kepada bayinya, sedangkan untuk bayi dan anak yang
lebih besar, dapat diberikan imunisasi terhadap bakteri H. influenzae dan
pneumocoocus, yang sering menyebabkan bakteriemi dan sepsis pada
anak, selain itu dapat juga diberikan antibiotik profilaksis sesuai kelainan
yang diderita.
DAFTAR PUSTAKA
18
1. Stave Kohl, Larry P, 2000. Nelson Textbook of Pediatrics Jilid 2 16th
Edition : USA : Saunders Company. Hal. 846-857
2. Brahm Goldstein,MD.et al.2005. International Pediatric Sepsis
Consensus conference : Definitions for sepsis and organ dysfunction in
pediatrics. Pediatrics Critical Care Med 2005 Vol.6 No.1
3. Augusto Sola, MD, et al.2002. Rudolph Fundamentals of Pediatrics
3rd Edition: The Perinatal Period Chapter 4. USA : Mc Graw-Hill
Company. Hal 149-151
4. Neal L Chamberlain,Ph.D. 2004. From Systemic Inflamatory Response
Sydrome to Bacteral Sepsis With Shock. www.
kcom.edu/faculty/chamberlain/Website/lectures/lecture/sepsis.htm
5. Linda L Bellig, RN.Sepsis. www.emedicine.com/ped/topic2630.htm
6. Dorel Sandesc MD, PhD.2004. Sepsis : A Review I. Timisoara Medical
Journal. www.tmj.ro/cme_articles3.html
7. Jennifer W.A,MD,2002. Activated Protein C : The New Standard of
Care for Sepsis.
www.intmedweb.wfubmc.edu/grand_rounds/2002/actprotdoc
8. Sepsis
http://kidshealth.org/parent/pregnancy_newborn/medical_problems/se
psis_p5.html
9. Sri Rezeki H.H.,. 1997. Sepsis dan Meningitis pada Neonatus. Naskah
Lengkap Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan XXXVIII. Jakarta :
Balai Penerbit FKUI. Hal 131-148
10. Abdurachman Sukadi, dr dkk.2000. Perinatologi :Sepsis Pada
Neonatus. Bandung : FK UNPAD. Hal 104 – 109
11. Majalah Simposia Maret 2005. Sepsis: Menyelamatkan Nyawa si Kecil
di PICU.
19
Recommended