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Rhabdomyolyse, d. h. die Lyse von Ske-lettmuskelzellen, ist eine potenziell töd-lich verlaufende Erkrankung mit einembreiten Spektrum klinischer und bioche-mischer Veränderungen. Metabolische,toxische,mechanische, ischämische oderthermische Schädigung der Muskulaturkönnen zu Rhabdomyolyse mit Muskel-schwäche, Myalgien, Myoglobinurie undErhöhung der Kreatinkinase (CK) führen.Je nach Ausmaß der Schädigung könnenKomplikationen in Form von Kompart-mentsyndromen, Hyperkaliämien undHerzrhythmusstörungen,metabolischemKoma, respiratorischer Insuffizienz beiAtemmuskelbeteiligung und akutem Nie-renversagen auftreten.Dementsprechendnehmen rasche Diagnosestellung undadäquate Therapie einen besonderer Stel-lenwert ein,zumal die Prognose aufgrundder relativ gut ausgebildeten Reparatur-mechanismen der Skelettmuskulatur beirechtzeitiger Ursachenfindung und nachüberstandener Akutphase sehr gut ist.⊡ Abbildung 1 zeigt exemplarisch das his-tologische Bild einer akuten Rhabdomyo-lyse.

Das klinische Spektrum erstreckt sichvon Formen der schweren Rhabdomyo-lyse mit Koma und ausgeprägten meta-bolischen Veränderungen mit Auswirkun-gen auf das zentrale und periphere Ner-vensystem bis hin zu milden,rekurrentenFormen mit im Vordergrund stehenderbelastungsabhängiger Schwäche.

Myoglobinurie (erhöhte Myoglobin-ausscheidung im Harn) wird häufig alsSynonym für Rhabdomyolyse gebraucht,wobei diese die wohl folgenschwerste

Übersicht

A. Lindner1 · S. Zierz2

1 Neurologische Klinik, Marienhospital Stuttgart2 Neurologische Klinik und Poliklinik, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg

Rhabdomyolyse und Myoglobinurie

Komplikation eines Muskelzelluntergangsdarstellt.Andererseits muss eine Rhabdo-myolyse nicht notwendigerweise einesichtbare Myoglobinurie nach sich zie-hen. Durch den Muskelzelluntergang ge-langen außer Myoglobin weitere Stoffe,wie z. B. Elektrolyte, in den Blutkreislauf.

Klinisches Bild und laborchemische Befunde

Aufgrund der unterschiedlichen Ätiolo-gien kann das klinische Erscheinungs-bild sehr heterogen sein [80]. Affektio-nen der Muskulatur können als Schmer-zen,Schwellung,Schwäche oder Kontrak-turen manifest werden.Myalgien könnenin Verbindung mit rotbraun verfärbtemUrin als Hinweis auf eine begleitendeMyoglobinurie auftreten,wobei das Aus-maß der muskulären Schwäche erheblichvariieren kann. Prinzipiell können alle

quergestreiften Muskeln betroffen sein,auch Thorax-, Abdomen-, Gaumen-,Schlund- und Kaumuskulatur [95]. Beifulminanten Formen finden sich ein ge-neralisiertes,schweres Krankheitsgefühl,Fieber,Tachykardie,abdominelle Schmer-zen, Übelkeit und Erbrechen. ErhöhteHarnstoffspiegel können eine Enzepha-lopathie mit Bewusstseinsstörungen,Agi-tiertheit und Verwirrung bedingen.Einemit Bewusstseinsstörungen assoziierteHypoventilation wiederum kann zu Hy-poxie und respiratorischer Azidose füh-ren [95].

Schwerwiegende Komplikationenmeist der fulminanten Rhabdomyolyse inanderen Organen sind vornehmlich Herz-stillstand durch Hyperkaliämie,verstärktdurch Hypokalziämie,Kompartmentsyn-drome, kompliziert durch sekundär auf-tretende ischämische Muskelnekrosenund akutes Nierenversagen. In etwa 8%

Der Nervenarzt 6 · 2003 | 505

Nervenarzt 2003 · 74:505–515DOI 10.1007/s00115-003-1518-1Online publiziert: 14. Mai 2003© Springer-Verlag 2003

Abb. 1 � Akute Rhabdo-myolyse (histologisch:nekrotisierende Myo-

pathie) mit Darstellungmehrerer abgeblasster,

akut nekrotischer Muskel-fasern, endomysialen

Infiltraten mononukleärerEntzündungszellen sowie

einer myophagischen Reaktion mit Makro-

phageninvasion einer Faser (HE)

Tabelle 1

Erworbene Ursachen einer Rhabdomyolyse. (Mod. nach [99])

Exzessive MuskelanspannungExzessiver Sport, besonders bei Ungeübten

(„white collar rhabdomyolysis“)

Militärübungen („Marschhämoglobinurie“)

Status epilepticus, Konvulsionen, heftige

Myoklonien, Status asthmaticus, akute

Dystonie

Direkte Schädigung der Muskulatur„Crush-Verletzungen“, Erfrierungen, Elektro-

schock, Blitzschlag, Immobilisation

Ischämie der MuskulaturKompartmentsyndrome, arterieller

Gefäßverschluss, disseminierte intravasale

Gerinnungsstörung, Luftembolien,

Sichelzellerkrankung u. a.

InfektionenViral: Herpes simplex, Influenza A und B,

Masern,Varizellen-Zoster, HIV, Epstein-Barr,

Coxsackie, Enterovirus, Zytomegalievirus,

Adenovirus

Bakteriell: Borrelien, Bruzellen, Campylo-

bacter, Clostridien, Coxiellen, E. coli, Entero-

bacter, Francisella tularensis, H. influencae,

Legionellen, Leptospiren, Listerien, Salmo-

nellen, Staphylokokken, Streptokokken,

Tetanus,Thyphus

Andere: Aspergillus, Candida, Mycoplasma,

Plasmodium,Toxoxplasma,Trichinella

Extreme KörpertemperaturänderungenToxischer Schock, Hitzschlag, Fieber,

Verbrennungen, Hypothermie

maligne Hyperthermie

Metabolische StörungenHypophosphatämie, Hyponatriämie,

Hypokaliämie

Entzündliche Myopathien und autoimmunvermittelte MuskelerkrankungenPolymyositis, Dermatomyositis

Vaskulitiden

Paraneoplastische nekrotisierende

Myopathie

Übersicht

der Fälle ist eine Rhabdomyolyse für einakutes Nierenversagen verantwortlich[91]. Pathogenetisch wurden direkt toxi-sche Effekte des Myoglobins auf die Nie-rentubuli in Form von Präzipitation vonMyoglobin in den Tubuli und akuter tubu-lärer Nekrose diskutiert.Eine andere Hy-pothese zur Pathogenese diskutiert einearterielle Hypotension mit ischämischerNierenparenchymschädigung oder Schä-

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digung des Nierenparenchyms durch va-soaktive Substanzen (Zytokine, Prosta-glandine u.a.) aus untergegangener Mus-kulatur [4, 42, 87].

Die Verletzung der Integrität von Mus-kelfasern führt zur Freisetzung intrazellu-lärer Bestandteile wie Myoglobin,Kreati-nin, Harnstoff, Kalium, CK und andererMuskelenzyme wie Aldolase,Aminotrans-ferase, Hydroxybutyratdehydrogenaseund Laktatdehydrogenase.Eine Erhöhungder CK gilt als sensibelster Indikator füreine Schädigung der Muskulatur, wobeimehr als um das Fünfache erhöhte Wertenach Ausschluss eines Herz- oder Hirnin-farktes für eine signifikante Schädigungder quergestreiften Muskulatur sprechen[32]. Eine Erhöhung des Myoglobins imSerum geht der CK-Erhöhung voraus; einemit bloßem Auge sichtbare Myoglobin-urie tritt bei Urinmyoglobinwerten vonmehr als 250 µg/ml (Normalwerte<5 ng/ml) auf und weist auf den Unter-gang von mindestens 100 g Muskelgewe-be hin [23, 32, 90].

Zusätzlich kann man unterschiedlichausgeprägte Hyperkaliämie, Hyperurik-ämie, Hypo- oder Hyperkalziämie, Hy-perphosphatämie,Laktatazidose,Throm-bozytopenie und Zeichen einer dissemi-nierten intravasalen Gerinnugsstörungfinden.

Pathophysiologische Grundlagen

Die unterschiedlichsten Ursachen einerRhabdomyolyse führen letztendlich allezu einer Muskelzellnekrose mit Freiset-zung von Muskelzellbestandteilen in denBlutkreislauf nach direkter Schädigungdes Sarkolemms bzw.Ausfall der Energie-versorgung innerhalb der Muskelzelle mitAnstieg des freien intrazellulären Kalzi-ums. Dies führt zu einer erhöhten Per-meabilität für Natriumionen durch Zer-störung der Plasmamembran oder ver-minderte zelluläre Produktion von Adeno-sintriphosphat (ATP) [54].

Die Akkumulation von Natrium im Zy-toplasma wiederum bedingt eine Erhö-hung der intrazellulären Kalziumkonzen-tration,die im Verhältnis zur extrazellulä-ren Konzentration normalerweise relativniedrig ist. Die Akkumulation von Kalzi-um ist zum einen durch direkte Zellschä-digung, zum anderen durch vermehrten

Na+/Ca2+-Austausch bedingt, wodurch

mehr Kalzium in die Zelle gelangt undweniger überschüssiges Natrium entferntwird. Auch die Reduktion von ATP führtdirekt zu einer Akkumulation von Kalzi-um durch Reduktion der Aktivität der Ca2

+-ATPase, die normalerweise Kalzium ausder Zelle pumpt und in das sarkoplasma-tische Retikulum absondert [101],so dassletzten Endes über die Erhöhung des Kal-zium im Zytosol und Mitochondrium derbetroffenen Muskelzellen eine Reaktionausgelöst wird, an deren Ende die Mus-kelzellnekrose steht. Dabei werden auchAbbauenzyme wie z.B.Phospholipase A2und neutrale Proteasen aktiviert, dieMembranphospholipide und Myofibril-len schädigen [101].

Der Aktivierung der Phospholipase A2kommt hinsichtlich einer Schädigung vonMembranen und Mitochondrien bei derRhabdomyolyse besondere Bedeutung zu,da diese über eine Schädigung von Phos-pholipiden auf der sarkolemmnalen undmitochondrialen Membran zur Bildungvon Lyophospholipiden und freien Fett-säuren führt,welche wiederum direkt eineMembranschädigung sowie durch eineStörung des Ionentransports einen wei-teren Natrium- und Kalziumeinstrom be-dingen.

Bei vielen hereditären Ursachen einerRhabdomyolyse und der Rhabdomyolysenach übermäßiger körperlicher Anstren-gung kommt der Depletion von ATP undder mitochondrialen Schädigung eineweitere besondere pathogenetische Rollezu: Eine Störung der Ca2

+-ATPase führt zugestörter Kalziumabsonderung und zu ei-nem vermindertem Ausfluss von Kalzi-um aus der Zelle, eine Störung derNa+/K+-ATPase führt zu einer intrazellu-lären Natriumerhöhung, vermehrtemNa+-Ca2

+-Austausch,so dass die Konzen-tration des intrazellulären Kalziums da-durch weiter zunimmt. Außerdem wer-den freie Sauerstoffradikale gebildet, dieebenfalls zu Zellschädigungen führen[101].

Das unterschiedlich ausgeprägte Zu-sammenwirken der dargestellten Prozes-se bedingt dann in unterschiedlichemAusmaß die Lyse von Muskelzellen undFreisetzung zellulärer Bestandteile in denBlutkreislauf,wobei durch eine lokale Ak-kumulation dieser Substanzen zusätzlich

Zusammenfassung · Abstract

eine mikrovaskuläre Schädigung mit Ka-pillarleck, lokaler Druckerhöhung undverminderter Gewebeperfusion und -isch-ämie entsteht [101].

Klassifikation

Eine Klassifikation der Rhabdomyolyseund Myoglobinurie kann hinsichtlich derÄtiologie in erworbene und hereditäreUrsachen erfolgen (⊡ Tabelle 1,2,3 und 4).

Erworbene Ursachen einer Rhabdomyolyse und Myoglobinurie

Bei den meisten Patienten mit einer Rhab-domyolyse steht diese nicht in Zusam-menhang mit einer neuromuskulären Er-krankung, sondern ist Folge z. B. extre-mer körperlicher Anstrengung, trauma-tisch, ischämisch, toxisch oder medika-mentös bedingt (⊡ Tabelle 1 und 2). Amhäufigsten sind Missbrauch von Alkoholund anderer Drogen, Kompression derMuskulatur und zerebrale Krampfanfälle,gefolgt von metabolischen Störungen,ins-besondere Hypokaliämie [32].

Giftstoffe und MedikamenteGiftstoffe und Medikamente sind bei biszu 80% der Rhabdomyolysefälle bei Er-wachsen ursächlich (⊡ Tabelle 2) [32,62].Dabei stehen Alkohol, Drogen (Opiate,Amphetamine,Kokain und andere Stimu-lanzien) sowie in jüngster Zeit choleste-rinsenkende Medikamente, in erster Li-nie Statine, im Vordergrund [24, 40, 78].

Alkoholabusus stellt eine der Haupt-ursachen für eine Rhabdomyolyse dar.Äthanol hat wahrscheinlich einen direkttoxischen Effekt auf die Muskulatur durchSchädigung des Sarkolemm mit vermehr-ter Natriumdurchlässigkeit und konseku-tiver Akkumulation von Kalzium.Weite-re mögliche pathogenetische Mechanis-men sind alkoholassoziierte Hypoka-liämie oder Hypophosphatämie,die durcheine alkoholinduzierte Bewusstseinsstö-rung hervorgerufene Prädisposition zuKoma und Crush-Verletzungen,exzessiveAnspannung oder Hyperaktivität derMuskulatur durch alkoholinduzierte ze-rebrale Krampfanfälle,Delirium oder Agi-tation [74].Äthanol führt über die Induk-tion von Zytochrom P450, welches auchim sarkoplasmatischen Retikulum der


Nervenarzt 2003 · 74:505–515DOI 10.1007/s00115-003-1518-1© Springer-Verlag 2003

A. Lindner · S. Zierz

Rhabdomyolyse und Myoglobinurie

Rhabdomyolysis and myoglobinuria

ZusammenfassungBei der Rhabdomyolyse kommt es zu einer Frei-setzung von Muskelzellbestandteilen in denBlutkreislauf nach direkter Schädigung des Sar-kolemms bzw.Ausfall der Energieversorgung in-nerhalb der Muskelzelle mit Anstieg potenzielltoxischer Muskelzellbestandteile, Kreatinkinase(CK) und Myoglobin im Serum.Das häufige Auf-treten einer assoziierten Myoglobinurie führtedazu, dass die Begriffe Rhabdomyolyse undMyoglobinurie oft synonym verwandt wurden.Komplikationen der Rhabdomyolyse sind akutesNierenversagen, Hyperkaliämie mit Herzstill-

SummaryRhabdomyolysis is a disorder characterized byacute damage of the sarcolemma of the skeletalmuscle leading to release of potentially toxicmuscle cell components into the circulation,most notably creatine phosphokinase (CK) andmyoglobin, and is frequently accompanied bymyoglobinuria.Therefore, the term myoglobin-uria is often used interchangeably with the termrhabdomyolysis.This disorder may result in po-tential life-threatening complications such asacute myoglobinuric renal failure, hyperkalemiaand cardiac arrest, disseminated intravascularcoagulation, and compartment syndrome.Thecondition is etiologically heterogeneous and mayresult from a large variety of diseases affecting

muscle membranes, membrane ion channels,and muscle energy supply including acquiredcauses (e.g., exertion, crush injury and trauma,alcoholism, drugs, and toxins) and hereditarycauses (e.g., disorders of carbohydrate metabo-lism, disorders of lipid metabolism, or diseases ofthe muscle associated with malignant hyper-thermia). In many patients with idiopathic recur-rent rhabdomyolysis, specific inherited metabolicdefects have not been recognized up to now.

KeywordsRhabdomyolysis · Myoglobinuria · Complications · Etiology

stand, disseminierte intravasale Gerinnungsstö-rung oder lokal ein akutes Kompartmentsyn-drom.Das Krankheitsbild ist hinsichtlich der Ätio-logie sehr heterogen und kann durch eine Viel-zahl unterschiedlicher Erkrankungen, die zu einerSchädigung der Muskelzellmembranen, Ionen-kanäle oder der muskulären Einergieversorgungführen, hervorgerufen werden.

SchlüsselwörterRhabdomyolyse · Myoglobinurie · Komplikationen · Ätiologie

Tabelle 2

Medikamentös und toxisch bedingte Ursachen einer Rhabdomyolyse.(Mod. nach [99])

Induktion einer Autoimmunreaktion (?) (durch Schädigung des sarkolemmatischen Kalzium-

Natrium-Austauschs bzw. der ATP-Erzeugung)

Cyclosporin, Famotidin, L-Dopa, nichtsteroidale Antiphlogistika, Penicillamin, Phenylbutazon,

Phenytoin,Trimethoprim-Sulfamethoxazol

Hypokaliämie (Durch Schädigung der Na+-K+-ATPase im Sarkolemm bzw. der ATP-Erzeugung)

Amphotericin, Carbenoxolone, Glyzirrhizate, Laxantienabusus, Methylxantine (Koffein,Theophyllin),

Thiazide, nichtkaliumsparende Diuretika

Membraneffekt (durch Schädigung der Na+-K+-ATPase im Sarkolemm bzw. des sarkolemmatischen

Kalzium-Natrium-Austauschs)

Benzin, Carbontetrachlorid, Cimetidie, Colchicin, Farbstoffe, Hydrocarbone, Herbizide, Metallgase,

Quinidine, Succinylcholin,Vecuronium, Pancuronium (besonders in Verbindung mit hoch dosierten

Steroiden);

Tierische Gifte (Schlangen, Spinnen, Bienen, Hornissen, Fugufisch, Papageienfisch)

Metabolisch (durch Schädigung der Na+-K+-ATPase im Sarkolemm bzw. der Ca++-ATPase im

sarkoplasmatischen Retikulum oder der ATP-Erzeugung)

Anticholinergika, Antidepressiva, Antihistaminika, Arsen, Azathioprin, Amphetamine, Äthanol,

Barbiturate, Benzodiazepine, Bezafibrate, Carbonmonoxide, Clofibrate, Ethylenglykol, Fenfluramine,

Interferon αα, Kokain, Neuroleptika, Methanol, Naltrexon, Opiate, Propofol, Oxprenolol, Labetolol,

Paracetamol, Statine, Streptokinase,Theophylline, Zidovudine

Ischämieεε-Aminocapronsäure, Kokain,Vasopressin

Malignes Neuroleptisches Syndrom (durch Schädigung der Na+-K+-ATPase im Sarkolemm oder

Schädigung des sarkolemmatischen Kalzium-Natrium-Ausstauschs bzw. der ATP-Erzeugung)

Alle Neuroleptika, Lithium in Kombination mit Neuroleptika, Antidepressiva (selten), akutes Absetzen

von L-Dopa und Dopaminagonsiten bei Parkinson-Patienten

Serotoninsyndrom (durch Schädigung der Na+-K+-ATPase im Sarkolemm oder Schädigung des

sarkolemmatischen Kalzium-Natrium-Ausstauschs bzw. der ATP-Erzeugung)

Amphetamine, Ecstasy, MAO-Hemmer, Nefazodon, Pethidin, selektive Serotoninwiederaufnahme-

hemmer, trizyklische Antidepressiva, L-Tryptophan,Venlafaxin

Übersicht

Muskulatur vorhanden ist, und Produk-tion toxischer Metabolite zu einer Schä-digung der Muskulatur [79].Alkohol kannzu akuten Attacken von Rhabdomyolysemit Muskelschwellung und -schmerzenführen und tritt meist nach Alkoholex-zessen bei unter- bzw. fehlernährten Al-koholikern auf [74].

Davon abzugrenzen ist die akute hy-pokaliämische Alkoholmyopathie. Dabeikommt es im Verlauf einiger Tage biszu wenigen Wochen zur Ausbildungschmerzloser,proximal betonter Paresenohne Schwellung der Muskulatur. Ursa-che ist eine Hypokaliämie,induziert durchgastrointestinale Kaliumverluste oder ver-mehrtes Erbrechen [38].

Die chronische alkoholische Myopathieist die häufigste Form der alkoholindu-zierten Myopathien und ist durchschmerzlose Paresen und Atrophien derstammnahen Muskulatur charakterisiert.

Schmerzen oder Krämpfe treten in derRegel nicht auf,wobei die Beckenmusku-latur stärker betroffen ist als die Schulter-gürtelmuskulatur und häufig mit einerKardiomyopathie vergesellschaftet ist.DasAusmaß von Myopathie und Kardiomy-opathie nimmt linear mit der Gesamtle-bensdosis konsumierten Alkohols zu [94].Ganz überwiegend sind die Typ-II-Fasernbetroffen, wobei ätiologisch Schädigun-gen der Muskelmembran oder Mitochon-drien durch Alkoholmetabolite, intrazel-luläre Ödeme im Rahmen einer beglei-tenden Leberschädigung oder immuno-logische Störungen diskutiert werden [30].

Andere Gifte. In jüngster Zeit wurde be-sonderes Augenmerk auf den Zusammen-hang zwischen cholesterinsenkenden Me-dikamenten,Myopathie und Rhabdomyo-lyse gerichtet. Sowohl Clofibrate – erst-mals 1968 berichtet – als auch Statine,ins-

besondere in Kombination mit anderenMedikamenten (Mibefradil,Gemfibrozil,Cyclosporin), können zu schweren, teil-weise tödlich verlaufenden Rhabdomyo-lysen führen. Die Inzidenz einer assozi-ierten Myopathie wird für die Monothera-pie mit 0,1–0,5%, für die Kombinations-therapie 0,5–2,5% geschätzt [40].

Bei Vergiftungen, die zu einer Rhab-domyolyse führen können, ist auch die„Haffkrankheit“ zu nennen, die erstmalsim Sommer und Herbst 1924 nach Ver-zehr wohl mit Arsen kontaminiertenFischs im Königsberger Haff auftrat [12].Die Beschreibung einer Rhabdomyolysefindet sich schon im zweiten Buch Moses,wo berichtete wird, dass die Israelitennach dem Verzehr von Wachteln,die wahr-scheinlich Schierlingsamen fraßen, er-krankten bzw. starben [6].

Traumatische MuskulaturschädigungBei den Kompressionstraumen und dertraumatischen Muskulaturschädigungsind vor allem Crush-Verletzungen imZuge von Gebäudeeinstürzen und Ver-schüttungen zu erwähnen.Auch exzessi-ve körperliche,sportliche Betätigung,ins-besondere Ungeübter („white collar rhab-domyolysis“;„Raver’s Haematuria [53,89])oder übermäßige Arbeit an der Compu-tertastatur [43] können eine Rhabdomyo-lyse auslösen.Jedoch finden sich auch Be-richte über Rhabdomyolyse bei Folte-ropfern [8] und Kindesmissbrauch [83].

InfektionenRhabdomyolyse kann bei einer Vielzahlvon Infektionen auftreten, indirekt durchFieber oder direkt durch Schädigung derSkellettmuskulatur durch das infektiöseAgens,wobei Influenza-A- und -B-Viren,Legionellen, Streptokokken und Salmo-nellen die häufigsten Erreger sind [85].Eine Rhabdomyolyse mit und ohne Myo-globinurie kann je nach Ausmaß der mus-kulären Schädigung auch bei entzündli-chen Myopathien (Poly- und Dermato-myositis) den Krankheitsverlauf kompli-zieren.

Metabolische StörungenMetabolische Störungen können direktdie Muskulatur oder indirekt den musku-lären Energiestoffwechsel beeinflussen.Diabetische Ketoazidose [13], nichtketo-


tische Hyperglykämie [86] und Hypothy-reose [35] beeinflussen die Intaktheit derMuskelzellen und den zellulären Energie-prozess. Die durch Hypokaliämie indu-zierte Rhabdomyolyse kann als Neben-wirkung bei einer Vielzahl von Medika-menten auftreten und wurde auch beiAnorexia nervosa [35], Bartter-Syndrom[5], renaler tubulärer Azidose [15], länge-rer parenteraler Ernährung [70] oder beiMalabsorption nach Dünndarmresekti-on [81] beschrieben.

Extreme KörpertemperaturänderungenDer Hitzschlag durch Störung der Wär-meregulation nach längerer Einwirkunghoher Temperaturen und unzureichendeWärmeabgabe ist gekennzeichnet durchKopfschmerz,Übelkeit,Bewusstlosigkeit,erhöhte Pulsfrequenz,Körpertemperaturüber 40°C,rote,trockene,heiße Haut.DerSonnenstich (Insolation) entsteht durchunmittelbare Einwirkung der Sonnen-strahlen besonders auf den unbedecktenKopf und kann einhergehen mit heftigemKopfschmerz, Übelkeit, Fieber, Schwin-del, Ohrensausen, Kollaps. In schwerenFällen können bei beiden Formen Komaund generalisierte zerebrale Krämpfan-fälle durch Hirndrucksteigerung auf demBoden einer Enzephalopathie auftreten.

Das Spektrum der zerebralen Dysfunk-tion reicht dabei von leichten Bewusst-seinstörungen mit inadäquaten Reaktio-nen bis zum tiefen Koma.Schwerwiegen-de Komplikation sind Multiorganversa-gen mit Enzephalopathie,Rhabdomyoly-se, akutem Nierenversagen, akuter respi-ratorischer Insuffizienz, Schädigungenvon Myokard,Leber und Pankreas, intes-tinalen Ischämien oder Infarkten und dis-seminierter intravasaler Gerinnungsstö-rung [9].

Maligne HyperthermieBei der malignen Hyperthermie (MH)handelt es sich um eine autosomal ver-erbte, relativ seltene Veranlagung zu ei-ner exogen erworbenen akuten Narkose-komplikation mit extremer Steigerungwärmeproduzierender Stoffwechselvor-gänge und fulminantem Anstieg der Kör-pertemperatur bis auf über 43°C, Tachy-pnoe,Tachykardie,Muskelsteifigkeit,Zya-nose. Gefürchtete Komplikationen sindAzidose,Rhabdomyolyse mit akutem Nie-

renversagen, Lungenödem und Multior-ganversagen [88]. Triggerfaktoren sindsowohl Inhalationsanästhetika als auchnichtdepolarisierende Muskelrelaxantienwie Succinylcholin. Pathogenetisch liegteine vermehrte Ausschüttung von Kalzi-um aus dem sarkoplasmatischen Retiku-lum vor, wodurch ein Hypermetabolis-mus der Muskulatur mit verstärkter Wär-meproduktion entsteht [71].Ursache die-ser abnormen Kalziumfreisetzung sindteilweise Mutationen in den Ryanodinre-zeptoren (Chromosom 19q12–13.2 sowieChromosom 1q, 3q, 3p, 7q) [41, 69].

Bei verschiedenen anderen Muskeler-krankungen können Narkosekomplika-tionen auftreten,die als MH-ähnliche At-tacken bezeichnet werden.Dazu gehörenMuskeldystrophie vom Typ Becker undDuchenne [33, 39], Carnitin-Palmityl-Transferase-Mangel [98], Central-Core-Myopathie [76], die hypokaliämische pe-riodische Paralyse [56], King-Denbo-rough-Syndrom (Zwergwuchs, Skoliose,Ptose und weitere Manifestationen an Ske-lett und Muskulatur) [51] sowie myotoneDystrophie,Myotonia congenita,Schwartz-Jampel-Syndrom und Satoyoshi-Syndrom(progressive, intermittierend auftretendeschmerzhafte Muskelspasmen, Alopeciauniversalis, Diarrhoe oder ungewöhnli-che Malabsorption, unterschiedliche en-dokrine Störungen und sekundäre Ske-lettabnormalitäten [33, 99]).

Malignes neuroleptisches SyndromUnter dem malignen neuroleptischenSyndrom (MNS) wird ein lebensbedroh-licher Symptomenkomplex mit ausge-prägter Rigidität,Trismus,Opisthotonus,Parkinson-Syndrom, Fieber, Kreislauf-und Bewusstseinsstörungen bis hin zumKoma sowie Leukozytose und Erhöhungder Kreatinkinase zusammengefasst, derin der Regel als Nebenwirkung unter Be-handlung mit Neuroleptika auftritt. 90%der Patienten entwickeln die Erkrankungerst nach einer Therapiedauer von ca.2 Wochen, und wiederum mehr als 90%der Patienten sind im Vorfeld mit Neuro-leptika behandelt worden.Selten könnenBehandlung mit Metoclopramid,Kokain-abusus, abruptes Absetzen einer Parkin-son-Therapie (auch von Amantadinsal-zen) oder auch mangelhafte Einnahmevon Dopaminergika ein MNS bedingen.

Die Inzidenz wird mit 0,01–2% der mitNeuroleptika behandelten Patienten an-gegeben.

Pathophysiologisch ist das MNS wahr-scheinlich auf eine Blockade postsynapti-scher Dopaminrezeptoren oder auf ver-minderte Verfügbarkeit von Dopaminselbst zurückzuführen. Die Blockade derDopaminübertragung im nigrostriatärenSystem und im Hypothalamus führt zuRigidität der Muskulatur und Störung derThermoregulation, möglicherweisenimmt die Aktivierung oder Dysfunkti-on des symphatischen Nervensystemseine weitere pathogenetische Bedeutungein.

Therapie der MH und MNS und des Serotonin-SyndromsTherapeutisch ist neben frühzeitigem Er-kennen und intensivmedizinischen Maß-nahmen eine spezifische Therapie mit Do-paminagonisten und Dantrolen, wie beider MH von Bedeutung,was verdeutlicht,dass sich MH und MNS pathophysiolo-gisch und hinsichtlich der Komplikatio-nen sehr ähnlich sind. Dadurch konntedie Mortalität von ehemals 20% auf 5%reduziert werden.Residualsymptome sindbei überlebtem MNS nicht selten und kön-nen aus persistierenden Dyskinesien,De-menz und Ataxie oder Parkinson-Syndro-men bestehen [2, 16, 17, 50, 55].

Differenzialdiagnostisch ist vom MNSu.a.ein toxisches Serotonin-Syndrom nachGabe von serotonerg wirksamen Substan-zen (z.B.Serotoninwiederaufnahmehem-mern) in höherer Dosierung abzugren-zen.Leitsymptome sind je nach Schwere-grad psychomotorische Unruhe, epilep-tische Anfälle,Bewusstseinsstörungen,In-stabilität des autonomen Nervensystems,Muskeltonuserhöhungen und Myokloni-en [60],wobei in ausgeprägten Fällen aku-tes Nierenversagen durch Myoglobinurieauftreten kann [67]. Ursächlich ist eineübermäßige Aktivierung von 5-HT1A-und 5-HT2-Rezeptoren,die zerebrale do-paminerge Neurone inhibieren und da-durch ein MNS nachahmen können. DasSyndrom tritt nach Gebrauch von seroto-mimetischen Substanzen (Serotoninwie-deraufnahmehemmer, trizyklische undtetrazyklische Antidepressiva, Trypto-phan, 3,4-Methylendioxy-Methamphet-amin („Ecstasy“),Dextromethorphan,Me-


Tabelle 3

Hereditäre Ursachen einer Rhabdomyolyse und Myoglobinurie

Defekte des Glukose- und Glykogenstoff-wechselsMyophosphorylase (McArdle-Erkrankung)

Phosphorylase-b-Kinase

Phosphofruktokinase (Tarui-Erkrankung)

Phosphoglyceratkinase

Phosphoglyceratmutase

Laktatdehydrogenase

Defekte des FettsäurestoffwechselsCarnitin-Palmityl-Transferase-Mangel

(Typ I und II)

Acetyl-CoA-Dehydrogenase-Defekte

Elektron-Transfer-Flavoprotein (ETF)-Mangel

ETF-Dehydrogenase-Mangel

Defekte der mitochondrialen AtmungsketteKomplex-III-Mangel

Succinat-Dehydrogenase/Komplex-II-

Mangel

Cytochrom-c-Oxidase-Mangelsyndrome

Multiple Deletionen der mitochondrialen

DNA

Punktmutationen der mitochondrialen tRNA

Muskelerkrankungen mit möglicher maligner Hyperthermie (MH) oder MH-ähnliche AttackenCPT-II-Mangel

Central-core-Myopathie

Familiäre maligne Hyperthermie

King-Denborough-Syndrom

Muskeldystrophie Duchenne und Becker

Myotone Dystrophie

Myotonia congenita

Satayoshi Syndrom

Schwartz-Jampel-Syndrom

Andere genetisch bedingte ErkrankungenAutosomal-dominante Myoglobinurie

Myoadenylatdeaminasemangel (?)

Verminderte Kalzium-ATPase-Aktivität

(Brody-Myopathie)

Idiopathische Rhabdomyolyse

Übersicht

peridine, S-Adenosyl-Methionin) alleinoder in Kombination mit Monoaminooxi-dasehemmern auf [7].Auch Antidepressi-va der neueren Generation wie Venlafa-xin (selektiver Noradrenalinwiederauf-nahmehemmer) und Nefazodon (5-HT2Rezeptor-Blocker) können ebenso wieClomipramin,Sertalin ein Serotonin-Syn-drom nach sich ziehen [14, 20]. Im Allge-meinen haben Patienten mit MNS höhe-res Fieber und ausgeprägtere extrapyra-midale Störungen mit Muskelsteifigkeit,

wohingegen Patienten mit Serotonin-Syn-drom geringer ausgeprägtes Fieber, stär-ker ausgeprägte gastrointestinale Be-schwerden (Diarrhoe, Übelkeit, Erbre-chen) und Myoklonien haben.

Die Therapie des Serotonin-Syndromsbesteht aus Überwachung der Vitalfunk-tionen,Absetzen der angeschuldigten Sub-stanz,ggf.Einsatz von Magenspülung undAktivkohle. Ein spezifisches Antidot istnicht verfügbar [7, 60, 68].

Hereditäre Ursachen einer Rhabdomyolyse und Myoglobinurie

Die klinischen Leitsymptome metaboli-scher Myopathien variieren von Myalgienund Belastungsintoleranz mit vorzeitigerErmüdbarkeit bis zu permanenten oderprogredienten Paresen. RezidivierendeMyoglobinurien sind ein wichtiges Leit-symptom verschiedener metabolischerMyopathien,wobei die Myoglobinurie erstdurch körperliche Tätigkeit, Fasten oderInfektionen ausgelöst werden kann [11,49, 66, 72, 104]. Der Skelettmuskel decktseinen Energiebedarf aus dem Abbau vonGlykogen,Glucose und Fettsäuren.Meta-bolische Myopathien resultieren aus un-terschiedlichen Störungen der Stoffwech-selwege des Energiestoffwechsels. ⊡ Ta-belle 3 gibt eine mögliche Klassifikationhereditärer Ursachen einer Rhabdomyo-lyse und Myoglobinurie aufgrund des zu-grundeliegenden Stoffwechseldefekteswieder.

Bemerkenswerterweise konnten in ei-ner Studie an 77 konsekutiven Patientenmit „idiopathischer Myoglobinurie“ in derMuskelbiopsie bei 47% der Fälle spezifi-sche Enzymdefekte nachgewiesen wer-den [92].In einer weiteren Untersuchungan 27 Patienten mit Myoglobinurie konn-te bei einem Drittel der Fälle ein entspre-chender Enzymdefekt gefunden werden,wobei in absteigender Reihenfolge Man-gel an Carnitin-Palmityl-Transferase(CPT) II, Myophosphorylase (McArdle-Erkrankung),Phosphorylasekinase,Myo-denylatdeaminase und Phosphoglycerat-kinase gefunden wurde [93].

Muskelphosphorylasemangel

Der Muskelphosphorylasemangel(McArdle-Erkrankung) ist gekennzeich-

net durch transiente,durch Belastung in-duzierte Muskelschmerzen, Crampi,Schwäche, Muskelsteife und Kontraktu-ren, die sich in der Regel erstmals in derKindheit und im frühen Erwachsenenal-ter manifestieren.Die Schwere der Symp-tomatik ist individuell unterschiedlich.Die Belastungsintoleranz kann auch in-traindividuell an verschiedenen Tagen va-riieren.

In etwa der Hälfte der Fälle treten ein„Second-wind-Phänomen“ und Myoglo-binurien auf,ein dadurch induziertes Nie-renversagen findet sich in 27% der Fälle[27].Beim „Second-wind-Phänomen“ er-fahren die Betroffenen eine Linderung ih-rer Beschwerden,wenn die initiale Belas-tung, die zum Auftreten der Symptomegeführt hat,auf einem geringeren Niveaufortgeführt wird. Ursächlich ist eine Mo-bilisierung freier Fettsäuren,die im Mus-kel zur weiteren Energiegewinnung un-eingeschränkt genutzt werden [10].

Bewusstseinsstörungen und Grand-mal-Anfälle wurden bei 10% der Patien-ten berichtet, die auf dem Boden derGrunderkrankung ausgeprägte Myoglo-binurien mit Nierenversagen bedingenkönnen [37].Pathophysiologisch spielt fürdie zerebrale Beteiligung möglicherwei-se eine durch den muskulären Glukose-verbrauch bedingte Hypoglykämie eineRolle [27]. Im Laktat-Ischämietest findetman typischerweise einen vermindertenoder fehlenden Laktatanstieg bei gleich-zeitig deutlichem Ammoniakanstieg,derjedoch bei Patienten mit McArdle-Erkran-kung aufgrund möglicher schwerwiegen-der Komplikationen beispielsweise inForm einer Induktion von Myoglo-binämie,Myoglobinurie bei Rhabdomyo-lyse [63] oder eines akuten Kompartment-syndroms nicht weiter in der klinischenRoutine empfohlen werden sollte [58] unddurch eine kürzlich berichtete risikoar-me Variante ohne Ischämiebedingungenersetzt werden sollte [46, 47]. Diagnos-tisch entscheidend ist der histochemischeBefund einer verminderten Phosphoryl-asereaktion.

Der Mangel an Phosphofruktokinase(Tarui-Erkrankung) führt im Wesentli-chen zu ähnlichen Beschwerden wie dieMcArdle-Erkrankung,ist in etwa 50% derFälle mit einer Myoglobinurie vergesell-schaftet und im Gegensatz zum Mus-


kelphosphorylasemangel meistens mit ei-ner kompensierten Hämolyse kombiniert[27]. Interessanterweise führt kohlenhy-dratreiche Kost (Glukose) bei den Betrof-fenen zu einer Zunahme der Belastungs-intoleranz („Out-of-wind-Phänomen“),was auf dem Energieengpass beruht, dersowohl durch den eingeschränkten Ab-bau von Glukose als auch durch die hy-perglykämisch bedingte verminderte Fett-säureutilisation entsteht [34]. Diagnos-tisch sind auch hier histo-und biochemi-sche Methoden entscheidend.

Carnitin-Palmityl-Transferase-Mangel

Die häufigste hereditäre Ursache einerRhabdomyolyse und Myoglobinurie stelltder Carnitin-Palmityl-Transferase-Man-gel dar [92]. Carnitin-Palmityl-Transfer-ase (CPT) I und II sind verantwortlich fürden Transport langkettiger Fettsäurendurch die innere Mitochondrienmembran(⊡ Abb. 2).

Der muskuläre CPT-Mangel äußertsich durch rezidivierende Attacken vonMuskelschmerzen, Crampi und Myoglo-binurie,die in schweren Fällen zu Nieren-versagen und Tod führen können. Mani-festationsalter sind Kindheit,Adoleszenzund junges Erwachsenenalter.Im Gegen-satz zu den Defekten des Glukose- undGlykogenstoffwechsels,wo die Beschwer-den in der Initialphase der Belastung auf-treten, werden die Episoden durch lang-dauernde körperliche Belastung aber auchdurch Fasten,fettreiche Nahrung,Kälteex-position oder banale Infekte ausgelöst.Die Muskelschwäche persistiert gewöhn-lich nicht, sondern normalisiert sich in-nerhalb von Stunden oder Tagen, wobeidie Symptome auf die jeweils beanspruch-te Muskelregion beschränkt bleiben odergeneralisiert auftreten können. Die Häu-figkeit der Attacken kann sehr variierenund reicht von einigen wenigen im ge-samten Leben bis zu nahezu täglichemAuftreten.Zwischen den Attacken sind diePatienten in der Regel völlig symptomfreiund uneingeschränkt leistungsfähig [100,102, 104].

Diagnostisch bietet die biochemischeAnalytik immer noch die sicherste Mög-lichkeit, einen CPT-Mangel nachzuwei-sen,obwohl in der Zwischenzeit bei vielenPatienten unterschiedliche Mutationen

im CPT-II-Gen nachgewiesen werdenkonnten [25].Eine Rhabdomyolyse findetsich beim CPT-Mangel deutlich häufigerals bei mitochondrialen Myopathien [45],Saure-Maltase-Mangel oder systemischenCarnitin-Mangel-Syndromen [26].Wäh-rend beim CPT-Mangel rezidivierendeRhabdomyolysen auftreten, führt einMangel an Carnitin selbst zu einer Lipid-speichermyopathie in Form einer meistin den Gliedergürteln und proximalen Ex-tremitätenabschnitten lokalisierten lang-sam progredienten Muskelschwäche [26].

Die Ursache für die unterschiedlichausgeprägte klinische Präsentation istnicht gänzlich geklärt.Lediglich bei 3 Pa-tienten mit muskulärem Carnitin-Man-gel wurden rezidivierende Rhabdomyo-loysen beschrieben [18, 29, 75].

Myoadenylatdeaminasemangel

Der Myoadenylatdeaminase (MAD)-Man-gel wurde erstmals 1958 bei 5 Patientenmit belastungsinduzierten Myalgien be-schrieben [31]. Die Myoadenylatdeamin-ase katalysiert den Abbau von Adenosin-monophosphat (AMP) zu Inosinmono-phosphat (IMP) und Ammoniak (NH3).

Diese biochemische Reaktion findet wäh-rend jeder Muskelkontraktion statt undist Grundlage für den im Ischämietestnachweisbaren Anstieg von Ammoniak.Klinisch manifestiert sich der Mangel anMAD in Form von Myalgien,Crampi undMuskelschwäche,wobei diese Symptomedurch Muskelarbeit verstärkt oder primärausgelöst werden können.

Bei einigen Patienten mit MAD-Man-gel wurde auch eine Rhabdomyolyse nachMuskelarbeit beschrieben [31, 48, 84], inder Studie von Tonin wurde bei 3 von ins-gesamt 77 Patienten mit „idiopathischerMyoglobinurie“ ein MAD-Mangel nach-gewiesen [92]. Ein MAD-Mangel wurdegehäuft in Assoziation mit anderen neu-romuskulären Erkrankungen wie Derma-tomyositis [44],amyotropher Lateralskle-rose [84] oder hypokaliämischer periodi-scher Lähmung [28],die ebenfalls ursäch-lich für eine Rhabdomyolyse sein können,gefunden.Möglicherweise handelt es sichdabei um eine zufällige Assoziation. An-dererseits konnte gezeigt werden,dass vie-le Personen mit nachgewiesenem MAD-Mangel asymptomatisch sind,so dass dieklinische Relevanz des MAD-Mangels um-stritten ist [96].


Abb. 2 ▲ Langkettige Fettsäuren, die vom Muskel zur Energiegewinnung in den Mitochondrienoxidiert werden, benötigen zur Durchdringung der inneren Mitochondrienmembran ein speziellesTransportsystem. Dabei werden die langkettigen Fettsäure-CoA-Ester durch die Carnitin-Palmityl-Transferase I (CPT I) unter Freisetzung von CoA verestert, das im Austausch gegen freies Carnitin mitHilfe einer Translokase durch die innere Mitochondrienmembran transportiert wird. An der Innen-seite der inneren Mitochondrienmembran erfolgt dann durch die CPT II die Rückveresterung zu Acyl-CoA, das in der ββ-Oxidation im mitochondrialen Matrixraum unter Energiegewinnung abgebautwerden kann

Tabelle 4

Myoglobinurie und Mutationen der mitochondrialen DNA

Referenz Klinisches Erscheinungsbild Lokalisation des Defektes bzw.der Mutation

Ohno et al. [73] Myoglobinurie nach Fasten, Multiple Deletionen der mitochondria-

körperlicher Belastung, Alkohol len DNA, möglicherweise durch

bei zwei Brüdern nukleären Gendefekt

Lofberg et al. [59] Belastungsabhängige tRNALeu(UUR); Punktmutation A 3243 G

Myoglobinurie, MELAS

Hara et al. [36] Akute periphere Neuropathie, tRNALeu(UUR); Punktmutation A 3243 G

Rhabdomyolyse, schwere

Laktatazidose

Chinnery et al. [21] Akute Rhabdomyolyse, Hypakusis tRNAPhe; Punktmutation A 606 G

Melberg et al. [64] CPEO, alkoholinduzierte Multiple Deletionen der mitochondria-

Rhabdomyolyse len DNA, möglicherweise durch

nukleären Gendefekt

Andreu et al. [3] Myoglobinurie, ausgeprägte Cytochrom-b-Oxidase (Komplex III);

Belastungsintoleranz Nonsense-Mutation G 15059 A

Karadimas et al. [45] Rezidivierende Myoglobinurien, Cytochrom-C-Oxidase; Nonsense-

Belastungsintoleranz Mutation G 5920 A

CPEO chronisch progressive externe Ophthalmoplegie,MELAS mitochondriale Enzephalomyopathie,Laktatazidose und schlaganfallähnliche Episoden

Übersicht

Mitochondriale Erkrankungen

Auch Patienten mit mitochondrialen Er-krankungen können durch rezidivieren-de Myoglobinurien auffallen (⊡ Tabelle 4),wobei häufig weitere neurologische Symp-tome oder eine Beteiligung innerer Orga-ne vorhanden sind. Mitochondriale My-opathien oder Enzephalomyopathien sinddurch Defekte der Atmungskette (Kom-plex I-IV) charakterisiert,die sowohl vonder mitochondrialen DNA (mtDNA) alsauch von der Zellkern-DNA kodiert wer-den. Hauptfunktion der Mitochondrienist die Engergiegewinnung (Adenosintri-phosphat ATP) und der Aufbau energierei-cher Substanzen durch Verarbeitung vonGlukose und Fettsäuren.

Klinisch zeigt sich eine Multisystemer-krankung mit sehr unterschiedlichenSymptomen, wobei Organe mit hohemSauerstoffverbrauch,wie z.B.Muskulaturund Gehirn besonders betroffen sind (bei-spielsweise belastungsabhängige Schwä-che,chronisch progrediente Ophthalmo-plegie,schlaganfallähnliche Episoden,ze-rebrale Krampfanfälle u.a.).Die Genotyp-Phänotyp-Korrelation ist sehr variabel,Erkrankungsbeginn ist meist das Kindes-und frühe Erwachsenenalter. Mitochon-

driale Myopathien bzw.Enzephalomyopa-thien können sowohl sporadisch als auchfamiliär auftreten,charakteristisch ist dermaternale Erbgang. Da aber auch Defek-te in den nukleär kodierten Enzymen oderRegulationsvorgängen die mitochondria-le Funktion beeinträchtigen,werden ein-zelne Erkrankungen selten auch autoso-mal vererbt [57, 103].

Idiopathische paroxysmale Myoglobinurie

Unter idiopathischer paroxysmaler Myo-globinurie, in der älteren Literatur auchnach ihrem Erstbeschreiber als „Meyer-Betz-Erkrankung“ [65] bezeichnet, wer-den rezidivierende Attacken von Rhabdo-myolysen und Myoglobinurien zusam-mengefasst, denen keine erkennbare Ur-sache zugrunde liegt.In einigen Fällen liegtoffensichtlich ein autosomal-rezessivesVererbungsmuster zugrunde [22, 77, 82].Bei einer Schweizer Familie mit autoso-mal-dominanter Myoglobinurie hatten 10Mitglieder beider Geschlechter in 4 auf-einanderfolgenden Generationen rezidi-vierende Myoglobinurien, denen jeweilsfieberhafte Infekte vorausgingen.Bei vierFamilienmitgliedern trat ein akutes Nie-

renversagen auf,das in zwei Fällen die Dia-lyse erforderlich machte.Bei einem Fami-lienmitglied ergaben sich Hinweise aufeine mitochondriale Funktionsstörung,eine Mutation der mitochondrialen DNAlies sich jedoch nicht nachweisen [61].

Da seit den achtziger Jahren des ver-gangenen Jahrhunderts ein Großzahlhereditärer Enzymdefekte aufgedecktwurde, kann man heute annehmen, dassbei einem Großteil der Fälle, die als idio-pathische paroxsysmale Myoglobinuriebezeichnet wurden,eine metabolische Ur-sache vorlag.

Differenzialdiagnosen

Differenzialdiagnostisch muss eine Rhab-domyolyse sorgfältig von anderen neuro-muskulären Erkrankungen, insbesonde-re nichtnekrotisierenden akuten Myopa-thien, der Myopathie beim kritisch Kran-ken, den periodischen Lähmungen unddem Guillain-Barré-Syndrom,abgegrenztwerden. Insbesondere bei „Crush-Unfäl-len“ und nach längerer Immobilisationkönnen Nervendruckschädigungen dasklinische Bild verschleiern bzw. die Diag-nostik erschweren. Bei Vorliegen belas-tungsabhängiger Muskelschwäche und vorallem Muskelschmerz mit Rhabdomyoly-se und Braunverfärbung des Urins solltedifferenzialdiagnostisch stets eine meta-bolische Myopathie erwogen werden.

Diagnosestellung

Klinischer Befund, Anamnese mit Belas-tungsintoleranz,Myalgien und Braunver-färbung des Urins sowie erhöhte CK-Wer-te im Serum und Myoglobin im Urin stel-len die wichtigsten Eckpunkte in der Diag-nosestellung dar.Neben den entsprechen-den Blutbestimmungen (u. a. arterielleBlutgasanalyse, Elektrolyte, Nieren- undLeberparameter, Gerinnungswerte, Urin-analyse etc.) sollten zunächst die häufigs-ten Ursachen einer Rhabdomyolyse,näm-lich Alkohol- bzw.Drogenkonsum,exzes-sive Muskelanspannung, Ischämie derMuskulatur, großflächige Muskelverlet-zungen,Elektrolytentgleisungen,endokri-ne Dysfunktionen, Infektionen oder ent-zündliche Myopathien bedacht werden.

Ist die zugrunde liegende Ursache,ins-besondere rezidivierend auftretender


Rhabdomyolysen, unklar, sollte eine ein-gehende Untersuchung auf möglicherwei-se genetisch bedingte Störungen des Mus-kelstoffwechsels erfolgen. Dazu gehöreneine komplette Familienanamnese mit Un-tersuchung der unmittelbaren Familien-angehörigen in Bezug auf neuromuskulä-re Erkrankungen sowie die Frage nach„Narkosekomplikationen“. Rezidivierendauftretende Episoden einer Rhabdomyo-lyse nach geringer Anstrengung oder Fas-ten bei positiver Familienanamnese sindwichtige Hinweise auf hereditäre metabo-lische Myopathien.Die neurologische Un-tersuchung ist in der Regel ohne patholo-gischen Befund,nur in Einzelfällen lassensich Muskelatrophien oder Paresen finden.

Der Laktatischämietest sollte aufgrundmöglicher schwerwiegender Komplika-tionen nicht weiter in der klinischen Rou-tine empfohlen werden und durch den ri-sikoärmeren, nichtischämischen Test er-setzt werden [58]. Im standardisiertenFahradbelastungstest kann man unterleichter Belastung erhöhte Laktatwerte imvenösen Blut als möglichen Hinweise aufdas Vorliegen einer mitochondriale En-zephalomyopathie mit Defekten der mit-ochondrialen Atmungskette finden.Elek-tromyographisch finden sich myopathi-sche Veränderungen in der Regel meist,wenn überhaupt, nur in der akuten Pha-se der Rhabdomyolyse.

Die Diagnose einer der Rhabdomyo-lyse zugrunde liegenden Myopathie er-fordert in der Regel die Muskelbiopsie.Diese liefert mehr Information, wenn siemit genügend Zeitabstand zu einer aku-ten Muskelnekrose durchgeführt wird.Invielen Fällen jedoch finden sich unspezi-fische Veränderungen oder Normalbefun-de. Neben einer umfassenden histologi-schen Untersuchung an Kryostatschnit-ten erfordert die Diagnose einer metabo-lischen Myopathie auch die biochemischeAnalyse der entsprechenden Enzyme ausdem tiefgefrorenem Muskelgewebe sowiemolekulargenetische Untersuchungen,diebei Verdacht auf eine mitochondriale Er-krankung auch besser aus dem Muskel alsaus Blutzellen erfolgen sollte.

Therapie

Die Therapie besteht in erster Linie je nachUrsache im Aufheben der Noxe und Ver-

meiden kardialer und renaler Komplika-tionen bzw.bei den hereditären Ursachenin der Prävention erneuter Episoden ei-ner Rhabdomyolyse.Patienten mit belas-tungsinduzierten Myopathien lernen oftselbst, die beschwerdefrei tolerierten Be-lastungsgrenzen nicht zu überschreiten.Intensivmedizinische Basismaßnahmenbei ausgeprägten Formen der Rhabdo-myolyse und Myoglobinurie umfassen dieAlkalisierung des Urins mit Bikarbonat-infusionen,da ein zu niedriger Harn-pH-Wert die myoglobininduzierte Nephroto-xizität vermehrt [19]. Eine Alkalisierungdes pH im proximalen Nierentubulus mitAcetazolamid ist offensichtlich nicht för-derlich [97].Zur besseren Myoglobinaus-scheidung wird mit Furosemid behandelt[52].Bei ausgeprägten Fällen mit persistie-render Oligurie wirkt die HämodialyseHyperkaliämie,Azidose und Volumenbe-lastung entgegen. Auch eine urämischeEnzephalopathie stellt in der Regel eineIndikation zur Dialyse dar. Das intensiv-medizinische Monitoring bei Rhabdo-myolyse beinhaltet neben engmaschigerKontrolle des neurologischen Status auchzur frühzeitigen Aufdeckung sich entwi-ckelnder Kompartmentsyndrome, eng-maschige Erfassung der Vitalfunktionen,regelmäßige Bestimmung der Blutwerte,insbesondere Elektrolyte, Blutbild undGerinnungsparameter zum frühzeitigenErkennen einer sich möglicherweise ent-wickelnden disseminierten intravasalenGerinnungsstörung, Urin-pH-Wert undStundendiurese.

Bei den Myopathien mit Defekten desKohlenhydrat- und Fettstoffwechsel wer-den die Symptome häufig durch Belas-tungs- und Nahrungsituationen provo-ziert, bei denen die muskuläre Energie-versorgung in besonderem Maß vom de-fekten Stoffwechselweg abhängig ist. Inmanchen Fällen lässt sich bereits durchdiätetische Maßnahmen Linderung erzie-len. So wird vielfach bei Glykogenoseneine proteinreiche Diät empfohlen.Wäh-rend bei Patienten mit McArdle-Erkran-kung Glukose und Fruktose die Beschwer-den lindern kann, führt dies beim Phos-phofruktokinasemangel zu einer Zunah-me der Beschwerden („Out-of-wind-Phä-nomen“ [27,34]).Beim CPT-Mangel lassensich die subjektiven Beschwerden sowiedie Frequenz der Myoglobinurien durch

eine kohlenhydratreiche Diät reduzieren.Die Patienten sollten bei lang anhalten-der Belastung präventiv mehrere kleineKohlenhydratmahlzeiten zwischen denHauptmahlzeiten einnehmen.Fasten undstarke Kälteexposition müssen vermie-den werden [104].

Korrespondierender AutorPriv.-Doz. Dr. A. Lindner

Neurologische Klinik, Marienhospital Stuttgart,Böheimstraße 37, 70199 StuttgartE-Mail: [email protected]

Literatur

1. Abe K, Mezaki T, Hirono N, Udaka F, Kameyama M (1990)A case of anorexia nervosa with acute renal failureresulting from rhabdomyolysis. Acta Neurol Scand81(1):82–3

2. Adnet P, Lestavel P, Krivosic-Horber R (2000) Neurolepticmalignant syndrome. Br J Anaesth 85(1):129–35

3. Andreu AL, Bruno C, Dunne TC et al. (1999) A nonsensemutation (G15059A) in the cytochrome b gene in a pa-tient with exercise intolerance and myoglobinuria. AnnNeurol 45(1):127–30

4. Better OS, Stein JH (1990) Early management of shockand prophylaxis of acute renal failure in traumaticrhabdomyolysis. N Engl J Med 322:825–829

5. Bierbach H, Bohl J, Goldner HJ, Majdandzic J (1983) Hy-pokalemic rhabdomyolysis associated with Bartter’ssyndrome. Klin Wochenschr 61(4):183–6

6. Billis AG, Kastanakis S, Giamarellou H, Daikos GK (1971)Acute renal failure after a meal of quail. Lancet 25:702

7. Bodner RA, Lynch T, Lewis L, Kahn D (1995) Serotoninsyndrome. Neurology 45(2):219–23

8. Bloom AI, Zamir G, Muggia M, Friedlaender M, GimmonZ, Rivkind A (1995) Torture rhabdomyorhexis – a pseu-do-crush syndrome. J Trauma 38(2):252–4

9. Bouchama A, Knochel JP (2002) Heat stroke. N Engl JMed 346(25):1978–88

10. Braakhekke JP, de Bruin MI, Stegeman DF,Wevers RA,Binkhorst RA, Joosten EM (1986) The second wind phe-nomenon in McArdle’s disease. Brain 109:1087–101

11. Brumback RA, Feeback DL, Leech RW (1992) Rhabdo-myolysis in childhood. A primer on normal muscle func-tion and selected metabolic myopathies characterizedby disordered energy production. Pediatr Clin North Am39(4):821–58

12. Buchholz U, Mouzin E, Dickey R, Moolenaar R, Sass N,Mascola L (2000) Haff disease: from the Baltic Sea tothe U.S. shore. Emerg Infect Dis 6(2):192–5

13. Buckingham BA, Roe TF,Yoon JW (1981) Rhabdomyoly-sis in diabetic ketoacidosis. Am J Dis Child 135(4):352–4

14. Buckley PF, Hutchinson M (1995) Neuroleptic malignantsyndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 58(3):271–3

15. Campion DS, Arias JM, Carter NW (1972) Rhabdomyoly-sis and myoglobinuria. Association with hypokalemiaof renal tubular acidosis. JAMA 220(7):967–9

16. Caroff SN, Mann SC, Lazarus A (1987) Neuroleptic ma-lignant syndrome. Arch Gen Psychiatry 44(9):838–40

17. Caroff SN, Mann SC (1988) Neuroleptic malignant syn-drome. Psychopharmacol Bull 24(1):25–9

18. Carrier HN, Berthillier G (1980) Carnitine levels in nor-mal children and adults and in patients with diseasesmuscle. Muscle Nerve 3(4):326–34

19. Chaikin H (1980) Rhabdomyolysis secondary to drugoverdose and prolonged coma. South Med J73(8):990–4


Übersicht

20. Chan BS, Graudins A,Whyte IM, Dawson AH, BraitbergG, Duggin GG (1998) Serotonin syndrome resultingfrom drug interactions. Med J Aust 16;169(10):523–5

21. Chinnery PF, Johnson MA,Taylor RW, Lightowlers RN,Turnbull DM (1997) A novel mitochondrial tRNA phe-nylalanine mutation presenting with acute rhabdo-myolysis. Ann Neurol 41(3):408–10

22. Christensen TE, Saxtrup O, Hansen TI et al. (1983) Famili-al myoglobinuria. A study of muscle and kidney patho-physiology in three brothers. Dan Med Bull 30(2):112–5

23. David WS (2000) Myoglobinuria. Neurol Clin18(1):215–43

24. Deighan CJ,Wong KM, McLaughlin KJ, Harden P (2000)Rhabdomyolysis and acute renal failure resulting fromalcohol and drug abuse. QJM 93(1):29–33

25. Deschauer M,Wieser T, Schroder R, Zierz S (2002) A no-vel nonsense mutation (515del4) in muscle carnitinepalmitoyltransferase II deficiency. Mol Genet Metab75(2):181–5

26. DiDonato S (1994) Disorders of lipid metabolism affect-ing skeletal muscle: carnitine deficiency syndrome, de-fects in catabolic pathway, and chanartin disease. In:Engel AG, Franzini-Armstrong C (eds) Myology. 2nd ed.McGraw-Hill, New York, pp 1587–1609

27. DiMauro S,Tsujino S (1994) Nonlysosomal glycogeno-ses. In: Engel AG, Franzini-Armstrong C (eds) Myology,Vol 2. Mc-Graw-Hill, New York, pp 1554–1576

28. Engel AG, Potter CS, Rosevaer JW (1964) Nucleotidesand adenosine monophosphate activity of muscle inprimary hypokalemic periodic paralysis. Nature202:670–672

29. Engel, AG, Rebouche CJ (1982) Pathogenetic mecha-nisms in human carnitine deficiency syndromes. In: DLSchotland (ed) Disorders of the Motor Unit.Wiley, NewYork, pp 643–656

30. Fernandez-Sola J, Sacanella E, Estruch R, Nicolas JM,Grau JM, Urbano-Marquez A (1995) Significance of typeII fiber atrophy in chronic alcoholic myopathy. J NeurolSci 130(1):69–76

31. Fishbein WN (1985) Myoadenylate deaminase deficien-cy: inherited and acquired forms. Biochem Med33(2):158–69

32. Gabow PA, Kaehny WD, Kelleher SP (1982) The spec-trum of rhabdomyolysis. Medicine (Baltimore)61(3):141–52

33. Gronert GA (1994) Malignant hyperthermia. In: EngelAG, Franzini-Armstrong C (eds) Myology, 2nd edn.McGraw-Hill, New York, pp 1661–1678

34. Haller RG, Lewis SF (1991) Glucose-induced exertionalfatigue in muscle phosphofructokinase deficiency.N Engl J Med 324(6):364–9

35. Halverson PB, Kozin F, Ryan LM, Sulaiman AR (1979)Rhabdomyolysis and renal failure in hypothyroidism.Ann Intern Med 91(1):57–8

36. Hara H,Wakayama Y, Kouno Y,Yamada H,Tanaka M,Ozawa T (1994) Acute peripheral neuropathy, rhabdo-myolysis, and severe lactic acidosis associated with3243 A to G mitochondrial DNA mutation. J Neurol Neu-rosurg Psychiatry 57(12):1545–6

37. Haslinger B, Küchle, Sitter T, Held E (2001) Alkoholabu-sus mit Krampfanfall als Auslöser einer Rhabdomyolysemit akutem Nierenversagen bei McArdle-Syndrom.Dtsch Med Wochenschr 126:1265–1268

38. Hed R, Lundmark C, Fahlgren H, Orrel S (1962) Acutemuscular syndrome in alcoholism. Acta Med Scan171:585

39. Heiman-Patterson TD (1993) Neuroleptic malignantsyndrome and malignant hyperthermia. Important is-sues for the medical consultant. Med Clin North Am77(2):477–92

40. Hodel C (2002) Myopathy and rhabdomyolysis with li-pid-lowering drugs.Toxicol Lett 10;128(1–3):159–68

41. Hogan K (1998) The anesthetic myopathies and malig-nant hyperthermias. Curr Opin Neurol 11(5):469–76

42. Honda N (1983) Acute renal failure and rhabdomyoly-sis. Kidney Int 23(6):888–98

43. Jolly BT,Talbot-Stern J (1995) Rhabdomyolysis seconda-ry to keyboard overuse: occupational hazard of thecomputer age. Am J Emerg Med 13(6):644–6

44. Kar NC, Pearson CM (1981) Muscle adenylate deami-nase deficiency. Report of six new cases. Arch Neurol38(5):279–81

45. Karadimas CL, Greenstein P, Sue CM et al. (2000) Recur-rent myoglobinuria due to a nonsense mutation in theCOX I gene of mitochondrial DNA. Neurology12;55(5):644–9

46. Kazemi-Esfarajani P, Skomorwska E, Dysgaard, Jensen T(2000) No need for ischemia in the forearm exercisetest for McArdle`s disease. Neurology 54 [Suppl 3]:A332

47. Kazemi-Esfarjani P, Skomorowska E, Jensen TD, HallerRG,Vissing J (2002) A nonischemic forearm exercisetest for McArdle disease. Ann Neurol 52(2):153–9

48. Kelemen J, Rice DR, Bradley WG, Munsat TL, DiMauro S,Hogan EL (1982) Familial myoadenylate deaminase de-ficiency and exertional myalgia. Neurology32(8):857–63

49. Kelly KJ, Garland JS,Tang TT, Shug AL, Chusid MJ (1989)Fatal rhabdomyolysis following influenza infection in agirl with familial carnitine palmityl transferase defi-ciency. Pediatrics 84(2):312–6

50. Khan M, Farver D (2000) Recognition, assessment andmanagement of neuroleptic malignant syndrome. S D JMed 53(9):395–400

51. King JO, Denborough MA (1973) Anesthetic-inducedmalignant hyperpyrexia in children. J Pediatr83(1):37–40

52. Knochel JP (1982) Rhabdomyolysis and myoglobinuria.Annu Rev Med 33:435–43

53. Knochel JP (1990) Catastrophic medical events with ex-haustive exercise: „white collar rhabdomyolysis“. Kid-ney Int 38(4):709–19

54. Knochel JP (1993) Mechanisms of rhabdomyolysis. CurrOpin Rheumatol 5(6):725–31

55. Kornhuber J,Weller M (1994) Neuroleptic malignantsyndrome. Curr Opin Neurol 7(4):353–7

56. Lambert C, Blanloeil Y, Horber RK, Berard L, Reyford H,Pinaud M (1994) Malignant hyperthermia in a patientwith hypokalemic periodic paralysis. Anesth Analg79(5):1012–1014

57. Lindner A, Hofmann E, Naumann M, Becker G, Reich-mann H (1997) Clinical, morphological, biochemical,and neuroradiological features of mitochondrial ence-phalomyopathies. Presentation of 19 patients. Mol CellBiochem 174(1–2):297–303

58. Lindner A, Reichert N, Eichhorn M, Zierz S (2001) Acutecompartment syndrome after forearm ischemic worktest in a patient with McArdle`s disease. Neurology56:1779–1780

59. Lofberg M, Jankala H, Paetau A, Harkonen M, Somer H(1998) Metabolic causes of recurrent rhabdomyolysis.Acta Neurol Scand 98(4):268–75

60. LoCurto MJ (1997) The serotonin syndrome. Emerg MedClin North Am 15(3):665–75

61. Martin-Du Pan RC, Morris MA, Favre H, Junod A, Pizzola-to GP, Bottani A (1999) Mitochondrial anomalies in aSwiss family with autosomal dominant myoglobinuria.Am J Med Genet 14; 69(4):365–9

62. Mastaglia FL (1992) Toxic myopathies. In: Rowland LP,DiMauro S (eds) Handbook of clinical neurology.Vol. 62.Amsterdam, North Holland, pp 595–622

63. Meinck HM, Goebel HH, Rumpf KW, Kaiser H, NeumannP (1982) The forearm ischemic work test – hazardous toMcArdle patients? J Neurol Neurosurg Psychiatry45:1144–1146

64. Melberg A, Holme E, Oldfors A, Lundberg PO (1998)Rhabdomyolysis in autosomal dominant progressiveexternal ophthalmoplegia. Neurology 50(1):299–300

65. Meyer-Betz F (1906) Beobachtungen an einem eigen-artigen mit Muskellähmungen verbundenem Fall vonHämoglobinurie. Dtsch Arch Klin Med 1001:85–127

66. Miyajima H,Takahashi Y, Kaneko E (1995) Characteriza-tion of the glycolysis in lactate dehydrogenase-A defi-ciency. Muscle Nerve 18(8):874–8

67. Miller F, Friedman R,Tanenbaum J, Griffin A (1991) Dis-seminated intravascular coagulation and acute myo-globinuric renal failure: a consequence of the seroto-nergic syndrome. J Clin Psychopharmacol 11(4):277–9

68. Mills KC (1997) Serotonin syndrome. A clinical update.Crit Care Clin Oct;13(4):763–83

69. Monnier N, Procaccio V, Stieglitz P, Lunardi J (1997) Ma-lignant-hyperthermia susceptibility is associated with amutation of the alpha 1-subunit of the human dihydro-pyridine-sensitive-type voltage-dependent calcium-channel receptor in skeletal muscle. Am J Hum Genet60(6):1316–25

70. Nadel SM, Jackson JW, Ploth DW (1979) Hypokalemicrhabdomyolysis and acute renal failure. Occurrence fol-lowing total parenteral nutrition. JAMA241(21):2294–6

71. Nelson TE (2002) Malignant hyperthermia: a pharma-cogenetic disease of Ca++ regulating proteins. Curr MolMed 2(4):347–69

72. Ogilvie I, Pourfarzam M, Jackson S, Stockdale C, BartlettK,Turnbull DM (1994) Very long-chain acyl coenzyme Adehydrogenase deficiency presenting with exercise-in-duced myoglobinuria. Neurology 44(3):467–73

73. Ohno K,Tanaka M, Sahashi K et al. (1991) MitochondrialDNA deletions in inherited recurrent myoglobinuria.Ann Neurol 29(4):364–9

74. Preedy VR, Adachi J, Ueno Y et al. (2001) Alcoholic skele-tal muscle myopathy: definitions, features, contributionof neuropathy, impact and diagnosis. Eur J Neurol8(6):677–87

75. Prockop LD, Engel WK, Shug AL (1983) Nearly fatalmuscle carnitine deficiency with full recovery after re-placement therapy. Neurology 33(12):1629–31

76. Quane KA, Healy JM, Keating KE et al. (1993) Mutationsin the ryanodine receptor gene in central core diseaseand malignant hyperthermia. Nat Genet 5(1):51–5

77. Ramesh V, Gardner-Medwin D (1992) Familial paroxys-mal rhabdomyolysis: management of two cases of thenon-exertional type. Dev Med Child Neurol 34(1):73–9

78. Richards JR (2000) Rhabdomyolysis and drugs of abuse.J Emerg Med 19(1):51–6

79. Riggs J (1998) Alcohol-associated rhabdomyolysis:ethanol induction of cytochrome P450 may potentiatemyotoxicity. Clin Neuropharmacol 21(6):363–4

80. Ruitenbeek W, Poels PJ,Turnbull DM, Garavaglia B, Chal-mers RA,Taylor RW, Gabreels FJ (1995) Rhabdomyolysisand acute encephalopathy in late onset medium chainacyl-CoA dehydrogenase deficiency. J Neurol NeurosurgPsychiatry 58(2):209–14

81. Rumpf KW, Kaiser H, Schulze F, Koop H,Trapp VE (1981)Myoglobinuria in malabsorption after small bowel re-section. Med Klin 76(20):563–4

82. Saudubray JM, Martin D, de Lonlay P et al. (1999) Re-cognition and management of fatty acid oxidation de-fects: a series of 107 patients. J Inherit Metab Dis22(4):488–502

83. Schwengel D, Ludwig S (1985) Rhabdomyolysis andmyoglobinuria as manifestations of child abuse. PediatrEmerg Care 1(4):194–7

84. Shumate JB, Katnik R, Ruiz M, Kaiser K, Frieden C, BrookeMH, Carroll JE (1979) Myoadenylate deaminase defi-ciency. Muscle Nerve 2(3):213–6

85. Singh U, Scheld WM (1996) Infectious etiologies ofrhabdomyolysis: three case reports and review. Clin In-fect Dis. 22(4):642–9

86. Singhal PC, Abramovici M,Venkatesan J (1990) Rhabdo-myolysis in the hyperosmolal state. Am J Med88(1):9–12


87. Slater MS, Mullins RJ (1998) Rhabdomyolysis and myo-globinuric renal failure in trauma and surgical pati-ents: a review. J Am Coll Surg 186(6):693–716

88. Steinfath M,Wappler F, Scholz J (2002) Malignant hy-perthermia. General, clinical and experimentalaspects. Anaesthesist (4):328–45

89. Sultana SR, Byrne DJ (1996).‘Raver’s’ haematuria.J R Coll Surg Edinb 41(6):419–20

90. Tein I, Di Mauro S, Rowlan LP (1992) Myoglobinuria. In:Rowland LP, DiMauro S (eds) Handbook of clinical neu-rology.Vol. 62. Amsterdam, North Holland, pp 553–593

91. Thomas MA, Ibels LS (1985) Rhabdomyolysis and acu-te renal failure. Aust N Z J Med 15(5):623–8

92. Tonin P, Lewis P, Servidei S, DiMauro S (1990) Metaboliccauses of myoglobinuria. Ann Neurol 27(2):181–5

93. Tsurui S, Sugie H, Ito M, Igarashi Y (1995) Clinical andbiochemical analysis of 27 patients with myoglobin-uria of unknown causes. Rinsho Shinkeigaku35(1):24–8

94. Urbano-Marquez A, Estruch R, Navarro-Lopez F, GrauJM, Mont L, Rubin E (1989) The effects of alcoholismon skeletal and cardiac muscle. N Engl J Med16;320(7):409–15

95. Verrips A, Poels PJE, Gabreëls FJM (2002) Rhabdomyo-lysis and Myoglobinuria. In: Katitji B, Kaminski H,Preston DC, Ruff RL, Shapiro BE (Hrsg) Neuromusculardisorders in clinical practice. Butterworth-Heinemann,Boston, pp 1319–1333

96. Verzijl HT, van Engelen BG, Luyten JA et al. (1998)Genetic characteristics of myoadenylate deaminasedeficiency. Ann Neurol 44(1):140–3

97. Visweswaran P, Guntupalli J (1999) Rhabdomyolysis.Crit Care Clin 15(2):415–28

98. Vladutiu GD, Hogan K, Saponara I,Tassini L, Conroy J(1993) Carnitine palmitoyl transferase deficiency inmalignant hyperthermia. Muscle Nerve 16(5):485–91

99. Warren JD, Blumbergs PC,Thompson PD (2002) Rhab-domyolysis: a review. Muscle Nerve 25(3):332–47

100. Wieser T, Deschauer M, Olek K, Hermann TH, Zierz S(2003) Carnitine palmitoyltransferase II deficiency –molecular and biochemical analysis of 32 patients.Neurology 60(8):1351–3

101. Zager RA (1996) Rhabdomyolysis and myohemoglo-binuric acute renal failure. Kidney Int. 49(2):314–26

102. Zierz S, Engel AG (1985) Regulatory properties of amutant carnitine palmitoyltransferase in humanskeletal muscle. Eur J Biochem 15;149(1):207–14

103. Zierz S, Jerusalem F (1989) Mitochondrial myopathiesand encephalomyelopathies. Nervenarzt60(7):394–400

104. Zierz S (1994) Carnitine palmitoyltransferase deficien-cy. In: Engel AG, Franzini-Armstrong C (eds) Myology,Vol 2. Mc-Graw-Hill, New York, pp 1577–1586


SARS: Maßnahmen zumInfektionsschutz

Die in Deutschland ergriffenen Maßnahmengegen das Schwere Akute Respiratorische Syn-drom (SARS) sind offenbar wirksam.Trotzwahrscheinlich aufgetretenen SARS-Fällen (inzwei Fällen wurden Coronaviren nachgewie-sen) hat es innerhalb Deutschlands bislangkeine Ansteckung gegeben.

Das Robert Koch-Institut hat den zuständi-gen Behörden der Bundesländer Empfehlun-gen und Materialien zur Verfügung gestellt, dieein frühzeitiges Erkennen entsprechender Ver-dachtsfälle ermöglichen und eine eventuelleWeiterverbreitung der Erkrankung verhindernsollen. Auch im Internet stellt das Robert-Koch-Institut Informationen zum Thema SARS zurVerfügung. Auf der Grundlage eines intensivenAustauschs mit der WHO, dem BMGS sowie deneinzelnen Bundesländern werden die Informa-tionen laufend aktualisiert.

Darüber hinaus ist das Robert Koch-Insti-tuts derzeit in folgenden Bereichen aktiv:▂ Etablierung von SARS-Nachweissystemen;▂ Etablierung von Nukleinsäure-Nachweissy-

stemen für den SARS-Erreger (die SARS-Dia-gnostik [PCR] ist derzeit außer am Robert-Koch-Institut an folgenden Einrichtungenmöglich: Bernhard-Nocht-Institut in Ham-burg, Philipps-Universität Marburg undJohann Wolfgang Goethe-Universität Frank-furt am Main);

▂ Entwicklung eines Verfahrens zum Nach-weis von Antikörpern gegen das SARS-Virus(Immunfluoreszenz);

▂ Herstellung eines Standards, ausgehendvon einem Coronavirusisolat aus einemPatienten mit SARS. Diese Präparation kannvon Diagnostiklaboratorien, die einen Testfür den Nachweis für diese Coronavirenmittels PCR oder Elektronenmikroskopieaufbauen und durchführen wollen, vomRobert Koch-Institut angefordert werden.

Kontakt: Robert Koch-InstitutPressestelleNordufer 2013353 BerlinTel.: 01888-754-2286Fax: 01888-754-2265E-Mail: [email protected]

Neue Broschüre informiertAngehörige von Alzheimer-Kranken

Von den heute in der Bundesrepublik lebendenetwa 1,4 Mio. Demenzkranken leiden etwa 1Mio. an der Alzheimer Krankheit. Bislang wer-den ca. 80 % der Erkrankten zu Hause durchAngehörige gepflegt; 85 % der Pflegendensind Frauen. Die Angehörigen sind in der Regelseelisch und körperlich überfordert. Hier setztder von der Hirnliga e.V. herausgebrachte Leit-faden für Angehörige und Pflegende unterdem Titel „Mit neuem Mut Demenzkrankebetreuen“ an.

Die 1986 erstmals herausgegebene Bro-schüre gilt als Standardwerk der Angehörigen-beratung. Einfühlsam und praxisbezogen zeigtsie die Möglichkeiten aber auch Grenzen derBetreuung von Alzheimer-Kranken auf. DerRatgeber wurde jetzt vollständig überarbeitetund steht mit neuen Informationen und imneuen Gewand zur Verfügung. Auf 42 Seitenwird kurz und verständlich über die Ursachenund Auswirkungen der Krankheit informiertund praktische Ratschläge für die Pflege unddas Zusammenleben gegeben.

Der Ratgeber ist gegen die Einsendung vonEuro 1,44 (Rückporto, Schutzgebühr) in Brief-marken zu erhalten bei:

Kuratorium der Hirnliga e.V.Postfach 113251581 Nümbrecht.

Quelle: Pressemitteilung der Hirnliga e. V.

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