1
Paula de Oliveira Serafin
Suplemento homologo do leite humano
acrescido ao leite humano de banco para
alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido de muito baixo
peso
Campo Grande - MS
2010
2
Paula de Oliveira Serafin
Suplemento homologo do leite humano
acrescido ao leite humano de banco para
alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido de muito baixo
peso
Dissertaccedilatildeo de Mestrado apresentado ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo de Sauacutede e Desenvolvimento da Regiatildeo Centro - Oeste sob orientaccedilatildeo do Profdeg Dr Durval Batista Palhares para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre
Campo Grande - MS
2010
3
Folha de Aprovaccedilatildeo
Paula de Oliveira Serafin
Suplemento homologo do leite humano acrescido ao leite humano
de banco para alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido de muito baixo peso
Dissertaccedilatildeo de Mestrado apresentado ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo de Sauacutede e Desenvolvimento da Regiatildeo Centro - Oeste sob orientaccedilatildeo do Profdeg Dr Durval Batista Palhares para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre
Resultado ________________________________
Campo Grande (MS) _______ de __________ de _______
Banca examinadora
_________________________________ Prof Dr Durval Batista Palhares ndash UFMS
___________________________________________
Prof Dr Joel Lamounier ndash UFMG
___________________________________________
Prof Dr Petr Melnikov ndash UFMS
_____________________________________________
Profordf Drordf Aby Jaine da Cruz Montes Moura
Campo Grande ndash MS
2010
4
DEDICATOacuteRIA
Se as coisas satildeo inatingiacuteveis ora
Natildeo eacute motivo para natildeo querecirc-las
Que tristes os caminhos se natildeo fora
A presenccedila distante das estrelas
Ao meu pai e a minha matildee
Dirceo e Lucia
Ensinaram-me os valores da vida
Ao meu amor
Carlos Cesar Ferreira
Quando eu estiver triste simplesmente me abrace quando eu estiver louco
subitamente se afastequando eu estiver fogo suavemente se encaixe quando
eu estiver morto suplico que natildeo me mate dentro de ti
Aos meus filhos
Joatildeo Pedro e Liacutevia
a vocecircs dois minha vida
5
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
ldquoAcredito que o futuro brilhante eacute baseado em um passado intensamente vivido Soacute temos sucesso na vida quando perdoamos os erros e as decepccedilotildees do passado Por isso eacute tempo de lutar pela felicidade Ela eacute um estado de alma que precisamos aprender a cultivar dentro do nosso coraccedilatildeo em todos os momentos de nossa vida Natildeo estaacute fora de noacutes e nem na presenccedila das pessoas por mais que as amemos Estaacute dentro de noacutes na plenitude da vida quando colocamos nosso amor para fora e enxergamos as coisas boas que possuiacutemos Eacute benccedilatildeo a ser conquistada Ela flui de dentro para fora e independe ateacute das outras pessoas Se vocecirc quer ser feliz esqueccedila os erros do passado esqueccedila sua culpa Cultive as becircnccedilatildeos do presente e perceberaacute que a felicidade sempre esteve ao seu lado sem que vocecirc a deixasse entrarrdquo
Matheus Furtado
Ao Professor Dr Durval Batista Palhares professor titular do Departamento de
Pediatria da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul ndash UFMS orientador deste
trabalho de poacutes - graduaccedilatildeo que me ensinou muito aleacutem do que eu imaginava Algo
como viver bem a vida e amar as coisas que fazemos
A querida amiga companheira sabia determinada e pacienciosa Deacutebora Marchetti
Chaves Thomaz Foi meu apoio e meu caminho sem ela nada seria meu eterno
agradecimento e admiraccedilatildeo
A amiga de trabalho Luciana Venhofen Martinelli Tavares que em sua perspicaacutecia
e organizaccedilatildeo com os nuacutemeros e dado e estatistica Meu muito obrigada
As matildees e receacutem nascidos que fizeram parte da pesquisa e que sem eles nada
disto valeria a pena
6
AGRADECIMENTOS
A Universidade Federal de Mato Grosso do Sul pelo desenvolvimento do
Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo Sauacutede e Desenvolvimento da Regiatildeo Centro ndash Oeste e
pelo acolhimento para o desenvolvimento desta pesquisa
Ao Professor Dr Ricardo Dutra Aydos coordenador do Programa de Poacutes
Graduaccedilatildeo Sauacutede e Desenvolvimento da Regiatildeo Centro ndash Oeste
Aos funcionaacuterios da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitaacuterio da
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
A Sebastiana Arminda Rodrigues de Arruda e Helaine Cristina Pereira de Almeida
Vargas funcionaacuterios do laboratoacuterio do Departamento de Pediatria da Universidade
Federal de Mato Grosso do Sul
A Marcio Oliacutevio Figueiredo Vargas pela ajuda nas dosagens e padronizaccedilatildeo de
leitura dos dados
Os amigos que de forma direta e indireta ajudaram a realizar esta pesquisa
A Fundect pelo apoacuteio financeiro
7
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - Etapas de processamento do leite humano modificado 47
FIGURA 2 - Desnatadeira casa das desnatadeiras50
FIGURA 3 ndash Rotaevaporador Marconi 50
FIGURA 4 ndash Centriacutefuga refrigerada Sigma 3K3051
FIGURA 5 ndash Tubo cocircnico de plaacutestico contendo leite humano apoacutes centrifugaccedilatildeo
e descongelamento em banho Maria mostrando o precipitado
de lactose evidenciado pela cor mais leitosa51
FIGURA 6 ndash Precipitado de lactose apoacutes retirada do sobrenadante
Da esquerda para direita mostrando tubo cocircnico com leite humano
sobrenadante e precipitado de lactose seguido do tudo sem o leite
humano52
8
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - Recomendaccedilotildees nutricionais para o crescimento de
receacutem-nascidos preacute-termo de acordo com as recomendaccedilotildees
dos comitecircs de nutriccedilatildeo25
TABELA 2 - Comparaccedilatildeo dos macronutrientes proteiacutena gordura
lactose osmolaridade e calorias das amostras de 100ml
de leite humano modificado e FM85reg 63
TABELA 3 - Comparaccedilatildeo dos minerais soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo
ferro manganecircs zinco cobre das amostras de 100ml de
leite humanomodificado e leite humano acrescido de FMreg85 67
TABELA 4 - Velocidade de ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico
dos receacutem-nascidos alimentado com LHM e LHF70
TABELA 5 - Comparaccedilatildeo entre leite humano preacute-termo e leite humano
modificado 75
9
LISTA DE SIacuteMBOLOS E ABREVIATURAS
UFMS = Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
DHA = Aacutecido docosa-hexaenoacuteico
AGPICL= acido graxo poliinsaturado de cadeia longa
HU = Hospital Universitaacuterio
CTI = Centro de Terapia Intensiva
UTI = Unidade de Terapia Intensiva
Kg = Kilograma
G = Grama
reg = Registro
ml = mililitro
mg = miligrama
cm = centiacutemetro
RN = Receacutem- nascido
RNT= receacutem-nascido termo
RNPT = Receacutem-nascido Preacute ndash termo
NPT= nutriccedilatildeo parenteral total
RNBMP= receacutem-nascido muito baixo peso
aa = Aminoaacutecidos
LH = Leite Humano
LHB = Leite Humano de Banco
FM 85reg = aditivo da Marca Nestleacute
LHF= Leite Humano acrescido de FM85reg
LHM = Leite Humano do Banco modificado
10
p = probabilidade
= Porcentagem
rpm = Respiraccedilatildeo por minuto
lt = Menor que
gt = Maior que
mmHg = Miliacutemetros de Mercuacuterio
degC = Grau Celsius
mMl = milimolarlitro
11
RESUMO
O leite humano natildeo modificado por apresentar uma enorme variabilidade nutricional
seja por estaacutegio da lactaccedilatildeo periacuteodo do dia paridade ingesta materna meacutetodo de
estocagem armazenamento e administraccedilatildeo tem se mostrado inadequado para
alimentar o RNPT A utilizaccedilatildeo de aditivos de origem bovina promove melhoria dos
iacutendices de crescimento em detrimento do perfil dos aminoaacutecidos seacutericos e incidecircncia
de distuacuterbios gastrintestinais como enterocolite necrosante Objetivo Desenvolver
um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco modificado atraveacutes do
desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado na alimentaccedilatildeo do
receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo pesoMeacutetodo Foram utilizadas 20 amostras
de pool de leite humano divididas em duas aliacutequotas para compor os dois grupos do
estudo leite humano modificado pelo desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose
(LHM) e leite humano acrescido de aditivo comercial FM85reg (LHF) A comparaccedilatildeo
entre as variaacuteveis mensuradas nas dietas propostas foi realizada por meio do teste
parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise estatiacutestica foi utilizado a
meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os resultados que foram analisados
estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003 para planilhamento dos dados e o
―software SigmaStat para Windows na versatildeo 20 Em todos os testes utilizados
foram consideradas estatisticamente significantes as diferenccedilas na qual o valor de
―p foi menor que 005 Resultados O LHM proposto neste estudo como aditivo para
reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea com quantidades de
micronutrientes equivalente ao leite humano preacute-termo Conclusatildeo Os niacuteveis de
minerais eacute menor no LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais
necessitando de suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico ainda sim
mostrando ser compatiacutevel com a alimentaccedilatildeo do RNPT
DESCRITORES Receacutem-Nascido Preacute-Termo Leite Humano de Banco Aditivos
12
ABSTRACT
Human milk is not changed by having a huge nutritional variability is by stage of lactation time of day parity maternal intake storage method storage and management has proven inadequate to feed preterm infants The use of additives of bovine promotes improved growth rates over the amino acid profile of serum and the incidence of gastrointestinal disorders such as necrotizing enterocolitis Objective To develop a composite milk from human milk banking modified by cream evaporation and removal of lactose for use in feeding the newborn preterm very low birth weight Study design We analyzed 20 samples of pooled human milk divided into two aliquots resulting in two study groups human milk modified by cream evaporation and removal of lactose (LHM) and human milk plus commercial additive FM85 reg (LHF) The comparison between the variables measured in the diets proposals was performed using the parametric t-student test for paired sample Statistical analysis was used to mean and mean standard error for all results were statistically analyzed using Microsoft Excel 2003 for spreadsheets of data and software SigmaStat for
Windows in version 20 In all tests were considered statistically significant differences in which p was less than 005 Results LHM proposed in this study as an additive for reconstitution in human milk provides a milk diet with equivalent amounts of micronutrients to the milk human preterm infants Conclusion The levels of minerals in the LHM is lower than for other commercial additives requiring supplementation and control serum but still showing to be compatible with the power of the premature newborn
KEY WORDS Pre Term Newborn Human Milk Bank Additives
13
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO16
11 O receacutem-nascido17
12 Caracteristicas morfofuncionais19
13 Necessidades nutricionais23
131 Soacutedio26
132 Potaacutessio 27
133 Caacutelcio e Foacutesforo 27
134 Manganecircs 29
135 Zinco30
136 Cobre31
137 Ferro32
14 Caracteriacutesticas do leite humano 33
2 OBJETIVOS42
21 Geral42
22 Especifico42
3 HIPOacuteTESES43
4 MATERIAL E MEacuteTODOS44
41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo44
42 Preparo do leite humano acrescido de FM85reg 46
43 Preparo do leite humano modificado 46
44 Desnate do leite humano48
45 Evaporaccedilatildeo do leite humano49
46 Retirada da lactose 49
14
47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas52
48 Determinaccedilatildeo de gordura54
49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico 54
410 Determinaccedilatildeo dos hidratos de carbono55
411 Determinaccedilatildeo da osmolalidade56
412 Determinaccedilatildeo do soacutedio e potaacutessio 56
413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio 57
414 Determinaccedilatildeo do Foacutesforo58
415 Determinaccedilatildeo do Manganecircs 59
416 Determinaccedilatildeo do Zinco e cobre60
417 Determinaccedilatildeo do Ferro61
418 Anaacutelise dos resultados 62
5 RESULTADOS 63
51Proteiacutena63
52 Gordura 64
53 Hidrato de carbono 64
54 Osmolalidade 64
55 Soacutedio 64
56 Potaacutessio 65
57 Caacutelcio 65
58 Foacutesforo 65
59 Manganecircs 66
510 Zinco 66
511 Cobre 66
512 Ferro 66
15
513 Sexo 68
514 Idade gestacional 68
515 Peso de nascimento 68
516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral 68
517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva 69
518 Volume de dieta total recebido 69
519 Caloria total recebida 69
520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica 69
521 Toleracircncia gaacutestrica 70
6 DISCUSSAtildeO 71
7 CONCLUSAtildeO 78
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 79
APEcircNDICES
ANEXOS
16
1 INTRODUCcedilAtildeO
Para garantir o crescimento poacutes-natal ideal deveriacuteamos garantir condiccedilotildees
nutricionais que mimetizasse o que ocorre intra-uacutetero no mesmo periacuteodo de tempo
(AAP 1985 ESPGAN 1987)
Greer no ano de 2001 faz uma anaacutelise retrospectiva mostrando o histoacuterico
da alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido termo (RNPT) iniciando seu trajeto com Berthod
1887 e Budin 1907 que popularizaram a teacutecnica de alimentaccedilatildeo por gavagem
precoce com leite materno e em 1913 o advento da unidade hospitalar para
prematuros no Hospital Michael Reese em Chicago Em 1930 Gordon e
colaboradores desenvolveram estudos sobre o metabolismo respiratoacuterio
confirmando as exigecircncias energeacuteticas de 120kcalkgd
Estudos traccedilaram perfis nutricionais exigecircncias energeacuteticas compararam
dietas e ganho de peso Hess e Lundeen em 1941 introduziram o conceito de que a
alimentaccedilatildeo deveria ser adiada
Benjamim e colaboradores em 1943 estudaram o crescimento esqueleacutetico
dos prematuros e observaram que estes cresciam mais rapidamente quando
alimentados com foacutermula do leite de vaca em comparaccedilatildeo com o leite humano
Ainda em seu histoacuterico Greer nos traz que em 1978 em estudos de Davies
observaram que o atraso no inicio da alimentaccedilatildeo gerava prejuiacutezo no
desenvolvimento neuroloacutegico surgem agraves preocupaccedilotildees com hipoglicemia
hipernatremia hiperbilirrubinemia e severa perda de peso
Ainda na deacutecada de 60 percebeu-se que o ganho de peso com o uso de
foacutermulas de leite de vaca poderia ser atribuiacutedo agrave aacutegua corporal total aumentada
secundaacuteria agrave retenccedilatildeo de eletroacutelitos (BABSON BRAMHILL 1969)
Raiha et al (1976) discutiram a importacircncia da proteiacutena de qualidade e
natildeo quantidade dando iniacutecio a um novo interesse em usar leite materno em RNPT
Em 1980 houve o desenvolvimento de foacutermulas especiais para os RNBP com
maiores teores proteacuteicos minerais vitaminas e com trigliceacuterideos de cadeia meacutedia
Seguiram estudos sobre desenvolvimento cognitivo desordens cliacutenicas
como enterocolite e a preocupaccedilatildeo com desenvolvimento socioeconocircmico cultural e
a influecircncia da alimentaccedilatildeo de uma populaccedilatildeo em formaccedilatildeo (LUCAS 1990 1992
1996 MORLEY LUCAS1997)
17
Desenvolveram em 1990 fortificantes do leite humano com ecircnfase no uso do
leite da proacutepria matildee e mamadas troacuteficas precoces
Percebe-se um aacuterduo trabalho na busca da compreensatildeo do balanccedilo
metaboacutelico onde o leite humano foi utilizado em larga escala Percepccedilatildeo do
crescimento oacutesseo inadequado do RNPT alimentados com leite humano e a busca
por meacutetodos alternativos de alimentaccedilatildeo como o leite de vaca A qualidade proteacuteica
seguida da adequaccedilatildeo nutricional de foacutermulas mostra o interesse em atingir
padrotildees nutricionais que possibilitassem o crescimento e desenvolvimento oacutetimo do
RNPT
A alimentaccedilatildeo ideal para o RNPT natildeo estaacute estabelecida Egrave consenso a
utilizaccedilatildeo do leite humano na alimentaccedilatildeo do RNPT e de RNMBP com ecircnfase no
leite da proacutepria matildee do RNPT devido a fatores energeacuteticos proteacuteicos enzimaacutetico
fatores de crescimento e imunoloacutegicos (AAP 1985) No entanto os niacuteveis de soacutedio
foacutesforo e proteiacutena natildeo satildeo mantidos no decorrer da lactaccedilatildeo necessitando da
suplementaccedilatildeo do leite humano para atender as necessidades do RNPT
(ATKINSON 2000)
Neste sentido se faz relevante compreender de que modo caracteriacutesticas
metaboacutelicas e fisioloacutegias inerentes ao receacutem-nato prematuro interferem no seu
cuidado diaacuterio e por conseguinte no crescimento e desenvolvimento Segue uma
revisatildeo teoacuterica sobre o assunto
11 O receacutem-nascido
Os receacutem-nascidos termo (RNT) satildeo aqueles nascidos no intervalo entre o
comeccedilo do primeiro dia da 37ordf semana de gestaccedilatildeo e o fim do uacuteltimo dia da 42ordf
semana de gestaccedilatildeo apoacutes o iniacutecio do ciclo menstrual (260 a 294 dias de gestaccedilatildeo)
Satildeo prematuros os receacutem-nascidos nascidos antes da 37ordf semana de gestaccedilatildeo ou
seja antes de 260 dias de gestaccedilatildeo Jaacute os poacutes-termo satildeo aqueles cujos
nascimentos ocorreram a partir do primeiro dia da 43ordf semana de gestaccedilatildeo apoacutes
294 dias (FLETCHER 1999)
O receacutem-nascido RN pode ser agrupado de acordo com o peso de
nascimento RNPT de muito baixo peso (RNMBP) satildeo aqueles com peso inferior ou
igual a 1500g e RNPT de extremo baixo peso ou de extrema prematuridade
(RNEBP) aqueles com 1000g ou menos (ALBERMAN EVANS 1992)
18
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica fornece uma visatildeo qualitativa e quantitativa de
crescimento do RN As avaliaccedilotildees feitas ao nascer refletem o padratildeo de crescimento
fetal enquanto as avaliaccedilotildees longitudinais refletem o crescimento poacutes-natal
A referecircncia para um oacutetimo crescimento poacutes-natal para RNPT tem sido
historicamente a taxa intra-uterina de aumento de peso comprimento e periacutemetro
cefaacutelico dos fetos da mesma idade gestacional (IG) Para o acompanhamento do
crescimento estudos populacionais propiciaram a construccedilatildeo de graacuteficos Dentre
esses graacuteficos temos o de Lubchenco et al (1972) e Babson e Behrman em 1970 e
mais recentemente o construiacutedo por Fenton (2003)
Curvas de crescimento longitudinal baseadas nas taxas de crescimento poacutes-
natal foram construiacutedas e satildeo utilizadas baseadas no fato de que o RNPT poderiam
natildeo alcanccedilar a taxa de crescimento intra-uterino esperada em decorrecircncia ao
estresse do ambiente extra-uterino (BRANDT et al 1989 EHRENKRANZ et al
1999 XAVIER et al 2004) Essas curvas evidenciaram que o crescimento dos RNPT
apoacutes o nascimento apresenta grande variaccedilatildeo cuja intensidade e duraccedilatildeo
dependem da IG do crescimento intra-uterino anterior ao nascimento das
condiccedilotildees cliacutenicas e do suporte nutricional
O crescimento do receacutem-nascido prematuro se comporta com variaccedilotildees
segundo Brandt (1985) Periacuteodo de perda de peso fase inicial que se relaciona agraves
modificaccedilotildees na distribuiccedilatildeo de aacutegua e eletroacutelitos corpoacutereos essa perda de peso eacute
inversamente proporcional ao peso de nascimento Segue o periacuteodo de miacutenimo
crescimento que apresenta-se como uma fase transitoacuteria em que se espera que as
alteraccedilotildees cliacutenicas jaacute tenham sido controladas e que uma oferta caloacuterica mais
adequada seja atingida quanto menor o receacutem-nascido maior a duraccedilatildeo
Periacuteodo de maior crescimento ou fase de crescimento acelerado desde que
seja mantido um adequado suporte nutricional eacute inversamente proporcional ao peso
de nascimento
Por uacuteltimo o periacuteodo de normalizaccedilatildeo do crescimento fase de crescimento
normal quando o receacutem-nascido cresce de acordo com o seu canal de crescimento
dentro de suas potencialidades geneacuteticas
A avaliaccedilatildeo do ganho de peso eacute um bom indicador da avaliaccedilatildeo do
crescimento poacutes-natal A taxa esperada de ganho de peso fetal durante o uacuteltimo
trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 10 a 15gkgdia (PEREIRA 2008)
19
O comprimento natildeo sofre interferecircncia do grau de hidrataccedilatildeo e a taxa
esperada de crescimento fetal em comprimento durante o uacuteltimo trimestre da
gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana O periacutemetro cefaacutelico constitui uma medida indireta
do crescimento cerebral sendo importante tanto ao nascer quanto em estudos
longitudinais A taxa esperada de crescimento do periacutemetro cefaacutelico durante o uacuteltimo
trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana (PEREIRA 2008)
Para otimizar o crescimento do RNPT no periacuteodo neonatal e atingir niacuteveis de
crescimento mais proacuteximo do esperado devem ser instaladas accedilotildees individuais de
acordo com a IG desenvolvimento fisioloacutegico evoluccedilatildeo cliacutenica e necessidade
nutricional especiacutefica de cada Rn pois os agravos nutricionais ocorridos durante
este periacuteodo da vida podem se perpetuar na idade adulta
12 Caracteristicas morfofuncionais
A nutriccedilatildeo enteral pode ser iniciada o mais cedo apoacutes o nascimento atraveacutes
da introduccedilatildeo de pequenas quantidades (1 mL kg) de leite com baixo volume tem
pouco valor nutricional mas contribui para o desenvolvimento do trato
gastrointestinal e por isso eacute conhecido como troacutefica priming ou nutriccedilatildeo enteral
miacutenima (MACLURE NEWLL 1999 GEORGIEFF et al1989 PAPAGEORGIOU
BARDIN 1999)
As medidas de calorimetria indireta apontam que as necessidades
energeacuteticas basais satildeo atendidas com a ingesta enteral de leite humano proacuteximo ao
limite superior (150 a 200mlkgdia) oferecendo valores caloacutericos de 120kcalkgdia
o que frequumlentemente natildeo eacute atingido devido a imaturidade gastrintestinal a
motilidade intestinal natildeo serem coordenadas tornando o esvaziamento gaacutestrico
lento dificultando por sua vez a utilizaccedilatildeo de grandes volumes e limitando a
frequumlecircncia das dietas (AAP1985 PAPAGEORGIOU BARDIN 1999)
Dentre as inuacutemeras razotildees apontadas para natildeo se alcanccedilar o volume
caloacuterico desejado encontram-se a necessidade de restriccedilatildeo hiacutedrica intoleracircncia a
infusatildeo de soluccedilotildees de glicose limitaccedilatildeo de ingestatildeo de lipiacutedeos por questotildees
respiratoacuterias hiperbilirrubinemias e sepse aleacutem da necessidade da infusatildeo de
liacutequidos natildeo nutritivos como drogas (CAMELO MARTINEZ 2005)
20
Por volta de 28 semanas de gestaccedilatildeo os niacuteveis de atividades das
dissacaridases satildeo iguais ao do RNT exceto da lactase que entre 28 e 30 semanas
poacutes-concepcional apresenta somente 30 da atividade total encontrada no RNT
O meacutetodo de administraccedilatildeo de dieta mais frequumlente no RNPT eacute a gavagem
(sonda orogaacutestrica) este meacutetodo minimiza as dificuldades de degluticcedilatildeo-respiraccedilatildeo
esforccedilos e risco de broncoaspiraccedilatildeo mas tambeacutem impossibilita o contato com a
liacutepase lingual que iniciaria o processo de quebra do gloacutebulo de gordura
A conversatildeo da alimentaccedilatildeo por sonda para o seio materno ou copo
depende do desenvolvimento de uma accedilatildeo coordenada e adequada que envolve a
succcedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo A energia necessaacuteria para ingestatildeo oral pode
diminuir o peso ganho A crianccedila deve ser periodicamente monitorizada para avaliar
se a livre demanda proporciona ganho de peso adequado ou se outros apoios seratildeo
necessaacuterios (PAPAGEORGIOU BARDIN 1999) Assim o profissional de sauacutede
deve estar atento e capacitado de modo a reconhecer estes sinais (GIUGLIANI
LAMOUNIER 2004)
A avaliaccedilatildeo da toleracircncia digestiva eacute um processo contiacutenuo com objetivo
de determinar o meacutetodo apropriado de alimentaccedilatildeo o tipo de leite e o ritmo de
aumento de volume a administrar Satildeo sinais de intoleracircncia os resiacuteduos gaacutestricos
os vocircmitos e a distensatildeo abdominal a diarreacuteia e o sangue nas fezes em qualquer
combinaccedilatildeo
O posicionamento do RN durante a alimentaccedilatildeo eacute importante para um
melhor esvaziamento gaacutestrico RN com dificuldade respiratoacuteria em decuacutebito ventral
tecircm esvaziamento gaacutestrico mais lento ao contraacuterio da posiccedilatildeo dorsal ou lateral
direito Existe uma tendecircncia a ignorar os resiacuteduos gaacutestricos se o exame do RN seja
inocente pois a interrupccedilatildeo da alimentaccedilatildeo mais ou menos prolongada leva a
diminuiccedilatildeo do aporte nutricional (MARTINEZ et al 1988)
Com o iniacutecio da alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta
rapidamente e mesmo os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose
contida no LH
O RNBP tem dificuldade de digerir a lactose devido agrave baixa atividade da
lactase na mucosa intestinal assim concentraccedilotildees maiores de lactose na parte
inferior do intestino retardam o tracircnsito intestinal e o tempo de esvaziamento
gaacutestrico gera resiacuteduo gaacutestrico distensatildeo abdominal regurgitaccedilatildeo Ou seja
dificuldade em manter equiliacutebrio quando da alteraccedilatildeo de pressatildeo de perfusatildeo e
21
presenccedila de substrato que contribuem para formaccedilatildeo de lesotildees intestinais (AAP
1985 LAWRENCE 2005)
Tambeacutem satildeo baixos os niacuteveis de liacutepase na mucosa intestinal esta eacute
compensada pela liacutepase lingual e pela presenccedila de liacutepase no proacuteprio gloacutebulo de
gordura do leite humano O RNPT apresenta imaturidade dos mecanismos de
adaptaccedilatildeo ao jejum aumento do consumo de glicose pelo ceacuterebro diminuiccedilatildeo da
gliconeogecircnese diminuiccedilatildeo das reservas de glicogecircnio hepaacutetico e cardiacuteaco
desproporccedilatildeo entre o tamanho ceacuterebrofiacutegado e reduccedilatildeo da resposta de liberaccedilatildeo
de catecolaminas agrave hipoglicemia portanto o principal achado com referecircncia ao
metabolismo dos gliciacutedios eacute a hipoglicemia tambeacutem estaacute sujeito a hiperglicemia em
decorrecircncia agrave lenta resposta insuliacutenica agrave administraccedilatildeo de glicose
A capacidade do RNPT em concentrar urina eacute limitada no entanto a
restriccedilatildeo de aacutegua desidrata o RN e a sobrecarga resulta em retenccedilatildeo acentuada
pois a capacidade de excreccedilatildeo renal de aacutegua do RNPT tambeacutem eacute lenta Quanto ao
soacutedio o RNPT tende a excretar mais soacutedio que o RNT havendo um risco de
hiponatremia nas primeiras semanas de vida Na Segunda semana de vida a
absorccedilatildeo de soacutedio aumenta periacuteodo em que a maioria dos RN encontra-se em dieta
plena (GOMES et al 2004a AL-DAHHAN et al 2002 KLEIN 2002)
Os minerais do leite humano satildeo encontrados em iacutendices aproximadamente
um terccedilo mais baixo do que o leite de vaca Este fato junto com o iacutendice de
proteiacutena reduzido conduz a uma carga mais baixa de soluto adequada para o
sistema renal imaturo do receacutem-nascido e o volume ofertado com dietas com
120Kcalkgd (150mlkgd) fornece aacutegua suficiente para a excreccedilatildeo de produtos
proteacuteico (AAP 1985 RIORDAN 1998)
Os principais achados em relaccedilatildeo ao metabolismo dos lipiacutedios satildeo acentuada
capacidade de lipoacutelise dificuldade de prolongar a cadeia de aacutecidos graxos e
deficiecircncia do sistema carnitina acil-transferase
A composiccedilatildeo lipiacutedica das membranas eacute responsaacutevel por trocas fiacutesico-
quiacutemicas importantes Os aacutecidos graxos- poiinsaturados de cadeia longa (AGPICL)
satildeo essenciais para o desenvolvimento funcional da retina e sistema nervoso
central satildeo precursores da produccedilatildeo de eicosanoacuteides (prostaglandinas
prostaciclinas tromboxanos e leucotrienos) que regulam numerosas funccedilotildees
celulares e teciduais (BARROS 2004) Os AGPICL satildeo derivados dos aacutecidos graxos
essenciais acido linoleacuteico e aacutecido alfa-linolecircnico O aacutecido linoleacuteico daacute origem ao
22
aacutecido aracdocircnico e o aacutecido linolecircnico ao aacutecido docosa-hexaenoacuteico (DHA) por meio
de alongamentos e dessaturaccedilotildees Pela dificuldade dos RNPT em alongar as
cadeias por deficiecircncias enzimaacuteticas haacute necessidade da oferta de AGPICL para o
bom desenvolvimento cerebral (GOULART ROZOLEN 2004)
As enzimas liacutepase do endoteacutelio capilar e tecidos extra-hepaacuteticos liacutepase
hepaacutetica do endoteacutelio dos capilares hepaacuteticos e aciltransferase ndash lecitina ndash colesterol
tecircm tanto menos accedilatildeo quanto menor for agrave idade gestacional sendo especialmente
reduzidas abaixo de 26 semanas Isso proporciona aumento dos aacutecidos graxos
livres que pode levar a dificuldade de oxigenaccedilatildeo funccedilatildeo pulmonar prejudicada pela
alteraccedilatildeo da relaccedilatildeo ventilaccedilatildeoperfusatildeo prejuiacutezo da funccedilatildeo imune e o
deslocamento da bilirrubina da albumina aumentando a predisposiccedilatildeo ao
Kernicterus
No entanto a liacutepase lingual e gaacutestrica e a liacutepase presente no LH ajudam a
compensar essas deficiecircncias e melhoram a absorccedilatildeo de gorduras poreacutem ainda
limitada O excesso na oferta de gordura por via enteral poderaacute ocasionar
esteatorreacuteia
A reduccedilatildeo da reserva energeacutetica ao nascimento provoca um estado
cataboacutelico proteacuteico cuja intensidade dependeraacute da eficaacutecia da terapecircutica
nutricional Este estado cataboacutelico promove um aumento plasmaacutetico de iacuteon amocircnio
ureacuteia e aacutecido uacuterico aleacutem de creatinina em decorrecircncia da baixa atividade do Sistema
Arginino-Sintetase contribuindo para a acidose metaboacutelica A imaturidade do
processo enzimaacutetico envolvendo o ciclo da ureacuteia tambeacutem pode contribuir para
hiperamonemia o que eacute extremamente desfavoraacutevel
A fragilidade na metabolizaccedilatildeo de aminoaacutecidos devido agrave imaturidade das
enzimas envolvidas pode acarretar acuacutemulo ou carecircncia de certos aminoaacutecidos em
funccedilatildeo da dieta recebida Para o RNPT os aminoaacutecidos cisteiacutena e a taurina satildeo
considerados essenciais pois a conversatildeo da cistationina em cisteiacutena encontra-se
prejudicada pela deficiecircncia da cistationase enquanto a via de conversatildeo da
cisteiacutena em taurina tambeacutem eacute imatura
O RNPT tem restrita produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico 50 da produccedilatildeo do adulto
por diminuiccedilatildeo das ceacutelulas parietais e dos receptores de gastrina e em
consequumlecircncia haacute diminuiccedilatildeo da accedilatildeo da pepsina poreacutem sem comprometimento para
23
o processo digestivo de proteiacutenas Haacute elevaccedilatildeo significativa dos niacuteveis de proteases
pancreaacutetica a partir da 28ordf semana poacutes-concepcional O tripsinogecircnio aparece a
partir da 26ordf semana poacutes-concepcional e a tripsina a partir daiacute apresenta niacuteveis
semelhantes aos do adulto As quimiotripsinas e carbohidroxipeptidases ao
nascimento apresentam 10 a 60 da atividade do adulto as aminopeptidases natildeo
limitam o processo digestivo Com estes dados verificamos que o processo de
digestatildeo de proteiacutenas no preacute-termo embora limitado natildeo compromete de forma
significativa o aproveitamento nitrogenado uma vez que vaacuterias proteases e
peptidases estatildeo disponiacuteveis como a gaacutestrica pancreaacutetica e intestinal poreacutem as
dificuldades de metabolizaccedilatildeo nos fazem ficar atentos quanto agrave qualidade e
quantidade de aminoaacutecidos ofertados ao RNPT
13 Necessidades nutricionais
Os depoacutesitos de glicogecircnio satildeo limitados no RNPT tornando a glicose o
principal aporte energeacutetico no iniacutecio da vida O RN com peso de nascimento de
1000gr tem 2 de seu peso de depoacutesito de gordura e menos de 05 de glicogecircnio
enquanto um RN termo tem 15 de gordura e 12 de glicogecircnio entatildeo quanto
menor o peso ao nascer menor eacute a reserva nutricional (MARTINEZ CAMELO Jr
2001)
As necessidade energeacuteticas basais iniciam com valores de 60 a 75KcalKgd
essas necessidades satildeo influenciados por fatores cliacutenicos como sepse e dificuldade
respiratoacuteria medicamentos que aumentam o gasto energeacutetico como cafeiacutena insulina
e dexametasona elevando a taxa energeacutetica para 110 a 150kcalkgdia
Espera-se que o crescimento poacutes-natal aproxime-se do crescimento intra-
uacutetero sem exceder a capacidade metaboacutelica e renal que considerando o tipo de
dieta enteral escolhida pode diferir o crescimento poacutes-natal que tem iniacutecio na
segunda semana de vida Aleacutem de promover o crescimento adequado o que se
deseja eacute nutrir de forma a garantir um bom desenvolvimento neuroloacutegico e se
possiacutevel ajudar a contornar os possiacuteveis comprometimentos neuroloacutegicos que por
ventura tenham sido adquiridos no periparto (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO Jr
2001)
24
Para manter o equiliacutebrio adequado de proteiacutena se faz primordial
disponibilizar iacutendices suficientes de todos os aminoaacutecidos natildeo essecircncias porque se
natildeo estiverem presentes em quantidade satisfatoacuteria os aminoaacutecidos essecircncias seratildeo
desviados para a sua produccedilatildeo diminuindo a siacutentese proteacuteica
O leite humano dispotildee uma adequada composiccedilatildeo de aminoaacutecidos jaacute o
mesmo natildeo se pode dizer da foacutermulas e soluccedilotildees parenterais consequumlentemente
natildeo soacute a quantidade de proteiacutena eacute relevante mas tambeacutem a qualidade (MARTINEZ
CAMELO Jr 2001 TSANG et al 1993)
A taxa de ingestatildeo proteacuteica para o receacutem-nascido de muito baixo peso natildeo eacute
consenso contudo satildeo recomendados entre autores devido a combinaccedilotildees obtidas
pelas abordagens fatorial metaboacutelicas e do desenvolvimento que definem valores
de oferta miacutenima de 10 a 15gkgdia ate 37gkgdia (MICHELI SCHUTZ 1993
DARCIE et al 2000) A Academia Americana de Pediatria (1985) indica valores
proteicos de 29 a 33gkgdia encontra-se ainda indicaccedilotildees de 3 a 38 (GOULART
ROZOLEN 2004) e 25 a 30gkgdia (PALHARES et al 1990)
Devido a incorporaccedilatildeo de gordura ocorrer no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo o
RNPT eacute vulneraacutevel a falta de lipiacutedeo na dieta
A gordura deve atender as necessidades dos aacutecidos graxos e prevenir a falta
de caloria Envolvida no desenvolvimento cerebral e neuronal mielinizaccedilatildeo da fibra
nervosa e formaccedilatildeo da retina (MARTINEZ CAMELO Jr 2001)
Satildeo necessaacuterios 3 a 4gkgdia de gordura para atender a necessidades
eneacutergeticas (GOULART ROZOLEN 2004) O ganho de peso eacute um dos principais
iacutendices de crescimento do RNPT e RNMBP (AAP 1985) Um modelo sustentaacutevel de
ganho de peso estaacute associado com a adequaccedilatildeo da dieta para atender agraves
necessidades dos RNs prematuros e promover a melhoria geral sauacutede
O RNPT necessita de fonte significante e contiacutenua de glicose desde o
primeiro dia de vida para evitar hipoglicemia prevenir catabolismo muscular e suprir
as necessidades cerebrais (MARTINEZ CAMELO 2001 BAUMGART 2006) Com
a via enteral apta inicia-se a nutriccedilatildeo a lactose do leite humano aos poucos substitui
a glicose oferecida pela nutriccedilatildeo parenteral e passa a ser a fonte de hidrato de
carbono
O fornecimento de lactose deve estar em torno de 3 a 12gdl com o inicio da
alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta rapidamente e mesmo
25
os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose contida no LH existindo
relatos de diarreacuteia osmoacutetica e aumento da osmolalidade quando ultrapassado 8gdl
(MICHELI SCHUTZ 1993 MACLEAN FINK 1980 CURTIS et al 1999 FARRAG
COWETT 2000)
A deposiccedilatildeo mineral ocorre nos uacuteltimos meses da gestaccedilatildeo portanto para
manter o crescimento poacutes-natal de RNPT se faz necessaacuterio a monitorizaccedilatildeo e o
fornecimento de fontes ricas em nutrientes a TABELA 1 mostra as necessidades dos
minerais e nutrientes para o RNPT e consensos da literatura (TSANG et al 1993
ESPGAN 1987)
Tabela 1 ndash Recomendaccedilotildees nutricionais para o crescimento de receacutem-nascidos preacute-
termo de acordo com as recomendaccedilotildees dos comitecircs de nutriccedilatildeo
Nutrientes
por 100 Kcal
AAP-COM ESPGAN-CON Recomendaccedilatildeo Consenso
lt1000g gt1000g
Aacutegua ml 115-154 125-167
Energia Kcal 100 100 100
Proteiacutena g 29-33 225-31 30-316 25-30
Hidrato de carbono g 9-13 7-14
Lactose g 316-95 318-98
Oligossacariacutedeos g 0-70
Gordura g 45-60 36-7
Soacutedio mg 48-67 23-53 38-58
Potaacutessio mg 66-68 90-152 65-100
Caacutelcio mg 175 70-140 100-192
Foacutesforo mg 915 50-87 50-117
Manganecircs microg gt5 15-75 63 Zinco mg gt0500 055-11 0833
Cobre mg 009 009-012 01-0125
Ferro mg 17-25 15 167
FonteTsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds Nutritional needs of The Preterm Infants Scientific and Pratical Gudielines Baltimore Willians amp Wilkins 1993296
120kcalkgd conversatildeo de recomendaccedilatildeo por kg AAP-CON American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition ESPGAN-CON European Society of Pediatric Gastroenterology and
Nutrition Committee on Nutrition of the Preterm Infant
26
Daremos ecircnfase a alguns minerais que se seguem
131 Soacutedio
O balanccedilo positivo de soacutedio eacute preacute-requisito para o crescimento de RNPT
Apoacutes o nascimento haacute uma contraccedilatildeo abrupta e maior do espaccedilo extracelular em
relaccedilatildeo ao RNT em decorrecircncia ao aumento da natriurese e diurese A perda renal
de soacutedio eacute comum em RN menor de 32 semanas de idade gestacional em
decorrecircncia da dificuldade de reabsorccedilatildeo no tuacutebulo proximal e distal (YOUNG
2009) A maturidade renal eacute atingida por volta da 34 semanas de gestaccedilatildeo O
neonato necessita receber grande quantidade de soacutedio para manter balanccedilo
positivo
Quanto menor a idade gestacional aumenta a taxa de excreccedilatildeo do soacutedio
levando a diminuiccedilatildeo do liacutequido corporal Incapaz de acomodar expansatildeo de
volume de sal e aacutegua pela limitaccedilatildeo da taxa de filtraccedilatildeo glomerular o RNPT tem
dificuldade de manter balanccedilo hiacutedrico (AL-DAHHAN et al 1983a)
A absorccedilatildeo intestinal tambeacutem eacute limitada (AL-DAHHAN et al 1983b) O
aumento do aporte de soacutedio precocemente natildeo eacute necessaacuterio A suplementaccedilatildeo deve
iniciar quando ocorrer diminuiccedilatildeo de aproximadamente 7 do peso de nascimento
A natildeo suplementaccedilatildeo de soacutedio a partir desta fase estaacute relacionada a crescimento e
desenvolvimento deficiente (AL-DAHHAN 1984)
Para a maioria dos RNMBP a quantidade de soacutedio ofertada deve variar de 38
a 58 mg para cada 100kcal (45 a 69 mgkgdia ndash 3 a 4 mEqkgdia) nas primeiras 2 a
4 semanas e a partir de entatildeo o aporte poderaacute ser diminuiacutedo em decorrecircncia do
desenvolvimento dos sistemas de excreccedilatildeo e retenccedilatildeo de soacutedio (AAP
1985ESPGAN1987TSANG et al 1993)
A hiponatremia relaciona-se com fator de risco para paralisia cerebral
diminuiccedilatildeo do crescimento tecidual intestinal e da capacidade absortiva e baixo
desenvolvimento motor e neuropsicoloacutegico O fornecimento de 4 a 5 mEqkgdia de
soacutedio garante uma boa taxa de crescimento e estado bioquiacutemico estaacutevel (AL-
DAHHAN et al1983b GOMES et al 2004b)
27
132 Potaacutessio
No RNMBP a quantidade de potaacutessio sanguiacuteneo nos primeiros dias de vida
pode ser mais elevado em virtude de uma menor taxa de filtraccedilatildeo glomerular ou pela
presenccedila de acidose metaboacutelica balanccedilo caloacuterico negativo atividade diminuiacuteda da
Na+K+_ ATPase nas ceacutelulas imaturas
Como o potaacutessio eacute predominantemente um iacuteon intracelular o balanccedilo de
potaacutessio natildeo pode ser avaliado pelos niacuteveis seacutericos Recomenda-se uma oferta de
65-100 mg para cada 100 kcal (ESPAGN 1987)
O requerimento de Potaacutessio estimado pode ser suprido com o aleitamento
materno que conteacutem 488 a 624 mgdl (125 a 160 mEql) As foacutermulas oferecem
quantidade maior desse nutriente poreacutem natildeo haacute evidecircncias de efeitos adversos pelo
uso aumentado desse nutriente (AAP 1985 ESPGAN 1987 PEREIRA BARBOSA
1986)
133 Caacutelcio e Foacutesforo
O caacutelcio atua na transmissatildeo de impulsos nervosos coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
ativa enzimas e confere rigidez ao esqueleto
O caacutelcio eacute o caacutetion mais abundante o organismo se localiza no esqueleto na
forma de hidroxiapatita no compartimento extracelular ligado a albumina e
intracelular nos tecidos moles e processos metaboacutelicos
A vitamina D estaacute envolvida na homeostase do caacutelcio e foacutesforo facilitando a
absorccedilatildeo do caacutelcio na luz intestinal corrigindo niacuteveis seacutericos Esta relaccedilatildeo estaacute
impedida na maioria do RNPT devido agrave impossibilidade de alimentaccedilatildeo enteacuterica
total a absorccedilatildeo do caacutelcio eacute deficitaacuteria originando hipocalcemia
No RNPT o transporte passivo contribui para o transporte da maior parte do
caacutelcio administrado na dieta Para ser absorvido o caacutelcio necessita ser ionizado
sendo que formas insoluacuteveis ou a precipitaccedilatildeo do mesmo reduzem sua
biodisponibilidade A sua absorccedilatildeo sofre influecircncia do tipo de sal utilizado cloretos
citratos e carbonatos tecircm maior absorccedilatildeo assim como glicerofosfato e gluconato em
relaccedilatildeo aos fosfatos A qualidade de gordura pode interferir na absorccedilatildeo do caacutelcio
28
pois o palmitato produto da degradaccedilatildeo de trigliceacuterides se liga ao caacutelcio formando
sabotildees de caacutelcio e impedindo a absorccedilatildeo deste mineral A taxa meacutedia de absorccedilatildeo
de caacutelcio do leite humano eacute de 60 (ALLEN 1982 MATALOUN et al 2008)
Quando haacute diminuiccedilatildeo do caacutelcio plasmaacutetico a secreccedilatildeo de paratormocircnio eacute
estimulada Sua accedilatildeo sobre a 1-alfa-hidroxilase estimula a formaccedilatildeo de
diidroxicolecalciferol que eacute o metaboacutelito ativo da vitamina D Agindo sinergicamente
no osso com o paratormocircnio no intestino e no rim aumenta a reabsorccedilatildeo de caacutelcio
fazendo com que haja aumento do niacutevel extracelular A vitamina D eacute fornecida pela
dieta ou produzida pela accedilatildeo do raio ultravioleta sobre o 7-diidrocolesterol
O foacutesforo eacute o segundo mineral mais abundante no organismo em grande parte
seus depoacutesitos encontram-se na estrutura oacutessea na forma de cristais insoluacuteveis de
fosfato de caacutelcio ndash apatita Uma percentagem do fosforo livre encontra-se nas
ceacutelulas de tecidos moles e espaccedilo extracelular complexado a fosfolipiacutedeos
fosproteiacutenas e fosfocarboidratos
O foacutesforo influencia processos metaboacutelicos na formaccedilatildeo oacutessea sistema imune
na produccedilatildeo e armazenamento de energia Sua carecircncia estaacute relacionada com a
baixa oferta ou aumento significativo do consumo durante periacuteodos de crescimento
raacutepido aporte caloacuterico elevado com alto consumo nas reaccedilotildees de siacutentese de glicose
e siacutentese proteacuteica Sugerem-se aportes orais de 185-370mgkgdia de caacutelcio e 79-
82mgkgdia de foacutesforo
O caacutelcio eacute absorvido mais eficientemente devido agrave alta relaccedilatildeo caacutelciofoacutesforo
do leite humano (21) Haacute maior proporccedilatildeo de foacutesforo no leite de vaca o que
determina sua absorccedilatildeo preferencial causando hipocalcemia neonatal fenocircmeno
mais comum entre bebecircs artificialmente alimentados A disponibilidade de caacutelcio do
leite de vaca eacute ainda menor pela formaccedilatildeo de sabotildees insoluacuteveis no intestino que
podem causar obstruccedilatildeo intestinal e perfuraccedilatildeo (AKRE 1994)
O leite materno tem conteuacutedo insuficiente de caacutelcio e foacutesforo para o RNPT
embora com elevada biodisponibilidade (TRINDADE 2007)
29
O RNPT apresenta ao nascimento menor conteuacutedo mineral oacutesseo do que o
RNT e a biodisponibilidade do caacutelcio e foacutesforo na nutriccedilatildeo enteral eacute limitada o que
o predispotildee a doenccedila metaboacutelica oacutessea (APRILE 2006)
O foacutesforo eacute um importante constituinte do esqueleto e componente essencial
de vaacuterios processos metaboacutelicos intracelulares Da mesma forma que o caacutelcio o
foacutesforo eacute absorvido por um processo ativo associado ao soacutedio eacute um processo
passivo No RNPT em aleitamento materno 90 do foacutesforo eacute absorvido Os fatores
que podem interferir nesse processo satildeo sal de caacutelcio pouco absorviacutevel e relaccedilatildeo
caacutelciofoacutesforo diferente de 21
As necessidades para formaccedilatildeo do tecido oacutesseo e mineralizaccedilatildeo satildeo
aumentadas devido agraves dificuldades no fornecimento das quantidades necessaacuterias de
caacutelcio e foacutesforo energia e proteiacutenas e as limitaccedilotildees da absorccedilatildeo intestinal desses
nutrientes (MATALOUN et al 2008)
As necessidades diaacuterias de caacutelcio e foacutesforo por quilograma de peso corpoacutereo
satildeo maiores de que nas crianccedilas de termo e geralmente satildeo baseadas nas taxas de
incorporaccedilatildeo intra-uterina e na avaliaccedilatildeo da absorccedilatildeo perda urinaacuteria e tecidual e
retenccedilatildeo da oferta oral aos RNPT variam quanto a quantidade sugerida pelos
Comitecircs (ESPGAN 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50-90mgkgdia de foacutesforo e da
AAP 200 a 250mgkgdia de caacutelcio e 110 a 125mgkgdia de foacutesforo) (AAP1985
ESPGAN1987)
O ferro zinco cobre e o manganecircs satildeo elementos que quantitativamente
representam pequena fraccedilatildeo do total do conteuacutedo mineral do organismo poreacutem
desenvolvem importante papel em diversas vias e interaccedilotildees metaboacutelicas Devido agrave
vasta atuaccedilatildeo destes elementos os sinais de deficiecircncia se assemelham agrave
deficiecircncia de outros componentes e considerando que o RNPT eacute privado da
reserva destes nutrientes haacute uma preocupaccedilatildeo quanto da oferta adequada (AL-
DAHHAN et al 2002 TRINDADE 2007 AGGET 2000 PEREIRA BARBOSA
1986)
134 Manganecircs
O manganecircs apresenta funccedilotildees em vaacuterias aacutereas do metabolismo eacute ativador
de enzimas neoglicogecircnicas atua na proteccedilatildeo de membranas mitocondriais por
meio da superoacutexido dismutase que conteacutem manganecircs ativa a glicosiltransferase e
30
mucopolissacaridases necessaacuterias para incorporaccedilatildeo de mucopolissacarides na
cartilagem no osso e em outros tecidos conectivos (AGGET 2000)
Durante o periacuteodo de transiccedilatildeo estabilidade e crescimento do RNPT o
manganecircs requerido pode ser o equivalente ao fornecido pelo leite humano
(0002 mgdl) (BRANDT1985 ESPGAN1987 TSANG et al 1993)
RNPT tem maior porcentagem de absorccedilatildeo via intestinal deste elemento que
RNT o que os deixam mais suscetiacuteveis a intoxicaccedilatildeo Assim a preocupaccedilatildeo reside
no preparo de foacutermulas o miacutenimo recomendado em foacutermulas para RNPT eacute de 63
ug100 kcal e o maacuteximo 25 ug100 kcal (KLEIN 2002)
Outra preocupaccedilatildeo estaacute nas interaccedilotildees com outros minerais Altas
concentraccedilotildees de manganecircs diminuem a absorccedilatildeo de ferro possivelmente por
competir com a lactoferrina A quantidade de manganecircs no leite humano esta longe
de provocar diminuiccedilatildeo na absorccedilatildeo de ferro (KLEIN 2002)
A concentraccedilatildeo de caacutelcio influencia a absorccedilatildeo de manganecircs para que
ocorra absorccedilatildeo adequada de manganecircs a relaccedilatildeo entre estes dos elementos deve
ser de 50mg de caacutelcio para 1 microg de manganecircs (KLEIN 2002)
135 Zinco
O zinco eacute essencial para a sauacutede pois estaacute envolvido em um grande nuacutemero
de processos enzimaacuteticos atua tambeacutem como constituinte das membranas no
metabolismo dos hidratos de carbono lipiacutedios proteiacutenas e aacutecidos nucleacuteicos sendo
importante para o crescimento e diferenciaccedilatildeo celular Tem papel na estrutura
hormonal e em fatores de transcriccedilatildeo geneacutetica e atua como antioxidante por ser
componente da enzima cobre-zinco superoacutexido-dismutase atuando na estabilizaccedilatildeo
das membranas celulares protegendo-as da peroxidaccedilatildeo lipiacutedica
Sinais de deficiecircncia sub-cliacutenica de zinco podem ocorrer em RNPT e
assemelham-se aos da deficiecircncia de outros componentes da dieta por sua vasta
atuaccedilatildeo Manifestaccedilotildees mais caracteriacutesticas satildeo perda de peso dificuldade para
crescer dermatite ao redor dos orifiacutecios glossite suscetibilidade aumentada agraves
infecccedilotildees geralmente ocorrem apoacutes trecircs meses de idade (GILES DOYLE 2007)
O RNPT tem menor reserva total e estoque hepaacutetico pois a maior parte do
zinco acumula-se durante o terceiro trimestre de gestaccedilatildeo
31
A homeostase do zinco no preacute-termo depende da disponibilidade das
reservas da quantidade e da biodisponibilidade do zinco da dieta e de fatores que
interferem na sua absorccedilatildeo bem como da excreccedilatildeo fecal do zinco por meio de
secreccedilotildees pancreaacuteticas e bile e das ceacutelulas de descamaccedilatildeo da mucosa intestinal
(AGGET 2000)
RNPT apresenta trato gastrointestinal imaturo resultando em perda de zinco
nas primeiras semanas Podem absorver de 25 a 40 do zinco da dieta sendo que
a caseiacutena diminui a biodisponibilidade desse elemento assim como alto teor de ferro
(GILES DOYLE 2007)
O crescimento eacute o principal fator para determinar as necessidades de zinco
para preacute-termos Para formaccedilatildeo de tecido novo haacute necessidade de 600ugdia Um
RNPT de 1000g libera do tecido hepaacutetico 150ugdia ou assim haacute necessidade da
oferta de aproximadamente 500 a 800ugkgdia ou 05 a 08 mgkgdia nas primeiras
duas semanas poacutes-natal e aumento para 1 mgkgdia quando o crescimento
comeccedilar a estabelecer-se (TRINDADE 2007 KLEIN 2002)
136 Cobre
O cobre atua como intermediaacuterio na transferecircncia de eleacutetrons nas reaccedilotildees de
oxireduccedilatildeo e eacute constituinte de vaacuterias enzimas como citocromo-c oxidase (cadeia de
transporte de eleacutetrons) ceruloplasmina (libera o ferro dos depoacutesitos e da
transferrina) aminoxidases e cobre-zinco superoacutexido dismutase (protegem as
membranas celulares contra danos oxidantes) (LONNERDAL 1996)
A prematuridade eacute fator predisponente da deficiecircncia no periacuteodo neonatal e
sintomas como anemia resistente a terapecircutica com ferro pode ser sinal de
deficiecircncia de cobre
Os RNPT tecircm estoques reduzidos de cobre e apresentam requerimentos
elevados resultantes do crescimento raacutepido portanto nutriccedilatildeo com conteuacutedo
adequado deve ser ministrada para repor estoques e suprir as necessidades para o
crescimento A absorccedilatildeo do cobre no intestino delgado eacute afetada pela ligaccedilatildeo a
proteiacutenas
A ligaccedilatildeo com a caseiacutena dificulta a absorccedilatildeo do cobre zinco e ferro e
interfere na captaccedilatildeo intestinal e na transferecircncia do cobre de dietas Em
decorrecircncia da semelhanccedila fiacutesico-quiacutemica altas concentraccedilotildees de zinco na dieta
32
reduzem as concentraccedilotildees seacutericas de cobre e de ceruloplasmina (GILES DOYLE
2007 TRINDADE 2007)
137 Ferro
O ferro eacute necessaacuterio a praticamente todas as ceacutelulas do corpo eacute
fundamental para o crescimento e desenvolvimento e o funcionamento de todos os
oacutergatildeos especialmente sistema hematopoieacutetico e o ceacuterebro Sua incorporaccedilatildeo agrave
hemoproteiacutenas envolvidas na divisatildeo celular transferecircncias de eleacutetrons e de
oxigenaccedilatildeo do organismo o faz ser um dos nutrientes de grande importacircncia na
nutriccedilatildeo de qualquer indiviacuteduo e principalmente em RNPT considerando a
velocidade de crescimento e o stress metaboacutelico em que a maioria se encontram
(EHRENZKRANZ1994 GEORGIEFF 2008)
Processos fundamentais do desenvolvimento dependem do ferro pois
achados comprovam que a deficiecircncia de ferro no iniacutecio da vida antes da idade de 3
anos causa uma disfunccedilatildeo persistente de oacutergatildeos especialmente do ceacuterebro apesar
da reposiccedilatildeo de ferro (GEORGIEFF 2008)
Agente preponderante na eritropoese envolvido na siacutentese do DNA
metabolismo das catecolaminas e respiratoacuterio produccedilatildeo de energia das ceacutelulas e
funcionamento enzimaacutetico A lactoferrina e a transferrina ligam-se a duas moleacuteculas
de ferro para atuarem no sistema imune assim o ferro disponiacutevel na fraccedilatildeo de
emulsatildeo do leite humano estaacute fortemente relacionado aos niacuteveis de lactoferrina
(LONNERDAL et al 1981)
O RNPT eacute privado da reserva que se forma no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo
A massa de hemoglobina eacute a maior reserva de ferro para este Mesmo com estoque
pequeno a deficiecircncia de ferro natildeo eacute a causa maior de anemia na prematuridade nos
primeiros 2 meses de vida a natildeo ser em decorrecircncia de sangramento ao nascimento
ou resultante de coletas de sangue para exames laboratoriais
Quase 70 do ferro do leite materno eacute absorvido contra 30 do leite de
vaca e 10 dos substitutos do leite materno (AKRE 1994)
Apoacutes 6 a 8 semanas RNMBP devem receber suporte diaacuterios de 2 a 3 mgkg
de ferro por dia ou receberem foacutermula contendo 1 a 2 mgdl de ferro para prevenir
deficiecircncia de ferro RNEBP necessitam 3 a 4 mgkgdia que deve ser mantida ateacute a
33
idade de 12 meses corrigida (BABSON BERHRMAN1970 PEREIRA 2008) O LH
natildeo supre as demandas de ferro por conter de 08 a 11 mg para cada 100 kcal
(PEREIRA BARBOSA 1986)
Sua deficiecircncia gera disfunccedilatildeo orgacircnica ao passo que sua sobrecarga
aumenta o potencial oxidativo relacionado com retinopatia da prematuridade e
displasia-broncopulmonar (GILES DOYLE 2007)
14 Caracteriacutesticas do leite humano
O leite humano tem sua composiccedilatildeo bioquiacutemica alterada de acordo com o
estaacutegio da lactaccedilatildeo idade gestacional durante o curso de uma mesma mamada
entre as mamadas ao longo do dia e por todo o periacuteodo da lactaccedilatildeo Aleacutem disso
fatores hereditaacuterios psicoloacutegicos alimentares ambientais e emocionais tambeacutem
contribuem para estas alteraccedilotildees (GROSS 1980) Entendidas como alteraccedilotildees
funcionais elas estatildeo intimamente relacionadas agrave fisiologia do RN (GOULART
ROZOLEN 2004)
A lactaccedilatildeo progride com trecircs periacuteodos bem-identificados isto eacute os estaacutegios
do colostro do leite de transiccedilatildeo e de leite maduro
O colostro constitui-se do primeiro produto da secreccedilatildeo laacutetica obtido em
meacutedia ateacute 7 dias apoacutes o parto eacute um liacutequido amarelado de elevada densidade enche
as ceacutelulas alveolares durante o uacuteltimo trimestre da gestaccedilatildeo (KUNZ LONNERDAL
1992 AKRE 1994)
Seu elevado teor proteiacuteco (25 a 4g 100ml) constituiacutedo principalmente por
lactoalbumina e caseiacutena numa proporccedilatildeo de 9010 (ESPGAN 1987) menores
concentraccedilotildees de gordura 2g100ml e de lactose 4g 100ml refletindo as
necessidades do receacutem-nascido durante a primeira semana de vida (RIORDAN
1998)
O colostro fornece 67 kcaldl rico em imunoglobulinas principalmente IgA
secretoacuteria e lactoferrina leucoacutecitos facilita o crescimento dos lactobacilos biacutefidus no
espaccedilo gastrointestinal e na eliminaccedilatildeo de mecocircnio (RUOCCO 1992)
O leite de transiccedilatildeo e o produto intermediaacuterio da secreccedilatildeo laacutetica da nutriz
entre o colostro e o leite maduro obtido em meacutedia entre o 7ordm e o 15ordm dia apoacutes o parto
(ALMEIDA 1999)
34
A fase de transiccedilatildeo compreende o periacuteodo em que a composiccedilatildeo do colostro
muda ocorre diminuiccedilatildeo na concentraccedilatildeo das imunoglobulinas e proteiacutenas com um
aumento na lactose em niacuteveis gordura e no iacutendice de energia ateacute alcanccedilar as
caracteriacutesticas de leite maduro
O conteuacutedo energeacutetico meacutedio de leite de matildees de lactentes prematuros com
idade gestacional entre 26-36 semanas e de 51-58 kcal100 mL no primeiro dia poacutes-
parto para cerca de 66-75 kcal100 mL na segunda a quarta semana de vida O
conteuacutedo energeacutetico do leite de matildees de RNT nos primeiros meses apoacutes o parto eacute
de 48-73 kcal100 mL
O teor de proteiacutena total de leite preacute-termo durante a primeira semana poacutes-
parto eacute de 21-32 g100 mL variando de 14-24 g100 mL 8-30 dias poacutes-parto (AL-
DAHHAN et al 2002)
O leite da nutriz de prematuro tem niacutevel de soacutedio (230 mEqL) para (150
mEqL) do termo e menor concentraccedilatildeo de lactose (596 gdL) preacute-termo (616 gdL)
termo caacutelcio (208 mgL) preacute-termo para (214 mgL) no termo e foacutesforo (95 mgL) no
preacute-termo e (110 mgdl) no termo Contudo estes valores decrescem a partir da
terceira a quarta semana de lactaccedilatildeo natildeo atendendo as necessidades do RN A
nutriz do RNPT tambeacutem apresenta uma ampla variaccedilatildeo do volume de leite
produzido onde natildeo atinge volume suficiente para a ingesta nas 24hs havendo
necessidade de complementaccedilatildeo laacutectea visto que uacutenica possibilidade via enteral do
neonato eacute o alimento laacutecteo (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO 2001 ESPGAN
1987 MENA MILAD 1998)
O leite humano eacute conveniente para alimentar o receacutem-nato mesmo o preacute-
termo com peso maior de 1500gr No entanto para preacute-termos com peso le1500gr a
baixa densidade de nutrientes como proteiacutena soacutedio foacutesforo caacutelcio faz com que
busquemos alternativas para alimentarmos estes neonatos (PAPAGEORGIOU
BARDIN 1999 KLEIN 2002)
O Leite maduro eacute o leite obtido em meacutedia a partir do 15ordm dia apoacutes o parto
considerado na pratica cliacutenica partir de 2 meses de lactaccedilatildeo (ALMEIDA 1999)
O leite humano maduro eacute uma mistura homogecircnea que consiste em trecircs
fraccedilotildees bem definidas A primeira fraccedilatildeo ejetada do leite maduro eacute a da soluccedilatildeo
conteacutem os componentes hidrossoluacuteveis e a fraccedilatildeo de aacutegua e fatores imunoloacutegicos A
fraccedilatildeo de emulsatildeo tambeacutem chamada de leite posterior conteacutem gordura e micelas de
caseiacutena (KUNZ LONNERDAL 1992)
35
O leite humano maduro apresenta a menor concentraccedilatildeo de proteiacutenas entre os
mamiacuteferos o conteuacutedo meacutedio de proteiacutenas seja 115g100ml Existem todavia
amplas variaccedilotildees entre matildees diferenccedilas na composiccedilatildeo ajudam a explicar a
igualmente ampla variaccedilatildeo na ingestatildeo de leite observada em bebecircs amamentados
que se desenvolvem bem aos quais se permite autorregulaccedilatildeo da ingestatildeo
Recomenda-se que o conteuacutedo total de proteiacutenas dos substitutos seja
reduzido ainda mais Receacutem-nascidos artificialmente alimentados tanto com
foacutermulas em que predomina a proteiacutena de soro quanto naquelas em que predomina
a caseiacutena tecircm niacuteveis elevados de ureacuteia e aminoaacutecidos no sangue e portanto
cargas maiores de soluto renal
A relaccedilatildeo proteiacutena do sorocaseiacutena do leite humano eacute aproximadamente
8020 a do leite bovino 2080 enquanto que a dos substitutos do leite materno varia
entre 1882 a 6040 Embora existam semelhanccedilas nenhuma proteiacutena do leite
bovino eacute idecircntica a alguma do leite humano na verdade elas satildeo bem diferentes
(KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)
A proteiacutena do soro humano consiste principalmente de α-lactoalbumina
humana componente importante do sistema enzimaacutetico da siacutentese de lactose A
proteiacutena do soro dominante no leite bovino eacute a β-lactoglobulina bovina sem similar
no leite humano e capaz de contaminar o leite produzido por matildees que bebem leite
de vaca provocando resposta antigecircnica em bebecircs atoacutepicos (KUNZ LONNERDAL
1992 AKRE 1994)
A alta relaccedilatildeo proteiacutenas do sorocaseiacutena no leite humano resulta na
formaccedilatildeo de coalho gaacutestrico mais suave A caseiacutena daacute forma a conglomerados
estaacuteveis com caacutelcio e foacutesforo assim favorecendo o transporte destes minerais
(ALMEIDA 1999 SILVANA et al 2000 SCHANLER 1998)
O leite humano apresenta concentraccedilotildees maiores de aminoaacutecidos livres e
cistina e menores de metionina do que o de vaca A relaccedilatildeo cistinametionina do
leite humano eacute 21 quase uacutenica em tecidos animais A cistina eacute essencial para fetos
e prematuros pois a cistationase enzima que catalisa a trans-sulfuraccedilatildeo de
metionina em cistina estaacute ausente no ceacuterebro e fiacutegado
A concentraccedilatildeo de taurina outro aminoaacutecido tambeacutem eacute alta no leite
humano Eacute necessaacuteria para conjugaccedilatildeo de sais biliares para absorccedilatildeo de gorduras
aleacutem de exercer papel de neurotransmissor e neuromodulador no desenvolvimento
do sistema nervoso central Como os bebecircs satildeo incapazes de sintetizar taurina a
36
partir de cistina e metionina tem-se sugerido consideraacute-la aminoaacutecido essencial
para receacutem-nascido (AKRE 1994 RUOCCO 1992)
A gordura do leite humano eacute secretada em pequenos gloacutebulos menores que
as gotiacuteculas de gordura do leite de vaca os trigliceacuterides predominam perfazendo
98 dos lipiacutedios dos gloacutebulos As membranas globulares satildeo compostas por
fosfoliacutepides esteroacuteis (especialmente colesterol) e proteiacutenas A composiccedilatildeo de aacutecidos
graxos eacute relativamente estaacutevel cerca de 42 de aacutecidos graxos saturados e 57 de
aacutecidos graxos insaturados Embora a concentraccedilatildeo de aacutecido linoleacuteico e de outras
gorduras poliinsaturadas seja influenciada tanto pela dieta quanto pela composiccedilatildeo
dos lipiacutedios corpoacutereos da matildee o leite materno eacute rico em aacutecidos graxos insaturados
de cadeia longa importantes para o desenvolvimento e mielinizaccedilatildeo do ceacuterebro
(AKRE 1994)
O RNBP digere mal os trigliceriacutedeos saturados do leite bovino a absorccedilatildeo
de gordura nos Rns que recebem leite humano de 95 contra 83 daqueles que
recebem formula (APRILLE 2006)
Com teores de 3-4 gdl a gordura representa a fonte de energia principal
para o receacutem-nascido fornecendo 35 a 50 de sua necessidade diaacuteria (AAP 1985)
O RN comeccedila a consumir esta dieta rica em gorduras em uma eacutepoca em que tanto a
secreccedilatildeo de lipase pancreaacutetica quanto a eficiecircncia da conjugaccedilatildeo de sais biliares
satildeo imaturas
A imaturidade eacute parcialmente compensada por liacutepases linguais e gaacutestricas
mas a presenccedila de lipase natildeo especiacutefica no leite humano eacute particularmente
significante e ativada por sais biliares no duodeno contribui para a digestatildeo das
gorduras caracteriacutestica ausente da maioria dos outros leites
Se o leite humano fresco eacute a principal fonte de energia estima-se que a
lipase estimulada pelos sais biliares contribui com a digestatildeo de 30 a 40 dos
trigliceriacutedeos em 2 horas entretanto ela eacute destruiacuteda pelo aquecimento do leite
humano no processo de pasteurizaccedilatildeo (AKRE 1994)
A lactose eacute o principal carboidrato do leite humano embora tambeacutem
estejam presentes pequenas quantidades de galactose frutose e outros
oligossacariacutedios
A lactose fornece aproximadamente 40 das necessidades energeacuteticas e
tambeacutem tem outras funccedilotildees metabolizada em glicose e galactose um constituinte
dos galactolipiacutedeos necessaacuterio para o desenvolvimento do sistema nervoso central
37
facilita a absorccedilatildeo de caacutelcio e ferro e promove a colonizaccedilatildeo intestinal com
Lactobacillus bifidus bacteacuterias fermentativas que promovem meio aacutecido no trato
gastrintestinal inibindo o crescimento de bacteacuterias patogecircnicas fungos e parasitas
O leite humano conteacutem lactose e oligossacariacutedeos como fonte nutritiva aleacutem da
gordura a capacidade de absorccedilatildeo da lactose pelo RNPT eacute superior a 90
(ATKINSON 2000 AKRE 1994)
O leite humano eacute uma substacircncia viva de grande complexidade bioloacutegica
ativamente protetora e imunomoduladora Natildeo apenas proporciona proteccedilatildeo
exclusiva contra infecccedilotildees e alergias como estimula o desenvolvimento adequado
do sistema imunoloacutegico do RN aleacutem disso conteacutem muitos componentes
antiinflamatoacuterios As propriedades antiinfectivas do colostro e leite maduro
manifestam-se tanto atraveacutes dos componentes soluacuteveis quanto dos celulares
O leite materno confere accedilatildeo antibacteriana A lactoferrina a lisozima e a IgA
secretoacuteria satildeo proteiacutenas especificas do soro laacutecteo humano estando presentes em
quantidades-traccedilo no soro bovino Esta accedilatildeo eacute afetada pela accedilatildeo do fortificante
bovino mas natildeo pela adiccedilatildeo de fortificante com base homoacuteloga (CHAN LEE 2007)
Os componentes soluacuteveis incluem imunoglobulinas (IgA IgM IgG)
lisozimas e outras enzimas lactoferrina fator biacutefidus e outras substacircncias
imunoreguladoras Os componentes celulares satildeo os macroacutefagos (conteacutem IgA
lisozima e lactoferrina) linfoacutecitos granuloacutecitos neutroacutefilos e ceacutelulas epiteliais (MAY
1988)
A IgA eacute a principal imunoglobulina do leite humano confere imunidade aos
patoacutegenos que a nutris tenha sido exposta durante toda a sua vida Resiste a
enzimas proteoliacuteticas e pH baixo recobre a mucosa intestinal gastrintestinal e
respiratoacuteria tornando-a impermeaacutevel por atuar na ligaccedilatildeo do patoacutegeno ao organismo
impedindo aderecircncias Pode tambeacutem envolver-se na neutralizaccedilatildeo das toxinas
liberadas e na translocaccedilatildeo bacteriana atraveacutes da barreira epitelial Os linfoacutecitos
auxiliam nas accedilotildees dos macroacutefagos aumentando a capacidade fagociacutetica do Rn satildeo
tambeacutem produtores de IgA A IgG participa da defesa contra viacuterus protozoaacuterios e
toxinas pois ativa fatores do complemento A IgM presente em pequena quantidade
apresenta defesa do RN contra bacteacuterias e viacuterus tem relevacircncia nos RN expostos
a infecccedilatildeo materna (KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)
38
A lactoferrina uma glicoproteiacutena insaturada resistente agrave atividade proteoliacutetica
assim como lisozima e a lactoperoxidase tambeacutem tem accedilatildeo bactericida se liga a
ferro competindo com microorganismos ferro-dependentes sendo bacteriostaacutetica
O fator biacutefidus presente no colostro e leite maduro eacute um carboidrato
nitrogenado facilmente destruiacutedo pelo calor que promove a colonizaccedilatildeo intestinal
com lactobacilos na presenccedila de lactose O baixo pH resultante na luz intestinal
inibe o crescimento de E coli bacteacuterias Gram-negativas e fungos como Candida
albicans
Os leucoacutecitos estatildeo presentes em maior quantidade no colostro
apresentam-se na forma de macroacutefagos linfoacutecitos e granuloacutecitos seguido de
neutroacutefilos ajudam a evitar os processos infecciosos por fagocitose e pela secreccedilatildeo
de substacircncias imunes especiacuteficas agrave microorganismos os quais a nutris foi exposta
(KUNZ LONNERDAL 1992 XANTHOU 1998 HAMOSH 2001)
As doenccedilas da prematuridade estatildeo relacionadas a um desequiliacutebrio entre as
funccedilotildees de defesa antioxidante e a exposiccedilatildeo agrave radicais livres liberados apoacutes a
hipoacutexia ou injuria por reperfusatildeo cujo excesso traria risco de enterocolite
necrosante displasia broncopulmonar hemorragia intraventricular e retinopatia da
prematuridade
Como o RNPT parece natildeo haver esta defesa contra o estresse oxidativo o uso
do leite humano torna-se vantajoso jaacute que oferece melhor proteccedilatildeo antioxidante que
os leites artificiais O leite materno protege da alergia os prematuros com historia
familiar de atopia Os aacutecidos graxos ocircmega 3 satildeo essenciais para que haja o
desenvolvimento normal da retina em especial do RNPT assim este lipiacutedio
juntamente com outros antioxidantes como a vitamina E B-caroteno e taurina
podem ser a causa da proteccedilatildeo antioxidante conferida pelo LH contra a retinopatia
da prematuridade (NASCIMENTO 2004)
O LH desde o iniacutecio foi o preconizado para nutrir os RNPT mas os achados de
Gordon et al (1940) de que estes necessitavam maior aporte caloacuterico que RNT e
que o conteuacutedo do leite natildeo supria as necessidades requeridas fez com que
acreacutescimos ao LH ou modificaccedilotildees do leite bovino e a utilizaccedilatildeo de foacutermulas com
proteiacutena derivada do leite bovino fossem estudados desde essa deacutecada
O leite humano processado em banco de leite tem a composiccedilatildeo de macro e
micronutrientes inadequada para RNMBP seja porque as necessidades desses
nutrientes satildeo maiores nesse grupo seja em funccedilatildeo de perdas associadas agrave coleta
39
armazenagem e procedimentos da alimentaccedilatildeo do RN Sugere-se ainda que devido
agrave variaccedilatildeo nutricional diferentes meacutetodos de coleta sejam utilizados como a
ordenha de 24 horas de cada mama contudo o ―pool de amostras mostra-se o
meacutetodo mais eficaz e seguro para o estudo do leite humano
Durante o processo de pasteurizaccedilatildeo estaacute descrito uma perda de ateacute 47
dos niacuteveis de IgA mais de 88 de perda de IgG 41 a 47 de perda de
lactoferrina e α-1-antitripsina bem como a desnaturaccedilatildeo de algumas proteiacutenas e
destruiccedilatildeo da IgM e perda total dos componentes celulares A liacutepase eacute termolaacutebil e
sua absorccedilatildeo superior que do leite bovino eacute modificada enquanto que a lisozima e a
lactoferrina parecem estaacuteveis a esse tratamento A destruiccedilatildeo dessa enzima causa
uma destruiccedilatildeo de 33 na absorccedilatildeo de lipiacutedios do LH diminuindo a oferta caloacuterica e
predispondo a esteatorreacuteia quando elevadas quantidades de gordura satildeo ofertados
(SCHANLER 1995 THOMAZ et al 1999)
O congelamento a 20ordm C negativos leva a perda progressiva de 89 da
viabilidade celular e perda da atividade bacteriostaacutetica enquanto imunoglobulinas
IgA IgG IgM lactoferrina lisozima componentes do complemento C3 e C4
aminoaacutecidos e aacutecidos graxos satildeo preservados ou muito pouco afetados
Toda manipulaccedilatildeo que o LH sofre ateacute que seja oferecido aos RNPT torna a
gordura instaacutevel em soluccedilatildeo A gordura torna-se mais aderente aos recipientes
como vidros de armazenamento seringas ou frascos e a sonda Estudos
demonstram que as perdas de gordura podem atingir niacuteveis proacuteximos de 50 e para
diminuir as perdas o LH deve ser preacute-homogeneizado antes de fazer parte da dieta
de RNPT (NEJAR et al 2004)
Os bancos de leite tecircm como a uacutenica informaccedilatildeo nutricional de seu produto
o valor caloacuterico advindo do crematoacutecrito poreacutem este valor muitas das vezes natildeo eacute
utilizado como paracircmetro de seleccedilatildeo para atender necessidades individuais de cada
paciente (BORTOLOZO et al 2004)
No Brasil os bancos de leite seguem a regulamentaccedilatildeo da rede nacional de
bancos de leite e devido a falta de recursos natildeo dispotildeem de tecnologia para analise
das amostras e triagem de doadoras como as laminas de DNA de esfregaccedilo da
bochecha e o PCR para detecccedilatildeo da patoacutegenos tanto para melhorias e inovaccedilotildees
em armazenagem e estocagem obrigando o descarte de grandes volumes de leite
A utilizaccedilatildeo de foacutermulas laacutecteas com maior densidade proteacuteico-caloacuterica
demonstra ateacute a atualidade que proporciona crescimento mais raacutepido e tem
40
diminuiacutedo a incidecircncia de doenccedila metaboacutelica oacutessea por oferecer quantidade maior
de caacutelcio e foacutesforo (QUIGLEY et al 2009)
A suplementaccedilatildeo do LH de preferecircncia com nutrientes do proacuteprio LH sem a
adiccedilatildeo de substacircncias exoacutegenas que podem alterar a osmolaridade e afetar
propriedades intriacutenseca evita a substituiccedilatildeo total do leite humano por leite de outra
espeacutecie ou foacutermulas que podem comprometer a sauacutede do Rn quer relacionada a
doenccedilas metaboacutelicas e aleacutergicas ou aumento da morbimortalidade entre os menores
de 01 ano (NEJAR 2004)
Atualmente jaacute estaacute bem estabelecido que a quantidade e a qualidade proteacuteica
satildeo imprescindiacuteveis para o crescimento e desenvolvimento de RNMBP
(ARSLANOGLU et al 2006)
As proteiacutenas suprem o neonato com aminoaacutecidos essenciais natildeo essenciais
e condicionalmente essenciais Mesmo o RNMBP estaacutevel clinicamente recebendo
grande quantidade de proteiacutenas esta suscetiacutevel a desenvolver alta concentraccedilatildeo
plasmaacutetica de fenilalanina tirosina e metionina em decorrecircncia da imaturidade da
atividade das enzimas cistationase e hidrolase (PALHARES et al 1990)
Para RNPT a oferta quantitativa e qualitativa precisa respeitar a imaturidade
enzimaacutetica das vias de metabolizaccedilatildeo dos aminoaacutecidos e da amocircnia para se evitar
a deficiecircncia ou o excesso considerando que concentraccedilotildees prejudiciais de um ou
mais aminoaacutecidos no sangue de uma crianccedila preacute-termo podem ocorrer sem
qualquer evidecircncia cliacutenica (GAULL et al 1977) O perfil dos aminoaacutecidos depende
da qualidade da proteiacutena ofertada que estaacute relacionada ao desenvolvimento
neuroloacutegico em curto e longo prazo (RAIHAuml et al 1976 GAULL et al 1977
PALHARES et al 1990 LUCAS et al 1992 ARSLONOGLU et al 2006 SANTOS
et al 2007)
O final da deacutecada de 90 e o iniacutecio deste novo seacuteculo vecircm sendo marcados por
pesquisas voltadas para avaliaccedilatildeo detalhada dos nutrientes ofertados pelo LH
qualidade dos lipiacutedios conformaccedilatildeo das proteiacutenas e fatores interferentes da
absorccedilatildeo e metabolismo Tem-se evidenciado que mesmo com a adiccedilatildeo de
determinados nutrientes agrave foacutermula o leite humano ainda promove melhores
41
resultados no aspecto do desenvolvimento (LUCAS 1992 1996 MORLEY LUCAS
1997 MENA amp MILAD 2008 QUIGLEY et al 2009)
Eacute disponiacutevel uma variedade de produtos para aumentar a ingesta de nutrientes
dos RNBP alimentados com leite humano tecircm sido usado a proteiacutena bovina nas
formas liacutequida ou poacute
Assim a modificaccedilatildeo industrial do proacuteprio leite humano acrescentando valores
minerais caloacutericos e proteicos do leite humano vecircm sendo realizada pela empresa
Prolacta Biosciencereg A tabela 2 mostra a composiccedilatildeo do leite humano preacute-termo e
a do aditivo comercial disponiacutevel mais utilizado em nossa realidade
Neste sentido a composiccedilatildeo oacutetima do leite para receacutem-nascidos de baixo peso
o desenvolvimento de foacutermulas ou complementos vem sendo largamente
pesquisados Para assegurarmos o crescimento do receacutem-nascido prematuro
prevenirmos distuacuterbios metaboacutelicos e fisioloacutegicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo e em
longo prazo promover o desenvolvimento intelectual eacute de fundamental importacircncia
conhecermos o perfil nutricional do leite ofertado e buscarmos alternativas que
propiciem o alcance das metas referidas
Considerando o exposto pretendemos neste estudo analisar comparativamente
a composiccedilatildeo nutricional entre o Leite Humano de Banco de leite acrescido de
uma proteiacutena bovina (FM 85reg) e o Leite Humano Modificado verificando a
adequaccedilatildeo e tolerabilidade gaacutestrica para alimentar receacutem-nascidos prematuros de
muito baixo peso
42
2 OBJETIVO
21 Geral
Desenvolver um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco
modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado
na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo peso
22 Especiacutefico
221 Conhecer a tolerabilidade gaacutestrica avaliar presenccedila de distensatildeo
abdominal obstipaccedilatildeo aumento do transito intestinal estase gaacutestrica e
vocircmito
222 Avaliaccedilatildeo dos teores de proteiacutenas gordura hidratos de carbono
osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e
cobre do leite humano de banco modificado
223 Avaliar os teores de proteiacutenas gordura hidrato de carbono
osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e
cobre do leite humano de banco acrescido de aditivo comercial
FM85reg
224 Comparar a composiccedilatildeo dos teores obtidos proteiacutenas gordura hidrato
de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro
manganecircs zinco e cobre entre o leite humano de banco modificado e o
leite humano de banco de leite acrescido de aditivo - FM85reg
43
3 HIPOacuteTESES
31 O composto laacutecteo proposto eacute viaacutevel para alimentaccedilatildeo do RNMBP
32 O composto laacutecteo proposto natildeo eacute viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP
44
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo
Apoacutes parecer favoraacutevel do Comitecirc de Eacutetica da Universidade Federal de Mato
Grosso do Sul (ANEXO I) estudou-se RNPT com idade gestacional menor ou igual
a 32 semanas avaliados pelo meacutetodo de Ballard et al (1997) com peso entre 800g
e 1400g estaacuteveis clinicamente e sem qualquer malformaccedilatildeo congecircnita
Apoacutes o consentimento dos pais ou responsaacuteveis quanto agrave natureza do
trabalho e terem assinado o termo de consentimento informado (APENDICE 1) os
RNPT foram locados aleatoriamente em um dos dois grupos de estudo
Os RNs receberam a dieta especiacutefica do grupo que pertenciam somente se
apresentarem escore de Apgar ge 7 no quinto minuto de vida e soacute iniciaram o estudo
no grupo a que pertenciam apoacutes a progressatildeo da dieta miacutenima e atingiram a dieta
enteral total (100mlkgdia) estarem ativo reativo hemodinamicamente estaacuteveis
ausecircncia de distensatildeo abdominal estase de conteuacutedo gaacutestrico ou vocircmitos sem
nutriccedilatildeo parenteral O uso de antibioacuteticoterapia endovenosa natildeo foi criteacuterio de
exclusatildeo
O volume de leite e a progressatildeo do volume recebido a cada 3 horas pelos
RNs que fizeram parte dos grupos foi definido pelo protocolo do serviccedilo da unidade
de terapia intensiva e o leite para alimentaccedilatildeo liberado pelo controle de
microbiologia e qualidade do banco de leite
Para que houvesse seguranccedila no que diz respeito agraves concentraccedilotildees de macro
e micronutrientes e osmolalidade foi realizado o estudo dos componentes do leite
humano modificado totalizando 20 amostras para apoacutes alimentar os receacutem-
nascidos
A amostra populacional para ser testada as duas dietas propostas neste estudo
foi dividida em dois grupos
Grupo I 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite
aditivado com leite humano modificado (LHM)
Grupo II 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite
acrescido de FM 85reg na proporccedilatildeo de 5 (LHF)
45
Cada Rn do grupo LHM e LHF foi alimentado e acompanhado por 15 dias plusmn 2
dias
Para uma maior seguranccedila e controle na execuccedilatildeo do trabalho optou-se por
dividi-lo em duas etapas satildeo elas
1 Primeira etapa - modificaccedilatildeo do leite humano por meio de desnate
evaporaccedilatildeo e retirada da lactose seguindo da anaacutelise dos constituintes deste leite
num total de 20 amostras Esta etapa tambeacutem denominada de etapa laboratorial nos
forneceu dados bioquiacutemicos a respeito da modificaccedilatildeo do leite para que em seguida
pudeacutessemos dar iniacutecio a alimentaccedilatildeo dos pacientes
2 Segunda etapa ndash alimentaccedilatildeo de 5 pacientes com LHM e 05 pacientes
com LHF Esta etapa teve como ecircnfase a avaliaccedilatildeo de dados cliacutenicos como
toleracircncia alimentar presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do
tracircnsito intestinal estase gaacutestrica e vocircmito O acompanhamento cliacutenico incluiu a
afericcedilatildeo de dados antropomeacutetricos e metaboacutelicos
Nesta etapa aleacutem da monitorizaccedilatildeo seacuterica tambeacutem foi colhido 01 ml apoacutes
homogeneizaccedilatildeo de cada dieta administrada ao RN a fim de dosar os constituintes
das duas dietas
O crescimento foi acompanhado por avaliaccedilatildeo semanal de peso periacutemetro
cefaacutelico e comprimento sendo as afericcedilotildees feitas pelo examinador a partir do
momento em que os RNPT ingressaram nos grupos
I A avaliaccedilatildeo ponderal foi realizada em balanccedila eletrocircnica pediaacutetrica
(Filizolareg Brasil) com capacidade de 15 kg carga miacutenima de 125 g
e divisotildees de 5 g O peso foi aferido no periacuteodo da manhatilde antes da
primeira refeiccedilatildeo com a crianccedila despida Os pesos foram
registrados em gramas (g)
II O comprimento foi aferido pela proacutepria pesquisadora posicionando
o receacutem-nascido em decuacutebito dorsal utilizando antropocircmetro (reacutegua
de madeira graduada em miliacutemetros) em superfiacutecie riacutegida com a
extremidade fixa junto ao poacutelo cefaacutelico e a parte moacutevel deslocada
ateacute a superfiacutecie plantar evitando a flexatildeo dos joelhos Sempre com
a ajuda de uma enfermeira treinada Os valores foram registrados
em centiacutemetros (cm)
46
III A medida do periacutemetro cefaacutelico foi realizada com o uso de trena de
flexiacutevel inextensiacutevel graduada em miliacutemetros sendo os valores
anotados em cm A trena foi ajustada agrave cabeccedila da crianccedila
passando pela proeminecircncia occipital e glabela
42 Preparo do leite humano acrescido de FM85 reg (LHF)
O FM85reg comercializado pela Nestleacutereg constitui-se de um moacutedulo alimentar
em poacute indicado para receacutem-nascidos de muito baixo peso destinado a enriquecer o
leite humano composto de proteiacutenas hidrolisadas hipoalergecircnicas maltodextrina e
minerais
Cada envelope de 1g foi adicionado agrave 20ml de leite humano de banco preacute-
aquecido minutos antes de ser oferecido ao lactente
43 Preparo do leite humano acrescido de leite humano modificado (LHM)
O leite humano empregado foi o de matildees voluntaacuterias doadoras devidamente
cadastradas no banco de leite do Hospital Universitaacuterio Faculdade de Medicina
Doutor Helio Mandetta da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul cujos filhos
nasceram a termo com periacuteodo de lactaccedilatildeo entre 2 meses a 1ano
O leite humano foi obtido por meio de expressatildeo manual em domiciacutelio no posto
de coleta de leite humano no Hospital Regional de Mato Grosso do Sul - HRMS ou
no proacuteprio banco de leite
Para uma melhor compreensatildeo do processo de modificaccedilatildeo do leite humano
segue esquematicamente o processo FIGURA (1) seguido da metodologia
Durante o processamento do leite humano sempre houve a preocupaccedilatildeo de
manter qualidade fiacutesico-quiacutemica e o menor grau de contaminaccedilatildeo assim alguns
cuidados foram tomados como se segue
O volume de leite eacute submetido a elevaccedilatildeo de temperatura durante o
descongelamento para ser desnatado Apoacutes o desnate segue-se a
evaporaccedilatildeo que tambeacutem manteacutem a amostra em aquecimento Para retirar a
lactose aquece novamente a amostra e novamente para reconstituiccedilatildeo e
administraccedilatildeo Optou-se por manter rigor asseacuteptico no processamento
47
utilizando leite humano que tinham grau acidez Dornic le 2 natildeo pasteurizado e
a pasteurizaccedilatildeo ocorreu no final do processo apoacutes a reconstituiccedilatildeo seguido
da anaacutelise microbioloacutegica para posterior administraccedilatildeo evitando assim que o
volume fosse aquecido por mais uma vez
O Banho Maria que fez o descongelamento das amostras foi higienizado
previamente e a aacutegua trocada a cada preparo
FIGURA 1 - Etapas de processamento do Leite Humano Modificado
A desnatadeira de accedilo inox onde as peccedilas que entravam em contato com o
leite foram autoclavadas
O fracionamento das aliacutequotas de 80ml para serem levadas ao evaporador
ocorreu em recipientes esterilizados Todo o procedimento de manuseio do
LH foi realizado em capela de fluxo laminar (LABCONCOreg) utilizando
equipamento esteacuteril e seguindo as normas para realizaccedilatildeo de procedimentos
esteacutereis utilizando luvas maacutescara avental gorro e desinfecccedilatildeo das matildeos
O balatildeo de vidro do evaporador que recebe a amostra de leite tambeacutem era
esterilizado
Leite Humano Cru Acidez Dornic lt2
Desnate 220 ml
Fracionamento amostras 80ml
Evaporaccedilatildeo
Reduccedilatildeo do volume 80ml para 20ml
Retirada Lactose por crioprecipitaccedilatildeo ndash
Volume 15ml plusmn 2 ml
Reconstituiccedilatildeo dos
15ml plusmn 2 ml em 80ml de LH natildeo pasteurizado com acidez Dornic 2
Volume Final 95 plusmn 2 ml
48
O leite evaporado a ser deslactosado era acondicionado em tubos cocircnicos
plaacutesticos esterilizados em oacutexido de etileno
Com relaccedilatildeo a possiacuteveis contaminantes nas dosagens de macro e micro
elementos as vidrarias e os recipientes plaacutesticos que armazenaram as
amostras foram lavados de acordo com recomendaccedilotildees do ―Standard
Methods for The examination of water and wastewater
Lavar os recipientes vidros e plaacutesticos inicialmente em aacutegua corrente
Colocar os materiais mergulhados em EXTRAN neutro a 2 durante 24
horas (Preparar o EXTRAN a 2 diluindo 20 ml do detergente em 1000 ml
de aacutegua deionizada)
Colocar os materiais imersos em aacutecido niacutetrico 30 por 24 horas Esses
materiais tecircm que estar totalmente mergulhados na soluccedilatildeo de aacutecido Para
isso foi utilizado recipiente contendo a soluccedilatildeo aacutecida e dentro dele
recipientes menores com alccedila e fundo furado como peneira para facilitar a
retirada dos materiais Apoacutes a retirada eles foram enxaguados um a um com
aacutegua deionizada por dez vezes
Secagem em estufa a 40ordm C Armazenagem em recipiente e manuseio de
todo o material com luvas plaacutesticas
O preparo de leite humano modificado deu-se em trecircs fases
44 Desnate do leite humano
O leite humano cruacute com acidez Dornic lt2 apoacutes descongelamento foi
desnatado
A retirada da gordura foi feita com o emprego de uma desnatadeira 18 GR ndash
100 litroshora (casa das desnatadeiras) que girando em alta velocidade
submete o leite agrave uma elevada forccedila centriacutefuga (FIGURA 2)
Devido a gordura ter menor peso durante a rotaccedilatildeo fica proacutexima ao eixo da
desnatadeira sendo drenada por um pequeno orifiacutecio enquanto que os seus
outros componentes mais pesados satildeo lanccedilados agraves suas paredes e vatildeo para o
exterior por uma outra saiacutedao equipamento reteacutem na cacircmara de desnate 150ml
plusmn 10 ml Por isso na primeira fase deste estudo utilizamos 20 amostras de 220ml
cada para obtenccedilatildeo de aliacutequotas de 80ml
49
Apoacutes desnate o volume de leite foi fracionado em 80ml vai para o evaporador
45 Evaporaccedilatildeo do leite humano
A metodologia de evaporaccedilatildeo do leite humano segue propostos de Santos amp
Martinez (1996) Para evaporar o leite utilizou-se um evaporador rotativo a vaacutecuo
marca Rotavapor-RE da ―Buchi
O evaporador composto de um banho-maria aquecido e controlado
eletronicamente conteacutem um balatildeo de vidro onde eacute acondicionado o leite
Este balatildeo imerso no banho-maria eacute conectado a um sistema de serpentina
que flui aacutegua em temperatura ambiente A serpentina envolta em uma caacutepsula de
vidro integrado ao balatildeo de amostra cria-se pressatildeo que possibilita a
condensaccedilatildeo do vapor drsquoaacutegua que antecipa a evaporaccedilatildeo devido o vaacutecuo gerado
por uma bomba de vaacutecuo acionada pelo operador (FIGURA 3)
Satildeo colocadas amostras de 80ml de leite humano de banco de leite sem
gordura e evaporadas ate tingirem o volume de 20 ml a temperatura de 60degC com
pressatildeo em 62 mmHg
46 Retirada da lactose
As amostras satildeo concentradas durante a evaporaccedilatildeo tanto para concentrar
em pequenos volumes o teor mineral e proteacuteico quanto para que ocorra saturaccedilatildeo
da lactose presente no leite e consequumlente crioprecipitaccedilatildeo quando submetidas ao
congelamento e centrifugaccedilatildeo
Para a precipitaccedilatildeo e posterior retirada da lactose o leite humano evaporado
foi acondicionado a -20degC em tubos plaacutesticos cocircnicos com tampa esterilizados no
miacutenimo 24 horas Em seguida as amostras foram centrifugadas aacute temperatura de
4degC a 2000 rpm durante 20 minutos onde formou um precipitado de lactose
(FIGURA 4)
Para facilitar a retirada do precipitado a amostra foi aquecida em banho-
maria a 37 degC com uma pipeta de vidro esteacuteril removeu-se o sobrenadante
desprezando a lactose (SANTOS MARTINEZ 1996) (FIGURA 5 E 6)
50
FIGURA 2 - Desnatadeira Casa das Desnatadeiras
FIGURA 3 ndash Rotaevaporador MARCON
51
FIGURA 4 ndash Centrifuga Refrigerada SIGMA 3K30reg
FIGURA 5 ndash Tubo cocircnico de plaacutestico contendo leite humano apoacutes centrifugaccedilatildeo e
descongelamento em banho Maria mostrando o precipitado de lactose evidenciado pela cor mais
leitosa
52
FIGURA 6 ndash Precipitado de lactose apoacutes retirada do sobrenadante Da esquerda para direita
mostrando tubo cocircnico com leite humano sobrenadante e precipitado de lactose seguido do tubo
sem o leite humano
Apos o desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose restam dos 80 ml inicias
do leite humano aproximadamente 15ml plusmn 2 ml Este volume e entatildeo encaminhado
ao banco de leite eacute readicionado leite humano no volume de 80ml a ser administrado
ao RN um volume total reconstituiacutedo de 95 plusmn 2 ml
Para a anaacutelise da quantidade de proteiacutenas gordura conteuacutedo caloacuterico
hidratos de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs
cobre e zinco nas amostras de LHM e do LHF foram utilizadas as teacutecnicas
obedecendo as normas analiacuteticas publicadas pelo Instituto Adolfo Lutz (1985)
detalhadas a seguir em triplicata
47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas
Para determinaccedilatildeo das proteiacutenas foi utilizado a quantificaccedilatildeo do nitrogecircnio
proteacuteico pelo meacutetodo de microKjedahl que necessita dos seguintes materiais e
reagentes tubos de digestatildeo micro Kjedahl Erlenmeyer de 125 ml pipetas
graduadas de 10 ml proveta de 20 ml Bureta de 25 ml com divisatildeo de 005 ml
balanccedila analiacutetica destilador micro Kjedahl mistura cataliacutetica de sulfato de cobre e
sulfato de potaacutessio 11 aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) concentrado aacutecido boacuterico (soluccedilatildeo
saturada) aacutecido cloriacutedrico 002 (normal) N com fator de correccedilatildeo indicador vermelho
53
de metila e azul de metileno (vermelho de metila 02 alcooacutelico + azul de metileno
02 alcooacutelico 21) hidroacutexido de soacutedio (NaOH) + tiossulfato de soacutedio (Na2S2O3) (60
g de NaOH + 5 g de Na2S2O3 qsp 100 ml)
O procedimento eacute realizado em trecircs etapas
Inicia-se pela digestatildeo pesa-se 50 a 60 mg de amostra finamente pulverizada
em papel manteiga e sobre a amostra acrescenta-se 2 g da mistura cataliacutetica
Coloca-se a amostra envolvida no papel no tubo de digestatildeo Acrescenta-se 3 ml
de H2SO4 concentrado e leva-se ao aquecedor eleacutetrico dentro da capela por 40-45
minutos
Segue-se a destilaccedilatildeo apoacutes o esfriamento da amostra do tubo de digestatildeo
transfere-se cuidadosamente com auxilio de aacutegua destilada a amostra para o
aparelho de destilaccedilatildeo Na extremidade do condensador coloca-se um Erlenmeyer
com 5 ml de soluccedilatildeo saturada de aacutecido boacuterico e 3 gotas de indicador vermelho de
metila + azul de metileno Completa-se com aacutegua destilada o niacutevel do balatildeo gerador
de vapor e aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo Adiciona-se atraveacutes de funil 8-10 ml da mistura
NaOH + Na2S2O3 sobre a amostra e fecha-se o funil A chama branda deve ser
mantida ateacute a viragem do indicador de roxo para verde Destila-se 50 ml
Por ultimo a titulaccedilatildeo titula-se o destilado do Erlenmeyer com Bureta de 25 ml
com graduaccedilatildeo de 005 ml ateacute a cor voltar a roxo para tal utiliza-se a soluccedilatildeo de
HCl 002 N A soluccedilatildeo deve ser entatildeo aquecida a 70ordm C e se voltar a cor verde
acrescenta-se uma gota de HCl Repete-se a operaccedilatildeo ateacute estabilizaccedilatildeo da cor
Para o caacutelculo do conteuacutedo proteacuteico da amostra utilizam-se os seguintes
conhecimentos
a) Pela reaccedilatildeo NH3 + HCl = NH4Cl verifica-se que 00001g de H+ (1ml da
soluccedilatildeo de HCl 01 N) reage com 00014g de N
b) A moleacutecula de proteiacutena possui de 16 a 175 de nitrogecircnio deduz-se que 1 g
de nitrogecircnio corresponde a 625 a 574 g de proteiacutena O fator universal eacute
625 quando a proteiacutena eacute desconhecida ou trata-se de mistura de vaacuterias
proteiacutenas
Para o caacutelculo da quantidade de proteiacutena utiliza-se a seguinte foacutermula
Proteiacutena g = (Va ndash Vb) x 002 x fc x 14007 x 625 x 100
(a)
54
Va = Volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo da amostra
Vb = volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo do branco
002 = normalidade na soluccedilatildeo de HCL
fc = 14007 = fator de conversatildeo do nitrogecircnio
625 = fator de conversatildeo da proteiacutena
(a) = amostra analisada em mg
Como as amostras estatildeo na forma liacutequida deve-se utilizar a foacutermula abaixo
para o caacutelculo da quantidade em miligramas da proteiacutena contida na aliacutequota
mg de proteiacutena na aliacutequota = (Va ndash Vb) x fc x 02802 x 625
48 Determinaccedilatildeo de gordura
Para a determinaccedilatildeo dos lipiacutedeos nas amostras analisadas foi utilizado o
meacutetodo de Gerber que necessita dos seguintes materiais e reagentes
lactobutirocircmetro de Gerber pipeta volumeacutetrica de 11 10 e 1ml termocircmetro
graduado de 0 a 100ordm C centrifuga de Gerber pecircra de borracha banho Maria
acido sulfuacuterico (D=1820-1825) aacutelcool amiacutelico (D=0815) isento de gordura
Transfere-se 10 ml de aacutecido sulfuacuterico para um butirocircmetro de Gerber
adiciona-se lentamente 11 ml da amostra (sem molhar inteiramente o gargalho do
butirocircmetro com tecido a reaccedilatildeo eacute fortemente exoteacutermica) Apoacutes centrifuga-se o
conteuacutedo do butirocircmetro a 1200 rpm durante 10 minutos Leva-se para um banho
de aacutegua a 65 a 70ordm C por 5 a 10 minutos com rolha para baixo Retira-se entatildeo o
butirocircmetro mantendo a posiccedilatildeo vertical e maneja-se a rolha para colocar a camada
amarela claro transparente (lipiacutedeos) dentro da haste graduada do butirocircmetro
Faz-se a leitura no menisco inferior da parte graduada do butirocircmetro O
nuacutemero de ml ocupado pela camada oleosa corresponde diretamente a
porcentagem de lipiacutedeos sendo expresso em g
49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico
O caacutelculo das calorias eacute baseado na quantidade de hidratos de carbono
lipiacutedeos e proteiacutenas contida nos leites suplementados de acordo com a foacutermula de
Atwater recomendada pela FAO (2003)
55
410 Determinaccedilatildeo de hidratos de carbono
Para determinar o conteuacutedo de hidratos de carbono das amostras foi utilizada
a teacutecnica de formaccedilatildeo de gliciacutedios redutores que necessita dos seguintes materiais
e reagentes
Materiais ndash Balatildeo volumeacutetrico de 100 ml pipetas volumeacutetricas de 10 ml
pipeta graduada de 2 ml frasco Erlenmeyer de 300 ml funil de vidro papel de filtro
balatildeo de fundo chato de 300 ml bureta de 25 ml chapa aquecedora garra de
madeira
Reagentes ndash Soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 mv soluccedilatildeo de ferrocianeto
de potaacutessio a 15 mv soluccedilatildeo de Fehling tituladas
Para o desenvolvimento do procedimento transfere-se com o auxilio de uma
pipeta volumeacutetrica 10 ml da amostra para um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml adiciona-
se 50 ml de aacutegua 2 ml da soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 e 2 ml da soluccedilatildeo de
ferrocianeto de potaacutessio a 15 misturando bem apoacutes cada adiccedilatildeo Deixa-se
sedimentar durante 5 minutos e apoacutes completa-se o volume com aacutegua e agita-se A
soluccedilatildeo eacute filtrada em papel de filtro em um frasco Erlenmeyer de 300 ml O filtrado
deveraacute estar liacutempido
Em um balatildeo de fundo chato de 300 ml transfere-se 10 ml de cada uma das
soluccedilotildees de Fehling tituladas e adiciona-se 40 ml de aacutegua aquecendo ateacute a ebuliccedilatildeo
em chapa aquecedora Transfere-se o filtrado para uma Bureta de 25 ml e
adicionam-se as gotas sobre a soluccedilatildeo do balatildeo em ebuliccedilatildeo e com a ajuda das
garras de maneira agita-se sempre ateacute que esta soluccedilatildeo mude de coloraccedilatildeo azul agrave
incolor (no fundo do balatildeo deveraacute ficar um resiacuteduo vermelho tijolo)
Para o caacutelculo da quantidade de gliciacutedios redutores formado utiliza-se a
seguinte foacutermula
Gliciacutedios redutores em lactose = V x 00068 x 100
L x V
0068 = no de ml de g de lactose que corresponde a 10 ml de soluccedilatildeo de Fehling
V = no de ml da soluccedilatildeo da amostra gasto na titulaccedilatildeo
L = no de ml da amostra
V = no de ml da diluiccedilatildeo da amostra (100ml)
56
O resultado eacute expresso em g
411 Determinaccedilatildeo da Osmolalidade
Para determinaccedilatildeo da osmolalidade segue-se o meacutetodo de osmometria por
congelamento Para a determinaccedilatildeo das osmolalidade haacute necessidade dos
seguintes materiais e reagentes tubos apropriado para osmocircmetro osmocircmetro
Advanced reg Soluccedilatildeo padratildeo100 mOsm Kg de aacutegua soluccedilatildeo padratildeo 500 mOsm Kg
de aacutegua
A determinaccedilatildeo da osmolalidade do leite foi obtida a partir da colocaccedilatildeo de
300 μl da amostra em tubo apropriado para o osmocircmetro
Para a leitura das amostras o osmocircmetro foi calibrado utilizando as soluccedilotildees
padratildeo uma contendo 100 mOsm Kg de aacutegua e a outra 500 mOsm Kg de aacutegua A
faixa de leitura usada foi de 0 a 3000 mOsm Kg de aacutegua O valor de leitura daacute
diretamente em mOmsKg de aacutegua
412 Determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio
Para a determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio nas amostras utilizou-se o meacutetodo
de fotometria de chama foram utilizados os seguintes materiais e reagentes cubetas
de plaacutesticos pipeta de vidro fotocircmetro de chama marca MICRONAL B 262 soluccedilatildeo
padratildeo de soacutedio e potaacutessio
Dilue-se a amostra e a soluccedilatildeo padratildeo de soacutedio e potaacutessio em aacutegua
destilada na proporccedilatildeo de 1200 partes Liga-se o fotocircmetro de chama e ajusta-se o
compressor para 30 a 40 baries Liga-se o gaacutes Zera-se o aparelho com aacutegua
destilada e calibra-se o aparelho com a soluccedilatildeo padratildeo diluiacuteda repetindo o
procedimento ateacute que o aparelho mantenha-se constante na concentraccedilatildeo da
soluccedilatildeo padratildeo Aspira-se entatildeo as amostras e a cada 5 a 6 amostras repete-se a
calibraccedilatildeo O resultado encontrado eacute expresso em mEql
57
413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio
O caacutelcio existente nas amostras foi determinado pelo meacutetodo de cinzas
utilizando colorimetria por acido cloranidrico
Para a formaccedilatildeo do resiacuteduo incinerado utiliza-se os seguintes materiais
balanccedila analiacutetica caacutepsula de porcelana pipeta volumeacutetrica de 20 ml banho Maria
chapa aquecedora mufladessecador com siacutelica-gel pinccedila de metal
Transfere-se com o auxilio de uma pipeta volumeacutetrica 20 ml da amostra para
uma capsula de porcelana Evapora-se em banho-maria ateacute a secagem Carboniza-
se cada amostra em chapa aquecedora na capela e incinera-se em mufla a 540plusmn
10degC pelo periacuteodo aproximado de 4 horas O resiacuteduo deveraacute ficar branco ou
ligeiramente acinzentado caso contraacuterio resfria-se as amostras adicionando 05 ml
de aacutegua e repete-se o procedimento Resfria-se em dessecador e pesa-se cada
amostra
Para o caacutelculo do resiacuteduo incinerado que seraacute utilizado para a quantificaccedilatildeo
mineral utiliza-se a seguinte foacutermula
100 x p = resiacuteduo por incineraccedilatildeo (cinzas) por cento mv
A
p = ndeg de g de resiacuteduo
A = ndeg de ml da amostra
Para a determinaccedilatildeo do caacutelcio nas cinzas eacute necessaacuterio os seguintes materiais
e reagentes balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10 ml centrifuga
frasco volumeacutetrico 100ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnio a
50 soluccedilatildeo de bromocresol verde soluccedilatildeo de isopropanol a 50 soluccedilatildeo de
aacutecido cloranilico carbonato de caacutelcio soluccedilatildeo de EDTA 5
Pesa-se exatamente 11g de aacutecido cloracircnico e dissolve-se em 10 ml de NaOH
1N completa-se o volume para 100ml com aacutegua desmineralizada O pH da soluccedilatildeo
deveraacute estar entre 35 e 11 Se o pH for superior a 11 adiciona-se 01g de aacutecido
cloranilico Filtra-se a soluccedilatildeo
Para fazer a soluccedilatildeo padratildeo de caacutelcio (100 microg ml) pesa-se exatamente
0249g de carbonato de caacutelcio (CaCO3) pa e transfere-se para um frasco
volumeacutetrico de 100 ml Adiciona-se 10 ml de HCl a 10 e agita-se o frasco
ateacute que todo CaCO3 esteja dissolvido Completa-se com aacutegua desmineralizada
58
Adiciona-se por intermeacutedio de uma pipeta 1 ml da soluccedilatildeo de cinza em tubo
de centrifuga de 15 ml Colocam-se algumas gotas da soluccedilatildeo de bromocresol verde
e goteja-se a soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnia ateacute a mudanccedila da cor Adiciona-se
1ml da soluccedilatildeo de acido cloranilico Completa-se com aacutegua para 10 ml Deixar em
repouso por 30 minutos Apoacutes esse tempo centrifuga-se os tubos por 10 minutos a
200 rpm Retira-se cuidadosamente o sobrenadante Lava-se o precipitado do
cloranilato de caacutelcio formado com 5 ml da soluccedilatildeo de isopropanol a 50 Centrifuga-
se novamente Caso seja necessaacuterio repete-se a operaccedilatildeo de lavagem do
precipitado Adiciona-se 5ml da soluccedilatildeo de EDTA a 5 Agita-se ateacute a completa
dissoluccedilatildeo do precipitado
Prepara-se concomitantemente um branco e os padrotildees contendo 100 200
400 e 600 microg de caacutelcio Fazem-se as leituras das absorbacircncias em
espectrofotocircmetro no comprimento de onda de 520 nm acertando a marca do zero
com o branco
O caacutelculo do conteuacutedo de caacutelcio das amostras eacute feito relacionando as
absorbacircncias encontradas com aquelas obtidas com as soluccedilotildees padratildeo
Calcula-se para 100g de cinza 100g de alimento seco e 100g de alimento
integral
414 Determinaccedilatildeo de foacutesforo
Para determinaccedilatildeo do foacutesforo fotocolorimetria nas amostras satildeo utilizados os
seguintes materiais e reagente balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10
ml centrifuga frasco volumeacutetrico 10 50 100 ml tubos de ensaio
espectrofotocircmetro reagentes ndash Soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico contendo 10 N soluccedilatildeo
de molibdato de amocircnia a 25 soluccedilatildeo redutora fosfato aacutecido de soacutedio aacutecido
cloriacutedrico sulfito de soacutedio aacutecido 124 aminonaftolsulfocircnico bissulfeto de soacutedio
Para o preparo da soluccedilatildeo de molibdato de amocircnia dissolve-se 25g de
molibdato de amocircnia em 30 ml de soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico agrave10 N e apoacutes adiciona-
se 100 ml de aacutegua destilada
Para o preparo da soluccedilatildeo redutora pesa-se 02g de aacutecido 124
aminonaftolsulfonico + 12 do bissulfeto de soacutedio e 12g de sulfito de soacutedio Mistura-
se bem e guarda-se em frasco bem fechado Conservaccedilatildeo indefinida No momento
de usar prepara-se uma soluccedilatildeo de 13 g dessa mistura para 50 ml de aacutegua
59
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de foacutesforo pesa-se 0458g de Na2HPO4 e
dissolva em cerca de 50 ml de aacutegua destilada Completa-se o volume para 100 ml
Cada ml desta soluccedilatildeo conteraacute 1mg de foacutesforo
Para a dosagem do conteuacutedo de foacutesforo nas amostras dissolve-se 400 mg de
cinza (preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml de
aacutecido cloriacutedrico adicionando se necessaacuterio gotas de HNO3 e aquecendo para
facilitar a dissoluccedilatildeo Transfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de
10 ml Completa-se o volume com aacutegua destilada Tranfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo
para tubo de ensaio Adiciona-se entatildeo 02 ml de molibdato de amocircnia a 25 e 04
ml da soluccedilatildeo redutora Completa-se o volume para 10ml com aacutegua destilada Agita-
se e deixe agrave temperatura ambiente por 10 minutos para completo desenvolvimento
de cor Faz-se a leitura das amostras no espectrofotocircmetro a 660 ƞm
Prepara-se concomitantemente uma curva padratildeo contendo 10 20 40 e 60
microg de foacutesforo
Para o caacutelculo relaciona-se a absorbacircncia obtida na amostra com aquelas da
curva padratildeo Os caacutelculos satildeo feitos para 100g de cinza 100g de alimento seco e
100g de alimento integral
415 Determinaccedilatildeo de manganecircs
Para a determinaccedilatildeo do manganecircs utilizou o meacutetodo oxidativo em leitura
espectrofotomeacutetrica houve a necessidade dos seguintes materiais e reagentes
balanccedila Analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 25 50100ml pipetas 1ml espectrofotocircmetro
soluccedilatildeo de HNO3 a 30 acido fosfoacuterico xaroposo soluccedilatildeo estoque de MnSO
soluccedilatildeo padratildeo de Mn metaperiodato de potaacutessio (KlO4)
Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de MnSO4 dissolve-se 0307g de MnSO4
H20 em aacutegua em 100 ml de aacutegua destilada
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de Mn dissolve-se a soluccedilatildeo estoque em
100 ml de aacutegua destilada Cada ml dessa soluccedilatildeo conteraacute 01 mg de Mn
Para a anaacutelise do Mn nas amostras pesa-se 500 a 800 mg de cinza
(preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) e dissolva em 25 ml
do HNO3 a 30 Adiciona-se 2 ml de aacutecido fosfoacuterico xaroposo Aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo
Adiciona-se cuidadosamente evitando projeccedilatildeo devido a ebuliccedilatildeo porccedilotildees de KlO4
ateacute completo desenvolvimento da cor puacuterpura do permanganato O desenvolvimento
60
da cor eacute completo quando a adiccedilatildeo de nova porccedilatildeo de KlO4 natildeo provocar
intensificaccedilatildeo da cor (cerca de 05g) Manter o aquecimento por 5 minutos apoacutes
resfriar e completar para 100 ml com aacutegua destilada Caso a cor seja pouco intensa
completar para 25 ou 50 ml Prepara-se paralelamente um branco e a curva padratildeo
de Mn
Para o preparo da curva padratildeo de manganecircs segue-se o mesmo
procedimento acima usando a soluccedilatildeo padratildeo de manganecircs Utiliza-se 2 ml 4 ml e
6 ml da soluccedilatildeo padratildeo de Mn cujos pontos da curva corresponderatildeo a 02 04 e 06
mg de Mn respectivamente
Realiza-se a leitura das amostras em espectrofotocircmetro ajustando o
comprimento de onda para 535 ƞm acertando o zero com o branco Relaciona-se o
teor de manganecircs para 100 g de cinza 100 g de alimento seco e 100 g de alimento
integral
416 Determinaccedilatildeo de zinco e cobre
Para anaacutelise desses elementos traccedilo deve-se realizar a digestatildeo quiacutemica das
amostras de leite conforme a metodologia proposta por Moura (2006)
Para a determinaccedilatildeo dos elementos traccedilo haacute necessidade dos seguintes
materiais e reagentes balanccedila analiacutetica tubos ensaio 40ml bureta graduada banho
Maria capela de exaustatildeo grade de cobre alccedila de vidro balatildeo volumeacutetrico 25ml
espectrofotocircmetro de absorccedilatildeo atocircmica acido niacutetrico
Deve-se identificar as amostras de 1 a 20 conforme o tipo de suplemento
utilizado Pesa-se 4 g de leite das amostras em balanccedila analiacutetica e colocado-as em
tubo de ensaio com capacidade para 40 ml Adiciona-se 12 ml de aacutecido niacutetrico 65
pa contido em uma bureta graduada Essas amostras iratildeo adquirir a coloraccedilatildeo do
aacutecido niacutetrico (amarelo) poreacutem turvo
Devem-se manter os tubos contendo as amostras de 1 a 20 em banho-maria
a 80ordmC durante 60 minutos em capelas com alta capacidade de exaustatildeo Para
garantir o aquecimento uniforme no fundo do receptaacuteculo coloca-se uma grade de
cobre No inicio do aquecimento comeccedila a ocorrer o desprendimento de borbulhas
do monoacutexido nitroso que ao reagir com o oxigecircnio do ar se converte em vapores de
cor marrom do dioacutexido (cor acastanhada) Ocorre o clareamento paulatino das
61
amostras ateacute ficar amarelo-citrino cor das proteiacutenas apoacutes nitrificaccedilatildeo A digestatildeo
estaraacute finalizada quando natildeo se desprender mais vapores de coloraccedilatildeo marrom
Extrai-se o gloacutebulo de gordura resultante desse processo utilizando uma alccedila
de vidro
Apoacutes o resfriamento ateacute a temperatura ambiente utilizando um funil de vidro
transferir as amostras para balotildees volumeacutetricos de 25 ml e enxaacutegua-se os tubos de
ensaio e funis com aacutegua miliequivalente usada para completar o volume
Analisam-se as amostras por aspiraccedilatildeo direta dos balotildees volumeacutetricos dosando
o zinco e cobre pelo meacutetodo de espectrofotometria de absorccedilatildeo atocircmica (Perkin-
Elmer Analyst 100) obtendo-se o resultado em mgdl
417 Determinaccedilatildeo do ferro
Para determinaccedilatildeo do ferro nas amostras estudadas utilizou-se o meacutetodo de
espectrofotometria para ferro houve a necessidade dos seguintes materiais e
reagentes evaporador balanccedila analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 50100ml pipetas
110ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de Tiocianato de potaacutessio a 10 acido niacutetrico
concentrado acido sulfuacuterico concentrado acido cloriacutedrico 1N acido cloridrico 3N
acido cloriacutedrico 50 soluccedilatildeo estoque de ferro soluccedilatildeo padratildeo de ferro sulfato de
ferro amoniacal
Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 1 pesa-se 08628g de
FeNH4(SO4)212 H20 e adiciona-se 20 ml de H2SO4 concentrado para dissolver
Completa-se o volume para 100 ml com H2O destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de
ferro
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de ferro diluir 10 ml da soluccedilatildeo estoque
em 100 ml de aacutegua destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de ferro
Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 2 dissolve-se 100 mg de ferro
puro em 5ml de HCl a 50 Evapora-se ateacute secar e apoacutes adiciona-se 5ml de HCl 3N
para dissolver o resiacuteduo Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de 100
ml Completa-se o volume com aacutegua desmineralizada Esta soluccedilatildeo conteraacute 100 microg
de Feml
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo 2 dilue-se 10 ml da soluccedilatildeo estoque 2 em
100 ml de aacutegua destilada Cada ml conteraacute 10 microg de ferro
62
Prepara-se a amostra dissolvendo 400mg de cinza (preparada conforme o
descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml do HCl 1N Caso seja necessaacuterio
adiciona-se gotas de HNO3 concentrado e aqueccedila para facilitar a dissoluccedilatildeo
Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico completando com aacutegua destilada
para um volume de 50 ml Prepara-se concomitante uma curva padratildeo utilizando as
soluccedilotildees padratildeo contendo 10 20 40 e 60 microg de ferro
Para a leitura das absorbacircncias ajusta-se o comprimento de onda em 520 mm
acerta-se o zero com o branco Calcula-se o teor de ferro em 100g de cinzas 100g
de alimento integral e 100g de alimento dessecado
418 Anaacutelise dos resultados
Os resultados das variaacuteveis avaliadas nos dois grupos de estudo foram
apresentados na forma de estatiacutestica descritiva ou na forma de graacuteficos ou tabelas
por meio do teste parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise
estatiacutestica foi realizada usando a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os
resultados que foram analisados estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003
para planilhamento dos dados e o ―software SigmaStat para Windows na versatildeo
20
63
5 RESULTADOS
Para a comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis mensuradas nos dois grupos foram
coletadas 20 amostras a partir de 220ml de cada e seguiu-se o processo de
modificaccedilatildeo do leite humano Estas amostras foram reconstituiacutedas com um mesmo
pool de leite humano que serviu tambeacutem de substrato para a diluiccedilatildeo de uma
amostra padratildeo do LHF Realizada por meio do teste parameacutetrico trsquostudent pareado
foram quantificados os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono
osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e cobre Os
resultados referentes estatildeo ilustrados nas tabelas 2 e 3 descritos a seguir
TABELA 2 ndash Comparaccedilatildeo dos macronutrientes proteiacutena gordura lactose
osmolaridade e calorias das amostras de 100ml de leite humano modificado e FM85reg
Variaacutevel
concentraccedilatildeo
LH + LHM
Xplusmn EPM
LH +FM85reg
X
ldquoprdquo
Proteiacutena gdl 181plusmn001 195
00001
Gordura gdl 375plusmn016 373
Hidrato de carbono gdl 670plusmn020 1007
Osmolaridade mOsmolkgH2O 39145plusmn722 43100
Calorias (kcal)(76) 6788 8165
LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da
meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005
51Proteiacutena
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de proteiacutena encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 181plusmn001gdl enquanto a meacutedia encontrada no mesmo pool de leite humano
acrescido de FMreg85 foi de 196 gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave proteiacutena encontrada (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes agrave proteiacutena satildeo
ilustrados na tabela 3
64
52 Gordura
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de gordura encontrada no LHM modificado das 20
amostras (100) foi de 375plusmn016 gdl enquanto a media encontrada no mesmo pool
de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 373gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave gordura encontrada (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a gordura satildeo
ilustrados na tabela 3
53 Hidrato de carbono
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de lactose encontrada no leite humano modificado das
20 amostras (100) foi de 674plusmn019 gdl enquanto a media encontrada no mesmo
pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 1007 gdl Na comparaccedilatildeo entre as
dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave lactose
encontrada (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados
referentes a lactose satildeo ilustrados na tabela 3
54 Osmolalidade
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de osmolalidade encontrada no LHM das 20 amostras
(100) foi de 39145plusmn722 mOsmKg de aacutegua enquanto que o valor padratildeo de
referecircncia da osmolalidade encontrada no roacutetulo do produto FM85reg eacute de 41700
mOsmKg aacutegua A meacutedia da osmolalidade encontrada no mesmo pool de leite
acrescido com FM85 reg foi de 4310plusmn05 mOsmkg de aacutegua Na comparaccedilatildeo entre as
dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave osmolalidade encontrada
(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a
osmolalidade satildeo ilustrados na tabela 3
55 Soacutedio
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de soacutedio encontrada no leite humano modificado das 20
amostras (100) foi de 143plusmn069 mEqdl enquanto a media encontrada no mesmo
pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 203 mEqdl Na comparaccedilatildeo entre as
65
dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao soacutedio
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados
referentes ao soacutedio satildeo ilustrados na tabela 4
56 Potaacutessio
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de potaacutessio encontrada no leite humano modificado das
20 amostras (100) foi de 143plusmn024 mEqLDL enquanto a media encontrada no
mesmo pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 166mEqdl Na comparaccedilatildeo
entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao potaacutessio
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados
referentes ao potaacutessio satildeo ilustrados na tabela 4
57 Caacutelcio
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de caacutelcio encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 3692plusmn109 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite
humano acrescido de FMreg85 foi de 7937 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao caacutelcio
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados
referentes ao caacutelcio satildeo ilustrados na tabela 4
58 Foacutesforo
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de foacutesforo encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 2002plusmn095 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite
humano acrescido de FMreg85 foi de 5597 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao foacutesforo
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados
referentes ao foacutesforo satildeo ilustrados na tabela 4
66
59 Manganecircs
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de manganecircs encontrada no LHM das 20 amostras
(100) foi de 0001plusmn010 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de
leite humano acrescido de FMreg85 foi de 0002 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo a este elemento traccedilo (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao manganecircs
estatildeo ilustrados na tabela 4
510 Zinco
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de zinco encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi
de 021plusmn0007mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano
acrescido de FMreg85 foi de 063mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao zinco encontrado (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao zinco satildeo
ilustrados na tabela 4
511 Cobre
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de cobre encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 016plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano
acrescido de FMreg85 foi de 004 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve
diferenccedila estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao cobre encontrado
(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao
cobre satildeo ilustrados na tabela 4
512 Ferro
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de ferro encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi
de 015plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no LHF foi de 020 mgdl Na
comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao
67
ferro encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra p=00002) Os
resultados referentes ao ferro satildeo ilustrados na tabela 3
TABELA 3 ndash Comparaccedilatildeo dos minerais soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro
manganecircs zinco cobre das amostras de 100ml de leite humano modificado e leite
humano acrescido de FMreg85
Variaacutevelconcentraccedilatildeo LH + LHM
Xplusmn EPM
LH +FM85reg
X
―p
Soacutedio mEqdl 143plusmn069 203
plt00001
Potaacutessio mEqdl 143plusmn024 166
Caacutelcio mgdl 3692plusmn109 800
Foacutesforo mgdl 2002plusmn095 5630
Cobre mgdl 016plusmn001 004
Manganecircs mgdl 0001plusmn 001 0002
Zinco mgdl 021plusmn0007 063
Ferro mgdl 015plusmn001 020 P=00002
LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da
meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005
Apesar do propoacutesito deste estudo ter sido o de verificar a tolerabilidade
gaacutestrica da populaccedilatildeo estudada obrigatoriamente houve a necessidade do
acompanhamento do crescimento destes Rns Por ser uma amostra reduzida os
dados do crescimento seratildeo demonstrados a seguir como forma de descrever o
comportamento destes RNs quando alimentados com as duas diferentes dietas
Para Avaliar as medidas de crescimento de periacutemetro cefaacutelico peso e
estatura o acompanhamento cliacutenico e anaacutelise da toleracircncia gastrintestinal 5 receacutem-
nascidos foram alimentados com LHM e 5 receacutem nascidos foram alimentados com
LHF
Os dados referentes ao estudo da amostra populacional em relaccedilatildeo ao sexo
adequaccedilatildeo do peso de nascimento e uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica foi feito anaacutelise
percentual Para a comparaccedilatildeo da idade gestacional peso de nascimento iniacutecio da
nutriccedilatildeo enteral miacutenima inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva volume de dieta total
recebido quantidade de caloria total recebida foi realizado o teste trsquostudent pareado
para dados parameacutetricos
68
Durante o estudo foram excluiacutedos os RN que apresentaram condiccedilotildees
cliacutenicas desfavoraacuteveis ao desenvolvimento da pesquisa estas condiccedilotildees estavam
em sua totalidade relacionadas com piora do niacutevel de infecccedilatildeo
513 Sexo
Com relaccedilatildeo ao sexo dos receacutem-nascidos alimentados com LHM 60 (n=3)
eram do sexo masculino e 40 (n=2) eram do sexo feminino Em relaccedilatildeo aos
receacutem-nascidos alimentados com LHF 60 (n=3) eram do sexo masculino e 40
(n=2) eram do sexo feminino
514 Idade gestacional
Com relaccedilatildeo agrave idade gestacional a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM)
dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 3000plusmn030 Dos receacutem-nascidos
alimentados com LHF foi de 2980plusmn058 Onde p=089 natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significante entre as amostras
515 Peso de nascimento
Com relaccedilatildeo ao peso de nascimento a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia
(XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 112600plusmn9832 Dos
receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 107000plusmn6964 Onde p=065 natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras
516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral
Com relaccedilatildeo ao numero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral miacutenima a
meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com
LHM foi de 580plusmn194 os receacutem-nascidos alimentados com o LHF foi de 220plusmn020
Onde p =010 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras
69
517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva a
meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com
LHM foi de 1420plusmn287 Dos receacutem nascidos alimentados com LHF foi de
2520plusmn565 Onde p = 012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre
as amostras
518 Volume de dieta total recebido
Em relaccedilatildeo ao volume total de dieta recebida pelos receacutem-nascidos eacute
importante ressaltar que a media foi obtida somando-se o volume total recebido
durante o periacuteodo de estudo dividido pelo numero de dias Obtendo-se meacutedia e o
erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de
16460plusmn1041 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 18725plusmn782
Onde p=012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras
519 Caloria total recebida
Em relaccedilatildeo agrave caloria diaacuteria total ingerida durante os 15 dias plusmn 2 a meacutedia e o
erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de
11172plusmn707 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 13694plusmn696 Onde
p=00002 haacute diferenccedila estatiacutestica entre as amostras
520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias de uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica a meacutedia e o
erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados LHM foi de
667plusmn145 dos receacutem nascidos alimentados LHF foi de 980plusmn312
521 Adequaccedilatildeo do peso de nascimento a Idade gestacional
70
Com relaccedilatildeo adequaccedilatildeo do peso de nascimento dos receacutem-nascidos
alimentados com LHF 9767 (n=9) AIG e 1111 (n=1) satildeo PIG Nos receacutem-
nascidos alimentados com LHM 10000 (n=5) AIG
521 Toleracircncia gaacutestrica
Em relaccedilatildeo agrave toleracircncia gastrintestinal os RNPT de ambos os grupos
acompanhados natildeo apresentaram sinais cliacutenicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo
Em cada um dos grupos foi excluiacutedo 01 paciente que apresentou sinal de
piora cliacutenica foram estritamente relacionados agrave infecccedilatildeo
Em relaccedilatildeo ao ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico os dados
satildeo apresentados na TABELA 4
TABELA 4 ndash velocidade de ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico dos
receacutem-nascidos alimentado com LHM e LHF
LH + LHM
LH +FM85reg
―p
Ganho de peso (gkgdia) 1089plusmn319 1176plusmn209 082
Ganho comprimento (cmsem) 080plusmn019 088plusmn025 081
Ganho periacutemetro cefaacutelico (cmsem) 089plusmn022 062plusmn012 032
X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash
valor p lt 005
71
6 DISCUSSAcircO
No intuito de aditivar o leite humano diferentes teacutecnicas de manipulaccedilatildeo e
extraccedilatildeo de componentes do leite vem sendo usadas Atualmente o leite humano
vem sendo modificado por meio de ultrafiltraccedilatildeo e diaacutelise pela empresa Prolacta
Bioscence para produzir produtos comerciais Prolact +4 +6 +8 +10 e NeoProreg
uacutenicos suplementos de origem homoacuteloga produzidos em escala comercial poreacutem
estas teacutecnicas satildeo complexas e de alto custo (SCHANLER1998 BOEHM et al
1987 SANTOS MARTINEZ 1996 BRAGA PALHARES 2007)
No decorrer deste trabalho houve a preocupaccedilatildeo na elevaccedilatildeo dos iacutendices
nutricionais Para esse propoacutesito diferentes volumes de leite foram utilizados como
partida para a evaporaccedilatildeo ateacute que encontraacutessemos um valor que adequasse aos
niacuteveis osmoacuteticos e de lactose
O LHM oferece 181gdl de proteiacutena tambeacutem utilizando a evaporaccedilatildeo Braga
e Palhares e 2007 encontraram teores proteicos de 124 a 178 gdl e Santos e
Martinez em 1996 encontraram 16gdl Se calculados para ingestatildeo de 150 a
200mlkgdia o LHM atinge 271 a 362g e o LHF 292 a 390g o Prolacta +4reg
oferece de 345 a 46 gdl Neste sentido calculando valores de ingestatildeo de 150 a
200mlkgdia o LHM atendendo as quantidades preconizadas pelos comitecircs de
nutriccedilatildeo da AAP 29 a 33 gdl e da ESPGAN 225 a 31gdl respectivamente (AAP
1985 ESPGAN 1987) O LHM oferece 266g100kcal proteiacutena e o LHF
238g100kcal quando TSANG et al(1993) recomenda 25 a 30g100kcal
Moro et al em 1989 observaram que quando eacute utilizada a proteiacutena derivada do
leite humano ultrafiltrada para enriquecer o leite humano na alimentaccedilatildeo de RNPT
o perfil de aminoaacutecidos sanguiacuteneos destas crianccedilas se assemelha ao perfil de
aminoaacutecidos encontrado em RNT alimentados com leite humano considerado
padratildeo ouro Moro et al 1989 mostraram tambeacutem que a modificaccedilatildeo da proteiacutena
bovina com predomiacutenio de proteiacutena do soro faz com que o perfil de aminoaacutecidos
seja semelhante ao das crianccedilas alimentadas com proteiacutena homologa
A gordura encontrada no LHM foi de 375gdl e a do FM 85reg 373 gdl O valor
caloacuterico encontrado no LHM foi de 6788kcal100ml e no LHF 8165 kcal100ml Os
valores de gordura e calorias fornecidos pelo LHM e do LHF satildeo compatiacuteveis com o
72
ofertado pelo leite humano preacute-termo (SCHANLER 1998) TSANG et al(1993)
recomenda valores de 30 a 7g100kcal o LHM oferece em 100kcal 552g de
gordura e o LHF 456g
Ocorre que o LHM apoacutes ser desnatado evaporado e retirado a lactose tem
volume final de 15plusmn3ml este volume eacute adicionado a 80ml de leite humano de banco
Deste modo natildeo eacute adicionado gordura ao leite humano e o conteuacutedo de gordura
presente no leite de banco natildeo modificado eacute alterado pela adiccedilatildeo do volume do
aditivo desengordurado Haacute grande preocupaccedilatildeo por conta da aderecircncia dos
gloacutebulos de gordura aos recipientes e consequumlentes perdas de calorias ao oferecer
esse alimento aos RN Haacute necessidade de homogeneizaccedilatildeo dos frascos pela equipe
do banco de leite para diminuir a perda caloacuterica desse suplemento ao ser oferecido
aos RNMBP (THOMAZ et al 1999 MARTINEZ et al 1988)
A osmolalidade encontrada nas amostras de LHM foi de 39145
mOsmKgH2O e 43100 mOsmKgH2O no LHF Braga e Palhares em 2007
evaporando 30 do leite encontrou osmolaridade de 3212plusmn81 mOsmKgH2O
Santos em 1996 evaporando 75 do conteuacutedo de 100ml de leite encontrou a
osmolaridade de709plusmn1205 mOsmKgH2O
A adiccedilatildeo de suplementos ao LH estaacute relacionada ao aumento da
osmolalidade principalmente se a oferta do alimento suplementado demorar a
acontecer pois a amilase que resiste agrave pasteurizaccedilatildeo quebra os polissacariacutedeos em
mono e oligossacariacutedeos (CURTIS et al1999) O leite evaporado concentra os
niacuteveis de lactose aumenta a osmolalidade o que muitas vezes impossibilita a
administraccedilatildeo ao RNPT como em Santos amp Martinez 1996 O LHF tambeacutem
apresentou niacutevel de osmolalidade elevada 417 mOsmKgH2O valor maior que o
descrito pelo fabricante O LHM oferece 992g100kcal de lactose e o LHF
1232g100kcal TSANG et al(1993) recomenda 318 a 98g100kcal
A osmolalidade do LHM mostrou-se inferior a 400 mOsmKgH2O durante a
administraccedilatildeo das dietas os receacutem-nascidos que receberam o LHM natildeo
apresentaram distensatildeo abdominal diminuiccedilatildeo do tempo de esvaziamento gaacutestrico
aumento no nuacutemero de evacuaccedilotildees mostrando boa tolerabilidade gastrintestinal
(LUCAS COLE 1990 OLIVEIRA MYASHI 2005)
73
A necessidade de soacutedio de RNMBP segundo a AAP-CON eacute de 4 a 5
mEqkgdia sendo necessaacuteria a reposiccedilatildeo para crianccedilas menores de 32 semanas
de IG ateacute que o desenvolvimento do sistema renal e gastrintestinal propiciem um
melhor balanccedilo desse nutriente (AL-DAHHAN et al 1983 AL-DAHHAN et al 1984)
Na segunda semana de vida a absorccedilatildeo intestinal do soacutedio aumenta periacuteodo
em que a maioria dos neonatos encontra-se em dieta plena (AL-DAHHAN et al
1983a) O soacutedio no LHM apresentou valor 1432plusmn069 mEqdl e 2033mEqdl no
LHF No LHM soacutedio apresenta-se com teor de 21 mEq100kcal e 248mEq100kcal
no LHF onde TSANG et al (1993) recomenda ingestatildeo 165 ateacute
252mEq100kcalDesta forma deve-se realizar a monitorizaccedilatildeo sanguiacutenea de soacutedio
para determinar as necessidades de suplementaccedilatildeo do mesmo
O Potaacutessio no LHM foi de 1437 mEqdl no LHF 1668mEqdl Os niacuteveis de
potaacutessio em torno de 125 a 160 mEqdl atingem as necessidades diaacuterias natildeo
necessitando de suplementaccedilatildeo deste nutriente Considerando que a concentraccedilatildeo
meacutedia deste elemento no LHM foi semelhante ao recomendado natildeo haacute necessidade
de suplementaccedilatildeo deste mineral (AAP-CON 1985 ESPGAN-CON 1987)
Caacutelcio tem valor encontrado no LHM de 3692mgdl e foacutesforo de 2002 mgdl
relaccedilatildeo 1910 enquanto que no LHF a relaccedilatildeo encontrada eacute de 20144 A
recomendaccedilatildeo da ESPGAN eacute de ofertar 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50 a
90mgkgdia de foacutesforo deste modo quando atingimos o volume de 200mlkgdia no
LHM oferecemos 7384mg de caacutelcio e 4004mg de foacutesforo
O LHM oferece 543g100kcal de caacutelcio e o LHF 970g100kcal de caacutelcio
TSANG et al(1993)recomenda valores de 100 a 192g100kcal de caacutelcioOs valores
encontrados indicam a necessidade de suplementaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis
seacutericos destes minerais como prevenccedilatildeo da osteopenia da prematuridade
Foi encontrado um teor de ferro de 015mgdl no LHM foi de 020mgdl na
amostra LHF Lonnerdal 1981 coloca que a taxa de ferro leite humano maduro e de
002 a 004 mgml iacutendice menor que as necessidades do RNPT exigindo
suplementaccedilatildeo O recomendado pelo consenso entre AAP e ESPGAN eacute de 167
mgkcal ferro o LHM oferece 025mgkcal e o LHF 0333mgkcal de ferro O LHM
oferece 022g100kcal de ferro e o LHF 024g100kcal TSANG et al(1993)recomenda
valor de 167g100kcal de ferro estando os valores encontrados nas duas dietas
74
abaixo do recomendado Assim recomenda-se a suplementaccedilatildeo deste nutriente nas
duas dietas
A necessidade de manganecircs para o RNPT varia de 0002 a 01mgdl Na
literatura encontra-se valores de 0004 a 0000015 mgdl (LOumlNNERDAL 1981
2005) Este estudo encontrou no LHM 0001mgdl de manganecircs e 0002mgdl no
LHF o LHM apresenta 0001mg100kcal de manganecircs e o LHF0002mg100kcal
TSANG et al(1993 )recomenda valor de 00065mg100kcal de manganecircs A
quantidade encontrada de manganecircs no LHM indica haver necessidade de
suplementaccedilatildeo desse elemento traccedilo aos RNPT alimentados com as dietas
estudadas
A concentraccedilatildeo do zinco no leite humano maduro varia muito devido sofrer
influecircncia da dieta materna encontrando deste modo na literatura valores de
005mgdl (LONNERDAL 1981) a 00265mgdl (MORANO2005) l e concentraccedilotildees
maiores 053mgdl (PEREIRA 1986) Em estudos realizados em Campo Grande MS
evidenciou-se iacutendices de 048mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) Nas
amostras de LHM encontramos 021mgdl e concentraccedilotildees maiores no LHF de
063mgdl O LHM oferece 030mg100kcal de zinco e 077mg100kcal no LHF
TSANG et al(1993) recomenda valor de 083mg100kcal de zinco Mesmo
propiciando uma alta absorccedilatildeo o LHM se faz necessaacuteria complementaccedilatildeo deste
elemento traccedilo
O niacutevel de cobre encontrado no leite de matildees de preacute-termo eacute de 008 mgdl
diminuindo para 006mgdl apoacutes o 1 mecircs de lactaccedilatildeo mantendo este valor no leite
maduro (ALMEIDA 1999 KLEIN 2002) Em estudo realizado em nosso meio a
quantidade de cobre do leite maduro foi maior que a quantidade encontrada em
outros estudos (014plusmn001 mgdl) e a encontrada no LHPr variou de 005 a 012
mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) No LHM foi encontrado 016 mgdl
de cobre enquanto no LHF 004mgdl Atendendo as necessidades do mineral para
a populaccedilatildeo proposta
Na Tabela 5 observamos que a modificaccedilatildeo de leite humano proposta neste
estudo como aditivo para reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea
com quantidades de micronutrientes equivalente ao LHPt O niacutevel de minerais eacute
menor LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais necessitando de
suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico
75
Considerando os estoques de leite humano disponiacutevel em bancos de leite
em paiacuteses em desenvolvimento e o alto custo dos aditivos comerciais este preparo
proposto ao ser reconstituiacutedo de leite humano ou leite da proacutepria matildee parece ser
bem indicado para a alimentaccedilatildeo do RNPT e RNMBP
TABELA 5 - Comparaccedilatildeo entre leite humano preacute-termo e leite humano modificado
LHPt LHM LHM LHPr LHF TSANG
100ml 100kcal
Energia (Kcal) 67-71 6788
Gordura (g) 36-39 375 552 54 456 36-7
Hidrato de
carbono (g)
66-70
674
992
98
1232
318-98
Proteiacutena (g) 14-18 181 266 253 238 25-30
Caacutelcio (mg) 22 3692 543 3097 97 100-192
Foacutesforo (mg) 14 2002 2948 197 689 50-117
Soacutedio (mEq) 07 143 21 098 248 165-252
Potaacutessio (mEq) 146 143 20 205 203 166-260
Manganecircs (mg) 00007 001 0001 00009 0002 00063
Ferro (mg) 012 015 022 016 024 167
Zinco (mg) 032 021 030 045 077 083
Cobre (mg) 006 016 023 008 0048 01
Legenda LHPt (leite humano preacute-termo) LHM (leite humano modificado) LHF (leite humano
acrescido de aditivo comercial FM85reg)
Fonte Schanler RJ 1998 Young TE 2009 Tsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds
Nutritional needs of The Preterm Infants Scientific and Pratical Gudielines Baltimore Willians amp
Wilkins 1993
O acompanhamento cliacutenico durante todo o periacuteodo de estudo mostrou que
natildeo houve sinais de intoleracircncia gastrintestinal nos dois grupos Indicando que a
osmolalidade de 39145 mOsmolkgH2O do LHM e 43100 mOsmolkgH2O do LHF
encontrada nas amostras de leite natildeo provocou sobrecarga osmolar
A meacutedia de todos os paracircmetros bioquiacutemicos avaliados esteve dentro da
normalidade tanto no iniacutecio quanto no final do acompanhamento
Apesar de o propoacutesito da pesquisa ter sido estudar a tolerabilidade gaacutestrica de uma
populaccedilatildeo semelhante de 05 RN em cada grupo LHM e LHF observou-se que o
LHM apesar de menor teor caloacuterico e proteacuteico que o LHF os RNs do grupo LHM
tiveram maior ganho de periacutemetro cefaacutelico
76
O ganho em periacutemetro cefaacutelico maior no grupo LHM natildeo pode ser explicado
pelo maior aporte de aacutecidos graxos poliinsaturados de cadeia longa pois
teoricamente tanto o LHM quanto o FM85reg natildeo acrescentam gordura ao LH A
qualidade melhor dos aminoaacutecidos ofertados pelo LHM com provaacutevel suprimento
maior de determinados aminoaacutecidos em detrimentos de outros pode estar implicada
no melhor crescimento cerebral (WHARTON et al 2004)
Loumlnnerdal (1985) em seu artigo de revisatildeo expotildee bem as propriedades e os
benefiacutecios das proteiacutenas encontradas no leite humano entre elas destacam-se
fatores de defesa enzimas digestivas proteiacutenas ligadoras especiacuteficas e fatores de
crescimento e observa que o significado de muitas das funccedilotildees destas proteiacutenas
ainda eacute obscuro Sabemos que apesar da inativaccedilatildeo de algumas destas funccedilotildees em
decorrecircncia dos processos utilizados para o preparo do LHM outras devem estar
preservadas e podem ter contribuiacutedo para o melhor aproveitamento proteacuteico e
crescimento dos RNPT alimentados com o leite humano enriquecido com o
suplemento homoacutelogo assim pesquisas devem explorar a qualidade proteacuteica deste
suplemento e as interaccedilotildees nutricionais destas proteiacutenas com outros nutrientes para
conhececirc-lo melhor
O acreacutescimo de maior quantidade proteacuteica estaacute relacionado agrave adiccedilatildeo
de maior quantidade do LHM o que consequumlentemente elevaraacute a osmolalidade e
inviabilidade de seu uso ou com o aumento do volume ofertado aos RNPT O LHM
proposto neste estudo pode vir a ser melhorado quanto ao seu conteuacutedo energeacutetico
de maneira controlada adicionando por exemplo um grama de gordura extraiacuteda do
proacuteprio leite humano no processo de desnate Haveraacute assim o acreacutescimo de
calorias e de AGPICL que proporcionaraacute um melhor crescimento e desenvolvimento
em longo prazo (TINOkO et al 2009) Outra maneira seria aumentar o conteuacutedo
caloacuterico acrescentando poliacutemeros de glicose ao LHM sem grande interferecircncia na
osmolalidade e com boa absorccedilatildeo (CURTIS et al 1986)
Tempo maior de observaccedilatildeo estudos do perfil de aminoaacutecidos plasmaacutetico e
do leite humano suplementado e estudos de balanccedilo metaboacutelico deveratildeo ser
realizados para avaliar o real aproveitamento dos nutrientes pelo RNMBP
77
A superioridade do LH na alimentaccedilatildeo de RNPT jaacute esta bem documentada
Cockerill et al (2006) em estudo retrospectivo daacute suporte aos estudos de Lucaset
al (1992) Lucas et al (1994) Lucas et al (1996) pela observaccedilatildeo de que o LH tem
impacto modulatoacuterio no crescimento cerebral e desenvolvimento mesmo quando
natildeo promove grande ganho de peso reforccedilando o conceito de que o oacutetimo
crescimento poacutes-natal de prematuros de muito baixo peso ainda natildeo eacute conhecido
Contribui para esta afirmaccedilatildeo os achados de que acelerar o ganho de peso de
RNMBP pode levar a consequumlecircncias futuras em relaccedilatildeo agrave obesidade resistecircncia
insuliacutenica problemas cardiovasculares e dislipidemia (SINGHAL 2002 2003 SOTO
et al 2003)
Neste sentido o LHM proposto por este estudo parece ser uma alternativa a
viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP
78
7 Conclusatildeo
O desenvolvimento de um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco
modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser
utilizado na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo traz as seguintes
conclusotildees
Haacute boa tolerabilidade gaacutestrica quando ofertado o LHM e o LHF sem
presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do tracircnsito
intestinal estase gaacutestrica e vocircmito
No LHM os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono
osmolaridade potaacutessio e cobre atendem as necessidades do RNMBP
Os niacuteveis de soacutedio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco encontram-
se abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos
nutricionais dos RNMBP
No LHF os teores de proteiacutena hidratos de carbono gordura zinco
manganecircs soacutedio potaacutessio atendem as necessidades do RNMBP Jaacute
as de osmolaridade caacutelcio foacutesforo ferro e cobre encontram-se
abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos
nutricionais dos RNMBP
Os teores obtidos proteiacutenas lactose osmolaridade soacutedio potaacutessio
caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco satildeo maiores no LHF do que no
LHM
79
Referecircncias bibliograacuteficas
Agget PJ Trace elements of micropremie Clin Perinatol 2000 27 119 ndash 129
Akre J Alimentaccedilatildeo Infantil bases fisioloacutegicas IBFAN Instituto de Sauacutede de Satildeo
Paulo 1994
Al Dahhan J Haycock GB Chantler C Stimmler L Sodium homeostasis in term and
preterm neonates II gastrointestinal aspects Arch Dis Child 1983 58 343-345 b
Al Dahhan J Haycock GB Nichol B Chantler C Stimmler L Sodium homeostase in
term and preterm neonates II Effect of salt supplementation Arch Dis Child 1984
59 945 ndash 50
Alberman E Evans SJW A epidemiologia da prematuridade etiologia frequumlecircncia e
prognoacutestico Anais Nestleacute 1992 44 5 ndash 24
Al-Dahhan J Haycock GB Chantler C Stimmler L Sodium homeostasis in term and
preterm neonates I Renal aspects Arch Dis Child 198358335-42 a
Al-Dahhan J Jannoun L Haycock GB Effect of salt supplementation of newborn
premature infants on neurodevelopment outcome at 10-13 years of age Arch Dis
Child Fetal Neonat 2002 86 120 ndash 123
Allen LH Calcium bioavailability and absorption a review Am J Clin Nutr 1982 35
783-808
Almeida JAG Amamentaccedilatildeo um hiacutebrido natureza-cultura Rio de Janeiro Editora
Fiocruz 1999
American Academy of Pediatrics Commitee on nutrition Nutritional needs of low
birth weigth infants Pediatrics n 75 p 976-86 1985
80
Aprile M M Crescimento de receacutem-nascido de muito baixo peso alimentados com
leite de banco de leite humano selecionado segundo o valor caloacuterico e
proteicos(Dissertaccedilatildeo) USP2006
Arslanoglu S Moro GE Ziegler EE Adjustable fortification of human milk fed to
preterm infants does it make a difference J Perinatol 2006 26 614-21
Atkinson Human Milk feeding of the micropremie Clinics in Perinatology v27 n1
march2000
Babson SG Behrman RE Lessel R Liveborn birth weights for gestational age of
White middle-class infants Pediatrics 1970 45 937 ndash 944
Babson SG Bramhill JL Diet and growth in the premature infant J Pediatr196974
890
Ballard JL Khoury J C Wedig K Clinical assessment of gestacional age in the
newborn infant J Pediatrics n119 p 4171997
Barros M C de M in Enterocolite necrosante in Kopelman B I et al Diagnoacutestico e
tratamento em neonatologiaSatildeo Paulo Atheneu 2004
Baumgart S Sodium Intake un very low birt weigth infantis isomer always better J
Pediatr (Rio J) 200682317-9
Boehm G Melichar V Muller DM Mikova M Senger H Beyreiss K The application
of redissolved human Milk liophilysate for nutrition of very low birth weight infants
Acta Paediatr Hung 1987 28 (34) 267 ndash 272
Bortolozo EAFQ Tiboni EB Cacircndido LMB Leite humano processado em bancos de
leite para o receacutemnascido de baixo peso anaacutelise nutricional e proposta de um novo
complemento Rev Panam Salud Publica 200416(3)199ndash205
Braga LP Palhares DB Effect of evaporation and pasteurization in the biochemical
and immunological composition of human milk J Pediatr (Rio J) 200783(1)59-63
81
Brandt I Altigani M Murphy JF Newcomb RG Gray OP Catch up growth in preterm
infants Acta Pediatr Scand 1989 357 (suppl) 3 ndash 19
Brandt I Growth dynamics of low-birth-weight infants Acta Pediatr Scand 1985 319
(suppl) 38 ndash 47
Camelo Jr JS Martinez FE Dilemas nutricionais no preacute-termo extremo e
repercussotildees na infacircncia adolescecircncia e vida adulta J pediatr (Rio J)
200581(1sup)S33-S42
Chan GMLee M LEffets of a human milk deived humam milk fortifier on the
antibacterial actions of human milk Beastfeedig Medicine v2e2007
Cockerill J Uthaya S Doreacute CJ Modi N Accelerated postnatal head growth follows
preterm birth Arch Dis Child Fetal Neonatal 91184-1872006
Committee on Nutrition of Preterm Infant European Society of Paediatric
Gastroenterology and Nutrition Nutrition and feeding Preterm Infants Acta Paediatr
Scand 1987 338 (Suppl) 1 ndash 14
Curtis MD Candusso M Pieltain C Rigo J Effect of fortification on the osmolality of
human milk Arch Dis child fetal Neonatal 1999 81 141 ndash 3
Darcie S et al A proteina na nutriccedilatildeo do receacutem-nascido de muito baixo peso Parte
I metabolismo energeacutetico-proteico Pediatria(Satildeo Paulo)200022(4)333-359
Ehrenkranz RA Youn N Lemons JA Fanaroff AA Donovan EF Wright LL et al
Longitudinal growth of hospitalizated very low birthweight infants Pediatrics 1999
104 (2) 280 ndash 9
Ehrenkranz RA Iron requirements of preterm infants Nutrition 1994 10 77 ndash 78
Farrag HM Cowett RM Glucose Homeostasis in the micropremie Clin Perinatol
2000 27 (1) 1 ndash 11
82
Fenton TR A new growth chart for preterm babies Babson and Bendarsquos chart
updated with recent data and a new format BMC Pediatrics 2003 3 13
Figueiredo CSM Palhares DB Melnikov P Moura AJCM Santos SC Zinc and
Cooper Concentration in Human Preterm Milk Biol trace Elemen Res In press 2009
Fletcher MA (1999) Chapter 20 The extremely-low-birthweight infant In Neonatology physical evaluation and classification 4th ed (Avery G B Fletcher M A amp MacDonald M G eds) Lippincott Williams amp Wilkins Philadelphia PA pp 269-289
Food and Agriculture Organization of the United Nation Rome FAO 2003 Food
energy ndash methods of analysis and conversion factors Report of a technical
workshop FAO Food and Nutrition Paper n 77
Gaull GE Rassin DK Raihauml NCR Heimnonem K Milk protein quantity and quality in
low- birth-weight infants III Effects on sulfur amino acids in plasma and urine J
Pediatr 1977 90 (3) 348-355
Georgieff MK Metabolismo perinatal do ferro e suplementaccedilatildeo de ferro no Receacutem-
nascido preacute-termo extremo In Pereira G Leone CR Navantino AFTrindade OF
Nutriccedilatildeo do Receacutem-nascido preacute-termo Rio de Janeiro Medbook 2008 p127-140
Giles E Doyle LW Zinc extremely low birth weight or very preterm infant
Neoreviews 2007 8 165 ndash 172 Disponiacutevel em
HTTPneoreviewsaapublicationsorg
Giuglinani ERJ Lamounier JAacute Aleitamento materno uma contribuiccedilatildeo cientifica para
a pratica do profissional de sauacutede J Pediatr (Rio J) 200480(5supl)S117-S118
Gomes A et al Alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido vitaminas e minerais Sociedade
Portuguesa de Pediatria Coimbra2004117-125 a
Gomes A et al Nutriccedilatildeo enteacuterica do receacutem-nascido preacute-termo Sociedade
Portuguesa de Pediatria Coimbra2004109-112b
83
Goulart A L Rozolen C D de A in Nutriccedilatildeo enteral do receacutem-nascido preacute-termo
in Kopelman B I et al Diagnoacutestico e tratamento em neonatologiaSatildeo Paulo
Ateneu 2004
Greer FR Feeding the premature infant in the 20Th century J Nutr 2001 131426 ndash
430
Gross SJ David RJ Baumann L Tomarelli RM Nutritional composition of milk
produced by mothers delivering preterm J Pediatr 1980 96641-4
Hamosh M Bioactive factors in human milk Pediatric Clin North Am 2001 4869-86
Instituto Adolfo Lutz Normas analiacuteticas do Instituto Adolfo Lutz Meacutetodos quiacutemicos e
fiacutesicos para anaacutelises de alimentos Satildeo Paulo IMESP 1985
Klein CJ Nutrient requirements for preterm infant formula Mineral trace elements J
Nutr 2002 132 (1) 395 ndash 577
Kunz C Lonnerdal B Re-evaluation of the Whey proteincasein ratio of humam milk
Acta Pediatr 1992107-112
Lawrence RA Breastfeeding in the premature infant J Arab Neonatologi
2005243-49
Lonnerdal B Keen CL Hurley LS Iron cooper zinc and manganese in milk Ann
Rev Nutr19811149-74
Lonnerdal B Bioavailability of Cooper Am J Clin Nutr 1996 63 821 ndash 9
Loumlnnerdal B Biochemisry and physiological function of human milk proteins Am J
Clin Nutr [on line] 1985 [acesso em 5 abr 2009] Disponiacutevel em httpwwwajcnorg
Lubchenco LO hasman C boyd E Pediatrics199637403
84
Lucas A Cole TJ Breast milk and neonatal necrotizing enterocolitis Lancet
19903361519-23
Lucas A Fewtrell MS Morley R Lucas PJ Baker AB Lister G Bishop NJ
Randomized outcome trial of human milk fortification and developmental outcome in
preterm infants Am J Clin Nutr 1996 64 142 ndash 51
Lucas A Morley R Cole TJ et al1992 Breast Milk and subsequent Inteligence
quotient in children Born preterm Lancet 1992 339 261 ndash 264
Maclean Jr WC Fink BB Lactose malabsortion by premature infants Magnitude and
clinical significance J Pediatrics 1980 97 383 ndash 88
Mclure RJNewll SJ Randomized controlled trial of trophic feedingnand gut motility
Arch Dis Child n80 p 54-58 1999
Martinez FE Camelo Jr JS Alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo Jornal
Pediatriav77sup12001
Martiacutenez FE Desai Indrajid D Dutra de Oliveira Joseacute E Alimentacioacuten de recieacuten
nacidos preteacutermino en los paiacuteses en desarrollo Rev Cuba Pediatr60(6)1010-24
nov-dic 1988
Mataloun MMGB Catache M Leone CR Mineralizaccedilatildeo oacutessea e oferta Mineral de
Caacutelcio e Foacutesforo em Receacutem-Nascidos Preacutetermo extremo In Pereira GR Leone CR
Navantino AF
May JT Microbial contamination and antimicrobial propoerties of humam Milk
Microbiol Sci 542-61988
Mena N Patricia Milad A Marcela Variaciones en la composicioacuten nutricional de la
leche materna Algunos aspectos de importancia cliacutenica Rev chil pediatr [revista
en la Internet] 1998 Jun [citado 2010 Ene 04] 69(3) 116-121
85
Morano MA et all Composiccedilatildeo mineral do leite materno de bancos de leite Cienc
Tecnol Aliment Campinas25(4)819 -824 out-dez2005
Morley R Lucas A A nutrition and cognitive development Br Med Bull 1997 53 123
ndash 34
Moro EG Fulconis F Minoli I Pohlandt F Raiha NCR Growth and plasma
aminoacid concentrations in very low birthweight infants fed either human milk
fortified with human milk protein or a whey predominant formula Acta Paediatr
Scand 1989 78 18-22
Moura ACM Determinaccedilatildeo de Elementos traccedilo no Leite Materno (Tese) Campo
Grande (MS) Universidade Federal de Mato Grosso do Sul 2006
Nascimento M B R Issler H Aleitamento materno em prematuros manejo clinico
hospitalar J Pediatr 200480(5Supl)S163-S172
Nejar F F Segall-correa A M Ferreira M et al Padrotildees de aleitamento materno e
adequaccedilatildeo energeacutetica Cad Sauacutede Publica janfev 2004 vol 20n 1p 64-71
Nutricional neds of de pretem infant Baltimore Wiliams amp Wilkins 29-461993
Oliveira ND Myashi MH Avanccedilos em Enterocolite Necrosante J Pediatr (Rio J)
2005 81(1) 16-22
Palhares DB et all Aminoaacuteciodos plasmaacuteticos de receacutem nascidos preacute-termo
alimentados com leite humano de banco deleite ou foacutermula do leite de vaca Jornal
de Pediatria n 66 p 188-92 1990
Papageorgiou A amp Bardin C L (1999) Chapter 26 The extremely-low-birthweight
infant In Neonatology Pathophysiology and Management of the Newborn 5th ed
(Avery G B Fletcher M A amp MacDonald M G eds) Lippincott Williams amp
Wilkins Philadelphia PA pp 445ndash472
86
Pereira G Avaliaccedilatildeo nutricional no Receacutem-nascido Preacute-termo In Pereira GR Leone
CR Navantino AF Trindade OF editors Nutriccedilatildeo do Receacutem-nascido Preacute-termo Rio
de Janeiro Medbook 2008 p 241 ndash 61
Pereira GR Barbosa NMM Controversies in neonatal nutrition Pediatr Clin North
Am 1986 33 (1) 65 ndash 89
Quigley M Henderson G Anthony MY McGuire W Formula Milk versus donor
breast milk for feeding preterm or low birth weight infants (Review) Disponiacutevel em
The Cochrane Library 2009 Issue 4 Art No CD002971 DOI
10100214651858CD002971pub2
Raihauml NCR Heinonen K Rassin DK Gaul GE Milk protein quantity in low
birthweight infants I Metabolic responses and effects on growth Pediatrics1976
57 659-674
Riordan J The biologic specificity of breastmilk In Riordan J Auerbach KG -
Breastfeeding and human lactation 2ed Boston Jones and Bartlett Publishers
1998 p 121-161
Ruocco RMA Colostro humano contribuiccedilatildeo ao estudo da sua composiccedilatildeo
leucocitaacuteria Satildeo Paulo 1992 Tese (Doutorado) - Faculdade de Medicina
Universidade de Satildeo Paulo
Santos MM MartinezFE Humam milk concentrate for preterm infants Nutrition
Research 199616769-72
Santos SC Figueiredo CM Andrade SMO Palhares DB Plasma amino acids in
preterm infants fed different human Milk bank Eur J Clin Nutr Met 2007 2 51-56
Schanler RJ Benefiacutecios cliacutenicos do leite humano para lactente preacute-termo in Nutriccedilatildeo
do Receacutem-nascido de muito baixo peso Nestle Nutrition Workshop series no 43
p20mdash221998
87
Schanler RJ Conveniecircncia do leite humano para o neonato de baixo peso Clin
Perinatol 1 209 1995
Silvana D et all A proteina na nutriccedilatildeo do receacutem-nascido de muito baixo peso
Parte I metabolismo energeacutetico-proteico Pediatria(Satildeo Paulo)200022(4)333-359
Singhal A Farrooqi S OrsquoRahilly S Cole TJ Fewtrell M Lucas A Early nutrition and
leptin concentrations in later life Am J clin nutr 2002 75993-9
Singhal A fewtren M cole TJ et al Low nutrient intake and early growth for later
insulin resistance in adolescence born preterm Lancet 2003 3611089-97
Soto N Bazares RA Insulin sensitivity and secretion are realted to catch-up growth
in small for gestational age infats at age 1 year results from a prospective chort J
Clin Endocrinol Metab 2003 88 3645-50
Thomaz ACP Gonccedilalves AL Martinez FE Effects of human Milk homogenization on
fat absorption in very low birthweight infants Nutr Res 1999 19 (4) 483 ndash 492
Tinoko SMB Sichieri R Setta CL Moura AS Tavares do Carmo MG n-3
polynsaturated fatty acids in Milk is associate to weight to weight gain and growth in
premature infants Lipids in Health and Disease 2009 823-31
Trindade CEP Microelements and vitamins in the nutrition of very low birthweight
preterm infants a Brazilian perspective Neoreviews 2007 8 3 ndash 13 Disponiacutevel em
Httpneoreviewsaapublicationsorg
Tsang RC Lucas A Uay R Zlotkin S Eds Nutritional Needs of The Preterm Infants
Scientific Basis and Practical Guidelines Baltimore Willians ampWilkins1993296
Wharton B A Morley R Isaacs E B Cole T J Lucas A Low plasma taurine and later
neurodevelopment Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 200489F497ndashF498
Xanthou M Immune protection of humam milk Biol Neonate 199874121-33
88
Xavier CC Anchieta LM Ornelas SL Crescimento do receacutem-nascido preacute-termo Satildeo
Paulo Nestleacute 2004 24 p (Temas de Pediatria 77)
Young TE Prolact+ H2MFTM Human Milk Fortifier NEOFAXreg Twenty-second ed
2009 p 321 ndash 7
89
APEcircNDICE
90
Termo de Consentimento Informado
Todos os receacutem-nascidos precisam do leite humano para poder crescer os prematuros precisam de
leite humano de preferecircncia o de sua matildee Quando isso natildeo eacute possiacutevel haacute necessidade de
utilizarmos leite do banco de leite Alguns trabalhos tecircm demonstrado que acrescentar a este leite
fortificantes pode fazer as crianccedilas ganharem peso mais rapidamente Os prematuros tambeacutem
precisam fazer exames de sangue para saber como estaacute a sua sauacutede
Estaremos juntando todos estes resultados sobre peso comprimento e de anaacutelise bioquiacutemica para
servir de estudo que venha melhorar ainda mais a assistecircncia aos prematuros
O responsaacutevel pode retirar o seu consentimento a qualquer momento se assim desejar sem
alteraccedilotildees no tratamento que receberia normalmente pela equipe da neonatologia Seratildeo utilizados
com sigilo apenas os dados do paciente e natildeo seu nome garantindo a sua privacidade Os meacutedicos
responsaacuteveis pelo estudo que estaratildeo aacute disposiccedilatildeo para qualquer esclarecimento satildeo
Paula de Oliveira Serafin
Hospital Universitaacuterio
3345 ndash 3145
Professor Dr Durval Batista Palhares
Chefe da Neonatologia do Hospital Universitaacuterio
3345 ndash 3113
Termo
Eu responsaacutevel pelo paciente _____________________ RG no HU de nuacutemero _____________
voluntariamente dou o meu consentimento para a sua participaccedilatildeo no estudo ―Tolerabilidade
gaacutestrica de receacutem-nascidos preacute-termo alimentados com leite humano modificadordquo Conheccedilo
os objetivos e estou ciente de sua duraccedilatildeo
Campo Grande- MS ____ de______________ de ________
Assinatura ________________________________________
91
ANEXO
92
2
Paula de Oliveira Serafin
Suplemento homologo do leite humano
acrescido ao leite humano de banco para
alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido de muito baixo
peso
Dissertaccedilatildeo de Mestrado apresentado ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo de Sauacutede e Desenvolvimento da Regiatildeo Centro - Oeste sob orientaccedilatildeo do Profdeg Dr Durval Batista Palhares para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre
Campo Grande - MS
2010
3
Folha de Aprovaccedilatildeo
Paula de Oliveira Serafin
Suplemento homologo do leite humano acrescido ao leite humano
de banco para alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido de muito baixo peso
Dissertaccedilatildeo de Mestrado apresentado ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo de Sauacutede e Desenvolvimento da Regiatildeo Centro - Oeste sob orientaccedilatildeo do Profdeg Dr Durval Batista Palhares para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre
Resultado ________________________________
Campo Grande (MS) _______ de __________ de _______
Banca examinadora
_________________________________ Prof Dr Durval Batista Palhares ndash UFMS
___________________________________________
Prof Dr Joel Lamounier ndash UFMG
___________________________________________
Prof Dr Petr Melnikov ndash UFMS
_____________________________________________
Profordf Drordf Aby Jaine da Cruz Montes Moura
Campo Grande ndash MS
2010
4
DEDICATOacuteRIA
Se as coisas satildeo inatingiacuteveis ora
Natildeo eacute motivo para natildeo querecirc-las
Que tristes os caminhos se natildeo fora
A presenccedila distante das estrelas
Ao meu pai e a minha matildee
Dirceo e Lucia
Ensinaram-me os valores da vida
Ao meu amor
Carlos Cesar Ferreira
Quando eu estiver triste simplesmente me abrace quando eu estiver louco
subitamente se afastequando eu estiver fogo suavemente se encaixe quando
eu estiver morto suplico que natildeo me mate dentro de ti
Aos meus filhos
Joatildeo Pedro e Liacutevia
a vocecircs dois minha vida
5
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
ldquoAcredito que o futuro brilhante eacute baseado em um passado intensamente vivido Soacute temos sucesso na vida quando perdoamos os erros e as decepccedilotildees do passado Por isso eacute tempo de lutar pela felicidade Ela eacute um estado de alma que precisamos aprender a cultivar dentro do nosso coraccedilatildeo em todos os momentos de nossa vida Natildeo estaacute fora de noacutes e nem na presenccedila das pessoas por mais que as amemos Estaacute dentro de noacutes na plenitude da vida quando colocamos nosso amor para fora e enxergamos as coisas boas que possuiacutemos Eacute benccedilatildeo a ser conquistada Ela flui de dentro para fora e independe ateacute das outras pessoas Se vocecirc quer ser feliz esqueccedila os erros do passado esqueccedila sua culpa Cultive as becircnccedilatildeos do presente e perceberaacute que a felicidade sempre esteve ao seu lado sem que vocecirc a deixasse entrarrdquo
Matheus Furtado
Ao Professor Dr Durval Batista Palhares professor titular do Departamento de
Pediatria da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul ndash UFMS orientador deste
trabalho de poacutes - graduaccedilatildeo que me ensinou muito aleacutem do que eu imaginava Algo
como viver bem a vida e amar as coisas que fazemos
A querida amiga companheira sabia determinada e pacienciosa Deacutebora Marchetti
Chaves Thomaz Foi meu apoio e meu caminho sem ela nada seria meu eterno
agradecimento e admiraccedilatildeo
A amiga de trabalho Luciana Venhofen Martinelli Tavares que em sua perspicaacutecia
e organizaccedilatildeo com os nuacutemeros e dado e estatistica Meu muito obrigada
As matildees e receacutem nascidos que fizeram parte da pesquisa e que sem eles nada
disto valeria a pena
6
AGRADECIMENTOS
A Universidade Federal de Mato Grosso do Sul pelo desenvolvimento do
Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo Sauacutede e Desenvolvimento da Regiatildeo Centro ndash Oeste e
pelo acolhimento para o desenvolvimento desta pesquisa
Ao Professor Dr Ricardo Dutra Aydos coordenador do Programa de Poacutes
Graduaccedilatildeo Sauacutede e Desenvolvimento da Regiatildeo Centro ndash Oeste
Aos funcionaacuterios da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitaacuterio da
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
A Sebastiana Arminda Rodrigues de Arruda e Helaine Cristina Pereira de Almeida
Vargas funcionaacuterios do laboratoacuterio do Departamento de Pediatria da Universidade
Federal de Mato Grosso do Sul
A Marcio Oliacutevio Figueiredo Vargas pela ajuda nas dosagens e padronizaccedilatildeo de
leitura dos dados
Os amigos que de forma direta e indireta ajudaram a realizar esta pesquisa
A Fundect pelo apoacuteio financeiro
7
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - Etapas de processamento do leite humano modificado 47
FIGURA 2 - Desnatadeira casa das desnatadeiras50
FIGURA 3 ndash Rotaevaporador Marconi 50
FIGURA 4 ndash Centriacutefuga refrigerada Sigma 3K3051
FIGURA 5 ndash Tubo cocircnico de plaacutestico contendo leite humano apoacutes centrifugaccedilatildeo
e descongelamento em banho Maria mostrando o precipitado
de lactose evidenciado pela cor mais leitosa51
FIGURA 6 ndash Precipitado de lactose apoacutes retirada do sobrenadante
Da esquerda para direita mostrando tubo cocircnico com leite humano
sobrenadante e precipitado de lactose seguido do tudo sem o leite
humano52
8
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - Recomendaccedilotildees nutricionais para o crescimento de
receacutem-nascidos preacute-termo de acordo com as recomendaccedilotildees
dos comitecircs de nutriccedilatildeo25
TABELA 2 - Comparaccedilatildeo dos macronutrientes proteiacutena gordura
lactose osmolaridade e calorias das amostras de 100ml
de leite humano modificado e FM85reg 63
TABELA 3 - Comparaccedilatildeo dos minerais soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo
ferro manganecircs zinco cobre das amostras de 100ml de
leite humanomodificado e leite humano acrescido de FMreg85 67
TABELA 4 - Velocidade de ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico
dos receacutem-nascidos alimentado com LHM e LHF70
TABELA 5 - Comparaccedilatildeo entre leite humano preacute-termo e leite humano
modificado 75
9
LISTA DE SIacuteMBOLOS E ABREVIATURAS
UFMS = Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
DHA = Aacutecido docosa-hexaenoacuteico
AGPICL= acido graxo poliinsaturado de cadeia longa
HU = Hospital Universitaacuterio
CTI = Centro de Terapia Intensiva
UTI = Unidade de Terapia Intensiva
Kg = Kilograma
G = Grama
reg = Registro
ml = mililitro
mg = miligrama
cm = centiacutemetro
RN = Receacutem- nascido
RNT= receacutem-nascido termo
RNPT = Receacutem-nascido Preacute ndash termo
NPT= nutriccedilatildeo parenteral total
RNBMP= receacutem-nascido muito baixo peso
aa = Aminoaacutecidos
LH = Leite Humano
LHB = Leite Humano de Banco
FM 85reg = aditivo da Marca Nestleacute
LHF= Leite Humano acrescido de FM85reg
LHM = Leite Humano do Banco modificado
10
p = probabilidade
= Porcentagem
rpm = Respiraccedilatildeo por minuto
lt = Menor que
gt = Maior que
mmHg = Miliacutemetros de Mercuacuterio
degC = Grau Celsius
mMl = milimolarlitro
11
RESUMO
O leite humano natildeo modificado por apresentar uma enorme variabilidade nutricional
seja por estaacutegio da lactaccedilatildeo periacuteodo do dia paridade ingesta materna meacutetodo de
estocagem armazenamento e administraccedilatildeo tem se mostrado inadequado para
alimentar o RNPT A utilizaccedilatildeo de aditivos de origem bovina promove melhoria dos
iacutendices de crescimento em detrimento do perfil dos aminoaacutecidos seacutericos e incidecircncia
de distuacuterbios gastrintestinais como enterocolite necrosante Objetivo Desenvolver
um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco modificado atraveacutes do
desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado na alimentaccedilatildeo do
receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo pesoMeacutetodo Foram utilizadas 20 amostras
de pool de leite humano divididas em duas aliacutequotas para compor os dois grupos do
estudo leite humano modificado pelo desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose
(LHM) e leite humano acrescido de aditivo comercial FM85reg (LHF) A comparaccedilatildeo
entre as variaacuteveis mensuradas nas dietas propostas foi realizada por meio do teste
parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise estatiacutestica foi utilizado a
meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os resultados que foram analisados
estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003 para planilhamento dos dados e o
―software SigmaStat para Windows na versatildeo 20 Em todos os testes utilizados
foram consideradas estatisticamente significantes as diferenccedilas na qual o valor de
―p foi menor que 005 Resultados O LHM proposto neste estudo como aditivo para
reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea com quantidades de
micronutrientes equivalente ao leite humano preacute-termo Conclusatildeo Os niacuteveis de
minerais eacute menor no LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais
necessitando de suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico ainda sim
mostrando ser compatiacutevel com a alimentaccedilatildeo do RNPT
DESCRITORES Receacutem-Nascido Preacute-Termo Leite Humano de Banco Aditivos
12
ABSTRACT
Human milk is not changed by having a huge nutritional variability is by stage of lactation time of day parity maternal intake storage method storage and management has proven inadequate to feed preterm infants The use of additives of bovine promotes improved growth rates over the amino acid profile of serum and the incidence of gastrointestinal disorders such as necrotizing enterocolitis Objective To develop a composite milk from human milk banking modified by cream evaporation and removal of lactose for use in feeding the newborn preterm very low birth weight Study design We analyzed 20 samples of pooled human milk divided into two aliquots resulting in two study groups human milk modified by cream evaporation and removal of lactose (LHM) and human milk plus commercial additive FM85 reg (LHF) The comparison between the variables measured in the diets proposals was performed using the parametric t-student test for paired sample Statistical analysis was used to mean and mean standard error for all results were statistically analyzed using Microsoft Excel 2003 for spreadsheets of data and software SigmaStat for
Windows in version 20 In all tests were considered statistically significant differences in which p was less than 005 Results LHM proposed in this study as an additive for reconstitution in human milk provides a milk diet with equivalent amounts of micronutrients to the milk human preterm infants Conclusion The levels of minerals in the LHM is lower than for other commercial additives requiring supplementation and control serum but still showing to be compatible with the power of the premature newborn
KEY WORDS Pre Term Newborn Human Milk Bank Additives
13
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO16
11 O receacutem-nascido17
12 Caracteristicas morfofuncionais19
13 Necessidades nutricionais23
131 Soacutedio26
132 Potaacutessio 27
133 Caacutelcio e Foacutesforo 27
134 Manganecircs 29
135 Zinco30
136 Cobre31
137 Ferro32
14 Caracteriacutesticas do leite humano 33
2 OBJETIVOS42
21 Geral42
22 Especifico42
3 HIPOacuteTESES43
4 MATERIAL E MEacuteTODOS44
41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo44
42 Preparo do leite humano acrescido de FM85reg 46
43 Preparo do leite humano modificado 46
44 Desnate do leite humano48
45 Evaporaccedilatildeo do leite humano49
46 Retirada da lactose 49
14
47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas52
48 Determinaccedilatildeo de gordura54
49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico 54
410 Determinaccedilatildeo dos hidratos de carbono55
411 Determinaccedilatildeo da osmolalidade56
412 Determinaccedilatildeo do soacutedio e potaacutessio 56
413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio 57
414 Determinaccedilatildeo do Foacutesforo58
415 Determinaccedilatildeo do Manganecircs 59
416 Determinaccedilatildeo do Zinco e cobre60
417 Determinaccedilatildeo do Ferro61
418 Anaacutelise dos resultados 62
5 RESULTADOS 63
51Proteiacutena63
52 Gordura 64
53 Hidrato de carbono 64
54 Osmolalidade 64
55 Soacutedio 64
56 Potaacutessio 65
57 Caacutelcio 65
58 Foacutesforo 65
59 Manganecircs 66
510 Zinco 66
511 Cobre 66
512 Ferro 66
15
513 Sexo 68
514 Idade gestacional 68
515 Peso de nascimento 68
516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral 68
517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva 69
518 Volume de dieta total recebido 69
519 Caloria total recebida 69
520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica 69
521 Toleracircncia gaacutestrica 70
6 DISCUSSAtildeO 71
7 CONCLUSAtildeO 78
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 79
APEcircNDICES
ANEXOS
16
1 INTRODUCcedilAtildeO
Para garantir o crescimento poacutes-natal ideal deveriacuteamos garantir condiccedilotildees
nutricionais que mimetizasse o que ocorre intra-uacutetero no mesmo periacuteodo de tempo
(AAP 1985 ESPGAN 1987)
Greer no ano de 2001 faz uma anaacutelise retrospectiva mostrando o histoacuterico
da alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido termo (RNPT) iniciando seu trajeto com Berthod
1887 e Budin 1907 que popularizaram a teacutecnica de alimentaccedilatildeo por gavagem
precoce com leite materno e em 1913 o advento da unidade hospitalar para
prematuros no Hospital Michael Reese em Chicago Em 1930 Gordon e
colaboradores desenvolveram estudos sobre o metabolismo respiratoacuterio
confirmando as exigecircncias energeacuteticas de 120kcalkgd
Estudos traccedilaram perfis nutricionais exigecircncias energeacuteticas compararam
dietas e ganho de peso Hess e Lundeen em 1941 introduziram o conceito de que a
alimentaccedilatildeo deveria ser adiada
Benjamim e colaboradores em 1943 estudaram o crescimento esqueleacutetico
dos prematuros e observaram que estes cresciam mais rapidamente quando
alimentados com foacutermula do leite de vaca em comparaccedilatildeo com o leite humano
Ainda em seu histoacuterico Greer nos traz que em 1978 em estudos de Davies
observaram que o atraso no inicio da alimentaccedilatildeo gerava prejuiacutezo no
desenvolvimento neuroloacutegico surgem agraves preocupaccedilotildees com hipoglicemia
hipernatremia hiperbilirrubinemia e severa perda de peso
Ainda na deacutecada de 60 percebeu-se que o ganho de peso com o uso de
foacutermulas de leite de vaca poderia ser atribuiacutedo agrave aacutegua corporal total aumentada
secundaacuteria agrave retenccedilatildeo de eletroacutelitos (BABSON BRAMHILL 1969)
Raiha et al (1976) discutiram a importacircncia da proteiacutena de qualidade e
natildeo quantidade dando iniacutecio a um novo interesse em usar leite materno em RNPT
Em 1980 houve o desenvolvimento de foacutermulas especiais para os RNBP com
maiores teores proteacuteicos minerais vitaminas e com trigliceacuterideos de cadeia meacutedia
Seguiram estudos sobre desenvolvimento cognitivo desordens cliacutenicas
como enterocolite e a preocupaccedilatildeo com desenvolvimento socioeconocircmico cultural e
a influecircncia da alimentaccedilatildeo de uma populaccedilatildeo em formaccedilatildeo (LUCAS 1990 1992
1996 MORLEY LUCAS1997)
17
Desenvolveram em 1990 fortificantes do leite humano com ecircnfase no uso do
leite da proacutepria matildee e mamadas troacuteficas precoces
Percebe-se um aacuterduo trabalho na busca da compreensatildeo do balanccedilo
metaboacutelico onde o leite humano foi utilizado em larga escala Percepccedilatildeo do
crescimento oacutesseo inadequado do RNPT alimentados com leite humano e a busca
por meacutetodos alternativos de alimentaccedilatildeo como o leite de vaca A qualidade proteacuteica
seguida da adequaccedilatildeo nutricional de foacutermulas mostra o interesse em atingir
padrotildees nutricionais que possibilitassem o crescimento e desenvolvimento oacutetimo do
RNPT
A alimentaccedilatildeo ideal para o RNPT natildeo estaacute estabelecida Egrave consenso a
utilizaccedilatildeo do leite humano na alimentaccedilatildeo do RNPT e de RNMBP com ecircnfase no
leite da proacutepria matildee do RNPT devido a fatores energeacuteticos proteacuteicos enzimaacutetico
fatores de crescimento e imunoloacutegicos (AAP 1985) No entanto os niacuteveis de soacutedio
foacutesforo e proteiacutena natildeo satildeo mantidos no decorrer da lactaccedilatildeo necessitando da
suplementaccedilatildeo do leite humano para atender as necessidades do RNPT
(ATKINSON 2000)
Neste sentido se faz relevante compreender de que modo caracteriacutesticas
metaboacutelicas e fisioloacutegias inerentes ao receacutem-nato prematuro interferem no seu
cuidado diaacuterio e por conseguinte no crescimento e desenvolvimento Segue uma
revisatildeo teoacuterica sobre o assunto
11 O receacutem-nascido
Os receacutem-nascidos termo (RNT) satildeo aqueles nascidos no intervalo entre o
comeccedilo do primeiro dia da 37ordf semana de gestaccedilatildeo e o fim do uacuteltimo dia da 42ordf
semana de gestaccedilatildeo apoacutes o iniacutecio do ciclo menstrual (260 a 294 dias de gestaccedilatildeo)
Satildeo prematuros os receacutem-nascidos nascidos antes da 37ordf semana de gestaccedilatildeo ou
seja antes de 260 dias de gestaccedilatildeo Jaacute os poacutes-termo satildeo aqueles cujos
nascimentos ocorreram a partir do primeiro dia da 43ordf semana de gestaccedilatildeo apoacutes
294 dias (FLETCHER 1999)
O receacutem-nascido RN pode ser agrupado de acordo com o peso de
nascimento RNPT de muito baixo peso (RNMBP) satildeo aqueles com peso inferior ou
igual a 1500g e RNPT de extremo baixo peso ou de extrema prematuridade
(RNEBP) aqueles com 1000g ou menos (ALBERMAN EVANS 1992)
18
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica fornece uma visatildeo qualitativa e quantitativa de
crescimento do RN As avaliaccedilotildees feitas ao nascer refletem o padratildeo de crescimento
fetal enquanto as avaliaccedilotildees longitudinais refletem o crescimento poacutes-natal
A referecircncia para um oacutetimo crescimento poacutes-natal para RNPT tem sido
historicamente a taxa intra-uterina de aumento de peso comprimento e periacutemetro
cefaacutelico dos fetos da mesma idade gestacional (IG) Para o acompanhamento do
crescimento estudos populacionais propiciaram a construccedilatildeo de graacuteficos Dentre
esses graacuteficos temos o de Lubchenco et al (1972) e Babson e Behrman em 1970 e
mais recentemente o construiacutedo por Fenton (2003)
Curvas de crescimento longitudinal baseadas nas taxas de crescimento poacutes-
natal foram construiacutedas e satildeo utilizadas baseadas no fato de que o RNPT poderiam
natildeo alcanccedilar a taxa de crescimento intra-uterino esperada em decorrecircncia ao
estresse do ambiente extra-uterino (BRANDT et al 1989 EHRENKRANZ et al
1999 XAVIER et al 2004) Essas curvas evidenciaram que o crescimento dos RNPT
apoacutes o nascimento apresenta grande variaccedilatildeo cuja intensidade e duraccedilatildeo
dependem da IG do crescimento intra-uterino anterior ao nascimento das
condiccedilotildees cliacutenicas e do suporte nutricional
O crescimento do receacutem-nascido prematuro se comporta com variaccedilotildees
segundo Brandt (1985) Periacuteodo de perda de peso fase inicial que se relaciona agraves
modificaccedilotildees na distribuiccedilatildeo de aacutegua e eletroacutelitos corpoacutereos essa perda de peso eacute
inversamente proporcional ao peso de nascimento Segue o periacuteodo de miacutenimo
crescimento que apresenta-se como uma fase transitoacuteria em que se espera que as
alteraccedilotildees cliacutenicas jaacute tenham sido controladas e que uma oferta caloacuterica mais
adequada seja atingida quanto menor o receacutem-nascido maior a duraccedilatildeo
Periacuteodo de maior crescimento ou fase de crescimento acelerado desde que
seja mantido um adequado suporte nutricional eacute inversamente proporcional ao peso
de nascimento
Por uacuteltimo o periacuteodo de normalizaccedilatildeo do crescimento fase de crescimento
normal quando o receacutem-nascido cresce de acordo com o seu canal de crescimento
dentro de suas potencialidades geneacuteticas
A avaliaccedilatildeo do ganho de peso eacute um bom indicador da avaliaccedilatildeo do
crescimento poacutes-natal A taxa esperada de ganho de peso fetal durante o uacuteltimo
trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 10 a 15gkgdia (PEREIRA 2008)
19
O comprimento natildeo sofre interferecircncia do grau de hidrataccedilatildeo e a taxa
esperada de crescimento fetal em comprimento durante o uacuteltimo trimestre da
gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana O periacutemetro cefaacutelico constitui uma medida indireta
do crescimento cerebral sendo importante tanto ao nascer quanto em estudos
longitudinais A taxa esperada de crescimento do periacutemetro cefaacutelico durante o uacuteltimo
trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana (PEREIRA 2008)
Para otimizar o crescimento do RNPT no periacuteodo neonatal e atingir niacuteveis de
crescimento mais proacuteximo do esperado devem ser instaladas accedilotildees individuais de
acordo com a IG desenvolvimento fisioloacutegico evoluccedilatildeo cliacutenica e necessidade
nutricional especiacutefica de cada Rn pois os agravos nutricionais ocorridos durante
este periacuteodo da vida podem se perpetuar na idade adulta
12 Caracteristicas morfofuncionais
A nutriccedilatildeo enteral pode ser iniciada o mais cedo apoacutes o nascimento atraveacutes
da introduccedilatildeo de pequenas quantidades (1 mL kg) de leite com baixo volume tem
pouco valor nutricional mas contribui para o desenvolvimento do trato
gastrointestinal e por isso eacute conhecido como troacutefica priming ou nutriccedilatildeo enteral
miacutenima (MACLURE NEWLL 1999 GEORGIEFF et al1989 PAPAGEORGIOU
BARDIN 1999)
As medidas de calorimetria indireta apontam que as necessidades
energeacuteticas basais satildeo atendidas com a ingesta enteral de leite humano proacuteximo ao
limite superior (150 a 200mlkgdia) oferecendo valores caloacutericos de 120kcalkgdia
o que frequumlentemente natildeo eacute atingido devido a imaturidade gastrintestinal a
motilidade intestinal natildeo serem coordenadas tornando o esvaziamento gaacutestrico
lento dificultando por sua vez a utilizaccedilatildeo de grandes volumes e limitando a
frequumlecircncia das dietas (AAP1985 PAPAGEORGIOU BARDIN 1999)
Dentre as inuacutemeras razotildees apontadas para natildeo se alcanccedilar o volume
caloacuterico desejado encontram-se a necessidade de restriccedilatildeo hiacutedrica intoleracircncia a
infusatildeo de soluccedilotildees de glicose limitaccedilatildeo de ingestatildeo de lipiacutedeos por questotildees
respiratoacuterias hiperbilirrubinemias e sepse aleacutem da necessidade da infusatildeo de
liacutequidos natildeo nutritivos como drogas (CAMELO MARTINEZ 2005)
20
Por volta de 28 semanas de gestaccedilatildeo os niacuteveis de atividades das
dissacaridases satildeo iguais ao do RNT exceto da lactase que entre 28 e 30 semanas
poacutes-concepcional apresenta somente 30 da atividade total encontrada no RNT
O meacutetodo de administraccedilatildeo de dieta mais frequumlente no RNPT eacute a gavagem
(sonda orogaacutestrica) este meacutetodo minimiza as dificuldades de degluticcedilatildeo-respiraccedilatildeo
esforccedilos e risco de broncoaspiraccedilatildeo mas tambeacutem impossibilita o contato com a
liacutepase lingual que iniciaria o processo de quebra do gloacutebulo de gordura
A conversatildeo da alimentaccedilatildeo por sonda para o seio materno ou copo
depende do desenvolvimento de uma accedilatildeo coordenada e adequada que envolve a
succcedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo A energia necessaacuteria para ingestatildeo oral pode
diminuir o peso ganho A crianccedila deve ser periodicamente monitorizada para avaliar
se a livre demanda proporciona ganho de peso adequado ou se outros apoios seratildeo
necessaacuterios (PAPAGEORGIOU BARDIN 1999) Assim o profissional de sauacutede
deve estar atento e capacitado de modo a reconhecer estes sinais (GIUGLIANI
LAMOUNIER 2004)
A avaliaccedilatildeo da toleracircncia digestiva eacute um processo contiacutenuo com objetivo
de determinar o meacutetodo apropriado de alimentaccedilatildeo o tipo de leite e o ritmo de
aumento de volume a administrar Satildeo sinais de intoleracircncia os resiacuteduos gaacutestricos
os vocircmitos e a distensatildeo abdominal a diarreacuteia e o sangue nas fezes em qualquer
combinaccedilatildeo
O posicionamento do RN durante a alimentaccedilatildeo eacute importante para um
melhor esvaziamento gaacutestrico RN com dificuldade respiratoacuteria em decuacutebito ventral
tecircm esvaziamento gaacutestrico mais lento ao contraacuterio da posiccedilatildeo dorsal ou lateral
direito Existe uma tendecircncia a ignorar os resiacuteduos gaacutestricos se o exame do RN seja
inocente pois a interrupccedilatildeo da alimentaccedilatildeo mais ou menos prolongada leva a
diminuiccedilatildeo do aporte nutricional (MARTINEZ et al 1988)
Com o iniacutecio da alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta
rapidamente e mesmo os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose
contida no LH
O RNBP tem dificuldade de digerir a lactose devido agrave baixa atividade da
lactase na mucosa intestinal assim concentraccedilotildees maiores de lactose na parte
inferior do intestino retardam o tracircnsito intestinal e o tempo de esvaziamento
gaacutestrico gera resiacuteduo gaacutestrico distensatildeo abdominal regurgitaccedilatildeo Ou seja
dificuldade em manter equiliacutebrio quando da alteraccedilatildeo de pressatildeo de perfusatildeo e
21
presenccedila de substrato que contribuem para formaccedilatildeo de lesotildees intestinais (AAP
1985 LAWRENCE 2005)
Tambeacutem satildeo baixos os niacuteveis de liacutepase na mucosa intestinal esta eacute
compensada pela liacutepase lingual e pela presenccedila de liacutepase no proacuteprio gloacutebulo de
gordura do leite humano O RNPT apresenta imaturidade dos mecanismos de
adaptaccedilatildeo ao jejum aumento do consumo de glicose pelo ceacuterebro diminuiccedilatildeo da
gliconeogecircnese diminuiccedilatildeo das reservas de glicogecircnio hepaacutetico e cardiacuteaco
desproporccedilatildeo entre o tamanho ceacuterebrofiacutegado e reduccedilatildeo da resposta de liberaccedilatildeo
de catecolaminas agrave hipoglicemia portanto o principal achado com referecircncia ao
metabolismo dos gliciacutedios eacute a hipoglicemia tambeacutem estaacute sujeito a hiperglicemia em
decorrecircncia agrave lenta resposta insuliacutenica agrave administraccedilatildeo de glicose
A capacidade do RNPT em concentrar urina eacute limitada no entanto a
restriccedilatildeo de aacutegua desidrata o RN e a sobrecarga resulta em retenccedilatildeo acentuada
pois a capacidade de excreccedilatildeo renal de aacutegua do RNPT tambeacutem eacute lenta Quanto ao
soacutedio o RNPT tende a excretar mais soacutedio que o RNT havendo um risco de
hiponatremia nas primeiras semanas de vida Na Segunda semana de vida a
absorccedilatildeo de soacutedio aumenta periacuteodo em que a maioria dos RN encontra-se em dieta
plena (GOMES et al 2004a AL-DAHHAN et al 2002 KLEIN 2002)
Os minerais do leite humano satildeo encontrados em iacutendices aproximadamente
um terccedilo mais baixo do que o leite de vaca Este fato junto com o iacutendice de
proteiacutena reduzido conduz a uma carga mais baixa de soluto adequada para o
sistema renal imaturo do receacutem-nascido e o volume ofertado com dietas com
120Kcalkgd (150mlkgd) fornece aacutegua suficiente para a excreccedilatildeo de produtos
proteacuteico (AAP 1985 RIORDAN 1998)
Os principais achados em relaccedilatildeo ao metabolismo dos lipiacutedios satildeo acentuada
capacidade de lipoacutelise dificuldade de prolongar a cadeia de aacutecidos graxos e
deficiecircncia do sistema carnitina acil-transferase
A composiccedilatildeo lipiacutedica das membranas eacute responsaacutevel por trocas fiacutesico-
quiacutemicas importantes Os aacutecidos graxos- poiinsaturados de cadeia longa (AGPICL)
satildeo essenciais para o desenvolvimento funcional da retina e sistema nervoso
central satildeo precursores da produccedilatildeo de eicosanoacuteides (prostaglandinas
prostaciclinas tromboxanos e leucotrienos) que regulam numerosas funccedilotildees
celulares e teciduais (BARROS 2004) Os AGPICL satildeo derivados dos aacutecidos graxos
essenciais acido linoleacuteico e aacutecido alfa-linolecircnico O aacutecido linoleacuteico daacute origem ao
22
aacutecido aracdocircnico e o aacutecido linolecircnico ao aacutecido docosa-hexaenoacuteico (DHA) por meio
de alongamentos e dessaturaccedilotildees Pela dificuldade dos RNPT em alongar as
cadeias por deficiecircncias enzimaacuteticas haacute necessidade da oferta de AGPICL para o
bom desenvolvimento cerebral (GOULART ROZOLEN 2004)
As enzimas liacutepase do endoteacutelio capilar e tecidos extra-hepaacuteticos liacutepase
hepaacutetica do endoteacutelio dos capilares hepaacuteticos e aciltransferase ndash lecitina ndash colesterol
tecircm tanto menos accedilatildeo quanto menor for agrave idade gestacional sendo especialmente
reduzidas abaixo de 26 semanas Isso proporciona aumento dos aacutecidos graxos
livres que pode levar a dificuldade de oxigenaccedilatildeo funccedilatildeo pulmonar prejudicada pela
alteraccedilatildeo da relaccedilatildeo ventilaccedilatildeoperfusatildeo prejuiacutezo da funccedilatildeo imune e o
deslocamento da bilirrubina da albumina aumentando a predisposiccedilatildeo ao
Kernicterus
No entanto a liacutepase lingual e gaacutestrica e a liacutepase presente no LH ajudam a
compensar essas deficiecircncias e melhoram a absorccedilatildeo de gorduras poreacutem ainda
limitada O excesso na oferta de gordura por via enteral poderaacute ocasionar
esteatorreacuteia
A reduccedilatildeo da reserva energeacutetica ao nascimento provoca um estado
cataboacutelico proteacuteico cuja intensidade dependeraacute da eficaacutecia da terapecircutica
nutricional Este estado cataboacutelico promove um aumento plasmaacutetico de iacuteon amocircnio
ureacuteia e aacutecido uacuterico aleacutem de creatinina em decorrecircncia da baixa atividade do Sistema
Arginino-Sintetase contribuindo para a acidose metaboacutelica A imaturidade do
processo enzimaacutetico envolvendo o ciclo da ureacuteia tambeacutem pode contribuir para
hiperamonemia o que eacute extremamente desfavoraacutevel
A fragilidade na metabolizaccedilatildeo de aminoaacutecidos devido agrave imaturidade das
enzimas envolvidas pode acarretar acuacutemulo ou carecircncia de certos aminoaacutecidos em
funccedilatildeo da dieta recebida Para o RNPT os aminoaacutecidos cisteiacutena e a taurina satildeo
considerados essenciais pois a conversatildeo da cistationina em cisteiacutena encontra-se
prejudicada pela deficiecircncia da cistationase enquanto a via de conversatildeo da
cisteiacutena em taurina tambeacutem eacute imatura
O RNPT tem restrita produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico 50 da produccedilatildeo do adulto
por diminuiccedilatildeo das ceacutelulas parietais e dos receptores de gastrina e em
consequumlecircncia haacute diminuiccedilatildeo da accedilatildeo da pepsina poreacutem sem comprometimento para
23
o processo digestivo de proteiacutenas Haacute elevaccedilatildeo significativa dos niacuteveis de proteases
pancreaacutetica a partir da 28ordf semana poacutes-concepcional O tripsinogecircnio aparece a
partir da 26ordf semana poacutes-concepcional e a tripsina a partir daiacute apresenta niacuteveis
semelhantes aos do adulto As quimiotripsinas e carbohidroxipeptidases ao
nascimento apresentam 10 a 60 da atividade do adulto as aminopeptidases natildeo
limitam o processo digestivo Com estes dados verificamos que o processo de
digestatildeo de proteiacutenas no preacute-termo embora limitado natildeo compromete de forma
significativa o aproveitamento nitrogenado uma vez que vaacuterias proteases e
peptidases estatildeo disponiacuteveis como a gaacutestrica pancreaacutetica e intestinal poreacutem as
dificuldades de metabolizaccedilatildeo nos fazem ficar atentos quanto agrave qualidade e
quantidade de aminoaacutecidos ofertados ao RNPT
13 Necessidades nutricionais
Os depoacutesitos de glicogecircnio satildeo limitados no RNPT tornando a glicose o
principal aporte energeacutetico no iniacutecio da vida O RN com peso de nascimento de
1000gr tem 2 de seu peso de depoacutesito de gordura e menos de 05 de glicogecircnio
enquanto um RN termo tem 15 de gordura e 12 de glicogecircnio entatildeo quanto
menor o peso ao nascer menor eacute a reserva nutricional (MARTINEZ CAMELO Jr
2001)
As necessidade energeacuteticas basais iniciam com valores de 60 a 75KcalKgd
essas necessidades satildeo influenciados por fatores cliacutenicos como sepse e dificuldade
respiratoacuteria medicamentos que aumentam o gasto energeacutetico como cafeiacutena insulina
e dexametasona elevando a taxa energeacutetica para 110 a 150kcalkgdia
Espera-se que o crescimento poacutes-natal aproxime-se do crescimento intra-
uacutetero sem exceder a capacidade metaboacutelica e renal que considerando o tipo de
dieta enteral escolhida pode diferir o crescimento poacutes-natal que tem iniacutecio na
segunda semana de vida Aleacutem de promover o crescimento adequado o que se
deseja eacute nutrir de forma a garantir um bom desenvolvimento neuroloacutegico e se
possiacutevel ajudar a contornar os possiacuteveis comprometimentos neuroloacutegicos que por
ventura tenham sido adquiridos no periparto (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO Jr
2001)
24
Para manter o equiliacutebrio adequado de proteiacutena se faz primordial
disponibilizar iacutendices suficientes de todos os aminoaacutecidos natildeo essecircncias porque se
natildeo estiverem presentes em quantidade satisfatoacuteria os aminoaacutecidos essecircncias seratildeo
desviados para a sua produccedilatildeo diminuindo a siacutentese proteacuteica
O leite humano dispotildee uma adequada composiccedilatildeo de aminoaacutecidos jaacute o
mesmo natildeo se pode dizer da foacutermulas e soluccedilotildees parenterais consequumlentemente
natildeo soacute a quantidade de proteiacutena eacute relevante mas tambeacutem a qualidade (MARTINEZ
CAMELO Jr 2001 TSANG et al 1993)
A taxa de ingestatildeo proteacuteica para o receacutem-nascido de muito baixo peso natildeo eacute
consenso contudo satildeo recomendados entre autores devido a combinaccedilotildees obtidas
pelas abordagens fatorial metaboacutelicas e do desenvolvimento que definem valores
de oferta miacutenima de 10 a 15gkgdia ate 37gkgdia (MICHELI SCHUTZ 1993
DARCIE et al 2000) A Academia Americana de Pediatria (1985) indica valores
proteicos de 29 a 33gkgdia encontra-se ainda indicaccedilotildees de 3 a 38 (GOULART
ROZOLEN 2004) e 25 a 30gkgdia (PALHARES et al 1990)
Devido a incorporaccedilatildeo de gordura ocorrer no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo o
RNPT eacute vulneraacutevel a falta de lipiacutedeo na dieta
A gordura deve atender as necessidades dos aacutecidos graxos e prevenir a falta
de caloria Envolvida no desenvolvimento cerebral e neuronal mielinizaccedilatildeo da fibra
nervosa e formaccedilatildeo da retina (MARTINEZ CAMELO Jr 2001)
Satildeo necessaacuterios 3 a 4gkgdia de gordura para atender a necessidades
eneacutergeticas (GOULART ROZOLEN 2004) O ganho de peso eacute um dos principais
iacutendices de crescimento do RNPT e RNMBP (AAP 1985) Um modelo sustentaacutevel de
ganho de peso estaacute associado com a adequaccedilatildeo da dieta para atender agraves
necessidades dos RNs prematuros e promover a melhoria geral sauacutede
O RNPT necessita de fonte significante e contiacutenua de glicose desde o
primeiro dia de vida para evitar hipoglicemia prevenir catabolismo muscular e suprir
as necessidades cerebrais (MARTINEZ CAMELO 2001 BAUMGART 2006) Com
a via enteral apta inicia-se a nutriccedilatildeo a lactose do leite humano aos poucos substitui
a glicose oferecida pela nutriccedilatildeo parenteral e passa a ser a fonte de hidrato de
carbono
O fornecimento de lactose deve estar em torno de 3 a 12gdl com o inicio da
alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta rapidamente e mesmo
25
os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose contida no LH existindo
relatos de diarreacuteia osmoacutetica e aumento da osmolalidade quando ultrapassado 8gdl
(MICHELI SCHUTZ 1993 MACLEAN FINK 1980 CURTIS et al 1999 FARRAG
COWETT 2000)
A deposiccedilatildeo mineral ocorre nos uacuteltimos meses da gestaccedilatildeo portanto para
manter o crescimento poacutes-natal de RNPT se faz necessaacuterio a monitorizaccedilatildeo e o
fornecimento de fontes ricas em nutrientes a TABELA 1 mostra as necessidades dos
minerais e nutrientes para o RNPT e consensos da literatura (TSANG et al 1993
ESPGAN 1987)
Tabela 1 ndash Recomendaccedilotildees nutricionais para o crescimento de receacutem-nascidos preacute-
termo de acordo com as recomendaccedilotildees dos comitecircs de nutriccedilatildeo
Nutrientes
por 100 Kcal
AAP-COM ESPGAN-CON Recomendaccedilatildeo Consenso
lt1000g gt1000g
Aacutegua ml 115-154 125-167
Energia Kcal 100 100 100
Proteiacutena g 29-33 225-31 30-316 25-30
Hidrato de carbono g 9-13 7-14
Lactose g 316-95 318-98
Oligossacariacutedeos g 0-70
Gordura g 45-60 36-7
Soacutedio mg 48-67 23-53 38-58
Potaacutessio mg 66-68 90-152 65-100
Caacutelcio mg 175 70-140 100-192
Foacutesforo mg 915 50-87 50-117
Manganecircs microg gt5 15-75 63 Zinco mg gt0500 055-11 0833
Cobre mg 009 009-012 01-0125
Ferro mg 17-25 15 167
FonteTsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds Nutritional needs of The Preterm Infants Scientific and Pratical Gudielines Baltimore Willians amp Wilkins 1993296
120kcalkgd conversatildeo de recomendaccedilatildeo por kg AAP-CON American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition ESPGAN-CON European Society of Pediatric Gastroenterology and
Nutrition Committee on Nutrition of the Preterm Infant
26
Daremos ecircnfase a alguns minerais que se seguem
131 Soacutedio
O balanccedilo positivo de soacutedio eacute preacute-requisito para o crescimento de RNPT
Apoacutes o nascimento haacute uma contraccedilatildeo abrupta e maior do espaccedilo extracelular em
relaccedilatildeo ao RNT em decorrecircncia ao aumento da natriurese e diurese A perda renal
de soacutedio eacute comum em RN menor de 32 semanas de idade gestacional em
decorrecircncia da dificuldade de reabsorccedilatildeo no tuacutebulo proximal e distal (YOUNG
2009) A maturidade renal eacute atingida por volta da 34 semanas de gestaccedilatildeo O
neonato necessita receber grande quantidade de soacutedio para manter balanccedilo
positivo
Quanto menor a idade gestacional aumenta a taxa de excreccedilatildeo do soacutedio
levando a diminuiccedilatildeo do liacutequido corporal Incapaz de acomodar expansatildeo de
volume de sal e aacutegua pela limitaccedilatildeo da taxa de filtraccedilatildeo glomerular o RNPT tem
dificuldade de manter balanccedilo hiacutedrico (AL-DAHHAN et al 1983a)
A absorccedilatildeo intestinal tambeacutem eacute limitada (AL-DAHHAN et al 1983b) O
aumento do aporte de soacutedio precocemente natildeo eacute necessaacuterio A suplementaccedilatildeo deve
iniciar quando ocorrer diminuiccedilatildeo de aproximadamente 7 do peso de nascimento
A natildeo suplementaccedilatildeo de soacutedio a partir desta fase estaacute relacionada a crescimento e
desenvolvimento deficiente (AL-DAHHAN 1984)
Para a maioria dos RNMBP a quantidade de soacutedio ofertada deve variar de 38
a 58 mg para cada 100kcal (45 a 69 mgkgdia ndash 3 a 4 mEqkgdia) nas primeiras 2 a
4 semanas e a partir de entatildeo o aporte poderaacute ser diminuiacutedo em decorrecircncia do
desenvolvimento dos sistemas de excreccedilatildeo e retenccedilatildeo de soacutedio (AAP
1985ESPGAN1987TSANG et al 1993)
A hiponatremia relaciona-se com fator de risco para paralisia cerebral
diminuiccedilatildeo do crescimento tecidual intestinal e da capacidade absortiva e baixo
desenvolvimento motor e neuropsicoloacutegico O fornecimento de 4 a 5 mEqkgdia de
soacutedio garante uma boa taxa de crescimento e estado bioquiacutemico estaacutevel (AL-
DAHHAN et al1983b GOMES et al 2004b)
27
132 Potaacutessio
No RNMBP a quantidade de potaacutessio sanguiacuteneo nos primeiros dias de vida
pode ser mais elevado em virtude de uma menor taxa de filtraccedilatildeo glomerular ou pela
presenccedila de acidose metaboacutelica balanccedilo caloacuterico negativo atividade diminuiacuteda da
Na+K+_ ATPase nas ceacutelulas imaturas
Como o potaacutessio eacute predominantemente um iacuteon intracelular o balanccedilo de
potaacutessio natildeo pode ser avaliado pelos niacuteveis seacutericos Recomenda-se uma oferta de
65-100 mg para cada 100 kcal (ESPAGN 1987)
O requerimento de Potaacutessio estimado pode ser suprido com o aleitamento
materno que conteacutem 488 a 624 mgdl (125 a 160 mEql) As foacutermulas oferecem
quantidade maior desse nutriente poreacutem natildeo haacute evidecircncias de efeitos adversos pelo
uso aumentado desse nutriente (AAP 1985 ESPGAN 1987 PEREIRA BARBOSA
1986)
133 Caacutelcio e Foacutesforo
O caacutelcio atua na transmissatildeo de impulsos nervosos coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
ativa enzimas e confere rigidez ao esqueleto
O caacutelcio eacute o caacutetion mais abundante o organismo se localiza no esqueleto na
forma de hidroxiapatita no compartimento extracelular ligado a albumina e
intracelular nos tecidos moles e processos metaboacutelicos
A vitamina D estaacute envolvida na homeostase do caacutelcio e foacutesforo facilitando a
absorccedilatildeo do caacutelcio na luz intestinal corrigindo niacuteveis seacutericos Esta relaccedilatildeo estaacute
impedida na maioria do RNPT devido agrave impossibilidade de alimentaccedilatildeo enteacuterica
total a absorccedilatildeo do caacutelcio eacute deficitaacuteria originando hipocalcemia
No RNPT o transporte passivo contribui para o transporte da maior parte do
caacutelcio administrado na dieta Para ser absorvido o caacutelcio necessita ser ionizado
sendo que formas insoluacuteveis ou a precipitaccedilatildeo do mesmo reduzem sua
biodisponibilidade A sua absorccedilatildeo sofre influecircncia do tipo de sal utilizado cloretos
citratos e carbonatos tecircm maior absorccedilatildeo assim como glicerofosfato e gluconato em
relaccedilatildeo aos fosfatos A qualidade de gordura pode interferir na absorccedilatildeo do caacutelcio
28
pois o palmitato produto da degradaccedilatildeo de trigliceacuterides se liga ao caacutelcio formando
sabotildees de caacutelcio e impedindo a absorccedilatildeo deste mineral A taxa meacutedia de absorccedilatildeo
de caacutelcio do leite humano eacute de 60 (ALLEN 1982 MATALOUN et al 2008)
Quando haacute diminuiccedilatildeo do caacutelcio plasmaacutetico a secreccedilatildeo de paratormocircnio eacute
estimulada Sua accedilatildeo sobre a 1-alfa-hidroxilase estimula a formaccedilatildeo de
diidroxicolecalciferol que eacute o metaboacutelito ativo da vitamina D Agindo sinergicamente
no osso com o paratormocircnio no intestino e no rim aumenta a reabsorccedilatildeo de caacutelcio
fazendo com que haja aumento do niacutevel extracelular A vitamina D eacute fornecida pela
dieta ou produzida pela accedilatildeo do raio ultravioleta sobre o 7-diidrocolesterol
O foacutesforo eacute o segundo mineral mais abundante no organismo em grande parte
seus depoacutesitos encontram-se na estrutura oacutessea na forma de cristais insoluacuteveis de
fosfato de caacutelcio ndash apatita Uma percentagem do fosforo livre encontra-se nas
ceacutelulas de tecidos moles e espaccedilo extracelular complexado a fosfolipiacutedeos
fosproteiacutenas e fosfocarboidratos
O foacutesforo influencia processos metaboacutelicos na formaccedilatildeo oacutessea sistema imune
na produccedilatildeo e armazenamento de energia Sua carecircncia estaacute relacionada com a
baixa oferta ou aumento significativo do consumo durante periacuteodos de crescimento
raacutepido aporte caloacuterico elevado com alto consumo nas reaccedilotildees de siacutentese de glicose
e siacutentese proteacuteica Sugerem-se aportes orais de 185-370mgkgdia de caacutelcio e 79-
82mgkgdia de foacutesforo
O caacutelcio eacute absorvido mais eficientemente devido agrave alta relaccedilatildeo caacutelciofoacutesforo
do leite humano (21) Haacute maior proporccedilatildeo de foacutesforo no leite de vaca o que
determina sua absorccedilatildeo preferencial causando hipocalcemia neonatal fenocircmeno
mais comum entre bebecircs artificialmente alimentados A disponibilidade de caacutelcio do
leite de vaca eacute ainda menor pela formaccedilatildeo de sabotildees insoluacuteveis no intestino que
podem causar obstruccedilatildeo intestinal e perfuraccedilatildeo (AKRE 1994)
O leite materno tem conteuacutedo insuficiente de caacutelcio e foacutesforo para o RNPT
embora com elevada biodisponibilidade (TRINDADE 2007)
29
O RNPT apresenta ao nascimento menor conteuacutedo mineral oacutesseo do que o
RNT e a biodisponibilidade do caacutelcio e foacutesforo na nutriccedilatildeo enteral eacute limitada o que
o predispotildee a doenccedila metaboacutelica oacutessea (APRILE 2006)
O foacutesforo eacute um importante constituinte do esqueleto e componente essencial
de vaacuterios processos metaboacutelicos intracelulares Da mesma forma que o caacutelcio o
foacutesforo eacute absorvido por um processo ativo associado ao soacutedio eacute um processo
passivo No RNPT em aleitamento materno 90 do foacutesforo eacute absorvido Os fatores
que podem interferir nesse processo satildeo sal de caacutelcio pouco absorviacutevel e relaccedilatildeo
caacutelciofoacutesforo diferente de 21
As necessidades para formaccedilatildeo do tecido oacutesseo e mineralizaccedilatildeo satildeo
aumentadas devido agraves dificuldades no fornecimento das quantidades necessaacuterias de
caacutelcio e foacutesforo energia e proteiacutenas e as limitaccedilotildees da absorccedilatildeo intestinal desses
nutrientes (MATALOUN et al 2008)
As necessidades diaacuterias de caacutelcio e foacutesforo por quilograma de peso corpoacutereo
satildeo maiores de que nas crianccedilas de termo e geralmente satildeo baseadas nas taxas de
incorporaccedilatildeo intra-uterina e na avaliaccedilatildeo da absorccedilatildeo perda urinaacuteria e tecidual e
retenccedilatildeo da oferta oral aos RNPT variam quanto a quantidade sugerida pelos
Comitecircs (ESPGAN 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50-90mgkgdia de foacutesforo e da
AAP 200 a 250mgkgdia de caacutelcio e 110 a 125mgkgdia de foacutesforo) (AAP1985
ESPGAN1987)
O ferro zinco cobre e o manganecircs satildeo elementos que quantitativamente
representam pequena fraccedilatildeo do total do conteuacutedo mineral do organismo poreacutem
desenvolvem importante papel em diversas vias e interaccedilotildees metaboacutelicas Devido agrave
vasta atuaccedilatildeo destes elementos os sinais de deficiecircncia se assemelham agrave
deficiecircncia de outros componentes e considerando que o RNPT eacute privado da
reserva destes nutrientes haacute uma preocupaccedilatildeo quanto da oferta adequada (AL-
DAHHAN et al 2002 TRINDADE 2007 AGGET 2000 PEREIRA BARBOSA
1986)
134 Manganecircs
O manganecircs apresenta funccedilotildees em vaacuterias aacutereas do metabolismo eacute ativador
de enzimas neoglicogecircnicas atua na proteccedilatildeo de membranas mitocondriais por
meio da superoacutexido dismutase que conteacutem manganecircs ativa a glicosiltransferase e
30
mucopolissacaridases necessaacuterias para incorporaccedilatildeo de mucopolissacarides na
cartilagem no osso e em outros tecidos conectivos (AGGET 2000)
Durante o periacuteodo de transiccedilatildeo estabilidade e crescimento do RNPT o
manganecircs requerido pode ser o equivalente ao fornecido pelo leite humano
(0002 mgdl) (BRANDT1985 ESPGAN1987 TSANG et al 1993)
RNPT tem maior porcentagem de absorccedilatildeo via intestinal deste elemento que
RNT o que os deixam mais suscetiacuteveis a intoxicaccedilatildeo Assim a preocupaccedilatildeo reside
no preparo de foacutermulas o miacutenimo recomendado em foacutermulas para RNPT eacute de 63
ug100 kcal e o maacuteximo 25 ug100 kcal (KLEIN 2002)
Outra preocupaccedilatildeo estaacute nas interaccedilotildees com outros minerais Altas
concentraccedilotildees de manganecircs diminuem a absorccedilatildeo de ferro possivelmente por
competir com a lactoferrina A quantidade de manganecircs no leite humano esta longe
de provocar diminuiccedilatildeo na absorccedilatildeo de ferro (KLEIN 2002)
A concentraccedilatildeo de caacutelcio influencia a absorccedilatildeo de manganecircs para que
ocorra absorccedilatildeo adequada de manganecircs a relaccedilatildeo entre estes dos elementos deve
ser de 50mg de caacutelcio para 1 microg de manganecircs (KLEIN 2002)
135 Zinco
O zinco eacute essencial para a sauacutede pois estaacute envolvido em um grande nuacutemero
de processos enzimaacuteticos atua tambeacutem como constituinte das membranas no
metabolismo dos hidratos de carbono lipiacutedios proteiacutenas e aacutecidos nucleacuteicos sendo
importante para o crescimento e diferenciaccedilatildeo celular Tem papel na estrutura
hormonal e em fatores de transcriccedilatildeo geneacutetica e atua como antioxidante por ser
componente da enzima cobre-zinco superoacutexido-dismutase atuando na estabilizaccedilatildeo
das membranas celulares protegendo-as da peroxidaccedilatildeo lipiacutedica
Sinais de deficiecircncia sub-cliacutenica de zinco podem ocorrer em RNPT e
assemelham-se aos da deficiecircncia de outros componentes da dieta por sua vasta
atuaccedilatildeo Manifestaccedilotildees mais caracteriacutesticas satildeo perda de peso dificuldade para
crescer dermatite ao redor dos orifiacutecios glossite suscetibilidade aumentada agraves
infecccedilotildees geralmente ocorrem apoacutes trecircs meses de idade (GILES DOYLE 2007)
O RNPT tem menor reserva total e estoque hepaacutetico pois a maior parte do
zinco acumula-se durante o terceiro trimestre de gestaccedilatildeo
31
A homeostase do zinco no preacute-termo depende da disponibilidade das
reservas da quantidade e da biodisponibilidade do zinco da dieta e de fatores que
interferem na sua absorccedilatildeo bem como da excreccedilatildeo fecal do zinco por meio de
secreccedilotildees pancreaacuteticas e bile e das ceacutelulas de descamaccedilatildeo da mucosa intestinal
(AGGET 2000)
RNPT apresenta trato gastrointestinal imaturo resultando em perda de zinco
nas primeiras semanas Podem absorver de 25 a 40 do zinco da dieta sendo que
a caseiacutena diminui a biodisponibilidade desse elemento assim como alto teor de ferro
(GILES DOYLE 2007)
O crescimento eacute o principal fator para determinar as necessidades de zinco
para preacute-termos Para formaccedilatildeo de tecido novo haacute necessidade de 600ugdia Um
RNPT de 1000g libera do tecido hepaacutetico 150ugdia ou assim haacute necessidade da
oferta de aproximadamente 500 a 800ugkgdia ou 05 a 08 mgkgdia nas primeiras
duas semanas poacutes-natal e aumento para 1 mgkgdia quando o crescimento
comeccedilar a estabelecer-se (TRINDADE 2007 KLEIN 2002)
136 Cobre
O cobre atua como intermediaacuterio na transferecircncia de eleacutetrons nas reaccedilotildees de
oxireduccedilatildeo e eacute constituinte de vaacuterias enzimas como citocromo-c oxidase (cadeia de
transporte de eleacutetrons) ceruloplasmina (libera o ferro dos depoacutesitos e da
transferrina) aminoxidases e cobre-zinco superoacutexido dismutase (protegem as
membranas celulares contra danos oxidantes) (LONNERDAL 1996)
A prematuridade eacute fator predisponente da deficiecircncia no periacuteodo neonatal e
sintomas como anemia resistente a terapecircutica com ferro pode ser sinal de
deficiecircncia de cobre
Os RNPT tecircm estoques reduzidos de cobre e apresentam requerimentos
elevados resultantes do crescimento raacutepido portanto nutriccedilatildeo com conteuacutedo
adequado deve ser ministrada para repor estoques e suprir as necessidades para o
crescimento A absorccedilatildeo do cobre no intestino delgado eacute afetada pela ligaccedilatildeo a
proteiacutenas
A ligaccedilatildeo com a caseiacutena dificulta a absorccedilatildeo do cobre zinco e ferro e
interfere na captaccedilatildeo intestinal e na transferecircncia do cobre de dietas Em
decorrecircncia da semelhanccedila fiacutesico-quiacutemica altas concentraccedilotildees de zinco na dieta
32
reduzem as concentraccedilotildees seacutericas de cobre e de ceruloplasmina (GILES DOYLE
2007 TRINDADE 2007)
137 Ferro
O ferro eacute necessaacuterio a praticamente todas as ceacutelulas do corpo eacute
fundamental para o crescimento e desenvolvimento e o funcionamento de todos os
oacutergatildeos especialmente sistema hematopoieacutetico e o ceacuterebro Sua incorporaccedilatildeo agrave
hemoproteiacutenas envolvidas na divisatildeo celular transferecircncias de eleacutetrons e de
oxigenaccedilatildeo do organismo o faz ser um dos nutrientes de grande importacircncia na
nutriccedilatildeo de qualquer indiviacuteduo e principalmente em RNPT considerando a
velocidade de crescimento e o stress metaboacutelico em que a maioria se encontram
(EHRENZKRANZ1994 GEORGIEFF 2008)
Processos fundamentais do desenvolvimento dependem do ferro pois
achados comprovam que a deficiecircncia de ferro no iniacutecio da vida antes da idade de 3
anos causa uma disfunccedilatildeo persistente de oacutergatildeos especialmente do ceacuterebro apesar
da reposiccedilatildeo de ferro (GEORGIEFF 2008)
Agente preponderante na eritropoese envolvido na siacutentese do DNA
metabolismo das catecolaminas e respiratoacuterio produccedilatildeo de energia das ceacutelulas e
funcionamento enzimaacutetico A lactoferrina e a transferrina ligam-se a duas moleacuteculas
de ferro para atuarem no sistema imune assim o ferro disponiacutevel na fraccedilatildeo de
emulsatildeo do leite humano estaacute fortemente relacionado aos niacuteveis de lactoferrina
(LONNERDAL et al 1981)
O RNPT eacute privado da reserva que se forma no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo
A massa de hemoglobina eacute a maior reserva de ferro para este Mesmo com estoque
pequeno a deficiecircncia de ferro natildeo eacute a causa maior de anemia na prematuridade nos
primeiros 2 meses de vida a natildeo ser em decorrecircncia de sangramento ao nascimento
ou resultante de coletas de sangue para exames laboratoriais
Quase 70 do ferro do leite materno eacute absorvido contra 30 do leite de
vaca e 10 dos substitutos do leite materno (AKRE 1994)
Apoacutes 6 a 8 semanas RNMBP devem receber suporte diaacuterios de 2 a 3 mgkg
de ferro por dia ou receberem foacutermula contendo 1 a 2 mgdl de ferro para prevenir
deficiecircncia de ferro RNEBP necessitam 3 a 4 mgkgdia que deve ser mantida ateacute a
33
idade de 12 meses corrigida (BABSON BERHRMAN1970 PEREIRA 2008) O LH
natildeo supre as demandas de ferro por conter de 08 a 11 mg para cada 100 kcal
(PEREIRA BARBOSA 1986)
Sua deficiecircncia gera disfunccedilatildeo orgacircnica ao passo que sua sobrecarga
aumenta o potencial oxidativo relacionado com retinopatia da prematuridade e
displasia-broncopulmonar (GILES DOYLE 2007)
14 Caracteriacutesticas do leite humano
O leite humano tem sua composiccedilatildeo bioquiacutemica alterada de acordo com o
estaacutegio da lactaccedilatildeo idade gestacional durante o curso de uma mesma mamada
entre as mamadas ao longo do dia e por todo o periacuteodo da lactaccedilatildeo Aleacutem disso
fatores hereditaacuterios psicoloacutegicos alimentares ambientais e emocionais tambeacutem
contribuem para estas alteraccedilotildees (GROSS 1980) Entendidas como alteraccedilotildees
funcionais elas estatildeo intimamente relacionadas agrave fisiologia do RN (GOULART
ROZOLEN 2004)
A lactaccedilatildeo progride com trecircs periacuteodos bem-identificados isto eacute os estaacutegios
do colostro do leite de transiccedilatildeo e de leite maduro
O colostro constitui-se do primeiro produto da secreccedilatildeo laacutetica obtido em
meacutedia ateacute 7 dias apoacutes o parto eacute um liacutequido amarelado de elevada densidade enche
as ceacutelulas alveolares durante o uacuteltimo trimestre da gestaccedilatildeo (KUNZ LONNERDAL
1992 AKRE 1994)
Seu elevado teor proteiacuteco (25 a 4g 100ml) constituiacutedo principalmente por
lactoalbumina e caseiacutena numa proporccedilatildeo de 9010 (ESPGAN 1987) menores
concentraccedilotildees de gordura 2g100ml e de lactose 4g 100ml refletindo as
necessidades do receacutem-nascido durante a primeira semana de vida (RIORDAN
1998)
O colostro fornece 67 kcaldl rico em imunoglobulinas principalmente IgA
secretoacuteria e lactoferrina leucoacutecitos facilita o crescimento dos lactobacilos biacutefidus no
espaccedilo gastrointestinal e na eliminaccedilatildeo de mecocircnio (RUOCCO 1992)
O leite de transiccedilatildeo e o produto intermediaacuterio da secreccedilatildeo laacutetica da nutriz
entre o colostro e o leite maduro obtido em meacutedia entre o 7ordm e o 15ordm dia apoacutes o parto
(ALMEIDA 1999)
34
A fase de transiccedilatildeo compreende o periacuteodo em que a composiccedilatildeo do colostro
muda ocorre diminuiccedilatildeo na concentraccedilatildeo das imunoglobulinas e proteiacutenas com um
aumento na lactose em niacuteveis gordura e no iacutendice de energia ateacute alcanccedilar as
caracteriacutesticas de leite maduro
O conteuacutedo energeacutetico meacutedio de leite de matildees de lactentes prematuros com
idade gestacional entre 26-36 semanas e de 51-58 kcal100 mL no primeiro dia poacutes-
parto para cerca de 66-75 kcal100 mL na segunda a quarta semana de vida O
conteuacutedo energeacutetico do leite de matildees de RNT nos primeiros meses apoacutes o parto eacute
de 48-73 kcal100 mL
O teor de proteiacutena total de leite preacute-termo durante a primeira semana poacutes-
parto eacute de 21-32 g100 mL variando de 14-24 g100 mL 8-30 dias poacutes-parto (AL-
DAHHAN et al 2002)
O leite da nutriz de prematuro tem niacutevel de soacutedio (230 mEqL) para (150
mEqL) do termo e menor concentraccedilatildeo de lactose (596 gdL) preacute-termo (616 gdL)
termo caacutelcio (208 mgL) preacute-termo para (214 mgL) no termo e foacutesforo (95 mgL) no
preacute-termo e (110 mgdl) no termo Contudo estes valores decrescem a partir da
terceira a quarta semana de lactaccedilatildeo natildeo atendendo as necessidades do RN A
nutriz do RNPT tambeacutem apresenta uma ampla variaccedilatildeo do volume de leite
produzido onde natildeo atinge volume suficiente para a ingesta nas 24hs havendo
necessidade de complementaccedilatildeo laacutectea visto que uacutenica possibilidade via enteral do
neonato eacute o alimento laacutecteo (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO 2001 ESPGAN
1987 MENA MILAD 1998)
O leite humano eacute conveniente para alimentar o receacutem-nato mesmo o preacute-
termo com peso maior de 1500gr No entanto para preacute-termos com peso le1500gr a
baixa densidade de nutrientes como proteiacutena soacutedio foacutesforo caacutelcio faz com que
busquemos alternativas para alimentarmos estes neonatos (PAPAGEORGIOU
BARDIN 1999 KLEIN 2002)
O Leite maduro eacute o leite obtido em meacutedia a partir do 15ordm dia apoacutes o parto
considerado na pratica cliacutenica partir de 2 meses de lactaccedilatildeo (ALMEIDA 1999)
O leite humano maduro eacute uma mistura homogecircnea que consiste em trecircs
fraccedilotildees bem definidas A primeira fraccedilatildeo ejetada do leite maduro eacute a da soluccedilatildeo
conteacutem os componentes hidrossoluacuteveis e a fraccedilatildeo de aacutegua e fatores imunoloacutegicos A
fraccedilatildeo de emulsatildeo tambeacutem chamada de leite posterior conteacutem gordura e micelas de
caseiacutena (KUNZ LONNERDAL 1992)
35
O leite humano maduro apresenta a menor concentraccedilatildeo de proteiacutenas entre os
mamiacuteferos o conteuacutedo meacutedio de proteiacutenas seja 115g100ml Existem todavia
amplas variaccedilotildees entre matildees diferenccedilas na composiccedilatildeo ajudam a explicar a
igualmente ampla variaccedilatildeo na ingestatildeo de leite observada em bebecircs amamentados
que se desenvolvem bem aos quais se permite autorregulaccedilatildeo da ingestatildeo
Recomenda-se que o conteuacutedo total de proteiacutenas dos substitutos seja
reduzido ainda mais Receacutem-nascidos artificialmente alimentados tanto com
foacutermulas em que predomina a proteiacutena de soro quanto naquelas em que predomina
a caseiacutena tecircm niacuteveis elevados de ureacuteia e aminoaacutecidos no sangue e portanto
cargas maiores de soluto renal
A relaccedilatildeo proteiacutena do sorocaseiacutena do leite humano eacute aproximadamente
8020 a do leite bovino 2080 enquanto que a dos substitutos do leite materno varia
entre 1882 a 6040 Embora existam semelhanccedilas nenhuma proteiacutena do leite
bovino eacute idecircntica a alguma do leite humano na verdade elas satildeo bem diferentes
(KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)
A proteiacutena do soro humano consiste principalmente de α-lactoalbumina
humana componente importante do sistema enzimaacutetico da siacutentese de lactose A
proteiacutena do soro dominante no leite bovino eacute a β-lactoglobulina bovina sem similar
no leite humano e capaz de contaminar o leite produzido por matildees que bebem leite
de vaca provocando resposta antigecircnica em bebecircs atoacutepicos (KUNZ LONNERDAL
1992 AKRE 1994)
A alta relaccedilatildeo proteiacutenas do sorocaseiacutena no leite humano resulta na
formaccedilatildeo de coalho gaacutestrico mais suave A caseiacutena daacute forma a conglomerados
estaacuteveis com caacutelcio e foacutesforo assim favorecendo o transporte destes minerais
(ALMEIDA 1999 SILVANA et al 2000 SCHANLER 1998)
O leite humano apresenta concentraccedilotildees maiores de aminoaacutecidos livres e
cistina e menores de metionina do que o de vaca A relaccedilatildeo cistinametionina do
leite humano eacute 21 quase uacutenica em tecidos animais A cistina eacute essencial para fetos
e prematuros pois a cistationase enzima que catalisa a trans-sulfuraccedilatildeo de
metionina em cistina estaacute ausente no ceacuterebro e fiacutegado
A concentraccedilatildeo de taurina outro aminoaacutecido tambeacutem eacute alta no leite
humano Eacute necessaacuteria para conjugaccedilatildeo de sais biliares para absorccedilatildeo de gorduras
aleacutem de exercer papel de neurotransmissor e neuromodulador no desenvolvimento
do sistema nervoso central Como os bebecircs satildeo incapazes de sintetizar taurina a
36
partir de cistina e metionina tem-se sugerido consideraacute-la aminoaacutecido essencial
para receacutem-nascido (AKRE 1994 RUOCCO 1992)
A gordura do leite humano eacute secretada em pequenos gloacutebulos menores que
as gotiacuteculas de gordura do leite de vaca os trigliceacuterides predominam perfazendo
98 dos lipiacutedios dos gloacutebulos As membranas globulares satildeo compostas por
fosfoliacutepides esteroacuteis (especialmente colesterol) e proteiacutenas A composiccedilatildeo de aacutecidos
graxos eacute relativamente estaacutevel cerca de 42 de aacutecidos graxos saturados e 57 de
aacutecidos graxos insaturados Embora a concentraccedilatildeo de aacutecido linoleacuteico e de outras
gorduras poliinsaturadas seja influenciada tanto pela dieta quanto pela composiccedilatildeo
dos lipiacutedios corpoacutereos da matildee o leite materno eacute rico em aacutecidos graxos insaturados
de cadeia longa importantes para o desenvolvimento e mielinizaccedilatildeo do ceacuterebro
(AKRE 1994)
O RNBP digere mal os trigliceriacutedeos saturados do leite bovino a absorccedilatildeo
de gordura nos Rns que recebem leite humano de 95 contra 83 daqueles que
recebem formula (APRILLE 2006)
Com teores de 3-4 gdl a gordura representa a fonte de energia principal
para o receacutem-nascido fornecendo 35 a 50 de sua necessidade diaacuteria (AAP 1985)
O RN comeccedila a consumir esta dieta rica em gorduras em uma eacutepoca em que tanto a
secreccedilatildeo de lipase pancreaacutetica quanto a eficiecircncia da conjugaccedilatildeo de sais biliares
satildeo imaturas
A imaturidade eacute parcialmente compensada por liacutepases linguais e gaacutestricas
mas a presenccedila de lipase natildeo especiacutefica no leite humano eacute particularmente
significante e ativada por sais biliares no duodeno contribui para a digestatildeo das
gorduras caracteriacutestica ausente da maioria dos outros leites
Se o leite humano fresco eacute a principal fonte de energia estima-se que a
lipase estimulada pelos sais biliares contribui com a digestatildeo de 30 a 40 dos
trigliceriacutedeos em 2 horas entretanto ela eacute destruiacuteda pelo aquecimento do leite
humano no processo de pasteurizaccedilatildeo (AKRE 1994)
A lactose eacute o principal carboidrato do leite humano embora tambeacutem
estejam presentes pequenas quantidades de galactose frutose e outros
oligossacariacutedios
A lactose fornece aproximadamente 40 das necessidades energeacuteticas e
tambeacutem tem outras funccedilotildees metabolizada em glicose e galactose um constituinte
dos galactolipiacutedeos necessaacuterio para o desenvolvimento do sistema nervoso central
37
facilita a absorccedilatildeo de caacutelcio e ferro e promove a colonizaccedilatildeo intestinal com
Lactobacillus bifidus bacteacuterias fermentativas que promovem meio aacutecido no trato
gastrintestinal inibindo o crescimento de bacteacuterias patogecircnicas fungos e parasitas
O leite humano conteacutem lactose e oligossacariacutedeos como fonte nutritiva aleacutem da
gordura a capacidade de absorccedilatildeo da lactose pelo RNPT eacute superior a 90
(ATKINSON 2000 AKRE 1994)
O leite humano eacute uma substacircncia viva de grande complexidade bioloacutegica
ativamente protetora e imunomoduladora Natildeo apenas proporciona proteccedilatildeo
exclusiva contra infecccedilotildees e alergias como estimula o desenvolvimento adequado
do sistema imunoloacutegico do RN aleacutem disso conteacutem muitos componentes
antiinflamatoacuterios As propriedades antiinfectivas do colostro e leite maduro
manifestam-se tanto atraveacutes dos componentes soluacuteveis quanto dos celulares
O leite materno confere accedilatildeo antibacteriana A lactoferrina a lisozima e a IgA
secretoacuteria satildeo proteiacutenas especificas do soro laacutecteo humano estando presentes em
quantidades-traccedilo no soro bovino Esta accedilatildeo eacute afetada pela accedilatildeo do fortificante
bovino mas natildeo pela adiccedilatildeo de fortificante com base homoacuteloga (CHAN LEE 2007)
Os componentes soluacuteveis incluem imunoglobulinas (IgA IgM IgG)
lisozimas e outras enzimas lactoferrina fator biacutefidus e outras substacircncias
imunoreguladoras Os componentes celulares satildeo os macroacutefagos (conteacutem IgA
lisozima e lactoferrina) linfoacutecitos granuloacutecitos neutroacutefilos e ceacutelulas epiteliais (MAY
1988)
A IgA eacute a principal imunoglobulina do leite humano confere imunidade aos
patoacutegenos que a nutris tenha sido exposta durante toda a sua vida Resiste a
enzimas proteoliacuteticas e pH baixo recobre a mucosa intestinal gastrintestinal e
respiratoacuteria tornando-a impermeaacutevel por atuar na ligaccedilatildeo do patoacutegeno ao organismo
impedindo aderecircncias Pode tambeacutem envolver-se na neutralizaccedilatildeo das toxinas
liberadas e na translocaccedilatildeo bacteriana atraveacutes da barreira epitelial Os linfoacutecitos
auxiliam nas accedilotildees dos macroacutefagos aumentando a capacidade fagociacutetica do Rn satildeo
tambeacutem produtores de IgA A IgG participa da defesa contra viacuterus protozoaacuterios e
toxinas pois ativa fatores do complemento A IgM presente em pequena quantidade
apresenta defesa do RN contra bacteacuterias e viacuterus tem relevacircncia nos RN expostos
a infecccedilatildeo materna (KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)
38
A lactoferrina uma glicoproteiacutena insaturada resistente agrave atividade proteoliacutetica
assim como lisozima e a lactoperoxidase tambeacutem tem accedilatildeo bactericida se liga a
ferro competindo com microorganismos ferro-dependentes sendo bacteriostaacutetica
O fator biacutefidus presente no colostro e leite maduro eacute um carboidrato
nitrogenado facilmente destruiacutedo pelo calor que promove a colonizaccedilatildeo intestinal
com lactobacilos na presenccedila de lactose O baixo pH resultante na luz intestinal
inibe o crescimento de E coli bacteacuterias Gram-negativas e fungos como Candida
albicans
Os leucoacutecitos estatildeo presentes em maior quantidade no colostro
apresentam-se na forma de macroacutefagos linfoacutecitos e granuloacutecitos seguido de
neutroacutefilos ajudam a evitar os processos infecciosos por fagocitose e pela secreccedilatildeo
de substacircncias imunes especiacuteficas agrave microorganismos os quais a nutris foi exposta
(KUNZ LONNERDAL 1992 XANTHOU 1998 HAMOSH 2001)
As doenccedilas da prematuridade estatildeo relacionadas a um desequiliacutebrio entre as
funccedilotildees de defesa antioxidante e a exposiccedilatildeo agrave radicais livres liberados apoacutes a
hipoacutexia ou injuria por reperfusatildeo cujo excesso traria risco de enterocolite
necrosante displasia broncopulmonar hemorragia intraventricular e retinopatia da
prematuridade
Como o RNPT parece natildeo haver esta defesa contra o estresse oxidativo o uso
do leite humano torna-se vantajoso jaacute que oferece melhor proteccedilatildeo antioxidante que
os leites artificiais O leite materno protege da alergia os prematuros com historia
familiar de atopia Os aacutecidos graxos ocircmega 3 satildeo essenciais para que haja o
desenvolvimento normal da retina em especial do RNPT assim este lipiacutedio
juntamente com outros antioxidantes como a vitamina E B-caroteno e taurina
podem ser a causa da proteccedilatildeo antioxidante conferida pelo LH contra a retinopatia
da prematuridade (NASCIMENTO 2004)
O LH desde o iniacutecio foi o preconizado para nutrir os RNPT mas os achados de
Gordon et al (1940) de que estes necessitavam maior aporte caloacuterico que RNT e
que o conteuacutedo do leite natildeo supria as necessidades requeridas fez com que
acreacutescimos ao LH ou modificaccedilotildees do leite bovino e a utilizaccedilatildeo de foacutermulas com
proteiacutena derivada do leite bovino fossem estudados desde essa deacutecada
O leite humano processado em banco de leite tem a composiccedilatildeo de macro e
micronutrientes inadequada para RNMBP seja porque as necessidades desses
nutrientes satildeo maiores nesse grupo seja em funccedilatildeo de perdas associadas agrave coleta
39
armazenagem e procedimentos da alimentaccedilatildeo do RN Sugere-se ainda que devido
agrave variaccedilatildeo nutricional diferentes meacutetodos de coleta sejam utilizados como a
ordenha de 24 horas de cada mama contudo o ―pool de amostras mostra-se o
meacutetodo mais eficaz e seguro para o estudo do leite humano
Durante o processo de pasteurizaccedilatildeo estaacute descrito uma perda de ateacute 47
dos niacuteveis de IgA mais de 88 de perda de IgG 41 a 47 de perda de
lactoferrina e α-1-antitripsina bem como a desnaturaccedilatildeo de algumas proteiacutenas e
destruiccedilatildeo da IgM e perda total dos componentes celulares A liacutepase eacute termolaacutebil e
sua absorccedilatildeo superior que do leite bovino eacute modificada enquanto que a lisozima e a
lactoferrina parecem estaacuteveis a esse tratamento A destruiccedilatildeo dessa enzima causa
uma destruiccedilatildeo de 33 na absorccedilatildeo de lipiacutedios do LH diminuindo a oferta caloacuterica e
predispondo a esteatorreacuteia quando elevadas quantidades de gordura satildeo ofertados
(SCHANLER 1995 THOMAZ et al 1999)
O congelamento a 20ordm C negativos leva a perda progressiva de 89 da
viabilidade celular e perda da atividade bacteriostaacutetica enquanto imunoglobulinas
IgA IgG IgM lactoferrina lisozima componentes do complemento C3 e C4
aminoaacutecidos e aacutecidos graxos satildeo preservados ou muito pouco afetados
Toda manipulaccedilatildeo que o LH sofre ateacute que seja oferecido aos RNPT torna a
gordura instaacutevel em soluccedilatildeo A gordura torna-se mais aderente aos recipientes
como vidros de armazenamento seringas ou frascos e a sonda Estudos
demonstram que as perdas de gordura podem atingir niacuteveis proacuteximos de 50 e para
diminuir as perdas o LH deve ser preacute-homogeneizado antes de fazer parte da dieta
de RNPT (NEJAR et al 2004)
Os bancos de leite tecircm como a uacutenica informaccedilatildeo nutricional de seu produto
o valor caloacuterico advindo do crematoacutecrito poreacutem este valor muitas das vezes natildeo eacute
utilizado como paracircmetro de seleccedilatildeo para atender necessidades individuais de cada
paciente (BORTOLOZO et al 2004)
No Brasil os bancos de leite seguem a regulamentaccedilatildeo da rede nacional de
bancos de leite e devido a falta de recursos natildeo dispotildeem de tecnologia para analise
das amostras e triagem de doadoras como as laminas de DNA de esfregaccedilo da
bochecha e o PCR para detecccedilatildeo da patoacutegenos tanto para melhorias e inovaccedilotildees
em armazenagem e estocagem obrigando o descarte de grandes volumes de leite
A utilizaccedilatildeo de foacutermulas laacutecteas com maior densidade proteacuteico-caloacuterica
demonstra ateacute a atualidade que proporciona crescimento mais raacutepido e tem
40
diminuiacutedo a incidecircncia de doenccedila metaboacutelica oacutessea por oferecer quantidade maior
de caacutelcio e foacutesforo (QUIGLEY et al 2009)
A suplementaccedilatildeo do LH de preferecircncia com nutrientes do proacuteprio LH sem a
adiccedilatildeo de substacircncias exoacutegenas que podem alterar a osmolaridade e afetar
propriedades intriacutenseca evita a substituiccedilatildeo total do leite humano por leite de outra
espeacutecie ou foacutermulas que podem comprometer a sauacutede do Rn quer relacionada a
doenccedilas metaboacutelicas e aleacutergicas ou aumento da morbimortalidade entre os menores
de 01 ano (NEJAR 2004)
Atualmente jaacute estaacute bem estabelecido que a quantidade e a qualidade proteacuteica
satildeo imprescindiacuteveis para o crescimento e desenvolvimento de RNMBP
(ARSLANOGLU et al 2006)
As proteiacutenas suprem o neonato com aminoaacutecidos essenciais natildeo essenciais
e condicionalmente essenciais Mesmo o RNMBP estaacutevel clinicamente recebendo
grande quantidade de proteiacutenas esta suscetiacutevel a desenvolver alta concentraccedilatildeo
plasmaacutetica de fenilalanina tirosina e metionina em decorrecircncia da imaturidade da
atividade das enzimas cistationase e hidrolase (PALHARES et al 1990)
Para RNPT a oferta quantitativa e qualitativa precisa respeitar a imaturidade
enzimaacutetica das vias de metabolizaccedilatildeo dos aminoaacutecidos e da amocircnia para se evitar
a deficiecircncia ou o excesso considerando que concentraccedilotildees prejudiciais de um ou
mais aminoaacutecidos no sangue de uma crianccedila preacute-termo podem ocorrer sem
qualquer evidecircncia cliacutenica (GAULL et al 1977) O perfil dos aminoaacutecidos depende
da qualidade da proteiacutena ofertada que estaacute relacionada ao desenvolvimento
neuroloacutegico em curto e longo prazo (RAIHAuml et al 1976 GAULL et al 1977
PALHARES et al 1990 LUCAS et al 1992 ARSLONOGLU et al 2006 SANTOS
et al 2007)
O final da deacutecada de 90 e o iniacutecio deste novo seacuteculo vecircm sendo marcados por
pesquisas voltadas para avaliaccedilatildeo detalhada dos nutrientes ofertados pelo LH
qualidade dos lipiacutedios conformaccedilatildeo das proteiacutenas e fatores interferentes da
absorccedilatildeo e metabolismo Tem-se evidenciado que mesmo com a adiccedilatildeo de
determinados nutrientes agrave foacutermula o leite humano ainda promove melhores
41
resultados no aspecto do desenvolvimento (LUCAS 1992 1996 MORLEY LUCAS
1997 MENA amp MILAD 2008 QUIGLEY et al 2009)
Eacute disponiacutevel uma variedade de produtos para aumentar a ingesta de nutrientes
dos RNBP alimentados com leite humano tecircm sido usado a proteiacutena bovina nas
formas liacutequida ou poacute
Assim a modificaccedilatildeo industrial do proacuteprio leite humano acrescentando valores
minerais caloacutericos e proteicos do leite humano vecircm sendo realizada pela empresa
Prolacta Biosciencereg A tabela 2 mostra a composiccedilatildeo do leite humano preacute-termo e
a do aditivo comercial disponiacutevel mais utilizado em nossa realidade
Neste sentido a composiccedilatildeo oacutetima do leite para receacutem-nascidos de baixo peso
o desenvolvimento de foacutermulas ou complementos vem sendo largamente
pesquisados Para assegurarmos o crescimento do receacutem-nascido prematuro
prevenirmos distuacuterbios metaboacutelicos e fisioloacutegicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo e em
longo prazo promover o desenvolvimento intelectual eacute de fundamental importacircncia
conhecermos o perfil nutricional do leite ofertado e buscarmos alternativas que
propiciem o alcance das metas referidas
Considerando o exposto pretendemos neste estudo analisar comparativamente
a composiccedilatildeo nutricional entre o Leite Humano de Banco de leite acrescido de
uma proteiacutena bovina (FM 85reg) e o Leite Humano Modificado verificando a
adequaccedilatildeo e tolerabilidade gaacutestrica para alimentar receacutem-nascidos prematuros de
muito baixo peso
42
2 OBJETIVO
21 Geral
Desenvolver um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco
modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado
na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo peso
22 Especiacutefico
221 Conhecer a tolerabilidade gaacutestrica avaliar presenccedila de distensatildeo
abdominal obstipaccedilatildeo aumento do transito intestinal estase gaacutestrica e
vocircmito
222 Avaliaccedilatildeo dos teores de proteiacutenas gordura hidratos de carbono
osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e
cobre do leite humano de banco modificado
223 Avaliar os teores de proteiacutenas gordura hidrato de carbono
osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e
cobre do leite humano de banco acrescido de aditivo comercial
FM85reg
224 Comparar a composiccedilatildeo dos teores obtidos proteiacutenas gordura hidrato
de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro
manganecircs zinco e cobre entre o leite humano de banco modificado e o
leite humano de banco de leite acrescido de aditivo - FM85reg
43
3 HIPOacuteTESES
31 O composto laacutecteo proposto eacute viaacutevel para alimentaccedilatildeo do RNMBP
32 O composto laacutecteo proposto natildeo eacute viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP
44
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo
Apoacutes parecer favoraacutevel do Comitecirc de Eacutetica da Universidade Federal de Mato
Grosso do Sul (ANEXO I) estudou-se RNPT com idade gestacional menor ou igual
a 32 semanas avaliados pelo meacutetodo de Ballard et al (1997) com peso entre 800g
e 1400g estaacuteveis clinicamente e sem qualquer malformaccedilatildeo congecircnita
Apoacutes o consentimento dos pais ou responsaacuteveis quanto agrave natureza do
trabalho e terem assinado o termo de consentimento informado (APENDICE 1) os
RNPT foram locados aleatoriamente em um dos dois grupos de estudo
Os RNs receberam a dieta especiacutefica do grupo que pertenciam somente se
apresentarem escore de Apgar ge 7 no quinto minuto de vida e soacute iniciaram o estudo
no grupo a que pertenciam apoacutes a progressatildeo da dieta miacutenima e atingiram a dieta
enteral total (100mlkgdia) estarem ativo reativo hemodinamicamente estaacuteveis
ausecircncia de distensatildeo abdominal estase de conteuacutedo gaacutestrico ou vocircmitos sem
nutriccedilatildeo parenteral O uso de antibioacuteticoterapia endovenosa natildeo foi criteacuterio de
exclusatildeo
O volume de leite e a progressatildeo do volume recebido a cada 3 horas pelos
RNs que fizeram parte dos grupos foi definido pelo protocolo do serviccedilo da unidade
de terapia intensiva e o leite para alimentaccedilatildeo liberado pelo controle de
microbiologia e qualidade do banco de leite
Para que houvesse seguranccedila no que diz respeito agraves concentraccedilotildees de macro
e micronutrientes e osmolalidade foi realizado o estudo dos componentes do leite
humano modificado totalizando 20 amostras para apoacutes alimentar os receacutem-
nascidos
A amostra populacional para ser testada as duas dietas propostas neste estudo
foi dividida em dois grupos
Grupo I 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite
aditivado com leite humano modificado (LHM)
Grupo II 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite
acrescido de FM 85reg na proporccedilatildeo de 5 (LHF)
45
Cada Rn do grupo LHM e LHF foi alimentado e acompanhado por 15 dias plusmn 2
dias
Para uma maior seguranccedila e controle na execuccedilatildeo do trabalho optou-se por
dividi-lo em duas etapas satildeo elas
1 Primeira etapa - modificaccedilatildeo do leite humano por meio de desnate
evaporaccedilatildeo e retirada da lactose seguindo da anaacutelise dos constituintes deste leite
num total de 20 amostras Esta etapa tambeacutem denominada de etapa laboratorial nos
forneceu dados bioquiacutemicos a respeito da modificaccedilatildeo do leite para que em seguida
pudeacutessemos dar iniacutecio a alimentaccedilatildeo dos pacientes
2 Segunda etapa ndash alimentaccedilatildeo de 5 pacientes com LHM e 05 pacientes
com LHF Esta etapa teve como ecircnfase a avaliaccedilatildeo de dados cliacutenicos como
toleracircncia alimentar presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do
tracircnsito intestinal estase gaacutestrica e vocircmito O acompanhamento cliacutenico incluiu a
afericcedilatildeo de dados antropomeacutetricos e metaboacutelicos
Nesta etapa aleacutem da monitorizaccedilatildeo seacuterica tambeacutem foi colhido 01 ml apoacutes
homogeneizaccedilatildeo de cada dieta administrada ao RN a fim de dosar os constituintes
das duas dietas
O crescimento foi acompanhado por avaliaccedilatildeo semanal de peso periacutemetro
cefaacutelico e comprimento sendo as afericcedilotildees feitas pelo examinador a partir do
momento em que os RNPT ingressaram nos grupos
I A avaliaccedilatildeo ponderal foi realizada em balanccedila eletrocircnica pediaacutetrica
(Filizolareg Brasil) com capacidade de 15 kg carga miacutenima de 125 g
e divisotildees de 5 g O peso foi aferido no periacuteodo da manhatilde antes da
primeira refeiccedilatildeo com a crianccedila despida Os pesos foram
registrados em gramas (g)
II O comprimento foi aferido pela proacutepria pesquisadora posicionando
o receacutem-nascido em decuacutebito dorsal utilizando antropocircmetro (reacutegua
de madeira graduada em miliacutemetros) em superfiacutecie riacutegida com a
extremidade fixa junto ao poacutelo cefaacutelico e a parte moacutevel deslocada
ateacute a superfiacutecie plantar evitando a flexatildeo dos joelhos Sempre com
a ajuda de uma enfermeira treinada Os valores foram registrados
em centiacutemetros (cm)
46
III A medida do periacutemetro cefaacutelico foi realizada com o uso de trena de
flexiacutevel inextensiacutevel graduada em miliacutemetros sendo os valores
anotados em cm A trena foi ajustada agrave cabeccedila da crianccedila
passando pela proeminecircncia occipital e glabela
42 Preparo do leite humano acrescido de FM85 reg (LHF)
O FM85reg comercializado pela Nestleacutereg constitui-se de um moacutedulo alimentar
em poacute indicado para receacutem-nascidos de muito baixo peso destinado a enriquecer o
leite humano composto de proteiacutenas hidrolisadas hipoalergecircnicas maltodextrina e
minerais
Cada envelope de 1g foi adicionado agrave 20ml de leite humano de banco preacute-
aquecido minutos antes de ser oferecido ao lactente
43 Preparo do leite humano acrescido de leite humano modificado (LHM)
O leite humano empregado foi o de matildees voluntaacuterias doadoras devidamente
cadastradas no banco de leite do Hospital Universitaacuterio Faculdade de Medicina
Doutor Helio Mandetta da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul cujos filhos
nasceram a termo com periacuteodo de lactaccedilatildeo entre 2 meses a 1ano
O leite humano foi obtido por meio de expressatildeo manual em domiciacutelio no posto
de coleta de leite humano no Hospital Regional de Mato Grosso do Sul - HRMS ou
no proacuteprio banco de leite
Para uma melhor compreensatildeo do processo de modificaccedilatildeo do leite humano
segue esquematicamente o processo FIGURA (1) seguido da metodologia
Durante o processamento do leite humano sempre houve a preocupaccedilatildeo de
manter qualidade fiacutesico-quiacutemica e o menor grau de contaminaccedilatildeo assim alguns
cuidados foram tomados como se segue
O volume de leite eacute submetido a elevaccedilatildeo de temperatura durante o
descongelamento para ser desnatado Apoacutes o desnate segue-se a
evaporaccedilatildeo que tambeacutem manteacutem a amostra em aquecimento Para retirar a
lactose aquece novamente a amostra e novamente para reconstituiccedilatildeo e
administraccedilatildeo Optou-se por manter rigor asseacuteptico no processamento
47
utilizando leite humano que tinham grau acidez Dornic le 2 natildeo pasteurizado e
a pasteurizaccedilatildeo ocorreu no final do processo apoacutes a reconstituiccedilatildeo seguido
da anaacutelise microbioloacutegica para posterior administraccedilatildeo evitando assim que o
volume fosse aquecido por mais uma vez
O Banho Maria que fez o descongelamento das amostras foi higienizado
previamente e a aacutegua trocada a cada preparo
FIGURA 1 - Etapas de processamento do Leite Humano Modificado
A desnatadeira de accedilo inox onde as peccedilas que entravam em contato com o
leite foram autoclavadas
O fracionamento das aliacutequotas de 80ml para serem levadas ao evaporador
ocorreu em recipientes esterilizados Todo o procedimento de manuseio do
LH foi realizado em capela de fluxo laminar (LABCONCOreg) utilizando
equipamento esteacuteril e seguindo as normas para realizaccedilatildeo de procedimentos
esteacutereis utilizando luvas maacutescara avental gorro e desinfecccedilatildeo das matildeos
O balatildeo de vidro do evaporador que recebe a amostra de leite tambeacutem era
esterilizado
Leite Humano Cru Acidez Dornic lt2
Desnate 220 ml
Fracionamento amostras 80ml
Evaporaccedilatildeo
Reduccedilatildeo do volume 80ml para 20ml
Retirada Lactose por crioprecipitaccedilatildeo ndash
Volume 15ml plusmn 2 ml
Reconstituiccedilatildeo dos
15ml plusmn 2 ml em 80ml de LH natildeo pasteurizado com acidez Dornic 2
Volume Final 95 plusmn 2 ml
48
O leite evaporado a ser deslactosado era acondicionado em tubos cocircnicos
plaacutesticos esterilizados em oacutexido de etileno
Com relaccedilatildeo a possiacuteveis contaminantes nas dosagens de macro e micro
elementos as vidrarias e os recipientes plaacutesticos que armazenaram as
amostras foram lavados de acordo com recomendaccedilotildees do ―Standard
Methods for The examination of water and wastewater
Lavar os recipientes vidros e plaacutesticos inicialmente em aacutegua corrente
Colocar os materiais mergulhados em EXTRAN neutro a 2 durante 24
horas (Preparar o EXTRAN a 2 diluindo 20 ml do detergente em 1000 ml
de aacutegua deionizada)
Colocar os materiais imersos em aacutecido niacutetrico 30 por 24 horas Esses
materiais tecircm que estar totalmente mergulhados na soluccedilatildeo de aacutecido Para
isso foi utilizado recipiente contendo a soluccedilatildeo aacutecida e dentro dele
recipientes menores com alccedila e fundo furado como peneira para facilitar a
retirada dos materiais Apoacutes a retirada eles foram enxaguados um a um com
aacutegua deionizada por dez vezes
Secagem em estufa a 40ordm C Armazenagem em recipiente e manuseio de
todo o material com luvas plaacutesticas
O preparo de leite humano modificado deu-se em trecircs fases
44 Desnate do leite humano
O leite humano cruacute com acidez Dornic lt2 apoacutes descongelamento foi
desnatado
A retirada da gordura foi feita com o emprego de uma desnatadeira 18 GR ndash
100 litroshora (casa das desnatadeiras) que girando em alta velocidade
submete o leite agrave uma elevada forccedila centriacutefuga (FIGURA 2)
Devido a gordura ter menor peso durante a rotaccedilatildeo fica proacutexima ao eixo da
desnatadeira sendo drenada por um pequeno orifiacutecio enquanto que os seus
outros componentes mais pesados satildeo lanccedilados agraves suas paredes e vatildeo para o
exterior por uma outra saiacutedao equipamento reteacutem na cacircmara de desnate 150ml
plusmn 10 ml Por isso na primeira fase deste estudo utilizamos 20 amostras de 220ml
cada para obtenccedilatildeo de aliacutequotas de 80ml
49
Apoacutes desnate o volume de leite foi fracionado em 80ml vai para o evaporador
45 Evaporaccedilatildeo do leite humano
A metodologia de evaporaccedilatildeo do leite humano segue propostos de Santos amp
Martinez (1996) Para evaporar o leite utilizou-se um evaporador rotativo a vaacutecuo
marca Rotavapor-RE da ―Buchi
O evaporador composto de um banho-maria aquecido e controlado
eletronicamente conteacutem um balatildeo de vidro onde eacute acondicionado o leite
Este balatildeo imerso no banho-maria eacute conectado a um sistema de serpentina
que flui aacutegua em temperatura ambiente A serpentina envolta em uma caacutepsula de
vidro integrado ao balatildeo de amostra cria-se pressatildeo que possibilita a
condensaccedilatildeo do vapor drsquoaacutegua que antecipa a evaporaccedilatildeo devido o vaacutecuo gerado
por uma bomba de vaacutecuo acionada pelo operador (FIGURA 3)
Satildeo colocadas amostras de 80ml de leite humano de banco de leite sem
gordura e evaporadas ate tingirem o volume de 20 ml a temperatura de 60degC com
pressatildeo em 62 mmHg
46 Retirada da lactose
As amostras satildeo concentradas durante a evaporaccedilatildeo tanto para concentrar
em pequenos volumes o teor mineral e proteacuteico quanto para que ocorra saturaccedilatildeo
da lactose presente no leite e consequumlente crioprecipitaccedilatildeo quando submetidas ao
congelamento e centrifugaccedilatildeo
Para a precipitaccedilatildeo e posterior retirada da lactose o leite humano evaporado
foi acondicionado a -20degC em tubos plaacutesticos cocircnicos com tampa esterilizados no
miacutenimo 24 horas Em seguida as amostras foram centrifugadas aacute temperatura de
4degC a 2000 rpm durante 20 minutos onde formou um precipitado de lactose
(FIGURA 4)
Para facilitar a retirada do precipitado a amostra foi aquecida em banho-
maria a 37 degC com uma pipeta de vidro esteacuteril removeu-se o sobrenadante
desprezando a lactose (SANTOS MARTINEZ 1996) (FIGURA 5 E 6)
50
FIGURA 2 - Desnatadeira Casa das Desnatadeiras
FIGURA 3 ndash Rotaevaporador MARCON
51
FIGURA 4 ndash Centrifuga Refrigerada SIGMA 3K30reg
FIGURA 5 ndash Tubo cocircnico de plaacutestico contendo leite humano apoacutes centrifugaccedilatildeo e
descongelamento em banho Maria mostrando o precipitado de lactose evidenciado pela cor mais
leitosa
52
FIGURA 6 ndash Precipitado de lactose apoacutes retirada do sobrenadante Da esquerda para direita
mostrando tubo cocircnico com leite humano sobrenadante e precipitado de lactose seguido do tubo
sem o leite humano
Apos o desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose restam dos 80 ml inicias
do leite humano aproximadamente 15ml plusmn 2 ml Este volume e entatildeo encaminhado
ao banco de leite eacute readicionado leite humano no volume de 80ml a ser administrado
ao RN um volume total reconstituiacutedo de 95 plusmn 2 ml
Para a anaacutelise da quantidade de proteiacutenas gordura conteuacutedo caloacuterico
hidratos de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs
cobre e zinco nas amostras de LHM e do LHF foram utilizadas as teacutecnicas
obedecendo as normas analiacuteticas publicadas pelo Instituto Adolfo Lutz (1985)
detalhadas a seguir em triplicata
47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas
Para determinaccedilatildeo das proteiacutenas foi utilizado a quantificaccedilatildeo do nitrogecircnio
proteacuteico pelo meacutetodo de microKjedahl que necessita dos seguintes materiais e
reagentes tubos de digestatildeo micro Kjedahl Erlenmeyer de 125 ml pipetas
graduadas de 10 ml proveta de 20 ml Bureta de 25 ml com divisatildeo de 005 ml
balanccedila analiacutetica destilador micro Kjedahl mistura cataliacutetica de sulfato de cobre e
sulfato de potaacutessio 11 aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) concentrado aacutecido boacuterico (soluccedilatildeo
saturada) aacutecido cloriacutedrico 002 (normal) N com fator de correccedilatildeo indicador vermelho
53
de metila e azul de metileno (vermelho de metila 02 alcooacutelico + azul de metileno
02 alcooacutelico 21) hidroacutexido de soacutedio (NaOH) + tiossulfato de soacutedio (Na2S2O3) (60
g de NaOH + 5 g de Na2S2O3 qsp 100 ml)
O procedimento eacute realizado em trecircs etapas
Inicia-se pela digestatildeo pesa-se 50 a 60 mg de amostra finamente pulverizada
em papel manteiga e sobre a amostra acrescenta-se 2 g da mistura cataliacutetica
Coloca-se a amostra envolvida no papel no tubo de digestatildeo Acrescenta-se 3 ml
de H2SO4 concentrado e leva-se ao aquecedor eleacutetrico dentro da capela por 40-45
minutos
Segue-se a destilaccedilatildeo apoacutes o esfriamento da amostra do tubo de digestatildeo
transfere-se cuidadosamente com auxilio de aacutegua destilada a amostra para o
aparelho de destilaccedilatildeo Na extremidade do condensador coloca-se um Erlenmeyer
com 5 ml de soluccedilatildeo saturada de aacutecido boacuterico e 3 gotas de indicador vermelho de
metila + azul de metileno Completa-se com aacutegua destilada o niacutevel do balatildeo gerador
de vapor e aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo Adiciona-se atraveacutes de funil 8-10 ml da mistura
NaOH + Na2S2O3 sobre a amostra e fecha-se o funil A chama branda deve ser
mantida ateacute a viragem do indicador de roxo para verde Destila-se 50 ml
Por ultimo a titulaccedilatildeo titula-se o destilado do Erlenmeyer com Bureta de 25 ml
com graduaccedilatildeo de 005 ml ateacute a cor voltar a roxo para tal utiliza-se a soluccedilatildeo de
HCl 002 N A soluccedilatildeo deve ser entatildeo aquecida a 70ordm C e se voltar a cor verde
acrescenta-se uma gota de HCl Repete-se a operaccedilatildeo ateacute estabilizaccedilatildeo da cor
Para o caacutelculo do conteuacutedo proteacuteico da amostra utilizam-se os seguintes
conhecimentos
a) Pela reaccedilatildeo NH3 + HCl = NH4Cl verifica-se que 00001g de H+ (1ml da
soluccedilatildeo de HCl 01 N) reage com 00014g de N
b) A moleacutecula de proteiacutena possui de 16 a 175 de nitrogecircnio deduz-se que 1 g
de nitrogecircnio corresponde a 625 a 574 g de proteiacutena O fator universal eacute
625 quando a proteiacutena eacute desconhecida ou trata-se de mistura de vaacuterias
proteiacutenas
Para o caacutelculo da quantidade de proteiacutena utiliza-se a seguinte foacutermula
Proteiacutena g = (Va ndash Vb) x 002 x fc x 14007 x 625 x 100
(a)
54
Va = Volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo da amostra
Vb = volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo do branco
002 = normalidade na soluccedilatildeo de HCL
fc = 14007 = fator de conversatildeo do nitrogecircnio
625 = fator de conversatildeo da proteiacutena
(a) = amostra analisada em mg
Como as amostras estatildeo na forma liacutequida deve-se utilizar a foacutermula abaixo
para o caacutelculo da quantidade em miligramas da proteiacutena contida na aliacutequota
mg de proteiacutena na aliacutequota = (Va ndash Vb) x fc x 02802 x 625
48 Determinaccedilatildeo de gordura
Para a determinaccedilatildeo dos lipiacutedeos nas amostras analisadas foi utilizado o
meacutetodo de Gerber que necessita dos seguintes materiais e reagentes
lactobutirocircmetro de Gerber pipeta volumeacutetrica de 11 10 e 1ml termocircmetro
graduado de 0 a 100ordm C centrifuga de Gerber pecircra de borracha banho Maria
acido sulfuacuterico (D=1820-1825) aacutelcool amiacutelico (D=0815) isento de gordura
Transfere-se 10 ml de aacutecido sulfuacuterico para um butirocircmetro de Gerber
adiciona-se lentamente 11 ml da amostra (sem molhar inteiramente o gargalho do
butirocircmetro com tecido a reaccedilatildeo eacute fortemente exoteacutermica) Apoacutes centrifuga-se o
conteuacutedo do butirocircmetro a 1200 rpm durante 10 minutos Leva-se para um banho
de aacutegua a 65 a 70ordm C por 5 a 10 minutos com rolha para baixo Retira-se entatildeo o
butirocircmetro mantendo a posiccedilatildeo vertical e maneja-se a rolha para colocar a camada
amarela claro transparente (lipiacutedeos) dentro da haste graduada do butirocircmetro
Faz-se a leitura no menisco inferior da parte graduada do butirocircmetro O
nuacutemero de ml ocupado pela camada oleosa corresponde diretamente a
porcentagem de lipiacutedeos sendo expresso em g
49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico
O caacutelculo das calorias eacute baseado na quantidade de hidratos de carbono
lipiacutedeos e proteiacutenas contida nos leites suplementados de acordo com a foacutermula de
Atwater recomendada pela FAO (2003)
55
410 Determinaccedilatildeo de hidratos de carbono
Para determinar o conteuacutedo de hidratos de carbono das amostras foi utilizada
a teacutecnica de formaccedilatildeo de gliciacutedios redutores que necessita dos seguintes materiais
e reagentes
Materiais ndash Balatildeo volumeacutetrico de 100 ml pipetas volumeacutetricas de 10 ml
pipeta graduada de 2 ml frasco Erlenmeyer de 300 ml funil de vidro papel de filtro
balatildeo de fundo chato de 300 ml bureta de 25 ml chapa aquecedora garra de
madeira
Reagentes ndash Soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 mv soluccedilatildeo de ferrocianeto
de potaacutessio a 15 mv soluccedilatildeo de Fehling tituladas
Para o desenvolvimento do procedimento transfere-se com o auxilio de uma
pipeta volumeacutetrica 10 ml da amostra para um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml adiciona-
se 50 ml de aacutegua 2 ml da soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 e 2 ml da soluccedilatildeo de
ferrocianeto de potaacutessio a 15 misturando bem apoacutes cada adiccedilatildeo Deixa-se
sedimentar durante 5 minutos e apoacutes completa-se o volume com aacutegua e agita-se A
soluccedilatildeo eacute filtrada em papel de filtro em um frasco Erlenmeyer de 300 ml O filtrado
deveraacute estar liacutempido
Em um balatildeo de fundo chato de 300 ml transfere-se 10 ml de cada uma das
soluccedilotildees de Fehling tituladas e adiciona-se 40 ml de aacutegua aquecendo ateacute a ebuliccedilatildeo
em chapa aquecedora Transfere-se o filtrado para uma Bureta de 25 ml e
adicionam-se as gotas sobre a soluccedilatildeo do balatildeo em ebuliccedilatildeo e com a ajuda das
garras de maneira agita-se sempre ateacute que esta soluccedilatildeo mude de coloraccedilatildeo azul agrave
incolor (no fundo do balatildeo deveraacute ficar um resiacuteduo vermelho tijolo)
Para o caacutelculo da quantidade de gliciacutedios redutores formado utiliza-se a
seguinte foacutermula
Gliciacutedios redutores em lactose = V x 00068 x 100
L x V
0068 = no de ml de g de lactose que corresponde a 10 ml de soluccedilatildeo de Fehling
V = no de ml da soluccedilatildeo da amostra gasto na titulaccedilatildeo
L = no de ml da amostra
V = no de ml da diluiccedilatildeo da amostra (100ml)
56
O resultado eacute expresso em g
411 Determinaccedilatildeo da Osmolalidade
Para determinaccedilatildeo da osmolalidade segue-se o meacutetodo de osmometria por
congelamento Para a determinaccedilatildeo das osmolalidade haacute necessidade dos
seguintes materiais e reagentes tubos apropriado para osmocircmetro osmocircmetro
Advanced reg Soluccedilatildeo padratildeo100 mOsm Kg de aacutegua soluccedilatildeo padratildeo 500 mOsm Kg
de aacutegua
A determinaccedilatildeo da osmolalidade do leite foi obtida a partir da colocaccedilatildeo de
300 μl da amostra em tubo apropriado para o osmocircmetro
Para a leitura das amostras o osmocircmetro foi calibrado utilizando as soluccedilotildees
padratildeo uma contendo 100 mOsm Kg de aacutegua e a outra 500 mOsm Kg de aacutegua A
faixa de leitura usada foi de 0 a 3000 mOsm Kg de aacutegua O valor de leitura daacute
diretamente em mOmsKg de aacutegua
412 Determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio
Para a determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio nas amostras utilizou-se o meacutetodo
de fotometria de chama foram utilizados os seguintes materiais e reagentes cubetas
de plaacutesticos pipeta de vidro fotocircmetro de chama marca MICRONAL B 262 soluccedilatildeo
padratildeo de soacutedio e potaacutessio
Dilue-se a amostra e a soluccedilatildeo padratildeo de soacutedio e potaacutessio em aacutegua
destilada na proporccedilatildeo de 1200 partes Liga-se o fotocircmetro de chama e ajusta-se o
compressor para 30 a 40 baries Liga-se o gaacutes Zera-se o aparelho com aacutegua
destilada e calibra-se o aparelho com a soluccedilatildeo padratildeo diluiacuteda repetindo o
procedimento ateacute que o aparelho mantenha-se constante na concentraccedilatildeo da
soluccedilatildeo padratildeo Aspira-se entatildeo as amostras e a cada 5 a 6 amostras repete-se a
calibraccedilatildeo O resultado encontrado eacute expresso em mEql
57
413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio
O caacutelcio existente nas amostras foi determinado pelo meacutetodo de cinzas
utilizando colorimetria por acido cloranidrico
Para a formaccedilatildeo do resiacuteduo incinerado utiliza-se os seguintes materiais
balanccedila analiacutetica caacutepsula de porcelana pipeta volumeacutetrica de 20 ml banho Maria
chapa aquecedora mufladessecador com siacutelica-gel pinccedila de metal
Transfere-se com o auxilio de uma pipeta volumeacutetrica 20 ml da amostra para
uma capsula de porcelana Evapora-se em banho-maria ateacute a secagem Carboniza-
se cada amostra em chapa aquecedora na capela e incinera-se em mufla a 540plusmn
10degC pelo periacuteodo aproximado de 4 horas O resiacuteduo deveraacute ficar branco ou
ligeiramente acinzentado caso contraacuterio resfria-se as amostras adicionando 05 ml
de aacutegua e repete-se o procedimento Resfria-se em dessecador e pesa-se cada
amostra
Para o caacutelculo do resiacuteduo incinerado que seraacute utilizado para a quantificaccedilatildeo
mineral utiliza-se a seguinte foacutermula
100 x p = resiacuteduo por incineraccedilatildeo (cinzas) por cento mv
A
p = ndeg de g de resiacuteduo
A = ndeg de ml da amostra
Para a determinaccedilatildeo do caacutelcio nas cinzas eacute necessaacuterio os seguintes materiais
e reagentes balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10 ml centrifuga
frasco volumeacutetrico 100ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnio a
50 soluccedilatildeo de bromocresol verde soluccedilatildeo de isopropanol a 50 soluccedilatildeo de
aacutecido cloranilico carbonato de caacutelcio soluccedilatildeo de EDTA 5
Pesa-se exatamente 11g de aacutecido cloracircnico e dissolve-se em 10 ml de NaOH
1N completa-se o volume para 100ml com aacutegua desmineralizada O pH da soluccedilatildeo
deveraacute estar entre 35 e 11 Se o pH for superior a 11 adiciona-se 01g de aacutecido
cloranilico Filtra-se a soluccedilatildeo
Para fazer a soluccedilatildeo padratildeo de caacutelcio (100 microg ml) pesa-se exatamente
0249g de carbonato de caacutelcio (CaCO3) pa e transfere-se para um frasco
volumeacutetrico de 100 ml Adiciona-se 10 ml de HCl a 10 e agita-se o frasco
ateacute que todo CaCO3 esteja dissolvido Completa-se com aacutegua desmineralizada
58
Adiciona-se por intermeacutedio de uma pipeta 1 ml da soluccedilatildeo de cinza em tubo
de centrifuga de 15 ml Colocam-se algumas gotas da soluccedilatildeo de bromocresol verde
e goteja-se a soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnia ateacute a mudanccedila da cor Adiciona-se
1ml da soluccedilatildeo de acido cloranilico Completa-se com aacutegua para 10 ml Deixar em
repouso por 30 minutos Apoacutes esse tempo centrifuga-se os tubos por 10 minutos a
200 rpm Retira-se cuidadosamente o sobrenadante Lava-se o precipitado do
cloranilato de caacutelcio formado com 5 ml da soluccedilatildeo de isopropanol a 50 Centrifuga-
se novamente Caso seja necessaacuterio repete-se a operaccedilatildeo de lavagem do
precipitado Adiciona-se 5ml da soluccedilatildeo de EDTA a 5 Agita-se ateacute a completa
dissoluccedilatildeo do precipitado
Prepara-se concomitantemente um branco e os padrotildees contendo 100 200
400 e 600 microg de caacutelcio Fazem-se as leituras das absorbacircncias em
espectrofotocircmetro no comprimento de onda de 520 nm acertando a marca do zero
com o branco
O caacutelculo do conteuacutedo de caacutelcio das amostras eacute feito relacionando as
absorbacircncias encontradas com aquelas obtidas com as soluccedilotildees padratildeo
Calcula-se para 100g de cinza 100g de alimento seco e 100g de alimento
integral
414 Determinaccedilatildeo de foacutesforo
Para determinaccedilatildeo do foacutesforo fotocolorimetria nas amostras satildeo utilizados os
seguintes materiais e reagente balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10
ml centrifuga frasco volumeacutetrico 10 50 100 ml tubos de ensaio
espectrofotocircmetro reagentes ndash Soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico contendo 10 N soluccedilatildeo
de molibdato de amocircnia a 25 soluccedilatildeo redutora fosfato aacutecido de soacutedio aacutecido
cloriacutedrico sulfito de soacutedio aacutecido 124 aminonaftolsulfocircnico bissulfeto de soacutedio
Para o preparo da soluccedilatildeo de molibdato de amocircnia dissolve-se 25g de
molibdato de amocircnia em 30 ml de soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico agrave10 N e apoacutes adiciona-
se 100 ml de aacutegua destilada
Para o preparo da soluccedilatildeo redutora pesa-se 02g de aacutecido 124
aminonaftolsulfonico + 12 do bissulfeto de soacutedio e 12g de sulfito de soacutedio Mistura-
se bem e guarda-se em frasco bem fechado Conservaccedilatildeo indefinida No momento
de usar prepara-se uma soluccedilatildeo de 13 g dessa mistura para 50 ml de aacutegua
59
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de foacutesforo pesa-se 0458g de Na2HPO4 e
dissolva em cerca de 50 ml de aacutegua destilada Completa-se o volume para 100 ml
Cada ml desta soluccedilatildeo conteraacute 1mg de foacutesforo
Para a dosagem do conteuacutedo de foacutesforo nas amostras dissolve-se 400 mg de
cinza (preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml de
aacutecido cloriacutedrico adicionando se necessaacuterio gotas de HNO3 e aquecendo para
facilitar a dissoluccedilatildeo Transfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de
10 ml Completa-se o volume com aacutegua destilada Tranfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo
para tubo de ensaio Adiciona-se entatildeo 02 ml de molibdato de amocircnia a 25 e 04
ml da soluccedilatildeo redutora Completa-se o volume para 10ml com aacutegua destilada Agita-
se e deixe agrave temperatura ambiente por 10 minutos para completo desenvolvimento
de cor Faz-se a leitura das amostras no espectrofotocircmetro a 660 ƞm
Prepara-se concomitantemente uma curva padratildeo contendo 10 20 40 e 60
microg de foacutesforo
Para o caacutelculo relaciona-se a absorbacircncia obtida na amostra com aquelas da
curva padratildeo Os caacutelculos satildeo feitos para 100g de cinza 100g de alimento seco e
100g de alimento integral
415 Determinaccedilatildeo de manganecircs
Para a determinaccedilatildeo do manganecircs utilizou o meacutetodo oxidativo em leitura
espectrofotomeacutetrica houve a necessidade dos seguintes materiais e reagentes
balanccedila Analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 25 50100ml pipetas 1ml espectrofotocircmetro
soluccedilatildeo de HNO3 a 30 acido fosfoacuterico xaroposo soluccedilatildeo estoque de MnSO
soluccedilatildeo padratildeo de Mn metaperiodato de potaacutessio (KlO4)
Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de MnSO4 dissolve-se 0307g de MnSO4
H20 em aacutegua em 100 ml de aacutegua destilada
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de Mn dissolve-se a soluccedilatildeo estoque em
100 ml de aacutegua destilada Cada ml dessa soluccedilatildeo conteraacute 01 mg de Mn
Para a anaacutelise do Mn nas amostras pesa-se 500 a 800 mg de cinza
(preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) e dissolva em 25 ml
do HNO3 a 30 Adiciona-se 2 ml de aacutecido fosfoacuterico xaroposo Aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo
Adiciona-se cuidadosamente evitando projeccedilatildeo devido a ebuliccedilatildeo porccedilotildees de KlO4
ateacute completo desenvolvimento da cor puacuterpura do permanganato O desenvolvimento
60
da cor eacute completo quando a adiccedilatildeo de nova porccedilatildeo de KlO4 natildeo provocar
intensificaccedilatildeo da cor (cerca de 05g) Manter o aquecimento por 5 minutos apoacutes
resfriar e completar para 100 ml com aacutegua destilada Caso a cor seja pouco intensa
completar para 25 ou 50 ml Prepara-se paralelamente um branco e a curva padratildeo
de Mn
Para o preparo da curva padratildeo de manganecircs segue-se o mesmo
procedimento acima usando a soluccedilatildeo padratildeo de manganecircs Utiliza-se 2 ml 4 ml e
6 ml da soluccedilatildeo padratildeo de Mn cujos pontos da curva corresponderatildeo a 02 04 e 06
mg de Mn respectivamente
Realiza-se a leitura das amostras em espectrofotocircmetro ajustando o
comprimento de onda para 535 ƞm acertando o zero com o branco Relaciona-se o
teor de manganecircs para 100 g de cinza 100 g de alimento seco e 100 g de alimento
integral
416 Determinaccedilatildeo de zinco e cobre
Para anaacutelise desses elementos traccedilo deve-se realizar a digestatildeo quiacutemica das
amostras de leite conforme a metodologia proposta por Moura (2006)
Para a determinaccedilatildeo dos elementos traccedilo haacute necessidade dos seguintes
materiais e reagentes balanccedila analiacutetica tubos ensaio 40ml bureta graduada banho
Maria capela de exaustatildeo grade de cobre alccedila de vidro balatildeo volumeacutetrico 25ml
espectrofotocircmetro de absorccedilatildeo atocircmica acido niacutetrico
Deve-se identificar as amostras de 1 a 20 conforme o tipo de suplemento
utilizado Pesa-se 4 g de leite das amostras em balanccedila analiacutetica e colocado-as em
tubo de ensaio com capacidade para 40 ml Adiciona-se 12 ml de aacutecido niacutetrico 65
pa contido em uma bureta graduada Essas amostras iratildeo adquirir a coloraccedilatildeo do
aacutecido niacutetrico (amarelo) poreacutem turvo
Devem-se manter os tubos contendo as amostras de 1 a 20 em banho-maria
a 80ordmC durante 60 minutos em capelas com alta capacidade de exaustatildeo Para
garantir o aquecimento uniforme no fundo do receptaacuteculo coloca-se uma grade de
cobre No inicio do aquecimento comeccedila a ocorrer o desprendimento de borbulhas
do monoacutexido nitroso que ao reagir com o oxigecircnio do ar se converte em vapores de
cor marrom do dioacutexido (cor acastanhada) Ocorre o clareamento paulatino das
61
amostras ateacute ficar amarelo-citrino cor das proteiacutenas apoacutes nitrificaccedilatildeo A digestatildeo
estaraacute finalizada quando natildeo se desprender mais vapores de coloraccedilatildeo marrom
Extrai-se o gloacutebulo de gordura resultante desse processo utilizando uma alccedila
de vidro
Apoacutes o resfriamento ateacute a temperatura ambiente utilizando um funil de vidro
transferir as amostras para balotildees volumeacutetricos de 25 ml e enxaacutegua-se os tubos de
ensaio e funis com aacutegua miliequivalente usada para completar o volume
Analisam-se as amostras por aspiraccedilatildeo direta dos balotildees volumeacutetricos dosando
o zinco e cobre pelo meacutetodo de espectrofotometria de absorccedilatildeo atocircmica (Perkin-
Elmer Analyst 100) obtendo-se o resultado em mgdl
417 Determinaccedilatildeo do ferro
Para determinaccedilatildeo do ferro nas amostras estudadas utilizou-se o meacutetodo de
espectrofotometria para ferro houve a necessidade dos seguintes materiais e
reagentes evaporador balanccedila analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 50100ml pipetas
110ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de Tiocianato de potaacutessio a 10 acido niacutetrico
concentrado acido sulfuacuterico concentrado acido cloriacutedrico 1N acido cloridrico 3N
acido cloriacutedrico 50 soluccedilatildeo estoque de ferro soluccedilatildeo padratildeo de ferro sulfato de
ferro amoniacal
Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 1 pesa-se 08628g de
FeNH4(SO4)212 H20 e adiciona-se 20 ml de H2SO4 concentrado para dissolver
Completa-se o volume para 100 ml com H2O destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de
ferro
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de ferro diluir 10 ml da soluccedilatildeo estoque
em 100 ml de aacutegua destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de ferro
Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 2 dissolve-se 100 mg de ferro
puro em 5ml de HCl a 50 Evapora-se ateacute secar e apoacutes adiciona-se 5ml de HCl 3N
para dissolver o resiacuteduo Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de 100
ml Completa-se o volume com aacutegua desmineralizada Esta soluccedilatildeo conteraacute 100 microg
de Feml
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo 2 dilue-se 10 ml da soluccedilatildeo estoque 2 em
100 ml de aacutegua destilada Cada ml conteraacute 10 microg de ferro
62
Prepara-se a amostra dissolvendo 400mg de cinza (preparada conforme o
descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml do HCl 1N Caso seja necessaacuterio
adiciona-se gotas de HNO3 concentrado e aqueccedila para facilitar a dissoluccedilatildeo
Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico completando com aacutegua destilada
para um volume de 50 ml Prepara-se concomitante uma curva padratildeo utilizando as
soluccedilotildees padratildeo contendo 10 20 40 e 60 microg de ferro
Para a leitura das absorbacircncias ajusta-se o comprimento de onda em 520 mm
acerta-se o zero com o branco Calcula-se o teor de ferro em 100g de cinzas 100g
de alimento integral e 100g de alimento dessecado
418 Anaacutelise dos resultados
Os resultados das variaacuteveis avaliadas nos dois grupos de estudo foram
apresentados na forma de estatiacutestica descritiva ou na forma de graacuteficos ou tabelas
por meio do teste parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise
estatiacutestica foi realizada usando a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os
resultados que foram analisados estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003
para planilhamento dos dados e o ―software SigmaStat para Windows na versatildeo
20
63
5 RESULTADOS
Para a comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis mensuradas nos dois grupos foram
coletadas 20 amostras a partir de 220ml de cada e seguiu-se o processo de
modificaccedilatildeo do leite humano Estas amostras foram reconstituiacutedas com um mesmo
pool de leite humano que serviu tambeacutem de substrato para a diluiccedilatildeo de uma
amostra padratildeo do LHF Realizada por meio do teste parameacutetrico trsquostudent pareado
foram quantificados os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono
osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e cobre Os
resultados referentes estatildeo ilustrados nas tabelas 2 e 3 descritos a seguir
TABELA 2 ndash Comparaccedilatildeo dos macronutrientes proteiacutena gordura lactose
osmolaridade e calorias das amostras de 100ml de leite humano modificado e FM85reg
Variaacutevel
concentraccedilatildeo
LH + LHM
Xplusmn EPM
LH +FM85reg
X
ldquoprdquo
Proteiacutena gdl 181plusmn001 195
00001
Gordura gdl 375plusmn016 373
Hidrato de carbono gdl 670plusmn020 1007
Osmolaridade mOsmolkgH2O 39145plusmn722 43100
Calorias (kcal)(76) 6788 8165
LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da
meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005
51Proteiacutena
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de proteiacutena encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 181plusmn001gdl enquanto a meacutedia encontrada no mesmo pool de leite humano
acrescido de FMreg85 foi de 196 gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave proteiacutena encontrada (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes agrave proteiacutena satildeo
ilustrados na tabela 3
64
52 Gordura
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de gordura encontrada no LHM modificado das 20
amostras (100) foi de 375plusmn016 gdl enquanto a media encontrada no mesmo pool
de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 373gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave gordura encontrada (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a gordura satildeo
ilustrados na tabela 3
53 Hidrato de carbono
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de lactose encontrada no leite humano modificado das
20 amostras (100) foi de 674plusmn019 gdl enquanto a media encontrada no mesmo
pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 1007 gdl Na comparaccedilatildeo entre as
dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave lactose
encontrada (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados
referentes a lactose satildeo ilustrados na tabela 3
54 Osmolalidade
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de osmolalidade encontrada no LHM das 20 amostras
(100) foi de 39145plusmn722 mOsmKg de aacutegua enquanto que o valor padratildeo de
referecircncia da osmolalidade encontrada no roacutetulo do produto FM85reg eacute de 41700
mOsmKg aacutegua A meacutedia da osmolalidade encontrada no mesmo pool de leite
acrescido com FM85 reg foi de 4310plusmn05 mOsmkg de aacutegua Na comparaccedilatildeo entre as
dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave osmolalidade encontrada
(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a
osmolalidade satildeo ilustrados na tabela 3
55 Soacutedio
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de soacutedio encontrada no leite humano modificado das 20
amostras (100) foi de 143plusmn069 mEqdl enquanto a media encontrada no mesmo
pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 203 mEqdl Na comparaccedilatildeo entre as
65
dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao soacutedio
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados
referentes ao soacutedio satildeo ilustrados na tabela 4
56 Potaacutessio
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de potaacutessio encontrada no leite humano modificado das
20 amostras (100) foi de 143plusmn024 mEqLDL enquanto a media encontrada no
mesmo pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 166mEqdl Na comparaccedilatildeo
entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao potaacutessio
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados
referentes ao potaacutessio satildeo ilustrados na tabela 4
57 Caacutelcio
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de caacutelcio encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 3692plusmn109 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite
humano acrescido de FMreg85 foi de 7937 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao caacutelcio
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados
referentes ao caacutelcio satildeo ilustrados na tabela 4
58 Foacutesforo
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de foacutesforo encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 2002plusmn095 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite
humano acrescido de FMreg85 foi de 5597 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao foacutesforo
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados
referentes ao foacutesforo satildeo ilustrados na tabela 4
66
59 Manganecircs
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de manganecircs encontrada no LHM das 20 amostras
(100) foi de 0001plusmn010 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de
leite humano acrescido de FMreg85 foi de 0002 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo a este elemento traccedilo (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao manganecircs
estatildeo ilustrados na tabela 4
510 Zinco
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de zinco encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi
de 021plusmn0007mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano
acrescido de FMreg85 foi de 063mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao zinco encontrado (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao zinco satildeo
ilustrados na tabela 4
511 Cobre
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de cobre encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 016plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano
acrescido de FMreg85 foi de 004 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve
diferenccedila estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao cobre encontrado
(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao
cobre satildeo ilustrados na tabela 4
512 Ferro
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de ferro encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi
de 015plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no LHF foi de 020 mgdl Na
comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao
67
ferro encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra p=00002) Os
resultados referentes ao ferro satildeo ilustrados na tabela 3
TABELA 3 ndash Comparaccedilatildeo dos minerais soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro
manganecircs zinco cobre das amostras de 100ml de leite humano modificado e leite
humano acrescido de FMreg85
Variaacutevelconcentraccedilatildeo LH + LHM
Xplusmn EPM
LH +FM85reg
X
―p
Soacutedio mEqdl 143plusmn069 203
plt00001
Potaacutessio mEqdl 143plusmn024 166
Caacutelcio mgdl 3692plusmn109 800
Foacutesforo mgdl 2002plusmn095 5630
Cobre mgdl 016plusmn001 004
Manganecircs mgdl 0001plusmn 001 0002
Zinco mgdl 021plusmn0007 063
Ferro mgdl 015plusmn001 020 P=00002
LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da
meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005
Apesar do propoacutesito deste estudo ter sido o de verificar a tolerabilidade
gaacutestrica da populaccedilatildeo estudada obrigatoriamente houve a necessidade do
acompanhamento do crescimento destes Rns Por ser uma amostra reduzida os
dados do crescimento seratildeo demonstrados a seguir como forma de descrever o
comportamento destes RNs quando alimentados com as duas diferentes dietas
Para Avaliar as medidas de crescimento de periacutemetro cefaacutelico peso e
estatura o acompanhamento cliacutenico e anaacutelise da toleracircncia gastrintestinal 5 receacutem-
nascidos foram alimentados com LHM e 5 receacutem nascidos foram alimentados com
LHF
Os dados referentes ao estudo da amostra populacional em relaccedilatildeo ao sexo
adequaccedilatildeo do peso de nascimento e uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica foi feito anaacutelise
percentual Para a comparaccedilatildeo da idade gestacional peso de nascimento iniacutecio da
nutriccedilatildeo enteral miacutenima inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva volume de dieta total
recebido quantidade de caloria total recebida foi realizado o teste trsquostudent pareado
para dados parameacutetricos
68
Durante o estudo foram excluiacutedos os RN que apresentaram condiccedilotildees
cliacutenicas desfavoraacuteveis ao desenvolvimento da pesquisa estas condiccedilotildees estavam
em sua totalidade relacionadas com piora do niacutevel de infecccedilatildeo
513 Sexo
Com relaccedilatildeo ao sexo dos receacutem-nascidos alimentados com LHM 60 (n=3)
eram do sexo masculino e 40 (n=2) eram do sexo feminino Em relaccedilatildeo aos
receacutem-nascidos alimentados com LHF 60 (n=3) eram do sexo masculino e 40
(n=2) eram do sexo feminino
514 Idade gestacional
Com relaccedilatildeo agrave idade gestacional a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM)
dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 3000plusmn030 Dos receacutem-nascidos
alimentados com LHF foi de 2980plusmn058 Onde p=089 natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significante entre as amostras
515 Peso de nascimento
Com relaccedilatildeo ao peso de nascimento a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia
(XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 112600plusmn9832 Dos
receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 107000plusmn6964 Onde p=065 natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras
516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral
Com relaccedilatildeo ao numero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral miacutenima a
meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com
LHM foi de 580plusmn194 os receacutem-nascidos alimentados com o LHF foi de 220plusmn020
Onde p =010 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras
69
517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva a
meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com
LHM foi de 1420plusmn287 Dos receacutem nascidos alimentados com LHF foi de
2520plusmn565 Onde p = 012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre
as amostras
518 Volume de dieta total recebido
Em relaccedilatildeo ao volume total de dieta recebida pelos receacutem-nascidos eacute
importante ressaltar que a media foi obtida somando-se o volume total recebido
durante o periacuteodo de estudo dividido pelo numero de dias Obtendo-se meacutedia e o
erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de
16460plusmn1041 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 18725plusmn782
Onde p=012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras
519 Caloria total recebida
Em relaccedilatildeo agrave caloria diaacuteria total ingerida durante os 15 dias plusmn 2 a meacutedia e o
erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de
11172plusmn707 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 13694plusmn696 Onde
p=00002 haacute diferenccedila estatiacutestica entre as amostras
520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias de uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica a meacutedia e o
erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados LHM foi de
667plusmn145 dos receacutem nascidos alimentados LHF foi de 980plusmn312
521 Adequaccedilatildeo do peso de nascimento a Idade gestacional
70
Com relaccedilatildeo adequaccedilatildeo do peso de nascimento dos receacutem-nascidos
alimentados com LHF 9767 (n=9) AIG e 1111 (n=1) satildeo PIG Nos receacutem-
nascidos alimentados com LHM 10000 (n=5) AIG
521 Toleracircncia gaacutestrica
Em relaccedilatildeo agrave toleracircncia gastrintestinal os RNPT de ambos os grupos
acompanhados natildeo apresentaram sinais cliacutenicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo
Em cada um dos grupos foi excluiacutedo 01 paciente que apresentou sinal de
piora cliacutenica foram estritamente relacionados agrave infecccedilatildeo
Em relaccedilatildeo ao ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico os dados
satildeo apresentados na TABELA 4
TABELA 4 ndash velocidade de ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico dos
receacutem-nascidos alimentado com LHM e LHF
LH + LHM
LH +FM85reg
―p
Ganho de peso (gkgdia) 1089plusmn319 1176plusmn209 082
Ganho comprimento (cmsem) 080plusmn019 088plusmn025 081
Ganho periacutemetro cefaacutelico (cmsem) 089plusmn022 062plusmn012 032
X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash
valor p lt 005
71
6 DISCUSSAcircO
No intuito de aditivar o leite humano diferentes teacutecnicas de manipulaccedilatildeo e
extraccedilatildeo de componentes do leite vem sendo usadas Atualmente o leite humano
vem sendo modificado por meio de ultrafiltraccedilatildeo e diaacutelise pela empresa Prolacta
Bioscence para produzir produtos comerciais Prolact +4 +6 +8 +10 e NeoProreg
uacutenicos suplementos de origem homoacuteloga produzidos em escala comercial poreacutem
estas teacutecnicas satildeo complexas e de alto custo (SCHANLER1998 BOEHM et al
1987 SANTOS MARTINEZ 1996 BRAGA PALHARES 2007)
No decorrer deste trabalho houve a preocupaccedilatildeo na elevaccedilatildeo dos iacutendices
nutricionais Para esse propoacutesito diferentes volumes de leite foram utilizados como
partida para a evaporaccedilatildeo ateacute que encontraacutessemos um valor que adequasse aos
niacuteveis osmoacuteticos e de lactose
O LHM oferece 181gdl de proteiacutena tambeacutem utilizando a evaporaccedilatildeo Braga
e Palhares e 2007 encontraram teores proteicos de 124 a 178 gdl e Santos e
Martinez em 1996 encontraram 16gdl Se calculados para ingestatildeo de 150 a
200mlkgdia o LHM atinge 271 a 362g e o LHF 292 a 390g o Prolacta +4reg
oferece de 345 a 46 gdl Neste sentido calculando valores de ingestatildeo de 150 a
200mlkgdia o LHM atendendo as quantidades preconizadas pelos comitecircs de
nutriccedilatildeo da AAP 29 a 33 gdl e da ESPGAN 225 a 31gdl respectivamente (AAP
1985 ESPGAN 1987) O LHM oferece 266g100kcal proteiacutena e o LHF
238g100kcal quando TSANG et al(1993) recomenda 25 a 30g100kcal
Moro et al em 1989 observaram que quando eacute utilizada a proteiacutena derivada do
leite humano ultrafiltrada para enriquecer o leite humano na alimentaccedilatildeo de RNPT
o perfil de aminoaacutecidos sanguiacuteneos destas crianccedilas se assemelha ao perfil de
aminoaacutecidos encontrado em RNT alimentados com leite humano considerado
padratildeo ouro Moro et al 1989 mostraram tambeacutem que a modificaccedilatildeo da proteiacutena
bovina com predomiacutenio de proteiacutena do soro faz com que o perfil de aminoaacutecidos
seja semelhante ao das crianccedilas alimentadas com proteiacutena homologa
A gordura encontrada no LHM foi de 375gdl e a do FM 85reg 373 gdl O valor
caloacuterico encontrado no LHM foi de 6788kcal100ml e no LHF 8165 kcal100ml Os
valores de gordura e calorias fornecidos pelo LHM e do LHF satildeo compatiacuteveis com o
72
ofertado pelo leite humano preacute-termo (SCHANLER 1998) TSANG et al(1993)
recomenda valores de 30 a 7g100kcal o LHM oferece em 100kcal 552g de
gordura e o LHF 456g
Ocorre que o LHM apoacutes ser desnatado evaporado e retirado a lactose tem
volume final de 15plusmn3ml este volume eacute adicionado a 80ml de leite humano de banco
Deste modo natildeo eacute adicionado gordura ao leite humano e o conteuacutedo de gordura
presente no leite de banco natildeo modificado eacute alterado pela adiccedilatildeo do volume do
aditivo desengordurado Haacute grande preocupaccedilatildeo por conta da aderecircncia dos
gloacutebulos de gordura aos recipientes e consequumlentes perdas de calorias ao oferecer
esse alimento aos RN Haacute necessidade de homogeneizaccedilatildeo dos frascos pela equipe
do banco de leite para diminuir a perda caloacuterica desse suplemento ao ser oferecido
aos RNMBP (THOMAZ et al 1999 MARTINEZ et al 1988)
A osmolalidade encontrada nas amostras de LHM foi de 39145
mOsmKgH2O e 43100 mOsmKgH2O no LHF Braga e Palhares em 2007
evaporando 30 do leite encontrou osmolaridade de 3212plusmn81 mOsmKgH2O
Santos em 1996 evaporando 75 do conteuacutedo de 100ml de leite encontrou a
osmolaridade de709plusmn1205 mOsmKgH2O
A adiccedilatildeo de suplementos ao LH estaacute relacionada ao aumento da
osmolalidade principalmente se a oferta do alimento suplementado demorar a
acontecer pois a amilase que resiste agrave pasteurizaccedilatildeo quebra os polissacariacutedeos em
mono e oligossacariacutedeos (CURTIS et al1999) O leite evaporado concentra os
niacuteveis de lactose aumenta a osmolalidade o que muitas vezes impossibilita a
administraccedilatildeo ao RNPT como em Santos amp Martinez 1996 O LHF tambeacutem
apresentou niacutevel de osmolalidade elevada 417 mOsmKgH2O valor maior que o
descrito pelo fabricante O LHM oferece 992g100kcal de lactose e o LHF
1232g100kcal TSANG et al(1993) recomenda 318 a 98g100kcal
A osmolalidade do LHM mostrou-se inferior a 400 mOsmKgH2O durante a
administraccedilatildeo das dietas os receacutem-nascidos que receberam o LHM natildeo
apresentaram distensatildeo abdominal diminuiccedilatildeo do tempo de esvaziamento gaacutestrico
aumento no nuacutemero de evacuaccedilotildees mostrando boa tolerabilidade gastrintestinal
(LUCAS COLE 1990 OLIVEIRA MYASHI 2005)
73
A necessidade de soacutedio de RNMBP segundo a AAP-CON eacute de 4 a 5
mEqkgdia sendo necessaacuteria a reposiccedilatildeo para crianccedilas menores de 32 semanas
de IG ateacute que o desenvolvimento do sistema renal e gastrintestinal propiciem um
melhor balanccedilo desse nutriente (AL-DAHHAN et al 1983 AL-DAHHAN et al 1984)
Na segunda semana de vida a absorccedilatildeo intestinal do soacutedio aumenta periacuteodo
em que a maioria dos neonatos encontra-se em dieta plena (AL-DAHHAN et al
1983a) O soacutedio no LHM apresentou valor 1432plusmn069 mEqdl e 2033mEqdl no
LHF No LHM soacutedio apresenta-se com teor de 21 mEq100kcal e 248mEq100kcal
no LHF onde TSANG et al (1993) recomenda ingestatildeo 165 ateacute
252mEq100kcalDesta forma deve-se realizar a monitorizaccedilatildeo sanguiacutenea de soacutedio
para determinar as necessidades de suplementaccedilatildeo do mesmo
O Potaacutessio no LHM foi de 1437 mEqdl no LHF 1668mEqdl Os niacuteveis de
potaacutessio em torno de 125 a 160 mEqdl atingem as necessidades diaacuterias natildeo
necessitando de suplementaccedilatildeo deste nutriente Considerando que a concentraccedilatildeo
meacutedia deste elemento no LHM foi semelhante ao recomendado natildeo haacute necessidade
de suplementaccedilatildeo deste mineral (AAP-CON 1985 ESPGAN-CON 1987)
Caacutelcio tem valor encontrado no LHM de 3692mgdl e foacutesforo de 2002 mgdl
relaccedilatildeo 1910 enquanto que no LHF a relaccedilatildeo encontrada eacute de 20144 A
recomendaccedilatildeo da ESPGAN eacute de ofertar 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50 a
90mgkgdia de foacutesforo deste modo quando atingimos o volume de 200mlkgdia no
LHM oferecemos 7384mg de caacutelcio e 4004mg de foacutesforo
O LHM oferece 543g100kcal de caacutelcio e o LHF 970g100kcal de caacutelcio
TSANG et al(1993)recomenda valores de 100 a 192g100kcal de caacutelcioOs valores
encontrados indicam a necessidade de suplementaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis
seacutericos destes minerais como prevenccedilatildeo da osteopenia da prematuridade
Foi encontrado um teor de ferro de 015mgdl no LHM foi de 020mgdl na
amostra LHF Lonnerdal 1981 coloca que a taxa de ferro leite humano maduro e de
002 a 004 mgml iacutendice menor que as necessidades do RNPT exigindo
suplementaccedilatildeo O recomendado pelo consenso entre AAP e ESPGAN eacute de 167
mgkcal ferro o LHM oferece 025mgkcal e o LHF 0333mgkcal de ferro O LHM
oferece 022g100kcal de ferro e o LHF 024g100kcal TSANG et al(1993)recomenda
valor de 167g100kcal de ferro estando os valores encontrados nas duas dietas
74
abaixo do recomendado Assim recomenda-se a suplementaccedilatildeo deste nutriente nas
duas dietas
A necessidade de manganecircs para o RNPT varia de 0002 a 01mgdl Na
literatura encontra-se valores de 0004 a 0000015 mgdl (LOumlNNERDAL 1981
2005) Este estudo encontrou no LHM 0001mgdl de manganecircs e 0002mgdl no
LHF o LHM apresenta 0001mg100kcal de manganecircs e o LHF0002mg100kcal
TSANG et al(1993 )recomenda valor de 00065mg100kcal de manganecircs A
quantidade encontrada de manganecircs no LHM indica haver necessidade de
suplementaccedilatildeo desse elemento traccedilo aos RNPT alimentados com as dietas
estudadas
A concentraccedilatildeo do zinco no leite humano maduro varia muito devido sofrer
influecircncia da dieta materna encontrando deste modo na literatura valores de
005mgdl (LONNERDAL 1981) a 00265mgdl (MORANO2005) l e concentraccedilotildees
maiores 053mgdl (PEREIRA 1986) Em estudos realizados em Campo Grande MS
evidenciou-se iacutendices de 048mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) Nas
amostras de LHM encontramos 021mgdl e concentraccedilotildees maiores no LHF de
063mgdl O LHM oferece 030mg100kcal de zinco e 077mg100kcal no LHF
TSANG et al(1993) recomenda valor de 083mg100kcal de zinco Mesmo
propiciando uma alta absorccedilatildeo o LHM se faz necessaacuteria complementaccedilatildeo deste
elemento traccedilo
O niacutevel de cobre encontrado no leite de matildees de preacute-termo eacute de 008 mgdl
diminuindo para 006mgdl apoacutes o 1 mecircs de lactaccedilatildeo mantendo este valor no leite
maduro (ALMEIDA 1999 KLEIN 2002) Em estudo realizado em nosso meio a
quantidade de cobre do leite maduro foi maior que a quantidade encontrada em
outros estudos (014plusmn001 mgdl) e a encontrada no LHPr variou de 005 a 012
mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) No LHM foi encontrado 016 mgdl
de cobre enquanto no LHF 004mgdl Atendendo as necessidades do mineral para
a populaccedilatildeo proposta
Na Tabela 5 observamos que a modificaccedilatildeo de leite humano proposta neste
estudo como aditivo para reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea
com quantidades de micronutrientes equivalente ao LHPt O niacutevel de minerais eacute
menor LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais necessitando de
suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico
75
Considerando os estoques de leite humano disponiacutevel em bancos de leite
em paiacuteses em desenvolvimento e o alto custo dos aditivos comerciais este preparo
proposto ao ser reconstituiacutedo de leite humano ou leite da proacutepria matildee parece ser
bem indicado para a alimentaccedilatildeo do RNPT e RNMBP
TABELA 5 - Comparaccedilatildeo entre leite humano preacute-termo e leite humano modificado
LHPt LHM LHM LHPr LHF TSANG
100ml 100kcal
Energia (Kcal) 67-71 6788
Gordura (g) 36-39 375 552 54 456 36-7
Hidrato de
carbono (g)
66-70
674
992
98
1232
318-98
Proteiacutena (g) 14-18 181 266 253 238 25-30
Caacutelcio (mg) 22 3692 543 3097 97 100-192
Foacutesforo (mg) 14 2002 2948 197 689 50-117
Soacutedio (mEq) 07 143 21 098 248 165-252
Potaacutessio (mEq) 146 143 20 205 203 166-260
Manganecircs (mg) 00007 001 0001 00009 0002 00063
Ferro (mg) 012 015 022 016 024 167
Zinco (mg) 032 021 030 045 077 083
Cobre (mg) 006 016 023 008 0048 01
Legenda LHPt (leite humano preacute-termo) LHM (leite humano modificado) LHF (leite humano
acrescido de aditivo comercial FM85reg)
Fonte Schanler RJ 1998 Young TE 2009 Tsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds
Nutritional needs of The Preterm Infants Scientific and Pratical Gudielines Baltimore Willians amp
Wilkins 1993
O acompanhamento cliacutenico durante todo o periacuteodo de estudo mostrou que
natildeo houve sinais de intoleracircncia gastrintestinal nos dois grupos Indicando que a
osmolalidade de 39145 mOsmolkgH2O do LHM e 43100 mOsmolkgH2O do LHF
encontrada nas amostras de leite natildeo provocou sobrecarga osmolar
A meacutedia de todos os paracircmetros bioquiacutemicos avaliados esteve dentro da
normalidade tanto no iniacutecio quanto no final do acompanhamento
Apesar de o propoacutesito da pesquisa ter sido estudar a tolerabilidade gaacutestrica de uma
populaccedilatildeo semelhante de 05 RN em cada grupo LHM e LHF observou-se que o
LHM apesar de menor teor caloacuterico e proteacuteico que o LHF os RNs do grupo LHM
tiveram maior ganho de periacutemetro cefaacutelico
76
O ganho em periacutemetro cefaacutelico maior no grupo LHM natildeo pode ser explicado
pelo maior aporte de aacutecidos graxos poliinsaturados de cadeia longa pois
teoricamente tanto o LHM quanto o FM85reg natildeo acrescentam gordura ao LH A
qualidade melhor dos aminoaacutecidos ofertados pelo LHM com provaacutevel suprimento
maior de determinados aminoaacutecidos em detrimentos de outros pode estar implicada
no melhor crescimento cerebral (WHARTON et al 2004)
Loumlnnerdal (1985) em seu artigo de revisatildeo expotildee bem as propriedades e os
benefiacutecios das proteiacutenas encontradas no leite humano entre elas destacam-se
fatores de defesa enzimas digestivas proteiacutenas ligadoras especiacuteficas e fatores de
crescimento e observa que o significado de muitas das funccedilotildees destas proteiacutenas
ainda eacute obscuro Sabemos que apesar da inativaccedilatildeo de algumas destas funccedilotildees em
decorrecircncia dos processos utilizados para o preparo do LHM outras devem estar
preservadas e podem ter contribuiacutedo para o melhor aproveitamento proteacuteico e
crescimento dos RNPT alimentados com o leite humano enriquecido com o
suplemento homoacutelogo assim pesquisas devem explorar a qualidade proteacuteica deste
suplemento e as interaccedilotildees nutricionais destas proteiacutenas com outros nutrientes para
conhececirc-lo melhor
O acreacutescimo de maior quantidade proteacuteica estaacute relacionado agrave adiccedilatildeo
de maior quantidade do LHM o que consequumlentemente elevaraacute a osmolalidade e
inviabilidade de seu uso ou com o aumento do volume ofertado aos RNPT O LHM
proposto neste estudo pode vir a ser melhorado quanto ao seu conteuacutedo energeacutetico
de maneira controlada adicionando por exemplo um grama de gordura extraiacuteda do
proacuteprio leite humano no processo de desnate Haveraacute assim o acreacutescimo de
calorias e de AGPICL que proporcionaraacute um melhor crescimento e desenvolvimento
em longo prazo (TINOkO et al 2009) Outra maneira seria aumentar o conteuacutedo
caloacuterico acrescentando poliacutemeros de glicose ao LHM sem grande interferecircncia na
osmolalidade e com boa absorccedilatildeo (CURTIS et al 1986)
Tempo maior de observaccedilatildeo estudos do perfil de aminoaacutecidos plasmaacutetico e
do leite humano suplementado e estudos de balanccedilo metaboacutelico deveratildeo ser
realizados para avaliar o real aproveitamento dos nutrientes pelo RNMBP
77
A superioridade do LH na alimentaccedilatildeo de RNPT jaacute esta bem documentada
Cockerill et al (2006) em estudo retrospectivo daacute suporte aos estudos de Lucaset
al (1992) Lucas et al (1994) Lucas et al (1996) pela observaccedilatildeo de que o LH tem
impacto modulatoacuterio no crescimento cerebral e desenvolvimento mesmo quando
natildeo promove grande ganho de peso reforccedilando o conceito de que o oacutetimo
crescimento poacutes-natal de prematuros de muito baixo peso ainda natildeo eacute conhecido
Contribui para esta afirmaccedilatildeo os achados de que acelerar o ganho de peso de
RNMBP pode levar a consequumlecircncias futuras em relaccedilatildeo agrave obesidade resistecircncia
insuliacutenica problemas cardiovasculares e dislipidemia (SINGHAL 2002 2003 SOTO
et al 2003)
Neste sentido o LHM proposto por este estudo parece ser uma alternativa a
viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP
78
7 Conclusatildeo
O desenvolvimento de um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco
modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser
utilizado na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo traz as seguintes
conclusotildees
Haacute boa tolerabilidade gaacutestrica quando ofertado o LHM e o LHF sem
presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do tracircnsito
intestinal estase gaacutestrica e vocircmito
No LHM os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono
osmolaridade potaacutessio e cobre atendem as necessidades do RNMBP
Os niacuteveis de soacutedio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco encontram-
se abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos
nutricionais dos RNMBP
No LHF os teores de proteiacutena hidratos de carbono gordura zinco
manganecircs soacutedio potaacutessio atendem as necessidades do RNMBP Jaacute
as de osmolaridade caacutelcio foacutesforo ferro e cobre encontram-se
abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos
nutricionais dos RNMBP
Os teores obtidos proteiacutenas lactose osmolaridade soacutedio potaacutessio
caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco satildeo maiores no LHF do que no
LHM
79
Referecircncias bibliograacuteficas
Agget PJ Trace elements of micropremie Clin Perinatol 2000 27 119 ndash 129
Akre J Alimentaccedilatildeo Infantil bases fisioloacutegicas IBFAN Instituto de Sauacutede de Satildeo
Paulo 1994
Al Dahhan J Haycock GB Chantler C Stimmler L Sodium homeostasis in term and
preterm neonates II gastrointestinal aspects Arch Dis Child 1983 58 343-345 b
Al Dahhan J Haycock GB Nichol B Chantler C Stimmler L Sodium homeostase in
term and preterm neonates II Effect of salt supplementation Arch Dis Child 1984
59 945 ndash 50
Alberman E Evans SJW A epidemiologia da prematuridade etiologia frequumlecircncia e
prognoacutestico Anais Nestleacute 1992 44 5 ndash 24
Al-Dahhan J Haycock GB Chantler C Stimmler L Sodium homeostasis in term and
preterm neonates I Renal aspects Arch Dis Child 198358335-42 a
Al-Dahhan J Jannoun L Haycock GB Effect of salt supplementation of newborn
premature infants on neurodevelopment outcome at 10-13 years of age Arch Dis
Child Fetal Neonat 2002 86 120 ndash 123
Allen LH Calcium bioavailability and absorption a review Am J Clin Nutr 1982 35
783-808
Almeida JAG Amamentaccedilatildeo um hiacutebrido natureza-cultura Rio de Janeiro Editora
Fiocruz 1999
American Academy of Pediatrics Commitee on nutrition Nutritional needs of low
birth weigth infants Pediatrics n 75 p 976-86 1985
80
Aprile M M Crescimento de receacutem-nascido de muito baixo peso alimentados com
leite de banco de leite humano selecionado segundo o valor caloacuterico e
proteicos(Dissertaccedilatildeo) USP2006
Arslanoglu S Moro GE Ziegler EE Adjustable fortification of human milk fed to
preterm infants does it make a difference J Perinatol 2006 26 614-21
Atkinson Human Milk feeding of the micropremie Clinics in Perinatology v27 n1
march2000
Babson SG Behrman RE Lessel R Liveborn birth weights for gestational age of
White middle-class infants Pediatrics 1970 45 937 ndash 944
Babson SG Bramhill JL Diet and growth in the premature infant J Pediatr196974
890
Ballard JL Khoury J C Wedig K Clinical assessment of gestacional age in the
newborn infant J Pediatrics n119 p 4171997
Barros M C de M in Enterocolite necrosante in Kopelman B I et al Diagnoacutestico e
tratamento em neonatologiaSatildeo Paulo Atheneu 2004
Baumgart S Sodium Intake un very low birt weigth infantis isomer always better J
Pediatr (Rio J) 200682317-9
Boehm G Melichar V Muller DM Mikova M Senger H Beyreiss K The application
of redissolved human Milk liophilysate for nutrition of very low birth weight infants
Acta Paediatr Hung 1987 28 (34) 267 ndash 272
Bortolozo EAFQ Tiboni EB Cacircndido LMB Leite humano processado em bancos de
leite para o receacutemnascido de baixo peso anaacutelise nutricional e proposta de um novo
complemento Rev Panam Salud Publica 200416(3)199ndash205
Braga LP Palhares DB Effect of evaporation and pasteurization in the biochemical
and immunological composition of human milk J Pediatr (Rio J) 200783(1)59-63
81
Brandt I Altigani M Murphy JF Newcomb RG Gray OP Catch up growth in preterm
infants Acta Pediatr Scand 1989 357 (suppl) 3 ndash 19
Brandt I Growth dynamics of low-birth-weight infants Acta Pediatr Scand 1985 319
(suppl) 38 ndash 47
Camelo Jr JS Martinez FE Dilemas nutricionais no preacute-termo extremo e
repercussotildees na infacircncia adolescecircncia e vida adulta J pediatr (Rio J)
200581(1sup)S33-S42
Chan GMLee M LEffets of a human milk deived humam milk fortifier on the
antibacterial actions of human milk Beastfeedig Medicine v2e2007
Cockerill J Uthaya S Doreacute CJ Modi N Accelerated postnatal head growth follows
preterm birth Arch Dis Child Fetal Neonatal 91184-1872006
Committee on Nutrition of Preterm Infant European Society of Paediatric
Gastroenterology and Nutrition Nutrition and feeding Preterm Infants Acta Paediatr
Scand 1987 338 (Suppl) 1 ndash 14
Curtis MD Candusso M Pieltain C Rigo J Effect of fortification on the osmolality of
human milk Arch Dis child fetal Neonatal 1999 81 141 ndash 3
Darcie S et al A proteina na nutriccedilatildeo do receacutem-nascido de muito baixo peso Parte
I metabolismo energeacutetico-proteico Pediatria(Satildeo Paulo)200022(4)333-359
Ehrenkranz RA Youn N Lemons JA Fanaroff AA Donovan EF Wright LL et al
Longitudinal growth of hospitalizated very low birthweight infants Pediatrics 1999
104 (2) 280 ndash 9
Ehrenkranz RA Iron requirements of preterm infants Nutrition 1994 10 77 ndash 78
Farrag HM Cowett RM Glucose Homeostasis in the micropremie Clin Perinatol
2000 27 (1) 1 ndash 11
82
Fenton TR A new growth chart for preterm babies Babson and Bendarsquos chart
updated with recent data and a new format BMC Pediatrics 2003 3 13
Figueiredo CSM Palhares DB Melnikov P Moura AJCM Santos SC Zinc and
Cooper Concentration in Human Preterm Milk Biol trace Elemen Res In press 2009
Fletcher MA (1999) Chapter 20 The extremely-low-birthweight infant In Neonatology physical evaluation and classification 4th ed (Avery G B Fletcher M A amp MacDonald M G eds) Lippincott Williams amp Wilkins Philadelphia PA pp 269-289
Food and Agriculture Organization of the United Nation Rome FAO 2003 Food
energy ndash methods of analysis and conversion factors Report of a technical
workshop FAO Food and Nutrition Paper n 77
Gaull GE Rassin DK Raihauml NCR Heimnonem K Milk protein quantity and quality in
low- birth-weight infants III Effects on sulfur amino acids in plasma and urine J
Pediatr 1977 90 (3) 348-355
Georgieff MK Metabolismo perinatal do ferro e suplementaccedilatildeo de ferro no Receacutem-
nascido preacute-termo extremo In Pereira G Leone CR Navantino AFTrindade OF
Nutriccedilatildeo do Receacutem-nascido preacute-termo Rio de Janeiro Medbook 2008 p127-140
Giles E Doyle LW Zinc extremely low birth weight or very preterm infant
Neoreviews 2007 8 165 ndash 172 Disponiacutevel em
HTTPneoreviewsaapublicationsorg
Giuglinani ERJ Lamounier JAacute Aleitamento materno uma contribuiccedilatildeo cientifica para
a pratica do profissional de sauacutede J Pediatr (Rio J) 200480(5supl)S117-S118
Gomes A et al Alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido vitaminas e minerais Sociedade
Portuguesa de Pediatria Coimbra2004117-125 a
Gomes A et al Nutriccedilatildeo enteacuterica do receacutem-nascido preacute-termo Sociedade
Portuguesa de Pediatria Coimbra2004109-112b
83
Goulart A L Rozolen C D de A in Nutriccedilatildeo enteral do receacutem-nascido preacute-termo
in Kopelman B I et al Diagnoacutestico e tratamento em neonatologiaSatildeo Paulo
Ateneu 2004
Greer FR Feeding the premature infant in the 20Th century J Nutr 2001 131426 ndash
430
Gross SJ David RJ Baumann L Tomarelli RM Nutritional composition of milk
produced by mothers delivering preterm J Pediatr 1980 96641-4
Hamosh M Bioactive factors in human milk Pediatric Clin North Am 2001 4869-86
Instituto Adolfo Lutz Normas analiacuteticas do Instituto Adolfo Lutz Meacutetodos quiacutemicos e
fiacutesicos para anaacutelises de alimentos Satildeo Paulo IMESP 1985
Klein CJ Nutrient requirements for preterm infant formula Mineral trace elements J
Nutr 2002 132 (1) 395 ndash 577
Kunz C Lonnerdal B Re-evaluation of the Whey proteincasein ratio of humam milk
Acta Pediatr 1992107-112
Lawrence RA Breastfeeding in the premature infant J Arab Neonatologi
2005243-49
Lonnerdal B Keen CL Hurley LS Iron cooper zinc and manganese in milk Ann
Rev Nutr19811149-74
Lonnerdal B Bioavailability of Cooper Am J Clin Nutr 1996 63 821 ndash 9
Loumlnnerdal B Biochemisry and physiological function of human milk proteins Am J
Clin Nutr [on line] 1985 [acesso em 5 abr 2009] Disponiacutevel em httpwwwajcnorg
Lubchenco LO hasman C boyd E Pediatrics199637403
84
Lucas A Cole TJ Breast milk and neonatal necrotizing enterocolitis Lancet
19903361519-23
Lucas A Fewtrell MS Morley R Lucas PJ Baker AB Lister G Bishop NJ
Randomized outcome trial of human milk fortification and developmental outcome in
preterm infants Am J Clin Nutr 1996 64 142 ndash 51
Lucas A Morley R Cole TJ et al1992 Breast Milk and subsequent Inteligence
quotient in children Born preterm Lancet 1992 339 261 ndash 264
Maclean Jr WC Fink BB Lactose malabsortion by premature infants Magnitude and
clinical significance J Pediatrics 1980 97 383 ndash 88
Mclure RJNewll SJ Randomized controlled trial of trophic feedingnand gut motility
Arch Dis Child n80 p 54-58 1999
Martinez FE Camelo Jr JS Alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo Jornal
Pediatriav77sup12001
Martiacutenez FE Desai Indrajid D Dutra de Oliveira Joseacute E Alimentacioacuten de recieacuten
nacidos preteacutermino en los paiacuteses en desarrollo Rev Cuba Pediatr60(6)1010-24
nov-dic 1988
Mataloun MMGB Catache M Leone CR Mineralizaccedilatildeo oacutessea e oferta Mineral de
Caacutelcio e Foacutesforo em Receacutem-Nascidos Preacutetermo extremo In Pereira GR Leone CR
Navantino AF
May JT Microbial contamination and antimicrobial propoerties of humam Milk
Microbiol Sci 542-61988
Mena N Patricia Milad A Marcela Variaciones en la composicioacuten nutricional de la
leche materna Algunos aspectos de importancia cliacutenica Rev chil pediatr [revista
en la Internet] 1998 Jun [citado 2010 Ene 04] 69(3) 116-121
85
Morano MA et all Composiccedilatildeo mineral do leite materno de bancos de leite Cienc
Tecnol Aliment Campinas25(4)819 -824 out-dez2005
Morley R Lucas A A nutrition and cognitive development Br Med Bull 1997 53 123
ndash 34
Moro EG Fulconis F Minoli I Pohlandt F Raiha NCR Growth and plasma
aminoacid concentrations in very low birthweight infants fed either human milk
fortified with human milk protein or a whey predominant formula Acta Paediatr
Scand 1989 78 18-22
Moura ACM Determinaccedilatildeo de Elementos traccedilo no Leite Materno (Tese) Campo
Grande (MS) Universidade Federal de Mato Grosso do Sul 2006
Nascimento M B R Issler H Aleitamento materno em prematuros manejo clinico
hospitalar J Pediatr 200480(5Supl)S163-S172
Nejar F F Segall-correa A M Ferreira M et al Padrotildees de aleitamento materno e
adequaccedilatildeo energeacutetica Cad Sauacutede Publica janfev 2004 vol 20n 1p 64-71
Nutricional neds of de pretem infant Baltimore Wiliams amp Wilkins 29-461993
Oliveira ND Myashi MH Avanccedilos em Enterocolite Necrosante J Pediatr (Rio J)
2005 81(1) 16-22
Palhares DB et all Aminoaacuteciodos plasmaacuteticos de receacutem nascidos preacute-termo
alimentados com leite humano de banco deleite ou foacutermula do leite de vaca Jornal
de Pediatria n 66 p 188-92 1990
Papageorgiou A amp Bardin C L (1999) Chapter 26 The extremely-low-birthweight
infant In Neonatology Pathophysiology and Management of the Newborn 5th ed
(Avery G B Fletcher M A amp MacDonald M G eds) Lippincott Williams amp
Wilkins Philadelphia PA pp 445ndash472
86
Pereira G Avaliaccedilatildeo nutricional no Receacutem-nascido Preacute-termo In Pereira GR Leone
CR Navantino AF Trindade OF editors Nutriccedilatildeo do Receacutem-nascido Preacute-termo Rio
de Janeiro Medbook 2008 p 241 ndash 61
Pereira GR Barbosa NMM Controversies in neonatal nutrition Pediatr Clin North
Am 1986 33 (1) 65 ndash 89
Quigley M Henderson G Anthony MY McGuire W Formula Milk versus donor
breast milk for feeding preterm or low birth weight infants (Review) Disponiacutevel em
The Cochrane Library 2009 Issue 4 Art No CD002971 DOI
10100214651858CD002971pub2
Raihauml NCR Heinonen K Rassin DK Gaul GE Milk protein quantity in low
birthweight infants I Metabolic responses and effects on growth Pediatrics1976
57 659-674
Riordan J The biologic specificity of breastmilk In Riordan J Auerbach KG -
Breastfeeding and human lactation 2ed Boston Jones and Bartlett Publishers
1998 p 121-161
Ruocco RMA Colostro humano contribuiccedilatildeo ao estudo da sua composiccedilatildeo
leucocitaacuteria Satildeo Paulo 1992 Tese (Doutorado) - Faculdade de Medicina
Universidade de Satildeo Paulo
Santos MM MartinezFE Humam milk concentrate for preterm infants Nutrition
Research 199616769-72
Santos SC Figueiredo CM Andrade SMO Palhares DB Plasma amino acids in
preterm infants fed different human Milk bank Eur J Clin Nutr Met 2007 2 51-56
Schanler RJ Benefiacutecios cliacutenicos do leite humano para lactente preacute-termo in Nutriccedilatildeo
do Receacutem-nascido de muito baixo peso Nestle Nutrition Workshop series no 43
p20mdash221998
87
Schanler RJ Conveniecircncia do leite humano para o neonato de baixo peso Clin
Perinatol 1 209 1995
Silvana D et all A proteina na nutriccedilatildeo do receacutem-nascido de muito baixo peso
Parte I metabolismo energeacutetico-proteico Pediatria(Satildeo Paulo)200022(4)333-359
Singhal A Farrooqi S OrsquoRahilly S Cole TJ Fewtrell M Lucas A Early nutrition and
leptin concentrations in later life Am J clin nutr 2002 75993-9
Singhal A fewtren M cole TJ et al Low nutrient intake and early growth for later
insulin resistance in adolescence born preterm Lancet 2003 3611089-97
Soto N Bazares RA Insulin sensitivity and secretion are realted to catch-up growth
in small for gestational age infats at age 1 year results from a prospective chort J
Clin Endocrinol Metab 2003 88 3645-50
Thomaz ACP Gonccedilalves AL Martinez FE Effects of human Milk homogenization on
fat absorption in very low birthweight infants Nutr Res 1999 19 (4) 483 ndash 492
Tinoko SMB Sichieri R Setta CL Moura AS Tavares do Carmo MG n-3
polynsaturated fatty acids in Milk is associate to weight to weight gain and growth in
premature infants Lipids in Health and Disease 2009 823-31
Trindade CEP Microelements and vitamins in the nutrition of very low birthweight
preterm infants a Brazilian perspective Neoreviews 2007 8 3 ndash 13 Disponiacutevel em
Httpneoreviewsaapublicationsorg
Tsang RC Lucas A Uay R Zlotkin S Eds Nutritional Needs of The Preterm Infants
Scientific Basis and Practical Guidelines Baltimore Willians ampWilkins1993296
Wharton B A Morley R Isaacs E B Cole T J Lucas A Low plasma taurine and later
neurodevelopment Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 200489F497ndashF498
Xanthou M Immune protection of humam milk Biol Neonate 199874121-33
88
Xavier CC Anchieta LM Ornelas SL Crescimento do receacutem-nascido preacute-termo Satildeo
Paulo Nestleacute 2004 24 p (Temas de Pediatria 77)
Young TE Prolact+ H2MFTM Human Milk Fortifier NEOFAXreg Twenty-second ed
2009 p 321 ndash 7
89
APEcircNDICE
90
Termo de Consentimento Informado
Todos os receacutem-nascidos precisam do leite humano para poder crescer os prematuros precisam de
leite humano de preferecircncia o de sua matildee Quando isso natildeo eacute possiacutevel haacute necessidade de
utilizarmos leite do banco de leite Alguns trabalhos tecircm demonstrado que acrescentar a este leite
fortificantes pode fazer as crianccedilas ganharem peso mais rapidamente Os prematuros tambeacutem
precisam fazer exames de sangue para saber como estaacute a sua sauacutede
Estaremos juntando todos estes resultados sobre peso comprimento e de anaacutelise bioquiacutemica para
servir de estudo que venha melhorar ainda mais a assistecircncia aos prematuros
O responsaacutevel pode retirar o seu consentimento a qualquer momento se assim desejar sem
alteraccedilotildees no tratamento que receberia normalmente pela equipe da neonatologia Seratildeo utilizados
com sigilo apenas os dados do paciente e natildeo seu nome garantindo a sua privacidade Os meacutedicos
responsaacuteveis pelo estudo que estaratildeo aacute disposiccedilatildeo para qualquer esclarecimento satildeo
Paula de Oliveira Serafin
Hospital Universitaacuterio
3345 ndash 3145
Professor Dr Durval Batista Palhares
Chefe da Neonatologia do Hospital Universitaacuterio
3345 ndash 3113
Termo
Eu responsaacutevel pelo paciente _____________________ RG no HU de nuacutemero _____________
voluntariamente dou o meu consentimento para a sua participaccedilatildeo no estudo ―Tolerabilidade
gaacutestrica de receacutem-nascidos preacute-termo alimentados com leite humano modificadordquo Conheccedilo
os objetivos e estou ciente de sua duraccedilatildeo
Campo Grande- MS ____ de______________ de ________
Assinatura ________________________________________
91
ANEXO
92
3
Folha de Aprovaccedilatildeo
Paula de Oliveira Serafin
Suplemento homologo do leite humano acrescido ao leite humano
de banco para alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido de muito baixo peso
Dissertaccedilatildeo de Mestrado apresentado ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo de Sauacutede e Desenvolvimento da Regiatildeo Centro - Oeste sob orientaccedilatildeo do Profdeg Dr Durval Batista Palhares para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre
Resultado ________________________________
Campo Grande (MS) _______ de __________ de _______
Banca examinadora
_________________________________ Prof Dr Durval Batista Palhares ndash UFMS
___________________________________________
Prof Dr Joel Lamounier ndash UFMG
___________________________________________
Prof Dr Petr Melnikov ndash UFMS
_____________________________________________
Profordf Drordf Aby Jaine da Cruz Montes Moura
Campo Grande ndash MS
2010
4
DEDICATOacuteRIA
Se as coisas satildeo inatingiacuteveis ora
Natildeo eacute motivo para natildeo querecirc-las
Que tristes os caminhos se natildeo fora
A presenccedila distante das estrelas
Ao meu pai e a minha matildee
Dirceo e Lucia
Ensinaram-me os valores da vida
Ao meu amor
Carlos Cesar Ferreira
Quando eu estiver triste simplesmente me abrace quando eu estiver louco
subitamente se afastequando eu estiver fogo suavemente se encaixe quando
eu estiver morto suplico que natildeo me mate dentro de ti
Aos meus filhos
Joatildeo Pedro e Liacutevia
a vocecircs dois minha vida
5
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
ldquoAcredito que o futuro brilhante eacute baseado em um passado intensamente vivido Soacute temos sucesso na vida quando perdoamos os erros e as decepccedilotildees do passado Por isso eacute tempo de lutar pela felicidade Ela eacute um estado de alma que precisamos aprender a cultivar dentro do nosso coraccedilatildeo em todos os momentos de nossa vida Natildeo estaacute fora de noacutes e nem na presenccedila das pessoas por mais que as amemos Estaacute dentro de noacutes na plenitude da vida quando colocamos nosso amor para fora e enxergamos as coisas boas que possuiacutemos Eacute benccedilatildeo a ser conquistada Ela flui de dentro para fora e independe ateacute das outras pessoas Se vocecirc quer ser feliz esqueccedila os erros do passado esqueccedila sua culpa Cultive as becircnccedilatildeos do presente e perceberaacute que a felicidade sempre esteve ao seu lado sem que vocecirc a deixasse entrarrdquo
Matheus Furtado
Ao Professor Dr Durval Batista Palhares professor titular do Departamento de
Pediatria da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul ndash UFMS orientador deste
trabalho de poacutes - graduaccedilatildeo que me ensinou muito aleacutem do que eu imaginava Algo
como viver bem a vida e amar as coisas que fazemos
A querida amiga companheira sabia determinada e pacienciosa Deacutebora Marchetti
Chaves Thomaz Foi meu apoio e meu caminho sem ela nada seria meu eterno
agradecimento e admiraccedilatildeo
A amiga de trabalho Luciana Venhofen Martinelli Tavares que em sua perspicaacutecia
e organizaccedilatildeo com os nuacutemeros e dado e estatistica Meu muito obrigada
As matildees e receacutem nascidos que fizeram parte da pesquisa e que sem eles nada
disto valeria a pena
6
AGRADECIMENTOS
A Universidade Federal de Mato Grosso do Sul pelo desenvolvimento do
Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo Sauacutede e Desenvolvimento da Regiatildeo Centro ndash Oeste e
pelo acolhimento para o desenvolvimento desta pesquisa
Ao Professor Dr Ricardo Dutra Aydos coordenador do Programa de Poacutes
Graduaccedilatildeo Sauacutede e Desenvolvimento da Regiatildeo Centro ndash Oeste
Aos funcionaacuterios da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitaacuterio da
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
A Sebastiana Arminda Rodrigues de Arruda e Helaine Cristina Pereira de Almeida
Vargas funcionaacuterios do laboratoacuterio do Departamento de Pediatria da Universidade
Federal de Mato Grosso do Sul
A Marcio Oliacutevio Figueiredo Vargas pela ajuda nas dosagens e padronizaccedilatildeo de
leitura dos dados
Os amigos que de forma direta e indireta ajudaram a realizar esta pesquisa
A Fundect pelo apoacuteio financeiro
7
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - Etapas de processamento do leite humano modificado 47
FIGURA 2 - Desnatadeira casa das desnatadeiras50
FIGURA 3 ndash Rotaevaporador Marconi 50
FIGURA 4 ndash Centriacutefuga refrigerada Sigma 3K3051
FIGURA 5 ndash Tubo cocircnico de plaacutestico contendo leite humano apoacutes centrifugaccedilatildeo
e descongelamento em banho Maria mostrando o precipitado
de lactose evidenciado pela cor mais leitosa51
FIGURA 6 ndash Precipitado de lactose apoacutes retirada do sobrenadante
Da esquerda para direita mostrando tubo cocircnico com leite humano
sobrenadante e precipitado de lactose seguido do tudo sem o leite
humano52
8
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - Recomendaccedilotildees nutricionais para o crescimento de
receacutem-nascidos preacute-termo de acordo com as recomendaccedilotildees
dos comitecircs de nutriccedilatildeo25
TABELA 2 - Comparaccedilatildeo dos macronutrientes proteiacutena gordura
lactose osmolaridade e calorias das amostras de 100ml
de leite humano modificado e FM85reg 63
TABELA 3 - Comparaccedilatildeo dos minerais soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo
ferro manganecircs zinco cobre das amostras de 100ml de
leite humanomodificado e leite humano acrescido de FMreg85 67
TABELA 4 - Velocidade de ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico
dos receacutem-nascidos alimentado com LHM e LHF70
TABELA 5 - Comparaccedilatildeo entre leite humano preacute-termo e leite humano
modificado 75
9
LISTA DE SIacuteMBOLOS E ABREVIATURAS
UFMS = Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
DHA = Aacutecido docosa-hexaenoacuteico
AGPICL= acido graxo poliinsaturado de cadeia longa
HU = Hospital Universitaacuterio
CTI = Centro de Terapia Intensiva
UTI = Unidade de Terapia Intensiva
Kg = Kilograma
G = Grama
reg = Registro
ml = mililitro
mg = miligrama
cm = centiacutemetro
RN = Receacutem- nascido
RNT= receacutem-nascido termo
RNPT = Receacutem-nascido Preacute ndash termo
NPT= nutriccedilatildeo parenteral total
RNBMP= receacutem-nascido muito baixo peso
aa = Aminoaacutecidos
LH = Leite Humano
LHB = Leite Humano de Banco
FM 85reg = aditivo da Marca Nestleacute
LHF= Leite Humano acrescido de FM85reg
LHM = Leite Humano do Banco modificado
10
p = probabilidade
= Porcentagem
rpm = Respiraccedilatildeo por minuto
lt = Menor que
gt = Maior que
mmHg = Miliacutemetros de Mercuacuterio
degC = Grau Celsius
mMl = milimolarlitro
11
RESUMO
O leite humano natildeo modificado por apresentar uma enorme variabilidade nutricional
seja por estaacutegio da lactaccedilatildeo periacuteodo do dia paridade ingesta materna meacutetodo de
estocagem armazenamento e administraccedilatildeo tem se mostrado inadequado para
alimentar o RNPT A utilizaccedilatildeo de aditivos de origem bovina promove melhoria dos
iacutendices de crescimento em detrimento do perfil dos aminoaacutecidos seacutericos e incidecircncia
de distuacuterbios gastrintestinais como enterocolite necrosante Objetivo Desenvolver
um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco modificado atraveacutes do
desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado na alimentaccedilatildeo do
receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo pesoMeacutetodo Foram utilizadas 20 amostras
de pool de leite humano divididas em duas aliacutequotas para compor os dois grupos do
estudo leite humano modificado pelo desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose
(LHM) e leite humano acrescido de aditivo comercial FM85reg (LHF) A comparaccedilatildeo
entre as variaacuteveis mensuradas nas dietas propostas foi realizada por meio do teste
parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise estatiacutestica foi utilizado a
meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os resultados que foram analisados
estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003 para planilhamento dos dados e o
―software SigmaStat para Windows na versatildeo 20 Em todos os testes utilizados
foram consideradas estatisticamente significantes as diferenccedilas na qual o valor de
―p foi menor que 005 Resultados O LHM proposto neste estudo como aditivo para
reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea com quantidades de
micronutrientes equivalente ao leite humano preacute-termo Conclusatildeo Os niacuteveis de
minerais eacute menor no LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais
necessitando de suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico ainda sim
mostrando ser compatiacutevel com a alimentaccedilatildeo do RNPT
DESCRITORES Receacutem-Nascido Preacute-Termo Leite Humano de Banco Aditivos
12
ABSTRACT
Human milk is not changed by having a huge nutritional variability is by stage of lactation time of day parity maternal intake storage method storage and management has proven inadequate to feed preterm infants The use of additives of bovine promotes improved growth rates over the amino acid profile of serum and the incidence of gastrointestinal disorders such as necrotizing enterocolitis Objective To develop a composite milk from human milk banking modified by cream evaporation and removal of lactose for use in feeding the newborn preterm very low birth weight Study design We analyzed 20 samples of pooled human milk divided into two aliquots resulting in two study groups human milk modified by cream evaporation and removal of lactose (LHM) and human milk plus commercial additive FM85 reg (LHF) The comparison between the variables measured in the diets proposals was performed using the parametric t-student test for paired sample Statistical analysis was used to mean and mean standard error for all results were statistically analyzed using Microsoft Excel 2003 for spreadsheets of data and software SigmaStat for
Windows in version 20 In all tests were considered statistically significant differences in which p was less than 005 Results LHM proposed in this study as an additive for reconstitution in human milk provides a milk diet with equivalent amounts of micronutrients to the milk human preterm infants Conclusion The levels of minerals in the LHM is lower than for other commercial additives requiring supplementation and control serum but still showing to be compatible with the power of the premature newborn
KEY WORDS Pre Term Newborn Human Milk Bank Additives
13
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO16
11 O receacutem-nascido17
12 Caracteristicas morfofuncionais19
13 Necessidades nutricionais23
131 Soacutedio26
132 Potaacutessio 27
133 Caacutelcio e Foacutesforo 27
134 Manganecircs 29
135 Zinco30
136 Cobre31
137 Ferro32
14 Caracteriacutesticas do leite humano 33
2 OBJETIVOS42
21 Geral42
22 Especifico42
3 HIPOacuteTESES43
4 MATERIAL E MEacuteTODOS44
41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo44
42 Preparo do leite humano acrescido de FM85reg 46
43 Preparo do leite humano modificado 46
44 Desnate do leite humano48
45 Evaporaccedilatildeo do leite humano49
46 Retirada da lactose 49
14
47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas52
48 Determinaccedilatildeo de gordura54
49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico 54
410 Determinaccedilatildeo dos hidratos de carbono55
411 Determinaccedilatildeo da osmolalidade56
412 Determinaccedilatildeo do soacutedio e potaacutessio 56
413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio 57
414 Determinaccedilatildeo do Foacutesforo58
415 Determinaccedilatildeo do Manganecircs 59
416 Determinaccedilatildeo do Zinco e cobre60
417 Determinaccedilatildeo do Ferro61
418 Anaacutelise dos resultados 62
5 RESULTADOS 63
51Proteiacutena63
52 Gordura 64
53 Hidrato de carbono 64
54 Osmolalidade 64
55 Soacutedio 64
56 Potaacutessio 65
57 Caacutelcio 65
58 Foacutesforo 65
59 Manganecircs 66
510 Zinco 66
511 Cobre 66
512 Ferro 66
15
513 Sexo 68
514 Idade gestacional 68
515 Peso de nascimento 68
516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral 68
517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva 69
518 Volume de dieta total recebido 69
519 Caloria total recebida 69
520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica 69
521 Toleracircncia gaacutestrica 70
6 DISCUSSAtildeO 71
7 CONCLUSAtildeO 78
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 79
APEcircNDICES
ANEXOS
16
1 INTRODUCcedilAtildeO
Para garantir o crescimento poacutes-natal ideal deveriacuteamos garantir condiccedilotildees
nutricionais que mimetizasse o que ocorre intra-uacutetero no mesmo periacuteodo de tempo
(AAP 1985 ESPGAN 1987)
Greer no ano de 2001 faz uma anaacutelise retrospectiva mostrando o histoacuterico
da alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido termo (RNPT) iniciando seu trajeto com Berthod
1887 e Budin 1907 que popularizaram a teacutecnica de alimentaccedilatildeo por gavagem
precoce com leite materno e em 1913 o advento da unidade hospitalar para
prematuros no Hospital Michael Reese em Chicago Em 1930 Gordon e
colaboradores desenvolveram estudos sobre o metabolismo respiratoacuterio
confirmando as exigecircncias energeacuteticas de 120kcalkgd
Estudos traccedilaram perfis nutricionais exigecircncias energeacuteticas compararam
dietas e ganho de peso Hess e Lundeen em 1941 introduziram o conceito de que a
alimentaccedilatildeo deveria ser adiada
Benjamim e colaboradores em 1943 estudaram o crescimento esqueleacutetico
dos prematuros e observaram que estes cresciam mais rapidamente quando
alimentados com foacutermula do leite de vaca em comparaccedilatildeo com o leite humano
Ainda em seu histoacuterico Greer nos traz que em 1978 em estudos de Davies
observaram que o atraso no inicio da alimentaccedilatildeo gerava prejuiacutezo no
desenvolvimento neuroloacutegico surgem agraves preocupaccedilotildees com hipoglicemia
hipernatremia hiperbilirrubinemia e severa perda de peso
Ainda na deacutecada de 60 percebeu-se que o ganho de peso com o uso de
foacutermulas de leite de vaca poderia ser atribuiacutedo agrave aacutegua corporal total aumentada
secundaacuteria agrave retenccedilatildeo de eletroacutelitos (BABSON BRAMHILL 1969)
Raiha et al (1976) discutiram a importacircncia da proteiacutena de qualidade e
natildeo quantidade dando iniacutecio a um novo interesse em usar leite materno em RNPT
Em 1980 houve o desenvolvimento de foacutermulas especiais para os RNBP com
maiores teores proteacuteicos minerais vitaminas e com trigliceacuterideos de cadeia meacutedia
Seguiram estudos sobre desenvolvimento cognitivo desordens cliacutenicas
como enterocolite e a preocupaccedilatildeo com desenvolvimento socioeconocircmico cultural e
a influecircncia da alimentaccedilatildeo de uma populaccedilatildeo em formaccedilatildeo (LUCAS 1990 1992
1996 MORLEY LUCAS1997)
17
Desenvolveram em 1990 fortificantes do leite humano com ecircnfase no uso do
leite da proacutepria matildee e mamadas troacuteficas precoces
Percebe-se um aacuterduo trabalho na busca da compreensatildeo do balanccedilo
metaboacutelico onde o leite humano foi utilizado em larga escala Percepccedilatildeo do
crescimento oacutesseo inadequado do RNPT alimentados com leite humano e a busca
por meacutetodos alternativos de alimentaccedilatildeo como o leite de vaca A qualidade proteacuteica
seguida da adequaccedilatildeo nutricional de foacutermulas mostra o interesse em atingir
padrotildees nutricionais que possibilitassem o crescimento e desenvolvimento oacutetimo do
RNPT
A alimentaccedilatildeo ideal para o RNPT natildeo estaacute estabelecida Egrave consenso a
utilizaccedilatildeo do leite humano na alimentaccedilatildeo do RNPT e de RNMBP com ecircnfase no
leite da proacutepria matildee do RNPT devido a fatores energeacuteticos proteacuteicos enzimaacutetico
fatores de crescimento e imunoloacutegicos (AAP 1985) No entanto os niacuteveis de soacutedio
foacutesforo e proteiacutena natildeo satildeo mantidos no decorrer da lactaccedilatildeo necessitando da
suplementaccedilatildeo do leite humano para atender as necessidades do RNPT
(ATKINSON 2000)
Neste sentido se faz relevante compreender de que modo caracteriacutesticas
metaboacutelicas e fisioloacutegias inerentes ao receacutem-nato prematuro interferem no seu
cuidado diaacuterio e por conseguinte no crescimento e desenvolvimento Segue uma
revisatildeo teoacuterica sobre o assunto
11 O receacutem-nascido
Os receacutem-nascidos termo (RNT) satildeo aqueles nascidos no intervalo entre o
comeccedilo do primeiro dia da 37ordf semana de gestaccedilatildeo e o fim do uacuteltimo dia da 42ordf
semana de gestaccedilatildeo apoacutes o iniacutecio do ciclo menstrual (260 a 294 dias de gestaccedilatildeo)
Satildeo prematuros os receacutem-nascidos nascidos antes da 37ordf semana de gestaccedilatildeo ou
seja antes de 260 dias de gestaccedilatildeo Jaacute os poacutes-termo satildeo aqueles cujos
nascimentos ocorreram a partir do primeiro dia da 43ordf semana de gestaccedilatildeo apoacutes
294 dias (FLETCHER 1999)
O receacutem-nascido RN pode ser agrupado de acordo com o peso de
nascimento RNPT de muito baixo peso (RNMBP) satildeo aqueles com peso inferior ou
igual a 1500g e RNPT de extremo baixo peso ou de extrema prematuridade
(RNEBP) aqueles com 1000g ou menos (ALBERMAN EVANS 1992)
18
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica fornece uma visatildeo qualitativa e quantitativa de
crescimento do RN As avaliaccedilotildees feitas ao nascer refletem o padratildeo de crescimento
fetal enquanto as avaliaccedilotildees longitudinais refletem o crescimento poacutes-natal
A referecircncia para um oacutetimo crescimento poacutes-natal para RNPT tem sido
historicamente a taxa intra-uterina de aumento de peso comprimento e periacutemetro
cefaacutelico dos fetos da mesma idade gestacional (IG) Para o acompanhamento do
crescimento estudos populacionais propiciaram a construccedilatildeo de graacuteficos Dentre
esses graacuteficos temos o de Lubchenco et al (1972) e Babson e Behrman em 1970 e
mais recentemente o construiacutedo por Fenton (2003)
Curvas de crescimento longitudinal baseadas nas taxas de crescimento poacutes-
natal foram construiacutedas e satildeo utilizadas baseadas no fato de que o RNPT poderiam
natildeo alcanccedilar a taxa de crescimento intra-uterino esperada em decorrecircncia ao
estresse do ambiente extra-uterino (BRANDT et al 1989 EHRENKRANZ et al
1999 XAVIER et al 2004) Essas curvas evidenciaram que o crescimento dos RNPT
apoacutes o nascimento apresenta grande variaccedilatildeo cuja intensidade e duraccedilatildeo
dependem da IG do crescimento intra-uterino anterior ao nascimento das
condiccedilotildees cliacutenicas e do suporte nutricional
O crescimento do receacutem-nascido prematuro se comporta com variaccedilotildees
segundo Brandt (1985) Periacuteodo de perda de peso fase inicial que se relaciona agraves
modificaccedilotildees na distribuiccedilatildeo de aacutegua e eletroacutelitos corpoacutereos essa perda de peso eacute
inversamente proporcional ao peso de nascimento Segue o periacuteodo de miacutenimo
crescimento que apresenta-se como uma fase transitoacuteria em que se espera que as
alteraccedilotildees cliacutenicas jaacute tenham sido controladas e que uma oferta caloacuterica mais
adequada seja atingida quanto menor o receacutem-nascido maior a duraccedilatildeo
Periacuteodo de maior crescimento ou fase de crescimento acelerado desde que
seja mantido um adequado suporte nutricional eacute inversamente proporcional ao peso
de nascimento
Por uacuteltimo o periacuteodo de normalizaccedilatildeo do crescimento fase de crescimento
normal quando o receacutem-nascido cresce de acordo com o seu canal de crescimento
dentro de suas potencialidades geneacuteticas
A avaliaccedilatildeo do ganho de peso eacute um bom indicador da avaliaccedilatildeo do
crescimento poacutes-natal A taxa esperada de ganho de peso fetal durante o uacuteltimo
trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 10 a 15gkgdia (PEREIRA 2008)
19
O comprimento natildeo sofre interferecircncia do grau de hidrataccedilatildeo e a taxa
esperada de crescimento fetal em comprimento durante o uacuteltimo trimestre da
gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana O periacutemetro cefaacutelico constitui uma medida indireta
do crescimento cerebral sendo importante tanto ao nascer quanto em estudos
longitudinais A taxa esperada de crescimento do periacutemetro cefaacutelico durante o uacuteltimo
trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana (PEREIRA 2008)
Para otimizar o crescimento do RNPT no periacuteodo neonatal e atingir niacuteveis de
crescimento mais proacuteximo do esperado devem ser instaladas accedilotildees individuais de
acordo com a IG desenvolvimento fisioloacutegico evoluccedilatildeo cliacutenica e necessidade
nutricional especiacutefica de cada Rn pois os agravos nutricionais ocorridos durante
este periacuteodo da vida podem se perpetuar na idade adulta
12 Caracteristicas morfofuncionais
A nutriccedilatildeo enteral pode ser iniciada o mais cedo apoacutes o nascimento atraveacutes
da introduccedilatildeo de pequenas quantidades (1 mL kg) de leite com baixo volume tem
pouco valor nutricional mas contribui para o desenvolvimento do trato
gastrointestinal e por isso eacute conhecido como troacutefica priming ou nutriccedilatildeo enteral
miacutenima (MACLURE NEWLL 1999 GEORGIEFF et al1989 PAPAGEORGIOU
BARDIN 1999)
As medidas de calorimetria indireta apontam que as necessidades
energeacuteticas basais satildeo atendidas com a ingesta enteral de leite humano proacuteximo ao
limite superior (150 a 200mlkgdia) oferecendo valores caloacutericos de 120kcalkgdia
o que frequumlentemente natildeo eacute atingido devido a imaturidade gastrintestinal a
motilidade intestinal natildeo serem coordenadas tornando o esvaziamento gaacutestrico
lento dificultando por sua vez a utilizaccedilatildeo de grandes volumes e limitando a
frequumlecircncia das dietas (AAP1985 PAPAGEORGIOU BARDIN 1999)
Dentre as inuacutemeras razotildees apontadas para natildeo se alcanccedilar o volume
caloacuterico desejado encontram-se a necessidade de restriccedilatildeo hiacutedrica intoleracircncia a
infusatildeo de soluccedilotildees de glicose limitaccedilatildeo de ingestatildeo de lipiacutedeos por questotildees
respiratoacuterias hiperbilirrubinemias e sepse aleacutem da necessidade da infusatildeo de
liacutequidos natildeo nutritivos como drogas (CAMELO MARTINEZ 2005)
20
Por volta de 28 semanas de gestaccedilatildeo os niacuteveis de atividades das
dissacaridases satildeo iguais ao do RNT exceto da lactase que entre 28 e 30 semanas
poacutes-concepcional apresenta somente 30 da atividade total encontrada no RNT
O meacutetodo de administraccedilatildeo de dieta mais frequumlente no RNPT eacute a gavagem
(sonda orogaacutestrica) este meacutetodo minimiza as dificuldades de degluticcedilatildeo-respiraccedilatildeo
esforccedilos e risco de broncoaspiraccedilatildeo mas tambeacutem impossibilita o contato com a
liacutepase lingual que iniciaria o processo de quebra do gloacutebulo de gordura
A conversatildeo da alimentaccedilatildeo por sonda para o seio materno ou copo
depende do desenvolvimento de uma accedilatildeo coordenada e adequada que envolve a
succcedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo A energia necessaacuteria para ingestatildeo oral pode
diminuir o peso ganho A crianccedila deve ser periodicamente monitorizada para avaliar
se a livre demanda proporciona ganho de peso adequado ou se outros apoios seratildeo
necessaacuterios (PAPAGEORGIOU BARDIN 1999) Assim o profissional de sauacutede
deve estar atento e capacitado de modo a reconhecer estes sinais (GIUGLIANI
LAMOUNIER 2004)
A avaliaccedilatildeo da toleracircncia digestiva eacute um processo contiacutenuo com objetivo
de determinar o meacutetodo apropriado de alimentaccedilatildeo o tipo de leite e o ritmo de
aumento de volume a administrar Satildeo sinais de intoleracircncia os resiacuteduos gaacutestricos
os vocircmitos e a distensatildeo abdominal a diarreacuteia e o sangue nas fezes em qualquer
combinaccedilatildeo
O posicionamento do RN durante a alimentaccedilatildeo eacute importante para um
melhor esvaziamento gaacutestrico RN com dificuldade respiratoacuteria em decuacutebito ventral
tecircm esvaziamento gaacutestrico mais lento ao contraacuterio da posiccedilatildeo dorsal ou lateral
direito Existe uma tendecircncia a ignorar os resiacuteduos gaacutestricos se o exame do RN seja
inocente pois a interrupccedilatildeo da alimentaccedilatildeo mais ou menos prolongada leva a
diminuiccedilatildeo do aporte nutricional (MARTINEZ et al 1988)
Com o iniacutecio da alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta
rapidamente e mesmo os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose
contida no LH
O RNBP tem dificuldade de digerir a lactose devido agrave baixa atividade da
lactase na mucosa intestinal assim concentraccedilotildees maiores de lactose na parte
inferior do intestino retardam o tracircnsito intestinal e o tempo de esvaziamento
gaacutestrico gera resiacuteduo gaacutestrico distensatildeo abdominal regurgitaccedilatildeo Ou seja
dificuldade em manter equiliacutebrio quando da alteraccedilatildeo de pressatildeo de perfusatildeo e
21
presenccedila de substrato que contribuem para formaccedilatildeo de lesotildees intestinais (AAP
1985 LAWRENCE 2005)
Tambeacutem satildeo baixos os niacuteveis de liacutepase na mucosa intestinal esta eacute
compensada pela liacutepase lingual e pela presenccedila de liacutepase no proacuteprio gloacutebulo de
gordura do leite humano O RNPT apresenta imaturidade dos mecanismos de
adaptaccedilatildeo ao jejum aumento do consumo de glicose pelo ceacuterebro diminuiccedilatildeo da
gliconeogecircnese diminuiccedilatildeo das reservas de glicogecircnio hepaacutetico e cardiacuteaco
desproporccedilatildeo entre o tamanho ceacuterebrofiacutegado e reduccedilatildeo da resposta de liberaccedilatildeo
de catecolaminas agrave hipoglicemia portanto o principal achado com referecircncia ao
metabolismo dos gliciacutedios eacute a hipoglicemia tambeacutem estaacute sujeito a hiperglicemia em
decorrecircncia agrave lenta resposta insuliacutenica agrave administraccedilatildeo de glicose
A capacidade do RNPT em concentrar urina eacute limitada no entanto a
restriccedilatildeo de aacutegua desidrata o RN e a sobrecarga resulta em retenccedilatildeo acentuada
pois a capacidade de excreccedilatildeo renal de aacutegua do RNPT tambeacutem eacute lenta Quanto ao
soacutedio o RNPT tende a excretar mais soacutedio que o RNT havendo um risco de
hiponatremia nas primeiras semanas de vida Na Segunda semana de vida a
absorccedilatildeo de soacutedio aumenta periacuteodo em que a maioria dos RN encontra-se em dieta
plena (GOMES et al 2004a AL-DAHHAN et al 2002 KLEIN 2002)
Os minerais do leite humano satildeo encontrados em iacutendices aproximadamente
um terccedilo mais baixo do que o leite de vaca Este fato junto com o iacutendice de
proteiacutena reduzido conduz a uma carga mais baixa de soluto adequada para o
sistema renal imaturo do receacutem-nascido e o volume ofertado com dietas com
120Kcalkgd (150mlkgd) fornece aacutegua suficiente para a excreccedilatildeo de produtos
proteacuteico (AAP 1985 RIORDAN 1998)
Os principais achados em relaccedilatildeo ao metabolismo dos lipiacutedios satildeo acentuada
capacidade de lipoacutelise dificuldade de prolongar a cadeia de aacutecidos graxos e
deficiecircncia do sistema carnitina acil-transferase
A composiccedilatildeo lipiacutedica das membranas eacute responsaacutevel por trocas fiacutesico-
quiacutemicas importantes Os aacutecidos graxos- poiinsaturados de cadeia longa (AGPICL)
satildeo essenciais para o desenvolvimento funcional da retina e sistema nervoso
central satildeo precursores da produccedilatildeo de eicosanoacuteides (prostaglandinas
prostaciclinas tromboxanos e leucotrienos) que regulam numerosas funccedilotildees
celulares e teciduais (BARROS 2004) Os AGPICL satildeo derivados dos aacutecidos graxos
essenciais acido linoleacuteico e aacutecido alfa-linolecircnico O aacutecido linoleacuteico daacute origem ao
22
aacutecido aracdocircnico e o aacutecido linolecircnico ao aacutecido docosa-hexaenoacuteico (DHA) por meio
de alongamentos e dessaturaccedilotildees Pela dificuldade dos RNPT em alongar as
cadeias por deficiecircncias enzimaacuteticas haacute necessidade da oferta de AGPICL para o
bom desenvolvimento cerebral (GOULART ROZOLEN 2004)
As enzimas liacutepase do endoteacutelio capilar e tecidos extra-hepaacuteticos liacutepase
hepaacutetica do endoteacutelio dos capilares hepaacuteticos e aciltransferase ndash lecitina ndash colesterol
tecircm tanto menos accedilatildeo quanto menor for agrave idade gestacional sendo especialmente
reduzidas abaixo de 26 semanas Isso proporciona aumento dos aacutecidos graxos
livres que pode levar a dificuldade de oxigenaccedilatildeo funccedilatildeo pulmonar prejudicada pela
alteraccedilatildeo da relaccedilatildeo ventilaccedilatildeoperfusatildeo prejuiacutezo da funccedilatildeo imune e o
deslocamento da bilirrubina da albumina aumentando a predisposiccedilatildeo ao
Kernicterus
No entanto a liacutepase lingual e gaacutestrica e a liacutepase presente no LH ajudam a
compensar essas deficiecircncias e melhoram a absorccedilatildeo de gorduras poreacutem ainda
limitada O excesso na oferta de gordura por via enteral poderaacute ocasionar
esteatorreacuteia
A reduccedilatildeo da reserva energeacutetica ao nascimento provoca um estado
cataboacutelico proteacuteico cuja intensidade dependeraacute da eficaacutecia da terapecircutica
nutricional Este estado cataboacutelico promove um aumento plasmaacutetico de iacuteon amocircnio
ureacuteia e aacutecido uacuterico aleacutem de creatinina em decorrecircncia da baixa atividade do Sistema
Arginino-Sintetase contribuindo para a acidose metaboacutelica A imaturidade do
processo enzimaacutetico envolvendo o ciclo da ureacuteia tambeacutem pode contribuir para
hiperamonemia o que eacute extremamente desfavoraacutevel
A fragilidade na metabolizaccedilatildeo de aminoaacutecidos devido agrave imaturidade das
enzimas envolvidas pode acarretar acuacutemulo ou carecircncia de certos aminoaacutecidos em
funccedilatildeo da dieta recebida Para o RNPT os aminoaacutecidos cisteiacutena e a taurina satildeo
considerados essenciais pois a conversatildeo da cistationina em cisteiacutena encontra-se
prejudicada pela deficiecircncia da cistationase enquanto a via de conversatildeo da
cisteiacutena em taurina tambeacutem eacute imatura
O RNPT tem restrita produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico 50 da produccedilatildeo do adulto
por diminuiccedilatildeo das ceacutelulas parietais e dos receptores de gastrina e em
consequumlecircncia haacute diminuiccedilatildeo da accedilatildeo da pepsina poreacutem sem comprometimento para
23
o processo digestivo de proteiacutenas Haacute elevaccedilatildeo significativa dos niacuteveis de proteases
pancreaacutetica a partir da 28ordf semana poacutes-concepcional O tripsinogecircnio aparece a
partir da 26ordf semana poacutes-concepcional e a tripsina a partir daiacute apresenta niacuteveis
semelhantes aos do adulto As quimiotripsinas e carbohidroxipeptidases ao
nascimento apresentam 10 a 60 da atividade do adulto as aminopeptidases natildeo
limitam o processo digestivo Com estes dados verificamos que o processo de
digestatildeo de proteiacutenas no preacute-termo embora limitado natildeo compromete de forma
significativa o aproveitamento nitrogenado uma vez que vaacuterias proteases e
peptidases estatildeo disponiacuteveis como a gaacutestrica pancreaacutetica e intestinal poreacutem as
dificuldades de metabolizaccedilatildeo nos fazem ficar atentos quanto agrave qualidade e
quantidade de aminoaacutecidos ofertados ao RNPT
13 Necessidades nutricionais
Os depoacutesitos de glicogecircnio satildeo limitados no RNPT tornando a glicose o
principal aporte energeacutetico no iniacutecio da vida O RN com peso de nascimento de
1000gr tem 2 de seu peso de depoacutesito de gordura e menos de 05 de glicogecircnio
enquanto um RN termo tem 15 de gordura e 12 de glicogecircnio entatildeo quanto
menor o peso ao nascer menor eacute a reserva nutricional (MARTINEZ CAMELO Jr
2001)
As necessidade energeacuteticas basais iniciam com valores de 60 a 75KcalKgd
essas necessidades satildeo influenciados por fatores cliacutenicos como sepse e dificuldade
respiratoacuteria medicamentos que aumentam o gasto energeacutetico como cafeiacutena insulina
e dexametasona elevando a taxa energeacutetica para 110 a 150kcalkgdia
Espera-se que o crescimento poacutes-natal aproxime-se do crescimento intra-
uacutetero sem exceder a capacidade metaboacutelica e renal que considerando o tipo de
dieta enteral escolhida pode diferir o crescimento poacutes-natal que tem iniacutecio na
segunda semana de vida Aleacutem de promover o crescimento adequado o que se
deseja eacute nutrir de forma a garantir um bom desenvolvimento neuroloacutegico e se
possiacutevel ajudar a contornar os possiacuteveis comprometimentos neuroloacutegicos que por
ventura tenham sido adquiridos no periparto (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO Jr
2001)
24
Para manter o equiliacutebrio adequado de proteiacutena se faz primordial
disponibilizar iacutendices suficientes de todos os aminoaacutecidos natildeo essecircncias porque se
natildeo estiverem presentes em quantidade satisfatoacuteria os aminoaacutecidos essecircncias seratildeo
desviados para a sua produccedilatildeo diminuindo a siacutentese proteacuteica
O leite humano dispotildee uma adequada composiccedilatildeo de aminoaacutecidos jaacute o
mesmo natildeo se pode dizer da foacutermulas e soluccedilotildees parenterais consequumlentemente
natildeo soacute a quantidade de proteiacutena eacute relevante mas tambeacutem a qualidade (MARTINEZ
CAMELO Jr 2001 TSANG et al 1993)
A taxa de ingestatildeo proteacuteica para o receacutem-nascido de muito baixo peso natildeo eacute
consenso contudo satildeo recomendados entre autores devido a combinaccedilotildees obtidas
pelas abordagens fatorial metaboacutelicas e do desenvolvimento que definem valores
de oferta miacutenima de 10 a 15gkgdia ate 37gkgdia (MICHELI SCHUTZ 1993
DARCIE et al 2000) A Academia Americana de Pediatria (1985) indica valores
proteicos de 29 a 33gkgdia encontra-se ainda indicaccedilotildees de 3 a 38 (GOULART
ROZOLEN 2004) e 25 a 30gkgdia (PALHARES et al 1990)
Devido a incorporaccedilatildeo de gordura ocorrer no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo o
RNPT eacute vulneraacutevel a falta de lipiacutedeo na dieta
A gordura deve atender as necessidades dos aacutecidos graxos e prevenir a falta
de caloria Envolvida no desenvolvimento cerebral e neuronal mielinizaccedilatildeo da fibra
nervosa e formaccedilatildeo da retina (MARTINEZ CAMELO Jr 2001)
Satildeo necessaacuterios 3 a 4gkgdia de gordura para atender a necessidades
eneacutergeticas (GOULART ROZOLEN 2004) O ganho de peso eacute um dos principais
iacutendices de crescimento do RNPT e RNMBP (AAP 1985) Um modelo sustentaacutevel de
ganho de peso estaacute associado com a adequaccedilatildeo da dieta para atender agraves
necessidades dos RNs prematuros e promover a melhoria geral sauacutede
O RNPT necessita de fonte significante e contiacutenua de glicose desde o
primeiro dia de vida para evitar hipoglicemia prevenir catabolismo muscular e suprir
as necessidades cerebrais (MARTINEZ CAMELO 2001 BAUMGART 2006) Com
a via enteral apta inicia-se a nutriccedilatildeo a lactose do leite humano aos poucos substitui
a glicose oferecida pela nutriccedilatildeo parenteral e passa a ser a fonte de hidrato de
carbono
O fornecimento de lactose deve estar em torno de 3 a 12gdl com o inicio da
alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta rapidamente e mesmo
25
os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose contida no LH existindo
relatos de diarreacuteia osmoacutetica e aumento da osmolalidade quando ultrapassado 8gdl
(MICHELI SCHUTZ 1993 MACLEAN FINK 1980 CURTIS et al 1999 FARRAG
COWETT 2000)
A deposiccedilatildeo mineral ocorre nos uacuteltimos meses da gestaccedilatildeo portanto para
manter o crescimento poacutes-natal de RNPT se faz necessaacuterio a monitorizaccedilatildeo e o
fornecimento de fontes ricas em nutrientes a TABELA 1 mostra as necessidades dos
minerais e nutrientes para o RNPT e consensos da literatura (TSANG et al 1993
ESPGAN 1987)
Tabela 1 ndash Recomendaccedilotildees nutricionais para o crescimento de receacutem-nascidos preacute-
termo de acordo com as recomendaccedilotildees dos comitecircs de nutriccedilatildeo
Nutrientes
por 100 Kcal
AAP-COM ESPGAN-CON Recomendaccedilatildeo Consenso
lt1000g gt1000g
Aacutegua ml 115-154 125-167
Energia Kcal 100 100 100
Proteiacutena g 29-33 225-31 30-316 25-30
Hidrato de carbono g 9-13 7-14
Lactose g 316-95 318-98
Oligossacariacutedeos g 0-70
Gordura g 45-60 36-7
Soacutedio mg 48-67 23-53 38-58
Potaacutessio mg 66-68 90-152 65-100
Caacutelcio mg 175 70-140 100-192
Foacutesforo mg 915 50-87 50-117
Manganecircs microg gt5 15-75 63 Zinco mg gt0500 055-11 0833
Cobre mg 009 009-012 01-0125
Ferro mg 17-25 15 167
FonteTsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds Nutritional needs of The Preterm Infants Scientific and Pratical Gudielines Baltimore Willians amp Wilkins 1993296
120kcalkgd conversatildeo de recomendaccedilatildeo por kg AAP-CON American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition ESPGAN-CON European Society of Pediatric Gastroenterology and
Nutrition Committee on Nutrition of the Preterm Infant
26
Daremos ecircnfase a alguns minerais que se seguem
131 Soacutedio
O balanccedilo positivo de soacutedio eacute preacute-requisito para o crescimento de RNPT
Apoacutes o nascimento haacute uma contraccedilatildeo abrupta e maior do espaccedilo extracelular em
relaccedilatildeo ao RNT em decorrecircncia ao aumento da natriurese e diurese A perda renal
de soacutedio eacute comum em RN menor de 32 semanas de idade gestacional em
decorrecircncia da dificuldade de reabsorccedilatildeo no tuacutebulo proximal e distal (YOUNG
2009) A maturidade renal eacute atingida por volta da 34 semanas de gestaccedilatildeo O
neonato necessita receber grande quantidade de soacutedio para manter balanccedilo
positivo
Quanto menor a idade gestacional aumenta a taxa de excreccedilatildeo do soacutedio
levando a diminuiccedilatildeo do liacutequido corporal Incapaz de acomodar expansatildeo de
volume de sal e aacutegua pela limitaccedilatildeo da taxa de filtraccedilatildeo glomerular o RNPT tem
dificuldade de manter balanccedilo hiacutedrico (AL-DAHHAN et al 1983a)
A absorccedilatildeo intestinal tambeacutem eacute limitada (AL-DAHHAN et al 1983b) O
aumento do aporte de soacutedio precocemente natildeo eacute necessaacuterio A suplementaccedilatildeo deve
iniciar quando ocorrer diminuiccedilatildeo de aproximadamente 7 do peso de nascimento
A natildeo suplementaccedilatildeo de soacutedio a partir desta fase estaacute relacionada a crescimento e
desenvolvimento deficiente (AL-DAHHAN 1984)
Para a maioria dos RNMBP a quantidade de soacutedio ofertada deve variar de 38
a 58 mg para cada 100kcal (45 a 69 mgkgdia ndash 3 a 4 mEqkgdia) nas primeiras 2 a
4 semanas e a partir de entatildeo o aporte poderaacute ser diminuiacutedo em decorrecircncia do
desenvolvimento dos sistemas de excreccedilatildeo e retenccedilatildeo de soacutedio (AAP
1985ESPGAN1987TSANG et al 1993)
A hiponatremia relaciona-se com fator de risco para paralisia cerebral
diminuiccedilatildeo do crescimento tecidual intestinal e da capacidade absortiva e baixo
desenvolvimento motor e neuropsicoloacutegico O fornecimento de 4 a 5 mEqkgdia de
soacutedio garante uma boa taxa de crescimento e estado bioquiacutemico estaacutevel (AL-
DAHHAN et al1983b GOMES et al 2004b)
27
132 Potaacutessio
No RNMBP a quantidade de potaacutessio sanguiacuteneo nos primeiros dias de vida
pode ser mais elevado em virtude de uma menor taxa de filtraccedilatildeo glomerular ou pela
presenccedila de acidose metaboacutelica balanccedilo caloacuterico negativo atividade diminuiacuteda da
Na+K+_ ATPase nas ceacutelulas imaturas
Como o potaacutessio eacute predominantemente um iacuteon intracelular o balanccedilo de
potaacutessio natildeo pode ser avaliado pelos niacuteveis seacutericos Recomenda-se uma oferta de
65-100 mg para cada 100 kcal (ESPAGN 1987)
O requerimento de Potaacutessio estimado pode ser suprido com o aleitamento
materno que conteacutem 488 a 624 mgdl (125 a 160 mEql) As foacutermulas oferecem
quantidade maior desse nutriente poreacutem natildeo haacute evidecircncias de efeitos adversos pelo
uso aumentado desse nutriente (AAP 1985 ESPGAN 1987 PEREIRA BARBOSA
1986)
133 Caacutelcio e Foacutesforo
O caacutelcio atua na transmissatildeo de impulsos nervosos coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
ativa enzimas e confere rigidez ao esqueleto
O caacutelcio eacute o caacutetion mais abundante o organismo se localiza no esqueleto na
forma de hidroxiapatita no compartimento extracelular ligado a albumina e
intracelular nos tecidos moles e processos metaboacutelicos
A vitamina D estaacute envolvida na homeostase do caacutelcio e foacutesforo facilitando a
absorccedilatildeo do caacutelcio na luz intestinal corrigindo niacuteveis seacutericos Esta relaccedilatildeo estaacute
impedida na maioria do RNPT devido agrave impossibilidade de alimentaccedilatildeo enteacuterica
total a absorccedilatildeo do caacutelcio eacute deficitaacuteria originando hipocalcemia
No RNPT o transporte passivo contribui para o transporte da maior parte do
caacutelcio administrado na dieta Para ser absorvido o caacutelcio necessita ser ionizado
sendo que formas insoluacuteveis ou a precipitaccedilatildeo do mesmo reduzem sua
biodisponibilidade A sua absorccedilatildeo sofre influecircncia do tipo de sal utilizado cloretos
citratos e carbonatos tecircm maior absorccedilatildeo assim como glicerofosfato e gluconato em
relaccedilatildeo aos fosfatos A qualidade de gordura pode interferir na absorccedilatildeo do caacutelcio
28
pois o palmitato produto da degradaccedilatildeo de trigliceacuterides se liga ao caacutelcio formando
sabotildees de caacutelcio e impedindo a absorccedilatildeo deste mineral A taxa meacutedia de absorccedilatildeo
de caacutelcio do leite humano eacute de 60 (ALLEN 1982 MATALOUN et al 2008)
Quando haacute diminuiccedilatildeo do caacutelcio plasmaacutetico a secreccedilatildeo de paratormocircnio eacute
estimulada Sua accedilatildeo sobre a 1-alfa-hidroxilase estimula a formaccedilatildeo de
diidroxicolecalciferol que eacute o metaboacutelito ativo da vitamina D Agindo sinergicamente
no osso com o paratormocircnio no intestino e no rim aumenta a reabsorccedilatildeo de caacutelcio
fazendo com que haja aumento do niacutevel extracelular A vitamina D eacute fornecida pela
dieta ou produzida pela accedilatildeo do raio ultravioleta sobre o 7-diidrocolesterol
O foacutesforo eacute o segundo mineral mais abundante no organismo em grande parte
seus depoacutesitos encontram-se na estrutura oacutessea na forma de cristais insoluacuteveis de
fosfato de caacutelcio ndash apatita Uma percentagem do fosforo livre encontra-se nas
ceacutelulas de tecidos moles e espaccedilo extracelular complexado a fosfolipiacutedeos
fosproteiacutenas e fosfocarboidratos
O foacutesforo influencia processos metaboacutelicos na formaccedilatildeo oacutessea sistema imune
na produccedilatildeo e armazenamento de energia Sua carecircncia estaacute relacionada com a
baixa oferta ou aumento significativo do consumo durante periacuteodos de crescimento
raacutepido aporte caloacuterico elevado com alto consumo nas reaccedilotildees de siacutentese de glicose
e siacutentese proteacuteica Sugerem-se aportes orais de 185-370mgkgdia de caacutelcio e 79-
82mgkgdia de foacutesforo
O caacutelcio eacute absorvido mais eficientemente devido agrave alta relaccedilatildeo caacutelciofoacutesforo
do leite humano (21) Haacute maior proporccedilatildeo de foacutesforo no leite de vaca o que
determina sua absorccedilatildeo preferencial causando hipocalcemia neonatal fenocircmeno
mais comum entre bebecircs artificialmente alimentados A disponibilidade de caacutelcio do
leite de vaca eacute ainda menor pela formaccedilatildeo de sabotildees insoluacuteveis no intestino que
podem causar obstruccedilatildeo intestinal e perfuraccedilatildeo (AKRE 1994)
O leite materno tem conteuacutedo insuficiente de caacutelcio e foacutesforo para o RNPT
embora com elevada biodisponibilidade (TRINDADE 2007)
29
O RNPT apresenta ao nascimento menor conteuacutedo mineral oacutesseo do que o
RNT e a biodisponibilidade do caacutelcio e foacutesforo na nutriccedilatildeo enteral eacute limitada o que
o predispotildee a doenccedila metaboacutelica oacutessea (APRILE 2006)
O foacutesforo eacute um importante constituinte do esqueleto e componente essencial
de vaacuterios processos metaboacutelicos intracelulares Da mesma forma que o caacutelcio o
foacutesforo eacute absorvido por um processo ativo associado ao soacutedio eacute um processo
passivo No RNPT em aleitamento materno 90 do foacutesforo eacute absorvido Os fatores
que podem interferir nesse processo satildeo sal de caacutelcio pouco absorviacutevel e relaccedilatildeo
caacutelciofoacutesforo diferente de 21
As necessidades para formaccedilatildeo do tecido oacutesseo e mineralizaccedilatildeo satildeo
aumentadas devido agraves dificuldades no fornecimento das quantidades necessaacuterias de
caacutelcio e foacutesforo energia e proteiacutenas e as limitaccedilotildees da absorccedilatildeo intestinal desses
nutrientes (MATALOUN et al 2008)
As necessidades diaacuterias de caacutelcio e foacutesforo por quilograma de peso corpoacutereo
satildeo maiores de que nas crianccedilas de termo e geralmente satildeo baseadas nas taxas de
incorporaccedilatildeo intra-uterina e na avaliaccedilatildeo da absorccedilatildeo perda urinaacuteria e tecidual e
retenccedilatildeo da oferta oral aos RNPT variam quanto a quantidade sugerida pelos
Comitecircs (ESPGAN 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50-90mgkgdia de foacutesforo e da
AAP 200 a 250mgkgdia de caacutelcio e 110 a 125mgkgdia de foacutesforo) (AAP1985
ESPGAN1987)
O ferro zinco cobre e o manganecircs satildeo elementos que quantitativamente
representam pequena fraccedilatildeo do total do conteuacutedo mineral do organismo poreacutem
desenvolvem importante papel em diversas vias e interaccedilotildees metaboacutelicas Devido agrave
vasta atuaccedilatildeo destes elementos os sinais de deficiecircncia se assemelham agrave
deficiecircncia de outros componentes e considerando que o RNPT eacute privado da
reserva destes nutrientes haacute uma preocupaccedilatildeo quanto da oferta adequada (AL-
DAHHAN et al 2002 TRINDADE 2007 AGGET 2000 PEREIRA BARBOSA
1986)
134 Manganecircs
O manganecircs apresenta funccedilotildees em vaacuterias aacutereas do metabolismo eacute ativador
de enzimas neoglicogecircnicas atua na proteccedilatildeo de membranas mitocondriais por
meio da superoacutexido dismutase que conteacutem manganecircs ativa a glicosiltransferase e
30
mucopolissacaridases necessaacuterias para incorporaccedilatildeo de mucopolissacarides na
cartilagem no osso e em outros tecidos conectivos (AGGET 2000)
Durante o periacuteodo de transiccedilatildeo estabilidade e crescimento do RNPT o
manganecircs requerido pode ser o equivalente ao fornecido pelo leite humano
(0002 mgdl) (BRANDT1985 ESPGAN1987 TSANG et al 1993)
RNPT tem maior porcentagem de absorccedilatildeo via intestinal deste elemento que
RNT o que os deixam mais suscetiacuteveis a intoxicaccedilatildeo Assim a preocupaccedilatildeo reside
no preparo de foacutermulas o miacutenimo recomendado em foacutermulas para RNPT eacute de 63
ug100 kcal e o maacuteximo 25 ug100 kcal (KLEIN 2002)
Outra preocupaccedilatildeo estaacute nas interaccedilotildees com outros minerais Altas
concentraccedilotildees de manganecircs diminuem a absorccedilatildeo de ferro possivelmente por
competir com a lactoferrina A quantidade de manganecircs no leite humano esta longe
de provocar diminuiccedilatildeo na absorccedilatildeo de ferro (KLEIN 2002)
A concentraccedilatildeo de caacutelcio influencia a absorccedilatildeo de manganecircs para que
ocorra absorccedilatildeo adequada de manganecircs a relaccedilatildeo entre estes dos elementos deve
ser de 50mg de caacutelcio para 1 microg de manganecircs (KLEIN 2002)
135 Zinco
O zinco eacute essencial para a sauacutede pois estaacute envolvido em um grande nuacutemero
de processos enzimaacuteticos atua tambeacutem como constituinte das membranas no
metabolismo dos hidratos de carbono lipiacutedios proteiacutenas e aacutecidos nucleacuteicos sendo
importante para o crescimento e diferenciaccedilatildeo celular Tem papel na estrutura
hormonal e em fatores de transcriccedilatildeo geneacutetica e atua como antioxidante por ser
componente da enzima cobre-zinco superoacutexido-dismutase atuando na estabilizaccedilatildeo
das membranas celulares protegendo-as da peroxidaccedilatildeo lipiacutedica
Sinais de deficiecircncia sub-cliacutenica de zinco podem ocorrer em RNPT e
assemelham-se aos da deficiecircncia de outros componentes da dieta por sua vasta
atuaccedilatildeo Manifestaccedilotildees mais caracteriacutesticas satildeo perda de peso dificuldade para
crescer dermatite ao redor dos orifiacutecios glossite suscetibilidade aumentada agraves
infecccedilotildees geralmente ocorrem apoacutes trecircs meses de idade (GILES DOYLE 2007)
O RNPT tem menor reserva total e estoque hepaacutetico pois a maior parte do
zinco acumula-se durante o terceiro trimestre de gestaccedilatildeo
31
A homeostase do zinco no preacute-termo depende da disponibilidade das
reservas da quantidade e da biodisponibilidade do zinco da dieta e de fatores que
interferem na sua absorccedilatildeo bem como da excreccedilatildeo fecal do zinco por meio de
secreccedilotildees pancreaacuteticas e bile e das ceacutelulas de descamaccedilatildeo da mucosa intestinal
(AGGET 2000)
RNPT apresenta trato gastrointestinal imaturo resultando em perda de zinco
nas primeiras semanas Podem absorver de 25 a 40 do zinco da dieta sendo que
a caseiacutena diminui a biodisponibilidade desse elemento assim como alto teor de ferro
(GILES DOYLE 2007)
O crescimento eacute o principal fator para determinar as necessidades de zinco
para preacute-termos Para formaccedilatildeo de tecido novo haacute necessidade de 600ugdia Um
RNPT de 1000g libera do tecido hepaacutetico 150ugdia ou assim haacute necessidade da
oferta de aproximadamente 500 a 800ugkgdia ou 05 a 08 mgkgdia nas primeiras
duas semanas poacutes-natal e aumento para 1 mgkgdia quando o crescimento
comeccedilar a estabelecer-se (TRINDADE 2007 KLEIN 2002)
136 Cobre
O cobre atua como intermediaacuterio na transferecircncia de eleacutetrons nas reaccedilotildees de
oxireduccedilatildeo e eacute constituinte de vaacuterias enzimas como citocromo-c oxidase (cadeia de
transporte de eleacutetrons) ceruloplasmina (libera o ferro dos depoacutesitos e da
transferrina) aminoxidases e cobre-zinco superoacutexido dismutase (protegem as
membranas celulares contra danos oxidantes) (LONNERDAL 1996)
A prematuridade eacute fator predisponente da deficiecircncia no periacuteodo neonatal e
sintomas como anemia resistente a terapecircutica com ferro pode ser sinal de
deficiecircncia de cobre
Os RNPT tecircm estoques reduzidos de cobre e apresentam requerimentos
elevados resultantes do crescimento raacutepido portanto nutriccedilatildeo com conteuacutedo
adequado deve ser ministrada para repor estoques e suprir as necessidades para o
crescimento A absorccedilatildeo do cobre no intestino delgado eacute afetada pela ligaccedilatildeo a
proteiacutenas
A ligaccedilatildeo com a caseiacutena dificulta a absorccedilatildeo do cobre zinco e ferro e
interfere na captaccedilatildeo intestinal e na transferecircncia do cobre de dietas Em
decorrecircncia da semelhanccedila fiacutesico-quiacutemica altas concentraccedilotildees de zinco na dieta
32
reduzem as concentraccedilotildees seacutericas de cobre e de ceruloplasmina (GILES DOYLE
2007 TRINDADE 2007)
137 Ferro
O ferro eacute necessaacuterio a praticamente todas as ceacutelulas do corpo eacute
fundamental para o crescimento e desenvolvimento e o funcionamento de todos os
oacutergatildeos especialmente sistema hematopoieacutetico e o ceacuterebro Sua incorporaccedilatildeo agrave
hemoproteiacutenas envolvidas na divisatildeo celular transferecircncias de eleacutetrons e de
oxigenaccedilatildeo do organismo o faz ser um dos nutrientes de grande importacircncia na
nutriccedilatildeo de qualquer indiviacuteduo e principalmente em RNPT considerando a
velocidade de crescimento e o stress metaboacutelico em que a maioria se encontram
(EHRENZKRANZ1994 GEORGIEFF 2008)
Processos fundamentais do desenvolvimento dependem do ferro pois
achados comprovam que a deficiecircncia de ferro no iniacutecio da vida antes da idade de 3
anos causa uma disfunccedilatildeo persistente de oacutergatildeos especialmente do ceacuterebro apesar
da reposiccedilatildeo de ferro (GEORGIEFF 2008)
Agente preponderante na eritropoese envolvido na siacutentese do DNA
metabolismo das catecolaminas e respiratoacuterio produccedilatildeo de energia das ceacutelulas e
funcionamento enzimaacutetico A lactoferrina e a transferrina ligam-se a duas moleacuteculas
de ferro para atuarem no sistema imune assim o ferro disponiacutevel na fraccedilatildeo de
emulsatildeo do leite humano estaacute fortemente relacionado aos niacuteveis de lactoferrina
(LONNERDAL et al 1981)
O RNPT eacute privado da reserva que se forma no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo
A massa de hemoglobina eacute a maior reserva de ferro para este Mesmo com estoque
pequeno a deficiecircncia de ferro natildeo eacute a causa maior de anemia na prematuridade nos
primeiros 2 meses de vida a natildeo ser em decorrecircncia de sangramento ao nascimento
ou resultante de coletas de sangue para exames laboratoriais
Quase 70 do ferro do leite materno eacute absorvido contra 30 do leite de
vaca e 10 dos substitutos do leite materno (AKRE 1994)
Apoacutes 6 a 8 semanas RNMBP devem receber suporte diaacuterios de 2 a 3 mgkg
de ferro por dia ou receberem foacutermula contendo 1 a 2 mgdl de ferro para prevenir
deficiecircncia de ferro RNEBP necessitam 3 a 4 mgkgdia que deve ser mantida ateacute a
33
idade de 12 meses corrigida (BABSON BERHRMAN1970 PEREIRA 2008) O LH
natildeo supre as demandas de ferro por conter de 08 a 11 mg para cada 100 kcal
(PEREIRA BARBOSA 1986)
Sua deficiecircncia gera disfunccedilatildeo orgacircnica ao passo que sua sobrecarga
aumenta o potencial oxidativo relacionado com retinopatia da prematuridade e
displasia-broncopulmonar (GILES DOYLE 2007)
14 Caracteriacutesticas do leite humano
O leite humano tem sua composiccedilatildeo bioquiacutemica alterada de acordo com o
estaacutegio da lactaccedilatildeo idade gestacional durante o curso de uma mesma mamada
entre as mamadas ao longo do dia e por todo o periacuteodo da lactaccedilatildeo Aleacutem disso
fatores hereditaacuterios psicoloacutegicos alimentares ambientais e emocionais tambeacutem
contribuem para estas alteraccedilotildees (GROSS 1980) Entendidas como alteraccedilotildees
funcionais elas estatildeo intimamente relacionadas agrave fisiologia do RN (GOULART
ROZOLEN 2004)
A lactaccedilatildeo progride com trecircs periacuteodos bem-identificados isto eacute os estaacutegios
do colostro do leite de transiccedilatildeo e de leite maduro
O colostro constitui-se do primeiro produto da secreccedilatildeo laacutetica obtido em
meacutedia ateacute 7 dias apoacutes o parto eacute um liacutequido amarelado de elevada densidade enche
as ceacutelulas alveolares durante o uacuteltimo trimestre da gestaccedilatildeo (KUNZ LONNERDAL
1992 AKRE 1994)
Seu elevado teor proteiacuteco (25 a 4g 100ml) constituiacutedo principalmente por
lactoalbumina e caseiacutena numa proporccedilatildeo de 9010 (ESPGAN 1987) menores
concentraccedilotildees de gordura 2g100ml e de lactose 4g 100ml refletindo as
necessidades do receacutem-nascido durante a primeira semana de vida (RIORDAN
1998)
O colostro fornece 67 kcaldl rico em imunoglobulinas principalmente IgA
secretoacuteria e lactoferrina leucoacutecitos facilita o crescimento dos lactobacilos biacutefidus no
espaccedilo gastrointestinal e na eliminaccedilatildeo de mecocircnio (RUOCCO 1992)
O leite de transiccedilatildeo e o produto intermediaacuterio da secreccedilatildeo laacutetica da nutriz
entre o colostro e o leite maduro obtido em meacutedia entre o 7ordm e o 15ordm dia apoacutes o parto
(ALMEIDA 1999)
34
A fase de transiccedilatildeo compreende o periacuteodo em que a composiccedilatildeo do colostro
muda ocorre diminuiccedilatildeo na concentraccedilatildeo das imunoglobulinas e proteiacutenas com um
aumento na lactose em niacuteveis gordura e no iacutendice de energia ateacute alcanccedilar as
caracteriacutesticas de leite maduro
O conteuacutedo energeacutetico meacutedio de leite de matildees de lactentes prematuros com
idade gestacional entre 26-36 semanas e de 51-58 kcal100 mL no primeiro dia poacutes-
parto para cerca de 66-75 kcal100 mL na segunda a quarta semana de vida O
conteuacutedo energeacutetico do leite de matildees de RNT nos primeiros meses apoacutes o parto eacute
de 48-73 kcal100 mL
O teor de proteiacutena total de leite preacute-termo durante a primeira semana poacutes-
parto eacute de 21-32 g100 mL variando de 14-24 g100 mL 8-30 dias poacutes-parto (AL-
DAHHAN et al 2002)
O leite da nutriz de prematuro tem niacutevel de soacutedio (230 mEqL) para (150
mEqL) do termo e menor concentraccedilatildeo de lactose (596 gdL) preacute-termo (616 gdL)
termo caacutelcio (208 mgL) preacute-termo para (214 mgL) no termo e foacutesforo (95 mgL) no
preacute-termo e (110 mgdl) no termo Contudo estes valores decrescem a partir da
terceira a quarta semana de lactaccedilatildeo natildeo atendendo as necessidades do RN A
nutriz do RNPT tambeacutem apresenta uma ampla variaccedilatildeo do volume de leite
produzido onde natildeo atinge volume suficiente para a ingesta nas 24hs havendo
necessidade de complementaccedilatildeo laacutectea visto que uacutenica possibilidade via enteral do
neonato eacute o alimento laacutecteo (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO 2001 ESPGAN
1987 MENA MILAD 1998)
O leite humano eacute conveniente para alimentar o receacutem-nato mesmo o preacute-
termo com peso maior de 1500gr No entanto para preacute-termos com peso le1500gr a
baixa densidade de nutrientes como proteiacutena soacutedio foacutesforo caacutelcio faz com que
busquemos alternativas para alimentarmos estes neonatos (PAPAGEORGIOU
BARDIN 1999 KLEIN 2002)
O Leite maduro eacute o leite obtido em meacutedia a partir do 15ordm dia apoacutes o parto
considerado na pratica cliacutenica partir de 2 meses de lactaccedilatildeo (ALMEIDA 1999)
O leite humano maduro eacute uma mistura homogecircnea que consiste em trecircs
fraccedilotildees bem definidas A primeira fraccedilatildeo ejetada do leite maduro eacute a da soluccedilatildeo
conteacutem os componentes hidrossoluacuteveis e a fraccedilatildeo de aacutegua e fatores imunoloacutegicos A
fraccedilatildeo de emulsatildeo tambeacutem chamada de leite posterior conteacutem gordura e micelas de
caseiacutena (KUNZ LONNERDAL 1992)
35
O leite humano maduro apresenta a menor concentraccedilatildeo de proteiacutenas entre os
mamiacuteferos o conteuacutedo meacutedio de proteiacutenas seja 115g100ml Existem todavia
amplas variaccedilotildees entre matildees diferenccedilas na composiccedilatildeo ajudam a explicar a
igualmente ampla variaccedilatildeo na ingestatildeo de leite observada em bebecircs amamentados
que se desenvolvem bem aos quais se permite autorregulaccedilatildeo da ingestatildeo
Recomenda-se que o conteuacutedo total de proteiacutenas dos substitutos seja
reduzido ainda mais Receacutem-nascidos artificialmente alimentados tanto com
foacutermulas em que predomina a proteiacutena de soro quanto naquelas em que predomina
a caseiacutena tecircm niacuteveis elevados de ureacuteia e aminoaacutecidos no sangue e portanto
cargas maiores de soluto renal
A relaccedilatildeo proteiacutena do sorocaseiacutena do leite humano eacute aproximadamente
8020 a do leite bovino 2080 enquanto que a dos substitutos do leite materno varia
entre 1882 a 6040 Embora existam semelhanccedilas nenhuma proteiacutena do leite
bovino eacute idecircntica a alguma do leite humano na verdade elas satildeo bem diferentes
(KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)
A proteiacutena do soro humano consiste principalmente de α-lactoalbumina
humana componente importante do sistema enzimaacutetico da siacutentese de lactose A
proteiacutena do soro dominante no leite bovino eacute a β-lactoglobulina bovina sem similar
no leite humano e capaz de contaminar o leite produzido por matildees que bebem leite
de vaca provocando resposta antigecircnica em bebecircs atoacutepicos (KUNZ LONNERDAL
1992 AKRE 1994)
A alta relaccedilatildeo proteiacutenas do sorocaseiacutena no leite humano resulta na
formaccedilatildeo de coalho gaacutestrico mais suave A caseiacutena daacute forma a conglomerados
estaacuteveis com caacutelcio e foacutesforo assim favorecendo o transporte destes minerais
(ALMEIDA 1999 SILVANA et al 2000 SCHANLER 1998)
O leite humano apresenta concentraccedilotildees maiores de aminoaacutecidos livres e
cistina e menores de metionina do que o de vaca A relaccedilatildeo cistinametionina do
leite humano eacute 21 quase uacutenica em tecidos animais A cistina eacute essencial para fetos
e prematuros pois a cistationase enzima que catalisa a trans-sulfuraccedilatildeo de
metionina em cistina estaacute ausente no ceacuterebro e fiacutegado
A concentraccedilatildeo de taurina outro aminoaacutecido tambeacutem eacute alta no leite
humano Eacute necessaacuteria para conjugaccedilatildeo de sais biliares para absorccedilatildeo de gorduras
aleacutem de exercer papel de neurotransmissor e neuromodulador no desenvolvimento
do sistema nervoso central Como os bebecircs satildeo incapazes de sintetizar taurina a
36
partir de cistina e metionina tem-se sugerido consideraacute-la aminoaacutecido essencial
para receacutem-nascido (AKRE 1994 RUOCCO 1992)
A gordura do leite humano eacute secretada em pequenos gloacutebulos menores que
as gotiacuteculas de gordura do leite de vaca os trigliceacuterides predominam perfazendo
98 dos lipiacutedios dos gloacutebulos As membranas globulares satildeo compostas por
fosfoliacutepides esteroacuteis (especialmente colesterol) e proteiacutenas A composiccedilatildeo de aacutecidos
graxos eacute relativamente estaacutevel cerca de 42 de aacutecidos graxos saturados e 57 de
aacutecidos graxos insaturados Embora a concentraccedilatildeo de aacutecido linoleacuteico e de outras
gorduras poliinsaturadas seja influenciada tanto pela dieta quanto pela composiccedilatildeo
dos lipiacutedios corpoacutereos da matildee o leite materno eacute rico em aacutecidos graxos insaturados
de cadeia longa importantes para o desenvolvimento e mielinizaccedilatildeo do ceacuterebro
(AKRE 1994)
O RNBP digere mal os trigliceriacutedeos saturados do leite bovino a absorccedilatildeo
de gordura nos Rns que recebem leite humano de 95 contra 83 daqueles que
recebem formula (APRILLE 2006)
Com teores de 3-4 gdl a gordura representa a fonte de energia principal
para o receacutem-nascido fornecendo 35 a 50 de sua necessidade diaacuteria (AAP 1985)
O RN comeccedila a consumir esta dieta rica em gorduras em uma eacutepoca em que tanto a
secreccedilatildeo de lipase pancreaacutetica quanto a eficiecircncia da conjugaccedilatildeo de sais biliares
satildeo imaturas
A imaturidade eacute parcialmente compensada por liacutepases linguais e gaacutestricas
mas a presenccedila de lipase natildeo especiacutefica no leite humano eacute particularmente
significante e ativada por sais biliares no duodeno contribui para a digestatildeo das
gorduras caracteriacutestica ausente da maioria dos outros leites
Se o leite humano fresco eacute a principal fonte de energia estima-se que a
lipase estimulada pelos sais biliares contribui com a digestatildeo de 30 a 40 dos
trigliceriacutedeos em 2 horas entretanto ela eacute destruiacuteda pelo aquecimento do leite
humano no processo de pasteurizaccedilatildeo (AKRE 1994)
A lactose eacute o principal carboidrato do leite humano embora tambeacutem
estejam presentes pequenas quantidades de galactose frutose e outros
oligossacariacutedios
A lactose fornece aproximadamente 40 das necessidades energeacuteticas e
tambeacutem tem outras funccedilotildees metabolizada em glicose e galactose um constituinte
dos galactolipiacutedeos necessaacuterio para o desenvolvimento do sistema nervoso central
37
facilita a absorccedilatildeo de caacutelcio e ferro e promove a colonizaccedilatildeo intestinal com
Lactobacillus bifidus bacteacuterias fermentativas que promovem meio aacutecido no trato
gastrintestinal inibindo o crescimento de bacteacuterias patogecircnicas fungos e parasitas
O leite humano conteacutem lactose e oligossacariacutedeos como fonte nutritiva aleacutem da
gordura a capacidade de absorccedilatildeo da lactose pelo RNPT eacute superior a 90
(ATKINSON 2000 AKRE 1994)
O leite humano eacute uma substacircncia viva de grande complexidade bioloacutegica
ativamente protetora e imunomoduladora Natildeo apenas proporciona proteccedilatildeo
exclusiva contra infecccedilotildees e alergias como estimula o desenvolvimento adequado
do sistema imunoloacutegico do RN aleacutem disso conteacutem muitos componentes
antiinflamatoacuterios As propriedades antiinfectivas do colostro e leite maduro
manifestam-se tanto atraveacutes dos componentes soluacuteveis quanto dos celulares
O leite materno confere accedilatildeo antibacteriana A lactoferrina a lisozima e a IgA
secretoacuteria satildeo proteiacutenas especificas do soro laacutecteo humano estando presentes em
quantidades-traccedilo no soro bovino Esta accedilatildeo eacute afetada pela accedilatildeo do fortificante
bovino mas natildeo pela adiccedilatildeo de fortificante com base homoacuteloga (CHAN LEE 2007)
Os componentes soluacuteveis incluem imunoglobulinas (IgA IgM IgG)
lisozimas e outras enzimas lactoferrina fator biacutefidus e outras substacircncias
imunoreguladoras Os componentes celulares satildeo os macroacutefagos (conteacutem IgA
lisozima e lactoferrina) linfoacutecitos granuloacutecitos neutroacutefilos e ceacutelulas epiteliais (MAY
1988)
A IgA eacute a principal imunoglobulina do leite humano confere imunidade aos
patoacutegenos que a nutris tenha sido exposta durante toda a sua vida Resiste a
enzimas proteoliacuteticas e pH baixo recobre a mucosa intestinal gastrintestinal e
respiratoacuteria tornando-a impermeaacutevel por atuar na ligaccedilatildeo do patoacutegeno ao organismo
impedindo aderecircncias Pode tambeacutem envolver-se na neutralizaccedilatildeo das toxinas
liberadas e na translocaccedilatildeo bacteriana atraveacutes da barreira epitelial Os linfoacutecitos
auxiliam nas accedilotildees dos macroacutefagos aumentando a capacidade fagociacutetica do Rn satildeo
tambeacutem produtores de IgA A IgG participa da defesa contra viacuterus protozoaacuterios e
toxinas pois ativa fatores do complemento A IgM presente em pequena quantidade
apresenta defesa do RN contra bacteacuterias e viacuterus tem relevacircncia nos RN expostos
a infecccedilatildeo materna (KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)
38
A lactoferrina uma glicoproteiacutena insaturada resistente agrave atividade proteoliacutetica
assim como lisozima e a lactoperoxidase tambeacutem tem accedilatildeo bactericida se liga a
ferro competindo com microorganismos ferro-dependentes sendo bacteriostaacutetica
O fator biacutefidus presente no colostro e leite maduro eacute um carboidrato
nitrogenado facilmente destruiacutedo pelo calor que promove a colonizaccedilatildeo intestinal
com lactobacilos na presenccedila de lactose O baixo pH resultante na luz intestinal
inibe o crescimento de E coli bacteacuterias Gram-negativas e fungos como Candida
albicans
Os leucoacutecitos estatildeo presentes em maior quantidade no colostro
apresentam-se na forma de macroacutefagos linfoacutecitos e granuloacutecitos seguido de
neutroacutefilos ajudam a evitar os processos infecciosos por fagocitose e pela secreccedilatildeo
de substacircncias imunes especiacuteficas agrave microorganismos os quais a nutris foi exposta
(KUNZ LONNERDAL 1992 XANTHOU 1998 HAMOSH 2001)
As doenccedilas da prematuridade estatildeo relacionadas a um desequiliacutebrio entre as
funccedilotildees de defesa antioxidante e a exposiccedilatildeo agrave radicais livres liberados apoacutes a
hipoacutexia ou injuria por reperfusatildeo cujo excesso traria risco de enterocolite
necrosante displasia broncopulmonar hemorragia intraventricular e retinopatia da
prematuridade
Como o RNPT parece natildeo haver esta defesa contra o estresse oxidativo o uso
do leite humano torna-se vantajoso jaacute que oferece melhor proteccedilatildeo antioxidante que
os leites artificiais O leite materno protege da alergia os prematuros com historia
familiar de atopia Os aacutecidos graxos ocircmega 3 satildeo essenciais para que haja o
desenvolvimento normal da retina em especial do RNPT assim este lipiacutedio
juntamente com outros antioxidantes como a vitamina E B-caroteno e taurina
podem ser a causa da proteccedilatildeo antioxidante conferida pelo LH contra a retinopatia
da prematuridade (NASCIMENTO 2004)
O LH desde o iniacutecio foi o preconizado para nutrir os RNPT mas os achados de
Gordon et al (1940) de que estes necessitavam maior aporte caloacuterico que RNT e
que o conteuacutedo do leite natildeo supria as necessidades requeridas fez com que
acreacutescimos ao LH ou modificaccedilotildees do leite bovino e a utilizaccedilatildeo de foacutermulas com
proteiacutena derivada do leite bovino fossem estudados desde essa deacutecada
O leite humano processado em banco de leite tem a composiccedilatildeo de macro e
micronutrientes inadequada para RNMBP seja porque as necessidades desses
nutrientes satildeo maiores nesse grupo seja em funccedilatildeo de perdas associadas agrave coleta
39
armazenagem e procedimentos da alimentaccedilatildeo do RN Sugere-se ainda que devido
agrave variaccedilatildeo nutricional diferentes meacutetodos de coleta sejam utilizados como a
ordenha de 24 horas de cada mama contudo o ―pool de amostras mostra-se o
meacutetodo mais eficaz e seguro para o estudo do leite humano
Durante o processo de pasteurizaccedilatildeo estaacute descrito uma perda de ateacute 47
dos niacuteveis de IgA mais de 88 de perda de IgG 41 a 47 de perda de
lactoferrina e α-1-antitripsina bem como a desnaturaccedilatildeo de algumas proteiacutenas e
destruiccedilatildeo da IgM e perda total dos componentes celulares A liacutepase eacute termolaacutebil e
sua absorccedilatildeo superior que do leite bovino eacute modificada enquanto que a lisozima e a
lactoferrina parecem estaacuteveis a esse tratamento A destruiccedilatildeo dessa enzima causa
uma destruiccedilatildeo de 33 na absorccedilatildeo de lipiacutedios do LH diminuindo a oferta caloacuterica e
predispondo a esteatorreacuteia quando elevadas quantidades de gordura satildeo ofertados
(SCHANLER 1995 THOMAZ et al 1999)
O congelamento a 20ordm C negativos leva a perda progressiva de 89 da
viabilidade celular e perda da atividade bacteriostaacutetica enquanto imunoglobulinas
IgA IgG IgM lactoferrina lisozima componentes do complemento C3 e C4
aminoaacutecidos e aacutecidos graxos satildeo preservados ou muito pouco afetados
Toda manipulaccedilatildeo que o LH sofre ateacute que seja oferecido aos RNPT torna a
gordura instaacutevel em soluccedilatildeo A gordura torna-se mais aderente aos recipientes
como vidros de armazenamento seringas ou frascos e a sonda Estudos
demonstram que as perdas de gordura podem atingir niacuteveis proacuteximos de 50 e para
diminuir as perdas o LH deve ser preacute-homogeneizado antes de fazer parte da dieta
de RNPT (NEJAR et al 2004)
Os bancos de leite tecircm como a uacutenica informaccedilatildeo nutricional de seu produto
o valor caloacuterico advindo do crematoacutecrito poreacutem este valor muitas das vezes natildeo eacute
utilizado como paracircmetro de seleccedilatildeo para atender necessidades individuais de cada
paciente (BORTOLOZO et al 2004)
No Brasil os bancos de leite seguem a regulamentaccedilatildeo da rede nacional de
bancos de leite e devido a falta de recursos natildeo dispotildeem de tecnologia para analise
das amostras e triagem de doadoras como as laminas de DNA de esfregaccedilo da
bochecha e o PCR para detecccedilatildeo da patoacutegenos tanto para melhorias e inovaccedilotildees
em armazenagem e estocagem obrigando o descarte de grandes volumes de leite
A utilizaccedilatildeo de foacutermulas laacutecteas com maior densidade proteacuteico-caloacuterica
demonstra ateacute a atualidade que proporciona crescimento mais raacutepido e tem
40
diminuiacutedo a incidecircncia de doenccedila metaboacutelica oacutessea por oferecer quantidade maior
de caacutelcio e foacutesforo (QUIGLEY et al 2009)
A suplementaccedilatildeo do LH de preferecircncia com nutrientes do proacuteprio LH sem a
adiccedilatildeo de substacircncias exoacutegenas que podem alterar a osmolaridade e afetar
propriedades intriacutenseca evita a substituiccedilatildeo total do leite humano por leite de outra
espeacutecie ou foacutermulas que podem comprometer a sauacutede do Rn quer relacionada a
doenccedilas metaboacutelicas e aleacutergicas ou aumento da morbimortalidade entre os menores
de 01 ano (NEJAR 2004)
Atualmente jaacute estaacute bem estabelecido que a quantidade e a qualidade proteacuteica
satildeo imprescindiacuteveis para o crescimento e desenvolvimento de RNMBP
(ARSLANOGLU et al 2006)
As proteiacutenas suprem o neonato com aminoaacutecidos essenciais natildeo essenciais
e condicionalmente essenciais Mesmo o RNMBP estaacutevel clinicamente recebendo
grande quantidade de proteiacutenas esta suscetiacutevel a desenvolver alta concentraccedilatildeo
plasmaacutetica de fenilalanina tirosina e metionina em decorrecircncia da imaturidade da
atividade das enzimas cistationase e hidrolase (PALHARES et al 1990)
Para RNPT a oferta quantitativa e qualitativa precisa respeitar a imaturidade
enzimaacutetica das vias de metabolizaccedilatildeo dos aminoaacutecidos e da amocircnia para se evitar
a deficiecircncia ou o excesso considerando que concentraccedilotildees prejudiciais de um ou
mais aminoaacutecidos no sangue de uma crianccedila preacute-termo podem ocorrer sem
qualquer evidecircncia cliacutenica (GAULL et al 1977) O perfil dos aminoaacutecidos depende
da qualidade da proteiacutena ofertada que estaacute relacionada ao desenvolvimento
neuroloacutegico em curto e longo prazo (RAIHAuml et al 1976 GAULL et al 1977
PALHARES et al 1990 LUCAS et al 1992 ARSLONOGLU et al 2006 SANTOS
et al 2007)
O final da deacutecada de 90 e o iniacutecio deste novo seacuteculo vecircm sendo marcados por
pesquisas voltadas para avaliaccedilatildeo detalhada dos nutrientes ofertados pelo LH
qualidade dos lipiacutedios conformaccedilatildeo das proteiacutenas e fatores interferentes da
absorccedilatildeo e metabolismo Tem-se evidenciado que mesmo com a adiccedilatildeo de
determinados nutrientes agrave foacutermula o leite humano ainda promove melhores
41
resultados no aspecto do desenvolvimento (LUCAS 1992 1996 MORLEY LUCAS
1997 MENA amp MILAD 2008 QUIGLEY et al 2009)
Eacute disponiacutevel uma variedade de produtos para aumentar a ingesta de nutrientes
dos RNBP alimentados com leite humano tecircm sido usado a proteiacutena bovina nas
formas liacutequida ou poacute
Assim a modificaccedilatildeo industrial do proacuteprio leite humano acrescentando valores
minerais caloacutericos e proteicos do leite humano vecircm sendo realizada pela empresa
Prolacta Biosciencereg A tabela 2 mostra a composiccedilatildeo do leite humano preacute-termo e
a do aditivo comercial disponiacutevel mais utilizado em nossa realidade
Neste sentido a composiccedilatildeo oacutetima do leite para receacutem-nascidos de baixo peso
o desenvolvimento de foacutermulas ou complementos vem sendo largamente
pesquisados Para assegurarmos o crescimento do receacutem-nascido prematuro
prevenirmos distuacuterbios metaboacutelicos e fisioloacutegicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo e em
longo prazo promover o desenvolvimento intelectual eacute de fundamental importacircncia
conhecermos o perfil nutricional do leite ofertado e buscarmos alternativas que
propiciem o alcance das metas referidas
Considerando o exposto pretendemos neste estudo analisar comparativamente
a composiccedilatildeo nutricional entre o Leite Humano de Banco de leite acrescido de
uma proteiacutena bovina (FM 85reg) e o Leite Humano Modificado verificando a
adequaccedilatildeo e tolerabilidade gaacutestrica para alimentar receacutem-nascidos prematuros de
muito baixo peso
42
2 OBJETIVO
21 Geral
Desenvolver um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco
modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado
na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo peso
22 Especiacutefico
221 Conhecer a tolerabilidade gaacutestrica avaliar presenccedila de distensatildeo
abdominal obstipaccedilatildeo aumento do transito intestinal estase gaacutestrica e
vocircmito
222 Avaliaccedilatildeo dos teores de proteiacutenas gordura hidratos de carbono
osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e
cobre do leite humano de banco modificado
223 Avaliar os teores de proteiacutenas gordura hidrato de carbono
osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e
cobre do leite humano de banco acrescido de aditivo comercial
FM85reg
224 Comparar a composiccedilatildeo dos teores obtidos proteiacutenas gordura hidrato
de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro
manganecircs zinco e cobre entre o leite humano de banco modificado e o
leite humano de banco de leite acrescido de aditivo - FM85reg
43
3 HIPOacuteTESES
31 O composto laacutecteo proposto eacute viaacutevel para alimentaccedilatildeo do RNMBP
32 O composto laacutecteo proposto natildeo eacute viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP
44
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo
Apoacutes parecer favoraacutevel do Comitecirc de Eacutetica da Universidade Federal de Mato
Grosso do Sul (ANEXO I) estudou-se RNPT com idade gestacional menor ou igual
a 32 semanas avaliados pelo meacutetodo de Ballard et al (1997) com peso entre 800g
e 1400g estaacuteveis clinicamente e sem qualquer malformaccedilatildeo congecircnita
Apoacutes o consentimento dos pais ou responsaacuteveis quanto agrave natureza do
trabalho e terem assinado o termo de consentimento informado (APENDICE 1) os
RNPT foram locados aleatoriamente em um dos dois grupos de estudo
Os RNs receberam a dieta especiacutefica do grupo que pertenciam somente se
apresentarem escore de Apgar ge 7 no quinto minuto de vida e soacute iniciaram o estudo
no grupo a que pertenciam apoacutes a progressatildeo da dieta miacutenima e atingiram a dieta
enteral total (100mlkgdia) estarem ativo reativo hemodinamicamente estaacuteveis
ausecircncia de distensatildeo abdominal estase de conteuacutedo gaacutestrico ou vocircmitos sem
nutriccedilatildeo parenteral O uso de antibioacuteticoterapia endovenosa natildeo foi criteacuterio de
exclusatildeo
O volume de leite e a progressatildeo do volume recebido a cada 3 horas pelos
RNs que fizeram parte dos grupos foi definido pelo protocolo do serviccedilo da unidade
de terapia intensiva e o leite para alimentaccedilatildeo liberado pelo controle de
microbiologia e qualidade do banco de leite
Para que houvesse seguranccedila no que diz respeito agraves concentraccedilotildees de macro
e micronutrientes e osmolalidade foi realizado o estudo dos componentes do leite
humano modificado totalizando 20 amostras para apoacutes alimentar os receacutem-
nascidos
A amostra populacional para ser testada as duas dietas propostas neste estudo
foi dividida em dois grupos
Grupo I 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite
aditivado com leite humano modificado (LHM)
Grupo II 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite
acrescido de FM 85reg na proporccedilatildeo de 5 (LHF)
45
Cada Rn do grupo LHM e LHF foi alimentado e acompanhado por 15 dias plusmn 2
dias
Para uma maior seguranccedila e controle na execuccedilatildeo do trabalho optou-se por
dividi-lo em duas etapas satildeo elas
1 Primeira etapa - modificaccedilatildeo do leite humano por meio de desnate
evaporaccedilatildeo e retirada da lactose seguindo da anaacutelise dos constituintes deste leite
num total de 20 amostras Esta etapa tambeacutem denominada de etapa laboratorial nos
forneceu dados bioquiacutemicos a respeito da modificaccedilatildeo do leite para que em seguida
pudeacutessemos dar iniacutecio a alimentaccedilatildeo dos pacientes
2 Segunda etapa ndash alimentaccedilatildeo de 5 pacientes com LHM e 05 pacientes
com LHF Esta etapa teve como ecircnfase a avaliaccedilatildeo de dados cliacutenicos como
toleracircncia alimentar presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do
tracircnsito intestinal estase gaacutestrica e vocircmito O acompanhamento cliacutenico incluiu a
afericcedilatildeo de dados antropomeacutetricos e metaboacutelicos
Nesta etapa aleacutem da monitorizaccedilatildeo seacuterica tambeacutem foi colhido 01 ml apoacutes
homogeneizaccedilatildeo de cada dieta administrada ao RN a fim de dosar os constituintes
das duas dietas
O crescimento foi acompanhado por avaliaccedilatildeo semanal de peso periacutemetro
cefaacutelico e comprimento sendo as afericcedilotildees feitas pelo examinador a partir do
momento em que os RNPT ingressaram nos grupos
I A avaliaccedilatildeo ponderal foi realizada em balanccedila eletrocircnica pediaacutetrica
(Filizolareg Brasil) com capacidade de 15 kg carga miacutenima de 125 g
e divisotildees de 5 g O peso foi aferido no periacuteodo da manhatilde antes da
primeira refeiccedilatildeo com a crianccedila despida Os pesos foram
registrados em gramas (g)
II O comprimento foi aferido pela proacutepria pesquisadora posicionando
o receacutem-nascido em decuacutebito dorsal utilizando antropocircmetro (reacutegua
de madeira graduada em miliacutemetros) em superfiacutecie riacutegida com a
extremidade fixa junto ao poacutelo cefaacutelico e a parte moacutevel deslocada
ateacute a superfiacutecie plantar evitando a flexatildeo dos joelhos Sempre com
a ajuda de uma enfermeira treinada Os valores foram registrados
em centiacutemetros (cm)
46
III A medida do periacutemetro cefaacutelico foi realizada com o uso de trena de
flexiacutevel inextensiacutevel graduada em miliacutemetros sendo os valores
anotados em cm A trena foi ajustada agrave cabeccedila da crianccedila
passando pela proeminecircncia occipital e glabela
42 Preparo do leite humano acrescido de FM85 reg (LHF)
O FM85reg comercializado pela Nestleacutereg constitui-se de um moacutedulo alimentar
em poacute indicado para receacutem-nascidos de muito baixo peso destinado a enriquecer o
leite humano composto de proteiacutenas hidrolisadas hipoalergecircnicas maltodextrina e
minerais
Cada envelope de 1g foi adicionado agrave 20ml de leite humano de banco preacute-
aquecido minutos antes de ser oferecido ao lactente
43 Preparo do leite humano acrescido de leite humano modificado (LHM)
O leite humano empregado foi o de matildees voluntaacuterias doadoras devidamente
cadastradas no banco de leite do Hospital Universitaacuterio Faculdade de Medicina
Doutor Helio Mandetta da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul cujos filhos
nasceram a termo com periacuteodo de lactaccedilatildeo entre 2 meses a 1ano
O leite humano foi obtido por meio de expressatildeo manual em domiciacutelio no posto
de coleta de leite humano no Hospital Regional de Mato Grosso do Sul - HRMS ou
no proacuteprio banco de leite
Para uma melhor compreensatildeo do processo de modificaccedilatildeo do leite humano
segue esquematicamente o processo FIGURA (1) seguido da metodologia
Durante o processamento do leite humano sempre houve a preocupaccedilatildeo de
manter qualidade fiacutesico-quiacutemica e o menor grau de contaminaccedilatildeo assim alguns
cuidados foram tomados como se segue
O volume de leite eacute submetido a elevaccedilatildeo de temperatura durante o
descongelamento para ser desnatado Apoacutes o desnate segue-se a
evaporaccedilatildeo que tambeacutem manteacutem a amostra em aquecimento Para retirar a
lactose aquece novamente a amostra e novamente para reconstituiccedilatildeo e
administraccedilatildeo Optou-se por manter rigor asseacuteptico no processamento
47
utilizando leite humano que tinham grau acidez Dornic le 2 natildeo pasteurizado e
a pasteurizaccedilatildeo ocorreu no final do processo apoacutes a reconstituiccedilatildeo seguido
da anaacutelise microbioloacutegica para posterior administraccedilatildeo evitando assim que o
volume fosse aquecido por mais uma vez
O Banho Maria que fez o descongelamento das amostras foi higienizado
previamente e a aacutegua trocada a cada preparo
FIGURA 1 - Etapas de processamento do Leite Humano Modificado
A desnatadeira de accedilo inox onde as peccedilas que entravam em contato com o
leite foram autoclavadas
O fracionamento das aliacutequotas de 80ml para serem levadas ao evaporador
ocorreu em recipientes esterilizados Todo o procedimento de manuseio do
LH foi realizado em capela de fluxo laminar (LABCONCOreg) utilizando
equipamento esteacuteril e seguindo as normas para realizaccedilatildeo de procedimentos
esteacutereis utilizando luvas maacutescara avental gorro e desinfecccedilatildeo das matildeos
O balatildeo de vidro do evaporador que recebe a amostra de leite tambeacutem era
esterilizado
Leite Humano Cru Acidez Dornic lt2
Desnate 220 ml
Fracionamento amostras 80ml
Evaporaccedilatildeo
Reduccedilatildeo do volume 80ml para 20ml
Retirada Lactose por crioprecipitaccedilatildeo ndash
Volume 15ml plusmn 2 ml
Reconstituiccedilatildeo dos
15ml plusmn 2 ml em 80ml de LH natildeo pasteurizado com acidez Dornic 2
Volume Final 95 plusmn 2 ml
48
O leite evaporado a ser deslactosado era acondicionado em tubos cocircnicos
plaacutesticos esterilizados em oacutexido de etileno
Com relaccedilatildeo a possiacuteveis contaminantes nas dosagens de macro e micro
elementos as vidrarias e os recipientes plaacutesticos que armazenaram as
amostras foram lavados de acordo com recomendaccedilotildees do ―Standard
Methods for The examination of water and wastewater
Lavar os recipientes vidros e plaacutesticos inicialmente em aacutegua corrente
Colocar os materiais mergulhados em EXTRAN neutro a 2 durante 24
horas (Preparar o EXTRAN a 2 diluindo 20 ml do detergente em 1000 ml
de aacutegua deionizada)
Colocar os materiais imersos em aacutecido niacutetrico 30 por 24 horas Esses
materiais tecircm que estar totalmente mergulhados na soluccedilatildeo de aacutecido Para
isso foi utilizado recipiente contendo a soluccedilatildeo aacutecida e dentro dele
recipientes menores com alccedila e fundo furado como peneira para facilitar a
retirada dos materiais Apoacutes a retirada eles foram enxaguados um a um com
aacutegua deionizada por dez vezes
Secagem em estufa a 40ordm C Armazenagem em recipiente e manuseio de
todo o material com luvas plaacutesticas
O preparo de leite humano modificado deu-se em trecircs fases
44 Desnate do leite humano
O leite humano cruacute com acidez Dornic lt2 apoacutes descongelamento foi
desnatado
A retirada da gordura foi feita com o emprego de uma desnatadeira 18 GR ndash
100 litroshora (casa das desnatadeiras) que girando em alta velocidade
submete o leite agrave uma elevada forccedila centriacutefuga (FIGURA 2)
Devido a gordura ter menor peso durante a rotaccedilatildeo fica proacutexima ao eixo da
desnatadeira sendo drenada por um pequeno orifiacutecio enquanto que os seus
outros componentes mais pesados satildeo lanccedilados agraves suas paredes e vatildeo para o
exterior por uma outra saiacutedao equipamento reteacutem na cacircmara de desnate 150ml
plusmn 10 ml Por isso na primeira fase deste estudo utilizamos 20 amostras de 220ml
cada para obtenccedilatildeo de aliacutequotas de 80ml
49
Apoacutes desnate o volume de leite foi fracionado em 80ml vai para o evaporador
45 Evaporaccedilatildeo do leite humano
A metodologia de evaporaccedilatildeo do leite humano segue propostos de Santos amp
Martinez (1996) Para evaporar o leite utilizou-se um evaporador rotativo a vaacutecuo
marca Rotavapor-RE da ―Buchi
O evaporador composto de um banho-maria aquecido e controlado
eletronicamente conteacutem um balatildeo de vidro onde eacute acondicionado o leite
Este balatildeo imerso no banho-maria eacute conectado a um sistema de serpentina
que flui aacutegua em temperatura ambiente A serpentina envolta em uma caacutepsula de
vidro integrado ao balatildeo de amostra cria-se pressatildeo que possibilita a
condensaccedilatildeo do vapor drsquoaacutegua que antecipa a evaporaccedilatildeo devido o vaacutecuo gerado
por uma bomba de vaacutecuo acionada pelo operador (FIGURA 3)
Satildeo colocadas amostras de 80ml de leite humano de banco de leite sem
gordura e evaporadas ate tingirem o volume de 20 ml a temperatura de 60degC com
pressatildeo em 62 mmHg
46 Retirada da lactose
As amostras satildeo concentradas durante a evaporaccedilatildeo tanto para concentrar
em pequenos volumes o teor mineral e proteacuteico quanto para que ocorra saturaccedilatildeo
da lactose presente no leite e consequumlente crioprecipitaccedilatildeo quando submetidas ao
congelamento e centrifugaccedilatildeo
Para a precipitaccedilatildeo e posterior retirada da lactose o leite humano evaporado
foi acondicionado a -20degC em tubos plaacutesticos cocircnicos com tampa esterilizados no
miacutenimo 24 horas Em seguida as amostras foram centrifugadas aacute temperatura de
4degC a 2000 rpm durante 20 minutos onde formou um precipitado de lactose
(FIGURA 4)
Para facilitar a retirada do precipitado a amostra foi aquecida em banho-
maria a 37 degC com uma pipeta de vidro esteacuteril removeu-se o sobrenadante
desprezando a lactose (SANTOS MARTINEZ 1996) (FIGURA 5 E 6)
50
FIGURA 2 - Desnatadeira Casa das Desnatadeiras
FIGURA 3 ndash Rotaevaporador MARCON
51
FIGURA 4 ndash Centrifuga Refrigerada SIGMA 3K30reg
FIGURA 5 ndash Tubo cocircnico de plaacutestico contendo leite humano apoacutes centrifugaccedilatildeo e
descongelamento em banho Maria mostrando o precipitado de lactose evidenciado pela cor mais
leitosa
52
FIGURA 6 ndash Precipitado de lactose apoacutes retirada do sobrenadante Da esquerda para direita
mostrando tubo cocircnico com leite humano sobrenadante e precipitado de lactose seguido do tubo
sem o leite humano
Apos o desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose restam dos 80 ml inicias
do leite humano aproximadamente 15ml plusmn 2 ml Este volume e entatildeo encaminhado
ao banco de leite eacute readicionado leite humano no volume de 80ml a ser administrado
ao RN um volume total reconstituiacutedo de 95 plusmn 2 ml
Para a anaacutelise da quantidade de proteiacutenas gordura conteuacutedo caloacuterico
hidratos de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs
cobre e zinco nas amostras de LHM e do LHF foram utilizadas as teacutecnicas
obedecendo as normas analiacuteticas publicadas pelo Instituto Adolfo Lutz (1985)
detalhadas a seguir em triplicata
47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas
Para determinaccedilatildeo das proteiacutenas foi utilizado a quantificaccedilatildeo do nitrogecircnio
proteacuteico pelo meacutetodo de microKjedahl que necessita dos seguintes materiais e
reagentes tubos de digestatildeo micro Kjedahl Erlenmeyer de 125 ml pipetas
graduadas de 10 ml proveta de 20 ml Bureta de 25 ml com divisatildeo de 005 ml
balanccedila analiacutetica destilador micro Kjedahl mistura cataliacutetica de sulfato de cobre e
sulfato de potaacutessio 11 aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) concentrado aacutecido boacuterico (soluccedilatildeo
saturada) aacutecido cloriacutedrico 002 (normal) N com fator de correccedilatildeo indicador vermelho
53
de metila e azul de metileno (vermelho de metila 02 alcooacutelico + azul de metileno
02 alcooacutelico 21) hidroacutexido de soacutedio (NaOH) + tiossulfato de soacutedio (Na2S2O3) (60
g de NaOH + 5 g de Na2S2O3 qsp 100 ml)
O procedimento eacute realizado em trecircs etapas
Inicia-se pela digestatildeo pesa-se 50 a 60 mg de amostra finamente pulverizada
em papel manteiga e sobre a amostra acrescenta-se 2 g da mistura cataliacutetica
Coloca-se a amostra envolvida no papel no tubo de digestatildeo Acrescenta-se 3 ml
de H2SO4 concentrado e leva-se ao aquecedor eleacutetrico dentro da capela por 40-45
minutos
Segue-se a destilaccedilatildeo apoacutes o esfriamento da amostra do tubo de digestatildeo
transfere-se cuidadosamente com auxilio de aacutegua destilada a amostra para o
aparelho de destilaccedilatildeo Na extremidade do condensador coloca-se um Erlenmeyer
com 5 ml de soluccedilatildeo saturada de aacutecido boacuterico e 3 gotas de indicador vermelho de
metila + azul de metileno Completa-se com aacutegua destilada o niacutevel do balatildeo gerador
de vapor e aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo Adiciona-se atraveacutes de funil 8-10 ml da mistura
NaOH + Na2S2O3 sobre a amostra e fecha-se o funil A chama branda deve ser
mantida ateacute a viragem do indicador de roxo para verde Destila-se 50 ml
Por ultimo a titulaccedilatildeo titula-se o destilado do Erlenmeyer com Bureta de 25 ml
com graduaccedilatildeo de 005 ml ateacute a cor voltar a roxo para tal utiliza-se a soluccedilatildeo de
HCl 002 N A soluccedilatildeo deve ser entatildeo aquecida a 70ordm C e se voltar a cor verde
acrescenta-se uma gota de HCl Repete-se a operaccedilatildeo ateacute estabilizaccedilatildeo da cor
Para o caacutelculo do conteuacutedo proteacuteico da amostra utilizam-se os seguintes
conhecimentos
a) Pela reaccedilatildeo NH3 + HCl = NH4Cl verifica-se que 00001g de H+ (1ml da
soluccedilatildeo de HCl 01 N) reage com 00014g de N
b) A moleacutecula de proteiacutena possui de 16 a 175 de nitrogecircnio deduz-se que 1 g
de nitrogecircnio corresponde a 625 a 574 g de proteiacutena O fator universal eacute
625 quando a proteiacutena eacute desconhecida ou trata-se de mistura de vaacuterias
proteiacutenas
Para o caacutelculo da quantidade de proteiacutena utiliza-se a seguinte foacutermula
Proteiacutena g = (Va ndash Vb) x 002 x fc x 14007 x 625 x 100
(a)
54
Va = Volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo da amostra
Vb = volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo do branco
002 = normalidade na soluccedilatildeo de HCL
fc = 14007 = fator de conversatildeo do nitrogecircnio
625 = fator de conversatildeo da proteiacutena
(a) = amostra analisada em mg
Como as amostras estatildeo na forma liacutequida deve-se utilizar a foacutermula abaixo
para o caacutelculo da quantidade em miligramas da proteiacutena contida na aliacutequota
mg de proteiacutena na aliacutequota = (Va ndash Vb) x fc x 02802 x 625
48 Determinaccedilatildeo de gordura
Para a determinaccedilatildeo dos lipiacutedeos nas amostras analisadas foi utilizado o
meacutetodo de Gerber que necessita dos seguintes materiais e reagentes
lactobutirocircmetro de Gerber pipeta volumeacutetrica de 11 10 e 1ml termocircmetro
graduado de 0 a 100ordm C centrifuga de Gerber pecircra de borracha banho Maria
acido sulfuacuterico (D=1820-1825) aacutelcool amiacutelico (D=0815) isento de gordura
Transfere-se 10 ml de aacutecido sulfuacuterico para um butirocircmetro de Gerber
adiciona-se lentamente 11 ml da amostra (sem molhar inteiramente o gargalho do
butirocircmetro com tecido a reaccedilatildeo eacute fortemente exoteacutermica) Apoacutes centrifuga-se o
conteuacutedo do butirocircmetro a 1200 rpm durante 10 minutos Leva-se para um banho
de aacutegua a 65 a 70ordm C por 5 a 10 minutos com rolha para baixo Retira-se entatildeo o
butirocircmetro mantendo a posiccedilatildeo vertical e maneja-se a rolha para colocar a camada
amarela claro transparente (lipiacutedeos) dentro da haste graduada do butirocircmetro
Faz-se a leitura no menisco inferior da parte graduada do butirocircmetro O
nuacutemero de ml ocupado pela camada oleosa corresponde diretamente a
porcentagem de lipiacutedeos sendo expresso em g
49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico
O caacutelculo das calorias eacute baseado na quantidade de hidratos de carbono
lipiacutedeos e proteiacutenas contida nos leites suplementados de acordo com a foacutermula de
Atwater recomendada pela FAO (2003)
55
410 Determinaccedilatildeo de hidratos de carbono
Para determinar o conteuacutedo de hidratos de carbono das amostras foi utilizada
a teacutecnica de formaccedilatildeo de gliciacutedios redutores que necessita dos seguintes materiais
e reagentes
Materiais ndash Balatildeo volumeacutetrico de 100 ml pipetas volumeacutetricas de 10 ml
pipeta graduada de 2 ml frasco Erlenmeyer de 300 ml funil de vidro papel de filtro
balatildeo de fundo chato de 300 ml bureta de 25 ml chapa aquecedora garra de
madeira
Reagentes ndash Soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 mv soluccedilatildeo de ferrocianeto
de potaacutessio a 15 mv soluccedilatildeo de Fehling tituladas
Para o desenvolvimento do procedimento transfere-se com o auxilio de uma
pipeta volumeacutetrica 10 ml da amostra para um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml adiciona-
se 50 ml de aacutegua 2 ml da soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 e 2 ml da soluccedilatildeo de
ferrocianeto de potaacutessio a 15 misturando bem apoacutes cada adiccedilatildeo Deixa-se
sedimentar durante 5 minutos e apoacutes completa-se o volume com aacutegua e agita-se A
soluccedilatildeo eacute filtrada em papel de filtro em um frasco Erlenmeyer de 300 ml O filtrado
deveraacute estar liacutempido
Em um balatildeo de fundo chato de 300 ml transfere-se 10 ml de cada uma das
soluccedilotildees de Fehling tituladas e adiciona-se 40 ml de aacutegua aquecendo ateacute a ebuliccedilatildeo
em chapa aquecedora Transfere-se o filtrado para uma Bureta de 25 ml e
adicionam-se as gotas sobre a soluccedilatildeo do balatildeo em ebuliccedilatildeo e com a ajuda das
garras de maneira agita-se sempre ateacute que esta soluccedilatildeo mude de coloraccedilatildeo azul agrave
incolor (no fundo do balatildeo deveraacute ficar um resiacuteduo vermelho tijolo)
Para o caacutelculo da quantidade de gliciacutedios redutores formado utiliza-se a
seguinte foacutermula
Gliciacutedios redutores em lactose = V x 00068 x 100
L x V
0068 = no de ml de g de lactose que corresponde a 10 ml de soluccedilatildeo de Fehling
V = no de ml da soluccedilatildeo da amostra gasto na titulaccedilatildeo
L = no de ml da amostra
V = no de ml da diluiccedilatildeo da amostra (100ml)
56
O resultado eacute expresso em g
411 Determinaccedilatildeo da Osmolalidade
Para determinaccedilatildeo da osmolalidade segue-se o meacutetodo de osmometria por
congelamento Para a determinaccedilatildeo das osmolalidade haacute necessidade dos
seguintes materiais e reagentes tubos apropriado para osmocircmetro osmocircmetro
Advanced reg Soluccedilatildeo padratildeo100 mOsm Kg de aacutegua soluccedilatildeo padratildeo 500 mOsm Kg
de aacutegua
A determinaccedilatildeo da osmolalidade do leite foi obtida a partir da colocaccedilatildeo de
300 μl da amostra em tubo apropriado para o osmocircmetro
Para a leitura das amostras o osmocircmetro foi calibrado utilizando as soluccedilotildees
padratildeo uma contendo 100 mOsm Kg de aacutegua e a outra 500 mOsm Kg de aacutegua A
faixa de leitura usada foi de 0 a 3000 mOsm Kg de aacutegua O valor de leitura daacute
diretamente em mOmsKg de aacutegua
412 Determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio
Para a determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio nas amostras utilizou-se o meacutetodo
de fotometria de chama foram utilizados os seguintes materiais e reagentes cubetas
de plaacutesticos pipeta de vidro fotocircmetro de chama marca MICRONAL B 262 soluccedilatildeo
padratildeo de soacutedio e potaacutessio
Dilue-se a amostra e a soluccedilatildeo padratildeo de soacutedio e potaacutessio em aacutegua
destilada na proporccedilatildeo de 1200 partes Liga-se o fotocircmetro de chama e ajusta-se o
compressor para 30 a 40 baries Liga-se o gaacutes Zera-se o aparelho com aacutegua
destilada e calibra-se o aparelho com a soluccedilatildeo padratildeo diluiacuteda repetindo o
procedimento ateacute que o aparelho mantenha-se constante na concentraccedilatildeo da
soluccedilatildeo padratildeo Aspira-se entatildeo as amostras e a cada 5 a 6 amostras repete-se a
calibraccedilatildeo O resultado encontrado eacute expresso em mEql
57
413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio
O caacutelcio existente nas amostras foi determinado pelo meacutetodo de cinzas
utilizando colorimetria por acido cloranidrico
Para a formaccedilatildeo do resiacuteduo incinerado utiliza-se os seguintes materiais
balanccedila analiacutetica caacutepsula de porcelana pipeta volumeacutetrica de 20 ml banho Maria
chapa aquecedora mufladessecador com siacutelica-gel pinccedila de metal
Transfere-se com o auxilio de uma pipeta volumeacutetrica 20 ml da amostra para
uma capsula de porcelana Evapora-se em banho-maria ateacute a secagem Carboniza-
se cada amostra em chapa aquecedora na capela e incinera-se em mufla a 540plusmn
10degC pelo periacuteodo aproximado de 4 horas O resiacuteduo deveraacute ficar branco ou
ligeiramente acinzentado caso contraacuterio resfria-se as amostras adicionando 05 ml
de aacutegua e repete-se o procedimento Resfria-se em dessecador e pesa-se cada
amostra
Para o caacutelculo do resiacuteduo incinerado que seraacute utilizado para a quantificaccedilatildeo
mineral utiliza-se a seguinte foacutermula
100 x p = resiacuteduo por incineraccedilatildeo (cinzas) por cento mv
A
p = ndeg de g de resiacuteduo
A = ndeg de ml da amostra
Para a determinaccedilatildeo do caacutelcio nas cinzas eacute necessaacuterio os seguintes materiais
e reagentes balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10 ml centrifuga
frasco volumeacutetrico 100ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnio a
50 soluccedilatildeo de bromocresol verde soluccedilatildeo de isopropanol a 50 soluccedilatildeo de
aacutecido cloranilico carbonato de caacutelcio soluccedilatildeo de EDTA 5
Pesa-se exatamente 11g de aacutecido cloracircnico e dissolve-se em 10 ml de NaOH
1N completa-se o volume para 100ml com aacutegua desmineralizada O pH da soluccedilatildeo
deveraacute estar entre 35 e 11 Se o pH for superior a 11 adiciona-se 01g de aacutecido
cloranilico Filtra-se a soluccedilatildeo
Para fazer a soluccedilatildeo padratildeo de caacutelcio (100 microg ml) pesa-se exatamente
0249g de carbonato de caacutelcio (CaCO3) pa e transfere-se para um frasco
volumeacutetrico de 100 ml Adiciona-se 10 ml de HCl a 10 e agita-se o frasco
ateacute que todo CaCO3 esteja dissolvido Completa-se com aacutegua desmineralizada
58
Adiciona-se por intermeacutedio de uma pipeta 1 ml da soluccedilatildeo de cinza em tubo
de centrifuga de 15 ml Colocam-se algumas gotas da soluccedilatildeo de bromocresol verde
e goteja-se a soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnia ateacute a mudanccedila da cor Adiciona-se
1ml da soluccedilatildeo de acido cloranilico Completa-se com aacutegua para 10 ml Deixar em
repouso por 30 minutos Apoacutes esse tempo centrifuga-se os tubos por 10 minutos a
200 rpm Retira-se cuidadosamente o sobrenadante Lava-se o precipitado do
cloranilato de caacutelcio formado com 5 ml da soluccedilatildeo de isopropanol a 50 Centrifuga-
se novamente Caso seja necessaacuterio repete-se a operaccedilatildeo de lavagem do
precipitado Adiciona-se 5ml da soluccedilatildeo de EDTA a 5 Agita-se ateacute a completa
dissoluccedilatildeo do precipitado
Prepara-se concomitantemente um branco e os padrotildees contendo 100 200
400 e 600 microg de caacutelcio Fazem-se as leituras das absorbacircncias em
espectrofotocircmetro no comprimento de onda de 520 nm acertando a marca do zero
com o branco
O caacutelculo do conteuacutedo de caacutelcio das amostras eacute feito relacionando as
absorbacircncias encontradas com aquelas obtidas com as soluccedilotildees padratildeo
Calcula-se para 100g de cinza 100g de alimento seco e 100g de alimento
integral
414 Determinaccedilatildeo de foacutesforo
Para determinaccedilatildeo do foacutesforo fotocolorimetria nas amostras satildeo utilizados os
seguintes materiais e reagente balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10
ml centrifuga frasco volumeacutetrico 10 50 100 ml tubos de ensaio
espectrofotocircmetro reagentes ndash Soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico contendo 10 N soluccedilatildeo
de molibdato de amocircnia a 25 soluccedilatildeo redutora fosfato aacutecido de soacutedio aacutecido
cloriacutedrico sulfito de soacutedio aacutecido 124 aminonaftolsulfocircnico bissulfeto de soacutedio
Para o preparo da soluccedilatildeo de molibdato de amocircnia dissolve-se 25g de
molibdato de amocircnia em 30 ml de soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico agrave10 N e apoacutes adiciona-
se 100 ml de aacutegua destilada
Para o preparo da soluccedilatildeo redutora pesa-se 02g de aacutecido 124
aminonaftolsulfonico + 12 do bissulfeto de soacutedio e 12g de sulfito de soacutedio Mistura-
se bem e guarda-se em frasco bem fechado Conservaccedilatildeo indefinida No momento
de usar prepara-se uma soluccedilatildeo de 13 g dessa mistura para 50 ml de aacutegua
59
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de foacutesforo pesa-se 0458g de Na2HPO4 e
dissolva em cerca de 50 ml de aacutegua destilada Completa-se o volume para 100 ml
Cada ml desta soluccedilatildeo conteraacute 1mg de foacutesforo
Para a dosagem do conteuacutedo de foacutesforo nas amostras dissolve-se 400 mg de
cinza (preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml de
aacutecido cloriacutedrico adicionando se necessaacuterio gotas de HNO3 e aquecendo para
facilitar a dissoluccedilatildeo Transfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de
10 ml Completa-se o volume com aacutegua destilada Tranfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo
para tubo de ensaio Adiciona-se entatildeo 02 ml de molibdato de amocircnia a 25 e 04
ml da soluccedilatildeo redutora Completa-se o volume para 10ml com aacutegua destilada Agita-
se e deixe agrave temperatura ambiente por 10 minutos para completo desenvolvimento
de cor Faz-se a leitura das amostras no espectrofotocircmetro a 660 ƞm
Prepara-se concomitantemente uma curva padratildeo contendo 10 20 40 e 60
microg de foacutesforo
Para o caacutelculo relaciona-se a absorbacircncia obtida na amostra com aquelas da
curva padratildeo Os caacutelculos satildeo feitos para 100g de cinza 100g de alimento seco e
100g de alimento integral
415 Determinaccedilatildeo de manganecircs
Para a determinaccedilatildeo do manganecircs utilizou o meacutetodo oxidativo em leitura
espectrofotomeacutetrica houve a necessidade dos seguintes materiais e reagentes
balanccedila Analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 25 50100ml pipetas 1ml espectrofotocircmetro
soluccedilatildeo de HNO3 a 30 acido fosfoacuterico xaroposo soluccedilatildeo estoque de MnSO
soluccedilatildeo padratildeo de Mn metaperiodato de potaacutessio (KlO4)
Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de MnSO4 dissolve-se 0307g de MnSO4
H20 em aacutegua em 100 ml de aacutegua destilada
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de Mn dissolve-se a soluccedilatildeo estoque em
100 ml de aacutegua destilada Cada ml dessa soluccedilatildeo conteraacute 01 mg de Mn
Para a anaacutelise do Mn nas amostras pesa-se 500 a 800 mg de cinza
(preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) e dissolva em 25 ml
do HNO3 a 30 Adiciona-se 2 ml de aacutecido fosfoacuterico xaroposo Aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo
Adiciona-se cuidadosamente evitando projeccedilatildeo devido a ebuliccedilatildeo porccedilotildees de KlO4
ateacute completo desenvolvimento da cor puacuterpura do permanganato O desenvolvimento
60
da cor eacute completo quando a adiccedilatildeo de nova porccedilatildeo de KlO4 natildeo provocar
intensificaccedilatildeo da cor (cerca de 05g) Manter o aquecimento por 5 minutos apoacutes
resfriar e completar para 100 ml com aacutegua destilada Caso a cor seja pouco intensa
completar para 25 ou 50 ml Prepara-se paralelamente um branco e a curva padratildeo
de Mn
Para o preparo da curva padratildeo de manganecircs segue-se o mesmo
procedimento acima usando a soluccedilatildeo padratildeo de manganecircs Utiliza-se 2 ml 4 ml e
6 ml da soluccedilatildeo padratildeo de Mn cujos pontos da curva corresponderatildeo a 02 04 e 06
mg de Mn respectivamente
Realiza-se a leitura das amostras em espectrofotocircmetro ajustando o
comprimento de onda para 535 ƞm acertando o zero com o branco Relaciona-se o
teor de manganecircs para 100 g de cinza 100 g de alimento seco e 100 g de alimento
integral
416 Determinaccedilatildeo de zinco e cobre
Para anaacutelise desses elementos traccedilo deve-se realizar a digestatildeo quiacutemica das
amostras de leite conforme a metodologia proposta por Moura (2006)
Para a determinaccedilatildeo dos elementos traccedilo haacute necessidade dos seguintes
materiais e reagentes balanccedila analiacutetica tubos ensaio 40ml bureta graduada banho
Maria capela de exaustatildeo grade de cobre alccedila de vidro balatildeo volumeacutetrico 25ml
espectrofotocircmetro de absorccedilatildeo atocircmica acido niacutetrico
Deve-se identificar as amostras de 1 a 20 conforme o tipo de suplemento
utilizado Pesa-se 4 g de leite das amostras em balanccedila analiacutetica e colocado-as em
tubo de ensaio com capacidade para 40 ml Adiciona-se 12 ml de aacutecido niacutetrico 65
pa contido em uma bureta graduada Essas amostras iratildeo adquirir a coloraccedilatildeo do
aacutecido niacutetrico (amarelo) poreacutem turvo
Devem-se manter os tubos contendo as amostras de 1 a 20 em banho-maria
a 80ordmC durante 60 minutos em capelas com alta capacidade de exaustatildeo Para
garantir o aquecimento uniforme no fundo do receptaacuteculo coloca-se uma grade de
cobre No inicio do aquecimento comeccedila a ocorrer o desprendimento de borbulhas
do monoacutexido nitroso que ao reagir com o oxigecircnio do ar se converte em vapores de
cor marrom do dioacutexido (cor acastanhada) Ocorre o clareamento paulatino das
61
amostras ateacute ficar amarelo-citrino cor das proteiacutenas apoacutes nitrificaccedilatildeo A digestatildeo
estaraacute finalizada quando natildeo se desprender mais vapores de coloraccedilatildeo marrom
Extrai-se o gloacutebulo de gordura resultante desse processo utilizando uma alccedila
de vidro
Apoacutes o resfriamento ateacute a temperatura ambiente utilizando um funil de vidro
transferir as amostras para balotildees volumeacutetricos de 25 ml e enxaacutegua-se os tubos de
ensaio e funis com aacutegua miliequivalente usada para completar o volume
Analisam-se as amostras por aspiraccedilatildeo direta dos balotildees volumeacutetricos dosando
o zinco e cobre pelo meacutetodo de espectrofotometria de absorccedilatildeo atocircmica (Perkin-
Elmer Analyst 100) obtendo-se o resultado em mgdl
417 Determinaccedilatildeo do ferro
Para determinaccedilatildeo do ferro nas amostras estudadas utilizou-se o meacutetodo de
espectrofotometria para ferro houve a necessidade dos seguintes materiais e
reagentes evaporador balanccedila analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 50100ml pipetas
110ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de Tiocianato de potaacutessio a 10 acido niacutetrico
concentrado acido sulfuacuterico concentrado acido cloriacutedrico 1N acido cloridrico 3N
acido cloriacutedrico 50 soluccedilatildeo estoque de ferro soluccedilatildeo padratildeo de ferro sulfato de
ferro amoniacal
Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 1 pesa-se 08628g de
FeNH4(SO4)212 H20 e adiciona-se 20 ml de H2SO4 concentrado para dissolver
Completa-se o volume para 100 ml com H2O destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de
ferro
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de ferro diluir 10 ml da soluccedilatildeo estoque
em 100 ml de aacutegua destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de ferro
Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 2 dissolve-se 100 mg de ferro
puro em 5ml de HCl a 50 Evapora-se ateacute secar e apoacutes adiciona-se 5ml de HCl 3N
para dissolver o resiacuteduo Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de 100
ml Completa-se o volume com aacutegua desmineralizada Esta soluccedilatildeo conteraacute 100 microg
de Feml
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo 2 dilue-se 10 ml da soluccedilatildeo estoque 2 em
100 ml de aacutegua destilada Cada ml conteraacute 10 microg de ferro
62
Prepara-se a amostra dissolvendo 400mg de cinza (preparada conforme o
descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml do HCl 1N Caso seja necessaacuterio
adiciona-se gotas de HNO3 concentrado e aqueccedila para facilitar a dissoluccedilatildeo
Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico completando com aacutegua destilada
para um volume de 50 ml Prepara-se concomitante uma curva padratildeo utilizando as
soluccedilotildees padratildeo contendo 10 20 40 e 60 microg de ferro
Para a leitura das absorbacircncias ajusta-se o comprimento de onda em 520 mm
acerta-se o zero com o branco Calcula-se o teor de ferro em 100g de cinzas 100g
de alimento integral e 100g de alimento dessecado
418 Anaacutelise dos resultados
Os resultados das variaacuteveis avaliadas nos dois grupos de estudo foram
apresentados na forma de estatiacutestica descritiva ou na forma de graacuteficos ou tabelas
por meio do teste parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise
estatiacutestica foi realizada usando a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os
resultados que foram analisados estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003
para planilhamento dos dados e o ―software SigmaStat para Windows na versatildeo
20
63
5 RESULTADOS
Para a comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis mensuradas nos dois grupos foram
coletadas 20 amostras a partir de 220ml de cada e seguiu-se o processo de
modificaccedilatildeo do leite humano Estas amostras foram reconstituiacutedas com um mesmo
pool de leite humano que serviu tambeacutem de substrato para a diluiccedilatildeo de uma
amostra padratildeo do LHF Realizada por meio do teste parameacutetrico trsquostudent pareado
foram quantificados os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono
osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e cobre Os
resultados referentes estatildeo ilustrados nas tabelas 2 e 3 descritos a seguir
TABELA 2 ndash Comparaccedilatildeo dos macronutrientes proteiacutena gordura lactose
osmolaridade e calorias das amostras de 100ml de leite humano modificado e FM85reg
Variaacutevel
concentraccedilatildeo
LH + LHM
Xplusmn EPM
LH +FM85reg
X
ldquoprdquo
Proteiacutena gdl 181plusmn001 195
00001
Gordura gdl 375plusmn016 373
Hidrato de carbono gdl 670plusmn020 1007
Osmolaridade mOsmolkgH2O 39145plusmn722 43100
Calorias (kcal)(76) 6788 8165
LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da
meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005
51Proteiacutena
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de proteiacutena encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 181plusmn001gdl enquanto a meacutedia encontrada no mesmo pool de leite humano
acrescido de FMreg85 foi de 196 gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave proteiacutena encontrada (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes agrave proteiacutena satildeo
ilustrados na tabela 3
64
52 Gordura
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de gordura encontrada no LHM modificado das 20
amostras (100) foi de 375plusmn016 gdl enquanto a media encontrada no mesmo pool
de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 373gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave gordura encontrada (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a gordura satildeo
ilustrados na tabela 3
53 Hidrato de carbono
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de lactose encontrada no leite humano modificado das
20 amostras (100) foi de 674plusmn019 gdl enquanto a media encontrada no mesmo
pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 1007 gdl Na comparaccedilatildeo entre as
dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave lactose
encontrada (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados
referentes a lactose satildeo ilustrados na tabela 3
54 Osmolalidade
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de osmolalidade encontrada no LHM das 20 amostras
(100) foi de 39145plusmn722 mOsmKg de aacutegua enquanto que o valor padratildeo de
referecircncia da osmolalidade encontrada no roacutetulo do produto FM85reg eacute de 41700
mOsmKg aacutegua A meacutedia da osmolalidade encontrada no mesmo pool de leite
acrescido com FM85 reg foi de 4310plusmn05 mOsmkg de aacutegua Na comparaccedilatildeo entre as
dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave osmolalidade encontrada
(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a
osmolalidade satildeo ilustrados na tabela 3
55 Soacutedio
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de soacutedio encontrada no leite humano modificado das 20
amostras (100) foi de 143plusmn069 mEqdl enquanto a media encontrada no mesmo
pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 203 mEqdl Na comparaccedilatildeo entre as
65
dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao soacutedio
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados
referentes ao soacutedio satildeo ilustrados na tabela 4
56 Potaacutessio
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de potaacutessio encontrada no leite humano modificado das
20 amostras (100) foi de 143plusmn024 mEqLDL enquanto a media encontrada no
mesmo pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 166mEqdl Na comparaccedilatildeo
entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao potaacutessio
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados
referentes ao potaacutessio satildeo ilustrados na tabela 4
57 Caacutelcio
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de caacutelcio encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 3692plusmn109 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite
humano acrescido de FMreg85 foi de 7937 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao caacutelcio
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados
referentes ao caacutelcio satildeo ilustrados na tabela 4
58 Foacutesforo
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de foacutesforo encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 2002plusmn095 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite
humano acrescido de FMreg85 foi de 5597 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao foacutesforo
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados
referentes ao foacutesforo satildeo ilustrados na tabela 4
66
59 Manganecircs
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de manganecircs encontrada no LHM das 20 amostras
(100) foi de 0001plusmn010 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de
leite humano acrescido de FMreg85 foi de 0002 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo a este elemento traccedilo (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao manganecircs
estatildeo ilustrados na tabela 4
510 Zinco
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de zinco encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi
de 021plusmn0007mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano
acrescido de FMreg85 foi de 063mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao zinco encontrado (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao zinco satildeo
ilustrados na tabela 4
511 Cobre
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de cobre encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 016plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano
acrescido de FMreg85 foi de 004 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve
diferenccedila estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao cobre encontrado
(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao
cobre satildeo ilustrados na tabela 4
512 Ferro
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de ferro encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi
de 015plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no LHF foi de 020 mgdl Na
comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao
67
ferro encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra p=00002) Os
resultados referentes ao ferro satildeo ilustrados na tabela 3
TABELA 3 ndash Comparaccedilatildeo dos minerais soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro
manganecircs zinco cobre das amostras de 100ml de leite humano modificado e leite
humano acrescido de FMreg85
Variaacutevelconcentraccedilatildeo LH + LHM
Xplusmn EPM
LH +FM85reg
X
―p
Soacutedio mEqdl 143plusmn069 203
plt00001
Potaacutessio mEqdl 143plusmn024 166
Caacutelcio mgdl 3692plusmn109 800
Foacutesforo mgdl 2002plusmn095 5630
Cobre mgdl 016plusmn001 004
Manganecircs mgdl 0001plusmn 001 0002
Zinco mgdl 021plusmn0007 063
Ferro mgdl 015plusmn001 020 P=00002
LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da
meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005
Apesar do propoacutesito deste estudo ter sido o de verificar a tolerabilidade
gaacutestrica da populaccedilatildeo estudada obrigatoriamente houve a necessidade do
acompanhamento do crescimento destes Rns Por ser uma amostra reduzida os
dados do crescimento seratildeo demonstrados a seguir como forma de descrever o
comportamento destes RNs quando alimentados com as duas diferentes dietas
Para Avaliar as medidas de crescimento de periacutemetro cefaacutelico peso e
estatura o acompanhamento cliacutenico e anaacutelise da toleracircncia gastrintestinal 5 receacutem-
nascidos foram alimentados com LHM e 5 receacutem nascidos foram alimentados com
LHF
Os dados referentes ao estudo da amostra populacional em relaccedilatildeo ao sexo
adequaccedilatildeo do peso de nascimento e uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica foi feito anaacutelise
percentual Para a comparaccedilatildeo da idade gestacional peso de nascimento iniacutecio da
nutriccedilatildeo enteral miacutenima inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva volume de dieta total
recebido quantidade de caloria total recebida foi realizado o teste trsquostudent pareado
para dados parameacutetricos
68
Durante o estudo foram excluiacutedos os RN que apresentaram condiccedilotildees
cliacutenicas desfavoraacuteveis ao desenvolvimento da pesquisa estas condiccedilotildees estavam
em sua totalidade relacionadas com piora do niacutevel de infecccedilatildeo
513 Sexo
Com relaccedilatildeo ao sexo dos receacutem-nascidos alimentados com LHM 60 (n=3)
eram do sexo masculino e 40 (n=2) eram do sexo feminino Em relaccedilatildeo aos
receacutem-nascidos alimentados com LHF 60 (n=3) eram do sexo masculino e 40
(n=2) eram do sexo feminino
514 Idade gestacional
Com relaccedilatildeo agrave idade gestacional a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM)
dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 3000plusmn030 Dos receacutem-nascidos
alimentados com LHF foi de 2980plusmn058 Onde p=089 natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significante entre as amostras
515 Peso de nascimento
Com relaccedilatildeo ao peso de nascimento a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia
(XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 112600plusmn9832 Dos
receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 107000plusmn6964 Onde p=065 natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras
516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral
Com relaccedilatildeo ao numero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral miacutenima a
meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com
LHM foi de 580plusmn194 os receacutem-nascidos alimentados com o LHF foi de 220plusmn020
Onde p =010 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras
69
517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva a
meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com
LHM foi de 1420plusmn287 Dos receacutem nascidos alimentados com LHF foi de
2520plusmn565 Onde p = 012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre
as amostras
518 Volume de dieta total recebido
Em relaccedilatildeo ao volume total de dieta recebida pelos receacutem-nascidos eacute
importante ressaltar que a media foi obtida somando-se o volume total recebido
durante o periacuteodo de estudo dividido pelo numero de dias Obtendo-se meacutedia e o
erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de
16460plusmn1041 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 18725plusmn782
Onde p=012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras
519 Caloria total recebida
Em relaccedilatildeo agrave caloria diaacuteria total ingerida durante os 15 dias plusmn 2 a meacutedia e o
erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de
11172plusmn707 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 13694plusmn696 Onde
p=00002 haacute diferenccedila estatiacutestica entre as amostras
520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias de uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica a meacutedia e o
erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados LHM foi de
667plusmn145 dos receacutem nascidos alimentados LHF foi de 980plusmn312
521 Adequaccedilatildeo do peso de nascimento a Idade gestacional
70
Com relaccedilatildeo adequaccedilatildeo do peso de nascimento dos receacutem-nascidos
alimentados com LHF 9767 (n=9) AIG e 1111 (n=1) satildeo PIG Nos receacutem-
nascidos alimentados com LHM 10000 (n=5) AIG
521 Toleracircncia gaacutestrica
Em relaccedilatildeo agrave toleracircncia gastrintestinal os RNPT de ambos os grupos
acompanhados natildeo apresentaram sinais cliacutenicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo
Em cada um dos grupos foi excluiacutedo 01 paciente que apresentou sinal de
piora cliacutenica foram estritamente relacionados agrave infecccedilatildeo
Em relaccedilatildeo ao ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico os dados
satildeo apresentados na TABELA 4
TABELA 4 ndash velocidade de ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico dos
receacutem-nascidos alimentado com LHM e LHF
LH + LHM
LH +FM85reg
―p
Ganho de peso (gkgdia) 1089plusmn319 1176plusmn209 082
Ganho comprimento (cmsem) 080plusmn019 088plusmn025 081
Ganho periacutemetro cefaacutelico (cmsem) 089plusmn022 062plusmn012 032
X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash
valor p lt 005
71
6 DISCUSSAcircO
No intuito de aditivar o leite humano diferentes teacutecnicas de manipulaccedilatildeo e
extraccedilatildeo de componentes do leite vem sendo usadas Atualmente o leite humano
vem sendo modificado por meio de ultrafiltraccedilatildeo e diaacutelise pela empresa Prolacta
Bioscence para produzir produtos comerciais Prolact +4 +6 +8 +10 e NeoProreg
uacutenicos suplementos de origem homoacuteloga produzidos em escala comercial poreacutem
estas teacutecnicas satildeo complexas e de alto custo (SCHANLER1998 BOEHM et al
1987 SANTOS MARTINEZ 1996 BRAGA PALHARES 2007)
No decorrer deste trabalho houve a preocupaccedilatildeo na elevaccedilatildeo dos iacutendices
nutricionais Para esse propoacutesito diferentes volumes de leite foram utilizados como
partida para a evaporaccedilatildeo ateacute que encontraacutessemos um valor que adequasse aos
niacuteveis osmoacuteticos e de lactose
O LHM oferece 181gdl de proteiacutena tambeacutem utilizando a evaporaccedilatildeo Braga
e Palhares e 2007 encontraram teores proteicos de 124 a 178 gdl e Santos e
Martinez em 1996 encontraram 16gdl Se calculados para ingestatildeo de 150 a
200mlkgdia o LHM atinge 271 a 362g e o LHF 292 a 390g o Prolacta +4reg
oferece de 345 a 46 gdl Neste sentido calculando valores de ingestatildeo de 150 a
200mlkgdia o LHM atendendo as quantidades preconizadas pelos comitecircs de
nutriccedilatildeo da AAP 29 a 33 gdl e da ESPGAN 225 a 31gdl respectivamente (AAP
1985 ESPGAN 1987) O LHM oferece 266g100kcal proteiacutena e o LHF
238g100kcal quando TSANG et al(1993) recomenda 25 a 30g100kcal
Moro et al em 1989 observaram que quando eacute utilizada a proteiacutena derivada do
leite humano ultrafiltrada para enriquecer o leite humano na alimentaccedilatildeo de RNPT
o perfil de aminoaacutecidos sanguiacuteneos destas crianccedilas se assemelha ao perfil de
aminoaacutecidos encontrado em RNT alimentados com leite humano considerado
padratildeo ouro Moro et al 1989 mostraram tambeacutem que a modificaccedilatildeo da proteiacutena
bovina com predomiacutenio de proteiacutena do soro faz com que o perfil de aminoaacutecidos
seja semelhante ao das crianccedilas alimentadas com proteiacutena homologa
A gordura encontrada no LHM foi de 375gdl e a do FM 85reg 373 gdl O valor
caloacuterico encontrado no LHM foi de 6788kcal100ml e no LHF 8165 kcal100ml Os
valores de gordura e calorias fornecidos pelo LHM e do LHF satildeo compatiacuteveis com o
72
ofertado pelo leite humano preacute-termo (SCHANLER 1998) TSANG et al(1993)
recomenda valores de 30 a 7g100kcal o LHM oferece em 100kcal 552g de
gordura e o LHF 456g
Ocorre que o LHM apoacutes ser desnatado evaporado e retirado a lactose tem
volume final de 15plusmn3ml este volume eacute adicionado a 80ml de leite humano de banco
Deste modo natildeo eacute adicionado gordura ao leite humano e o conteuacutedo de gordura
presente no leite de banco natildeo modificado eacute alterado pela adiccedilatildeo do volume do
aditivo desengordurado Haacute grande preocupaccedilatildeo por conta da aderecircncia dos
gloacutebulos de gordura aos recipientes e consequumlentes perdas de calorias ao oferecer
esse alimento aos RN Haacute necessidade de homogeneizaccedilatildeo dos frascos pela equipe
do banco de leite para diminuir a perda caloacuterica desse suplemento ao ser oferecido
aos RNMBP (THOMAZ et al 1999 MARTINEZ et al 1988)
A osmolalidade encontrada nas amostras de LHM foi de 39145
mOsmKgH2O e 43100 mOsmKgH2O no LHF Braga e Palhares em 2007
evaporando 30 do leite encontrou osmolaridade de 3212plusmn81 mOsmKgH2O
Santos em 1996 evaporando 75 do conteuacutedo de 100ml de leite encontrou a
osmolaridade de709plusmn1205 mOsmKgH2O
A adiccedilatildeo de suplementos ao LH estaacute relacionada ao aumento da
osmolalidade principalmente se a oferta do alimento suplementado demorar a
acontecer pois a amilase que resiste agrave pasteurizaccedilatildeo quebra os polissacariacutedeos em
mono e oligossacariacutedeos (CURTIS et al1999) O leite evaporado concentra os
niacuteveis de lactose aumenta a osmolalidade o que muitas vezes impossibilita a
administraccedilatildeo ao RNPT como em Santos amp Martinez 1996 O LHF tambeacutem
apresentou niacutevel de osmolalidade elevada 417 mOsmKgH2O valor maior que o
descrito pelo fabricante O LHM oferece 992g100kcal de lactose e o LHF
1232g100kcal TSANG et al(1993) recomenda 318 a 98g100kcal
A osmolalidade do LHM mostrou-se inferior a 400 mOsmKgH2O durante a
administraccedilatildeo das dietas os receacutem-nascidos que receberam o LHM natildeo
apresentaram distensatildeo abdominal diminuiccedilatildeo do tempo de esvaziamento gaacutestrico
aumento no nuacutemero de evacuaccedilotildees mostrando boa tolerabilidade gastrintestinal
(LUCAS COLE 1990 OLIVEIRA MYASHI 2005)
73
A necessidade de soacutedio de RNMBP segundo a AAP-CON eacute de 4 a 5
mEqkgdia sendo necessaacuteria a reposiccedilatildeo para crianccedilas menores de 32 semanas
de IG ateacute que o desenvolvimento do sistema renal e gastrintestinal propiciem um
melhor balanccedilo desse nutriente (AL-DAHHAN et al 1983 AL-DAHHAN et al 1984)
Na segunda semana de vida a absorccedilatildeo intestinal do soacutedio aumenta periacuteodo
em que a maioria dos neonatos encontra-se em dieta plena (AL-DAHHAN et al
1983a) O soacutedio no LHM apresentou valor 1432plusmn069 mEqdl e 2033mEqdl no
LHF No LHM soacutedio apresenta-se com teor de 21 mEq100kcal e 248mEq100kcal
no LHF onde TSANG et al (1993) recomenda ingestatildeo 165 ateacute
252mEq100kcalDesta forma deve-se realizar a monitorizaccedilatildeo sanguiacutenea de soacutedio
para determinar as necessidades de suplementaccedilatildeo do mesmo
O Potaacutessio no LHM foi de 1437 mEqdl no LHF 1668mEqdl Os niacuteveis de
potaacutessio em torno de 125 a 160 mEqdl atingem as necessidades diaacuterias natildeo
necessitando de suplementaccedilatildeo deste nutriente Considerando que a concentraccedilatildeo
meacutedia deste elemento no LHM foi semelhante ao recomendado natildeo haacute necessidade
de suplementaccedilatildeo deste mineral (AAP-CON 1985 ESPGAN-CON 1987)
Caacutelcio tem valor encontrado no LHM de 3692mgdl e foacutesforo de 2002 mgdl
relaccedilatildeo 1910 enquanto que no LHF a relaccedilatildeo encontrada eacute de 20144 A
recomendaccedilatildeo da ESPGAN eacute de ofertar 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50 a
90mgkgdia de foacutesforo deste modo quando atingimos o volume de 200mlkgdia no
LHM oferecemos 7384mg de caacutelcio e 4004mg de foacutesforo
O LHM oferece 543g100kcal de caacutelcio e o LHF 970g100kcal de caacutelcio
TSANG et al(1993)recomenda valores de 100 a 192g100kcal de caacutelcioOs valores
encontrados indicam a necessidade de suplementaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis
seacutericos destes minerais como prevenccedilatildeo da osteopenia da prematuridade
Foi encontrado um teor de ferro de 015mgdl no LHM foi de 020mgdl na
amostra LHF Lonnerdal 1981 coloca que a taxa de ferro leite humano maduro e de
002 a 004 mgml iacutendice menor que as necessidades do RNPT exigindo
suplementaccedilatildeo O recomendado pelo consenso entre AAP e ESPGAN eacute de 167
mgkcal ferro o LHM oferece 025mgkcal e o LHF 0333mgkcal de ferro O LHM
oferece 022g100kcal de ferro e o LHF 024g100kcal TSANG et al(1993)recomenda
valor de 167g100kcal de ferro estando os valores encontrados nas duas dietas
74
abaixo do recomendado Assim recomenda-se a suplementaccedilatildeo deste nutriente nas
duas dietas
A necessidade de manganecircs para o RNPT varia de 0002 a 01mgdl Na
literatura encontra-se valores de 0004 a 0000015 mgdl (LOumlNNERDAL 1981
2005) Este estudo encontrou no LHM 0001mgdl de manganecircs e 0002mgdl no
LHF o LHM apresenta 0001mg100kcal de manganecircs e o LHF0002mg100kcal
TSANG et al(1993 )recomenda valor de 00065mg100kcal de manganecircs A
quantidade encontrada de manganecircs no LHM indica haver necessidade de
suplementaccedilatildeo desse elemento traccedilo aos RNPT alimentados com as dietas
estudadas
A concentraccedilatildeo do zinco no leite humano maduro varia muito devido sofrer
influecircncia da dieta materna encontrando deste modo na literatura valores de
005mgdl (LONNERDAL 1981) a 00265mgdl (MORANO2005) l e concentraccedilotildees
maiores 053mgdl (PEREIRA 1986) Em estudos realizados em Campo Grande MS
evidenciou-se iacutendices de 048mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) Nas
amostras de LHM encontramos 021mgdl e concentraccedilotildees maiores no LHF de
063mgdl O LHM oferece 030mg100kcal de zinco e 077mg100kcal no LHF
TSANG et al(1993) recomenda valor de 083mg100kcal de zinco Mesmo
propiciando uma alta absorccedilatildeo o LHM se faz necessaacuteria complementaccedilatildeo deste
elemento traccedilo
O niacutevel de cobre encontrado no leite de matildees de preacute-termo eacute de 008 mgdl
diminuindo para 006mgdl apoacutes o 1 mecircs de lactaccedilatildeo mantendo este valor no leite
maduro (ALMEIDA 1999 KLEIN 2002) Em estudo realizado em nosso meio a
quantidade de cobre do leite maduro foi maior que a quantidade encontrada em
outros estudos (014plusmn001 mgdl) e a encontrada no LHPr variou de 005 a 012
mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) No LHM foi encontrado 016 mgdl
de cobre enquanto no LHF 004mgdl Atendendo as necessidades do mineral para
a populaccedilatildeo proposta
Na Tabela 5 observamos que a modificaccedilatildeo de leite humano proposta neste
estudo como aditivo para reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea
com quantidades de micronutrientes equivalente ao LHPt O niacutevel de minerais eacute
menor LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais necessitando de
suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico
75
Considerando os estoques de leite humano disponiacutevel em bancos de leite
em paiacuteses em desenvolvimento e o alto custo dos aditivos comerciais este preparo
proposto ao ser reconstituiacutedo de leite humano ou leite da proacutepria matildee parece ser
bem indicado para a alimentaccedilatildeo do RNPT e RNMBP
TABELA 5 - Comparaccedilatildeo entre leite humano preacute-termo e leite humano modificado
LHPt LHM LHM LHPr LHF TSANG
100ml 100kcal
Energia (Kcal) 67-71 6788
Gordura (g) 36-39 375 552 54 456 36-7
Hidrato de
carbono (g)
66-70
674
992
98
1232
318-98
Proteiacutena (g) 14-18 181 266 253 238 25-30
Caacutelcio (mg) 22 3692 543 3097 97 100-192
Foacutesforo (mg) 14 2002 2948 197 689 50-117
Soacutedio (mEq) 07 143 21 098 248 165-252
Potaacutessio (mEq) 146 143 20 205 203 166-260
Manganecircs (mg) 00007 001 0001 00009 0002 00063
Ferro (mg) 012 015 022 016 024 167
Zinco (mg) 032 021 030 045 077 083
Cobre (mg) 006 016 023 008 0048 01
Legenda LHPt (leite humano preacute-termo) LHM (leite humano modificado) LHF (leite humano
acrescido de aditivo comercial FM85reg)
Fonte Schanler RJ 1998 Young TE 2009 Tsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds
Nutritional needs of The Preterm Infants Scientific and Pratical Gudielines Baltimore Willians amp
Wilkins 1993
O acompanhamento cliacutenico durante todo o periacuteodo de estudo mostrou que
natildeo houve sinais de intoleracircncia gastrintestinal nos dois grupos Indicando que a
osmolalidade de 39145 mOsmolkgH2O do LHM e 43100 mOsmolkgH2O do LHF
encontrada nas amostras de leite natildeo provocou sobrecarga osmolar
A meacutedia de todos os paracircmetros bioquiacutemicos avaliados esteve dentro da
normalidade tanto no iniacutecio quanto no final do acompanhamento
Apesar de o propoacutesito da pesquisa ter sido estudar a tolerabilidade gaacutestrica de uma
populaccedilatildeo semelhante de 05 RN em cada grupo LHM e LHF observou-se que o
LHM apesar de menor teor caloacuterico e proteacuteico que o LHF os RNs do grupo LHM
tiveram maior ganho de periacutemetro cefaacutelico
76
O ganho em periacutemetro cefaacutelico maior no grupo LHM natildeo pode ser explicado
pelo maior aporte de aacutecidos graxos poliinsaturados de cadeia longa pois
teoricamente tanto o LHM quanto o FM85reg natildeo acrescentam gordura ao LH A
qualidade melhor dos aminoaacutecidos ofertados pelo LHM com provaacutevel suprimento
maior de determinados aminoaacutecidos em detrimentos de outros pode estar implicada
no melhor crescimento cerebral (WHARTON et al 2004)
Loumlnnerdal (1985) em seu artigo de revisatildeo expotildee bem as propriedades e os
benefiacutecios das proteiacutenas encontradas no leite humano entre elas destacam-se
fatores de defesa enzimas digestivas proteiacutenas ligadoras especiacuteficas e fatores de
crescimento e observa que o significado de muitas das funccedilotildees destas proteiacutenas
ainda eacute obscuro Sabemos que apesar da inativaccedilatildeo de algumas destas funccedilotildees em
decorrecircncia dos processos utilizados para o preparo do LHM outras devem estar
preservadas e podem ter contribuiacutedo para o melhor aproveitamento proteacuteico e
crescimento dos RNPT alimentados com o leite humano enriquecido com o
suplemento homoacutelogo assim pesquisas devem explorar a qualidade proteacuteica deste
suplemento e as interaccedilotildees nutricionais destas proteiacutenas com outros nutrientes para
conhececirc-lo melhor
O acreacutescimo de maior quantidade proteacuteica estaacute relacionado agrave adiccedilatildeo
de maior quantidade do LHM o que consequumlentemente elevaraacute a osmolalidade e
inviabilidade de seu uso ou com o aumento do volume ofertado aos RNPT O LHM
proposto neste estudo pode vir a ser melhorado quanto ao seu conteuacutedo energeacutetico
de maneira controlada adicionando por exemplo um grama de gordura extraiacuteda do
proacuteprio leite humano no processo de desnate Haveraacute assim o acreacutescimo de
calorias e de AGPICL que proporcionaraacute um melhor crescimento e desenvolvimento
em longo prazo (TINOkO et al 2009) Outra maneira seria aumentar o conteuacutedo
caloacuterico acrescentando poliacutemeros de glicose ao LHM sem grande interferecircncia na
osmolalidade e com boa absorccedilatildeo (CURTIS et al 1986)
Tempo maior de observaccedilatildeo estudos do perfil de aminoaacutecidos plasmaacutetico e
do leite humano suplementado e estudos de balanccedilo metaboacutelico deveratildeo ser
realizados para avaliar o real aproveitamento dos nutrientes pelo RNMBP
77
A superioridade do LH na alimentaccedilatildeo de RNPT jaacute esta bem documentada
Cockerill et al (2006) em estudo retrospectivo daacute suporte aos estudos de Lucaset
al (1992) Lucas et al (1994) Lucas et al (1996) pela observaccedilatildeo de que o LH tem
impacto modulatoacuterio no crescimento cerebral e desenvolvimento mesmo quando
natildeo promove grande ganho de peso reforccedilando o conceito de que o oacutetimo
crescimento poacutes-natal de prematuros de muito baixo peso ainda natildeo eacute conhecido
Contribui para esta afirmaccedilatildeo os achados de que acelerar o ganho de peso de
RNMBP pode levar a consequumlecircncias futuras em relaccedilatildeo agrave obesidade resistecircncia
insuliacutenica problemas cardiovasculares e dislipidemia (SINGHAL 2002 2003 SOTO
et al 2003)
Neste sentido o LHM proposto por este estudo parece ser uma alternativa a
viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP
78
7 Conclusatildeo
O desenvolvimento de um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco
modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser
utilizado na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo traz as seguintes
conclusotildees
Haacute boa tolerabilidade gaacutestrica quando ofertado o LHM e o LHF sem
presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do tracircnsito
intestinal estase gaacutestrica e vocircmito
No LHM os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono
osmolaridade potaacutessio e cobre atendem as necessidades do RNMBP
Os niacuteveis de soacutedio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco encontram-
se abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos
nutricionais dos RNMBP
No LHF os teores de proteiacutena hidratos de carbono gordura zinco
manganecircs soacutedio potaacutessio atendem as necessidades do RNMBP Jaacute
as de osmolaridade caacutelcio foacutesforo ferro e cobre encontram-se
abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos
nutricionais dos RNMBP
Os teores obtidos proteiacutenas lactose osmolaridade soacutedio potaacutessio
caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco satildeo maiores no LHF do que no
LHM
79
Referecircncias bibliograacuteficas
Agget PJ Trace elements of micropremie Clin Perinatol 2000 27 119 ndash 129
Akre J Alimentaccedilatildeo Infantil bases fisioloacutegicas IBFAN Instituto de Sauacutede de Satildeo
Paulo 1994
Al Dahhan J Haycock GB Chantler C Stimmler L Sodium homeostasis in term and
preterm neonates II gastrointestinal aspects Arch Dis Child 1983 58 343-345 b
Al Dahhan J Haycock GB Nichol B Chantler C Stimmler L Sodium homeostase in
term and preterm neonates II Effect of salt supplementation Arch Dis Child 1984
59 945 ndash 50
Alberman E Evans SJW A epidemiologia da prematuridade etiologia frequumlecircncia e
prognoacutestico Anais Nestleacute 1992 44 5 ndash 24
Al-Dahhan J Haycock GB Chantler C Stimmler L Sodium homeostasis in term and
preterm neonates I Renal aspects Arch Dis Child 198358335-42 a
Al-Dahhan J Jannoun L Haycock GB Effect of salt supplementation of newborn
premature infants on neurodevelopment outcome at 10-13 years of age Arch Dis
Child Fetal Neonat 2002 86 120 ndash 123
Allen LH Calcium bioavailability and absorption a review Am J Clin Nutr 1982 35
783-808
Almeida JAG Amamentaccedilatildeo um hiacutebrido natureza-cultura Rio de Janeiro Editora
Fiocruz 1999
American Academy of Pediatrics Commitee on nutrition Nutritional needs of low
birth weigth infants Pediatrics n 75 p 976-86 1985
80
Aprile M M Crescimento de receacutem-nascido de muito baixo peso alimentados com
leite de banco de leite humano selecionado segundo o valor caloacuterico e
proteicos(Dissertaccedilatildeo) USP2006
Arslanoglu S Moro GE Ziegler EE Adjustable fortification of human milk fed to
preterm infants does it make a difference J Perinatol 2006 26 614-21
Atkinson Human Milk feeding of the micropremie Clinics in Perinatology v27 n1
march2000
Babson SG Behrman RE Lessel R Liveborn birth weights for gestational age of
White middle-class infants Pediatrics 1970 45 937 ndash 944
Babson SG Bramhill JL Diet and growth in the premature infant J Pediatr196974
890
Ballard JL Khoury J C Wedig K Clinical assessment of gestacional age in the
newborn infant J Pediatrics n119 p 4171997
Barros M C de M in Enterocolite necrosante in Kopelman B I et al Diagnoacutestico e
tratamento em neonatologiaSatildeo Paulo Atheneu 2004
Baumgart S Sodium Intake un very low birt weigth infantis isomer always better J
Pediatr (Rio J) 200682317-9
Boehm G Melichar V Muller DM Mikova M Senger H Beyreiss K The application
of redissolved human Milk liophilysate for nutrition of very low birth weight infants
Acta Paediatr Hung 1987 28 (34) 267 ndash 272
Bortolozo EAFQ Tiboni EB Cacircndido LMB Leite humano processado em bancos de
leite para o receacutemnascido de baixo peso anaacutelise nutricional e proposta de um novo
complemento Rev Panam Salud Publica 200416(3)199ndash205
Braga LP Palhares DB Effect of evaporation and pasteurization in the biochemical
and immunological composition of human milk J Pediatr (Rio J) 200783(1)59-63
81
Brandt I Altigani M Murphy JF Newcomb RG Gray OP Catch up growth in preterm
infants Acta Pediatr Scand 1989 357 (suppl) 3 ndash 19
Brandt I Growth dynamics of low-birth-weight infants Acta Pediatr Scand 1985 319
(suppl) 38 ndash 47
Camelo Jr JS Martinez FE Dilemas nutricionais no preacute-termo extremo e
repercussotildees na infacircncia adolescecircncia e vida adulta J pediatr (Rio J)
200581(1sup)S33-S42
Chan GMLee M LEffets of a human milk deived humam milk fortifier on the
antibacterial actions of human milk Beastfeedig Medicine v2e2007
Cockerill J Uthaya S Doreacute CJ Modi N Accelerated postnatal head growth follows
preterm birth Arch Dis Child Fetal Neonatal 91184-1872006
Committee on Nutrition of Preterm Infant European Society of Paediatric
Gastroenterology and Nutrition Nutrition and feeding Preterm Infants Acta Paediatr
Scand 1987 338 (Suppl) 1 ndash 14
Curtis MD Candusso M Pieltain C Rigo J Effect of fortification on the osmolality of
human milk Arch Dis child fetal Neonatal 1999 81 141 ndash 3
Darcie S et al A proteina na nutriccedilatildeo do receacutem-nascido de muito baixo peso Parte
I metabolismo energeacutetico-proteico Pediatria(Satildeo Paulo)200022(4)333-359
Ehrenkranz RA Youn N Lemons JA Fanaroff AA Donovan EF Wright LL et al
Longitudinal growth of hospitalizated very low birthweight infants Pediatrics 1999
104 (2) 280 ndash 9
Ehrenkranz RA Iron requirements of preterm infants Nutrition 1994 10 77 ndash 78
Farrag HM Cowett RM Glucose Homeostasis in the micropremie Clin Perinatol
2000 27 (1) 1 ndash 11
82
Fenton TR A new growth chart for preterm babies Babson and Bendarsquos chart
updated with recent data and a new format BMC Pediatrics 2003 3 13
Figueiredo CSM Palhares DB Melnikov P Moura AJCM Santos SC Zinc and
Cooper Concentration in Human Preterm Milk Biol trace Elemen Res In press 2009
Fletcher MA (1999) Chapter 20 The extremely-low-birthweight infant In Neonatology physical evaluation and classification 4th ed (Avery G B Fletcher M A amp MacDonald M G eds) Lippincott Williams amp Wilkins Philadelphia PA pp 269-289
Food and Agriculture Organization of the United Nation Rome FAO 2003 Food
energy ndash methods of analysis and conversion factors Report of a technical
workshop FAO Food and Nutrition Paper n 77
Gaull GE Rassin DK Raihauml NCR Heimnonem K Milk protein quantity and quality in
low- birth-weight infants III Effects on sulfur amino acids in plasma and urine J
Pediatr 1977 90 (3) 348-355
Georgieff MK Metabolismo perinatal do ferro e suplementaccedilatildeo de ferro no Receacutem-
nascido preacute-termo extremo In Pereira G Leone CR Navantino AFTrindade OF
Nutriccedilatildeo do Receacutem-nascido preacute-termo Rio de Janeiro Medbook 2008 p127-140
Giles E Doyle LW Zinc extremely low birth weight or very preterm infant
Neoreviews 2007 8 165 ndash 172 Disponiacutevel em
HTTPneoreviewsaapublicationsorg
Giuglinani ERJ Lamounier JAacute Aleitamento materno uma contribuiccedilatildeo cientifica para
a pratica do profissional de sauacutede J Pediatr (Rio J) 200480(5supl)S117-S118
Gomes A et al Alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido vitaminas e minerais Sociedade
Portuguesa de Pediatria Coimbra2004117-125 a
Gomes A et al Nutriccedilatildeo enteacuterica do receacutem-nascido preacute-termo Sociedade
Portuguesa de Pediatria Coimbra2004109-112b
83
Goulart A L Rozolen C D de A in Nutriccedilatildeo enteral do receacutem-nascido preacute-termo
in Kopelman B I et al Diagnoacutestico e tratamento em neonatologiaSatildeo Paulo
Ateneu 2004
Greer FR Feeding the premature infant in the 20Th century J Nutr 2001 131426 ndash
430
Gross SJ David RJ Baumann L Tomarelli RM Nutritional composition of milk
produced by mothers delivering preterm J Pediatr 1980 96641-4
Hamosh M Bioactive factors in human milk Pediatric Clin North Am 2001 4869-86
Instituto Adolfo Lutz Normas analiacuteticas do Instituto Adolfo Lutz Meacutetodos quiacutemicos e
fiacutesicos para anaacutelises de alimentos Satildeo Paulo IMESP 1985
Klein CJ Nutrient requirements for preterm infant formula Mineral trace elements J
Nutr 2002 132 (1) 395 ndash 577
Kunz C Lonnerdal B Re-evaluation of the Whey proteincasein ratio of humam milk
Acta Pediatr 1992107-112
Lawrence RA Breastfeeding in the premature infant J Arab Neonatologi
2005243-49
Lonnerdal B Keen CL Hurley LS Iron cooper zinc and manganese in milk Ann
Rev Nutr19811149-74
Lonnerdal B Bioavailability of Cooper Am J Clin Nutr 1996 63 821 ndash 9
Loumlnnerdal B Biochemisry and physiological function of human milk proteins Am J
Clin Nutr [on line] 1985 [acesso em 5 abr 2009] Disponiacutevel em httpwwwajcnorg
Lubchenco LO hasman C boyd E Pediatrics199637403
84
Lucas A Cole TJ Breast milk and neonatal necrotizing enterocolitis Lancet
19903361519-23
Lucas A Fewtrell MS Morley R Lucas PJ Baker AB Lister G Bishop NJ
Randomized outcome trial of human milk fortification and developmental outcome in
preterm infants Am J Clin Nutr 1996 64 142 ndash 51
Lucas A Morley R Cole TJ et al1992 Breast Milk and subsequent Inteligence
quotient in children Born preterm Lancet 1992 339 261 ndash 264
Maclean Jr WC Fink BB Lactose malabsortion by premature infants Magnitude and
clinical significance J Pediatrics 1980 97 383 ndash 88
Mclure RJNewll SJ Randomized controlled trial of trophic feedingnand gut motility
Arch Dis Child n80 p 54-58 1999
Martinez FE Camelo Jr JS Alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo Jornal
Pediatriav77sup12001
Martiacutenez FE Desai Indrajid D Dutra de Oliveira Joseacute E Alimentacioacuten de recieacuten
nacidos preteacutermino en los paiacuteses en desarrollo Rev Cuba Pediatr60(6)1010-24
nov-dic 1988
Mataloun MMGB Catache M Leone CR Mineralizaccedilatildeo oacutessea e oferta Mineral de
Caacutelcio e Foacutesforo em Receacutem-Nascidos Preacutetermo extremo In Pereira GR Leone CR
Navantino AF
May JT Microbial contamination and antimicrobial propoerties of humam Milk
Microbiol Sci 542-61988
Mena N Patricia Milad A Marcela Variaciones en la composicioacuten nutricional de la
leche materna Algunos aspectos de importancia cliacutenica Rev chil pediatr [revista
en la Internet] 1998 Jun [citado 2010 Ene 04] 69(3) 116-121
85
Morano MA et all Composiccedilatildeo mineral do leite materno de bancos de leite Cienc
Tecnol Aliment Campinas25(4)819 -824 out-dez2005
Morley R Lucas A A nutrition and cognitive development Br Med Bull 1997 53 123
ndash 34
Moro EG Fulconis F Minoli I Pohlandt F Raiha NCR Growth and plasma
aminoacid concentrations in very low birthweight infants fed either human milk
fortified with human milk protein or a whey predominant formula Acta Paediatr
Scand 1989 78 18-22
Moura ACM Determinaccedilatildeo de Elementos traccedilo no Leite Materno (Tese) Campo
Grande (MS) Universidade Federal de Mato Grosso do Sul 2006
Nascimento M B R Issler H Aleitamento materno em prematuros manejo clinico
hospitalar J Pediatr 200480(5Supl)S163-S172
Nejar F F Segall-correa A M Ferreira M et al Padrotildees de aleitamento materno e
adequaccedilatildeo energeacutetica Cad Sauacutede Publica janfev 2004 vol 20n 1p 64-71
Nutricional neds of de pretem infant Baltimore Wiliams amp Wilkins 29-461993
Oliveira ND Myashi MH Avanccedilos em Enterocolite Necrosante J Pediatr (Rio J)
2005 81(1) 16-22
Palhares DB et all Aminoaacuteciodos plasmaacuteticos de receacutem nascidos preacute-termo
alimentados com leite humano de banco deleite ou foacutermula do leite de vaca Jornal
de Pediatria n 66 p 188-92 1990
Papageorgiou A amp Bardin C L (1999) Chapter 26 The extremely-low-birthweight
infant In Neonatology Pathophysiology and Management of the Newborn 5th ed
(Avery G B Fletcher M A amp MacDonald M G eds) Lippincott Williams amp
Wilkins Philadelphia PA pp 445ndash472
86
Pereira G Avaliaccedilatildeo nutricional no Receacutem-nascido Preacute-termo In Pereira GR Leone
CR Navantino AF Trindade OF editors Nutriccedilatildeo do Receacutem-nascido Preacute-termo Rio
de Janeiro Medbook 2008 p 241 ndash 61
Pereira GR Barbosa NMM Controversies in neonatal nutrition Pediatr Clin North
Am 1986 33 (1) 65 ndash 89
Quigley M Henderson G Anthony MY McGuire W Formula Milk versus donor
breast milk for feeding preterm or low birth weight infants (Review) Disponiacutevel em
The Cochrane Library 2009 Issue 4 Art No CD002971 DOI
10100214651858CD002971pub2
Raihauml NCR Heinonen K Rassin DK Gaul GE Milk protein quantity in low
birthweight infants I Metabolic responses and effects on growth Pediatrics1976
57 659-674
Riordan J The biologic specificity of breastmilk In Riordan J Auerbach KG -
Breastfeeding and human lactation 2ed Boston Jones and Bartlett Publishers
1998 p 121-161
Ruocco RMA Colostro humano contribuiccedilatildeo ao estudo da sua composiccedilatildeo
leucocitaacuteria Satildeo Paulo 1992 Tese (Doutorado) - Faculdade de Medicina
Universidade de Satildeo Paulo
Santos MM MartinezFE Humam milk concentrate for preterm infants Nutrition
Research 199616769-72
Santos SC Figueiredo CM Andrade SMO Palhares DB Plasma amino acids in
preterm infants fed different human Milk bank Eur J Clin Nutr Met 2007 2 51-56
Schanler RJ Benefiacutecios cliacutenicos do leite humano para lactente preacute-termo in Nutriccedilatildeo
do Receacutem-nascido de muito baixo peso Nestle Nutrition Workshop series no 43
p20mdash221998
87
Schanler RJ Conveniecircncia do leite humano para o neonato de baixo peso Clin
Perinatol 1 209 1995
Silvana D et all A proteina na nutriccedilatildeo do receacutem-nascido de muito baixo peso
Parte I metabolismo energeacutetico-proteico Pediatria(Satildeo Paulo)200022(4)333-359
Singhal A Farrooqi S OrsquoRahilly S Cole TJ Fewtrell M Lucas A Early nutrition and
leptin concentrations in later life Am J clin nutr 2002 75993-9
Singhal A fewtren M cole TJ et al Low nutrient intake and early growth for later
insulin resistance in adolescence born preterm Lancet 2003 3611089-97
Soto N Bazares RA Insulin sensitivity and secretion are realted to catch-up growth
in small for gestational age infats at age 1 year results from a prospective chort J
Clin Endocrinol Metab 2003 88 3645-50
Thomaz ACP Gonccedilalves AL Martinez FE Effects of human Milk homogenization on
fat absorption in very low birthweight infants Nutr Res 1999 19 (4) 483 ndash 492
Tinoko SMB Sichieri R Setta CL Moura AS Tavares do Carmo MG n-3
polynsaturated fatty acids in Milk is associate to weight to weight gain and growth in
premature infants Lipids in Health and Disease 2009 823-31
Trindade CEP Microelements and vitamins in the nutrition of very low birthweight
preterm infants a Brazilian perspective Neoreviews 2007 8 3 ndash 13 Disponiacutevel em
Httpneoreviewsaapublicationsorg
Tsang RC Lucas A Uay R Zlotkin S Eds Nutritional Needs of The Preterm Infants
Scientific Basis and Practical Guidelines Baltimore Willians ampWilkins1993296
Wharton B A Morley R Isaacs E B Cole T J Lucas A Low plasma taurine and later
neurodevelopment Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 200489F497ndashF498
Xanthou M Immune protection of humam milk Biol Neonate 199874121-33
88
Xavier CC Anchieta LM Ornelas SL Crescimento do receacutem-nascido preacute-termo Satildeo
Paulo Nestleacute 2004 24 p (Temas de Pediatria 77)
Young TE Prolact+ H2MFTM Human Milk Fortifier NEOFAXreg Twenty-second ed
2009 p 321 ndash 7
89
APEcircNDICE
90
Termo de Consentimento Informado
Todos os receacutem-nascidos precisam do leite humano para poder crescer os prematuros precisam de
leite humano de preferecircncia o de sua matildee Quando isso natildeo eacute possiacutevel haacute necessidade de
utilizarmos leite do banco de leite Alguns trabalhos tecircm demonstrado que acrescentar a este leite
fortificantes pode fazer as crianccedilas ganharem peso mais rapidamente Os prematuros tambeacutem
precisam fazer exames de sangue para saber como estaacute a sua sauacutede
Estaremos juntando todos estes resultados sobre peso comprimento e de anaacutelise bioquiacutemica para
servir de estudo que venha melhorar ainda mais a assistecircncia aos prematuros
O responsaacutevel pode retirar o seu consentimento a qualquer momento se assim desejar sem
alteraccedilotildees no tratamento que receberia normalmente pela equipe da neonatologia Seratildeo utilizados
com sigilo apenas os dados do paciente e natildeo seu nome garantindo a sua privacidade Os meacutedicos
responsaacuteveis pelo estudo que estaratildeo aacute disposiccedilatildeo para qualquer esclarecimento satildeo
Paula de Oliveira Serafin
Hospital Universitaacuterio
3345 ndash 3145
Professor Dr Durval Batista Palhares
Chefe da Neonatologia do Hospital Universitaacuterio
3345 ndash 3113
Termo
Eu responsaacutevel pelo paciente _____________________ RG no HU de nuacutemero _____________
voluntariamente dou o meu consentimento para a sua participaccedilatildeo no estudo ―Tolerabilidade
gaacutestrica de receacutem-nascidos preacute-termo alimentados com leite humano modificadordquo Conheccedilo
os objetivos e estou ciente de sua duraccedilatildeo
Campo Grande- MS ____ de______________ de ________
Assinatura ________________________________________
91
ANEXO
92
4
DEDICATOacuteRIA
Se as coisas satildeo inatingiacuteveis ora
Natildeo eacute motivo para natildeo querecirc-las
Que tristes os caminhos se natildeo fora
A presenccedila distante das estrelas
Ao meu pai e a minha matildee
Dirceo e Lucia
Ensinaram-me os valores da vida
Ao meu amor
Carlos Cesar Ferreira
Quando eu estiver triste simplesmente me abrace quando eu estiver louco
subitamente se afastequando eu estiver fogo suavemente se encaixe quando
eu estiver morto suplico que natildeo me mate dentro de ti
Aos meus filhos
Joatildeo Pedro e Liacutevia
a vocecircs dois minha vida
5
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
ldquoAcredito que o futuro brilhante eacute baseado em um passado intensamente vivido Soacute temos sucesso na vida quando perdoamos os erros e as decepccedilotildees do passado Por isso eacute tempo de lutar pela felicidade Ela eacute um estado de alma que precisamos aprender a cultivar dentro do nosso coraccedilatildeo em todos os momentos de nossa vida Natildeo estaacute fora de noacutes e nem na presenccedila das pessoas por mais que as amemos Estaacute dentro de noacutes na plenitude da vida quando colocamos nosso amor para fora e enxergamos as coisas boas que possuiacutemos Eacute benccedilatildeo a ser conquistada Ela flui de dentro para fora e independe ateacute das outras pessoas Se vocecirc quer ser feliz esqueccedila os erros do passado esqueccedila sua culpa Cultive as becircnccedilatildeos do presente e perceberaacute que a felicidade sempre esteve ao seu lado sem que vocecirc a deixasse entrarrdquo
Matheus Furtado
Ao Professor Dr Durval Batista Palhares professor titular do Departamento de
Pediatria da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul ndash UFMS orientador deste
trabalho de poacutes - graduaccedilatildeo que me ensinou muito aleacutem do que eu imaginava Algo
como viver bem a vida e amar as coisas que fazemos
A querida amiga companheira sabia determinada e pacienciosa Deacutebora Marchetti
Chaves Thomaz Foi meu apoio e meu caminho sem ela nada seria meu eterno
agradecimento e admiraccedilatildeo
A amiga de trabalho Luciana Venhofen Martinelli Tavares que em sua perspicaacutecia
e organizaccedilatildeo com os nuacutemeros e dado e estatistica Meu muito obrigada
As matildees e receacutem nascidos que fizeram parte da pesquisa e que sem eles nada
disto valeria a pena
6
AGRADECIMENTOS
A Universidade Federal de Mato Grosso do Sul pelo desenvolvimento do
Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo Sauacutede e Desenvolvimento da Regiatildeo Centro ndash Oeste e
pelo acolhimento para o desenvolvimento desta pesquisa
Ao Professor Dr Ricardo Dutra Aydos coordenador do Programa de Poacutes
Graduaccedilatildeo Sauacutede e Desenvolvimento da Regiatildeo Centro ndash Oeste
Aos funcionaacuterios da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitaacuterio da
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
A Sebastiana Arminda Rodrigues de Arruda e Helaine Cristina Pereira de Almeida
Vargas funcionaacuterios do laboratoacuterio do Departamento de Pediatria da Universidade
Federal de Mato Grosso do Sul
A Marcio Oliacutevio Figueiredo Vargas pela ajuda nas dosagens e padronizaccedilatildeo de
leitura dos dados
Os amigos que de forma direta e indireta ajudaram a realizar esta pesquisa
A Fundect pelo apoacuteio financeiro
7
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - Etapas de processamento do leite humano modificado 47
FIGURA 2 - Desnatadeira casa das desnatadeiras50
FIGURA 3 ndash Rotaevaporador Marconi 50
FIGURA 4 ndash Centriacutefuga refrigerada Sigma 3K3051
FIGURA 5 ndash Tubo cocircnico de plaacutestico contendo leite humano apoacutes centrifugaccedilatildeo
e descongelamento em banho Maria mostrando o precipitado
de lactose evidenciado pela cor mais leitosa51
FIGURA 6 ndash Precipitado de lactose apoacutes retirada do sobrenadante
Da esquerda para direita mostrando tubo cocircnico com leite humano
sobrenadante e precipitado de lactose seguido do tudo sem o leite
humano52
8
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - Recomendaccedilotildees nutricionais para o crescimento de
receacutem-nascidos preacute-termo de acordo com as recomendaccedilotildees
dos comitecircs de nutriccedilatildeo25
TABELA 2 - Comparaccedilatildeo dos macronutrientes proteiacutena gordura
lactose osmolaridade e calorias das amostras de 100ml
de leite humano modificado e FM85reg 63
TABELA 3 - Comparaccedilatildeo dos minerais soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo
ferro manganecircs zinco cobre das amostras de 100ml de
leite humanomodificado e leite humano acrescido de FMreg85 67
TABELA 4 - Velocidade de ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico
dos receacutem-nascidos alimentado com LHM e LHF70
TABELA 5 - Comparaccedilatildeo entre leite humano preacute-termo e leite humano
modificado 75
9
LISTA DE SIacuteMBOLOS E ABREVIATURAS
UFMS = Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
DHA = Aacutecido docosa-hexaenoacuteico
AGPICL= acido graxo poliinsaturado de cadeia longa
HU = Hospital Universitaacuterio
CTI = Centro de Terapia Intensiva
UTI = Unidade de Terapia Intensiva
Kg = Kilograma
G = Grama
reg = Registro
ml = mililitro
mg = miligrama
cm = centiacutemetro
RN = Receacutem- nascido
RNT= receacutem-nascido termo
RNPT = Receacutem-nascido Preacute ndash termo
NPT= nutriccedilatildeo parenteral total
RNBMP= receacutem-nascido muito baixo peso
aa = Aminoaacutecidos
LH = Leite Humano
LHB = Leite Humano de Banco
FM 85reg = aditivo da Marca Nestleacute
LHF= Leite Humano acrescido de FM85reg
LHM = Leite Humano do Banco modificado
10
p = probabilidade
= Porcentagem
rpm = Respiraccedilatildeo por minuto
lt = Menor que
gt = Maior que
mmHg = Miliacutemetros de Mercuacuterio
degC = Grau Celsius
mMl = milimolarlitro
11
RESUMO
O leite humano natildeo modificado por apresentar uma enorme variabilidade nutricional
seja por estaacutegio da lactaccedilatildeo periacuteodo do dia paridade ingesta materna meacutetodo de
estocagem armazenamento e administraccedilatildeo tem se mostrado inadequado para
alimentar o RNPT A utilizaccedilatildeo de aditivos de origem bovina promove melhoria dos
iacutendices de crescimento em detrimento do perfil dos aminoaacutecidos seacutericos e incidecircncia
de distuacuterbios gastrintestinais como enterocolite necrosante Objetivo Desenvolver
um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco modificado atraveacutes do
desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado na alimentaccedilatildeo do
receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo pesoMeacutetodo Foram utilizadas 20 amostras
de pool de leite humano divididas em duas aliacutequotas para compor os dois grupos do
estudo leite humano modificado pelo desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose
(LHM) e leite humano acrescido de aditivo comercial FM85reg (LHF) A comparaccedilatildeo
entre as variaacuteveis mensuradas nas dietas propostas foi realizada por meio do teste
parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise estatiacutestica foi utilizado a
meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os resultados que foram analisados
estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003 para planilhamento dos dados e o
―software SigmaStat para Windows na versatildeo 20 Em todos os testes utilizados
foram consideradas estatisticamente significantes as diferenccedilas na qual o valor de
―p foi menor que 005 Resultados O LHM proposto neste estudo como aditivo para
reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea com quantidades de
micronutrientes equivalente ao leite humano preacute-termo Conclusatildeo Os niacuteveis de
minerais eacute menor no LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais
necessitando de suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico ainda sim
mostrando ser compatiacutevel com a alimentaccedilatildeo do RNPT
DESCRITORES Receacutem-Nascido Preacute-Termo Leite Humano de Banco Aditivos
12
ABSTRACT
Human milk is not changed by having a huge nutritional variability is by stage of lactation time of day parity maternal intake storage method storage and management has proven inadequate to feed preterm infants The use of additives of bovine promotes improved growth rates over the amino acid profile of serum and the incidence of gastrointestinal disorders such as necrotizing enterocolitis Objective To develop a composite milk from human milk banking modified by cream evaporation and removal of lactose for use in feeding the newborn preterm very low birth weight Study design We analyzed 20 samples of pooled human milk divided into two aliquots resulting in two study groups human milk modified by cream evaporation and removal of lactose (LHM) and human milk plus commercial additive FM85 reg (LHF) The comparison between the variables measured in the diets proposals was performed using the parametric t-student test for paired sample Statistical analysis was used to mean and mean standard error for all results were statistically analyzed using Microsoft Excel 2003 for spreadsheets of data and software SigmaStat for
Windows in version 20 In all tests were considered statistically significant differences in which p was less than 005 Results LHM proposed in this study as an additive for reconstitution in human milk provides a milk diet with equivalent amounts of micronutrients to the milk human preterm infants Conclusion The levels of minerals in the LHM is lower than for other commercial additives requiring supplementation and control serum but still showing to be compatible with the power of the premature newborn
KEY WORDS Pre Term Newborn Human Milk Bank Additives
13
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO16
11 O receacutem-nascido17
12 Caracteristicas morfofuncionais19
13 Necessidades nutricionais23
131 Soacutedio26
132 Potaacutessio 27
133 Caacutelcio e Foacutesforo 27
134 Manganecircs 29
135 Zinco30
136 Cobre31
137 Ferro32
14 Caracteriacutesticas do leite humano 33
2 OBJETIVOS42
21 Geral42
22 Especifico42
3 HIPOacuteTESES43
4 MATERIAL E MEacuteTODOS44
41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo44
42 Preparo do leite humano acrescido de FM85reg 46
43 Preparo do leite humano modificado 46
44 Desnate do leite humano48
45 Evaporaccedilatildeo do leite humano49
46 Retirada da lactose 49
14
47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas52
48 Determinaccedilatildeo de gordura54
49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico 54
410 Determinaccedilatildeo dos hidratos de carbono55
411 Determinaccedilatildeo da osmolalidade56
412 Determinaccedilatildeo do soacutedio e potaacutessio 56
413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio 57
414 Determinaccedilatildeo do Foacutesforo58
415 Determinaccedilatildeo do Manganecircs 59
416 Determinaccedilatildeo do Zinco e cobre60
417 Determinaccedilatildeo do Ferro61
418 Anaacutelise dos resultados 62
5 RESULTADOS 63
51Proteiacutena63
52 Gordura 64
53 Hidrato de carbono 64
54 Osmolalidade 64
55 Soacutedio 64
56 Potaacutessio 65
57 Caacutelcio 65
58 Foacutesforo 65
59 Manganecircs 66
510 Zinco 66
511 Cobre 66
512 Ferro 66
15
513 Sexo 68
514 Idade gestacional 68
515 Peso de nascimento 68
516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral 68
517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva 69
518 Volume de dieta total recebido 69
519 Caloria total recebida 69
520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica 69
521 Toleracircncia gaacutestrica 70
6 DISCUSSAtildeO 71
7 CONCLUSAtildeO 78
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 79
APEcircNDICES
ANEXOS
16
1 INTRODUCcedilAtildeO
Para garantir o crescimento poacutes-natal ideal deveriacuteamos garantir condiccedilotildees
nutricionais que mimetizasse o que ocorre intra-uacutetero no mesmo periacuteodo de tempo
(AAP 1985 ESPGAN 1987)
Greer no ano de 2001 faz uma anaacutelise retrospectiva mostrando o histoacuterico
da alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido termo (RNPT) iniciando seu trajeto com Berthod
1887 e Budin 1907 que popularizaram a teacutecnica de alimentaccedilatildeo por gavagem
precoce com leite materno e em 1913 o advento da unidade hospitalar para
prematuros no Hospital Michael Reese em Chicago Em 1930 Gordon e
colaboradores desenvolveram estudos sobre o metabolismo respiratoacuterio
confirmando as exigecircncias energeacuteticas de 120kcalkgd
Estudos traccedilaram perfis nutricionais exigecircncias energeacuteticas compararam
dietas e ganho de peso Hess e Lundeen em 1941 introduziram o conceito de que a
alimentaccedilatildeo deveria ser adiada
Benjamim e colaboradores em 1943 estudaram o crescimento esqueleacutetico
dos prematuros e observaram que estes cresciam mais rapidamente quando
alimentados com foacutermula do leite de vaca em comparaccedilatildeo com o leite humano
Ainda em seu histoacuterico Greer nos traz que em 1978 em estudos de Davies
observaram que o atraso no inicio da alimentaccedilatildeo gerava prejuiacutezo no
desenvolvimento neuroloacutegico surgem agraves preocupaccedilotildees com hipoglicemia
hipernatremia hiperbilirrubinemia e severa perda de peso
Ainda na deacutecada de 60 percebeu-se que o ganho de peso com o uso de
foacutermulas de leite de vaca poderia ser atribuiacutedo agrave aacutegua corporal total aumentada
secundaacuteria agrave retenccedilatildeo de eletroacutelitos (BABSON BRAMHILL 1969)
Raiha et al (1976) discutiram a importacircncia da proteiacutena de qualidade e
natildeo quantidade dando iniacutecio a um novo interesse em usar leite materno em RNPT
Em 1980 houve o desenvolvimento de foacutermulas especiais para os RNBP com
maiores teores proteacuteicos minerais vitaminas e com trigliceacuterideos de cadeia meacutedia
Seguiram estudos sobre desenvolvimento cognitivo desordens cliacutenicas
como enterocolite e a preocupaccedilatildeo com desenvolvimento socioeconocircmico cultural e
a influecircncia da alimentaccedilatildeo de uma populaccedilatildeo em formaccedilatildeo (LUCAS 1990 1992
1996 MORLEY LUCAS1997)
17
Desenvolveram em 1990 fortificantes do leite humano com ecircnfase no uso do
leite da proacutepria matildee e mamadas troacuteficas precoces
Percebe-se um aacuterduo trabalho na busca da compreensatildeo do balanccedilo
metaboacutelico onde o leite humano foi utilizado em larga escala Percepccedilatildeo do
crescimento oacutesseo inadequado do RNPT alimentados com leite humano e a busca
por meacutetodos alternativos de alimentaccedilatildeo como o leite de vaca A qualidade proteacuteica
seguida da adequaccedilatildeo nutricional de foacutermulas mostra o interesse em atingir
padrotildees nutricionais que possibilitassem o crescimento e desenvolvimento oacutetimo do
RNPT
A alimentaccedilatildeo ideal para o RNPT natildeo estaacute estabelecida Egrave consenso a
utilizaccedilatildeo do leite humano na alimentaccedilatildeo do RNPT e de RNMBP com ecircnfase no
leite da proacutepria matildee do RNPT devido a fatores energeacuteticos proteacuteicos enzimaacutetico
fatores de crescimento e imunoloacutegicos (AAP 1985) No entanto os niacuteveis de soacutedio
foacutesforo e proteiacutena natildeo satildeo mantidos no decorrer da lactaccedilatildeo necessitando da
suplementaccedilatildeo do leite humano para atender as necessidades do RNPT
(ATKINSON 2000)
Neste sentido se faz relevante compreender de que modo caracteriacutesticas
metaboacutelicas e fisioloacutegias inerentes ao receacutem-nato prematuro interferem no seu
cuidado diaacuterio e por conseguinte no crescimento e desenvolvimento Segue uma
revisatildeo teoacuterica sobre o assunto
11 O receacutem-nascido
Os receacutem-nascidos termo (RNT) satildeo aqueles nascidos no intervalo entre o
comeccedilo do primeiro dia da 37ordf semana de gestaccedilatildeo e o fim do uacuteltimo dia da 42ordf
semana de gestaccedilatildeo apoacutes o iniacutecio do ciclo menstrual (260 a 294 dias de gestaccedilatildeo)
Satildeo prematuros os receacutem-nascidos nascidos antes da 37ordf semana de gestaccedilatildeo ou
seja antes de 260 dias de gestaccedilatildeo Jaacute os poacutes-termo satildeo aqueles cujos
nascimentos ocorreram a partir do primeiro dia da 43ordf semana de gestaccedilatildeo apoacutes
294 dias (FLETCHER 1999)
O receacutem-nascido RN pode ser agrupado de acordo com o peso de
nascimento RNPT de muito baixo peso (RNMBP) satildeo aqueles com peso inferior ou
igual a 1500g e RNPT de extremo baixo peso ou de extrema prematuridade
(RNEBP) aqueles com 1000g ou menos (ALBERMAN EVANS 1992)
18
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica fornece uma visatildeo qualitativa e quantitativa de
crescimento do RN As avaliaccedilotildees feitas ao nascer refletem o padratildeo de crescimento
fetal enquanto as avaliaccedilotildees longitudinais refletem o crescimento poacutes-natal
A referecircncia para um oacutetimo crescimento poacutes-natal para RNPT tem sido
historicamente a taxa intra-uterina de aumento de peso comprimento e periacutemetro
cefaacutelico dos fetos da mesma idade gestacional (IG) Para o acompanhamento do
crescimento estudos populacionais propiciaram a construccedilatildeo de graacuteficos Dentre
esses graacuteficos temos o de Lubchenco et al (1972) e Babson e Behrman em 1970 e
mais recentemente o construiacutedo por Fenton (2003)
Curvas de crescimento longitudinal baseadas nas taxas de crescimento poacutes-
natal foram construiacutedas e satildeo utilizadas baseadas no fato de que o RNPT poderiam
natildeo alcanccedilar a taxa de crescimento intra-uterino esperada em decorrecircncia ao
estresse do ambiente extra-uterino (BRANDT et al 1989 EHRENKRANZ et al
1999 XAVIER et al 2004) Essas curvas evidenciaram que o crescimento dos RNPT
apoacutes o nascimento apresenta grande variaccedilatildeo cuja intensidade e duraccedilatildeo
dependem da IG do crescimento intra-uterino anterior ao nascimento das
condiccedilotildees cliacutenicas e do suporte nutricional
O crescimento do receacutem-nascido prematuro se comporta com variaccedilotildees
segundo Brandt (1985) Periacuteodo de perda de peso fase inicial que se relaciona agraves
modificaccedilotildees na distribuiccedilatildeo de aacutegua e eletroacutelitos corpoacutereos essa perda de peso eacute
inversamente proporcional ao peso de nascimento Segue o periacuteodo de miacutenimo
crescimento que apresenta-se como uma fase transitoacuteria em que se espera que as
alteraccedilotildees cliacutenicas jaacute tenham sido controladas e que uma oferta caloacuterica mais
adequada seja atingida quanto menor o receacutem-nascido maior a duraccedilatildeo
Periacuteodo de maior crescimento ou fase de crescimento acelerado desde que
seja mantido um adequado suporte nutricional eacute inversamente proporcional ao peso
de nascimento
Por uacuteltimo o periacuteodo de normalizaccedilatildeo do crescimento fase de crescimento
normal quando o receacutem-nascido cresce de acordo com o seu canal de crescimento
dentro de suas potencialidades geneacuteticas
A avaliaccedilatildeo do ganho de peso eacute um bom indicador da avaliaccedilatildeo do
crescimento poacutes-natal A taxa esperada de ganho de peso fetal durante o uacuteltimo
trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 10 a 15gkgdia (PEREIRA 2008)
19
O comprimento natildeo sofre interferecircncia do grau de hidrataccedilatildeo e a taxa
esperada de crescimento fetal em comprimento durante o uacuteltimo trimestre da
gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana O periacutemetro cefaacutelico constitui uma medida indireta
do crescimento cerebral sendo importante tanto ao nascer quanto em estudos
longitudinais A taxa esperada de crescimento do periacutemetro cefaacutelico durante o uacuteltimo
trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana (PEREIRA 2008)
Para otimizar o crescimento do RNPT no periacuteodo neonatal e atingir niacuteveis de
crescimento mais proacuteximo do esperado devem ser instaladas accedilotildees individuais de
acordo com a IG desenvolvimento fisioloacutegico evoluccedilatildeo cliacutenica e necessidade
nutricional especiacutefica de cada Rn pois os agravos nutricionais ocorridos durante
este periacuteodo da vida podem se perpetuar na idade adulta
12 Caracteristicas morfofuncionais
A nutriccedilatildeo enteral pode ser iniciada o mais cedo apoacutes o nascimento atraveacutes
da introduccedilatildeo de pequenas quantidades (1 mL kg) de leite com baixo volume tem
pouco valor nutricional mas contribui para o desenvolvimento do trato
gastrointestinal e por isso eacute conhecido como troacutefica priming ou nutriccedilatildeo enteral
miacutenima (MACLURE NEWLL 1999 GEORGIEFF et al1989 PAPAGEORGIOU
BARDIN 1999)
As medidas de calorimetria indireta apontam que as necessidades
energeacuteticas basais satildeo atendidas com a ingesta enteral de leite humano proacuteximo ao
limite superior (150 a 200mlkgdia) oferecendo valores caloacutericos de 120kcalkgdia
o que frequumlentemente natildeo eacute atingido devido a imaturidade gastrintestinal a
motilidade intestinal natildeo serem coordenadas tornando o esvaziamento gaacutestrico
lento dificultando por sua vez a utilizaccedilatildeo de grandes volumes e limitando a
frequumlecircncia das dietas (AAP1985 PAPAGEORGIOU BARDIN 1999)
Dentre as inuacutemeras razotildees apontadas para natildeo se alcanccedilar o volume
caloacuterico desejado encontram-se a necessidade de restriccedilatildeo hiacutedrica intoleracircncia a
infusatildeo de soluccedilotildees de glicose limitaccedilatildeo de ingestatildeo de lipiacutedeos por questotildees
respiratoacuterias hiperbilirrubinemias e sepse aleacutem da necessidade da infusatildeo de
liacutequidos natildeo nutritivos como drogas (CAMELO MARTINEZ 2005)
20
Por volta de 28 semanas de gestaccedilatildeo os niacuteveis de atividades das
dissacaridases satildeo iguais ao do RNT exceto da lactase que entre 28 e 30 semanas
poacutes-concepcional apresenta somente 30 da atividade total encontrada no RNT
O meacutetodo de administraccedilatildeo de dieta mais frequumlente no RNPT eacute a gavagem
(sonda orogaacutestrica) este meacutetodo minimiza as dificuldades de degluticcedilatildeo-respiraccedilatildeo
esforccedilos e risco de broncoaspiraccedilatildeo mas tambeacutem impossibilita o contato com a
liacutepase lingual que iniciaria o processo de quebra do gloacutebulo de gordura
A conversatildeo da alimentaccedilatildeo por sonda para o seio materno ou copo
depende do desenvolvimento de uma accedilatildeo coordenada e adequada que envolve a
succcedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo A energia necessaacuteria para ingestatildeo oral pode
diminuir o peso ganho A crianccedila deve ser periodicamente monitorizada para avaliar
se a livre demanda proporciona ganho de peso adequado ou se outros apoios seratildeo
necessaacuterios (PAPAGEORGIOU BARDIN 1999) Assim o profissional de sauacutede
deve estar atento e capacitado de modo a reconhecer estes sinais (GIUGLIANI
LAMOUNIER 2004)
A avaliaccedilatildeo da toleracircncia digestiva eacute um processo contiacutenuo com objetivo
de determinar o meacutetodo apropriado de alimentaccedilatildeo o tipo de leite e o ritmo de
aumento de volume a administrar Satildeo sinais de intoleracircncia os resiacuteduos gaacutestricos
os vocircmitos e a distensatildeo abdominal a diarreacuteia e o sangue nas fezes em qualquer
combinaccedilatildeo
O posicionamento do RN durante a alimentaccedilatildeo eacute importante para um
melhor esvaziamento gaacutestrico RN com dificuldade respiratoacuteria em decuacutebito ventral
tecircm esvaziamento gaacutestrico mais lento ao contraacuterio da posiccedilatildeo dorsal ou lateral
direito Existe uma tendecircncia a ignorar os resiacuteduos gaacutestricos se o exame do RN seja
inocente pois a interrupccedilatildeo da alimentaccedilatildeo mais ou menos prolongada leva a
diminuiccedilatildeo do aporte nutricional (MARTINEZ et al 1988)
Com o iniacutecio da alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta
rapidamente e mesmo os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose
contida no LH
O RNBP tem dificuldade de digerir a lactose devido agrave baixa atividade da
lactase na mucosa intestinal assim concentraccedilotildees maiores de lactose na parte
inferior do intestino retardam o tracircnsito intestinal e o tempo de esvaziamento
gaacutestrico gera resiacuteduo gaacutestrico distensatildeo abdominal regurgitaccedilatildeo Ou seja
dificuldade em manter equiliacutebrio quando da alteraccedilatildeo de pressatildeo de perfusatildeo e
21
presenccedila de substrato que contribuem para formaccedilatildeo de lesotildees intestinais (AAP
1985 LAWRENCE 2005)
Tambeacutem satildeo baixos os niacuteveis de liacutepase na mucosa intestinal esta eacute
compensada pela liacutepase lingual e pela presenccedila de liacutepase no proacuteprio gloacutebulo de
gordura do leite humano O RNPT apresenta imaturidade dos mecanismos de
adaptaccedilatildeo ao jejum aumento do consumo de glicose pelo ceacuterebro diminuiccedilatildeo da
gliconeogecircnese diminuiccedilatildeo das reservas de glicogecircnio hepaacutetico e cardiacuteaco
desproporccedilatildeo entre o tamanho ceacuterebrofiacutegado e reduccedilatildeo da resposta de liberaccedilatildeo
de catecolaminas agrave hipoglicemia portanto o principal achado com referecircncia ao
metabolismo dos gliciacutedios eacute a hipoglicemia tambeacutem estaacute sujeito a hiperglicemia em
decorrecircncia agrave lenta resposta insuliacutenica agrave administraccedilatildeo de glicose
A capacidade do RNPT em concentrar urina eacute limitada no entanto a
restriccedilatildeo de aacutegua desidrata o RN e a sobrecarga resulta em retenccedilatildeo acentuada
pois a capacidade de excreccedilatildeo renal de aacutegua do RNPT tambeacutem eacute lenta Quanto ao
soacutedio o RNPT tende a excretar mais soacutedio que o RNT havendo um risco de
hiponatremia nas primeiras semanas de vida Na Segunda semana de vida a
absorccedilatildeo de soacutedio aumenta periacuteodo em que a maioria dos RN encontra-se em dieta
plena (GOMES et al 2004a AL-DAHHAN et al 2002 KLEIN 2002)
Os minerais do leite humano satildeo encontrados em iacutendices aproximadamente
um terccedilo mais baixo do que o leite de vaca Este fato junto com o iacutendice de
proteiacutena reduzido conduz a uma carga mais baixa de soluto adequada para o
sistema renal imaturo do receacutem-nascido e o volume ofertado com dietas com
120Kcalkgd (150mlkgd) fornece aacutegua suficiente para a excreccedilatildeo de produtos
proteacuteico (AAP 1985 RIORDAN 1998)
Os principais achados em relaccedilatildeo ao metabolismo dos lipiacutedios satildeo acentuada
capacidade de lipoacutelise dificuldade de prolongar a cadeia de aacutecidos graxos e
deficiecircncia do sistema carnitina acil-transferase
A composiccedilatildeo lipiacutedica das membranas eacute responsaacutevel por trocas fiacutesico-
quiacutemicas importantes Os aacutecidos graxos- poiinsaturados de cadeia longa (AGPICL)
satildeo essenciais para o desenvolvimento funcional da retina e sistema nervoso
central satildeo precursores da produccedilatildeo de eicosanoacuteides (prostaglandinas
prostaciclinas tromboxanos e leucotrienos) que regulam numerosas funccedilotildees
celulares e teciduais (BARROS 2004) Os AGPICL satildeo derivados dos aacutecidos graxos
essenciais acido linoleacuteico e aacutecido alfa-linolecircnico O aacutecido linoleacuteico daacute origem ao
22
aacutecido aracdocircnico e o aacutecido linolecircnico ao aacutecido docosa-hexaenoacuteico (DHA) por meio
de alongamentos e dessaturaccedilotildees Pela dificuldade dos RNPT em alongar as
cadeias por deficiecircncias enzimaacuteticas haacute necessidade da oferta de AGPICL para o
bom desenvolvimento cerebral (GOULART ROZOLEN 2004)
As enzimas liacutepase do endoteacutelio capilar e tecidos extra-hepaacuteticos liacutepase
hepaacutetica do endoteacutelio dos capilares hepaacuteticos e aciltransferase ndash lecitina ndash colesterol
tecircm tanto menos accedilatildeo quanto menor for agrave idade gestacional sendo especialmente
reduzidas abaixo de 26 semanas Isso proporciona aumento dos aacutecidos graxos
livres que pode levar a dificuldade de oxigenaccedilatildeo funccedilatildeo pulmonar prejudicada pela
alteraccedilatildeo da relaccedilatildeo ventilaccedilatildeoperfusatildeo prejuiacutezo da funccedilatildeo imune e o
deslocamento da bilirrubina da albumina aumentando a predisposiccedilatildeo ao
Kernicterus
No entanto a liacutepase lingual e gaacutestrica e a liacutepase presente no LH ajudam a
compensar essas deficiecircncias e melhoram a absorccedilatildeo de gorduras poreacutem ainda
limitada O excesso na oferta de gordura por via enteral poderaacute ocasionar
esteatorreacuteia
A reduccedilatildeo da reserva energeacutetica ao nascimento provoca um estado
cataboacutelico proteacuteico cuja intensidade dependeraacute da eficaacutecia da terapecircutica
nutricional Este estado cataboacutelico promove um aumento plasmaacutetico de iacuteon amocircnio
ureacuteia e aacutecido uacuterico aleacutem de creatinina em decorrecircncia da baixa atividade do Sistema
Arginino-Sintetase contribuindo para a acidose metaboacutelica A imaturidade do
processo enzimaacutetico envolvendo o ciclo da ureacuteia tambeacutem pode contribuir para
hiperamonemia o que eacute extremamente desfavoraacutevel
A fragilidade na metabolizaccedilatildeo de aminoaacutecidos devido agrave imaturidade das
enzimas envolvidas pode acarretar acuacutemulo ou carecircncia de certos aminoaacutecidos em
funccedilatildeo da dieta recebida Para o RNPT os aminoaacutecidos cisteiacutena e a taurina satildeo
considerados essenciais pois a conversatildeo da cistationina em cisteiacutena encontra-se
prejudicada pela deficiecircncia da cistationase enquanto a via de conversatildeo da
cisteiacutena em taurina tambeacutem eacute imatura
O RNPT tem restrita produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico 50 da produccedilatildeo do adulto
por diminuiccedilatildeo das ceacutelulas parietais e dos receptores de gastrina e em
consequumlecircncia haacute diminuiccedilatildeo da accedilatildeo da pepsina poreacutem sem comprometimento para
23
o processo digestivo de proteiacutenas Haacute elevaccedilatildeo significativa dos niacuteveis de proteases
pancreaacutetica a partir da 28ordf semana poacutes-concepcional O tripsinogecircnio aparece a
partir da 26ordf semana poacutes-concepcional e a tripsina a partir daiacute apresenta niacuteveis
semelhantes aos do adulto As quimiotripsinas e carbohidroxipeptidases ao
nascimento apresentam 10 a 60 da atividade do adulto as aminopeptidases natildeo
limitam o processo digestivo Com estes dados verificamos que o processo de
digestatildeo de proteiacutenas no preacute-termo embora limitado natildeo compromete de forma
significativa o aproveitamento nitrogenado uma vez que vaacuterias proteases e
peptidases estatildeo disponiacuteveis como a gaacutestrica pancreaacutetica e intestinal poreacutem as
dificuldades de metabolizaccedilatildeo nos fazem ficar atentos quanto agrave qualidade e
quantidade de aminoaacutecidos ofertados ao RNPT
13 Necessidades nutricionais
Os depoacutesitos de glicogecircnio satildeo limitados no RNPT tornando a glicose o
principal aporte energeacutetico no iniacutecio da vida O RN com peso de nascimento de
1000gr tem 2 de seu peso de depoacutesito de gordura e menos de 05 de glicogecircnio
enquanto um RN termo tem 15 de gordura e 12 de glicogecircnio entatildeo quanto
menor o peso ao nascer menor eacute a reserva nutricional (MARTINEZ CAMELO Jr
2001)
As necessidade energeacuteticas basais iniciam com valores de 60 a 75KcalKgd
essas necessidades satildeo influenciados por fatores cliacutenicos como sepse e dificuldade
respiratoacuteria medicamentos que aumentam o gasto energeacutetico como cafeiacutena insulina
e dexametasona elevando a taxa energeacutetica para 110 a 150kcalkgdia
Espera-se que o crescimento poacutes-natal aproxime-se do crescimento intra-
uacutetero sem exceder a capacidade metaboacutelica e renal que considerando o tipo de
dieta enteral escolhida pode diferir o crescimento poacutes-natal que tem iniacutecio na
segunda semana de vida Aleacutem de promover o crescimento adequado o que se
deseja eacute nutrir de forma a garantir um bom desenvolvimento neuroloacutegico e se
possiacutevel ajudar a contornar os possiacuteveis comprometimentos neuroloacutegicos que por
ventura tenham sido adquiridos no periparto (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO Jr
2001)
24
Para manter o equiliacutebrio adequado de proteiacutena se faz primordial
disponibilizar iacutendices suficientes de todos os aminoaacutecidos natildeo essecircncias porque se
natildeo estiverem presentes em quantidade satisfatoacuteria os aminoaacutecidos essecircncias seratildeo
desviados para a sua produccedilatildeo diminuindo a siacutentese proteacuteica
O leite humano dispotildee uma adequada composiccedilatildeo de aminoaacutecidos jaacute o
mesmo natildeo se pode dizer da foacutermulas e soluccedilotildees parenterais consequumlentemente
natildeo soacute a quantidade de proteiacutena eacute relevante mas tambeacutem a qualidade (MARTINEZ
CAMELO Jr 2001 TSANG et al 1993)
A taxa de ingestatildeo proteacuteica para o receacutem-nascido de muito baixo peso natildeo eacute
consenso contudo satildeo recomendados entre autores devido a combinaccedilotildees obtidas
pelas abordagens fatorial metaboacutelicas e do desenvolvimento que definem valores
de oferta miacutenima de 10 a 15gkgdia ate 37gkgdia (MICHELI SCHUTZ 1993
DARCIE et al 2000) A Academia Americana de Pediatria (1985) indica valores
proteicos de 29 a 33gkgdia encontra-se ainda indicaccedilotildees de 3 a 38 (GOULART
ROZOLEN 2004) e 25 a 30gkgdia (PALHARES et al 1990)
Devido a incorporaccedilatildeo de gordura ocorrer no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo o
RNPT eacute vulneraacutevel a falta de lipiacutedeo na dieta
A gordura deve atender as necessidades dos aacutecidos graxos e prevenir a falta
de caloria Envolvida no desenvolvimento cerebral e neuronal mielinizaccedilatildeo da fibra
nervosa e formaccedilatildeo da retina (MARTINEZ CAMELO Jr 2001)
Satildeo necessaacuterios 3 a 4gkgdia de gordura para atender a necessidades
eneacutergeticas (GOULART ROZOLEN 2004) O ganho de peso eacute um dos principais
iacutendices de crescimento do RNPT e RNMBP (AAP 1985) Um modelo sustentaacutevel de
ganho de peso estaacute associado com a adequaccedilatildeo da dieta para atender agraves
necessidades dos RNs prematuros e promover a melhoria geral sauacutede
O RNPT necessita de fonte significante e contiacutenua de glicose desde o
primeiro dia de vida para evitar hipoglicemia prevenir catabolismo muscular e suprir
as necessidades cerebrais (MARTINEZ CAMELO 2001 BAUMGART 2006) Com
a via enteral apta inicia-se a nutriccedilatildeo a lactose do leite humano aos poucos substitui
a glicose oferecida pela nutriccedilatildeo parenteral e passa a ser a fonte de hidrato de
carbono
O fornecimento de lactose deve estar em torno de 3 a 12gdl com o inicio da
alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta rapidamente e mesmo
25
os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose contida no LH existindo
relatos de diarreacuteia osmoacutetica e aumento da osmolalidade quando ultrapassado 8gdl
(MICHELI SCHUTZ 1993 MACLEAN FINK 1980 CURTIS et al 1999 FARRAG
COWETT 2000)
A deposiccedilatildeo mineral ocorre nos uacuteltimos meses da gestaccedilatildeo portanto para
manter o crescimento poacutes-natal de RNPT se faz necessaacuterio a monitorizaccedilatildeo e o
fornecimento de fontes ricas em nutrientes a TABELA 1 mostra as necessidades dos
minerais e nutrientes para o RNPT e consensos da literatura (TSANG et al 1993
ESPGAN 1987)
Tabela 1 ndash Recomendaccedilotildees nutricionais para o crescimento de receacutem-nascidos preacute-
termo de acordo com as recomendaccedilotildees dos comitecircs de nutriccedilatildeo
Nutrientes
por 100 Kcal
AAP-COM ESPGAN-CON Recomendaccedilatildeo Consenso
lt1000g gt1000g
Aacutegua ml 115-154 125-167
Energia Kcal 100 100 100
Proteiacutena g 29-33 225-31 30-316 25-30
Hidrato de carbono g 9-13 7-14
Lactose g 316-95 318-98
Oligossacariacutedeos g 0-70
Gordura g 45-60 36-7
Soacutedio mg 48-67 23-53 38-58
Potaacutessio mg 66-68 90-152 65-100
Caacutelcio mg 175 70-140 100-192
Foacutesforo mg 915 50-87 50-117
Manganecircs microg gt5 15-75 63 Zinco mg gt0500 055-11 0833
Cobre mg 009 009-012 01-0125
Ferro mg 17-25 15 167
FonteTsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds Nutritional needs of The Preterm Infants Scientific and Pratical Gudielines Baltimore Willians amp Wilkins 1993296
120kcalkgd conversatildeo de recomendaccedilatildeo por kg AAP-CON American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition ESPGAN-CON European Society of Pediatric Gastroenterology and
Nutrition Committee on Nutrition of the Preterm Infant
26
Daremos ecircnfase a alguns minerais que se seguem
131 Soacutedio
O balanccedilo positivo de soacutedio eacute preacute-requisito para o crescimento de RNPT
Apoacutes o nascimento haacute uma contraccedilatildeo abrupta e maior do espaccedilo extracelular em
relaccedilatildeo ao RNT em decorrecircncia ao aumento da natriurese e diurese A perda renal
de soacutedio eacute comum em RN menor de 32 semanas de idade gestacional em
decorrecircncia da dificuldade de reabsorccedilatildeo no tuacutebulo proximal e distal (YOUNG
2009) A maturidade renal eacute atingida por volta da 34 semanas de gestaccedilatildeo O
neonato necessita receber grande quantidade de soacutedio para manter balanccedilo
positivo
Quanto menor a idade gestacional aumenta a taxa de excreccedilatildeo do soacutedio
levando a diminuiccedilatildeo do liacutequido corporal Incapaz de acomodar expansatildeo de
volume de sal e aacutegua pela limitaccedilatildeo da taxa de filtraccedilatildeo glomerular o RNPT tem
dificuldade de manter balanccedilo hiacutedrico (AL-DAHHAN et al 1983a)
A absorccedilatildeo intestinal tambeacutem eacute limitada (AL-DAHHAN et al 1983b) O
aumento do aporte de soacutedio precocemente natildeo eacute necessaacuterio A suplementaccedilatildeo deve
iniciar quando ocorrer diminuiccedilatildeo de aproximadamente 7 do peso de nascimento
A natildeo suplementaccedilatildeo de soacutedio a partir desta fase estaacute relacionada a crescimento e
desenvolvimento deficiente (AL-DAHHAN 1984)
Para a maioria dos RNMBP a quantidade de soacutedio ofertada deve variar de 38
a 58 mg para cada 100kcal (45 a 69 mgkgdia ndash 3 a 4 mEqkgdia) nas primeiras 2 a
4 semanas e a partir de entatildeo o aporte poderaacute ser diminuiacutedo em decorrecircncia do
desenvolvimento dos sistemas de excreccedilatildeo e retenccedilatildeo de soacutedio (AAP
1985ESPGAN1987TSANG et al 1993)
A hiponatremia relaciona-se com fator de risco para paralisia cerebral
diminuiccedilatildeo do crescimento tecidual intestinal e da capacidade absortiva e baixo
desenvolvimento motor e neuropsicoloacutegico O fornecimento de 4 a 5 mEqkgdia de
soacutedio garante uma boa taxa de crescimento e estado bioquiacutemico estaacutevel (AL-
DAHHAN et al1983b GOMES et al 2004b)
27
132 Potaacutessio
No RNMBP a quantidade de potaacutessio sanguiacuteneo nos primeiros dias de vida
pode ser mais elevado em virtude de uma menor taxa de filtraccedilatildeo glomerular ou pela
presenccedila de acidose metaboacutelica balanccedilo caloacuterico negativo atividade diminuiacuteda da
Na+K+_ ATPase nas ceacutelulas imaturas
Como o potaacutessio eacute predominantemente um iacuteon intracelular o balanccedilo de
potaacutessio natildeo pode ser avaliado pelos niacuteveis seacutericos Recomenda-se uma oferta de
65-100 mg para cada 100 kcal (ESPAGN 1987)
O requerimento de Potaacutessio estimado pode ser suprido com o aleitamento
materno que conteacutem 488 a 624 mgdl (125 a 160 mEql) As foacutermulas oferecem
quantidade maior desse nutriente poreacutem natildeo haacute evidecircncias de efeitos adversos pelo
uso aumentado desse nutriente (AAP 1985 ESPGAN 1987 PEREIRA BARBOSA
1986)
133 Caacutelcio e Foacutesforo
O caacutelcio atua na transmissatildeo de impulsos nervosos coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
ativa enzimas e confere rigidez ao esqueleto
O caacutelcio eacute o caacutetion mais abundante o organismo se localiza no esqueleto na
forma de hidroxiapatita no compartimento extracelular ligado a albumina e
intracelular nos tecidos moles e processos metaboacutelicos
A vitamina D estaacute envolvida na homeostase do caacutelcio e foacutesforo facilitando a
absorccedilatildeo do caacutelcio na luz intestinal corrigindo niacuteveis seacutericos Esta relaccedilatildeo estaacute
impedida na maioria do RNPT devido agrave impossibilidade de alimentaccedilatildeo enteacuterica
total a absorccedilatildeo do caacutelcio eacute deficitaacuteria originando hipocalcemia
No RNPT o transporte passivo contribui para o transporte da maior parte do
caacutelcio administrado na dieta Para ser absorvido o caacutelcio necessita ser ionizado
sendo que formas insoluacuteveis ou a precipitaccedilatildeo do mesmo reduzem sua
biodisponibilidade A sua absorccedilatildeo sofre influecircncia do tipo de sal utilizado cloretos
citratos e carbonatos tecircm maior absorccedilatildeo assim como glicerofosfato e gluconato em
relaccedilatildeo aos fosfatos A qualidade de gordura pode interferir na absorccedilatildeo do caacutelcio
28
pois o palmitato produto da degradaccedilatildeo de trigliceacuterides se liga ao caacutelcio formando
sabotildees de caacutelcio e impedindo a absorccedilatildeo deste mineral A taxa meacutedia de absorccedilatildeo
de caacutelcio do leite humano eacute de 60 (ALLEN 1982 MATALOUN et al 2008)
Quando haacute diminuiccedilatildeo do caacutelcio plasmaacutetico a secreccedilatildeo de paratormocircnio eacute
estimulada Sua accedilatildeo sobre a 1-alfa-hidroxilase estimula a formaccedilatildeo de
diidroxicolecalciferol que eacute o metaboacutelito ativo da vitamina D Agindo sinergicamente
no osso com o paratormocircnio no intestino e no rim aumenta a reabsorccedilatildeo de caacutelcio
fazendo com que haja aumento do niacutevel extracelular A vitamina D eacute fornecida pela
dieta ou produzida pela accedilatildeo do raio ultravioleta sobre o 7-diidrocolesterol
O foacutesforo eacute o segundo mineral mais abundante no organismo em grande parte
seus depoacutesitos encontram-se na estrutura oacutessea na forma de cristais insoluacuteveis de
fosfato de caacutelcio ndash apatita Uma percentagem do fosforo livre encontra-se nas
ceacutelulas de tecidos moles e espaccedilo extracelular complexado a fosfolipiacutedeos
fosproteiacutenas e fosfocarboidratos
O foacutesforo influencia processos metaboacutelicos na formaccedilatildeo oacutessea sistema imune
na produccedilatildeo e armazenamento de energia Sua carecircncia estaacute relacionada com a
baixa oferta ou aumento significativo do consumo durante periacuteodos de crescimento
raacutepido aporte caloacuterico elevado com alto consumo nas reaccedilotildees de siacutentese de glicose
e siacutentese proteacuteica Sugerem-se aportes orais de 185-370mgkgdia de caacutelcio e 79-
82mgkgdia de foacutesforo
O caacutelcio eacute absorvido mais eficientemente devido agrave alta relaccedilatildeo caacutelciofoacutesforo
do leite humano (21) Haacute maior proporccedilatildeo de foacutesforo no leite de vaca o que
determina sua absorccedilatildeo preferencial causando hipocalcemia neonatal fenocircmeno
mais comum entre bebecircs artificialmente alimentados A disponibilidade de caacutelcio do
leite de vaca eacute ainda menor pela formaccedilatildeo de sabotildees insoluacuteveis no intestino que
podem causar obstruccedilatildeo intestinal e perfuraccedilatildeo (AKRE 1994)
O leite materno tem conteuacutedo insuficiente de caacutelcio e foacutesforo para o RNPT
embora com elevada biodisponibilidade (TRINDADE 2007)
29
O RNPT apresenta ao nascimento menor conteuacutedo mineral oacutesseo do que o
RNT e a biodisponibilidade do caacutelcio e foacutesforo na nutriccedilatildeo enteral eacute limitada o que
o predispotildee a doenccedila metaboacutelica oacutessea (APRILE 2006)
O foacutesforo eacute um importante constituinte do esqueleto e componente essencial
de vaacuterios processos metaboacutelicos intracelulares Da mesma forma que o caacutelcio o
foacutesforo eacute absorvido por um processo ativo associado ao soacutedio eacute um processo
passivo No RNPT em aleitamento materno 90 do foacutesforo eacute absorvido Os fatores
que podem interferir nesse processo satildeo sal de caacutelcio pouco absorviacutevel e relaccedilatildeo
caacutelciofoacutesforo diferente de 21
As necessidades para formaccedilatildeo do tecido oacutesseo e mineralizaccedilatildeo satildeo
aumentadas devido agraves dificuldades no fornecimento das quantidades necessaacuterias de
caacutelcio e foacutesforo energia e proteiacutenas e as limitaccedilotildees da absorccedilatildeo intestinal desses
nutrientes (MATALOUN et al 2008)
As necessidades diaacuterias de caacutelcio e foacutesforo por quilograma de peso corpoacutereo
satildeo maiores de que nas crianccedilas de termo e geralmente satildeo baseadas nas taxas de
incorporaccedilatildeo intra-uterina e na avaliaccedilatildeo da absorccedilatildeo perda urinaacuteria e tecidual e
retenccedilatildeo da oferta oral aos RNPT variam quanto a quantidade sugerida pelos
Comitecircs (ESPGAN 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50-90mgkgdia de foacutesforo e da
AAP 200 a 250mgkgdia de caacutelcio e 110 a 125mgkgdia de foacutesforo) (AAP1985
ESPGAN1987)
O ferro zinco cobre e o manganecircs satildeo elementos que quantitativamente
representam pequena fraccedilatildeo do total do conteuacutedo mineral do organismo poreacutem
desenvolvem importante papel em diversas vias e interaccedilotildees metaboacutelicas Devido agrave
vasta atuaccedilatildeo destes elementos os sinais de deficiecircncia se assemelham agrave
deficiecircncia de outros componentes e considerando que o RNPT eacute privado da
reserva destes nutrientes haacute uma preocupaccedilatildeo quanto da oferta adequada (AL-
DAHHAN et al 2002 TRINDADE 2007 AGGET 2000 PEREIRA BARBOSA
1986)
134 Manganecircs
O manganecircs apresenta funccedilotildees em vaacuterias aacutereas do metabolismo eacute ativador
de enzimas neoglicogecircnicas atua na proteccedilatildeo de membranas mitocondriais por
meio da superoacutexido dismutase que conteacutem manganecircs ativa a glicosiltransferase e
30
mucopolissacaridases necessaacuterias para incorporaccedilatildeo de mucopolissacarides na
cartilagem no osso e em outros tecidos conectivos (AGGET 2000)
Durante o periacuteodo de transiccedilatildeo estabilidade e crescimento do RNPT o
manganecircs requerido pode ser o equivalente ao fornecido pelo leite humano
(0002 mgdl) (BRANDT1985 ESPGAN1987 TSANG et al 1993)
RNPT tem maior porcentagem de absorccedilatildeo via intestinal deste elemento que
RNT o que os deixam mais suscetiacuteveis a intoxicaccedilatildeo Assim a preocupaccedilatildeo reside
no preparo de foacutermulas o miacutenimo recomendado em foacutermulas para RNPT eacute de 63
ug100 kcal e o maacuteximo 25 ug100 kcal (KLEIN 2002)
Outra preocupaccedilatildeo estaacute nas interaccedilotildees com outros minerais Altas
concentraccedilotildees de manganecircs diminuem a absorccedilatildeo de ferro possivelmente por
competir com a lactoferrina A quantidade de manganecircs no leite humano esta longe
de provocar diminuiccedilatildeo na absorccedilatildeo de ferro (KLEIN 2002)
A concentraccedilatildeo de caacutelcio influencia a absorccedilatildeo de manganecircs para que
ocorra absorccedilatildeo adequada de manganecircs a relaccedilatildeo entre estes dos elementos deve
ser de 50mg de caacutelcio para 1 microg de manganecircs (KLEIN 2002)
135 Zinco
O zinco eacute essencial para a sauacutede pois estaacute envolvido em um grande nuacutemero
de processos enzimaacuteticos atua tambeacutem como constituinte das membranas no
metabolismo dos hidratos de carbono lipiacutedios proteiacutenas e aacutecidos nucleacuteicos sendo
importante para o crescimento e diferenciaccedilatildeo celular Tem papel na estrutura
hormonal e em fatores de transcriccedilatildeo geneacutetica e atua como antioxidante por ser
componente da enzima cobre-zinco superoacutexido-dismutase atuando na estabilizaccedilatildeo
das membranas celulares protegendo-as da peroxidaccedilatildeo lipiacutedica
Sinais de deficiecircncia sub-cliacutenica de zinco podem ocorrer em RNPT e
assemelham-se aos da deficiecircncia de outros componentes da dieta por sua vasta
atuaccedilatildeo Manifestaccedilotildees mais caracteriacutesticas satildeo perda de peso dificuldade para
crescer dermatite ao redor dos orifiacutecios glossite suscetibilidade aumentada agraves
infecccedilotildees geralmente ocorrem apoacutes trecircs meses de idade (GILES DOYLE 2007)
O RNPT tem menor reserva total e estoque hepaacutetico pois a maior parte do
zinco acumula-se durante o terceiro trimestre de gestaccedilatildeo
31
A homeostase do zinco no preacute-termo depende da disponibilidade das
reservas da quantidade e da biodisponibilidade do zinco da dieta e de fatores que
interferem na sua absorccedilatildeo bem como da excreccedilatildeo fecal do zinco por meio de
secreccedilotildees pancreaacuteticas e bile e das ceacutelulas de descamaccedilatildeo da mucosa intestinal
(AGGET 2000)
RNPT apresenta trato gastrointestinal imaturo resultando em perda de zinco
nas primeiras semanas Podem absorver de 25 a 40 do zinco da dieta sendo que
a caseiacutena diminui a biodisponibilidade desse elemento assim como alto teor de ferro
(GILES DOYLE 2007)
O crescimento eacute o principal fator para determinar as necessidades de zinco
para preacute-termos Para formaccedilatildeo de tecido novo haacute necessidade de 600ugdia Um
RNPT de 1000g libera do tecido hepaacutetico 150ugdia ou assim haacute necessidade da
oferta de aproximadamente 500 a 800ugkgdia ou 05 a 08 mgkgdia nas primeiras
duas semanas poacutes-natal e aumento para 1 mgkgdia quando o crescimento
comeccedilar a estabelecer-se (TRINDADE 2007 KLEIN 2002)
136 Cobre
O cobre atua como intermediaacuterio na transferecircncia de eleacutetrons nas reaccedilotildees de
oxireduccedilatildeo e eacute constituinte de vaacuterias enzimas como citocromo-c oxidase (cadeia de
transporte de eleacutetrons) ceruloplasmina (libera o ferro dos depoacutesitos e da
transferrina) aminoxidases e cobre-zinco superoacutexido dismutase (protegem as
membranas celulares contra danos oxidantes) (LONNERDAL 1996)
A prematuridade eacute fator predisponente da deficiecircncia no periacuteodo neonatal e
sintomas como anemia resistente a terapecircutica com ferro pode ser sinal de
deficiecircncia de cobre
Os RNPT tecircm estoques reduzidos de cobre e apresentam requerimentos
elevados resultantes do crescimento raacutepido portanto nutriccedilatildeo com conteuacutedo
adequado deve ser ministrada para repor estoques e suprir as necessidades para o
crescimento A absorccedilatildeo do cobre no intestino delgado eacute afetada pela ligaccedilatildeo a
proteiacutenas
A ligaccedilatildeo com a caseiacutena dificulta a absorccedilatildeo do cobre zinco e ferro e
interfere na captaccedilatildeo intestinal e na transferecircncia do cobre de dietas Em
decorrecircncia da semelhanccedila fiacutesico-quiacutemica altas concentraccedilotildees de zinco na dieta
32
reduzem as concentraccedilotildees seacutericas de cobre e de ceruloplasmina (GILES DOYLE
2007 TRINDADE 2007)
137 Ferro
O ferro eacute necessaacuterio a praticamente todas as ceacutelulas do corpo eacute
fundamental para o crescimento e desenvolvimento e o funcionamento de todos os
oacutergatildeos especialmente sistema hematopoieacutetico e o ceacuterebro Sua incorporaccedilatildeo agrave
hemoproteiacutenas envolvidas na divisatildeo celular transferecircncias de eleacutetrons e de
oxigenaccedilatildeo do organismo o faz ser um dos nutrientes de grande importacircncia na
nutriccedilatildeo de qualquer indiviacuteduo e principalmente em RNPT considerando a
velocidade de crescimento e o stress metaboacutelico em que a maioria se encontram
(EHRENZKRANZ1994 GEORGIEFF 2008)
Processos fundamentais do desenvolvimento dependem do ferro pois
achados comprovam que a deficiecircncia de ferro no iniacutecio da vida antes da idade de 3
anos causa uma disfunccedilatildeo persistente de oacutergatildeos especialmente do ceacuterebro apesar
da reposiccedilatildeo de ferro (GEORGIEFF 2008)
Agente preponderante na eritropoese envolvido na siacutentese do DNA
metabolismo das catecolaminas e respiratoacuterio produccedilatildeo de energia das ceacutelulas e
funcionamento enzimaacutetico A lactoferrina e a transferrina ligam-se a duas moleacuteculas
de ferro para atuarem no sistema imune assim o ferro disponiacutevel na fraccedilatildeo de
emulsatildeo do leite humano estaacute fortemente relacionado aos niacuteveis de lactoferrina
(LONNERDAL et al 1981)
O RNPT eacute privado da reserva que se forma no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo
A massa de hemoglobina eacute a maior reserva de ferro para este Mesmo com estoque
pequeno a deficiecircncia de ferro natildeo eacute a causa maior de anemia na prematuridade nos
primeiros 2 meses de vida a natildeo ser em decorrecircncia de sangramento ao nascimento
ou resultante de coletas de sangue para exames laboratoriais
Quase 70 do ferro do leite materno eacute absorvido contra 30 do leite de
vaca e 10 dos substitutos do leite materno (AKRE 1994)
Apoacutes 6 a 8 semanas RNMBP devem receber suporte diaacuterios de 2 a 3 mgkg
de ferro por dia ou receberem foacutermula contendo 1 a 2 mgdl de ferro para prevenir
deficiecircncia de ferro RNEBP necessitam 3 a 4 mgkgdia que deve ser mantida ateacute a
33
idade de 12 meses corrigida (BABSON BERHRMAN1970 PEREIRA 2008) O LH
natildeo supre as demandas de ferro por conter de 08 a 11 mg para cada 100 kcal
(PEREIRA BARBOSA 1986)
Sua deficiecircncia gera disfunccedilatildeo orgacircnica ao passo que sua sobrecarga
aumenta o potencial oxidativo relacionado com retinopatia da prematuridade e
displasia-broncopulmonar (GILES DOYLE 2007)
14 Caracteriacutesticas do leite humano
O leite humano tem sua composiccedilatildeo bioquiacutemica alterada de acordo com o
estaacutegio da lactaccedilatildeo idade gestacional durante o curso de uma mesma mamada
entre as mamadas ao longo do dia e por todo o periacuteodo da lactaccedilatildeo Aleacutem disso
fatores hereditaacuterios psicoloacutegicos alimentares ambientais e emocionais tambeacutem
contribuem para estas alteraccedilotildees (GROSS 1980) Entendidas como alteraccedilotildees
funcionais elas estatildeo intimamente relacionadas agrave fisiologia do RN (GOULART
ROZOLEN 2004)
A lactaccedilatildeo progride com trecircs periacuteodos bem-identificados isto eacute os estaacutegios
do colostro do leite de transiccedilatildeo e de leite maduro
O colostro constitui-se do primeiro produto da secreccedilatildeo laacutetica obtido em
meacutedia ateacute 7 dias apoacutes o parto eacute um liacutequido amarelado de elevada densidade enche
as ceacutelulas alveolares durante o uacuteltimo trimestre da gestaccedilatildeo (KUNZ LONNERDAL
1992 AKRE 1994)
Seu elevado teor proteiacuteco (25 a 4g 100ml) constituiacutedo principalmente por
lactoalbumina e caseiacutena numa proporccedilatildeo de 9010 (ESPGAN 1987) menores
concentraccedilotildees de gordura 2g100ml e de lactose 4g 100ml refletindo as
necessidades do receacutem-nascido durante a primeira semana de vida (RIORDAN
1998)
O colostro fornece 67 kcaldl rico em imunoglobulinas principalmente IgA
secretoacuteria e lactoferrina leucoacutecitos facilita o crescimento dos lactobacilos biacutefidus no
espaccedilo gastrointestinal e na eliminaccedilatildeo de mecocircnio (RUOCCO 1992)
O leite de transiccedilatildeo e o produto intermediaacuterio da secreccedilatildeo laacutetica da nutriz
entre o colostro e o leite maduro obtido em meacutedia entre o 7ordm e o 15ordm dia apoacutes o parto
(ALMEIDA 1999)
34
A fase de transiccedilatildeo compreende o periacuteodo em que a composiccedilatildeo do colostro
muda ocorre diminuiccedilatildeo na concentraccedilatildeo das imunoglobulinas e proteiacutenas com um
aumento na lactose em niacuteveis gordura e no iacutendice de energia ateacute alcanccedilar as
caracteriacutesticas de leite maduro
O conteuacutedo energeacutetico meacutedio de leite de matildees de lactentes prematuros com
idade gestacional entre 26-36 semanas e de 51-58 kcal100 mL no primeiro dia poacutes-
parto para cerca de 66-75 kcal100 mL na segunda a quarta semana de vida O
conteuacutedo energeacutetico do leite de matildees de RNT nos primeiros meses apoacutes o parto eacute
de 48-73 kcal100 mL
O teor de proteiacutena total de leite preacute-termo durante a primeira semana poacutes-
parto eacute de 21-32 g100 mL variando de 14-24 g100 mL 8-30 dias poacutes-parto (AL-
DAHHAN et al 2002)
O leite da nutriz de prematuro tem niacutevel de soacutedio (230 mEqL) para (150
mEqL) do termo e menor concentraccedilatildeo de lactose (596 gdL) preacute-termo (616 gdL)
termo caacutelcio (208 mgL) preacute-termo para (214 mgL) no termo e foacutesforo (95 mgL) no
preacute-termo e (110 mgdl) no termo Contudo estes valores decrescem a partir da
terceira a quarta semana de lactaccedilatildeo natildeo atendendo as necessidades do RN A
nutriz do RNPT tambeacutem apresenta uma ampla variaccedilatildeo do volume de leite
produzido onde natildeo atinge volume suficiente para a ingesta nas 24hs havendo
necessidade de complementaccedilatildeo laacutectea visto que uacutenica possibilidade via enteral do
neonato eacute o alimento laacutecteo (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO 2001 ESPGAN
1987 MENA MILAD 1998)
O leite humano eacute conveniente para alimentar o receacutem-nato mesmo o preacute-
termo com peso maior de 1500gr No entanto para preacute-termos com peso le1500gr a
baixa densidade de nutrientes como proteiacutena soacutedio foacutesforo caacutelcio faz com que
busquemos alternativas para alimentarmos estes neonatos (PAPAGEORGIOU
BARDIN 1999 KLEIN 2002)
O Leite maduro eacute o leite obtido em meacutedia a partir do 15ordm dia apoacutes o parto
considerado na pratica cliacutenica partir de 2 meses de lactaccedilatildeo (ALMEIDA 1999)
O leite humano maduro eacute uma mistura homogecircnea que consiste em trecircs
fraccedilotildees bem definidas A primeira fraccedilatildeo ejetada do leite maduro eacute a da soluccedilatildeo
conteacutem os componentes hidrossoluacuteveis e a fraccedilatildeo de aacutegua e fatores imunoloacutegicos A
fraccedilatildeo de emulsatildeo tambeacutem chamada de leite posterior conteacutem gordura e micelas de
caseiacutena (KUNZ LONNERDAL 1992)
35
O leite humano maduro apresenta a menor concentraccedilatildeo de proteiacutenas entre os
mamiacuteferos o conteuacutedo meacutedio de proteiacutenas seja 115g100ml Existem todavia
amplas variaccedilotildees entre matildees diferenccedilas na composiccedilatildeo ajudam a explicar a
igualmente ampla variaccedilatildeo na ingestatildeo de leite observada em bebecircs amamentados
que se desenvolvem bem aos quais se permite autorregulaccedilatildeo da ingestatildeo
Recomenda-se que o conteuacutedo total de proteiacutenas dos substitutos seja
reduzido ainda mais Receacutem-nascidos artificialmente alimentados tanto com
foacutermulas em que predomina a proteiacutena de soro quanto naquelas em que predomina
a caseiacutena tecircm niacuteveis elevados de ureacuteia e aminoaacutecidos no sangue e portanto
cargas maiores de soluto renal
A relaccedilatildeo proteiacutena do sorocaseiacutena do leite humano eacute aproximadamente
8020 a do leite bovino 2080 enquanto que a dos substitutos do leite materno varia
entre 1882 a 6040 Embora existam semelhanccedilas nenhuma proteiacutena do leite
bovino eacute idecircntica a alguma do leite humano na verdade elas satildeo bem diferentes
(KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)
A proteiacutena do soro humano consiste principalmente de α-lactoalbumina
humana componente importante do sistema enzimaacutetico da siacutentese de lactose A
proteiacutena do soro dominante no leite bovino eacute a β-lactoglobulina bovina sem similar
no leite humano e capaz de contaminar o leite produzido por matildees que bebem leite
de vaca provocando resposta antigecircnica em bebecircs atoacutepicos (KUNZ LONNERDAL
1992 AKRE 1994)
A alta relaccedilatildeo proteiacutenas do sorocaseiacutena no leite humano resulta na
formaccedilatildeo de coalho gaacutestrico mais suave A caseiacutena daacute forma a conglomerados
estaacuteveis com caacutelcio e foacutesforo assim favorecendo o transporte destes minerais
(ALMEIDA 1999 SILVANA et al 2000 SCHANLER 1998)
O leite humano apresenta concentraccedilotildees maiores de aminoaacutecidos livres e
cistina e menores de metionina do que o de vaca A relaccedilatildeo cistinametionina do
leite humano eacute 21 quase uacutenica em tecidos animais A cistina eacute essencial para fetos
e prematuros pois a cistationase enzima que catalisa a trans-sulfuraccedilatildeo de
metionina em cistina estaacute ausente no ceacuterebro e fiacutegado
A concentraccedilatildeo de taurina outro aminoaacutecido tambeacutem eacute alta no leite
humano Eacute necessaacuteria para conjugaccedilatildeo de sais biliares para absorccedilatildeo de gorduras
aleacutem de exercer papel de neurotransmissor e neuromodulador no desenvolvimento
do sistema nervoso central Como os bebecircs satildeo incapazes de sintetizar taurina a
36
partir de cistina e metionina tem-se sugerido consideraacute-la aminoaacutecido essencial
para receacutem-nascido (AKRE 1994 RUOCCO 1992)
A gordura do leite humano eacute secretada em pequenos gloacutebulos menores que
as gotiacuteculas de gordura do leite de vaca os trigliceacuterides predominam perfazendo
98 dos lipiacutedios dos gloacutebulos As membranas globulares satildeo compostas por
fosfoliacutepides esteroacuteis (especialmente colesterol) e proteiacutenas A composiccedilatildeo de aacutecidos
graxos eacute relativamente estaacutevel cerca de 42 de aacutecidos graxos saturados e 57 de
aacutecidos graxos insaturados Embora a concentraccedilatildeo de aacutecido linoleacuteico e de outras
gorduras poliinsaturadas seja influenciada tanto pela dieta quanto pela composiccedilatildeo
dos lipiacutedios corpoacutereos da matildee o leite materno eacute rico em aacutecidos graxos insaturados
de cadeia longa importantes para o desenvolvimento e mielinizaccedilatildeo do ceacuterebro
(AKRE 1994)
O RNBP digere mal os trigliceriacutedeos saturados do leite bovino a absorccedilatildeo
de gordura nos Rns que recebem leite humano de 95 contra 83 daqueles que
recebem formula (APRILLE 2006)
Com teores de 3-4 gdl a gordura representa a fonte de energia principal
para o receacutem-nascido fornecendo 35 a 50 de sua necessidade diaacuteria (AAP 1985)
O RN comeccedila a consumir esta dieta rica em gorduras em uma eacutepoca em que tanto a
secreccedilatildeo de lipase pancreaacutetica quanto a eficiecircncia da conjugaccedilatildeo de sais biliares
satildeo imaturas
A imaturidade eacute parcialmente compensada por liacutepases linguais e gaacutestricas
mas a presenccedila de lipase natildeo especiacutefica no leite humano eacute particularmente
significante e ativada por sais biliares no duodeno contribui para a digestatildeo das
gorduras caracteriacutestica ausente da maioria dos outros leites
Se o leite humano fresco eacute a principal fonte de energia estima-se que a
lipase estimulada pelos sais biliares contribui com a digestatildeo de 30 a 40 dos
trigliceriacutedeos em 2 horas entretanto ela eacute destruiacuteda pelo aquecimento do leite
humano no processo de pasteurizaccedilatildeo (AKRE 1994)
A lactose eacute o principal carboidrato do leite humano embora tambeacutem
estejam presentes pequenas quantidades de galactose frutose e outros
oligossacariacutedios
A lactose fornece aproximadamente 40 das necessidades energeacuteticas e
tambeacutem tem outras funccedilotildees metabolizada em glicose e galactose um constituinte
dos galactolipiacutedeos necessaacuterio para o desenvolvimento do sistema nervoso central
37
facilita a absorccedilatildeo de caacutelcio e ferro e promove a colonizaccedilatildeo intestinal com
Lactobacillus bifidus bacteacuterias fermentativas que promovem meio aacutecido no trato
gastrintestinal inibindo o crescimento de bacteacuterias patogecircnicas fungos e parasitas
O leite humano conteacutem lactose e oligossacariacutedeos como fonte nutritiva aleacutem da
gordura a capacidade de absorccedilatildeo da lactose pelo RNPT eacute superior a 90
(ATKINSON 2000 AKRE 1994)
O leite humano eacute uma substacircncia viva de grande complexidade bioloacutegica
ativamente protetora e imunomoduladora Natildeo apenas proporciona proteccedilatildeo
exclusiva contra infecccedilotildees e alergias como estimula o desenvolvimento adequado
do sistema imunoloacutegico do RN aleacutem disso conteacutem muitos componentes
antiinflamatoacuterios As propriedades antiinfectivas do colostro e leite maduro
manifestam-se tanto atraveacutes dos componentes soluacuteveis quanto dos celulares
O leite materno confere accedilatildeo antibacteriana A lactoferrina a lisozima e a IgA
secretoacuteria satildeo proteiacutenas especificas do soro laacutecteo humano estando presentes em
quantidades-traccedilo no soro bovino Esta accedilatildeo eacute afetada pela accedilatildeo do fortificante
bovino mas natildeo pela adiccedilatildeo de fortificante com base homoacuteloga (CHAN LEE 2007)
Os componentes soluacuteveis incluem imunoglobulinas (IgA IgM IgG)
lisozimas e outras enzimas lactoferrina fator biacutefidus e outras substacircncias
imunoreguladoras Os componentes celulares satildeo os macroacutefagos (conteacutem IgA
lisozima e lactoferrina) linfoacutecitos granuloacutecitos neutroacutefilos e ceacutelulas epiteliais (MAY
1988)
A IgA eacute a principal imunoglobulina do leite humano confere imunidade aos
patoacutegenos que a nutris tenha sido exposta durante toda a sua vida Resiste a
enzimas proteoliacuteticas e pH baixo recobre a mucosa intestinal gastrintestinal e
respiratoacuteria tornando-a impermeaacutevel por atuar na ligaccedilatildeo do patoacutegeno ao organismo
impedindo aderecircncias Pode tambeacutem envolver-se na neutralizaccedilatildeo das toxinas
liberadas e na translocaccedilatildeo bacteriana atraveacutes da barreira epitelial Os linfoacutecitos
auxiliam nas accedilotildees dos macroacutefagos aumentando a capacidade fagociacutetica do Rn satildeo
tambeacutem produtores de IgA A IgG participa da defesa contra viacuterus protozoaacuterios e
toxinas pois ativa fatores do complemento A IgM presente em pequena quantidade
apresenta defesa do RN contra bacteacuterias e viacuterus tem relevacircncia nos RN expostos
a infecccedilatildeo materna (KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)
38
A lactoferrina uma glicoproteiacutena insaturada resistente agrave atividade proteoliacutetica
assim como lisozima e a lactoperoxidase tambeacutem tem accedilatildeo bactericida se liga a
ferro competindo com microorganismos ferro-dependentes sendo bacteriostaacutetica
O fator biacutefidus presente no colostro e leite maduro eacute um carboidrato
nitrogenado facilmente destruiacutedo pelo calor que promove a colonizaccedilatildeo intestinal
com lactobacilos na presenccedila de lactose O baixo pH resultante na luz intestinal
inibe o crescimento de E coli bacteacuterias Gram-negativas e fungos como Candida
albicans
Os leucoacutecitos estatildeo presentes em maior quantidade no colostro
apresentam-se na forma de macroacutefagos linfoacutecitos e granuloacutecitos seguido de
neutroacutefilos ajudam a evitar os processos infecciosos por fagocitose e pela secreccedilatildeo
de substacircncias imunes especiacuteficas agrave microorganismos os quais a nutris foi exposta
(KUNZ LONNERDAL 1992 XANTHOU 1998 HAMOSH 2001)
As doenccedilas da prematuridade estatildeo relacionadas a um desequiliacutebrio entre as
funccedilotildees de defesa antioxidante e a exposiccedilatildeo agrave radicais livres liberados apoacutes a
hipoacutexia ou injuria por reperfusatildeo cujo excesso traria risco de enterocolite
necrosante displasia broncopulmonar hemorragia intraventricular e retinopatia da
prematuridade
Como o RNPT parece natildeo haver esta defesa contra o estresse oxidativo o uso
do leite humano torna-se vantajoso jaacute que oferece melhor proteccedilatildeo antioxidante que
os leites artificiais O leite materno protege da alergia os prematuros com historia
familiar de atopia Os aacutecidos graxos ocircmega 3 satildeo essenciais para que haja o
desenvolvimento normal da retina em especial do RNPT assim este lipiacutedio
juntamente com outros antioxidantes como a vitamina E B-caroteno e taurina
podem ser a causa da proteccedilatildeo antioxidante conferida pelo LH contra a retinopatia
da prematuridade (NASCIMENTO 2004)
O LH desde o iniacutecio foi o preconizado para nutrir os RNPT mas os achados de
Gordon et al (1940) de que estes necessitavam maior aporte caloacuterico que RNT e
que o conteuacutedo do leite natildeo supria as necessidades requeridas fez com que
acreacutescimos ao LH ou modificaccedilotildees do leite bovino e a utilizaccedilatildeo de foacutermulas com
proteiacutena derivada do leite bovino fossem estudados desde essa deacutecada
O leite humano processado em banco de leite tem a composiccedilatildeo de macro e
micronutrientes inadequada para RNMBP seja porque as necessidades desses
nutrientes satildeo maiores nesse grupo seja em funccedilatildeo de perdas associadas agrave coleta
39
armazenagem e procedimentos da alimentaccedilatildeo do RN Sugere-se ainda que devido
agrave variaccedilatildeo nutricional diferentes meacutetodos de coleta sejam utilizados como a
ordenha de 24 horas de cada mama contudo o ―pool de amostras mostra-se o
meacutetodo mais eficaz e seguro para o estudo do leite humano
Durante o processo de pasteurizaccedilatildeo estaacute descrito uma perda de ateacute 47
dos niacuteveis de IgA mais de 88 de perda de IgG 41 a 47 de perda de
lactoferrina e α-1-antitripsina bem como a desnaturaccedilatildeo de algumas proteiacutenas e
destruiccedilatildeo da IgM e perda total dos componentes celulares A liacutepase eacute termolaacutebil e
sua absorccedilatildeo superior que do leite bovino eacute modificada enquanto que a lisozima e a
lactoferrina parecem estaacuteveis a esse tratamento A destruiccedilatildeo dessa enzima causa
uma destruiccedilatildeo de 33 na absorccedilatildeo de lipiacutedios do LH diminuindo a oferta caloacuterica e
predispondo a esteatorreacuteia quando elevadas quantidades de gordura satildeo ofertados
(SCHANLER 1995 THOMAZ et al 1999)
O congelamento a 20ordm C negativos leva a perda progressiva de 89 da
viabilidade celular e perda da atividade bacteriostaacutetica enquanto imunoglobulinas
IgA IgG IgM lactoferrina lisozima componentes do complemento C3 e C4
aminoaacutecidos e aacutecidos graxos satildeo preservados ou muito pouco afetados
Toda manipulaccedilatildeo que o LH sofre ateacute que seja oferecido aos RNPT torna a
gordura instaacutevel em soluccedilatildeo A gordura torna-se mais aderente aos recipientes
como vidros de armazenamento seringas ou frascos e a sonda Estudos
demonstram que as perdas de gordura podem atingir niacuteveis proacuteximos de 50 e para
diminuir as perdas o LH deve ser preacute-homogeneizado antes de fazer parte da dieta
de RNPT (NEJAR et al 2004)
Os bancos de leite tecircm como a uacutenica informaccedilatildeo nutricional de seu produto
o valor caloacuterico advindo do crematoacutecrito poreacutem este valor muitas das vezes natildeo eacute
utilizado como paracircmetro de seleccedilatildeo para atender necessidades individuais de cada
paciente (BORTOLOZO et al 2004)
No Brasil os bancos de leite seguem a regulamentaccedilatildeo da rede nacional de
bancos de leite e devido a falta de recursos natildeo dispotildeem de tecnologia para analise
das amostras e triagem de doadoras como as laminas de DNA de esfregaccedilo da
bochecha e o PCR para detecccedilatildeo da patoacutegenos tanto para melhorias e inovaccedilotildees
em armazenagem e estocagem obrigando o descarte de grandes volumes de leite
A utilizaccedilatildeo de foacutermulas laacutecteas com maior densidade proteacuteico-caloacuterica
demonstra ateacute a atualidade que proporciona crescimento mais raacutepido e tem
40
diminuiacutedo a incidecircncia de doenccedila metaboacutelica oacutessea por oferecer quantidade maior
de caacutelcio e foacutesforo (QUIGLEY et al 2009)
A suplementaccedilatildeo do LH de preferecircncia com nutrientes do proacuteprio LH sem a
adiccedilatildeo de substacircncias exoacutegenas que podem alterar a osmolaridade e afetar
propriedades intriacutenseca evita a substituiccedilatildeo total do leite humano por leite de outra
espeacutecie ou foacutermulas que podem comprometer a sauacutede do Rn quer relacionada a
doenccedilas metaboacutelicas e aleacutergicas ou aumento da morbimortalidade entre os menores
de 01 ano (NEJAR 2004)
Atualmente jaacute estaacute bem estabelecido que a quantidade e a qualidade proteacuteica
satildeo imprescindiacuteveis para o crescimento e desenvolvimento de RNMBP
(ARSLANOGLU et al 2006)
As proteiacutenas suprem o neonato com aminoaacutecidos essenciais natildeo essenciais
e condicionalmente essenciais Mesmo o RNMBP estaacutevel clinicamente recebendo
grande quantidade de proteiacutenas esta suscetiacutevel a desenvolver alta concentraccedilatildeo
plasmaacutetica de fenilalanina tirosina e metionina em decorrecircncia da imaturidade da
atividade das enzimas cistationase e hidrolase (PALHARES et al 1990)
Para RNPT a oferta quantitativa e qualitativa precisa respeitar a imaturidade
enzimaacutetica das vias de metabolizaccedilatildeo dos aminoaacutecidos e da amocircnia para se evitar
a deficiecircncia ou o excesso considerando que concentraccedilotildees prejudiciais de um ou
mais aminoaacutecidos no sangue de uma crianccedila preacute-termo podem ocorrer sem
qualquer evidecircncia cliacutenica (GAULL et al 1977) O perfil dos aminoaacutecidos depende
da qualidade da proteiacutena ofertada que estaacute relacionada ao desenvolvimento
neuroloacutegico em curto e longo prazo (RAIHAuml et al 1976 GAULL et al 1977
PALHARES et al 1990 LUCAS et al 1992 ARSLONOGLU et al 2006 SANTOS
et al 2007)
O final da deacutecada de 90 e o iniacutecio deste novo seacuteculo vecircm sendo marcados por
pesquisas voltadas para avaliaccedilatildeo detalhada dos nutrientes ofertados pelo LH
qualidade dos lipiacutedios conformaccedilatildeo das proteiacutenas e fatores interferentes da
absorccedilatildeo e metabolismo Tem-se evidenciado que mesmo com a adiccedilatildeo de
determinados nutrientes agrave foacutermula o leite humano ainda promove melhores
41
resultados no aspecto do desenvolvimento (LUCAS 1992 1996 MORLEY LUCAS
1997 MENA amp MILAD 2008 QUIGLEY et al 2009)
Eacute disponiacutevel uma variedade de produtos para aumentar a ingesta de nutrientes
dos RNBP alimentados com leite humano tecircm sido usado a proteiacutena bovina nas
formas liacutequida ou poacute
Assim a modificaccedilatildeo industrial do proacuteprio leite humano acrescentando valores
minerais caloacutericos e proteicos do leite humano vecircm sendo realizada pela empresa
Prolacta Biosciencereg A tabela 2 mostra a composiccedilatildeo do leite humano preacute-termo e
a do aditivo comercial disponiacutevel mais utilizado em nossa realidade
Neste sentido a composiccedilatildeo oacutetima do leite para receacutem-nascidos de baixo peso
o desenvolvimento de foacutermulas ou complementos vem sendo largamente
pesquisados Para assegurarmos o crescimento do receacutem-nascido prematuro
prevenirmos distuacuterbios metaboacutelicos e fisioloacutegicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo e em
longo prazo promover o desenvolvimento intelectual eacute de fundamental importacircncia
conhecermos o perfil nutricional do leite ofertado e buscarmos alternativas que
propiciem o alcance das metas referidas
Considerando o exposto pretendemos neste estudo analisar comparativamente
a composiccedilatildeo nutricional entre o Leite Humano de Banco de leite acrescido de
uma proteiacutena bovina (FM 85reg) e o Leite Humano Modificado verificando a
adequaccedilatildeo e tolerabilidade gaacutestrica para alimentar receacutem-nascidos prematuros de
muito baixo peso
42
2 OBJETIVO
21 Geral
Desenvolver um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco
modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado
na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo peso
22 Especiacutefico
221 Conhecer a tolerabilidade gaacutestrica avaliar presenccedila de distensatildeo
abdominal obstipaccedilatildeo aumento do transito intestinal estase gaacutestrica e
vocircmito
222 Avaliaccedilatildeo dos teores de proteiacutenas gordura hidratos de carbono
osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e
cobre do leite humano de banco modificado
223 Avaliar os teores de proteiacutenas gordura hidrato de carbono
osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e
cobre do leite humano de banco acrescido de aditivo comercial
FM85reg
224 Comparar a composiccedilatildeo dos teores obtidos proteiacutenas gordura hidrato
de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro
manganecircs zinco e cobre entre o leite humano de banco modificado e o
leite humano de banco de leite acrescido de aditivo - FM85reg
43
3 HIPOacuteTESES
31 O composto laacutecteo proposto eacute viaacutevel para alimentaccedilatildeo do RNMBP
32 O composto laacutecteo proposto natildeo eacute viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP
44
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo
Apoacutes parecer favoraacutevel do Comitecirc de Eacutetica da Universidade Federal de Mato
Grosso do Sul (ANEXO I) estudou-se RNPT com idade gestacional menor ou igual
a 32 semanas avaliados pelo meacutetodo de Ballard et al (1997) com peso entre 800g
e 1400g estaacuteveis clinicamente e sem qualquer malformaccedilatildeo congecircnita
Apoacutes o consentimento dos pais ou responsaacuteveis quanto agrave natureza do
trabalho e terem assinado o termo de consentimento informado (APENDICE 1) os
RNPT foram locados aleatoriamente em um dos dois grupos de estudo
Os RNs receberam a dieta especiacutefica do grupo que pertenciam somente se
apresentarem escore de Apgar ge 7 no quinto minuto de vida e soacute iniciaram o estudo
no grupo a que pertenciam apoacutes a progressatildeo da dieta miacutenima e atingiram a dieta
enteral total (100mlkgdia) estarem ativo reativo hemodinamicamente estaacuteveis
ausecircncia de distensatildeo abdominal estase de conteuacutedo gaacutestrico ou vocircmitos sem
nutriccedilatildeo parenteral O uso de antibioacuteticoterapia endovenosa natildeo foi criteacuterio de
exclusatildeo
O volume de leite e a progressatildeo do volume recebido a cada 3 horas pelos
RNs que fizeram parte dos grupos foi definido pelo protocolo do serviccedilo da unidade
de terapia intensiva e o leite para alimentaccedilatildeo liberado pelo controle de
microbiologia e qualidade do banco de leite
Para que houvesse seguranccedila no que diz respeito agraves concentraccedilotildees de macro
e micronutrientes e osmolalidade foi realizado o estudo dos componentes do leite
humano modificado totalizando 20 amostras para apoacutes alimentar os receacutem-
nascidos
A amostra populacional para ser testada as duas dietas propostas neste estudo
foi dividida em dois grupos
Grupo I 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite
aditivado com leite humano modificado (LHM)
Grupo II 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite
acrescido de FM 85reg na proporccedilatildeo de 5 (LHF)
45
Cada Rn do grupo LHM e LHF foi alimentado e acompanhado por 15 dias plusmn 2
dias
Para uma maior seguranccedila e controle na execuccedilatildeo do trabalho optou-se por
dividi-lo em duas etapas satildeo elas
1 Primeira etapa - modificaccedilatildeo do leite humano por meio de desnate
evaporaccedilatildeo e retirada da lactose seguindo da anaacutelise dos constituintes deste leite
num total de 20 amostras Esta etapa tambeacutem denominada de etapa laboratorial nos
forneceu dados bioquiacutemicos a respeito da modificaccedilatildeo do leite para que em seguida
pudeacutessemos dar iniacutecio a alimentaccedilatildeo dos pacientes
2 Segunda etapa ndash alimentaccedilatildeo de 5 pacientes com LHM e 05 pacientes
com LHF Esta etapa teve como ecircnfase a avaliaccedilatildeo de dados cliacutenicos como
toleracircncia alimentar presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do
tracircnsito intestinal estase gaacutestrica e vocircmito O acompanhamento cliacutenico incluiu a
afericcedilatildeo de dados antropomeacutetricos e metaboacutelicos
Nesta etapa aleacutem da monitorizaccedilatildeo seacuterica tambeacutem foi colhido 01 ml apoacutes
homogeneizaccedilatildeo de cada dieta administrada ao RN a fim de dosar os constituintes
das duas dietas
O crescimento foi acompanhado por avaliaccedilatildeo semanal de peso periacutemetro
cefaacutelico e comprimento sendo as afericcedilotildees feitas pelo examinador a partir do
momento em que os RNPT ingressaram nos grupos
I A avaliaccedilatildeo ponderal foi realizada em balanccedila eletrocircnica pediaacutetrica
(Filizolareg Brasil) com capacidade de 15 kg carga miacutenima de 125 g
e divisotildees de 5 g O peso foi aferido no periacuteodo da manhatilde antes da
primeira refeiccedilatildeo com a crianccedila despida Os pesos foram
registrados em gramas (g)
II O comprimento foi aferido pela proacutepria pesquisadora posicionando
o receacutem-nascido em decuacutebito dorsal utilizando antropocircmetro (reacutegua
de madeira graduada em miliacutemetros) em superfiacutecie riacutegida com a
extremidade fixa junto ao poacutelo cefaacutelico e a parte moacutevel deslocada
ateacute a superfiacutecie plantar evitando a flexatildeo dos joelhos Sempre com
a ajuda de uma enfermeira treinada Os valores foram registrados
em centiacutemetros (cm)
46
III A medida do periacutemetro cefaacutelico foi realizada com o uso de trena de
flexiacutevel inextensiacutevel graduada em miliacutemetros sendo os valores
anotados em cm A trena foi ajustada agrave cabeccedila da crianccedila
passando pela proeminecircncia occipital e glabela
42 Preparo do leite humano acrescido de FM85 reg (LHF)
O FM85reg comercializado pela Nestleacutereg constitui-se de um moacutedulo alimentar
em poacute indicado para receacutem-nascidos de muito baixo peso destinado a enriquecer o
leite humano composto de proteiacutenas hidrolisadas hipoalergecircnicas maltodextrina e
minerais
Cada envelope de 1g foi adicionado agrave 20ml de leite humano de banco preacute-
aquecido minutos antes de ser oferecido ao lactente
43 Preparo do leite humano acrescido de leite humano modificado (LHM)
O leite humano empregado foi o de matildees voluntaacuterias doadoras devidamente
cadastradas no banco de leite do Hospital Universitaacuterio Faculdade de Medicina
Doutor Helio Mandetta da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul cujos filhos
nasceram a termo com periacuteodo de lactaccedilatildeo entre 2 meses a 1ano
O leite humano foi obtido por meio de expressatildeo manual em domiciacutelio no posto
de coleta de leite humano no Hospital Regional de Mato Grosso do Sul - HRMS ou
no proacuteprio banco de leite
Para uma melhor compreensatildeo do processo de modificaccedilatildeo do leite humano
segue esquematicamente o processo FIGURA (1) seguido da metodologia
Durante o processamento do leite humano sempre houve a preocupaccedilatildeo de
manter qualidade fiacutesico-quiacutemica e o menor grau de contaminaccedilatildeo assim alguns
cuidados foram tomados como se segue
O volume de leite eacute submetido a elevaccedilatildeo de temperatura durante o
descongelamento para ser desnatado Apoacutes o desnate segue-se a
evaporaccedilatildeo que tambeacutem manteacutem a amostra em aquecimento Para retirar a
lactose aquece novamente a amostra e novamente para reconstituiccedilatildeo e
administraccedilatildeo Optou-se por manter rigor asseacuteptico no processamento
47
utilizando leite humano que tinham grau acidez Dornic le 2 natildeo pasteurizado e
a pasteurizaccedilatildeo ocorreu no final do processo apoacutes a reconstituiccedilatildeo seguido
da anaacutelise microbioloacutegica para posterior administraccedilatildeo evitando assim que o
volume fosse aquecido por mais uma vez
O Banho Maria que fez o descongelamento das amostras foi higienizado
previamente e a aacutegua trocada a cada preparo
FIGURA 1 - Etapas de processamento do Leite Humano Modificado
A desnatadeira de accedilo inox onde as peccedilas que entravam em contato com o
leite foram autoclavadas
O fracionamento das aliacutequotas de 80ml para serem levadas ao evaporador
ocorreu em recipientes esterilizados Todo o procedimento de manuseio do
LH foi realizado em capela de fluxo laminar (LABCONCOreg) utilizando
equipamento esteacuteril e seguindo as normas para realizaccedilatildeo de procedimentos
esteacutereis utilizando luvas maacutescara avental gorro e desinfecccedilatildeo das matildeos
O balatildeo de vidro do evaporador que recebe a amostra de leite tambeacutem era
esterilizado
Leite Humano Cru Acidez Dornic lt2
Desnate 220 ml
Fracionamento amostras 80ml
Evaporaccedilatildeo
Reduccedilatildeo do volume 80ml para 20ml
Retirada Lactose por crioprecipitaccedilatildeo ndash
Volume 15ml plusmn 2 ml
Reconstituiccedilatildeo dos
15ml plusmn 2 ml em 80ml de LH natildeo pasteurizado com acidez Dornic 2
Volume Final 95 plusmn 2 ml
48
O leite evaporado a ser deslactosado era acondicionado em tubos cocircnicos
plaacutesticos esterilizados em oacutexido de etileno
Com relaccedilatildeo a possiacuteveis contaminantes nas dosagens de macro e micro
elementos as vidrarias e os recipientes plaacutesticos que armazenaram as
amostras foram lavados de acordo com recomendaccedilotildees do ―Standard
Methods for The examination of water and wastewater
Lavar os recipientes vidros e plaacutesticos inicialmente em aacutegua corrente
Colocar os materiais mergulhados em EXTRAN neutro a 2 durante 24
horas (Preparar o EXTRAN a 2 diluindo 20 ml do detergente em 1000 ml
de aacutegua deionizada)
Colocar os materiais imersos em aacutecido niacutetrico 30 por 24 horas Esses
materiais tecircm que estar totalmente mergulhados na soluccedilatildeo de aacutecido Para
isso foi utilizado recipiente contendo a soluccedilatildeo aacutecida e dentro dele
recipientes menores com alccedila e fundo furado como peneira para facilitar a
retirada dos materiais Apoacutes a retirada eles foram enxaguados um a um com
aacutegua deionizada por dez vezes
Secagem em estufa a 40ordm C Armazenagem em recipiente e manuseio de
todo o material com luvas plaacutesticas
O preparo de leite humano modificado deu-se em trecircs fases
44 Desnate do leite humano
O leite humano cruacute com acidez Dornic lt2 apoacutes descongelamento foi
desnatado
A retirada da gordura foi feita com o emprego de uma desnatadeira 18 GR ndash
100 litroshora (casa das desnatadeiras) que girando em alta velocidade
submete o leite agrave uma elevada forccedila centriacutefuga (FIGURA 2)
Devido a gordura ter menor peso durante a rotaccedilatildeo fica proacutexima ao eixo da
desnatadeira sendo drenada por um pequeno orifiacutecio enquanto que os seus
outros componentes mais pesados satildeo lanccedilados agraves suas paredes e vatildeo para o
exterior por uma outra saiacutedao equipamento reteacutem na cacircmara de desnate 150ml
plusmn 10 ml Por isso na primeira fase deste estudo utilizamos 20 amostras de 220ml
cada para obtenccedilatildeo de aliacutequotas de 80ml
49
Apoacutes desnate o volume de leite foi fracionado em 80ml vai para o evaporador
45 Evaporaccedilatildeo do leite humano
A metodologia de evaporaccedilatildeo do leite humano segue propostos de Santos amp
Martinez (1996) Para evaporar o leite utilizou-se um evaporador rotativo a vaacutecuo
marca Rotavapor-RE da ―Buchi
O evaporador composto de um banho-maria aquecido e controlado
eletronicamente conteacutem um balatildeo de vidro onde eacute acondicionado o leite
Este balatildeo imerso no banho-maria eacute conectado a um sistema de serpentina
que flui aacutegua em temperatura ambiente A serpentina envolta em uma caacutepsula de
vidro integrado ao balatildeo de amostra cria-se pressatildeo que possibilita a
condensaccedilatildeo do vapor drsquoaacutegua que antecipa a evaporaccedilatildeo devido o vaacutecuo gerado
por uma bomba de vaacutecuo acionada pelo operador (FIGURA 3)
Satildeo colocadas amostras de 80ml de leite humano de banco de leite sem
gordura e evaporadas ate tingirem o volume de 20 ml a temperatura de 60degC com
pressatildeo em 62 mmHg
46 Retirada da lactose
As amostras satildeo concentradas durante a evaporaccedilatildeo tanto para concentrar
em pequenos volumes o teor mineral e proteacuteico quanto para que ocorra saturaccedilatildeo
da lactose presente no leite e consequumlente crioprecipitaccedilatildeo quando submetidas ao
congelamento e centrifugaccedilatildeo
Para a precipitaccedilatildeo e posterior retirada da lactose o leite humano evaporado
foi acondicionado a -20degC em tubos plaacutesticos cocircnicos com tampa esterilizados no
miacutenimo 24 horas Em seguida as amostras foram centrifugadas aacute temperatura de
4degC a 2000 rpm durante 20 minutos onde formou um precipitado de lactose
(FIGURA 4)
Para facilitar a retirada do precipitado a amostra foi aquecida em banho-
maria a 37 degC com uma pipeta de vidro esteacuteril removeu-se o sobrenadante
desprezando a lactose (SANTOS MARTINEZ 1996) (FIGURA 5 E 6)
50
FIGURA 2 - Desnatadeira Casa das Desnatadeiras
FIGURA 3 ndash Rotaevaporador MARCON
51
FIGURA 4 ndash Centrifuga Refrigerada SIGMA 3K30reg
FIGURA 5 ndash Tubo cocircnico de plaacutestico contendo leite humano apoacutes centrifugaccedilatildeo e
descongelamento em banho Maria mostrando o precipitado de lactose evidenciado pela cor mais
leitosa
52
FIGURA 6 ndash Precipitado de lactose apoacutes retirada do sobrenadante Da esquerda para direita
mostrando tubo cocircnico com leite humano sobrenadante e precipitado de lactose seguido do tubo
sem o leite humano
Apos o desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose restam dos 80 ml inicias
do leite humano aproximadamente 15ml plusmn 2 ml Este volume e entatildeo encaminhado
ao banco de leite eacute readicionado leite humano no volume de 80ml a ser administrado
ao RN um volume total reconstituiacutedo de 95 plusmn 2 ml
Para a anaacutelise da quantidade de proteiacutenas gordura conteuacutedo caloacuterico
hidratos de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs
cobre e zinco nas amostras de LHM e do LHF foram utilizadas as teacutecnicas
obedecendo as normas analiacuteticas publicadas pelo Instituto Adolfo Lutz (1985)
detalhadas a seguir em triplicata
47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas
Para determinaccedilatildeo das proteiacutenas foi utilizado a quantificaccedilatildeo do nitrogecircnio
proteacuteico pelo meacutetodo de microKjedahl que necessita dos seguintes materiais e
reagentes tubos de digestatildeo micro Kjedahl Erlenmeyer de 125 ml pipetas
graduadas de 10 ml proveta de 20 ml Bureta de 25 ml com divisatildeo de 005 ml
balanccedila analiacutetica destilador micro Kjedahl mistura cataliacutetica de sulfato de cobre e
sulfato de potaacutessio 11 aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) concentrado aacutecido boacuterico (soluccedilatildeo
saturada) aacutecido cloriacutedrico 002 (normal) N com fator de correccedilatildeo indicador vermelho
53
de metila e azul de metileno (vermelho de metila 02 alcooacutelico + azul de metileno
02 alcooacutelico 21) hidroacutexido de soacutedio (NaOH) + tiossulfato de soacutedio (Na2S2O3) (60
g de NaOH + 5 g de Na2S2O3 qsp 100 ml)
O procedimento eacute realizado em trecircs etapas
Inicia-se pela digestatildeo pesa-se 50 a 60 mg de amostra finamente pulverizada
em papel manteiga e sobre a amostra acrescenta-se 2 g da mistura cataliacutetica
Coloca-se a amostra envolvida no papel no tubo de digestatildeo Acrescenta-se 3 ml
de H2SO4 concentrado e leva-se ao aquecedor eleacutetrico dentro da capela por 40-45
minutos
Segue-se a destilaccedilatildeo apoacutes o esfriamento da amostra do tubo de digestatildeo
transfere-se cuidadosamente com auxilio de aacutegua destilada a amostra para o
aparelho de destilaccedilatildeo Na extremidade do condensador coloca-se um Erlenmeyer
com 5 ml de soluccedilatildeo saturada de aacutecido boacuterico e 3 gotas de indicador vermelho de
metila + azul de metileno Completa-se com aacutegua destilada o niacutevel do balatildeo gerador
de vapor e aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo Adiciona-se atraveacutes de funil 8-10 ml da mistura
NaOH + Na2S2O3 sobre a amostra e fecha-se o funil A chama branda deve ser
mantida ateacute a viragem do indicador de roxo para verde Destila-se 50 ml
Por ultimo a titulaccedilatildeo titula-se o destilado do Erlenmeyer com Bureta de 25 ml
com graduaccedilatildeo de 005 ml ateacute a cor voltar a roxo para tal utiliza-se a soluccedilatildeo de
HCl 002 N A soluccedilatildeo deve ser entatildeo aquecida a 70ordm C e se voltar a cor verde
acrescenta-se uma gota de HCl Repete-se a operaccedilatildeo ateacute estabilizaccedilatildeo da cor
Para o caacutelculo do conteuacutedo proteacuteico da amostra utilizam-se os seguintes
conhecimentos
a) Pela reaccedilatildeo NH3 + HCl = NH4Cl verifica-se que 00001g de H+ (1ml da
soluccedilatildeo de HCl 01 N) reage com 00014g de N
b) A moleacutecula de proteiacutena possui de 16 a 175 de nitrogecircnio deduz-se que 1 g
de nitrogecircnio corresponde a 625 a 574 g de proteiacutena O fator universal eacute
625 quando a proteiacutena eacute desconhecida ou trata-se de mistura de vaacuterias
proteiacutenas
Para o caacutelculo da quantidade de proteiacutena utiliza-se a seguinte foacutermula
Proteiacutena g = (Va ndash Vb) x 002 x fc x 14007 x 625 x 100
(a)
54
Va = Volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo da amostra
Vb = volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo do branco
002 = normalidade na soluccedilatildeo de HCL
fc = 14007 = fator de conversatildeo do nitrogecircnio
625 = fator de conversatildeo da proteiacutena
(a) = amostra analisada em mg
Como as amostras estatildeo na forma liacutequida deve-se utilizar a foacutermula abaixo
para o caacutelculo da quantidade em miligramas da proteiacutena contida na aliacutequota
mg de proteiacutena na aliacutequota = (Va ndash Vb) x fc x 02802 x 625
48 Determinaccedilatildeo de gordura
Para a determinaccedilatildeo dos lipiacutedeos nas amostras analisadas foi utilizado o
meacutetodo de Gerber que necessita dos seguintes materiais e reagentes
lactobutirocircmetro de Gerber pipeta volumeacutetrica de 11 10 e 1ml termocircmetro
graduado de 0 a 100ordm C centrifuga de Gerber pecircra de borracha banho Maria
acido sulfuacuterico (D=1820-1825) aacutelcool amiacutelico (D=0815) isento de gordura
Transfere-se 10 ml de aacutecido sulfuacuterico para um butirocircmetro de Gerber
adiciona-se lentamente 11 ml da amostra (sem molhar inteiramente o gargalho do
butirocircmetro com tecido a reaccedilatildeo eacute fortemente exoteacutermica) Apoacutes centrifuga-se o
conteuacutedo do butirocircmetro a 1200 rpm durante 10 minutos Leva-se para um banho
de aacutegua a 65 a 70ordm C por 5 a 10 minutos com rolha para baixo Retira-se entatildeo o
butirocircmetro mantendo a posiccedilatildeo vertical e maneja-se a rolha para colocar a camada
amarela claro transparente (lipiacutedeos) dentro da haste graduada do butirocircmetro
Faz-se a leitura no menisco inferior da parte graduada do butirocircmetro O
nuacutemero de ml ocupado pela camada oleosa corresponde diretamente a
porcentagem de lipiacutedeos sendo expresso em g
49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico
O caacutelculo das calorias eacute baseado na quantidade de hidratos de carbono
lipiacutedeos e proteiacutenas contida nos leites suplementados de acordo com a foacutermula de
Atwater recomendada pela FAO (2003)
55
410 Determinaccedilatildeo de hidratos de carbono
Para determinar o conteuacutedo de hidratos de carbono das amostras foi utilizada
a teacutecnica de formaccedilatildeo de gliciacutedios redutores que necessita dos seguintes materiais
e reagentes
Materiais ndash Balatildeo volumeacutetrico de 100 ml pipetas volumeacutetricas de 10 ml
pipeta graduada de 2 ml frasco Erlenmeyer de 300 ml funil de vidro papel de filtro
balatildeo de fundo chato de 300 ml bureta de 25 ml chapa aquecedora garra de
madeira
Reagentes ndash Soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 mv soluccedilatildeo de ferrocianeto
de potaacutessio a 15 mv soluccedilatildeo de Fehling tituladas
Para o desenvolvimento do procedimento transfere-se com o auxilio de uma
pipeta volumeacutetrica 10 ml da amostra para um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml adiciona-
se 50 ml de aacutegua 2 ml da soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 e 2 ml da soluccedilatildeo de
ferrocianeto de potaacutessio a 15 misturando bem apoacutes cada adiccedilatildeo Deixa-se
sedimentar durante 5 minutos e apoacutes completa-se o volume com aacutegua e agita-se A
soluccedilatildeo eacute filtrada em papel de filtro em um frasco Erlenmeyer de 300 ml O filtrado
deveraacute estar liacutempido
Em um balatildeo de fundo chato de 300 ml transfere-se 10 ml de cada uma das
soluccedilotildees de Fehling tituladas e adiciona-se 40 ml de aacutegua aquecendo ateacute a ebuliccedilatildeo
em chapa aquecedora Transfere-se o filtrado para uma Bureta de 25 ml e
adicionam-se as gotas sobre a soluccedilatildeo do balatildeo em ebuliccedilatildeo e com a ajuda das
garras de maneira agita-se sempre ateacute que esta soluccedilatildeo mude de coloraccedilatildeo azul agrave
incolor (no fundo do balatildeo deveraacute ficar um resiacuteduo vermelho tijolo)
Para o caacutelculo da quantidade de gliciacutedios redutores formado utiliza-se a
seguinte foacutermula
Gliciacutedios redutores em lactose = V x 00068 x 100
L x V
0068 = no de ml de g de lactose que corresponde a 10 ml de soluccedilatildeo de Fehling
V = no de ml da soluccedilatildeo da amostra gasto na titulaccedilatildeo
L = no de ml da amostra
V = no de ml da diluiccedilatildeo da amostra (100ml)
56
O resultado eacute expresso em g
411 Determinaccedilatildeo da Osmolalidade
Para determinaccedilatildeo da osmolalidade segue-se o meacutetodo de osmometria por
congelamento Para a determinaccedilatildeo das osmolalidade haacute necessidade dos
seguintes materiais e reagentes tubos apropriado para osmocircmetro osmocircmetro
Advanced reg Soluccedilatildeo padratildeo100 mOsm Kg de aacutegua soluccedilatildeo padratildeo 500 mOsm Kg
de aacutegua
A determinaccedilatildeo da osmolalidade do leite foi obtida a partir da colocaccedilatildeo de
300 μl da amostra em tubo apropriado para o osmocircmetro
Para a leitura das amostras o osmocircmetro foi calibrado utilizando as soluccedilotildees
padratildeo uma contendo 100 mOsm Kg de aacutegua e a outra 500 mOsm Kg de aacutegua A
faixa de leitura usada foi de 0 a 3000 mOsm Kg de aacutegua O valor de leitura daacute
diretamente em mOmsKg de aacutegua
412 Determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio
Para a determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio nas amostras utilizou-se o meacutetodo
de fotometria de chama foram utilizados os seguintes materiais e reagentes cubetas
de plaacutesticos pipeta de vidro fotocircmetro de chama marca MICRONAL B 262 soluccedilatildeo
padratildeo de soacutedio e potaacutessio
Dilue-se a amostra e a soluccedilatildeo padratildeo de soacutedio e potaacutessio em aacutegua
destilada na proporccedilatildeo de 1200 partes Liga-se o fotocircmetro de chama e ajusta-se o
compressor para 30 a 40 baries Liga-se o gaacutes Zera-se o aparelho com aacutegua
destilada e calibra-se o aparelho com a soluccedilatildeo padratildeo diluiacuteda repetindo o
procedimento ateacute que o aparelho mantenha-se constante na concentraccedilatildeo da
soluccedilatildeo padratildeo Aspira-se entatildeo as amostras e a cada 5 a 6 amostras repete-se a
calibraccedilatildeo O resultado encontrado eacute expresso em mEql
57
413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio
O caacutelcio existente nas amostras foi determinado pelo meacutetodo de cinzas
utilizando colorimetria por acido cloranidrico
Para a formaccedilatildeo do resiacuteduo incinerado utiliza-se os seguintes materiais
balanccedila analiacutetica caacutepsula de porcelana pipeta volumeacutetrica de 20 ml banho Maria
chapa aquecedora mufladessecador com siacutelica-gel pinccedila de metal
Transfere-se com o auxilio de uma pipeta volumeacutetrica 20 ml da amostra para
uma capsula de porcelana Evapora-se em banho-maria ateacute a secagem Carboniza-
se cada amostra em chapa aquecedora na capela e incinera-se em mufla a 540plusmn
10degC pelo periacuteodo aproximado de 4 horas O resiacuteduo deveraacute ficar branco ou
ligeiramente acinzentado caso contraacuterio resfria-se as amostras adicionando 05 ml
de aacutegua e repete-se o procedimento Resfria-se em dessecador e pesa-se cada
amostra
Para o caacutelculo do resiacuteduo incinerado que seraacute utilizado para a quantificaccedilatildeo
mineral utiliza-se a seguinte foacutermula
100 x p = resiacuteduo por incineraccedilatildeo (cinzas) por cento mv
A
p = ndeg de g de resiacuteduo
A = ndeg de ml da amostra
Para a determinaccedilatildeo do caacutelcio nas cinzas eacute necessaacuterio os seguintes materiais
e reagentes balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10 ml centrifuga
frasco volumeacutetrico 100ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnio a
50 soluccedilatildeo de bromocresol verde soluccedilatildeo de isopropanol a 50 soluccedilatildeo de
aacutecido cloranilico carbonato de caacutelcio soluccedilatildeo de EDTA 5
Pesa-se exatamente 11g de aacutecido cloracircnico e dissolve-se em 10 ml de NaOH
1N completa-se o volume para 100ml com aacutegua desmineralizada O pH da soluccedilatildeo
deveraacute estar entre 35 e 11 Se o pH for superior a 11 adiciona-se 01g de aacutecido
cloranilico Filtra-se a soluccedilatildeo
Para fazer a soluccedilatildeo padratildeo de caacutelcio (100 microg ml) pesa-se exatamente
0249g de carbonato de caacutelcio (CaCO3) pa e transfere-se para um frasco
volumeacutetrico de 100 ml Adiciona-se 10 ml de HCl a 10 e agita-se o frasco
ateacute que todo CaCO3 esteja dissolvido Completa-se com aacutegua desmineralizada
58
Adiciona-se por intermeacutedio de uma pipeta 1 ml da soluccedilatildeo de cinza em tubo
de centrifuga de 15 ml Colocam-se algumas gotas da soluccedilatildeo de bromocresol verde
e goteja-se a soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnia ateacute a mudanccedila da cor Adiciona-se
1ml da soluccedilatildeo de acido cloranilico Completa-se com aacutegua para 10 ml Deixar em
repouso por 30 minutos Apoacutes esse tempo centrifuga-se os tubos por 10 minutos a
200 rpm Retira-se cuidadosamente o sobrenadante Lava-se o precipitado do
cloranilato de caacutelcio formado com 5 ml da soluccedilatildeo de isopropanol a 50 Centrifuga-
se novamente Caso seja necessaacuterio repete-se a operaccedilatildeo de lavagem do
precipitado Adiciona-se 5ml da soluccedilatildeo de EDTA a 5 Agita-se ateacute a completa
dissoluccedilatildeo do precipitado
Prepara-se concomitantemente um branco e os padrotildees contendo 100 200
400 e 600 microg de caacutelcio Fazem-se as leituras das absorbacircncias em
espectrofotocircmetro no comprimento de onda de 520 nm acertando a marca do zero
com o branco
O caacutelculo do conteuacutedo de caacutelcio das amostras eacute feito relacionando as
absorbacircncias encontradas com aquelas obtidas com as soluccedilotildees padratildeo
Calcula-se para 100g de cinza 100g de alimento seco e 100g de alimento
integral
414 Determinaccedilatildeo de foacutesforo
Para determinaccedilatildeo do foacutesforo fotocolorimetria nas amostras satildeo utilizados os
seguintes materiais e reagente balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10
ml centrifuga frasco volumeacutetrico 10 50 100 ml tubos de ensaio
espectrofotocircmetro reagentes ndash Soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico contendo 10 N soluccedilatildeo
de molibdato de amocircnia a 25 soluccedilatildeo redutora fosfato aacutecido de soacutedio aacutecido
cloriacutedrico sulfito de soacutedio aacutecido 124 aminonaftolsulfocircnico bissulfeto de soacutedio
Para o preparo da soluccedilatildeo de molibdato de amocircnia dissolve-se 25g de
molibdato de amocircnia em 30 ml de soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico agrave10 N e apoacutes adiciona-
se 100 ml de aacutegua destilada
Para o preparo da soluccedilatildeo redutora pesa-se 02g de aacutecido 124
aminonaftolsulfonico + 12 do bissulfeto de soacutedio e 12g de sulfito de soacutedio Mistura-
se bem e guarda-se em frasco bem fechado Conservaccedilatildeo indefinida No momento
de usar prepara-se uma soluccedilatildeo de 13 g dessa mistura para 50 ml de aacutegua
59
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de foacutesforo pesa-se 0458g de Na2HPO4 e
dissolva em cerca de 50 ml de aacutegua destilada Completa-se o volume para 100 ml
Cada ml desta soluccedilatildeo conteraacute 1mg de foacutesforo
Para a dosagem do conteuacutedo de foacutesforo nas amostras dissolve-se 400 mg de
cinza (preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml de
aacutecido cloriacutedrico adicionando se necessaacuterio gotas de HNO3 e aquecendo para
facilitar a dissoluccedilatildeo Transfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de
10 ml Completa-se o volume com aacutegua destilada Tranfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo
para tubo de ensaio Adiciona-se entatildeo 02 ml de molibdato de amocircnia a 25 e 04
ml da soluccedilatildeo redutora Completa-se o volume para 10ml com aacutegua destilada Agita-
se e deixe agrave temperatura ambiente por 10 minutos para completo desenvolvimento
de cor Faz-se a leitura das amostras no espectrofotocircmetro a 660 ƞm
Prepara-se concomitantemente uma curva padratildeo contendo 10 20 40 e 60
microg de foacutesforo
Para o caacutelculo relaciona-se a absorbacircncia obtida na amostra com aquelas da
curva padratildeo Os caacutelculos satildeo feitos para 100g de cinza 100g de alimento seco e
100g de alimento integral
415 Determinaccedilatildeo de manganecircs
Para a determinaccedilatildeo do manganecircs utilizou o meacutetodo oxidativo em leitura
espectrofotomeacutetrica houve a necessidade dos seguintes materiais e reagentes
balanccedila Analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 25 50100ml pipetas 1ml espectrofotocircmetro
soluccedilatildeo de HNO3 a 30 acido fosfoacuterico xaroposo soluccedilatildeo estoque de MnSO
soluccedilatildeo padratildeo de Mn metaperiodato de potaacutessio (KlO4)
Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de MnSO4 dissolve-se 0307g de MnSO4
H20 em aacutegua em 100 ml de aacutegua destilada
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de Mn dissolve-se a soluccedilatildeo estoque em
100 ml de aacutegua destilada Cada ml dessa soluccedilatildeo conteraacute 01 mg de Mn
Para a anaacutelise do Mn nas amostras pesa-se 500 a 800 mg de cinza
(preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) e dissolva em 25 ml
do HNO3 a 30 Adiciona-se 2 ml de aacutecido fosfoacuterico xaroposo Aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo
Adiciona-se cuidadosamente evitando projeccedilatildeo devido a ebuliccedilatildeo porccedilotildees de KlO4
ateacute completo desenvolvimento da cor puacuterpura do permanganato O desenvolvimento
60
da cor eacute completo quando a adiccedilatildeo de nova porccedilatildeo de KlO4 natildeo provocar
intensificaccedilatildeo da cor (cerca de 05g) Manter o aquecimento por 5 minutos apoacutes
resfriar e completar para 100 ml com aacutegua destilada Caso a cor seja pouco intensa
completar para 25 ou 50 ml Prepara-se paralelamente um branco e a curva padratildeo
de Mn
Para o preparo da curva padratildeo de manganecircs segue-se o mesmo
procedimento acima usando a soluccedilatildeo padratildeo de manganecircs Utiliza-se 2 ml 4 ml e
6 ml da soluccedilatildeo padratildeo de Mn cujos pontos da curva corresponderatildeo a 02 04 e 06
mg de Mn respectivamente
Realiza-se a leitura das amostras em espectrofotocircmetro ajustando o
comprimento de onda para 535 ƞm acertando o zero com o branco Relaciona-se o
teor de manganecircs para 100 g de cinza 100 g de alimento seco e 100 g de alimento
integral
416 Determinaccedilatildeo de zinco e cobre
Para anaacutelise desses elementos traccedilo deve-se realizar a digestatildeo quiacutemica das
amostras de leite conforme a metodologia proposta por Moura (2006)
Para a determinaccedilatildeo dos elementos traccedilo haacute necessidade dos seguintes
materiais e reagentes balanccedila analiacutetica tubos ensaio 40ml bureta graduada banho
Maria capela de exaustatildeo grade de cobre alccedila de vidro balatildeo volumeacutetrico 25ml
espectrofotocircmetro de absorccedilatildeo atocircmica acido niacutetrico
Deve-se identificar as amostras de 1 a 20 conforme o tipo de suplemento
utilizado Pesa-se 4 g de leite das amostras em balanccedila analiacutetica e colocado-as em
tubo de ensaio com capacidade para 40 ml Adiciona-se 12 ml de aacutecido niacutetrico 65
pa contido em uma bureta graduada Essas amostras iratildeo adquirir a coloraccedilatildeo do
aacutecido niacutetrico (amarelo) poreacutem turvo
Devem-se manter os tubos contendo as amostras de 1 a 20 em banho-maria
a 80ordmC durante 60 minutos em capelas com alta capacidade de exaustatildeo Para
garantir o aquecimento uniforme no fundo do receptaacuteculo coloca-se uma grade de
cobre No inicio do aquecimento comeccedila a ocorrer o desprendimento de borbulhas
do monoacutexido nitroso que ao reagir com o oxigecircnio do ar se converte em vapores de
cor marrom do dioacutexido (cor acastanhada) Ocorre o clareamento paulatino das
61
amostras ateacute ficar amarelo-citrino cor das proteiacutenas apoacutes nitrificaccedilatildeo A digestatildeo
estaraacute finalizada quando natildeo se desprender mais vapores de coloraccedilatildeo marrom
Extrai-se o gloacutebulo de gordura resultante desse processo utilizando uma alccedila
de vidro
Apoacutes o resfriamento ateacute a temperatura ambiente utilizando um funil de vidro
transferir as amostras para balotildees volumeacutetricos de 25 ml e enxaacutegua-se os tubos de
ensaio e funis com aacutegua miliequivalente usada para completar o volume
Analisam-se as amostras por aspiraccedilatildeo direta dos balotildees volumeacutetricos dosando
o zinco e cobre pelo meacutetodo de espectrofotometria de absorccedilatildeo atocircmica (Perkin-
Elmer Analyst 100) obtendo-se o resultado em mgdl
417 Determinaccedilatildeo do ferro
Para determinaccedilatildeo do ferro nas amostras estudadas utilizou-se o meacutetodo de
espectrofotometria para ferro houve a necessidade dos seguintes materiais e
reagentes evaporador balanccedila analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 50100ml pipetas
110ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de Tiocianato de potaacutessio a 10 acido niacutetrico
concentrado acido sulfuacuterico concentrado acido cloriacutedrico 1N acido cloridrico 3N
acido cloriacutedrico 50 soluccedilatildeo estoque de ferro soluccedilatildeo padratildeo de ferro sulfato de
ferro amoniacal
Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 1 pesa-se 08628g de
FeNH4(SO4)212 H20 e adiciona-se 20 ml de H2SO4 concentrado para dissolver
Completa-se o volume para 100 ml com H2O destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de
ferro
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de ferro diluir 10 ml da soluccedilatildeo estoque
em 100 ml de aacutegua destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de ferro
Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 2 dissolve-se 100 mg de ferro
puro em 5ml de HCl a 50 Evapora-se ateacute secar e apoacutes adiciona-se 5ml de HCl 3N
para dissolver o resiacuteduo Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de 100
ml Completa-se o volume com aacutegua desmineralizada Esta soluccedilatildeo conteraacute 100 microg
de Feml
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo 2 dilue-se 10 ml da soluccedilatildeo estoque 2 em
100 ml de aacutegua destilada Cada ml conteraacute 10 microg de ferro
62
Prepara-se a amostra dissolvendo 400mg de cinza (preparada conforme o
descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml do HCl 1N Caso seja necessaacuterio
adiciona-se gotas de HNO3 concentrado e aqueccedila para facilitar a dissoluccedilatildeo
Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico completando com aacutegua destilada
para um volume de 50 ml Prepara-se concomitante uma curva padratildeo utilizando as
soluccedilotildees padratildeo contendo 10 20 40 e 60 microg de ferro
Para a leitura das absorbacircncias ajusta-se o comprimento de onda em 520 mm
acerta-se o zero com o branco Calcula-se o teor de ferro em 100g de cinzas 100g
de alimento integral e 100g de alimento dessecado
418 Anaacutelise dos resultados
Os resultados das variaacuteveis avaliadas nos dois grupos de estudo foram
apresentados na forma de estatiacutestica descritiva ou na forma de graacuteficos ou tabelas
por meio do teste parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise
estatiacutestica foi realizada usando a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os
resultados que foram analisados estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003
para planilhamento dos dados e o ―software SigmaStat para Windows na versatildeo
20
63
5 RESULTADOS
Para a comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis mensuradas nos dois grupos foram
coletadas 20 amostras a partir de 220ml de cada e seguiu-se o processo de
modificaccedilatildeo do leite humano Estas amostras foram reconstituiacutedas com um mesmo
pool de leite humano que serviu tambeacutem de substrato para a diluiccedilatildeo de uma
amostra padratildeo do LHF Realizada por meio do teste parameacutetrico trsquostudent pareado
foram quantificados os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono
osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e cobre Os
resultados referentes estatildeo ilustrados nas tabelas 2 e 3 descritos a seguir
TABELA 2 ndash Comparaccedilatildeo dos macronutrientes proteiacutena gordura lactose
osmolaridade e calorias das amostras de 100ml de leite humano modificado e FM85reg
Variaacutevel
concentraccedilatildeo
LH + LHM
Xplusmn EPM
LH +FM85reg
X
ldquoprdquo
Proteiacutena gdl 181plusmn001 195
00001
Gordura gdl 375plusmn016 373
Hidrato de carbono gdl 670plusmn020 1007
Osmolaridade mOsmolkgH2O 39145plusmn722 43100
Calorias (kcal)(76) 6788 8165
LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da
meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005
51Proteiacutena
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de proteiacutena encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 181plusmn001gdl enquanto a meacutedia encontrada no mesmo pool de leite humano
acrescido de FMreg85 foi de 196 gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave proteiacutena encontrada (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes agrave proteiacutena satildeo
ilustrados na tabela 3
64
52 Gordura
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de gordura encontrada no LHM modificado das 20
amostras (100) foi de 375plusmn016 gdl enquanto a media encontrada no mesmo pool
de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 373gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave gordura encontrada (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a gordura satildeo
ilustrados na tabela 3
53 Hidrato de carbono
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de lactose encontrada no leite humano modificado das
20 amostras (100) foi de 674plusmn019 gdl enquanto a media encontrada no mesmo
pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 1007 gdl Na comparaccedilatildeo entre as
dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave lactose
encontrada (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados
referentes a lactose satildeo ilustrados na tabela 3
54 Osmolalidade
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de osmolalidade encontrada no LHM das 20 amostras
(100) foi de 39145plusmn722 mOsmKg de aacutegua enquanto que o valor padratildeo de
referecircncia da osmolalidade encontrada no roacutetulo do produto FM85reg eacute de 41700
mOsmKg aacutegua A meacutedia da osmolalidade encontrada no mesmo pool de leite
acrescido com FM85 reg foi de 4310plusmn05 mOsmkg de aacutegua Na comparaccedilatildeo entre as
dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave osmolalidade encontrada
(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a
osmolalidade satildeo ilustrados na tabela 3
55 Soacutedio
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de soacutedio encontrada no leite humano modificado das 20
amostras (100) foi de 143plusmn069 mEqdl enquanto a media encontrada no mesmo
pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 203 mEqdl Na comparaccedilatildeo entre as
65
dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao soacutedio
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados
referentes ao soacutedio satildeo ilustrados na tabela 4
56 Potaacutessio
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de potaacutessio encontrada no leite humano modificado das
20 amostras (100) foi de 143plusmn024 mEqLDL enquanto a media encontrada no
mesmo pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 166mEqdl Na comparaccedilatildeo
entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao potaacutessio
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados
referentes ao potaacutessio satildeo ilustrados na tabela 4
57 Caacutelcio
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de caacutelcio encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 3692plusmn109 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite
humano acrescido de FMreg85 foi de 7937 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao caacutelcio
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados
referentes ao caacutelcio satildeo ilustrados na tabela 4
58 Foacutesforo
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de foacutesforo encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 2002plusmn095 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite
humano acrescido de FMreg85 foi de 5597 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao foacutesforo
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados
referentes ao foacutesforo satildeo ilustrados na tabela 4
66
59 Manganecircs
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de manganecircs encontrada no LHM das 20 amostras
(100) foi de 0001plusmn010 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de
leite humano acrescido de FMreg85 foi de 0002 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo a este elemento traccedilo (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao manganecircs
estatildeo ilustrados na tabela 4
510 Zinco
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de zinco encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi
de 021plusmn0007mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano
acrescido de FMreg85 foi de 063mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao zinco encontrado (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao zinco satildeo
ilustrados na tabela 4
511 Cobre
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de cobre encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 016plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano
acrescido de FMreg85 foi de 004 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve
diferenccedila estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao cobre encontrado
(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao
cobre satildeo ilustrados na tabela 4
512 Ferro
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de ferro encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi
de 015plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no LHF foi de 020 mgdl Na
comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao
67
ferro encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra p=00002) Os
resultados referentes ao ferro satildeo ilustrados na tabela 3
TABELA 3 ndash Comparaccedilatildeo dos minerais soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro
manganecircs zinco cobre das amostras de 100ml de leite humano modificado e leite
humano acrescido de FMreg85
Variaacutevelconcentraccedilatildeo LH + LHM
Xplusmn EPM
LH +FM85reg
X
―p
Soacutedio mEqdl 143plusmn069 203
plt00001
Potaacutessio mEqdl 143plusmn024 166
Caacutelcio mgdl 3692plusmn109 800
Foacutesforo mgdl 2002plusmn095 5630
Cobre mgdl 016plusmn001 004
Manganecircs mgdl 0001plusmn 001 0002
Zinco mgdl 021plusmn0007 063
Ferro mgdl 015plusmn001 020 P=00002
LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da
meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005
Apesar do propoacutesito deste estudo ter sido o de verificar a tolerabilidade
gaacutestrica da populaccedilatildeo estudada obrigatoriamente houve a necessidade do
acompanhamento do crescimento destes Rns Por ser uma amostra reduzida os
dados do crescimento seratildeo demonstrados a seguir como forma de descrever o
comportamento destes RNs quando alimentados com as duas diferentes dietas
Para Avaliar as medidas de crescimento de periacutemetro cefaacutelico peso e
estatura o acompanhamento cliacutenico e anaacutelise da toleracircncia gastrintestinal 5 receacutem-
nascidos foram alimentados com LHM e 5 receacutem nascidos foram alimentados com
LHF
Os dados referentes ao estudo da amostra populacional em relaccedilatildeo ao sexo
adequaccedilatildeo do peso de nascimento e uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica foi feito anaacutelise
percentual Para a comparaccedilatildeo da idade gestacional peso de nascimento iniacutecio da
nutriccedilatildeo enteral miacutenima inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva volume de dieta total
recebido quantidade de caloria total recebida foi realizado o teste trsquostudent pareado
para dados parameacutetricos
68
Durante o estudo foram excluiacutedos os RN que apresentaram condiccedilotildees
cliacutenicas desfavoraacuteveis ao desenvolvimento da pesquisa estas condiccedilotildees estavam
em sua totalidade relacionadas com piora do niacutevel de infecccedilatildeo
513 Sexo
Com relaccedilatildeo ao sexo dos receacutem-nascidos alimentados com LHM 60 (n=3)
eram do sexo masculino e 40 (n=2) eram do sexo feminino Em relaccedilatildeo aos
receacutem-nascidos alimentados com LHF 60 (n=3) eram do sexo masculino e 40
(n=2) eram do sexo feminino
514 Idade gestacional
Com relaccedilatildeo agrave idade gestacional a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM)
dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 3000plusmn030 Dos receacutem-nascidos
alimentados com LHF foi de 2980plusmn058 Onde p=089 natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significante entre as amostras
515 Peso de nascimento
Com relaccedilatildeo ao peso de nascimento a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia
(XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 112600plusmn9832 Dos
receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 107000plusmn6964 Onde p=065 natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras
516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral
Com relaccedilatildeo ao numero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral miacutenima a
meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com
LHM foi de 580plusmn194 os receacutem-nascidos alimentados com o LHF foi de 220plusmn020
Onde p =010 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras
69
517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva a
meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com
LHM foi de 1420plusmn287 Dos receacutem nascidos alimentados com LHF foi de
2520plusmn565 Onde p = 012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre
as amostras
518 Volume de dieta total recebido
Em relaccedilatildeo ao volume total de dieta recebida pelos receacutem-nascidos eacute
importante ressaltar que a media foi obtida somando-se o volume total recebido
durante o periacuteodo de estudo dividido pelo numero de dias Obtendo-se meacutedia e o
erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de
16460plusmn1041 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 18725plusmn782
Onde p=012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras
519 Caloria total recebida
Em relaccedilatildeo agrave caloria diaacuteria total ingerida durante os 15 dias plusmn 2 a meacutedia e o
erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de
11172plusmn707 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 13694plusmn696 Onde
p=00002 haacute diferenccedila estatiacutestica entre as amostras
520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias de uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica a meacutedia e o
erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados LHM foi de
667plusmn145 dos receacutem nascidos alimentados LHF foi de 980plusmn312
521 Adequaccedilatildeo do peso de nascimento a Idade gestacional
70
Com relaccedilatildeo adequaccedilatildeo do peso de nascimento dos receacutem-nascidos
alimentados com LHF 9767 (n=9) AIG e 1111 (n=1) satildeo PIG Nos receacutem-
nascidos alimentados com LHM 10000 (n=5) AIG
521 Toleracircncia gaacutestrica
Em relaccedilatildeo agrave toleracircncia gastrintestinal os RNPT de ambos os grupos
acompanhados natildeo apresentaram sinais cliacutenicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo
Em cada um dos grupos foi excluiacutedo 01 paciente que apresentou sinal de
piora cliacutenica foram estritamente relacionados agrave infecccedilatildeo
Em relaccedilatildeo ao ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico os dados
satildeo apresentados na TABELA 4
TABELA 4 ndash velocidade de ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico dos
receacutem-nascidos alimentado com LHM e LHF
LH + LHM
LH +FM85reg
―p
Ganho de peso (gkgdia) 1089plusmn319 1176plusmn209 082
Ganho comprimento (cmsem) 080plusmn019 088plusmn025 081
Ganho periacutemetro cefaacutelico (cmsem) 089plusmn022 062plusmn012 032
X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash
valor p lt 005
71
6 DISCUSSAcircO
No intuito de aditivar o leite humano diferentes teacutecnicas de manipulaccedilatildeo e
extraccedilatildeo de componentes do leite vem sendo usadas Atualmente o leite humano
vem sendo modificado por meio de ultrafiltraccedilatildeo e diaacutelise pela empresa Prolacta
Bioscence para produzir produtos comerciais Prolact +4 +6 +8 +10 e NeoProreg
uacutenicos suplementos de origem homoacuteloga produzidos em escala comercial poreacutem
estas teacutecnicas satildeo complexas e de alto custo (SCHANLER1998 BOEHM et al
1987 SANTOS MARTINEZ 1996 BRAGA PALHARES 2007)
No decorrer deste trabalho houve a preocupaccedilatildeo na elevaccedilatildeo dos iacutendices
nutricionais Para esse propoacutesito diferentes volumes de leite foram utilizados como
partida para a evaporaccedilatildeo ateacute que encontraacutessemos um valor que adequasse aos
niacuteveis osmoacuteticos e de lactose
O LHM oferece 181gdl de proteiacutena tambeacutem utilizando a evaporaccedilatildeo Braga
e Palhares e 2007 encontraram teores proteicos de 124 a 178 gdl e Santos e
Martinez em 1996 encontraram 16gdl Se calculados para ingestatildeo de 150 a
200mlkgdia o LHM atinge 271 a 362g e o LHF 292 a 390g o Prolacta +4reg
oferece de 345 a 46 gdl Neste sentido calculando valores de ingestatildeo de 150 a
200mlkgdia o LHM atendendo as quantidades preconizadas pelos comitecircs de
nutriccedilatildeo da AAP 29 a 33 gdl e da ESPGAN 225 a 31gdl respectivamente (AAP
1985 ESPGAN 1987) O LHM oferece 266g100kcal proteiacutena e o LHF
238g100kcal quando TSANG et al(1993) recomenda 25 a 30g100kcal
Moro et al em 1989 observaram que quando eacute utilizada a proteiacutena derivada do
leite humano ultrafiltrada para enriquecer o leite humano na alimentaccedilatildeo de RNPT
o perfil de aminoaacutecidos sanguiacuteneos destas crianccedilas se assemelha ao perfil de
aminoaacutecidos encontrado em RNT alimentados com leite humano considerado
padratildeo ouro Moro et al 1989 mostraram tambeacutem que a modificaccedilatildeo da proteiacutena
bovina com predomiacutenio de proteiacutena do soro faz com que o perfil de aminoaacutecidos
seja semelhante ao das crianccedilas alimentadas com proteiacutena homologa
A gordura encontrada no LHM foi de 375gdl e a do FM 85reg 373 gdl O valor
caloacuterico encontrado no LHM foi de 6788kcal100ml e no LHF 8165 kcal100ml Os
valores de gordura e calorias fornecidos pelo LHM e do LHF satildeo compatiacuteveis com o
72
ofertado pelo leite humano preacute-termo (SCHANLER 1998) TSANG et al(1993)
recomenda valores de 30 a 7g100kcal o LHM oferece em 100kcal 552g de
gordura e o LHF 456g
Ocorre que o LHM apoacutes ser desnatado evaporado e retirado a lactose tem
volume final de 15plusmn3ml este volume eacute adicionado a 80ml de leite humano de banco
Deste modo natildeo eacute adicionado gordura ao leite humano e o conteuacutedo de gordura
presente no leite de banco natildeo modificado eacute alterado pela adiccedilatildeo do volume do
aditivo desengordurado Haacute grande preocupaccedilatildeo por conta da aderecircncia dos
gloacutebulos de gordura aos recipientes e consequumlentes perdas de calorias ao oferecer
esse alimento aos RN Haacute necessidade de homogeneizaccedilatildeo dos frascos pela equipe
do banco de leite para diminuir a perda caloacuterica desse suplemento ao ser oferecido
aos RNMBP (THOMAZ et al 1999 MARTINEZ et al 1988)
A osmolalidade encontrada nas amostras de LHM foi de 39145
mOsmKgH2O e 43100 mOsmKgH2O no LHF Braga e Palhares em 2007
evaporando 30 do leite encontrou osmolaridade de 3212plusmn81 mOsmKgH2O
Santos em 1996 evaporando 75 do conteuacutedo de 100ml de leite encontrou a
osmolaridade de709plusmn1205 mOsmKgH2O
A adiccedilatildeo de suplementos ao LH estaacute relacionada ao aumento da
osmolalidade principalmente se a oferta do alimento suplementado demorar a
acontecer pois a amilase que resiste agrave pasteurizaccedilatildeo quebra os polissacariacutedeos em
mono e oligossacariacutedeos (CURTIS et al1999) O leite evaporado concentra os
niacuteveis de lactose aumenta a osmolalidade o que muitas vezes impossibilita a
administraccedilatildeo ao RNPT como em Santos amp Martinez 1996 O LHF tambeacutem
apresentou niacutevel de osmolalidade elevada 417 mOsmKgH2O valor maior que o
descrito pelo fabricante O LHM oferece 992g100kcal de lactose e o LHF
1232g100kcal TSANG et al(1993) recomenda 318 a 98g100kcal
A osmolalidade do LHM mostrou-se inferior a 400 mOsmKgH2O durante a
administraccedilatildeo das dietas os receacutem-nascidos que receberam o LHM natildeo
apresentaram distensatildeo abdominal diminuiccedilatildeo do tempo de esvaziamento gaacutestrico
aumento no nuacutemero de evacuaccedilotildees mostrando boa tolerabilidade gastrintestinal
(LUCAS COLE 1990 OLIVEIRA MYASHI 2005)
73
A necessidade de soacutedio de RNMBP segundo a AAP-CON eacute de 4 a 5
mEqkgdia sendo necessaacuteria a reposiccedilatildeo para crianccedilas menores de 32 semanas
de IG ateacute que o desenvolvimento do sistema renal e gastrintestinal propiciem um
melhor balanccedilo desse nutriente (AL-DAHHAN et al 1983 AL-DAHHAN et al 1984)
Na segunda semana de vida a absorccedilatildeo intestinal do soacutedio aumenta periacuteodo
em que a maioria dos neonatos encontra-se em dieta plena (AL-DAHHAN et al
1983a) O soacutedio no LHM apresentou valor 1432plusmn069 mEqdl e 2033mEqdl no
LHF No LHM soacutedio apresenta-se com teor de 21 mEq100kcal e 248mEq100kcal
no LHF onde TSANG et al (1993) recomenda ingestatildeo 165 ateacute
252mEq100kcalDesta forma deve-se realizar a monitorizaccedilatildeo sanguiacutenea de soacutedio
para determinar as necessidades de suplementaccedilatildeo do mesmo
O Potaacutessio no LHM foi de 1437 mEqdl no LHF 1668mEqdl Os niacuteveis de
potaacutessio em torno de 125 a 160 mEqdl atingem as necessidades diaacuterias natildeo
necessitando de suplementaccedilatildeo deste nutriente Considerando que a concentraccedilatildeo
meacutedia deste elemento no LHM foi semelhante ao recomendado natildeo haacute necessidade
de suplementaccedilatildeo deste mineral (AAP-CON 1985 ESPGAN-CON 1987)
Caacutelcio tem valor encontrado no LHM de 3692mgdl e foacutesforo de 2002 mgdl
relaccedilatildeo 1910 enquanto que no LHF a relaccedilatildeo encontrada eacute de 20144 A
recomendaccedilatildeo da ESPGAN eacute de ofertar 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50 a
90mgkgdia de foacutesforo deste modo quando atingimos o volume de 200mlkgdia no
LHM oferecemos 7384mg de caacutelcio e 4004mg de foacutesforo
O LHM oferece 543g100kcal de caacutelcio e o LHF 970g100kcal de caacutelcio
TSANG et al(1993)recomenda valores de 100 a 192g100kcal de caacutelcioOs valores
encontrados indicam a necessidade de suplementaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis
seacutericos destes minerais como prevenccedilatildeo da osteopenia da prematuridade
Foi encontrado um teor de ferro de 015mgdl no LHM foi de 020mgdl na
amostra LHF Lonnerdal 1981 coloca que a taxa de ferro leite humano maduro e de
002 a 004 mgml iacutendice menor que as necessidades do RNPT exigindo
suplementaccedilatildeo O recomendado pelo consenso entre AAP e ESPGAN eacute de 167
mgkcal ferro o LHM oferece 025mgkcal e o LHF 0333mgkcal de ferro O LHM
oferece 022g100kcal de ferro e o LHF 024g100kcal TSANG et al(1993)recomenda
valor de 167g100kcal de ferro estando os valores encontrados nas duas dietas
74
abaixo do recomendado Assim recomenda-se a suplementaccedilatildeo deste nutriente nas
duas dietas
A necessidade de manganecircs para o RNPT varia de 0002 a 01mgdl Na
literatura encontra-se valores de 0004 a 0000015 mgdl (LOumlNNERDAL 1981
2005) Este estudo encontrou no LHM 0001mgdl de manganecircs e 0002mgdl no
LHF o LHM apresenta 0001mg100kcal de manganecircs e o LHF0002mg100kcal
TSANG et al(1993 )recomenda valor de 00065mg100kcal de manganecircs A
quantidade encontrada de manganecircs no LHM indica haver necessidade de
suplementaccedilatildeo desse elemento traccedilo aos RNPT alimentados com as dietas
estudadas
A concentraccedilatildeo do zinco no leite humano maduro varia muito devido sofrer
influecircncia da dieta materna encontrando deste modo na literatura valores de
005mgdl (LONNERDAL 1981) a 00265mgdl (MORANO2005) l e concentraccedilotildees
maiores 053mgdl (PEREIRA 1986) Em estudos realizados em Campo Grande MS
evidenciou-se iacutendices de 048mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) Nas
amostras de LHM encontramos 021mgdl e concentraccedilotildees maiores no LHF de
063mgdl O LHM oferece 030mg100kcal de zinco e 077mg100kcal no LHF
TSANG et al(1993) recomenda valor de 083mg100kcal de zinco Mesmo
propiciando uma alta absorccedilatildeo o LHM se faz necessaacuteria complementaccedilatildeo deste
elemento traccedilo
O niacutevel de cobre encontrado no leite de matildees de preacute-termo eacute de 008 mgdl
diminuindo para 006mgdl apoacutes o 1 mecircs de lactaccedilatildeo mantendo este valor no leite
maduro (ALMEIDA 1999 KLEIN 2002) Em estudo realizado em nosso meio a
quantidade de cobre do leite maduro foi maior que a quantidade encontrada em
outros estudos (014plusmn001 mgdl) e a encontrada no LHPr variou de 005 a 012
mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) No LHM foi encontrado 016 mgdl
de cobre enquanto no LHF 004mgdl Atendendo as necessidades do mineral para
a populaccedilatildeo proposta
Na Tabela 5 observamos que a modificaccedilatildeo de leite humano proposta neste
estudo como aditivo para reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea
com quantidades de micronutrientes equivalente ao LHPt O niacutevel de minerais eacute
menor LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais necessitando de
suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico
75
Considerando os estoques de leite humano disponiacutevel em bancos de leite
em paiacuteses em desenvolvimento e o alto custo dos aditivos comerciais este preparo
proposto ao ser reconstituiacutedo de leite humano ou leite da proacutepria matildee parece ser
bem indicado para a alimentaccedilatildeo do RNPT e RNMBP
TABELA 5 - Comparaccedilatildeo entre leite humano preacute-termo e leite humano modificado
LHPt LHM LHM LHPr LHF TSANG
100ml 100kcal
Energia (Kcal) 67-71 6788
Gordura (g) 36-39 375 552 54 456 36-7
Hidrato de
carbono (g)
66-70
674
992
98
1232
318-98
Proteiacutena (g) 14-18 181 266 253 238 25-30
Caacutelcio (mg) 22 3692 543 3097 97 100-192
Foacutesforo (mg) 14 2002 2948 197 689 50-117
Soacutedio (mEq) 07 143 21 098 248 165-252
Potaacutessio (mEq) 146 143 20 205 203 166-260
Manganecircs (mg) 00007 001 0001 00009 0002 00063
Ferro (mg) 012 015 022 016 024 167
Zinco (mg) 032 021 030 045 077 083
Cobre (mg) 006 016 023 008 0048 01
Legenda LHPt (leite humano preacute-termo) LHM (leite humano modificado) LHF (leite humano
acrescido de aditivo comercial FM85reg)
Fonte Schanler RJ 1998 Young TE 2009 Tsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds
Nutritional needs of The Preterm Infants Scientific and Pratical Gudielines Baltimore Willians amp
Wilkins 1993
O acompanhamento cliacutenico durante todo o periacuteodo de estudo mostrou que
natildeo houve sinais de intoleracircncia gastrintestinal nos dois grupos Indicando que a
osmolalidade de 39145 mOsmolkgH2O do LHM e 43100 mOsmolkgH2O do LHF
encontrada nas amostras de leite natildeo provocou sobrecarga osmolar
A meacutedia de todos os paracircmetros bioquiacutemicos avaliados esteve dentro da
normalidade tanto no iniacutecio quanto no final do acompanhamento
Apesar de o propoacutesito da pesquisa ter sido estudar a tolerabilidade gaacutestrica de uma
populaccedilatildeo semelhante de 05 RN em cada grupo LHM e LHF observou-se que o
LHM apesar de menor teor caloacuterico e proteacuteico que o LHF os RNs do grupo LHM
tiveram maior ganho de periacutemetro cefaacutelico
76
O ganho em periacutemetro cefaacutelico maior no grupo LHM natildeo pode ser explicado
pelo maior aporte de aacutecidos graxos poliinsaturados de cadeia longa pois
teoricamente tanto o LHM quanto o FM85reg natildeo acrescentam gordura ao LH A
qualidade melhor dos aminoaacutecidos ofertados pelo LHM com provaacutevel suprimento
maior de determinados aminoaacutecidos em detrimentos de outros pode estar implicada
no melhor crescimento cerebral (WHARTON et al 2004)
Loumlnnerdal (1985) em seu artigo de revisatildeo expotildee bem as propriedades e os
benefiacutecios das proteiacutenas encontradas no leite humano entre elas destacam-se
fatores de defesa enzimas digestivas proteiacutenas ligadoras especiacuteficas e fatores de
crescimento e observa que o significado de muitas das funccedilotildees destas proteiacutenas
ainda eacute obscuro Sabemos que apesar da inativaccedilatildeo de algumas destas funccedilotildees em
decorrecircncia dos processos utilizados para o preparo do LHM outras devem estar
preservadas e podem ter contribuiacutedo para o melhor aproveitamento proteacuteico e
crescimento dos RNPT alimentados com o leite humano enriquecido com o
suplemento homoacutelogo assim pesquisas devem explorar a qualidade proteacuteica deste
suplemento e as interaccedilotildees nutricionais destas proteiacutenas com outros nutrientes para
conhececirc-lo melhor
O acreacutescimo de maior quantidade proteacuteica estaacute relacionado agrave adiccedilatildeo
de maior quantidade do LHM o que consequumlentemente elevaraacute a osmolalidade e
inviabilidade de seu uso ou com o aumento do volume ofertado aos RNPT O LHM
proposto neste estudo pode vir a ser melhorado quanto ao seu conteuacutedo energeacutetico
de maneira controlada adicionando por exemplo um grama de gordura extraiacuteda do
proacuteprio leite humano no processo de desnate Haveraacute assim o acreacutescimo de
calorias e de AGPICL que proporcionaraacute um melhor crescimento e desenvolvimento
em longo prazo (TINOkO et al 2009) Outra maneira seria aumentar o conteuacutedo
caloacuterico acrescentando poliacutemeros de glicose ao LHM sem grande interferecircncia na
osmolalidade e com boa absorccedilatildeo (CURTIS et al 1986)
Tempo maior de observaccedilatildeo estudos do perfil de aminoaacutecidos plasmaacutetico e
do leite humano suplementado e estudos de balanccedilo metaboacutelico deveratildeo ser
realizados para avaliar o real aproveitamento dos nutrientes pelo RNMBP
77
A superioridade do LH na alimentaccedilatildeo de RNPT jaacute esta bem documentada
Cockerill et al (2006) em estudo retrospectivo daacute suporte aos estudos de Lucaset
al (1992) Lucas et al (1994) Lucas et al (1996) pela observaccedilatildeo de que o LH tem
impacto modulatoacuterio no crescimento cerebral e desenvolvimento mesmo quando
natildeo promove grande ganho de peso reforccedilando o conceito de que o oacutetimo
crescimento poacutes-natal de prematuros de muito baixo peso ainda natildeo eacute conhecido
Contribui para esta afirmaccedilatildeo os achados de que acelerar o ganho de peso de
RNMBP pode levar a consequumlecircncias futuras em relaccedilatildeo agrave obesidade resistecircncia
insuliacutenica problemas cardiovasculares e dislipidemia (SINGHAL 2002 2003 SOTO
et al 2003)
Neste sentido o LHM proposto por este estudo parece ser uma alternativa a
viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP
78
7 Conclusatildeo
O desenvolvimento de um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco
modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser
utilizado na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo traz as seguintes
conclusotildees
Haacute boa tolerabilidade gaacutestrica quando ofertado o LHM e o LHF sem
presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do tracircnsito
intestinal estase gaacutestrica e vocircmito
No LHM os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono
osmolaridade potaacutessio e cobre atendem as necessidades do RNMBP
Os niacuteveis de soacutedio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco encontram-
se abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos
nutricionais dos RNMBP
No LHF os teores de proteiacutena hidratos de carbono gordura zinco
manganecircs soacutedio potaacutessio atendem as necessidades do RNMBP Jaacute
as de osmolaridade caacutelcio foacutesforo ferro e cobre encontram-se
abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos
nutricionais dos RNMBP
Os teores obtidos proteiacutenas lactose osmolaridade soacutedio potaacutessio
caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco satildeo maiores no LHF do que no
LHM
79
Referecircncias bibliograacuteficas
Agget PJ Trace elements of micropremie Clin Perinatol 2000 27 119 ndash 129
Akre J Alimentaccedilatildeo Infantil bases fisioloacutegicas IBFAN Instituto de Sauacutede de Satildeo
Paulo 1994
Al Dahhan J Haycock GB Chantler C Stimmler L Sodium homeostasis in term and
preterm neonates II gastrointestinal aspects Arch Dis Child 1983 58 343-345 b
Al Dahhan J Haycock GB Nichol B Chantler C Stimmler L Sodium homeostase in
term and preterm neonates II Effect of salt supplementation Arch Dis Child 1984
59 945 ndash 50
Alberman E Evans SJW A epidemiologia da prematuridade etiologia frequumlecircncia e
prognoacutestico Anais Nestleacute 1992 44 5 ndash 24
Al-Dahhan J Haycock GB Chantler C Stimmler L Sodium homeostasis in term and
preterm neonates I Renal aspects Arch Dis Child 198358335-42 a
Al-Dahhan J Jannoun L Haycock GB Effect of salt supplementation of newborn
premature infants on neurodevelopment outcome at 10-13 years of age Arch Dis
Child Fetal Neonat 2002 86 120 ndash 123
Allen LH Calcium bioavailability and absorption a review Am J Clin Nutr 1982 35
783-808
Almeida JAG Amamentaccedilatildeo um hiacutebrido natureza-cultura Rio de Janeiro Editora
Fiocruz 1999
American Academy of Pediatrics Commitee on nutrition Nutritional needs of low
birth weigth infants Pediatrics n 75 p 976-86 1985
80
Aprile M M Crescimento de receacutem-nascido de muito baixo peso alimentados com
leite de banco de leite humano selecionado segundo o valor caloacuterico e
proteicos(Dissertaccedilatildeo) USP2006
Arslanoglu S Moro GE Ziegler EE Adjustable fortification of human milk fed to
preterm infants does it make a difference J Perinatol 2006 26 614-21
Atkinson Human Milk feeding of the micropremie Clinics in Perinatology v27 n1
march2000
Babson SG Behrman RE Lessel R Liveborn birth weights for gestational age of
White middle-class infants Pediatrics 1970 45 937 ndash 944
Babson SG Bramhill JL Diet and growth in the premature infant J Pediatr196974
890
Ballard JL Khoury J C Wedig K Clinical assessment of gestacional age in the
newborn infant J Pediatrics n119 p 4171997
Barros M C de M in Enterocolite necrosante in Kopelman B I et al Diagnoacutestico e
tratamento em neonatologiaSatildeo Paulo Atheneu 2004
Baumgart S Sodium Intake un very low birt weigth infantis isomer always better J
Pediatr (Rio J) 200682317-9
Boehm G Melichar V Muller DM Mikova M Senger H Beyreiss K The application
of redissolved human Milk liophilysate for nutrition of very low birth weight infants
Acta Paediatr Hung 1987 28 (34) 267 ndash 272
Bortolozo EAFQ Tiboni EB Cacircndido LMB Leite humano processado em bancos de
leite para o receacutemnascido de baixo peso anaacutelise nutricional e proposta de um novo
complemento Rev Panam Salud Publica 200416(3)199ndash205
Braga LP Palhares DB Effect of evaporation and pasteurization in the biochemical
and immunological composition of human milk J Pediatr (Rio J) 200783(1)59-63
81
Brandt I Altigani M Murphy JF Newcomb RG Gray OP Catch up growth in preterm
infants Acta Pediatr Scand 1989 357 (suppl) 3 ndash 19
Brandt I Growth dynamics of low-birth-weight infants Acta Pediatr Scand 1985 319
(suppl) 38 ndash 47
Camelo Jr JS Martinez FE Dilemas nutricionais no preacute-termo extremo e
repercussotildees na infacircncia adolescecircncia e vida adulta J pediatr (Rio J)
200581(1sup)S33-S42
Chan GMLee M LEffets of a human milk deived humam milk fortifier on the
antibacterial actions of human milk Beastfeedig Medicine v2e2007
Cockerill J Uthaya S Doreacute CJ Modi N Accelerated postnatal head growth follows
preterm birth Arch Dis Child Fetal Neonatal 91184-1872006
Committee on Nutrition of Preterm Infant European Society of Paediatric
Gastroenterology and Nutrition Nutrition and feeding Preterm Infants Acta Paediatr
Scand 1987 338 (Suppl) 1 ndash 14
Curtis MD Candusso M Pieltain C Rigo J Effect of fortification on the osmolality of
human milk Arch Dis child fetal Neonatal 1999 81 141 ndash 3
Darcie S et al A proteina na nutriccedilatildeo do receacutem-nascido de muito baixo peso Parte
I metabolismo energeacutetico-proteico Pediatria(Satildeo Paulo)200022(4)333-359
Ehrenkranz RA Youn N Lemons JA Fanaroff AA Donovan EF Wright LL et al
Longitudinal growth of hospitalizated very low birthweight infants Pediatrics 1999
104 (2) 280 ndash 9
Ehrenkranz RA Iron requirements of preterm infants Nutrition 1994 10 77 ndash 78
Farrag HM Cowett RM Glucose Homeostasis in the micropremie Clin Perinatol
2000 27 (1) 1 ndash 11
82
Fenton TR A new growth chart for preterm babies Babson and Bendarsquos chart
updated with recent data and a new format BMC Pediatrics 2003 3 13
Figueiredo CSM Palhares DB Melnikov P Moura AJCM Santos SC Zinc and
Cooper Concentration in Human Preterm Milk Biol trace Elemen Res In press 2009
Fletcher MA (1999) Chapter 20 The extremely-low-birthweight infant In Neonatology physical evaluation and classification 4th ed (Avery G B Fletcher M A amp MacDonald M G eds) Lippincott Williams amp Wilkins Philadelphia PA pp 269-289
Food and Agriculture Organization of the United Nation Rome FAO 2003 Food
energy ndash methods of analysis and conversion factors Report of a technical
workshop FAO Food and Nutrition Paper n 77
Gaull GE Rassin DK Raihauml NCR Heimnonem K Milk protein quantity and quality in
low- birth-weight infants III Effects on sulfur amino acids in plasma and urine J
Pediatr 1977 90 (3) 348-355
Georgieff MK Metabolismo perinatal do ferro e suplementaccedilatildeo de ferro no Receacutem-
nascido preacute-termo extremo In Pereira G Leone CR Navantino AFTrindade OF
Nutriccedilatildeo do Receacutem-nascido preacute-termo Rio de Janeiro Medbook 2008 p127-140
Giles E Doyle LW Zinc extremely low birth weight or very preterm infant
Neoreviews 2007 8 165 ndash 172 Disponiacutevel em
HTTPneoreviewsaapublicationsorg
Giuglinani ERJ Lamounier JAacute Aleitamento materno uma contribuiccedilatildeo cientifica para
a pratica do profissional de sauacutede J Pediatr (Rio J) 200480(5supl)S117-S118
Gomes A et al Alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido vitaminas e minerais Sociedade
Portuguesa de Pediatria Coimbra2004117-125 a
Gomes A et al Nutriccedilatildeo enteacuterica do receacutem-nascido preacute-termo Sociedade
Portuguesa de Pediatria Coimbra2004109-112b
83
Goulart A L Rozolen C D de A in Nutriccedilatildeo enteral do receacutem-nascido preacute-termo
in Kopelman B I et al Diagnoacutestico e tratamento em neonatologiaSatildeo Paulo
Ateneu 2004
Greer FR Feeding the premature infant in the 20Th century J Nutr 2001 131426 ndash
430
Gross SJ David RJ Baumann L Tomarelli RM Nutritional composition of milk
produced by mothers delivering preterm J Pediatr 1980 96641-4
Hamosh M Bioactive factors in human milk Pediatric Clin North Am 2001 4869-86
Instituto Adolfo Lutz Normas analiacuteticas do Instituto Adolfo Lutz Meacutetodos quiacutemicos e
fiacutesicos para anaacutelises de alimentos Satildeo Paulo IMESP 1985
Klein CJ Nutrient requirements for preterm infant formula Mineral trace elements J
Nutr 2002 132 (1) 395 ndash 577
Kunz C Lonnerdal B Re-evaluation of the Whey proteincasein ratio of humam milk
Acta Pediatr 1992107-112
Lawrence RA Breastfeeding in the premature infant J Arab Neonatologi
2005243-49
Lonnerdal B Keen CL Hurley LS Iron cooper zinc and manganese in milk Ann
Rev Nutr19811149-74
Lonnerdal B Bioavailability of Cooper Am J Clin Nutr 1996 63 821 ndash 9
Loumlnnerdal B Biochemisry and physiological function of human milk proteins Am J
Clin Nutr [on line] 1985 [acesso em 5 abr 2009] Disponiacutevel em httpwwwajcnorg
Lubchenco LO hasman C boyd E Pediatrics199637403
84
Lucas A Cole TJ Breast milk and neonatal necrotizing enterocolitis Lancet
19903361519-23
Lucas A Fewtrell MS Morley R Lucas PJ Baker AB Lister G Bishop NJ
Randomized outcome trial of human milk fortification and developmental outcome in
preterm infants Am J Clin Nutr 1996 64 142 ndash 51
Lucas A Morley R Cole TJ et al1992 Breast Milk and subsequent Inteligence
quotient in children Born preterm Lancet 1992 339 261 ndash 264
Maclean Jr WC Fink BB Lactose malabsortion by premature infants Magnitude and
clinical significance J Pediatrics 1980 97 383 ndash 88
Mclure RJNewll SJ Randomized controlled trial of trophic feedingnand gut motility
Arch Dis Child n80 p 54-58 1999
Martinez FE Camelo Jr JS Alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo Jornal
Pediatriav77sup12001
Martiacutenez FE Desai Indrajid D Dutra de Oliveira Joseacute E Alimentacioacuten de recieacuten
nacidos preteacutermino en los paiacuteses en desarrollo Rev Cuba Pediatr60(6)1010-24
nov-dic 1988
Mataloun MMGB Catache M Leone CR Mineralizaccedilatildeo oacutessea e oferta Mineral de
Caacutelcio e Foacutesforo em Receacutem-Nascidos Preacutetermo extremo In Pereira GR Leone CR
Navantino AF
May JT Microbial contamination and antimicrobial propoerties of humam Milk
Microbiol Sci 542-61988
Mena N Patricia Milad A Marcela Variaciones en la composicioacuten nutricional de la
leche materna Algunos aspectos de importancia cliacutenica Rev chil pediatr [revista
en la Internet] 1998 Jun [citado 2010 Ene 04] 69(3) 116-121
85
Morano MA et all Composiccedilatildeo mineral do leite materno de bancos de leite Cienc
Tecnol Aliment Campinas25(4)819 -824 out-dez2005
Morley R Lucas A A nutrition and cognitive development Br Med Bull 1997 53 123
ndash 34
Moro EG Fulconis F Minoli I Pohlandt F Raiha NCR Growth and plasma
aminoacid concentrations in very low birthweight infants fed either human milk
fortified with human milk protein or a whey predominant formula Acta Paediatr
Scand 1989 78 18-22
Moura ACM Determinaccedilatildeo de Elementos traccedilo no Leite Materno (Tese) Campo
Grande (MS) Universidade Federal de Mato Grosso do Sul 2006
Nascimento M B R Issler H Aleitamento materno em prematuros manejo clinico
hospitalar J Pediatr 200480(5Supl)S163-S172
Nejar F F Segall-correa A M Ferreira M et al Padrotildees de aleitamento materno e
adequaccedilatildeo energeacutetica Cad Sauacutede Publica janfev 2004 vol 20n 1p 64-71
Nutricional neds of de pretem infant Baltimore Wiliams amp Wilkins 29-461993
Oliveira ND Myashi MH Avanccedilos em Enterocolite Necrosante J Pediatr (Rio J)
2005 81(1) 16-22
Palhares DB et all Aminoaacuteciodos plasmaacuteticos de receacutem nascidos preacute-termo
alimentados com leite humano de banco deleite ou foacutermula do leite de vaca Jornal
de Pediatria n 66 p 188-92 1990
Papageorgiou A amp Bardin C L (1999) Chapter 26 The extremely-low-birthweight
infant In Neonatology Pathophysiology and Management of the Newborn 5th ed
(Avery G B Fletcher M A amp MacDonald M G eds) Lippincott Williams amp
Wilkins Philadelphia PA pp 445ndash472
86
Pereira G Avaliaccedilatildeo nutricional no Receacutem-nascido Preacute-termo In Pereira GR Leone
CR Navantino AF Trindade OF editors Nutriccedilatildeo do Receacutem-nascido Preacute-termo Rio
de Janeiro Medbook 2008 p 241 ndash 61
Pereira GR Barbosa NMM Controversies in neonatal nutrition Pediatr Clin North
Am 1986 33 (1) 65 ndash 89
Quigley M Henderson G Anthony MY McGuire W Formula Milk versus donor
breast milk for feeding preterm or low birth weight infants (Review) Disponiacutevel em
The Cochrane Library 2009 Issue 4 Art No CD002971 DOI
10100214651858CD002971pub2
Raihauml NCR Heinonen K Rassin DK Gaul GE Milk protein quantity in low
birthweight infants I Metabolic responses and effects on growth Pediatrics1976
57 659-674
Riordan J The biologic specificity of breastmilk In Riordan J Auerbach KG -
Breastfeeding and human lactation 2ed Boston Jones and Bartlett Publishers
1998 p 121-161
Ruocco RMA Colostro humano contribuiccedilatildeo ao estudo da sua composiccedilatildeo
leucocitaacuteria Satildeo Paulo 1992 Tese (Doutorado) - Faculdade de Medicina
Universidade de Satildeo Paulo
Santos MM MartinezFE Humam milk concentrate for preterm infants Nutrition
Research 199616769-72
Santos SC Figueiredo CM Andrade SMO Palhares DB Plasma amino acids in
preterm infants fed different human Milk bank Eur J Clin Nutr Met 2007 2 51-56
Schanler RJ Benefiacutecios cliacutenicos do leite humano para lactente preacute-termo in Nutriccedilatildeo
do Receacutem-nascido de muito baixo peso Nestle Nutrition Workshop series no 43
p20mdash221998
87
Schanler RJ Conveniecircncia do leite humano para o neonato de baixo peso Clin
Perinatol 1 209 1995
Silvana D et all A proteina na nutriccedilatildeo do receacutem-nascido de muito baixo peso
Parte I metabolismo energeacutetico-proteico Pediatria(Satildeo Paulo)200022(4)333-359
Singhal A Farrooqi S OrsquoRahilly S Cole TJ Fewtrell M Lucas A Early nutrition and
leptin concentrations in later life Am J clin nutr 2002 75993-9
Singhal A fewtren M cole TJ et al Low nutrient intake and early growth for later
insulin resistance in adolescence born preterm Lancet 2003 3611089-97
Soto N Bazares RA Insulin sensitivity and secretion are realted to catch-up growth
in small for gestational age infats at age 1 year results from a prospective chort J
Clin Endocrinol Metab 2003 88 3645-50
Thomaz ACP Gonccedilalves AL Martinez FE Effects of human Milk homogenization on
fat absorption in very low birthweight infants Nutr Res 1999 19 (4) 483 ndash 492
Tinoko SMB Sichieri R Setta CL Moura AS Tavares do Carmo MG n-3
polynsaturated fatty acids in Milk is associate to weight to weight gain and growth in
premature infants Lipids in Health and Disease 2009 823-31
Trindade CEP Microelements and vitamins in the nutrition of very low birthweight
preterm infants a Brazilian perspective Neoreviews 2007 8 3 ndash 13 Disponiacutevel em
Httpneoreviewsaapublicationsorg
Tsang RC Lucas A Uay R Zlotkin S Eds Nutritional Needs of The Preterm Infants
Scientific Basis and Practical Guidelines Baltimore Willians ampWilkins1993296
Wharton B A Morley R Isaacs E B Cole T J Lucas A Low plasma taurine and later
neurodevelopment Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 200489F497ndashF498
Xanthou M Immune protection of humam milk Biol Neonate 199874121-33
88
Xavier CC Anchieta LM Ornelas SL Crescimento do receacutem-nascido preacute-termo Satildeo
Paulo Nestleacute 2004 24 p (Temas de Pediatria 77)
Young TE Prolact+ H2MFTM Human Milk Fortifier NEOFAXreg Twenty-second ed
2009 p 321 ndash 7
89
APEcircNDICE
90
Termo de Consentimento Informado
Todos os receacutem-nascidos precisam do leite humano para poder crescer os prematuros precisam de
leite humano de preferecircncia o de sua matildee Quando isso natildeo eacute possiacutevel haacute necessidade de
utilizarmos leite do banco de leite Alguns trabalhos tecircm demonstrado que acrescentar a este leite
fortificantes pode fazer as crianccedilas ganharem peso mais rapidamente Os prematuros tambeacutem
precisam fazer exames de sangue para saber como estaacute a sua sauacutede
Estaremos juntando todos estes resultados sobre peso comprimento e de anaacutelise bioquiacutemica para
servir de estudo que venha melhorar ainda mais a assistecircncia aos prematuros
O responsaacutevel pode retirar o seu consentimento a qualquer momento se assim desejar sem
alteraccedilotildees no tratamento que receberia normalmente pela equipe da neonatologia Seratildeo utilizados
com sigilo apenas os dados do paciente e natildeo seu nome garantindo a sua privacidade Os meacutedicos
responsaacuteveis pelo estudo que estaratildeo aacute disposiccedilatildeo para qualquer esclarecimento satildeo
Paula de Oliveira Serafin
Hospital Universitaacuterio
3345 ndash 3145
Professor Dr Durval Batista Palhares
Chefe da Neonatologia do Hospital Universitaacuterio
3345 ndash 3113
Termo
Eu responsaacutevel pelo paciente _____________________ RG no HU de nuacutemero _____________
voluntariamente dou o meu consentimento para a sua participaccedilatildeo no estudo ―Tolerabilidade
gaacutestrica de receacutem-nascidos preacute-termo alimentados com leite humano modificadordquo Conheccedilo
os objetivos e estou ciente de sua duraccedilatildeo
Campo Grande- MS ____ de______________ de ________
Assinatura ________________________________________
91
ANEXO
92
5
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
ldquoAcredito que o futuro brilhante eacute baseado em um passado intensamente vivido Soacute temos sucesso na vida quando perdoamos os erros e as decepccedilotildees do passado Por isso eacute tempo de lutar pela felicidade Ela eacute um estado de alma que precisamos aprender a cultivar dentro do nosso coraccedilatildeo em todos os momentos de nossa vida Natildeo estaacute fora de noacutes e nem na presenccedila das pessoas por mais que as amemos Estaacute dentro de noacutes na plenitude da vida quando colocamos nosso amor para fora e enxergamos as coisas boas que possuiacutemos Eacute benccedilatildeo a ser conquistada Ela flui de dentro para fora e independe ateacute das outras pessoas Se vocecirc quer ser feliz esqueccedila os erros do passado esqueccedila sua culpa Cultive as becircnccedilatildeos do presente e perceberaacute que a felicidade sempre esteve ao seu lado sem que vocecirc a deixasse entrarrdquo
Matheus Furtado
Ao Professor Dr Durval Batista Palhares professor titular do Departamento de
Pediatria da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul ndash UFMS orientador deste
trabalho de poacutes - graduaccedilatildeo que me ensinou muito aleacutem do que eu imaginava Algo
como viver bem a vida e amar as coisas que fazemos
A querida amiga companheira sabia determinada e pacienciosa Deacutebora Marchetti
Chaves Thomaz Foi meu apoio e meu caminho sem ela nada seria meu eterno
agradecimento e admiraccedilatildeo
A amiga de trabalho Luciana Venhofen Martinelli Tavares que em sua perspicaacutecia
e organizaccedilatildeo com os nuacutemeros e dado e estatistica Meu muito obrigada
As matildees e receacutem nascidos que fizeram parte da pesquisa e que sem eles nada
disto valeria a pena
6
AGRADECIMENTOS
A Universidade Federal de Mato Grosso do Sul pelo desenvolvimento do
Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo Sauacutede e Desenvolvimento da Regiatildeo Centro ndash Oeste e
pelo acolhimento para o desenvolvimento desta pesquisa
Ao Professor Dr Ricardo Dutra Aydos coordenador do Programa de Poacutes
Graduaccedilatildeo Sauacutede e Desenvolvimento da Regiatildeo Centro ndash Oeste
Aos funcionaacuterios da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitaacuterio da
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
A Sebastiana Arminda Rodrigues de Arruda e Helaine Cristina Pereira de Almeida
Vargas funcionaacuterios do laboratoacuterio do Departamento de Pediatria da Universidade
Federal de Mato Grosso do Sul
A Marcio Oliacutevio Figueiredo Vargas pela ajuda nas dosagens e padronizaccedilatildeo de
leitura dos dados
Os amigos que de forma direta e indireta ajudaram a realizar esta pesquisa
A Fundect pelo apoacuteio financeiro
7
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - Etapas de processamento do leite humano modificado 47
FIGURA 2 - Desnatadeira casa das desnatadeiras50
FIGURA 3 ndash Rotaevaporador Marconi 50
FIGURA 4 ndash Centriacutefuga refrigerada Sigma 3K3051
FIGURA 5 ndash Tubo cocircnico de plaacutestico contendo leite humano apoacutes centrifugaccedilatildeo
e descongelamento em banho Maria mostrando o precipitado
de lactose evidenciado pela cor mais leitosa51
FIGURA 6 ndash Precipitado de lactose apoacutes retirada do sobrenadante
Da esquerda para direita mostrando tubo cocircnico com leite humano
sobrenadante e precipitado de lactose seguido do tudo sem o leite
humano52
8
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - Recomendaccedilotildees nutricionais para o crescimento de
receacutem-nascidos preacute-termo de acordo com as recomendaccedilotildees
dos comitecircs de nutriccedilatildeo25
TABELA 2 - Comparaccedilatildeo dos macronutrientes proteiacutena gordura
lactose osmolaridade e calorias das amostras de 100ml
de leite humano modificado e FM85reg 63
TABELA 3 - Comparaccedilatildeo dos minerais soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo
ferro manganecircs zinco cobre das amostras de 100ml de
leite humanomodificado e leite humano acrescido de FMreg85 67
TABELA 4 - Velocidade de ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico
dos receacutem-nascidos alimentado com LHM e LHF70
TABELA 5 - Comparaccedilatildeo entre leite humano preacute-termo e leite humano
modificado 75
9
LISTA DE SIacuteMBOLOS E ABREVIATURAS
UFMS = Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
DHA = Aacutecido docosa-hexaenoacuteico
AGPICL= acido graxo poliinsaturado de cadeia longa
HU = Hospital Universitaacuterio
CTI = Centro de Terapia Intensiva
UTI = Unidade de Terapia Intensiva
Kg = Kilograma
G = Grama
reg = Registro
ml = mililitro
mg = miligrama
cm = centiacutemetro
RN = Receacutem- nascido
RNT= receacutem-nascido termo
RNPT = Receacutem-nascido Preacute ndash termo
NPT= nutriccedilatildeo parenteral total
RNBMP= receacutem-nascido muito baixo peso
aa = Aminoaacutecidos
LH = Leite Humano
LHB = Leite Humano de Banco
FM 85reg = aditivo da Marca Nestleacute
LHF= Leite Humano acrescido de FM85reg
LHM = Leite Humano do Banco modificado
10
p = probabilidade
= Porcentagem
rpm = Respiraccedilatildeo por minuto
lt = Menor que
gt = Maior que
mmHg = Miliacutemetros de Mercuacuterio
degC = Grau Celsius
mMl = milimolarlitro
11
RESUMO
O leite humano natildeo modificado por apresentar uma enorme variabilidade nutricional
seja por estaacutegio da lactaccedilatildeo periacuteodo do dia paridade ingesta materna meacutetodo de
estocagem armazenamento e administraccedilatildeo tem se mostrado inadequado para
alimentar o RNPT A utilizaccedilatildeo de aditivos de origem bovina promove melhoria dos
iacutendices de crescimento em detrimento do perfil dos aminoaacutecidos seacutericos e incidecircncia
de distuacuterbios gastrintestinais como enterocolite necrosante Objetivo Desenvolver
um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco modificado atraveacutes do
desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado na alimentaccedilatildeo do
receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo pesoMeacutetodo Foram utilizadas 20 amostras
de pool de leite humano divididas em duas aliacutequotas para compor os dois grupos do
estudo leite humano modificado pelo desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose
(LHM) e leite humano acrescido de aditivo comercial FM85reg (LHF) A comparaccedilatildeo
entre as variaacuteveis mensuradas nas dietas propostas foi realizada por meio do teste
parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise estatiacutestica foi utilizado a
meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os resultados que foram analisados
estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003 para planilhamento dos dados e o
―software SigmaStat para Windows na versatildeo 20 Em todos os testes utilizados
foram consideradas estatisticamente significantes as diferenccedilas na qual o valor de
―p foi menor que 005 Resultados O LHM proposto neste estudo como aditivo para
reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea com quantidades de
micronutrientes equivalente ao leite humano preacute-termo Conclusatildeo Os niacuteveis de
minerais eacute menor no LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais
necessitando de suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico ainda sim
mostrando ser compatiacutevel com a alimentaccedilatildeo do RNPT
DESCRITORES Receacutem-Nascido Preacute-Termo Leite Humano de Banco Aditivos
12
ABSTRACT
Human milk is not changed by having a huge nutritional variability is by stage of lactation time of day parity maternal intake storage method storage and management has proven inadequate to feed preterm infants The use of additives of bovine promotes improved growth rates over the amino acid profile of serum and the incidence of gastrointestinal disorders such as necrotizing enterocolitis Objective To develop a composite milk from human milk banking modified by cream evaporation and removal of lactose for use in feeding the newborn preterm very low birth weight Study design We analyzed 20 samples of pooled human milk divided into two aliquots resulting in two study groups human milk modified by cream evaporation and removal of lactose (LHM) and human milk plus commercial additive FM85 reg (LHF) The comparison between the variables measured in the diets proposals was performed using the parametric t-student test for paired sample Statistical analysis was used to mean and mean standard error for all results were statistically analyzed using Microsoft Excel 2003 for spreadsheets of data and software SigmaStat for
Windows in version 20 In all tests were considered statistically significant differences in which p was less than 005 Results LHM proposed in this study as an additive for reconstitution in human milk provides a milk diet with equivalent amounts of micronutrients to the milk human preterm infants Conclusion The levels of minerals in the LHM is lower than for other commercial additives requiring supplementation and control serum but still showing to be compatible with the power of the premature newborn
KEY WORDS Pre Term Newborn Human Milk Bank Additives
13
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO16
11 O receacutem-nascido17
12 Caracteristicas morfofuncionais19
13 Necessidades nutricionais23
131 Soacutedio26
132 Potaacutessio 27
133 Caacutelcio e Foacutesforo 27
134 Manganecircs 29
135 Zinco30
136 Cobre31
137 Ferro32
14 Caracteriacutesticas do leite humano 33
2 OBJETIVOS42
21 Geral42
22 Especifico42
3 HIPOacuteTESES43
4 MATERIAL E MEacuteTODOS44
41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo44
42 Preparo do leite humano acrescido de FM85reg 46
43 Preparo do leite humano modificado 46
44 Desnate do leite humano48
45 Evaporaccedilatildeo do leite humano49
46 Retirada da lactose 49
14
47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas52
48 Determinaccedilatildeo de gordura54
49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico 54
410 Determinaccedilatildeo dos hidratos de carbono55
411 Determinaccedilatildeo da osmolalidade56
412 Determinaccedilatildeo do soacutedio e potaacutessio 56
413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio 57
414 Determinaccedilatildeo do Foacutesforo58
415 Determinaccedilatildeo do Manganecircs 59
416 Determinaccedilatildeo do Zinco e cobre60
417 Determinaccedilatildeo do Ferro61
418 Anaacutelise dos resultados 62
5 RESULTADOS 63
51Proteiacutena63
52 Gordura 64
53 Hidrato de carbono 64
54 Osmolalidade 64
55 Soacutedio 64
56 Potaacutessio 65
57 Caacutelcio 65
58 Foacutesforo 65
59 Manganecircs 66
510 Zinco 66
511 Cobre 66
512 Ferro 66
15
513 Sexo 68
514 Idade gestacional 68
515 Peso de nascimento 68
516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral 68
517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva 69
518 Volume de dieta total recebido 69
519 Caloria total recebida 69
520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica 69
521 Toleracircncia gaacutestrica 70
6 DISCUSSAtildeO 71
7 CONCLUSAtildeO 78
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 79
APEcircNDICES
ANEXOS
16
1 INTRODUCcedilAtildeO
Para garantir o crescimento poacutes-natal ideal deveriacuteamos garantir condiccedilotildees
nutricionais que mimetizasse o que ocorre intra-uacutetero no mesmo periacuteodo de tempo
(AAP 1985 ESPGAN 1987)
Greer no ano de 2001 faz uma anaacutelise retrospectiva mostrando o histoacuterico
da alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido termo (RNPT) iniciando seu trajeto com Berthod
1887 e Budin 1907 que popularizaram a teacutecnica de alimentaccedilatildeo por gavagem
precoce com leite materno e em 1913 o advento da unidade hospitalar para
prematuros no Hospital Michael Reese em Chicago Em 1930 Gordon e
colaboradores desenvolveram estudos sobre o metabolismo respiratoacuterio
confirmando as exigecircncias energeacuteticas de 120kcalkgd
Estudos traccedilaram perfis nutricionais exigecircncias energeacuteticas compararam
dietas e ganho de peso Hess e Lundeen em 1941 introduziram o conceito de que a
alimentaccedilatildeo deveria ser adiada
Benjamim e colaboradores em 1943 estudaram o crescimento esqueleacutetico
dos prematuros e observaram que estes cresciam mais rapidamente quando
alimentados com foacutermula do leite de vaca em comparaccedilatildeo com o leite humano
Ainda em seu histoacuterico Greer nos traz que em 1978 em estudos de Davies
observaram que o atraso no inicio da alimentaccedilatildeo gerava prejuiacutezo no
desenvolvimento neuroloacutegico surgem agraves preocupaccedilotildees com hipoglicemia
hipernatremia hiperbilirrubinemia e severa perda de peso
Ainda na deacutecada de 60 percebeu-se que o ganho de peso com o uso de
foacutermulas de leite de vaca poderia ser atribuiacutedo agrave aacutegua corporal total aumentada
secundaacuteria agrave retenccedilatildeo de eletroacutelitos (BABSON BRAMHILL 1969)
Raiha et al (1976) discutiram a importacircncia da proteiacutena de qualidade e
natildeo quantidade dando iniacutecio a um novo interesse em usar leite materno em RNPT
Em 1980 houve o desenvolvimento de foacutermulas especiais para os RNBP com
maiores teores proteacuteicos minerais vitaminas e com trigliceacuterideos de cadeia meacutedia
Seguiram estudos sobre desenvolvimento cognitivo desordens cliacutenicas
como enterocolite e a preocupaccedilatildeo com desenvolvimento socioeconocircmico cultural e
a influecircncia da alimentaccedilatildeo de uma populaccedilatildeo em formaccedilatildeo (LUCAS 1990 1992
1996 MORLEY LUCAS1997)
17
Desenvolveram em 1990 fortificantes do leite humano com ecircnfase no uso do
leite da proacutepria matildee e mamadas troacuteficas precoces
Percebe-se um aacuterduo trabalho na busca da compreensatildeo do balanccedilo
metaboacutelico onde o leite humano foi utilizado em larga escala Percepccedilatildeo do
crescimento oacutesseo inadequado do RNPT alimentados com leite humano e a busca
por meacutetodos alternativos de alimentaccedilatildeo como o leite de vaca A qualidade proteacuteica
seguida da adequaccedilatildeo nutricional de foacutermulas mostra o interesse em atingir
padrotildees nutricionais que possibilitassem o crescimento e desenvolvimento oacutetimo do
RNPT
A alimentaccedilatildeo ideal para o RNPT natildeo estaacute estabelecida Egrave consenso a
utilizaccedilatildeo do leite humano na alimentaccedilatildeo do RNPT e de RNMBP com ecircnfase no
leite da proacutepria matildee do RNPT devido a fatores energeacuteticos proteacuteicos enzimaacutetico
fatores de crescimento e imunoloacutegicos (AAP 1985) No entanto os niacuteveis de soacutedio
foacutesforo e proteiacutena natildeo satildeo mantidos no decorrer da lactaccedilatildeo necessitando da
suplementaccedilatildeo do leite humano para atender as necessidades do RNPT
(ATKINSON 2000)
Neste sentido se faz relevante compreender de que modo caracteriacutesticas
metaboacutelicas e fisioloacutegias inerentes ao receacutem-nato prematuro interferem no seu
cuidado diaacuterio e por conseguinte no crescimento e desenvolvimento Segue uma
revisatildeo teoacuterica sobre o assunto
11 O receacutem-nascido
Os receacutem-nascidos termo (RNT) satildeo aqueles nascidos no intervalo entre o
comeccedilo do primeiro dia da 37ordf semana de gestaccedilatildeo e o fim do uacuteltimo dia da 42ordf
semana de gestaccedilatildeo apoacutes o iniacutecio do ciclo menstrual (260 a 294 dias de gestaccedilatildeo)
Satildeo prematuros os receacutem-nascidos nascidos antes da 37ordf semana de gestaccedilatildeo ou
seja antes de 260 dias de gestaccedilatildeo Jaacute os poacutes-termo satildeo aqueles cujos
nascimentos ocorreram a partir do primeiro dia da 43ordf semana de gestaccedilatildeo apoacutes
294 dias (FLETCHER 1999)
O receacutem-nascido RN pode ser agrupado de acordo com o peso de
nascimento RNPT de muito baixo peso (RNMBP) satildeo aqueles com peso inferior ou
igual a 1500g e RNPT de extremo baixo peso ou de extrema prematuridade
(RNEBP) aqueles com 1000g ou menos (ALBERMAN EVANS 1992)
18
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica fornece uma visatildeo qualitativa e quantitativa de
crescimento do RN As avaliaccedilotildees feitas ao nascer refletem o padratildeo de crescimento
fetal enquanto as avaliaccedilotildees longitudinais refletem o crescimento poacutes-natal
A referecircncia para um oacutetimo crescimento poacutes-natal para RNPT tem sido
historicamente a taxa intra-uterina de aumento de peso comprimento e periacutemetro
cefaacutelico dos fetos da mesma idade gestacional (IG) Para o acompanhamento do
crescimento estudos populacionais propiciaram a construccedilatildeo de graacuteficos Dentre
esses graacuteficos temos o de Lubchenco et al (1972) e Babson e Behrman em 1970 e
mais recentemente o construiacutedo por Fenton (2003)
Curvas de crescimento longitudinal baseadas nas taxas de crescimento poacutes-
natal foram construiacutedas e satildeo utilizadas baseadas no fato de que o RNPT poderiam
natildeo alcanccedilar a taxa de crescimento intra-uterino esperada em decorrecircncia ao
estresse do ambiente extra-uterino (BRANDT et al 1989 EHRENKRANZ et al
1999 XAVIER et al 2004) Essas curvas evidenciaram que o crescimento dos RNPT
apoacutes o nascimento apresenta grande variaccedilatildeo cuja intensidade e duraccedilatildeo
dependem da IG do crescimento intra-uterino anterior ao nascimento das
condiccedilotildees cliacutenicas e do suporte nutricional
O crescimento do receacutem-nascido prematuro se comporta com variaccedilotildees
segundo Brandt (1985) Periacuteodo de perda de peso fase inicial que se relaciona agraves
modificaccedilotildees na distribuiccedilatildeo de aacutegua e eletroacutelitos corpoacutereos essa perda de peso eacute
inversamente proporcional ao peso de nascimento Segue o periacuteodo de miacutenimo
crescimento que apresenta-se como uma fase transitoacuteria em que se espera que as
alteraccedilotildees cliacutenicas jaacute tenham sido controladas e que uma oferta caloacuterica mais
adequada seja atingida quanto menor o receacutem-nascido maior a duraccedilatildeo
Periacuteodo de maior crescimento ou fase de crescimento acelerado desde que
seja mantido um adequado suporte nutricional eacute inversamente proporcional ao peso
de nascimento
Por uacuteltimo o periacuteodo de normalizaccedilatildeo do crescimento fase de crescimento
normal quando o receacutem-nascido cresce de acordo com o seu canal de crescimento
dentro de suas potencialidades geneacuteticas
A avaliaccedilatildeo do ganho de peso eacute um bom indicador da avaliaccedilatildeo do
crescimento poacutes-natal A taxa esperada de ganho de peso fetal durante o uacuteltimo
trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 10 a 15gkgdia (PEREIRA 2008)
19
O comprimento natildeo sofre interferecircncia do grau de hidrataccedilatildeo e a taxa
esperada de crescimento fetal em comprimento durante o uacuteltimo trimestre da
gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana O periacutemetro cefaacutelico constitui uma medida indireta
do crescimento cerebral sendo importante tanto ao nascer quanto em estudos
longitudinais A taxa esperada de crescimento do periacutemetro cefaacutelico durante o uacuteltimo
trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana (PEREIRA 2008)
Para otimizar o crescimento do RNPT no periacuteodo neonatal e atingir niacuteveis de
crescimento mais proacuteximo do esperado devem ser instaladas accedilotildees individuais de
acordo com a IG desenvolvimento fisioloacutegico evoluccedilatildeo cliacutenica e necessidade
nutricional especiacutefica de cada Rn pois os agravos nutricionais ocorridos durante
este periacuteodo da vida podem se perpetuar na idade adulta
12 Caracteristicas morfofuncionais
A nutriccedilatildeo enteral pode ser iniciada o mais cedo apoacutes o nascimento atraveacutes
da introduccedilatildeo de pequenas quantidades (1 mL kg) de leite com baixo volume tem
pouco valor nutricional mas contribui para o desenvolvimento do trato
gastrointestinal e por isso eacute conhecido como troacutefica priming ou nutriccedilatildeo enteral
miacutenima (MACLURE NEWLL 1999 GEORGIEFF et al1989 PAPAGEORGIOU
BARDIN 1999)
As medidas de calorimetria indireta apontam que as necessidades
energeacuteticas basais satildeo atendidas com a ingesta enteral de leite humano proacuteximo ao
limite superior (150 a 200mlkgdia) oferecendo valores caloacutericos de 120kcalkgdia
o que frequumlentemente natildeo eacute atingido devido a imaturidade gastrintestinal a
motilidade intestinal natildeo serem coordenadas tornando o esvaziamento gaacutestrico
lento dificultando por sua vez a utilizaccedilatildeo de grandes volumes e limitando a
frequumlecircncia das dietas (AAP1985 PAPAGEORGIOU BARDIN 1999)
Dentre as inuacutemeras razotildees apontadas para natildeo se alcanccedilar o volume
caloacuterico desejado encontram-se a necessidade de restriccedilatildeo hiacutedrica intoleracircncia a
infusatildeo de soluccedilotildees de glicose limitaccedilatildeo de ingestatildeo de lipiacutedeos por questotildees
respiratoacuterias hiperbilirrubinemias e sepse aleacutem da necessidade da infusatildeo de
liacutequidos natildeo nutritivos como drogas (CAMELO MARTINEZ 2005)
20
Por volta de 28 semanas de gestaccedilatildeo os niacuteveis de atividades das
dissacaridases satildeo iguais ao do RNT exceto da lactase que entre 28 e 30 semanas
poacutes-concepcional apresenta somente 30 da atividade total encontrada no RNT
O meacutetodo de administraccedilatildeo de dieta mais frequumlente no RNPT eacute a gavagem
(sonda orogaacutestrica) este meacutetodo minimiza as dificuldades de degluticcedilatildeo-respiraccedilatildeo
esforccedilos e risco de broncoaspiraccedilatildeo mas tambeacutem impossibilita o contato com a
liacutepase lingual que iniciaria o processo de quebra do gloacutebulo de gordura
A conversatildeo da alimentaccedilatildeo por sonda para o seio materno ou copo
depende do desenvolvimento de uma accedilatildeo coordenada e adequada que envolve a
succcedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo A energia necessaacuteria para ingestatildeo oral pode
diminuir o peso ganho A crianccedila deve ser periodicamente monitorizada para avaliar
se a livre demanda proporciona ganho de peso adequado ou se outros apoios seratildeo
necessaacuterios (PAPAGEORGIOU BARDIN 1999) Assim o profissional de sauacutede
deve estar atento e capacitado de modo a reconhecer estes sinais (GIUGLIANI
LAMOUNIER 2004)
A avaliaccedilatildeo da toleracircncia digestiva eacute um processo contiacutenuo com objetivo
de determinar o meacutetodo apropriado de alimentaccedilatildeo o tipo de leite e o ritmo de
aumento de volume a administrar Satildeo sinais de intoleracircncia os resiacuteduos gaacutestricos
os vocircmitos e a distensatildeo abdominal a diarreacuteia e o sangue nas fezes em qualquer
combinaccedilatildeo
O posicionamento do RN durante a alimentaccedilatildeo eacute importante para um
melhor esvaziamento gaacutestrico RN com dificuldade respiratoacuteria em decuacutebito ventral
tecircm esvaziamento gaacutestrico mais lento ao contraacuterio da posiccedilatildeo dorsal ou lateral
direito Existe uma tendecircncia a ignorar os resiacuteduos gaacutestricos se o exame do RN seja
inocente pois a interrupccedilatildeo da alimentaccedilatildeo mais ou menos prolongada leva a
diminuiccedilatildeo do aporte nutricional (MARTINEZ et al 1988)
Com o iniacutecio da alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta
rapidamente e mesmo os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose
contida no LH
O RNBP tem dificuldade de digerir a lactose devido agrave baixa atividade da
lactase na mucosa intestinal assim concentraccedilotildees maiores de lactose na parte
inferior do intestino retardam o tracircnsito intestinal e o tempo de esvaziamento
gaacutestrico gera resiacuteduo gaacutestrico distensatildeo abdominal regurgitaccedilatildeo Ou seja
dificuldade em manter equiliacutebrio quando da alteraccedilatildeo de pressatildeo de perfusatildeo e
21
presenccedila de substrato que contribuem para formaccedilatildeo de lesotildees intestinais (AAP
1985 LAWRENCE 2005)
Tambeacutem satildeo baixos os niacuteveis de liacutepase na mucosa intestinal esta eacute
compensada pela liacutepase lingual e pela presenccedila de liacutepase no proacuteprio gloacutebulo de
gordura do leite humano O RNPT apresenta imaturidade dos mecanismos de
adaptaccedilatildeo ao jejum aumento do consumo de glicose pelo ceacuterebro diminuiccedilatildeo da
gliconeogecircnese diminuiccedilatildeo das reservas de glicogecircnio hepaacutetico e cardiacuteaco
desproporccedilatildeo entre o tamanho ceacuterebrofiacutegado e reduccedilatildeo da resposta de liberaccedilatildeo
de catecolaminas agrave hipoglicemia portanto o principal achado com referecircncia ao
metabolismo dos gliciacutedios eacute a hipoglicemia tambeacutem estaacute sujeito a hiperglicemia em
decorrecircncia agrave lenta resposta insuliacutenica agrave administraccedilatildeo de glicose
A capacidade do RNPT em concentrar urina eacute limitada no entanto a
restriccedilatildeo de aacutegua desidrata o RN e a sobrecarga resulta em retenccedilatildeo acentuada
pois a capacidade de excreccedilatildeo renal de aacutegua do RNPT tambeacutem eacute lenta Quanto ao
soacutedio o RNPT tende a excretar mais soacutedio que o RNT havendo um risco de
hiponatremia nas primeiras semanas de vida Na Segunda semana de vida a
absorccedilatildeo de soacutedio aumenta periacuteodo em que a maioria dos RN encontra-se em dieta
plena (GOMES et al 2004a AL-DAHHAN et al 2002 KLEIN 2002)
Os minerais do leite humano satildeo encontrados em iacutendices aproximadamente
um terccedilo mais baixo do que o leite de vaca Este fato junto com o iacutendice de
proteiacutena reduzido conduz a uma carga mais baixa de soluto adequada para o
sistema renal imaturo do receacutem-nascido e o volume ofertado com dietas com
120Kcalkgd (150mlkgd) fornece aacutegua suficiente para a excreccedilatildeo de produtos
proteacuteico (AAP 1985 RIORDAN 1998)
Os principais achados em relaccedilatildeo ao metabolismo dos lipiacutedios satildeo acentuada
capacidade de lipoacutelise dificuldade de prolongar a cadeia de aacutecidos graxos e
deficiecircncia do sistema carnitina acil-transferase
A composiccedilatildeo lipiacutedica das membranas eacute responsaacutevel por trocas fiacutesico-
quiacutemicas importantes Os aacutecidos graxos- poiinsaturados de cadeia longa (AGPICL)
satildeo essenciais para o desenvolvimento funcional da retina e sistema nervoso
central satildeo precursores da produccedilatildeo de eicosanoacuteides (prostaglandinas
prostaciclinas tromboxanos e leucotrienos) que regulam numerosas funccedilotildees
celulares e teciduais (BARROS 2004) Os AGPICL satildeo derivados dos aacutecidos graxos
essenciais acido linoleacuteico e aacutecido alfa-linolecircnico O aacutecido linoleacuteico daacute origem ao
22
aacutecido aracdocircnico e o aacutecido linolecircnico ao aacutecido docosa-hexaenoacuteico (DHA) por meio
de alongamentos e dessaturaccedilotildees Pela dificuldade dos RNPT em alongar as
cadeias por deficiecircncias enzimaacuteticas haacute necessidade da oferta de AGPICL para o
bom desenvolvimento cerebral (GOULART ROZOLEN 2004)
As enzimas liacutepase do endoteacutelio capilar e tecidos extra-hepaacuteticos liacutepase
hepaacutetica do endoteacutelio dos capilares hepaacuteticos e aciltransferase ndash lecitina ndash colesterol
tecircm tanto menos accedilatildeo quanto menor for agrave idade gestacional sendo especialmente
reduzidas abaixo de 26 semanas Isso proporciona aumento dos aacutecidos graxos
livres que pode levar a dificuldade de oxigenaccedilatildeo funccedilatildeo pulmonar prejudicada pela
alteraccedilatildeo da relaccedilatildeo ventilaccedilatildeoperfusatildeo prejuiacutezo da funccedilatildeo imune e o
deslocamento da bilirrubina da albumina aumentando a predisposiccedilatildeo ao
Kernicterus
No entanto a liacutepase lingual e gaacutestrica e a liacutepase presente no LH ajudam a
compensar essas deficiecircncias e melhoram a absorccedilatildeo de gorduras poreacutem ainda
limitada O excesso na oferta de gordura por via enteral poderaacute ocasionar
esteatorreacuteia
A reduccedilatildeo da reserva energeacutetica ao nascimento provoca um estado
cataboacutelico proteacuteico cuja intensidade dependeraacute da eficaacutecia da terapecircutica
nutricional Este estado cataboacutelico promove um aumento plasmaacutetico de iacuteon amocircnio
ureacuteia e aacutecido uacuterico aleacutem de creatinina em decorrecircncia da baixa atividade do Sistema
Arginino-Sintetase contribuindo para a acidose metaboacutelica A imaturidade do
processo enzimaacutetico envolvendo o ciclo da ureacuteia tambeacutem pode contribuir para
hiperamonemia o que eacute extremamente desfavoraacutevel
A fragilidade na metabolizaccedilatildeo de aminoaacutecidos devido agrave imaturidade das
enzimas envolvidas pode acarretar acuacutemulo ou carecircncia de certos aminoaacutecidos em
funccedilatildeo da dieta recebida Para o RNPT os aminoaacutecidos cisteiacutena e a taurina satildeo
considerados essenciais pois a conversatildeo da cistationina em cisteiacutena encontra-se
prejudicada pela deficiecircncia da cistationase enquanto a via de conversatildeo da
cisteiacutena em taurina tambeacutem eacute imatura
O RNPT tem restrita produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico 50 da produccedilatildeo do adulto
por diminuiccedilatildeo das ceacutelulas parietais e dos receptores de gastrina e em
consequumlecircncia haacute diminuiccedilatildeo da accedilatildeo da pepsina poreacutem sem comprometimento para
23
o processo digestivo de proteiacutenas Haacute elevaccedilatildeo significativa dos niacuteveis de proteases
pancreaacutetica a partir da 28ordf semana poacutes-concepcional O tripsinogecircnio aparece a
partir da 26ordf semana poacutes-concepcional e a tripsina a partir daiacute apresenta niacuteveis
semelhantes aos do adulto As quimiotripsinas e carbohidroxipeptidases ao
nascimento apresentam 10 a 60 da atividade do adulto as aminopeptidases natildeo
limitam o processo digestivo Com estes dados verificamos que o processo de
digestatildeo de proteiacutenas no preacute-termo embora limitado natildeo compromete de forma
significativa o aproveitamento nitrogenado uma vez que vaacuterias proteases e
peptidases estatildeo disponiacuteveis como a gaacutestrica pancreaacutetica e intestinal poreacutem as
dificuldades de metabolizaccedilatildeo nos fazem ficar atentos quanto agrave qualidade e
quantidade de aminoaacutecidos ofertados ao RNPT
13 Necessidades nutricionais
Os depoacutesitos de glicogecircnio satildeo limitados no RNPT tornando a glicose o
principal aporte energeacutetico no iniacutecio da vida O RN com peso de nascimento de
1000gr tem 2 de seu peso de depoacutesito de gordura e menos de 05 de glicogecircnio
enquanto um RN termo tem 15 de gordura e 12 de glicogecircnio entatildeo quanto
menor o peso ao nascer menor eacute a reserva nutricional (MARTINEZ CAMELO Jr
2001)
As necessidade energeacuteticas basais iniciam com valores de 60 a 75KcalKgd
essas necessidades satildeo influenciados por fatores cliacutenicos como sepse e dificuldade
respiratoacuteria medicamentos que aumentam o gasto energeacutetico como cafeiacutena insulina
e dexametasona elevando a taxa energeacutetica para 110 a 150kcalkgdia
Espera-se que o crescimento poacutes-natal aproxime-se do crescimento intra-
uacutetero sem exceder a capacidade metaboacutelica e renal que considerando o tipo de
dieta enteral escolhida pode diferir o crescimento poacutes-natal que tem iniacutecio na
segunda semana de vida Aleacutem de promover o crescimento adequado o que se
deseja eacute nutrir de forma a garantir um bom desenvolvimento neuroloacutegico e se
possiacutevel ajudar a contornar os possiacuteveis comprometimentos neuroloacutegicos que por
ventura tenham sido adquiridos no periparto (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO Jr
2001)
24
Para manter o equiliacutebrio adequado de proteiacutena se faz primordial
disponibilizar iacutendices suficientes de todos os aminoaacutecidos natildeo essecircncias porque se
natildeo estiverem presentes em quantidade satisfatoacuteria os aminoaacutecidos essecircncias seratildeo
desviados para a sua produccedilatildeo diminuindo a siacutentese proteacuteica
O leite humano dispotildee uma adequada composiccedilatildeo de aminoaacutecidos jaacute o
mesmo natildeo se pode dizer da foacutermulas e soluccedilotildees parenterais consequumlentemente
natildeo soacute a quantidade de proteiacutena eacute relevante mas tambeacutem a qualidade (MARTINEZ
CAMELO Jr 2001 TSANG et al 1993)
A taxa de ingestatildeo proteacuteica para o receacutem-nascido de muito baixo peso natildeo eacute
consenso contudo satildeo recomendados entre autores devido a combinaccedilotildees obtidas
pelas abordagens fatorial metaboacutelicas e do desenvolvimento que definem valores
de oferta miacutenima de 10 a 15gkgdia ate 37gkgdia (MICHELI SCHUTZ 1993
DARCIE et al 2000) A Academia Americana de Pediatria (1985) indica valores
proteicos de 29 a 33gkgdia encontra-se ainda indicaccedilotildees de 3 a 38 (GOULART
ROZOLEN 2004) e 25 a 30gkgdia (PALHARES et al 1990)
Devido a incorporaccedilatildeo de gordura ocorrer no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo o
RNPT eacute vulneraacutevel a falta de lipiacutedeo na dieta
A gordura deve atender as necessidades dos aacutecidos graxos e prevenir a falta
de caloria Envolvida no desenvolvimento cerebral e neuronal mielinizaccedilatildeo da fibra
nervosa e formaccedilatildeo da retina (MARTINEZ CAMELO Jr 2001)
Satildeo necessaacuterios 3 a 4gkgdia de gordura para atender a necessidades
eneacutergeticas (GOULART ROZOLEN 2004) O ganho de peso eacute um dos principais
iacutendices de crescimento do RNPT e RNMBP (AAP 1985) Um modelo sustentaacutevel de
ganho de peso estaacute associado com a adequaccedilatildeo da dieta para atender agraves
necessidades dos RNs prematuros e promover a melhoria geral sauacutede
O RNPT necessita de fonte significante e contiacutenua de glicose desde o
primeiro dia de vida para evitar hipoglicemia prevenir catabolismo muscular e suprir
as necessidades cerebrais (MARTINEZ CAMELO 2001 BAUMGART 2006) Com
a via enteral apta inicia-se a nutriccedilatildeo a lactose do leite humano aos poucos substitui
a glicose oferecida pela nutriccedilatildeo parenteral e passa a ser a fonte de hidrato de
carbono
O fornecimento de lactose deve estar em torno de 3 a 12gdl com o inicio da
alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta rapidamente e mesmo
25
os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose contida no LH existindo
relatos de diarreacuteia osmoacutetica e aumento da osmolalidade quando ultrapassado 8gdl
(MICHELI SCHUTZ 1993 MACLEAN FINK 1980 CURTIS et al 1999 FARRAG
COWETT 2000)
A deposiccedilatildeo mineral ocorre nos uacuteltimos meses da gestaccedilatildeo portanto para
manter o crescimento poacutes-natal de RNPT se faz necessaacuterio a monitorizaccedilatildeo e o
fornecimento de fontes ricas em nutrientes a TABELA 1 mostra as necessidades dos
minerais e nutrientes para o RNPT e consensos da literatura (TSANG et al 1993
ESPGAN 1987)
Tabela 1 ndash Recomendaccedilotildees nutricionais para o crescimento de receacutem-nascidos preacute-
termo de acordo com as recomendaccedilotildees dos comitecircs de nutriccedilatildeo
Nutrientes
por 100 Kcal
AAP-COM ESPGAN-CON Recomendaccedilatildeo Consenso
lt1000g gt1000g
Aacutegua ml 115-154 125-167
Energia Kcal 100 100 100
Proteiacutena g 29-33 225-31 30-316 25-30
Hidrato de carbono g 9-13 7-14
Lactose g 316-95 318-98
Oligossacariacutedeos g 0-70
Gordura g 45-60 36-7
Soacutedio mg 48-67 23-53 38-58
Potaacutessio mg 66-68 90-152 65-100
Caacutelcio mg 175 70-140 100-192
Foacutesforo mg 915 50-87 50-117
Manganecircs microg gt5 15-75 63 Zinco mg gt0500 055-11 0833
Cobre mg 009 009-012 01-0125
Ferro mg 17-25 15 167
FonteTsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds Nutritional needs of The Preterm Infants Scientific and Pratical Gudielines Baltimore Willians amp Wilkins 1993296
120kcalkgd conversatildeo de recomendaccedilatildeo por kg AAP-CON American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition ESPGAN-CON European Society of Pediatric Gastroenterology and
Nutrition Committee on Nutrition of the Preterm Infant
26
Daremos ecircnfase a alguns minerais que se seguem
131 Soacutedio
O balanccedilo positivo de soacutedio eacute preacute-requisito para o crescimento de RNPT
Apoacutes o nascimento haacute uma contraccedilatildeo abrupta e maior do espaccedilo extracelular em
relaccedilatildeo ao RNT em decorrecircncia ao aumento da natriurese e diurese A perda renal
de soacutedio eacute comum em RN menor de 32 semanas de idade gestacional em
decorrecircncia da dificuldade de reabsorccedilatildeo no tuacutebulo proximal e distal (YOUNG
2009) A maturidade renal eacute atingida por volta da 34 semanas de gestaccedilatildeo O
neonato necessita receber grande quantidade de soacutedio para manter balanccedilo
positivo
Quanto menor a idade gestacional aumenta a taxa de excreccedilatildeo do soacutedio
levando a diminuiccedilatildeo do liacutequido corporal Incapaz de acomodar expansatildeo de
volume de sal e aacutegua pela limitaccedilatildeo da taxa de filtraccedilatildeo glomerular o RNPT tem
dificuldade de manter balanccedilo hiacutedrico (AL-DAHHAN et al 1983a)
A absorccedilatildeo intestinal tambeacutem eacute limitada (AL-DAHHAN et al 1983b) O
aumento do aporte de soacutedio precocemente natildeo eacute necessaacuterio A suplementaccedilatildeo deve
iniciar quando ocorrer diminuiccedilatildeo de aproximadamente 7 do peso de nascimento
A natildeo suplementaccedilatildeo de soacutedio a partir desta fase estaacute relacionada a crescimento e
desenvolvimento deficiente (AL-DAHHAN 1984)
Para a maioria dos RNMBP a quantidade de soacutedio ofertada deve variar de 38
a 58 mg para cada 100kcal (45 a 69 mgkgdia ndash 3 a 4 mEqkgdia) nas primeiras 2 a
4 semanas e a partir de entatildeo o aporte poderaacute ser diminuiacutedo em decorrecircncia do
desenvolvimento dos sistemas de excreccedilatildeo e retenccedilatildeo de soacutedio (AAP
1985ESPGAN1987TSANG et al 1993)
A hiponatremia relaciona-se com fator de risco para paralisia cerebral
diminuiccedilatildeo do crescimento tecidual intestinal e da capacidade absortiva e baixo
desenvolvimento motor e neuropsicoloacutegico O fornecimento de 4 a 5 mEqkgdia de
soacutedio garante uma boa taxa de crescimento e estado bioquiacutemico estaacutevel (AL-
DAHHAN et al1983b GOMES et al 2004b)
27
132 Potaacutessio
No RNMBP a quantidade de potaacutessio sanguiacuteneo nos primeiros dias de vida
pode ser mais elevado em virtude de uma menor taxa de filtraccedilatildeo glomerular ou pela
presenccedila de acidose metaboacutelica balanccedilo caloacuterico negativo atividade diminuiacuteda da
Na+K+_ ATPase nas ceacutelulas imaturas
Como o potaacutessio eacute predominantemente um iacuteon intracelular o balanccedilo de
potaacutessio natildeo pode ser avaliado pelos niacuteveis seacutericos Recomenda-se uma oferta de
65-100 mg para cada 100 kcal (ESPAGN 1987)
O requerimento de Potaacutessio estimado pode ser suprido com o aleitamento
materno que conteacutem 488 a 624 mgdl (125 a 160 mEql) As foacutermulas oferecem
quantidade maior desse nutriente poreacutem natildeo haacute evidecircncias de efeitos adversos pelo
uso aumentado desse nutriente (AAP 1985 ESPGAN 1987 PEREIRA BARBOSA
1986)
133 Caacutelcio e Foacutesforo
O caacutelcio atua na transmissatildeo de impulsos nervosos coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
ativa enzimas e confere rigidez ao esqueleto
O caacutelcio eacute o caacutetion mais abundante o organismo se localiza no esqueleto na
forma de hidroxiapatita no compartimento extracelular ligado a albumina e
intracelular nos tecidos moles e processos metaboacutelicos
A vitamina D estaacute envolvida na homeostase do caacutelcio e foacutesforo facilitando a
absorccedilatildeo do caacutelcio na luz intestinal corrigindo niacuteveis seacutericos Esta relaccedilatildeo estaacute
impedida na maioria do RNPT devido agrave impossibilidade de alimentaccedilatildeo enteacuterica
total a absorccedilatildeo do caacutelcio eacute deficitaacuteria originando hipocalcemia
No RNPT o transporte passivo contribui para o transporte da maior parte do
caacutelcio administrado na dieta Para ser absorvido o caacutelcio necessita ser ionizado
sendo que formas insoluacuteveis ou a precipitaccedilatildeo do mesmo reduzem sua
biodisponibilidade A sua absorccedilatildeo sofre influecircncia do tipo de sal utilizado cloretos
citratos e carbonatos tecircm maior absorccedilatildeo assim como glicerofosfato e gluconato em
relaccedilatildeo aos fosfatos A qualidade de gordura pode interferir na absorccedilatildeo do caacutelcio
28
pois o palmitato produto da degradaccedilatildeo de trigliceacuterides se liga ao caacutelcio formando
sabotildees de caacutelcio e impedindo a absorccedilatildeo deste mineral A taxa meacutedia de absorccedilatildeo
de caacutelcio do leite humano eacute de 60 (ALLEN 1982 MATALOUN et al 2008)
Quando haacute diminuiccedilatildeo do caacutelcio plasmaacutetico a secreccedilatildeo de paratormocircnio eacute
estimulada Sua accedilatildeo sobre a 1-alfa-hidroxilase estimula a formaccedilatildeo de
diidroxicolecalciferol que eacute o metaboacutelito ativo da vitamina D Agindo sinergicamente
no osso com o paratormocircnio no intestino e no rim aumenta a reabsorccedilatildeo de caacutelcio
fazendo com que haja aumento do niacutevel extracelular A vitamina D eacute fornecida pela
dieta ou produzida pela accedilatildeo do raio ultravioleta sobre o 7-diidrocolesterol
O foacutesforo eacute o segundo mineral mais abundante no organismo em grande parte
seus depoacutesitos encontram-se na estrutura oacutessea na forma de cristais insoluacuteveis de
fosfato de caacutelcio ndash apatita Uma percentagem do fosforo livre encontra-se nas
ceacutelulas de tecidos moles e espaccedilo extracelular complexado a fosfolipiacutedeos
fosproteiacutenas e fosfocarboidratos
O foacutesforo influencia processos metaboacutelicos na formaccedilatildeo oacutessea sistema imune
na produccedilatildeo e armazenamento de energia Sua carecircncia estaacute relacionada com a
baixa oferta ou aumento significativo do consumo durante periacuteodos de crescimento
raacutepido aporte caloacuterico elevado com alto consumo nas reaccedilotildees de siacutentese de glicose
e siacutentese proteacuteica Sugerem-se aportes orais de 185-370mgkgdia de caacutelcio e 79-
82mgkgdia de foacutesforo
O caacutelcio eacute absorvido mais eficientemente devido agrave alta relaccedilatildeo caacutelciofoacutesforo
do leite humano (21) Haacute maior proporccedilatildeo de foacutesforo no leite de vaca o que
determina sua absorccedilatildeo preferencial causando hipocalcemia neonatal fenocircmeno
mais comum entre bebecircs artificialmente alimentados A disponibilidade de caacutelcio do
leite de vaca eacute ainda menor pela formaccedilatildeo de sabotildees insoluacuteveis no intestino que
podem causar obstruccedilatildeo intestinal e perfuraccedilatildeo (AKRE 1994)
O leite materno tem conteuacutedo insuficiente de caacutelcio e foacutesforo para o RNPT
embora com elevada biodisponibilidade (TRINDADE 2007)
29
O RNPT apresenta ao nascimento menor conteuacutedo mineral oacutesseo do que o
RNT e a biodisponibilidade do caacutelcio e foacutesforo na nutriccedilatildeo enteral eacute limitada o que
o predispotildee a doenccedila metaboacutelica oacutessea (APRILE 2006)
O foacutesforo eacute um importante constituinte do esqueleto e componente essencial
de vaacuterios processos metaboacutelicos intracelulares Da mesma forma que o caacutelcio o
foacutesforo eacute absorvido por um processo ativo associado ao soacutedio eacute um processo
passivo No RNPT em aleitamento materno 90 do foacutesforo eacute absorvido Os fatores
que podem interferir nesse processo satildeo sal de caacutelcio pouco absorviacutevel e relaccedilatildeo
caacutelciofoacutesforo diferente de 21
As necessidades para formaccedilatildeo do tecido oacutesseo e mineralizaccedilatildeo satildeo
aumentadas devido agraves dificuldades no fornecimento das quantidades necessaacuterias de
caacutelcio e foacutesforo energia e proteiacutenas e as limitaccedilotildees da absorccedilatildeo intestinal desses
nutrientes (MATALOUN et al 2008)
As necessidades diaacuterias de caacutelcio e foacutesforo por quilograma de peso corpoacutereo
satildeo maiores de que nas crianccedilas de termo e geralmente satildeo baseadas nas taxas de
incorporaccedilatildeo intra-uterina e na avaliaccedilatildeo da absorccedilatildeo perda urinaacuteria e tecidual e
retenccedilatildeo da oferta oral aos RNPT variam quanto a quantidade sugerida pelos
Comitecircs (ESPGAN 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50-90mgkgdia de foacutesforo e da
AAP 200 a 250mgkgdia de caacutelcio e 110 a 125mgkgdia de foacutesforo) (AAP1985
ESPGAN1987)
O ferro zinco cobre e o manganecircs satildeo elementos que quantitativamente
representam pequena fraccedilatildeo do total do conteuacutedo mineral do organismo poreacutem
desenvolvem importante papel em diversas vias e interaccedilotildees metaboacutelicas Devido agrave
vasta atuaccedilatildeo destes elementos os sinais de deficiecircncia se assemelham agrave
deficiecircncia de outros componentes e considerando que o RNPT eacute privado da
reserva destes nutrientes haacute uma preocupaccedilatildeo quanto da oferta adequada (AL-
DAHHAN et al 2002 TRINDADE 2007 AGGET 2000 PEREIRA BARBOSA
1986)
134 Manganecircs
O manganecircs apresenta funccedilotildees em vaacuterias aacutereas do metabolismo eacute ativador
de enzimas neoglicogecircnicas atua na proteccedilatildeo de membranas mitocondriais por
meio da superoacutexido dismutase que conteacutem manganecircs ativa a glicosiltransferase e
30
mucopolissacaridases necessaacuterias para incorporaccedilatildeo de mucopolissacarides na
cartilagem no osso e em outros tecidos conectivos (AGGET 2000)
Durante o periacuteodo de transiccedilatildeo estabilidade e crescimento do RNPT o
manganecircs requerido pode ser o equivalente ao fornecido pelo leite humano
(0002 mgdl) (BRANDT1985 ESPGAN1987 TSANG et al 1993)
RNPT tem maior porcentagem de absorccedilatildeo via intestinal deste elemento que
RNT o que os deixam mais suscetiacuteveis a intoxicaccedilatildeo Assim a preocupaccedilatildeo reside
no preparo de foacutermulas o miacutenimo recomendado em foacutermulas para RNPT eacute de 63
ug100 kcal e o maacuteximo 25 ug100 kcal (KLEIN 2002)
Outra preocupaccedilatildeo estaacute nas interaccedilotildees com outros minerais Altas
concentraccedilotildees de manganecircs diminuem a absorccedilatildeo de ferro possivelmente por
competir com a lactoferrina A quantidade de manganecircs no leite humano esta longe
de provocar diminuiccedilatildeo na absorccedilatildeo de ferro (KLEIN 2002)
A concentraccedilatildeo de caacutelcio influencia a absorccedilatildeo de manganecircs para que
ocorra absorccedilatildeo adequada de manganecircs a relaccedilatildeo entre estes dos elementos deve
ser de 50mg de caacutelcio para 1 microg de manganecircs (KLEIN 2002)
135 Zinco
O zinco eacute essencial para a sauacutede pois estaacute envolvido em um grande nuacutemero
de processos enzimaacuteticos atua tambeacutem como constituinte das membranas no
metabolismo dos hidratos de carbono lipiacutedios proteiacutenas e aacutecidos nucleacuteicos sendo
importante para o crescimento e diferenciaccedilatildeo celular Tem papel na estrutura
hormonal e em fatores de transcriccedilatildeo geneacutetica e atua como antioxidante por ser
componente da enzima cobre-zinco superoacutexido-dismutase atuando na estabilizaccedilatildeo
das membranas celulares protegendo-as da peroxidaccedilatildeo lipiacutedica
Sinais de deficiecircncia sub-cliacutenica de zinco podem ocorrer em RNPT e
assemelham-se aos da deficiecircncia de outros componentes da dieta por sua vasta
atuaccedilatildeo Manifestaccedilotildees mais caracteriacutesticas satildeo perda de peso dificuldade para
crescer dermatite ao redor dos orifiacutecios glossite suscetibilidade aumentada agraves
infecccedilotildees geralmente ocorrem apoacutes trecircs meses de idade (GILES DOYLE 2007)
O RNPT tem menor reserva total e estoque hepaacutetico pois a maior parte do
zinco acumula-se durante o terceiro trimestre de gestaccedilatildeo
31
A homeostase do zinco no preacute-termo depende da disponibilidade das
reservas da quantidade e da biodisponibilidade do zinco da dieta e de fatores que
interferem na sua absorccedilatildeo bem como da excreccedilatildeo fecal do zinco por meio de
secreccedilotildees pancreaacuteticas e bile e das ceacutelulas de descamaccedilatildeo da mucosa intestinal
(AGGET 2000)
RNPT apresenta trato gastrointestinal imaturo resultando em perda de zinco
nas primeiras semanas Podem absorver de 25 a 40 do zinco da dieta sendo que
a caseiacutena diminui a biodisponibilidade desse elemento assim como alto teor de ferro
(GILES DOYLE 2007)
O crescimento eacute o principal fator para determinar as necessidades de zinco
para preacute-termos Para formaccedilatildeo de tecido novo haacute necessidade de 600ugdia Um
RNPT de 1000g libera do tecido hepaacutetico 150ugdia ou assim haacute necessidade da
oferta de aproximadamente 500 a 800ugkgdia ou 05 a 08 mgkgdia nas primeiras
duas semanas poacutes-natal e aumento para 1 mgkgdia quando o crescimento
comeccedilar a estabelecer-se (TRINDADE 2007 KLEIN 2002)
136 Cobre
O cobre atua como intermediaacuterio na transferecircncia de eleacutetrons nas reaccedilotildees de
oxireduccedilatildeo e eacute constituinte de vaacuterias enzimas como citocromo-c oxidase (cadeia de
transporte de eleacutetrons) ceruloplasmina (libera o ferro dos depoacutesitos e da
transferrina) aminoxidases e cobre-zinco superoacutexido dismutase (protegem as
membranas celulares contra danos oxidantes) (LONNERDAL 1996)
A prematuridade eacute fator predisponente da deficiecircncia no periacuteodo neonatal e
sintomas como anemia resistente a terapecircutica com ferro pode ser sinal de
deficiecircncia de cobre
Os RNPT tecircm estoques reduzidos de cobre e apresentam requerimentos
elevados resultantes do crescimento raacutepido portanto nutriccedilatildeo com conteuacutedo
adequado deve ser ministrada para repor estoques e suprir as necessidades para o
crescimento A absorccedilatildeo do cobre no intestino delgado eacute afetada pela ligaccedilatildeo a
proteiacutenas
A ligaccedilatildeo com a caseiacutena dificulta a absorccedilatildeo do cobre zinco e ferro e
interfere na captaccedilatildeo intestinal e na transferecircncia do cobre de dietas Em
decorrecircncia da semelhanccedila fiacutesico-quiacutemica altas concentraccedilotildees de zinco na dieta
32
reduzem as concentraccedilotildees seacutericas de cobre e de ceruloplasmina (GILES DOYLE
2007 TRINDADE 2007)
137 Ferro
O ferro eacute necessaacuterio a praticamente todas as ceacutelulas do corpo eacute
fundamental para o crescimento e desenvolvimento e o funcionamento de todos os
oacutergatildeos especialmente sistema hematopoieacutetico e o ceacuterebro Sua incorporaccedilatildeo agrave
hemoproteiacutenas envolvidas na divisatildeo celular transferecircncias de eleacutetrons e de
oxigenaccedilatildeo do organismo o faz ser um dos nutrientes de grande importacircncia na
nutriccedilatildeo de qualquer indiviacuteduo e principalmente em RNPT considerando a
velocidade de crescimento e o stress metaboacutelico em que a maioria se encontram
(EHRENZKRANZ1994 GEORGIEFF 2008)
Processos fundamentais do desenvolvimento dependem do ferro pois
achados comprovam que a deficiecircncia de ferro no iniacutecio da vida antes da idade de 3
anos causa uma disfunccedilatildeo persistente de oacutergatildeos especialmente do ceacuterebro apesar
da reposiccedilatildeo de ferro (GEORGIEFF 2008)
Agente preponderante na eritropoese envolvido na siacutentese do DNA
metabolismo das catecolaminas e respiratoacuterio produccedilatildeo de energia das ceacutelulas e
funcionamento enzimaacutetico A lactoferrina e a transferrina ligam-se a duas moleacuteculas
de ferro para atuarem no sistema imune assim o ferro disponiacutevel na fraccedilatildeo de
emulsatildeo do leite humano estaacute fortemente relacionado aos niacuteveis de lactoferrina
(LONNERDAL et al 1981)
O RNPT eacute privado da reserva que se forma no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo
A massa de hemoglobina eacute a maior reserva de ferro para este Mesmo com estoque
pequeno a deficiecircncia de ferro natildeo eacute a causa maior de anemia na prematuridade nos
primeiros 2 meses de vida a natildeo ser em decorrecircncia de sangramento ao nascimento
ou resultante de coletas de sangue para exames laboratoriais
Quase 70 do ferro do leite materno eacute absorvido contra 30 do leite de
vaca e 10 dos substitutos do leite materno (AKRE 1994)
Apoacutes 6 a 8 semanas RNMBP devem receber suporte diaacuterios de 2 a 3 mgkg
de ferro por dia ou receberem foacutermula contendo 1 a 2 mgdl de ferro para prevenir
deficiecircncia de ferro RNEBP necessitam 3 a 4 mgkgdia que deve ser mantida ateacute a
33
idade de 12 meses corrigida (BABSON BERHRMAN1970 PEREIRA 2008) O LH
natildeo supre as demandas de ferro por conter de 08 a 11 mg para cada 100 kcal
(PEREIRA BARBOSA 1986)
Sua deficiecircncia gera disfunccedilatildeo orgacircnica ao passo que sua sobrecarga
aumenta o potencial oxidativo relacionado com retinopatia da prematuridade e
displasia-broncopulmonar (GILES DOYLE 2007)
14 Caracteriacutesticas do leite humano
O leite humano tem sua composiccedilatildeo bioquiacutemica alterada de acordo com o
estaacutegio da lactaccedilatildeo idade gestacional durante o curso de uma mesma mamada
entre as mamadas ao longo do dia e por todo o periacuteodo da lactaccedilatildeo Aleacutem disso
fatores hereditaacuterios psicoloacutegicos alimentares ambientais e emocionais tambeacutem
contribuem para estas alteraccedilotildees (GROSS 1980) Entendidas como alteraccedilotildees
funcionais elas estatildeo intimamente relacionadas agrave fisiologia do RN (GOULART
ROZOLEN 2004)
A lactaccedilatildeo progride com trecircs periacuteodos bem-identificados isto eacute os estaacutegios
do colostro do leite de transiccedilatildeo e de leite maduro
O colostro constitui-se do primeiro produto da secreccedilatildeo laacutetica obtido em
meacutedia ateacute 7 dias apoacutes o parto eacute um liacutequido amarelado de elevada densidade enche
as ceacutelulas alveolares durante o uacuteltimo trimestre da gestaccedilatildeo (KUNZ LONNERDAL
1992 AKRE 1994)
Seu elevado teor proteiacuteco (25 a 4g 100ml) constituiacutedo principalmente por
lactoalbumina e caseiacutena numa proporccedilatildeo de 9010 (ESPGAN 1987) menores
concentraccedilotildees de gordura 2g100ml e de lactose 4g 100ml refletindo as
necessidades do receacutem-nascido durante a primeira semana de vida (RIORDAN
1998)
O colostro fornece 67 kcaldl rico em imunoglobulinas principalmente IgA
secretoacuteria e lactoferrina leucoacutecitos facilita o crescimento dos lactobacilos biacutefidus no
espaccedilo gastrointestinal e na eliminaccedilatildeo de mecocircnio (RUOCCO 1992)
O leite de transiccedilatildeo e o produto intermediaacuterio da secreccedilatildeo laacutetica da nutriz
entre o colostro e o leite maduro obtido em meacutedia entre o 7ordm e o 15ordm dia apoacutes o parto
(ALMEIDA 1999)
34
A fase de transiccedilatildeo compreende o periacuteodo em que a composiccedilatildeo do colostro
muda ocorre diminuiccedilatildeo na concentraccedilatildeo das imunoglobulinas e proteiacutenas com um
aumento na lactose em niacuteveis gordura e no iacutendice de energia ateacute alcanccedilar as
caracteriacutesticas de leite maduro
O conteuacutedo energeacutetico meacutedio de leite de matildees de lactentes prematuros com
idade gestacional entre 26-36 semanas e de 51-58 kcal100 mL no primeiro dia poacutes-
parto para cerca de 66-75 kcal100 mL na segunda a quarta semana de vida O
conteuacutedo energeacutetico do leite de matildees de RNT nos primeiros meses apoacutes o parto eacute
de 48-73 kcal100 mL
O teor de proteiacutena total de leite preacute-termo durante a primeira semana poacutes-
parto eacute de 21-32 g100 mL variando de 14-24 g100 mL 8-30 dias poacutes-parto (AL-
DAHHAN et al 2002)
O leite da nutriz de prematuro tem niacutevel de soacutedio (230 mEqL) para (150
mEqL) do termo e menor concentraccedilatildeo de lactose (596 gdL) preacute-termo (616 gdL)
termo caacutelcio (208 mgL) preacute-termo para (214 mgL) no termo e foacutesforo (95 mgL) no
preacute-termo e (110 mgdl) no termo Contudo estes valores decrescem a partir da
terceira a quarta semana de lactaccedilatildeo natildeo atendendo as necessidades do RN A
nutriz do RNPT tambeacutem apresenta uma ampla variaccedilatildeo do volume de leite
produzido onde natildeo atinge volume suficiente para a ingesta nas 24hs havendo
necessidade de complementaccedilatildeo laacutectea visto que uacutenica possibilidade via enteral do
neonato eacute o alimento laacutecteo (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO 2001 ESPGAN
1987 MENA MILAD 1998)
O leite humano eacute conveniente para alimentar o receacutem-nato mesmo o preacute-
termo com peso maior de 1500gr No entanto para preacute-termos com peso le1500gr a
baixa densidade de nutrientes como proteiacutena soacutedio foacutesforo caacutelcio faz com que
busquemos alternativas para alimentarmos estes neonatos (PAPAGEORGIOU
BARDIN 1999 KLEIN 2002)
O Leite maduro eacute o leite obtido em meacutedia a partir do 15ordm dia apoacutes o parto
considerado na pratica cliacutenica partir de 2 meses de lactaccedilatildeo (ALMEIDA 1999)
O leite humano maduro eacute uma mistura homogecircnea que consiste em trecircs
fraccedilotildees bem definidas A primeira fraccedilatildeo ejetada do leite maduro eacute a da soluccedilatildeo
conteacutem os componentes hidrossoluacuteveis e a fraccedilatildeo de aacutegua e fatores imunoloacutegicos A
fraccedilatildeo de emulsatildeo tambeacutem chamada de leite posterior conteacutem gordura e micelas de
caseiacutena (KUNZ LONNERDAL 1992)
35
O leite humano maduro apresenta a menor concentraccedilatildeo de proteiacutenas entre os
mamiacuteferos o conteuacutedo meacutedio de proteiacutenas seja 115g100ml Existem todavia
amplas variaccedilotildees entre matildees diferenccedilas na composiccedilatildeo ajudam a explicar a
igualmente ampla variaccedilatildeo na ingestatildeo de leite observada em bebecircs amamentados
que se desenvolvem bem aos quais se permite autorregulaccedilatildeo da ingestatildeo
Recomenda-se que o conteuacutedo total de proteiacutenas dos substitutos seja
reduzido ainda mais Receacutem-nascidos artificialmente alimentados tanto com
foacutermulas em que predomina a proteiacutena de soro quanto naquelas em que predomina
a caseiacutena tecircm niacuteveis elevados de ureacuteia e aminoaacutecidos no sangue e portanto
cargas maiores de soluto renal
A relaccedilatildeo proteiacutena do sorocaseiacutena do leite humano eacute aproximadamente
8020 a do leite bovino 2080 enquanto que a dos substitutos do leite materno varia
entre 1882 a 6040 Embora existam semelhanccedilas nenhuma proteiacutena do leite
bovino eacute idecircntica a alguma do leite humano na verdade elas satildeo bem diferentes
(KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)
A proteiacutena do soro humano consiste principalmente de α-lactoalbumina
humana componente importante do sistema enzimaacutetico da siacutentese de lactose A
proteiacutena do soro dominante no leite bovino eacute a β-lactoglobulina bovina sem similar
no leite humano e capaz de contaminar o leite produzido por matildees que bebem leite
de vaca provocando resposta antigecircnica em bebecircs atoacutepicos (KUNZ LONNERDAL
1992 AKRE 1994)
A alta relaccedilatildeo proteiacutenas do sorocaseiacutena no leite humano resulta na
formaccedilatildeo de coalho gaacutestrico mais suave A caseiacutena daacute forma a conglomerados
estaacuteveis com caacutelcio e foacutesforo assim favorecendo o transporte destes minerais
(ALMEIDA 1999 SILVANA et al 2000 SCHANLER 1998)
O leite humano apresenta concentraccedilotildees maiores de aminoaacutecidos livres e
cistina e menores de metionina do que o de vaca A relaccedilatildeo cistinametionina do
leite humano eacute 21 quase uacutenica em tecidos animais A cistina eacute essencial para fetos
e prematuros pois a cistationase enzima que catalisa a trans-sulfuraccedilatildeo de
metionina em cistina estaacute ausente no ceacuterebro e fiacutegado
A concentraccedilatildeo de taurina outro aminoaacutecido tambeacutem eacute alta no leite
humano Eacute necessaacuteria para conjugaccedilatildeo de sais biliares para absorccedilatildeo de gorduras
aleacutem de exercer papel de neurotransmissor e neuromodulador no desenvolvimento
do sistema nervoso central Como os bebecircs satildeo incapazes de sintetizar taurina a
36
partir de cistina e metionina tem-se sugerido consideraacute-la aminoaacutecido essencial
para receacutem-nascido (AKRE 1994 RUOCCO 1992)
A gordura do leite humano eacute secretada em pequenos gloacutebulos menores que
as gotiacuteculas de gordura do leite de vaca os trigliceacuterides predominam perfazendo
98 dos lipiacutedios dos gloacutebulos As membranas globulares satildeo compostas por
fosfoliacutepides esteroacuteis (especialmente colesterol) e proteiacutenas A composiccedilatildeo de aacutecidos
graxos eacute relativamente estaacutevel cerca de 42 de aacutecidos graxos saturados e 57 de
aacutecidos graxos insaturados Embora a concentraccedilatildeo de aacutecido linoleacuteico e de outras
gorduras poliinsaturadas seja influenciada tanto pela dieta quanto pela composiccedilatildeo
dos lipiacutedios corpoacutereos da matildee o leite materno eacute rico em aacutecidos graxos insaturados
de cadeia longa importantes para o desenvolvimento e mielinizaccedilatildeo do ceacuterebro
(AKRE 1994)
O RNBP digere mal os trigliceriacutedeos saturados do leite bovino a absorccedilatildeo
de gordura nos Rns que recebem leite humano de 95 contra 83 daqueles que
recebem formula (APRILLE 2006)
Com teores de 3-4 gdl a gordura representa a fonte de energia principal
para o receacutem-nascido fornecendo 35 a 50 de sua necessidade diaacuteria (AAP 1985)
O RN comeccedila a consumir esta dieta rica em gorduras em uma eacutepoca em que tanto a
secreccedilatildeo de lipase pancreaacutetica quanto a eficiecircncia da conjugaccedilatildeo de sais biliares
satildeo imaturas
A imaturidade eacute parcialmente compensada por liacutepases linguais e gaacutestricas
mas a presenccedila de lipase natildeo especiacutefica no leite humano eacute particularmente
significante e ativada por sais biliares no duodeno contribui para a digestatildeo das
gorduras caracteriacutestica ausente da maioria dos outros leites
Se o leite humano fresco eacute a principal fonte de energia estima-se que a
lipase estimulada pelos sais biliares contribui com a digestatildeo de 30 a 40 dos
trigliceriacutedeos em 2 horas entretanto ela eacute destruiacuteda pelo aquecimento do leite
humano no processo de pasteurizaccedilatildeo (AKRE 1994)
A lactose eacute o principal carboidrato do leite humano embora tambeacutem
estejam presentes pequenas quantidades de galactose frutose e outros
oligossacariacutedios
A lactose fornece aproximadamente 40 das necessidades energeacuteticas e
tambeacutem tem outras funccedilotildees metabolizada em glicose e galactose um constituinte
dos galactolipiacutedeos necessaacuterio para o desenvolvimento do sistema nervoso central
37
facilita a absorccedilatildeo de caacutelcio e ferro e promove a colonizaccedilatildeo intestinal com
Lactobacillus bifidus bacteacuterias fermentativas que promovem meio aacutecido no trato
gastrintestinal inibindo o crescimento de bacteacuterias patogecircnicas fungos e parasitas
O leite humano conteacutem lactose e oligossacariacutedeos como fonte nutritiva aleacutem da
gordura a capacidade de absorccedilatildeo da lactose pelo RNPT eacute superior a 90
(ATKINSON 2000 AKRE 1994)
O leite humano eacute uma substacircncia viva de grande complexidade bioloacutegica
ativamente protetora e imunomoduladora Natildeo apenas proporciona proteccedilatildeo
exclusiva contra infecccedilotildees e alergias como estimula o desenvolvimento adequado
do sistema imunoloacutegico do RN aleacutem disso conteacutem muitos componentes
antiinflamatoacuterios As propriedades antiinfectivas do colostro e leite maduro
manifestam-se tanto atraveacutes dos componentes soluacuteveis quanto dos celulares
O leite materno confere accedilatildeo antibacteriana A lactoferrina a lisozima e a IgA
secretoacuteria satildeo proteiacutenas especificas do soro laacutecteo humano estando presentes em
quantidades-traccedilo no soro bovino Esta accedilatildeo eacute afetada pela accedilatildeo do fortificante
bovino mas natildeo pela adiccedilatildeo de fortificante com base homoacuteloga (CHAN LEE 2007)
Os componentes soluacuteveis incluem imunoglobulinas (IgA IgM IgG)
lisozimas e outras enzimas lactoferrina fator biacutefidus e outras substacircncias
imunoreguladoras Os componentes celulares satildeo os macroacutefagos (conteacutem IgA
lisozima e lactoferrina) linfoacutecitos granuloacutecitos neutroacutefilos e ceacutelulas epiteliais (MAY
1988)
A IgA eacute a principal imunoglobulina do leite humano confere imunidade aos
patoacutegenos que a nutris tenha sido exposta durante toda a sua vida Resiste a
enzimas proteoliacuteticas e pH baixo recobre a mucosa intestinal gastrintestinal e
respiratoacuteria tornando-a impermeaacutevel por atuar na ligaccedilatildeo do patoacutegeno ao organismo
impedindo aderecircncias Pode tambeacutem envolver-se na neutralizaccedilatildeo das toxinas
liberadas e na translocaccedilatildeo bacteriana atraveacutes da barreira epitelial Os linfoacutecitos
auxiliam nas accedilotildees dos macroacutefagos aumentando a capacidade fagociacutetica do Rn satildeo
tambeacutem produtores de IgA A IgG participa da defesa contra viacuterus protozoaacuterios e
toxinas pois ativa fatores do complemento A IgM presente em pequena quantidade
apresenta defesa do RN contra bacteacuterias e viacuterus tem relevacircncia nos RN expostos
a infecccedilatildeo materna (KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)
38
A lactoferrina uma glicoproteiacutena insaturada resistente agrave atividade proteoliacutetica
assim como lisozima e a lactoperoxidase tambeacutem tem accedilatildeo bactericida se liga a
ferro competindo com microorganismos ferro-dependentes sendo bacteriostaacutetica
O fator biacutefidus presente no colostro e leite maduro eacute um carboidrato
nitrogenado facilmente destruiacutedo pelo calor que promove a colonizaccedilatildeo intestinal
com lactobacilos na presenccedila de lactose O baixo pH resultante na luz intestinal
inibe o crescimento de E coli bacteacuterias Gram-negativas e fungos como Candida
albicans
Os leucoacutecitos estatildeo presentes em maior quantidade no colostro
apresentam-se na forma de macroacutefagos linfoacutecitos e granuloacutecitos seguido de
neutroacutefilos ajudam a evitar os processos infecciosos por fagocitose e pela secreccedilatildeo
de substacircncias imunes especiacuteficas agrave microorganismos os quais a nutris foi exposta
(KUNZ LONNERDAL 1992 XANTHOU 1998 HAMOSH 2001)
As doenccedilas da prematuridade estatildeo relacionadas a um desequiliacutebrio entre as
funccedilotildees de defesa antioxidante e a exposiccedilatildeo agrave radicais livres liberados apoacutes a
hipoacutexia ou injuria por reperfusatildeo cujo excesso traria risco de enterocolite
necrosante displasia broncopulmonar hemorragia intraventricular e retinopatia da
prematuridade
Como o RNPT parece natildeo haver esta defesa contra o estresse oxidativo o uso
do leite humano torna-se vantajoso jaacute que oferece melhor proteccedilatildeo antioxidante que
os leites artificiais O leite materno protege da alergia os prematuros com historia
familiar de atopia Os aacutecidos graxos ocircmega 3 satildeo essenciais para que haja o
desenvolvimento normal da retina em especial do RNPT assim este lipiacutedio
juntamente com outros antioxidantes como a vitamina E B-caroteno e taurina
podem ser a causa da proteccedilatildeo antioxidante conferida pelo LH contra a retinopatia
da prematuridade (NASCIMENTO 2004)
O LH desde o iniacutecio foi o preconizado para nutrir os RNPT mas os achados de
Gordon et al (1940) de que estes necessitavam maior aporte caloacuterico que RNT e
que o conteuacutedo do leite natildeo supria as necessidades requeridas fez com que
acreacutescimos ao LH ou modificaccedilotildees do leite bovino e a utilizaccedilatildeo de foacutermulas com
proteiacutena derivada do leite bovino fossem estudados desde essa deacutecada
O leite humano processado em banco de leite tem a composiccedilatildeo de macro e
micronutrientes inadequada para RNMBP seja porque as necessidades desses
nutrientes satildeo maiores nesse grupo seja em funccedilatildeo de perdas associadas agrave coleta
39
armazenagem e procedimentos da alimentaccedilatildeo do RN Sugere-se ainda que devido
agrave variaccedilatildeo nutricional diferentes meacutetodos de coleta sejam utilizados como a
ordenha de 24 horas de cada mama contudo o ―pool de amostras mostra-se o
meacutetodo mais eficaz e seguro para o estudo do leite humano
Durante o processo de pasteurizaccedilatildeo estaacute descrito uma perda de ateacute 47
dos niacuteveis de IgA mais de 88 de perda de IgG 41 a 47 de perda de
lactoferrina e α-1-antitripsina bem como a desnaturaccedilatildeo de algumas proteiacutenas e
destruiccedilatildeo da IgM e perda total dos componentes celulares A liacutepase eacute termolaacutebil e
sua absorccedilatildeo superior que do leite bovino eacute modificada enquanto que a lisozima e a
lactoferrina parecem estaacuteveis a esse tratamento A destruiccedilatildeo dessa enzima causa
uma destruiccedilatildeo de 33 na absorccedilatildeo de lipiacutedios do LH diminuindo a oferta caloacuterica e
predispondo a esteatorreacuteia quando elevadas quantidades de gordura satildeo ofertados
(SCHANLER 1995 THOMAZ et al 1999)
O congelamento a 20ordm C negativos leva a perda progressiva de 89 da
viabilidade celular e perda da atividade bacteriostaacutetica enquanto imunoglobulinas
IgA IgG IgM lactoferrina lisozima componentes do complemento C3 e C4
aminoaacutecidos e aacutecidos graxos satildeo preservados ou muito pouco afetados
Toda manipulaccedilatildeo que o LH sofre ateacute que seja oferecido aos RNPT torna a
gordura instaacutevel em soluccedilatildeo A gordura torna-se mais aderente aos recipientes
como vidros de armazenamento seringas ou frascos e a sonda Estudos
demonstram que as perdas de gordura podem atingir niacuteveis proacuteximos de 50 e para
diminuir as perdas o LH deve ser preacute-homogeneizado antes de fazer parte da dieta
de RNPT (NEJAR et al 2004)
Os bancos de leite tecircm como a uacutenica informaccedilatildeo nutricional de seu produto
o valor caloacuterico advindo do crematoacutecrito poreacutem este valor muitas das vezes natildeo eacute
utilizado como paracircmetro de seleccedilatildeo para atender necessidades individuais de cada
paciente (BORTOLOZO et al 2004)
No Brasil os bancos de leite seguem a regulamentaccedilatildeo da rede nacional de
bancos de leite e devido a falta de recursos natildeo dispotildeem de tecnologia para analise
das amostras e triagem de doadoras como as laminas de DNA de esfregaccedilo da
bochecha e o PCR para detecccedilatildeo da patoacutegenos tanto para melhorias e inovaccedilotildees
em armazenagem e estocagem obrigando o descarte de grandes volumes de leite
A utilizaccedilatildeo de foacutermulas laacutecteas com maior densidade proteacuteico-caloacuterica
demonstra ateacute a atualidade que proporciona crescimento mais raacutepido e tem
40
diminuiacutedo a incidecircncia de doenccedila metaboacutelica oacutessea por oferecer quantidade maior
de caacutelcio e foacutesforo (QUIGLEY et al 2009)
A suplementaccedilatildeo do LH de preferecircncia com nutrientes do proacuteprio LH sem a
adiccedilatildeo de substacircncias exoacutegenas que podem alterar a osmolaridade e afetar
propriedades intriacutenseca evita a substituiccedilatildeo total do leite humano por leite de outra
espeacutecie ou foacutermulas que podem comprometer a sauacutede do Rn quer relacionada a
doenccedilas metaboacutelicas e aleacutergicas ou aumento da morbimortalidade entre os menores
de 01 ano (NEJAR 2004)
Atualmente jaacute estaacute bem estabelecido que a quantidade e a qualidade proteacuteica
satildeo imprescindiacuteveis para o crescimento e desenvolvimento de RNMBP
(ARSLANOGLU et al 2006)
As proteiacutenas suprem o neonato com aminoaacutecidos essenciais natildeo essenciais
e condicionalmente essenciais Mesmo o RNMBP estaacutevel clinicamente recebendo
grande quantidade de proteiacutenas esta suscetiacutevel a desenvolver alta concentraccedilatildeo
plasmaacutetica de fenilalanina tirosina e metionina em decorrecircncia da imaturidade da
atividade das enzimas cistationase e hidrolase (PALHARES et al 1990)
Para RNPT a oferta quantitativa e qualitativa precisa respeitar a imaturidade
enzimaacutetica das vias de metabolizaccedilatildeo dos aminoaacutecidos e da amocircnia para se evitar
a deficiecircncia ou o excesso considerando que concentraccedilotildees prejudiciais de um ou
mais aminoaacutecidos no sangue de uma crianccedila preacute-termo podem ocorrer sem
qualquer evidecircncia cliacutenica (GAULL et al 1977) O perfil dos aminoaacutecidos depende
da qualidade da proteiacutena ofertada que estaacute relacionada ao desenvolvimento
neuroloacutegico em curto e longo prazo (RAIHAuml et al 1976 GAULL et al 1977
PALHARES et al 1990 LUCAS et al 1992 ARSLONOGLU et al 2006 SANTOS
et al 2007)
O final da deacutecada de 90 e o iniacutecio deste novo seacuteculo vecircm sendo marcados por
pesquisas voltadas para avaliaccedilatildeo detalhada dos nutrientes ofertados pelo LH
qualidade dos lipiacutedios conformaccedilatildeo das proteiacutenas e fatores interferentes da
absorccedilatildeo e metabolismo Tem-se evidenciado que mesmo com a adiccedilatildeo de
determinados nutrientes agrave foacutermula o leite humano ainda promove melhores
41
resultados no aspecto do desenvolvimento (LUCAS 1992 1996 MORLEY LUCAS
1997 MENA amp MILAD 2008 QUIGLEY et al 2009)
Eacute disponiacutevel uma variedade de produtos para aumentar a ingesta de nutrientes
dos RNBP alimentados com leite humano tecircm sido usado a proteiacutena bovina nas
formas liacutequida ou poacute
Assim a modificaccedilatildeo industrial do proacuteprio leite humano acrescentando valores
minerais caloacutericos e proteicos do leite humano vecircm sendo realizada pela empresa
Prolacta Biosciencereg A tabela 2 mostra a composiccedilatildeo do leite humano preacute-termo e
a do aditivo comercial disponiacutevel mais utilizado em nossa realidade
Neste sentido a composiccedilatildeo oacutetima do leite para receacutem-nascidos de baixo peso
o desenvolvimento de foacutermulas ou complementos vem sendo largamente
pesquisados Para assegurarmos o crescimento do receacutem-nascido prematuro
prevenirmos distuacuterbios metaboacutelicos e fisioloacutegicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo e em
longo prazo promover o desenvolvimento intelectual eacute de fundamental importacircncia
conhecermos o perfil nutricional do leite ofertado e buscarmos alternativas que
propiciem o alcance das metas referidas
Considerando o exposto pretendemos neste estudo analisar comparativamente
a composiccedilatildeo nutricional entre o Leite Humano de Banco de leite acrescido de
uma proteiacutena bovina (FM 85reg) e o Leite Humano Modificado verificando a
adequaccedilatildeo e tolerabilidade gaacutestrica para alimentar receacutem-nascidos prematuros de
muito baixo peso
42
2 OBJETIVO
21 Geral
Desenvolver um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco
modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado
na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo peso
22 Especiacutefico
221 Conhecer a tolerabilidade gaacutestrica avaliar presenccedila de distensatildeo
abdominal obstipaccedilatildeo aumento do transito intestinal estase gaacutestrica e
vocircmito
222 Avaliaccedilatildeo dos teores de proteiacutenas gordura hidratos de carbono
osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e
cobre do leite humano de banco modificado
223 Avaliar os teores de proteiacutenas gordura hidrato de carbono
osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e
cobre do leite humano de banco acrescido de aditivo comercial
FM85reg
224 Comparar a composiccedilatildeo dos teores obtidos proteiacutenas gordura hidrato
de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro
manganecircs zinco e cobre entre o leite humano de banco modificado e o
leite humano de banco de leite acrescido de aditivo - FM85reg
43
3 HIPOacuteTESES
31 O composto laacutecteo proposto eacute viaacutevel para alimentaccedilatildeo do RNMBP
32 O composto laacutecteo proposto natildeo eacute viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP
44
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo
Apoacutes parecer favoraacutevel do Comitecirc de Eacutetica da Universidade Federal de Mato
Grosso do Sul (ANEXO I) estudou-se RNPT com idade gestacional menor ou igual
a 32 semanas avaliados pelo meacutetodo de Ballard et al (1997) com peso entre 800g
e 1400g estaacuteveis clinicamente e sem qualquer malformaccedilatildeo congecircnita
Apoacutes o consentimento dos pais ou responsaacuteveis quanto agrave natureza do
trabalho e terem assinado o termo de consentimento informado (APENDICE 1) os
RNPT foram locados aleatoriamente em um dos dois grupos de estudo
Os RNs receberam a dieta especiacutefica do grupo que pertenciam somente se
apresentarem escore de Apgar ge 7 no quinto minuto de vida e soacute iniciaram o estudo
no grupo a que pertenciam apoacutes a progressatildeo da dieta miacutenima e atingiram a dieta
enteral total (100mlkgdia) estarem ativo reativo hemodinamicamente estaacuteveis
ausecircncia de distensatildeo abdominal estase de conteuacutedo gaacutestrico ou vocircmitos sem
nutriccedilatildeo parenteral O uso de antibioacuteticoterapia endovenosa natildeo foi criteacuterio de
exclusatildeo
O volume de leite e a progressatildeo do volume recebido a cada 3 horas pelos
RNs que fizeram parte dos grupos foi definido pelo protocolo do serviccedilo da unidade
de terapia intensiva e o leite para alimentaccedilatildeo liberado pelo controle de
microbiologia e qualidade do banco de leite
Para que houvesse seguranccedila no que diz respeito agraves concentraccedilotildees de macro
e micronutrientes e osmolalidade foi realizado o estudo dos componentes do leite
humano modificado totalizando 20 amostras para apoacutes alimentar os receacutem-
nascidos
A amostra populacional para ser testada as duas dietas propostas neste estudo
foi dividida em dois grupos
Grupo I 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite
aditivado com leite humano modificado (LHM)
Grupo II 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite
acrescido de FM 85reg na proporccedilatildeo de 5 (LHF)
45
Cada Rn do grupo LHM e LHF foi alimentado e acompanhado por 15 dias plusmn 2
dias
Para uma maior seguranccedila e controle na execuccedilatildeo do trabalho optou-se por
dividi-lo em duas etapas satildeo elas
1 Primeira etapa - modificaccedilatildeo do leite humano por meio de desnate
evaporaccedilatildeo e retirada da lactose seguindo da anaacutelise dos constituintes deste leite
num total de 20 amostras Esta etapa tambeacutem denominada de etapa laboratorial nos
forneceu dados bioquiacutemicos a respeito da modificaccedilatildeo do leite para que em seguida
pudeacutessemos dar iniacutecio a alimentaccedilatildeo dos pacientes
2 Segunda etapa ndash alimentaccedilatildeo de 5 pacientes com LHM e 05 pacientes
com LHF Esta etapa teve como ecircnfase a avaliaccedilatildeo de dados cliacutenicos como
toleracircncia alimentar presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do
tracircnsito intestinal estase gaacutestrica e vocircmito O acompanhamento cliacutenico incluiu a
afericcedilatildeo de dados antropomeacutetricos e metaboacutelicos
Nesta etapa aleacutem da monitorizaccedilatildeo seacuterica tambeacutem foi colhido 01 ml apoacutes
homogeneizaccedilatildeo de cada dieta administrada ao RN a fim de dosar os constituintes
das duas dietas
O crescimento foi acompanhado por avaliaccedilatildeo semanal de peso periacutemetro
cefaacutelico e comprimento sendo as afericcedilotildees feitas pelo examinador a partir do
momento em que os RNPT ingressaram nos grupos
I A avaliaccedilatildeo ponderal foi realizada em balanccedila eletrocircnica pediaacutetrica
(Filizolareg Brasil) com capacidade de 15 kg carga miacutenima de 125 g
e divisotildees de 5 g O peso foi aferido no periacuteodo da manhatilde antes da
primeira refeiccedilatildeo com a crianccedila despida Os pesos foram
registrados em gramas (g)
II O comprimento foi aferido pela proacutepria pesquisadora posicionando
o receacutem-nascido em decuacutebito dorsal utilizando antropocircmetro (reacutegua
de madeira graduada em miliacutemetros) em superfiacutecie riacutegida com a
extremidade fixa junto ao poacutelo cefaacutelico e a parte moacutevel deslocada
ateacute a superfiacutecie plantar evitando a flexatildeo dos joelhos Sempre com
a ajuda de uma enfermeira treinada Os valores foram registrados
em centiacutemetros (cm)
46
III A medida do periacutemetro cefaacutelico foi realizada com o uso de trena de
flexiacutevel inextensiacutevel graduada em miliacutemetros sendo os valores
anotados em cm A trena foi ajustada agrave cabeccedila da crianccedila
passando pela proeminecircncia occipital e glabela
42 Preparo do leite humano acrescido de FM85 reg (LHF)
O FM85reg comercializado pela Nestleacutereg constitui-se de um moacutedulo alimentar
em poacute indicado para receacutem-nascidos de muito baixo peso destinado a enriquecer o
leite humano composto de proteiacutenas hidrolisadas hipoalergecircnicas maltodextrina e
minerais
Cada envelope de 1g foi adicionado agrave 20ml de leite humano de banco preacute-
aquecido minutos antes de ser oferecido ao lactente
43 Preparo do leite humano acrescido de leite humano modificado (LHM)
O leite humano empregado foi o de matildees voluntaacuterias doadoras devidamente
cadastradas no banco de leite do Hospital Universitaacuterio Faculdade de Medicina
Doutor Helio Mandetta da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul cujos filhos
nasceram a termo com periacuteodo de lactaccedilatildeo entre 2 meses a 1ano
O leite humano foi obtido por meio de expressatildeo manual em domiciacutelio no posto
de coleta de leite humano no Hospital Regional de Mato Grosso do Sul - HRMS ou
no proacuteprio banco de leite
Para uma melhor compreensatildeo do processo de modificaccedilatildeo do leite humano
segue esquematicamente o processo FIGURA (1) seguido da metodologia
Durante o processamento do leite humano sempre houve a preocupaccedilatildeo de
manter qualidade fiacutesico-quiacutemica e o menor grau de contaminaccedilatildeo assim alguns
cuidados foram tomados como se segue
O volume de leite eacute submetido a elevaccedilatildeo de temperatura durante o
descongelamento para ser desnatado Apoacutes o desnate segue-se a
evaporaccedilatildeo que tambeacutem manteacutem a amostra em aquecimento Para retirar a
lactose aquece novamente a amostra e novamente para reconstituiccedilatildeo e
administraccedilatildeo Optou-se por manter rigor asseacuteptico no processamento
47
utilizando leite humano que tinham grau acidez Dornic le 2 natildeo pasteurizado e
a pasteurizaccedilatildeo ocorreu no final do processo apoacutes a reconstituiccedilatildeo seguido
da anaacutelise microbioloacutegica para posterior administraccedilatildeo evitando assim que o
volume fosse aquecido por mais uma vez
O Banho Maria que fez o descongelamento das amostras foi higienizado
previamente e a aacutegua trocada a cada preparo
FIGURA 1 - Etapas de processamento do Leite Humano Modificado
A desnatadeira de accedilo inox onde as peccedilas que entravam em contato com o
leite foram autoclavadas
O fracionamento das aliacutequotas de 80ml para serem levadas ao evaporador
ocorreu em recipientes esterilizados Todo o procedimento de manuseio do
LH foi realizado em capela de fluxo laminar (LABCONCOreg) utilizando
equipamento esteacuteril e seguindo as normas para realizaccedilatildeo de procedimentos
esteacutereis utilizando luvas maacutescara avental gorro e desinfecccedilatildeo das matildeos
O balatildeo de vidro do evaporador que recebe a amostra de leite tambeacutem era
esterilizado
Leite Humano Cru Acidez Dornic lt2
Desnate 220 ml
Fracionamento amostras 80ml
Evaporaccedilatildeo
Reduccedilatildeo do volume 80ml para 20ml
Retirada Lactose por crioprecipitaccedilatildeo ndash
Volume 15ml plusmn 2 ml
Reconstituiccedilatildeo dos
15ml plusmn 2 ml em 80ml de LH natildeo pasteurizado com acidez Dornic 2
Volume Final 95 plusmn 2 ml
48
O leite evaporado a ser deslactosado era acondicionado em tubos cocircnicos
plaacutesticos esterilizados em oacutexido de etileno
Com relaccedilatildeo a possiacuteveis contaminantes nas dosagens de macro e micro
elementos as vidrarias e os recipientes plaacutesticos que armazenaram as
amostras foram lavados de acordo com recomendaccedilotildees do ―Standard
Methods for The examination of water and wastewater
Lavar os recipientes vidros e plaacutesticos inicialmente em aacutegua corrente
Colocar os materiais mergulhados em EXTRAN neutro a 2 durante 24
horas (Preparar o EXTRAN a 2 diluindo 20 ml do detergente em 1000 ml
de aacutegua deionizada)
Colocar os materiais imersos em aacutecido niacutetrico 30 por 24 horas Esses
materiais tecircm que estar totalmente mergulhados na soluccedilatildeo de aacutecido Para
isso foi utilizado recipiente contendo a soluccedilatildeo aacutecida e dentro dele
recipientes menores com alccedila e fundo furado como peneira para facilitar a
retirada dos materiais Apoacutes a retirada eles foram enxaguados um a um com
aacutegua deionizada por dez vezes
Secagem em estufa a 40ordm C Armazenagem em recipiente e manuseio de
todo o material com luvas plaacutesticas
O preparo de leite humano modificado deu-se em trecircs fases
44 Desnate do leite humano
O leite humano cruacute com acidez Dornic lt2 apoacutes descongelamento foi
desnatado
A retirada da gordura foi feita com o emprego de uma desnatadeira 18 GR ndash
100 litroshora (casa das desnatadeiras) que girando em alta velocidade
submete o leite agrave uma elevada forccedila centriacutefuga (FIGURA 2)
Devido a gordura ter menor peso durante a rotaccedilatildeo fica proacutexima ao eixo da
desnatadeira sendo drenada por um pequeno orifiacutecio enquanto que os seus
outros componentes mais pesados satildeo lanccedilados agraves suas paredes e vatildeo para o
exterior por uma outra saiacutedao equipamento reteacutem na cacircmara de desnate 150ml
plusmn 10 ml Por isso na primeira fase deste estudo utilizamos 20 amostras de 220ml
cada para obtenccedilatildeo de aliacutequotas de 80ml
49
Apoacutes desnate o volume de leite foi fracionado em 80ml vai para o evaporador
45 Evaporaccedilatildeo do leite humano
A metodologia de evaporaccedilatildeo do leite humano segue propostos de Santos amp
Martinez (1996) Para evaporar o leite utilizou-se um evaporador rotativo a vaacutecuo
marca Rotavapor-RE da ―Buchi
O evaporador composto de um banho-maria aquecido e controlado
eletronicamente conteacutem um balatildeo de vidro onde eacute acondicionado o leite
Este balatildeo imerso no banho-maria eacute conectado a um sistema de serpentina
que flui aacutegua em temperatura ambiente A serpentina envolta em uma caacutepsula de
vidro integrado ao balatildeo de amostra cria-se pressatildeo que possibilita a
condensaccedilatildeo do vapor drsquoaacutegua que antecipa a evaporaccedilatildeo devido o vaacutecuo gerado
por uma bomba de vaacutecuo acionada pelo operador (FIGURA 3)
Satildeo colocadas amostras de 80ml de leite humano de banco de leite sem
gordura e evaporadas ate tingirem o volume de 20 ml a temperatura de 60degC com
pressatildeo em 62 mmHg
46 Retirada da lactose
As amostras satildeo concentradas durante a evaporaccedilatildeo tanto para concentrar
em pequenos volumes o teor mineral e proteacuteico quanto para que ocorra saturaccedilatildeo
da lactose presente no leite e consequumlente crioprecipitaccedilatildeo quando submetidas ao
congelamento e centrifugaccedilatildeo
Para a precipitaccedilatildeo e posterior retirada da lactose o leite humano evaporado
foi acondicionado a -20degC em tubos plaacutesticos cocircnicos com tampa esterilizados no
miacutenimo 24 horas Em seguida as amostras foram centrifugadas aacute temperatura de
4degC a 2000 rpm durante 20 minutos onde formou um precipitado de lactose
(FIGURA 4)
Para facilitar a retirada do precipitado a amostra foi aquecida em banho-
maria a 37 degC com uma pipeta de vidro esteacuteril removeu-se o sobrenadante
desprezando a lactose (SANTOS MARTINEZ 1996) (FIGURA 5 E 6)
50
FIGURA 2 - Desnatadeira Casa das Desnatadeiras
FIGURA 3 ndash Rotaevaporador MARCON
51
FIGURA 4 ndash Centrifuga Refrigerada SIGMA 3K30reg
FIGURA 5 ndash Tubo cocircnico de plaacutestico contendo leite humano apoacutes centrifugaccedilatildeo e
descongelamento em banho Maria mostrando o precipitado de lactose evidenciado pela cor mais
leitosa
52
FIGURA 6 ndash Precipitado de lactose apoacutes retirada do sobrenadante Da esquerda para direita
mostrando tubo cocircnico com leite humano sobrenadante e precipitado de lactose seguido do tubo
sem o leite humano
Apos o desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose restam dos 80 ml inicias
do leite humano aproximadamente 15ml plusmn 2 ml Este volume e entatildeo encaminhado
ao banco de leite eacute readicionado leite humano no volume de 80ml a ser administrado
ao RN um volume total reconstituiacutedo de 95 plusmn 2 ml
Para a anaacutelise da quantidade de proteiacutenas gordura conteuacutedo caloacuterico
hidratos de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs
cobre e zinco nas amostras de LHM e do LHF foram utilizadas as teacutecnicas
obedecendo as normas analiacuteticas publicadas pelo Instituto Adolfo Lutz (1985)
detalhadas a seguir em triplicata
47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas
Para determinaccedilatildeo das proteiacutenas foi utilizado a quantificaccedilatildeo do nitrogecircnio
proteacuteico pelo meacutetodo de microKjedahl que necessita dos seguintes materiais e
reagentes tubos de digestatildeo micro Kjedahl Erlenmeyer de 125 ml pipetas
graduadas de 10 ml proveta de 20 ml Bureta de 25 ml com divisatildeo de 005 ml
balanccedila analiacutetica destilador micro Kjedahl mistura cataliacutetica de sulfato de cobre e
sulfato de potaacutessio 11 aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) concentrado aacutecido boacuterico (soluccedilatildeo
saturada) aacutecido cloriacutedrico 002 (normal) N com fator de correccedilatildeo indicador vermelho
53
de metila e azul de metileno (vermelho de metila 02 alcooacutelico + azul de metileno
02 alcooacutelico 21) hidroacutexido de soacutedio (NaOH) + tiossulfato de soacutedio (Na2S2O3) (60
g de NaOH + 5 g de Na2S2O3 qsp 100 ml)
O procedimento eacute realizado em trecircs etapas
Inicia-se pela digestatildeo pesa-se 50 a 60 mg de amostra finamente pulverizada
em papel manteiga e sobre a amostra acrescenta-se 2 g da mistura cataliacutetica
Coloca-se a amostra envolvida no papel no tubo de digestatildeo Acrescenta-se 3 ml
de H2SO4 concentrado e leva-se ao aquecedor eleacutetrico dentro da capela por 40-45
minutos
Segue-se a destilaccedilatildeo apoacutes o esfriamento da amostra do tubo de digestatildeo
transfere-se cuidadosamente com auxilio de aacutegua destilada a amostra para o
aparelho de destilaccedilatildeo Na extremidade do condensador coloca-se um Erlenmeyer
com 5 ml de soluccedilatildeo saturada de aacutecido boacuterico e 3 gotas de indicador vermelho de
metila + azul de metileno Completa-se com aacutegua destilada o niacutevel do balatildeo gerador
de vapor e aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo Adiciona-se atraveacutes de funil 8-10 ml da mistura
NaOH + Na2S2O3 sobre a amostra e fecha-se o funil A chama branda deve ser
mantida ateacute a viragem do indicador de roxo para verde Destila-se 50 ml
Por ultimo a titulaccedilatildeo titula-se o destilado do Erlenmeyer com Bureta de 25 ml
com graduaccedilatildeo de 005 ml ateacute a cor voltar a roxo para tal utiliza-se a soluccedilatildeo de
HCl 002 N A soluccedilatildeo deve ser entatildeo aquecida a 70ordm C e se voltar a cor verde
acrescenta-se uma gota de HCl Repete-se a operaccedilatildeo ateacute estabilizaccedilatildeo da cor
Para o caacutelculo do conteuacutedo proteacuteico da amostra utilizam-se os seguintes
conhecimentos
a) Pela reaccedilatildeo NH3 + HCl = NH4Cl verifica-se que 00001g de H+ (1ml da
soluccedilatildeo de HCl 01 N) reage com 00014g de N
b) A moleacutecula de proteiacutena possui de 16 a 175 de nitrogecircnio deduz-se que 1 g
de nitrogecircnio corresponde a 625 a 574 g de proteiacutena O fator universal eacute
625 quando a proteiacutena eacute desconhecida ou trata-se de mistura de vaacuterias
proteiacutenas
Para o caacutelculo da quantidade de proteiacutena utiliza-se a seguinte foacutermula
Proteiacutena g = (Va ndash Vb) x 002 x fc x 14007 x 625 x 100
(a)
54
Va = Volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo da amostra
Vb = volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo do branco
002 = normalidade na soluccedilatildeo de HCL
fc = 14007 = fator de conversatildeo do nitrogecircnio
625 = fator de conversatildeo da proteiacutena
(a) = amostra analisada em mg
Como as amostras estatildeo na forma liacutequida deve-se utilizar a foacutermula abaixo
para o caacutelculo da quantidade em miligramas da proteiacutena contida na aliacutequota
mg de proteiacutena na aliacutequota = (Va ndash Vb) x fc x 02802 x 625
48 Determinaccedilatildeo de gordura
Para a determinaccedilatildeo dos lipiacutedeos nas amostras analisadas foi utilizado o
meacutetodo de Gerber que necessita dos seguintes materiais e reagentes
lactobutirocircmetro de Gerber pipeta volumeacutetrica de 11 10 e 1ml termocircmetro
graduado de 0 a 100ordm C centrifuga de Gerber pecircra de borracha banho Maria
acido sulfuacuterico (D=1820-1825) aacutelcool amiacutelico (D=0815) isento de gordura
Transfere-se 10 ml de aacutecido sulfuacuterico para um butirocircmetro de Gerber
adiciona-se lentamente 11 ml da amostra (sem molhar inteiramente o gargalho do
butirocircmetro com tecido a reaccedilatildeo eacute fortemente exoteacutermica) Apoacutes centrifuga-se o
conteuacutedo do butirocircmetro a 1200 rpm durante 10 minutos Leva-se para um banho
de aacutegua a 65 a 70ordm C por 5 a 10 minutos com rolha para baixo Retira-se entatildeo o
butirocircmetro mantendo a posiccedilatildeo vertical e maneja-se a rolha para colocar a camada
amarela claro transparente (lipiacutedeos) dentro da haste graduada do butirocircmetro
Faz-se a leitura no menisco inferior da parte graduada do butirocircmetro O
nuacutemero de ml ocupado pela camada oleosa corresponde diretamente a
porcentagem de lipiacutedeos sendo expresso em g
49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico
O caacutelculo das calorias eacute baseado na quantidade de hidratos de carbono
lipiacutedeos e proteiacutenas contida nos leites suplementados de acordo com a foacutermula de
Atwater recomendada pela FAO (2003)
55
410 Determinaccedilatildeo de hidratos de carbono
Para determinar o conteuacutedo de hidratos de carbono das amostras foi utilizada
a teacutecnica de formaccedilatildeo de gliciacutedios redutores que necessita dos seguintes materiais
e reagentes
Materiais ndash Balatildeo volumeacutetrico de 100 ml pipetas volumeacutetricas de 10 ml
pipeta graduada de 2 ml frasco Erlenmeyer de 300 ml funil de vidro papel de filtro
balatildeo de fundo chato de 300 ml bureta de 25 ml chapa aquecedora garra de
madeira
Reagentes ndash Soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 mv soluccedilatildeo de ferrocianeto
de potaacutessio a 15 mv soluccedilatildeo de Fehling tituladas
Para o desenvolvimento do procedimento transfere-se com o auxilio de uma
pipeta volumeacutetrica 10 ml da amostra para um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml adiciona-
se 50 ml de aacutegua 2 ml da soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 e 2 ml da soluccedilatildeo de
ferrocianeto de potaacutessio a 15 misturando bem apoacutes cada adiccedilatildeo Deixa-se
sedimentar durante 5 minutos e apoacutes completa-se o volume com aacutegua e agita-se A
soluccedilatildeo eacute filtrada em papel de filtro em um frasco Erlenmeyer de 300 ml O filtrado
deveraacute estar liacutempido
Em um balatildeo de fundo chato de 300 ml transfere-se 10 ml de cada uma das
soluccedilotildees de Fehling tituladas e adiciona-se 40 ml de aacutegua aquecendo ateacute a ebuliccedilatildeo
em chapa aquecedora Transfere-se o filtrado para uma Bureta de 25 ml e
adicionam-se as gotas sobre a soluccedilatildeo do balatildeo em ebuliccedilatildeo e com a ajuda das
garras de maneira agita-se sempre ateacute que esta soluccedilatildeo mude de coloraccedilatildeo azul agrave
incolor (no fundo do balatildeo deveraacute ficar um resiacuteduo vermelho tijolo)
Para o caacutelculo da quantidade de gliciacutedios redutores formado utiliza-se a
seguinte foacutermula
Gliciacutedios redutores em lactose = V x 00068 x 100
L x V
0068 = no de ml de g de lactose que corresponde a 10 ml de soluccedilatildeo de Fehling
V = no de ml da soluccedilatildeo da amostra gasto na titulaccedilatildeo
L = no de ml da amostra
V = no de ml da diluiccedilatildeo da amostra (100ml)
56
O resultado eacute expresso em g
411 Determinaccedilatildeo da Osmolalidade
Para determinaccedilatildeo da osmolalidade segue-se o meacutetodo de osmometria por
congelamento Para a determinaccedilatildeo das osmolalidade haacute necessidade dos
seguintes materiais e reagentes tubos apropriado para osmocircmetro osmocircmetro
Advanced reg Soluccedilatildeo padratildeo100 mOsm Kg de aacutegua soluccedilatildeo padratildeo 500 mOsm Kg
de aacutegua
A determinaccedilatildeo da osmolalidade do leite foi obtida a partir da colocaccedilatildeo de
300 μl da amostra em tubo apropriado para o osmocircmetro
Para a leitura das amostras o osmocircmetro foi calibrado utilizando as soluccedilotildees
padratildeo uma contendo 100 mOsm Kg de aacutegua e a outra 500 mOsm Kg de aacutegua A
faixa de leitura usada foi de 0 a 3000 mOsm Kg de aacutegua O valor de leitura daacute
diretamente em mOmsKg de aacutegua
412 Determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio
Para a determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio nas amostras utilizou-se o meacutetodo
de fotometria de chama foram utilizados os seguintes materiais e reagentes cubetas
de plaacutesticos pipeta de vidro fotocircmetro de chama marca MICRONAL B 262 soluccedilatildeo
padratildeo de soacutedio e potaacutessio
Dilue-se a amostra e a soluccedilatildeo padratildeo de soacutedio e potaacutessio em aacutegua
destilada na proporccedilatildeo de 1200 partes Liga-se o fotocircmetro de chama e ajusta-se o
compressor para 30 a 40 baries Liga-se o gaacutes Zera-se o aparelho com aacutegua
destilada e calibra-se o aparelho com a soluccedilatildeo padratildeo diluiacuteda repetindo o
procedimento ateacute que o aparelho mantenha-se constante na concentraccedilatildeo da
soluccedilatildeo padratildeo Aspira-se entatildeo as amostras e a cada 5 a 6 amostras repete-se a
calibraccedilatildeo O resultado encontrado eacute expresso em mEql
57
413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio
O caacutelcio existente nas amostras foi determinado pelo meacutetodo de cinzas
utilizando colorimetria por acido cloranidrico
Para a formaccedilatildeo do resiacuteduo incinerado utiliza-se os seguintes materiais
balanccedila analiacutetica caacutepsula de porcelana pipeta volumeacutetrica de 20 ml banho Maria
chapa aquecedora mufladessecador com siacutelica-gel pinccedila de metal
Transfere-se com o auxilio de uma pipeta volumeacutetrica 20 ml da amostra para
uma capsula de porcelana Evapora-se em banho-maria ateacute a secagem Carboniza-
se cada amostra em chapa aquecedora na capela e incinera-se em mufla a 540plusmn
10degC pelo periacuteodo aproximado de 4 horas O resiacuteduo deveraacute ficar branco ou
ligeiramente acinzentado caso contraacuterio resfria-se as amostras adicionando 05 ml
de aacutegua e repete-se o procedimento Resfria-se em dessecador e pesa-se cada
amostra
Para o caacutelculo do resiacuteduo incinerado que seraacute utilizado para a quantificaccedilatildeo
mineral utiliza-se a seguinte foacutermula
100 x p = resiacuteduo por incineraccedilatildeo (cinzas) por cento mv
A
p = ndeg de g de resiacuteduo
A = ndeg de ml da amostra
Para a determinaccedilatildeo do caacutelcio nas cinzas eacute necessaacuterio os seguintes materiais
e reagentes balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10 ml centrifuga
frasco volumeacutetrico 100ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnio a
50 soluccedilatildeo de bromocresol verde soluccedilatildeo de isopropanol a 50 soluccedilatildeo de
aacutecido cloranilico carbonato de caacutelcio soluccedilatildeo de EDTA 5
Pesa-se exatamente 11g de aacutecido cloracircnico e dissolve-se em 10 ml de NaOH
1N completa-se o volume para 100ml com aacutegua desmineralizada O pH da soluccedilatildeo
deveraacute estar entre 35 e 11 Se o pH for superior a 11 adiciona-se 01g de aacutecido
cloranilico Filtra-se a soluccedilatildeo
Para fazer a soluccedilatildeo padratildeo de caacutelcio (100 microg ml) pesa-se exatamente
0249g de carbonato de caacutelcio (CaCO3) pa e transfere-se para um frasco
volumeacutetrico de 100 ml Adiciona-se 10 ml de HCl a 10 e agita-se o frasco
ateacute que todo CaCO3 esteja dissolvido Completa-se com aacutegua desmineralizada
58
Adiciona-se por intermeacutedio de uma pipeta 1 ml da soluccedilatildeo de cinza em tubo
de centrifuga de 15 ml Colocam-se algumas gotas da soluccedilatildeo de bromocresol verde
e goteja-se a soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnia ateacute a mudanccedila da cor Adiciona-se
1ml da soluccedilatildeo de acido cloranilico Completa-se com aacutegua para 10 ml Deixar em
repouso por 30 minutos Apoacutes esse tempo centrifuga-se os tubos por 10 minutos a
200 rpm Retira-se cuidadosamente o sobrenadante Lava-se o precipitado do
cloranilato de caacutelcio formado com 5 ml da soluccedilatildeo de isopropanol a 50 Centrifuga-
se novamente Caso seja necessaacuterio repete-se a operaccedilatildeo de lavagem do
precipitado Adiciona-se 5ml da soluccedilatildeo de EDTA a 5 Agita-se ateacute a completa
dissoluccedilatildeo do precipitado
Prepara-se concomitantemente um branco e os padrotildees contendo 100 200
400 e 600 microg de caacutelcio Fazem-se as leituras das absorbacircncias em
espectrofotocircmetro no comprimento de onda de 520 nm acertando a marca do zero
com o branco
O caacutelculo do conteuacutedo de caacutelcio das amostras eacute feito relacionando as
absorbacircncias encontradas com aquelas obtidas com as soluccedilotildees padratildeo
Calcula-se para 100g de cinza 100g de alimento seco e 100g de alimento
integral
414 Determinaccedilatildeo de foacutesforo
Para determinaccedilatildeo do foacutesforo fotocolorimetria nas amostras satildeo utilizados os
seguintes materiais e reagente balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10
ml centrifuga frasco volumeacutetrico 10 50 100 ml tubos de ensaio
espectrofotocircmetro reagentes ndash Soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico contendo 10 N soluccedilatildeo
de molibdato de amocircnia a 25 soluccedilatildeo redutora fosfato aacutecido de soacutedio aacutecido
cloriacutedrico sulfito de soacutedio aacutecido 124 aminonaftolsulfocircnico bissulfeto de soacutedio
Para o preparo da soluccedilatildeo de molibdato de amocircnia dissolve-se 25g de
molibdato de amocircnia em 30 ml de soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico agrave10 N e apoacutes adiciona-
se 100 ml de aacutegua destilada
Para o preparo da soluccedilatildeo redutora pesa-se 02g de aacutecido 124
aminonaftolsulfonico + 12 do bissulfeto de soacutedio e 12g de sulfito de soacutedio Mistura-
se bem e guarda-se em frasco bem fechado Conservaccedilatildeo indefinida No momento
de usar prepara-se uma soluccedilatildeo de 13 g dessa mistura para 50 ml de aacutegua
59
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de foacutesforo pesa-se 0458g de Na2HPO4 e
dissolva em cerca de 50 ml de aacutegua destilada Completa-se o volume para 100 ml
Cada ml desta soluccedilatildeo conteraacute 1mg de foacutesforo
Para a dosagem do conteuacutedo de foacutesforo nas amostras dissolve-se 400 mg de
cinza (preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml de
aacutecido cloriacutedrico adicionando se necessaacuterio gotas de HNO3 e aquecendo para
facilitar a dissoluccedilatildeo Transfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de
10 ml Completa-se o volume com aacutegua destilada Tranfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo
para tubo de ensaio Adiciona-se entatildeo 02 ml de molibdato de amocircnia a 25 e 04
ml da soluccedilatildeo redutora Completa-se o volume para 10ml com aacutegua destilada Agita-
se e deixe agrave temperatura ambiente por 10 minutos para completo desenvolvimento
de cor Faz-se a leitura das amostras no espectrofotocircmetro a 660 ƞm
Prepara-se concomitantemente uma curva padratildeo contendo 10 20 40 e 60
microg de foacutesforo
Para o caacutelculo relaciona-se a absorbacircncia obtida na amostra com aquelas da
curva padratildeo Os caacutelculos satildeo feitos para 100g de cinza 100g de alimento seco e
100g de alimento integral
415 Determinaccedilatildeo de manganecircs
Para a determinaccedilatildeo do manganecircs utilizou o meacutetodo oxidativo em leitura
espectrofotomeacutetrica houve a necessidade dos seguintes materiais e reagentes
balanccedila Analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 25 50100ml pipetas 1ml espectrofotocircmetro
soluccedilatildeo de HNO3 a 30 acido fosfoacuterico xaroposo soluccedilatildeo estoque de MnSO
soluccedilatildeo padratildeo de Mn metaperiodato de potaacutessio (KlO4)
Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de MnSO4 dissolve-se 0307g de MnSO4
H20 em aacutegua em 100 ml de aacutegua destilada
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de Mn dissolve-se a soluccedilatildeo estoque em
100 ml de aacutegua destilada Cada ml dessa soluccedilatildeo conteraacute 01 mg de Mn
Para a anaacutelise do Mn nas amostras pesa-se 500 a 800 mg de cinza
(preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) e dissolva em 25 ml
do HNO3 a 30 Adiciona-se 2 ml de aacutecido fosfoacuterico xaroposo Aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo
Adiciona-se cuidadosamente evitando projeccedilatildeo devido a ebuliccedilatildeo porccedilotildees de KlO4
ateacute completo desenvolvimento da cor puacuterpura do permanganato O desenvolvimento
60
da cor eacute completo quando a adiccedilatildeo de nova porccedilatildeo de KlO4 natildeo provocar
intensificaccedilatildeo da cor (cerca de 05g) Manter o aquecimento por 5 minutos apoacutes
resfriar e completar para 100 ml com aacutegua destilada Caso a cor seja pouco intensa
completar para 25 ou 50 ml Prepara-se paralelamente um branco e a curva padratildeo
de Mn
Para o preparo da curva padratildeo de manganecircs segue-se o mesmo
procedimento acima usando a soluccedilatildeo padratildeo de manganecircs Utiliza-se 2 ml 4 ml e
6 ml da soluccedilatildeo padratildeo de Mn cujos pontos da curva corresponderatildeo a 02 04 e 06
mg de Mn respectivamente
Realiza-se a leitura das amostras em espectrofotocircmetro ajustando o
comprimento de onda para 535 ƞm acertando o zero com o branco Relaciona-se o
teor de manganecircs para 100 g de cinza 100 g de alimento seco e 100 g de alimento
integral
416 Determinaccedilatildeo de zinco e cobre
Para anaacutelise desses elementos traccedilo deve-se realizar a digestatildeo quiacutemica das
amostras de leite conforme a metodologia proposta por Moura (2006)
Para a determinaccedilatildeo dos elementos traccedilo haacute necessidade dos seguintes
materiais e reagentes balanccedila analiacutetica tubos ensaio 40ml bureta graduada banho
Maria capela de exaustatildeo grade de cobre alccedila de vidro balatildeo volumeacutetrico 25ml
espectrofotocircmetro de absorccedilatildeo atocircmica acido niacutetrico
Deve-se identificar as amostras de 1 a 20 conforme o tipo de suplemento
utilizado Pesa-se 4 g de leite das amostras em balanccedila analiacutetica e colocado-as em
tubo de ensaio com capacidade para 40 ml Adiciona-se 12 ml de aacutecido niacutetrico 65
pa contido em uma bureta graduada Essas amostras iratildeo adquirir a coloraccedilatildeo do
aacutecido niacutetrico (amarelo) poreacutem turvo
Devem-se manter os tubos contendo as amostras de 1 a 20 em banho-maria
a 80ordmC durante 60 minutos em capelas com alta capacidade de exaustatildeo Para
garantir o aquecimento uniforme no fundo do receptaacuteculo coloca-se uma grade de
cobre No inicio do aquecimento comeccedila a ocorrer o desprendimento de borbulhas
do monoacutexido nitroso que ao reagir com o oxigecircnio do ar se converte em vapores de
cor marrom do dioacutexido (cor acastanhada) Ocorre o clareamento paulatino das
61
amostras ateacute ficar amarelo-citrino cor das proteiacutenas apoacutes nitrificaccedilatildeo A digestatildeo
estaraacute finalizada quando natildeo se desprender mais vapores de coloraccedilatildeo marrom
Extrai-se o gloacutebulo de gordura resultante desse processo utilizando uma alccedila
de vidro
Apoacutes o resfriamento ateacute a temperatura ambiente utilizando um funil de vidro
transferir as amostras para balotildees volumeacutetricos de 25 ml e enxaacutegua-se os tubos de
ensaio e funis com aacutegua miliequivalente usada para completar o volume
Analisam-se as amostras por aspiraccedilatildeo direta dos balotildees volumeacutetricos dosando
o zinco e cobre pelo meacutetodo de espectrofotometria de absorccedilatildeo atocircmica (Perkin-
Elmer Analyst 100) obtendo-se o resultado em mgdl
417 Determinaccedilatildeo do ferro
Para determinaccedilatildeo do ferro nas amostras estudadas utilizou-se o meacutetodo de
espectrofotometria para ferro houve a necessidade dos seguintes materiais e
reagentes evaporador balanccedila analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 50100ml pipetas
110ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de Tiocianato de potaacutessio a 10 acido niacutetrico
concentrado acido sulfuacuterico concentrado acido cloriacutedrico 1N acido cloridrico 3N
acido cloriacutedrico 50 soluccedilatildeo estoque de ferro soluccedilatildeo padratildeo de ferro sulfato de
ferro amoniacal
Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 1 pesa-se 08628g de
FeNH4(SO4)212 H20 e adiciona-se 20 ml de H2SO4 concentrado para dissolver
Completa-se o volume para 100 ml com H2O destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de
ferro
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de ferro diluir 10 ml da soluccedilatildeo estoque
em 100 ml de aacutegua destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de ferro
Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 2 dissolve-se 100 mg de ferro
puro em 5ml de HCl a 50 Evapora-se ateacute secar e apoacutes adiciona-se 5ml de HCl 3N
para dissolver o resiacuteduo Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de 100
ml Completa-se o volume com aacutegua desmineralizada Esta soluccedilatildeo conteraacute 100 microg
de Feml
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo 2 dilue-se 10 ml da soluccedilatildeo estoque 2 em
100 ml de aacutegua destilada Cada ml conteraacute 10 microg de ferro
62
Prepara-se a amostra dissolvendo 400mg de cinza (preparada conforme o
descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml do HCl 1N Caso seja necessaacuterio
adiciona-se gotas de HNO3 concentrado e aqueccedila para facilitar a dissoluccedilatildeo
Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico completando com aacutegua destilada
para um volume de 50 ml Prepara-se concomitante uma curva padratildeo utilizando as
soluccedilotildees padratildeo contendo 10 20 40 e 60 microg de ferro
Para a leitura das absorbacircncias ajusta-se o comprimento de onda em 520 mm
acerta-se o zero com o branco Calcula-se o teor de ferro em 100g de cinzas 100g
de alimento integral e 100g de alimento dessecado
418 Anaacutelise dos resultados
Os resultados das variaacuteveis avaliadas nos dois grupos de estudo foram
apresentados na forma de estatiacutestica descritiva ou na forma de graacuteficos ou tabelas
por meio do teste parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise
estatiacutestica foi realizada usando a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os
resultados que foram analisados estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003
para planilhamento dos dados e o ―software SigmaStat para Windows na versatildeo
20
63
5 RESULTADOS
Para a comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis mensuradas nos dois grupos foram
coletadas 20 amostras a partir de 220ml de cada e seguiu-se o processo de
modificaccedilatildeo do leite humano Estas amostras foram reconstituiacutedas com um mesmo
pool de leite humano que serviu tambeacutem de substrato para a diluiccedilatildeo de uma
amostra padratildeo do LHF Realizada por meio do teste parameacutetrico trsquostudent pareado
foram quantificados os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono
osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e cobre Os
resultados referentes estatildeo ilustrados nas tabelas 2 e 3 descritos a seguir
TABELA 2 ndash Comparaccedilatildeo dos macronutrientes proteiacutena gordura lactose
osmolaridade e calorias das amostras de 100ml de leite humano modificado e FM85reg
Variaacutevel
concentraccedilatildeo
LH + LHM
Xplusmn EPM
LH +FM85reg
X
ldquoprdquo
Proteiacutena gdl 181plusmn001 195
00001
Gordura gdl 375plusmn016 373
Hidrato de carbono gdl 670plusmn020 1007
Osmolaridade mOsmolkgH2O 39145plusmn722 43100
Calorias (kcal)(76) 6788 8165
LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da
meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005
51Proteiacutena
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de proteiacutena encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 181plusmn001gdl enquanto a meacutedia encontrada no mesmo pool de leite humano
acrescido de FMreg85 foi de 196 gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave proteiacutena encontrada (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes agrave proteiacutena satildeo
ilustrados na tabela 3
64
52 Gordura
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de gordura encontrada no LHM modificado das 20
amostras (100) foi de 375plusmn016 gdl enquanto a media encontrada no mesmo pool
de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 373gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave gordura encontrada (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a gordura satildeo
ilustrados na tabela 3
53 Hidrato de carbono
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de lactose encontrada no leite humano modificado das
20 amostras (100) foi de 674plusmn019 gdl enquanto a media encontrada no mesmo
pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 1007 gdl Na comparaccedilatildeo entre as
dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave lactose
encontrada (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados
referentes a lactose satildeo ilustrados na tabela 3
54 Osmolalidade
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de osmolalidade encontrada no LHM das 20 amostras
(100) foi de 39145plusmn722 mOsmKg de aacutegua enquanto que o valor padratildeo de
referecircncia da osmolalidade encontrada no roacutetulo do produto FM85reg eacute de 41700
mOsmKg aacutegua A meacutedia da osmolalidade encontrada no mesmo pool de leite
acrescido com FM85 reg foi de 4310plusmn05 mOsmkg de aacutegua Na comparaccedilatildeo entre as
dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave osmolalidade encontrada
(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a
osmolalidade satildeo ilustrados na tabela 3
55 Soacutedio
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de soacutedio encontrada no leite humano modificado das 20
amostras (100) foi de 143plusmn069 mEqdl enquanto a media encontrada no mesmo
pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 203 mEqdl Na comparaccedilatildeo entre as
65
dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao soacutedio
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados
referentes ao soacutedio satildeo ilustrados na tabela 4
56 Potaacutessio
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de potaacutessio encontrada no leite humano modificado das
20 amostras (100) foi de 143plusmn024 mEqLDL enquanto a media encontrada no
mesmo pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 166mEqdl Na comparaccedilatildeo
entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao potaacutessio
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados
referentes ao potaacutessio satildeo ilustrados na tabela 4
57 Caacutelcio
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de caacutelcio encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 3692plusmn109 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite
humano acrescido de FMreg85 foi de 7937 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao caacutelcio
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados
referentes ao caacutelcio satildeo ilustrados na tabela 4
58 Foacutesforo
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de foacutesforo encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 2002plusmn095 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite
humano acrescido de FMreg85 foi de 5597 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao foacutesforo
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados
referentes ao foacutesforo satildeo ilustrados na tabela 4
66
59 Manganecircs
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de manganecircs encontrada no LHM das 20 amostras
(100) foi de 0001plusmn010 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de
leite humano acrescido de FMreg85 foi de 0002 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo a este elemento traccedilo (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao manganecircs
estatildeo ilustrados na tabela 4
510 Zinco
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de zinco encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi
de 021plusmn0007mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano
acrescido de FMreg85 foi de 063mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao zinco encontrado (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao zinco satildeo
ilustrados na tabela 4
511 Cobre
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de cobre encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 016plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano
acrescido de FMreg85 foi de 004 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve
diferenccedila estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao cobre encontrado
(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao
cobre satildeo ilustrados na tabela 4
512 Ferro
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de ferro encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi
de 015plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no LHF foi de 020 mgdl Na
comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao
67
ferro encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra p=00002) Os
resultados referentes ao ferro satildeo ilustrados na tabela 3
TABELA 3 ndash Comparaccedilatildeo dos minerais soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro
manganecircs zinco cobre das amostras de 100ml de leite humano modificado e leite
humano acrescido de FMreg85
Variaacutevelconcentraccedilatildeo LH + LHM
Xplusmn EPM
LH +FM85reg
X
―p
Soacutedio mEqdl 143plusmn069 203
plt00001
Potaacutessio mEqdl 143plusmn024 166
Caacutelcio mgdl 3692plusmn109 800
Foacutesforo mgdl 2002plusmn095 5630
Cobre mgdl 016plusmn001 004
Manganecircs mgdl 0001plusmn 001 0002
Zinco mgdl 021plusmn0007 063
Ferro mgdl 015plusmn001 020 P=00002
LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da
meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005
Apesar do propoacutesito deste estudo ter sido o de verificar a tolerabilidade
gaacutestrica da populaccedilatildeo estudada obrigatoriamente houve a necessidade do
acompanhamento do crescimento destes Rns Por ser uma amostra reduzida os
dados do crescimento seratildeo demonstrados a seguir como forma de descrever o
comportamento destes RNs quando alimentados com as duas diferentes dietas
Para Avaliar as medidas de crescimento de periacutemetro cefaacutelico peso e
estatura o acompanhamento cliacutenico e anaacutelise da toleracircncia gastrintestinal 5 receacutem-
nascidos foram alimentados com LHM e 5 receacutem nascidos foram alimentados com
LHF
Os dados referentes ao estudo da amostra populacional em relaccedilatildeo ao sexo
adequaccedilatildeo do peso de nascimento e uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica foi feito anaacutelise
percentual Para a comparaccedilatildeo da idade gestacional peso de nascimento iniacutecio da
nutriccedilatildeo enteral miacutenima inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva volume de dieta total
recebido quantidade de caloria total recebida foi realizado o teste trsquostudent pareado
para dados parameacutetricos
68
Durante o estudo foram excluiacutedos os RN que apresentaram condiccedilotildees
cliacutenicas desfavoraacuteveis ao desenvolvimento da pesquisa estas condiccedilotildees estavam
em sua totalidade relacionadas com piora do niacutevel de infecccedilatildeo
513 Sexo
Com relaccedilatildeo ao sexo dos receacutem-nascidos alimentados com LHM 60 (n=3)
eram do sexo masculino e 40 (n=2) eram do sexo feminino Em relaccedilatildeo aos
receacutem-nascidos alimentados com LHF 60 (n=3) eram do sexo masculino e 40
(n=2) eram do sexo feminino
514 Idade gestacional
Com relaccedilatildeo agrave idade gestacional a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM)
dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 3000plusmn030 Dos receacutem-nascidos
alimentados com LHF foi de 2980plusmn058 Onde p=089 natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significante entre as amostras
515 Peso de nascimento
Com relaccedilatildeo ao peso de nascimento a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia
(XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 112600plusmn9832 Dos
receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 107000plusmn6964 Onde p=065 natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras
516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral
Com relaccedilatildeo ao numero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral miacutenima a
meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com
LHM foi de 580plusmn194 os receacutem-nascidos alimentados com o LHF foi de 220plusmn020
Onde p =010 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras
69
517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva a
meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com
LHM foi de 1420plusmn287 Dos receacutem nascidos alimentados com LHF foi de
2520plusmn565 Onde p = 012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre
as amostras
518 Volume de dieta total recebido
Em relaccedilatildeo ao volume total de dieta recebida pelos receacutem-nascidos eacute
importante ressaltar que a media foi obtida somando-se o volume total recebido
durante o periacuteodo de estudo dividido pelo numero de dias Obtendo-se meacutedia e o
erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de
16460plusmn1041 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 18725plusmn782
Onde p=012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras
519 Caloria total recebida
Em relaccedilatildeo agrave caloria diaacuteria total ingerida durante os 15 dias plusmn 2 a meacutedia e o
erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de
11172plusmn707 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 13694plusmn696 Onde
p=00002 haacute diferenccedila estatiacutestica entre as amostras
520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias de uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica a meacutedia e o
erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados LHM foi de
667plusmn145 dos receacutem nascidos alimentados LHF foi de 980plusmn312
521 Adequaccedilatildeo do peso de nascimento a Idade gestacional
70
Com relaccedilatildeo adequaccedilatildeo do peso de nascimento dos receacutem-nascidos
alimentados com LHF 9767 (n=9) AIG e 1111 (n=1) satildeo PIG Nos receacutem-
nascidos alimentados com LHM 10000 (n=5) AIG
521 Toleracircncia gaacutestrica
Em relaccedilatildeo agrave toleracircncia gastrintestinal os RNPT de ambos os grupos
acompanhados natildeo apresentaram sinais cliacutenicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo
Em cada um dos grupos foi excluiacutedo 01 paciente que apresentou sinal de
piora cliacutenica foram estritamente relacionados agrave infecccedilatildeo
Em relaccedilatildeo ao ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico os dados
satildeo apresentados na TABELA 4
TABELA 4 ndash velocidade de ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico dos
receacutem-nascidos alimentado com LHM e LHF
LH + LHM
LH +FM85reg
―p
Ganho de peso (gkgdia) 1089plusmn319 1176plusmn209 082
Ganho comprimento (cmsem) 080plusmn019 088plusmn025 081
Ganho periacutemetro cefaacutelico (cmsem) 089plusmn022 062plusmn012 032
X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash
valor p lt 005
71
6 DISCUSSAcircO
No intuito de aditivar o leite humano diferentes teacutecnicas de manipulaccedilatildeo e
extraccedilatildeo de componentes do leite vem sendo usadas Atualmente o leite humano
vem sendo modificado por meio de ultrafiltraccedilatildeo e diaacutelise pela empresa Prolacta
Bioscence para produzir produtos comerciais Prolact +4 +6 +8 +10 e NeoProreg
uacutenicos suplementos de origem homoacuteloga produzidos em escala comercial poreacutem
estas teacutecnicas satildeo complexas e de alto custo (SCHANLER1998 BOEHM et al
1987 SANTOS MARTINEZ 1996 BRAGA PALHARES 2007)
No decorrer deste trabalho houve a preocupaccedilatildeo na elevaccedilatildeo dos iacutendices
nutricionais Para esse propoacutesito diferentes volumes de leite foram utilizados como
partida para a evaporaccedilatildeo ateacute que encontraacutessemos um valor que adequasse aos
niacuteveis osmoacuteticos e de lactose
O LHM oferece 181gdl de proteiacutena tambeacutem utilizando a evaporaccedilatildeo Braga
e Palhares e 2007 encontraram teores proteicos de 124 a 178 gdl e Santos e
Martinez em 1996 encontraram 16gdl Se calculados para ingestatildeo de 150 a
200mlkgdia o LHM atinge 271 a 362g e o LHF 292 a 390g o Prolacta +4reg
oferece de 345 a 46 gdl Neste sentido calculando valores de ingestatildeo de 150 a
200mlkgdia o LHM atendendo as quantidades preconizadas pelos comitecircs de
nutriccedilatildeo da AAP 29 a 33 gdl e da ESPGAN 225 a 31gdl respectivamente (AAP
1985 ESPGAN 1987) O LHM oferece 266g100kcal proteiacutena e o LHF
238g100kcal quando TSANG et al(1993) recomenda 25 a 30g100kcal
Moro et al em 1989 observaram que quando eacute utilizada a proteiacutena derivada do
leite humano ultrafiltrada para enriquecer o leite humano na alimentaccedilatildeo de RNPT
o perfil de aminoaacutecidos sanguiacuteneos destas crianccedilas se assemelha ao perfil de
aminoaacutecidos encontrado em RNT alimentados com leite humano considerado
padratildeo ouro Moro et al 1989 mostraram tambeacutem que a modificaccedilatildeo da proteiacutena
bovina com predomiacutenio de proteiacutena do soro faz com que o perfil de aminoaacutecidos
seja semelhante ao das crianccedilas alimentadas com proteiacutena homologa
A gordura encontrada no LHM foi de 375gdl e a do FM 85reg 373 gdl O valor
caloacuterico encontrado no LHM foi de 6788kcal100ml e no LHF 8165 kcal100ml Os
valores de gordura e calorias fornecidos pelo LHM e do LHF satildeo compatiacuteveis com o
72
ofertado pelo leite humano preacute-termo (SCHANLER 1998) TSANG et al(1993)
recomenda valores de 30 a 7g100kcal o LHM oferece em 100kcal 552g de
gordura e o LHF 456g
Ocorre que o LHM apoacutes ser desnatado evaporado e retirado a lactose tem
volume final de 15plusmn3ml este volume eacute adicionado a 80ml de leite humano de banco
Deste modo natildeo eacute adicionado gordura ao leite humano e o conteuacutedo de gordura
presente no leite de banco natildeo modificado eacute alterado pela adiccedilatildeo do volume do
aditivo desengordurado Haacute grande preocupaccedilatildeo por conta da aderecircncia dos
gloacutebulos de gordura aos recipientes e consequumlentes perdas de calorias ao oferecer
esse alimento aos RN Haacute necessidade de homogeneizaccedilatildeo dos frascos pela equipe
do banco de leite para diminuir a perda caloacuterica desse suplemento ao ser oferecido
aos RNMBP (THOMAZ et al 1999 MARTINEZ et al 1988)
A osmolalidade encontrada nas amostras de LHM foi de 39145
mOsmKgH2O e 43100 mOsmKgH2O no LHF Braga e Palhares em 2007
evaporando 30 do leite encontrou osmolaridade de 3212plusmn81 mOsmKgH2O
Santos em 1996 evaporando 75 do conteuacutedo de 100ml de leite encontrou a
osmolaridade de709plusmn1205 mOsmKgH2O
A adiccedilatildeo de suplementos ao LH estaacute relacionada ao aumento da
osmolalidade principalmente se a oferta do alimento suplementado demorar a
acontecer pois a amilase que resiste agrave pasteurizaccedilatildeo quebra os polissacariacutedeos em
mono e oligossacariacutedeos (CURTIS et al1999) O leite evaporado concentra os
niacuteveis de lactose aumenta a osmolalidade o que muitas vezes impossibilita a
administraccedilatildeo ao RNPT como em Santos amp Martinez 1996 O LHF tambeacutem
apresentou niacutevel de osmolalidade elevada 417 mOsmKgH2O valor maior que o
descrito pelo fabricante O LHM oferece 992g100kcal de lactose e o LHF
1232g100kcal TSANG et al(1993) recomenda 318 a 98g100kcal
A osmolalidade do LHM mostrou-se inferior a 400 mOsmKgH2O durante a
administraccedilatildeo das dietas os receacutem-nascidos que receberam o LHM natildeo
apresentaram distensatildeo abdominal diminuiccedilatildeo do tempo de esvaziamento gaacutestrico
aumento no nuacutemero de evacuaccedilotildees mostrando boa tolerabilidade gastrintestinal
(LUCAS COLE 1990 OLIVEIRA MYASHI 2005)
73
A necessidade de soacutedio de RNMBP segundo a AAP-CON eacute de 4 a 5
mEqkgdia sendo necessaacuteria a reposiccedilatildeo para crianccedilas menores de 32 semanas
de IG ateacute que o desenvolvimento do sistema renal e gastrintestinal propiciem um
melhor balanccedilo desse nutriente (AL-DAHHAN et al 1983 AL-DAHHAN et al 1984)
Na segunda semana de vida a absorccedilatildeo intestinal do soacutedio aumenta periacuteodo
em que a maioria dos neonatos encontra-se em dieta plena (AL-DAHHAN et al
1983a) O soacutedio no LHM apresentou valor 1432plusmn069 mEqdl e 2033mEqdl no
LHF No LHM soacutedio apresenta-se com teor de 21 mEq100kcal e 248mEq100kcal
no LHF onde TSANG et al (1993) recomenda ingestatildeo 165 ateacute
252mEq100kcalDesta forma deve-se realizar a monitorizaccedilatildeo sanguiacutenea de soacutedio
para determinar as necessidades de suplementaccedilatildeo do mesmo
O Potaacutessio no LHM foi de 1437 mEqdl no LHF 1668mEqdl Os niacuteveis de
potaacutessio em torno de 125 a 160 mEqdl atingem as necessidades diaacuterias natildeo
necessitando de suplementaccedilatildeo deste nutriente Considerando que a concentraccedilatildeo
meacutedia deste elemento no LHM foi semelhante ao recomendado natildeo haacute necessidade
de suplementaccedilatildeo deste mineral (AAP-CON 1985 ESPGAN-CON 1987)
Caacutelcio tem valor encontrado no LHM de 3692mgdl e foacutesforo de 2002 mgdl
relaccedilatildeo 1910 enquanto que no LHF a relaccedilatildeo encontrada eacute de 20144 A
recomendaccedilatildeo da ESPGAN eacute de ofertar 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50 a
90mgkgdia de foacutesforo deste modo quando atingimos o volume de 200mlkgdia no
LHM oferecemos 7384mg de caacutelcio e 4004mg de foacutesforo
O LHM oferece 543g100kcal de caacutelcio e o LHF 970g100kcal de caacutelcio
TSANG et al(1993)recomenda valores de 100 a 192g100kcal de caacutelcioOs valores
encontrados indicam a necessidade de suplementaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis
seacutericos destes minerais como prevenccedilatildeo da osteopenia da prematuridade
Foi encontrado um teor de ferro de 015mgdl no LHM foi de 020mgdl na
amostra LHF Lonnerdal 1981 coloca que a taxa de ferro leite humano maduro e de
002 a 004 mgml iacutendice menor que as necessidades do RNPT exigindo
suplementaccedilatildeo O recomendado pelo consenso entre AAP e ESPGAN eacute de 167
mgkcal ferro o LHM oferece 025mgkcal e o LHF 0333mgkcal de ferro O LHM
oferece 022g100kcal de ferro e o LHF 024g100kcal TSANG et al(1993)recomenda
valor de 167g100kcal de ferro estando os valores encontrados nas duas dietas
74
abaixo do recomendado Assim recomenda-se a suplementaccedilatildeo deste nutriente nas
duas dietas
A necessidade de manganecircs para o RNPT varia de 0002 a 01mgdl Na
literatura encontra-se valores de 0004 a 0000015 mgdl (LOumlNNERDAL 1981
2005) Este estudo encontrou no LHM 0001mgdl de manganecircs e 0002mgdl no
LHF o LHM apresenta 0001mg100kcal de manganecircs e o LHF0002mg100kcal
TSANG et al(1993 )recomenda valor de 00065mg100kcal de manganecircs A
quantidade encontrada de manganecircs no LHM indica haver necessidade de
suplementaccedilatildeo desse elemento traccedilo aos RNPT alimentados com as dietas
estudadas
A concentraccedilatildeo do zinco no leite humano maduro varia muito devido sofrer
influecircncia da dieta materna encontrando deste modo na literatura valores de
005mgdl (LONNERDAL 1981) a 00265mgdl (MORANO2005) l e concentraccedilotildees
maiores 053mgdl (PEREIRA 1986) Em estudos realizados em Campo Grande MS
evidenciou-se iacutendices de 048mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) Nas
amostras de LHM encontramos 021mgdl e concentraccedilotildees maiores no LHF de
063mgdl O LHM oferece 030mg100kcal de zinco e 077mg100kcal no LHF
TSANG et al(1993) recomenda valor de 083mg100kcal de zinco Mesmo
propiciando uma alta absorccedilatildeo o LHM se faz necessaacuteria complementaccedilatildeo deste
elemento traccedilo
O niacutevel de cobre encontrado no leite de matildees de preacute-termo eacute de 008 mgdl
diminuindo para 006mgdl apoacutes o 1 mecircs de lactaccedilatildeo mantendo este valor no leite
maduro (ALMEIDA 1999 KLEIN 2002) Em estudo realizado em nosso meio a
quantidade de cobre do leite maduro foi maior que a quantidade encontrada em
outros estudos (014plusmn001 mgdl) e a encontrada no LHPr variou de 005 a 012
mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) No LHM foi encontrado 016 mgdl
de cobre enquanto no LHF 004mgdl Atendendo as necessidades do mineral para
a populaccedilatildeo proposta
Na Tabela 5 observamos que a modificaccedilatildeo de leite humano proposta neste
estudo como aditivo para reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea
com quantidades de micronutrientes equivalente ao LHPt O niacutevel de minerais eacute
menor LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais necessitando de
suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico
75
Considerando os estoques de leite humano disponiacutevel em bancos de leite
em paiacuteses em desenvolvimento e o alto custo dos aditivos comerciais este preparo
proposto ao ser reconstituiacutedo de leite humano ou leite da proacutepria matildee parece ser
bem indicado para a alimentaccedilatildeo do RNPT e RNMBP
TABELA 5 - Comparaccedilatildeo entre leite humano preacute-termo e leite humano modificado
LHPt LHM LHM LHPr LHF TSANG
100ml 100kcal
Energia (Kcal) 67-71 6788
Gordura (g) 36-39 375 552 54 456 36-7
Hidrato de
carbono (g)
66-70
674
992
98
1232
318-98
Proteiacutena (g) 14-18 181 266 253 238 25-30
Caacutelcio (mg) 22 3692 543 3097 97 100-192
Foacutesforo (mg) 14 2002 2948 197 689 50-117
Soacutedio (mEq) 07 143 21 098 248 165-252
Potaacutessio (mEq) 146 143 20 205 203 166-260
Manganecircs (mg) 00007 001 0001 00009 0002 00063
Ferro (mg) 012 015 022 016 024 167
Zinco (mg) 032 021 030 045 077 083
Cobre (mg) 006 016 023 008 0048 01
Legenda LHPt (leite humano preacute-termo) LHM (leite humano modificado) LHF (leite humano
acrescido de aditivo comercial FM85reg)
Fonte Schanler RJ 1998 Young TE 2009 Tsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds
Nutritional needs of The Preterm Infants Scientific and Pratical Gudielines Baltimore Willians amp
Wilkins 1993
O acompanhamento cliacutenico durante todo o periacuteodo de estudo mostrou que
natildeo houve sinais de intoleracircncia gastrintestinal nos dois grupos Indicando que a
osmolalidade de 39145 mOsmolkgH2O do LHM e 43100 mOsmolkgH2O do LHF
encontrada nas amostras de leite natildeo provocou sobrecarga osmolar
A meacutedia de todos os paracircmetros bioquiacutemicos avaliados esteve dentro da
normalidade tanto no iniacutecio quanto no final do acompanhamento
Apesar de o propoacutesito da pesquisa ter sido estudar a tolerabilidade gaacutestrica de uma
populaccedilatildeo semelhante de 05 RN em cada grupo LHM e LHF observou-se que o
LHM apesar de menor teor caloacuterico e proteacuteico que o LHF os RNs do grupo LHM
tiveram maior ganho de periacutemetro cefaacutelico
76
O ganho em periacutemetro cefaacutelico maior no grupo LHM natildeo pode ser explicado
pelo maior aporte de aacutecidos graxos poliinsaturados de cadeia longa pois
teoricamente tanto o LHM quanto o FM85reg natildeo acrescentam gordura ao LH A
qualidade melhor dos aminoaacutecidos ofertados pelo LHM com provaacutevel suprimento
maior de determinados aminoaacutecidos em detrimentos de outros pode estar implicada
no melhor crescimento cerebral (WHARTON et al 2004)
Loumlnnerdal (1985) em seu artigo de revisatildeo expotildee bem as propriedades e os
benefiacutecios das proteiacutenas encontradas no leite humano entre elas destacam-se
fatores de defesa enzimas digestivas proteiacutenas ligadoras especiacuteficas e fatores de
crescimento e observa que o significado de muitas das funccedilotildees destas proteiacutenas
ainda eacute obscuro Sabemos que apesar da inativaccedilatildeo de algumas destas funccedilotildees em
decorrecircncia dos processos utilizados para o preparo do LHM outras devem estar
preservadas e podem ter contribuiacutedo para o melhor aproveitamento proteacuteico e
crescimento dos RNPT alimentados com o leite humano enriquecido com o
suplemento homoacutelogo assim pesquisas devem explorar a qualidade proteacuteica deste
suplemento e as interaccedilotildees nutricionais destas proteiacutenas com outros nutrientes para
conhececirc-lo melhor
O acreacutescimo de maior quantidade proteacuteica estaacute relacionado agrave adiccedilatildeo
de maior quantidade do LHM o que consequumlentemente elevaraacute a osmolalidade e
inviabilidade de seu uso ou com o aumento do volume ofertado aos RNPT O LHM
proposto neste estudo pode vir a ser melhorado quanto ao seu conteuacutedo energeacutetico
de maneira controlada adicionando por exemplo um grama de gordura extraiacuteda do
proacuteprio leite humano no processo de desnate Haveraacute assim o acreacutescimo de
calorias e de AGPICL que proporcionaraacute um melhor crescimento e desenvolvimento
em longo prazo (TINOkO et al 2009) Outra maneira seria aumentar o conteuacutedo
caloacuterico acrescentando poliacutemeros de glicose ao LHM sem grande interferecircncia na
osmolalidade e com boa absorccedilatildeo (CURTIS et al 1986)
Tempo maior de observaccedilatildeo estudos do perfil de aminoaacutecidos plasmaacutetico e
do leite humano suplementado e estudos de balanccedilo metaboacutelico deveratildeo ser
realizados para avaliar o real aproveitamento dos nutrientes pelo RNMBP
77
A superioridade do LH na alimentaccedilatildeo de RNPT jaacute esta bem documentada
Cockerill et al (2006) em estudo retrospectivo daacute suporte aos estudos de Lucaset
al (1992) Lucas et al (1994) Lucas et al (1996) pela observaccedilatildeo de que o LH tem
impacto modulatoacuterio no crescimento cerebral e desenvolvimento mesmo quando
natildeo promove grande ganho de peso reforccedilando o conceito de que o oacutetimo
crescimento poacutes-natal de prematuros de muito baixo peso ainda natildeo eacute conhecido
Contribui para esta afirmaccedilatildeo os achados de que acelerar o ganho de peso de
RNMBP pode levar a consequumlecircncias futuras em relaccedilatildeo agrave obesidade resistecircncia
insuliacutenica problemas cardiovasculares e dislipidemia (SINGHAL 2002 2003 SOTO
et al 2003)
Neste sentido o LHM proposto por este estudo parece ser uma alternativa a
viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP
78
7 Conclusatildeo
O desenvolvimento de um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco
modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser
utilizado na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo traz as seguintes
conclusotildees
Haacute boa tolerabilidade gaacutestrica quando ofertado o LHM e o LHF sem
presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do tracircnsito
intestinal estase gaacutestrica e vocircmito
No LHM os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono
osmolaridade potaacutessio e cobre atendem as necessidades do RNMBP
Os niacuteveis de soacutedio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco encontram-
se abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos
nutricionais dos RNMBP
No LHF os teores de proteiacutena hidratos de carbono gordura zinco
manganecircs soacutedio potaacutessio atendem as necessidades do RNMBP Jaacute
as de osmolaridade caacutelcio foacutesforo ferro e cobre encontram-se
abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos
nutricionais dos RNMBP
Os teores obtidos proteiacutenas lactose osmolaridade soacutedio potaacutessio
caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco satildeo maiores no LHF do que no
LHM
79
Referecircncias bibliograacuteficas
Agget PJ Trace elements of micropremie Clin Perinatol 2000 27 119 ndash 129
Akre J Alimentaccedilatildeo Infantil bases fisioloacutegicas IBFAN Instituto de Sauacutede de Satildeo
Paulo 1994
Al Dahhan J Haycock GB Chantler C Stimmler L Sodium homeostasis in term and
preterm neonates II gastrointestinal aspects Arch Dis Child 1983 58 343-345 b
Al Dahhan J Haycock GB Nichol B Chantler C Stimmler L Sodium homeostase in
term and preterm neonates II Effect of salt supplementation Arch Dis Child 1984
59 945 ndash 50
Alberman E Evans SJW A epidemiologia da prematuridade etiologia frequumlecircncia e
prognoacutestico Anais Nestleacute 1992 44 5 ndash 24
Al-Dahhan J Haycock GB Chantler C Stimmler L Sodium homeostasis in term and
preterm neonates I Renal aspects Arch Dis Child 198358335-42 a
Al-Dahhan J Jannoun L Haycock GB Effect of salt supplementation of newborn
premature infants on neurodevelopment outcome at 10-13 years of age Arch Dis
Child Fetal Neonat 2002 86 120 ndash 123
Allen LH Calcium bioavailability and absorption a review Am J Clin Nutr 1982 35
783-808
Almeida JAG Amamentaccedilatildeo um hiacutebrido natureza-cultura Rio de Janeiro Editora
Fiocruz 1999
American Academy of Pediatrics Commitee on nutrition Nutritional needs of low
birth weigth infants Pediatrics n 75 p 976-86 1985
80
Aprile M M Crescimento de receacutem-nascido de muito baixo peso alimentados com
leite de banco de leite humano selecionado segundo o valor caloacuterico e
proteicos(Dissertaccedilatildeo) USP2006
Arslanoglu S Moro GE Ziegler EE Adjustable fortification of human milk fed to
preterm infants does it make a difference J Perinatol 2006 26 614-21
Atkinson Human Milk feeding of the micropremie Clinics in Perinatology v27 n1
march2000
Babson SG Behrman RE Lessel R Liveborn birth weights for gestational age of
White middle-class infants Pediatrics 1970 45 937 ndash 944
Babson SG Bramhill JL Diet and growth in the premature infant J Pediatr196974
890
Ballard JL Khoury J C Wedig K Clinical assessment of gestacional age in the
newborn infant J Pediatrics n119 p 4171997
Barros M C de M in Enterocolite necrosante in Kopelman B I et al Diagnoacutestico e
tratamento em neonatologiaSatildeo Paulo Atheneu 2004
Baumgart S Sodium Intake un very low birt weigth infantis isomer always better J
Pediatr (Rio J) 200682317-9
Boehm G Melichar V Muller DM Mikova M Senger H Beyreiss K The application
of redissolved human Milk liophilysate for nutrition of very low birth weight infants
Acta Paediatr Hung 1987 28 (34) 267 ndash 272
Bortolozo EAFQ Tiboni EB Cacircndido LMB Leite humano processado em bancos de
leite para o receacutemnascido de baixo peso anaacutelise nutricional e proposta de um novo
complemento Rev Panam Salud Publica 200416(3)199ndash205
Braga LP Palhares DB Effect of evaporation and pasteurization in the biochemical
and immunological composition of human milk J Pediatr (Rio J) 200783(1)59-63
81
Brandt I Altigani M Murphy JF Newcomb RG Gray OP Catch up growth in preterm
infants Acta Pediatr Scand 1989 357 (suppl) 3 ndash 19
Brandt I Growth dynamics of low-birth-weight infants Acta Pediatr Scand 1985 319
(suppl) 38 ndash 47
Camelo Jr JS Martinez FE Dilemas nutricionais no preacute-termo extremo e
repercussotildees na infacircncia adolescecircncia e vida adulta J pediatr (Rio J)
200581(1sup)S33-S42
Chan GMLee M LEffets of a human milk deived humam milk fortifier on the
antibacterial actions of human milk Beastfeedig Medicine v2e2007
Cockerill J Uthaya S Doreacute CJ Modi N Accelerated postnatal head growth follows
preterm birth Arch Dis Child Fetal Neonatal 91184-1872006
Committee on Nutrition of Preterm Infant European Society of Paediatric
Gastroenterology and Nutrition Nutrition and feeding Preterm Infants Acta Paediatr
Scand 1987 338 (Suppl) 1 ndash 14
Curtis MD Candusso M Pieltain C Rigo J Effect of fortification on the osmolality of
human milk Arch Dis child fetal Neonatal 1999 81 141 ndash 3
Darcie S et al A proteina na nutriccedilatildeo do receacutem-nascido de muito baixo peso Parte
I metabolismo energeacutetico-proteico Pediatria(Satildeo Paulo)200022(4)333-359
Ehrenkranz RA Youn N Lemons JA Fanaroff AA Donovan EF Wright LL et al
Longitudinal growth of hospitalizated very low birthweight infants Pediatrics 1999
104 (2) 280 ndash 9
Ehrenkranz RA Iron requirements of preterm infants Nutrition 1994 10 77 ndash 78
Farrag HM Cowett RM Glucose Homeostasis in the micropremie Clin Perinatol
2000 27 (1) 1 ndash 11
82
Fenton TR A new growth chart for preterm babies Babson and Bendarsquos chart
updated with recent data and a new format BMC Pediatrics 2003 3 13
Figueiredo CSM Palhares DB Melnikov P Moura AJCM Santos SC Zinc and
Cooper Concentration in Human Preterm Milk Biol trace Elemen Res In press 2009
Fletcher MA (1999) Chapter 20 The extremely-low-birthweight infant In Neonatology physical evaluation and classification 4th ed (Avery G B Fletcher M A amp MacDonald M G eds) Lippincott Williams amp Wilkins Philadelphia PA pp 269-289
Food and Agriculture Organization of the United Nation Rome FAO 2003 Food
energy ndash methods of analysis and conversion factors Report of a technical
workshop FAO Food and Nutrition Paper n 77
Gaull GE Rassin DK Raihauml NCR Heimnonem K Milk protein quantity and quality in
low- birth-weight infants III Effects on sulfur amino acids in plasma and urine J
Pediatr 1977 90 (3) 348-355
Georgieff MK Metabolismo perinatal do ferro e suplementaccedilatildeo de ferro no Receacutem-
nascido preacute-termo extremo In Pereira G Leone CR Navantino AFTrindade OF
Nutriccedilatildeo do Receacutem-nascido preacute-termo Rio de Janeiro Medbook 2008 p127-140
Giles E Doyle LW Zinc extremely low birth weight or very preterm infant
Neoreviews 2007 8 165 ndash 172 Disponiacutevel em
HTTPneoreviewsaapublicationsorg
Giuglinani ERJ Lamounier JAacute Aleitamento materno uma contribuiccedilatildeo cientifica para
a pratica do profissional de sauacutede J Pediatr (Rio J) 200480(5supl)S117-S118
Gomes A et al Alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido vitaminas e minerais Sociedade
Portuguesa de Pediatria Coimbra2004117-125 a
Gomes A et al Nutriccedilatildeo enteacuterica do receacutem-nascido preacute-termo Sociedade
Portuguesa de Pediatria Coimbra2004109-112b
83
Goulart A L Rozolen C D de A in Nutriccedilatildeo enteral do receacutem-nascido preacute-termo
in Kopelman B I et al Diagnoacutestico e tratamento em neonatologiaSatildeo Paulo
Ateneu 2004
Greer FR Feeding the premature infant in the 20Th century J Nutr 2001 131426 ndash
430
Gross SJ David RJ Baumann L Tomarelli RM Nutritional composition of milk
produced by mothers delivering preterm J Pediatr 1980 96641-4
Hamosh M Bioactive factors in human milk Pediatric Clin North Am 2001 4869-86
Instituto Adolfo Lutz Normas analiacuteticas do Instituto Adolfo Lutz Meacutetodos quiacutemicos e
fiacutesicos para anaacutelises de alimentos Satildeo Paulo IMESP 1985
Klein CJ Nutrient requirements for preterm infant formula Mineral trace elements J
Nutr 2002 132 (1) 395 ndash 577
Kunz C Lonnerdal B Re-evaluation of the Whey proteincasein ratio of humam milk
Acta Pediatr 1992107-112
Lawrence RA Breastfeeding in the premature infant J Arab Neonatologi
2005243-49
Lonnerdal B Keen CL Hurley LS Iron cooper zinc and manganese in milk Ann
Rev Nutr19811149-74
Lonnerdal B Bioavailability of Cooper Am J Clin Nutr 1996 63 821 ndash 9
Loumlnnerdal B Biochemisry and physiological function of human milk proteins Am J
Clin Nutr [on line] 1985 [acesso em 5 abr 2009] Disponiacutevel em httpwwwajcnorg
Lubchenco LO hasman C boyd E Pediatrics199637403
84
Lucas A Cole TJ Breast milk and neonatal necrotizing enterocolitis Lancet
19903361519-23
Lucas A Fewtrell MS Morley R Lucas PJ Baker AB Lister G Bishop NJ
Randomized outcome trial of human milk fortification and developmental outcome in
preterm infants Am J Clin Nutr 1996 64 142 ndash 51
Lucas A Morley R Cole TJ et al1992 Breast Milk and subsequent Inteligence
quotient in children Born preterm Lancet 1992 339 261 ndash 264
Maclean Jr WC Fink BB Lactose malabsortion by premature infants Magnitude and
clinical significance J Pediatrics 1980 97 383 ndash 88
Mclure RJNewll SJ Randomized controlled trial of trophic feedingnand gut motility
Arch Dis Child n80 p 54-58 1999
Martinez FE Camelo Jr JS Alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo Jornal
Pediatriav77sup12001
Martiacutenez FE Desai Indrajid D Dutra de Oliveira Joseacute E Alimentacioacuten de recieacuten
nacidos preteacutermino en los paiacuteses en desarrollo Rev Cuba Pediatr60(6)1010-24
nov-dic 1988
Mataloun MMGB Catache M Leone CR Mineralizaccedilatildeo oacutessea e oferta Mineral de
Caacutelcio e Foacutesforo em Receacutem-Nascidos Preacutetermo extremo In Pereira GR Leone CR
Navantino AF
May JT Microbial contamination and antimicrobial propoerties of humam Milk
Microbiol Sci 542-61988
Mena N Patricia Milad A Marcela Variaciones en la composicioacuten nutricional de la
leche materna Algunos aspectos de importancia cliacutenica Rev chil pediatr [revista
en la Internet] 1998 Jun [citado 2010 Ene 04] 69(3) 116-121
85
Morano MA et all Composiccedilatildeo mineral do leite materno de bancos de leite Cienc
Tecnol Aliment Campinas25(4)819 -824 out-dez2005
Morley R Lucas A A nutrition and cognitive development Br Med Bull 1997 53 123
ndash 34
Moro EG Fulconis F Minoli I Pohlandt F Raiha NCR Growth and plasma
aminoacid concentrations in very low birthweight infants fed either human milk
fortified with human milk protein or a whey predominant formula Acta Paediatr
Scand 1989 78 18-22
Moura ACM Determinaccedilatildeo de Elementos traccedilo no Leite Materno (Tese) Campo
Grande (MS) Universidade Federal de Mato Grosso do Sul 2006
Nascimento M B R Issler H Aleitamento materno em prematuros manejo clinico
hospitalar J Pediatr 200480(5Supl)S163-S172
Nejar F F Segall-correa A M Ferreira M et al Padrotildees de aleitamento materno e
adequaccedilatildeo energeacutetica Cad Sauacutede Publica janfev 2004 vol 20n 1p 64-71
Nutricional neds of de pretem infant Baltimore Wiliams amp Wilkins 29-461993
Oliveira ND Myashi MH Avanccedilos em Enterocolite Necrosante J Pediatr (Rio J)
2005 81(1) 16-22
Palhares DB et all Aminoaacuteciodos plasmaacuteticos de receacutem nascidos preacute-termo
alimentados com leite humano de banco deleite ou foacutermula do leite de vaca Jornal
de Pediatria n 66 p 188-92 1990
Papageorgiou A amp Bardin C L (1999) Chapter 26 The extremely-low-birthweight
infant In Neonatology Pathophysiology and Management of the Newborn 5th ed
(Avery G B Fletcher M A amp MacDonald M G eds) Lippincott Williams amp
Wilkins Philadelphia PA pp 445ndash472
86
Pereira G Avaliaccedilatildeo nutricional no Receacutem-nascido Preacute-termo In Pereira GR Leone
CR Navantino AF Trindade OF editors Nutriccedilatildeo do Receacutem-nascido Preacute-termo Rio
de Janeiro Medbook 2008 p 241 ndash 61
Pereira GR Barbosa NMM Controversies in neonatal nutrition Pediatr Clin North
Am 1986 33 (1) 65 ndash 89
Quigley M Henderson G Anthony MY McGuire W Formula Milk versus donor
breast milk for feeding preterm or low birth weight infants (Review) Disponiacutevel em
The Cochrane Library 2009 Issue 4 Art No CD002971 DOI
10100214651858CD002971pub2
Raihauml NCR Heinonen K Rassin DK Gaul GE Milk protein quantity in low
birthweight infants I Metabolic responses and effects on growth Pediatrics1976
57 659-674
Riordan J The biologic specificity of breastmilk In Riordan J Auerbach KG -
Breastfeeding and human lactation 2ed Boston Jones and Bartlett Publishers
1998 p 121-161
Ruocco RMA Colostro humano contribuiccedilatildeo ao estudo da sua composiccedilatildeo
leucocitaacuteria Satildeo Paulo 1992 Tese (Doutorado) - Faculdade de Medicina
Universidade de Satildeo Paulo
Santos MM MartinezFE Humam milk concentrate for preterm infants Nutrition
Research 199616769-72
Santos SC Figueiredo CM Andrade SMO Palhares DB Plasma amino acids in
preterm infants fed different human Milk bank Eur J Clin Nutr Met 2007 2 51-56
Schanler RJ Benefiacutecios cliacutenicos do leite humano para lactente preacute-termo in Nutriccedilatildeo
do Receacutem-nascido de muito baixo peso Nestle Nutrition Workshop series no 43
p20mdash221998
87
Schanler RJ Conveniecircncia do leite humano para o neonato de baixo peso Clin
Perinatol 1 209 1995
Silvana D et all A proteina na nutriccedilatildeo do receacutem-nascido de muito baixo peso
Parte I metabolismo energeacutetico-proteico Pediatria(Satildeo Paulo)200022(4)333-359
Singhal A Farrooqi S OrsquoRahilly S Cole TJ Fewtrell M Lucas A Early nutrition and
leptin concentrations in later life Am J clin nutr 2002 75993-9
Singhal A fewtren M cole TJ et al Low nutrient intake and early growth for later
insulin resistance in adolescence born preterm Lancet 2003 3611089-97
Soto N Bazares RA Insulin sensitivity and secretion are realted to catch-up growth
in small for gestational age infats at age 1 year results from a prospective chort J
Clin Endocrinol Metab 2003 88 3645-50
Thomaz ACP Gonccedilalves AL Martinez FE Effects of human Milk homogenization on
fat absorption in very low birthweight infants Nutr Res 1999 19 (4) 483 ndash 492
Tinoko SMB Sichieri R Setta CL Moura AS Tavares do Carmo MG n-3
polynsaturated fatty acids in Milk is associate to weight to weight gain and growth in
premature infants Lipids in Health and Disease 2009 823-31
Trindade CEP Microelements and vitamins in the nutrition of very low birthweight
preterm infants a Brazilian perspective Neoreviews 2007 8 3 ndash 13 Disponiacutevel em
Httpneoreviewsaapublicationsorg
Tsang RC Lucas A Uay R Zlotkin S Eds Nutritional Needs of The Preterm Infants
Scientific Basis and Practical Guidelines Baltimore Willians ampWilkins1993296
Wharton B A Morley R Isaacs E B Cole T J Lucas A Low plasma taurine and later
neurodevelopment Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 200489F497ndashF498
Xanthou M Immune protection of humam milk Biol Neonate 199874121-33
88
Xavier CC Anchieta LM Ornelas SL Crescimento do receacutem-nascido preacute-termo Satildeo
Paulo Nestleacute 2004 24 p (Temas de Pediatria 77)
Young TE Prolact+ H2MFTM Human Milk Fortifier NEOFAXreg Twenty-second ed
2009 p 321 ndash 7
89
APEcircNDICE
90
Termo de Consentimento Informado
Todos os receacutem-nascidos precisam do leite humano para poder crescer os prematuros precisam de
leite humano de preferecircncia o de sua matildee Quando isso natildeo eacute possiacutevel haacute necessidade de
utilizarmos leite do banco de leite Alguns trabalhos tecircm demonstrado que acrescentar a este leite
fortificantes pode fazer as crianccedilas ganharem peso mais rapidamente Os prematuros tambeacutem
precisam fazer exames de sangue para saber como estaacute a sua sauacutede
Estaremos juntando todos estes resultados sobre peso comprimento e de anaacutelise bioquiacutemica para
servir de estudo que venha melhorar ainda mais a assistecircncia aos prematuros
O responsaacutevel pode retirar o seu consentimento a qualquer momento se assim desejar sem
alteraccedilotildees no tratamento que receberia normalmente pela equipe da neonatologia Seratildeo utilizados
com sigilo apenas os dados do paciente e natildeo seu nome garantindo a sua privacidade Os meacutedicos
responsaacuteveis pelo estudo que estaratildeo aacute disposiccedilatildeo para qualquer esclarecimento satildeo
Paula de Oliveira Serafin
Hospital Universitaacuterio
3345 ndash 3145
Professor Dr Durval Batista Palhares
Chefe da Neonatologia do Hospital Universitaacuterio
3345 ndash 3113
Termo
Eu responsaacutevel pelo paciente _____________________ RG no HU de nuacutemero _____________
voluntariamente dou o meu consentimento para a sua participaccedilatildeo no estudo ―Tolerabilidade
gaacutestrica de receacutem-nascidos preacute-termo alimentados com leite humano modificadordquo Conheccedilo
os objetivos e estou ciente de sua duraccedilatildeo
Campo Grande- MS ____ de______________ de ________
Assinatura ________________________________________
91
ANEXO
92
6
AGRADECIMENTOS
A Universidade Federal de Mato Grosso do Sul pelo desenvolvimento do
Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo Sauacutede e Desenvolvimento da Regiatildeo Centro ndash Oeste e
pelo acolhimento para o desenvolvimento desta pesquisa
Ao Professor Dr Ricardo Dutra Aydos coordenador do Programa de Poacutes
Graduaccedilatildeo Sauacutede e Desenvolvimento da Regiatildeo Centro ndash Oeste
Aos funcionaacuterios da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitaacuterio da
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
A Sebastiana Arminda Rodrigues de Arruda e Helaine Cristina Pereira de Almeida
Vargas funcionaacuterios do laboratoacuterio do Departamento de Pediatria da Universidade
Federal de Mato Grosso do Sul
A Marcio Oliacutevio Figueiredo Vargas pela ajuda nas dosagens e padronizaccedilatildeo de
leitura dos dados
Os amigos que de forma direta e indireta ajudaram a realizar esta pesquisa
A Fundect pelo apoacuteio financeiro
7
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - Etapas de processamento do leite humano modificado 47
FIGURA 2 - Desnatadeira casa das desnatadeiras50
FIGURA 3 ndash Rotaevaporador Marconi 50
FIGURA 4 ndash Centriacutefuga refrigerada Sigma 3K3051
FIGURA 5 ndash Tubo cocircnico de plaacutestico contendo leite humano apoacutes centrifugaccedilatildeo
e descongelamento em banho Maria mostrando o precipitado
de lactose evidenciado pela cor mais leitosa51
FIGURA 6 ndash Precipitado de lactose apoacutes retirada do sobrenadante
Da esquerda para direita mostrando tubo cocircnico com leite humano
sobrenadante e precipitado de lactose seguido do tudo sem o leite
humano52
8
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - Recomendaccedilotildees nutricionais para o crescimento de
receacutem-nascidos preacute-termo de acordo com as recomendaccedilotildees
dos comitecircs de nutriccedilatildeo25
TABELA 2 - Comparaccedilatildeo dos macronutrientes proteiacutena gordura
lactose osmolaridade e calorias das amostras de 100ml
de leite humano modificado e FM85reg 63
TABELA 3 - Comparaccedilatildeo dos minerais soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo
ferro manganecircs zinco cobre das amostras de 100ml de
leite humanomodificado e leite humano acrescido de FMreg85 67
TABELA 4 - Velocidade de ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico
dos receacutem-nascidos alimentado com LHM e LHF70
TABELA 5 - Comparaccedilatildeo entre leite humano preacute-termo e leite humano
modificado 75
9
LISTA DE SIacuteMBOLOS E ABREVIATURAS
UFMS = Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
DHA = Aacutecido docosa-hexaenoacuteico
AGPICL= acido graxo poliinsaturado de cadeia longa
HU = Hospital Universitaacuterio
CTI = Centro de Terapia Intensiva
UTI = Unidade de Terapia Intensiva
Kg = Kilograma
G = Grama
reg = Registro
ml = mililitro
mg = miligrama
cm = centiacutemetro
RN = Receacutem- nascido
RNT= receacutem-nascido termo
RNPT = Receacutem-nascido Preacute ndash termo
NPT= nutriccedilatildeo parenteral total
RNBMP= receacutem-nascido muito baixo peso
aa = Aminoaacutecidos
LH = Leite Humano
LHB = Leite Humano de Banco
FM 85reg = aditivo da Marca Nestleacute
LHF= Leite Humano acrescido de FM85reg
LHM = Leite Humano do Banco modificado
10
p = probabilidade
= Porcentagem
rpm = Respiraccedilatildeo por minuto
lt = Menor que
gt = Maior que
mmHg = Miliacutemetros de Mercuacuterio
degC = Grau Celsius
mMl = milimolarlitro
11
RESUMO
O leite humano natildeo modificado por apresentar uma enorme variabilidade nutricional
seja por estaacutegio da lactaccedilatildeo periacuteodo do dia paridade ingesta materna meacutetodo de
estocagem armazenamento e administraccedilatildeo tem se mostrado inadequado para
alimentar o RNPT A utilizaccedilatildeo de aditivos de origem bovina promove melhoria dos
iacutendices de crescimento em detrimento do perfil dos aminoaacutecidos seacutericos e incidecircncia
de distuacuterbios gastrintestinais como enterocolite necrosante Objetivo Desenvolver
um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco modificado atraveacutes do
desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado na alimentaccedilatildeo do
receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo pesoMeacutetodo Foram utilizadas 20 amostras
de pool de leite humano divididas em duas aliacutequotas para compor os dois grupos do
estudo leite humano modificado pelo desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose
(LHM) e leite humano acrescido de aditivo comercial FM85reg (LHF) A comparaccedilatildeo
entre as variaacuteveis mensuradas nas dietas propostas foi realizada por meio do teste
parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise estatiacutestica foi utilizado a
meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os resultados que foram analisados
estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003 para planilhamento dos dados e o
―software SigmaStat para Windows na versatildeo 20 Em todos os testes utilizados
foram consideradas estatisticamente significantes as diferenccedilas na qual o valor de
―p foi menor que 005 Resultados O LHM proposto neste estudo como aditivo para
reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea com quantidades de
micronutrientes equivalente ao leite humano preacute-termo Conclusatildeo Os niacuteveis de
minerais eacute menor no LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais
necessitando de suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico ainda sim
mostrando ser compatiacutevel com a alimentaccedilatildeo do RNPT
DESCRITORES Receacutem-Nascido Preacute-Termo Leite Humano de Banco Aditivos
12
ABSTRACT
Human milk is not changed by having a huge nutritional variability is by stage of lactation time of day parity maternal intake storage method storage and management has proven inadequate to feed preterm infants The use of additives of bovine promotes improved growth rates over the amino acid profile of serum and the incidence of gastrointestinal disorders such as necrotizing enterocolitis Objective To develop a composite milk from human milk banking modified by cream evaporation and removal of lactose for use in feeding the newborn preterm very low birth weight Study design We analyzed 20 samples of pooled human milk divided into two aliquots resulting in two study groups human milk modified by cream evaporation and removal of lactose (LHM) and human milk plus commercial additive FM85 reg (LHF) The comparison between the variables measured in the diets proposals was performed using the parametric t-student test for paired sample Statistical analysis was used to mean and mean standard error for all results were statistically analyzed using Microsoft Excel 2003 for spreadsheets of data and software SigmaStat for
Windows in version 20 In all tests were considered statistically significant differences in which p was less than 005 Results LHM proposed in this study as an additive for reconstitution in human milk provides a milk diet with equivalent amounts of micronutrients to the milk human preterm infants Conclusion The levels of minerals in the LHM is lower than for other commercial additives requiring supplementation and control serum but still showing to be compatible with the power of the premature newborn
KEY WORDS Pre Term Newborn Human Milk Bank Additives
13
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO16
11 O receacutem-nascido17
12 Caracteristicas morfofuncionais19
13 Necessidades nutricionais23
131 Soacutedio26
132 Potaacutessio 27
133 Caacutelcio e Foacutesforo 27
134 Manganecircs 29
135 Zinco30
136 Cobre31
137 Ferro32
14 Caracteriacutesticas do leite humano 33
2 OBJETIVOS42
21 Geral42
22 Especifico42
3 HIPOacuteTESES43
4 MATERIAL E MEacuteTODOS44
41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo44
42 Preparo do leite humano acrescido de FM85reg 46
43 Preparo do leite humano modificado 46
44 Desnate do leite humano48
45 Evaporaccedilatildeo do leite humano49
46 Retirada da lactose 49
14
47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas52
48 Determinaccedilatildeo de gordura54
49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico 54
410 Determinaccedilatildeo dos hidratos de carbono55
411 Determinaccedilatildeo da osmolalidade56
412 Determinaccedilatildeo do soacutedio e potaacutessio 56
413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio 57
414 Determinaccedilatildeo do Foacutesforo58
415 Determinaccedilatildeo do Manganecircs 59
416 Determinaccedilatildeo do Zinco e cobre60
417 Determinaccedilatildeo do Ferro61
418 Anaacutelise dos resultados 62
5 RESULTADOS 63
51Proteiacutena63
52 Gordura 64
53 Hidrato de carbono 64
54 Osmolalidade 64
55 Soacutedio 64
56 Potaacutessio 65
57 Caacutelcio 65
58 Foacutesforo 65
59 Manganecircs 66
510 Zinco 66
511 Cobre 66
512 Ferro 66
15
513 Sexo 68
514 Idade gestacional 68
515 Peso de nascimento 68
516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral 68
517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva 69
518 Volume de dieta total recebido 69
519 Caloria total recebida 69
520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica 69
521 Toleracircncia gaacutestrica 70
6 DISCUSSAtildeO 71
7 CONCLUSAtildeO 78
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 79
APEcircNDICES
ANEXOS
16
1 INTRODUCcedilAtildeO
Para garantir o crescimento poacutes-natal ideal deveriacuteamos garantir condiccedilotildees
nutricionais que mimetizasse o que ocorre intra-uacutetero no mesmo periacuteodo de tempo
(AAP 1985 ESPGAN 1987)
Greer no ano de 2001 faz uma anaacutelise retrospectiva mostrando o histoacuterico
da alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido termo (RNPT) iniciando seu trajeto com Berthod
1887 e Budin 1907 que popularizaram a teacutecnica de alimentaccedilatildeo por gavagem
precoce com leite materno e em 1913 o advento da unidade hospitalar para
prematuros no Hospital Michael Reese em Chicago Em 1930 Gordon e
colaboradores desenvolveram estudos sobre o metabolismo respiratoacuterio
confirmando as exigecircncias energeacuteticas de 120kcalkgd
Estudos traccedilaram perfis nutricionais exigecircncias energeacuteticas compararam
dietas e ganho de peso Hess e Lundeen em 1941 introduziram o conceito de que a
alimentaccedilatildeo deveria ser adiada
Benjamim e colaboradores em 1943 estudaram o crescimento esqueleacutetico
dos prematuros e observaram que estes cresciam mais rapidamente quando
alimentados com foacutermula do leite de vaca em comparaccedilatildeo com o leite humano
Ainda em seu histoacuterico Greer nos traz que em 1978 em estudos de Davies
observaram que o atraso no inicio da alimentaccedilatildeo gerava prejuiacutezo no
desenvolvimento neuroloacutegico surgem agraves preocupaccedilotildees com hipoglicemia
hipernatremia hiperbilirrubinemia e severa perda de peso
Ainda na deacutecada de 60 percebeu-se que o ganho de peso com o uso de
foacutermulas de leite de vaca poderia ser atribuiacutedo agrave aacutegua corporal total aumentada
secundaacuteria agrave retenccedilatildeo de eletroacutelitos (BABSON BRAMHILL 1969)
Raiha et al (1976) discutiram a importacircncia da proteiacutena de qualidade e
natildeo quantidade dando iniacutecio a um novo interesse em usar leite materno em RNPT
Em 1980 houve o desenvolvimento de foacutermulas especiais para os RNBP com
maiores teores proteacuteicos minerais vitaminas e com trigliceacuterideos de cadeia meacutedia
Seguiram estudos sobre desenvolvimento cognitivo desordens cliacutenicas
como enterocolite e a preocupaccedilatildeo com desenvolvimento socioeconocircmico cultural e
a influecircncia da alimentaccedilatildeo de uma populaccedilatildeo em formaccedilatildeo (LUCAS 1990 1992
1996 MORLEY LUCAS1997)
17
Desenvolveram em 1990 fortificantes do leite humano com ecircnfase no uso do
leite da proacutepria matildee e mamadas troacuteficas precoces
Percebe-se um aacuterduo trabalho na busca da compreensatildeo do balanccedilo
metaboacutelico onde o leite humano foi utilizado em larga escala Percepccedilatildeo do
crescimento oacutesseo inadequado do RNPT alimentados com leite humano e a busca
por meacutetodos alternativos de alimentaccedilatildeo como o leite de vaca A qualidade proteacuteica
seguida da adequaccedilatildeo nutricional de foacutermulas mostra o interesse em atingir
padrotildees nutricionais que possibilitassem o crescimento e desenvolvimento oacutetimo do
RNPT
A alimentaccedilatildeo ideal para o RNPT natildeo estaacute estabelecida Egrave consenso a
utilizaccedilatildeo do leite humano na alimentaccedilatildeo do RNPT e de RNMBP com ecircnfase no
leite da proacutepria matildee do RNPT devido a fatores energeacuteticos proteacuteicos enzimaacutetico
fatores de crescimento e imunoloacutegicos (AAP 1985) No entanto os niacuteveis de soacutedio
foacutesforo e proteiacutena natildeo satildeo mantidos no decorrer da lactaccedilatildeo necessitando da
suplementaccedilatildeo do leite humano para atender as necessidades do RNPT
(ATKINSON 2000)
Neste sentido se faz relevante compreender de que modo caracteriacutesticas
metaboacutelicas e fisioloacutegias inerentes ao receacutem-nato prematuro interferem no seu
cuidado diaacuterio e por conseguinte no crescimento e desenvolvimento Segue uma
revisatildeo teoacuterica sobre o assunto
11 O receacutem-nascido
Os receacutem-nascidos termo (RNT) satildeo aqueles nascidos no intervalo entre o
comeccedilo do primeiro dia da 37ordf semana de gestaccedilatildeo e o fim do uacuteltimo dia da 42ordf
semana de gestaccedilatildeo apoacutes o iniacutecio do ciclo menstrual (260 a 294 dias de gestaccedilatildeo)
Satildeo prematuros os receacutem-nascidos nascidos antes da 37ordf semana de gestaccedilatildeo ou
seja antes de 260 dias de gestaccedilatildeo Jaacute os poacutes-termo satildeo aqueles cujos
nascimentos ocorreram a partir do primeiro dia da 43ordf semana de gestaccedilatildeo apoacutes
294 dias (FLETCHER 1999)
O receacutem-nascido RN pode ser agrupado de acordo com o peso de
nascimento RNPT de muito baixo peso (RNMBP) satildeo aqueles com peso inferior ou
igual a 1500g e RNPT de extremo baixo peso ou de extrema prematuridade
(RNEBP) aqueles com 1000g ou menos (ALBERMAN EVANS 1992)
18
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica fornece uma visatildeo qualitativa e quantitativa de
crescimento do RN As avaliaccedilotildees feitas ao nascer refletem o padratildeo de crescimento
fetal enquanto as avaliaccedilotildees longitudinais refletem o crescimento poacutes-natal
A referecircncia para um oacutetimo crescimento poacutes-natal para RNPT tem sido
historicamente a taxa intra-uterina de aumento de peso comprimento e periacutemetro
cefaacutelico dos fetos da mesma idade gestacional (IG) Para o acompanhamento do
crescimento estudos populacionais propiciaram a construccedilatildeo de graacuteficos Dentre
esses graacuteficos temos o de Lubchenco et al (1972) e Babson e Behrman em 1970 e
mais recentemente o construiacutedo por Fenton (2003)
Curvas de crescimento longitudinal baseadas nas taxas de crescimento poacutes-
natal foram construiacutedas e satildeo utilizadas baseadas no fato de que o RNPT poderiam
natildeo alcanccedilar a taxa de crescimento intra-uterino esperada em decorrecircncia ao
estresse do ambiente extra-uterino (BRANDT et al 1989 EHRENKRANZ et al
1999 XAVIER et al 2004) Essas curvas evidenciaram que o crescimento dos RNPT
apoacutes o nascimento apresenta grande variaccedilatildeo cuja intensidade e duraccedilatildeo
dependem da IG do crescimento intra-uterino anterior ao nascimento das
condiccedilotildees cliacutenicas e do suporte nutricional
O crescimento do receacutem-nascido prematuro se comporta com variaccedilotildees
segundo Brandt (1985) Periacuteodo de perda de peso fase inicial que se relaciona agraves
modificaccedilotildees na distribuiccedilatildeo de aacutegua e eletroacutelitos corpoacutereos essa perda de peso eacute
inversamente proporcional ao peso de nascimento Segue o periacuteodo de miacutenimo
crescimento que apresenta-se como uma fase transitoacuteria em que se espera que as
alteraccedilotildees cliacutenicas jaacute tenham sido controladas e que uma oferta caloacuterica mais
adequada seja atingida quanto menor o receacutem-nascido maior a duraccedilatildeo
Periacuteodo de maior crescimento ou fase de crescimento acelerado desde que
seja mantido um adequado suporte nutricional eacute inversamente proporcional ao peso
de nascimento
Por uacuteltimo o periacuteodo de normalizaccedilatildeo do crescimento fase de crescimento
normal quando o receacutem-nascido cresce de acordo com o seu canal de crescimento
dentro de suas potencialidades geneacuteticas
A avaliaccedilatildeo do ganho de peso eacute um bom indicador da avaliaccedilatildeo do
crescimento poacutes-natal A taxa esperada de ganho de peso fetal durante o uacuteltimo
trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 10 a 15gkgdia (PEREIRA 2008)
19
O comprimento natildeo sofre interferecircncia do grau de hidrataccedilatildeo e a taxa
esperada de crescimento fetal em comprimento durante o uacuteltimo trimestre da
gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana O periacutemetro cefaacutelico constitui uma medida indireta
do crescimento cerebral sendo importante tanto ao nascer quanto em estudos
longitudinais A taxa esperada de crescimento do periacutemetro cefaacutelico durante o uacuteltimo
trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana (PEREIRA 2008)
Para otimizar o crescimento do RNPT no periacuteodo neonatal e atingir niacuteveis de
crescimento mais proacuteximo do esperado devem ser instaladas accedilotildees individuais de
acordo com a IG desenvolvimento fisioloacutegico evoluccedilatildeo cliacutenica e necessidade
nutricional especiacutefica de cada Rn pois os agravos nutricionais ocorridos durante
este periacuteodo da vida podem se perpetuar na idade adulta
12 Caracteristicas morfofuncionais
A nutriccedilatildeo enteral pode ser iniciada o mais cedo apoacutes o nascimento atraveacutes
da introduccedilatildeo de pequenas quantidades (1 mL kg) de leite com baixo volume tem
pouco valor nutricional mas contribui para o desenvolvimento do trato
gastrointestinal e por isso eacute conhecido como troacutefica priming ou nutriccedilatildeo enteral
miacutenima (MACLURE NEWLL 1999 GEORGIEFF et al1989 PAPAGEORGIOU
BARDIN 1999)
As medidas de calorimetria indireta apontam que as necessidades
energeacuteticas basais satildeo atendidas com a ingesta enteral de leite humano proacuteximo ao
limite superior (150 a 200mlkgdia) oferecendo valores caloacutericos de 120kcalkgdia
o que frequumlentemente natildeo eacute atingido devido a imaturidade gastrintestinal a
motilidade intestinal natildeo serem coordenadas tornando o esvaziamento gaacutestrico
lento dificultando por sua vez a utilizaccedilatildeo de grandes volumes e limitando a
frequumlecircncia das dietas (AAP1985 PAPAGEORGIOU BARDIN 1999)
Dentre as inuacutemeras razotildees apontadas para natildeo se alcanccedilar o volume
caloacuterico desejado encontram-se a necessidade de restriccedilatildeo hiacutedrica intoleracircncia a
infusatildeo de soluccedilotildees de glicose limitaccedilatildeo de ingestatildeo de lipiacutedeos por questotildees
respiratoacuterias hiperbilirrubinemias e sepse aleacutem da necessidade da infusatildeo de
liacutequidos natildeo nutritivos como drogas (CAMELO MARTINEZ 2005)
20
Por volta de 28 semanas de gestaccedilatildeo os niacuteveis de atividades das
dissacaridases satildeo iguais ao do RNT exceto da lactase que entre 28 e 30 semanas
poacutes-concepcional apresenta somente 30 da atividade total encontrada no RNT
O meacutetodo de administraccedilatildeo de dieta mais frequumlente no RNPT eacute a gavagem
(sonda orogaacutestrica) este meacutetodo minimiza as dificuldades de degluticcedilatildeo-respiraccedilatildeo
esforccedilos e risco de broncoaspiraccedilatildeo mas tambeacutem impossibilita o contato com a
liacutepase lingual que iniciaria o processo de quebra do gloacutebulo de gordura
A conversatildeo da alimentaccedilatildeo por sonda para o seio materno ou copo
depende do desenvolvimento de uma accedilatildeo coordenada e adequada que envolve a
succcedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo A energia necessaacuteria para ingestatildeo oral pode
diminuir o peso ganho A crianccedila deve ser periodicamente monitorizada para avaliar
se a livre demanda proporciona ganho de peso adequado ou se outros apoios seratildeo
necessaacuterios (PAPAGEORGIOU BARDIN 1999) Assim o profissional de sauacutede
deve estar atento e capacitado de modo a reconhecer estes sinais (GIUGLIANI
LAMOUNIER 2004)
A avaliaccedilatildeo da toleracircncia digestiva eacute um processo contiacutenuo com objetivo
de determinar o meacutetodo apropriado de alimentaccedilatildeo o tipo de leite e o ritmo de
aumento de volume a administrar Satildeo sinais de intoleracircncia os resiacuteduos gaacutestricos
os vocircmitos e a distensatildeo abdominal a diarreacuteia e o sangue nas fezes em qualquer
combinaccedilatildeo
O posicionamento do RN durante a alimentaccedilatildeo eacute importante para um
melhor esvaziamento gaacutestrico RN com dificuldade respiratoacuteria em decuacutebito ventral
tecircm esvaziamento gaacutestrico mais lento ao contraacuterio da posiccedilatildeo dorsal ou lateral
direito Existe uma tendecircncia a ignorar os resiacuteduos gaacutestricos se o exame do RN seja
inocente pois a interrupccedilatildeo da alimentaccedilatildeo mais ou menos prolongada leva a
diminuiccedilatildeo do aporte nutricional (MARTINEZ et al 1988)
Com o iniacutecio da alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta
rapidamente e mesmo os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose
contida no LH
O RNBP tem dificuldade de digerir a lactose devido agrave baixa atividade da
lactase na mucosa intestinal assim concentraccedilotildees maiores de lactose na parte
inferior do intestino retardam o tracircnsito intestinal e o tempo de esvaziamento
gaacutestrico gera resiacuteduo gaacutestrico distensatildeo abdominal regurgitaccedilatildeo Ou seja
dificuldade em manter equiliacutebrio quando da alteraccedilatildeo de pressatildeo de perfusatildeo e
21
presenccedila de substrato que contribuem para formaccedilatildeo de lesotildees intestinais (AAP
1985 LAWRENCE 2005)
Tambeacutem satildeo baixos os niacuteveis de liacutepase na mucosa intestinal esta eacute
compensada pela liacutepase lingual e pela presenccedila de liacutepase no proacuteprio gloacutebulo de
gordura do leite humano O RNPT apresenta imaturidade dos mecanismos de
adaptaccedilatildeo ao jejum aumento do consumo de glicose pelo ceacuterebro diminuiccedilatildeo da
gliconeogecircnese diminuiccedilatildeo das reservas de glicogecircnio hepaacutetico e cardiacuteaco
desproporccedilatildeo entre o tamanho ceacuterebrofiacutegado e reduccedilatildeo da resposta de liberaccedilatildeo
de catecolaminas agrave hipoglicemia portanto o principal achado com referecircncia ao
metabolismo dos gliciacutedios eacute a hipoglicemia tambeacutem estaacute sujeito a hiperglicemia em
decorrecircncia agrave lenta resposta insuliacutenica agrave administraccedilatildeo de glicose
A capacidade do RNPT em concentrar urina eacute limitada no entanto a
restriccedilatildeo de aacutegua desidrata o RN e a sobrecarga resulta em retenccedilatildeo acentuada
pois a capacidade de excreccedilatildeo renal de aacutegua do RNPT tambeacutem eacute lenta Quanto ao
soacutedio o RNPT tende a excretar mais soacutedio que o RNT havendo um risco de
hiponatremia nas primeiras semanas de vida Na Segunda semana de vida a
absorccedilatildeo de soacutedio aumenta periacuteodo em que a maioria dos RN encontra-se em dieta
plena (GOMES et al 2004a AL-DAHHAN et al 2002 KLEIN 2002)
Os minerais do leite humano satildeo encontrados em iacutendices aproximadamente
um terccedilo mais baixo do que o leite de vaca Este fato junto com o iacutendice de
proteiacutena reduzido conduz a uma carga mais baixa de soluto adequada para o
sistema renal imaturo do receacutem-nascido e o volume ofertado com dietas com
120Kcalkgd (150mlkgd) fornece aacutegua suficiente para a excreccedilatildeo de produtos
proteacuteico (AAP 1985 RIORDAN 1998)
Os principais achados em relaccedilatildeo ao metabolismo dos lipiacutedios satildeo acentuada
capacidade de lipoacutelise dificuldade de prolongar a cadeia de aacutecidos graxos e
deficiecircncia do sistema carnitina acil-transferase
A composiccedilatildeo lipiacutedica das membranas eacute responsaacutevel por trocas fiacutesico-
quiacutemicas importantes Os aacutecidos graxos- poiinsaturados de cadeia longa (AGPICL)
satildeo essenciais para o desenvolvimento funcional da retina e sistema nervoso
central satildeo precursores da produccedilatildeo de eicosanoacuteides (prostaglandinas
prostaciclinas tromboxanos e leucotrienos) que regulam numerosas funccedilotildees
celulares e teciduais (BARROS 2004) Os AGPICL satildeo derivados dos aacutecidos graxos
essenciais acido linoleacuteico e aacutecido alfa-linolecircnico O aacutecido linoleacuteico daacute origem ao
22
aacutecido aracdocircnico e o aacutecido linolecircnico ao aacutecido docosa-hexaenoacuteico (DHA) por meio
de alongamentos e dessaturaccedilotildees Pela dificuldade dos RNPT em alongar as
cadeias por deficiecircncias enzimaacuteticas haacute necessidade da oferta de AGPICL para o
bom desenvolvimento cerebral (GOULART ROZOLEN 2004)
As enzimas liacutepase do endoteacutelio capilar e tecidos extra-hepaacuteticos liacutepase
hepaacutetica do endoteacutelio dos capilares hepaacuteticos e aciltransferase ndash lecitina ndash colesterol
tecircm tanto menos accedilatildeo quanto menor for agrave idade gestacional sendo especialmente
reduzidas abaixo de 26 semanas Isso proporciona aumento dos aacutecidos graxos
livres que pode levar a dificuldade de oxigenaccedilatildeo funccedilatildeo pulmonar prejudicada pela
alteraccedilatildeo da relaccedilatildeo ventilaccedilatildeoperfusatildeo prejuiacutezo da funccedilatildeo imune e o
deslocamento da bilirrubina da albumina aumentando a predisposiccedilatildeo ao
Kernicterus
No entanto a liacutepase lingual e gaacutestrica e a liacutepase presente no LH ajudam a
compensar essas deficiecircncias e melhoram a absorccedilatildeo de gorduras poreacutem ainda
limitada O excesso na oferta de gordura por via enteral poderaacute ocasionar
esteatorreacuteia
A reduccedilatildeo da reserva energeacutetica ao nascimento provoca um estado
cataboacutelico proteacuteico cuja intensidade dependeraacute da eficaacutecia da terapecircutica
nutricional Este estado cataboacutelico promove um aumento plasmaacutetico de iacuteon amocircnio
ureacuteia e aacutecido uacuterico aleacutem de creatinina em decorrecircncia da baixa atividade do Sistema
Arginino-Sintetase contribuindo para a acidose metaboacutelica A imaturidade do
processo enzimaacutetico envolvendo o ciclo da ureacuteia tambeacutem pode contribuir para
hiperamonemia o que eacute extremamente desfavoraacutevel
A fragilidade na metabolizaccedilatildeo de aminoaacutecidos devido agrave imaturidade das
enzimas envolvidas pode acarretar acuacutemulo ou carecircncia de certos aminoaacutecidos em
funccedilatildeo da dieta recebida Para o RNPT os aminoaacutecidos cisteiacutena e a taurina satildeo
considerados essenciais pois a conversatildeo da cistationina em cisteiacutena encontra-se
prejudicada pela deficiecircncia da cistationase enquanto a via de conversatildeo da
cisteiacutena em taurina tambeacutem eacute imatura
O RNPT tem restrita produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico 50 da produccedilatildeo do adulto
por diminuiccedilatildeo das ceacutelulas parietais e dos receptores de gastrina e em
consequumlecircncia haacute diminuiccedilatildeo da accedilatildeo da pepsina poreacutem sem comprometimento para
23
o processo digestivo de proteiacutenas Haacute elevaccedilatildeo significativa dos niacuteveis de proteases
pancreaacutetica a partir da 28ordf semana poacutes-concepcional O tripsinogecircnio aparece a
partir da 26ordf semana poacutes-concepcional e a tripsina a partir daiacute apresenta niacuteveis
semelhantes aos do adulto As quimiotripsinas e carbohidroxipeptidases ao
nascimento apresentam 10 a 60 da atividade do adulto as aminopeptidases natildeo
limitam o processo digestivo Com estes dados verificamos que o processo de
digestatildeo de proteiacutenas no preacute-termo embora limitado natildeo compromete de forma
significativa o aproveitamento nitrogenado uma vez que vaacuterias proteases e
peptidases estatildeo disponiacuteveis como a gaacutestrica pancreaacutetica e intestinal poreacutem as
dificuldades de metabolizaccedilatildeo nos fazem ficar atentos quanto agrave qualidade e
quantidade de aminoaacutecidos ofertados ao RNPT
13 Necessidades nutricionais
Os depoacutesitos de glicogecircnio satildeo limitados no RNPT tornando a glicose o
principal aporte energeacutetico no iniacutecio da vida O RN com peso de nascimento de
1000gr tem 2 de seu peso de depoacutesito de gordura e menos de 05 de glicogecircnio
enquanto um RN termo tem 15 de gordura e 12 de glicogecircnio entatildeo quanto
menor o peso ao nascer menor eacute a reserva nutricional (MARTINEZ CAMELO Jr
2001)
As necessidade energeacuteticas basais iniciam com valores de 60 a 75KcalKgd
essas necessidades satildeo influenciados por fatores cliacutenicos como sepse e dificuldade
respiratoacuteria medicamentos que aumentam o gasto energeacutetico como cafeiacutena insulina
e dexametasona elevando a taxa energeacutetica para 110 a 150kcalkgdia
Espera-se que o crescimento poacutes-natal aproxime-se do crescimento intra-
uacutetero sem exceder a capacidade metaboacutelica e renal que considerando o tipo de
dieta enteral escolhida pode diferir o crescimento poacutes-natal que tem iniacutecio na
segunda semana de vida Aleacutem de promover o crescimento adequado o que se
deseja eacute nutrir de forma a garantir um bom desenvolvimento neuroloacutegico e se
possiacutevel ajudar a contornar os possiacuteveis comprometimentos neuroloacutegicos que por
ventura tenham sido adquiridos no periparto (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO Jr
2001)
24
Para manter o equiliacutebrio adequado de proteiacutena se faz primordial
disponibilizar iacutendices suficientes de todos os aminoaacutecidos natildeo essecircncias porque se
natildeo estiverem presentes em quantidade satisfatoacuteria os aminoaacutecidos essecircncias seratildeo
desviados para a sua produccedilatildeo diminuindo a siacutentese proteacuteica
O leite humano dispotildee uma adequada composiccedilatildeo de aminoaacutecidos jaacute o
mesmo natildeo se pode dizer da foacutermulas e soluccedilotildees parenterais consequumlentemente
natildeo soacute a quantidade de proteiacutena eacute relevante mas tambeacutem a qualidade (MARTINEZ
CAMELO Jr 2001 TSANG et al 1993)
A taxa de ingestatildeo proteacuteica para o receacutem-nascido de muito baixo peso natildeo eacute
consenso contudo satildeo recomendados entre autores devido a combinaccedilotildees obtidas
pelas abordagens fatorial metaboacutelicas e do desenvolvimento que definem valores
de oferta miacutenima de 10 a 15gkgdia ate 37gkgdia (MICHELI SCHUTZ 1993
DARCIE et al 2000) A Academia Americana de Pediatria (1985) indica valores
proteicos de 29 a 33gkgdia encontra-se ainda indicaccedilotildees de 3 a 38 (GOULART
ROZOLEN 2004) e 25 a 30gkgdia (PALHARES et al 1990)
Devido a incorporaccedilatildeo de gordura ocorrer no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo o
RNPT eacute vulneraacutevel a falta de lipiacutedeo na dieta
A gordura deve atender as necessidades dos aacutecidos graxos e prevenir a falta
de caloria Envolvida no desenvolvimento cerebral e neuronal mielinizaccedilatildeo da fibra
nervosa e formaccedilatildeo da retina (MARTINEZ CAMELO Jr 2001)
Satildeo necessaacuterios 3 a 4gkgdia de gordura para atender a necessidades
eneacutergeticas (GOULART ROZOLEN 2004) O ganho de peso eacute um dos principais
iacutendices de crescimento do RNPT e RNMBP (AAP 1985) Um modelo sustentaacutevel de
ganho de peso estaacute associado com a adequaccedilatildeo da dieta para atender agraves
necessidades dos RNs prematuros e promover a melhoria geral sauacutede
O RNPT necessita de fonte significante e contiacutenua de glicose desde o
primeiro dia de vida para evitar hipoglicemia prevenir catabolismo muscular e suprir
as necessidades cerebrais (MARTINEZ CAMELO 2001 BAUMGART 2006) Com
a via enteral apta inicia-se a nutriccedilatildeo a lactose do leite humano aos poucos substitui
a glicose oferecida pela nutriccedilatildeo parenteral e passa a ser a fonte de hidrato de
carbono
O fornecimento de lactose deve estar em torno de 3 a 12gdl com o inicio da
alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta rapidamente e mesmo
25
os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose contida no LH existindo
relatos de diarreacuteia osmoacutetica e aumento da osmolalidade quando ultrapassado 8gdl
(MICHELI SCHUTZ 1993 MACLEAN FINK 1980 CURTIS et al 1999 FARRAG
COWETT 2000)
A deposiccedilatildeo mineral ocorre nos uacuteltimos meses da gestaccedilatildeo portanto para
manter o crescimento poacutes-natal de RNPT se faz necessaacuterio a monitorizaccedilatildeo e o
fornecimento de fontes ricas em nutrientes a TABELA 1 mostra as necessidades dos
minerais e nutrientes para o RNPT e consensos da literatura (TSANG et al 1993
ESPGAN 1987)
Tabela 1 ndash Recomendaccedilotildees nutricionais para o crescimento de receacutem-nascidos preacute-
termo de acordo com as recomendaccedilotildees dos comitecircs de nutriccedilatildeo
Nutrientes
por 100 Kcal
AAP-COM ESPGAN-CON Recomendaccedilatildeo Consenso
lt1000g gt1000g
Aacutegua ml 115-154 125-167
Energia Kcal 100 100 100
Proteiacutena g 29-33 225-31 30-316 25-30
Hidrato de carbono g 9-13 7-14
Lactose g 316-95 318-98
Oligossacariacutedeos g 0-70
Gordura g 45-60 36-7
Soacutedio mg 48-67 23-53 38-58
Potaacutessio mg 66-68 90-152 65-100
Caacutelcio mg 175 70-140 100-192
Foacutesforo mg 915 50-87 50-117
Manganecircs microg gt5 15-75 63 Zinco mg gt0500 055-11 0833
Cobre mg 009 009-012 01-0125
Ferro mg 17-25 15 167
FonteTsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds Nutritional needs of The Preterm Infants Scientific and Pratical Gudielines Baltimore Willians amp Wilkins 1993296
120kcalkgd conversatildeo de recomendaccedilatildeo por kg AAP-CON American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition ESPGAN-CON European Society of Pediatric Gastroenterology and
Nutrition Committee on Nutrition of the Preterm Infant
26
Daremos ecircnfase a alguns minerais que se seguem
131 Soacutedio
O balanccedilo positivo de soacutedio eacute preacute-requisito para o crescimento de RNPT
Apoacutes o nascimento haacute uma contraccedilatildeo abrupta e maior do espaccedilo extracelular em
relaccedilatildeo ao RNT em decorrecircncia ao aumento da natriurese e diurese A perda renal
de soacutedio eacute comum em RN menor de 32 semanas de idade gestacional em
decorrecircncia da dificuldade de reabsorccedilatildeo no tuacutebulo proximal e distal (YOUNG
2009) A maturidade renal eacute atingida por volta da 34 semanas de gestaccedilatildeo O
neonato necessita receber grande quantidade de soacutedio para manter balanccedilo
positivo
Quanto menor a idade gestacional aumenta a taxa de excreccedilatildeo do soacutedio
levando a diminuiccedilatildeo do liacutequido corporal Incapaz de acomodar expansatildeo de
volume de sal e aacutegua pela limitaccedilatildeo da taxa de filtraccedilatildeo glomerular o RNPT tem
dificuldade de manter balanccedilo hiacutedrico (AL-DAHHAN et al 1983a)
A absorccedilatildeo intestinal tambeacutem eacute limitada (AL-DAHHAN et al 1983b) O
aumento do aporte de soacutedio precocemente natildeo eacute necessaacuterio A suplementaccedilatildeo deve
iniciar quando ocorrer diminuiccedilatildeo de aproximadamente 7 do peso de nascimento
A natildeo suplementaccedilatildeo de soacutedio a partir desta fase estaacute relacionada a crescimento e
desenvolvimento deficiente (AL-DAHHAN 1984)
Para a maioria dos RNMBP a quantidade de soacutedio ofertada deve variar de 38
a 58 mg para cada 100kcal (45 a 69 mgkgdia ndash 3 a 4 mEqkgdia) nas primeiras 2 a
4 semanas e a partir de entatildeo o aporte poderaacute ser diminuiacutedo em decorrecircncia do
desenvolvimento dos sistemas de excreccedilatildeo e retenccedilatildeo de soacutedio (AAP
1985ESPGAN1987TSANG et al 1993)
A hiponatremia relaciona-se com fator de risco para paralisia cerebral
diminuiccedilatildeo do crescimento tecidual intestinal e da capacidade absortiva e baixo
desenvolvimento motor e neuropsicoloacutegico O fornecimento de 4 a 5 mEqkgdia de
soacutedio garante uma boa taxa de crescimento e estado bioquiacutemico estaacutevel (AL-
DAHHAN et al1983b GOMES et al 2004b)
27
132 Potaacutessio
No RNMBP a quantidade de potaacutessio sanguiacuteneo nos primeiros dias de vida
pode ser mais elevado em virtude de uma menor taxa de filtraccedilatildeo glomerular ou pela
presenccedila de acidose metaboacutelica balanccedilo caloacuterico negativo atividade diminuiacuteda da
Na+K+_ ATPase nas ceacutelulas imaturas
Como o potaacutessio eacute predominantemente um iacuteon intracelular o balanccedilo de
potaacutessio natildeo pode ser avaliado pelos niacuteveis seacutericos Recomenda-se uma oferta de
65-100 mg para cada 100 kcal (ESPAGN 1987)
O requerimento de Potaacutessio estimado pode ser suprido com o aleitamento
materno que conteacutem 488 a 624 mgdl (125 a 160 mEql) As foacutermulas oferecem
quantidade maior desse nutriente poreacutem natildeo haacute evidecircncias de efeitos adversos pelo
uso aumentado desse nutriente (AAP 1985 ESPGAN 1987 PEREIRA BARBOSA
1986)
133 Caacutelcio e Foacutesforo
O caacutelcio atua na transmissatildeo de impulsos nervosos coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
ativa enzimas e confere rigidez ao esqueleto
O caacutelcio eacute o caacutetion mais abundante o organismo se localiza no esqueleto na
forma de hidroxiapatita no compartimento extracelular ligado a albumina e
intracelular nos tecidos moles e processos metaboacutelicos
A vitamina D estaacute envolvida na homeostase do caacutelcio e foacutesforo facilitando a
absorccedilatildeo do caacutelcio na luz intestinal corrigindo niacuteveis seacutericos Esta relaccedilatildeo estaacute
impedida na maioria do RNPT devido agrave impossibilidade de alimentaccedilatildeo enteacuterica
total a absorccedilatildeo do caacutelcio eacute deficitaacuteria originando hipocalcemia
No RNPT o transporte passivo contribui para o transporte da maior parte do
caacutelcio administrado na dieta Para ser absorvido o caacutelcio necessita ser ionizado
sendo que formas insoluacuteveis ou a precipitaccedilatildeo do mesmo reduzem sua
biodisponibilidade A sua absorccedilatildeo sofre influecircncia do tipo de sal utilizado cloretos
citratos e carbonatos tecircm maior absorccedilatildeo assim como glicerofosfato e gluconato em
relaccedilatildeo aos fosfatos A qualidade de gordura pode interferir na absorccedilatildeo do caacutelcio
28
pois o palmitato produto da degradaccedilatildeo de trigliceacuterides se liga ao caacutelcio formando
sabotildees de caacutelcio e impedindo a absorccedilatildeo deste mineral A taxa meacutedia de absorccedilatildeo
de caacutelcio do leite humano eacute de 60 (ALLEN 1982 MATALOUN et al 2008)
Quando haacute diminuiccedilatildeo do caacutelcio plasmaacutetico a secreccedilatildeo de paratormocircnio eacute
estimulada Sua accedilatildeo sobre a 1-alfa-hidroxilase estimula a formaccedilatildeo de
diidroxicolecalciferol que eacute o metaboacutelito ativo da vitamina D Agindo sinergicamente
no osso com o paratormocircnio no intestino e no rim aumenta a reabsorccedilatildeo de caacutelcio
fazendo com que haja aumento do niacutevel extracelular A vitamina D eacute fornecida pela
dieta ou produzida pela accedilatildeo do raio ultravioleta sobre o 7-diidrocolesterol
O foacutesforo eacute o segundo mineral mais abundante no organismo em grande parte
seus depoacutesitos encontram-se na estrutura oacutessea na forma de cristais insoluacuteveis de
fosfato de caacutelcio ndash apatita Uma percentagem do fosforo livre encontra-se nas
ceacutelulas de tecidos moles e espaccedilo extracelular complexado a fosfolipiacutedeos
fosproteiacutenas e fosfocarboidratos
O foacutesforo influencia processos metaboacutelicos na formaccedilatildeo oacutessea sistema imune
na produccedilatildeo e armazenamento de energia Sua carecircncia estaacute relacionada com a
baixa oferta ou aumento significativo do consumo durante periacuteodos de crescimento
raacutepido aporte caloacuterico elevado com alto consumo nas reaccedilotildees de siacutentese de glicose
e siacutentese proteacuteica Sugerem-se aportes orais de 185-370mgkgdia de caacutelcio e 79-
82mgkgdia de foacutesforo
O caacutelcio eacute absorvido mais eficientemente devido agrave alta relaccedilatildeo caacutelciofoacutesforo
do leite humano (21) Haacute maior proporccedilatildeo de foacutesforo no leite de vaca o que
determina sua absorccedilatildeo preferencial causando hipocalcemia neonatal fenocircmeno
mais comum entre bebecircs artificialmente alimentados A disponibilidade de caacutelcio do
leite de vaca eacute ainda menor pela formaccedilatildeo de sabotildees insoluacuteveis no intestino que
podem causar obstruccedilatildeo intestinal e perfuraccedilatildeo (AKRE 1994)
O leite materno tem conteuacutedo insuficiente de caacutelcio e foacutesforo para o RNPT
embora com elevada biodisponibilidade (TRINDADE 2007)
29
O RNPT apresenta ao nascimento menor conteuacutedo mineral oacutesseo do que o
RNT e a biodisponibilidade do caacutelcio e foacutesforo na nutriccedilatildeo enteral eacute limitada o que
o predispotildee a doenccedila metaboacutelica oacutessea (APRILE 2006)
O foacutesforo eacute um importante constituinte do esqueleto e componente essencial
de vaacuterios processos metaboacutelicos intracelulares Da mesma forma que o caacutelcio o
foacutesforo eacute absorvido por um processo ativo associado ao soacutedio eacute um processo
passivo No RNPT em aleitamento materno 90 do foacutesforo eacute absorvido Os fatores
que podem interferir nesse processo satildeo sal de caacutelcio pouco absorviacutevel e relaccedilatildeo
caacutelciofoacutesforo diferente de 21
As necessidades para formaccedilatildeo do tecido oacutesseo e mineralizaccedilatildeo satildeo
aumentadas devido agraves dificuldades no fornecimento das quantidades necessaacuterias de
caacutelcio e foacutesforo energia e proteiacutenas e as limitaccedilotildees da absorccedilatildeo intestinal desses
nutrientes (MATALOUN et al 2008)
As necessidades diaacuterias de caacutelcio e foacutesforo por quilograma de peso corpoacutereo
satildeo maiores de que nas crianccedilas de termo e geralmente satildeo baseadas nas taxas de
incorporaccedilatildeo intra-uterina e na avaliaccedilatildeo da absorccedilatildeo perda urinaacuteria e tecidual e
retenccedilatildeo da oferta oral aos RNPT variam quanto a quantidade sugerida pelos
Comitecircs (ESPGAN 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50-90mgkgdia de foacutesforo e da
AAP 200 a 250mgkgdia de caacutelcio e 110 a 125mgkgdia de foacutesforo) (AAP1985
ESPGAN1987)
O ferro zinco cobre e o manganecircs satildeo elementos que quantitativamente
representam pequena fraccedilatildeo do total do conteuacutedo mineral do organismo poreacutem
desenvolvem importante papel em diversas vias e interaccedilotildees metaboacutelicas Devido agrave
vasta atuaccedilatildeo destes elementos os sinais de deficiecircncia se assemelham agrave
deficiecircncia de outros componentes e considerando que o RNPT eacute privado da
reserva destes nutrientes haacute uma preocupaccedilatildeo quanto da oferta adequada (AL-
DAHHAN et al 2002 TRINDADE 2007 AGGET 2000 PEREIRA BARBOSA
1986)
134 Manganecircs
O manganecircs apresenta funccedilotildees em vaacuterias aacutereas do metabolismo eacute ativador
de enzimas neoglicogecircnicas atua na proteccedilatildeo de membranas mitocondriais por
meio da superoacutexido dismutase que conteacutem manganecircs ativa a glicosiltransferase e
30
mucopolissacaridases necessaacuterias para incorporaccedilatildeo de mucopolissacarides na
cartilagem no osso e em outros tecidos conectivos (AGGET 2000)
Durante o periacuteodo de transiccedilatildeo estabilidade e crescimento do RNPT o
manganecircs requerido pode ser o equivalente ao fornecido pelo leite humano
(0002 mgdl) (BRANDT1985 ESPGAN1987 TSANG et al 1993)
RNPT tem maior porcentagem de absorccedilatildeo via intestinal deste elemento que
RNT o que os deixam mais suscetiacuteveis a intoxicaccedilatildeo Assim a preocupaccedilatildeo reside
no preparo de foacutermulas o miacutenimo recomendado em foacutermulas para RNPT eacute de 63
ug100 kcal e o maacuteximo 25 ug100 kcal (KLEIN 2002)
Outra preocupaccedilatildeo estaacute nas interaccedilotildees com outros minerais Altas
concentraccedilotildees de manganecircs diminuem a absorccedilatildeo de ferro possivelmente por
competir com a lactoferrina A quantidade de manganecircs no leite humano esta longe
de provocar diminuiccedilatildeo na absorccedilatildeo de ferro (KLEIN 2002)
A concentraccedilatildeo de caacutelcio influencia a absorccedilatildeo de manganecircs para que
ocorra absorccedilatildeo adequada de manganecircs a relaccedilatildeo entre estes dos elementos deve
ser de 50mg de caacutelcio para 1 microg de manganecircs (KLEIN 2002)
135 Zinco
O zinco eacute essencial para a sauacutede pois estaacute envolvido em um grande nuacutemero
de processos enzimaacuteticos atua tambeacutem como constituinte das membranas no
metabolismo dos hidratos de carbono lipiacutedios proteiacutenas e aacutecidos nucleacuteicos sendo
importante para o crescimento e diferenciaccedilatildeo celular Tem papel na estrutura
hormonal e em fatores de transcriccedilatildeo geneacutetica e atua como antioxidante por ser
componente da enzima cobre-zinco superoacutexido-dismutase atuando na estabilizaccedilatildeo
das membranas celulares protegendo-as da peroxidaccedilatildeo lipiacutedica
Sinais de deficiecircncia sub-cliacutenica de zinco podem ocorrer em RNPT e
assemelham-se aos da deficiecircncia de outros componentes da dieta por sua vasta
atuaccedilatildeo Manifestaccedilotildees mais caracteriacutesticas satildeo perda de peso dificuldade para
crescer dermatite ao redor dos orifiacutecios glossite suscetibilidade aumentada agraves
infecccedilotildees geralmente ocorrem apoacutes trecircs meses de idade (GILES DOYLE 2007)
O RNPT tem menor reserva total e estoque hepaacutetico pois a maior parte do
zinco acumula-se durante o terceiro trimestre de gestaccedilatildeo
31
A homeostase do zinco no preacute-termo depende da disponibilidade das
reservas da quantidade e da biodisponibilidade do zinco da dieta e de fatores que
interferem na sua absorccedilatildeo bem como da excreccedilatildeo fecal do zinco por meio de
secreccedilotildees pancreaacuteticas e bile e das ceacutelulas de descamaccedilatildeo da mucosa intestinal
(AGGET 2000)
RNPT apresenta trato gastrointestinal imaturo resultando em perda de zinco
nas primeiras semanas Podem absorver de 25 a 40 do zinco da dieta sendo que
a caseiacutena diminui a biodisponibilidade desse elemento assim como alto teor de ferro
(GILES DOYLE 2007)
O crescimento eacute o principal fator para determinar as necessidades de zinco
para preacute-termos Para formaccedilatildeo de tecido novo haacute necessidade de 600ugdia Um
RNPT de 1000g libera do tecido hepaacutetico 150ugdia ou assim haacute necessidade da
oferta de aproximadamente 500 a 800ugkgdia ou 05 a 08 mgkgdia nas primeiras
duas semanas poacutes-natal e aumento para 1 mgkgdia quando o crescimento
comeccedilar a estabelecer-se (TRINDADE 2007 KLEIN 2002)
136 Cobre
O cobre atua como intermediaacuterio na transferecircncia de eleacutetrons nas reaccedilotildees de
oxireduccedilatildeo e eacute constituinte de vaacuterias enzimas como citocromo-c oxidase (cadeia de
transporte de eleacutetrons) ceruloplasmina (libera o ferro dos depoacutesitos e da
transferrina) aminoxidases e cobre-zinco superoacutexido dismutase (protegem as
membranas celulares contra danos oxidantes) (LONNERDAL 1996)
A prematuridade eacute fator predisponente da deficiecircncia no periacuteodo neonatal e
sintomas como anemia resistente a terapecircutica com ferro pode ser sinal de
deficiecircncia de cobre
Os RNPT tecircm estoques reduzidos de cobre e apresentam requerimentos
elevados resultantes do crescimento raacutepido portanto nutriccedilatildeo com conteuacutedo
adequado deve ser ministrada para repor estoques e suprir as necessidades para o
crescimento A absorccedilatildeo do cobre no intestino delgado eacute afetada pela ligaccedilatildeo a
proteiacutenas
A ligaccedilatildeo com a caseiacutena dificulta a absorccedilatildeo do cobre zinco e ferro e
interfere na captaccedilatildeo intestinal e na transferecircncia do cobre de dietas Em
decorrecircncia da semelhanccedila fiacutesico-quiacutemica altas concentraccedilotildees de zinco na dieta
32
reduzem as concentraccedilotildees seacutericas de cobre e de ceruloplasmina (GILES DOYLE
2007 TRINDADE 2007)
137 Ferro
O ferro eacute necessaacuterio a praticamente todas as ceacutelulas do corpo eacute
fundamental para o crescimento e desenvolvimento e o funcionamento de todos os
oacutergatildeos especialmente sistema hematopoieacutetico e o ceacuterebro Sua incorporaccedilatildeo agrave
hemoproteiacutenas envolvidas na divisatildeo celular transferecircncias de eleacutetrons e de
oxigenaccedilatildeo do organismo o faz ser um dos nutrientes de grande importacircncia na
nutriccedilatildeo de qualquer indiviacuteduo e principalmente em RNPT considerando a
velocidade de crescimento e o stress metaboacutelico em que a maioria se encontram
(EHRENZKRANZ1994 GEORGIEFF 2008)
Processos fundamentais do desenvolvimento dependem do ferro pois
achados comprovam que a deficiecircncia de ferro no iniacutecio da vida antes da idade de 3
anos causa uma disfunccedilatildeo persistente de oacutergatildeos especialmente do ceacuterebro apesar
da reposiccedilatildeo de ferro (GEORGIEFF 2008)
Agente preponderante na eritropoese envolvido na siacutentese do DNA
metabolismo das catecolaminas e respiratoacuterio produccedilatildeo de energia das ceacutelulas e
funcionamento enzimaacutetico A lactoferrina e a transferrina ligam-se a duas moleacuteculas
de ferro para atuarem no sistema imune assim o ferro disponiacutevel na fraccedilatildeo de
emulsatildeo do leite humano estaacute fortemente relacionado aos niacuteveis de lactoferrina
(LONNERDAL et al 1981)
O RNPT eacute privado da reserva que se forma no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo
A massa de hemoglobina eacute a maior reserva de ferro para este Mesmo com estoque
pequeno a deficiecircncia de ferro natildeo eacute a causa maior de anemia na prematuridade nos
primeiros 2 meses de vida a natildeo ser em decorrecircncia de sangramento ao nascimento
ou resultante de coletas de sangue para exames laboratoriais
Quase 70 do ferro do leite materno eacute absorvido contra 30 do leite de
vaca e 10 dos substitutos do leite materno (AKRE 1994)
Apoacutes 6 a 8 semanas RNMBP devem receber suporte diaacuterios de 2 a 3 mgkg
de ferro por dia ou receberem foacutermula contendo 1 a 2 mgdl de ferro para prevenir
deficiecircncia de ferro RNEBP necessitam 3 a 4 mgkgdia que deve ser mantida ateacute a
33
idade de 12 meses corrigida (BABSON BERHRMAN1970 PEREIRA 2008) O LH
natildeo supre as demandas de ferro por conter de 08 a 11 mg para cada 100 kcal
(PEREIRA BARBOSA 1986)
Sua deficiecircncia gera disfunccedilatildeo orgacircnica ao passo que sua sobrecarga
aumenta o potencial oxidativo relacionado com retinopatia da prematuridade e
displasia-broncopulmonar (GILES DOYLE 2007)
14 Caracteriacutesticas do leite humano
O leite humano tem sua composiccedilatildeo bioquiacutemica alterada de acordo com o
estaacutegio da lactaccedilatildeo idade gestacional durante o curso de uma mesma mamada
entre as mamadas ao longo do dia e por todo o periacuteodo da lactaccedilatildeo Aleacutem disso
fatores hereditaacuterios psicoloacutegicos alimentares ambientais e emocionais tambeacutem
contribuem para estas alteraccedilotildees (GROSS 1980) Entendidas como alteraccedilotildees
funcionais elas estatildeo intimamente relacionadas agrave fisiologia do RN (GOULART
ROZOLEN 2004)
A lactaccedilatildeo progride com trecircs periacuteodos bem-identificados isto eacute os estaacutegios
do colostro do leite de transiccedilatildeo e de leite maduro
O colostro constitui-se do primeiro produto da secreccedilatildeo laacutetica obtido em
meacutedia ateacute 7 dias apoacutes o parto eacute um liacutequido amarelado de elevada densidade enche
as ceacutelulas alveolares durante o uacuteltimo trimestre da gestaccedilatildeo (KUNZ LONNERDAL
1992 AKRE 1994)
Seu elevado teor proteiacuteco (25 a 4g 100ml) constituiacutedo principalmente por
lactoalbumina e caseiacutena numa proporccedilatildeo de 9010 (ESPGAN 1987) menores
concentraccedilotildees de gordura 2g100ml e de lactose 4g 100ml refletindo as
necessidades do receacutem-nascido durante a primeira semana de vida (RIORDAN
1998)
O colostro fornece 67 kcaldl rico em imunoglobulinas principalmente IgA
secretoacuteria e lactoferrina leucoacutecitos facilita o crescimento dos lactobacilos biacutefidus no
espaccedilo gastrointestinal e na eliminaccedilatildeo de mecocircnio (RUOCCO 1992)
O leite de transiccedilatildeo e o produto intermediaacuterio da secreccedilatildeo laacutetica da nutriz
entre o colostro e o leite maduro obtido em meacutedia entre o 7ordm e o 15ordm dia apoacutes o parto
(ALMEIDA 1999)
34
A fase de transiccedilatildeo compreende o periacuteodo em que a composiccedilatildeo do colostro
muda ocorre diminuiccedilatildeo na concentraccedilatildeo das imunoglobulinas e proteiacutenas com um
aumento na lactose em niacuteveis gordura e no iacutendice de energia ateacute alcanccedilar as
caracteriacutesticas de leite maduro
O conteuacutedo energeacutetico meacutedio de leite de matildees de lactentes prematuros com
idade gestacional entre 26-36 semanas e de 51-58 kcal100 mL no primeiro dia poacutes-
parto para cerca de 66-75 kcal100 mL na segunda a quarta semana de vida O
conteuacutedo energeacutetico do leite de matildees de RNT nos primeiros meses apoacutes o parto eacute
de 48-73 kcal100 mL
O teor de proteiacutena total de leite preacute-termo durante a primeira semana poacutes-
parto eacute de 21-32 g100 mL variando de 14-24 g100 mL 8-30 dias poacutes-parto (AL-
DAHHAN et al 2002)
O leite da nutriz de prematuro tem niacutevel de soacutedio (230 mEqL) para (150
mEqL) do termo e menor concentraccedilatildeo de lactose (596 gdL) preacute-termo (616 gdL)
termo caacutelcio (208 mgL) preacute-termo para (214 mgL) no termo e foacutesforo (95 mgL) no
preacute-termo e (110 mgdl) no termo Contudo estes valores decrescem a partir da
terceira a quarta semana de lactaccedilatildeo natildeo atendendo as necessidades do RN A
nutriz do RNPT tambeacutem apresenta uma ampla variaccedilatildeo do volume de leite
produzido onde natildeo atinge volume suficiente para a ingesta nas 24hs havendo
necessidade de complementaccedilatildeo laacutectea visto que uacutenica possibilidade via enteral do
neonato eacute o alimento laacutecteo (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO 2001 ESPGAN
1987 MENA MILAD 1998)
O leite humano eacute conveniente para alimentar o receacutem-nato mesmo o preacute-
termo com peso maior de 1500gr No entanto para preacute-termos com peso le1500gr a
baixa densidade de nutrientes como proteiacutena soacutedio foacutesforo caacutelcio faz com que
busquemos alternativas para alimentarmos estes neonatos (PAPAGEORGIOU
BARDIN 1999 KLEIN 2002)
O Leite maduro eacute o leite obtido em meacutedia a partir do 15ordm dia apoacutes o parto
considerado na pratica cliacutenica partir de 2 meses de lactaccedilatildeo (ALMEIDA 1999)
O leite humano maduro eacute uma mistura homogecircnea que consiste em trecircs
fraccedilotildees bem definidas A primeira fraccedilatildeo ejetada do leite maduro eacute a da soluccedilatildeo
conteacutem os componentes hidrossoluacuteveis e a fraccedilatildeo de aacutegua e fatores imunoloacutegicos A
fraccedilatildeo de emulsatildeo tambeacutem chamada de leite posterior conteacutem gordura e micelas de
caseiacutena (KUNZ LONNERDAL 1992)
35
O leite humano maduro apresenta a menor concentraccedilatildeo de proteiacutenas entre os
mamiacuteferos o conteuacutedo meacutedio de proteiacutenas seja 115g100ml Existem todavia
amplas variaccedilotildees entre matildees diferenccedilas na composiccedilatildeo ajudam a explicar a
igualmente ampla variaccedilatildeo na ingestatildeo de leite observada em bebecircs amamentados
que se desenvolvem bem aos quais se permite autorregulaccedilatildeo da ingestatildeo
Recomenda-se que o conteuacutedo total de proteiacutenas dos substitutos seja
reduzido ainda mais Receacutem-nascidos artificialmente alimentados tanto com
foacutermulas em que predomina a proteiacutena de soro quanto naquelas em que predomina
a caseiacutena tecircm niacuteveis elevados de ureacuteia e aminoaacutecidos no sangue e portanto
cargas maiores de soluto renal
A relaccedilatildeo proteiacutena do sorocaseiacutena do leite humano eacute aproximadamente
8020 a do leite bovino 2080 enquanto que a dos substitutos do leite materno varia
entre 1882 a 6040 Embora existam semelhanccedilas nenhuma proteiacutena do leite
bovino eacute idecircntica a alguma do leite humano na verdade elas satildeo bem diferentes
(KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)
A proteiacutena do soro humano consiste principalmente de α-lactoalbumina
humana componente importante do sistema enzimaacutetico da siacutentese de lactose A
proteiacutena do soro dominante no leite bovino eacute a β-lactoglobulina bovina sem similar
no leite humano e capaz de contaminar o leite produzido por matildees que bebem leite
de vaca provocando resposta antigecircnica em bebecircs atoacutepicos (KUNZ LONNERDAL
1992 AKRE 1994)
A alta relaccedilatildeo proteiacutenas do sorocaseiacutena no leite humano resulta na
formaccedilatildeo de coalho gaacutestrico mais suave A caseiacutena daacute forma a conglomerados
estaacuteveis com caacutelcio e foacutesforo assim favorecendo o transporte destes minerais
(ALMEIDA 1999 SILVANA et al 2000 SCHANLER 1998)
O leite humano apresenta concentraccedilotildees maiores de aminoaacutecidos livres e
cistina e menores de metionina do que o de vaca A relaccedilatildeo cistinametionina do
leite humano eacute 21 quase uacutenica em tecidos animais A cistina eacute essencial para fetos
e prematuros pois a cistationase enzima que catalisa a trans-sulfuraccedilatildeo de
metionina em cistina estaacute ausente no ceacuterebro e fiacutegado
A concentraccedilatildeo de taurina outro aminoaacutecido tambeacutem eacute alta no leite
humano Eacute necessaacuteria para conjugaccedilatildeo de sais biliares para absorccedilatildeo de gorduras
aleacutem de exercer papel de neurotransmissor e neuromodulador no desenvolvimento
do sistema nervoso central Como os bebecircs satildeo incapazes de sintetizar taurina a
36
partir de cistina e metionina tem-se sugerido consideraacute-la aminoaacutecido essencial
para receacutem-nascido (AKRE 1994 RUOCCO 1992)
A gordura do leite humano eacute secretada em pequenos gloacutebulos menores que
as gotiacuteculas de gordura do leite de vaca os trigliceacuterides predominam perfazendo
98 dos lipiacutedios dos gloacutebulos As membranas globulares satildeo compostas por
fosfoliacutepides esteroacuteis (especialmente colesterol) e proteiacutenas A composiccedilatildeo de aacutecidos
graxos eacute relativamente estaacutevel cerca de 42 de aacutecidos graxos saturados e 57 de
aacutecidos graxos insaturados Embora a concentraccedilatildeo de aacutecido linoleacuteico e de outras
gorduras poliinsaturadas seja influenciada tanto pela dieta quanto pela composiccedilatildeo
dos lipiacutedios corpoacutereos da matildee o leite materno eacute rico em aacutecidos graxos insaturados
de cadeia longa importantes para o desenvolvimento e mielinizaccedilatildeo do ceacuterebro
(AKRE 1994)
O RNBP digere mal os trigliceriacutedeos saturados do leite bovino a absorccedilatildeo
de gordura nos Rns que recebem leite humano de 95 contra 83 daqueles que
recebem formula (APRILLE 2006)
Com teores de 3-4 gdl a gordura representa a fonte de energia principal
para o receacutem-nascido fornecendo 35 a 50 de sua necessidade diaacuteria (AAP 1985)
O RN comeccedila a consumir esta dieta rica em gorduras em uma eacutepoca em que tanto a
secreccedilatildeo de lipase pancreaacutetica quanto a eficiecircncia da conjugaccedilatildeo de sais biliares
satildeo imaturas
A imaturidade eacute parcialmente compensada por liacutepases linguais e gaacutestricas
mas a presenccedila de lipase natildeo especiacutefica no leite humano eacute particularmente
significante e ativada por sais biliares no duodeno contribui para a digestatildeo das
gorduras caracteriacutestica ausente da maioria dos outros leites
Se o leite humano fresco eacute a principal fonte de energia estima-se que a
lipase estimulada pelos sais biliares contribui com a digestatildeo de 30 a 40 dos
trigliceriacutedeos em 2 horas entretanto ela eacute destruiacuteda pelo aquecimento do leite
humano no processo de pasteurizaccedilatildeo (AKRE 1994)
A lactose eacute o principal carboidrato do leite humano embora tambeacutem
estejam presentes pequenas quantidades de galactose frutose e outros
oligossacariacutedios
A lactose fornece aproximadamente 40 das necessidades energeacuteticas e
tambeacutem tem outras funccedilotildees metabolizada em glicose e galactose um constituinte
dos galactolipiacutedeos necessaacuterio para o desenvolvimento do sistema nervoso central
37
facilita a absorccedilatildeo de caacutelcio e ferro e promove a colonizaccedilatildeo intestinal com
Lactobacillus bifidus bacteacuterias fermentativas que promovem meio aacutecido no trato
gastrintestinal inibindo o crescimento de bacteacuterias patogecircnicas fungos e parasitas
O leite humano conteacutem lactose e oligossacariacutedeos como fonte nutritiva aleacutem da
gordura a capacidade de absorccedilatildeo da lactose pelo RNPT eacute superior a 90
(ATKINSON 2000 AKRE 1994)
O leite humano eacute uma substacircncia viva de grande complexidade bioloacutegica
ativamente protetora e imunomoduladora Natildeo apenas proporciona proteccedilatildeo
exclusiva contra infecccedilotildees e alergias como estimula o desenvolvimento adequado
do sistema imunoloacutegico do RN aleacutem disso conteacutem muitos componentes
antiinflamatoacuterios As propriedades antiinfectivas do colostro e leite maduro
manifestam-se tanto atraveacutes dos componentes soluacuteveis quanto dos celulares
O leite materno confere accedilatildeo antibacteriana A lactoferrina a lisozima e a IgA
secretoacuteria satildeo proteiacutenas especificas do soro laacutecteo humano estando presentes em
quantidades-traccedilo no soro bovino Esta accedilatildeo eacute afetada pela accedilatildeo do fortificante
bovino mas natildeo pela adiccedilatildeo de fortificante com base homoacuteloga (CHAN LEE 2007)
Os componentes soluacuteveis incluem imunoglobulinas (IgA IgM IgG)
lisozimas e outras enzimas lactoferrina fator biacutefidus e outras substacircncias
imunoreguladoras Os componentes celulares satildeo os macroacutefagos (conteacutem IgA
lisozima e lactoferrina) linfoacutecitos granuloacutecitos neutroacutefilos e ceacutelulas epiteliais (MAY
1988)
A IgA eacute a principal imunoglobulina do leite humano confere imunidade aos
patoacutegenos que a nutris tenha sido exposta durante toda a sua vida Resiste a
enzimas proteoliacuteticas e pH baixo recobre a mucosa intestinal gastrintestinal e
respiratoacuteria tornando-a impermeaacutevel por atuar na ligaccedilatildeo do patoacutegeno ao organismo
impedindo aderecircncias Pode tambeacutem envolver-se na neutralizaccedilatildeo das toxinas
liberadas e na translocaccedilatildeo bacteriana atraveacutes da barreira epitelial Os linfoacutecitos
auxiliam nas accedilotildees dos macroacutefagos aumentando a capacidade fagociacutetica do Rn satildeo
tambeacutem produtores de IgA A IgG participa da defesa contra viacuterus protozoaacuterios e
toxinas pois ativa fatores do complemento A IgM presente em pequena quantidade
apresenta defesa do RN contra bacteacuterias e viacuterus tem relevacircncia nos RN expostos
a infecccedilatildeo materna (KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)
38
A lactoferrina uma glicoproteiacutena insaturada resistente agrave atividade proteoliacutetica
assim como lisozima e a lactoperoxidase tambeacutem tem accedilatildeo bactericida se liga a
ferro competindo com microorganismos ferro-dependentes sendo bacteriostaacutetica
O fator biacutefidus presente no colostro e leite maduro eacute um carboidrato
nitrogenado facilmente destruiacutedo pelo calor que promove a colonizaccedilatildeo intestinal
com lactobacilos na presenccedila de lactose O baixo pH resultante na luz intestinal
inibe o crescimento de E coli bacteacuterias Gram-negativas e fungos como Candida
albicans
Os leucoacutecitos estatildeo presentes em maior quantidade no colostro
apresentam-se na forma de macroacutefagos linfoacutecitos e granuloacutecitos seguido de
neutroacutefilos ajudam a evitar os processos infecciosos por fagocitose e pela secreccedilatildeo
de substacircncias imunes especiacuteficas agrave microorganismos os quais a nutris foi exposta
(KUNZ LONNERDAL 1992 XANTHOU 1998 HAMOSH 2001)
As doenccedilas da prematuridade estatildeo relacionadas a um desequiliacutebrio entre as
funccedilotildees de defesa antioxidante e a exposiccedilatildeo agrave radicais livres liberados apoacutes a
hipoacutexia ou injuria por reperfusatildeo cujo excesso traria risco de enterocolite
necrosante displasia broncopulmonar hemorragia intraventricular e retinopatia da
prematuridade
Como o RNPT parece natildeo haver esta defesa contra o estresse oxidativo o uso
do leite humano torna-se vantajoso jaacute que oferece melhor proteccedilatildeo antioxidante que
os leites artificiais O leite materno protege da alergia os prematuros com historia
familiar de atopia Os aacutecidos graxos ocircmega 3 satildeo essenciais para que haja o
desenvolvimento normal da retina em especial do RNPT assim este lipiacutedio
juntamente com outros antioxidantes como a vitamina E B-caroteno e taurina
podem ser a causa da proteccedilatildeo antioxidante conferida pelo LH contra a retinopatia
da prematuridade (NASCIMENTO 2004)
O LH desde o iniacutecio foi o preconizado para nutrir os RNPT mas os achados de
Gordon et al (1940) de que estes necessitavam maior aporte caloacuterico que RNT e
que o conteuacutedo do leite natildeo supria as necessidades requeridas fez com que
acreacutescimos ao LH ou modificaccedilotildees do leite bovino e a utilizaccedilatildeo de foacutermulas com
proteiacutena derivada do leite bovino fossem estudados desde essa deacutecada
O leite humano processado em banco de leite tem a composiccedilatildeo de macro e
micronutrientes inadequada para RNMBP seja porque as necessidades desses
nutrientes satildeo maiores nesse grupo seja em funccedilatildeo de perdas associadas agrave coleta
39
armazenagem e procedimentos da alimentaccedilatildeo do RN Sugere-se ainda que devido
agrave variaccedilatildeo nutricional diferentes meacutetodos de coleta sejam utilizados como a
ordenha de 24 horas de cada mama contudo o ―pool de amostras mostra-se o
meacutetodo mais eficaz e seguro para o estudo do leite humano
Durante o processo de pasteurizaccedilatildeo estaacute descrito uma perda de ateacute 47
dos niacuteveis de IgA mais de 88 de perda de IgG 41 a 47 de perda de
lactoferrina e α-1-antitripsina bem como a desnaturaccedilatildeo de algumas proteiacutenas e
destruiccedilatildeo da IgM e perda total dos componentes celulares A liacutepase eacute termolaacutebil e
sua absorccedilatildeo superior que do leite bovino eacute modificada enquanto que a lisozima e a
lactoferrina parecem estaacuteveis a esse tratamento A destruiccedilatildeo dessa enzima causa
uma destruiccedilatildeo de 33 na absorccedilatildeo de lipiacutedios do LH diminuindo a oferta caloacuterica e
predispondo a esteatorreacuteia quando elevadas quantidades de gordura satildeo ofertados
(SCHANLER 1995 THOMAZ et al 1999)
O congelamento a 20ordm C negativos leva a perda progressiva de 89 da
viabilidade celular e perda da atividade bacteriostaacutetica enquanto imunoglobulinas
IgA IgG IgM lactoferrina lisozima componentes do complemento C3 e C4
aminoaacutecidos e aacutecidos graxos satildeo preservados ou muito pouco afetados
Toda manipulaccedilatildeo que o LH sofre ateacute que seja oferecido aos RNPT torna a
gordura instaacutevel em soluccedilatildeo A gordura torna-se mais aderente aos recipientes
como vidros de armazenamento seringas ou frascos e a sonda Estudos
demonstram que as perdas de gordura podem atingir niacuteveis proacuteximos de 50 e para
diminuir as perdas o LH deve ser preacute-homogeneizado antes de fazer parte da dieta
de RNPT (NEJAR et al 2004)
Os bancos de leite tecircm como a uacutenica informaccedilatildeo nutricional de seu produto
o valor caloacuterico advindo do crematoacutecrito poreacutem este valor muitas das vezes natildeo eacute
utilizado como paracircmetro de seleccedilatildeo para atender necessidades individuais de cada
paciente (BORTOLOZO et al 2004)
No Brasil os bancos de leite seguem a regulamentaccedilatildeo da rede nacional de
bancos de leite e devido a falta de recursos natildeo dispotildeem de tecnologia para analise
das amostras e triagem de doadoras como as laminas de DNA de esfregaccedilo da
bochecha e o PCR para detecccedilatildeo da patoacutegenos tanto para melhorias e inovaccedilotildees
em armazenagem e estocagem obrigando o descarte de grandes volumes de leite
A utilizaccedilatildeo de foacutermulas laacutecteas com maior densidade proteacuteico-caloacuterica
demonstra ateacute a atualidade que proporciona crescimento mais raacutepido e tem
40
diminuiacutedo a incidecircncia de doenccedila metaboacutelica oacutessea por oferecer quantidade maior
de caacutelcio e foacutesforo (QUIGLEY et al 2009)
A suplementaccedilatildeo do LH de preferecircncia com nutrientes do proacuteprio LH sem a
adiccedilatildeo de substacircncias exoacutegenas que podem alterar a osmolaridade e afetar
propriedades intriacutenseca evita a substituiccedilatildeo total do leite humano por leite de outra
espeacutecie ou foacutermulas que podem comprometer a sauacutede do Rn quer relacionada a
doenccedilas metaboacutelicas e aleacutergicas ou aumento da morbimortalidade entre os menores
de 01 ano (NEJAR 2004)
Atualmente jaacute estaacute bem estabelecido que a quantidade e a qualidade proteacuteica
satildeo imprescindiacuteveis para o crescimento e desenvolvimento de RNMBP
(ARSLANOGLU et al 2006)
As proteiacutenas suprem o neonato com aminoaacutecidos essenciais natildeo essenciais
e condicionalmente essenciais Mesmo o RNMBP estaacutevel clinicamente recebendo
grande quantidade de proteiacutenas esta suscetiacutevel a desenvolver alta concentraccedilatildeo
plasmaacutetica de fenilalanina tirosina e metionina em decorrecircncia da imaturidade da
atividade das enzimas cistationase e hidrolase (PALHARES et al 1990)
Para RNPT a oferta quantitativa e qualitativa precisa respeitar a imaturidade
enzimaacutetica das vias de metabolizaccedilatildeo dos aminoaacutecidos e da amocircnia para se evitar
a deficiecircncia ou o excesso considerando que concentraccedilotildees prejudiciais de um ou
mais aminoaacutecidos no sangue de uma crianccedila preacute-termo podem ocorrer sem
qualquer evidecircncia cliacutenica (GAULL et al 1977) O perfil dos aminoaacutecidos depende
da qualidade da proteiacutena ofertada que estaacute relacionada ao desenvolvimento
neuroloacutegico em curto e longo prazo (RAIHAuml et al 1976 GAULL et al 1977
PALHARES et al 1990 LUCAS et al 1992 ARSLONOGLU et al 2006 SANTOS
et al 2007)
O final da deacutecada de 90 e o iniacutecio deste novo seacuteculo vecircm sendo marcados por
pesquisas voltadas para avaliaccedilatildeo detalhada dos nutrientes ofertados pelo LH
qualidade dos lipiacutedios conformaccedilatildeo das proteiacutenas e fatores interferentes da
absorccedilatildeo e metabolismo Tem-se evidenciado que mesmo com a adiccedilatildeo de
determinados nutrientes agrave foacutermula o leite humano ainda promove melhores
41
resultados no aspecto do desenvolvimento (LUCAS 1992 1996 MORLEY LUCAS
1997 MENA amp MILAD 2008 QUIGLEY et al 2009)
Eacute disponiacutevel uma variedade de produtos para aumentar a ingesta de nutrientes
dos RNBP alimentados com leite humano tecircm sido usado a proteiacutena bovina nas
formas liacutequida ou poacute
Assim a modificaccedilatildeo industrial do proacuteprio leite humano acrescentando valores
minerais caloacutericos e proteicos do leite humano vecircm sendo realizada pela empresa
Prolacta Biosciencereg A tabela 2 mostra a composiccedilatildeo do leite humano preacute-termo e
a do aditivo comercial disponiacutevel mais utilizado em nossa realidade
Neste sentido a composiccedilatildeo oacutetima do leite para receacutem-nascidos de baixo peso
o desenvolvimento de foacutermulas ou complementos vem sendo largamente
pesquisados Para assegurarmos o crescimento do receacutem-nascido prematuro
prevenirmos distuacuterbios metaboacutelicos e fisioloacutegicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo e em
longo prazo promover o desenvolvimento intelectual eacute de fundamental importacircncia
conhecermos o perfil nutricional do leite ofertado e buscarmos alternativas que
propiciem o alcance das metas referidas
Considerando o exposto pretendemos neste estudo analisar comparativamente
a composiccedilatildeo nutricional entre o Leite Humano de Banco de leite acrescido de
uma proteiacutena bovina (FM 85reg) e o Leite Humano Modificado verificando a
adequaccedilatildeo e tolerabilidade gaacutestrica para alimentar receacutem-nascidos prematuros de
muito baixo peso
42
2 OBJETIVO
21 Geral
Desenvolver um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco
modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado
na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo peso
22 Especiacutefico
221 Conhecer a tolerabilidade gaacutestrica avaliar presenccedila de distensatildeo
abdominal obstipaccedilatildeo aumento do transito intestinal estase gaacutestrica e
vocircmito
222 Avaliaccedilatildeo dos teores de proteiacutenas gordura hidratos de carbono
osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e
cobre do leite humano de banco modificado
223 Avaliar os teores de proteiacutenas gordura hidrato de carbono
osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e
cobre do leite humano de banco acrescido de aditivo comercial
FM85reg
224 Comparar a composiccedilatildeo dos teores obtidos proteiacutenas gordura hidrato
de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro
manganecircs zinco e cobre entre o leite humano de banco modificado e o
leite humano de banco de leite acrescido de aditivo - FM85reg
43
3 HIPOacuteTESES
31 O composto laacutecteo proposto eacute viaacutevel para alimentaccedilatildeo do RNMBP
32 O composto laacutecteo proposto natildeo eacute viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP
44
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo
Apoacutes parecer favoraacutevel do Comitecirc de Eacutetica da Universidade Federal de Mato
Grosso do Sul (ANEXO I) estudou-se RNPT com idade gestacional menor ou igual
a 32 semanas avaliados pelo meacutetodo de Ballard et al (1997) com peso entre 800g
e 1400g estaacuteveis clinicamente e sem qualquer malformaccedilatildeo congecircnita
Apoacutes o consentimento dos pais ou responsaacuteveis quanto agrave natureza do
trabalho e terem assinado o termo de consentimento informado (APENDICE 1) os
RNPT foram locados aleatoriamente em um dos dois grupos de estudo
Os RNs receberam a dieta especiacutefica do grupo que pertenciam somente se
apresentarem escore de Apgar ge 7 no quinto minuto de vida e soacute iniciaram o estudo
no grupo a que pertenciam apoacutes a progressatildeo da dieta miacutenima e atingiram a dieta
enteral total (100mlkgdia) estarem ativo reativo hemodinamicamente estaacuteveis
ausecircncia de distensatildeo abdominal estase de conteuacutedo gaacutestrico ou vocircmitos sem
nutriccedilatildeo parenteral O uso de antibioacuteticoterapia endovenosa natildeo foi criteacuterio de
exclusatildeo
O volume de leite e a progressatildeo do volume recebido a cada 3 horas pelos
RNs que fizeram parte dos grupos foi definido pelo protocolo do serviccedilo da unidade
de terapia intensiva e o leite para alimentaccedilatildeo liberado pelo controle de
microbiologia e qualidade do banco de leite
Para que houvesse seguranccedila no que diz respeito agraves concentraccedilotildees de macro
e micronutrientes e osmolalidade foi realizado o estudo dos componentes do leite
humano modificado totalizando 20 amostras para apoacutes alimentar os receacutem-
nascidos
A amostra populacional para ser testada as duas dietas propostas neste estudo
foi dividida em dois grupos
Grupo I 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite
aditivado com leite humano modificado (LHM)
Grupo II 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite
acrescido de FM 85reg na proporccedilatildeo de 5 (LHF)
45
Cada Rn do grupo LHM e LHF foi alimentado e acompanhado por 15 dias plusmn 2
dias
Para uma maior seguranccedila e controle na execuccedilatildeo do trabalho optou-se por
dividi-lo em duas etapas satildeo elas
1 Primeira etapa - modificaccedilatildeo do leite humano por meio de desnate
evaporaccedilatildeo e retirada da lactose seguindo da anaacutelise dos constituintes deste leite
num total de 20 amostras Esta etapa tambeacutem denominada de etapa laboratorial nos
forneceu dados bioquiacutemicos a respeito da modificaccedilatildeo do leite para que em seguida
pudeacutessemos dar iniacutecio a alimentaccedilatildeo dos pacientes
2 Segunda etapa ndash alimentaccedilatildeo de 5 pacientes com LHM e 05 pacientes
com LHF Esta etapa teve como ecircnfase a avaliaccedilatildeo de dados cliacutenicos como
toleracircncia alimentar presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do
tracircnsito intestinal estase gaacutestrica e vocircmito O acompanhamento cliacutenico incluiu a
afericcedilatildeo de dados antropomeacutetricos e metaboacutelicos
Nesta etapa aleacutem da monitorizaccedilatildeo seacuterica tambeacutem foi colhido 01 ml apoacutes
homogeneizaccedilatildeo de cada dieta administrada ao RN a fim de dosar os constituintes
das duas dietas
O crescimento foi acompanhado por avaliaccedilatildeo semanal de peso periacutemetro
cefaacutelico e comprimento sendo as afericcedilotildees feitas pelo examinador a partir do
momento em que os RNPT ingressaram nos grupos
I A avaliaccedilatildeo ponderal foi realizada em balanccedila eletrocircnica pediaacutetrica
(Filizolareg Brasil) com capacidade de 15 kg carga miacutenima de 125 g
e divisotildees de 5 g O peso foi aferido no periacuteodo da manhatilde antes da
primeira refeiccedilatildeo com a crianccedila despida Os pesos foram
registrados em gramas (g)
II O comprimento foi aferido pela proacutepria pesquisadora posicionando
o receacutem-nascido em decuacutebito dorsal utilizando antropocircmetro (reacutegua
de madeira graduada em miliacutemetros) em superfiacutecie riacutegida com a
extremidade fixa junto ao poacutelo cefaacutelico e a parte moacutevel deslocada
ateacute a superfiacutecie plantar evitando a flexatildeo dos joelhos Sempre com
a ajuda de uma enfermeira treinada Os valores foram registrados
em centiacutemetros (cm)
46
III A medida do periacutemetro cefaacutelico foi realizada com o uso de trena de
flexiacutevel inextensiacutevel graduada em miliacutemetros sendo os valores
anotados em cm A trena foi ajustada agrave cabeccedila da crianccedila
passando pela proeminecircncia occipital e glabela
42 Preparo do leite humano acrescido de FM85 reg (LHF)
O FM85reg comercializado pela Nestleacutereg constitui-se de um moacutedulo alimentar
em poacute indicado para receacutem-nascidos de muito baixo peso destinado a enriquecer o
leite humano composto de proteiacutenas hidrolisadas hipoalergecircnicas maltodextrina e
minerais
Cada envelope de 1g foi adicionado agrave 20ml de leite humano de banco preacute-
aquecido minutos antes de ser oferecido ao lactente
43 Preparo do leite humano acrescido de leite humano modificado (LHM)
O leite humano empregado foi o de matildees voluntaacuterias doadoras devidamente
cadastradas no banco de leite do Hospital Universitaacuterio Faculdade de Medicina
Doutor Helio Mandetta da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul cujos filhos
nasceram a termo com periacuteodo de lactaccedilatildeo entre 2 meses a 1ano
O leite humano foi obtido por meio de expressatildeo manual em domiciacutelio no posto
de coleta de leite humano no Hospital Regional de Mato Grosso do Sul - HRMS ou
no proacuteprio banco de leite
Para uma melhor compreensatildeo do processo de modificaccedilatildeo do leite humano
segue esquematicamente o processo FIGURA (1) seguido da metodologia
Durante o processamento do leite humano sempre houve a preocupaccedilatildeo de
manter qualidade fiacutesico-quiacutemica e o menor grau de contaminaccedilatildeo assim alguns
cuidados foram tomados como se segue
O volume de leite eacute submetido a elevaccedilatildeo de temperatura durante o
descongelamento para ser desnatado Apoacutes o desnate segue-se a
evaporaccedilatildeo que tambeacutem manteacutem a amostra em aquecimento Para retirar a
lactose aquece novamente a amostra e novamente para reconstituiccedilatildeo e
administraccedilatildeo Optou-se por manter rigor asseacuteptico no processamento
47
utilizando leite humano que tinham grau acidez Dornic le 2 natildeo pasteurizado e
a pasteurizaccedilatildeo ocorreu no final do processo apoacutes a reconstituiccedilatildeo seguido
da anaacutelise microbioloacutegica para posterior administraccedilatildeo evitando assim que o
volume fosse aquecido por mais uma vez
O Banho Maria que fez o descongelamento das amostras foi higienizado
previamente e a aacutegua trocada a cada preparo
FIGURA 1 - Etapas de processamento do Leite Humano Modificado
A desnatadeira de accedilo inox onde as peccedilas que entravam em contato com o
leite foram autoclavadas
O fracionamento das aliacutequotas de 80ml para serem levadas ao evaporador
ocorreu em recipientes esterilizados Todo o procedimento de manuseio do
LH foi realizado em capela de fluxo laminar (LABCONCOreg) utilizando
equipamento esteacuteril e seguindo as normas para realizaccedilatildeo de procedimentos
esteacutereis utilizando luvas maacutescara avental gorro e desinfecccedilatildeo das matildeos
O balatildeo de vidro do evaporador que recebe a amostra de leite tambeacutem era
esterilizado
Leite Humano Cru Acidez Dornic lt2
Desnate 220 ml
Fracionamento amostras 80ml
Evaporaccedilatildeo
Reduccedilatildeo do volume 80ml para 20ml
Retirada Lactose por crioprecipitaccedilatildeo ndash
Volume 15ml plusmn 2 ml
Reconstituiccedilatildeo dos
15ml plusmn 2 ml em 80ml de LH natildeo pasteurizado com acidez Dornic 2
Volume Final 95 plusmn 2 ml
48
O leite evaporado a ser deslactosado era acondicionado em tubos cocircnicos
plaacutesticos esterilizados em oacutexido de etileno
Com relaccedilatildeo a possiacuteveis contaminantes nas dosagens de macro e micro
elementos as vidrarias e os recipientes plaacutesticos que armazenaram as
amostras foram lavados de acordo com recomendaccedilotildees do ―Standard
Methods for The examination of water and wastewater
Lavar os recipientes vidros e plaacutesticos inicialmente em aacutegua corrente
Colocar os materiais mergulhados em EXTRAN neutro a 2 durante 24
horas (Preparar o EXTRAN a 2 diluindo 20 ml do detergente em 1000 ml
de aacutegua deionizada)
Colocar os materiais imersos em aacutecido niacutetrico 30 por 24 horas Esses
materiais tecircm que estar totalmente mergulhados na soluccedilatildeo de aacutecido Para
isso foi utilizado recipiente contendo a soluccedilatildeo aacutecida e dentro dele
recipientes menores com alccedila e fundo furado como peneira para facilitar a
retirada dos materiais Apoacutes a retirada eles foram enxaguados um a um com
aacutegua deionizada por dez vezes
Secagem em estufa a 40ordm C Armazenagem em recipiente e manuseio de
todo o material com luvas plaacutesticas
O preparo de leite humano modificado deu-se em trecircs fases
44 Desnate do leite humano
O leite humano cruacute com acidez Dornic lt2 apoacutes descongelamento foi
desnatado
A retirada da gordura foi feita com o emprego de uma desnatadeira 18 GR ndash
100 litroshora (casa das desnatadeiras) que girando em alta velocidade
submete o leite agrave uma elevada forccedila centriacutefuga (FIGURA 2)
Devido a gordura ter menor peso durante a rotaccedilatildeo fica proacutexima ao eixo da
desnatadeira sendo drenada por um pequeno orifiacutecio enquanto que os seus
outros componentes mais pesados satildeo lanccedilados agraves suas paredes e vatildeo para o
exterior por uma outra saiacutedao equipamento reteacutem na cacircmara de desnate 150ml
plusmn 10 ml Por isso na primeira fase deste estudo utilizamos 20 amostras de 220ml
cada para obtenccedilatildeo de aliacutequotas de 80ml
49
Apoacutes desnate o volume de leite foi fracionado em 80ml vai para o evaporador
45 Evaporaccedilatildeo do leite humano
A metodologia de evaporaccedilatildeo do leite humano segue propostos de Santos amp
Martinez (1996) Para evaporar o leite utilizou-se um evaporador rotativo a vaacutecuo
marca Rotavapor-RE da ―Buchi
O evaporador composto de um banho-maria aquecido e controlado
eletronicamente conteacutem um balatildeo de vidro onde eacute acondicionado o leite
Este balatildeo imerso no banho-maria eacute conectado a um sistema de serpentina
que flui aacutegua em temperatura ambiente A serpentina envolta em uma caacutepsula de
vidro integrado ao balatildeo de amostra cria-se pressatildeo que possibilita a
condensaccedilatildeo do vapor drsquoaacutegua que antecipa a evaporaccedilatildeo devido o vaacutecuo gerado
por uma bomba de vaacutecuo acionada pelo operador (FIGURA 3)
Satildeo colocadas amostras de 80ml de leite humano de banco de leite sem
gordura e evaporadas ate tingirem o volume de 20 ml a temperatura de 60degC com
pressatildeo em 62 mmHg
46 Retirada da lactose
As amostras satildeo concentradas durante a evaporaccedilatildeo tanto para concentrar
em pequenos volumes o teor mineral e proteacuteico quanto para que ocorra saturaccedilatildeo
da lactose presente no leite e consequumlente crioprecipitaccedilatildeo quando submetidas ao
congelamento e centrifugaccedilatildeo
Para a precipitaccedilatildeo e posterior retirada da lactose o leite humano evaporado
foi acondicionado a -20degC em tubos plaacutesticos cocircnicos com tampa esterilizados no
miacutenimo 24 horas Em seguida as amostras foram centrifugadas aacute temperatura de
4degC a 2000 rpm durante 20 minutos onde formou um precipitado de lactose
(FIGURA 4)
Para facilitar a retirada do precipitado a amostra foi aquecida em banho-
maria a 37 degC com uma pipeta de vidro esteacuteril removeu-se o sobrenadante
desprezando a lactose (SANTOS MARTINEZ 1996) (FIGURA 5 E 6)
50
FIGURA 2 - Desnatadeira Casa das Desnatadeiras
FIGURA 3 ndash Rotaevaporador MARCON
51
FIGURA 4 ndash Centrifuga Refrigerada SIGMA 3K30reg
FIGURA 5 ndash Tubo cocircnico de plaacutestico contendo leite humano apoacutes centrifugaccedilatildeo e
descongelamento em banho Maria mostrando o precipitado de lactose evidenciado pela cor mais
leitosa
52
FIGURA 6 ndash Precipitado de lactose apoacutes retirada do sobrenadante Da esquerda para direita
mostrando tubo cocircnico com leite humano sobrenadante e precipitado de lactose seguido do tubo
sem o leite humano
Apos o desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose restam dos 80 ml inicias
do leite humano aproximadamente 15ml plusmn 2 ml Este volume e entatildeo encaminhado
ao banco de leite eacute readicionado leite humano no volume de 80ml a ser administrado
ao RN um volume total reconstituiacutedo de 95 plusmn 2 ml
Para a anaacutelise da quantidade de proteiacutenas gordura conteuacutedo caloacuterico
hidratos de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs
cobre e zinco nas amostras de LHM e do LHF foram utilizadas as teacutecnicas
obedecendo as normas analiacuteticas publicadas pelo Instituto Adolfo Lutz (1985)
detalhadas a seguir em triplicata
47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas
Para determinaccedilatildeo das proteiacutenas foi utilizado a quantificaccedilatildeo do nitrogecircnio
proteacuteico pelo meacutetodo de microKjedahl que necessita dos seguintes materiais e
reagentes tubos de digestatildeo micro Kjedahl Erlenmeyer de 125 ml pipetas
graduadas de 10 ml proveta de 20 ml Bureta de 25 ml com divisatildeo de 005 ml
balanccedila analiacutetica destilador micro Kjedahl mistura cataliacutetica de sulfato de cobre e
sulfato de potaacutessio 11 aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) concentrado aacutecido boacuterico (soluccedilatildeo
saturada) aacutecido cloriacutedrico 002 (normal) N com fator de correccedilatildeo indicador vermelho
53
de metila e azul de metileno (vermelho de metila 02 alcooacutelico + azul de metileno
02 alcooacutelico 21) hidroacutexido de soacutedio (NaOH) + tiossulfato de soacutedio (Na2S2O3) (60
g de NaOH + 5 g de Na2S2O3 qsp 100 ml)
O procedimento eacute realizado em trecircs etapas
Inicia-se pela digestatildeo pesa-se 50 a 60 mg de amostra finamente pulverizada
em papel manteiga e sobre a amostra acrescenta-se 2 g da mistura cataliacutetica
Coloca-se a amostra envolvida no papel no tubo de digestatildeo Acrescenta-se 3 ml
de H2SO4 concentrado e leva-se ao aquecedor eleacutetrico dentro da capela por 40-45
minutos
Segue-se a destilaccedilatildeo apoacutes o esfriamento da amostra do tubo de digestatildeo
transfere-se cuidadosamente com auxilio de aacutegua destilada a amostra para o
aparelho de destilaccedilatildeo Na extremidade do condensador coloca-se um Erlenmeyer
com 5 ml de soluccedilatildeo saturada de aacutecido boacuterico e 3 gotas de indicador vermelho de
metila + azul de metileno Completa-se com aacutegua destilada o niacutevel do balatildeo gerador
de vapor e aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo Adiciona-se atraveacutes de funil 8-10 ml da mistura
NaOH + Na2S2O3 sobre a amostra e fecha-se o funil A chama branda deve ser
mantida ateacute a viragem do indicador de roxo para verde Destila-se 50 ml
Por ultimo a titulaccedilatildeo titula-se o destilado do Erlenmeyer com Bureta de 25 ml
com graduaccedilatildeo de 005 ml ateacute a cor voltar a roxo para tal utiliza-se a soluccedilatildeo de
HCl 002 N A soluccedilatildeo deve ser entatildeo aquecida a 70ordm C e se voltar a cor verde
acrescenta-se uma gota de HCl Repete-se a operaccedilatildeo ateacute estabilizaccedilatildeo da cor
Para o caacutelculo do conteuacutedo proteacuteico da amostra utilizam-se os seguintes
conhecimentos
a) Pela reaccedilatildeo NH3 + HCl = NH4Cl verifica-se que 00001g de H+ (1ml da
soluccedilatildeo de HCl 01 N) reage com 00014g de N
b) A moleacutecula de proteiacutena possui de 16 a 175 de nitrogecircnio deduz-se que 1 g
de nitrogecircnio corresponde a 625 a 574 g de proteiacutena O fator universal eacute
625 quando a proteiacutena eacute desconhecida ou trata-se de mistura de vaacuterias
proteiacutenas
Para o caacutelculo da quantidade de proteiacutena utiliza-se a seguinte foacutermula
Proteiacutena g = (Va ndash Vb) x 002 x fc x 14007 x 625 x 100
(a)
54
Va = Volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo da amostra
Vb = volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo do branco
002 = normalidade na soluccedilatildeo de HCL
fc = 14007 = fator de conversatildeo do nitrogecircnio
625 = fator de conversatildeo da proteiacutena
(a) = amostra analisada em mg
Como as amostras estatildeo na forma liacutequida deve-se utilizar a foacutermula abaixo
para o caacutelculo da quantidade em miligramas da proteiacutena contida na aliacutequota
mg de proteiacutena na aliacutequota = (Va ndash Vb) x fc x 02802 x 625
48 Determinaccedilatildeo de gordura
Para a determinaccedilatildeo dos lipiacutedeos nas amostras analisadas foi utilizado o
meacutetodo de Gerber que necessita dos seguintes materiais e reagentes
lactobutirocircmetro de Gerber pipeta volumeacutetrica de 11 10 e 1ml termocircmetro
graduado de 0 a 100ordm C centrifuga de Gerber pecircra de borracha banho Maria
acido sulfuacuterico (D=1820-1825) aacutelcool amiacutelico (D=0815) isento de gordura
Transfere-se 10 ml de aacutecido sulfuacuterico para um butirocircmetro de Gerber
adiciona-se lentamente 11 ml da amostra (sem molhar inteiramente o gargalho do
butirocircmetro com tecido a reaccedilatildeo eacute fortemente exoteacutermica) Apoacutes centrifuga-se o
conteuacutedo do butirocircmetro a 1200 rpm durante 10 minutos Leva-se para um banho
de aacutegua a 65 a 70ordm C por 5 a 10 minutos com rolha para baixo Retira-se entatildeo o
butirocircmetro mantendo a posiccedilatildeo vertical e maneja-se a rolha para colocar a camada
amarela claro transparente (lipiacutedeos) dentro da haste graduada do butirocircmetro
Faz-se a leitura no menisco inferior da parte graduada do butirocircmetro O
nuacutemero de ml ocupado pela camada oleosa corresponde diretamente a
porcentagem de lipiacutedeos sendo expresso em g
49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico
O caacutelculo das calorias eacute baseado na quantidade de hidratos de carbono
lipiacutedeos e proteiacutenas contida nos leites suplementados de acordo com a foacutermula de
Atwater recomendada pela FAO (2003)
55
410 Determinaccedilatildeo de hidratos de carbono
Para determinar o conteuacutedo de hidratos de carbono das amostras foi utilizada
a teacutecnica de formaccedilatildeo de gliciacutedios redutores que necessita dos seguintes materiais
e reagentes
Materiais ndash Balatildeo volumeacutetrico de 100 ml pipetas volumeacutetricas de 10 ml
pipeta graduada de 2 ml frasco Erlenmeyer de 300 ml funil de vidro papel de filtro
balatildeo de fundo chato de 300 ml bureta de 25 ml chapa aquecedora garra de
madeira
Reagentes ndash Soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 mv soluccedilatildeo de ferrocianeto
de potaacutessio a 15 mv soluccedilatildeo de Fehling tituladas
Para o desenvolvimento do procedimento transfere-se com o auxilio de uma
pipeta volumeacutetrica 10 ml da amostra para um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml adiciona-
se 50 ml de aacutegua 2 ml da soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 e 2 ml da soluccedilatildeo de
ferrocianeto de potaacutessio a 15 misturando bem apoacutes cada adiccedilatildeo Deixa-se
sedimentar durante 5 minutos e apoacutes completa-se o volume com aacutegua e agita-se A
soluccedilatildeo eacute filtrada em papel de filtro em um frasco Erlenmeyer de 300 ml O filtrado
deveraacute estar liacutempido
Em um balatildeo de fundo chato de 300 ml transfere-se 10 ml de cada uma das
soluccedilotildees de Fehling tituladas e adiciona-se 40 ml de aacutegua aquecendo ateacute a ebuliccedilatildeo
em chapa aquecedora Transfere-se o filtrado para uma Bureta de 25 ml e
adicionam-se as gotas sobre a soluccedilatildeo do balatildeo em ebuliccedilatildeo e com a ajuda das
garras de maneira agita-se sempre ateacute que esta soluccedilatildeo mude de coloraccedilatildeo azul agrave
incolor (no fundo do balatildeo deveraacute ficar um resiacuteduo vermelho tijolo)
Para o caacutelculo da quantidade de gliciacutedios redutores formado utiliza-se a
seguinte foacutermula
Gliciacutedios redutores em lactose = V x 00068 x 100
L x V
0068 = no de ml de g de lactose que corresponde a 10 ml de soluccedilatildeo de Fehling
V = no de ml da soluccedilatildeo da amostra gasto na titulaccedilatildeo
L = no de ml da amostra
V = no de ml da diluiccedilatildeo da amostra (100ml)
56
O resultado eacute expresso em g
411 Determinaccedilatildeo da Osmolalidade
Para determinaccedilatildeo da osmolalidade segue-se o meacutetodo de osmometria por
congelamento Para a determinaccedilatildeo das osmolalidade haacute necessidade dos
seguintes materiais e reagentes tubos apropriado para osmocircmetro osmocircmetro
Advanced reg Soluccedilatildeo padratildeo100 mOsm Kg de aacutegua soluccedilatildeo padratildeo 500 mOsm Kg
de aacutegua
A determinaccedilatildeo da osmolalidade do leite foi obtida a partir da colocaccedilatildeo de
300 μl da amostra em tubo apropriado para o osmocircmetro
Para a leitura das amostras o osmocircmetro foi calibrado utilizando as soluccedilotildees
padratildeo uma contendo 100 mOsm Kg de aacutegua e a outra 500 mOsm Kg de aacutegua A
faixa de leitura usada foi de 0 a 3000 mOsm Kg de aacutegua O valor de leitura daacute
diretamente em mOmsKg de aacutegua
412 Determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio
Para a determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio nas amostras utilizou-se o meacutetodo
de fotometria de chama foram utilizados os seguintes materiais e reagentes cubetas
de plaacutesticos pipeta de vidro fotocircmetro de chama marca MICRONAL B 262 soluccedilatildeo
padratildeo de soacutedio e potaacutessio
Dilue-se a amostra e a soluccedilatildeo padratildeo de soacutedio e potaacutessio em aacutegua
destilada na proporccedilatildeo de 1200 partes Liga-se o fotocircmetro de chama e ajusta-se o
compressor para 30 a 40 baries Liga-se o gaacutes Zera-se o aparelho com aacutegua
destilada e calibra-se o aparelho com a soluccedilatildeo padratildeo diluiacuteda repetindo o
procedimento ateacute que o aparelho mantenha-se constante na concentraccedilatildeo da
soluccedilatildeo padratildeo Aspira-se entatildeo as amostras e a cada 5 a 6 amostras repete-se a
calibraccedilatildeo O resultado encontrado eacute expresso em mEql
57
413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio
O caacutelcio existente nas amostras foi determinado pelo meacutetodo de cinzas
utilizando colorimetria por acido cloranidrico
Para a formaccedilatildeo do resiacuteduo incinerado utiliza-se os seguintes materiais
balanccedila analiacutetica caacutepsula de porcelana pipeta volumeacutetrica de 20 ml banho Maria
chapa aquecedora mufladessecador com siacutelica-gel pinccedila de metal
Transfere-se com o auxilio de uma pipeta volumeacutetrica 20 ml da amostra para
uma capsula de porcelana Evapora-se em banho-maria ateacute a secagem Carboniza-
se cada amostra em chapa aquecedora na capela e incinera-se em mufla a 540plusmn
10degC pelo periacuteodo aproximado de 4 horas O resiacuteduo deveraacute ficar branco ou
ligeiramente acinzentado caso contraacuterio resfria-se as amostras adicionando 05 ml
de aacutegua e repete-se o procedimento Resfria-se em dessecador e pesa-se cada
amostra
Para o caacutelculo do resiacuteduo incinerado que seraacute utilizado para a quantificaccedilatildeo
mineral utiliza-se a seguinte foacutermula
100 x p = resiacuteduo por incineraccedilatildeo (cinzas) por cento mv
A
p = ndeg de g de resiacuteduo
A = ndeg de ml da amostra
Para a determinaccedilatildeo do caacutelcio nas cinzas eacute necessaacuterio os seguintes materiais
e reagentes balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10 ml centrifuga
frasco volumeacutetrico 100ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnio a
50 soluccedilatildeo de bromocresol verde soluccedilatildeo de isopropanol a 50 soluccedilatildeo de
aacutecido cloranilico carbonato de caacutelcio soluccedilatildeo de EDTA 5
Pesa-se exatamente 11g de aacutecido cloracircnico e dissolve-se em 10 ml de NaOH
1N completa-se o volume para 100ml com aacutegua desmineralizada O pH da soluccedilatildeo
deveraacute estar entre 35 e 11 Se o pH for superior a 11 adiciona-se 01g de aacutecido
cloranilico Filtra-se a soluccedilatildeo
Para fazer a soluccedilatildeo padratildeo de caacutelcio (100 microg ml) pesa-se exatamente
0249g de carbonato de caacutelcio (CaCO3) pa e transfere-se para um frasco
volumeacutetrico de 100 ml Adiciona-se 10 ml de HCl a 10 e agita-se o frasco
ateacute que todo CaCO3 esteja dissolvido Completa-se com aacutegua desmineralizada
58
Adiciona-se por intermeacutedio de uma pipeta 1 ml da soluccedilatildeo de cinza em tubo
de centrifuga de 15 ml Colocam-se algumas gotas da soluccedilatildeo de bromocresol verde
e goteja-se a soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnia ateacute a mudanccedila da cor Adiciona-se
1ml da soluccedilatildeo de acido cloranilico Completa-se com aacutegua para 10 ml Deixar em
repouso por 30 minutos Apoacutes esse tempo centrifuga-se os tubos por 10 minutos a
200 rpm Retira-se cuidadosamente o sobrenadante Lava-se o precipitado do
cloranilato de caacutelcio formado com 5 ml da soluccedilatildeo de isopropanol a 50 Centrifuga-
se novamente Caso seja necessaacuterio repete-se a operaccedilatildeo de lavagem do
precipitado Adiciona-se 5ml da soluccedilatildeo de EDTA a 5 Agita-se ateacute a completa
dissoluccedilatildeo do precipitado
Prepara-se concomitantemente um branco e os padrotildees contendo 100 200
400 e 600 microg de caacutelcio Fazem-se as leituras das absorbacircncias em
espectrofotocircmetro no comprimento de onda de 520 nm acertando a marca do zero
com o branco
O caacutelculo do conteuacutedo de caacutelcio das amostras eacute feito relacionando as
absorbacircncias encontradas com aquelas obtidas com as soluccedilotildees padratildeo
Calcula-se para 100g de cinza 100g de alimento seco e 100g de alimento
integral
414 Determinaccedilatildeo de foacutesforo
Para determinaccedilatildeo do foacutesforo fotocolorimetria nas amostras satildeo utilizados os
seguintes materiais e reagente balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10
ml centrifuga frasco volumeacutetrico 10 50 100 ml tubos de ensaio
espectrofotocircmetro reagentes ndash Soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico contendo 10 N soluccedilatildeo
de molibdato de amocircnia a 25 soluccedilatildeo redutora fosfato aacutecido de soacutedio aacutecido
cloriacutedrico sulfito de soacutedio aacutecido 124 aminonaftolsulfocircnico bissulfeto de soacutedio
Para o preparo da soluccedilatildeo de molibdato de amocircnia dissolve-se 25g de
molibdato de amocircnia em 30 ml de soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico agrave10 N e apoacutes adiciona-
se 100 ml de aacutegua destilada
Para o preparo da soluccedilatildeo redutora pesa-se 02g de aacutecido 124
aminonaftolsulfonico + 12 do bissulfeto de soacutedio e 12g de sulfito de soacutedio Mistura-
se bem e guarda-se em frasco bem fechado Conservaccedilatildeo indefinida No momento
de usar prepara-se uma soluccedilatildeo de 13 g dessa mistura para 50 ml de aacutegua
59
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de foacutesforo pesa-se 0458g de Na2HPO4 e
dissolva em cerca de 50 ml de aacutegua destilada Completa-se o volume para 100 ml
Cada ml desta soluccedilatildeo conteraacute 1mg de foacutesforo
Para a dosagem do conteuacutedo de foacutesforo nas amostras dissolve-se 400 mg de
cinza (preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml de
aacutecido cloriacutedrico adicionando se necessaacuterio gotas de HNO3 e aquecendo para
facilitar a dissoluccedilatildeo Transfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de
10 ml Completa-se o volume com aacutegua destilada Tranfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo
para tubo de ensaio Adiciona-se entatildeo 02 ml de molibdato de amocircnia a 25 e 04
ml da soluccedilatildeo redutora Completa-se o volume para 10ml com aacutegua destilada Agita-
se e deixe agrave temperatura ambiente por 10 minutos para completo desenvolvimento
de cor Faz-se a leitura das amostras no espectrofotocircmetro a 660 ƞm
Prepara-se concomitantemente uma curva padratildeo contendo 10 20 40 e 60
microg de foacutesforo
Para o caacutelculo relaciona-se a absorbacircncia obtida na amostra com aquelas da
curva padratildeo Os caacutelculos satildeo feitos para 100g de cinza 100g de alimento seco e
100g de alimento integral
415 Determinaccedilatildeo de manganecircs
Para a determinaccedilatildeo do manganecircs utilizou o meacutetodo oxidativo em leitura
espectrofotomeacutetrica houve a necessidade dos seguintes materiais e reagentes
balanccedila Analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 25 50100ml pipetas 1ml espectrofotocircmetro
soluccedilatildeo de HNO3 a 30 acido fosfoacuterico xaroposo soluccedilatildeo estoque de MnSO
soluccedilatildeo padratildeo de Mn metaperiodato de potaacutessio (KlO4)
Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de MnSO4 dissolve-se 0307g de MnSO4
H20 em aacutegua em 100 ml de aacutegua destilada
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de Mn dissolve-se a soluccedilatildeo estoque em
100 ml de aacutegua destilada Cada ml dessa soluccedilatildeo conteraacute 01 mg de Mn
Para a anaacutelise do Mn nas amostras pesa-se 500 a 800 mg de cinza
(preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) e dissolva em 25 ml
do HNO3 a 30 Adiciona-se 2 ml de aacutecido fosfoacuterico xaroposo Aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo
Adiciona-se cuidadosamente evitando projeccedilatildeo devido a ebuliccedilatildeo porccedilotildees de KlO4
ateacute completo desenvolvimento da cor puacuterpura do permanganato O desenvolvimento
60
da cor eacute completo quando a adiccedilatildeo de nova porccedilatildeo de KlO4 natildeo provocar
intensificaccedilatildeo da cor (cerca de 05g) Manter o aquecimento por 5 minutos apoacutes
resfriar e completar para 100 ml com aacutegua destilada Caso a cor seja pouco intensa
completar para 25 ou 50 ml Prepara-se paralelamente um branco e a curva padratildeo
de Mn
Para o preparo da curva padratildeo de manganecircs segue-se o mesmo
procedimento acima usando a soluccedilatildeo padratildeo de manganecircs Utiliza-se 2 ml 4 ml e
6 ml da soluccedilatildeo padratildeo de Mn cujos pontos da curva corresponderatildeo a 02 04 e 06
mg de Mn respectivamente
Realiza-se a leitura das amostras em espectrofotocircmetro ajustando o
comprimento de onda para 535 ƞm acertando o zero com o branco Relaciona-se o
teor de manganecircs para 100 g de cinza 100 g de alimento seco e 100 g de alimento
integral
416 Determinaccedilatildeo de zinco e cobre
Para anaacutelise desses elementos traccedilo deve-se realizar a digestatildeo quiacutemica das
amostras de leite conforme a metodologia proposta por Moura (2006)
Para a determinaccedilatildeo dos elementos traccedilo haacute necessidade dos seguintes
materiais e reagentes balanccedila analiacutetica tubos ensaio 40ml bureta graduada banho
Maria capela de exaustatildeo grade de cobre alccedila de vidro balatildeo volumeacutetrico 25ml
espectrofotocircmetro de absorccedilatildeo atocircmica acido niacutetrico
Deve-se identificar as amostras de 1 a 20 conforme o tipo de suplemento
utilizado Pesa-se 4 g de leite das amostras em balanccedila analiacutetica e colocado-as em
tubo de ensaio com capacidade para 40 ml Adiciona-se 12 ml de aacutecido niacutetrico 65
pa contido em uma bureta graduada Essas amostras iratildeo adquirir a coloraccedilatildeo do
aacutecido niacutetrico (amarelo) poreacutem turvo
Devem-se manter os tubos contendo as amostras de 1 a 20 em banho-maria
a 80ordmC durante 60 minutos em capelas com alta capacidade de exaustatildeo Para
garantir o aquecimento uniforme no fundo do receptaacuteculo coloca-se uma grade de
cobre No inicio do aquecimento comeccedila a ocorrer o desprendimento de borbulhas
do monoacutexido nitroso que ao reagir com o oxigecircnio do ar se converte em vapores de
cor marrom do dioacutexido (cor acastanhada) Ocorre o clareamento paulatino das
61
amostras ateacute ficar amarelo-citrino cor das proteiacutenas apoacutes nitrificaccedilatildeo A digestatildeo
estaraacute finalizada quando natildeo se desprender mais vapores de coloraccedilatildeo marrom
Extrai-se o gloacutebulo de gordura resultante desse processo utilizando uma alccedila
de vidro
Apoacutes o resfriamento ateacute a temperatura ambiente utilizando um funil de vidro
transferir as amostras para balotildees volumeacutetricos de 25 ml e enxaacutegua-se os tubos de
ensaio e funis com aacutegua miliequivalente usada para completar o volume
Analisam-se as amostras por aspiraccedilatildeo direta dos balotildees volumeacutetricos dosando
o zinco e cobre pelo meacutetodo de espectrofotometria de absorccedilatildeo atocircmica (Perkin-
Elmer Analyst 100) obtendo-se o resultado em mgdl
417 Determinaccedilatildeo do ferro
Para determinaccedilatildeo do ferro nas amostras estudadas utilizou-se o meacutetodo de
espectrofotometria para ferro houve a necessidade dos seguintes materiais e
reagentes evaporador balanccedila analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 50100ml pipetas
110ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de Tiocianato de potaacutessio a 10 acido niacutetrico
concentrado acido sulfuacuterico concentrado acido cloriacutedrico 1N acido cloridrico 3N
acido cloriacutedrico 50 soluccedilatildeo estoque de ferro soluccedilatildeo padratildeo de ferro sulfato de
ferro amoniacal
Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 1 pesa-se 08628g de
FeNH4(SO4)212 H20 e adiciona-se 20 ml de H2SO4 concentrado para dissolver
Completa-se o volume para 100 ml com H2O destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de
ferro
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de ferro diluir 10 ml da soluccedilatildeo estoque
em 100 ml de aacutegua destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de ferro
Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 2 dissolve-se 100 mg de ferro
puro em 5ml de HCl a 50 Evapora-se ateacute secar e apoacutes adiciona-se 5ml de HCl 3N
para dissolver o resiacuteduo Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de 100
ml Completa-se o volume com aacutegua desmineralizada Esta soluccedilatildeo conteraacute 100 microg
de Feml
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo 2 dilue-se 10 ml da soluccedilatildeo estoque 2 em
100 ml de aacutegua destilada Cada ml conteraacute 10 microg de ferro
62
Prepara-se a amostra dissolvendo 400mg de cinza (preparada conforme o
descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml do HCl 1N Caso seja necessaacuterio
adiciona-se gotas de HNO3 concentrado e aqueccedila para facilitar a dissoluccedilatildeo
Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico completando com aacutegua destilada
para um volume de 50 ml Prepara-se concomitante uma curva padratildeo utilizando as
soluccedilotildees padratildeo contendo 10 20 40 e 60 microg de ferro
Para a leitura das absorbacircncias ajusta-se o comprimento de onda em 520 mm
acerta-se o zero com o branco Calcula-se o teor de ferro em 100g de cinzas 100g
de alimento integral e 100g de alimento dessecado
418 Anaacutelise dos resultados
Os resultados das variaacuteveis avaliadas nos dois grupos de estudo foram
apresentados na forma de estatiacutestica descritiva ou na forma de graacuteficos ou tabelas
por meio do teste parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise
estatiacutestica foi realizada usando a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os
resultados que foram analisados estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003
para planilhamento dos dados e o ―software SigmaStat para Windows na versatildeo
20
63
5 RESULTADOS
Para a comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis mensuradas nos dois grupos foram
coletadas 20 amostras a partir de 220ml de cada e seguiu-se o processo de
modificaccedilatildeo do leite humano Estas amostras foram reconstituiacutedas com um mesmo
pool de leite humano que serviu tambeacutem de substrato para a diluiccedilatildeo de uma
amostra padratildeo do LHF Realizada por meio do teste parameacutetrico trsquostudent pareado
foram quantificados os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono
osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e cobre Os
resultados referentes estatildeo ilustrados nas tabelas 2 e 3 descritos a seguir
TABELA 2 ndash Comparaccedilatildeo dos macronutrientes proteiacutena gordura lactose
osmolaridade e calorias das amostras de 100ml de leite humano modificado e FM85reg
Variaacutevel
concentraccedilatildeo
LH + LHM
Xplusmn EPM
LH +FM85reg
X
ldquoprdquo
Proteiacutena gdl 181plusmn001 195
00001
Gordura gdl 375plusmn016 373
Hidrato de carbono gdl 670plusmn020 1007
Osmolaridade mOsmolkgH2O 39145plusmn722 43100
Calorias (kcal)(76) 6788 8165
LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da
meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005
51Proteiacutena
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de proteiacutena encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 181plusmn001gdl enquanto a meacutedia encontrada no mesmo pool de leite humano
acrescido de FMreg85 foi de 196 gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave proteiacutena encontrada (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes agrave proteiacutena satildeo
ilustrados na tabela 3
64
52 Gordura
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de gordura encontrada no LHM modificado das 20
amostras (100) foi de 375plusmn016 gdl enquanto a media encontrada no mesmo pool
de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 373gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave gordura encontrada (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a gordura satildeo
ilustrados na tabela 3
53 Hidrato de carbono
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de lactose encontrada no leite humano modificado das
20 amostras (100) foi de 674plusmn019 gdl enquanto a media encontrada no mesmo
pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 1007 gdl Na comparaccedilatildeo entre as
dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave lactose
encontrada (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados
referentes a lactose satildeo ilustrados na tabela 3
54 Osmolalidade
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de osmolalidade encontrada no LHM das 20 amostras
(100) foi de 39145plusmn722 mOsmKg de aacutegua enquanto que o valor padratildeo de
referecircncia da osmolalidade encontrada no roacutetulo do produto FM85reg eacute de 41700
mOsmKg aacutegua A meacutedia da osmolalidade encontrada no mesmo pool de leite
acrescido com FM85 reg foi de 4310plusmn05 mOsmkg de aacutegua Na comparaccedilatildeo entre as
dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave osmolalidade encontrada
(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a
osmolalidade satildeo ilustrados na tabela 3
55 Soacutedio
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de soacutedio encontrada no leite humano modificado das 20
amostras (100) foi de 143plusmn069 mEqdl enquanto a media encontrada no mesmo
pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 203 mEqdl Na comparaccedilatildeo entre as
65
dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao soacutedio
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados
referentes ao soacutedio satildeo ilustrados na tabela 4
56 Potaacutessio
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de potaacutessio encontrada no leite humano modificado das
20 amostras (100) foi de 143plusmn024 mEqLDL enquanto a media encontrada no
mesmo pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 166mEqdl Na comparaccedilatildeo
entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao potaacutessio
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados
referentes ao potaacutessio satildeo ilustrados na tabela 4
57 Caacutelcio
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de caacutelcio encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 3692plusmn109 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite
humano acrescido de FMreg85 foi de 7937 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao caacutelcio
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados
referentes ao caacutelcio satildeo ilustrados na tabela 4
58 Foacutesforo
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de foacutesforo encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 2002plusmn095 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite
humano acrescido de FMreg85 foi de 5597 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao foacutesforo
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados
referentes ao foacutesforo satildeo ilustrados na tabela 4
66
59 Manganecircs
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de manganecircs encontrada no LHM das 20 amostras
(100) foi de 0001plusmn010 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de
leite humano acrescido de FMreg85 foi de 0002 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo a este elemento traccedilo (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao manganecircs
estatildeo ilustrados na tabela 4
510 Zinco
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de zinco encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi
de 021plusmn0007mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano
acrescido de FMreg85 foi de 063mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao zinco encontrado (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao zinco satildeo
ilustrados na tabela 4
511 Cobre
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de cobre encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 016plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano
acrescido de FMreg85 foi de 004 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve
diferenccedila estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao cobre encontrado
(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao
cobre satildeo ilustrados na tabela 4
512 Ferro
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de ferro encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi
de 015plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no LHF foi de 020 mgdl Na
comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao
67
ferro encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra p=00002) Os
resultados referentes ao ferro satildeo ilustrados na tabela 3
TABELA 3 ndash Comparaccedilatildeo dos minerais soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro
manganecircs zinco cobre das amostras de 100ml de leite humano modificado e leite
humano acrescido de FMreg85
Variaacutevelconcentraccedilatildeo LH + LHM
Xplusmn EPM
LH +FM85reg
X
―p
Soacutedio mEqdl 143plusmn069 203
plt00001
Potaacutessio mEqdl 143plusmn024 166
Caacutelcio mgdl 3692plusmn109 800
Foacutesforo mgdl 2002plusmn095 5630
Cobre mgdl 016plusmn001 004
Manganecircs mgdl 0001plusmn 001 0002
Zinco mgdl 021plusmn0007 063
Ferro mgdl 015plusmn001 020 P=00002
LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da
meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005
Apesar do propoacutesito deste estudo ter sido o de verificar a tolerabilidade
gaacutestrica da populaccedilatildeo estudada obrigatoriamente houve a necessidade do
acompanhamento do crescimento destes Rns Por ser uma amostra reduzida os
dados do crescimento seratildeo demonstrados a seguir como forma de descrever o
comportamento destes RNs quando alimentados com as duas diferentes dietas
Para Avaliar as medidas de crescimento de periacutemetro cefaacutelico peso e
estatura o acompanhamento cliacutenico e anaacutelise da toleracircncia gastrintestinal 5 receacutem-
nascidos foram alimentados com LHM e 5 receacutem nascidos foram alimentados com
LHF
Os dados referentes ao estudo da amostra populacional em relaccedilatildeo ao sexo
adequaccedilatildeo do peso de nascimento e uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica foi feito anaacutelise
percentual Para a comparaccedilatildeo da idade gestacional peso de nascimento iniacutecio da
nutriccedilatildeo enteral miacutenima inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva volume de dieta total
recebido quantidade de caloria total recebida foi realizado o teste trsquostudent pareado
para dados parameacutetricos
68
Durante o estudo foram excluiacutedos os RN que apresentaram condiccedilotildees
cliacutenicas desfavoraacuteveis ao desenvolvimento da pesquisa estas condiccedilotildees estavam
em sua totalidade relacionadas com piora do niacutevel de infecccedilatildeo
513 Sexo
Com relaccedilatildeo ao sexo dos receacutem-nascidos alimentados com LHM 60 (n=3)
eram do sexo masculino e 40 (n=2) eram do sexo feminino Em relaccedilatildeo aos
receacutem-nascidos alimentados com LHF 60 (n=3) eram do sexo masculino e 40
(n=2) eram do sexo feminino
514 Idade gestacional
Com relaccedilatildeo agrave idade gestacional a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM)
dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 3000plusmn030 Dos receacutem-nascidos
alimentados com LHF foi de 2980plusmn058 Onde p=089 natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significante entre as amostras
515 Peso de nascimento
Com relaccedilatildeo ao peso de nascimento a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia
(XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 112600plusmn9832 Dos
receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 107000plusmn6964 Onde p=065 natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras
516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral
Com relaccedilatildeo ao numero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral miacutenima a
meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com
LHM foi de 580plusmn194 os receacutem-nascidos alimentados com o LHF foi de 220plusmn020
Onde p =010 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras
69
517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva a
meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com
LHM foi de 1420plusmn287 Dos receacutem nascidos alimentados com LHF foi de
2520plusmn565 Onde p = 012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre
as amostras
518 Volume de dieta total recebido
Em relaccedilatildeo ao volume total de dieta recebida pelos receacutem-nascidos eacute
importante ressaltar que a media foi obtida somando-se o volume total recebido
durante o periacuteodo de estudo dividido pelo numero de dias Obtendo-se meacutedia e o
erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de
16460plusmn1041 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 18725plusmn782
Onde p=012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras
519 Caloria total recebida
Em relaccedilatildeo agrave caloria diaacuteria total ingerida durante os 15 dias plusmn 2 a meacutedia e o
erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de
11172plusmn707 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 13694plusmn696 Onde
p=00002 haacute diferenccedila estatiacutestica entre as amostras
520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias de uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica a meacutedia e o
erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados LHM foi de
667plusmn145 dos receacutem nascidos alimentados LHF foi de 980plusmn312
521 Adequaccedilatildeo do peso de nascimento a Idade gestacional
70
Com relaccedilatildeo adequaccedilatildeo do peso de nascimento dos receacutem-nascidos
alimentados com LHF 9767 (n=9) AIG e 1111 (n=1) satildeo PIG Nos receacutem-
nascidos alimentados com LHM 10000 (n=5) AIG
521 Toleracircncia gaacutestrica
Em relaccedilatildeo agrave toleracircncia gastrintestinal os RNPT de ambos os grupos
acompanhados natildeo apresentaram sinais cliacutenicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo
Em cada um dos grupos foi excluiacutedo 01 paciente que apresentou sinal de
piora cliacutenica foram estritamente relacionados agrave infecccedilatildeo
Em relaccedilatildeo ao ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico os dados
satildeo apresentados na TABELA 4
TABELA 4 ndash velocidade de ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico dos
receacutem-nascidos alimentado com LHM e LHF
LH + LHM
LH +FM85reg
―p
Ganho de peso (gkgdia) 1089plusmn319 1176plusmn209 082
Ganho comprimento (cmsem) 080plusmn019 088plusmn025 081
Ganho periacutemetro cefaacutelico (cmsem) 089plusmn022 062plusmn012 032
X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash
valor p lt 005
71
6 DISCUSSAcircO
No intuito de aditivar o leite humano diferentes teacutecnicas de manipulaccedilatildeo e
extraccedilatildeo de componentes do leite vem sendo usadas Atualmente o leite humano
vem sendo modificado por meio de ultrafiltraccedilatildeo e diaacutelise pela empresa Prolacta
Bioscence para produzir produtos comerciais Prolact +4 +6 +8 +10 e NeoProreg
uacutenicos suplementos de origem homoacuteloga produzidos em escala comercial poreacutem
estas teacutecnicas satildeo complexas e de alto custo (SCHANLER1998 BOEHM et al
1987 SANTOS MARTINEZ 1996 BRAGA PALHARES 2007)
No decorrer deste trabalho houve a preocupaccedilatildeo na elevaccedilatildeo dos iacutendices
nutricionais Para esse propoacutesito diferentes volumes de leite foram utilizados como
partida para a evaporaccedilatildeo ateacute que encontraacutessemos um valor que adequasse aos
niacuteveis osmoacuteticos e de lactose
O LHM oferece 181gdl de proteiacutena tambeacutem utilizando a evaporaccedilatildeo Braga
e Palhares e 2007 encontraram teores proteicos de 124 a 178 gdl e Santos e
Martinez em 1996 encontraram 16gdl Se calculados para ingestatildeo de 150 a
200mlkgdia o LHM atinge 271 a 362g e o LHF 292 a 390g o Prolacta +4reg
oferece de 345 a 46 gdl Neste sentido calculando valores de ingestatildeo de 150 a
200mlkgdia o LHM atendendo as quantidades preconizadas pelos comitecircs de
nutriccedilatildeo da AAP 29 a 33 gdl e da ESPGAN 225 a 31gdl respectivamente (AAP
1985 ESPGAN 1987) O LHM oferece 266g100kcal proteiacutena e o LHF
238g100kcal quando TSANG et al(1993) recomenda 25 a 30g100kcal
Moro et al em 1989 observaram que quando eacute utilizada a proteiacutena derivada do
leite humano ultrafiltrada para enriquecer o leite humano na alimentaccedilatildeo de RNPT
o perfil de aminoaacutecidos sanguiacuteneos destas crianccedilas se assemelha ao perfil de
aminoaacutecidos encontrado em RNT alimentados com leite humano considerado
padratildeo ouro Moro et al 1989 mostraram tambeacutem que a modificaccedilatildeo da proteiacutena
bovina com predomiacutenio de proteiacutena do soro faz com que o perfil de aminoaacutecidos
seja semelhante ao das crianccedilas alimentadas com proteiacutena homologa
A gordura encontrada no LHM foi de 375gdl e a do FM 85reg 373 gdl O valor
caloacuterico encontrado no LHM foi de 6788kcal100ml e no LHF 8165 kcal100ml Os
valores de gordura e calorias fornecidos pelo LHM e do LHF satildeo compatiacuteveis com o
72
ofertado pelo leite humano preacute-termo (SCHANLER 1998) TSANG et al(1993)
recomenda valores de 30 a 7g100kcal o LHM oferece em 100kcal 552g de
gordura e o LHF 456g
Ocorre que o LHM apoacutes ser desnatado evaporado e retirado a lactose tem
volume final de 15plusmn3ml este volume eacute adicionado a 80ml de leite humano de banco
Deste modo natildeo eacute adicionado gordura ao leite humano e o conteuacutedo de gordura
presente no leite de banco natildeo modificado eacute alterado pela adiccedilatildeo do volume do
aditivo desengordurado Haacute grande preocupaccedilatildeo por conta da aderecircncia dos
gloacutebulos de gordura aos recipientes e consequumlentes perdas de calorias ao oferecer
esse alimento aos RN Haacute necessidade de homogeneizaccedilatildeo dos frascos pela equipe
do banco de leite para diminuir a perda caloacuterica desse suplemento ao ser oferecido
aos RNMBP (THOMAZ et al 1999 MARTINEZ et al 1988)
A osmolalidade encontrada nas amostras de LHM foi de 39145
mOsmKgH2O e 43100 mOsmKgH2O no LHF Braga e Palhares em 2007
evaporando 30 do leite encontrou osmolaridade de 3212plusmn81 mOsmKgH2O
Santos em 1996 evaporando 75 do conteuacutedo de 100ml de leite encontrou a
osmolaridade de709plusmn1205 mOsmKgH2O
A adiccedilatildeo de suplementos ao LH estaacute relacionada ao aumento da
osmolalidade principalmente se a oferta do alimento suplementado demorar a
acontecer pois a amilase que resiste agrave pasteurizaccedilatildeo quebra os polissacariacutedeos em
mono e oligossacariacutedeos (CURTIS et al1999) O leite evaporado concentra os
niacuteveis de lactose aumenta a osmolalidade o que muitas vezes impossibilita a
administraccedilatildeo ao RNPT como em Santos amp Martinez 1996 O LHF tambeacutem
apresentou niacutevel de osmolalidade elevada 417 mOsmKgH2O valor maior que o
descrito pelo fabricante O LHM oferece 992g100kcal de lactose e o LHF
1232g100kcal TSANG et al(1993) recomenda 318 a 98g100kcal
A osmolalidade do LHM mostrou-se inferior a 400 mOsmKgH2O durante a
administraccedilatildeo das dietas os receacutem-nascidos que receberam o LHM natildeo
apresentaram distensatildeo abdominal diminuiccedilatildeo do tempo de esvaziamento gaacutestrico
aumento no nuacutemero de evacuaccedilotildees mostrando boa tolerabilidade gastrintestinal
(LUCAS COLE 1990 OLIVEIRA MYASHI 2005)
73
A necessidade de soacutedio de RNMBP segundo a AAP-CON eacute de 4 a 5
mEqkgdia sendo necessaacuteria a reposiccedilatildeo para crianccedilas menores de 32 semanas
de IG ateacute que o desenvolvimento do sistema renal e gastrintestinal propiciem um
melhor balanccedilo desse nutriente (AL-DAHHAN et al 1983 AL-DAHHAN et al 1984)
Na segunda semana de vida a absorccedilatildeo intestinal do soacutedio aumenta periacuteodo
em que a maioria dos neonatos encontra-se em dieta plena (AL-DAHHAN et al
1983a) O soacutedio no LHM apresentou valor 1432plusmn069 mEqdl e 2033mEqdl no
LHF No LHM soacutedio apresenta-se com teor de 21 mEq100kcal e 248mEq100kcal
no LHF onde TSANG et al (1993) recomenda ingestatildeo 165 ateacute
252mEq100kcalDesta forma deve-se realizar a monitorizaccedilatildeo sanguiacutenea de soacutedio
para determinar as necessidades de suplementaccedilatildeo do mesmo
O Potaacutessio no LHM foi de 1437 mEqdl no LHF 1668mEqdl Os niacuteveis de
potaacutessio em torno de 125 a 160 mEqdl atingem as necessidades diaacuterias natildeo
necessitando de suplementaccedilatildeo deste nutriente Considerando que a concentraccedilatildeo
meacutedia deste elemento no LHM foi semelhante ao recomendado natildeo haacute necessidade
de suplementaccedilatildeo deste mineral (AAP-CON 1985 ESPGAN-CON 1987)
Caacutelcio tem valor encontrado no LHM de 3692mgdl e foacutesforo de 2002 mgdl
relaccedilatildeo 1910 enquanto que no LHF a relaccedilatildeo encontrada eacute de 20144 A
recomendaccedilatildeo da ESPGAN eacute de ofertar 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50 a
90mgkgdia de foacutesforo deste modo quando atingimos o volume de 200mlkgdia no
LHM oferecemos 7384mg de caacutelcio e 4004mg de foacutesforo
O LHM oferece 543g100kcal de caacutelcio e o LHF 970g100kcal de caacutelcio
TSANG et al(1993)recomenda valores de 100 a 192g100kcal de caacutelcioOs valores
encontrados indicam a necessidade de suplementaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis
seacutericos destes minerais como prevenccedilatildeo da osteopenia da prematuridade
Foi encontrado um teor de ferro de 015mgdl no LHM foi de 020mgdl na
amostra LHF Lonnerdal 1981 coloca que a taxa de ferro leite humano maduro e de
002 a 004 mgml iacutendice menor que as necessidades do RNPT exigindo
suplementaccedilatildeo O recomendado pelo consenso entre AAP e ESPGAN eacute de 167
mgkcal ferro o LHM oferece 025mgkcal e o LHF 0333mgkcal de ferro O LHM
oferece 022g100kcal de ferro e o LHF 024g100kcal TSANG et al(1993)recomenda
valor de 167g100kcal de ferro estando os valores encontrados nas duas dietas
74
abaixo do recomendado Assim recomenda-se a suplementaccedilatildeo deste nutriente nas
duas dietas
A necessidade de manganecircs para o RNPT varia de 0002 a 01mgdl Na
literatura encontra-se valores de 0004 a 0000015 mgdl (LOumlNNERDAL 1981
2005) Este estudo encontrou no LHM 0001mgdl de manganecircs e 0002mgdl no
LHF o LHM apresenta 0001mg100kcal de manganecircs e o LHF0002mg100kcal
TSANG et al(1993 )recomenda valor de 00065mg100kcal de manganecircs A
quantidade encontrada de manganecircs no LHM indica haver necessidade de
suplementaccedilatildeo desse elemento traccedilo aos RNPT alimentados com as dietas
estudadas
A concentraccedilatildeo do zinco no leite humano maduro varia muito devido sofrer
influecircncia da dieta materna encontrando deste modo na literatura valores de
005mgdl (LONNERDAL 1981) a 00265mgdl (MORANO2005) l e concentraccedilotildees
maiores 053mgdl (PEREIRA 1986) Em estudos realizados em Campo Grande MS
evidenciou-se iacutendices de 048mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) Nas
amostras de LHM encontramos 021mgdl e concentraccedilotildees maiores no LHF de
063mgdl O LHM oferece 030mg100kcal de zinco e 077mg100kcal no LHF
TSANG et al(1993) recomenda valor de 083mg100kcal de zinco Mesmo
propiciando uma alta absorccedilatildeo o LHM se faz necessaacuteria complementaccedilatildeo deste
elemento traccedilo
O niacutevel de cobre encontrado no leite de matildees de preacute-termo eacute de 008 mgdl
diminuindo para 006mgdl apoacutes o 1 mecircs de lactaccedilatildeo mantendo este valor no leite
maduro (ALMEIDA 1999 KLEIN 2002) Em estudo realizado em nosso meio a
quantidade de cobre do leite maduro foi maior que a quantidade encontrada em
outros estudos (014plusmn001 mgdl) e a encontrada no LHPr variou de 005 a 012
mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) No LHM foi encontrado 016 mgdl
de cobre enquanto no LHF 004mgdl Atendendo as necessidades do mineral para
a populaccedilatildeo proposta
Na Tabela 5 observamos que a modificaccedilatildeo de leite humano proposta neste
estudo como aditivo para reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea
com quantidades de micronutrientes equivalente ao LHPt O niacutevel de minerais eacute
menor LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais necessitando de
suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico
75
Considerando os estoques de leite humano disponiacutevel em bancos de leite
em paiacuteses em desenvolvimento e o alto custo dos aditivos comerciais este preparo
proposto ao ser reconstituiacutedo de leite humano ou leite da proacutepria matildee parece ser
bem indicado para a alimentaccedilatildeo do RNPT e RNMBP
TABELA 5 - Comparaccedilatildeo entre leite humano preacute-termo e leite humano modificado
LHPt LHM LHM LHPr LHF TSANG
100ml 100kcal
Energia (Kcal) 67-71 6788
Gordura (g) 36-39 375 552 54 456 36-7
Hidrato de
carbono (g)
66-70
674
992
98
1232
318-98
Proteiacutena (g) 14-18 181 266 253 238 25-30
Caacutelcio (mg) 22 3692 543 3097 97 100-192
Foacutesforo (mg) 14 2002 2948 197 689 50-117
Soacutedio (mEq) 07 143 21 098 248 165-252
Potaacutessio (mEq) 146 143 20 205 203 166-260
Manganecircs (mg) 00007 001 0001 00009 0002 00063
Ferro (mg) 012 015 022 016 024 167
Zinco (mg) 032 021 030 045 077 083
Cobre (mg) 006 016 023 008 0048 01
Legenda LHPt (leite humano preacute-termo) LHM (leite humano modificado) LHF (leite humano
acrescido de aditivo comercial FM85reg)
Fonte Schanler RJ 1998 Young TE 2009 Tsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds
Nutritional needs of The Preterm Infants Scientific and Pratical Gudielines Baltimore Willians amp
Wilkins 1993
O acompanhamento cliacutenico durante todo o periacuteodo de estudo mostrou que
natildeo houve sinais de intoleracircncia gastrintestinal nos dois grupos Indicando que a
osmolalidade de 39145 mOsmolkgH2O do LHM e 43100 mOsmolkgH2O do LHF
encontrada nas amostras de leite natildeo provocou sobrecarga osmolar
A meacutedia de todos os paracircmetros bioquiacutemicos avaliados esteve dentro da
normalidade tanto no iniacutecio quanto no final do acompanhamento
Apesar de o propoacutesito da pesquisa ter sido estudar a tolerabilidade gaacutestrica de uma
populaccedilatildeo semelhante de 05 RN em cada grupo LHM e LHF observou-se que o
LHM apesar de menor teor caloacuterico e proteacuteico que o LHF os RNs do grupo LHM
tiveram maior ganho de periacutemetro cefaacutelico
76
O ganho em periacutemetro cefaacutelico maior no grupo LHM natildeo pode ser explicado
pelo maior aporte de aacutecidos graxos poliinsaturados de cadeia longa pois
teoricamente tanto o LHM quanto o FM85reg natildeo acrescentam gordura ao LH A
qualidade melhor dos aminoaacutecidos ofertados pelo LHM com provaacutevel suprimento
maior de determinados aminoaacutecidos em detrimentos de outros pode estar implicada
no melhor crescimento cerebral (WHARTON et al 2004)
Loumlnnerdal (1985) em seu artigo de revisatildeo expotildee bem as propriedades e os
benefiacutecios das proteiacutenas encontradas no leite humano entre elas destacam-se
fatores de defesa enzimas digestivas proteiacutenas ligadoras especiacuteficas e fatores de
crescimento e observa que o significado de muitas das funccedilotildees destas proteiacutenas
ainda eacute obscuro Sabemos que apesar da inativaccedilatildeo de algumas destas funccedilotildees em
decorrecircncia dos processos utilizados para o preparo do LHM outras devem estar
preservadas e podem ter contribuiacutedo para o melhor aproveitamento proteacuteico e
crescimento dos RNPT alimentados com o leite humano enriquecido com o
suplemento homoacutelogo assim pesquisas devem explorar a qualidade proteacuteica deste
suplemento e as interaccedilotildees nutricionais destas proteiacutenas com outros nutrientes para
conhececirc-lo melhor
O acreacutescimo de maior quantidade proteacuteica estaacute relacionado agrave adiccedilatildeo
de maior quantidade do LHM o que consequumlentemente elevaraacute a osmolalidade e
inviabilidade de seu uso ou com o aumento do volume ofertado aos RNPT O LHM
proposto neste estudo pode vir a ser melhorado quanto ao seu conteuacutedo energeacutetico
de maneira controlada adicionando por exemplo um grama de gordura extraiacuteda do
proacuteprio leite humano no processo de desnate Haveraacute assim o acreacutescimo de
calorias e de AGPICL que proporcionaraacute um melhor crescimento e desenvolvimento
em longo prazo (TINOkO et al 2009) Outra maneira seria aumentar o conteuacutedo
caloacuterico acrescentando poliacutemeros de glicose ao LHM sem grande interferecircncia na
osmolalidade e com boa absorccedilatildeo (CURTIS et al 1986)
Tempo maior de observaccedilatildeo estudos do perfil de aminoaacutecidos plasmaacutetico e
do leite humano suplementado e estudos de balanccedilo metaboacutelico deveratildeo ser
realizados para avaliar o real aproveitamento dos nutrientes pelo RNMBP
77
A superioridade do LH na alimentaccedilatildeo de RNPT jaacute esta bem documentada
Cockerill et al (2006) em estudo retrospectivo daacute suporte aos estudos de Lucaset
al (1992) Lucas et al (1994) Lucas et al (1996) pela observaccedilatildeo de que o LH tem
impacto modulatoacuterio no crescimento cerebral e desenvolvimento mesmo quando
natildeo promove grande ganho de peso reforccedilando o conceito de que o oacutetimo
crescimento poacutes-natal de prematuros de muito baixo peso ainda natildeo eacute conhecido
Contribui para esta afirmaccedilatildeo os achados de que acelerar o ganho de peso de
RNMBP pode levar a consequumlecircncias futuras em relaccedilatildeo agrave obesidade resistecircncia
insuliacutenica problemas cardiovasculares e dislipidemia (SINGHAL 2002 2003 SOTO
et al 2003)
Neste sentido o LHM proposto por este estudo parece ser uma alternativa a
viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP
78
7 Conclusatildeo
O desenvolvimento de um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco
modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser
utilizado na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo traz as seguintes
conclusotildees
Haacute boa tolerabilidade gaacutestrica quando ofertado o LHM e o LHF sem
presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do tracircnsito
intestinal estase gaacutestrica e vocircmito
No LHM os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono
osmolaridade potaacutessio e cobre atendem as necessidades do RNMBP
Os niacuteveis de soacutedio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco encontram-
se abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos
nutricionais dos RNMBP
No LHF os teores de proteiacutena hidratos de carbono gordura zinco
manganecircs soacutedio potaacutessio atendem as necessidades do RNMBP Jaacute
as de osmolaridade caacutelcio foacutesforo ferro e cobre encontram-se
abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos
nutricionais dos RNMBP
Os teores obtidos proteiacutenas lactose osmolaridade soacutedio potaacutessio
caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco satildeo maiores no LHF do que no
LHM
79
Referecircncias bibliograacuteficas
Agget PJ Trace elements of micropremie Clin Perinatol 2000 27 119 ndash 129
Akre J Alimentaccedilatildeo Infantil bases fisioloacutegicas IBFAN Instituto de Sauacutede de Satildeo
Paulo 1994
Al Dahhan J Haycock GB Chantler C Stimmler L Sodium homeostasis in term and
preterm neonates II gastrointestinal aspects Arch Dis Child 1983 58 343-345 b
Al Dahhan J Haycock GB Nichol B Chantler C Stimmler L Sodium homeostase in
term and preterm neonates II Effect of salt supplementation Arch Dis Child 1984
59 945 ndash 50
Alberman E Evans SJW A epidemiologia da prematuridade etiologia frequumlecircncia e
prognoacutestico Anais Nestleacute 1992 44 5 ndash 24
Al-Dahhan J Haycock GB Chantler C Stimmler L Sodium homeostasis in term and
preterm neonates I Renal aspects Arch Dis Child 198358335-42 a
Al-Dahhan J Jannoun L Haycock GB Effect of salt supplementation of newborn
premature infants on neurodevelopment outcome at 10-13 years of age Arch Dis
Child Fetal Neonat 2002 86 120 ndash 123
Allen LH Calcium bioavailability and absorption a review Am J Clin Nutr 1982 35
783-808
Almeida JAG Amamentaccedilatildeo um hiacutebrido natureza-cultura Rio de Janeiro Editora
Fiocruz 1999
American Academy of Pediatrics Commitee on nutrition Nutritional needs of low
birth weigth infants Pediatrics n 75 p 976-86 1985
80
Aprile M M Crescimento de receacutem-nascido de muito baixo peso alimentados com
leite de banco de leite humano selecionado segundo o valor caloacuterico e
proteicos(Dissertaccedilatildeo) USP2006
Arslanoglu S Moro GE Ziegler EE Adjustable fortification of human milk fed to
preterm infants does it make a difference J Perinatol 2006 26 614-21
Atkinson Human Milk feeding of the micropremie Clinics in Perinatology v27 n1
march2000
Babson SG Behrman RE Lessel R Liveborn birth weights for gestational age of
White middle-class infants Pediatrics 1970 45 937 ndash 944
Babson SG Bramhill JL Diet and growth in the premature infant J Pediatr196974
890
Ballard JL Khoury J C Wedig K Clinical assessment of gestacional age in the
newborn infant J Pediatrics n119 p 4171997
Barros M C de M in Enterocolite necrosante in Kopelman B I et al Diagnoacutestico e
tratamento em neonatologiaSatildeo Paulo Atheneu 2004
Baumgart S Sodium Intake un very low birt weigth infantis isomer always better J
Pediatr (Rio J) 200682317-9
Boehm G Melichar V Muller DM Mikova M Senger H Beyreiss K The application
of redissolved human Milk liophilysate for nutrition of very low birth weight infants
Acta Paediatr Hung 1987 28 (34) 267 ndash 272
Bortolozo EAFQ Tiboni EB Cacircndido LMB Leite humano processado em bancos de
leite para o receacutemnascido de baixo peso anaacutelise nutricional e proposta de um novo
complemento Rev Panam Salud Publica 200416(3)199ndash205
Braga LP Palhares DB Effect of evaporation and pasteurization in the biochemical
and immunological composition of human milk J Pediatr (Rio J) 200783(1)59-63
81
Brandt I Altigani M Murphy JF Newcomb RG Gray OP Catch up growth in preterm
infants Acta Pediatr Scand 1989 357 (suppl) 3 ndash 19
Brandt I Growth dynamics of low-birth-weight infants Acta Pediatr Scand 1985 319
(suppl) 38 ndash 47
Camelo Jr JS Martinez FE Dilemas nutricionais no preacute-termo extremo e
repercussotildees na infacircncia adolescecircncia e vida adulta J pediatr (Rio J)
200581(1sup)S33-S42
Chan GMLee M LEffets of a human milk deived humam milk fortifier on the
antibacterial actions of human milk Beastfeedig Medicine v2e2007
Cockerill J Uthaya S Doreacute CJ Modi N Accelerated postnatal head growth follows
preterm birth Arch Dis Child Fetal Neonatal 91184-1872006
Committee on Nutrition of Preterm Infant European Society of Paediatric
Gastroenterology and Nutrition Nutrition and feeding Preterm Infants Acta Paediatr
Scand 1987 338 (Suppl) 1 ndash 14
Curtis MD Candusso M Pieltain C Rigo J Effect of fortification on the osmolality of
human milk Arch Dis child fetal Neonatal 1999 81 141 ndash 3
Darcie S et al A proteina na nutriccedilatildeo do receacutem-nascido de muito baixo peso Parte
I metabolismo energeacutetico-proteico Pediatria(Satildeo Paulo)200022(4)333-359
Ehrenkranz RA Youn N Lemons JA Fanaroff AA Donovan EF Wright LL et al
Longitudinal growth of hospitalizated very low birthweight infants Pediatrics 1999
104 (2) 280 ndash 9
Ehrenkranz RA Iron requirements of preterm infants Nutrition 1994 10 77 ndash 78
Farrag HM Cowett RM Glucose Homeostasis in the micropremie Clin Perinatol
2000 27 (1) 1 ndash 11
82
Fenton TR A new growth chart for preterm babies Babson and Bendarsquos chart
updated with recent data and a new format BMC Pediatrics 2003 3 13
Figueiredo CSM Palhares DB Melnikov P Moura AJCM Santos SC Zinc and
Cooper Concentration in Human Preterm Milk Biol trace Elemen Res In press 2009
Fletcher MA (1999) Chapter 20 The extremely-low-birthweight infant In Neonatology physical evaluation and classification 4th ed (Avery G B Fletcher M A amp MacDonald M G eds) Lippincott Williams amp Wilkins Philadelphia PA pp 269-289
Food and Agriculture Organization of the United Nation Rome FAO 2003 Food
energy ndash methods of analysis and conversion factors Report of a technical
workshop FAO Food and Nutrition Paper n 77
Gaull GE Rassin DK Raihauml NCR Heimnonem K Milk protein quantity and quality in
low- birth-weight infants III Effects on sulfur amino acids in plasma and urine J
Pediatr 1977 90 (3) 348-355
Georgieff MK Metabolismo perinatal do ferro e suplementaccedilatildeo de ferro no Receacutem-
nascido preacute-termo extremo In Pereira G Leone CR Navantino AFTrindade OF
Nutriccedilatildeo do Receacutem-nascido preacute-termo Rio de Janeiro Medbook 2008 p127-140
Giles E Doyle LW Zinc extremely low birth weight or very preterm infant
Neoreviews 2007 8 165 ndash 172 Disponiacutevel em
HTTPneoreviewsaapublicationsorg
Giuglinani ERJ Lamounier JAacute Aleitamento materno uma contribuiccedilatildeo cientifica para
a pratica do profissional de sauacutede J Pediatr (Rio J) 200480(5supl)S117-S118
Gomes A et al Alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido vitaminas e minerais Sociedade
Portuguesa de Pediatria Coimbra2004117-125 a
Gomes A et al Nutriccedilatildeo enteacuterica do receacutem-nascido preacute-termo Sociedade
Portuguesa de Pediatria Coimbra2004109-112b
83
Goulart A L Rozolen C D de A in Nutriccedilatildeo enteral do receacutem-nascido preacute-termo
in Kopelman B I et al Diagnoacutestico e tratamento em neonatologiaSatildeo Paulo
Ateneu 2004
Greer FR Feeding the premature infant in the 20Th century J Nutr 2001 131426 ndash
430
Gross SJ David RJ Baumann L Tomarelli RM Nutritional composition of milk
produced by mothers delivering preterm J Pediatr 1980 96641-4
Hamosh M Bioactive factors in human milk Pediatric Clin North Am 2001 4869-86
Instituto Adolfo Lutz Normas analiacuteticas do Instituto Adolfo Lutz Meacutetodos quiacutemicos e
fiacutesicos para anaacutelises de alimentos Satildeo Paulo IMESP 1985
Klein CJ Nutrient requirements for preterm infant formula Mineral trace elements J
Nutr 2002 132 (1) 395 ndash 577
Kunz C Lonnerdal B Re-evaluation of the Whey proteincasein ratio of humam milk
Acta Pediatr 1992107-112
Lawrence RA Breastfeeding in the premature infant J Arab Neonatologi
2005243-49
Lonnerdal B Keen CL Hurley LS Iron cooper zinc and manganese in milk Ann
Rev Nutr19811149-74
Lonnerdal B Bioavailability of Cooper Am J Clin Nutr 1996 63 821 ndash 9
Loumlnnerdal B Biochemisry and physiological function of human milk proteins Am J
Clin Nutr [on line] 1985 [acesso em 5 abr 2009] Disponiacutevel em httpwwwajcnorg
Lubchenco LO hasman C boyd E Pediatrics199637403
84
Lucas A Cole TJ Breast milk and neonatal necrotizing enterocolitis Lancet
19903361519-23
Lucas A Fewtrell MS Morley R Lucas PJ Baker AB Lister G Bishop NJ
Randomized outcome trial of human milk fortification and developmental outcome in
preterm infants Am J Clin Nutr 1996 64 142 ndash 51
Lucas A Morley R Cole TJ et al1992 Breast Milk and subsequent Inteligence
quotient in children Born preterm Lancet 1992 339 261 ndash 264
Maclean Jr WC Fink BB Lactose malabsortion by premature infants Magnitude and
clinical significance J Pediatrics 1980 97 383 ndash 88
Mclure RJNewll SJ Randomized controlled trial of trophic feedingnand gut motility
Arch Dis Child n80 p 54-58 1999
Martinez FE Camelo Jr JS Alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo Jornal
Pediatriav77sup12001
Martiacutenez FE Desai Indrajid D Dutra de Oliveira Joseacute E Alimentacioacuten de recieacuten
nacidos preteacutermino en los paiacuteses en desarrollo Rev Cuba Pediatr60(6)1010-24
nov-dic 1988
Mataloun MMGB Catache M Leone CR Mineralizaccedilatildeo oacutessea e oferta Mineral de
Caacutelcio e Foacutesforo em Receacutem-Nascidos Preacutetermo extremo In Pereira GR Leone CR
Navantino AF
May JT Microbial contamination and antimicrobial propoerties of humam Milk
Microbiol Sci 542-61988
Mena N Patricia Milad A Marcela Variaciones en la composicioacuten nutricional de la
leche materna Algunos aspectos de importancia cliacutenica Rev chil pediatr [revista
en la Internet] 1998 Jun [citado 2010 Ene 04] 69(3) 116-121
85
Morano MA et all Composiccedilatildeo mineral do leite materno de bancos de leite Cienc
Tecnol Aliment Campinas25(4)819 -824 out-dez2005
Morley R Lucas A A nutrition and cognitive development Br Med Bull 1997 53 123
ndash 34
Moro EG Fulconis F Minoli I Pohlandt F Raiha NCR Growth and plasma
aminoacid concentrations in very low birthweight infants fed either human milk
fortified with human milk protein or a whey predominant formula Acta Paediatr
Scand 1989 78 18-22
Moura ACM Determinaccedilatildeo de Elementos traccedilo no Leite Materno (Tese) Campo
Grande (MS) Universidade Federal de Mato Grosso do Sul 2006
Nascimento M B R Issler H Aleitamento materno em prematuros manejo clinico
hospitalar J Pediatr 200480(5Supl)S163-S172
Nejar F F Segall-correa A M Ferreira M et al Padrotildees de aleitamento materno e
adequaccedilatildeo energeacutetica Cad Sauacutede Publica janfev 2004 vol 20n 1p 64-71
Nutricional neds of de pretem infant Baltimore Wiliams amp Wilkins 29-461993
Oliveira ND Myashi MH Avanccedilos em Enterocolite Necrosante J Pediatr (Rio J)
2005 81(1) 16-22
Palhares DB et all Aminoaacuteciodos plasmaacuteticos de receacutem nascidos preacute-termo
alimentados com leite humano de banco deleite ou foacutermula do leite de vaca Jornal
de Pediatria n 66 p 188-92 1990
Papageorgiou A amp Bardin C L (1999) Chapter 26 The extremely-low-birthweight
infant In Neonatology Pathophysiology and Management of the Newborn 5th ed
(Avery G B Fletcher M A amp MacDonald M G eds) Lippincott Williams amp
Wilkins Philadelphia PA pp 445ndash472
86
Pereira G Avaliaccedilatildeo nutricional no Receacutem-nascido Preacute-termo In Pereira GR Leone
CR Navantino AF Trindade OF editors Nutriccedilatildeo do Receacutem-nascido Preacute-termo Rio
de Janeiro Medbook 2008 p 241 ndash 61
Pereira GR Barbosa NMM Controversies in neonatal nutrition Pediatr Clin North
Am 1986 33 (1) 65 ndash 89
Quigley M Henderson G Anthony MY McGuire W Formula Milk versus donor
breast milk for feeding preterm or low birth weight infants (Review) Disponiacutevel em
The Cochrane Library 2009 Issue 4 Art No CD002971 DOI
10100214651858CD002971pub2
Raihauml NCR Heinonen K Rassin DK Gaul GE Milk protein quantity in low
birthweight infants I Metabolic responses and effects on growth Pediatrics1976
57 659-674
Riordan J The biologic specificity of breastmilk In Riordan J Auerbach KG -
Breastfeeding and human lactation 2ed Boston Jones and Bartlett Publishers
1998 p 121-161
Ruocco RMA Colostro humano contribuiccedilatildeo ao estudo da sua composiccedilatildeo
leucocitaacuteria Satildeo Paulo 1992 Tese (Doutorado) - Faculdade de Medicina
Universidade de Satildeo Paulo
Santos MM MartinezFE Humam milk concentrate for preterm infants Nutrition
Research 199616769-72
Santos SC Figueiredo CM Andrade SMO Palhares DB Plasma amino acids in
preterm infants fed different human Milk bank Eur J Clin Nutr Met 2007 2 51-56
Schanler RJ Benefiacutecios cliacutenicos do leite humano para lactente preacute-termo in Nutriccedilatildeo
do Receacutem-nascido de muito baixo peso Nestle Nutrition Workshop series no 43
p20mdash221998
87
Schanler RJ Conveniecircncia do leite humano para o neonato de baixo peso Clin
Perinatol 1 209 1995
Silvana D et all A proteina na nutriccedilatildeo do receacutem-nascido de muito baixo peso
Parte I metabolismo energeacutetico-proteico Pediatria(Satildeo Paulo)200022(4)333-359
Singhal A Farrooqi S OrsquoRahilly S Cole TJ Fewtrell M Lucas A Early nutrition and
leptin concentrations in later life Am J clin nutr 2002 75993-9
Singhal A fewtren M cole TJ et al Low nutrient intake and early growth for later
insulin resistance in adolescence born preterm Lancet 2003 3611089-97
Soto N Bazares RA Insulin sensitivity and secretion are realted to catch-up growth
in small for gestational age infats at age 1 year results from a prospective chort J
Clin Endocrinol Metab 2003 88 3645-50
Thomaz ACP Gonccedilalves AL Martinez FE Effects of human Milk homogenization on
fat absorption in very low birthweight infants Nutr Res 1999 19 (4) 483 ndash 492
Tinoko SMB Sichieri R Setta CL Moura AS Tavares do Carmo MG n-3
polynsaturated fatty acids in Milk is associate to weight to weight gain and growth in
premature infants Lipids in Health and Disease 2009 823-31
Trindade CEP Microelements and vitamins in the nutrition of very low birthweight
preterm infants a Brazilian perspective Neoreviews 2007 8 3 ndash 13 Disponiacutevel em
Httpneoreviewsaapublicationsorg
Tsang RC Lucas A Uay R Zlotkin S Eds Nutritional Needs of The Preterm Infants
Scientific Basis and Practical Guidelines Baltimore Willians ampWilkins1993296
Wharton B A Morley R Isaacs E B Cole T J Lucas A Low plasma taurine and later
neurodevelopment Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 200489F497ndashF498
Xanthou M Immune protection of humam milk Biol Neonate 199874121-33
88
Xavier CC Anchieta LM Ornelas SL Crescimento do receacutem-nascido preacute-termo Satildeo
Paulo Nestleacute 2004 24 p (Temas de Pediatria 77)
Young TE Prolact+ H2MFTM Human Milk Fortifier NEOFAXreg Twenty-second ed
2009 p 321 ndash 7
89
APEcircNDICE
90
Termo de Consentimento Informado
Todos os receacutem-nascidos precisam do leite humano para poder crescer os prematuros precisam de
leite humano de preferecircncia o de sua matildee Quando isso natildeo eacute possiacutevel haacute necessidade de
utilizarmos leite do banco de leite Alguns trabalhos tecircm demonstrado que acrescentar a este leite
fortificantes pode fazer as crianccedilas ganharem peso mais rapidamente Os prematuros tambeacutem
precisam fazer exames de sangue para saber como estaacute a sua sauacutede
Estaremos juntando todos estes resultados sobre peso comprimento e de anaacutelise bioquiacutemica para
servir de estudo que venha melhorar ainda mais a assistecircncia aos prematuros
O responsaacutevel pode retirar o seu consentimento a qualquer momento se assim desejar sem
alteraccedilotildees no tratamento que receberia normalmente pela equipe da neonatologia Seratildeo utilizados
com sigilo apenas os dados do paciente e natildeo seu nome garantindo a sua privacidade Os meacutedicos
responsaacuteveis pelo estudo que estaratildeo aacute disposiccedilatildeo para qualquer esclarecimento satildeo
Paula de Oliveira Serafin
Hospital Universitaacuterio
3345 ndash 3145
Professor Dr Durval Batista Palhares
Chefe da Neonatologia do Hospital Universitaacuterio
3345 ndash 3113
Termo
Eu responsaacutevel pelo paciente _____________________ RG no HU de nuacutemero _____________
voluntariamente dou o meu consentimento para a sua participaccedilatildeo no estudo ―Tolerabilidade
gaacutestrica de receacutem-nascidos preacute-termo alimentados com leite humano modificadordquo Conheccedilo
os objetivos e estou ciente de sua duraccedilatildeo
Campo Grande- MS ____ de______________ de ________
Assinatura ________________________________________
91
ANEXO
92
7
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - Etapas de processamento do leite humano modificado 47
FIGURA 2 - Desnatadeira casa das desnatadeiras50
FIGURA 3 ndash Rotaevaporador Marconi 50
FIGURA 4 ndash Centriacutefuga refrigerada Sigma 3K3051
FIGURA 5 ndash Tubo cocircnico de plaacutestico contendo leite humano apoacutes centrifugaccedilatildeo
e descongelamento em banho Maria mostrando o precipitado
de lactose evidenciado pela cor mais leitosa51
FIGURA 6 ndash Precipitado de lactose apoacutes retirada do sobrenadante
Da esquerda para direita mostrando tubo cocircnico com leite humano
sobrenadante e precipitado de lactose seguido do tudo sem o leite
humano52
8
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - Recomendaccedilotildees nutricionais para o crescimento de
receacutem-nascidos preacute-termo de acordo com as recomendaccedilotildees
dos comitecircs de nutriccedilatildeo25
TABELA 2 - Comparaccedilatildeo dos macronutrientes proteiacutena gordura
lactose osmolaridade e calorias das amostras de 100ml
de leite humano modificado e FM85reg 63
TABELA 3 - Comparaccedilatildeo dos minerais soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo
ferro manganecircs zinco cobre das amostras de 100ml de
leite humanomodificado e leite humano acrescido de FMreg85 67
TABELA 4 - Velocidade de ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico
dos receacutem-nascidos alimentado com LHM e LHF70
TABELA 5 - Comparaccedilatildeo entre leite humano preacute-termo e leite humano
modificado 75
9
LISTA DE SIacuteMBOLOS E ABREVIATURAS
UFMS = Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
DHA = Aacutecido docosa-hexaenoacuteico
AGPICL= acido graxo poliinsaturado de cadeia longa
HU = Hospital Universitaacuterio
CTI = Centro de Terapia Intensiva
UTI = Unidade de Terapia Intensiva
Kg = Kilograma
G = Grama
reg = Registro
ml = mililitro
mg = miligrama
cm = centiacutemetro
RN = Receacutem- nascido
RNT= receacutem-nascido termo
RNPT = Receacutem-nascido Preacute ndash termo
NPT= nutriccedilatildeo parenteral total
RNBMP= receacutem-nascido muito baixo peso
aa = Aminoaacutecidos
LH = Leite Humano
LHB = Leite Humano de Banco
FM 85reg = aditivo da Marca Nestleacute
LHF= Leite Humano acrescido de FM85reg
LHM = Leite Humano do Banco modificado
10
p = probabilidade
= Porcentagem
rpm = Respiraccedilatildeo por minuto
lt = Menor que
gt = Maior que
mmHg = Miliacutemetros de Mercuacuterio
degC = Grau Celsius
mMl = milimolarlitro
11
RESUMO
O leite humano natildeo modificado por apresentar uma enorme variabilidade nutricional
seja por estaacutegio da lactaccedilatildeo periacuteodo do dia paridade ingesta materna meacutetodo de
estocagem armazenamento e administraccedilatildeo tem se mostrado inadequado para
alimentar o RNPT A utilizaccedilatildeo de aditivos de origem bovina promove melhoria dos
iacutendices de crescimento em detrimento do perfil dos aminoaacutecidos seacutericos e incidecircncia
de distuacuterbios gastrintestinais como enterocolite necrosante Objetivo Desenvolver
um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco modificado atraveacutes do
desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado na alimentaccedilatildeo do
receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo pesoMeacutetodo Foram utilizadas 20 amostras
de pool de leite humano divididas em duas aliacutequotas para compor os dois grupos do
estudo leite humano modificado pelo desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose
(LHM) e leite humano acrescido de aditivo comercial FM85reg (LHF) A comparaccedilatildeo
entre as variaacuteveis mensuradas nas dietas propostas foi realizada por meio do teste
parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise estatiacutestica foi utilizado a
meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os resultados que foram analisados
estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003 para planilhamento dos dados e o
―software SigmaStat para Windows na versatildeo 20 Em todos os testes utilizados
foram consideradas estatisticamente significantes as diferenccedilas na qual o valor de
―p foi menor que 005 Resultados O LHM proposto neste estudo como aditivo para
reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea com quantidades de
micronutrientes equivalente ao leite humano preacute-termo Conclusatildeo Os niacuteveis de
minerais eacute menor no LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais
necessitando de suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico ainda sim
mostrando ser compatiacutevel com a alimentaccedilatildeo do RNPT
DESCRITORES Receacutem-Nascido Preacute-Termo Leite Humano de Banco Aditivos
12
ABSTRACT
Human milk is not changed by having a huge nutritional variability is by stage of lactation time of day parity maternal intake storage method storage and management has proven inadequate to feed preterm infants The use of additives of bovine promotes improved growth rates over the amino acid profile of serum and the incidence of gastrointestinal disorders such as necrotizing enterocolitis Objective To develop a composite milk from human milk banking modified by cream evaporation and removal of lactose for use in feeding the newborn preterm very low birth weight Study design We analyzed 20 samples of pooled human milk divided into two aliquots resulting in two study groups human milk modified by cream evaporation and removal of lactose (LHM) and human milk plus commercial additive FM85 reg (LHF) The comparison between the variables measured in the diets proposals was performed using the parametric t-student test for paired sample Statistical analysis was used to mean and mean standard error for all results were statistically analyzed using Microsoft Excel 2003 for spreadsheets of data and software SigmaStat for
Windows in version 20 In all tests were considered statistically significant differences in which p was less than 005 Results LHM proposed in this study as an additive for reconstitution in human milk provides a milk diet with equivalent amounts of micronutrients to the milk human preterm infants Conclusion The levels of minerals in the LHM is lower than for other commercial additives requiring supplementation and control serum but still showing to be compatible with the power of the premature newborn
KEY WORDS Pre Term Newborn Human Milk Bank Additives
13
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO16
11 O receacutem-nascido17
12 Caracteristicas morfofuncionais19
13 Necessidades nutricionais23
131 Soacutedio26
132 Potaacutessio 27
133 Caacutelcio e Foacutesforo 27
134 Manganecircs 29
135 Zinco30
136 Cobre31
137 Ferro32
14 Caracteriacutesticas do leite humano 33
2 OBJETIVOS42
21 Geral42
22 Especifico42
3 HIPOacuteTESES43
4 MATERIAL E MEacuteTODOS44
41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo44
42 Preparo do leite humano acrescido de FM85reg 46
43 Preparo do leite humano modificado 46
44 Desnate do leite humano48
45 Evaporaccedilatildeo do leite humano49
46 Retirada da lactose 49
14
47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas52
48 Determinaccedilatildeo de gordura54
49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico 54
410 Determinaccedilatildeo dos hidratos de carbono55
411 Determinaccedilatildeo da osmolalidade56
412 Determinaccedilatildeo do soacutedio e potaacutessio 56
413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio 57
414 Determinaccedilatildeo do Foacutesforo58
415 Determinaccedilatildeo do Manganecircs 59
416 Determinaccedilatildeo do Zinco e cobre60
417 Determinaccedilatildeo do Ferro61
418 Anaacutelise dos resultados 62
5 RESULTADOS 63
51Proteiacutena63
52 Gordura 64
53 Hidrato de carbono 64
54 Osmolalidade 64
55 Soacutedio 64
56 Potaacutessio 65
57 Caacutelcio 65
58 Foacutesforo 65
59 Manganecircs 66
510 Zinco 66
511 Cobre 66
512 Ferro 66
15
513 Sexo 68
514 Idade gestacional 68
515 Peso de nascimento 68
516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral 68
517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva 69
518 Volume de dieta total recebido 69
519 Caloria total recebida 69
520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica 69
521 Toleracircncia gaacutestrica 70
6 DISCUSSAtildeO 71
7 CONCLUSAtildeO 78
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 79
APEcircNDICES
ANEXOS
16
1 INTRODUCcedilAtildeO
Para garantir o crescimento poacutes-natal ideal deveriacuteamos garantir condiccedilotildees
nutricionais que mimetizasse o que ocorre intra-uacutetero no mesmo periacuteodo de tempo
(AAP 1985 ESPGAN 1987)
Greer no ano de 2001 faz uma anaacutelise retrospectiva mostrando o histoacuterico
da alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido termo (RNPT) iniciando seu trajeto com Berthod
1887 e Budin 1907 que popularizaram a teacutecnica de alimentaccedilatildeo por gavagem
precoce com leite materno e em 1913 o advento da unidade hospitalar para
prematuros no Hospital Michael Reese em Chicago Em 1930 Gordon e
colaboradores desenvolveram estudos sobre o metabolismo respiratoacuterio
confirmando as exigecircncias energeacuteticas de 120kcalkgd
Estudos traccedilaram perfis nutricionais exigecircncias energeacuteticas compararam
dietas e ganho de peso Hess e Lundeen em 1941 introduziram o conceito de que a
alimentaccedilatildeo deveria ser adiada
Benjamim e colaboradores em 1943 estudaram o crescimento esqueleacutetico
dos prematuros e observaram que estes cresciam mais rapidamente quando
alimentados com foacutermula do leite de vaca em comparaccedilatildeo com o leite humano
Ainda em seu histoacuterico Greer nos traz que em 1978 em estudos de Davies
observaram que o atraso no inicio da alimentaccedilatildeo gerava prejuiacutezo no
desenvolvimento neuroloacutegico surgem agraves preocupaccedilotildees com hipoglicemia
hipernatremia hiperbilirrubinemia e severa perda de peso
Ainda na deacutecada de 60 percebeu-se que o ganho de peso com o uso de
foacutermulas de leite de vaca poderia ser atribuiacutedo agrave aacutegua corporal total aumentada
secundaacuteria agrave retenccedilatildeo de eletroacutelitos (BABSON BRAMHILL 1969)
Raiha et al (1976) discutiram a importacircncia da proteiacutena de qualidade e
natildeo quantidade dando iniacutecio a um novo interesse em usar leite materno em RNPT
Em 1980 houve o desenvolvimento de foacutermulas especiais para os RNBP com
maiores teores proteacuteicos minerais vitaminas e com trigliceacuterideos de cadeia meacutedia
Seguiram estudos sobre desenvolvimento cognitivo desordens cliacutenicas
como enterocolite e a preocupaccedilatildeo com desenvolvimento socioeconocircmico cultural e
a influecircncia da alimentaccedilatildeo de uma populaccedilatildeo em formaccedilatildeo (LUCAS 1990 1992
1996 MORLEY LUCAS1997)
17
Desenvolveram em 1990 fortificantes do leite humano com ecircnfase no uso do
leite da proacutepria matildee e mamadas troacuteficas precoces
Percebe-se um aacuterduo trabalho na busca da compreensatildeo do balanccedilo
metaboacutelico onde o leite humano foi utilizado em larga escala Percepccedilatildeo do
crescimento oacutesseo inadequado do RNPT alimentados com leite humano e a busca
por meacutetodos alternativos de alimentaccedilatildeo como o leite de vaca A qualidade proteacuteica
seguida da adequaccedilatildeo nutricional de foacutermulas mostra o interesse em atingir
padrotildees nutricionais que possibilitassem o crescimento e desenvolvimento oacutetimo do
RNPT
A alimentaccedilatildeo ideal para o RNPT natildeo estaacute estabelecida Egrave consenso a
utilizaccedilatildeo do leite humano na alimentaccedilatildeo do RNPT e de RNMBP com ecircnfase no
leite da proacutepria matildee do RNPT devido a fatores energeacuteticos proteacuteicos enzimaacutetico
fatores de crescimento e imunoloacutegicos (AAP 1985) No entanto os niacuteveis de soacutedio
foacutesforo e proteiacutena natildeo satildeo mantidos no decorrer da lactaccedilatildeo necessitando da
suplementaccedilatildeo do leite humano para atender as necessidades do RNPT
(ATKINSON 2000)
Neste sentido se faz relevante compreender de que modo caracteriacutesticas
metaboacutelicas e fisioloacutegias inerentes ao receacutem-nato prematuro interferem no seu
cuidado diaacuterio e por conseguinte no crescimento e desenvolvimento Segue uma
revisatildeo teoacuterica sobre o assunto
11 O receacutem-nascido
Os receacutem-nascidos termo (RNT) satildeo aqueles nascidos no intervalo entre o
comeccedilo do primeiro dia da 37ordf semana de gestaccedilatildeo e o fim do uacuteltimo dia da 42ordf
semana de gestaccedilatildeo apoacutes o iniacutecio do ciclo menstrual (260 a 294 dias de gestaccedilatildeo)
Satildeo prematuros os receacutem-nascidos nascidos antes da 37ordf semana de gestaccedilatildeo ou
seja antes de 260 dias de gestaccedilatildeo Jaacute os poacutes-termo satildeo aqueles cujos
nascimentos ocorreram a partir do primeiro dia da 43ordf semana de gestaccedilatildeo apoacutes
294 dias (FLETCHER 1999)
O receacutem-nascido RN pode ser agrupado de acordo com o peso de
nascimento RNPT de muito baixo peso (RNMBP) satildeo aqueles com peso inferior ou
igual a 1500g e RNPT de extremo baixo peso ou de extrema prematuridade
(RNEBP) aqueles com 1000g ou menos (ALBERMAN EVANS 1992)
18
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica fornece uma visatildeo qualitativa e quantitativa de
crescimento do RN As avaliaccedilotildees feitas ao nascer refletem o padratildeo de crescimento
fetal enquanto as avaliaccedilotildees longitudinais refletem o crescimento poacutes-natal
A referecircncia para um oacutetimo crescimento poacutes-natal para RNPT tem sido
historicamente a taxa intra-uterina de aumento de peso comprimento e periacutemetro
cefaacutelico dos fetos da mesma idade gestacional (IG) Para o acompanhamento do
crescimento estudos populacionais propiciaram a construccedilatildeo de graacuteficos Dentre
esses graacuteficos temos o de Lubchenco et al (1972) e Babson e Behrman em 1970 e
mais recentemente o construiacutedo por Fenton (2003)
Curvas de crescimento longitudinal baseadas nas taxas de crescimento poacutes-
natal foram construiacutedas e satildeo utilizadas baseadas no fato de que o RNPT poderiam
natildeo alcanccedilar a taxa de crescimento intra-uterino esperada em decorrecircncia ao
estresse do ambiente extra-uterino (BRANDT et al 1989 EHRENKRANZ et al
1999 XAVIER et al 2004) Essas curvas evidenciaram que o crescimento dos RNPT
apoacutes o nascimento apresenta grande variaccedilatildeo cuja intensidade e duraccedilatildeo
dependem da IG do crescimento intra-uterino anterior ao nascimento das
condiccedilotildees cliacutenicas e do suporte nutricional
O crescimento do receacutem-nascido prematuro se comporta com variaccedilotildees
segundo Brandt (1985) Periacuteodo de perda de peso fase inicial que se relaciona agraves
modificaccedilotildees na distribuiccedilatildeo de aacutegua e eletroacutelitos corpoacutereos essa perda de peso eacute
inversamente proporcional ao peso de nascimento Segue o periacuteodo de miacutenimo
crescimento que apresenta-se como uma fase transitoacuteria em que se espera que as
alteraccedilotildees cliacutenicas jaacute tenham sido controladas e que uma oferta caloacuterica mais
adequada seja atingida quanto menor o receacutem-nascido maior a duraccedilatildeo
Periacuteodo de maior crescimento ou fase de crescimento acelerado desde que
seja mantido um adequado suporte nutricional eacute inversamente proporcional ao peso
de nascimento
Por uacuteltimo o periacuteodo de normalizaccedilatildeo do crescimento fase de crescimento
normal quando o receacutem-nascido cresce de acordo com o seu canal de crescimento
dentro de suas potencialidades geneacuteticas
A avaliaccedilatildeo do ganho de peso eacute um bom indicador da avaliaccedilatildeo do
crescimento poacutes-natal A taxa esperada de ganho de peso fetal durante o uacuteltimo
trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 10 a 15gkgdia (PEREIRA 2008)
19
O comprimento natildeo sofre interferecircncia do grau de hidrataccedilatildeo e a taxa
esperada de crescimento fetal em comprimento durante o uacuteltimo trimestre da
gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana O periacutemetro cefaacutelico constitui uma medida indireta
do crescimento cerebral sendo importante tanto ao nascer quanto em estudos
longitudinais A taxa esperada de crescimento do periacutemetro cefaacutelico durante o uacuteltimo
trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana (PEREIRA 2008)
Para otimizar o crescimento do RNPT no periacuteodo neonatal e atingir niacuteveis de
crescimento mais proacuteximo do esperado devem ser instaladas accedilotildees individuais de
acordo com a IG desenvolvimento fisioloacutegico evoluccedilatildeo cliacutenica e necessidade
nutricional especiacutefica de cada Rn pois os agravos nutricionais ocorridos durante
este periacuteodo da vida podem se perpetuar na idade adulta
12 Caracteristicas morfofuncionais
A nutriccedilatildeo enteral pode ser iniciada o mais cedo apoacutes o nascimento atraveacutes
da introduccedilatildeo de pequenas quantidades (1 mL kg) de leite com baixo volume tem
pouco valor nutricional mas contribui para o desenvolvimento do trato
gastrointestinal e por isso eacute conhecido como troacutefica priming ou nutriccedilatildeo enteral
miacutenima (MACLURE NEWLL 1999 GEORGIEFF et al1989 PAPAGEORGIOU
BARDIN 1999)
As medidas de calorimetria indireta apontam que as necessidades
energeacuteticas basais satildeo atendidas com a ingesta enteral de leite humano proacuteximo ao
limite superior (150 a 200mlkgdia) oferecendo valores caloacutericos de 120kcalkgdia
o que frequumlentemente natildeo eacute atingido devido a imaturidade gastrintestinal a
motilidade intestinal natildeo serem coordenadas tornando o esvaziamento gaacutestrico
lento dificultando por sua vez a utilizaccedilatildeo de grandes volumes e limitando a
frequumlecircncia das dietas (AAP1985 PAPAGEORGIOU BARDIN 1999)
Dentre as inuacutemeras razotildees apontadas para natildeo se alcanccedilar o volume
caloacuterico desejado encontram-se a necessidade de restriccedilatildeo hiacutedrica intoleracircncia a
infusatildeo de soluccedilotildees de glicose limitaccedilatildeo de ingestatildeo de lipiacutedeos por questotildees
respiratoacuterias hiperbilirrubinemias e sepse aleacutem da necessidade da infusatildeo de
liacutequidos natildeo nutritivos como drogas (CAMELO MARTINEZ 2005)
20
Por volta de 28 semanas de gestaccedilatildeo os niacuteveis de atividades das
dissacaridases satildeo iguais ao do RNT exceto da lactase que entre 28 e 30 semanas
poacutes-concepcional apresenta somente 30 da atividade total encontrada no RNT
O meacutetodo de administraccedilatildeo de dieta mais frequumlente no RNPT eacute a gavagem
(sonda orogaacutestrica) este meacutetodo minimiza as dificuldades de degluticcedilatildeo-respiraccedilatildeo
esforccedilos e risco de broncoaspiraccedilatildeo mas tambeacutem impossibilita o contato com a
liacutepase lingual que iniciaria o processo de quebra do gloacutebulo de gordura
A conversatildeo da alimentaccedilatildeo por sonda para o seio materno ou copo
depende do desenvolvimento de uma accedilatildeo coordenada e adequada que envolve a
succcedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo A energia necessaacuteria para ingestatildeo oral pode
diminuir o peso ganho A crianccedila deve ser periodicamente monitorizada para avaliar
se a livre demanda proporciona ganho de peso adequado ou se outros apoios seratildeo
necessaacuterios (PAPAGEORGIOU BARDIN 1999) Assim o profissional de sauacutede
deve estar atento e capacitado de modo a reconhecer estes sinais (GIUGLIANI
LAMOUNIER 2004)
A avaliaccedilatildeo da toleracircncia digestiva eacute um processo contiacutenuo com objetivo
de determinar o meacutetodo apropriado de alimentaccedilatildeo o tipo de leite e o ritmo de
aumento de volume a administrar Satildeo sinais de intoleracircncia os resiacuteduos gaacutestricos
os vocircmitos e a distensatildeo abdominal a diarreacuteia e o sangue nas fezes em qualquer
combinaccedilatildeo
O posicionamento do RN durante a alimentaccedilatildeo eacute importante para um
melhor esvaziamento gaacutestrico RN com dificuldade respiratoacuteria em decuacutebito ventral
tecircm esvaziamento gaacutestrico mais lento ao contraacuterio da posiccedilatildeo dorsal ou lateral
direito Existe uma tendecircncia a ignorar os resiacuteduos gaacutestricos se o exame do RN seja
inocente pois a interrupccedilatildeo da alimentaccedilatildeo mais ou menos prolongada leva a
diminuiccedilatildeo do aporte nutricional (MARTINEZ et al 1988)
Com o iniacutecio da alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta
rapidamente e mesmo os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose
contida no LH
O RNBP tem dificuldade de digerir a lactose devido agrave baixa atividade da
lactase na mucosa intestinal assim concentraccedilotildees maiores de lactose na parte
inferior do intestino retardam o tracircnsito intestinal e o tempo de esvaziamento
gaacutestrico gera resiacuteduo gaacutestrico distensatildeo abdominal regurgitaccedilatildeo Ou seja
dificuldade em manter equiliacutebrio quando da alteraccedilatildeo de pressatildeo de perfusatildeo e
21
presenccedila de substrato que contribuem para formaccedilatildeo de lesotildees intestinais (AAP
1985 LAWRENCE 2005)
Tambeacutem satildeo baixos os niacuteveis de liacutepase na mucosa intestinal esta eacute
compensada pela liacutepase lingual e pela presenccedila de liacutepase no proacuteprio gloacutebulo de
gordura do leite humano O RNPT apresenta imaturidade dos mecanismos de
adaptaccedilatildeo ao jejum aumento do consumo de glicose pelo ceacuterebro diminuiccedilatildeo da
gliconeogecircnese diminuiccedilatildeo das reservas de glicogecircnio hepaacutetico e cardiacuteaco
desproporccedilatildeo entre o tamanho ceacuterebrofiacutegado e reduccedilatildeo da resposta de liberaccedilatildeo
de catecolaminas agrave hipoglicemia portanto o principal achado com referecircncia ao
metabolismo dos gliciacutedios eacute a hipoglicemia tambeacutem estaacute sujeito a hiperglicemia em
decorrecircncia agrave lenta resposta insuliacutenica agrave administraccedilatildeo de glicose
A capacidade do RNPT em concentrar urina eacute limitada no entanto a
restriccedilatildeo de aacutegua desidrata o RN e a sobrecarga resulta em retenccedilatildeo acentuada
pois a capacidade de excreccedilatildeo renal de aacutegua do RNPT tambeacutem eacute lenta Quanto ao
soacutedio o RNPT tende a excretar mais soacutedio que o RNT havendo um risco de
hiponatremia nas primeiras semanas de vida Na Segunda semana de vida a
absorccedilatildeo de soacutedio aumenta periacuteodo em que a maioria dos RN encontra-se em dieta
plena (GOMES et al 2004a AL-DAHHAN et al 2002 KLEIN 2002)
Os minerais do leite humano satildeo encontrados em iacutendices aproximadamente
um terccedilo mais baixo do que o leite de vaca Este fato junto com o iacutendice de
proteiacutena reduzido conduz a uma carga mais baixa de soluto adequada para o
sistema renal imaturo do receacutem-nascido e o volume ofertado com dietas com
120Kcalkgd (150mlkgd) fornece aacutegua suficiente para a excreccedilatildeo de produtos
proteacuteico (AAP 1985 RIORDAN 1998)
Os principais achados em relaccedilatildeo ao metabolismo dos lipiacutedios satildeo acentuada
capacidade de lipoacutelise dificuldade de prolongar a cadeia de aacutecidos graxos e
deficiecircncia do sistema carnitina acil-transferase
A composiccedilatildeo lipiacutedica das membranas eacute responsaacutevel por trocas fiacutesico-
quiacutemicas importantes Os aacutecidos graxos- poiinsaturados de cadeia longa (AGPICL)
satildeo essenciais para o desenvolvimento funcional da retina e sistema nervoso
central satildeo precursores da produccedilatildeo de eicosanoacuteides (prostaglandinas
prostaciclinas tromboxanos e leucotrienos) que regulam numerosas funccedilotildees
celulares e teciduais (BARROS 2004) Os AGPICL satildeo derivados dos aacutecidos graxos
essenciais acido linoleacuteico e aacutecido alfa-linolecircnico O aacutecido linoleacuteico daacute origem ao
22
aacutecido aracdocircnico e o aacutecido linolecircnico ao aacutecido docosa-hexaenoacuteico (DHA) por meio
de alongamentos e dessaturaccedilotildees Pela dificuldade dos RNPT em alongar as
cadeias por deficiecircncias enzimaacuteticas haacute necessidade da oferta de AGPICL para o
bom desenvolvimento cerebral (GOULART ROZOLEN 2004)
As enzimas liacutepase do endoteacutelio capilar e tecidos extra-hepaacuteticos liacutepase
hepaacutetica do endoteacutelio dos capilares hepaacuteticos e aciltransferase ndash lecitina ndash colesterol
tecircm tanto menos accedilatildeo quanto menor for agrave idade gestacional sendo especialmente
reduzidas abaixo de 26 semanas Isso proporciona aumento dos aacutecidos graxos
livres que pode levar a dificuldade de oxigenaccedilatildeo funccedilatildeo pulmonar prejudicada pela
alteraccedilatildeo da relaccedilatildeo ventilaccedilatildeoperfusatildeo prejuiacutezo da funccedilatildeo imune e o
deslocamento da bilirrubina da albumina aumentando a predisposiccedilatildeo ao
Kernicterus
No entanto a liacutepase lingual e gaacutestrica e a liacutepase presente no LH ajudam a
compensar essas deficiecircncias e melhoram a absorccedilatildeo de gorduras poreacutem ainda
limitada O excesso na oferta de gordura por via enteral poderaacute ocasionar
esteatorreacuteia
A reduccedilatildeo da reserva energeacutetica ao nascimento provoca um estado
cataboacutelico proteacuteico cuja intensidade dependeraacute da eficaacutecia da terapecircutica
nutricional Este estado cataboacutelico promove um aumento plasmaacutetico de iacuteon amocircnio
ureacuteia e aacutecido uacuterico aleacutem de creatinina em decorrecircncia da baixa atividade do Sistema
Arginino-Sintetase contribuindo para a acidose metaboacutelica A imaturidade do
processo enzimaacutetico envolvendo o ciclo da ureacuteia tambeacutem pode contribuir para
hiperamonemia o que eacute extremamente desfavoraacutevel
A fragilidade na metabolizaccedilatildeo de aminoaacutecidos devido agrave imaturidade das
enzimas envolvidas pode acarretar acuacutemulo ou carecircncia de certos aminoaacutecidos em
funccedilatildeo da dieta recebida Para o RNPT os aminoaacutecidos cisteiacutena e a taurina satildeo
considerados essenciais pois a conversatildeo da cistationina em cisteiacutena encontra-se
prejudicada pela deficiecircncia da cistationase enquanto a via de conversatildeo da
cisteiacutena em taurina tambeacutem eacute imatura
O RNPT tem restrita produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico 50 da produccedilatildeo do adulto
por diminuiccedilatildeo das ceacutelulas parietais e dos receptores de gastrina e em
consequumlecircncia haacute diminuiccedilatildeo da accedilatildeo da pepsina poreacutem sem comprometimento para
23
o processo digestivo de proteiacutenas Haacute elevaccedilatildeo significativa dos niacuteveis de proteases
pancreaacutetica a partir da 28ordf semana poacutes-concepcional O tripsinogecircnio aparece a
partir da 26ordf semana poacutes-concepcional e a tripsina a partir daiacute apresenta niacuteveis
semelhantes aos do adulto As quimiotripsinas e carbohidroxipeptidases ao
nascimento apresentam 10 a 60 da atividade do adulto as aminopeptidases natildeo
limitam o processo digestivo Com estes dados verificamos que o processo de
digestatildeo de proteiacutenas no preacute-termo embora limitado natildeo compromete de forma
significativa o aproveitamento nitrogenado uma vez que vaacuterias proteases e
peptidases estatildeo disponiacuteveis como a gaacutestrica pancreaacutetica e intestinal poreacutem as
dificuldades de metabolizaccedilatildeo nos fazem ficar atentos quanto agrave qualidade e
quantidade de aminoaacutecidos ofertados ao RNPT
13 Necessidades nutricionais
Os depoacutesitos de glicogecircnio satildeo limitados no RNPT tornando a glicose o
principal aporte energeacutetico no iniacutecio da vida O RN com peso de nascimento de
1000gr tem 2 de seu peso de depoacutesito de gordura e menos de 05 de glicogecircnio
enquanto um RN termo tem 15 de gordura e 12 de glicogecircnio entatildeo quanto
menor o peso ao nascer menor eacute a reserva nutricional (MARTINEZ CAMELO Jr
2001)
As necessidade energeacuteticas basais iniciam com valores de 60 a 75KcalKgd
essas necessidades satildeo influenciados por fatores cliacutenicos como sepse e dificuldade
respiratoacuteria medicamentos que aumentam o gasto energeacutetico como cafeiacutena insulina
e dexametasona elevando a taxa energeacutetica para 110 a 150kcalkgdia
Espera-se que o crescimento poacutes-natal aproxime-se do crescimento intra-
uacutetero sem exceder a capacidade metaboacutelica e renal que considerando o tipo de
dieta enteral escolhida pode diferir o crescimento poacutes-natal que tem iniacutecio na
segunda semana de vida Aleacutem de promover o crescimento adequado o que se
deseja eacute nutrir de forma a garantir um bom desenvolvimento neuroloacutegico e se
possiacutevel ajudar a contornar os possiacuteveis comprometimentos neuroloacutegicos que por
ventura tenham sido adquiridos no periparto (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO Jr
2001)
24
Para manter o equiliacutebrio adequado de proteiacutena se faz primordial
disponibilizar iacutendices suficientes de todos os aminoaacutecidos natildeo essecircncias porque se
natildeo estiverem presentes em quantidade satisfatoacuteria os aminoaacutecidos essecircncias seratildeo
desviados para a sua produccedilatildeo diminuindo a siacutentese proteacuteica
O leite humano dispotildee uma adequada composiccedilatildeo de aminoaacutecidos jaacute o
mesmo natildeo se pode dizer da foacutermulas e soluccedilotildees parenterais consequumlentemente
natildeo soacute a quantidade de proteiacutena eacute relevante mas tambeacutem a qualidade (MARTINEZ
CAMELO Jr 2001 TSANG et al 1993)
A taxa de ingestatildeo proteacuteica para o receacutem-nascido de muito baixo peso natildeo eacute
consenso contudo satildeo recomendados entre autores devido a combinaccedilotildees obtidas
pelas abordagens fatorial metaboacutelicas e do desenvolvimento que definem valores
de oferta miacutenima de 10 a 15gkgdia ate 37gkgdia (MICHELI SCHUTZ 1993
DARCIE et al 2000) A Academia Americana de Pediatria (1985) indica valores
proteicos de 29 a 33gkgdia encontra-se ainda indicaccedilotildees de 3 a 38 (GOULART
ROZOLEN 2004) e 25 a 30gkgdia (PALHARES et al 1990)
Devido a incorporaccedilatildeo de gordura ocorrer no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo o
RNPT eacute vulneraacutevel a falta de lipiacutedeo na dieta
A gordura deve atender as necessidades dos aacutecidos graxos e prevenir a falta
de caloria Envolvida no desenvolvimento cerebral e neuronal mielinizaccedilatildeo da fibra
nervosa e formaccedilatildeo da retina (MARTINEZ CAMELO Jr 2001)
Satildeo necessaacuterios 3 a 4gkgdia de gordura para atender a necessidades
eneacutergeticas (GOULART ROZOLEN 2004) O ganho de peso eacute um dos principais
iacutendices de crescimento do RNPT e RNMBP (AAP 1985) Um modelo sustentaacutevel de
ganho de peso estaacute associado com a adequaccedilatildeo da dieta para atender agraves
necessidades dos RNs prematuros e promover a melhoria geral sauacutede
O RNPT necessita de fonte significante e contiacutenua de glicose desde o
primeiro dia de vida para evitar hipoglicemia prevenir catabolismo muscular e suprir
as necessidades cerebrais (MARTINEZ CAMELO 2001 BAUMGART 2006) Com
a via enteral apta inicia-se a nutriccedilatildeo a lactose do leite humano aos poucos substitui
a glicose oferecida pela nutriccedilatildeo parenteral e passa a ser a fonte de hidrato de
carbono
O fornecimento de lactose deve estar em torno de 3 a 12gdl com o inicio da
alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta rapidamente e mesmo
25
os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose contida no LH existindo
relatos de diarreacuteia osmoacutetica e aumento da osmolalidade quando ultrapassado 8gdl
(MICHELI SCHUTZ 1993 MACLEAN FINK 1980 CURTIS et al 1999 FARRAG
COWETT 2000)
A deposiccedilatildeo mineral ocorre nos uacuteltimos meses da gestaccedilatildeo portanto para
manter o crescimento poacutes-natal de RNPT se faz necessaacuterio a monitorizaccedilatildeo e o
fornecimento de fontes ricas em nutrientes a TABELA 1 mostra as necessidades dos
minerais e nutrientes para o RNPT e consensos da literatura (TSANG et al 1993
ESPGAN 1987)
Tabela 1 ndash Recomendaccedilotildees nutricionais para o crescimento de receacutem-nascidos preacute-
termo de acordo com as recomendaccedilotildees dos comitecircs de nutriccedilatildeo
Nutrientes
por 100 Kcal
AAP-COM ESPGAN-CON Recomendaccedilatildeo Consenso
lt1000g gt1000g
Aacutegua ml 115-154 125-167
Energia Kcal 100 100 100
Proteiacutena g 29-33 225-31 30-316 25-30
Hidrato de carbono g 9-13 7-14
Lactose g 316-95 318-98
Oligossacariacutedeos g 0-70
Gordura g 45-60 36-7
Soacutedio mg 48-67 23-53 38-58
Potaacutessio mg 66-68 90-152 65-100
Caacutelcio mg 175 70-140 100-192
Foacutesforo mg 915 50-87 50-117
Manganecircs microg gt5 15-75 63 Zinco mg gt0500 055-11 0833
Cobre mg 009 009-012 01-0125
Ferro mg 17-25 15 167
FonteTsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds Nutritional needs of The Preterm Infants Scientific and Pratical Gudielines Baltimore Willians amp Wilkins 1993296
120kcalkgd conversatildeo de recomendaccedilatildeo por kg AAP-CON American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition ESPGAN-CON European Society of Pediatric Gastroenterology and
Nutrition Committee on Nutrition of the Preterm Infant
26
Daremos ecircnfase a alguns minerais que se seguem
131 Soacutedio
O balanccedilo positivo de soacutedio eacute preacute-requisito para o crescimento de RNPT
Apoacutes o nascimento haacute uma contraccedilatildeo abrupta e maior do espaccedilo extracelular em
relaccedilatildeo ao RNT em decorrecircncia ao aumento da natriurese e diurese A perda renal
de soacutedio eacute comum em RN menor de 32 semanas de idade gestacional em
decorrecircncia da dificuldade de reabsorccedilatildeo no tuacutebulo proximal e distal (YOUNG
2009) A maturidade renal eacute atingida por volta da 34 semanas de gestaccedilatildeo O
neonato necessita receber grande quantidade de soacutedio para manter balanccedilo
positivo
Quanto menor a idade gestacional aumenta a taxa de excreccedilatildeo do soacutedio
levando a diminuiccedilatildeo do liacutequido corporal Incapaz de acomodar expansatildeo de
volume de sal e aacutegua pela limitaccedilatildeo da taxa de filtraccedilatildeo glomerular o RNPT tem
dificuldade de manter balanccedilo hiacutedrico (AL-DAHHAN et al 1983a)
A absorccedilatildeo intestinal tambeacutem eacute limitada (AL-DAHHAN et al 1983b) O
aumento do aporte de soacutedio precocemente natildeo eacute necessaacuterio A suplementaccedilatildeo deve
iniciar quando ocorrer diminuiccedilatildeo de aproximadamente 7 do peso de nascimento
A natildeo suplementaccedilatildeo de soacutedio a partir desta fase estaacute relacionada a crescimento e
desenvolvimento deficiente (AL-DAHHAN 1984)
Para a maioria dos RNMBP a quantidade de soacutedio ofertada deve variar de 38
a 58 mg para cada 100kcal (45 a 69 mgkgdia ndash 3 a 4 mEqkgdia) nas primeiras 2 a
4 semanas e a partir de entatildeo o aporte poderaacute ser diminuiacutedo em decorrecircncia do
desenvolvimento dos sistemas de excreccedilatildeo e retenccedilatildeo de soacutedio (AAP
1985ESPGAN1987TSANG et al 1993)
A hiponatremia relaciona-se com fator de risco para paralisia cerebral
diminuiccedilatildeo do crescimento tecidual intestinal e da capacidade absortiva e baixo
desenvolvimento motor e neuropsicoloacutegico O fornecimento de 4 a 5 mEqkgdia de
soacutedio garante uma boa taxa de crescimento e estado bioquiacutemico estaacutevel (AL-
DAHHAN et al1983b GOMES et al 2004b)
27
132 Potaacutessio
No RNMBP a quantidade de potaacutessio sanguiacuteneo nos primeiros dias de vida
pode ser mais elevado em virtude de uma menor taxa de filtraccedilatildeo glomerular ou pela
presenccedila de acidose metaboacutelica balanccedilo caloacuterico negativo atividade diminuiacuteda da
Na+K+_ ATPase nas ceacutelulas imaturas
Como o potaacutessio eacute predominantemente um iacuteon intracelular o balanccedilo de
potaacutessio natildeo pode ser avaliado pelos niacuteveis seacutericos Recomenda-se uma oferta de
65-100 mg para cada 100 kcal (ESPAGN 1987)
O requerimento de Potaacutessio estimado pode ser suprido com o aleitamento
materno que conteacutem 488 a 624 mgdl (125 a 160 mEql) As foacutermulas oferecem
quantidade maior desse nutriente poreacutem natildeo haacute evidecircncias de efeitos adversos pelo
uso aumentado desse nutriente (AAP 1985 ESPGAN 1987 PEREIRA BARBOSA
1986)
133 Caacutelcio e Foacutesforo
O caacutelcio atua na transmissatildeo de impulsos nervosos coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
ativa enzimas e confere rigidez ao esqueleto
O caacutelcio eacute o caacutetion mais abundante o organismo se localiza no esqueleto na
forma de hidroxiapatita no compartimento extracelular ligado a albumina e
intracelular nos tecidos moles e processos metaboacutelicos
A vitamina D estaacute envolvida na homeostase do caacutelcio e foacutesforo facilitando a
absorccedilatildeo do caacutelcio na luz intestinal corrigindo niacuteveis seacutericos Esta relaccedilatildeo estaacute
impedida na maioria do RNPT devido agrave impossibilidade de alimentaccedilatildeo enteacuterica
total a absorccedilatildeo do caacutelcio eacute deficitaacuteria originando hipocalcemia
No RNPT o transporte passivo contribui para o transporte da maior parte do
caacutelcio administrado na dieta Para ser absorvido o caacutelcio necessita ser ionizado
sendo que formas insoluacuteveis ou a precipitaccedilatildeo do mesmo reduzem sua
biodisponibilidade A sua absorccedilatildeo sofre influecircncia do tipo de sal utilizado cloretos
citratos e carbonatos tecircm maior absorccedilatildeo assim como glicerofosfato e gluconato em
relaccedilatildeo aos fosfatos A qualidade de gordura pode interferir na absorccedilatildeo do caacutelcio
28
pois o palmitato produto da degradaccedilatildeo de trigliceacuterides se liga ao caacutelcio formando
sabotildees de caacutelcio e impedindo a absorccedilatildeo deste mineral A taxa meacutedia de absorccedilatildeo
de caacutelcio do leite humano eacute de 60 (ALLEN 1982 MATALOUN et al 2008)
Quando haacute diminuiccedilatildeo do caacutelcio plasmaacutetico a secreccedilatildeo de paratormocircnio eacute
estimulada Sua accedilatildeo sobre a 1-alfa-hidroxilase estimula a formaccedilatildeo de
diidroxicolecalciferol que eacute o metaboacutelito ativo da vitamina D Agindo sinergicamente
no osso com o paratormocircnio no intestino e no rim aumenta a reabsorccedilatildeo de caacutelcio
fazendo com que haja aumento do niacutevel extracelular A vitamina D eacute fornecida pela
dieta ou produzida pela accedilatildeo do raio ultravioleta sobre o 7-diidrocolesterol
O foacutesforo eacute o segundo mineral mais abundante no organismo em grande parte
seus depoacutesitos encontram-se na estrutura oacutessea na forma de cristais insoluacuteveis de
fosfato de caacutelcio ndash apatita Uma percentagem do fosforo livre encontra-se nas
ceacutelulas de tecidos moles e espaccedilo extracelular complexado a fosfolipiacutedeos
fosproteiacutenas e fosfocarboidratos
O foacutesforo influencia processos metaboacutelicos na formaccedilatildeo oacutessea sistema imune
na produccedilatildeo e armazenamento de energia Sua carecircncia estaacute relacionada com a
baixa oferta ou aumento significativo do consumo durante periacuteodos de crescimento
raacutepido aporte caloacuterico elevado com alto consumo nas reaccedilotildees de siacutentese de glicose
e siacutentese proteacuteica Sugerem-se aportes orais de 185-370mgkgdia de caacutelcio e 79-
82mgkgdia de foacutesforo
O caacutelcio eacute absorvido mais eficientemente devido agrave alta relaccedilatildeo caacutelciofoacutesforo
do leite humano (21) Haacute maior proporccedilatildeo de foacutesforo no leite de vaca o que
determina sua absorccedilatildeo preferencial causando hipocalcemia neonatal fenocircmeno
mais comum entre bebecircs artificialmente alimentados A disponibilidade de caacutelcio do
leite de vaca eacute ainda menor pela formaccedilatildeo de sabotildees insoluacuteveis no intestino que
podem causar obstruccedilatildeo intestinal e perfuraccedilatildeo (AKRE 1994)
O leite materno tem conteuacutedo insuficiente de caacutelcio e foacutesforo para o RNPT
embora com elevada biodisponibilidade (TRINDADE 2007)
29
O RNPT apresenta ao nascimento menor conteuacutedo mineral oacutesseo do que o
RNT e a biodisponibilidade do caacutelcio e foacutesforo na nutriccedilatildeo enteral eacute limitada o que
o predispotildee a doenccedila metaboacutelica oacutessea (APRILE 2006)
O foacutesforo eacute um importante constituinte do esqueleto e componente essencial
de vaacuterios processos metaboacutelicos intracelulares Da mesma forma que o caacutelcio o
foacutesforo eacute absorvido por um processo ativo associado ao soacutedio eacute um processo
passivo No RNPT em aleitamento materno 90 do foacutesforo eacute absorvido Os fatores
que podem interferir nesse processo satildeo sal de caacutelcio pouco absorviacutevel e relaccedilatildeo
caacutelciofoacutesforo diferente de 21
As necessidades para formaccedilatildeo do tecido oacutesseo e mineralizaccedilatildeo satildeo
aumentadas devido agraves dificuldades no fornecimento das quantidades necessaacuterias de
caacutelcio e foacutesforo energia e proteiacutenas e as limitaccedilotildees da absorccedilatildeo intestinal desses
nutrientes (MATALOUN et al 2008)
As necessidades diaacuterias de caacutelcio e foacutesforo por quilograma de peso corpoacutereo
satildeo maiores de que nas crianccedilas de termo e geralmente satildeo baseadas nas taxas de
incorporaccedilatildeo intra-uterina e na avaliaccedilatildeo da absorccedilatildeo perda urinaacuteria e tecidual e
retenccedilatildeo da oferta oral aos RNPT variam quanto a quantidade sugerida pelos
Comitecircs (ESPGAN 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50-90mgkgdia de foacutesforo e da
AAP 200 a 250mgkgdia de caacutelcio e 110 a 125mgkgdia de foacutesforo) (AAP1985
ESPGAN1987)
O ferro zinco cobre e o manganecircs satildeo elementos que quantitativamente
representam pequena fraccedilatildeo do total do conteuacutedo mineral do organismo poreacutem
desenvolvem importante papel em diversas vias e interaccedilotildees metaboacutelicas Devido agrave
vasta atuaccedilatildeo destes elementos os sinais de deficiecircncia se assemelham agrave
deficiecircncia de outros componentes e considerando que o RNPT eacute privado da
reserva destes nutrientes haacute uma preocupaccedilatildeo quanto da oferta adequada (AL-
DAHHAN et al 2002 TRINDADE 2007 AGGET 2000 PEREIRA BARBOSA
1986)
134 Manganecircs
O manganecircs apresenta funccedilotildees em vaacuterias aacutereas do metabolismo eacute ativador
de enzimas neoglicogecircnicas atua na proteccedilatildeo de membranas mitocondriais por
meio da superoacutexido dismutase que conteacutem manganecircs ativa a glicosiltransferase e
30
mucopolissacaridases necessaacuterias para incorporaccedilatildeo de mucopolissacarides na
cartilagem no osso e em outros tecidos conectivos (AGGET 2000)
Durante o periacuteodo de transiccedilatildeo estabilidade e crescimento do RNPT o
manganecircs requerido pode ser o equivalente ao fornecido pelo leite humano
(0002 mgdl) (BRANDT1985 ESPGAN1987 TSANG et al 1993)
RNPT tem maior porcentagem de absorccedilatildeo via intestinal deste elemento que
RNT o que os deixam mais suscetiacuteveis a intoxicaccedilatildeo Assim a preocupaccedilatildeo reside
no preparo de foacutermulas o miacutenimo recomendado em foacutermulas para RNPT eacute de 63
ug100 kcal e o maacuteximo 25 ug100 kcal (KLEIN 2002)
Outra preocupaccedilatildeo estaacute nas interaccedilotildees com outros minerais Altas
concentraccedilotildees de manganecircs diminuem a absorccedilatildeo de ferro possivelmente por
competir com a lactoferrina A quantidade de manganecircs no leite humano esta longe
de provocar diminuiccedilatildeo na absorccedilatildeo de ferro (KLEIN 2002)
A concentraccedilatildeo de caacutelcio influencia a absorccedilatildeo de manganecircs para que
ocorra absorccedilatildeo adequada de manganecircs a relaccedilatildeo entre estes dos elementos deve
ser de 50mg de caacutelcio para 1 microg de manganecircs (KLEIN 2002)
135 Zinco
O zinco eacute essencial para a sauacutede pois estaacute envolvido em um grande nuacutemero
de processos enzimaacuteticos atua tambeacutem como constituinte das membranas no
metabolismo dos hidratos de carbono lipiacutedios proteiacutenas e aacutecidos nucleacuteicos sendo
importante para o crescimento e diferenciaccedilatildeo celular Tem papel na estrutura
hormonal e em fatores de transcriccedilatildeo geneacutetica e atua como antioxidante por ser
componente da enzima cobre-zinco superoacutexido-dismutase atuando na estabilizaccedilatildeo
das membranas celulares protegendo-as da peroxidaccedilatildeo lipiacutedica
Sinais de deficiecircncia sub-cliacutenica de zinco podem ocorrer em RNPT e
assemelham-se aos da deficiecircncia de outros componentes da dieta por sua vasta
atuaccedilatildeo Manifestaccedilotildees mais caracteriacutesticas satildeo perda de peso dificuldade para
crescer dermatite ao redor dos orifiacutecios glossite suscetibilidade aumentada agraves
infecccedilotildees geralmente ocorrem apoacutes trecircs meses de idade (GILES DOYLE 2007)
O RNPT tem menor reserva total e estoque hepaacutetico pois a maior parte do
zinco acumula-se durante o terceiro trimestre de gestaccedilatildeo
31
A homeostase do zinco no preacute-termo depende da disponibilidade das
reservas da quantidade e da biodisponibilidade do zinco da dieta e de fatores que
interferem na sua absorccedilatildeo bem como da excreccedilatildeo fecal do zinco por meio de
secreccedilotildees pancreaacuteticas e bile e das ceacutelulas de descamaccedilatildeo da mucosa intestinal
(AGGET 2000)
RNPT apresenta trato gastrointestinal imaturo resultando em perda de zinco
nas primeiras semanas Podem absorver de 25 a 40 do zinco da dieta sendo que
a caseiacutena diminui a biodisponibilidade desse elemento assim como alto teor de ferro
(GILES DOYLE 2007)
O crescimento eacute o principal fator para determinar as necessidades de zinco
para preacute-termos Para formaccedilatildeo de tecido novo haacute necessidade de 600ugdia Um
RNPT de 1000g libera do tecido hepaacutetico 150ugdia ou assim haacute necessidade da
oferta de aproximadamente 500 a 800ugkgdia ou 05 a 08 mgkgdia nas primeiras
duas semanas poacutes-natal e aumento para 1 mgkgdia quando o crescimento
comeccedilar a estabelecer-se (TRINDADE 2007 KLEIN 2002)
136 Cobre
O cobre atua como intermediaacuterio na transferecircncia de eleacutetrons nas reaccedilotildees de
oxireduccedilatildeo e eacute constituinte de vaacuterias enzimas como citocromo-c oxidase (cadeia de
transporte de eleacutetrons) ceruloplasmina (libera o ferro dos depoacutesitos e da
transferrina) aminoxidases e cobre-zinco superoacutexido dismutase (protegem as
membranas celulares contra danos oxidantes) (LONNERDAL 1996)
A prematuridade eacute fator predisponente da deficiecircncia no periacuteodo neonatal e
sintomas como anemia resistente a terapecircutica com ferro pode ser sinal de
deficiecircncia de cobre
Os RNPT tecircm estoques reduzidos de cobre e apresentam requerimentos
elevados resultantes do crescimento raacutepido portanto nutriccedilatildeo com conteuacutedo
adequado deve ser ministrada para repor estoques e suprir as necessidades para o
crescimento A absorccedilatildeo do cobre no intestino delgado eacute afetada pela ligaccedilatildeo a
proteiacutenas
A ligaccedilatildeo com a caseiacutena dificulta a absorccedilatildeo do cobre zinco e ferro e
interfere na captaccedilatildeo intestinal e na transferecircncia do cobre de dietas Em
decorrecircncia da semelhanccedila fiacutesico-quiacutemica altas concentraccedilotildees de zinco na dieta
32
reduzem as concentraccedilotildees seacutericas de cobre e de ceruloplasmina (GILES DOYLE
2007 TRINDADE 2007)
137 Ferro
O ferro eacute necessaacuterio a praticamente todas as ceacutelulas do corpo eacute
fundamental para o crescimento e desenvolvimento e o funcionamento de todos os
oacutergatildeos especialmente sistema hematopoieacutetico e o ceacuterebro Sua incorporaccedilatildeo agrave
hemoproteiacutenas envolvidas na divisatildeo celular transferecircncias de eleacutetrons e de
oxigenaccedilatildeo do organismo o faz ser um dos nutrientes de grande importacircncia na
nutriccedilatildeo de qualquer indiviacuteduo e principalmente em RNPT considerando a
velocidade de crescimento e o stress metaboacutelico em que a maioria se encontram
(EHRENZKRANZ1994 GEORGIEFF 2008)
Processos fundamentais do desenvolvimento dependem do ferro pois
achados comprovam que a deficiecircncia de ferro no iniacutecio da vida antes da idade de 3
anos causa uma disfunccedilatildeo persistente de oacutergatildeos especialmente do ceacuterebro apesar
da reposiccedilatildeo de ferro (GEORGIEFF 2008)
Agente preponderante na eritropoese envolvido na siacutentese do DNA
metabolismo das catecolaminas e respiratoacuterio produccedilatildeo de energia das ceacutelulas e
funcionamento enzimaacutetico A lactoferrina e a transferrina ligam-se a duas moleacuteculas
de ferro para atuarem no sistema imune assim o ferro disponiacutevel na fraccedilatildeo de
emulsatildeo do leite humano estaacute fortemente relacionado aos niacuteveis de lactoferrina
(LONNERDAL et al 1981)
O RNPT eacute privado da reserva que se forma no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo
A massa de hemoglobina eacute a maior reserva de ferro para este Mesmo com estoque
pequeno a deficiecircncia de ferro natildeo eacute a causa maior de anemia na prematuridade nos
primeiros 2 meses de vida a natildeo ser em decorrecircncia de sangramento ao nascimento
ou resultante de coletas de sangue para exames laboratoriais
Quase 70 do ferro do leite materno eacute absorvido contra 30 do leite de
vaca e 10 dos substitutos do leite materno (AKRE 1994)
Apoacutes 6 a 8 semanas RNMBP devem receber suporte diaacuterios de 2 a 3 mgkg
de ferro por dia ou receberem foacutermula contendo 1 a 2 mgdl de ferro para prevenir
deficiecircncia de ferro RNEBP necessitam 3 a 4 mgkgdia que deve ser mantida ateacute a
33
idade de 12 meses corrigida (BABSON BERHRMAN1970 PEREIRA 2008) O LH
natildeo supre as demandas de ferro por conter de 08 a 11 mg para cada 100 kcal
(PEREIRA BARBOSA 1986)
Sua deficiecircncia gera disfunccedilatildeo orgacircnica ao passo que sua sobrecarga
aumenta o potencial oxidativo relacionado com retinopatia da prematuridade e
displasia-broncopulmonar (GILES DOYLE 2007)
14 Caracteriacutesticas do leite humano
O leite humano tem sua composiccedilatildeo bioquiacutemica alterada de acordo com o
estaacutegio da lactaccedilatildeo idade gestacional durante o curso de uma mesma mamada
entre as mamadas ao longo do dia e por todo o periacuteodo da lactaccedilatildeo Aleacutem disso
fatores hereditaacuterios psicoloacutegicos alimentares ambientais e emocionais tambeacutem
contribuem para estas alteraccedilotildees (GROSS 1980) Entendidas como alteraccedilotildees
funcionais elas estatildeo intimamente relacionadas agrave fisiologia do RN (GOULART
ROZOLEN 2004)
A lactaccedilatildeo progride com trecircs periacuteodos bem-identificados isto eacute os estaacutegios
do colostro do leite de transiccedilatildeo e de leite maduro
O colostro constitui-se do primeiro produto da secreccedilatildeo laacutetica obtido em
meacutedia ateacute 7 dias apoacutes o parto eacute um liacutequido amarelado de elevada densidade enche
as ceacutelulas alveolares durante o uacuteltimo trimestre da gestaccedilatildeo (KUNZ LONNERDAL
1992 AKRE 1994)
Seu elevado teor proteiacuteco (25 a 4g 100ml) constituiacutedo principalmente por
lactoalbumina e caseiacutena numa proporccedilatildeo de 9010 (ESPGAN 1987) menores
concentraccedilotildees de gordura 2g100ml e de lactose 4g 100ml refletindo as
necessidades do receacutem-nascido durante a primeira semana de vida (RIORDAN
1998)
O colostro fornece 67 kcaldl rico em imunoglobulinas principalmente IgA
secretoacuteria e lactoferrina leucoacutecitos facilita o crescimento dos lactobacilos biacutefidus no
espaccedilo gastrointestinal e na eliminaccedilatildeo de mecocircnio (RUOCCO 1992)
O leite de transiccedilatildeo e o produto intermediaacuterio da secreccedilatildeo laacutetica da nutriz
entre o colostro e o leite maduro obtido em meacutedia entre o 7ordm e o 15ordm dia apoacutes o parto
(ALMEIDA 1999)
34
A fase de transiccedilatildeo compreende o periacuteodo em que a composiccedilatildeo do colostro
muda ocorre diminuiccedilatildeo na concentraccedilatildeo das imunoglobulinas e proteiacutenas com um
aumento na lactose em niacuteveis gordura e no iacutendice de energia ateacute alcanccedilar as
caracteriacutesticas de leite maduro
O conteuacutedo energeacutetico meacutedio de leite de matildees de lactentes prematuros com
idade gestacional entre 26-36 semanas e de 51-58 kcal100 mL no primeiro dia poacutes-
parto para cerca de 66-75 kcal100 mL na segunda a quarta semana de vida O
conteuacutedo energeacutetico do leite de matildees de RNT nos primeiros meses apoacutes o parto eacute
de 48-73 kcal100 mL
O teor de proteiacutena total de leite preacute-termo durante a primeira semana poacutes-
parto eacute de 21-32 g100 mL variando de 14-24 g100 mL 8-30 dias poacutes-parto (AL-
DAHHAN et al 2002)
O leite da nutriz de prematuro tem niacutevel de soacutedio (230 mEqL) para (150
mEqL) do termo e menor concentraccedilatildeo de lactose (596 gdL) preacute-termo (616 gdL)
termo caacutelcio (208 mgL) preacute-termo para (214 mgL) no termo e foacutesforo (95 mgL) no
preacute-termo e (110 mgdl) no termo Contudo estes valores decrescem a partir da
terceira a quarta semana de lactaccedilatildeo natildeo atendendo as necessidades do RN A
nutriz do RNPT tambeacutem apresenta uma ampla variaccedilatildeo do volume de leite
produzido onde natildeo atinge volume suficiente para a ingesta nas 24hs havendo
necessidade de complementaccedilatildeo laacutectea visto que uacutenica possibilidade via enteral do
neonato eacute o alimento laacutecteo (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO 2001 ESPGAN
1987 MENA MILAD 1998)
O leite humano eacute conveniente para alimentar o receacutem-nato mesmo o preacute-
termo com peso maior de 1500gr No entanto para preacute-termos com peso le1500gr a
baixa densidade de nutrientes como proteiacutena soacutedio foacutesforo caacutelcio faz com que
busquemos alternativas para alimentarmos estes neonatos (PAPAGEORGIOU
BARDIN 1999 KLEIN 2002)
O Leite maduro eacute o leite obtido em meacutedia a partir do 15ordm dia apoacutes o parto
considerado na pratica cliacutenica partir de 2 meses de lactaccedilatildeo (ALMEIDA 1999)
O leite humano maduro eacute uma mistura homogecircnea que consiste em trecircs
fraccedilotildees bem definidas A primeira fraccedilatildeo ejetada do leite maduro eacute a da soluccedilatildeo
conteacutem os componentes hidrossoluacuteveis e a fraccedilatildeo de aacutegua e fatores imunoloacutegicos A
fraccedilatildeo de emulsatildeo tambeacutem chamada de leite posterior conteacutem gordura e micelas de
caseiacutena (KUNZ LONNERDAL 1992)
35
O leite humano maduro apresenta a menor concentraccedilatildeo de proteiacutenas entre os
mamiacuteferos o conteuacutedo meacutedio de proteiacutenas seja 115g100ml Existem todavia
amplas variaccedilotildees entre matildees diferenccedilas na composiccedilatildeo ajudam a explicar a
igualmente ampla variaccedilatildeo na ingestatildeo de leite observada em bebecircs amamentados
que se desenvolvem bem aos quais se permite autorregulaccedilatildeo da ingestatildeo
Recomenda-se que o conteuacutedo total de proteiacutenas dos substitutos seja
reduzido ainda mais Receacutem-nascidos artificialmente alimentados tanto com
foacutermulas em que predomina a proteiacutena de soro quanto naquelas em que predomina
a caseiacutena tecircm niacuteveis elevados de ureacuteia e aminoaacutecidos no sangue e portanto
cargas maiores de soluto renal
A relaccedilatildeo proteiacutena do sorocaseiacutena do leite humano eacute aproximadamente
8020 a do leite bovino 2080 enquanto que a dos substitutos do leite materno varia
entre 1882 a 6040 Embora existam semelhanccedilas nenhuma proteiacutena do leite
bovino eacute idecircntica a alguma do leite humano na verdade elas satildeo bem diferentes
(KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)
A proteiacutena do soro humano consiste principalmente de α-lactoalbumina
humana componente importante do sistema enzimaacutetico da siacutentese de lactose A
proteiacutena do soro dominante no leite bovino eacute a β-lactoglobulina bovina sem similar
no leite humano e capaz de contaminar o leite produzido por matildees que bebem leite
de vaca provocando resposta antigecircnica em bebecircs atoacutepicos (KUNZ LONNERDAL
1992 AKRE 1994)
A alta relaccedilatildeo proteiacutenas do sorocaseiacutena no leite humano resulta na
formaccedilatildeo de coalho gaacutestrico mais suave A caseiacutena daacute forma a conglomerados
estaacuteveis com caacutelcio e foacutesforo assim favorecendo o transporte destes minerais
(ALMEIDA 1999 SILVANA et al 2000 SCHANLER 1998)
O leite humano apresenta concentraccedilotildees maiores de aminoaacutecidos livres e
cistina e menores de metionina do que o de vaca A relaccedilatildeo cistinametionina do
leite humano eacute 21 quase uacutenica em tecidos animais A cistina eacute essencial para fetos
e prematuros pois a cistationase enzima que catalisa a trans-sulfuraccedilatildeo de
metionina em cistina estaacute ausente no ceacuterebro e fiacutegado
A concentraccedilatildeo de taurina outro aminoaacutecido tambeacutem eacute alta no leite
humano Eacute necessaacuteria para conjugaccedilatildeo de sais biliares para absorccedilatildeo de gorduras
aleacutem de exercer papel de neurotransmissor e neuromodulador no desenvolvimento
do sistema nervoso central Como os bebecircs satildeo incapazes de sintetizar taurina a
36
partir de cistina e metionina tem-se sugerido consideraacute-la aminoaacutecido essencial
para receacutem-nascido (AKRE 1994 RUOCCO 1992)
A gordura do leite humano eacute secretada em pequenos gloacutebulos menores que
as gotiacuteculas de gordura do leite de vaca os trigliceacuterides predominam perfazendo
98 dos lipiacutedios dos gloacutebulos As membranas globulares satildeo compostas por
fosfoliacutepides esteroacuteis (especialmente colesterol) e proteiacutenas A composiccedilatildeo de aacutecidos
graxos eacute relativamente estaacutevel cerca de 42 de aacutecidos graxos saturados e 57 de
aacutecidos graxos insaturados Embora a concentraccedilatildeo de aacutecido linoleacuteico e de outras
gorduras poliinsaturadas seja influenciada tanto pela dieta quanto pela composiccedilatildeo
dos lipiacutedios corpoacutereos da matildee o leite materno eacute rico em aacutecidos graxos insaturados
de cadeia longa importantes para o desenvolvimento e mielinizaccedilatildeo do ceacuterebro
(AKRE 1994)
O RNBP digere mal os trigliceriacutedeos saturados do leite bovino a absorccedilatildeo
de gordura nos Rns que recebem leite humano de 95 contra 83 daqueles que
recebem formula (APRILLE 2006)
Com teores de 3-4 gdl a gordura representa a fonte de energia principal
para o receacutem-nascido fornecendo 35 a 50 de sua necessidade diaacuteria (AAP 1985)
O RN comeccedila a consumir esta dieta rica em gorduras em uma eacutepoca em que tanto a
secreccedilatildeo de lipase pancreaacutetica quanto a eficiecircncia da conjugaccedilatildeo de sais biliares
satildeo imaturas
A imaturidade eacute parcialmente compensada por liacutepases linguais e gaacutestricas
mas a presenccedila de lipase natildeo especiacutefica no leite humano eacute particularmente
significante e ativada por sais biliares no duodeno contribui para a digestatildeo das
gorduras caracteriacutestica ausente da maioria dos outros leites
Se o leite humano fresco eacute a principal fonte de energia estima-se que a
lipase estimulada pelos sais biliares contribui com a digestatildeo de 30 a 40 dos
trigliceriacutedeos em 2 horas entretanto ela eacute destruiacuteda pelo aquecimento do leite
humano no processo de pasteurizaccedilatildeo (AKRE 1994)
A lactose eacute o principal carboidrato do leite humano embora tambeacutem
estejam presentes pequenas quantidades de galactose frutose e outros
oligossacariacutedios
A lactose fornece aproximadamente 40 das necessidades energeacuteticas e
tambeacutem tem outras funccedilotildees metabolizada em glicose e galactose um constituinte
dos galactolipiacutedeos necessaacuterio para o desenvolvimento do sistema nervoso central
37
facilita a absorccedilatildeo de caacutelcio e ferro e promove a colonizaccedilatildeo intestinal com
Lactobacillus bifidus bacteacuterias fermentativas que promovem meio aacutecido no trato
gastrintestinal inibindo o crescimento de bacteacuterias patogecircnicas fungos e parasitas
O leite humano conteacutem lactose e oligossacariacutedeos como fonte nutritiva aleacutem da
gordura a capacidade de absorccedilatildeo da lactose pelo RNPT eacute superior a 90
(ATKINSON 2000 AKRE 1994)
O leite humano eacute uma substacircncia viva de grande complexidade bioloacutegica
ativamente protetora e imunomoduladora Natildeo apenas proporciona proteccedilatildeo
exclusiva contra infecccedilotildees e alergias como estimula o desenvolvimento adequado
do sistema imunoloacutegico do RN aleacutem disso conteacutem muitos componentes
antiinflamatoacuterios As propriedades antiinfectivas do colostro e leite maduro
manifestam-se tanto atraveacutes dos componentes soluacuteveis quanto dos celulares
O leite materno confere accedilatildeo antibacteriana A lactoferrina a lisozima e a IgA
secretoacuteria satildeo proteiacutenas especificas do soro laacutecteo humano estando presentes em
quantidades-traccedilo no soro bovino Esta accedilatildeo eacute afetada pela accedilatildeo do fortificante
bovino mas natildeo pela adiccedilatildeo de fortificante com base homoacuteloga (CHAN LEE 2007)
Os componentes soluacuteveis incluem imunoglobulinas (IgA IgM IgG)
lisozimas e outras enzimas lactoferrina fator biacutefidus e outras substacircncias
imunoreguladoras Os componentes celulares satildeo os macroacutefagos (conteacutem IgA
lisozima e lactoferrina) linfoacutecitos granuloacutecitos neutroacutefilos e ceacutelulas epiteliais (MAY
1988)
A IgA eacute a principal imunoglobulina do leite humano confere imunidade aos
patoacutegenos que a nutris tenha sido exposta durante toda a sua vida Resiste a
enzimas proteoliacuteticas e pH baixo recobre a mucosa intestinal gastrintestinal e
respiratoacuteria tornando-a impermeaacutevel por atuar na ligaccedilatildeo do patoacutegeno ao organismo
impedindo aderecircncias Pode tambeacutem envolver-se na neutralizaccedilatildeo das toxinas
liberadas e na translocaccedilatildeo bacteriana atraveacutes da barreira epitelial Os linfoacutecitos
auxiliam nas accedilotildees dos macroacutefagos aumentando a capacidade fagociacutetica do Rn satildeo
tambeacutem produtores de IgA A IgG participa da defesa contra viacuterus protozoaacuterios e
toxinas pois ativa fatores do complemento A IgM presente em pequena quantidade
apresenta defesa do RN contra bacteacuterias e viacuterus tem relevacircncia nos RN expostos
a infecccedilatildeo materna (KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)
38
A lactoferrina uma glicoproteiacutena insaturada resistente agrave atividade proteoliacutetica
assim como lisozima e a lactoperoxidase tambeacutem tem accedilatildeo bactericida se liga a
ferro competindo com microorganismos ferro-dependentes sendo bacteriostaacutetica
O fator biacutefidus presente no colostro e leite maduro eacute um carboidrato
nitrogenado facilmente destruiacutedo pelo calor que promove a colonizaccedilatildeo intestinal
com lactobacilos na presenccedila de lactose O baixo pH resultante na luz intestinal
inibe o crescimento de E coli bacteacuterias Gram-negativas e fungos como Candida
albicans
Os leucoacutecitos estatildeo presentes em maior quantidade no colostro
apresentam-se na forma de macroacutefagos linfoacutecitos e granuloacutecitos seguido de
neutroacutefilos ajudam a evitar os processos infecciosos por fagocitose e pela secreccedilatildeo
de substacircncias imunes especiacuteficas agrave microorganismos os quais a nutris foi exposta
(KUNZ LONNERDAL 1992 XANTHOU 1998 HAMOSH 2001)
As doenccedilas da prematuridade estatildeo relacionadas a um desequiliacutebrio entre as
funccedilotildees de defesa antioxidante e a exposiccedilatildeo agrave radicais livres liberados apoacutes a
hipoacutexia ou injuria por reperfusatildeo cujo excesso traria risco de enterocolite
necrosante displasia broncopulmonar hemorragia intraventricular e retinopatia da
prematuridade
Como o RNPT parece natildeo haver esta defesa contra o estresse oxidativo o uso
do leite humano torna-se vantajoso jaacute que oferece melhor proteccedilatildeo antioxidante que
os leites artificiais O leite materno protege da alergia os prematuros com historia
familiar de atopia Os aacutecidos graxos ocircmega 3 satildeo essenciais para que haja o
desenvolvimento normal da retina em especial do RNPT assim este lipiacutedio
juntamente com outros antioxidantes como a vitamina E B-caroteno e taurina
podem ser a causa da proteccedilatildeo antioxidante conferida pelo LH contra a retinopatia
da prematuridade (NASCIMENTO 2004)
O LH desde o iniacutecio foi o preconizado para nutrir os RNPT mas os achados de
Gordon et al (1940) de que estes necessitavam maior aporte caloacuterico que RNT e
que o conteuacutedo do leite natildeo supria as necessidades requeridas fez com que
acreacutescimos ao LH ou modificaccedilotildees do leite bovino e a utilizaccedilatildeo de foacutermulas com
proteiacutena derivada do leite bovino fossem estudados desde essa deacutecada
O leite humano processado em banco de leite tem a composiccedilatildeo de macro e
micronutrientes inadequada para RNMBP seja porque as necessidades desses
nutrientes satildeo maiores nesse grupo seja em funccedilatildeo de perdas associadas agrave coleta
39
armazenagem e procedimentos da alimentaccedilatildeo do RN Sugere-se ainda que devido
agrave variaccedilatildeo nutricional diferentes meacutetodos de coleta sejam utilizados como a
ordenha de 24 horas de cada mama contudo o ―pool de amostras mostra-se o
meacutetodo mais eficaz e seguro para o estudo do leite humano
Durante o processo de pasteurizaccedilatildeo estaacute descrito uma perda de ateacute 47
dos niacuteveis de IgA mais de 88 de perda de IgG 41 a 47 de perda de
lactoferrina e α-1-antitripsina bem como a desnaturaccedilatildeo de algumas proteiacutenas e
destruiccedilatildeo da IgM e perda total dos componentes celulares A liacutepase eacute termolaacutebil e
sua absorccedilatildeo superior que do leite bovino eacute modificada enquanto que a lisozima e a
lactoferrina parecem estaacuteveis a esse tratamento A destruiccedilatildeo dessa enzima causa
uma destruiccedilatildeo de 33 na absorccedilatildeo de lipiacutedios do LH diminuindo a oferta caloacuterica e
predispondo a esteatorreacuteia quando elevadas quantidades de gordura satildeo ofertados
(SCHANLER 1995 THOMAZ et al 1999)
O congelamento a 20ordm C negativos leva a perda progressiva de 89 da
viabilidade celular e perda da atividade bacteriostaacutetica enquanto imunoglobulinas
IgA IgG IgM lactoferrina lisozima componentes do complemento C3 e C4
aminoaacutecidos e aacutecidos graxos satildeo preservados ou muito pouco afetados
Toda manipulaccedilatildeo que o LH sofre ateacute que seja oferecido aos RNPT torna a
gordura instaacutevel em soluccedilatildeo A gordura torna-se mais aderente aos recipientes
como vidros de armazenamento seringas ou frascos e a sonda Estudos
demonstram que as perdas de gordura podem atingir niacuteveis proacuteximos de 50 e para
diminuir as perdas o LH deve ser preacute-homogeneizado antes de fazer parte da dieta
de RNPT (NEJAR et al 2004)
Os bancos de leite tecircm como a uacutenica informaccedilatildeo nutricional de seu produto
o valor caloacuterico advindo do crematoacutecrito poreacutem este valor muitas das vezes natildeo eacute
utilizado como paracircmetro de seleccedilatildeo para atender necessidades individuais de cada
paciente (BORTOLOZO et al 2004)
No Brasil os bancos de leite seguem a regulamentaccedilatildeo da rede nacional de
bancos de leite e devido a falta de recursos natildeo dispotildeem de tecnologia para analise
das amostras e triagem de doadoras como as laminas de DNA de esfregaccedilo da
bochecha e o PCR para detecccedilatildeo da patoacutegenos tanto para melhorias e inovaccedilotildees
em armazenagem e estocagem obrigando o descarte de grandes volumes de leite
A utilizaccedilatildeo de foacutermulas laacutecteas com maior densidade proteacuteico-caloacuterica
demonstra ateacute a atualidade que proporciona crescimento mais raacutepido e tem
40
diminuiacutedo a incidecircncia de doenccedila metaboacutelica oacutessea por oferecer quantidade maior
de caacutelcio e foacutesforo (QUIGLEY et al 2009)
A suplementaccedilatildeo do LH de preferecircncia com nutrientes do proacuteprio LH sem a
adiccedilatildeo de substacircncias exoacutegenas que podem alterar a osmolaridade e afetar
propriedades intriacutenseca evita a substituiccedilatildeo total do leite humano por leite de outra
espeacutecie ou foacutermulas que podem comprometer a sauacutede do Rn quer relacionada a
doenccedilas metaboacutelicas e aleacutergicas ou aumento da morbimortalidade entre os menores
de 01 ano (NEJAR 2004)
Atualmente jaacute estaacute bem estabelecido que a quantidade e a qualidade proteacuteica
satildeo imprescindiacuteveis para o crescimento e desenvolvimento de RNMBP
(ARSLANOGLU et al 2006)
As proteiacutenas suprem o neonato com aminoaacutecidos essenciais natildeo essenciais
e condicionalmente essenciais Mesmo o RNMBP estaacutevel clinicamente recebendo
grande quantidade de proteiacutenas esta suscetiacutevel a desenvolver alta concentraccedilatildeo
plasmaacutetica de fenilalanina tirosina e metionina em decorrecircncia da imaturidade da
atividade das enzimas cistationase e hidrolase (PALHARES et al 1990)
Para RNPT a oferta quantitativa e qualitativa precisa respeitar a imaturidade
enzimaacutetica das vias de metabolizaccedilatildeo dos aminoaacutecidos e da amocircnia para se evitar
a deficiecircncia ou o excesso considerando que concentraccedilotildees prejudiciais de um ou
mais aminoaacutecidos no sangue de uma crianccedila preacute-termo podem ocorrer sem
qualquer evidecircncia cliacutenica (GAULL et al 1977) O perfil dos aminoaacutecidos depende
da qualidade da proteiacutena ofertada que estaacute relacionada ao desenvolvimento
neuroloacutegico em curto e longo prazo (RAIHAuml et al 1976 GAULL et al 1977
PALHARES et al 1990 LUCAS et al 1992 ARSLONOGLU et al 2006 SANTOS
et al 2007)
O final da deacutecada de 90 e o iniacutecio deste novo seacuteculo vecircm sendo marcados por
pesquisas voltadas para avaliaccedilatildeo detalhada dos nutrientes ofertados pelo LH
qualidade dos lipiacutedios conformaccedilatildeo das proteiacutenas e fatores interferentes da
absorccedilatildeo e metabolismo Tem-se evidenciado que mesmo com a adiccedilatildeo de
determinados nutrientes agrave foacutermula o leite humano ainda promove melhores
41
resultados no aspecto do desenvolvimento (LUCAS 1992 1996 MORLEY LUCAS
1997 MENA amp MILAD 2008 QUIGLEY et al 2009)
Eacute disponiacutevel uma variedade de produtos para aumentar a ingesta de nutrientes
dos RNBP alimentados com leite humano tecircm sido usado a proteiacutena bovina nas
formas liacutequida ou poacute
Assim a modificaccedilatildeo industrial do proacuteprio leite humano acrescentando valores
minerais caloacutericos e proteicos do leite humano vecircm sendo realizada pela empresa
Prolacta Biosciencereg A tabela 2 mostra a composiccedilatildeo do leite humano preacute-termo e
a do aditivo comercial disponiacutevel mais utilizado em nossa realidade
Neste sentido a composiccedilatildeo oacutetima do leite para receacutem-nascidos de baixo peso
o desenvolvimento de foacutermulas ou complementos vem sendo largamente
pesquisados Para assegurarmos o crescimento do receacutem-nascido prematuro
prevenirmos distuacuterbios metaboacutelicos e fisioloacutegicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo e em
longo prazo promover o desenvolvimento intelectual eacute de fundamental importacircncia
conhecermos o perfil nutricional do leite ofertado e buscarmos alternativas que
propiciem o alcance das metas referidas
Considerando o exposto pretendemos neste estudo analisar comparativamente
a composiccedilatildeo nutricional entre o Leite Humano de Banco de leite acrescido de
uma proteiacutena bovina (FM 85reg) e o Leite Humano Modificado verificando a
adequaccedilatildeo e tolerabilidade gaacutestrica para alimentar receacutem-nascidos prematuros de
muito baixo peso
42
2 OBJETIVO
21 Geral
Desenvolver um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco
modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado
na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo peso
22 Especiacutefico
221 Conhecer a tolerabilidade gaacutestrica avaliar presenccedila de distensatildeo
abdominal obstipaccedilatildeo aumento do transito intestinal estase gaacutestrica e
vocircmito
222 Avaliaccedilatildeo dos teores de proteiacutenas gordura hidratos de carbono
osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e
cobre do leite humano de banco modificado
223 Avaliar os teores de proteiacutenas gordura hidrato de carbono
osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e
cobre do leite humano de banco acrescido de aditivo comercial
FM85reg
224 Comparar a composiccedilatildeo dos teores obtidos proteiacutenas gordura hidrato
de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro
manganecircs zinco e cobre entre o leite humano de banco modificado e o
leite humano de banco de leite acrescido de aditivo - FM85reg
43
3 HIPOacuteTESES
31 O composto laacutecteo proposto eacute viaacutevel para alimentaccedilatildeo do RNMBP
32 O composto laacutecteo proposto natildeo eacute viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP
44
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo
Apoacutes parecer favoraacutevel do Comitecirc de Eacutetica da Universidade Federal de Mato
Grosso do Sul (ANEXO I) estudou-se RNPT com idade gestacional menor ou igual
a 32 semanas avaliados pelo meacutetodo de Ballard et al (1997) com peso entre 800g
e 1400g estaacuteveis clinicamente e sem qualquer malformaccedilatildeo congecircnita
Apoacutes o consentimento dos pais ou responsaacuteveis quanto agrave natureza do
trabalho e terem assinado o termo de consentimento informado (APENDICE 1) os
RNPT foram locados aleatoriamente em um dos dois grupos de estudo
Os RNs receberam a dieta especiacutefica do grupo que pertenciam somente se
apresentarem escore de Apgar ge 7 no quinto minuto de vida e soacute iniciaram o estudo
no grupo a que pertenciam apoacutes a progressatildeo da dieta miacutenima e atingiram a dieta
enteral total (100mlkgdia) estarem ativo reativo hemodinamicamente estaacuteveis
ausecircncia de distensatildeo abdominal estase de conteuacutedo gaacutestrico ou vocircmitos sem
nutriccedilatildeo parenteral O uso de antibioacuteticoterapia endovenosa natildeo foi criteacuterio de
exclusatildeo
O volume de leite e a progressatildeo do volume recebido a cada 3 horas pelos
RNs que fizeram parte dos grupos foi definido pelo protocolo do serviccedilo da unidade
de terapia intensiva e o leite para alimentaccedilatildeo liberado pelo controle de
microbiologia e qualidade do banco de leite
Para que houvesse seguranccedila no que diz respeito agraves concentraccedilotildees de macro
e micronutrientes e osmolalidade foi realizado o estudo dos componentes do leite
humano modificado totalizando 20 amostras para apoacutes alimentar os receacutem-
nascidos
A amostra populacional para ser testada as duas dietas propostas neste estudo
foi dividida em dois grupos
Grupo I 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite
aditivado com leite humano modificado (LHM)
Grupo II 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite
acrescido de FM 85reg na proporccedilatildeo de 5 (LHF)
45
Cada Rn do grupo LHM e LHF foi alimentado e acompanhado por 15 dias plusmn 2
dias
Para uma maior seguranccedila e controle na execuccedilatildeo do trabalho optou-se por
dividi-lo em duas etapas satildeo elas
1 Primeira etapa - modificaccedilatildeo do leite humano por meio de desnate
evaporaccedilatildeo e retirada da lactose seguindo da anaacutelise dos constituintes deste leite
num total de 20 amostras Esta etapa tambeacutem denominada de etapa laboratorial nos
forneceu dados bioquiacutemicos a respeito da modificaccedilatildeo do leite para que em seguida
pudeacutessemos dar iniacutecio a alimentaccedilatildeo dos pacientes
2 Segunda etapa ndash alimentaccedilatildeo de 5 pacientes com LHM e 05 pacientes
com LHF Esta etapa teve como ecircnfase a avaliaccedilatildeo de dados cliacutenicos como
toleracircncia alimentar presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do
tracircnsito intestinal estase gaacutestrica e vocircmito O acompanhamento cliacutenico incluiu a
afericcedilatildeo de dados antropomeacutetricos e metaboacutelicos
Nesta etapa aleacutem da monitorizaccedilatildeo seacuterica tambeacutem foi colhido 01 ml apoacutes
homogeneizaccedilatildeo de cada dieta administrada ao RN a fim de dosar os constituintes
das duas dietas
O crescimento foi acompanhado por avaliaccedilatildeo semanal de peso periacutemetro
cefaacutelico e comprimento sendo as afericcedilotildees feitas pelo examinador a partir do
momento em que os RNPT ingressaram nos grupos
I A avaliaccedilatildeo ponderal foi realizada em balanccedila eletrocircnica pediaacutetrica
(Filizolareg Brasil) com capacidade de 15 kg carga miacutenima de 125 g
e divisotildees de 5 g O peso foi aferido no periacuteodo da manhatilde antes da
primeira refeiccedilatildeo com a crianccedila despida Os pesos foram
registrados em gramas (g)
II O comprimento foi aferido pela proacutepria pesquisadora posicionando
o receacutem-nascido em decuacutebito dorsal utilizando antropocircmetro (reacutegua
de madeira graduada em miliacutemetros) em superfiacutecie riacutegida com a
extremidade fixa junto ao poacutelo cefaacutelico e a parte moacutevel deslocada
ateacute a superfiacutecie plantar evitando a flexatildeo dos joelhos Sempre com
a ajuda de uma enfermeira treinada Os valores foram registrados
em centiacutemetros (cm)
46
III A medida do periacutemetro cefaacutelico foi realizada com o uso de trena de
flexiacutevel inextensiacutevel graduada em miliacutemetros sendo os valores
anotados em cm A trena foi ajustada agrave cabeccedila da crianccedila
passando pela proeminecircncia occipital e glabela
42 Preparo do leite humano acrescido de FM85 reg (LHF)
O FM85reg comercializado pela Nestleacutereg constitui-se de um moacutedulo alimentar
em poacute indicado para receacutem-nascidos de muito baixo peso destinado a enriquecer o
leite humano composto de proteiacutenas hidrolisadas hipoalergecircnicas maltodextrina e
minerais
Cada envelope de 1g foi adicionado agrave 20ml de leite humano de banco preacute-
aquecido minutos antes de ser oferecido ao lactente
43 Preparo do leite humano acrescido de leite humano modificado (LHM)
O leite humano empregado foi o de matildees voluntaacuterias doadoras devidamente
cadastradas no banco de leite do Hospital Universitaacuterio Faculdade de Medicina
Doutor Helio Mandetta da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul cujos filhos
nasceram a termo com periacuteodo de lactaccedilatildeo entre 2 meses a 1ano
O leite humano foi obtido por meio de expressatildeo manual em domiciacutelio no posto
de coleta de leite humano no Hospital Regional de Mato Grosso do Sul - HRMS ou
no proacuteprio banco de leite
Para uma melhor compreensatildeo do processo de modificaccedilatildeo do leite humano
segue esquematicamente o processo FIGURA (1) seguido da metodologia
Durante o processamento do leite humano sempre houve a preocupaccedilatildeo de
manter qualidade fiacutesico-quiacutemica e o menor grau de contaminaccedilatildeo assim alguns
cuidados foram tomados como se segue
O volume de leite eacute submetido a elevaccedilatildeo de temperatura durante o
descongelamento para ser desnatado Apoacutes o desnate segue-se a
evaporaccedilatildeo que tambeacutem manteacutem a amostra em aquecimento Para retirar a
lactose aquece novamente a amostra e novamente para reconstituiccedilatildeo e
administraccedilatildeo Optou-se por manter rigor asseacuteptico no processamento
47
utilizando leite humano que tinham grau acidez Dornic le 2 natildeo pasteurizado e
a pasteurizaccedilatildeo ocorreu no final do processo apoacutes a reconstituiccedilatildeo seguido
da anaacutelise microbioloacutegica para posterior administraccedilatildeo evitando assim que o
volume fosse aquecido por mais uma vez
O Banho Maria que fez o descongelamento das amostras foi higienizado
previamente e a aacutegua trocada a cada preparo
FIGURA 1 - Etapas de processamento do Leite Humano Modificado
A desnatadeira de accedilo inox onde as peccedilas que entravam em contato com o
leite foram autoclavadas
O fracionamento das aliacutequotas de 80ml para serem levadas ao evaporador
ocorreu em recipientes esterilizados Todo o procedimento de manuseio do
LH foi realizado em capela de fluxo laminar (LABCONCOreg) utilizando
equipamento esteacuteril e seguindo as normas para realizaccedilatildeo de procedimentos
esteacutereis utilizando luvas maacutescara avental gorro e desinfecccedilatildeo das matildeos
O balatildeo de vidro do evaporador que recebe a amostra de leite tambeacutem era
esterilizado
Leite Humano Cru Acidez Dornic lt2
Desnate 220 ml
Fracionamento amostras 80ml
Evaporaccedilatildeo
Reduccedilatildeo do volume 80ml para 20ml
Retirada Lactose por crioprecipitaccedilatildeo ndash
Volume 15ml plusmn 2 ml
Reconstituiccedilatildeo dos
15ml plusmn 2 ml em 80ml de LH natildeo pasteurizado com acidez Dornic 2
Volume Final 95 plusmn 2 ml
48
O leite evaporado a ser deslactosado era acondicionado em tubos cocircnicos
plaacutesticos esterilizados em oacutexido de etileno
Com relaccedilatildeo a possiacuteveis contaminantes nas dosagens de macro e micro
elementos as vidrarias e os recipientes plaacutesticos que armazenaram as
amostras foram lavados de acordo com recomendaccedilotildees do ―Standard
Methods for The examination of water and wastewater
Lavar os recipientes vidros e plaacutesticos inicialmente em aacutegua corrente
Colocar os materiais mergulhados em EXTRAN neutro a 2 durante 24
horas (Preparar o EXTRAN a 2 diluindo 20 ml do detergente em 1000 ml
de aacutegua deionizada)
Colocar os materiais imersos em aacutecido niacutetrico 30 por 24 horas Esses
materiais tecircm que estar totalmente mergulhados na soluccedilatildeo de aacutecido Para
isso foi utilizado recipiente contendo a soluccedilatildeo aacutecida e dentro dele
recipientes menores com alccedila e fundo furado como peneira para facilitar a
retirada dos materiais Apoacutes a retirada eles foram enxaguados um a um com
aacutegua deionizada por dez vezes
Secagem em estufa a 40ordm C Armazenagem em recipiente e manuseio de
todo o material com luvas plaacutesticas
O preparo de leite humano modificado deu-se em trecircs fases
44 Desnate do leite humano
O leite humano cruacute com acidez Dornic lt2 apoacutes descongelamento foi
desnatado
A retirada da gordura foi feita com o emprego de uma desnatadeira 18 GR ndash
100 litroshora (casa das desnatadeiras) que girando em alta velocidade
submete o leite agrave uma elevada forccedila centriacutefuga (FIGURA 2)
Devido a gordura ter menor peso durante a rotaccedilatildeo fica proacutexima ao eixo da
desnatadeira sendo drenada por um pequeno orifiacutecio enquanto que os seus
outros componentes mais pesados satildeo lanccedilados agraves suas paredes e vatildeo para o
exterior por uma outra saiacutedao equipamento reteacutem na cacircmara de desnate 150ml
plusmn 10 ml Por isso na primeira fase deste estudo utilizamos 20 amostras de 220ml
cada para obtenccedilatildeo de aliacutequotas de 80ml
49
Apoacutes desnate o volume de leite foi fracionado em 80ml vai para o evaporador
45 Evaporaccedilatildeo do leite humano
A metodologia de evaporaccedilatildeo do leite humano segue propostos de Santos amp
Martinez (1996) Para evaporar o leite utilizou-se um evaporador rotativo a vaacutecuo
marca Rotavapor-RE da ―Buchi
O evaporador composto de um banho-maria aquecido e controlado
eletronicamente conteacutem um balatildeo de vidro onde eacute acondicionado o leite
Este balatildeo imerso no banho-maria eacute conectado a um sistema de serpentina
que flui aacutegua em temperatura ambiente A serpentina envolta em uma caacutepsula de
vidro integrado ao balatildeo de amostra cria-se pressatildeo que possibilita a
condensaccedilatildeo do vapor drsquoaacutegua que antecipa a evaporaccedilatildeo devido o vaacutecuo gerado
por uma bomba de vaacutecuo acionada pelo operador (FIGURA 3)
Satildeo colocadas amostras de 80ml de leite humano de banco de leite sem
gordura e evaporadas ate tingirem o volume de 20 ml a temperatura de 60degC com
pressatildeo em 62 mmHg
46 Retirada da lactose
As amostras satildeo concentradas durante a evaporaccedilatildeo tanto para concentrar
em pequenos volumes o teor mineral e proteacuteico quanto para que ocorra saturaccedilatildeo
da lactose presente no leite e consequumlente crioprecipitaccedilatildeo quando submetidas ao
congelamento e centrifugaccedilatildeo
Para a precipitaccedilatildeo e posterior retirada da lactose o leite humano evaporado
foi acondicionado a -20degC em tubos plaacutesticos cocircnicos com tampa esterilizados no
miacutenimo 24 horas Em seguida as amostras foram centrifugadas aacute temperatura de
4degC a 2000 rpm durante 20 minutos onde formou um precipitado de lactose
(FIGURA 4)
Para facilitar a retirada do precipitado a amostra foi aquecida em banho-
maria a 37 degC com uma pipeta de vidro esteacuteril removeu-se o sobrenadante
desprezando a lactose (SANTOS MARTINEZ 1996) (FIGURA 5 E 6)
50
FIGURA 2 - Desnatadeira Casa das Desnatadeiras
FIGURA 3 ndash Rotaevaporador MARCON
51
FIGURA 4 ndash Centrifuga Refrigerada SIGMA 3K30reg
FIGURA 5 ndash Tubo cocircnico de plaacutestico contendo leite humano apoacutes centrifugaccedilatildeo e
descongelamento em banho Maria mostrando o precipitado de lactose evidenciado pela cor mais
leitosa
52
FIGURA 6 ndash Precipitado de lactose apoacutes retirada do sobrenadante Da esquerda para direita
mostrando tubo cocircnico com leite humano sobrenadante e precipitado de lactose seguido do tubo
sem o leite humano
Apos o desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose restam dos 80 ml inicias
do leite humano aproximadamente 15ml plusmn 2 ml Este volume e entatildeo encaminhado
ao banco de leite eacute readicionado leite humano no volume de 80ml a ser administrado
ao RN um volume total reconstituiacutedo de 95 plusmn 2 ml
Para a anaacutelise da quantidade de proteiacutenas gordura conteuacutedo caloacuterico
hidratos de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs
cobre e zinco nas amostras de LHM e do LHF foram utilizadas as teacutecnicas
obedecendo as normas analiacuteticas publicadas pelo Instituto Adolfo Lutz (1985)
detalhadas a seguir em triplicata
47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas
Para determinaccedilatildeo das proteiacutenas foi utilizado a quantificaccedilatildeo do nitrogecircnio
proteacuteico pelo meacutetodo de microKjedahl que necessita dos seguintes materiais e
reagentes tubos de digestatildeo micro Kjedahl Erlenmeyer de 125 ml pipetas
graduadas de 10 ml proveta de 20 ml Bureta de 25 ml com divisatildeo de 005 ml
balanccedila analiacutetica destilador micro Kjedahl mistura cataliacutetica de sulfato de cobre e
sulfato de potaacutessio 11 aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) concentrado aacutecido boacuterico (soluccedilatildeo
saturada) aacutecido cloriacutedrico 002 (normal) N com fator de correccedilatildeo indicador vermelho
53
de metila e azul de metileno (vermelho de metila 02 alcooacutelico + azul de metileno
02 alcooacutelico 21) hidroacutexido de soacutedio (NaOH) + tiossulfato de soacutedio (Na2S2O3) (60
g de NaOH + 5 g de Na2S2O3 qsp 100 ml)
O procedimento eacute realizado em trecircs etapas
Inicia-se pela digestatildeo pesa-se 50 a 60 mg de amostra finamente pulverizada
em papel manteiga e sobre a amostra acrescenta-se 2 g da mistura cataliacutetica
Coloca-se a amostra envolvida no papel no tubo de digestatildeo Acrescenta-se 3 ml
de H2SO4 concentrado e leva-se ao aquecedor eleacutetrico dentro da capela por 40-45
minutos
Segue-se a destilaccedilatildeo apoacutes o esfriamento da amostra do tubo de digestatildeo
transfere-se cuidadosamente com auxilio de aacutegua destilada a amostra para o
aparelho de destilaccedilatildeo Na extremidade do condensador coloca-se um Erlenmeyer
com 5 ml de soluccedilatildeo saturada de aacutecido boacuterico e 3 gotas de indicador vermelho de
metila + azul de metileno Completa-se com aacutegua destilada o niacutevel do balatildeo gerador
de vapor e aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo Adiciona-se atraveacutes de funil 8-10 ml da mistura
NaOH + Na2S2O3 sobre a amostra e fecha-se o funil A chama branda deve ser
mantida ateacute a viragem do indicador de roxo para verde Destila-se 50 ml
Por ultimo a titulaccedilatildeo titula-se o destilado do Erlenmeyer com Bureta de 25 ml
com graduaccedilatildeo de 005 ml ateacute a cor voltar a roxo para tal utiliza-se a soluccedilatildeo de
HCl 002 N A soluccedilatildeo deve ser entatildeo aquecida a 70ordm C e se voltar a cor verde
acrescenta-se uma gota de HCl Repete-se a operaccedilatildeo ateacute estabilizaccedilatildeo da cor
Para o caacutelculo do conteuacutedo proteacuteico da amostra utilizam-se os seguintes
conhecimentos
a) Pela reaccedilatildeo NH3 + HCl = NH4Cl verifica-se que 00001g de H+ (1ml da
soluccedilatildeo de HCl 01 N) reage com 00014g de N
b) A moleacutecula de proteiacutena possui de 16 a 175 de nitrogecircnio deduz-se que 1 g
de nitrogecircnio corresponde a 625 a 574 g de proteiacutena O fator universal eacute
625 quando a proteiacutena eacute desconhecida ou trata-se de mistura de vaacuterias
proteiacutenas
Para o caacutelculo da quantidade de proteiacutena utiliza-se a seguinte foacutermula
Proteiacutena g = (Va ndash Vb) x 002 x fc x 14007 x 625 x 100
(a)
54
Va = Volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo da amostra
Vb = volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo do branco
002 = normalidade na soluccedilatildeo de HCL
fc = 14007 = fator de conversatildeo do nitrogecircnio
625 = fator de conversatildeo da proteiacutena
(a) = amostra analisada em mg
Como as amostras estatildeo na forma liacutequida deve-se utilizar a foacutermula abaixo
para o caacutelculo da quantidade em miligramas da proteiacutena contida na aliacutequota
mg de proteiacutena na aliacutequota = (Va ndash Vb) x fc x 02802 x 625
48 Determinaccedilatildeo de gordura
Para a determinaccedilatildeo dos lipiacutedeos nas amostras analisadas foi utilizado o
meacutetodo de Gerber que necessita dos seguintes materiais e reagentes
lactobutirocircmetro de Gerber pipeta volumeacutetrica de 11 10 e 1ml termocircmetro
graduado de 0 a 100ordm C centrifuga de Gerber pecircra de borracha banho Maria
acido sulfuacuterico (D=1820-1825) aacutelcool amiacutelico (D=0815) isento de gordura
Transfere-se 10 ml de aacutecido sulfuacuterico para um butirocircmetro de Gerber
adiciona-se lentamente 11 ml da amostra (sem molhar inteiramente o gargalho do
butirocircmetro com tecido a reaccedilatildeo eacute fortemente exoteacutermica) Apoacutes centrifuga-se o
conteuacutedo do butirocircmetro a 1200 rpm durante 10 minutos Leva-se para um banho
de aacutegua a 65 a 70ordm C por 5 a 10 minutos com rolha para baixo Retira-se entatildeo o
butirocircmetro mantendo a posiccedilatildeo vertical e maneja-se a rolha para colocar a camada
amarela claro transparente (lipiacutedeos) dentro da haste graduada do butirocircmetro
Faz-se a leitura no menisco inferior da parte graduada do butirocircmetro O
nuacutemero de ml ocupado pela camada oleosa corresponde diretamente a
porcentagem de lipiacutedeos sendo expresso em g
49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico
O caacutelculo das calorias eacute baseado na quantidade de hidratos de carbono
lipiacutedeos e proteiacutenas contida nos leites suplementados de acordo com a foacutermula de
Atwater recomendada pela FAO (2003)
55
410 Determinaccedilatildeo de hidratos de carbono
Para determinar o conteuacutedo de hidratos de carbono das amostras foi utilizada
a teacutecnica de formaccedilatildeo de gliciacutedios redutores que necessita dos seguintes materiais
e reagentes
Materiais ndash Balatildeo volumeacutetrico de 100 ml pipetas volumeacutetricas de 10 ml
pipeta graduada de 2 ml frasco Erlenmeyer de 300 ml funil de vidro papel de filtro
balatildeo de fundo chato de 300 ml bureta de 25 ml chapa aquecedora garra de
madeira
Reagentes ndash Soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 mv soluccedilatildeo de ferrocianeto
de potaacutessio a 15 mv soluccedilatildeo de Fehling tituladas
Para o desenvolvimento do procedimento transfere-se com o auxilio de uma
pipeta volumeacutetrica 10 ml da amostra para um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml adiciona-
se 50 ml de aacutegua 2 ml da soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 e 2 ml da soluccedilatildeo de
ferrocianeto de potaacutessio a 15 misturando bem apoacutes cada adiccedilatildeo Deixa-se
sedimentar durante 5 minutos e apoacutes completa-se o volume com aacutegua e agita-se A
soluccedilatildeo eacute filtrada em papel de filtro em um frasco Erlenmeyer de 300 ml O filtrado
deveraacute estar liacutempido
Em um balatildeo de fundo chato de 300 ml transfere-se 10 ml de cada uma das
soluccedilotildees de Fehling tituladas e adiciona-se 40 ml de aacutegua aquecendo ateacute a ebuliccedilatildeo
em chapa aquecedora Transfere-se o filtrado para uma Bureta de 25 ml e
adicionam-se as gotas sobre a soluccedilatildeo do balatildeo em ebuliccedilatildeo e com a ajuda das
garras de maneira agita-se sempre ateacute que esta soluccedilatildeo mude de coloraccedilatildeo azul agrave
incolor (no fundo do balatildeo deveraacute ficar um resiacuteduo vermelho tijolo)
Para o caacutelculo da quantidade de gliciacutedios redutores formado utiliza-se a
seguinte foacutermula
Gliciacutedios redutores em lactose = V x 00068 x 100
L x V
0068 = no de ml de g de lactose que corresponde a 10 ml de soluccedilatildeo de Fehling
V = no de ml da soluccedilatildeo da amostra gasto na titulaccedilatildeo
L = no de ml da amostra
V = no de ml da diluiccedilatildeo da amostra (100ml)
56
O resultado eacute expresso em g
411 Determinaccedilatildeo da Osmolalidade
Para determinaccedilatildeo da osmolalidade segue-se o meacutetodo de osmometria por
congelamento Para a determinaccedilatildeo das osmolalidade haacute necessidade dos
seguintes materiais e reagentes tubos apropriado para osmocircmetro osmocircmetro
Advanced reg Soluccedilatildeo padratildeo100 mOsm Kg de aacutegua soluccedilatildeo padratildeo 500 mOsm Kg
de aacutegua
A determinaccedilatildeo da osmolalidade do leite foi obtida a partir da colocaccedilatildeo de
300 μl da amostra em tubo apropriado para o osmocircmetro
Para a leitura das amostras o osmocircmetro foi calibrado utilizando as soluccedilotildees
padratildeo uma contendo 100 mOsm Kg de aacutegua e a outra 500 mOsm Kg de aacutegua A
faixa de leitura usada foi de 0 a 3000 mOsm Kg de aacutegua O valor de leitura daacute
diretamente em mOmsKg de aacutegua
412 Determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio
Para a determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio nas amostras utilizou-se o meacutetodo
de fotometria de chama foram utilizados os seguintes materiais e reagentes cubetas
de plaacutesticos pipeta de vidro fotocircmetro de chama marca MICRONAL B 262 soluccedilatildeo
padratildeo de soacutedio e potaacutessio
Dilue-se a amostra e a soluccedilatildeo padratildeo de soacutedio e potaacutessio em aacutegua
destilada na proporccedilatildeo de 1200 partes Liga-se o fotocircmetro de chama e ajusta-se o
compressor para 30 a 40 baries Liga-se o gaacutes Zera-se o aparelho com aacutegua
destilada e calibra-se o aparelho com a soluccedilatildeo padratildeo diluiacuteda repetindo o
procedimento ateacute que o aparelho mantenha-se constante na concentraccedilatildeo da
soluccedilatildeo padratildeo Aspira-se entatildeo as amostras e a cada 5 a 6 amostras repete-se a
calibraccedilatildeo O resultado encontrado eacute expresso em mEql
57
413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio
O caacutelcio existente nas amostras foi determinado pelo meacutetodo de cinzas
utilizando colorimetria por acido cloranidrico
Para a formaccedilatildeo do resiacuteduo incinerado utiliza-se os seguintes materiais
balanccedila analiacutetica caacutepsula de porcelana pipeta volumeacutetrica de 20 ml banho Maria
chapa aquecedora mufladessecador com siacutelica-gel pinccedila de metal
Transfere-se com o auxilio de uma pipeta volumeacutetrica 20 ml da amostra para
uma capsula de porcelana Evapora-se em banho-maria ateacute a secagem Carboniza-
se cada amostra em chapa aquecedora na capela e incinera-se em mufla a 540plusmn
10degC pelo periacuteodo aproximado de 4 horas O resiacuteduo deveraacute ficar branco ou
ligeiramente acinzentado caso contraacuterio resfria-se as amostras adicionando 05 ml
de aacutegua e repete-se o procedimento Resfria-se em dessecador e pesa-se cada
amostra
Para o caacutelculo do resiacuteduo incinerado que seraacute utilizado para a quantificaccedilatildeo
mineral utiliza-se a seguinte foacutermula
100 x p = resiacuteduo por incineraccedilatildeo (cinzas) por cento mv
A
p = ndeg de g de resiacuteduo
A = ndeg de ml da amostra
Para a determinaccedilatildeo do caacutelcio nas cinzas eacute necessaacuterio os seguintes materiais
e reagentes balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10 ml centrifuga
frasco volumeacutetrico 100ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnio a
50 soluccedilatildeo de bromocresol verde soluccedilatildeo de isopropanol a 50 soluccedilatildeo de
aacutecido cloranilico carbonato de caacutelcio soluccedilatildeo de EDTA 5
Pesa-se exatamente 11g de aacutecido cloracircnico e dissolve-se em 10 ml de NaOH
1N completa-se o volume para 100ml com aacutegua desmineralizada O pH da soluccedilatildeo
deveraacute estar entre 35 e 11 Se o pH for superior a 11 adiciona-se 01g de aacutecido
cloranilico Filtra-se a soluccedilatildeo
Para fazer a soluccedilatildeo padratildeo de caacutelcio (100 microg ml) pesa-se exatamente
0249g de carbonato de caacutelcio (CaCO3) pa e transfere-se para um frasco
volumeacutetrico de 100 ml Adiciona-se 10 ml de HCl a 10 e agita-se o frasco
ateacute que todo CaCO3 esteja dissolvido Completa-se com aacutegua desmineralizada
58
Adiciona-se por intermeacutedio de uma pipeta 1 ml da soluccedilatildeo de cinza em tubo
de centrifuga de 15 ml Colocam-se algumas gotas da soluccedilatildeo de bromocresol verde
e goteja-se a soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnia ateacute a mudanccedila da cor Adiciona-se
1ml da soluccedilatildeo de acido cloranilico Completa-se com aacutegua para 10 ml Deixar em
repouso por 30 minutos Apoacutes esse tempo centrifuga-se os tubos por 10 minutos a
200 rpm Retira-se cuidadosamente o sobrenadante Lava-se o precipitado do
cloranilato de caacutelcio formado com 5 ml da soluccedilatildeo de isopropanol a 50 Centrifuga-
se novamente Caso seja necessaacuterio repete-se a operaccedilatildeo de lavagem do
precipitado Adiciona-se 5ml da soluccedilatildeo de EDTA a 5 Agita-se ateacute a completa
dissoluccedilatildeo do precipitado
Prepara-se concomitantemente um branco e os padrotildees contendo 100 200
400 e 600 microg de caacutelcio Fazem-se as leituras das absorbacircncias em
espectrofotocircmetro no comprimento de onda de 520 nm acertando a marca do zero
com o branco
O caacutelculo do conteuacutedo de caacutelcio das amostras eacute feito relacionando as
absorbacircncias encontradas com aquelas obtidas com as soluccedilotildees padratildeo
Calcula-se para 100g de cinza 100g de alimento seco e 100g de alimento
integral
414 Determinaccedilatildeo de foacutesforo
Para determinaccedilatildeo do foacutesforo fotocolorimetria nas amostras satildeo utilizados os
seguintes materiais e reagente balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10
ml centrifuga frasco volumeacutetrico 10 50 100 ml tubos de ensaio
espectrofotocircmetro reagentes ndash Soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico contendo 10 N soluccedilatildeo
de molibdato de amocircnia a 25 soluccedilatildeo redutora fosfato aacutecido de soacutedio aacutecido
cloriacutedrico sulfito de soacutedio aacutecido 124 aminonaftolsulfocircnico bissulfeto de soacutedio
Para o preparo da soluccedilatildeo de molibdato de amocircnia dissolve-se 25g de
molibdato de amocircnia em 30 ml de soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico agrave10 N e apoacutes adiciona-
se 100 ml de aacutegua destilada
Para o preparo da soluccedilatildeo redutora pesa-se 02g de aacutecido 124
aminonaftolsulfonico + 12 do bissulfeto de soacutedio e 12g de sulfito de soacutedio Mistura-
se bem e guarda-se em frasco bem fechado Conservaccedilatildeo indefinida No momento
de usar prepara-se uma soluccedilatildeo de 13 g dessa mistura para 50 ml de aacutegua
59
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de foacutesforo pesa-se 0458g de Na2HPO4 e
dissolva em cerca de 50 ml de aacutegua destilada Completa-se o volume para 100 ml
Cada ml desta soluccedilatildeo conteraacute 1mg de foacutesforo
Para a dosagem do conteuacutedo de foacutesforo nas amostras dissolve-se 400 mg de
cinza (preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml de
aacutecido cloriacutedrico adicionando se necessaacuterio gotas de HNO3 e aquecendo para
facilitar a dissoluccedilatildeo Transfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de
10 ml Completa-se o volume com aacutegua destilada Tranfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo
para tubo de ensaio Adiciona-se entatildeo 02 ml de molibdato de amocircnia a 25 e 04
ml da soluccedilatildeo redutora Completa-se o volume para 10ml com aacutegua destilada Agita-
se e deixe agrave temperatura ambiente por 10 minutos para completo desenvolvimento
de cor Faz-se a leitura das amostras no espectrofotocircmetro a 660 ƞm
Prepara-se concomitantemente uma curva padratildeo contendo 10 20 40 e 60
microg de foacutesforo
Para o caacutelculo relaciona-se a absorbacircncia obtida na amostra com aquelas da
curva padratildeo Os caacutelculos satildeo feitos para 100g de cinza 100g de alimento seco e
100g de alimento integral
415 Determinaccedilatildeo de manganecircs
Para a determinaccedilatildeo do manganecircs utilizou o meacutetodo oxidativo em leitura
espectrofotomeacutetrica houve a necessidade dos seguintes materiais e reagentes
balanccedila Analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 25 50100ml pipetas 1ml espectrofotocircmetro
soluccedilatildeo de HNO3 a 30 acido fosfoacuterico xaroposo soluccedilatildeo estoque de MnSO
soluccedilatildeo padratildeo de Mn metaperiodato de potaacutessio (KlO4)
Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de MnSO4 dissolve-se 0307g de MnSO4
H20 em aacutegua em 100 ml de aacutegua destilada
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de Mn dissolve-se a soluccedilatildeo estoque em
100 ml de aacutegua destilada Cada ml dessa soluccedilatildeo conteraacute 01 mg de Mn
Para a anaacutelise do Mn nas amostras pesa-se 500 a 800 mg de cinza
(preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) e dissolva em 25 ml
do HNO3 a 30 Adiciona-se 2 ml de aacutecido fosfoacuterico xaroposo Aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo
Adiciona-se cuidadosamente evitando projeccedilatildeo devido a ebuliccedilatildeo porccedilotildees de KlO4
ateacute completo desenvolvimento da cor puacuterpura do permanganato O desenvolvimento
60
da cor eacute completo quando a adiccedilatildeo de nova porccedilatildeo de KlO4 natildeo provocar
intensificaccedilatildeo da cor (cerca de 05g) Manter o aquecimento por 5 minutos apoacutes
resfriar e completar para 100 ml com aacutegua destilada Caso a cor seja pouco intensa
completar para 25 ou 50 ml Prepara-se paralelamente um branco e a curva padratildeo
de Mn
Para o preparo da curva padratildeo de manganecircs segue-se o mesmo
procedimento acima usando a soluccedilatildeo padratildeo de manganecircs Utiliza-se 2 ml 4 ml e
6 ml da soluccedilatildeo padratildeo de Mn cujos pontos da curva corresponderatildeo a 02 04 e 06
mg de Mn respectivamente
Realiza-se a leitura das amostras em espectrofotocircmetro ajustando o
comprimento de onda para 535 ƞm acertando o zero com o branco Relaciona-se o
teor de manganecircs para 100 g de cinza 100 g de alimento seco e 100 g de alimento
integral
416 Determinaccedilatildeo de zinco e cobre
Para anaacutelise desses elementos traccedilo deve-se realizar a digestatildeo quiacutemica das
amostras de leite conforme a metodologia proposta por Moura (2006)
Para a determinaccedilatildeo dos elementos traccedilo haacute necessidade dos seguintes
materiais e reagentes balanccedila analiacutetica tubos ensaio 40ml bureta graduada banho
Maria capela de exaustatildeo grade de cobre alccedila de vidro balatildeo volumeacutetrico 25ml
espectrofotocircmetro de absorccedilatildeo atocircmica acido niacutetrico
Deve-se identificar as amostras de 1 a 20 conforme o tipo de suplemento
utilizado Pesa-se 4 g de leite das amostras em balanccedila analiacutetica e colocado-as em
tubo de ensaio com capacidade para 40 ml Adiciona-se 12 ml de aacutecido niacutetrico 65
pa contido em uma bureta graduada Essas amostras iratildeo adquirir a coloraccedilatildeo do
aacutecido niacutetrico (amarelo) poreacutem turvo
Devem-se manter os tubos contendo as amostras de 1 a 20 em banho-maria
a 80ordmC durante 60 minutos em capelas com alta capacidade de exaustatildeo Para
garantir o aquecimento uniforme no fundo do receptaacuteculo coloca-se uma grade de
cobre No inicio do aquecimento comeccedila a ocorrer o desprendimento de borbulhas
do monoacutexido nitroso que ao reagir com o oxigecircnio do ar se converte em vapores de
cor marrom do dioacutexido (cor acastanhada) Ocorre o clareamento paulatino das
61
amostras ateacute ficar amarelo-citrino cor das proteiacutenas apoacutes nitrificaccedilatildeo A digestatildeo
estaraacute finalizada quando natildeo se desprender mais vapores de coloraccedilatildeo marrom
Extrai-se o gloacutebulo de gordura resultante desse processo utilizando uma alccedila
de vidro
Apoacutes o resfriamento ateacute a temperatura ambiente utilizando um funil de vidro
transferir as amostras para balotildees volumeacutetricos de 25 ml e enxaacutegua-se os tubos de
ensaio e funis com aacutegua miliequivalente usada para completar o volume
Analisam-se as amostras por aspiraccedilatildeo direta dos balotildees volumeacutetricos dosando
o zinco e cobre pelo meacutetodo de espectrofotometria de absorccedilatildeo atocircmica (Perkin-
Elmer Analyst 100) obtendo-se o resultado em mgdl
417 Determinaccedilatildeo do ferro
Para determinaccedilatildeo do ferro nas amostras estudadas utilizou-se o meacutetodo de
espectrofotometria para ferro houve a necessidade dos seguintes materiais e
reagentes evaporador balanccedila analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 50100ml pipetas
110ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de Tiocianato de potaacutessio a 10 acido niacutetrico
concentrado acido sulfuacuterico concentrado acido cloriacutedrico 1N acido cloridrico 3N
acido cloriacutedrico 50 soluccedilatildeo estoque de ferro soluccedilatildeo padratildeo de ferro sulfato de
ferro amoniacal
Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 1 pesa-se 08628g de
FeNH4(SO4)212 H20 e adiciona-se 20 ml de H2SO4 concentrado para dissolver
Completa-se o volume para 100 ml com H2O destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de
ferro
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de ferro diluir 10 ml da soluccedilatildeo estoque
em 100 ml de aacutegua destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de ferro
Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 2 dissolve-se 100 mg de ferro
puro em 5ml de HCl a 50 Evapora-se ateacute secar e apoacutes adiciona-se 5ml de HCl 3N
para dissolver o resiacuteduo Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de 100
ml Completa-se o volume com aacutegua desmineralizada Esta soluccedilatildeo conteraacute 100 microg
de Feml
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo 2 dilue-se 10 ml da soluccedilatildeo estoque 2 em
100 ml de aacutegua destilada Cada ml conteraacute 10 microg de ferro
62
Prepara-se a amostra dissolvendo 400mg de cinza (preparada conforme o
descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml do HCl 1N Caso seja necessaacuterio
adiciona-se gotas de HNO3 concentrado e aqueccedila para facilitar a dissoluccedilatildeo
Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico completando com aacutegua destilada
para um volume de 50 ml Prepara-se concomitante uma curva padratildeo utilizando as
soluccedilotildees padratildeo contendo 10 20 40 e 60 microg de ferro
Para a leitura das absorbacircncias ajusta-se o comprimento de onda em 520 mm
acerta-se o zero com o branco Calcula-se o teor de ferro em 100g de cinzas 100g
de alimento integral e 100g de alimento dessecado
418 Anaacutelise dos resultados
Os resultados das variaacuteveis avaliadas nos dois grupos de estudo foram
apresentados na forma de estatiacutestica descritiva ou na forma de graacuteficos ou tabelas
por meio do teste parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise
estatiacutestica foi realizada usando a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os
resultados que foram analisados estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003
para planilhamento dos dados e o ―software SigmaStat para Windows na versatildeo
20
63
5 RESULTADOS
Para a comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis mensuradas nos dois grupos foram
coletadas 20 amostras a partir de 220ml de cada e seguiu-se o processo de
modificaccedilatildeo do leite humano Estas amostras foram reconstituiacutedas com um mesmo
pool de leite humano que serviu tambeacutem de substrato para a diluiccedilatildeo de uma
amostra padratildeo do LHF Realizada por meio do teste parameacutetrico trsquostudent pareado
foram quantificados os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono
osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e cobre Os
resultados referentes estatildeo ilustrados nas tabelas 2 e 3 descritos a seguir
TABELA 2 ndash Comparaccedilatildeo dos macronutrientes proteiacutena gordura lactose
osmolaridade e calorias das amostras de 100ml de leite humano modificado e FM85reg
Variaacutevel
concentraccedilatildeo
LH + LHM
Xplusmn EPM
LH +FM85reg
X
ldquoprdquo
Proteiacutena gdl 181plusmn001 195
00001
Gordura gdl 375plusmn016 373
Hidrato de carbono gdl 670plusmn020 1007
Osmolaridade mOsmolkgH2O 39145plusmn722 43100
Calorias (kcal)(76) 6788 8165
LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da
meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005
51Proteiacutena
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de proteiacutena encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 181plusmn001gdl enquanto a meacutedia encontrada no mesmo pool de leite humano
acrescido de FMreg85 foi de 196 gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave proteiacutena encontrada (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes agrave proteiacutena satildeo
ilustrados na tabela 3
64
52 Gordura
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de gordura encontrada no LHM modificado das 20
amostras (100) foi de 375plusmn016 gdl enquanto a media encontrada no mesmo pool
de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 373gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave gordura encontrada (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a gordura satildeo
ilustrados na tabela 3
53 Hidrato de carbono
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de lactose encontrada no leite humano modificado das
20 amostras (100) foi de 674plusmn019 gdl enquanto a media encontrada no mesmo
pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 1007 gdl Na comparaccedilatildeo entre as
dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave lactose
encontrada (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados
referentes a lactose satildeo ilustrados na tabela 3
54 Osmolalidade
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de osmolalidade encontrada no LHM das 20 amostras
(100) foi de 39145plusmn722 mOsmKg de aacutegua enquanto que o valor padratildeo de
referecircncia da osmolalidade encontrada no roacutetulo do produto FM85reg eacute de 41700
mOsmKg aacutegua A meacutedia da osmolalidade encontrada no mesmo pool de leite
acrescido com FM85 reg foi de 4310plusmn05 mOsmkg de aacutegua Na comparaccedilatildeo entre as
dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave osmolalidade encontrada
(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a
osmolalidade satildeo ilustrados na tabela 3
55 Soacutedio
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de soacutedio encontrada no leite humano modificado das 20
amostras (100) foi de 143plusmn069 mEqdl enquanto a media encontrada no mesmo
pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 203 mEqdl Na comparaccedilatildeo entre as
65
dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao soacutedio
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados
referentes ao soacutedio satildeo ilustrados na tabela 4
56 Potaacutessio
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de potaacutessio encontrada no leite humano modificado das
20 amostras (100) foi de 143plusmn024 mEqLDL enquanto a media encontrada no
mesmo pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 166mEqdl Na comparaccedilatildeo
entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao potaacutessio
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados
referentes ao potaacutessio satildeo ilustrados na tabela 4
57 Caacutelcio
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de caacutelcio encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 3692plusmn109 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite
humano acrescido de FMreg85 foi de 7937 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao caacutelcio
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados
referentes ao caacutelcio satildeo ilustrados na tabela 4
58 Foacutesforo
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de foacutesforo encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 2002plusmn095 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite
humano acrescido de FMreg85 foi de 5597 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao foacutesforo
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados
referentes ao foacutesforo satildeo ilustrados na tabela 4
66
59 Manganecircs
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de manganecircs encontrada no LHM das 20 amostras
(100) foi de 0001plusmn010 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de
leite humano acrescido de FMreg85 foi de 0002 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo a este elemento traccedilo (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao manganecircs
estatildeo ilustrados na tabela 4
510 Zinco
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de zinco encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi
de 021plusmn0007mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano
acrescido de FMreg85 foi de 063mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao zinco encontrado (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao zinco satildeo
ilustrados na tabela 4
511 Cobre
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de cobre encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 016plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano
acrescido de FMreg85 foi de 004 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve
diferenccedila estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao cobre encontrado
(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao
cobre satildeo ilustrados na tabela 4
512 Ferro
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de ferro encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi
de 015plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no LHF foi de 020 mgdl Na
comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao
67
ferro encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra p=00002) Os
resultados referentes ao ferro satildeo ilustrados na tabela 3
TABELA 3 ndash Comparaccedilatildeo dos minerais soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro
manganecircs zinco cobre das amostras de 100ml de leite humano modificado e leite
humano acrescido de FMreg85
Variaacutevelconcentraccedilatildeo LH + LHM
Xplusmn EPM
LH +FM85reg
X
―p
Soacutedio mEqdl 143plusmn069 203
plt00001
Potaacutessio mEqdl 143plusmn024 166
Caacutelcio mgdl 3692plusmn109 800
Foacutesforo mgdl 2002plusmn095 5630
Cobre mgdl 016plusmn001 004
Manganecircs mgdl 0001plusmn 001 0002
Zinco mgdl 021plusmn0007 063
Ferro mgdl 015plusmn001 020 P=00002
LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da
meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005
Apesar do propoacutesito deste estudo ter sido o de verificar a tolerabilidade
gaacutestrica da populaccedilatildeo estudada obrigatoriamente houve a necessidade do
acompanhamento do crescimento destes Rns Por ser uma amostra reduzida os
dados do crescimento seratildeo demonstrados a seguir como forma de descrever o
comportamento destes RNs quando alimentados com as duas diferentes dietas
Para Avaliar as medidas de crescimento de periacutemetro cefaacutelico peso e
estatura o acompanhamento cliacutenico e anaacutelise da toleracircncia gastrintestinal 5 receacutem-
nascidos foram alimentados com LHM e 5 receacutem nascidos foram alimentados com
LHF
Os dados referentes ao estudo da amostra populacional em relaccedilatildeo ao sexo
adequaccedilatildeo do peso de nascimento e uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica foi feito anaacutelise
percentual Para a comparaccedilatildeo da idade gestacional peso de nascimento iniacutecio da
nutriccedilatildeo enteral miacutenima inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva volume de dieta total
recebido quantidade de caloria total recebida foi realizado o teste trsquostudent pareado
para dados parameacutetricos
68
Durante o estudo foram excluiacutedos os RN que apresentaram condiccedilotildees
cliacutenicas desfavoraacuteveis ao desenvolvimento da pesquisa estas condiccedilotildees estavam
em sua totalidade relacionadas com piora do niacutevel de infecccedilatildeo
513 Sexo
Com relaccedilatildeo ao sexo dos receacutem-nascidos alimentados com LHM 60 (n=3)
eram do sexo masculino e 40 (n=2) eram do sexo feminino Em relaccedilatildeo aos
receacutem-nascidos alimentados com LHF 60 (n=3) eram do sexo masculino e 40
(n=2) eram do sexo feminino
514 Idade gestacional
Com relaccedilatildeo agrave idade gestacional a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM)
dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 3000plusmn030 Dos receacutem-nascidos
alimentados com LHF foi de 2980plusmn058 Onde p=089 natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significante entre as amostras
515 Peso de nascimento
Com relaccedilatildeo ao peso de nascimento a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia
(XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 112600plusmn9832 Dos
receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 107000plusmn6964 Onde p=065 natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras
516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral
Com relaccedilatildeo ao numero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral miacutenima a
meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com
LHM foi de 580plusmn194 os receacutem-nascidos alimentados com o LHF foi de 220plusmn020
Onde p =010 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras
69
517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva a
meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com
LHM foi de 1420plusmn287 Dos receacutem nascidos alimentados com LHF foi de
2520plusmn565 Onde p = 012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre
as amostras
518 Volume de dieta total recebido
Em relaccedilatildeo ao volume total de dieta recebida pelos receacutem-nascidos eacute
importante ressaltar que a media foi obtida somando-se o volume total recebido
durante o periacuteodo de estudo dividido pelo numero de dias Obtendo-se meacutedia e o
erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de
16460plusmn1041 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 18725plusmn782
Onde p=012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras
519 Caloria total recebida
Em relaccedilatildeo agrave caloria diaacuteria total ingerida durante os 15 dias plusmn 2 a meacutedia e o
erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de
11172plusmn707 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 13694plusmn696 Onde
p=00002 haacute diferenccedila estatiacutestica entre as amostras
520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias de uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica a meacutedia e o
erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados LHM foi de
667plusmn145 dos receacutem nascidos alimentados LHF foi de 980plusmn312
521 Adequaccedilatildeo do peso de nascimento a Idade gestacional
70
Com relaccedilatildeo adequaccedilatildeo do peso de nascimento dos receacutem-nascidos
alimentados com LHF 9767 (n=9) AIG e 1111 (n=1) satildeo PIG Nos receacutem-
nascidos alimentados com LHM 10000 (n=5) AIG
521 Toleracircncia gaacutestrica
Em relaccedilatildeo agrave toleracircncia gastrintestinal os RNPT de ambos os grupos
acompanhados natildeo apresentaram sinais cliacutenicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo
Em cada um dos grupos foi excluiacutedo 01 paciente que apresentou sinal de
piora cliacutenica foram estritamente relacionados agrave infecccedilatildeo
Em relaccedilatildeo ao ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico os dados
satildeo apresentados na TABELA 4
TABELA 4 ndash velocidade de ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico dos
receacutem-nascidos alimentado com LHM e LHF
LH + LHM
LH +FM85reg
―p
Ganho de peso (gkgdia) 1089plusmn319 1176plusmn209 082
Ganho comprimento (cmsem) 080plusmn019 088plusmn025 081
Ganho periacutemetro cefaacutelico (cmsem) 089plusmn022 062plusmn012 032
X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash
valor p lt 005
71
6 DISCUSSAcircO
No intuito de aditivar o leite humano diferentes teacutecnicas de manipulaccedilatildeo e
extraccedilatildeo de componentes do leite vem sendo usadas Atualmente o leite humano
vem sendo modificado por meio de ultrafiltraccedilatildeo e diaacutelise pela empresa Prolacta
Bioscence para produzir produtos comerciais Prolact +4 +6 +8 +10 e NeoProreg
uacutenicos suplementos de origem homoacuteloga produzidos em escala comercial poreacutem
estas teacutecnicas satildeo complexas e de alto custo (SCHANLER1998 BOEHM et al
1987 SANTOS MARTINEZ 1996 BRAGA PALHARES 2007)
No decorrer deste trabalho houve a preocupaccedilatildeo na elevaccedilatildeo dos iacutendices
nutricionais Para esse propoacutesito diferentes volumes de leite foram utilizados como
partida para a evaporaccedilatildeo ateacute que encontraacutessemos um valor que adequasse aos
niacuteveis osmoacuteticos e de lactose
O LHM oferece 181gdl de proteiacutena tambeacutem utilizando a evaporaccedilatildeo Braga
e Palhares e 2007 encontraram teores proteicos de 124 a 178 gdl e Santos e
Martinez em 1996 encontraram 16gdl Se calculados para ingestatildeo de 150 a
200mlkgdia o LHM atinge 271 a 362g e o LHF 292 a 390g o Prolacta +4reg
oferece de 345 a 46 gdl Neste sentido calculando valores de ingestatildeo de 150 a
200mlkgdia o LHM atendendo as quantidades preconizadas pelos comitecircs de
nutriccedilatildeo da AAP 29 a 33 gdl e da ESPGAN 225 a 31gdl respectivamente (AAP
1985 ESPGAN 1987) O LHM oferece 266g100kcal proteiacutena e o LHF
238g100kcal quando TSANG et al(1993) recomenda 25 a 30g100kcal
Moro et al em 1989 observaram que quando eacute utilizada a proteiacutena derivada do
leite humano ultrafiltrada para enriquecer o leite humano na alimentaccedilatildeo de RNPT
o perfil de aminoaacutecidos sanguiacuteneos destas crianccedilas se assemelha ao perfil de
aminoaacutecidos encontrado em RNT alimentados com leite humano considerado
padratildeo ouro Moro et al 1989 mostraram tambeacutem que a modificaccedilatildeo da proteiacutena
bovina com predomiacutenio de proteiacutena do soro faz com que o perfil de aminoaacutecidos
seja semelhante ao das crianccedilas alimentadas com proteiacutena homologa
A gordura encontrada no LHM foi de 375gdl e a do FM 85reg 373 gdl O valor
caloacuterico encontrado no LHM foi de 6788kcal100ml e no LHF 8165 kcal100ml Os
valores de gordura e calorias fornecidos pelo LHM e do LHF satildeo compatiacuteveis com o
72
ofertado pelo leite humano preacute-termo (SCHANLER 1998) TSANG et al(1993)
recomenda valores de 30 a 7g100kcal o LHM oferece em 100kcal 552g de
gordura e o LHF 456g
Ocorre que o LHM apoacutes ser desnatado evaporado e retirado a lactose tem
volume final de 15plusmn3ml este volume eacute adicionado a 80ml de leite humano de banco
Deste modo natildeo eacute adicionado gordura ao leite humano e o conteuacutedo de gordura
presente no leite de banco natildeo modificado eacute alterado pela adiccedilatildeo do volume do
aditivo desengordurado Haacute grande preocupaccedilatildeo por conta da aderecircncia dos
gloacutebulos de gordura aos recipientes e consequumlentes perdas de calorias ao oferecer
esse alimento aos RN Haacute necessidade de homogeneizaccedilatildeo dos frascos pela equipe
do banco de leite para diminuir a perda caloacuterica desse suplemento ao ser oferecido
aos RNMBP (THOMAZ et al 1999 MARTINEZ et al 1988)
A osmolalidade encontrada nas amostras de LHM foi de 39145
mOsmKgH2O e 43100 mOsmKgH2O no LHF Braga e Palhares em 2007
evaporando 30 do leite encontrou osmolaridade de 3212plusmn81 mOsmKgH2O
Santos em 1996 evaporando 75 do conteuacutedo de 100ml de leite encontrou a
osmolaridade de709plusmn1205 mOsmKgH2O
A adiccedilatildeo de suplementos ao LH estaacute relacionada ao aumento da
osmolalidade principalmente se a oferta do alimento suplementado demorar a
acontecer pois a amilase que resiste agrave pasteurizaccedilatildeo quebra os polissacariacutedeos em
mono e oligossacariacutedeos (CURTIS et al1999) O leite evaporado concentra os
niacuteveis de lactose aumenta a osmolalidade o que muitas vezes impossibilita a
administraccedilatildeo ao RNPT como em Santos amp Martinez 1996 O LHF tambeacutem
apresentou niacutevel de osmolalidade elevada 417 mOsmKgH2O valor maior que o
descrito pelo fabricante O LHM oferece 992g100kcal de lactose e o LHF
1232g100kcal TSANG et al(1993) recomenda 318 a 98g100kcal
A osmolalidade do LHM mostrou-se inferior a 400 mOsmKgH2O durante a
administraccedilatildeo das dietas os receacutem-nascidos que receberam o LHM natildeo
apresentaram distensatildeo abdominal diminuiccedilatildeo do tempo de esvaziamento gaacutestrico
aumento no nuacutemero de evacuaccedilotildees mostrando boa tolerabilidade gastrintestinal
(LUCAS COLE 1990 OLIVEIRA MYASHI 2005)
73
A necessidade de soacutedio de RNMBP segundo a AAP-CON eacute de 4 a 5
mEqkgdia sendo necessaacuteria a reposiccedilatildeo para crianccedilas menores de 32 semanas
de IG ateacute que o desenvolvimento do sistema renal e gastrintestinal propiciem um
melhor balanccedilo desse nutriente (AL-DAHHAN et al 1983 AL-DAHHAN et al 1984)
Na segunda semana de vida a absorccedilatildeo intestinal do soacutedio aumenta periacuteodo
em que a maioria dos neonatos encontra-se em dieta plena (AL-DAHHAN et al
1983a) O soacutedio no LHM apresentou valor 1432plusmn069 mEqdl e 2033mEqdl no
LHF No LHM soacutedio apresenta-se com teor de 21 mEq100kcal e 248mEq100kcal
no LHF onde TSANG et al (1993) recomenda ingestatildeo 165 ateacute
252mEq100kcalDesta forma deve-se realizar a monitorizaccedilatildeo sanguiacutenea de soacutedio
para determinar as necessidades de suplementaccedilatildeo do mesmo
O Potaacutessio no LHM foi de 1437 mEqdl no LHF 1668mEqdl Os niacuteveis de
potaacutessio em torno de 125 a 160 mEqdl atingem as necessidades diaacuterias natildeo
necessitando de suplementaccedilatildeo deste nutriente Considerando que a concentraccedilatildeo
meacutedia deste elemento no LHM foi semelhante ao recomendado natildeo haacute necessidade
de suplementaccedilatildeo deste mineral (AAP-CON 1985 ESPGAN-CON 1987)
Caacutelcio tem valor encontrado no LHM de 3692mgdl e foacutesforo de 2002 mgdl
relaccedilatildeo 1910 enquanto que no LHF a relaccedilatildeo encontrada eacute de 20144 A
recomendaccedilatildeo da ESPGAN eacute de ofertar 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50 a
90mgkgdia de foacutesforo deste modo quando atingimos o volume de 200mlkgdia no
LHM oferecemos 7384mg de caacutelcio e 4004mg de foacutesforo
O LHM oferece 543g100kcal de caacutelcio e o LHF 970g100kcal de caacutelcio
TSANG et al(1993)recomenda valores de 100 a 192g100kcal de caacutelcioOs valores
encontrados indicam a necessidade de suplementaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis
seacutericos destes minerais como prevenccedilatildeo da osteopenia da prematuridade
Foi encontrado um teor de ferro de 015mgdl no LHM foi de 020mgdl na
amostra LHF Lonnerdal 1981 coloca que a taxa de ferro leite humano maduro e de
002 a 004 mgml iacutendice menor que as necessidades do RNPT exigindo
suplementaccedilatildeo O recomendado pelo consenso entre AAP e ESPGAN eacute de 167
mgkcal ferro o LHM oferece 025mgkcal e o LHF 0333mgkcal de ferro O LHM
oferece 022g100kcal de ferro e o LHF 024g100kcal TSANG et al(1993)recomenda
valor de 167g100kcal de ferro estando os valores encontrados nas duas dietas
74
abaixo do recomendado Assim recomenda-se a suplementaccedilatildeo deste nutriente nas
duas dietas
A necessidade de manganecircs para o RNPT varia de 0002 a 01mgdl Na
literatura encontra-se valores de 0004 a 0000015 mgdl (LOumlNNERDAL 1981
2005) Este estudo encontrou no LHM 0001mgdl de manganecircs e 0002mgdl no
LHF o LHM apresenta 0001mg100kcal de manganecircs e o LHF0002mg100kcal
TSANG et al(1993 )recomenda valor de 00065mg100kcal de manganecircs A
quantidade encontrada de manganecircs no LHM indica haver necessidade de
suplementaccedilatildeo desse elemento traccedilo aos RNPT alimentados com as dietas
estudadas
A concentraccedilatildeo do zinco no leite humano maduro varia muito devido sofrer
influecircncia da dieta materna encontrando deste modo na literatura valores de
005mgdl (LONNERDAL 1981) a 00265mgdl (MORANO2005) l e concentraccedilotildees
maiores 053mgdl (PEREIRA 1986) Em estudos realizados em Campo Grande MS
evidenciou-se iacutendices de 048mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) Nas
amostras de LHM encontramos 021mgdl e concentraccedilotildees maiores no LHF de
063mgdl O LHM oferece 030mg100kcal de zinco e 077mg100kcal no LHF
TSANG et al(1993) recomenda valor de 083mg100kcal de zinco Mesmo
propiciando uma alta absorccedilatildeo o LHM se faz necessaacuteria complementaccedilatildeo deste
elemento traccedilo
O niacutevel de cobre encontrado no leite de matildees de preacute-termo eacute de 008 mgdl
diminuindo para 006mgdl apoacutes o 1 mecircs de lactaccedilatildeo mantendo este valor no leite
maduro (ALMEIDA 1999 KLEIN 2002) Em estudo realizado em nosso meio a
quantidade de cobre do leite maduro foi maior que a quantidade encontrada em
outros estudos (014plusmn001 mgdl) e a encontrada no LHPr variou de 005 a 012
mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) No LHM foi encontrado 016 mgdl
de cobre enquanto no LHF 004mgdl Atendendo as necessidades do mineral para
a populaccedilatildeo proposta
Na Tabela 5 observamos que a modificaccedilatildeo de leite humano proposta neste
estudo como aditivo para reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea
com quantidades de micronutrientes equivalente ao LHPt O niacutevel de minerais eacute
menor LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais necessitando de
suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico
75
Considerando os estoques de leite humano disponiacutevel em bancos de leite
em paiacuteses em desenvolvimento e o alto custo dos aditivos comerciais este preparo
proposto ao ser reconstituiacutedo de leite humano ou leite da proacutepria matildee parece ser
bem indicado para a alimentaccedilatildeo do RNPT e RNMBP
TABELA 5 - Comparaccedilatildeo entre leite humano preacute-termo e leite humano modificado
LHPt LHM LHM LHPr LHF TSANG
100ml 100kcal
Energia (Kcal) 67-71 6788
Gordura (g) 36-39 375 552 54 456 36-7
Hidrato de
carbono (g)
66-70
674
992
98
1232
318-98
Proteiacutena (g) 14-18 181 266 253 238 25-30
Caacutelcio (mg) 22 3692 543 3097 97 100-192
Foacutesforo (mg) 14 2002 2948 197 689 50-117
Soacutedio (mEq) 07 143 21 098 248 165-252
Potaacutessio (mEq) 146 143 20 205 203 166-260
Manganecircs (mg) 00007 001 0001 00009 0002 00063
Ferro (mg) 012 015 022 016 024 167
Zinco (mg) 032 021 030 045 077 083
Cobre (mg) 006 016 023 008 0048 01
Legenda LHPt (leite humano preacute-termo) LHM (leite humano modificado) LHF (leite humano
acrescido de aditivo comercial FM85reg)
Fonte Schanler RJ 1998 Young TE 2009 Tsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds
Nutritional needs of The Preterm Infants Scientific and Pratical Gudielines Baltimore Willians amp
Wilkins 1993
O acompanhamento cliacutenico durante todo o periacuteodo de estudo mostrou que
natildeo houve sinais de intoleracircncia gastrintestinal nos dois grupos Indicando que a
osmolalidade de 39145 mOsmolkgH2O do LHM e 43100 mOsmolkgH2O do LHF
encontrada nas amostras de leite natildeo provocou sobrecarga osmolar
A meacutedia de todos os paracircmetros bioquiacutemicos avaliados esteve dentro da
normalidade tanto no iniacutecio quanto no final do acompanhamento
Apesar de o propoacutesito da pesquisa ter sido estudar a tolerabilidade gaacutestrica de uma
populaccedilatildeo semelhante de 05 RN em cada grupo LHM e LHF observou-se que o
LHM apesar de menor teor caloacuterico e proteacuteico que o LHF os RNs do grupo LHM
tiveram maior ganho de periacutemetro cefaacutelico
76
O ganho em periacutemetro cefaacutelico maior no grupo LHM natildeo pode ser explicado
pelo maior aporte de aacutecidos graxos poliinsaturados de cadeia longa pois
teoricamente tanto o LHM quanto o FM85reg natildeo acrescentam gordura ao LH A
qualidade melhor dos aminoaacutecidos ofertados pelo LHM com provaacutevel suprimento
maior de determinados aminoaacutecidos em detrimentos de outros pode estar implicada
no melhor crescimento cerebral (WHARTON et al 2004)
Loumlnnerdal (1985) em seu artigo de revisatildeo expotildee bem as propriedades e os
benefiacutecios das proteiacutenas encontradas no leite humano entre elas destacam-se
fatores de defesa enzimas digestivas proteiacutenas ligadoras especiacuteficas e fatores de
crescimento e observa que o significado de muitas das funccedilotildees destas proteiacutenas
ainda eacute obscuro Sabemos que apesar da inativaccedilatildeo de algumas destas funccedilotildees em
decorrecircncia dos processos utilizados para o preparo do LHM outras devem estar
preservadas e podem ter contribuiacutedo para o melhor aproveitamento proteacuteico e
crescimento dos RNPT alimentados com o leite humano enriquecido com o
suplemento homoacutelogo assim pesquisas devem explorar a qualidade proteacuteica deste
suplemento e as interaccedilotildees nutricionais destas proteiacutenas com outros nutrientes para
conhececirc-lo melhor
O acreacutescimo de maior quantidade proteacuteica estaacute relacionado agrave adiccedilatildeo
de maior quantidade do LHM o que consequumlentemente elevaraacute a osmolalidade e
inviabilidade de seu uso ou com o aumento do volume ofertado aos RNPT O LHM
proposto neste estudo pode vir a ser melhorado quanto ao seu conteuacutedo energeacutetico
de maneira controlada adicionando por exemplo um grama de gordura extraiacuteda do
proacuteprio leite humano no processo de desnate Haveraacute assim o acreacutescimo de
calorias e de AGPICL que proporcionaraacute um melhor crescimento e desenvolvimento
em longo prazo (TINOkO et al 2009) Outra maneira seria aumentar o conteuacutedo
caloacuterico acrescentando poliacutemeros de glicose ao LHM sem grande interferecircncia na
osmolalidade e com boa absorccedilatildeo (CURTIS et al 1986)
Tempo maior de observaccedilatildeo estudos do perfil de aminoaacutecidos plasmaacutetico e
do leite humano suplementado e estudos de balanccedilo metaboacutelico deveratildeo ser
realizados para avaliar o real aproveitamento dos nutrientes pelo RNMBP
77
A superioridade do LH na alimentaccedilatildeo de RNPT jaacute esta bem documentada
Cockerill et al (2006) em estudo retrospectivo daacute suporte aos estudos de Lucaset
al (1992) Lucas et al (1994) Lucas et al (1996) pela observaccedilatildeo de que o LH tem
impacto modulatoacuterio no crescimento cerebral e desenvolvimento mesmo quando
natildeo promove grande ganho de peso reforccedilando o conceito de que o oacutetimo
crescimento poacutes-natal de prematuros de muito baixo peso ainda natildeo eacute conhecido
Contribui para esta afirmaccedilatildeo os achados de que acelerar o ganho de peso de
RNMBP pode levar a consequumlecircncias futuras em relaccedilatildeo agrave obesidade resistecircncia
insuliacutenica problemas cardiovasculares e dislipidemia (SINGHAL 2002 2003 SOTO
et al 2003)
Neste sentido o LHM proposto por este estudo parece ser uma alternativa a
viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP
78
7 Conclusatildeo
O desenvolvimento de um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco
modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser
utilizado na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo traz as seguintes
conclusotildees
Haacute boa tolerabilidade gaacutestrica quando ofertado o LHM e o LHF sem
presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do tracircnsito
intestinal estase gaacutestrica e vocircmito
No LHM os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono
osmolaridade potaacutessio e cobre atendem as necessidades do RNMBP
Os niacuteveis de soacutedio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco encontram-
se abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos
nutricionais dos RNMBP
No LHF os teores de proteiacutena hidratos de carbono gordura zinco
manganecircs soacutedio potaacutessio atendem as necessidades do RNMBP Jaacute
as de osmolaridade caacutelcio foacutesforo ferro e cobre encontram-se
abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos
nutricionais dos RNMBP
Os teores obtidos proteiacutenas lactose osmolaridade soacutedio potaacutessio
caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco satildeo maiores no LHF do que no
LHM
79
Referecircncias bibliograacuteficas
Agget PJ Trace elements of micropremie Clin Perinatol 2000 27 119 ndash 129
Akre J Alimentaccedilatildeo Infantil bases fisioloacutegicas IBFAN Instituto de Sauacutede de Satildeo
Paulo 1994
Al Dahhan J Haycock GB Chantler C Stimmler L Sodium homeostasis in term and
preterm neonates II gastrointestinal aspects Arch Dis Child 1983 58 343-345 b
Al Dahhan J Haycock GB Nichol B Chantler C Stimmler L Sodium homeostase in
term and preterm neonates II Effect of salt supplementation Arch Dis Child 1984
59 945 ndash 50
Alberman E Evans SJW A epidemiologia da prematuridade etiologia frequumlecircncia e
prognoacutestico Anais Nestleacute 1992 44 5 ndash 24
Al-Dahhan J Haycock GB Chantler C Stimmler L Sodium homeostasis in term and
preterm neonates I Renal aspects Arch Dis Child 198358335-42 a
Al-Dahhan J Jannoun L Haycock GB Effect of salt supplementation of newborn
premature infants on neurodevelopment outcome at 10-13 years of age Arch Dis
Child Fetal Neonat 2002 86 120 ndash 123
Allen LH Calcium bioavailability and absorption a review Am J Clin Nutr 1982 35
783-808
Almeida JAG Amamentaccedilatildeo um hiacutebrido natureza-cultura Rio de Janeiro Editora
Fiocruz 1999
American Academy of Pediatrics Commitee on nutrition Nutritional needs of low
birth weigth infants Pediatrics n 75 p 976-86 1985
80
Aprile M M Crescimento de receacutem-nascido de muito baixo peso alimentados com
leite de banco de leite humano selecionado segundo o valor caloacuterico e
proteicos(Dissertaccedilatildeo) USP2006
Arslanoglu S Moro GE Ziegler EE Adjustable fortification of human milk fed to
preterm infants does it make a difference J Perinatol 2006 26 614-21
Atkinson Human Milk feeding of the micropremie Clinics in Perinatology v27 n1
march2000
Babson SG Behrman RE Lessel R Liveborn birth weights for gestational age of
White middle-class infants Pediatrics 1970 45 937 ndash 944
Babson SG Bramhill JL Diet and growth in the premature infant J Pediatr196974
890
Ballard JL Khoury J C Wedig K Clinical assessment of gestacional age in the
newborn infant J Pediatrics n119 p 4171997
Barros M C de M in Enterocolite necrosante in Kopelman B I et al Diagnoacutestico e
tratamento em neonatologiaSatildeo Paulo Atheneu 2004
Baumgart S Sodium Intake un very low birt weigth infantis isomer always better J
Pediatr (Rio J) 200682317-9
Boehm G Melichar V Muller DM Mikova M Senger H Beyreiss K The application
of redissolved human Milk liophilysate for nutrition of very low birth weight infants
Acta Paediatr Hung 1987 28 (34) 267 ndash 272
Bortolozo EAFQ Tiboni EB Cacircndido LMB Leite humano processado em bancos de
leite para o receacutemnascido de baixo peso anaacutelise nutricional e proposta de um novo
complemento Rev Panam Salud Publica 200416(3)199ndash205
Braga LP Palhares DB Effect of evaporation and pasteurization in the biochemical
and immunological composition of human milk J Pediatr (Rio J) 200783(1)59-63
81
Brandt I Altigani M Murphy JF Newcomb RG Gray OP Catch up growth in preterm
infants Acta Pediatr Scand 1989 357 (suppl) 3 ndash 19
Brandt I Growth dynamics of low-birth-weight infants Acta Pediatr Scand 1985 319
(suppl) 38 ndash 47
Camelo Jr JS Martinez FE Dilemas nutricionais no preacute-termo extremo e
repercussotildees na infacircncia adolescecircncia e vida adulta J pediatr (Rio J)
200581(1sup)S33-S42
Chan GMLee M LEffets of a human milk deived humam milk fortifier on the
antibacterial actions of human milk Beastfeedig Medicine v2e2007
Cockerill J Uthaya S Doreacute CJ Modi N Accelerated postnatal head growth follows
preterm birth Arch Dis Child Fetal Neonatal 91184-1872006
Committee on Nutrition of Preterm Infant European Society of Paediatric
Gastroenterology and Nutrition Nutrition and feeding Preterm Infants Acta Paediatr
Scand 1987 338 (Suppl) 1 ndash 14
Curtis MD Candusso M Pieltain C Rigo J Effect of fortification on the osmolality of
human milk Arch Dis child fetal Neonatal 1999 81 141 ndash 3
Darcie S et al A proteina na nutriccedilatildeo do receacutem-nascido de muito baixo peso Parte
I metabolismo energeacutetico-proteico Pediatria(Satildeo Paulo)200022(4)333-359
Ehrenkranz RA Youn N Lemons JA Fanaroff AA Donovan EF Wright LL et al
Longitudinal growth of hospitalizated very low birthweight infants Pediatrics 1999
104 (2) 280 ndash 9
Ehrenkranz RA Iron requirements of preterm infants Nutrition 1994 10 77 ndash 78
Farrag HM Cowett RM Glucose Homeostasis in the micropremie Clin Perinatol
2000 27 (1) 1 ndash 11
82
Fenton TR A new growth chart for preterm babies Babson and Bendarsquos chart
updated with recent data and a new format BMC Pediatrics 2003 3 13
Figueiredo CSM Palhares DB Melnikov P Moura AJCM Santos SC Zinc and
Cooper Concentration in Human Preterm Milk Biol trace Elemen Res In press 2009
Fletcher MA (1999) Chapter 20 The extremely-low-birthweight infant In Neonatology physical evaluation and classification 4th ed (Avery G B Fletcher M A amp MacDonald M G eds) Lippincott Williams amp Wilkins Philadelphia PA pp 269-289
Food and Agriculture Organization of the United Nation Rome FAO 2003 Food
energy ndash methods of analysis and conversion factors Report of a technical
workshop FAO Food and Nutrition Paper n 77
Gaull GE Rassin DK Raihauml NCR Heimnonem K Milk protein quantity and quality in
low- birth-weight infants III Effects on sulfur amino acids in plasma and urine J
Pediatr 1977 90 (3) 348-355
Georgieff MK Metabolismo perinatal do ferro e suplementaccedilatildeo de ferro no Receacutem-
nascido preacute-termo extremo In Pereira G Leone CR Navantino AFTrindade OF
Nutriccedilatildeo do Receacutem-nascido preacute-termo Rio de Janeiro Medbook 2008 p127-140
Giles E Doyle LW Zinc extremely low birth weight or very preterm infant
Neoreviews 2007 8 165 ndash 172 Disponiacutevel em
HTTPneoreviewsaapublicationsorg
Giuglinani ERJ Lamounier JAacute Aleitamento materno uma contribuiccedilatildeo cientifica para
a pratica do profissional de sauacutede J Pediatr (Rio J) 200480(5supl)S117-S118
Gomes A et al Alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido vitaminas e minerais Sociedade
Portuguesa de Pediatria Coimbra2004117-125 a
Gomes A et al Nutriccedilatildeo enteacuterica do receacutem-nascido preacute-termo Sociedade
Portuguesa de Pediatria Coimbra2004109-112b
83
Goulart A L Rozolen C D de A in Nutriccedilatildeo enteral do receacutem-nascido preacute-termo
in Kopelman B I et al Diagnoacutestico e tratamento em neonatologiaSatildeo Paulo
Ateneu 2004
Greer FR Feeding the premature infant in the 20Th century J Nutr 2001 131426 ndash
430
Gross SJ David RJ Baumann L Tomarelli RM Nutritional composition of milk
produced by mothers delivering preterm J Pediatr 1980 96641-4
Hamosh M Bioactive factors in human milk Pediatric Clin North Am 2001 4869-86
Instituto Adolfo Lutz Normas analiacuteticas do Instituto Adolfo Lutz Meacutetodos quiacutemicos e
fiacutesicos para anaacutelises de alimentos Satildeo Paulo IMESP 1985
Klein CJ Nutrient requirements for preterm infant formula Mineral trace elements J
Nutr 2002 132 (1) 395 ndash 577
Kunz C Lonnerdal B Re-evaluation of the Whey proteincasein ratio of humam milk
Acta Pediatr 1992107-112
Lawrence RA Breastfeeding in the premature infant J Arab Neonatologi
2005243-49
Lonnerdal B Keen CL Hurley LS Iron cooper zinc and manganese in milk Ann
Rev Nutr19811149-74
Lonnerdal B Bioavailability of Cooper Am J Clin Nutr 1996 63 821 ndash 9
Loumlnnerdal B Biochemisry and physiological function of human milk proteins Am J
Clin Nutr [on line] 1985 [acesso em 5 abr 2009] Disponiacutevel em httpwwwajcnorg
Lubchenco LO hasman C boyd E Pediatrics199637403
84
Lucas A Cole TJ Breast milk and neonatal necrotizing enterocolitis Lancet
19903361519-23
Lucas A Fewtrell MS Morley R Lucas PJ Baker AB Lister G Bishop NJ
Randomized outcome trial of human milk fortification and developmental outcome in
preterm infants Am J Clin Nutr 1996 64 142 ndash 51
Lucas A Morley R Cole TJ et al1992 Breast Milk and subsequent Inteligence
quotient in children Born preterm Lancet 1992 339 261 ndash 264
Maclean Jr WC Fink BB Lactose malabsortion by premature infants Magnitude and
clinical significance J Pediatrics 1980 97 383 ndash 88
Mclure RJNewll SJ Randomized controlled trial of trophic feedingnand gut motility
Arch Dis Child n80 p 54-58 1999
Martinez FE Camelo Jr JS Alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo Jornal
Pediatriav77sup12001
Martiacutenez FE Desai Indrajid D Dutra de Oliveira Joseacute E Alimentacioacuten de recieacuten
nacidos preteacutermino en los paiacuteses en desarrollo Rev Cuba Pediatr60(6)1010-24
nov-dic 1988
Mataloun MMGB Catache M Leone CR Mineralizaccedilatildeo oacutessea e oferta Mineral de
Caacutelcio e Foacutesforo em Receacutem-Nascidos Preacutetermo extremo In Pereira GR Leone CR
Navantino AF
May JT Microbial contamination and antimicrobial propoerties of humam Milk
Microbiol Sci 542-61988
Mena N Patricia Milad A Marcela Variaciones en la composicioacuten nutricional de la
leche materna Algunos aspectos de importancia cliacutenica Rev chil pediatr [revista
en la Internet] 1998 Jun [citado 2010 Ene 04] 69(3) 116-121
85
Morano MA et all Composiccedilatildeo mineral do leite materno de bancos de leite Cienc
Tecnol Aliment Campinas25(4)819 -824 out-dez2005
Morley R Lucas A A nutrition and cognitive development Br Med Bull 1997 53 123
ndash 34
Moro EG Fulconis F Minoli I Pohlandt F Raiha NCR Growth and plasma
aminoacid concentrations in very low birthweight infants fed either human milk
fortified with human milk protein or a whey predominant formula Acta Paediatr
Scand 1989 78 18-22
Moura ACM Determinaccedilatildeo de Elementos traccedilo no Leite Materno (Tese) Campo
Grande (MS) Universidade Federal de Mato Grosso do Sul 2006
Nascimento M B R Issler H Aleitamento materno em prematuros manejo clinico
hospitalar J Pediatr 200480(5Supl)S163-S172
Nejar F F Segall-correa A M Ferreira M et al Padrotildees de aleitamento materno e
adequaccedilatildeo energeacutetica Cad Sauacutede Publica janfev 2004 vol 20n 1p 64-71
Nutricional neds of de pretem infant Baltimore Wiliams amp Wilkins 29-461993
Oliveira ND Myashi MH Avanccedilos em Enterocolite Necrosante J Pediatr (Rio J)
2005 81(1) 16-22
Palhares DB et all Aminoaacuteciodos plasmaacuteticos de receacutem nascidos preacute-termo
alimentados com leite humano de banco deleite ou foacutermula do leite de vaca Jornal
de Pediatria n 66 p 188-92 1990
Papageorgiou A amp Bardin C L (1999) Chapter 26 The extremely-low-birthweight
infant In Neonatology Pathophysiology and Management of the Newborn 5th ed
(Avery G B Fletcher M A amp MacDonald M G eds) Lippincott Williams amp
Wilkins Philadelphia PA pp 445ndash472
86
Pereira G Avaliaccedilatildeo nutricional no Receacutem-nascido Preacute-termo In Pereira GR Leone
CR Navantino AF Trindade OF editors Nutriccedilatildeo do Receacutem-nascido Preacute-termo Rio
de Janeiro Medbook 2008 p 241 ndash 61
Pereira GR Barbosa NMM Controversies in neonatal nutrition Pediatr Clin North
Am 1986 33 (1) 65 ndash 89
Quigley M Henderson G Anthony MY McGuire W Formula Milk versus donor
breast milk for feeding preterm or low birth weight infants (Review) Disponiacutevel em
The Cochrane Library 2009 Issue 4 Art No CD002971 DOI
10100214651858CD002971pub2
Raihauml NCR Heinonen K Rassin DK Gaul GE Milk protein quantity in low
birthweight infants I Metabolic responses and effects on growth Pediatrics1976
57 659-674
Riordan J The biologic specificity of breastmilk In Riordan J Auerbach KG -
Breastfeeding and human lactation 2ed Boston Jones and Bartlett Publishers
1998 p 121-161
Ruocco RMA Colostro humano contribuiccedilatildeo ao estudo da sua composiccedilatildeo
leucocitaacuteria Satildeo Paulo 1992 Tese (Doutorado) - Faculdade de Medicina
Universidade de Satildeo Paulo
Santos MM MartinezFE Humam milk concentrate for preterm infants Nutrition
Research 199616769-72
Santos SC Figueiredo CM Andrade SMO Palhares DB Plasma amino acids in
preterm infants fed different human Milk bank Eur J Clin Nutr Met 2007 2 51-56
Schanler RJ Benefiacutecios cliacutenicos do leite humano para lactente preacute-termo in Nutriccedilatildeo
do Receacutem-nascido de muito baixo peso Nestle Nutrition Workshop series no 43
p20mdash221998
87
Schanler RJ Conveniecircncia do leite humano para o neonato de baixo peso Clin
Perinatol 1 209 1995
Silvana D et all A proteina na nutriccedilatildeo do receacutem-nascido de muito baixo peso
Parte I metabolismo energeacutetico-proteico Pediatria(Satildeo Paulo)200022(4)333-359
Singhal A Farrooqi S OrsquoRahilly S Cole TJ Fewtrell M Lucas A Early nutrition and
leptin concentrations in later life Am J clin nutr 2002 75993-9
Singhal A fewtren M cole TJ et al Low nutrient intake and early growth for later
insulin resistance in adolescence born preterm Lancet 2003 3611089-97
Soto N Bazares RA Insulin sensitivity and secretion are realted to catch-up growth
in small for gestational age infats at age 1 year results from a prospective chort J
Clin Endocrinol Metab 2003 88 3645-50
Thomaz ACP Gonccedilalves AL Martinez FE Effects of human Milk homogenization on
fat absorption in very low birthweight infants Nutr Res 1999 19 (4) 483 ndash 492
Tinoko SMB Sichieri R Setta CL Moura AS Tavares do Carmo MG n-3
polynsaturated fatty acids in Milk is associate to weight to weight gain and growth in
premature infants Lipids in Health and Disease 2009 823-31
Trindade CEP Microelements and vitamins in the nutrition of very low birthweight
preterm infants a Brazilian perspective Neoreviews 2007 8 3 ndash 13 Disponiacutevel em
Httpneoreviewsaapublicationsorg
Tsang RC Lucas A Uay R Zlotkin S Eds Nutritional Needs of The Preterm Infants
Scientific Basis and Practical Guidelines Baltimore Willians ampWilkins1993296
Wharton B A Morley R Isaacs E B Cole T J Lucas A Low plasma taurine and later
neurodevelopment Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 200489F497ndashF498
Xanthou M Immune protection of humam milk Biol Neonate 199874121-33
88
Xavier CC Anchieta LM Ornelas SL Crescimento do receacutem-nascido preacute-termo Satildeo
Paulo Nestleacute 2004 24 p (Temas de Pediatria 77)
Young TE Prolact+ H2MFTM Human Milk Fortifier NEOFAXreg Twenty-second ed
2009 p 321 ndash 7
89
APEcircNDICE
90
Termo de Consentimento Informado
Todos os receacutem-nascidos precisam do leite humano para poder crescer os prematuros precisam de
leite humano de preferecircncia o de sua matildee Quando isso natildeo eacute possiacutevel haacute necessidade de
utilizarmos leite do banco de leite Alguns trabalhos tecircm demonstrado que acrescentar a este leite
fortificantes pode fazer as crianccedilas ganharem peso mais rapidamente Os prematuros tambeacutem
precisam fazer exames de sangue para saber como estaacute a sua sauacutede
Estaremos juntando todos estes resultados sobre peso comprimento e de anaacutelise bioquiacutemica para
servir de estudo que venha melhorar ainda mais a assistecircncia aos prematuros
O responsaacutevel pode retirar o seu consentimento a qualquer momento se assim desejar sem
alteraccedilotildees no tratamento que receberia normalmente pela equipe da neonatologia Seratildeo utilizados
com sigilo apenas os dados do paciente e natildeo seu nome garantindo a sua privacidade Os meacutedicos
responsaacuteveis pelo estudo que estaratildeo aacute disposiccedilatildeo para qualquer esclarecimento satildeo
Paula de Oliveira Serafin
Hospital Universitaacuterio
3345 ndash 3145
Professor Dr Durval Batista Palhares
Chefe da Neonatologia do Hospital Universitaacuterio
3345 ndash 3113
Termo
Eu responsaacutevel pelo paciente _____________________ RG no HU de nuacutemero _____________
voluntariamente dou o meu consentimento para a sua participaccedilatildeo no estudo ―Tolerabilidade
gaacutestrica de receacutem-nascidos preacute-termo alimentados com leite humano modificadordquo Conheccedilo
os objetivos e estou ciente de sua duraccedilatildeo
Campo Grande- MS ____ de______________ de ________
Assinatura ________________________________________
91
ANEXO
92
8
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - Recomendaccedilotildees nutricionais para o crescimento de
receacutem-nascidos preacute-termo de acordo com as recomendaccedilotildees
dos comitecircs de nutriccedilatildeo25
TABELA 2 - Comparaccedilatildeo dos macronutrientes proteiacutena gordura
lactose osmolaridade e calorias das amostras de 100ml
de leite humano modificado e FM85reg 63
TABELA 3 - Comparaccedilatildeo dos minerais soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo
ferro manganecircs zinco cobre das amostras de 100ml de
leite humanomodificado e leite humano acrescido de FMreg85 67
TABELA 4 - Velocidade de ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico
dos receacutem-nascidos alimentado com LHM e LHF70
TABELA 5 - Comparaccedilatildeo entre leite humano preacute-termo e leite humano
modificado 75
9
LISTA DE SIacuteMBOLOS E ABREVIATURAS
UFMS = Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
DHA = Aacutecido docosa-hexaenoacuteico
AGPICL= acido graxo poliinsaturado de cadeia longa
HU = Hospital Universitaacuterio
CTI = Centro de Terapia Intensiva
UTI = Unidade de Terapia Intensiva
Kg = Kilograma
G = Grama
reg = Registro
ml = mililitro
mg = miligrama
cm = centiacutemetro
RN = Receacutem- nascido
RNT= receacutem-nascido termo
RNPT = Receacutem-nascido Preacute ndash termo
NPT= nutriccedilatildeo parenteral total
RNBMP= receacutem-nascido muito baixo peso
aa = Aminoaacutecidos
LH = Leite Humano
LHB = Leite Humano de Banco
FM 85reg = aditivo da Marca Nestleacute
LHF= Leite Humano acrescido de FM85reg
LHM = Leite Humano do Banco modificado
10
p = probabilidade
= Porcentagem
rpm = Respiraccedilatildeo por minuto
lt = Menor que
gt = Maior que
mmHg = Miliacutemetros de Mercuacuterio
degC = Grau Celsius
mMl = milimolarlitro
11
RESUMO
O leite humano natildeo modificado por apresentar uma enorme variabilidade nutricional
seja por estaacutegio da lactaccedilatildeo periacuteodo do dia paridade ingesta materna meacutetodo de
estocagem armazenamento e administraccedilatildeo tem se mostrado inadequado para
alimentar o RNPT A utilizaccedilatildeo de aditivos de origem bovina promove melhoria dos
iacutendices de crescimento em detrimento do perfil dos aminoaacutecidos seacutericos e incidecircncia
de distuacuterbios gastrintestinais como enterocolite necrosante Objetivo Desenvolver
um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco modificado atraveacutes do
desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado na alimentaccedilatildeo do
receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo pesoMeacutetodo Foram utilizadas 20 amostras
de pool de leite humano divididas em duas aliacutequotas para compor os dois grupos do
estudo leite humano modificado pelo desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose
(LHM) e leite humano acrescido de aditivo comercial FM85reg (LHF) A comparaccedilatildeo
entre as variaacuteveis mensuradas nas dietas propostas foi realizada por meio do teste
parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise estatiacutestica foi utilizado a
meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os resultados que foram analisados
estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003 para planilhamento dos dados e o
―software SigmaStat para Windows na versatildeo 20 Em todos os testes utilizados
foram consideradas estatisticamente significantes as diferenccedilas na qual o valor de
―p foi menor que 005 Resultados O LHM proposto neste estudo como aditivo para
reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea com quantidades de
micronutrientes equivalente ao leite humano preacute-termo Conclusatildeo Os niacuteveis de
minerais eacute menor no LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais
necessitando de suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico ainda sim
mostrando ser compatiacutevel com a alimentaccedilatildeo do RNPT
DESCRITORES Receacutem-Nascido Preacute-Termo Leite Humano de Banco Aditivos
12
ABSTRACT
Human milk is not changed by having a huge nutritional variability is by stage of lactation time of day parity maternal intake storage method storage and management has proven inadequate to feed preterm infants The use of additives of bovine promotes improved growth rates over the amino acid profile of serum and the incidence of gastrointestinal disorders such as necrotizing enterocolitis Objective To develop a composite milk from human milk banking modified by cream evaporation and removal of lactose for use in feeding the newborn preterm very low birth weight Study design We analyzed 20 samples of pooled human milk divided into two aliquots resulting in two study groups human milk modified by cream evaporation and removal of lactose (LHM) and human milk plus commercial additive FM85 reg (LHF) The comparison between the variables measured in the diets proposals was performed using the parametric t-student test for paired sample Statistical analysis was used to mean and mean standard error for all results were statistically analyzed using Microsoft Excel 2003 for spreadsheets of data and software SigmaStat for
Windows in version 20 In all tests were considered statistically significant differences in which p was less than 005 Results LHM proposed in this study as an additive for reconstitution in human milk provides a milk diet with equivalent amounts of micronutrients to the milk human preterm infants Conclusion The levels of minerals in the LHM is lower than for other commercial additives requiring supplementation and control serum but still showing to be compatible with the power of the premature newborn
KEY WORDS Pre Term Newborn Human Milk Bank Additives
13
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO16
11 O receacutem-nascido17
12 Caracteristicas morfofuncionais19
13 Necessidades nutricionais23
131 Soacutedio26
132 Potaacutessio 27
133 Caacutelcio e Foacutesforo 27
134 Manganecircs 29
135 Zinco30
136 Cobre31
137 Ferro32
14 Caracteriacutesticas do leite humano 33
2 OBJETIVOS42
21 Geral42
22 Especifico42
3 HIPOacuteTESES43
4 MATERIAL E MEacuteTODOS44
41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo44
42 Preparo do leite humano acrescido de FM85reg 46
43 Preparo do leite humano modificado 46
44 Desnate do leite humano48
45 Evaporaccedilatildeo do leite humano49
46 Retirada da lactose 49
14
47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas52
48 Determinaccedilatildeo de gordura54
49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico 54
410 Determinaccedilatildeo dos hidratos de carbono55
411 Determinaccedilatildeo da osmolalidade56
412 Determinaccedilatildeo do soacutedio e potaacutessio 56
413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio 57
414 Determinaccedilatildeo do Foacutesforo58
415 Determinaccedilatildeo do Manganecircs 59
416 Determinaccedilatildeo do Zinco e cobre60
417 Determinaccedilatildeo do Ferro61
418 Anaacutelise dos resultados 62
5 RESULTADOS 63
51Proteiacutena63
52 Gordura 64
53 Hidrato de carbono 64
54 Osmolalidade 64
55 Soacutedio 64
56 Potaacutessio 65
57 Caacutelcio 65
58 Foacutesforo 65
59 Manganecircs 66
510 Zinco 66
511 Cobre 66
512 Ferro 66
15
513 Sexo 68
514 Idade gestacional 68
515 Peso de nascimento 68
516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral 68
517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva 69
518 Volume de dieta total recebido 69
519 Caloria total recebida 69
520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica 69
521 Toleracircncia gaacutestrica 70
6 DISCUSSAtildeO 71
7 CONCLUSAtildeO 78
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 79
APEcircNDICES
ANEXOS
16
1 INTRODUCcedilAtildeO
Para garantir o crescimento poacutes-natal ideal deveriacuteamos garantir condiccedilotildees
nutricionais que mimetizasse o que ocorre intra-uacutetero no mesmo periacuteodo de tempo
(AAP 1985 ESPGAN 1987)
Greer no ano de 2001 faz uma anaacutelise retrospectiva mostrando o histoacuterico
da alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido termo (RNPT) iniciando seu trajeto com Berthod
1887 e Budin 1907 que popularizaram a teacutecnica de alimentaccedilatildeo por gavagem
precoce com leite materno e em 1913 o advento da unidade hospitalar para
prematuros no Hospital Michael Reese em Chicago Em 1930 Gordon e
colaboradores desenvolveram estudos sobre o metabolismo respiratoacuterio
confirmando as exigecircncias energeacuteticas de 120kcalkgd
Estudos traccedilaram perfis nutricionais exigecircncias energeacuteticas compararam
dietas e ganho de peso Hess e Lundeen em 1941 introduziram o conceito de que a
alimentaccedilatildeo deveria ser adiada
Benjamim e colaboradores em 1943 estudaram o crescimento esqueleacutetico
dos prematuros e observaram que estes cresciam mais rapidamente quando
alimentados com foacutermula do leite de vaca em comparaccedilatildeo com o leite humano
Ainda em seu histoacuterico Greer nos traz que em 1978 em estudos de Davies
observaram que o atraso no inicio da alimentaccedilatildeo gerava prejuiacutezo no
desenvolvimento neuroloacutegico surgem agraves preocupaccedilotildees com hipoglicemia
hipernatremia hiperbilirrubinemia e severa perda de peso
Ainda na deacutecada de 60 percebeu-se que o ganho de peso com o uso de
foacutermulas de leite de vaca poderia ser atribuiacutedo agrave aacutegua corporal total aumentada
secundaacuteria agrave retenccedilatildeo de eletroacutelitos (BABSON BRAMHILL 1969)
Raiha et al (1976) discutiram a importacircncia da proteiacutena de qualidade e
natildeo quantidade dando iniacutecio a um novo interesse em usar leite materno em RNPT
Em 1980 houve o desenvolvimento de foacutermulas especiais para os RNBP com
maiores teores proteacuteicos minerais vitaminas e com trigliceacuterideos de cadeia meacutedia
Seguiram estudos sobre desenvolvimento cognitivo desordens cliacutenicas
como enterocolite e a preocupaccedilatildeo com desenvolvimento socioeconocircmico cultural e
a influecircncia da alimentaccedilatildeo de uma populaccedilatildeo em formaccedilatildeo (LUCAS 1990 1992
1996 MORLEY LUCAS1997)
17
Desenvolveram em 1990 fortificantes do leite humano com ecircnfase no uso do
leite da proacutepria matildee e mamadas troacuteficas precoces
Percebe-se um aacuterduo trabalho na busca da compreensatildeo do balanccedilo
metaboacutelico onde o leite humano foi utilizado em larga escala Percepccedilatildeo do
crescimento oacutesseo inadequado do RNPT alimentados com leite humano e a busca
por meacutetodos alternativos de alimentaccedilatildeo como o leite de vaca A qualidade proteacuteica
seguida da adequaccedilatildeo nutricional de foacutermulas mostra o interesse em atingir
padrotildees nutricionais que possibilitassem o crescimento e desenvolvimento oacutetimo do
RNPT
A alimentaccedilatildeo ideal para o RNPT natildeo estaacute estabelecida Egrave consenso a
utilizaccedilatildeo do leite humano na alimentaccedilatildeo do RNPT e de RNMBP com ecircnfase no
leite da proacutepria matildee do RNPT devido a fatores energeacuteticos proteacuteicos enzimaacutetico
fatores de crescimento e imunoloacutegicos (AAP 1985) No entanto os niacuteveis de soacutedio
foacutesforo e proteiacutena natildeo satildeo mantidos no decorrer da lactaccedilatildeo necessitando da
suplementaccedilatildeo do leite humano para atender as necessidades do RNPT
(ATKINSON 2000)
Neste sentido se faz relevante compreender de que modo caracteriacutesticas
metaboacutelicas e fisioloacutegias inerentes ao receacutem-nato prematuro interferem no seu
cuidado diaacuterio e por conseguinte no crescimento e desenvolvimento Segue uma
revisatildeo teoacuterica sobre o assunto
11 O receacutem-nascido
Os receacutem-nascidos termo (RNT) satildeo aqueles nascidos no intervalo entre o
comeccedilo do primeiro dia da 37ordf semana de gestaccedilatildeo e o fim do uacuteltimo dia da 42ordf
semana de gestaccedilatildeo apoacutes o iniacutecio do ciclo menstrual (260 a 294 dias de gestaccedilatildeo)
Satildeo prematuros os receacutem-nascidos nascidos antes da 37ordf semana de gestaccedilatildeo ou
seja antes de 260 dias de gestaccedilatildeo Jaacute os poacutes-termo satildeo aqueles cujos
nascimentos ocorreram a partir do primeiro dia da 43ordf semana de gestaccedilatildeo apoacutes
294 dias (FLETCHER 1999)
O receacutem-nascido RN pode ser agrupado de acordo com o peso de
nascimento RNPT de muito baixo peso (RNMBP) satildeo aqueles com peso inferior ou
igual a 1500g e RNPT de extremo baixo peso ou de extrema prematuridade
(RNEBP) aqueles com 1000g ou menos (ALBERMAN EVANS 1992)
18
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica fornece uma visatildeo qualitativa e quantitativa de
crescimento do RN As avaliaccedilotildees feitas ao nascer refletem o padratildeo de crescimento
fetal enquanto as avaliaccedilotildees longitudinais refletem o crescimento poacutes-natal
A referecircncia para um oacutetimo crescimento poacutes-natal para RNPT tem sido
historicamente a taxa intra-uterina de aumento de peso comprimento e periacutemetro
cefaacutelico dos fetos da mesma idade gestacional (IG) Para o acompanhamento do
crescimento estudos populacionais propiciaram a construccedilatildeo de graacuteficos Dentre
esses graacuteficos temos o de Lubchenco et al (1972) e Babson e Behrman em 1970 e
mais recentemente o construiacutedo por Fenton (2003)
Curvas de crescimento longitudinal baseadas nas taxas de crescimento poacutes-
natal foram construiacutedas e satildeo utilizadas baseadas no fato de que o RNPT poderiam
natildeo alcanccedilar a taxa de crescimento intra-uterino esperada em decorrecircncia ao
estresse do ambiente extra-uterino (BRANDT et al 1989 EHRENKRANZ et al
1999 XAVIER et al 2004) Essas curvas evidenciaram que o crescimento dos RNPT
apoacutes o nascimento apresenta grande variaccedilatildeo cuja intensidade e duraccedilatildeo
dependem da IG do crescimento intra-uterino anterior ao nascimento das
condiccedilotildees cliacutenicas e do suporte nutricional
O crescimento do receacutem-nascido prematuro se comporta com variaccedilotildees
segundo Brandt (1985) Periacuteodo de perda de peso fase inicial que se relaciona agraves
modificaccedilotildees na distribuiccedilatildeo de aacutegua e eletroacutelitos corpoacutereos essa perda de peso eacute
inversamente proporcional ao peso de nascimento Segue o periacuteodo de miacutenimo
crescimento que apresenta-se como uma fase transitoacuteria em que se espera que as
alteraccedilotildees cliacutenicas jaacute tenham sido controladas e que uma oferta caloacuterica mais
adequada seja atingida quanto menor o receacutem-nascido maior a duraccedilatildeo
Periacuteodo de maior crescimento ou fase de crescimento acelerado desde que
seja mantido um adequado suporte nutricional eacute inversamente proporcional ao peso
de nascimento
Por uacuteltimo o periacuteodo de normalizaccedilatildeo do crescimento fase de crescimento
normal quando o receacutem-nascido cresce de acordo com o seu canal de crescimento
dentro de suas potencialidades geneacuteticas
A avaliaccedilatildeo do ganho de peso eacute um bom indicador da avaliaccedilatildeo do
crescimento poacutes-natal A taxa esperada de ganho de peso fetal durante o uacuteltimo
trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 10 a 15gkgdia (PEREIRA 2008)
19
O comprimento natildeo sofre interferecircncia do grau de hidrataccedilatildeo e a taxa
esperada de crescimento fetal em comprimento durante o uacuteltimo trimestre da
gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana O periacutemetro cefaacutelico constitui uma medida indireta
do crescimento cerebral sendo importante tanto ao nascer quanto em estudos
longitudinais A taxa esperada de crescimento do periacutemetro cefaacutelico durante o uacuteltimo
trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana (PEREIRA 2008)
Para otimizar o crescimento do RNPT no periacuteodo neonatal e atingir niacuteveis de
crescimento mais proacuteximo do esperado devem ser instaladas accedilotildees individuais de
acordo com a IG desenvolvimento fisioloacutegico evoluccedilatildeo cliacutenica e necessidade
nutricional especiacutefica de cada Rn pois os agravos nutricionais ocorridos durante
este periacuteodo da vida podem se perpetuar na idade adulta
12 Caracteristicas morfofuncionais
A nutriccedilatildeo enteral pode ser iniciada o mais cedo apoacutes o nascimento atraveacutes
da introduccedilatildeo de pequenas quantidades (1 mL kg) de leite com baixo volume tem
pouco valor nutricional mas contribui para o desenvolvimento do trato
gastrointestinal e por isso eacute conhecido como troacutefica priming ou nutriccedilatildeo enteral
miacutenima (MACLURE NEWLL 1999 GEORGIEFF et al1989 PAPAGEORGIOU
BARDIN 1999)
As medidas de calorimetria indireta apontam que as necessidades
energeacuteticas basais satildeo atendidas com a ingesta enteral de leite humano proacuteximo ao
limite superior (150 a 200mlkgdia) oferecendo valores caloacutericos de 120kcalkgdia
o que frequumlentemente natildeo eacute atingido devido a imaturidade gastrintestinal a
motilidade intestinal natildeo serem coordenadas tornando o esvaziamento gaacutestrico
lento dificultando por sua vez a utilizaccedilatildeo de grandes volumes e limitando a
frequumlecircncia das dietas (AAP1985 PAPAGEORGIOU BARDIN 1999)
Dentre as inuacutemeras razotildees apontadas para natildeo se alcanccedilar o volume
caloacuterico desejado encontram-se a necessidade de restriccedilatildeo hiacutedrica intoleracircncia a
infusatildeo de soluccedilotildees de glicose limitaccedilatildeo de ingestatildeo de lipiacutedeos por questotildees
respiratoacuterias hiperbilirrubinemias e sepse aleacutem da necessidade da infusatildeo de
liacutequidos natildeo nutritivos como drogas (CAMELO MARTINEZ 2005)
20
Por volta de 28 semanas de gestaccedilatildeo os niacuteveis de atividades das
dissacaridases satildeo iguais ao do RNT exceto da lactase que entre 28 e 30 semanas
poacutes-concepcional apresenta somente 30 da atividade total encontrada no RNT
O meacutetodo de administraccedilatildeo de dieta mais frequumlente no RNPT eacute a gavagem
(sonda orogaacutestrica) este meacutetodo minimiza as dificuldades de degluticcedilatildeo-respiraccedilatildeo
esforccedilos e risco de broncoaspiraccedilatildeo mas tambeacutem impossibilita o contato com a
liacutepase lingual que iniciaria o processo de quebra do gloacutebulo de gordura
A conversatildeo da alimentaccedilatildeo por sonda para o seio materno ou copo
depende do desenvolvimento de uma accedilatildeo coordenada e adequada que envolve a
succcedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo A energia necessaacuteria para ingestatildeo oral pode
diminuir o peso ganho A crianccedila deve ser periodicamente monitorizada para avaliar
se a livre demanda proporciona ganho de peso adequado ou se outros apoios seratildeo
necessaacuterios (PAPAGEORGIOU BARDIN 1999) Assim o profissional de sauacutede
deve estar atento e capacitado de modo a reconhecer estes sinais (GIUGLIANI
LAMOUNIER 2004)
A avaliaccedilatildeo da toleracircncia digestiva eacute um processo contiacutenuo com objetivo
de determinar o meacutetodo apropriado de alimentaccedilatildeo o tipo de leite e o ritmo de
aumento de volume a administrar Satildeo sinais de intoleracircncia os resiacuteduos gaacutestricos
os vocircmitos e a distensatildeo abdominal a diarreacuteia e o sangue nas fezes em qualquer
combinaccedilatildeo
O posicionamento do RN durante a alimentaccedilatildeo eacute importante para um
melhor esvaziamento gaacutestrico RN com dificuldade respiratoacuteria em decuacutebito ventral
tecircm esvaziamento gaacutestrico mais lento ao contraacuterio da posiccedilatildeo dorsal ou lateral
direito Existe uma tendecircncia a ignorar os resiacuteduos gaacutestricos se o exame do RN seja
inocente pois a interrupccedilatildeo da alimentaccedilatildeo mais ou menos prolongada leva a
diminuiccedilatildeo do aporte nutricional (MARTINEZ et al 1988)
Com o iniacutecio da alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta
rapidamente e mesmo os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose
contida no LH
O RNBP tem dificuldade de digerir a lactose devido agrave baixa atividade da
lactase na mucosa intestinal assim concentraccedilotildees maiores de lactose na parte
inferior do intestino retardam o tracircnsito intestinal e o tempo de esvaziamento
gaacutestrico gera resiacuteduo gaacutestrico distensatildeo abdominal regurgitaccedilatildeo Ou seja
dificuldade em manter equiliacutebrio quando da alteraccedilatildeo de pressatildeo de perfusatildeo e
21
presenccedila de substrato que contribuem para formaccedilatildeo de lesotildees intestinais (AAP
1985 LAWRENCE 2005)
Tambeacutem satildeo baixos os niacuteveis de liacutepase na mucosa intestinal esta eacute
compensada pela liacutepase lingual e pela presenccedila de liacutepase no proacuteprio gloacutebulo de
gordura do leite humano O RNPT apresenta imaturidade dos mecanismos de
adaptaccedilatildeo ao jejum aumento do consumo de glicose pelo ceacuterebro diminuiccedilatildeo da
gliconeogecircnese diminuiccedilatildeo das reservas de glicogecircnio hepaacutetico e cardiacuteaco
desproporccedilatildeo entre o tamanho ceacuterebrofiacutegado e reduccedilatildeo da resposta de liberaccedilatildeo
de catecolaminas agrave hipoglicemia portanto o principal achado com referecircncia ao
metabolismo dos gliciacutedios eacute a hipoglicemia tambeacutem estaacute sujeito a hiperglicemia em
decorrecircncia agrave lenta resposta insuliacutenica agrave administraccedilatildeo de glicose
A capacidade do RNPT em concentrar urina eacute limitada no entanto a
restriccedilatildeo de aacutegua desidrata o RN e a sobrecarga resulta em retenccedilatildeo acentuada
pois a capacidade de excreccedilatildeo renal de aacutegua do RNPT tambeacutem eacute lenta Quanto ao
soacutedio o RNPT tende a excretar mais soacutedio que o RNT havendo um risco de
hiponatremia nas primeiras semanas de vida Na Segunda semana de vida a
absorccedilatildeo de soacutedio aumenta periacuteodo em que a maioria dos RN encontra-se em dieta
plena (GOMES et al 2004a AL-DAHHAN et al 2002 KLEIN 2002)
Os minerais do leite humano satildeo encontrados em iacutendices aproximadamente
um terccedilo mais baixo do que o leite de vaca Este fato junto com o iacutendice de
proteiacutena reduzido conduz a uma carga mais baixa de soluto adequada para o
sistema renal imaturo do receacutem-nascido e o volume ofertado com dietas com
120Kcalkgd (150mlkgd) fornece aacutegua suficiente para a excreccedilatildeo de produtos
proteacuteico (AAP 1985 RIORDAN 1998)
Os principais achados em relaccedilatildeo ao metabolismo dos lipiacutedios satildeo acentuada
capacidade de lipoacutelise dificuldade de prolongar a cadeia de aacutecidos graxos e
deficiecircncia do sistema carnitina acil-transferase
A composiccedilatildeo lipiacutedica das membranas eacute responsaacutevel por trocas fiacutesico-
quiacutemicas importantes Os aacutecidos graxos- poiinsaturados de cadeia longa (AGPICL)
satildeo essenciais para o desenvolvimento funcional da retina e sistema nervoso
central satildeo precursores da produccedilatildeo de eicosanoacuteides (prostaglandinas
prostaciclinas tromboxanos e leucotrienos) que regulam numerosas funccedilotildees
celulares e teciduais (BARROS 2004) Os AGPICL satildeo derivados dos aacutecidos graxos
essenciais acido linoleacuteico e aacutecido alfa-linolecircnico O aacutecido linoleacuteico daacute origem ao
22
aacutecido aracdocircnico e o aacutecido linolecircnico ao aacutecido docosa-hexaenoacuteico (DHA) por meio
de alongamentos e dessaturaccedilotildees Pela dificuldade dos RNPT em alongar as
cadeias por deficiecircncias enzimaacuteticas haacute necessidade da oferta de AGPICL para o
bom desenvolvimento cerebral (GOULART ROZOLEN 2004)
As enzimas liacutepase do endoteacutelio capilar e tecidos extra-hepaacuteticos liacutepase
hepaacutetica do endoteacutelio dos capilares hepaacuteticos e aciltransferase ndash lecitina ndash colesterol
tecircm tanto menos accedilatildeo quanto menor for agrave idade gestacional sendo especialmente
reduzidas abaixo de 26 semanas Isso proporciona aumento dos aacutecidos graxos
livres que pode levar a dificuldade de oxigenaccedilatildeo funccedilatildeo pulmonar prejudicada pela
alteraccedilatildeo da relaccedilatildeo ventilaccedilatildeoperfusatildeo prejuiacutezo da funccedilatildeo imune e o
deslocamento da bilirrubina da albumina aumentando a predisposiccedilatildeo ao
Kernicterus
No entanto a liacutepase lingual e gaacutestrica e a liacutepase presente no LH ajudam a
compensar essas deficiecircncias e melhoram a absorccedilatildeo de gorduras poreacutem ainda
limitada O excesso na oferta de gordura por via enteral poderaacute ocasionar
esteatorreacuteia
A reduccedilatildeo da reserva energeacutetica ao nascimento provoca um estado
cataboacutelico proteacuteico cuja intensidade dependeraacute da eficaacutecia da terapecircutica
nutricional Este estado cataboacutelico promove um aumento plasmaacutetico de iacuteon amocircnio
ureacuteia e aacutecido uacuterico aleacutem de creatinina em decorrecircncia da baixa atividade do Sistema
Arginino-Sintetase contribuindo para a acidose metaboacutelica A imaturidade do
processo enzimaacutetico envolvendo o ciclo da ureacuteia tambeacutem pode contribuir para
hiperamonemia o que eacute extremamente desfavoraacutevel
A fragilidade na metabolizaccedilatildeo de aminoaacutecidos devido agrave imaturidade das
enzimas envolvidas pode acarretar acuacutemulo ou carecircncia de certos aminoaacutecidos em
funccedilatildeo da dieta recebida Para o RNPT os aminoaacutecidos cisteiacutena e a taurina satildeo
considerados essenciais pois a conversatildeo da cistationina em cisteiacutena encontra-se
prejudicada pela deficiecircncia da cistationase enquanto a via de conversatildeo da
cisteiacutena em taurina tambeacutem eacute imatura
O RNPT tem restrita produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico 50 da produccedilatildeo do adulto
por diminuiccedilatildeo das ceacutelulas parietais e dos receptores de gastrina e em
consequumlecircncia haacute diminuiccedilatildeo da accedilatildeo da pepsina poreacutem sem comprometimento para
23
o processo digestivo de proteiacutenas Haacute elevaccedilatildeo significativa dos niacuteveis de proteases
pancreaacutetica a partir da 28ordf semana poacutes-concepcional O tripsinogecircnio aparece a
partir da 26ordf semana poacutes-concepcional e a tripsina a partir daiacute apresenta niacuteveis
semelhantes aos do adulto As quimiotripsinas e carbohidroxipeptidases ao
nascimento apresentam 10 a 60 da atividade do adulto as aminopeptidases natildeo
limitam o processo digestivo Com estes dados verificamos que o processo de
digestatildeo de proteiacutenas no preacute-termo embora limitado natildeo compromete de forma
significativa o aproveitamento nitrogenado uma vez que vaacuterias proteases e
peptidases estatildeo disponiacuteveis como a gaacutestrica pancreaacutetica e intestinal poreacutem as
dificuldades de metabolizaccedilatildeo nos fazem ficar atentos quanto agrave qualidade e
quantidade de aminoaacutecidos ofertados ao RNPT
13 Necessidades nutricionais
Os depoacutesitos de glicogecircnio satildeo limitados no RNPT tornando a glicose o
principal aporte energeacutetico no iniacutecio da vida O RN com peso de nascimento de
1000gr tem 2 de seu peso de depoacutesito de gordura e menos de 05 de glicogecircnio
enquanto um RN termo tem 15 de gordura e 12 de glicogecircnio entatildeo quanto
menor o peso ao nascer menor eacute a reserva nutricional (MARTINEZ CAMELO Jr
2001)
As necessidade energeacuteticas basais iniciam com valores de 60 a 75KcalKgd
essas necessidades satildeo influenciados por fatores cliacutenicos como sepse e dificuldade
respiratoacuteria medicamentos que aumentam o gasto energeacutetico como cafeiacutena insulina
e dexametasona elevando a taxa energeacutetica para 110 a 150kcalkgdia
Espera-se que o crescimento poacutes-natal aproxime-se do crescimento intra-
uacutetero sem exceder a capacidade metaboacutelica e renal que considerando o tipo de
dieta enteral escolhida pode diferir o crescimento poacutes-natal que tem iniacutecio na
segunda semana de vida Aleacutem de promover o crescimento adequado o que se
deseja eacute nutrir de forma a garantir um bom desenvolvimento neuroloacutegico e se
possiacutevel ajudar a contornar os possiacuteveis comprometimentos neuroloacutegicos que por
ventura tenham sido adquiridos no periparto (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO Jr
2001)
24
Para manter o equiliacutebrio adequado de proteiacutena se faz primordial
disponibilizar iacutendices suficientes de todos os aminoaacutecidos natildeo essecircncias porque se
natildeo estiverem presentes em quantidade satisfatoacuteria os aminoaacutecidos essecircncias seratildeo
desviados para a sua produccedilatildeo diminuindo a siacutentese proteacuteica
O leite humano dispotildee uma adequada composiccedilatildeo de aminoaacutecidos jaacute o
mesmo natildeo se pode dizer da foacutermulas e soluccedilotildees parenterais consequumlentemente
natildeo soacute a quantidade de proteiacutena eacute relevante mas tambeacutem a qualidade (MARTINEZ
CAMELO Jr 2001 TSANG et al 1993)
A taxa de ingestatildeo proteacuteica para o receacutem-nascido de muito baixo peso natildeo eacute
consenso contudo satildeo recomendados entre autores devido a combinaccedilotildees obtidas
pelas abordagens fatorial metaboacutelicas e do desenvolvimento que definem valores
de oferta miacutenima de 10 a 15gkgdia ate 37gkgdia (MICHELI SCHUTZ 1993
DARCIE et al 2000) A Academia Americana de Pediatria (1985) indica valores
proteicos de 29 a 33gkgdia encontra-se ainda indicaccedilotildees de 3 a 38 (GOULART
ROZOLEN 2004) e 25 a 30gkgdia (PALHARES et al 1990)
Devido a incorporaccedilatildeo de gordura ocorrer no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo o
RNPT eacute vulneraacutevel a falta de lipiacutedeo na dieta
A gordura deve atender as necessidades dos aacutecidos graxos e prevenir a falta
de caloria Envolvida no desenvolvimento cerebral e neuronal mielinizaccedilatildeo da fibra
nervosa e formaccedilatildeo da retina (MARTINEZ CAMELO Jr 2001)
Satildeo necessaacuterios 3 a 4gkgdia de gordura para atender a necessidades
eneacutergeticas (GOULART ROZOLEN 2004) O ganho de peso eacute um dos principais
iacutendices de crescimento do RNPT e RNMBP (AAP 1985) Um modelo sustentaacutevel de
ganho de peso estaacute associado com a adequaccedilatildeo da dieta para atender agraves
necessidades dos RNs prematuros e promover a melhoria geral sauacutede
O RNPT necessita de fonte significante e contiacutenua de glicose desde o
primeiro dia de vida para evitar hipoglicemia prevenir catabolismo muscular e suprir
as necessidades cerebrais (MARTINEZ CAMELO 2001 BAUMGART 2006) Com
a via enteral apta inicia-se a nutriccedilatildeo a lactose do leite humano aos poucos substitui
a glicose oferecida pela nutriccedilatildeo parenteral e passa a ser a fonte de hidrato de
carbono
O fornecimento de lactose deve estar em torno de 3 a 12gdl com o inicio da
alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta rapidamente e mesmo
25
os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose contida no LH existindo
relatos de diarreacuteia osmoacutetica e aumento da osmolalidade quando ultrapassado 8gdl
(MICHELI SCHUTZ 1993 MACLEAN FINK 1980 CURTIS et al 1999 FARRAG
COWETT 2000)
A deposiccedilatildeo mineral ocorre nos uacuteltimos meses da gestaccedilatildeo portanto para
manter o crescimento poacutes-natal de RNPT se faz necessaacuterio a monitorizaccedilatildeo e o
fornecimento de fontes ricas em nutrientes a TABELA 1 mostra as necessidades dos
minerais e nutrientes para o RNPT e consensos da literatura (TSANG et al 1993
ESPGAN 1987)
Tabela 1 ndash Recomendaccedilotildees nutricionais para o crescimento de receacutem-nascidos preacute-
termo de acordo com as recomendaccedilotildees dos comitecircs de nutriccedilatildeo
Nutrientes
por 100 Kcal
AAP-COM ESPGAN-CON Recomendaccedilatildeo Consenso
lt1000g gt1000g
Aacutegua ml 115-154 125-167
Energia Kcal 100 100 100
Proteiacutena g 29-33 225-31 30-316 25-30
Hidrato de carbono g 9-13 7-14
Lactose g 316-95 318-98
Oligossacariacutedeos g 0-70
Gordura g 45-60 36-7
Soacutedio mg 48-67 23-53 38-58
Potaacutessio mg 66-68 90-152 65-100
Caacutelcio mg 175 70-140 100-192
Foacutesforo mg 915 50-87 50-117
Manganecircs microg gt5 15-75 63 Zinco mg gt0500 055-11 0833
Cobre mg 009 009-012 01-0125
Ferro mg 17-25 15 167
FonteTsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds Nutritional needs of The Preterm Infants Scientific and Pratical Gudielines Baltimore Willians amp Wilkins 1993296
120kcalkgd conversatildeo de recomendaccedilatildeo por kg AAP-CON American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition ESPGAN-CON European Society of Pediatric Gastroenterology and
Nutrition Committee on Nutrition of the Preterm Infant
26
Daremos ecircnfase a alguns minerais que se seguem
131 Soacutedio
O balanccedilo positivo de soacutedio eacute preacute-requisito para o crescimento de RNPT
Apoacutes o nascimento haacute uma contraccedilatildeo abrupta e maior do espaccedilo extracelular em
relaccedilatildeo ao RNT em decorrecircncia ao aumento da natriurese e diurese A perda renal
de soacutedio eacute comum em RN menor de 32 semanas de idade gestacional em
decorrecircncia da dificuldade de reabsorccedilatildeo no tuacutebulo proximal e distal (YOUNG
2009) A maturidade renal eacute atingida por volta da 34 semanas de gestaccedilatildeo O
neonato necessita receber grande quantidade de soacutedio para manter balanccedilo
positivo
Quanto menor a idade gestacional aumenta a taxa de excreccedilatildeo do soacutedio
levando a diminuiccedilatildeo do liacutequido corporal Incapaz de acomodar expansatildeo de
volume de sal e aacutegua pela limitaccedilatildeo da taxa de filtraccedilatildeo glomerular o RNPT tem
dificuldade de manter balanccedilo hiacutedrico (AL-DAHHAN et al 1983a)
A absorccedilatildeo intestinal tambeacutem eacute limitada (AL-DAHHAN et al 1983b) O
aumento do aporte de soacutedio precocemente natildeo eacute necessaacuterio A suplementaccedilatildeo deve
iniciar quando ocorrer diminuiccedilatildeo de aproximadamente 7 do peso de nascimento
A natildeo suplementaccedilatildeo de soacutedio a partir desta fase estaacute relacionada a crescimento e
desenvolvimento deficiente (AL-DAHHAN 1984)
Para a maioria dos RNMBP a quantidade de soacutedio ofertada deve variar de 38
a 58 mg para cada 100kcal (45 a 69 mgkgdia ndash 3 a 4 mEqkgdia) nas primeiras 2 a
4 semanas e a partir de entatildeo o aporte poderaacute ser diminuiacutedo em decorrecircncia do
desenvolvimento dos sistemas de excreccedilatildeo e retenccedilatildeo de soacutedio (AAP
1985ESPGAN1987TSANG et al 1993)
A hiponatremia relaciona-se com fator de risco para paralisia cerebral
diminuiccedilatildeo do crescimento tecidual intestinal e da capacidade absortiva e baixo
desenvolvimento motor e neuropsicoloacutegico O fornecimento de 4 a 5 mEqkgdia de
soacutedio garante uma boa taxa de crescimento e estado bioquiacutemico estaacutevel (AL-
DAHHAN et al1983b GOMES et al 2004b)
27
132 Potaacutessio
No RNMBP a quantidade de potaacutessio sanguiacuteneo nos primeiros dias de vida
pode ser mais elevado em virtude de uma menor taxa de filtraccedilatildeo glomerular ou pela
presenccedila de acidose metaboacutelica balanccedilo caloacuterico negativo atividade diminuiacuteda da
Na+K+_ ATPase nas ceacutelulas imaturas
Como o potaacutessio eacute predominantemente um iacuteon intracelular o balanccedilo de
potaacutessio natildeo pode ser avaliado pelos niacuteveis seacutericos Recomenda-se uma oferta de
65-100 mg para cada 100 kcal (ESPAGN 1987)
O requerimento de Potaacutessio estimado pode ser suprido com o aleitamento
materno que conteacutem 488 a 624 mgdl (125 a 160 mEql) As foacutermulas oferecem
quantidade maior desse nutriente poreacutem natildeo haacute evidecircncias de efeitos adversos pelo
uso aumentado desse nutriente (AAP 1985 ESPGAN 1987 PEREIRA BARBOSA
1986)
133 Caacutelcio e Foacutesforo
O caacutelcio atua na transmissatildeo de impulsos nervosos coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
ativa enzimas e confere rigidez ao esqueleto
O caacutelcio eacute o caacutetion mais abundante o organismo se localiza no esqueleto na
forma de hidroxiapatita no compartimento extracelular ligado a albumina e
intracelular nos tecidos moles e processos metaboacutelicos
A vitamina D estaacute envolvida na homeostase do caacutelcio e foacutesforo facilitando a
absorccedilatildeo do caacutelcio na luz intestinal corrigindo niacuteveis seacutericos Esta relaccedilatildeo estaacute
impedida na maioria do RNPT devido agrave impossibilidade de alimentaccedilatildeo enteacuterica
total a absorccedilatildeo do caacutelcio eacute deficitaacuteria originando hipocalcemia
No RNPT o transporte passivo contribui para o transporte da maior parte do
caacutelcio administrado na dieta Para ser absorvido o caacutelcio necessita ser ionizado
sendo que formas insoluacuteveis ou a precipitaccedilatildeo do mesmo reduzem sua
biodisponibilidade A sua absorccedilatildeo sofre influecircncia do tipo de sal utilizado cloretos
citratos e carbonatos tecircm maior absorccedilatildeo assim como glicerofosfato e gluconato em
relaccedilatildeo aos fosfatos A qualidade de gordura pode interferir na absorccedilatildeo do caacutelcio
28
pois o palmitato produto da degradaccedilatildeo de trigliceacuterides se liga ao caacutelcio formando
sabotildees de caacutelcio e impedindo a absorccedilatildeo deste mineral A taxa meacutedia de absorccedilatildeo
de caacutelcio do leite humano eacute de 60 (ALLEN 1982 MATALOUN et al 2008)
Quando haacute diminuiccedilatildeo do caacutelcio plasmaacutetico a secreccedilatildeo de paratormocircnio eacute
estimulada Sua accedilatildeo sobre a 1-alfa-hidroxilase estimula a formaccedilatildeo de
diidroxicolecalciferol que eacute o metaboacutelito ativo da vitamina D Agindo sinergicamente
no osso com o paratormocircnio no intestino e no rim aumenta a reabsorccedilatildeo de caacutelcio
fazendo com que haja aumento do niacutevel extracelular A vitamina D eacute fornecida pela
dieta ou produzida pela accedilatildeo do raio ultravioleta sobre o 7-diidrocolesterol
O foacutesforo eacute o segundo mineral mais abundante no organismo em grande parte
seus depoacutesitos encontram-se na estrutura oacutessea na forma de cristais insoluacuteveis de
fosfato de caacutelcio ndash apatita Uma percentagem do fosforo livre encontra-se nas
ceacutelulas de tecidos moles e espaccedilo extracelular complexado a fosfolipiacutedeos
fosproteiacutenas e fosfocarboidratos
O foacutesforo influencia processos metaboacutelicos na formaccedilatildeo oacutessea sistema imune
na produccedilatildeo e armazenamento de energia Sua carecircncia estaacute relacionada com a
baixa oferta ou aumento significativo do consumo durante periacuteodos de crescimento
raacutepido aporte caloacuterico elevado com alto consumo nas reaccedilotildees de siacutentese de glicose
e siacutentese proteacuteica Sugerem-se aportes orais de 185-370mgkgdia de caacutelcio e 79-
82mgkgdia de foacutesforo
O caacutelcio eacute absorvido mais eficientemente devido agrave alta relaccedilatildeo caacutelciofoacutesforo
do leite humano (21) Haacute maior proporccedilatildeo de foacutesforo no leite de vaca o que
determina sua absorccedilatildeo preferencial causando hipocalcemia neonatal fenocircmeno
mais comum entre bebecircs artificialmente alimentados A disponibilidade de caacutelcio do
leite de vaca eacute ainda menor pela formaccedilatildeo de sabotildees insoluacuteveis no intestino que
podem causar obstruccedilatildeo intestinal e perfuraccedilatildeo (AKRE 1994)
O leite materno tem conteuacutedo insuficiente de caacutelcio e foacutesforo para o RNPT
embora com elevada biodisponibilidade (TRINDADE 2007)
29
O RNPT apresenta ao nascimento menor conteuacutedo mineral oacutesseo do que o
RNT e a biodisponibilidade do caacutelcio e foacutesforo na nutriccedilatildeo enteral eacute limitada o que
o predispotildee a doenccedila metaboacutelica oacutessea (APRILE 2006)
O foacutesforo eacute um importante constituinte do esqueleto e componente essencial
de vaacuterios processos metaboacutelicos intracelulares Da mesma forma que o caacutelcio o
foacutesforo eacute absorvido por um processo ativo associado ao soacutedio eacute um processo
passivo No RNPT em aleitamento materno 90 do foacutesforo eacute absorvido Os fatores
que podem interferir nesse processo satildeo sal de caacutelcio pouco absorviacutevel e relaccedilatildeo
caacutelciofoacutesforo diferente de 21
As necessidades para formaccedilatildeo do tecido oacutesseo e mineralizaccedilatildeo satildeo
aumentadas devido agraves dificuldades no fornecimento das quantidades necessaacuterias de
caacutelcio e foacutesforo energia e proteiacutenas e as limitaccedilotildees da absorccedilatildeo intestinal desses
nutrientes (MATALOUN et al 2008)
As necessidades diaacuterias de caacutelcio e foacutesforo por quilograma de peso corpoacutereo
satildeo maiores de que nas crianccedilas de termo e geralmente satildeo baseadas nas taxas de
incorporaccedilatildeo intra-uterina e na avaliaccedilatildeo da absorccedilatildeo perda urinaacuteria e tecidual e
retenccedilatildeo da oferta oral aos RNPT variam quanto a quantidade sugerida pelos
Comitecircs (ESPGAN 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50-90mgkgdia de foacutesforo e da
AAP 200 a 250mgkgdia de caacutelcio e 110 a 125mgkgdia de foacutesforo) (AAP1985
ESPGAN1987)
O ferro zinco cobre e o manganecircs satildeo elementos que quantitativamente
representam pequena fraccedilatildeo do total do conteuacutedo mineral do organismo poreacutem
desenvolvem importante papel em diversas vias e interaccedilotildees metaboacutelicas Devido agrave
vasta atuaccedilatildeo destes elementos os sinais de deficiecircncia se assemelham agrave
deficiecircncia de outros componentes e considerando que o RNPT eacute privado da
reserva destes nutrientes haacute uma preocupaccedilatildeo quanto da oferta adequada (AL-
DAHHAN et al 2002 TRINDADE 2007 AGGET 2000 PEREIRA BARBOSA
1986)
134 Manganecircs
O manganecircs apresenta funccedilotildees em vaacuterias aacutereas do metabolismo eacute ativador
de enzimas neoglicogecircnicas atua na proteccedilatildeo de membranas mitocondriais por
meio da superoacutexido dismutase que conteacutem manganecircs ativa a glicosiltransferase e
30
mucopolissacaridases necessaacuterias para incorporaccedilatildeo de mucopolissacarides na
cartilagem no osso e em outros tecidos conectivos (AGGET 2000)
Durante o periacuteodo de transiccedilatildeo estabilidade e crescimento do RNPT o
manganecircs requerido pode ser o equivalente ao fornecido pelo leite humano
(0002 mgdl) (BRANDT1985 ESPGAN1987 TSANG et al 1993)
RNPT tem maior porcentagem de absorccedilatildeo via intestinal deste elemento que
RNT o que os deixam mais suscetiacuteveis a intoxicaccedilatildeo Assim a preocupaccedilatildeo reside
no preparo de foacutermulas o miacutenimo recomendado em foacutermulas para RNPT eacute de 63
ug100 kcal e o maacuteximo 25 ug100 kcal (KLEIN 2002)
Outra preocupaccedilatildeo estaacute nas interaccedilotildees com outros minerais Altas
concentraccedilotildees de manganecircs diminuem a absorccedilatildeo de ferro possivelmente por
competir com a lactoferrina A quantidade de manganecircs no leite humano esta longe
de provocar diminuiccedilatildeo na absorccedilatildeo de ferro (KLEIN 2002)
A concentraccedilatildeo de caacutelcio influencia a absorccedilatildeo de manganecircs para que
ocorra absorccedilatildeo adequada de manganecircs a relaccedilatildeo entre estes dos elementos deve
ser de 50mg de caacutelcio para 1 microg de manganecircs (KLEIN 2002)
135 Zinco
O zinco eacute essencial para a sauacutede pois estaacute envolvido em um grande nuacutemero
de processos enzimaacuteticos atua tambeacutem como constituinte das membranas no
metabolismo dos hidratos de carbono lipiacutedios proteiacutenas e aacutecidos nucleacuteicos sendo
importante para o crescimento e diferenciaccedilatildeo celular Tem papel na estrutura
hormonal e em fatores de transcriccedilatildeo geneacutetica e atua como antioxidante por ser
componente da enzima cobre-zinco superoacutexido-dismutase atuando na estabilizaccedilatildeo
das membranas celulares protegendo-as da peroxidaccedilatildeo lipiacutedica
Sinais de deficiecircncia sub-cliacutenica de zinco podem ocorrer em RNPT e
assemelham-se aos da deficiecircncia de outros componentes da dieta por sua vasta
atuaccedilatildeo Manifestaccedilotildees mais caracteriacutesticas satildeo perda de peso dificuldade para
crescer dermatite ao redor dos orifiacutecios glossite suscetibilidade aumentada agraves
infecccedilotildees geralmente ocorrem apoacutes trecircs meses de idade (GILES DOYLE 2007)
O RNPT tem menor reserva total e estoque hepaacutetico pois a maior parte do
zinco acumula-se durante o terceiro trimestre de gestaccedilatildeo
31
A homeostase do zinco no preacute-termo depende da disponibilidade das
reservas da quantidade e da biodisponibilidade do zinco da dieta e de fatores que
interferem na sua absorccedilatildeo bem como da excreccedilatildeo fecal do zinco por meio de
secreccedilotildees pancreaacuteticas e bile e das ceacutelulas de descamaccedilatildeo da mucosa intestinal
(AGGET 2000)
RNPT apresenta trato gastrointestinal imaturo resultando em perda de zinco
nas primeiras semanas Podem absorver de 25 a 40 do zinco da dieta sendo que
a caseiacutena diminui a biodisponibilidade desse elemento assim como alto teor de ferro
(GILES DOYLE 2007)
O crescimento eacute o principal fator para determinar as necessidades de zinco
para preacute-termos Para formaccedilatildeo de tecido novo haacute necessidade de 600ugdia Um
RNPT de 1000g libera do tecido hepaacutetico 150ugdia ou assim haacute necessidade da
oferta de aproximadamente 500 a 800ugkgdia ou 05 a 08 mgkgdia nas primeiras
duas semanas poacutes-natal e aumento para 1 mgkgdia quando o crescimento
comeccedilar a estabelecer-se (TRINDADE 2007 KLEIN 2002)
136 Cobre
O cobre atua como intermediaacuterio na transferecircncia de eleacutetrons nas reaccedilotildees de
oxireduccedilatildeo e eacute constituinte de vaacuterias enzimas como citocromo-c oxidase (cadeia de
transporte de eleacutetrons) ceruloplasmina (libera o ferro dos depoacutesitos e da
transferrina) aminoxidases e cobre-zinco superoacutexido dismutase (protegem as
membranas celulares contra danos oxidantes) (LONNERDAL 1996)
A prematuridade eacute fator predisponente da deficiecircncia no periacuteodo neonatal e
sintomas como anemia resistente a terapecircutica com ferro pode ser sinal de
deficiecircncia de cobre
Os RNPT tecircm estoques reduzidos de cobre e apresentam requerimentos
elevados resultantes do crescimento raacutepido portanto nutriccedilatildeo com conteuacutedo
adequado deve ser ministrada para repor estoques e suprir as necessidades para o
crescimento A absorccedilatildeo do cobre no intestino delgado eacute afetada pela ligaccedilatildeo a
proteiacutenas
A ligaccedilatildeo com a caseiacutena dificulta a absorccedilatildeo do cobre zinco e ferro e
interfere na captaccedilatildeo intestinal e na transferecircncia do cobre de dietas Em
decorrecircncia da semelhanccedila fiacutesico-quiacutemica altas concentraccedilotildees de zinco na dieta
32
reduzem as concentraccedilotildees seacutericas de cobre e de ceruloplasmina (GILES DOYLE
2007 TRINDADE 2007)
137 Ferro
O ferro eacute necessaacuterio a praticamente todas as ceacutelulas do corpo eacute
fundamental para o crescimento e desenvolvimento e o funcionamento de todos os
oacutergatildeos especialmente sistema hematopoieacutetico e o ceacuterebro Sua incorporaccedilatildeo agrave
hemoproteiacutenas envolvidas na divisatildeo celular transferecircncias de eleacutetrons e de
oxigenaccedilatildeo do organismo o faz ser um dos nutrientes de grande importacircncia na
nutriccedilatildeo de qualquer indiviacuteduo e principalmente em RNPT considerando a
velocidade de crescimento e o stress metaboacutelico em que a maioria se encontram
(EHRENZKRANZ1994 GEORGIEFF 2008)
Processos fundamentais do desenvolvimento dependem do ferro pois
achados comprovam que a deficiecircncia de ferro no iniacutecio da vida antes da idade de 3
anos causa uma disfunccedilatildeo persistente de oacutergatildeos especialmente do ceacuterebro apesar
da reposiccedilatildeo de ferro (GEORGIEFF 2008)
Agente preponderante na eritropoese envolvido na siacutentese do DNA
metabolismo das catecolaminas e respiratoacuterio produccedilatildeo de energia das ceacutelulas e
funcionamento enzimaacutetico A lactoferrina e a transferrina ligam-se a duas moleacuteculas
de ferro para atuarem no sistema imune assim o ferro disponiacutevel na fraccedilatildeo de
emulsatildeo do leite humano estaacute fortemente relacionado aos niacuteveis de lactoferrina
(LONNERDAL et al 1981)
O RNPT eacute privado da reserva que se forma no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo
A massa de hemoglobina eacute a maior reserva de ferro para este Mesmo com estoque
pequeno a deficiecircncia de ferro natildeo eacute a causa maior de anemia na prematuridade nos
primeiros 2 meses de vida a natildeo ser em decorrecircncia de sangramento ao nascimento
ou resultante de coletas de sangue para exames laboratoriais
Quase 70 do ferro do leite materno eacute absorvido contra 30 do leite de
vaca e 10 dos substitutos do leite materno (AKRE 1994)
Apoacutes 6 a 8 semanas RNMBP devem receber suporte diaacuterios de 2 a 3 mgkg
de ferro por dia ou receberem foacutermula contendo 1 a 2 mgdl de ferro para prevenir
deficiecircncia de ferro RNEBP necessitam 3 a 4 mgkgdia que deve ser mantida ateacute a
33
idade de 12 meses corrigida (BABSON BERHRMAN1970 PEREIRA 2008) O LH
natildeo supre as demandas de ferro por conter de 08 a 11 mg para cada 100 kcal
(PEREIRA BARBOSA 1986)
Sua deficiecircncia gera disfunccedilatildeo orgacircnica ao passo que sua sobrecarga
aumenta o potencial oxidativo relacionado com retinopatia da prematuridade e
displasia-broncopulmonar (GILES DOYLE 2007)
14 Caracteriacutesticas do leite humano
O leite humano tem sua composiccedilatildeo bioquiacutemica alterada de acordo com o
estaacutegio da lactaccedilatildeo idade gestacional durante o curso de uma mesma mamada
entre as mamadas ao longo do dia e por todo o periacuteodo da lactaccedilatildeo Aleacutem disso
fatores hereditaacuterios psicoloacutegicos alimentares ambientais e emocionais tambeacutem
contribuem para estas alteraccedilotildees (GROSS 1980) Entendidas como alteraccedilotildees
funcionais elas estatildeo intimamente relacionadas agrave fisiologia do RN (GOULART
ROZOLEN 2004)
A lactaccedilatildeo progride com trecircs periacuteodos bem-identificados isto eacute os estaacutegios
do colostro do leite de transiccedilatildeo e de leite maduro
O colostro constitui-se do primeiro produto da secreccedilatildeo laacutetica obtido em
meacutedia ateacute 7 dias apoacutes o parto eacute um liacutequido amarelado de elevada densidade enche
as ceacutelulas alveolares durante o uacuteltimo trimestre da gestaccedilatildeo (KUNZ LONNERDAL
1992 AKRE 1994)
Seu elevado teor proteiacuteco (25 a 4g 100ml) constituiacutedo principalmente por
lactoalbumina e caseiacutena numa proporccedilatildeo de 9010 (ESPGAN 1987) menores
concentraccedilotildees de gordura 2g100ml e de lactose 4g 100ml refletindo as
necessidades do receacutem-nascido durante a primeira semana de vida (RIORDAN
1998)
O colostro fornece 67 kcaldl rico em imunoglobulinas principalmente IgA
secretoacuteria e lactoferrina leucoacutecitos facilita o crescimento dos lactobacilos biacutefidus no
espaccedilo gastrointestinal e na eliminaccedilatildeo de mecocircnio (RUOCCO 1992)
O leite de transiccedilatildeo e o produto intermediaacuterio da secreccedilatildeo laacutetica da nutriz
entre o colostro e o leite maduro obtido em meacutedia entre o 7ordm e o 15ordm dia apoacutes o parto
(ALMEIDA 1999)
34
A fase de transiccedilatildeo compreende o periacuteodo em que a composiccedilatildeo do colostro
muda ocorre diminuiccedilatildeo na concentraccedilatildeo das imunoglobulinas e proteiacutenas com um
aumento na lactose em niacuteveis gordura e no iacutendice de energia ateacute alcanccedilar as
caracteriacutesticas de leite maduro
O conteuacutedo energeacutetico meacutedio de leite de matildees de lactentes prematuros com
idade gestacional entre 26-36 semanas e de 51-58 kcal100 mL no primeiro dia poacutes-
parto para cerca de 66-75 kcal100 mL na segunda a quarta semana de vida O
conteuacutedo energeacutetico do leite de matildees de RNT nos primeiros meses apoacutes o parto eacute
de 48-73 kcal100 mL
O teor de proteiacutena total de leite preacute-termo durante a primeira semana poacutes-
parto eacute de 21-32 g100 mL variando de 14-24 g100 mL 8-30 dias poacutes-parto (AL-
DAHHAN et al 2002)
O leite da nutriz de prematuro tem niacutevel de soacutedio (230 mEqL) para (150
mEqL) do termo e menor concentraccedilatildeo de lactose (596 gdL) preacute-termo (616 gdL)
termo caacutelcio (208 mgL) preacute-termo para (214 mgL) no termo e foacutesforo (95 mgL) no
preacute-termo e (110 mgdl) no termo Contudo estes valores decrescem a partir da
terceira a quarta semana de lactaccedilatildeo natildeo atendendo as necessidades do RN A
nutriz do RNPT tambeacutem apresenta uma ampla variaccedilatildeo do volume de leite
produzido onde natildeo atinge volume suficiente para a ingesta nas 24hs havendo
necessidade de complementaccedilatildeo laacutectea visto que uacutenica possibilidade via enteral do
neonato eacute o alimento laacutecteo (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO 2001 ESPGAN
1987 MENA MILAD 1998)
O leite humano eacute conveniente para alimentar o receacutem-nato mesmo o preacute-
termo com peso maior de 1500gr No entanto para preacute-termos com peso le1500gr a
baixa densidade de nutrientes como proteiacutena soacutedio foacutesforo caacutelcio faz com que
busquemos alternativas para alimentarmos estes neonatos (PAPAGEORGIOU
BARDIN 1999 KLEIN 2002)
O Leite maduro eacute o leite obtido em meacutedia a partir do 15ordm dia apoacutes o parto
considerado na pratica cliacutenica partir de 2 meses de lactaccedilatildeo (ALMEIDA 1999)
O leite humano maduro eacute uma mistura homogecircnea que consiste em trecircs
fraccedilotildees bem definidas A primeira fraccedilatildeo ejetada do leite maduro eacute a da soluccedilatildeo
conteacutem os componentes hidrossoluacuteveis e a fraccedilatildeo de aacutegua e fatores imunoloacutegicos A
fraccedilatildeo de emulsatildeo tambeacutem chamada de leite posterior conteacutem gordura e micelas de
caseiacutena (KUNZ LONNERDAL 1992)
35
O leite humano maduro apresenta a menor concentraccedilatildeo de proteiacutenas entre os
mamiacuteferos o conteuacutedo meacutedio de proteiacutenas seja 115g100ml Existem todavia
amplas variaccedilotildees entre matildees diferenccedilas na composiccedilatildeo ajudam a explicar a
igualmente ampla variaccedilatildeo na ingestatildeo de leite observada em bebecircs amamentados
que se desenvolvem bem aos quais se permite autorregulaccedilatildeo da ingestatildeo
Recomenda-se que o conteuacutedo total de proteiacutenas dos substitutos seja
reduzido ainda mais Receacutem-nascidos artificialmente alimentados tanto com
foacutermulas em que predomina a proteiacutena de soro quanto naquelas em que predomina
a caseiacutena tecircm niacuteveis elevados de ureacuteia e aminoaacutecidos no sangue e portanto
cargas maiores de soluto renal
A relaccedilatildeo proteiacutena do sorocaseiacutena do leite humano eacute aproximadamente
8020 a do leite bovino 2080 enquanto que a dos substitutos do leite materno varia
entre 1882 a 6040 Embora existam semelhanccedilas nenhuma proteiacutena do leite
bovino eacute idecircntica a alguma do leite humano na verdade elas satildeo bem diferentes
(KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)
A proteiacutena do soro humano consiste principalmente de α-lactoalbumina
humana componente importante do sistema enzimaacutetico da siacutentese de lactose A
proteiacutena do soro dominante no leite bovino eacute a β-lactoglobulina bovina sem similar
no leite humano e capaz de contaminar o leite produzido por matildees que bebem leite
de vaca provocando resposta antigecircnica em bebecircs atoacutepicos (KUNZ LONNERDAL
1992 AKRE 1994)
A alta relaccedilatildeo proteiacutenas do sorocaseiacutena no leite humano resulta na
formaccedilatildeo de coalho gaacutestrico mais suave A caseiacutena daacute forma a conglomerados
estaacuteveis com caacutelcio e foacutesforo assim favorecendo o transporte destes minerais
(ALMEIDA 1999 SILVANA et al 2000 SCHANLER 1998)
O leite humano apresenta concentraccedilotildees maiores de aminoaacutecidos livres e
cistina e menores de metionina do que o de vaca A relaccedilatildeo cistinametionina do
leite humano eacute 21 quase uacutenica em tecidos animais A cistina eacute essencial para fetos
e prematuros pois a cistationase enzima que catalisa a trans-sulfuraccedilatildeo de
metionina em cistina estaacute ausente no ceacuterebro e fiacutegado
A concentraccedilatildeo de taurina outro aminoaacutecido tambeacutem eacute alta no leite
humano Eacute necessaacuteria para conjugaccedilatildeo de sais biliares para absorccedilatildeo de gorduras
aleacutem de exercer papel de neurotransmissor e neuromodulador no desenvolvimento
do sistema nervoso central Como os bebecircs satildeo incapazes de sintetizar taurina a
36
partir de cistina e metionina tem-se sugerido consideraacute-la aminoaacutecido essencial
para receacutem-nascido (AKRE 1994 RUOCCO 1992)
A gordura do leite humano eacute secretada em pequenos gloacutebulos menores que
as gotiacuteculas de gordura do leite de vaca os trigliceacuterides predominam perfazendo
98 dos lipiacutedios dos gloacutebulos As membranas globulares satildeo compostas por
fosfoliacutepides esteroacuteis (especialmente colesterol) e proteiacutenas A composiccedilatildeo de aacutecidos
graxos eacute relativamente estaacutevel cerca de 42 de aacutecidos graxos saturados e 57 de
aacutecidos graxos insaturados Embora a concentraccedilatildeo de aacutecido linoleacuteico e de outras
gorduras poliinsaturadas seja influenciada tanto pela dieta quanto pela composiccedilatildeo
dos lipiacutedios corpoacutereos da matildee o leite materno eacute rico em aacutecidos graxos insaturados
de cadeia longa importantes para o desenvolvimento e mielinizaccedilatildeo do ceacuterebro
(AKRE 1994)
O RNBP digere mal os trigliceriacutedeos saturados do leite bovino a absorccedilatildeo
de gordura nos Rns que recebem leite humano de 95 contra 83 daqueles que
recebem formula (APRILLE 2006)
Com teores de 3-4 gdl a gordura representa a fonte de energia principal
para o receacutem-nascido fornecendo 35 a 50 de sua necessidade diaacuteria (AAP 1985)
O RN comeccedila a consumir esta dieta rica em gorduras em uma eacutepoca em que tanto a
secreccedilatildeo de lipase pancreaacutetica quanto a eficiecircncia da conjugaccedilatildeo de sais biliares
satildeo imaturas
A imaturidade eacute parcialmente compensada por liacutepases linguais e gaacutestricas
mas a presenccedila de lipase natildeo especiacutefica no leite humano eacute particularmente
significante e ativada por sais biliares no duodeno contribui para a digestatildeo das
gorduras caracteriacutestica ausente da maioria dos outros leites
Se o leite humano fresco eacute a principal fonte de energia estima-se que a
lipase estimulada pelos sais biliares contribui com a digestatildeo de 30 a 40 dos
trigliceriacutedeos em 2 horas entretanto ela eacute destruiacuteda pelo aquecimento do leite
humano no processo de pasteurizaccedilatildeo (AKRE 1994)
A lactose eacute o principal carboidrato do leite humano embora tambeacutem
estejam presentes pequenas quantidades de galactose frutose e outros
oligossacariacutedios
A lactose fornece aproximadamente 40 das necessidades energeacuteticas e
tambeacutem tem outras funccedilotildees metabolizada em glicose e galactose um constituinte
dos galactolipiacutedeos necessaacuterio para o desenvolvimento do sistema nervoso central
37
facilita a absorccedilatildeo de caacutelcio e ferro e promove a colonizaccedilatildeo intestinal com
Lactobacillus bifidus bacteacuterias fermentativas que promovem meio aacutecido no trato
gastrintestinal inibindo o crescimento de bacteacuterias patogecircnicas fungos e parasitas
O leite humano conteacutem lactose e oligossacariacutedeos como fonte nutritiva aleacutem da
gordura a capacidade de absorccedilatildeo da lactose pelo RNPT eacute superior a 90
(ATKINSON 2000 AKRE 1994)
O leite humano eacute uma substacircncia viva de grande complexidade bioloacutegica
ativamente protetora e imunomoduladora Natildeo apenas proporciona proteccedilatildeo
exclusiva contra infecccedilotildees e alergias como estimula o desenvolvimento adequado
do sistema imunoloacutegico do RN aleacutem disso conteacutem muitos componentes
antiinflamatoacuterios As propriedades antiinfectivas do colostro e leite maduro
manifestam-se tanto atraveacutes dos componentes soluacuteveis quanto dos celulares
O leite materno confere accedilatildeo antibacteriana A lactoferrina a lisozima e a IgA
secretoacuteria satildeo proteiacutenas especificas do soro laacutecteo humano estando presentes em
quantidades-traccedilo no soro bovino Esta accedilatildeo eacute afetada pela accedilatildeo do fortificante
bovino mas natildeo pela adiccedilatildeo de fortificante com base homoacuteloga (CHAN LEE 2007)
Os componentes soluacuteveis incluem imunoglobulinas (IgA IgM IgG)
lisozimas e outras enzimas lactoferrina fator biacutefidus e outras substacircncias
imunoreguladoras Os componentes celulares satildeo os macroacutefagos (conteacutem IgA
lisozima e lactoferrina) linfoacutecitos granuloacutecitos neutroacutefilos e ceacutelulas epiteliais (MAY
1988)
A IgA eacute a principal imunoglobulina do leite humano confere imunidade aos
patoacutegenos que a nutris tenha sido exposta durante toda a sua vida Resiste a
enzimas proteoliacuteticas e pH baixo recobre a mucosa intestinal gastrintestinal e
respiratoacuteria tornando-a impermeaacutevel por atuar na ligaccedilatildeo do patoacutegeno ao organismo
impedindo aderecircncias Pode tambeacutem envolver-se na neutralizaccedilatildeo das toxinas
liberadas e na translocaccedilatildeo bacteriana atraveacutes da barreira epitelial Os linfoacutecitos
auxiliam nas accedilotildees dos macroacutefagos aumentando a capacidade fagociacutetica do Rn satildeo
tambeacutem produtores de IgA A IgG participa da defesa contra viacuterus protozoaacuterios e
toxinas pois ativa fatores do complemento A IgM presente em pequena quantidade
apresenta defesa do RN contra bacteacuterias e viacuterus tem relevacircncia nos RN expostos
a infecccedilatildeo materna (KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)
38
A lactoferrina uma glicoproteiacutena insaturada resistente agrave atividade proteoliacutetica
assim como lisozima e a lactoperoxidase tambeacutem tem accedilatildeo bactericida se liga a
ferro competindo com microorganismos ferro-dependentes sendo bacteriostaacutetica
O fator biacutefidus presente no colostro e leite maduro eacute um carboidrato
nitrogenado facilmente destruiacutedo pelo calor que promove a colonizaccedilatildeo intestinal
com lactobacilos na presenccedila de lactose O baixo pH resultante na luz intestinal
inibe o crescimento de E coli bacteacuterias Gram-negativas e fungos como Candida
albicans
Os leucoacutecitos estatildeo presentes em maior quantidade no colostro
apresentam-se na forma de macroacutefagos linfoacutecitos e granuloacutecitos seguido de
neutroacutefilos ajudam a evitar os processos infecciosos por fagocitose e pela secreccedilatildeo
de substacircncias imunes especiacuteficas agrave microorganismos os quais a nutris foi exposta
(KUNZ LONNERDAL 1992 XANTHOU 1998 HAMOSH 2001)
As doenccedilas da prematuridade estatildeo relacionadas a um desequiliacutebrio entre as
funccedilotildees de defesa antioxidante e a exposiccedilatildeo agrave radicais livres liberados apoacutes a
hipoacutexia ou injuria por reperfusatildeo cujo excesso traria risco de enterocolite
necrosante displasia broncopulmonar hemorragia intraventricular e retinopatia da
prematuridade
Como o RNPT parece natildeo haver esta defesa contra o estresse oxidativo o uso
do leite humano torna-se vantajoso jaacute que oferece melhor proteccedilatildeo antioxidante que
os leites artificiais O leite materno protege da alergia os prematuros com historia
familiar de atopia Os aacutecidos graxos ocircmega 3 satildeo essenciais para que haja o
desenvolvimento normal da retina em especial do RNPT assim este lipiacutedio
juntamente com outros antioxidantes como a vitamina E B-caroteno e taurina
podem ser a causa da proteccedilatildeo antioxidante conferida pelo LH contra a retinopatia
da prematuridade (NASCIMENTO 2004)
O LH desde o iniacutecio foi o preconizado para nutrir os RNPT mas os achados de
Gordon et al (1940) de que estes necessitavam maior aporte caloacuterico que RNT e
que o conteuacutedo do leite natildeo supria as necessidades requeridas fez com que
acreacutescimos ao LH ou modificaccedilotildees do leite bovino e a utilizaccedilatildeo de foacutermulas com
proteiacutena derivada do leite bovino fossem estudados desde essa deacutecada
O leite humano processado em banco de leite tem a composiccedilatildeo de macro e
micronutrientes inadequada para RNMBP seja porque as necessidades desses
nutrientes satildeo maiores nesse grupo seja em funccedilatildeo de perdas associadas agrave coleta
39
armazenagem e procedimentos da alimentaccedilatildeo do RN Sugere-se ainda que devido
agrave variaccedilatildeo nutricional diferentes meacutetodos de coleta sejam utilizados como a
ordenha de 24 horas de cada mama contudo o ―pool de amostras mostra-se o
meacutetodo mais eficaz e seguro para o estudo do leite humano
Durante o processo de pasteurizaccedilatildeo estaacute descrito uma perda de ateacute 47
dos niacuteveis de IgA mais de 88 de perda de IgG 41 a 47 de perda de
lactoferrina e α-1-antitripsina bem como a desnaturaccedilatildeo de algumas proteiacutenas e
destruiccedilatildeo da IgM e perda total dos componentes celulares A liacutepase eacute termolaacutebil e
sua absorccedilatildeo superior que do leite bovino eacute modificada enquanto que a lisozima e a
lactoferrina parecem estaacuteveis a esse tratamento A destruiccedilatildeo dessa enzima causa
uma destruiccedilatildeo de 33 na absorccedilatildeo de lipiacutedios do LH diminuindo a oferta caloacuterica e
predispondo a esteatorreacuteia quando elevadas quantidades de gordura satildeo ofertados
(SCHANLER 1995 THOMAZ et al 1999)
O congelamento a 20ordm C negativos leva a perda progressiva de 89 da
viabilidade celular e perda da atividade bacteriostaacutetica enquanto imunoglobulinas
IgA IgG IgM lactoferrina lisozima componentes do complemento C3 e C4
aminoaacutecidos e aacutecidos graxos satildeo preservados ou muito pouco afetados
Toda manipulaccedilatildeo que o LH sofre ateacute que seja oferecido aos RNPT torna a
gordura instaacutevel em soluccedilatildeo A gordura torna-se mais aderente aos recipientes
como vidros de armazenamento seringas ou frascos e a sonda Estudos
demonstram que as perdas de gordura podem atingir niacuteveis proacuteximos de 50 e para
diminuir as perdas o LH deve ser preacute-homogeneizado antes de fazer parte da dieta
de RNPT (NEJAR et al 2004)
Os bancos de leite tecircm como a uacutenica informaccedilatildeo nutricional de seu produto
o valor caloacuterico advindo do crematoacutecrito poreacutem este valor muitas das vezes natildeo eacute
utilizado como paracircmetro de seleccedilatildeo para atender necessidades individuais de cada
paciente (BORTOLOZO et al 2004)
No Brasil os bancos de leite seguem a regulamentaccedilatildeo da rede nacional de
bancos de leite e devido a falta de recursos natildeo dispotildeem de tecnologia para analise
das amostras e triagem de doadoras como as laminas de DNA de esfregaccedilo da
bochecha e o PCR para detecccedilatildeo da patoacutegenos tanto para melhorias e inovaccedilotildees
em armazenagem e estocagem obrigando o descarte de grandes volumes de leite
A utilizaccedilatildeo de foacutermulas laacutecteas com maior densidade proteacuteico-caloacuterica
demonstra ateacute a atualidade que proporciona crescimento mais raacutepido e tem
40
diminuiacutedo a incidecircncia de doenccedila metaboacutelica oacutessea por oferecer quantidade maior
de caacutelcio e foacutesforo (QUIGLEY et al 2009)
A suplementaccedilatildeo do LH de preferecircncia com nutrientes do proacuteprio LH sem a
adiccedilatildeo de substacircncias exoacutegenas que podem alterar a osmolaridade e afetar
propriedades intriacutenseca evita a substituiccedilatildeo total do leite humano por leite de outra
espeacutecie ou foacutermulas que podem comprometer a sauacutede do Rn quer relacionada a
doenccedilas metaboacutelicas e aleacutergicas ou aumento da morbimortalidade entre os menores
de 01 ano (NEJAR 2004)
Atualmente jaacute estaacute bem estabelecido que a quantidade e a qualidade proteacuteica
satildeo imprescindiacuteveis para o crescimento e desenvolvimento de RNMBP
(ARSLANOGLU et al 2006)
As proteiacutenas suprem o neonato com aminoaacutecidos essenciais natildeo essenciais
e condicionalmente essenciais Mesmo o RNMBP estaacutevel clinicamente recebendo
grande quantidade de proteiacutenas esta suscetiacutevel a desenvolver alta concentraccedilatildeo
plasmaacutetica de fenilalanina tirosina e metionina em decorrecircncia da imaturidade da
atividade das enzimas cistationase e hidrolase (PALHARES et al 1990)
Para RNPT a oferta quantitativa e qualitativa precisa respeitar a imaturidade
enzimaacutetica das vias de metabolizaccedilatildeo dos aminoaacutecidos e da amocircnia para se evitar
a deficiecircncia ou o excesso considerando que concentraccedilotildees prejudiciais de um ou
mais aminoaacutecidos no sangue de uma crianccedila preacute-termo podem ocorrer sem
qualquer evidecircncia cliacutenica (GAULL et al 1977) O perfil dos aminoaacutecidos depende
da qualidade da proteiacutena ofertada que estaacute relacionada ao desenvolvimento
neuroloacutegico em curto e longo prazo (RAIHAuml et al 1976 GAULL et al 1977
PALHARES et al 1990 LUCAS et al 1992 ARSLONOGLU et al 2006 SANTOS
et al 2007)
O final da deacutecada de 90 e o iniacutecio deste novo seacuteculo vecircm sendo marcados por
pesquisas voltadas para avaliaccedilatildeo detalhada dos nutrientes ofertados pelo LH
qualidade dos lipiacutedios conformaccedilatildeo das proteiacutenas e fatores interferentes da
absorccedilatildeo e metabolismo Tem-se evidenciado que mesmo com a adiccedilatildeo de
determinados nutrientes agrave foacutermula o leite humano ainda promove melhores
41
resultados no aspecto do desenvolvimento (LUCAS 1992 1996 MORLEY LUCAS
1997 MENA amp MILAD 2008 QUIGLEY et al 2009)
Eacute disponiacutevel uma variedade de produtos para aumentar a ingesta de nutrientes
dos RNBP alimentados com leite humano tecircm sido usado a proteiacutena bovina nas
formas liacutequida ou poacute
Assim a modificaccedilatildeo industrial do proacuteprio leite humano acrescentando valores
minerais caloacutericos e proteicos do leite humano vecircm sendo realizada pela empresa
Prolacta Biosciencereg A tabela 2 mostra a composiccedilatildeo do leite humano preacute-termo e
a do aditivo comercial disponiacutevel mais utilizado em nossa realidade
Neste sentido a composiccedilatildeo oacutetima do leite para receacutem-nascidos de baixo peso
o desenvolvimento de foacutermulas ou complementos vem sendo largamente
pesquisados Para assegurarmos o crescimento do receacutem-nascido prematuro
prevenirmos distuacuterbios metaboacutelicos e fisioloacutegicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo e em
longo prazo promover o desenvolvimento intelectual eacute de fundamental importacircncia
conhecermos o perfil nutricional do leite ofertado e buscarmos alternativas que
propiciem o alcance das metas referidas
Considerando o exposto pretendemos neste estudo analisar comparativamente
a composiccedilatildeo nutricional entre o Leite Humano de Banco de leite acrescido de
uma proteiacutena bovina (FM 85reg) e o Leite Humano Modificado verificando a
adequaccedilatildeo e tolerabilidade gaacutestrica para alimentar receacutem-nascidos prematuros de
muito baixo peso
42
2 OBJETIVO
21 Geral
Desenvolver um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco
modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado
na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo peso
22 Especiacutefico
221 Conhecer a tolerabilidade gaacutestrica avaliar presenccedila de distensatildeo
abdominal obstipaccedilatildeo aumento do transito intestinal estase gaacutestrica e
vocircmito
222 Avaliaccedilatildeo dos teores de proteiacutenas gordura hidratos de carbono
osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e
cobre do leite humano de banco modificado
223 Avaliar os teores de proteiacutenas gordura hidrato de carbono
osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e
cobre do leite humano de banco acrescido de aditivo comercial
FM85reg
224 Comparar a composiccedilatildeo dos teores obtidos proteiacutenas gordura hidrato
de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro
manganecircs zinco e cobre entre o leite humano de banco modificado e o
leite humano de banco de leite acrescido de aditivo - FM85reg
43
3 HIPOacuteTESES
31 O composto laacutecteo proposto eacute viaacutevel para alimentaccedilatildeo do RNMBP
32 O composto laacutecteo proposto natildeo eacute viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP
44
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo
Apoacutes parecer favoraacutevel do Comitecirc de Eacutetica da Universidade Federal de Mato
Grosso do Sul (ANEXO I) estudou-se RNPT com idade gestacional menor ou igual
a 32 semanas avaliados pelo meacutetodo de Ballard et al (1997) com peso entre 800g
e 1400g estaacuteveis clinicamente e sem qualquer malformaccedilatildeo congecircnita
Apoacutes o consentimento dos pais ou responsaacuteveis quanto agrave natureza do
trabalho e terem assinado o termo de consentimento informado (APENDICE 1) os
RNPT foram locados aleatoriamente em um dos dois grupos de estudo
Os RNs receberam a dieta especiacutefica do grupo que pertenciam somente se
apresentarem escore de Apgar ge 7 no quinto minuto de vida e soacute iniciaram o estudo
no grupo a que pertenciam apoacutes a progressatildeo da dieta miacutenima e atingiram a dieta
enteral total (100mlkgdia) estarem ativo reativo hemodinamicamente estaacuteveis
ausecircncia de distensatildeo abdominal estase de conteuacutedo gaacutestrico ou vocircmitos sem
nutriccedilatildeo parenteral O uso de antibioacuteticoterapia endovenosa natildeo foi criteacuterio de
exclusatildeo
O volume de leite e a progressatildeo do volume recebido a cada 3 horas pelos
RNs que fizeram parte dos grupos foi definido pelo protocolo do serviccedilo da unidade
de terapia intensiva e o leite para alimentaccedilatildeo liberado pelo controle de
microbiologia e qualidade do banco de leite
Para que houvesse seguranccedila no que diz respeito agraves concentraccedilotildees de macro
e micronutrientes e osmolalidade foi realizado o estudo dos componentes do leite
humano modificado totalizando 20 amostras para apoacutes alimentar os receacutem-
nascidos
A amostra populacional para ser testada as duas dietas propostas neste estudo
foi dividida em dois grupos
Grupo I 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite
aditivado com leite humano modificado (LHM)
Grupo II 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite
acrescido de FM 85reg na proporccedilatildeo de 5 (LHF)
45
Cada Rn do grupo LHM e LHF foi alimentado e acompanhado por 15 dias plusmn 2
dias
Para uma maior seguranccedila e controle na execuccedilatildeo do trabalho optou-se por
dividi-lo em duas etapas satildeo elas
1 Primeira etapa - modificaccedilatildeo do leite humano por meio de desnate
evaporaccedilatildeo e retirada da lactose seguindo da anaacutelise dos constituintes deste leite
num total de 20 amostras Esta etapa tambeacutem denominada de etapa laboratorial nos
forneceu dados bioquiacutemicos a respeito da modificaccedilatildeo do leite para que em seguida
pudeacutessemos dar iniacutecio a alimentaccedilatildeo dos pacientes
2 Segunda etapa ndash alimentaccedilatildeo de 5 pacientes com LHM e 05 pacientes
com LHF Esta etapa teve como ecircnfase a avaliaccedilatildeo de dados cliacutenicos como
toleracircncia alimentar presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do
tracircnsito intestinal estase gaacutestrica e vocircmito O acompanhamento cliacutenico incluiu a
afericcedilatildeo de dados antropomeacutetricos e metaboacutelicos
Nesta etapa aleacutem da monitorizaccedilatildeo seacuterica tambeacutem foi colhido 01 ml apoacutes
homogeneizaccedilatildeo de cada dieta administrada ao RN a fim de dosar os constituintes
das duas dietas
O crescimento foi acompanhado por avaliaccedilatildeo semanal de peso periacutemetro
cefaacutelico e comprimento sendo as afericcedilotildees feitas pelo examinador a partir do
momento em que os RNPT ingressaram nos grupos
I A avaliaccedilatildeo ponderal foi realizada em balanccedila eletrocircnica pediaacutetrica
(Filizolareg Brasil) com capacidade de 15 kg carga miacutenima de 125 g
e divisotildees de 5 g O peso foi aferido no periacuteodo da manhatilde antes da
primeira refeiccedilatildeo com a crianccedila despida Os pesos foram
registrados em gramas (g)
II O comprimento foi aferido pela proacutepria pesquisadora posicionando
o receacutem-nascido em decuacutebito dorsal utilizando antropocircmetro (reacutegua
de madeira graduada em miliacutemetros) em superfiacutecie riacutegida com a
extremidade fixa junto ao poacutelo cefaacutelico e a parte moacutevel deslocada
ateacute a superfiacutecie plantar evitando a flexatildeo dos joelhos Sempre com
a ajuda de uma enfermeira treinada Os valores foram registrados
em centiacutemetros (cm)
46
III A medida do periacutemetro cefaacutelico foi realizada com o uso de trena de
flexiacutevel inextensiacutevel graduada em miliacutemetros sendo os valores
anotados em cm A trena foi ajustada agrave cabeccedila da crianccedila
passando pela proeminecircncia occipital e glabela
42 Preparo do leite humano acrescido de FM85 reg (LHF)
O FM85reg comercializado pela Nestleacutereg constitui-se de um moacutedulo alimentar
em poacute indicado para receacutem-nascidos de muito baixo peso destinado a enriquecer o
leite humano composto de proteiacutenas hidrolisadas hipoalergecircnicas maltodextrina e
minerais
Cada envelope de 1g foi adicionado agrave 20ml de leite humano de banco preacute-
aquecido minutos antes de ser oferecido ao lactente
43 Preparo do leite humano acrescido de leite humano modificado (LHM)
O leite humano empregado foi o de matildees voluntaacuterias doadoras devidamente
cadastradas no banco de leite do Hospital Universitaacuterio Faculdade de Medicina
Doutor Helio Mandetta da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul cujos filhos
nasceram a termo com periacuteodo de lactaccedilatildeo entre 2 meses a 1ano
O leite humano foi obtido por meio de expressatildeo manual em domiciacutelio no posto
de coleta de leite humano no Hospital Regional de Mato Grosso do Sul - HRMS ou
no proacuteprio banco de leite
Para uma melhor compreensatildeo do processo de modificaccedilatildeo do leite humano
segue esquematicamente o processo FIGURA (1) seguido da metodologia
Durante o processamento do leite humano sempre houve a preocupaccedilatildeo de
manter qualidade fiacutesico-quiacutemica e o menor grau de contaminaccedilatildeo assim alguns
cuidados foram tomados como se segue
O volume de leite eacute submetido a elevaccedilatildeo de temperatura durante o
descongelamento para ser desnatado Apoacutes o desnate segue-se a
evaporaccedilatildeo que tambeacutem manteacutem a amostra em aquecimento Para retirar a
lactose aquece novamente a amostra e novamente para reconstituiccedilatildeo e
administraccedilatildeo Optou-se por manter rigor asseacuteptico no processamento
47
utilizando leite humano que tinham grau acidez Dornic le 2 natildeo pasteurizado e
a pasteurizaccedilatildeo ocorreu no final do processo apoacutes a reconstituiccedilatildeo seguido
da anaacutelise microbioloacutegica para posterior administraccedilatildeo evitando assim que o
volume fosse aquecido por mais uma vez
O Banho Maria que fez o descongelamento das amostras foi higienizado
previamente e a aacutegua trocada a cada preparo
FIGURA 1 - Etapas de processamento do Leite Humano Modificado
A desnatadeira de accedilo inox onde as peccedilas que entravam em contato com o
leite foram autoclavadas
O fracionamento das aliacutequotas de 80ml para serem levadas ao evaporador
ocorreu em recipientes esterilizados Todo o procedimento de manuseio do
LH foi realizado em capela de fluxo laminar (LABCONCOreg) utilizando
equipamento esteacuteril e seguindo as normas para realizaccedilatildeo de procedimentos
esteacutereis utilizando luvas maacutescara avental gorro e desinfecccedilatildeo das matildeos
O balatildeo de vidro do evaporador que recebe a amostra de leite tambeacutem era
esterilizado
Leite Humano Cru Acidez Dornic lt2
Desnate 220 ml
Fracionamento amostras 80ml
Evaporaccedilatildeo
Reduccedilatildeo do volume 80ml para 20ml
Retirada Lactose por crioprecipitaccedilatildeo ndash
Volume 15ml plusmn 2 ml
Reconstituiccedilatildeo dos
15ml plusmn 2 ml em 80ml de LH natildeo pasteurizado com acidez Dornic 2
Volume Final 95 plusmn 2 ml
48
O leite evaporado a ser deslactosado era acondicionado em tubos cocircnicos
plaacutesticos esterilizados em oacutexido de etileno
Com relaccedilatildeo a possiacuteveis contaminantes nas dosagens de macro e micro
elementos as vidrarias e os recipientes plaacutesticos que armazenaram as
amostras foram lavados de acordo com recomendaccedilotildees do ―Standard
Methods for The examination of water and wastewater
Lavar os recipientes vidros e plaacutesticos inicialmente em aacutegua corrente
Colocar os materiais mergulhados em EXTRAN neutro a 2 durante 24
horas (Preparar o EXTRAN a 2 diluindo 20 ml do detergente em 1000 ml
de aacutegua deionizada)
Colocar os materiais imersos em aacutecido niacutetrico 30 por 24 horas Esses
materiais tecircm que estar totalmente mergulhados na soluccedilatildeo de aacutecido Para
isso foi utilizado recipiente contendo a soluccedilatildeo aacutecida e dentro dele
recipientes menores com alccedila e fundo furado como peneira para facilitar a
retirada dos materiais Apoacutes a retirada eles foram enxaguados um a um com
aacutegua deionizada por dez vezes
Secagem em estufa a 40ordm C Armazenagem em recipiente e manuseio de
todo o material com luvas plaacutesticas
O preparo de leite humano modificado deu-se em trecircs fases
44 Desnate do leite humano
O leite humano cruacute com acidez Dornic lt2 apoacutes descongelamento foi
desnatado
A retirada da gordura foi feita com o emprego de uma desnatadeira 18 GR ndash
100 litroshora (casa das desnatadeiras) que girando em alta velocidade
submete o leite agrave uma elevada forccedila centriacutefuga (FIGURA 2)
Devido a gordura ter menor peso durante a rotaccedilatildeo fica proacutexima ao eixo da
desnatadeira sendo drenada por um pequeno orifiacutecio enquanto que os seus
outros componentes mais pesados satildeo lanccedilados agraves suas paredes e vatildeo para o
exterior por uma outra saiacutedao equipamento reteacutem na cacircmara de desnate 150ml
plusmn 10 ml Por isso na primeira fase deste estudo utilizamos 20 amostras de 220ml
cada para obtenccedilatildeo de aliacutequotas de 80ml
49
Apoacutes desnate o volume de leite foi fracionado em 80ml vai para o evaporador
45 Evaporaccedilatildeo do leite humano
A metodologia de evaporaccedilatildeo do leite humano segue propostos de Santos amp
Martinez (1996) Para evaporar o leite utilizou-se um evaporador rotativo a vaacutecuo
marca Rotavapor-RE da ―Buchi
O evaporador composto de um banho-maria aquecido e controlado
eletronicamente conteacutem um balatildeo de vidro onde eacute acondicionado o leite
Este balatildeo imerso no banho-maria eacute conectado a um sistema de serpentina
que flui aacutegua em temperatura ambiente A serpentina envolta em uma caacutepsula de
vidro integrado ao balatildeo de amostra cria-se pressatildeo que possibilita a
condensaccedilatildeo do vapor drsquoaacutegua que antecipa a evaporaccedilatildeo devido o vaacutecuo gerado
por uma bomba de vaacutecuo acionada pelo operador (FIGURA 3)
Satildeo colocadas amostras de 80ml de leite humano de banco de leite sem
gordura e evaporadas ate tingirem o volume de 20 ml a temperatura de 60degC com
pressatildeo em 62 mmHg
46 Retirada da lactose
As amostras satildeo concentradas durante a evaporaccedilatildeo tanto para concentrar
em pequenos volumes o teor mineral e proteacuteico quanto para que ocorra saturaccedilatildeo
da lactose presente no leite e consequumlente crioprecipitaccedilatildeo quando submetidas ao
congelamento e centrifugaccedilatildeo
Para a precipitaccedilatildeo e posterior retirada da lactose o leite humano evaporado
foi acondicionado a -20degC em tubos plaacutesticos cocircnicos com tampa esterilizados no
miacutenimo 24 horas Em seguida as amostras foram centrifugadas aacute temperatura de
4degC a 2000 rpm durante 20 minutos onde formou um precipitado de lactose
(FIGURA 4)
Para facilitar a retirada do precipitado a amostra foi aquecida em banho-
maria a 37 degC com uma pipeta de vidro esteacuteril removeu-se o sobrenadante
desprezando a lactose (SANTOS MARTINEZ 1996) (FIGURA 5 E 6)
50
FIGURA 2 - Desnatadeira Casa das Desnatadeiras
FIGURA 3 ndash Rotaevaporador MARCON
51
FIGURA 4 ndash Centrifuga Refrigerada SIGMA 3K30reg
FIGURA 5 ndash Tubo cocircnico de plaacutestico contendo leite humano apoacutes centrifugaccedilatildeo e
descongelamento em banho Maria mostrando o precipitado de lactose evidenciado pela cor mais
leitosa
52
FIGURA 6 ndash Precipitado de lactose apoacutes retirada do sobrenadante Da esquerda para direita
mostrando tubo cocircnico com leite humano sobrenadante e precipitado de lactose seguido do tubo
sem o leite humano
Apos o desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose restam dos 80 ml inicias
do leite humano aproximadamente 15ml plusmn 2 ml Este volume e entatildeo encaminhado
ao banco de leite eacute readicionado leite humano no volume de 80ml a ser administrado
ao RN um volume total reconstituiacutedo de 95 plusmn 2 ml
Para a anaacutelise da quantidade de proteiacutenas gordura conteuacutedo caloacuterico
hidratos de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs
cobre e zinco nas amostras de LHM e do LHF foram utilizadas as teacutecnicas
obedecendo as normas analiacuteticas publicadas pelo Instituto Adolfo Lutz (1985)
detalhadas a seguir em triplicata
47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas
Para determinaccedilatildeo das proteiacutenas foi utilizado a quantificaccedilatildeo do nitrogecircnio
proteacuteico pelo meacutetodo de microKjedahl que necessita dos seguintes materiais e
reagentes tubos de digestatildeo micro Kjedahl Erlenmeyer de 125 ml pipetas
graduadas de 10 ml proveta de 20 ml Bureta de 25 ml com divisatildeo de 005 ml
balanccedila analiacutetica destilador micro Kjedahl mistura cataliacutetica de sulfato de cobre e
sulfato de potaacutessio 11 aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) concentrado aacutecido boacuterico (soluccedilatildeo
saturada) aacutecido cloriacutedrico 002 (normal) N com fator de correccedilatildeo indicador vermelho
53
de metila e azul de metileno (vermelho de metila 02 alcooacutelico + azul de metileno
02 alcooacutelico 21) hidroacutexido de soacutedio (NaOH) + tiossulfato de soacutedio (Na2S2O3) (60
g de NaOH + 5 g de Na2S2O3 qsp 100 ml)
O procedimento eacute realizado em trecircs etapas
Inicia-se pela digestatildeo pesa-se 50 a 60 mg de amostra finamente pulverizada
em papel manteiga e sobre a amostra acrescenta-se 2 g da mistura cataliacutetica
Coloca-se a amostra envolvida no papel no tubo de digestatildeo Acrescenta-se 3 ml
de H2SO4 concentrado e leva-se ao aquecedor eleacutetrico dentro da capela por 40-45
minutos
Segue-se a destilaccedilatildeo apoacutes o esfriamento da amostra do tubo de digestatildeo
transfere-se cuidadosamente com auxilio de aacutegua destilada a amostra para o
aparelho de destilaccedilatildeo Na extremidade do condensador coloca-se um Erlenmeyer
com 5 ml de soluccedilatildeo saturada de aacutecido boacuterico e 3 gotas de indicador vermelho de
metila + azul de metileno Completa-se com aacutegua destilada o niacutevel do balatildeo gerador
de vapor e aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo Adiciona-se atraveacutes de funil 8-10 ml da mistura
NaOH + Na2S2O3 sobre a amostra e fecha-se o funil A chama branda deve ser
mantida ateacute a viragem do indicador de roxo para verde Destila-se 50 ml
Por ultimo a titulaccedilatildeo titula-se o destilado do Erlenmeyer com Bureta de 25 ml
com graduaccedilatildeo de 005 ml ateacute a cor voltar a roxo para tal utiliza-se a soluccedilatildeo de
HCl 002 N A soluccedilatildeo deve ser entatildeo aquecida a 70ordm C e se voltar a cor verde
acrescenta-se uma gota de HCl Repete-se a operaccedilatildeo ateacute estabilizaccedilatildeo da cor
Para o caacutelculo do conteuacutedo proteacuteico da amostra utilizam-se os seguintes
conhecimentos
a) Pela reaccedilatildeo NH3 + HCl = NH4Cl verifica-se que 00001g de H+ (1ml da
soluccedilatildeo de HCl 01 N) reage com 00014g de N
b) A moleacutecula de proteiacutena possui de 16 a 175 de nitrogecircnio deduz-se que 1 g
de nitrogecircnio corresponde a 625 a 574 g de proteiacutena O fator universal eacute
625 quando a proteiacutena eacute desconhecida ou trata-se de mistura de vaacuterias
proteiacutenas
Para o caacutelculo da quantidade de proteiacutena utiliza-se a seguinte foacutermula
Proteiacutena g = (Va ndash Vb) x 002 x fc x 14007 x 625 x 100
(a)
54
Va = Volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo da amostra
Vb = volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo do branco
002 = normalidade na soluccedilatildeo de HCL
fc = 14007 = fator de conversatildeo do nitrogecircnio
625 = fator de conversatildeo da proteiacutena
(a) = amostra analisada em mg
Como as amostras estatildeo na forma liacutequida deve-se utilizar a foacutermula abaixo
para o caacutelculo da quantidade em miligramas da proteiacutena contida na aliacutequota
mg de proteiacutena na aliacutequota = (Va ndash Vb) x fc x 02802 x 625
48 Determinaccedilatildeo de gordura
Para a determinaccedilatildeo dos lipiacutedeos nas amostras analisadas foi utilizado o
meacutetodo de Gerber que necessita dos seguintes materiais e reagentes
lactobutirocircmetro de Gerber pipeta volumeacutetrica de 11 10 e 1ml termocircmetro
graduado de 0 a 100ordm C centrifuga de Gerber pecircra de borracha banho Maria
acido sulfuacuterico (D=1820-1825) aacutelcool amiacutelico (D=0815) isento de gordura
Transfere-se 10 ml de aacutecido sulfuacuterico para um butirocircmetro de Gerber
adiciona-se lentamente 11 ml da amostra (sem molhar inteiramente o gargalho do
butirocircmetro com tecido a reaccedilatildeo eacute fortemente exoteacutermica) Apoacutes centrifuga-se o
conteuacutedo do butirocircmetro a 1200 rpm durante 10 minutos Leva-se para um banho
de aacutegua a 65 a 70ordm C por 5 a 10 minutos com rolha para baixo Retira-se entatildeo o
butirocircmetro mantendo a posiccedilatildeo vertical e maneja-se a rolha para colocar a camada
amarela claro transparente (lipiacutedeos) dentro da haste graduada do butirocircmetro
Faz-se a leitura no menisco inferior da parte graduada do butirocircmetro O
nuacutemero de ml ocupado pela camada oleosa corresponde diretamente a
porcentagem de lipiacutedeos sendo expresso em g
49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico
O caacutelculo das calorias eacute baseado na quantidade de hidratos de carbono
lipiacutedeos e proteiacutenas contida nos leites suplementados de acordo com a foacutermula de
Atwater recomendada pela FAO (2003)
55
410 Determinaccedilatildeo de hidratos de carbono
Para determinar o conteuacutedo de hidratos de carbono das amostras foi utilizada
a teacutecnica de formaccedilatildeo de gliciacutedios redutores que necessita dos seguintes materiais
e reagentes
Materiais ndash Balatildeo volumeacutetrico de 100 ml pipetas volumeacutetricas de 10 ml
pipeta graduada de 2 ml frasco Erlenmeyer de 300 ml funil de vidro papel de filtro
balatildeo de fundo chato de 300 ml bureta de 25 ml chapa aquecedora garra de
madeira
Reagentes ndash Soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 mv soluccedilatildeo de ferrocianeto
de potaacutessio a 15 mv soluccedilatildeo de Fehling tituladas
Para o desenvolvimento do procedimento transfere-se com o auxilio de uma
pipeta volumeacutetrica 10 ml da amostra para um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml adiciona-
se 50 ml de aacutegua 2 ml da soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 e 2 ml da soluccedilatildeo de
ferrocianeto de potaacutessio a 15 misturando bem apoacutes cada adiccedilatildeo Deixa-se
sedimentar durante 5 minutos e apoacutes completa-se o volume com aacutegua e agita-se A
soluccedilatildeo eacute filtrada em papel de filtro em um frasco Erlenmeyer de 300 ml O filtrado
deveraacute estar liacutempido
Em um balatildeo de fundo chato de 300 ml transfere-se 10 ml de cada uma das
soluccedilotildees de Fehling tituladas e adiciona-se 40 ml de aacutegua aquecendo ateacute a ebuliccedilatildeo
em chapa aquecedora Transfere-se o filtrado para uma Bureta de 25 ml e
adicionam-se as gotas sobre a soluccedilatildeo do balatildeo em ebuliccedilatildeo e com a ajuda das
garras de maneira agita-se sempre ateacute que esta soluccedilatildeo mude de coloraccedilatildeo azul agrave
incolor (no fundo do balatildeo deveraacute ficar um resiacuteduo vermelho tijolo)
Para o caacutelculo da quantidade de gliciacutedios redutores formado utiliza-se a
seguinte foacutermula
Gliciacutedios redutores em lactose = V x 00068 x 100
L x V
0068 = no de ml de g de lactose que corresponde a 10 ml de soluccedilatildeo de Fehling
V = no de ml da soluccedilatildeo da amostra gasto na titulaccedilatildeo
L = no de ml da amostra
V = no de ml da diluiccedilatildeo da amostra (100ml)
56
O resultado eacute expresso em g
411 Determinaccedilatildeo da Osmolalidade
Para determinaccedilatildeo da osmolalidade segue-se o meacutetodo de osmometria por
congelamento Para a determinaccedilatildeo das osmolalidade haacute necessidade dos
seguintes materiais e reagentes tubos apropriado para osmocircmetro osmocircmetro
Advanced reg Soluccedilatildeo padratildeo100 mOsm Kg de aacutegua soluccedilatildeo padratildeo 500 mOsm Kg
de aacutegua
A determinaccedilatildeo da osmolalidade do leite foi obtida a partir da colocaccedilatildeo de
300 μl da amostra em tubo apropriado para o osmocircmetro
Para a leitura das amostras o osmocircmetro foi calibrado utilizando as soluccedilotildees
padratildeo uma contendo 100 mOsm Kg de aacutegua e a outra 500 mOsm Kg de aacutegua A
faixa de leitura usada foi de 0 a 3000 mOsm Kg de aacutegua O valor de leitura daacute
diretamente em mOmsKg de aacutegua
412 Determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio
Para a determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio nas amostras utilizou-se o meacutetodo
de fotometria de chama foram utilizados os seguintes materiais e reagentes cubetas
de plaacutesticos pipeta de vidro fotocircmetro de chama marca MICRONAL B 262 soluccedilatildeo
padratildeo de soacutedio e potaacutessio
Dilue-se a amostra e a soluccedilatildeo padratildeo de soacutedio e potaacutessio em aacutegua
destilada na proporccedilatildeo de 1200 partes Liga-se o fotocircmetro de chama e ajusta-se o
compressor para 30 a 40 baries Liga-se o gaacutes Zera-se o aparelho com aacutegua
destilada e calibra-se o aparelho com a soluccedilatildeo padratildeo diluiacuteda repetindo o
procedimento ateacute que o aparelho mantenha-se constante na concentraccedilatildeo da
soluccedilatildeo padratildeo Aspira-se entatildeo as amostras e a cada 5 a 6 amostras repete-se a
calibraccedilatildeo O resultado encontrado eacute expresso em mEql
57
413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio
O caacutelcio existente nas amostras foi determinado pelo meacutetodo de cinzas
utilizando colorimetria por acido cloranidrico
Para a formaccedilatildeo do resiacuteduo incinerado utiliza-se os seguintes materiais
balanccedila analiacutetica caacutepsula de porcelana pipeta volumeacutetrica de 20 ml banho Maria
chapa aquecedora mufladessecador com siacutelica-gel pinccedila de metal
Transfere-se com o auxilio de uma pipeta volumeacutetrica 20 ml da amostra para
uma capsula de porcelana Evapora-se em banho-maria ateacute a secagem Carboniza-
se cada amostra em chapa aquecedora na capela e incinera-se em mufla a 540plusmn
10degC pelo periacuteodo aproximado de 4 horas O resiacuteduo deveraacute ficar branco ou
ligeiramente acinzentado caso contraacuterio resfria-se as amostras adicionando 05 ml
de aacutegua e repete-se o procedimento Resfria-se em dessecador e pesa-se cada
amostra
Para o caacutelculo do resiacuteduo incinerado que seraacute utilizado para a quantificaccedilatildeo
mineral utiliza-se a seguinte foacutermula
100 x p = resiacuteduo por incineraccedilatildeo (cinzas) por cento mv
A
p = ndeg de g de resiacuteduo
A = ndeg de ml da amostra
Para a determinaccedilatildeo do caacutelcio nas cinzas eacute necessaacuterio os seguintes materiais
e reagentes balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10 ml centrifuga
frasco volumeacutetrico 100ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnio a
50 soluccedilatildeo de bromocresol verde soluccedilatildeo de isopropanol a 50 soluccedilatildeo de
aacutecido cloranilico carbonato de caacutelcio soluccedilatildeo de EDTA 5
Pesa-se exatamente 11g de aacutecido cloracircnico e dissolve-se em 10 ml de NaOH
1N completa-se o volume para 100ml com aacutegua desmineralizada O pH da soluccedilatildeo
deveraacute estar entre 35 e 11 Se o pH for superior a 11 adiciona-se 01g de aacutecido
cloranilico Filtra-se a soluccedilatildeo
Para fazer a soluccedilatildeo padratildeo de caacutelcio (100 microg ml) pesa-se exatamente
0249g de carbonato de caacutelcio (CaCO3) pa e transfere-se para um frasco
volumeacutetrico de 100 ml Adiciona-se 10 ml de HCl a 10 e agita-se o frasco
ateacute que todo CaCO3 esteja dissolvido Completa-se com aacutegua desmineralizada
58
Adiciona-se por intermeacutedio de uma pipeta 1 ml da soluccedilatildeo de cinza em tubo
de centrifuga de 15 ml Colocam-se algumas gotas da soluccedilatildeo de bromocresol verde
e goteja-se a soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnia ateacute a mudanccedila da cor Adiciona-se
1ml da soluccedilatildeo de acido cloranilico Completa-se com aacutegua para 10 ml Deixar em
repouso por 30 minutos Apoacutes esse tempo centrifuga-se os tubos por 10 minutos a
200 rpm Retira-se cuidadosamente o sobrenadante Lava-se o precipitado do
cloranilato de caacutelcio formado com 5 ml da soluccedilatildeo de isopropanol a 50 Centrifuga-
se novamente Caso seja necessaacuterio repete-se a operaccedilatildeo de lavagem do
precipitado Adiciona-se 5ml da soluccedilatildeo de EDTA a 5 Agita-se ateacute a completa
dissoluccedilatildeo do precipitado
Prepara-se concomitantemente um branco e os padrotildees contendo 100 200
400 e 600 microg de caacutelcio Fazem-se as leituras das absorbacircncias em
espectrofotocircmetro no comprimento de onda de 520 nm acertando a marca do zero
com o branco
O caacutelculo do conteuacutedo de caacutelcio das amostras eacute feito relacionando as
absorbacircncias encontradas com aquelas obtidas com as soluccedilotildees padratildeo
Calcula-se para 100g de cinza 100g de alimento seco e 100g de alimento
integral
414 Determinaccedilatildeo de foacutesforo
Para determinaccedilatildeo do foacutesforo fotocolorimetria nas amostras satildeo utilizados os
seguintes materiais e reagente balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10
ml centrifuga frasco volumeacutetrico 10 50 100 ml tubos de ensaio
espectrofotocircmetro reagentes ndash Soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico contendo 10 N soluccedilatildeo
de molibdato de amocircnia a 25 soluccedilatildeo redutora fosfato aacutecido de soacutedio aacutecido
cloriacutedrico sulfito de soacutedio aacutecido 124 aminonaftolsulfocircnico bissulfeto de soacutedio
Para o preparo da soluccedilatildeo de molibdato de amocircnia dissolve-se 25g de
molibdato de amocircnia em 30 ml de soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico agrave10 N e apoacutes adiciona-
se 100 ml de aacutegua destilada
Para o preparo da soluccedilatildeo redutora pesa-se 02g de aacutecido 124
aminonaftolsulfonico + 12 do bissulfeto de soacutedio e 12g de sulfito de soacutedio Mistura-
se bem e guarda-se em frasco bem fechado Conservaccedilatildeo indefinida No momento
de usar prepara-se uma soluccedilatildeo de 13 g dessa mistura para 50 ml de aacutegua
59
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de foacutesforo pesa-se 0458g de Na2HPO4 e
dissolva em cerca de 50 ml de aacutegua destilada Completa-se o volume para 100 ml
Cada ml desta soluccedilatildeo conteraacute 1mg de foacutesforo
Para a dosagem do conteuacutedo de foacutesforo nas amostras dissolve-se 400 mg de
cinza (preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml de
aacutecido cloriacutedrico adicionando se necessaacuterio gotas de HNO3 e aquecendo para
facilitar a dissoluccedilatildeo Transfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de
10 ml Completa-se o volume com aacutegua destilada Tranfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo
para tubo de ensaio Adiciona-se entatildeo 02 ml de molibdato de amocircnia a 25 e 04
ml da soluccedilatildeo redutora Completa-se o volume para 10ml com aacutegua destilada Agita-
se e deixe agrave temperatura ambiente por 10 minutos para completo desenvolvimento
de cor Faz-se a leitura das amostras no espectrofotocircmetro a 660 ƞm
Prepara-se concomitantemente uma curva padratildeo contendo 10 20 40 e 60
microg de foacutesforo
Para o caacutelculo relaciona-se a absorbacircncia obtida na amostra com aquelas da
curva padratildeo Os caacutelculos satildeo feitos para 100g de cinza 100g de alimento seco e
100g de alimento integral
415 Determinaccedilatildeo de manganecircs
Para a determinaccedilatildeo do manganecircs utilizou o meacutetodo oxidativo em leitura
espectrofotomeacutetrica houve a necessidade dos seguintes materiais e reagentes
balanccedila Analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 25 50100ml pipetas 1ml espectrofotocircmetro
soluccedilatildeo de HNO3 a 30 acido fosfoacuterico xaroposo soluccedilatildeo estoque de MnSO
soluccedilatildeo padratildeo de Mn metaperiodato de potaacutessio (KlO4)
Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de MnSO4 dissolve-se 0307g de MnSO4
H20 em aacutegua em 100 ml de aacutegua destilada
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de Mn dissolve-se a soluccedilatildeo estoque em
100 ml de aacutegua destilada Cada ml dessa soluccedilatildeo conteraacute 01 mg de Mn
Para a anaacutelise do Mn nas amostras pesa-se 500 a 800 mg de cinza
(preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) e dissolva em 25 ml
do HNO3 a 30 Adiciona-se 2 ml de aacutecido fosfoacuterico xaroposo Aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo
Adiciona-se cuidadosamente evitando projeccedilatildeo devido a ebuliccedilatildeo porccedilotildees de KlO4
ateacute completo desenvolvimento da cor puacuterpura do permanganato O desenvolvimento
60
da cor eacute completo quando a adiccedilatildeo de nova porccedilatildeo de KlO4 natildeo provocar
intensificaccedilatildeo da cor (cerca de 05g) Manter o aquecimento por 5 minutos apoacutes
resfriar e completar para 100 ml com aacutegua destilada Caso a cor seja pouco intensa
completar para 25 ou 50 ml Prepara-se paralelamente um branco e a curva padratildeo
de Mn
Para o preparo da curva padratildeo de manganecircs segue-se o mesmo
procedimento acima usando a soluccedilatildeo padratildeo de manganecircs Utiliza-se 2 ml 4 ml e
6 ml da soluccedilatildeo padratildeo de Mn cujos pontos da curva corresponderatildeo a 02 04 e 06
mg de Mn respectivamente
Realiza-se a leitura das amostras em espectrofotocircmetro ajustando o
comprimento de onda para 535 ƞm acertando o zero com o branco Relaciona-se o
teor de manganecircs para 100 g de cinza 100 g de alimento seco e 100 g de alimento
integral
416 Determinaccedilatildeo de zinco e cobre
Para anaacutelise desses elementos traccedilo deve-se realizar a digestatildeo quiacutemica das
amostras de leite conforme a metodologia proposta por Moura (2006)
Para a determinaccedilatildeo dos elementos traccedilo haacute necessidade dos seguintes
materiais e reagentes balanccedila analiacutetica tubos ensaio 40ml bureta graduada banho
Maria capela de exaustatildeo grade de cobre alccedila de vidro balatildeo volumeacutetrico 25ml
espectrofotocircmetro de absorccedilatildeo atocircmica acido niacutetrico
Deve-se identificar as amostras de 1 a 20 conforme o tipo de suplemento
utilizado Pesa-se 4 g de leite das amostras em balanccedila analiacutetica e colocado-as em
tubo de ensaio com capacidade para 40 ml Adiciona-se 12 ml de aacutecido niacutetrico 65
pa contido em uma bureta graduada Essas amostras iratildeo adquirir a coloraccedilatildeo do
aacutecido niacutetrico (amarelo) poreacutem turvo
Devem-se manter os tubos contendo as amostras de 1 a 20 em banho-maria
a 80ordmC durante 60 minutos em capelas com alta capacidade de exaustatildeo Para
garantir o aquecimento uniforme no fundo do receptaacuteculo coloca-se uma grade de
cobre No inicio do aquecimento comeccedila a ocorrer o desprendimento de borbulhas
do monoacutexido nitroso que ao reagir com o oxigecircnio do ar se converte em vapores de
cor marrom do dioacutexido (cor acastanhada) Ocorre o clareamento paulatino das
61
amostras ateacute ficar amarelo-citrino cor das proteiacutenas apoacutes nitrificaccedilatildeo A digestatildeo
estaraacute finalizada quando natildeo se desprender mais vapores de coloraccedilatildeo marrom
Extrai-se o gloacutebulo de gordura resultante desse processo utilizando uma alccedila
de vidro
Apoacutes o resfriamento ateacute a temperatura ambiente utilizando um funil de vidro
transferir as amostras para balotildees volumeacutetricos de 25 ml e enxaacutegua-se os tubos de
ensaio e funis com aacutegua miliequivalente usada para completar o volume
Analisam-se as amostras por aspiraccedilatildeo direta dos balotildees volumeacutetricos dosando
o zinco e cobre pelo meacutetodo de espectrofotometria de absorccedilatildeo atocircmica (Perkin-
Elmer Analyst 100) obtendo-se o resultado em mgdl
417 Determinaccedilatildeo do ferro
Para determinaccedilatildeo do ferro nas amostras estudadas utilizou-se o meacutetodo de
espectrofotometria para ferro houve a necessidade dos seguintes materiais e
reagentes evaporador balanccedila analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 50100ml pipetas
110ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de Tiocianato de potaacutessio a 10 acido niacutetrico
concentrado acido sulfuacuterico concentrado acido cloriacutedrico 1N acido cloridrico 3N
acido cloriacutedrico 50 soluccedilatildeo estoque de ferro soluccedilatildeo padratildeo de ferro sulfato de
ferro amoniacal
Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 1 pesa-se 08628g de
FeNH4(SO4)212 H20 e adiciona-se 20 ml de H2SO4 concentrado para dissolver
Completa-se o volume para 100 ml com H2O destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de
ferro
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de ferro diluir 10 ml da soluccedilatildeo estoque
em 100 ml de aacutegua destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de ferro
Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 2 dissolve-se 100 mg de ferro
puro em 5ml de HCl a 50 Evapora-se ateacute secar e apoacutes adiciona-se 5ml de HCl 3N
para dissolver o resiacuteduo Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de 100
ml Completa-se o volume com aacutegua desmineralizada Esta soluccedilatildeo conteraacute 100 microg
de Feml
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo 2 dilue-se 10 ml da soluccedilatildeo estoque 2 em
100 ml de aacutegua destilada Cada ml conteraacute 10 microg de ferro
62
Prepara-se a amostra dissolvendo 400mg de cinza (preparada conforme o
descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml do HCl 1N Caso seja necessaacuterio
adiciona-se gotas de HNO3 concentrado e aqueccedila para facilitar a dissoluccedilatildeo
Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico completando com aacutegua destilada
para um volume de 50 ml Prepara-se concomitante uma curva padratildeo utilizando as
soluccedilotildees padratildeo contendo 10 20 40 e 60 microg de ferro
Para a leitura das absorbacircncias ajusta-se o comprimento de onda em 520 mm
acerta-se o zero com o branco Calcula-se o teor de ferro em 100g de cinzas 100g
de alimento integral e 100g de alimento dessecado
418 Anaacutelise dos resultados
Os resultados das variaacuteveis avaliadas nos dois grupos de estudo foram
apresentados na forma de estatiacutestica descritiva ou na forma de graacuteficos ou tabelas
por meio do teste parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise
estatiacutestica foi realizada usando a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os
resultados que foram analisados estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003
para planilhamento dos dados e o ―software SigmaStat para Windows na versatildeo
20
63
5 RESULTADOS
Para a comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis mensuradas nos dois grupos foram
coletadas 20 amostras a partir de 220ml de cada e seguiu-se o processo de
modificaccedilatildeo do leite humano Estas amostras foram reconstituiacutedas com um mesmo
pool de leite humano que serviu tambeacutem de substrato para a diluiccedilatildeo de uma
amostra padratildeo do LHF Realizada por meio do teste parameacutetrico trsquostudent pareado
foram quantificados os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono
osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e cobre Os
resultados referentes estatildeo ilustrados nas tabelas 2 e 3 descritos a seguir
TABELA 2 ndash Comparaccedilatildeo dos macronutrientes proteiacutena gordura lactose
osmolaridade e calorias das amostras de 100ml de leite humano modificado e FM85reg
Variaacutevel
concentraccedilatildeo
LH + LHM
Xplusmn EPM
LH +FM85reg
X
ldquoprdquo
Proteiacutena gdl 181plusmn001 195
00001
Gordura gdl 375plusmn016 373
Hidrato de carbono gdl 670plusmn020 1007
Osmolaridade mOsmolkgH2O 39145plusmn722 43100
Calorias (kcal)(76) 6788 8165
LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da
meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005
51Proteiacutena
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de proteiacutena encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 181plusmn001gdl enquanto a meacutedia encontrada no mesmo pool de leite humano
acrescido de FMreg85 foi de 196 gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave proteiacutena encontrada (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes agrave proteiacutena satildeo
ilustrados na tabela 3
64
52 Gordura
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de gordura encontrada no LHM modificado das 20
amostras (100) foi de 375plusmn016 gdl enquanto a media encontrada no mesmo pool
de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 373gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave gordura encontrada (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a gordura satildeo
ilustrados na tabela 3
53 Hidrato de carbono
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de lactose encontrada no leite humano modificado das
20 amostras (100) foi de 674plusmn019 gdl enquanto a media encontrada no mesmo
pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 1007 gdl Na comparaccedilatildeo entre as
dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave lactose
encontrada (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados
referentes a lactose satildeo ilustrados na tabela 3
54 Osmolalidade
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de osmolalidade encontrada no LHM das 20 amostras
(100) foi de 39145plusmn722 mOsmKg de aacutegua enquanto que o valor padratildeo de
referecircncia da osmolalidade encontrada no roacutetulo do produto FM85reg eacute de 41700
mOsmKg aacutegua A meacutedia da osmolalidade encontrada no mesmo pool de leite
acrescido com FM85 reg foi de 4310plusmn05 mOsmkg de aacutegua Na comparaccedilatildeo entre as
dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave osmolalidade encontrada
(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a
osmolalidade satildeo ilustrados na tabela 3
55 Soacutedio
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de soacutedio encontrada no leite humano modificado das 20
amostras (100) foi de 143plusmn069 mEqdl enquanto a media encontrada no mesmo
pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 203 mEqdl Na comparaccedilatildeo entre as
65
dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao soacutedio
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados
referentes ao soacutedio satildeo ilustrados na tabela 4
56 Potaacutessio
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de potaacutessio encontrada no leite humano modificado das
20 amostras (100) foi de 143plusmn024 mEqLDL enquanto a media encontrada no
mesmo pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 166mEqdl Na comparaccedilatildeo
entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao potaacutessio
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados
referentes ao potaacutessio satildeo ilustrados na tabela 4
57 Caacutelcio
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de caacutelcio encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 3692plusmn109 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite
humano acrescido de FMreg85 foi de 7937 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao caacutelcio
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados
referentes ao caacutelcio satildeo ilustrados na tabela 4
58 Foacutesforo
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de foacutesforo encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 2002plusmn095 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite
humano acrescido de FMreg85 foi de 5597 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao foacutesforo
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados
referentes ao foacutesforo satildeo ilustrados na tabela 4
66
59 Manganecircs
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de manganecircs encontrada no LHM das 20 amostras
(100) foi de 0001plusmn010 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de
leite humano acrescido de FMreg85 foi de 0002 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo a este elemento traccedilo (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao manganecircs
estatildeo ilustrados na tabela 4
510 Zinco
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de zinco encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi
de 021plusmn0007mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano
acrescido de FMreg85 foi de 063mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao zinco encontrado (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao zinco satildeo
ilustrados na tabela 4
511 Cobre
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de cobre encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 016plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano
acrescido de FMreg85 foi de 004 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve
diferenccedila estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao cobre encontrado
(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao
cobre satildeo ilustrados na tabela 4
512 Ferro
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de ferro encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi
de 015plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no LHF foi de 020 mgdl Na
comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao
67
ferro encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra p=00002) Os
resultados referentes ao ferro satildeo ilustrados na tabela 3
TABELA 3 ndash Comparaccedilatildeo dos minerais soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro
manganecircs zinco cobre das amostras de 100ml de leite humano modificado e leite
humano acrescido de FMreg85
Variaacutevelconcentraccedilatildeo LH + LHM
Xplusmn EPM
LH +FM85reg
X
―p
Soacutedio mEqdl 143plusmn069 203
plt00001
Potaacutessio mEqdl 143plusmn024 166
Caacutelcio mgdl 3692plusmn109 800
Foacutesforo mgdl 2002plusmn095 5630
Cobre mgdl 016plusmn001 004
Manganecircs mgdl 0001plusmn 001 0002
Zinco mgdl 021plusmn0007 063
Ferro mgdl 015plusmn001 020 P=00002
LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da
meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005
Apesar do propoacutesito deste estudo ter sido o de verificar a tolerabilidade
gaacutestrica da populaccedilatildeo estudada obrigatoriamente houve a necessidade do
acompanhamento do crescimento destes Rns Por ser uma amostra reduzida os
dados do crescimento seratildeo demonstrados a seguir como forma de descrever o
comportamento destes RNs quando alimentados com as duas diferentes dietas
Para Avaliar as medidas de crescimento de periacutemetro cefaacutelico peso e
estatura o acompanhamento cliacutenico e anaacutelise da toleracircncia gastrintestinal 5 receacutem-
nascidos foram alimentados com LHM e 5 receacutem nascidos foram alimentados com
LHF
Os dados referentes ao estudo da amostra populacional em relaccedilatildeo ao sexo
adequaccedilatildeo do peso de nascimento e uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica foi feito anaacutelise
percentual Para a comparaccedilatildeo da idade gestacional peso de nascimento iniacutecio da
nutriccedilatildeo enteral miacutenima inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva volume de dieta total
recebido quantidade de caloria total recebida foi realizado o teste trsquostudent pareado
para dados parameacutetricos
68
Durante o estudo foram excluiacutedos os RN que apresentaram condiccedilotildees
cliacutenicas desfavoraacuteveis ao desenvolvimento da pesquisa estas condiccedilotildees estavam
em sua totalidade relacionadas com piora do niacutevel de infecccedilatildeo
513 Sexo
Com relaccedilatildeo ao sexo dos receacutem-nascidos alimentados com LHM 60 (n=3)
eram do sexo masculino e 40 (n=2) eram do sexo feminino Em relaccedilatildeo aos
receacutem-nascidos alimentados com LHF 60 (n=3) eram do sexo masculino e 40
(n=2) eram do sexo feminino
514 Idade gestacional
Com relaccedilatildeo agrave idade gestacional a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM)
dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 3000plusmn030 Dos receacutem-nascidos
alimentados com LHF foi de 2980plusmn058 Onde p=089 natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significante entre as amostras
515 Peso de nascimento
Com relaccedilatildeo ao peso de nascimento a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia
(XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 112600plusmn9832 Dos
receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 107000plusmn6964 Onde p=065 natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras
516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral
Com relaccedilatildeo ao numero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral miacutenima a
meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com
LHM foi de 580plusmn194 os receacutem-nascidos alimentados com o LHF foi de 220plusmn020
Onde p =010 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras
69
517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva a
meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com
LHM foi de 1420plusmn287 Dos receacutem nascidos alimentados com LHF foi de
2520plusmn565 Onde p = 012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre
as amostras
518 Volume de dieta total recebido
Em relaccedilatildeo ao volume total de dieta recebida pelos receacutem-nascidos eacute
importante ressaltar que a media foi obtida somando-se o volume total recebido
durante o periacuteodo de estudo dividido pelo numero de dias Obtendo-se meacutedia e o
erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de
16460plusmn1041 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 18725plusmn782
Onde p=012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras
519 Caloria total recebida
Em relaccedilatildeo agrave caloria diaacuteria total ingerida durante os 15 dias plusmn 2 a meacutedia e o
erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de
11172plusmn707 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 13694plusmn696 Onde
p=00002 haacute diferenccedila estatiacutestica entre as amostras
520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias de uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica a meacutedia e o
erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados LHM foi de
667plusmn145 dos receacutem nascidos alimentados LHF foi de 980plusmn312
521 Adequaccedilatildeo do peso de nascimento a Idade gestacional
70
Com relaccedilatildeo adequaccedilatildeo do peso de nascimento dos receacutem-nascidos
alimentados com LHF 9767 (n=9) AIG e 1111 (n=1) satildeo PIG Nos receacutem-
nascidos alimentados com LHM 10000 (n=5) AIG
521 Toleracircncia gaacutestrica
Em relaccedilatildeo agrave toleracircncia gastrintestinal os RNPT de ambos os grupos
acompanhados natildeo apresentaram sinais cliacutenicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo
Em cada um dos grupos foi excluiacutedo 01 paciente que apresentou sinal de
piora cliacutenica foram estritamente relacionados agrave infecccedilatildeo
Em relaccedilatildeo ao ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico os dados
satildeo apresentados na TABELA 4
TABELA 4 ndash velocidade de ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico dos
receacutem-nascidos alimentado com LHM e LHF
LH + LHM
LH +FM85reg
―p
Ganho de peso (gkgdia) 1089plusmn319 1176plusmn209 082
Ganho comprimento (cmsem) 080plusmn019 088plusmn025 081
Ganho periacutemetro cefaacutelico (cmsem) 089plusmn022 062plusmn012 032
X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash
valor p lt 005
71
6 DISCUSSAcircO
No intuito de aditivar o leite humano diferentes teacutecnicas de manipulaccedilatildeo e
extraccedilatildeo de componentes do leite vem sendo usadas Atualmente o leite humano
vem sendo modificado por meio de ultrafiltraccedilatildeo e diaacutelise pela empresa Prolacta
Bioscence para produzir produtos comerciais Prolact +4 +6 +8 +10 e NeoProreg
uacutenicos suplementos de origem homoacuteloga produzidos em escala comercial poreacutem
estas teacutecnicas satildeo complexas e de alto custo (SCHANLER1998 BOEHM et al
1987 SANTOS MARTINEZ 1996 BRAGA PALHARES 2007)
No decorrer deste trabalho houve a preocupaccedilatildeo na elevaccedilatildeo dos iacutendices
nutricionais Para esse propoacutesito diferentes volumes de leite foram utilizados como
partida para a evaporaccedilatildeo ateacute que encontraacutessemos um valor que adequasse aos
niacuteveis osmoacuteticos e de lactose
O LHM oferece 181gdl de proteiacutena tambeacutem utilizando a evaporaccedilatildeo Braga
e Palhares e 2007 encontraram teores proteicos de 124 a 178 gdl e Santos e
Martinez em 1996 encontraram 16gdl Se calculados para ingestatildeo de 150 a
200mlkgdia o LHM atinge 271 a 362g e o LHF 292 a 390g o Prolacta +4reg
oferece de 345 a 46 gdl Neste sentido calculando valores de ingestatildeo de 150 a
200mlkgdia o LHM atendendo as quantidades preconizadas pelos comitecircs de
nutriccedilatildeo da AAP 29 a 33 gdl e da ESPGAN 225 a 31gdl respectivamente (AAP
1985 ESPGAN 1987) O LHM oferece 266g100kcal proteiacutena e o LHF
238g100kcal quando TSANG et al(1993) recomenda 25 a 30g100kcal
Moro et al em 1989 observaram que quando eacute utilizada a proteiacutena derivada do
leite humano ultrafiltrada para enriquecer o leite humano na alimentaccedilatildeo de RNPT
o perfil de aminoaacutecidos sanguiacuteneos destas crianccedilas se assemelha ao perfil de
aminoaacutecidos encontrado em RNT alimentados com leite humano considerado
padratildeo ouro Moro et al 1989 mostraram tambeacutem que a modificaccedilatildeo da proteiacutena
bovina com predomiacutenio de proteiacutena do soro faz com que o perfil de aminoaacutecidos
seja semelhante ao das crianccedilas alimentadas com proteiacutena homologa
A gordura encontrada no LHM foi de 375gdl e a do FM 85reg 373 gdl O valor
caloacuterico encontrado no LHM foi de 6788kcal100ml e no LHF 8165 kcal100ml Os
valores de gordura e calorias fornecidos pelo LHM e do LHF satildeo compatiacuteveis com o
72
ofertado pelo leite humano preacute-termo (SCHANLER 1998) TSANG et al(1993)
recomenda valores de 30 a 7g100kcal o LHM oferece em 100kcal 552g de
gordura e o LHF 456g
Ocorre que o LHM apoacutes ser desnatado evaporado e retirado a lactose tem
volume final de 15plusmn3ml este volume eacute adicionado a 80ml de leite humano de banco
Deste modo natildeo eacute adicionado gordura ao leite humano e o conteuacutedo de gordura
presente no leite de banco natildeo modificado eacute alterado pela adiccedilatildeo do volume do
aditivo desengordurado Haacute grande preocupaccedilatildeo por conta da aderecircncia dos
gloacutebulos de gordura aos recipientes e consequumlentes perdas de calorias ao oferecer
esse alimento aos RN Haacute necessidade de homogeneizaccedilatildeo dos frascos pela equipe
do banco de leite para diminuir a perda caloacuterica desse suplemento ao ser oferecido
aos RNMBP (THOMAZ et al 1999 MARTINEZ et al 1988)
A osmolalidade encontrada nas amostras de LHM foi de 39145
mOsmKgH2O e 43100 mOsmKgH2O no LHF Braga e Palhares em 2007
evaporando 30 do leite encontrou osmolaridade de 3212plusmn81 mOsmKgH2O
Santos em 1996 evaporando 75 do conteuacutedo de 100ml de leite encontrou a
osmolaridade de709plusmn1205 mOsmKgH2O
A adiccedilatildeo de suplementos ao LH estaacute relacionada ao aumento da
osmolalidade principalmente se a oferta do alimento suplementado demorar a
acontecer pois a amilase que resiste agrave pasteurizaccedilatildeo quebra os polissacariacutedeos em
mono e oligossacariacutedeos (CURTIS et al1999) O leite evaporado concentra os
niacuteveis de lactose aumenta a osmolalidade o que muitas vezes impossibilita a
administraccedilatildeo ao RNPT como em Santos amp Martinez 1996 O LHF tambeacutem
apresentou niacutevel de osmolalidade elevada 417 mOsmKgH2O valor maior que o
descrito pelo fabricante O LHM oferece 992g100kcal de lactose e o LHF
1232g100kcal TSANG et al(1993) recomenda 318 a 98g100kcal
A osmolalidade do LHM mostrou-se inferior a 400 mOsmKgH2O durante a
administraccedilatildeo das dietas os receacutem-nascidos que receberam o LHM natildeo
apresentaram distensatildeo abdominal diminuiccedilatildeo do tempo de esvaziamento gaacutestrico
aumento no nuacutemero de evacuaccedilotildees mostrando boa tolerabilidade gastrintestinal
(LUCAS COLE 1990 OLIVEIRA MYASHI 2005)
73
A necessidade de soacutedio de RNMBP segundo a AAP-CON eacute de 4 a 5
mEqkgdia sendo necessaacuteria a reposiccedilatildeo para crianccedilas menores de 32 semanas
de IG ateacute que o desenvolvimento do sistema renal e gastrintestinal propiciem um
melhor balanccedilo desse nutriente (AL-DAHHAN et al 1983 AL-DAHHAN et al 1984)
Na segunda semana de vida a absorccedilatildeo intestinal do soacutedio aumenta periacuteodo
em que a maioria dos neonatos encontra-se em dieta plena (AL-DAHHAN et al
1983a) O soacutedio no LHM apresentou valor 1432plusmn069 mEqdl e 2033mEqdl no
LHF No LHM soacutedio apresenta-se com teor de 21 mEq100kcal e 248mEq100kcal
no LHF onde TSANG et al (1993) recomenda ingestatildeo 165 ateacute
252mEq100kcalDesta forma deve-se realizar a monitorizaccedilatildeo sanguiacutenea de soacutedio
para determinar as necessidades de suplementaccedilatildeo do mesmo
O Potaacutessio no LHM foi de 1437 mEqdl no LHF 1668mEqdl Os niacuteveis de
potaacutessio em torno de 125 a 160 mEqdl atingem as necessidades diaacuterias natildeo
necessitando de suplementaccedilatildeo deste nutriente Considerando que a concentraccedilatildeo
meacutedia deste elemento no LHM foi semelhante ao recomendado natildeo haacute necessidade
de suplementaccedilatildeo deste mineral (AAP-CON 1985 ESPGAN-CON 1987)
Caacutelcio tem valor encontrado no LHM de 3692mgdl e foacutesforo de 2002 mgdl
relaccedilatildeo 1910 enquanto que no LHF a relaccedilatildeo encontrada eacute de 20144 A
recomendaccedilatildeo da ESPGAN eacute de ofertar 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50 a
90mgkgdia de foacutesforo deste modo quando atingimos o volume de 200mlkgdia no
LHM oferecemos 7384mg de caacutelcio e 4004mg de foacutesforo
O LHM oferece 543g100kcal de caacutelcio e o LHF 970g100kcal de caacutelcio
TSANG et al(1993)recomenda valores de 100 a 192g100kcal de caacutelcioOs valores
encontrados indicam a necessidade de suplementaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis
seacutericos destes minerais como prevenccedilatildeo da osteopenia da prematuridade
Foi encontrado um teor de ferro de 015mgdl no LHM foi de 020mgdl na
amostra LHF Lonnerdal 1981 coloca que a taxa de ferro leite humano maduro e de
002 a 004 mgml iacutendice menor que as necessidades do RNPT exigindo
suplementaccedilatildeo O recomendado pelo consenso entre AAP e ESPGAN eacute de 167
mgkcal ferro o LHM oferece 025mgkcal e o LHF 0333mgkcal de ferro O LHM
oferece 022g100kcal de ferro e o LHF 024g100kcal TSANG et al(1993)recomenda
valor de 167g100kcal de ferro estando os valores encontrados nas duas dietas
74
abaixo do recomendado Assim recomenda-se a suplementaccedilatildeo deste nutriente nas
duas dietas
A necessidade de manganecircs para o RNPT varia de 0002 a 01mgdl Na
literatura encontra-se valores de 0004 a 0000015 mgdl (LOumlNNERDAL 1981
2005) Este estudo encontrou no LHM 0001mgdl de manganecircs e 0002mgdl no
LHF o LHM apresenta 0001mg100kcal de manganecircs e o LHF0002mg100kcal
TSANG et al(1993 )recomenda valor de 00065mg100kcal de manganecircs A
quantidade encontrada de manganecircs no LHM indica haver necessidade de
suplementaccedilatildeo desse elemento traccedilo aos RNPT alimentados com as dietas
estudadas
A concentraccedilatildeo do zinco no leite humano maduro varia muito devido sofrer
influecircncia da dieta materna encontrando deste modo na literatura valores de
005mgdl (LONNERDAL 1981) a 00265mgdl (MORANO2005) l e concentraccedilotildees
maiores 053mgdl (PEREIRA 1986) Em estudos realizados em Campo Grande MS
evidenciou-se iacutendices de 048mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) Nas
amostras de LHM encontramos 021mgdl e concentraccedilotildees maiores no LHF de
063mgdl O LHM oferece 030mg100kcal de zinco e 077mg100kcal no LHF
TSANG et al(1993) recomenda valor de 083mg100kcal de zinco Mesmo
propiciando uma alta absorccedilatildeo o LHM se faz necessaacuteria complementaccedilatildeo deste
elemento traccedilo
O niacutevel de cobre encontrado no leite de matildees de preacute-termo eacute de 008 mgdl
diminuindo para 006mgdl apoacutes o 1 mecircs de lactaccedilatildeo mantendo este valor no leite
maduro (ALMEIDA 1999 KLEIN 2002) Em estudo realizado em nosso meio a
quantidade de cobre do leite maduro foi maior que a quantidade encontrada em
outros estudos (014plusmn001 mgdl) e a encontrada no LHPr variou de 005 a 012
mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) No LHM foi encontrado 016 mgdl
de cobre enquanto no LHF 004mgdl Atendendo as necessidades do mineral para
a populaccedilatildeo proposta
Na Tabela 5 observamos que a modificaccedilatildeo de leite humano proposta neste
estudo como aditivo para reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea
com quantidades de micronutrientes equivalente ao LHPt O niacutevel de minerais eacute
menor LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais necessitando de
suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico
75
Considerando os estoques de leite humano disponiacutevel em bancos de leite
em paiacuteses em desenvolvimento e o alto custo dos aditivos comerciais este preparo
proposto ao ser reconstituiacutedo de leite humano ou leite da proacutepria matildee parece ser
bem indicado para a alimentaccedilatildeo do RNPT e RNMBP
TABELA 5 - Comparaccedilatildeo entre leite humano preacute-termo e leite humano modificado
LHPt LHM LHM LHPr LHF TSANG
100ml 100kcal
Energia (Kcal) 67-71 6788
Gordura (g) 36-39 375 552 54 456 36-7
Hidrato de
carbono (g)
66-70
674
992
98
1232
318-98
Proteiacutena (g) 14-18 181 266 253 238 25-30
Caacutelcio (mg) 22 3692 543 3097 97 100-192
Foacutesforo (mg) 14 2002 2948 197 689 50-117
Soacutedio (mEq) 07 143 21 098 248 165-252
Potaacutessio (mEq) 146 143 20 205 203 166-260
Manganecircs (mg) 00007 001 0001 00009 0002 00063
Ferro (mg) 012 015 022 016 024 167
Zinco (mg) 032 021 030 045 077 083
Cobre (mg) 006 016 023 008 0048 01
Legenda LHPt (leite humano preacute-termo) LHM (leite humano modificado) LHF (leite humano
acrescido de aditivo comercial FM85reg)
Fonte Schanler RJ 1998 Young TE 2009 Tsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds
Nutritional needs of The Preterm Infants Scientific and Pratical Gudielines Baltimore Willians amp
Wilkins 1993
O acompanhamento cliacutenico durante todo o periacuteodo de estudo mostrou que
natildeo houve sinais de intoleracircncia gastrintestinal nos dois grupos Indicando que a
osmolalidade de 39145 mOsmolkgH2O do LHM e 43100 mOsmolkgH2O do LHF
encontrada nas amostras de leite natildeo provocou sobrecarga osmolar
A meacutedia de todos os paracircmetros bioquiacutemicos avaliados esteve dentro da
normalidade tanto no iniacutecio quanto no final do acompanhamento
Apesar de o propoacutesito da pesquisa ter sido estudar a tolerabilidade gaacutestrica de uma
populaccedilatildeo semelhante de 05 RN em cada grupo LHM e LHF observou-se que o
LHM apesar de menor teor caloacuterico e proteacuteico que o LHF os RNs do grupo LHM
tiveram maior ganho de periacutemetro cefaacutelico
76
O ganho em periacutemetro cefaacutelico maior no grupo LHM natildeo pode ser explicado
pelo maior aporte de aacutecidos graxos poliinsaturados de cadeia longa pois
teoricamente tanto o LHM quanto o FM85reg natildeo acrescentam gordura ao LH A
qualidade melhor dos aminoaacutecidos ofertados pelo LHM com provaacutevel suprimento
maior de determinados aminoaacutecidos em detrimentos de outros pode estar implicada
no melhor crescimento cerebral (WHARTON et al 2004)
Loumlnnerdal (1985) em seu artigo de revisatildeo expotildee bem as propriedades e os
benefiacutecios das proteiacutenas encontradas no leite humano entre elas destacam-se
fatores de defesa enzimas digestivas proteiacutenas ligadoras especiacuteficas e fatores de
crescimento e observa que o significado de muitas das funccedilotildees destas proteiacutenas
ainda eacute obscuro Sabemos que apesar da inativaccedilatildeo de algumas destas funccedilotildees em
decorrecircncia dos processos utilizados para o preparo do LHM outras devem estar
preservadas e podem ter contribuiacutedo para o melhor aproveitamento proteacuteico e
crescimento dos RNPT alimentados com o leite humano enriquecido com o
suplemento homoacutelogo assim pesquisas devem explorar a qualidade proteacuteica deste
suplemento e as interaccedilotildees nutricionais destas proteiacutenas com outros nutrientes para
conhececirc-lo melhor
O acreacutescimo de maior quantidade proteacuteica estaacute relacionado agrave adiccedilatildeo
de maior quantidade do LHM o que consequumlentemente elevaraacute a osmolalidade e
inviabilidade de seu uso ou com o aumento do volume ofertado aos RNPT O LHM
proposto neste estudo pode vir a ser melhorado quanto ao seu conteuacutedo energeacutetico
de maneira controlada adicionando por exemplo um grama de gordura extraiacuteda do
proacuteprio leite humano no processo de desnate Haveraacute assim o acreacutescimo de
calorias e de AGPICL que proporcionaraacute um melhor crescimento e desenvolvimento
em longo prazo (TINOkO et al 2009) Outra maneira seria aumentar o conteuacutedo
caloacuterico acrescentando poliacutemeros de glicose ao LHM sem grande interferecircncia na
osmolalidade e com boa absorccedilatildeo (CURTIS et al 1986)
Tempo maior de observaccedilatildeo estudos do perfil de aminoaacutecidos plasmaacutetico e
do leite humano suplementado e estudos de balanccedilo metaboacutelico deveratildeo ser
realizados para avaliar o real aproveitamento dos nutrientes pelo RNMBP
77
A superioridade do LH na alimentaccedilatildeo de RNPT jaacute esta bem documentada
Cockerill et al (2006) em estudo retrospectivo daacute suporte aos estudos de Lucaset
al (1992) Lucas et al (1994) Lucas et al (1996) pela observaccedilatildeo de que o LH tem
impacto modulatoacuterio no crescimento cerebral e desenvolvimento mesmo quando
natildeo promove grande ganho de peso reforccedilando o conceito de que o oacutetimo
crescimento poacutes-natal de prematuros de muito baixo peso ainda natildeo eacute conhecido
Contribui para esta afirmaccedilatildeo os achados de que acelerar o ganho de peso de
RNMBP pode levar a consequumlecircncias futuras em relaccedilatildeo agrave obesidade resistecircncia
insuliacutenica problemas cardiovasculares e dislipidemia (SINGHAL 2002 2003 SOTO
et al 2003)
Neste sentido o LHM proposto por este estudo parece ser uma alternativa a
viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP
78
7 Conclusatildeo
O desenvolvimento de um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco
modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser
utilizado na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo traz as seguintes
conclusotildees
Haacute boa tolerabilidade gaacutestrica quando ofertado o LHM e o LHF sem
presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do tracircnsito
intestinal estase gaacutestrica e vocircmito
No LHM os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono
osmolaridade potaacutessio e cobre atendem as necessidades do RNMBP
Os niacuteveis de soacutedio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco encontram-
se abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos
nutricionais dos RNMBP
No LHF os teores de proteiacutena hidratos de carbono gordura zinco
manganecircs soacutedio potaacutessio atendem as necessidades do RNMBP Jaacute
as de osmolaridade caacutelcio foacutesforo ferro e cobre encontram-se
abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos
nutricionais dos RNMBP
Os teores obtidos proteiacutenas lactose osmolaridade soacutedio potaacutessio
caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco satildeo maiores no LHF do que no
LHM
79
Referecircncias bibliograacuteficas
Agget PJ Trace elements of micropremie Clin Perinatol 2000 27 119 ndash 129
Akre J Alimentaccedilatildeo Infantil bases fisioloacutegicas IBFAN Instituto de Sauacutede de Satildeo
Paulo 1994
Al Dahhan J Haycock GB Chantler C Stimmler L Sodium homeostasis in term and
preterm neonates II gastrointestinal aspects Arch Dis Child 1983 58 343-345 b
Al Dahhan J Haycock GB Nichol B Chantler C Stimmler L Sodium homeostase in
term and preterm neonates II Effect of salt supplementation Arch Dis Child 1984
59 945 ndash 50
Alberman E Evans SJW A epidemiologia da prematuridade etiologia frequumlecircncia e
prognoacutestico Anais Nestleacute 1992 44 5 ndash 24
Al-Dahhan J Haycock GB Chantler C Stimmler L Sodium homeostasis in term and
preterm neonates I Renal aspects Arch Dis Child 198358335-42 a
Al-Dahhan J Jannoun L Haycock GB Effect of salt supplementation of newborn
premature infants on neurodevelopment outcome at 10-13 years of age Arch Dis
Child Fetal Neonat 2002 86 120 ndash 123
Allen LH Calcium bioavailability and absorption a review Am J Clin Nutr 1982 35
783-808
Almeida JAG Amamentaccedilatildeo um hiacutebrido natureza-cultura Rio de Janeiro Editora
Fiocruz 1999
American Academy of Pediatrics Commitee on nutrition Nutritional needs of low
birth weigth infants Pediatrics n 75 p 976-86 1985
80
Aprile M M Crescimento de receacutem-nascido de muito baixo peso alimentados com
leite de banco de leite humano selecionado segundo o valor caloacuterico e
proteicos(Dissertaccedilatildeo) USP2006
Arslanoglu S Moro GE Ziegler EE Adjustable fortification of human milk fed to
preterm infants does it make a difference J Perinatol 2006 26 614-21
Atkinson Human Milk feeding of the micropremie Clinics in Perinatology v27 n1
march2000
Babson SG Behrman RE Lessel R Liveborn birth weights for gestational age of
White middle-class infants Pediatrics 1970 45 937 ndash 944
Babson SG Bramhill JL Diet and growth in the premature infant J Pediatr196974
890
Ballard JL Khoury J C Wedig K Clinical assessment of gestacional age in the
newborn infant J Pediatrics n119 p 4171997
Barros M C de M in Enterocolite necrosante in Kopelman B I et al Diagnoacutestico e
tratamento em neonatologiaSatildeo Paulo Atheneu 2004
Baumgart S Sodium Intake un very low birt weigth infantis isomer always better J
Pediatr (Rio J) 200682317-9
Boehm G Melichar V Muller DM Mikova M Senger H Beyreiss K The application
of redissolved human Milk liophilysate for nutrition of very low birth weight infants
Acta Paediatr Hung 1987 28 (34) 267 ndash 272
Bortolozo EAFQ Tiboni EB Cacircndido LMB Leite humano processado em bancos de
leite para o receacutemnascido de baixo peso anaacutelise nutricional e proposta de um novo
complemento Rev Panam Salud Publica 200416(3)199ndash205
Braga LP Palhares DB Effect of evaporation and pasteurization in the biochemical
and immunological composition of human milk J Pediatr (Rio J) 200783(1)59-63
81
Brandt I Altigani M Murphy JF Newcomb RG Gray OP Catch up growth in preterm
infants Acta Pediatr Scand 1989 357 (suppl) 3 ndash 19
Brandt I Growth dynamics of low-birth-weight infants Acta Pediatr Scand 1985 319
(suppl) 38 ndash 47
Camelo Jr JS Martinez FE Dilemas nutricionais no preacute-termo extremo e
repercussotildees na infacircncia adolescecircncia e vida adulta J pediatr (Rio J)
200581(1sup)S33-S42
Chan GMLee M LEffets of a human milk deived humam milk fortifier on the
antibacterial actions of human milk Beastfeedig Medicine v2e2007
Cockerill J Uthaya S Doreacute CJ Modi N Accelerated postnatal head growth follows
preterm birth Arch Dis Child Fetal Neonatal 91184-1872006
Committee on Nutrition of Preterm Infant European Society of Paediatric
Gastroenterology and Nutrition Nutrition and feeding Preterm Infants Acta Paediatr
Scand 1987 338 (Suppl) 1 ndash 14
Curtis MD Candusso M Pieltain C Rigo J Effect of fortification on the osmolality of
human milk Arch Dis child fetal Neonatal 1999 81 141 ndash 3
Darcie S et al A proteina na nutriccedilatildeo do receacutem-nascido de muito baixo peso Parte
I metabolismo energeacutetico-proteico Pediatria(Satildeo Paulo)200022(4)333-359
Ehrenkranz RA Youn N Lemons JA Fanaroff AA Donovan EF Wright LL et al
Longitudinal growth of hospitalizated very low birthweight infants Pediatrics 1999
104 (2) 280 ndash 9
Ehrenkranz RA Iron requirements of preterm infants Nutrition 1994 10 77 ndash 78
Farrag HM Cowett RM Glucose Homeostasis in the micropremie Clin Perinatol
2000 27 (1) 1 ndash 11
82
Fenton TR A new growth chart for preterm babies Babson and Bendarsquos chart
updated with recent data and a new format BMC Pediatrics 2003 3 13
Figueiredo CSM Palhares DB Melnikov P Moura AJCM Santos SC Zinc and
Cooper Concentration in Human Preterm Milk Biol trace Elemen Res In press 2009
Fletcher MA (1999) Chapter 20 The extremely-low-birthweight infant In Neonatology physical evaluation and classification 4th ed (Avery G B Fletcher M A amp MacDonald M G eds) Lippincott Williams amp Wilkins Philadelphia PA pp 269-289
Food and Agriculture Organization of the United Nation Rome FAO 2003 Food
energy ndash methods of analysis and conversion factors Report of a technical
workshop FAO Food and Nutrition Paper n 77
Gaull GE Rassin DK Raihauml NCR Heimnonem K Milk protein quantity and quality in
low- birth-weight infants III Effects on sulfur amino acids in plasma and urine J
Pediatr 1977 90 (3) 348-355
Georgieff MK Metabolismo perinatal do ferro e suplementaccedilatildeo de ferro no Receacutem-
nascido preacute-termo extremo In Pereira G Leone CR Navantino AFTrindade OF
Nutriccedilatildeo do Receacutem-nascido preacute-termo Rio de Janeiro Medbook 2008 p127-140
Giles E Doyle LW Zinc extremely low birth weight or very preterm infant
Neoreviews 2007 8 165 ndash 172 Disponiacutevel em
HTTPneoreviewsaapublicationsorg
Giuglinani ERJ Lamounier JAacute Aleitamento materno uma contribuiccedilatildeo cientifica para
a pratica do profissional de sauacutede J Pediatr (Rio J) 200480(5supl)S117-S118
Gomes A et al Alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido vitaminas e minerais Sociedade
Portuguesa de Pediatria Coimbra2004117-125 a
Gomes A et al Nutriccedilatildeo enteacuterica do receacutem-nascido preacute-termo Sociedade
Portuguesa de Pediatria Coimbra2004109-112b
83
Goulart A L Rozolen C D de A in Nutriccedilatildeo enteral do receacutem-nascido preacute-termo
in Kopelman B I et al Diagnoacutestico e tratamento em neonatologiaSatildeo Paulo
Ateneu 2004
Greer FR Feeding the premature infant in the 20Th century J Nutr 2001 131426 ndash
430
Gross SJ David RJ Baumann L Tomarelli RM Nutritional composition of milk
produced by mothers delivering preterm J Pediatr 1980 96641-4
Hamosh M Bioactive factors in human milk Pediatric Clin North Am 2001 4869-86
Instituto Adolfo Lutz Normas analiacuteticas do Instituto Adolfo Lutz Meacutetodos quiacutemicos e
fiacutesicos para anaacutelises de alimentos Satildeo Paulo IMESP 1985
Klein CJ Nutrient requirements for preterm infant formula Mineral trace elements J
Nutr 2002 132 (1) 395 ndash 577
Kunz C Lonnerdal B Re-evaluation of the Whey proteincasein ratio of humam milk
Acta Pediatr 1992107-112
Lawrence RA Breastfeeding in the premature infant J Arab Neonatologi
2005243-49
Lonnerdal B Keen CL Hurley LS Iron cooper zinc and manganese in milk Ann
Rev Nutr19811149-74
Lonnerdal B Bioavailability of Cooper Am J Clin Nutr 1996 63 821 ndash 9
Loumlnnerdal B Biochemisry and physiological function of human milk proteins Am J
Clin Nutr [on line] 1985 [acesso em 5 abr 2009] Disponiacutevel em httpwwwajcnorg
Lubchenco LO hasman C boyd E Pediatrics199637403
84
Lucas A Cole TJ Breast milk and neonatal necrotizing enterocolitis Lancet
19903361519-23
Lucas A Fewtrell MS Morley R Lucas PJ Baker AB Lister G Bishop NJ
Randomized outcome trial of human milk fortification and developmental outcome in
preterm infants Am J Clin Nutr 1996 64 142 ndash 51
Lucas A Morley R Cole TJ et al1992 Breast Milk and subsequent Inteligence
quotient in children Born preterm Lancet 1992 339 261 ndash 264
Maclean Jr WC Fink BB Lactose malabsortion by premature infants Magnitude and
clinical significance J Pediatrics 1980 97 383 ndash 88
Mclure RJNewll SJ Randomized controlled trial of trophic feedingnand gut motility
Arch Dis Child n80 p 54-58 1999
Martinez FE Camelo Jr JS Alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo Jornal
Pediatriav77sup12001
Martiacutenez FE Desai Indrajid D Dutra de Oliveira Joseacute E Alimentacioacuten de recieacuten
nacidos preteacutermino en los paiacuteses en desarrollo Rev Cuba Pediatr60(6)1010-24
nov-dic 1988
Mataloun MMGB Catache M Leone CR Mineralizaccedilatildeo oacutessea e oferta Mineral de
Caacutelcio e Foacutesforo em Receacutem-Nascidos Preacutetermo extremo In Pereira GR Leone CR
Navantino AF
May JT Microbial contamination and antimicrobial propoerties of humam Milk
Microbiol Sci 542-61988
Mena N Patricia Milad A Marcela Variaciones en la composicioacuten nutricional de la
leche materna Algunos aspectos de importancia cliacutenica Rev chil pediatr [revista
en la Internet] 1998 Jun [citado 2010 Ene 04] 69(3) 116-121
85
Morano MA et all Composiccedilatildeo mineral do leite materno de bancos de leite Cienc
Tecnol Aliment Campinas25(4)819 -824 out-dez2005
Morley R Lucas A A nutrition and cognitive development Br Med Bull 1997 53 123
ndash 34
Moro EG Fulconis F Minoli I Pohlandt F Raiha NCR Growth and plasma
aminoacid concentrations in very low birthweight infants fed either human milk
fortified with human milk protein or a whey predominant formula Acta Paediatr
Scand 1989 78 18-22
Moura ACM Determinaccedilatildeo de Elementos traccedilo no Leite Materno (Tese) Campo
Grande (MS) Universidade Federal de Mato Grosso do Sul 2006
Nascimento M B R Issler H Aleitamento materno em prematuros manejo clinico
hospitalar J Pediatr 200480(5Supl)S163-S172
Nejar F F Segall-correa A M Ferreira M et al Padrotildees de aleitamento materno e
adequaccedilatildeo energeacutetica Cad Sauacutede Publica janfev 2004 vol 20n 1p 64-71
Nutricional neds of de pretem infant Baltimore Wiliams amp Wilkins 29-461993
Oliveira ND Myashi MH Avanccedilos em Enterocolite Necrosante J Pediatr (Rio J)
2005 81(1) 16-22
Palhares DB et all Aminoaacuteciodos plasmaacuteticos de receacutem nascidos preacute-termo
alimentados com leite humano de banco deleite ou foacutermula do leite de vaca Jornal
de Pediatria n 66 p 188-92 1990
Papageorgiou A amp Bardin C L (1999) Chapter 26 The extremely-low-birthweight
infant In Neonatology Pathophysiology and Management of the Newborn 5th ed
(Avery G B Fletcher M A amp MacDonald M G eds) Lippincott Williams amp
Wilkins Philadelphia PA pp 445ndash472
86
Pereira G Avaliaccedilatildeo nutricional no Receacutem-nascido Preacute-termo In Pereira GR Leone
CR Navantino AF Trindade OF editors Nutriccedilatildeo do Receacutem-nascido Preacute-termo Rio
de Janeiro Medbook 2008 p 241 ndash 61
Pereira GR Barbosa NMM Controversies in neonatal nutrition Pediatr Clin North
Am 1986 33 (1) 65 ndash 89
Quigley M Henderson G Anthony MY McGuire W Formula Milk versus donor
breast milk for feeding preterm or low birth weight infants (Review) Disponiacutevel em
The Cochrane Library 2009 Issue 4 Art No CD002971 DOI
10100214651858CD002971pub2
Raihauml NCR Heinonen K Rassin DK Gaul GE Milk protein quantity in low
birthweight infants I Metabolic responses and effects on growth Pediatrics1976
57 659-674
Riordan J The biologic specificity of breastmilk In Riordan J Auerbach KG -
Breastfeeding and human lactation 2ed Boston Jones and Bartlett Publishers
1998 p 121-161
Ruocco RMA Colostro humano contribuiccedilatildeo ao estudo da sua composiccedilatildeo
leucocitaacuteria Satildeo Paulo 1992 Tese (Doutorado) - Faculdade de Medicina
Universidade de Satildeo Paulo
Santos MM MartinezFE Humam milk concentrate for preterm infants Nutrition
Research 199616769-72
Santos SC Figueiredo CM Andrade SMO Palhares DB Plasma amino acids in
preterm infants fed different human Milk bank Eur J Clin Nutr Met 2007 2 51-56
Schanler RJ Benefiacutecios cliacutenicos do leite humano para lactente preacute-termo in Nutriccedilatildeo
do Receacutem-nascido de muito baixo peso Nestle Nutrition Workshop series no 43
p20mdash221998
87
Schanler RJ Conveniecircncia do leite humano para o neonato de baixo peso Clin
Perinatol 1 209 1995
Silvana D et all A proteina na nutriccedilatildeo do receacutem-nascido de muito baixo peso
Parte I metabolismo energeacutetico-proteico Pediatria(Satildeo Paulo)200022(4)333-359
Singhal A Farrooqi S OrsquoRahilly S Cole TJ Fewtrell M Lucas A Early nutrition and
leptin concentrations in later life Am J clin nutr 2002 75993-9
Singhal A fewtren M cole TJ et al Low nutrient intake and early growth for later
insulin resistance in adolescence born preterm Lancet 2003 3611089-97
Soto N Bazares RA Insulin sensitivity and secretion are realted to catch-up growth
in small for gestational age infats at age 1 year results from a prospective chort J
Clin Endocrinol Metab 2003 88 3645-50
Thomaz ACP Gonccedilalves AL Martinez FE Effects of human Milk homogenization on
fat absorption in very low birthweight infants Nutr Res 1999 19 (4) 483 ndash 492
Tinoko SMB Sichieri R Setta CL Moura AS Tavares do Carmo MG n-3
polynsaturated fatty acids in Milk is associate to weight to weight gain and growth in
premature infants Lipids in Health and Disease 2009 823-31
Trindade CEP Microelements and vitamins in the nutrition of very low birthweight
preterm infants a Brazilian perspective Neoreviews 2007 8 3 ndash 13 Disponiacutevel em
Httpneoreviewsaapublicationsorg
Tsang RC Lucas A Uay R Zlotkin S Eds Nutritional Needs of The Preterm Infants
Scientific Basis and Practical Guidelines Baltimore Willians ampWilkins1993296
Wharton B A Morley R Isaacs E B Cole T J Lucas A Low plasma taurine and later
neurodevelopment Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 200489F497ndashF498
Xanthou M Immune protection of humam milk Biol Neonate 199874121-33
88
Xavier CC Anchieta LM Ornelas SL Crescimento do receacutem-nascido preacute-termo Satildeo
Paulo Nestleacute 2004 24 p (Temas de Pediatria 77)
Young TE Prolact+ H2MFTM Human Milk Fortifier NEOFAXreg Twenty-second ed
2009 p 321 ndash 7
89
APEcircNDICE
90
Termo de Consentimento Informado
Todos os receacutem-nascidos precisam do leite humano para poder crescer os prematuros precisam de
leite humano de preferecircncia o de sua matildee Quando isso natildeo eacute possiacutevel haacute necessidade de
utilizarmos leite do banco de leite Alguns trabalhos tecircm demonstrado que acrescentar a este leite
fortificantes pode fazer as crianccedilas ganharem peso mais rapidamente Os prematuros tambeacutem
precisam fazer exames de sangue para saber como estaacute a sua sauacutede
Estaremos juntando todos estes resultados sobre peso comprimento e de anaacutelise bioquiacutemica para
servir de estudo que venha melhorar ainda mais a assistecircncia aos prematuros
O responsaacutevel pode retirar o seu consentimento a qualquer momento se assim desejar sem
alteraccedilotildees no tratamento que receberia normalmente pela equipe da neonatologia Seratildeo utilizados
com sigilo apenas os dados do paciente e natildeo seu nome garantindo a sua privacidade Os meacutedicos
responsaacuteveis pelo estudo que estaratildeo aacute disposiccedilatildeo para qualquer esclarecimento satildeo
Paula de Oliveira Serafin
Hospital Universitaacuterio
3345 ndash 3145
Professor Dr Durval Batista Palhares
Chefe da Neonatologia do Hospital Universitaacuterio
3345 ndash 3113
Termo
Eu responsaacutevel pelo paciente _____________________ RG no HU de nuacutemero _____________
voluntariamente dou o meu consentimento para a sua participaccedilatildeo no estudo ―Tolerabilidade
gaacutestrica de receacutem-nascidos preacute-termo alimentados com leite humano modificadordquo Conheccedilo
os objetivos e estou ciente de sua duraccedilatildeo
Campo Grande- MS ____ de______________ de ________
Assinatura ________________________________________
91
ANEXO
92
9
LISTA DE SIacuteMBOLOS E ABREVIATURAS
UFMS = Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
DHA = Aacutecido docosa-hexaenoacuteico
AGPICL= acido graxo poliinsaturado de cadeia longa
HU = Hospital Universitaacuterio
CTI = Centro de Terapia Intensiva
UTI = Unidade de Terapia Intensiva
Kg = Kilograma
G = Grama
reg = Registro
ml = mililitro
mg = miligrama
cm = centiacutemetro
RN = Receacutem- nascido
RNT= receacutem-nascido termo
RNPT = Receacutem-nascido Preacute ndash termo
NPT= nutriccedilatildeo parenteral total
RNBMP= receacutem-nascido muito baixo peso
aa = Aminoaacutecidos
LH = Leite Humano
LHB = Leite Humano de Banco
FM 85reg = aditivo da Marca Nestleacute
LHF= Leite Humano acrescido de FM85reg
LHM = Leite Humano do Banco modificado
10
p = probabilidade
= Porcentagem
rpm = Respiraccedilatildeo por minuto
lt = Menor que
gt = Maior que
mmHg = Miliacutemetros de Mercuacuterio
degC = Grau Celsius
mMl = milimolarlitro
11
RESUMO
O leite humano natildeo modificado por apresentar uma enorme variabilidade nutricional
seja por estaacutegio da lactaccedilatildeo periacuteodo do dia paridade ingesta materna meacutetodo de
estocagem armazenamento e administraccedilatildeo tem se mostrado inadequado para
alimentar o RNPT A utilizaccedilatildeo de aditivos de origem bovina promove melhoria dos
iacutendices de crescimento em detrimento do perfil dos aminoaacutecidos seacutericos e incidecircncia
de distuacuterbios gastrintestinais como enterocolite necrosante Objetivo Desenvolver
um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco modificado atraveacutes do
desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado na alimentaccedilatildeo do
receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo pesoMeacutetodo Foram utilizadas 20 amostras
de pool de leite humano divididas em duas aliacutequotas para compor os dois grupos do
estudo leite humano modificado pelo desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose
(LHM) e leite humano acrescido de aditivo comercial FM85reg (LHF) A comparaccedilatildeo
entre as variaacuteveis mensuradas nas dietas propostas foi realizada por meio do teste
parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise estatiacutestica foi utilizado a
meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os resultados que foram analisados
estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003 para planilhamento dos dados e o
―software SigmaStat para Windows na versatildeo 20 Em todos os testes utilizados
foram consideradas estatisticamente significantes as diferenccedilas na qual o valor de
―p foi menor que 005 Resultados O LHM proposto neste estudo como aditivo para
reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea com quantidades de
micronutrientes equivalente ao leite humano preacute-termo Conclusatildeo Os niacuteveis de
minerais eacute menor no LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais
necessitando de suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico ainda sim
mostrando ser compatiacutevel com a alimentaccedilatildeo do RNPT
DESCRITORES Receacutem-Nascido Preacute-Termo Leite Humano de Banco Aditivos
12
ABSTRACT
Human milk is not changed by having a huge nutritional variability is by stage of lactation time of day parity maternal intake storage method storage and management has proven inadequate to feed preterm infants The use of additives of bovine promotes improved growth rates over the amino acid profile of serum and the incidence of gastrointestinal disorders such as necrotizing enterocolitis Objective To develop a composite milk from human milk banking modified by cream evaporation and removal of lactose for use in feeding the newborn preterm very low birth weight Study design We analyzed 20 samples of pooled human milk divided into two aliquots resulting in two study groups human milk modified by cream evaporation and removal of lactose (LHM) and human milk plus commercial additive FM85 reg (LHF) The comparison between the variables measured in the diets proposals was performed using the parametric t-student test for paired sample Statistical analysis was used to mean and mean standard error for all results were statistically analyzed using Microsoft Excel 2003 for spreadsheets of data and software SigmaStat for
Windows in version 20 In all tests were considered statistically significant differences in which p was less than 005 Results LHM proposed in this study as an additive for reconstitution in human milk provides a milk diet with equivalent amounts of micronutrients to the milk human preterm infants Conclusion The levels of minerals in the LHM is lower than for other commercial additives requiring supplementation and control serum but still showing to be compatible with the power of the premature newborn
KEY WORDS Pre Term Newborn Human Milk Bank Additives
13
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO16
11 O receacutem-nascido17
12 Caracteristicas morfofuncionais19
13 Necessidades nutricionais23
131 Soacutedio26
132 Potaacutessio 27
133 Caacutelcio e Foacutesforo 27
134 Manganecircs 29
135 Zinco30
136 Cobre31
137 Ferro32
14 Caracteriacutesticas do leite humano 33
2 OBJETIVOS42
21 Geral42
22 Especifico42
3 HIPOacuteTESES43
4 MATERIAL E MEacuteTODOS44
41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo44
42 Preparo do leite humano acrescido de FM85reg 46
43 Preparo do leite humano modificado 46
44 Desnate do leite humano48
45 Evaporaccedilatildeo do leite humano49
46 Retirada da lactose 49
14
47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas52
48 Determinaccedilatildeo de gordura54
49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico 54
410 Determinaccedilatildeo dos hidratos de carbono55
411 Determinaccedilatildeo da osmolalidade56
412 Determinaccedilatildeo do soacutedio e potaacutessio 56
413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio 57
414 Determinaccedilatildeo do Foacutesforo58
415 Determinaccedilatildeo do Manganecircs 59
416 Determinaccedilatildeo do Zinco e cobre60
417 Determinaccedilatildeo do Ferro61
418 Anaacutelise dos resultados 62
5 RESULTADOS 63
51Proteiacutena63
52 Gordura 64
53 Hidrato de carbono 64
54 Osmolalidade 64
55 Soacutedio 64
56 Potaacutessio 65
57 Caacutelcio 65
58 Foacutesforo 65
59 Manganecircs 66
510 Zinco 66
511 Cobre 66
512 Ferro 66
15
513 Sexo 68
514 Idade gestacional 68
515 Peso de nascimento 68
516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral 68
517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva 69
518 Volume de dieta total recebido 69
519 Caloria total recebida 69
520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica 69
521 Toleracircncia gaacutestrica 70
6 DISCUSSAtildeO 71
7 CONCLUSAtildeO 78
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 79
APEcircNDICES
ANEXOS
16
1 INTRODUCcedilAtildeO
Para garantir o crescimento poacutes-natal ideal deveriacuteamos garantir condiccedilotildees
nutricionais que mimetizasse o que ocorre intra-uacutetero no mesmo periacuteodo de tempo
(AAP 1985 ESPGAN 1987)
Greer no ano de 2001 faz uma anaacutelise retrospectiva mostrando o histoacuterico
da alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido termo (RNPT) iniciando seu trajeto com Berthod
1887 e Budin 1907 que popularizaram a teacutecnica de alimentaccedilatildeo por gavagem
precoce com leite materno e em 1913 o advento da unidade hospitalar para
prematuros no Hospital Michael Reese em Chicago Em 1930 Gordon e
colaboradores desenvolveram estudos sobre o metabolismo respiratoacuterio
confirmando as exigecircncias energeacuteticas de 120kcalkgd
Estudos traccedilaram perfis nutricionais exigecircncias energeacuteticas compararam
dietas e ganho de peso Hess e Lundeen em 1941 introduziram o conceito de que a
alimentaccedilatildeo deveria ser adiada
Benjamim e colaboradores em 1943 estudaram o crescimento esqueleacutetico
dos prematuros e observaram que estes cresciam mais rapidamente quando
alimentados com foacutermula do leite de vaca em comparaccedilatildeo com o leite humano
Ainda em seu histoacuterico Greer nos traz que em 1978 em estudos de Davies
observaram que o atraso no inicio da alimentaccedilatildeo gerava prejuiacutezo no
desenvolvimento neuroloacutegico surgem agraves preocupaccedilotildees com hipoglicemia
hipernatremia hiperbilirrubinemia e severa perda de peso
Ainda na deacutecada de 60 percebeu-se que o ganho de peso com o uso de
foacutermulas de leite de vaca poderia ser atribuiacutedo agrave aacutegua corporal total aumentada
secundaacuteria agrave retenccedilatildeo de eletroacutelitos (BABSON BRAMHILL 1969)
Raiha et al (1976) discutiram a importacircncia da proteiacutena de qualidade e
natildeo quantidade dando iniacutecio a um novo interesse em usar leite materno em RNPT
Em 1980 houve o desenvolvimento de foacutermulas especiais para os RNBP com
maiores teores proteacuteicos minerais vitaminas e com trigliceacuterideos de cadeia meacutedia
Seguiram estudos sobre desenvolvimento cognitivo desordens cliacutenicas
como enterocolite e a preocupaccedilatildeo com desenvolvimento socioeconocircmico cultural e
a influecircncia da alimentaccedilatildeo de uma populaccedilatildeo em formaccedilatildeo (LUCAS 1990 1992
1996 MORLEY LUCAS1997)
17
Desenvolveram em 1990 fortificantes do leite humano com ecircnfase no uso do
leite da proacutepria matildee e mamadas troacuteficas precoces
Percebe-se um aacuterduo trabalho na busca da compreensatildeo do balanccedilo
metaboacutelico onde o leite humano foi utilizado em larga escala Percepccedilatildeo do
crescimento oacutesseo inadequado do RNPT alimentados com leite humano e a busca
por meacutetodos alternativos de alimentaccedilatildeo como o leite de vaca A qualidade proteacuteica
seguida da adequaccedilatildeo nutricional de foacutermulas mostra o interesse em atingir
padrotildees nutricionais que possibilitassem o crescimento e desenvolvimento oacutetimo do
RNPT
A alimentaccedilatildeo ideal para o RNPT natildeo estaacute estabelecida Egrave consenso a
utilizaccedilatildeo do leite humano na alimentaccedilatildeo do RNPT e de RNMBP com ecircnfase no
leite da proacutepria matildee do RNPT devido a fatores energeacuteticos proteacuteicos enzimaacutetico
fatores de crescimento e imunoloacutegicos (AAP 1985) No entanto os niacuteveis de soacutedio
foacutesforo e proteiacutena natildeo satildeo mantidos no decorrer da lactaccedilatildeo necessitando da
suplementaccedilatildeo do leite humano para atender as necessidades do RNPT
(ATKINSON 2000)
Neste sentido se faz relevante compreender de que modo caracteriacutesticas
metaboacutelicas e fisioloacutegias inerentes ao receacutem-nato prematuro interferem no seu
cuidado diaacuterio e por conseguinte no crescimento e desenvolvimento Segue uma
revisatildeo teoacuterica sobre o assunto
11 O receacutem-nascido
Os receacutem-nascidos termo (RNT) satildeo aqueles nascidos no intervalo entre o
comeccedilo do primeiro dia da 37ordf semana de gestaccedilatildeo e o fim do uacuteltimo dia da 42ordf
semana de gestaccedilatildeo apoacutes o iniacutecio do ciclo menstrual (260 a 294 dias de gestaccedilatildeo)
Satildeo prematuros os receacutem-nascidos nascidos antes da 37ordf semana de gestaccedilatildeo ou
seja antes de 260 dias de gestaccedilatildeo Jaacute os poacutes-termo satildeo aqueles cujos
nascimentos ocorreram a partir do primeiro dia da 43ordf semana de gestaccedilatildeo apoacutes
294 dias (FLETCHER 1999)
O receacutem-nascido RN pode ser agrupado de acordo com o peso de
nascimento RNPT de muito baixo peso (RNMBP) satildeo aqueles com peso inferior ou
igual a 1500g e RNPT de extremo baixo peso ou de extrema prematuridade
(RNEBP) aqueles com 1000g ou menos (ALBERMAN EVANS 1992)
18
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica fornece uma visatildeo qualitativa e quantitativa de
crescimento do RN As avaliaccedilotildees feitas ao nascer refletem o padratildeo de crescimento
fetal enquanto as avaliaccedilotildees longitudinais refletem o crescimento poacutes-natal
A referecircncia para um oacutetimo crescimento poacutes-natal para RNPT tem sido
historicamente a taxa intra-uterina de aumento de peso comprimento e periacutemetro
cefaacutelico dos fetos da mesma idade gestacional (IG) Para o acompanhamento do
crescimento estudos populacionais propiciaram a construccedilatildeo de graacuteficos Dentre
esses graacuteficos temos o de Lubchenco et al (1972) e Babson e Behrman em 1970 e
mais recentemente o construiacutedo por Fenton (2003)
Curvas de crescimento longitudinal baseadas nas taxas de crescimento poacutes-
natal foram construiacutedas e satildeo utilizadas baseadas no fato de que o RNPT poderiam
natildeo alcanccedilar a taxa de crescimento intra-uterino esperada em decorrecircncia ao
estresse do ambiente extra-uterino (BRANDT et al 1989 EHRENKRANZ et al
1999 XAVIER et al 2004) Essas curvas evidenciaram que o crescimento dos RNPT
apoacutes o nascimento apresenta grande variaccedilatildeo cuja intensidade e duraccedilatildeo
dependem da IG do crescimento intra-uterino anterior ao nascimento das
condiccedilotildees cliacutenicas e do suporte nutricional
O crescimento do receacutem-nascido prematuro se comporta com variaccedilotildees
segundo Brandt (1985) Periacuteodo de perda de peso fase inicial que se relaciona agraves
modificaccedilotildees na distribuiccedilatildeo de aacutegua e eletroacutelitos corpoacutereos essa perda de peso eacute
inversamente proporcional ao peso de nascimento Segue o periacuteodo de miacutenimo
crescimento que apresenta-se como uma fase transitoacuteria em que se espera que as
alteraccedilotildees cliacutenicas jaacute tenham sido controladas e que uma oferta caloacuterica mais
adequada seja atingida quanto menor o receacutem-nascido maior a duraccedilatildeo
Periacuteodo de maior crescimento ou fase de crescimento acelerado desde que
seja mantido um adequado suporte nutricional eacute inversamente proporcional ao peso
de nascimento
Por uacuteltimo o periacuteodo de normalizaccedilatildeo do crescimento fase de crescimento
normal quando o receacutem-nascido cresce de acordo com o seu canal de crescimento
dentro de suas potencialidades geneacuteticas
A avaliaccedilatildeo do ganho de peso eacute um bom indicador da avaliaccedilatildeo do
crescimento poacutes-natal A taxa esperada de ganho de peso fetal durante o uacuteltimo
trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 10 a 15gkgdia (PEREIRA 2008)
19
O comprimento natildeo sofre interferecircncia do grau de hidrataccedilatildeo e a taxa
esperada de crescimento fetal em comprimento durante o uacuteltimo trimestre da
gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana O periacutemetro cefaacutelico constitui uma medida indireta
do crescimento cerebral sendo importante tanto ao nascer quanto em estudos
longitudinais A taxa esperada de crescimento do periacutemetro cefaacutelico durante o uacuteltimo
trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana (PEREIRA 2008)
Para otimizar o crescimento do RNPT no periacuteodo neonatal e atingir niacuteveis de
crescimento mais proacuteximo do esperado devem ser instaladas accedilotildees individuais de
acordo com a IG desenvolvimento fisioloacutegico evoluccedilatildeo cliacutenica e necessidade
nutricional especiacutefica de cada Rn pois os agravos nutricionais ocorridos durante
este periacuteodo da vida podem se perpetuar na idade adulta
12 Caracteristicas morfofuncionais
A nutriccedilatildeo enteral pode ser iniciada o mais cedo apoacutes o nascimento atraveacutes
da introduccedilatildeo de pequenas quantidades (1 mL kg) de leite com baixo volume tem
pouco valor nutricional mas contribui para o desenvolvimento do trato
gastrointestinal e por isso eacute conhecido como troacutefica priming ou nutriccedilatildeo enteral
miacutenima (MACLURE NEWLL 1999 GEORGIEFF et al1989 PAPAGEORGIOU
BARDIN 1999)
As medidas de calorimetria indireta apontam que as necessidades
energeacuteticas basais satildeo atendidas com a ingesta enteral de leite humano proacuteximo ao
limite superior (150 a 200mlkgdia) oferecendo valores caloacutericos de 120kcalkgdia
o que frequumlentemente natildeo eacute atingido devido a imaturidade gastrintestinal a
motilidade intestinal natildeo serem coordenadas tornando o esvaziamento gaacutestrico
lento dificultando por sua vez a utilizaccedilatildeo de grandes volumes e limitando a
frequumlecircncia das dietas (AAP1985 PAPAGEORGIOU BARDIN 1999)
Dentre as inuacutemeras razotildees apontadas para natildeo se alcanccedilar o volume
caloacuterico desejado encontram-se a necessidade de restriccedilatildeo hiacutedrica intoleracircncia a
infusatildeo de soluccedilotildees de glicose limitaccedilatildeo de ingestatildeo de lipiacutedeos por questotildees
respiratoacuterias hiperbilirrubinemias e sepse aleacutem da necessidade da infusatildeo de
liacutequidos natildeo nutritivos como drogas (CAMELO MARTINEZ 2005)
20
Por volta de 28 semanas de gestaccedilatildeo os niacuteveis de atividades das
dissacaridases satildeo iguais ao do RNT exceto da lactase que entre 28 e 30 semanas
poacutes-concepcional apresenta somente 30 da atividade total encontrada no RNT
O meacutetodo de administraccedilatildeo de dieta mais frequumlente no RNPT eacute a gavagem
(sonda orogaacutestrica) este meacutetodo minimiza as dificuldades de degluticcedilatildeo-respiraccedilatildeo
esforccedilos e risco de broncoaspiraccedilatildeo mas tambeacutem impossibilita o contato com a
liacutepase lingual que iniciaria o processo de quebra do gloacutebulo de gordura
A conversatildeo da alimentaccedilatildeo por sonda para o seio materno ou copo
depende do desenvolvimento de uma accedilatildeo coordenada e adequada que envolve a
succcedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo A energia necessaacuteria para ingestatildeo oral pode
diminuir o peso ganho A crianccedila deve ser periodicamente monitorizada para avaliar
se a livre demanda proporciona ganho de peso adequado ou se outros apoios seratildeo
necessaacuterios (PAPAGEORGIOU BARDIN 1999) Assim o profissional de sauacutede
deve estar atento e capacitado de modo a reconhecer estes sinais (GIUGLIANI
LAMOUNIER 2004)
A avaliaccedilatildeo da toleracircncia digestiva eacute um processo contiacutenuo com objetivo
de determinar o meacutetodo apropriado de alimentaccedilatildeo o tipo de leite e o ritmo de
aumento de volume a administrar Satildeo sinais de intoleracircncia os resiacuteduos gaacutestricos
os vocircmitos e a distensatildeo abdominal a diarreacuteia e o sangue nas fezes em qualquer
combinaccedilatildeo
O posicionamento do RN durante a alimentaccedilatildeo eacute importante para um
melhor esvaziamento gaacutestrico RN com dificuldade respiratoacuteria em decuacutebito ventral
tecircm esvaziamento gaacutestrico mais lento ao contraacuterio da posiccedilatildeo dorsal ou lateral
direito Existe uma tendecircncia a ignorar os resiacuteduos gaacutestricos se o exame do RN seja
inocente pois a interrupccedilatildeo da alimentaccedilatildeo mais ou menos prolongada leva a
diminuiccedilatildeo do aporte nutricional (MARTINEZ et al 1988)
Com o iniacutecio da alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta
rapidamente e mesmo os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose
contida no LH
O RNBP tem dificuldade de digerir a lactose devido agrave baixa atividade da
lactase na mucosa intestinal assim concentraccedilotildees maiores de lactose na parte
inferior do intestino retardam o tracircnsito intestinal e o tempo de esvaziamento
gaacutestrico gera resiacuteduo gaacutestrico distensatildeo abdominal regurgitaccedilatildeo Ou seja
dificuldade em manter equiliacutebrio quando da alteraccedilatildeo de pressatildeo de perfusatildeo e
21
presenccedila de substrato que contribuem para formaccedilatildeo de lesotildees intestinais (AAP
1985 LAWRENCE 2005)
Tambeacutem satildeo baixos os niacuteveis de liacutepase na mucosa intestinal esta eacute
compensada pela liacutepase lingual e pela presenccedila de liacutepase no proacuteprio gloacutebulo de
gordura do leite humano O RNPT apresenta imaturidade dos mecanismos de
adaptaccedilatildeo ao jejum aumento do consumo de glicose pelo ceacuterebro diminuiccedilatildeo da
gliconeogecircnese diminuiccedilatildeo das reservas de glicogecircnio hepaacutetico e cardiacuteaco
desproporccedilatildeo entre o tamanho ceacuterebrofiacutegado e reduccedilatildeo da resposta de liberaccedilatildeo
de catecolaminas agrave hipoglicemia portanto o principal achado com referecircncia ao
metabolismo dos gliciacutedios eacute a hipoglicemia tambeacutem estaacute sujeito a hiperglicemia em
decorrecircncia agrave lenta resposta insuliacutenica agrave administraccedilatildeo de glicose
A capacidade do RNPT em concentrar urina eacute limitada no entanto a
restriccedilatildeo de aacutegua desidrata o RN e a sobrecarga resulta em retenccedilatildeo acentuada
pois a capacidade de excreccedilatildeo renal de aacutegua do RNPT tambeacutem eacute lenta Quanto ao
soacutedio o RNPT tende a excretar mais soacutedio que o RNT havendo um risco de
hiponatremia nas primeiras semanas de vida Na Segunda semana de vida a
absorccedilatildeo de soacutedio aumenta periacuteodo em que a maioria dos RN encontra-se em dieta
plena (GOMES et al 2004a AL-DAHHAN et al 2002 KLEIN 2002)
Os minerais do leite humano satildeo encontrados em iacutendices aproximadamente
um terccedilo mais baixo do que o leite de vaca Este fato junto com o iacutendice de
proteiacutena reduzido conduz a uma carga mais baixa de soluto adequada para o
sistema renal imaturo do receacutem-nascido e o volume ofertado com dietas com
120Kcalkgd (150mlkgd) fornece aacutegua suficiente para a excreccedilatildeo de produtos
proteacuteico (AAP 1985 RIORDAN 1998)
Os principais achados em relaccedilatildeo ao metabolismo dos lipiacutedios satildeo acentuada
capacidade de lipoacutelise dificuldade de prolongar a cadeia de aacutecidos graxos e
deficiecircncia do sistema carnitina acil-transferase
A composiccedilatildeo lipiacutedica das membranas eacute responsaacutevel por trocas fiacutesico-
quiacutemicas importantes Os aacutecidos graxos- poiinsaturados de cadeia longa (AGPICL)
satildeo essenciais para o desenvolvimento funcional da retina e sistema nervoso
central satildeo precursores da produccedilatildeo de eicosanoacuteides (prostaglandinas
prostaciclinas tromboxanos e leucotrienos) que regulam numerosas funccedilotildees
celulares e teciduais (BARROS 2004) Os AGPICL satildeo derivados dos aacutecidos graxos
essenciais acido linoleacuteico e aacutecido alfa-linolecircnico O aacutecido linoleacuteico daacute origem ao
22
aacutecido aracdocircnico e o aacutecido linolecircnico ao aacutecido docosa-hexaenoacuteico (DHA) por meio
de alongamentos e dessaturaccedilotildees Pela dificuldade dos RNPT em alongar as
cadeias por deficiecircncias enzimaacuteticas haacute necessidade da oferta de AGPICL para o
bom desenvolvimento cerebral (GOULART ROZOLEN 2004)
As enzimas liacutepase do endoteacutelio capilar e tecidos extra-hepaacuteticos liacutepase
hepaacutetica do endoteacutelio dos capilares hepaacuteticos e aciltransferase ndash lecitina ndash colesterol
tecircm tanto menos accedilatildeo quanto menor for agrave idade gestacional sendo especialmente
reduzidas abaixo de 26 semanas Isso proporciona aumento dos aacutecidos graxos
livres que pode levar a dificuldade de oxigenaccedilatildeo funccedilatildeo pulmonar prejudicada pela
alteraccedilatildeo da relaccedilatildeo ventilaccedilatildeoperfusatildeo prejuiacutezo da funccedilatildeo imune e o
deslocamento da bilirrubina da albumina aumentando a predisposiccedilatildeo ao
Kernicterus
No entanto a liacutepase lingual e gaacutestrica e a liacutepase presente no LH ajudam a
compensar essas deficiecircncias e melhoram a absorccedilatildeo de gorduras poreacutem ainda
limitada O excesso na oferta de gordura por via enteral poderaacute ocasionar
esteatorreacuteia
A reduccedilatildeo da reserva energeacutetica ao nascimento provoca um estado
cataboacutelico proteacuteico cuja intensidade dependeraacute da eficaacutecia da terapecircutica
nutricional Este estado cataboacutelico promove um aumento plasmaacutetico de iacuteon amocircnio
ureacuteia e aacutecido uacuterico aleacutem de creatinina em decorrecircncia da baixa atividade do Sistema
Arginino-Sintetase contribuindo para a acidose metaboacutelica A imaturidade do
processo enzimaacutetico envolvendo o ciclo da ureacuteia tambeacutem pode contribuir para
hiperamonemia o que eacute extremamente desfavoraacutevel
A fragilidade na metabolizaccedilatildeo de aminoaacutecidos devido agrave imaturidade das
enzimas envolvidas pode acarretar acuacutemulo ou carecircncia de certos aminoaacutecidos em
funccedilatildeo da dieta recebida Para o RNPT os aminoaacutecidos cisteiacutena e a taurina satildeo
considerados essenciais pois a conversatildeo da cistationina em cisteiacutena encontra-se
prejudicada pela deficiecircncia da cistationase enquanto a via de conversatildeo da
cisteiacutena em taurina tambeacutem eacute imatura
O RNPT tem restrita produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico 50 da produccedilatildeo do adulto
por diminuiccedilatildeo das ceacutelulas parietais e dos receptores de gastrina e em
consequumlecircncia haacute diminuiccedilatildeo da accedilatildeo da pepsina poreacutem sem comprometimento para
23
o processo digestivo de proteiacutenas Haacute elevaccedilatildeo significativa dos niacuteveis de proteases
pancreaacutetica a partir da 28ordf semana poacutes-concepcional O tripsinogecircnio aparece a
partir da 26ordf semana poacutes-concepcional e a tripsina a partir daiacute apresenta niacuteveis
semelhantes aos do adulto As quimiotripsinas e carbohidroxipeptidases ao
nascimento apresentam 10 a 60 da atividade do adulto as aminopeptidases natildeo
limitam o processo digestivo Com estes dados verificamos que o processo de
digestatildeo de proteiacutenas no preacute-termo embora limitado natildeo compromete de forma
significativa o aproveitamento nitrogenado uma vez que vaacuterias proteases e
peptidases estatildeo disponiacuteveis como a gaacutestrica pancreaacutetica e intestinal poreacutem as
dificuldades de metabolizaccedilatildeo nos fazem ficar atentos quanto agrave qualidade e
quantidade de aminoaacutecidos ofertados ao RNPT
13 Necessidades nutricionais
Os depoacutesitos de glicogecircnio satildeo limitados no RNPT tornando a glicose o
principal aporte energeacutetico no iniacutecio da vida O RN com peso de nascimento de
1000gr tem 2 de seu peso de depoacutesito de gordura e menos de 05 de glicogecircnio
enquanto um RN termo tem 15 de gordura e 12 de glicogecircnio entatildeo quanto
menor o peso ao nascer menor eacute a reserva nutricional (MARTINEZ CAMELO Jr
2001)
As necessidade energeacuteticas basais iniciam com valores de 60 a 75KcalKgd
essas necessidades satildeo influenciados por fatores cliacutenicos como sepse e dificuldade
respiratoacuteria medicamentos que aumentam o gasto energeacutetico como cafeiacutena insulina
e dexametasona elevando a taxa energeacutetica para 110 a 150kcalkgdia
Espera-se que o crescimento poacutes-natal aproxime-se do crescimento intra-
uacutetero sem exceder a capacidade metaboacutelica e renal que considerando o tipo de
dieta enteral escolhida pode diferir o crescimento poacutes-natal que tem iniacutecio na
segunda semana de vida Aleacutem de promover o crescimento adequado o que se
deseja eacute nutrir de forma a garantir um bom desenvolvimento neuroloacutegico e se
possiacutevel ajudar a contornar os possiacuteveis comprometimentos neuroloacutegicos que por
ventura tenham sido adquiridos no periparto (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO Jr
2001)
24
Para manter o equiliacutebrio adequado de proteiacutena se faz primordial
disponibilizar iacutendices suficientes de todos os aminoaacutecidos natildeo essecircncias porque se
natildeo estiverem presentes em quantidade satisfatoacuteria os aminoaacutecidos essecircncias seratildeo
desviados para a sua produccedilatildeo diminuindo a siacutentese proteacuteica
O leite humano dispotildee uma adequada composiccedilatildeo de aminoaacutecidos jaacute o
mesmo natildeo se pode dizer da foacutermulas e soluccedilotildees parenterais consequumlentemente
natildeo soacute a quantidade de proteiacutena eacute relevante mas tambeacutem a qualidade (MARTINEZ
CAMELO Jr 2001 TSANG et al 1993)
A taxa de ingestatildeo proteacuteica para o receacutem-nascido de muito baixo peso natildeo eacute
consenso contudo satildeo recomendados entre autores devido a combinaccedilotildees obtidas
pelas abordagens fatorial metaboacutelicas e do desenvolvimento que definem valores
de oferta miacutenima de 10 a 15gkgdia ate 37gkgdia (MICHELI SCHUTZ 1993
DARCIE et al 2000) A Academia Americana de Pediatria (1985) indica valores
proteicos de 29 a 33gkgdia encontra-se ainda indicaccedilotildees de 3 a 38 (GOULART
ROZOLEN 2004) e 25 a 30gkgdia (PALHARES et al 1990)
Devido a incorporaccedilatildeo de gordura ocorrer no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo o
RNPT eacute vulneraacutevel a falta de lipiacutedeo na dieta
A gordura deve atender as necessidades dos aacutecidos graxos e prevenir a falta
de caloria Envolvida no desenvolvimento cerebral e neuronal mielinizaccedilatildeo da fibra
nervosa e formaccedilatildeo da retina (MARTINEZ CAMELO Jr 2001)
Satildeo necessaacuterios 3 a 4gkgdia de gordura para atender a necessidades
eneacutergeticas (GOULART ROZOLEN 2004) O ganho de peso eacute um dos principais
iacutendices de crescimento do RNPT e RNMBP (AAP 1985) Um modelo sustentaacutevel de
ganho de peso estaacute associado com a adequaccedilatildeo da dieta para atender agraves
necessidades dos RNs prematuros e promover a melhoria geral sauacutede
O RNPT necessita de fonte significante e contiacutenua de glicose desde o
primeiro dia de vida para evitar hipoglicemia prevenir catabolismo muscular e suprir
as necessidades cerebrais (MARTINEZ CAMELO 2001 BAUMGART 2006) Com
a via enteral apta inicia-se a nutriccedilatildeo a lactose do leite humano aos poucos substitui
a glicose oferecida pela nutriccedilatildeo parenteral e passa a ser a fonte de hidrato de
carbono
O fornecimento de lactose deve estar em torno de 3 a 12gdl com o inicio da
alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta rapidamente e mesmo
25
os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose contida no LH existindo
relatos de diarreacuteia osmoacutetica e aumento da osmolalidade quando ultrapassado 8gdl
(MICHELI SCHUTZ 1993 MACLEAN FINK 1980 CURTIS et al 1999 FARRAG
COWETT 2000)
A deposiccedilatildeo mineral ocorre nos uacuteltimos meses da gestaccedilatildeo portanto para
manter o crescimento poacutes-natal de RNPT se faz necessaacuterio a monitorizaccedilatildeo e o
fornecimento de fontes ricas em nutrientes a TABELA 1 mostra as necessidades dos
minerais e nutrientes para o RNPT e consensos da literatura (TSANG et al 1993
ESPGAN 1987)
Tabela 1 ndash Recomendaccedilotildees nutricionais para o crescimento de receacutem-nascidos preacute-
termo de acordo com as recomendaccedilotildees dos comitecircs de nutriccedilatildeo
Nutrientes
por 100 Kcal
AAP-COM ESPGAN-CON Recomendaccedilatildeo Consenso
lt1000g gt1000g
Aacutegua ml 115-154 125-167
Energia Kcal 100 100 100
Proteiacutena g 29-33 225-31 30-316 25-30
Hidrato de carbono g 9-13 7-14
Lactose g 316-95 318-98
Oligossacariacutedeos g 0-70
Gordura g 45-60 36-7
Soacutedio mg 48-67 23-53 38-58
Potaacutessio mg 66-68 90-152 65-100
Caacutelcio mg 175 70-140 100-192
Foacutesforo mg 915 50-87 50-117
Manganecircs microg gt5 15-75 63 Zinco mg gt0500 055-11 0833
Cobre mg 009 009-012 01-0125
Ferro mg 17-25 15 167
FonteTsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds Nutritional needs of The Preterm Infants Scientific and Pratical Gudielines Baltimore Willians amp Wilkins 1993296
120kcalkgd conversatildeo de recomendaccedilatildeo por kg AAP-CON American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition ESPGAN-CON European Society of Pediatric Gastroenterology and
Nutrition Committee on Nutrition of the Preterm Infant
26
Daremos ecircnfase a alguns minerais que se seguem
131 Soacutedio
O balanccedilo positivo de soacutedio eacute preacute-requisito para o crescimento de RNPT
Apoacutes o nascimento haacute uma contraccedilatildeo abrupta e maior do espaccedilo extracelular em
relaccedilatildeo ao RNT em decorrecircncia ao aumento da natriurese e diurese A perda renal
de soacutedio eacute comum em RN menor de 32 semanas de idade gestacional em
decorrecircncia da dificuldade de reabsorccedilatildeo no tuacutebulo proximal e distal (YOUNG
2009) A maturidade renal eacute atingida por volta da 34 semanas de gestaccedilatildeo O
neonato necessita receber grande quantidade de soacutedio para manter balanccedilo
positivo
Quanto menor a idade gestacional aumenta a taxa de excreccedilatildeo do soacutedio
levando a diminuiccedilatildeo do liacutequido corporal Incapaz de acomodar expansatildeo de
volume de sal e aacutegua pela limitaccedilatildeo da taxa de filtraccedilatildeo glomerular o RNPT tem
dificuldade de manter balanccedilo hiacutedrico (AL-DAHHAN et al 1983a)
A absorccedilatildeo intestinal tambeacutem eacute limitada (AL-DAHHAN et al 1983b) O
aumento do aporte de soacutedio precocemente natildeo eacute necessaacuterio A suplementaccedilatildeo deve
iniciar quando ocorrer diminuiccedilatildeo de aproximadamente 7 do peso de nascimento
A natildeo suplementaccedilatildeo de soacutedio a partir desta fase estaacute relacionada a crescimento e
desenvolvimento deficiente (AL-DAHHAN 1984)
Para a maioria dos RNMBP a quantidade de soacutedio ofertada deve variar de 38
a 58 mg para cada 100kcal (45 a 69 mgkgdia ndash 3 a 4 mEqkgdia) nas primeiras 2 a
4 semanas e a partir de entatildeo o aporte poderaacute ser diminuiacutedo em decorrecircncia do
desenvolvimento dos sistemas de excreccedilatildeo e retenccedilatildeo de soacutedio (AAP
1985ESPGAN1987TSANG et al 1993)
A hiponatremia relaciona-se com fator de risco para paralisia cerebral
diminuiccedilatildeo do crescimento tecidual intestinal e da capacidade absortiva e baixo
desenvolvimento motor e neuropsicoloacutegico O fornecimento de 4 a 5 mEqkgdia de
soacutedio garante uma boa taxa de crescimento e estado bioquiacutemico estaacutevel (AL-
DAHHAN et al1983b GOMES et al 2004b)
27
132 Potaacutessio
No RNMBP a quantidade de potaacutessio sanguiacuteneo nos primeiros dias de vida
pode ser mais elevado em virtude de uma menor taxa de filtraccedilatildeo glomerular ou pela
presenccedila de acidose metaboacutelica balanccedilo caloacuterico negativo atividade diminuiacuteda da
Na+K+_ ATPase nas ceacutelulas imaturas
Como o potaacutessio eacute predominantemente um iacuteon intracelular o balanccedilo de
potaacutessio natildeo pode ser avaliado pelos niacuteveis seacutericos Recomenda-se uma oferta de
65-100 mg para cada 100 kcal (ESPAGN 1987)
O requerimento de Potaacutessio estimado pode ser suprido com o aleitamento
materno que conteacutem 488 a 624 mgdl (125 a 160 mEql) As foacutermulas oferecem
quantidade maior desse nutriente poreacutem natildeo haacute evidecircncias de efeitos adversos pelo
uso aumentado desse nutriente (AAP 1985 ESPGAN 1987 PEREIRA BARBOSA
1986)
133 Caacutelcio e Foacutesforo
O caacutelcio atua na transmissatildeo de impulsos nervosos coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
ativa enzimas e confere rigidez ao esqueleto
O caacutelcio eacute o caacutetion mais abundante o organismo se localiza no esqueleto na
forma de hidroxiapatita no compartimento extracelular ligado a albumina e
intracelular nos tecidos moles e processos metaboacutelicos
A vitamina D estaacute envolvida na homeostase do caacutelcio e foacutesforo facilitando a
absorccedilatildeo do caacutelcio na luz intestinal corrigindo niacuteveis seacutericos Esta relaccedilatildeo estaacute
impedida na maioria do RNPT devido agrave impossibilidade de alimentaccedilatildeo enteacuterica
total a absorccedilatildeo do caacutelcio eacute deficitaacuteria originando hipocalcemia
No RNPT o transporte passivo contribui para o transporte da maior parte do
caacutelcio administrado na dieta Para ser absorvido o caacutelcio necessita ser ionizado
sendo que formas insoluacuteveis ou a precipitaccedilatildeo do mesmo reduzem sua
biodisponibilidade A sua absorccedilatildeo sofre influecircncia do tipo de sal utilizado cloretos
citratos e carbonatos tecircm maior absorccedilatildeo assim como glicerofosfato e gluconato em
relaccedilatildeo aos fosfatos A qualidade de gordura pode interferir na absorccedilatildeo do caacutelcio
28
pois o palmitato produto da degradaccedilatildeo de trigliceacuterides se liga ao caacutelcio formando
sabotildees de caacutelcio e impedindo a absorccedilatildeo deste mineral A taxa meacutedia de absorccedilatildeo
de caacutelcio do leite humano eacute de 60 (ALLEN 1982 MATALOUN et al 2008)
Quando haacute diminuiccedilatildeo do caacutelcio plasmaacutetico a secreccedilatildeo de paratormocircnio eacute
estimulada Sua accedilatildeo sobre a 1-alfa-hidroxilase estimula a formaccedilatildeo de
diidroxicolecalciferol que eacute o metaboacutelito ativo da vitamina D Agindo sinergicamente
no osso com o paratormocircnio no intestino e no rim aumenta a reabsorccedilatildeo de caacutelcio
fazendo com que haja aumento do niacutevel extracelular A vitamina D eacute fornecida pela
dieta ou produzida pela accedilatildeo do raio ultravioleta sobre o 7-diidrocolesterol
O foacutesforo eacute o segundo mineral mais abundante no organismo em grande parte
seus depoacutesitos encontram-se na estrutura oacutessea na forma de cristais insoluacuteveis de
fosfato de caacutelcio ndash apatita Uma percentagem do fosforo livre encontra-se nas
ceacutelulas de tecidos moles e espaccedilo extracelular complexado a fosfolipiacutedeos
fosproteiacutenas e fosfocarboidratos
O foacutesforo influencia processos metaboacutelicos na formaccedilatildeo oacutessea sistema imune
na produccedilatildeo e armazenamento de energia Sua carecircncia estaacute relacionada com a
baixa oferta ou aumento significativo do consumo durante periacuteodos de crescimento
raacutepido aporte caloacuterico elevado com alto consumo nas reaccedilotildees de siacutentese de glicose
e siacutentese proteacuteica Sugerem-se aportes orais de 185-370mgkgdia de caacutelcio e 79-
82mgkgdia de foacutesforo
O caacutelcio eacute absorvido mais eficientemente devido agrave alta relaccedilatildeo caacutelciofoacutesforo
do leite humano (21) Haacute maior proporccedilatildeo de foacutesforo no leite de vaca o que
determina sua absorccedilatildeo preferencial causando hipocalcemia neonatal fenocircmeno
mais comum entre bebecircs artificialmente alimentados A disponibilidade de caacutelcio do
leite de vaca eacute ainda menor pela formaccedilatildeo de sabotildees insoluacuteveis no intestino que
podem causar obstruccedilatildeo intestinal e perfuraccedilatildeo (AKRE 1994)
O leite materno tem conteuacutedo insuficiente de caacutelcio e foacutesforo para o RNPT
embora com elevada biodisponibilidade (TRINDADE 2007)
29
O RNPT apresenta ao nascimento menor conteuacutedo mineral oacutesseo do que o
RNT e a biodisponibilidade do caacutelcio e foacutesforo na nutriccedilatildeo enteral eacute limitada o que
o predispotildee a doenccedila metaboacutelica oacutessea (APRILE 2006)
O foacutesforo eacute um importante constituinte do esqueleto e componente essencial
de vaacuterios processos metaboacutelicos intracelulares Da mesma forma que o caacutelcio o
foacutesforo eacute absorvido por um processo ativo associado ao soacutedio eacute um processo
passivo No RNPT em aleitamento materno 90 do foacutesforo eacute absorvido Os fatores
que podem interferir nesse processo satildeo sal de caacutelcio pouco absorviacutevel e relaccedilatildeo
caacutelciofoacutesforo diferente de 21
As necessidades para formaccedilatildeo do tecido oacutesseo e mineralizaccedilatildeo satildeo
aumentadas devido agraves dificuldades no fornecimento das quantidades necessaacuterias de
caacutelcio e foacutesforo energia e proteiacutenas e as limitaccedilotildees da absorccedilatildeo intestinal desses
nutrientes (MATALOUN et al 2008)
As necessidades diaacuterias de caacutelcio e foacutesforo por quilograma de peso corpoacutereo
satildeo maiores de que nas crianccedilas de termo e geralmente satildeo baseadas nas taxas de
incorporaccedilatildeo intra-uterina e na avaliaccedilatildeo da absorccedilatildeo perda urinaacuteria e tecidual e
retenccedilatildeo da oferta oral aos RNPT variam quanto a quantidade sugerida pelos
Comitecircs (ESPGAN 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50-90mgkgdia de foacutesforo e da
AAP 200 a 250mgkgdia de caacutelcio e 110 a 125mgkgdia de foacutesforo) (AAP1985
ESPGAN1987)
O ferro zinco cobre e o manganecircs satildeo elementos que quantitativamente
representam pequena fraccedilatildeo do total do conteuacutedo mineral do organismo poreacutem
desenvolvem importante papel em diversas vias e interaccedilotildees metaboacutelicas Devido agrave
vasta atuaccedilatildeo destes elementos os sinais de deficiecircncia se assemelham agrave
deficiecircncia de outros componentes e considerando que o RNPT eacute privado da
reserva destes nutrientes haacute uma preocupaccedilatildeo quanto da oferta adequada (AL-
DAHHAN et al 2002 TRINDADE 2007 AGGET 2000 PEREIRA BARBOSA
1986)
134 Manganecircs
O manganecircs apresenta funccedilotildees em vaacuterias aacutereas do metabolismo eacute ativador
de enzimas neoglicogecircnicas atua na proteccedilatildeo de membranas mitocondriais por
meio da superoacutexido dismutase que conteacutem manganecircs ativa a glicosiltransferase e
30
mucopolissacaridases necessaacuterias para incorporaccedilatildeo de mucopolissacarides na
cartilagem no osso e em outros tecidos conectivos (AGGET 2000)
Durante o periacuteodo de transiccedilatildeo estabilidade e crescimento do RNPT o
manganecircs requerido pode ser o equivalente ao fornecido pelo leite humano
(0002 mgdl) (BRANDT1985 ESPGAN1987 TSANG et al 1993)
RNPT tem maior porcentagem de absorccedilatildeo via intestinal deste elemento que
RNT o que os deixam mais suscetiacuteveis a intoxicaccedilatildeo Assim a preocupaccedilatildeo reside
no preparo de foacutermulas o miacutenimo recomendado em foacutermulas para RNPT eacute de 63
ug100 kcal e o maacuteximo 25 ug100 kcal (KLEIN 2002)
Outra preocupaccedilatildeo estaacute nas interaccedilotildees com outros minerais Altas
concentraccedilotildees de manganecircs diminuem a absorccedilatildeo de ferro possivelmente por
competir com a lactoferrina A quantidade de manganecircs no leite humano esta longe
de provocar diminuiccedilatildeo na absorccedilatildeo de ferro (KLEIN 2002)
A concentraccedilatildeo de caacutelcio influencia a absorccedilatildeo de manganecircs para que
ocorra absorccedilatildeo adequada de manganecircs a relaccedilatildeo entre estes dos elementos deve
ser de 50mg de caacutelcio para 1 microg de manganecircs (KLEIN 2002)
135 Zinco
O zinco eacute essencial para a sauacutede pois estaacute envolvido em um grande nuacutemero
de processos enzimaacuteticos atua tambeacutem como constituinte das membranas no
metabolismo dos hidratos de carbono lipiacutedios proteiacutenas e aacutecidos nucleacuteicos sendo
importante para o crescimento e diferenciaccedilatildeo celular Tem papel na estrutura
hormonal e em fatores de transcriccedilatildeo geneacutetica e atua como antioxidante por ser
componente da enzima cobre-zinco superoacutexido-dismutase atuando na estabilizaccedilatildeo
das membranas celulares protegendo-as da peroxidaccedilatildeo lipiacutedica
Sinais de deficiecircncia sub-cliacutenica de zinco podem ocorrer em RNPT e
assemelham-se aos da deficiecircncia de outros componentes da dieta por sua vasta
atuaccedilatildeo Manifestaccedilotildees mais caracteriacutesticas satildeo perda de peso dificuldade para
crescer dermatite ao redor dos orifiacutecios glossite suscetibilidade aumentada agraves
infecccedilotildees geralmente ocorrem apoacutes trecircs meses de idade (GILES DOYLE 2007)
O RNPT tem menor reserva total e estoque hepaacutetico pois a maior parte do
zinco acumula-se durante o terceiro trimestre de gestaccedilatildeo
31
A homeostase do zinco no preacute-termo depende da disponibilidade das
reservas da quantidade e da biodisponibilidade do zinco da dieta e de fatores que
interferem na sua absorccedilatildeo bem como da excreccedilatildeo fecal do zinco por meio de
secreccedilotildees pancreaacuteticas e bile e das ceacutelulas de descamaccedilatildeo da mucosa intestinal
(AGGET 2000)
RNPT apresenta trato gastrointestinal imaturo resultando em perda de zinco
nas primeiras semanas Podem absorver de 25 a 40 do zinco da dieta sendo que
a caseiacutena diminui a biodisponibilidade desse elemento assim como alto teor de ferro
(GILES DOYLE 2007)
O crescimento eacute o principal fator para determinar as necessidades de zinco
para preacute-termos Para formaccedilatildeo de tecido novo haacute necessidade de 600ugdia Um
RNPT de 1000g libera do tecido hepaacutetico 150ugdia ou assim haacute necessidade da
oferta de aproximadamente 500 a 800ugkgdia ou 05 a 08 mgkgdia nas primeiras
duas semanas poacutes-natal e aumento para 1 mgkgdia quando o crescimento
comeccedilar a estabelecer-se (TRINDADE 2007 KLEIN 2002)
136 Cobre
O cobre atua como intermediaacuterio na transferecircncia de eleacutetrons nas reaccedilotildees de
oxireduccedilatildeo e eacute constituinte de vaacuterias enzimas como citocromo-c oxidase (cadeia de
transporte de eleacutetrons) ceruloplasmina (libera o ferro dos depoacutesitos e da
transferrina) aminoxidases e cobre-zinco superoacutexido dismutase (protegem as
membranas celulares contra danos oxidantes) (LONNERDAL 1996)
A prematuridade eacute fator predisponente da deficiecircncia no periacuteodo neonatal e
sintomas como anemia resistente a terapecircutica com ferro pode ser sinal de
deficiecircncia de cobre
Os RNPT tecircm estoques reduzidos de cobre e apresentam requerimentos
elevados resultantes do crescimento raacutepido portanto nutriccedilatildeo com conteuacutedo
adequado deve ser ministrada para repor estoques e suprir as necessidades para o
crescimento A absorccedilatildeo do cobre no intestino delgado eacute afetada pela ligaccedilatildeo a
proteiacutenas
A ligaccedilatildeo com a caseiacutena dificulta a absorccedilatildeo do cobre zinco e ferro e
interfere na captaccedilatildeo intestinal e na transferecircncia do cobre de dietas Em
decorrecircncia da semelhanccedila fiacutesico-quiacutemica altas concentraccedilotildees de zinco na dieta
32
reduzem as concentraccedilotildees seacutericas de cobre e de ceruloplasmina (GILES DOYLE
2007 TRINDADE 2007)
137 Ferro
O ferro eacute necessaacuterio a praticamente todas as ceacutelulas do corpo eacute
fundamental para o crescimento e desenvolvimento e o funcionamento de todos os
oacutergatildeos especialmente sistema hematopoieacutetico e o ceacuterebro Sua incorporaccedilatildeo agrave
hemoproteiacutenas envolvidas na divisatildeo celular transferecircncias de eleacutetrons e de
oxigenaccedilatildeo do organismo o faz ser um dos nutrientes de grande importacircncia na
nutriccedilatildeo de qualquer indiviacuteduo e principalmente em RNPT considerando a
velocidade de crescimento e o stress metaboacutelico em que a maioria se encontram
(EHRENZKRANZ1994 GEORGIEFF 2008)
Processos fundamentais do desenvolvimento dependem do ferro pois
achados comprovam que a deficiecircncia de ferro no iniacutecio da vida antes da idade de 3
anos causa uma disfunccedilatildeo persistente de oacutergatildeos especialmente do ceacuterebro apesar
da reposiccedilatildeo de ferro (GEORGIEFF 2008)
Agente preponderante na eritropoese envolvido na siacutentese do DNA
metabolismo das catecolaminas e respiratoacuterio produccedilatildeo de energia das ceacutelulas e
funcionamento enzimaacutetico A lactoferrina e a transferrina ligam-se a duas moleacuteculas
de ferro para atuarem no sistema imune assim o ferro disponiacutevel na fraccedilatildeo de
emulsatildeo do leite humano estaacute fortemente relacionado aos niacuteveis de lactoferrina
(LONNERDAL et al 1981)
O RNPT eacute privado da reserva que se forma no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo
A massa de hemoglobina eacute a maior reserva de ferro para este Mesmo com estoque
pequeno a deficiecircncia de ferro natildeo eacute a causa maior de anemia na prematuridade nos
primeiros 2 meses de vida a natildeo ser em decorrecircncia de sangramento ao nascimento
ou resultante de coletas de sangue para exames laboratoriais
Quase 70 do ferro do leite materno eacute absorvido contra 30 do leite de
vaca e 10 dos substitutos do leite materno (AKRE 1994)
Apoacutes 6 a 8 semanas RNMBP devem receber suporte diaacuterios de 2 a 3 mgkg
de ferro por dia ou receberem foacutermula contendo 1 a 2 mgdl de ferro para prevenir
deficiecircncia de ferro RNEBP necessitam 3 a 4 mgkgdia que deve ser mantida ateacute a
33
idade de 12 meses corrigida (BABSON BERHRMAN1970 PEREIRA 2008) O LH
natildeo supre as demandas de ferro por conter de 08 a 11 mg para cada 100 kcal
(PEREIRA BARBOSA 1986)
Sua deficiecircncia gera disfunccedilatildeo orgacircnica ao passo que sua sobrecarga
aumenta o potencial oxidativo relacionado com retinopatia da prematuridade e
displasia-broncopulmonar (GILES DOYLE 2007)
14 Caracteriacutesticas do leite humano
O leite humano tem sua composiccedilatildeo bioquiacutemica alterada de acordo com o
estaacutegio da lactaccedilatildeo idade gestacional durante o curso de uma mesma mamada
entre as mamadas ao longo do dia e por todo o periacuteodo da lactaccedilatildeo Aleacutem disso
fatores hereditaacuterios psicoloacutegicos alimentares ambientais e emocionais tambeacutem
contribuem para estas alteraccedilotildees (GROSS 1980) Entendidas como alteraccedilotildees
funcionais elas estatildeo intimamente relacionadas agrave fisiologia do RN (GOULART
ROZOLEN 2004)
A lactaccedilatildeo progride com trecircs periacuteodos bem-identificados isto eacute os estaacutegios
do colostro do leite de transiccedilatildeo e de leite maduro
O colostro constitui-se do primeiro produto da secreccedilatildeo laacutetica obtido em
meacutedia ateacute 7 dias apoacutes o parto eacute um liacutequido amarelado de elevada densidade enche
as ceacutelulas alveolares durante o uacuteltimo trimestre da gestaccedilatildeo (KUNZ LONNERDAL
1992 AKRE 1994)
Seu elevado teor proteiacuteco (25 a 4g 100ml) constituiacutedo principalmente por
lactoalbumina e caseiacutena numa proporccedilatildeo de 9010 (ESPGAN 1987) menores
concentraccedilotildees de gordura 2g100ml e de lactose 4g 100ml refletindo as
necessidades do receacutem-nascido durante a primeira semana de vida (RIORDAN
1998)
O colostro fornece 67 kcaldl rico em imunoglobulinas principalmente IgA
secretoacuteria e lactoferrina leucoacutecitos facilita o crescimento dos lactobacilos biacutefidus no
espaccedilo gastrointestinal e na eliminaccedilatildeo de mecocircnio (RUOCCO 1992)
O leite de transiccedilatildeo e o produto intermediaacuterio da secreccedilatildeo laacutetica da nutriz
entre o colostro e o leite maduro obtido em meacutedia entre o 7ordm e o 15ordm dia apoacutes o parto
(ALMEIDA 1999)
34
A fase de transiccedilatildeo compreende o periacuteodo em que a composiccedilatildeo do colostro
muda ocorre diminuiccedilatildeo na concentraccedilatildeo das imunoglobulinas e proteiacutenas com um
aumento na lactose em niacuteveis gordura e no iacutendice de energia ateacute alcanccedilar as
caracteriacutesticas de leite maduro
O conteuacutedo energeacutetico meacutedio de leite de matildees de lactentes prematuros com
idade gestacional entre 26-36 semanas e de 51-58 kcal100 mL no primeiro dia poacutes-
parto para cerca de 66-75 kcal100 mL na segunda a quarta semana de vida O
conteuacutedo energeacutetico do leite de matildees de RNT nos primeiros meses apoacutes o parto eacute
de 48-73 kcal100 mL
O teor de proteiacutena total de leite preacute-termo durante a primeira semana poacutes-
parto eacute de 21-32 g100 mL variando de 14-24 g100 mL 8-30 dias poacutes-parto (AL-
DAHHAN et al 2002)
O leite da nutriz de prematuro tem niacutevel de soacutedio (230 mEqL) para (150
mEqL) do termo e menor concentraccedilatildeo de lactose (596 gdL) preacute-termo (616 gdL)
termo caacutelcio (208 mgL) preacute-termo para (214 mgL) no termo e foacutesforo (95 mgL) no
preacute-termo e (110 mgdl) no termo Contudo estes valores decrescem a partir da
terceira a quarta semana de lactaccedilatildeo natildeo atendendo as necessidades do RN A
nutriz do RNPT tambeacutem apresenta uma ampla variaccedilatildeo do volume de leite
produzido onde natildeo atinge volume suficiente para a ingesta nas 24hs havendo
necessidade de complementaccedilatildeo laacutectea visto que uacutenica possibilidade via enteral do
neonato eacute o alimento laacutecteo (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO 2001 ESPGAN
1987 MENA MILAD 1998)
O leite humano eacute conveniente para alimentar o receacutem-nato mesmo o preacute-
termo com peso maior de 1500gr No entanto para preacute-termos com peso le1500gr a
baixa densidade de nutrientes como proteiacutena soacutedio foacutesforo caacutelcio faz com que
busquemos alternativas para alimentarmos estes neonatos (PAPAGEORGIOU
BARDIN 1999 KLEIN 2002)
O Leite maduro eacute o leite obtido em meacutedia a partir do 15ordm dia apoacutes o parto
considerado na pratica cliacutenica partir de 2 meses de lactaccedilatildeo (ALMEIDA 1999)
O leite humano maduro eacute uma mistura homogecircnea que consiste em trecircs
fraccedilotildees bem definidas A primeira fraccedilatildeo ejetada do leite maduro eacute a da soluccedilatildeo
conteacutem os componentes hidrossoluacuteveis e a fraccedilatildeo de aacutegua e fatores imunoloacutegicos A
fraccedilatildeo de emulsatildeo tambeacutem chamada de leite posterior conteacutem gordura e micelas de
caseiacutena (KUNZ LONNERDAL 1992)
35
O leite humano maduro apresenta a menor concentraccedilatildeo de proteiacutenas entre os
mamiacuteferos o conteuacutedo meacutedio de proteiacutenas seja 115g100ml Existem todavia
amplas variaccedilotildees entre matildees diferenccedilas na composiccedilatildeo ajudam a explicar a
igualmente ampla variaccedilatildeo na ingestatildeo de leite observada em bebecircs amamentados
que se desenvolvem bem aos quais se permite autorregulaccedilatildeo da ingestatildeo
Recomenda-se que o conteuacutedo total de proteiacutenas dos substitutos seja
reduzido ainda mais Receacutem-nascidos artificialmente alimentados tanto com
foacutermulas em que predomina a proteiacutena de soro quanto naquelas em que predomina
a caseiacutena tecircm niacuteveis elevados de ureacuteia e aminoaacutecidos no sangue e portanto
cargas maiores de soluto renal
A relaccedilatildeo proteiacutena do sorocaseiacutena do leite humano eacute aproximadamente
8020 a do leite bovino 2080 enquanto que a dos substitutos do leite materno varia
entre 1882 a 6040 Embora existam semelhanccedilas nenhuma proteiacutena do leite
bovino eacute idecircntica a alguma do leite humano na verdade elas satildeo bem diferentes
(KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)
A proteiacutena do soro humano consiste principalmente de α-lactoalbumina
humana componente importante do sistema enzimaacutetico da siacutentese de lactose A
proteiacutena do soro dominante no leite bovino eacute a β-lactoglobulina bovina sem similar
no leite humano e capaz de contaminar o leite produzido por matildees que bebem leite
de vaca provocando resposta antigecircnica em bebecircs atoacutepicos (KUNZ LONNERDAL
1992 AKRE 1994)
A alta relaccedilatildeo proteiacutenas do sorocaseiacutena no leite humano resulta na
formaccedilatildeo de coalho gaacutestrico mais suave A caseiacutena daacute forma a conglomerados
estaacuteveis com caacutelcio e foacutesforo assim favorecendo o transporte destes minerais
(ALMEIDA 1999 SILVANA et al 2000 SCHANLER 1998)
O leite humano apresenta concentraccedilotildees maiores de aminoaacutecidos livres e
cistina e menores de metionina do que o de vaca A relaccedilatildeo cistinametionina do
leite humano eacute 21 quase uacutenica em tecidos animais A cistina eacute essencial para fetos
e prematuros pois a cistationase enzima que catalisa a trans-sulfuraccedilatildeo de
metionina em cistina estaacute ausente no ceacuterebro e fiacutegado
A concentraccedilatildeo de taurina outro aminoaacutecido tambeacutem eacute alta no leite
humano Eacute necessaacuteria para conjugaccedilatildeo de sais biliares para absorccedilatildeo de gorduras
aleacutem de exercer papel de neurotransmissor e neuromodulador no desenvolvimento
do sistema nervoso central Como os bebecircs satildeo incapazes de sintetizar taurina a
36
partir de cistina e metionina tem-se sugerido consideraacute-la aminoaacutecido essencial
para receacutem-nascido (AKRE 1994 RUOCCO 1992)
A gordura do leite humano eacute secretada em pequenos gloacutebulos menores que
as gotiacuteculas de gordura do leite de vaca os trigliceacuterides predominam perfazendo
98 dos lipiacutedios dos gloacutebulos As membranas globulares satildeo compostas por
fosfoliacutepides esteroacuteis (especialmente colesterol) e proteiacutenas A composiccedilatildeo de aacutecidos
graxos eacute relativamente estaacutevel cerca de 42 de aacutecidos graxos saturados e 57 de
aacutecidos graxos insaturados Embora a concentraccedilatildeo de aacutecido linoleacuteico e de outras
gorduras poliinsaturadas seja influenciada tanto pela dieta quanto pela composiccedilatildeo
dos lipiacutedios corpoacutereos da matildee o leite materno eacute rico em aacutecidos graxos insaturados
de cadeia longa importantes para o desenvolvimento e mielinizaccedilatildeo do ceacuterebro
(AKRE 1994)
O RNBP digere mal os trigliceriacutedeos saturados do leite bovino a absorccedilatildeo
de gordura nos Rns que recebem leite humano de 95 contra 83 daqueles que
recebem formula (APRILLE 2006)
Com teores de 3-4 gdl a gordura representa a fonte de energia principal
para o receacutem-nascido fornecendo 35 a 50 de sua necessidade diaacuteria (AAP 1985)
O RN comeccedila a consumir esta dieta rica em gorduras em uma eacutepoca em que tanto a
secreccedilatildeo de lipase pancreaacutetica quanto a eficiecircncia da conjugaccedilatildeo de sais biliares
satildeo imaturas
A imaturidade eacute parcialmente compensada por liacutepases linguais e gaacutestricas
mas a presenccedila de lipase natildeo especiacutefica no leite humano eacute particularmente
significante e ativada por sais biliares no duodeno contribui para a digestatildeo das
gorduras caracteriacutestica ausente da maioria dos outros leites
Se o leite humano fresco eacute a principal fonte de energia estima-se que a
lipase estimulada pelos sais biliares contribui com a digestatildeo de 30 a 40 dos
trigliceriacutedeos em 2 horas entretanto ela eacute destruiacuteda pelo aquecimento do leite
humano no processo de pasteurizaccedilatildeo (AKRE 1994)
A lactose eacute o principal carboidrato do leite humano embora tambeacutem
estejam presentes pequenas quantidades de galactose frutose e outros
oligossacariacutedios
A lactose fornece aproximadamente 40 das necessidades energeacuteticas e
tambeacutem tem outras funccedilotildees metabolizada em glicose e galactose um constituinte
dos galactolipiacutedeos necessaacuterio para o desenvolvimento do sistema nervoso central
37
facilita a absorccedilatildeo de caacutelcio e ferro e promove a colonizaccedilatildeo intestinal com
Lactobacillus bifidus bacteacuterias fermentativas que promovem meio aacutecido no trato
gastrintestinal inibindo o crescimento de bacteacuterias patogecircnicas fungos e parasitas
O leite humano conteacutem lactose e oligossacariacutedeos como fonte nutritiva aleacutem da
gordura a capacidade de absorccedilatildeo da lactose pelo RNPT eacute superior a 90
(ATKINSON 2000 AKRE 1994)
O leite humano eacute uma substacircncia viva de grande complexidade bioloacutegica
ativamente protetora e imunomoduladora Natildeo apenas proporciona proteccedilatildeo
exclusiva contra infecccedilotildees e alergias como estimula o desenvolvimento adequado
do sistema imunoloacutegico do RN aleacutem disso conteacutem muitos componentes
antiinflamatoacuterios As propriedades antiinfectivas do colostro e leite maduro
manifestam-se tanto atraveacutes dos componentes soluacuteveis quanto dos celulares
O leite materno confere accedilatildeo antibacteriana A lactoferrina a lisozima e a IgA
secretoacuteria satildeo proteiacutenas especificas do soro laacutecteo humano estando presentes em
quantidades-traccedilo no soro bovino Esta accedilatildeo eacute afetada pela accedilatildeo do fortificante
bovino mas natildeo pela adiccedilatildeo de fortificante com base homoacuteloga (CHAN LEE 2007)
Os componentes soluacuteveis incluem imunoglobulinas (IgA IgM IgG)
lisozimas e outras enzimas lactoferrina fator biacutefidus e outras substacircncias
imunoreguladoras Os componentes celulares satildeo os macroacutefagos (conteacutem IgA
lisozima e lactoferrina) linfoacutecitos granuloacutecitos neutroacutefilos e ceacutelulas epiteliais (MAY
1988)
A IgA eacute a principal imunoglobulina do leite humano confere imunidade aos
patoacutegenos que a nutris tenha sido exposta durante toda a sua vida Resiste a
enzimas proteoliacuteticas e pH baixo recobre a mucosa intestinal gastrintestinal e
respiratoacuteria tornando-a impermeaacutevel por atuar na ligaccedilatildeo do patoacutegeno ao organismo
impedindo aderecircncias Pode tambeacutem envolver-se na neutralizaccedilatildeo das toxinas
liberadas e na translocaccedilatildeo bacteriana atraveacutes da barreira epitelial Os linfoacutecitos
auxiliam nas accedilotildees dos macroacutefagos aumentando a capacidade fagociacutetica do Rn satildeo
tambeacutem produtores de IgA A IgG participa da defesa contra viacuterus protozoaacuterios e
toxinas pois ativa fatores do complemento A IgM presente em pequena quantidade
apresenta defesa do RN contra bacteacuterias e viacuterus tem relevacircncia nos RN expostos
a infecccedilatildeo materna (KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)
38
A lactoferrina uma glicoproteiacutena insaturada resistente agrave atividade proteoliacutetica
assim como lisozima e a lactoperoxidase tambeacutem tem accedilatildeo bactericida se liga a
ferro competindo com microorganismos ferro-dependentes sendo bacteriostaacutetica
O fator biacutefidus presente no colostro e leite maduro eacute um carboidrato
nitrogenado facilmente destruiacutedo pelo calor que promove a colonizaccedilatildeo intestinal
com lactobacilos na presenccedila de lactose O baixo pH resultante na luz intestinal
inibe o crescimento de E coli bacteacuterias Gram-negativas e fungos como Candida
albicans
Os leucoacutecitos estatildeo presentes em maior quantidade no colostro
apresentam-se na forma de macroacutefagos linfoacutecitos e granuloacutecitos seguido de
neutroacutefilos ajudam a evitar os processos infecciosos por fagocitose e pela secreccedilatildeo
de substacircncias imunes especiacuteficas agrave microorganismos os quais a nutris foi exposta
(KUNZ LONNERDAL 1992 XANTHOU 1998 HAMOSH 2001)
As doenccedilas da prematuridade estatildeo relacionadas a um desequiliacutebrio entre as
funccedilotildees de defesa antioxidante e a exposiccedilatildeo agrave radicais livres liberados apoacutes a
hipoacutexia ou injuria por reperfusatildeo cujo excesso traria risco de enterocolite
necrosante displasia broncopulmonar hemorragia intraventricular e retinopatia da
prematuridade
Como o RNPT parece natildeo haver esta defesa contra o estresse oxidativo o uso
do leite humano torna-se vantajoso jaacute que oferece melhor proteccedilatildeo antioxidante que
os leites artificiais O leite materno protege da alergia os prematuros com historia
familiar de atopia Os aacutecidos graxos ocircmega 3 satildeo essenciais para que haja o
desenvolvimento normal da retina em especial do RNPT assim este lipiacutedio
juntamente com outros antioxidantes como a vitamina E B-caroteno e taurina
podem ser a causa da proteccedilatildeo antioxidante conferida pelo LH contra a retinopatia
da prematuridade (NASCIMENTO 2004)
O LH desde o iniacutecio foi o preconizado para nutrir os RNPT mas os achados de
Gordon et al (1940) de que estes necessitavam maior aporte caloacuterico que RNT e
que o conteuacutedo do leite natildeo supria as necessidades requeridas fez com que
acreacutescimos ao LH ou modificaccedilotildees do leite bovino e a utilizaccedilatildeo de foacutermulas com
proteiacutena derivada do leite bovino fossem estudados desde essa deacutecada
O leite humano processado em banco de leite tem a composiccedilatildeo de macro e
micronutrientes inadequada para RNMBP seja porque as necessidades desses
nutrientes satildeo maiores nesse grupo seja em funccedilatildeo de perdas associadas agrave coleta
39
armazenagem e procedimentos da alimentaccedilatildeo do RN Sugere-se ainda que devido
agrave variaccedilatildeo nutricional diferentes meacutetodos de coleta sejam utilizados como a
ordenha de 24 horas de cada mama contudo o ―pool de amostras mostra-se o
meacutetodo mais eficaz e seguro para o estudo do leite humano
Durante o processo de pasteurizaccedilatildeo estaacute descrito uma perda de ateacute 47
dos niacuteveis de IgA mais de 88 de perda de IgG 41 a 47 de perda de
lactoferrina e α-1-antitripsina bem como a desnaturaccedilatildeo de algumas proteiacutenas e
destruiccedilatildeo da IgM e perda total dos componentes celulares A liacutepase eacute termolaacutebil e
sua absorccedilatildeo superior que do leite bovino eacute modificada enquanto que a lisozima e a
lactoferrina parecem estaacuteveis a esse tratamento A destruiccedilatildeo dessa enzima causa
uma destruiccedilatildeo de 33 na absorccedilatildeo de lipiacutedios do LH diminuindo a oferta caloacuterica e
predispondo a esteatorreacuteia quando elevadas quantidades de gordura satildeo ofertados
(SCHANLER 1995 THOMAZ et al 1999)
O congelamento a 20ordm C negativos leva a perda progressiva de 89 da
viabilidade celular e perda da atividade bacteriostaacutetica enquanto imunoglobulinas
IgA IgG IgM lactoferrina lisozima componentes do complemento C3 e C4
aminoaacutecidos e aacutecidos graxos satildeo preservados ou muito pouco afetados
Toda manipulaccedilatildeo que o LH sofre ateacute que seja oferecido aos RNPT torna a
gordura instaacutevel em soluccedilatildeo A gordura torna-se mais aderente aos recipientes
como vidros de armazenamento seringas ou frascos e a sonda Estudos
demonstram que as perdas de gordura podem atingir niacuteveis proacuteximos de 50 e para
diminuir as perdas o LH deve ser preacute-homogeneizado antes de fazer parte da dieta
de RNPT (NEJAR et al 2004)
Os bancos de leite tecircm como a uacutenica informaccedilatildeo nutricional de seu produto
o valor caloacuterico advindo do crematoacutecrito poreacutem este valor muitas das vezes natildeo eacute
utilizado como paracircmetro de seleccedilatildeo para atender necessidades individuais de cada
paciente (BORTOLOZO et al 2004)
No Brasil os bancos de leite seguem a regulamentaccedilatildeo da rede nacional de
bancos de leite e devido a falta de recursos natildeo dispotildeem de tecnologia para analise
das amostras e triagem de doadoras como as laminas de DNA de esfregaccedilo da
bochecha e o PCR para detecccedilatildeo da patoacutegenos tanto para melhorias e inovaccedilotildees
em armazenagem e estocagem obrigando o descarte de grandes volumes de leite
A utilizaccedilatildeo de foacutermulas laacutecteas com maior densidade proteacuteico-caloacuterica
demonstra ateacute a atualidade que proporciona crescimento mais raacutepido e tem
40
diminuiacutedo a incidecircncia de doenccedila metaboacutelica oacutessea por oferecer quantidade maior
de caacutelcio e foacutesforo (QUIGLEY et al 2009)
A suplementaccedilatildeo do LH de preferecircncia com nutrientes do proacuteprio LH sem a
adiccedilatildeo de substacircncias exoacutegenas que podem alterar a osmolaridade e afetar
propriedades intriacutenseca evita a substituiccedilatildeo total do leite humano por leite de outra
espeacutecie ou foacutermulas que podem comprometer a sauacutede do Rn quer relacionada a
doenccedilas metaboacutelicas e aleacutergicas ou aumento da morbimortalidade entre os menores
de 01 ano (NEJAR 2004)
Atualmente jaacute estaacute bem estabelecido que a quantidade e a qualidade proteacuteica
satildeo imprescindiacuteveis para o crescimento e desenvolvimento de RNMBP
(ARSLANOGLU et al 2006)
As proteiacutenas suprem o neonato com aminoaacutecidos essenciais natildeo essenciais
e condicionalmente essenciais Mesmo o RNMBP estaacutevel clinicamente recebendo
grande quantidade de proteiacutenas esta suscetiacutevel a desenvolver alta concentraccedilatildeo
plasmaacutetica de fenilalanina tirosina e metionina em decorrecircncia da imaturidade da
atividade das enzimas cistationase e hidrolase (PALHARES et al 1990)
Para RNPT a oferta quantitativa e qualitativa precisa respeitar a imaturidade
enzimaacutetica das vias de metabolizaccedilatildeo dos aminoaacutecidos e da amocircnia para se evitar
a deficiecircncia ou o excesso considerando que concentraccedilotildees prejudiciais de um ou
mais aminoaacutecidos no sangue de uma crianccedila preacute-termo podem ocorrer sem
qualquer evidecircncia cliacutenica (GAULL et al 1977) O perfil dos aminoaacutecidos depende
da qualidade da proteiacutena ofertada que estaacute relacionada ao desenvolvimento
neuroloacutegico em curto e longo prazo (RAIHAuml et al 1976 GAULL et al 1977
PALHARES et al 1990 LUCAS et al 1992 ARSLONOGLU et al 2006 SANTOS
et al 2007)
O final da deacutecada de 90 e o iniacutecio deste novo seacuteculo vecircm sendo marcados por
pesquisas voltadas para avaliaccedilatildeo detalhada dos nutrientes ofertados pelo LH
qualidade dos lipiacutedios conformaccedilatildeo das proteiacutenas e fatores interferentes da
absorccedilatildeo e metabolismo Tem-se evidenciado que mesmo com a adiccedilatildeo de
determinados nutrientes agrave foacutermula o leite humano ainda promove melhores
41
resultados no aspecto do desenvolvimento (LUCAS 1992 1996 MORLEY LUCAS
1997 MENA amp MILAD 2008 QUIGLEY et al 2009)
Eacute disponiacutevel uma variedade de produtos para aumentar a ingesta de nutrientes
dos RNBP alimentados com leite humano tecircm sido usado a proteiacutena bovina nas
formas liacutequida ou poacute
Assim a modificaccedilatildeo industrial do proacuteprio leite humano acrescentando valores
minerais caloacutericos e proteicos do leite humano vecircm sendo realizada pela empresa
Prolacta Biosciencereg A tabela 2 mostra a composiccedilatildeo do leite humano preacute-termo e
a do aditivo comercial disponiacutevel mais utilizado em nossa realidade
Neste sentido a composiccedilatildeo oacutetima do leite para receacutem-nascidos de baixo peso
o desenvolvimento de foacutermulas ou complementos vem sendo largamente
pesquisados Para assegurarmos o crescimento do receacutem-nascido prematuro
prevenirmos distuacuterbios metaboacutelicos e fisioloacutegicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo e em
longo prazo promover o desenvolvimento intelectual eacute de fundamental importacircncia
conhecermos o perfil nutricional do leite ofertado e buscarmos alternativas que
propiciem o alcance das metas referidas
Considerando o exposto pretendemos neste estudo analisar comparativamente
a composiccedilatildeo nutricional entre o Leite Humano de Banco de leite acrescido de
uma proteiacutena bovina (FM 85reg) e o Leite Humano Modificado verificando a
adequaccedilatildeo e tolerabilidade gaacutestrica para alimentar receacutem-nascidos prematuros de
muito baixo peso
42
2 OBJETIVO
21 Geral
Desenvolver um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco
modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado
na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo peso
22 Especiacutefico
221 Conhecer a tolerabilidade gaacutestrica avaliar presenccedila de distensatildeo
abdominal obstipaccedilatildeo aumento do transito intestinal estase gaacutestrica e
vocircmito
222 Avaliaccedilatildeo dos teores de proteiacutenas gordura hidratos de carbono
osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e
cobre do leite humano de banco modificado
223 Avaliar os teores de proteiacutenas gordura hidrato de carbono
osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e
cobre do leite humano de banco acrescido de aditivo comercial
FM85reg
224 Comparar a composiccedilatildeo dos teores obtidos proteiacutenas gordura hidrato
de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro
manganecircs zinco e cobre entre o leite humano de banco modificado e o
leite humano de banco de leite acrescido de aditivo - FM85reg
43
3 HIPOacuteTESES
31 O composto laacutecteo proposto eacute viaacutevel para alimentaccedilatildeo do RNMBP
32 O composto laacutecteo proposto natildeo eacute viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP
44
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo
Apoacutes parecer favoraacutevel do Comitecirc de Eacutetica da Universidade Federal de Mato
Grosso do Sul (ANEXO I) estudou-se RNPT com idade gestacional menor ou igual
a 32 semanas avaliados pelo meacutetodo de Ballard et al (1997) com peso entre 800g
e 1400g estaacuteveis clinicamente e sem qualquer malformaccedilatildeo congecircnita
Apoacutes o consentimento dos pais ou responsaacuteveis quanto agrave natureza do
trabalho e terem assinado o termo de consentimento informado (APENDICE 1) os
RNPT foram locados aleatoriamente em um dos dois grupos de estudo
Os RNs receberam a dieta especiacutefica do grupo que pertenciam somente se
apresentarem escore de Apgar ge 7 no quinto minuto de vida e soacute iniciaram o estudo
no grupo a que pertenciam apoacutes a progressatildeo da dieta miacutenima e atingiram a dieta
enteral total (100mlkgdia) estarem ativo reativo hemodinamicamente estaacuteveis
ausecircncia de distensatildeo abdominal estase de conteuacutedo gaacutestrico ou vocircmitos sem
nutriccedilatildeo parenteral O uso de antibioacuteticoterapia endovenosa natildeo foi criteacuterio de
exclusatildeo
O volume de leite e a progressatildeo do volume recebido a cada 3 horas pelos
RNs que fizeram parte dos grupos foi definido pelo protocolo do serviccedilo da unidade
de terapia intensiva e o leite para alimentaccedilatildeo liberado pelo controle de
microbiologia e qualidade do banco de leite
Para que houvesse seguranccedila no que diz respeito agraves concentraccedilotildees de macro
e micronutrientes e osmolalidade foi realizado o estudo dos componentes do leite
humano modificado totalizando 20 amostras para apoacutes alimentar os receacutem-
nascidos
A amostra populacional para ser testada as duas dietas propostas neste estudo
foi dividida em dois grupos
Grupo I 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite
aditivado com leite humano modificado (LHM)
Grupo II 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite
acrescido de FM 85reg na proporccedilatildeo de 5 (LHF)
45
Cada Rn do grupo LHM e LHF foi alimentado e acompanhado por 15 dias plusmn 2
dias
Para uma maior seguranccedila e controle na execuccedilatildeo do trabalho optou-se por
dividi-lo em duas etapas satildeo elas
1 Primeira etapa - modificaccedilatildeo do leite humano por meio de desnate
evaporaccedilatildeo e retirada da lactose seguindo da anaacutelise dos constituintes deste leite
num total de 20 amostras Esta etapa tambeacutem denominada de etapa laboratorial nos
forneceu dados bioquiacutemicos a respeito da modificaccedilatildeo do leite para que em seguida
pudeacutessemos dar iniacutecio a alimentaccedilatildeo dos pacientes
2 Segunda etapa ndash alimentaccedilatildeo de 5 pacientes com LHM e 05 pacientes
com LHF Esta etapa teve como ecircnfase a avaliaccedilatildeo de dados cliacutenicos como
toleracircncia alimentar presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do
tracircnsito intestinal estase gaacutestrica e vocircmito O acompanhamento cliacutenico incluiu a
afericcedilatildeo de dados antropomeacutetricos e metaboacutelicos
Nesta etapa aleacutem da monitorizaccedilatildeo seacuterica tambeacutem foi colhido 01 ml apoacutes
homogeneizaccedilatildeo de cada dieta administrada ao RN a fim de dosar os constituintes
das duas dietas
O crescimento foi acompanhado por avaliaccedilatildeo semanal de peso periacutemetro
cefaacutelico e comprimento sendo as afericcedilotildees feitas pelo examinador a partir do
momento em que os RNPT ingressaram nos grupos
I A avaliaccedilatildeo ponderal foi realizada em balanccedila eletrocircnica pediaacutetrica
(Filizolareg Brasil) com capacidade de 15 kg carga miacutenima de 125 g
e divisotildees de 5 g O peso foi aferido no periacuteodo da manhatilde antes da
primeira refeiccedilatildeo com a crianccedila despida Os pesos foram
registrados em gramas (g)
II O comprimento foi aferido pela proacutepria pesquisadora posicionando
o receacutem-nascido em decuacutebito dorsal utilizando antropocircmetro (reacutegua
de madeira graduada em miliacutemetros) em superfiacutecie riacutegida com a
extremidade fixa junto ao poacutelo cefaacutelico e a parte moacutevel deslocada
ateacute a superfiacutecie plantar evitando a flexatildeo dos joelhos Sempre com
a ajuda de uma enfermeira treinada Os valores foram registrados
em centiacutemetros (cm)
46
III A medida do periacutemetro cefaacutelico foi realizada com o uso de trena de
flexiacutevel inextensiacutevel graduada em miliacutemetros sendo os valores
anotados em cm A trena foi ajustada agrave cabeccedila da crianccedila
passando pela proeminecircncia occipital e glabela
42 Preparo do leite humano acrescido de FM85 reg (LHF)
O FM85reg comercializado pela Nestleacutereg constitui-se de um moacutedulo alimentar
em poacute indicado para receacutem-nascidos de muito baixo peso destinado a enriquecer o
leite humano composto de proteiacutenas hidrolisadas hipoalergecircnicas maltodextrina e
minerais
Cada envelope de 1g foi adicionado agrave 20ml de leite humano de banco preacute-
aquecido minutos antes de ser oferecido ao lactente
43 Preparo do leite humano acrescido de leite humano modificado (LHM)
O leite humano empregado foi o de matildees voluntaacuterias doadoras devidamente
cadastradas no banco de leite do Hospital Universitaacuterio Faculdade de Medicina
Doutor Helio Mandetta da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul cujos filhos
nasceram a termo com periacuteodo de lactaccedilatildeo entre 2 meses a 1ano
O leite humano foi obtido por meio de expressatildeo manual em domiciacutelio no posto
de coleta de leite humano no Hospital Regional de Mato Grosso do Sul - HRMS ou
no proacuteprio banco de leite
Para uma melhor compreensatildeo do processo de modificaccedilatildeo do leite humano
segue esquematicamente o processo FIGURA (1) seguido da metodologia
Durante o processamento do leite humano sempre houve a preocupaccedilatildeo de
manter qualidade fiacutesico-quiacutemica e o menor grau de contaminaccedilatildeo assim alguns
cuidados foram tomados como se segue
O volume de leite eacute submetido a elevaccedilatildeo de temperatura durante o
descongelamento para ser desnatado Apoacutes o desnate segue-se a
evaporaccedilatildeo que tambeacutem manteacutem a amostra em aquecimento Para retirar a
lactose aquece novamente a amostra e novamente para reconstituiccedilatildeo e
administraccedilatildeo Optou-se por manter rigor asseacuteptico no processamento
47
utilizando leite humano que tinham grau acidez Dornic le 2 natildeo pasteurizado e
a pasteurizaccedilatildeo ocorreu no final do processo apoacutes a reconstituiccedilatildeo seguido
da anaacutelise microbioloacutegica para posterior administraccedilatildeo evitando assim que o
volume fosse aquecido por mais uma vez
O Banho Maria que fez o descongelamento das amostras foi higienizado
previamente e a aacutegua trocada a cada preparo
FIGURA 1 - Etapas de processamento do Leite Humano Modificado
A desnatadeira de accedilo inox onde as peccedilas que entravam em contato com o
leite foram autoclavadas
O fracionamento das aliacutequotas de 80ml para serem levadas ao evaporador
ocorreu em recipientes esterilizados Todo o procedimento de manuseio do
LH foi realizado em capela de fluxo laminar (LABCONCOreg) utilizando
equipamento esteacuteril e seguindo as normas para realizaccedilatildeo de procedimentos
esteacutereis utilizando luvas maacutescara avental gorro e desinfecccedilatildeo das matildeos
O balatildeo de vidro do evaporador que recebe a amostra de leite tambeacutem era
esterilizado
Leite Humano Cru Acidez Dornic lt2
Desnate 220 ml
Fracionamento amostras 80ml
Evaporaccedilatildeo
Reduccedilatildeo do volume 80ml para 20ml
Retirada Lactose por crioprecipitaccedilatildeo ndash
Volume 15ml plusmn 2 ml
Reconstituiccedilatildeo dos
15ml plusmn 2 ml em 80ml de LH natildeo pasteurizado com acidez Dornic 2
Volume Final 95 plusmn 2 ml
48
O leite evaporado a ser deslactosado era acondicionado em tubos cocircnicos
plaacutesticos esterilizados em oacutexido de etileno
Com relaccedilatildeo a possiacuteveis contaminantes nas dosagens de macro e micro
elementos as vidrarias e os recipientes plaacutesticos que armazenaram as
amostras foram lavados de acordo com recomendaccedilotildees do ―Standard
Methods for The examination of water and wastewater
Lavar os recipientes vidros e plaacutesticos inicialmente em aacutegua corrente
Colocar os materiais mergulhados em EXTRAN neutro a 2 durante 24
horas (Preparar o EXTRAN a 2 diluindo 20 ml do detergente em 1000 ml
de aacutegua deionizada)
Colocar os materiais imersos em aacutecido niacutetrico 30 por 24 horas Esses
materiais tecircm que estar totalmente mergulhados na soluccedilatildeo de aacutecido Para
isso foi utilizado recipiente contendo a soluccedilatildeo aacutecida e dentro dele
recipientes menores com alccedila e fundo furado como peneira para facilitar a
retirada dos materiais Apoacutes a retirada eles foram enxaguados um a um com
aacutegua deionizada por dez vezes
Secagem em estufa a 40ordm C Armazenagem em recipiente e manuseio de
todo o material com luvas plaacutesticas
O preparo de leite humano modificado deu-se em trecircs fases
44 Desnate do leite humano
O leite humano cruacute com acidez Dornic lt2 apoacutes descongelamento foi
desnatado
A retirada da gordura foi feita com o emprego de uma desnatadeira 18 GR ndash
100 litroshora (casa das desnatadeiras) que girando em alta velocidade
submete o leite agrave uma elevada forccedila centriacutefuga (FIGURA 2)
Devido a gordura ter menor peso durante a rotaccedilatildeo fica proacutexima ao eixo da
desnatadeira sendo drenada por um pequeno orifiacutecio enquanto que os seus
outros componentes mais pesados satildeo lanccedilados agraves suas paredes e vatildeo para o
exterior por uma outra saiacutedao equipamento reteacutem na cacircmara de desnate 150ml
plusmn 10 ml Por isso na primeira fase deste estudo utilizamos 20 amostras de 220ml
cada para obtenccedilatildeo de aliacutequotas de 80ml
49
Apoacutes desnate o volume de leite foi fracionado em 80ml vai para o evaporador
45 Evaporaccedilatildeo do leite humano
A metodologia de evaporaccedilatildeo do leite humano segue propostos de Santos amp
Martinez (1996) Para evaporar o leite utilizou-se um evaporador rotativo a vaacutecuo
marca Rotavapor-RE da ―Buchi
O evaporador composto de um banho-maria aquecido e controlado
eletronicamente conteacutem um balatildeo de vidro onde eacute acondicionado o leite
Este balatildeo imerso no banho-maria eacute conectado a um sistema de serpentina
que flui aacutegua em temperatura ambiente A serpentina envolta em uma caacutepsula de
vidro integrado ao balatildeo de amostra cria-se pressatildeo que possibilita a
condensaccedilatildeo do vapor drsquoaacutegua que antecipa a evaporaccedilatildeo devido o vaacutecuo gerado
por uma bomba de vaacutecuo acionada pelo operador (FIGURA 3)
Satildeo colocadas amostras de 80ml de leite humano de banco de leite sem
gordura e evaporadas ate tingirem o volume de 20 ml a temperatura de 60degC com
pressatildeo em 62 mmHg
46 Retirada da lactose
As amostras satildeo concentradas durante a evaporaccedilatildeo tanto para concentrar
em pequenos volumes o teor mineral e proteacuteico quanto para que ocorra saturaccedilatildeo
da lactose presente no leite e consequumlente crioprecipitaccedilatildeo quando submetidas ao
congelamento e centrifugaccedilatildeo
Para a precipitaccedilatildeo e posterior retirada da lactose o leite humano evaporado
foi acondicionado a -20degC em tubos plaacutesticos cocircnicos com tampa esterilizados no
miacutenimo 24 horas Em seguida as amostras foram centrifugadas aacute temperatura de
4degC a 2000 rpm durante 20 minutos onde formou um precipitado de lactose
(FIGURA 4)
Para facilitar a retirada do precipitado a amostra foi aquecida em banho-
maria a 37 degC com uma pipeta de vidro esteacuteril removeu-se o sobrenadante
desprezando a lactose (SANTOS MARTINEZ 1996) (FIGURA 5 E 6)
50
FIGURA 2 - Desnatadeira Casa das Desnatadeiras
FIGURA 3 ndash Rotaevaporador MARCON
51
FIGURA 4 ndash Centrifuga Refrigerada SIGMA 3K30reg
FIGURA 5 ndash Tubo cocircnico de plaacutestico contendo leite humano apoacutes centrifugaccedilatildeo e
descongelamento em banho Maria mostrando o precipitado de lactose evidenciado pela cor mais
leitosa
52
FIGURA 6 ndash Precipitado de lactose apoacutes retirada do sobrenadante Da esquerda para direita
mostrando tubo cocircnico com leite humano sobrenadante e precipitado de lactose seguido do tubo
sem o leite humano
Apos o desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose restam dos 80 ml inicias
do leite humano aproximadamente 15ml plusmn 2 ml Este volume e entatildeo encaminhado
ao banco de leite eacute readicionado leite humano no volume de 80ml a ser administrado
ao RN um volume total reconstituiacutedo de 95 plusmn 2 ml
Para a anaacutelise da quantidade de proteiacutenas gordura conteuacutedo caloacuterico
hidratos de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs
cobre e zinco nas amostras de LHM e do LHF foram utilizadas as teacutecnicas
obedecendo as normas analiacuteticas publicadas pelo Instituto Adolfo Lutz (1985)
detalhadas a seguir em triplicata
47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas
Para determinaccedilatildeo das proteiacutenas foi utilizado a quantificaccedilatildeo do nitrogecircnio
proteacuteico pelo meacutetodo de microKjedahl que necessita dos seguintes materiais e
reagentes tubos de digestatildeo micro Kjedahl Erlenmeyer de 125 ml pipetas
graduadas de 10 ml proveta de 20 ml Bureta de 25 ml com divisatildeo de 005 ml
balanccedila analiacutetica destilador micro Kjedahl mistura cataliacutetica de sulfato de cobre e
sulfato de potaacutessio 11 aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) concentrado aacutecido boacuterico (soluccedilatildeo
saturada) aacutecido cloriacutedrico 002 (normal) N com fator de correccedilatildeo indicador vermelho
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de metila e azul de metileno (vermelho de metila 02 alcooacutelico + azul de metileno
02 alcooacutelico 21) hidroacutexido de soacutedio (NaOH) + tiossulfato de soacutedio (Na2S2O3) (60
g de NaOH + 5 g de Na2S2O3 qsp 100 ml)
O procedimento eacute realizado em trecircs etapas
Inicia-se pela digestatildeo pesa-se 50 a 60 mg de amostra finamente pulverizada
em papel manteiga e sobre a amostra acrescenta-se 2 g da mistura cataliacutetica
Coloca-se a amostra envolvida no papel no tubo de digestatildeo Acrescenta-se 3 ml
de H2SO4 concentrado e leva-se ao aquecedor eleacutetrico dentro da capela por 40-45
minutos
Segue-se a destilaccedilatildeo apoacutes o esfriamento da amostra do tubo de digestatildeo
transfere-se cuidadosamente com auxilio de aacutegua destilada a amostra para o
aparelho de destilaccedilatildeo Na extremidade do condensador coloca-se um Erlenmeyer
com 5 ml de soluccedilatildeo saturada de aacutecido boacuterico e 3 gotas de indicador vermelho de
metila + azul de metileno Completa-se com aacutegua destilada o niacutevel do balatildeo gerador
de vapor e aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo Adiciona-se atraveacutes de funil 8-10 ml da mistura
NaOH + Na2S2O3 sobre a amostra e fecha-se o funil A chama branda deve ser
mantida ateacute a viragem do indicador de roxo para verde Destila-se 50 ml
Por ultimo a titulaccedilatildeo titula-se o destilado do Erlenmeyer com Bureta de 25 ml
com graduaccedilatildeo de 005 ml ateacute a cor voltar a roxo para tal utiliza-se a soluccedilatildeo de
HCl 002 N A soluccedilatildeo deve ser entatildeo aquecida a 70ordm C e se voltar a cor verde
acrescenta-se uma gota de HCl Repete-se a operaccedilatildeo ateacute estabilizaccedilatildeo da cor
Para o caacutelculo do conteuacutedo proteacuteico da amostra utilizam-se os seguintes
conhecimentos
a) Pela reaccedilatildeo NH3 + HCl = NH4Cl verifica-se que 00001g de H+ (1ml da
soluccedilatildeo de HCl 01 N) reage com 00014g de N
b) A moleacutecula de proteiacutena possui de 16 a 175 de nitrogecircnio deduz-se que 1 g
de nitrogecircnio corresponde a 625 a 574 g de proteiacutena O fator universal eacute
625 quando a proteiacutena eacute desconhecida ou trata-se de mistura de vaacuterias
proteiacutenas
Para o caacutelculo da quantidade de proteiacutena utiliza-se a seguinte foacutermula
Proteiacutena g = (Va ndash Vb) x 002 x fc x 14007 x 625 x 100
(a)
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Va = Volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo da amostra
Vb = volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo do branco
002 = normalidade na soluccedilatildeo de HCL
fc = 14007 = fator de conversatildeo do nitrogecircnio
625 = fator de conversatildeo da proteiacutena
(a) = amostra analisada em mg
Como as amostras estatildeo na forma liacutequida deve-se utilizar a foacutermula abaixo
para o caacutelculo da quantidade em miligramas da proteiacutena contida na aliacutequota
mg de proteiacutena na aliacutequota = (Va ndash Vb) x fc x 02802 x 625
48 Determinaccedilatildeo de gordura
Para a determinaccedilatildeo dos lipiacutedeos nas amostras analisadas foi utilizado o
meacutetodo de Gerber que necessita dos seguintes materiais e reagentes
lactobutirocircmetro de Gerber pipeta volumeacutetrica de 11 10 e 1ml termocircmetro
graduado de 0 a 100ordm C centrifuga de Gerber pecircra de borracha banho Maria
acido sulfuacuterico (D=1820-1825) aacutelcool amiacutelico (D=0815) isento de gordura
Transfere-se 10 ml de aacutecido sulfuacuterico para um butirocircmetro de Gerber
adiciona-se lentamente 11 ml da amostra (sem molhar inteiramente o gargalho do
butirocircmetro com tecido a reaccedilatildeo eacute fortemente exoteacutermica) Apoacutes centrifuga-se o
conteuacutedo do butirocircmetro a 1200 rpm durante 10 minutos Leva-se para um banho
de aacutegua a 65 a 70ordm C por 5 a 10 minutos com rolha para baixo Retira-se entatildeo o
butirocircmetro mantendo a posiccedilatildeo vertical e maneja-se a rolha para colocar a camada
amarela claro transparente (lipiacutedeos) dentro da haste graduada do butirocircmetro
Faz-se a leitura no menisco inferior da parte graduada do butirocircmetro O
nuacutemero de ml ocupado pela camada oleosa corresponde diretamente a
porcentagem de lipiacutedeos sendo expresso em g
49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico
O caacutelculo das calorias eacute baseado na quantidade de hidratos de carbono
lipiacutedeos e proteiacutenas contida nos leites suplementados de acordo com a foacutermula de
Atwater recomendada pela FAO (2003)
55
410 Determinaccedilatildeo de hidratos de carbono
Para determinar o conteuacutedo de hidratos de carbono das amostras foi utilizada
a teacutecnica de formaccedilatildeo de gliciacutedios redutores que necessita dos seguintes materiais
e reagentes
Materiais ndash Balatildeo volumeacutetrico de 100 ml pipetas volumeacutetricas de 10 ml
pipeta graduada de 2 ml frasco Erlenmeyer de 300 ml funil de vidro papel de filtro
balatildeo de fundo chato de 300 ml bureta de 25 ml chapa aquecedora garra de
madeira
Reagentes ndash Soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 mv soluccedilatildeo de ferrocianeto
de potaacutessio a 15 mv soluccedilatildeo de Fehling tituladas
Para o desenvolvimento do procedimento transfere-se com o auxilio de uma
pipeta volumeacutetrica 10 ml da amostra para um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml adiciona-
se 50 ml de aacutegua 2 ml da soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 e 2 ml da soluccedilatildeo de
ferrocianeto de potaacutessio a 15 misturando bem apoacutes cada adiccedilatildeo Deixa-se
sedimentar durante 5 minutos e apoacutes completa-se o volume com aacutegua e agita-se A
soluccedilatildeo eacute filtrada em papel de filtro em um frasco Erlenmeyer de 300 ml O filtrado
deveraacute estar liacutempido
Em um balatildeo de fundo chato de 300 ml transfere-se 10 ml de cada uma das
soluccedilotildees de Fehling tituladas e adiciona-se 40 ml de aacutegua aquecendo ateacute a ebuliccedilatildeo
em chapa aquecedora Transfere-se o filtrado para uma Bureta de 25 ml e
adicionam-se as gotas sobre a soluccedilatildeo do balatildeo em ebuliccedilatildeo e com a ajuda das
garras de maneira agita-se sempre ateacute que esta soluccedilatildeo mude de coloraccedilatildeo azul agrave
incolor (no fundo do balatildeo deveraacute ficar um resiacuteduo vermelho tijolo)
Para o caacutelculo da quantidade de gliciacutedios redutores formado utiliza-se a
seguinte foacutermula
Gliciacutedios redutores em lactose = V x 00068 x 100
L x V
0068 = no de ml de g de lactose que corresponde a 10 ml de soluccedilatildeo de Fehling
V = no de ml da soluccedilatildeo da amostra gasto na titulaccedilatildeo
L = no de ml da amostra
V = no de ml da diluiccedilatildeo da amostra (100ml)
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O resultado eacute expresso em g
411 Determinaccedilatildeo da Osmolalidade
Para determinaccedilatildeo da osmolalidade segue-se o meacutetodo de osmometria por
congelamento Para a determinaccedilatildeo das osmolalidade haacute necessidade dos
seguintes materiais e reagentes tubos apropriado para osmocircmetro osmocircmetro
Advanced reg Soluccedilatildeo padratildeo100 mOsm Kg de aacutegua soluccedilatildeo padratildeo 500 mOsm Kg
de aacutegua
A determinaccedilatildeo da osmolalidade do leite foi obtida a partir da colocaccedilatildeo de
300 μl da amostra em tubo apropriado para o osmocircmetro
Para a leitura das amostras o osmocircmetro foi calibrado utilizando as soluccedilotildees
padratildeo uma contendo 100 mOsm Kg de aacutegua e a outra 500 mOsm Kg de aacutegua A
faixa de leitura usada foi de 0 a 3000 mOsm Kg de aacutegua O valor de leitura daacute
diretamente em mOmsKg de aacutegua
412 Determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio
Para a determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio nas amostras utilizou-se o meacutetodo
de fotometria de chama foram utilizados os seguintes materiais e reagentes cubetas
de plaacutesticos pipeta de vidro fotocircmetro de chama marca MICRONAL B 262 soluccedilatildeo
padratildeo de soacutedio e potaacutessio
Dilue-se a amostra e a soluccedilatildeo padratildeo de soacutedio e potaacutessio em aacutegua
destilada na proporccedilatildeo de 1200 partes Liga-se o fotocircmetro de chama e ajusta-se o
compressor para 30 a 40 baries Liga-se o gaacutes Zera-se o aparelho com aacutegua
destilada e calibra-se o aparelho com a soluccedilatildeo padratildeo diluiacuteda repetindo o
procedimento ateacute que o aparelho mantenha-se constante na concentraccedilatildeo da
soluccedilatildeo padratildeo Aspira-se entatildeo as amostras e a cada 5 a 6 amostras repete-se a
calibraccedilatildeo O resultado encontrado eacute expresso em mEql
57
413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio
O caacutelcio existente nas amostras foi determinado pelo meacutetodo de cinzas
utilizando colorimetria por acido cloranidrico
Para a formaccedilatildeo do resiacuteduo incinerado utiliza-se os seguintes materiais
balanccedila analiacutetica caacutepsula de porcelana pipeta volumeacutetrica de 20 ml banho Maria
chapa aquecedora mufladessecador com siacutelica-gel pinccedila de metal
Transfere-se com o auxilio de uma pipeta volumeacutetrica 20 ml da amostra para
uma capsula de porcelana Evapora-se em banho-maria ateacute a secagem Carboniza-
se cada amostra em chapa aquecedora na capela e incinera-se em mufla a 540plusmn
10degC pelo periacuteodo aproximado de 4 horas O resiacuteduo deveraacute ficar branco ou
ligeiramente acinzentado caso contraacuterio resfria-se as amostras adicionando 05 ml
de aacutegua e repete-se o procedimento Resfria-se em dessecador e pesa-se cada
amostra
Para o caacutelculo do resiacuteduo incinerado que seraacute utilizado para a quantificaccedilatildeo
mineral utiliza-se a seguinte foacutermula
100 x p = resiacuteduo por incineraccedilatildeo (cinzas) por cento mv
A
p = ndeg de g de resiacuteduo
A = ndeg de ml da amostra
Para a determinaccedilatildeo do caacutelcio nas cinzas eacute necessaacuterio os seguintes materiais
e reagentes balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10 ml centrifuga
frasco volumeacutetrico 100ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnio a
50 soluccedilatildeo de bromocresol verde soluccedilatildeo de isopropanol a 50 soluccedilatildeo de
aacutecido cloranilico carbonato de caacutelcio soluccedilatildeo de EDTA 5
Pesa-se exatamente 11g de aacutecido cloracircnico e dissolve-se em 10 ml de NaOH
1N completa-se o volume para 100ml com aacutegua desmineralizada O pH da soluccedilatildeo
deveraacute estar entre 35 e 11 Se o pH for superior a 11 adiciona-se 01g de aacutecido
cloranilico Filtra-se a soluccedilatildeo
Para fazer a soluccedilatildeo padratildeo de caacutelcio (100 microg ml) pesa-se exatamente
0249g de carbonato de caacutelcio (CaCO3) pa e transfere-se para um frasco
volumeacutetrico de 100 ml Adiciona-se 10 ml de HCl a 10 e agita-se o frasco
ateacute que todo CaCO3 esteja dissolvido Completa-se com aacutegua desmineralizada
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Adiciona-se por intermeacutedio de uma pipeta 1 ml da soluccedilatildeo de cinza em tubo
de centrifuga de 15 ml Colocam-se algumas gotas da soluccedilatildeo de bromocresol verde
e goteja-se a soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnia ateacute a mudanccedila da cor Adiciona-se
1ml da soluccedilatildeo de acido cloranilico Completa-se com aacutegua para 10 ml Deixar em
repouso por 30 minutos Apoacutes esse tempo centrifuga-se os tubos por 10 minutos a
200 rpm Retira-se cuidadosamente o sobrenadante Lava-se o precipitado do
cloranilato de caacutelcio formado com 5 ml da soluccedilatildeo de isopropanol a 50 Centrifuga-
se novamente Caso seja necessaacuterio repete-se a operaccedilatildeo de lavagem do
precipitado Adiciona-se 5ml da soluccedilatildeo de EDTA a 5 Agita-se ateacute a completa
dissoluccedilatildeo do precipitado
Prepara-se concomitantemente um branco e os padrotildees contendo 100 200
400 e 600 microg de caacutelcio Fazem-se as leituras das absorbacircncias em
espectrofotocircmetro no comprimento de onda de 520 nm acertando a marca do zero
com o branco
O caacutelculo do conteuacutedo de caacutelcio das amostras eacute feito relacionando as
absorbacircncias encontradas com aquelas obtidas com as soluccedilotildees padratildeo
Calcula-se para 100g de cinza 100g de alimento seco e 100g de alimento
integral
414 Determinaccedilatildeo de foacutesforo
Para determinaccedilatildeo do foacutesforo fotocolorimetria nas amostras satildeo utilizados os
seguintes materiais e reagente balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10
ml centrifuga frasco volumeacutetrico 10 50 100 ml tubos de ensaio
espectrofotocircmetro reagentes ndash Soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico contendo 10 N soluccedilatildeo
de molibdato de amocircnia a 25 soluccedilatildeo redutora fosfato aacutecido de soacutedio aacutecido
cloriacutedrico sulfito de soacutedio aacutecido 124 aminonaftolsulfocircnico bissulfeto de soacutedio
Para o preparo da soluccedilatildeo de molibdato de amocircnia dissolve-se 25g de
molibdato de amocircnia em 30 ml de soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico agrave10 N e apoacutes adiciona-
se 100 ml de aacutegua destilada
Para o preparo da soluccedilatildeo redutora pesa-se 02g de aacutecido 124
aminonaftolsulfonico + 12 do bissulfeto de soacutedio e 12g de sulfito de soacutedio Mistura-
se bem e guarda-se em frasco bem fechado Conservaccedilatildeo indefinida No momento
de usar prepara-se uma soluccedilatildeo de 13 g dessa mistura para 50 ml de aacutegua
59
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de foacutesforo pesa-se 0458g de Na2HPO4 e
dissolva em cerca de 50 ml de aacutegua destilada Completa-se o volume para 100 ml
Cada ml desta soluccedilatildeo conteraacute 1mg de foacutesforo
Para a dosagem do conteuacutedo de foacutesforo nas amostras dissolve-se 400 mg de
cinza (preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml de
aacutecido cloriacutedrico adicionando se necessaacuterio gotas de HNO3 e aquecendo para
facilitar a dissoluccedilatildeo Transfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de
10 ml Completa-se o volume com aacutegua destilada Tranfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo
para tubo de ensaio Adiciona-se entatildeo 02 ml de molibdato de amocircnia a 25 e 04
ml da soluccedilatildeo redutora Completa-se o volume para 10ml com aacutegua destilada Agita-
se e deixe agrave temperatura ambiente por 10 minutos para completo desenvolvimento
de cor Faz-se a leitura das amostras no espectrofotocircmetro a 660 ƞm
Prepara-se concomitantemente uma curva padratildeo contendo 10 20 40 e 60
microg de foacutesforo
Para o caacutelculo relaciona-se a absorbacircncia obtida na amostra com aquelas da
curva padratildeo Os caacutelculos satildeo feitos para 100g de cinza 100g de alimento seco e
100g de alimento integral
415 Determinaccedilatildeo de manganecircs
Para a determinaccedilatildeo do manganecircs utilizou o meacutetodo oxidativo em leitura
espectrofotomeacutetrica houve a necessidade dos seguintes materiais e reagentes
balanccedila Analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 25 50100ml pipetas 1ml espectrofotocircmetro
soluccedilatildeo de HNO3 a 30 acido fosfoacuterico xaroposo soluccedilatildeo estoque de MnSO
soluccedilatildeo padratildeo de Mn metaperiodato de potaacutessio (KlO4)
Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de MnSO4 dissolve-se 0307g de MnSO4
H20 em aacutegua em 100 ml de aacutegua destilada
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de Mn dissolve-se a soluccedilatildeo estoque em
100 ml de aacutegua destilada Cada ml dessa soluccedilatildeo conteraacute 01 mg de Mn
Para a anaacutelise do Mn nas amostras pesa-se 500 a 800 mg de cinza
(preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) e dissolva em 25 ml
do HNO3 a 30 Adiciona-se 2 ml de aacutecido fosfoacuterico xaroposo Aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo
Adiciona-se cuidadosamente evitando projeccedilatildeo devido a ebuliccedilatildeo porccedilotildees de KlO4
ateacute completo desenvolvimento da cor puacuterpura do permanganato O desenvolvimento
60
da cor eacute completo quando a adiccedilatildeo de nova porccedilatildeo de KlO4 natildeo provocar
intensificaccedilatildeo da cor (cerca de 05g) Manter o aquecimento por 5 minutos apoacutes
resfriar e completar para 100 ml com aacutegua destilada Caso a cor seja pouco intensa
completar para 25 ou 50 ml Prepara-se paralelamente um branco e a curva padratildeo
de Mn
Para o preparo da curva padratildeo de manganecircs segue-se o mesmo
procedimento acima usando a soluccedilatildeo padratildeo de manganecircs Utiliza-se 2 ml 4 ml e
6 ml da soluccedilatildeo padratildeo de Mn cujos pontos da curva corresponderatildeo a 02 04 e 06
mg de Mn respectivamente
Realiza-se a leitura das amostras em espectrofotocircmetro ajustando o
comprimento de onda para 535 ƞm acertando o zero com o branco Relaciona-se o
teor de manganecircs para 100 g de cinza 100 g de alimento seco e 100 g de alimento
integral
416 Determinaccedilatildeo de zinco e cobre
Para anaacutelise desses elementos traccedilo deve-se realizar a digestatildeo quiacutemica das
amostras de leite conforme a metodologia proposta por Moura (2006)
Para a determinaccedilatildeo dos elementos traccedilo haacute necessidade dos seguintes
materiais e reagentes balanccedila analiacutetica tubos ensaio 40ml bureta graduada banho
Maria capela de exaustatildeo grade de cobre alccedila de vidro balatildeo volumeacutetrico 25ml
espectrofotocircmetro de absorccedilatildeo atocircmica acido niacutetrico
Deve-se identificar as amostras de 1 a 20 conforme o tipo de suplemento
utilizado Pesa-se 4 g de leite das amostras em balanccedila analiacutetica e colocado-as em
tubo de ensaio com capacidade para 40 ml Adiciona-se 12 ml de aacutecido niacutetrico 65
pa contido em uma bureta graduada Essas amostras iratildeo adquirir a coloraccedilatildeo do
aacutecido niacutetrico (amarelo) poreacutem turvo
Devem-se manter os tubos contendo as amostras de 1 a 20 em banho-maria
a 80ordmC durante 60 minutos em capelas com alta capacidade de exaustatildeo Para
garantir o aquecimento uniforme no fundo do receptaacuteculo coloca-se uma grade de
cobre No inicio do aquecimento comeccedila a ocorrer o desprendimento de borbulhas
do monoacutexido nitroso que ao reagir com o oxigecircnio do ar se converte em vapores de
cor marrom do dioacutexido (cor acastanhada) Ocorre o clareamento paulatino das
61
amostras ateacute ficar amarelo-citrino cor das proteiacutenas apoacutes nitrificaccedilatildeo A digestatildeo
estaraacute finalizada quando natildeo se desprender mais vapores de coloraccedilatildeo marrom
Extrai-se o gloacutebulo de gordura resultante desse processo utilizando uma alccedila
de vidro
Apoacutes o resfriamento ateacute a temperatura ambiente utilizando um funil de vidro
transferir as amostras para balotildees volumeacutetricos de 25 ml e enxaacutegua-se os tubos de
ensaio e funis com aacutegua miliequivalente usada para completar o volume
Analisam-se as amostras por aspiraccedilatildeo direta dos balotildees volumeacutetricos dosando
o zinco e cobre pelo meacutetodo de espectrofotometria de absorccedilatildeo atocircmica (Perkin-
Elmer Analyst 100) obtendo-se o resultado em mgdl
417 Determinaccedilatildeo do ferro
Para determinaccedilatildeo do ferro nas amostras estudadas utilizou-se o meacutetodo de
espectrofotometria para ferro houve a necessidade dos seguintes materiais e
reagentes evaporador balanccedila analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 50100ml pipetas
110ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de Tiocianato de potaacutessio a 10 acido niacutetrico
concentrado acido sulfuacuterico concentrado acido cloriacutedrico 1N acido cloridrico 3N
acido cloriacutedrico 50 soluccedilatildeo estoque de ferro soluccedilatildeo padratildeo de ferro sulfato de
ferro amoniacal
Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 1 pesa-se 08628g de
FeNH4(SO4)212 H20 e adiciona-se 20 ml de H2SO4 concentrado para dissolver
Completa-se o volume para 100 ml com H2O destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de
ferro
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de ferro diluir 10 ml da soluccedilatildeo estoque
em 100 ml de aacutegua destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de ferro
Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 2 dissolve-se 100 mg de ferro
puro em 5ml de HCl a 50 Evapora-se ateacute secar e apoacutes adiciona-se 5ml de HCl 3N
para dissolver o resiacuteduo Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de 100
ml Completa-se o volume com aacutegua desmineralizada Esta soluccedilatildeo conteraacute 100 microg
de Feml
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo 2 dilue-se 10 ml da soluccedilatildeo estoque 2 em
100 ml de aacutegua destilada Cada ml conteraacute 10 microg de ferro
62
Prepara-se a amostra dissolvendo 400mg de cinza (preparada conforme o
descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml do HCl 1N Caso seja necessaacuterio
adiciona-se gotas de HNO3 concentrado e aqueccedila para facilitar a dissoluccedilatildeo
Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico completando com aacutegua destilada
para um volume de 50 ml Prepara-se concomitante uma curva padratildeo utilizando as
soluccedilotildees padratildeo contendo 10 20 40 e 60 microg de ferro
Para a leitura das absorbacircncias ajusta-se o comprimento de onda em 520 mm
acerta-se o zero com o branco Calcula-se o teor de ferro em 100g de cinzas 100g
de alimento integral e 100g de alimento dessecado
418 Anaacutelise dos resultados
Os resultados das variaacuteveis avaliadas nos dois grupos de estudo foram
apresentados na forma de estatiacutestica descritiva ou na forma de graacuteficos ou tabelas
por meio do teste parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise
estatiacutestica foi realizada usando a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os
resultados que foram analisados estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003
para planilhamento dos dados e o ―software SigmaStat para Windows na versatildeo
20
63
5 RESULTADOS
Para a comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis mensuradas nos dois grupos foram
coletadas 20 amostras a partir de 220ml de cada e seguiu-se o processo de
modificaccedilatildeo do leite humano Estas amostras foram reconstituiacutedas com um mesmo
pool de leite humano que serviu tambeacutem de substrato para a diluiccedilatildeo de uma
amostra padratildeo do LHF Realizada por meio do teste parameacutetrico trsquostudent pareado
foram quantificados os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono
osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e cobre Os
resultados referentes estatildeo ilustrados nas tabelas 2 e 3 descritos a seguir
TABELA 2 ndash Comparaccedilatildeo dos macronutrientes proteiacutena gordura lactose
osmolaridade e calorias das amostras de 100ml de leite humano modificado e FM85reg
Variaacutevel
concentraccedilatildeo
LH + LHM
Xplusmn EPM
LH +FM85reg
X
ldquoprdquo
Proteiacutena gdl 181plusmn001 195
00001
Gordura gdl 375plusmn016 373
Hidrato de carbono gdl 670plusmn020 1007
Osmolaridade mOsmolkgH2O 39145plusmn722 43100
Calorias (kcal)(76) 6788 8165
LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da
meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005
51Proteiacutena
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de proteiacutena encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 181plusmn001gdl enquanto a meacutedia encontrada no mesmo pool de leite humano
acrescido de FMreg85 foi de 196 gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave proteiacutena encontrada (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes agrave proteiacutena satildeo
ilustrados na tabela 3
64
52 Gordura
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de gordura encontrada no LHM modificado das 20
amostras (100) foi de 375plusmn016 gdl enquanto a media encontrada no mesmo pool
de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 373gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave gordura encontrada (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a gordura satildeo
ilustrados na tabela 3
53 Hidrato de carbono
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de lactose encontrada no leite humano modificado das
20 amostras (100) foi de 674plusmn019 gdl enquanto a media encontrada no mesmo
pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 1007 gdl Na comparaccedilatildeo entre as
dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave lactose
encontrada (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados
referentes a lactose satildeo ilustrados na tabela 3
54 Osmolalidade
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de osmolalidade encontrada no LHM das 20 amostras
(100) foi de 39145plusmn722 mOsmKg de aacutegua enquanto que o valor padratildeo de
referecircncia da osmolalidade encontrada no roacutetulo do produto FM85reg eacute de 41700
mOsmKg aacutegua A meacutedia da osmolalidade encontrada no mesmo pool de leite
acrescido com FM85 reg foi de 4310plusmn05 mOsmkg de aacutegua Na comparaccedilatildeo entre as
dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave osmolalidade encontrada
(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a
osmolalidade satildeo ilustrados na tabela 3
55 Soacutedio
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de soacutedio encontrada no leite humano modificado das 20
amostras (100) foi de 143plusmn069 mEqdl enquanto a media encontrada no mesmo
pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 203 mEqdl Na comparaccedilatildeo entre as
65
dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao soacutedio
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados
referentes ao soacutedio satildeo ilustrados na tabela 4
56 Potaacutessio
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de potaacutessio encontrada no leite humano modificado das
20 amostras (100) foi de 143plusmn024 mEqLDL enquanto a media encontrada no
mesmo pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 166mEqdl Na comparaccedilatildeo
entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao potaacutessio
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados
referentes ao potaacutessio satildeo ilustrados na tabela 4
57 Caacutelcio
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de caacutelcio encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 3692plusmn109 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite
humano acrescido de FMreg85 foi de 7937 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao caacutelcio
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados
referentes ao caacutelcio satildeo ilustrados na tabela 4
58 Foacutesforo
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de foacutesforo encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 2002plusmn095 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite
humano acrescido de FMreg85 foi de 5597 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao foacutesforo
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados
referentes ao foacutesforo satildeo ilustrados na tabela 4
66
59 Manganecircs
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de manganecircs encontrada no LHM das 20 amostras
(100) foi de 0001plusmn010 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de
leite humano acrescido de FMreg85 foi de 0002 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo a este elemento traccedilo (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao manganecircs
estatildeo ilustrados na tabela 4
510 Zinco
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de zinco encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi
de 021plusmn0007mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano
acrescido de FMreg85 foi de 063mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao zinco encontrado (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao zinco satildeo
ilustrados na tabela 4
511 Cobre
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de cobre encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 016plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano
acrescido de FMreg85 foi de 004 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve
diferenccedila estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao cobre encontrado
(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao
cobre satildeo ilustrados na tabela 4
512 Ferro
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de ferro encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi
de 015plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no LHF foi de 020 mgdl Na
comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao
67
ferro encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra p=00002) Os
resultados referentes ao ferro satildeo ilustrados na tabela 3
TABELA 3 ndash Comparaccedilatildeo dos minerais soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro
manganecircs zinco cobre das amostras de 100ml de leite humano modificado e leite
humano acrescido de FMreg85
Variaacutevelconcentraccedilatildeo LH + LHM
Xplusmn EPM
LH +FM85reg
X
―p
Soacutedio mEqdl 143plusmn069 203
plt00001
Potaacutessio mEqdl 143plusmn024 166
Caacutelcio mgdl 3692plusmn109 800
Foacutesforo mgdl 2002plusmn095 5630
Cobre mgdl 016plusmn001 004
Manganecircs mgdl 0001plusmn 001 0002
Zinco mgdl 021plusmn0007 063
Ferro mgdl 015plusmn001 020 P=00002
LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da
meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005
Apesar do propoacutesito deste estudo ter sido o de verificar a tolerabilidade
gaacutestrica da populaccedilatildeo estudada obrigatoriamente houve a necessidade do
acompanhamento do crescimento destes Rns Por ser uma amostra reduzida os
dados do crescimento seratildeo demonstrados a seguir como forma de descrever o
comportamento destes RNs quando alimentados com as duas diferentes dietas
Para Avaliar as medidas de crescimento de periacutemetro cefaacutelico peso e
estatura o acompanhamento cliacutenico e anaacutelise da toleracircncia gastrintestinal 5 receacutem-
nascidos foram alimentados com LHM e 5 receacutem nascidos foram alimentados com
LHF
Os dados referentes ao estudo da amostra populacional em relaccedilatildeo ao sexo
adequaccedilatildeo do peso de nascimento e uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica foi feito anaacutelise
percentual Para a comparaccedilatildeo da idade gestacional peso de nascimento iniacutecio da
nutriccedilatildeo enteral miacutenima inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva volume de dieta total
recebido quantidade de caloria total recebida foi realizado o teste trsquostudent pareado
para dados parameacutetricos
68
Durante o estudo foram excluiacutedos os RN que apresentaram condiccedilotildees
cliacutenicas desfavoraacuteveis ao desenvolvimento da pesquisa estas condiccedilotildees estavam
em sua totalidade relacionadas com piora do niacutevel de infecccedilatildeo
513 Sexo
Com relaccedilatildeo ao sexo dos receacutem-nascidos alimentados com LHM 60 (n=3)
eram do sexo masculino e 40 (n=2) eram do sexo feminino Em relaccedilatildeo aos
receacutem-nascidos alimentados com LHF 60 (n=3) eram do sexo masculino e 40
(n=2) eram do sexo feminino
514 Idade gestacional
Com relaccedilatildeo agrave idade gestacional a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM)
dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 3000plusmn030 Dos receacutem-nascidos
alimentados com LHF foi de 2980plusmn058 Onde p=089 natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significante entre as amostras
515 Peso de nascimento
Com relaccedilatildeo ao peso de nascimento a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia
(XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 112600plusmn9832 Dos
receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 107000plusmn6964 Onde p=065 natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras
516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral
Com relaccedilatildeo ao numero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral miacutenima a
meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com
LHM foi de 580plusmn194 os receacutem-nascidos alimentados com o LHF foi de 220plusmn020
Onde p =010 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras
69
517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva a
meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com
LHM foi de 1420plusmn287 Dos receacutem nascidos alimentados com LHF foi de
2520plusmn565 Onde p = 012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre
as amostras
518 Volume de dieta total recebido
Em relaccedilatildeo ao volume total de dieta recebida pelos receacutem-nascidos eacute
importante ressaltar que a media foi obtida somando-se o volume total recebido
durante o periacuteodo de estudo dividido pelo numero de dias Obtendo-se meacutedia e o
erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de
16460plusmn1041 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 18725plusmn782
Onde p=012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras
519 Caloria total recebida
Em relaccedilatildeo agrave caloria diaacuteria total ingerida durante os 15 dias plusmn 2 a meacutedia e o
erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de
11172plusmn707 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 13694plusmn696 Onde
p=00002 haacute diferenccedila estatiacutestica entre as amostras
520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias de uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica a meacutedia e o
erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados LHM foi de
667plusmn145 dos receacutem nascidos alimentados LHF foi de 980plusmn312
521 Adequaccedilatildeo do peso de nascimento a Idade gestacional
70
Com relaccedilatildeo adequaccedilatildeo do peso de nascimento dos receacutem-nascidos
alimentados com LHF 9767 (n=9) AIG e 1111 (n=1) satildeo PIG Nos receacutem-
nascidos alimentados com LHM 10000 (n=5) AIG
521 Toleracircncia gaacutestrica
Em relaccedilatildeo agrave toleracircncia gastrintestinal os RNPT de ambos os grupos
acompanhados natildeo apresentaram sinais cliacutenicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo
Em cada um dos grupos foi excluiacutedo 01 paciente que apresentou sinal de
piora cliacutenica foram estritamente relacionados agrave infecccedilatildeo
Em relaccedilatildeo ao ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico os dados
satildeo apresentados na TABELA 4
TABELA 4 ndash velocidade de ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico dos
receacutem-nascidos alimentado com LHM e LHF
LH + LHM
LH +FM85reg
―p
Ganho de peso (gkgdia) 1089plusmn319 1176plusmn209 082
Ganho comprimento (cmsem) 080plusmn019 088plusmn025 081
Ganho periacutemetro cefaacutelico (cmsem) 089plusmn022 062plusmn012 032
X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash
valor p lt 005
71
6 DISCUSSAcircO
No intuito de aditivar o leite humano diferentes teacutecnicas de manipulaccedilatildeo e
extraccedilatildeo de componentes do leite vem sendo usadas Atualmente o leite humano
vem sendo modificado por meio de ultrafiltraccedilatildeo e diaacutelise pela empresa Prolacta
Bioscence para produzir produtos comerciais Prolact +4 +6 +8 +10 e NeoProreg
uacutenicos suplementos de origem homoacuteloga produzidos em escala comercial poreacutem
estas teacutecnicas satildeo complexas e de alto custo (SCHANLER1998 BOEHM et al
1987 SANTOS MARTINEZ 1996 BRAGA PALHARES 2007)
No decorrer deste trabalho houve a preocupaccedilatildeo na elevaccedilatildeo dos iacutendices
nutricionais Para esse propoacutesito diferentes volumes de leite foram utilizados como
partida para a evaporaccedilatildeo ateacute que encontraacutessemos um valor que adequasse aos
niacuteveis osmoacuteticos e de lactose
O LHM oferece 181gdl de proteiacutena tambeacutem utilizando a evaporaccedilatildeo Braga
e Palhares e 2007 encontraram teores proteicos de 124 a 178 gdl e Santos e
Martinez em 1996 encontraram 16gdl Se calculados para ingestatildeo de 150 a
200mlkgdia o LHM atinge 271 a 362g e o LHF 292 a 390g o Prolacta +4reg
oferece de 345 a 46 gdl Neste sentido calculando valores de ingestatildeo de 150 a
200mlkgdia o LHM atendendo as quantidades preconizadas pelos comitecircs de
nutriccedilatildeo da AAP 29 a 33 gdl e da ESPGAN 225 a 31gdl respectivamente (AAP
1985 ESPGAN 1987) O LHM oferece 266g100kcal proteiacutena e o LHF
238g100kcal quando TSANG et al(1993) recomenda 25 a 30g100kcal
Moro et al em 1989 observaram que quando eacute utilizada a proteiacutena derivada do
leite humano ultrafiltrada para enriquecer o leite humano na alimentaccedilatildeo de RNPT
o perfil de aminoaacutecidos sanguiacuteneos destas crianccedilas se assemelha ao perfil de
aminoaacutecidos encontrado em RNT alimentados com leite humano considerado
padratildeo ouro Moro et al 1989 mostraram tambeacutem que a modificaccedilatildeo da proteiacutena
bovina com predomiacutenio de proteiacutena do soro faz com que o perfil de aminoaacutecidos
seja semelhante ao das crianccedilas alimentadas com proteiacutena homologa
A gordura encontrada no LHM foi de 375gdl e a do FM 85reg 373 gdl O valor
caloacuterico encontrado no LHM foi de 6788kcal100ml e no LHF 8165 kcal100ml Os
valores de gordura e calorias fornecidos pelo LHM e do LHF satildeo compatiacuteveis com o
72
ofertado pelo leite humano preacute-termo (SCHANLER 1998) TSANG et al(1993)
recomenda valores de 30 a 7g100kcal o LHM oferece em 100kcal 552g de
gordura e o LHF 456g
Ocorre que o LHM apoacutes ser desnatado evaporado e retirado a lactose tem
volume final de 15plusmn3ml este volume eacute adicionado a 80ml de leite humano de banco
Deste modo natildeo eacute adicionado gordura ao leite humano e o conteuacutedo de gordura
presente no leite de banco natildeo modificado eacute alterado pela adiccedilatildeo do volume do
aditivo desengordurado Haacute grande preocupaccedilatildeo por conta da aderecircncia dos
gloacutebulos de gordura aos recipientes e consequumlentes perdas de calorias ao oferecer
esse alimento aos RN Haacute necessidade de homogeneizaccedilatildeo dos frascos pela equipe
do banco de leite para diminuir a perda caloacuterica desse suplemento ao ser oferecido
aos RNMBP (THOMAZ et al 1999 MARTINEZ et al 1988)
A osmolalidade encontrada nas amostras de LHM foi de 39145
mOsmKgH2O e 43100 mOsmKgH2O no LHF Braga e Palhares em 2007
evaporando 30 do leite encontrou osmolaridade de 3212plusmn81 mOsmKgH2O
Santos em 1996 evaporando 75 do conteuacutedo de 100ml de leite encontrou a
osmolaridade de709plusmn1205 mOsmKgH2O
A adiccedilatildeo de suplementos ao LH estaacute relacionada ao aumento da
osmolalidade principalmente se a oferta do alimento suplementado demorar a
acontecer pois a amilase que resiste agrave pasteurizaccedilatildeo quebra os polissacariacutedeos em
mono e oligossacariacutedeos (CURTIS et al1999) O leite evaporado concentra os
niacuteveis de lactose aumenta a osmolalidade o que muitas vezes impossibilita a
administraccedilatildeo ao RNPT como em Santos amp Martinez 1996 O LHF tambeacutem
apresentou niacutevel de osmolalidade elevada 417 mOsmKgH2O valor maior que o
descrito pelo fabricante O LHM oferece 992g100kcal de lactose e o LHF
1232g100kcal TSANG et al(1993) recomenda 318 a 98g100kcal
A osmolalidade do LHM mostrou-se inferior a 400 mOsmKgH2O durante a
administraccedilatildeo das dietas os receacutem-nascidos que receberam o LHM natildeo
apresentaram distensatildeo abdominal diminuiccedilatildeo do tempo de esvaziamento gaacutestrico
aumento no nuacutemero de evacuaccedilotildees mostrando boa tolerabilidade gastrintestinal
(LUCAS COLE 1990 OLIVEIRA MYASHI 2005)
73
A necessidade de soacutedio de RNMBP segundo a AAP-CON eacute de 4 a 5
mEqkgdia sendo necessaacuteria a reposiccedilatildeo para crianccedilas menores de 32 semanas
de IG ateacute que o desenvolvimento do sistema renal e gastrintestinal propiciem um
melhor balanccedilo desse nutriente (AL-DAHHAN et al 1983 AL-DAHHAN et al 1984)
Na segunda semana de vida a absorccedilatildeo intestinal do soacutedio aumenta periacuteodo
em que a maioria dos neonatos encontra-se em dieta plena (AL-DAHHAN et al
1983a) O soacutedio no LHM apresentou valor 1432plusmn069 mEqdl e 2033mEqdl no
LHF No LHM soacutedio apresenta-se com teor de 21 mEq100kcal e 248mEq100kcal
no LHF onde TSANG et al (1993) recomenda ingestatildeo 165 ateacute
252mEq100kcalDesta forma deve-se realizar a monitorizaccedilatildeo sanguiacutenea de soacutedio
para determinar as necessidades de suplementaccedilatildeo do mesmo
O Potaacutessio no LHM foi de 1437 mEqdl no LHF 1668mEqdl Os niacuteveis de
potaacutessio em torno de 125 a 160 mEqdl atingem as necessidades diaacuterias natildeo
necessitando de suplementaccedilatildeo deste nutriente Considerando que a concentraccedilatildeo
meacutedia deste elemento no LHM foi semelhante ao recomendado natildeo haacute necessidade
de suplementaccedilatildeo deste mineral (AAP-CON 1985 ESPGAN-CON 1987)
Caacutelcio tem valor encontrado no LHM de 3692mgdl e foacutesforo de 2002 mgdl
relaccedilatildeo 1910 enquanto que no LHF a relaccedilatildeo encontrada eacute de 20144 A
recomendaccedilatildeo da ESPGAN eacute de ofertar 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50 a
90mgkgdia de foacutesforo deste modo quando atingimos o volume de 200mlkgdia no
LHM oferecemos 7384mg de caacutelcio e 4004mg de foacutesforo
O LHM oferece 543g100kcal de caacutelcio e o LHF 970g100kcal de caacutelcio
TSANG et al(1993)recomenda valores de 100 a 192g100kcal de caacutelcioOs valores
encontrados indicam a necessidade de suplementaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis
seacutericos destes minerais como prevenccedilatildeo da osteopenia da prematuridade
Foi encontrado um teor de ferro de 015mgdl no LHM foi de 020mgdl na
amostra LHF Lonnerdal 1981 coloca que a taxa de ferro leite humano maduro e de
002 a 004 mgml iacutendice menor que as necessidades do RNPT exigindo
suplementaccedilatildeo O recomendado pelo consenso entre AAP e ESPGAN eacute de 167
mgkcal ferro o LHM oferece 025mgkcal e o LHF 0333mgkcal de ferro O LHM
oferece 022g100kcal de ferro e o LHF 024g100kcal TSANG et al(1993)recomenda
valor de 167g100kcal de ferro estando os valores encontrados nas duas dietas
74
abaixo do recomendado Assim recomenda-se a suplementaccedilatildeo deste nutriente nas
duas dietas
A necessidade de manganecircs para o RNPT varia de 0002 a 01mgdl Na
literatura encontra-se valores de 0004 a 0000015 mgdl (LOumlNNERDAL 1981
2005) Este estudo encontrou no LHM 0001mgdl de manganecircs e 0002mgdl no
LHF o LHM apresenta 0001mg100kcal de manganecircs e o LHF0002mg100kcal
TSANG et al(1993 )recomenda valor de 00065mg100kcal de manganecircs A
quantidade encontrada de manganecircs no LHM indica haver necessidade de
suplementaccedilatildeo desse elemento traccedilo aos RNPT alimentados com as dietas
estudadas
A concentraccedilatildeo do zinco no leite humano maduro varia muito devido sofrer
influecircncia da dieta materna encontrando deste modo na literatura valores de
005mgdl (LONNERDAL 1981) a 00265mgdl (MORANO2005) l e concentraccedilotildees
maiores 053mgdl (PEREIRA 1986) Em estudos realizados em Campo Grande MS
evidenciou-se iacutendices de 048mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) Nas
amostras de LHM encontramos 021mgdl e concentraccedilotildees maiores no LHF de
063mgdl O LHM oferece 030mg100kcal de zinco e 077mg100kcal no LHF
TSANG et al(1993) recomenda valor de 083mg100kcal de zinco Mesmo
propiciando uma alta absorccedilatildeo o LHM se faz necessaacuteria complementaccedilatildeo deste
elemento traccedilo
O niacutevel de cobre encontrado no leite de matildees de preacute-termo eacute de 008 mgdl
diminuindo para 006mgdl apoacutes o 1 mecircs de lactaccedilatildeo mantendo este valor no leite
maduro (ALMEIDA 1999 KLEIN 2002) Em estudo realizado em nosso meio a
quantidade de cobre do leite maduro foi maior que a quantidade encontrada em
outros estudos (014plusmn001 mgdl) e a encontrada no LHPr variou de 005 a 012
mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) No LHM foi encontrado 016 mgdl
de cobre enquanto no LHF 004mgdl Atendendo as necessidades do mineral para
a populaccedilatildeo proposta
Na Tabela 5 observamos que a modificaccedilatildeo de leite humano proposta neste
estudo como aditivo para reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea
com quantidades de micronutrientes equivalente ao LHPt O niacutevel de minerais eacute
menor LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais necessitando de
suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico
75
Considerando os estoques de leite humano disponiacutevel em bancos de leite
em paiacuteses em desenvolvimento e o alto custo dos aditivos comerciais este preparo
proposto ao ser reconstituiacutedo de leite humano ou leite da proacutepria matildee parece ser
bem indicado para a alimentaccedilatildeo do RNPT e RNMBP
TABELA 5 - Comparaccedilatildeo entre leite humano preacute-termo e leite humano modificado
LHPt LHM LHM LHPr LHF TSANG
100ml 100kcal
Energia (Kcal) 67-71 6788
Gordura (g) 36-39 375 552 54 456 36-7
Hidrato de
carbono (g)
66-70
674
992
98
1232
318-98
Proteiacutena (g) 14-18 181 266 253 238 25-30
Caacutelcio (mg) 22 3692 543 3097 97 100-192
Foacutesforo (mg) 14 2002 2948 197 689 50-117
Soacutedio (mEq) 07 143 21 098 248 165-252
Potaacutessio (mEq) 146 143 20 205 203 166-260
Manganecircs (mg) 00007 001 0001 00009 0002 00063
Ferro (mg) 012 015 022 016 024 167
Zinco (mg) 032 021 030 045 077 083
Cobre (mg) 006 016 023 008 0048 01
Legenda LHPt (leite humano preacute-termo) LHM (leite humano modificado) LHF (leite humano
acrescido de aditivo comercial FM85reg)
Fonte Schanler RJ 1998 Young TE 2009 Tsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds
Nutritional needs of The Preterm Infants Scientific and Pratical Gudielines Baltimore Willians amp
Wilkins 1993
O acompanhamento cliacutenico durante todo o periacuteodo de estudo mostrou que
natildeo houve sinais de intoleracircncia gastrintestinal nos dois grupos Indicando que a
osmolalidade de 39145 mOsmolkgH2O do LHM e 43100 mOsmolkgH2O do LHF
encontrada nas amostras de leite natildeo provocou sobrecarga osmolar
A meacutedia de todos os paracircmetros bioquiacutemicos avaliados esteve dentro da
normalidade tanto no iniacutecio quanto no final do acompanhamento
Apesar de o propoacutesito da pesquisa ter sido estudar a tolerabilidade gaacutestrica de uma
populaccedilatildeo semelhante de 05 RN em cada grupo LHM e LHF observou-se que o
LHM apesar de menor teor caloacuterico e proteacuteico que o LHF os RNs do grupo LHM
tiveram maior ganho de periacutemetro cefaacutelico
76
O ganho em periacutemetro cefaacutelico maior no grupo LHM natildeo pode ser explicado
pelo maior aporte de aacutecidos graxos poliinsaturados de cadeia longa pois
teoricamente tanto o LHM quanto o FM85reg natildeo acrescentam gordura ao LH A
qualidade melhor dos aminoaacutecidos ofertados pelo LHM com provaacutevel suprimento
maior de determinados aminoaacutecidos em detrimentos de outros pode estar implicada
no melhor crescimento cerebral (WHARTON et al 2004)
Loumlnnerdal (1985) em seu artigo de revisatildeo expotildee bem as propriedades e os
benefiacutecios das proteiacutenas encontradas no leite humano entre elas destacam-se
fatores de defesa enzimas digestivas proteiacutenas ligadoras especiacuteficas e fatores de
crescimento e observa que o significado de muitas das funccedilotildees destas proteiacutenas
ainda eacute obscuro Sabemos que apesar da inativaccedilatildeo de algumas destas funccedilotildees em
decorrecircncia dos processos utilizados para o preparo do LHM outras devem estar
preservadas e podem ter contribuiacutedo para o melhor aproveitamento proteacuteico e
crescimento dos RNPT alimentados com o leite humano enriquecido com o
suplemento homoacutelogo assim pesquisas devem explorar a qualidade proteacuteica deste
suplemento e as interaccedilotildees nutricionais destas proteiacutenas com outros nutrientes para
conhececirc-lo melhor
O acreacutescimo de maior quantidade proteacuteica estaacute relacionado agrave adiccedilatildeo
de maior quantidade do LHM o que consequumlentemente elevaraacute a osmolalidade e
inviabilidade de seu uso ou com o aumento do volume ofertado aos RNPT O LHM
proposto neste estudo pode vir a ser melhorado quanto ao seu conteuacutedo energeacutetico
de maneira controlada adicionando por exemplo um grama de gordura extraiacuteda do
proacuteprio leite humano no processo de desnate Haveraacute assim o acreacutescimo de
calorias e de AGPICL que proporcionaraacute um melhor crescimento e desenvolvimento
em longo prazo (TINOkO et al 2009) Outra maneira seria aumentar o conteuacutedo
caloacuterico acrescentando poliacutemeros de glicose ao LHM sem grande interferecircncia na
osmolalidade e com boa absorccedilatildeo (CURTIS et al 1986)
Tempo maior de observaccedilatildeo estudos do perfil de aminoaacutecidos plasmaacutetico e
do leite humano suplementado e estudos de balanccedilo metaboacutelico deveratildeo ser
realizados para avaliar o real aproveitamento dos nutrientes pelo RNMBP
77
A superioridade do LH na alimentaccedilatildeo de RNPT jaacute esta bem documentada
Cockerill et al (2006) em estudo retrospectivo daacute suporte aos estudos de Lucaset
al (1992) Lucas et al (1994) Lucas et al (1996) pela observaccedilatildeo de que o LH tem
impacto modulatoacuterio no crescimento cerebral e desenvolvimento mesmo quando
natildeo promove grande ganho de peso reforccedilando o conceito de que o oacutetimo
crescimento poacutes-natal de prematuros de muito baixo peso ainda natildeo eacute conhecido
Contribui para esta afirmaccedilatildeo os achados de que acelerar o ganho de peso de
RNMBP pode levar a consequumlecircncias futuras em relaccedilatildeo agrave obesidade resistecircncia
insuliacutenica problemas cardiovasculares e dislipidemia (SINGHAL 2002 2003 SOTO
et al 2003)
Neste sentido o LHM proposto por este estudo parece ser uma alternativa a
viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP
78
7 Conclusatildeo
O desenvolvimento de um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco
modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser
utilizado na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo traz as seguintes
conclusotildees
Haacute boa tolerabilidade gaacutestrica quando ofertado o LHM e o LHF sem
presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do tracircnsito
intestinal estase gaacutestrica e vocircmito
No LHM os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono
osmolaridade potaacutessio e cobre atendem as necessidades do RNMBP
Os niacuteveis de soacutedio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco encontram-
se abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos
nutricionais dos RNMBP
No LHF os teores de proteiacutena hidratos de carbono gordura zinco
manganecircs soacutedio potaacutessio atendem as necessidades do RNMBP Jaacute
as de osmolaridade caacutelcio foacutesforo ferro e cobre encontram-se
abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos
nutricionais dos RNMBP
Os teores obtidos proteiacutenas lactose osmolaridade soacutedio potaacutessio
caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco satildeo maiores no LHF do que no
LHM
79
Referecircncias bibliograacuteficas
Agget PJ Trace elements of micropremie Clin Perinatol 2000 27 119 ndash 129
Akre J Alimentaccedilatildeo Infantil bases fisioloacutegicas IBFAN Instituto de Sauacutede de Satildeo
Paulo 1994
Al Dahhan J Haycock GB Chantler C Stimmler L Sodium homeostasis in term and
preterm neonates II gastrointestinal aspects Arch Dis Child 1983 58 343-345 b
Al Dahhan J Haycock GB Nichol B Chantler C Stimmler L Sodium homeostase in
term and preterm neonates II Effect of salt supplementation Arch Dis Child 1984
59 945 ndash 50
Alberman E Evans SJW A epidemiologia da prematuridade etiologia frequumlecircncia e
prognoacutestico Anais Nestleacute 1992 44 5 ndash 24
Al-Dahhan J Haycock GB Chantler C Stimmler L Sodium homeostasis in term and
preterm neonates I Renal aspects Arch Dis Child 198358335-42 a
Al-Dahhan J Jannoun L Haycock GB Effect of salt supplementation of newborn
premature infants on neurodevelopment outcome at 10-13 years of age Arch Dis
Child Fetal Neonat 2002 86 120 ndash 123
Allen LH Calcium bioavailability and absorption a review Am J Clin Nutr 1982 35
783-808
Almeida JAG Amamentaccedilatildeo um hiacutebrido natureza-cultura Rio de Janeiro Editora
Fiocruz 1999
American Academy of Pediatrics Commitee on nutrition Nutritional needs of low
birth weigth infants Pediatrics n 75 p 976-86 1985
80
Aprile M M Crescimento de receacutem-nascido de muito baixo peso alimentados com
leite de banco de leite humano selecionado segundo o valor caloacuterico e
proteicos(Dissertaccedilatildeo) USP2006
Arslanoglu S Moro GE Ziegler EE Adjustable fortification of human milk fed to
preterm infants does it make a difference J Perinatol 2006 26 614-21
Atkinson Human Milk feeding of the micropremie Clinics in Perinatology v27 n1
march2000
Babson SG Behrman RE Lessel R Liveborn birth weights for gestational age of
White middle-class infants Pediatrics 1970 45 937 ndash 944
Babson SG Bramhill JL Diet and growth in the premature infant J Pediatr196974
890
Ballard JL Khoury J C Wedig K Clinical assessment of gestacional age in the
newborn infant J Pediatrics n119 p 4171997
Barros M C de M in Enterocolite necrosante in Kopelman B I et al Diagnoacutestico e
tratamento em neonatologiaSatildeo Paulo Atheneu 2004
Baumgart S Sodium Intake un very low birt weigth infantis isomer always better J
Pediatr (Rio J) 200682317-9
Boehm G Melichar V Muller DM Mikova M Senger H Beyreiss K The application
of redissolved human Milk liophilysate for nutrition of very low birth weight infants
Acta Paediatr Hung 1987 28 (34) 267 ndash 272
Bortolozo EAFQ Tiboni EB Cacircndido LMB Leite humano processado em bancos de
leite para o receacutemnascido de baixo peso anaacutelise nutricional e proposta de um novo
complemento Rev Panam Salud Publica 200416(3)199ndash205
Braga LP Palhares DB Effect of evaporation and pasteurization in the biochemical
and immunological composition of human milk J Pediatr (Rio J) 200783(1)59-63
81
Brandt I Altigani M Murphy JF Newcomb RG Gray OP Catch up growth in preterm
infants Acta Pediatr Scand 1989 357 (suppl) 3 ndash 19
Brandt I Growth dynamics of low-birth-weight infants Acta Pediatr Scand 1985 319
(suppl) 38 ndash 47
Camelo Jr JS Martinez FE Dilemas nutricionais no preacute-termo extremo e
repercussotildees na infacircncia adolescecircncia e vida adulta J pediatr (Rio J)
200581(1sup)S33-S42
Chan GMLee M LEffets of a human milk deived humam milk fortifier on the
antibacterial actions of human milk Beastfeedig Medicine v2e2007
Cockerill J Uthaya S Doreacute CJ Modi N Accelerated postnatal head growth follows
preterm birth Arch Dis Child Fetal Neonatal 91184-1872006
Committee on Nutrition of Preterm Infant European Society of Paediatric
Gastroenterology and Nutrition Nutrition and feeding Preterm Infants Acta Paediatr
Scand 1987 338 (Suppl) 1 ndash 14
Curtis MD Candusso M Pieltain C Rigo J Effect of fortification on the osmolality of
human milk Arch Dis child fetal Neonatal 1999 81 141 ndash 3
Darcie S et al A proteina na nutriccedilatildeo do receacutem-nascido de muito baixo peso Parte
I metabolismo energeacutetico-proteico Pediatria(Satildeo Paulo)200022(4)333-359
Ehrenkranz RA Youn N Lemons JA Fanaroff AA Donovan EF Wright LL et al
Longitudinal growth of hospitalizated very low birthweight infants Pediatrics 1999
104 (2) 280 ndash 9
Ehrenkranz RA Iron requirements of preterm infants Nutrition 1994 10 77 ndash 78
Farrag HM Cowett RM Glucose Homeostasis in the micropremie Clin Perinatol
2000 27 (1) 1 ndash 11
82
Fenton TR A new growth chart for preterm babies Babson and Bendarsquos chart
updated with recent data and a new format BMC Pediatrics 2003 3 13
Figueiredo CSM Palhares DB Melnikov P Moura AJCM Santos SC Zinc and
Cooper Concentration in Human Preterm Milk Biol trace Elemen Res In press 2009
Fletcher MA (1999) Chapter 20 The extremely-low-birthweight infant In Neonatology physical evaluation and classification 4th ed (Avery G B Fletcher M A amp MacDonald M G eds) Lippincott Williams amp Wilkins Philadelphia PA pp 269-289
Food and Agriculture Organization of the United Nation Rome FAO 2003 Food
energy ndash methods of analysis and conversion factors Report of a technical
workshop FAO Food and Nutrition Paper n 77
Gaull GE Rassin DK Raihauml NCR Heimnonem K Milk protein quantity and quality in
low- birth-weight infants III Effects on sulfur amino acids in plasma and urine J
Pediatr 1977 90 (3) 348-355
Georgieff MK Metabolismo perinatal do ferro e suplementaccedilatildeo de ferro no Receacutem-
nascido preacute-termo extremo In Pereira G Leone CR Navantino AFTrindade OF
Nutriccedilatildeo do Receacutem-nascido preacute-termo Rio de Janeiro Medbook 2008 p127-140
Giles E Doyle LW Zinc extremely low birth weight or very preterm infant
Neoreviews 2007 8 165 ndash 172 Disponiacutevel em
HTTPneoreviewsaapublicationsorg
Giuglinani ERJ Lamounier JAacute Aleitamento materno uma contribuiccedilatildeo cientifica para
a pratica do profissional de sauacutede J Pediatr (Rio J) 200480(5supl)S117-S118
Gomes A et al Alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido vitaminas e minerais Sociedade
Portuguesa de Pediatria Coimbra2004117-125 a
Gomes A et al Nutriccedilatildeo enteacuterica do receacutem-nascido preacute-termo Sociedade
Portuguesa de Pediatria Coimbra2004109-112b
83
Goulart A L Rozolen C D de A in Nutriccedilatildeo enteral do receacutem-nascido preacute-termo
in Kopelman B I et al Diagnoacutestico e tratamento em neonatologiaSatildeo Paulo
Ateneu 2004
Greer FR Feeding the premature infant in the 20Th century J Nutr 2001 131426 ndash
430
Gross SJ David RJ Baumann L Tomarelli RM Nutritional composition of milk
produced by mothers delivering preterm J Pediatr 1980 96641-4
Hamosh M Bioactive factors in human milk Pediatric Clin North Am 2001 4869-86
Instituto Adolfo Lutz Normas analiacuteticas do Instituto Adolfo Lutz Meacutetodos quiacutemicos e
fiacutesicos para anaacutelises de alimentos Satildeo Paulo IMESP 1985
Klein CJ Nutrient requirements for preterm infant formula Mineral trace elements J
Nutr 2002 132 (1) 395 ndash 577
Kunz C Lonnerdal B Re-evaluation of the Whey proteincasein ratio of humam milk
Acta Pediatr 1992107-112
Lawrence RA Breastfeeding in the premature infant J Arab Neonatologi
2005243-49
Lonnerdal B Keen CL Hurley LS Iron cooper zinc and manganese in milk Ann
Rev Nutr19811149-74
Lonnerdal B Bioavailability of Cooper Am J Clin Nutr 1996 63 821 ndash 9
Loumlnnerdal B Biochemisry and physiological function of human milk proteins Am J
Clin Nutr [on line] 1985 [acesso em 5 abr 2009] Disponiacutevel em httpwwwajcnorg
Lubchenco LO hasman C boyd E Pediatrics199637403
84
Lucas A Cole TJ Breast milk and neonatal necrotizing enterocolitis Lancet
19903361519-23
Lucas A Fewtrell MS Morley R Lucas PJ Baker AB Lister G Bishop NJ
Randomized outcome trial of human milk fortification and developmental outcome in
preterm infants Am J Clin Nutr 1996 64 142 ndash 51
Lucas A Morley R Cole TJ et al1992 Breast Milk and subsequent Inteligence
quotient in children Born preterm Lancet 1992 339 261 ndash 264
Maclean Jr WC Fink BB Lactose malabsortion by premature infants Magnitude and
clinical significance J Pediatrics 1980 97 383 ndash 88
Mclure RJNewll SJ Randomized controlled trial of trophic feedingnand gut motility
Arch Dis Child n80 p 54-58 1999
Martinez FE Camelo Jr JS Alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo Jornal
Pediatriav77sup12001
Martiacutenez FE Desai Indrajid D Dutra de Oliveira Joseacute E Alimentacioacuten de recieacuten
nacidos preteacutermino en los paiacuteses en desarrollo Rev Cuba Pediatr60(6)1010-24
nov-dic 1988
Mataloun MMGB Catache M Leone CR Mineralizaccedilatildeo oacutessea e oferta Mineral de
Caacutelcio e Foacutesforo em Receacutem-Nascidos Preacutetermo extremo In Pereira GR Leone CR
Navantino AF
May JT Microbial contamination and antimicrobial propoerties of humam Milk
Microbiol Sci 542-61988
Mena N Patricia Milad A Marcela Variaciones en la composicioacuten nutricional de la
leche materna Algunos aspectos de importancia cliacutenica Rev chil pediatr [revista
en la Internet] 1998 Jun [citado 2010 Ene 04] 69(3) 116-121
85
Morano MA et all Composiccedilatildeo mineral do leite materno de bancos de leite Cienc
Tecnol Aliment Campinas25(4)819 -824 out-dez2005
Morley R Lucas A A nutrition and cognitive development Br Med Bull 1997 53 123
ndash 34
Moro EG Fulconis F Minoli I Pohlandt F Raiha NCR Growth and plasma
aminoacid concentrations in very low birthweight infants fed either human milk
fortified with human milk protein or a whey predominant formula Acta Paediatr
Scand 1989 78 18-22
Moura ACM Determinaccedilatildeo de Elementos traccedilo no Leite Materno (Tese) Campo
Grande (MS) Universidade Federal de Mato Grosso do Sul 2006
Nascimento M B R Issler H Aleitamento materno em prematuros manejo clinico
hospitalar J Pediatr 200480(5Supl)S163-S172
Nejar F F Segall-correa A M Ferreira M et al Padrotildees de aleitamento materno e
adequaccedilatildeo energeacutetica Cad Sauacutede Publica janfev 2004 vol 20n 1p 64-71
Nutricional neds of de pretem infant Baltimore Wiliams amp Wilkins 29-461993
Oliveira ND Myashi MH Avanccedilos em Enterocolite Necrosante J Pediatr (Rio J)
2005 81(1) 16-22
Palhares DB et all Aminoaacuteciodos plasmaacuteticos de receacutem nascidos preacute-termo
alimentados com leite humano de banco deleite ou foacutermula do leite de vaca Jornal
de Pediatria n 66 p 188-92 1990
Papageorgiou A amp Bardin C L (1999) Chapter 26 The extremely-low-birthweight
infant In Neonatology Pathophysiology and Management of the Newborn 5th ed
(Avery G B Fletcher M A amp MacDonald M G eds) Lippincott Williams amp
Wilkins Philadelphia PA pp 445ndash472
86
Pereira G Avaliaccedilatildeo nutricional no Receacutem-nascido Preacute-termo In Pereira GR Leone
CR Navantino AF Trindade OF editors Nutriccedilatildeo do Receacutem-nascido Preacute-termo Rio
de Janeiro Medbook 2008 p 241 ndash 61
Pereira GR Barbosa NMM Controversies in neonatal nutrition Pediatr Clin North
Am 1986 33 (1) 65 ndash 89
Quigley M Henderson G Anthony MY McGuire W Formula Milk versus donor
breast milk for feeding preterm or low birth weight infants (Review) Disponiacutevel em
The Cochrane Library 2009 Issue 4 Art No CD002971 DOI
10100214651858CD002971pub2
Raihauml NCR Heinonen K Rassin DK Gaul GE Milk protein quantity in low
birthweight infants I Metabolic responses and effects on growth Pediatrics1976
57 659-674
Riordan J The biologic specificity of breastmilk In Riordan J Auerbach KG -
Breastfeeding and human lactation 2ed Boston Jones and Bartlett Publishers
1998 p 121-161
Ruocco RMA Colostro humano contribuiccedilatildeo ao estudo da sua composiccedilatildeo
leucocitaacuteria Satildeo Paulo 1992 Tese (Doutorado) - Faculdade de Medicina
Universidade de Satildeo Paulo
Santos MM MartinezFE Humam milk concentrate for preterm infants Nutrition
Research 199616769-72
Santos SC Figueiredo CM Andrade SMO Palhares DB Plasma amino acids in
preterm infants fed different human Milk bank Eur J Clin Nutr Met 2007 2 51-56
Schanler RJ Benefiacutecios cliacutenicos do leite humano para lactente preacute-termo in Nutriccedilatildeo
do Receacutem-nascido de muito baixo peso Nestle Nutrition Workshop series no 43
p20mdash221998
87
Schanler RJ Conveniecircncia do leite humano para o neonato de baixo peso Clin
Perinatol 1 209 1995
Silvana D et all A proteina na nutriccedilatildeo do receacutem-nascido de muito baixo peso
Parte I metabolismo energeacutetico-proteico Pediatria(Satildeo Paulo)200022(4)333-359
Singhal A Farrooqi S OrsquoRahilly S Cole TJ Fewtrell M Lucas A Early nutrition and
leptin concentrations in later life Am J clin nutr 2002 75993-9
Singhal A fewtren M cole TJ et al Low nutrient intake and early growth for later
insulin resistance in adolescence born preterm Lancet 2003 3611089-97
Soto N Bazares RA Insulin sensitivity and secretion are realted to catch-up growth
in small for gestational age infats at age 1 year results from a prospective chort J
Clin Endocrinol Metab 2003 88 3645-50
Thomaz ACP Gonccedilalves AL Martinez FE Effects of human Milk homogenization on
fat absorption in very low birthweight infants Nutr Res 1999 19 (4) 483 ndash 492
Tinoko SMB Sichieri R Setta CL Moura AS Tavares do Carmo MG n-3
polynsaturated fatty acids in Milk is associate to weight to weight gain and growth in
premature infants Lipids in Health and Disease 2009 823-31
Trindade CEP Microelements and vitamins in the nutrition of very low birthweight
preterm infants a Brazilian perspective Neoreviews 2007 8 3 ndash 13 Disponiacutevel em
Httpneoreviewsaapublicationsorg
Tsang RC Lucas A Uay R Zlotkin S Eds Nutritional Needs of The Preterm Infants
Scientific Basis and Practical Guidelines Baltimore Willians ampWilkins1993296
Wharton B A Morley R Isaacs E B Cole T J Lucas A Low plasma taurine and later
neurodevelopment Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 200489F497ndashF498
Xanthou M Immune protection of humam milk Biol Neonate 199874121-33
88
Xavier CC Anchieta LM Ornelas SL Crescimento do receacutem-nascido preacute-termo Satildeo
Paulo Nestleacute 2004 24 p (Temas de Pediatria 77)
Young TE Prolact+ H2MFTM Human Milk Fortifier NEOFAXreg Twenty-second ed
2009 p 321 ndash 7
89
APEcircNDICE
90
Termo de Consentimento Informado
Todos os receacutem-nascidos precisam do leite humano para poder crescer os prematuros precisam de
leite humano de preferecircncia o de sua matildee Quando isso natildeo eacute possiacutevel haacute necessidade de
utilizarmos leite do banco de leite Alguns trabalhos tecircm demonstrado que acrescentar a este leite
fortificantes pode fazer as crianccedilas ganharem peso mais rapidamente Os prematuros tambeacutem
precisam fazer exames de sangue para saber como estaacute a sua sauacutede
Estaremos juntando todos estes resultados sobre peso comprimento e de anaacutelise bioquiacutemica para
servir de estudo que venha melhorar ainda mais a assistecircncia aos prematuros
O responsaacutevel pode retirar o seu consentimento a qualquer momento se assim desejar sem
alteraccedilotildees no tratamento que receberia normalmente pela equipe da neonatologia Seratildeo utilizados
com sigilo apenas os dados do paciente e natildeo seu nome garantindo a sua privacidade Os meacutedicos
responsaacuteveis pelo estudo que estaratildeo aacute disposiccedilatildeo para qualquer esclarecimento satildeo
Paula de Oliveira Serafin
Hospital Universitaacuterio
3345 ndash 3145
Professor Dr Durval Batista Palhares
Chefe da Neonatologia do Hospital Universitaacuterio
3345 ndash 3113
Termo
Eu responsaacutevel pelo paciente _____________________ RG no HU de nuacutemero _____________
voluntariamente dou o meu consentimento para a sua participaccedilatildeo no estudo ―Tolerabilidade
gaacutestrica de receacutem-nascidos preacute-termo alimentados com leite humano modificadordquo Conheccedilo
os objetivos e estou ciente de sua duraccedilatildeo
Campo Grande- MS ____ de______________ de ________
Assinatura ________________________________________
91
ANEXO
92
10
p = probabilidade
= Porcentagem
rpm = Respiraccedilatildeo por minuto
lt = Menor que
gt = Maior que
mmHg = Miliacutemetros de Mercuacuterio
degC = Grau Celsius
mMl = milimolarlitro
11
RESUMO
O leite humano natildeo modificado por apresentar uma enorme variabilidade nutricional
seja por estaacutegio da lactaccedilatildeo periacuteodo do dia paridade ingesta materna meacutetodo de
estocagem armazenamento e administraccedilatildeo tem se mostrado inadequado para
alimentar o RNPT A utilizaccedilatildeo de aditivos de origem bovina promove melhoria dos
iacutendices de crescimento em detrimento do perfil dos aminoaacutecidos seacutericos e incidecircncia
de distuacuterbios gastrintestinais como enterocolite necrosante Objetivo Desenvolver
um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco modificado atraveacutes do
desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado na alimentaccedilatildeo do
receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo pesoMeacutetodo Foram utilizadas 20 amostras
de pool de leite humano divididas em duas aliacutequotas para compor os dois grupos do
estudo leite humano modificado pelo desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose
(LHM) e leite humano acrescido de aditivo comercial FM85reg (LHF) A comparaccedilatildeo
entre as variaacuteveis mensuradas nas dietas propostas foi realizada por meio do teste
parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise estatiacutestica foi utilizado a
meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os resultados que foram analisados
estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003 para planilhamento dos dados e o
―software SigmaStat para Windows na versatildeo 20 Em todos os testes utilizados
foram consideradas estatisticamente significantes as diferenccedilas na qual o valor de
―p foi menor que 005 Resultados O LHM proposto neste estudo como aditivo para
reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea com quantidades de
micronutrientes equivalente ao leite humano preacute-termo Conclusatildeo Os niacuteveis de
minerais eacute menor no LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais
necessitando de suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico ainda sim
mostrando ser compatiacutevel com a alimentaccedilatildeo do RNPT
DESCRITORES Receacutem-Nascido Preacute-Termo Leite Humano de Banco Aditivos
12
ABSTRACT
Human milk is not changed by having a huge nutritional variability is by stage of lactation time of day parity maternal intake storage method storage and management has proven inadequate to feed preterm infants The use of additives of bovine promotes improved growth rates over the amino acid profile of serum and the incidence of gastrointestinal disorders such as necrotizing enterocolitis Objective To develop a composite milk from human milk banking modified by cream evaporation and removal of lactose for use in feeding the newborn preterm very low birth weight Study design We analyzed 20 samples of pooled human milk divided into two aliquots resulting in two study groups human milk modified by cream evaporation and removal of lactose (LHM) and human milk plus commercial additive FM85 reg (LHF) The comparison between the variables measured in the diets proposals was performed using the parametric t-student test for paired sample Statistical analysis was used to mean and mean standard error for all results were statistically analyzed using Microsoft Excel 2003 for spreadsheets of data and software SigmaStat for
Windows in version 20 In all tests were considered statistically significant differences in which p was less than 005 Results LHM proposed in this study as an additive for reconstitution in human milk provides a milk diet with equivalent amounts of micronutrients to the milk human preterm infants Conclusion The levels of minerals in the LHM is lower than for other commercial additives requiring supplementation and control serum but still showing to be compatible with the power of the premature newborn
KEY WORDS Pre Term Newborn Human Milk Bank Additives
13
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO16
11 O receacutem-nascido17
12 Caracteristicas morfofuncionais19
13 Necessidades nutricionais23
131 Soacutedio26
132 Potaacutessio 27
133 Caacutelcio e Foacutesforo 27
134 Manganecircs 29
135 Zinco30
136 Cobre31
137 Ferro32
14 Caracteriacutesticas do leite humano 33
2 OBJETIVOS42
21 Geral42
22 Especifico42
3 HIPOacuteTESES43
4 MATERIAL E MEacuteTODOS44
41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo44
42 Preparo do leite humano acrescido de FM85reg 46
43 Preparo do leite humano modificado 46
44 Desnate do leite humano48
45 Evaporaccedilatildeo do leite humano49
46 Retirada da lactose 49
14
47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas52
48 Determinaccedilatildeo de gordura54
49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico 54
410 Determinaccedilatildeo dos hidratos de carbono55
411 Determinaccedilatildeo da osmolalidade56
412 Determinaccedilatildeo do soacutedio e potaacutessio 56
413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio 57
414 Determinaccedilatildeo do Foacutesforo58
415 Determinaccedilatildeo do Manganecircs 59
416 Determinaccedilatildeo do Zinco e cobre60
417 Determinaccedilatildeo do Ferro61
418 Anaacutelise dos resultados 62
5 RESULTADOS 63
51Proteiacutena63
52 Gordura 64
53 Hidrato de carbono 64
54 Osmolalidade 64
55 Soacutedio 64
56 Potaacutessio 65
57 Caacutelcio 65
58 Foacutesforo 65
59 Manganecircs 66
510 Zinco 66
511 Cobre 66
512 Ferro 66
15
513 Sexo 68
514 Idade gestacional 68
515 Peso de nascimento 68
516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral 68
517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva 69
518 Volume de dieta total recebido 69
519 Caloria total recebida 69
520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica 69
521 Toleracircncia gaacutestrica 70
6 DISCUSSAtildeO 71
7 CONCLUSAtildeO 78
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 79
APEcircNDICES
ANEXOS
16
1 INTRODUCcedilAtildeO
Para garantir o crescimento poacutes-natal ideal deveriacuteamos garantir condiccedilotildees
nutricionais que mimetizasse o que ocorre intra-uacutetero no mesmo periacuteodo de tempo
(AAP 1985 ESPGAN 1987)
Greer no ano de 2001 faz uma anaacutelise retrospectiva mostrando o histoacuterico
da alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido termo (RNPT) iniciando seu trajeto com Berthod
1887 e Budin 1907 que popularizaram a teacutecnica de alimentaccedilatildeo por gavagem
precoce com leite materno e em 1913 o advento da unidade hospitalar para
prematuros no Hospital Michael Reese em Chicago Em 1930 Gordon e
colaboradores desenvolveram estudos sobre o metabolismo respiratoacuterio
confirmando as exigecircncias energeacuteticas de 120kcalkgd
Estudos traccedilaram perfis nutricionais exigecircncias energeacuteticas compararam
dietas e ganho de peso Hess e Lundeen em 1941 introduziram o conceito de que a
alimentaccedilatildeo deveria ser adiada
Benjamim e colaboradores em 1943 estudaram o crescimento esqueleacutetico
dos prematuros e observaram que estes cresciam mais rapidamente quando
alimentados com foacutermula do leite de vaca em comparaccedilatildeo com o leite humano
Ainda em seu histoacuterico Greer nos traz que em 1978 em estudos de Davies
observaram que o atraso no inicio da alimentaccedilatildeo gerava prejuiacutezo no
desenvolvimento neuroloacutegico surgem agraves preocupaccedilotildees com hipoglicemia
hipernatremia hiperbilirrubinemia e severa perda de peso
Ainda na deacutecada de 60 percebeu-se que o ganho de peso com o uso de
foacutermulas de leite de vaca poderia ser atribuiacutedo agrave aacutegua corporal total aumentada
secundaacuteria agrave retenccedilatildeo de eletroacutelitos (BABSON BRAMHILL 1969)
Raiha et al (1976) discutiram a importacircncia da proteiacutena de qualidade e
natildeo quantidade dando iniacutecio a um novo interesse em usar leite materno em RNPT
Em 1980 houve o desenvolvimento de foacutermulas especiais para os RNBP com
maiores teores proteacuteicos minerais vitaminas e com trigliceacuterideos de cadeia meacutedia
Seguiram estudos sobre desenvolvimento cognitivo desordens cliacutenicas
como enterocolite e a preocupaccedilatildeo com desenvolvimento socioeconocircmico cultural e
a influecircncia da alimentaccedilatildeo de uma populaccedilatildeo em formaccedilatildeo (LUCAS 1990 1992
1996 MORLEY LUCAS1997)
17
Desenvolveram em 1990 fortificantes do leite humano com ecircnfase no uso do
leite da proacutepria matildee e mamadas troacuteficas precoces
Percebe-se um aacuterduo trabalho na busca da compreensatildeo do balanccedilo
metaboacutelico onde o leite humano foi utilizado em larga escala Percepccedilatildeo do
crescimento oacutesseo inadequado do RNPT alimentados com leite humano e a busca
por meacutetodos alternativos de alimentaccedilatildeo como o leite de vaca A qualidade proteacuteica
seguida da adequaccedilatildeo nutricional de foacutermulas mostra o interesse em atingir
padrotildees nutricionais que possibilitassem o crescimento e desenvolvimento oacutetimo do
RNPT
A alimentaccedilatildeo ideal para o RNPT natildeo estaacute estabelecida Egrave consenso a
utilizaccedilatildeo do leite humano na alimentaccedilatildeo do RNPT e de RNMBP com ecircnfase no
leite da proacutepria matildee do RNPT devido a fatores energeacuteticos proteacuteicos enzimaacutetico
fatores de crescimento e imunoloacutegicos (AAP 1985) No entanto os niacuteveis de soacutedio
foacutesforo e proteiacutena natildeo satildeo mantidos no decorrer da lactaccedilatildeo necessitando da
suplementaccedilatildeo do leite humano para atender as necessidades do RNPT
(ATKINSON 2000)
Neste sentido se faz relevante compreender de que modo caracteriacutesticas
metaboacutelicas e fisioloacutegias inerentes ao receacutem-nato prematuro interferem no seu
cuidado diaacuterio e por conseguinte no crescimento e desenvolvimento Segue uma
revisatildeo teoacuterica sobre o assunto
11 O receacutem-nascido
Os receacutem-nascidos termo (RNT) satildeo aqueles nascidos no intervalo entre o
comeccedilo do primeiro dia da 37ordf semana de gestaccedilatildeo e o fim do uacuteltimo dia da 42ordf
semana de gestaccedilatildeo apoacutes o iniacutecio do ciclo menstrual (260 a 294 dias de gestaccedilatildeo)
Satildeo prematuros os receacutem-nascidos nascidos antes da 37ordf semana de gestaccedilatildeo ou
seja antes de 260 dias de gestaccedilatildeo Jaacute os poacutes-termo satildeo aqueles cujos
nascimentos ocorreram a partir do primeiro dia da 43ordf semana de gestaccedilatildeo apoacutes
294 dias (FLETCHER 1999)
O receacutem-nascido RN pode ser agrupado de acordo com o peso de
nascimento RNPT de muito baixo peso (RNMBP) satildeo aqueles com peso inferior ou
igual a 1500g e RNPT de extremo baixo peso ou de extrema prematuridade
(RNEBP) aqueles com 1000g ou menos (ALBERMAN EVANS 1992)
18
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica fornece uma visatildeo qualitativa e quantitativa de
crescimento do RN As avaliaccedilotildees feitas ao nascer refletem o padratildeo de crescimento
fetal enquanto as avaliaccedilotildees longitudinais refletem o crescimento poacutes-natal
A referecircncia para um oacutetimo crescimento poacutes-natal para RNPT tem sido
historicamente a taxa intra-uterina de aumento de peso comprimento e periacutemetro
cefaacutelico dos fetos da mesma idade gestacional (IG) Para o acompanhamento do
crescimento estudos populacionais propiciaram a construccedilatildeo de graacuteficos Dentre
esses graacuteficos temos o de Lubchenco et al (1972) e Babson e Behrman em 1970 e
mais recentemente o construiacutedo por Fenton (2003)
Curvas de crescimento longitudinal baseadas nas taxas de crescimento poacutes-
natal foram construiacutedas e satildeo utilizadas baseadas no fato de que o RNPT poderiam
natildeo alcanccedilar a taxa de crescimento intra-uterino esperada em decorrecircncia ao
estresse do ambiente extra-uterino (BRANDT et al 1989 EHRENKRANZ et al
1999 XAVIER et al 2004) Essas curvas evidenciaram que o crescimento dos RNPT
apoacutes o nascimento apresenta grande variaccedilatildeo cuja intensidade e duraccedilatildeo
dependem da IG do crescimento intra-uterino anterior ao nascimento das
condiccedilotildees cliacutenicas e do suporte nutricional
O crescimento do receacutem-nascido prematuro se comporta com variaccedilotildees
segundo Brandt (1985) Periacuteodo de perda de peso fase inicial que se relaciona agraves
modificaccedilotildees na distribuiccedilatildeo de aacutegua e eletroacutelitos corpoacutereos essa perda de peso eacute
inversamente proporcional ao peso de nascimento Segue o periacuteodo de miacutenimo
crescimento que apresenta-se como uma fase transitoacuteria em que se espera que as
alteraccedilotildees cliacutenicas jaacute tenham sido controladas e que uma oferta caloacuterica mais
adequada seja atingida quanto menor o receacutem-nascido maior a duraccedilatildeo
Periacuteodo de maior crescimento ou fase de crescimento acelerado desde que
seja mantido um adequado suporte nutricional eacute inversamente proporcional ao peso
de nascimento
Por uacuteltimo o periacuteodo de normalizaccedilatildeo do crescimento fase de crescimento
normal quando o receacutem-nascido cresce de acordo com o seu canal de crescimento
dentro de suas potencialidades geneacuteticas
A avaliaccedilatildeo do ganho de peso eacute um bom indicador da avaliaccedilatildeo do
crescimento poacutes-natal A taxa esperada de ganho de peso fetal durante o uacuteltimo
trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 10 a 15gkgdia (PEREIRA 2008)
19
O comprimento natildeo sofre interferecircncia do grau de hidrataccedilatildeo e a taxa
esperada de crescimento fetal em comprimento durante o uacuteltimo trimestre da
gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana O periacutemetro cefaacutelico constitui uma medida indireta
do crescimento cerebral sendo importante tanto ao nascer quanto em estudos
longitudinais A taxa esperada de crescimento do periacutemetro cefaacutelico durante o uacuteltimo
trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana (PEREIRA 2008)
Para otimizar o crescimento do RNPT no periacuteodo neonatal e atingir niacuteveis de
crescimento mais proacuteximo do esperado devem ser instaladas accedilotildees individuais de
acordo com a IG desenvolvimento fisioloacutegico evoluccedilatildeo cliacutenica e necessidade
nutricional especiacutefica de cada Rn pois os agravos nutricionais ocorridos durante
este periacuteodo da vida podem se perpetuar na idade adulta
12 Caracteristicas morfofuncionais
A nutriccedilatildeo enteral pode ser iniciada o mais cedo apoacutes o nascimento atraveacutes
da introduccedilatildeo de pequenas quantidades (1 mL kg) de leite com baixo volume tem
pouco valor nutricional mas contribui para o desenvolvimento do trato
gastrointestinal e por isso eacute conhecido como troacutefica priming ou nutriccedilatildeo enteral
miacutenima (MACLURE NEWLL 1999 GEORGIEFF et al1989 PAPAGEORGIOU
BARDIN 1999)
As medidas de calorimetria indireta apontam que as necessidades
energeacuteticas basais satildeo atendidas com a ingesta enteral de leite humano proacuteximo ao
limite superior (150 a 200mlkgdia) oferecendo valores caloacutericos de 120kcalkgdia
o que frequumlentemente natildeo eacute atingido devido a imaturidade gastrintestinal a
motilidade intestinal natildeo serem coordenadas tornando o esvaziamento gaacutestrico
lento dificultando por sua vez a utilizaccedilatildeo de grandes volumes e limitando a
frequumlecircncia das dietas (AAP1985 PAPAGEORGIOU BARDIN 1999)
Dentre as inuacutemeras razotildees apontadas para natildeo se alcanccedilar o volume
caloacuterico desejado encontram-se a necessidade de restriccedilatildeo hiacutedrica intoleracircncia a
infusatildeo de soluccedilotildees de glicose limitaccedilatildeo de ingestatildeo de lipiacutedeos por questotildees
respiratoacuterias hiperbilirrubinemias e sepse aleacutem da necessidade da infusatildeo de
liacutequidos natildeo nutritivos como drogas (CAMELO MARTINEZ 2005)
20
Por volta de 28 semanas de gestaccedilatildeo os niacuteveis de atividades das
dissacaridases satildeo iguais ao do RNT exceto da lactase que entre 28 e 30 semanas
poacutes-concepcional apresenta somente 30 da atividade total encontrada no RNT
O meacutetodo de administraccedilatildeo de dieta mais frequumlente no RNPT eacute a gavagem
(sonda orogaacutestrica) este meacutetodo minimiza as dificuldades de degluticcedilatildeo-respiraccedilatildeo
esforccedilos e risco de broncoaspiraccedilatildeo mas tambeacutem impossibilita o contato com a
liacutepase lingual que iniciaria o processo de quebra do gloacutebulo de gordura
A conversatildeo da alimentaccedilatildeo por sonda para o seio materno ou copo
depende do desenvolvimento de uma accedilatildeo coordenada e adequada que envolve a
succcedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo A energia necessaacuteria para ingestatildeo oral pode
diminuir o peso ganho A crianccedila deve ser periodicamente monitorizada para avaliar
se a livre demanda proporciona ganho de peso adequado ou se outros apoios seratildeo
necessaacuterios (PAPAGEORGIOU BARDIN 1999) Assim o profissional de sauacutede
deve estar atento e capacitado de modo a reconhecer estes sinais (GIUGLIANI
LAMOUNIER 2004)
A avaliaccedilatildeo da toleracircncia digestiva eacute um processo contiacutenuo com objetivo
de determinar o meacutetodo apropriado de alimentaccedilatildeo o tipo de leite e o ritmo de
aumento de volume a administrar Satildeo sinais de intoleracircncia os resiacuteduos gaacutestricos
os vocircmitos e a distensatildeo abdominal a diarreacuteia e o sangue nas fezes em qualquer
combinaccedilatildeo
O posicionamento do RN durante a alimentaccedilatildeo eacute importante para um
melhor esvaziamento gaacutestrico RN com dificuldade respiratoacuteria em decuacutebito ventral
tecircm esvaziamento gaacutestrico mais lento ao contraacuterio da posiccedilatildeo dorsal ou lateral
direito Existe uma tendecircncia a ignorar os resiacuteduos gaacutestricos se o exame do RN seja
inocente pois a interrupccedilatildeo da alimentaccedilatildeo mais ou menos prolongada leva a
diminuiccedilatildeo do aporte nutricional (MARTINEZ et al 1988)
Com o iniacutecio da alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta
rapidamente e mesmo os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose
contida no LH
O RNBP tem dificuldade de digerir a lactose devido agrave baixa atividade da
lactase na mucosa intestinal assim concentraccedilotildees maiores de lactose na parte
inferior do intestino retardam o tracircnsito intestinal e o tempo de esvaziamento
gaacutestrico gera resiacuteduo gaacutestrico distensatildeo abdominal regurgitaccedilatildeo Ou seja
dificuldade em manter equiliacutebrio quando da alteraccedilatildeo de pressatildeo de perfusatildeo e
21
presenccedila de substrato que contribuem para formaccedilatildeo de lesotildees intestinais (AAP
1985 LAWRENCE 2005)
Tambeacutem satildeo baixos os niacuteveis de liacutepase na mucosa intestinal esta eacute
compensada pela liacutepase lingual e pela presenccedila de liacutepase no proacuteprio gloacutebulo de
gordura do leite humano O RNPT apresenta imaturidade dos mecanismos de
adaptaccedilatildeo ao jejum aumento do consumo de glicose pelo ceacuterebro diminuiccedilatildeo da
gliconeogecircnese diminuiccedilatildeo das reservas de glicogecircnio hepaacutetico e cardiacuteaco
desproporccedilatildeo entre o tamanho ceacuterebrofiacutegado e reduccedilatildeo da resposta de liberaccedilatildeo
de catecolaminas agrave hipoglicemia portanto o principal achado com referecircncia ao
metabolismo dos gliciacutedios eacute a hipoglicemia tambeacutem estaacute sujeito a hiperglicemia em
decorrecircncia agrave lenta resposta insuliacutenica agrave administraccedilatildeo de glicose
A capacidade do RNPT em concentrar urina eacute limitada no entanto a
restriccedilatildeo de aacutegua desidrata o RN e a sobrecarga resulta em retenccedilatildeo acentuada
pois a capacidade de excreccedilatildeo renal de aacutegua do RNPT tambeacutem eacute lenta Quanto ao
soacutedio o RNPT tende a excretar mais soacutedio que o RNT havendo um risco de
hiponatremia nas primeiras semanas de vida Na Segunda semana de vida a
absorccedilatildeo de soacutedio aumenta periacuteodo em que a maioria dos RN encontra-se em dieta
plena (GOMES et al 2004a AL-DAHHAN et al 2002 KLEIN 2002)
Os minerais do leite humano satildeo encontrados em iacutendices aproximadamente
um terccedilo mais baixo do que o leite de vaca Este fato junto com o iacutendice de
proteiacutena reduzido conduz a uma carga mais baixa de soluto adequada para o
sistema renal imaturo do receacutem-nascido e o volume ofertado com dietas com
120Kcalkgd (150mlkgd) fornece aacutegua suficiente para a excreccedilatildeo de produtos
proteacuteico (AAP 1985 RIORDAN 1998)
Os principais achados em relaccedilatildeo ao metabolismo dos lipiacutedios satildeo acentuada
capacidade de lipoacutelise dificuldade de prolongar a cadeia de aacutecidos graxos e
deficiecircncia do sistema carnitina acil-transferase
A composiccedilatildeo lipiacutedica das membranas eacute responsaacutevel por trocas fiacutesico-
quiacutemicas importantes Os aacutecidos graxos- poiinsaturados de cadeia longa (AGPICL)
satildeo essenciais para o desenvolvimento funcional da retina e sistema nervoso
central satildeo precursores da produccedilatildeo de eicosanoacuteides (prostaglandinas
prostaciclinas tromboxanos e leucotrienos) que regulam numerosas funccedilotildees
celulares e teciduais (BARROS 2004) Os AGPICL satildeo derivados dos aacutecidos graxos
essenciais acido linoleacuteico e aacutecido alfa-linolecircnico O aacutecido linoleacuteico daacute origem ao
22
aacutecido aracdocircnico e o aacutecido linolecircnico ao aacutecido docosa-hexaenoacuteico (DHA) por meio
de alongamentos e dessaturaccedilotildees Pela dificuldade dos RNPT em alongar as
cadeias por deficiecircncias enzimaacuteticas haacute necessidade da oferta de AGPICL para o
bom desenvolvimento cerebral (GOULART ROZOLEN 2004)
As enzimas liacutepase do endoteacutelio capilar e tecidos extra-hepaacuteticos liacutepase
hepaacutetica do endoteacutelio dos capilares hepaacuteticos e aciltransferase ndash lecitina ndash colesterol
tecircm tanto menos accedilatildeo quanto menor for agrave idade gestacional sendo especialmente
reduzidas abaixo de 26 semanas Isso proporciona aumento dos aacutecidos graxos
livres que pode levar a dificuldade de oxigenaccedilatildeo funccedilatildeo pulmonar prejudicada pela
alteraccedilatildeo da relaccedilatildeo ventilaccedilatildeoperfusatildeo prejuiacutezo da funccedilatildeo imune e o
deslocamento da bilirrubina da albumina aumentando a predisposiccedilatildeo ao
Kernicterus
No entanto a liacutepase lingual e gaacutestrica e a liacutepase presente no LH ajudam a
compensar essas deficiecircncias e melhoram a absorccedilatildeo de gorduras poreacutem ainda
limitada O excesso na oferta de gordura por via enteral poderaacute ocasionar
esteatorreacuteia
A reduccedilatildeo da reserva energeacutetica ao nascimento provoca um estado
cataboacutelico proteacuteico cuja intensidade dependeraacute da eficaacutecia da terapecircutica
nutricional Este estado cataboacutelico promove um aumento plasmaacutetico de iacuteon amocircnio
ureacuteia e aacutecido uacuterico aleacutem de creatinina em decorrecircncia da baixa atividade do Sistema
Arginino-Sintetase contribuindo para a acidose metaboacutelica A imaturidade do
processo enzimaacutetico envolvendo o ciclo da ureacuteia tambeacutem pode contribuir para
hiperamonemia o que eacute extremamente desfavoraacutevel
A fragilidade na metabolizaccedilatildeo de aminoaacutecidos devido agrave imaturidade das
enzimas envolvidas pode acarretar acuacutemulo ou carecircncia de certos aminoaacutecidos em
funccedilatildeo da dieta recebida Para o RNPT os aminoaacutecidos cisteiacutena e a taurina satildeo
considerados essenciais pois a conversatildeo da cistationina em cisteiacutena encontra-se
prejudicada pela deficiecircncia da cistationase enquanto a via de conversatildeo da
cisteiacutena em taurina tambeacutem eacute imatura
O RNPT tem restrita produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico 50 da produccedilatildeo do adulto
por diminuiccedilatildeo das ceacutelulas parietais e dos receptores de gastrina e em
consequumlecircncia haacute diminuiccedilatildeo da accedilatildeo da pepsina poreacutem sem comprometimento para
23
o processo digestivo de proteiacutenas Haacute elevaccedilatildeo significativa dos niacuteveis de proteases
pancreaacutetica a partir da 28ordf semana poacutes-concepcional O tripsinogecircnio aparece a
partir da 26ordf semana poacutes-concepcional e a tripsina a partir daiacute apresenta niacuteveis
semelhantes aos do adulto As quimiotripsinas e carbohidroxipeptidases ao
nascimento apresentam 10 a 60 da atividade do adulto as aminopeptidases natildeo
limitam o processo digestivo Com estes dados verificamos que o processo de
digestatildeo de proteiacutenas no preacute-termo embora limitado natildeo compromete de forma
significativa o aproveitamento nitrogenado uma vez que vaacuterias proteases e
peptidases estatildeo disponiacuteveis como a gaacutestrica pancreaacutetica e intestinal poreacutem as
dificuldades de metabolizaccedilatildeo nos fazem ficar atentos quanto agrave qualidade e
quantidade de aminoaacutecidos ofertados ao RNPT
13 Necessidades nutricionais
Os depoacutesitos de glicogecircnio satildeo limitados no RNPT tornando a glicose o
principal aporte energeacutetico no iniacutecio da vida O RN com peso de nascimento de
1000gr tem 2 de seu peso de depoacutesito de gordura e menos de 05 de glicogecircnio
enquanto um RN termo tem 15 de gordura e 12 de glicogecircnio entatildeo quanto
menor o peso ao nascer menor eacute a reserva nutricional (MARTINEZ CAMELO Jr
2001)
As necessidade energeacuteticas basais iniciam com valores de 60 a 75KcalKgd
essas necessidades satildeo influenciados por fatores cliacutenicos como sepse e dificuldade
respiratoacuteria medicamentos que aumentam o gasto energeacutetico como cafeiacutena insulina
e dexametasona elevando a taxa energeacutetica para 110 a 150kcalkgdia
Espera-se que o crescimento poacutes-natal aproxime-se do crescimento intra-
uacutetero sem exceder a capacidade metaboacutelica e renal que considerando o tipo de
dieta enteral escolhida pode diferir o crescimento poacutes-natal que tem iniacutecio na
segunda semana de vida Aleacutem de promover o crescimento adequado o que se
deseja eacute nutrir de forma a garantir um bom desenvolvimento neuroloacutegico e se
possiacutevel ajudar a contornar os possiacuteveis comprometimentos neuroloacutegicos que por
ventura tenham sido adquiridos no periparto (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO Jr
2001)
24
Para manter o equiliacutebrio adequado de proteiacutena se faz primordial
disponibilizar iacutendices suficientes de todos os aminoaacutecidos natildeo essecircncias porque se
natildeo estiverem presentes em quantidade satisfatoacuteria os aminoaacutecidos essecircncias seratildeo
desviados para a sua produccedilatildeo diminuindo a siacutentese proteacuteica
O leite humano dispotildee uma adequada composiccedilatildeo de aminoaacutecidos jaacute o
mesmo natildeo se pode dizer da foacutermulas e soluccedilotildees parenterais consequumlentemente
natildeo soacute a quantidade de proteiacutena eacute relevante mas tambeacutem a qualidade (MARTINEZ
CAMELO Jr 2001 TSANG et al 1993)
A taxa de ingestatildeo proteacuteica para o receacutem-nascido de muito baixo peso natildeo eacute
consenso contudo satildeo recomendados entre autores devido a combinaccedilotildees obtidas
pelas abordagens fatorial metaboacutelicas e do desenvolvimento que definem valores
de oferta miacutenima de 10 a 15gkgdia ate 37gkgdia (MICHELI SCHUTZ 1993
DARCIE et al 2000) A Academia Americana de Pediatria (1985) indica valores
proteicos de 29 a 33gkgdia encontra-se ainda indicaccedilotildees de 3 a 38 (GOULART
ROZOLEN 2004) e 25 a 30gkgdia (PALHARES et al 1990)
Devido a incorporaccedilatildeo de gordura ocorrer no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo o
RNPT eacute vulneraacutevel a falta de lipiacutedeo na dieta
A gordura deve atender as necessidades dos aacutecidos graxos e prevenir a falta
de caloria Envolvida no desenvolvimento cerebral e neuronal mielinizaccedilatildeo da fibra
nervosa e formaccedilatildeo da retina (MARTINEZ CAMELO Jr 2001)
Satildeo necessaacuterios 3 a 4gkgdia de gordura para atender a necessidades
eneacutergeticas (GOULART ROZOLEN 2004) O ganho de peso eacute um dos principais
iacutendices de crescimento do RNPT e RNMBP (AAP 1985) Um modelo sustentaacutevel de
ganho de peso estaacute associado com a adequaccedilatildeo da dieta para atender agraves
necessidades dos RNs prematuros e promover a melhoria geral sauacutede
O RNPT necessita de fonte significante e contiacutenua de glicose desde o
primeiro dia de vida para evitar hipoglicemia prevenir catabolismo muscular e suprir
as necessidades cerebrais (MARTINEZ CAMELO 2001 BAUMGART 2006) Com
a via enteral apta inicia-se a nutriccedilatildeo a lactose do leite humano aos poucos substitui
a glicose oferecida pela nutriccedilatildeo parenteral e passa a ser a fonte de hidrato de
carbono
O fornecimento de lactose deve estar em torno de 3 a 12gdl com o inicio da
alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta rapidamente e mesmo
25
os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose contida no LH existindo
relatos de diarreacuteia osmoacutetica e aumento da osmolalidade quando ultrapassado 8gdl
(MICHELI SCHUTZ 1993 MACLEAN FINK 1980 CURTIS et al 1999 FARRAG
COWETT 2000)
A deposiccedilatildeo mineral ocorre nos uacuteltimos meses da gestaccedilatildeo portanto para
manter o crescimento poacutes-natal de RNPT se faz necessaacuterio a monitorizaccedilatildeo e o
fornecimento de fontes ricas em nutrientes a TABELA 1 mostra as necessidades dos
minerais e nutrientes para o RNPT e consensos da literatura (TSANG et al 1993
ESPGAN 1987)
Tabela 1 ndash Recomendaccedilotildees nutricionais para o crescimento de receacutem-nascidos preacute-
termo de acordo com as recomendaccedilotildees dos comitecircs de nutriccedilatildeo
Nutrientes
por 100 Kcal
AAP-COM ESPGAN-CON Recomendaccedilatildeo Consenso
lt1000g gt1000g
Aacutegua ml 115-154 125-167
Energia Kcal 100 100 100
Proteiacutena g 29-33 225-31 30-316 25-30
Hidrato de carbono g 9-13 7-14
Lactose g 316-95 318-98
Oligossacariacutedeos g 0-70
Gordura g 45-60 36-7
Soacutedio mg 48-67 23-53 38-58
Potaacutessio mg 66-68 90-152 65-100
Caacutelcio mg 175 70-140 100-192
Foacutesforo mg 915 50-87 50-117
Manganecircs microg gt5 15-75 63 Zinco mg gt0500 055-11 0833
Cobre mg 009 009-012 01-0125
Ferro mg 17-25 15 167
FonteTsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds Nutritional needs of The Preterm Infants Scientific and Pratical Gudielines Baltimore Willians amp Wilkins 1993296
120kcalkgd conversatildeo de recomendaccedilatildeo por kg AAP-CON American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition ESPGAN-CON European Society of Pediatric Gastroenterology and
Nutrition Committee on Nutrition of the Preterm Infant
26
Daremos ecircnfase a alguns minerais que se seguem
131 Soacutedio
O balanccedilo positivo de soacutedio eacute preacute-requisito para o crescimento de RNPT
Apoacutes o nascimento haacute uma contraccedilatildeo abrupta e maior do espaccedilo extracelular em
relaccedilatildeo ao RNT em decorrecircncia ao aumento da natriurese e diurese A perda renal
de soacutedio eacute comum em RN menor de 32 semanas de idade gestacional em
decorrecircncia da dificuldade de reabsorccedilatildeo no tuacutebulo proximal e distal (YOUNG
2009) A maturidade renal eacute atingida por volta da 34 semanas de gestaccedilatildeo O
neonato necessita receber grande quantidade de soacutedio para manter balanccedilo
positivo
Quanto menor a idade gestacional aumenta a taxa de excreccedilatildeo do soacutedio
levando a diminuiccedilatildeo do liacutequido corporal Incapaz de acomodar expansatildeo de
volume de sal e aacutegua pela limitaccedilatildeo da taxa de filtraccedilatildeo glomerular o RNPT tem
dificuldade de manter balanccedilo hiacutedrico (AL-DAHHAN et al 1983a)
A absorccedilatildeo intestinal tambeacutem eacute limitada (AL-DAHHAN et al 1983b) O
aumento do aporte de soacutedio precocemente natildeo eacute necessaacuterio A suplementaccedilatildeo deve
iniciar quando ocorrer diminuiccedilatildeo de aproximadamente 7 do peso de nascimento
A natildeo suplementaccedilatildeo de soacutedio a partir desta fase estaacute relacionada a crescimento e
desenvolvimento deficiente (AL-DAHHAN 1984)
Para a maioria dos RNMBP a quantidade de soacutedio ofertada deve variar de 38
a 58 mg para cada 100kcal (45 a 69 mgkgdia ndash 3 a 4 mEqkgdia) nas primeiras 2 a
4 semanas e a partir de entatildeo o aporte poderaacute ser diminuiacutedo em decorrecircncia do
desenvolvimento dos sistemas de excreccedilatildeo e retenccedilatildeo de soacutedio (AAP
1985ESPGAN1987TSANG et al 1993)
A hiponatremia relaciona-se com fator de risco para paralisia cerebral
diminuiccedilatildeo do crescimento tecidual intestinal e da capacidade absortiva e baixo
desenvolvimento motor e neuropsicoloacutegico O fornecimento de 4 a 5 mEqkgdia de
soacutedio garante uma boa taxa de crescimento e estado bioquiacutemico estaacutevel (AL-
DAHHAN et al1983b GOMES et al 2004b)
27
132 Potaacutessio
No RNMBP a quantidade de potaacutessio sanguiacuteneo nos primeiros dias de vida
pode ser mais elevado em virtude de uma menor taxa de filtraccedilatildeo glomerular ou pela
presenccedila de acidose metaboacutelica balanccedilo caloacuterico negativo atividade diminuiacuteda da
Na+K+_ ATPase nas ceacutelulas imaturas
Como o potaacutessio eacute predominantemente um iacuteon intracelular o balanccedilo de
potaacutessio natildeo pode ser avaliado pelos niacuteveis seacutericos Recomenda-se uma oferta de
65-100 mg para cada 100 kcal (ESPAGN 1987)
O requerimento de Potaacutessio estimado pode ser suprido com o aleitamento
materno que conteacutem 488 a 624 mgdl (125 a 160 mEql) As foacutermulas oferecem
quantidade maior desse nutriente poreacutem natildeo haacute evidecircncias de efeitos adversos pelo
uso aumentado desse nutriente (AAP 1985 ESPGAN 1987 PEREIRA BARBOSA
1986)
133 Caacutelcio e Foacutesforo
O caacutelcio atua na transmissatildeo de impulsos nervosos coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
ativa enzimas e confere rigidez ao esqueleto
O caacutelcio eacute o caacutetion mais abundante o organismo se localiza no esqueleto na
forma de hidroxiapatita no compartimento extracelular ligado a albumina e
intracelular nos tecidos moles e processos metaboacutelicos
A vitamina D estaacute envolvida na homeostase do caacutelcio e foacutesforo facilitando a
absorccedilatildeo do caacutelcio na luz intestinal corrigindo niacuteveis seacutericos Esta relaccedilatildeo estaacute
impedida na maioria do RNPT devido agrave impossibilidade de alimentaccedilatildeo enteacuterica
total a absorccedilatildeo do caacutelcio eacute deficitaacuteria originando hipocalcemia
No RNPT o transporte passivo contribui para o transporte da maior parte do
caacutelcio administrado na dieta Para ser absorvido o caacutelcio necessita ser ionizado
sendo que formas insoluacuteveis ou a precipitaccedilatildeo do mesmo reduzem sua
biodisponibilidade A sua absorccedilatildeo sofre influecircncia do tipo de sal utilizado cloretos
citratos e carbonatos tecircm maior absorccedilatildeo assim como glicerofosfato e gluconato em
relaccedilatildeo aos fosfatos A qualidade de gordura pode interferir na absorccedilatildeo do caacutelcio
28
pois o palmitato produto da degradaccedilatildeo de trigliceacuterides se liga ao caacutelcio formando
sabotildees de caacutelcio e impedindo a absorccedilatildeo deste mineral A taxa meacutedia de absorccedilatildeo
de caacutelcio do leite humano eacute de 60 (ALLEN 1982 MATALOUN et al 2008)
Quando haacute diminuiccedilatildeo do caacutelcio plasmaacutetico a secreccedilatildeo de paratormocircnio eacute
estimulada Sua accedilatildeo sobre a 1-alfa-hidroxilase estimula a formaccedilatildeo de
diidroxicolecalciferol que eacute o metaboacutelito ativo da vitamina D Agindo sinergicamente
no osso com o paratormocircnio no intestino e no rim aumenta a reabsorccedilatildeo de caacutelcio
fazendo com que haja aumento do niacutevel extracelular A vitamina D eacute fornecida pela
dieta ou produzida pela accedilatildeo do raio ultravioleta sobre o 7-diidrocolesterol
O foacutesforo eacute o segundo mineral mais abundante no organismo em grande parte
seus depoacutesitos encontram-se na estrutura oacutessea na forma de cristais insoluacuteveis de
fosfato de caacutelcio ndash apatita Uma percentagem do fosforo livre encontra-se nas
ceacutelulas de tecidos moles e espaccedilo extracelular complexado a fosfolipiacutedeos
fosproteiacutenas e fosfocarboidratos
O foacutesforo influencia processos metaboacutelicos na formaccedilatildeo oacutessea sistema imune
na produccedilatildeo e armazenamento de energia Sua carecircncia estaacute relacionada com a
baixa oferta ou aumento significativo do consumo durante periacuteodos de crescimento
raacutepido aporte caloacuterico elevado com alto consumo nas reaccedilotildees de siacutentese de glicose
e siacutentese proteacuteica Sugerem-se aportes orais de 185-370mgkgdia de caacutelcio e 79-
82mgkgdia de foacutesforo
O caacutelcio eacute absorvido mais eficientemente devido agrave alta relaccedilatildeo caacutelciofoacutesforo
do leite humano (21) Haacute maior proporccedilatildeo de foacutesforo no leite de vaca o que
determina sua absorccedilatildeo preferencial causando hipocalcemia neonatal fenocircmeno
mais comum entre bebecircs artificialmente alimentados A disponibilidade de caacutelcio do
leite de vaca eacute ainda menor pela formaccedilatildeo de sabotildees insoluacuteveis no intestino que
podem causar obstruccedilatildeo intestinal e perfuraccedilatildeo (AKRE 1994)
O leite materno tem conteuacutedo insuficiente de caacutelcio e foacutesforo para o RNPT
embora com elevada biodisponibilidade (TRINDADE 2007)
29
O RNPT apresenta ao nascimento menor conteuacutedo mineral oacutesseo do que o
RNT e a biodisponibilidade do caacutelcio e foacutesforo na nutriccedilatildeo enteral eacute limitada o que
o predispotildee a doenccedila metaboacutelica oacutessea (APRILE 2006)
O foacutesforo eacute um importante constituinte do esqueleto e componente essencial
de vaacuterios processos metaboacutelicos intracelulares Da mesma forma que o caacutelcio o
foacutesforo eacute absorvido por um processo ativo associado ao soacutedio eacute um processo
passivo No RNPT em aleitamento materno 90 do foacutesforo eacute absorvido Os fatores
que podem interferir nesse processo satildeo sal de caacutelcio pouco absorviacutevel e relaccedilatildeo
caacutelciofoacutesforo diferente de 21
As necessidades para formaccedilatildeo do tecido oacutesseo e mineralizaccedilatildeo satildeo
aumentadas devido agraves dificuldades no fornecimento das quantidades necessaacuterias de
caacutelcio e foacutesforo energia e proteiacutenas e as limitaccedilotildees da absorccedilatildeo intestinal desses
nutrientes (MATALOUN et al 2008)
As necessidades diaacuterias de caacutelcio e foacutesforo por quilograma de peso corpoacutereo
satildeo maiores de que nas crianccedilas de termo e geralmente satildeo baseadas nas taxas de
incorporaccedilatildeo intra-uterina e na avaliaccedilatildeo da absorccedilatildeo perda urinaacuteria e tecidual e
retenccedilatildeo da oferta oral aos RNPT variam quanto a quantidade sugerida pelos
Comitecircs (ESPGAN 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50-90mgkgdia de foacutesforo e da
AAP 200 a 250mgkgdia de caacutelcio e 110 a 125mgkgdia de foacutesforo) (AAP1985
ESPGAN1987)
O ferro zinco cobre e o manganecircs satildeo elementos que quantitativamente
representam pequena fraccedilatildeo do total do conteuacutedo mineral do organismo poreacutem
desenvolvem importante papel em diversas vias e interaccedilotildees metaboacutelicas Devido agrave
vasta atuaccedilatildeo destes elementos os sinais de deficiecircncia se assemelham agrave
deficiecircncia de outros componentes e considerando que o RNPT eacute privado da
reserva destes nutrientes haacute uma preocupaccedilatildeo quanto da oferta adequada (AL-
DAHHAN et al 2002 TRINDADE 2007 AGGET 2000 PEREIRA BARBOSA
1986)
134 Manganecircs
O manganecircs apresenta funccedilotildees em vaacuterias aacutereas do metabolismo eacute ativador
de enzimas neoglicogecircnicas atua na proteccedilatildeo de membranas mitocondriais por
meio da superoacutexido dismutase que conteacutem manganecircs ativa a glicosiltransferase e
30
mucopolissacaridases necessaacuterias para incorporaccedilatildeo de mucopolissacarides na
cartilagem no osso e em outros tecidos conectivos (AGGET 2000)
Durante o periacuteodo de transiccedilatildeo estabilidade e crescimento do RNPT o
manganecircs requerido pode ser o equivalente ao fornecido pelo leite humano
(0002 mgdl) (BRANDT1985 ESPGAN1987 TSANG et al 1993)
RNPT tem maior porcentagem de absorccedilatildeo via intestinal deste elemento que
RNT o que os deixam mais suscetiacuteveis a intoxicaccedilatildeo Assim a preocupaccedilatildeo reside
no preparo de foacutermulas o miacutenimo recomendado em foacutermulas para RNPT eacute de 63
ug100 kcal e o maacuteximo 25 ug100 kcal (KLEIN 2002)
Outra preocupaccedilatildeo estaacute nas interaccedilotildees com outros minerais Altas
concentraccedilotildees de manganecircs diminuem a absorccedilatildeo de ferro possivelmente por
competir com a lactoferrina A quantidade de manganecircs no leite humano esta longe
de provocar diminuiccedilatildeo na absorccedilatildeo de ferro (KLEIN 2002)
A concentraccedilatildeo de caacutelcio influencia a absorccedilatildeo de manganecircs para que
ocorra absorccedilatildeo adequada de manganecircs a relaccedilatildeo entre estes dos elementos deve
ser de 50mg de caacutelcio para 1 microg de manganecircs (KLEIN 2002)
135 Zinco
O zinco eacute essencial para a sauacutede pois estaacute envolvido em um grande nuacutemero
de processos enzimaacuteticos atua tambeacutem como constituinte das membranas no
metabolismo dos hidratos de carbono lipiacutedios proteiacutenas e aacutecidos nucleacuteicos sendo
importante para o crescimento e diferenciaccedilatildeo celular Tem papel na estrutura
hormonal e em fatores de transcriccedilatildeo geneacutetica e atua como antioxidante por ser
componente da enzima cobre-zinco superoacutexido-dismutase atuando na estabilizaccedilatildeo
das membranas celulares protegendo-as da peroxidaccedilatildeo lipiacutedica
Sinais de deficiecircncia sub-cliacutenica de zinco podem ocorrer em RNPT e
assemelham-se aos da deficiecircncia de outros componentes da dieta por sua vasta
atuaccedilatildeo Manifestaccedilotildees mais caracteriacutesticas satildeo perda de peso dificuldade para
crescer dermatite ao redor dos orifiacutecios glossite suscetibilidade aumentada agraves
infecccedilotildees geralmente ocorrem apoacutes trecircs meses de idade (GILES DOYLE 2007)
O RNPT tem menor reserva total e estoque hepaacutetico pois a maior parte do
zinco acumula-se durante o terceiro trimestre de gestaccedilatildeo
31
A homeostase do zinco no preacute-termo depende da disponibilidade das
reservas da quantidade e da biodisponibilidade do zinco da dieta e de fatores que
interferem na sua absorccedilatildeo bem como da excreccedilatildeo fecal do zinco por meio de
secreccedilotildees pancreaacuteticas e bile e das ceacutelulas de descamaccedilatildeo da mucosa intestinal
(AGGET 2000)
RNPT apresenta trato gastrointestinal imaturo resultando em perda de zinco
nas primeiras semanas Podem absorver de 25 a 40 do zinco da dieta sendo que
a caseiacutena diminui a biodisponibilidade desse elemento assim como alto teor de ferro
(GILES DOYLE 2007)
O crescimento eacute o principal fator para determinar as necessidades de zinco
para preacute-termos Para formaccedilatildeo de tecido novo haacute necessidade de 600ugdia Um
RNPT de 1000g libera do tecido hepaacutetico 150ugdia ou assim haacute necessidade da
oferta de aproximadamente 500 a 800ugkgdia ou 05 a 08 mgkgdia nas primeiras
duas semanas poacutes-natal e aumento para 1 mgkgdia quando o crescimento
comeccedilar a estabelecer-se (TRINDADE 2007 KLEIN 2002)
136 Cobre
O cobre atua como intermediaacuterio na transferecircncia de eleacutetrons nas reaccedilotildees de
oxireduccedilatildeo e eacute constituinte de vaacuterias enzimas como citocromo-c oxidase (cadeia de
transporte de eleacutetrons) ceruloplasmina (libera o ferro dos depoacutesitos e da
transferrina) aminoxidases e cobre-zinco superoacutexido dismutase (protegem as
membranas celulares contra danos oxidantes) (LONNERDAL 1996)
A prematuridade eacute fator predisponente da deficiecircncia no periacuteodo neonatal e
sintomas como anemia resistente a terapecircutica com ferro pode ser sinal de
deficiecircncia de cobre
Os RNPT tecircm estoques reduzidos de cobre e apresentam requerimentos
elevados resultantes do crescimento raacutepido portanto nutriccedilatildeo com conteuacutedo
adequado deve ser ministrada para repor estoques e suprir as necessidades para o
crescimento A absorccedilatildeo do cobre no intestino delgado eacute afetada pela ligaccedilatildeo a
proteiacutenas
A ligaccedilatildeo com a caseiacutena dificulta a absorccedilatildeo do cobre zinco e ferro e
interfere na captaccedilatildeo intestinal e na transferecircncia do cobre de dietas Em
decorrecircncia da semelhanccedila fiacutesico-quiacutemica altas concentraccedilotildees de zinco na dieta
32
reduzem as concentraccedilotildees seacutericas de cobre e de ceruloplasmina (GILES DOYLE
2007 TRINDADE 2007)
137 Ferro
O ferro eacute necessaacuterio a praticamente todas as ceacutelulas do corpo eacute
fundamental para o crescimento e desenvolvimento e o funcionamento de todos os
oacutergatildeos especialmente sistema hematopoieacutetico e o ceacuterebro Sua incorporaccedilatildeo agrave
hemoproteiacutenas envolvidas na divisatildeo celular transferecircncias de eleacutetrons e de
oxigenaccedilatildeo do organismo o faz ser um dos nutrientes de grande importacircncia na
nutriccedilatildeo de qualquer indiviacuteduo e principalmente em RNPT considerando a
velocidade de crescimento e o stress metaboacutelico em que a maioria se encontram
(EHRENZKRANZ1994 GEORGIEFF 2008)
Processos fundamentais do desenvolvimento dependem do ferro pois
achados comprovam que a deficiecircncia de ferro no iniacutecio da vida antes da idade de 3
anos causa uma disfunccedilatildeo persistente de oacutergatildeos especialmente do ceacuterebro apesar
da reposiccedilatildeo de ferro (GEORGIEFF 2008)
Agente preponderante na eritropoese envolvido na siacutentese do DNA
metabolismo das catecolaminas e respiratoacuterio produccedilatildeo de energia das ceacutelulas e
funcionamento enzimaacutetico A lactoferrina e a transferrina ligam-se a duas moleacuteculas
de ferro para atuarem no sistema imune assim o ferro disponiacutevel na fraccedilatildeo de
emulsatildeo do leite humano estaacute fortemente relacionado aos niacuteveis de lactoferrina
(LONNERDAL et al 1981)
O RNPT eacute privado da reserva que se forma no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo
A massa de hemoglobina eacute a maior reserva de ferro para este Mesmo com estoque
pequeno a deficiecircncia de ferro natildeo eacute a causa maior de anemia na prematuridade nos
primeiros 2 meses de vida a natildeo ser em decorrecircncia de sangramento ao nascimento
ou resultante de coletas de sangue para exames laboratoriais
Quase 70 do ferro do leite materno eacute absorvido contra 30 do leite de
vaca e 10 dos substitutos do leite materno (AKRE 1994)
Apoacutes 6 a 8 semanas RNMBP devem receber suporte diaacuterios de 2 a 3 mgkg
de ferro por dia ou receberem foacutermula contendo 1 a 2 mgdl de ferro para prevenir
deficiecircncia de ferro RNEBP necessitam 3 a 4 mgkgdia que deve ser mantida ateacute a
33
idade de 12 meses corrigida (BABSON BERHRMAN1970 PEREIRA 2008) O LH
natildeo supre as demandas de ferro por conter de 08 a 11 mg para cada 100 kcal
(PEREIRA BARBOSA 1986)
Sua deficiecircncia gera disfunccedilatildeo orgacircnica ao passo que sua sobrecarga
aumenta o potencial oxidativo relacionado com retinopatia da prematuridade e
displasia-broncopulmonar (GILES DOYLE 2007)
14 Caracteriacutesticas do leite humano
O leite humano tem sua composiccedilatildeo bioquiacutemica alterada de acordo com o
estaacutegio da lactaccedilatildeo idade gestacional durante o curso de uma mesma mamada
entre as mamadas ao longo do dia e por todo o periacuteodo da lactaccedilatildeo Aleacutem disso
fatores hereditaacuterios psicoloacutegicos alimentares ambientais e emocionais tambeacutem
contribuem para estas alteraccedilotildees (GROSS 1980) Entendidas como alteraccedilotildees
funcionais elas estatildeo intimamente relacionadas agrave fisiologia do RN (GOULART
ROZOLEN 2004)
A lactaccedilatildeo progride com trecircs periacuteodos bem-identificados isto eacute os estaacutegios
do colostro do leite de transiccedilatildeo e de leite maduro
O colostro constitui-se do primeiro produto da secreccedilatildeo laacutetica obtido em
meacutedia ateacute 7 dias apoacutes o parto eacute um liacutequido amarelado de elevada densidade enche
as ceacutelulas alveolares durante o uacuteltimo trimestre da gestaccedilatildeo (KUNZ LONNERDAL
1992 AKRE 1994)
Seu elevado teor proteiacuteco (25 a 4g 100ml) constituiacutedo principalmente por
lactoalbumina e caseiacutena numa proporccedilatildeo de 9010 (ESPGAN 1987) menores
concentraccedilotildees de gordura 2g100ml e de lactose 4g 100ml refletindo as
necessidades do receacutem-nascido durante a primeira semana de vida (RIORDAN
1998)
O colostro fornece 67 kcaldl rico em imunoglobulinas principalmente IgA
secretoacuteria e lactoferrina leucoacutecitos facilita o crescimento dos lactobacilos biacutefidus no
espaccedilo gastrointestinal e na eliminaccedilatildeo de mecocircnio (RUOCCO 1992)
O leite de transiccedilatildeo e o produto intermediaacuterio da secreccedilatildeo laacutetica da nutriz
entre o colostro e o leite maduro obtido em meacutedia entre o 7ordm e o 15ordm dia apoacutes o parto
(ALMEIDA 1999)
34
A fase de transiccedilatildeo compreende o periacuteodo em que a composiccedilatildeo do colostro
muda ocorre diminuiccedilatildeo na concentraccedilatildeo das imunoglobulinas e proteiacutenas com um
aumento na lactose em niacuteveis gordura e no iacutendice de energia ateacute alcanccedilar as
caracteriacutesticas de leite maduro
O conteuacutedo energeacutetico meacutedio de leite de matildees de lactentes prematuros com
idade gestacional entre 26-36 semanas e de 51-58 kcal100 mL no primeiro dia poacutes-
parto para cerca de 66-75 kcal100 mL na segunda a quarta semana de vida O
conteuacutedo energeacutetico do leite de matildees de RNT nos primeiros meses apoacutes o parto eacute
de 48-73 kcal100 mL
O teor de proteiacutena total de leite preacute-termo durante a primeira semana poacutes-
parto eacute de 21-32 g100 mL variando de 14-24 g100 mL 8-30 dias poacutes-parto (AL-
DAHHAN et al 2002)
O leite da nutriz de prematuro tem niacutevel de soacutedio (230 mEqL) para (150
mEqL) do termo e menor concentraccedilatildeo de lactose (596 gdL) preacute-termo (616 gdL)
termo caacutelcio (208 mgL) preacute-termo para (214 mgL) no termo e foacutesforo (95 mgL) no
preacute-termo e (110 mgdl) no termo Contudo estes valores decrescem a partir da
terceira a quarta semana de lactaccedilatildeo natildeo atendendo as necessidades do RN A
nutriz do RNPT tambeacutem apresenta uma ampla variaccedilatildeo do volume de leite
produzido onde natildeo atinge volume suficiente para a ingesta nas 24hs havendo
necessidade de complementaccedilatildeo laacutectea visto que uacutenica possibilidade via enteral do
neonato eacute o alimento laacutecteo (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO 2001 ESPGAN
1987 MENA MILAD 1998)
O leite humano eacute conveniente para alimentar o receacutem-nato mesmo o preacute-
termo com peso maior de 1500gr No entanto para preacute-termos com peso le1500gr a
baixa densidade de nutrientes como proteiacutena soacutedio foacutesforo caacutelcio faz com que
busquemos alternativas para alimentarmos estes neonatos (PAPAGEORGIOU
BARDIN 1999 KLEIN 2002)
O Leite maduro eacute o leite obtido em meacutedia a partir do 15ordm dia apoacutes o parto
considerado na pratica cliacutenica partir de 2 meses de lactaccedilatildeo (ALMEIDA 1999)
O leite humano maduro eacute uma mistura homogecircnea que consiste em trecircs
fraccedilotildees bem definidas A primeira fraccedilatildeo ejetada do leite maduro eacute a da soluccedilatildeo
conteacutem os componentes hidrossoluacuteveis e a fraccedilatildeo de aacutegua e fatores imunoloacutegicos A
fraccedilatildeo de emulsatildeo tambeacutem chamada de leite posterior conteacutem gordura e micelas de
caseiacutena (KUNZ LONNERDAL 1992)
35
O leite humano maduro apresenta a menor concentraccedilatildeo de proteiacutenas entre os
mamiacuteferos o conteuacutedo meacutedio de proteiacutenas seja 115g100ml Existem todavia
amplas variaccedilotildees entre matildees diferenccedilas na composiccedilatildeo ajudam a explicar a
igualmente ampla variaccedilatildeo na ingestatildeo de leite observada em bebecircs amamentados
que se desenvolvem bem aos quais se permite autorregulaccedilatildeo da ingestatildeo
Recomenda-se que o conteuacutedo total de proteiacutenas dos substitutos seja
reduzido ainda mais Receacutem-nascidos artificialmente alimentados tanto com
foacutermulas em que predomina a proteiacutena de soro quanto naquelas em que predomina
a caseiacutena tecircm niacuteveis elevados de ureacuteia e aminoaacutecidos no sangue e portanto
cargas maiores de soluto renal
A relaccedilatildeo proteiacutena do sorocaseiacutena do leite humano eacute aproximadamente
8020 a do leite bovino 2080 enquanto que a dos substitutos do leite materno varia
entre 1882 a 6040 Embora existam semelhanccedilas nenhuma proteiacutena do leite
bovino eacute idecircntica a alguma do leite humano na verdade elas satildeo bem diferentes
(KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)
A proteiacutena do soro humano consiste principalmente de α-lactoalbumina
humana componente importante do sistema enzimaacutetico da siacutentese de lactose A
proteiacutena do soro dominante no leite bovino eacute a β-lactoglobulina bovina sem similar
no leite humano e capaz de contaminar o leite produzido por matildees que bebem leite
de vaca provocando resposta antigecircnica em bebecircs atoacutepicos (KUNZ LONNERDAL
1992 AKRE 1994)
A alta relaccedilatildeo proteiacutenas do sorocaseiacutena no leite humano resulta na
formaccedilatildeo de coalho gaacutestrico mais suave A caseiacutena daacute forma a conglomerados
estaacuteveis com caacutelcio e foacutesforo assim favorecendo o transporte destes minerais
(ALMEIDA 1999 SILVANA et al 2000 SCHANLER 1998)
O leite humano apresenta concentraccedilotildees maiores de aminoaacutecidos livres e
cistina e menores de metionina do que o de vaca A relaccedilatildeo cistinametionina do
leite humano eacute 21 quase uacutenica em tecidos animais A cistina eacute essencial para fetos
e prematuros pois a cistationase enzima que catalisa a trans-sulfuraccedilatildeo de
metionina em cistina estaacute ausente no ceacuterebro e fiacutegado
A concentraccedilatildeo de taurina outro aminoaacutecido tambeacutem eacute alta no leite
humano Eacute necessaacuteria para conjugaccedilatildeo de sais biliares para absorccedilatildeo de gorduras
aleacutem de exercer papel de neurotransmissor e neuromodulador no desenvolvimento
do sistema nervoso central Como os bebecircs satildeo incapazes de sintetizar taurina a
36
partir de cistina e metionina tem-se sugerido consideraacute-la aminoaacutecido essencial
para receacutem-nascido (AKRE 1994 RUOCCO 1992)
A gordura do leite humano eacute secretada em pequenos gloacutebulos menores que
as gotiacuteculas de gordura do leite de vaca os trigliceacuterides predominam perfazendo
98 dos lipiacutedios dos gloacutebulos As membranas globulares satildeo compostas por
fosfoliacutepides esteroacuteis (especialmente colesterol) e proteiacutenas A composiccedilatildeo de aacutecidos
graxos eacute relativamente estaacutevel cerca de 42 de aacutecidos graxos saturados e 57 de
aacutecidos graxos insaturados Embora a concentraccedilatildeo de aacutecido linoleacuteico e de outras
gorduras poliinsaturadas seja influenciada tanto pela dieta quanto pela composiccedilatildeo
dos lipiacutedios corpoacutereos da matildee o leite materno eacute rico em aacutecidos graxos insaturados
de cadeia longa importantes para o desenvolvimento e mielinizaccedilatildeo do ceacuterebro
(AKRE 1994)
O RNBP digere mal os trigliceriacutedeos saturados do leite bovino a absorccedilatildeo
de gordura nos Rns que recebem leite humano de 95 contra 83 daqueles que
recebem formula (APRILLE 2006)
Com teores de 3-4 gdl a gordura representa a fonte de energia principal
para o receacutem-nascido fornecendo 35 a 50 de sua necessidade diaacuteria (AAP 1985)
O RN comeccedila a consumir esta dieta rica em gorduras em uma eacutepoca em que tanto a
secreccedilatildeo de lipase pancreaacutetica quanto a eficiecircncia da conjugaccedilatildeo de sais biliares
satildeo imaturas
A imaturidade eacute parcialmente compensada por liacutepases linguais e gaacutestricas
mas a presenccedila de lipase natildeo especiacutefica no leite humano eacute particularmente
significante e ativada por sais biliares no duodeno contribui para a digestatildeo das
gorduras caracteriacutestica ausente da maioria dos outros leites
Se o leite humano fresco eacute a principal fonte de energia estima-se que a
lipase estimulada pelos sais biliares contribui com a digestatildeo de 30 a 40 dos
trigliceriacutedeos em 2 horas entretanto ela eacute destruiacuteda pelo aquecimento do leite
humano no processo de pasteurizaccedilatildeo (AKRE 1994)
A lactose eacute o principal carboidrato do leite humano embora tambeacutem
estejam presentes pequenas quantidades de galactose frutose e outros
oligossacariacutedios
A lactose fornece aproximadamente 40 das necessidades energeacuteticas e
tambeacutem tem outras funccedilotildees metabolizada em glicose e galactose um constituinte
dos galactolipiacutedeos necessaacuterio para o desenvolvimento do sistema nervoso central
37
facilita a absorccedilatildeo de caacutelcio e ferro e promove a colonizaccedilatildeo intestinal com
Lactobacillus bifidus bacteacuterias fermentativas que promovem meio aacutecido no trato
gastrintestinal inibindo o crescimento de bacteacuterias patogecircnicas fungos e parasitas
O leite humano conteacutem lactose e oligossacariacutedeos como fonte nutritiva aleacutem da
gordura a capacidade de absorccedilatildeo da lactose pelo RNPT eacute superior a 90
(ATKINSON 2000 AKRE 1994)
O leite humano eacute uma substacircncia viva de grande complexidade bioloacutegica
ativamente protetora e imunomoduladora Natildeo apenas proporciona proteccedilatildeo
exclusiva contra infecccedilotildees e alergias como estimula o desenvolvimento adequado
do sistema imunoloacutegico do RN aleacutem disso conteacutem muitos componentes
antiinflamatoacuterios As propriedades antiinfectivas do colostro e leite maduro
manifestam-se tanto atraveacutes dos componentes soluacuteveis quanto dos celulares
O leite materno confere accedilatildeo antibacteriana A lactoferrina a lisozima e a IgA
secretoacuteria satildeo proteiacutenas especificas do soro laacutecteo humano estando presentes em
quantidades-traccedilo no soro bovino Esta accedilatildeo eacute afetada pela accedilatildeo do fortificante
bovino mas natildeo pela adiccedilatildeo de fortificante com base homoacuteloga (CHAN LEE 2007)
Os componentes soluacuteveis incluem imunoglobulinas (IgA IgM IgG)
lisozimas e outras enzimas lactoferrina fator biacutefidus e outras substacircncias
imunoreguladoras Os componentes celulares satildeo os macroacutefagos (conteacutem IgA
lisozima e lactoferrina) linfoacutecitos granuloacutecitos neutroacutefilos e ceacutelulas epiteliais (MAY
1988)
A IgA eacute a principal imunoglobulina do leite humano confere imunidade aos
patoacutegenos que a nutris tenha sido exposta durante toda a sua vida Resiste a
enzimas proteoliacuteticas e pH baixo recobre a mucosa intestinal gastrintestinal e
respiratoacuteria tornando-a impermeaacutevel por atuar na ligaccedilatildeo do patoacutegeno ao organismo
impedindo aderecircncias Pode tambeacutem envolver-se na neutralizaccedilatildeo das toxinas
liberadas e na translocaccedilatildeo bacteriana atraveacutes da barreira epitelial Os linfoacutecitos
auxiliam nas accedilotildees dos macroacutefagos aumentando a capacidade fagociacutetica do Rn satildeo
tambeacutem produtores de IgA A IgG participa da defesa contra viacuterus protozoaacuterios e
toxinas pois ativa fatores do complemento A IgM presente em pequena quantidade
apresenta defesa do RN contra bacteacuterias e viacuterus tem relevacircncia nos RN expostos
a infecccedilatildeo materna (KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)
38
A lactoferrina uma glicoproteiacutena insaturada resistente agrave atividade proteoliacutetica
assim como lisozima e a lactoperoxidase tambeacutem tem accedilatildeo bactericida se liga a
ferro competindo com microorganismos ferro-dependentes sendo bacteriostaacutetica
O fator biacutefidus presente no colostro e leite maduro eacute um carboidrato
nitrogenado facilmente destruiacutedo pelo calor que promove a colonizaccedilatildeo intestinal
com lactobacilos na presenccedila de lactose O baixo pH resultante na luz intestinal
inibe o crescimento de E coli bacteacuterias Gram-negativas e fungos como Candida
albicans
Os leucoacutecitos estatildeo presentes em maior quantidade no colostro
apresentam-se na forma de macroacutefagos linfoacutecitos e granuloacutecitos seguido de
neutroacutefilos ajudam a evitar os processos infecciosos por fagocitose e pela secreccedilatildeo
de substacircncias imunes especiacuteficas agrave microorganismos os quais a nutris foi exposta
(KUNZ LONNERDAL 1992 XANTHOU 1998 HAMOSH 2001)
As doenccedilas da prematuridade estatildeo relacionadas a um desequiliacutebrio entre as
funccedilotildees de defesa antioxidante e a exposiccedilatildeo agrave radicais livres liberados apoacutes a
hipoacutexia ou injuria por reperfusatildeo cujo excesso traria risco de enterocolite
necrosante displasia broncopulmonar hemorragia intraventricular e retinopatia da
prematuridade
Como o RNPT parece natildeo haver esta defesa contra o estresse oxidativo o uso
do leite humano torna-se vantajoso jaacute que oferece melhor proteccedilatildeo antioxidante que
os leites artificiais O leite materno protege da alergia os prematuros com historia
familiar de atopia Os aacutecidos graxos ocircmega 3 satildeo essenciais para que haja o
desenvolvimento normal da retina em especial do RNPT assim este lipiacutedio
juntamente com outros antioxidantes como a vitamina E B-caroteno e taurina
podem ser a causa da proteccedilatildeo antioxidante conferida pelo LH contra a retinopatia
da prematuridade (NASCIMENTO 2004)
O LH desde o iniacutecio foi o preconizado para nutrir os RNPT mas os achados de
Gordon et al (1940) de que estes necessitavam maior aporte caloacuterico que RNT e
que o conteuacutedo do leite natildeo supria as necessidades requeridas fez com que
acreacutescimos ao LH ou modificaccedilotildees do leite bovino e a utilizaccedilatildeo de foacutermulas com
proteiacutena derivada do leite bovino fossem estudados desde essa deacutecada
O leite humano processado em banco de leite tem a composiccedilatildeo de macro e
micronutrientes inadequada para RNMBP seja porque as necessidades desses
nutrientes satildeo maiores nesse grupo seja em funccedilatildeo de perdas associadas agrave coleta
39
armazenagem e procedimentos da alimentaccedilatildeo do RN Sugere-se ainda que devido
agrave variaccedilatildeo nutricional diferentes meacutetodos de coleta sejam utilizados como a
ordenha de 24 horas de cada mama contudo o ―pool de amostras mostra-se o
meacutetodo mais eficaz e seguro para o estudo do leite humano
Durante o processo de pasteurizaccedilatildeo estaacute descrito uma perda de ateacute 47
dos niacuteveis de IgA mais de 88 de perda de IgG 41 a 47 de perda de
lactoferrina e α-1-antitripsina bem como a desnaturaccedilatildeo de algumas proteiacutenas e
destruiccedilatildeo da IgM e perda total dos componentes celulares A liacutepase eacute termolaacutebil e
sua absorccedilatildeo superior que do leite bovino eacute modificada enquanto que a lisozima e a
lactoferrina parecem estaacuteveis a esse tratamento A destruiccedilatildeo dessa enzima causa
uma destruiccedilatildeo de 33 na absorccedilatildeo de lipiacutedios do LH diminuindo a oferta caloacuterica e
predispondo a esteatorreacuteia quando elevadas quantidades de gordura satildeo ofertados
(SCHANLER 1995 THOMAZ et al 1999)
O congelamento a 20ordm C negativos leva a perda progressiva de 89 da
viabilidade celular e perda da atividade bacteriostaacutetica enquanto imunoglobulinas
IgA IgG IgM lactoferrina lisozima componentes do complemento C3 e C4
aminoaacutecidos e aacutecidos graxos satildeo preservados ou muito pouco afetados
Toda manipulaccedilatildeo que o LH sofre ateacute que seja oferecido aos RNPT torna a
gordura instaacutevel em soluccedilatildeo A gordura torna-se mais aderente aos recipientes
como vidros de armazenamento seringas ou frascos e a sonda Estudos
demonstram que as perdas de gordura podem atingir niacuteveis proacuteximos de 50 e para
diminuir as perdas o LH deve ser preacute-homogeneizado antes de fazer parte da dieta
de RNPT (NEJAR et al 2004)
Os bancos de leite tecircm como a uacutenica informaccedilatildeo nutricional de seu produto
o valor caloacuterico advindo do crematoacutecrito poreacutem este valor muitas das vezes natildeo eacute
utilizado como paracircmetro de seleccedilatildeo para atender necessidades individuais de cada
paciente (BORTOLOZO et al 2004)
No Brasil os bancos de leite seguem a regulamentaccedilatildeo da rede nacional de
bancos de leite e devido a falta de recursos natildeo dispotildeem de tecnologia para analise
das amostras e triagem de doadoras como as laminas de DNA de esfregaccedilo da
bochecha e o PCR para detecccedilatildeo da patoacutegenos tanto para melhorias e inovaccedilotildees
em armazenagem e estocagem obrigando o descarte de grandes volumes de leite
A utilizaccedilatildeo de foacutermulas laacutecteas com maior densidade proteacuteico-caloacuterica
demonstra ateacute a atualidade que proporciona crescimento mais raacutepido e tem
40
diminuiacutedo a incidecircncia de doenccedila metaboacutelica oacutessea por oferecer quantidade maior
de caacutelcio e foacutesforo (QUIGLEY et al 2009)
A suplementaccedilatildeo do LH de preferecircncia com nutrientes do proacuteprio LH sem a
adiccedilatildeo de substacircncias exoacutegenas que podem alterar a osmolaridade e afetar
propriedades intriacutenseca evita a substituiccedilatildeo total do leite humano por leite de outra
espeacutecie ou foacutermulas que podem comprometer a sauacutede do Rn quer relacionada a
doenccedilas metaboacutelicas e aleacutergicas ou aumento da morbimortalidade entre os menores
de 01 ano (NEJAR 2004)
Atualmente jaacute estaacute bem estabelecido que a quantidade e a qualidade proteacuteica
satildeo imprescindiacuteveis para o crescimento e desenvolvimento de RNMBP
(ARSLANOGLU et al 2006)
As proteiacutenas suprem o neonato com aminoaacutecidos essenciais natildeo essenciais
e condicionalmente essenciais Mesmo o RNMBP estaacutevel clinicamente recebendo
grande quantidade de proteiacutenas esta suscetiacutevel a desenvolver alta concentraccedilatildeo
plasmaacutetica de fenilalanina tirosina e metionina em decorrecircncia da imaturidade da
atividade das enzimas cistationase e hidrolase (PALHARES et al 1990)
Para RNPT a oferta quantitativa e qualitativa precisa respeitar a imaturidade
enzimaacutetica das vias de metabolizaccedilatildeo dos aminoaacutecidos e da amocircnia para se evitar
a deficiecircncia ou o excesso considerando que concentraccedilotildees prejudiciais de um ou
mais aminoaacutecidos no sangue de uma crianccedila preacute-termo podem ocorrer sem
qualquer evidecircncia cliacutenica (GAULL et al 1977) O perfil dos aminoaacutecidos depende
da qualidade da proteiacutena ofertada que estaacute relacionada ao desenvolvimento
neuroloacutegico em curto e longo prazo (RAIHAuml et al 1976 GAULL et al 1977
PALHARES et al 1990 LUCAS et al 1992 ARSLONOGLU et al 2006 SANTOS
et al 2007)
O final da deacutecada de 90 e o iniacutecio deste novo seacuteculo vecircm sendo marcados por
pesquisas voltadas para avaliaccedilatildeo detalhada dos nutrientes ofertados pelo LH
qualidade dos lipiacutedios conformaccedilatildeo das proteiacutenas e fatores interferentes da
absorccedilatildeo e metabolismo Tem-se evidenciado que mesmo com a adiccedilatildeo de
determinados nutrientes agrave foacutermula o leite humano ainda promove melhores
41
resultados no aspecto do desenvolvimento (LUCAS 1992 1996 MORLEY LUCAS
1997 MENA amp MILAD 2008 QUIGLEY et al 2009)
Eacute disponiacutevel uma variedade de produtos para aumentar a ingesta de nutrientes
dos RNBP alimentados com leite humano tecircm sido usado a proteiacutena bovina nas
formas liacutequida ou poacute
Assim a modificaccedilatildeo industrial do proacuteprio leite humano acrescentando valores
minerais caloacutericos e proteicos do leite humano vecircm sendo realizada pela empresa
Prolacta Biosciencereg A tabela 2 mostra a composiccedilatildeo do leite humano preacute-termo e
a do aditivo comercial disponiacutevel mais utilizado em nossa realidade
Neste sentido a composiccedilatildeo oacutetima do leite para receacutem-nascidos de baixo peso
o desenvolvimento de foacutermulas ou complementos vem sendo largamente
pesquisados Para assegurarmos o crescimento do receacutem-nascido prematuro
prevenirmos distuacuterbios metaboacutelicos e fisioloacutegicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo e em
longo prazo promover o desenvolvimento intelectual eacute de fundamental importacircncia
conhecermos o perfil nutricional do leite ofertado e buscarmos alternativas que
propiciem o alcance das metas referidas
Considerando o exposto pretendemos neste estudo analisar comparativamente
a composiccedilatildeo nutricional entre o Leite Humano de Banco de leite acrescido de
uma proteiacutena bovina (FM 85reg) e o Leite Humano Modificado verificando a
adequaccedilatildeo e tolerabilidade gaacutestrica para alimentar receacutem-nascidos prematuros de
muito baixo peso
42
2 OBJETIVO
21 Geral
Desenvolver um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco
modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado
na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo peso
22 Especiacutefico
221 Conhecer a tolerabilidade gaacutestrica avaliar presenccedila de distensatildeo
abdominal obstipaccedilatildeo aumento do transito intestinal estase gaacutestrica e
vocircmito
222 Avaliaccedilatildeo dos teores de proteiacutenas gordura hidratos de carbono
osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e
cobre do leite humano de banco modificado
223 Avaliar os teores de proteiacutenas gordura hidrato de carbono
osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e
cobre do leite humano de banco acrescido de aditivo comercial
FM85reg
224 Comparar a composiccedilatildeo dos teores obtidos proteiacutenas gordura hidrato
de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro
manganecircs zinco e cobre entre o leite humano de banco modificado e o
leite humano de banco de leite acrescido de aditivo - FM85reg
43
3 HIPOacuteTESES
31 O composto laacutecteo proposto eacute viaacutevel para alimentaccedilatildeo do RNMBP
32 O composto laacutecteo proposto natildeo eacute viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP
44
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo
Apoacutes parecer favoraacutevel do Comitecirc de Eacutetica da Universidade Federal de Mato
Grosso do Sul (ANEXO I) estudou-se RNPT com idade gestacional menor ou igual
a 32 semanas avaliados pelo meacutetodo de Ballard et al (1997) com peso entre 800g
e 1400g estaacuteveis clinicamente e sem qualquer malformaccedilatildeo congecircnita
Apoacutes o consentimento dos pais ou responsaacuteveis quanto agrave natureza do
trabalho e terem assinado o termo de consentimento informado (APENDICE 1) os
RNPT foram locados aleatoriamente em um dos dois grupos de estudo
Os RNs receberam a dieta especiacutefica do grupo que pertenciam somente se
apresentarem escore de Apgar ge 7 no quinto minuto de vida e soacute iniciaram o estudo
no grupo a que pertenciam apoacutes a progressatildeo da dieta miacutenima e atingiram a dieta
enteral total (100mlkgdia) estarem ativo reativo hemodinamicamente estaacuteveis
ausecircncia de distensatildeo abdominal estase de conteuacutedo gaacutestrico ou vocircmitos sem
nutriccedilatildeo parenteral O uso de antibioacuteticoterapia endovenosa natildeo foi criteacuterio de
exclusatildeo
O volume de leite e a progressatildeo do volume recebido a cada 3 horas pelos
RNs que fizeram parte dos grupos foi definido pelo protocolo do serviccedilo da unidade
de terapia intensiva e o leite para alimentaccedilatildeo liberado pelo controle de
microbiologia e qualidade do banco de leite
Para que houvesse seguranccedila no que diz respeito agraves concentraccedilotildees de macro
e micronutrientes e osmolalidade foi realizado o estudo dos componentes do leite
humano modificado totalizando 20 amostras para apoacutes alimentar os receacutem-
nascidos
A amostra populacional para ser testada as duas dietas propostas neste estudo
foi dividida em dois grupos
Grupo I 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite
aditivado com leite humano modificado (LHM)
Grupo II 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite
acrescido de FM 85reg na proporccedilatildeo de 5 (LHF)
45
Cada Rn do grupo LHM e LHF foi alimentado e acompanhado por 15 dias plusmn 2
dias
Para uma maior seguranccedila e controle na execuccedilatildeo do trabalho optou-se por
dividi-lo em duas etapas satildeo elas
1 Primeira etapa - modificaccedilatildeo do leite humano por meio de desnate
evaporaccedilatildeo e retirada da lactose seguindo da anaacutelise dos constituintes deste leite
num total de 20 amostras Esta etapa tambeacutem denominada de etapa laboratorial nos
forneceu dados bioquiacutemicos a respeito da modificaccedilatildeo do leite para que em seguida
pudeacutessemos dar iniacutecio a alimentaccedilatildeo dos pacientes
2 Segunda etapa ndash alimentaccedilatildeo de 5 pacientes com LHM e 05 pacientes
com LHF Esta etapa teve como ecircnfase a avaliaccedilatildeo de dados cliacutenicos como
toleracircncia alimentar presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do
tracircnsito intestinal estase gaacutestrica e vocircmito O acompanhamento cliacutenico incluiu a
afericcedilatildeo de dados antropomeacutetricos e metaboacutelicos
Nesta etapa aleacutem da monitorizaccedilatildeo seacuterica tambeacutem foi colhido 01 ml apoacutes
homogeneizaccedilatildeo de cada dieta administrada ao RN a fim de dosar os constituintes
das duas dietas
O crescimento foi acompanhado por avaliaccedilatildeo semanal de peso periacutemetro
cefaacutelico e comprimento sendo as afericcedilotildees feitas pelo examinador a partir do
momento em que os RNPT ingressaram nos grupos
I A avaliaccedilatildeo ponderal foi realizada em balanccedila eletrocircnica pediaacutetrica
(Filizolareg Brasil) com capacidade de 15 kg carga miacutenima de 125 g
e divisotildees de 5 g O peso foi aferido no periacuteodo da manhatilde antes da
primeira refeiccedilatildeo com a crianccedila despida Os pesos foram
registrados em gramas (g)
II O comprimento foi aferido pela proacutepria pesquisadora posicionando
o receacutem-nascido em decuacutebito dorsal utilizando antropocircmetro (reacutegua
de madeira graduada em miliacutemetros) em superfiacutecie riacutegida com a
extremidade fixa junto ao poacutelo cefaacutelico e a parte moacutevel deslocada
ateacute a superfiacutecie plantar evitando a flexatildeo dos joelhos Sempre com
a ajuda de uma enfermeira treinada Os valores foram registrados
em centiacutemetros (cm)
46
III A medida do periacutemetro cefaacutelico foi realizada com o uso de trena de
flexiacutevel inextensiacutevel graduada em miliacutemetros sendo os valores
anotados em cm A trena foi ajustada agrave cabeccedila da crianccedila
passando pela proeminecircncia occipital e glabela
42 Preparo do leite humano acrescido de FM85 reg (LHF)
O FM85reg comercializado pela Nestleacutereg constitui-se de um moacutedulo alimentar
em poacute indicado para receacutem-nascidos de muito baixo peso destinado a enriquecer o
leite humano composto de proteiacutenas hidrolisadas hipoalergecircnicas maltodextrina e
minerais
Cada envelope de 1g foi adicionado agrave 20ml de leite humano de banco preacute-
aquecido minutos antes de ser oferecido ao lactente
43 Preparo do leite humano acrescido de leite humano modificado (LHM)
O leite humano empregado foi o de matildees voluntaacuterias doadoras devidamente
cadastradas no banco de leite do Hospital Universitaacuterio Faculdade de Medicina
Doutor Helio Mandetta da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul cujos filhos
nasceram a termo com periacuteodo de lactaccedilatildeo entre 2 meses a 1ano
O leite humano foi obtido por meio de expressatildeo manual em domiciacutelio no posto
de coleta de leite humano no Hospital Regional de Mato Grosso do Sul - HRMS ou
no proacuteprio banco de leite
Para uma melhor compreensatildeo do processo de modificaccedilatildeo do leite humano
segue esquematicamente o processo FIGURA (1) seguido da metodologia
Durante o processamento do leite humano sempre houve a preocupaccedilatildeo de
manter qualidade fiacutesico-quiacutemica e o menor grau de contaminaccedilatildeo assim alguns
cuidados foram tomados como se segue
O volume de leite eacute submetido a elevaccedilatildeo de temperatura durante o
descongelamento para ser desnatado Apoacutes o desnate segue-se a
evaporaccedilatildeo que tambeacutem manteacutem a amostra em aquecimento Para retirar a
lactose aquece novamente a amostra e novamente para reconstituiccedilatildeo e
administraccedilatildeo Optou-se por manter rigor asseacuteptico no processamento
47
utilizando leite humano que tinham grau acidez Dornic le 2 natildeo pasteurizado e
a pasteurizaccedilatildeo ocorreu no final do processo apoacutes a reconstituiccedilatildeo seguido
da anaacutelise microbioloacutegica para posterior administraccedilatildeo evitando assim que o
volume fosse aquecido por mais uma vez
O Banho Maria que fez o descongelamento das amostras foi higienizado
previamente e a aacutegua trocada a cada preparo
FIGURA 1 - Etapas de processamento do Leite Humano Modificado
A desnatadeira de accedilo inox onde as peccedilas que entravam em contato com o
leite foram autoclavadas
O fracionamento das aliacutequotas de 80ml para serem levadas ao evaporador
ocorreu em recipientes esterilizados Todo o procedimento de manuseio do
LH foi realizado em capela de fluxo laminar (LABCONCOreg) utilizando
equipamento esteacuteril e seguindo as normas para realizaccedilatildeo de procedimentos
esteacutereis utilizando luvas maacutescara avental gorro e desinfecccedilatildeo das matildeos
O balatildeo de vidro do evaporador que recebe a amostra de leite tambeacutem era
esterilizado
Leite Humano Cru Acidez Dornic lt2
Desnate 220 ml
Fracionamento amostras 80ml
Evaporaccedilatildeo
Reduccedilatildeo do volume 80ml para 20ml
Retirada Lactose por crioprecipitaccedilatildeo ndash
Volume 15ml plusmn 2 ml
Reconstituiccedilatildeo dos
15ml plusmn 2 ml em 80ml de LH natildeo pasteurizado com acidez Dornic 2
Volume Final 95 plusmn 2 ml
48
O leite evaporado a ser deslactosado era acondicionado em tubos cocircnicos
plaacutesticos esterilizados em oacutexido de etileno
Com relaccedilatildeo a possiacuteveis contaminantes nas dosagens de macro e micro
elementos as vidrarias e os recipientes plaacutesticos que armazenaram as
amostras foram lavados de acordo com recomendaccedilotildees do ―Standard
Methods for The examination of water and wastewater
Lavar os recipientes vidros e plaacutesticos inicialmente em aacutegua corrente
Colocar os materiais mergulhados em EXTRAN neutro a 2 durante 24
horas (Preparar o EXTRAN a 2 diluindo 20 ml do detergente em 1000 ml
de aacutegua deionizada)
Colocar os materiais imersos em aacutecido niacutetrico 30 por 24 horas Esses
materiais tecircm que estar totalmente mergulhados na soluccedilatildeo de aacutecido Para
isso foi utilizado recipiente contendo a soluccedilatildeo aacutecida e dentro dele
recipientes menores com alccedila e fundo furado como peneira para facilitar a
retirada dos materiais Apoacutes a retirada eles foram enxaguados um a um com
aacutegua deionizada por dez vezes
Secagem em estufa a 40ordm C Armazenagem em recipiente e manuseio de
todo o material com luvas plaacutesticas
O preparo de leite humano modificado deu-se em trecircs fases
44 Desnate do leite humano
O leite humano cruacute com acidez Dornic lt2 apoacutes descongelamento foi
desnatado
A retirada da gordura foi feita com o emprego de uma desnatadeira 18 GR ndash
100 litroshora (casa das desnatadeiras) que girando em alta velocidade
submete o leite agrave uma elevada forccedila centriacutefuga (FIGURA 2)
Devido a gordura ter menor peso durante a rotaccedilatildeo fica proacutexima ao eixo da
desnatadeira sendo drenada por um pequeno orifiacutecio enquanto que os seus
outros componentes mais pesados satildeo lanccedilados agraves suas paredes e vatildeo para o
exterior por uma outra saiacutedao equipamento reteacutem na cacircmara de desnate 150ml
plusmn 10 ml Por isso na primeira fase deste estudo utilizamos 20 amostras de 220ml
cada para obtenccedilatildeo de aliacutequotas de 80ml
49
Apoacutes desnate o volume de leite foi fracionado em 80ml vai para o evaporador
45 Evaporaccedilatildeo do leite humano
A metodologia de evaporaccedilatildeo do leite humano segue propostos de Santos amp
Martinez (1996) Para evaporar o leite utilizou-se um evaporador rotativo a vaacutecuo
marca Rotavapor-RE da ―Buchi
O evaporador composto de um banho-maria aquecido e controlado
eletronicamente conteacutem um balatildeo de vidro onde eacute acondicionado o leite
Este balatildeo imerso no banho-maria eacute conectado a um sistema de serpentina
que flui aacutegua em temperatura ambiente A serpentina envolta em uma caacutepsula de
vidro integrado ao balatildeo de amostra cria-se pressatildeo que possibilita a
condensaccedilatildeo do vapor drsquoaacutegua que antecipa a evaporaccedilatildeo devido o vaacutecuo gerado
por uma bomba de vaacutecuo acionada pelo operador (FIGURA 3)
Satildeo colocadas amostras de 80ml de leite humano de banco de leite sem
gordura e evaporadas ate tingirem o volume de 20 ml a temperatura de 60degC com
pressatildeo em 62 mmHg
46 Retirada da lactose
As amostras satildeo concentradas durante a evaporaccedilatildeo tanto para concentrar
em pequenos volumes o teor mineral e proteacuteico quanto para que ocorra saturaccedilatildeo
da lactose presente no leite e consequumlente crioprecipitaccedilatildeo quando submetidas ao
congelamento e centrifugaccedilatildeo
Para a precipitaccedilatildeo e posterior retirada da lactose o leite humano evaporado
foi acondicionado a -20degC em tubos plaacutesticos cocircnicos com tampa esterilizados no
miacutenimo 24 horas Em seguida as amostras foram centrifugadas aacute temperatura de
4degC a 2000 rpm durante 20 minutos onde formou um precipitado de lactose
(FIGURA 4)
Para facilitar a retirada do precipitado a amostra foi aquecida em banho-
maria a 37 degC com uma pipeta de vidro esteacuteril removeu-se o sobrenadante
desprezando a lactose (SANTOS MARTINEZ 1996) (FIGURA 5 E 6)
50
FIGURA 2 - Desnatadeira Casa das Desnatadeiras
FIGURA 3 ndash Rotaevaporador MARCON
51
FIGURA 4 ndash Centrifuga Refrigerada SIGMA 3K30reg
FIGURA 5 ndash Tubo cocircnico de plaacutestico contendo leite humano apoacutes centrifugaccedilatildeo e
descongelamento em banho Maria mostrando o precipitado de lactose evidenciado pela cor mais
leitosa
52
FIGURA 6 ndash Precipitado de lactose apoacutes retirada do sobrenadante Da esquerda para direita
mostrando tubo cocircnico com leite humano sobrenadante e precipitado de lactose seguido do tubo
sem o leite humano
Apos o desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose restam dos 80 ml inicias
do leite humano aproximadamente 15ml plusmn 2 ml Este volume e entatildeo encaminhado
ao banco de leite eacute readicionado leite humano no volume de 80ml a ser administrado
ao RN um volume total reconstituiacutedo de 95 plusmn 2 ml
Para a anaacutelise da quantidade de proteiacutenas gordura conteuacutedo caloacuterico
hidratos de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs
cobre e zinco nas amostras de LHM e do LHF foram utilizadas as teacutecnicas
obedecendo as normas analiacuteticas publicadas pelo Instituto Adolfo Lutz (1985)
detalhadas a seguir em triplicata
47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas
Para determinaccedilatildeo das proteiacutenas foi utilizado a quantificaccedilatildeo do nitrogecircnio
proteacuteico pelo meacutetodo de microKjedahl que necessita dos seguintes materiais e
reagentes tubos de digestatildeo micro Kjedahl Erlenmeyer de 125 ml pipetas
graduadas de 10 ml proveta de 20 ml Bureta de 25 ml com divisatildeo de 005 ml
balanccedila analiacutetica destilador micro Kjedahl mistura cataliacutetica de sulfato de cobre e
sulfato de potaacutessio 11 aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) concentrado aacutecido boacuterico (soluccedilatildeo
saturada) aacutecido cloriacutedrico 002 (normal) N com fator de correccedilatildeo indicador vermelho
53
de metila e azul de metileno (vermelho de metila 02 alcooacutelico + azul de metileno
02 alcooacutelico 21) hidroacutexido de soacutedio (NaOH) + tiossulfato de soacutedio (Na2S2O3) (60
g de NaOH + 5 g de Na2S2O3 qsp 100 ml)
O procedimento eacute realizado em trecircs etapas
Inicia-se pela digestatildeo pesa-se 50 a 60 mg de amostra finamente pulverizada
em papel manteiga e sobre a amostra acrescenta-se 2 g da mistura cataliacutetica
Coloca-se a amostra envolvida no papel no tubo de digestatildeo Acrescenta-se 3 ml
de H2SO4 concentrado e leva-se ao aquecedor eleacutetrico dentro da capela por 40-45
minutos
Segue-se a destilaccedilatildeo apoacutes o esfriamento da amostra do tubo de digestatildeo
transfere-se cuidadosamente com auxilio de aacutegua destilada a amostra para o
aparelho de destilaccedilatildeo Na extremidade do condensador coloca-se um Erlenmeyer
com 5 ml de soluccedilatildeo saturada de aacutecido boacuterico e 3 gotas de indicador vermelho de
metila + azul de metileno Completa-se com aacutegua destilada o niacutevel do balatildeo gerador
de vapor e aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo Adiciona-se atraveacutes de funil 8-10 ml da mistura
NaOH + Na2S2O3 sobre a amostra e fecha-se o funil A chama branda deve ser
mantida ateacute a viragem do indicador de roxo para verde Destila-se 50 ml
Por ultimo a titulaccedilatildeo titula-se o destilado do Erlenmeyer com Bureta de 25 ml
com graduaccedilatildeo de 005 ml ateacute a cor voltar a roxo para tal utiliza-se a soluccedilatildeo de
HCl 002 N A soluccedilatildeo deve ser entatildeo aquecida a 70ordm C e se voltar a cor verde
acrescenta-se uma gota de HCl Repete-se a operaccedilatildeo ateacute estabilizaccedilatildeo da cor
Para o caacutelculo do conteuacutedo proteacuteico da amostra utilizam-se os seguintes
conhecimentos
a) Pela reaccedilatildeo NH3 + HCl = NH4Cl verifica-se que 00001g de H+ (1ml da
soluccedilatildeo de HCl 01 N) reage com 00014g de N
b) A moleacutecula de proteiacutena possui de 16 a 175 de nitrogecircnio deduz-se que 1 g
de nitrogecircnio corresponde a 625 a 574 g de proteiacutena O fator universal eacute
625 quando a proteiacutena eacute desconhecida ou trata-se de mistura de vaacuterias
proteiacutenas
Para o caacutelculo da quantidade de proteiacutena utiliza-se a seguinte foacutermula
Proteiacutena g = (Va ndash Vb) x 002 x fc x 14007 x 625 x 100
(a)
54
Va = Volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo da amostra
Vb = volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo do branco
002 = normalidade na soluccedilatildeo de HCL
fc = 14007 = fator de conversatildeo do nitrogecircnio
625 = fator de conversatildeo da proteiacutena
(a) = amostra analisada em mg
Como as amostras estatildeo na forma liacutequida deve-se utilizar a foacutermula abaixo
para o caacutelculo da quantidade em miligramas da proteiacutena contida na aliacutequota
mg de proteiacutena na aliacutequota = (Va ndash Vb) x fc x 02802 x 625
48 Determinaccedilatildeo de gordura
Para a determinaccedilatildeo dos lipiacutedeos nas amostras analisadas foi utilizado o
meacutetodo de Gerber que necessita dos seguintes materiais e reagentes
lactobutirocircmetro de Gerber pipeta volumeacutetrica de 11 10 e 1ml termocircmetro
graduado de 0 a 100ordm C centrifuga de Gerber pecircra de borracha banho Maria
acido sulfuacuterico (D=1820-1825) aacutelcool amiacutelico (D=0815) isento de gordura
Transfere-se 10 ml de aacutecido sulfuacuterico para um butirocircmetro de Gerber
adiciona-se lentamente 11 ml da amostra (sem molhar inteiramente o gargalho do
butirocircmetro com tecido a reaccedilatildeo eacute fortemente exoteacutermica) Apoacutes centrifuga-se o
conteuacutedo do butirocircmetro a 1200 rpm durante 10 minutos Leva-se para um banho
de aacutegua a 65 a 70ordm C por 5 a 10 minutos com rolha para baixo Retira-se entatildeo o
butirocircmetro mantendo a posiccedilatildeo vertical e maneja-se a rolha para colocar a camada
amarela claro transparente (lipiacutedeos) dentro da haste graduada do butirocircmetro
Faz-se a leitura no menisco inferior da parte graduada do butirocircmetro O
nuacutemero de ml ocupado pela camada oleosa corresponde diretamente a
porcentagem de lipiacutedeos sendo expresso em g
49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico
O caacutelculo das calorias eacute baseado na quantidade de hidratos de carbono
lipiacutedeos e proteiacutenas contida nos leites suplementados de acordo com a foacutermula de
Atwater recomendada pela FAO (2003)
55
410 Determinaccedilatildeo de hidratos de carbono
Para determinar o conteuacutedo de hidratos de carbono das amostras foi utilizada
a teacutecnica de formaccedilatildeo de gliciacutedios redutores que necessita dos seguintes materiais
e reagentes
Materiais ndash Balatildeo volumeacutetrico de 100 ml pipetas volumeacutetricas de 10 ml
pipeta graduada de 2 ml frasco Erlenmeyer de 300 ml funil de vidro papel de filtro
balatildeo de fundo chato de 300 ml bureta de 25 ml chapa aquecedora garra de
madeira
Reagentes ndash Soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 mv soluccedilatildeo de ferrocianeto
de potaacutessio a 15 mv soluccedilatildeo de Fehling tituladas
Para o desenvolvimento do procedimento transfere-se com o auxilio de uma
pipeta volumeacutetrica 10 ml da amostra para um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml adiciona-
se 50 ml de aacutegua 2 ml da soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 e 2 ml da soluccedilatildeo de
ferrocianeto de potaacutessio a 15 misturando bem apoacutes cada adiccedilatildeo Deixa-se
sedimentar durante 5 minutos e apoacutes completa-se o volume com aacutegua e agita-se A
soluccedilatildeo eacute filtrada em papel de filtro em um frasco Erlenmeyer de 300 ml O filtrado
deveraacute estar liacutempido
Em um balatildeo de fundo chato de 300 ml transfere-se 10 ml de cada uma das
soluccedilotildees de Fehling tituladas e adiciona-se 40 ml de aacutegua aquecendo ateacute a ebuliccedilatildeo
em chapa aquecedora Transfere-se o filtrado para uma Bureta de 25 ml e
adicionam-se as gotas sobre a soluccedilatildeo do balatildeo em ebuliccedilatildeo e com a ajuda das
garras de maneira agita-se sempre ateacute que esta soluccedilatildeo mude de coloraccedilatildeo azul agrave
incolor (no fundo do balatildeo deveraacute ficar um resiacuteduo vermelho tijolo)
Para o caacutelculo da quantidade de gliciacutedios redutores formado utiliza-se a
seguinte foacutermula
Gliciacutedios redutores em lactose = V x 00068 x 100
L x V
0068 = no de ml de g de lactose que corresponde a 10 ml de soluccedilatildeo de Fehling
V = no de ml da soluccedilatildeo da amostra gasto na titulaccedilatildeo
L = no de ml da amostra
V = no de ml da diluiccedilatildeo da amostra (100ml)
56
O resultado eacute expresso em g
411 Determinaccedilatildeo da Osmolalidade
Para determinaccedilatildeo da osmolalidade segue-se o meacutetodo de osmometria por
congelamento Para a determinaccedilatildeo das osmolalidade haacute necessidade dos
seguintes materiais e reagentes tubos apropriado para osmocircmetro osmocircmetro
Advanced reg Soluccedilatildeo padratildeo100 mOsm Kg de aacutegua soluccedilatildeo padratildeo 500 mOsm Kg
de aacutegua
A determinaccedilatildeo da osmolalidade do leite foi obtida a partir da colocaccedilatildeo de
300 μl da amostra em tubo apropriado para o osmocircmetro
Para a leitura das amostras o osmocircmetro foi calibrado utilizando as soluccedilotildees
padratildeo uma contendo 100 mOsm Kg de aacutegua e a outra 500 mOsm Kg de aacutegua A
faixa de leitura usada foi de 0 a 3000 mOsm Kg de aacutegua O valor de leitura daacute
diretamente em mOmsKg de aacutegua
412 Determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio
Para a determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio nas amostras utilizou-se o meacutetodo
de fotometria de chama foram utilizados os seguintes materiais e reagentes cubetas
de plaacutesticos pipeta de vidro fotocircmetro de chama marca MICRONAL B 262 soluccedilatildeo
padratildeo de soacutedio e potaacutessio
Dilue-se a amostra e a soluccedilatildeo padratildeo de soacutedio e potaacutessio em aacutegua
destilada na proporccedilatildeo de 1200 partes Liga-se o fotocircmetro de chama e ajusta-se o
compressor para 30 a 40 baries Liga-se o gaacutes Zera-se o aparelho com aacutegua
destilada e calibra-se o aparelho com a soluccedilatildeo padratildeo diluiacuteda repetindo o
procedimento ateacute que o aparelho mantenha-se constante na concentraccedilatildeo da
soluccedilatildeo padratildeo Aspira-se entatildeo as amostras e a cada 5 a 6 amostras repete-se a
calibraccedilatildeo O resultado encontrado eacute expresso em mEql
57
413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio
O caacutelcio existente nas amostras foi determinado pelo meacutetodo de cinzas
utilizando colorimetria por acido cloranidrico
Para a formaccedilatildeo do resiacuteduo incinerado utiliza-se os seguintes materiais
balanccedila analiacutetica caacutepsula de porcelana pipeta volumeacutetrica de 20 ml banho Maria
chapa aquecedora mufladessecador com siacutelica-gel pinccedila de metal
Transfere-se com o auxilio de uma pipeta volumeacutetrica 20 ml da amostra para
uma capsula de porcelana Evapora-se em banho-maria ateacute a secagem Carboniza-
se cada amostra em chapa aquecedora na capela e incinera-se em mufla a 540plusmn
10degC pelo periacuteodo aproximado de 4 horas O resiacuteduo deveraacute ficar branco ou
ligeiramente acinzentado caso contraacuterio resfria-se as amostras adicionando 05 ml
de aacutegua e repete-se o procedimento Resfria-se em dessecador e pesa-se cada
amostra
Para o caacutelculo do resiacuteduo incinerado que seraacute utilizado para a quantificaccedilatildeo
mineral utiliza-se a seguinte foacutermula
100 x p = resiacuteduo por incineraccedilatildeo (cinzas) por cento mv
A
p = ndeg de g de resiacuteduo
A = ndeg de ml da amostra
Para a determinaccedilatildeo do caacutelcio nas cinzas eacute necessaacuterio os seguintes materiais
e reagentes balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10 ml centrifuga
frasco volumeacutetrico 100ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnio a
50 soluccedilatildeo de bromocresol verde soluccedilatildeo de isopropanol a 50 soluccedilatildeo de
aacutecido cloranilico carbonato de caacutelcio soluccedilatildeo de EDTA 5
Pesa-se exatamente 11g de aacutecido cloracircnico e dissolve-se em 10 ml de NaOH
1N completa-se o volume para 100ml com aacutegua desmineralizada O pH da soluccedilatildeo
deveraacute estar entre 35 e 11 Se o pH for superior a 11 adiciona-se 01g de aacutecido
cloranilico Filtra-se a soluccedilatildeo
Para fazer a soluccedilatildeo padratildeo de caacutelcio (100 microg ml) pesa-se exatamente
0249g de carbonato de caacutelcio (CaCO3) pa e transfere-se para um frasco
volumeacutetrico de 100 ml Adiciona-se 10 ml de HCl a 10 e agita-se o frasco
ateacute que todo CaCO3 esteja dissolvido Completa-se com aacutegua desmineralizada
58
Adiciona-se por intermeacutedio de uma pipeta 1 ml da soluccedilatildeo de cinza em tubo
de centrifuga de 15 ml Colocam-se algumas gotas da soluccedilatildeo de bromocresol verde
e goteja-se a soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnia ateacute a mudanccedila da cor Adiciona-se
1ml da soluccedilatildeo de acido cloranilico Completa-se com aacutegua para 10 ml Deixar em
repouso por 30 minutos Apoacutes esse tempo centrifuga-se os tubos por 10 minutos a
200 rpm Retira-se cuidadosamente o sobrenadante Lava-se o precipitado do
cloranilato de caacutelcio formado com 5 ml da soluccedilatildeo de isopropanol a 50 Centrifuga-
se novamente Caso seja necessaacuterio repete-se a operaccedilatildeo de lavagem do
precipitado Adiciona-se 5ml da soluccedilatildeo de EDTA a 5 Agita-se ateacute a completa
dissoluccedilatildeo do precipitado
Prepara-se concomitantemente um branco e os padrotildees contendo 100 200
400 e 600 microg de caacutelcio Fazem-se as leituras das absorbacircncias em
espectrofotocircmetro no comprimento de onda de 520 nm acertando a marca do zero
com o branco
O caacutelculo do conteuacutedo de caacutelcio das amostras eacute feito relacionando as
absorbacircncias encontradas com aquelas obtidas com as soluccedilotildees padratildeo
Calcula-se para 100g de cinza 100g de alimento seco e 100g de alimento
integral
414 Determinaccedilatildeo de foacutesforo
Para determinaccedilatildeo do foacutesforo fotocolorimetria nas amostras satildeo utilizados os
seguintes materiais e reagente balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10
ml centrifuga frasco volumeacutetrico 10 50 100 ml tubos de ensaio
espectrofotocircmetro reagentes ndash Soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico contendo 10 N soluccedilatildeo
de molibdato de amocircnia a 25 soluccedilatildeo redutora fosfato aacutecido de soacutedio aacutecido
cloriacutedrico sulfito de soacutedio aacutecido 124 aminonaftolsulfocircnico bissulfeto de soacutedio
Para o preparo da soluccedilatildeo de molibdato de amocircnia dissolve-se 25g de
molibdato de amocircnia em 30 ml de soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico agrave10 N e apoacutes adiciona-
se 100 ml de aacutegua destilada
Para o preparo da soluccedilatildeo redutora pesa-se 02g de aacutecido 124
aminonaftolsulfonico + 12 do bissulfeto de soacutedio e 12g de sulfito de soacutedio Mistura-
se bem e guarda-se em frasco bem fechado Conservaccedilatildeo indefinida No momento
de usar prepara-se uma soluccedilatildeo de 13 g dessa mistura para 50 ml de aacutegua
59
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de foacutesforo pesa-se 0458g de Na2HPO4 e
dissolva em cerca de 50 ml de aacutegua destilada Completa-se o volume para 100 ml
Cada ml desta soluccedilatildeo conteraacute 1mg de foacutesforo
Para a dosagem do conteuacutedo de foacutesforo nas amostras dissolve-se 400 mg de
cinza (preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml de
aacutecido cloriacutedrico adicionando se necessaacuterio gotas de HNO3 e aquecendo para
facilitar a dissoluccedilatildeo Transfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de
10 ml Completa-se o volume com aacutegua destilada Tranfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo
para tubo de ensaio Adiciona-se entatildeo 02 ml de molibdato de amocircnia a 25 e 04
ml da soluccedilatildeo redutora Completa-se o volume para 10ml com aacutegua destilada Agita-
se e deixe agrave temperatura ambiente por 10 minutos para completo desenvolvimento
de cor Faz-se a leitura das amostras no espectrofotocircmetro a 660 ƞm
Prepara-se concomitantemente uma curva padratildeo contendo 10 20 40 e 60
microg de foacutesforo
Para o caacutelculo relaciona-se a absorbacircncia obtida na amostra com aquelas da
curva padratildeo Os caacutelculos satildeo feitos para 100g de cinza 100g de alimento seco e
100g de alimento integral
415 Determinaccedilatildeo de manganecircs
Para a determinaccedilatildeo do manganecircs utilizou o meacutetodo oxidativo em leitura
espectrofotomeacutetrica houve a necessidade dos seguintes materiais e reagentes
balanccedila Analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 25 50100ml pipetas 1ml espectrofotocircmetro
soluccedilatildeo de HNO3 a 30 acido fosfoacuterico xaroposo soluccedilatildeo estoque de MnSO
soluccedilatildeo padratildeo de Mn metaperiodato de potaacutessio (KlO4)
Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de MnSO4 dissolve-se 0307g de MnSO4
H20 em aacutegua em 100 ml de aacutegua destilada
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de Mn dissolve-se a soluccedilatildeo estoque em
100 ml de aacutegua destilada Cada ml dessa soluccedilatildeo conteraacute 01 mg de Mn
Para a anaacutelise do Mn nas amostras pesa-se 500 a 800 mg de cinza
(preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) e dissolva em 25 ml
do HNO3 a 30 Adiciona-se 2 ml de aacutecido fosfoacuterico xaroposo Aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo
Adiciona-se cuidadosamente evitando projeccedilatildeo devido a ebuliccedilatildeo porccedilotildees de KlO4
ateacute completo desenvolvimento da cor puacuterpura do permanganato O desenvolvimento
60
da cor eacute completo quando a adiccedilatildeo de nova porccedilatildeo de KlO4 natildeo provocar
intensificaccedilatildeo da cor (cerca de 05g) Manter o aquecimento por 5 minutos apoacutes
resfriar e completar para 100 ml com aacutegua destilada Caso a cor seja pouco intensa
completar para 25 ou 50 ml Prepara-se paralelamente um branco e a curva padratildeo
de Mn
Para o preparo da curva padratildeo de manganecircs segue-se o mesmo
procedimento acima usando a soluccedilatildeo padratildeo de manganecircs Utiliza-se 2 ml 4 ml e
6 ml da soluccedilatildeo padratildeo de Mn cujos pontos da curva corresponderatildeo a 02 04 e 06
mg de Mn respectivamente
Realiza-se a leitura das amostras em espectrofotocircmetro ajustando o
comprimento de onda para 535 ƞm acertando o zero com o branco Relaciona-se o
teor de manganecircs para 100 g de cinza 100 g de alimento seco e 100 g de alimento
integral
416 Determinaccedilatildeo de zinco e cobre
Para anaacutelise desses elementos traccedilo deve-se realizar a digestatildeo quiacutemica das
amostras de leite conforme a metodologia proposta por Moura (2006)
Para a determinaccedilatildeo dos elementos traccedilo haacute necessidade dos seguintes
materiais e reagentes balanccedila analiacutetica tubos ensaio 40ml bureta graduada banho
Maria capela de exaustatildeo grade de cobre alccedila de vidro balatildeo volumeacutetrico 25ml
espectrofotocircmetro de absorccedilatildeo atocircmica acido niacutetrico
Deve-se identificar as amostras de 1 a 20 conforme o tipo de suplemento
utilizado Pesa-se 4 g de leite das amostras em balanccedila analiacutetica e colocado-as em
tubo de ensaio com capacidade para 40 ml Adiciona-se 12 ml de aacutecido niacutetrico 65
pa contido em uma bureta graduada Essas amostras iratildeo adquirir a coloraccedilatildeo do
aacutecido niacutetrico (amarelo) poreacutem turvo
Devem-se manter os tubos contendo as amostras de 1 a 20 em banho-maria
a 80ordmC durante 60 minutos em capelas com alta capacidade de exaustatildeo Para
garantir o aquecimento uniforme no fundo do receptaacuteculo coloca-se uma grade de
cobre No inicio do aquecimento comeccedila a ocorrer o desprendimento de borbulhas
do monoacutexido nitroso que ao reagir com o oxigecircnio do ar se converte em vapores de
cor marrom do dioacutexido (cor acastanhada) Ocorre o clareamento paulatino das
61
amostras ateacute ficar amarelo-citrino cor das proteiacutenas apoacutes nitrificaccedilatildeo A digestatildeo
estaraacute finalizada quando natildeo se desprender mais vapores de coloraccedilatildeo marrom
Extrai-se o gloacutebulo de gordura resultante desse processo utilizando uma alccedila
de vidro
Apoacutes o resfriamento ateacute a temperatura ambiente utilizando um funil de vidro
transferir as amostras para balotildees volumeacutetricos de 25 ml e enxaacutegua-se os tubos de
ensaio e funis com aacutegua miliequivalente usada para completar o volume
Analisam-se as amostras por aspiraccedilatildeo direta dos balotildees volumeacutetricos dosando
o zinco e cobre pelo meacutetodo de espectrofotometria de absorccedilatildeo atocircmica (Perkin-
Elmer Analyst 100) obtendo-se o resultado em mgdl
417 Determinaccedilatildeo do ferro
Para determinaccedilatildeo do ferro nas amostras estudadas utilizou-se o meacutetodo de
espectrofotometria para ferro houve a necessidade dos seguintes materiais e
reagentes evaporador balanccedila analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 50100ml pipetas
110ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de Tiocianato de potaacutessio a 10 acido niacutetrico
concentrado acido sulfuacuterico concentrado acido cloriacutedrico 1N acido cloridrico 3N
acido cloriacutedrico 50 soluccedilatildeo estoque de ferro soluccedilatildeo padratildeo de ferro sulfato de
ferro amoniacal
Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 1 pesa-se 08628g de
FeNH4(SO4)212 H20 e adiciona-se 20 ml de H2SO4 concentrado para dissolver
Completa-se o volume para 100 ml com H2O destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de
ferro
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de ferro diluir 10 ml da soluccedilatildeo estoque
em 100 ml de aacutegua destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de ferro
Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 2 dissolve-se 100 mg de ferro
puro em 5ml de HCl a 50 Evapora-se ateacute secar e apoacutes adiciona-se 5ml de HCl 3N
para dissolver o resiacuteduo Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de 100
ml Completa-se o volume com aacutegua desmineralizada Esta soluccedilatildeo conteraacute 100 microg
de Feml
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo 2 dilue-se 10 ml da soluccedilatildeo estoque 2 em
100 ml de aacutegua destilada Cada ml conteraacute 10 microg de ferro
62
Prepara-se a amostra dissolvendo 400mg de cinza (preparada conforme o
descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml do HCl 1N Caso seja necessaacuterio
adiciona-se gotas de HNO3 concentrado e aqueccedila para facilitar a dissoluccedilatildeo
Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico completando com aacutegua destilada
para um volume de 50 ml Prepara-se concomitante uma curva padratildeo utilizando as
soluccedilotildees padratildeo contendo 10 20 40 e 60 microg de ferro
Para a leitura das absorbacircncias ajusta-se o comprimento de onda em 520 mm
acerta-se o zero com o branco Calcula-se o teor de ferro em 100g de cinzas 100g
de alimento integral e 100g de alimento dessecado
418 Anaacutelise dos resultados
Os resultados das variaacuteveis avaliadas nos dois grupos de estudo foram
apresentados na forma de estatiacutestica descritiva ou na forma de graacuteficos ou tabelas
por meio do teste parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise
estatiacutestica foi realizada usando a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os
resultados que foram analisados estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003
para planilhamento dos dados e o ―software SigmaStat para Windows na versatildeo
20
63
5 RESULTADOS
Para a comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis mensuradas nos dois grupos foram
coletadas 20 amostras a partir de 220ml de cada e seguiu-se o processo de
modificaccedilatildeo do leite humano Estas amostras foram reconstituiacutedas com um mesmo
pool de leite humano que serviu tambeacutem de substrato para a diluiccedilatildeo de uma
amostra padratildeo do LHF Realizada por meio do teste parameacutetrico trsquostudent pareado
foram quantificados os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono
osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e cobre Os
resultados referentes estatildeo ilustrados nas tabelas 2 e 3 descritos a seguir
TABELA 2 ndash Comparaccedilatildeo dos macronutrientes proteiacutena gordura lactose
osmolaridade e calorias das amostras de 100ml de leite humano modificado e FM85reg
Variaacutevel
concentraccedilatildeo
LH + LHM
Xplusmn EPM
LH +FM85reg
X
ldquoprdquo
Proteiacutena gdl 181plusmn001 195
00001
Gordura gdl 375plusmn016 373
Hidrato de carbono gdl 670plusmn020 1007
Osmolaridade mOsmolkgH2O 39145plusmn722 43100
Calorias (kcal)(76) 6788 8165
LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da
meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005
51Proteiacutena
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de proteiacutena encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 181plusmn001gdl enquanto a meacutedia encontrada no mesmo pool de leite humano
acrescido de FMreg85 foi de 196 gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave proteiacutena encontrada (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes agrave proteiacutena satildeo
ilustrados na tabela 3
64
52 Gordura
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de gordura encontrada no LHM modificado das 20
amostras (100) foi de 375plusmn016 gdl enquanto a media encontrada no mesmo pool
de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 373gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave gordura encontrada (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a gordura satildeo
ilustrados na tabela 3
53 Hidrato de carbono
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de lactose encontrada no leite humano modificado das
20 amostras (100) foi de 674plusmn019 gdl enquanto a media encontrada no mesmo
pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 1007 gdl Na comparaccedilatildeo entre as
dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave lactose
encontrada (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados
referentes a lactose satildeo ilustrados na tabela 3
54 Osmolalidade
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de osmolalidade encontrada no LHM das 20 amostras
(100) foi de 39145plusmn722 mOsmKg de aacutegua enquanto que o valor padratildeo de
referecircncia da osmolalidade encontrada no roacutetulo do produto FM85reg eacute de 41700
mOsmKg aacutegua A meacutedia da osmolalidade encontrada no mesmo pool de leite
acrescido com FM85 reg foi de 4310plusmn05 mOsmkg de aacutegua Na comparaccedilatildeo entre as
dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave osmolalidade encontrada
(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a
osmolalidade satildeo ilustrados na tabela 3
55 Soacutedio
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de soacutedio encontrada no leite humano modificado das 20
amostras (100) foi de 143plusmn069 mEqdl enquanto a media encontrada no mesmo
pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 203 mEqdl Na comparaccedilatildeo entre as
65
dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao soacutedio
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados
referentes ao soacutedio satildeo ilustrados na tabela 4
56 Potaacutessio
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de potaacutessio encontrada no leite humano modificado das
20 amostras (100) foi de 143plusmn024 mEqLDL enquanto a media encontrada no
mesmo pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 166mEqdl Na comparaccedilatildeo
entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao potaacutessio
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados
referentes ao potaacutessio satildeo ilustrados na tabela 4
57 Caacutelcio
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de caacutelcio encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 3692plusmn109 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite
humano acrescido de FMreg85 foi de 7937 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao caacutelcio
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados
referentes ao caacutelcio satildeo ilustrados na tabela 4
58 Foacutesforo
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de foacutesforo encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 2002plusmn095 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite
humano acrescido de FMreg85 foi de 5597 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao foacutesforo
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados
referentes ao foacutesforo satildeo ilustrados na tabela 4
66
59 Manganecircs
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de manganecircs encontrada no LHM das 20 amostras
(100) foi de 0001plusmn010 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de
leite humano acrescido de FMreg85 foi de 0002 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo a este elemento traccedilo (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao manganecircs
estatildeo ilustrados na tabela 4
510 Zinco
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de zinco encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi
de 021plusmn0007mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano
acrescido de FMreg85 foi de 063mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao zinco encontrado (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao zinco satildeo
ilustrados na tabela 4
511 Cobre
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de cobre encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 016plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano
acrescido de FMreg85 foi de 004 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve
diferenccedila estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao cobre encontrado
(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao
cobre satildeo ilustrados na tabela 4
512 Ferro
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de ferro encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi
de 015plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no LHF foi de 020 mgdl Na
comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao
67
ferro encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra p=00002) Os
resultados referentes ao ferro satildeo ilustrados na tabela 3
TABELA 3 ndash Comparaccedilatildeo dos minerais soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro
manganecircs zinco cobre das amostras de 100ml de leite humano modificado e leite
humano acrescido de FMreg85
Variaacutevelconcentraccedilatildeo LH + LHM
Xplusmn EPM
LH +FM85reg
X
―p
Soacutedio mEqdl 143plusmn069 203
plt00001
Potaacutessio mEqdl 143plusmn024 166
Caacutelcio mgdl 3692plusmn109 800
Foacutesforo mgdl 2002plusmn095 5630
Cobre mgdl 016plusmn001 004
Manganecircs mgdl 0001plusmn 001 0002
Zinco mgdl 021plusmn0007 063
Ferro mgdl 015plusmn001 020 P=00002
LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da
meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005
Apesar do propoacutesito deste estudo ter sido o de verificar a tolerabilidade
gaacutestrica da populaccedilatildeo estudada obrigatoriamente houve a necessidade do
acompanhamento do crescimento destes Rns Por ser uma amostra reduzida os
dados do crescimento seratildeo demonstrados a seguir como forma de descrever o
comportamento destes RNs quando alimentados com as duas diferentes dietas
Para Avaliar as medidas de crescimento de periacutemetro cefaacutelico peso e
estatura o acompanhamento cliacutenico e anaacutelise da toleracircncia gastrintestinal 5 receacutem-
nascidos foram alimentados com LHM e 5 receacutem nascidos foram alimentados com
LHF
Os dados referentes ao estudo da amostra populacional em relaccedilatildeo ao sexo
adequaccedilatildeo do peso de nascimento e uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica foi feito anaacutelise
percentual Para a comparaccedilatildeo da idade gestacional peso de nascimento iniacutecio da
nutriccedilatildeo enteral miacutenima inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva volume de dieta total
recebido quantidade de caloria total recebida foi realizado o teste trsquostudent pareado
para dados parameacutetricos
68
Durante o estudo foram excluiacutedos os RN que apresentaram condiccedilotildees
cliacutenicas desfavoraacuteveis ao desenvolvimento da pesquisa estas condiccedilotildees estavam
em sua totalidade relacionadas com piora do niacutevel de infecccedilatildeo
513 Sexo
Com relaccedilatildeo ao sexo dos receacutem-nascidos alimentados com LHM 60 (n=3)
eram do sexo masculino e 40 (n=2) eram do sexo feminino Em relaccedilatildeo aos
receacutem-nascidos alimentados com LHF 60 (n=3) eram do sexo masculino e 40
(n=2) eram do sexo feminino
514 Idade gestacional
Com relaccedilatildeo agrave idade gestacional a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM)
dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 3000plusmn030 Dos receacutem-nascidos
alimentados com LHF foi de 2980plusmn058 Onde p=089 natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significante entre as amostras
515 Peso de nascimento
Com relaccedilatildeo ao peso de nascimento a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia
(XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 112600plusmn9832 Dos
receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 107000plusmn6964 Onde p=065 natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras
516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral
Com relaccedilatildeo ao numero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral miacutenima a
meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com
LHM foi de 580plusmn194 os receacutem-nascidos alimentados com o LHF foi de 220plusmn020
Onde p =010 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras
69
517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva a
meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com
LHM foi de 1420plusmn287 Dos receacutem nascidos alimentados com LHF foi de
2520plusmn565 Onde p = 012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre
as amostras
518 Volume de dieta total recebido
Em relaccedilatildeo ao volume total de dieta recebida pelos receacutem-nascidos eacute
importante ressaltar que a media foi obtida somando-se o volume total recebido
durante o periacuteodo de estudo dividido pelo numero de dias Obtendo-se meacutedia e o
erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de
16460plusmn1041 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 18725plusmn782
Onde p=012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras
519 Caloria total recebida
Em relaccedilatildeo agrave caloria diaacuteria total ingerida durante os 15 dias plusmn 2 a meacutedia e o
erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de
11172plusmn707 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 13694plusmn696 Onde
p=00002 haacute diferenccedila estatiacutestica entre as amostras
520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias de uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica a meacutedia e o
erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados LHM foi de
667plusmn145 dos receacutem nascidos alimentados LHF foi de 980plusmn312
521 Adequaccedilatildeo do peso de nascimento a Idade gestacional
70
Com relaccedilatildeo adequaccedilatildeo do peso de nascimento dos receacutem-nascidos
alimentados com LHF 9767 (n=9) AIG e 1111 (n=1) satildeo PIG Nos receacutem-
nascidos alimentados com LHM 10000 (n=5) AIG
521 Toleracircncia gaacutestrica
Em relaccedilatildeo agrave toleracircncia gastrintestinal os RNPT de ambos os grupos
acompanhados natildeo apresentaram sinais cliacutenicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo
Em cada um dos grupos foi excluiacutedo 01 paciente que apresentou sinal de
piora cliacutenica foram estritamente relacionados agrave infecccedilatildeo
Em relaccedilatildeo ao ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico os dados
satildeo apresentados na TABELA 4
TABELA 4 ndash velocidade de ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico dos
receacutem-nascidos alimentado com LHM e LHF
LH + LHM
LH +FM85reg
―p
Ganho de peso (gkgdia) 1089plusmn319 1176plusmn209 082
Ganho comprimento (cmsem) 080plusmn019 088plusmn025 081
Ganho periacutemetro cefaacutelico (cmsem) 089plusmn022 062plusmn012 032
X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash
valor p lt 005
71
6 DISCUSSAcircO
No intuito de aditivar o leite humano diferentes teacutecnicas de manipulaccedilatildeo e
extraccedilatildeo de componentes do leite vem sendo usadas Atualmente o leite humano
vem sendo modificado por meio de ultrafiltraccedilatildeo e diaacutelise pela empresa Prolacta
Bioscence para produzir produtos comerciais Prolact +4 +6 +8 +10 e NeoProreg
uacutenicos suplementos de origem homoacuteloga produzidos em escala comercial poreacutem
estas teacutecnicas satildeo complexas e de alto custo (SCHANLER1998 BOEHM et al
1987 SANTOS MARTINEZ 1996 BRAGA PALHARES 2007)
No decorrer deste trabalho houve a preocupaccedilatildeo na elevaccedilatildeo dos iacutendices
nutricionais Para esse propoacutesito diferentes volumes de leite foram utilizados como
partida para a evaporaccedilatildeo ateacute que encontraacutessemos um valor que adequasse aos
niacuteveis osmoacuteticos e de lactose
O LHM oferece 181gdl de proteiacutena tambeacutem utilizando a evaporaccedilatildeo Braga
e Palhares e 2007 encontraram teores proteicos de 124 a 178 gdl e Santos e
Martinez em 1996 encontraram 16gdl Se calculados para ingestatildeo de 150 a
200mlkgdia o LHM atinge 271 a 362g e o LHF 292 a 390g o Prolacta +4reg
oferece de 345 a 46 gdl Neste sentido calculando valores de ingestatildeo de 150 a
200mlkgdia o LHM atendendo as quantidades preconizadas pelos comitecircs de
nutriccedilatildeo da AAP 29 a 33 gdl e da ESPGAN 225 a 31gdl respectivamente (AAP
1985 ESPGAN 1987) O LHM oferece 266g100kcal proteiacutena e o LHF
238g100kcal quando TSANG et al(1993) recomenda 25 a 30g100kcal
Moro et al em 1989 observaram que quando eacute utilizada a proteiacutena derivada do
leite humano ultrafiltrada para enriquecer o leite humano na alimentaccedilatildeo de RNPT
o perfil de aminoaacutecidos sanguiacuteneos destas crianccedilas se assemelha ao perfil de
aminoaacutecidos encontrado em RNT alimentados com leite humano considerado
padratildeo ouro Moro et al 1989 mostraram tambeacutem que a modificaccedilatildeo da proteiacutena
bovina com predomiacutenio de proteiacutena do soro faz com que o perfil de aminoaacutecidos
seja semelhante ao das crianccedilas alimentadas com proteiacutena homologa
A gordura encontrada no LHM foi de 375gdl e a do FM 85reg 373 gdl O valor
caloacuterico encontrado no LHM foi de 6788kcal100ml e no LHF 8165 kcal100ml Os
valores de gordura e calorias fornecidos pelo LHM e do LHF satildeo compatiacuteveis com o
72
ofertado pelo leite humano preacute-termo (SCHANLER 1998) TSANG et al(1993)
recomenda valores de 30 a 7g100kcal o LHM oferece em 100kcal 552g de
gordura e o LHF 456g
Ocorre que o LHM apoacutes ser desnatado evaporado e retirado a lactose tem
volume final de 15plusmn3ml este volume eacute adicionado a 80ml de leite humano de banco
Deste modo natildeo eacute adicionado gordura ao leite humano e o conteuacutedo de gordura
presente no leite de banco natildeo modificado eacute alterado pela adiccedilatildeo do volume do
aditivo desengordurado Haacute grande preocupaccedilatildeo por conta da aderecircncia dos
gloacutebulos de gordura aos recipientes e consequumlentes perdas de calorias ao oferecer
esse alimento aos RN Haacute necessidade de homogeneizaccedilatildeo dos frascos pela equipe
do banco de leite para diminuir a perda caloacuterica desse suplemento ao ser oferecido
aos RNMBP (THOMAZ et al 1999 MARTINEZ et al 1988)
A osmolalidade encontrada nas amostras de LHM foi de 39145
mOsmKgH2O e 43100 mOsmKgH2O no LHF Braga e Palhares em 2007
evaporando 30 do leite encontrou osmolaridade de 3212plusmn81 mOsmKgH2O
Santos em 1996 evaporando 75 do conteuacutedo de 100ml de leite encontrou a
osmolaridade de709plusmn1205 mOsmKgH2O
A adiccedilatildeo de suplementos ao LH estaacute relacionada ao aumento da
osmolalidade principalmente se a oferta do alimento suplementado demorar a
acontecer pois a amilase que resiste agrave pasteurizaccedilatildeo quebra os polissacariacutedeos em
mono e oligossacariacutedeos (CURTIS et al1999) O leite evaporado concentra os
niacuteveis de lactose aumenta a osmolalidade o que muitas vezes impossibilita a
administraccedilatildeo ao RNPT como em Santos amp Martinez 1996 O LHF tambeacutem
apresentou niacutevel de osmolalidade elevada 417 mOsmKgH2O valor maior que o
descrito pelo fabricante O LHM oferece 992g100kcal de lactose e o LHF
1232g100kcal TSANG et al(1993) recomenda 318 a 98g100kcal
A osmolalidade do LHM mostrou-se inferior a 400 mOsmKgH2O durante a
administraccedilatildeo das dietas os receacutem-nascidos que receberam o LHM natildeo
apresentaram distensatildeo abdominal diminuiccedilatildeo do tempo de esvaziamento gaacutestrico
aumento no nuacutemero de evacuaccedilotildees mostrando boa tolerabilidade gastrintestinal
(LUCAS COLE 1990 OLIVEIRA MYASHI 2005)
73
A necessidade de soacutedio de RNMBP segundo a AAP-CON eacute de 4 a 5
mEqkgdia sendo necessaacuteria a reposiccedilatildeo para crianccedilas menores de 32 semanas
de IG ateacute que o desenvolvimento do sistema renal e gastrintestinal propiciem um
melhor balanccedilo desse nutriente (AL-DAHHAN et al 1983 AL-DAHHAN et al 1984)
Na segunda semana de vida a absorccedilatildeo intestinal do soacutedio aumenta periacuteodo
em que a maioria dos neonatos encontra-se em dieta plena (AL-DAHHAN et al
1983a) O soacutedio no LHM apresentou valor 1432plusmn069 mEqdl e 2033mEqdl no
LHF No LHM soacutedio apresenta-se com teor de 21 mEq100kcal e 248mEq100kcal
no LHF onde TSANG et al (1993) recomenda ingestatildeo 165 ateacute
252mEq100kcalDesta forma deve-se realizar a monitorizaccedilatildeo sanguiacutenea de soacutedio
para determinar as necessidades de suplementaccedilatildeo do mesmo
O Potaacutessio no LHM foi de 1437 mEqdl no LHF 1668mEqdl Os niacuteveis de
potaacutessio em torno de 125 a 160 mEqdl atingem as necessidades diaacuterias natildeo
necessitando de suplementaccedilatildeo deste nutriente Considerando que a concentraccedilatildeo
meacutedia deste elemento no LHM foi semelhante ao recomendado natildeo haacute necessidade
de suplementaccedilatildeo deste mineral (AAP-CON 1985 ESPGAN-CON 1987)
Caacutelcio tem valor encontrado no LHM de 3692mgdl e foacutesforo de 2002 mgdl
relaccedilatildeo 1910 enquanto que no LHF a relaccedilatildeo encontrada eacute de 20144 A
recomendaccedilatildeo da ESPGAN eacute de ofertar 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50 a
90mgkgdia de foacutesforo deste modo quando atingimos o volume de 200mlkgdia no
LHM oferecemos 7384mg de caacutelcio e 4004mg de foacutesforo
O LHM oferece 543g100kcal de caacutelcio e o LHF 970g100kcal de caacutelcio
TSANG et al(1993)recomenda valores de 100 a 192g100kcal de caacutelcioOs valores
encontrados indicam a necessidade de suplementaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis
seacutericos destes minerais como prevenccedilatildeo da osteopenia da prematuridade
Foi encontrado um teor de ferro de 015mgdl no LHM foi de 020mgdl na
amostra LHF Lonnerdal 1981 coloca que a taxa de ferro leite humano maduro e de
002 a 004 mgml iacutendice menor que as necessidades do RNPT exigindo
suplementaccedilatildeo O recomendado pelo consenso entre AAP e ESPGAN eacute de 167
mgkcal ferro o LHM oferece 025mgkcal e o LHF 0333mgkcal de ferro O LHM
oferece 022g100kcal de ferro e o LHF 024g100kcal TSANG et al(1993)recomenda
valor de 167g100kcal de ferro estando os valores encontrados nas duas dietas
74
abaixo do recomendado Assim recomenda-se a suplementaccedilatildeo deste nutriente nas
duas dietas
A necessidade de manganecircs para o RNPT varia de 0002 a 01mgdl Na
literatura encontra-se valores de 0004 a 0000015 mgdl (LOumlNNERDAL 1981
2005) Este estudo encontrou no LHM 0001mgdl de manganecircs e 0002mgdl no
LHF o LHM apresenta 0001mg100kcal de manganecircs e o LHF0002mg100kcal
TSANG et al(1993 )recomenda valor de 00065mg100kcal de manganecircs A
quantidade encontrada de manganecircs no LHM indica haver necessidade de
suplementaccedilatildeo desse elemento traccedilo aos RNPT alimentados com as dietas
estudadas
A concentraccedilatildeo do zinco no leite humano maduro varia muito devido sofrer
influecircncia da dieta materna encontrando deste modo na literatura valores de
005mgdl (LONNERDAL 1981) a 00265mgdl (MORANO2005) l e concentraccedilotildees
maiores 053mgdl (PEREIRA 1986) Em estudos realizados em Campo Grande MS
evidenciou-se iacutendices de 048mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) Nas
amostras de LHM encontramos 021mgdl e concentraccedilotildees maiores no LHF de
063mgdl O LHM oferece 030mg100kcal de zinco e 077mg100kcal no LHF
TSANG et al(1993) recomenda valor de 083mg100kcal de zinco Mesmo
propiciando uma alta absorccedilatildeo o LHM se faz necessaacuteria complementaccedilatildeo deste
elemento traccedilo
O niacutevel de cobre encontrado no leite de matildees de preacute-termo eacute de 008 mgdl
diminuindo para 006mgdl apoacutes o 1 mecircs de lactaccedilatildeo mantendo este valor no leite
maduro (ALMEIDA 1999 KLEIN 2002) Em estudo realizado em nosso meio a
quantidade de cobre do leite maduro foi maior que a quantidade encontrada em
outros estudos (014plusmn001 mgdl) e a encontrada no LHPr variou de 005 a 012
mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) No LHM foi encontrado 016 mgdl
de cobre enquanto no LHF 004mgdl Atendendo as necessidades do mineral para
a populaccedilatildeo proposta
Na Tabela 5 observamos que a modificaccedilatildeo de leite humano proposta neste
estudo como aditivo para reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea
com quantidades de micronutrientes equivalente ao LHPt O niacutevel de minerais eacute
menor LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais necessitando de
suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico
75
Considerando os estoques de leite humano disponiacutevel em bancos de leite
em paiacuteses em desenvolvimento e o alto custo dos aditivos comerciais este preparo
proposto ao ser reconstituiacutedo de leite humano ou leite da proacutepria matildee parece ser
bem indicado para a alimentaccedilatildeo do RNPT e RNMBP
TABELA 5 - Comparaccedilatildeo entre leite humano preacute-termo e leite humano modificado
LHPt LHM LHM LHPr LHF TSANG
100ml 100kcal
Energia (Kcal) 67-71 6788
Gordura (g) 36-39 375 552 54 456 36-7
Hidrato de
carbono (g)
66-70
674
992
98
1232
318-98
Proteiacutena (g) 14-18 181 266 253 238 25-30
Caacutelcio (mg) 22 3692 543 3097 97 100-192
Foacutesforo (mg) 14 2002 2948 197 689 50-117
Soacutedio (mEq) 07 143 21 098 248 165-252
Potaacutessio (mEq) 146 143 20 205 203 166-260
Manganecircs (mg) 00007 001 0001 00009 0002 00063
Ferro (mg) 012 015 022 016 024 167
Zinco (mg) 032 021 030 045 077 083
Cobre (mg) 006 016 023 008 0048 01
Legenda LHPt (leite humano preacute-termo) LHM (leite humano modificado) LHF (leite humano
acrescido de aditivo comercial FM85reg)
Fonte Schanler RJ 1998 Young TE 2009 Tsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds
Nutritional needs of The Preterm Infants Scientific and Pratical Gudielines Baltimore Willians amp
Wilkins 1993
O acompanhamento cliacutenico durante todo o periacuteodo de estudo mostrou que
natildeo houve sinais de intoleracircncia gastrintestinal nos dois grupos Indicando que a
osmolalidade de 39145 mOsmolkgH2O do LHM e 43100 mOsmolkgH2O do LHF
encontrada nas amostras de leite natildeo provocou sobrecarga osmolar
A meacutedia de todos os paracircmetros bioquiacutemicos avaliados esteve dentro da
normalidade tanto no iniacutecio quanto no final do acompanhamento
Apesar de o propoacutesito da pesquisa ter sido estudar a tolerabilidade gaacutestrica de uma
populaccedilatildeo semelhante de 05 RN em cada grupo LHM e LHF observou-se que o
LHM apesar de menor teor caloacuterico e proteacuteico que o LHF os RNs do grupo LHM
tiveram maior ganho de periacutemetro cefaacutelico
76
O ganho em periacutemetro cefaacutelico maior no grupo LHM natildeo pode ser explicado
pelo maior aporte de aacutecidos graxos poliinsaturados de cadeia longa pois
teoricamente tanto o LHM quanto o FM85reg natildeo acrescentam gordura ao LH A
qualidade melhor dos aminoaacutecidos ofertados pelo LHM com provaacutevel suprimento
maior de determinados aminoaacutecidos em detrimentos de outros pode estar implicada
no melhor crescimento cerebral (WHARTON et al 2004)
Loumlnnerdal (1985) em seu artigo de revisatildeo expotildee bem as propriedades e os
benefiacutecios das proteiacutenas encontradas no leite humano entre elas destacam-se
fatores de defesa enzimas digestivas proteiacutenas ligadoras especiacuteficas e fatores de
crescimento e observa que o significado de muitas das funccedilotildees destas proteiacutenas
ainda eacute obscuro Sabemos que apesar da inativaccedilatildeo de algumas destas funccedilotildees em
decorrecircncia dos processos utilizados para o preparo do LHM outras devem estar
preservadas e podem ter contribuiacutedo para o melhor aproveitamento proteacuteico e
crescimento dos RNPT alimentados com o leite humano enriquecido com o
suplemento homoacutelogo assim pesquisas devem explorar a qualidade proteacuteica deste
suplemento e as interaccedilotildees nutricionais destas proteiacutenas com outros nutrientes para
conhececirc-lo melhor
O acreacutescimo de maior quantidade proteacuteica estaacute relacionado agrave adiccedilatildeo
de maior quantidade do LHM o que consequumlentemente elevaraacute a osmolalidade e
inviabilidade de seu uso ou com o aumento do volume ofertado aos RNPT O LHM
proposto neste estudo pode vir a ser melhorado quanto ao seu conteuacutedo energeacutetico
de maneira controlada adicionando por exemplo um grama de gordura extraiacuteda do
proacuteprio leite humano no processo de desnate Haveraacute assim o acreacutescimo de
calorias e de AGPICL que proporcionaraacute um melhor crescimento e desenvolvimento
em longo prazo (TINOkO et al 2009) Outra maneira seria aumentar o conteuacutedo
caloacuterico acrescentando poliacutemeros de glicose ao LHM sem grande interferecircncia na
osmolalidade e com boa absorccedilatildeo (CURTIS et al 1986)
Tempo maior de observaccedilatildeo estudos do perfil de aminoaacutecidos plasmaacutetico e
do leite humano suplementado e estudos de balanccedilo metaboacutelico deveratildeo ser
realizados para avaliar o real aproveitamento dos nutrientes pelo RNMBP
77
A superioridade do LH na alimentaccedilatildeo de RNPT jaacute esta bem documentada
Cockerill et al (2006) em estudo retrospectivo daacute suporte aos estudos de Lucaset
al (1992) Lucas et al (1994) Lucas et al (1996) pela observaccedilatildeo de que o LH tem
impacto modulatoacuterio no crescimento cerebral e desenvolvimento mesmo quando
natildeo promove grande ganho de peso reforccedilando o conceito de que o oacutetimo
crescimento poacutes-natal de prematuros de muito baixo peso ainda natildeo eacute conhecido
Contribui para esta afirmaccedilatildeo os achados de que acelerar o ganho de peso de
RNMBP pode levar a consequumlecircncias futuras em relaccedilatildeo agrave obesidade resistecircncia
insuliacutenica problemas cardiovasculares e dislipidemia (SINGHAL 2002 2003 SOTO
et al 2003)
Neste sentido o LHM proposto por este estudo parece ser uma alternativa a
viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP
78
7 Conclusatildeo
O desenvolvimento de um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco
modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser
utilizado na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo traz as seguintes
conclusotildees
Haacute boa tolerabilidade gaacutestrica quando ofertado o LHM e o LHF sem
presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do tracircnsito
intestinal estase gaacutestrica e vocircmito
No LHM os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono
osmolaridade potaacutessio e cobre atendem as necessidades do RNMBP
Os niacuteveis de soacutedio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco encontram-
se abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos
nutricionais dos RNMBP
No LHF os teores de proteiacutena hidratos de carbono gordura zinco
manganecircs soacutedio potaacutessio atendem as necessidades do RNMBP Jaacute
as de osmolaridade caacutelcio foacutesforo ferro e cobre encontram-se
abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos
nutricionais dos RNMBP
Os teores obtidos proteiacutenas lactose osmolaridade soacutedio potaacutessio
caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco satildeo maiores no LHF do que no
LHM
79
Referecircncias bibliograacuteficas
Agget PJ Trace elements of micropremie Clin Perinatol 2000 27 119 ndash 129
Akre J Alimentaccedilatildeo Infantil bases fisioloacutegicas IBFAN Instituto de Sauacutede de Satildeo
Paulo 1994
Al Dahhan J Haycock GB Chantler C Stimmler L Sodium homeostasis in term and
preterm neonates II gastrointestinal aspects Arch Dis Child 1983 58 343-345 b
Al Dahhan J Haycock GB Nichol B Chantler C Stimmler L Sodium homeostase in
term and preterm neonates II Effect of salt supplementation Arch Dis Child 1984
59 945 ndash 50
Alberman E Evans SJW A epidemiologia da prematuridade etiologia frequumlecircncia e
prognoacutestico Anais Nestleacute 1992 44 5 ndash 24
Al-Dahhan J Haycock GB Chantler C Stimmler L Sodium homeostasis in term and
preterm neonates I Renal aspects Arch Dis Child 198358335-42 a
Al-Dahhan J Jannoun L Haycock GB Effect of salt supplementation of newborn
premature infants on neurodevelopment outcome at 10-13 years of age Arch Dis
Child Fetal Neonat 2002 86 120 ndash 123
Allen LH Calcium bioavailability and absorption a review Am J Clin Nutr 1982 35
783-808
Almeida JAG Amamentaccedilatildeo um hiacutebrido natureza-cultura Rio de Janeiro Editora
Fiocruz 1999
American Academy of Pediatrics Commitee on nutrition Nutritional needs of low
birth weigth infants Pediatrics n 75 p 976-86 1985
80
Aprile M M Crescimento de receacutem-nascido de muito baixo peso alimentados com
leite de banco de leite humano selecionado segundo o valor caloacuterico e
proteicos(Dissertaccedilatildeo) USP2006
Arslanoglu S Moro GE Ziegler EE Adjustable fortification of human milk fed to
preterm infants does it make a difference J Perinatol 2006 26 614-21
Atkinson Human Milk feeding of the micropremie Clinics in Perinatology v27 n1
march2000
Babson SG Behrman RE Lessel R Liveborn birth weights for gestational age of
White middle-class infants Pediatrics 1970 45 937 ndash 944
Babson SG Bramhill JL Diet and growth in the premature infant J Pediatr196974
890
Ballard JL Khoury J C Wedig K Clinical assessment of gestacional age in the
newborn infant J Pediatrics n119 p 4171997
Barros M C de M in Enterocolite necrosante in Kopelman B I et al Diagnoacutestico e
tratamento em neonatologiaSatildeo Paulo Atheneu 2004
Baumgart S Sodium Intake un very low birt weigth infantis isomer always better J
Pediatr (Rio J) 200682317-9
Boehm G Melichar V Muller DM Mikova M Senger H Beyreiss K The application
of redissolved human Milk liophilysate for nutrition of very low birth weight infants
Acta Paediatr Hung 1987 28 (34) 267 ndash 272
Bortolozo EAFQ Tiboni EB Cacircndido LMB Leite humano processado em bancos de
leite para o receacutemnascido de baixo peso anaacutelise nutricional e proposta de um novo
complemento Rev Panam Salud Publica 200416(3)199ndash205
Braga LP Palhares DB Effect of evaporation and pasteurization in the biochemical
and immunological composition of human milk J Pediatr (Rio J) 200783(1)59-63
81
Brandt I Altigani M Murphy JF Newcomb RG Gray OP Catch up growth in preterm
infants Acta Pediatr Scand 1989 357 (suppl) 3 ndash 19
Brandt I Growth dynamics of low-birth-weight infants Acta Pediatr Scand 1985 319
(suppl) 38 ndash 47
Camelo Jr JS Martinez FE Dilemas nutricionais no preacute-termo extremo e
repercussotildees na infacircncia adolescecircncia e vida adulta J pediatr (Rio J)
200581(1sup)S33-S42
Chan GMLee M LEffets of a human milk deived humam milk fortifier on the
antibacterial actions of human milk Beastfeedig Medicine v2e2007
Cockerill J Uthaya S Doreacute CJ Modi N Accelerated postnatal head growth follows
preterm birth Arch Dis Child Fetal Neonatal 91184-1872006
Committee on Nutrition of Preterm Infant European Society of Paediatric
Gastroenterology and Nutrition Nutrition and feeding Preterm Infants Acta Paediatr
Scand 1987 338 (Suppl) 1 ndash 14
Curtis MD Candusso M Pieltain C Rigo J Effect of fortification on the osmolality of
human milk Arch Dis child fetal Neonatal 1999 81 141 ndash 3
Darcie S et al A proteina na nutriccedilatildeo do receacutem-nascido de muito baixo peso Parte
I metabolismo energeacutetico-proteico Pediatria(Satildeo Paulo)200022(4)333-359
Ehrenkranz RA Youn N Lemons JA Fanaroff AA Donovan EF Wright LL et al
Longitudinal growth of hospitalizated very low birthweight infants Pediatrics 1999
104 (2) 280 ndash 9
Ehrenkranz RA Iron requirements of preterm infants Nutrition 1994 10 77 ndash 78
Farrag HM Cowett RM Glucose Homeostasis in the micropremie Clin Perinatol
2000 27 (1) 1 ndash 11
82
Fenton TR A new growth chart for preterm babies Babson and Bendarsquos chart
updated with recent data and a new format BMC Pediatrics 2003 3 13
Figueiredo CSM Palhares DB Melnikov P Moura AJCM Santos SC Zinc and
Cooper Concentration in Human Preterm Milk Biol trace Elemen Res In press 2009
Fletcher MA (1999) Chapter 20 The extremely-low-birthweight infant In Neonatology physical evaluation and classification 4th ed (Avery G B Fletcher M A amp MacDonald M G eds) Lippincott Williams amp Wilkins Philadelphia PA pp 269-289
Food and Agriculture Organization of the United Nation Rome FAO 2003 Food
energy ndash methods of analysis and conversion factors Report of a technical
workshop FAO Food and Nutrition Paper n 77
Gaull GE Rassin DK Raihauml NCR Heimnonem K Milk protein quantity and quality in
low- birth-weight infants III Effects on sulfur amino acids in plasma and urine J
Pediatr 1977 90 (3) 348-355
Georgieff MK Metabolismo perinatal do ferro e suplementaccedilatildeo de ferro no Receacutem-
nascido preacute-termo extremo In Pereira G Leone CR Navantino AFTrindade OF
Nutriccedilatildeo do Receacutem-nascido preacute-termo Rio de Janeiro Medbook 2008 p127-140
Giles E Doyle LW Zinc extremely low birth weight or very preterm infant
Neoreviews 2007 8 165 ndash 172 Disponiacutevel em
HTTPneoreviewsaapublicationsorg
Giuglinani ERJ Lamounier JAacute Aleitamento materno uma contribuiccedilatildeo cientifica para
a pratica do profissional de sauacutede J Pediatr (Rio J) 200480(5supl)S117-S118
Gomes A et al Alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido vitaminas e minerais Sociedade
Portuguesa de Pediatria Coimbra2004117-125 a
Gomes A et al Nutriccedilatildeo enteacuterica do receacutem-nascido preacute-termo Sociedade
Portuguesa de Pediatria Coimbra2004109-112b
83
Goulart A L Rozolen C D de A in Nutriccedilatildeo enteral do receacutem-nascido preacute-termo
in Kopelman B I et al Diagnoacutestico e tratamento em neonatologiaSatildeo Paulo
Ateneu 2004
Greer FR Feeding the premature infant in the 20Th century J Nutr 2001 131426 ndash
430
Gross SJ David RJ Baumann L Tomarelli RM Nutritional composition of milk
produced by mothers delivering preterm J Pediatr 1980 96641-4
Hamosh M Bioactive factors in human milk Pediatric Clin North Am 2001 4869-86
Instituto Adolfo Lutz Normas analiacuteticas do Instituto Adolfo Lutz Meacutetodos quiacutemicos e
fiacutesicos para anaacutelises de alimentos Satildeo Paulo IMESP 1985
Klein CJ Nutrient requirements for preterm infant formula Mineral trace elements J
Nutr 2002 132 (1) 395 ndash 577
Kunz C Lonnerdal B Re-evaluation of the Whey proteincasein ratio of humam milk
Acta Pediatr 1992107-112
Lawrence RA Breastfeeding in the premature infant J Arab Neonatologi
2005243-49
Lonnerdal B Keen CL Hurley LS Iron cooper zinc and manganese in milk Ann
Rev Nutr19811149-74
Lonnerdal B Bioavailability of Cooper Am J Clin Nutr 1996 63 821 ndash 9
Loumlnnerdal B Biochemisry and physiological function of human milk proteins Am J
Clin Nutr [on line] 1985 [acesso em 5 abr 2009] Disponiacutevel em httpwwwajcnorg
Lubchenco LO hasman C boyd E Pediatrics199637403
84
Lucas A Cole TJ Breast milk and neonatal necrotizing enterocolitis Lancet
19903361519-23
Lucas A Fewtrell MS Morley R Lucas PJ Baker AB Lister G Bishop NJ
Randomized outcome trial of human milk fortification and developmental outcome in
preterm infants Am J Clin Nutr 1996 64 142 ndash 51
Lucas A Morley R Cole TJ et al1992 Breast Milk and subsequent Inteligence
quotient in children Born preterm Lancet 1992 339 261 ndash 264
Maclean Jr WC Fink BB Lactose malabsortion by premature infants Magnitude and
clinical significance J Pediatrics 1980 97 383 ndash 88
Mclure RJNewll SJ Randomized controlled trial of trophic feedingnand gut motility
Arch Dis Child n80 p 54-58 1999
Martinez FE Camelo Jr JS Alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo Jornal
Pediatriav77sup12001
Martiacutenez FE Desai Indrajid D Dutra de Oliveira Joseacute E Alimentacioacuten de recieacuten
nacidos preteacutermino en los paiacuteses en desarrollo Rev Cuba Pediatr60(6)1010-24
nov-dic 1988
Mataloun MMGB Catache M Leone CR Mineralizaccedilatildeo oacutessea e oferta Mineral de
Caacutelcio e Foacutesforo em Receacutem-Nascidos Preacutetermo extremo In Pereira GR Leone CR
Navantino AF
May JT Microbial contamination and antimicrobial propoerties of humam Milk
Microbiol Sci 542-61988
Mena N Patricia Milad A Marcela Variaciones en la composicioacuten nutricional de la
leche materna Algunos aspectos de importancia cliacutenica Rev chil pediatr [revista
en la Internet] 1998 Jun [citado 2010 Ene 04] 69(3) 116-121
85
Morano MA et all Composiccedilatildeo mineral do leite materno de bancos de leite Cienc
Tecnol Aliment Campinas25(4)819 -824 out-dez2005
Morley R Lucas A A nutrition and cognitive development Br Med Bull 1997 53 123
ndash 34
Moro EG Fulconis F Minoli I Pohlandt F Raiha NCR Growth and plasma
aminoacid concentrations in very low birthweight infants fed either human milk
fortified with human milk protein or a whey predominant formula Acta Paediatr
Scand 1989 78 18-22
Moura ACM Determinaccedilatildeo de Elementos traccedilo no Leite Materno (Tese) Campo
Grande (MS) Universidade Federal de Mato Grosso do Sul 2006
Nascimento M B R Issler H Aleitamento materno em prematuros manejo clinico
hospitalar J Pediatr 200480(5Supl)S163-S172
Nejar F F Segall-correa A M Ferreira M et al Padrotildees de aleitamento materno e
adequaccedilatildeo energeacutetica Cad Sauacutede Publica janfev 2004 vol 20n 1p 64-71
Nutricional neds of de pretem infant Baltimore Wiliams amp Wilkins 29-461993
Oliveira ND Myashi MH Avanccedilos em Enterocolite Necrosante J Pediatr (Rio J)
2005 81(1) 16-22
Palhares DB et all Aminoaacuteciodos plasmaacuteticos de receacutem nascidos preacute-termo
alimentados com leite humano de banco deleite ou foacutermula do leite de vaca Jornal
de Pediatria n 66 p 188-92 1990
Papageorgiou A amp Bardin C L (1999) Chapter 26 The extremely-low-birthweight
infant In Neonatology Pathophysiology and Management of the Newborn 5th ed
(Avery G B Fletcher M A amp MacDonald M G eds) Lippincott Williams amp
Wilkins Philadelphia PA pp 445ndash472
86
Pereira G Avaliaccedilatildeo nutricional no Receacutem-nascido Preacute-termo In Pereira GR Leone
CR Navantino AF Trindade OF editors Nutriccedilatildeo do Receacutem-nascido Preacute-termo Rio
de Janeiro Medbook 2008 p 241 ndash 61
Pereira GR Barbosa NMM Controversies in neonatal nutrition Pediatr Clin North
Am 1986 33 (1) 65 ndash 89
Quigley M Henderson G Anthony MY McGuire W Formula Milk versus donor
breast milk for feeding preterm or low birth weight infants (Review) Disponiacutevel em
The Cochrane Library 2009 Issue 4 Art No CD002971 DOI
10100214651858CD002971pub2
Raihauml NCR Heinonen K Rassin DK Gaul GE Milk protein quantity in low
birthweight infants I Metabolic responses and effects on growth Pediatrics1976
57 659-674
Riordan J The biologic specificity of breastmilk In Riordan J Auerbach KG -
Breastfeeding and human lactation 2ed Boston Jones and Bartlett Publishers
1998 p 121-161
Ruocco RMA Colostro humano contribuiccedilatildeo ao estudo da sua composiccedilatildeo
leucocitaacuteria Satildeo Paulo 1992 Tese (Doutorado) - Faculdade de Medicina
Universidade de Satildeo Paulo
Santos MM MartinezFE Humam milk concentrate for preterm infants Nutrition
Research 199616769-72
Santos SC Figueiredo CM Andrade SMO Palhares DB Plasma amino acids in
preterm infants fed different human Milk bank Eur J Clin Nutr Met 2007 2 51-56
Schanler RJ Benefiacutecios cliacutenicos do leite humano para lactente preacute-termo in Nutriccedilatildeo
do Receacutem-nascido de muito baixo peso Nestle Nutrition Workshop series no 43
p20mdash221998
87
Schanler RJ Conveniecircncia do leite humano para o neonato de baixo peso Clin
Perinatol 1 209 1995
Silvana D et all A proteina na nutriccedilatildeo do receacutem-nascido de muito baixo peso
Parte I metabolismo energeacutetico-proteico Pediatria(Satildeo Paulo)200022(4)333-359
Singhal A Farrooqi S OrsquoRahilly S Cole TJ Fewtrell M Lucas A Early nutrition and
leptin concentrations in later life Am J clin nutr 2002 75993-9
Singhal A fewtren M cole TJ et al Low nutrient intake and early growth for later
insulin resistance in adolescence born preterm Lancet 2003 3611089-97
Soto N Bazares RA Insulin sensitivity and secretion are realted to catch-up growth
in small for gestational age infats at age 1 year results from a prospective chort J
Clin Endocrinol Metab 2003 88 3645-50
Thomaz ACP Gonccedilalves AL Martinez FE Effects of human Milk homogenization on
fat absorption in very low birthweight infants Nutr Res 1999 19 (4) 483 ndash 492
Tinoko SMB Sichieri R Setta CL Moura AS Tavares do Carmo MG n-3
polynsaturated fatty acids in Milk is associate to weight to weight gain and growth in
premature infants Lipids in Health and Disease 2009 823-31
Trindade CEP Microelements and vitamins in the nutrition of very low birthweight
preterm infants a Brazilian perspective Neoreviews 2007 8 3 ndash 13 Disponiacutevel em
Httpneoreviewsaapublicationsorg
Tsang RC Lucas A Uay R Zlotkin S Eds Nutritional Needs of The Preterm Infants
Scientific Basis and Practical Guidelines Baltimore Willians ampWilkins1993296
Wharton B A Morley R Isaacs E B Cole T J Lucas A Low plasma taurine and later
neurodevelopment Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 200489F497ndashF498
Xanthou M Immune protection of humam milk Biol Neonate 199874121-33
88
Xavier CC Anchieta LM Ornelas SL Crescimento do receacutem-nascido preacute-termo Satildeo
Paulo Nestleacute 2004 24 p (Temas de Pediatria 77)
Young TE Prolact+ H2MFTM Human Milk Fortifier NEOFAXreg Twenty-second ed
2009 p 321 ndash 7
89
APEcircNDICE
90
Termo de Consentimento Informado
Todos os receacutem-nascidos precisam do leite humano para poder crescer os prematuros precisam de
leite humano de preferecircncia o de sua matildee Quando isso natildeo eacute possiacutevel haacute necessidade de
utilizarmos leite do banco de leite Alguns trabalhos tecircm demonstrado que acrescentar a este leite
fortificantes pode fazer as crianccedilas ganharem peso mais rapidamente Os prematuros tambeacutem
precisam fazer exames de sangue para saber como estaacute a sua sauacutede
Estaremos juntando todos estes resultados sobre peso comprimento e de anaacutelise bioquiacutemica para
servir de estudo que venha melhorar ainda mais a assistecircncia aos prematuros
O responsaacutevel pode retirar o seu consentimento a qualquer momento se assim desejar sem
alteraccedilotildees no tratamento que receberia normalmente pela equipe da neonatologia Seratildeo utilizados
com sigilo apenas os dados do paciente e natildeo seu nome garantindo a sua privacidade Os meacutedicos
responsaacuteveis pelo estudo que estaratildeo aacute disposiccedilatildeo para qualquer esclarecimento satildeo
Paula de Oliveira Serafin
Hospital Universitaacuterio
3345 ndash 3145
Professor Dr Durval Batista Palhares
Chefe da Neonatologia do Hospital Universitaacuterio
3345 ndash 3113
Termo
Eu responsaacutevel pelo paciente _____________________ RG no HU de nuacutemero _____________
voluntariamente dou o meu consentimento para a sua participaccedilatildeo no estudo ―Tolerabilidade
gaacutestrica de receacutem-nascidos preacute-termo alimentados com leite humano modificadordquo Conheccedilo
os objetivos e estou ciente de sua duraccedilatildeo
Campo Grande- MS ____ de______________ de ________
Assinatura ________________________________________
91
ANEXO
92
11
RESUMO
O leite humano natildeo modificado por apresentar uma enorme variabilidade nutricional
seja por estaacutegio da lactaccedilatildeo periacuteodo do dia paridade ingesta materna meacutetodo de
estocagem armazenamento e administraccedilatildeo tem se mostrado inadequado para
alimentar o RNPT A utilizaccedilatildeo de aditivos de origem bovina promove melhoria dos
iacutendices de crescimento em detrimento do perfil dos aminoaacutecidos seacutericos e incidecircncia
de distuacuterbios gastrintestinais como enterocolite necrosante Objetivo Desenvolver
um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco modificado atraveacutes do
desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado na alimentaccedilatildeo do
receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo pesoMeacutetodo Foram utilizadas 20 amostras
de pool de leite humano divididas em duas aliacutequotas para compor os dois grupos do
estudo leite humano modificado pelo desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose
(LHM) e leite humano acrescido de aditivo comercial FM85reg (LHF) A comparaccedilatildeo
entre as variaacuteveis mensuradas nas dietas propostas foi realizada por meio do teste
parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise estatiacutestica foi utilizado a
meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os resultados que foram analisados
estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003 para planilhamento dos dados e o
―software SigmaStat para Windows na versatildeo 20 Em todos os testes utilizados
foram consideradas estatisticamente significantes as diferenccedilas na qual o valor de
―p foi menor que 005 Resultados O LHM proposto neste estudo como aditivo para
reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea com quantidades de
micronutrientes equivalente ao leite humano preacute-termo Conclusatildeo Os niacuteveis de
minerais eacute menor no LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais
necessitando de suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico ainda sim
mostrando ser compatiacutevel com a alimentaccedilatildeo do RNPT
DESCRITORES Receacutem-Nascido Preacute-Termo Leite Humano de Banco Aditivos
12
ABSTRACT
Human milk is not changed by having a huge nutritional variability is by stage of lactation time of day parity maternal intake storage method storage and management has proven inadequate to feed preterm infants The use of additives of bovine promotes improved growth rates over the amino acid profile of serum and the incidence of gastrointestinal disorders such as necrotizing enterocolitis Objective To develop a composite milk from human milk banking modified by cream evaporation and removal of lactose for use in feeding the newborn preterm very low birth weight Study design We analyzed 20 samples of pooled human milk divided into two aliquots resulting in two study groups human milk modified by cream evaporation and removal of lactose (LHM) and human milk plus commercial additive FM85 reg (LHF) The comparison between the variables measured in the diets proposals was performed using the parametric t-student test for paired sample Statistical analysis was used to mean and mean standard error for all results were statistically analyzed using Microsoft Excel 2003 for spreadsheets of data and software SigmaStat for
Windows in version 20 In all tests were considered statistically significant differences in which p was less than 005 Results LHM proposed in this study as an additive for reconstitution in human milk provides a milk diet with equivalent amounts of micronutrients to the milk human preterm infants Conclusion The levels of minerals in the LHM is lower than for other commercial additives requiring supplementation and control serum but still showing to be compatible with the power of the premature newborn
KEY WORDS Pre Term Newborn Human Milk Bank Additives
13
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO16
11 O receacutem-nascido17
12 Caracteristicas morfofuncionais19
13 Necessidades nutricionais23
131 Soacutedio26
132 Potaacutessio 27
133 Caacutelcio e Foacutesforo 27
134 Manganecircs 29
135 Zinco30
136 Cobre31
137 Ferro32
14 Caracteriacutesticas do leite humano 33
2 OBJETIVOS42
21 Geral42
22 Especifico42
3 HIPOacuteTESES43
4 MATERIAL E MEacuteTODOS44
41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo44
42 Preparo do leite humano acrescido de FM85reg 46
43 Preparo do leite humano modificado 46
44 Desnate do leite humano48
45 Evaporaccedilatildeo do leite humano49
46 Retirada da lactose 49
14
47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas52
48 Determinaccedilatildeo de gordura54
49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico 54
410 Determinaccedilatildeo dos hidratos de carbono55
411 Determinaccedilatildeo da osmolalidade56
412 Determinaccedilatildeo do soacutedio e potaacutessio 56
413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio 57
414 Determinaccedilatildeo do Foacutesforo58
415 Determinaccedilatildeo do Manganecircs 59
416 Determinaccedilatildeo do Zinco e cobre60
417 Determinaccedilatildeo do Ferro61
418 Anaacutelise dos resultados 62
5 RESULTADOS 63
51Proteiacutena63
52 Gordura 64
53 Hidrato de carbono 64
54 Osmolalidade 64
55 Soacutedio 64
56 Potaacutessio 65
57 Caacutelcio 65
58 Foacutesforo 65
59 Manganecircs 66
510 Zinco 66
511 Cobre 66
512 Ferro 66
15
513 Sexo 68
514 Idade gestacional 68
515 Peso de nascimento 68
516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral 68
517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva 69
518 Volume de dieta total recebido 69
519 Caloria total recebida 69
520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica 69
521 Toleracircncia gaacutestrica 70
6 DISCUSSAtildeO 71
7 CONCLUSAtildeO 78
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 79
APEcircNDICES
ANEXOS
16
1 INTRODUCcedilAtildeO
Para garantir o crescimento poacutes-natal ideal deveriacuteamos garantir condiccedilotildees
nutricionais que mimetizasse o que ocorre intra-uacutetero no mesmo periacuteodo de tempo
(AAP 1985 ESPGAN 1987)
Greer no ano de 2001 faz uma anaacutelise retrospectiva mostrando o histoacuterico
da alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido termo (RNPT) iniciando seu trajeto com Berthod
1887 e Budin 1907 que popularizaram a teacutecnica de alimentaccedilatildeo por gavagem
precoce com leite materno e em 1913 o advento da unidade hospitalar para
prematuros no Hospital Michael Reese em Chicago Em 1930 Gordon e
colaboradores desenvolveram estudos sobre o metabolismo respiratoacuterio
confirmando as exigecircncias energeacuteticas de 120kcalkgd
Estudos traccedilaram perfis nutricionais exigecircncias energeacuteticas compararam
dietas e ganho de peso Hess e Lundeen em 1941 introduziram o conceito de que a
alimentaccedilatildeo deveria ser adiada
Benjamim e colaboradores em 1943 estudaram o crescimento esqueleacutetico
dos prematuros e observaram que estes cresciam mais rapidamente quando
alimentados com foacutermula do leite de vaca em comparaccedilatildeo com o leite humano
Ainda em seu histoacuterico Greer nos traz que em 1978 em estudos de Davies
observaram que o atraso no inicio da alimentaccedilatildeo gerava prejuiacutezo no
desenvolvimento neuroloacutegico surgem agraves preocupaccedilotildees com hipoglicemia
hipernatremia hiperbilirrubinemia e severa perda de peso
Ainda na deacutecada de 60 percebeu-se que o ganho de peso com o uso de
foacutermulas de leite de vaca poderia ser atribuiacutedo agrave aacutegua corporal total aumentada
secundaacuteria agrave retenccedilatildeo de eletroacutelitos (BABSON BRAMHILL 1969)
Raiha et al (1976) discutiram a importacircncia da proteiacutena de qualidade e
natildeo quantidade dando iniacutecio a um novo interesse em usar leite materno em RNPT
Em 1980 houve o desenvolvimento de foacutermulas especiais para os RNBP com
maiores teores proteacuteicos minerais vitaminas e com trigliceacuterideos de cadeia meacutedia
Seguiram estudos sobre desenvolvimento cognitivo desordens cliacutenicas
como enterocolite e a preocupaccedilatildeo com desenvolvimento socioeconocircmico cultural e
a influecircncia da alimentaccedilatildeo de uma populaccedilatildeo em formaccedilatildeo (LUCAS 1990 1992
1996 MORLEY LUCAS1997)
17
Desenvolveram em 1990 fortificantes do leite humano com ecircnfase no uso do
leite da proacutepria matildee e mamadas troacuteficas precoces
Percebe-se um aacuterduo trabalho na busca da compreensatildeo do balanccedilo
metaboacutelico onde o leite humano foi utilizado em larga escala Percepccedilatildeo do
crescimento oacutesseo inadequado do RNPT alimentados com leite humano e a busca
por meacutetodos alternativos de alimentaccedilatildeo como o leite de vaca A qualidade proteacuteica
seguida da adequaccedilatildeo nutricional de foacutermulas mostra o interesse em atingir
padrotildees nutricionais que possibilitassem o crescimento e desenvolvimento oacutetimo do
RNPT
A alimentaccedilatildeo ideal para o RNPT natildeo estaacute estabelecida Egrave consenso a
utilizaccedilatildeo do leite humano na alimentaccedilatildeo do RNPT e de RNMBP com ecircnfase no
leite da proacutepria matildee do RNPT devido a fatores energeacuteticos proteacuteicos enzimaacutetico
fatores de crescimento e imunoloacutegicos (AAP 1985) No entanto os niacuteveis de soacutedio
foacutesforo e proteiacutena natildeo satildeo mantidos no decorrer da lactaccedilatildeo necessitando da
suplementaccedilatildeo do leite humano para atender as necessidades do RNPT
(ATKINSON 2000)
Neste sentido se faz relevante compreender de que modo caracteriacutesticas
metaboacutelicas e fisioloacutegias inerentes ao receacutem-nato prematuro interferem no seu
cuidado diaacuterio e por conseguinte no crescimento e desenvolvimento Segue uma
revisatildeo teoacuterica sobre o assunto
11 O receacutem-nascido
Os receacutem-nascidos termo (RNT) satildeo aqueles nascidos no intervalo entre o
comeccedilo do primeiro dia da 37ordf semana de gestaccedilatildeo e o fim do uacuteltimo dia da 42ordf
semana de gestaccedilatildeo apoacutes o iniacutecio do ciclo menstrual (260 a 294 dias de gestaccedilatildeo)
Satildeo prematuros os receacutem-nascidos nascidos antes da 37ordf semana de gestaccedilatildeo ou
seja antes de 260 dias de gestaccedilatildeo Jaacute os poacutes-termo satildeo aqueles cujos
nascimentos ocorreram a partir do primeiro dia da 43ordf semana de gestaccedilatildeo apoacutes
294 dias (FLETCHER 1999)
O receacutem-nascido RN pode ser agrupado de acordo com o peso de
nascimento RNPT de muito baixo peso (RNMBP) satildeo aqueles com peso inferior ou
igual a 1500g e RNPT de extremo baixo peso ou de extrema prematuridade
(RNEBP) aqueles com 1000g ou menos (ALBERMAN EVANS 1992)
18
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica fornece uma visatildeo qualitativa e quantitativa de
crescimento do RN As avaliaccedilotildees feitas ao nascer refletem o padratildeo de crescimento
fetal enquanto as avaliaccedilotildees longitudinais refletem o crescimento poacutes-natal
A referecircncia para um oacutetimo crescimento poacutes-natal para RNPT tem sido
historicamente a taxa intra-uterina de aumento de peso comprimento e periacutemetro
cefaacutelico dos fetos da mesma idade gestacional (IG) Para o acompanhamento do
crescimento estudos populacionais propiciaram a construccedilatildeo de graacuteficos Dentre
esses graacuteficos temos o de Lubchenco et al (1972) e Babson e Behrman em 1970 e
mais recentemente o construiacutedo por Fenton (2003)
Curvas de crescimento longitudinal baseadas nas taxas de crescimento poacutes-
natal foram construiacutedas e satildeo utilizadas baseadas no fato de que o RNPT poderiam
natildeo alcanccedilar a taxa de crescimento intra-uterino esperada em decorrecircncia ao
estresse do ambiente extra-uterino (BRANDT et al 1989 EHRENKRANZ et al
1999 XAVIER et al 2004) Essas curvas evidenciaram que o crescimento dos RNPT
apoacutes o nascimento apresenta grande variaccedilatildeo cuja intensidade e duraccedilatildeo
dependem da IG do crescimento intra-uterino anterior ao nascimento das
condiccedilotildees cliacutenicas e do suporte nutricional
O crescimento do receacutem-nascido prematuro se comporta com variaccedilotildees
segundo Brandt (1985) Periacuteodo de perda de peso fase inicial que se relaciona agraves
modificaccedilotildees na distribuiccedilatildeo de aacutegua e eletroacutelitos corpoacutereos essa perda de peso eacute
inversamente proporcional ao peso de nascimento Segue o periacuteodo de miacutenimo
crescimento que apresenta-se como uma fase transitoacuteria em que se espera que as
alteraccedilotildees cliacutenicas jaacute tenham sido controladas e que uma oferta caloacuterica mais
adequada seja atingida quanto menor o receacutem-nascido maior a duraccedilatildeo
Periacuteodo de maior crescimento ou fase de crescimento acelerado desde que
seja mantido um adequado suporte nutricional eacute inversamente proporcional ao peso
de nascimento
Por uacuteltimo o periacuteodo de normalizaccedilatildeo do crescimento fase de crescimento
normal quando o receacutem-nascido cresce de acordo com o seu canal de crescimento
dentro de suas potencialidades geneacuteticas
A avaliaccedilatildeo do ganho de peso eacute um bom indicador da avaliaccedilatildeo do
crescimento poacutes-natal A taxa esperada de ganho de peso fetal durante o uacuteltimo
trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 10 a 15gkgdia (PEREIRA 2008)
19
O comprimento natildeo sofre interferecircncia do grau de hidrataccedilatildeo e a taxa
esperada de crescimento fetal em comprimento durante o uacuteltimo trimestre da
gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana O periacutemetro cefaacutelico constitui uma medida indireta
do crescimento cerebral sendo importante tanto ao nascer quanto em estudos
longitudinais A taxa esperada de crescimento do periacutemetro cefaacutelico durante o uacuteltimo
trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana (PEREIRA 2008)
Para otimizar o crescimento do RNPT no periacuteodo neonatal e atingir niacuteveis de
crescimento mais proacuteximo do esperado devem ser instaladas accedilotildees individuais de
acordo com a IG desenvolvimento fisioloacutegico evoluccedilatildeo cliacutenica e necessidade
nutricional especiacutefica de cada Rn pois os agravos nutricionais ocorridos durante
este periacuteodo da vida podem se perpetuar na idade adulta
12 Caracteristicas morfofuncionais
A nutriccedilatildeo enteral pode ser iniciada o mais cedo apoacutes o nascimento atraveacutes
da introduccedilatildeo de pequenas quantidades (1 mL kg) de leite com baixo volume tem
pouco valor nutricional mas contribui para o desenvolvimento do trato
gastrointestinal e por isso eacute conhecido como troacutefica priming ou nutriccedilatildeo enteral
miacutenima (MACLURE NEWLL 1999 GEORGIEFF et al1989 PAPAGEORGIOU
BARDIN 1999)
As medidas de calorimetria indireta apontam que as necessidades
energeacuteticas basais satildeo atendidas com a ingesta enteral de leite humano proacuteximo ao
limite superior (150 a 200mlkgdia) oferecendo valores caloacutericos de 120kcalkgdia
o que frequumlentemente natildeo eacute atingido devido a imaturidade gastrintestinal a
motilidade intestinal natildeo serem coordenadas tornando o esvaziamento gaacutestrico
lento dificultando por sua vez a utilizaccedilatildeo de grandes volumes e limitando a
frequumlecircncia das dietas (AAP1985 PAPAGEORGIOU BARDIN 1999)
Dentre as inuacutemeras razotildees apontadas para natildeo se alcanccedilar o volume
caloacuterico desejado encontram-se a necessidade de restriccedilatildeo hiacutedrica intoleracircncia a
infusatildeo de soluccedilotildees de glicose limitaccedilatildeo de ingestatildeo de lipiacutedeos por questotildees
respiratoacuterias hiperbilirrubinemias e sepse aleacutem da necessidade da infusatildeo de
liacutequidos natildeo nutritivos como drogas (CAMELO MARTINEZ 2005)
20
Por volta de 28 semanas de gestaccedilatildeo os niacuteveis de atividades das
dissacaridases satildeo iguais ao do RNT exceto da lactase que entre 28 e 30 semanas
poacutes-concepcional apresenta somente 30 da atividade total encontrada no RNT
O meacutetodo de administraccedilatildeo de dieta mais frequumlente no RNPT eacute a gavagem
(sonda orogaacutestrica) este meacutetodo minimiza as dificuldades de degluticcedilatildeo-respiraccedilatildeo
esforccedilos e risco de broncoaspiraccedilatildeo mas tambeacutem impossibilita o contato com a
liacutepase lingual que iniciaria o processo de quebra do gloacutebulo de gordura
A conversatildeo da alimentaccedilatildeo por sonda para o seio materno ou copo
depende do desenvolvimento de uma accedilatildeo coordenada e adequada que envolve a
succcedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo A energia necessaacuteria para ingestatildeo oral pode
diminuir o peso ganho A crianccedila deve ser periodicamente monitorizada para avaliar
se a livre demanda proporciona ganho de peso adequado ou se outros apoios seratildeo
necessaacuterios (PAPAGEORGIOU BARDIN 1999) Assim o profissional de sauacutede
deve estar atento e capacitado de modo a reconhecer estes sinais (GIUGLIANI
LAMOUNIER 2004)
A avaliaccedilatildeo da toleracircncia digestiva eacute um processo contiacutenuo com objetivo
de determinar o meacutetodo apropriado de alimentaccedilatildeo o tipo de leite e o ritmo de
aumento de volume a administrar Satildeo sinais de intoleracircncia os resiacuteduos gaacutestricos
os vocircmitos e a distensatildeo abdominal a diarreacuteia e o sangue nas fezes em qualquer
combinaccedilatildeo
O posicionamento do RN durante a alimentaccedilatildeo eacute importante para um
melhor esvaziamento gaacutestrico RN com dificuldade respiratoacuteria em decuacutebito ventral
tecircm esvaziamento gaacutestrico mais lento ao contraacuterio da posiccedilatildeo dorsal ou lateral
direito Existe uma tendecircncia a ignorar os resiacuteduos gaacutestricos se o exame do RN seja
inocente pois a interrupccedilatildeo da alimentaccedilatildeo mais ou menos prolongada leva a
diminuiccedilatildeo do aporte nutricional (MARTINEZ et al 1988)
Com o iniacutecio da alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta
rapidamente e mesmo os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose
contida no LH
O RNBP tem dificuldade de digerir a lactose devido agrave baixa atividade da
lactase na mucosa intestinal assim concentraccedilotildees maiores de lactose na parte
inferior do intestino retardam o tracircnsito intestinal e o tempo de esvaziamento
gaacutestrico gera resiacuteduo gaacutestrico distensatildeo abdominal regurgitaccedilatildeo Ou seja
dificuldade em manter equiliacutebrio quando da alteraccedilatildeo de pressatildeo de perfusatildeo e
21
presenccedila de substrato que contribuem para formaccedilatildeo de lesotildees intestinais (AAP
1985 LAWRENCE 2005)
Tambeacutem satildeo baixos os niacuteveis de liacutepase na mucosa intestinal esta eacute
compensada pela liacutepase lingual e pela presenccedila de liacutepase no proacuteprio gloacutebulo de
gordura do leite humano O RNPT apresenta imaturidade dos mecanismos de
adaptaccedilatildeo ao jejum aumento do consumo de glicose pelo ceacuterebro diminuiccedilatildeo da
gliconeogecircnese diminuiccedilatildeo das reservas de glicogecircnio hepaacutetico e cardiacuteaco
desproporccedilatildeo entre o tamanho ceacuterebrofiacutegado e reduccedilatildeo da resposta de liberaccedilatildeo
de catecolaminas agrave hipoglicemia portanto o principal achado com referecircncia ao
metabolismo dos gliciacutedios eacute a hipoglicemia tambeacutem estaacute sujeito a hiperglicemia em
decorrecircncia agrave lenta resposta insuliacutenica agrave administraccedilatildeo de glicose
A capacidade do RNPT em concentrar urina eacute limitada no entanto a
restriccedilatildeo de aacutegua desidrata o RN e a sobrecarga resulta em retenccedilatildeo acentuada
pois a capacidade de excreccedilatildeo renal de aacutegua do RNPT tambeacutem eacute lenta Quanto ao
soacutedio o RNPT tende a excretar mais soacutedio que o RNT havendo um risco de
hiponatremia nas primeiras semanas de vida Na Segunda semana de vida a
absorccedilatildeo de soacutedio aumenta periacuteodo em que a maioria dos RN encontra-se em dieta
plena (GOMES et al 2004a AL-DAHHAN et al 2002 KLEIN 2002)
Os minerais do leite humano satildeo encontrados em iacutendices aproximadamente
um terccedilo mais baixo do que o leite de vaca Este fato junto com o iacutendice de
proteiacutena reduzido conduz a uma carga mais baixa de soluto adequada para o
sistema renal imaturo do receacutem-nascido e o volume ofertado com dietas com
120Kcalkgd (150mlkgd) fornece aacutegua suficiente para a excreccedilatildeo de produtos
proteacuteico (AAP 1985 RIORDAN 1998)
Os principais achados em relaccedilatildeo ao metabolismo dos lipiacutedios satildeo acentuada
capacidade de lipoacutelise dificuldade de prolongar a cadeia de aacutecidos graxos e
deficiecircncia do sistema carnitina acil-transferase
A composiccedilatildeo lipiacutedica das membranas eacute responsaacutevel por trocas fiacutesico-
quiacutemicas importantes Os aacutecidos graxos- poiinsaturados de cadeia longa (AGPICL)
satildeo essenciais para o desenvolvimento funcional da retina e sistema nervoso
central satildeo precursores da produccedilatildeo de eicosanoacuteides (prostaglandinas
prostaciclinas tromboxanos e leucotrienos) que regulam numerosas funccedilotildees
celulares e teciduais (BARROS 2004) Os AGPICL satildeo derivados dos aacutecidos graxos
essenciais acido linoleacuteico e aacutecido alfa-linolecircnico O aacutecido linoleacuteico daacute origem ao
22
aacutecido aracdocircnico e o aacutecido linolecircnico ao aacutecido docosa-hexaenoacuteico (DHA) por meio
de alongamentos e dessaturaccedilotildees Pela dificuldade dos RNPT em alongar as
cadeias por deficiecircncias enzimaacuteticas haacute necessidade da oferta de AGPICL para o
bom desenvolvimento cerebral (GOULART ROZOLEN 2004)
As enzimas liacutepase do endoteacutelio capilar e tecidos extra-hepaacuteticos liacutepase
hepaacutetica do endoteacutelio dos capilares hepaacuteticos e aciltransferase ndash lecitina ndash colesterol
tecircm tanto menos accedilatildeo quanto menor for agrave idade gestacional sendo especialmente
reduzidas abaixo de 26 semanas Isso proporciona aumento dos aacutecidos graxos
livres que pode levar a dificuldade de oxigenaccedilatildeo funccedilatildeo pulmonar prejudicada pela
alteraccedilatildeo da relaccedilatildeo ventilaccedilatildeoperfusatildeo prejuiacutezo da funccedilatildeo imune e o
deslocamento da bilirrubina da albumina aumentando a predisposiccedilatildeo ao
Kernicterus
No entanto a liacutepase lingual e gaacutestrica e a liacutepase presente no LH ajudam a
compensar essas deficiecircncias e melhoram a absorccedilatildeo de gorduras poreacutem ainda
limitada O excesso na oferta de gordura por via enteral poderaacute ocasionar
esteatorreacuteia
A reduccedilatildeo da reserva energeacutetica ao nascimento provoca um estado
cataboacutelico proteacuteico cuja intensidade dependeraacute da eficaacutecia da terapecircutica
nutricional Este estado cataboacutelico promove um aumento plasmaacutetico de iacuteon amocircnio
ureacuteia e aacutecido uacuterico aleacutem de creatinina em decorrecircncia da baixa atividade do Sistema
Arginino-Sintetase contribuindo para a acidose metaboacutelica A imaturidade do
processo enzimaacutetico envolvendo o ciclo da ureacuteia tambeacutem pode contribuir para
hiperamonemia o que eacute extremamente desfavoraacutevel
A fragilidade na metabolizaccedilatildeo de aminoaacutecidos devido agrave imaturidade das
enzimas envolvidas pode acarretar acuacutemulo ou carecircncia de certos aminoaacutecidos em
funccedilatildeo da dieta recebida Para o RNPT os aminoaacutecidos cisteiacutena e a taurina satildeo
considerados essenciais pois a conversatildeo da cistationina em cisteiacutena encontra-se
prejudicada pela deficiecircncia da cistationase enquanto a via de conversatildeo da
cisteiacutena em taurina tambeacutem eacute imatura
O RNPT tem restrita produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico 50 da produccedilatildeo do adulto
por diminuiccedilatildeo das ceacutelulas parietais e dos receptores de gastrina e em
consequumlecircncia haacute diminuiccedilatildeo da accedilatildeo da pepsina poreacutem sem comprometimento para
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o processo digestivo de proteiacutenas Haacute elevaccedilatildeo significativa dos niacuteveis de proteases
pancreaacutetica a partir da 28ordf semana poacutes-concepcional O tripsinogecircnio aparece a
partir da 26ordf semana poacutes-concepcional e a tripsina a partir daiacute apresenta niacuteveis
semelhantes aos do adulto As quimiotripsinas e carbohidroxipeptidases ao
nascimento apresentam 10 a 60 da atividade do adulto as aminopeptidases natildeo
limitam o processo digestivo Com estes dados verificamos que o processo de
digestatildeo de proteiacutenas no preacute-termo embora limitado natildeo compromete de forma
significativa o aproveitamento nitrogenado uma vez que vaacuterias proteases e
peptidases estatildeo disponiacuteveis como a gaacutestrica pancreaacutetica e intestinal poreacutem as
dificuldades de metabolizaccedilatildeo nos fazem ficar atentos quanto agrave qualidade e
quantidade de aminoaacutecidos ofertados ao RNPT
13 Necessidades nutricionais
Os depoacutesitos de glicogecircnio satildeo limitados no RNPT tornando a glicose o
principal aporte energeacutetico no iniacutecio da vida O RN com peso de nascimento de
1000gr tem 2 de seu peso de depoacutesito de gordura e menos de 05 de glicogecircnio
enquanto um RN termo tem 15 de gordura e 12 de glicogecircnio entatildeo quanto
menor o peso ao nascer menor eacute a reserva nutricional (MARTINEZ CAMELO Jr
2001)
As necessidade energeacuteticas basais iniciam com valores de 60 a 75KcalKgd
essas necessidades satildeo influenciados por fatores cliacutenicos como sepse e dificuldade
respiratoacuteria medicamentos que aumentam o gasto energeacutetico como cafeiacutena insulina
e dexametasona elevando a taxa energeacutetica para 110 a 150kcalkgdia
Espera-se que o crescimento poacutes-natal aproxime-se do crescimento intra-
uacutetero sem exceder a capacidade metaboacutelica e renal que considerando o tipo de
dieta enteral escolhida pode diferir o crescimento poacutes-natal que tem iniacutecio na
segunda semana de vida Aleacutem de promover o crescimento adequado o que se
deseja eacute nutrir de forma a garantir um bom desenvolvimento neuroloacutegico e se
possiacutevel ajudar a contornar os possiacuteveis comprometimentos neuroloacutegicos que por
ventura tenham sido adquiridos no periparto (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO Jr
2001)
24
Para manter o equiliacutebrio adequado de proteiacutena se faz primordial
disponibilizar iacutendices suficientes de todos os aminoaacutecidos natildeo essecircncias porque se
natildeo estiverem presentes em quantidade satisfatoacuteria os aminoaacutecidos essecircncias seratildeo
desviados para a sua produccedilatildeo diminuindo a siacutentese proteacuteica
O leite humano dispotildee uma adequada composiccedilatildeo de aminoaacutecidos jaacute o
mesmo natildeo se pode dizer da foacutermulas e soluccedilotildees parenterais consequumlentemente
natildeo soacute a quantidade de proteiacutena eacute relevante mas tambeacutem a qualidade (MARTINEZ
CAMELO Jr 2001 TSANG et al 1993)
A taxa de ingestatildeo proteacuteica para o receacutem-nascido de muito baixo peso natildeo eacute
consenso contudo satildeo recomendados entre autores devido a combinaccedilotildees obtidas
pelas abordagens fatorial metaboacutelicas e do desenvolvimento que definem valores
de oferta miacutenima de 10 a 15gkgdia ate 37gkgdia (MICHELI SCHUTZ 1993
DARCIE et al 2000) A Academia Americana de Pediatria (1985) indica valores
proteicos de 29 a 33gkgdia encontra-se ainda indicaccedilotildees de 3 a 38 (GOULART
ROZOLEN 2004) e 25 a 30gkgdia (PALHARES et al 1990)
Devido a incorporaccedilatildeo de gordura ocorrer no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo o
RNPT eacute vulneraacutevel a falta de lipiacutedeo na dieta
A gordura deve atender as necessidades dos aacutecidos graxos e prevenir a falta
de caloria Envolvida no desenvolvimento cerebral e neuronal mielinizaccedilatildeo da fibra
nervosa e formaccedilatildeo da retina (MARTINEZ CAMELO Jr 2001)
Satildeo necessaacuterios 3 a 4gkgdia de gordura para atender a necessidades
eneacutergeticas (GOULART ROZOLEN 2004) O ganho de peso eacute um dos principais
iacutendices de crescimento do RNPT e RNMBP (AAP 1985) Um modelo sustentaacutevel de
ganho de peso estaacute associado com a adequaccedilatildeo da dieta para atender agraves
necessidades dos RNs prematuros e promover a melhoria geral sauacutede
O RNPT necessita de fonte significante e contiacutenua de glicose desde o
primeiro dia de vida para evitar hipoglicemia prevenir catabolismo muscular e suprir
as necessidades cerebrais (MARTINEZ CAMELO 2001 BAUMGART 2006) Com
a via enteral apta inicia-se a nutriccedilatildeo a lactose do leite humano aos poucos substitui
a glicose oferecida pela nutriccedilatildeo parenteral e passa a ser a fonte de hidrato de
carbono
O fornecimento de lactose deve estar em torno de 3 a 12gdl com o inicio da
alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta rapidamente e mesmo
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os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose contida no LH existindo
relatos de diarreacuteia osmoacutetica e aumento da osmolalidade quando ultrapassado 8gdl
(MICHELI SCHUTZ 1993 MACLEAN FINK 1980 CURTIS et al 1999 FARRAG
COWETT 2000)
A deposiccedilatildeo mineral ocorre nos uacuteltimos meses da gestaccedilatildeo portanto para
manter o crescimento poacutes-natal de RNPT se faz necessaacuterio a monitorizaccedilatildeo e o
fornecimento de fontes ricas em nutrientes a TABELA 1 mostra as necessidades dos
minerais e nutrientes para o RNPT e consensos da literatura (TSANG et al 1993
ESPGAN 1987)
Tabela 1 ndash Recomendaccedilotildees nutricionais para o crescimento de receacutem-nascidos preacute-
termo de acordo com as recomendaccedilotildees dos comitecircs de nutriccedilatildeo
Nutrientes
por 100 Kcal
AAP-COM ESPGAN-CON Recomendaccedilatildeo Consenso
lt1000g gt1000g
Aacutegua ml 115-154 125-167
Energia Kcal 100 100 100
Proteiacutena g 29-33 225-31 30-316 25-30
Hidrato de carbono g 9-13 7-14
Lactose g 316-95 318-98
Oligossacariacutedeos g 0-70
Gordura g 45-60 36-7
Soacutedio mg 48-67 23-53 38-58
Potaacutessio mg 66-68 90-152 65-100
Caacutelcio mg 175 70-140 100-192
Foacutesforo mg 915 50-87 50-117
Manganecircs microg gt5 15-75 63 Zinco mg gt0500 055-11 0833
Cobre mg 009 009-012 01-0125
Ferro mg 17-25 15 167
FonteTsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds Nutritional needs of The Preterm Infants Scientific and Pratical Gudielines Baltimore Willians amp Wilkins 1993296
120kcalkgd conversatildeo de recomendaccedilatildeo por kg AAP-CON American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition ESPGAN-CON European Society of Pediatric Gastroenterology and
Nutrition Committee on Nutrition of the Preterm Infant
26
Daremos ecircnfase a alguns minerais que se seguem
131 Soacutedio
O balanccedilo positivo de soacutedio eacute preacute-requisito para o crescimento de RNPT
Apoacutes o nascimento haacute uma contraccedilatildeo abrupta e maior do espaccedilo extracelular em
relaccedilatildeo ao RNT em decorrecircncia ao aumento da natriurese e diurese A perda renal
de soacutedio eacute comum em RN menor de 32 semanas de idade gestacional em
decorrecircncia da dificuldade de reabsorccedilatildeo no tuacutebulo proximal e distal (YOUNG
2009) A maturidade renal eacute atingida por volta da 34 semanas de gestaccedilatildeo O
neonato necessita receber grande quantidade de soacutedio para manter balanccedilo
positivo
Quanto menor a idade gestacional aumenta a taxa de excreccedilatildeo do soacutedio
levando a diminuiccedilatildeo do liacutequido corporal Incapaz de acomodar expansatildeo de
volume de sal e aacutegua pela limitaccedilatildeo da taxa de filtraccedilatildeo glomerular o RNPT tem
dificuldade de manter balanccedilo hiacutedrico (AL-DAHHAN et al 1983a)
A absorccedilatildeo intestinal tambeacutem eacute limitada (AL-DAHHAN et al 1983b) O
aumento do aporte de soacutedio precocemente natildeo eacute necessaacuterio A suplementaccedilatildeo deve
iniciar quando ocorrer diminuiccedilatildeo de aproximadamente 7 do peso de nascimento
A natildeo suplementaccedilatildeo de soacutedio a partir desta fase estaacute relacionada a crescimento e
desenvolvimento deficiente (AL-DAHHAN 1984)
Para a maioria dos RNMBP a quantidade de soacutedio ofertada deve variar de 38
a 58 mg para cada 100kcal (45 a 69 mgkgdia ndash 3 a 4 mEqkgdia) nas primeiras 2 a
4 semanas e a partir de entatildeo o aporte poderaacute ser diminuiacutedo em decorrecircncia do
desenvolvimento dos sistemas de excreccedilatildeo e retenccedilatildeo de soacutedio (AAP
1985ESPGAN1987TSANG et al 1993)
A hiponatremia relaciona-se com fator de risco para paralisia cerebral
diminuiccedilatildeo do crescimento tecidual intestinal e da capacidade absortiva e baixo
desenvolvimento motor e neuropsicoloacutegico O fornecimento de 4 a 5 mEqkgdia de
soacutedio garante uma boa taxa de crescimento e estado bioquiacutemico estaacutevel (AL-
DAHHAN et al1983b GOMES et al 2004b)
27
132 Potaacutessio
No RNMBP a quantidade de potaacutessio sanguiacuteneo nos primeiros dias de vida
pode ser mais elevado em virtude de uma menor taxa de filtraccedilatildeo glomerular ou pela
presenccedila de acidose metaboacutelica balanccedilo caloacuterico negativo atividade diminuiacuteda da
Na+K+_ ATPase nas ceacutelulas imaturas
Como o potaacutessio eacute predominantemente um iacuteon intracelular o balanccedilo de
potaacutessio natildeo pode ser avaliado pelos niacuteveis seacutericos Recomenda-se uma oferta de
65-100 mg para cada 100 kcal (ESPAGN 1987)
O requerimento de Potaacutessio estimado pode ser suprido com o aleitamento
materno que conteacutem 488 a 624 mgdl (125 a 160 mEql) As foacutermulas oferecem
quantidade maior desse nutriente poreacutem natildeo haacute evidecircncias de efeitos adversos pelo
uso aumentado desse nutriente (AAP 1985 ESPGAN 1987 PEREIRA BARBOSA
1986)
133 Caacutelcio e Foacutesforo
O caacutelcio atua na transmissatildeo de impulsos nervosos coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
ativa enzimas e confere rigidez ao esqueleto
O caacutelcio eacute o caacutetion mais abundante o organismo se localiza no esqueleto na
forma de hidroxiapatita no compartimento extracelular ligado a albumina e
intracelular nos tecidos moles e processos metaboacutelicos
A vitamina D estaacute envolvida na homeostase do caacutelcio e foacutesforo facilitando a
absorccedilatildeo do caacutelcio na luz intestinal corrigindo niacuteveis seacutericos Esta relaccedilatildeo estaacute
impedida na maioria do RNPT devido agrave impossibilidade de alimentaccedilatildeo enteacuterica
total a absorccedilatildeo do caacutelcio eacute deficitaacuteria originando hipocalcemia
No RNPT o transporte passivo contribui para o transporte da maior parte do
caacutelcio administrado na dieta Para ser absorvido o caacutelcio necessita ser ionizado
sendo que formas insoluacuteveis ou a precipitaccedilatildeo do mesmo reduzem sua
biodisponibilidade A sua absorccedilatildeo sofre influecircncia do tipo de sal utilizado cloretos
citratos e carbonatos tecircm maior absorccedilatildeo assim como glicerofosfato e gluconato em
relaccedilatildeo aos fosfatos A qualidade de gordura pode interferir na absorccedilatildeo do caacutelcio
28
pois o palmitato produto da degradaccedilatildeo de trigliceacuterides se liga ao caacutelcio formando
sabotildees de caacutelcio e impedindo a absorccedilatildeo deste mineral A taxa meacutedia de absorccedilatildeo
de caacutelcio do leite humano eacute de 60 (ALLEN 1982 MATALOUN et al 2008)
Quando haacute diminuiccedilatildeo do caacutelcio plasmaacutetico a secreccedilatildeo de paratormocircnio eacute
estimulada Sua accedilatildeo sobre a 1-alfa-hidroxilase estimula a formaccedilatildeo de
diidroxicolecalciferol que eacute o metaboacutelito ativo da vitamina D Agindo sinergicamente
no osso com o paratormocircnio no intestino e no rim aumenta a reabsorccedilatildeo de caacutelcio
fazendo com que haja aumento do niacutevel extracelular A vitamina D eacute fornecida pela
dieta ou produzida pela accedilatildeo do raio ultravioleta sobre o 7-diidrocolesterol
O foacutesforo eacute o segundo mineral mais abundante no organismo em grande parte
seus depoacutesitos encontram-se na estrutura oacutessea na forma de cristais insoluacuteveis de
fosfato de caacutelcio ndash apatita Uma percentagem do fosforo livre encontra-se nas
ceacutelulas de tecidos moles e espaccedilo extracelular complexado a fosfolipiacutedeos
fosproteiacutenas e fosfocarboidratos
O foacutesforo influencia processos metaboacutelicos na formaccedilatildeo oacutessea sistema imune
na produccedilatildeo e armazenamento de energia Sua carecircncia estaacute relacionada com a
baixa oferta ou aumento significativo do consumo durante periacuteodos de crescimento
raacutepido aporte caloacuterico elevado com alto consumo nas reaccedilotildees de siacutentese de glicose
e siacutentese proteacuteica Sugerem-se aportes orais de 185-370mgkgdia de caacutelcio e 79-
82mgkgdia de foacutesforo
O caacutelcio eacute absorvido mais eficientemente devido agrave alta relaccedilatildeo caacutelciofoacutesforo
do leite humano (21) Haacute maior proporccedilatildeo de foacutesforo no leite de vaca o que
determina sua absorccedilatildeo preferencial causando hipocalcemia neonatal fenocircmeno
mais comum entre bebecircs artificialmente alimentados A disponibilidade de caacutelcio do
leite de vaca eacute ainda menor pela formaccedilatildeo de sabotildees insoluacuteveis no intestino que
podem causar obstruccedilatildeo intestinal e perfuraccedilatildeo (AKRE 1994)
O leite materno tem conteuacutedo insuficiente de caacutelcio e foacutesforo para o RNPT
embora com elevada biodisponibilidade (TRINDADE 2007)
29
O RNPT apresenta ao nascimento menor conteuacutedo mineral oacutesseo do que o
RNT e a biodisponibilidade do caacutelcio e foacutesforo na nutriccedilatildeo enteral eacute limitada o que
o predispotildee a doenccedila metaboacutelica oacutessea (APRILE 2006)
O foacutesforo eacute um importante constituinte do esqueleto e componente essencial
de vaacuterios processos metaboacutelicos intracelulares Da mesma forma que o caacutelcio o
foacutesforo eacute absorvido por um processo ativo associado ao soacutedio eacute um processo
passivo No RNPT em aleitamento materno 90 do foacutesforo eacute absorvido Os fatores
que podem interferir nesse processo satildeo sal de caacutelcio pouco absorviacutevel e relaccedilatildeo
caacutelciofoacutesforo diferente de 21
As necessidades para formaccedilatildeo do tecido oacutesseo e mineralizaccedilatildeo satildeo
aumentadas devido agraves dificuldades no fornecimento das quantidades necessaacuterias de
caacutelcio e foacutesforo energia e proteiacutenas e as limitaccedilotildees da absorccedilatildeo intestinal desses
nutrientes (MATALOUN et al 2008)
As necessidades diaacuterias de caacutelcio e foacutesforo por quilograma de peso corpoacutereo
satildeo maiores de que nas crianccedilas de termo e geralmente satildeo baseadas nas taxas de
incorporaccedilatildeo intra-uterina e na avaliaccedilatildeo da absorccedilatildeo perda urinaacuteria e tecidual e
retenccedilatildeo da oferta oral aos RNPT variam quanto a quantidade sugerida pelos
Comitecircs (ESPGAN 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50-90mgkgdia de foacutesforo e da
AAP 200 a 250mgkgdia de caacutelcio e 110 a 125mgkgdia de foacutesforo) (AAP1985
ESPGAN1987)
O ferro zinco cobre e o manganecircs satildeo elementos que quantitativamente
representam pequena fraccedilatildeo do total do conteuacutedo mineral do organismo poreacutem
desenvolvem importante papel em diversas vias e interaccedilotildees metaboacutelicas Devido agrave
vasta atuaccedilatildeo destes elementos os sinais de deficiecircncia se assemelham agrave
deficiecircncia de outros componentes e considerando que o RNPT eacute privado da
reserva destes nutrientes haacute uma preocupaccedilatildeo quanto da oferta adequada (AL-
DAHHAN et al 2002 TRINDADE 2007 AGGET 2000 PEREIRA BARBOSA
1986)
134 Manganecircs
O manganecircs apresenta funccedilotildees em vaacuterias aacutereas do metabolismo eacute ativador
de enzimas neoglicogecircnicas atua na proteccedilatildeo de membranas mitocondriais por
meio da superoacutexido dismutase que conteacutem manganecircs ativa a glicosiltransferase e
30
mucopolissacaridases necessaacuterias para incorporaccedilatildeo de mucopolissacarides na
cartilagem no osso e em outros tecidos conectivos (AGGET 2000)
Durante o periacuteodo de transiccedilatildeo estabilidade e crescimento do RNPT o
manganecircs requerido pode ser o equivalente ao fornecido pelo leite humano
(0002 mgdl) (BRANDT1985 ESPGAN1987 TSANG et al 1993)
RNPT tem maior porcentagem de absorccedilatildeo via intestinal deste elemento que
RNT o que os deixam mais suscetiacuteveis a intoxicaccedilatildeo Assim a preocupaccedilatildeo reside
no preparo de foacutermulas o miacutenimo recomendado em foacutermulas para RNPT eacute de 63
ug100 kcal e o maacuteximo 25 ug100 kcal (KLEIN 2002)
Outra preocupaccedilatildeo estaacute nas interaccedilotildees com outros minerais Altas
concentraccedilotildees de manganecircs diminuem a absorccedilatildeo de ferro possivelmente por
competir com a lactoferrina A quantidade de manganecircs no leite humano esta longe
de provocar diminuiccedilatildeo na absorccedilatildeo de ferro (KLEIN 2002)
A concentraccedilatildeo de caacutelcio influencia a absorccedilatildeo de manganecircs para que
ocorra absorccedilatildeo adequada de manganecircs a relaccedilatildeo entre estes dos elementos deve
ser de 50mg de caacutelcio para 1 microg de manganecircs (KLEIN 2002)
135 Zinco
O zinco eacute essencial para a sauacutede pois estaacute envolvido em um grande nuacutemero
de processos enzimaacuteticos atua tambeacutem como constituinte das membranas no
metabolismo dos hidratos de carbono lipiacutedios proteiacutenas e aacutecidos nucleacuteicos sendo
importante para o crescimento e diferenciaccedilatildeo celular Tem papel na estrutura
hormonal e em fatores de transcriccedilatildeo geneacutetica e atua como antioxidante por ser
componente da enzima cobre-zinco superoacutexido-dismutase atuando na estabilizaccedilatildeo
das membranas celulares protegendo-as da peroxidaccedilatildeo lipiacutedica
Sinais de deficiecircncia sub-cliacutenica de zinco podem ocorrer em RNPT e
assemelham-se aos da deficiecircncia de outros componentes da dieta por sua vasta
atuaccedilatildeo Manifestaccedilotildees mais caracteriacutesticas satildeo perda de peso dificuldade para
crescer dermatite ao redor dos orifiacutecios glossite suscetibilidade aumentada agraves
infecccedilotildees geralmente ocorrem apoacutes trecircs meses de idade (GILES DOYLE 2007)
O RNPT tem menor reserva total e estoque hepaacutetico pois a maior parte do
zinco acumula-se durante o terceiro trimestre de gestaccedilatildeo
31
A homeostase do zinco no preacute-termo depende da disponibilidade das
reservas da quantidade e da biodisponibilidade do zinco da dieta e de fatores que
interferem na sua absorccedilatildeo bem como da excreccedilatildeo fecal do zinco por meio de
secreccedilotildees pancreaacuteticas e bile e das ceacutelulas de descamaccedilatildeo da mucosa intestinal
(AGGET 2000)
RNPT apresenta trato gastrointestinal imaturo resultando em perda de zinco
nas primeiras semanas Podem absorver de 25 a 40 do zinco da dieta sendo que
a caseiacutena diminui a biodisponibilidade desse elemento assim como alto teor de ferro
(GILES DOYLE 2007)
O crescimento eacute o principal fator para determinar as necessidades de zinco
para preacute-termos Para formaccedilatildeo de tecido novo haacute necessidade de 600ugdia Um
RNPT de 1000g libera do tecido hepaacutetico 150ugdia ou assim haacute necessidade da
oferta de aproximadamente 500 a 800ugkgdia ou 05 a 08 mgkgdia nas primeiras
duas semanas poacutes-natal e aumento para 1 mgkgdia quando o crescimento
comeccedilar a estabelecer-se (TRINDADE 2007 KLEIN 2002)
136 Cobre
O cobre atua como intermediaacuterio na transferecircncia de eleacutetrons nas reaccedilotildees de
oxireduccedilatildeo e eacute constituinte de vaacuterias enzimas como citocromo-c oxidase (cadeia de
transporte de eleacutetrons) ceruloplasmina (libera o ferro dos depoacutesitos e da
transferrina) aminoxidases e cobre-zinco superoacutexido dismutase (protegem as
membranas celulares contra danos oxidantes) (LONNERDAL 1996)
A prematuridade eacute fator predisponente da deficiecircncia no periacuteodo neonatal e
sintomas como anemia resistente a terapecircutica com ferro pode ser sinal de
deficiecircncia de cobre
Os RNPT tecircm estoques reduzidos de cobre e apresentam requerimentos
elevados resultantes do crescimento raacutepido portanto nutriccedilatildeo com conteuacutedo
adequado deve ser ministrada para repor estoques e suprir as necessidades para o
crescimento A absorccedilatildeo do cobre no intestino delgado eacute afetada pela ligaccedilatildeo a
proteiacutenas
A ligaccedilatildeo com a caseiacutena dificulta a absorccedilatildeo do cobre zinco e ferro e
interfere na captaccedilatildeo intestinal e na transferecircncia do cobre de dietas Em
decorrecircncia da semelhanccedila fiacutesico-quiacutemica altas concentraccedilotildees de zinco na dieta
32
reduzem as concentraccedilotildees seacutericas de cobre e de ceruloplasmina (GILES DOYLE
2007 TRINDADE 2007)
137 Ferro
O ferro eacute necessaacuterio a praticamente todas as ceacutelulas do corpo eacute
fundamental para o crescimento e desenvolvimento e o funcionamento de todos os
oacutergatildeos especialmente sistema hematopoieacutetico e o ceacuterebro Sua incorporaccedilatildeo agrave
hemoproteiacutenas envolvidas na divisatildeo celular transferecircncias de eleacutetrons e de
oxigenaccedilatildeo do organismo o faz ser um dos nutrientes de grande importacircncia na
nutriccedilatildeo de qualquer indiviacuteduo e principalmente em RNPT considerando a
velocidade de crescimento e o stress metaboacutelico em que a maioria se encontram
(EHRENZKRANZ1994 GEORGIEFF 2008)
Processos fundamentais do desenvolvimento dependem do ferro pois
achados comprovam que a deficiecircncia de ferro no iniacutecio da vida antes da idade de 3
anos causa uma disfunccedilatildeo persistente de oacutergatildeos especialmente do ceacuterebro apesar
da reposiccedilatildeo de ferro (GEORGIEFF 2008)
Agente preponderante na eritropoese envolvido na siacutentese do DNA
metabolismo das catecolaminas e respiratoacuterio produccedilatildeo de energia das ceacutelulas e
funcionamento enzimaacutetico A lactoferrina e a transferrina ligam-se a duas moleacuteculas
de ferro para atuarem no sistema imune assim o ferro disponiacutevel na fraccedilatildeo de
emulsatildeo do leite humano estaacute fortemente relacionado aos niacuteveis de lactoferrina
(LONNERDAL et al 1981)
O RNPT eacute privado da reserva que se forma no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo
A massa de hemoglobina eacute a maior reserva de ferro para este Mesmo com estoque
pequeno a deficiecircncia de ferro natildeo eacute a causa maior de anemia na prematuridade nos
primeiros 2 meses de vida a natildeo ser em decorrecircncia de sangramento ao nascimento
ou resultante de coletas de sangue para exames laboratoriais
Quase 70 do ferro do leite materno eacute absorvido contra 30 do leite de
vaca e 10 dos substitutos do leite materno (AKRE 1994)
Apoacutes 6 a 8 semanas RNMBP devem receber suporte diaacuterios de 2 a 3 mgkg
de ferro por dia ou receberem foacutermula contendo 1 a 2 mgdl de ferro para prevenir
deficiecircncia de ferro RNEBP necessitam 3 a 4 mgkgdia que deve ser mantida ateacute a
33
idade de 12 meses corrigida (BABSON BERHRMAN1970 PEREIRA 2008) O LH
natildeo supre as demandas de ferro por conter de 08 a 11 mg para cada 100 kcal
(PEREIRA BARBOSA 1986)
Sua deficiecircncia gera disfunccedilatildeo orgacircnica ao passo que sua sobrecarga
aumenta o potencial oxidativo relacionado com retinopatia da prematuridade e
displasia-broncopulmonar (GILES DOYLE 2007)
14 Caracteriacutesticas do leite humano
O leite humano tem sua composiccedilatildeo bioquiacutemica alterada de acordo com o
estaacutegio da lactaccedilatildeo idade gestacional durante o curso de uma mesma mamada
entre as mamadas ao longo do dia e por todo o periacuteodo da lactaccedilatildeo Aleacutem disso
fatores hereditaacuterios psicoloacutegicos alimentares ambientais e emocionais tambeacutem
contribuem para estas alteraccedilotildees (GROSS 1980) Entendidas como alteraccedilotildees
funcionais elas estatildeo intimamente relacionadas agrave fisiologia do RN (GOULART
ROZOLEN 2004)
A lactaccedilatildeo progride com trecircs periacuteodos bem-identificados isto eacute os estaacutegios
do colostro do leite de transiccedilatildeo e de leite maduro
O colostro constitui-se do primeiro produto da secreccedilatildeo laacutetica obtido em
meacutedia ateacute 7 dias apoacutes o parto eacute um liacutequido amarelado de elevada densidade enche
as ceacutelulas alveolares durante o uacuteltimo trimestre da gestaccedilatildeo (KUNZ LONNERDAL
1992 AKRE 1994)
Seu elevado teor proteiacuteco (25 a 4g 100ml) constituiacutedo principalmente por
lactoalbumina e caseiacutena numa proporccedilatildeo de 9010 (ESPGAN 1987) menores
concentraccedilotildees de gordura 2g100ml e de lactose 4g 100ml refletindo as
necessidades do receacutem-nascido durante a primeira semana de vida (RIORDAN
1998)
O colostro fornece 67 kcaldl rico em imunoglobulinas principalmente IgA
secretoacuteria e lactoferrina leucoacutecitos facilita o crescimento dos lactobacilos biacutefidus no
espaccedilo gastrointestinal e na eliminaccedilatildeo de mecocircnio (RUOCCO 1992)
O leite de transiccedilatildeo e o produto intermediaacuterio da secreccedilatildeo laacutetica da nutriz
entre o colostro e o leite maduro obtido em meacutedia entre o 7ordm e o 15ordm dia apoacutes o parto
(ALMEIDA 1999)
34
A fase de transiccedilatildeo compreende o periacuteodo em que a composiccedilatildeo do colostro
muda ocorre diminuiccedilatildeo na concentraccedilatildeo das imunoglobulinas e proteiacutenas com um
aumento na lactose em niacuteveis gordura e no iacutendice de energia ateacute alcanccedilar as
caracteriacutesticas de leite maduro
O conteuacutedo energeacutetico meacutedio de leite de matildees de lactentes prematuros com
idade gestacional entre 26-36 semanas e de 51-58 kcal100 mL no primeiro dia poacutes-
parto para cerca de 66-75 kcal100 mL na segunda a quarta semana de vida O
conteuacutedo energeacutetico do leite de matildees de RNT nos primeiros meses apoacutes o parto eacute
de 48-73 kcal100 mL
O teor de proteiacutena total de leite preacute-termo durante a primeira semana poacutes-
parto eacute de 21-32 g100 mL variando de 14-24 g100 mL 8-30 dias poacutes-parto (AL-
DAHHAN et al 2002)
O leite da nutriz de prematuro tem niacutevel de soacutedio (230 mEqL) para (150
mEqL) do termo e menor concentraccedilatildeo de lactose (596 gdL) preacute-termo (616 gdL)
termo caacutelcio (208 mgL) preacute-termo para (214 mgL) no termo e foacutesforo (95 mgL) no
preacute-termo e (110 mgdl) no termo Contudo estes valores decrescem a partir da
terceira a quarta semana de lactaccedilatildeo natildeo atendendo as necessidades do RN A
nutriz do RNPT tambeacutem apresenta uma ampla variaccedilatildeo do volume de leite
produzido onde natildeo atinge volume suficiente para a ingesta nas 24hs havendo
necessidade de complementaccedilatildeo laacutectea visto que uacutenica possibilidade via enteral do
neonato eacute o alimento laacutecteo (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO 2001 ESPGAN
1987 MENA MILAD 1998)
O leite humano eacute conveniente para alimentar o receacutem-nato mesmo o preacute-
termo com peso maior de 1500gr No entanto para preacute-termos com peso le1500gr a
baixa densidade de nutrientes como proteiacutena soacutedio foacutesforo caacutelcio faz com que
busquemos alternativas para alimentarmos estes neonatos (PAPAGEORGIOU
BARDIN 1999 KLEIN 2002)
O Leite maduro eacute o leite obtido em meacutedia a partir do 15ordm dia apoacutes o parto
considerado na pratica cliacutenica partir de 2 meses de lactaccedilatildeo (ALMEIDA 1999)
O leite humano maduro eacute uma mistura homogecircnea que consiste em trecircs
fraccedilotildees bem definidas A primeira fraccedilatildeo ejetada do leite maduro eacute a da soluccedilatildeo
conteacutem os componentes hidrossoluacuteveis e a fraccedilatildeo de aacutegua e fatores imunoloacutegicos A
fraccedilatildeo de emulsatildeo tambeacutem chamada de leite posterior conteacutem gordura e micelas de
caseiacutena (KUNZ LONNERDAL 1992)
35
O leite humano maduro apresenta a menor concentraccedilatildeo de proteiacutenas entre os
mamiacuteferos o conteuacutedo meacutedio de proteiacutenas seja 115g100ml Existem todavia
amplas variaccedilotildees entre matildees diferenccedilas na composiccedilatildeo ajudam a explicar a
igualmente ampla variaccedilatildeo na ingestatildeo de leite observada em bebecircs amamentados
que se desenvolvem bem aos quais se permite autorregulaccedilatildeo da ingestatildeo
Recomenda-se que o conteuacutedo total de proteiacutenas dos substitutos seja
reduzido ainda mais Receacutem-nascidos artificialmente alimentados tanto com
foacutermulas em que predomina a proteiacutena de soro quanto naquelas em que predomina
a caseiacutena tecircm niacuteveis elevados de ureacuteia e aminoaacutecidos no sangue e portanto
cargas maiores de soluto renal
A relaccedilatildeo proteiacutena do sorocaseiacutena do leite humano eacute aproximadamente
8020 a do leite bovino 2080 enquanto que a dos substitutos do leite materno varia
entre 1882 a 6040 Embora existam semelhanccedilas nenhuma proteiacutena do leite
bovino eacute idecircntica a alguma do leite humano na verdade elas satildeo bem diferentes
(KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)
A proteiacutena do soro humano consiste principalmente de α-lactoalbumina
humana componente importante do sistema enzimaacutetico da siacutentese de lactose A
proteiacutena do soro dominante no leite bovino eacute a β-lactoglobulina bovina sem similar
no leite humano e capaz de contaminar o leite produzido por matildees que bebem leite
de vaca provocando resposta antigecircnica em bebecircs atoacutepicos (KUNZ LONNERDAL
1992 AKRE 1994)
A alta relaccedilatildeo proteiacutenas do sorocaseiacutena no leite humano resulta na
formaccedilatildeo de coalho gaacutestrico mais suave A caseiacutena daacute forma a conglomerados
estaacuteveis com caacutelcio e foacutesforo assim favorecendo o transporte destes minerais
(ALMEIDA 1999 SILVANA et al 2000 SCHANLER 1998)
O leite humano apresenta concentraccedilotildees maiores de aminoaacutecidos livres e
cistina e menores de metionina do que o de vaca A relaccedilatildeo cistinametionina do
leite humano eacute 21 quase uacutenica em tecidos animais A cistina eacute essencial para fetos
e prematuros pois a cistationase enzima que catalisa a trans-sulfuraccedilatildeo de
metionina em cistina estaacute ausente no ceacuterebro e fiacutegado
A concentraccedilatildeo de taurina outro aminoaacutecido tambeacutem eacute alta no leite
humano Eacute necessaacuteria para conjugaccedilatildeo de sais biliares para absorccedilatildeo de gorduras
aleacutem de exercer papel de neurotransmissor e neuromodulador no desenvolvimento
do sistema nervoso central Como os bebecircs satildeo incapazes de sintetizar taurina a
36
partir de cistina e metionina tem-se sugerido consideraacute-la aminoaacutecido essencial
para receacutem-nascido (AKRE 1994 RUOCCO 1992)
A gordura do leite humano eacute secretada em pequenos gloacutebulos menores que
as gotiacuteculas de gordura do leite de vaca os trigliceacuterides predominam perfazendo
98 dos lipiacutedios dos gloacutebulos As membranas globulares satildeo compostas por
fosfoliacutepides esteroacuteis (especialmente colesterol) e proteiacutenas A composiccedilatildeo de aacutecidos
graxos eacute relativamente estaacutevel cerca de 42 de aacutecidos graxos saturados e 57 de
aacutecidos graxos insaturados Embora a concentraccedilatildeo de aacutecido linoleacuteico e de outras
gorduras poliinsaturadas seja influenciada tanto pela dieta quanto pela composiccedilatildeo
dos lipiacutedios corpoacutereos da matildee o leite materno eacute rico em aacutecidos graxos insaturados
de cadeia longa importantes para o desenvolvimento e mielinizaccedilatildeo do ceacuterebro
(AKRE 1994)
O RNBP digere mal os trigliceriacutedeos saturados do leite bovino a absorccedilatildeo
de gordura nos Rns que recebem leite humano de 95 contra 83 daqueles que
recebem formula (APRILLE 2006)
Com teores de 3-4 gdl a gordura representa a fonte de energia principal
para o receacutem-nascido fornecendo 35 a 50 de sua necessidade diaacuteria (AAP 1985)
O RN comeccedila a consumir esta dieta rica em gorduras em uma eacutepoca em que tanto a
secreccedilatildeo de lipase pancreaacutetica quanto a eficiecircncia da conjugaccedilatildeo de sais biliares
satildeo imaturas
A imaturidade eacute parcialmente compensada por liacutepases linguais e gaacutestricas
mas a presenccedila de lipase natildeo especiacutefica no leite humano eacute particularmente
significante e ativada por sais biliares no duodeno contribui para a digestatildeo das
gorduras caracteriacutestica ausente da maioria dos outros leites
Se o leite humano fresco eacute a principal fonte de energia estima-se que a
lipase estimulada pelos sais biliares contribui com a digestatildeo de 30 a 40 dos
trigliceriacutedeos em 2 horas entretanto ela eacute destruiacuteda pelo aquecimento do leite
humano no processo de pasteurizaccedilatildeo (AKRE 1994)
A lactose eacute o principal carboidrato do leite humano embora tambeacutem
estejam presentes pequenas quantidades de galactose frutose e outros
oligossacariacutedios
A lactose fornece aproximadamente 40 das necessidades energeacuteticas e
tambeacutem tem outras funccedilotildees metabolizada em glicose e galactose um constituinte
dos galactolipiacutedeos necessaacuterio para o desenvolvimento do sistema nervoso central
37
facilita a absorccedilatildeo de caacutelcio e ferro e promove a colonizaccedilatildeo intestinal com
Lactobacillus bifidus bacteacuterias fermentativas que promovem meio aacutecido no trato
gastrintestinal inibindo o crescimento de bacteacuterias patogecircnicas fungos e parasitas
O leite humano conteacutem lactose e oligossacariacutedeos como fonte nutritiva aleacutem da
gordura a capacidade de absorccedilatildeo da lactose pelo RNPT eacute superior a 90
(ATKINSON 2000 AKRE 1994)
O leite humano eacute uma substacircncia viva de grande complexidade bioloacutegica
ativamente protetora e imunomoduladora Natildeo apenas proporciona proteccedilatildeo
exclusiva contra infecccedilotildees e alergias como estimula o desenvolvimento adequado
do sistema imunoloacutegico do RN aleacutem disso conteacutem muitos componentes
antiinflamatoacuterios As propriedades antiinfectivas do colostro e leite maduro
manifestam-se tanto atraveacutes dos componentes soluacuteveis quanto dos celulares
O leite materno confere accedilatildeo antibacteriana A lactoferrina a lisozima e a IgA
secretoacuteria satildeo proteiacutenas especificas do soro laacutecteo humano estando presentes em
quantidades-traccedilo no soro bovino Esta accedilatildeo eacute afetada pela accedilatildeo do fortificante
bovino mas natildeo pela adiccedilatildeo de fortificante com base homoacuteloga (CHAN LEE 2007)
Os componentes soluacuteveis incluem imunoglobulinas (IgA IgM IgG)
lisozimas e outras enzimas lactoferrina fator biacutefidus e outras substacircncias
imunoreguladoras Os componentes celulares satildeo os macroacutefagos (conteacutem IgA
lisozima e lactoferrina) linfoacutecitos granuloacutecitos neutroacutefilos e ceacutelulas epiteliais (MAY
1988)
A IgA eacute a principal imunoglobulina do leite humano confere imunidade aos
patoacutegenos que a nutris tenha sido exposta durante toda a sua vida Resiste a
enzimas proteoliacuteticas e pH baixo recobre a mucosa intestinal gastrintestinal e
respiratoacuteria tornando-a impermeaacutevel por atuar na ligaccedilatildeo do patoacutegeno ao organismo
impedindo aderecircncias Pode tambeacutem envolver-se na neutralizaccedilatildeo das toxinas
liberadas e na translocaccedilatildeo bacteriana atraveacutes da barreira epitelial Os linfoacutecitos
auxiliam nas accedilotildees dos macroacutefagos aumentando a capacidade fagociacutetica do Rn satildeo
tambeacutem produtores de IgA A IgG participa da defesa contra viacuterus protozoaacuterios e
toxinas pois ativa fatores do complemento A IgM presente em pequena quantidade
apresenta defesa do RN contra bacteacuterias e viacuterus tem relevacircncia nos RN expostos
a infecccedilatildeo materna (KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)
38
A lactoferrina uma glicoproteiacutena insaturada resistente agrave atividade proteoliacutetica
assim como lisozima e a lactoperoxidase tambeacutem tem accedilatildeo bactericida se liga a
ferro competindo com microorganismos ferro-dependentes sendo bacteriostaacutetica
O fator biacutefidus presente no colostro e leite maduro eacute um carboidrato
nitrogenado facilmente destruiacutedo pelo calor que promove a colonizaccedilatildeo intestinal
com lactobacilos na presenccedila de lactose O baixo pH resultante na luz intestinal
inibe o crescimento de E coli bacteacuterias Gram-negativas e fungos como Candida
albicans
Os leucoacutecitos estatildeo presentes em maior quantidade no colostro
apresentam-se na forma de macroacutefagos linfoacutecitos e granuloacutecitos seguido de
neutroacutefilos ajudam a evitar os processos infecciosos por fagocitose e pela secreccedilatildeo
de substacircncias imunes especiacuteficas agrave microorganismos os quais a nutris foi exposta
(KUNZ LONNERDAL 1992 XANTHOU 1998 HAMOSH 2001)
As doenccedilas da prematuridade estatildeo relacionadas a um desequiliacutebrio entre as
funccedilotildees de defesa antioxidante e a exposiccedilatildeo agrave radicais livres liberados apoacutes a
hipoacutexia ou injuria por reperfusatildeo cujo excesso traria risco de enterocolite
necrosante displasia broncopulmonar hemorragia intraventricular e retinopatia da
prematuridade
Como o RNPT parece natildeo haver esta defesa contra o estresse oxidativo o uso
do leite humano torna-se vantajoso jaacute que oferece melhor proteccedilatildeo antioxidante que
os leites artificiais O leite materno protege da alergia os prematuros com historia
familiar de atopia Os aacutecidos graxos ocircmega 3 satildeo essenciais para que haja o
desenvolvimento normal da retina em especial do RNPT assim este lipiacutedio
juntamente com outros antioxidantes como a vitamina E B-caroteno e taurina
podem ser a causa da proteccedilatildeo antioxidante conferida pelo LH contra a retinopatia
da prematuridade (NASCIMENTO 2004)
O LH desde o iniacutecio foi o preconizado para nutrir os RNPT mas os achados de
Gordon et al (1940) de que estes necessitavam maior aporte caloacuterico que RNT e
que o conteuacutedo do leite natildeo supria as necessidades requeridas fez com que
acreacutescimos ao LH ou modificaccedilotildees do leite bovino e a utilizaccedilatildeo de foacutermulas com
proteiacutena derivada do leite bovino fossem estudados desde essa deacutecada
O leite humano processado em banco de leite tem a composiccedilatildeo de macro e
micronutrientes inadequada para RNMBP seja porque as necessidades desses
nutrientes satildeo maiores nesse grupo seja em funccedilatildeo de perdas associadas agrave coleta
39
armazenagem e procedimentos da alimentaccedilatildeo do RN Sugere-se ainda que devido
agrave variaccedilatildeo nutricional diferentes meacutetodos de coleta sejam utilizados como a
ordenha de 24 horas de cada mama contudo o ―pool de amostras mostra-se o
meacutetodo mais eficaz e seguro para o estudo do leite humano
Durante o processo de pasteurizaccedilatildeo estaacute descrito uma perda de ateacute 47
dos niacuteveis de IgA mais de 88 de perda de IgG 41 a 47 de perda de
lactoferrina e α-1-antitripsina bem como a desnaturaccedilatildeo de algumas proteiacutenas e
destruiccedilatildeo da IgM e perda total dos componentes celulares A liacutepase eacute termolaacutebil e
sua absorccedilatildeo superior que do leite bovino eacute modificada enquanto que a lisozima e a
lactoferrina parecem estaacuteveis a esse tratamento A destruiccedilatildeo dessa enzima causa
uma destruiccedilatildeo de 33 na absorccedilatildeo de lipiacutedios do LH diminuindo a oferta caloacuterica e
predispondo a esteatorreacuteia quando elevadas quantidades de gordura satildeo ofertados
(SCHANLER 1995 THOMAZ et al 1999)
O congelamento a 20ordm C negativos leva a perda progressiva de 89 da
viabilidade celular e perda da atividade bacteriostaacutetica enquanto imunoglobulinas
IgA IgG IgM lactoferrina lisozima componentes do complemento C3 e C4
aminoaacutecidos e aacutecidos graxos satildeo preservados ou muito pouco afetados
Toda manipulaccedilatildeo que o LH sofre ateacute que seja oferecido aos RNPT torna a
gordura instaacutevel em soluccedilatildeo A gordura torna-se mais aderente aos recipientes
como vidros de armazenamento seringas ou frascos e a sonda Estudos
demonstram que as perdas de gordura podem atingir niacuteveis proacuteximos de 50 e para
diminuir as perdas o LH deve ser preacute-homogeneizado antes de fazer parte da dieta
de RNPT (NEJAR et al 2004)
Os bancos de leite tecircm como a uacutenica informaccedilatildeo nutricional de seu produto
o valor caloacuterico advindo do crematoacutecrito poreacutem este valor muitas das vezes natildeo eacute
utilizado como paracircmetro de seleccedilatildeo para atender necessidades individuais de cada
paciente (BORTOLOZO et al 2004)
No Brasil os bancos de leite seguem a regulamentaccedilatildeo da rede nacional de
bancos de leite e devido a falta de recursos natildeo dispotildeem de tecnologia para analise
das amostras e triagem de doadoras como as laminas de DNA de esfregaccedilo da
bochecha e o PCR para detecccedilatildeo da patoacutegenos tanto para melhorias e inovaccedilotildees
em armazenagem e estocagem obrigando o descarte de grandes volumes de leite
A utilizaccedilatildeo de foacutermulas laacutecteas com maior densidade proteacuteico-caloacuterica
demonstra ateacute a atualidade que proporciona crescimento mais raacutepido e tem
40
diminuiacutedo a incidecircncia de doenccedila metaboacutelica oacutessea por oferecer quantidade maior
de caacutelcio e foacutesforo (QUIGLEY et al 2009)
A suplementaccedilatildeo do LH de preferecircncia com nutrientes do proacuteprio LH sem a
adiccedilatildeo de substacircncias exoacutegenas que podem alterar a osmolaridade e afetar
propriedades intriacutenseca evita a substituiccedilatildeo total do leite humano por leite de outra
espeacutecie ou foacutermulas que podem comprometer a sauacutede do Rn quer relacionada a
doenccedilas metaboacutelicas e aleacutergicas ou aumento da morbimortalidade entre os menores
de 01 ano (NEJAR 2004)
Atualmente jaacute estaacute bem estabelecido que a quantidade e a qualidade proteacuteica
satildeo imprescindiacuteveis para o crescimento e desenvolvimento de RNMBP
(ARSLANOGLU et al 2006)
As proteiacutenas suprem o neonato com aminoaacutecidos essenciais natildeo essenciais
e condicionalmente essenciais Mesmo o RNMBP estaacutevel clinicamente recebendo
grande quantidade de proteiacutenas esta suscetiacutevel a desenvolver alta concentraccedilatildeo
plasmaacutetica de fenilalanina tirosina e metionina em decorrecircncia da imaturidade da
atividade das enzimas cistationase e hidrolase (PALHARES et al 1990)
Para RNPT a oferta quantitativa e qualitativa precisa respeitar a imaturidade
enzimaacutetica das vias de metabolizaccedilatildeo dos aminoaacutecidos e da amocircnia para se evitar
a deficiecircncia ou o excesso considerando que concentraccedilotildees prejudiciais de um ou
mais aminoaacutecidos no sangue de uma crianccedila preacute-termo podem ocorrer sem
qualquer evidecircncia cliacutenica (GAULL et al 1977) O perfil dos aminoaacutecidos depende
da qualidade da proteiacutena ofertada que estaacute relacionada ao desenvolvimento
neuroloacutegico em curto e longo prazo (RAIHAuml et al 1976 GAULL et al 1977
PALHARES et al 1990 LUCAS et al 1992 ARSLONOGLU et al 2006 SANTOS
et al 2007)
O final da deacutecada de 90 e o iniacutecio deste novo seacuteculo vecircm sendo marcados por
pesquisas voltadas para avaliaccedilatildeo detalhada dos nutrientes ofertados pelo LH
qualidade dos lipiacutedios conformaccedilatildeo das proteiacutenas e fatores interferentes da
absorccedilatildeo e metabolismo Tem-se evidenciado que mesmo com a adiccedilatildeo de
determinados nutrientes agrave foacutermula o leite humano ainda promove melhores
41
resultados no aspecto do desenvolvimento (LUCAS 1992 1996 MORLEY LUCAS
1997 MENA amp MILAD 2008 QUIGLEY et al 2009)
Eacute disponiacutevel uma variedade de produtos para aumentar a ingesta de nutrientes
dos RNBP alimentados com leite humano tecircm sido usado a proteiacutena bovina nas
formas liacutequida ou poacute
Assim a modificaccedilatildeo industrial do proacuteprio leite humano acrescentando valores
minerais caloacutericos e proteicos do leite humano vecircm sendo realizada pela empresa
Prolacta Biosciencereg A tabela 2 mostra a composiccedilatildeo do leite humano preacute-termo e
a do aditivo comercial disponiacutevel mais utilizado em nossa realidade
Neste sentido a composiccedilatildeo oacutetima do leite para receacutem-nascidos de baixo peso
o desenvolvimento de foacutermulas ou complementos vem sendo largamente
pesquisados Para assegurarmos o crescimento do receacutem-nascido prematuro
prevenirmos distuacuterbios metaboacutelicos e fisioloacutegicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo e em
longo prazo promover o desenvolvimento intelectual eacute de fundamental importacircncia
conhecermos o perfil nutricional do leite ofertado e buscarmos alternativas que
propiciem o alcance das metas referidas
Considerando o exposto pretendemos neste estudo analisar comparativamente
a composiccedilatildeo nutricional entre o Leite Humano de Banco de leite acrescido de
uma proteiacutena bovina (FM 85reg) e o Leite Humano Modificado verificando a
adequaccedilatildeo e tolerabilidade gaacutestrica para alimentar receacutem-nascidos prematuros de
muito baixo peso
42
2 OBJETIVO
21 Geral
Desenvolver um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco
modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado
na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo peso
22 Especiacutefico
221 Conhecer a tolerabilidade gaacutestrica avaliar presenccedila de distensatildeo
abdominal obstipaccedilatildeo aumento do transito intestinal estase gaacutestrica e
vocircmito
222 Avaliaccedilatildeo dos teores de proteiacutenas gordura hidratos de carbono
osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e
cobre do leite humano de banco modificado
223 Avaliar os teores de proteiacutenas gordura hidrato de carbono
osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e
cobre do leite humano de banco acrescido de aditivo comercial
FM85reg
224 Comparar a composiccedilatildeo dos teores obtidos proteiacutenas gordura hidrato
de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro
manganecircs zinco e cobre entre o leite humano de banco modificado e o
leite humano de banco de leite acrescido de aditivo - FM85reg
43
3 HIPOacuteTESES
31 O composto laacutecteo proposto eacute viaacutevel para alimentaccedilatildeo do RNMBP
32 O composto laacutecteo proposto natildeo eacute viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP
44
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo
Apoacutes parecer favoraacutevel do Comitecirc de Eacutetica da Universidade Federal de Mato
Grosso do Sul (ANEXO I) estudou-se RNPT com idade gestacional menor ou igual
a 32 semanas avaliados pelo meacutetodo de Ballard et al (1997) com peso entre 800g
e 1400g estaacuteveis clinicamente e sem qualquer malformaccedilatildeo congecircnita
Apoacutes o consentimento dos pais ou responsaacuteveis quanto agrave natureza do
trabalho e terem assinado o termo de consentimento informado (APENDICE 1) os
RNPT foram locados aleatoriamente em um dos dois grupos de estudo
Os RNs receberam a dieta especiacutefica do grupo que pertenciam somente se
apresentarem escore de Apgar ge 7 no quinto minuto de vida e soacute iniciaram o estudo
no grupo a que pertenciam apoacutes a progressatildeo da dieta miacutenima e atingiram a dieta
enteral total (100mlkgdia) estarem ativo reativo hemodinamicamente estaacuteveis
ausecircncia de distensatildeo abdominal estase de conteuacutedo gaacutestrico ou vocircmitos sem
nutriccedilatildeo parenteral O uso de antibioacuteticoterapia endovenosa natildeo foi criteacuterio de
exclusatildeo
O volume de leite e a progressatildeo do volume recebido a cada 3 horas pelos
RNs que fizeram parte dos grupos foi definido pelo protocolo do serviccedilo da unidade
de terapia intensiva e o leite para alimentaccedilatildeo liberado pelo controle de
microbiologia e qualidade do banco de leite
Para que houvesse seguranccedila no que diz respeito agraves concentraccedilotildees de macro
e micronutrientes e osmolalidade foi realizado o estudo dos componentes do leite
humano modificado totalizando 20 amostras para apoacutes alimentar os receacutem-
nascidos
A amostra populacional para ser testada as duas dietas propostas neste estudo
foi dividida em dois grupos
Grupo I 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite
aditivado com leite humano modificado (LHM)
Grupo II 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite
acrescido de FM 85reg na proporccedilatildeo de 5 (LHF)
45
Cada Rn do grupo LHM e LHF foi alimentado e acompanhado por 15 dias plusmn 2
dias
Para uma maior seguranccedila e controle na execuccedilatildeo do trabalho optou-se por
dividi-lo em duas etapas satildeo elas
1 Primeira etapa - modificaccedilatildeo do leite humano por meio de desnate
evaporaccedilatildeo e retirada da lactose seguindo da anaacutelise dos constituintes deste leite
num total de 20 amostras Esta etapa tambeacutem denominada de etapa laboratorial nos
forneceu dados bioquiacutemicos a respeito da modificaccedilatildeo do leite para que em seguida
pudeacutessemos dar iniacutecio a alimentaccedilatildeo dos pacientes
2 Segunda etapa ndash alimentaccedilatildeo de 5 pacientes com LHM e 05 pacientes
com LHF Esta etapa teve como ecircnfase a avaliaccedilatildeo de dados cliacutenicos como
toleracircncia alimentar presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do
tracircnsito intestinal estase gaacutestrica e vocircmito O acompanhamento cliacutenico incluiu a
afericcedilatildeo de dados antropomeacutetricos e metaboacutelicos
Nesta etapa aleacutem da monitorizaccedilatildeo seacuterica tambeacutem foi colhido 01 ml apoacutes
homogeneizaccedilatildeo de cada dieta administrada ao RN a fim de dosar os constituintes
das duas dietas
O crescimento foi acompanhado por avaliaccedilatildeo semanal de peso periacutemetro
cefaacutelico e comprimento sendo as afericcedilotildees feitas pelo examinador a partir do
momento em que os RNPT ingressaram nos grupos
I A avaliaccedilatildeo ponderal foi realizada em balanccedila eletrocircnica pediaacutetrica
(Filizolareg Brasil) com capacidade de 15 kg carga miacutenima de 125 g
e divisotildees de 5 g O peso foi aferido no periacuteodo da manhatilde antes da
primeira refeiccedilatildeo com a crianccedila despida Os pesos foram
registrados em gramas (g)
II O comprimento foi aferido pela proacutepria pesquisadora posicionando
o receacutem-nascido em decuacutebito dorsal utilizando antropocircmetro (reacutegua
de madeira graduada em miliacutemetros) em superfiacutecie riacutegida com a
extremidade fixa junto ao poacutelo cefaacutelico e a parte moacutevel deslocada
ateacute a superfiacutecie plantar evitando a flexatildeo dos joelhos Sempre com
a ajuda de uma enfermeira treinada Os valores foram registrados
em centiacutemetros (cm)
46
III A medida do periacutemetro cefaacutelico foi realizada com o uso de trena de
flexiacutevel inextensiacutevel graduada em miliacutemetros sendo os valores
anotados em cm A trena foi ajustada agrave cabeccedila da crianccedila
passando pela proeminecircncia occipital e glabela
42 Preparo do leite humano acrescido de FM85 reg (LHF)
O FM85reg comercializado pela Nestleacutereg constitui-se de um moacutedulo alimentar
em poacute indicado para receacutem-nascidos de muito baixo peso destinado a enriquecer o
leite humano composto de proteiacutenas hidrolisadas hipoalergecircnicas maltodextrina e
minerais
Cada envelope de 1g foi adicionado agrave 20ml de leite humano de banco preacute-
aquecido minutos antes de ser oferecido ao lactente
43 Preparo do leite humano acrescido de leite humano modificado (LHM)
O leite humano empregado foi o de matildees voluntaacuterias doadoras devidamente
cadastradas no banco de leite do Hospital Universitaacuterio Faculdade de Medicina
Doutor Helio Mandetta da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul cujos filhos
nasceram a termo com periacuteodo de lactaccedilatildeo entre 2 meses a 1ano
O leite humano foi obtido por meio de expressatildeo manual em domiciacutelio no posto
de coleta de leite humano no Hospital Regional de Mato Grosso do Sul - HRMS ou
no proacuteprio banco de leite
Para uma melhor compreensatildeo do processo de modificaccedilatildeo do leite humano
segue esquematicamente o processo FIGURA (1) seguido da metodologia
Durante o processamento do leite humano sempre houve a preocupaccedilatildeo de
manter qualidade fiacutesico-quiacutemica e o menor grau de contaminaccedilatildeo assim alguns
cuidados foram tomados como se segue
O volume de leite eacute submetido a elevaccedilatildeo de temperatura durante o
descongelamento para ser desnatado Apoacutes o desnate segue-se a
evaporaccedilatildeo que tambeacutem manteacutem a amostra em aquecimento Para retirar a
lactose aquece novamente a amostra e novamente para reconstituiccedilatildeo e
administraccedilatildeo Optou-se por manter rigor asseacuteptico no processamento
47
utilizando leite humano que tinham grau acidez Dornic le 2 natildeo pasteurizado e
a pasteurizaccedilatildeo ocorreu no final do processo apoacutes a reconstituiccedilatildeo seguido
da anaacutelise microbioloacutegica para posterior administraccedilatildeo evitando assim que o
volume fosse aquecido por mais uma vez
O Banho Maria que fez o descongelamento das amostras foi higienizado
previamente e a aacutegua trocada a cada preparo
FIGURA 1 - Etapas de processamento do Leite Humano Modificado
A desnatadeira de accedilo inox onde as peccedilas que entravam em contato com o
leite foram autoclavadas
O fracionamento das aliacutequotas de 80ml para serem levadas ao evaporador
ocorreu em recipientes esterilizados Todo o procedimento de manuseio do
LH foi realizado em capela de fluxo laminar (LABCONCOreg) utilizando
equipamento esteacuteril e seguindo as normas para realizaccedilatildeo de procedimentos
esteacutereis utilizando luvas maacutescara avental gorro e desinfecccedilatildeo das matildeos
O balatildeo de vidro do evaporador que recebe a amostra de leite tambeacutem era
esterilizado
Leite Humano Cru Acidez Dornic lt2
Desnate 220 ml
Fracionamento amostras 80ml
Evaporaccedilatildeo
Reduccedilatildeo do volume 80ml para 20ml
Retirada Lactose por crioprecipitaccedilatildeo ndash
Volume 15ml plusmn 2 ml
Reconstituiccedilatildeo dos
15ml plusmn 2 ml em 80ml de LH natildeo pasteurizado com acidez Dornic 2
Volume Final 95 plusmn 2 ml
48
O leite evaporado a ser deslactosado era acondicionado em tubos cocircnicos
plaacutesticos esterilizados em oacutexido de etileno
Com relaccedilatildeo a possiacuteveis contaminantes nas dosagens de macro e micro
elementos as vidrarias e os recipientes plaacutesticos que armazenaram as
amostras foram lavados de acordo com recomendaccedilotildees do ―Standard
Methods for The examination of water and wastewater
Lavar os recipientes vidros e plaacutesticos inicialmente em aacutegua corrente
Colocar os materiais mergulhados em EXTRAN neutro a 2 durante 24
horas (Preparar o EXTRAN a 2 diluindo 20 ml do detergente em 1000 ml
de aacutegua deionizada)
Colocar os materiais imersos em aacutecido niacutetrico 30 por 24 horas Esses
materiais tecircm que estar totalmente mergulhados na soluccedilatildeo de aacutecido Para
isso foi utilizado recipiente contendo a soluccedilatildeo aacutecida e dentro dele
recipientes menores com alccedila e fundo furado como peneira para facilitar a
retirada dos materiais Apoacutes a retirada eles foram enxaguados um a um com
aacutegua deionizada por dez vezes
Secagem em estufa a 40ordm C Armazenagem em recipiente e manuseio de
todo o material com luvas plaacutesticas
O preparo de leite humano modificado deu-se em trecircs fases
44 Desnate do leite humano
O leite humano cruacute com acidez Dornic lt2 apoacutes descongelamento foi
desnatado
A retirada da gordura foi feita com o emprego de uma desnatadeira 18 GR ndash
100 litroshora (casa das desnatadeiras) que girando em alta velocidade
submete o leite agrave uma elevada forccedila centriacutefuga (FIGURA 2)
Devido a gordura ter menor peso durante a rotaccedilatildeo fica proacutexima ao eixo da
desnatadeira sendo drenada por um pequeno orifiacutecio enquanto que os seus
outros componentes mais pesados satildeo lanccedilados agraves suas paredes e vatildeo para o
exterior por uma outra saiacutedao equipamento reteacutem na cacircmara de desnate 150ml
plusmn 10 ml Por isso na primeira fase deste estudo utilizamos 20 amostras de 220ml
cada para obtenccedilatildeo de aliacutequotas de 80ml
49
Apoacutes desnate o volume de leite foi fracionado em 80ml vai para o evaporador
45 Evaporaccedilatildeo do leite humano
A metodologia de evaporaccedilatildeo do leite humano segue propostos de Santos amp
Martinez (1996) Para evaporar o leite utilizou-se um evaporador rotativo a vaacutecuo
marca Rotavapor-RE da ―Buchi
O evaporador composto de um banho-maria aquecido e controlado
eletronicamente conteacutem um balatildeo de vidro onde eacute acondicionado o leite
Este balatildeo imerso no banho-maria eacute conectado a um sistema de serpentina
que flui aacutegua em temperatura ambiente A serpentina envolta em uma caacutepsula de
vidro integrado ao balatildeo de amostra cria-se pressatildeo que possibilita a
condensaccedilatildeo do vapor drsquoaacutegua que antecipa a evaporaccedilatildeo devido o vaacutecuo gerado
por uma bomba de vaacutecuo acionada pelo operador (FIGURA 3)
Satildeo colocadas amostras de 80ml de leite humano de banco de leite sem
gordura e evaporadas ate tingirem o volume de 20 ml a temperatura de 60degC com
pressatildeo em 62 mmHg
46 Retirada da lactose
As amostras satildeo concentradas durante a evaporaccedilatildeo tanto para concentrar
em pequenos volumes o teor mineral e proteacuteico quanto para que ocorra saturaccedilatildeo
da lactose presente no leite e consequumlente crioprecipitaccedilatildeo quando submetidas ao
congelamento e centrifugaccedilatildeo
Para a precipitaccedilatildeo e posterior retirada da lactose o leite humano evaporado
foi acondicionado a -20degC em tubos plaacutesticos cocircnicos com tampa esterilizados no
miacutenimo 24 horas Em seguida as amostras foram centrifugadas aacute temperatura de
4degC a 2000 rpm durante 20 minutos onde formou um precipitado de lactose
(FIGURA 4)
Para facilitar a retirada do precipitado a amostra foi aquecida em banho-
maria a 37 degC com uma pipeta de vidro esteacuteril removeu-se o sobrenadante
desprezando a lactose (SANTOS MARTINEZ 1996) (FIGURA 5 E 6)
50
FIGURA 2 - Desnatadeira Casa das Desnatadeiras
FIGURA 3 ndash Rotaevaporador MARCON
51
FIGURA 4 ndash Centrifuga Refrigerada SIGMA 3K30reg
FIGURA 5 ndash Tubo cocircnico de plaacutestico contendo leite humano apoacutes centrifugaccedilatildeo e
descongelamento em banho Maria mostrando o precipitado de lactose evidenciado pela cor mais
leitosa
52
FIGURA 6 ndash Precipitado de lactose apoacutes retirada do sobrenadante Da esquerda para direita
mostrando tubo cocircnico com leite humano sobrenadante e precipitado de lactose seguido do tubo
sem o leite humano
Apos o desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose restam dos 80 ml inicias
do leite humano aproximadamente 15ml plusmn 2 ml Este volume e entatildeo encaminhado
ao banco de leite eacute readicionado leite humano no volume de 80ml a ser administrado
ao RN um volume total reconstituiacutedo de 95 plusmn 2 ml
Para a anaacutelise da quantidade de proteiacutenas gordura conteuacutedo caloacuterico
hidratos de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs
cobre e zinco nas amostras de LHM e do LHF foram utilizadas as teacutecnicas
obedecendo as normas analiacuteticas publicadas pelo Instituto Adolfo Lutz (1985)
detalhadas a seguir em triplicata
47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas
Para determinaccedilatildeo das proteiacutenas foi utilizado a quantificaccedilatildeo do nitrogecircnio
proteacuteico pelo meacutetodo de microKjedahl que necessita dos seguintes materiais e
reagentes tubos de digestatildeo micro Kjedahl Erlenmeyer de 125 ml pipetas
graduadas de 10 ml proveta de 20 ml Bureta de 25 ml com divisatildeo de 005 ml
balanccedila analiacutetica destilador micro Kjedahl mistura cataliacutetica de sulfato de cobre e
sulfato de potaacutessio 11 aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) concentrado aacutecido boacuterico (soluccedilatildeo
saturada) aacutecido cloriacutedrico 002 (normal) N com fator de correccedilatildeo indicador vermelho
53
de metila e azul de metileno (vermelho de metila 02 alcooacutelico + azul de metileno
02 alcooacutelico 21) hidroacutexido de soacutedio (NaOH) + tiossulfato de soacutedio (Na2S2O3) (60
g de NaOH + 5 g de Na2S2O3 qsp 100 ml)
O procedimento eacute realizado em trecircs etapas
Inicia-se pela digestatildeo pesa-se 50 a 60 mg de amostra finamente pulverizada
em papel manteiga e sobre a amostra acrescenta-se 2 g da mistura cataliacutetica
Coloca-se a amostra envolvida no papel no tubo de digestatildeo Acrescenta-se 3 ml
de H2SO4 concentrado e leva-se ao aquecedor eleacutetrico dentro da capela por 40-45
minutos
Segue-se a destilaccedilatildeo apoacutes o esfriamento da amostra do tubo de digestatildeo
transfere-se cuidadosamente com auxilio de aacutegua destilada a amostra para o
aparelho de destilaccedilatildeo Na extremidade do condensador coloca-se um Erlenmeyer
com 5 ml de soluccedilatildeo saturada de aacutecido boacuterico e 3 gotas de indicador vermelho de
metila + azul de metileno Completa-se com aacutegua destilada o niacutevel do balatildeo gerador
de vapor e aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo Adiciona-se atraveacutes de funil 8-10 ml da mistura
NaOH + Na2S2O3 sobre a amostra e fecha-se o funil A chama branda deve ser
mantida ateacute a viragem do indicador de roxo para verde Destila-se 50 ml
Por ultimo a titulaccedilatildeo titula-se o destilado do Erlenmeyer com Bureta de 25 ml
com graduaccedilatildeo de 005 ml ateacute a cor voltar a roxo para tal utiliza-se a soluccedilatildeo de
HCl 002 N A soluccedilatildeo deve ser entatildeo aquecida a 70ordm C e se voltar a cor verde
acrescenta-se uma gota de HCl Repete-se a operaccedilatildeo ateacute estabilizaccedilatildeo da cor
Para o caacutelculo do conteuacutedo proteacuteico da amostra utilizam-se os seguintes
conhecimentos
a) Pela reaccedilatildeo NH3 + HCl = NH4Cl verifica-se que 00001g de H+ (1ml da
soluccedilatildeo de HCl 01 N) reage com 00014g de N
b) A moleacutecula de proteiacutena possui de 16 a 175 de nitrogecircnio deduz-se que 1 g
de nitrogecircnio corresponde a 625 a 574 g de proteiacutena O fator universal eacute
625 quando a proteiacutena eacute desconhecida ou trata-se de mistura de vaacuterias
proteiacutenas
Para o caacutelculo da quantidade de proteiacutena utiliza-se a seguinte foacutermula
Proteiacutena g = (Va ndash Vb) x 002 x fc x 14007 x 625 x 100
(a)
54
Va = Volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo da amostra
Vb = volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo do branco
002 = normalidade na soluccedilatildeo de HCL
fc = 14007 = fator de conversatildeo do nitrogecircnio
625 = fator de conversatildeo da proteiacutena
(a) = amostra analisada em mg
Como as amostras estatildeo na forma liacutequida deve-se utilizar a foacutermula abaixo
para o caacutelculo da quantidade em miligramas da proteiacutena contida na aliacutequota
mg de proteiacutena na aliacutequota = (Va ndash Vb) x fc x 02802 x 625
48 Determinaccedilatildeo de gordura
Para a determinaccedilatildeo dos lipiacutedeos nas amostras analisadas foi utilizado o
meacutetodo de Gerber que necessita dos seguintes materiais e reagentes
lactobutirocircmetro de Gerber pipeta volumeacutetrica de 11 10 e 1ml termocircmetro
graduado de 0 a 100ordm C centrifuga de Gerber pecircra de borracha banho Maria
acido sulfuacuterico (D=1820-1825) aacutelcool amiacutelico (D=0815) isento de gordura
Transfere-se 10 ml de aacutecido sulfuacuterico para um butirocircmetro de Gerber
adiciona-se lentamente 11 ml da amostra (sem molhar inteiramente o gargalho do
butirocircmetro com tecido a reaccedilatildeo eacute fortemente exoteacutermica) Apoacutes centrifuga-se o
conteuacutedo do butirocircmetro a 1200 rpm durante 10 minutos Leva-se para um banho
de aacutegua a 65 a 70ordm C por 5 a 10 minutos com rolha para baixo Retira-se entatildeo o
butirocircmetro mantendo a posiccedilatildeo vertical e maneja-se a rolha para colocar a camada
amarela claro transparente (lipiacutedeos) dentro da haste graduada do butirocircmetro
Faz-se a leitura no menisco inferior da parte graduada do butirocircmetro O
nuacutemero de ml ocupado pela camada oleosa corresponde diretamente a
porcentagem de lipiacutedeos sendo expresso em g
49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico
O caacutelculo das calorias eacute baseado na quantidade de hidratos de carbono
lipiacutedeos e proteiacutenas contida nos leites suplementados de acordo com a foacutermula de
Atwater recomendada pela FAO (2003)
55
410 Determinaccedilatildeo de hidratos de carbono
Para determinar o conteuacutedo de hidratos de carbono das amostras foi utilizada
a teacutecnica de formaccedilatildeo de gliciacutedios redutores que necessita dos seguintes materiais
e reagentes
Materiais ndash Balatildeo volumeacutetrico de 100 ml pipetas volumeacutetricas de 10 ml
pipeta graduada de 2 ml frasco Erlenmeyer de 300 ml funil de vidro papel de filtro
balatildeo de fundo chato de 300 ml bureta de 25 ml chapa aquecedora garra de
madeira
Reagentes ndash Soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 mv soluccedilatildeo de ferrocianeto
de potaacutessio a 15 mv soluccedilatildeo de Fehling tituladas
Para o desenvolvimento do procedimento transfere-se com o auxilio de uma
pipeta volumeacutetrica 10 ml da amostra para um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml adiciona-
se 50 ml de aacutegua 2 ml da soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 e 2 ml da soluccedilatildeo de
ferrocianeto de potaacutessio a 15 misturando bem apoacutes cada adiccedilatildeo Deixa-se
sedimentar durante 5 minutos e apoacutes completa-se o volume com aacutegua e agita-se A
soluccedilatildeo eacute filtrada em papel de filtro em um frasco Erlenmeyer de 300 ml O filtrado
deveraacute estar liacutempido
Em um balatildeo de fundo chato de 300 ml transfere-se 10 ml de cada uma das
soluccedilotildees de Fehling tituladas e adiciona-se 40 ml de aacutegua aquecendo ateacute a ebuliccedilatildeo
em chapa aquecedora Transfere-se o filtrado para uma Bureta de 25 ml e
adicionam-se as gotas sobre a soluccedilatildeo do balatildeo em ebuliccedilatildeo e com a ajuda das
garras de maneira agita-se sempre ateacute que esta soluccedilatildeo mude de coloraccedilatildeo azul agrave
incolor (no fundo do balatildeo deveraacute ficar um resiacuteduo vermelho tijolo)
Para o caacutelculo da quantidade de gliciacutedios redutores formado utiliza-se a
seguinte foacutermula
Gliciacutedios redutores em lactose = V x 00068 x 100
L x V
0068 = no de ml de g de lactose que corresponde a 10 ml de soluccedilatildeo de Fehling
V = no de ml da soluccedilatildeo da amostra gasto na titulaccedilatildeo
L = no de ml da amostra
V = no de ml da diluiccedilatildeo da amostra (100ml)
56
O resultado eacute expresso em g
411 Determinaccedilatildeo da Osmolalidade
Para determinaccedilatildeo da osmolalidade segue-se o meacutetodo de osmometria por
congelamento Para a determinaccedilatildeo das osmolalidade haacute necessidade dos
seguintes materiais e reagentes tubos apropriado para osmocircmetro osmocircmetro
Advanced reg Soluccedilatildeo padratildeo100 mOsm Kg de aacutegua soluccedilatildeo padratildeo 500 mOsm Kg
de aacutegua
A determinaccedilatildeo da osmolalidade do leite foi obtida a partir da colocaccedilatildeo de
300 μl da amostra em tubo apropriado para o osmocircmetro
Para a leitura das amostras o osmocircmetro foi calibrado utilizando as soluccedilotildees
padratildeo uma contendo 100 mOsm Kg de aacutegua e a outra 500 mOsm Kg de aacutegua A
faixa de leitura usada foi de 0 a 3000 mOsm Kg de aacutegua O valor de leitura daacute
diretamente em mOmsKg de aacutegua
412 Determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio
Para a determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio nas amostras utilizou-se o meacutetodo
de fotometria de chama foram utilizados os seguintes materiais e reagentes cubetas
de plaacutesticos pipeta de vidro fotocircmetro de chama marca MICRONAL B 262 soluccedilatildeo
padratildeo de soacutedio e potaacutessio
Dilue-se a amostra e a soluccedilatildeo padratildeo de soacutedio e potaacutessio em aacutegua
destilada na proporccedilatildeo de 1200 partes Liga-se o fotocircmetro de chama e ajusta-se o
compressor para 30 a 40 baries Liga-se o gaacutes Zera-se o aparelho com aacutegua
destilada e calibra-se o aparelho com a soluccedilatildeo padratildeo diluiacuteda repetindo o
procedimento ateacute que o aparelho mantenha-se constante na concentraccedilatildeo da
soluccedilatildeo padratildeo Aspira-se entatildeo as amostras e a cada 5 a 6 amostras repete-se a
calibraccedilatildeo O resultado encontrado eacute expresso em mEql
57
413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio
O caacutelcio existente nas amostras foi determinado pelo meacutetodo de cinzas
utilizando colorimetria por acido cloranidrico
Para a formaccedilatildeo do resiacuteduo incinerado utiliza-se os seguintes materiais
balanccedila analiacutetica caacutepsula de porcelana pipeta volumeacutetrica de 20 ml banho Maria
chapa aquecedora mufladessecador com siacutelica-gel pinccedila de metal
Transfere-se com o auxilio de uma pipeta volumeacutetrica 20 ml da amostra para
uma capsula de porcelana Evapora-se em banho-maria ateacute a secagem Carboniza-
se cada amostra em chapa aquecedora na capela e incinera-se em mufla a 540plusmn
10degC pelo periacuteodo aproximado de 4 horas O resiacuteduo deveraacute ficar branco ou
ligeiramente acinzentado caso contraacuterio resfria-se as amostras adicionando 05 ml
de aacutegua e repete-se o procedimento Resfria-se em dessecador e pesa-se cada
amostra
Para o caacutelculo do resiacuteduo incinerado que seraacute utilizado para a quantificaccedilatildeo
mineral utiliza-se a seguinte foacutermula
100 x p = resiacuteduo por incineraccedilatildeo (cinzas) por cento mv
A
p = ndeg de g de resiacuteduo
A = ndeg de ml da amostra
Para a determinaccedilatildeo do caacutelcio nas cinzas eacute necessaacuterio os seguintes materiais
e reagentes balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10 ml centrifuga
frasco volumeacutetrico 100ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnio a
50 soluccedilatildeo de bromocresol verde soluccedilatildeo de isopropanol a 50 soluccedilatildeo de
aacutecido cloranilico carbonato de caacutelcio soluccedilatildeo de EDTA 5
Pesa-se exatamente 11g de aacutecido cloracircnico e dissolve-se em 10 ml de NaOH
1N completa-se o volume para 100ml com aacutegua desmineralizada O pH da soluccedilatildeo
deveraacute estar entre 35 e 11 Se o pH for superior a 11 adiciona-se 01g de aacutecido
cloranilico Filtra-se a soluccedilatildeo
Para fazer a soluccedilatildeo padratildeo de caacutelcio (100 microg ml) pesa-se exatamente
0249g de carbonato de caacutelcio (CaCO3) pa e transfere-se para um frasco
volumeacutetrico de 100 ml Adiciona-se 10 ml de HCl a 10 e agita-se o frasco
ateacute que todo CaCO3 esteja dissolvido Completa-se com aacutegua desmineralizada
58
Adiciona-se por intermeacutedio de uma pipeta 1 ml da soluccedilatildeo de cinza em tubo
de centrifuga de 15 ml Colocam-se algumas gotas da soluccedilatildeo de bromocresol verde
e goteja-se a soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnia ateacute a mudanccedila da cor Adiciona-se
1ml da soluccedilatildeo de acido cloranilico Completa-se com aacutegua para 10 ml Deixar em
repouso por 30 minutos Apoacutes esse tempo centrifuga-se os tubos por 10 minutos a
200 rpm Retira-se cuidadosamente o sobrenadante Lava-se o precipitado do
cloranilato de caacutelcio formado com 5 ml da soluccedilatildeo de isopropanol a 50 Centrifuga-
se novamente Caso seja necessaacuterio repete-se a operaccedilatildeo de lavagem do
precipitado Adiciona-se 5ml da soluccedilatildeo de EDTA a 5 Agita-se ateacute a completa
dissoluccedilatildeo do precipitado
Prepara-se concomitantemente um branco e os padrotildees contendo 100 200
400 e 600 microg de caacutelcio Fazem-se as leituras das absorbacircncias em
espectrofotocircmetro no comprimento de onda de 520 nm acertando a marca do zero
com o branco
O caacutelculo do conteuacutedo de caacutelcio das amostras eacute feito relacionando as
absorbacircncias encontradas com aquelas obtidas com as soluccedilotildees padratildeo
Calcula-se para 100g de cinza 100g de alimento seco e 100g de alimento
integral
414 Determinaccedilatildeo de foacutesforo
Para determinaccedilatildeo do foacutesforo fotocolorimetria nas amostras satildeo utilizados os
seguintes materiais e reagente balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10
ml centrifuga frasco volumeacutetrico 10 50 100 ml tubos de ensaio
espectrofotocircmetro reagentes ndash Soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico contendo 10 N soluccedilatildeo
de molibdato de amocircnia a 25 soluccedilatildeo redutora fosfato aacutecido de soacutedio aacutecido
cloriacutedrico sulfito de soacutedio aacutecido 124 aminonaftolsulfocircnico bissulfeto de soacutedio
Para o preparo da soluccedilatildeo de molibdato de amocircnia dissolve-se 25g de
molibdato de amocircnia em 30 ml de soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico agrave10 N e apoacutes adiciona-
se 100 ml de aacutegua destilada
Para o preparo da soluccedilatildeo redutora pesa-se 02g de aacutecido 124
aminonaftolsulfonico + 12 do bissulfeto de soacutedio e 12g de sulfito de soacutedio Mistura-
se bem e guarda-se em frasco bem fechado Conservaccedilatildeo indefinida No momento
de usar prepara-se uma soluccedilatildeo de 13 g dessa mistura para 50 ml de aacutegua
59
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de foacutesforo pesa-se 0458g de Na2HPO4 e
dissolva em cerca de 50 ml de aacutegua destilada Completa-se o volume para 100 ml
Cada ml desta soluccedilatildeo conteraacute 1mg de foacutesforo
Para a dosagem do conteuacutedo de foacutesforo nas amostras dissolve-se 400 mg de
cinza (preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml de
aacutecido cloriacutedrico adicionando se necessaacuterio gotas de HNO3 e aquecendo para
facilitar a dissoluccedilatildeo Transfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de
10 ml Completa-se o volume com aacutegua destilada Tranfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo
para tubo de ensaio Adiciona-se entatildeo 02 ml de molibdato de amocircnia a 25 e 04
ml da soluccedilatildeo redutora Completa-se o volume para 10ml com aacutegua destilada Agita-
se e deixe agrave temperatura ambiente por 10 minutos para completo desenvolvimento
de cor Faz-se a leitura das amostras no espectrofotocircmetro a 660 ƞm
Prepara-se concomitantemente uma curva padratildeo contendo 10 20 40 e 60
microg de foacutesforo
Para o caacutelculo relaciona-se a absorbacircncia obtida na amostra com aquelas da
curva padratildeo Os caacutelculos satildeo feitos para 100g de cinza 100g de alimento seco e
100g de alimento integral
415 Determinaccedilatildeo de manganecircs
Para a determinaccedilatildeo do manganecircs utilizou o meacutetodo oxidativo em leitura
espectrofotomeacutetrica houve a necessidade dos seguintes materiais e reagentes
balanccedila Analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 25 50100ml pipetas 1ml espectrofotocircmetro
soluccedilatildeo de HNO3 a 30 acido fosfoacuterico xaroposo soluccedilatildeo estoque de MnSO
soluccedilatildeo padratildeo de Mn metaperiodato de potaacutessio (KlO4)
Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de MnSO4 dissolve-se 0307g de MnSO4
H20 em aacutegua em 100 ml de aacutegua destilada
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de Mn dissolve-se a soluccedilatildeo estoque em
100 ml de aacutegua destilada Cada ml dessa soluccedilatildeo conteraacute 01 mg de Mn
Para a anaacutelise do Mn nas amostras pesa-se 500 a 800 mg de cinza
(preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) e dissolva em 25 ml
do HNO3 a 30 Adiciona-se 2 ml de aacutecido fosfoacuterico xaroposo Aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo
Adiciona-se cuidadosamente evitando projeccedilatildeo devido a ebuliccedilatildeo porccedilotildees de KlO4
ateacute completo desenvolvimento da cor puacuterpura do permanganato O desenvolvimento
60
da cor eacute completo quando a adiccedilatildeo de nova porccedilatildeo de KlO4 natildeo provocar
intensificaccedilatildeo da cor (cerca de 05g) Manter o aquecimento por 5 minutos apoacutes
resfriar e completar para 100 ml com aacutegua destilada Caso a cor seja pouco intensa
completar para 25 ou 50 ml Prepara-se paralelamente um branco e a curva padratildeo
de Mn
Para o preparo da curva padratildeo de manganecircs segue-se o mesmo
procedimento acima usando a soluccedilatildeo padratildeo de manganecircs Utiliza-se 2 ml 4 ml e
6 ml da soluccedilatildeo padratildeo de Mn cujos pontos da curva corresponderatildeo a 02 04 e 06
mg de Mn respectivamente
Realiza-se a leitura das amostras em espectrofotocircmetro ajustando o
comprimento de onda para 535 ƞm acertando o zero com o branco Relaciona-se o
teor de manganecircs para 100 g de cinza 100 g de alimento seco e 100 g de alimento
integral
416 Determinaccedilatildeo de zinco e cobre
Para anaacutelise desses elementos traccedilo deve-se realizar a digestatildeo quiacutemica das
amostras de leite conforme a metodologia proposta por Moura (2006)
Para a determinaccedilatildeo dos elementos traccedilo haacute necessidade dos seguintes
materiais e reagentes balanccedila analiacutetica tubos ensaio 40ml bureta graduada banho
Maria capela de exaustatildeo grade de cobre alccedila de vidro balatildeo volumeacutetrico 25ml
espectrofotocircmetro de absorccedilatildeo atocircmica acido niacutetrico
Deve-se identificar as amostras de 1 a 20 conforme o tipo de suplemento
utilizado Pesa-se 4 g de leite das amostras em balanccedila analiacutetica e colocado-as em
tubo de ensaio com capacidade para 40 ml Adiciona-se 12 ml de aacutecido niacutetrico 65
pa contido em uma bureta graduada Essas amostras iratildeo adquirir a coloraccedilatildeo do
aacutecido niacutetrico (amarelo) poreacutem turvo
Devem-se manter os tubos contendo as amostras de 1 a 20 em banho-maria
a 80ordmC durante 60 minutos em capelas com alta capacidade de exaustatildeo Para
garantir o aquecimento uniforme no fundo do receptaacuteculo coloca-se uma grade de
cobre No inicio do aquecimento comeccedila a ocorrer o desprendimento de borbulhas
do monoacutexido nitroso que ao reagir com o oxigecircnio do ar se converte em vapores de
cor marrom do dioacutexido (cor acastanhada) Ocorre o clareamento paulatino das
61
amostras ateacute ficar amarelo-citrino cor das proteiacutenas apoacutes nitrificaccedilatildeo A digestatildeo
estaraacute finalizada quando natildeo se desprender mais vapores de coloraccedilatildeo marrom
Extrai-se o gloacutebulo de gordura resultante desse processo utilizando uma alccedila
de vidro
Apoacutes o resfriamento ateacute a temperatura ambiente utilizando um funil de vidro
transferir as amostras para balotildees volumeacutetricos de 25 ml e enxaacutegua-se os tubos de
ensaio e funis com aacutegua miliequivalente usada para completar o volume
Analisam-se as amostras por aspiraccedilatildeo direta dos balotildees volumeacutetricos dosando
o zinco e cobre pelo meacutetodo de espectrofotometria de absorccedilatildeo atocircmica (Perkin-
Elmer Analyst 100) obtendo-se o resultado em mgdl
417 Determinaccedilatildeo do ferro
Para determinaccedilatildeo do ferro nas amostras estudadas utilizou-se o meacutetodo de
espectrofotometria para ferro houve a necessidade dos seguintes materiais e
reagentes evaporador balanccedila analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 50100ml pipetas
110ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de Tiocianato de potaacutessio a 10 acido niacutetrico
concentrado acido sulfuacuterico concentrado acido cloriacutedrico 1N acido cloridrico 3N
acido cloriacutedrico 50 soluccedilatildeo estoque de ferro soluccedilatildeo padratildeo de ferro sulfato de
ferro amoniacal
Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 1 pesa-se 08628g de
FeNH4(SO4)212 H20 e adiciona-se 20 ml de H2SO4 concentrado para dissolver
Completa-se o volume para 100 ml com H2O destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de
ferro
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de ferro diluir 10 ml da soluccedilatildeo estoque
em 100 ml de aacutegua destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de ferro
Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 2 dissolve-se 100 mg de ferro
puro em 5ml de HCl a 50 Evapora-se ateacute secar e apoacutes adiciona-se 5ml de HCl 3N
para dissolver o resiacuteduo Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de 100
ml Completa-se o volume com aacutegua desmineralizada Esta soluccedilatildeo conteraacute 100 microg
de Feml
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo 2 dilue-se 10 ml da soluccedilatildeo estoque 2 em
100 ml de aacutegua destilada Cada ml conteraacute 10 microg de ferro
62
Prepara-se a amostra dissolvendo 400mg de cinza (preparada conforme o
descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml do HCl 1N Caso seja necessaacuterio
adiciona-se gotas de HNO3 concentrado e aqueccedila para facilitar a dissoluccedilatildeo
Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico completando com aacutegua destilada
para um volume de 50 ml Prepara-se concomitante uma curva padratildeo utilizando as
soluccedilotildees padratildeo contendo 10 20 40 e 60 microg de ferro
Para a leitura das absorbacircncias ajusta-se o comprimento de onda em 520 mm
acerta-se o zero com o branco Calcula-se o teor de ferro em 100g de cinzas 100g
de alimento integral e 100g de alimento dessecado
418 Anaacutelise dos resultados
Os resultados das variaacuteveis avaliadas nos dois grupos de estudo foram
apresentados na forma de estatiacutestica descritiva ou na forma de graacuteficos ou tabelas
por meio do teste parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise
estatiacutestica foi realizada usando a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os
resultados que foram analisados estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003
para planilhamento dos dados e o ―software SigmaStat para Windows na versatildeo
20
63
5 RESULTADOS
Para a comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis mensuradas nos dois grupos foram
coletadas 20 amostras a partir de 220ml de cada e seguiu-se o processo de
modificaccedilatildeo do leite humano Estas amostras foram reconstituiacutedas com um mesmo
pool de leite humano que serviu tambeacutem de substrato para a diluiccedilatildeo de uma
amostra padratildeo do LHF Realizada por meio do teste parameacutetrico trsquostudent pareado
foram quantificados os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono
osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e cobre Os
resultados referentes estatildeo ilustrados nas tabelas 2 e 3 descritos a seguir
TABELA 2 ndash Comparaccedilatildeo dos macronutrientes proteiacutena gordura lactose
osmolaridade e calorias das amostras de 100ml de leite humano modificado e FM85reg
Variaacutevel
concentraccedilatildeo
LH + LHM
Xplusmn EPM
LH +FM85reg
X
ldquoprdquo
Proteiacutena gdl 181plusmn001 195
00001
Gordura gdl 375plusmn016 373
Hidrato de carbono gdl 670plusmn020 1007
Osmolaridade mOsmolkgH2O 39145plusmn722 43100
Calorias (kcal)(76) 6788 8165
LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da
meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005
51Proteiacutena
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de proteiacutena encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 181plusmn001gdl enquanto a meacutedia encontrada no mesmo pool de leite humano
acrescido de FMreg85 foi de 196 gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave proteiacutena encontrada (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes agrave proteiacutena satildeo
ilustrados na tabela 3
64
52 Gordura
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de gordura encontrada no LHM modificado das 20
amostras (100) foi de 375plusmn016 gdl enquanto a media encontrada no mesmo pool
de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 373gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave gordura encontrada (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a gordura satildeo
ilustrados na tabela 3
53 Hidrato de carbono
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de lactose encontrada no leite humano modificado das
20 amostras (100) foi de 674plusmn019 gdl enquanto a media encontrada no mesmo
pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 1007 gdl Na comparaccedilatildeo entre as
dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave lactose
encontrada (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados
referentes a lactose satildeo ilustrados na tabela 3
54 Osmolalidade
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de osmolalidade encontrada no LHM das 20 amostras
(100) foi de 39145plusmn722 mOsmKg de aacutegua enquanto que o valor padratildeo de
referecircncia da osmolalidade encontrada no roacutetulo do produto FM85reg eacute de 41700
mOsmKg aacutegua A meacutedia da osmolalidade encontrada no mesmo pool de leite
acrescido com FM85 reg foi de 4310plusmn05 mOsmkg de aacutegua Na comparaccedilatildeo entre as
dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave osmolalidade encontrada
(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a
osmolalidade satildeo ilustrados na tabela 3
55 Soacutedio
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de soacutedio encontrada no leite humano modificado das 20
amostras (100) foi de 143plusmn069 mEqdl enquanto a media encontrada no mesmo
pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 203 mEqdl Na comparaccedilatildeo entre as
65
dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao soacutedio
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados
referentes ao soacutedio satildeo ilustrados na tabela 4
56 Potaacutessio
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de potaacutessio encontrada no leite humano modificado das
20 amostras (100) foi de 143plusmn024 mEqLDL enquanto a media encontrada no
mesmo pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 166mEqdl Na comparaccedilatildeo
entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao potaacutessio
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados
referentes ao potaacutessio satildeo ilustrados na tabela 4
57 Caacutelcio
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de caacutelcio encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 3692plusmn109 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite
humano acrescido de FMreg85 foi de 7937 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao caacutelcio
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados
referentes ao caacutelcio satildeo ilustrados na tabela 4
58 Foacutesforo
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de foacutesforo encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 2002plusmn095 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite
humano acrescido de FMreg85 foi de 5597 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao foacutesforo
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados
referentes ao foacutesforo satildeo ilustrados na tabela 4
66
59 Manganecircs
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de manganecircs encontrada no LHM das 20 amostras
(100) foi de 0001plusmn010 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de
leite humano acrescido de FMreg85 foi de 0002 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo a este elemento traccedilo (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao manganecircs
estatildeo ilustrados na tabela 4
510 Zinco
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de zinco encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi
de 021plusmn0007mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano
acrescido de FMreg85 foi de 063mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao zinco encontrado (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao zinco satildeo
ilustrados na tabela 4
511 Cobre
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de cobre encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 016plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano
acrescido de FMreg85 foi de 004 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve
diferenccedila estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao cobre encontrado
(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao
cobre satildeo ilustrados na tabela 4
512 Ferro
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de ferro encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi
de 015plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no LHF foi de 020 mgdl Na
comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao
67
ferro encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra p=00002) Os
resultados referentes ao ferro satildeo ilustrados na tabela 3
TABELA 3 ndash Comparaccedilatildeo dos minerais soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro
manganecircs zinco cobre das amostras de 100ml de leite humano modificado e leite
humano acrescido de FMreg85
Variaacutevelconcentraccedilatildeo LH + LHM
Xplusmn EPM
LH +FM85reg
X
―p
Soacutedio mEqdl 143plusmn069 203
plt00001
Potaacutessio mEqdl 143plusmn024 166
Caacutelcio mgdl 3692plusmn109 800
Foacutesforo mgdl 2002plusmn095 5630
Cobre mgdl 016plusmn001 004
Manganecircs mgdl 0001plusmn 001 0002
Zinco mgdl 021plusmn0007 063
Ferro mgdl 015plusmn001 020 P=00002
LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da
meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005
Apesar do propoacutesito deste estudo ter sido o de verificar a tolerabilidade
gaacutestrica da populaccedilatildeo estudada obrigatoriamente houve a necessidade do
acompanhamento do crescimento destes Rns Por ser uma amostra reduzida os
dados do crescimento seratildeo demonstrados a seguir como forma de descrever o
comportamento destes RNs quando alimentados com as duas diferentes dietas
Para Avaliar as medidas de crescimento de periacutemetro cefaacutelico peso e
estatura o acompanhamento cliacutenico e anaacutelise da toleracircncia gastrintestinal 5 receacutem-
nascidos foram alimentados com LHM e 5 receacutem nascidos foram alimentados com
LHF
Os dados referentes ao estudo da amostra populacional em relaccedilatildeo ao sexo
adequaccedilatildeo do peso de nascimento e uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica foi feito anaacutelise
percentual Para a comparaccedilatildeo da idade gestacional peso de nascimento iniacutecio da
nutriccedilatildeo enteral miacutenima inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva volume de dieta total
recebido quantidade de caloria total recebida foi realizado o teste trsquostudent pareado
para dados parameacutetricos
68
Durante o estudo foram excluiacutedos os RN que apresentaram condiccedilotildees
cliacutenicas desfavoraacuteveis ao desenvolvimento da pesquisa estas condiccedilotildees estavam
em sua totalidade relacionadas com piora do niacutevel de infecccedilatildeo
513 Sexo
Com relaccedilatildeo ao sexo dos receacutem-nascidos alimentados com LHM 60 (n=3)
eram do sexo masculino e 40 (n=2) eram do sexo feminino Em relaccedilatildeo aos
receacutem-nascidos alimentados com LHF 60 (n=3) eram do sexo masculino e 40
(n=2) eram do sexo feminino
514 Idade gestacional
Com relaccedilatildeo agrave idade gestacional a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM)
dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 3000plusmn030 Dos receacutem-nascidos
alimentados com LHF foi de 2980plusmn058 Onde p=089 natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significante entre as amostras
515 Peso de nascimento
Com relaccedilatildeo ao peso de nascimento a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia
(XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 112600plusmn9832 Dos
receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 107000plusmn6964 Onde p=065 natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras
516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral
Com relaccedilatildeo ao numero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral miacutenima a
meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com
LHM foi de 580plusmn194 os receacutem-nascidos alimentados com o LHF foi de 220plusmn020
Onde p =010 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras
69
517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva a
meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com
LHM foi de 1420plusmn287 Dos receacutem nascidos alimentados com LHF foi de
2520plusmn565 Onde p = 012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre
as amostras
518 Volume de dieta total recebido
Em relaccedilatildeo ao volume total de dieta recebida pelos receacutem-nascidos eacute
importante ressaltar que a media foi obtida somando-se o volume total recebido
durante o periacuteodo de estudo dividido pelo numero de dias Obtendo-se meacutedia e o
erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de
16460plusmn1041 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 18725plusmn782
Onde p=012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras
519 Caloria total recebida
Em relaccedilatildeo agrave caloria diaacuteria total ingerida durante os 15 dias plusmn 2 a meacutedia e o
erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de
11172plusmn707 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 13694plusmn696 Onde
p=00002 haacute diferenccedila estatiacutestica entre as amostras
520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias de uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica a meacutedia e o
erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados LHM foi de
667plusmn145 dos receacutem nascidos alimentados LHF foi de 980plusmn312
521 Adequaccedilatildeo do peso de nascimento a Idade gestacional
70
Com relaccedilatildeo adequaccedilatildeo do peso de nascimento dos receacutem-nascidos
alimentados com LHF 9767 (n=9) AIG e 1111 (n=1) satildeo PIG Nos receacutem-
nascidos alimentados com LHM 10000 (n=5) AIG
521 Toleracircncia gaacutestrica
Em relaccedilatildeo agrave toleracircncia gastrintestinal os RNPT de ambos os grupos
acompanhados natildeo apresentaram sinais cliacutenicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo
Em cada um dos grupos foi excluiacutedo 01 paciente que apresentou sinal de
piora cliacutenica foram estritamente relacionados agrave infecccedilatildeo
Em relaccedilatildeo ao ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico os dados
satildeo apresentados na TABELA 4
TABELA 4 ndash velocidade de ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico dos
receacutem-nascidos alimentado com LHM e LHF
LH + LHM
LH +FM85reg
―p
Ganho de peso (gkgdia) 1089plusmn319 1176plusmn209 082
Ganho comprimento (cmsem) 080plusmn019 088plusmn025 081
Ganho periacutemetro cefaacutelico (cmsem) 089plusmn022 062plusmn012 032
X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash
valor p lt 005
71
6 DISCUSSAcircO
No intuito de aditivar o leite humano diferentes teacutecnicas de manipulaccedilatildeo e
extraccedilatildeo de componentes do leite vem sendo usadas Atualmente o leite humano
vem sendo modificado por meio de ultrafiltraccedilatildeo e diaacutelise pela empresa Prolacta
Bioscence para produzir produtos comerciais Prolact +4 +6 +8 +10 e NeoProreg
uacutenicos suplementos de origem homoacuteloga produzidos em escala comercial poreacutem
estas teacutecnicas satildeo complexas e de alto custo (SCHANLER1998 BOEHM et al
1987 SANTOS MARTINEZ 1996 BRAGA PALHARES 2007)
No decorrer deste trabalho houve a preocupaccedilatildeo na elevaccedilatildeo dos iacutendices
nutricionais Para esse propoacutesito diferentes volumes de leite foram utilizados como
partida para a evaporaccedilatildeo ateacute que encontraacutessemos um valor que adequasse aos
niacuteveis osmoacuteticos e de lactose
O LHM oferece 181gdl de proteiacutena tambeacutem utilizando a evaporaccedilatildeo Braga
e Palhares e 2007 encontraram teores proteicos de 124 a 178 gdl e Santos e
Martinez em 1996 encontraram 16gdl Se calculados para ingestatildeo de 150 a
200mlkgdia o LHM atinge 271 a 362g e o LHF 292 a 390g o Prolacta +4reg
oferece de 345 a 46 gdl Neste sentido calculando valores de ingestatildeo de 150 a
200mlkgdia o LHM atendendo as quantidades preconizadas pelos comitecircs de
nutriccedilatildeo da AAP 29 a 33 gdl e da ESPGAN 225 a 31gdl respectivamente (AAP
1985 ESPGAN 1987) O LHM oferece 266g100kcal proteiacutena e o LHF
238g100kcal quando TSANG et al(1993) recomenda 25 a 30g100kcal
Moro et al em 1989 observaram que quando eacute utilizada a proteiacutena derivada do
leite humano ultrafiltrada para enriquecer o leite humano na alimentaccedilatildeo de RNPT
o perfil de aminoaacutecidos sanguiacuteneos destas crianccedilas se assemelha ao perfil de
aminoaacutecidos encontrado em RNT alimentados com leite humano considerado
padratildeo ouro Moro et al 1989 mostraram tambeacutem que a modificaccedilatildeo da proteiacutena
bovina com predomiacutenio de proteiacutena do soro faz com que o perfil de aminoaacutecidos
seja semelhante ao das crianccedilas alimentadas com proteiacutena homologa
A gordura encontrada no LHM foi de 375gdl e a do FM 85reg 373 gdl O valor
caloacuterico encontrado no LHM foi de 6788kcal100ml e no LHF 8165 kcal100ml Os
valores de gordura e calorias fornecidos pelo LHM e do LHF satildeo compatiacuteveis com o
72
ofertado pelo leite humano preacute-termo (SCHANLER 1998) TSANG et al(1993)
recomenda valores de 30 a 7g100kcal o LHM oferece em 100kcal 552g de
gordura e o LHF 456g
Ocorre que o LHM apoacutes ser desnatado evaporado e retirado a lactose tem
volume final de 15plusmn3ml este volume eacute adicionado a 80ml de leite humano de banco
Deste modo natildeo eacute adicionado gordura ao leite humano e o conteuacutedo de gordura
presente no leite de banco natildeo modificado eacute alterado pela adiccedilatildeo do volume do
aditivo desengordurado Haacute grande preocupaccedilatildeo por conta da aderecircncia dos
gloacutebulos de gordura aos recipientes e consequumlentes perdas de calorias ao oferecer
esse alimento aos RN Haacute necessidade de homogeneizaccedilatildeo dos frascos pela equipe
do banco de leite para diminuir a perda caloacuterica desse suplemento ao ser oferecido
aos RNMBP (THOMAZ et al 1999 MARTINEZ et al 1988)
A osmolalidade encontrada nas amostras de LHM foi de 39145
mOsmKgH2O e 43100 mOsmKgH2O no LHF Braga e Palhares em 2007
evaporando 30 do leite encontrou osmolaridade de 3212plusmn81 mOsmKgH2O
Santos em 1996 evaporando 75 do conteuacutedo de 100ml de leite encontrou a
osmolaridade de709plusmn1205 mOsmKgH2O
A adiccedilatildeo de suplementos ao LH estaacute relacionada ao aumento da
osmolalidade principalmente se a oferta do alimento suplementado demorar a
acontecer pois a amilase que resiste agrave pasteurizaccedilatildeo quebra os polissacariacutedeos em
mono e oligossacariacutedeos (CURTIS et al1999) O leite evaporado concentra os
niacuteveis de lactose aumenta a osmolalidade o que muitas vezes impossibilita a
administraccedilatildeo ao RNPT como em Santos amp Martinez 1996 O LHF tambeacutem
apresentou niacutevel de osmolalidade elevada 417 mOsmKgH2O valor maior que o
descrito pelo fabricante O LHM oferece 992g100kcal de lactose e o LHF
1232g100kcal TSANG et al(1993) recomenda 318 a 98g100kcal
A osmolalidade do LHM mostrou-se inferior a 400 mOsmKgH2O durante a
administraccedilatildeo das dietas os receacutem-nascidos que receberam o LHM natildeo
apresentaram distensatildeo abdominal diminuiccedilatildeo do tempo de esvaziamento gaacutestrico
aumento no nuacutemero de evacuaccedilotildees mostrando boa tolerabilidade gastrintestinal
(LUCAS COLE 1990 OLIVEIRA MYASHI 2005)
73
A necessidade de soacutedio de RNMBP segundo a AAP-CON eacute de 4 a 5
mEqkgdia sendo necessaacuteria a reposiccedilatildeo para crianccedilas menores de 32 semanas
de IG ateacute que o desenvolvimento do sistema renal e gastrintestinal propiciem um
melhor balanccedilo desse nutriente (AL-DAHHAN et al 1983 AL-DAHHAN et al 1984)
Na segunda semana de vida a absorccedilatildeo intestinal do soacutedio aumenta periacuteodo
em que a maioria dos neonatos encontra-se em dieta plena (AL-DAHHAN et al
1983a) O soacutedio no LHM apresentou valor 1432plusmn069 mEqdl e 2033mEqdl no
LHF No LHM soacutedio apresenta-se com teor de 21 mEq100kcal e 248mEq100kcal
no LHF onde TSANG et al (1993) recomenda ingestatildeo 165 ateacute
252mEq100kcalDesta forma deve-se realizar a monitorizaccedilatildeo sanguiacutenea de soacutedio
para determinar as necessidades de suplementaccedilatildeo do mesmo
O Potaacutessio no LHM foi de 1437 mEqdl no LHF 1668mEqdl Os niacuteveis de
potaacutessio em torno de 125 a 160 mEqdl atingem as necessidades diaacuterias natildeo
necessitando de suplementaccedilatildeo deste nutriente Considerando que a concentraccedilatildeo
meacutedia deste elemento no LHM foi semelhante ao recomendado natildeo haacute necessidade
de suplementaccedilatildeo deste mineral (AAP-CON 1985 ESPGAN-CON 1987)
Caacutelcio tem valor encontrado no LHM de 3692mgdl e foacutesforo de 2002 mgdl
relaccedilatildeo 1910 enquanto que no LHF a relaccedilatildeo encontrada eacute de 20144 A
recomendaccedilatildeo da ESPGAN eacute de ofertar 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50 a
90mgkgdia de foacutesforo deste modo quando atingimos o volume de 200mlkgdia no
LHM oferecemos 7384mg de caacutelcio e 4004mg de foacutesforo
O LHM oferece 543g100kcal de caacutelcio e o LHF 970g100kcal de caacutelcio
TSANG et al(1993)recomenda valores de 100 a 192g100kcal de caacutelcioOs valores
encontrados indicam a necessidade de suplementaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis
seacutericos destes minerais como prevenccedilatildeo da osteopenia da prematuridade
Foi encontrado um teor de ferro de 015mgdl no LHM foi de 020mgdl na
amostra LHF Lonnerdal 1981 coloca que a taxa de ferro leite humano maduro e de
002 a 004 mgml iacutendice menor que as necessidades do RNPT exigindo
suplementaccedilatildeo O recomendado pelo consenso entre AAP e ESPGAN eacute de 167
mgkcal ferro o LHM oferece 025mgkcal e o LHF 0333mgkcal de ferro O LHM
oferece 022g100kcal de ferro e o LHF 024g100kcal TSANG et al(1993)recomenda
valor de 167g100kcal de ferro estando os valores encontrados nas duas dietas
74
abaixo do recomendado Assim recomenda-se a suplementaccedilatildeo deste nutriente nas
duas dietas
A necessidade de manganecircs para o RNPT varia de 0002 a 01mgdl Na
literatura encontra-se valores de 0004 a 0000015 mgdl (LOumlNNERDAL 1981
2005) Este estudo encontrou no LHM 0001mgdl de manganecircs e 0002mgdl no
LHF o LHM apresenta 0001mg100kcal de manganecircs e o LHF0002mg100kcal
TSANG et al(1993 )recomenda valor de 00065mg100kcal de manganecircs A
quantidade encontrada de manganecircs no LHM indica haver necessidade de
suplementaccedilatildeo desse elemento traccedilo aos RNPT alimentados com as dietas
estudadas
A concentraccedilatildeo do zinco no leite humano maduro varia muito devido sofrer
influecircncia da dieta materna encontrando deste modo na literatura valores de
005mgdl (LONNERDAL 1981) a 00265mgdl (MORANO2005) l e concentraccedilotildees
maiores 053mgdl (PEREIRA 1986) Em estudos realizados em Campo Grande MS
evidenciou-se iacutendices de 048mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) Nas
amostras de LHM encontramos 021mgdl e concentraccedilotildees maiores no LHF de
063mgdl O LHM oferece 030mg100kcal de zinco e 077mg100kcal no LHF
TSANG et al(1993) recomenda valor de 083mg100kcal de zinco Mesmo
propiciando uma alta absorccedilatildeo o LHM se faz necessaacuteria complementaccedilatildeo deste
elemento traccedilo
O niacutevel de cobre encontrado no leite de matildees de preacute-termo eacute de 008 mgdl
diminuindo para 006mgdl apoacutes o 1 mecircs de lactaccedilatildeo mantendo este valor no leite
maduro (ALMEIDA 1999 KLEIN 2002) Em estudo realizado em nosso meio a
quantidade de cobre do leite maduro foi maior que a quantidade encontrada em
outros estudos (014plusmn001 mgdl) e a encontrada no LHPr variou de 005 a 012
mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) No LHM foi encontrado 016 mgdl
de cobre enquanto no LHF 004mgdl Atendendo as necessidades do mineral para
a populaccedilatildeo proposta
Na Tabela 5 observamos que a modificaccedilatildeo de leite humano proposta neste
estudo como aditivo para reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea
com quantidades de micronutrientes equivalente ao LHPt O niacutevel de minerais eacute
menor LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais necessitando de
suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico
75
Considerando os estoques de leite humano disponiacutevel em bancos de leite
em paiacuteses em desenvolvimento e o alto custo dos aditivos comerciais este preparo
proposto ao ser reconstituiacutedo de leite humano ou leite da proacutepria matildee parece ser
bem indicado para a alimentaccedilatildeo do RNPT e RNMBP
TABELA 5 - Comparaccedilatildeo entre leite humano preacute-termo e leite humano modificado
LHPt LHM LHM LHPr LHF TSANG
100ml 100kcal
Energia (Kcal) 67-71 6788
Gordura (g) 36-39 375 552 54 456 36-7
Hidrato de
carbono (g)
66-70
674
992
98
1232
318-98
Proteiacutena (g) 14-18 181 266 253 238 25-30
Caacutelcio (mg) 22 3692 543 3097 97 100-192
Foacutesforo (mg) 14 2002 2948 197 689 50-117
Soacutedio (mEq) 07 143 21 098 248 165-252
Potaacutessio (mEq) 146 143 20 205 203 166-260
Manganecircs (mg) 00007 001 0001 00009 0002 00063
Ferro (mg) 012 015 022 016 024 167
Zinco (mg) 032 021 030 045 077 083
Cobre (mg) 006 016 023 008 0048 01
Legenda LHPt (leite humano preacute-termo) LHM (leite humano modificado) LHF (leite humano
acrescido de aditivo comercial FM85reg)
Fonte Schanler RJ 1998 Young TE 2009 Tsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds
Nutritional needs of The Preterm Infants Scientific and Pratical Gudielines Baltimore Willians amp
Wilkins 1993
O acompanhamento cliacutenico durante todo o periacuteodo de estudo mostrou que
natildeo houve sinais de intoleracircncia gastrintestinal nos dois grupos Indicando que a
osmolalidade de 39145 mOsmolkgH2O do LHM e 43100 mOsmolkgH2O do LHF
encontrada nas amostras de leite natildeo provocou sobrecarga osmolar
A meacutedia de todos os paracircmetros bioquiacutemicos avaliados esteve dentro da
normalidade tanto no iniacutecio quanto no final do acompanhamento
Apesar de o propoacutesito da pesquisa ter sido estudar a tolerabilidade gaacutestrica de uma
populaccedilatildeo semelhante de 05 RN em cada grupo LHM e LHF observou-se que o
LHM apesar de menor teor caloacuterico e proteacuteico que o LHF os RNs do grupo LHM
tiveram maior ganho de periacutemetro cefaacutelico
76
O ganho em periacutemetro cefaacutelico maior no grupo LHM natildeo pode ser explicado
pelo maior aporte de aacutecidos graxos poliinsaturados de cadeia longa pois
teoricamente tanto o LHM quanto o FM85reg natildeo acrescentam gordura ao LH A
qualidade melhor dos aminoaacutecidos ofertados pelo LHM com provaacutevel suprimento
maior de determinados aminoaacutecidos em detrimentos de outros pode estar implicada
no melhor crescimento cerebral (WHARTON et al 2004)
Loumlnnerdal (1985) em seu artigo de revisatildeo expotildee bem as propriedades e os
benefiacutecios das proteiacutenas encontradas no leite humano entre elas destacam-se
fatores de defesa enzimas digestivas proteiacutenas ligadoras especiacuteficas e fatores de
crescimento e observa que o significado de muitas das funccedilotildees destas proteiacutenas
ainda eacute obscuro Sabemos que apesar da inativaccedilatildeo de algumas destas funccedilotildees em
decorrecircncia dos processos utilizados para o preparo do LHM outras devem estar
preservadas e podem ter contribuiacutedo para o melhor aproveitamento proteacuteico e
crescimento dos RNPT alimentados com o leite humano enriquecido com o
suplemento homoacutelogo assim pesquisas devem explorar a qualidade proteacuteica deste
suplemento e as interaccedilotildees nutricionais destas proteiacutenas com outros nutrientes para
conhececirc-lo melhor
O acreacutescimo de maior quantidade proteacuteica estaacute relacionado agrave adiccedilatildeo
de maior quantidade do LHM o que consequumlentemente elevaraacute a osmolalidade e
inviabilidade de seu uso ou com o aumento do volume ofertado aos RNPT O LHM
proposto neste estudo pode vir a ser melhorado quanto ao seu conteuacutedo energeacutetico
de maneira controlada adicionando por exemplo um grama de gordura extraiacuteda do
proacuteprio leite humano no processo de desnate Haveraacute assim o acreacutescimo de
calorias e de AGPICL que proporcionaraacute um melhor crescimento e desenvolvimento
em longo prazo (TINOkO et al 2009) Outra maneira seria aumentar o conteuacutedo
caloacuterico acrescentando poliacutemeros de glicose ao LHM sem grande interferecircncia na
osmolalidade e com boa absorccedilatildeo (CURTIS et al 1986)
Tempo maior de observaccedilatildeo estudos do perfil de aminoaacutecidos plasmaacutetico e
do leite humano suplementado e estudos de balanccedilo metaboacutelico deveratildeo ser
realizados para avaliar o real aproveitamento dos nutrientes pelo RNMBP
77
A superioridade do LH na alimentaccedilatildeo de RNPT jaacute esta bem documentada
Cockerill et al (2006) em estudo retrospectivo daacute suporte aos estudos de Lucaset
al (1992) Lucas et al (1994) Lucas et al (1996) pela observaccedilatildeo de que o LH tem
impacto modulatoacuterio no crescimento cerebral e desenvolvimento mesmo quando
natildeo promove grande ganho de peso reforccedilando o conceito de que o oacutetimo
crescimento poacutes-natal de prematuros de muito baixo peso ainda natildeo eacute conhecido
Contribui para esta afirmaccedilatildeo os achados de que acelerar o ganho de peso de
RNMBP pode levar a consequumlecircncias futuras em relaccedilatildeo agrave obesidade resistecircncia
insuliacutenica problemas cardiovasculares e dislipidemia (SINGHAL 2002 2003 SOTO
et al 2003)
Neste sentido o LHM proposto por este estudo parece ser uma alternativa a
viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP
78
7 Conclusatildeo
O desenvolvimento de um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco
modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser
utilizado na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo traz as seguintes
conclusotildees
Haacute boa tolerabilidade gaacutestrica quando ofertado o LHM e o LHF sem
presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do tracircnsito
intestinal estase gaacutestrica e vocircmito
No LHM os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono
osmolaridade potaacutessio e cobre atendem as necessidades do RNMBP
Os niacuteveis de soacutedio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco encontram-
se abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos
nutricionais dos RNMBP
No LHF os teores de proteiacutena hidratos de carbono gordura zinco
manganecircs soacutedio potaacutessio atendem as necessidades do RNMBP Jaacute
as de osmolaridade caacutelcio foacutesforo ferro e cobre encontram-se
abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos
nutricionais dos RNMBP
Os teores obtidos proteiacutenas lactose osmolaridade soacutedio potaacutessio
caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco satildeo maiores no LHF do que no
LHM
79
Referecircncias bibliograacuteficas
Agget PJ Trace elements of micropremie Clin Perinatol 2000 27 119 ndash 129
Akre J Alimentaccedilatildeo Infantil bases fisioloacutegicas IBFAN Instituto de Sauacutede de Satildeo
Paulo 1994
Al Dahhan J Haycock GB Chantler C Stimmler L Sodium homeostasis in term and
preterm neonates II gastrointestinal aspects Arch Dis Child 1983 58 343-345 b
Al Dahhan J Haycock GB Nichol B Chantler C Stimmler L Sodium homeostase in
term and preterm neonates II Effect of salt supplementation Arch Dis Child 1984
59 945 ndash 50
Alberman E Evans SJW A epidemiologia da prematuridade etiologia frequumlecircncia e
prognoacutestico Anais Nestleacute 1992 44 5 ndash 24
Al-Dahhan J Haycock GB Chantler C Stimmler L Sodium homeostasis in term and
preterm neonates I Renal aspects Arch Dis Child 198358335-42 a
Al-Dahhan J Jannoun L Haycock GB Effect of salt supplementation of newborn
premature infants on neurodevelopment outcome at 10-13 years of age Arch Dis
Child Fetal Neonat 2002 86 120 ndash 123
Allen LH Calcium bioavailability and absorption a review Am J Clin Nutr 1982 35
783-808
Almeida JAG Amamentaccedilatildeo um hiacutebrido natureza-cultura Rio de Janeiro Editora
Fiocruz 1999
American Academy of Pediatrics Commitee on nutrition Nutritional needs of low
birth weigth infants Pediatrics n 75 p 976-86 1985
80
Aprile M M Crescimento de receacutem-nascido de muito baixo peso alimentados com
leite de banco de leite humano selecionado segundo o valor caloacuterico e
proteicos(Dissertaccedilatildeo) USP2006
Arslanoglu S Moro GE Ziegler EE Adjustable fortification of human milk fed to
preterm infants does it make a difference J Perinatol 2006 26 614-21
Atkinson Human Milk feeding of the micropremie Clinics in Perinatology v27 n1
march2000
Babson SG Behrman RE Lessel R Liveborn birth weights for gestational age of
White middle-class infants Pediatrics 1970 45 937 ndash 944
Babson SG Bramhill JL Diet and growth in the premature infant J Pediatr196974
890
Ballard JL Khoury J C Wedig K Clinical assessment of gestacional age in the
newborn infant J Pediatrics n119 p 4171997
Barros M C de M in Enterocolite necrosante in Kopelman B I et al Diagnoacutestico e
tratamento em neonatologiaSatildeo Paulo Atheneu 2004
Baumgart S Sodium Intake un very low birt weigth infantis isomer always better J
Pediatr (Rio J) 200682317-9
Boehm G Melichar V Muller DM Mikova M Senger H Beyreiss K The application
of redissolved human Milk liophilysate for nutrition of very low birth weight infants
Acta Paediatr Hung 1987 28 (34) 267 ndash 272
Bortolozo EAFQ Tiboni EB Cacircndido LMB Leite humano processado em bancos de
leite para o receacutemnascido de baixo peso anaacutelise nutricional e proposta de um novo
complemento Rev Panam Salud Publica 200416(3)199ndash205
Braga LP Palhares DB Effect of evaporation and pasteurization in the biochemical
and immunological composition of human milk J Pediatr (Rio J) 200783(1)59-63
81
Brandt I Altigani M Murphy JF Newcomb RG Gray OP Catch up growth in preterm
infants Acta Pediatr Scand 1989 357 (suppl) 3 ndash 19
Brandt I Growth dynamics of low-birth-weight infants Acta Pediatr Scand 1985 319
(suppl) 38 ndash 47
Camelo Jr JS Martinez FE Dilemas nutricionais no preacute-termo extremo e
repercussotildees na infacircncia adolescecircncia e vida adulta J pediatr (Rio J)
200581(1sup)S33-S42
Chan GMLee M LEffets of a human milk deived humam milk fortifier on the
antibacterial actions of human milk Beastfeedig Medicine v2e2007
Cockerill J Uthaya S Doreacute CJ Modi N Accelerated postnatal head growth follows
preterm birth Arch Dis Child Fetal Neonatal 91184-1872006
Committee on Nutrition of Preterm Infant European Society of Paediatric
Gastroenterology and Nutrition Nutrition and feeding Preterm Infants Acta Paediatr
Scand 1987 338 (Suppl) 1 ndash 14
Curtis MD Candusso M Pieltain C Rigo J Effect of fortification on the osmolality of
human milk Arch Dis child fetal Neonatal 1999 81 141 ndash 3
Darcie S et al A proteina na nutriccedilatildeo do receacutem-nascido de muito baixo peso Parte
I metabolismo energeacutetico-proteico Pediatria(Satildeo Paulo)200022(4)333-359
Ehrenkranz RA Youn N Lemons JA Fanaroff AA Donovan EF Wright LL et al
Longitudinal growth of hospitalizated very low birthweight infants Pediatrics 1999
104 (2) 280 ndash 9
Ehrenkranz RA Iron requirements of preterm infants Nutrition 1994 10 77 ndash 78
Farrag HM Cowett RM Glucose Homeostasis in the micropremie Clin Perinatol
2000 27 (1) 1 ndash 11
82
Fenton TR A new growth chart for preterm babies Babson and Bendarsquos chart
updated with recent data and a new format BMC Pediatrics 2003 3 13
Figueiredo CSM Palhares DB Melnikov P Moura AJCM Santos SC Zinc and
Cooper Concentration in Human Preterm Milk Biol trace Elemen Res In press 2009
Fletcher MA (1999) Chapter 20 The extremely-low-birthweight infant In Neonatology physical evaluation and classification 4th ed (Avery G B Fletcher M A amp MacDonald M G eds) Lippincott Williams amp Wilkins Philadelphia PA pp 269-289
Food and Agriculture Organization of the United Nation Rome FAO 2003 Food
energy ndash methods of analysis and conversion factors Report of a technical
workshop FAO Food and Nutrition Paper n 77
Gaull GE Rassin DK Raihauml NCR Heimnonem K Milk protein quantity and quality in
low- birth-weight infants III Effects on sulfur amino acids in plasma and urine J
Pediatr 1977 90 (3) 348-355
Georgieff MK Metabolismo perinatal do ferro e suplementaccedilatildeo de ferro no Receacutem-
nascido preacute-termo extremo In Pereira G Leone CR Navantino AFTrindade OF
Nutriccedilatildeo do Receacutem-nascido preacute-termo Rio de Janeiro Medbook 2008 p127-140
Giles E Doyle LW Zinc extremely low birth weight or very preterm infant
Neoreviews 2007 8 165 ndash 172 Disponiacutevel em
HTTPneoreviewsaapublicationsorg
Giuglinani ERJ Lamounier JAacute Aleitamento materno uma contribuiccedilatildeo cientifica para
a pratica do profissional de sauacutede J Pediatr (Rio J) 200480(5supl)S117-S118
Gomes A et al Alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido vitaminas e minerais Sociedade
Portuguesa de Pediatria Coimbra2004117-125 a
Gomes A et al Nutriccedilatildeo enteacuterica do receacutem-nascido preacute-termo Sociedade
Portuguesa de Pediatria Coimbra2004109-112b
83
Goulart A L Rozolen C D de A in Nutriccedilatildeo enteral do receacutem-nascido preacute-termo
in Kopelman B I et al Diagnoacutestico e tratamento em neonatologiaSatildeo Paulo
Ateneu 2004
Greer FR Feeding the premature infant in the 20Th century J Nutr 2001 131426 ndash
430
Gross SJ David RJ Baumann L Tomarelli RM Nutritional composition of milk
produced by mothers delivering preterm J Pediatr 1980 96641-4
Hamosh M Bioactive factors in human milk Pediatric Clin North Am 2001 4869-86
Instituto Adolfo Lutz Normas analiacuteticas do Instituto Adolfo Lutz Meacutetodos quiacutemicos e
fiacutesicos para anaacutelises de alimentos Satildeo Paulo IMESP 1985
Klein CJ Nutrient requirements for preterm infant formula Mineral trace elements J
Nutr 2002 132 (1) 395 ndash 577
Kunz C Lonnerdal B Re-evaluation of the Whey proteincasein ratio of humam milk
Acta Pediatr 1992107-112
Lawrence RA Breastfeeding in the premature infant J Arab Neonatologi
2005243-49
Lonnerdal B Keen CL Hurley LS Iron cooper zinc and manganese in milk Ann
Rev Nutr19811149-74
Lonnerdal B Bioavailability of Cooper Am J Clin Nutr 1996 63 821 ndash 9
Loumlnnerdal B Biochemisry and physiological function of human milk proteins Am J
Clin Nutr [on line] 1985 [acesso em 5 abr 2009] Disponiacutevel em httpwwwajcnorg
Lubchenco LO hasman C boyd E Pediatrics199637403
84
Lucas A Cole TJ Breast milk and neonatal necrotizing enterocolitis Lancet
19903361519-23
Lucas A Fewtrell MS Morley R Lucas PJ Baker AB Lister G Bishop NJ
Randomized outcome trial of human milk fortification and developmental outcome in
preterm infants Am J Clin Nutr 1996 64 142 ndash 51
Lucas A Morley R Cole TJ et al1992 Breast Milk and subsequent Inteligence
quotient in children Born preterm Lancet 1992 339 261 ndash 264
Maclean Jr WC Fink BB Lactose malabsortion by premature infants Magnitude and
clinical significance J Pediatrics 1980 97 383 ndash 88
Mclure RJNewll SJ Randomized controlled trial of trophic feedingnand gut motility
Arch Dis Child n80 p 54-58 1999
Martinez FE Camelo Jr JS Alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo Jornal
Pediatriav77sup12001
Martiacutenez FE Desai Indrajid D Dutra de Oliveira Joseacute E Alimentacioacuten de recieacuten
nacidos preteacutermino en los paiacuteses en desarrollo Rev Cuba Pediatr60(6)1010-24
nov-dic 1988
Mataloun MMGB Catache M Leone CR Mineralizaccedilatildeo oacutessea e oferta Mineral de
Caacutelcio e Foacutesforo em Receacutem-Nascidos Preacutetermo extremo In Pereira GR Leone CR
Navantino AF
May JT Microbial contamination and antimicrobial propoerties of humam Milk
Microbiol Sci 542-61988
Mena N Patricia Milad A Marcela Variaciones en la composicioacuten nutricional de la
leche materna Algunos aspectos de importancia cliacutenica Rev chil pediatr [revista
en la Internet] 1998 Jun [citado 2010 Ene 04] 69(3) 116-121
85
Morano MA et all Composiccedilatildeo mineral do leite materno de bancos de leite Cienc
Tecnol Aliment Campinas25(4)819 -824 out-dez2005
Morley R Lucas A A nutrition and cognitive development Br Med Bull 1997 53 123
ndash 34
Moro EG Fulconis F Minoli I Pohlandt F Raiha NCR Growth and plasma
aminoacid concentrations in very low birthweight infants fed either human milk
fortified with human milk protein or a whey predominant formula Acta Paediatr
Scand 1989 78 18-22
Moura ACM Determinaccedilatildeo de Elementos traccedilo no Leite Materno (Tese) Campo
Grande (MS) Universidade Federal de Mato Grosso do Sul 2006
Nascimento M B R Issler H Aleitamento materno em prematuros manejo clinico
hospitalar J Pediatr 200480(5Supl)S163-S172
Nejar F F Segall-correa A M Ferreira M et al Padrotildees de aleitamento materno e
adequaccedilatildeo energeacutetica Cad Sauacutede Publica janfev 2004 vol 20n 1p 64-71
Nutricional neds of de pretem infant Baltimore Wiliams amp Wilkins 29-461993
Oliveira ND Myashi MH Avanccedilos em Enterocolite Necrosante J Pediatr (Rio J)
2005 81(1) 16-22
Palhares DB et all Aminoaacuteciodos plasmaacuteticos de receacutem nascidos preacute-termo
alimentados com leite humano de banco deleite ou foacutermula do leite de vaca Jornal
de Pediatria n 66 p 188-92 1990
Papageorgiou A amp Bardin C L (1999) Chapter 26 The extremely-low-birthweight
infant In Neonatology Pathophysiology and Management of the Newborn 5th ed
(Avery G B Fletcher M A amp MacDonald M G eds) Lippincott Williams amp
Wilkins Philadelphia PA pp 445ndash472
86
Pereira G Avaliaccedilatildeo nutricional no Receacutem-nascido Preacute-termo In Pereira GR Leone
CR Navantino AF Trindade OF editors Nutriccedilatildeo do Receacutem-nascido Preacute-termo Rio
de Janeiro Medbook 2008 p 241 ndash 61
Pereira GR Barbosa NMM Controversies in neonatal nutrition Pediatr Clin North
Am 1986 33 (1) 65 ndash 89
Quigley M Henderson G Anthony MY McGuire W Formula Milk versus donor
breast milk for feeding preterm or low birth weight infants (Review) Disponiacutevel em
The Cochrane Library 2009 Issue 4 Art No CD002971 DOI
10100214651858CD002971pub2
Raihauml NCR Heinonen K Rassin DK Gaul GE Milk protein quantity in low
birthweight infants I Metabolic responses and effects on growth Pediatrics1976
57 659-674
Riordan J The biologic specificity of breastmilk In Riordan J Auerbach KG -
Breastfeeding and human lactation 2ed Boston Jones and Bartlett Publishers
1998 p 121-161
Ruocco RMA Colostro humano contribuiccedilatildeo ao estudo da sua composiccedilatildeo
leucocitaacuteria Satildeo Paulo 1992 Tese (Doutorado) - Faculdade de Medicina
Universidade de Satildeo Paulo
Santos MM MartinezFE Humam milk concentrate for preterm infants Nutrition
Research 199616769-72
Santos SC Figueiredo CM Andrade SMO Palhares DB Plasma amino acids in
preterm infants fed different human Milk bank Eur J Clin Nutr Met 2007 2 51-56
Schanler RJ Benefiacutecios cliacutenicos do leite humano para lactente preacute-termo in Nutriccedilatildeo
do Receacutem-nascido de muito baixo peso Nestle Nutrition Workshop series no 43
p20mdash221998
87
Schanler RJ Conveniecircncia do leite humano para o neonato de baixo peso Clin
Perinatol 1 209 1995
Silvana D et all A proteina na nutriccedilatildeo do receacutem-nascido de muito baixo peso
Parte I metabolismo energeacutetico-proteico Pediatria(Satildeo Paulo)200022(4)333-359
Singhal A Farrooqi S OrsquoRahilly S Cole TJ Fewtrell M Lucas A Early nutrition and
leptin concentrations in later life Am J clin nutr 2002 75993-9
Singhal A fewtren M cole TJ et al Low nutrient intake and early growth for later
insulin resistance in adolescence born preterm Lancet 2003 3611089-97
Soto N Bazares RA Insulin sensitivity and secretion are realted to catch-up growth
in small for gestational age infats at age 1 year results from a prospective chort J
Clin Endocrinol Metab 2003 88 3645-50
Thomaz ACP Gonccedilalves AL Martinez FE Effects of human Milk homogenization on
fat absorption in very low birthweight infants Nutr Res 1999 19 (4) 483 ndash 492
Tinoko SMB Sichieri R Setta CL Moura AS Tavares do Carmo MG n-3
polynsaturated fatty acids in Milk is associate to weight to weight gain and growth in
premature infants Lipids in Health and Disease 2009 823-31
Trindade CEP Microelements and vitamins in the nutrition of very low birthweight
preterm infants a Brazilian perspective Neoreviews 2007 8 3 ndash 13 Disponiacutevel em
Httpneoreviewsaapublicationsorg
Tsang RC Lucas A Uay R Zlotkin S Eds Nutritional Needs of The Preterm Infants
Scientific Basis and Practical Guidelines Baltimore Willians ampWilkins1993296
Wharton B A Morley R Isaacs E B Cole T J Lucas A Low plasma taurine and later
neurodevelopment Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 200489F497ndashF498
Xanthou M Immune protection of humam milk Biol Neonate 199874121-33
88
Xavier CC Anchieta LM Ornelas SL Crescimento do receacutem-nascido preacute-termo Satildeo
Paulo Nestleacute 2004 24 p (Temas de Pediatria 77)
Young TE Prolact+ H2MFTM Human Milk Fortifier NEOFAXreg Twenty-second ed
2009 p 321 ndash 7
89
APEcircNDICE
90
Termo de Consentimento Informado
Todos os receacutem-nascidos precisam do leite humano para poder crescer os prematuros precisam de
leite humano de preferecircncia o de sua matildee Quando isso natildeo eacute possiacutevel haacute necessidade de
utilizarmos leite do banco de leite Alguns trabalhos tecircm demonstrado que acrescentar a este leite
fortificantes pode fazer as crianccedilas ganharem peso mais rapidamente Os prematuros tambeacutem
precisam fazer exames de sangue para saber como estaacute a sua sauacutede
Estaremos juntando todos estes resultados sobre peso comprimento e de anaacutelise bioquiacutemica para
servir de estudo que venha melhorar ainda mais a assistecircncia aos prematuros
O responsaacutevel pode retirar o seu consentimento a qualquer momento se assim desejar sem
alteraccedilotildees no tratamento que receberia normalmente pela equipe da neonatologia Seratildeo utilizados
com sigilo apenas os dados do paciente e natildeo seu nome garantindo a sua privacidade Os meacutedicos
responsaacuteveis pelo estudo que estaratildeo aacute disposiccedilatildeo para qualquer esclarecimento satildeo
Paula de Oliveira Serafin
Hospital Universitaacuterio
3345 ndash 3145
Professor Dr Durval Batista Palhares
Chefe da Neonatologia do Hospital Universitaacuterio
3345 ndash 3113
Termo
Eu responsaacutevel pelo paciente _____________________ RG no HU de nuacutemero _____________
voluntariamente dou o meu consentimento para a sua participaccedilatildeo no estudo ―Tolerabilidade
gaacutestrica de receacutem-nascidos preacute-termo alimentados com leite humano modificadordquo Conheccedilo
os objetivos e estou ciente de sua duraccedilatildeo
Campo Grande- MS ____ de______________ de ________
Assinatura ________________________________________
91
ANEXO
92
12
ABSTRACT
Human milk is not changed by having a huge nutritional variability is by stage of lactation time of day parity maternal intake storage method storage and management has proven inadequate to feed preterm infants The use of additives of bovine promotes improved growth rates over the amino acid profile of serum and the incidence of gastrointestinal disorders such as necrotizing enterocolitis Objective To develop a composite milk from human milk banking modified by cream evaporation and removal of lactose for use in feeding the newborn preterm very low birth weight Study design We analyzed 20 samples of pooled human milk divided into two aliquots resulting in two study groups human milk modified by cream evaporation and removal of lactose (LHM) and human milk plus commercial additive FM85 reg (LHF) The comparison between the variables measured in the diets proposals was performed using the parametric t-student test for paired sample Statistical analysis was used to mean and mean standard error for all results were statistically analyzed using Microsoft Excel 2003 for spreadsheets of data and software SigmaStat for
Windows in version 20 In all tests were considered statistically significant differences in which p was less than 005 Results LHM proposed in this study as an additive for reconstitution in human milk provides a milk diet with equivalent amounts of micronutrients to the milk human preterm infants Conclusion The levels of minerals in the LHM is lower than for other commercial additives requiring supplementation and control serum but still showing to be compatible with the power of the premature newborn
KEY WORDS Pre Term Newborn Human Milk Bank Additives
13
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO16
11 O receacutem-nascido17
12 Caracteristicas morfofuncionais19
13 Necessidades nutricionais23
131 Soacutedio26
132 Potaacutessio 27
133 Caacutelcio e Foacutesforo 27
134 Manganecircs 29
135 Zinco30
136 Cobre31
137 Ferro32
14 Caracteriacutesticas do leite humano 33
2 OBJETIVOS42
21 Geral42
22 Especifico42
3 HIPOacuteTESES43
4 MATERIAL E MEacuteTODOS44
41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo44
42 Preparo do leite humano acrescido de FM85reg 46
43 Preparo do leite humano modificado 46
44 Desnate do leite humano48
45 Evaporaccedilatildeo do leite humano49
46 Retirada da lactose 49
14
47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas52
48 Determinaccedilatildeo de gordura54
49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico 54
410 Determinaccedilatildeo dos hidratos de carbono55
411 Determinaccedilatildeo da osmolalidade56
412 Determinaccedilatildeo do soacutedio e potaacutessio 56
413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio 57
414 Determinaccedilatildeo do Foacutesforo58
415 Determinaccedilatildeo do Manganecircs 59
416 Determinaccedilatildeo do Zinco e cobre60
417 Determinaccedilatildeo do Ferro61
418 Anaacutelise dos resultados 62
5 RESULTADOS 63
51Proteiacutena63
52 Gordura 64
53 Hidrato de carbono 64
54 Osmolalidade 64
55 Soacutedio 64
56 Potaacutessio 65
57 Caacutelcio 65
58 Foacutesforo 65
59 Manganecircs 66
510 Zinco 66
511 Cobre 66
512 Ferro 66
15
513 Sexo 68
514 Idade gestacional 68
515 Peso de nascimento 68
516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral 68
517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva 69
518 Volume de dieta total recebido 69
519 Caloria total recebida 69
520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica 69
521 Toleracircncia gaacutestrica 70
6 DISCUSSAtildeO 71
7 CONCLUSAtildeO 78
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 79
APEcircNDICES
ANEXOS
16
1 INTRODUCcedilAtildeO
Para garantir o crescimento poacutes-natal ideal deveriacuteamos garantir condiccedilotildees
nutricionais que mimetizasse o que ocorre intra-uacutetero no mesmo periacuteodo de tempo
(AAP 1985 ESPGAN 1987)
Greer no ano de 2001 faz uma anaacutelise retrospectiva mostrando o histoacuterico
da alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido termo (RNPT) iniciando seu trajeto com Berthod
1887 e Budin 1907 que popularizaram a teacutecnica de alimentaccedilatildeo por gavagem
precoce com leite materno e em 1913 o advento da unidade hospitalar para
prematuros no Hospital Michael Reese em Chicago Em 1930 Gordon e
colaboradores desenvolveram estudos sobre o metabolismo respiratoacuterio
confirmando as exigecircncias energeacuteticas de 120kcalkgd
Estudos traccedilaram perfis nutricionais exigecircncias energeacuteticas compararam
dietas e ganho de peso Hess e Lundeen em 1941 introduziram o conceito de que a
alimentaccedilatildeo deveria ser adiada
Benjamim e colaboradores em 1943 estudaram o crescimento esqueleacutetico
dos prematuros e observaram que estes cresciam mais rapidamente quando
alimentados com foacutermula do leite de vaca em comparaccedilatildeo com o leite humano
Ainda em seu histoacuterico Greer nos traz que em 1978 em estudos de Davies
observaram que o atraso no inicio da alimentaccedilatildeo gerava prejuiacutezo no
desenvolvimento neuroloacutegico surgem agraves preocupaccedilotildees com hipoglicemia
hipernatremia hiperbilirrubinemia e severa perda de peso
Ainda na deacutecada de 60 percebeu-se que o ganho de peso com o uso de
foacutermulas de leite de vaca poderia ser atribuiacutedo agrave aacutegua corporal total aumentada
secundaacuteria agrave retenccedilatildeo de eletroacutelitos (BABSON BRAMHILL 1969)
Raiha et al (1976) discutiram a importacircncia da proteiacutena de qualidade e
natildeo quantidade dando iniacutecio a um novo interesse em usar leite materno em RNPT
Em 1980 houve o desenvolvimento de foacutermulas especiais para os RNBP com
maiores teores proteacuteicos minerais vitaminas e com trigliceacuterideos de cadeia meacutedia
Seguiram estudos sobre desenvolvimento cognitivo desordens cliacutenicas
como enterocolite e a preocupaccedilatildeo com desenvolvimento socioeconocircmico cultural e
a influecircncia da alimentaccedilatildeo de uma populaccedilatildeo em formaccedilatildeo (LUCAS 1990 1992
1996 MORLEY LUCAS1997)
17
Desenvolveram em 1990 fortificantes do leite humano com ecircnfase no uso do
leite da proacutepria matildee e mamadas troacuteficas precoces
Percebe-se um aacuterduo trabalho na busca da compreensatildeo do balanccedilo
metaboacutelico onde o leite humano foi utilizado em larga escala Percepccedilatildeo do
crescimento oacutesseo inadequado do RNPT alimentados com leite humano e a busca
por meacutetodos alternativos de alimentaccedilatildeo como o leite de vaca A qualidade proteacuteica
seguida da adequaccedilatildeo nutricional de foacutermulas mostra o interesse em atingir
padrotildees nutricionais que possibilitassem o crescimento e desenvolvimento oacutetimo do
RNPT
A alimentaccedilatildeo ideal para o RNPT natildeo estaacute estabelecida Egrave consenso a
utilizaccedilatildeo do leite humano na alimentaccedilatildeo do RNPT e de RNMBP com ecircnfase no
leite da proacutepria matildee do RNPT devido a fatores energeacuteticos proteacuteicos enzimaacutetico
fatores de crescimento e imunoloacutegicos (AAP 1985) No entanto os niacuteveis de soacutedio
foacutesforo e proteiacutena natildeo satildeo mantidos no decorrer da lactaccedilatildeo necessitando da
suplementaccedilatildeo do leite humano para atender as necessidades do RNPT
(ATKINSON 2000)
Neste sentido se faz relevante compreender de que modo caracteriacutesticas
metaboacutelicas e fisioloacutegias inerentes ao receacutem-nato prematuro interferem no seu
cuidado diaacuterio e por conseguinte no crescimento e desenvolvimento Segue uma
revisatildeo teoacuterica sobre o assunto
11 O receacutem-nascido
Os receacutem-nascidos termo (RNT) satildeo aqueles nascidos no intervalo entre o
comeccedilo do primeiro dia da 37ordf semana de gestaccedilatildeo e o fim do uacuteltimo dia da 42ordf
semana de gestaccedilatildeo apoacutes o iniacutecio do ciclo menstrual (260 a 294 dias de gestaccedilatildeo)
Satildeo prematuros os receacutem-nascidos nascidos antes da 37ordf semana de gestaccedilatildeo ou
seja antes de 260 dias de gestaccedilatildeo Jaacute os poacutes-termo satildeo aqueles cujos
nascimentos ocorreram a partir do primeiro dia da 43ordf semana de gestaccedilatildeo apoacutes
294 dias (FLETCHER 1999)
O receacutem-nascido RN pode ser agrupado de acordo com o peso de
nascimento RNPT de muito baixo peso (RNMBP) satildeo aqueles com peso inferior ou
igual a 1500g e RNPT de extremo baixo peso ou de extrema prematuridade
(RNEBP) aqueles com 1000g ou menos (ALBERMAN EVANS 1992)
18
A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica fornece uma visatildeo qualitativa e quantitativa de
crescimento do RN As avaliaccedilotildees feitas ao nascer refletem o padratildeo de crescimento
fetal enquanto as avaliaccedilotildees longitudinais refletem o crescimento poacutes-natal
A referecircncia para um oacutetimo crescimento poacutes-natal para RNPT tem sido
historicamente a taxa intra-uterina de aumento de peso comprimento e periacutemetro
cefaacutelico dos fetos da mesma idade gestacional (IG) Para o acompanhamento do
crescimento estudos populacionais propiciaram a construccedilatildeo de graacuteficos Dentre
esses graacuteficos temos o de Lubchenco et al (1972) e Babson e Behrman em 1970 e
mais recentemente o construiacutedo por Fenton (2003)
Curvas de crescimento longitudinal baseadas nas taxas de crescimento poacutes-
natal foram construiacutedas e satildeo utilizadas baseadas no fato de que o RNPT poderiam
natildeo alcanccedilar a taxa de crescimento intra-uterino esperada em decorrecircncia ao
estresse do ambiente extra-uterino (BRANDT et al 1989 EHRENKRANZ et al
1999 XAVIER et al 2004) Essas curvas evidenciaram que o crescimento dos RNPT
apoacutes o nascimento apresenta grande variaccedilatildeo cuja intensidade e duraccedilatildeo
dependem da IG do crescimento intra-uterino anterior ao nascimento das
condiccedilotildees cliacutenicas e do suporte nutricional
O crescimento do receacutem-nascido prematuro se comporta com variaccedilotildees
segundo Brandt (1985) Periacuteodo de perda de peso fase inicial que se relaciona agraves
modificaccedilotildees na distribuiccedilatildeo de aacutegua e eletroacutelitos corpoacutereos essa perda de peso eacute
inversamente proporcional ao peso de nascimento Segue o periacuteodo de miacutenimo
crescimento que apresenta-se como uma fase transitoacuteria em que se espera que as
alteraccedilotildees cliacutenicas jaacute tenham sido controladas e que uma oferta caloacuterica mais
adequada seja atingida quanto menor o receacutem-nascido maior a duraccedilatildeo
Periacuteodo de maior crescimento ou fase de crescimento acelerado desde que
seja mantido um adequado suporte nutricional eacute inversamente proporcional ao peso
de nascimento
Por uacuteltimo o periacuteodo de normalizaccedilatildeo do crescimento fase de crescimento
normal quando o receacutem-nascido cresce de acordo com o seu canal de crescimento
dentro de suas potencialidades geneacuteticas
A avaliaccedilatildeo do ganho de peso eacute um bom indicador da avaliaccedilatildeo do
crescimento poacutes-natal A taxa esperada de ganho de peso fetal durante o uacuteltimo
trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 10 a 15gkgdia (PEREIRA 2008)
19
O comprimento natildeo sofre interferecircncia do grau de hidrataccedilatildeo e a taxa
esperada de crescimento fetal em comprimento durante o uacuteltimo trimestre da
gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana O periacutemetro cefaacutelico constitui uma medida indireta
do crescimento cerebral sendo importante tanto ao nascer quanto em estudos
longitudinais A taxa esperada de crescimento do periacutemetro cefaacutelico durante o uacuteltimo
trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana (PEREIRA 2008)
Para otimizar o crescimento do RNPT no periacuteodo neonatal e atingir niacuteveis de
crescimento mais proacuteximo do esperado devem ser instaladas accedilotildees individuais de
acordo com a IG desenvolvimento fisioloacutegico evoluccedilatildeo cliacutenica e necessidade
nutricional especiacutefica de cada Rn pois os agravos nutricionais ocorridos durante
este periacuteodo da vida podem se perpetuar na idade adulta
12 Caracteristicas morfofuncionais
A nutriccedilatildeo enteral pode ser iniciada o mais cedo apoacutes o nascimento atraveacutes
da introduccedilatildeo de pequenas quantidades (1 mL kg) de leite com baixo volume tem
pouco valor nutricional mas contribui para o desenvolvimento do trato
gastrointestinal e por isso eacute conhecido como troacutefica priming ou nutriccedilatildeo enteral
miacutenima (MACLURE NEWLL 1999 GEORGIEFF et al1989 PAPAGEORGIOU
BARDIN 1999)
As medidas de calorimetria indireta apontam que as necessidades
energeacuteticas basais satildeo atendidas com a ingesta enteral de leite humano proacuteximo ao
limite superior (150 a 200mlkgdia) oferecendo valores caloacutericos de 120kcalkgdia
o que frequumlentemente natildeo eacute atingido devido a imaturidade gastrintestinal a
motilidade intestinal natildeo serem coordenadas tornando o esvaziamento gaacutestrico
lento dificultando por sua vez a utilizaccedilatildeo de grandes volumes e limitando a
frequumlecircncia das dietas (AAP1985 PAPAGEORGIOU BARDIN 1999)
Dentre as inuacutemeras razotildees apontadas para natildeo se alcanccedilar o volume
caloacuterico desejado encontram-se a necessidade de restriccedilatildeo hiacutedrica intoleracircncia a
infusatildeo de soluccedilotildees de glicose limitaccedilatildeo de ingestatildeo de lipiacutedeos por questotildees
respiratoacuterias hiperbilirrubinemias e sepse aleacutem da necessidade da infusatildeo de
liacutequidos natildeo nutritivos como drogas (CAMELO MARTINEZ 2005)
20
Por volta de 28 semanas de gestaccedilatildeo os niacuteveis de atividades das
dissacaridases satildeo iguais ao do RNT exceto da lactase que entre 28 e 30 semanas
poacutes-concepcional apresenta somente 30 da atividade total encontrada no RNT
O meacutetodo de administraccedilatildeo de dieta mais frequumlente no RNPT eacute a gavagem
(sonda orogaacutestrica) este meacutetodo minimiza as dificuldades de degluticcedilatildeo-respiraccedilatildeo
esforccedilos e risco de broncoaspiraccedilatildeo mas tambeacutem impossibilita o contato com a
liacutepase lingual que iniciaria o processo de quebra do gloacutebulo de gordura
A conversatildeo da alimentaccedilatildeo por sonda para o seio materno ou copo
depende do desenvolvimento de uma accedilatildeo coordenada e adequada que envolve a
succcedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo A energia necessaacuteria para ingestatildeo oral pode
diminuir o peso ganho A crianccedila deve ser periodicamente monitorizada para avaliar
se a livre demanda proporciona ganho de peso adequado ou se outros apoios seratildeo
necessaacuterios (PAPAGEORGIOU BARDIN 1999) Assim o profissional de sauacutede
deve estar atento e capacitado de modo a reconhecer estes sinais (GIUGLIANI
LAMOUNIER 2004)
A avaliaccedilatildeo da toleracircncia digestiva eacute um processo contiacutenuo com objetivo
de determinar o meacutetodo apropriado de alimentaccedilatildeo o tipo de leite e o ritmo de
aumento de volume a administrar Satildeo sinais de intoleracircncia os resiacuteduos gaacutestricos
os vocircmitos e a distensatildeo abdominal a diarreacuteia e o sangue nas fezes em qualquer
combinaccedilatildeo
O posicionamento do RN durante a alimentaccedilatildeo eacute importante para um
melhor esvaziamento gaacutestrico RN com dificuldade respiratoacuteria em decuacutebito ventral
tecircm esvaziamento gaacutestrico mais lento ao contraacuterio da posiccedilatildeo dorsal ou lateral
direito Existe uma tendecircncia a ignorar os resiacuteduos gaacutestricos se o exame do RN seja
inocente pois a interrupccedilatildeo da alimentaccedilatildeo mais ou menos prolongada leva a
diminuiccedilatildeo do aporte nutricional (MARTINEZ et al 1988)
Com o iniacutecio da alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta
rapidamente e mesmo os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose
contida no LH
O RNBP tem dificuldade de digerir a lactose devido agrave baixa atividade da
lactase na mucosa intestinal assim concentraccedilotildees maiores de lactose na parte
inferior do intestino retardam o tracircnsito intestinal e o tempo de esvaziamento
gaacutestrico gera resiacuteduo gaacutestrico distensatildeo abdominal regurgitaccedilatildeo Ou seja
dificuldade em manter equiliacutebrio quando da alteraccedilatildeo de pressatildeo de perfusatildeo e
21
presenccedila de substrato que contribuem para formaccedilatildeo de lesotildees intestinais (AAP
1985 LAWRENCE 2005)
Tambeacutem satildeo baixos os niacuteveis de liacutepase na mucosa intestinal esta eacute
compensada pela liacutepase lingual e pela presenccedila de liacutepase no proacuteprio gloacutebulo de
gordura do leite humano O RNPT apresenta imaturidade dos mecanismos de
adaptaccedilatildeo ao jejum aumento do consumo de glicose pelo ceacuterebro diminuiccedilatildeo da
gliconeogecircnese diminuiccedilatildeo das reservas de glicogecircnio hepaacutetico e cardiacuteaco
desproporccedilatildeo entre o tamanho ceacuterebrofiacutegado e reduccedilatildeo da resposta de liberaccedilatildeo
de catecolaminas agrave hipoglicemia portanto o principal achado com referecircncia ao
metabolismo dos gliciacutedios eacute a hipoglicemia tambeacutem estaacute sujeito a hiperglicemia em
decorrecircncia agrave lenta resposta insuliacutenica agrave administraccedilatildeo de glicose
A capacidade do RNPT em concentrar urina eacute limitada no entanto a
restriccedilatildeo de aacutegua desidrata o RN e a sobrecarga resulta em retenccedilatildeo acentuada
pois a capacidade de excreccedilatildeo renal de aacutegua do RNPT tambeacutem eacute lenta Quanto ao
soacutedio o RNPT tende a excretar mais soacutedio que o RNT havendo um risco de
hiponatremia nas primeiras semanas de vida Na Segunda semana de vida a
absorccedilatildeo de soacutedio aumenta periacuteodo em que a maioria dos RN encontra-se em dieta
plena (GOMES et al 2004a AL-DAHHAN et al 2002 KLEIN 2002)
Os minerais do leite humano satildeo encontrados em iacutendices aproximadamente
um terccedilo mais baixo do que o leite de vaca Este fato junto com o iacutendice de
proteiacutena reduzido conduz a uma carga mais baixa de soluto adequada para o
sistema renal imaturo do receacutem-nascido e o volume ofertado com dietas com
120Kcalkgd (150mlkgd) fornece aacutegua suficiente para a excreccedilatildeo de produtos
proteacuteico (AAP 1985 RIORDAN 1998)
Os principais achados em relaccedilatildeo ao metabolismo dos lipiacutedios satildeo acentuada
capacidade de lipoacutelise dificuldade de prolongar a cadeia de aacutecidos graxos e
deficiecircncia do sistema carnitina acil-transferase
A composiccedilatildeo lipiacutedica das membranas eacute responsaacutevel por trocas fiacutesico-
quiacutemicas importantes Os aacutecidos graxos- poiinsaturados de cadeia longa (AGPICL)
satildeo essenciais para o desenvolvimento funcional da retina e sistema nervoso
central satildeo precursores da produccedilatildeo de eicosanoacuteides (prostaglandinas
prostaciclinas tromboxanos e leucotrienos) que regulam numerosas funccedilotildees
celulares e teciduais (BARROS 2004) Os AGPICL satildeo derivados dos aacutecidos graxos
essenciais acido linoleacuteico e aacutecido alfa-linolecircnico O aacutecido linoleacuteico daacute origem ao
22
aacutecido aracdocircnico e o aacutecido linolecircnico ao aacutecido docosa-hexaenoacuteico (DHA) por meio
de alongamentos e dessaturaccedilotildees Pela dificuldade dos RNPT em alongar as
cadeias por deficiecircncias enzimaacuteticas haacute necessidade da oferta de AGPICL para o
bom desenvolvimento cerebral (GOULART ROZOLEN 2004)
As enzimas liacutepase do endoteacutelio capilar e tecidos extra-hepaacuteticos liacutepase
hepaacutetica do endoteacutelio dos capilares hepaacuteticos e aciltransferase ndash lecitina ndash colesterol
tecircm tanto menos accedilatildeo quanto menor for agrave idade gestacional sendo especialmente
reduzidas abaixo de 26 semanas Isso proporciona aumento dos aacutecidos graxos
livres que pode levar a dificuldade de oxigenaccedilatildeo funccedilatildeo pulmonar prejudicada pela
alteraccedilatildeo da relaccedilatildeo ventilaccedilatildeoperfusatildeo prejuiacutezo da funccedilatildeo imune e o
deslocamento da bilirrubina da albumina aumentando a predisposiccedilatildeo ao
Kernicterus
No entanto a liacutepase lingual e gaacutestrica e a liacutepase presente no LH ajudam a
compensar essas deficiecircncias e melhoram a absorccedilatildeo de gorduras poreacutem ainda
limitada O excesso na oferta de gordura por via enteral poderaacute ocasionar
esteatorreacuteia
A reduccedilatildeo da reserva energeacutetica ao nascimento provoca um estado
cataboacutelico proteacuteico cuja intensidade dependeraacute da eficaacutecia da terapecircutica
nutricional Este estado cataboacutelico promove um aumento plasmaacutetico de iacuteon amocircnio
ureacuteia e aacutecido uacuterico aleacutem de creatinina em decorrecircncia da baixa atividade do Sistema
Arginino-Sintetase contribuindo para a acidose metaboacutelica A imaturidade do
processo enzimaacutetico envolvendo o ciclo da ureacuteia tambeacutem pode contribuir para
hiperamonemia o que eacute extremamente desfavoraacutevel
A fragilidade na metabolizaccedilatildeo de aminoaacutecidos devido agrave imaturidade das
enzimas envolvidas pode acarretar acuacutemulo ou carecircncia de certos aminoaacutecidos em
funccedilatildeo da dieta recebida Para o RNPT os aminoaacutecidos cisteiacutena e a taurina satildeo
considerados essenciais pois a conversatildeo da cistationina em cisteiacutena encontra-se
prejudicada pela deficiecircncia da cistationase enquanto a via de conversatildeo da
cisteiacutena em taurina tambeacutem eacute imatura
O RNPT tem restrita produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico 50 da produccedilatildeo do adulto
por diminuiccedilatildeo das ceacutelulas parietais e dos receptores de gastrina e em
consequumlecircncia haacute diminuiccedilatildeo da accedilatildeo da pepsina poreacutem sem comprometimento para
23
o processo digestivo de proteiacutenas Haacute elevaccedilatildeo significativa dos niacuteveis de proteases
pancreaacutetica a partir da 28ordf semana poacutes-concepcional O tripsinogecircnio aparece a
partir da 26ordf semana poacutes-concepcional e a tripsina a partir daiacute apresenta niacuteveis
semelhantes aos do adulto As quimiotripsinas e carbohidroxipeptidases ao
nascimento apresentam 10 a 60 da atividade do adulto as aminopeptidases natildeo
limitam o processo digestivo Com estes dados verificamos que o processo de
digestatildeo de proteiacutenas no preacute-termo embora limitado natildeo compromete de forma
significativa o aproveitamento nitrogenado uma vez que vaacuterias proteases e
peptidases estatildeo disponiacuteveis como a gaacutestrica pancreaacutetica e intestinal poreacutem as
dificuldades de metabolizaccedilatildeo nos fazem ficar atentos quanto agrave qualidade e
quantidade de aminoaacutecidos ofertados ao RNPT
13 Necessidades nutricionais
Os depoacutesitos de glicogecircnio satildeo limitados no RNPT tornando a glicose o
principal aporte energeacutetico no iniacutecio da vida O RN com peso de nascimento de
1000gr tem 2 de seu peso de depoacutesito de gordura e menos de 05 de glicogecircnio
enquanto um RN termo tem 15 de gordura e 12 de glicogecircnio entatildeo quanto
menor o peso ao nascer menor eacute a reserva nutricional (MARTINEZ CAMELO Jr
2001)
As necessidade energeacuteticas basais iniciam com valores de 60 a 75KcalKgd
essas necessidades satildeo influenciados por fatores cliacutenicos como sepse e dificuldade
respiratoacuteria medicamentos que aumentam o gasto energeacutetico como cafeiacutena insulina
e dexametasona elevando a taxa energeacutetica para 110 a 150kcalkgdia
Espera-se que o crescimento poacutes-natal aproxime-se do crescimento intra-
uacutetero sem exceder a capacidade metaboacutelica e renal que considerando o tipo de
dieta enteral escolhida pode diferir o crescimento poacutes-natal que tem iniacutecio na
segunda semana de vida Aleacutem de promover o crescimento adequado o que se
deseja eacute nutrir de forma a garantir um bom desenvolvimento neuroloacutegico e se
possiacutevel ajudar a contornar os possiacuteveis comprometimentos neuroloacutegicos que por
ventura tenham sido adquiridos no periparto (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO Jr
2001)
24
Para manter o equiliacutebrio adequado de proteiacutena se faz primordial
disponibilizar iacutendices suficientes de todos os aminoaacutecidos natildeo essecircncias porque se
natildeo estiverem presentes em quantidade satisfatoacuteria os aminoaacutecidos essecircncias seratildeo
desviados para a sua produccedilatildeo diminuindo a siacutentese proteacuteica
O leite humano dispotildee uma adequada composiccedilatildeo de aminoaacutecidos jaacute o
mesmo natildeo se pode dizer da foacutermulas e soluccedilotildees parenterais consequumlentemente
natildeo soacute a quantidade de proteiacutena eacute relevante mas tambeacutem a qualidade (MARTINEZ
CAMELO Jr 2001 TSANG et al 1993)
A taxa de ingestatildeo proteacuteica para o receacutem-nascido de muito baixo peso natildeo eacute
consenso contudo satildeo recomendados entre autores devido a combinaccedilotildees obtidas
pelas abordagens fatorial metaboacutelicas e do desenvolvimento que definem valores
de oferta miacutenima de 10 a 15gkgdia ate 37gkgdia (MICHELI SCHUTZ 1993
DARCIE et al 2000) A Academia Americana de Pediatria (1985) indica valores
proteicos de 29 a 33gkgdia encontra-se ainda indicaccedilotildees de 3 a 38 (GOULART
ROZOLEN 2004) e 25 a 30gkgdia (PALHARES et al 1990)
Devido a incorporaccedilatildeo de gordura ocorrer no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo o
RNPT eacute vulneraacutevel a falta de lipiacutedeo na dieta
A gordura deve atender as necessidades dos aacutecidos graxos e prevenir a falta
de caloria Envolvida no desenvolvimento cerebral e neuronal mielinizaccedilatildeo da fibra
nervosa e formaccedilatildeo da retina (MARTINEZ CAMELO Jr 2001)
Satildeo necessaacuterios 3 a 4gkgdia de gordura para atender a necessidades
eneacutergeticas (GOULART ROZOLEN 2004) O ganho de peso eacute um dos principais
iacutendices de crescimento do RNPT e RNMBP (AAP 1985) Um modelo sustentaacutevel de
ganho de peso estaacute associado com a adequaccedilatildeo da dieta para atender agraves
necessidades dos RNs prematuros e promover a melhoria geral sauacutede
O RNPT necessita de fonte significante e contiacutenua de glicose desde o
primeiro dia de vida para evitar hipoglicemia prevenir catabolismo muscular e suprir
as necessidades cerebrais (MARTINEZ CAMELO 2001 BAUMGART 2006) Com
a via enteral apta inicia-se a nutriccedilatildeo a lactose do leite humano aos poucos substitui
a glicose oferecida pela nutriccedilatildeo parenteral e passa a ser a fonte de hidrato de
carbono
O fornecimento de lactose deve estar em torno de 3 a 12gdl com o inicio da
alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta rapidamente e mesmo
25
os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose contida no LH existindo
relatos de diarreacuteia osmoacutetica e aumento da osmolalidade quando ultrapassado 8gdl
(MICHELI SCHUTZ 1993 MACLEAN FINK 1980 CURTIS et al 1999 FARRAG
COWETT 2000)
A deposiccedilatildeo mineral ocorre nos uacuteltimos meses da gestaccedilatildeo portanto para
manter o crescimento poacutes-natal de RNPT se faz necessaacuterio a monitorizaccedilatildeo e o
fornecimento de fontes ricas em nutrientes a TABELA 1 mostra as necessidades dos
minerais e nutrientes para o RNPT e consensos da literatura (TSANG et al 1993
ESPGAN 1987)
Tabela 1 ndash Recomendaccedilotildees nutricionais para o crescimento de receacutem-nascidos preacute-
termo de acordo com as recomendaccedilotildees dos comitecircs de nutriccedilatildeo
Nutrientes
por 100 Kcal
AAP-COM ESPGAN-CON Recomendaccedilatildeo Consenso
lt1000g gt1000g
Aacutegua ml 115-154 125-167
Energia Kcal 100 100 100
Proteiacutena g 29-33 225-31 30-316 25-30
Hidrato de carbono g 9-13 7-14
Lactose g 316-95 318-98
Oligossacariacutedeos g 0-70
Gordura g 45-60 36-7
Soacutedio mg 48-67 23-53 38-58
Potaacutessio mg 66-68 90-152 65-100
Caacutelcio mg 175 70-140 100-192
Foacutesforo mg 915 50-87 50-117
Manganecircs microg gt5 15-75 63 Zinco mg gt0500 055-11 0833
Cobre mg 009 009-012 01-0125
Ferro mg 17-25 15 167
FonteTsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds Nutritional needs of The Preterm Infants Scientific and Pratical Gudielines Baltimore Willians amp Wilkins 1993296
120kcalkgd conversatildeo de recomendaccedilatildeo por kg AAP-CON American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition ESPGAN-CON European Society of Pediatric Gastroenterology and
Nutrition Committee on Nutrition of the Preterm Infant
26
Daremos ecircnfase a alguns minerais que se seguem
131 Soacutedio
O balanccedilo positivo de soacutedio eacute preacute-requisito para o crescimento de RNPT
Apoacutes o nascimento haacute uma contraccedilatildeo abrupta e maior do espaccedilo extracelular em
relaccedilatildeo ao RNT em decorrecircncia ao aumento da natriurese e diurese A perda renal
de soacutedio eacute comum em RN menor de 32 semanas de idade gestacional em
decorrecircncia da dificuldade de reabsorccedilatildeo no tuacutebulo proximal e distal (YOUNG
2009) A maturidade renal eacute atingida por volta da 34 semanas de gestaccedilatildeo O
neonato necessita receber grande quantidade de soacutedio para manter balanccedilo
positivo
Quanto menor a idade gestacional aumenta a taxa de excreccedilatildeo do soacutedio
levando a diminuiccedilatildeo do liacutequido corporal Incapaz de acomodar expansatildeo de
volume de sal e aacutegua pela limitaccedilatildeo da taxa de filtraccedilatildeo glomerular o RNPT tem
dificuldade de manter balanccedilo hiacutedrico (AL-DAHHAN et al 1983a)
A absorccedilatildeo intestinal tambeacutem eacute limitada (AL-DAHHAN et al 1983b) O
aumento do aporte de soacutedio precocemente natildeo eacute necessaacuterio A suplementaccedilatildeo deve
iniciar quando ocorrer diminuiccedilatildeo de aproximadamente 7 do peso de nascimento
A natildeo suplementaccedilatildeo de soacutedio a partir desta fase estaacute relacionada a crescimento e
desenvolvimento deficiente (AL-DAHHAN 1984)
Para a maioria dos RNMBP a quantidade de soacutedio ofertada deve variar de 38
a 58 mg para cada 100kcal (45 a 69 mgkgdia ndash 3 a 4 mEqkgdia) nas primeiras 2 a
4 semanas e a partir de entatildeo o aporte poderaacute ser diminuiacutedo em decorrecircncia do
desenvolvimento dos sistemas de excreccedilatildeo e retenccedilatildeo de soacutedio (AAP
1985ESPGAN1987TSANG et al 1993)
A hiponatremia relaciona-se com fator de risco para paralisia cerebral
diminuiccedilatildeo do crescimento tecidual intestinal e da capacidade absortiva e baixo
desenvolvimento motor e neuropsicoloacutegico O fornecimento de 4 a 5 mEqkgdia de
soacutedio garante uma boa taxa de crescimento e estado bioquiacutemico estaacutevel (AL-
DAHHAN et al1983b GOMES et al 2004b)
27
132 Potaacutessio
No RNMBP a quantidade de potaacutessio sanguiacuteneo nos primeiros dias de vida
pode ser mais elevado em virtude de uma menor taxa de filtraccedilatildeo glomerular ou pela
presenccedila de acidose metaboacutelica balanccedilo caloacuterico negativo atividade diminuiacuteda da
Na+K+_ ATPase nas ceacutelulas imaturas
Como o potaacutessio eacute predominantemente um iacuteon intracelular o balanccedilo de
potaacutessio natildeo pode ser avaliado pelos niacuteveis seacutericos Recomenda-se uma oferta de
65-100 mg para cada 100 kcal (ESPAGN 1987)
O requerimento de Potaacutessio estimado pode ser suprido com o aleitamento
materno que conteacutem 488 a 624 mgdl (125 a 160 mEql) As foacutermulas oferecem
quantidade maior desse nutriente poreacutem natildeo haacute evidecircncias de efeitos adversos pelo
uso aumentado desse nutriente (AAP 1985 ESPGAN 1987 PEREIRA BARBOSA
1986)
133 Caacutelcio e Foacutesforo
O caacutelcio atua na transmissatildeo de impulsos nervosos coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
ativa enzimas e confere rigidez ao esqueleto
O caacutelcio eacute o caacutetion mais abundante o organismo se localiza no esqueleto na
forma de hidroxiapatita no compartimento extracelular ligado a albumina e
intracelular nos tecidos moles e processos metaboacutelicos
A vitamina D estaacute envolvida na homeostase do caacutelcio e foacutesforo facilitando a
absorccedilatildeo do caacutelcio na luz intestinal corrigindo niacuteveis seacutericos Esta relaccedilatildeo estaacute
impedida na maioria do RNPT devido agrave impossibilidade de alimentaccedilatildeo enteacuterica
total a absorccedilatildeo do caacutelcio eacute deficitaacuteria originando hipocalcemia
No RNPT o transporte passivo contribui para o transporte da maior parte do
caacutelcio administrado na dieta Para ser absorvido o caacutelcio necessita ser ionizado
sendo que formas insoluacuteveis ou a precipitaccedilatildeo do mesmo reduzem sua
biodisponibilidade A sua absorccedilatildeo sofre influecircncia do tipo de sal utilizado cloretos
citratos e carbonatos tecircm maior absorccedilatildeo assim como glicerofosfato e gluconato em
relaccedilatildeo aos fosfatos A qualidade de gordura pode interferir na absorccedilatildeo do caacutelcio
28
pois o palmitato produto da degradaccedilatildeo de trigliceacuterides se liga ao caacutelcio formando
sabotildees de caacutelcio e impedindo a absorccedilatildeo deste mineral A taxa meacutedia de absorccedilatildeo
de caacutelcio do leite humano eacute de 60 (ALLEN 1982 MATALOUN et al 2008)
Quando haacute diminuiccedilatildeo do caacutelcio plasmaacutetico a secreccedilatildeo de paratormocircnio eacute
estimulada Sua accedilatildeo sobre a 1-alfa-hidroxilase estimula a formaccedilatildeo de
diidroxicolecalciferol que eacute o metaboacutelito ativo da vitamina D Agindo sinergicamente
no osso com o paratormocircnio no intestino e no rim aumenta a reabsorccedilatildeo de caacutelcio
fazendo com que haja aumento do niacutevel extracelular A vitamina D eacute fornecida pela
dieta ou produzida pela accedilatildeo do raio ultravioleta sobre o 7-diidrocolesterol
O foacutesforo eacute o segundo mineral mais abundante no organismo em grande parte
seus depoacutesitos encontram-se na estrutura oacutessea na forma de cristais insoluacuteveis de
fosfato de caacutelcio ndash apatita Uma percentagem do fosforo livre encontra-se nas
ceacutelulas de tecidos moles e espaccedilo extracelular complexado a fosfolipiacutedeos
fosproteiacutenas e fosfocarboidratos
O foacutesforo influencia processos metaboacutelicos na formaccedilatildeo oacutessea sistema imune
na produccedilatildeo e armazenamento de energia Sua carecircncia estaacute relacionada com a
baixa oferta ou aumento significativo do consumo durante periacuteodos de crescimento
raacutepido aporte caloacuterico elevado com alto consumo nas reaccedilotildees de siacutentese de glicose
e siacutentese proteacuteica Sugerem-se aportes orais de 185-370mgkgdia de caacutelcio e 79-
82mgkgdia de foacutesforo
O caacutelcio eacute absorvido mais eficientemente devido agrave alta relaccedilatildeo caacutelciofoacutesforo
do leite humano (21) Haacute maior proporccedilatildeo de foacutesforo no leite de vaca o que
determina sua absorccedilatildeo preferencial causando hipocalcemia neonatal fenocircmeno
mais comum entre bebecircs artificialmente alimentados A disponibilidade de caacutelcio do
leite de vaca eacute ainda menor pela formaccedilatildeo de sabotildees insoluacuteveis no intestino que
podem causar obstruccedilatildeo intestinal e perfuraccedilatildeo (AKRE 1994)
O leite materno tem conteuacutedo insuficiente de caacutelcio e foacutesforo para o RNPT
embora com elevada biodisponibilidade (TRINDADE 2007)
29
O RNPT apresenta ao nascimento menor conteuacutedo mineral oacutesseo do que o
RNT e a biodisponibilidade do caacutelcio e foacutesforo na nutriccedilatildeo enteral eacute limitada o que
o predispotildee a doenccedila metaboacutelica oacutessea (APRILE 2006)
O foacutesforo eacute um importante constituinte do esqueleto e componente essencial
de vaacuterios processos metaboacutelicos intracelulares Da mesma forma que o caacutelcio o
foacutesforo eacute absorvido por um processo ativo associado ao soacutedio eacute um processo
passivo No RNPT em aleitamento materno 90 do foacutesforo eacute absorvido Os fatores
que podem interferir nesse processo satildeo sal de caacutelcio pouco absorviacutevel e relaccedilatildeo
caacutelciofoacutesforo diferente de 21
As necessidades para formaccedilatildeo do tecido oacutesseo e mineralizaccedilatildeo satildeo
aumentadas devido agraves dificuldades no fornecimento das quantidades necessaacuterias de
caacutelcio e foacutesforo energia e proteiacutenas e as limitaccedilotildees da absorccedilatildeo intestinal desses
nutrientes (MATALOUN et al 2008)
As necessidades diaacuterias de caacutelcio e foacutesforo por quilograma de peso corpoacutereo
satildeo maiores de que nas crianccedilas de termo e geralmente satildeo baseadas nas taxas de
incorporaccedilatildeo intra-uterina e na avaliaccedilatildeo da absorccedilatildeo perda urinaacuteria e tecidual e
retenccedilatildeo da oferta oral aos RNPT variam quanto a quantidade sugerida pelos
Comitecircs (ESPGAN 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50-90mgkgdia de foacutesforo e da
AAP 200 a 250mgkgdia de caacutelcio e 110 a 125mgkgdia de foacutesforo) (AAP1985
ESPGAN1987)
O ferro zinco cobre e o manganecircs satildeo elementos que quantitativamente
representam pequena fraccedilatildeo do total do conteuacutedo mineral do organismo poreacutem
desenvolvem importante papel em diversas vias e interaccedilotildees metaboacutelicas Devido agrave
vasta atuaccedilatildeo destes elementos os sinais de deficiecircncia se assemelham agrave
deficiecircncia de outros componentes e considerando que o RNPT eacute privado da
reserva destes nutrientes haacute uma preocupaccedilatildeo quanto da oferta adequada (AL-
DAHHAN et al 2002 TRINDADE 2007 AGGET 2000 PEREIRA BARBOSA
1986)
134 Manganecircs
O manganecircs apresenta funccedilotildees em vaacuterias aacutereas do metabolismo eacute ativador
de enzimas neoglicogecircnicas atua na proteccedilatildeo de membranas mitocondriais por
meio da superoacutexido dismutase que conteacutem manganecircs ativa a glicosiltransferase e
30
mucopolissacaridases necessaacuterias para incorporaccedilatildeo de mucopolissacarides na
cartilagem no osso e em outros tecidos conectivos (AGGET 2000)
Durante o periacuteodo de transiccedilatildeo estabilidade e crescimento do RNPT o
manganecircs requerido pode ser o equivalente ao fornecido pelo leite humano
(0002 mgdl) (BRANDT1985 ESPGAN1987 TSANG et al 1993)
RNPT tem maior porcentagem de absorccedilatildeo via intestinal deste elemento que
RNT o que os deixam mais suscetiacuteveis a intoxicaccedilatildeo Assim a preocupaccedilatildeo reside
no preparo de foacutermulas o miacutenimo recomendado em foacutermulas para RNPT eacute de 63
ug100 kcal e o maacuteximo 25 ug100 kcal (KLEIN 2002)
Outra preocupaccedilatildeo estaacute nas interaccedilotildees com outros minerais Altas
concentraccedilotildees de manganecircs diminuem a absorccedilatildeo de ferro possivelmente por
competir com a lactoferrina A quantidade de manganecircs no leite humano esta longe
de provocar diminuiccedilatildeo na absorccedilatildeo de ferro (KLEIN 2002)
A concentraccedilatildeo de caacutelcio influencia a absorccedilatildeo de manganecircs para que
ocorra absorccedilatildeo adequada de manganecircs a relaccedilatildeo entre estes dos elementos deve
ser de 50mg de caacutelcio para 1 microg de manganecircs (KLEIN 2002)
135 Zinco
O zinco eacute essencial para a sauacutede pois estaacute envolvido em um grande nuacutemero
de processos enzimaacuteticos atua tambeacutem como constituinte das membranas no
metabolismo dos hidratos de carbono lipiacutedios proteiacutenas e aacutecidos nucleacuteicos sendo
importante para o crescimento e diferenciaccedilatildeo celular Tem papel na estrutura
hormonal e em fatores de transcriccedilatildeo geneacutetica e atua como antioxidante por ser
componente da enzima cobre-zinco superoacutexido-dismutase atuando na estabilizaccedilatildeo
das membranas celulares protegendo-as da peroxidaccedilatildeo lipiacutedica
Sinais de deficiecircncia sub-cliacutenica de zinco podem ocorrer em RNPT e
assemelham-se aos da deficiecircncia de outros componentes da dieta por sua vasta
atuaccedilatildeo Manifestaccedilotildees mais caracteriacutesticas satildeo perda de peso dificuldade para
crescer dermatite ao redor dos orifiacutecios glossite suscetibilidade aumentada agraves
infecccedilotildees geralmente ocorrem apoacutes trecircs meses de idade (GILES DOYLE 2007)
O RNPT tem menor reserva total e estoque hepaacutetico pois a maior parte do
zinco acumula-se durante o terceiro trimestre de gestaccedilatildeo
31
A homeostase do zinco no preacute-termo depende da disponibilidade das
reservas da quantidade e da biodisponibilidade do zinco da dieta e de fatores que
interferem na sua absorccedilatildeo bem como da excreccedilatildeo fecal do zinco por meio de
secreccedilotildees pancreaacuteticas e bile e das ceacutelulas de descamaccedilatildeo da mucosa intestinal
(AGGET 2000)
RNPT apresenta trato gastrointestinal imaturo resultando em perda de zinco
nas primeiras semanas Podem absorver de 25 a 40 do zinco da dieta sendo que
a caseiacutena diminui a biodisponibilidade desse elemento assim como alto teor de ferro
(GILES DOYLE 2007)
O crescimento eacute o principal fator para determinar as necessidades de zinco
para preacute-termos Para formaccedilatildeo de tecido novo haacute necessidade de 600ugdia Um
RNPT de 1000g libera do tecido hepaacutetico 150ugdia ou assim haacute necessidade da
oferta de aproximadamente 500 a 800ugkgdia ou 05 a 08 mgkgdia nas primeiras
duas semanas poacutes-natal e aumento para 1 mgkgdia quando o crescimento
comeccedilar a estabelecer-se (TRINDADE 2007 KLEIN 2002)
136 Cobre
O cobre atua como intermediaacuterio na transferecircncia de eleacutetrons nas reaccedilotildees de
oxireduccedilatildeo e eacute constituinte de vaacuterias enzimas como citocromo-c oxidase (cadeia de
transporte de eleacutetrons) ceruloplasmina (libera o ferro dos depoacutesitos e da
transferrina) aminoxidases e cobre-zinco superoacutexido dismutase (protegem as
membranas celulares contra danos oxidantes) (LONNERDAL 1996)
A prematuridade eacute fator predisponente da deficiecircncia no periacuteodo neonatal e
sintomas como anemia resistente a terapecircutica com ferro pode ser sinal de
deficiecircncia de cobre
Os RNPT tecircm estoques reduzidos de cobre e apresentam requerimentos
elevados resultantes do crescimento raacutepido portanto nutriccedilatildeo com conteuacutedo
adequado deve ser ministrada para repor estoques e suprir as necessidades para o
crescimento A absorccedilatildeo do cobre no intestino delgado eacute afetada pela ligaccedilatildeo a
proteiacutenas
A ligaccedilatildeo com a caseiacutena dificulta a absorccedilatildeo do cobre zinco e ferro e
interfere na captaccedilatildeo intestinal e na transferecircncia do cobre de dietas Em
decorrecircncia da semelhanccedila fiacutesico-quiacutemica altas concentraccedilotildees de zinco na dieta
32
reduzem as concentraccedilotildees seacutericas de cobre e de ceruloplasmina (GILES DOYLE
2007 TRINDADE 2007)
137 Ferro
O ferro eacute necessaacuterio a praticamente todas as ceacutelulas do corpo eacute
fundamental para o crescimento e desenvolvimento e o funcionamento de todos os
oacutergatildeos especialmente sistema hematopoieacutetico e o ceacuterebro Sua incorporaccedilatildeo agrave
hemoproteiacutenas envolvidas na divisatildeo celular transferecircncias de eleacutetrons e de
oxigenaccedilatildeo do organismo o faz ser um dos nutrientes de grande importacircncia na
nutriccedilatildeo de qualquer indiviacuteduo e principalmente em RNPT considerando a
velocidade de crescimento e o stress metaboacutelico em que a maioria se encontram
(EHRENZKRANZ1994 GEORGIEFF 2008)
Processos fundamentais do desenvolvimento dependem do ferro pois
achados comprovam que a deficiecircncia de ferro no iniacutecio da vida antes da idade de 3
anos causa uma disfunccedilatildeo persistente de oacutergatildeos especialmente do ceacuterebro apesar
da reposiccedilatildeo de ferro (GEORGIEFF 2008)
Agente preponderante na eritropoese envolvido na siacutentese do DNA
metabolismo das catecolaminas e respiratoacuterio produccedilatildeo de energia das ceacutelulas e
funcionamento enzimaacutetico A lactoferrina e a transferrina ligam-se a duas moleacuteculas
de ferro para atuarem no sistema imune assim o ferro disponiacutevel na fraccedilatildeo de
emulsatildeo do leite humano estaacute fortemente relacionado aos niacuteveis de lactoferrina
(LONNERDAL et al 1981)
O RNPT eacute privado da reserva que se forma no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo
A massa de hemoglobina eacute a maior reserva de ferro para este Mesmo com estoque
pequeno a deficiecircncia de ferro natildeo eacute a causa maior de anemia na prematuridade nos
primeiros 2 meses de vida a natildeo ser em decorrecircncia de sangramento ao nascimento
ou resultante de coletas de sangue para exames laboratoriais
Quase 70 do ferro do leite materno eacute absorvido contra 30 do leite de
vaca e 10 dos substitutos do leite materno (AKRE 1994)
Apoacutes 6 a 8 semanas RNMBP devem receber suporte diaacuterios de 2 a 3 mgkg
de ferro por dia ou receberem foacutermula contendo 1 a 2 mgdl de ferro para prevenir
deficiecircncia de ferro RNEBP necessitam 3 a 4 mgkgdia que deve ser mantida ateacute a
33
idade de 12 meses corrigida (BABSON BERHRMAN1970 PEREIRA 2008) O LH
natildeo supre as demandas de ferro por conter de 08 a 11 mg para cada 100 kcal
(PEREIRA BARBOSA 1986)
Sua deficiecircncia gera disfunccedilatildeo orgacircnica ao passo que sua sobrecarga
aumenta o potencial oxidativo relacionado com retinopatia da prematuridade e
displasia-broncopulmonar (GILES DOYLE 2007)
14 Caracteriacutesticas do leite humano
O leite humano tem sua composiccedilatildeo bioquiacutemica alterada de acordo com o
estaacutegio da lactaccedilatildeo idade gestacional durante o curso de uma mesma mamada
entre as mamadas ao longo do dia e por todo o periacuteodo da lactaccedilatildeo Aleacutem disso
fatores hereditaacuterios psicoloacutegicos alimentares ambientais e emocionais tambeacutem
contribuem para estas alteraccedilotildees (GROSS 1980) Entendidas como alteraccedilotildees
funcionais elas estatildeo intimamente relacionadas agrave fisiologia do RN (GOULART
ROZOLEN 2004)
A lactaccedilatildeo progride com trecircs periacuteodos bem-identificados isto eacute os estaacutegios
do colostro do leite de transiccedilatildeo e de leite maduro
O colostro constitui-se do primeiro produto da secreccedilatildeo laacutetica obtido em
meacutedia ateacute 7 dias apoacutes o parto eacute um liacutequido amarelado de elevada densidade enche
as ceacutelulas alveolares durante o uacuteltimo trimestre da gestaccedilatildeo (KUNZ LONNERDAL
1992 AKRE 1994)
Seu elevado teor proteiacuteco (25 a 4g 100ml) constituiacutedo principalmente por
lactoalbumina e caseiacutena numa proporccedilatildeo de 9010 (ESPGAN 1987) menores
concentraccedilotildees de gordura 2g100ml e de lactose 4g 100ml refletindo as
necessidades do receacutem-nascido durante a primeira semana de vida (RIORDAN
1998)
O colostro fornece 67 kcaldl rico em imunoglobulinas principalmente IgA
secretoacuteria e lactoferrina leucoacutecitos facilita o crescimento dos lactobacilos biacutefidus no
espaccedilo gastrointestinal e na eliminaccedilatildeo de mecocircnio (RUOCCO 1992)
O leite de transiccedilatildeo e o produto intermediaacuterio da secreccedilatildeo laacutetica da nutriz
entre o colostro e o leite maduro obtido em meacutedia entre o 7ordm e o 15ordm dia apoacutes o parto
(ALMEIDA 1999)
34
A fase de transiccedilatildeo compreende o periacuteodo em que a composiccedilatildeo do colostro
muda ocorre diminuiccedilatildeo na concentraccedilatildeo das imunoglobulinas e proteiacutenas com um
aumento na lactose em niacuteveis gordura e no iacutendice de energia ateacute alcanccedilar as
caracteriacutesticas de leite maduro
O conteuacutedo energeacutetico meacutedio de leite de matildees de lactentes prematuros com
idade gestacional entre 26-36 semanas e de 51-58 kcal100 mL no primeiro dia poacutes-
parto para cerca de 66-75 kcal100 mL na segunda a quarta semana de vida O
conteuacutedo energeacutetico do leite de matildees de RNT nos primeiros meses apoacutes o parto eacute
de 48-73 kcal100 mL
O teor de proteiacutena total de leite preacute-termo durante a primeira semana poacutes-
parto eacute de 21-32 g100 mL variando de 14-24 g100 mL 8-30 dias poacutes-parto (AL-
DAHHAN et al 2002)
O leite da nutriz de prematuro tem niacutevel de soacutedio (230 mEqL) para (150
mEqL) do termo e menor concentraccedilatildeo de lactose (596 gdL) preacute-termo (616 gdL)
termo caacutelcio (208 mgL) preacute-termo para (214 mgL) no termo e foacutesforo (95 mgL) no
preacute-termo e (110 mgdl) no termo Contudo estes valores decrescem a partir da
terceira a quarta semana de lactaccedilatildeo natildeo atendendo as necessidades do RN A
nutriz do RNPT tambeacutem apresenta uma ampla variaccedilatildeo do volume de leite
produzido onde natildeo atinge volume suficiente para a ingesta nas 24hs havendo
necessidade de complementaccedilatildeo laacutectea visto que uacutenica possibilidade via enteral do
neonato eacute o alimento laacutecteo (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO 2001 ESPGAN
1987 MENA MILAD 1998)
O leite humano eacute conveniente para alimentar o receacutem-nato mesmo o preacute-
termo com peso maior de 1500gr No entanto para preacute-termos com peso le1500gr a
baixa densidade de nutrientes como proteiacutena soacutedio foacutesforo caacutelcio faz com que
busquemos alternativas para alimentarmos estes neonatos (PAPAGEORGIOU
BARDIN 1999 KLEIN 2002)
O Leite maduro eacute o leite obtido em meacutedia a partir do 15ordm dia apoacutes o parto
considerado na pratica cliacutenica partir de 2 meses de lactaccedilatildeo (ALMEIDA 1999)
O leite humano maduro eacute uma mistura homogecircnea que consiste em trecircs
fraccedilotildees bem definidas A primeira fraccedilatildeo ejetada do leite maduro eacute a da soluccedilatildeo
conteacutem os componentes hidrossoluacuteveis e a fraccedilatildeo de aacutegua e fatores imunoloacutegicos A
fraccedilatildeo de emulsatildeo tambeacutem chamada de leite posterior conteacutem gordura e micelas de
caseiacutena (KUNZ LONNERDAL 1992)
35
O leite humano maduro apresenta a menor concentraccedilatildeo de proteiacutenas entre os
mamiacuteferos o conteuacutedo meacutedio de proteiacutenas seja 115g100ml Existem todavia
amplas variaccedilotildees entre matildees diferenccedilas na composiccedilatildeo ajudam a explicar a
igualmente ampla variaccedilatildeo na ingestatildeo de leite observada em bebecircs amamentados
que se desenvolvem bem aos quais se permite autorregulaccedilatildeo da ingestatildeo
Recomenda-se que o conteuacutedo total de proteiacutenas dos substitutos seja
reduzido ainda mais Receacutem-nascidos artificialmente alimentados tanto com
foacutermulas em que predomina a proteiacutena de soro quanto naquelas em que predomina
a caseiacutena tecircm niacuteveis elevados de ureacuteia e aminoaacutecidos no sangue e portanto
cargas maiores de soluto renal
A relaccedilatildeo proteiacutena do sorocaseiacutena do leite humano eacute aproximadamente
8020 a do leite bovino 2080 enquanto que a dos substitutos do leite materno varia
entre 1882 a 6040 Embora existam semelhanccedilas nenhuma proteiacutena do leite
bovino eacute idecircntica a alguma do leite humano na verdade elas satildeo bem diferentes
(KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)
A proteiacutena do soro humano consiste principalmente de α-lactoalbumina
humana componente importante do sistema enzimaacutetico da siacutentese de lactose A
proteiacutena do soro dominante no leite bovino eacute a β-lactoglobulina bovina sem similar
no leite humano e capaz de contaminar o leite produzido por matildees que bebem leite
de vaca provocando resposta antigecircnica em bebecircs atoacutepicos (KUNZ LONNERDAL
1992 AKRE 1994)
A alta relaccedilatildeo proteiacutenas do sorocaseiacutena no leite humano resulta na
formaccedilatildeo de coalho gaacutestrico mais suave A caseiacutena daacute forma a conglomerados
estaacuteveis com caacutelcio e foacutesforo assim favorecendo o transporte destes minerais
(ALMEIDA 1999 SILVANA et al 2000 SCHANLER 1998)
O leite humano apresenta concentraccedilotildees maiores de aminoaacutecidos livres e
cistina e menores de metionina do que o de vaca A relaccedilatildeo cistinametionina do
leite humano eacute 21 quase uacutenica em tecidos animais A cistina eacute essencial para fetos
e prematuros pois a cistationase enzima que catalisa a trans-sulfuraccedilatildeo de
metionina em cistina estaacute ausente no ceacuterebro e fiacutegado
A concentraccedilatildeo de taurina outro aminoaacutecido tambeacutem eacute alta no leite
humano Eacute necessaacuteria para conjugaccedilatildeo de sais biliares para absorccedilatildeo de gorduras
aleacutem de exercer papel de neurotransmissor e neuromodulador no desenvolvimento
do sistema nervoso central Como os bebecircs satildeo incapazes de sintetizar taurina a
36
partir de cistina e metionina tem-se sugerido consideraacute-la aminoaacutecido essencial
para receacutem-nascido (AKRE 1994 RUOCCO 1992)
A gordura do leite humano eacute secretada em pequenos gloacutebulos menores que
as gotiacuteculas de gordura do leite de vaca os trigliceacuterides predominam perfazendo
98 dos lipiacutedios dos gloacutebulos As membranas globulares satildeo compostas por
fosfoliacutepides esteroacuteis (especialmente colesterol) e proteiacutenas A composiccedilatildeo de aacutecidos
graxos eacute relativamente estaacutevel cerca de 42 de aacutecidos graxos saturados e 57 de
aacutecidos graxos insaturados Embora a concentraccedilatildeo de aacutecido linoleacuteico e de outras
gorduras poliinsaturadas seja influenciada tanto pela dieta quanto pela composiccedilatildeo
dos lipiacutedios corpoacutereos da matildee o leite materno eacute rico em aacutecidos graxos insaturados
de cadeia longa importantes para o desenvolvimento e mielinizaccedilatildeo do ceacuterebro
(AKRE 1994)
O RNBP digere mal os trigliceriacutedeos saturados do leite bovino a absorccedilatildeo
de gordura nos Rns que recebem leite humano de 95 contra 83 daqueles que
recebem formula (APRILLE 2006)
Com teores de 3-4 gdl a gordura representa a fonte de energia principal
para o receacutem-nascido fornecendo 35 a 50 de sua necessidade diaacuteria (AAP 1985)
O RN comeccedila a consumir esta dieta rica em gorduras em uma eacutepoca em que tanto a
secreccedilatildeo de lipase pancreaacutetica quanto a eficiecircncia da conjugaccedilatildeo de sais biliares
satildeo imaturas
A imaturidade eacute parcialmente compensada por liacutepases linguais e gaacutestricas
mas a presenccedila de lipase natildeo especiacutefica no leite humano eacute particularmente
significante e ativada por sais biliares no duodeno contribui para a digestatildeo das
gorduras caracteriacutestica ausente da maioria dos outros leites
Se o leite humano fresco eacute a principal fonte de energia estima-se que a
lipase estimulada pelos sais biliares contribui com a digestatildeo de 30 a 40 dos
trigliceriacutedeos em 2 horas entretanto ela eacute destruiacuteda pelo aquecimento do leite
humano no processo de pasteurizaccedilatildeo (AKRE 1994)
A lactose eacute o principal carboidrato do leite humano embora tambeacutem
estejam presentes pequenas quantidades de galactose frutose e outros
oligossacariacutedios
A lactose fornece aproximadamente 40 das necessidades energeacuteticas e
tambeacutem tem outras funccedilotildees metabolizada em glicose e galactose um constituinte
dos galactolipiacutedeos necessaacuterio para o desenvolvimento do sistema nervoso central
37
facilita a absorccedilatildeo de caacutelcio e ferro e promove a colonizaccedilatildeo intestinal com
Lactobacillus bifidus bacteacuterias fermentativas que promovem meio aacutecido no trato
gastrintestinal inibindo o crescimento de bacteacuterias patogecircnicas fungos e parasitas
O leite humano conteacutem lactose e oligossacariacutedeos como fonte nutritiva aleacutem da
gordura a capacidade de absorccedilatildeo da lactose pelo RNPT eacute superior a 90
(ATKINSON 2000 AKRE 1994)
O leite humano eacute uma substacircncia viva de grande complexidade bioloacutegica
ativamente protetora e imunomoduladora Natildeo apenas proporciona proteccedilatildeo
exclusiva contra infecccedilotildees e alergias como estimula o desenvolvimento adequado
do sistema imunoloacutegico do RN aleacutem disso conteacutem muitos componentes
antiinflamatoacuterios As propriedades antiinfectivas do colostro e leite maduro
manifestam-se tanto atraveacutes dos componentes soluacuteveis quanto dos celulares
O leite materno confere accedilatildeo antibacteriana A lactoferrina a lisozima e a IgA
secretoacuteria satildeo proteiacutenas especificas do soro laacutecteo humano estando presentes em
quantidades-traccedilo no soro bovino Esta accedilatildeo eacute afetada pela accedilatildeo do fortificante
bovino mas natildeo pela adiccedilatildeo de fortificante com base homoacuteloga (CHAN LEE 2007)
Os componentes soluacuteveis incluem imunoglobulinas (IgA IgM IgG)
lisozimas e outras enzimas lactoferrina fator biacutefidus e outras substacircncias
imunoreguladoras Os componentes celulares satildeo os macroacutefagos (conteacutem IgA
lisozima e lactoferrina) linfoacutecitos granuloacutecitos neutroacutefilos e ceacutelulas epiteliais (MAY
1988)
A IgA eacute a principal imunoglobulina do leite humano confere imunidade aos
patoacutegenos que a nutris tenha sido exposta durante toda a sua vida Resiste a
enzimas proteoliacuteticas e pH baixo recobre a mucosa intestinal gastrintestinal e
respiratoacuteria tornando-a impermeaacutevel por atuar na ligaccedilatildeo do patoacutegeno ao organismo
impedindo aderecircncias Pode tambeacutem envolver-se na neutralizaccedilatildeo das toxinas
liberadas e na translocaccedilatildeo bacteriana atraveacutes da barreira epitelial Os linfoacutecitos
auxiliam nas accedilotildees dos macroacutefagos aumentando a capacidade fagociacutetica do Rn satildeo
tambeacutem produtores de IgA A IgG participa da defesa contra viacuterus protozoaacuterios e
toxinas pois ativa fatores do complemento A IgM presente em pequena quantidade
apresenta defesa do RN contra bacteacuterias e viacuterus tem relevacircncia nos RN expostos
a infecccedilatildeo materna (KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)
38
A lactoferrina uma glicoproteiacutena insaturada resistente agrave atividade proteoliacutetica
assim como lisozima e a lactoperoxidase tambeacutem tem accedilatildeo bactericida se liga a
ferro competindo com microorganismos ferro-dependentes sendo bacteriostaacutetica
O fator biacutefidus presente no colostro e leite maduro eacute um carboidrato
nitrogenado facilmente destruiacutedo pelo calor que promove a colonizaccedilatildeo intestinal
com lactobacilos na presenccedila de lactose O baixo pH resultante na luz intestinal
inibe o crescimento de E coli bacteacuterias Gram-negativas e fungos como Candida
albicans
Os leucoacutecitos estatildeo presentes em maior quantidade no colostro
apresentam-se na forma de macroacutefagos linfoacutecitos e granuloacutecitos seguido de
neutroacutefilos ajudam a evitar os processos infecciosos por fagocitose e pela secreccedilatildeo
de substacircncias imunes especiacuteficas agrave microorganismos os quais a nutris foi exposta
(KUNZ LONNERDAL 1992 XANTHOU 1998 HAMOSH 2001)
As doenccedilas da prematuridade estatildeo relacionadas a um desequiliacutebrio entre as
funccedilotildees de defesa antioxidante e a exposiccedilatildeo agrave radicais livres liberados apoacutes a
hipoacutexia ou injuria por reperfusatildeo cujo excesso traria risco de enterocolite
necrosante displasia broncopulmonar hemorragia intraventricular e retinopatia da
prematuridade
Como o RNPT parece natildeo haver esta defesa contra o estresse oxidativo o uso
do leite humano torna-se vantajoso jaacute que oferece melhor proteccedilatildeo antioxidante que
os leites artificiais O leite materno protege da alergia os prematuros com historia
familiar de atopia Os aacutecidos graxos ocircmega 3 satildeo essenciais para que haja o
desenvolvimento normal da retina em especial do RNPT assim este lipiacutedio
juntamente com outros antioxidantes como a vitamina E B-caroteno e taurina
podem ser a causa da proteccedilatildeo antioxidante conferida pelo LH contra a retinopatia
da prematuridade (NASCIMENTO 2004)
O LH desde o iniacutecio foi o preconizado para nutrir os RNPT mas os achados de
Gordon et al (1940) de que estes necessitavam maior aporte caloacuterico que RNT e
que o conteuacutedo do leite natildeo supria as necessidades requeridas fez com que
acreacutescimos ao LH ou modificaccedilotildees do leite bovino e a utilizaccedilatildeo de foacutermulas com
proteiacutena derivada do leite bovino fossem estudados desde essa deacutecada
O leite humano processado em banco de leite tem a composiccedilatildeo de macro e
micronutrientes inadequada para RNMBP seja porque as necessidades desses
nutrientes satildeo maiores nesse grupo seja em funccedilatildeo de perdas associadas agrave coleta
39
armazenagem e procedimentos da alimentaccedilatildeo do RN Sugere-se ainda que devido
agrave variaccedilatildeo nutricional diferentes meacutetodos de coleta sejam utilizados como a
ordenha de 24 horas de cada mama contudo o ―pool de amostras mostra-se o
meacutetodo mais eficaz e seguro para o estudo do leite humano
Durante o processo de pasteurizaccedilatildeo estaacute descrito uma perda de ateacute 47
dos niacuteveis de IgA mais de 88 de perda de IgG 41 a 47 de perda de
lactoferrina e α-1-antitripsina bem como a desnaturaccedilatildeo de algumas proteiacutenas e
destruiccedilatildeo da IgM e perda total dos componentes celulares A liacutepase eacute termolaacutebil e
sua absorccedilatildeo superior que do leite bovino eacute modificada enquanto que a lisozima e a
lactoferrina parecem estaacuteveis a esse tratamento A destruiccedilatildeo dessa enzima causa
uma destruiccedilatildeo de 33 na absorccedilatildeo de lipiacutedios do LH diminuindo a oferta caloacuterica e
predispondo a esteatorreacuteia quando elevadas quantidades de gordura satildeo ofertados
(SCHANLER 1995 THOMAZ et al 1999)
O congelamento a 20ordm C negativos leva a perda progressiva de 89 da
viabilidade celular e perda da atividade bacteriostaacutetica enquanto imunoglobulinas
IgA IgG IgM lactoferrina lisozima componentes do complemento C3 e C4
aminoaacutecidos e aacutecidos graxos satildeo preservados ou muito pouco afetados
Toda manipulaccedilatildeo que o LH sofre ateacute que seja oferecido aos RNPT torna a
gordura instaacutevel em soluccedilatildeo A gordura torna-se mais aderente aos recipientes
como vidros de armazenamento seringas ou frascos e a sonda Estudos
demonstram que as perdas de gordura podem atingir niacuteveis proacuteximos de 50 e para
diminuir as perdas o LH deve ser preacute-homogeneizado antes de fazer parte da dieta
de RNPT (NEJAR et al 2004)
Os bancos de leite tecircm como a uacutenica informaccedilatildeo nutricional de seu produto
o valor caloacuterico advindo do crematoacutecrito poreacutem este valor muitas das vezes natildeo eacute
utilizado como paracircmetro de seleccedilatildeo para atender necessidades individuais de cada
paciente (BORTOLOZO et al 2004)
No Brasil os bancos de leite seguem a regulamentaccedilatildeo da rede nacional de
bancos de leite e devido a falta de recursos natildeo dispotildeem de tecnologia para analise
das amostras e triagem de doadoras como as laminas de DNA de esfregaccedilo da
bochecha e o PCR para detecccedilatildeo da patoacutegenos tanto para melhorias e inovaccedilotildees
em armazenagem e estocagem obrigando o descarte de grandes volumes de leite
A utilizaccedilatildeo de foacutermulas laacutecteas com maior densidade proteacuteico-caloacuterica
demonstra ateacute a atualidade que proporciona crescimento mais raacutepido e tem
40
diminuiacutedo a incidecircncia de doenccedila metaboacutelica oacutessea por oferecer quantidade maior
de caacutelcio e foacutesforo (QUIGLEY et al 2009)
A suplementaccedilatildeo do LH de preferecircncia com nutrientes do proacuteprio LH sem a
adiccedilatildeo de substacircncias exoacutegenas que podem alterar a osmolaridade e afetar
propriedades intriacutenseca evita a substituiccedilatildeo total do leite humano por leite de outra
espeacutecie ou foacutermulas que podem comprometer a sauacutede do Rn quer relacionada a
doenccedilas metaboacutelicas e aleacutergicas ou aumento da morbimortalidade entre os menores
de 01 ano (NEJAR 2004)
Atualmente jaacute estaacute bem estabelecido que a quantidade e a qualidade proteacuteica
satildeo imprescindiacuteveis para o crescimento e desenvolvimento de RNMBP
(ARSLANOGLU et al 2006)
As proteiacutenas suprem o neonato com aminoaacutecidos essenciais natildeo essenciais
e condicionalmente essenciais Mesmo o RNMBP estaacutevel clinicamente recebendo
grande quantidade de proteiacutenas esta suscetiacutevel a desenvolver alta concentraccedilatildeo
plasmaacutetica de fenilalanina tirosina e metionina em decorrecircncia da imaturidade da
atividade das enzimas cistationase e hidrolase (PALHARES et al 1990)
Para RNPT a oferta quantitativa e qualitativa precisa respeitar a imaturidade
enzimaacutetica das vias de metabolizaccedilatildeo dos aminoaacutecidos e da amocircnia para se evitar
a deficiecircncia ou o excesso considerando que concentraccedilotildees prejudiciais de um ou
mais aminoaacutecidos no sangue de uma crianccedila preacute-termo podem ocorrer sem
qualquer evidecircncia cliacutenica (GAULL et al 1977) O perfil dos aminoaacutecidos depende
da qualidade da proteiacutena ofertada que estaacute relacionada ao desenvolvimento
neuroloacutegico em curto e longo prazo (RAIHAuml et al 1976 GAULL et al 1977
PALHARES et al 1990 LUCAS et al 1992 ARSLONOGLU et al 2006 SANTOS
et al 2007)
O final da deacutecada de 90 e o iniacutecio deste novo seacuteculo vecircm sendo marcados por
pesquisas voltadas para avaliaccedilatildeo detalhada dos nutrientes ofertados pelo LH
qualidade dos lipiacutedios conformaccedilatildeo das proteiacutenas e fatores interferentes da
absorccedilatildeo e metabolismo Tem-se evidenciado que mesmo com a adiccedilatildeo de
determinados nutrientes agrave foacutermula o leite humano ainda promove melhores
41
resultados no aspecto do desenvolvimento (LUCAS 1992 1996 MORLEY LUCAS
1997 MENA amp MILAD 2008 QUIGLEY et al 2009)
Eacute disponiacutevel uma variedade de produtos para aumentar a ingesta de nutrientes
dos RNBP alimentados com leite humano tecircm sido usado a proteiacutena bovina nas
formas liacutequida ou poacute
Assim a modificaccedilatildeo industrial do proacuteprio leite humano acrescentando valores
minerais caloacutericos e proteicos do leite humano vecircm sendo realizada pela empresa
Prolacta Biosciencereg A tabela 2 mostra a composiccedilatildeo do leite humano preacute-termo e
a do aditivo comercial disponiacutevel mais utilizado em nossa realidade
Neste sentido a composiccedilatildeo oacutetima do leite para receacutem-nascidos de baixo peso
o desenvolvimento de foacutermulas ou complementos vem sendo largamente
pesquisados Para assegurarmos o crescimento do receacutem-nascido prematuro
prevenirmos distuacuterbios metaboacutelicos e fisioloacutegicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo e em
longo prazo promover o desenvolvimento intelectual eacute de fundamental importacircncia
conhecermos o perfil nutricional do leite ofertado e buscarmos alternativas que
propiciem o alcance das metas referidas
Considerando o exposto pretendemos neste estudo analisar comparativamente
a composiccedilatildeo nutricional entre o Leite Humano de Banco de leite acrescido de
uma proteiacutena bovina (FM 85reg) e o Leite Humano Modificado verificando a
adequaccedilatildeo e tolerabilidade gaacutestrica para alimentar receacutem-nascidos prematuros de
muito baixo peso
42
2 OBJETIVO
21 Geral
Desenvolver um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco
modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado
na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo peso
22 Especiacutefico
221 Conhecer a tolerabilidade gaacutestrica avaliar presenccedila de distensatildeo
abdominal obstipaccedilatildeo aumento do transito intestinal estase gaacutestrica e
vocircmito
222 Avaliaccedilatildeo dos teores de proteiacutenas gordura hidratos de carbono
osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e
cobre do leite humano de banco modificado
223 Avaliar os teores de proteiacutenas gordura hidrato de carbono
osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e
cobre do leite humano de banco acrescido de aditivo comercial
FM85reg
224 Comparar a composiccedilatildeo dos teores obtidos proteiacutenas gordura hidrato
de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro
manganecircs zinco e cobre entre o leite humano de banco modificado e o
leite humano de banco de leite acrescido de aditivo - FM85reg
43
3 HIPOacuteTESES
31 O composto laacutecteo proposto eacute viaacutevel para alimentaccedilatildeo do RNMBP
32 O composto laacutecteo proposto natildeo eacute viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP
44
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo
Apoacutes parecer favoraacutevel do Comitecirc de Eacutetica da Universidade Federal de Mato
Grosso do Sul (ANEXO I) estudou-se RNPT com idade gestacional menor ou igual
a 32 semanas avaliados pelo meacutetodo de Ballard et al (1997) com peso entre 800g
e 1400g estaacuteveis clinicamente e sem qualquer malformaccedilatildeo congecircnita
Apoacutes o consentimento dos pais ou responsaacuteveis quanto agrave natureza do
trabalho e terem assinado o termo de consentimento informado (APENDICE 1) os
RNPT foram locados aleatoriamente em um dos dois grupos de estudo
Os RNs receberam a dieta especiacutefica do grupo que pertenciam somente se
apresentarem escore de Apgar ge 7 no quinto minuto de vida e soacute iniciaram o estudo
no grupo a que pertenciam apoacutes a progressatildeo da dieta miacutenima e atingiram a dieta
enteral total (100mlkgdia) estarem ativo reativo hemodinamicamente estaacuteveis
ausecircncia de distensatildeo abdominal estase de conteuacutedo gaacutestrico ou vocircmitos sem
nutriccedilatildeo parenteral O uso de antibioacuteticoterapia endovenosa natildeo foi criteacuterio de
exclusatildeo
O volume de leite e a progressatildeo do volume recebido a cada 3 horas pelos
RNs que fizeram parte dos grupos foi definido pelo protocolo do serviccedilo da unidade
de terapia intensiva e o leite para alimentaccedilatildeo liberado pelo controle de
microbiologia e qualidade do banco de leite
Para que houvesse seguranccedila no que diz respeito agraves concentraccedilotildees de macro
e micronutrientes e osmolalidade foi realizado o estudo dos componentes do leite
humano modificado totalizando 20 amostras para apoacutes alimentar os receacutem-
nascidos
A amostra populacional para ser testada as duas dietas propostas neste estudo
foi dividida em dois grupos
Grupo I 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite
aditivado com leite humano modificado (LHM)
Grupo II 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite
acrescido de FM 85reg na proporccedilatildeo de 5 (LHF)
45
Cada Rn do grupo LHM e LHF foi alimentado e acompanhado por 15 dias plusmn 2
dias
Para uma maior seguranccedila e controle na execuccedilatildeo do trabalho optou-se por
dividi-lo em duas etapas satildeo elas
1 Primeira etapa - modificaccedilatildeo do leite humano por meio de desnate
evaporaccedilatildeo e retirada da lactose seguindo da anaacutelise dos constituintes deste leite
num total de 20 amostras Esta etapa tambeacutem denominada de etapa laboratorial nos
forneceu dados bioquiacutemicos a respeito da modificaccedilatildeo do leite para que em seguida
pudeacutessemos dar iniacutecio a alimentaccedilatildeo dos pacientes
2 Segunda etapa ndash alimentaccedilatildeo de 5 pacientes com LHM e 05 pacientes
com LHF Esta etapa teve como ecircnfase a avaliaccedilatildeo de dados cliacutenicos como
toleracircncia alimentar presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do
tracircnsito intestinal estase gaacutestrica e vocircmito O acompanhamento cliacutenico incluiu a
afericcedilatildeo de dados antropomeacutetricos e metaboacutelicos
Nesta etapa aleacutem da monitorizaccedilatildeo seacuterica tambeacutem foi colhido 01 ml apoacutes
homogeneizaccedilatildeo de cada dieta administrada ao RN a fim de dosar os constituintes
das duas dietas
O crescimento foi acompanhado por avaliaccedilatildeo semanal de peso periacutemetro
cefaacutelico e comprimento sendo as afericcedilotildees feitas pelo examinador a partir do
momento em que os RNPT ingressaram nos grupos
I A avaliaccedilatildeo ponderal foi realizada em balanccedila eletrocircnica pediaacutetrica
(Filizolareg Brasil) com capacidade de 15 kg carga miacutenima de 125 g
e divisotildees de 5 g O peso foi aferido no periacuteodo da manhatilde antes da
primeira refeiccedilatildeo com a crianccedila despida Os pesos foram
registrados em gramas (g)
II O comprimento foi aferido pela proacutepria pesquisadora posicionando
o receacutem-nascido em decuacutebito dorsal utilizando antropocircmetro (reacutegua
de madeira graduada em miliacutemetros) em superfiacutecie riacutegida com a
extremidade fixa junto ao poacutelo cefaacutelico e a parte moacutevel deslocada
ateacute a superfiacutecie plantar evitando a flexatildeo dos joelhos Sempre com
a ajuda de uma enfermeira treinada Os valores foram registrados
em centiacutemetros (cm)
46
III A medida do periacutemetro cefaacutelico foi realizada com o uso de trena de
flexiacutevel inextensiacutevel graduada em miliacutemetros sendo os valores
anotados em cm A trena foi ajustada agrave cabeccedila da crianccedila
passando pela proeminecircncia occipital e glabela
42 Preparo do leite humano acrescido de FM85 reg (LHF)
O FM85reg comercializado pela Nestleacutereg constitui-se de um moacutedulo alimentar
em poacute indicado para receacutem-nascidos de muito baixo peso destinado a enriquecer o
leite humano composto de proteiacutenas hidrolisadas hipoalergecircnicas maltodextrina e
minerais
Cada envelope de 1g foi adicionado agrave 20ml de leite humano de banco preacute-
aquecido minutos antes de ser oferecido ao lactente
43 Preparo do leite humano acrescido de leite humano modificado (LHM)
O leite humano empregado foi o de matildees voluntaacuterias doadoras devidamente
cadastradas no banco de leite do Hospital Universitaacuterio Faculdade de Medicina
Doutor Helio Mandetta da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul cujos filhos
nasceram a termo com periacuteodo de lactaccedilatildeo entre 2 meses a 1ano
O leite humano foi obtido por meio de expressatildeo manual em domiciacutelio no posto
de coleta de leite humano no Hospital Regional de Mato Grosso do Sul - HRMS ou
no proacuteprio banco de leite
Para uma melhor compreensatildeo do processo de modificaccedilatildeo do leite humano
segue esquematicamente o processo FIGURA (1) seguido da metodologia
Durante o processamento do leite humano sempre houve a preocupaccedilatildeo de
manter qualidade fiacutesico-quiacutemica e o menor grau de contaminaccedilatildeo assim alguns
cuidados foram tomados como se segue
O volume de leite eacute submetido a elevaccedilatildeo de temperatura durante o
descongelamento para ser desnatado Apoacutes o desnate segue-se a
evaporaccedilatildeo que tambeacutem manteacutem a amostra em aquecimento Para retirar a
lactose aquece novamente a amostra e novamente para reconstituiccedilatildeo e
administraccedilatildeo Optou-se por manter rigor asseacuteptico no processamento
47
utilizando leite humano que tinham grau acidez Dornic le 2 natildeo pasteurizado e
a pasteurizaccedilatildeo ocorreu no final do processo apoacutes a reconstituiccedilatildeo seguido
da anaacutelise microbioloacutegica para posterior administraccedilatildeo evitando assim que o
volume fosse aquecido por mais uma vez
O Banho Maria que fez o descongelamento das amostras foi higienizado
previamente e a aacutegua trocada a cada preparo
FIGURA 1 - Etapas de processamento do Leite Humano Modificado
A desnatadeira de accedilo inox onde as peccedilas que entravam em contato com o
leite foram autoclavadas
O fracionamento das aliacutequotas de 80ml para serem levadas ao evaporador
ocorreu em recipientes esterilizados Todo o procedimento de manuseio do
LH foi realizado em capela de fluxo laminar (LABCONCOreg) utilizando
equipamento esteacuteril e seguindo as normas para realizaccedilatildeo de procedimentos
esteacutereis utilizando luvas maacutescara avental gorro e desinfecccedilatildeo das matildeos
O balatildeo de vidro do evaporador que recebe a amostra de leite tambeacutem era
esterilizado
Leite Humano Cru Acidez Dornic lt2
Desnate 220 ml
Fracionamento amostras 80ml
Evaporaccedilatildeo
Reduccedilatildeo do volume 80ml para 20ml
Retirada Lactose por crioprecipitaccedilatildeo ndash
Volume 15ml plusmn 2 ml
Reconstituiccedilatildeo dos
15ml plusmn 2 ml em 80ml de LH natildeo pasteurizado com acidez Dornic 2
Volume Final 95 plusmn 2 ml
48
O leite evaporado a ser deslactosado era acondicionado em tubos cocircnicos
plaacutesticos esterilizados em oacutexido de etileno
Com relaccedilatildeo a possiacuteveis contaminantes nas dosagens de macro e micro
elementos as vidrarias e os recipientes plaacutesticos que armazenaram as
amostras foram lavados de acordo com recomendaccedilotildees do ―Standard
Methods for The examination of water and wastewater
Lavar os recipientes vidros e plaacutesticos inicialmente em aacutegua corrente
Colocar os materiais mergulhados em EXTRAN neutro a 2 durante 24
horas (Preparar o EXTRAN a 2 diluindo 20 ml do detergente em 1000 ml
de aacutegua deionizada)
Colocar os materiais imersos em aacutecido niacutetrico 30 por 24 horas Esses
materiais tecircm que estar totalmente mergulhados na soluccedilatildeo de aacutecido Para
isso foi utilizado recipiente contendo a soluccedilatildeo aacutecida e dentro dele
recipientes menores com alccedila e fundo furado como peneira para facilitar a
retirada dos materiais Apoacutes a retirada eles foram enxaguados um a um com
aacutegua deionizada por dez vezes
Secagem em estufa a 40ordm C Armazenagem em recipiente e manuseio de
todo o material com luvas plaacutesticas
O preparo de leite humano modificado deu-se em trecircs fases
44 Desnate do leite humano
O leite humano cruacute com acidez Dornic lt2 apoacutes descongelamento foi
desnatado
A retirada da gordura foi feita com o emprego de uma desnatadeira 18 GR ndash
100 litroshora (casa das desnatadeiras) que girando em alta velocidade
submete o leite agrave uma elevada forccedila centriacutefuga (FIGURA 2)
Devido a gordura ter menor peso durante a rotaccedilatildeo fica proacutexima ao eixo da
desnatadeira sendo drenada por um pequeno orifiacutecio enquanto que os seus
outros componentes mais pesados satildeo lanccedilados agraves suas paredes e vatildeo para o
exterior por uma outra saiacutedao equipamento reteacutem na cacircmara de desnate 150ml
plusmn 10 ml Por isso na primeira fase deste estudo utilizamos 20 amostras de 220ml
cada para obtenccedilatildeo de aliacutequotas de 80ml
49
Apoacutes desnate o volume de leite foi fracionado em 80ml vai para o evaporador
45 Evaporaccedilatildeo do leite humano
A metodologia de evaporaccedilatildeo do leite humano segue propostos de Santos amp
Martinez (1996) Para evaporar o leite utilizou-se um evaporador rotativo a vaacutecuo
marca Rotavapor-RE da ―Buchi
O evaporador composto de um banho-maria aquecido e controlado
eletronicamente conteacutem um balatildeo de vidro onde eacute acondicionado o leite
Este balatildeo imerso no banho-maria eacute conectado a um sistema de serpentina
que flui aacutegua em temperatura ambiente A serpentina envolta em uma caacutepsula de
vidro integrado ao balatildeo de amostra cria-se pressatildeo que possibilita a
condensaccedilatildeo do vapor drsquoaacutegua que antecipa a evaporaccedilatildeo devido o vaacutecuo gerado
por uma bomba de vaacutecuo acionada pelo operador (FIGURA 3)
Satildeo colocadas amostras de 80ml de leite humano de banco de leite sem
gordura e evaporadas ate tingirem o volume de 20 ml a temperatura de 60degC com
pressatildeo em 62 mmHg
46 Retirada da lactose
As amostras satildeo concentradas durante a evaporaccedilatildeo tanto para concentrar
em pequenos volumes o teor mineral e proteacuteico quanto para que ocorra saturaccedilatildeo
da lactose presente no leite e consequumlente crioprecipitaccedilatildeo quando submetidas ao
congelamento e centrifugaccedilatildeo
Para a precipitaccedilatildeo e posterior retirada da lactose o leite humano evaporado
foi acondicionado a -20degC em tubos plaacutesticos cocircnicos com tampa esterilizados no
miacutenimo 24 horas Em seguida as amostras foram centrifugadas aacute temperatura de
4degC a 2000 rpm durante 20 minutos onde formou um precipitado de lactose
(FIGURA 4)
Para facilitar a retirada do precipitado a amostra foi aquecida em banho-
maria a 37 degC com uma pipeta de vidro esteacuteril removeu-se o sobrenadante
desprezando a lactose (SANTOS MARTINEZ 1996) (FIGURA 5 E 6)
50
FIGURA 2 - Desnatadeira Casa das Desnatadeiras
FIGURA 3 ndash Rotaevaporador MARCON
51
FIGURA 4 ndash Centrifuga Refrigerada SIGMA 3K30reg
FIGURA 5 ndash Tubo cocircnico de plaacutestico contendo leite humano apoacutes centrifugaccedilatildeo e
descongelamento em banho Maria mostrando o precipitado de lactose evidenciado pela cor mais
leitosa
52
FIGURA 6 ndash Precipitado de lactose apoacutes retirada do sobrenadante Da esquerda para direita
mostrando tubo cocircnico com leite humano sobrenadante e precipitado de lactose seguido do tubo
sem o leite humano
Apos o desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose restam dos 80 ml inicias
do leite humano aproximadamente 15ml plusmn 2 ml Este volume e entatildeo encaminhado
ao banco de leite eacute readicionado leite humano no volume de 80ml a ser administrado
ao RN um volume total reconstituiacutedo de 95 plusmn 2 ml
Para a anaacutelise da quantidade de proteiacutenas gordura conteuacutedo caloacuterico
hidratos de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs
cobre e zinco nas amostras de LHM e do LHF foram utilizadas as teacutecnicas
obedecendo as normas analiacuteticas publicadas pelo Instituto Adolfo Lutz (1985)
detalhadas a seguir em triplicata
47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas
Para determinaccedilatildeo das proteiacutenas foi utilizado a quantificaccedilatildeo do nitrogecircnio
proteacuteico pelo meacutetodo de microKjedahl que necessita dos seguintes materiais e
reagentes tubos de digestatildeo micro Kjedahl Erlenmeyer de 125 ml pipetas
graduadas de 10 ml proveta de 20 ml Bureta de 25 ml com divisatildeo de 005 ml
balanccedila analiacutetica destilador micro Kjedahl mistura cataliacutetica de sulfato de cobre e
sulfato de potaacutessio 11 aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) concentrado aacutecido boacuterico (soluccedilatildeo
saturada) aacutecido cloriacutedrico 002 (normal) N com fator de correccedilatildeo indicador vermelho
53
de metila e azul de metileno (vermelho de metila 02 alcooacutelico + azul de metileno
02 alcooacutelico 21) hidroacutexido de soacutedio (NaOH) + tiossulfato de soacutedio (Na2S2O3) (60
g de NaOH + 5 g de Na2S2O3 qsp 100 ml)
O procedimento eacute realizado em trecircs etapas
Inicia-se pela digestatildeo pesa-se 50 a 60 mg de amostra finamente pulverizada
em papel manteiga e sobre a amostra acrescenta-se 2 g da mistura cataliacutetica
Coloca-se a amostra envolvida no papel no tubo de digestatildeo Acrescenta-se 3 ml
de H2SO4 concentrado e leva-se ao aquecedor eleacutetrico dentro da capela por 40-45
minutos
Segue-se a destilaccedilatildeo apoacutes o esfriamento da amostra do tubo de digestatildeo
transfere-se cuidadosamente com auxilio de aacutegua destilada a amostra para o
aparelho de destilaccedilatildeo Na extremidade do condensador coloca-se um Erlenmeyer
com 5 ml de soluccedilatildeo saturada de aacutecido boacuterico e 3 gotas de indicador vermelho de
metila + azul de metileno Completa-se com aacutegua destilada o niacutevel do balatildeo gerador
de vapor e aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo Adiciona-se atraveacutes de funil 8-10 ml da mistura
NaOH + Na2S2O3 sobre a amostra e fecha-se o funil A chama branda deve ser
mantida ateacute a viragem do indicador de roxo para verde Destila-se 50 ml
Por ultimo a titulaccedilatildeo titula-se o destilado do Erlenmeyer com Bureta de 25 ml
com graduaccedilatildeo de 005 ml ateacute a cor voltar a roxo para tal utiliza-se a soluccedilatildeo de
HCl 002 N A soluccedilatildeo deve ser entatildeo aquecida a 70ordm C e se voltar a cor verde
acrescenta-se uma gota de HCl Repete-se a operaccedilatildeo ateacute estabilizaccedilatildeo da cor
Para o caacutelculo do conteuacutedo proteacuteico da amostra utilizam-se os seguintes
conhecimentos
a) Pela reaccedilatildeo NH3 + HCl = NH4Cl verifica-se que 00001g de H+ (1ml da
soluccedilatildeo de HCl 01 N) reage com 00014g de N
b) A moleacutecula de proteiacutena possui de 16 a 175 de nitrogecircnio deduz-se que 1 g
de nitrogecircnio corresponde a 625 a 574 g de proteiacutena O fator universal eacute
625 quando a proteiacutena eacute desconhecida ou trata-se de mistura de vaacuterias
proteiacutenas
Para o caacutelculo da quantidade de proteiacutena utiliza-se a seguinte foacutermula
Proteiacutena g = (Va ndash Vb) x 002 x fc x 14007 x 625 x 100
(a)
54
Va = Volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo da amostra
Vb = volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo do branco
002 = normalidade na soluccedilatildeo de HCL
fc = 14007 = fator de conversatildeo do nitrogecircnio
625 = fator de conversatildeo da proteiacutena
(a) = amostra analisada em mg
Como as amostras estatildeo na forma liacutequida deve-se utilizar a foacutermula abaixo
para o caacutelculo da quantidade em miligramas da proteiacutena contida na aliacutequota
mg de proteiacutena na aliacutequota = (Va ndash Vb) x fc x 02802 x 625
48 Determinaccedilatildeo de gordura
Para a determinaccedilatildeo dos lipiacutedeos nas amostras analisadas foi utilizado o
meacutetodo de Gerber que necessita dos seguintes materiais e reagentes
lactobutirocircmetro de Gerber pipeta volumeacutetrica de 11 10 e 1ml termocircmetro
graduado de 0 a 100ordm C centrifuga de Gerber pecircra de borracha banho Maria
acido sulfuacuterico (D=1820-1825) aacutelcool amiacutelico (D=0815) isento de gordura
Transfere-se 10 ml de aacutecido sulfuacuterico para um butirocircmetro de Gerber
adiciona-se lentamente 11 ml da amostra (sem molhar inteiramente o gargalho do
butirocircmetro com tecido a reaccedilatildeo eacute fortemente exoteacutermica) Apoacutes centrifuga-se o
conteuacutedo do butirocircmetro a 1200 rpm durante 10 minutos Leva-se para um banho
de aacutegua a 65 a 70ordm C por 5 a 10 minutos com rolha para baixo Retira-se entatildeo o
butirocircmetro mantendo a posiccedilatildeo vertical e maneja-se a rolha para colocar a camada
amarela claro transparente (lipiacutedeos) dentro da haste graduada do butirocircmetro
Faz-se a leitura no menisco inferior da parte graduada do butirocircmetro O
nuacutemero de ml ocupado pela camada oleosa corresponde diretamente a
porcentagem de lipiacutedeos sendo expresso em g
49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico
O caacutelculo das calorias eacute baseado na quantidade de hidratos de carbono
lipiacutedeos e proteiacutenas contida nos leites suplementados de acordo com a foacutermula de
Atwater recomendada pela FAO (2003)
55
410 Determinaccedilatildeo de hidratos de carbono
Para determinar o conteuacutedo de hidratos de carbono das amostras foi utilizada
a teacutecnica de formaccedilatildeo de gliciacutedios redutores que necessita dos seguintes materiais
e reagentes
Materiais ndash Balatildeo volumeacutetrico de 100 ml pipetas volumeacutetricas de 10 ml
pipeta graduada de 2 ml frasco Erlenmeyer de 300 ml funil de vidro papel de filtro
balatildeo de fundo chato de 300 ml bureta de 25 ml chapa aquecedora garra de
madeira
Reagentes ndash Soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 mv soluccedilatildeo de ferrocianeto
de potaacutessio a 15 mv soluccedilatildeo de Fehling tituladas
Para o desenvolvimento do procedimento transfere-se com o auxilio de uma
pipeta volumeacutetrica 10 ml da amostra para um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml adiciona-
se 50 ml de aacutegua 2 ml da soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 e 2 ml da soluccedilatildeo de
ferrocianeto de potaacutessio a 15 misturando bem apoacutes cada adiccedilatildeo Deixa-se
sedimentar durante 5 minutos e apoacutes completa-se o volume com aacutegua e agita-se A
soluccedilatildeo eacute filtrada em papel de filtro em um frasco Erlenmeyer de 300 ml O filtrado
deveraacute estar liacutempido
Em um balatildeo de fundo chato de 300 ml transfere-se 10 ml de cada uma das
soluccedilotildees de Fehling tituladas e adiciona-se 40 ml de aacutegua aquecendo ateacute a ebuliccedilatildeo
em chapa aquecedora Transfere-se o filtrado para uma Bureta de 25 ml e
adicionam-se as gotas sobre a soluccedilatildeo do balatildeo em ebuliccedilatildeo e com a ajuda das
garras de maneira agita-se sempre ateacute que esta soluccedilatildeo mude de coloraccedilatildeo azul agrave
incolor (no fundo do balatildeo deveraacute ficar um resiacuteduo vermelho tijolo)
Para o caacutelculo da quantidade de gliciacutedios redutores formado utiliza-se a
seguinte foacutermula
Gliciacutedios redutores em lactose = V x 00068 x 100
L x V
0068 = no de ml de g de lactose que corresponde a 10 ml de soluccedilatildeo de Fehling
V = no de ml da soluccedilatildeo da amostra gasto na titulaccedilatildeo
L = no de ml da amostra
V = no de ml da diluiccedilatildeo da amostra (100ml)
56
O resultado eacute expresso em g
411 Determinaccedilatildeo da Osmolalidade
Para determinaccedilatildeo da osmolalidade segue-se o meacutetodo de osmometria por
congelamento Para a determinaccedilatildeo das osmolalidade haacute necessidade dos
seguintes materiais e reagentes tubos apropriado para osmocircmetro osmocircmetro
Advanced reg Soluccedilatildeo padratildeo100 mOsm Kg de aacutegua soluccedilatildeo padratildeo 500 mOsm Kg
de aacutegua
A determinaccedilatildeo da osmolalidade do leite foi obtida a partir da colocaccedilatildeo de
300 μl da amostra em tubo apropriado para o osmocircmetro
Para a leitura das amostras o osmocircmetro foi calibrado utilizando as soluccedilotildees
padratildeo uma contendo 100 mOsm Kg de aacutegua e a outra 500 mOsm Kg de aacutegua A
faixa de leitura usada foi de 0 a 3000 mOsm Kg de aacutegua O valor de leitura daacute
diretamente em mOmsKg de aacutegua
412 Determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio
Para a determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio nas amostras utilizou-se o meacutetodo
de fotometria de chama foram utilizados os seguintes materiais e reagentes cubetas
de plaacutesticos pipeta de vidro fotocircmetro de chama marca MICRONAL B 262 soluccedilatildeo
padratildeo de soacutedio e potaacutessio
Dilue-se a amostra e a soluccedilatildeo padratildeo de soacutedio e potaacutessio em aacutegua
destilada na proporccedilatildeo de 1200 partes Liga-se o fotocircmetro de chama e ajusta-se o
compressor para 30 a 40 baries Liga-se o gaacutes Zera-se o aparelho com aacutegua
destilada e calibra-se o aparelho com a soluccedilatildeo padratildeo diluiacuteda repetindo o
procedimento ateacute que o aparelho mantenha-se constante na concentraccedilatildeo da
soluccedilatildeo padratildeo Aspira-se entatildeo as amostras e a cada 5 a 6 amostras repete-se a
calibraccedilatildeo O resultado encontrado eacute expresso em mEql
57
413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio
O caacutelcio existente nas amostras foi determinado pelo meacutetodo de cinzas
utilizando colorimetria por acido cloranidrico
Para a formaccedilatildeo do resiacuteduo incinerado utiliza-se os seguintes materiais
balanccedila analiacutetica caacutepsula de porcelana pipeta volumeacutetrica de 20 ml banho Maria
chapa aquecedora mufladessecador com siacutelica-gel pinccedila de metal
Transfere-se com o auxilio de uma pipeta volumeacutetrica 20 ml da amostra para
uma capsula de porcelana Evapora-se em banho-maria ateacute a secagem Carboniza-
se cada amostra em chapa aquecedora na capela e incinera-se em mufla a 540plusmn
10degC pelo periacuteodo aproximado de 4 horas O resiacuteduo deveraacute ficar branco ou
ligeiramente acinzentado caso contraacuterio resfria-se as amostras adicionando 05 ml
de aacutegua e repete-se o procedimento Resfria-se em dessecador e pesa-se cada
amostra
Para o caacutelculo do resiacuteduo incinerado que seraacute utilizado para a quantificaccedilatildeo
mineral utiliza-se a seguinte foacutermula
100 x p = resiacuteduo por incineraccedilatildeo (cinzas) por cento mv
A
p = ndeg de g de resiacuteduo
A = ndeg de ml da amostra
Para a determinaccedilatildeo do caacutelcio nas cinzas eacute necessaacuterio os seguintes materiais
e reagentes balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10 ml centrifuga
frasco volumeacutetrico 100ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnio a
50 soluccedilatildeo de bromocresol verde soluccedilatildeo de isopropanol a 50 soluccedilatildeo de
aacutecido cloranilico carbonato de caacutelcio soluccedilatildeo de EDTA 5
Pesa-se exatamente 11g de aacutecido cloracircnico e dissolve-se em 10 ml de NaOH
1N completa-se o volume para 100ml com aacutegua desmineralizada O pH da soluccedilatildeo
deveraacute estar entre 35 e 11 Se o pH for superior a 11 adiciona-se 01g de aacutecido
cloranilico Filtra-se a soluccedilatildeo
Para fazer a soluccedilatildeo padratildeo de caacutelcio (100 microg ml) pesa-se exatamente
0249g de carbonato de caacutelcio (CaCO3) pa e transfere-se para um frasco
volumeacutetrico de 100 ml Adiciona-se 10 ml de HCl a 10 e agita-se o frasco
ateacute que todo CaCO3 esteja dissolvido Completa-se com aacutegua desmineralizada
58
Adiciona-se por intermeacutedio de uma pipeta 1 ml da soluccedilatildeo de cinza em tubo
de centrifuga de 15 ml Colocam-se algumas gotas da soluccedilatildeo de bromocresol verde
e goteja-se a soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnia ateacute a mudanccedila da cor Adiciona-se
1ml da soluccedilatildeo de acido cloranilico Completa-se com aacutegua para 10 ml Deixar em
repouso por 30 minutos Apoacutes esse tempo centrifuga-se os tubos por 10 minutos a
200 rpm Retira-se cuidadosamente o sobrenadante Lava-se o precipitado do
cloranilato de caacutelcio formado com 5 ml da soluccedilatildeo de isopropanol a 50 Centrifuga-
se novamente Caso seja necessaacuterio repete-se a operaccedilatildeo de lavagem do
precipitado Adiciona-se 5ml da soluccedilatildeo de EDTA a 5 Agita-se ateacute a completa
dissoluccedilatildeo do precipitado
Prepara-se concomitantemente um branco e os padrotildees contendo 100 200
400 e 600 microg de caacutelcio Fazem-se as leituras das absorbacircncias em
espectrofotocircmetro no comprimento de onda de 520 nm acertando a marca do zero
com o branco
O caacutelculo do conteuacutedo de caacutelcio das amostras eacute feito relacionando as
absorbacircncias encontradas com aquelas obtidas com as soluccedilotildees padratildeo
Calcula-se para 100g de cinza 100g de alimento seco e 100g de alimento
integral
414 Determinaccedilatildeo de foacutesforo
Para determinaccedilatildeo do foacutesforo fotocolorimetria nas amostras satildeo utilizados os
seguintes materiais e reagente balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10
ml centrifuga frasco volumeacutetrico 10 50 100 ml tubos de ensaio
espectrofotocircmetro reagentes ndash Soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico contendo 10 N soluccedilatildeo
de molibdato de amocircnia a 25 soluccedilatildeo redutora fosfato aacutecido de soacutedio aacutecido
cloriacutedrico sulfito de soacutedio aacutecido 124 aminonaftolsulfocircnico bissulfeto de soacutedio
Para o preparo da soluccedilatildeo de molibdato de amocircnia dissolve-se 25g de
molibdato de amocircnia em 30 ml de soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico agrave10 N e apoacutes adiciona-
se 100 ml de aacutegua destilada
Para o preparo da soluccedilatildeo redutora pesa-se 02g de aacutecido 124
aminonaftolsulfonico + 12 do bissulfeto de soacutedio e 12g de sulfito de soacutedio Mistura-
se bem e guarda-se em frasco bem fechado Conservaccedilatildeo indefinida No momento
de usar prepara-se uma soluccedilatildeo de 13 g dessa mistura para 50 ml de aacutegua
59
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de foacutesforo pesa-se 0458g de Na2HPO4 e
dissolva em cerca de 50 ml de aacutegua destilada Completa-se o volume para 100 ml
Cada ml desta soluccedilatildeo conteraacute 1mg de foacutesforo
Para a dosagem do conteuacutedo de foacutesforo nas amostras dissolve-se 400 mg de
cinza (preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml de
aacutecido cloriacutedrico adicionando se necessaacuterio gotas de HNO3 e aquecendo para
facilitar a dissoluccedilatildeo Transfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de
10 ml Completa-se o volume com aacutegua destilada Tranfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo
para tubo de ensaio Adiciona-se entatildeo 02 ml de molibdato de amocircnia a 25 e 04
ml da soluccedilatildeo redutora Completa-se o volume para 10ml com aacutegua destilada Agita-
se e deixe agrave temperatura ambiente por 10 minutos para completo desenvolvimento
de cor Faz-se a leitura das amostras no espectrofotocircmetro a 660 ƞm
Prepara-se concomitantemente uma curva padratildeo contendo 10 20 40 e 60
microg de foacutesforo
Para o caacutelculo relaciona-se a absorbacircncia obtida na amostra com aquelas da
curva padratildeo Os caacutelculos satildeo feitos para 100g de cinza 100g de alimento seco e
100g de alimento integral
415 Determinaccedilatildeo de manganecircs
Para a determinaccedilatildeo do manganecircs utilizou o meacutetodo oxidativo em leitura
espectrofotomeacutetrica houve a necessidade dos seguintes materiais e reagentes
balanccedila Analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 25 50100ml pipetas 1ml espectrofotocircmetro
soluccedilatildeo de HNO3 a 30 acido fosfoacuterico xaroposo soluccedilatildeo estoque de MnSO
soluccedilatildeo padratildeo de Mn metaperiodato de potaacutessio (KlO4)
Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de MnSO4 dissolve-se 0307g de MnSO4
H20 em aacutegua em 100 ml de aacutegua destilada
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de Mn dissolve-se a soluccedilatildeo estoque em
100 ml de aacutegua destilada Cada ml dessa soluccedilatildeo conteraacute 01 mg de Mn
Para a anaacutelise do Mn nas amostras pesa-se 500 a 800 mg de cinza
(preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) e dissolva em 25 ml
do HNO3 a 30 Adiciona-se 2 ml de aacutecido fosfoacuterico xaroposo Aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo
Adiciona-se cuidadosamente evitando projeccedilatildeo devido a ebuliccedilatildeo porccedilotildees de KlO4
ateacute completo desenvolvimento da cor puacuterpura do permanganato O desenvolvimento
60
da cor eacute completo quando a adiccedilatildeo de nova porccedilatildeo de KlO4 natildeo provocar
intensificaccedilatildeo da cor (cerca de 05g) Manter o aquecimento por 5 minutos apoacutes
resfriar e completar para 100 ml com aacutegua destilada Caso a cor seja pouco intensa
completar para 25 ou 50 ml Prepara-se paralelamente um branco e a curva padratildeo
de Mn
Para o preparo da curva padratildeo de manganecircs segue-se o mesmo
procedimento acima usando a soluccedilatildeo padratildeo de manganecircs Utiliza-se 2 ml 4 ml e
6 ml da soluccedilatildeo padratildeo de Mn cujos pontos da curva corresponderatildeo a 02 04 e 06
mg de Mn respectivamente
Realiza-se a leitura das amostras em espectrofotocircmetro ajustando o
comprimento de onda para 535 ƞm acertando o zero com o branco Relaciona-se o
teor de manganecircs para 100 g de cinza 100 g de alimento seco e 100 g de alimento
integral
416 Determinaccedilatildeo de zinco e cobre
Para anaacutelise desses elementos traccedilo deve-se realizar a digestatildeo quiacutemica das
amostras de leite conforme a metodologia proposta por Moura (2006)
Para a determinaccedilatildeo dos elementos traccedilo haacute necessidade dos seguintes
materiais e reagentes balanccedila analiacutetica tubos ensaio 40ml bureta graduada banho
Maria capela de exaustatildeo grade de cobre alccedila de vidro balatildeo volumeacutetrico 25ml
espectrofotocircmetro de absorccedilatildeo atocircmica acido niacutetrico
Deve-se identificar as amostras de 1 a 20 conforme o tipo de suplemento
utilizado Pesa-se 4 g de leite das amostras em balanccedila analiacutetica e colocado-as em
tubo de ensaio com capacidade para 40 ml Adiciona-se 12 ml de aacutecido niacutetrico 65
pa contido em uma bureta graduada Essas amostras iratildeo adquirir a coloraccedilatildeo do
aacutecido niacutetrico (amarelo) poreacutem turvo
Devem-se manter os tubos contendo as amostras de 1 a 20 em banho-maria
a 80ordmC durante 60 minutos em capelas com alta capacidade de exaustatildeo Para
garantir o aquecimento uniforme no fundo do receptaacuteculo coloca-se uma grade de
cobre No inicio do aquecimento comeccedila a ocorrer o desprendimento de borbulhas
do monoacutexido nitroso que ao reagir com o oxigecircnio do ar se converte em vapores de
cor marrom do dioacutexido (cor acastanhada) Ocorre o clareamento paulatino das
61
amostras ateacute ficar amarelo-citrino cor das proteiacutenas apoacutes nitrificaccedilatildeo A digestatildeo
estaraacute finalizada quando natildeo se desprender mais vapores de coloraccedilatildeo marrom
Extrai-se o gloacutebulo de gordura resultante desse processo utilizando uma alccedila
de vidro
Apoacutes o resfriamento ateacute a temperatura ambiente utilizando um funil de vidro
transferir as amostras para balotildees volumeacutetricos de 25 ml e enxaacutegua-se os tubos de
ensaio e funis com aacutegua miliequivalente usada para completar o volume
Analisam-se as amostras por aspiraccedilatildeo direta dos balotildees volumeacutetricos dosando
o zinco e cobre pelo meacutetodo de espectrofotometria de absorccedilatildeo atocircmica (Perkin-
Elmer Analyst 100) obtendo-se o resultado em mgdl
417 Determinaccedilatildeo do ferro
Para determinaccedilatildeo do ferro nas amostras estudadas utilizou-se o meacutetodo de
espectrofotometria para ferro houve a necessidade dos seguintes materiais e
reagentes evaporador balanccedila analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 50100ml pipetas
110ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de Tiocianato de potaacutessio a 10 acido niacutetrico
concentrado acido sulfuacuterico concentrado acido cloriacutedrico 1N acido cloridrico 3N
acido cloriacutedrico 50 soluccedilatildeo estoque de ferro soluccedilatildeo padratildeo de ferro sulfato de
ferro amoniacal
Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 1 pesa-se 08628g de
FeNH4(SO4)212 H20 e adiciona-se 20 ml de H2SO4 concentrado para dissolver
Completa-se o volume para 100 ml com H2O destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de
ferro
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de ferro diluir 10 ml da soluccedilatildeo estoque
em 100 ml de aacutegua destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de ferro
Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 2 dissolve-se 100 mg de ferro
puro em 5ml de HCl a 50 Evapora-se ateacute secar e apoacutes adiciona-se 5ml de HCl 3N
para dissolver o resiacuteduo Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de 100
ml Completa-se o volume com aacutegua desmineralizada Esta soluccedilatildeo conteraacute 100 microg
de Feml
Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo 2 dilue-se 10 ml da soluccedilatildeo estoque 2 em
100 ml de aacutegua destilada Cada ml conteraacute 10 microg de ferro
62
Prepara-se a amostra dissolvendo 400mg de cinza (preparada conforme o
descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml do HCl 1N Caso seja necessaacuterio
adiciona-se gotas de HNO3 concentrado e aqueccedila para facilitar a dissoluccedilatildeo
Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico completando com aacutegua destilada
para um volume de 50 ml Prepara-se concomitante uma curva padratildeo utilizando as
soluccedilotildees padratildeo contendo 10 20 40 e 60 microg de ferro
Para a leitura das absorbacircncias ajusta-se o comprimento de onda em 520 mm
acerta-se o zero com o branco Calcula-se o teor de ferro em 100g de cinzas 100g
de alimento integral e 100g de alimento dessecado
418 Anaacutelise dos resultados
Os resultados das variaacuteveis avaliadas nos dois grupos de estudo foram
apresentados na forma de estatiacutestica descritiva ou na forma de graacuteficos ou tabelas
por meio do teste parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise
estatiacutestica foi realizada usando a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os
resultados que foram analisados estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003
para planilhamento dos dados e o ―software SigmaStat para Windows na versatildeo
20
63
5 RESULTADOS
Para a comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis mensuradas nos dois grupos foram
coletadas 20 amostras a partir de 220ml de cada e seguiu-se o processo de
modificaccedilatildeo do leite humano Estas amostras foram reconstituiacutedas com um mesmo
pool de leite humano que serviu tambeacutem de substrato para a diluiccedilatildeo de uma
amostra padratildeo do LHF Realizada por meio do teste parameacutetrico trsquostudent pareado
foram quantificados os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono
osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e cobre Os
resultados referentes estatildeo ilustrados nas tabelas 2 e 3 descritos a seguir
TABELA 2 ndash Comparaccedilatildeo dos macronutrientes proteiacutena gordura lactose
osmolaridade e calorias das amostras de 100ml de leite humano modificado e FM85reg
Variaacutevel
concentraccedilatildeo
LH + LHM
Xplusmn EPM
LH +FM85reg
X
ldquoprdquo
Proteiacutena gdl 181plusmn001 195
00001
Gordura gdl 375plusmn016 373
Hidrato de carbono gdl 670plusmn020 1007
Osmolaridade mOsmolkgH2O 39145plusmn722 43100
Calorias (kcal)(76) 6788 8165
LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da
meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005
51Proteiacutena
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de proteiacutena encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 181plusmn001gdl enquanto a meacutedia encontrada no mesmo pool de leite humano
acrescido de FMreg85 foi de 196 gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave proteiacutena encontrada (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes agrave proteiacutena satildeo
ilustrados na tabela 3
64
52 Gordura
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de gordura encontrada no LHM modificado das 20
amostras (100) foi de 375plusmn016 gdl enquanto a media encontrada no mesmo pool
de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 373gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave gordura encontrada (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a gordura satildeo
ilustrados na tabela 3
53 Hidrato de carbono
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de lactose encontrada no leite humano modificado das
20 amostras (100) foi de 674plusmn019 gdl enquanto a media encontrada no mesmo
pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 1007 gdl Na comparaccedilatildeo entre as
dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave lactose
encontrada (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados
referentes a lactose satildeo ilustrados na tabela 3
54 Osmolalidade
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de osmolalidade encontrada no LHM das 20 amostras
(100) foi de 39145plusmn722 mOsmKg de aacutegua enquanto que o valor padratildeo de
referecircncia da osmolalidade encontrada no roacutetulo do produto FM85reg eacute de 41700
mOsmKg aacutegua A meacutedia da osmolalidade encontrada no mesmo pool de leite
acrescido com FM85 reg foi de 4310plusmn05 mOsmkg de aacutegua Na comparaccedilatildeo entre as
dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave osmolalidade encontrada
(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a
osmolalidade satildeo ilustrados na tabela 3
55 Soacutedio
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de soacutedio encontrada no leite humano modificado das 20
amostras (100) foi de 143plusmn069 mEqdl enquanto a media encontrada no mesmo
pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 203 mEqdl Na comparaccedilatildeo entre as
65
dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao soacutedio
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados
referentes ao soacutedio satildeo ilustrados na tabela 4
56 Potaacutessio
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de potaacutessio encontrada no leite humano modificado das
20 amostras (100) foi de 143plusmn024 mEqLDL enquanto a media encontrada no
mesmo pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 166mEqdl Na comparaccedilatildeo
entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao potaacutessio
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados
referentes ao potaacutessio satildeo ilustrados na tabela 4
57 Caacutelcio
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de caacutelcio encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 3692plusmn109 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite
humano acrescido de FMreg85 foi de 7937 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao caacutelcio
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados
referentes ao caacutelcio satildeo ilustrados na tabela 4
58 Foacutesforo
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de foacutesforo encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 2002plusmn095 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite
humano acrescido de FMreg85 foi de 5597 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao foacutesforo
encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados
referentes ao foacutesforo satildeo ilustrados na tabela 4
66
59 Manganecircs
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de manganecircs encontrada no LHM das 20 amostras
(100) foi de 0001plusmn010 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de
leite humano acrescido de FMreg85 foi de 0002 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas
houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo a este elemento traccedilo (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao manganecircs
estatildeo ilustrados na tabela 4
510 Zinco
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de zinco encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi
de 021plusmn0007mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano
acrescido de FMreg85 foi de 063mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila
estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao zinco encontrado (teste de t-
student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao zinco satildeo
ilustrados na tabela 4
511 Cobre
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de cobre encontrada no LHM das 20 amostras (100)
foi de 016plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano
acrescido de FMreg85 foi de 004 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve
diferenccedila estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao cobre encontrado
(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao
cobre satildeo ilustrados na tabela 4
512 Ferro
Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de ferro encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi
de 015plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no LHF foi de 020 mgdl Na
comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao
67
ferro encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra p=00002) Os
resultados referentes ao ferro satildeo ilustrados na tabela 3
TABELA 3 ndash Comparaccedilatildeo dos minerais soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro
manganecircs zinco cobre das amostras de 100ml de leite humano modificado e leite
humano acrescido de FMreg85
Variaacutevelconcentraccedilatildeo LH + LHM
Xplusmn EPM
LH +FM85reg
X
―p
Soacutedio mEqdl 143plusmn069 203
plt00001
Potaacutessio mEqdl 143plusmn024 166
Caacutelcio mgdl 3692plusmn109 800
Foacutesforo mgdl 2002plusmn095 5630
Cobre mgdl 016plusmn001 004
Manganecircs mgdl 0001plusmn 001 0002
Zinco mgdl 021plusmn0007 063
Ferro mgdl 015plusmn001 020 P=00002
LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da
meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005
Apesar do propoacutesito deste estudo ter sido o de verificar a tolerabilidade
gaacutestrica da populaccedilatildeo estudada obrigatoriamente houve a necessidade do
acompanhamento do crescimento destes Rns Por ser uma amostra reduzida os
dados do crescimento seratildeo demonstrados a seguir como forma de descrever o
comportamento destes RNs quando alimentados com as duas diferentes dietas
Para Avaliar as medidas de crescimento de periacutemetro cefaacutelico peso e
estatura o acompanhamento cliacutenico e anaacutelise da toleracircncia gastrintestinal 5 receacutem-
nascidos foram alimentados com LHM e 5 receacutem nascidos foram alimentados com
LHF
Os dados referentes ao estudo da amostra populacional em relaccedilatildeo ao sexo
adequaccedilatildeo do peso de nascimento e uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica foi feito anaacutelise
percentual Para a comparaccedilatildeo da idade gestacional peso de nascimento iniacutecio da
nutriccedilatildeo enteral miacutenima inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva volume de dieta total
recebido quantidade de caloria total recebida foi realizado o teste trsquostudent pareado
para dados parameacutetricos
68
Durante o estudo foram excluiacutedos os RN que apresentaram condiccedilotildees
cliacutenicas desfavoraacuteveis ao desenvolvimento da pesquisa estas condiccedilotildees estavam
em sua totalidade relacionadas com piora do niacutevel de infecccedilatildeo
513 Sexo
Com relaccedilatildeo ao sexo dos receacutem-nascidos alimentados com LHM 60 (n=3)
eram do sexo masculino e 40 (n=2) eram do sexo feminino Em relaccedilatildeo aos
receacutem-nascidos alimentados com LHF 60 (n=3) eram do sexo masculino e 40
(n=2) eram do sexo feminino
514 Idade gestacional
Com relaccedilatildeo agrave idade gestacional a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM)
dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 3000plusmn030 Dos receacutem-nascidos
alimentados com LHF foi de 2980plusmn058 Onde p=089 natildeo houve diferenccedila
estatisticamente significante entre as amostras
515 Peso de nascimento
Com relaccedilatildeo ao peso de nascimento a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia
(XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 112600plusmn9832 Dos
receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 107000plusmn6964 Onde p=065 natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras
516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral
Com relaccedilatildeo ao numero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral miacutenima a
meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com
LHM foi de 580plusmn194 os receacutem-nascidos alimentados com o LHF foi de 220plusmn020
Onde p =010 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras
69
517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva a
meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com
LHM foi de 1420plusmn287 Dos receacutem nascidos alimentados com LHF foi de
2520plusmn565 Onde p = 012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre
as amostras
518 Volume de dieta total recebido
Em relaccedilatildeo ao volume total de dieta recebida pelos receacutem-nascidos eacute
importante ressaltar que a media foi obtida somando-se o volume total recebido
durante o periacuteodo de estudo dividido pelo numero de dias Obtendo-se meacutedia e o
erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de
16460plusmn1041 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 18725plusmn782
Onde p=012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras
519 Caloria total recebida
Em relaccedilatildeo agrave caloria diaacuteria total ingerida durante os 15 dias plusmn 2 a meacutedia e o
erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de
11172plusmn707 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 13694plusmn696 Onde
p=00002 haacute diferenccedila estatiacutestica entre as amostras
520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias de uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica a meacutedia e o
erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados LHM foi de
667plusmn145 dos receacutem nascidos alimentados LHF foi de 980plusmn312
521 Adequaccedilatildeo do peso de nascimento a Idade gestacional
70
Com relaccedilatildeo adequaccedilatildeo do peso de nascimento dos receacutem-nascidos
alimentados com LHF 9767 (n=9) AIG e 1111 (n=1) satildeo PIG Nos receacutem-
nascidos alimentados com LHM 10000 (n=5) AIG
521 Toleracircncia gaacutestrica
Em relaccedilatildeo agrave toleracircncia gastrintestinal os RNPT de ambos os grupos
acompanhados natildeo apresentaram sinais cliacutenicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo
Em cada um dos grupos foi excluiacutedo 01 paciente que apresentou sinal de
piora cliacutenica foram estritamente relacionados agrave infecccedilatildeo
Em relaccedilatildeo ao ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico os dados
satildeo apresentados na TABELA 4
TABELA 4 ndash velocidade de ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico dos
receacutem-nascidos alimentado com LHM e LHF
LH + LHM
LH +FM85reg
―p
Ganho de peso (gkgdia) 1089plusmn319 1176plusmn209 082
Ganho comprimento (cmsem) 080plusmn019 088plusmn025 081
Ganho periacutemetro cefaacutelico (cmsem) 089plusmn022 062plusmn012 032
X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash
valor p lt 005
71
6 DISCUSSAcircO
No intuito de aditivar o leite humano diferentes teacutecnicas de manipulaccedilatildeo e
extraccedilatildeo de componentes do leite vem sendo usadas Atualmente o leite humano
vem sendo modificado por meio de ultrafiltraccedilatildeo e diaacutelise pela empresa Prolacta
Bioscence para produzir produtos comerciais Prolact +4 +6 +8 +10 e NeoProreg
uacutenicos suplementos de origem homoacuteloga produzidos em escala comercial poreacutem
estas teacutecnicas satildeo complexas e de alto custo (SCHANLER1998 BOEHM et al
1987 SANTOS MARTINEZ 1996 BRAGA PALHARES 2007)
No decorrer deste trabalho houve a preocupaccedilatildeo na elevaccedilatildeo dos iacutendices
nutricionais Para esse propoacutesito diferentes volumes de leite foram utilizados como
partida para a evaporaccedilatildeo ateacute que encontraacutessemos um valor que adequasse aos
niacuteveis osmoacuteticos e de lactose
O LHM oferece 181gdl de proteiacutena tambeacutem utilizando a evaporaccedilatildeo Braga
e Palhares e 2007 encontraram teores proteicos de 124 a 178 gdl e Santos e
Martinez em 1996 encontraram 16gdl Se calculados para ingestatildeo de 150 a
200mlkgdia o LHM atinge 271 a 362g e o LHF 292 a 390g o Prolacta +4reg
oferece de 345 a 46 gdl Neste sentido calculando valores de ingestatildeo de 150 a
200mlkgdia o LHM atendendo as quantidades preconizadas pelos comitecircs de
nutriccedilatildeo da AAP 29 a 33 gdl e da ESPGAN 225 a 31gdl respectivamente (AAP
1985 ESPGAN 1987) O LHM oferece 266g100kcal proteiacutena e o LHF
238g100kcal quando TSANG et al(1993) recomenda 25 a 30g100kcal
Moro et al em 1989 observaram que quando eacute utilizada a proteiacutena derivada do
leite humano ultrafiltrada para enriquecer o leite humano na alimentaccedilatildeo de RNPT
o perfil de aminoaacutecidos sanguiacuteneos destas crianccedilas se assemelha ao perfil de
aminoaacutecidos encontrado em RNT alimentados com leite humano considerado
padratildeo ouro Moro et al 1989 mostraram tambeacutem que a modificaccedilatildeo da proteiacutena
bovina com predomiacutenio de proteiacutena do soro faz com que o perfil de aminoaacutecidos
seja semelhante ao das crianccedilas alimentadas com proteiacutena homologa
A gordura encontrada no LHM foi de 375gdl e a do FM 85reg 373 gdl O valor
caloacuterico encontrado no LHM foi de 6788kcal100ml e no LHF 8165 kcal100ml Os
valores de gordura e calorias fornecidos pelo LHM e do LHF satildeo compatiacuteveis com o
72
ofertado pelo leite humano preacute-termo (SCHANLER 1998) TSANG et al(1993)
recomenda valores de 30 a 7g100kcal o LHM oferece em 100kcal 552g de
gordura e o LHF 456g
Ocorre que o LHM apoacutes ser desnatado evaporado e retirado a lactose tem
volume final de 15plusmn3ml este volume eacute adicionado a 80ml de leite humano de banco
Deste modo natildeo eacute adicionado gordura ao leite humano e o conteuacutedo de gordura
presente no leite de banco natildeo modificado eacute alterado pela adiccedilatildeo do volume do
aditivo desengordurado Haacute grande preocupaccedilatildeo por conta da aderecircncia dos
gloacutebulos de gordura aos recipientes e consequumlentes perdas de calorias ao oferecer
esse alimento aos RN Haacute necessidade de homogeneizaccedilatildeo dos frascos pela equipe
do banco de leite para diminuir a perda caloacuterica desse suplemento ao ser oferecido
aos RNMBP (THOMAZ et al 1999 MARTINEZ et al 1988)
A osmolalidade encontrada nas amostras de LHM foi de 39145
mOsmKgH2O e 43100 mOsmKgH2O no LHF Braga e Palhares em 2007
evaporando 30 do leite encontrou osmolaridade de 3212plusmn81 mOsmKgH2O
Santos em 1996 evaporando 75 do conteuacutedo de 100ml de leite encontrou a
osmolaridade de709plusmn1205 mOsmKgH2O
A adiccedilatildeo de suplementos ao LH estaacute relacionada ao aumento da
osmolalidade principalmente se a oferta do alimento suplementado demorar a
acontecer pois a amilase que resiste agrave pasteurizaccedilatildeo quebra os polissacariacutedeos em
mono e oligossacariacutedeos (CURTIS et al1999) O leite evaporado concentra os
niacuteveis de lactose aumenta a osmolalidade o que muitas vezes impossibilita a
administraccedilatildeo ao RNPT como em Santos amp Martinez 1996 O LHF tambeacutem
apresentou niacutevel de osmolalidade elevada 417 mOsmKgH2O valor maior que o
descrito pelo fabricante O LHM oferece 992g100kcal de lactose e o LHF
1232g100kcal TSANG et al(1993) recomenda 318 a 98g100kcal
A osmolalidade do LHM mostrou-se inferior a 400 mOsmKgH2O durante a
administraccedilatildeo das dietas os receacutem-nascidos que receberam o LHM natildeo
apresentaram distensatildeo abdominal diminuiccedilatildeo do tempo de esvaziamento gaacutestrico
aumento no nuacutemero de evacuaccedilotildees mostrando boa tolerabilidade gastrintestinal
(LUCAS COLE 1990 OLIVEIRA MYASHI 2005)
73
A necessidade de soacutedio de RNMBP segundo a AAP-CON eacute de 4 a 5
mEqkgdia sendo necessaacuteria a reposiccedilatildeo para crianccedilas menores de 32 semanas
de IG ateacute que o desenvolvimento do sistema renal e gastrintestinal propiciem um
melhor balanccedilo desse nutriente (AL-DAHHAN et al 1983 AL-DAHHAN et al 1984)
Na segunda semana de vida a absorccedilatildeo intestinal do soacutedio aumenta periacuteodo
em que a maioria dos neonatos encontra-se em dieta plena (AL-DAHHAN et al
1983a) O soacutedio no LHM apresentou valor 1432plusmn069 mEqdl e 2033mEqdl no
LHF No LHM soacutedio apresenta-se com teor de 21 mEq100kcal e 248mEq100kcal
no LHF onde TSANG et al (1993) recomenda ingestatildeo 165 ateacute
252mEq100kcalDesta forma deve-se realizar a monitorizaccedilatildeo sanguiacutenea de soacutedio
para determinar as necessidades de suplementaccedilatildeo do mesmo
O Potaacutessio no LHM foi de 1437 mEqdl no LHF 1668mEqdl Os niacuteveis de
potaacutessio em torno de 125 a 160 mEqdl atingem as necessidades diaacuterias natildeo
necessitando de suplementaccedilatildeo deste nutriente Considerando que a concentraccedilatildeo
meacutedia deste elemento no LHM foi semelhante ao recomendado natildeo haacute necessidade
de suplementaccedilatildeo deste mineral (AAP-CON 1985 ESPGAN-CON 1987)
Caacutelcio tem valor encontrado no LHM de 3692mgdl e foacutesforo de 2002 mgdl
relaccedilatildeo 1910 enquanto que no LHF a relaccedilatildeo encontrada eacute de 20144 A
recomendaccedilatildeo da ESPGAN eacute de ofertar 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50 a
90mgkgdia de foacutesforo deste modo quando atingimos o volume de 200mlkgdia no
LHM oferecemos 7384mg de caacutelcio e 4004mg de foacutesforo
O LHM oferece 543g100kcal de caacutelcio e o LHF 970g100kcal de caacutelcio
TSANG et al(1993)recomenda valores de 100 a 192g100kcal de caacutelcioOs valores
encontrados indicam a necessidade de suplementaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis
seacutericos destes minerais como prevenccedilatildeo da osteopenia da prematuridade
Foi encontrado um teor de ferro de 015mgdl no LHM foi de 020mgdl na
amostra LHF Lonnerdal 1981 coloca que a taxa de ferro leite humano maduro e de
002 a 004 mgml iacutendice menor que as necessidades do RNPT exigindo
suplementaccedilatildeo O recomendado pelo consenso entre AAP e ESPGAN eacute de 167
mgkcal ferro o LHM oferece 025mgkcal e o LHF 0333mgkcal de ferro O LHM
oferece 022g100kcal de ferro e o LHF 024g100kcal TSANG et al(1993)recomenda
valor de 167g100kcal de ferro estando os valores encontrados nas duas dietas
74
abaixo do recomendado Assim recomenda-se a suplementaccedilatildeo deste nutriente nas
duas dietas
A necessidade de manganecircs para o RNPT varia de 0002 a 01mgdl Na
literatura encontra-se valores de 0004 a 0000015 mgdl (LOumlNNERDAL 1981
2005) Este estudo encontrou no LHM 0001mgdl de manganecircs e 0002mgdl no
LHF o LHM apresenta 0001mg100kcal de manganecircs e o LHF0002mg100kcal
TSANG et al(1993 )recomenda valor de 00065mg100kcal de manganecircs A
quantidade encontrada de manganecircs no LHM indica haver necessidade de
suplementaccedilatildeo desse elemento traccedilo aos RNPT alimentados com as dietas
estudadas
A concentraccedilatildeo do zinco no leite humano maduro varia muito devido sofrer
influecircncia da dieta materna encontrando deste modo na literatura valores de
005mgdl (LONNERDAL 1981) a 00265mgdl (MORANO2005) l e concentraccedilotildees
maiores 053mgdl (PEREIRA 1986) Em estudos realizados em Campo Grande MS
evidenciou-se iacutendices de 048mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) Nas
amostras de LHM encontramos 021mgdl e concentraccedilotildees maiores no LHF de
063mgdl O LHM oferece 030mg100kcal de zinco e 077mg100kcal no LHF
TSANG et al(1993) recomenda valor de 083mg100kcal de zinco Mesmo
propiciando uma alta absorccedilatildeo o LHM se faz necessaacuteria complementaccedilatildeo deste
elemento traccedilo
O niacutevel de cobre encontrado no leite de matildees de preacute-termo eacute de 008 mgdl
diminuindo para 006mgdl apoacutes o 1 mecircs de lactaccedilatildeo mantendo este valor no leite
maduro (ALMEIDA 1999 KLEIN 2002) Em estudo realizado em nosso meio a
quantidade de cobre do leite maduro foi maior que a quantidade encontrada em
outros estudos (014plusmn001 mgdl) e a encontrada no LHPr variou de 005 a 012
mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) No LHM foi encontrado 016 mgdl
de cobre enquanto no LHF 004mgdl Atendendo as necessidades do mineral para
a populaccedilatildeo proposta
Na Tabela 5 observamos que a modificaccedilatildeo de leite humano proposta neste
estudo como aditivo para reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea
com quantidades de micronutrientes equivalente ao LHPt O niacutevel de minerais eacute
menor LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais necessitando de
suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico
75
Considerando os estoques de leite humano disponiacutevel em bancos de leite
em paiacuteses em desenvolvimento e o alto custo dos aditivos comerciais este preparo
proposto ao ser reconstituiacutedo de leite humano ou leite da proacutepria matildee parece ser
bem indicado para a alimentaccedilatildeo do RNPT e RNMBP
TABELA 5 - Comparaccedilatildeo entre leite humano preacute-termo e leite humano modificado
LHPt LHM LHM LHPr LHF TSANG
100ml 100kcal
Energia (Kcal) 67-71 6788
Gordura (g) 36-39 375 552 54 456 36-7
Hidrato de
carbono (g)
66-70
674
992
98
1232
318-98
Proteiacutena (g) 14-18 181 266 253 238 25-30
Caacutelcio (mg) 22 3692 543 3097 97 100-192
Foacutesforo (mg) 14 2002 2948 197 689 50-117
Soacutedio (mEq) 07 143 21 098 248 165-252
Potaacutessio (mEq) 146 143 20 205 203 166-260
Manganecircs (mg) 00007 001 0001 00009 0002 00063
Ferro (mg) 012 015 022 016 024 167
Zinco (mg) 032 021 030 045 077 083
Cobre (mg) 006 016 023 008 0048 01
Legenda LHPt (leite humano preacute-termo) LHM (leite humano modificado) LHF (leite humano
acrescido de aditivo comercial FM85reg)
Fonte Schanler RJ 1998 Young TE 2009 Tsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds
Nutritional needs of The Preterm Infants Scientific and Pratical Gudielines Baltimore Willians amp
Wilkins 1993
O acompanhamento cliacutenico durante todo o periacuteodo de estudo mostrou que
natildeo houve sinais de intoleracircncia gastrintestinal nos dois grupos Indicando que a
osmolalidade de 39145 mOsmolkgH2O do LHM e 43100 mOsmolkgH2O do LHF
encontrada nas amostras de leite natildeo provocou sobrecarga osmolar
A meacutedia de todos os paracircmetros bioquiacutemicos avaliados esteve dentro da
normalidade tanto no iniacutecio quanto no final do acompanhamento
Apesar de o propoacutesito da pesquisa ter sido estudar a tolerabilidade gaacutestrica de uma
populaccedilatildeo semelhante de 05 RN em cada grupo LHM e LHF observou-se que o
LHM apesar de menor teor caloacuterico e proteacuteico que o LHF os RNs do grupo LHM
tiveram maior ganho de periacutemetro cefaacutelico
76
O ganho em periacutemetro cefaacutelico maior no grupo LHM natildeo pode ser explicado
pelo maior aporte de aacutecidos graxos poliinsaturados de cadeia longa pois
teoricamente tanto o LHM quanto o FM85reg natildeo acrescentam gordura ao LH A
qualidade melhor dos aminoaacutecidos ofertados pelo LHM com provaacutevel suprimento
maior de determinados aminoaacutecidos em detrimentos de outros pode estar implicada
no melhor crescimento cerebral (WHARTON et al 2004)
Loumlnnerdal (1985) em seu artigo de revisatildeo expotildee bem as propriedades e os
benefiacutecios das proteiacutenas encontradas no leite humano entre elas destacam-se
fatores de defesa enzimas digestivas proteiacutenas ligadoras especiacuteficas e fatores de
crescimento e observa que o significado de muitas das funccedilotildees destas proteiacutenas
ainda eacute obscuro Sabemos que apesar da inativaccedilatildeo de algumas destas funccedilotildees em
decorrecircncia dos processos utilizados para o preparo do LHM outras devem estar
preservadas e podem ter contribuiacutedo para o melhor aproveitamento proteacuteico e
crescimento dos RNPT alimentados com o leite humano enriquecido com o
suplemento homoacutelogo assim pesquisas devem explorar a qualidade proteacuteica deste
suplemento e as interaccedilotildees nutricionais destas proteiacutenas com outros nutrientes para
conhececirc-lo melhor
O acreacutescimo de maior quantidade proteacuteica estaacute relacionado agrave adiccedilatildeo
de maior quantidade do LHM o que consequumlentemente elevaraacute a osmolalidade e
inviabilidade de seu uso ou com o aumento do volume ofertado aos RNPT O LHM
proposto neste estudo pode vir a ser melhorado quanto ao seu conteuacutedo energeacutetico
de maneira controlada adicionando por exemplo um grama de gordura extraiacuteda do
proacuteprio leite humano no processo de desnate Haveraacute assim o acreacutescimo de
calorias e de AGPICL que proporcionaraacute um melhor crescimento e desenvolvimento
em longo prazo (TINOkO et al 2009) Outra maneira seria aumentar o conteuacutedo
caloacuterico acrescentando poliacutemeros de glicose ao LHM sem grande interferecircncia na
osmolalidade e com boa absorccedilatildeo (CURTIS et al 1986)
Tempo maior de observaccedilatildeo estudos do perfil de aminoaacutecidos plasmaacutetico e
do leite humano suplementado e estudos de balanccedilo metaboacutelico deveratildeo ser
realizados para avaliar o real aproveitamento dos nutrientes pelo RNMBP
77
A superioridade do LH na alimentaccedilatildeo de RNPT jaacute esta bem documentada
Cockerill et al (2006) em estudo retrospectivo daacute suporte aos estudos de Lucaset
al (1992) Lucas et al (1994) Lucas et al (1996) pela observaccedilatildeo de que o LH tem
impacto modulatoacuterio no crescimento cerebral e desenvolvimento mesmo quando
natildeo promove grande ganho de peso reforccedilando o conceito de que o oacutetimo
crescimento poacutes-natal de prematuros de muito baixo peso ainda natildeo eacute conhecido
Contribui para esta afirmaccedilatildeo os achados de que acelerar o ganho de peso de
RNMBP pode levar a consequumlecircncias futuras em relaccedilatildeo agrave obesidade resistecircncia
insuliacutenica problemas cardiovasculares e dislipidemia (SINGHAL 2002 2003 SOTO
et al 2003)
Neste sentido o LHM proposto por este estudo parece ser uma alternativa a
viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP
78
7 Conclusatildeo
O desenvolvimento de um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco
modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser
utilizado na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo traz as seguintes
conclusotildees
Haacute boa tolerabilidade gaacutestrica quando ofertado o LHM e o LHF sem
presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do tracircnsito
intestinal estase gaacutestrica e vocircmito
No LHM os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono
osmolaridade potaacutessio e cobre atendem as necessidades do RNMBP
Os niacuteveis de soacutedio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco encontram-
se abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos
nutricionais dos RNMBP
No LHF os teores de proteiacutena hidratos de carbono gordura zinco
manganecircs soacutedio potaacutessio atendem as necessidades do RNMBP Jaacute
as de osmolaridade caacutelcio foacutesforo ferro e cobre encontram-se
abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos
nutricionais dos RNMBP
Os teores obtidos proteiacutenas lactose osmolaridade soacutedio potaacutessio
caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco satildeo maiores no LHF do que no
LHM
79
Referecircncias bibliograacuteficas
Agget PJ Trace elements of micropremie Clin Perinatol 2000 27 119 ndash 129
Akre J Alimentaccedilatildeo Infantil bases fisioloacutegicas IBFAN Instituto de Sauacutede de Satildeo
Paulo 1994
Al Dahhan J Haycock GB Chantler C Stimmler L Sodium homeostasis in term and
preterm neonates II gastrointestinal aspects Arch Dis Child 1983 58 343-345 b
Al Dahhan J Haycock GB Nichol B Chantler C Stimmler L Sodium homeostase in
term and preterm neonates II Effect of salt supplementation Arch Dis Child 1984
59 945 ndash 50
Alberman E Evans SJW A epidemiologia da prematuridade etiologia frequumlecircncia e
prognoacutestico Anais Nestleacute 1992 44 5 ndash 24
Al-Dahhan J Haycock GB Chantler C Stimmler L Sodium homeostasis in term and
preterm neonates I Renal aspects Arch Dis Child 198358335-42 a
Al-Dahhan J Jannoun L Haycock GB Effect of salt supplementation of newborn
premature infants on neurodevelopment outcome at 10-13 years of age Arch Dis
Child Fetal Neonat 2002 86 120 ndash 123
Allen LH Calcium bioavailability and absorption a review Am J Clin Nutr 1982 35
783-808
Almeida JAG Amamentaccedilatildeo um hiacutebrido natureza-cultura Rio de Janeiro Editora
Fiocruz 1999
American Academy of Pediatrics Commitee on nutrition Nutritional needs of low
birth weigth infants Pediatrics n 75 p 976-86 1985
80
Aprile M M Crescimento de receacutem-nascido de muito baixo peso alimentados com
leite de banco de leite humano selecionado segundo o valor caloacuterico e
proteicos(Dissertaccedilatildeo) USP2006
Arslanoglu S Moro GE Ziegler EE Adjustable fortification of human milk fed to
preterm infants does it make a difference J Perinatol 2006 26 614-21
Atkinson Human Milk feeding of the micropremie Clinics in Perinatology v27 n1
march2000
Babson SG Behrman RE Lessel R Liveborn birth weights for gestational age of
White middle-class infants Pediatrics 1970 45 937 ndash 944
Babson SG Bramhill JL Diet and growth in the premature infant J Pediatr196974
890
Ballard JL Khoury J C Wedig K Clinical assessment of gestacional age in the
newborn infant J Pediatrics n119 p 4171997
Barros M C de M in Enterocolite necrosante in Kopelman B I et al Diagnoacutestico e
tratamento em neonatologiaSatildeo Paulo Atheneu 2004
Baumgart S Sodium Intake un very low birt weigth infantis isomer always better J
Pediatr (Rio J) 200682317-9
Boehm G Melichar V Muller DM Mikova M Senger H Beyreiss K The application
of redissolved human Milk liophilysate for nutrition of very low birth weight infants
Acta Paediatr Hung 1987 28 (34) 267 ndash 272
Bortolozo EAFQ Tiboni EB Cacircndido LMB Leite humano processado em bancos de
leite para o receacutemnascido de baixo peso anaacutelise nutricional e proposta de um novo
complemento Rev Panam Salud Publica 200416(3)199ndash205
Braga LP Palhares DB Effect of evaporation and pasteurization in the biochemical
and immunological composition of human milk J Pediatr (Rio J) 200783(1)59-63
81
Brandt I Altigani M Murphy JF Newcomb RG Gray OP Catch up growth in preterm
infants Acta Pediatr Scand 1989 357 (suppl) 3 ndash 19
Brandt I Growth dynamics of low-birth-weight infants Acta Pediatr Scand 1985 319
(suppl) 38 ndash 47
Camelo Jr JS Martinez FE Dilemas nutricionais no preacute-termo extremo e
repercussotildees na infacircncia adolescecircncia e vida adulta J pediatr (Rio J)
200581(1sup)S33-S42
Chan GMLee M LEffets of a human milk deived humam milk fortifier on the
antibacterial actions of human milk Beastfeedig Medicine v2e2007
Cockerill J Uthaya S Doreacute CJ Modi N Accelerated postnatal head growth follows
preterm birth Arch Dis Child Fetal Neonatal 91184-1872006
Committee on Nutrition of Preterm Infant European Society of Paediatric
Gastroenterology and Nutrition Nutrition and feeding Preterm Infants Acta Paediatr
Scand 1987 338 (Suppl) 1 ndash 14
Curtis MD Candusso M Pieltain C Rigo J Effect of fortification on the osmolality of
human milk Arch Dis child fetal Neonatal 1999 81 141 ndash 3
Darcie S et al A proteina na nutriccedilatildeo do receacutem-nascido de muito baixo peso Parte
I metabolismo energeacutetico-proteico Pediatria(Satildeo Paulo)200022(4)333-359
Ehrenkranz RA Youn N Lemons JA Fanaroff AA Donovan EF Wright LL et al
Longitudinal growth of hospitalizated very low birthweight infants Pediatrics 1999
104 (2) 280 ndash 9
Ehrenkranz RA Iron requirements of preterm infants Nutrition 1994 10 77 ndash 78
Farrag HM Cowett RM Glucose Homeostasis in the micropremie Clin Perinatol
2000 27 (1) 1 ndash 11
82
Fenton TR A new growth chart for preterm babies Babson and Bendarsquos chart
updated with recent data and a new format BMC Pediatrics 2003 3 13
Figueiredo CSM Palhares DB Melnikov P Moura AJCM Santos SC Zinc and
Cooper Concentration in Human Preterm Milk Biol trace Elemen Res In press 2009
Fletcher MA (1999) Chapter 20 The extremely-low-birthweight infant In Neonatology physical evaluation and classification 4th ed (Avery G B Fletcher M A amp MacDonald M G eds) Lippincott Williams amp Wilkins Philadelphia PA pp 269-289
Food and Agriculture Organization of the United Nation Rome FAO 2003 Food
energy ndash methods of analysis and conversion factors Report of a technical
workshop FAO Food and Nutrition Paper n 77
Gaull GE Rassin DK Raihauml NCR Heimnonem K Milk protein quantity and quality in
low- birth-weight infants III Effects on sulfur amino acids in plasma and urine J
Pediatr 1977 90 (3) 348-355
Georgieff MK Metabolismo perinatal do ferro e suplementaccedilatildeo de ferro no Receacutem-
nascido preacute-termo extremo In Pereira G Leone CR Navantino AFTrindade OF
Nutriccedilatildeo do Receacutem-nascido preacute-termo Rio de Janeiro Medbook 2008 p127-140
Giles E Doyle LW Zinc extremely low birth weight or very preterm infant
Neoreviews 2007 8 165 ndash 172 Disponiacutevel em
HTTPneoreviewsaapublicationsorg
Giuglinani ERJ Lamounier JAacute Aleitamento materno uma contribuiccedilatildeo cientifica para
a pratica do profissional de sauacutede J Pediatr (Rio J) 200480(5supl)S117-S118
Gomes A et al Alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido vitaminas e minerais Sociedade
Portuguesa de Pediatria Coimbra2004117-125 a
Gomes A et al Nutriccedilatildeo enteacuterica do receacutem-nascido preacute-termo Sociedade
Portuguesa de Pediatria Coimbra2004109-112b
83
Goulart A L Rozolen C D de A in Nutriccedilatildeo enteral do receacutem-nascido preacute-termo
in Kopelman B I et al Diagnoacutestico e tratamento em neonatologiaSatildeo Paulo
Ateneu 2004
Greer FR Feeding the premature infant in the 20Th century J Nutr 2001 131426 ndash
430
Gross SJ David RJ Baumann L Tomarelli RM Nutritional composition of milk
produced by mothers delivering preterm J Pediatr 1980 96641-4
Hamosh M Bioactive factors in human milk Pediatric Clin North Am 2001 4869-86
Instituto Adolfo Lutz Normas analiacuteticas do Instituto Adolfo Lutz Meacutetodos quiacutemicos e
fiacutesicos para anaacutelises de alimentos Satildeo Paulo IMESP 1985
Klein CJ Nutrient requirements for preterm infant formula Mineral trace elements J
Nutr 2002 132 (1) 395 ndash 577
Kunz C Lonnerdal B Re-evaluation of the Whey proteincasein ratio of humam milk
Acta Pediatr 1992107-112
Lawrence RA Breastfeeding in the premature infant J Arab Neonatologi
2005243-49
Lonnerdal B Keen CL Hurley LS Iron cooper zinc and manganese in milk Ann
Rev Nutr19811149-74
Lonnerdal B Bioavailability of Cooper Am J Clin Nutr 1996 63 821 ndash 9
Loumlnnerdal B Biochemisry and physiological function of human milk proteins Am J
Clin Nutr [on line] 1985 [acesso em 5 abr 2009] Disponiacutevel em httpwwwajcnorg
Lubchenco LO hasman C boyd E Pediatrics199637403
84
Lucas A Cole TJ Breast milk and neonatal necrotizing enterocolitis Lancet
19903361519-23
Lucas A Fewtrell MS Morley R Lucas PJ Baker AB Lister G Bishop NJ
Randomized outcome trial of human milk fortification and developmental outcome in
preterm infants Am J Clin Nutr 1996 64 142 ndash 51
Lucas A Morley R Cole TJ et al1992 Breast Milk and subsequent Inteligence
quotient in children Born preterm Lancet 1992 339 261 ndash 264
Maclean Jr WC Fink BB Lactose malabsortion by premature infants Magnitude and
clinical significance J Pediatrics 1980 97 383 ndash 88
Mclure RJNewll SJ Randomized controlled trial of trophic feedingnand gut motility
Arch Dis Child n80 p 54-58 1999
Martinez FE Camelo Jr JS Alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo Jornal
Pediatriav77sup12001
Martiacutenez FE Desai Indrajid D Dutra de Oliveira Joseacute E Alimentacioacuten de recieacuten
nacidos preteacutermino en los paiacuteses en desarrollo Rev Cuba Pediatr60(6)1010-24
nov-dic 1988
Mataloun MMGB Catache M Leone CR Mineralizaccedilatildeo oacutessea e oferta Mineral de
Caacutelcio e Foacutesforo em Receacutem-Nascidos Preacutetermo extremo In Pereira GR Leone CR
Navantino AF
May JT Microbial contamination and antimicrobial propoerties of humam Milk
Microbiol Sci 542-61988
Mena N Patricia Milad A Marcela Variaciones en la composicioacuten nutricional de la
leche materna Algunos aspectos de importancia cliacutenica Rev chil pediatr [revista
en la Internet] 1998 Jun [citado 2010 Ene 04] 69(3) 116-121
85
Morano MA et all Composiccedilatildeo mineral do leite materno de bancos de leite Cienc
Tecnol Aliment Campinas25(4)819 -824 out-dez2005
Morley R Lucas A A nutrition and cognitive development Br Med Bull 1997 53 123
ndash 34
Moro EG Fulconis F Minoli I Pohlandt F Raiha NCR Growth and plasma
aminoacid concentrations in very low birthweight infants fed either human milk
fortified with human milk protein or a whey predominant formula Acta Paediatr
Scand 1989 78 18-22
Moura ACM Determinaccedilatildeo de Elementos traccedilo no Leite Materno (Tese) Campo
Grande (MS) Universidade Federal de Mato Grosso do Sul 2006
Nascimento M B R Issler H Aleitamento materno em prematuros manejo clinico
hospitalar J Pediatr 200480(5Supl)S163-S172
Nejar F F Segall-correa A M Ferreira M et al Padrotildees de aleitamento materno e
adequaccedilatildeo energeacutetica Cad Sauacutede Publica janfev 2004 vol 20n 1p 64-71
Nutricional neds of de pretem infant Baltimore Wiliams amp Wilkins 29-461993
Oliveira ND Myashi MH Avanccedilos em Enterocolite Necrosante J Pediatr (Rio J)
2005 81(1) 16-22
Palhares DB et all Aminoaacuteciodos plasmaacuteticos de receacutem nascidos preacute-termo
alimentados com leite humano de banco deleite ou foacutermula do leite de vaca Jornal
de Pediatria n 66 p 188-92 1990
Papageorgiou A amp Bardin C L (1999) Chapter 26 The extremely-low-birthweight
infant In Neonatology Pathophysiology and Management of the Newborn 5th ed
(Avery G B Fletcher M A amp MacDonald M G eds) Lippincott Williams amp
Wilkins Philadelphia PA pp 445ndash472
86
Pereira G Avaliaccedilatildeo nutricional no Receacutem-nascido Preacute-termo In Pereira GR Leone
CR Navantino AF Trindade OF editors Nutriccedilatildeo do Receacutem-nascido Preacute-termo Rio
de Janeiro Medbook 2008 p 241 ndash 61
Pereira GR Barbosa NMM Controversies in neonatal nutrition Pediatr Clin North
Am 1986 33 (1) 65 ndash 89
Quigley M Henderson G Anthony MY McGuire W Formula Milk versus donor
breast milk for feeding preterm or low birth weight infants (Review) Disponiacutevel em
The Cochrane Library 2009 Issue 4 Art No CD002971 DOI
10100214651858CD002971pub2
Raihauml NCR Heinonen K Rassin DK Gaul GE Milk protein quantity in low
birthweight infants I Metabolic responses and effects on growth Pediatrics1976
57 659-674
Riordan J The biologic specificity of breastmilk In Riordan J Auerbach KG -
Breastfeeding and human lactation 2ed Boston Jones and Bartlett Publishers
1998 p 121-161
Ruocco RMA Colostro humano contribuiccedilatildeo ao estudo da sua composiccedilatildeo
leucocitaacuteria Satildeo Paulo 1992 Tese (Doutorado) - Faculdade de Medicina
Universidade de Satildeo Paulo
Santos MM MartinezFE Humam milk concentrate for preterm infants Nutrition
Research 199616769-72
Santos SC Figueiredo CM Andrade SMO Palhares DB Plasma amino acids in
preterm infants fed different human Milk bank Eur J Clin Nutr Met 2007 2 51-56
Schanler RJ Benefiacutecios cliacutenicos do leite humano para lactente preacute-termo in Nutriccedilatildeo
do Receacutem-nascido de muito baixo peso Nestle Nutrition Workshop series no 43
p20mdash221998
87
Schanler RJ Conveniecircncia do leite humano para o neonato de baixo peso Clin
Perinatol 1 209 1995
Silvana D et all A proteina na nutriccedilatildeo do receacutem-nascido de muito baixo peso
Parte I metabolismo energeacutetico-proteico Pediatria(Satildeo Paulo)200022(4)333-359
Singhal A Farrooqi S OrsquoRahilly S Cole TJ Fewtrell M Lucas A Early nutrition and
leptin concentrations in later life Am J clin nutr 2002 75993-9
Singhal A fewtren M cole TJ et al Low nutrient intake and early growth for later
insulin resistance in adolescence born preterm Lancet 2003 3611089-97
Soto N Bazares RA Insulin sensitivity and secretion are realted to catch-up growth
in small for gestational age infats at age 1 year results from a prospective chort J
Clin Endocrinol Metab 2003 88 3645-50
Thomaz ACP Gonccedilalves AL Martinez FE Effects of human Milk homogenization on
fat absorption in very low birthweight infants Nutr Res 1999 19 (4) 483 ndash 492
Tinoko SMB Sichieri R Setta CL Moura AS Tavares do Carmo MG n-3
polynsaturated fatty acids in Milk is associate to weight to weight gain and growth in
premature infants Lipids in Health and Disease 2009 823-31
Trindade CEP Microelements and vitamins in the nutrition of very low birthweight
preterm infants a Brazilian perspective Neoreviews 2007 8 3 ndash 13 Disponiacutevel em
Httpneoreviewsaapublicationsorg
Tsang RC Lucas A Uay R Zlotkin S Eds Nutritional Needs of The Preterm Infants
Scientific Basis and Practical Guidelines Baltimore Willians ampWilkins1993296
Wharton B A Morley R Isaacs E B Cole T J Lucas A Low plasma taurine and later
neurodevelopment Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 200489F497ndashF498
Xanthou M Immune protection of humam milk Biol Neonate 199874121-33
88
Xavier CC Anchieta LM Ornelas SL Crescimento do receacutem-nascido preacute-termo Satildeo
Paulo Nestleacute 2004 24 p (Temas de Pediatria 77)
Young TE Prolact+ H2MFTM Human Milk Fortifier NEOFAXreg Twenty-second ed
2009 p 321 ndash 7
89
APEcircNDICE
90
Termo de Consentimento Informado
Todos os receacutem-nascidos precisam do leite humano para poder crescer os prematuros precisam de
leite humano de preferecircncia o de sua matildee Quando isso natildeo eacute possiacutevel haacute necessidade de
utilizarmos leite do banco de leite Alguns trabalhos tecircm demonstrado que acrescentar a este leite
fortificantes pode fazer as crianccedilas ganharem peso mais rapidamente Os prematuros tambeacutem
precisam fazer exames de sangue para saber como estaacute a sua sauacutede
Estaremos juntando todos estes resultados sobre peso comprimento e de anaacutelise bioquiacutemica para
servir de estudo que venha melhorar ainda mais a assistecircncia aos prematuros
O responsaacutevel pode retirar o seu consentimento a qualquer momento se assim desejar sem
alteraccedilotildees no tratamento que receberia normalmente pela equipe da neonatologia Seratildeo utilizados
com sigilo apenas os dados do paciente e natildeo seu nome garantindo a sua privacidade Os meacutedicos
responsaacuteveis pelo estudo que estaratildeo aacute disposiccedilatildeo para qualquer esclarecimento satildeo
Paula de Oliveira Serafin
Hospital Universitaacuterio
3345 ndash 3145
Professor Dr Durval Batista Palhares
Chefe da Neonatologia do Hospital Universitaacuterio
3345 ndash 3113
Termo
Eu responsaacutevel pelo paciente _____________________ RG no HU de nuacutemero _____________
voluntariamente dou o meu consentimento para a sua participaccedilatildeo no estudo ―Tolerabilidade
gaacutestrica de receacutem-nascidos preacute-termo alimentados com leite humano modificadordquo Conheccedilo
os objetivos e estou ciente de sua duraccedilatildeo
Campo Grande- MS ____ de______________ de ________
Assinatura ________________________________________
91
ANEXO
92