STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Nama : Ny. IT
Jenis Kelamin : Perempuan
TTL : Jakarta, 04 juni 1983
Usia : 32 tahun
Agama : Islam
Suku : Minang
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Kayaringin jaya, Bekasi
Tanggal Masuk : 01 Oktober 2015
II. RIWAYAT PSIKIATRI
A. Keluhan Utama
Riwayat penyakit pasien diperoleh dari :
- Autoanamnesis pada tanggal 05 Oktober 2015 di bangsal wanita RSJI Klender
- Alloanamnesis pada tanggal 05 Oktober 2015 terhadap : Tn. R ( ayah pasien ) dan Tn.
J ( suami pasien )
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Sejak satu bulan SMRS keluarga merasakan perubahan perilaku yang
dialami oleh pasien. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sangat terpukul
akibat mantan suaminya telah menikah lagi. Pasien sering bicara sendiri dan susah
1
untuk disuruh mandi bahkan sampai pasien marah-marah jika di suruh mandi.
Keluarga pasien mengatakan, pasien sering mondar-mandir di dalam rumahnya dan
merasa ketakutan, serta mendengar bisikan-bisikan yang menyuruh pasien untuk
marah-marah. Pasien merasa ada yang mengikutinya dan ingin berbuat jahat kepada
pasien. Pasien juga sering melihat sekelompok teroris sambil membawa gergaji
didepan rumahnya, pasien mengatakan bahwa teroris tersebut sedang mencari
korban untuk dibunuh.
Tiga minggu SMRS pasien mengatakan suka melihat gorilla terbang
disekitar rumahnya, gorilla tersebut terbang sampai halaman depan rumahnya.
Pasien sudah tidak mau mandi dan tidak mau memakai baju, pasien hanya
menggunakan sarung untuk menutupi tubuhnya. Apabila disuruh mandi dan
memakai baju pasien selalu marah-marah.
Dua minggu SMRS Keluarga pasien mengatakan tingkah laku pasien
semakin aneh. Pasien selalu marah-marah tanpa sebab terutama kepada ibu pasien
dan tetangganya (Ny.S). Pasien tidak menyukai Ny.S karena pasien menganggap
bahwa Ny.S telah mencuri baju dan buah mangga di rumahnya. Pasien selalu curiga
kepada Ny.S. Pasien mengatakan bahwa Ny.S akan berbuat jahat kepada pasien dan
keluarganya. Akan tetapi, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dan
keluarganya tidak ada masalah dengan Ny.S sebelumnya.
Satu minggu SMRS pasien mulai berbicara kasar kepada keluarganya,
pasien selalu marah-marah dan mengeluarkan kata-kata kasar kepada keluarga dan
orang disekitarnya. Keluarga merasa kondisi pasien semakin parah. Pasien semakin
sering berbicara sendiri dan melantur serta tiba-tiba tertawa sendiri. Pasien mulai
membanting benda seperti gelas atau piring tetapi tidak melukai diri sendiri dan
orang lain.
Satu hari SMRS pasien memaki-maki ibu nya karena menyuruh pasien
untuk memakai baju, pasien menganggap bahwa ibu nya sangat cerewet sehingga
membuat pasien kesal. Pasien melempar lampu bohlam ke arah ibu nya sampai
kepala ibu nya berdarah akibat terkena bohlam. Akhirnya keluarga pasien
memutuskan untuk membawa pasien ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender.
2
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Psikiatri
Menurut keluarga pasien pada
2. Medis
Riwayat trauma kepala disangkal
Riwayat kejang disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes melitus disangkal
Riwayat epilepsi disangkal
3. Penggunaan zat
Pasien tidak pernah menggunakan obat-obat terlarang dan tidak pernah
mengkonsumsi alcohol. Pasien juga tidak pernah merokok.
D. Riwayat Pramorbid
1. Masa Prenatal
Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami penyakit atau hal-hal yang
mempengaruhi perkembangan janin. Pasien lahir dari pernikahan yang sah dan
kehamilan yang direncanakan, usia kehamilan cukup bulan, lahir di bidan, trauma
saat kehamilan disangkal.
2. Masa Kanak-kanak Dini (0-3 tahun)
Pasien tumbuh seperti anak seusianya, diasuh oleh ayah dan ibu kandungnya.
Tidak terdapat kecacatan dan keterlambatan dalam pertumbuhan. Tidak pernah
ada riwayat kejang ataupun hingga pasien dirawat.
3. Masa Kanak-kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Secara fisik pasien tumbuh seperti anak seusianya, pasien termasuk anak yang
dimanja oleh orangtuanya dibandingkan dengan kakak dan adiknya yang lain.
Pasien mulai masuk SD pada saat berusia 6 tahun. Ayah pasien mengatakan
pasien bisa mengikuti pelajaran dengan baik, tetapi pasien lambat dalam
menghitung. Pasien memiliki banyak temen dan mudah bergaul dengan teman-
teman lainnya.
3
4. Masa Kanak Akhir dan Pubertas (11-18 tahun)
a. Hubungan Sosial
Pasien pandai bergaul dan punya banyak teman. Hubungan pasien dengan
kedua orangtuanya dan saudara-saudaranya cukup baik serta hubungan dengan
tetangga juga baik, pasien tidak pernah berurusan dengan kekerasan.
b. Riwayat Pendidikan
Pasien melakukan pendidikan formal dari mulai SD, SMP dan SMA. Sejak
SMP hingga SMA pasien melaksanakan pendidikan di sebuah pesantren.
Pasien menyelesaikan pendidikan formal tidak pernah tinggal kelas. Pasien
anak yang biasa-biasa saja tidak terlalu berprestasi dalam pendidikan formal.
c. Perkembangan Motorik dan Kognitif
Pasien tidak pernah mengalami hambatan dalam melakukan aktifitas gerak
maupun dalam pendidikan formal pasien tidak pernah tinggal kelas.
d. Perkembangan Emosi dan Fisik
Pasien termasuk orang yang mudah bergaul, dan bisa bersosialisasi terhadap
semua orang. Pertumbuhan fisiknya juga sama sepereti pada umumnya.
5. Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Setelah lulus SMA pasien melanjutkan sekolah di sebuah perguruan tinggi,
pasien mengambil jurusan keperawatan. Pada semester 6 pasien mulai
mengalami masalah dalam perkuliahannya, pasien sulit mengikuti pelajaran
dengan baik. Pada saat mau memasuki semester 7 pasien berhenti dari
perkuliahan nya. Setelah berhenti dari perkuliahan nya, pasien bekerja di
sebuah TK didekat rumah nya.
b. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah saat berusia 26 tahun, atas dasar suka sama suka, dan
memiliki satu orang putra berusia 5 tahun dan satu orang putri berusia 1,5
tahun.
4
c. Riwayat Beragama
Pasien beragama Islam, rutin mengerjakan shalat 5 waktu.
d. Riwayat psikoseksual
Pasien tidak mempunyai masalah dalam riwayat psikoseksual.
e. Riwayat Pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum maupun berurusan dengan
pihak yang berwajib.
E. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak ke tiga dari empat bersaudara, di dalam keluarga ada yang
menderita skizofrenia yaitu tante dari ayah pasien. Hubungan pasien dengan keluarga
lain cukup baik. Pasien menikah 6 tahun yang lalu. Pasien tinggal bersama suami dan
2 orang anak nya, anak pertama berusia 5 tahun dan masih duduk di bangku taman
kanak-kanak, anak kedua pasien masih berusia satu tahun lima bulan.
Genogram Keluarga
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang perempuan berusia 32 tahun, berpenampilan sesuai usianya,
berkulit sawo matang, pada saat wawancara pasien menggunakan baju kaos
berlengan pendek warna merah muda, memakai celana panjang berwarna abu-
abu, menggunakan jilbab berwarna coklat dan menggunakan sandal jepit.
Kebersihan dan kerapian cukup.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
5
Selama wawancara pasien duduk di kursi dan berhadapan dengan pemeriksa.
Pasien duduk dengan tenang. Pasien langsung menjawab pertanyaan apa yang
diajukan oleh pemeriksa. Saat berbicara mata pasien menatap pemeriksa. Tidak
ada gerakan yang tidak disadari selama wawancara.
Selama wawancara pasien duduk di kursi dan berhadapan dengan pemeriksa.
Pasien duduk dengan tenang. Pasien langsung menjawab pertanyaan yang
diajukan. Saat berbicara pasien menatap pemeriksa, tidak ada gerakan yang
tidak disadari selama wawancara.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Cukup kooperatif, selama wawancara pasien berusaha untuk menjawab semua
pertanyaan yang diajukan dan kadang pertanyaan harus diulang. Kontak mata
pasien dengan pemeriksa baik selama wawancara
B. Mood dan Afek
1. Mood : Hipotimik
2. Afek : luas
3. Keserasian : Serasi
C. Pembicaraan
Cara berbicara : Spontan
Volume berbicara : Sedang
Irama : Teratur
Kelancaran berbicara : Lancar
Kecepatan berbicara : Sedang
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
- Auditorik : disangkal ( dua hari yang lalu pasien masih
mendengar bisikan-bisika yang menyuruh pasien untuk tidak
tidur )
- Visual : Tidak ada
6
- Taktil : Tidak ada
- Olfaktorik : Tidak ada
- Gustatorik : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak Ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
E. Gangguan Pikiran
1. Proses pikir
a. Produktifitas : Cukup ide
b. Kontinuitas
- Blocking : Tidak ada
- Asosiasi longgar : Tidak ada
- Inkoheren : Tidak ada
- Flight of idea : Tidak ada
- Sirkumstansia : Tidak ada
- Tangensial : Tidak ada
- Neologisme : Tidak ada
- Word salad : Tidak ada
c. Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
1. Preokupasi : Tidak ada
2. Gangguan isi Pikiran
Waham
Waham bizarre : Tidak ada
Waham sistematik : Tidak ada
Waham nihilistic : Tidak ada
Waham paranoid :
- Waham kebesaran : Tidak ada
7
- Waham kejaran : Tidak ada
- Waham rujukan : Tidak ada
- Waham dikendalikan: Tidak ada
o Thought withdrawal : Tidak ada
o Thought insertion : Tidak ada
o Thought broadcasting : Tidak ada
o Thought control : Tidak ada
Waham cemburu : Tidak ada
Obsesi : Tidak ada
Kompulsif : Tidak ada
Fobia
Fobia spesifik : Tidak ada
Fobia sosial : Tidak ada
Akrofobia : Tidak ada
Agoraphobia : Tidak ada
Klaustrofobia : Tidak ada
Aiirufobia : Tidak ada
Zoofobia : Tidak ada
Xenophobia : Tidak ada
F. Fungsi Kognitif dan Kesadaran
1. Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5)
2. Orientasi : Baik
a. Waktu baik (pasien mengetahui hari tanggal bulan dan tahun).
b. Tempat baik (Pasien dapat menyebutkan bahwa saat ini sedang berada di
Rumah Sakit Jiwa Islam Klender, Kota Jakarta, Negara Indonesia, serta
ruangan perawatannya).
c. Orang baik (pasien tahu bahwa ia sedang diwawancarai oleh dokter muda
dan dapat menyebutkan nama pemeriksa dan beberapa pasien).
8
3. Daya ingat.
Daya ingat segera baik (menyebutkan 3 kata yang pewawancara ajukan).
Jangka pendek baik (pasien dapat mengingat menu sarapan tadi pagi dan
sudah di konfirmasi).
Jangka sedang baik (pasien mampu mengingat tanggal masuk ke RSJI-
Klender)
Jangka panjang baik (pasien dapat mengingat tanggal lahir nya)
4. Konsentrasi dan Perhatian
Baik, pasien dapat mengeja kata “bumi” dari belakang.
5. Kemampuan membaca dan menulis
Baik, pasien dapat membaca dan menulis dengan benar
6. Kemampuan visuospasial
Baik, pasien dapat menggambar dengan tepat saat disuruh menggambarkan jam
yang menunjukkan jam 9 tepat
7. Pikiran Abstrak
Baik, saat ditanya persamaan apel dengan jeruk pasien menjawabnya dengan
tepat dan lancar
8. Intelegensia dan Pengetahuan umum
Baik, saat ditanya siapa nama presiden Indonesia saat ini dan nama presiden
pertama Indonesia pasien dapat menjawab dengan tepat.
9. Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Baik, saat dirumah pasien rajin mandi dan memakai baju dengan baik.
G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial
Baik, pasien bersikap sopan terhadap dokter muda perempuan maupun laki-laki,
pasien juga bersikap sopan dan mudah bergaul terhadap teman sekamarnya.
2. Uji daya nilai
9
Baik, pasien tahu hal yang benar dan salah. (Misalnya, jika pasien menemukan
dompet yang akan dilakukan oleh pasien yaitu mengembalikan kepada
pemiliknya
H. Reality Test Ability (RTA)
Tidak terganggu
I. Tilikan
Tilikan derajat VI
J. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sehat
Kesadaran : Composmentis (E4M6V5)
Tanda vital
- Tekanan darah : 120/70 mmhg
- Suhu : 36,5 °c
- Nadi : 84 x/menit
- Pernafasan : 22 x/menit
Kepala : Normocephal, rambut hitam tidak mudah dicabut
Thorax : Paru : Vesikuler +/+ , Rh-/-, Wh -/-
Jantung : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Tidak ada kelainan
Ekstermitas : Tidak ada kelainan
2. Status Neurologis
Tanda rangsang meningeal : Tidak ada
Mata :
Gerakan baik : Kelumpuhan tidak ada, nistagmus(-)
10
Persepsi : Baik
Bentuk Pupil : Bentuk bulat (+/+), isokor
Rangsang Cahaya: Refleks cahaya (+/+)
Motorik
o Tonus : Baik
o Turgor : Baik
o Kekuatan : Baik
o Koordinasi : Baik
Sensorik : Baik
V. IKHTISAR TEMUAN BERMAKNA
1. Riwayat Psikiatri
a) Pasien bicara sendiri
b) Pasien tidak mau mandi dan tidak mau memakai baju
c) Pasien mendengar bisikan suara yang menyuruhnya untuk marah-marah
d) Pasien sering melihat sekelompok teroris di depan rumahnya
e) Pasien melihat seekor gorilla terbang di halaman rumahnya
f) Pasien merasa ada yang mengikutinya dan ingin berbuat jahat kepada pasien
dan pasien merasa bahwa tetangganya akan menjahatinya
2. Status mental
O Kesadaran : Compos mentis
O Mood : Hipotimik
O Afek : Luas
O Keserasian : Serasi
O Gangguan persepsi : Tidak ditemukan
O Gangguan proses pikir : Tidak ditemukan
O Gangguan isi pikir : Tidak ditemukan
O RTA (Reality testing ability) : Tidak terganggu
O Tilikan : Derajat IV
11
O Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
a. AKSIS I
Berdasarkan anamnesa didapatkan gejala klinik bermakna yaitu sering keluar
malam, sulit tidur. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) pada dirinya,
keluarganya dan lingkungannya serta adanya hendaya (dissability) pada fungsi
pekerjaan dan sosial, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien menderita Gangguan
jiwa.
Pada riwayat penyakit dahulu, pemeriksaan status internus dan status neurologis
tidak ditemukan suatu kelainan, yang mengindikasikan gangguan jiwa yang diderita
pasien saat ini berkaitan dengan kondisi psikis, sehingga diagnosis Gangguan mental
organik dapat disingkirkan.
Selama anamnesis tidak ditemukan riwayat penggunaan zat-zat adiktif dan
psikoaktif sebelumnya, sehingga diagnosis Gangguan Mental Dan Perilaku Akibat
Zat Psikoaktif dapat disingkirkan.
Pasien memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia, tetapi tidak ditemukan
adanya proses pikir mengalami Disorganisasi dan pembicaraan tak menentu (rambling)
serta inkoheren, tidak terdapat adanya kecenderungan untuk selalu menyendiri
(solitary), tidak terdapatnya afek yang inappropriate, tidak adanya cekikikan
(giggling) atau perasaan puas diri (self-satisfied), senyum sendiri (self absorbed
smiling),sikap tinggi hati (lofty manner), dan tertawa menyeringai (Grimaces).
Sehingga diagnosis Skizofrenia Hebefrenik (F20.1) dapat disingkirkan.
Pasien memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia, tetapi tidak ditemukan
adanya Rigiditas, stupor, gaduh gelisah, negativisme, ataupun fleksibilitas cerea.
Sehingga diagnosis Skizofrenia Katatonik (F20.2) dapat disingkirkan.
Pada pemeriksaan status mental ditemukan adanya hendaya dalam menilai realita
berupa halusinasi auditorik, waham ... yang menonjol dan onsetnya sejak empat bulan
12
lalu, sehingga berdasarkan Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa III
(PPDGJ-III), pasien di golongkan dalam .....
Tabel 1. Kriteria Diagnosis Schizofrenia
Kriteria Diagnosis Hasil
1. Harus ada satu gejala berikut yang amat jelas:
a.Thought echo, thought insertion or thought withdrawal, thought
broadcasting.
b.Delusion of control, delusion of influence, delusion of pasivity,
delusional perseption.
c.Halusinasi auditorik
d.Waham-waham menetap jenis lain yang dianggap penduduk
setempat dianggap tidak wajar atau mustahil
Tidak ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
2.) Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu
ada secara jelas:
Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja.
Arus pikir yang terputus atau mengalami sisipan yang
berakibat inkoherensi atau neologisme.
Perilaku katatonik
Gejala-gejala negatif.
3.) Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas berlangsung selama
kurun waktu satu bulan atau lebih.
4.) Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna
dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek perilaku pribadi.
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak ada
Terpenuhi
Tidak ada
b. AKSIS II : Tidak ada
c. AKSIS III : Tidak ditemukan kelainan organobiologis.
d. AKSIS IV
Stressor berupa masalah dalam rumah tangga, yaitu berupa, suami pasien sering
memukuli anak-anaknya.
e. AKSIS V
Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global Assesment of
Functioning (GAF) menurut PPDGJ-III didapatkan GAF satu tahun sebelumnya
13
adalah 90-81,yakni gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari
masalah harian yang biasa.
GAF saat ini adalah 80-71, yakni gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas
ringan dalam sosial, pekerjaan, dll. Penilaian GAF ini berdasarkan pada
alloanamnesis.
VII. DAFTAR MASALAH
a. Organobiologik
Tidak ada permasalahan
b. Psikologis
Gangguan Persepsi : halusinasi auditorik dan visual
Gangguan proses pikir : Asosiasi longgar
Gangguan isi pikir : waham kejaran
c. Lingkungan & Sosioekonomi
Adanya masalah dalam pernikahannya, pasien bercerai dengan suaminya dan
suaminya telah menikah lagi.
VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
1. AKSIS I :
2. AKSIS II : Tidak ada
3. AKSIS III : Tidak ada
4. AKSIS IV : Masalah kekerasan dalam rumah tangga
5. AKSIS V : 1 Tahun yang lalu : GAF 90-81
Saat ini : GAF 80-71
IX. RENCANA TERAPI
1. FARMAKOTERAPI
Risperidone 2x2 mg
14
2. PSIKOTERAPI
Psikoedukasi pasien jika kondisinya sudah membaik :
- Pengenalan terhadap penyakit dan pengobatan (manfaat, cara dan efek
samping pengobatan)
- Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol setelah
pulang dari perawatan.
- Menggali kemampuan pasien yang bisa dikembangkan.
- Memotivasi pasien agar selalu rajin beribadah, seperti shalat, puasa, dan
berdzikir
Psikoedukasi terhadap keluarga :
- Menjelaskan tentang gangguan yang dialami pasien.
- Menjelaskan pentingnya suport dan kerja sama keluarga terhadap perbaikan
kondisi pasien.
- Menyarankan keluarga untuk memantau kondisi pasien, membawa pasien
kontrol secara teratur, mengawasi minum obat pasien dan memberi dukungan
yang membangun agar pasien mempunyai aktivitas yang positif.
X. PROGNOSIS
Quo Ad Vitam : dubia ad bonam
Quo Ad Functionam : dubia
Quo Ad Sanationam : dubia
FAKTOR YANG MENDUKUNG FAKTOR YANG MEMPERBURUKGenetik tidak ada Genetik ada
Onset akut Onset kronikUsia tua Usia muda
Faktor pencetus jelas Faktor pencetus tidak jelasRiwayat premorbid baik Riwayat premorbid buruk
Belum pernah sakit seperti ini Pernah sakit seperti iniMenikah Tidak menikah
Suportif lingkungan ada Suportif lingkungan tidak adaTilikan baik Tilikan buruk
15
Status ekonomi baik Status ekonomi kurang baik
Skema Perjalanan Penyakit Pasien
16
Recommended