1

Paula de Oliveira Serafin

Suplemento homologo do leite humano

acrescido ao leite humano de banco para

alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido de muito baixo

peso

Campo Grande - MS

2010

2

Paula de Oliveira Serafin

Suplemento homologo do leite humano

acrescido ao leite humano de banco para

alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido de muito baixo

peso

Dissertaccedilatildeo de Mestrado apresentado ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo de Sauacutede e Desenvolvimento da Regiatildeo Centro - Oeste sob orientaccedilatildeo do Profdeg Dr Durval Batista Palhares para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre

Campo Grande - MS

2010

3

Folha de Aprovaccedilatildeo

Paula de Oliveira Serafin

Suplemento homologo do leite humano acrescido ao leite humano

de banco para alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido de muito baixo peso

Dissertaccedilatildeo de Mestrado apresentado ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo de Sauacutede e Desenvolvimento da Regiatildeo Centro - Oeste sob orientaccedilatildeo do Profdeg Dr Durval Batista Palhares para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre

Resultado ________________________________

Campo Grande (MS) _______ de __________ de _______

Banca examinadora

_________________________________ Prof Dr Durval Batista Palhares ndash UFMS

___________________________________________

Prof Dr Joel Lamounier ndash UFMG

___________________________________________

Prof Dr Petr Melnikov ndash UFMS

_____________________________________________

Profordf Drordf Aby Jaine da Cruz Montes Moura

Campo Grande ndash MS

2010

4

DEDICATOacuteRIA

Se as coisas satildeo inatingiacuteveis ora

Natildeo eacute motivo para natildeo querecirc-las

Que tristes os caminhos se natildeo fora

A presenccedila distante das estrelas

Ao meu pai e a minha matildee

Dirceo e Lucia

Ensinaram-me os valores da vida

Ao meu amor

Carlos Cesar Ferreira

Quando eu estiver triste simplesmente me abrace quando eu estiver louco

subitamente se afastequando eu estiver fogo suavemente se encaixe quando

eu estiver morto suplico que natildeo me mate dentro de ti

Aos meus filhos

Joatildeo Pedro e Liacutevia

a vocecircs dois minha vida

5

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

ldquoAcredito que o futuro brilhante eacute baseado em um passado intensamente vivido Soacute temos sucesso na vida quando perdoamos os erros e as decepccedilotildees do passado Por isso eacute tempo de lutar pela felicidade Ela eacute um estado de alma que precisamos aprender a cultivar dentro do nosso coraccedilatildeo em todos os momentos de nossa vida Natildeo estaacute fora de noacutes e nem na presenccedila das pessoas por mais que as amemos Estaacute dentro de noacutes na plenitude da vida quando colocamos nosso amor para fora e enxergamos as coisas boas que possuiacutemos Eacute benccedilatildeo a ser conquistada Ela flui de dentro para fora e independe ateacute das outras pessoas Se vocecirc quer ser feliz esqueccedila os erros do passado esqueccedila sua culpa Cultive as becircnccedilatildeos do presente e perceberaacute que a felicidade sempre esteve ao seu lado sem que vocecirc a deixasse entrarrdquo

Matheus Furtado

Ao Professor Dr Durval Batista Palhares professor titular do Departamento de

Pediatria da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul ndash UFMS orientador deste

trabalho de poacutes - graduaccedilatildeo que me ensinou muito aleacutem do que eu imaginava Algo

como viver bem a vida e amar as coisas que fazemos

A querida amiga companheira sabia determinada e pacienciosa Deacutebora Marchetti

Chaves Thomaz Foi meu apoio e meu caminho sem ela nada seria meu eterno

agradecimento e admiraccedilatildeo

A amiga de trabalho Luciana Venhofen Martinelli Tavares que em sua perspicaacutecia

e organizaccedilatildeo com os nuacutemeros e dado e estatistica Meu muito obrigada

As matildees e receacutem nascidos que fizeram parte da pesquisa e que sem eles nada

disto valeria a pena

6

AGRADECIMENTOS

A Universidade Federal de Mato Grosso do Sul pelo desenvolvimento do

Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo Sauacutede e Desenvolvimento da Regiatildeo Centro ndash Oeste e

pelo acolhimento para o desenvolvimento desta pesquisa

Ao Professor Dr Ricardo Dutra Aydos coordenador do Programa de Poacutes

Graduaccedilatildeo Sauacutede e Desenvolvimento da Regiatildeo Centro ndash Oeste

Aos funcionaacuterios da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitaacuterio da

Universidade Federal de Mato Grosso do Sul

A Sebastiana Arminda Rodrigues de Arruda e Helaine Cristina Pereira de Almeida

Vargas funcionaacuterios do laboratoacuterio do Departamento de Pediatria da Universidade

Federal de Mato Grosso do Sul

A Marcio Oliacutevio Figueiredo Vargas pela ajuda nas dosagens e padronizaccedilatildeo de

leitura dos dados

Os amigos que de forma direta e indireta ajudaram a realizar esta pesquisa

A Fundect pelo apoacuteio financeiro

7

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 - Etapas de processamento do leite humano modificado 47

FIGURA 2 - Desnatadeira casa das desnatadeiras50

FIGURA 3 ndash Rotaevaporador Marconi 50

FIGURA 4 ndash Centriacutefuga refrigerada Sigma 3K3051

FIGURA 5 ndash Tubo cocircnico de plaacutestico contendo leite humano apoacutes centrifugaccedilatildeo

e descongelamento em banho Maria mostrando o precipitado

de lactose evidenciado pela cor mais leitosa51

FIGURA 6 ndash Precipitado de lactose apoacutes retirada do sobrenadante

Da esquerda para direita mostrando tubo cocircnico com leite humano

sobrenadante e precipitado de lactose seguido do tudo sem o leite

humano52

8

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 - Recomendaccedilotildees nutricionais para o crescimento de

receacutem-nascidos preacute-termo de acordo com as recomendaccedilotildees

dos comitecircs de nutriccedilatildeo25

TABELA 2 - Comparaccedilatildeo dos macronutrientes proteiacutena gordura

lactose osmolaridade e calorias das amostras de 100ml

de leite humano modificado e FM85reg 63

TABELA 3 - Comparaccedilatildeo dos minerais soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo

ferro manganecircs zinco cobre das amostras de 100ml de

leite humanomodificado e leite humano acrescido de FMreg85 67

TABELA 4 - Velocidade de ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico

dos receacutem-nascidos alimentado com LHM e LHF70

TABELA 5 - Comparaccedilatildeo entre leite humano preacute-termo e leite humano

modificado 75

9

LISTA DE SIacuteMBOLOS E ABREVIATURAS

UFMS = Universidade Federal de Mato Grosso do Sul

DHA = Aacutecido docosa-hexaenoacuteico

AGPICL= acido graxo poliinsaturado de cadeia longa

HU = Hospital Universitaacuterio

CTI = Centro de Terapia Intensiva

UTI = Unidade de Terapia Intensiva

Kg = Kilograma

G = Grama

reg = Registro

ml = mililitro

mg = miligrama

cm = centiacutemetro

RN = Receacutem- nascido

RNT= receacutem-nascido termo

RNPT = Receacutem-nascido Preacute ndash termo

NPT= nutriccedilatildeo parenteral total

RNBMP= receacutem-nascido muito baixo peso

aa = Aminoaacutecidos

LH = Leite Humano

LHB = Leite Humano de Banco

FM 85reg = aditivo da Marca Nestleacute

LHF= Leite Humano acrescido de FM85reg

LHM = Leite Humano do Banco modificado

10

p = probabilidade

= Porcentagem

rpm = Respiraccedilatildeo por minuto

lt = Menor que

gt = Maior que

mmHg = Miliacutemetros de Mercuacuterio

degC = Grau Celsius

mMl = milimolarlitro

11

RESUMO

O leite humano natildeo modificado por apresentar uma enorme variabilidade nutricional

seja por estaacutegio da lactaccedilatildeo periacuteodo do dia paridade ingesta materna meacutetodo de

estocagem armazenamento e administraccedilatildeo tem se mostrado inadequado para

alimentar o RNPT A utilizaccedilatildeo de aditivos de origem bovina promove melhoria dos

iacutendices de crescimento em detrimento do perfil dos aminoaacutecidos seacutericos e incidecircncia

de distuacuterbios gastrintestinais como enterocolite necrosante Objetivo Desenvolver

um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco modificado atraveacutes do

desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado na alimentaccedilatildeo do

receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo pesoMeacutetodo Foram utilizadas 20 amostras

de pool de leite humano divididas em duas aliacutequotas para compor os dois grupos do

estudo leite humano modificado pelo desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose

(LHM) e leite humano acrescido de aditivo comercial FM85reg (LHF) A comparaccedilatildeo

entre as variaacuteveis mensuradas nas dietas propostas foi realizada por meio do teste

parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise estatiacutestica foi utilizado a

meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os resultados que foram analisados

estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003 para planilhamento dos dados e o

―software SigmaStat para Windows na versatildeo 20 Em todos os testes utilizados

foram consideradas estatisticamente significantes as diferenccedilas na qual o valor de

―p foi menor que 005 Resultados O LHM proposto neste estudo como aditivo para

reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea com quantidades de

micronutrientes equivalente ao leite humano preacute-termo Conclusatildeo Os niacuteveis de

minerais eacute menor no LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais

necessitando de suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico ainda sim

mostrando ser compatiacutevel com a alimentaccedilatildeo do RNPT

DESCRITORES Receacutem-Nascido Preacute-Termo Leite Humano de Banco Aditivos

12

ABSTRACT

Human milk is not changed by having a huge nutritional variability is by stage of lactation time of day parity maternal intake storage method storage and management has proven inadequate to feed preterm infants The use of additives of bovine promotes improved growth rates over the amino acid profile of serum and the incidence of gastrointestinal disorders such as necrotizing enterocolitis Objective To develop a composite milk from human milk banking modified by cream evaporation and removal of lactose for use in feeding the newborn preterm very low birth weight Study design We analyzed 20 samples of pooled human milk divided into two aliquots resulting in two study groups human milk modified by cream evaporation and removal of lactose (LHM) and human milk plus commercial additive FM85 reg (LHF) The comparison between the variables measured in the diets proposals was performed using the parametric t-student test for paired sample Statistical analysis was used to mean and mean standard error for all results were statistically analyzed using Microsoft Excel 2003 for spreadsheets of data and software SigmaStat for

Windows in version 20 In all tests were considered statistically significant differences in which p was less than 005 Results LHM proposed in this study as an additive for reconstitution in human milk provides a milk diet with equivalent amounts of micronutrients to the milk human preterm infants Conclusion The levels of minerals in the LHM is lower than for other commercial additives requiring supplementation and control serum but still showing to be compatible with the power of the premature newborn

KEY WORDS Pre Term Newborn Human Milk Bank Additives

13

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO16

11 O receacutem-nascido17

12 Caracteristicas morfofuncionais19

13 Necessidades nutricionais23

131 Soacutedio26

132 Potaacutessio 27

133 Caacutelcio e Foacutesforo 27

134 Manganecircs 29

135 Zinco30

136 Cobre31

137 Ferro32

14 Caracteriacutesticas do leite humano 33

2 OBJETIVOS42

21 Geral42

22 Especifico42

3 HIPOacuteTESES43

4 MATERIAL E MEacuteTODOS44

41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo44

42 Preparo do leite humano acrescido de FM85reg 46

43 Preparo do leite humano modificado 46

44 Desnate do leite humano48

45 Evaporaccedilatildeo do leite humano49

46 Retirada da lactose 49

14

47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas52

48 Determinaccedilatildeo de gordura54

49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico 54

410 Determinaccedilatildeo dos hidratos de carbono55

411 Determinaccedilatildeo da osmolalidade56

412 Determinaccedilatildeo do soacutedio e potaacutessio 56

413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio 57

414 Determinaccedilatildeo do Foacutesforo58

415 Determinaccedilatildeo do Manganecircs 59

416 Determinaccedilatildeo do Zinco e cobre60

417 Determinaccedilatildeo do Ferro61

418 Anaacutelise dos resultados 62

5 RESULTADOS 63

51Proteiacutena63

52 Gordura 64

53 Hidrato de carbono 64

54 Osmolalidade 64

55 Soacutedio 64

56 Potaacutessio 65

57 Caacutelcio 65

58 Foacutesforo 65

59 Manganecircs 66

510 Zinco 66

511 Cobre 66

512 Ferro 66

15

513 Sexo 68

514 Idade gestacional 68

515 Peso de nascimento 68

516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral 68

517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva 69

518 Volume de dieta total recebido 69

519 Caloria total recebida 69

520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica 69

521 Toleracircncia gaacutestrica 70

6 DISCUSSAtildeO 71

7 CONCLUSAtildeO 78

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 79

APEcircNDICES

ANEXOS

16

1 INTRODUCcedilAtildeO

Para garantir o crescimento poacutes-natal ideal deveriacuteamos garantir condiccedilotildees

nutricionais que mimetizasse o que ocorre intra-uacutetero no mesmo periacuteodo de tempo

(AAP 1985 ESPGAN 1987)

Greer no ano de 2001 faz uma anaacutelise retrospectiva mostrando o histoacuterico

da alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido termo (RNPT) iniciando seu trajeto com Berthod

1887 e Budin 1907 que popularizaram a teacutecnica de alimentaccedilatildeo por gavagem

precoce com leite materno e em 1913 o advento da unidade hospitalar para

prematuros no Hospital Michael Reese em Chicago Em 1930 Gordon e

colaboradores desenvolveram estudos sobre o metabolismo respiratoacuterio

confirmando as exigecircncias energeacuteticas de 120kcalkgd

Estudos traccedilaram perfis nutricionais exigecircncias energeacuteticas compararam

dietas e ganho de peso Hess e Lundeen em 1941 introduziram o conceito de que a

alimentaccedilatildeo deveria ser adiada

Benjamim e colaboradores em 1943 estudaram o crescimento esqueleacutetico

dos prematuros e observaram que estes cresciam mais rapidamente quando

alimentados com foacutermula do leite de vaca em comparaccedilatildeo com o leite humano

Ainda em seu histoacuterico Greer nos traz que em 1978 em estudos de Davies

observaram que o atraso no inicio da alimentaccedilatildeo gerava prejuiacutezo no

desenvolvimento neuroloacutegico surgem agraves preocupaccedilotildees com hipoglicemia

hipernatremia hiperbilirrubinemia e severa perda de peso

Ainda na deacutecada de 60 percebeu-se que o ganho de peso com o uso de

foacutermulas de leite de vaca poderia ser atribuiacutedo agrave aacutegua corporal total aumentada

secundaacuteria agrave retenccedilatildeo de eletroacutelitos (BABSON BRAMHILL 1969)

Raiha et al (1976) discutiram a importacircncia da proteiacutena de qualidade e

natildeo quantidade dando iniacutecio a um novo interesse em usar leite materno em RNPT

Em 1980 houve o desenvolvimento de foacutermulas especiais para os RNBP com

maiores teores proteacuteicos minerais vitaminas e com trigliceacuterideos de cadeia meacutedia

Seguiram estudos sobre desenvolvimento cognitivo desordens cliacutenicas

como enterocolite e a preocupaccedilatildeo com desenvolvimento socioeconocircmico cultural e

a influecircncia da alimentaccedilatildeo de uma populaccedilatildeo em formaccedilatildeo (LUCAS 1990 1992

1996 MORLEY LUCAS1997)

17

Desenvolveram em 1990 fortificantes do leite humano com ecircnfase no uso do

leite da proacutepria matildee e mamadas troacuteficas precoces

Percebe-se um aacuterduo trabalho na busca da compreensatildeo do balanccedilo

metaboacutelico onde o leite humano foi utilizado em larga escala Percepccedilatildeo do

crescimento oacutesseo inadequado do RNPT alimentados com leite humano e a busca

por meacutetodos alternativos de alimentaccedilatildeo como o leite de vaca A qualidade proteacuteica

seguida da adequaccedilatildeo nutricional de foacutermulas mostra o interesse em atingir

padrotildees nutricionais que possibilitassem o crescimento e desenvolvimento oacutetimo do

RNPT

A alimentaccedilatildeo ideal para o RNPT natildeo estaacute estabelecida Egrave consenso a

utilizaccedilatildeo do leite humano na alimentaccedilatildeo do RNPT e de RNMBP com ecircnfase no

leite da proacutepria matildee do RNPT devido a fatores energeacuteticos proteacuteicos enzimaacutetico

fatores de crescimento e imunoloacutegicos (AAP 1985) No entanto os niacuteveis de soacutedio

foacutesforo e proteiacutena natildeo satildeo mantidos no decorrer da lactaccedilatildeo necessitando da

suplementaccedilatildeo do leite humano para atender as necessidades do RNPT

(ATKINSON 2000)

Neste sentido se faz relevante compreender de que modo caracteriacutesticas

metaboacutelicas e fisioloacutegias inerentes ao receacutem-nato prematuro interferem no seu

cuidado diaacuterio e por conseguinte no crescimento e desenvolvimento Segue uma

revisatildeo teoacuterica sobre o assunto

11 O receacutem-nascido

Os receacutem-nascidos termo (RNT) satildeo aqueles nascidos no intervalo entre o

comeccedilo do primeiro dia da 37ordf semana de gestaccedilatildeo e o fim do uacuteltimo dia da 42ordf

semana de gestaccedilatildeo apoacutes o iniacutecio do ciclo menstrual (260 a 294 dias de gestaccedilatildeo)

Satildeo prematuros os receacutem-nascidos nascidos antes da 37ordf semana de gestaccedilatildeo ou

seja antes de 260 dias de gestaccedilatildeo Jaacute os poacutes-termo satildeo aqueles cujos

nascimentos ocorreram a partir do primeiro dia da 43ordf semana de gestaccedilatildeo apoacutes

294 dias (FLETCHER 1999)

O receacutem-nascido RN pode ser agrupado de acordo com o peso de

nascimento RNPT de muito baixo peso (RNMBP) satildeo aqueles com peso inferior ou

igual a 1500g e RNPT de extremo baixo peso ou de extrema prematuridade

(RNEBP) aqueles com 1000g ou menos (ALBERMAN EVANS 1992)

18

A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica fornece uma visatildeo qualitativa e quantitativa de

crescimento do RN As avaliaccedilotildees feitas ao nascer refletem o padratildeo de crescimento

fetal enquanto as avaliaccedilotildees longitudinais refletem o crescimento poacutes-natal

A referecircncia para um oacutetimo crescimento poacutes-natal para RNPT tem sido

historicamente a taxa intra-uterina de aumento de peso comprimento e periacutemetro

cefaacutelico dos fetos da mesma idade gestacional (IG) Para o acompanhamento do

crescimento estudos populacionais propiciaram a construccedilatildeo de graacuteficos Dentre

esses graacuteficos temos o de Lubchenco et al (1972) e Babson e Behrman em 1970 e

mais recentemente o construiacutedo por Fenton (2003)

Curvas de crescimento longitudinal baseadas nas taxas de crescimento poacutes-

natal foram construiacutedas e satildeo utilizadas baseadas no fato de que o RNPT poderiam

natildeo alcanccedilar a taxa de crescimento intra-uterino esperada em decorrecircncia ao

estresse do ambiente extra-uterino (BRANDT et al 1989 EHRENKRANZ et al

1999 XAVIER et al 2004) Essas curvas evidenciaram que o crescimento dos RNPT

apoacutes o nascimento apresenta grande variaccedilatildeo cuja intensidade e duraccedilatildeo

dependem da IG do crescimento intra-uterino anterior ao nascimento das

condiccedilotildees cliacutenicas e do suporte nutricional

O crescimento do receacutem-nascido prematuro se comporta com variaccedilotildees

segundo Brandt (1985) Periacuteodo de perda de peso fase inicial que se relaciona agraves

modificaccedilotildees na distribuiccedilatildeo de aacutegua e eletroacutelitos corpoacutereos essa perda de peso eacute

inversamente proporcional ao peso de nascimento Segue o periacuteodo de miacutenimo

crescimento que apresenta-se como uma fase transitoacuteria em que se espera que as

alteraccedilotildees cliacutenicas jaacute tenham sido controladas e que uma oferta caloacuterica mais

adequada seja atingida quanto menor o receacutem-nascido maior a duraccedilatildeo

Periacuteodo de maior crescimento ou fase de crescimento acelerado desde que

seja mantido um adequado suporte nutricional eacute inversamente proporcional ao peso

de nascimento

Por uacuteltimo o periacuteodo de normalizaccedilatildeo do crescimento fase de crescimento

normal quando o receacutem-nascido cresce de acordo com o seu canal de crescimento

dentro de suas potencialidades geneacuteticas

A avaliaccedilatildeo do ganho de peso eacute um bom indicador da avaliaccedilatildeo do

crescimento poacutes-natal A taxa esperada de ganho de peso fetal durante o uacuteltimo

trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 10 a 15gkgdia (PEREIRA 2008)

19

O comprimento natildeo sofre interferecircncia do grau de hidrataccedilatildeo e a taxa

esperada de crescimento fetal em comprimento durante o uacuteltimo trimestre da

gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana O periacutemetro cefaacutelico constitui uma medida indireta

do crescimento cerebral sendo importante tanto ao nascer quanto em estudos

longitudinais A taxa esperada de crescimento do periacutemetro cefaacutelico durante o uacuteltimo

trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana (PEREIRA 2008)

Para otimizar o crescimento do RNPT no periacuteodo neonatal e atingir niacuteveis de

crescimento mais proacuteximo do esperado devem ser instaladas accedilotildees individuais de

acordo com a IG desenvolvimento fisioloacutegico evoluccedilatildeo cliacutenica e necessidade

nutricional especiacutefica de cada Rn pois os agravos nutricionais ocorridos durante

este periacuteodo da vida podem se perpetuar na idade adulta

12 Caracteristicas morfofuncionais

A nutriccedilatildeo enteral pode ser iniciada o mais cedo apoacutes o nascimento atraveacutes

da introduccedilatildeo de pequenas quantidades (1 mL kg) de leite com baixo volume tem

pouco valor nutricional mas contribui para o desenvolvimento do trato

gastrointestinal e por isso eacute conhecido como troacutefica priming ou nutriccedilatildeo enteral

miacutenima (MACLURE NEWLL 1999 GEORGIEFF et al1989 PAPAGEORGIOU

BARDIN 1999)

As medidas de calorimetria indireta apontam que as necessidades

energeacuteticas basais satildeo atendidas com a ingesta enteral de leite humano proacuteximo ao

limite superior (150 a 200mlkgdia) oferecendo valores caloacutericos de 120kcalkgdia

o que frequumlentemente natildeo eacute atingido devido a imaturidade gastrintestinal a

motilidade intestinal natildeo serem coordenadas tornando o esvaziamento gaacutestrico

lento dificultando por sua vez a utilizaccedilatildeo de grandes volumes e limitando a

frequumlecircncia das dietas (AAP1985 PAPAGEORGIOU BARDIN 1999)

Dentre as inuacutemeras razotildees apontadas para natildeo se alcanccedilar o volume

caloacuterico desejado encontram-se a necessidade de restriccedilatildeo hiacutedrica intoleracircncia a

infusatildeo de soluccedilotildees de glicose limitaccedilatildeo de ingestatildeo de lipiacutedeos por questotildees

respiratoacuterias hiperbilirrubinemias e sepse aleacutem da necessidade da infusatildeo de

liacutequidos natildeo nutritivos como drogas (CAMELO MARTINEZ 2005)

20

Por volta de 28 semanas de gestaccedilatildeo os niacuteveis de atividades das

dissacaridases satildeo iguais ao do RNT exceto da lactase que entre 28 e 30 semanas

poacutes-concepcional apresenta somente 30 da atividade total encontrada no RNT

O meacutetodo de administraccedilatildeo de dieta mais frequumlente no RNPT eacute a gavagem

(sonda orogaacutestrica) este meacutetodo minimiza as dificuldades de degluticcedilatildeo-respiraccedilatildeo

esforccedilos e risco de broncoaspiraccedilatildeo mas tambeacutem impossibilita o contato com a

liacutepase lingual que iniciaria o processo de quebra do gloacutebulo de gordura

A conversatildeo da alimentaccedilatildeo por sonda para o seio materno ou copo

depende do desenvolvimento de uma accedilatildeo coordenada e adequada que envolve a

succcedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo A energia necessaacuteria para ingestatildeo oral pode

diminuir o peso ganho A crianccedila deve ser periodicamente monitorizada para avaliar

se a livre demanda proporciona ganho de peso adequado ou se outros apoios seratildeo

necessaacuterios (PAPAGEORGIOU BARDIN 1999) Assim o profissional de sauacutede

deve estar atento e capacitado de modo a reconhecer estes sinais (GIUGLIANI

LAMOUNIER 2004)

A avaliaccedilatildeo da toleracircncia digestiva eacute um processo contiacutenuo com objetivo

de determinar o meacutetodo apropriado de alimentaccedilatildeo o tipo de leite e o ritmo de

aumento de volume a administrar Satildeo sinais de intoleracircncia os resiacuteduos gaacutestricos

os vocircmitos e a distensatildeo abdominal a diarreacuteia e o sangue nas fezes em qualquer

combinaccedilatildeo

O posicionamento do RN durante a alimentaccedilatildeo eacute importante para um

melhor esvaziamento gaacutestrico RN com dificuldade respiratoacuteria em decuacutebito ventral

tecircm esvaziamento gaacutestrico mais lento ao contraacuterio da posiccedilatildeo dorsal ou lateral

direito Existe uma tendecircncia a ignorar os resiacuteduos gaacutestricos se o exame do RN seja

inocente pois a interrupccedilatildeo da alimentaccedilatildeo mais ou menos prolongada leva a

diminuiccedilatildeo do aporte nutricional (MARTINEZ et al 1988)

Com o iniacutecio da alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta

rapidamente e mesmo os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose

contida no LH

O RNBP tem dificuldade de digerir a lactose devido agrave baixa atividade da

lactase na mucosa intestinal assim concentraccedilotildees maiores de lactose na parte

inferior do intestino retardam o tracircnsito intestinal e o tempo de esvaziamento

gaacutestrico gera resiacuteduo gaacutestrico distensatildeo abdominal regurgitaccedilatildeo Ou seja

dificuldade em manter equiliacutebrio quando da alteraccedilatildeo de pressatildeo de perfusatildeo e

21

presenccedila de substrato que contribuem para formaccedilatildeo de lesotildees intestinais (AAP

1985 LAWRENCE 2005)

Tambeacutem satildeo baixos os niacuteveis de liacutepase na mucosa intestinal esta eacute

compensada pela liacutepase lingual e pela presenccedila de liacutepase no proacuteprio gloacutebulo de

gordura do leite humano O RNPT apresenta imaturidade dos mecanismos de

adaptaccedilatildeo ao jejum aumento do consumo de glicose pelo ceacuterebro diminuiccedilatildeo da

gliconeogecircnese diminuiccedilatildeo das reservas de glicogecircnio hepaacutetico e cardiacuteaco

desproporccedilatildeo entre o tamanho ceacuterebrofiacutegado e reduccedilatildeo da resposta de liberaccedilatildeo

de catecolaminas agrave hipoglicemia portanto o principal achado com referecircncia ao

metabolismo dos gliciacutedios eacute a hipoglicemia tambeacutem estaacute sujeito a hiperglicemia em

decorrecircncia agrave lenta resposta insuliacutenica agrave administraccedilatildeo de glicose

A capacidade do RNPT em concentrar urina eacute limitada no entanto a

restriccedilatildeo de aacutegua desidrata o RN e a sobrecarga resulta em retenccedilatildeo acentuada

pois a capacidade de excreccedilatildeo renal de aacutegua do RNPT tambeacutem eacute lenta Quanto ao

soacutedio o RNPT tende a excretar mais soacutedio que o RNT havendo um risco de

hiponatremia nas primeiras semanas de vida Na Segunda semana de vida a

absorccedilatildeo de soacutedio aumenta periacuteodo em que a maioria dos RN encontra-se em dieta

plena (GOMES et al 2004a AL-DAHHAN et al 2002 KLEIN 2002)

Os minerais do leite humano satildeo encontrados em iacutendices aproximadamente

um terccedilo mais baixo do que o leite de vaca Este fato junto com o iacutendice de

proteiacutena reduzido conduz a uma carga mais baixa de soluto adequada para o

sistema renal imaturo do receacutem-nascido e o volume ofertado com dietas com

120Kcalkgd (150mlkgd) fornece aacutegua suficiente para a excreccedilatildeo de produtos

proteacuteico (AAP 1985 RIORDAN 1998)

Os principais achados em relaccedilatildeo ao metabolismo dos lipiacutedios satildeo acentuada

capacidade de lipoacutelise dificuldade de prolongar a cadeia de aacutecidos graxos e

deficiecircncia do sistema carnitina acil-transferase

A composiccedilatildeo lipiacutedica das membranas eacute responsaacutevel por trocas fiacutesico-

quiacutemicas importantes Os aacutecidos graxos- poiinsaturados de cadeia longa (AGPICL)

satildeo essenciais para o desenvolvimento funcional da retina e sistema nervoso

central satildeo precursores da produccedilatildeo de eicosanoacuteides (prostaglandinas

prostaciclinas tromboxanos e leucotrienos) que regulam numerosas funccedilotildees

celulares e teciduais (BARROS 2004) Os AGPICL satildeo derivados dos aacutecidos graxos

essenciais acido linoleacuteico e aacutecido alfa-linolecircnico O aacutecido linoleacuteico daacute origem ao

22

aacutecido aracdocircnico e o aacutecido linolecircnico ao aacutecido docosa-hexaenoacuteico (DHA) por meio

de alongamentos e dessaturaccedilotildees Pela dificuldade dos RNPT em alongar as

cadeias por deficiecircncias enzimaacuteticas haacute necessidade da oferta de AGPICL para o

bom desenvolvimento cerebral (GOULART ROZOLEN 2004)

As enzimas liacutepase do endoteacutelio capilar e tecidos extra-hepaacuteticos liacutepase

hepaacutetica do endoteacutelio dos capilares hepaacuteticos e aciltransferase ndash lecitina ndash colesterol

tecircm tanto menos accedilatildeo quanto menor for agrave idade gestacional sendo especialmente

reduzidas abaixo de 26 semanas Isso proporciona aumento dos aacutecidos graxos

livres que pode levar a dificuldade de oxigenaccedilatildeo funccedilatildeo pulmonar prejudicada pela

alteraccedilatildeo da relaccedilatildeo ventilaccedilatildeoperfusatildeo prejuiacutezo da funccedilatildeo imune e o

deslocamento da bilirrubina da albumina aumentando a predisposiccedilatildeo ao

Kernicterus

No entanto a liacutepase lingual e gaacutestrica e a liacutepase presente no LH ajudam a

compensar essas deficiecircncias e melhoram a absorccedilatildeo de gorduras poreacutem ainda

limitada O excesso na oferta de gordura por via enteral poderaacute ocasionar

esteatorreacuteia

A reduccedilatildeo da reserva energeacutetica ao nascimento provoca um estado

cataboacutelico proteacuteico cuja intensidade dependeraacute da eficaacutecia da terapecircutica

nutricional Este estado cataboacutelico promove um aumento plasmaacutetico de iacuteon amocircnio

ureacuteia e aacutecido uacuterico aleacutem de creatinina em decorrecircncia da baixa atividade do Sistema

Arginino-Sintetase contribuindo para a acidose metaboacutelica A imaturidade do

processo enzimaacutetico envolvendo o ciclo da ureacuteia tambeacutem pode contribuir para

hiperamonemia o que eacute extremamente desfavoraacutevel

A fragilidade na metabolizaccedilatildeo de aminoaacutecidos devido agrave imaturidade das

enzimas envolvidas pode acarretar acuacutemulo ou carecircncia de certos aminoaacutecidos em

funccedilatildeo da dieta recebida Para o RNPT os aminoaacutecidos cisteiacutena e a taurina satildeo

considerados essenciais pois a conversatildeo da cistationina em cisteiacutena encontra-se

prejudicada pela deficiecircncia da cistationase enquanto a via de conversatildeo da

cisteiacutena em taurina tambeacutem eacute imatura

O RNPT tem restrita produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico 50 da produccedilatildeo do adulto

por diminuiccedilatildeo das ceacutelulas parietais e dos receptores de gastrina e em

consequumlecircncia haacute diminuiccedilatildeo da accedilatildeo da pepsina poreacutem sem comprometimento para

23

o processo digestivo de proteiacutenas Haacute elevaccedilatildeo significativa dos niacuteveis de proteases

pancreaacutetica a partir da 28ordf semana poacutes-concepcional O tripsinogecircnio aparece a

partir da 26ordf semana poacutes-concepcional e a tripsina a partir daiacute apresenta niacuteveis

semelhantes aos do adulto As quimiotripsinas e carbohidroxipeptidases ao

nascimento apresentam 10 a 60 da atividade do adulto as aminopeptidases natildeo

limitam o processo digestivo Com estes dados verificamos que o processo de

digestatildeo de proteiacutenas no preacute-termo embora limitado natildeo compromete de forma

significativa o aproveitamento nitrogenado uma vez que vaacuterias proteases e

peptidases estatildeo disponiacuteveis como a gaacutestrica pancreaacutetica e intestinal poreacutem as

dificuldades de metabolizaccedilatildeo nos fazem ficar atentos quanto agrave qualidade e

quantidade de aminoaacutecidos ofertados ao RNPT

13 Necessidades nutricionais

Os depoacutesitos de glicogecircnio satildeo limitados no RNPT tornando a glicose o

principal aporte energeacutetico no iniacutecio da vida O RN com peso de nascimento de

1000gr tem 2 de seu peso de depoacutesito de gordura e menos de 05 de glicogecircnio

enquanto um RN termo tem 15 de gordura e 12 de glicogecircnio entatildeo quanto

menor o peso ao nascer menor eacute a reserva nutricional (MARTINEZ CAMELO Jr

2001)

As necessidade energeacuteticas basais iniciam com valores de 60 a 75KcalKgd

essas necessidades satildeo influenciados por fatores cliacutenicos como sepse e dificuldade

respiratoacuteria medicamentos que aumentam o gasto energeacutetico como cafeiacutena insulina

e dexametasona elevando a taxa energeacutetica para 110 a 150kcalkgdia

Espera-se que o crescimento poacutes-natal aproxime-se do crescimento intra-

uacutetero sem exceder a capacidade metaboacutelica e renal que considerando o tipo de

dieta enteral escolhida pode diferir o crescimento poacutes-natal que tem iniacutecio na

segunda semana de vida Aleacutem de promover o crescimento adequado o que se

deseja eacute nutrir de forma a garantir um bom desenvolvimento neuroloacutegico e se

possiacutevel ajudar a contornar os possiacuteveis comprometimentos neuroloacutegicos que por

ventura tenham sido adquiridos no periparto (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO Jr

2001)

24

Para manter o equiliacutebrio adequado de proteiacutena se faz primordial

disponibilizar iacutendices suficientes de todos os aminoaacutecidos natildeo essecircncias porque se

natildeo estiverem presentes em quantidade satisfatoacuteria os aminoaacutecidos essecircncias seratildeo

desviados para a sua produccedilatildeo diminuindo a siacutentese proteacuteica

O leite humano dispotildee uma adequada composiccedilatildeo de aminoaacutecidos jaacute o

mesmo natildeo se pode dizer da foacutermulas e soluccedilotildees parenterais consequumlentemente

natildeo soacute a quantidade de proteiacutena eacute relevante mas tambeacutem a qualidade (MARTINEZ

CAMELO Jr 2001 TSANG et al 1993)

A taxa de ingestatildeo proteacuteica para o receacutem-nascido de muito baixo peso natildeo eacute

consenso contudo satildeo recomendados entre autores devido a combinaccedilotildees obtidas

pelas abordagens fatorial metaboacutelicas e do desenvolvimento que definem valores

de oferta miacutenima de 10 a 15gkgdia ate 37gkgdia (MICHELI SCHUTZ 1993

DARCIE et al 2000) A Academia Americana de Pediatria (1985) indica valores

proteicos de 29 a 33gkgdia encontra-se ainda indicaccedilotildees de 3 a 38 (GOULART

ROZOLEN 2004) e 25 a 30gkgdia (PALHARES et al 1990)

Devido a incorporaccedilatildeo de gordura ocorrer no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo o

RNPT eacute vulneraacutevel a falta de lipiacutedeo na dieta

A gordura deve atender as necessidades dos aacutecidos graxos e prevenir a falta

de caloria Envolvida no desenvolvimento cerebral e neuronal mielinizaccedilatildeo da fibra

nervosa e formaccedilatildeo da retina (MARTINEZ CAMELO Jr 2001)

Satildeo necessaacuterios 3 a 4gkgdia de gordura para atender a necessidades

eneacutergeticas (GOULART ROZOLEN 2004) O ganho de peso eacute um dos principais

iacutendices de crescimento do RNPT e RNMBP (AAP 1985) Um modelo sustentaacutevel de

ganho de peso estaacute associado com a adequaccedilatildeo da dieta para atender agraves

necessidades dos RNs prematuros e promover a melhoria geral sauacutede

O RNPT necessita de fonte significante e contiacutenua de glicose desde o

primeiro dia de vida para evitar hipoglicemia prevenir catabolismo muscular e suprir

as necessidades cerebrais (MARTINEZ CAMELO 2001 BAUMGART 2006) Com

a via enteral apta inicia-se a nutriccedilatildeo a lactose do leite humano aos poucos substitui

a glicose oferecida pela nutriccedilatildeo parenteral e passa a ser a fonte de hidrato de

carbono

O fornecimento de lactose deve estar em torno de 3 a 12gdl com o inicio da

alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta rapidamente e mesmo

25

os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose contida no LH existindo

relatos de diarreacuteia osmoacutetica e aumento da osmolalidade quando ultrapassado 8gdl

(MICHELI SCHUTZ 1993 MACLEAN FINK 1980 CURTIS et al 1999 FARRAG

COWETT 2000)

A deposiccedilatildeo mineral ocorre nos uacuteltimos meses da gestaccedilatildeo portanto para

manter o crescimento poacutes-natal de RNPT se faz necessaacuterio a monitorizaccedilatildeo e o

fornecimento de fontes ricas em nutrientes a TABELA 1 mostra as necessidades dos

minerais e nutrientes para o RNPT e consensos da literatura (TSANG et al 1993

ESPGAN 1987)

Tabela 1 ndash Recomendaccedilotildees nutricionais para o crescimento de receacutem-nascidos preacute-

termo de acordo com as recomendaccedilotildees dos comitecircs de nutriccedilatildeo

Nutrientes

por 100 Kcal

AAP-COM ESPGAN-CON Recomendaccedilatildeo Consenso

lt1000g gt1000g

Aacutegua ml 115-154 125-167

Energia Kcal 100 100 100

Proteiacutena g 29-33 225-31 30-316 25-30

Hidrato de carbono g 9-13 7-14

Lactose g 316-95 318-98

Oligossacariacutedeos g 0-70

Gordura g 45-60 36-7

Soacutedio mg 48-67 23-53 38-58

Potaacutessio mg 66-68 90-152 65-100

Caacutelcio mg 175 70-140 100-192

Foacutesforo mg 915 50-87 50-117

Manganecircs microg gt5 15-75 63 Zinco mg gt0500 055-11 0833

Cobre mg 009 009-012 01-0125

Ferro mg 17-25 15 167

FonteTsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds Nutritional needs of The Preterm Infants Scientific and Pratical Gudielines Baltimore Willians amp Wilkins 1993296

120kcalkgd conversatildeo de recomendaccedilatildeo por kg AAP-CON American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition ESPGAN-CON European Society of Pediatric Gastroenterology and

Nutrition Committee on Nutrition of the Preterm Infant

26

Daremos ecircnfase a alguns minerais que se seguem

131 Soacutedio

O balanccedilo positivo de soacutedio eacute preacute-requisito para o crescimento de RNPT

Apoacutes o nascimento haacute uma contraccedilatildeo abrupta e maior do espaccedilo extracelular em

relaccedilatildeo ao RNT em decorrecircncia ao aumento da natriurese e diurese A perda renal

de soacutedio eacute comum em RN menor de 32 semanas de idade gestacional em

decorrecircncia da dificuldade de reabsorccedilatildeo no tuacutebulo proximal e distal (YOUNG

2009) A maturidade renal eacute atingida por volta da 34 semanas de gestaccedilatildeo O

neonato necessita receber grande quantidade de soacutedio para manter balanccedilo

positivo

Quanto menor a idade gestacional aumenta a taxa de excreccedilatildeo do soacutedio

levando a diminuiccedilatildeo do liacutequido corporal Incapaz de acomodar expansatildeo de

volume de sal e aacutegua pela limitaccedilatildeo da taxa de filtraccedilatildeo glomerular o RNPT tem

dificuldade de manter balanccedilo hiacutedrico (AL-DAHHAN et al 1983a)

A absorccedilatildeo intestinal tambeacutem eacute limitada (AL-DAHHAN et al 1983b) O

aumento do aporte de soacutedio precocemente natildeo eacute necessaacuterio A suplementaccedilatildeo deve

iniciar quando ocorrer diminuiccedilatildeo de aproximadamente 7 do peso de nascimento

A natildeo suplementaccedilatildeo de soacutedio a partir desta fase estaacute relacionada a crescimento e

desenvolvimento deficiente (AL-DAHHAN 1984)

Para a maioria dos RNMBP a quantidade de soacutedio ofertada deve variar de 38

a 58 mg para cada 100kcal (45 a 69 mgkgdia ndash 3 a 4 mEqkgdia) nas primeiras 2 a

4 semanas e a partir de entatildeo o aporte poderaacute ser diminuiacutedo em decorrecircncia do

desenvolvimento dos sistemas de excreccedilatildeo e retenccedilatildeo de soacutedio (AAP

1985ESPGAN1987TSANG et al 1993)

A hiponatremia relaciona-se com fator de risco para paralisia cerebral

diminuiccedilatildeo do crescimento tecidual intestinal e da capacidade absortiva e baixo

desenvolvimento motor e neuropsicoloacutegico O fornecimento de 4 a 5 mEqkgdia de

soacutedio garante uma boa taxa de crescimento e estado bioquiacutemico estaacutevel (AL-

DAHHAN et al1983b GOMES et al 2004b)

27

132 Potaacutessio

No RNMBP a quantidade de potaacutessio sanguiacuteneo nos primeiros dias de vida

pode ser mais elevado em virtude de uma menor taxa de filtraccedilatildeo glomerular ou pela

presenccedila de acidose metaboacutelica balanccedilo caloacuterico negativo atividade diminuiacuteda da

Na+K+_ ATPase nas ceacutelulas imaturas

Como o potaacutessio eacute predominantemente um iacuteon intracelular o balanccedilo de

potaacutessio natildeo pode ser avaliado pelos niacuteveis seacutericos Recomenda-se uma oferta de

65-100 mg para cada 100 kcal (ESPAGN 1987)

O requerimento de Potaacutessio estimado pode ser suprido com o aleitamento

materno que conteacutem 488 a 624 mgdl (125 a 160 mEql) As foacutermulas oferecem

quantidade maior desse nutriente poreacutem natildeo haacute evidecircncias de efeitos adversos pelo

uso aumentado desse nutriente (AAP 1985 ESPGAN 1987 PEREIRA BARBOSA

1986)

133 Caacutelcio e Foacutesforo

O caacutelcio atua na transmissatildeo de impulsos nervosos coagulaccedilatildeo sanguiacutenea

ativa enzimas e confere rigidez ao esqueleto

O caacutelcio eacute o caacutetion mais abundante o organismo se localiza no esqueleto na

forma de hidroxiapatita no compartimento extracelular ligado a albumina e

intracelular nos tecidos moles e processos metaboacutelicos

A vitamina D estaacute envolvida na homeostase do caacutelcio e foacutesforo facilitando a

absorccedilatildeo do caacutelcio na luz intestinal corrigindo niacuteveis seacutericos Esta relaccedilatildeo estaacute

impedida na maioria do RNPT devido agrave impossibilidade de alimentaccedilatildeo enteacuterica

total a absorccedilatildeo do caacutelcio eacute deficitaacuteria originando hipocalcemia

No RNPT o transporte passivo contribui para o transporte da maior parte do

caacutelcio administrado na dieta Para ser absorvido o caacutelcio necessita ser ionizado

sendo que formas insoluacuteveis ou a precipitaccedilatildeo do mesmo reduzem sua

biodisponibilidade A sua absorccedilatildeo sofre influecircncia do tipo de sal utilizado cloretos

citratos e carbonatos tecircm maior absorccedilatildeo assim como glicerofosfato e gluconato em

relaccedilatildeo aos fosfatos A qualidade de gordura pode interferir na absorccedilatildeo do caacutelcio

28

pois o palmitato produto da degradaccedilatildeo de trigliceacuterides se liga ao caacutelcio formando

sabotildees de caacutelcio e impedindo a absorccedilatildeo deste mineral A taxa meacutedia de absorccedilatildeo

de caacutelcio do leite humano eacute de 60 (ALLEN 1982 MATALOUN et al 2008)

Quando haacute diminuiccedilatildeo do caacutelcio plasmaacutetico a secreccedilatildeo de paratormocircnio eacute

estimulada Sua accedilatildeo sobre a 1-alfa-hidroxilase estimula a formaccedilatildeo de

diidroxicolecalciferol que eacute o metaboacutelito ativo da vitamina D Agindo sinergicamente

no osso com o paratormocircnio no intestino e no rim aumenta a reabsorccedilatildeo de caacutelcio

fazendo com que haja aumento do niacutevel extracelular A vitamina D eacute fornecida pela

dieta ou produzida pela accedilatildeo do raio ultravioleta sobre o 7-diidrocolesterol

O foacutesforo eacute o segundo mineral mais abundante no organismo em grande parte

seus depoacutesitos encontram-se na estrutura oacutessea na forma de cristais insoluacuteveis de

fosfato de caacutelcio ndash apatita Uma percentagem do fosforo livre encontra-se nas

ceacutelulas de tecidos moles e espaccedilo extracelular complexado a fosfolipiacutedeos

fosproteiacutenas e fosfocarboidratos

O foacutesforo influencia processos metaboacutelicos na formaccedilatildeo oacutessea sistema imune

na produccedilatildeo e armazenamento de energia Sua carecircncia estaacute relacionada com a

baixa oferta ou aumento significativo do consumo durante periacuteodos de crescimento

raacutepido aporte caloacuterico elevado com alto consumo nas reaccedilotildees de siacutentese de glicose

e siacutentese proteacuteica Sugerem-se aportes orais de 185-370mgkgdia de caacutelcio e 79-

82mgkgdia de foacutesforo

O caacutelcio eacute absorvido mais eficientemente devido agrave alta relaccedilatildeo caacutelciofoacutesforo

do leite humano (21) Haacute maior proporccedilatildeo de foacutesforo no leite de vaca o que

determina sua absorccedilatildeo preferencial causando hipocalcemia neonatal fenocircmeno

mais comum entre bebecircs artificialmente alimentados A disponibilidade de caacutelcio do

leite de vaca eacute ainda menor pela formaccedilatildeo de sabotildees insoluacuteveis no intestino que

podem causar obstruccedilatildeo intestinal e perfuraccedilatildeo (AKRE 1994)

O leite materno tem conteuacutedo insuficiente de caacutelcio e foacutesforo para o RNPT

embora com elevada biodisponibilidade (TRINDADE 2007)

29

O RNPT apresenta ao nascimento menor conteuacutedo mineral oacutesseo do que o

RNT e a biodisponibilidade do caacutelcio e foacutesforo na nutriccedilatildeo enteral eacute limitada o que

o predispotildee a doenccedila metaboacutelica oacutessea (APRILE 2006)

O foacutesforo eacute um importante constituinte do esqueleto e componente essencial

de vaacuterios processos metaboacutelicos intracelulares Da mesma forma que o caacutelcio o

foacutesforo eacute absorvido por um processo ativo associado ao soacutedio eacute um processo

passivo No RNPT em aleitamento materno 90 do foacutesforo eacute absorvido Os fatores

que podem interferir nesse processo satildeo sal de caacutelcio pouco absorviacutevel e relaccedilatildeo

caacutelciofoacutesforo diferente de 21

As necessidades para formaccedilatildeo do tecido oacutesseo e mineralizaccedilatildeo satildeo

aumentadas devido agraves dificuldades no fornecimento das quantidades necessaacuterias de

caacutelcio e foacutesforo energia e proteiacutenas e as limitaccedilotildees da absorccedilatildeo intestinal desses

nutrientes (MATALOUN et al 2008)

As necessidades diaacuterias de caacutelcio e foacutesforo por quilograma de peso corpoacutereo

satildeo maiores de que nas crianccedilas de termo e geralmente satildeo baseadas nas taxas de

incorporaccedilatildeo intra-uterina e na avaliaccedilatildeo da absorccedilatildeo perda urinaacuteria e tecidual e

retenccedilatildeo da oferta oral aos RNPT variam quanto a quantidade sugerida pelos

Comitecircs (ESPGAN 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50-90mgkgdia de foacutesforo e da

AAP 200 a 250mgkgdia de caacutelcio e 110 a 125mgkgdia de foacutesforo) (AAP1985

ESPGAN1987)

O ferro zinco cobre e o manganecircs satildeo elementos que quantitativamente

representam pequena fraccedilatildeo do total do conteuacutedo mineral do organismo poreacutem

desenvolvem importante papel em diversas vias e interaccedilotildees metaboacutelicas Devido agrave

vasta atuaccedilatildeo destes elementos os sinais de deficiecircncia se assemelham agrave

deficiecircncia de outros componentes e considerando que o RNPT eacute privado da

reserva destes nutrientes haacute uma preocupaccedilatildeo quanto da oferta adequada (AL-

DAHHAN et al 2002 TRINDADE 2007 AGGET 2000 PEREIRA BARBOSA

1986)

134 Manganecircs

O manganecircs apresenta funccedilotildees em vaacuterias aacutereas do metabolismo eacute ativador

de enzimas neoglicogecircnicas atua na proteccedilatildeo de membranas mitocondriais por

meio da superoacutexido dismutase que conteacutem manganecircs ativa a glicosiltransferase e

30

mucopolissacaridases necessaacuterias para incorporaccedilatildeo de mucopolissacarides na

cartilagem no osso e em outros tecidos conectivos (AGGET 2000)

Durante o periacuteodo de transiccedilatildeo estabilidade e crescimento do RNPT o

manganecircs requerido pode ser o equivalente ao fornecido pelo leite humano

(0002 mgdl) (BRANDT1985 ESPGAN1987 TSANG et al 1993)

RNPT tem maior porcentagem de absorccedilatildeo via intestinal deste elemento que

RNT o que os deixam mais suscetiacuteveis a intoxicaccedilatildeo Assim a preocupaccedilatildeo reside

no preparo de foacutermulas o miacutenimo recomendado em foacutermulas para RNPT eacute de 63

ug100 kcal e o maacuteximo 25 ug100 kcal (KLEIN 2002)

Outra preocupaccedilatildeo estaacute nas interaccedilotildees com outros minerais Altas

concentraccedilotildees de manganecircs diminuem a absorccedilatildeo de ferro possivelmente por

competir com a lactoferrina A quantidade de manganecircs no leite humano esta longe

de provocar diminuiccedilatildeo na absorccedilatildeo de ferro (KLEIN 2002)

A concentraccedilatildeo de caacutelcio influencia a absorccedilatildeo de manganecircs para que

ocorra absorccedilatildeo adequada de manganecircs a relaccedilatildeo entre estes dos elementos deve

ser de 50mg de caacutelcio para 1 microg de manganecircs (KLEIN 2002)

135 Zinco

O zinco eacute essencial para a sauacutede pois estaacute envolvido em um grande nuacutemero

de processos enzimaacuteticos atua tambeacutem como constituinte das membranas no

metabolismo dos hidratos de carbono lipiacutedios proteiacutenas e aacutecidos nucleacuteicos sendo

importante para o crescimento e diferenciaccedilatildeo celular Tem papel na estrutura

hormonal e em fatores de transcriccedilatildeo geneacutetica e atua como antioxidante por ser

componente da enzima cobre-zinco superoacutexido-dismutase atuando na estabilizaccedilatildeo

das membranas celulares protegendo-as da peroxidaccedilatildeo lipiacutedica

Sinais de deficiecircncia sub-cliacutenica de zinco podem ocorrer em RNPT e

assemelham-se aos da deficiecircncia de outros componentes da dieta por sua vasta

atuaccedilatildeo Manifestaccedilotildees mais caracteriacutesticas satildeo perda de peso dificuldade para

crescer dermatite ao redor dos orifiacutecios glossite suscetibilidade aumentada agraves

infecccedilotildees geralmente ocorrem apoacutes trecircs meses de idade (GILES DOYLE 2007)

O RNPT tem menor reserva total e estoque hepaacutetico pois a maior parte do

zinco acumula-se durante o terceiro trimestre de gestaccedilatildeo

31

A homeostase do zinco no preacute-termo depende da disponibilidade das

reservas da quantidade e da biodisponibilidade do zinco da dieta e de fatores que

interferem na sua absorccedilatildeo bem como da excreccedilatildeo fecal do zinco por meio de

secreccedilotildees pancreaacuteticas e bile e das ceacutelulas de descamaccedilatildeo da mucosa intestinal

(AGGET 2000)

RNPT apresenta trato gastrointestinal imaturo resultando em perda de zinco

nas primeiras semanas Podem absorver de 25 a 40 do zinco da dieta sendo que

a caseiacutena diminui a biodisponibilidade desse elemento assim como alto teor de ferro

(GILES DOYLE 2007)

O crescimento eacute o principal fator para determinar as necessidades de zinco

para preacute-termos Para formaccedilatildeo de tecido novo haacute necessidade de 600ugdia Um

RNPT de 1000g libera do tecido hepaacutetico 150ugdia ou assim haacute necessidade da

oferta de aproximadamente 500 a 800ugkgdia ou 05 a 08 mgkgdia nas primeiras

duas semanas poacutes-natal e aumento para 1 mgkgdia quando o crescimento

comeccedilar a estabelecer-se (TRINDADE 2007 KLEIN 2002)

136 Cobre

O cobre atua como intermediaacuterio na transferecircncia de eleacutetrons nas reaccedilotildees de

oxireduccedilatildeo e eacute constituinte de vaacuterias enzimas como citocromo-c oxidase (cadeia de

transporte de eleacutetrons) ceruloplasmina (libera o ferro dos depoacutesitos e da

transferrina) aminoxidases e cobre-zinco superoacutexido dismutase (protegem as

membranas celulares contra danos oxidantes) (LONNERDAL 1996)

A prematuridade eacute fator predisponente da deficiecircncia no periacuteodo neonatal e

sintomas como anemia resistente a terapecircutica com ferro pode ser sinal de

deficiecircncia de cobre

Os RNPT tecircm estoques reduzidos de cobre e apresentam requerimentos

elevados resultantes do crescimento raacutepido portanto nutriccedilatildeo com conteuacutedo

adequado deve ser ministrada para repor estoques e suprir as necessidades para o

crescimento A absorccedilatildeo do cobre no intestino delgado eacute afetada pela ligaccedilatildeo a

proteiacutenas

A ligaccedilatildeo com a caseiacutena dificulta a absorccedilatildeo do cobre zinco e ferro e

interfere na captaccedilatildeo intestinal e na transferecircncia do cobre de dietas Em

decorrecircncia da semelhanccedila fiacutesico-quiacutemica altas concentraccedilotildees de zinco na dieta

32

reduzem as concentraccedilotildees seacutericas de cobre e de ceruloplasmina (GILES DOYLE

2007 TRINDADE 2007)

137 Ferro

O ferro eacute necessaacuterio a praticamente todas as ceacutelulas do corpo eacute

fundamental para o crescimento e desenvolvimento e o funcionamento de todos os

oacutergatildeos especialmente sistema hematopoieacutetico e o ceacuterebro Sua incorporaccedilatildeo agrave

hemoproteiacutenas envolvidas na divisatildeo celular transferecircncias de eleacutetrons e de

oxigenaccedilatildeo do organismo o faz ser um dos nutrientes de grande importacircncia na

nutriccedilatildeo de qualquer indiviacuteduo e principalmente em RNPT considerando a

velocidade de crescimento e o stress metaboacutelico em que a maioria se encontram

(EHRENZKRANZ1994 GEORGIEFF 2008)

Processos fundamentais do desenvolvimento dependem do ferro pois

achados comprovam que a deficiecircncia de ferro no iniacutecio da vida antes da idade de 3

anos causa uma disfunccedilatildeo persistente de oacutergatildeos especialmente do ceacuterebro apesar

da reposiccedilatildeo de ferro (GEORGIEFF 2008)

Agente preponderante na eritropoese envolvido na siacutentese do DNA

metabolismo das catecolaminas e respiratoacuterio produccedilatildeo de energia das ceacutelulas e

funcionamento enzimaacutetico A lactoferrina e a transferrina ligam-se a duas moleacuteculas

de ferro para atuarem no sistema imune assim o ferro disponiacutevel na fraccedilatildeo de

emulsatildeo do leite humano estaacute fortemente relacionado aos niacuteveis de lactoferrina

(LONNERDAL et al 1981)

O RNPT eacute privado da reserva que se forma no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo

A massa de hemoglobina eacute a maior reserva de ferro para este Mesmo com estoque

pequeno a deficiecircncia de ferro natildeo eacute a causa maior de anemia na prematuridade nos

primeiros 2 meses de vida a natildeo ser em decorrecircncia de sangramento ao nascimento

ou resultante de coletas de sangue para exames laboratoriais

Quase 70 do ferro do leite materno eacute absorvido contra 30 do leite de

vaca e 10 dos substitutos do leite materno (AKRE 1994)

Apoacutes 6 a 8 semanas RNMBP devem receber suporte diaacuterios de 2 a 3 mgkg

de ferro por dia ou receberem foacutermula contendo 1 a 2 mgdl de ferro para prevenir

deficiecircncia de ferro RNEBP necessitam 3 a 4 mgkgdia que deve ser mantida ateacute a

33

idade de 12 meses corrigida (BABSON BERHRMAN1970 PEREIRA 2008) O LH

natildeo supre as demandas de ferro por conter de 08 a 11 mg para cada 100 kcal

(PEREIRA BARBOSA 1986)

Sua deficiecircncia gera disfunccedilatildeo orgacircnica ao passo que sua sobrecarga

aumenta o potencial oxidativo relacionado com retinopatia da prematuridade e

displasia-broncopulmonar (GILES DOYLE 2007)

14 Caracteriacutesticas do leite humano

O leite humano tem sua composiccedilatildeo bioquiacutemica alterada de acordo com o

estaacutegio da lactaccedilatildeo idade gestacional durante o curso de uma mesma mamada

entre as mamadas ao longo do dia e por todo o periacuteodo da lactaccedilatildeo Aleacutem disso

fatores hereditaacuterios psicoloacutegicos alimentares ambientais e emocionais tambeacutem

contribuem para estas alteraccedilotildees (GROSS 1980) Entendidas como alteraccedilotildees

funcionais elas estatildeo intimamente relacionadas agrave fisiologia do RN (GOULART

ROZOLEN 2004)

A lactaccedilatildeo progride com trecircs periacuteodos bem-identificados isto eacute os estaacutegios

do colostro do leite de transiccedilatildeo e de leite maduro

O colostro constitui-se do primeiro produto da secreccedilatildeo laacutetica obtido em

meacutedia ateacute 7 dias apoacutes o parto eacute um liacutequido amarelado de elevada densidade enche

as ceacutelulas alveolares durante o uacuteltimo trimestre da gestaccedilatildeo (KUNZ LONNERDAL

1992 AKRE 1994)

Seu elevado teor proteiacuteco (25 a 4g 100ml) constituiacutedo principalmente por

lactoalbumina e caseiacutena numa proporccedilatildeo de 9010 (ESPGAN 1987) menores

concentraccedilotildees de gordura 2g100ml e de lactose 4g 100ml refletindo as

necessidades do receacutem-nascido durante a primeira semana de vida (RIORDAN

1998)

O colostro fornece 67 kcaldl rico em imunoglobulinas principalmente IgA

secretoacuteria e lactoferrina leucoacutecitos facilita o crescimento dos lactobacilos biacutefidus no

espaccedilo gastrointestinal e na eliminaccedilatildeo de mecocircnio (RUOCCO 1992)

O leite de transiccedilatildeo e o produto intermediaacuterio da secreccedilatildeo laacutetica da nutriz

entre o colostro e o leite maduro obtido em meacutedia entre o 7ordm e o 15ordm dia apoacutes o parto

(ALMEIDA 1999)

34

A fase de transiccedilatildeo compreende o periacuteodo em que a composiccedilatildeo do colostro

muda ocorre diminuiccedilatildeo na concentraccedilatildeo das imunoglobulinas e proteiacutenas com um

aumento na lactose em niacuteveis gordura e no iacutendice de energia ateacute alcanccedilar as

caracteriacutesticas de leite maduro

O conteuacutedo energeacutetico meacutedio de leite de matildees de lactentes prematuros com

idade gestacional entre 26-36 semanas e de 51-58 kcal100 mL no primeiro dia poacutes-

parto para cerca de 66-75 kcal100 mL na segunda a quarta semana de vida O

conteuacutedo energeacutetico do leite de matildees de RNT nos primeiros meses apoacutes o parto eacute

de 48-73 kcal100 mL

O teor de proteiacutena total de leite preacute-termo durante a primeira semana poacutes-

parto eacute de 21-32 g100 mL variando de 14-24 g100 mL 8-30 dias poacutes-parto (AL-

DAHHAN et al 2002)

O leite da nutriz de prematuro tem niacutevel de soacutedio (230 mEqL) para (150

mEqL) do termo e menor concentraccedilatildeo de lactose (596 gdL) preacute-termo (616 gdL)

termo caacutelcio (208 mgL) preacute-termo para (214 mgL) no termo e foacutesforo (95 mgL) no

preacute-termo e (110 mgdl) no termo Contudo estes valores decrescem a partir da

terceira a quarta semana de lactaccedilatildeo natildeo atendendo as necessidades do RN A

nutriz do RNPT tambeacutem apresenta uma ampla variaccedilatildeo do volume de leite

produzido onde natildeo atinge volume suficiente para a ingesta nas 24hs havendo

necessidade de complementaccedilatildeo laacutectea visto que uacutenica possibilidade via enteral do

neonato eacute o alimento laacutecteo (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO 2001 ESPGAN

1987 MENA MILAD 1998)

O leite humano eacute conveniente para alimentar o receacutem-nato mesmo o preacute-

termo com peso maior de 1500gr No entanto para preacute-termos com peso le1500gr a

baixa densidade de nutrientes como proteiacutena soacutedio foacutesforo caacutelcio faz com que

busquemos alternativas para alimentarmos estes neonatos (PAPAGEORGIOU

BARDIN 1999 KLEIN 2002)

O Leite maduro eacute o leite obtido em meacutedia a partir do 15ordm dia apoacutes o parto

considerado na pratica cliacutenica partir de 2 meses de lactaccedilatildeo (ALMEIDA 1999)

O leite humano maduro eacute uma mistura homogecircnea que consiste em trecircs

fraccedilotildees bem definidas A primeira fraccedilatildeo ejetada do leite maduro eacute a da soluccedilatildeo

conteacutem os componentes hidrossoluacuteveis e a fraccedilatildeo de aacutegua e fatores imunoloacutegicos A

fraccedilatildeo de emulsatildeo tambeacutem chamada de leite posterior conteacutem gordura e micelas de

caseiacutena (KUNZ LONNERDAL 1992)

35

O leite humano maduro apresenta a menor concentraccedilatildeo de proteiacutenas entre os

mamiacuteferos o conteuacutedo meacutedio de proteiacutenas seja 115g100ml Existem todavia

amplas variaccedilotildees entre matildees diferenccedilas na composiccedilatildeo ajudam a explicar a

igualmente ampla variaccedilatildeo na ingestatildeo de leite observada em bebecircs amamentados

que se desenvolvem bem aos quais se permite autorregulaccedilatildeo da ingestatildeo

Recomenda-se que o conteuacutedo total de proteiacutenas dos substitutos seja

reduzido ainda mais Receacutem-nascidos artificialmente alimentados tanto com

foacutermulas em que predomina a proteiacutena de soro quanto naquelas em que predomina

a caseiacutena tecircm niacuteveis elevados de ureacuteia e aminoaacutecidos no sangue e portanto

cargas maiores de soluto renal

A relaccedilatildeo proteiacutena do sorocaseiacutena do leite humano eacute aproximadamente

8020 a do leite bovino 2080 enquanto que a dos substitutos do leite materno varia

entre 1882 a 6040 Embora existam semelhanccedilas nenhuma proteiacutena do leite

bovino eacute idecircntica a alguma do leite humano na verdade elas satildeo bem diferentes

(KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)

A proteiacutena do soro humano consiste principalmente de α-lactoalbumina

humana componente importante do sistema enzimaacutetico da siacutentese de lactose A

proteiacutena do soro dominante no leite bovino eacute a β-lactoglobulina bovina sem similar

no leite humano e capaz de contaminar o leite produzido por matildees que bebem leite

de vaca provocando resposta antigecircnica em bebecircs atoacutepicos (KUNZ LONNERDAL

1992 AKRE 1994)

A alta relaccedilatildeo proteiacutenas do sorocaseiacutena no leite humano resulta na

formaccedilatildeo de coalho gaacutestrico mais suave A caseiacutena daacute forma a conglomerados

estaacuteveis com caacutelcio e foacutesforo assim favorecendo o transporte destes minerais

(ALMEIDA 1999 SILVANA et al 2000 SCHANLER 1998)

O leite humano apresenta concentraccedilotildees maiores de aminoaacutecidos livres e

cistina e menores de metionina do que o de vaca A relaccedilatildeo cistinametionina do

leite humano eacute 21 quase uacutenica em tecidos animais A cistina eacute essencial para fetos

e prematuros pois a cistationase enzima que catalisa a trans-sulfuraccedilatildeo de

metionina em cistina estaacute ausente no ceacuterebro e fiacutegado

A concentraccedilatildeo de taurina outro aminoaacutecido tambeacutem eacute alta no leite

humano Eacute necessaacuteria para conjugaccedilatildeo de sais biliares para absorccedilatildeo de gorduras

aleacutem de exercer papel de neurotransmissor e neuromodulador no desenvolvimento

do sistema nervoso central Como os bebecircs satildeo incapazes de sintetizar taurina a

36

partir de cistina e metionina tem-se sugerido consideraacute-la aminoaacutecido essencial

para receacutem-nascido (AKRE 1994 RUOCCO 1992)

A gordura do leite humano eacute secretada em pequenos gloacutebulos menores que

as gotiacuteculas de gordura do leite de vaca os trigliceacuterides predominam perfazendo

98 dos lipiacutedios dos gloacutebulos As membranas globulares satildeo compostas por

fosfoliacutepides esteroacuteis (especialmente colesterol) e proteiacutenas A composiccedilatildeo de aacutecidos

graxos eacute relativamente estaacutevel cerca de 42 de aacutecidos graxos saturados e 57 de

aacutecidos graxos insaturados Embora a concentraccedilatildeo de aacutecido linoleacuteico e de outras

gorduras poliinsaturadas seja influenciada tanto pela dieta quanto pela composiccedilatildeo

dos lipiacutedios corpoacutereos da matildee o leite materno eacute rico em aacutecidos graxos insaturados

de cadeia longa importantes para o desenvolvimento e mielinizaccedilatildeo do ceacuterebro

(AKRE 1994)

O RNBP digere mal os trigliceriacutedeos saturados do leite bovino a absorccedilatildeo

de gordura nos Rns que recebem leite humano de 95 contra 83 daqueles que

recebem formula (APRILLE 2006)

Com teores de 3-4 gdl a gordura representa a fonte de energia principal

para o receacutem-nascido fornecendo 35 a 50 de sua necessidade diaacuteria (AAP 1985)

O RN comeccedila a consumir esta dieta rica em gorduras em uma eacutepoca em que tanto a

secreccedilatildeo de lipase pancreaacutetica quanto a eficiecircncia da conjugaccedilatildeo de sais biliares

satildeo imaturas

A imaturidade eacute parcialmente compensada por liacutepases linguais e gaacutestricas

mas a presenccedila de lipase natildeo especiacutefica no leite humano eacute particularmente

significante e ativada por sais biliares no duodeno contribui para a digestatildeo das

gorduras caracteriacutestica ausente da maioria dos outros leites

Se o leite humano fresco eacute a principal fonte de energia estima-se que a

lipase estimulada pelos sais biliares contribui com a digestatildeo de 30 a 40 dos

trigliceriacutedeos em 2 horas entretanto ela eacute destruiacuteda pelo aquecimento do leite

humano no processo de pasteurizaccedilatildeo (AKRE 1994)

A lactose eacute o principal carboidrato do leite humano embora tambeacutem

estejam presentes pequenas quantidades de galactose frutose e outros

oligossacariacutedios

A lactose fornece aproximadamente 40 das necessidades energeacuteticas e

tambeacutem tem outras funccedilotildees metabolizada em glicose e galactose um constituinte

dos galactolipiacutedeos necessaacuterio para o desenvolvimento do sistema nervoso central

37

facilita a absorccedilatildeo de caacutelcio e ferro e promove a colonizaccedilatildeo intestinal com

Lactobacillus bifidus bacteacuterias fermentativas que promovem meio aacutecido no trato

gastrintestinal inibindo o crescimento de bacteacuterias patogecircnicas fungos e parasitas

O leite humano conteacutem lactose e oligossacariacutedeos como fonte nutritiva aleacutem da

gordura a capacidade de absorccedilatildeo da lactose pelo RNPT eacute superior a 90

(ATKINSON 2000 AKRE 1994)

O leite humano eacute uma substacircncia viva de grande complexidade bioloacutegica

ativamente protetora e imunomoduladora Natildeo apenas proporciona proteccedilatildeo

exclusiva contra infecccedilotildees e alergias como estimula o desenvolvimento adequado

do sistema imunoloacutegico do RN aleacutem disso conteacutem muitos componentes

antiinflamatoacuterios As propriedades antiinfectivas do colostro e leite maduro

manifestam-se tanto atraveacutes dos componentes soluacuteveis quanto dos celulares

O leite materno confere accedilatildeo antibacteriana A lactoferrina a lisozima e a IgA

secretoacuteria satildeo proteiacutenas especificas do soro laacutecteo humano estando presentes em

quantidades-traccedilo no soro bovino Esta accedilatildeo eacute afetada pela accedilatildeo do fortificante

bovino mas natildeo pela adiccedilatildeo de fortificante com base homoacuteloga (CHAN LEE 2007)

Os componentes soluacuteveis incluem imunoglobulinas (IgA IgM IgG)

lisozimas e outras enzimas lactoferrina fator biacutefidus e outras substacircncias

imunoreguladoras Os componentes celulares satildeo os macroacutefagos (conteacutem IgA

lisozima e lactoferrina) linfoacutecitos granuloacutecitos neutroacutefilos e ceacutelulas epiteliais (MAY

1988)

A IgA eacute a principal imunoglobulina do leite humano confere imunidade aos

patoacutegenos que a nutris tenha sido exposta durante toda a sua vida Resiste a

enzimas proteoliacuteticas e pH baixo recobre a mucosa intestinal gastrintestinal e

respiratoacuteria tornando-a impermeaacutevel por atuar na ligaccedilatildeo do patoacutegeno ao organismo

impedindo aderecircncias Pode tambeacutem envolver-se na neutralizaccedilatildeo das toxinas

liberadas e na translocaccedilatildeo bacteriana atraveacutes da barreira epitelial Os linfoacutecitos

auxiliam nas accedilotildees dos macroacutefagos aumentando a capacidade fagociacutetica do Rn satildeo

tambeacutem produtores de IgA A IgG participa da defesa contra viacuterus protozoaacuterios e

toxinas pois ativa fatores do complemento A IgM presente em pequena quantidade

apresenta defesa do RN contra bacteacuterias e viacuterus tem relevacircncia nos RN expostos

a infecccedilatildeo materna (KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)

38

A lactoferrina uma glicoproteiacutena insaturada resistente agrave atividade proteoliacutetica

assim como lisozima e a lactoperoxidase tambeacutem tem accedilatildeo bactericida se liga a

ferro competindo com microorganismos ferro-dependentes sendo bacteriostaacutetica

O fator biacutefidus presente no colostro e leite maduro eacute um carboidrato

nitrogenado facilmente destruiacutedo pelo calor que promove a colonizaccedilatildeo intestinal

com lactobacilos na presenccedila de lactose O baixo pH resultante na luz intestinal

inibe o crescimento de E coli bacteacuterias Gram-negativas e fungos como Candida

albicans

Os leucoacutecitos estatildeo presentes em maior quantidade no colostro

apresentam-se na forma de macroacutefagos linfoacutecitos e granuloacutecitos seguido de

neutroacutefilos ajudam a evitar os processos infecciosos por fagocitose e pela secreccedilatildeo

de substacircncias imunes especiacuteficas agrave microorganismos os quais a nutris foi exposta

(KUNZ LONNERDAL 1992 XANTHOU 1998 HAMOSH 2001)

As doenccedilas da prematuridade estatildeo relacionadas a um desequiliacutebrio entre as

funccedilotildees de defesa antioxidante e a exposiccedilatildeo agrave radicais livres liberados apoacutes a

hipoacutexia ou injuria por reperfusatildeo cujo excesso traria risco de enterocolite

necrosante displasia broncopulmonar hemorragia intraventricular e retinopatia da

prematuridade

Como o RNPT parece natildeo haver esta defesa contra o estresse oxidativo o uso

do leite humano torna-se vantajoso jaacute que oferece melhor proteccedilatildeo antioxidante que

os leites artificiais O leite materno protege da alergia os prematuros com historia

familiar de atopia Os aacutecidos graxos ocircmega 3 satildeo essenciais para que haja o

desenvolvimento normal da retina em especial do RNPT assim este lipiacutedio

juntamente com outros antioxidantes como a vitamina E B-caroteno e taurina

podem ser a causa da proteccedilatildeo antioxidante conferida pelo LH contra a retinopatia

da prematuridade (NASCIMENTO 2004)

O LH desde o iniacutecio foi o preconizado para nutrir os RNPT mas os achados de

Gordon et al (1940) de que estes necessitavam maior aporte caloacuterico que RNT e

que o conteuacutedo do leite natildeo supria as necessidades requeridas fez com que

acreacutescimos ao LH ou modificaccedilotildees do leite bovino e a utilizaccedilatildeo de foacutermulas com

proteiacutena derivada do leite bovino fossem estudados desde essa deacutecada

O leite humano processado em banco de leite tem a composiccedilatildeo de macro e

micronutrientes inadequada para RNMBP seja porque as necessidades desses

nutrientes satildeo maiores nesse grupo seja em funccedilatildeo de perdas associadas agrave coleta

39

armazenagem e procedimentos da alimentaccedilatildeo do RN Sugere-se ainda que devido

agrave variaccedilatildeo nutricional diferentes meacutetodos de coleta sejam utilizados como a

ordenha de 24 horas de cada mama contudo o ―pool de amostras mostra-se o

meacutetodo mais eficaz e seguro para o estudo do leite humano

Durante o processo de pasteurizaccedilatildeo estaacute descrito uma perda de ateacute 47

dos niacuteveis de IgA mais de 88 de perda de IgG 41 a 47 de perda de

lactoferrina e α-1-antitripsina bem como a desnaturaccedilatildeo de algumas proteiacutenas e

destruiccedilatildeo da IgM e perda total dos componentes celulares A liacutepase eacute termolaacutebil e

sua absorccedilatildeo superior que do leite bovino eacute modificada enquanto que a lisozima e a

lactoferrina parecem estaacuteveis a esse tratamento A destruiccedilatildeo dessa enzima causa

uma destruiccedilatildeo de 33 na absorccedilatildeo de lipiacutedios do LH diminuindo a oferta caloacuterica e

predispondo a esteatorreacuteia quando elevadas quantidades de gordura satildeo ofertados

(SCHANLER 1995 THOMAZ et al 1999)

O congelamento a 20ordm C negativos leva a perda progressiva de 89 da

viabilidade celular e perda da atividade bacteriostaacutetica enquanto imunoglobulinas

IgA IgG IgM lactoferrina lisozima componentes do complemento C3 e C4

aminoaacutecidos e aacutecidos graxos satildeo preservados ou muito pouco afetados

Toda manipulaccedilatildeo que o LH sofre ateacute que seja oferecido aos RNPT torna a

gordura instaacutevel em soluccedilatildeo A gordura torna-se mais aderente aos recipientes

como vidros de armazenamento seringas ou frascos e a sonda Estudos

demonstram que as perdas de gordura podem atingir niacuteveis proacuteximos de 50 e para

diminuir as perdas o LH deve ser preacute-homogeneizado antes de fazer parte da dieta

de RNPT (NEJAR et al 2004)

Os bancos de leite tecircm como a uacutenica informaccedilatildeo nutricional de seu produto

o valor caloacuterico advindo do crematoacutecrito poreacutem este valor muitas das vezes natildeo eacute

utilizado como paracircmetro de seleccedilatildeo para atender necessidades individuais de cada

paciente (BORTOLOZO et al 2004)

No Brasil os bancos de leite seguem a regulamentaccedilatildeo da rede nacional de

bancos de leite e devido a falta de recursos natildeo dispotildeem de tecnologia para analise

das amostras e triagem de doadoras como as laminas de DNA de esfregaccedilo da

bochecha e o PCR para detecccedilatildeo da patoacutegenos tanto para melhorias e inovaccedilotildees

em armazenagem e estocagem obrigando o descarte de grandes volumes de leite

A utilizaccedilatildeo de foacutermulas laacutecteas com maior densidade proteacuteico-caloacuterica

demonstra ateacute a atualidade que proporciona crescimento mais raacutepido e tem

40

diminuiacutedo a incidecircncia de doenccedila metaboacutelica oacutessea por oferecer quantidade maior

de caacutelcio e foacutesforo (QUIGLEY et al 2009)

A suplementaccedilatildeo do LH de preferecircncia com nutrientes do proacuteprio LH sem a

adiccedilatildeo de substacircncias exoacutegenas que podem alterar a osmolaridade e afetar

propriedades intriacutenseca evita a substituiccedilatildeo total do leite humano por leite de outra

espeacutecie ou foacutermulas que podem comprometer a sauacutede do Rn quer relacionada a

doenccedilas metaboacutelicas e aleacutergicas ou aumento da morbimortalidade entre os menores

de 01 ano (NEJAR 2004)

Atualmente jaacute estaacute bem estabelecido que a quantidade e a qualidade proteacuteica

satildeo imprescindiacuteveis para o crescimento e desenvolvimento de RNMBP

(ARSLANOGLU et al 2006)

As proteiacutenas suprem o neonato com aminoaacutecidos essenciais natildeo essenciais

e condicionalmente essenciais Mesmo o RNMBP estaacutevel clinicamente recebendo

grande quantidade de proteiacutenas esta suscetiacutevel a desenvolver alta concentraccedilatildeo

plasmaacutetica de fenilalanina tirosina e metionina em decorrecircncia da imaturidade da

atividade das enzimas cistationase e hidrolase (PALHARES et al 1990)

Para RNPT a oferta quantitativa e qualitativa precisa respeitar a imaturidade

enzimaacutetica das vias de metabolizaccedilatildeo dos aminoaacutecidos e da amocircnia para se evitar

a deficiecircncia ou o excesso considerando que concentraccedilotildees prejudiciais de um ou

mais aminoaacutecidos no sangue de uma crianccedila preacute-termo podem ocorrer sem

qualquer evidecircncia cliacutenica (GAULL et al 1977) O perfil dos aminoaacutecidos depende

da qualidade da proteiacutena ofertada que estaacute relacionada ao desenvolvimento

neuroloacutegico em curto e longo prazo (RAIHAuml et al 1976 GAULL et al 1977

PALHARES et al 1990 LUCAS et al 1992 ARSLONOGLU et al 2006 SANTOS

et al 2007)

O final da deacutecada de 90 e o iniacutecio deste novo seacuteculo vecircm sendo marcados por

pesquisas voltadas para avaliaccedilatildeo detalhada dos nutrientes ofertados pelo LH

qualidade dos lipiacutedios conformaccedilatildeo das proteiacutenas e fatores interferentes da

absorccedilatildeo e metabolismo Tem-se evidenciado que mesmo com a adiccedilatildeo de

determinados nutrientes agrave foacutermula o leite humano ainda promove melhores

41

resultados no aspecto do desenvolvimento (LUCAS 1992 1996 MORLEY LUCAS

1997 MENA amp MILAD 2008 QUIGLEY et al 2009)

Eacute disponiacutevel uma variedade de produtos para aumentar a ingesta de nutrientes

dos RNBP alimentados com leite humano tecircm sido usado a proteiacutena bovina nas

formas liacutequida ou poacute

Assim a modificaccedilatildeo industrial do proacuteprio leite humano acrescentando valores

minerais caloacutericos e proteicos do leite humano vecircm sendo realizada pela empresa

Prolacta Biosciencereg A tabela 2 mostra a composiccedilatildeo do leite humano preacute-termo e

a do aditivo comercial disponiacutevel mais utilizado em nossa realidade

Neste sentido a composiccedilatildeo oacutetima do leite para receacutem-nascidos de baixo peso

o desenvolvimento de foacutermulas ou complementos vem sendo largamente

pesquisados Para assegurarmos o crescimento do receacutem-nascido prematuro

prevenirmos distuacuterbios metaboacutelicos e fisioloacutegicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo e em

longo prazo promover o desenvolvimento intelectual eacute de fundamental importacircncia

conhecermos o perfil nutricional do leite ofertado e buscarmos alternativas que

propiciem o alcance das metas referidas

Considerando o exposto pretendemos neste estudo analisar comparativamente

a composiccedilatildeo nutricional entre o Leite Humano de Banco de leite acrescido de

uma proteiacutena bovina (FM 85reg) e o Leite Humano Modificado verificando a

adequaccedilatildeo e tolerabilidade gaacutestrica para alimentar receacutem-nascidos prematuros de

muito baixo peso

42

2 OBJETIVO

21 Geral

Desenvolver um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco

modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado

na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo peso

22 Especiacutefico

221 Conhecer a tolerabilidade gaacutestrica avaliar presenccedila de distensatildeo

abdominal obstipaccedilatildeo aumento do transito intestinal estase gaacutestrica e

vocircmito

222 Avaliaccedilatildeo dos teores de proteiacutenas gordura hidratos de carbono

osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e

cobre do leite humano de banco modificado

223 Avaliar os teores de proteiacutenas gordura hidrato de carbono

osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e

cobre do leite humano de banco acrescido de aditivo comercial

FM85reg

224 Comparar a composiccedilatildeo dos teores obtidos proteiacutenas gordura hidrato

de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro

manganecircs zinco e cobre entre o leite humano de banco modificado e o

leite humano de banco de leite acrescido de aditivo - FM85reg

43

3 HIPOacuteTESES

31 O composto laacutecteo proposto eacute viaacutevel para alimentaccedilatildeo do RNMBP

32 O composto laacutecteo proposto natildeo eacute viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP

44

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo

Apoacutes parecer favoraacutevel do Comitecirc de Eacutetica da Universidade Federal de Mato

Grosso do Sul (ANEXO I) estudou-se RNPT com idade gestacional menor ou igual

a 32 semanas avaliados pelo meacutetodo de Ballard et al (1997) com peso entre 800g

e 1400g estaacuteveis clinicamente e sem qualquer malformaccedilatildeo congecircnita

Apoacutes o consentimento dos pais ou responsaacuteveis quanto agrave natureza do

trabalho e terem assinado o termo de consentimento informado (APENDICE 1) os

RNPT foram locados aleatoriamente em um dos dois grupos de estudo

Os RNs receberam a dieta especiacutefica do grupo que pertenciam somente se

apresentarem escore de Apgar ge 7 no quinto minuto de vida e soacute iniciaram o estudo

no grupo a que pertenciam apoacutes a progressatildeo da dieta miacutenima e atingiram a dieta

enteral total (100mlkgdia) estarem ativo reativo hemodinamicamente estaacuteveis

ausecircncia de distensatildeo abdominal estase de conteuacutedo gaacutestrico ou vocircmitos sem

nutriccedilatildeo parenteral O uso de antibioacuteticoterapia endovenosa natildeo foi criteacuterio de

exclusatildeo

O volume de leite e a progressatildeo do volume recebido a cada 3 horas pelos

RNs que fizeram parte dos grupos foi definido pelo protocolo do serviccedilo da unidade

de terapia intensiva e o leite para alimentaccedilatildeo liberado pelo controle de

microbiologia e qualidade do banco de leite

Para que houvesse seguranccedila no que diz respeito agraves concentraccedilotildees de macro

e micronutrientes e osmolalidade foi realizado o estudo dos componentes do leite

humano modificado totalizando 20 amostras para apoacutes alimentar os receacutem-

nascidos

A amostra populacional para ser testada as duas dietas propostas neste estudo

foi dividida em dois grupos

Grupo I 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite

aditivado com leite humano modificado (LHM)

Grupo II 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite

acrescido de FM 85reg na proporccedilatildeo de 5 (LHF)

45

Cada Rn do grupo LHM e LHF foi alimentado e acompanhado por 15 dias plusmn 2

dias

Para uma maior seguranccedila e controle na execuccedilatildeo do trabalho optou-se por

dividi-lo em duas etapas satildeo elas

1 Primeira etapa - modificaccedilatildeo do leite humano por meio de desnate

evaporaccedilatildeo e retirada da lactose seguindo da anaacutelise dos constituintes deste leite

num total de 20 amostras Esta etapa tambeacutem denominada de etapa laboratorial nos

forneceu dados bioquiacutemicos a respeito da modificaccedilatildeo do leite para que em seguida

pudeacutessemos dar iniacutecio a alimentaccedilatildeo dos pacientes

2 Segunda etapa ndash alimentaccedilatildeo de 5 pacientes com LHM e 05 pacientes

com LHF Esta etapa teve como ecircnfase a avaliaccedilatildeo de dados cliacutenicos como

toleracircncia alimentar presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do

tracircnsito intestinal estase gaacutestrica e vocircmito O acompanhamento cliacutenico incluiu a

afericcedilatildeo de dados antropomeacutetricos e metaboacutelicos

Nesta etapa aleacutem da monitorizaccedilatildeo seacuterica tambeacutem foi colhido 01 ml apoacutes

homogeneizaccedilatildeo de cada dieta administrada ao RN a fim de dosar os constituintes

das duas dietas

O crescimento foi acompanhado por avaliaccedilatildeo semanal de peso periacutemetro

cefaacutelico e comprimento sendo as afericcedilotildees feitas pelo examinador a partir do

momento em que os RNPT ingressaram nos grupos

I A avaliaccedilatildeo ponderal foi realizada em balanccedila eletrocircnica pediaacutetrica

(Filizolareg Brasil) com capacidade de 15 kg carga miacutenima de 125 g

e divisotildees de 5 g O peso foi aferido no periacuteodo da manhatilde antes da

primeira refeiccedilatildeo com a crianccedila despida Os pesos foram

registrados em gramas (g)

II O comprimento foi aferido pela proacutepria pesquisadora posicionando

o receacutem-nascido em decuacutebito dorsal utilizando antropocircmetro (reacutegua

de madeira graduada em miliacutemetros) em superfiacutecie riacutegida com a

extremidade fixa junto ao poacutelo cefaacutelico e a parte moacutevel deslocada

ateacute a superfiacutecie plantar evitando a flexatildeo dos joelhos Sempre com

a ajuda de uma enfermeira treinada Os valores foram registrados

em centiacutemetros (cm)

46

III A medida do periacutemetro cefaacutelico foi realizada com o uso de trena de

flexiacutevel inextensiacutevel graduada em miliacutemetros sendo os valores

anotados em cm A trena foi ajustada agrave cabeccedila da crianccedila

passando pela proeminecircncia occipital e glabela

42 Preparo do leite humano acrescido de FM85 reg (LHF)

O FM85reg comercializado pela Nestleacutereg constitui-se de um moacutedulo alimentar

em poacute indicado para receacutem-nascidos de muito baixo peso destinado a enriquecer o

leite humano composto de proteiacutenas hidrolisadas hipoalergecircnicas maltodextrina e

minerais

Cada envelope de 1g foi adicionado agrave 20ml de leite humano de banco preacute-

aquecido minutos antes de ser oferecido ao lactente

43 Preparo do leite humano acrescido de leite humano modificado (LHM)

O leite humano empregado foi o de matildees voluntaacuterias doadoras devidamente

cadastradas no banco de leite do Hospital Universitaacuterio Faculdade de Medicina

Doutor Helio Mandetta da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul cujos filhos

nasceram a termo com periacuteodo de lactaccedilatildeo entre 2 meses a 1ano

O leite humano foi obtido por meio de expressatildeo manual em domiciacutelio no posto

de coleta de leite humano no Hospital Regional de Mato Grosso do Sul - HRMS ou

no proacuteprio banco de leite

Para uma melhor compreensatildeo do processo de modificaccedilatildeo do leite humano

segue esquematicamente o processo FIGURA (1) seguido da metodologia

Durante o processamento do leite humano sempre houve a preocupaccedilatildeo de

manter qualidade fiacutesico-quiacutemica e o menor grau de contaminaccedilatildeo assim alguns

cuidados foram tomados como se segue

O volume de leite eacute submetido a elevaccedilatildeo de temperatura durante o

descongelamento para ser desnatado Apoacutes o desnate segue-se a

evaporaccedilatildeo que tambeacutem manteacutem a amostra em aquecimento Para retirar a

lactose aquece novamente a amostra e novamente para reconstituiccedilatildeo e

administraccedilatildeo Optou-se por manter rigor asseacuteptico no processamento

47

utilizando leite humano que tinham grau acidez Dornic le 2 natildeo pasteurizado e

a pasteurizaccedilatildeo ocorreu no final do processo apoacutes a reconstituiccedilatildeo seguido

da anaacutelise microbioloacutegica para posterior administraccedilatildeo evitando assim que o

volume fosse aquecido por mais uma vez

O Banho Maria que fez o descongelamento das amostras foi higienizado

previamente e a aacutegua trocada a cada preparo

FIGURA 1 - Etapas de processamento do Leite Humano Modificado

A desnatadeira de accedilo inox onde as peccedilas que entravam em contato com o

leite foram autoclavadas

O fracionamento das aliacutequotas de 80ml para serem levadas ao evaporador

ocorreu em recipientes esterilizados Todo o procedimento de manuseio do

LH foi realizado em capela de fluxo laminar (LABCONCOreg) utilizando

equipamento esteacuteril e seguindo as normas para realizaccedilatildeo de procedimentos

esteacutereis utilizando luvas maacutescara avental gorro e desinfecccedilatildeo das matildeos

O balatildeo de vidro do evaporador que recebe a amostra de leite tambeacutem era

esterilizado

Leite Humano Cru Acidez Dornic lt2

Desnate 220 ml

Fracionamento amostras 80ml

Evaporaccedilatildeo

Reduccedilatildeo do volume 80ml para 20ml

Retirada Lactose por crioprecipitaccedilatildeo ndash

Volume 15ml plusmn 2 ml

Reconstituiccedilatildeo dos

15ml plusmn 2 ml em 80ml de LH natildeo pasteurizado com acidez Dornic 2

Volume Final 95 plusmn 2 ml

48

O leite evaporado a ser deslactosado era acondicionado em tubos cocircnicos

plaacutesticos esterilizados em oacutexido de etileno

Com relaccedilatildeo a possiacuteveis contaminantes nas dosagens de macro e micro

elementos as vidrarias e os recipientes plaacutesticos que armazenaram as

amostras foram lavados de acordo com recomendaccedilotildees do ―Standard

Methods for The examination of water and wastewater

Lavar os recipientes vidros e plaacutesticos inicialmente em aacutegua corrente

Colocar os materiais mergulhados em EXTRAN neutro a 2 durante 24

horas (Preparar o EXTRAN a 2 diluindo 20 ml do detergente em 1000 ml

de aacutegua deionizada)

Colocar os materiais imersos em aacutecido niacutetrico 30 por 24 horas Esses

materiais tecircm que estar totalmente mergulhados na soluccedilatildeo de aacutecido Para

isso foi utilizado recipiente contendo a soluccedilatildeo aacutecida e dentro dele

recipientes menores com alccedila e fundo furado como peneira para facilitar a

retirada dos materiais Apoacutes a retirada eles foram enxaguados um a um com

aacutegua deionizada por dez vezes

Secagem em estufa a 40ordm C Armazenagem em recipiente e manuseio de

todo o material com luvas plaacutesticas

O preparo de leite humano modificado deu-se em trecircs fases

44 Desnate do leite humano

O leite humano cruacute com acidez Dornic lt2 apoacutes descongelamento foi

desnatado

A retirada da gordura foi feita com o emprego de uma desnatadeira 18 GR ndash

100 litroshora (casa das desnatadeiras) que girando em alta velocidade

submete o leite agrave uma elevada forccedila centriacutefuga (FIGURA 2)

Devido a gordura ter menor peso durante a rotaccedilatildeo fica proacutexima ao eixo da

desnatadeira sendo drenada por um pequeno orifiacutecio enquanto que os seus

outros componentes mais pesados satildeo lanccedilados agraves suas paredes e vatildeo para o

exterior por uma outra saiacutedao equipamento reteacutem na cacircmara de desnate 150ml

plusmn 10 ml Por isso na primeira fase deste estudo utilizamos 20 amostras de 220ml

cada para obtenccedilatildeo de aliacutequotas de 80ml

49

Apoacutes desnate o volume de leite foi fracionado em 80ml vai para o evaporador

45 Evaporaccedilatildeo do leite humano

A metodologia de evaporaccedilatildeo do leite humano segue propostos de Santos amp

Martinez (1996) Para evaporar o leite utilizou-se um evaporador rotativo a vaacutecuo

marca Rotavapor-RE da ―Buchi

O evaporador composto de um banho-maria aquecido e controlado

eletronicamente conteacutem um balatildeo de vidro onde eacute acondicionado o leite

Este balatildeo imerso no banho-maria eacute conectado a um sistema de serpentina

que flui aacutegua em temperatura ambiente A serpentina envolta em uma caacutepsula de

vidro integrado ao balatildeo de amostra cria-se pressatildeo que possibilita a

condensaccedilatildeo do vapor drsquoaacutegua que antecipa a evaporaccedilatildeo devido o vaacutecuo gerado

por uma bomba de vaacutecuo acionada pelo operador (FIGURA 3)

Satildeo colocadas amostras de 80ml de leite humano de banco de leite sem

gordura e evaporadas ate tingirem o volume de 20 ml a temperatura de 60degC com

pressatildeo em 62 mmHg

46 Retirada da lactose

As amostras satildeo concentradas durante a evaporaccedilatildeo tanto para concentrar

em pequenos volumes o teor mineral e proteacuteico quanto para que ocorra saturaccedilatildeo

da lactose presente no leite e consequumlente crioprecipitaccedilatildeo quando submetidas ao

congelamento e centrifugaccedilatildeo

Para a precipitaccedilatildeo e posterior retirada da lactose o leite humano evaporado

foi acondicionado a -20degC em tubos plaacutesticos cocircnicos com tampa esterilizados no

miacutenimo 24 horas Em seguida as amostras foram centrifugadas aacute temperatura de

4degC a 2000 rpm durante 20 minutos onde formou um precipitado de lactose

(FIGURA 4)

Para facilitar a retirada do precipitado a amostra foi aquecida em banho-

maria a 37 degC com uma pipeta de vidro esteacuteril removeu-se o sobrenadante

desprezando a lactose (SANTOS MARTINEZ 1996) (FIGURA 5 E 6)

50

FIGURA 2 - Desnatadeira Casa das Desnatadeiras

FIGURA 3 ndash Rotaevaporador MARCON

51

FIGURA 4 ndash Centrifuga Refrigerada SIGMA 3K30reg

FIGURA 5 ndash Tubo cocircnico de plaacutestico contendo leite humano apoacutes centrifugaccedilatildeo e

descongelamento em banho Maria mostrando o precipitado de lactose evidenciado pela cor mais

leitosa

52

FIGURA 6 ndash Precipitado de lactose apoacutes retirada do sobrenadante Da esquerda para direita

mostrando tubo cocircnico com leite humano sobrenadante e precipitado de lactose seguido do tubo

sem o leite humano

Apos o desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose restam dos 80 ml inicias

do leite humano aproximadamente 15ml plusmn 2 ml Este volume e entatildeo encaminhado

ao banco de leite eacute readicionado leite humano no volume de 80ml a ser administrado

ao RN um volume total reconstituiacutedo de 95 plusmn 2 ml

Para a anaacutelise da quantidade de proteiacutenas gordura conteuacutedo caloacuterico

hidratos de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs

cobre e zinco nas amostras de LHM e do LHF foram utilizadas as teacutecnicas

obedecendo as normas analiacuteticas publicadas pelo Instituto Adolfo Lutz (1985)

detalhadas a seguir em triplicata

47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas

Para determinaccedilatildeo das proteiacutenas foi utilizado a quantificaccedilatildeo do nitrogecircnio

proteacuteico pelo meacutetodo de microKjedahl que necessita dos seguintes materiais e

reagentes tubos de digestatildeo micro Kjedahl Erlenmeyer de 125 ml pipetas

graduadas de 10 ml proveta de 20 ml Bureta de 25 ml com divisatildeo de 005 ml

balanccedila analiacutetica destilador micro Kjedahl mistura cataliacutetica de sulfato de cobre e

sulfato de potaacutessio 11 aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) concentrado aacutecido boacuterico (soluccedilatildeo

saturada) aacutecido cloriacutedrico 002 (normal) N com fator de correccedilatildeo indicador vermelho

53

de metila e azul de metileno (vermelho de metila 02 alcooacutelico + azul de metileno

02 alcooacutelico 21) hidroacutexido de soacutedio (NaOH) + tiossulfato de soacutedio (Na2S2O3) (60

g de NaOH + 5 g de Na2S2O3 qsp 100 ml)

O procedimento eacute realizado em trecircs etapas

Inicia-se pela digestatildeo pesa-se 50 a 60 mg de amostra finamente pulverizada

em papel manteiga e sobre a amostra acrescenta-se 2 g da mistura cataliacutetica

Coloca-se a amostra envolvida no papel no tubo de digestatildeo Acrescenta-se 3 ml

de H2SO4 concentrado e leva-se ao aquecedor eleacutetrico dentro da capela por 40-45

minutos

Segue-se a destilaccedilatildeo apoacutes o esfriamento da amostra do tubo de digestatildeo

transfere-se cuidadosamente com auxilio de aacutegua destilada a amostra para o

aparelho de destilaccedilatildeo Na extremidade do condensador coloca-se um Erlenmeyer

com 5 ml de soluccedilatildeo saturada de aacutecido boacuterico e 3 gotas de indicador vermelho de

metila + azul de metileno Completa-se com aacutegua destilada o niacutevel do balatildeo gerador

de vapor e aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo Adiciona-se atraveacutes de funil 8-10 ml da mistura

NaOH + Na2S2O3 sobre a amostra e fecha-se o funil A chama branda deve ser

mantida ateacute a viragem do indicador de roxo para verde Destila-se 50 ml

Por ultimo a titulaccedilatildeo titula-se o destilado do Erlenmeyer com Bureta de 25 ml

com graduaccedilatildeo de 005 ml ateacute a cor voltar a roxo para tal utiliza-se a soluccedilatildeo de

HCl 002 N A soluccedilatildeo deve ser entatildeo aquecida a 70ordm C e se voltar a cor verde

acrescenta-se uma gota de HCl Repete-se a operaccedilatildeo ateacute estabilizaccedilatildeo da cor

Para o caacutelculo do conteuacutedo proteacuteico da amostra utilizam-se os seguintes

conhecimentos

a) Pela reaccedilatildeo NH3 + HCl = NH4Cl verifica-se que 00001g de H+ (1ml da

soluccedilatildeo de HCl 01 N) reage com 00014g de N

b) A moleacutecula de proteiacutena possui de 16 a 175 de nitrogecircnio deduz-se que 1 g

de nitrogecircnio corresponde a 625 a 574 g de proteiacutena O fator universal eacute

625 quando a proteiacutena eacute desconhecida ou trata-se de mistura de vaacuterias

proteiacutenas

Para o caacutelculo da quantidade de proteiacutena utiliza-se a seguinte foacutermula

Proteiacutena g = (Va ndash Vb) x 002 x fc x 14007 x 625 x 100

(a)

54

Va = Volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo da amostra

Vb = volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo do branco

002 = normalidade na soluccedilatildeo de HCL

fc = 14007 = fator de conversatildeo do nitrogecircnio

625 = fator de conversatildeo da proteiacutena

(a) = amostra analisada em mg

Como as amostras estatildeo na forma liacutequida deve-se utilizar a foacutermula abaixo

para o caacutelculo da quantidade em miligramas da proteiacutena contida na aliacutequota

mg de proteiacutena na aliacutequota = (Va ndash Vb) x fc x 02802 x 625

48 Determinaccedilatildeo de gordura

Para a determinaccedilatildeo dos lipiacutedeos nas amostras analisadas foi utilizado o

meacutetodo de Gerber que necessita dos seguintes materiais e reagentes

lactobutirocircmetro de Gerber pipeta volumeacutetrica de 11 10 e 1ml termocircmetro

graduado de 0 a 100ordm C centrifuga de Gerber pecircra de borracha banho Maria

acido sulfuacuterico (D=1820-1825) aacutelcool amiacutelico (D=0815) isento de gordura

Transfere-se 10 ml de aacutecido sulfuacuterico para um butirocircmetro de Gerber

adiciona-se lentamente 11 ml da amostra (sem molhar inteiramente o gargalho do

butirocircmetro com tecido a reaccedilatildeo eacute fortemente exoteacutermica) Apoacutes centrifuga-se o

conteuacutedo do butirocircmetro a 1200 rpm durante 10 minutos Leva-se para um banho

de aacutegua a 65 a 70ordm C por 5 a 10 minutos com rolha para baixo Retira-se entatildeo o

butirocircmetro mantendo a posiccedilatildeo vertical e maneja-se a rolha para colocar a camada

amarela claro transparente (lipiacutedeos) dentro da haste graduada do butirocircmetro

Faz-se a leitura no menisco inferior da parte graduada do butirocircmetro O

nuacutemero de ml ocupado pela camada oleosa corresponde diretamente a

porcentagem de lipiacutedeos sendo expresso em g

49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico

O caacutelculo das calorias eacute baseado na quantidade de hidratos de carbono

lipiacutedeos e proteiacutenas contida nos leites suplementados de acordo com a foacutermula de

Atwater recomendada pela FAO (2003)

55

410 Determinaccedilatildeo de hidratos de carbono

Para determinar o conteuacutedo de hidratos de carbono das amostras foi utilizada

a teacutecnica de formaccedilatildeo de gliciacutedios redutores que necessita dos seguintes materiais

e reagentes

Materiais ndash Balatildeo volumeacutetrico de 100 ml pipetas volumeacutetricas de 10 ml

pipeta graduada de 2 ml frasco Erlenmeyer de 300 ml funil de vidro papel de filtro

balatildeo de fundo chato de 300 ml bureta de 25 ml chapa aquecedora garra de

madeira

Reagentes ndash Soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 mv soluccedilatildeo de ferrocianeto

de potaacutessio a 15 mv soluccedilatildeo de Fehling tituladas

Para o desenvolvimento do procedimento transfere-se com o auxilio de uma

pipeta volumeacutetrica 10 ml da amostra para um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml adiciona-

se 50 ml de aacutegua 2 ml da soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 e 2 ml da soluccedilatildeo de

ferrocianeto de potaacutessio a 15 misturando bem apoacutes cada adiccedilatildeo Deixa-se

sedimentar durante 5 minutos e apoacutes completa-se o volume com aacutegua e agita-se A

soluccedilatildeo eacute filtrada em papel de filtro em um frasco Erlenmeyer de 300 ml O filtrado

deveraacute estar liacutempido

Em um balatildeo de fundo chato de 300 ml transfere-se 10 ml de cada uma das

soluccedilotildees de Fehling tituladas e adiciona-se 40 ml de aacutegua aquecendo ateacute a ebuliccedilatildeo

em chapa aquecedora Transfere-se o filtrado para uma Bureta de 25 ml e

adicionam-se as gotas sobre a soluccedilatildeo do balatildeo em ebuliccedilatildeo e com a ajuda das

garras de maneira agita-se sempre ateacute que esta soluccedilatildeo mude de coloraccedilatildeo azul agrave

incolor (no fundo do balatildeo deveraacute ficar um resiacuteduo vermelho tijolo)

Para o caacutelculo da quantidade de gliciacutedios redutores formado utiliza-se a

seguinte foacutermula

Gliciacutedios redutores em lactose = V x 00068 x 100

L x V

0068 = no de ml de g de lactose que corresponde a 10 ml de soluccedilatildeo de Fehling

V = no de ml da soluccedilatildeo da amostra gasto na titulaccedilatildeo

L = no de ml da amostra

V = no de ml da diluiccedilatildeo da amostra (100ml)

56

O resultado eacute expresso em g

411 Determinaccedilatildeo da Osmolalidade

Para determinaccedilatildeo da osmolalidade segue-se o meacutetodo de osmometria por

congelamento Para a determinaccedilatildeo das osmolalidade haacute necessidade dos

seguintes materiais e reagentes tubos apropriado para osmocircmetro osmocircmetro

Advanced reg Soluccedilatildeo padratildeo100 mOsm Kg de aacutegua soluccedilatildeo padratildeo 500 mOsm Kg

de aacutegua

A determinaccedilatildeo da osmolalidade do leite foi obtida a partir da colocaccedilatildeo de

300 μl da amostra em tubo apropriado para o osmocircmetro

Para a leitura das amostras o osmocircmetro foi calibrado utilizando as soluccedilotildees

padratildeo uma contendo 100 mOsm Kg de aacutegua e a outra 500 mOsm Kg de aacutegua A

faixa de leitura usada foi de 0 a 3000 mOsm Kg de aacutegua O valor de leitura daacute

diretamente em mOmsKg de aacutegua

412 Determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio

Para a determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio nas amostras utilizou-se o meacutetodo

de fotometria de chama foram utilizados os seguintes materiais e reagentes cubetas

de plaacutesticos pipeta de vidro fotocircmetro de chama marca MICRONAL B 262 soluccedilatildeo

padratildeo de soacutedio e potaacutessio

Dilue-se a amostra e a soluccedilatildeo padratildeo de soacutedio e potaacutessio em aacutegua

destilada na proporccedilatildeo de 1200 partes Liga-se o fotocircmetro de chama e ajusta-se o

compressor para 30 a 40 baries Liga-se o gaacutes Zera-se o aparelho com aacutegua

destilada e calibra-se o aparelho com a soluccedilatildeo padratildeo diluiacuteda repetindo o

procedimento ateacute que o aparelho mantenha-se constante na concentraccedilatildeo da

soluccedilatildeo padratildeo Aspira-se entatildeo as amostras e a cada 5 a 6 amostras repete-se a

calibraccedilatildeo O resultado encontrado eacute expresso em mEql

57

413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio

O caacutelcio existente nas amostras foi determinado pelo meacutetodo de cinzas

utilizando colorimetria por acido cloranidrico

Para a formaccedilatildeo do resiacuteduo incinerado utiliza-se os seguintes materiais

balanccedila analiacutetica caacutepsula de porcelana pipeta volumeacutetrica de 20 ml banho Maria

chapa aquecedora mufladessecador com siacutelica-gel pinccedila de metal

Transfere-se com o auxilio de uma pipeta volumeacutetrica 20 ml da amostra para

uma capsula de porcelana Evapora-se em banho-maria ateacute a secagem Carboniza-

se cada amostra em chapa aquecedora na capela e incinera-se em mufla a 540plusmn

10degC pelo periacuteodo aproximado de 4 horas O resiacuteduo deveraacute ficar branco ou

ligeiramente acinzentado caso contraacuterio resfria-se as amostras adicionando 05 ml

de aacutegua e repete-se o procedimento Resfria-se em dessecador e pesa-se cada

amostra

Para o caacutelculo do resiacuteduo incinerado que seraacute utilizado para a quantificaccedilatildeo

mineral utiliza-se a seguinte foacutermula

100 x p = resiacuteduo por incineraccedilatildeo (cinzas) por cento mv

A

p = ndeg de g de resiacuteduo

A = ndeg de ml da amostra

Para a determinaccedilatildeo do caacutelcio nas cinzas eacute necessaacuterio os seguintes materiais

e reagentes balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10 ml centrifuga

frasco volumeacutetrico 100ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnio a

50 soluccedilatildeo de bromocresol verde soluccedilatildeo de isopropanol a 50 soluccedilatildeo de

aacutecido cloranilico carbonato de caacutelcio soluccedilatildeo de EDTA 5

Pesa-se exatamente 11g de aacutecido cloracircnico e dissolve-se em 10 ml de NaOH

1N completa-se o volume para 100ml com aacutegua desmineralizada O pH da soluccedilatildeo

deveraacute estar entre 35 e 11 Se o pH for superior a 11 adiciona-se 01g de aacutecido

cloranilico Filtra-se a soluccedilatildeo

Para fazer a soluccedilatildeo padratildeo de caacutelcio (100 microg ml) pesa-se exatamente

0249g de carbonato de caacutelcio (CaCO3) pa e transfere-se para um frasco

volumeacutetrico de 100 ml Adiciona-se 10 ml de HCl a 10 e agita-se o frasco

ateacute que todo CaCO3 esteja dissolvido Completa-se com aacutegua desmineralizada

58

Adiciona-se por intermeacutedio de uma pipeta 1 ml da soluccedilatildeo de cinza em tubo

de centrifuga de 15 ml Colocam-se algumas gotas da soluccedilatildeo de bromocresol verde

e goteja-se a soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnia ateacute a mudanccedila da cor Adiciona-se

1ml da soluccedilatildeo de acido cloranilico Completa-se com aacutegua para 10 ml Deixar em

repouso por 30 minutos Apoacutes esse tempo centrifuga-se os tubos por 10 minutos a

200 rpm Retira-se cuidadosamente o sobrenadante Lava-se o precipitado do

cloranilato de caacutelcio formado com 5 ml da soluccedilatildeo de isopropanol a 50 Centrifuga-

se novamente Caso seja necessaacuterio repete-se a operaccedilatildeo de lavagem do

precipitado Adiciona-se 5ml da soluccedilatildeo de EDTA a 5 Agita-se ateacute a completa

dissoluccedilatildeo do precipitado

Prepara-se concomitantemente um branco e os padrotildees contendo 100 200

400 e 600 microg de caacutelcio Fazem-se as leituras das absorbacircncias em

espectrofotocircmetro no comprimento de onda de 520 nm acertando a marca do zero

com o branco

O caacutelculo do conteuacutedo de caacutelcio das amostras eacute feito relacionando as

absorbacircncias encontradas com aquelas obtidas com as soluccedilotildees padratildeo

Calcula-se para 100g de cinza 100g de alimento seco e 100g de alimento

integral

414 Determinaccedilatildeo de foacutesforo

Para determinaccedilatildeo do foacutesforo fotocolorimetria nas amostras satildeo utilizados os

seguintes materiais e reagente balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10

ml centrifuga frasco volumeacutetrico 10 50 100 ml tubos de ensaio

espectrofotocircmetro reagentes ndash Soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico contendo 10 N soluccedilatildeo

de molibdato de amocircnia a 25 soluccedilatildeo redutora fosfato aacutecido de soacutedio aacutecido

cloriacutedrico sulfito de soacutedio aacutecido 124 aminonaftolsulfocircnico bissulfeto de soacutedio

Para o preparo da soluccedilatildeo de molibdato de amocircnia dissolve-se 25g de

molibdato de amocircnia em 30 ml de soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico agrave10 N e apoacutes adiciona-

se 100 ml de aacutegua destilada

Para o preparo da soluccedilatildeo redutora pesa-se 02g de aacutecido 124

aminonaftolsulfonico + 12 do bissulfeto de soacutedio e 12g de sulfito de soacutedio Mistura-

se bem e guarda-se em frasco bem fechado Conservaccedilatildeo indefinida No momento

de usar prepara-se uma soluccedilatildeo de 13 g dessa mistura para 50 ml de aacutegua

59

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de foacutesforo pesa-se 0458g de Na2HPO4 e

dissolva em cerca de 50 ml de aacutegua destilada Completa-se o volume para 100 ml

Cada ml desta soluccedilatildeo conteraacute 1mg de foacutesforo

Para a dosagem do conteuacutedo de foacutesforo nas amostras dissolve-se 400 mg de

cinza (preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml de

aacutecido cloriacutedrico adicionando se necessaacuterio gotas de HNO3 e aquecendo para

facilitar a dissoluccedilatildeo Transfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de

10 ml Completa-se o volume com aacutegua destilada Tranfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo

para tubo de ensaio Adiciona-se entatildeo 02 ml de molibdato de amocircnia a 25 e 04

ml da soluccedilatildeo redutora Completa-se o volume para 10ml com aacutegua destilada Agita-

se e deixe agrave temperatura ambiente por 10 minutos para completo desenvolvimento

de cor Faz-se a leitura das amostras no espectrofotocircmetro a 660 ƞm

Prepara-se concomitantemente uma curva padratildeo contendo 10 20 40 e 60

microg de foacutesforo

Para o caacutelculo relaciona-se a absorbacircncia obtida na amostra com aquelas da

curva padratildeo Os caacutelculos satildeo feitos para 100g de cinza 100g de alimento seco e

100g de alimento integral

415 Determinaccedilatildeo de manganecircs

Para a determinaccedilatildeo do manganecircs utilizou o meacutetodo oxidativo em leitura

espectrofotomeacutetrica houve a necessidade dos seguintes materiais e reagentes

balanccedila Analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 25 50100ml pipetas 1ml espectrofotocircmetro

soluccedilatildeo de HNO3 a 30 acido fosfoacuterico xaroposo soluccedilatildeo estoque de MnSO

soluccedilatildeo padratildeo de Mn metaperiodato de potaacutessio (KlO4)

Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de MnSO4 dissolve-se 0307g de MnSO4

H20 em aacutegua em 100 ml de aacutegua destilada

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de Mn dissolve-se a soluccedilatildeo estoque em

100 ml de aacutegua destilada Cada ml dessa soluccedilatildeo conteraacute 01 mg de Mn

Para a anaacutelise do Mn nas amostras pesa-se 500 a 800 mg de cinza

(preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) e dissolva em 25 ml

do HNO3 a 30 Adiciona-se 2 ml de aacutecido fosfoacuterico xaroposo Aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo

Adiciona-se cuidadosamente evitando projeccedilatildeo devido a ebuliccedilatildeo porccedilotildees de KlO4

ateacute completo desenvolvimento da cor puacuterpura do permanganato O desenvolvimento

60

da cor eacute completo quando a adiccedilatildeo de nova porccedilatildeo de KlO4 natildeo provocar

intensificaccedilatildeo da cor (cerca de 05g) Manter o aquecimento por 5 minutos apoacutes

resfriar e completar para 100 ml com aacutegua destilada Caso a cor seja pouco intensa

completar para 25 ou 50 ml Prepara-se paralelamente um branco e a curva padratildeo

de Mn

Para o preparo da curva padratildeo de manganecircs segue-se o mesmo

procedimento acima usando a soluccedilatildeo padratildeo de manganecircs Utiliza-se 2 ml 4 ml e

6 ml da soluccedilatildeo padratildeo de Mn cujos pontos da curva corresponderatildeo a 02 04 e 06

mg de Mn respectivamente

Realiza-se a leitura das amostras em espectrofotocircmetro ajustando o

comprimento de onda para 535 ƞm acertando o zero com o branco Relaciona-se o

teor de manganecircs para 100 g de cinza 100 g de alimento seco e 100 g de alimento

integral

416 Determinaccedilatildeo de zinco e cobre

Para anaacutelise desses elementos traccedilo deve-se realizar a digestatildeo quiacutemica das

amostras de leite conforme a metodologia proposta por Moura (2006)

Para a determinaccedilatildeo dos elementos traccedilo haacute necessidade dos seguintes

materiais e reagentes balanccedila analiacutetica tubos ensaio 40ml bureta graduada banho

Maria capela de exaustatildeo grade de cobre alccedila de vidro balatildeo volumeacutetrico 25ml

espectrofotocircmetro de absorccedilatildeo atocircmica acido niacutetrico

Deve-se identificar as amostras de 1 a 20 conforme o tipo de suplemento

utilizado Pesa-se 4 g de leite das amostras em balanccedila analiacutetica e colocado-as em

tubo de ensaio com capacidade para 40 ml Adiciona-se 12 ml de aacutecido niacutetrico 65

pa contido em uma bureta graduada Essas amostras iratildeo adquirir a coloraccedilatildeo do

aacutecido niacutetrico (amarelo) poreacutem turvo

Devem-se manter os tubos contendo as amostras de 1 a 20 em banho-maria

a 80ordmC durante 60 minutos em capelas com alta capacidade de exaustatildeo Para

garantir o aquecimento uniforme no fundo do receptaacuteculo coloca-se uma grade de

cobre No inicio do aquecimento comeccedila a ocorrer o desprendimento de borbulhas

do monoacutexido nitroso que ao reagir com o oxigecircnio do ar se converte em vapores de

cor marrom do dioacutexido (cor acastanhada) Ocorre o clareamento paulatino das

61

amostras ateacute ficar amarelo-citrino cor das proteiacutenas apoacutes nitrificaccedilatildeo A digestatildeo

estaraacute finalizada quando natildeo se desprender mais vapores de coloraccedilatildeo marrom

Extrai-se o gloacutebulo de gordura resultante desse processo utilizando uma alccedila

de vidro

Apoacutes o resfriamento ateacute a temperatura ambiente utilizando um funil de vidro

transferir as amostras para balotildees volumeacutetricos de 25 ml e enxaacutegua-se os tubos de

ensaio e funis com aacutegua miliequivalente usada para completar o volume

Analisam-se as amostras por aspiraccedilatildeo direta dos balotildees volumeacutetricos dosando

o zinco e cobre pelo meacutetodo de espectrofotometria de absorccedilatildeo atocircmica (Perkin-

Elmer Analyst 100) obtendo-se o resultado em mgdl

417 Determinaccedilatildeo do ferro

Para determinaccedilatildeo do ferro nas amostras estudadas utilizou-se o meacutetodo de

espectrofotometria para ferro houve a necessidade dos seguintes materiais e

reagentes evaporador balanccedila analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 50100ml pipetas

110ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de Tiocianato de potaacutessio a 10 acido niacutetrico

concentrado acido sulfuacuterico concentrado acido cloriacutedrico 1N acido cloridrico 3N

acido cloriacutedrico 50 soluccedilatildeo estoque de ferro soluccedilatildeo padratildeo de ferro sulfato de

ferro amoniacal

Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 1 pesa-se 08628g de

FeNH4(SO4)212 H20 e adiciona-se 20 ml de H2SO4 concentrado para dissolver

Completa-se o volume para 100 ml com H2O destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de

ferro

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de ferro diluir 10 ml da soluccedilatildeo estoque

em 100 ml de aacutegua destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de ferro

Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 2 dissolve-se 100 mg de ferro

puro em 5ml de HCl a 50 Evapora-se ateacute secar e apoacutes adiciona-se 5ml de HCl 3N

para dissolver o resiacuteduo Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de 100

ml Completa-se o volume com aacutegua desmineralizada Esta soluccedilatildeo conteraacute 100 microg

de Feml

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo 2 dilue-se 10 ml da soluccedilatildeo estoque 2 em

100 ml de aacutegua destilada Cada ml conteraacute 10 microg de ferro

62

Prepara-se a amostra dissolvendo 400mg de cinza (preparada conforme o

descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml do HCl 1N Caso seja necessaacuterio

adiciona-se gotas de HNO3 concentrado e aqueccedila para facilitar a dissoluccedilatildeo

Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico completando com aacutegua destilada

para um volume de 50 ml Prepara-se concomitante uma curva padratildeo utilizando as

soluccedilotildees padratildeo contendo 10 20 40 e 60 microg de ferro

Para a leitura das absorbacircncias ajusta-se o comprimento de onda em 520 mm

acerta-se o zero com o branco Calcula-se o teor de ferro em 100g de cinzas 100g

de alimento integral e 100g de alimento dessecado

418 Anaacutelise dos resultados

Os resultados das variaacuteveis avaliadas nos dois grupos de estudo foram

apresentados na forma de estatiacutestica descritiva ou na forma de graacuteficos ou tabelas

por meio do teste parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise

estatiacutestica foi realizada usando a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os

resultados que foram analisados estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003

para planilhamento dos dados e o ―software SigmaStat para Windows na versatildeo

20

63

5 RESULTADOS

Para a comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis mensuradas nos dois grupos foram

coletadas 20 amostras a partir de 220ml de cada e seguiu-se o processo de

modificaccedilatildeo do leite humano Estas amostras foram reconstituiacutedas com um mesmo

pool de leite humano que serviu tambeacutem de substrato para a diluiccedilatildeo de uma

amostra padratildeo do LHF Realizada por meio do teste parameacutetrico trsquostudent pareado

foram quantificados os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono

osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e cobre Os

resultados referentes estatildeo ilustrados nas tabelas 2 e 3 descritos a seguir

TABELA 2 ndash Comparaccedilatildeo dos macronutrientes proteiacutena gordura lactose

osmolaridade e calorias das amostras de 100ml de leite humano modificado e FM85reg

Variaacutevel

concentraccedilatildeo

LH + LHM

Xplusmn EPM

LH +FM85reg

X

ldquoprdquo

Proteiacutena gdl 181plusmn001 195

00001

Gordura gdl 375plusmn016 373

Hidrato de carbono gdl 670plusmn020 1007

Osmolaridade mOsmolkgH2O 39145plusmn722 43100

Calorias (kcal)(76) 6788 8165

LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da

meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005

51Proteiacutena

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de proteiacutena encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 181plusmn001gdl enquanto a meacutedia encontrada no mesmo pool de leite humano

acrescido de FMreg85 foi de 196 gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila

estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave proteiacutena encontrada (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes agrave proteiacutena satildeo

ilustrados na tabela 3

64

52 Gordura

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de gordura encontrada no LHM modificado das 20

amostras (100) foi de 375plusmn016 gdl enquanto a media encontrada no mesmo pool

de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 373gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave gordura encontrada (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a gordura satildeo

ilustrados na tabela 3

53 Hidrato de carbono

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de lactose encontrada no leite humano modificado das

20 amostras (100) foi de 674plusmn019 gdl enquanto a media encontrada no mesmo

pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 1007 gdl Na comparaccedilatildeo entre as

dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave lactose

encontrada (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados

referentes a lactose satildeo ilustrados na tabela 3

54 Osmolalidade

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de osmolalidade encontrada no LHM das 20 amostras

(100) foi de 39145plusmn722 mOsmKg de aacutegua enquanto que o valor padratildeo de

referecircncia da osmolalidade encontrada no roacutetulo do produto FM85reg eacute de 41700

mOsmKg aacutegua A meacutedia da osmolalidade encontrada no mesmo pool de leite

acrescido com FM85 reg foi de 4310plusmn05 mOsmkg de aacutegua Na comparaccedilatildeo entre as

dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave osmolalidade encontrada

(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a

osmolalidade satildeo ilustrados na tabela 3

55 Soacutedio

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de soacutedio encontrada no leite humano modificado das 20

amostras (100) foi de 143plusmn069 mEqdl enquanto a media encontrada no mesmo

pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 203 mEqdl Na comparaccedilatildeo entre as

65

dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao soacutedio

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados

referentes ao soacutedio satildeo ilustrados na tabela 4

56 Potaacutessio

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de potaacutessio encontrada no leite humano modificado das

20 amostras (100) foi de 143plusmn024 mEqLDL enquanto a media encontrada no

mesmo pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 166mEqdl Na comparaccedilatildeo

entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao potaacutessio

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados

referentes ao potaacutessio satildeo ilustrados na tabela 4

57 Caacutelcio

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de caacutelcio encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 3692plusmn109 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite

humano acrescido de FMreg85 foi de 7937 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao caacutelcio

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados

referentes ao caacutelcio satildeo ilustrados na tabela 4

58 Foacutesforo

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de foacutesforo encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 2002plusmn095 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite

humano acrescido de FMreg85 foi de 5597 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao foacutesforo

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados

referentes ao foacutesforo satildeo ilustrados na tabela 4

66

59 Manganecircs

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de manganecircs encontrada no LHM das 20 amostras

(100) foi de 0001plusmn010 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de

leite humano acrescido de FMreg85 foi de 0002 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo a este elemento traccedilo (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao manganecircs

estatildeo ilustrados na tabela 4

510 Zinco

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de zinco encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi

de 021plusmn0007mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano

acrescido de FMreg85 foi de 063mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila

estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao zinco encontrado (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao zinco satildeo

ilustrados na tabela 4

511 Cobre

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de cobre encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 016plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano

acrescido de FMreg85 foi de 004 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve

diferenccedila estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao cobre encontrado

(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao

cobre satildeo ilustrados na tabela 4

512 Ferro

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de ferro encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi

de 015plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no LHF foi de 020 mgdl Na

comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao

67

ferro encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra p=00002) Os

resultados referentes ao ferro satildeo ilustrados na tabela 3

TABELA 3 ndash Comparaccedilatildeo dos minerais soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro

manganecircs zinco cobre das amostras de 100ml de leite humano modificado e leite

humano acrescido de FMreg85

Variaacutevelconcentraccedilatildeo LH + LHM

Xplusmn EPM

LH +FM85reg

X

―p

Soacutedio mEqdl 143plusmn069 203

plt00001

Potaacutessio mEqdl 143plusmn024 166

Caacutelcio mgdl 3692plusmn109 800

Foacutesforo mgdl 2002plusmn095 5630

Cobre mgdl 016plusmn001 004

Manganecircs mgdl 0001plusmn 001 0002

Zinco mgdl 021plusmn0007 063

Ferro mgdl 015plusmn001 020 P=00002

LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da

meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005

Apesar do propoacutesito deste estudo ter sido o de verificar a tolerabilidade

gaacutestrica da populaccedilatildeo estudada obrigatoriamente houve a necessidade do

acompanhamento do crescimento destes Rns Por ser uma amostra reduzida os

dados do crescimento seratildeo demonstrados a seguir como forma de descrever o

comportamento destes RNs quando alimentados com as duas diferentes dietas

Para Avaliar as medidas de crescimento de periacutemetro cefaacutelico peso e

estatura o acompanhamento cliacutenico e anaacutelise da toleracircncia gastrintestinal 5 receacutem-

nascidos foram alimentados com LHM e 5 receacutem nascidos foram alimentados com

LHF

Os dados referentes ao estudo da amostra populacional em relaccedilatildeo ao sexo

adequaccedilatildeo do peso de nascimento e uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica foi feito anaacutelise

percentual Para a comparaccedilatildeo da idade gestacional peso de nascimento iniacutecio da

nutriccedilatildeo enteral miacutenima inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva volume de dieta total

recebido quantidade de caloria total recebida foi realizado o teste trsquostudent pareado

para dados parameacutetricos

68

Durante o estudo foram excluiacutedos os RN que apresentaram condiccedilotildees

cliacutenicas desfavoraacuteveis ao desenvolvimento da pesquisa estas condiccedilotildees estavam

em sua totalidade relacionadas com piora do niacutevel de infecccedilatildeo

513 Sexo

Com relaccedilatildeo ao sexo dos receacutem-nascidos alimentados com LHM 60 (n=3)

eram do sexo masculino e 40 (n=2) eram do sexo feminino Em relaccedilatildeo aos

receacutem-nascidos alimentados com LHF 60 (n=3) eram do sexo masculino e 40

(n=2) eram do sexo feminino

514 Idade gestacional

Com relaccedilatildeo agrave idade gestacional a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM)

dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 3000plusmn030 Dos receacutem-nascidos

alimentados com LHF foi de 2980plusmn058 Onde p=089 natildeo houve diferenccedila

estatisticamente significante entre as amostras

515 Peso de nascimento

Com relaccedilatildeo ao peso de nascimento a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia

(XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 112600plusmn9832 Dos

receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 107000plusmn6964 Onde p=065 natildeo

houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras

516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral

Com relaccedilatildeo ao numero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral miacutenima a

meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com

LHM foi de 580plusmn194 os receacutem-nascidos alimentados com o LHF foi de 220plusmn020

Onde p =010 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras

69

517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva a

meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com

LHM foi de 1420plusmn287 Dos receacutem nascidos alimentados com LHF foi de

2520plusmn565 Onde p = 012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre

as amostras

518 Volume de dieta total recebido

Em relaccedilatildeo ao volume total de dieta recebida pelos receacutem-nascidos eacute

importante ressaltar que a media foi obtida somando-se o volume total recebido

durante o periacuteodo de estudo dividido pelo numero de dias Obtendo-se meacutedia e o

erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de

16460plusmn1041 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 18725plusmn782

Onde p=012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras

519 Caloria total recebida

Em relaccedilatildeo agrave caloria diaacuteria total ingerida durante os 15 dias plusmn 2 a meacutedia e o

erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de

11172plusmn707 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 13694plusmn696 Onde

p=00002 haacute diferenccedila estatiacutestica entre as amostras

520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias de uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica a meacutedia e o

erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados LHM foi de

667plusmn145 dos receacutem nascidos alimentados LHF foi de 980plusmn312

521 Adequaccedilatildeo do peso de nascimento a Idade gestacional

70

Com relaccedilatildeo adequaccedilatildeo do peso de nascimento dos receacutem-nascidos

alimentados com LHF 9767 (n=9) AIG e 1111 (n=1) satildeo PIG Nos receacutem-

nascidos alimentados com LHM 10000 (n=5) AIG

521 Toleracircncia gaacutestrica

Em relaccedilatildeo agrave toleracircncia gastrintestinal os RNPT de ambos os grupos

acompanhados natildeo apresentaram sinais cliacutenicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo

Em cada um dos grupos foi excluiacutedo 01 paciente que apresentou sinal de

piora cliacutenica foram estritamente relacionados agrave infecccedilatildeo

Em relaccedilatildeo ao ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico os dados

satildeo apresentados na TABELA 4

TABELA 4 ndash velocidade de ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico dos

receacutem-nascidos alimentado com LHM e LHF

LH + LHM

LH +FM85reg

―p

Ganho de peso (gkgdia) 1089plusmn319 1176plusmn209 082

Ganho comprimento (cmsem) 080plusmn019 088plusmn025 081

Ganho periacutemetro cefaacutelico (cmsem) 089plusmn022 062plusmn012 032

X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash

valor p lt 005

71

6 DISCUSSAcircO

No intuito de aditivar o leite humano diferentes teacutecnicas de manipulaccedilatildeo e

extraccedilatildeo de componentes do leite vem sendo usadas Atualmente o leite humano

vem sendo modificado por meio de ultrafiltraccedilatildeo e diaacutelise pela empresa Prolacta

Bioscence para produzir produtos comerciais Prolact +4 +6 +8 +10 e NeoProreg

uacutenicos suplementos de origem homoacuteloga produzidos em escala comercial poreacutem

estas teacutecnicas satildeo complexas e de alto custo (SCHANLER1998 BOEHM et al

1987 SANTOS MARTINEZ 1996 BRAGA PALHARES 2007)

No decorrer deste trabalho houve a preocupaccedilatildeo na elevaccedilatildeo dos iacutendices

nutricionais Para esse propoacutesito diferentes volumes de leite foram utilizados como

partida para a evaporaccedilatildeo ateacute que encontraacutessemos um valor que adequasse aos

niacuteveis osmoacuteticos e de lactose

O LHM oferece 181gdl de proteiacutena tambeacutem utilizando a evaporaccedilatildeo Braga

e Palhares e 2007 encontraram teores proteicos de 124 a 178 gdl e Santos e

Martinez em 1996 encontraram 16gdl Se calculados para ingestatildeo de 150 a

200mlkgdia o LHM atinge 271 a 362g e o LHF 292 a 390g o Prolacta +4reg

oferece de 345 a 46 gdl Neste sentido calculando valores de ingestatildeo de 150 a

200mlkgdia o LHM atendendo as quantidades preconizadas pelos comitecircs de

nutriccedilatildeo da AAP 29 a 33 gdl e da ESPGAN 225 a 31gdl respectivamente (AAP

1985 ESPGAN 1987) O LHM oferece 266g100kcal proteiacutena e o LHF

238g100kcal quando TSANG et al(1993) recomenda 25 a 30g100kcal

Moro et al em 1989 observaram que quando eacute utilizada a proteiacutena derivada do

leite humano ultrafiltrada para enriquecer o leite humano na alimentaccedilatildeo de RNPT

o perfil de aminoaacutecidos sanguiacuteneos destas crianccedilas se assemelha ao perfil de

aminoaacutecidos encontrado em RNT alimentados com leite humano considerado

padratildeo ouro Moro et al 1989 mostraram tambeacutem que a modificaccedilatildeo da proteiacutena

bovina com predomiacutenio de proteiacutena do soro faz com que o perfil de aminoaacutecidos

seja semelhante ao das crianccedilas alimentadas com proteiacutena homologa

A gordura encontrada no LHM foi de 375gdl e a do FM 85reg 373 gdl O valor

caloacuterico encontrado no LHM foi de 6788kcal100ml e no LHF 8165 kcal100ml Os

valores de gordura e calorias fornecidos pelo LHM e do LHF satildeo compatiacuteveis com o

72

ofertado pelo leite humano preacute-termo (SCHANLER 1998) TSANG et al(1993)

recomenda valores de 30 a 7g100kcal o LHM oferece em 100kcal 552g de

gordura e o LHF 456g

Ocorre que o LHM apoacutes ser desnatado evaporado e retirado a lactose tem

volume final de 15plusmn3ml este volume eacute adicionado a 80ml de leite humano de banco

Deste modo natildeo eacute adicionado gordura ao leite humano e o conteuacutedo de gordura

presente no leite de banco natildeo modificado eacute alterado pela adiccedilatildeo do volume do

aditivo desengordurado Haacute grande preocupaccedilatildeo por conta da aderecircncia dos

gloacutebulos de gordura aos recipientes e consequumlentes perdas de calorias ao oferecer

esse alimento aos RN Haacute necessidade de homogeneizaccedilatildeo dos frascos pela equipe

do banco de leite para diminuir a perda caloacuterica desse suplemento ao ser oferecido

aos RNMBP (THOMAZ et al 1999 MARTINEZ et al 1988)

A osmolalidade encontrada nas amostras de LHM foi de 39145

mOsmKgH2O e 43100 mOsmKgH2O no LHF Braga e Palhares em 2007

evaporando 30 do leite encontrou osmolaridade de 3212plusmn81 mOsmKgH2O

Santos em 1996 evaporando 75 do conteuacutedo de 100ml de leite encontrou a

osmolaridade de709plusmn1205 mOsmKgH2O

A adiccedilatildeo de suplementos ao LH estaacute relacionada ao aumento da

osmolalidade principalmente se a oferta do alimento suplementado demorar a

acontecer pois a amilase que resiste agrave pasteurizaccedilatildeo quebra os polissacariacutedeos em

mono e oligossacariacutedeos (CURTIS et al1999) O leite evaporado concentra os

niacuteveis de lactose aumenta a osmolalidade o que muitas vezes impossibilita a

administraccedilatildeo ao RNPT como em Santos amp Martinez 1996 O LHF tambeacutem

apresentou niacutevel de osmolalidade elevada 417 mOsmKgH2O valor maior que o

descrito pelo fabricante O LHM oferece 992g100kcal de lactose e o LHF

1232g100kcal TSANG et al(1993) recomenda 318 a 98g100kcal

A osmolalidade do LHM mostrou-se inferior a 400 mOsmKgH2O durante a

administraccedilatildeo das dietas os receacutem-nascidos que receberam o LHM natildeo

apresentaram distensatildeo abdominal diminuiccedilatildeo do tempo de esvaziamento gaacutestrico

aumento no nuacutemero de evacuaccedilotildees mostrando boa tolerabilidade gastrintestinal

(LUCAS COLE 1990 OLIVEIRA MYASHI 2005)

73

A necessidade de soacutedio de RNMBP segundo a AAP-CON eacute de 4 a 5

mEqkgdia sendo necessaacuteria a reposiccedilatildeo para crianccedilas menores de 32 semanas

de IG ateacute que o desenvolvimento do sistema renal e gastrintestinal propiciem um

melhor balanccedilo desse nutriente (AL-DAHHAN et al 1983 AL-DAHHAN et al 1984)

Na segunda semana de vida a absorccedilatildeo intestinal do soacutedio aumenta periacuteodo

em que a maioria dos neonatos encontra-se em dieta plena (AL-DAHHAN et al

1983a) O soacutedio no LHM apresentou valor 1432plusmn069 mEqdl e 2033mEqdl no

LHF No LHM soacutedio apresenta-se com teor de 21 mEq100kcal e 248mEq100kcal

no LHF onde TSANG et al (1993) recomenda ingestatildeo 165 ateacute

252mEq100kcalDesta forma deve-se realizar a monitorizaccedilatildeo sanguiacutenea de soacutedio

para determinar as necessidades de suplementaccedilatildeo do mesmo

O Potaacutessio no LHM foi de 1437 mEqdl no LHF 1668mEqdl Os niacuteveis de

potaacutessio em torno de 125 a 160 mEqdl atingem as necessidades diaacuterias natildeo

necessitando de suplementaccedilatildeo deste nutriente Considerando que a concentraccedilatildeo

meacutedia deste elemento no LHM foi semelhante ao recomendado natildeo haacute necessidade

de suplementaccedilatildeo deste mineral (AAP-CON 1985 ESPGAN-CON 1987)

Caacutelcio tem valor encontrado no LHM de 3692mgdl e foacutesforo de 2002 mgdl

relaccedilatildeo 1910 enquanto que no LHF a relaccedilatildeo encontrada eacute de 20144 A

recomendaccedilatildeo da ESPGAN eacute de ofertar 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50 a

90mgkgdia de foacutesforo deste modo quando atingimos o volume de 200mlkgdia no

LHM oferecemos 7384mg de caacutelcio e 4004mg de foacutesforo

O LHM oferece 543g100kcal de caacutelcio e o LHF 970g100kcal de caacutelcio

TSANG et al(1993)recomenda valores de 100 a 192g100kcal de caacutelcioOs valores

encontrados indicam a necessidade de suplementaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis

seacutericos destes minerais como prevenccedilatildeo da osteopenia da prematuridade

Foi encontrado um teor de ferro de 015mgdl no LHM foi de 020mgdl na

amostra LHF Lonnerdal 1981 coloca que a taxa de ferro leite humano maduro e de

002 a 004 mgml iacutendice menor que as necessidades do RNPT exigindo

suplementaccedilatildeo O recomendado pelo consenso entre AAP e ESPGAN eacute de 167

mgkcal ferro o LHM oferece 025mgkcal e o LHF 0333mgkcal de ferro O LHM

oferece 022g100kcal de ferro e o LHF 024g100kcal TSANG et al(1993)recomenda

valor de 167g100kcal de ferro estando os valores encontrados nas duas dietas

74

abaixo do recomendado Assim recomenda-se a suplementaccedilatildeo deste nutriente nas

duas dietas

A necessidade de manganecircs para o RNPT varia de 0002 a 01mgdl Na

literatura encontra-se valores de 0004 a 0000015 mgdl (LOumlNNERDAL 1981

2005) Este estudo encontrou no LHM 0001mgdl de manganecircs e 0002mgdl no

LHF o LHM apresenta 0001mg100kcal de manganecircs e o LHF0002mg100kcal

TSANG et al(1993 )recomenda valor de 00065mg100kcal de manganecircs A

quantidade encontrada de manganecircs no LHM indica haver necessidade de

suplementaccedilatildeo desse elemento traccedilo aos RNPT alimentados com as dietas

estudadas

A concentraccedilatildeo do zinco no leite humano maduro varia muito devido sofrer

influecircncia da dieta materna encontrando deste modo na literatura valores de

005mgdl (LONNERDAL 1981) a 00265mgdl (MORANO2005) l e concentraccedilotildees

maiores 053mgdl (PEREIRA 1986) Em estudos realizados em Campo Grande MS

evidenciou-se iacutendices de 048mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) Nas

amostras de LHM encontramos 021mgdl e concentraccedilotildees maiores no LHF de

063mgdl O LHM oferece 030mg100kcal de zinco e 077mg100kcal no LHF

TSANG et al(1993) recomenda valor de 083mg100kcal de zinco Mesmo

propiciando uma alta absorccedilatildeo o LHM se faz necessaacuteria complementaccedilatildeo deste

elemento traccedilo

O niacutevel de cobre encontrado no leite de matildees de preacute-termo eacute de 008 mgdl

diminuindo para 006mgdl apoacutes o 1 mecircs de lactaccedilatildeo mantendo este valor no leite

maduro (ALMEIDA 1999 KLEIN 2002) Em estudo realizado em nosso meio a

quantidade de cobre do leite maduro foi maior que a quantidade encontrada em

outros estudos (014plusmn001 mgdl) e a encontrada no LHPr variou de 005 a 012

mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) No LHM foi encontrado 016 mgdl

de cobre enquanto no LHF 004mgdl Atendendo as necessidades do mineral para

a populaccedilatildeo proposta

Na Tabela 5 observamos que a modificaccedilatildeo de leite humano proposta neste

estudo como aditivo para reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea

com quantidades de micronutrientes equivalente ao LHPt O niacutevel de minerais eacute

menor LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais necessitando de

suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico

75

Considerando os estoques de leite humano disponiacutevel em bancos de leite

em paiacuteses em desenvolvimento e o alto custo dos aditivos comerciais este preparo

proposto ao ser reconstituiacutedo de leite humano ou leite da proacutepria matildee parece ser

bem indicado para a alimentaccedilatildeo do RNPT e RNMBP

TABELA 5 - Comparaccedilatildeo entre leite humano preacute-termo e leite humano modificado

LHPt LHM LHM LHPr LHF TSANG

100ml 100kcal

Energia (Kcal) 67-71 6788

Gordura (g) 36-39 375 552 54 456 36-7

Hidrato de

carbono (g)

66-70

674

992

98

1232

318-98

Proteiacutena (g) 14-18 181 266 253 238 25-30

Caacutelcio (mg) 22 3692 543 3097 97 100-192

Foacutesforo (mg) 14 2002 2948 197 689 50-117

Soacutedio (mEq) 07 143 21 098 248 165-252

Potaacutessio (mEq) 146 143 20 205 203 166-260

Manganecircs (mg) 00007 001 0001 00009 0002 00063

Ferro (mg) 012 015 022 016 024 167

Zinco (mg) 032 021 030 045 077 083

Cobre (mg) 006 016 023 008 0048 01

Legenda LHPt (leite humano preacute-termo) LHM (leite humano modificado) LHF (leite humano

acrescido de aditivo comercial FM85reg)

Fonte Schanler RJ 1998 Young TE 2009 Tsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds

Nutritional needs of The Preterm Infants Scientific and Pratical Gudielines Baltimore Willians amp

Wilkins 1993

O acompanhamento cliacutenico durante todo o periacuteodo de estudo mostrou que

natildeo houve sinais de intoleracircncia gastrintestinal nos dois grupos Indicando que a

osmolalidade de 39145 mOsmolkgH2O do LHM e 43100 mOsmolkgH2O do LHF

encontrada nas amostras de leite natildeo provocou sobrecarga osmolar

A meacutedia de todos os paracircmetros bioquiacutemicos avaliados esteve dentro da

normalidade tanto no iniacutecio quanto no final do acompanhamento

Apesar de o propoacutesito da pesquisa ter sido estudar a tolerabilidade gaacutestrica de uma

populaccedilatildeo semelhante de 05 RN em cada grupo LHM e LHF observou-se que o

LHM apesar de menor teor caloacuterico e proteacuteico que o LHF os RNs do grupo LHM

tiveram maior ganho de periacutemetro cefaacutelico

76

O ganho em periacutemetro cefaacutelico maior no grupo LHM natildeo pode ser explicado

pelo maior aporte de aacutecidos graxos poliinsaturados de cadeia longa pois

teoricamente tanto o LHM quanto o FM85reg natildeo acrescentam gordura ao LH A

qualidade melhor dos aminoaacutecidos ofertados pelo LHM com provaacutevel suprimento

maior de determinados aminoaacutecidos em detrimentos de outros pode estar implicada

no melhor crescimento cerebral (WHARTON et al 2004)

Loumlnnerdal (1985) em seu artigo de revisatildeo expotildee bem as propriedades e os

benefiacutecios das proteiacutenas encontradas no leite humano entre elas destacam-se

fatores de defesa enzimas digestivas proteiacutenas ligadoras especiacuteficas e fatores de

crescimento e observa que o significado de muitas das funccedilotildees destas proteiacutenas

ainda eacute obscuro Sabemos que apesar da inativaccedilatildeo de algumas destas funccedilotildees em

decorrecircncia dos processos utilizados para o preparo do LHM outras devem estar

preservadas e podem ter contribuiacutedo para o melhor aproveitamento proteacuteico e

crescimento dos RNPT alimentados com o leite humano enriquecido com o

suplemento homoacutelogo assim pesquisas devem explorar a qualidade proteacuteica deste

suplemento e as interaccedilotildees nutricionais destas proteiacutenas com outros nutrientes para

conhececirc-lo melhor

O acreacutescimo de maior quantidade proteacuteica estaacute relacionado agrave adiccedilatildeo

de maior quantidade do LHM o que consequumlentemente elevaraacute a osmolalidade e

inviabilidade de seu uso ou com o aumento do volume ofertado aos RNPT O LHM

proposto neste estudo pode vir a ser melhorado quanto ao seu conteuacutedo energeacutetico

de maneira controlada adicionando por exemplo um grama de gordura extraiacuteda do

proacuteprio leite humano no processo de desnate Haveraacute assim o acreacutescimo de

calorias e de AGPICL que proporcionaraacute um melhor crescimento e desenvolvimento

em longo prazo (TINOkO et al 2009) Outra maneira seria aumentar o conteuacutedo

caloacuterico acrescentando poliacutemeros de glicose ao LHM sem grande interferecircncia na

osmolalidade e com boa absorccedilatildeo (CURTIS et al 1986)

Tempo maior de observaccedilatildeo estudos do perfil de aminoaacutecidos plasmaacutetico e

do leite humano suplementado e estudos de balanccedilo metaboacutelico deveratildeo ser

realizados para avaliar o real aproveitamento dos nutrientes pelo RNMBP

77

A superioridade do LH na alimentaccedilatildeo de RNPT jaacute esta bem documentada

Cockerill et al (2006) em estudo retrospectivo daacute suporte aos estudos de Lucaset

al (1992) Lucas et al (1994) Lucas et al (1996) pela observaccedilatildeo de que o LH tem

impacto modulatoacuterio no crescimento cerebral e desenvolvimento mesmo quando

natildeo promove grande ganho de peso reforccedilando o conceito de que o oacutetimo

crescimento poacutes-natal de prematuros de muito baixo peso ainda natildeo eacute conhecido

Contribui para esta afirmaccedilatildeo os achados de que acelerar o ganho de peso de

RNMBP pode levar a consequumlecircncias futuras em relaccedilatildeo agrave obesidade resistecircncia

insuliacutenica problemas cardiovasculares e dislipidemia (SINGHAL 2002 2003 SOTO

et al 2003)

Neste sentido o LHM proposto por este estudo parece ser uma alternativa a

viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP

78

7 Conclusatildeo

O desenvolvimento de um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco

modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser

utilizado na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo traz as seguintes

conclusotildees

Haacute boa tolerabilidade gaacutestrica quando ofertado o LHM e o LHF sem

presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do tracircnsito

intestinal estase gaacutestrica e vocircmito

No LHM os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono

osmolaridade potaacutessio e cobre atendem as necessidades do RNMBP

Os niacuteveis de soacutedio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco encontram-

se abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos

nutricionais dos RNMBP

No LHF os teores de proteiacutena hidratos de carbono gordura zinco

manganecircs soacutedio potaacutessio atendem as necessidades do RNMBP Jaacute

as de osmolaridade caacutelcio foacutesforo ferro e cobre encontram-se

abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos

nutricionais dos RNMBP

Os teores obtidos proteiacutenas lactose osmolaridade soacutedio potaacutessio

caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco satildeo maiores no LHF do que no

LHM

79

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Portuguesa de Pediatria Coimbra2004109-112b

2

Paula de Oliveira Serafin

Suplemento homologo do leite humano

acrescido ao leite humano de banco para

alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido de muito baixo

peso

Dissertaccedilatildeo de Mestrado apresentado ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo de Sauacutede e Desenvolvimento da Regiatildeo Centro - Oeste sob orientaccedilatildeo do Profdeg Dr Durval Batista Palhares para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre

Campo Grande - MS

2010

3

Folha de Aprovaccedilatildeo

Paula de Oliveira Serafin

Suplemento homologo do leite humano acrescido ao leite humano

de banco para alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido de muito baixo peso

Dissertaccedilatildeo de Mestrado apresentado ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo de Sauacutede e Desenvolvimento da Regiatildeo Centro - Oeste sob orientaccedilatildeo do Profdeg Dr Durval Batista Palhares para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre

Resultado ________________________________

Campo Grande (MS) _______ de __________ de _______

Banca examinadora

_________________________________ Prof Dr Durval Batista Palhares ndash UFMS

___________________________________________

Prof Dr Joel Lamounier ndash UFMG

___________________________________________

Prof Dr Petr Melnikov ndash UFMS

_____________________________________________

Profordf Drordf Aby Jaine da Cruz Montes Moura

Campo Grande ndash MS

2010

4

DEDICATOacuteRIA

Se as coisas satildeo inatingiacuteveis ora

Natildeo eacute motivo para natildeo querecirc-las

Que tristes os caminhos se natildeo fora

A presenccedila distante das estrelas

Ao meu pai e a minha matildee

Dirceo e Lucia

Ensinaram-me os valores da vida

Ao meu amor

Carlos Cesar Ferreira

Quando eu estiver triste simplesmente me abrace quando eu estiver louco

subitamente se afastequando eu estiver fogo suavemente se encaixe quando

eu estiver morto suplico que natildeo me mate dentro de ti

Aos meus filhos

Joatildeo Pedro e Liacutevia

a vocecircs dois minha vida

5

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

ldquoAcredito que o futuro brilhante eacute baseado em um passado intensamente vivido Soacute temos sucesso na vida quando perdoamos os erros e as decepccedilotildees do passado Por isso eacute tempo de lutar pela felicidade Ela eacute um estado de alma que precisamos aprender a cultivar dentro do nosso coraccedilatildeo em todos os momentos de nossa vida Natildeo estaacute fora de noacutes e nem na presenccedila das pessoas por mais que as amemos Estaacute dentro de noacutes na plenitude da vida quando colocamos nosso amor para fora e enxergamos as coisas boas que possuiacutemos Eacute benccedilatildeo a ser conquistada Ela flui de dentro para fora e independe ateacute das outras pessoas Se vocecirc quer ser feliz esqueccedila os erros do passado esqueccedila sua culpa Cultive as becircnccedilatildeos do presente e perceberaacute que a felicidade sempre esteve ao seu lado sem que vocecirc a deixasse entrarrdquo

Matheus Furtado

Ao Professor Dr Durval Batista Palhares professor titular do Departamento de

Pediatria da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul ndash UFMS orientador deste

trabalho de poacutes - graduaccedilatildeo que me ensinou muito aleacutem do que eu imaginava Algo

como viver bem a vida e amar as coisas que fazemos

A querida amiga companheira sabia determinada e pacienciosa Deacutebora Marchetti

Chaves Thomaz Foi meu apoio e meu caminho sem ela nada seria meu eterno

agradecimento e admiraccedilatildeo

A amiga de trabalho Luciana Venhofen Martinelli Tavares que em sua perspicaacutecia

e organizaccedilatildeo com os nuacutemeros e dado e estatistica Meu muito obrigada

As matildees e receacutem nascidos que fizeram parte da pesquisa e que sem eles nada

disto valeria a pena

6

AGRADECIMENTOS

A Universidade Federal de Mato Grosso do Sul pelo desenvolvimento do

Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo Sauacutede e Desenvolvimento da Regiatildeo Centro ndash Oeste e

pelo acolhimento para o desenvolvimento desta pesquisa

Ao Professor Dr Ricardo Dutra Aydos coordenador do Programa de Poacutes

Graduaccedilatildeo Sauacutede e Desenvolvimento da Regiatildeo Centro ndash Oeste

Aos funcionaacuterios da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitaacuterio da

Universidade Federal de Mato Grosso do Sul

A Sebastiana Arminda Rodrigues de Arruda e Helaine Cristina Pereira de Almeida

Vargas funcionaacuterios do laboratoacuterio do Departamento de Pediatria da Universidade

Federal de Mato Grosso do Sul

A Marcio Oliacutevio Figueiredo Vargas pela ajuda nas dosagens e padronizaccedilatildeo de

leitura dos dados

Os amigos que de forma direta e indireta ajudaram a realizar esta pesquisa

A Fundect pelo apoacuteio financeiro

7

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 - Etapas de processamento do leite humano modificado 47

FIGURA 2 - Desnatadeira casa das desnatadeiras50

FIGURA 3 ndash Rotaevaporador Marconi 50

FIGURA 4 ndash Centriacutefuga refrigerada Sigma 3K3051

FIGURA 5 ndash Tubo cocircnico de plaacutestico contendo leite humano apoacutes centrifugaccedilatildeo

e descongelamento em banho Maria mostrando o precipitado

de lactose evidenciado pela cor mais leitosa51

FIGURA 6 ndash Precipitado de lactose apoacutes retirada do sobrenadante

Da esquerda para direita mostrando tubo cocircnico com leite humano

sobrenadante e precipitado de lactose seguido do tudo sem o leite

humano52

8

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 - Recomendaccedilotildees nutricionais para o crescimento de

receacutem-nascidos preacute-termo de acordo com as recomendaccedilotildees

dos comitecircs de nutriccedilatildeo25

TABELA 2 - Comparaccedilatildeo dos macronutrientes proteiacutena gordura

lactose osmolaridade e calorias das amostras de 100ml

de leite humano modificado e FM85reg 63

TABELA 3 - Comparaccedilatildeo dos minerais soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo

ferro manganecircs zinco cobre das amostras de 100ml de

leite humanomodificado e leite humano acrescido de FMreg85 67

TABELA 4 - Velocidade de ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico

dos receacutem-nascidos alimentado com LHM e LHF70

TABELA 5 - Comparaccedilatildeo entre leite humano preacute-termo e leite humano

modificado 75

9

LISTA DE SIacuteMBOLOS E ABREVIATURAS

UFMS = Universidade Federal de Mato Grosso do Sul

DHA = Aacutecido docosa-hexaenoacuteico

AGPICL= acido graxo poliinsaturado de cadeia longa

HU = Hospital Universitaacuterio

CTI = Centro de Terapia Intensiva

UTI = Unidade de Terapia Intensiva

Kg = Kilograma

G = Grama

reg = Registro

ml = mililitro

mg = miligrama

cm = centiacutemetro

RN = Receacutem- nascido

RNT= receacutem-nascido termo

RNPT = Receacutem-nascido Preacute ndash termo

NPT= nutriccedilatildeo parenteral total

RNBMP= receacutem-nascido muito baixo peso

aa = Aminoaacutecidos

LH = Leite Humano

LHB = Leite Humano de Banco

FM 85reg = aditivo da Marca Nestleacute

LHF= Leite Humano acrescido de FM85reg

LHM = Leite Humano do Banco modificado

10

p = probabilidade

= Porcentagem

rpm = Respiraccedilatildeo por minuto

lt = Menor que

gt = Maior que

mmHg = Miliacutemetros de Mercuacuterio

degC = Grau Celsius

mMl = milimolarlitro

11

RESUMO

O leite humano natildeo modificado por apresentar uma enorme variabilidade nutricional

seja por estaacutegio da lactaccedilatildeo periacuteodo do dia paridade ingesta materna meacutetodo de

estocagem armazenamento e administraccedilatildeo tem se mostrado inadequado para

alimentar o RNPT A utilizaccedilatildeo de aditivos de origem bovina promove melhoria dos

iacutendices de crescimento em detrimento do perfil dos aminoaacutecidos seacutericos e incidecircncia

de distuacuterbios gastrintestinais como enterocolite necrosante Objetivo Desenvolver

um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco modificado atraveacutes do

desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado na alimentaccedilatildeo do

receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo pesoMeacutetodo Foram utilizadas 20 amostras

de pool de leite humano divididas em duas aliacutequotas para compor os dois grupos do

estudo leite humano modificado pelo desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose

(LHM) e leite humano acrescido de aditivo comercial FM85reg (LHF) A comparaccedilatildeo

entre as variaacuteveis mensuradas nas dietas propostas foi realizada por meio do teste

parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise estatiacutestica foi utilizado a

meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os resultados que foram analisados

estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003 para planilhamento dos dados e o

―software SigmaStat para Windows na versatildeo 20 Em todos os testes utilizados

foram consideradas estatisticamente significantes as diferenccedilas na qual o valor de

―p foi menor que 005 Resultados O LHM proposto neste estudo como aditivo para

reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea com quantidades de

micronutrientes equivalente ao leite humano preacute-termo Conclusatildeo Os niacuteveis de

minerais eacute menor no LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais

necessitando de suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico ainda sim

mostrando ser compatiacutevel com a alimentaccedilatildeo do RNPT

DESCRITORES Receacutem-Nascido Preacute-Termo Leite Humano de Banco Aditivos

12

ABSTRACT

Human milk is not changed by having a huge nutritional variability is by stage of lactation time of day parity maternal intake storage method storage and management has proven inadequate to feed preterm infants The use of additives of bovine promotes improved growth rates over the amino acid profile of serum and the incidence of gastrointestinal disorders such as necrotizing enterocolitis Objective To develop a composite milk from human milk banking modified by cream evaporation and removal of lactose for use in feeding the newborn preterm very low birth weight Study design We analyzed 20 samples of pooled human milk divided into two aliquots resulting in two study groups human milk modified by cream evaporation and removal of lactose (LHM) and human milk plus commercial additive FM85 reg (LHF) The comparison between the variables measured in the diets proposals was performed using the parametric t-student test for paired sample Statistical analysis was used to mean and mean standard error for all results were statistically analyzed using Microsoft Excel 2003 for spreadsheets of data and software SigmaStat for

Windows in version 20 In all tests were considered statistically significant differences in which p was less than 005 Results LHM proposed in this study as an additive for reconstitution in human milk provides a milk diet with equivalent amounts of micronutrients to the milk human preterm infants Conclusion The levels of minerals in the LHM is lower than for other commercial additives requiring supplementation and control serum but still showing to be compatible with the power of the premature newborn

KEY WORDS Pre Term Newborn Human Milk Bank Additives

13

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO16

11 O receacutem-nascido17

12 Caracteristicas morfofuncionais19

13 Necessidades nutricionais23

131 Soacutedio26

132 Potaacutessio 27

133 Caacutelcio e Foacutesforo 27

134 Manganecircs 29

135 Zinco30

136 Cobre31

137 Ferro32

14 Caracteriacutesticas do leite humano 33

2 OBJETIVOS42

21 Geral42

22 Especifico42

3 HIPOacuteTESES43

4 MATERIAL E MEacuteTODOS44

41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo44

42 Preparo do leite humano acrescido de FM85reg 46

43 Preparo do leite humano modificado 46

44 Desnate do leite humano48

45 Evaporaccedilatildeo do leite humano49

46 Retirada da lactose 49

14

47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas52

48 Determinaccedilatildeo de gordura54

49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico 54

410 Determinaccedilatildeo dos hidratos de carbono55

411 Determinaccedilatildeo da osmolalidade56

412 Determinaccedilatildeo do soacutedio e potaacutessio 56

413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio 57

414 Determinaccedilatildeo do Foacutesforo58

415 Determinaccedilatildeo do Manganecircs 59

416 Determinaccedilatildeo do Zinco e cobre60

417 Determinaccedilatildeo do Ferro61

418 Anaacutelise dos resultados 62

5 RESULTADOS 63

51Proteiacutena63

52 Gordura 64

53 Hidrato de carbono 64

54 Osmolalidade 64

55 Soacutedio 64

56 Potaacutessio 65

57 Caacutelcio 65

58 Foacutesforo 65

59 Manganecircs 66

510 Zinco 66

511 Cobre 66

512 Ferro 66

15

513 Sexo 68

514 Idade gestacional 68

515 Peso de nascimento 68

516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral 68

517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva 69

518 Volume de dieta total recebido 69

519 Caloria total recebida 69

520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica 69

521 Toleracircncia gaacutestrica 70

6 DISCUSSAtildeO 71

7 CONCLUSAtildeO 78

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 79

APEcircNDICES

ANEXOS

16

1 INTRODUCcedilAtildeO

Para garantir o crescimento poacutes-natal ideal deveriacuteamos garantir condiccedilotildees

nutricionais que mimetizasse o que ocorre intra-uacutetero no mesmo periacuteodo de tempo

(AAP 1985 ESPGAN 1987)

Greer no ano de 2001 faz uma anaacutelise retrospectiva mostrando o histoacuterico

da alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido termo (RNPT) iniciando seu trajeto com Berthod

1887 e Budin 1907 que popularizaram a teacutecnica de alimentaccedilatildeo por gavagem

precoce com leite materno e em 1913 o advento da unidade hospitalar para

prematuros no Hospital Michael Reese em Chicago Em 1930 Gordon e

colaboradores desenvolveram estudos sobre o metabolismo respiratoacuterio

confirmando as exigecircncias energeacuteticas de 120kcalkgd

Estudos traccedilaram perfis nutricionais exigecircncias energeacuteticas compararam

dietas e ganho de peso Hess e Lundeen em 1941 introduziram o conceito de que a

alimentaccedilatildeo deveria ser adiada

Benjamim e colaboradores em 1943 estudaram o crescimento esqueleacutetico

dos prematuros e observaram que estes cresciam mais rapidamente quando

alimentados com foacutermula do leite de vaca em comparaccedilatildeo com o leite humano

Ainda em seu histoacuterico Greer nos traz que em 1978 em estudos de Davies

observaram que o atraso no inicio da alimentaccedilatildeo gerava prejuiacutezo no

desenvolvimento neuroloacutegico surgem agraves preocupaccedilotildees com hipoglicemia

hipernatremia hiperbilirrubinemia e severa perda de peso

Ainda na deacutecada de 60 percebeu-se que o ganho de peso com o uso de

foacutermulas de leite de vaca poderia ser atribuiacutedo agrave aacutegua corporal total aumentada

secundaacuteria agrave retenccedilatildeo de eletroacutelitos (BABSON BRAMHILL 1969)

Raiha et al (1976) discutiram a importacircncia da proteiacutena de qualidade e

natildeo quantidade dando iniacutecio a um novo interesse em usar leite materno em RNPT

Em 1980 houve o desenvolvimento de foacutermulas especiais para os RNBP com

maiores teores proteacuteicos minerais vitaminas e com trigliceacuterideos de cadeia meacutedia

Seguiram estudos sobre desenvolvimento cognitivo desordens cliacutenicas

como enterocolite e a preocupaccedilatildeo com desenvolvimento socioeconocircmico cultural e

a influecircncia da alimentaccedilatildeo de uma populaccedilatildeo em formaccedilatildeo (LUCAS 1990 1992

1996 MORLEY LUCAS1997)

17

Desenvolveram em 1990 fortificantes do leite humano com ecircnfase no uso do

leite da proacutepria matildee e mamadas troacuteficas precoces

Percebe-se um aacuterduo trabalho na busca da compreensatildeo do balanccedilo

metaboacutelico onde o leite humano foi utilizado em larga escala Percepccedilatildeo do

crescimento oacutesseo inadequado do RNPT alimentados com leite humano e a busca

por meacutetodos alternativos de alimentaccedilatildeo como o leite de vaca A qualidade proteacuteica

seguida da adequaccedilatildeo nutricional de foacutermulas mostra o interesse em atingir

padrotildees nutricionais que possibilitassem o crescimento e desenvolvimento oacutetimo do

RNPT

A alimentaccedilatildeo ideal para o RNPT natildeo estaacute estabelecida Egrave consenso a

utilizaccedilatildeo do leite humano na alimentaccedilatildeo do RNPT e de RNMBP com ecircnfase no

leite da proacutepria matildee do RNPT devido a fatores energeacuteticos proteacuteicos enzimaacutetico

fatores de crescimento e imunoloacutegicos (AAP 1985) No entanto os niacuteveis de soacutedio

foacutesforo e proteiacutena natildeo satildeo mantidos no decorrer da lactaccedilatildeo necessitando da

suplementaccedilatildeo do leite humano para atender as necessidades do RNPT

(ATKINSON 2000)

Neste sentido se faz relevante compreender de que modo caracteriacutesticas

metaboacutelicas e fisioloacutegias inerentes ao receacutem-nato prematuro interferem no seu

cuidado diaacuterio e por conseguinte no crescimento e desenvolvimento Segue uma

revisatildeo teoacuterica sobre o assunto

11 O receacutem-nascido

Os receacutem-nascidos termo (RNT) satildeo aqueles nascidos no intervalo entre o

comeccedilo do primeiro dia da 37ordf semana de gestaccedilatildeo e o fim do uacuteltimo dia da 42ordf

semana de gestaccedilatildeo apoacutes o iniacutecio do ciclo menstrual (260 a 294 dias de gestaccedilatildeo)

Satildeo prematuros os receacutem-nascidos nascidos antes da 37ordf semana de gestaccedilatildeo ou

seja antes de 260 dias de gestaccedilatildeo Jaacute os poacutes-termo satildeo aqueles cujos

nascimentos ocorreram a partir do primeiro dia da 43ordf semana de gestaccedilatildeo apoacutes

294 dias (FLETCHER 1999)

O receacutem-nascido RN pode ser agrupado de acordo com o peso de

nascimento RNPT de muito baixo peso (RNMBP) satildeo aqueles com peso inferior ou

igual a 1500g e RNPT de extremo baixo peso ou de extrema prematuridade

(RNEBP) aqueles com 1000g ou menos (ALBERMAN EVANS 1992)

18

A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica fornece uma visatildeo qualitativa e quantitativa de

crescimento do RN As avaliaccedilotildees feitas ao nascer refletem o padratildeo de crescimento

fetal enquanto as avaliaccedilotildees longitudinais refletem o crescimento poacutes-natal

A referecircncia para um oacutetimo crescimento poacutes-natal para RNPT tem sido

historicamente a taxa intra-uterina de aumento de peso comprimento e periacutemetro

cefaacutelico dos fetos da mesma idade gestacional (IG) Para o acompanhamento do

crescimento estudos populacionais propiciaram a construccedilatildeo de graacuteficos Dentre

esses graacuteficos temos o de Lubchenco et al (1972) e Babson e Behrman em 1970 e

mais recentemente o construiacutedo por Fenton (2003)

Curvas de crescimento longitudinal baseadas nas taxas de crescimento poacutes-

natal foram construiacutedas e satildeo utilizadas baseadas no fato de que o RNPT poderiam

natildeo alcanccedilar a taxa de crescimento intra-uterino esperada em decorrecircncia ao

estresse do ambiente extra-uterino (BRANDT et al 1989 EHRENKRANZ et al

1999 XAVIER et al 2004) Essas curvas evidenciaram que o crescimento dos RNPT

apoacutes o nascimento apresenta grande variaccedilatildeo cuja intensidade e duraccedilatildeo

dependem da IG do crescimento intra-uterino anterior ao nascimento das

condiccedilotildees cliacutenicas e do suporte nutricional

O crescimento do receacutem-nascido prematuro se comporta com variaccedilotildees

segundo Brandt (1985) Periacuteodo de perda de peso fase inicial que se relaciona agraves

modificaccedilotildees na distribuiccedilatildeo de aacutegua e eletroacutelitos corpoacutereos essa perda de peso eacute

inversamente proporcional ao peso de nascimento Segue o periacuteodo de miacutenimo

crescimento que apresenta-se como uma fase transitoacuteria em que se espera que as

alteraccedilotildees cliacutenicas jaacute tenham sido controladas e que uma oferta caloacuterica mais

adequada seja atingida quanto menor o receacutem-nascido maior a duraccedilatildeo

Periacuteodo de maior crescimento ou fase de crescimento acelerado desde que

seja mantido um adequado suporte nutricional eacute inversamente proporcional ao peso

de nascimento

Por uacuteltimo o periacuteodo de normalizaccedilatildeo do crescimento fase de crescimento

normal quando o receacutem-nascido cresce de acordo com o seu canal de crescimento

dentro de suas potencialidades geneacuteticas

A avaliaccedilatildeo do ganho de peso eacute um bom indicador da avaliaccedilatildeo do

crescimento poacutes-natal A taxa esperada de ganho de peso fetal durante o uacuteltimo

trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 10 a 15gkgdia (PEREIRA 2008)

19

O comprimento natildeo sofre interferecircncia do grau de hidrataccedilatildeo e a taxa

esperada de crescimento fetal em comprimento durante o uacuteltimo trimestre da

gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana O periacutemetro cefaacutelico constitui uma medida indireta

do crescimento cerebral sendo importante tanto ao nascer quanto em estudos

longitudinais A taxa esperada de crescimento do periacutemetro cefaacutelico durante o uacuteltimo

trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana (PEREIRA 2008)

Para otimizar o crescimento do RNPT no periacuteodo neonatal e atingir niacuteveis de

crescimento mais proacuteximo do esperado devem ser instaladas accedilotildees individuais de

acordo com a IG desenvolvimento fisioloacutegico evoluccedilatildeo cliacutenica e necessidade

nutricional especiacutefica de cada Rn pois os agravos nutricionais ocorridos durante

este periacuteodo da vida podem se perpetuar na idade adulta

12 Caracteristicas morfofuncionais

A nutriccedilatildeo enteral pode ser iniciada o mais cedo apoacutes o nascimento atraveacutes

da introduccedilatildeo de pequenas quantidades (1 mL kg) de leite com baixo volume tem

pouco valor nutricional mas contribui para o desenvolvimento do trato

gastrointestinal e por isso eacute conhecido como troacutefica priming ou nutriccedilatildeo enteral

miacutenima (MACLURE NEWLL 1999 GEORGIEFF et al1989 PAPAGEORGIOU

BARDIN 1999)

As medidas de calorimetria indireta apontam que as necessidades

energeacuteticas basais satildeo atendidas com a ingesta enteral de leite humano proacuteximo ao

limite superior (150 a 200mlkgdia) oferecendo valores caloacutericos de 120kcalkgdia

o que frequumlentemente natildeo eacute atingido devido a imaturidade gastrintestinal a

motilidade intestinal natildeo serem coordenadas tornando o esvaziamento gaacutestrico

lento dificultando por sua vez a utilizaccedilatildeo de grandes volumes e limitando a

frequumlecircncia das dietas (AAP1985 PAPAGEORGIOU BARDIN 1999)

Dentre as inuacutemeras razotildees apontadas para natildeo se alcanccedilar o volume

caloacuterico desejado encontram-se a necessidade de restriccedilatildeo hiacutedrica intoleracircncia a

infusatildeo de soluccedilotildees de glicose limitaccedilatildeo de ingestatildeo de lipiacutedeos por questotildees

respiratoacuterias hiperbilirrubinemias e sepse aleacutem da necessidade da infusatildeo de

liacutequidos natildeo nutritivos como drogas (CAMELO MARTINEZ 2005)

20

Por volta de 28 semanas de gestaccedilatildeo os niacuteveis de atividades das

dissacaridases satildeo iguais ao do RNT exceto da lactase que entre 28 e 30 semanas

poacutes-concepcional apresenta somente 30 da atividade total encontrada no RNT

O meacutetodo de administraccedilatildeo de dieta mais frequumlente no RNPT eacute a gavagem

(sonda orogaacutestrica) este meacutetodo minimiza as dificuldades de degluticcedilatildeo-respiraccedilatildeo

esforccedilos e risco de broncoaspiraccedilatildeo mas tambeacutem impossibilita o contato com a

liacutepase lingual que iniciaria o processo de quebra do gloacutebulo de gordura

A conversatildeo da alimentaccedilatildeo por sonda para o seio materno ou copo

depende do desenvolvimento de uma accedilatildeo coordenada e adequada que envolve a

succcedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo A energia necessaacuteria para ingestatildeo oral pode

diminuir o peso ganho A crianccedila deve ser periodicamente monitorizada para avaliar

se a livre demanda proporciona ganho de peso adequado ou se outros apoios seratildeo

necessaacuterios (PAPAGEORGIOU BARDIN 1999) Assim o profissional de sauacutede

deve estar atento e capacitado de modo a reconhecer estes sinais (GIUGLIANI

LAMOUNIER 2004)

A avaliaccedilatildeo da toleracircncia digestiva eacute um processo contiacutenuo com objetivo

de determinar o meacutetodo apropriado de alimentaccedilatildeo o tipo de leite e o ritmo de

aumento de volume a administrar Satildeo sinais de intoleracircncia os resiacuteduos gaacutestricos

os vocircmitos e a distensatildeo abdominal a diarreacuteia e o sangue nas fezes em qualquer

combinaccedilatildeo

O posicionamento do RN durante a alimentaccedilatildeo eacute importante para um

melhor esvaziamento gaacutestrico RN com dificuldade respiratoacuteria em decuacutebito ventral

tecircm esvaziamento gaacutestrico mais lento ao contraacuterio da posiccedilatildeo dorsal ou lateral

direito Existe uma tendecircncia a ignorar os resiacuteduos gaacutestricos se o exame do RN seja

inocente pois a interrupccedilatildeo da alimentaccedilatildeo mais ou menos prolongada leva a

diminuiccedilatildeo do aporte nutricional (MARTINEZ et al 1988)

Com o iniacutecio da alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta

rapidamente e mesmo os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose

contida no LH

O RNBP tem dificuldade de digerir a lactose devido agrave baixa atividade da

lactase na mucosa intestinal assim concentraccedilotildees maiores de lactose na parte

inferior do intestino retardam o tracircnsito intestinal e o tempo de esvaziamento

gaacutestrico gera resiacuteduo gaacutestrico distensatildeo abdominal regurgitaccedilatildeo Ou seja

dificuldade em manter equiliacutebrio quando da alteraccedilatildeo de pressatildeo de perfusatildeo e

21

presenccedila de substrato que contribuem para formaccedilatildeo de lesotildees intestinais (AAP

1985 LAWRENCE 2005)

Tambeacutem satildeo baixos os niacuteveis de liacutepase na mucosa intestinal esta eacute

compensada pela liacutepase lingual e pela presenccedila de liacutepase no proacuteprio gloacutebulo de

gordura do leite humano O RNPT apresenta imaturidade dos mecanismos de

adaptaccedilatildeo ao jejum aumento do consumo de glicose pelo ceacuterebro diminuiccedilatildeo da

gliconeogecircnese diminuiccedilatildeo das reservas de glicogecircnio hepaacutetico e cardiacuteaco

desproporccedilatildeo entre o tamanho ceacuterebrofiacutegado e reduccedilatildeo da resposta de liberaccedilatildeo

de catecolaminas agrave hipoglicemia portanto o principal achado com referecircncia ao

metabolismo dos gliciacutedios eacute a hipoglicemia tambeacutem estaacute sujeito a hiperglicemia em

decorrecircncia agrave lenta resposta insuliacutenica agrave administraccedilatildeo de glicose

A capacidade do RNPT em concentrar urina eacute limitada no entanto a

restriccedilatildeo de aacutegua desidrata o RN e a sobrecarga resulta em retenccedilatildeo acentuada

pois a capacidade de excreccedilatildeo renal de aacutegua do RNPT tambeacutem eacute lenta Quanto ao

soacutedio o RNPT tende a excretar mais soacutedio que o RNT havendo um risco de

hiponatremia nas primeiras semanas de vida Na Segunda semana de vida a

absorccedilatildeo de soacutedio aumenta periacuteodo em que a maioria dos RN encontra-se em dieta

plena (GOMES et al 2004a AL-DAHHAN et al 2002 KLEIN 2002)

Os minerais do leite humano satildeo encontrados em iacutendices aproximadamente

um terccedilo mais baixo do que o leite de vaca Este fato junto com o iacutendice de

proteiacutena reduzido conduz a uma carga mais baixa de soluto adequada para o

sistema renal imaturo do receacutem-nascido e o volume ofertado com dietas com

120Kcalkgd (150mlkgd) fornece aacutegua suficiente para a excreccedilatildeo de produtos

proteacuteico (AAP 1985 RIORDAN 1998)

Os principais achados em relaccedilatildeo ao metabolismo dos lipiacutedios satildeo acentuada

capacidade de lipoacutelise dificuldade de prolongar a cadeia de aacutecidos graxos e

deficiecircncia do sistema carnitina acil-transferase

A composiccedilatildeo lipiacutedica das membranas eacute responsaacutevel por trocas fiacutesico-

quiacutemicas importantes Os aacutecidos graxos- poiinsaturados de cadeia longa (AGPICL)

satildeo essenciais para o desenvolvimento funcional da retina e sistema nervoso

central satildeo precursores da produccedilatildeo de eicosanoacuteides (prostaglandinas

prostaciclinas tromboxanos e leucotrienos) que regulam numerosas funccedilotildees

celulares e teciduais (BARROS 2004) Os AGPICL satildeo derivados dos aacutecidos graxos

essenciais acido linoleacuteico e aacutecido alfa-linolecircnico O aacutecido linoleacuteico daacute origem ao

22

aacutecido aracdocircnico e o aacutecido linolecircnico ao aacutecido docosa-hexaenoacuteico (DHA) por meio

de alongamentos e dessaturaccedilotildees Pela dificuldade dos RNPT em alongar as

cadeias por deficiecircncias enzimaacuteticas haacute necessidade da oferta de AGPICL para o

bom desenvolvimento cerebral (GOULART ROZOLEN 2004)

As enzimas liacutepase do endoteacutelio capilar e tecidos extra-hepaacuteticos liacutepase

hepaacutetica do endoteacutelio dos capilares hepaacuteticos e aciltransferase ndash lecitina ndash colesterol

tecircm tanto menos accedilatildeo quanto menor for agrave idade gestacional sendo especialmente

reduzidas abaixo de 26 semanas Isso proporciona aumento dos aacutecidos graxos

livres que pode levar a dificuldade de oxigenaccedilatildeo funccedilatildeo pulmonar prejudicada pela

alteraccedilatildeo da relaccedilatildeo ventilaccedilatildeoperfusatildeo prejuiacutezo da funccedilatildeo imune e o

deslocamento da bilirrubina da albumina aumentando a predisposiccedilatildeo ao

Kernicterus

No entanto a liacutepase lingual e gaacutestrica e a liacutepase presente no LH ajudam a

compensar essas deficiecircncias e melhoram a absorccedilatildeo de gorduras poreacutem ainda

limitada O excesso na oferta de gordura por via enteral poderaacute ocasionar

esteatorreacuteia

A reduccedilatildeo da reserva energeacutetica ao nascimento provoca um estado

cataboacutelico proteacuteico cuja intensidade dependeraacute da eficaacutecia da terapecircutica

nutricional Este estado cataboacutelico promove um aumento plasmaacutetico de iacuteon amocircnio

ureacuteia e aacutecido uacuterico aleacutem de creatinina em decorrecircncia da baixa atividade do Sistema

Arginino-Sintetase contribuindo para a acidose metaboacutelica A imaturidade do

processo enzimaacutetico envolvendo o ciclo da ureacuteia tambeacutem pode contribuir para

hiperamonemia o que eacute extremamente desfavoraacutevel

A fragilidade na metabolizaccedilatildeo de aminoaacutecidos devido agrave imaturidade das

enzimas envolvidas pode acarretar acuacutemulo ou carecircncia de certos aminoaacutecidos em

funccedilatildeo da dieta recebida Para o RNPT os aminoaacutecidos cisteiacutena e a taurina satildeo

considerados essenciais pois a conversatildeo da cistationina em cisteiacutena encontra-se

prejudicada pela deficiecircncia da cistationase enquanto a via de conversatildeo da

cisteiacutena em taurina tambeacutem eacute imatura

O RNPT tem restrita produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico 50 da produccedilatildeo do adulto

por diminuiccedilatildeo das ceacutelulas parietais e dos receptores de gastrina e em

consequumlecircncia haacute diminuiccedilatildeo da accedilatildeo da pepsina poreacutem sem comprometimento para

23

o processo digestivo de proteiacutenas Haacute elevaccedilatildeo significativa dos niacuteveis de proteases

pancreaacutetica a partir da 28ordf semana poacutes-concepcional O tripsinogecircnio aparece a

partir da 26ordf semana poacutes-concepcional e a tripsina a partir daiacute apresenta niacuteveis

semelhantes aos do adulto As quimiotripsinas e carbohidroxipeptidases ao

nascimento apresentam 10 a 60 da atividade do adulto as aminopeptidases natildeo

limitam o processo digestivo Com estes dados verificamos que o processo de

digestatildeo de proteiacutenas no preacute-termo embora limitado natildeo compromete de forma

significativa o aproveitamento nitrogenado uma vez que vaacuterias proteases e

peptidases estatildeo disponiacuteveis como a gaacutestrica pancreaacutetica e intestinal poreacutem as

dificuldades de metabolizaccedilatildeo nos fazem ficar atentos quanto agrave qualidade e

quantidade de aminoaacutecidos ofertados ao RNPT

13 Necessidades nutricionais

Os depoacutesitos de glicogecircnio satildeo limitados no RNPT tornando a glicose o

principal aporte energeacutetico no iniacutecio da vida O RN com peso de nascimento de

1000gr tem 2 de seu peso de depoacutesito de gordura e menos de 05 de glicogecircnio

enquanto um RN termo tem 15 de gordura e 12 de glicogecircnio entatildeo quanto

menor o peso ao nascer menor eacute a reserva nutricional (MARTINEZ CAMELO Jr

2001)

As necessidade energeacuteticas basais iniciam com valores de 60 a 75KcalKgd

essas necessidades satildeo influenciados por fatores cliacutenicos como sepse e dificuldade

respiratoacuteria medicamentos que aumentam o gasto energeacutetico como cafeiacutena insulina

e dexametasona elevando a taxa energeacutetica para 110 a 150kcalkgdia

Espera-se que o crescimento poacutes-natal aproxime-se do crescimento intra-

uacutetero sem exceder a capacidade metaboacutelica e renal que considerando o tipo de

dieta enteral escolhida pode diferir o crescimento poacutes-natal que tem iniacutecio na

segunda semana de vida Aleacutem de promover o crescimento adequado o que se

deseja eacute nutrir de forma a garantir um bom desenvolvimento neuroloacutegico e se

possiacutevel ajudar a contornar os possiacuteveis comprometimentos neuroloacutegicos que por

ventura tenham sido adquiridos no periparto (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO Jr

2001)

24

Para manter o equiliacutebrio adequado de proteiacutena se faz primordial

disponibilizar iacutendices suficientes de todos os aminoaacutecidos natildeo essecircncias porque se

natildeo estiverem presentes em quantidade satisfatoacuteria os aminoaacutecidos essecircncias seratildeo

desviados para a sua produccedilatildeo diminuindo a siacutentese proteacuteica

O leite humano dispotildee uma adequada composiccedilatildeo de aminoaacutecidos jaacute o

mesmo natildeo se pode dizer da foacutermulas e soluccedilotildees parenterais consequumlentemente

natildeo soacute a quantidade de proteiacutena eacute relevante mas tambeacutem a qualidade (MARTINEZ

CAMELO Jr 2001 TSANG et al 1993)

A taxa de ingestatildeo proteacuteica para o receacutem-nascido de muito baixo peso natildeo eacute

consenso contudo satildeo recomendados entre autores devido a combinaccedilotildees obtidas

pelas abordagens fatorial metaboacutelicas e do desenvolvimento que definem valores

de oferta miacutenima de 10 a 15gkgdia ate 37gkgdia (MICHELI SCHUTZ 1993

DARCIE et al 2000) A Academia Americana de Pediatria (1985) indica valores

proteicos de 29 a 33gkgdia encontra-se ainda indicaccedilotildees de 3 a 38 (GOULART

ROZOLEN 2004) e 25 a 30gkgdia (PALHARES et al 1990)

Devido a incorporaccedilatildeo de gordura ocorrer no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo o

RNPT eacute vulneraacutevel a falta de lipiacutedeo na dieta

A gordura deve atender as necessidades dos aacutecidos graxos e prevenir a falta

de caloria Envolvida no desenvolvimento cerebral e neuronal mielinizaccedilatildeo da fibra

nervosa e formaccedilatildeo da retina (MARTINEZ CAMELO Jr 2001)

Satildeo necessaacuterios 3 a 4gkgdia de gordura para atender a necessidades

eneacutergeticas (GOULART ROZOLEN 2004) O ganho de peso eacute um dos principais

iacutendices de crescimento do RNPT e RNMBP (AAP 1985) Um modelo sustentaacutevel de

ganho de peso estaacute associado com a adequaccedilatildeo da dieta para atender agraves

necessidades dos RNs prematuros e promover a melhoria geral sauacutede

O RNPT necessita de fonte significante e contiacutenua de glicose desde o

primeiro dia de vida para evitar hipoglicemia prevenir catabolismo muscular e suprir

as necessidades cerebrais (MARTINEZ CAMELO 2001 BAUMGART 2006) Com

a via enteral apta inicia-se a nutriccedilatildeo a lactose do leite humano aos poucos substitui

a glicose oferecida pela nutriccedilatildeo parenteral e passa a ser a fonte de hidrato de

carbono

O fornecimento de lactose deve estar em torno de 3 a 12gdl com o inicio da

alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta rapidamente e mesmo

25

os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose contida no LH existindo

relatos de diarreacuteia osmoacutetica e aumento da osmolalidade quando ultrapassado 8gdl

(MICHELI SCHUTZ 1993 MACLEAN FINK 1980 CURTIS et al 1999 FARRAG

COWETT 2000)

A deposiccedilatildeo mineral ocorre nos uacuteltimos meses da gestaccedilatildeo portanto para

manter o crescimento poacutes-natal de RNPT se faz necessaacuterio a monitorizaccedilatildeo e o

fornecimento de fontes ricas em nutrientes a TABELA 1 mostra as necessidades dos

minerais e nutrientes para o RNPT e consensos da literatura (TSANG et al 1993

ESPGAN 1987)

Tabela 1 ndash Recomendaccedilotildees nutricionais para o crescimento de receacutem-nascidos preacute-

termo de acordo com as recomendaccedilotildees dos comitecircs de nutriccedilatildeo

Nutrientes

por 100 Kcal

AAP-COM ESPGAN-CON Recomendaccedilatildeo Consenso

lt1000g gt1000g

Aacutegua ml 115-154 125-167

Energia Kcal 100 100 100

Proteiacutena g 29-33 225-31 30-316 25-30

Hidrato de carbono g 9-13 7-14

Lactose g 316-95 318-98

Oligossacariacutedeos g 0-70

Gordura g 45-60 36-7

Soacutedio mg 48-67 23-53 38-58

Potaacutessio mg 66-68 90-152 65-100

Caacutelcio mg 175 70-140 100-192

Foacutesforo mg 915 50-87 50-117

Manganecircs microg gt5 15-75 63 Zinco mg gt0500 055-11 0833

Cobre mg 009 009-012 01-0125

Ferro mg 17-25 15 167

FonteTsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds Nutritional needs of The Preterm Infants Scientific and Pratical Gudielines Baltimore Willians amp Wilkins 1993296

120kcalkgd conversatildeo de recomendaccedilatildeo por kg AAP-CON American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition ESPGAN-CON European Society of Pediatric Gastroenterology and

Nutrition Committee on Nutrition of the Preterm Infant

26

Daremos ecircnfase a alguns minerais que se seguem

131 Soacutedio

O balanccedilo positivo de soacutedio eacute preacute-requisito para o crescimento de RNPT

Apoacutes o nascimento haacute uma contraccedilatildeo abrupta e maior do espaccedilo extracelular em

relaccedilatildeo ao RNT em decorrecircncia ao aumento da natriurese e diurese A perda renal

de soacutedio eacute comum em RN menor de 32 semanas de idade gestacional em

decorrecircncia da dificuldade de reabsorccedilatildeo no tuacutebulo proximal e distal (YOUNG

2009) A maturidade renal eacute atingida por volta da 34 semanas de gestaccedilatildeo O

neonato necessita receber grande quantidade de soacutedio para manter balanccedilo

positivo

Quanto menor a idade gestacional aumenta a taxa de excreccedilatildeo do soacutedio

levando a diminuiccedilatildeo do liacutequido corporal Incapaz de acomodar expansatildeo de

volume de sal e aacutegua pela limitaccedilatildeo da taxa de filtraccedilatildeo glomerular o RNPT tem

dificuldade de manter balanccedilo hiacutedrico (AL-DAHHAN et al 1983a)

A absorccedilatildeo intestinal tambeacutem eacute limitada (AL-DAHHAN et al 1983b) O

aumento do aporte de soacutedio precocemente natildeo eacute necessaacuterio A suplementaccedilatildeo deve

iniciar quando ocorrer diminuiccedilatildeo de aproximadamente 7 do peso de nascimento

A natildeo suplementaccedilatildeo de soacutedio a partir desta fase estaacute relacionada a crescimento e

desenvolvimento deficiente (AL-DAHHAN 1984)

Para a maioria dos RNMBP a quantidade de soacutedio ofertada deve variar de 38

a 58 mg para cada 100kcal (45 a 69 mgkgdia ndash 3 a 4 mEqkgdia) nas primeiras 2 a

4 semanas e a partir de entatildeo o aporte poderaacute ser diminuiacutedo em decorrecircncia do

desenvolvimento dos sistemas de excreccedilatildeo e retenccedilatildeo de soacutedio (AAP

1985ESPGAN1987TSANG et al 1993)

A hiponatremia relaciona-se com fator de risco para paralisia cerebral

diminuiccedilatildeo do crescimento tecidual intestinal e da capacidade absortiva e baixo

desenvolvimento motor e neuropsicoloacutegico O fornecimento de 4 a 5 mEqkgdia de

soacutedio garante uma boa taxa de crescimento e estado bioquiacutemico estaacutevel (AL-

DAHHAN et al1983b GOMES et al 2004b)

27

132 Potaacutessio

No RNMBP a quantidade de potaacutessio sanguiacuteneo nos primeiros dias de vida

pode ser mais elevado em virtude de uma menor taxa de filtraccedilatildeo glomerular ou pela

presenccedila de acidose metaboacutelica balanccedilo caloacuterico negativo atividade diminuiacuteda da

Na+K+_ ATPase nas ceacutelulas imaturas

Como o potaacutessio eacute predominantemente um iacuteon intracelular o balanccedilo de

potaacutessio natildeo pode ser avaliado pelos niacuteveis seacutericos Recomenda-se uma oferta de

65-100 mg para cada 100 kcal (ESPAGN 1987)

O requerimento de Potaacutessio estimado pode ser suprido com o aleitamento

materno que conteacutem 488 a 624 mgdl (125 a 160 mEql) As foacutermulas oferecem

quantidade maior desse nutriente poreacutem natildeo haacute evidecircncias de efeitos adversos pelo

uso aumentado desse nutriente (AAP 1985 ESPGAN 1987 PEREIRA BARBOSA

1986)

133 Caacutelcio e Foacutesforo

O caacutelcio atua na transmissatildeo de impulsos nervosos coagulaccedilatildeo sanguiacutenea

ativa enzimas e confere rigidez ao esqueleto

O caacutelcio eacute o caacutetion mais abundante o organismo se localiza no esqueleto na

forma de hidroxiapatita no compartimento extracelular ligado a albumina e

intracelular nos tecidos moles e processos metaboacutelicos

A vitamina D estaacute envolvida na homeostase do caacutelcio e foacutesforo facilitando a

absorccedilatildeo do caacutelcio na luz intestinal corrigindo niacuteveis seacutericos Esta relaccedilatildeo estaacute

impedida na maioria do RNPT devido agrave impossibilidade de alimentaccedilatildeo enteacuterica

total a absorccedilatildeo do caacutelcio eacute deficitaacuteria originando hipocalcemia

No RNPT o transporte passivo contribui para o transporte da maior parte do

caacutelcio administrado na dieta Para ser absorvido o caacutelcio necessita ser ionizado

sendo que formas insoluacuteveis ou a precipitaccedilatildeo do mesmo reduzem sua

biodisponibilidade A sua absorccedilatildeo sofre influecircncia do tipo de sal utilizado cloretos

citratos e carbonatos tecircm maior absorccedilatildeo assim como glicerofosfato e gluconato em

relaccedilatildeo aos fosfatos A qualidade de gordura pode interferir na absorccedilatildeo do caacutelcio

28

pois o palmitato produto da degradaccedilatildeo de trigliceacuterides se liga ao caacutelcio formando

sabotildees de caacutelcio e impedindo a absorccedilatildeo deste mineral A taxa meacutedia de absorccedilatildeo

de caacutelcio do leite humano eacute de 60 (ALLEN 1982 MATALOUN et al 2008)

Quando haacute diminuiccedilatildeo do caacutelcio plasmaacutetico a secreccedilatildeo de paratormocircnio eacute

estimulada Sua accedilatildeo sobre a 1-alfa-hidroxilase estimula a formaccedilatildeo de

diidroxicolecalciferol que eacute o metaboacutelito ativo da vitamina D Agindo sinergicamente

no osso com o paratormocircnio no intestino e no rim aumenta a reabsorccedilatildeo de caacutelcio

fazendo com que haja aumento do niacutevel extracelular A vitamina D eacute fornecida pela

dieta ou produzida pela accedilatildeo do raio ultravioleta sobre o 7-diidrocolesterol

O foacutesforo eacute o segundo mineral mais abundante no organismo em grande parte

seus depoacutesitos encontram-se na estrutura oacutessea na forma de cristais insoluacuteveis de

fosfato de caacutelcio ndash apatita Uma percentagem do fosforo livre encontra-se nas

ceacutelulas de tecidos moles e espaccedilo extracelular complexado a fosfolipiacutedeos

fosproteiacutenas e fosfocarboidratos

O foacutesforo influencia processos metaboacutelicos na formaccedilatildeo oacutessea sistema imune

na produccedilatildeo e armazenamento de energia Sua carecircncia estaacute relacionada com a

baixa oferta ou aumento significativo do consumo durante periacuteodos de crescimento

raacutepido aporte caloacuterico elevado com alto consumo nas reaccedilotildees de siacutentese de glicose

e siacutentese proteacuteica Sugerem-se aportes orais de 185-370mgkgdia de caacutelcio e 79-

82mgkgdia de foacutesforo

O caacutelcio eacute absorvido mais eficientemente devido agrave alta relaccedilatildeo caacutelciofoacutesforo

do leite humano (21) Haacute maior proporccedilatildeo de foacutesforo no leite de vaca o que

determina sua absorccedilatildeo preferencial causando hipocalcemia neonatal fenocircmeno

mais comum entre bebecircs artificialmente alimentados A disponibilidade de caacutelcio do

leite de vaca eacute ainda menor pela formaccedilatildeo de sabotildees insoluacuteveis no intestino que

podem causar obstruccedilatildeo intestinal e perfuraccedilatildeo (AKRE 1994)

O leite materno tem conteuacutedo insuficiente de caacutelcio e foacutesforo para o RNPT

embora com elevada biodisponibilidade (TRINDADE 2007)

29

O RNPT apresenta ao nascimento menor conteuacutedo mineral oacutesseo do que o

RNT e a biodisponibilidade do caacutelcio e foacutesforo na nutriccedilatildeo enteral eacute limitada o que

o predispotildee a doenccedila metaboacutelica oacutessea (APRILE 2006)

O foacutesforo eacute um importante constituinte do esqueleto e componente essencial

de vaacuterios processos metaboacutelicos intracelulares Da mesma forma que o caacutelcio o

foacutesforo eacute absorvido por um processo ativo associado ao soacutedio eacute um processo

passivo No RNPT em aleitamento materno 90 do foacutesforo eacute absorvido Os fatores

que podem interferir nesse processo satildeo sal de caacutelcio pouco absorviacutevel e relaccedilatildeo

caacutelciofoacutesforo diferente de 21

As necessidades para formaccedilatildeo do tecido oacutesseo e mineralizaccedilatildeo satildeo

aumentadas devido agraves dificuldades no fornecimento das quantidades necessaacuterias de

caacutelcio e foacutesforo energia e proteiacutenas e as limitaccedilotildees da absorccedilatildeo intestinal desses

nutrientes (MATALOUN et al 2008)

As necessidades diaacuterias de caacutelcio e foacutesforo por quilograma de peso corpoacutereo

satildeo maiores de que nas crianccedilas de termo e geralmente satildeo baseadas nas taxas de

incorporaccedilatildeo intra-uterina e na avaliaccedilatildeo da absorccedilatildeo perda urinaacuteria e tecidual e

retenccedilatildeo da oferta oral aos RNPT variam quanto a quantidade sugerida pelos

Comitecircs (ESPGAN 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50-90mgkgdia de foacutesforo e da

AAP 200 a 250mgkgdia de caacutelcio e 110 a 125mgkgdia de foacutesforo) (AAP1985

ESPGAN1987)

O ferro zinco cobre e o manganecircs satildeo elementos que quantitativamente

representam pequena fraccedilatildeo do total do conteuacutedo mineral do organismo poreacutem

desenvolvem importante papel em diversas vias e interaccedilotildees metaboacutelicas Devido agrave

vasta atuaccedilatildeo destes elementos os sinais de deficiecircncia se assemelham agrave

deficiecircncia de outros componentes e considerando que o RNPT eacute privado da

reserva destes nutrientes haacute uma preocupaccedilatildeo quanto da oferta adequada (AL-

DAHHAN et al 2002 TRINDADE 2007 AGGET 2000 PEREIRA BARBOSA

1986)

134 Manganecircs

O manganecircs apresenta funccedilotildees em vaacuterias aacutereas do metabolismo eacute ativador

de enzimas neoglicogecircnicas atua na proteccedilatildeo de membranas mitocondriais por

meio da superoacutexido dismutase que conteacutem manganecircs ativa a glicosiltransferase e

30

mucopolissacaridases necessaacuterias para incorporaccedilatildeo de mucopolissacarides na

cartilagem no osso e em outros tecidos conectivos (AGGET 2000)

Durante o periacuteodo de transiccedilatildeo estabilidade e crescimento do RNPT o

manganecircs requerido pode ser o equivalente ao fornecido pelo leite humano

(0002 mgdl) (BRANDT1985 ESPGAN1987 TSANG et al 1993)

RNPT tem maior porcentagem de absorccedilatildeo via intestinal deste elemento que

RNT o que os deixam mais suscetiacuteveis a intoxicaccedilatildeo Assim a preocupaccedilatildeo reside

no preparo de foacutermulas o miacutenimo recomendado em foacutermulas para RNPT eacute de 63

ug100 kcal e o maacuteximo 25 ug100 kcal (KLEIN 2002)

Outra preocupaccedilatildeo estaacute nas interaccedilotildees com outros minerais Altas

concentraccedilotildees de manganecircs diminuem a absorccedilatildeo de ferro possivelmente por

competir com a lactoferrina A quantidade de manganecircs no leite humano esta longe

de provocar diminuiccedilatildeo na absorccedilatildeo de ferro (KLEIN 2002)

A concentraccedilatildeo de caacutelcio influencia a absorccedilatildeo de manganecircs para que

ocorra absorccedilatildeo adequada de manganecircs a relaccedilatildeo entre estes dos elementos deve

ser de 50mg de caacutelcio para 1 microg de manganecircs (KLEIN 2002)

135 Zinco

O zinco eacute essencial para a sauacutede pois estaacute envolvido em um grande nuacutemero

de processos enzimaacuteticos atua tambeacutem como constituinte das membranas no

metabolismo dos hidratos de carbono lipiacutedios proteiacutenas e aacutecidos nucleacuteicos sendo

importante para o crescimento e diferenciaccedilatildeo celular Tem papel na estrutura

hormonal e em fatores de transcriccedilatildeo geneacutetica e atua como antioxidante por ser

componente da enzima cobre-zinco superoacutexido-dismutase atuando na estabilizaccedilatildeo

das membranas celulares protegendo-as da peroxidaccedilatildeo lipiacutedica

Sinais de deficiecircncia sub-cliacutenica de zinco podem ocorrer em RNPT e

assemelham-se aos da deficiecircncia de outros componentes da dieta por sua vasta

atuaccedilatildeo Manifestaccedilotildees mais caracteriacutesticas satildeo perda de peso dificuldade para

crescer dermatite ao redor dos orifiacutecios glossite suscetibilidade aumentada agraves

infecccedilotildees geralmente ocorrem apoacutes trecircs meses de idade (GILES DOYLE 2007)

O RNPT tem menor reserva total e estoque hepaacutetico pois a maior parte do

zinco acumula-se durante o terceiro trimestre de gestaccedilatildeo

31

A homeostase do zinco no preacute-termo depende da disponibilidade das

reservas da quantidade e da biodisponibilidade do zinco da dieta e de fatores que

interferem na sua absorccedilatildeo bem como da excreccedilatildeo fecal do zinco por meio de

secreccedilotildees pancreaacuteticas e bile e das ceacutelulas de descamaccedilatildeo da mucosa intestinal

(AGGET 2000)

RNPT apresenta trato gastrointestinal imaturo resultando em perda de zinco

nas primeiras semanas Podem absorver de 25 a 40 do zinco da dieta sendo que

a caseiacutena diminui a biodisponibilidade desse elemento assim como alto teor de ferro

(GILES DOYLE 2007)

O crescimento eacute o principal fator para determinar as necessidades de zinco

para preacute-termos Para formaccedilatildeo de tecido novo haacute necessidade de 600ugdia Um

RNPT de 1000g libera do tecido hepaacutetico 150ugdia ou assim haacute necessidade da

oferta de aproximadamente 500 a 800ugkgdia ou 05 a 08 mgkgdia nas primeiras

duas semanas poacutes-natal e aumento para 1 mgkgdia quando o crescimento

comeccedilar a estabelecer-se (TRINDADE 2007 KLEIN 2002)

136 Cobre

O cobre atua como intermediaacuterio na transferecircncia de eleacutetrons nas reaccedilotildees de

oxireduccedilatildeo e eacute constituinte de vaacuterias enzimas como citocromo-c oxidase (cadeia de

transporte de eleacutetrons) ceruloplasmina (libera o ferro dos depoacutesitos e da

transferrina) aminoxidases e cobre-zinco superoacutexido dismutase (protegem as

membranas celulares contra danos oxidantes) (LONNERDAL 1996)

A prematuridade eacute fator predisponente da deficiecircncia no periacuteodo neonatal e

sintomas como anemia resistente a terapecircutica com ferro pode ser sinal de

deficiecircncia de cobre

Os RNPT tecircm estoques reduzidos de cobre e apresentam requerimentos

elevados resultantes do crescimento raacutepido portanto nutriccedilatildeo com conteuacutedo

adequado deve ser ministrada para repor estoques e suprir as necessidades para o

crescimento A absorccedilatildeo do cobre no intestino delgado eacute afetada pela ligaccedilatildeo a

proteiacutenas

A ligaccedilatildeo com a caseiacutena dificulta a absorccedilatildeo do cobre zinco e ferro e

interfere na captaccedilatildeo intestinal e na transferecircncia do cobre de dietas Em

decorrecircncia da semelhanccedila fiacutesico-quiacutemica altas concentraccedilotildees de zinco na dieta

32

reduzem as concentraccedilotildees seacutericas de cobre e de ceruloplasmina (GILES DOYLE

2007 TRINDADE 2007)

137 Ferro

O ferro eacute necessaacuterio a praticamente todas as ceacutelulas do corpo eacute

fundamental para o crescimento e desenvolvimento e o funcionamento de todos os

oacutergatildeos especialmente sistema hematopoieacutetico e o ceacuterebro Sua incorporaccedilatildeo agrave

hemoproteiacutenas envolvidas na divisatildeo celular transferecircncias de eleacutetrons e de

oxigenaccedilatildeo do organismo o faz ser um dos nutrientes de grande importacircncia na

nutriccedilatildeo de qualquer indiviacuteduo e principalmente em RNPT considerando a

velocidade de crescimento e o stress metaboacutelico em que a maioria se encontram

(EHRENZKRANZ1994 GEORGIEFF 2008)

Processos fundamentais do desenvolvimento dependem do ferro pois

achados comprovam que a deficiecircncia de ferro no iniacutecio da vida antes da idade de 3

anos causa uma disfunccedilatildeo persistente de oacutergatildeos especialmente do ceacuterebro apesar

da reposiccedilatildeo de ferro (GEORGIEFF 2008)

Agente preponderante na eritropoese envolvido na siacutentese do DNA

metabolismo das catecolaminas e respiratoacuterio produccedilatildeo de energia das ceacutelulas e

funcionamento enzimaacutetico A lactoferrina e a transferrina ligam-se a duas moleacuteculas

de ferro para atuarem no sistema imune assim o ferro disponiacutevel na fraccedilatildeo de

emulsatildeo do leite humano estaacute fortemente relacionado aos niacuteveis de lactoferrina

(LONNERDAL et al 1981)

O RNPT eacute privado da reserva que se forma no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo

A massa de hemoglobina eacute a maior reserva de ferro para este Mesmo com estoque

pequeno a deficiecircncia de ferro natildeo eacute a causa maior de anemia na prematuridade nos

primeiros 2 meses de vida a natildeo ser em decorrecircncia de sangramento ao nascimento

ou resultante de coletas de sangue para exames laboratoriais

Quase 70 do ferro do leite materno eacute absorvido contra 30 do leite de

vaca e 10 dos substitutos do leite materno (AKRE 1994)

Apoacutes 6 a 8 semanas RNMBP devem receber suporte diaacuterios de 2 a 3 mgkg

de ferro por dia ou receberem foacutermula contendo 1 a 2 mgdl de ferro para prevenir

deficiecircncia de ferro RNEBP necessitam 3 a 4 mgkgdia que deve ser mantida ateacute a

33

idade de 12 meses corrigida (BABSON BERHRMAN1970 PEREIRA 2008) O LH

natildeo supre as demandas de ferro por conter de 08 a 11 mg para cada 100 kcal

(PEREIRA BARBOSA 1986)

Sua deficiecircncia gera disfunccedilatildeo orgacircnica ao passo que sua sobrecarga

aumenta o potencial oxidativo relacionado com retinopatia da prematuridade e

displasia-broncopulmonar (GILES DOYLE 2007)

14 Caracteriacutesticas do leite humano

O leite humano tem sua composiccedilatildeo bioquiacutemica alterada de acordo com o

estaacutegio da lactaccedilatildeo idade gestacional durante o curso de uma mesma mamada

entre as mamadas ao longo do dia e por todo o periacuteodo da lactaccedilatildeo Aleacutem disso

fatores hereditaacuterios psicoloacutegicos alimentares ambientais e emocionais tambeacutem

contribuem para estas alteraccedilotildees (GROSS 1980) Entendidas como alteraccedilotildees

funcionais elas estatildeo intimamente relacionadas agrave fisiologia do RN (GOULART

ROZOLEN 2004)

A lactaccedilatildeo progride com trecircs periacuteodos bem-identificados isto eacute os estaacutegios

do colostro do leite de transiccedilatildeo e de leite maduro

O colostro constitui-se do primeiro produto da secreccedilatildeo laacutetica obtido em

meacutedia ateacute 7 dias apoacutes o parto eacute um liacutequido amarelado de elevada densidade enche

as ceacutelulas alveolares durante o uacuteltimo trimestre da gestaccedilatildeo (KUNZ LONNERDAL

1992 AKRE 1994)

Seu elevado teor proteiacuteco (25 a 4g 100ml) constituiacutedo principalmente por

lactoalbumina e caseiacutena numa proporccedilatildeo de 9010 (ESPGAN 1987) menores

concentraccedilotildees de gordura 2g100ml e de lactose 4g 100ml refletindo as

necessidades do receacutem-nascido durante a primeira semana de vida (RIORDAN

1998)

O colostro fornece 67 kcaldl rico em imunoglobulinas principalmente IgA

secretoacuteria e lactoferrina leucoacutecitos facilita o crescimento dos lactobacilos biacutefidus no

espaccedilo gastrointestinal e na eliminaccedilatildeo de mecocircnio (RUOCCO 1992)

O leite de transiccedilatildeo e o produto intermediaacuterio da secreccedilatildeo laacutetica da nutriz

entre o colostro e o leite maduro obtido em meacutedia entre o 7ordm e o 15ordm dia apoacutes o parto

(ALMEIDA 1999)

34

A fase de transiccedilatildeo compreende o periacuteodo em que a composiccedilatildeo do colostro

muda ocorre diminuiccedilatildeo na concentraccedilatildeo das imunoglobulinas e proteiacutenas com um

aumento na lactose em niacuteveis gordura e no iacutendice de energia ateacute alcanccedilar as

caracteriacutesticas de leite maduro

O conteuacutedo energeacutetico meacutedio de leite de matildees de lactentes prematuros com

idade gestacional entre 26-36 semanas e de 51-58 kcal100 mL no primeiro dia poacutes-

parto para cerca de 66-75 kcal100 mL na segunda a quarta semana de vida O

conteuacutedo energeacutetico do leite de matildees de RNT nos primeiros meses apoacutes o parto eacute

de 48-73 kcal100 mL

O teor de proteiacutena total de leite preacute-termo durante a primeira semana poacutes-

parto eacute de 21-32 g100 mL variando de 14-24 g100 mL 8-30 dias poacutes-parto (AL-

DAHHAN et al 2002)

O leite da nutriz de prematuro tem niacutevel de soacutedio (230 mEqL) para (150

mEqL) do termo e menor concentraccedilatildeo de lactose (596 gdL) preacute-termo (616 gdL)

termo caacutelcio (208 mgL) preacute-termo para (214 mgL) no termo e foacutesforo (95 mgL) no

preacute-termo e (110 mgdl) no termo Contudo estes valores decrescem a partir da

terceira a quarta semana de lactaccedilatildeo natildeo atendendo as necessidades do RN A

nutriz do RNPT tambeacutem apresenta uma ampla variaccedilatildeo do volume de leite

produzido onde natildeo atinge volume suficiente para a ingesta nas 24hs havendo

necessidade de complementaccedilatildeo laacutectea visto que uacutenica possibilidade via enteral do

neonato eacute o alimento laacutecteo (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO 2001 ESPGAN

1987 MENA MILAD 1998)

O leite humano eacute conveniente para alimentar o receacutem-nato mesmo o preacute-

termo com peso maior de 1500gr No entanto para preacute-termos com peso le1500gr a

baixa densidade de nutrientes como proteiacutena soacutedio foacutesforo caacutelcio faz com que

busquemos alternativas para alimentarmos estes neonatos (PAPAGEORGIOU

BARDIN 1999 KLEIN 2002)

O Leite maduro eacute o leite obtido em meacutedia a partir do 15ordm dia apoacutes o parto

considerado na pratica cliacutenica partir de 2 meses de lactaccedilatildeo (ALMEIDA 1999)

O leite humano maduro eacute uma mistura homogecircnea que consiste em trecircs

fraccedilotildees bem definidas A primeira fraccedilatildeo ejetada do leite maduro eacute a da soluccedilatildeo

conteacutem os componentes hidrossoluacuteveis e a fraccedilatildeo de aacutegua e fatores imunoloacutegicos A

fraccedilatildeo de emulsatildeo tambeacutem chamada de leite posterior conteacutem gordura e micelas de

caseiacutena (KUNZ LONNERDAL 1992)

35

O leite humano maduro apresenta a menor concentraccedilatildeo de proteiacutenas entre os

mamiacuteferos o conteuacutedo meacutedio de proteiacutenas seja 115g100ml Existem todavia

amplas variaccedilotildees entre matildees diferenccedilas na composiccedilatildeo ajudam a explicar a

igualmente ampla variaccedilatildeo na ingestatildeo de leite observada em bebecircs amamentados

que se desenvolvem bem aos quais se permite autorregulaccedilatildeo da ingestatildeo

Recomenda-se que o conteuacutedo total de proteiacutenas dos substitutos seja

reduzido ainda mais Receacutem-nascidos artificialmente alimentados tanto com

foacutermulas em que predomina a proteiacutena de soro quanto naquelas em que predomina

a caseiacutena tecircm niacuteveis elevados de ureacuteia e aminoaacutecidos no sangue e portanto

cargas maiores de soluto renal

A relaccedilatildeo proteiacutena do sorocaseiacutena do leite humano eacute aproximadamente

8020 a do leite bovino 2080 enquanto que a dos substitutos do leite materno varia

entre 1882 a 6040 Embora existam semelhanccedilas nenhuma proteiacutena do leite

bovino eacute idecircntica a alguma do leite humano na verdade elas satildeo bem diferentes

(KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)

A proteiacutena do soro humano consiste principalmente de α-lactoalbumina

humana componente importante do sistema enzimaacutetico da siacutentese de lactose A

proteiacutena do soro dominante no leite bovino eacute a β-lactoglobulina bovina sem similar

no leite humano e capaz de contaminar o leite produzido por matildees que bebem leite

de vaca provocando resposta antigecircnica em bebecircs atoacutepicos (KUNZ LONNERDAL

1992 AKRE 1994)

A alta relaccedilatildeo proteiacutenas do sorocaseiacutena no leite humano resulta na

formaccedilatildeo de coalho gaacutestrico mais suave A caseiacutena daacute forma a conglomerados

estaacuteveis com caacutelcio e foacutesforo assim favorecendo o transporte destes minerais

(ALMEIDA 1999 SILVANA et al 2000 SCHANLER 1998)

O leite humano apresenta concentraccedilotildees maiores de aminoaacutecidos livres e

cistina e menores de metionina do que o de vaca A relaccedilatildeo cistinametionina do

leite humano eacute 21 quase uacutenica em tecidos animais A cistina eacute essencial para fetos

e prematuros pois a cistationase enzima que catalisa a trans-sulfuraccedilatildeo de

metionina em cistina estaacute ausente no ceacuterebro e fiacutegado

A concentraccedilatildeo de taurina outro aminoaacutecido tambeacutem eacute alta no leite

humano Eacute necessaacuteria para conjugaccedilatildeo de sais biliares para absorccedilatildeo de gorduras

aleacutem de exercer papel de neurotransmissor e neuromodulador no desenvolvimento

do sistema nervoso central Como os bebecircs satildeo incapazes de sintetizar taurina a

36

partir de cistina e metionina tem-se sugerido consideraacute-la aminoaacutecido essencial

para receacutem-nascido (AKRE 1994 RUOCCO 1992)

A gordura do leite humano eacute secretada em pequenos gloacutebulos menores que

as gotiacuteculas de gordura do leite de vaca os trigliceacuterides predominam perfazendo

98 dos lipiacutedios dos gloacutebulos As membranas globulares satildeo compostas por

fosfoliacutepides esteroacuteis (especialmente colesterol) e proteiacutenas A composiccedilatildeo de aacutecidos

graxos eacute relativamente estaacutevel cerca de 42 de aacutecidos graxos saturados e 57 de

aacutecidos graxos insaturados Embora a concentraccedilatildeo de aacutecido linoleacuteico e de outras

gorduras poliinsaturadas seja influenciada tanto pela dieta quanto pela composiccedilatildeo

dos lipiacutedios corpoacutereos da matildee o leite materno eacute rico em aacutecidos graxos insaturados

de cadeia longa importantes para o desenvolvimento e mielinizaccedilatildeo do ceacuterebro

(AKRE 1994)

O RNBP digere mal os trigliceriacutedeos saturados do leite bovino a absorccedilatildeo

de gordura nos Rns que recebem leite humano de 95 contra 83 daqueles que

recebem formula (APRILLE 2006)

Com teores de 3-4 gdl a gordura representa a fonte de energia principal

para o receacutem-nascido fornecendo 35 a 50 de sua necessidade diaacuteria (AAP 1985)

O RN comeccedila a consumir esta dieta rica em gorduras em uma eacutepoca em que tanto a

secreccedilatildeo de lipase pancreaacutetica quanto a eficiecircncia da conjugaccedilatildeo de sais biliares

satildeo imaturas

A imaturidade eacute parcialmente compensada por liacutepases linguais e gaacutestricas

mas a presenccedila de lipase natildeo especiacutefica no leite humano eacute particularmente

significante e ativada por sais biliares no duodeno contribui para a digestatildeo das

gorduras caracteriacutestica ausente da maioria dos outros leites

Se o leite humano fresco eacute a principal fonte de energia estima-se que a

lipase estimulada pelos sais biliares contribui com a digestatildeo de 30 a 40 dos

trigliceriacutedeos em 2 horas entretanto ela eacute destruiacuteda pelo aquecimento do leite

humano no processo de pasteurizaccedilatildeo (AKRE 1994)

A lactose eacute o principal carboidrato do leite humano embora tambeacutem

estejam presentes pequenas quantidades de galactose frutose e outros

oligossacariacutedios

A lactose fornece aproximadamente 40 das necessidades energeacuteticas e

tambeacutem tem outras funccedilotildees metabolizada em glicose e galactose um constituinte

dos galactolipiacutedeos necessaacuterio para o desenvolvimento do sistema nervoso central

37

facilita a absorccedilatildeo de caacutelcio e ferro e promove a colonizaccedilatildeo intestinal com

Lactobacillus bifidus bacteacuterias fermentativas que promovem meio aacutecido no trato

gastrintestinal inibindo o crescimento de bacteacuterias patogecircnicas fungos e parasitas

O leite humano conteacutem lactose e oligossacariacutedeos como fonte nutritiva aleacutem da

gordura a capacidade de absorccedilatildeo da lactose pelo RNPT eacute superior a 90

(ATKINSON 2000 AKRE 1994)

O leite humano eacute uma substacircncia viva de grande complexidade bioloacutegica

ativamente protetora e imunomoduladora Natildeo apenas proporciona proteccedilatildeo

exclusiva contra infecccedilotildees e alergias como estimula o desenvolvimento adequado

do sistema imunoloacutegico do RN aleacutem disso conteacutem muitos componentes

antiinflamatoacuterios As propriedades antiinfectivas do colostro e leite maduro

manifestam-se tanto atraveacutes dos componentes soluacuteveis quanto dos celulares

O leite materno confere accedilatildeo antibacteriana A lactoferrina a lisozima e a IgA

secretoacuteria satildeo proteiacutenas especificas do soro laacutecteo humano estando presentes em

quantidades-traccedilo no soro bovino Esta accedilatildeo eacute afetada pela accedilatildeo do fortificante

bovino mas natildeo pela adiccedilatildeo de fortificante com base homoacuteloga (CHAN LEE 2007)

Os componentes soluacuteveis incluem imunoglobulinas (IgA IgM IgG)

lisozimas e outras enzimas lactoferrina fator biacutefidus e outras substacircncias

imunoreguladoras Os componentes celulares satildeo os macroacutefagos (conteacutem IgA

lisozima e lactoferrina) linfoacutecitos granuloacutecitos neutroacutefilos e ceacutelulas epiteliais (MAY

1988)

A IgA eacute a principal imunoglobulina do leite humano confere imunidade aos

patoacutegenos que a nutris tenha sido exposta durante toda a sua vida Resiste a

enzimas proteoliacuteticas e pH baixo recobre a mucosa intestinal gastrintestinal e

respiratoacuteria tornando-a impermeaacutevel por atuar na ligaccedilatildeo do patoacutegeno ao organismo

impedindo aderecircncias Pode tambeacutem envolver-se na neutralizaccedilatildeo das toxinas

liberadas e na translocaccedilatildeo bacteriana atraveacutes da barreira epitelial Os linfoacutecitos

auxiliam nas accedilotildees dos macroacutefagos aumentando a capacidade fagociacutetica do Rn satildeo

tambeacutem produtores de IgA A IgG participa da defesa contra viacuterus protozoaacuterios e

toxinas pois ativa fatores do complemento A IgM presente em pequena quantidade

apresenta defesa do RN contra bacteacuterias e viacuterus tem relevacircncia nos RN expostos

a infecccedilatildeo materna (KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)

38

A lactoferrina uma glicoproteiacutena insaturada resistente agrave atividade proteoliacutetica

assim como lisozima e a lactoperoxidase tambeacutem tem accedilatildeo bactericida se liga a

ferro competindo com microorganismos ferro-dependentes sendo bacteriostaacutetica

O fator biacutefidus presente no colostro e leite maduro eacute um carboidrato

nitrogenado facilmente destruiacutedo pelo calor que promove a colonizaccedilatildeo intestinal

com lactobacilos na presenccedila de lactose O baixo pH resultante na luz intestinal

inibe o crescimento de E coli bacteacuterias Gram-negativas e fungos como Candida

albicans

Os leucoacutecitos estatildeo presentes em maior quantidade no colostro

apresentam-se na forma de macroacutefagos linfoacutecitos e granuloacutecitos seguido de

neutroacutefilos ajudam a evitar os processos infecciosos por fagocitose e pela secreccedilatildeo

de substacircncias imunes especiacuteficas agrave microorganismos os quais a nutris foi exposta

(KUNZ LONNERDAL 1992 XANTHOU 1998 HAMOSH 2001)

As doenccedilas da prematuridade estatildeo relacionadas a um desequiliacutebrio entre as

funccedilotildees de defesa antioxidante e a exposiccedilatildeo agrave radicais livres liberados apoacutes a

hipoacutexia ou injuria por reperfusatildeo cujo excesso traria risco de enterocolite

necrosante displasia broncopulmonar hemorragia intraventricular e retinopatia da

prematuridade

Como o RNPT parece natildeo haver esta defesa contra o estresse oxidativo o uso

do leite humano torna-se vantajoso jaacute que oferece melhor proteccedilatildeo antioxidante que

os leites artificiais O leite materno protege da alergia os prematuros com historia

familiar de atopia Os aacutecidos graxos ocircmega 3 satildeo essenciais para que haja o

desenvolvimento normal da retina em especial do RNPT assim este lipiacutedio

juntamente com outros antioxidantes como a vitamina E B-caroteno e taurina

podem ser a causa da proteccedilatildeo antioxidante conferida pelo LH contra a retinopatia

da prematuridade (NASCIMENTO 2004)

O LH desde o iniacutecio foi o preconizado para nutrir os RNPT mas os achados de

Gordon et al (1940) de que estes necessitavam maior aporte caloacuterico que RNT e

que o conteuacutedo do leite natildeo supria as necessidades requeridas fez com que

acreacutescimos ao LH ou modificaccedilotildees do leite bovino e a utilizaccedilatildeo de foacutermulas com

proteiacutena derivada do leite bovino fossem estudados desde essa deacutecada

O leite humano processado em banco de leite tem a composiccedilatildeo de macro e

micronutrientes inadequada para RNMBP seja porque as necessidades desses

nutrientes satildeo maiores nesse grupo seja em funccedilatildeo de perdas associadas agrave coleta

39

armazenagem e procedimentos da alimentaccedilatildeo do RN Sugere-se ainda que devido

agrave variaccedilatildeo nutricional diferentes meacutetodos de coleta sejam utilizados como a

ordenha de 24 horas de cada mama contudo o ―pool de amostras mostra-se o

meacutetodo mais eficaz e seguro para o estudo do leite humano

Durante o processo de pasteurizaccedilatildeo estaacute descrito uma perda de ateacute 47

dos niacuteveis de IgA mais de 88 de perda de IgG 41 a 47 de perda de

lactoferrina e α-1-antitripsina bem como a desnaturaccedilatildeo de algumas proteiacutenas e

destruiccedilatildeo da IgM e perda total dos componentes celulares A liacutepase eacute termolaacutebil e

sua absorccedilatildeo superior que do leite bovino eacute modificada enquanto que a lisozima e a

lactoferrina parecem estaacuteveis a esse tratamento A destruiccedilatildeo dessa enzima causa

uma destruiccedilatildeo de 33 na absorccedilatildeo de lipiacutedios do LH diminuindo a oferta caloacuterica e

predispondo a esteatorreacuteia quando elevadas quantidades de gordura satildeo ofertados

(SCHANLER 1995 THOMAZ et al 1999)

O congelamento a 20ordm C negativos leva a perda progressiva de 89 da

viabilidade celular e perda da atividade bacteriostaacutetica enquanto imunoglobulinas

IgA IgG IgM lactoferrina lisozima componentes do complemento C3 e C4

aminoaacutecidos e aacutecidos graxos satildeo preservados ou muito pouco afetados

Toda manipulaccedilatildeo que o LH sofre ateacute que seja oferecido aos RNPT torna a

gordura instaacutevel em soluccedilatildeo A gordura torna-se mais aderente aos recipientes

como vidros de armazenamento seringas ou frascos e a sonda Estudos

demonstram que as perdas de gordura podem atingir niacuteveis proacuteximos de 50 e para

diminuir as perdas o LH deve ser preacute-homogeneizado antes de fazer parte da dieta

de RNPT (NEJAR et al 2004)

Os bancos de leite tecircm como a uacutenica informaccedilatildeo nutricional de seu produto

o valor caloacuterico advindo do crematoacutecrito poreacutem este valor muitas das vezes natildeo eacute

utilizado como paracircmetro de seleccedilatildeo para atender necessidades individuais de cada

paciente (BORTOLOZO et al 2004)

No Brasil os bancos de leite seguem a regulamentaccedilatildeo da rede nacional de

bancos de leite e devido a falta de recursos natildeo dispotildeem de tecnologia para analise

das amostras e triagem de doadoras como as laminas de DNA de esfregaccedilo da

bochecha e o PCR para detecccedilatildeo da patoacutegenos tanto para melhorias e inovaccedilotildees

em armazenagem e estocagem obrigando o descarte de grandes volumes de leite

A utilizaccedilatildeo de foacutermulas laacutecteas com maior densidade proteacuteico-caloacuterica

demonstra ateacute a atualidade que proporciona crescimento mais raacutepido e tem

40

diminuiacutedo a incidecircncia de doenccedila metaboacutelica oacutessea por oferecer quantidade maior

de caacutelcio e foacutesforo (QUIGLEY et al 2009)

A suplementaccedilatildeo do LH de preferecircncia com nutrientes do proacuteprio LH sem a

adiccedilatildeo de substacircncias exoacutegenas que podem alterar a osmolaridade e afetar

propriedades intriacutenseca evita a substituiccedilatildeo total do leite humano por leite de outra

espeacutecie ou foacutermulas que podem comprometer a sauacutede do Rn quer relacionada a

doenccedilas metaboacutelicas e aleacutergicas ou aumento da morbimortalidade entre os menores

de 01 ano (NEJAR 2004)

Atualmente jaacute estaacute bem estabelecido que a quantidade e a qualidade proteacuteica

satildeo imprescindiacuteveis para o crescimento e desenvolvimento de RNMBP

(ARSLANOGLU et al 2006)

As proteiacutenas suprem o neonato com aminoaacutecidos essenciais natildeo essenciais

e condicionalmente essenciais Mesmo o RNMBP estaacutevel clinicamente recebendo

grande quantidade de proteiacutenas esta suscetiacutevel a desenvolver alta concentraccedilatildeo

plasmaacutetica de fenilalanina tirosina e metionina em decorrecircncia da imaturidade da

atividade das enzimas cistationase e hidrolase (PALHARES et al 1990)

Para RNPT a oferta quantitativa e qualitativa precisa respeitar a imaturidade

enzimaacutetica das vias de metabolizaccedilatildeo dos aminoaacutecidos e da amocircnia para se evitar

a deficiecircncia ou o excesso considerando que concentraccedilotildees prejudiciais de um ou

mais aminoaacutecidos no sangue de uma crianccedila preacute-termo podem ocorrer sem

qualquer evidecircncia cliacutenica (GAULL et al 1977) O perfil dos aminoaacutecidos depende

da qualidade da proteiacutena ofertada que estaacute relacionada ao desenvolvimento

neuroloacutegico em curto e longo prazo (RAIHAuml et al 1976 GAULL et al 1977

PALHARES et al 1990 LUCAS et al 1992 ARSLONOGLU et al 2006 SANTOS

et al 2007)

O final da deacutecada de 90 e o iniacutecio deste novo seacuteculo vecircm sendo marcados por

pesquisas voltadas para avaliaccedilatildeo detalhada dos nutrientes ofertados pelo LH

qualidade dos lipiacutedios conformaccedilatildeo das proteiacutenas e fatores interferentes da

absorccedilatildeo e metabolismo Tem-se evidenciado que mesmo com a adiccedilatildeo de

determinados nutrientes agrave foacutermula o leite humano ainda promove melhores

41

resultados no aspecto do desenvolvimento (LUCAS 1992 1996 MORLEY LUCAS

1997 MENA amp MILAD 2008 QUIGLEY et al 2009)

Eacute disponiacutevel uma variedade de produtos para aumentar a ingesta de nutrientes

dos RNBP alimentados com leite humano tecircm sido usado a proteiacutena bovina nas

formas liacutequida ou poacute

Assim a modificaccedilatildeo industrial do proacuteprio leite humano acrescentando valores

minerais caloacutericos e proteicos do leite humano vecircm sendo realizada pela empresa

Prolacta Biosciencereg A tabela 2 mostra a composiccedilatildeo do leite humano preacute-termo e

a do aditivo comercial disponiacutevel mais utilizado em nossa realidade

Neste sentido a composiccedilatildeo oacutetima do leite para receacutem-nascidos de baixo peso

o desenvolvimento de foacutermulas ou complementos vem sendo largamente

pesquisados Para assegurarmos o crescimento do receacutem-nascido prematuro

prevenirmos distuacuterbios metaboacutelicos e fisioloacutegicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo e em

longo prazo promover o desenvolvimento intelectual eacute de fundamental importacircncia

conhecermos o perfil nutricional do leite ofertado e buscarmos alternativas que

propiciem o alcance das metas referidas

Considerando o exposto pretendemos neste estudo analisar comparativamente

a composiccedilatildeo nutricional entre o Leite Humano de Banco de leite acrescido de

uma proteiacutena bovina (FM 85reg) e o Leite Humano Modificado verificando a

adequaccedilatildeo e tolerabilidade gaacutestrica para alimentar receacutem-nascidos prematuros de

muito baixo peso

42

2 OBJETIVO

21 Geral

Desenvolver um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco

modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado

na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo peso

22 Especiacutefico

221 Conhecer a tolerabilidade gaacutestrica avaliar presenccedila de distensatildeo

abdominal obstipaccedilatildeo aumento do transito intestinal estase gaacutestrica e

vocircmito

222 Avaliaccedilatildeo dos teores de proteiacutenas gordura hidratos de carbono

osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e

cobre do leite humano de banco modificado

223 Avaliar os teores de proteiacutenas gordura hidrato de carbono

osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e

cobre do leite humano de banco acrescido de aditivo comercial

FM85reg

224 Comparar a composiccedilatildeo dos teores obtidos proteiacutenas gordura hidrato

de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro

manganecircs zinco e cobre entre o leite humano de banco modificado e o

leite humano de banco de leite acrescido de aditivo - FM85reg

43

3 HIPOacuteTESES

31 O composto laacutecteo proposto eacute viaacutevel para alimentaccedilatildeo do RNMBP

32 O composto laacutecteo proposto natildeo eacute viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP

44

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo

Apoacutes parecer favoraacutevel do Comitecirc de Eacutetica da Universidade Federal de Mato

Grosso do Sul (ANEXO I) estudou-se RNPT com idade gestacional menor ou igual

a 32 semanas avaliados pelo meacutetodo de Ballard et al (1997) com peso entre 800g

e 1400g estaacuteveis clinicamente e sem qualquer malformaccedilatildeo congecircnita

Apoacutes o consentimento dos pais ou responsaacuteveis quanto agrave natureza do

trabalho e terem assinado o termo de consentimento informado (APENDICE 1) os

RNPT foram locados aleatoriamente em um dos dois grupos de estudo

Os RNs receberam a dieta especiacutefica do grupo que pertenciam somente se

apresentarem escore de Apgar ge 7 no quinto minuto de vida e soacute iniciaram o estudo

no grupo a que pertenciam apoacutes a progressatildeo da dieta miacutenima e atingiram a dieta

enteral total (100mlkgdia) estarem ativo reativo hemodinamicamente estaacuteveis

ausecircncia de distensatildeo abdominal estase de conteuacutedo gaacutestrico ou vocircmitos sem

nutriccedilatildeo parenteral O uso de antibioacuteticoterapia endovenosa natildeo foi criteacuterio de

exclusatildeo

O volume de leite e a progressatildeo do volume recebido a cada 3 horas pelos

RNs que fizeram parte dos grupos foi definido pelo protocolo do serviccedilo da unidade

de terapia intensiva e o leite para alimentaccedilatildeo liberado pelo controle de

microbiologia e qualidade do banco de leite

Para que houvesse seguranccedila no que diz respeito agraves concentraccedilotildees de macro

e micronutrientes e osmolalidade foi realizado o estudo dos componentes do leite

humano modificado totalizando 20 amostras para apoacutes alimentar os receacutem-

nascidos

A amostra populacional para ser testada as duas dietas propostas neste estudo

foi dividida em dois grupos

Grupo I 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite

aditivado com leite humano modificado (LHM)

Grupo II 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite

acrescido de FM 85reg na proporccedilatildeo de 5 (LHF)

45

Cada Rn do grupo LHM e LHF foi alimentado e acompanhado por 15 dias plusmn 2

dias

Para uma maior seguranccedila e controle na execuccedilatildeo do trabalho optou-se por

dividi-lo em duas etapas satildeo elas

1 Primeira etapa - modificaccedilatildeo do leite humano por meio de desnate

evaporaccedilatildeo e retirada da lactose seguindo da anaacutelise dos constituintes deste leite

num total de 20 amostras Esta etapa tambeacutem denominada de etapa laboratorial nos

forneceu dados bioquiacutemicos a respeito da modificaccedilatildeo do leite para que em seguida

pudeacutessemos dar iniacutecio a alimentaccedilatildeo dos pacientes

2 Segunda etapa ndash alimentaccedilatildeo de 5 pacientes com LHM e 05 pacientes

com LHF Esta etapa teve como ecircnfase a avaliaccedilatildeo de dados cliacutenicos como

toleracircncia alimentar presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do

tracircnsito intestinal estase gaacutestrica e vocircmito O acompanhamento cliacutenico incluiu a

afericcedilatildeo de dados antropomeacutetricos e metaboacutelicos

Nesta etapa aleacutem da monitorizaccedilatildeo seacuterica tambeacutem foi colhido 01 ml apoacutes

homogeneizaccedilatildeo de cada dieta administrada ao RN a fim de dosar os constituintes

das duas dietas

O crescimento foi acompanhado por avaliaccedilatildeo semanal de peso periacutemetro

cefaacutelico e comprimento sendo as afericcedilotildees feitas pelo examinador a partir do

momento em que os RNPT ingressaram nos grupos

I A avaliaccedilatildeo ponderal foi realizada em balanccedila eletrocircnica pediaacutetrica

(Filizolareg Brasil) com capacidade de 15 kg carga miacutenima de 125 g

e divisotildees de 5 g O peso foi aferido no periacuteodo da manhatilde antes da

primeira refeiccedilatildeo com a crianccedila despida Os pesos foram

registrados em gramas (g)

II O comprimento foi aferido pela proacutepria pesquisadora posicionando

o receacutem-nascido em decuacutebito dorsal utilizando antropocircmetro (reacutegua

de madeira graduada em miliacutemetros) em superfiacutecie riacutegida com a

extremidade fixa junto ao poacutelo cefaacutelico e a parte moacutevel deslocada

ateacute a superfiacutecie plantar evitando a flexatildeo dos joelhos Sempre com

a ajuda de uma enfermeira treinada Os valores foram registrados

em centiacutemetros (cm)

46

III A medida do periacutemetro cefaacutelico foi realizada com o uso de trena de

flexiacutevel inextensiacutevel graduada em miliacutemetros sendo os valores

anotados em cm A trena foi ajustada agrave cabeccedila da crianccedila

passando pela proeminecircncia occipital e glabela

42 Preparo do leite humano acrescido de FM85 reg (LHF)

O FM85reg comercializado pela Nestleacutereg constitui-se de um moacutedulo alimentar

em poacute indicado para receacutem-nascidos de muito baixo peso destinado a enriquecer o

leite humano composto de proteiacutenas hidrolisadas hipoalergecircnicas maltodextrina e

minerais

Cada envelope de 1g foi adicionado agrave 20ml de leite humano de banco preacute-

aquecido minutos antes de ser oferecido ao lactente

43 Preparo do leite humano acrescido de leite humano modificado (LHM)

O leite humano empregado foi o de matildees voluntaacuterias doadoras devidamente

cadastradas no banco de leite do Hospital Universitaacuterio Faculdade de Medicina

Doutor Helio Mandetta da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul cujos filhos

nasceram a termo com periacuteodo de lactaccedilatildeo entre 2 meses a 1ano

O leite humano foi obtido por meio de expressatildeo manual em domiciacutelio no posto

de coleta de leite humano no Hospital Regional de Mato Grosso do Sul - HRMS ou

no proacuteprio banco de leite

Para uma melhor compreensatildeo do processo de modificaccedilatildeo do leite humano

segue esquematicamente o processo FIGURA (1) seguido da metodologia

Durante o processamento do leite humano sempre houve a preocupaccedilatildeo de

manter qualidade fiacutesico-quiacutemica e o menor grau de contaminaccedilatildeo assim alguns

cuidados foram tomados como se segue

O volume de leite eacute submetido a elevaccedilatildeo de temperatura durante o

descongelamento para ser desnatado Apoacutes o desnate segue-se a

evaporaccedilatildeo que tambeacutem manteacutem a amostra em aquecimento Para retirar a

lactose aquece novamente a amostra e novamente para reconstituiccedilatildeo e

administraccedilatildeo Optou-se por manter rigor asseacuteptico no processamento

47

utilizando leite humano que tinham grau acidez Dornic le 2 natildeo pasteurizado e

a pasteurizaccedilatildeo ocorreu no final do processo apoacutes a reconstituiccedilatildeo seguido

da anaacutelise microbioloacutegica para posterior administraccedilatildeo evitando assim que o

volume fosse aquecido por mais uma vez

O Banho Maria que fez o descongelamento das amostras foi higienizado

previamente e a aacutegua trocada a cada preparo

FIGURA 1 - Etapas de processamento do Leite Humano Modificado

A desnatadeira de accedilo inox onde as peccedilas que entravam em contato com o

leite foram autoclavadas

O fracionamento das aliacutequotas de 80ml para serem levadas ao evaporador

ocorreu em recipientes esterilizados Todo o procedimento de manuseio do

LH foi realizado em capela de fluxo laminar (LABCONCOreg) utilizando

equipamento esteacuteril e seguindo as normas para realizaccedilatildeo de procedimentos

esteacutereis utilizando luvas maacutescara avental gorro e desinfecccedilatildeo das matildeos

O balatildeo de vidro do evaporador que recebe a amostra de leite tambeacutem era

esterilizado

Leite Humano Cru Acidez Dornic lt2

Desnate 220 ml

Fracionamento amostras 80ml

Evaporaccedilatildeo

Reduccedilatildeo do volume 80ml para 20ml

Retirada Lactose por crioprecipitaccedilatildeo ndash

Volume 15ml plusmn 2 ml

Reconstituiccedilatildeo dos

15ml plusmn 2 ml em 80ml de LH natildeo pasteurizado com acidez Dornic 2

Volume Final 95 plusmn 2 ml

48

O leite evaporado a ser deslactosado era acondicionado em tubos cocircnicos

plaacutesticos esterilizados em oacutexido de etileno

Com relaccedilatildeo a possiacuteveis contaminantes nas dosagens de macro e micro

elementos as vidrarias e os recipientes plaacutesticos que armazenaram as

amostras foram lavados de acordo com recomendaccedilotildees do ―Standard

Methods for The examination of water and wastewater

Lavar os recipientes vidros e plaacutesticos inicialmente em aacutegua corrente

Colocar os materiais mergulhados em EXTRAN neutro a 2 durante 24

horas (Preparar o EXTRAN a 2 diluindo 20 ml do detergente em 1000 ml

de aacutegua deionizada)

Colocar os materiais imersos em aacutecido niacutetrico 30 por 24 horas Esses

materiais tecircm que estar totalmente mergulhados na soluccedilatildeo de aacutecido Para

isso foi utilizado recipiente contendo a soluccedilatildeo aacutecida e dentro dele

recipientes menores com alccedila e fundo furado como peneira para facilitar a

retirada dos materiais Apoacutes a retirada eles foram enxaguados um a um com

aacutegua deionizada por dez vezes

Secagem em estufa a 40ordm C Armazenagem em recipiente e manuseio de

todo o material com luvas plaacutesticas

O preparo de leite humano modificado deu-se em trecircs fases

44 Desnate do leite humano

O leite humano cruacute com acidez Dornic lt2 apoacutes descongelamento foi

desnatado

A retirada da gordura foi feita com o emprego de uma desnatadeira 18 GR ndash

100 litroshora (casa das desnatadeiras) que girando em alta velocidade

submete o leite agrave uma elevada forccedila centriacutefuga (FIGURA 2)

Devido a gordura ter menor peso durante a rotaccedilatildeo fica proacutexima ao eixo da

desnatadeira sendo drenada por um pequeno orifiacutecio enquanto que os seus

outros componentes mais pesados satildeo lanccedilados agraves suas paredes e vatildeo para o

exterior por uma outra saiacutedao equipamento reteacutem na cacircmara de desnate 150ml

plusmn 10 ml Por isso na primeira fase deste estudo utilizamos 20 amostras de 220ml

cada para obtenccedilatildeo de aliacutequotas de 80ml

49

Apoacutes desnate o volume de leite foi fracionado em 80ml vai para o evaporador

45 Evaporaccedilatildeo do leite humano

A metodologia de evaporaccedilatildeo do leite humano segue propostos de Santos amp

Martinez (1996) Para evaporar o leite utilizou-se um evaporador rotativo a vaacutecuo

marca Rotavapor-RE da ―Buchi

O evaporador composto de um banho-maria aquecido e controlado

eletronicamente conteacutem um balatildeo de vidro onde eacute acondicionado o leite

Este balatildeo imerso no banho-maria eacute conectado a um sistema de serpentina

que flui aacutegua em temperatura ambiente A serpentina envolta em uma caacutepsula de

vidro integrado ao balatildeo de amostra cria-se pressatildeo que possibilita a

condensaccedilatildeo do vapor drsquoaacutegua que antecipa a evaporaccedilatildeo devido o vaacutecuo gerado

por uma bomba de vaacutecuo acionada pelo operador (FIGURA 3)

Satildeo colocadas amostras de 80ml de leite humano de banco de leite sem

gordura e evaporadas ate tingirem o volume de 20 ml a temperatura de 60degC com

pressatildeo em 62 mmHg

46 Retirada da lactose

As amostras satildeo concentradas durante a evaporaccedilatildeo tanto para concentrar

em pequenos volumes o teor mineral e proteacuteico quanto para que ocorra saturaccedilatildeo

da lactose presente no leite e consequumlente crioprecipitaccedilatildeo quando submetidas ao

congelamento e centrifugaccedilatildeo

Para a precipitaccedilatildeo e posterior retirada da lactose o leite humano evaporado

foi acondicionado a -20degC em tubos plaacutesticos cocircnicos com tampa esterilizados no

miacutenimo 24 horas Em seguida as amostras foram centrifugadas aacute temperatura de

4degC a 2000 rpm durante 20 minutos onde formou um precipitado de lactose

(FIGURA 4)

Para facilitar a retirada do precipitado a amostra foi aquecida em banho-

maria a 37 degC com uma pipeta de vidro esteacuteril removeu-se o sobrenadante

desprezando a lactose (SANTOS MARTINEZ 1996) (FIGURA 5 E 6)

50

FIGURA 2 - Desnatadeira Casa das Desnatadeiras

FIGURA 3 ndash Rotaevaporador MARCON

51

FIGURA 4 ndash Centrifuga Refrigerada SIGMA 3K30reg

FIGURA 5 ndash Tubo cocircnico de plaacutestico contendo leite humano apoacutes centrifugaccedilatildeo e

descongelamento em banho Maria mostrando o precipitado de lactose evidenciado pela cor mais

leitosa

52

FIGURA 6 ndash Precipitado de lactose apoacutes retirada do sobrenadante Da esquerda para direita

mostrando tubo cocircnico com leite humano sobrenadante e precipitado de lactose seguido do tubo

sem o leite humano

Apos o desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose restam dos 80 ml inicias

do leite humano aproximadamente 15ml plusmn 2 ml Este volume e entatildeo encaminhado

ao banco de leite eacute readicionado leite humano no volume de 80ml a ser administrado

ao RN um volume total reconstituiacutedo de 95 plusmn 2 ml

Para a anaacutelise da quantidade de proteiacutenas gordura conteuacutedo caloacuterico

hidratos de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs

cobre e zinco nas amostras de LHM e do LHF foram utilizadas as teacutecnicas

obedecendo as normas analiacuteticas publicadas pelo Instituto Adolfo Lutz (1985)

detalhadas a seguir em triplicata

47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas

Para determinaccedilatildeo das proteiacutenas foi utilizado a quantificaccedilatildeo do nitrogecircnio

proteacuteico pelo meacutetodo de microKjedahl que necessita dos seguintes materiais e

reagentes tubos de digestatildeo micro Kjedahl Erlenmeyer de 125 ml pipetas

graduadas de 10 ml proveta de 20 ml Bureta de 25 ml com divisatildeo de 005 ml

balanccedila analiacutetica destilador micro Kjedahl mistura cataliacutetica de sulfato de cobre e

sulfato de potaacutessio 11 aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) concentrado aacutecido boacuterico (soluccedilatildeo

saturada) aacutecido cloriacutedrico 002 (normal) N com fator de correccedilatildeo indicador vermelho

53

de metila e azul de metileno (vermelho de metila 02 alcooacutelico + azul de metileno

02 alcooacutelico 21) hidroacutexido de soacutedio (NaOH) + tiossulfato de soacutedio (Na2S2O3) (60

g de NaOH + 5 g de Na2S2O3 qsp 100 ml)

O procedimento eacute realizado em trecircs etapas

Inicia-se pela digestatildeo pesa-se 50 a 60 mg de amostra finamente pulverizada

em papel manteiga e sobre a amostra acrescenta-se 2 g da mistura cataliacutetica

Coloca-se a amostra envolvida no papel no tubo de digestatildeo Acrescenta-se 3 ml

de H2SO4 concentrado e leva-se ao aquecedor eleacutetrico dentro da capela por 40-45

minutos

Segue-se a destilaccedilatildeo apoacutes o esfriamento da amostra do tubo de digestatildeo

transfere-se cuidadosamente com auxilio de aacutegua destilada a amostra para o

aparelho de destilaccedilatildeo Na extremidade do condensador coloca-se um Erlenmeyer

com 5 ml de soluccedilatildeo saturada de aacutecido boacuterico e 3 gotas de indicador vermelho de

metila + azul de metileno Completa-se com aacutegua destilada o niacutevel do balatildeo gerador

de vapor e aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo Adiciona-se atraveacutes de funil 8-10 ml da mistura

NaOH + Na2S2O3 sobre a amostra e fecha-se o funil A chama branda deve ser

mantida ateacute a viragem do indicador de roxo para verde Destila-se 50 ml

Por ultimo a titulaccedilatildeo titula-se o destilado do Erlenmeyer com Bureta de 25 ml

com graduaccedilatildeo de 005 ml ateacute a cor voltar a roxo para tal utiliza-se a soluccedilatildeo de

HCl 002 N A soluccedilatildeo deve ser entatildeo aquecida a 70ordm C e se voltar a cor verde

acrescenta-se uma gota de HCl Repete-se a operaccedilatildeo ateacute estabilizaccedilatildeo da cor

Para o caacutelculo do conteuacutedo proteacuteico da amostra utilizam-se os seguintes

conhecimentos

a) Pela reaccedilatildeo NH3 + HCl = NH4Cl verifica-se que 00001g de H+ (1ml da

soluccedilatildeo de HCl 01 N) reage com 00014g de N

b) A moleacutecula de proteiacutena possui de 16 a 175 de nitrogecircnio deduz-se que 1 g

de nitrogecircnio corresponde a 625 a 574 g de proteiacutena O fator universal eacute

625 quando a proteiacutena eacute desconhecida ou trata-se de mistura de vaacuterias

proteiacutenas

Para o caacutelculo da quantidade de proteiacutena utiliza-se a seguinte foacutermula

Proteiacutena g = (Va ndash Vb) x 002 x fc x 14007 x 625 x 100

(a)

54

Va = Volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo da amostra

Vb = volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo do branco

002 = normalidade na soluccedilatildeo de HCL

fc = 14007 = fator de conversatildeo do nitrogecircnio

625 = fator de conversatildeo da proteiacutena

(a) = amostra analisada em mg

Como as amostras estatildeo na forma liacutequida deve-se utilizar a foacutermula abaixo

para o caacutelculo da quantidade em miligramas da proteiacutena contida na aliacutequota

mg de proteiacutena na aliacutequota = (Va ndash Vb) x fc x 02802 x 625

48 Determinaccedilatildeo de gordura

Para a determinaccedilatildeo dos lipiacutedeos nas amostras analisadas foi utilizado o

meacutetodo de Gerber que necessita dos seguintes materiais e reagentes

lactobutirocircmetro de Gerber pipeta volumeacutetrica de 11 10 e 1ml termocircmetro

graduado de 0 a 100ordm C centrifuga de Gerber pecircra de borracha banho Maria

acido sulfuacuterico (D=1820-1825) aacutelcool amiacutelico (D=0815) isento de gordura

Transfere-se 10 ml de aacutecido sulfuacuterico para um butirocircmetro de Gerber

adiciona-se lentamente 11 ml da amostra (sem molhar inteiramente o gargalho do

butirocircmetro com tecido a reaccedilatildeo eacute fortemente exoteacutermica) Apoacutes centrifuga-se o

conteuacutedo do butirocircmetro a 1200 rpm durante 10 minutos Leva-se para um banho

de aacutegua a 65 a 70ordm C por 5 a 10 minutos com rolha para baixo Retira-se entatildeo o

butirocircmetro mantendo a posiccedilatildeo vertical e maneja-se a rolha para colocar a camada

amarela claro transparente (lipiacutedeos) dentro da haste graduada do butirocircmetro

Faz-se a leitura no menisco inferior da parte graduada do butirocircmetro O

nuacutemero de ml ocupado pela camada oleosa corresponde diretamente a

porcentagem de lipiacutedeos sendo expresso em g

49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico

O caacutelculo das calorias eacute baseado na quantidade de hidratos de carbono

lipiacutedeos e proteiacutenas contida nos leites suplementados de acordo com a foacutermula de

Atwater recomendada pela FAO (2003)

55

410 Determinaccedilatildeo de hidratos de carbono

Para determinar o conteuacutedo de hidratos de carbono das amostras foi utilizada

a teacutecnica de formaccedilatildeo de gliciacutedios redutores que necessita dos seguintes materiais

e reagentes

Materiais ndash Balatildeo volumeacutetrico de 100 ml pipetas volumeacutetricas de 10 ml

pipeta graduada de 2 ml frasco Erlenmeyer de 300 ml funil de vidro papel de filtro

balatildeo de fundo chato de 300 ml bureta de 25 ml chapa aquecedora garra de

madeira

Reagentes ndash Soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 mv soluccedilatildeo de ferrocianeto

de potaacutessio a 15 mv soluccedilatildeo de Fehling tituladas

Para o desenvolvimento do procedimento transfere-se com o auxilio de uma

pipeta volumeacutetrica 10 ml da amostra para um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml adiciona-

se 50 ml de aacutegua 2 ml da soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 e 2 ml da soluccedilatildeo de

ferrocianeto de potaacutessio a 15 misturando bem apoacutes cada adiccedilatildeo Deixa-se

sedimentar durante 5 minutos e apoacutes completa-se o volume com aacutegua e agita-se A

soluccedilatildeo eacute filtrada em papel de filtro em um frasco Erlenmeyer de 300 ml O filtrado

deveraacute estar liacutempido

Em um balatildeo de fundo chato de 300 ml transfere-se 10 ml de cada uma das

soluccedilotildees de Fehling tituladas e adiciona-se 40 ml de aacutegua aquecendo ateacute a ebuliccedilatildeo

em chapa aquecedora Transfere-se o filtrado para uma Bureta de 25 ml e

adicionam-se as gotas sobre a soluccedilatildeo do balatildeo em ebuliccedilatildeo e com a ajuda das

garras de maneira agita-se sempre ateacute que esta soluccedilatildeo mude de coloraccedilatildeo azul agrave

incolor (no fundo do balatildeo deveraacute ficar um resiacuteduo vermelho tijolo)

Para o caacutelculo da quantidade de gliciacutedios redutores formado utiliza-se a

seguinte foacutermula

Gliciacutedios redutores em lactose = V x 00068 x 100

L x V

0068 = no de ml de g de lactose que corresponde a 10 ml de soluccedilatildeo de Fehling

V = no de ml da soluccedilatildeo da amostra gasto na titulaccedilatildeo

L = no de ml da amostra

V = no de ml da diluiccedilatildeo da amostra (100ml)

56

O resultado eacute expresso em g

411 Determinaccedilatildeo da Osmolalidade

Para determinaccedilatildeo da osmolalidade segue-se o meacutetodo de osmometria por

congelamento Para a determinaccedilatildeo das osmolalidade haacute necessidade dos

seguintes materiais e reagentes tubos apropriado para osmocircmetro osmocircmetro

Advanced reg Soluccedilatildeo padratildeo100 mOsm Kg de aacutegua soluccedilatildeo padratildeo 500 mOsm Kg

de aacutegua

A determinaccedilatildeo da osmolalidade do leite foi obtida a partir da colocaccedilatildeo de

300 μl da amostra em tubo apropriado para o osmocircmetro

Para a leitura das amostras o osmocircmetro foi calibrado utilizando as soluccedilotildees

padratildeo uma contendo 100 mOsm Kg de aacutegua e a outra 500 mOsm Kg de aacutegua A

faixa de leitura usada foi de 0 a 3000 mOsm Kg de aacutegua O valor de leitura daacute

diretamente em mOmsKg de aacutegua

412 Determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio

Para a determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio nas amostras utilizou-se o meacutetodo

de fotometria de chama foram utilizados os seguintes materiais e reagentes cubetas

de plaacutesticos pipeta de vidro fotocircmetro de chama marca MICRONAL B 262 soluccedilatildeo

padratildeo de soacutedio e potaacutessio

Dilue-se a amostra e a soluccedilatildeo padratildeo de soacutedio e potaacutessio em aacutegua

destilada na proporccedilatildeo de 1200 partes Liga-se o fotocircmetro de chama e ajusta-se o

compressor para 30 a 40 baries Liga-se o gaacutes Zera-se o aparelho com aacutegua

destilada e calibra-se o aparelho com a soluccedilatildeo padratildeo diluiacuteda repetindo o

procedimento ateacute que o aparelho mantenha-se constante na concentraccedilatildeo da

soluccedilatildeo padratildeo Aspira-se entatildeo as amostras e a cada 5 a 6 amostras repete-se a

calibraccedilatildeo O resultado encontrado eacute expresso em mEql

57

413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio

O caacutelcio existente nas amostras foi determinado pelo meacutetodo de cinzas

utilizando colorimetria por acido cloranidrico

Para a formaccedilatildeo do resiacuteduo incinerado utiliza-se os seguintes materiais

balanccedila analiacutetica caacutepsula de porcelana pipeta volumeacutetrica de 20 ml banho Maria

chapa aquecedora mufladessecador com siacutelica-gel pinccedila de metal

Transfere-se com o auxilio de uma pipeta volumeacutetrica 20 ml da amostra para

uma capsula de porcelana Evapora-se em banho-maria ateacute a secagem Carboniza-

se cada amostra em chapa aquecedora na capela e incinera-se em mufla a 540plusmn

10degC pelo periacuteodo aproximado de 4 horas O resiacuteduo deveraacute ficar branco ou

ligeiramente acinzentado caso contraacuterio resfria-se as amostras adicionando 05 ml

de aacutegua e repete-se o procedimento Resfria-se em dessecador e pesa-se cada

amostra

Para o caacutelculo do resiacuteduo incinerado que seraacute utilizado para a quantificaccedilatildeo

mineral utiliza-se a seguinte foacutermula

100 x p = resiacuteduo por incineraccedilatildeo (cinzas) por cento mv

A

p = ndeg de g de resiacuteduo

A = ndeg de ml da amostra

Para a determinaccedilatildeo do caacutelcio nas cinzas eacute necessaacuterio os seguintes materiais

e reagentes balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10 ml centrifuga

frasco volumeacutetrico 100ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnio a

50 soluccedilatildeo de bromocresol verde soluccedilatildeo de isopropanol a 50 soluccedilatildeo de

aacutecido cloranilico carbonato de caacutelcio soluccedilatildeo de EDTA 5

Pesa-se exatamente 11g de aacutecido cloracircnico e dissolve-se em 10 ml de NaOH

1N completa-se o volume para 100ml com aacutegua desmineralizada O pH da soluccedilatildeo

deveraacute estar entre 35 e 11 Se o pH for superior a 11 adiciona-se 01g de aacutecido

cloranilico Filtra-se a soluccedilatildeo

Para fazer a soluccedilatildeo padratildeo de caacutelcio (100 microg ml) pesa-se exatamente

0249g de carbonato de caacutelcio (CaCO3) pa e transfere-se para um frasco

volumeacutetrico de 100 ml Adiciona-se 10 ml de HCl a 10 e agita-se o frasco

ateacute que todo CaCO3 esteja dissolvido Completa-se com aacutegua desmineralizada

58

Adiciona-se por intermeacutedio de uma pipeta 1 ml da soluccedilatildeo de cinza em tubo

de centrifuga de 15 ml Colocam-se algumas gotas da soluccedilatildeo de bromocresol verde

e goteja-se a soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnia ateacute a mudanccedila da cor Adiciona-se

1ml da soluccedilatildeo de acido cloranilico Completa-se com aacutegua para 10 ml Deixar em

repouso por 30 minutos Apoacutes esse tempo centrifuga-se os tubos por 10 minutos a

200 rpm Retira-se cuidadosamente o sobrenadante Lava-se o precipitado do

cloranilato de caacutelcio formado com 5 ml da soluccedilatildeo de isopropanol a 50 Centrifuga-

se novamente Caso seja necessaacuterio repete-se a operaccedilatildeo de lavagem do

precipitado Adiciona-se 5ml da soluccedilatildeo de EDTA a 5 Agita-se ateacute a completa

dissoluccedilatildeo do precipitado

Prepara-se concomitantemente um branco e os padrotildees contendo 100 200

400 e 600 microg de caacutelcio Fazem-se as leituras das absorbacircncias em

espectrofotocircmetro no comprimento de onda de 520 nm acertando a marca do zero

com o branco

O caacutelculo do conteuacutedo de caacutelcio das amostras eacute feito relacionando as

absorbacircncias encontradas com aquelas obtidas com as soluccedilotildees padratildeo

Calcula-se para 100g de cinza 100g de alimento seco e 100g de alimento

integral

414 Determinaccedilatildeo de foacutesforo

Para determinaccedilatildeo do foacutesforo fotocolorimetria nas amostras satildeo utilizados os

seguintes materiais e reagente balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10

ml centrifuga frasco volumeacutetrico 10 50 100 ml tubos de ensaio

espectrofotocircmetro reagentes ndash Soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico contendo 10 N soluccedilatildeo

de molibdato de amocircnia a 25 soluccedilatildeo redutora fosfato aacutecido de soacutedio aacutecido

cloriacutedrico sulfito de soacutedio aacutecido 124 aminonaftolsulfocircnico bissulfeto de soacutedio

Para o preparo da soluccedilatildeo de molibdato de amocircnia dissolve-se 25g de

molibdato de amocircnia em 30 ml de soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico agrave10 N e apoacutes adiciona-

se 100 ml de aacutegua destilada

Para o preparo da soluccedilatildeo redutora pesa-se 02g de aacutecido 124

aminonaftolsulfonico + 12 do bissulfeto de soacutedio e 12g de sulfito de soacutedio Mistura-

se bem e guarda-se em frasco bem fechado Conservaccedilatildeo indefinida No momento

de usar prepara-se uma soluccedilatildeo de 13 g dessa mistura para 50 ml de aacutegua

59

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de foacutesforo pesa-se 0458g de Na2HPO4 e

dissolva em cerca de 50 ml de aacutegua destilada Completa-se o volume para 100 ml

Cada ml desta soluccedilatildeo conteraacute 1mg de foacutesforo

Para a dosagem do conteuacutedo de foacutesforo nas amostras dissolve-se 400 mg de

cinza (preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml de

aacutecido cloriacutedrico adicionando se necessaacuterio gotas de HNO3 e aquecendo para

facilitar a dissoluccedilatildeo Transfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de

10 ml Completa-se o volume com aacutegua destilada Tranfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo

para tubo de ensaio Adiciona-se entatildeo 02 ml de molibdato de amocircnia a 25 e 04

ml da soluccedilatildeo redutora Completa-se o volume para 10ml com aacutegua destilada Agita-

se e deixe agrave temperatura ambiente por 10 minutos para completo desenvolvimento

de cor Faz-se a leitura das amostras no espectrofotocircmetro a 660 ƞm

Prepara-se concomitantemente uma curva padratildeo contendo 10 20 40 e 60

microg de foacutesforo

Para o caacutelculo relaciona-se a absorbacircncia obtida na amostra com aquelas da

curva padratildeo Os caacutelculos satildeo feitos para 100g de cinza 100g de alimento seco e

100g de alimento integral

415 Determinaccedilatildeo de manganecircs

Para a determinaccedilatildeo do manganecircs utilizou o meacutetodo oxidativo em leitura

espectrofotomeacutetrica houve a necessidade dos seguintes materiais e reagentes

balanccedila Analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 25 50100ml pipetas 1ml espectrofotocircmetro

soluccedilatildeo de HNO3 a 30 acido fosfoacuterico xaroposo soluccedilatildeo estoque de MnSO

soluccedilatildeo padratildeo de Mn metaperiodato de potaacutessio (KlO4)

Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de MnSO4 dissolve-se 0307g de MnSO4

H20 em aacutegua em 100 ml de aacutegua destilada

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de Mn dissolve-se a soluccedilatildeo estoque em

100 ml de aacutegua destilada Cada ml dessa soluccedilatildeo conteraacute 01 mg de Mn

Para a anaacutelise do Mn nas amostras pesa-se 500 a 800 mg de cinza

(preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) e dissolva em 25 ml

do HNO3 a 30 Adiciona-se 2 ml de aacutecido fosfoacuterico xaroposo Aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo

Adiciona-se cuidadosamente evitando projeccedilatildeo devido a ebuliccedilatildeo porccedilotildees de KlO4

ateacute completo desenvolvimento da cor puacuterpura do permanganato O desenvolvimento

60

da cor eacute completo quando a adiccedilatildeo de nova porccedilatildeo de KlO4 natildeo provocar

intensificaccedilatildeo da cor (cerca de 05g) Manter o aquecimento por 5 minutos apoacutes

resfriar e completar para 100 ml com aacutegua destilada Caso a cor seja pouco intensa

completar para 25 ou 50 ml Prepara-se paralelamente um branco e a curva padratildeo

de Mn

Para o preparo da curva padratildeo de manganecircs segue-se o mesmo

procedimento acima usando a soluccedilatildeo padratildeo de manganecircs Utiliza-se 2 ml 4 ml e

6 ml da soluccedilatildeo padratildeo de Mn cujos pontos da curva corresponderatildeo a 02 04 e 06

mg de Mn respectivamente

Realiza-se a leitura das amostras em espectrofotocircmetro ajustando o

comprimento de onda para 535 ƞm acertando o zero com o branco Relaciona-se o

teor de manganecircs para 100 g de cinza 100 g de alimento seco e 100 g de alimento

integral

416 Determinaccedilatildeo de zinco e cobre

Para anaacutelise desses elementos traccedilo deve-se realizar a digestatildeo quiacutemica das

amostras de leite conforme a metodologia proposta por Moura (2006)

Para a determinaccedilatildeo dos elementos traccedilo haacute necessidade dos seguintes

materiais e reagentes balanccedila analiacutetica tubos ensaio 40ml bureta graduada banho

Maria capela de exaustatildeo grade de cobre alccedila de vidro balatildeo volumeacutetrico 25ml

espectrofotocircmetro de absorccedilatildeo atocircmica acido niacutetrico

Deve-se identificar as amostras de 1 a 20 conforme o tipo de suplemento

utilizado Pesa-se 4 g de leite das amostras em balanccedila analiacutetica e colocado-as em

tubo de ensaio com capacidade para 40 ml Adiciona-se 12 ml de aacutecido niacutetrico 65

pa contido em uma bureta graduada Essas amostras iratildeo adquirir a coloraccedilatildeo do

aacutecido niacutetrico (amarelo) poreacutem turvo

Devem-se manter os tubos contendo as amostras de 1 a 20 em banho-maria

a 80ordmC durante 60 minutos em capelas com alta capacidade de exaustatildeo Para

garantir o aquecimento uniforme no fundo do receptaacuteculo coloca-se uma grade de

cobre No inicio do aquecimento comeccedila a ocorrer o desprendimento de borbulhas

do monoacutexido nitroso que ao reagir com o oxigecircnio do ar se converte em vapores de

cor marrom do dioacutexido (cor acastanhada) Ocorre o clareamento paulatino das

61

amostras ateacute ficar amarelo-citrino cor das proteiacutenas apoacutes nitrificaccedilatildeo A digestatildeo

estaraacute finalizada quando natildeo se desprender mais vapores de coloraccedilatildeo marrom

Extrai-se o gloacutebulo de gordura resultante desse processo utilizando uma alccedila

de vidro

Apoacutes o resfriamento ateacute a temperatura ambiente utilizando um funil de vidro

transferir as amostras para balotildees volumeacutetricos de 25 ml e enxaacutegua-se os tubos de

ensaio e funis com aacutegua miliequivalente usada para completar o volume

Analisam-se as amostras por aspiraccedilatildeo direta dos balotildees volumeacutetricos dosando

o zinco e cobre pelo meacutetodo de espectrofotometria de absorccedilatildeo atocircmica (Perkin-

Elmer Analyst 100) obtendo-se o resultado em mgdl

417 Determinaccedilatildeo do ferro

Para determinaccedilatildeo do ferro nas amostras estudadas utilizou-se o meacutetodo de

espectrofotometria para ferro houve a necessidade dos seguintes materiais e

reagentes evaporador balanccedila analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 50100ml pipetas

110ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de Tiocianato de potaacutessio a 10 acido niacutetrico

concentrado acido sulfuacuterico concentrado acido cloriacutedrico 1N acido cloridrico 3N

acido cloriacutedrico 50 soluccedilatildeo estoque de ferro soluccedilatildeo padratildeo de ferro sulfato de

ferro amoniacal

Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 1 pesa-se 08628g de

FeNH4(SO4)212 H20 e adiciona-se 20 ml de H2SO4 concentrado para dissolver

Completa-se o volume para 100 ml com H2O destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de

ferro

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de ferro diluir 10 ml da soluccedilatildeo estoque

em 100 ml de aacutegua destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de ferro

Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 2 dissolve-se 100 mg de ferro

puro em 5ml de HCl a 50 Evapora-se ateacute secar e apoacutes adiciona-se 5ml de HCl 3N

para dissolver o resiacuteduo Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de 100

ml Completa-se o volume com aacutegua desmineralizada Esta soluccedilatildeo conteraacute 100 microg

de Feml

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo 2 dilue-se 10 ml da soluccedilatildeo estoque 2 em

100 ml de aacutegua destilada Cada ml conteraacute 10 microg de ferro

62

Prepara-se a amostra dissolvendo 400mg de cinza (preparada conforme o

descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml do HCl 1N Caso seja necessaacuterio

adiciona-se gotas de HNO3 concentrado e aqueccedila para facilitar a dissoluccedilatildeo

Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico completando com aacutegua destilada

para um volume de 50 ml Prepara-se concomitante uma curva padratildeo utilizando as

soluccedilotildees padratildeo contendo 10 20 40 e 60 microg de ferro

Para a leitura das absorbacircncias ajusta-se o comprimento de onda em 520 mm

acerta-se o zero com o branco Calcula-se o teor de ferro em 100g de cinzas 100g

de alimento integral e 100g de alimento dessecado

418 Anaacutelise dos resultados

Os resultados das variaacuteveis avaliadas nos dois grupos de estudo foram

apresentados na forma de estatiacutestica descritiva ou na forma de graacuteficos ou tabelas

por meio do teste parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise

estatiacutestica foi realizada usando a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os

resultados que foram analisados estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003

para planilhamento dos dados e o ―software SigmaStat para Windows na versatildeo

20

63

5 RESULTADOS

Para a comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis mensuradas nos dois grupos foram

coletadas 20 amostras a partir de 220ml de cada e seguiu-se o processo de

modificaccedilatildeo do leite humano Estas amostras foram reconstituiacutedas com um mesmo

pool de leite humano que serviu tambeacutem de substrato para a diluiccedilatildeo de uma

amostra padratildeo do LHF Realizada por meio do teste parameacutetrico trsquostudent pareado

foram quantificados os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono

osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e cobre Os

resultados referentes estatildeo ilustrados nas tabelas 2 e 3 descritos a seguir

TABELA 2 ndash Comparaccedilatildeo dos macronutrientes proteiacutena gordura lactose

osmolaridade e calorias das amostras de 100ml de leite humano modificado e FM85reg

Variaacutevel

concentraccedilatildeo

LH + LHM

Xplusmn EPM

LH +FM85reg

X

ldquoprdquo

Proteiacutena gdl 181plusmn001 195

00001

Gordura gdl 375plusmn016 373

Hidrato de carbono gdl 670plusmn020 1007

Osmolaridade mOsmolkgH2O 39145plusmn722 43100

Calorias (kcal)(76) 6788 8165

LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da

meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005

51Proteiacutena

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de proteiacutena encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 181plusmn001gdl enquanto a meacutedia encontrada no mesmo pool de leite humano

acrescido de FMreg85 foi de 196 gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila

estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave proteiacutena encontrada (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes agrave proteiacutena satildeo

ilustrados na tabela 3

64

52 Gordura

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de gordura encontrada no LHM modificado das 20

amostras (100) foi de 375plusmn016 gdl enquanto a media encontrada no mesmo pool

de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 373gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave gordura encontrada (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a gordura satildeo

ilustrados na tabela 3

53 Hidrato de carbono

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de lactose encontrada no leite humano modificado das

20 amostras (100) foi de 674plusmn019 gdl enquanto a media encontrada no mesmo

pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 1007 gdl Na comparaccedilatildeo entre as

dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave lactose

encontrada (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados

referentes a lactose satildeo ilustrados na tabela 3

54 Osmolalidade

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de osmolalidade encontrada no LHM das 20 amostras

(100) foi de 39145plusmn722 mOsmKg de aacutegua enquanto que o valor padratildeo de

referecircncia da osmolalidade encontrada no roacutetulo do produto FM85reg eacute de 41700

mOsmKg aacutegua A meacutedia da osmolalidade encontrada no mesmo pool de leite

acrescido com FM85 reg foi de 4310plusmn05 mOsmkg de aacutegua Na comparaccedilatildeo entre as

dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave osmolalidade encontrada

(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a

osmolalidade satildeo ilustrados na tabela 3

55 Soacutedio

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de soacutedio encontrada no leite humano modificado das 20

amostras (100) foi de 143plusmn069 mEqdl enquanto a media encontrada no mesmo

pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 203 mEqdl Na comparaccedilatildeo entre as

65

dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao soacutedio

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados

referentes ao soacutedio satildeo ilustrados na tabela 4

56 Potaacutessio

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de potaacutessio encontrada no leite humano modificado das

20 amostras (100) foi de 143plusmn024 mEqLDL enquanto a media encontrada no

mesmo pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 166mEqdl Na comparaccedilatildeo

entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao potaacutessio

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados

referentes ao potaacutessio satildeo ilustrados na tabela 4

57 Caacutelcio

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de caacutelcio encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 3692plusmn109 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite

humano acrescido de FMreg85 foi de 7937 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao caacutelcio

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados

referentes ao caacutelcio satildeo ilustrados na tabela 4

58 Foacutesforo

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de foacutesforo encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 2002plusmn095 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite

humano acrescido de FMreg85 foi de 5597 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao foacutesforo

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados

referentes ao foacutesforo satildeo ilustrados na tabela 4

66

59 Manganecircs

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de manganecircs encontrada no LHM das 20 amostras

(100) foi de 0001plusmn010 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de

leite humano acrescido de FMreg85 foi de 0002 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo a este elemento traccedilo (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao manganecircs

estatildeo ilustrados na tabela 4

510 Zinco

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de zinco encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi

de 021plusmn0007mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano

acrescido de FMreg85 foi de 063mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila

estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao zinco encontrado (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao zinco satildeo

ilustrados na tabela 4

511 Cobre

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de cobre encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 016plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano

acrescido de FMreg85 foi de 004 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve

diferenccedila estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao cobre encontrado

(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao

cobre satildeo ilustrados na tabela 4

512 Ferro

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de ferro encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi

de 015plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no LHF foi de 020 mgdl Na

comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao

67

ferro encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra p=00002) Os

resultados referentes ao ferro satildeo ilustrados na tabela 3

TABELA 3 ndash Comparaccedilatildeo dos minerais soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro

manganecircs zinco cobre das amostras de 100ml de leite humano modificado e leite

humano acrescido de FMreg85

Variaacutevelconcentraccedilatildeo LH + LHM

Xplusmn EPM

LH +FM85reg

X

―p

Soacutedio mEqdl 143plusmn069 203

plt00001

Potaacutessio mEqdl 143plusmn024 166

Caacutelcio mgdl 3692plusmn109 800

Foacutesforo mgdl 2002plusmn095 5630

Cobre mgdl 016plusmn001 004

Manganecircs mgdl 0001plusmn 001 0002

Zinco mgdl 021plusmn0007 063

Ferro mgdl 015plusmn001 020 P=00002

LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da

meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005

Apesar do propoacutesito deste estudo ter sido o de verificar a tolerabilidade

gaacutestrica da populaccedilatildeo estudada obrigatoriamente houve a necessidade do

acompanhamento do crescimento destes Rns Por ser uma amostra reduzida os

dados do crescimento seratildeo demonstrados a seguir como forma de descrever o

comportamento destes RNs quando alimentados com as duas diferentes dietas

Para Avaliar as medidas de crescimento de periacutemetro cefaacutelico peso e

estatura o acompanhamento cliacutenico e anaacutelise da toleracircncia gastrintestinal 5 receacutem-

nascidos foram alimentados com LHM e 5 receacutem nascidos foram alimentados com

LHF

Os dados referentes ao estudo da amostra populacional em relaccedilatildeo ao sexo

adequaccedilatildeo do peso de nascimento e uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica foi feito anaacutelise

percentual Para a comparaccedilatildeo da idade gestacional peso de nascimento iniacutecio da

nutriccedilatildeo enteral miacutenima inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva volume de dieta total

recebido quantidade de caloria total recebida foi realizado o teste trsquostudent pareado

para dados parameacutetricos

68

Durante o estudo foram excluiacutedos os RN que apresentaram condiccedilotildees

cliacutenicas desfavoraacuteveis ao desenvolvimento da pesquisa estas condiccedilotildees estavam

em sua totalidade relacionadas com piora do niacutevel de infecccedilatildeo

513 Sexo

Com relaccedilatildeo ao sexo dos receacutem-nascidos alimentados com LHM 60 (n=3)

eram do sexo masculino e 40 (n=2) eram do sexo feminino Em relaccedilatildeo aos

receacutem-nascidos alimentados com LHF 60 (n=3) eram do sexo masculino e 40

(n=2) eram do sexo feminino

514 Idade gestacional

Com relaccedilatildeo agrave idade gestacional a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM)

dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 3000plusmn030 Dos receacutem-nascidos

alimentados com LHF foi de 2980plusmn058 Onde p=089 natildeo houve diferenccedila

estatisticamente significante entre as amostras

515 Peso de nascimento

Com relaccedilatildeo ao peso de nascimento a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia

(XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 112600plusmn9832 Dos

receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 107000plusmn6964 Onde p=065 natildeo

houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras

516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral

Com relaccedilatildeo ao numero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral miacutenima a

meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com

LHM foi de 580plusmn194 os receacutem-nascidos alimentados com o LHF foi de 220plusmn020

Onde p =010 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras

69

517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva a

meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com

LHM foi de 1420plusmn287 Dos receacutem nascidos alimentados com LHF foi de

2520plusmn565 Onde p = 012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre

as amostras

518 Volume de dieta total recebido

Em relaccedilatildeo ao volume total de dieta recebida pelos receacutem-nascidos eacute

importante ressaltar que a media foi obtida somando-se o volume total recebido

durante o periacuteodo de estudo dividido pelo numero de dias Obtendo-se meacutedia e o

erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de

16460plusmn1041 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 18725plusmn782

Onde p=012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras

519 Caloria total recebida

Em relaccedilatildeo agrave caloria diaacuteria total ingerida durante os 15 dias plusmn 2 a meacutedia e o

erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de

11172plusmn707 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 13694plusmn696 Onde

p=00002 haacute diferenccedila estatiacutestica entre as amostras

520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias de uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica a meacutedia e o

erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados LHM foi de

667plusmn145 dos receacutem nascidos alimentados LHF foi de 980plusmn312

521 Adequaccedilatildeo do peso de nascimento a Idade gestacional

70

Com relaccedilatildeo adequaccedilatildeo do peso de nascimento dos receacutem-nascidos

alimentados com LHF 9767 (n=9) AIG e 1111 (n=1) satildeo PIG Nos receacutem-

nascidos alimentados com LHM 10000 (n=5) AIG

521 Toleracircncia gaacutestrica

Em relaccedilatildeo agrave toleracircncia gastrintestinal os RNPT de ambos os grupos

acompanhados natildeo apresentaram sinais cliacutenicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo

Em cada um dos grupos foi excluiacutedo 01 paciente que apresentou sinal de

piora cliacutenica foram estritamente relacionados agrave infecccedilatildeo

Em relaccedilatildeo ao ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico os dados

satildeo apresentados na TABELA 4

TABELA 4 ndash velocidade de ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico dos

receacutem-nascidos alimentado com LHM e LHF

LH + LHM

LH +FM85reg

―p

Ganho de peso (gkgdia) 1089plusmn319 1176plusmn209 082

Ganho comprimento (cmsem) 080plusmn019 088plusmn025 081

Ganho periacutemetro cefaacutelico (cmsem) 089plusmn022 062plusmn012 032

X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash

valor p lt 005

71

6 DISCUSSAcircO

No intuito de aditivar o leite humano diferentes teacutecnicas de manipulaccedilatildeo e

extraccedilatildeo de componentes do leite vem sendo usadas Atualmente o leite humano

vem sendo modificado por meio de ultrafiltraccedilatildeo e diaacutelise pela empresa Prolacta

Bioscence para produzir produtos comerciais Prolact +4 +6 +8 +10 e NeoProreg

uacutenicos suplementos de origem homoacuteloga produzidos em escala comercial poreacutem

estas teacutecnicas satildeo complexas e de alto custo (SCHANLER1998 BOEHM et al

1987 SANTOS MARTINEZ 1996 BRAGA PALHARES 2007)

No decorrer deste trabalho houve a preocupaccedilatildeo na elevaccedilatildeo dos iacutendices

nutricionais Para esse propoacutesito diferentes volumes de leite foram utilizados como

partida para a evaporaccedilatildeo ateacute que encontraacutessemos um valor que adequasse aos

niacuteveis osmoacuteticos e de lactose

O LHM oferece 181gdl de proteiacutena tambeacutem utilizando a evaporaccedilatildeo Braga

e Palhares e 2007 encontraram teores proteicos de 124 a 178 gdl e Santos e

Martinez em 1996 encontraram 16gdl Se calculados para ingestatildeo de 150 a

200mlkgdia o LHM atinge 271 a 362g e o LHF 292 a 390g o Prolacta +4reg

oferece de 345 a 46 gdl Neste sentido calculando valores de ingestatildeo de 150 a

200mlkgdia o LHM atendendo as quantidades preconizadas pelos comitecircs de

nutriccedilatildeo da AAP 29 a 33 gdl e da ESPGAN 225 a 31gdl respectivamente (AAP

1985 ESPGAN 1987) O LHM oferece 266g100kcal proteiacutena e o LHF

238g100kcal quando TSANG et al(1993) recomenda 25 a 30g100kcal

Moro et al em 1989 observaram que quando eacute utilizada a proteiacutena derivada do

leite humano ultrafiltrada para enriquecer o leite humano na alimentaccedilatildeo de RNPT

o perfil de aminoaacutecidos sanguiacuteneos destas crianccedilas se assemelha ao perfil de

aminoaacutecidos encontrado em RNT alimentados com leite humano considerado

padratildeo ouro Moro et al 1989 mostraram tambeacutem que a modificaccedilatildeo da proteiacutena

bovina com predomiacutenio de proteiacutena do soro faz com que o perfil de aminoaacutecidos

seja semelhante ao das crianccedilas alimentadas com proteiacutena homologa

A gordura encontrada no LHM foi de 375gdl e a do FM 85reg 373 gdl O valor

caloacuterico encontrado no LHM foi de 6788kcal100ml e no LHF 8165 kcal100ml Os

valores de gordura e calorias fornecidos pelo LHM e do LHF satildeo compatiacuteveis com o

72

ofertado pelo leite humano preacute-termo (SCHANLER 1998) TSANG et al(1993)

recomenda valores de 30 a 7g100kcal o LHM oferece em 100kcal 552g de

gordura e o LHF 456g

Ocorre que o LHM apoacutes ser desnatado evaporado e retirado a lactose tem

volume final de 15plusmn3ml este volume eacute adicionado a 80ml de leite humano de banco

Deste modo natildeo eacute adicionado gordura ao leite humano e o conteuacutedo de gordura

presente no leite de banco natildeo modificado eacute alterado pela adiccedilatildeo do volume do

aditivo desengordurado Haacute grande preocupaccedilatildeo por conta da aderecircncia dos

gloacutebulos de gordura aos recipientes e consequumlentes perdas de calorias ao oferecer

esse alimento aos RN Haacute necessidade de homogeneizaccedilatildeo dos frascos pela equipe

do banco de leite para diminuir a perda caloacuterica desse suplemento ao ser oferecido

aos RNMBP (THOMAZ et al 1999 MARTINEZ et al 1988)

A osmolalidade encontrada nas amostras de LHM foi de 39145

mOsmKgH2O e 43100 mOsmKgH2O no LHF Braga e Palhares em 2007

evaporando 30 do leite encontrou osmolaridade de 3212plusmn81 mOsmKgH2O

Santos em 1996 evaporando 75 do conteuacutedo de 100ml de leite encontrou a

osmolaridade de709plusmn1205 mOsmKgH2O

A adiccedilatildeo de suplementos ao LH estaacute relacionada ao aumento da

osmolalidade principalmente se a oferta do alimento suplementado demorar a

acontecer pois a amilase que resiste agrave pasteurizaccedilatildeo quebra os polissacariacutedeos em

mono e oligossacariacutedeos (CURTIS et al1999) O leite evaporado concentra os

niacuteveis de lactose aumenta a osmolalidade o que muitas vezes impossibilita a

administraccedilatildeo ao RNPT como em Santos amp Martinez 1996 O LHF tambeacutem

apresentou niacutevel de osmolalidade elevada 417 mOsmKgH2O valor maior que o

descrito pelo fabricante O LHM oferece 992g100kcal de lactose e o LHF

1232g100kcal TSANG et al(1993) recomenda 318 a 98g100kcal

A osmolalidade do LHM mostrou-se inferior a 400 mOsmKgH2O durante a

administraccedilatildeo das dietas os receacutem-nascidos que receberam o LHM natildeo

apresentaram distensatildeo abdominal diminuiccedilatildeo do tempo de esvaziamento gaacutestrico

aumento no nuacutemero de evacuaccedilotildees mostrando boa tolerabilidade gastrintestinal

(LUCAS COLE 1990 OLIVEIRA MYASHI 2005)

73

A necessidade de soacutedio de RNMBP segundo a AAP-CON eacute de 4 a 5

mEqkgdia sendo necessaacuteria a reposiccedilatildeo para crianccedilas menores de 32 semanas

de IG ateacute que o desenvolvimento do sistema renal e gastrintestinal propiciem um

melhor balanccedilo desse nutriente (AL-DAHHAN et al 1983 AL-DAHHAN et al 1984)

Na segunda semana de vida a absorccedilatildeo intestinal do soacutedio aumenta periacuteodo

em que a maioria dos neonatos encontra-se em dieta plena (AL-DAHHAN et al

1983a) O soacutedio no LHM apresentou valor 1432plusmn069 mEqdl e 2033mEqdl no

LHF No LHM soacutedio apresenta-se com teor de 21 mEq100kcal e 248mEq100kcal

no LHF onde TSANG et al (1993) recomenda ingestatildeo 165 ateacute

252mEq100kcalDesta forma deve-se realizar a monitorizaccedilatildeo sanguiacutenea de soacutedio

para determinar as necessidades de suplementaccedilatildeo do mesmo

O Potaacutessio no LHM foi de 1437 mEqdl no LHF 1668mEqdl Os niacuteveis de

potaacutessio em torno de 125 a 160 mEqdl atingem as necessidades diaacuterias natildeo

necessitando de suplementaccedilatildeo deste nutriente Considerando que a concentraccedilatildeo

meacutedia deste elemento no LHM foi semelhante ao recomendado natildeo haacute necessidade

de suplementaccedilatildeo deste mineral (AAP-CON 1985 ESPGAN-CON 1987)

Caacutelcio tem valor encontrado no LHM de 3692mgdl e foacutesforo de 2002 mgdl

relaccedilatildeo 1910 enquanto que no LHF a relaccedilatildeo encontrada eacute de 20144 A

recomendaccedilatildeo da ESPGAN eacute de ofertar 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50 a

90mgkgdia de foacutesforo deste modo quando atingimos o volume de 200mlkgdia no

LHM oferecemos 7384mg de caacutelcio e 4004mg de foacutesforo

O LHM oferece 543g100kcal de caacutelcio e o LHF 970g100kcal de caacutelcio

TSANG et al(1993)recomenda valores de 100 a 192g100kcal de caacutelcioOs valores

encontrados indicam a necessidade de suplementaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis

seacutericos destes minerais como prevenccedilatildeo da osteopenia da prematuridade

Foi encontrado um teor de ferro de 015mgdl no LHM foi de 020mgdl na

amostra LHF Lonnerdal 1981 coloca que a taxa de ferro leite humano maduro e de

002 a 004 mgml iacutendice menor que as necessidades do RNPT exigindo

suplementaccedilatildeo O recomendado pelo consenso entre AAP e ESPGAN eacute de 167

mgkcal ferro o LHM oferece 025mgkcal e o LHF 0333mgkcal de ferro O LHM

oferece 022g100kcal de ferro e o LHF 024g100kcal TSANG et al(1993)recomenda

valor de 167g100kcal de ferro estando os valores encontrados nas duas dietas

74

abaixo do recomendado Assim recomenda-se a suplementaccedilatildeo deste nutriente nas

duas dietas

A necessidade de manganecircs para o RNPT varia de 0002 a 01mgdl Na

literatura encontra-se valores de 0004 a 0000015 mgdl (LOumlNNERDAL 1981

2005) Este estudo encontrou no LHM 0001mgdl de manganecircs e 0002mgdl no

LHF o LHM apresenta 0001mg100kcal de manganecircs e o LHF0002mg100kcal

TSANG et al(1993 )recomenda valor de 00065mg100kcal de manganecircs A

quantidade encontrada de manganecircs no LHM indica haver necessidade de

suplementaccedilatildeo desse elemento traccedilo aos RNPT alimentados com as dietas

estudadas

A concentraccedilatildeo do zinco no leite humano maduro varia muito devido sofrer

influecircncia da dieta materna encontrando deste modo na literatura valores de

005mgdl (LONNERDAL 1981) a 00265mgdl (MORANO2005) l e concentraccedilotildees

maiores 053mgdl (PEREIRA 1986) Em estudos realizados em Campo Grande MS

evidenciou-se iacutendices de 048mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) Nas

amostras de LHM encontramos 021mgdl e concentraccedilotildees maiores no LHF de

063mgdl O LHM oferece 030mg100kcal de zinco e 077mg100kcal no LHF

TSANG et al(1993) recomenda valor de 083mg100kcal de zinco Mesmo

propiciando uma alta absorccedilatildeo o LHM se faz necessaacuteria complementaccedilatildeo deste

elemento traccedilo

O niacutevel de cobre encontrado no leite de matildees de preacute-termo eacute de 008 mgdl

diminuindo para 006mgdl apoacutes o 1 mecircs de lactaccedilatildeo mantendo este valor no leite

maduro (ALMEIDA 1999 KLEIN 2002) Em estudo realizado em nosso meio a

quantidade de cobre do leite maduro foi maior que a quantidade encontrada em

outros estudos (014plusmn001 mgdl) e a encontrada no LHPr variou de 005 a 012

mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) No LHM foi encontrado 016 mgdl

de cobre enquanto no LHF 004mgdl Atendendo as necessidades do mineral para

a populaccedilatildeo proposta

Na Tabela 5 observamos que a modificaccedilatildeo de leite humano proposta neste

estudo como aditivo para reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea

com quantidades de micronutrientes equivalente ao LHPt O niacutevel de minerais eacute

menor LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais necessitando de

suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico

75

Considerando os estoques de leite humano disponiacutevel em bancos de leite

em paiacuteses em desenvolvimento e o alto custo dos aditivos comerciais este preparo

proposto ao ser reconstituiacutedo de leite humano ou leite da proacutepria matildee parece ser

bem indicado para a alimentaccedilatildeo do RNPT e RNMBP

TABELA 5 - Comparaccedilatildeo entre leite humano preacute-termo e leite humano modificado

LHPt LHM LHM LHPr LHF TSANG

100ml 100kcal

Energia (Kcal) 67-71 6788

Gordura (g) 36-39 375 552 54 456 36-7

Hidrato de

carbono (g)

66-70

674

992

98

1232

318-98

Proteiacutena (g) 14-18 181 266 253 238 25-30

Caacutelcio (mg) 22 3692 543 3097 97 100-192

Foacutesforo (mg) 14 2002 2948 197 689 50-117

Soacutedio (mEq) 07 143 21 098 248 165-252

Potaacutessio (mEq) 146 143 20 205 203 166-260

Manganecircs (mg) 00007 001 0001 00009 0002 00063

Ferro (mg) 012 015 022 016 024 167

Zinco (mg) 032 021 030 045 077 083

Cobre (mg) 006 016 023 008 0048 01

Legenda LHPt (leite humano preacute-termo) LHM (leite humano modificado) LHF (leite humano

acrescido de aditivo comercial FM85reg)

Fonte Schanler RJ 1998 Young TE 2009 Tsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds

Nutritional needs of The Preterm Infants Scientific and Pratical Gudielines Baltimore Willians amp

Wilkins 1993

O acompanhamento cliacutenico durante todo o periacuteodo de estudo mostrou que

natildeo houve sinais de intoleracircncia gastrintestinal nos dois grupos Indicando que a

osmolalidade de 39145 mOsmolkgH2O do LHM e 43100 mOsmolkgH2O do LHF

encontrada nas amostras de leite natildeo provocou sobrecarga osmolar

A meacutedia de todos os paracircmetros bioquiacutemicos avaliados esteve dentro da

normalidade tanto no iniacutecio quanto no final do acompanhamento

Apesar de o propoacutesito da pesquisa ter sido estudar a tolerabilidade gaacutestrica de uma

populaccedilatildeo semelhante de 05 RN em cada grupo LHM e LHF observou-se que o

LHM apesar de menor teor caloacuterico e proteacuteico que o LHF os RNs do grupo LHM

tiveram maior ganho de periacutemetro cefaacutelico

76

O ganho em periacutemetro cefaacutelico maior no grupo LHM natildeo pode ser explicado

pelo maior aporte de aacutecidos graxos poliinsaturados de cadeia longa pois

teoricamente tanto o LHM quanto o FM85reg natildeo acrescentam gordura ao LH A

qualidade melhor dos aminoaacutecidos ofertados pelo LHM com provaacutevel suprimento

maior de determinados aminoaacutecidos em detrimentos de outros pode estar implicada

no melhor crescimento cerebral (WHARTON et al 2004)

Loumlnnerdal (1985) em seu artigo de revisatildeo expotildee bem as propriedades e os

benefiacutecios das proteiacutenas encontradas no leite humano entre elas destacam-se

fatores de defesa enzimas digestivas proteiacutenas ligadoras especiacuteficas e fatores de

crescimento e observa que o significado de muitas das funccedilotildees destas proteiacutenas

ainda eacute obscuro Sabemos que apesar da inativaccedilatildeo de algumas destas funccedilotildees em

decorrecircncia dos processos utilizados para o preparo do LHM outras devem estar

preservadas e podem ter contribuiacutedo para o melhor aproveitamento proteacuteico e

crescimento dos RNPT alimentados com o leite humano enriquecido com o

suplemento homoacutelogo assim pesquisas devem explorar a qualidade proteacuteica deste

suplemento e as interaccedilotildees nutricionais destas proteiacutenas com outros nutrientes para

conhececirc-lo melhor

O acreacutescimo de maior quantidade proteacuteica estaacute relacionado agrave adiccedilatildeo

de maior quantidade do LHM o que consequumlentemente elevaraacute a osmolalidade e

inviabilidade de seu uso ou com o aumento do volume ofertado aos RNPT O LHM

proposto neste estudo pode vir a ser melhorado quanto ao seu conteuacutedo energeacutetico

de maneira controlada adicionando por exemplo um grama de gordura extraiacuteda do

proacuteprio leite humano no processo de desnate Haveraacute assim o acreacutescimo de

calorias e de AGPICL que proporcionaraacute um melhor crescimento e desenvolvimento

em longo prazo (TINOkO et al 2009) Outra maneira seria aumentar o conteuacutedo

caloacuterico acrescentando poliacutemeros de glicose ao LHM sem grande interferecircncia na

osmolalidade e com boa absorccedilatildeo (CURTIS et al 1986)

Tempo maior de observaccedilatildeo estudos do perfil de aminoaacutecidos plasmaacutetico e

do leite humano suplementado e estudos de balanccedilo metaboacutelico deveratildeo ser

realizados para avaliar o real aproveitamento dos nutrientes pelo RNMBP

77

A superioridade do LH na alimentaccedilatildeo de RNPT jaacute esta bem documentada

Cockerill et al (2006) em estudo retrospectivo daacute suporte aos estudos de Lucaset

al (1992) Lucas et al (1994) Lucas et al (1996) pela observaccedilatildeo de que o LH tem

impacto modulatoacuterio no crescimento cerebral e desenvolvimento mesmo quando

natildeo promove grande ganho de peso reforccedilando o conceito de que o oacutetimo

crescimento poacutes-natal de prematuros de muito baixo peso ainda natildeo eacute conhecido

Contribui para esta afirmaccedilatildeo os achados de que acelerar o ganho de peso de

RNMBP pode levar a consequumlecircncias futuras em relaccedilatildeo agrave obesidade resistecircncia

insuliacutenica problemas cardiovasculares e dislipidemia (SINGHAL 2002 2003 SOTO

et al 2003)

Neste sentido o LHM proposto por este estudo parece ser uma alternativa a

viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP

78

7 Conclusatildeo

O desenvolvimento de um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco

modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser

utilizado na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo traz as seguintes

conclusotildees

Haacute boa tolerabilidade gaacutestrica quando ofertado o LHM e o LHF sem

presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do tracircnsito

intestinal estase gaacutestrica e vocircmito

No LHM os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono

osmolaridade potaacutessio e cobre atendem as necessidades do RNMBP

Os niacuteveis de soacutedio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco encontram-

se abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos

nutricionais dos RNMBP

No LHF os teores de proteiacutena hidratos de carbono gordura zinco

manganecircs soacutedio potaacutessio atendem as necessidades do RNMBP Jaacute

as de osmolaridade caacutelcio foacutesforo ferro e cobre encontram-se

abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos

nutricionais dos RNMBP

Os teores obtidos proteiacutenas lactose osmolaridade soacutedio potaacutessio

caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco satildeo maiores no LHF do que no

LHM

79

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3

Folha de Aprovaccedilatildeo

Paula de Oliveira Serafin

Suplemento homologo do leite humano acrescido ao leite humano

de banco para alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido de muito baixo peso

Dissertaccedilatildeo de Mestrado apresentado ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo de Sauacutede e Desenvolvimento da Regiatildeo Centro - Oeste sob orientaccedilatildeo do Profdeg Dr Durval Batista Palhares para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre

Resultado ________________________________

Campo Grande (MS) _______ de __________ de _______

Banca examinadora

_________________________________ Prof Dr Durval Batista Palhares ndash UFMS

___________________________________________

Prof Dr Joel Lamounier ndash UFMG

___________________________________________

Prof Dr Petr Melnikov ndash UFMS

_____________________________________________

Profordf Drordf Aby Jaine da Cruz Montes Moura

Campo Grande ndash MS

2010

4

DEDICATOacuteRIA

Se as coisas satildeo inatingiacuteveis ora

Natildeo eacute motivo para natildeo querecirc-las

Que tristes os caminhos se natildeo fora

A presenccedila distante das estrelas

Ao meu pai e a minha matildee

Dirceo e Lucia

Ensinaram-me os valores da vida

Ao meu amor

Carlos Cesar Ferreira

Quando eu estiver triste simplesmente me abrace quando eu estiver louco

subitamente se afastequando eu estiver fogo suavemente se encaixe quando

eu estiver morto suplico que natildeo me mate dentro de ti

Aos meus filhos

Joatildeo Pedro e Liacutevia

a vocecircs dois minha vida

5

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

ldquoAcredito que o futuro brilhante eacute baseado em um passado intensamente vivido Soacute temos sucesso na vida quando perdoamos os erros e as decepccedilotildees do passado Por isso eacute tempo de lutar pela felicidade Ela eacute um estado de alma que precisamos aprender a cultivar dentro do nosso coraccedilatildeo em todos os momentos de nossa vida Natildeo estaacute fora de noacutes e nem na presenccedila das pessoas por mais que as amemos Estaacute dentro de noacutes na plenitude da vida quando colocamos nosso amor para fora e enxergamos as coisas boas que possuiacutemos Eacute benccedilatildeo a ser conquistada Ela flui de dentro para fora e independe ateacute das outras pessoas Se vocecirc quer ser feliz esqueccedila os erros do passado esqueccedila sua culpa Cultive as becircnccedilatildeos do presente e perceberaacute que a felicidade sempre esteve ao seu lado sem que vocecirc a deixasse entrarrdquo

Matheus Furtado

Ao Professor Dr Durval Batista Palhares professor titular do Departamento de

Pediatria da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul ndash UFMS orientador deste

trabalho de poacutes - graduaccedilatildeo que me ensinou muito aleacutem do que eu imaginava Algo

como viver bem a vida e amar as coisas que fazemos

A querida amiga companheira sabia determinada e pacienciosa Deacutebora Marchetti

Chaves Thomaz Foi meu apoio e meu caminho sem ela nada seria meu eterno

agradecimento e admiraccedilatildeo

A amiga de trabalho Luciana Venhofen Martinelli Tavares que em sua perspicaacutecia

e organizaccedilatildeo com os nuacutemeros e dado e estatistica Meu muito obrigada

As matildees e receacutem nascidos que fizeram parte da pesquisa e que sem eles nada

disto valeria a pena

6

AGRADECIMENTOS

A Universidade Federal de Mato Grosso do Sul pelo desenvolvimento do

Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo Sauacutede e Desenvolvimento da Regiatildeo Centro ndash Oeste e

pelo acolhimento para o desenvolvimento desta pesquisa

Ao Professor Dr Ricardo Dutra Aydos coordenador do Programa de Poacutes

Graduaccedilatildeo Sauacutede e Desenvolvimento da Regiatildeo Centro ndash Oeste

Aos funcionaacuterios da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitaacuterio da

Universidade Federal de Mato Grosso do Sul

A Sebastiana Arminda Rodrigues de Arruda e Helaine Cristina Pereira de Almeida

Vargas funcionaacuterios do laboratoacuterio do Departamento de Pediatria da Universidade

Federal de Mato Grosso do Sul

A Marcio Oliacutevio Figueiredo Vargas pela ajuda nas dosagens e padronizaccedilatildeo de

leitura dos dados

Os amigos que de forma direta e indireta ajudaram a realizar esta pesquisa

A Fundect pelo apoacuteio financeiro

7

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 - Etapas de processamento do leite humano modificado 47

FIGURA 2 - Desnatadeira casa das desnatadeiras50

FIGURA 3 ndash Rotaevaporador Marconi 50

FIGURA 4 ndash Centriacutefuga refrigerada Sigma 3K3051

FIGURA 5 ndash Tubo cocircnico de plaacutestico contendo leite humano apoacutes centrifugaccedilatildeo

e descongelamento em banho Maria mostrando o precipitado

de lactose evidenciado pela cor mais leitosa51

FIGURA 6 ndash Precipitado de lactose apoacutes retirada do sobrenadante

Da esquerda para direita mostrando tubo cocircnico com leite humano

sobrenadante e precipitado de lactose seguido do tudo sem o leite

humano52

8

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 - Recomendaccedilotildees nutricionais para o crescimento de

receacutem-nascidos preacute-termo de acordo com as recomendaccedilotildees

dos comitecircs de nutriccedilatildeo25

TABELA 2 - Comparaccedilatildeo dos macronutrientes proteiacutena gordura

lactose osmolaridade e calorias das amostras de 100ml

de leite humano modificado e FM85reg 63

TABELA 3 - Comparaccedilatildeo dos minerais soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo

ferro manganecircs zinco cobre das amostras de 100ml de

leite humanomodificado e leite humano acrescido de FMreg85 67

TABELA 4 - Velocidade de ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico

dos receacutem-nascidos alimentado com LHM e LHF70

TABELA 5 - Comparaccedilatildeo entre leite humano preacute-termo e leite humano

modificado 75

9

LISTA DE SIacuteMBOLOS E ABREVIATURAS

UFMS = Universidade Federal de Mato Grosso do Sul

DHA = Aacutecido docosa-hexaenoacuteico

AGPICL= acido graxo poliinsaturado de cadeia longa

HU = Hospital Universitaacuterio

CTI = Centro de Terapia Intensiva

UTI = Unidade de Terapia Intensiva

Kg = Kilograma

G = Grama

reg = Registro

ml = mililitro

mg = miligrama

cm = centiacutemetro

RN = Receacutem- nascido

RNT= receacutem-nascido termo

RNPT = Receacutem-nascido Preacute ndash termo

NPT= nutriccedilatildeo parenteral total

RNBMP= receacutem-nascido muito baixo peso

aa = Aminoaacutecidos

LH = Leite Humano

LHB = Leite Humano de Banco

FM 85reg = aditivo da Marca Nestleacute

LHF= Leite Humano acrescido de FM85reg

LHM = Leite Humano do Banco modificado

10

p = probabilidade

= Porcentagem

rpm = Respiraccedilatildeo por minuto

lt = Menor que

gt = Maior que

mmHg = Miliacutemetros de Mercuacuterio

degC = Grau Celsius

mMl = milimolarlitro

11

RESUMO

O leite humano natildeo modificado por apresentar uma enorme variabilidade nutricional

seja por estaacutegio da lactaccedilatildeo periacuteodo do dia paridade ingesta materna meacutetodo de

estocagem armazenamento e administraccedilatildeo tem se mostrado inadequado para

alimentar o RNPT A utilizaccedilatildeo de aditivos de origem bovina promove melhoria dos

iacutendices de crescimento em detrimento do perfil dos aminoaacutecidos seacutericos e incidecircncia

de distuacuterbios gastrintestinais como enterocolite necrosante Objetivo Desenvolver

um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco modificado atraveacutes do

desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado na alimentaccedilatildeo do

receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo pesoMeacutetodo Foram utilizadas 20 amostras

de pool de leite humano divididas em duas aliacutequotas para compor os dois grupos do

estudo leite humano modificado pelo desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose

(LHM) e leite humano acrescido de aditivo comercial FM85reg (LHF) A comparaccedilatildeo

entre as variaacuteveis mensuradas nas dietas propostas foi realizada por meio do teste

parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise estatiacutestica foi utilizado a

meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os resultados que foram analisados

estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003 para planilhamento dos dados e o

―software SigmaStat para Windows na versatildeo 20 Em todos os testes utilizados

foram consideradas estatisticamente significantes as diferenccedilas na qual o valor de

―p foi menor que 005 Resultados O LHM proposto neste estudo como aditivo para

reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea com quantidades de

micronutrientes equivalente ao leite humano preacute-termo Conclusatildeo Os niacuteveis de

minerais eacute menor no LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais

necessitando de suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico ainda sim

mostrando ser compatiacutevel com a alimentaccedilatildeo do RNPT

DESCRITORES Receacutem-Nascido Preacute-Termo Leite Humano de Banco Aditivos

12

ABSTRACT

Human milk is not changed by having a huge nutritional variability is by stage of lactation time of day parity maternal intake storage method storage and management has proven inadequate to feed preterm infants The use of additives of bovine promotes improved growth rates over the amino acid profile of serum and the incidence of gastrointestinal disorders such as necrotizing enterocolitis Objective To develop a composite milk from human milk banking modified by cream evaporation and removal of lactose for use in feeding the newborn preterm very low birth weight Study design We analyzed 20 samples of pooled human milk divided into two aliquots resulting in two study groups human milk modified by cream evaporation and removal of lactose (LHM) and human milk plus commercial additive FM85 reg (LHF) The comparison between the variables measured in the diets proposals was performed using the parametric t-student test for paired sample Statistical analysis was used to mean and mean standard error for all results were statistically analyzed using Microsoft Excel 2003 for spreadsheets of data and software SigmaStat for

Windows in version 20 In all tests were considered statistically significant differences in which p was less than 005 Results LHM proposed in this study as an additive for reconstitution in human milk provides a milk diet with equivalent amounts of micronutrients to the milk human preterm infants Conclusion The levels of minerals in the LHM is lower than for other commercial additives requiring supplementation and control serum but still showing to be compatible with the power of the premature newborn

KEY WORDS Pre Term Newborn Human Milk Bank Additives

13

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO16

11 O receacutem-nascido17

12 Caracteristicas morfofuncionais19

13 Necessidades nutricionais23

131 Soacutedio26

132 Potaacutessio 27

133 Caacutelcio e Foacutesforo 27

134 Manganecircs 29

135 Zinco30

136 Cobre31

137 Ferro32

14 Caracteriacutesticas do leite humano 33

2 OBJETIVOS42

21 Geral42

22 Especifico42

3 HIPOacuteTESES43

4 MATERIAL E MEacuteTODOS44

41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo44

42 Preparo do leite humano acrescido de FM85reg 46

43 Preparo do leite humano modificado 46

44 Desnate do leite humano48

45 Evaporaccedilatildeo do leite humano49

46 Retirada da lactose 49

14

47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas52

48 Determinaccedilatildeo de gordura54

49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico 54

410 Determinaccedilatildeo dos hidratos de carbono55

411 Determinaccedilatildeo da osmolalidade56

412 Determinaccedilatildeo do soacutedio e potaacutessio 56

413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio 57

414 Determinaccedilatildeo do Foacutesforo58

415 Determinaccedilatildeo do Manganecircs 59

416 Determinaccedilatildeo do Zinco e cobre60

417 Determinaccedilatildeo do Ferro61

418 Anaacutelise dos resultados 62

5 RESULTADOS 63

51Proteiacutena63

52 Gordura 64

53 Hidrato de carbono 64

54 Osmolalidade 64

55 Soacutedio 64

56 Potaacutessio 65

57 Caacutelcio 65

58 Foacutesforo 65

59 Manganecircs 66

510 Zinco 66

511 Cobre 66

512 Ferro 66

15

513 Sexo 68

514 Idade gestacional 68

515 Peso de nascimento 68

516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral 68

517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva 69

518 Volume de dieta total recebido 69

519 Caloria total recebida 69

520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica 69

521 Toleracircncia gaacutestrica 70

6 DISCUSSAtildeO 71

7 CONCLUSAtildeO 78

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 79

APEcircNDICES

ANEXOS

16

1 INTRODUCcedilAtildeO

Para garantir o crescimento poacutes-natal ideal deveriacuteamos garantir condiccedilotildees

nutricionais que mimetizasse o que ocorre intra-uacutetero no mesmo periacuteodo de tempo

(AAP 1985 ESPGAN 1987)

Greer no ano de 2001 faz uma anaacutelise retrospectiva mostrando o histoacuterico

da alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido termo (RNPT) iniciando seu trajeto com Berthod

1887 e Budin 1907 que popularizaram a teacutecnica de alimentaccedilatildeo por gavagem

precoce com leite materno e em 1913 o advento da unidade hospitalar para

prematuros no Hospital Michael Reese em Chicago Em 1930 Gordon e

colaboradores desenvolveram estudos sobre o metabolismo respiratoacuterio

confirmando as exigecircncias energeacuteticas de 120kcalkgd

Estudos traccedilaram perfis nutricionais exigecircncias energeacuteticas compararam

dietas e ganho de peso Hess e Lundeen em 1941 introduziram o conceito de que a

alimentaccedilatildeo deveria ser adiada

Benjamim e colaboradores em 1943 estudaram o crescimento esqueleacutetico

dos prematuros e observaram que estes cresciam mais rapidamente quando

alimentados com foacutermula do leite de vaca em comparaccedilatildeo com o leite humano

Ainda em seu histoacuterico Greer nos traz que em 1978 em estudos de Davies

observaram que o atraso no inicio da alimentaccedilatildeo gerava prejuiacutezo no

desenvolvimento neuroloacutegico surgem agraves preocupaccedilotildees com hipoglicemia

hipernatremia hiperbilirrubinemia e severa perda de peso

Ainda na deacutecada de 60 percebeu-se que o ganho de peso com o uso de

foacutermulas de leite de vaca poderia ser atribuiacutedo agrave aacutegua corporal total aumentada

secundaacuteria agrave retenccedilatildeo de eletroacutelitos (BABSON BRAMHILL 1969)

Raiha et al (1976) discutiram a importacircncia da proteiacutena de qualidade e

natildeo quantidade dando iniacutecio a um novo interesse em usar leite materno em RNPT

Em 1980 houve o desenvolvimento de foacutermulas especiais para os RNBP com

maiores teores proteacuteicos minerais vitaminas e com trigliceacuterideos de cadeia meacutedia

Seguiram estudos sobre desenvolvimento cognitivo desordens cliacutenicas

como enterocolite e a preocupaccedilatildeo com desenvolvimento socioeconocircmico cultural e

a influecircncia da alimentaccedilatildeo de uma populaccedilatildeo em formaccedilatildeo (LUCAS 1990 1992

1996 MORLEY LUCAS1997)

17

Desenvolveram em 1990 fortificantes do leite humano com ecircnfase no uso do

leite da proacutepria matildee e mamadas troacuteficas precoces

Percebe-se um aacuterduo trabalho na busca da compreensatildeo do balanccedilo

metaboacutelico onde o leite humano foi utilizado em larga escala Percepccedilatildeo do

crescimento oacutesseo inadequado do RNPT alimentados com leite humano e a busca

por meacutetodos alternativos de alimentaccedilatildeo como o leite de vaca A qualidade proteacuteica

seguida da adequaccedilatildeo nutricional de foacutermulas mostra o interesse em atingir

padrotildees nutricionais que possibilitassem o crescimento e desenvolvimento oacutetimo do

RNPT

A alimentaccedilatildeo ideal para o RNPT natildeo estaacute estabelecida Egrave consenso a

utilizaccedilatildeo do leite humano na alimentaccedilatildeo do RNPT e de RNMBP com ecircnfase no

leite da proacutepria matildee do RNPT devido a fatores energeacuteticos proteacuteicos enzimaacutetico

fatores de crescimento e imunoloacutegicos (AAP 1985) No entanto os niacuteveis de soacutedio

foacutesforo e proteiacutena natildeo satildeo mantidos no decorrer da lactaccedilatildeo necessitando da

suplementaccedilatildeo do leite humano para atender as necessidades do RNPT

(ATKINSON 2000)

Neste sentido se faz relevante compreender de que modo caracteriacutesticas

metaboacutelicas e fisioloacutegias inerentes ao receacutem-nato prematuro interferem no seu

cuidado diaacuterio e por conseguinte no crescimento e desenvolvimento Segue uma

revisatildeo teoacuterica sobre o assunto

11 O receacutem-nascido

Os receacutem-nascidos termo (RNT) satildeo aqueles nascidos no intervalo entre o

comeccedilo do primeiro dia da 37ordf semana de gestaccedilatildeo e o fim do uacuteltimo dia da 42ordf

semana de gestaccedilatildeo apoacutes o iniacutecio do ciclo menstrual (260 a 294 dias de gestaccedilatildeo)

Satildeo prematuros os receacutem-nascidos nascidos antes da 37ordf semana de gestaccedilatildeo ou

seja antes de 260 dias de gestaccedilatildeo Jaacute os poacutes-termo satildeo aqueles cujos

nascimentos ocorreram a partir do primeiro dia da 43ordf semana de gestaccedilatildeo apoacutes

294 dias (FLETCHER 1999)

O receacutem-nascido RN pode ser agrupado de acordo com o peso de

nascimento RNPT de muito baixo peso (RNMBP) satildeo aqueles com peso inferior ou

igual a 1500g e RNPT de extremo baixo peso ou de extrema prematuridade

(RNEBP) aqueles com 1000g ou menos (ALBERMAN EVANS 1992)

18

A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica fornece uma visatildeo qualitativa e quantitativa de

crescimento do RN As avaliaccedilotildees feitas ao nascer refletem o padratildeo de crescimento

fetal enquanto as avaliaccedilotildees longitudinais refletem o crescimento poacutes-natal

A referecircncia para um oacutetimo crescimento poacutes-natal para RNPT tem sido

historicamente a taxa intra-uterina de aumento de peso comprimento e periacutemetro

cefaacutelico dos fetos da mesma idade gestacional (IG) Para o acompanhamento do

crescimento estudos populacionais propiciaram a construccedilatildeo de graacuteficos Dentre

esses graacuteficos temos o de Lubchenco et al (1972) e Babson e Behrman em 1970 e

mais recentemente o construiacutedo por Fenton (2003)

Curvas de crescimento longitudinal baseadas nas taxas de crescimento poacutes-

natal foram construiacutedas e satildeo utilizadas baseadas no fato de que o RNPT poderiam

natildeo alcanccedilar a taxa de crescimento intra-uterino esperada em decorrecircncia ao

estresse do ambiente extra-uterino (BRANDT et al 1989 EHRENKRANZ et al

1999 XAVIER et al 2004) Essas curvas evidenciaram que o crescimento dos RNPT

apoacutes o nascimento apresenta grande variaccedilatildeo cuja intensidade e duraccedilatildeo

dependem da IG do crescimento intra-uterino anterior ao nascimento das

condiccedilotildees cliacutenicas e do suporte nutricional

O crescimento do receacutem-nascido prematuro se comporta com variaccedilotildees

segundo Brandt (1985) Periacuteodo de perda de peso fase inicial que se relaciona agraves

modificaccedilotildees na distribuiccedilatildeo de aacutegua e eletroacutelitos corpoacutereos essa perda de peso eacute

inversamente proporcional ao peso de nascimento Segue o periacuteodo de miacutenimo

crescimento que apresenta-se como uma fase transitoacuteria em que se espera que as

alteraccedilotildees cliacutenicas jaacute tenham sido controladas e que uma oferta caloacuterica mais

adequada seja atingida quanto menor o receacutem-nascido maior a duraccedilatildeo

Periacuteodo de maior crescimento ou fase de crescimento acelerado desde que

seja mantido um adequado suporte nutricional eacute inversamente proporcional ao peso

de nascimento

Por uacuteltimo o periacuteodo de normalizaccedilatildeo do crescimento fase de crescimento

normal quando o receacutem-nascido cresce de acordo com o seu canal de crescimento

dentro de suas potencialidades geneacuteticas

A avaliaccedilatildeo do ganho de peso eacute um bom indicador da avaliaccedilatildeo do

crescimento poacutes-natal A taxa esperada de ganho de peso fetal durante o uacuteltimo

trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 10 a 15gkgdia (PEREIRA 2008)

19

O comprimento natildeo sofre interferecircncia do grau de hidrataccedilatildeo e a taxa

esperada de crescimento fetal em comprimento durante o uacuteltimo trimestre da

gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana O periacutemetro cefaacutelico constitui uma medida indireta

do crescimento cerebral sendo importante tanto ao nascer quanto em estudos

longitudinais A taxa esperada de crescimento do periacutemetro cefaacutelico durante o uacuteltimo

trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana (PEREIRA 2008)

Para otimizar o crescimento do RNPT no periacuteodo neonatal e atingir niacuteveis de

crescimento mais proacuteximo do esperado devem ser instaladas accedilotildees individuais de

acordo com a IG desenvolvimento fisioloacutegico evoluccedilatildeo cliacutenica e necessidade

nutricional especiacutefica de cada Rn pois os agravos nutricionais ocorridos durante

este periacuteodo da vida podem se perpetuar na idade adulta

12 Caracteristicas morfofuncionais

A nutriccedilatildeo enteral pode ser iniciada o mais cedo apoacutes o nascimento atraveacutes

da introduccedilatildeo de pequenas quantidades (1 mL kg) de leite com baixo volume tem

pouco valor nutricional mas contribui para o desenvolvimento do trato

gastrointestinal e por isso eacute conhecido como troacutefica priming ou nutriccedilatildeo enteral

miacutenima (MACLURE NEWLL 1999 GEORGIEFF et al1989 PAPAGEORGIOU

BARDIN 1999)

As medidas de calorimetria indireta apontam que as necessidades

energeacuteticas basais satildeo atendidas com a ingesta enteral de leite humano proacuteximo ao

limite superior (150 a 200mlkgdia) oferecendo valores caloacutericos de 120kcalkgdia

o que frequumlentemente natildeo eacute atingido devido a imaturidade gastrintestinal a

motilidade intestinal natildeo serem coordenadas tornando o esvaziamento gaacutestrico

lento dificultando por sua vez a utilizaccedilatildeo de grandes volumes e limitando a

frequumlecircncia das dietas (AAP1985 PAPAGEORGIOU BARDIN 1999)

Dentre as inuacutemeras razotildees apontadas para natildeo se alcanccedilar o volume

caloacuterico desejado encontram-se a necessidade de restriccedilatildeo hiacutedrica intoleracircncia a

infusatildeo de soluccedilotildees de glicose limitaccedilatildeo de ingestatildeo de lipiacutedeos por questotildees

respiratoacuterias hiperbilirrubinemias e sepse aleacutem da necessidade da infusatildeo de

liacutequidos natildeo nutritivos como drogas (CAMELO MARTINEZ 2005)

20

Por volta de 28 semanas de gestaccedilatildeo os niacuteveis de atividades das

dissacaridases satildeo iguais ao do RNT exceto da lactase que entre 28 e 30 semanas

poacutes-concepcional apresenta somente 30 da atividade total encontrada no RNT

O meacutetodo de administraccedilatildeo de dieta mais frequumlente no RNPT eacute a gavagem

(sonda orogaacutestrica) este meacutetodo minimiza as dificuldades de degluticcedilatildeo-respiraccedilatildeo

esforccedilos e risco de broncoaspiraccedilatildeo mas tambeacutem impossibilita o contato com a

liacutepase lingual que iniciaria o processo de quebra do gloacutebulo de gordura

A conversatildeo da alimentaccedilatildeo por sonda para o seio materno ou copo

depende do desenvolvimento de uma accedilatildeo coordenada e adequada que envolve a

succcedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo A energia necessaacuteria para ingestatildeo oral pode

diminuir o peso ganho A crianccedila deve ser periodicamente monitorizada para avaliar

se a livre demanda proporciona ganho de peso adequado ou se outros apoios seratildeo

necessaacuterios (PAPAGEORGIOU BARDIN 1999) Assim o profissional de sauacutede

deve estar atento e capacitado de modo a reconhecer estes sinais (GIUGLIANI

LAMOUNIER 2004)

A avaliaccedilatildeo da toleracircncia digestiva eacute um processo contiacutenuo com objetivo

de determinar o meacutetodo apropriado de alimentaccedilatildeo o tipo de leite e o ritmo de

aumento de volume a administrar Satildeo sinais de intoleracircncia os resiacuteduos gaacutestricos

os vocircmitos e a distensatildeo abdominal a diarreacuteia e o sangue nas fezes em qualquer

combinaccedilatildeo

O posicionamento do RN durante a alimentaccedilatildeo eacute importante para um

melhor esvaziamento gaacutestrico RN com dificuldade respiratoacuteria em decuacutebito ventral

tecircm esvaziamento gaacutestrico mais lento ao contraacuterio da posiccedilatildeo dorsal ou lateral

direito Existe uma tendecircncia a ignorar os resiacuteduos gaacutestricos se o exame do RN seja

inocente pois a interrupccedilatildeo da alimentaccedilatildeo mais ou menos prolongada leva a

diminuiccedilatildeo do aporte nutricional (MARTINEZ et al 1988)

Com o iniacutecio da alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta

rapidamente e mesmo os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose

contida no LH

O RNBP tem dificuldade de digerir a lactose devido agrave baixa atividade da

lactase na mucosa intestinal assim concentraccedilotildees maiores de lactose na parte

inferior do intestino retardam o tracircnsito intestinal e o tempo de esvaziamento

gaacutestrico gera resiacuteduo gaacutestrico distensatildeo abdominal regurgitaccedilatildeo Ou seja

dificuldade em manter equiliacutebrio quando da alteraccedilatildeo de pressatildeo de perfusatildeo e

21

presenccedila de substrato que contribuem para formaccedilatildeo de lesotildees intestinais (AAP

1985 LAWRENCE 2005)

Tambeacutem satildeo baixos os niacuteveis de liacutepase na mucosa intestinal esta eacute

compensada pela liacutepase lingual e pela presenccedila de liacutepase no proacuteprio gloacutebulo de

gordura do leite humano O RNPT apresenta imaturidade dos mecanismos de

adaptaccedilatildeo ao jejum aumento do consumo de glicose pelo ceacuterebro diminuiccedilatildeo da

gliconeogecircnese diminuiccedilatildeo das reservas de glicogecircnio hepaacutetico e cardiacuteaco

desproporccedilatildeo entre o tamanho ceacuterebrofiacutegado e reduccedilatildeo da resposta de liberaccedilatildeo

de catecolaminas agrave hipoglicemia portanto o principal achado com referecircncia ao

metabolismo dos gliciacutedios eacute a hipoglicemia tambeacutem estaacute sujeito a hiperglicemia em

decorrecircncia agrave lenta resposta insuliacutenica agrave administraccedilatildeo de glicose

A capacidade do RNPT em concentrar urina eacute limitada no entanto a

restriccedilatildeo de aacutegua desidrata o RN e a sobrecarga resulta em retenccedilatildeo acentuada

pois a capacidade de excreccedilatildeo renal de aacutegua do RNPT tambeacutem eacute lenta Quanto ao

soacutedio o RNPT tende a excretar mais soacutedio que o RNT havendo um risco de

hiponatremia nas primeiras semanas de vida Na Segunda semana de vida a

absorccedilatildeo de soacutedio aumenta periacuteodo em que a maioria dos RN encontra-se em dieta

plena (GOMES et al 2004a AL-DAHHAN et al 2002 KLEIN 2002)

Os minerais do leite humano satildeo encontrados em iacutendices aproximadamente

um terccedilo mais baixo do que o leite de vaca Este fato junto com o iacutendice de

proteiacutena reduzido conduz a uma carga mais baixa de soluto adequada para o

sistema renal imaturo do receacutem-nascido e o volume ofertado com dietas com

120Kcalkgd (150mlkgd) fornece aacutegua suficiente para a excreccedilatildeo de produtos

proteacuteico (AAP 1985 RIORDAN 1998)

Os principais achados em relaccedilatildeo ao metabolismo dos lipiacutedios satildeo acentuada

capacidade de lipoacutelise dificuldade de prolongar a cadeia de aacutecidos graxos e

deficiecircncia do sistema carnitina acil-transferase

A composiccedilatildeo lipiacutedica das membranas eacute responsaacutevel por trocas fiacutesico-

quiacutemicas importantes Os aacutecidos graxos- poiinsaturados de cadeia longa (AGPICL)

satildeo essenciais para o desenvolvimento funcional da retina e sistema nervoso

central satildeo precursores da produccedilatildeo de eicosanoacuteides (prostaglandinas

prostaciclinas tromboxanos e leucotrienos) que regulam numerosas funccedilotildees

celulares e teciduais (BARROS 2004) Os AGPICL satildeo derivados dos aacutecidos graxos

essenciais acido linoleacuteico e aacutecido alfa-linolecircnico O aacutecido linoleacuteico daacute origem ao

22

aacutecido aracdocircnico e o aacutecido linolecircnico ao aacutecido docosa-hexaenoacuteico (DHA) por meio

de alongamentos e dessaturaccedilotildees Pela dificuldade dos RNPT em alongar as

cadeias por deficiecircncias enzimaacuteticas haacute necessidade da oferta de AGPICL para o

bom desenvolvimento cerebral (GOULART ROZOLEN 2004)

As enzimas liacutepase do endoteacutelio capilar e tecidos extra-hepaacuteticos liacutepase

hepaacutetica do endoteacutelio dos capilares hepaacuteticos e aciltransferase ndash lecitina ndash colesterol

tecircm tanto menos accedilatildeo quanto menor for agrave idade gestacional sendo especialmente

reduzidas abaixo de 26 semanas Isso proporciona aumento dos aacutecidos graxos

livres que pode levar a dificuldade de oxigenaccedilatildeo funccedilatildeo pulmonar prejudicada pela

alteraccedilatildeo da relaccedilatildeo ventilaccedilatildeoperfusatildeo prejuiacutezo da funccedilatildeo imune e o

deslocamento da bilirrubina da albumina aumentando a predisposiccedilatildeo ao

Kernicterus

No entanto a liacutepase lingual e gaacutestrica e a liacutepase presente no LH ajudam a

compensar essas deficiecircncias e melhoram a absorccedilatildeo de gorduras poreacutem ainda

limitada O excesso na oferta de gordura por via enteral poderaacute ocasionar

esteatorreacuteia

A reduccedilatildeo da reserva energeacutetica ao nascimento provoca um estado

cataboacutelico proteacuteico cuja intensidade dependeraacute da eficaacutecia da terapecircutica

nutricional Este estado cataboacutelico promove um aumento plasmaacutetico de iacuteon amocircnio

ureacuteia e aacutecido uacuterico aleacutem de creatinina em decorrecircncia da baixa atividade do Sistema

Arginino-Sintetase contribuindo para a acidose metaboacutelica A imaturidade do

processo enzimaacutetico envolvendo o ciclo da ureacuteia tambeacutem pode contribuir para

hiperamonemia o que eacute extremamente desfavoraacutevel

A fragilidade na metabolizaccedilatildeo de aminoaacutecidos devido agrave imaturidade das

enzimas envolvidas pode acarretar acuacutemulo ou carecircncia de certos aminoaacutecidos em

funccedilatildeo da dieta recebida Para o RNPT os aminoaacutecidos cisteiacutena e a taurina satildeo

considerados essenciais pois a conversatildeo da cistationina em cisteiacutena encontra-se

prejudicada pela deficiecircncia da cistationase enquanto a via de conversatildeo da

cisteiacutena em taurina tambeacutem eacute imatura

O RNPT tem restrita produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico 50 da produccedilatildeo do adulto

por diminuiccedilatildeo das ceacutelulas parietais e dos receptores de gastrina e em

consequumlecircncia haacute diminuiccedilatildeo da accedilatildeo da pepsina poreacutem sem comprometimento para

23

o processo digestivo de proteiacutenas Haacute elevaccedilatildeo significativa dos niacuteveis de proteases

pancreaacutetica a partir da 28ordf semana poacutes-concepcional O tripsinogecircnio aparece a

partir da 26ordf semana poacutes-concepcional e a tripsina a partir daiacute apresenta niacuteveis

semelhantes aos do adulto As quimiotripsinas e carbohidroxipeptidases ao

nascimento apresentam 10 a 60 da atividade do adulto as aminopeptidases natildeo

limitam o processo digestivo Com estes dados verificamos que o processo de

digestatildeo de proteiacutenas no preacute-termo embora limitado natildeo compromete de forma

significativa o aproveitamento nitrogenado uma vez que vaacuterias proteases e

peptidases estatildeo disponiacuteveis como a gaacutestrica pancreaacutetica e intestinal poreacutem as

dificuldades de metabolizaccedilatildeo nos fazem ficar atentos quanto agrave qualidade e

quantidade de aminoaacutecidos ofertados ao RNPT

13 Necessidades nutricionais

Os depoacutesitos de glicogecircnio satildeo limitados no RNPT tornando a glicose o

principal aporte energeacutetico no iniacutecio da vida O RN com peso de nascimento de

1000gr tem 2 de seu peso de depoacutesito de gordura e menos de 05 de glicogecircnio

enquanto um RN termo tem 15 de gordura e 12 de glicogecircnio entatildeo quanto

menor o peso ao nascer menor eacute a reserva nutricional (MARTINEZ CAMELO Jr

2001)

As necessidade energeacuteticas basais iniciam com valores de 60 a 75KcalKgd

essas necessidades satildeo influenciados por fatores cliacutenicos como sepse e dificuldade

respiratoacuteria medicamentos que aumentam o gasto energeacutetico como cafeiacutena insulina

e dexametasona elevando a taxa energeacutetica para 110 a 150kcalkgdia

Espera-se que o crescimento poacutes-natal aproxime-se do crescimento intra-

uacutetero sem exceder a capacidade metaboacutelica e renal que considerando o tipo de

dieta enteral escolhida pode diferir o crescimento poacutes-natal que tem iniacutecio na

segunda semana de vida Aleacutem de promover o crescimento adequado o que se

deseja eacute nutrir de forma a garantir um bom desenvolvimento neuroloacutegico e se

possiacutevel ajudar a contornar os possiacuteveis comprometimentos neuroloacutegicos que por

ventura tenham sido adquiridos no periparto (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO Jr

2001)

24

Para manter o equiliacutebrio adequado de proteiacutena se faz primordial

disponibilizar iacutendices suficientes de todos os aminoaacutecidos natildeo essecircncias porque se

natildeo estiverem presentes em quantidade satisfatoacuteria os aminoaacutecidos essecircncias seratildeo

desviados para a sua produccedilatildeo diminuindo a siacutentese proteacuteica

O leite humano dispotildee uma adequada composiccedilatildeo de aminoaacutecidos jaacute o

mesmo natildeo se pode dizer da foacutermulas e soluccedilotildees parenterais consequumlentemente

natildeo soacute a quantidade de proteiacutena eacute relevante mas tambeacutem a qualidade (MARTINEZ

CAMELO Jr 2001 TSANG et al 1993)

A taxa de ingestatildeo proteacuteica para o receacutem-nascido de muito baixo peso natildeo eacute

consenso contudo satildeo recomendados entre autores devido a combinaccedilotildees obtidas

pelas abordagens fatorial metaboacutelicas e do desenvolvimento que definem valores

de oferta miacutenima de 10 a 15gkgdia ate 37gkgdia (MICHELI SCHUTZ 1993

DARCIE et al 2000) A Academia Americana de Pediatria (1985) indica valores

proteicos de 29 a 33gkgdia encontra-se ainda indicaccedilotildees de 3 a 38 (GOULART

ROZOLEN 2004) e 25 a 30gkgdia (PALHARES et al 1990)

Devido a incorporaccedilatildeo de gordura ocorrer no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo o

RNPT eacute vulneraacutevel a falta de lipiacutedeo na dieta

A gordura deve atender as necessidades dos aacutecidos graxos e prevenir a falta

de caloria Envolvida no desenvolvimento cerebral e neuronal mielinizaccedilatildeo da fibra

nervosa e formaccedilatildeo da retina (MARTINEZ CAMELO Jr 2001)

Satildeo necessaacuterios 3 a 4gkgdia de gordura para atender a necessidades

eneacutergeticas (GOULART ROZOLEN 2004) O ganho de peso eacute um dos principais

iacutendices de crescimento do RNPT e RNMBP (AAP 1985) Um modelo sustentaacutevel de

ganho de peso estaacute associado com a adequaccedilatildeo da dieta para atender agraves

necessidades dos RNs prematuros e promover a melhoria geral sauacutede

O RNPT necessita de fonte significante e contiacutenua de glicose desde o

primeiro dia de vida para evitar hipoglicemia prevenir catabolismo muscular e suprir

as necessidades cerebrais (MARTINEZ CAMELO 2001 BAUMGART 2006) Com

a via enteral apta inicia-se a nutriccedilatildeo a lactose do leite humano aos poucos substitui

a glicose oferecida pela nutriccedilatildeo parenteral e passa a ser a fonte de hidrato de

carbono

O fornecimento de lactose deve estar em torno de 3 a 12gdl com o inicio da

alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta rapidamente e mesmo

25

os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose contida no LH existindo

relatos de diarreacuteia osmoacutetica e aumento da osmolalidade quando ultrapassado 8gdl

(MICHELI SCHUTZ 1993 MACLEAN FINK 1980 CURTIS et al 1999 FARRAG

COWETT 2000)

A deposiccedilatildeo mineral ocorre nos uacuteltimos meses da gestaccedilatildeo portanto para

manter o crescimento poacutes-natal de RNPT se faz necessaacuterio a monitorizaccedilatildeo e o

fornecimento de fontes ricas em nutrientes a TABELA 1 mostra as necessidades dos

minerais e nutrientes para o RNPT e consensos da literatura (TSANG et al 1993

ESPGAN 1987)

Tabela 1 ndash Recomendaccedilotildees nutricionais para o crescimento de receacutem-nascidos preacute-

termo de acordo com as recomendaccedilotildees dos comitecircs de nutriccedilatildeo

Nutrientes

por 100 Kcal

AAP-COM ESPGAN-CON Recomendaccedilatildeo Consenso

lt1000g gt1000g

Aacutegua ml 115-154 125-167

Energia Kcal 100 100 100

Proteiacutena g 29-33 225-31 30-316 25-30

Hidrato de carbono g 9-13 7-14

Lactose g 316-95 318-98

Oligossacariacutedeos g 0-70

Gordura g 45-60 36-7

Soacutedio mg 48-67 23-53 38-58

Potaacutessio mg 66-68 90-152 65-100

Caacutelcio mg 175 70-140 100-192

Foacutesforo mg 915 50-87 50-117

Manganecircs microg gt5 15-75 63 Zinco mg gt0500 055-11 0833

Cobre mg 009 009-012 01-0125

Ferro mg 17-25 15 167

FonteTsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds Nutritional needs of The Preterm Infants Scientific and Pratical Gudielines Baltimore Willians amp Wilkins 1993296

120kcalkgd conversatildeo de recomendaccedilatildeo por kg AAP-CON American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition ESPGAN-CON European Society of Pediatric Gastroenterology and

Nutrition Committee on Nutrition of the Preterm Infant

26

Daremos ecircnfase a alguns minerais que se seguem

131 Soacutedio

O balanccedilo positivo de soacutedio eacute preacute-requisito para o crescimento de RNPT

Apoacutes o nascimento haacute uma contraccedilatildeo abrupta e maior do espaccedilo extracelular em

relaccedilatildeo ao RNT em decorrecircncia ao aumento da natriurese e diurese A perda renal

de soacutedio eacute comum em RN menor de 32 semanas de idade gestacional em

decorrecircncia da dificuldade de reabsorccedilatildeo no tuacutebulo proximal e distal (YOUNG

2009) A maturidade renal eacute atingida por volta da 34 semanas de gestaccedilatildeo O

neonato necessita receber grande quantidade de soacutedio para manter balanccedilo

positivo

Quanto menor a idade gestacional aumenta a taxa de excreccedilatildeo do soacutedio

levando a diminuiccedilatildeo do liacutequido corporal Incapaz de acomodar expansatildeo de

volume de sal e aacutegua pela limitaccedilatildeo da taxa de filtraccedilatildeo glomerular o RNPT tem

dificuldade de manter balanccedilo hiacutedrico (AL-DAHHAN et al 1983a)

A absorccedilatildeo intestinal tambeacutem eacute limitada (AL-DAHHAN et al 1983b) O

aumento do aporte de soacutedio precocemente natildeo eacute necessaacuterio A suplementaccedilatildeo deve

iniciar quando ocorrer diminuiccedilatildeo de aproximadamente 7 do peso de nascimento

A natildeo suplementaccedilatildeo de soacutedio a partir desta fase estaacute relacionada a crescimento e

desenvolvimento deficiente (AL-DAHHAN 1984)

Para a maioria dos RNMBP a quantidade de soacutedio ofertada deve variar de 38

a 58 mg para cada 100kcal (45 a 69 mgkgdia ndash 3 a 4 mEqkgdia) nas primeiras 2 a

4 semanas e a partir de entatildeo o aporte poderaacute ser diminuiacutedo em decorrecircncia do

desenvolvimento dos sistemas de excreccedilatildeo e retenccedilatildeo de soacutedio (AAP

1985ESPGAN1987TSANG et al 1993)

A hiponatremia relaciona-se com fator de risco para paralisia cerebral

diminuiccedilatildeo do crescimento tecidual intestinal e da capacidade absortiva e baixo

desenvolvimento motor e neuropsicoloacutegico O fornecimento de 4 a 5 mEqkgdia de

soacutedio garante uma boa taxa de crescimento e estado bioquiacutemico estaacutevel (AL-

DAHHAN et al1983b GOMES et al 2004b)

27

132 Potaacutessio

No RNMBP a quantidade de potaacutessio sanguiacuteneo nos primeiros dias de vida

pode ser mais elevado em virtude de uma menor taxa de filtraccedilatildeo glomerular ou pela

presenccedila de acidose metaboacutelica balanccedilo caloacuterico negativo atividade diminuiacuteda da

Na+K+_ ATPase nas ceacutelulas imaturas

Como o potaacutessio eacute predominantemente um iacuteon intracelular o balanccedilo de

potaacutessio natildeo pode ser avaliado pelos niacuteveis seacutericos Recomenda-se uma oferta de

65-100 mg para cada 100 kcal (ESPAGN 1987)

O requerimento de Potaacutessio estimado pode ser suprido com o aleitamento

materno que conteacutem 488 a 624 mgdl (125 a 160 mEql) As foacutermulas oferecem

quantidade maior desse nutriente poreacutem natildeo haacute evidecircncias de efeitos adversos pelo

uso aumentado desse nutriente (AAP 1985 ESPGAN 1987 PEREIRA BARBOSA

1986)

133 Caacutelcio e Foacutesforo

O caacutelcio atua na transmissatildeo de impulsos nervosos coagulaccedilatildeo sanguiacutenea

ativa enzimas e confere rigidez ao esqueleto

O caacutelcio eacute o caacutetion mais abundante o organismo se localiza no esqueleto na

forma de hidroxiapatita no compartimento extracelular ligado a albumina e

intracelular nos tecidos moles e processos metaboacutelicos

A vitamina D estaacute envolvida na homeostase do caacutelcio e foacutesforo facilitando a

absorccedilatildeo do caacutelcio na luz intestinal corrigindo niacuteveis seacutericos Esta relaccedilatildeo estaacute

impedida na maioria do RNPT devido agrave impossibilidade de alimentaccedilatildeo enteacuterica

total a absorccedilatildeo do caacutelcio eacute deficitaacuteria originando hipocalcemia

No RNPT o transporte passivo contribui para o transporte da maior parte do

caacutelcio administrado na dieta Para ser absorvido o caacutelcio necessita ser ionizado

sendo que formas insoluacuteveis ou a precipitaccedilatildeo do mesmo reduzem sua

biodisponibilidade A sua absorccedilatildeo sofre influecircncia do tipo de sal utilizado cloretos

citratos e carbonatos tecircm maior absorccedilatildeo assim como glicerofosfato e gluconato em

relaccedilatildeo aos fosfatos A qualidade de gordura pode interferir na absorccedilatildeo do caacutelcio

28

pois o palmitato produto da degradaccedilatildeo de trigliceacuterides se liga ao caacutelcio formando

sabotildees de caacutelcio e impedindo a absorccedilatildeo deste mineral A taxa meacutedia de absorccedilatildeo

de caacutelcio do leite humano eacute de 60 (ALLEN 1982 MATALOUN et al 2008)

Quando haacute diminuiccedilatildeo do caacutelcio plasmaacutetico a secreccedilatildeo de paratormocircnio eacute

estimulada Sua accedilatildeo sobre a 1-alfa-hidroxilase estimula a formaccedilatildeo de

diidroxicolecalciferol que eacute o metaboacutelito ativo da vitamina D Agindo sinergicamente

no osso com o paratormocircnio no intestino e no rim aumenta a reabsorccedilatildeo de caacutelcio

fazendo com que haja aumento do niacutevel extracelular A vitamina D eacute fornecida pela

dieta ou produzida pela accedilatildeo do raio ultravioleta sobre o 7-diidrocolesterol

O foacutesforo eacute o segundo mineral mais abundante no organismo em grande parte

seus depoacutesitos encontram-se na estrutura oacutessea na forma de cristais insoluacuteveis de

fosfato de caacutelcio ndash apatita Uma percentagem do fosforo livre encontra-se nas

ceacutelulas de tecidos moles e espaccedilo extracelular complexado a fosfolipiacutedeos

fosproteiacutenas e fosfocarboidratos

O foacutesforo influencia processos metaboacutelicos na formaccedilatildeo oacutessea sistema imune

na produccedilatildeo e armazenamento de energia Sua carecircncia estaacute relacionada com a

baixa oferta ou aumento significativo do consumo durante periacuteodos de crescimento

raacutepido aporte caloacuterico elevado com alto consumo nas reaccedilotildees de siacutentese de glicose

e siacutentese proteacuteica Sugerem-se aportes orais de 185-370mgkgdia de caacutelcio e 79-

82mgkgdia de foacutesforo

O caacutelcio eacute absorvido mais eficientemente devido agrave alta relaccedilatildeo caacutelciofoacutesforo

do leite humano (21) Haacute maior proporccedilatildeo de foacutesforo no leite de vaca o que

determina sua absorccedilatildeo preferencial causando hipocalcemia neonatal fenocircmeno

mais comum entre bebecircs artificialmente alimentados A disponibilidade de caacutelcio do

leite de vaca eacute ainda menor pela formaccedilatildeo de sabotildees insoluacuteveis no intestino que

podem causar obstruccedilatildeo intestinal e perfuraccedilatildeo (AKRE 1994)

O leite materno tem conteuacutedo insuficiente de caacutelcio e foacutesforo para o RNPT

embora com elevada biodisponibilidade (TRINDADE 2007)

29

O RNPT apresenta ao nascimento menor conteuacutedo mineral oacutesseo do que o

RNT e a biodisponibilidade do caacutelcio e foacutesforo na nutriccedilatildeo enteral eacute limitada o que

o predispotildee a doenccedila metaboacutelica oacutessea (APRILE 2006)

O foacutesforo eacute um importante constituinte do esqueleto e componente essencial

de vaacuterios processos metaboacutelicos intracelulares Da mesma forma que o caacutelcio o

foacutesforo eacute absorvido por um processo ativo associado ao soacutedio eacute um processo

passivo No RNPT em aleitamento materno 90 do foacutesforo eacute absorvido Os fatores

que podem interferir nesse processo satildeo sal de caacutelcio pouco absorviacutevel e relaccedilatildeo

caacutelciofoacutesforo diferente de 21

As necessidades para formaccedilatildeo do tecido oacutesseo e mineralizaccedilatildeo satildeo

aumentadas devido agraves dificuldades no fornecimento das quantidades necessaacuterias de

caacutelcio e foacutesforo energia e proteiacutenas e as limitaccedilotildees da absorccedilatildeo intestinal desses

nutrientes (MATALOUN et al 2008)

As necessidades diaacuterias de caacutelcio e foacutesforo por quilograma de peso corpoacutereo

satildeo maiores de que nas crianccedilas de termo e geralmente satildeo baseadas nas taxas de

incorporaccedilatildeo intra-uterina e na avaliaccedilatildeo da absorccedilatildeo perda urinaacuteria e tecidual e

retenccedilatildeo da oferta oral aos RNPT variam quanto a quantidade sugerida pelos

Comitecircs (ESPGAN 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50-90mgkgdia de foacutesforo e da

AAP 200 a 250mgkgdia de caacutelcio e 110 a 125mgkgdia de foacutesforo) (AAP1985

ESPGAN1987)

O ferro zinco cobre e o manganecircs satildeo elementos que quantitativamente

representam pequena fraccedilatildeo do total do conteuacutedo mineral do organismo poreacutem

desenvolvem importante papel em diversas vias e interaccedilotildees metaboacutelicas Devido agrave

vasta atuaccedilatildeo destes elementos os sinais de deficiecircncia se assemelham agrave

deficiecircncia de outros componentes e considerando que o RNPT eacute privado da

reserva destes nutrientes haacute uma preocupaccedilatildeo quanto da oferta adequada (AL-

DAHHAN et al 2002 TRINDADE 2007 AGGET 2000 PEREIRA BARBOSA

1986)

134 Manganecircs

O manganecircs apresenta funccedilotildees em vaacuterias aacutereas do metabolismo eacute ativador

de enzimas neoglicogecircnicas atua na proteccedilatildeo de membranas mitocondriais por

meio da superoacutexido dismutase que conteacutem manganecircs ativa a glicosiltransferase e

30

mucopolissacaridases necessaacuterias para incorporaccedilatildeo de mucopolissacarides na

cartilagem no osso e em outros tecidos conectivos (AGGET 2000)

Durante o periacuteodo de transiccedilatildeo estabilidade e crescimento do RNPT o

manganecircs requerido pode ser o equivalente ao fornecido pelo leite humano

(0002 mgdl) (BRANDT1985 ESPGAN1987 TSANG et al 1993)

RNPT tem maior porcentagem de absorccedilatildeo via intestinal deste elemento que

RNT o que os deixam mais suscetiacuteveis a intoxicaccedilatildeo Assim a preocupaccedilatildeo reside

no preparo de foacutermulas o miacutenimo recomendado em foacutermulas para RNPT eacute de 63

ug100 kcal e o maacuteximo 25 ug100 kcal (KLEIN 2002)

Outra preocupaccedilatildeo estaacute nas interaccedilotildees com outros minerais Altas

concentraccedilotildees de manganecircs diminuem a absorccedilatildeo de ferro possivelmente por

competir com a lactoferrina A quantidade de manganecircs no leite humano esta longe

de provocar diminuiccedilatildeo na absorccedilatildeo de ferro (KLEIN 2002)

A concentraccedilatildeo de caacutelcio influencia a absorccedilatildeo de manganecircs para que

ocorra absorccedilatildeo adequada de manganecircs a relaccedilatildeo entre estes dos elementos deve

ser de 50mg de caacutelcio para 1 microg de manganecircs (KLEIN 2002)

135 Zinco

O zinco eacute essencial para a sauacutede pois estaacute envolvido em um grande nuacutemero

de processos enzimaacuteticos atua tambeacutem como constituinte das membranas no

metabolismo dos hidratos de carbono lipiacutedios proteiacutenas e aacutecidos nucleacuteicos sendo

importante para o crescimento e diferenciaccedilatildeo celular Tem papel na estrutura

hormonal e em fatores de transcriccedilatildeo geneacutetica e atua como antioxidante por ser

componente da enzima cobre-zinco superoacutexido-dismutase atuando na estabilizaccedilatildeo

das membranas celulares protegendo-as da peroxidaccedilatildeo lipiacutedica

Sinais de deficiecircncia sub-cliacutenica de zinco podem ocorrer em RNPT e

assemelham-se aos da deficiecircncia de outros componentes da dieta por sua vasta

atuaccedilatildeo Manifestaccedilotildees mais caracteriacutesticas satildeo perda de peso dificuldade para

crescer dermatite ao redor dos orifiacutecios glossite suscetibilidade aumentada agraves

infecccedilotildees geralmente ocorrem apoacutes trecircs meses de idade (GILES DOYLE 2007)

O RNPT tem menor reserva total e estoque hepaacutetico pois a maior parte do

zinco acumula-se durante o terceiro trimestre de gestaccedilatildeo

31

A homeostase do zinco no preacute-termo depende da disponibilidade das

reservas da quantidade e da biodisponibilidade do zinco da dieta e de fatores que

interferem na sua absorccedilatildeo bem como da excreccedilatildeo fecal do zinco por meio de

secreccedilotildees pancreaacuteticas e bile e das ceacutelulas de descamaccedilatildeo da mucosa intestinal

(AGGET 2000)

RNPT apresenta trato gastrointestinal imaturo resultando em perda de zinco

nas primeiras semanas Podem absorver de 25 a 40 do zinco da dieta sendo que

a caseiacutena diminui a biodisponibilidade desse elemento assim como alto teor de ferro

(GILES DOYLE 2007)

O crescimento eacute o principal fator para determinar as necessidades de zinco

para preacute-termos Para formaccedilatildeo de tecido novo haacute necessidade de 600ugdia Um

RNPT de 1000g libera do tecido hepaacutetico 150ugdia ou assim haacute necessidade da

oferta de aproximadamente 500 a 800ugkgdia ou 05 a 08 mgkgdia nas primeiras

duas semanas poacutes-natal e aumento para 1 mgkgdia quando o crescimento

comeccedilar a estabelecer-se (TRINDADE 2007 KLEIN 2002)

136 Cobre

O cobre atua como intermediaacuterio na transferecircncia de eleacutetrons nas reaccedilotildees de

oxireduccedilatildeo e eacute constituinte de vaacuterias enzimas como citocromo-c oxidase (cadeia de

transporte de eleacutetrons) ceruloplasmina (libera o ferro dos depoacutesitos e da

transferrina) aminoxidases e cobre-zinco superoacutexido dismutase (protegem as

membranas celulares contra danos oxidantes) (LONNERDAL 1996)

A prematuridade eacute fator predisponente da deficiecircncia no periacuteodo neonatal e

sintomas como anemia resistente a terapecircutica com ferro pode ser sinal de

deficiecircncia de cobre

Os RNPT tecircm estoques reduzidos de cobre e apresentam requerimentos

elevados resultantes do crescimento raacutepido portanto nutriccedilatildeo com conteuacutedo

adequado deve ser ministrada para repor estoques e suprir as necessidades para o

crescimento A absorccedilatildeo do cobre no intestino delgado eacute afetada pela ligaccedilatildeo a

proteiacutenas

A ligaccedilatildeo com a caseiacutena dificulta a absorccedilatildeo do cobre zinco e ferro e

interfere na captaccedilatildeo intestinal e na transferecircncia do cobre de dietas Em

decorrecircncia da semelhanccedila fiacutesico-quiacutemica altas concentraccedilotildees de zinco na dieta

32

reduzem as concentraccedilotildees seacutericas de cobre e de ceruloplasmina (GILES DOYLE

2007 TRINDADE 2007)

137 Ferro

O ferro eacute necessaacuterio a praticamente todas as ceacutelulas do corpo eacute

fundamental para o crescimento e desenvolvimento e o funcionamento de todos os

oacutergatildeos especialmente sistema hematopoieacutetico e o ceacuterebro Sua incorporaccedilatildeo agrave

hemoproteiacutenas envolvidas na divisatildeo celular transferecircncias de eleacutetrons e de

oxigenaccedilatildeo do organismo o faz ser um dos nutrientes de grande importacircncia na

nutriccedilatildeo de qualquer indiviacuteduo e principalmente em RNPT considerando a

velocidade de crescimento e o stress metaboacutelico em que a maioria se encontram

(EHRENZKRANZ1994 GEORGIEFF 2008)

Processos fundamentais do desenvolvimento dependem do ferro pois

achados comprovam que a deficiecircncia de ferro no iniacutecio da vida antes da idade de 3

anos causa uma disfunccedilatildeo persistente de oacutergatildeos especialmente do ceacuterebro apesar

da reposiccedilatildeo de ferro (GEORGIEFF 2008)

Agente preponderante na eritropoese envolvido na siacutentese do DNA

metabolismo das catecolaminas e respiratoacuterio produccedilatildeo de energia das ceacutelulas e

funcionamento enzimaacutetico A lactoferrina e a transferrina ligam-se a duas moleacuteculas

de ferro para atuarem no sistema imune assim o ferro disponiacutevel na fraccedilatildeo de

emulsatildeo do leite humano estaacute fortemente relacionado aos niacuteveis de lactoferrina

(LONNERDAL et al 1981)

O RNPT eacute privado da reserva que se forma no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo

A massa de hemoglobina eacute a maior reserva de ferro para este Mesmo com estoque

pequeno a deficiecircncia de ferro natildeo eacute a causa maior de anemia na prematuridade nos

primeiros 2 meses de vida a natildeo ser em decorrecircncia de sangramento ao nascimento

ou resultante de coletas de sangue para exames laboratoriais

Quase 70 do ferro do leite materno eacute absorvido contra 30 do leite de

vaca e 10 dos substitutos do leite materno (AKRE 1994)

Apoacutes 6 a 8 semanas RNMBP devem receber suporte diaacuterios de 2 a 3 mgkg

de ferro por dia ou receberem foacutermula contendo 1 a 2 mgdl de ferro para prevenir

deficiecircncia de ferro RNEBP necessitam 3 a 4 mgkgdia que deve ser mantida ateacute a

33

idade de 12 meses corrigida (BABSON BERHRMAN1970 PEREIRA 2008) O LH

natildeo supre as demandas de ferro por conter de 08 a 11 mg para cada 100 kcal

(PEREIRA BARBOSA 1986)

Sua deficiecircncia gera disfunccedilatildeo orgacircnica ao passo que sua sobrecarga

aumenta o potencial oxidativo relacionado com retinopatia da prematuridade e

displasia-broncopulmonar (GILES DOYLE 2007)

14 Caracteriacutesticas do leite humano

O leite humano tem sua composiccedilatildeo bioquiacutemica alterada de acordo com o

estaacutegio da lactaccedilatildeo idade gestacional durante o curso de uma mesma mamada

entre as mamadas ao longo do dia e por todo o periacuteodo da lactaccedilatildeo Aleacutem disso

fatores hereditaacuterios psicoloacutegicos alimentares ambientais e emocionais tambeacutem

contribuem para estas alteraccedilotildees (GROSS 1980) Entendidas como alteraccedilotildees

funcionais elas estatildeo intimamente relacionadas agrave fisiologia do RN (GOULART

ROZOLEN 2004)

A lactaccedilatildeo progride com trecircs periacuteodos bem-identificados isto eacute os estaacutegios

do colostro do leite de transiccedilatildeo e de leite maduro

O colostro constitui-se do primeiro produto da secreccedilatildeo laacutetica obtido em

meacutedia ateacute 7 dias apoacutes o parto eacute um liacutequido amarelado de elevada densidade enche

as ceacutelulas alveolares durante o uacuteltimo trimestre da gestaccedilatildeo (KUNZ LONNERDAL

1992 AKRE 1994)

Seu elevado teor proteiacuteco (25 a 4g 100ml) constituiacutedo principalmente por

lactoalbumina e caseiacutena numa proporccedilatildeo de 9010 (ESPGAN 1987) menores

concentraccedilotildees de gordura 2g100ml e de lactose 4g 100ml refletindo as

necessidades do receacutem-nascido durante a primeira semana de vida (RIORDAN

1998)

O colostro fornece 67 kcaldl rico em imunoglobulinas principalmente IgA

secretoacuteria e lactoferrina leucoacutecitos facilita o crescimento dos lactobacilos biacutefidus no

espaccedilo gastrointestinal e na eliminaccedilatildeo de mecocircnio (RUOCCO 1992)

O leite de transiccedilatildeo e o produto intermediaacuterio da secreccedilatildeo laacutetica da nutriz

entre o colostro e o leite maduro obtido em meacutedia entre o 7ordm e o 15ordm dia apoacutes o parto

(ALMEIDA 1999)

34

A fase de transiccedilatildeo compreende o periacuteodo em que a composiccedilatildeo do colostro

muda ocorre diminuiccedilatildeo na concentraccedilatildeo das imunoglobulinas e proteiacutenas com um

aumento na lactose em niacuteveis gordura e no iacutendice de energia ateacute alcanccedilar as

caracteriacutesticas de leite maduro

O conteuacutedo energeacutetico meacutedio de leite de matildees de lactentes prematuros com

idade gestacional entre 26-36 semanas e de 51-58 kcal100 mL no primeiro dia poacutes-

parto para cerca de 66-75 kcal100 mL na segunda a quarta semana de vida O

conteuacutedo energeacutetico do leite de matildees de RNT nos primeiros meses apoacutes o parto eacute

de 48-73 kcal100 mL

O teor de proteiacutena total de leite preacute-termo durante a primeira semana poacutes-

parto eacute de 21-32 g100 mL variando de 14-24 g100 mL 8-30 dias poacutes-parto (AL-

DAHHAN et al 2002)

O leite da nutriz de prematuro tem niacutevel de soacutedio (230 mEqL) para (150

mEqL) do termo e menor concentraccedilatildeo de lactose (596 gdL) preacute-termo (616 gdL)

termo caacutelcio (208 mgL) preacute-termo para (214 mgL) no termo e foacutesforo (95 mgL) no

preacute-termo e (110 mgdl) no termo Contudo estes valores decrescem a partir da

terceira a quarta semana de lactaccedilatildeo natildeo atendendo as necessidades do RN A

nutriz do RNPT tambeacutem apresenta uma ampla variaccedilatildeo do volume de leite

produzido onde natildeo atinge volume suficiente para a ingesta nas 24hs havendo

necessidade de complementaccedilatildeo laacutectea visto que uacutenica possibilidade via enteral do

neonato eacute o alimento laacutecteo (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO 2001 ESPGAN

1987 MENA MILAD 1998)

O leite humano eacute conveniente para alimentar o receacutem-nato mesmo o preacute-

termo com peso maior de 1500gr No entanto para preacute-termos com peso le1500gr a

baixa densidade de nutrientes como proteiacutena soacutedio foacutesforo caacutelcio faz com que

busquemos alternativas para alimentarmos estes neonatos (PAPAGEORGIOU

BARDIN 1999 KLEIN 2002)

O Leite maduro eacute o leite obtido em meacutedia a partir do 15ordm dia apoacutes o parto

considerado na pratica cliacutenica partir de 2 meses de lactaccedilatildeo (ALMEIDA 1999)

O leite humano maduro eacute uma mistura homogecircnea que consiste em trecircs

fraccedilotildees bem definidas A primeira fraccedilatildeo ejetada do leite maduro eacute a da soluccedilatildeo

conteacutem os componentes hidrossoluacuteveis e a fraccedilatildeo de aacutegua e fatores imunoloacutegicos A

fraccedilatildeo de emulsatildeo tambeacutem chamada de leite posterior conteacutem gordura e micelas de

caseiacutena (KUNZ LONNERDAL 1992)

35

O leite humano maduro apresenta a menor concentraccedilatildeo de proteiacutenas entre os

mamiacuteferos o conteuacutedo meacutedio de proteiacutenas seja 115g100ml Existem todavia

amplas variaccedilotildees entre matildees diferenccedilas na composiccedilatildeo ajudam a explicar a

igualmente ampla variaccedilatildeo na ingestatildeo de leite observada em bebecircs amamentados

que se desenvolvem bem aos quais se permite autorregulaccedilatildeo da ingestatildeo

Recomenda-se que o conteuacutedo total de proteiacutenas dos substitutos seja

reduzido ainda mais Receacutem-nascidos artificialmente alimentados tanto com

foacutermulas em que predomina a proteiacutena de soro quanto naquelas em que predomina

a caseiacutena tecircm niacuteveis elevados de ureacuteia e aminoaacutecidos no sangue e portanto

cargas maiores de soluto renal

A relaccedilatildeo proteiacutena do sorocaseiacutena do leite humano eacute aproximadamente

8020 a do leite bovino 2080 enquanto que a dos substitutos do leite materno varia

entre 1882 a 6040 Embora existam semelhanccedilas nenhuma proteiacutena do leite

bovino eacute idecircntica a alguma do leite humano na verdade elas satildeo bem diferentes

(KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)

A proteiacutena do soro humano consiste principalmente de α-lactoalbumina

humana componente importante do sistema enzimaacutetico da siacutentese de lactose A

proteiacutena do soro dominante no leite bovino eacute a β-lactoglobulina bovina sem similar

no leite humano e capaz de contaminar o leite produzido por matildees que bebem leite

de vaca provocando resposta antigecircnica em bebecircs atoacutepicos (KUNZ LONNERDAL

1992 AKRE 1994)

A alta relaccedilatildeo proteiacutenas do sorocaseiacutena no leite humano resulta na

formaccedilatildeo de coalho gaacutestrico mais suave A caseiacutena daacute forma a conglomerados

estaacuteveis com caacutelcio e foacutesforo assim favorecendo o transporte destes minerais

(ALMEIDA 1999 SILVANA et al 2000 SCHANLER 1998)

O leite humano apresenta concentraccedilotildees maiores de aminoaacutecidos livres e

cistina e menores de metionina do que o de vaca A relaccedilatildeo cistinametionina do

leite humano eacute 21 quase uacutenica em tecidos animais A cistina eacute essencial para fetos

e prematuros pois a cistationase enzima que catalisa a trans-sulfuraccedilatildeo de

metionina em cistina estaacute ausente no ceacuterebro e fiacutegado

A concentraccedilatildeo de taurina outro aminoaacutecido tambeacutem eacute alta no leite

humano Eacute necessaacuteria para conjugaccedilatildeo de sais biliares para absorccedilatildeo de gorduras

aleacutem de exercer papel de neurotransmissor e neuromodulador no desenvolvimento

do sistema nervoso central Como os bebecircs satildeo incapazes de sintetizar taurina a

36

partir de cistina e metionina tem-se sugerido consideraacute-la aminoaacutecido essencial

para receacutem-nascido (AKRE 1994 RUOCCO 1992)

A gordura do leite humano eacute secretada em pequenos gloacutebulos menores que

as gotiacuteculas de gordura do leite de vaca os trigliceacuterides predominam perfazendo

98 dos lipiacutedios dos gloacutebulos As membranas globulares satildeo compostas por

fosfoliacutepides esteroacuteis (especialmente colesterol) e proteiacutenas A composiccedilatildeo de aacutecidos

graxos eacute relativamente estaacutevel cerca de 42 de aacutecidos graxos saturados e 57 de

aacutecidos graxos insaturados Embora a concentraccedilatildeo de aacutecido linoleacuteico e de outras

gorduras poliinsaturadas seja influenciada tanto pela dieta quanto pela composiccedilatildeo

dos lipiacutedios corpoacutereos da matildee o leite materno eacute rico em aacutecidos graxos insaturados

de cadeia longa importantes para o desenvolvimento e mielinizaccedilatildeo do ceacuterebro

(AKRE 1994)

O RNBP digere mal os trigliceriacutedeos saturados do leite bovino a absorccedilatildeo

de gordura nos Rns que recebem leite humano de 95 contra 83 daqueles que

recebem formula (APRILLE 2006)

Com teores de 3-4 gdl a gordura representa a fonte de energia principal

para o receacutem-nascido fornecendo 35 a 50 de sua necessidade diaacuteria (AAP 1985)

O RN comeccedila a consumir esta dieta rica em gorduras em uma eacutepoca em que tanto a

secreccedilatildeo de lipase pancreaacutetica quanto a eficiecircncia da conjugaccedilatildeo de sais biliares

satildeo imaturas

A imaturidade eacute parcialmente compensada por liacutepases linguais e gaacutestricas

mas a presenccedila de lipase natildeo especiacutefica no leite humano eacute particularmente

significante e ativada por sais biliares no duodeno contribui para a digestatildeo das

gorduras caracteriacutestica ausente da maioria dos outros leites

Se o leite humano fresco eacute a principal fonte de energia estima-se que a

lipase estimulada pelos sais biliares contribui com a digestatildeo de 30 a 40 dos

trigliceriacutedeos em 2 horas entretanto ela eacute destruiacuteda pelo aquecimento do leite

humano no processo de pasteurizaccedilatildeo (AKRE 1994)

A lactose eacute o principal carboidrato do leite humano embora tambeacutem

estejam presentes pequenas quantidades de galactose frutose e outros

oligossacariacutedios

A lactose fornece aproximadamente 40 das necessidades energeacuteticas e

tambeacutem tem outras funccedilotildees metabolizada em glicose e galactose um constituinte

dos galactolipiacutedeos necessaacuterio para o desenvolvimento do sistema nervoso central

37

facilita a absorccedilatildeo de caacutelcio e ferro e promove a colonizaccedilatildeo intestinal com

Lactobacillus bifidus bacteacuterias fermentativas que promovem meio aacutecido no trato

gastrintestinal inibindo o crescimento de bacteacuterias patogecircnicas fungos e parasitas

O leite humano conteacutem lactose e oligossacariacutedeos como fonte nutritiva aleacutem da

gordura a capacidade de absorccedilatildeo da lactose pelo RNPT eacute superior a 90

(ATKINSON 2000 AKRE 1994)

O leite humano eacute uma substacircncia viva de grande complexidade bioloacutegica

ativamente protetora e imunomoduladora Natildeo apenas proporciona proteccedilatildeo

exclusiva contra infecccedilotildees e alergias como estimula o desenvolvimento adequado

do sistema imunoloacutegico do RN aleacutem disso conteacutem muitos componentes

antiinflamatoacuterios As propriedades antiinfectivas do colostro e leite maduro

manifestam-se tanto atraveacutes dos componentes soluacuteveis quanto dos celulares

O leite materno confere accedilatildeo antibacteriana A lactoferrina a lisozima e a IgA

secretoacuteria satildeo proteiacutenas especificas do soro laacutecteo humano estando presentes em

quantidades-traccedilo no soro bovino Esta accedilatildeo eacute afetada pela accedilatildeo do fortificante

bovino mas natildeo pela adiccedilatildeo de fortificante com base homoacuteloga (CHAN LEE 2007)

Os componentes soluacuteveis incluem imunoglobulinas (IgA IgM IgG)

lisozimas e outras enzimas lactoferrina fator biacutefidus e outras substacircncias

imunoreguladoras Os componentes celulares satildeo os macroacutefagos (conteacutem IgA

lisozima e lactoferrina) linfoacutecitos granuloacutecitos neutroacutefilos e ceacutelulas epiteliais (MAY

1988)

A IgA eacute a principal imunoglobulina do leite humano confere imunidade aos

patoacutegenos que a nutris tenha sido exposta durante toda a sua vida Resiste a

enzimas proteoliacuteticas e pH baixo recobre a mucosa intestinal gastrintestinal e

respiratoacuteria tornando-a impermeaacutevel por atuar na ligaccedilatildeo do patoacutegeno ao organismo

impedindo aderecircncias Pode tambeacutem envolver-se na neutralizaccedilatildeo das toxinas

liberadas e na translocaccedilatildeo bacteriana atraveacutes da barreira epitelial Os linfoacutecitos

auxiliam nas accedilotildees dos macroacutefagos aumentando a capacidade fagociacutetica do Rn satildeo

tambeacutem produtores de IgA A IgG participa da defesa contra viacuterus protozoaacuterios e

toxinas pois ativa fatores do complemento A IgM presente em pequena quantidade

apresenta defesa do RN contra bacteacuterias e viacuterus tem relevacircncia nos RN expostos

a infecccedilatildeo materna (KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)

38

A lactoferrina uma glicoproteiacutena insaturada resistente agrave atividade proteoliacutetica

assim como lisozima e a lactoperoxidase tambeacutem tem accedilatildeo bactericida se liga a

ferro competindo com microorganismos ferro-dependentes sendo bacteriostaacutetica

O fator biacutefidus presente no colostro e leite maduro eacute um carboidrato

nitrogenado facilmente destruiacutedo pelo calor que promove a colonizaccedilatildeo intestinal

com lactobacilos na presenccedila de lactose O baixo pH resultante na luz intestinal

inibe o crescimento de E coli bacteacuterias Gram-negativas e fungos como Candida

albicans

Os leucoacutecitos estatildeo presentes em maior quantidade no colostro

apresentam-se na forma de macroacutefagos linfoacutecitos e granuloacutecitos seguido de

neutroacutefilos ajudam a evitar os processos infecciosos por fagocitose e pela secreccedilatildeo

de substacircncias imunes especiacuteficas agrave microorganismos os quais a nutris foi exposta

(KUNZ LONNERDAL 1992 XANTHOU 1998 HAMOSH 2001)

As doenccedilas da prematuridade estatildeo relacionadas a um desequiliacutebrio entre as

funccedilotildees de defesa antioxidante e a exposiccedilatildeo agrave radicais livres liberados apoacutes a

hipoacutexia ou injuria por reperfusatildeo cujo excesso traria risco de enterocolite

necrosante displasia broncopulmonar hemorragia intraventricular e retinopatia da

prematuridade

Como o RNPT parece natildeo haver esta defesa contra o estresse oxidativo o uso

do leite humano torna-se vantajoso jaacute que oferece melhor proteccedilatildeo antioxidante que

os leites artificiais O leite materno protege da alergia os prematuros com historia

familiar de atopia Os aacutecidos graxos ocircmega 3 satildeo essenciais para que haja o

desenvolvimento normal da retina em especial do RNPT assim este lipiacutedio

juntamente com outros antioxidantes como a vitamina E B-caroteno e taurina

podem ser a causa da proteccedilatildeo antioxidante conferida pelo LH contra a retinopatia

da prematuridade (NASCIMENTO 2004)

O LH desde o iniacutecio foi o preconizado para nutrir os RNPT mas os achados de

Gordon et al (1940) de que estes necessitavam maior aporte caloacuterico que RNT e

que o conteuacutedo do leite natildeo supria as necessidades requeridas fez com que

acreacutescimos ao LH ou modificaccedilotildees do leite bovino e a utilizaccedilatildeo de foacutermulas com

proteiacutena derivada do leite bovino fossem estudados desde essa deacutecada

O leite humano processado em banco de leite tem a composiccedilatildeo de macro e

micronutrientes inadequada para RNMBP seja porque as necessidades desses

nutrientes satildeo maiores nesse grupo seja em funccedilatildeo de perdas associadas agrave coleta

39

armazenagem e procedimentos da alimentaccedilatildeo do RN Sugere-se ainda que devido

agrave variaccedilatildeo nutricional diferentes meacutetodos de coleta sejam utilizados como a

ordenha de 24 horas de cada mama contudo o ―pool de amostras mostra-se o

meacutetodo mais eficaz e seguro para o estudo do leite humano

Durante o processo de pasteurizaccedilatildeo estaacute descrito uma perda de ateacute 47

dos niacuteveis de IgA mais de 88 de perda de IgG 41 a 47 de perda de

lactoferrina e α-1-antitripsina bem como a desnaturaccedilatildeo de algumas proteiacutenas e

destruiccedilatildeo da IgM e perda total dos componentes celulares A liacutepase eacute termolaacutebil e

sua absorccedilatildeo superior que do leite bovino eacute modificada enquanto que a lisozima e a

lactoferrina parecem estaacuteveis a esse tratamento A destruiccedilatildeo dessa enzima causa

uma destruiccedilatildeo de 33 na absorccedilatildeo de lipiacutedios do LH diminuindo a oferta caloacuterica e

predispondo a esteatorreacuteia quando elevadas quantidades de gordura satildeo ofertados

(SCHANLER 1995 THOMAZ et al 1999)

O congelamento a 20ordm C negativos leva a perda progressiva de 89 da

viabilidade celular e perda da atividade bacteriostaacutetica enquanto imunoglobulinas

IgA IgG IgM lactoferrina lisozima componentes do complemento C3 e C4

aminoaacutecidos e aacutecidos graxos satildeo preservados ou muito pouco afetados

Toda manipulaccedilatildeo que o LH sofre ateacute que seja oferecido aos RNPT torna a

gordura instaacutevel em soluccedilatildeo A gordura torna-se mais aderente aos recipientes

como vidros de armazenamento seringas ou frascos e a sonda Estudos

demonstram que as perdas de gordura podem atingir niacuteveis proacuteximos de 50 e para

diminuir as perdas o LH deve ser preacute-homogeneizado antes de fazer parte da dieta

de RNPT (NEJAR et al 2004)

Os bancos de leite tecircm como a uacutenica informaccedilatildeo nutricional de seu produto

o valor caloacuterico advindo do crematoacutecrito poreacutem este valor muitas das vezes natildeo eacute

utilizado como paracircmetro de seleccedilatildeo para atender necessidades individuais de cada

paciente (BORTOLOZO et al 2004)

No Brasil os bancos de leite seguem a regulamentaccedilatildeo da rede nacional de

bancos de leite e devido a falta de recursos natildeo dispotildeem de tecnologia para analise

das amostras e triagem de doadoras como as laminas de DNA de esfregaccedilo da

bochecha e o PCR para detecccedilatildeo da patoacutegenos tanto para melhorias e inovaccedilotildees

em armazenagem e estocagem obrigando o descarte de grandes volumes de leite

A utilizaccedilatildeo de foacutermulas laacutecteas com maior densidade proteacuteico-caloacuterica

demonstra ateacute a atualidade que proporciona crescimento mais raacutepido e tem

40

diminuiacutedo a incidecircncia de doenccedila metaboacutelica oacutessea por oferecer quantidade maior

de caacutelcio e foacutesforo (QUIGLEY et al 2009)

A suplementaccedilatildeo do LH de preferecircncia com nutrientes do proacuteprio LH sem a

adiccedilatildeo de substacircncias exoacutegenas que podem alterar a osmolaridade e afetar

propriedades intriacutenseca evita a substituiccedilatildeo total do leite humano por leite de outra

espeacutecie ou foacutermulas que podem comprometer a sauacutede do Rn quer relacionada a

doenccedilas metaboacutelicas e aleacutergicas ou aumento da morbimortalidade entre os menores

de 01 ano (NEJAR 2004)

Atualmente jaacute estaacute bem estabelecido que a quantidade e a qualidade proteacuteica

satildeo imprescindiacuteveis para o crescimento e desenvolvimento de RNMBP

(ARSLANOGLU et al 2006)

As proteiacutenas suprem o neonato com aminoaacutecidos essenciais natildeo essenciais

e condicionalmente essenciais Mesmo o RNMBP estaacutevel clinicamente recebendo

grande quantidade de proteiacutenas esta suscetiacutevel a desenvolver alta concentraccedilatildeo

plasmaacutetica de fenilalanina tirosina e metionina em decorrecircncia da imaturidade da

atividade das enzimas cistationase e hidrolase (PALHARES et al 1990)

Para RNPT a oferta quantitativa e qualitativa precisa respeitar a imaturidade

enzimaacutetica das vias de metabolizaccedilatildeo dos aminoaacutecidos e da amocircnia para se evitar

a deficiecircncia ou o excesso considerando que concentraccedilotildees prejudiciais de um ou

mais aminoaacutecidos no sangue de uma crianccedila preacute-termo podem ocorrer sem

qualquer evidecircncia cliacutenica (GAULL et al 1977) O perfil dos aminoaacutecidos depende

da qualidade da proteiacutena ofertada que estaacute relacionada ao desenvolvimento

neuroloacutegico em curto e longo prazo (RAIHAuml et al 1976 GAULL et al 1977

PALHARES et al 1990 LUCAS et al 1992 ARSLONOGLU et al 2006 SANTOS

et al 2007)

O final da deacutecada de 90 e o iniacutecio deste novo seacuteculo vecircm sendo marcados por

pesquisas voltadas para avaliaccedilatildeo detalhada dos nutrientes ofertados pelo LH

qualidade dos lipiacutedios conformaccedilatildeo das proteiacutenas e fatores interferentes da

absorccedilatildeo e metabolismo Tem-se evidenciado que mesmo com a adiccedilatildeo de

determinados nutrientes agrave foacutermula o leite humano ainda promove melhores

41

resultados no aspecto do desenvolvimento (LUCAS 1992 1996 MORLEY LUCAS

1997 MENA amp MILAD 2008 QUIGLEY et al 2009)

Eacute disponiacutevel uma variedade de produtos para aumentar a ingesta de nutrientes

dos RNBP alimentados com leite humano tecircm sido usado a proteiacutena bovina nas

formas liacutequida ou poacute

Assim a modificaccedilatildeo industrial do proacuteprio leite humano acrescentando valores

minerais caloacutericos e proteicos do leite humano vecircm sendo realizada pela empresa

Prolacta Biosciencereg A tabela 2 mostra a composiccedilatildeo do leite humano preacute-termo e

a do aditivo comercial disponiacutevel mais utilizado em nossa realidade

Neste sentido a composiccedilatildeo oacutetima do leite para receacutem-nascidos de baixo peso

o desenvolvimento de foacutermulas ou complementos vem sendo largamente

pesquisados Para assegurarmos o crescimento do receacutem-nascido prematuro

prevenirmos distuacuterbios metaboacutelicos e fisioloacutegicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo e em

longo prazo promover o desenvolvimento intelectual eacute de fundamental importacircncia

conhecermos o perfil nutricional do leite ofertado e buscarmos alternativas que

propiciem o alcance das metas referidas

Considerando o exposto pretendemos neste estudo analisar comparativamente

a composiccedilatildeo nutricional entre o Leite Humano de Banco de leite acrescido de

uma proteiacutena bovina (FM 85reg) e o Leite Humano Modificado verificando a

adequaccedilatildeo e tolerabilidade gaacutestrica para alimentar receacutem-nascidos prematuros de

muito baixo peso

42

2 OBJETIVO

21 Geral

Desenvolver um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco

modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado

na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo peso

22 Especiacutefico

221 Conhecer a tolerabilidade gaacutestrica avaliar presenccedila de distensatildeo

abdominal obstipaccedilatildeo aumento do transito intestinal estase gaacutestrica e

vocircmito

222 Avaliaccedilatildeo dos teores de proteiacutenas gordura hidratos de carbono

osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e

cobre do leite humano de banco modificado

223 Avaliar os teores de proteiacutenas gordura hidrato de carbono

osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e

cobre do leite humano de banco acrescido de aditivo comercial

FM85reg

224 Comparar a composiccedilatildeo dos teores obtidos proteiacutenas gordura hidrato

de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro

manganecircs zinco e cobre entre o leite humano de banco modificado e o

leite humano de banco de leite acrescido de aditivo - FM85reg

43

3 HIPOacuteTESES

31 O composto laacutecteo proposto eacute viaacutevel para alimentaccedilatildeo do RNMBP

32 O composto laacutecteo proposto natildeo eacute viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP

44

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo

Apoacutes parecer favoraacutevel do Comitecirc de Eacutetica da Universidade Federal de Mato

Grosso do Sul (ANEXO I) estudou-se RNPT com idade gestacional menor ou igual

a 32 semanas avaliados pelo meacutetodo de Ballard et al (1997) com peso entre 800g

e 1400g estaacuteveis clinicamente e sem qualquer malformaccedilatildeo congecircnita

Apoacutes o consentimento dos pais ou responsaacuteveis quanto agrave natureza do

trabalho e terem assinado o termo de consentimento informado (APENDICE 1) os

RNPT foram locados aleatoriamente em um dos dois grupos de estudo

Os RNs receberam a dieta especiacutefica do grupo que pertenciam somente se

apresentarem escore de Apgar ge 7 no quinto minuto de vida e soacute iniciaram o estudo

no grupo a que pertenciam apoacutes a progressatildeo da dieta miacutenima e atingiram a dieta

enteral total (100mlkgdia) estarem ativo reativo hemodinamicamente estaacuteveis

ausecircncia de distensatildeo abdominal estase de conteuacutedo gaacutestrico ou vocircmitos sem

nutriccedilatildeo parenteral O uso de antibioacuteticoterapia endovenosa natildeo foi criteacuterio de

exclusatildeo

O volume de leite e a progressatildeo do volume recebido a cada 3 horas pelos

RNs que fizeram parte dos grupos foi definido pelo protocolo do serviccedilo da unidade

de terapia intensiva e o leite para alimentaccedilatildeo liberado pelo controle de

microbiologia e qualidade do banco de leite

Para que houvesse seguranccedila no que diz respeito agraves concentraccedilotildees de macro

e micronutrientes e osmolalidade foi realizado o estudo dos componentes do leite

humano modificado totalizando 20 amostras para apoacutes alimentar os receacutem-

nascidos

A amostra populacional para ser testada as duas dietas propostas neste estudo

foi dividida em dois grupos

Grupo I 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite

aditivado com leite humano modificado (LHM)

Grupo II 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite

acrescido de FM 85reg na proporccedilatildeo de 5 (LHF)

45

Cada Rn do grupo LHM e LHF foi alimentado e acompanhado por 15 dias plusmn 2

dias

Para uma maior seguranccedila e controle na execuccedilatildeo do trabalho optou-se por

dividi-lo em duas etapas satildeo elas

1 Primeira etapa - modificaccedilatildeo do leite humano por meio de desnate

evaporaccedilatildeo e retirada da lactose seguindo da anaacutelise dos constituintes deste leite

num total de 20 amostras Esta etapa tambeacutem denominada de etapa laboratorial nos

forneceu dados bioquiacutemicos a respeito da modificaccedilatildeo do leite para que em seguida

pudeacutessemos dar iniacutecio a alimentaccedilatildeo dos pacientes

2 Segunda etapa ndash alimentaccedilatildeo de 5 pacientes com LHM e 05 pacientes

com LHF Esta etapa teve como ecircnfase a avaliaccedilatildeo de dados cliacutenicos como

toleracircncia alimentar presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do

tracircnsito intestinal estase gaacutestrica e vocircmito O acompanhamento cliacutenico incluiu a

afericcedilatildeo de dados antropomeacutetricos e metaboacutelicos

Nesta etapa aleacutem da monitorizaccedilatildeo seacuterica tambeacutem foi colhido 01 ml apoacutes

homogeneizaccedilatildeo de cada dieta administrada ao RN a fim de dosar os constituintes

das duas dietas

O crescimento foi acompanhado por avaliaccedilatildeo semanal de peso periacutemetro

cefaacutelico e comprimento sendo as afericcedilotildees feitas pelo examinador a partir do

momento em que os RNPT ingressaram nos grupos

I A avaliaccedilatildeo ponderal foi realizada em balanccedila eletrocircnica pediaacutetrica

(Filizolareg Brasil) com capacidade de 15 kg carga miacutenima de 125 g

e divisotildees de 5 g O peso foi aferido no periacuteodo da manhatilde antes da

primeira refeiccedilatildeo com a crianccedila despida Os pesos foram

registrados em gramas (g)

II O comprimento foi aferido pela proacutepria pesquisadora posicionando

o receacutem-nascido em decuacutebito dorsal utilizando antropocircmetro (reacutegua

de madeira graduada em miliacutemetros) em superfiacutecie riacutegida com a

extremidade fixa junto ao poacutelo cefaacutelico e a parte moacutevel deslocada

ateacute a superfiacutecie plantar evitando a flexatildeo dos joelhos Sempre com

a ajuda de uma enfermeira treinada Os valores foram registrados

em centiacutemetros (cm)

46

III A medida do periacutemetro cefaacutelico foi realizada com o uso de trena de

flexiacutevel inextensiacutevel graduada em miliacutemetros sendo os valores

anotados em cm A trena foi ajustada agrave cabeccedila da crianccedila

passando pela proeminecircncia occipital e glabela

42 Preparo do leite humano acrescido de FM85 reg (LHF)

O FM85reg comercializado pela Nestleacutereg constitui-se de um moacutedulo alimentar

em poacute indicado para receacutem-nascidos de muito baixo peso destinado a enriquecer o

leite humano composto de proteiacutenas hidrolisadas hipoalergecircnicas maltodextrina e

minerais

Cada envelope de 1g foi adicionado agrave 20ml de leite humano de banco preacute-

aquecido minutos antes de ser oferecido ao lactente

43 Preparo do leite humano acrescido de leite humano modificado (LHM)

O leite humano empregado foi o de matildees voluntaacuterias doadoras devidamente

cadastradas no banco de leite do Hospital Universitaacuterio Faculdade de Medicina

Doutor Helio Mandetta da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul cujos filhos

nasceram a termo com periacuteodo de lactaccedilatildeo entre 2 meses a 1ano

O leite humano foi obtido por meio de expressatildeo manual em domiciacutelio no posto

de coleta de leite humano no Hospital Regional de Mato Grosso do Sul - HRMS ou

no proacuteprio banco de leite

Para uma melhor compreensatildeo do processo de modificaccedilatildeo do leite humano

segue esquematicamente o processo FIGURA (1) seguido da metodologia

Durante o processamento do leite humano sempre houve a preocupaccedilatildeo de

manter qualidade fiacutesico-quiacutemica e o menor grau de contaminaccedilatildeo assim alguns

cuidados foram tomados como se segue

O volume de leite eacute submetido a elevaccedilatildeo de temperatura durante o

descongelamento para ser desnatado Apoacutes o desnate segue-se a

evaporaccedilatildeo que tambeacutem manteacutem a amostra em aquecimento Para retirar a

lactose aquece novamente a amostra e novamente para reconstituiccedilatildeo e

administraccedilatildeo Optou-se por manter rigor asseacuteptico no processamento

47

utilizando leite humano que tinham grau acidez Dornic le 2 natildeo pasteurizado e

a pasteurizaccedilatildeo ocorreu no final do processo apoacutes a reconstituiccedilatildeo seguido

da anaacutelise microbioloacutegica para posterior administraccedilatildeo evitando assim que o

volume fosse aquecido por mais uma vez

O Banho Maria que fez o descongelamento das amostras foi higienizado

previamente e a aacutegua trocada a cada preparo

FIGURA 1 - Etapas de processamento do Leite Humano Modificado

A desnatadeira de accedilo inox onde as peccedilas que entravam em contato com o

leite foram autoclavadas

O fracionamento das aliacutequotas de 80ml para serem levadas ao evaporador

ocorreu em recipientes esterilizados Todo o procedimento de manuseio do

LH foi realizado em capela de fluxo laminar (LABCONCOreg) utilizando

equipamento esteacuteril e seguindo as normas para realizaccedilatildeo de procedimentos

esteacutereis utilizando luvas maacutescara avental gorro e desinfecccedilatildeo das matildeos

O balatildeo de vidro do evaporador que recebe a amostra de leite tambeacutem era

esterilizado

Leite Humano Cru Acidez Dornic lt2

Desnate 220 ml

Fracionamento amostras 80ml

Evaporaccedilatildeo

Reduccedilatildeo do volume 80ml para 20ml

Retirada Lactose por crioprecipitaccedilatildeo ndash

Volume 15ml plusmn 2 ml

Reconstituiccedilatildeo dos

15ml plusmn 2 ml em 80ml de LH natildeo pasteurizado com acidez Dornic 2

Volume Final 95 plusmn 2 ml

48

O leite evaporado a ser deslactosado era acondicionado em tubos cocircnicos

plaacutesticos esterilizados em oacutexido de etileno

Com relaccedilatildeo a possiacuteveis contaminantes nas dosagens de macro e micro

elementos as vidrarias e os recipientes plaacutesticos que armazenaram as

amostras foram lavados de acordo com recomendaccedilotildees do ―Standard

Methods for The examination of water and wastewater

Lavar os recipientes vidros e plaacutesticos inicialmente em aacutegua corrente

Colocar os materiais mergulhados em EXTRAN neutro a 2 durante 24

horas (Preparar o EXTRAN a 2 diluindo 20 ml do detergente em 1000 ml

de aacutegua deionizada)

Colocar os materiais imersos em aacutecido niacutetrico 30 por 24 horas Esses

materiais tecircm que estar totalmente mergulhados na soluccedilatildeo de aacutecido Para

isso foi utilizado recipiente contendo a soluccedilatildeo aacutecida e dentro dele

recipientes menores com alccedila e fundo furado como peneira para facilitar a

retirada dos materiais Apoacutes a retirada eles foram enxaguados um a um com

aacutegua deionizada por dez vezes

Secagem em estufa a 40ordm C Armazenagem em recipiente e manuseio de

todo o material com luvas plaacutesticas

O preparo de leite humano modificado deu-se em trecircs fases

44 Desnate do leite humano

O leite humano cruacute com acidez Dornic lt2 apoacutes descongelamento foi

desnatado

A retirada da gordura foi feita com o emprego de uma desnatadeira 18 GR ndash

100 litroshora (casa das desnatadeiras) que girando em alta velocidade

submete o leite agrave uma elevada forccedila centriacutefuga (FIGURA 2)

Devido a gordura ter menor peso durante a rotaccedilatildeo fica proacutexima ao eixo da

desnatadeira sendo drenada por um pequeno orifiacutecio enquanto que os seus

outros componentes mais pesados satildeo lanccedilados agraves suas paredes e vatildeo para o

exterior por uma outra saiacutedao equipamento reteacutem na cacircmara de desnate 150ml

plusmn 10 ml Por isso na primeira fase deste estudo utilizamos 20 amostras de 220ml

cada para obtenccedilatildeo de aliacutequotas de 80ml

49

Apoacutes desnate o volume de leite foi fracionado em 80ml vai para o evaporador

45 Evaporaccedilatildeo do leite humano

A metodologia de evaporaccedilatildeo do leite humano segue propostos de Santos amp

Martinez (1996) Para evaporar o leite utilizou-se um evaporador rotativo a vaacutecuo

marca Rotavapor-RE da ―Buchi

O evaporador composto de um banho-maria aquecido e controlado

eletronicamente conteacutem um balatildeo de vidro onde eacute acondicionado o leite

Este balatildeo imerso no banho-maria eacute conectado a um sistema de serpentina

que flui aacutegua em temperatura ambiente A serpentina envolta em uma caacutepsula de

vidro integrado ao balatildeo de amostra cria-se pressatildeo que possibilita a

condensaccedilatildeo do vapor drsquoaacutegua que antecipa a evaporaccedilatildeo devido o vaacutecuo gerado

por uma bomba de vaacutecuo acionada pelo operador (FIGURA 3)

Satildeo colocadas amostras de 80ml de leite humano de banco de leite sem

gordura e evaporadas ate tingirem o volume de 20 ml a temperatura de 60degC com

pressatildeo em 62 mmHg

46 Retirada da lactose

As amostras satildeo concentradas durante a evaporaccedilatildeo tanto para concentrar

em pequenos volumes o teor mineral e proteacuteico quanto para que ocorra saturaccedilatildeo

da lactose presente no leite e consequumlente crioprecipitaccedilatildeo quando submetidas ao

congelamento e centrifugaccedilatildeo

Para a precipitaccedilatildeo e posterior retirada da lactose o leite humano evaporado

foi acondicionado a -20degC em tubos plaacutesticos cocircnicos com tampa esterilizados no

miacutenimo 24 horas Em seguida as amostras foram centrifugadas aacute temperatura de

4degC a 2000 rpm durante 20 minutos onde formou um precipitado de lactose

(FIGURA 4)

Para facilitar a retirada do precipitado a amostra foi aquecida em banho-

maria a 37 degC com uma pipeta de vidro esteacuteril removeu-se o sobrenadante

desprezando a lactose (SANTOS MARTINEZ 1996) (FIGURA 5 E 6)

50

FIGURA 2 - Desnatadeira Casa das Desnatadeiras

FIGURA 3 ndash Rotaevaporador MARCON

51

FIGURA 4 ndash Centrifuga Refrigerada SIGMA 3K30reg

FIGURA 5 ndash Tubo cocircnico de plaacutestico contendo leite humano apoacutes centrifugaccedilatildeo e

descongelamento em banho Maria mostrando o precipitado de lactose evidenciado pela cor mais

leitosa

52

FIGURA 6 ndash Precipitado de lactose apoacutes retirada do sobrenadante Da esquerda para direita

mostrando tubo cocircnico com leite humano sobrenadante e precipitado de lactose seguido do tubo

sem o leite humano

Apos o desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose restam dos 80 ml inicias

do leite humano aproximadamente 15ml plusmn 2 ml Este volume e entatildeo encaminhado

ao banco de leite eacute readicionado leite humano no volume de 80ml a ser administrado

ao RN um volume total reconstituiacutedo de 95 plusmn 2 ml

Para a anaacutelise da quantidade de proteiacutenas gordura conteuacutedo caloacuterico

hidratos de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs

cobre e zinco nas amostras de LHM e do LHF foram utilizadas as teacutecnicas

obedecendo as normas analiacuteticas publicadas pelo Instituto Adolfo Lutz (1985)

detalhadas a seguir em triplicata

47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas

Para determinaccedilatildeo das proteiacutenas foi utilizado a quantificaccedilatildeo do nitrogecircnio

proteacuteico pelo meacutetodo de microKjedahl que necessita dos seguintes materiais e

reagentes tubos de digestatildeo micro Kjedahl Erlenmeyer de 125 ml pipetas

graduadas de 10 ml proveta de 20 ml Bureta de 25 ml com divisatildeo de 005 ml

balanccedila analiacutetica destilador micro Kjedahl mistura cataliacutetica de sulfato de cobre e

sulfato de potaacutessio 11 aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) concentrado aacutecido boacuterico (soluccedilatildeo

saturada) aacutecido cloriacutedrico 002 (normal) N com fator de correccedilatildeo indicador vermelho

53

de metila e azul de metileno (vermelho de metila 02 alcooacutelico + azul de metileno

02 alcooacutelico 21) hidroacutexido de soacutedio (NaOH) + tiossulfato de soacutedio (Na2S2O3) (60

g de NaOH + 5 g de Na2S2O3 qsp 100 ml)

O procedimento eacute realizado em trecircs etapas

Inicia-se pela digestatildeo pesa-se 50 a 60 mg de amostra finamente pulverizada

em papel manteiga e sobre a amostra acrescenta-se 2 g da mistura cataliacutetica

Coloca-se a amostra envolvida no papel no tubo de digestatildeo Acrescenta-se 3 ml

de H2SO4 concentrado e leva-se ao aquecedor eleacutetrico dentro da capela por 40-45

minutos

Segue-se a destilaccedilatildeo apoacutes o esfriamento da amostra do tubo de digestatildeo

transfere-se cuidadosamente com auxilio de aacutegua destilada a amostra para o

aparelho de destilaccedilatildeo Na extremidade do condensador coloca-se um Erlenmeyer

com 5 ml de soluccedilatildeo saturada de aacutecido boacuterico e 3 gotas de indicador vermelho de

metila + azul de metileno Completa-se com aacutegua destilada o niacutevel do balatildeo gerador

de vapor e aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo Adiciona-se atraveacutes de funil 8-10 ml da mistura

NaOH + Na2S2O3 sobre a amostra e fecha-se o funil A chama branda deve ser

mantida ateacute a viragem do indicador de roxo para verde Destila-se 50 ml

Por ultimo a titulaccedilatildeo titula-se o destilado do Erlenmeyer com Bureta de 25 ml

com graduaccedilatildeo de 005 ml ateacute a cor voltar a roxo para tal utiliza-se a soluccedilatildeo de

HCl 002 N A soluccedilatildeo deve ser entatildeo aquecida a 70ordm C e se voltar a cor verde

acrescenta-se uma gota de HCl Repete-se a operaccedilatildeo ateacute estabilizaccedilatildeo da cor

Para o caacutelculo do conteuacutedo proteacuteico da amostra utilizam-se os seguintes

conhecimentos

a) Pela reaccedilatildeo NH3 + HCl = NH4Cl verifica-se que 00001g de H+ (1ml da

soluccedilatildeo de HCl 01 N) reage com 00014g de N

b) A moleacutecula de proteiacutena possui de 16 a 175 de nitrogecircnio deduz-se que 1 g

de nitrogecircnio corresponde a 625 a 574 g de proteiacutena O fator universal eacute

625 quando a proteiacutena eacute desconhecida ou trata-se de mistura de vaacuterias

proteiacutenas

Para o caacutelculo da quantidade de proteiacutena utiliza-se a seguinte foacutermula

Proteiacutena g = (Va ndash Vb) x 002 x fc x 14007 x 625 x 100

(a)

54

Va = Volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo da amostra

Vb = volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo do branco

002 = normalidade na soluccedilatildeo de HCL

fc = 14007 = fator de conversatildeo do nitrogecircnio

625 = fator de conversatildeo da proteiacutena

(a) = amostra analisada em mg

Como as amostras estatildeo na forma liacutequida deve-se utilizar a foacutermula abaixo

para o caacutelculo da quantidade em miligramas da proteiacutena contida na aliacutequota

mg de proteiacutena na aliacutequota = (Va ndash Vb) x fc x 02802 x 625

48 Determinaccedilatildeo de gordura

Para a determinaccedilatildeo dos lipiacutedeos nas amostras analisadas foi utilizado o

meacutetodo de Gerber que necessita dos seguintes materiais e reagentes

lactobutirocircmetro de Gerber pipeta volumeacutetrica de 11 10 e 1ml termocircmetro

graduado de 0 a 100ordm C centrifuga de Gerber pecircra de borracha banho Maria

acido sulfuacuterico (D=1820-1825) aacutelcool amiacutelico (D=0815) isento de gordura

Transfere-se 10 ml de aacutecido sulfuacuterico para um butirocircmetro de Gerber

adiciona-se lentamente 11 ml da amostra (sem molhar inteiramente o gargalho do

butirocircmetro com tecido a reaccedilatildeo eacute fortemente exoteacutermica) Apoacutes centrifuga-se o

conteuacutedo do butirocircmetro a 1200 rpm durante 10 minutos Leva-se para um banho

de aacutegua a 65 a 70ordm C por 5 a 10 minutos com rolha para baixo Retira-se entatildeo o

butirocircmetro mantendo a posiccedilatildeo vertical e maneja-se a rolha para colocar a camada

amarela claro transparente (lipiacutedeos) dentro da haste graduada do butirocircmetro

Faz-se a leitura no menisco inferior da parte graduada do butirocircmetro O

nuacutemero de ml ocupado pela camada oleosa corresponde diretamente a

porcentagem de lipiacutedeos sendo expresso em g

49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico

O caacutelculo das calorias eacute baseado na quantidade de hidratos de carbono

lipiacutedeos e proteiacutenas contida nos leites suplementados de acordo com a foacutermula de

Atwater recomendada pela FAO (2003)

55

410 Determinaccedilatildeo de hidratos de carbono

Para determinar o conteuacutedo de hidratos de carbono das amostras foi utilizada

a teacutecnica de formaccedilatildeo de gliciacutedios redutores que necessita dos seguintes materiais

e reagentes

Materiais ndash Balatildeo volumeacutetrico de 100 ml pipetas volumeacutetricas de 10 ml

pipeta graduada de 2 ml frasco Erlenmeyer de 300 ml funil de vidro papel de filtro

balatildeo de fundo chato de 300 ml bureta de 25 ml chapa aquecedora garra de

madeira

Reagentes ndash Soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 mv soluccedilatildeo de ferrocianeto

de potaacutessio a 15 mv soluccedilatildeo de Fehling tituladas

Para o desenvolvimento do procedimento transfere-se com o auxilio de uma

pipeta volumeacutetrica 10 ml da amostra para um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml adiciona-

se 50 ml de aacutegua 2 ml da soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 e 2 ml da soluccedilatildeo de

ferrocianeto de potaacutessio a 15 misturando bem apoacutes cada adiccedilatildeo Deixa-se

sedimentar durante 5 minutos e apoacutes completa-se o volume com aacutegua e agita-se A

soluccedilatildeo eacute filtrada em papel de filtro em um frasco Erlenmeyer de 300 ml O filtrado

deveraacute estar liacutempido

Em um balatildeo de fundo chato de 300 ml transfere-se 10 ml de cada uma das

soluccedilotildees de Fehling tituladas e adiciona-se 40 ml de aacutegua aquecendo ateacute a ebuliccedilatildeo

em chapa aquecedora Transfere-se o filtrado para uma Bureta de 25 ml e

adicionam-se as gotas sobre a soluccedilatildeo do balatildeo em ebuliccedilatildeo e com a ajuda das

garras de maneira agita-se sempre ateacute que esta soluccedilatildeo mude de coloraccedilatildeo azul agrave

incolor (no fundo do balatildeo deveraacute ficar um resiacuteduo vermelho tijolo)

Para o caacutelculo da quantidade de gliciacutedios redutores formado utiliza-se a

seguinte foacutermula

Gliciacutedios redutores em lactose = V x 00068 x 100

L x V

0068 = no de ml de g de lactose que corresponde a 10 ml de soluccedilatildeo de Fehling

V = no de ml da soluccedilatildeo da amostra gasto na titulaccedilatildeo

L = no de ml da amostra

V = no de ml da diluiccedilatildeo da amostra (100ml)

56

O resultado eacute expresso em g

411 Determinaccedilatildeo da Osmolalidade

Para determinaccedilatildeo da osmolalidade segue-se o meacutetodo de osmometria por

congelamento Para a determinaccedilatildeo das osmolalidade haacute necessidade dos

seguintes materiais e reagentes tubos apropriado para osmocircmetro osmocircmetro

Advanced reg Soluccedilatildeo padratildeo100 mOsm Kg de aacutegua soluccedilatildeo padratildeo 500 mOsm Kg

de aacutegua

A determinaccedilatildeo da osmolalidade do leite foi obtida a partir da colocaccedilatildeo de

300 μl da amostra em tubo apropriado para o osmocircmetro

Para a leitura das amostras o osmocircmetro foi calibrado utilizando as soluccedilotildees

padratildeo uma contendo 100 mOsm Kg de aacutegua e a outra 500 mOsm Kg de aacutegua A

faixa de leitura usada foi de 0 a 3000 mOsm Kg de aacutegua O valor de leitura daacute

diretamente em mOmsKg de aacutegua

412 Determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio

Para a determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio nas amostras utilizou-se o meacutetodo

de fotometria de chama foram utilizados os seguintes materiais e reagentes cubetas

de plaacutesticos pipeta de vidro fotocircmetro de chama marca MICRONAL B 262 soluccedilatildeo

padratildeo de soacutedio e potaacutessio

Dilue-se a amostra e a soluccedilatildeo padratildeo de soacutedio e potaacutessio em aacutegua

destilada na proporccedilatildeo de 1200 partes Liga-se o fotocircmetro de chama e ajusta-se o

compressor para 30 a 40 baries Liga-se o gaacutes Zera-se o aparelho com aacutegua

destilada e calibra-se o aparelho com a soluccedilatildeo padratildeo diluiacuteda repetindo o

procedimento ateacute que o aparelho mantenha-se constante na concentraccedilatildeo da

soluccedilatildeo padratildeo Aspira-se entatildeo as amostras e a cada 5 a 6 amostras repete-se a

calibraccedilatildeo O resultado encontrado eacute expresso em mEql

57

413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio

O caacutelcio existente nas amostras foi determinado pelo meacutetodo de cinzas

utilizando colorimetria por acido cloranidrico

Para a formaccedilatildeo do resiacuteduo incinerado utiliza-se os seguintes materiais

balanccedila analiacutetica caacutepsula de porcelana pipeta volumeacutetrica de 20 ml banho Maria

chapa aquecedora mufladessecador com siacutelica-gel pinccedila de metal

Transfere-se com o auxilio de uma pipeta volumeacutetrica 20 ml da amostra para

uma capsula de porcelana Evapora-se em banho-maria ateacute a secagem Carboniza-

se cada amostra em chapa aquecedora na capela e incinera-se em mufla a 540plusmn

10degC pelo periacuteodo aproximado de 4 horas O resiacuteduo deveraacute ficar branco ou

ligeiramente acinzentado caso contraacuterio resfria-se as amostras adicionando 05 ml

de aacutegua e repete-se o procedimento Resfria-se em dessecador e pesa-se cada

amostra

Para o caacutelculo do resiacuteduo incinerado que seraacute utilizado para a quantificaccedilatildeo

mineral utiliza-se a seguinte foacutermula

100 x p = resiacuteduo por incineraccedilatildeo (cinzas) por cento mv

A

p = ndeg de g de resiacuteduo

A = ndeg de ml da amostra

Para a determinaccedilatildeo do caacutelcio nas cinzas eacute necessaacuterio os seguintes materiais

e reagentes balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10 ml centrifuga

frasco volumeacutetrico 100ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnio a

50 soluccedilatildeo de bromocresol verde soluccedilatildeo de isopropanol a 50 soluccedilatildeo de

aacutecido cloranilico carbonato de caacutelcio soluccedilatildeo de EDTA 5

Pesa-se exatamente 11g de aacutecido cloracircnico e dissolve-se em 10 ml de NaOH

1N completa-se o volume para 100ml com aacutegua desmineralizada O pH da soluccedilatildeo

deveraacute estar entre 35 e 11 Se o pH for superior a 11 adiciona-se 01g de aacutecido

cloranilico Filtra-se a soluccedilatildeo

Para fazer a soluccedilatildeo padratildeo de caacutelcio (100 microg ml) pesa-se exatamente

0249g de carbonato de caacutelcio (CaCO3) pa e transfere-se para um frasco

volumeacutetrico de 100 ml Adiciona-se 10 ml de HCl a 10 e agita-se o frasco

ateacute que todo CaCO3 esteja dissolvido Completa-se com aacutegua desmineralizada

58

Adiciona-se por intermeacutedio de uma pipeta 1 ml da soluccedilatildeo de cinza em tubo

de centrifuga de 15 ml Colocam-se algumas gotas da soluccedilatildeo de bromocresol verde

e goteja-se a soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnia ateacute a mudanccedila da cor Adiciona-se

1ml da soluccedilatildeo de acido cloranilico Completa-se com aacutegua para 10 ml Deixar em

repouso por 30 minutos Apoacutes esse tempo centrifuga-se os tubos por 10 minutos a

200 rpm Retira-se cuidadosamente o sobrenadante Lava-se o precipitado do

cloranilato de caacutelcio formado com 5 ml da soluccedilatildeo de isopropanol a 50 Centrifuga-

se novamente Caso seja necessaacuterio repete-se a operaccedilatildeo de lavagem do

precipitado Adiciona-se 5ml da soluccedilatildeo de EDTA a 5 Agita-se ateacute a completa

dissoluccedilatildeo do precipitado

Prepara-se concomitantemente um branco e os padrotildees contendo 100 200

400 e 600 microg de caacutelcio Fazem-se as leituras das absorbacircncias em

espectrofotocircmetro no comprimento de onda de 520 nm acertando a marca do zero

com o branco

O caacutelculo do conteuacutedo de caacutelcio das amostras eacute feito relacionando as

absorbacircncias encontradas com aquelas obtidas com as soluccedilotildees padratildeo

Calcula-se para 100g de cinza 100g de alimento seco e 100g de alimento

integral

414 Determinaccedilatildeo de foacutesforo

Para determinaccedilatildeo do foacutesforo fotocolorimetria nas amostras satildeo utilizados os

seguintes materiais e reagente balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10

ml centrifuga frasco volumeacutetrico 10 50 100 ml tubos de ensaio

espectrofotocircmetro reagentes ndash Soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico contendo 10 N soluccedilatildeo

de molibdato de amocircnia a 25 soluccedilatildeo redutora fosfato aacutecido de soacutedio aacutecido

cloriacutedrico sulfito de soacutedio aacutecido 124 aminonaftolsulfocircnico bissulfeto de soacutedio

Para o preparo da soluccedilatildeo de molibdato de amocircnia dissolve-se 25g de

molibdato de amocircnia em 30 ml de soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico agrave10 N e apoacutes adiciona-

se 100 ml de aacutegua destilada

Para o preparo da soluccedilatildeo redutora pesa-se 02g de aacutecido 124

aminonaftolsulfonico + 12 do bissulfeto de soacutedio e 12g de sulfito de soacutedio Mistura-

se bem e guarda-se em frasco bem fechado Conservaccedilatildeo indefinida No momento

de usar prepara-se uma soluccedilatildeo de 13 g dessa mistura para 50 ml de aacutegua

59

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de foacutesforo pesa-se 0458g de Na2HPO4 e

dissolva em cerca de 50 ml de aacutegua destilada Completa-se o volume para 100 ml

Cada ml desta soluccedilatildeo conteraacute 1mg de foacutesforo

Para a dosagem do conteuacutedo de foacutesforo nas amostras dissolve-se 400 mg de

cinza (preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml de

aacutecido cloriacutedrico adicionando se necessaacuterio gotas de HNO3 e aquecendo para

facilitar a dissoluccedilatildeo Transfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de

10 ml Completa-se o volume com aacutegua destilada Tranfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo

para tubo de ensaio Adiciona-se entatildeo 02 ml de molibdato de amocircnia a 25 e 04

ml da soluccedilatildeo redutora Completa-se o volume para 10ml com aacutegua destilada Agita-

se e deixe agrave temperatura ambiente por 10 minutos para completo desenvolvimento

de cor Faz-se a leitura das amostras no espectrofotocircmetro a 660 ƞm

Prepara-se concomitantemente uma curva padratildeo contendo 10 20 40 e 60

microg de foacutesforo

Para o caacutelculo relaciona-se a absorbacircncia obtida na amostra com aquelas da

curva padratildeo Os caacutelculos satildeo feitos para 100g de cinza 100g de alimento seco e

100g de alimento integral

415 Determinaccedilatildeo de manganecircs

Para a determinaccedilatildeo do manganecircs utilizou o meacutetodo oxidativo em leitura

espectrofotomeacutetrica houve a necessidade dos seguintes materiais e reagentes

balanccedila Analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 25 50100ml pipetas 1ml espectrofotocircmetro

soluccedilatildeo de HNO3 a 30 acido fosfoacuterico xaroposo soluccedilatildeo estoque de MnSO

soluccedilatildeo padratildeo de Mn metaperiodato de potaacutessio (KlO4)

Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de MnSO4 dissolve-se 0307g de MnSO4

H20 em aacutegua em 100 ml de aacutegua destilada

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de Mn dissolve-se a soluccedilatildeo estoque em

100 ml de aacutegua destilada Cada ml dessa soluccedilatildeo conteraacute 01 mg de Mn

Para a anaacutelise do Mn nas amostras pesa-se 500 a 800 mg de cinza

(preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) e dissolva em 25 ml

do HNO3 a 30 Adiciona-se 2 ml de aacutecido fosfoacuterico xaroposo Aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo

Adiciona-se cuidadosamente evitando projeccedilatildeo devido a ebuliccedilatildeo porccedilotildees de KlO4

ateacute completo desenvolvimento da cor puacuterpura do permanganato O desenvolvimento

60

da cor eacute completo quando a adiccedilatildeo de nova porccedilatildeo de KlO4 natildeo provocar

intensificaccedilatildeo da cor (cerca de 05g) Manter o aquecimento por 5 minutos apoacutes

resfriar e completar para 100 ml com aacutegua destilada Caso a cor seja pouco intensa

completar para 25 ou 50 ml Prepara-se paralelamente um branco e a curva padratildeo

de Mn

Para o preparo da curva padratildeo de manganecircs segue-se o mesmo

procedimento acima usando a soluccedilatildeo padratildeo de manganecircs Utiliza-se 2 ml 4 ml e

6 ml da soluccedilatildeo padratildeo de Mn cujos pontos da curva corresponderatildeo a 02 04 e 06

mg de Mn respectivamente

Realiza-se a leitura das amostras em espectrofotocircmetro ajustando o

comprimento de onda para 535 ƞm acertando o zero com o branco Relaciona-se o

teor de manganecircs para 100 g de cinza 100 g de alimento seco e 100 g de alimento

integral

416 Determinaccedilatildeo de zinco e cobre

Para anaacutelise desses elementos traccedilo deve-se realizar a digestatildeo quiacutemica das

amostras de leite conforme a metodologia proposta por Moura (2006)

Para a determinaccedilatildeo dos elementos traccedilo haacute necessidade dos seguintes

materiais e reagentes balanccedila analiacutetica tubos ensaio 40ml bureta graduada banho

Maria capela de exaustatildeo grade de cobre alccedila de vidro balatildeo volumeacutetrico 25ml

espectrofotocircmetro de absorccedilatildeo atocircmica acido niacutetrico

Deve-se identificar as amostras de 1 a 20 conforme o tipo de suplemento

utilizado Pesa-se 4 g de leite das amostras em balanccedila analiacutetica e colocado-as em

tubo de ensaio com capacidade para 40 ml Adiciona-se 12 ml de aacutecido niacutetrico 65

pa contido em uma bureta graduada Essas amostras iratildeo adquirir a coloraccedilatildeo do

aacutecido niacutetrico (amarelo) poreacutem turvo

Devem-se manter os tubos contendo as amostras de 1 a 20 em banho-maria

a 80ordmC durante 60 minutos em capelas com alta capacidade de exaustatildeo Para

garantir o aquecimento uniforme no fundo do receptaacuteculo coloca-se uma grade de

cobre No inicio do aquecimento comeccedila a ocorrer o desprendimento de borbulhas

do monoacutexido nitroso que ao reagir com o oxigecircnio do ar se converte em vapores de

cor marrom do dioacutexido (cor acastanhada) Ocorre o clareamento paulatino das

61

amostras ateacute ficar amarelo-citrino cor das proteiacutenas apoacutes nitrificaccedilatildeo A digestatildeo

estaraacute finalizada quando natildeo se desprender mais vapores de coloraccedilatildeo marrom

Extrai-se o gloacutebulo de gordura resultante desse processo utilizando uma alccedila

de vidro

Apoacutes o resfriamento ateacute a temperatura ambiente utilizando um funil de vidro

transferir as amostras para balotildees volumeacutetricos de 25 ml e enxaacutegua-se os tubos de

ensaio e funis com aacutegua miliequivalente usada para completar o volume

Analisam-se as amostras por aspiraccedilatildeo direta dos balotildees volumeacutetricos dosando

o zinco e cobre pelo meacutetodo de espectrofotometria de absorccedilatildeo atocircmica (Perkin-

Elmer Analyst 100) obtendo-se o resultado em mgdl

417 Determinaccedilatildeo do ferro

Para determinaccedilatildeo do ferro nas amostras estudadas utilizou-se o meacutetodo de

espectrofotometria para ferro houve a necessidade dos seguintes materiais e

reagentes evaporador balanccedila analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 50100ml pipetas

110ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de Tiocianato de potaacutessio a 10 acido niacutetrico

concentrado acido sulfuacuterico concentrado acido cloriacutedrico 1N acido cloridrico 3N

acido cloriacutedrico 50 soluccedilatildeo estoque de ferro soluccedilatildeo padratildeo de ferro sulfato de

ferro amoniacal

Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 1 pesa-se 08628g de

FeNH4(SO4)212 H20 e adiciona-se 20 ml de H2SO4 concentrado para dissolver

Completa-se o volume para 100 ml com H2O destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de

ferro

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de ferro diluir 10 ml da soluccedilatildeo estoque

em 100 ml de aacutegua destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de ferro

Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 2 dissolve-se 100 mg de ferro

puro em 5ml de HCl a 50 Evapora-se ateacute secar e apoacutes adiciona-se 5ml de HCl 3N

para dissolver o resiacuteduo Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de 100

ml Completa-se o volume com aacutegua desmineralizada Esta soluccedilatildeo conteraacute 100 microg

de Feml

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo 2 dilue-se 10 ml da soluccedilatildeo estoque 2 em

100 ml de aacutegua destilada Cada ml conteraacute 10 microg de ferro

62

Prepara-se a amostra dissolvendo 400mg de cinza (preparada conforme o

descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml do HCl 1N Caso seja necessaacuterio

adiciona-se gotas de HNO3 concentrado e aqueccedila para facilitar a dissoluccedilatildeo

Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico completando com aacutegua destilada

para um volume de 50 ml Prepara-se concomitante uma curva padratildeo utilizando as

soluccedilotildees padratildeo contendo 10 20 40 e 60 microg de ferro

Para a leitura das absorbacircncias ajusta-se o comprimento de onda em 520 mm

acerta-se o zero com o branco Calcula-se o teor de ferro em 100g de cinzas 100g

de alimento integral e 100g de alimento dessecado

418 Anaacutelise dos resultados

Os resultados das variaacuteveis avaliadas nos dois grupos de estudo foram

apresentados na forma de estatiacutestica descritiva ou na forma de graacuteficos ou tabelas

por meio do teste parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise

estatiacutestica foi realizada usando a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os

resultados que foram analisados estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003

para planilhamento dos dados e o ―software SigmaStat para Windows na versatildeo

20

63

5 RESULTADOS

Para a comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis mensuradas nos dois grupos foram

coletadas 20 amostras a partir de 220ml de cada e seguiu-se o processo de

modificaccedilatildeo do leite humano Estas amostras foram reconstituiacutedas com um mesmo

pool de leite humano que serviu tambeacutem de substrato para a diluiccedilatildeo de uma

amostra padratildeo do LHF Realizada por meio do teste parameacutetrico trsquostudent pareado

foram quantificados os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono

osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e cobre Os

resultados referentes estatildeo ilustrados nas tabelas 2 e 3 descritos a seguir

TABELA 2 ndash Comparaccedilatildeo dos macronutrientes proteiacutena gordura lactose

osmolaridade e calorias das amostras de 100ml de leite humano modificado e FM85reg

Variaacutevel

concentraccedilatildeo

LH + LHM

Xplusmn EPM

LH +FM85reg

X

ldquoprdquo

Proteiacutena gdl 181plusmn001 195

00001

Gordura gdl 375plusmn016 373

Hidrato de carbono gdl 670plusmn020 1007

Osmolaridade mOsmolkgH2O 39145plusmn722 43100

Calorias (kcal)(76) 6788 8165

LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da

meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005

51Proteiacutena

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de proteiacutena encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 181plusmn001gdl enquanto a meacutedia encontrada no mesmo pool de leite humano

acrescido de FMreg85 foi de 196 gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila

estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave proteiacutena encontrada (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes agrave proteiacutena satildeo

ilustrados na tabela 3

64

52 Gordura

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de gordura encontrada no LHM modificado das 20

amostras (100) foi de 375plusmn016 gdl enquanto a media encontrada no mesmo pool

de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 373gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave gordura encontrada (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a gordura satildeo

ilustrados na tabela 3

53 Hidrato de carbono

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de lactose encontrada no leite humano modificado das

20 amostras (100) foi de 674plusmn019 gdl enquanto a media encontrada no mesmo

pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 1007 gdl Na comparaccedilatildeo entre as

dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave lactose

encontrada (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados

referentes a lactose satildeo ilustrados na tabela 3

54 Osmolalidade

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de osmolalidade encontrada no LHM das 20 amostras

(100) foi de 39145plusmn722 mOsmKg de aacutegua enquanto que o valor padratildeo de

referecircncia da osmolalidade encontrada no roacutetulo do produto FM85reg eacute de 41700

mOsmKg aacutegua A meacutedia da osmolalidade encontrada no mesmo pool de leite

acrescido com FM85 reg foi de 4310plusmn05 mOsmkg de aacutegua Na comparaccedilatildeo entre as

dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave osmolalidade encontrada

(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a

osmolalidade satildeo ilustrados na tabela 3

55 Soacutedio

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de soacutedio encontrada no leite humano modificado das 20

amostras (100) foi de 143plusmn069 mEqdl enquanto a media encontrada no mesmo

pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 203 mEqdl Na comparaccedilatildeo entre as

65

dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao soacutedio

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados

referentes ao soacutedio satildeo ilustrados na tabela 4

56 Potaacutessio

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de potaacutessio encontrada no leite humano modificado das

20 amostras (100) foi de 143plusmn024 mEqLDL enquanto a media encontrada no

mesmo pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 166mEqdl Na comparaccedilatildeo

entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao potaacutessio

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados

referentes ao potaacutessio satildeo ilustrados na tabela 4

57 Caacutelcio

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de caacutelcio encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 3692plusmn109 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite

humano acrescido de FMreg85 foi de 7937 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao caacutelcio

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados

referentes ao caacutelcio satildeo ilustrados na tabela 4

58 Foacutesforo

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de foacutesforo encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 2002plusmn095 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite

humano acrescido de FMreg85 foi de 5597 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao foacutesforo

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados

referentes ao foacutesforo satildeo ilustrados na tabela 4

66

59 Manganecircs

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de manganecircs encontrada no LHM das 20 amostras

(100) foi de 0001plusmn010 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de

leite humano acrescido de FMreg85 foi de 0002 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo a este elemento traccedilo (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao manganecircs

estatildeo ilustrados na tabela 4

510 Zinco

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de zinco encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi

de 021plusmn0007mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano

acrescido de FMreg85 foi de 063mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila

estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao zinco encontrado (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao zinco satildeo

ilustrados na tabela 4

511 Cobre

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de cobre encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 016plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano

acrescido de FMreg85 foi de 004 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve

diferenccedila estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao cobre encontrado

(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao

cobre satildeo ilustrados na tabela 4

512 Ferro

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de ferro encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi

de 015plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no LHF foi de 020 mgdl Na

comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao

67

ferro encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra p=00002) Os

resultados referentes ao ferro satildeo ilustrados na tabela 3

TABELA 3 ndash Comparaccedilatildeo dos minerais soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro

manganecircs zinco cobre das amostras de 100ml de leite humano modificado e leite

humano acrescido de FMreg85

Variaacutevelconcentraccedilatildeo LH + LHM

Xplusmn EPM

LH +FM85reg

X

―p

Soacutedio mEqdl 143plusmn069 203

plt00001

Potaacutessio mEqdl 143plusmn024 166

Caacutelcio mgdl 3692plusmn109 800

Foacutesforo mgdl 2002plusmn095 5630

Cobre mgdl 016plusmn001 004

Manganecircs mgdl 0001plusmn 001 0002

Zinco mgdl 021plusmn0007 063

Ferro mgdl 015plusmn001 020 P=00002

LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da

meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005

Apesar do propoacutesito deste estudo ter sido o de verificar a tolerabilidade

gaacutestrica da populaccedilatildeo estudada obrigatoriamente houve a necessidade do

acompanhamento do crescimento destes Rns Por ser uma amostra reduzida os

dados do crescimento seratildeo demonstrados a seguir como forma de descrever o

comportamento destes RNs quando alimentados com as duas diferentes dietas

Para Avaliar as medidas de crescimento de periacutemetro cefaacutelico peso e

estatura o acompanhamento cliacutenico e anaacutelise da toleracircncia gastrintestinal 5 receacutem-

nascidos foram alimentados com LHM e 5 receacutem nascidos foram alimentados com

LHF

Os dados referentes ao estudo da amostra populacional em relaccedilatildeo ao sexo

adequaccedilatildeo do peso de nascimento e uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica foi feito anaacutelise

percentual Para a comparaccedilatildeo da idade gestacional peso de nascimento iniacutecio da

nutriccedilatildeo enteral miacutenima inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva volume de dieta total

recebido quantidade de caloria total recebida foi realizado o teste trsquostudent pareado

para dados parameacutetricos

68

Durante o estudo foram excluiacutedos os RN que apresentaram condiccedilotildees

cliacutenicas desfavoraacuteveis ao desenvolvimento da pesquisa estas condiccedilotildees estavam

em sua totalidade relacionadas com piora do niacutevel de infecccedilatildeo

513 Sexo

Com relaccedilatildeo ao sexo dos receacutem-nascidos alimentados com LHM 60 (n=3)

eram do sexo masculino e 40 (n=2) eram do sexo feminino Em relaccedilatildeo aos

receacutem-nascidos alimentados com LHF 60 (n=3) eram do sexo masculino e 40

(n=2) eram do sexo feminino

514 Idade gestacional

Com relaccedilatildeo agrave idade gestacional a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM)

dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 3000plusmn030 Dos receacutem-nascidos

alimentados com LHF foi de 2980plusmn058 Onde p=089 natildeo houve diferenccedila

estatisticamente significante entre as amostras

515 Peso de nascimento

Com relaccedilatildeo ao peso de nascimento a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia

(XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 112600plusmn9832 Dos

receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 107000plusmn6964 Onde p=065 natildeo

houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras

516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral

Com relaccedilatildeo ao numero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral miacutenima a

meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com

LHM foi de 580plusmn194 os receacutem-nascidos alimentados com o LHF foi de 220plusmn020

Onde p =010 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras

69

517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva a

meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com

LHM foi de 1420plusmn287 Dos receacutem nascidos alimentados com LHF foi de

2520plusmn565 Onde p = 012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre

as amostras

518 Volume de dieta total recebido

Em relaccedilatildeo ao volume total de dieta recebida pelos receacutem-nascidos eacute

importante ressaltar que a media foi obtida somando-se o volume total recebido

durante o periacuteodo de estudo dividido pelo numero de dias Obtendo-se meacutedia e o

erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de

16460plusmn1041 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 18725plusmn782

Onde p=012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras

519 Caloria total recebida

Em relaccedilatildeo agrave caloria diaacuteria total ingerida durante os 15 dias plusmn 2 a meacutedia e o

erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de

11172plusmn707 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 13694plusmn696 Onde

p=00002 haacute diferenccedila estatiacutestica entre as amostras

520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias de uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica a meacutedia e o

erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados LHM foi de

667plusmn145 dos receacutem nascidos alimentados LHF foi de 980plusmn312

521 Adequaccedilatildeo do peso de nascimento a Idade gestacional

70

Com relaccedilatildeo adequaccedilatildeo do peso de nascimento dos receacutem-nascidos

alimentados com LHF 9767 (n=9) AIG e 1111 (n=1) satildeo PIG Nos receacutem-

nascidos alimentados com LHM 10000 (n=5) AIG

521 Toleracircncia gaacutestrica

Em relaccedilatildeo agrave toleracircncia gastrintestinal os RNPT de ambos os grupos

acompanhados natildeo apresentaram sinais cliacutenicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo

Em cada um dos grupos foi excluiacutedo 01 paciente que apresentou sinal de

piora cliacutenica foram estritamente relacionados agrave infecccedilatildeo

Em relaccedilatildeo ao ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico os dados

satildeo apresentados na TABELA 4

TABELA 4 ndash velocidade de ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico dos

receacutem-nascidos alimentado com LHM e LHF

LH + LHM

LH +FM85reg

―p

Ganho de peso (gkgdia) 1089plusmn319 1176plusmn209 082

Ganho comprimento (cmsem) 080plusmn019 088plusmn025 081

Ganho periacutemetro cefaacutelico (cmsem) 089plusmn022 062plusmn012 032

X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash

valor p lt 005

71

6 DISCUSSAcircO

No intuito de aditivar o leite humano diferentes teacutecnicas de manipulaccedilatildeo e

extraccedilatildeo de componentes do leite vem sendo usadas Atualmente o leite humano

vem sendo modificado por meio de ultrafiltraccedilatildeo e diaacutelise pela empresa Prolacta

Bioscence para produzir produtos comerciais Prolact +4 +6 +8 +10 e NeoProreg

uacutenicos suplementos de origem homoacuteloga produzidos em escala comercial poreacutem

estas teacutecnicas satildeo complexas e de alto custo (SCHANLER1998 BOEHM et al

1987 SANTOS MARTINEZ 1996 BRAGA PALHARES 2007)

No decorrer deste trabalho houve a preocupaccedilatildeo na elevaccedilatildeo dos iacutendices

nutricionais Para esse propoacutesito diferentes volumes de leite foram utilizados como

partida para a evaporaccedilatildeo ateacute que encontraacutessemos um valor que adequasse aos

niacuteveis osmoacuteticos e de lactose

O LHM oferece 181gdl de proteiacutena tambeacutem utilizando a evaporaccedilatildeo Braga

e Palhares e 2007 encontraram teores proteicos de 124 a 178 gdl e Santos e

Martinez em 1996 encontraram 16gdl Se calculados para ingestatildeo de 150 a

200mlkgdia o LHM atinge 271 a 362g e o LHF 292 a 390g o Prolacta +4reg

oferece de 345 a 46 gdl Neste sentido calculando valores de ingestatildeo de 150 a

200mlkgdia o LHM atendendo as quantidades preconizadas pelos comitecircs de

nutriccedilatildeo da AAP 29 a 33 gdl e da ESPGAN 225 a 31gdl respectivamente (AAP

1985 ESPGAN 1987) O LHM oferece 266g100kcal proteiacutena e o LHF

238g100kcal quando TSANG et al(1993) recomenda 25 a 30g100kcal

Moro et al em 1989 observaram que quando eacute utilizada a proteiacutena derivada do

leite humano ultrafiltrada para enriquecer o leite humano na alimentaccedilatildeo de RNPT

o perfil de aminoaacutecidos sanguiacuteneos destas crianccedilas se assemelha ao perfil de

aminoaacutecidos encontrado em RNT alimentados com leite humano considerado

padratildeo ouro Moro et al 1989 mostraram tambeacutem que a modificaccedilatildeo da proteiacutena

bovina com predomiacutenio de proteiacutena do soro faz com que o perfil de aminoaacutecidos

seja semelhante ao das crianccedilas alimentadas com proteiacutena homologa

A gordura encontrada no LHM foi de 375gdl e a do FM 85reg 373 gdl O valor

caloacuterico encontrado no LHM foi de 6788kcal100ml e no LHF 8165 kcal100ml Os

valores de gordura e calorias fornecidos pelo LHM e do LHF satildeo compatiacuteveis com o

72

ofertado pelo leite humano preacute-termo (SCHANLER 1998) TSANG et al(1993)

recomenda valores de 30 a 7g100kcal o LHM oferece em 100kcal 552g de

gordura e o LHF 456g

Ocorre que o LHM apoacutes ser desnatado evaporado e retirado a lactose tem

volume final de 15plusmn3ml este volume eacute adicionado a 80ml de leite humano de banco

Deste modo natildeo eacute adicionado gordura ao leite humano e o conteuacutedo de gordura

presente no leite de banco natildeo modificado eacute alterado pela adiccedilatildeo do volume do

aditivo desengordurado Haacute grande preocupaccedilatildeo por conta da aderecircncia dos

gloacutebulos de gordura aos recipientes e consequumlentes perdas de calorias ao oferecer

esse alimento aos RN Haacute necessidade de homogeneizaccedilatildeo dos frascos pela equipe

do banco de leite para diminuir a perda caloacuterica desse suplemento ao ser oferecido

aos RNMBP (THOMAZ et al 1999 MARTINEZ et al 1988)

A osmolalidade encontrada nas amostras de LHM foi de 39145

mOsmKgH2O e 43100 mOsmKgH2O no LHF Braga e Palhares em 2007

evaporando 30 do leite encontrou osmolaridade de 3212plusmn81 mOsmKgH2O

Santos em 1996 evaporando 75 do conteuacutedo de 100ml de leite encontrou a

osmolaridade de709plusmn1205 mOsmKgH2O

A adiccedilatildeo de suplementos ao LH estaacute relacionada ao aumento da

osmolalidade principalmente se a oferta do alimento suplementado demorar a

acontecer pois a amilase que resiste agrave pasteurizaccedilatildeo quebra os polissacariacutedeos em

mono e oligossacariacutedeos (CURTIS et al1999) O leite evaporado concentra os

niacuteveis de lactose aumenta a osmolalidade o que muitas vezes impossibilita a

administraccedilatildeo ao RNPT como em Santos amp Martinez 1996 O LHF tambeacutem

apresentou niacutevel de osmolalidade elevada 417 mOsmKgH2O valor maior que o

descrito pelo fabricante O LHM oferece 992g100kcal de lactose e o LHF

1232g100kcal TSANG et al(1993) recomenda 318 a 98g100kcal

A osmolalidade do LHM mostrou-se inferior a 400 mOsmKgH2O durante a

administraccedilatildeo das dietas os receacutem-nascidos que receberam o LHM natildeo

apresentaram distensatildeo abdominal diminuiccedilatildeo do tempo de esvaziamento gaacutestrico

aumento no nuacutemero de evacuaccedilotildees mostrando boa tolerabilidade gastrintestinal

(LUCAS COLE 1990 OLIVEIRA MYASHI 2005)

73

A necessidade de soacutedio de RNMBP segundo a AAP-CON eacute de 4 a 5

mEqkgdia sendo necessaacuteria a reposiccedilatildeo para crianccedilas menores de 32 semanas

de IG ateacute que o desenvolvimento do sistema renal e gastrintestinal propiciem um

melhor balanccedilo desse nutriente (AL-DAHHAN et al 1983 AL-DAHHAN et al 1984)

Na segunda semana de vida a absorccedilatildeo intestinal do soacutedio aumenta periacuteodo

em que a maioria dos neonatos encontra-se em dieta plena (AL-DAHHAN et al

1983a) O soacutedio no LHM apresentou valor 1432plusmn069 mEqdl e 2033mEqdl no

LHF No LHM soacutedio apresenta-se com teor de 21 mEq100kcal e 248mEq100kcal

no LHF onde TSANG et al (1993) recomenda ingestatildeo 165 ateacute

252mEq100kcalDesta forma deve-se realizar a monitorizaccedilatildeo sanguiacutenea de soacutedio

para determinar as necessidades de suplementaccedilatildeo do mesmo

O Potaacutessio no LHM foi de 1437 mEqdl no LHF 1668mEqdl Os niacuteveis de

potaacutessio em torno de 125 a 160 mEqdl atingem as necessidades diaacuterias natildeo

necessitando de suplementaccedilatildeo deste nutriente Considerando que a concentraccedilatildeo

meacutedia deste elemento no LHM foi semelhante ao recomendado natildeo haacute necessidade

de suplementaccedilatildeo deste mineral (AAP-CON 1985 ESPGAN-CON 1987)

Caacutelcio tem valor encontrado no LHM de 3692mgdl e foacutesforo de 2002 mgdl

relaccedilatildeo 1910 enquanto que no LHF a relaccedilatildeo encontrada eacute de 20144 A

recomendaccedilatildeo da ESPGAN eacute de ofertar 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50 a

90mgkgdia de foacutesforo deste modo quando atingimos o volume de 200mlkgdia no

LHM oferecemos 7384mg de caacutelcio e 4004mg de foacutesforo

O LHM oferece 543g100kcal de caacutelcio e o LHF 970g100kcal de caacutelcio

TSANG et al(1993)recomenda valores de 100 a 192g100kcal de caacutelcioOs valores

encontrados indicam a necessidade de suplementaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis

seacutericos destes minerais como prevenccedilatildeo da osteopenia da prematuridade

Foi encontrado um teor de ferro de 015mgdl no LHM foi de 020mgdl na

amostra LHF Lonnerdal 1981 coloca que a taxa de ferro leite humano maduro e de

002 a 004 mgml iacutendice menor que as necessidades do RNPT exigindo

suplementaccedilatildeo O recomendado pelo consenso entre AAP e ESPGAN eacute de 167

mgkcal ferro o LHM oferece 025mgkcal e o LHF 0333mgkcal de ferro O LHM

oferece 022g100kcal de ferro e o LHF 024g100kcal TSANG et al(1993)recomenda

valor de 167g100kcal de ferro estando os valores encontrados nas duas dietas

74

abaixo do recomendado Assim recomenda-se a suplementaccedilatildeo deste nutriente nas

duas dietas

A necessidade de manganecircs para o RNPT varia de 0002 a 01mgdl Na

literatura encontra-se valores de 0004 a 0000015 mgdl (LOumlNNERDAL 1981

2005) Este estudo encontrou no LHM 0001mgdl de manganecircs e 0002mgdl no

LHF o LHM apresenta 0001mg100kcal de manganecircs e o LHF0002mg100kcal

TSANG et al(1993 )recomenda valor de 00065mg100kcal de manganecircs A

quantidade encontrada de manganecircs no LHM indica haver necessidade de

suplementaccedilatildeo desse elemento traccedilo aos RNPT alimentados com as dietas

estudadas

A concentraccedilatildeo do zinco no leite humano maduro varia muito devido sofrer

influecircncia da dieta materna encontrando deste modo na literatura valores de

005mgdl (LONNERDAL 1981) a 00265mgdl (MORANO2005) l e concentraccedilotildees

maiores 053mgdl (PEREIRA 1986) Em estudos realizados em Campo Grande MS

evidenciou-se iacutendices de 048mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) Nas

amostras de LHM encontramos 021mgdl e concentraccedilotildees maiores no LHF de

063mgdl O LHM oferece 030mg100kcal de zinco e 077mg100kcal no LHF

TSANG et al(1993) recomenda valor de 083mg100kcal de zinco Mesmo

propiciando uma alta absorccedilatildeo o LHM se faz necessaacuteria complementaccedilatildeo deste

elemento traccedilo

O niacutevel de cobre encontrado no leite de matildees de preacute-termo eacute de 008 mgdl

diminuindo para 006mgdl apoacutes o 1 mecircs de lactaccedilatildeo mantendo este valor no leite

maduro (ALMEIDA 1999 KLEIN 2002) Em estudo realizado em nosso meio a

quantidade de cobre do leite maduro foi maior que a quantidade encontrada em

outros estudos (014plusmn001 mgdl) e a encontrada no LHPr variou de 005 a 012

mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) No LHM foi encontrado 016 mgdl

de cobre enquanto no LHF 004mgdl Atendendo as necessidades do mineral para

a populaccedilatildeo proposta

Na Tabela 5 observamos que a modificaccedilatildeo de leite humano proposta neste

estudo como aditivo para reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea

com quantidades de micronutrientes equivalente ao LHPt O niacutevel de minerais eacute

menor LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais necessitando de

suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico

75

Considerando os estoques de leite humano disponiacutevel em bancos de leite

em paiacuteses em desenvolvimento e o alto custo dos aditivos comerciais este preparo

proposto ao ser reconstituiacutedo de leite humano ou leite da proacutepria matildee parece ser

bem indicado para a alimentaccedilatildeo do RNPT e RNMBP

TABELA 5 - Comparaccedilatildeo entre leite humano preacute-termo e leite humano modificado

LHPt LHM LHM LHPr LHF TSANG

100ml 100kcal

Energia (Kcal) 67-71 6788

Gordura (g) 36-39 375 552 54 456 36-7

Hidrato de

carbono (g)

66-70

674

992

98

1232

318-98

Proteiacutena (g) 14-18 181 266 253 238 25-30

Caacutelcio (mg) 22 3692 543 3097 97 100-192

Foacutesforo (mg) 14 2002 2948 197 689 50-117

Soacutedio (mEq) 07 143 21 098 248 165-252

Potaacutessio (mEq) 146 143 20 205 203 166-260

Manganecircs (mg) 00007 001 0001 00009 0002 00063

Ferro (mg) 012 015 022 016 024 167

Zinco (mg) 032 021 030 045 077 083

Cobre (mg) 006 016 023 008 0048 01

Legenda LHPt (leite humano preacute-termo) LHM (leite humano modificado) LHF (leite humano

acrescido de aditivo comercial FM85reg)

Fonte Schanler RJ 1998 Young TE 2009 Tsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds

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Wilkins 1993

O acompanhamento cliacutenico durante todo o periacuteodo de estudo mostrou que

natildeo houve sinais de intoleracircncia gastrintestinal nos dois grupos Indicando que a

osmolalidade de 39145 mOsmolkgH2O do LHM e 43100 mOsmolkgH2O do LHF

encontrada nas amostras de leite natildeo provocou sobrecarga osmolar

A meacutedia de todos os paracircmetros bioquiacutemicos avaliados esteve dentro da

normalidade tanto no iniacutecio quanto no final do acompanhamento

Apesar de o propoacutesito da pesquisa ter sido estudar a tolerabilidade gaacutestrica de uma

populaccedilatildeo semelhante de 05 RN em cada grupo LHM e LHF observou-se que o

LHM apesar de menor teor caloacuterico e proteacuteico que o LHF os RNs do grupo LHM

tiveram maior ganho de periacutemetro cefaacutelico

76

O ganho em periacutemetro cefaacutelico maior no grupo LHM natildeo pode ser explicado

pelo maior aporte de aacutecidos graxos poliinsaturados de cadeia longa pois

teoricamente tanto o LHM quanto o FM85reg natildeo acrescentam gordura ao LH A

qualidade melhor dos aminoaacutecidos ofertados pelo LHM com provaacutevel suprimento

maior de determinados aminoaacutecidos em detrimentos de outros pode estar implicada

no melhor crescimento cerebral (WHARTON et al 2004)

Loumlnnerdal (1985) em seu artigo de revisatildeo expotildee bem as propriedades e os

benefiacutecios das proteiacutenas encontradas no leite humano entre elas destacam-se

fatores de defesa enzimas digestivas proteiacutenas ligadoras especiacuteficas e fatores de

crescimento e observa que o significado de muitas das funccedilotildees destas proteiacutenas

ainda eacute obscuro Sabemos que apesar da inativaccedilatildeo de algumas destas funccedilotildees em

decorrecircncia dos processos utilizados para o preparo do LHM outras devem estar

preservadas e podem ter contribuiacutedo para o melhor aproveitamento proteacuteico e

crescimento dos RNPT alimentados com o leite humano enriquecido com o

suplemento homoacutelogo assim pesquisas devem explorar a qualidade proteacuteica deste

suplemento e as interaccedilotildees nutricionais destas proteiacutenas com outros nutrientes para

conhececirc-lo melhor

O acreacutescimo de maior quantidade proteacuteica estaacute relacionado agrave adiccedilatildeo

de maior quantidade do LHM o que consequumlentemente elevaraacute a osmolalidade e

inviabilidade de seu uso ou com o aumento do volume ofertado aos RNPT O LHM

proposto neste estudo pode vir a ser melhorado quanto ao seu conteuacutedo energeacutetico

de maneira controlada adicionando por exemplo um grama de gordura extraiacuteda do

proacuteprio leite humano no processo de desnate Haveraacute assim o acreacutescimo de

calorias e de AGPICL que proporcionaraacute um melhor crescimento e desenvolvimento

em longo prazo (TINOkO et al 2009) Outra maneira seria aumentar o conteuacutedo

caloacuterico acrescentando poliacutemeros de glicose ao LHM sem grande interferecircncia na

osmolalidade e com boa absorccedilatildeo (CURTIS et al 1986)

Tempo maior de observaccedilatildeo estudos do perfil de aminoaacutecidos plasmaacutetico e

do leite humano suplementado e estudos de balanccedilo metaboacutelico deveratildeo ser

realizados para avaliar o real aproveitamento dos nutrientes pelo RNMBP

77

A superioridade do LH na alimentaccedilatildeo de RNPT jaacute esta bem documentada

Cockerill et al (2006) em estudo retrospectivo daacute suporte aos estudos de Lucaset

al (1992) Lucas et al (1994) Lucas et al (1996) pela observaccedilatildeo de que o LH tem

impacto modulatoacuterio no crescimento cerebral e desenvolvimento mesmo quando

natildeo promove grande ganho de peso reforccedilando o conceito de que o oacutetimo

crescimento poacutes-natal de prematuros de muito baixo peso ainda natildeo eacute conhecido

Contribui para esta afirmaccedilatildeo os achados de que acelerar o ganho de peso de

RNMBP pode levar a consequumlecircncias futuras em relaccedilatildeo agrave obesidade resistecircncia

insuliacutenica problemas cardiovasculares e dislipidemia (SINGHAL 2002 2003 SOTO

et al 2003)

Neste sentido o LHM proposto por este estudo parece ser uma alternativa a

viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP

78

7 Conclusatildeo

O desenvolvimento de um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco

modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser

utilizado na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo traz as seguintes

conclusotildees

Haacute boa tolerabilidade gaacutestrica quando ofertado o LHM e o LHF sem

presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do tracircnsito

intestinal estase gaacutestrica e vocircmito

No LHM os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono

osmolaridade potaacutessio e cobre atendem as necessidades do RNMBP

Os niacuteveis de soacutedio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco encontram-

se abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos

nutricionais dos RNMBP

No LHF os teores de proteiacutena hidratos de carbono gordura zinco

manganecircs soacutedio potaacutessio atendem as necessidades do RNMBP Jaacute

as de osmolaridade caacutelcio foacutesforo ferro e cobre encontram-se

abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos

nutricionais dos RNMBP

Os teores obtidos proteiacutenas lactose osmolaridade soacutedio potaacutessio

caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco satildeo maiores no LHF do que no

LHM

79

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Nutriccedilatildeo do Receacutem-nascido preacute-termo Rio de Janeiro Medbook 2008 p127-140

Giles E Doyle LW Zinc extremely low birth weight or very preterm infant

Neoreviews 2007 8 165 ndash 172 Disponiacutevel em

HTTPneoreviewsaapublicationsorg

Giuglinani ERJ Lamounier JAacute Aleitamento materno uma contribuiccedilatildeo cientifica para

a pratica do profissional de sauacutede J Pediatr (Rio J) 200480(5supl)S117-S118

Gomes A et al Alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido vitaminas e minerais Sociedade

Portuguesa de Pediatria Coimbra2004117-125 a

Gomes A et al Nutriccedilatildeo enteacuterica do receacutem-nascido preacute-termo Sociedade

Portuguesa de Pediatria Coimbra2004109-112b

4

DEDICATOacuteRIA

Se as coisas satildeo inatingiacuteveis ora

Natildeo eacute motivo para natildeo querecirc-las

Que tristes os caminhos se natildeo fora

A presenccedila distante das estrelas

Ao meu pai e a minha matildee

Dirceo e Lucia

Ensinaram-me os valores da vida

Ao meu amor

Carlos Cesar Ferreira

Quando eu estiver triste simplesmente me abrace quando eu estiver louco

subitamente se afastequando eu estiver fogo suavemente se encaixe quando

eu estiver morto suplico que natildeo me mate dentro de ti

Aos meus filhos

Joatildeo Pedro e Liacutevia

a vocecircs dois minha vida

5

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

ldquoAcredito que o futuro brilhante eacute baseado em um passado intensamente vivido Soacute temos sucesso na vida quando perdoamos os erros e as decepccedilotildees do passado Por isso eacute tempo de lutar pela felicidade Ela eacute um estado de alma que precisamos aprender a cultivar dentro do nosso coraccedilatildeo em todos os momentos de nossa vida Natildeo estaacute fora de noacutes e nem na presenccedila das pessoas por mais que as amemos Estaacute dentro de noacutes na plenitude da vida quando colocamos nosso amor para fora e enxergamos as coisas boas que possuiacutemos Eacute benccedilatildeo a ser conquistada Ela flui de dentro para fora e independe ateacute das outras pessoas Se vocecirc quer ser feliz esqueccedila os erros do passado esqueccedila sua culpa Cultive as becircnccedilatildeos do presente e perceberaacute que a felicidade sempre esteve ao seu lado sem que vocecirc a deixasse entrarrdquo

Matheus Furtado

Ao Professor Dr Durval Batista Palhares professor titular do Departamento de

Pediatria da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul ndash UFMS orientador deste

trabalho de poacutes - graduaccedilatildeo que me ensinou muito aleacutem do que eu imaginava Algo

como viver bem a vida e amar as coisas que fazemos

A querida amiga companheira sabia determinada e pacienciosa Deacutebora Marchetti

Chaves Thomaz Foi meu apoio e meu caminho sem ela nada seria meu eterno

agradecimento e admiraccedilatildeo

A amiga de trabalho Luciana Venhofen Martinelli Tavares que em sua perspicaacutecia

e organizaccedilatildeo com os nuacutemeros e dado e estatistica Meu muito obrigada

As matildees e receacutem nascidos que fizeram parte da pesquisa e que sem eles nada

disto valeria a pena

6

AGRADECIMENTOS

A Universidade Federal de Mato Grosso do Sul pelo desenvolvimento do

Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo Sauacutede e Desenvolvimento da Regiatildeo Centro ndash Oeste e

pelo acolhimento para o desenvolvimento desta pesquisa

Ao Professor Dr Ricardo Dutra Aydos coordenador do Programa de Poacutes

Graduaccedilatildeo Sauacutede e Desenvolvimento da Regiatildeo Centro ndash Oeste

Aos funcionaacuterios da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitaacuterio da

Universidade Federal de Mato Grosso do Sul

A Sebastiana Arminda Rodrigues de Arruda e Helaine Cristina Pereira de Almeida

Vargas funcionaacuterios do laboratoacuterio do Departamento de Pediatria da Universidade

Federal de Mato Grosso do Sul

A Marcio Oliacutevio Figueiredo Vargas pela ajuda nas dosagens e padronizaccedilatildeo de

leitura dos dados

Os amigos que de forma direta e indireta ajudaram a realizar esta pesquisa

A Fundect pelo apoacuteio financeiro

7

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 - Etapas de processamento do leite humano modificado 47

FIGURA 2 - Desnatadeira casa das desnatadeiras50

FIGURA 3 ndash Rotaevaporador Marconi 50

FIGURA 4 ndash Centriacutefuga refrigerada Sigma 3K3051

FIGURA 5 ndash Tubo cocircnico de plaacutestico contendo leite humano apoacutes centrifugaccedilatildeo

e descongelamento em banho Maria mostrando o precipitado

de lactose evidenciado pela cor mais leitosa51

FIGURA 6 ndash Precipitado de lactose apoacutes retirada do sobrenadante

Da esquerda para direita mostrando tubo cocircnico com leite humano

sobrenadante e precipitado de lactose seguido do tudo sem o leite

humano52

8

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 - Recomendaccedilotildees nutricionais para o crescimento de

receacutem-nascidos preacute-termo de acordo com as recomendaccedilotildees

dos comitecircs de nutriccedilatildeo25

TABELA 2 - Comparaccedilatildeo dos macronutrientes proteiacutena gordura

lactose osmolaridade e calorias das amostras de 100ml

de leite humano modificado e FM85reg 63

TABELA 3 - Comparaccedilatildeo dos minerais soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo

ferro manganecircs zinco cobre das amostras de 100ml de

leite humanomodificado e leite humano acrescido de FMreg85 67

TABELA 4 - Velocidade de ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico

dos receacutem-nascidos alimentado com LHM e LHF70

TABELA 5 - Comparaccedilatildeo entre leite humano preacute-termo e leite humano

modificado 75

9

LISTA DE SIacuteMBOLOS E ABREVIATURAS

UFMS = Universidade Federal de Mato Grosso do Sul

DHA = Aacutecido docosa-hexaenoacuteico

AGPICL= acido graxo poliinsaturado de cadeia longa

HU = Hospital Universitaacuterio

CTI = Centro de Terapia Intensiva

UTI = Unidade de Terapia Intensiva

Kg = Kilograma

G = Grama

reg = Registro

ml = mililitro

mg = miligrama

cm = centiacutemetro

RN = Receacutem- nascido

RNT= receacutem-nascido termo

RNPT = Receacutem-nascido Preacute ndash termo

NPT= nutriccedilatildeo parenteral total

RNBMP= receacutem-nascido muito baixo peso

aa = Aminoaacutecidos

LH = Leite Humano

LHB = Leite Humano de Banco

FM 85reg = aditivo da Marca Nestleacute

LHF= Leite Humano acrescido de FM85reg

LHM = Leite Humano do Banco modificado

10

p = probabilidade

= Porcentagem

rpm = Respiraccedilatildeo por minuto

lt = Menor que

gt = Maior que

mmHg = Miliacutemetros de Mercuacuterio

degC = Grau Celsius

mMl = milimolarlitro

11

RESUMO

O leite humano natildeo modificado por apresentar uma enorme variabilidade nutricional

seja por estaacutegio da lactaccedilatildeo periacuteodo do dia paridade ingesta materna meacutetodo de

estocagem armazenamento e administraccedilatildeo tem se mostrado inadequado para

alimentar o RNPT A utilizaccedilatildeo de aditivos de origem bovina promove melhoria dos

iacutendices de crescimento em detrimento do perfil dos aminoaacutecidos seacutericos e incidecircncia

de distuacuterbios gastrintestinais como enterocolite necrosante Objetivo Desenvolver

um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco modificado atraveacutes do

desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado na alimentaccedilatildeo do

receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo pesoMeacutetodo Foram utilizadas 20 amostras

de pool de leite humano divididas em duas aliacutequotas para compor os dois grupos do

estudo leite humano modificado pelo desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose

(LHM) e leite humano acrescido de aditivo comercial FM85reg (LHF) A comparaccedilatildeo

entre as variaacuteveis mensuradas nas dietas propostas foi realizada por meio do teste

parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise estatiacutestica foi utilizado a

meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os resultados que foram analisados

estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003 para planilhamento dos dados e o

―software SigmaStat para Windows na versatildeo 20 Em todos os testes utilizados

foram consideradas estatisticamente significantes as diferenccedilas na qual o valor de

―p foi menor que 005 Resultados O LHM proposto neste estudo como aditivo para

reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea com quantidades de

micronutrientes equivalente ao leite humano preacute-termo Conclusatildeo Os niacuteveis de

minerais eacute menor no LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais

necessitando de suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico ainda sim

mostrando ser compatiacutevel com a alimentaccedilatildeo do RNPT

DESCRITORES Receacutem-Nascido Preacute-Termo Leite Humano de Banco Aditivos

12

ABSTRACT

Human milk is not changed by having a huge nutritional variability is by stage of lactation time of day parity maternal intake storage method storage and management has proven inadequate to feed preterm infants The use of additives of bovine promotes improved growth rates over the amino acid profile of serum and the incidence of gastrointestinal disorders such as necrotizing enterocolitis Objective To develop a composite milk from human milk banking modified by cream evaporation and removal of lactose for use in feeding the newborn preterm very low birth weight Study design We analyzed 20 samples of pooled human milk divided into two aliquots resulting in two study groups human milk modified by cream evaporation and removal of lactose (LHM) and human milk plus commercial additive FM85 reg (LHF) The comparison between the variables measured in the diets proposals was performed using the parametric t-student test for paired sample Statistical analysis was used to mean and mean standard error for all results were statistically analyzed using Microsoft Excel 2003 for spreadsheets of data and software SigmaStat for

Windows in version 20 In all tests were considered statistically significant differences in which p was less than 005 Results LHM proposed in this study as an additive for reconstitution in human milk provides a milk diet with equivalent amounts of micronutrients to the milk human preterm infants Conclusion The levels of minerals in the LHM is lower than for other commercial additives requiring supplementation and control serum but still showing to be compatible with the power of the premature newborn

KEY WORDS Pre Term Newborn Human Milk Bank Additives

13

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO16

11 O receacutem-nascido17

12 Caracteristicas morfofuncionais19

13 Necessidades nutricionais23

131 Soacutedio26

132 Potaacutessio 27

133 Caacutelcio e Foacutesforo 27

134 Manganecircs 29

135 Zinco30

136 Cobre31

137 Ferro32

14 Caracteriacutesticas do leite humano 33

2 OBJETIVOS42

21 Geral42

22 Especifico42

3 HIPOacuteTESES43

4 MATERIAL E MEacuteTODOS44

41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo44

42 Preparo do leite humano acrescido de FM85reg 46

43 Preparo do leite humano modificado 46

44 Desnate do leite humano48

45 Evaporaccedilatildeo do leite humano49

46 Retirada da lactose 49

14

47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas52

48 Determinaccedilatildeo de gordura54

49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico 54

410 Determinaccedilatildeo dos hidratos de carbono55

411 Determinaccedilatildeo da osmolalidade56

412 Determinaccedilatildeo do soacutedio e potaacutessio 56

413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio 57

414 Determinaccedilatildeo do Foacutesforo58

415 Determinaccedilatildeo do Manganecircs 59

416 Determinaccedilatildeo do Zinco e cobre60

417 Determinaccedilatildeo do Ferro61

418 Anaacutelise dos resultados 62

5 RESULTADOS 63

51Proteiacutena63

52 Gordura 64

53 Hidrato de carbono 64

54 Osmolalidade 64

55 Soacutedio 64

56 Potaacutessio 65

57 Caacutelcio 65

58 Foacutesforo 65

59 Manganecircs 66

510 Zinco 66

511 Cobre 66

512 Ferro 66

15

513 Sexo 68

514 Idade gestacional 68

515 Peso de nascimento 68

516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral 68

517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva 69

518 Volume de dieta total recebido 69

519 Caloria total recebida 69

520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica 69

521 Toleracircncia gaacutestrica 70

6 DISCUSSAtildeO 71

7 CONCLUSAtildeO 78

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 79

APEcircNDICES

ANEXOS

16

1 INTRODUCcedilAtildeO

Para garantir o crescimento poacutes-natal ideal deveriacuteamos garantir condiccedilotildees

nutricionais que mimetizasse o que ocorre intra-uacutetero no mesmo periacuteodo de tempo

(AAP 1985 ESPGAN 1987)

Greer no ano de 2001 faz uma anaacutelise retrospectiva mostrando o histoacuterico

da alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido termo (RNPT) iniciando seu trajeto com Berthod

1887 e Budin 1907 que popularizaram a teacutecnica de alimentaccedilatildeo por gavagem

precoce com leite materno e em 1913 o advento da unidade hospitalar para

prematuros no Hospital Michael Reese em Chicago Em 1930 Gordon e

colaboradores desenvolveram estudos sobre o metabolismo respiratoacuterio

confirmando as exigecircncias energeacuteticas de 120kcalkgd

Estudos traccedilaram perfis nutricionais exigecircncias energeacuteticas compararam

dietas e ganho de peso Hess e Lundeen em 1941 introduziram o conceito de que a

alimentaccedilatildeo deveria ser adiada

Benjamim e colaboradores em 1943 estudaram o crescimento esqueleacutetico

dos prematuros e observaram que estes cresciam mais rapidamente quando

alimentados com foacutermula do leite de vaca em comparaccedilatildeo com o leite humano

Ainda em seu histoacuterico Greer nos traz que em 1978 em estudos de Davies

observaram que o atraso no inicio da alimentaccedilatildeo gerava prejuiacutezo no

desenvolvimento neuroloacutegico surgem agraves preocupaccedilotildees com hipoglicemia

hipernatremia hiperbilirrubinemia e severa perda de peso

Ainda na deacutecada de 60 percebeu-se que o ganho de peso com o uso de

foacutermulas de leite de vaca poderia ser atribuiacutedo agrave aacutegua corporal total aumentada

secundaacuteria agrave retenccedilatildeo de eletroacutelitos (BABSON BRAMHILL 1969)

Raiha et al (1976) discutiram a importacircncia da proteiacutena de qualidade e

natildeo quantidade dando iniacutecio a um novo interesse em usar leite materno em RNPT

Em 1980 houve o desenvolvimento de foacutermulas especiais para os RNBP com

maiores teores proteacuteicos minerais vitaminas e com trigliceacuterideos de cadeia meacutedia

Seguiram estudos sobre desenvolvimento cognitivo desordens cliacutenicas

como enterocolite e a preocupaccedilatildeo com desenvolvimento socioeconocircmico cultural e

a influecircncia da alimentaccedilatildeo de uma populaccedilatildeo em formaccedilatildeo (LUCAS 1990 1992

1996 MORLEY LUCAS1997)

17

Desenvolveram em 1990 fortificantes do leite humano com ecircnfase no uso do

leite da proacutepria matildee e mamadas troacuteficas precoces

Percebe-se um aacuterduo trabalho na busca da compreensatildeo do balanccedilo

metaboacutelico onde o leite humano foi utilizado em larga escala Percepccedilatildeo do

crescimento oacutesseo inadequado do RNPT alimentados com leite humano e a busca

por meacutetodos alternativos de alimentaccedilatildeo como o leite de vaca A qualidade proteacuteica

seguida da adequaccedilatildeo nutricional de foacutermulas mostra o interesse em atingir

padrotildees nutricionais que possibilitassem o crescimento e desenvolvimento oacutetimo do

RNPT

A alimentaccedilatildeo ideal para o RNPT natildeo estaacute estabelecida Egrave consenso a

utilizaccedilatildeo do leite humano na alimentaccedilatildeo do RNPT e de RNMBP com ecircnfase no

leite da proacutepria matildee do RNPT devido a fatores energeacuteticos proteacuteicos enzimaacutetico

fatores de crescimento e imunoloacutegicos (AAP 1985) No entanto os niacuteveis de soacutedio

foacutesforo e proteiacutena natildeo satildeo mantidos no decorrer da lactaccedilatildeo necessitando da

suplementaccedilatildeo do leite humano para atender as necessidades do RNPT

(ATKINSON 2000)

Neste sentido se faz relevante compreender de que modo caracteriacutesticas

metaboacutelicas e fisioloacutegias inerentes ao receacutem-nato prematuro interferem no seu

cuidado diaacuterio e por conseguinte no crescimento e desenvolvimento Segue uma

revisatildeo teoacuterica sobre o assunto

11 O receacutem-nascido

Os receacutem-nascidos termo (RNT) satildeo aqueles nascidos no intervalo entre o

comeccedilo do primeiro dia da 37ordf semana de gestaccedilatildeo e o fim do uacuteltimo dia da 42ordf

semana de gestaccedilatildeo apoacutes o iniacutecio do ciclo menstrual (260 a 294 dias de gestaccedilatildeo)

Satildeo prematuros os receacutem-nascidos nascidos antes da 37ordf semana de gestaccedilatildeo ou

seja antes de 260 dias de gestaccedilatildeo Jaacute os poacutes-termo satildeo aqueles cujos

nascimentos ocorreram a partir do primeiro dia da 43ordf semana de gestaccedilatildeo apoacutes

294 dias (FLETCHER 1999)

O receacutem-nascido RN pode ser agrupado de acordo com o peso de

nascimento RNPT de muito baixo peso (RNMBP) satildeo aqueles com peso inferior ou

igual a 1500g e RNPT de extremo baixo peso ou de extrema prematuridade

(RNEBP) aqueles com 1000g ou menos (ALBERMAN EVANS 1992)

18

A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica fornece uma visatildeo qualitativa e quantitativa de

crescimento do RN As avaliaccedilotildees feitas ao nascer refletem o padratildeo de crescimento

fetal enquanto as avaliaccedilotildees longitudinais refletem o crescimento poacutes-natal

A referecircncia para um oacutetimo crescimento poacutes-natal para RNPT tem sido

historicamente a taxa intra-uterina de aumento de peso comprimento e periacutemetro

cefaacutelico dos fetos da mesma idade gestacional (IG) Para o acompanhamento do

crescimento estudos populacionais propiciaram a construccedilatildeo de graacuteficos Dentre

esses graacuteficos temos o de Lubchenco et al (1972) e Babson e Behrman em 1970 e

mais recentemente o construiacutedo por Fenton (2003)

Curvas de crescimento longitudinal baseadas nas taxas de crescimento poacutes-

natal foram construiacutedas e satildeo utilizadas baseadas no fato de que o RNPT poderiam

natildeo alcanccedilar a taxa de crescimento intra-uterino esperada em decorrecircncia ao

estresse do ambiente extra-uterino (BRANDT et al 1989 EHRENKRANZ et al

1999 XAVIER et al 2004) Essas curvas evidenciaram que o crescimento dos RNPT

apoacutes o nascimento apresenta grande variaccedilatildeo cuja intensidade e duraccedilatildeo

dependem da IG do crescimento intra-uterino anterior ao nascimento das

condiccedilotildees cliacutenicas e do suporte nutricional

O crescimento do receacutem-nascido prematuro se comporta com variaccedilotildees

segundo Brandt (1985) Periacuteodo de perda de peso fase inicial que se relaciona agraves

modificaccedilotildees na distribuiccedilatildeo de aacutegua e eletroacutelitos corpoacutereos essa perda de peso eacute

inversamente proporcional ao peso de nascimento Segue o periacuteodo de miacutenimo

crescimento que apresenta-se como uma fase transitoacuteria em que se espera que as

alteraccedilotildees cliacutenicas jaacute tenham sido controladas e que uma oferta caloacuterica mais

adequada seja atingida quanto menor o receacutem-nascido maior a duraccedilatildeo

Periacuteodo de maior crescimento ou fase de crescimento acelerado desde que

seja mantido um adequado suporte nutricional eacute inversamente proporcional ao peso

de nascimento

Por uacuteltimo o periacuteodo de normalizaccedilatildeo do crescimento fase de crescimento

normal quando o receacutem-nascido cresce de acordo com o seu canal de crescimento

dentro de suas potencialidades geneacuteticas

A avaliaccedilatildeo do ganho de peso eacute um bom indicador da avaliaccedilatildeo do

crescimento poacutes-natal A taxa esperada de ganho de peso fetal durante o uacuteltimo

trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 10 a 15gkgdia (PEREIRA 2008)

19

O comprimento natildeo sofre interferecircncia do grau de hidrataccedilatildeo e a taxa

esperada de crescimento fetal em comprimento durante o uacuteltimo trimestre da

gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana O periacutemetro cefaacutelico constitui uma medida indireta

do crescimento cerebral sendo importante tanto ao nascer quanto em estudos

longitudinais A taxa esperada de crescimento do periacutemetro cefaacutelico durante o uacuteltimo

trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana (PEREIRA 2008)

Para otimizar o crescimento do RNPT no periacuteodo neonatal e atingir niacuteveis de

crescimento mais proacuteximo do esperado devem ser instaladas accedilotildees individuais de

acordo com a IG desenvolvimento fisioloacutegico evoluccedilatildeo cliacutenica e necessidade

nutricional especiacutefica de cada Rn pois os agravos nutricionais ocorridos durante

este periacuteodo da vida podem se perpetuar na idade adulta

12 Caracteristicas morfofuncionais

A nutriccedilatildeo enteral pode ser iniciada o mais cedo apoacutes o nascimento atraveacutes

da introduccedilatildeo de pequenas quantidades (1 mL kg) de leite com baixo volume tem

pouco valor nutricional mas contribui para o desenvolvimento do trato

gastrointestinal e por isso eacute conhecido como troacutefica priming ou nutriccedilatildeo enteral

miacutenima (MACLURE NEWLL 1999 GEORGIEFF et al1989 PAPAGEORGIOU

BARDIN 1999)

As medidas de calorimetria indireta apontam que as necessidades

energeacuteticas basais satildeo atendidas com a ingesta enteral de leite humano proacuteximo ao

limite superior (150 a 200mlkgdia) oferecendo valores caloacutericos de 120kcalkgdia

o que frequumlentemente natildeo eacute atingido devido a imaturidade gastrintestinal a

motilidade intestinal natildeo serem coordenadas tornando o esvaziamento gaacutestrico

lento dificultando por sua vez a utilizaccedilatildeo de grandes volumes e limitando a

frequumlecircncia das dietas (AAP1985 PAPAGEORGIOU BARDIN 1999)

Dentre as inuacutemeras razotildees apontadas para natildeo se alcanccedilar o volume

caloacuterico desejado encontram-se a necessidade de restriccedilatildeo hiacutedrica intoleracircncia a

infusatildeo de soluccedilotildees de glicose limitaccedilatildeo de ingestatildeo de lipiacutedeos por questotildees

respiratoacuterias hiperbilirrubinemias e sepse aleacutem da necessidade da infusatildeo de

liacutequidos natildeo nutritivos como drogas (CAMELO MARTINEZ 2005)

20

Por volta de 28 semanas de gestaccedilatildeo os niacuteveis de atividades das

dissacaridases satildeo iguais ao do RNT exceto da lactase que entre 28 e 30 semanas

poacutes-concepcional apresenta somente 30 da atividade total encontrada no RNT

O meacutetodo de administraccedilatildeo de dieta mais frequumlente no RNPT eacute a gavagem

(sonda orogaacutestrica) este meacutetodo minimiza as dificuldades de degluticcedilatildeo-respiraccedilatildeo

esforccedilos e risco de broncoaspiraccedilatildeo mas tambeacutem impossibilita o contato com a

liacutepase lingual que iniciaria o processo de quebra do gloacutebulo de gordura

A conversatildeo da alimentaccedilatildeo por sonda para o seio materno ou copo

depende do desenvolvimento de uma accedilatildeo coordenada e adequada que envolve a

succcedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo A energia necessaacuteria para ingestatildeo oral pode

diminuir o peso ganho A crianccedila deve ser periodicamente monitorizada para avaliar

se a livre demanda proporciona ganho de peso adequado ou se outros apoios seratildeo

necessaacuterios (PAPAGEORGIOU BARDIN 1999) Assim o profissional de sauacutede

deve estar atento e capacitado de modo a reconhecer estes sinais (GIUGLIANI

LAMOUNIER 2004)

A avaliaccedilatildeo da toleracircncia digestiva eacute um processo contiacutenuo com objetivo

de determinar o meacutetodo apropriado de alimentaccedilatildeo o tipo de leite e o ritmo de

aumento de volume a administrar Satildeo sinais de intoleracircncia os resiacuteduos gaacutestricos

os vocircmitos e a distensatildeo abdominal a diarreacuteia e o sangue nas fezes em qualquer

combinaccedilatildeo

O posicionamento do RN durante a alimentaccedilatildeo eacute importante para um

melhor esvaziamento gaacutestrico RN com dificuldade respiratoacuteria em decuacutebito ventral

tecircm esvaziamento gaacutestrico mais lento ao contraacuterio da posiccedilatildeo dorsal ou lateral

direito Existe uma tendecircncia a ignorar os resiacuteduos gaacutestricos se o exame do RN seja

inocente pois a interrupccedilatildeo da alimentaccedilatildeo mais ou menos prolongada leva a

diminuiccedilatildeo do aporte nutricional (MARTINEZ et al 1988)

Com o iniacutecio da alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta

rapidamente e mesmo os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose

contida no LH

O RNBP tem dificuldade de digerir a lactose devido agrave baixa atividade da

lactase na mucosa intestinal assim concentraccedilotildees maiores de lactose na parte

inferior do intestino retardam o tracircnsito intestinal e o tempo de esvaziamento

gaacutestrico gera resiacuteduo gaacutestrico distensatildeo abdominal regurgitaccedilatildeo Ou seja

dificuldade em manter equiliacutebrio quando da alteraccedilatildeo de pressatildeo de perfusatildeo e

21

presenccedila de substrato que contribuem para formaccedilatildeo de lesotildees intestinais (AAP

1985 LAWRENCE 2005)

Tambeacutem satildeo baixos os niacuteveis de liacutepase na mucosa intestinal esta eacute

compensada pela liacutepase lingual e pela presenccedila de liacutepase no proacuteprio gloacutebulo de

gordura do leite humano O RNPT apresenta imaturidade dos mecanismos de

adaptaccedilatildeo ao jejum aumento do consumo de glicose pelo ceacuterebro diminuiccedilatildeo da

gliconeogecircnese diminuiccedilatildeo das reservas de glicogecircnio hepaacutetico e cardiacuteaco

desproporccedilatildeo entre o tamanho ceacuterebrofiacutegado e reduccedilatildeo da resposta de liberaccedilatildeo

de catecolaminas agrave hipoglicemia portanto o principal achado com referecircncia ao

metabolismo dos gliciacutedios eacute a hipoglicemia tambeacutem estaacute sujeito a hiperglicemia em

decorrecircncia agrave lenta resposta insuliacutenica agrave administraccedilatildeo de glicose

A capacidade do RNPT em concentrar urina eacute limitada no entanto a

restriccedilatildeo de aacutegua desidrata o RN e a sobrecarga resulta em retenccedilatildeo acentuada

pois a capacidade de excreccedilatildeo renal de aacutegua do RNPT tambeacutem eacute lenta Quanto ao

soacutedio o RNPT tende a excretar mais soacutedio que o RNT havendo um risco de

hiponatremia nas primeiras semanas de vida Na Segunda semana de vida a

absorccedilatildeo de soacutedio aumenta periacuteodo em que a maioria dos RN encontra-se em dieta

plena (GOMES et al 2004a AL-DAHHAN et al 2002 KLEIN 2002)

Os minerais do leite humano satildeo encontrados em iacutendices aproximadamente

um terccedilo mais baixo do que o leite de vaca Este fato junto com o iacutendice de

proteiacutena reduzido conduz a uma carga mais baixa de soluto adequada para o

sistema renal imaturo do receacutem-nascido e o volume ofertado com dietas com

120Kcalkgd (150mlkgd) fornece aacutegua suficiente para a excreccedilatildeo de produtos

proteacuteico (AAP 1985 RIORDAN 1998)

Os principais achados em relaccedilatildeo ao metabolismo dos lipiacutedios satildeo acentuada

capacidade de lipoacutelise dificuldade de prolongar a cadeia de aacutecidos graxos e

deficiecircncia do sistema carnitina acil-transferase

A composiccedilatildeo lipiacutedica das membranas eacute responsaacutevel por trocas fiacutesico-

quiacutemicas importantes Os aacutecidos graxos- poiinsaturados de cadeia longa (AGPICL)

satildeo essenciais para o desenvolvimento funcional da retina e sistema nervoso

central satildeo precursores da produccedilatildeo de eicosanoacuteides (prostaglandinas

prostaciclinas tromboxanos e leucotrienos) que regulam numerosas funccedilotildees

celulares e teciduais (BARROS 2004) Os AGPICL satildeo derivados dos aacutecidos graxos

essenciais acido linoleacuteico e aacutecido alfa-linolecircnico O aacutecido linoleacuteico daacute origem ao

22

aacutecido aracdocircnico e o aacutecido linolecircnico ao aacutecido docosa-hexaenoacuteico (DHA) por meio

de alongamentos e dessaturaccedilotildees Pela dificuldade dos RNPT em alongar as

cadeias por deficiecircncias enzimaacuteticas haacute necessidade da oferta de AGPICL para o

bom desenvolvimento cerebral (GOULART ROZOLEN 2004)

As enzimas liacutepase do endoteacutelio capilar e tecidos extra-hepaacuteticos liacutepase

hepaacutetica do endoteacutelio dos capilares hepaacuteticos e aciltransferase ndash lecitina ndash colesterol

tecircm tanto menos accedilatildeo quanto menor for agrave idade gestacional sendo especialmente

reduzidas abaixo de 26 semanas Isso proporciona aumento dos aacutecidos graxos

livres que pode levar a dificuldade de oxigenaccedilatildeo funccedilatildeo pulmonar prejudicada pela

alteraccedilatildeo da relaccedilatildeo ventilaccedilatildeoperfusatildeo prejuiacutezo da funccedilatildeo imune e o

deslocamento da bilirrubina da albumina aumentando a predisposiccedilatildeo ao

Kernicterus

No entanto a liacutepase lingual e gaacutestrica e a liacutepase presente no LH ajudam a

compensar essas deficiecircncias e melhoram a absorccedilatildeo de gorduras poreacutem ainda

limitada O excesso na oferta de gordura por via enteral poderaacute ocasionar

esteatorreacuteia

A reduccedilatildeo da reserva energeacutetica ao nascimento provoca um estado

cataboacutelico proteacuteico cuja intensidade dependeraacute da eficaacutecia da terapecircutica

nutricional Este estado cataboacutelico promove um aumento plasmaacutetico de iacuteon amocircnio

ureacuteia e aacutecido uacuterico aleacutem de creatinina em decorrecircncia da baixa atividade do Sistema

Arginino-Sintetase contribuindo para a acidose metaboacutelica A imaturidade do

processo enzimaacutetico envolvendo o ciclo da ureacuteia tambeacutem pode contribuir para

hiperamonemia o que eacute extremamente desfavoraacutevel

A fragilidade na metabolizaccedilatildeo de aminoaacutecidos devido agrave imaturidade das

enzimas envolvidas pode acarretar acuacutemulo ou carecircncia de certos aminoaacutecidos em

funccedilatildeo da dieta recebida Para o RNPT os aminoaacutecidos cisteiacutena e a taurina satildeo

considerados essenciais pois a conversatildeo da cistationina em cisteiacutena encontra-se

prejudicada pela deficiecircncia da cistationase enquanto a via de conversatildeo da

cisteiacutena em taurina tambeacutem eacute imatura

O RNPT tem restrita produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico 50 da produccedilatildeo do adulto

por diminuiccedilatildeo das ceacutelulas parietais e dos receptores de gastrina e em

consequumlecircncia haacute diminuiccedilatildeo da accedilatildeo da pepsina poreacutem sem comprometimento para

23

o processo digestivo de proteiacutenas Haacute elevaccedilatildeo significativa dos niacuteveis de proteases

pancreaacutetica a partir da 28ordf semana poacutes-concepcional O tripsinogecircnio aparece a

partir da 26ordf semana poacutes-concepcional e a tripsina a partir daiacute apresenta niacuteveis

semelhantes aos do adulto As quimiotripsinas e carbohidroxipeptidases ao

nascimento apresentam 10 a 60 da atividade do adulto as aminopeptidases natildeo

limitam o processo digestivo Com estes dados verificamos que o processo de

digestatildeo de proteiacutenas no preacute-termo embora limitado natildeo compromete de forma

significativa o aproveitamento nitrogenado uma vez que vaacuterias proteases e

peptidases estatildeo disponiacuteveis como a gaacutestrica pancreaacutetica e intestinal poreacutem as

dificuldades de metabolizaccedilatildeo nos fazem ficar atentos quanto agrave qualidade e

quantidade de aminoaacutecidos ofertados ao RNPT

13 Necessidades nutricionais

Os depoacutesitos de glicogecircnio satildeo limitados no RNPT tornando a glicose o

principal aporte energeacutetico no iniacutecio da vida O RN com peso de nascimento de

1000gr tem 2 de seu peso de depoacutesito de gordura e menos de 05 de glicogecircnio

enquanto um RN termo tem 15 de gordura e 12 de glicogecircnio entatildeo quanto

menor o peso ao nascer menor eacute a reserva nutricional (MARTINEZ CAMELO Jr

2001)

As necessidade energeacuteticas basais iniciam com valores de 60 a 75KcalKgd

essas necessidades satildeo influenciados por fatores cliacutenicos como sepse e dificuldade

respiratoacuteria medicamentos que aumentam o gasto energeacutetico como cafeiacutena insulina

e dexametasona elevando a taxa energeacutetica para 110 a 150kcalkgdia

Espera-se que o crescimento poacutes-natal aproxime-se do crescimento intra-

uacutetero sem exceder a capacidade metaboacutelica e renal que considerando o tipo de

dieta enteral escolhida pode diferir o crescimento poacutes-natal que tem iniacutecio na

segunda semana de vida Aleacutem de promover o crescimento adequado o que se

deseja eacute nutrir de forma a garantir um bom desenvolvimento neuroloacutegico e se

possiacutevel ajudar a contornar os possiacuteveis comprometimentos neuroloacutegicos que por

ventura tenham sido adquiridos no periparto (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO Jr

2001)

24

Para manter o equiliacutebrio adequado de proteiacutena se faz primordial

disponibilizar iacutendices suficientes de todos os aminoaacutecidos natildeo essecircncias porque se

natildeo estiverem presentes em quantidade satisfatoacuteria os aminoaacutecidos essecircncias seratildeo

desviados para a sua produccedilatildeo diminuindo a siacutentese proteacuteica

O leite humano dispotildee uma adequada composiccedilatildeo de aminoaacutecidos jaacute o

mesmo natildeo se pode dizer da foacutermulas e soluccedilotildees parenterais consequumlentemente

natildeo soacute a quantidade de proteiacutena eacute relevante mas tambeacutem a qualidade (MARTINEZ

CAMELO Jr 2001 TSANG et al 1993)

A taxa de ingestatildeo proteacuteica para o receacutem-nascido de muito baixo peso natildeo eacute

consenso contudo satildeo recomendados entre autores devido a combinaccedilotildees obtidas

pelas abordagens fatorial metaboacutelicas e do desenvolvimento que definem valores

de oferta miacutenima de 10 a 15gkgdia ate 37gkgdia (MICHELI SCHUTZ 1993

DARCIE et al 2000) A Academia Americana de Pediatria (1985) indica valores

proteicos de 29 a 33gkgdia encontra-se ainda indicaccedilotildees de 3 a 38 (GOULART

ROZOLEN 2004) e 25 a 30gkgdia (PALHARES et al 1990)

Devido a incorporaccedilatildeo de gordura ocorrer no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo o

RNPT eacute vulneraacutevel a falta de lipiacutedeo na dieta

A gordura deve atender as necessidades dos aacutecidos graxos e prevenir a falta

de caloria Envolvida no desenvolvimento cerebral e neuronal mielinizaccedilatildeo da fibra

nervosa e formaccedilatildeo da retina (MARTINEZ CAMELO Jr 2001)

Satildeo necessaacuterios 3 a 4gkgdia de gordura para atender a necessidades

eneacutergeticas (GOULART ROZOLEN 2004) O ganho de peso eacute um dos principais

iacutendices de crescimento do RNPT e RNMBP (AAP 1985) Um modelo sustentaacutevel de

ganho de peso estaacute associado com a adequaccedilatildeo da dieta para atender agraves

necessidades dos RNs prematuros e promover a melhoria geral sauacutede

O RNPT necessita de fonte significante e contiacutenua de glicose desde o

primeiro dia de vida para evitar hipoglicemia prevenir catabolismo muscular e suprir

as necessidades cerebrais (MARTINEZ CAMELO 2001 BAUMGART 2006) Com

a via enteral apta inicia-se a nutriccedilatildeo a lactose do leite humano aos poucos substitui

a glicose oferecida pela nutriccedilatildeo parenteral e passa a ser a fonte de hidrato de

carbono

O fornecimento de lactose deve estar em torno de 3 a 12gdl com o inicio da

alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta rapidamente e mesmo

25

os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose contida no LH existindo

relatos de diarreacuteia osmoacutetica e aumento da osmolalidade quando ultrapassado 8gdl

(MICHELI SCHUTZ 1993 MACLEAN FINK 1980 CURTIS et al 1999 FARRAG

COWETT 2000)

A deposiccedilatildeo mineral ocorre nos uacuteltimos meses da gestaccedilatildeo portanto para

manter o crescimento poacutes-natal de RNPT se faz necessaacuterio a monitorizaccedilatildeo e o

fornecimento de fontes ricas em nutrientes a TABELA 1 mostra as necessidades dos

minerais e nutrientes para o RNPT e consensos da literatura (TSANG et al 1993

ESPGAN 1987)

Tabela 1 ndash Recomendaccedilotildees nutricionais para o crescimento de receacutem-nascidos preacute-

termo de acordo com as recomendaccedilotildees dos comitecircs de nutriccedilatildeo

Nutrientes

por 100 Kcal

AAP-COM ESPGAN-CON Recomendaccedilatildeo Consenso

lt1000g gt1000g

Aacutegua ml 115-154 125-167

Energia Kcal 100 100 100

Proteiacutena g 29-33 225-31 30-316 25-30

Hidrato de carbono g 9-13 7-14

Lactose g 316-95 318-98

Oligossacariacutedeos g 0-70

Gordura g 45-60 36-7

Soacutedio mg 48-67 23-53 38-58

Potaacutessio mg 66-68 90-152 65-100

Caacutelcio mg 175 70-140 100-192

Foacutesforo mg 915 50-87 50-117

Manganecircs microg gt5 15-75 63 Zinco mg gt0500 055-11 0833

Cobre mg 009 009-012 01-0125

Ferro mg 17-25 15 167

FonteTsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds Nutritional needs of The Preterm Infants Scientific and Pratical Gudielines Baltimore Willians amp Wilkins 1993296

120kcalkgd conversatildeo de recomendaccedilatildeo por kg AAP-CON American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition ESPGAN-CON European Society of Pediatric Gastroenterology and

Nutrition Committee on Nutrition of the Preterm Infant

26

Daremos ecircnfase a alguns minerais que se seguem

131 Soacutedio

O balanccedilo positivo de soacutedio eacute preacute-requisito para o crescimento de RNPT

Apoacutes o nascimento haacute uma contraccedilatildeo abrupta e maior do espaccedilo extracelular em

relaccedilatildeo ao RNT em decorrecircncia ao aumento da natriurese e diurese A perda renal

de soacutedio eacute comum em RN menor de 32 semanas de idade gestacional em

decorrecircncia da dificuldade de reabsorccedilatildeo no tuacutebulo proximal e distal (YOUNG

2009) A maturidade renal eacute atingida por volta da 34 semanas de gestaccedilatildeo O

neonato necessita receber grande quantidade de soacutedio para manter balanccedilo

positivo

Quanto menor a idade gestacional aumenta a taxa de excreccedilatildeo do soacutedio

levando a diminuiccedilatildeo do liacutequido corporal Incapaz de acomodar expansatildeo de

volume de sal e aacutegua pela limitaccedilatildeo da taxa de filtraccedilatildeo glomerular o RNPT tem

dificuldade de manter balanccedilo hiacutedrico (AL-DAHHAN et al 1983a)

A absorccedilatildeo intestinal tambeacutem eacute limitada (AL-DAHHAN et al 1983b) O

aumento do aporte de soacutedio precocemente natildeo eacute necessaacuterio A suplementaccedilatildeo deve

iniciar quando ocorrer diminuiccedilatildeo de aproximadamente 7 do peso de nascimento

A natildeo suplementaccedilatildeo de soacutedio a partir desta fase estaacute relacionada a crescimento e

desenvolvimento deficiente (AL-DAHHAN 1984)

Para a maioria dos RNMBP a quantidade de soacutedio ofertada deve variar de 38

a 58 mg para cada 100kcal (45 a 69 mgkgdia ndash 3 a 4 mEqkgdia) nas primeiras 2 a

4 semanas e a partir de entatildeo o aporte poderaacute ser diminuiacutedo em decorrecircncia do

desenvolvimento dos sistemas de excreccedilatildeo e retenccedilatildeo de soacutedio (AAP

1985ESPGAN1987TSANG et al 1993)

A hiponatremia relaciona-se com fator de risco para paralisia cerebral

diminuiccedilatildeo do crescimento tecidual intestinal e da capacidade absortiva e baixo

desenvolvimento motor e neuropsicoloacutegico O fornecimento de 4 a 5 mEqkgdia de

soacutedio garante uma boa taxa de crescimento e estado bioquiacutemico estaacutevel (AL-

DAHHAN et al1983b GOMES et al 2004b)

27

132 Potaacutessio

No RNMBP a quantidade de potaacutessio sanguiacuteneo nos primeiros dias de vida

pode ser mais elevado em virtude de uma menor taxa de filtraccedilatildeo glomerular ou pela

presenccedila de acidose metaboacutelica balanccedilo caloacuterico negativo atividade diminuiacuteda da

Na+K+_ ATPase nas ceacutelulas imaturas

Como o potaacutessio eacute predominantemente um iacuteon intracelular o balanccedilo de

potaacutessio natildeo pode ser avaliado pelos niacuteveis seacutericos Recomenda-se uma oferta de

65-100 mg para cada 100 kcal (ESPAGN 1987)

O requerimento de Potaacutessio estimado pode ser suprido com o aleitamento

materno que conteacutem 488 a 624 mgdl (125 a 160 mEql) As foacutermulas oferecem

quantidade maior desse nutriente poreacutem natildeo haacute evidecircncias de efeitos adversos pelo

uso aumentado desse nutriente (AAP 1985 ESPGAN 1987 PEREIRA BARBOSA

1986)

133 Caacutelcio e Foacutesforo

O caacutelcio atua na transmissatildeo de impulsos nervosos coagulaccedilatildeo sanguiacutenea

ativa enzimas e confere rigidez ao esqueleto

O caacutelcio eacute o caacutetion mais abundante o organismo se localiza no esqueleto na

forma de hidroxiapatita no compartimento extracelular ligado a albumina e

intracelular nos tecidos moles e processos metaboacutelicos

A vitamina D estaacute envolvida na homeostase do caacutelcio e foacutesforo facilitando a

absorccedilatildeo do caacutelcio na luz intestinal corrigindo niacuteveis seacutericos Esta relaccedilatildeo estaacute

impedida na maioria do RNPT devido agrave impossibilidade de alimentaccedilatildeo enteacuterica

total a absorccedilatildeo do caacutelcio eacute deficitaacuteria originando hipocalcemia

No RNPT o transporte passivo contribui para o transporte da maior parte do

caacutelcio administrado na dieta Para ser absorvido o caacutelcio necessita ser ionizado

sendo que formas insoluacuteveis ou a precipitaccedilatildeo do mesmo reduzem sua

biodisponibilidade A sua absorccedilatildeo sofre influecircncia do tipo de sal utilizado cloretos

citratos e carbonatos tecircm maior absorccedilatildeo assim como glicerofosfato e gluconato em

relaccedilatildeo aos fosfatos A qualidade de gordura pode interferir na absorccedilatildeo do caacutelcio

28

pois o palmitato produto da degradaccedilatildeo de trigliceacuterides se liga ao caacutelcio formando

sabotildees de caacutelcio e impedindo a absorccedilatildeo deste mineral A taxa meacutedia de absorccedilatildeo

de caacutelcio do leite humano eacute de 60 (ALLEN 1982 MATALOUN et al 2008)

Quando haacute diminuiccedilatildeo do caacutelcio plasmaacutetico a secreccedilatildeo de paratormocircnio eacute

estimulada Sua accedilatildeo sobre a 1-alfa-hidroxilase estimula a formaccedilatildeo de

diidroxicolecalciferol que eacute o metaboacutelito ativo da vitamina D Agindo sinergicamente

no osso com o paratormocircnio no intestino e no rim aumenta a reabsorccedilatildeo de caacutelcio

fazendo com que haja aumento do niacutevel extracelular A vitamina D eacute fornecida pela

dieta ou produzida pela accedilatildeo do raio ultravioleta sobre o 7-diidrocolesterol

O foacutesforo eacute o segundo mineral mais abundante no organismo em grande parte

seus depoacutesitos encontram-se na estrutura oacutessea na forma de cristais insoluacuteveis de

fosfato de caacutelcio ndash apatita Uma percentagem do fosforo livre encontra-se nas

ceacutelulas de tecidos moles e espaccedilo extracelular complexado a fosfolipiacutedeos

fosproteiacutenas e fosfocarboidratos

O foacutesforo influencia processos metaboacutelicos na formaccedilatildeo oacutessea sistema imune

na produccedilatildeo e armazenamento de energia Sua carecircncia estaacute relacionada com a

baixa oferta ou aumento significativo do consumo durante periacuteodos de crescimento

raacutepido aporte caloacuterico elevado com alto consumo nas reaccedilotildees de siacutentese de glicose

e siacutentese proteacuteica Sugerem-se aportes orais de 185-370mgkgdia de caacutelcio e 79-

82mgkgdia de foacutesforo

O caacutelcio eacute absorvido mais eficientemente devido agrave alta relaccedilatildeo caacutelciofoacutesforo

do leite humano (21) Haacute maior proporccedilatildeo de foacutesforo no leite de vaca o que

determina sua absorccedilatildeo preferencial causando hipocalcemia neonatal fenocircmeno

mais comum entre bebecircs artificialmente alimentados A disponibilidade de caacutelcio do

leite de vaca eacute ainda menor pela formaccedilatildeo de sabotildees insoluacuteveis no intestino que

podem causar obstruccedilatildeo intestinal e perfuraccedilatildeo (AKRE 1994)

O leite materno tem conteuacutedo insuficiente de caacutelcio e foacutesforo para o RNPT

embora com elevada biodisponibilidade (TRINDADE 2007)

29

O RNPT apresenta ao nascimento menor conteuacutedo mineral oacutesseo do que o

RNT e a biodisponibilidade do caacutelcio e foacutesforo na nutriccedilatildeo enteral eacute limitada o que

o predispotildee a doenccedila metaboacutelica oacutessea (APRILE 2006)

O foacutesforo eacute um importante constituinte do esqueleto e componente essencial

de vaacuterios processos metaboacutelicos intracelulares Da mesma forma que o caacutelcio o

foacutesforo eacute absorvido por um processo ativo associado ao soacutedio eacute um processo

passivo No RNPT em aleitamento materno 90 do foacutesforo eacute absorvido Os fatores

que podem interferir nesse processo satildeo sal de caacutelcio pouco absorviacutevel e relaccedilatildeo

caacutelciofoacutesforo diferente de 21

As necessidades para formaccedilatildeo do tecido oacutesseo e mineralizaccedilatildeo satildeo

aumentadas devido agraves dificuldades no fornecimento das quantidades necessaacuterias de

caacutelcio e foacutesforo energia e proteiacutenas e as limitaccedilotildees da absorccedilatildeo intestinal desses

nutrientes (MATALOUN et al 2008)

As necessidades diaacuterias de caacutelcio e foacutesforo por quilograma de peso corpoacutereo

satildeo maiores de que nas crianccedilas de termo e geralmente satildeo baseadas nas taxas de

incorporaccedilatildeo intra-uterina e na avaliaccedilatildeo da absorccedilatildeo perda urinaacuteria e tecidual e

retenccedilatildeo da oferta oral aos RNPT variam quanto a quantidade sugerida pelos

Comitecircs (ESPGAN 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50-90mgkgdia de foacutesforo e da

AAP 200 a 250mgkgdia de caacutelcio e 110 a 125mgkgdia de foacutesforo) (AAP1985

ESPGAN1987)

O ferro zinco cobre e o manganecircs satildeo elementos que quantitativamente

representam pequena fraccedilatildeo do total do conteuacutedo mineral do organismo poreacutem

desenvolvem importante papel em diversas vias e interaccedilotildees metaboacutelicas Devido agrave

vasta atuaccedilatildeo destes elementos os sinais de deficiecircncia se assemelham agrave

deficiecircncia de outros componentes e considerando que o RNPT eacute privado da

reserva destes nutrientes haacute uma preocupaccedilatildeo quanto da oferta adequada (AL-

DAHHAN et al 2002 TRINDADE 2007 AGGET 2000 PEREIRA BARBOSA

1986)

134 Manganecircs

O manganecircs apresenta funccedilotildees em vaacuterias aacutereas do metabolismo eacute ativador

de enzimas neoglicogecircnicas atua na proteccedilatildeo de membranas mitocondriais por

meio da superoacutexido dismutase que conteacutem manganecircs ativa a glicosiltransferase e

30

mucopolissacaridases necessaacuterias para incorporaccedilatildeo de mucopolissacarides na

cartilagem no osso e em outros tecidos conectivos (AGGET 2000)

Durante o periacuteodo de transiccedilatildeo estabilidade e crescimento do RNPT o

manganecircs requerido pode ser o equivalente ao fornecido pelo leite humano

(0002 mgdl) (BRANDT1985 ESPGAN1987 TSANG et al 1993)

RNPT tem maior porcentagem de absorccedilatildeo via intestinal deste elemento que

RNT o que os deixam mais suscetiacuteveis a intoxicaccedilatildeo Assim a preocupaccedilatildeo reside

no preparo de foacutermulas o miacutenimo recomendado em foacutermulas para RNPT eacute de 63

ug100 kcal e o maacuteximo 25 ug100 kcal (KLEIN 2002)

Outra preocupaccedilatildeo estaacute nas interaccedilotildees com outros minerais Altas

concentraccedilotildees de manganecircs diminuem a absorccedilatildeo de ferro possivelmente por

competir com a lactoferrina A quantidade de manganecircs no leite humano esta longe

de provocar diminuiccedilatildeo na absorccedilatildeo de ferro (KLEIN 2002)

A concentraccedilatildeo de caacutelcio influencia a absorccedilatildeo de manganecircs para que

ocorra absorccedilatildeo adequada de manganecircs a relaccedilatildeo entre estes dos elementos deve

ser de 50mg de caacutelcio para 1 microg de manganecircs (KLEIN 2002)

135 Zinco

O zinco eacute essencial para a sauacutede pois estaacute envolvido em um grande nuacutemero

de processos enzimaacuteticos atua tambeacutem como constituinte das membranas no

metabolismo dos hidratos de carbono lipiacutedios proteiacutenas e aacutecidos nucleacuteicos sendo

importante para o crescimento e diferenciaccedilatildeo celular Tem papel na estrutura

hormonal e em fatores de transcriccedilatildeo geneacutetica e atua como antioxidante por ser

componente da enzima cobre-zinco superoacutexido-dismutase atuando na estabilizaccedilatildeo

das membranas celulares protegendo-as da peroxidaccedilatildeo lipiacutedica

Sinais de deficiecircncia sub-cliacutenica de zinco podem ocorrer em RNPT e

assemelham-se aos da deficiecircncia de outros componentes da dieta por sua vasta

atuaccedilatildeo Manifestaccedilotildees mais caracteriacutesticas satildeo perda de peso dificuldade para

crescer dermatite ao redor dos orifiacutecios glossite suscetibilidade aumentada agraves

infecccedilotildees geralmente ocorrem apoacutes trecircs meses de idade (GILES DOYLE 2007)

O RNPT tem menor reserva total e estoque hepaacutetico pois a maior parte do

zinco acumula-se durante o terceiro trimestre de gestaccedilatildeo

31

A homeostase do zinco no preacute-termo depende da disponibilidade das

reservas da quantidade e da biodisponibilidade do zinco da dieta e de fatores que

interferem na sua absorccedilatildeo bem como da excreccedilatildeo fecal do zinco por meio de

secreccedilotildees pancreaacuteticas e bile e das ceacutelulas de descamaccedilatildeo da mucosa intestinal

(AGGET 2000)

RNPT apresenta trato gastrointestinal imaturo resultando em perda de zinco

nas primeiras semanas Podem absorver de 25 a 40 do zinco da dieta sendo que

a caseiacutena diminui a biodisponibilidade desse elemento assim como alto teor de ferro

(GILES DOYLE 2007)

O crescimento eacute o principal fator para determinar as necessidades de zinco

para preacute-termos Para formaccedilatildeo de tecido novo haacute necessidade de 600ugdia Um

RNPT de 1000g libera do tecido hepaacutetico 150ugdia ou assim haacute necessidade da

oferta de aproximadamente 500 a 800ugkgdia ou 05 a 08 mgkgdia nas primeiras

duas semanas poacutes-natal e aumento para 1 mgkgdia quando o crescimento

comeccedilar a estabelecer-se (TRINDADE 2007 KLEIN 2002)

136 Cobre

O cobre atua como intermediaacuterio na transferecircncia de eleacutetrons nas reaccedilotildees de

oxireduccedilatildeo e eacute constituinte de vaacuterias enzimas como citocromo-c oxidase (cadeia de

transporte de eleacutetrons) ceruloplasmina (libera o ferro dos depoacutesitos e da

transferrina) aminoxidases e cobre-zinco superoacutexido dismutase (protegem as

membranas celulares contra danos oxidantes) (LONNERDAL 1996)

A prematuridade eacute fator predisponente da deficiecircncia no periacuteodo neonatal e

sintomas como anemia resistente a terapecircutica com ferro pode ser sinal de

deficiecircncia de cobre

Os RNPT tecircm estoques reduzidos de cobre e apresentam requerimentos

elevados resultantes do crescimento raacutepido portanto nutriccedilatildeo com conteuacutedo

adequado deve ser ministrada para repor estoques e suprir as necessidades para o

crescimento A absorccedilatildeo do cobre no intestino delgado eacute afetada pela ligaccedilatildeo a

proteiacutenas

A ligaccedilatildeo com a caseiacutena dificulta a absorccedilatildeo do cobre zinco e ferro e

interfere na captaccedilatildeo intestinal e na transferecircncia do cobre de dietas Em

decorrecircncia da semelhanccedila fiacutesico-quiacutemica altas concentraccedilotildees de zinco na dieta

32

reduzem as concentraccedilotildees seacutericas de cobre e de ceruloplasmina (GILES DOYLE

2007 TRINDADE 2007)

137 Ferro

O ferro eacute necessaacuterio a praticamente todas as ceacutelulas do corpo eacute

fundamental para o crescimento e desenvolvimento e o funcionamento de todos os

oacutergatildeos especialmente sistema hematopoieacutetico e o ceacuterebro Sua incorporaccedilatildeo agrave

hemoproteiacutenas envolvidas na divisatildeo celular transferecircncias de eleacutetrons e de

oxigenaccedilatildeo do organismo o faz ser um dos nutrientes de grande importacircncia na

nutriccedilatildeo de qualquer indiviacuteduo e principalmente em RNPT considerando a

velocidade de crescimento e o stress metaboacutelico em que a maioria se encontram

(EHRENZKRANZ1994 GEORGIEFF 2008)

Processos fundamentais do desenvolvimento dependem do ferro pois

achados comprovam que a deficiecircncia de ferro no iniacutecio da vida antes da idade de 3

anos causa uma disfunccedilatildeo persistente de oacutergatildeos especialmente do ceacuterebro apesar

da reposiccedilatildeo de ferro (GEORGIEFF 2008)

Agente preponderante na eritropoese envolvido na siacutentese do DNA

metabolismo das catecolaminas e respiratoacuterio produccedilatildeo de energia das ceacutelulas e

funcionamento enzimaacutetico A lactoferrina e a transferrina ligam-se a duas moleacuteculas

de ferro para atuarem no sistema imune assim o ferro disponiacutevel na fraccedilatildeo de

emulsatildeo do leite humano estaacute fortemente relacionado aos niacuteveis de lactoferrina

(LONNERDAL et al 1981)

O RNPT eacute privado da reserva que se forma no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo

A massa de hemoglobina eacute a maior reserva de ferro para este Mesmo com estoque

pequeno a deficiecircncia de ferro natildeo eacute a causa maior de anemia na prematuridade nos

primeiros 2 meses de vida a natildeo ser em decorrecircncia de sangramento ao nascimento

ou resultante de coletas de sangue para exames laboratoriais

Quase 70 do ferro do leite materno eacute absorvido contra 30 do leite de

vaca e 10 dos substitutos do leite materno (AKRE 1994)

Apoacutes 6 a 8 semanas RNMBP devem receber suporte diaacuterios de 2 a 3 mgkg

de ferro por dia ou receberem foacutermula contendo 1 a 2 mgdl de ferro para prevenir

deficiecircncia de ferro RNEBP necessitam 3 a 4 mgkgdia que deve ser mantida ateacute a

33

idade de 12 meses corrigida (BABSON BERHRMAN1970 PEREIRA 2008) O LH

natildeo supre as demandas de ferro por conter de 08 a 11 mg para cada 100 kcal

(PEREIRA BARBOSA 1986)

Sua deficiecircncia gera disfunccedilatildeo orgacircnica ao passo que sua sobrecarga

aumenta o potencial oxidativo relacionado com retinopatia da prematuridade e

displasia-broncopulmonar (GILES DOYLE 2007)

14 Caracteriacutesticas do leite humano

O leite humano tem sua composiccedilatildeo bioquiacutemica alterada de acordo com o

estaacutegio da lactaccedilatildeo idade gestacional durante o curso de uma mesma mamada

entre as mamadas ao longo do dia e por todo o periacuteodo da lactaccedilatildeo Aleacutem disso

fatores hereditaacuterios psicoloacutegicos alimentares ambientais e emocionais tambeacutem

contribuem para estas alteraccedilotildees (GROSS 1980) Entendidas como alteraccedilotildees

funcionais elas estatildeo intimamente relacionadas agrave fisiologia do RN (GOULART

ROZOLEN 2004)

A lactaccedilatildeo progride com trecircs periacuteodos bem-identificados isto eacute os estaacutegios

do colostro do leite de transiccedilatildeo e de leite maduro

O colostro constitui-se do primeiro produto da secreccedilatildeo laacutetica obtido em

meacutedia ateacute 7 dias apoacutes o parto eacute um liacutequido amarelado de elevada densidade enche

as ceacutelulas alveolares durante o uacuteltimo trimestre da gestaccedilatildeo (KUNZ LONNERDAL

1992 AKRE 1994)

Seu elevado teor proteiacuteco (25 a 4g 100ml) constituiacutedo principalmente por

lactoalbumina e caseiacutena numa proporccedilatildeo de 9010 (ESPGAN 1987) menores

concentraccedilotildees de gordura 2g100ml e de lactose 4g 100ml refletindo as

necessidades do receacutem-nascido durante a primeira semana de vida (RIORDAN

1998)

O colostro fornece 67 kcaldl rico em imunoglobulinas principalmente IgA

secretoacuteria e lactoferrina leucoacutecitos facilita o crescimento dos lactobacilos biacutefidus no

espaccedilo gastrointestinal e na eliminaccedilatildeo de mecocircnio (RUOCCO 1992)

O leite de transiccedilatildeo e o produto intermediaacuterio da secreccedilatildeo laacutetica da nutriz

entre o colostro e o leite maduro obtido em meacutedia entre o 7ordm e o 15ordm dia apoacutes o parto

(ALMEIDA 1999)

34

A fase de transiccedilatildeo compreende o periacuteodo em que a composiccedilatildeo do colostro

muda ocorre diminuiccedilatildeo na concentraccedilatildeo das imunoglobulinas e proteiacutenas com um

aumento na lactose em niacuteveis gordura e no iacutendice de energia ateacute alcanccedilar as

caracteriacutesticas de leite maduro

O conteuacutedo energeacutetico meacutedio de leite de matildees de lactentes prematuros com

idade gestacional entre 26-36 semanas e de 51-58 kcal100 mL no primeiro dia poacutes-

parto para cerca de 66-75 kcal100 mL na segunda a quarta semana de vida O

conteuacutedo energeacutetico do leite de matildees de RNT nos primeiros meses apoacutes o parto eacute

de 48-73 kcal100 mL

O teor de proteiacutena total de leite preacute-termo durante a primeira semana poacutes-

parto eacute de 21-32 g100 mL variando de 14-24 g100 mL 8-30 dias poacutes-parto (AL-

DAHHAN et al 2002)

O leite da nutriz de prematuro tem niacutevel de soacutedio (230 mEqL) para (150

mEqL) do termo e menor concentraccedilatildeo de lactose (596 gdL) preacute-termo (616 gdL)

termo caacutelcio (208 mgL) preacute-termo para (214 mgL) no termo e foacutesforo (95 mgL) no

preacute-termo e (110 mgdl) no termo Contudo estes valores decrescem a partir da

terceira a quarta semana de lactaccedilatildeo natildeo atendendo as necessidades do RN A

nutriz do RNPT tambeacutem apresenta uma ampla variaccedilatildeo do volume de leite

produzido onde natildeo atinge volume suficiente para a ingesta nas 24hs havendo

necessidade de complementaccedilatildeo laacutectea visto que uacutenica possibilidade via enteral do

neonato eacute o alimento laacutecteo (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO 2001 ESPGAN

1987 MENA MILAD 1998)

O leite humano eacute conveniente para alimentar o receacutem-nato mesmo o preacute-

termo com peso maior de 1500gr No entanto para preacute-termos com peso le1500gr a

baixa densidade de nutrientes como proteiacutena soacutedio foacutesforo caacutelcio faz com que

busquemos alternativas para alimentarmos estes neonatos (PAPAGEORGIOU

BARDIN 1999 KLEIN 2002)

O Leite maduro eacute o leite obtido em meacutedia a partir do 15ordm dia apoacutes o parto

considerado na pratica cliacutenica partir de 2 meses de lactaccedilatildeo (ALMEIDA 1999)

O leite humano maduro eacute uma mistura homogecircnea que consiste em trecircs

fraccedilotildees bem definidas A primeira fraccedilatildeo ejetada do leite maduro eacute a da soluccedilatildeo

conteacutem os componentes hidrossoluacuteveis e a fraccedilatildeo de aacutegua e fatores imunoloacutegicos A

fraccedilatildeo de emulsatildeo tambeacutem chamada de leite posterior conteacutem gordura e micelas de

caseiacutena (KUNZ LONNERDAL 1992)

35

O leite humano maduro apresenta a menor concentraccedilatildeo de proteiacutenas entre os

mamiacuteferos o conteuacutedo meacutedio de proteiacutenas seja 115g100ml Existem todavia

amplas variaccedilotildees entre matildees diferenccedilas na composiccedilatildeo ajudam a explicar a

igualmente ampla variaccedilatildeo na ingestatildeo de leite observada em bebecircs amamentados

que se desenvolvem bem aos quais se permite autorregulaccedilatildeo da ingestatildeo

Recomenda-se que o conteuacutedo total de proteiacutenas dos substitutos seja

reduzido ainda mais Receacutem-nascidos artificialmente alimentados tanto com

foacutermulas em que predomina a proteiacutena de soro quanto naquelas em que predomina

a caseiacutena tecircm niacuteveis elevados de ureacuteia e aminoaacutecidos no sangue e portanto

cargas maiores de soluto renal

A relaccedilatildeo proteiacutena do sorocaseiacutena do leite humano eacute aproximadamente

8020 a do leite bovino 2080 enquanto que a dos substitutos do leite materno varia

entre 1882 a 6040 Embora existam semelhanccedilas nenhuma proteiacutena do leite

bovino eacute idecircntica a alguma do leite humano na verdade elas satildeo bem diferentes

(KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)

A proteiacutena do soro humano consiste principalmente de α-lactoalbumina

humana componente importante do sistema enzimaacutetico da siacutentese de lactose A

proteiacutena do soro dominante no leite bovino eacute a β-lactoglobulina bovina sem similar

no leite humano e capaz de contaminar o leite produzido por matildees que bebem leite

de vaca provocando resposta antigecircnica em bebecircs atoacutepicos (KUNZ LONNERDAL

1992 AKRE 1994)

A alta relaccedilatildeo proteiacutenas do sorocaseiacutena no leite humano resulta na

formaccedilatildeo de coalho gaacutestrico mais suave A caseiacutena daacute forma a conglomerados

estaacuteveis com caacutelcio e foacutesforo assim favorecendo o transporte destes minerais

(ALMEIDA 1999 SILVANA et al 2000 SCHANLER 1998)

O leite humano apresenta concentraccedilotildees maiores de aminoaacutecidos livres e

cistina e menores de metionina do que o de vaca A relaccedilatildeo cistinametionina do

leite humano eacute 21 quase uacutenica em tecidos animais A cistina eacute essencial para fetos

e prematuros pois a cistationase enzima que catalisa a trans-sulfuraccedilatildeo de

metionina em cistina estaacute ausente no ceacuterebro e fiacutegado

A concentraccedilatildeo de taurina outro aminoaacutecido tambeacutem eacute alta no leite

humano Eacute necessaacuteria para conjugaccedilatildeo de sais biliares para absorccedilatildeo de gorduras

aleacutem de exercer papel de neurotransmissor e neuromodulador no desenvolvimento

do sistema nervoso central Como os bebecircs satildeo incapazes de sintetizar taurina a

36

partir de cistina e metionina tem-se sugerido consideraacute-la aminoaacutecido essencial

para receacutem-nascido (AKRE 1994 RUOCCO 1992)

A gordura do leite humano eacute secretada em pequenos gloacutebulos menores que

as gotiacuteculas de gordura do leite de vaca os trigliceacuterides predominam perfazendo

98 dos lipiacutedios dos gloacutebulos As membranas globulares satildeo compostas por

fosfoliacutepides esteroacuteis (especialmente colesterol) e proteiacutenas A composiccedilatildeo de aacutecidos

graxos eacute relativamente estaacutevel cerca de 42 de aacutecidos graxos saturados e 57 de

aacutecidos graxos insaturados Embora a concentraccedilatildeo de aacutecido linoleacuteico e de outras

gorduras poliinsaturadas seja influenciada tanto pela dieta quanto pela composiccedilatildeo

dos lipiacutedios corpoacutereos da matildee o leite materno eacute rico em aacutecidos graxos insaturados

de cadeia longa importantes para o desenvolvimento e mielinizaccedilatildeo do ceacuterebro

(AKRE 1994)

O RNBP digere mal os trigliceriacutedeos saturados do leite bovino a absorccedilatildeo

de gordura nos Rns que recebem leite humano de 95 contra 83 daqueles que

recebem formula (APRILLE 2006)

Com teores de 3-4 gdl a gordura representa a fonte de energia principal

para o receacutem-nascido fornecendo 35 a 50 de sua necessidade diaacuteria (AAP 1985)

O RN comeccedila a consumir esta dieta rica em gorduras em uma eacutepoca em que tanto a

secreccedilatildeo de lipase pancreaacutetica quanto a eficiecircncia da conjugaccedilatildeo de sais biliares

satildeo imaturas

A imaturidade eacute parcialmente compensada por liacutepases linguais e gaacutestricas

mas a presenccedila de lipase natildeo especiacutefica no leite humano eacute particularmente

significante e ativada por sais biliares no duodeno contribui para a digestatildeo das

gorduras caracteriacutestica ausente da maioria dos outros leites

Se o leite humano fresco eacute a principal fonte de energia estima-se que a

lipase estimulada pelos sais biliares contribui com a digestatildeo de 30 a 40 dos

trigliceriacutedeos em 2 horas entretanto ela eacute destruiacuteda pelo aquecimento do leite

humano no processo de pasteurizaccedilatildeo (AKRE 1994)

A lactose eacute o principal carboidrato do leite humano embora tambeacutem

estejam presentes pequenas quantidades de galactose frutose e outros

oligossacariacutedios

A lactose fornece aproximadamente 40 das necessidades energeacuteticas e

tambeacutem tem outras funccedilotildees metabolizada em glicose e galactose um constituinte

dos galactolipiacutedeos necessaacuterio para o desenvolvimento do sistema nervoso central

37

facilita a absorccedilatildeo de caacutelcio e ferro e promove a colonizaccedilatildeo intestinal com

Lactobacillus bifidus bacteacuterias fermentativas que promovem meio aacutecido no trato

gastrintestinal inibindo o crescimento de bacteacuterias patogecircnicas fungos e parasitas

O leite humano conteacutem lactose e oligossacariacutedeos como fonte nutritiva aleacutem da

gordura a capacidade de absorccedilatildeo da lactose pelo RNPT eacute superior a 90

(ATKINSON 2000 AKRE 1994)

O leite humano eacute uma substacircncia viva de grande complexidade bioloacutegica

ativamente protetora e imunomoduladora Natildeo apenas proporciona proteccedilatildeo

exclusiva contra infecccedilotildees e alergias como estimula o desenvolvimento adequado

do sistema imunoloacutegico do RN aleacutem disso conteacutem muitos componentes

antiinflamatoacuterios As propriedades antiinfectivas do colostro e leite maduro

manifestam-se tanto atraveacutes dos componentes soluacuteveis quanto dos celulares

O leite materno confere accedilatildeo antibacteriana A lactoferrina a lisozima e a IgA

secretoacuteria satildeo proteiacutenas especificas do soro laacutecteo humano estando presentes em

quantidades-traccedilo no soro bovino Esta accedilatildeo eacute afetada pela accedilatildeo do fortificante

bovino mas natildeo pela adiccedilatildeo de fortificante com base homoacuteloga (CHAN LEE 2007)

Os componentes soluacuteveis incluem imunoglobulinas (IgA IgM IgG)

lisozimas e outras enzimas lactoferrina fator biacutefidus e outras substacircncias

imunoreguladoras Os componentes celulares satildeo os macroacutefagos (conteacutem IgA

lisozima e lactoferrina) linfoacutecitos granuloacutecitos neutroacutefilos e ceacutelulas epiteliais (MAY

1988)

A IgA eacute a principal imunoglobulina do leite humano confere imunidade aos

patoacutegenos que a nutris tenha sido exposta durante toda a sua vida Resiste a

enzimas proteoliacuteticas e pH baixo recobre a mucosa intestinal gastrintestinal e

respiratoacuteria tornando-a impermeaacutevel por atuar na ligaccedilatildeo do patoacutegeno ao organismo

impedindo aderecircncias Pode tambeacutem envolver-se na neutralizaccedilatildeo das toxinas

liberadas e na translocaccedilatildeo bacteriana atraveacutes da barreira epitelial Os linfoacutecitos

auxiliam nas accedilotildees dos macroacutefagos aumentando a capacidade fagociacutetica do Rn satildeo

tambeacutem produtores de IgA A IgG participa da defesa contra viacuterus protozoaacuterios e

toxinas pois ativa fatores do complemento A IgM presente em pequena quantidade

apresenta defesa do RN contra bacteacuterias e viacuterus tem relevacircncia nos RN expostos

a infecccedilatildeo materna (KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)

38

A lactoferrina uma glicoproteiacutena insaturada resistente agrave atividade proteoliacutetica

assim como lisozima e a lactoperoxidase tambeacutem tem accedilatildeo bactericida se liga a

ferro competindo com microorganismos ferro-dependentes sendo bacteriostaacutetica

O fator biacutefidus presente no colostro e leite maduro eacute um carboidrato

nitrogenado facilmente destruiacutedo pelo calor que promove a colonizaccedilatildeo intestinal

com lactobacilos na presenccedila de lactose O baixo pH resultante na luz intestinal

inibe o crescimento de E coli bacteacuterias Gram-negativas e fungos como Candida

albicans

Os leucoacutecitos estatildeo presentes em maior quantidade no colostro

apresentam-se na forma de macroacutefagos linfoacutecitos e granuloacutecitos seguido de

neutroacutefilos ajudam a evitar os processos infecciosos por fagocitose e pela secreccedilatildeo

de substacircncias imunes especiacuteficas agrave microorganismos os quais a nutris foi exposta

(KUNZ LONNERDAL 1992 XANTHOU 1998 HAMOSH 2001)

As doenccedilas da prematuridade estatildeo relacionadas a um desequiliacutebrio entre as

funccedilotildees de defesa antioxidante e a exposiccedilatildeo agrave radicais livres liberados apoacutes a

hipoacutexia ou injuria por reperfusatildeo cujo excesso traria risco de enterocolite

necrosante displasia broncopulmonar hemorragia intraventricular e retinopatia da

prematuridade

Como o RNPT parece natildeo haver esta defesa contra o estresse oxidativo o uso

do leite humano torna-se vantajoso jaacute que oferece melhor proteccedilatildeo antioxidante que

os leites artificiais O leite materno protege da alergia os prematuros com historia

familiar de atopia Os aacutecidos graxos ocircmega 3 satildeo essenciais para que haja o

desenvolvimento normal da retina em especial do RNPT assim este lipiacutedio

juntamente com outros antioxidantes como a vitamina E B-caroteno e taurina

podem ser a causa da proteccedilatildeo antioxidante conferida pelo LH contra a retinopatia

da prematuridade (NASCIMENTO 2004)

O LH desde o iniacutecio foi o preconizado para nutrir os RNPT mas os achados de

Gordon et al (1940) de que estes necessitavam maior aporte caloacuterico que RNT e

que o conteuacutedo do leite natildeo supria as necessidades requeridas fez com que

acreacutescimos ao LH ou modificaccedilotildees do leite bovino e a utilizaccedilatildeo de foacutermulas com

proteiacutena derivada do leite bovino fossem estudados desde essa deacutecada

O leite humano processado em banco de leite tem a composiccedilatildeo de macro e

micronutrientes inadequada para RNMBP seja porque as necessidades desses

nutrientes satildeo maiores nesse grupo seja em funccedilatildeo de perdas associadas agrave coleta

39

armazenagem e procedimentos da alimentaccedilatildeo do RN Sugere-se ainda que devido

agrave variaccedilatildeo nutricional diferentes meacutetodos de coleta sejam utilizados como a

ordenha de 24 horas de cada mama contudo o ―pool de amostras mostra-se o

meacutetodo mais eficaz e seguro para o estudo do leite humano

Durante o processo de pasteurizaccedilatildeo estaacute descrito uma perda de ateacute 47

dos niacuteveis de IgA mais de 88 de perda de IgG 41 a 47 de perda de

lactoferrina e α-1-antitripsina bem como a desnaturaccedilatildeo de algumas proteiacutenas e

destruiccedilatildeo da IgM e perda total dos componentes celulares A liacutepase eacute termolaacutebil e

sua absorccedilatildeo superior que do leite bovino eacute modificada enquanto que a lisozima e a

lactoferrina parecem estaacuteveis a esse tratamento A destruiccedilatildeo dessa enzima causa

uma destruiccedilatildeo de 33 na absorccedilatildeo de lipiacutedios do LH diminuindo a oferta caloacuterica e

predispondo a esteatorreacuteia quando elevadas quantidades de gordura satildeo ofertados

(SCHANLER 1995 THOMAZ et al 1999)

O congelamento a 20ordm C negativos leva a perda progressiva de 89 da

viabilidade celular e perda da atividade bacteriostaacutetica enquanto imunoglobulinas

IgA IgG IgM lactoferrina lisozima componentes do complemento C3 e C4

aminoaacutecidos e aacutecidos graxos satildeo preservados ou muito pouco afetados

Toda manipulaccedilatildeo que o LH sofre ateacute que seja oferecido aos RNPT torna a

gordura instaacutevel em soluccedilatildeo A gordura torna-se mais aderente aos recipientes

como vidros de armazenamento seringas ou frascos e a sonda Estudos

demonstram que as perdas de gordura podem atingir niacuteveis proacuteximos de 50 e para

diminuir as perdas o LH deve ser preacute-homogeneizado antes de fazer parte da dieta

de RNPT (NEJAR et al 2004)

Os bancos de leite tecircm como a uacutenica informaccedilatildeo nutricional de seu produto

o valor caloacuterico advindo do crematoacutecrito poreacutem este valor muitas das vezes natildeo eacute

utilizado como paracircmetro de seleccedilatildeo para atender necessidades individuais de cada

paciente (BORTOLOZO et al 2004)

No Brasil os bancos de leite seguem a regulamentaccedilatildeo da rede nacional de

bancos de leite e devido a falta de recursos natildeo dispotildeem de tecnologia para analise

das amostras e triagem de doadoras como as laminas de DNA de esfregaccedilo da

bochecha e o PCR para detecccedilatildeo da patoacutegenos tanto para melhorias e inovaccedilotildees

em armazenagem e estocagem obrigando o descarte de grandes volumes de leite

A utilizaccedilatildeo de foacutermulas laacutecteas com maior densidade proteacuteico-caloacuterica

demonstra ateacute a atualidade que proporciona crescimento mais raacutepido e tem

40

diminuiacutedo a incidecircncia de doenccedila metaboacutelica oacutessea por oferecer quantidade maior

de caacutelcio e foacutesforo (QUIGLEY et al 2009)

A suplementaccedilatildeo do LH de preferecircncia com nutrientes do proacuteprio LH sem a

adiccedilatildeo de substacircncias exoacutegenas que podem alterar a osmolaridade e afetar

propriedades intriacutenseca evita a substituiccedilatildeo total do leite humano por leite de outra

espeacutecie ou foacutermulas que podem comprometer a sauacutede do Rn quer relacionada a

doenccedilas metaboacutelicas e aleacutergicas ou aumento da morbimortalidade entre os menores

de 01 ano (NEJAR 2004)

Atualmente jaacute estaacute bem estabelecido que a quantidade e a qualidade proteacuteica

satildeo imprescindiacuteveis para o crescimento e desenvolvimento de RNMBP

(ARSLANOGLU et al 2006)

As proteiacutenas suprem o neonato com aminoaacutecidos essenciais natildeo essenciais

e condicionalmente essenciais Mesmo o RNMBP estaacutevel clinicamente recebendo

grande quantidade de proteiacutenas esta suscetiacutevel a desenvolver alta concentraccedilatildeo

plasmaacutetica de fenilalanina tirosina e metionina em decorrecircncia da imaturidade da

atividade das enzimas cistationase e hidrolase (PALHARES et al 1990)

Para RNPT a oferta quantitativa e qualitativa precisa respeitar a imaturidade

enzimaacutetica das vias de metabolizaccedilatildeo dos aminoaacutecidos e da amocircnia para se evitar

a deficiecircncia ou o excesso considerando que concentraccedilotildees prejudiciais de um ou

mais aminoaacutecidos no sangue de uma crianccedila preacute-termo podem ocorrer sem

qualquer evidecircncia cliacutenica (GAULL et al 1977) O perfil dos aminoaacutecidos depende

da qualidade da proteiacutena ofertada que estaacute relacionada ao desenvolvimento

neuroloacutegico em curto e longo prazo (RAIHAuml et al 1976 GAULL et al 1977

PALHARES et al 1990 LUCAS et al 1992 ARSLONOGLU et al 2006 SANTOS

et al 2007)

O final da deacutecada de 90 e o iniacutecio deste novo seacuteculo vecircm sendo marcados por

pesquisas voltadas para avaliaccedilatildeo detalhada dos nutrientes ofertados pelo LH

qualidade dos lipiacutedios conformaccedilatildeo das proteiacutenas e fatores interferentes da

absorccedilatildeo e metabolismo Tem-se evidenciado que mesmo com a adiccedilatildeo de

determinados nutrientes agrave foacutermula o leite humano ainda promove melhores

41

resultados no aspecto do desenvolvimento (LUCAS 1992 1996 MORLEY LUCAS

1997 MENA amp MILAD 2008 QUIGLEY et al 2009)

Eacute disponiacutevel uma variedade de produtos para aumentar a ingesta de nutrientes

dos RNBP alimentados com leite humano tecircm sido usado a proteiacutena bovina nas

formas liacutequida ou poacute

Assim a modificaccedilatildeo industrial do proacuteprio leite humano acrescentando valores

minerais caloacutericos e proteicos do leite humano vecircm sendo realizada pela empresa

Prolacta Biosciencereg A tabela 2 mostra a composiccedilatildeo do leite humano preacute-termo e

a do aditivo comercial disponiacutevel mais utilizado em nossa realidade

Neste sentido a composiccedilatildeo oacutetima do leite para receacutem-nascidos de baixo peso

o desenvolvimento de foacutermulas ou complementos vem sendo largamente

pesquisados Para assegurarmos o crescimento do receacutem-nascido prematuro

prevenirmos distuacuterbios metaboacutelicos e fisioloacutegicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo e em

longo prazo promover o desenvolvimento intelectual eacute de fundamental importacircncia

conhecermos o perfil nutricional do leite ofertado e buscarmos alternativas que

propiciem o alcance das metas referidas

Considerando o exposto pretendemos neste estudo analisar comparativamente

a composiccedilatildeo nutricional entre o Leite Humano de Banco de leite acrescido de

uma proteiacutena bovina (FM 85reg) e o Leite Humano Modificado verificando a

adequaccedilatildeo e tolerabilidade gaacutestrica para alimentar receacutem-nascidos prematuros de

muito baixo peso

42

2 OBJETIVO

21 Geral

Desenvolver um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco

modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado

na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo peso

22 Especiacutefico

221 Conhecer a tolerabilidade gaacutestrica avaliar presenccedila de distensatildeo

abdominal obstipaccedilatildeo aumento do transito intestinal estase gaacutestrica e

vocircmito

222 Avaliaccedilatildeo dos teores de proteiacutenas gordura hidratos de carbono

osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e

cobre do leite humano de banco modificado

223 Avaliar os teores de proteiacutenas gordura hidrato de carbono

osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e

cobre do leite humano de banco acrescido de aditivo comercial

FM85reg

224 Comparar a composiccedilatildeo dos teores obtidos proteiacutenas gordura hidrato

de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro

manganecircs zinco e cobre entre o leite humano de banco modificado e o

leite humano de banco de leite acrescido de aditivo - FM85reg

43

3 HIPOacuteTESES

31 O composto laacutecteo proposto eacute viaacutevel para alimentaccedilatildeo do RNMBP

32 O composto laacutecteo proposto natildeo eacute viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP

44

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo

Apoacutes parecer favoraacutevel do Comitecirc de Eacutetica da Universidade Federal de Mato

Grosso do Sul (ANEXO I) estudou-se RNPT com idade gestacional menor ou igual

a 32 semanas avaliados pelo meacutetodo de Ballard et al (1997) com peso entre 800g

e 1400g estaacuteveis clinicamente e sem qualquer malformaccedilatildeo congecircnita

Apoacutes o consentimento dos pais ou responsaacuteveis quanto agrave natureza do

trabalho e terem assinado o termo de consentimento informado (APENDICE 1) os

RNPT foram locados aleatoriamente em um dos dois grupos de estudo

Os RNs receberam a dieta especiacutefica do grupo que pertenciam somente se

apresentarem escore de Apgar ge 7 no quinto minuto de vida e soacute iniciaram o estudo

no grupo a que pertenciam apoacutes a progressatildeo da dieta miacutenima e atingiram a dieta

enteral total (100mlkgdia) estarem ativo reativo hemodinamicamente estaacuteveis

ausecircncia de distensatildeo abdominal estase de conteuacutedo gaacutestrico ou vocircmitos sem

nutriccedilatildeo parenteral O uso de antibioacuteticoterapia endovenosa natildeo foi criteacuterio de

exclusatildeo

O volume de leite e a progressatildeo do volume recebido a cada 3 horas pelos

RNs que fizeram parte dos grupos foi definido pelo protocolo do serviccedilo da unidade

de terapia intensiva e o leite para alimentaccedilatildeo liberado pelo controle de

microbiologia e qualidade do banco de leite

Para que houvesse seguranccedila no que diz respeito agraves concentraccedilotildees de macro

e micronutrientes e osmolalidade foi realizado o estudo dos componentes do leite

humano modificado totalizando 20 amostras para apoacutes alimentar os receacutem-

nascidos

A amostra populacional para ser testada as duas dietas propostas neste estudo

foi dividida em dois grupos

Grupo I 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite

aditivado com leite humano modificado (LHM)

Grupo II 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite

acrescido de FM 85reg na proporccedilatildeo de 5 (LHF)

45

Cada Rn do grupo LHM e LHF foi alimentado e acompanhado por 15 dias plusmn 2

dias

Para uma maior seguranccedila e controle na execuccedilatildeo do trabalho optou-se por

dividi-lo em duas etapas satildeo elas

1 Primeira etapa - modificaccedilatildeo do leite humano por meio de desnate

evaporaccedilatildeo e retirada da lactose seguindo da anaacutelise dos constituintes deste leite

num total de 20 amostras Esta etapa tambeacutem denominada de etapa laboratorial nos

forneceu dados bioquiacutemicos a respeito da modificaccedilatildeo do leite para que em seguida

pudeacutessemos dar iniacutecio a alimentaccedilatildeo dos pacientes

2 Segunda etapa ndash alimentaccedilatildeo de 5 pacientes com LHM e 05 pacientes

com LHF Esta etapa teve como ecircnfase a avaliaccedilatildeo de dados cliacutenicos como

toleracircncia alimentar presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do

tracircnsito intestinal estase gaacutestrica e vocircmito O acompanhamento cliacutenico incluiu a

afericcedilatildeo de dados antropomeacutetricos e metaboacutelicos

Nesta etapa aleacutem da monitorizaccedilatildeo seacuterica tambeacutem foi colhido 01 ml apoacutes

homogeneizaccedilatildeo de cada dieta administrada ao RN a fim de dosar os constituintes

das duas dietas

O crescimento foi acompanhado por avaliaccedilatildeo semanal de peso periacutemetro

cefaacutelico e comprimento sendo as afericcedilotildees feitas pelo examinador a partir do

momento em que os RNPT ingressaram nos grupos

I A avaliaccedilatildeo ponderal foi realizada em balanccedila eletrocircnica pediaacutetrica

(Filizolareg Brasil) com capacidade de 15 kg carga miacutenima de 125 g

e divisotildees de 5 g O peso foi aferido no periacuteodo da manhatilde antes da

primeira refeiccedilatildeo com a crianccedila despida Os pesos foram

registrados em gramas (g)

II O comprimento foi aferido pela proacutepria pesquisadora posicionando

o receacutem-nascido em decuacutebito dorsal utilizando antropocircmetro (reacutegua

de madeira graduada em miliacutemetros) em superfiacutecie riacutegida com a

extremidade fixa junto ao poacutelo cefaacutelico e a parte moacutevel deslocada

ateacute a superfiacutecie plantar evitando a flexatildeo dos joelhos Sempre com

a ajuda de uma enfermeira treinada Os valores foram registrados

em centiacutemetros (cm)

46

III A medida do periacutemetro cefaacutelico foi realizada com o uso de trena de

flexiacutevel inextensiacutevel graduada em miliacutemetros sendo os valores

anotados em cm A trena foi ajustada agrave cabeccedila da crianccedila

passando pela proeminecircncia occipital e glabela

42 Preparo do leite humano acrescido de FM85 reg (LHF)

O FM85reg comercializado pela Nestleacutereg constitui-se de um moacutedulo alimentar

em poacute indicado para receacutem-nascidos de muito baixo peso destinado a enriquecer o

leite humano composto de proteiacutenas hidrolisadas hipoalergecircnicas maltodextrina e

minerais

Cada envelope de 1g foi adicionado agrave 20ml de leite humano de banco preacute-

aquecido minutos antes de ser oferecido ao lactente

43 Preparo do leite humano acrescido de leite humano modificado (LHM)

O leite humano empregado foi o de matildees voluntaacuterias doadoras devidamente

cadastradas no banco de leite do Hospital Universitaacuterio Faculdade de Medicina

Doutor Helio Mandetta da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul cujos filhos

nasceram a termo com periacuteodo de lactaccedilatildeo entre 2 meses a 1ano

O leite humano foi obtido por meio de expressatildeo manual em domiciacutelio no posto

de coleta de leite humano no Hospital Regional de Mato Grosso do Sul - HRMS ou

no proacuteprio banco de leite

Para uma melhor compreensatildeo do processo de modificaccedilatildeo do leite humano

segue esquematicamente o processo FIGURA (1) seguido da metodologia

Durante o processamento do leite humano sempre houve a preocupaccedilatildeo de

manter qualidade fiacutesico-quiacutemica e o menor grau de contaminaccedilatildeo assim alguns

cuidados foram tomados como se segue

O volume de leite eacute submetido a elevaccedilatildeo de temperatura durante o

descongelamento para ser desnatado Apoacutes o desnate segue-se a

evaporaccedilatildeo que tambeacutem manteacutem a amostra em aquecimento Para retirar a

lactose aquece novamente a amostra e novamente para reconstituiccedilatildeo e

administraccedilatildeo Optou-se por manter rigor asseacuteptico no processamento

47

utilizando leite humano que tinham grau acidez Dornic le 2 natildeo pasteurizado e

a pasteurizaccedilatildeo ocorreu no final do processo apoacutes a reconstituiccedilatildeo seguido

da anaacutelise microbioloacutegica para posterior administraccedilatildeo evitando assim que o

volume fosse aquecido por mais uma vez

O Banho Maria que fez o descongelamento das amostras foi higienizado

previamente e a aacutegua trocada a cada preparo

FIGURA 1 - Etapas de processamento do Leite Humano Modificado

A desnatadeira de accedilo inox onde as peccedilas que entravam em contato com o

leite foram autoclavadas

O fracionamento das aliacutequotas de 80ml para serem levadas ao evaporador

ocorreu em recipientes esterilizados Todo o procedimento de manuseio do

LH foi realizado em capela de fluxo laminar (LABCONCOreg) utilizando

equipamento esteacuteril e seguindo as normas para realizaccedilatildeo de procedimentos

esteacutereis utilizando luvas maacutescara avental gorro e desinfecccedilatildeo das matildeos

O balatildeo de vidro do evaporador que recebe a amostra de leite tambeacutem era

esterilizado

Leite Humano Cru Acidez Dornic lt2

Desnate 220 ml

Fracionamento amostras 80ml

Evaporaccedilatildeo

Reduccedilatildeo do volume 80ml para 20ml

Retirada Lactose por crioprecipitaccedilatildeo ndash

Volume 15ml plusmn 2 ml

Reconstituiccedilatildeo dos

15ml plusmn 2 ml em 80ml de LH natildeo pasteurizado com acidez Dornic 2

Volume Final 95 plusmn 2 ml

48

O leite evaporado a ser deslactosado era acondicionado em tubos cocircnicos

plaacutesticos esterilizados em oacutexido de etileno

Com relaccedilatildeo a possiacuteveis contaminantes nas dosagens de macro e micro

elementos as vidrarias e os recipientes plaacutesticos que armazenaram as

amostras foram lavados de acordo com recomendaccedilotildees do ―Standard

Methods for The examination of water and wastewater

Lavar os recipientes vidros e plaacutesticos inicialmente em aacutegua corrente

Colocar os materiais mergulhados em EXTRAN neutro a 2 durante 24

horas (Preparar o EXTRAN a 2 diluindo 20 ml do detergente em 1000 ml

de aacutegua deionizada)

Colocar os materiais imersos em aacutecido niacutetrico 30 por 24 horas Esses

materiais tecircm que estar totalmente mergulhados na soluccedilatildeo de aacutecido Para

isso foi utilizado recipiente contendo a soluccedilatildeo aacutecida e dentro dele

recipientes menores com alccedila e fundo furado como peneira para facilitar a

retirada dos materiais Apoacutes a retirada eles foram enxaguados um a um com

aacutegua deionizada por dez vezes

Secagem em estufa a 40ordm C Armazenagem em recipiente e manuseio de

todo o material com luvas plaacutesticas

O preparo de leite humano modificado deu-se em trecircs fases

44 Desnate do leite humano

O leite humano cruacute com acidez Dornic lt2 apoacutes descongelamento foi

desnatado

A retirada da gordura foi feita com o emprego de uma desnatadeira 18 GR ndash

100 litroshora (casa das desnatadeiras) que girando em alta velocidade

submete o leite agrave uma elevada forccedila centriacutefuga (FIGURA 2)

Devido a gordura ter menor peso durante a rotaccedilatildeo fica proacutexima ao eixo da

desnatadeira sendo drenada por um pequeno orifiacutecio enquanto que os seus

outros componentes mais pesados satildeo lanccedilados agraves suas paredes e vatildeo para o

exterior por uma outra saiacutedao equipamento reteacutem na cacircmara de desnate 150ml

plusmn 10 ml Por isso na primeira fase deste estudo utilizamos 20 amostras de 220ml

cada para obtenccedilatildeo de aliacutequotas de 80ml

49

Apoacutes desnate o volume de leite foi fracionado em 80ml vai para o evaporador

45 Evaporaccedilatildeo do leite humano

A metodologia de evaporaccedilatildeo do leite humano segue propostos de Santos amp

Martinez (1996) Para evaporar o leite utilizou-se um evaporador rotativo a vaacutecuo

marca Rotavapor-RE da ―Buchi

O evaporador composto de um banho-maria aquecido e controlado

eletronicamente conteacutem um balatildeo de vidro onde eacute acondicionado o leite

Este balatildeo imerso no banho-maria eacute conectado a um sistema de serpentina

que flui aacutegua em temperatura ambiente A serpentina envolta em uma caacutepsula de

vidro integrado ao balatildeo de amostra cria-se pressatildeo que possibilita a

condensaccedilatildeo do vapor drsquoaacutegua que antecipa a evaporaccedilatildeo devido o vaacutecuo gerado

por uma bomba de vaacutecuo acionada pelo operador (FIGURA 3)

Satildeo colocadas amostras de 80ml de leite humano de banco de leite sem

gordura e evaporadas ate tingirem o volume de 20 ml a temperatura de 60degC com

pressatildeo em 62 mmHg

46 Retirada da lactose

As amostras satildeo concentradas durante a evaporaccedilatildeo tanto para concentrar

em pequenos volumes o teor mineral e proteacuteico quanto para que ocorra saturaccedilatildeo

da lactose presente no leite e consequumlente crioprecipitaccedilatildeo quando submetidas ao

congelamento e centrifugaccedilatildeo

Para a precipitaccedilatildeo e posterior retirada da lactose o leite humano evaporado

foi acondicionado a -20degC em tubos plaacutesticos cocircnicos com tampa esterilizados no

miacutenimo 24 horas Em seguida as amostras foram centrifugadas aacute temperatura de

4degC a 2000 rpm durante 20 minutos onde formou um precipitado de lactose

(FIGURA 4)

Para facilitar a retirada do precipitado a amostra foi aquecida em banho-

maria a 37 degC com uma pipeta de vidro esteacuteril removeu-se o sobrenadante

desprezando a lactose (SANTOS MARTINEZ 1996) (FIGURA 5 E 6)

50

FIGURA 2 - Desnatadeira Casa das Desnatadeiras

FIGURA 3 ndash Rotaevaporador MARCON

51

FIGURA 4 ndash Centrifuga Refrigerada SIGMA 3K30reg

FIGURA 5 ndash Tubo cocircnico de plaacutestico contendo leite humano apoacutes centrifugaccedilatildeo e

descongelamento em banho Maria mostrando o precipitado de lactose evidenciado pela cor mais

leitosa

52

FIGURA 6 ndash Precipitado de lactose apoacutes retirada do sobrenadante Da esquerda para direita

mostrando tubo cocircnico com leite humano sobrenadante e precipitado de lactose seguido do tubo

sem o leite humano

Apos o desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose restam dos 80 ml inicias

do leite humano aproximadamente 15ml plusmn 2 ml Este volume e entatildeo encaminhado

ao banco de leite eacute readicionado leite humano no volume de 80ml a ser administrado

ao RN um volume total reconstituiacutedo de 95 plusmn 2 ml

Para a anaacutelise da quantidade de proteiacutenas gordura conteuacutedo caloacuterico

hidratos de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs

cobre e zinco nas amostras de LHM e do LHF foram utilizadas as teacutecnicas

obedecendo as normas analiacuteticas publicadas pelo Instituto Adolfo Lutz (1985)

detalhadas a seguir em triplicata

47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas

Para determinaccedilatildeo das proteiacutenas foi utilizado a quantificaccedilatildeo do nitrogecircnio

proteacuteico pelo meacutetodo de microKjedahl que necessita dos seguintes materiais e

reagentes tubos de digestatildeo micro Kjedahl Erlenmeyer de 125 ml pipetas

graduadas de 10 ml proveta de 20 ml Bureta de 25 ml com divisatildeo de 005 ml

balanccedila analiacutetica destilador micro Kjedahl mistura cataliacutetica de sulfato de cobre e

sulfato de potaacutessio 11 aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) concentrado aacutecido boacuterico (soluccedilatildeo

saturada) aacutecido cloriacutedrico 002 (normal) N com fator de correccedilatildeo indicador vermelho

53

de metila e azul de metileno (vermelho de metila 02 alcooacutelico + azul de metileno

02 alcooacutelico 21) hidroacutexido de soacutedio (NaOH) + tiossulfato de soacutedio (Na2S2O3) (60

g de NaOH + 5 g de Na2S2O3 qsp 100 ml)

O procedimento eacute realizado em trecircs etapas

Inicia-se pela digestatildeo pesa-se 50 a 60 mg de amostra finamente pulverizada

em papel manteiga e sobre a amostra acrescenta-se 2 g da mistura cataliacutetica

Coloca-se a amostra envolvida no papel no tubo de digestatildeo Acrescenta-se 3 ml

de H2SO4 concentrado e leva-se ao aquecedor eleacutetrico dentro da capela por 40-45

minutos

Segue-se a destilaccedilatildeo apoacutes o esfriamento da amostra do tubo de digestatildeo

transfere-se cuidadosamente com auxilio de aacutegua destilada a amostra para o

aparelho de destilaccedilatildeo Na extremidade do condensador coloca-se um Erlenmeyer

com 5 ml de soluccedilatildeo saturada de aacutecido boacuterico e 3 gotas de indicador vermelho de

metila + azul de metileno Completa-se com aacutegua destilada o niacutevel do balatildeo gerador

de vapor e aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo Adiciona-se atraveacutes de funil 8-10 ml da mistura

NaOH + Na2S2O3 sobre a amostra e fecha-se o funil A chama branda deve ser

mantida ateacute a viragem do indicador de roxo para verde Destila-se 50 ml

Por ultimo a titulaccedilatildeo titula-se o destilado do Erlenmeyer com Bureta de 25 ml

com graduaccedilatildeo de 005 ml ateacute a cor voltar a roxo para tal utiliza-se a soluccedilatildeo de

HCl 002 N A soluccedilatildeo deve ser entatildeo aquecida a 70ordm C e se voltar a cor verde

acrescenta-se uma gota de HCl Repete-se a operaccedilatildeo ateacute estabilizaccedilatildeo da cor

Para o caacutelculo do conteuacutedo proteacuteico da amostra utilizam-se os seguintes

conhecimentos

a) Pela reaccedilatildeo NH3 + HCl = NH4Cl verifica-se que 00001g de H+ (1ml da

soluccedilatildeo de HCl 01 N) reage com 00014g de N

b) A moleacutecula de proteiacutena possui de 16 a 175 de nitrogecircnio deduz-se que 1 g

de nitrogecircnio corresponde a 625 a 574 g de proteiacutena O fator universal eacute

625 quando a proteiacutena eacute desconhecida ou trata-se de mistura de vaacuterias

proteiacutenas

Para o caacutelculo da quantidade de proteiacutena utiliza-se a seguinte foacutermula

Proteiacutena g = (Va ndash Vb) x 002 x fc x 14007 x 625 x 100

(a)

54

Va = Volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo da amostra

Vb = volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo do branco

002 = normalidade na soluccedilatildeo de HCL

fc = 14007 = fator de conversatildeo do nitrogecircnio

625 = fator de conversatildeo da proteiacutena

(a) = amostra analisada em mg

Como as amostras estatildeo na forma liacutequida deve-se utilizar a foacutermula abaixo

para o caacutelculo da quantidade em miligramas da proteiacutena contida na aliacutequota

mg de proteiacutena na aliacutequota = (Va ndash Vb) x fc x 02802 x 625

48 Determinaccedilatildeo de gordura

Para a determinaccedilatildeo dos lipiacutedeos nas amostras analisadas foi utilizado o

meacutetodo de Gerber que necessita dos seguintes materiais e reagentes

lactobutirocircmetro de Gerber pipeta volumeacutetrica de 11 10 e 1ml termocircmetro

graduado de 0 a 100ordm C centrifuga de Gerber pecircra de borracha banho Maria

acido sulfuacuterico (D=1820-1825) aacutelcool amiacutelico (D=0815) isento de gordura

Transfere-se 10 ml de aacutecido sulfuacuterico para um butirocircmetro de Gerber

adiciona-se lentamente 11 ml da amostra (sem molhar inteiramente o gargalho do

butirocircmetro com tecido a reaccedilatildeo eacute fortemente exoteacutermica) Apoacutes centrifuga-se o

conteuacutedo do butirocircmetro a 1200 rpm durante 10 minutos Leva-se para um banho

de aacutegua a 65 a 70ordm C por 5 a 10 minutos com rolha para baixo Retira-se entatildeo o

butirocircmetro mantendo a posiccedilatildeo vertical e maneja-se a rolha para colocar a camada

amarela claro transparente (lipiacutedeos) dentro da haste graduada do butirocircmetro

Faz-se a leitura no menisco inferior da parte graduada do butirocircmetro O

nuacutemero de ml ocupado pela camada oleosa corresponde diretamente a

porcentagem de lipiacutedeos sendo expresso em g

49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico

O caacutelculo das calorias eacute baseado na quantidade de hidratos de carbono

lipiacutedeos e proteiacutenas contida nos leites suplementados de acordo com a foacutermula de

Atwater recomendada pela FAO (2003)

55

410 Determinaccedilatildeo de hidratos de carbono

Para determinar o conteuacutedo de hidratos de carbono das amostras foi utilizada

a teacutecnica de formaccedilatildeo de gliciacutedios redutores que necessita dos seguintes materiais

e reagentes

Materiais ndash Balatildeo volumeacutetrico de 100 ml pipetas volumeacutetricas de 10 ml

pipeta graduada de 2 ml frasco Erlenmeyer de 300 ml funil de vidro papel de filtro

balatildeo de fundo chato de 300 ml bureta de 25 ml chapa aquecedora garra de

madeira

Reagentes ndash Soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 mv soluccedilatildeo de ferrocianeto

de potaacutessio a 15 mv soluccedilatildeo de Fehling tituladas

Para o desenvolvimento do procedimento transfere-se com o auxilio de uma

pipeta volumeacutetrica 10 ml da amostra para um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml adiciona-

se 50 ml de aacutegua 2 ml da soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 e 2 ml da soluccedilatildeo de

ferrocianeto de potaacutessio a 15 misturando bem apoacutes cada adiccedilatildeo Deixa-se

sedimentar durante 5 minutos e apoacutes completa-se o volume com aacutegua e agita-se A

soluccedilatildeo eacute filtrada em papel de filtro em um frasco Erlenmeyer de 300 ml O filtrado

deveraacute estar liacutempido

Em um balatildeo de fundo chato de 300 ml transfere-se 10 ml de cada uma das

soluccedilotildees de Fehling tituladas e adiciona-se 40 ml de aacutegua aquecendo ateacute a ebuliccedilatildeo

em chapa aquecedora Transfere-se o filtrado para uma Bureta de 25 ml e

adicionam-se as gotas sobre a soluccedilatildeo do balatildeo em ebuliccedilatildeo e com a ajuda das

garras de maneira agita-se sempre ateacute que esta soluccedilatildeo mude de coloraccedilatildeo azul agrave

incolor (no fundo do balatildeo deveraacute ficar um resiacuteduo vermelho tijolo)

Para o caacutelculo da quantidade de gliciacutedios redutores formado utiliza-se a

seguinte foacutermula

Gliciacutedios redutores em lactose = V x 00068 x 100

L x V

0068 = no de ml de g de lactose que corresponde a 10 ml de soluccedilatildeo de Fehling

V = no de ml da soluccedilatildeo da amostra gasto na titulaccedilatildeo

L = no de ml da amostra

V = no de ml da diluiccedilatildeo da amostra (100ml)

56

O resultado eacute expresso em g

411 Determinaccedilatildeo da Osmolalidade

Para determinaccedilatildeo da osmolalidade segue-se o meacutetodo de osmometria por

congelamento Para a determinaccedilatildeo das osmolalidade haacute necessidade dos

seguintes materiais e reagentes tubos apropriado para osmocircmetro osmocircmetro

Advanced reg Soluccedilatildeo padratildeo100 mOsm Kg de aacutegua soluccedilatildeo padratildeo 500 mOsm Kg

de aacutegua

A determinaccedilatildeo da osmolalidade do leite foi obtida a partir da colocaccedilatildeo de

300 μl da amostra em tubo apropriado para o osmocircmetro

Para a leitura das amostras o osmocircmetro foi calibrado utilizando as soluccedilotildees

padratildeo uma contendo 100 mOsm Kg de aacutegua e a outra 500 mOsm Kg de aacutegua A

faixa de leitura usada foi de 0 a 3000 mOsm Kg de aacutegua O valor de leitura daacute

diretamente em mOmsKg de aacutegua

412 Determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio

Para a determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio nas amostras utilizou-se o meacutetodo

de fotometria de chama foram utilizados os seguintes materiais e reagentes cubetas

de plaacutesticos pipeta de vidro fotocircmetro de chama marca MICRONAL B 262 soluccedilatildeo

padratildeo de soacutedio e potaacutessio

Dilue-se a amostra e a soluccedilatildeo padratildeo de soacutedio e potaacutessio em aacutegua

destilada na proporccedilatildeo de 1200 partes Liga-se o fotocircmetro de chama e ajusta-se o

compressor para 30 a 40 baries Liga-se o gaacutes Zera-se o aparelho com aacutegua

destilada e calibra-se o aparelho com a soluccedilatildeo padratildeo diluiacuteda repetindo o

procedimento ateacute que o aparelho mantenha-se constante na concentraccedilatildeo da

soluccedilatildeo padratildeo Aspira-se entatildeo as amostras e a cada 5 a 6 amostras repete-se a

calibraccedilatildeo O resultado encontrado eacute expresso em mEql

57

413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio

O caacutelcio existente nas amostras foi determinado pelo meacutetodo de cinzas

utilizando colorimetria por acido cloranidrico

Para a formaccedilatildeo do resiacuteduo incinerado utiliza-se os seguintes materiais

balanccedila analiacutetica caacutepsula de porcelana pipeta volumeacutetrica de 20 ml banho Maria

chapa aquecedora mufladessecador com siacutelica-gel pinccedila de metal

Transfere-se com o auxilio de uma pipeta volumeacutetrica 20 ml da amostra para

uma capsula de porcelana Evapora-se em banho-maria ateacute a secagem Carboniza-

se cada amostra em chapa aquecedora na capela e incinera-se em mufla a 540plusmn

10degC pelo periacuteodo aproximado de 4 horas O resiacuteduo deveraacute ficar branco ou

ligeiramente acinzentado caso contraacuterio resfria-se as amostras adicionando 05 ml

de aacutegua e repete-se o procedimento Resfria-se em dessecador e pesa-se cada

amostra

Para o caacutelculo do resiacuteduo incinerado que seraacute utilizado para a quantificaccedilatildeo

mineral utiliza-se a seguinte foacutermula

100 x p = resiacuteduo por incineraccedilatildeo (cinzas) por cento mv

A

p = ndeg de g de resiacuteduo

A = ndeg de ml da amostra

Para a determinaccedilatildeo do caacutelcio nas cinzas eacute necessaacuterio os seguintes materiais

e reagentes balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10 ml centrifuga

frasco volumeacutetrico 100ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnio a

50 soluccedilatildeo de bromocresol verde soluccedilatildeo de isopropanol a 50 soluccedilatildeo de

aacutecido cloranilico carbonato de caacutelcio soluccedilatildeo de EDTA 5

Pesa-se exatamente 11g de aacutecido cloracircnico e dissolve-se em 10 ml de NaOH

1N completa-se o volume para 100ml com aacutegua desmineralizada O pH da soluccedilatildeo

deveraacute estar entre 35 e 11 Se o pH for superior a 11 adiciona-se 01g de aacutecido

cloranilico Filtra-se a soluccedilatildeo

Para fazer a soluccedilatildeo padratildeo de caacutelcio (100 microg ml) pesa-se exatamente

0249g de carbonato de caacutelcio (CaCO3) pa e transfere-se para um frasco

volumeacutetrico de 100 ml Adiciona-se 10 ml de HCl a 10 e agita-se o frasco

ateacute que todo CaCO3 esteja dissolvido Completa-se com aacutegua desmineralizada

58

Adiciona-se por intermeacutedio de uma pipeta 1 ml da soluccedilatildeo de cinza em tubo

de centrifuga de 15 ml Colocam-se algumas gotas da soluccedilatildeo de bromocresol verde

e goteja-se a soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnia ateacute a mudanccedila da cor Adiciona-se

1ml da soluccedilatildeo de acido cloranilico Completa-se com aacutegua para 10 ml Deixar em

repouso por 30 minutos Apoacutes esse tempo centrifuga-se os tubos por 10 minutos a

200 rpm Retira-se cuidadosamente o sobrenadante Lava-se o precipitado do

cloranilato de caacutelcio formado com 5 ml da soluccedilatildeo de isopropanol a 50 Centrifuga-

se novamente Caso seja necessaacuterio repete-se a operaccedilatildeo de lavagem do

precipitado Adiciona-se 5ml da soluccedilatildeo de EDTA a 5 Agita-se ateacute a completa

dissoluccedilatildeo do precipitado

Prepara-se concomitantemente um branco e os padrotildees contendo 100 200

400 e 600 microg de caacutelcio Fazem-se as leituras das absorbacircncias em

espectrofotocircmetro no comprimento de onda de 520 nm acertando a marca do zero

com o branco

O caacutelculo do conteuacutedo de caacutelcio das amostras eacute feito relacionando as

absorbacircncias encontradas com aquelas obtidas com as soluccedilotildees padratildeo

Calcula-se para 100g de cinza 100g de alimento seco e 100g de alimento

integral

414 Determinaccedilatildeo de foacutesforo

Para determinaccedilatildeo do foacutesforo fotocolorimetria nas amostras satildeo utilizados os

seguintes materiais e reagente balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10

ml centrifuga frasco volumeacutetrico 10 50 100 ml tubos de ensaio

espectrofotocircmetro reagentes ndash Soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico contendo 10 N soluccedilatildeo

de molibdato de amocircnia a 25 soluccedilatildeo redutora fosfato aacutecido de soacutedio aacutecido

cloriacutedrico sulfito de soacutedio aacutecido 124 aminonaftolsulfocircnico bissulfeto de soacutedio

Para o preparo da soluccedilatildeo de molibdato de amocircnia dissolve-se 25g de

molibdato de amocircnia em 30 ml de soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico agrave10 N e apoacutes adiciona-

se 100 ml de aacutegua destilada

Para o preparo da soluccedilatildeo redutora pesa-se 02g de aacutecido 124

aminonaftolsulfonico + 12 do bissulfeto de soacutedio e 12g de sulfito de soacutedio Mistura-

se bem e guarda-se em frasco bem fechado Conservaccedilatildeo indefinida No momento

de usar prepara-se uma soluccedilatildeo de 13 g dessa mistura para 50 ml de aacutegua

59

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de foacutesforo pesa-se 0458g de Na2HPO4 e

dissolva em cerca de 50 ml de aacutegua destilada Completa-se o volume para 100 ml

Cada ml desta soluccedilatildeo conteraacute 1mg de foacutesforo

Para a dosagem do conteuacutedo de foacutesforo nas amostras dissolve-se 400 mg de

cinza (preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml de

aacutecido cloriacutedrico adicionando se necessaacuterio gotas de HNO3 e aquecendo para

facilitar a dissoluccedilatildeo Transfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de

10 ml Completa-se o volume com aacutegua destilada Tranfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo

para tubo de ensaio Adiciona-se entatildeo 02 ml de molibdato de amocircnia a 25 e 04

ml da soluccedilatildeo redutora Completa-se o volume para 10ml com aacutegua destilada Agita-

se e deixe agrave temperatura ambiente por 10 minutos para completo desenvolvimento

de cor Faz-se a leitura das amostras no espectrofotocircmetro a 660 ƞm

Prepara-se concomitantemente uma curva padratildeo contendo 10 20 40 e 60

microg de foacutesforo

Para o caacutelculo relaciona-se a absorbacircncia obtida na amostra com aquelas da

curva padratildeo Os caacutelculos satildeo feitos para 100g de cinza 100g de alimento seco e

100g de alimento integral

415 Determinaccedilatildeo de manganecircs

Para a determinaccedilatildeo do manganecircs utilizou o meacutetodo oxidativo em leitura

espectrofotomeacutetrica houve a necessidade dos seguintes materiais e reagentes

balanccedila Analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 25 50100ml pipetas 1ml espectrofotocircmetro

soluccedilatildeo de HNO3 a 30 acido fosfoacuterico xaroposo soluccedilatildeo estoque de MnSO

soluccedilatildeo padratildeo de Mn metaperiodato de potaacutessio (KlO4)

Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de MnSO4 dissolve-se 0307g de MnSO4

H20 em aacutegua em 100 ml de aacutegua destilada

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de Mn dissolve-se a soluccedilatildeo estoque em

100 ml de aacutegua destilada Cada ml dessa soluccedilatildeo conteraacute 01 mg de Mn

Para a anaacutelise do Mn nas amostras pesa-se 500 a 800 mg de cinza

(preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) e dissolva em 25 ml

do HNO3 a 30 Adiciona-se 2 ml de aacutecido fosfoacuterico xaroposo Aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo

Adiciona-se cuidadosamente evitando projeccedilatildeo devido a ebuliccedilatildeo porccedilotildees de KlO4

ateacute completo desenvolvimento da cor puacuterpura do permanganato O desenvolvimento

60

da cor eacute completo quando a adiccedilatildeo de nova porccedilatildeo de KlO4 natildeo provocar

intensificaccedilatildeo da cor (cerca de 05g) Manter o aquecimento por 5 minutos apoacutes

resfriar e completar para 100 ml com aacutegua destilada Caso a cor seja pouco intensa

completar para 25 ou 50 ml Prepara-se paralelamente um branco e a curva padratildeo

de Mn

Para o preparo da curva padratildeo de manganecircs segue-se o mesmo

procedimento acima usando a soluccedilatildeo padratildeo de manganecircs Utiliza-se 2 ml 4 ml e

6 ml da soluccedilatildeo padratildeo de Mn cujos pontos da curva corresponderatildeo a 02 04 e 06

mg de Mn respectivamente

Realiza-se a leitura das amostras em espectrofotocircmetro ajustando o

comprimento de onda para 535 ƞm acertando o zero com o branco Relaciona-se o

teor de manganecircs para 100 g de cinza 100 g de alimento seco e 100 g de alimento

integral

416 Determinaccedilatildeo de zinco e cobre

Para anaacutelise desses elementos traccedilo deve-se realizar a digestatildeo quiacutemica das

amostras de leite conforme a metodologia proposta por Moura (2006)

Para a determinaccedilatildeo dos elementos traccedilo haacute necessidade dos seguintes

materiais e reagentes balanccedila analiacutetica tubos ensaio 40ml bureta graduada banho

Maria capela de exaustatildeo grade de cobre alccedila de vidro balatildeo volumeacutetrico 25ml

espectrofotocircmetro de absorccedilatildeo atocircmica acido niacutetrico

Deve-se identificar as amostras de 1 a 20 conforme o tipo de suplemento

utilizado Pesa-se 4 g de leite das amostras em balanccedila analiacutetica e colocado-as em

tubo de ensaio com capacidade para 40 ml Adiciona-se 12 ml de aacutecido niacutetrico 65

pa contido em uma bureta graduada Essas amostras iratildeo adquirir a coloraccedilatildeo do

aacutecido niacutetrico (amarelo) poreacutem turvo

Devem-se manter os tubos contendo as amostras de 1 a 20 em banho-maria

a 80ordmC durante 60 minutos em capelas com alta capacidade de exaustatildeo Para

garantir o aquecimento uniforme no fundo do receptaacuteculo coloca-se uma grade de

cobre No inicio do aquecimento comeccedila a ocorrer o desprendimento de borbulhas

do monoacutexido nitroso que ao reagir com o oxigecircnio do ar se converte em vapores de

cor marrom do dioacutexido (cor acastanhada) Ocorre o clareamento paulatino das

61

amostras ateacute ficar amarelo-citrino cor das proteiacutenas apoacutes nitrificaccedilatildeo A digestatildeo

estaraacute finalizada quando natildeo se desprender mais vapores de coloraccedilatildeo marrom

Extrai-se o gloacutebulo de gordura resultante desse processo utilizando uma alccedila

de vidro

Apoacutes o resfriamento ateacute a temperatura ambiente utilizando um funil de vidro

transferir as amostras para balotildees volumeacutetricos de 25 ml e enxaacutegua-se os tubos de

ensaio e funis com aacutegua miliequivalente usada para completar o volume

Analisam-se as amostras por aspiraccedilatildeo direta dos balotildees volumeacutetricos dosando

o zinco e cobre pelo meacutetodo de espectrofotometria de absorccedilatildeo atocircmica (Perkin-

Elmer Analyst 100) obtendo-se o resultado em mgdl

417 Determinaccedilatildeo do ferro

Para determinaccedilatildeo do ferro nas amostras estudadas utilizou-se o meacutetodo de

espectrofotometria para ferro houve a necessidade dos seguintes materiais e

reagentes evaporador balanccedila analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 50100ml pipetas

110ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de Tiocianato de potaacutessio a 10 acido niacutetrico

concentrado acido sulfuacuterico concentrado acido cloriacutedrico 1N acido cloridrico 3N

acido cloriacutedrico 50 soluccedilatildeo estoque de ferro soluccedilatildeo padratildeo de ferro sulfato de

ferro amoniacal

Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 1 pesa-se 08628g de

FeNH4(SO4)212 H20 e adiciona-se 20 ml de H2SO4 concentrado para dissolver

Completa-se o volume para 100 ml com H2O destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de

ferro

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de ferro diluir 10 ml da soluccedilatildeo estoque

em 100 ml de aacutegua destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de ferro

Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 2 dissolve-se 100 mg de ferro

puro em 5ml de HCl a 50 Evapora-se ateacute secar e apoacutes adiciona-se 5ml de HCl 3N

para dissolver o resiacuteduo Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de 100

ml Completa-se o volume com aacutegua desmineralizada Esta soluccedilatildeo conteraacute 100 microg

de Feml

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo 2 dilue-se 10 ml da soluccedilatildeo estoque 2 em

100 ml de aacutegua destilada Cada ml conteraacute 10 microg de ferro

62

Prepara-se a amostra dissolvendo 400mg de cinza (preparada conforme o

descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml do HCl 1N Caso seja necessaacuterio

adiciona-se gotas de HNO3 concentrado e aqueccedila para facilitar a dissoluccedilatildeo

Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico completando com aacutegua destilada

para um volume de 50 ml Prepara-se concomitante uma curva padratildeo utilizando as

soluccedilotildees padratildeo contendo 10 20 40 e 60 microg de ferro

Para a leitura das absorbacircncias ajusta-se o comprimento de onda em 520 mm

acerta-se o zero com o branco Calcula-se o teor de ferro em 100g de cinzas 100g

de alimento integral e 100g de alimento dessecado

418 Anaacutelise dos resultados

Os resultados das variaacuteveis avaliadas nos dois grupos de estudo foram

apresentados na forma de estatiacutestica descritiva ou na forma de graacuteficos ou tabelas

por meio do teste parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise

estatiacutestica foi realizada usando a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os

resultados que foram analisados estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003

para planilhamento dos dados e o ―software SigmaStat para Windows na versatildeo

20

63

5 RESULTADOS

Para a comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis mensuradas nos dois grupos foram

coletadas 20 amostras a partir de 220ml de cada e seguiu-se o processo de

modificaccedilatildeo do leite humano Estas amostras foram reconstituiacutedas com um mesmo

pool de leite humano que serviu tambeacutem de substrato para a diluiccedilatildeo de uma

amostra padratildeo do LHF Realizada por meio do teste parameacutetrico trsquostudent pareado

foram quantificados os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono

osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e cobre Os

resultados referentes estatildeo ilustrados nas tabelas 2 e 3 descritos a seguir

TABELA 2 ndash Comparaccedilatildeo dos macronutrientes proteiacutena gordura lactose

osmolaridade e calorias das amostras de 100ml de leite humano modificado e FM85reg

Variaacutevel

concentraccedilatildeo

LH + LHM

Xplusmn EPM

LH +FM85reg

X

ldquoprdquo

Proteiacutena gdl 181plusmn001 195

00001

Gordura gdl 375plusmn016 373

Hidrato de carbono gdl 670plusmn020 1007

Osmolaridade mOsmolkgH2O 39145plusmn722 43100

Calorias (kcal)(76) 6788 8165

LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da

meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005

51Proteiacutena

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de proteiacutena encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 181plusmn001gdl enquanto a meacutedia encontrada no mesmo pool de leite humano

acrescido de FMreg85 foi de 196 gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila

estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave proteiacutena encontrada (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes agrave proteiacutena satildeo

ilustrados na tabela 3

64

52 Gordura

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de gordura encontrada no LHM modificado das 20

amostras (100) foi de 375plusmn016 gdl enquanto a media encontrada no mesmo pool

de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 373gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave gordura encontrada (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a gordura satildeo

ilustrados na tabela 3

53 Hidrato de carbono

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de lactose encontrada no leite humano modificado das

20 amostras (100) foi de 674plusmn019 gdl enquanto a media encontrada no mesmo

pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 1007 gdl Na comparaccedilatildeo entre as

dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave lactose

encontrada (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados

referentes a lactose satildeo ilustrados na tabela 3

54 Osmolalidade

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de osmolalidade encontrada no LHM das 20 amostras

(100) foi de 39145plusmn722 mOsmKg de aacutegua enquanto que o valor padratildeo de

referecircncia da osmolalidade encontrada no roacutetulo do produto FM85reg eacute de 41700

mOsmKg aacutegua A meacutedia da osmolalidade encontrada no mesmo pool de leite

acrescido com FM85 reg foi de 4310plusmn05 mOsmkg de aacutegua Na comparaccedilatildeo entre as

dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave osmolalidade encontrada

(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a

osmolalidade satildeo ilustrados na tabela 3

55 Soacutedio

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de soacutedio encontrada no leite humano modificado das 20

amostras (100) foi de 143plusmn069 mEqdl enquanto a media encontrada no mesmo

pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 203 mEqdl Na comparaccedilatildeo entre as

65

dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao soacutedio

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados

referentes ao soacutedio satildeo ilustrados na tabela 4

56 Potaacutessio

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de potaacutessio encontrada no leite humano modificado das

20 amostras (100) foi de 143plusmn024 mEqLDL enquanto a media encontrada no

mesmo pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 166mEqdl Na comparaccedilatildeo

entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao potaacutessio

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados

referentes ao potaacutessio satildeo ilustrados na tabela 4

57 Caacutelcio

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de caacutelcio encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 3692plusmn109 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite

humano acrescido de FMreg85 foi de 7937 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao caacutelcio

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados

referentes ao caacutelcio satildeo ilustrados na tabela 4

58 Foacutesforo

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de foacutesforo encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 2002plusmn095 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite

humano acrescido de FMreg85 foi de 5597 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao foacutesforo

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados

referentes ao foacutesforo satildeo ilustrados na tabela 4

66

59 Manganecircs

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de manganecircs encontrada no LHM das 20 amostras

(100) foi de 0001plusmn010 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de

leite humano acrescido de FMreg85 foi de 0002 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo a este elemento traccedilo (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao manganecircs

estatildeo ilustrados na tabela 4

510 Zinco

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de zinco encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi

de 021plusmn0007mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano

acrescido de FMreg85 foi de 063mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila

estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao zinco encontrado (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao zinco satildeo

ilustrados na tabela 4

511 Cobre

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de cobre encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 016plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano

acrescido de FMreg85 foi de 004 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve

diferenccedila estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao cobre encontrado

(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao

cobre satildeo ilustrados na tabela 4

512 Ferro

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de ferro encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi

de 015plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no LHF foi de 020 mgdl Na

comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao

67

ferro encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra p=00002) Os

resultados referentes ao ferro satildeo ilustrados na tabela 3

TABELA 3 ndash Comparaccedilatildeo dos minerais soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro

manganecircs zinco cobre das amostras de 100ml de leite humano modificado e leite

humano acrescido de FMreg85

Variaacutevelconcentraccedilatildeo LH + LHM

Xplusmn EPM

LH +FM85reg

X

―p

Soacutedio mEqdl 143plusmn069 203

plt00001

Potaacutessio mEqdl 143plusmn024 166

Caacutelcio mgdl 3692plusmn109 800

Foacutesforo mgdl 2002plusmn095 5630

Cobre mgdl 016plusmn001 004

Manganecircs mgdl 0001plusmn 001 0002

Zinco mgdl 021plusmn0007 063

Ferro mgdl 015plusmn001 020 P=00002

LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da

meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005

Apesar do propoacutesito deste estudo ter sido o de verificar a tolerabilidade

gaacutestrica da populaccedilatildeo estudada obrigatoriamente houve a necessidade do

acompanhamento do crescimento destes Rns Por ser uma amostra reduzida os

dados do crescimento seratildeo demonstrados a seguir como forma de descrever o

comportamento destes RNs quando alimentados com as duas diferentes dietas

Para Avaliar as medidas de crescimento de periacutemetro cefaacutelico peso e

estatura o acompanhamento cliacutenico e anaacutelise da toleracircncia gastrintestinal 5 receacutem-

nascidos foram alimentados com LHM e 5 receacutem nascidos foram alimentados com

LHF

Os dados referentes ao estudo da amostra populacional em relaccedilatildeo ao sexo

adequaccedilatildeo do peso de nascimento e uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica foi feito anaacutelise

percentual Para a comparaccedilatildeo da idade gestacional peso de nascimento iniacutecio da

nutriccedilatildeo enteral miacutenima inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva volume de dieta total

recebido quantidade de caloria total recebida foi realizado o teste trsquostudent pareado

para dados parameacutetricos

68

Durante o estudo foram excluiacutedos os RN que apresentaram condiccedilotildees

cliacutenicas desfavoraacuteveis ao desenvolvimento da pesquisa estas condiccedilotildees estavam

em sua totalidade relacionadas com piora do niacutevel de infecccedilatildeo

513 Sexo

Com relaccedilatildeo ao sexo dos receacutem-nascidos alimentados com LHM 60 (n=3)

eram do sexo masculino e 40 (n=2) eram do sexo feminino Em relaccedilatildeo aos

receacutem-nascidos alimentados com LHF 60 (n=3) eram do sexo masculino e 40

(n=2) eram do sexo feminino

514 Idade gestacional

Com relaccedilatildeo agrave idade gestacional a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM)

dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 3000plusmn030 Dos receacutem-nascidos

alimentados com LHF foi de 2980plusmn058 Onde p=089 natildeo houve diferenccedila

estatisticamente significante entre as amostras

515 Peso de nascimento

Com relaccedilatildeo ao peso de nascimento a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia

(XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 112600plusmn9832 Dos

receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 107000plusmn6964 Onde p=065 natildeo

houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras

516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral

Com relaccedilatildeo ao numero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral miacutenima a

meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com

LHM foi de 580plusmn194 os receacutem-nascidos alimentados com o LHF foi de 220plusmn020

Onde p =010 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras

69

517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva a

meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com

LHM foi de 1420plusmn287 Dos receacutem nascidos alimentados com LHF foi de

2520plusmn565 Onde p = 012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre

as amostras

518 Volume de dieta total recebido

Em relaccedilatildeo ao volume total de dieta recebida pelos receacutem-nascidos eacute

importante ressaltar que a media foi obtida somando-se o volume total recebido

durante o periacuteodo de estudo dividido pelo numero de dias Obtendo-se meacutedia e o

erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de

16460plusmn1041 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 18725plusmn782

Onde p=012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras

519 Caloria total recebida

Em relaccedilatildeo agrave caloria diaacuteria total ingerida durante os 15 dias plusmn 2 a meacutedia e o

erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de

11172plusmn707 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 13694plusmn696 Onde

p=00002 haacute diferenccedila estatiacutestica entre as amostras

520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias de uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica a meacutedia e o

erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados LHM foi de

667plusmn145 dos receacutem nascidos alimentados LHF foi de 980plusmn312

521 Adequaccedilatildeo do peso de nascimento a Idade gestacional

70

Com relaccedilatildeo adequaccedilatildeo do peso de nascimento dos receacutem-nascidos

alimentados com LHF 9767 (n=9) AIG e 1111 (n=1) satildeo PIG Nos receacutem-

nascidos alimentados com LHM 10000 (n=5) AIG

521 Toleracircncia gaacutestrica

Em relaccedilatildeo agrave toleracircncia gastrintestinal os RNPT de ambos os grupos

acompanhados natildeo apresentaram sinais cliacutenicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo

Em cada um dos grupos foi excluiacutedo 01 paciente que apresentou sinal de

piora cliacutenica foram estritamente relacionados agrave infecccedilatildeo

Em relaccedilatildeo ao ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico os dados

satildeo apresentados na TABELA 4

TABELA 4 ndash velocidade de ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico dos

receacutem-nascidos alimentado com LHM e LHF

LH + LHM

LH +FM85reg

―p

Ganho de peso (gkgdia) 1089plusmn319 1176plusmn209 082

Ganho comprimento (cmsem) 080plusmn019 088plusmn025 081

Ganho periacutemetro cefaacutelico (cmsem) 089plusmn022 062plusmn012 032

X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash

valor p lt 005

71

6 DISCUSSAcircO

No intuito de aditivar o leite humano diferentes teacutecnicas de manipulaccedilatildeo e

extraccedilatildeo de componentes do leite vem sendo usadas Atualmente o leite humano

vem sendo modificado por meio de ultrafiltraccedilatildeo e diaacutelise pela empresa Prolacta

Bioscence para produzir produtos comerciais Prolact +4 +6 +8 +10 e NeoProreg

uacutenicos suplementos de origem homoacuteloga produzidos em escala comercial poreacutem

estas teacutecnicas satildeo complexas e de alto custo (SCHANLER1998 BOEHM et al

1987 SANTOS MARTINEZ 1996 BRAGA PALHARES 2007)

No decorrer deste trabalho houve a preocupaccedilatildeo na elevaccedilatildeo dos iacutendices

nutricionais Para esse propoacutesito diferentes volumes de leite foram utilizados como

partida para a evaporaccedilatildeo ateacute que encontraacutessemos um valor que adequasse aos

niacuteveis osmoacuteticos e de lactose

O LHM oferece 181gdl de proteiacutena tambeacutem utilizando a evaporaccedilatildeo Braga

e Palhares e 2007 encontraram teores proteicos de 124 a 178 gdl e Santos e

Martinez em 1996 encontraram 16gdl Se calculados para ingestatildeo de 150 a

200mlkgdia o LHM atinge 271 a 362g e o LHF 292 a 390g o Prolacta +4reg

oferece de 345 a 46 gdl Neste sentido calculando valores de ingestatildeo de 150 a

200mlkgdia o LHM atendendo as quantidades preconizadas pelos comitecircs de

nutriccedilatildeo da AAP 29 a 33 gdl e da ESPGAN 225 a 31gdl respectivamente (AAP

1985 ESPGAN 1987) O LHM oferece 266g100kcal proteiacutena e o LHF

238g100kcal quando TSANG et al(1993) recomenda 25 a 30g100kcal

Moro et al em 1989 observaram que quando eacute utilizada a proteiacutena derivada do

leite humano ultrafiltrada para enriquecer o leite humano na alimentaccedilatildeo de RNPT

o perfil de aminoaacutecidos sanguiacuteneos destas crianccedilas se assemelha ao perfil de

aminoaacutecidos encontrado em RNT alimentados com leite humano considerado

padratildeo ouro Moro et al 1989 mostraram tambeacutem que a modificaccedilatildeo da proteiacutena

bovina com predomiacutenio de proteiacutena do soro faz com que o perfil de aminoaacutecidos

seja semelhante ao das crianccedilas alimentadas com proteiacutena homologa

A gordura encontrada no LHM foi de 375gdl e a do FM 85reg 373 gdl O valor

caloacuterico encontrado no LHM foi de 6788kcal100ml e no LHF 8165 kcal100ml Os

valores de gordura e calorias fornecidos pelo LHM e do LHF satildeo compatiacuteveis com o

72

ofertado pelo leite humano preacute-termo (SCHANLER 1998) TSANG et al(1993)

recomenda valores de 30 a 7g100kcal o LHM oferece em 100kcal 552g de

gordura e o LHF 456g

Ocorre que o LHM apoacutes ser desnatado evaporado e retirado a lactose tem

volume final de 15plusmn3ml este volume eacute adicionado a 80ml de leite humano de banco

Deste modo natildeo eacute adicionado gordura ao leite humano e o conteuacutedo de gordura

presente no leite de banco natildeo modificado eacute alterado pela adiccedilatildeo do volume do

aditivo desengordurado Haacute grande preocupaccedilatildeo por conta da aderecircncia dos

gloacutebulos de gordura aos recipientes e consequumlentes perdas de calorias ao oferecer

esse alimento aos RN Haacute necessidade de homogeneizaccedilatildeo dos frascos pela equipe

do banco de leite para diminuir a perda caloacuterica desse suplemento ao ser oferecido

aos RNMBP (THOMAZ et al 1999 MARTINEZ et al 1988)

A osmolalidade encontrada nas amostras de LHM foi de 39145

mOsmKgH2O e 43100 mOsmKgH2O no LHF Braga e Palhares em 2007

evaporando 30 do leite encontrou osmolaridade de 3212plusmn81 mOsmKgH2O

Santos em 1996 evaporando 75 do conteuacutedo de 100ml de leite encontrou a

osmolaridade de709plusmn1205 mOsmKgH2O

A adiccedilatildeo de suplementos ao LH estaacute relacionada ao aumento da

osmolalidade principalmente se a oferta do alimento suplementado demorar a

acontecer pois a amilase que resiste agrave pasteurizaccedilatildeo quebra os polissacariacutedeos em

mono e oligossacariacutedeos (CURTIS et al1999) O leite evaporado concentra os

niacuteveis de lactose aumenta a osmolalidade o que muitas vezes impossibilita a

administraccedilatildeo ao RNPT como em Santos amp Martinez 1996 O LHF tambeacutem

apresentou niacutevel de osmolalidade elevada 417 mOsmKgH2O valor maior que o

descrito pelo fabricante O LHM oferece 992g100kcal de lactose e o LHF

1232g100kcal TSANG et al(1993) recomenda 318 a 98g100kcal

A osmolalidade do LHM mostrou-se inferior a 400 mOsmKgH2O durante a

administraccedilatildeo das dietas os receacutem-nascidos que receberam o LHM natildeo

apresentaram distensatildeo abdominal diminuiccedilatildeo do tempo de esvaziamento gaacutestrico

aumento no nuacutemero de evacuaccedilotildees mostrando boa tolerabilidade gastrintestinal

(LUCAS COLE 1990 OLIVEIRA MYASHI 2005)

73

A necessidade de soacutedio de RNMBP segundo a AAP-CON eacute de 4 a 5

mEqkgdia sendo necessaacuteria a reposiccedilatildeo para crianccedilas menores de 32 semanas

de IG ateacute que o desenvolvimento do sistema renal e gastrintestinal propiciem um

melhor balanccedilo desse nutriente (AL-DAHHAN et al 1983 AL-DAHHAN et al 1984)

Na segunda semana de vida a absorccedilatildeo intestinal do soacutedio aumenta periacuteodo

em que a maioria dos neonatos encontra-se em dieta plena (AL-DAHHAN et al

1983a) O soacutedio no LHM apresentou valor 1432plusmn069 mEqdl e 2033mEqdl no

LHF No LHM soacutedio apresenta-se com teor de 21 mEq100kcal e 248mEq100kcal

no LHF onde TSANG et al (1993) recomenda ingestatildeo 165 ateacute

252mEq100kcalDesta forma deve-se realizar a monitorizaccedilatildeo sanguiacutenea de soacutedio

para determinar as necessidades de suplementaccedilatildeo do mesmo

O Potaacutessio no LHM foi de 1437 mEqdl no LHF 1668mEqdl Os niacuteveis de

potaacutessio em torno de 125 a 160 mEqdl atingem as necessidades diaacuterias natildeo

necessitando de suplementaccedilatildeo deste nutriente Considerando que a concentraccedilatildeo

meacutedia deste elemento no LHM foi semelhante ao recomendado natildeo haacute necessidade

de suplementaccedilatildeo deste mineral (AAP-CON 1985 ESPGAN-CON 1987)

Caacutelcio tem valor encontrado no LHM de 3692mgdl e foacutesforo de 2002 mgdl

relaccedilatildeo 1910 enquanto que no LHF a relaccedilatildeo encontrada eacute de 20144 A

recomendaccedilatildeo da ESPGAN eacute de ofertar 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50 a

90mgkgdia de foacutesforo deste modo quando atingimos o volume de 200mlkgdia no

LHM oferecemos 7384mg de caacutelcio e 4004mg de foacutesforo

O LHM oferece 543g100kcal de caacutelcio e o LHF 970g100kcal de caacutelcio

TSANG et al(1993)recomenda valores de 100 a 192g100kcal de caacutelcioOs valores

encontrados indicam a necessidade de suplementaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis

seacutericos destes minerais como prevenccedilatildeo da osteopenia da prematuridade

Foi encontrado um teor de ferro de 015mgdl no LHM foi de 020mgdl na

amostra LHF Lonnerdal 1981 coloca que a taxa de ferro leite humano maduro e de

002 a 004 mgml iacutendice menor que as necessidades do RNPT exigindo

suplementaccedilatildeo O recomendado pelo consenso entre AAP e ESPGAN eacute de 167

mgkcal ferro o LHM oferece 025mgkcal e o LHF 0333mgkcal de ferro O LHM

oferece 022g100kcal de ferro e o LHF 024g100kcal TSANG et al(1993)recomenda

valor de 167g100kcal de ferro estando os valores encontrados nas duas dietas

74

abaixo do recomendado Assim recomenda-se a suplementaccedilatildeo deste nutriente nas

duas dietas

A necessidade de manganecircs para o RNPT varia de 0002 a 01mgdl Na

literatura encontra-se valores de 0004 a 0000015 mgdl (LOumlNNERDAL 1981

2005) Este estudo encontrou no LHM 0001mgdl de manganecircs e 0002mgdl no

LHF o LHM apresenta 0001mg100kcal de manganecircs e o LHF0002mg100kcal

TSANG et al(1993 )recomenda valor de 00065mg100kcal de manganecircs A

quantidade encontrada de manganecircs no LHM indica haver necessidade de

suplementaccedilatildeo desse elemento traccedilo aos RNPT alimentados com as dietas

estudadas

A concentraccedilatildeo do zinco no leite humano maduro varia muito devido sofrer

influecircncia da dieta materna encontrando deste modo na literatura valores de

005mgdl (LONNERDAL 1981) a 00265mgdl (MORANO2005) l e concentraccedilotildees

maiores 053mgdl (PEREIRA 1986) Em estudos realizados em Campo Grande MS

evidenciou-se iacutendices de 048mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) Nas

amostras de LHM encontramos 021mgdl e concentraccedilotildees maiores no LHF de

063mgdl O LHM oferece 030mg100kcal de zinco e 077mg100kcal no LHF

TSANG et al(1993) recomenda valor de 083mg100kcal de zinco Mesmo

propiciando uma alta absorccedilatildeo o LHM se faz necessaacuteria complementaccedilatildeo deste

elemento traccedilo

O niacutevel de cobre encontrado no leite de matildees de preacute-termo eacute de 008 mgdl

diminuindo para 006mgdl apoacutes o 1 mecircs de lactaccedilatildeo mantendo este valor no leite

maduro (ALMEIDA 1999 KLEIN 2002) Em estudo realizado em nosso meio a

quantidade de cobre do leite maduro foi maior que a quantidade encontrada em

outros estudos (014plusmn001 mgdl) e a encontrada no LHPr variou de 005 a 012

mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) No LHM foi encontrado 016 mgdl

de cobre enquanto no LHF 004mgdl Atendendo as necessidades do mineral para

a populaccedilatildeo proposta

Na Tabela 5 observamos que a modificaccedilatildeo de leite humano proposta neste

estudo como aditivo para reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea

com quantidades de micronutrientes equivalente ao LHPt O niacutevel de minerais eacute

menor LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais necessitando de

suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico

75

Considerando os estoques de leite humano disponiacutevel em bancos de leite

em paiacuteses em desenvolvimento e o alto custo dos aditivos comerciais este preparo

proposto ao ser reconstituiacutedo de leite humano ou leite da proacutepria matildee parece ser

bem indicado para a alimentaccedilatildeo do RNPT e RNMBP

TABELA 5 - Comparaccedilatildeo entre leite humano preacute-termo e leite humano modificado

LHPt LHM LHM LHPr LHF TSANG

100ml 100kcal

Energia (Kcal) 67-71 6788

Gordura (g) 36-39 375 552 54 456 36-7

Hidrato de

carbono (g)

66-70

674

992

98

1232

318-98

Proteiacutena (g) 14-18 181 266 253 238 25-30

Caacutelcio (mg) 22 3692 543 3097 97 100-192

Foacutesforo (mg) 14 2002 2948 197 689 50-117

Soacutedio (mEq) 07 143 21 098 248 165-252

Potaacutessio (mEq) 146 143 20 205 203 166-260

Manganecircs (mg) 00007 001 0001 00009 0002 00063

Ferro (mg) 012 015 022 016 024 167

Zinco (mg) 032 021 030 045 077 083

Cobre (mg) 006 016 023 008 0048 01

Legenda LHPt (leite humano preacute-termo) LHM (leite humano modificado) LHF (leite humano

acrescido de aditivo comercial FM85reg)

Fonte Schanler RJ 1998 Young TE 2009 Tsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds

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Wilkins 1993

O acompanhamento cliacutenico durante todo o periacuteodo de estudo mostrou que

natildeo houve sinais de intoleracircncia gastrintestinal nos dois grupos Indicando que a

osmolalidade de 39145 mOsmolkgH2O do LHM e 43100 mOsmolkgH2O do LHF

encontrada nas amostras de leite natildeo provocou sobrecarga osmolar

A meacutedia de todos os paracircmetros bioquiacutemicos avaliados esteve dentro da

normalidade tanto no iniacutecio quanto no final do acompanhamento

Apesar de o propoacutesito da pesquisa ter sido estudar a tolerabilidade gaacutestrica de uma

populaccedilatildeo semelhante de 05 RN em cada grupo LHM e LHF observou-se que o

LHM apesar de menor teor caloacuterico e proteacuteico que o LHF os RNs do grupo LHM

tiveram maior ganho de periacutemetro cefaacutelico

76

O ganho em periacutemetro cefaacutelico maior no grupo LHM natildeo pode ser explicado

pelo maior aporte de aacutecidos graxos poliinsaturados de cadeia longa pois

teoricamente tanto o LHM quanto o FM85reg natildeo acrescentam gordura ao LH A

qualidade melhor dos aminoaacutecidos ofertados pelo LHM com provaacutevel suprimento

maior de determinados aminoaacutecidos em detrimentos de outros pode estar implicada

no melhor crescimento cerebral (WHARTON et al 2004)

Loumlnnerdal (1985) em seu artigo de revisatildeo expotildee bem as propriedades e os

benefiacutecios das proteiacutenas encontradas no leite humano entre elas destacam-se

fatores de defesa enzimas digestivas proteiacutenas ligadoras especiacuteficas e fatores de

crescimento e observa que o significado de muitas das funccedilotildees destas proteiacutenas

ainda eacute obscuro Sabemos que apesar da inativaccedilatildeo de algumas destas funccedilotildees em

decorrecircncia dos processos utilizados para o preparo do LHM outras devem estar

preservadas e podem ter contribuiacutedo para o melhor aproveitamento proteacuteico e

crescimento dos RNPT alimentados com o leite humano enriquecido com o

suplemento homoacutelogo assim pesquisas devem explorar a qualidade proteacuteica deste

suplemento e as interaccedilotildees nutricionais destas proteiacutenas com outros nutrientes para

conhececirc-lo melhor

O acreacutescimo de maior quantidade proteacuteica estaacute relacionado agrave adiccedilatildeo

de maior quantidade do LHM o que consequumlentemente elevaraacute a osmolalidade e

inviabilidade de seu uso ou com o aumento do volume ofertado aos RNPT O LHM

proposto neste estudo pode vir a ser melhorado quanto ao seu conteuacutedo energeacutetico

de maneira controlada adicionando por exemplo um grama de gordura extraiacuteda do

proacuteprio leite humano no processo de desnate Haveraacute assim o acreacutescimo de

calorias e de AGPICL que proporcionaraacute um melhor crescimento e desenvolvimento

em longo prazo (TINOkO et al 2009) Outra maneira seria aumentar o conteuacutedo

caloacuterico acrescentando poliacutemeros de glicose ao LHM sem grande interferecircncia na

osmolalidade e com boa absorccedilatildeo (CURTIS et al 1986)

Tempo maior de observaccedilatildeo estudos do perfil de aminoaacutecidos plasmaacutetico e

do leite humano suplementado e estudos de balanccedilo metaboacutelico deveratildeo ser

realizados para avaliar o real aproveitamento dos nutrientes pelo RNMBP

77

A superioridade do LH na alimentaccedilatildeo de RNPT jaacute esta bem documentada

Cockerill et al (2006) em estudo retrospectivo daacute suporte aos estudos de Lucaset

al (1992) Lucas et al (1994) Lucas et al (1996) pela observaccedilatildeo de que o LH tem

impacto modulatoacuterio no crescimento cerebral e desenvolvimento mesmo quando

natildeo promove grande ganho de peso reforccedilando o conceito de que o oacutetimo

crescimento poacutes-natal de prematuros de muito baixo peso ainda natildeo eacute conhecido

Contribui para esta afirmaccedilatildeo os achados de que acelerar o ganho de peso de

RNMBP pode levar a consequumlecircncias futuras em relaccedilatildeo agrave obesidade resistecircncia

insuliacutenica problemas cardiovasculares e dislipidemia (SINGHAL 2002 2003 SOTO

et al 2003)

Neste sentido o LHM proposto por este estudo parece ser uma alternativa a

viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP

78

7 Conclusatildeo

O desenvolvimento de um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco

modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser

utilizado na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo traz as seguintes

conclusotildees

Haacute boa tolerabilidade gaacutestrica quando ofertado o LHM e o LHF sem

presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do tracircnsito

intestinal estase gaacutestrica e vocircmito

No LHM os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono

osmolaridade potaacutessio e cobre atendem as necessidades do RNMBP

Os niacuteveis de soacutedio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco encontram-

se abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos

nutricionais dos RNMBP

No LHF os teores de proteiacutena hidratos de carbono gordura zinco

manganecircs soacutedio potaacutessio atendem as necessidades do RNMBP Jaacute

as de osmolaridade caacutelcio foacutesforo ferro e cobre encontram-se

abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos

nutricionais dos RNMBP

Os teores obtidos proteiacutenas lactose osmolaridade soacutedio potaacutessio

caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco satildeo maiores no LHF do que no

LHM

79

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5

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

ldquoAcredito que o futuro brilhante eacute baseado em um passado intensamente vivido Soacute temos sucesso na vida quando perdoamos os erros e as decepccedilotildees do passado Por isso eacute tempo de lutar pela felicidade Ela eacute um estado de alma que precisamos aprender a cultivar dentro do nosso coraccedilatildeo em todos os momentos de nossa vida Natildeo estaacute fora de noacutes e nem na presenccedila das pessoas por mais que as amemos Estaacute dentro de noacutes na plenitude da vida quando colocamos nosso amor para fora e enxergamos as coisas boas que possuiacutemos Eacute benccedilatildeo a ser conquistada Ela flui de dentro para fora e independe ateacute das outras pessoas Se vocecirc quer ser feliz esqueccedila os erros do passado esqueccedila sua culpa Cultive as becircnccedilatildeos do presente e perceberaacute que a felicidade sempre esteve ao seu lado sem que vocecirc a deixasse entrarrdquo

Matheus Furtado

Ao Professor Dr Durval Batista Palhares professor titular do Departamento de

Pediatria da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul ndash UFMS orientador deste

trabalho de poacutes - graduaccedilatildeo que me ensinou muito aleacutem do que eu imaginava Algo

como viver bem a vida e amar as coisas que fazemos

A querida amiga companheira sabia determinada e pacienciosa Deacutebora Marchetti

Chaves Thomaz Foi meu apoio e meu caminho sem ela nada seria meu eterno

agradecimento e admiraccedilatildeo

A amiga de trabalho Luciana Venhofen Martinelli Tavares que em sua perspicaacutecia

e organizaccedilatildeo com os nuacutemeros e dado e estatistica Meu muito obrigada

As matildees e receacutem nascidos que fizeram parte da pesquisa e que sem eles nada

disto valeria a pena

6

AGRADECIMENTOS

A Universidade Federal de Mato Grosso do Sul pelo desenvolvimento do

Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo Sauacutede e Desenvolvimento da Regiatildeo Centro ndash Oeste e

pelo acolhimento para o desenvolvimento desta pesquisa

Ao Professor Dr Ricardo Dutra Aydos coordenador do Programa de Poacutes

Graduaccedilatildeo Sauacutede e Desenvolvimento da Regiatildeo Centro ndash Oeste

Aos funcionaacuterios da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitaacuterio da

Universidade Federal de Mato Grosso do Sul

A Sebastiana Arminda Rodrigues de Arruda e Helaine Cristina Pereira de Almeida

Vargas funcionaacuterios do laboratoacuterio do Departamento de Pediatria da Universidade

Federal de Mato Grosso do Sul

A Marcio Oliacutevio Figueiredo Vargas pela ajuda nas dosagens e padronizaccedilatildeo de

leitura dos dados

Os amigos que de forma direta e indireta ajudaram a realizar esta pesquisa

A Fundect pelo apoacuteio financeiro

7

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 - Etapas de processamento do leite humano modificado 47

FIGURA 2 - Desnatadeira casa das desnatadeiras50

FIGURA 3 ndash Rotaevaporador Marconi 50

FIGURA 4 ndash Centriacutefuga refrigerada Sigma 3K3051

FIGURA 5 ndash Tubo cocircnico de plaacutestico contendo leite humano apoacutes centrifugaccedilatildeo

e descongelamento em banho Maria mostrando o precipitado

de lactose evidenciado pela cor mais leitosa51

FIGURA 6 ndash Precipitado de lactose apoacutes retirada do sobrenadante

Da esquerda para direita mostrando tubo cocircnico com leite humano

sobrenadante e precipitado de lactose seguido do tudo sem o leite

humano52

8

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 - Recomendaccedilotildees nutricionais para o crescimento de

receacutem-nascidos preacute-termo de acordo com as recomendaccedilotildees

dos comitecircs de nutriccedilatildeo25

TABELA 2 - Comparaccedilatildeo dos macronutrientes proteiacutena gordura

lactose osmolaridade e calorias das amostras de 100ml

de leite humano modificado e FM85reg 63

TABELA 3 - Comparaccedilatildeo dos minerais soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo

ferro manganecircs zinco cobre das amostras de 100ml de

leite humanomodificado e leite humano acrescido de FMreg85 67

TABELA 4 - Velocidade de ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico

dos receacutem-nascidos alimentado com LHM e LHF70

TABELA 5 - Comparaccedilatildeo entre leite humano preacute-termo e leite humano

modificado 75

9

LISTA DE SIacuteMBOLOS E ABREVIATURAS

UFMS = Universidade Federal de Mato Grosso do Sul

DHA = Aacutecido docosa-hexaenoacuteico

AGPICL= acido graxo poliinsaturado de cadeia longa

HU = Hospital Universitaacuterio

CTI = Centro de Terapia Intensiva

UTI = Unidade de Terapia Intensiva

Kg = Kilograma

G = Grama

reg = Registro

ml = mililitro

mg = miligrama

cm = centiacutemetro

RN = Receacutem- nascido

RNT= receacutem-nascido termo

RNPT = Receacutem-nascido Preacute ndash termo

NPT= nutriccedilatildeo parenteral total

RNBMP= receacutem-nascido muito baixo peso

aa = Aminoaacutecidos

LH = Leite Humano

LHB = Leite Humano de Banco

FM 85reg = aditivo da Marca Nestleacute

LHF= Leite Humano acrescido de FM85reg

LHM = Leite Humano do Banco modificado

10

p = probabilidade

= Porcentagem

rpm = Respiraccedilatildeo por minuto

lt = Menor que

gt = Maior que

mmHg = Miliacutemetros de Mercuacuterio

degC = Grau Celsius

mMl = milimolarlitro

11

RESUMO

O leite humano natildeo modificado por apresentar uma enorme variabilidade nutricional

seja por estaacutegio da lactaccedilatildeo periacuteodo do dia paridade ingesta materna meacutetodo de

estocagem armazenamento e administraccedilatildeo tem se mostrado inadequado para

alimentar o RNPT A utilizaccedilatildeo de aditivos de origem bovina promove melhoria dos

iacutendices de crescimento em detrimento do perfil dos aminoaacutecidos seacutericos e incidecircncia

de distuacuterbios gastrintestinais como enterocolite necrosante Objetivo Desenvolver

um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco modificado atraveacutes do

desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado na alimentaccedilatildeo do

receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo pesoMeacutetodo Foram utilizadas 20 amostras

de pool de leite humano divididas em duas aliacutequotas para compor os dois grupos do

estudo leite humano modificado pelo desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose

(LHM) e leite humano acrescido de aditivo comercial FM85reg (LHF) A comparaccedilatildeo

entre as variaacuteveis mensuradas nas dietas propostas foi realizada por meio do teste

parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise estatiacutestica foi utilizado a

meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os resultados que foram analisados

estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003 para planilhamento dos dados e o

―software SigmaStat para Windows na versatildeo 20 Em todos os testes utilizados

foram consideradas estatisticamente significantes as diferenccedilas na qual o valor de

―p foi menor que 005 Resultados O LHM proposto neste estudo como aditivo para

reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea com quantidades de

micronutrientes equivalente ao leite humano preacute-termo Conclusatildeo Os niacuteveis de

minerais eacute menor no LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais

necessitando de suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico ainda sim

mostrando ser compatiacutevel com a alimentaccedilatildeo do RNPT

DESCRITORES Receacutem-Nascido Preacute-Termo Leite Humano de Banco Aditivos

12

ABSTRACT

Human milk is not changed by having a huge nutritional variability is by stage of lactation time of day parity maternal intake storage method storage and management has proven inadequate to feed preterm infants The use of additives of bovine promotes improved growth rates over the amino acid profile of serum and the incidence of gastrointestinal disorders such as necrotizing enterocolitis Objective To develop a composite milk from human milk banking modified by cream evaporation and removal of lactose for use in feeding the newborn preterm very low birth weight Study design We analyzed 20 samples of pooled human milk divided into two aliquots resulting in two study groups human milk modified by cream evaporation and removal of lactose (LHM) and human milk plus commercial additive FM85 reg (LHF) The comparison between the variables measured in the diets proposals was performed using the parametric t-student test for paired sample Statistical analysis was used to mean and mean standard error for all results were statistically analyzed using Microsoft Excel 2003 for spreadsheets of data and software SigmaStat for

Windows in version 20 In all tests were considered statistically significant differences in which p was less than 005 Results LHM proposed in this study as an additive for reconstitution in human milk provides a milk diet with equivalent amounts of micronutrients to the milk human preterm infants Conclusion The levels of minerals in the LHM is lower than for other commercial additives requiring supplementation and control serum but still showing to be compatible with the power of the premature newborn

KEY WORDS Pre Term Newborn Human Milk Bank Additives

13

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO16

11 O receacutem-nascido17

12 Caracteristicas morfofuncionais19

13 Necessidades nutricionais23

131 Soacutedio26

132 Potaacutessio 27

133 Caacutelcio e Foacutesforo 27

134 Manganecircs 29

135 Zinco30

136 Cobre31

137 Ferro32

14 Caracteriacutesticas do leite humano 33

2 OBJETIVOS42

21 Geral42

22 Especifico42

3 HIPOacuteTESES43

4 MATERIAL E MEacuteTODOS44

41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo44

42 Preparo do leite humano acrescido de FM85reg 46

43 Preparo do leite humano modificado 46

44 Desnate do leite humano48

45 Evaporaccedilatildeo do leite humano49

46 Retirada da lactose 49

14

47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas52

48 Determinaccedilatildeo de gordura54

49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico 54

410 Determinaccedilatildeo dos hidratos de carbono55

411 Determinaccedilatildeo da osmolalidade56

412 Determinaccedilatildeo do soacutedio e potaacutessio 56

413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio 57

414 Determinaccedilatildeo do Foacutesforo58

415 Determinaccedilatildeo do Manganecircs 59

416 Determinaccedilatildeo do Zinco e cobre60

417 Determinaccedilatildeo do Ferro61

418 Anaacutelise dos resultados 62

5 RESULTADOS 63

51Proteiacutena63

52 Gordura 64

53 Hidrato de carbono 64

54 Osmolalidade 64

55 Soacutedio 64

56 Potaacutessio 65

57 Caacutelcio 65

58 Foacutesforo 65

59 Manganecircs 66

510 Zinco 66

511 Cobre 66

512 Ferro 66

15

513 Sexo 68

514 Idade gestacional 68

515 Peso de nascimento 68

516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral 68

517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva 69

518 Volume de dieta total recebido 69

519 Caloria total recebida 69

520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica 69

521 Toleracircncia gaacutestrica 70

6 DISCUSSAtildeO 71

7 CONCLUSAtildeO 78

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 79

APEcircNDICES

ANEXOS

16

1 INTRODUCcedilAtildeO

Para garantir o crescimento poacutes-natal ideal deveriacuteamos garantir condiccedilotildees

nutricionais que mimetizasse o que ocorre intra-uacutetero no mesmo periacuteodo de tempo

(AAP 1985 ESPGAN 1987)

Greer no ano de 2001 faz uma anaacutelise retrospectiva mostrando o histoacuterico

da alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido termo (RNPT) iniciando seu trajeto com Berthod

1887 e Budin 1907 que popularizaram a teacutecnica de alimentaccedilatildeo por gavagem

precoce com leite materno e em 1913 o advento da unidade hospitalar para

prematuros no Hospital Michael Reese em Chicago Em 1930 Gordon e

colaboradores desenvolveram estudos sobre o metabolismo respiratoacuterio

confirmando as exigecircncias energeacuteticas de 120kcalkgd

Estudos traccedilaram perfis nutricionais exigecircncias energeacuteticas compararam

dietas e ganho de peso Hess e Lundeen em 1941 introduziram o conceito de que a

alimentaccedilatildeo deveria ser adiada

Benjamim e colaboradores em 1943 estudaram o crescimento esqueleacutetico

dos prematuros e observaram que estes cresciam mais rapidamente quando

alimentados com foacutermula do leite de vaca em comparaccedilatildeo com o leite humano

Ainda em seu histoacuterico Greer nos traz que em 1978 em estudos de Davies

observaram que o atraso no inicio da alimentaccedilatildeo gerava prejuiacutezo no

desenvolvimento neuroloacutegico surgem agraves preocupaccedilotildees com hipoglicemia

hipernatremia hiperbilirrubinemia e severa perda de peso

Ainda na deacutecada de 60 percebeu-se que o ganho de peso com o uso de

foacutermulas de leite de vaca poderia ser atribuiacutedo agrave aacutegua corporal total aumentada

secundaacuteria agrave retenccedilatildeo de eletroacutelitos (BABSON BRAMHILL 1969)

Raiha et al (1976) discutiram a importacircncia da proteiacutena de qualidade e

natildeo quantidade dando iniacutecio a um novo interesse em usar leite materno em RNPT

Em 1980 houve o desenvolvimento de foacutermulas especiais para os RNBP com

maiores teores proteacuteicos minerais vitaminas e com trigliceacuterideos de cadeia meacutedia

Seguiram estudos sobre desenvolvimento cognitivo desordens cliacutenicas

como enterocolite e a preocupaccedilatildeo com desenvolvimento socioeconocircmico cultural e

a influecircncia da alimentaccedilatildeo de uma populaccedilatildeo em formaccedilatildeo (LUCAS 1990 1992

1996 MORLEY LUCAS1997)

17

Desenvolveram em 1990 fortificantes do leite humano com ecircnfase no uso do

leite da proacutepria matildee e mamadas troacuteficas precoces

Percebe-se um aacuterduo trabalho na busca da compreensatildeo do balanccedilo

metaboacutelico onde o leite humano foi utilizado em larga escala Percepccedilatildeo do

crescimento oacutesseo inadequado do RNPT alimentados com leite humano e a busca

por meacutetodos alternativos de alimentaccedilatildeo como o leite de vaca A qualidade proteacuteica

seguida da adequaccedilatildeo nutricional de foacutermulas mostra o interesse em atingir

padrotildees nutricionais que possibilitassem o crescimento e desenvolvimento oacutetimo do

RNPT

A alimentaccedilatildeo ideal para o RNPT natildeo estaacute estabelecida Egrave consenso a

utilizaccedilatildeo do leite humano na alimentaccedilatildeo do RNPT e de RNMBP com ecircnfase no

leite da proacutepria matildee do RNPT devido a fatores energeacuteticos proteacuteicos enzimaacutetico

fatores de crescimento e imunoloacutegicos (AAP 1985) No entanto os niacuteveis de soacutedio

foacutesforo e proteiacutena natildeo satildeo mantidos no decorrer da lactaccedilatildeo necessitando da

suplementaccedilatildeo do leite humano para atender as necessidades do RNPT

(ATKINSON 2000)

Neste sentido se faz relevante compreender de que modo caracteriacutesticas

metaboacutelicas e fisioloacutegias inerentes ao receacutem-nato prematuro interferem no seu

cuidado diaacuterio e por conseguinte no crescimento e desenvolvimento Segue uma

revisatildeo teoacuterica sobre o assunto

11 O receacutem-nascido

Os receacutem-nascidos termo (RNT) satildeo aqueles nascidos no intervalo entre o

comeccedilo do primeiro dia da 37ordf semana de gestaccedilatildeo e o fim do uacuteltimo dia da 42ordf

semana de gestaccedilatildeo apoacutes o iniacutecio do ciclo menstrual (260 a 294 dias de gestaccedilatildeo)

Satildeo prematuros os receacutem-nascidos nascidos antes da 37ordf semana de gestaccedilatildeo ou

seja antes de 260 dias de gestaccedilatildeo Jaacute os poacutes-termo satildeo aqueles cujos

nascimentos ocorreram a partir do primeiro dia da 43ordf semana de gestaccedilatildeo apoacutes

294 dias (FLETCHER 1999)

O receacutem-nascido RN pode ser agrupado de acordo com o peso de

nascimento RNPT de muito baixo peso (RNMBP) satildeo aqueles com peso inferior ou

igual a 1500g e RNPT de extremo baixo peso ou de extrema prematuridade

(RNEBP) aqueles com 1000g ou menos (ALBERMAN EVANS 1992)

18

A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica fornece uma visatildeo qualitativa e quantitativa de

crescimento do RN As avaliaccedilotildees feitas ao nascer refletem o padratildeo de crescimento

fetal enquanto as avaliaccedilotildees longitudinais refletem o crescimento poacutes-natal

A referecircncia para um oacutetimo crescimento poacutes-natal para RNPT tem sido

historicamente a taxa intra-uterina de aumento de peso comprimento e periacutemetro

cefaacutelico dos fetos da mesma idade gestacional (IG) Para o acompanhamento do

crescimento estudos populacionais propiciaram a construccedilatildeo de graacuteficos Dentre

esses graacuteficos temos o de Lubchenco et al (1972) e Babson e Behrman em 1970 e

mais recentemente o construiacutedo por Fenton (2003)

Curvas de crescimento longitudinal baseadas nas taxas de crescimento poacutes-

natal foram construiacutedas e satildeo utilizadas baseadas no fato de que o RNPT poderiam

natildeo alcanccedilar a taxa de crescimento intra-uterino esperada em decorrecircncia ao

estresse do ambiente extra-uterino (BRANDT et al 1989 EHRENKRANZ et al

1999 XAVIER et al 2004) Essas curvas evidenciaram que o crescimento dos RNPT

apoacutes o nascimento apresenta grande variaccedilatildeo cuja intensidade e duraccedilatildeo

dependem da IG do crescimento intra-uterino anterior ao nascimento das

condiccedilotildees cliacutenicas e do suporte nutricional

O crescimento do receacutem-nascido prematuro se comporta com variaccedilotildees

segundo Brandt (1985) Periacuteodo de perda de peso fase inicial que se relaciona agraves

modificaccedilotildees na distribuiccedilatildeo de aacutegua e eletroacutelitos corpoacutereos essa perda de peso eacute

inversamente proporcional ao peso de nascimento Segue o periacuteodo de miacutenimo

crescimento que apresenta-se como uma fase transitoacuteria em que se espera que as

alteraccedilotildees cliacutenicas jaacute tenham sido controladas e que uma oferta caloacuterica mais

adequada seja atingida quanto menor o receacutem-nascido maior a duraccedilatildeo

Periacuteodo de maior crescimento ou fase de crescimento acelerado desde que

seja mantido um adequado suporte nutricional eacute inversamente proporcional ao peso

de nascimento

Por uacuteltimo o periacuteodo de normalizaccedilatildeo do crescimento fase de crescimento

normal quando o receacutem-nascido cresce de acordo com o seu canal de crescimento

dentro de suas potencialidades geneacuteticas

A avaliaccedilatildeo do ganho de peso eacute um bom indicador da avaliaccedilatildeo do

crescimento poacutes-natal A taxa esperada de ganho de peso fetal durante o uacuteltimo

trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 10 a 15gkgdia (PEREIRA 2008)

19

O comprimento natildeo sofre interferecircncia do grau de hidrataccedilatildeo e a taxa

esperada de crescimento fetal em comprimento durante o uacuteltimo trimestre da

gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana O periacutemetro cefaacutelico constitui uma medida indireta

do crescimento cerebral sendo importante tanto ao nascer quanto em estudos

longitudinais A taxa esperada de crescimento do periacutemetro cefaacutelico durante o uacuteltimo

trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana (PEREIRA 2008)

Para otimizar o crescimento do RNPT no periacuteodo neonatal e atingir niacuteveis de

crescimento mais proacuteximo do esperado devem ser instaladas accedilotildees individuais de

acordo com a IG desenvolvimento fisioloacutegico evoluccedilatildeo cliacutenica e necessidade

nutricional especiacutefica de cada Rn pois os agravos nutricionais ocorridos durante

este periacuteodo da vida podem se perpetuar na idade adulta

12 Caracteristicas morfofuncionais

A nutriccedilatildeo enteral pode ser iniciada o mais cedo apoacutes o nascimento atraveacutes

da introduccedilatildeo de pequenas quantidades (1 mL kg) de leite com baixo volume tem

pouco valor nutricional mas contribui para o desenvolvimento do trato

gastrointestinal e por isso eacute conhecido como troacutefica priming ou nutriccedilatildeo enteral

miacutenima (MACLURE NEWLL 1999 GEORGIEFF et al1989 PAPAGEORGIOU

BARDIN 1999)

As medidas de calorimetria indireta apontam que as necessidades

energeacuteticas basais satildeo atendidas com a ingesta enteral de leite humano proacuteximo ao

limite superior (150 a 200mlkgdia) oferecendo valores caloacutericos de 120kcalkgdia

o que frequumlentemente natildeo eacute atingido devido a imaturidade gastrintestinal a

motilidade intestinal natildeo serem coordenadas tornando o esvaziamento gaacutestrico

lento dificultando por sua vez a utilizaccedilatildeo de grandes volumes e limitando a

frequumlecircncia das dietas (AAP1985 PAPAGEORGIOU BARDIN 1999)

Dentre as inuacutemeras razotildees apontadas para natildeo se alcanccedilar o volume

caloacuterico desejado encontram-se a necessidade de restriccedilatildeo hiacutedrica intoleracircncia a

infusatildeo de soluccedilotildees de glicose limitaccedilatildeo de ingestatildeo de lipiacutedeos por questotildees

respiratoacuterias hiperbilirrubinemias e sepse aleacutem da necessidade da infusatildeo de

liacutequidos natildeo nutritivos como drogas (CAMELO MARTINEZ 2005)

20

Por volta de 28 semanas de gestaccedilatildeo os niacuteveis de atividades das

dissacaridases satildeo iguais ao do RNT exceto da lactase que entre 28 e 30 semanas

poacutes-concepcional apresenta somente 30 da atividade total encontrada no RNT

O meacutetodo de administraccedilatildeo de dieta mais frequumlente no RNPT eacute a gavagem

(sonda orogaacutestrica) este meacutetodo minimiza as dificuldades de degluticcedilatildeo-respiraccedilatildeo

esforccedilos e risco de broncoaspiraccedilatildeo mas tambeacutem impossibilita o contato com a

liacutepase lingual que iniciaria o processo de quebra do gloacutebulo de gordura

A conversatildeo da alimentaccedilatildeo por sonda para o seio materno ou copo

depende do desenvolvimento de uma accedilatildeo coordenada e adequada que envolve a

succcedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo A energia necessaacuteria para ingestatildeo oral pode

diminuir o peso ganho A crianccedila deve ser periodicamente monitorizada para avaliar

se a livre demanda proporciona ganho de peso adequado ou se outros apoios seratildeo

necessaacuterios (PAPAGEORGIOU BARDIN 1999) Assim o profissional de sauacutede

deve estar atento e capacitado de modo a reconhecer estes sinais (GIUGLIANI

LAMOUNIER 2004)

A avaliaccedilatildeo da toleracircncia digestiva eacute um processo contiacutenuo com objetivo

de determinar o meacutetodo apropriado de alimentaccedilatildeo o tipo de leite e o ritmo de

aumento de volume a administrar Satildeo sinais de intoleracircncia os resiacuteduos gaacutestricos

os vocircmitos e a distensatildeo abdominal a diarreacuteia e o sangue nas fezes em qualquer

combinaccedilatildeo

O posicionamento do RN durante a alimentaccedilatildeo eacute importante para um

melhor esvaziamento gaacutestrico RN com dificuldade respiratoacuteria em decuacutebito ventral

tecircm esvaziamento gaacutestrico mais lento ao contraacuterio da posiccedilatildeo dorsal ou lateral

direito Existe uma tendecircncia a ignorar os resiacuteduos gaacutestricos se o exame do RN seja

inocente pois a interrupccedilatildeo da alimentaccedilatildeo mais ou menos prolongada leva a

diminuiccedilatildeo do aporte nutricional (MARTINEZ et al 1988)

Com o iniacutecio da alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta

rapidamente e mesmo os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose

contida no LH

O RNBP tem dificuldade de digerir a lactose devido agrave baixa atividade da

lactase na mucosa intestinal assim concentraccedilotildees maiores de lactose na parte

inferior do intestino retardam o tracircnsito intestinal e o tempo de esvaziamento

gaacutestrico gera resiacuteduo gaacutestrico distensatildeo abdominal regurgitaccedilatildeo Ou seja

dificuldade em manter equiliacutebrio quando da alteraccedilatildeo de pressatildeo de perfusatildeo e

21

presenccedila de substrato que contribuem para formaccedilatildeo de lesotildees intestinais (AAP

1985 LAWRENCE 2005)

Tambeacutem satildeo baixos os niacuteveis de liacutepase na mucosa intestinal esta eacute

compensada pela liacutepase lingual e pela presenccedila de liacutepase no proacuteprio gloacutebulo de

gordura do leite humano O RNPT apresenta imaturidade dos mecanismos de

adaptaccedilatildeo ao jejum aumento do consumo de glicose pelo ceacuterebro diminuiccedilatildeo da

gliconeogecircnese diminuiccedilatildeo das reservas de glicogecircnio hepaacutetico e cardiacuteaco

desproporccedilatildeo entre o tamanho ceacuterebrofiacutegado e reduccedilatildeo da resposta de liberaccedilatildeo

de catecolaminas agrave hipoglicemia portanto o principal achado com referecircncia ao

metabolismo dos gliciacutedios eacute a hipoglicemia tambeacutem estaacute sujeito a hiperglicemia em

decorrecircncia agrave lenta resposta insuliacutenica agrave administraccedilatildeo de glicose

A capacidade do RNPT em concentrar urina eacute limitada no entanto a

restriccedilatildeo de aacutegua desidrata o RN e a sobrecarga resulta em retenccedilatildeo acentuada

pois a capacidade de excreccedilatildeo renal de aacutegua do RNPT tambeacutem eacute lenta Quanto ao

soacutedio o RNPT tende a excretar mais soacutedio que o RNT havendo um risco de

hiponatremia nas primeiras semanas de vida Na Segunda semana de vida a

absorccedilatildeo de soacutedio aumenta periacuteodo em que a maioria dos RN encontra-se em dieta

plena (GOMES et al 2004a AL-DAHHAN et al 2002 KLEIN 2002)

Os minerais do leite humano satildeo encontrados em iacutendices aproximadamente

um terccedilo mais baixo do que o leite de vaca Este fato junto com o iacutendice de

proteiacutena reduzido conduz a uma carga mais baixa de soluto adequada para o

sistema renal imaturo do receacutem-nascido e o volume ofertado com dietas com

120Kcalkgd (150mlkgd) fornece aacutegua suficiente para a excreccedilatildeo de produtos

proteacuteico (AAP 1985 RIORDAN 1998)

Os principais achados em relaccedilatildeo ao metabolismo dos lipiacutedios satildeo acentuada

capacidade de lipoacutelise dificuldade de prolongar a cadeia de aacutecidos graxos e

deficiecircncia do sistema carnitina acil-transferase

A composiccedilatildeo lipiacutedica das membranas eacute responsaacutevel por trocas fiacutesico-

quiacutemicas importantes Os aacutecidos graxos- poiinsaturados de cadeia longa (AGPICL)

satildeo essenciais para o desenvolvimento funcional da retina e sistema nervoso

central satildeo precursores da produccedilatildeo de eicosanoacuteides (prostaglandinas

prostaciclinas tromboxanos e leucotrienos) que regulam numerosas funccedilotildees

celulares e teciduais (BARROS 2004) Os AGPICL satildeo derivados dos aacutecidos graxos

essenciais acido linoleacuteico e aacutecido alfa-linolecircnico O aacutecido linoleacuteico daacute origem ao

22

aacutecido aracdocircnico e o aacutecido linolecircnico ao aacutecido docosa-hexaenoacuteico (DHA) por meio

de alongamentos e dessaturaccedilotildees Pela dificuldade dos RNPT em alongar as

cadeias por deficiecircncias enzimaacuteticas haacute necessidade da oferta de AGPICL para o

bom desenvolvimento cerebral (GOULART ROZOLEN 2004)

As enzimas liacutepase do endoteacutelio capilar e tecidos extra-hepaacuteticos liacutepase

hepaacutetica do endoteacutelio dos capilares hepaacuteticos e aciltransferase ndash lecitina ndash colesterol

tecircm tanto menos accedilatildeo quanto menor for agrave idade gestacional sendo especialmente

reduzidas abaixo de 26 semanas Isso proporciona aumento dos aacutecidos graxos

livres que pode levar a dificuldade de oxigenaccedilatildeo funccedilatildeo pulmonar prejudicada pela

alteraccedilatildeo da relaccedilatildeo ventilaccedilatildeoperfusatildeo prejuiacutezo da funccedilatildeo imune e o

deslocamento da bilirrubina da albumina aumentando a predisposiccedilatildeo ao

Kernicterus

No entanto a liacutepase lingual e gaacutestrica e a liacutepase presente no LH ajudam a

compensar essas deficiecircncias e melhoram a absorccedilatildeo de gorduras poreacutem ainda

limitada O excesso na oferta de gordura por via enteral poderaacute ocasionar

esteatorreacuteia

A reduccedilatildeo da reserva energeacutetica ao nascimento provoca um estado

cataboacutelico proteacuteico cuja intensidade dependeraacute da eficaacutecia da terapecircutica

nutricional Este estado cataboacutelico promove um aumento plasmaacutetico de iacuteon amocircnio

ureacuteia e aacutecido uacuterico aleacutem de creatinina em decorrecircncia da baixa atividade do Sistema

Arginino-Sintetase contribuindo para a acidose metaboacutelica A imaturidade do

processo enzimaacutetico envolvendo o ciclo da ureacuteia tambeacutem pode contribuir para

hiperamonemia o que eacute extremamente desfavoraacutevel

A fragilidade na metabolizaccedilatildeo de aminoaacutecidos devido agrave imaturidade das

enzimas envolvidas pode acarretar acuacutemulo ou carecircncia de certos aminoaacutecidos em

funccedilatildeo da dieta recebida Para o RNPT os aminoaacutecidos cisteiacutena e a taurina satildeo

considerados essenciais pois a conversatildeo da cistationina em cisteiacutena encontra-se

prejudicada pela deficiecircncia da cistationase enquanto a via de conversatildeo da

cisteiacutena em taurina tambeacutem eacute imatura

O RNPT tem restrita produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico 50 da produccedilatildeo do adulto

por diminuiccedilatildeo das ceacutelulas parietais e dos receptores de gastrina e em

consequumlecircncia haacute diminuiccedilatildeo da accedilatildeo da pepsina poreacutem sem comprometimento para

23

o processo digestivo de proteiacutenas Haacute elevaccedilatildeo significativa dos niacuteveis de proteases

pancreaacutetica a partir da 28ordf semana poacutes-concepcional O tripsinogecircnio aparece a

partir da 26ordf semana poacutes-concepcional e a tripsina a partir daiacute apresenta niacuteveis

semelhantes aos do adulto As quimiotripsinas e carbohidroxipeptidases ao

nascimento apresentam 10 a 60 da atividade do adulto as aminopeptidases natildeo

limitam o processo digestivo Com estes dados verificamos que o processo de

digestatildeo de proteiacutenas no preacute-termo embora limitado natildeo compromete de forma

significativa o aproveitamento nitrogenado uma vez que vaacuterias proteases e

peptidases estatildeo disponiacuteveis como a gaacutestrica pancreaacutetica e intestinal poreacutem as

dificuldades de metabolizaccedilatildeo nos fazem ficar atentos quanto agrave qualidade e

quantidade de aminoaacutecidos ofertados ao RNPT

13 Necessidades nutricionais

Os depoacutesitos de glicogecircnio satildeo limitados no RNPT tornando a glicose o

principal aporte energeacutetico no iniacutecio da vida O RN com peso de nascimento de

1000gr tem 2 de seu peso de depoacutesito de gordura e menos de 05 de glicogecircnio

enquanto um RN termo tem 15 de gordura e 12 de glicogecircnio entatildeo quanto

menor o peso ao nascer menor eacute a reserva nutricional (MARTINEZ CAMELO Jr

2001)

As necessidade energeacuteticas basais iniciam com valores de 60 a 75KcalKgd

essas necessidades satildeo influenciados por fatores cliacutenicos como sepse e dificuldade

respiratoacuteria medicamentos que aumentam o gasto energeacutetico como cafeiacutena insulina

e dexametasona elevando a taxa energeacutetica para 110 a 150kcalkgdia

Espera-se que o crescimento poacutes-natal aproxime-se do crescimento intra-

uacutetero sem exceder a capacidade metaboacutelica e renal que considerando o tipo de

dieta enteral escolhida pode diferir o crescimento poacutes-natal que tem iniacutecio na

segunda semana de vida Aleacutem de promover o crescimento adequado o que se

deseja eacute nutrir de forma a garantir um bom desenvolvimento neuroloacutegico e se

possiacutevel ajudar a contornar os possiacuteveis comprometimentos neuroloacutegicos que por

ventura tenham sido adquiridos no periparto (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO Jr

2001)

24

Para manter o equiliacutebrio adequado de proteiacutena se faz primordial

disponibilizar iacutendices suficientes de todos os aminoaacutecidos natildeo essecircncias porque se

natildeo estiverem presentes em quantidade satisfatoacuteria os aminoaacutecidos essecircncias seratildeo

desviados para a sua produccedilatildeo diminuindo a siacutentese proteacuteica

O leite humano dispotildee uma adequada composiccedilatildeo de aminoaacutecidos jaacute o

mesmo natildeo se pode dizer da foacutermulas e soluccedilotildees parenterais consequumlentemente

natildeo soacute a quantidade de proteiacutena eacute relevante mas tambeacutem a qualidade (MARTINEZ

CAMELO Jr 2001 TSANG et al 1993)

A taxa de ingestatildeo proteacuteica para o receacutem-nascido de muito baixo peso natildeo eacute

consenso contudo satildeo recomendados entre autores devido a combinaccedilotildees obtidas

pelas abordagens fatorial metaboacutelicas e do desenvolvimento que definem valores

de oferta miacutenima de 10 a 15gkgdia ate 37gkgdia (MICHELI SCHUTZ 1993

DARCIE et al 2000) A Academia Americana de Pediatria (1985) indica valores

proteicos de 29 a 33gkgdia encontra-se ainda indicaccedilotildees de 3 a 38 (GOULART

ROZOLEN 2004) e 25 a 30gkgdia (PALHARES et al 1990)

Devido a incorporaccedilatildeo de gordura ocorrer no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo o

RNPT eacute vulneraacutevel a falta de lipiacutedeo na dieta

A gordura deve atender as necessidades dos aacutecidos graxos e prevenir a falta

de caloria Envolvida no desenvolvimento cerebral e neuronal mielinizaccedilatildeo da fibra

nervosa e formaccedilatildeo da retina (MARTINEZ CAMELO Jr 2001)

Satildeo necessaacuterios 3 a 4gkgdia de gordura para atender a necessidades

eneacutergeticas (GOULART ROZOLEN 2004) O ganho de peso eacute um dos principais

iacutendices de crescimento do RNPT e RNMBP (AAP 1985) Um modelo sustentaacutevel de

ganho de peso estaacute associado com a adequaccedilatildeo da dieta para atender agraves

necessidades dos RNs prematuros e promover a melhoria geral sauacutede

O RNPT necessita de fonte significante e contiacutenua de glicose desde o

primeiro dia de vida para evitar hipoglicemia prevenir catabolismo muscular e suprir

as necessidades cerebrais (MARTINEZ CAMELO 2001 BAUMGART 2006) Com

a via enteral apta inicia-se a nutriccedilatildeo a lactose do leite humano aos poucos substitui

a glicose oferecida pela nutriccedilatildeo parenteral e passa a ser a fonte de hidrato de

carbono

O fornecimento de lactose deve estar em torno de 3 a 12gdl com o inicio da

alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta rapidamente e mesmo

25

os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose contida no LH existindo

relatos de diarreacuteia osmoacutetica e aumento da osmolalidade quando ultrapassado 8gdl

(MICHELI SCHUTZ 1993 MACLEAN FINK 1980 CURTIS et al 1999 FARRAG

COWETT 2000)

A deposiccedilatildeo mineral ocorre nos uacuteltimos meses da gestaccedilatildeo portanto para

manter o crescimento poacutes-natal de RNPT se faz necessaacuterio a monitorizaccedilatildeo e o

fornecimento de fontes ricas em nutrientes a TABELA 1 mostra as necessidades dos

minerais e nutrientes para o RNPT e consensos da literatura (TSANG et al 1993

ESPGAN 1987)

Tabela 1 ndash Recomendaccedilotildees nutricionais para o crescimento de receacutem-nascidos preacute-

termo de acordo com as recomendaccedilotildees dos comitecircs de nutriccedilatildeo

Nutrientes

por 100 Kcal

AAP-COM ESPGAN-CON Recomendaccedilatildeo Consenso

lt1000g gt1000g

Aacutegua ml 115-154 125-167

Energia Kcal 100 100 100

Proteiacutena g 29-33 225-31 30-316 25-30

Hidrato de carbono g 9-13 7-14

Lactose g 316-95 318-98

Oligossacariacutedeos g 0-70

Gordura g 45-60 36-7

Soacutedio mg 48-67 23-53 38-58

Potaacutessio mg 66-68 90-152 65-100

Caacutelcio mg 175 70-140 100-192

Foacutesforo mg 915 50-87 50-117

Manganecircs microg gt5 15-75 63 Zinco mg gt0500 055-11 0833

Cobre mg 009 009-012 01-0125

Ferro mg 17-25 15 167

FonteTsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds Nutritional needs of The Preterm Infants Scientific and Pratical Gudielines Baltimore Willians amp Wilkins 1993296

120kcalkgd conversatildeo de recomendaccedilatildeo por kg AAP-CON American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition ESPGAN-CON European Society of Pediatric Gastroenterology and

Nutrition Committee on Nutrition of the Preterm Infant

26

Daremos ecircnfase a alguns minerais que se seguem

131 Soacutedio

O balanccedilo positivo de soacutedio eacute preacute-requisito para o crescimento de RNPT

Apoacutes o nascimento haacute uma contraccedilatildeo abrupta e maior do espaccedilo extracelular em

relaccedilatildeo ao RNT em decorrecircncia ao aumento da natriurese e diurese A perda renal

de soacutedio eacute comum em RN menor de 32 semanas de idade gestacional em

decorrecircncia da dificuldade de reabsorccedilatildeo no tuacutebulo proximal e distal (YOUNG

2009) A maturidade renal eacute atingida por volta da 34 semanas de gestaccedilatildeo O

neonato necessita receber grande quantidade de soacutedio para manter balanccedilo

positivo

Quanto menor a idade gestacional aumenta a taxa de excreccedilatildeo do soacutedio

levando a diminuiccedilatildeo do liacutequido corporal Incapaz de acomodar expansatildeo de

volume de sal e aacutegua pela limitaccedilatildeo da taxa de filtraccedilatildeo glomerular o RNPT tem

dificuldade de manter balanccedilo hiacutedrico (AL-DAHHAN et al 1983a)

A absorccedilatildeo intestinal tambeacutem eacute limitada (AL-DAHHAN et al 1983b) O

aumento do aporte de soacutedio precocemente natildeo eacute necessaacuterio A suplementaccedilatildeo deve

iniciar quando ocorrer diminuiccedilatildeo de aproximadamente 7 do peso de nascimento

A natildeo suplementaccedilatildeo de soacutedio a partir desta fase estaacute relacionada a crescimento e

desenvolvimento deficiente (AL-DAHHAN 1984)

Para a maioria dos RNMBP a quantidade de soacutedio ofertada deve variar de 38

a 58 mg para cada 100kcal (45 a 69 mgkgdia ndash 3 a 4 mEqkgdia) nas primeiras 2 a

4 semanas e a partir de entatildeo o aporte poderaacute ser diminuiacutedo em decorrecircncia do

desenvolvimento dos sistemas de excreccedilatildeo e retenccedilatildeo de soacutedio (AAP

1985ESPGAN1987TSANG et al 1993)

A hiponatremia relaciona-se com fator de risco para paralisia cerebral

diminuiccedilatildeo do crescimento tecidual intestinal e da capacidade absortiva e baixo

desenvolvimento motor e neuropsicoloacutegico O fornecimento de 4 a 5 mEqkgdia de

soacutedio garante uma boa taxa de crescimento e estado bioquiacutemico estaacutevel (AL-

DAHHAN et al1983b GOMES et al 2004b)

27

132 Potaacutessio

No RNMBP a quantidade de potaacutessio sanguiacuteneo nos primeiros dias de vida

pode ser mais elevado em virtude de uma menor taxa de filtraccedilatildeo glomerular ou pela

presenccedila de acidose metaboacutelica balanccedilo caloacuterico negativo atividade diminuiacuteda da

Na+K+_ ATPase nas ceacutelulas imaturas

Como o potaacutessio eacute predominantemente um iacuteon intracelular o balanccedilo de

potaacutessio natildeo pode ser avaliado pelos niacuteveis seacutericos Recomenda-se uma oferta de

65-100 mg para cada 100 kcal (ESPAGN 1987)

O requerimento de Potaacutessio estimado pode ser suprido com o aleitamento

materno que conteacutem 488 a 624 mgdl (125 a 160 mEql) As foacutermulas oferecem

quantidade maior desse nutriente poreacutem natildeo haacute evidecircncias de efeitos adversos pelo

uso aumentado desse nutriente (AAP 1985 ESPGAN 1987 PEREIRA BARBOSA

1986)

133 Caacutelcio e Foacutesforo

O caacutelcio atua na transmissatildeo de impulsos nervosos coagulaccedilatildeo sanguiacutenea

ativa enzimas e confere rigidez ao esqueleto

O caacutelcio eacute o caacutetion mais abundante o organismo se localiza no esqueleto na

forma de hidroxiapatita no compartimento extracelular ligado a albumina e

intracelular nos tecidos moles e processos metaboacutelicos

A vitamina D estaacute envolvida na homeostase do caacutelcio e foacutesforo facilitando a

absorccedilatildeo do caacutelcio na luz intestinal corrigindo niacuteveis seacutericos Esta relaccedilatildeo estaacute

impedida na maioria do RNPT devido agrave impossibilidade de alimentaccedilatildeo enteacuterica

total a absorccedilatildeo do caacutelcio eacute deficitaacuteria originando hipocalcemia

No RNPT o transporte passivo contribui para o transporte da maior parte do

caacutelcio administrado na dieta Para ser absorvido o caacutelcio necessita ser ionizado

sendo que formas insoluacuteveis ou a precipitaccedilatildeo do mesmo reduzem sua

biodisponibilidade A sua absorccedilatildeo sofre influecircncia do tipo de sal utilizado cloretos

citratos e carbonatos tecircm maior absorccedilatildeo assim como glicerofosfato e gluconato em

relaccedilatildeo aos fosfatos A qualidade de gordura pode interferir na absorccedilatildeo do caacutelcio

28

pois o palmitato produto da degradaccedilatildeo de trigliceacuterides se liga ao caacutelcio formando

sabotildees de caacutelcio e impedindo a absorccedilatildeo deste mineral A taxa meacutedia de absorccedilatildeo

de caacutelcio do leite humano eacute de 60 (ALLEN 1982 MATALOUN et al 2008)

Quando haacute diminuiccedilatildeo do caacutelcio plasmaacutetico a secreccedilatildeo de paratormocircnio eacute

estimulada Sua accedilatildeo sobre a 1-alfa-hidroxilase estimula a formaccedilatildeo de

diidroxicolecalciferol que eacute o metaboacutelito ativo da vitamina D Agindo sinergicamente

no osso com o paratormocircnio no intestino e no rim aumenta a reabsorccedilatildeo de caacutelcio

fazendo com que haja aumento do niacutevel extracelular A vitamina D eacute fornecida pela

dieta ou produzida pela accedilatildeo do raio ultravioleta sobre o 7-diidrocolesterol

O foacutesforo eacute o segundo mineral mais abundante no organismo em grande parte

seus depoacutesitos encontram-se na estrutura oacutessea na forma de cristais insoluacuteveis de

fosfato de caacutelcio ndash apatita Uma percentagem do fosforo livre encontra-se nas

ceacutelulas de tecidos moles e espaccedilo extracelular complexado a fosfolipiacutedeos

fosproteiacutenas e fosfocarboidratos

O foacutesforo influencia processos metaboacutelicos na formaccedilatildeo oacutessea sistema imune

na produccedilatildeo e armazenamento de energia Sua carecircncia estaacute relacionada com a

baixa oferta ou aumento significativo do consumo durante periacuteodos de crescimento

raacutepido aporte caloacuterico elevado com alto consumo nas reaccedilotildees de siacutentese de glicose

e siacutentese proteacuteica Sugerem-se aportes orais de 185-370mgkgdia de caacutelcio e 79-

82mgkgdia de foacutesforo

O caacutelcio eacute absorvido mais eficientemente devido agrave alta relaccedilatildeo caacutelciofoacutesforo

do leite humano (21) Haacute maior proporccedilatildeo de foacutesforo no leite de vaca o que

determina sua absorccedilatildeo preferencial causando hipocalcemia neonatal fenocircmeno

mais comum entre bebecircs artificialmente alimentados A disponibilidade de caacutelcio do

leite de vaca eacute ainda menor pela formaccedilatildeo de sabotildees insoluacuteveis no intestino que

podem causar obstruccedilatildeo intestinal e perfuraccedilatildeo (AKRE 1994)

O leite materno tem conteuacutedo insuficiente de caacutelcio e foacutesforo para o RNPT

embora com elevada biodisponibilidade (TRINDADE 2007)

29

O RNPT apresenta ao nascimento menor conteuacutedo mineral oacutesseo do que o

RNT e a biodisponibilidade do caacutelcio e foacutesforo na nutriccedilatildeo enteral eacute limitada o que

o predispotildee a doenccedila metaboacutelica oacutessea (APRILE 2006)

O foacutesforo eacute um importante constituinte do esqueleto e componente essencial

de vaacuterios processos metaboacutelicos intracelulares Da mesma forma que o caacutelcio o

foacutesforo eacute absorvido por um processo ativo associado ao soacutedio eacute um processo

passivo No RNPT em aleitamento materno 90 do foacutesforo eacute absorvido Os fatores

que podem interferir nesse processo satildeo sal de caacutelcio pouco absorviacutevel e relaccedilatildeo

caacutelciofoacutesforo diferente de 21

As necessidades para formaccedilatildeo do tecido oacutesseo e mineralizaccedilatildeo satildeo

aumentadas devido agraves dificuldades no fornecimento das quantidades necessaacuterias de

caacutelcio e foacutesforo energia e proteiacutenas e as limitaccedilotildees da absorccedilatildeo intestinal desses

nutrientes (MATALOUN et al 2008)

As necessidades diaacuterias de caacutelcio e foacutesforo por quilograma de peso corpoacutereo

satildeo maiores de que nas crianccedilas de termo e geralmente satildeo baseadas nas taxas de

incorporaccedilatildeo intra-uterina e na avaliaccedilatildeo da absorccedilatildeo perda urinaacuteria e tecidual e

retenccedilatildeo da oferta oral aos RNPT variam quanto a quantidade sugerida pelos

Comitecircs (ESPGAN 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50-90mgkgdia de foacutesforo e da

AAP 200 a 250mgkgdia de caacutelcio e 110 a 125mgkgdia de foacutesforo) (AAP1985

ESPGAN1987)

O ferro zinco cobre e o manganecircs satildeo elementos que quantitativamente

representam pequena fraccedilatildeo do total do conteuacutedo mineral do organismo poreacutem

desenvolvem importante papel em diversas vias e interaccedilotildees metaboacutelicas Devido agrave

vasta atuaccedilatildeo destes elementos os sinais de deficiecircncia se assemelham agrave

deficiecircncia de outros componentes e considerando que o RNPT eacute privado da

reserva destes nutrientes haacute uma preocupaccedilatildeo quanto da oferta adequada (AL-

DAHHAN et al 2002 TRINDADE 2007 AGGET 2000 PEREIRA BARBOSA

1986)

134 Manganecircs

O manganecircs apresenta funccedilotildees em vaacuterias aacutereas do metabolismo eacute ativador

de enzimas neoglicogecircnicas atua na proteccedilatildeo de membranas mitocondriais por

meio da superoacutexido dismutase que conteacutem manganecircs ativa a glicosiltransferase e

30

mucopolissacaridases necessaacuterias para incorporaccedilatildeo de mucopolissacarides na

cartilagem no osso e em outros tecidos conectivos (AGGET 2000)

Durante o periacuteodo de transiccedilatildeo estabilidade e crescimento do RNPT o

manganecircs requerido pode ser o equivalente ao fornecido pelo leite humano

(0002 mgdl) (BRANDT1985 ESPGAN1987 TSANG et al 1993)

RNPT tem maior porcentagem de absorccedilatildeo via intestinal deste elemento que

RNT o que os deixam mais suscetiacuteveis a intoxicaccedilatildeo Assim a preocupaccedilatildeo reside

no preparo de foacutermulas o miacutenimo recomendado em foacutermulas para RNPT eacute de 63

ug100 kcal e o maacuteximo 25 ug100 kcal (KLEIN 2002)

Outra preocupaccedilatildeo estaacute nas interaccedilotildees com outros minerais Altas

concentraccedilotildees de manganecircs diminuem a absorccedilatildeo de ferro possivelmente por

competir com a lactoferrina A quantidade de manganecircs no leite humano esta longe

de provocar diminuiccedilatildeo na absorccedilatildeo de ferro (KLEIN 2002)

A concentraccedilatildeo de caacutelcio influencia a absorccedilatildeo de manganecircs para que

ocorra absorccedilatildeo adequada de manganecircs a relaccedilatildeo entre estes dos elementos deve

ser de 50mg de caacutelcio para 1 microg de manganecircs (KLEIN 2002)

135 Zinco

O zinco eacute essencial para a sauacutede pois estaacute envolvido em um grande nuacutemero

de processos enzimaacuteticos atua tambeacutem como constituinte das membranas no

metabolismo dos hidratos de carbono lipiacutedios proteiacutenas e aacutecidos nucleacuteicos sendo

importante para o crescimento e diferenciaccedilatildeo celular Tem papel na estrutura

hormonal e em fatores de transcriccedilatildeo geneacutetica e atua como antioxidante por ser

componente da enzima cobre-zinco superoacutexido-dismutase atuando na estabilizaccedilatildeo

das membranas celulares protegendo-as da peroxidaccedilatildeo lipiacutedica

Sinais de deficiecircncia sub-cliacutenica de zinco podem ocorrer em RNPT e

assemelham-se aos da deficiecircncia de outros componentes da dieta por sua vasta

atuaccedilatildeo Manifestaccedilotildees mais caracteriacutesticas satildeo perda de peso dificuldade para

crescer dermatite ao redor dos orifiacutecios glossite suscetibilidade aumentada agraves

infecccedilotildees geralmente ocorrem apoacutes trecircs meses de idade (GILES DOYLE 2007)

O RNPT tem menor reserva total e estoque hepaacutetico pois a maior parte do

zinco acumula-se durante o terceiro trimestre de gestaccedilatildeo

31

A homeostase do zinco no preacute-termo depende da disponibilidade das

reservas da quantidade e da biodisponibilidade do zinco da dieta e de fatores que

interferem na sua absorccedilatildeo bem como da excreccedilatildeo fecal do zinco por meio de

secreccedilotildees pancreaacuteticas e bile e das ceacutelulas de descamaccedilatildeo da mucosa intestinal

(AGGET 2000)

RNPT apresenta trato gastrointestinal imaturo resultando em perda de zinco

nas primeiras semanas Podem absorver de 25 a 40 do zinco da dieta sendo que

a caseiacutena diminui a biodisponibilidade desse elemento assim como alto teor de ferro

(GILES DOYLE 2007)

O crescimento eacute o principal fator para determinar as necessidades de zinco

para preacute-termos Para formaccedilatildeo de tecido novo haacute necessidade de 600ugdia Um

RNPT de 1000g libera do tecido hepaacutetico 150ugdia ou assim haacute necessidade da

oferta de aproximadamente 500 a 800ugkgdia ou 05 a 08 mgkgdia nas primeiras

duas semanas poacutes-natal e aumento para 1 mgkgdia quando o crescimento

comeccedilar a estabelecer-se (TRINDADE 2007 KLEIN 2002)

136 Cobre

O cobre atua como intermediaacuterio na transferecircncia de eleacutetrons nas reaccedilotildees de

oxireduccedilatildeo e eacute constituinte de vaacuterias enzimas como citocromo-c oxidase (cadeia de

transporte de eleacutetrons) ceruloplasmina (libera o ferro dos depoacutesitos e da

transferrina) aminoxidases e cobre-zinco superoacutexido dismutase (protegem as

membranas celulares contra danos oxidantes) (LONNERDAL 1996)

A prematuridade eacute fator predisponente da deficiecircncia no periacuteodo neonatal e

sintomas como anemia resistente a terapecircutica com ferro pode ser sinal de

deficiecircncia de cobre

Os RNPT tecircm estoques reduzidos de cobre e apresentam requerimentos

elevados resultantes do crescimento raacutepido portanto nutriccedilatildeo com conteuacutedo

adequado deve ser ministrada para repor estoques e suprir as necessidades para o

crescimento A absorccedilatildeo do cobre no intestino delgado eacute afetada pela ligaccedilatildeo a

proteiacutenas

A ligaccedilatildeo com a caseiacutena dificulta a absorccedilatildeo do cobre zinco e ferro e

interfere na captaccedilatildeo intestinal e na transferecircncia do cobre de dietas Em

decorrecircncia da semelhanccedila fiacutesico-quiacutemica altas concentraccedilotildees de zinco na dieta

32

reduzem as concentraccedilotildees seacutericas de cobre e de ceruloplasmina (GILES DOYLE

2007 TRINDADE 2007)

137 Ferro

O ferro eacute necessaacuterio a praticamente todas as ceacutelulas do corpo eacute

fundamental para o crescimento e desenvolvimento e o funcionamento de todos os

oacutergatildeos especialmente sistema hematopoieacutetico e o ceacuterebro Sua incorporaccedilatildeo agrave

hemoproteiacutenas envolvidas na divisatildeo celular transferecircncias de eleacutetrons e de

oxigenaccedilatildeo do organismo o faz ser um dos nutrientes de grande importacircncia na

nutriccedilatildeo de qualquer indiviacuteduo e principalmente em RNPT considerando a

velocidade de crescimento e o stress metaboacutelico em que a maioria se encontram

(EHRENZKRANZ1994 GEORGIEFF 2008)

Processos fundamentais do desenvolvimento dependem do ferro pois

achados comprovam que a deficiecircncia de ferro no iniacutecio da vida antes da idade de 3

anos causa uma disfunccedilatildeo persistente de oacutergatildeos especialmente do ceacuterebro apesar

da reposiccedilatildeo de ferro (GEORGIEFF 2008)

Agente preponderante na eritropoese envolvido na siacutentese do DNA

metabolismo das catecolaminas e respiratoacuterio produccedilatildeo de energia das ceacutelulas e

funcionamento enzimaacutetico A lactoferrina e a transferrina ligam-se a duas moleacuteculas

de ferro para atuarem no sistema imune assim o ferro disponiacutevel na fraccedilatildeo de

emulsatildeo do leite humano estaacute fortemente relacionado aos niacuteveis de lactoferrina

(LONNERDAL et al 1981)

O RNPT eacute privado da reserva que se forma no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo

A massa de hemoglobina eacute a maior reserva de ferro para este Mesmo com estoque

pequeno a deficiecircncia de ferro natildeo eacute a causa maior de anemia na prematuridade nos

primeiros 2 meses de vida a natildeo ser em decorrecircncia de sangramento ao nascimento

ou resultante de coletas de sangue para exames laboratoriais

Quase 70 do ferro do leite materno eacute absorvido contra 30 do leite de

vaca e 10 dos substitutos do leite materno (AKRE 1994)

Apoacutes 6 a 8 semanas RNMBP devem receber suporte diaacuterios de 2 a 3 mgkg

de ferro por dia ou receberem foacutermula contendo 1 a 2 mgdl de ferro para prevenir

deficiecircncia de ferro RNEBP necessitam 3 a 4 mgkgdia que deve ser mantida ateacute a

33

idade de 12 meses corrigida (BABSON BERHRMAN1970 PEREIRA 2008) O LH

natildeo supre as demandas de ferro por conter de 08 a 11 mg para cada 100 kcal

(PEREIRA BARBOSA 1986)

Sua deficiecircncia gera disfunccedilatildeo orgacircnica ao passo que sua sobrecarga

aumenta o potencial oxidativo relacionado com retinopatia da prematuridade e

displasia-broncopulmonar (GILES DOYLE 2007)

14 Caracteriacutesticas do leite humano

O leite humano tem sua composiccedilatildeo bioquiacutemica alterada de acordo com o

estaacutegio da lactaccedilatildeo idade gestacional durante o curso de uma mesma mamada

entre as mamadas ao longo do dia e por todo o periacuteodo da lactaccedilatildeo Aleacutem disso

fatores hereditaacuterios psicoloacutegicos alimentares ambientais e emocionais tambeacutem

contribuem para estas alteraccedilotildees (GROSS 1980) Entendidas como alteraccedilotildees

funcionais elas estatildeo intimamente relacionadas agrave fisiologia do RN (GOULART

ROZOLEN 2004)

A lactaccedilatildeo progride com trecircs periacuteodos bem-identificados isto eacute os estaacutegios

do colostro do leite de transiccedilatildeo e de leite maduro

O colostro constitui-se do primeiro produto da secreccedilatildeo laacutetica obtido em

meacutedia ateacute 7 dias apoacutes o parto eacute um liacutequido amarelado de elevada densidade enche

as ceacutelulas alveolares durante o uacuteltimo trimestre da gestaccedilatildeo (KUNZ LONNERDAL

1992 AKRE 1994)

Seu elevado teor proteiacuteco (25 a 4g 100ml) constituiacutedo principalmente por

lactoalbumina e caseiacutena numa proporccedilatildeo de 9010 (ESPGAN 1987) menores

concentraccedilotildees de gordura 2g100ml e de lactose 4g 100ml refletindo as

necessidades do receacutem-nascido durante a primeira semana de vida (RIORDAN

1998)

O colostro fornece 67 kcaldl rico em imunoglobulinas principalmente IgA

secretoacuteria e lactoferrina leucoacutecitos facilita o crescimento dos lactobacilos biacutefidus no

espaccedilo gastrointestinal e na eliminaccedilatildeo de mecocircnio (RUOCCO 1992)

O leite de transiccedilatildeo e o produto intermediaacuterio da secreccedilatildeo laacutetica da nutriz

entre o colostro e o leite maduro obtido em meacutedia entre o 7ordm e o 15ordm dia apoacutes o parto

(ALMEIDA 1999)

34

A fase de transiccedilatildeo compreende o periacuteodo em que a composiccedilatildeo do colostro

muda ocorre diminuiccedilatildeo na concentraccedilatildeo das imunoglobulinas e proteiacutenas com um

aumento na lactose em niacuteveis gordura e no iacutendice de energia ateacute alcanccedilar as

caracteriacutesticas de leite maduro

O conteuacutedo energeacutetico meacutedio de leite de matildees de lactentes prematuros com

idade gestacional entre 26-36 semanas e de 51-58 kcal100 mL no primeiro dia poacutes-

parto para cerca de 66-75 kcal100 mL na segunda a quarta semana de vida O

conteuacutedo energeacutetico do leite de matildees de RNT nos primeiros meses apoacutes o parto eacute

de 48-73 kcal100 mL

O teor de proteiacutena total de leite preacute-termo durante a primeira semana poacutes-

parto eacute de 21-32 g100 mL variando de 14-24 g100 mL 8-30 dias poacutes-parto (AL-

DAHHAN et al 2002)

O leite da nutriz de prematuro tem niacutevel de soacutedio (230 mEqL) para (150

mEqL) do termo e menor concentraccedilatildeo de lactose (596 gdL) preacute-termo (616 gdL)

termo caacutelcio (208 mgL) preacute-termo para (214 mgL) no termo e foacutesforo (95 mgL) no

preacute-termo e (110 mgdl) no termo Contudo estes valores decrescem a partir da

terceira a quarta semana de lactaccedilatildeo natildeo atendendo as necessidades do RN A

nutriz do RNPT tambeacutem apresenta uma ampla variaccedilatildeo do volume de leite

produzido onde natildeo atinge volume suficiente para a ingesta nas 24hs havendo

necessidade de complementaccedilatildeo laacutectea visto que uacutenica possibilidade via enteral do

neonato eacute o alimento laacutecteo (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO 2001 ESPGAN

1987 MENA MILAD 1998)

O leite humano eacute conveniente para alimentar o receacutem-nato mesmo o preacute-

termo com peso maior de 1500gr No entanto para preacute-termos com peso le1500gr a

baixa densidade de nutrientes como proteiacutena soacutedio foacutesforo caacutelcio faz com que

busquemos alternativas para alimentarmos estes neonatos (PAPAGEORGIOU

BARDIN 1999 KLEIN 2002)

O Leite maduro eacute o leite obtido em meacutedia a partir do 15ordm dia apoacutes o parto

considerado na pratica cliacutenica partir de 2 meses de lactaccedilatildeo (ALMEIDA 1999)

O leite humano maduro eacute uma mistura homogecircnea que consiste em trecircs

fraccedilotildees bem definidas A primeira fraccedilatildeo ejetada do leite maduro eacute a da soluccedilatildeo

conteacutem os componentes hidrossoluacuteveis e a fraccedilatildeo de aacutegua e fatores imunoloacutegicos A

fraccedilatildeo de emulsatildeo tambeacutem chamada de leite posterior conteacutem gordura e micelas de

caseiacutena (KUNZ LONNERDAL 1992)

35

O leite humano maduro apresenta a menor concentraccedilatildeo de proteiacutenas entre os

mamiacuteferos o conteuacutedo meacutedio de proteiacutenas seja 115g100ml Existem todavia

amplas variaccedilotildees entre matildees diferenccedilas na composiccedilatildeo ajudam a explicar a

igualmente ampla variaccedilatildeo na ingestatildeo de leite observada em bebecircs amamentados

que se desenvolvem bem aos quais se permite autorregulaccedilatildeo da ingestatildeo

Recomenda-se que o conteuacutedo total de proteiacutenas dos substitutos seja

reduzido ainda mais Receacutem-nascidos artificialmente alimentados tanto com

foacutermulas em que predomina a proteiacutena de soro quanto naquelas em que predomina

a caseiacutena tecircm niacuteveis elevados de ureacuteia e aminoaacutecidos no sangue e portanto

cargas maiores de soluto renal

A relaccedilatildeo proteiacutena do sorocaseiacutena do leite humano eacute aproximadamente

8020 a do leite bovino 2080 enquanto que a dos substitutos do leite materno varia

entre 1882 a 6040 Embora existam semelhanccedilas nenhuma proteiacutena do leite

bovino eacute idecircntica a alguma do leite humano na verdade elas satildeo bem diferentes

(KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)

A proteiacutena do soro humano consiste principalmente de α-lactoalbumina

humana componente importante do sistema enzimaacutetico da siacutentese de lactose A

proteiacutena do soro dominante no leite bovino eacute a β-lactoglobulina bovina sem similar

no leite humano e capaz de contaminar o leite produzido por matildees que bebem leite

de vaca provocando resposta antigecircnica em bebecircs atoacutepicos (KUNZ LONNERDAL

1992 AKRE 1994)

A alta relaccedilatildeo proteiacutenas do sorocaseiacutena no leite humano resulta na

formaccedilatildeo de coalho gaacutestrico mais suave A caseiacutena daacute forma a conglomerados

estaacuteveis com caacutelcio e foacutesforo assim favorecendo o transporte destes minerais

(ALMEIDA 1999 SILVANA et al 2000 SCHANLER 1998)

O leite humano apresenta concentraccedilotildees maiores de aminoaacutecidos livres e

cistina e menores de metionina do que o de vaca A relaccedilatildeo cistinametionina do

leite humano eacute 21 quase uacutenica em tecidos animais A cistina eacute essencial para fetos

e prematuros pois a cistationase enzima que catalisa a trans-sulfuraccedilatildeo de

metionina em cistina estaacute ausente no ceacuterebro e fiacutegado

A concentraccedilatildeo de taurina outro aminoaacutecido tambeacutem eacute alta no leite

humano Eacute necessaacuteria para conjugaccedilatildeo de sais biliares para absorccedilatildeo de gorduras

aleacutem de exercer papel de neurotransmissor e neuromodulador no desenvolvimento

do sistema nervoso central Como os bebecircs satildeo incapazes de sintetizar taurina a

36

partir de cistina e metionina tem-se sugerido consideraacute-la aminoaacutecido essencial

para receacutem-nascido (AKRE 1994 RUOCCO 1992)

A gordura do leite humano eacute secretada em pequenos gloacutebulos menores que

as gotiacuteculas de gordura do leite de vaca os trigliceacuterides predominam perfazendo

98 dos lipiacutedios dos gloacutebulos As membranas globulares satildeo compostas por

fosfoliacutepides esteroacuteis (especialmente colesterol) e proteiacutenas A composiccedilatildeo de aacutecidos

graxos eacute relativamente estaacutevel cerca de 42 de aacutecidos graxos saturados e 57 de

aacutecidos graxos insaturados Embora a concentraccedilatildeo de aacutecido linoleacuteico e de outras

gorduras poliinsaturadas seja influenciada tanto pela dieta quanto pela composiccedilatildeo

dos lipiacutedios corpoacutereos da matildee o leite materno eacute rico em aacutecidos graxos insaturados

de cadeia longa importantes para o desenvolvimento e mielinizaccedilatildeo do ceacuterebro

(AKRE 1994)

O RNBP digere mal os trigliceriacutedeos saturados do leite bovino a absorccedilatildeo

de gordura nos Rns que recebem leite humano de 95 contra 83 daqueles que

recebem formula (APRILLE 2006)

Com teores de 3-4 gdl a gordura representa a fonte de energia principal

para o receacutem-nascido fornecendo 35 a 50 de sua necessidade diaacuteria (AAP 1985)

O RN comeccedila a consumir esta dieta rica em gorduras em uma eacutepoca em que tanto a

secreccedilatildeo de lipase pancreaacutetica quanto a eficiecircncia da conjugaccedilatildeo de sais biliares

satildeo imaturas

A imaturidade eacute parcialmente compensada por liacutepases linguais e gaacutestricas

mas a presenccedila de lipase natildeo especiacutefica no leite humano eacute particularmente

significante e ativada por sais biliares no duodeno contribui para a digestatildeo das

gorduras caracteriacutestica ausente da maioria dos outros leites

Se o leite humano fresco eacute a principal fonte de energia estima-se que a

lipase estimulada pelos sais biliares contribui com a digestatildeo de 30 a 40 dos

trigliceriacutedeos em 2 horas entretanto ela eacute destruiacuteda pelo aquecimento do leite

humano no processo de pasteurizaccedilatildeo (AKRE 1994)

A lactose eacute o principal carboidrato do leite humano embora tambeacutem

estejam presentes pequenas quantidades de galactose frutose e outros

oligossacariacutedios

A lactose fornece aproximadamente 40 das necessidades energeacuteticas e

tambeacutem tem outras funccedilotildees metabolizada em glicose e galactose um constituinte

dos galactolipiacutedeos necessaacuterio para o desenvolvimento do sistema nervoso central

37

facilita a absorccedilatildeo de caacutelcio e ferro e promove a colonizaccedilatildeo intestinal com

Lactobacillus bifidus bacteacuterias fermentativas que promovem meio aacutecido no trato

gastrintestinal inibindo o crescimento de bacteacuterias patogecircnicas fungos e parasitas

O leite humano conteacutem lactose e oligossacariacutedeos como fonte nutritiva aleacutem da

gordura a capacidade de absorccedilatildeo da lactose pelo RNPT eacute superior a 90

(ATKINSON 2000 AKRE 1994)

O leite humano eacute uma substacircncia viva de grande complexidade bioloacutegica

ativamente protetora e imunomoduladora Natildeo apenas proporciona proteccedilatildeo

exclusiva contra infecccedilotildees e alergias como estimula o desenvolvimento adequado

do sistema imunoloacutegico do RN aleacutem disso conteacutem muitos componentes

antiinflamatoacuterios As propriedades antiinfectivas do colostro e leite maduro

manifestam-se tanto atraveacutes dos componentes soluacuteveis quanto dos celulares

O leite materno confere accedilatildeo antibacteriana A lactoferrina a lisozima e a IgA

secretoacuteria satildeo proteiacutenas especificas do soro laacutecteo humano estando presentes em

quantidades-traccedilo no soro bovino Esta accedilatildeo eacute afetada pela accedilatildeo do fortificante

bovino mas natildeo pela adiccedilatildeo de fortificante com base homoacuteloga (CHAN LEE 2007)

Os componentes soluacuteveis incluem imunoglobulinas (IgA IgM IgG)

lisozimas e outras enzimas lactoferrina fator biacutefidus e outras substacircncias

imunoreguladoras Os componentes celulares satildeo os macroacutefagos (conteacutem IgA

lisozima e lactoferrina) linfoacutecitos granuloacutecitos neutroacutefilos e ceacutelulas epiteliais (MAY

1988)

A IgA eacute a principal imunoglobulina do leite humano confere imunidade aos

patoacutegenos que a nutris tenha sido exposta durante toda a sua vida Resiste a

enzimas proteoliacuteticas e pH baixo recobre a mucosa intestinal gastrintestinal e

respiratoacuteria tornando-a impermeaacutevel por atuar na ligaccedilatildeo do patoacutegeno ao organismo

impedindo aderecircncias Pode tambeacutem envolver-se na neutralizaccedilatildeo das toxinas

liberadas e na translocaccedilatildeo bacteriana atraveacutes da barreira epitelial Os linfoacutecitos

auxiliam nas accedilotildees dos macroacutefagos aumentando a capacidade fagociacutetica do Rn satildeo

tambeacutem produtores de IgA A IgG participa da defesa contra viacuterus protozoaacuterios e

toxinas pois ativa fatores do complemento A IgM presente em pequena quantidade

apresenta defesa do RN contra bacteacuterias e viacuterus tem relevacircncia nos RN expostos

a infecccedilatildeo materna (KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)

38

A lactoferrina uma glicoproteiacutena insaturada resistente agrave atividade proteoliacutetica

assim como lisozima e a lactoperoxidase tambeacutem tem accedilatildeo bactericida se liga a

ferro competindo com microorganismos ferro-dependentes sendo bacteriostaacutetica

O fator biacutefidus presente no colostro e leite maduro eacute um carboidrato

nitrogenado facilmente destruiacutedo pelo calor que promove a colonizaccedilatildeo intestinal

com lactobacilos na presenccedila de lactose O baixo pH resultante na luz intestinal

inibe o crescimento de E coli bacteacuterias Gram-negativas e fungos como Candida

albicans

Os leucoacutecitos estatildeo presentes em maior quantidade no colostro

apresentam-se na forma de macroacutefagos linfoacutecitos e granuloacutecitos seguido de

neutroacutefilos ajudam a evitar os processos infecciosos por fagocitose e pela secreccedilatildeo

de substacircncias imunes especiacuteficas agrave microorganismos os quais a nutris foi exposta

(KUNZ LONNERDAL 1992 XANTHOU 1998 HAMOSH 2001)

As doenccedilas da prematuridade estatildeo relacionadas a um desequiliacutebrio entre as

funccedilotildees de defesa antioxidante e a exposiccedilatildeo agrave radicais livres liberados apoacutes a

hipoacutexia ou injuria por reperfusatildeo cujo excesso traria risco de enterocolite

necrosante displasia broncopulmonar hemorragia intraventricular e retinopatia da

prematuridade

Como o RNPT parece natildeo haver esta defesa contra o estresse oxidativo o uso

do leite humano torna-se vantajoso jaacute que oferece melhor proteccedilatildeo antioxidante que

os leites artificiais O leite materno protege da alergia os prematuros com historia

familiar de atopia Os aacutecidos graxos ocircmega 3 satildeo essenciais para que haja o

desenvolvimento normal da retina em especial do RNPT assim este lipiacutedio

juntamente com outros antioxidantes como a vitamina E B-caroteno e taurina

podem ser a causa da proteccedilatildeo antioxidante conferida pelo LH contra a retinopatia

da prematuridade (NASCIMENTO 2004)

O LH desde o iniacutecio foi o preconizado para nutrir os RNPT mas os achados de

Gordon et al (1940) de que estes necessitavam maior aporte caloacuterico que RNT e

que o conteuacutedo do leite natildeo supria as necessidades requeridas fez com que

acreacutescimos ao LH ou modificaccedilotildees do leite bovino e a utilizaccedilatildeo de foacutermulas com

proteiacutena derivada do leite bovino fossem estudados desde essa deacutecada

O leite humano processado em banco de leite tem a composiccedilatildeo de macro e

micronutrientes inadequada para RNMBP seja porque as necessidades desses

nutrientes satildeo maiores nesse grupo seja em funccedilatildeo de perdas associadas agrave coleta

39

armazenagem e procedimentos da alimentaccedilatildeo do RN Sugere-se ainda que devido

agrave variaccedilatildeo nutricional diferentes meacutetodos de coleta sejam utilizados como a

ordenha de 24 horas de cada mama contudo o ―pool de amostras mostra-se o

meacutetodo mais eficaz e seguro para o estudo do leite humano

Durante o processo de pasteurizaccedilatildeo estaacute descrito uma perda de ateacute 47

dos niacuteveis de IgA mais de 88 de perda de IgG 41 a 47 de perda de

lactoferrina e α-1-antitripsina bem como a desnaturaccedilatildeo de algumas proteiacutenas e

destruiccedilatildeo da IgM e perda total dos componentes celulares A liacutepase eacute termolaacutebil e

sua absorccedilatildeo superior que do leite bovino eacute modificada enquanto que a lisozima e a

lactoferrina parecem estaacuteveis a esse tratamento A destruiccedilatildeo dessa enzima causa

uma destruiccedilatildeo de 33 na absorccedilatildeo de lipiacutedios do LH diminuindo a oferta caloacuterica e

predispondo a esteatorreacuteia quando elevadas quantidades de gordura satildeo ofertados

(SCHANLER 1995 THOMAZ et al 1999)

O congelamento a 20ordm C negativos leva a perda progressiva de 89 da

viabilidade celular e perda da atividade bacteriostaacutetica enquanto imunoglobulinas

IgA IgG IgM lactoferrina lisozima componentes do complemento C3 e C4

aminoaacutecidos e aacutecidos graxos satildeo preservados ou muito pouco afetados

Toda manipulaccedilatildeo que o LH sofre ateacute que seja oferecido aos RNPT torna a

gordura instaacutevel em soluccedilatildeo A gordura torna-se mais aderente aos recipientes

como vidros de armazenamento seringas ou frascos e a sonda Estudos

demonstram que as perdas de gordura podem atingir niacuteveis proacuteximos de 50 e para

diminuir as perdas o LH deve ser preacute-homogeneizado antes de fazer parte da dieta

de RNPT (NEJAR et al 2004)

Os bancos de leite tecircm como a uacutenica informaccedilatildeo nutricional de seu produto

o valor caloacuterico advindo do crematoacutecrito poreacutem este valor muitas das vezes natildeo eacute

utilizado como paracircmetro de seleccedilatildeo para atender necessidades individuais de cada

paciente (BORTOLOZO et al 2004)

No Brasil os bancos de leite seguem a regulamentaccedilatildeo da rede nacional de

bancos de leite e devido a falta de recursos natildeo dispotildeem de tecnologia para analise

das amostras e triagem de doadoras como as laminas de DNA de esfregaccedilo da

bochecha e o PCR para detecccedilatildeo da patoacutegenos tanto para melhorias e inovaccedilotildees

em armazenagem e estocagem obrigando o descarte de grandes volumes de leite

A utilizaccedilatildeo de foacutermulas laacutecteas com maior densidade proteacuteico-caloacuterica

demonstra ateacute a atualidade que proporciona crescimento mais raacutepido e tem

40

diminuiacutedo a incidecircncia de doenccedila metaboacutelica oacutessea por oferecer quantidade maior

de caacutelcio e foacutesforo (QUIGLEY et al 2009)

A suplementaccedilatildeo do LH de preferecircncia com nutrientes do proacuteprio LH sem a

adiccedilatildeo de substacircncias exoacutegenas que podem alterar a osmolaridade e afetar

propriedades intriacutenseca evita a substituiccedilatildeo total do leite humano por leite de outra

espeacutecie ou foacutermulas que podem comprometer a sauacutede do Rn quer relacionada a

doenccedilas metaboacutelicas e aleacutergicas ou aumento da morbimortalidade entre os menores

de 01 ano (NEJAR 2004)

Atualmente jaacute estaacute bem estabelecido que a quantidade e a qualidade proteacuteica

satildeo imprescindiacuteveis para o crescimento e desenvolvimento de RNMBP

(ARSLANOGLU et al 2006)

As proteiacutenas suprem o neonato com aminoaacutecidos essenciais natildeo essenciais

e condicionalmente essenciais Mesmo o RNMBP estaacutevel clinicamente recebendo

grande quantidade de proteiacutenas esta suscetiacutevel a desenvolver alta concentraccedilatildeo

plasmaacutetica de fenilalanina tirosina e metionina em decorrecircncia da imaturidade da

atividade das enzimas cistationase e hidrolase (PALHARES et al 1990)

Para RNPT a oferta quantitativa e qualitativa precisa respeitar a imaturidade

enzimaacutetica das vias de metabolizaccedilatildeo dos aminoaacutecidos e da amocircnia para se evitar

a deficiecircncia ou o excesso considerando que concentraccedilotildees prejudiciais de um ou

mais aminoaacutecidos no sangue de uma crianccedila preacute-termo podem ocorrer sem

qualquer evidecircncia cliacutenica (GAULL et al 1977) O perfil dos aminoaacutecidos depende

da qualidade da proteiacutena ofertada que estaacute relacionada ao desenvolvimento

neuroloacutegico em curto e longo prazo (RAIHAuml et al 1976 GAULL et al 1977

PALHARES et al 1990 LUCAS et al 1992 ARSLONOGLU et al 2006 SANTOS

et al 2007)

O final da deacutecada de 90 e o iniacutecio deste novo seacuteculo vecircm sendo marcados por

pesquisas voltadas para avaliaccedilatildeo detalhada dos nutrientes ofertados pelo LH

qualidade dos lipiacutedios conformaccedilatildeo das proteiacutenas e fatores interferentes da

absorccedilatildeo e metabolismo Tem-se evidenciado que mesmo com a adiccedilatildeo de

determinados nutrientes agrave foacutermula o leite humano ainda promove melhores

41

resultados no aspecto do desenvolvimento (LUCAS 1992 1996 MORLEY LUCAS

1997 MENA amp MILAD 2008 QUIGLEY et al 2009)

Eacute disponiacutevel uma variedade de produtos para aumentar a ingesta de nutrientes

dos RNBP alimentados com leite humano tecircm sido usado a proteiacutena bovina nas

formas liacutequida ou poacute

Assim a modificaccedilatildeo industrial do proacuteprio leite humano acrescentando valores

minerais caloacutericos e proteicos do leite humano vecircm sendo realizada pela empresa

Prolacta Biosciencereg A tabela 2 mostra a composiccedilatildeo do leite humano preacute-termo e

a do aditivo comercial disponiacutevel mais utilizado em nossa realidade

Neste sentido a composiccedilatildeo oacutetima do leite para receacutem-nascidos de baixo peso

o desenvolvimento de foacutermulas ou complementos vem sendo largamente

pesquisados Para assegurarmos o crescimento do receacutem-nascido prematuro

prevenirmos distuacuterbios metaboacutelicos e fisioloacutegicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo e em

longo prazo promover o desenvolvimento intelectual eacute de fundamental importacircncia

conhecermos o perfil nutricional do leite ofertado e buscarmos alternativas que

propiciem o alcance das metas referidas

Considerando o exposto pretendemos neste estudo analisar comparativamente

a composiccedilatildeo nutricional entre o Leite Humano de Banco de leite acrescido de

uma proteiacutena bovina (FM 85reg) e o Leite Humano Modificado verificando a

adequaccedilatildeo e tolerabilidade gaacutestrica para alimentar receacutem-nascidos prematuros de

muito baixo peso

42

2 OBJETIVO

21 Geral

Desenvolver um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco

modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado

na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo peso

22 Especiacutefico

221 Conhecer a tolerabilidade gaacutestrica avaliar presenccedila de distensatildeo

abdominal obstipaccedilatildeo aumento do transito intestinal estase gaacutestrica e

vocircmito

222 Avaliaccedilatildeo dos teores de proteiacutenas gordura hidratos de carbono

osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e

cobre do leite humano de banco modificado

223 Avaliar os teores de proteiacutenas gordura hidrato de carbono

osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e

cobre do leite humano de banco acrescido de aditivo comercial

FM85reg

224 Comparar a composiccedilatildeo dos teores obtidos proteiacutenas gordura hidrato

de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro

manganecircs zinco e cobre entre o leite humano de banco modificado e o

leite humano de banco de leite acrescido de aditivo - FM85reg

43

3 HIPOacuteTESES

31 O composto laacutecteo proposto eacute viaacutevel para alimentaccedilatildeo do RNMBP

32 O composto laacutecteo proposto natildeo eacute viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP

44

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo

Apoacutes parecer favoraacutevel do Comitecirc de Eacutetica da Universidade Federal de Mato

Grosso do Sul (ANEXO I) estudou-se RNPT com idade gestacional menor ou igual

a 32 semanas avaliados pelo meacutetodo de Ballard et al (1997) com peso entre 800g

e 1400g estaacuteveis clinicamente e sem qualquer malformaccedilatildeo congecircnita

Apoacutes o consentimento dos pais ou responsaacuteveis quanto agrave natureza do

trabalho e terem assinado o termo de consentimento informado (APENDICE 1) os

RNPT foram locados aleatoriamente em um dos dois grupos de estudo

Os RNs receberam a dieta especiacutefica do grupo que pertenciam somente se

apresentarem escore de Apgar ge 7 no quinto minuto de vida e soacute iniciaram o estudo

no grupo a que pertenciam apoacutes a progressatildeo da dieta miacutenima e atingiram a dieta

enteral total (100mlkgdia) estarem ativo reativo hemodinamicamente estaacuteveis

ausecircncia de distensatildeo abdominal estase de conteuacutedo gaacutestrico ou vocircmitos sem

nutriccedilatildeo parenteral O uso de antibioacuteticoterapia endovenosa natildeo foi criteacuterio de

exclusatildeo

O volume de leite e a progressatildeo do volume recebido a cada 3 horas pelos

RNs que fizeram parte dos grupos foi definido pelo protocolo do serviccedilo da unidade

de terapia intensiva e o leite para alimentaccedilatildeo liberado pelo controle de

microbiologia e qualidade do banco de leite

Para que houvesse seguranccedila no que diz respeito agraves concentraccedilotildees de macro

e micronutrientes e osmolalidade foi realizado o estudo dos componentes do leite

humano modificado totalizando 20 amostras para apoacutes alimentar os receacutem-

nascidos

A amostra populacional para ser testada as duas dietas propostas neste estudo

foi dividida em dois grupos

Grupo I 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite

aditivado com leite humano modificado (LHM)

Grupo II 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite

acrescido de FM 85reg na proporccedilatildeo de 5 (LHF)

45

Cada Rn do grupo LHM e LHF foi alimentado e acompanhado por 15 dias plusmn 2

dias

Para uma maior seguranccedila e controle na execuccedilatildeo do trabalho optou-se por

dividi-lo em duas etapas satildeo elas

1 Primeira etapa - modificaccedilatildeo do leite humano por meio de desnate

evaporaccedilatildeo e retirada da lactose seguindo da anaacutelise dos constituintes deste leite

num total de 20 amostras Esta etapa tambeacutem denominada de etapa laboratorial nos

forneceu dados bioquiacutemicos a respeito da modificaccedilatildeo do leite para que em seguida

pudeacutessemos dar iniacutecio a alimentaccedilatildeo dos pacientes

2 Segunda etapa ndash alimentaccedilatildeo de 5 pacientes com LHM e 05 pacientes

com LHF Esta etapa teve como ecircnfase a avaliaccedilatildeo de dados cliacutenicos como

toleracircncia alimentar presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do

tracircnsito intestinal estase gaacutestrica e vocircmito O acompanhamento cliacutenico incluiu a

afericcedilatildeo de dados antropomeacutetricos e metaboacutelicos

Nesta etapa aleacutem da monitorizaccedilatildeo seacuterica tambeacutem foi colhido 01 ml apoacutes

homogeneizaccedilatildeo de cada dieta administrada ao RN a fim de dosar os constituintes

das duas dietas

O crescimento foi acompanhado por avaliaccedilatildeo semanal de peso periacutemetro

cefaacutelico e comprimento sendo as afericcedilotildees feitas pelo examinador a partir do

momento em que os RNPT ingressaram nos grupos

I A avaliaccedilatildeo ponderal foi realizada em balanccedila eletrocircnica pediaacutetrica

(Filizolareg Brasil) com capacidade de 15 kg carga miacutenima de 125 g

e divisotildees de 5 g O peso foi aferido no periacuteodo da manhatilde antes da

primeira refeiccedilatildeo com a crianccedila despida Os pesos foram

registrados em gramas (g)

II O comprimento foi aferido pela proacutepria pesquisadora posicionando

o receacutem-nascido em decuacutebito dorsal utilizando antropocircmetro (reacutegua

de madeira graduada em miliacutemetros) em superfiacutecie riacutegida com a

extremidade fixa junto ao poacutelo cefaacutelico e a parte moacutevel deslocada

ateacute a superfiacutecie plantar evitando a flexatildeo dos joelhos Sempre com

a ajuda de uma enfermeira treinada Os valores foram registrados

em centiacutemetros (cm)

46

III A medida do periacutemetro cefaacutelico foi realizada com o uso de trena de

flexiacutevel inextensiacutevel graduada em miliacutemetros sendo os valores

anotados em cm A trena foi ajustada agrave cabeccedila da crianccedila

passando pela proeminecircncia occipital e glabela

42 Preparo do leite humano acrescido de FM85 reg (LHF)

O FM85reg comercializado pela Nestleacutereg constitui-se de um moacutedulo alimentar

em poacute indicado para receacutem-nascidos de muito baixo peso destinado a enriquecer o

leite humano composto de proteiacutenas hidrolisadas hipoalergecircnicas maltodextrina e

minerais

Cada envelope de 1g foi adicionado agrave 20ml de leite humano de banco preacute-

aquecido minutos antes de ser oferecido ao lactente

43 Preparo do leite humano acrescido de leite humano modificado (LHM)

O leite humano empregado foi o de matildees voluntaacuterias doadoras devidamente

cadastradas no banco de leite do Hospital Universitaacuterio Faculdade de Medicina

Doutor Helio Mandetta da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul cujos filhos

nasceram a termo com periacuteodo de lactaccedilatildeo entre 2 meses a 1ano

O leite humano foi obtido por meio de expressatildeo manual em domiciacutelio no posto

de coleta de leite humano no Hospital Regional de Mato Grosso do Sul - HRMS ou

no proacuteprio banco de leite

Para uma melhor compreensatildeo do processo de modificaccedilatildeo do leite humano

segue esquematicamente o processo FIGURA (1) seguido da metodologia

Durante o processamento do leite humano sempre houve a preocupaccedilatildeo de

manter qualidade fiacutesico-quiacutemica e o menor grau de contaminaccedilatildeo assim alguns

cuidados foram tomados como se segue

O volume de leite eacute submetido a elevaccedilatildeo de temperatura durante o

descongelamento para ser desnatado Apoacutes o desnate segue-se a

evaporaccedilatildeo que tambeacutem manteacutem a amostra em aquecimento Para retirar a

lactose aquece novamente a amostra e novamente para reconstituiccedilatildeo e

administraccedilatildeo Optou-se por manter rigor asseacuteptico no processamento

47

utilizando leite humano que tinham grau acidez Dornic le 2 natildeo pasteurizado e

a pasteurizaccedilatildeo ocorreu no final do processo apoacutes a reconstituiccedilatildeo seguido

da anaacutelise microbioloacutegica para posterior administraccedilatildeo evitando assim que o

volume fosse aquecido por mais uma vez

O Banho Maria que fez o descongelamento das amostras foi higienizado

previamente e a aacutegua trocada a cada preparo

FIGURA 1 - Etapas de processamento do Leite Humano Modificado

A desnatadeira de accedilo inox onde as peccedilas que entravam em contato com o

leite foram autoclavadas

O fracionamento das aliacutequotas de 80ml para serem levadas ao evaporador

ocorreu em recipientes esterilizados Todo o procedimento de manuseio do

LH foi realizado em capela de fluxo laminar (LABCONCOreg) utilizando

equipamento esteacuteril e seguindo as normas para realizaccedilatildeo de procedimentos

esteacutereis utilizando luvas maacutescara avental gorro e desinfecccedilatildeo das matildeos

O balatildeo de vidro do evaporador que recebe a amostra de leite tambeacutem era

esterilizado

Leite Humano Cru Acidez Dornic lt2

Desnate 220 ml

Fracionamento amostras 80ml

Evaporaccedilatildeo

Reduccedilatildeo do volume 80ml para 20ml

Retirada Lactose por crioprecipitaccedilatildeo ndash

Volume 15ml plusmn 2 ml

Reconstituiccedilatildeo dos

15ml plusmn 2 ml em 80ml de LH natildeo pasteurizado com acidez Dornic 2

Volume Final 95 plusmn 2 ml

48

O leite evaporado a ser deslactosado era acondicionado em tubos cocircnicos

plaacutesticos esterilizados em oacutexido de etileno

Com relaccedilatildeo a possiacuteveis contaminantes nas dosagens de macro e micro

elementos as vidrarias e os recipientes plaacutesticos que armazenaram as

amostras foram lavados de acordo com recomendaccedilotildees do ―Standard

Methods for The examination of water and wastewater

Lavar os recipientes vidros e plaacutesticos inicialmente em aacutegua corrente

Colocar os materiais mergulhados em EXTRAN neutro a 2 durante 24

horas (Preparar o EXTRAN a 2 diluindo 20 ml do detergente em 1000 ml

de aacutegua deionizada)

Colocar os materiais imersos em aacutecido niacutetrico 30 por 24 horas Esses

materiais tecircm que estar totalmente mergulhados na soluccedilatildeo de aacutecido Para

isso foi utilizado recipiente contendo a soluccedilatildeo aacutecida e dentro dele

recipientes menores com alccedila e fundo furado como peneira para facilitar a

retirada dos materiais Apoacutes a retirada eles foram enxaguados um a um com

aacutegua deionizada por dez vezes

Secagem em estufa a 40ordm C Armazenagem em recipiente e manuseio de

todo o material com luvas plaacutesticas

O preparo de leite humano modificado deu-se em trecircs fases

44 Desnate do leite humano

O leite humano cruacute com acidez Dornic lt2 apoacutes descongelamento foi

desnatado

A retirada da gordura foi feita com o emprego de uma desnatadeira 18 GR ndash

100 litroshora (casa das desnatadeiras) que girando em alta velocidade

submete o leite agrave uma elevada forccedila centriacutefuga (FIGURA 2)

Devido a gordura ter menor peso durante a rotaccedilatildeo fica proacutexima ao eixo da

desnatadeira sendo drenada por um pequeno orifiacutecio enquanto que os seus

outros componentes mais pesados satildeo lanccedilados agraves suas paredes e vatildeo para o

exterior por uma outra saiacutedao equipamento reteacutem na cacircmara de desnate 150ml

plusmn 10 ml Por isso na primeira fase deste estudo utilizamos 20 amostras de 220ml

cada para obtenccedilatildeo de aliacutequotas de 80ml

49

Apoacutes desnate o volume de leite foi fracionado em 80ml vai para o evaporador

45 Evaporaccedilatildeo do leite humano

A metodologia de evaporaccedilatildeo do leite humano segue propostos de Santos amp

Martinez (1996) Para evaporar o leite utilizou-se um evaporador rotativo a vaacutecuo

marca Rotavapor-RE da ―Buchi

O evaporador composto de um banho-maria aquecido e controlado

eletronicamente conteacutem um balatildeo de vidro onde eacute acondicionado o leite

Este balatildeo imerso no banho-maria eacute conectado a um sistema de serpentina

que flui aacutegua em temperatura ambiente A serpentina envolta em uma caacutepsula de

vidro integrado ao balatildeo de amostra cria-se pressatildeo que possibilita a

condensaccedilatildeo do vapor drsquoaacutegua que antecipa a evaporaccedilatildeo devido o vaacutecuo gerado

por uma bomba de vaacutecuo acionada pelo operador (FIGURA 3)

Satildeo colocadas amostras de 80ml de leite humano de banco de leite sem

gordura e evaporadas ate tingirem o volume de 20 ml a temperatura de 60degC com

pressatildeo em 62 mmHg

46 Retirada da lactose

As amostras satildeo concentradas durante a evaporaccedilatildeo tanto para concentrar

em pequenos volumes o teor mineral e proteacuteico quanto para que ocorra saturaccedilatildeo

da lactose presente no leite e consequumlente crioprecipitaccedilatildeo quando submetidas ao

congelamento e centrifugaccedilatildeo

Para a precipitaccedilatildeo e posterior retirada da lactose o leite humano evaporado

foi acondicionado a -20degC em tubos plaacutesticos cocircnicos com tampa esterilizados no

miacutenimo 24 horas Em seguida as amostras foram centrifugadas aacute temperatura de

4degC a 2000 rpm durante 20 minutos onde formou um precipitado de lactose

(FIGURA 4)

Para facilitar a retirada do precipitado a amostra foi aquecida em banho-

maria a 37 degC com uma pipeta de vidro esteacuteril removeu-se o sobrenadante

desprezando a lactose (SANTOS MARTINEZ 1996) (FIGURA 5 E 6)

50

FIGURA 2 - Desnatadeira Casa das Desnatadeiras

FIGURA 3 ndash Rotaevaporador MARCON

51

FIGURA 4 ndash Centrifuga Refrigerada SIGMA 3K30reg

FIGURA 5 ndash Tubo cocircnico de plaacutestico contendo leite humano apoacutes centrifugaccedilatildeo e

descongelamento em banho Maria mostrando o precipitado de lactose evidenciado pela cor mais

leitosa

52

FIGURA 6 ndash Precipitado de lactose apoacutes retirada do sobrenadante Da esquerda para direita

mostrando tubo cocircnico com leite humano sobrenadante e precipitado de lactose seguido do tubo

sem o leite humano

Apos o desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose restam dos 80 ml inicias

do leite humano aproximadamente 15ml plusmn 2 ml Este volume e entatildeo encaminhado

ao banco de leite eacute readicionado leite humano no volume de 80ml a ser administrado

ao RN um volume total reconstituiacutedo de 95 plusmn 2 ml

Para a anaacutelise da quantidade de proteiacutenas gordura conteuacutedo caloacuterico

hidratos de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs

cobre e zinco nas amostras de LHM e do LHF foram utilizadas as teacutecnicas

obedecendo as normas analiacuteticas publicadas pelo Instituto Adolfo Lutz (1985)

detalhadas a seguir em triplicata

47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas

Para determinaccedilatildeo das proteiacutenas foi utilizado a quantificaccedilatildeo do nitrogecircnio

proteacuteico pelo meacutetodo de microKjedahl que necessita dos seguintes materiais e

reagentes tubos de digestatildeo micro Kjedahl Erlenmeyer de 125 ml pipetas

graduadas de 10 ml proveta de 20 ml Bureta de 25 ml com divisatildeo de 005 ml

balanccedila analiacutetica destilador micro Kjedahl mistura cataliacutetica de sulfato de cobre e

sulfato de potaacutessio 11 aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) concentrado aacutecido boacuterico (soluccedilatildeo

saturada) aacutecido cloriacutedrico 002 (normal) N com fator de correccedilatildeo indicador vermelho

53

de metila e azul de metileno (vermelho de metila 02 alcooacutelico + azul de metileno

02 alcooacutelico 21) hidroacutexido de soacutedio (NaOH) + tiossulfato de soacutedio (Na2S2O3) (60

g de NaOH + 5 g de Na2S2O3 qsp 100 ml)

O procedimento eacute realizado em trecircs etapas

Inicia-se pela digestatildeo pesa-se 50 a 60 mg de amostra finamente pulverizada

em papel manteiga e sobre a amostra acrescenta-se 2 g da mistura cataliacutetica

Coloca-se a amostra envolvida no papel no tubo de digestatildeo Acrescenta-se 3 ml

de H2SO4 concentrado e leva-se ao aquecedor eleacutetrico dentro da capela por 40-45

minutos

Segue-se a destilaccedilatildeo apoacutes o esfriamento da amostra do tubo de digestatildeo

transfere-se cuidadosamente com auxilio de aacutegua destilada a amostra para o

aparelho de destilaccedilatildeo Na extremidade do condensador coloca-se um Erlenmeyer

com 5 ml de soluccedilatildeo saturada de aacutecido boacuterico e 3 gotas de indicador vermelho de

metila + azul de metileno Completa-se com aacutegua destilada o niacutevel do balatildeo gerador

de vapor e aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo Adiciona-se atraveacutes de funil 8-10 ml da mistura

NaOH + Na2S2O3 sobre a amostra e fecha-se o funil A chama branda deve ser

mantida ateacute a viragem do indicador de roxo para verde Destila-se 50 ml

Por ultimo a titulaccedilatildeo titula-se o destilado do Erlenmeyer com Bureta de 25 ml

com graduaccedilatildeo de 005 ml ateacute a cor voltar a roxo para tal utiliza-se a soluccedilatildeo de

HCl 002 N A soluccedilatildeo deve ser entatildeo aquecida a 70ordm C e se voltar a cor verde

acrescenta-se uma gota de HCl Repete-se a operaccedilatildeo ateacute estabilizaccedilatildeo da cor

Para o caacutelculo do conteuacutedo proteacuteico da amostra utilizam-se os seguintes

conhecimentos

a) Pela reaccedilatildeo NH3 + HCl = NH4Cl verifica-se que 00001g de H+ (1ml da

soluccedilatildeo de HCl 01 N) reage com 00014g de N

b) A moleacutecula de proteiacutena possui de 16 a 175 de nitrogecircnio deduz-se que 1 g

de nitrogecircnio corresponde a 625 a 574 g de proteiacutena O fator universal eacute

625 quando a proteiacutena eacute desconhecida ou trata-se de mistura de vaacuterias

proteiacutenas

Para o caacutelculo da quantidade de proteiacutena utiliza-se a seguinte foacutermula

Proteiacutena g = (Va ndash Vb) x 002 x fc x 14007 x 625 x 100

(a)

54

Va = Volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo da amostra

Vb = volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo do branco

002 = normalidade na soluccedilatildeo de HCL

fc = 14007 = fator de conversatildeo do nitrogecircnio

625 = fator de conversatildeo da proteiacutena

(a) = amostra analisada em mg

Como as amostras estatildeo na forma liacutequida deve-se utilizar a foacutermula abaixo

para o caacutelculo da quantidade em miligramas da proteiacutena contida na aliacutequota

mg de proteiacutena na aliacutequota = (Va ndash Vb) x fc x 02802 x 625

48 Determinaccedilatildeo de gordura

Para a determinaccedilatildeo dos lipiacutedeos nas amostras analisadas foi utilizado o

meacutetodo de Gerber que necessita dos seguintes materiais e reagentes

lactobutirocircmetro de Gerber pipeta volumeacutetrica de 11 10 e 1ml termocircmetro

graduado de 0 a 100ordm C centrifuga de Gerber pecircra de borracha banho Maria

acido sulfuacuterico (D=1820-1825) aacutelcool amiacutelico (D=0815) isento de gordura

Transfere-se 10 ml de aacutecido sulfuacuterico para um butirocircmetro de Gerber

adiciona-se lentamente 11 ml da amostra (sem molhar inteiramente o gargalho do

butirocircmetro com tecido a reaccedilatildeo eacute fortemente exoteacutermica) Apoacutes centrifuga-se o

conteuacutedo do butirocircmetro a 1200 rpm durante 10 minutos Leva-se para um banho

de aacutegua a 65 a 70ordm C por 5 a 10 minutos com rolha para baixo Retira-se entatildeo o

butirocircmetro mantendo a posiccedilatildeo vertical e maneja-se a rolha para colocar a camada

amarela claro transparente (lipiacutedeos) dentro da haste graduada do butirocircmetro

Faz-se a leitura no menisco inferior da parte graduada do butirocircmetro O

nuacutemero de ml ocupado pela camada oleosa corresponde diretamente a

porcentagem de lipiacutedeos sendo expresso em g

49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico

O caacutelculo das calorias eacute baseado na quantidade de hidratos de carbono

lipiacutedeos e proteiacutenas contida nos leites suplementados de acordo com a foacutermula de

Atwater recomendada pela FAO (2003)

55

410 Determinaccedilatildeo de hidratos de carbono

Para determinar o conteuacutedo de hidratos de carbono das amostras foi utilizada

a teacutecnica de formaccedilatildeo de gliciacutedios redutores que necessita dos seguintes materiais

e reagentes

Materiais ndash Balatildeo volumeacutetrico de 100 ml pipetas volumeacutetricas de 10 ml

pipeta graduada de 2 ml frasco Erlenmeyer de 300 ml funil de vidro papel de filtro

balatildeo de fundo chato de 300 ml bureta de 25 ml chapa aquecedora garra de

madeira

Reagentes ndash Soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 mv soluccedilatildeo de ferrocianeto

de potaacutessio a 15 mv soluccedilatildeo de Fehling tituladas

Para o desenvolvimento do procedimento transfere-se com o auxilio de uma

pipeta volumeacutetrica 10 ml da amostra para um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml adiciona-

se 50 ml de aacutegua 2 ml da soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 e 2 ml da soluccedilatildeo de

ferrocianeto de potaacutessio a 15 misturando bem apoacutes cada adiccedilatildeo Deixa-se

sedimentar durante 5 minutos e apoacutes completa-se o volume com aacutegua e agita-se A

soluccedilatildeo eacute filtrada em papel de filtro em um frasco Erlenmeyer de 300 ml O filtrado

deveraacute estar liacutempido

Em um balatildeo de fundo chato de 300 ml transfere-se 10 ml de cada uma das

soluccedilotildees de Fehling tituladas e adiciona-se 40 ml de aacutegua aquecendo ateacute a ebuliccedilatildeo

em chapa aquecedora Transfere-se o filtrado para uma Bureta de 25 ml e

adicionam-se as gotas sobre a soluccedilatildeo do balatildeo em ebuliccedilatildeo e com a ajuda das

garras de maneira agita-se sempre ateacute que esta soluccedilatildeo mude de coloraccedilatildeo azul agrave

incolor (no fundo do balatildeo deveraacute ficar um resiacuteduo vermelho tijolo)

Para o caacutelculo da quantidade de gliciacutedios redutores formado utiliza-se a

seguinte foacutermula

Gliciacutedios redutores em lactose = V x 00068 x 100

L x V

0068 = no de ml de g de lactose que corresponde a 10 ml de soluccedilatildeo de Fehling

V = no de ml da soluccedilatildeo da amostra gasto na titulaccedilatildeo

L = no de ml da amostra

V = no de ml da diluiccedilatildeo da amostra (100ml)

56

O resultado eacute expresso em g

411 Determinaccedilatildeo da Osmolalidade

Para determinaccedilatildeo da osmolalidade segue-se o meacutetodo de osmometria por

congelamento Para a determinaccedilatildeo das osmolalidade haacute necessidade dos

seguintes materiais e reagentes tubos apropriado para osmocircmetro osmocircmetro

Advanced reg Soluccedilatildeo padratildeo100 mOsm Kg de aacutegua soluccedilatildeo padratildeo 500 mOsm Kg

de aacutegua

A determinaccedilatildeo da osmolalidade do leite foi obtida a partir da colocaccedilatildeo de

300 μl da amostra em tubo apropriado para o osmocircmetro

Para a leitura das amostras o osmocircmetro foi calibrado utilizando as soluccedilotildees

padratildeo uma contendo 100 mOsm Kg de aacutegua e a outra 500 mOsm Kg de aacutegua A

faixa de leitura usada foi de 0 a 3000 mOsm Kg de aacutegua O valor de leitura daacute

diretamente em mOmsKg de aacutegua

412 Determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio

Para a determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio nas amostras utilizou-se o meacutetodo

de fotometria de chama foram utilizados os seguintes materiais e reagentes cubetas

de plaacutesticos pipeta de vidro fotocircmetro de chama marca MICRONAL B 262 soluccedilatildeo

padratildeo de soacutedio e potaacutessio

Dilue-se a amostra e a soluccedilatildeo padratildeo de soacutedio e potaacutessio em aacutegua

destilada na proporccedilatildeo de 1200 partes Liga-se o fotocircmetro de chama e ajusta-se o

compressor para 30 a 40 baries Liga-se o gaacutes Zera-se o aparelho com aacutegua

destilada e calibra-se o aparelho com a soluccedilatildeo padratildeo diluiacuteda repetindo o

procedimento ateacute que o aparelho mantenha-se constante na concentraccedilatildeo da

soluccedilatildeo padratildeo Aspira-se entatildeo as amostras e a cada 5 a 6 amostras repete-se a

calibraccedilatildeo O resultado encontrado eacute expresso em mEql

57

413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio

O caacutelcio existente nas amostras foi determinado pelo meacutetodo de cinzas

utilizando colorimetria por acido cloranidrico

Para a formaccedilatildeo do resiacuteduo incinerado utiliza-se os seguintes materiais

balanccedila analiacutetica caacutepsula de porcelana pipeta volumeacutetrica de 20 ml banho Maria

chapa aquecedora mufladessecador com siacutelica-gel pinccedila de metal

Transfere-se com o auxilio de uma pipeta volumeacutetrica 20 ml da amostra para

uma capsula de porcelana Evapora-se em banho-maria ateacute a secagem Carboniza-

se cada amostra em chapa aquecedora na capela e incinera-se em mufla a 540plusmn

10degC pelo periacuteodo aproximado de 4 horas O resiacuteduo deveraacute ficar branco ou

ligeiramente acinzentado caso contraacuterio resfria-se as amostras adicionando 05 ml

de aacutegua e repete-se o procedimento Resfria-se em dessecador e pesa-se cada

amostra

Para o caacutelculo do resiacuteduo incinerado que seraacute utilizado para a quantificaccedilatildeo

mineral utiliza-se a seguinte foacutermula

100 x p = resiacuteduo por incineraccedilatildeo (cinzas) por cento mv

A

p = ndeg de g de resiacuteduo

A = ndeg de ml da amostra

Para a determinaccedilatildeo do caacutelcio nas cinzas eacute necessaacuterio os seguintes materiais

e reagentes balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10 ml centrifuga

frasco volumeacutetrico 100ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnio a

50 soluccedilatildeo de bromocresol verde soluccedilatildeo de isopropanol a 50 soluccedilatildeo de

aacutecido cloranilico carbonato de caacutelcio soluccedilatildeo de EDTA 5

Pesa-se exatamente 11g de aacutecido cloracircnico e dissolve-se em 10 ml de NaOH

1N completa-se o volume para 100ml com aacutegua desmineralizada O pH da soluccedilatildeo

deveraacute estar entre 35 e 11 Se o pH for superior a 11 adiciona-se 01g de aacutecido

cloranilico Filtra-se a soluccedilatildeo

Para fazer a soluccedilatildeo padratildeo de caacutelcio (100 microg ml) pesa-se exatamente

0249g de carbonato de caacutelcio (CaCO3) pa e transfere-se para um frasco

volumeacutetrico de 100 ml Adiciona-se 10 ml de HCl a 10 e agita-se o frasco

ateacute que todo CaCO3 esteja dissolvido Completa-se com aacutegua desmineralizada

58

Adiciona-se por intermeacutedio de uma pipeta 1 ml da soluccedilatildeo de cinza em tubo

de centrifuga de 15 ml Colocam-se algumas gotas da soluccedilatildeo de bromocresol verde

e goteja-se a soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnia ateacute a mudanccedila da cor Adiciona-se

1ml da soluccedilatildeo de acido cloranilico Completa-se com aacutegua para 10 ml Deixar em

repouso por 30 minutos Apoacutes esse tempo centrifuga-se os tubos por 10 minutos a

200 rpm Retira-se cuidadosamente o sobrenadante Lava-se o precipitado do

cloranilato de caacutelcio formado com 5 ml da soluccedilatildeo de isopropanol a 50 Centrifuga-

se novamente Caso seja necessaacuterio repete-se a operaccedilatildeo de lavagem do

precipitado Adiciona-se 5ml da soluccedilatildeo de EDTA a 5 Agita-se ateacute a completa

dissoluccedilatildeo do precipitado

Prepara-se concomitantemente um branco e os padrotildees contendo 100 200

400 e 600 microg de caacutelcio Fazem-se as leituras das absorbacircncias em

espectrofotocircmetro no comprimento de onda de 520 nm acertando a marca do zero

com o branco

O caacutelculo do conteuacutedo de caacutelcio das amostras eacute feito relacionando as

absorbacircncias encontradas com aquelas obtidas com as soluccedilotildees padratildeo

Calcula-se para 100g de cinza 100g de alimento seco e 100g de alimento

integral

414 Determinaccedilatildeo de foacutesforo

Para determinaccedilatildeo do foacutesforo fotocolorimetria nas amostras satildeo utilizados os

seguintes materiais e reagente balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10

ml centrifuga frasco volumeacutetrico 10 50 100 ml tubos de ensaio

espectrofotocircmetro reagentes ndash Soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico contendo 10 N soluccedilatildeo

de molibdato de amocircnia a 25 soluccedilatildeo redutora fosfato aacutecido de soacutedio aacutecido

cloriacutedrico sulfito de soacutedio aacutecido 124 aminonaftolsulfocircnico bissulfeto de soacutedio

Para o preparo da soluccedilatildeo de molibdato de amocircnia dissolve-se 25g de

molibdato de amocircnia em 30 ml de soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico agrave10 N e apoacutes adiciona-

se 100 ml de aacutegua destilada

Para o preparo da soluccedilatildeo redutora pesa-se 02g de aacutecido 124

aminonaftolsulfonico + 12 do bissulfeto de soacutedio e 12g de sulfito de soacutedio Mistura-

se bem e guarda-se em frasco bem fechado Conservaccedilatildeo indefinida No momento

de usar prepara-se uma soluccedilatildeo de 13 g dessa mistura para 50 ml de aacutegua

59

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de foacutesforo pesa-se 0458g de Na2HPO4 e

dissolva em cerca de 50 ml de aacutegua destilada Completa-se o volume para 100 ml

Cada ml desta soluccedilatildeo conteraacute 1mg de foacutesforo

Para a dosagem do conteuacutedo de foacutesforo nas amostras dissolve-se 400 mg de

cinza (preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml de

aacutecido cloriacutedrico adicionando se necessaacuterio gotas de HNO3 e aquecendo para

facilitar a dissoluccedilatildeo Transfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de

10 ml Completa-se o volume com aacutegua destilada Tranfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo

para tubo de ensaio Adiciona-se entatildeo 02 ml de molibdato de amocircnia a 25 e 04

ml da soluccedilatildeo redutora Completa-se o volume para 10ml com aacutegua destilada Agita-

se e deixe agrave temperatura ambiente por 10 minutos para completo desenvolvimento

de cor Faz-se a leitura das amostras no espectrofotocircmetro a 660 ƞm

Prepara-se concomitantemente uma curva padratildeo contendo 10 20 40 e 60

microg de foacutesforo

Para o caacutelculo relaciona-se a absorbacircncia obtida na amostra com aquelas da

curva padratildeo Os caacutelculos satildeo feitos para 100g de cinza 100g de alimento seco e

100g de alimento integral

415 Determinaccedilatildeo de manganecircs

Para a determinaccedilatildeo do manganecircs utilizou o meacutetodo oxidativo em leitura

espectrofotomeacutetrica houve a necessidade dos seguintes materiais e reagentes

balanccedila Analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 25 50100ml pipetas 1ml espectrofotocircmetro

soluccedilatildeo de HNO3 a 30 acido fosfoacuterico xaroposo soluccedilatildeo estoque de MnSO

soluccedilatildeo padratildeo de Mn metaperiodato de potaacutessio (KlO4)

Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de MnSO4 dissolve-se 0307g de MnSO4

H20 em aacutegua em 100 ml de aacutegua destilada

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de Mn dissolve-se a soluccedilatildeo estoque em

100 ml de aacutegua destilada Cada ml dessa soluccedilatildeo conteraacute 01 mg de Mn

Para a anaacutelise do Mn nas amostras pesa-se 500 a 800 mg de cinza

(preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) e dissolva em 25 ml

do HNO3 a 30 Adiciona-se 2 ml de aacutecido fosfoacuterico xaroposo Aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo

Adiciona-se cuidadosamente evitando projeccedilatildeo devido a ebuliccedilatildeo porccedilotildees de KlO4

ateacute completo desenvolvimento da cor puacuterpura do permanganato O desenvolvimento

60

da cor eacute completo quando a adiccedilatildeo de nova porccedilatildeo de KlO4 natildeo provocar

intensificaccedilatildeo da cor (cerca de 05g) Manter o aquecimento por 5 minutos apoacutes

resfriar e completar para 100 ml com aacutegua destilada Caso a cor seja pouco intensa

completar para 25 ou 50 ml Prepara-se paralelamente um branco e a curva padratildeo

de Mn

Para o preparo da curva padratildeo de manganecircs segue-se o mesmo

procedimento acima usando a soluccedilatildeo padratildeo de manganecircs Utiliza-se 2 ml 4 ml e

6 ml da soluccedilatildeo padratildeo de Mn cujos pontos da curva corresponderatildeo a 02 04 e 06

mg de Mn respectivamente

Realiza-se a leitura das amostras em espectrofotocircmetro ajustando o

comprimento de onda para 535 ƞm acertando o zero com o branco Relaciona-se o

teor de manganecircs para 100 g de cinza 100 g de alimento seco e 100 g de alimento

integral

416 Determinaccedilatildeo de zinco e cobre

Para anaacutelise desses elementos traccedilo deve-se realizar a digestatildeo quiacutemica das

amostras de leite conforme a metodologia proposta por Moura (2006)

Para a determinaccedilatildeo dos elementos traccedilo haacute necessidade dos seguintes

materiais e reagentes balanccedila analiacutetica tubos ensaio 40ml bureta graduada banho

Maria capela de exaustatildeo grade de cobre alccedila de vidro balatildeo volumeacutetrico 25ml

espectrofotocircmetro de absorccedilatildeo atocircmica acido niacutetrico

Deve-se identificar as amostras de 1 a 20 conforme o tipo de suplemento

utilizado Pesa-se 4 g de leite das amostras em balanccedila analiacutetica e colocado-as em

tubo de ensaio com capacidade para 40 ml Adiciona-se 12 ml de aacutecido niacutetrico 65

pa contido em uma bureta graduada Essas amostras iratildeo adquirir a coloraccedilatildeo do

aacutecido niacutetrico (amarelo) poreacutem turvo

Devem-se manter os tubos contendo as amostras de 1 a 20 em banho-maria

a 80ordmC durante 60 minutos em capelas com alta capacidade de exaustatildeo Para

garantir o aquecimento uniforme no fundo do receptaacuteculo coloca-se uma grade de

cobre No inicio do aquecimento comeccedila a ocorrer o desprendimento de borbulhas

do monoacutexido nitroso que ao reagir com o oxigecircnio do ar se converte em vapores de

cor marrom do dioacutexido (cor acastanhada) Ocorre o clareamento paulatino das

61

amostras ateacute ficar amarelo-citrino cor das proteiacutenas apoacutes nitrificaccedilatildeo A digestatildeo

estaraacute finalizada quando natildeo se desprender mais vapores de coloraccedilatildeo marrom

Extrai-se o gloacutebulo de gordura resultante desse processo utilizando uma alccedila

de vidro

Apoacutes o resfriamento ateacute a temperatura ambiente utilizando um funil de vidro

transferir as amostras para balotildees volumeacutetricos de 25 ml e enxaacutegua-se os tubos de

ensaio e funis com aacutegua miliequivalente usada para completar o volume

Analisam-se as amostras por aspiraccedilatildeo direta dos balotildees volumeacutetricos dosando

o zinco e cobre pelo meacutetodo de espectrofotometria de absorccedilatildeo atocircmica (Perkin-

Elmer Analyst 100) obtendo-se o resultado em mgdl

417 Determinaccedilatildeo do ferro

Para determinaccedilatildeo do ferro nas amostras estudadas utilizou-se o meacutetodo de

espectrofotometria para ferro houve a necessidade dos seguintes materiais e

reagentes evaporador balanccedila analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 50100ml pipetas

110ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de Tiocianato de potaacutessio a 10 acido niacutetrico

concentrado acido sulfuacuterico concentrado acido cloriacutedrico 1N acido cloridrico 3N

acido cloriacutedrico 50 soluccedilatildeo estoque de ferro soluccedilatildeo padratildeo de ferro sulfato de

ferro amoniacal

Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 1 pesa-se 08628g de

FeNH4(SO4)212 H20 e adiciona-se 20 ml de H2SO4 concentrado para dissolver

Completa-se o volume para 100 ml com H2O destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de

ferro

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de ferro diluir 10 ml da soluccedilatildeo estoque

em 100 ml de aacutegua destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de ferro

Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 2 dissolve-se 100 mg de ferro

puro em 5ml de HCl a 50 Evapora-se ateacute secar e apoacutes adiciona-se 5ml de HCl 3N

para dissolver o resiacuteduo Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de 100

ml Completa-se o volume com aacutegua desmineralizada Esta soluccedilatildeo conteraacute 100 microg

de Feml

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo 2 dilue-se 10 ml da soluccedilatildeo estoque 2 em

100 ml de aacutegua destilada Cada ml conteraacute 10 microg de ferro

62

Prepara-se a amostra dissolvendo 400mg de cinza (preparada conforme o

descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml do HCl 1N Caso seja necessaacuterio

adiciona-se gotas de HNO3 concentrado e aqueccedila para facilitar a dissoluccedilatildeo

Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico completando com aacutegua destilada

para um volume de 50 ml Prepara-se concomitante uma curva padratildeo utilizando as

soluccedilotildees padratildeo contendo 10 20 40 e 60 microg de ferro

Para a leitura das absorbacircncias ajusta-se o comprimento de onda em 520 mm

acerta-se o zero com o branco Calcula-se o teor de ferro em 100g de cinzas 100g

de alimento integral e 100g de alimento dessecado

418 Anaacutelise dos resultados

Os resultados das variaacuteveis avaliadas nos dois grupos de estudo foram

apresentados na forma de estatiacutestica descritiva ou na forma de graacuteficos ou tabelas

por meio do teste parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise

estatiacutestica foi realizada usando a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os

resultados que foram analisados estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003

para planilhamento dos dados e o ―software SigmaStat para Windows na versatildeo

20

63

5 RESULTADOS

Para a comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis mensuradas nos dois grupos foram

coletadas 20 amostras a partir de 220ml de cada e seguiu-se o processo de

modificaccedilatildeo do leite humano Estas amostras foram reconstituiacutedas com um mesmo

pool de leite humano que serviu tambeacutem de substrato para a diluiccedilatildeo de uma

amostra padratildeo do LHF Realizada por meio do teste parameacutetrico trsquostudent pareado

foram quantificados os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono

osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e cobre Os

resultados referentes estatildeo ilustrados nas tabelas 2 e 3 descritos a seguir

TABELA 2 ndash Comparaccedilatildeo dos macronutrientes proteiacutena gordura lactose

osmolaridade e calorias das amostras de 100ml de leite humano modificado e FM85reg

Variaacutevel

concentraccedilatildeo

LH + LHM

Xplusmn EPM

LH +FM85reg

X

ldquoprdquo

Proteiacutena gdl 181plusmn001 195

00001

Gordura gdl 375plusmn016 373

Hidrato de carbono gdl 670plusmn020 1007

Osmolaridade mOsmolkgH2O 39145plusmn722 43100

Calorias (kcal)(76) 6788 8165

LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da

meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005

51Proteiacutena

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de proteiacutena encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 181plusmn001gdl enquanto a meacutedia encontrada no mesmo pool de leite humano

acrescido de FMreg85 foi de 196 gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila

estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave proteiacutena encontrada (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes agrave proteiacutena satildeo

ilustrados na tabela 3

64

52 Gordura

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de gordura encontrada no LHM modificado das 20

amostras (100) foi de 375plusmn016 gdl enquanto a media encontrada no mesmo pool

de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 373gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave gordura encontrada (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a gordura satildeo

ilustrados na tabela 3

53 Hidrato de carbono

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de lactose encontrada no leite humano modificado das

20 amostras (100) foi de 674plusmn019 gdl enquanto a media encontrada no mesmo

pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 1007 gdl Na comparaccedilatildeo entre as

dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave lactose

encontrada (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados

referentes a lactose satildeo ilustrados na tabela 3

54 Osmolalidade

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de osmolalidade encontrada no LHM das 20 amostras

(100) foi de 39145plusmn722 mOsmKg de aacutegua enquanto que o valor padratildeo de

referecircncia da osmolalidade encontrada no roacutetulo do produto FM85reg eacute de 41700

mOsmKg aacutegua A meacutedia da osmolalidade encontrada no mesmo pool de leite

acrescido com FM85 reg foi de 4310plusmn05 mOsmkg de aacutegua Na comparaccedilatildeo entre as

dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave osmolalidade encontrada

(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a

osmolalidade satildeo ilustrados na tabela 3

55 Soacutedio

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de soacutedio encontrada no leite humano modificado das 20

amostras (100) foi de 143plusmn069 mEqdl enquanto a media encontrada no mesmo

pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 203 mEqdl Na comparaccedilatildeo entre as

65

dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao soacutedio

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados

referentes ao soacutedio satildeo ilustrados na tabela 4

56 Potaacutessio

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de potaacutessio encontrada no leite humano modificado das

20 amostras (100) foi de 143plusmn024 mEqLDL enquanto a media encontrada no

mesmo pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 166mEqdl Na comparaccedilatildeo

entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao potaacutessio

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados

referentes ao potaacutessio satildeo ilustrados na tabela 4

57 Caacutelcio

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de caacutelcio encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 3692plusmn109 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite

humano acrescido de FMreg85 foi de 7937 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao caacutelcio

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados

referentes ao caacutelcio satildeo ilustrados na tabela 4

58 Foacutesforo

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de foacutesforo encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 2002plusmn095 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite

humano acrescido de FMreg85 foi de 5597 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao foacutesforo

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados

referentes ao foacutesforo satildeo ilustrados na tabela 4

66

59 Manganecircs

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de manganecircs encontrada no LHM das 20 amostras

(100) foi de 0001plusmn010 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de

leite humano acrescido de FMreg85 foi de 0002 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo a este elemento traccedilo (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao manganecircs

estatildeo ilustrados na tabela 4

510 Zinco

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de zinco encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi

de 021plusmn0007mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano

acrescido de FMreg85 foi de 063mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila

estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao zinco encontrado (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao zinco satildeo

ilustrados na tabela 4

511 Cobre

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de cobre encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 016plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano

acrescido de FMreg85 foi de 004 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve

diferenccedila estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao cobre encontrado

(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao

cobre satildeo ilustrados na tabela 4

512 Ferro

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de ferro encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi

de 015plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no LHF foi de 020 mgdl Na

comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao

67

ferro encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra p=00002) Os

resultados referentes ao ferro satildeo ilustrados na tabela 3

TABELA 3 ndash Comparaccedilatildeo dos minerais soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro

manganecircs zinco cobre das amostras de 100ml de leite humano modificado e leite

humano acrescido de FMreg85

Variaacutevelconcentraccedilatildeo LH + LHM

Xplusmn EPM

LH +FM85reg

X

―p

Soacutedio mEqdl 143plusmn069 203

plt00001

Potaacutessio mEqdl 143plusmn024 166

Caacutelcio mgdl 3692plusmn109 800

Foacutesforo mgdl 2002plusmn095 5630

Cobre mgdl 016plusmn001 004

Manganecircs mgdl 0001plusmn 001 0002

Zinco mgdl 021plusmn0007 063

Ferro mgdl 015plusmn001 020 P=00002

LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da

meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005

Apesar do propoacutesito deste estudo ter sido o de verificar a tolerabilidade

gaacutestrica da populaccedilatildeo estudada obrigatoriamente houve a necessidade do

acompanhamento do crescimento destes Rns Por ser uma amostra reduzida os

dados do crescimento seratildeo demonstrados a seguir como forma de descrever o

comportamento destes RNs quando alimentados com as duas diferentes dietas

Para Avaliar as medidas de crescimento de periacutemetro cefaacutelico peso e

estatura o acompanhamento cliacutenico e anaacutelise da toleracircncia gastrintestinal 5 receacutem-

nascidos foram alimentados com LHM e 5 receacutem nascidos foram alimentados com

LHF

Os dados referentes ao estudo da amostra populacional em relaccedilatildeo ao sexo

adequaccedilatildeo do peso de nascimento e uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica foi feito anaacutelise

percentual Para a comparaccedilatildeo da idade gestacional peso de nascimento iniacutecio da

nutriccedilatildeo enteral miacutenima inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva volume de dieta total

recebido quantidade de caloria total recebida foi realizado o teste trsquostudent pareado

para dados parameacutetricos

68

Durante o estudo foram excluiacutedos os RN que apresentaram condiccedilotildees

cliacutenicas desfavoraacuteveis ao desenvolvimento da pesquisa estas condiccedilotildees estavam

em sua totalidade relacionadas com piora do niacutevel de infecccedilatildeo

513 Sexo

Com relaccedilatildeo ao sexo dos receacutem-nascidos alimentados com LHM 60 (n=3)

eram do sexo masculino e 40 (n=2) eram do sexo feminino Em relaccedilatildeo aos

receacutem-nascidos alimentados com LHF 60 (n=3) eram do sexo masculino e 40

(n=2) eram do sexo feminino

514 Idade gestacional

Com relaccedilatildeo agrave idade gestacional a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM)

dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 3000plusmn030 Dos receacutem-nascidos

alimentados com LHF foi de 2980plusmn058 Onde p=089 natildeo houve diferenccedila

estatisticamente significante entre as amostras

515 Peso de nascimento

Com relaccedilatildeo ao peso de nascimento a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia

(XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 112600plusmn9832 Dos

receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 107000plusmn6964 Onde p=065 natildeo

houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras

516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral

Com relaccedilatildeo ao numero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral miacutenima a

meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com

LHM foi de 580plusmn194 os receacutem-nascidos alimentados com o LHF foi de 220plusmn020

Onde p =010 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras

69

517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva a

meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com

LHM foi de 1420plusmn287 Dos receacutem nascidos alimentados com LHF foi de

2520plusmn565 Onde p = 012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre

as amostras

518 Volume de dieta total recebido

Em relaccedilatildeo ao volume total de dieta recebida pelos receacutem-nascidos eacute

importante ressaltar que a media foi obtida somando-se o volume total recebido

durante o periacuteodo de estudo dividido pelo numero de dias Obtendo-se meacutedia e o

erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de

16460plusmn1041 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 18725plusmn782

Onde p=012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras

519 Caloria total recebida

Em relaccedilatildeo agrave caloria diaacuteria total ingerida durante os 15 dias plusmn 2 a meacutedia e o

erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de

11172plusmn707 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 13694plusmn696 Onde

p=00002 haacute diferenccedila estatiacutestica entre as amostras

520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias de uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica a meacutedia e o

erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados LHM foi de

667plusmn145 dos receacutem nascidos alimentados LHF foi de 980plusmn312

521 Adequaccedilatildeo do peso de nascimento a Idade gestacional

70

Com relaccedilatildeo adequaccedilatildeo do peso de nascimento dos receacutem-nascidos

alimentados com LHF 9767 (n=9) AIG e 1111 (n=1) satildeo PIG Nos receacutem-

nascidos alimentados com LHM 10000 (n=5) AIG

521 Toleracircncia gaacutestrica

Em relaccedilatildeo agrave toleracircncia gastrintestinal os RNPT de ambos os grupos

acompanhados natildeo apresentaram sinais cliacutenicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo

Em cada um dos grupos foi excluiacutedo 01 paciente que apresentou sinal de

piora cliacutenica foram estritamente relacionados agrave infecccedilatildeo

Em relaccedilatildeo ao ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico os dados

satildeo apresentados na TABELA 4

TABELA 4 ndash velocidade de ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico dos

receacutem-nascidos alimentado com LHM e LHF

LH + LHM

LH +FM85reg

―p

Ganho de peso (gkgdia) 1089plusmn319 1176plusmn209 082

Ganho comprimento (cmsem) 080plusmn019 088plusmn025 081

Ganho periacutemetro cefaacutelico (cmsem) 089plusmn022 062plusmn012 032

X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash

valor p lt 005

71

6 DISCUSSAcircO

No intuito de aditivar o leite humano diferentes teacutecnicas de manipulaccedilatildeo e

extraccedilatildeo de componentes do leite vem sendo usadas Atualmente o leite humano

vem sendo modificado por meio de ultrafiltraccedilatildeo e diaacutelise pela empresa Prolacta

Bioscence para produzir produtos comerciais Prolact +4 +6 +8 +10 e NeoProreg

uacutenicos suplementos de origem homoacuteloga produzidos em escala comercial poreacutem

estas teacutecnicas satildeo complexas e de alto custo (SCHANLER1998 BOEHM et al

1987 SANTOS MARTINEZ 1996 BRAGA PALHARES 2007)

No decorrer deste trabalho houve a preocupaccedilatildeo na elevaccedilatildeo dos iacutendices

nutricionais Para esse propoacutesito diferentes volumes de leite foram utilizados como

partida para a evaporaccedilatildeo ateacute que encontraacutessemos um valor que adequasse aos

niacuteveis osmoacuteticos e de lactose

O LHM oferece 181gdl de proteiacutena tambeacutem utilizando a evaporaccedilatildeo Braga

e Palhares e 2007 encontraram teores proteicos de 124 a 178 gdl e Santos e

Martinez em 1996 encontraram 16gdl Se calculados para ingestatildeo de 150 a

200mlkgdia o LHM atinge 271 a 362g e o LHF 292 a 390g o Prolacta +4reg

oferece de 345 a 46 gdl Neste sentido calculando valores de ingestatildeo de 150 a

200mlkgdia o LHM atendendo as quantidades preconizadas pelos comitecircs de

nutriccedilatildeo da AAP 29 a 33 gdl e da ESPGAN 225 a 31gdl respectivamente (AAP

1985 ESPGAN 1987) O LHM oferece 266g100kcal proteiacutena e o LHF

238g100kcal quando TSANG et al(1993) recomenda 25 a 30g100kcal

Moro et al em 1989 observaram que quando eacute utilizada a proteiacutena derivada do

leite humano ultrafiltrada para enriquecer o leite humano na alimentaccedilatildeo de RNPT

o perfil de aminoaacutecidos sanguiacuteneos destas crianccedilas se assemelha ao perfil de

aminoaacutecidos encontrado em RNT alimentados com leite humano considerado

padratildeo ouro Moro et al 1989 mostraram tambeacutem que a modificaccedilatildeo da proteiacutena

bovina com predomiacutenio de proteiacutena do soro faz com que o perfil de aminoaacutecidos

seja semelhante ao das crianccedilas alimentadas com proteiacutena homologa

A gordura encontrada no LHM foi de 375gdl e a do FM 85reg 373 gdl O valor

caloacuterico encontrado no LHM foi de 6788kcal100ml e no LHF 8165 kcal100ml Os

valores de gordura e calorias fornecidos pelo LHM e do LHF satildeo compatiacuteveis com o

72

ofertado pelo leite humano preacute-termo (SCHANLER 1998) TSANG et al(1993)

recomenda valores de 30 a 7g100kcal o LHM oferece em 100kcal 552g de

gordura e o LHF 456g

Ocorre que o LHM apoacutes ser desnatado evaporado e retirado a lactose tem

volume final de 15plusmn3ml este volume eacute adicionado a 80ml de leite humano de banco

Deste modo natildeo eacute adicionado gordura ao leite humano e o conteuacutedo de gordura

presente no leite de banco natildeo modificado eacute alterado pela adiccedilatildeo do volume do

aditivo desengordurado Haacute grande preocupaccedilatildeo por conta da aderecircncia dos

gloacutebulos de gordura aos recipientes e consequumlentes perdas de calorias ao oferecer

esse alimento aos RN Haacute necessidade de homogeneizaccedilatildeo dos frascos pela equipe

do banco de leite para diminuir a perda caloacuterica desse suplemento ao ser oferecido

aos RNMBP (THOMAZ et al 1999 MARTINEZ et al 1988)

A osmolalidade encontrada nas amostras de LHM foi de 39145

mOsmKgH2O e 43100 mOsmKgH2O no LHF Braga e Palhares em 2007

evaporando 30 do leite encontrou osmolaridade de 3212plusmn81 mOsmKgH2O

Santos em 1996 evaporando 75 do conteuacutedo de 100ml de leite encontrou a

osmolaridade de709plusmn1205 mOsmKgH2O

A adiccedilatildeo de suplementos ao LH estaacute relacionada ao aumento da

osmolalidade principalmente se a oferta do alimento suplementado demorar a

acontecer pois a amilase que resiste agrave pasteurizaccedilatildeo quebra os polissacariacutedeos em

mono e oligossacariacutedeos (CURTIS et al1999) O leite evaporado concentra os

niacuteveis de lactose aumenta a osmolalidade o que muitas vezes impossibilita a

administraccedilatildeo ao RNPT como em Santos amp Martinez 1996 O LHF tambeacutem

apresentou niacutevel de osmolalidade elevada 417 mOsmKgH2O valor maior que o

descrito pelo fabricante O LHM oferece 992g100kcal de lactose e o LHF

1232g100kcal TSANG et al(1993) recomenda 318 a 98g100kcal

A osmolalidade do LHM mostrou-se inferior a 400 mOsmKgH2O durante a

administraccedilatildeo das dietas os receacutem-nascidos que receberam o LHM natildeo

apresentaram distensatildeo abdominal diminuiccedilatildeo do tempo de esvaziamento gaacutestrico

aumento no nuacutemero de evacuaccedilotildees mostrando boa tolerabilidade gastrintestinal

(LUCAS COLE 1990 OLIVEIRA MYASHI 2005)

73

A necessidade de soacutedio de RNMBP segundo a AAP-CON eacute de 4 a 5

mEqkgdia sendo necessaacuteria a reposiccedilatildeo para crianccedilas menores de 32 semanas

de IG ateacute que o desenvolvimento do sistema renal e gastrintestinal propiciem um

melhor balanccedilo desse nutriente (AL-DAHHAN et al 1983 AL-DAHHAN et al 1984)

Na segunda semana de vida a absorccedilatildeo intestinal do soacutedio aumenta periacuteodo

em que a maioria dos neonatos encontra-se em dieta plena (AL-DAHHAN et al

1983a) O soacutedio no LHM apresentou valor 1432plusmn069 mEqdl e 2033mEqdl no

LHF No LHM soacutedio apresenta-se com teor de 21 mEq100kcal e 248mEq100kcal

no LHF onde TSANG et al (1993) recomenda ingestatildeo 165 ateacute

252mEq100kcalDesta forma deve-se realizar a monitorizaccedilatildeo sanguiacutenea de soacutedio

para determinar as necessidades de suplementaccedilatildeo do mesmo

O Potaacutessio no LHM foi de 1437 mEqdl no LHF 1668mEqdl Os niacuteveis de

potaacutessio em torno de 125 a 160 mEqdl atingem as necessidades diaacuterias natildeo

necessitando de suplementaccedilatildeo deste nutriente Considerando que a concentraccedilatildeo

meacutedia deste elemento no LHM foi semelhante ao recomendado natildeo haacute necessidade

de suplementaccedilatildeo deste mineral (AAP-CON 1985 ESPGAN-CON 1987)

Caacutelcio tem valor encontrado no LHM de 3692mgdl e foacutesforo de 2002 mgdl

relaccedilatildeo 1910 enquanto que no LHF a relaccedilatildeo encontrada eacute de 20144 A

recomendaccedilatildeo da ESPGAN eacute de ofertar 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50 a

90mgkgdia de foacutesforo deste modo quando atingimos o volume de 200mlkgdia no

LHM oferecemos 7384mg de caacutelcio e 4004mg de foacutesforo

O LHM oferece 543g100kcal de caacutelcio e o LHF 970g100kcal de caacutelcio

TSANG et al(1993)recomenda valores de 100 a 192g100kcal de caacutelcioOs valores

encontrados indicam a necessidade de suplementaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis

seacutericos destes minerais como prevenccedilatildeo da osteopenia da prematuridade

Foi encontrado um teor de ferro de 015mgdl no LHM foi de 020mgdl na

amostra LHF Lonnerdal 1981 coloca que a taxa de ferro leite humano maduro e de

002 a 004 mgml iacutendice menor que as necessidades do RNPT exigindo

suplementaccedilatildeo O recomendado pelo consenso entre AAP e ESPGAN eacute de 167

mgkcal ferro o LHM oferece 025mgkcal e o LHF 0333mgkcal de ferro O LHM

oferece 022g100kcal de ferro e o LHF 024g100kcal TSANG et al(1993)recomenda

valor de 167g100kcal de ferro estando os valores encontrados nas duas dietas

74

abaixo do recomendado Assim recomenda-se a suplementaccedilatildeo deste nutriente nas

duas dietas

A necessidade de manganecircs para o RNPT varia de 0002 a 01mgdl Na

literatura encontra-se valores de 0004 a 0000015 mgdl (LOumlNNERDAL 1981

2005) Este estudo encontrou no LHM 0001mgdl de manganecircs e 0002mgdl no

LHF o LHM apresenta 0001mg100kcal de manganecircs e o LHF0002mg100kcal

TSANG et al(1993 )recomenda valor de 00065mg100kcal de manganecircs A

quantidade encontrada de manganecircs no LHM indica haver necessidade de

suplementaccedilatildeo desse elemento traccedilo aos RNPT alimentados com as dietas

estudadas

A concentraccedilatildeo do zinco no leite humano maduro varia muito devido sofrer

influecircncia da dieta materna encontrando deste modo na literatura valores de

005mgdl (LONNERDAL 1981) a 00265mgdl (MORANO2005) l e concentraccedilotildees

maiores 053mgdl (PEREIRA 1986) Em estudos realizados em Campo Grande MS

evidenciou-se iacutendices de 048mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) Nas

amostras de LHM encontramos 021mgdl e concentraccedilotildees maiores no LHF de

063mgdl O LHM oferece 030mg100kcal de zinco e 077mg100kcal no LHF

TSANG et al(1993) recomenda valor de 083mg100kcal de zinco Mesmo

propiciando uma alta absorccedilatildeo o LHM se faz necessaacuteria complementaccedilatildeo deste

elemento traccedilo

O niacutevel de cobre encontrado no leite de matildees de preacute-termo eacute de 008 mgdl

diminuindo para 006mgdl apoacutes o 1 mecircs de lactaccedilatildeo mantendo este valor no leite

maduro (ALMEIDA 1999 KLEIN 2002) Em estudo realizado em nosso meio a

quantidade de cobre do leite maduro foi maior que a quantidade encontrada em

outros estudos (014plusmn001 mgdl) e a encontrada no LHPr variou de 005 a 012

mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) No LHM foi encontrado 016 mgdl

de cobre enquanto no LHF 004mgdl Atendendo as necessidades do mineral para

a populaccedilatildeo proposta

Na Tabela 5 observamos que a modificaccedilatildeo de leite humano proposta neste

estudo como aditivo para reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea

com quantidades de micronutrientes equivalente ao LHPt O niacutevel de minerais eacute

menor LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais necessitando de

suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico

75

Considerando os estoques de leite humano disponiacutevel em bancos de leite

em paiacuteses em desenvolvimento e o alto custo dos aditivos comerciais este preparo

proposto ao ser reconstituiacutedo de leite humano ou leite da proacutepria matildee parece ser

bem indicado para a alimentaccedilatildeo do RNPT e RNMBP

TABELA 5 - Comparaccedilatildeo entre leite humano preacute-termo e leite humano modificado

LHPt LHM LHM LHPr LHF TSANG

100ml 100kcal

Energia (Kcal) 67-71 6788

Gordura (g) 36-39 375 552 54 456 36-7

Hidrato de

carbono (g)

66-70

674

992

98

1232

318-98

Proteiacutena (g) 14-18 181 266 253 238 25-30

Caacutelcio (mg) 22 3692 543 3097 97 100-192

Foacutesforo (mg) 14 2002 2948 197 689 50-117

Soacutedio (mEq) 07 143 21 098 248 165-252

Potaacutessio (mEq) 146 143 20 205 203 166-260

Manganecircs (mg) 00007 001 0001 00009 0002 00063

Ferro (mg) 012 015 022 016 024 167

Zinco (mg) 032 021 030 045 077 083

Cobre (mg) 006 016 023 008 0048 01

Legenda LHPt (leite humano preacute-termo) LHM (leite humano modificado) LHF (leite humano

acrescido de aditivo comercial FM85reg)

Fonte Schanler RJ 1998 Young TE 2009 Tsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds

Nutritional needs of The Preterm Infants Scientific and Pratical Gudielines Baltimore Willians amp

Wilkins 1993

O acompanhamento cliacutenico durante todo o periacuteodo de estudo mostrou que

natildeo houve sinais de intoleracircncia gastrintestinal nos dois grupos Indicando que a

osmolalidade de 39145 mOsmolkgH2O do LHM e 43100 mOsmolkgH2O do LHF

encontrada nas amostras de leite natildeo provocou sobrecarga osmolar

A meacutedia de todos os paracircmetros bioquiacutemicos avaliados esteve dentro da

normalidade tanto no iniacutecio quanto no final do acompanhamento

Apesar de o propoacutesito da pesquisa ter sido estudar a tolerabilidade gaacutestrica de uma

populaccedilatildeo semelhante de 05 RN em cada grupo LHM e LHF observou-se que o

LHM apesar de menor teor caloacuterico e proteacuteico que o LHF os RNs do grupo LHM

tiveram maior ganho de periacutemetro cefaacutelico

76

O ganho em periacutemetro cefaacutelico maior no grupo LHM natildeo pode ser explicado

pelo maior aporte de aacutecidos graxos poliinsaturados de cadeia longa pois

teoricamente tanto o LHM quanto o FM85reg natildeo acrescentam gordura ao LH A

qualidade melhor dos aminoaacutecidos ofertados pelo LHM com provaacutevel suprimento

maior de determinados aminoaacutecidos em detrimentos de outros pode estar implicada

no melhor crescimento cerebral (WHARTON et al 2004)

Loumlnnerdal (1985) em seu artigo de revisatildeo expotildee bem as propriedades e os

benefiacutecios das proteiacutenas encontradas no leite humano entre elas destacam-se

fatores de defesa enzimas digestivas proteiacutenas ligadoras especiacuteficas e fatores de

crescimento e observa que o significado de muitas das funccedilotildees destas proteiacutenas

ainda eacute obscuro Sabemos que apesar da inativaccedilatildeo de algumas destas funccedilotildees em

decorrecircncia dos processos utilizados para o preparo do LHM outras devem estar

preservadas e podem ter contribuiacutedo para o melhor aproveitamento proteacuteico e

crescimento dos RNPT alimentados com o leite humano enriquecido com o

suplemento homoacutelogo assim pesquisas devem explorar a qualidade proteacuteica deste

suplemento e as interaccedilotildees nutricionais destas proteiacutenas com outros nutrientes para

conhececirc-lo melhor

O acreacutescimo de maior quantidade proteacuteica estaacute relacionado agrave adiccedilatildeo

de maior quantidade do LHM o que consequumlentemente elevaraacute a osmolalidade e

inviabilidade de seu uso ou com o aumento do volume ofertado aos RNPT O LHM

proposto neste estudo pode vir a ser melhorado quanto ao seu conteuacutedo energeacutetico

de maneira controlada adicionando por exemplo um grama de gordura extraiacuteda do

proacuteprio leite humano no processo de desnate Haveraacute assim o acreacutescimo de

calorias e de AGPICL que proporcionaraacute um melhor crescimento e desenvolvimento

em longo prazo (TINOkO et al 2009) Outra maneira seria aumentar o conteuacutedo

caloacuterico acrescentando poliacutemeros de glicose ao LHM sem grande interferecircncia na

osmolalidade e com boa absorccedilatildeo (CURTIS et al 1986)

Tempo maior de observaccedilatildeo estudos do perfil de aminoaacutecidos plasmaacutetico e

do leite humano suplementado e estudos de balanccedilo metaboacutelico deveratildeo ser

realizados para avaliar o real aproveitamento dos nutrientes pelo RNMBP

77

A superioridade do LH na alimentaccedilatildeo de RNPT jaacute esta bem documentada

Cockerill et al (2006) em estudo retrospectivo daacute suporte aos estudos de Lucaset

al (1992) Lucas et al (1994) Lucas et al (1996) pela observaccedilatildeo de que o LH tem

impacto modulatoacuterio no crescimento cerebral e desenvolvimento mesmo quando

natildeo promove grande ganho de peso reforccedilando o conceito de que o oacutetimo

crescimento poacutes-natal de prematuros de muito baixo peso ainda natildeo eacute conhecido

Contribui para esta afirmaccedilatildeo os achados de que acelerar o ganho de peso de

RNMBP pode levar a consequumlecircncias futuras em relaccedilatildeo agrave obesidade resistecircncia

insuliacutenica problemas cardiovasculares e dislipidemia (SINGHAL 2002 2003 SOTO

et al 2003)

Neste sentido o LHM proposto por este estudo parece ser uma alternativa a

viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP

78

7 Conclusatildeo

O desenvolvimento de um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco

modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser

utilizado na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo traz as seguintes

conclusotildees

Haacute boa tolerabilidade gaacutestrica quando ofertado o LHM e o LHF sem

presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do tracircnsito

intestinal estase gaacutestrica e vocircmito

No LHM os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono

osmolaridade potaacutessio e cobre atendem as necessidades do RNMBP

Os niacuteveis de soacutedio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco encontram-

se abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos

nutricionais dos RNMBP

No LHF os teores de proteiacutena hidratos de carbono gordura zinco

manganecircs soacutedio potaacutessio atendem as necessidades do RNMBP Jaacute

as de osmolaridade caacutelcio foacutesforo ferro e cobre encontram-se

abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos

nutricionais dos RNMBP

Os teores obtidos proteiacutenas lactose osmolaridade soacutedio potaacutessio

caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco satildeo maiores no LHF do que no

LHM

79

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6

AGRADECIMENTOS

A Universidade Federal de Mato Grosso do Sul pelo desenvolvimento do

Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo Sauacutede e Desenvolvimento da Regiatildeo Centro ndash Oeste e

pelo acolhimento para o desenvolvimento desta pesquisa

Ao Professor Dr Ricardo Dutra Aydos coordenador do Programa de Poacutes

Graduaccedilatildeo Sauacutede e Desenvolvimento da Regiatildeo Centro ndash Oeste

Aos funcionaacuterios da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitaacuterio da

Universidade Federal de Mato Grosso do Sul

A Sebastiana Arminda Rodrigues de Arruda e Helaine Cristina Pereira de Almeida

Vargas funcionaacuterios do laboratoacuterio do Departamento de Pediatria da Universidade

Federal de Mato Grosso do Sul

A Marcio Oliacutevio Figueiredo Vargas pela ajuda nas dosagens e padronizaccedilatildeo de

leitura dos dados

Os amigos que de forma direta e indireta ajudaram a realizar esta pesquisa

A Fundect pelo apoacuteio financeiro

7

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 - Etapas de processamento do leite humano modificado 47

FIGURA 2 - Desnatadeira casa das desnatadeiras50

FIGURA 3 ndash Rotaevaporador Marconi 50

FIGURA 4 ndash Centriacutefuga refrigerada Sigma 3K3051

FIGURA 5 ndash Tubo cocircnico de plaacutestico contendo leite humano apoacutes centrifugaccedilatildeo

e descongelamento em banho Maria mostrando o precipitado

de lactose evidenciado pela cor mais leitosa51

FIGURA 6 ndash Precipitado de lactose apoacutes retirada do sobrenadante

Da esquerda para direita mostrando tubo cocircnico com leite humano

sobrenadante e precipitado de lactose seguido do tudo sem o leite

humano52

8

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 - Recomendaccedilotildees nutricionais para o crescimento de

receacutem-nascidos preacute-termo de acordo com as recomendaccedilotildees

dos comitecircs de nutriccedilatildeo25

TABELA 2 - Comparaccedilatildeo dos macronutrientes proteiacutena gordura

lactose osmolaridade e calorias das amostras de 100ml

de leite humano modificado e FM85reg 63

TABELA 3 - Comparaccedilatildeo dos minerais soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo

ferro manganecircs zinco cobre das amostras de 100ml de

leite humanomodificado e leite humano acrescido de FMreg85 67

TABELA 4 - Velocidade de ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico

dos receacutem-nascidos alimentado com LHM e LHF70

TABELA 5 - Comparaccedilatildeo entre leite humano preacute-termo e leite humano

modificado 75

9

LISTA DE SIacuteMBOLOS E ABREVIATURAS

UFMS = Universidade Federal de Mato Grosso do Sul

DHA = Aacutecido docosa-hexaenoacuteico

AGPICL= acido graxo poliinsaturado de cadeia longa

HU = Hospital Universitaacuterio

CTI = Centro de Terapia Intensiva

UTI = Unidade de Terapia Intensiva

Kg = Kilograma

G = Grama

reg = Registro

ml = mililitro

mg = miligrama

cm = centiacutemetro

RN = Receacutem- nascido

RNT= receacutem-nascido termo

RNPT = Receacutem-nascido Preacute ndash termo

NPT= nutriccedilatildeo parenteral total

RNBMP= receacutem-nascido muito baixo peso

aa = Aminoaacutecidos

LH = Leite Humano

LHB = Leite Humano de Banco

FM 85reg = aditivo da Marca Nestleacute

LHF= Leite Humano acrescido de FM85reg

LHM = Leite Humano do Banco modificado

10

p = probabilidade

= Porcentagem

rpm = Respiraccedilatildeo por minuto

lt = Menor que

gt = Maior que

mmHg = Miliacutemetros de Mercuacuterio

degC = Grau Celsius

mMl = milimolarlitro

11

RESUMO

O leite humano natildeo modificado por apresentar uma enorme variabilidade nutricional

seja por estaacutegio da lactaccedilatildeo periacuteodo do dia paridade ingesta materna meacutetodo de

estocagem armazenamento e administraccedilatildeo tem se mostrado inadequado para

alimentar o RNPT A utilizaccedilatildeo de aditivos de origem bovina promove melhoria dos

iacutendices de crescimento em detrimento do perfil dos aminoaacutecidos seacutericos e incidecircncia

de distuacuterbios gastrintestinais como enterocolite necrosante Objetivo Desenvolver

um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco modificado atraveacutes do

desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado na alimentaccedilatildeo do

receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo pesoMeacutetodo Foram utilizadas 20 amostras

de pool de leite humano divididas em duas aliacutequotas para compor os dois grupos do

estudo leite humano modificado pelo desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose

(LHM) e leite humano acrescido de aditivo comercial FM85reg (LHF) A comparaccedilatildeo

entre as variaacuteveis mensuradas nas dietas propostas foi realizada por meio do teste

parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise estatiacutestica foi utilizado a

meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os resultados que foram analisados

estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003 para planilhamento dos dados e o

―software SigmaStat para Windows na versatildeo 20 Em todos os testes utilizados

foram consideradas estatisticamente significantes as diferenccedilas na qual o valor de

―p foi menor que 005 Resultados O LHM proposto neste estudo como aditivo para

reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea com quantidades de

micronutrientes equivalente ao leite humano preacute-termo Conclusatildeo Os niacuteveis de

minerais eacute menor no LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais

necessitando de suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico ainda sim

mostrando ser compatiacutevel com a alimentaccedilatildeo do RNPT

DESCRITORES Receacutem-Nascido Preacute-Termo Leite Humano de Banco Aditivos

12

ABSTRACT

Human milk is not changed by having a huge nutritional variability is by stage of lactation time of day parity maternal intake storage method storage and management has proven inadequate to feed preterm infants The use of additives of bovine promotes improved growth rates over the amino acid profile of serum and the incidence of gastrointestinal disorders such as necrotizing enterocolitis Objective To develop a composite milk from human milk banking modified by cream evaporation and removal of lactose for use in feeding the newborn preterm very low birth weight Study design We analyzed 20 samples of pooled human milk divided into two aliquots resulting in two study groups human milk modified by cream evaporation and removal of lactose (LHM) and human milk plus commercial additive FM85 reg (LHF) The comparison between the variables measured in the diets proposals was performed using the parametric t-student test for paired sample Statistical analysis was used to mean and mean standard error for all results were statistically analyzed using Microsoft Excel 2003 for spreadsheets of data and software SigmaStat for

Windows in version 20 In all tests were considered statistically significant differences in which p was less than 005 Results LHM proposed in this study as an additive for reconstitution in human milk provides a milk diet with equivalent amounts of micronutrients to the milk human preterm infants Conclusion The levels of minerals in the LHM is lower than for other commercial additives requiring supplementation and control serum but still showing to be compatible with the power of the premature newborn

KEY WORDS Pre Term Newborn Human Milk Bank Additives

13

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO16

11 O receacutem-nascido17

12 Caracteristicas morfofuncionais19

13 Necessidades nutricionais23

131 Soacutedio26

132 Potaacutessio 27

133 Caacutelcio e Foacutesforo 27

134 Manganecircs 29

135 Zinco30

136 Cobre31

137 Ferro32

14 Caracteriacutesticas do leite humano 33

2 OBJETIVOS42

21 Geral42

22 Especifico42

3 HIPOacuteTESES43

4 MATERIAL E MEacuteTODOS44

41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo44

42 Preparo do leite humano acrescido de FM85reg 46

43 Preparo do leite humano modificado 46

44 Desnate do leite humano48

45 Evaporaccedilatildeo do leite humano49

46 Retirada da lactose 49

14

47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas52

48 Determinaccedilatildeo de gordura54

49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico 54

410 Determinaccedilatildeo dos hidratos de carbono55

411 Determinaccedilatildeo da osmolalidade56

412 Determinaccedilatildeo do soacutedio e potaacutessio 56

413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio 57

414 Determinaccedilatildeo do Foacutesforo58

415 Determinaccedilatildeo do Manganecircs 59

416 Determinaccedilatildeo do Zinco e cobre60

417 Determinaccedilatildeo do Ferro61

418 Anaacutelise dos resultados 62

5 RESULTADOS 63

51Proteiacutena63

52 Gordura 64

53 Hidrato de carbono 64

54 Osmolalidade 64

55 Soacutedio 64

56 Potaacutessio 65

57 Caacutelcio 65

58 Foacutesforo 65

59 Manganecircs 66

510 Zinco 66

511 Cobre 66

512 Ferro 66

15

513 Sexo 68

514 Idade gestacional 68

515 Peso de nascimento 68

516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral 68

517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva 69

518 Volume de dieta total recebido 69

519 Caloria total recebida 69

520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica 69

521 Toleracircncia gaacutestrica 70

6 DISCUSSAtildeO 71

7 CONCLUSAtildeO 78

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 79

APEcircNDICES

ANEXOS

16

1 INTRODUCcedilAtildeO

Para garantir o crescimento poacutes-natal ideal deveriacuteamos garantir condiccedilotildees

nutricionais que mimetizasse o que ocorre intra-uacutetero no mesmo periacuteodo de tempo

(AAP 1985 ESPGAN 1987)

Greer no ano de 2001 faz uma anaacutelise retrospectiva mostrando o histoacuterico

da alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido termo (RNPT) iniciando seu trajeto com Berthod

1887 e Budin 1907 que popularizaram a teacutecnica de alimentaccedilatildeo por gavagem

precoce com leite materno e em 1913 o advento da unidade hospitalar para

prematuros no Hospital Michael Reese em Chicago Em 1930 Gordon e

colaboradores desenvolveram estudos sobre o metabolismo respiratoacuterio

confirmando as exigecircncias energeacuteticas de 120kcalkgd

Estudos traccedilaram perfis nutricionais exigecircncias energeacuteticas compararam

dietas e ganho de peso Hess e Lundeen em 1941 introduziram o conceito de que a

alimentaccedilatildeo deveria ser adiada

Benjamim e colaboradores em 1943 estudaram o crescimento esqueleacutetico

dos prematuros e observaram que estes cresciam mais rapidamente quando

alimentados com foacutermula do leite de vaca em comparaccedilatildeo com o leite humano

Ainda em seu histoacuterico Greer nos traz que em 1978 em estudos de Davies

observaram que o atraso no inicio da alimentaccedilatildeo gerava prejuiacutezo no

desenvolvimento neuroloacutegico surgem agraves preocupaccedilotildees com hipoglicemia

hipernatremia hiperbilirrubinemia e severa perda de peso

Ainda na deacutecada de 60 percebeu-se que o ganho de peso com o uso de

foacutermulas de leite de vaca poderia ser atribuiacutedo agrave aacutegua corporal total aumentada

secundaacuteria agrave retenccedilatildeo de eletroacutelitos (BABSON BRAMHILL 1969)

Raiha et al (1976) discutiram a importacircncia da proteiacutena de qualidade e

natildeo quantidade dando iniacutecio a um novo interesse em usar leite materno em RNPT

Em 1980 houve o desenvolvimento de foacutermulas especiais para os RNBP com

maiores teores proteacuteicos minerais vitaminas e com trigliceacuterideos de cadeia meacutedia

Seguiram estudos sobre desenvolvimento cognitivo desordens cliacutenicas

como enterocolite e a preocupaccedilatildeo com desenvolvimento socioeconocircmico cultural e

a influecircncia da alimentaccedilatildeo de uma populaccedilatildeo em formaccedilatildeo (LUCAS 1990 1992

1996 MORLEY LUCAS1997)

17

Desenvolveram em 1990 fortificantes do leite humano com ecircnfase no uso do

leite da proacutepria matildee e mamadas troacuteficas precoces

Percebe-se um aacuterduo trabalho na busca da compreensatildeo do balanccedilo

metaboacutelico onde o leite humano foi utilizado em larga escala Percepccedilatildeo do

crescimento oacutesseo inadequado do RNPT alimentados com leite humano e a busca

por meacutetodos alternativos de alimentaccedilatildeo como o leite de vaca A qualidade proteacuteica

seguida da adequaccedilatildeo nutricional de foacutermulas mostra o interesse em atingir

padrotildees nutricionais que possibilitassem o crescimento e desenvolvimento oacutetimo do

RNPT

A alimentaccedilatildeo ideal para o RNPT natildeo estaacute estabelecida Egrave consenso a

utilizaccedilatildeo do leite humano na alimentaccedilatildeo do RNPT e de RNMBP com ecircnfase no

leite da proacutepria matildee do RNPT devido a fatores energeacuteticos proteacuteicos enzimaacutetico

fatores de crescimento e imunoloacutegicos (AAP 1985) No entanto os niacuteveis de soacutedio

foacutesforo e proteiacutena natildeo satildeo mantidos no decorrer da lactaccedilatildeo necessitando da

suplementaccedilatildeo do leite humano para atender as necessidades do RNPT

(ATKINSON 2000)

Neste sentido se faz relevante compreender de que modo caracteriacutesticas

metaboacutelicas e fisioloacutegias inerentes ao receacutem-nato prematuro interferem no seu

cuidado diaacuterio e por conseguinte no crescimento e desenvolvimento Segue uma

revisatildeo teoacuterica sobre o assunto

11 O receacutem-nascido

Os receacutem-nascidos termo (RNT) satildeo aqueles nascidos no intervalo entre o

comeccedilo do primeiro dia da 37ordf semana de gestaccedilatildeo e o fim do uacuteltimo dia da 42ordf

semana de gestaccedilatildeo apoacutes o iniacutecio do ciclo menstrual (260 a 294 dias de gestaccedilatildeo)

Satildeo prematuros os receacutem-nascidos nascidos antes da 37ordf semana de gestaccedilatildeo ou

seja antes de 260 dias de gestaccedilatildeo Jaacute os poacutes-termo satildeo aqueles cujos

nascimentos ocorreram a partir do primeiro dia da 43ordf semana de gestaccedilatildeo apoacutes

294 dias (FLETCHER 1999)

O receacutem-nascido RN pode ser agrupado de acordo com o peso de

nascimento RNPT de muito baixo peso (RNMBP) satildeo aqueles com peso inferior ou

igual a 1500g e RNPT de extremo baixo peso ou de extrema prematuridade

(RNEBP) aqueles com 1000g ou menos (ALBERMAN EVANS 1992)

18

A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica fornece uma visatildeo qualitativa e quantitativa de

crescimento do RN As avaliaccedilotildees feitas ao nascer refletem o padratildeo de crescimento

fetal enquanto as avaliaccedilotildees longitudinais refletem o crescimento poacutes-natal

A referecircncia para um oacutetimo crescimento poacutes-natal para RNPT tem sido

historicamente a taxa intra-uterina de aumento de peso comprimento e periacutemetro

cefaacutelico dos fetos da mesma idade gestacional (IG) Para o acompanhamento do

crescimento estudos populacionais propiciaram a construccedilatildeo de graacuteficos Dentre

esses graacuteficos temos o de Lubchenco et al (1972) e Babson e Behrman em 1970 e

mais recentemente o construiacutedo por Fenton (2003)

Curvas de crescimento longitudinal baseadas nas taxas de crescimento poacutes-

natal foram construiacutedas e satildeo utilizadas baseadas no fato de que o RNPT poderiam

natildeo alcanccedilar a taxa de crescimento intra-uterino esperada em decorrecircncia ao

estresse do ambiente extra-uterino (BRANDT et al 1989 EHRENKRANZ et al

1999 XAVIER et al 2004) Essas curvas evidenciaram que o crescimento dos RNPT

apoacutes o nascimento apresenta grande variaccedilatildeo cuja intensidade e duraccedilatildeo

dependem da IG do crescimento intra-uterino anterior ao nascimento das

condiccedilotildees cliacutenicas e do suporte nutricional

O crescimento do receacutem-nascido prematuro se comporta com variaccedilotildees

segundo Brandt (1985) Periacuteodo de perda de peso fase inicial que se relaciona agraves

modificaccedilotildees na distribuiccedilatildeo de aacutegua e eletroacutelitos corpoacutereos essa perda de peso eacute

inversamente proporcional ao peso de nascimento Segue o periacuteodo de miacutenimo

crescimento que apresenta-se como uma fase transitoacuteria em que se espera que as

alteraccedilotildees cliacutenicas jaacute tenham sido controladas e que uma oferta caloacuterica mais

adequada seja atingida quanto menor o receacutem-nascido maior a duraccedilatildeo

Periacuteodo de maior crescimento ou fase de crescimento acelerado desde que

seja mantido um adequado suporte nutricional eacute inversamente proporcional ao peso

de nascimento

Por uacuteltimo o periacuteodo de normalizaccedilatildeo do crescimento fase de crescimento

normal quando o receacutem-nascido cresce de acordo com o seu canal de crescimento

dentro de suas potencialidades geneacuteticas

A avaliaccedilatildeo do ganho de peso eacute um bom indicador da avaliaccedilatildeo do

crescimento poacutes-natal A taxa esperada de ganho de peso fetal durante o uacuteltimo

trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 10 a 15gkgdia (PEREIRA 2008)

19

O comprimento natildeo sofre interferecircncia do grau de hidrataccedilatildeo e a taxa

esperada de crescimento fetal em comprimento durante o uacuteltimo trimestre da

gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana O periacutemetro cefaacutelico constitui uma medida indireta

do crescimento cerebral sendo importante tanto ao nascer quanto em estudos

longitudinais A taxa esperada de crescimento do periacutemetro cefaacutelico durante o uacuteltimo

trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana (PEREIRA 2008)

Para otimizar o crescimento do RNPT no periacuteodo neonatal e atingir niacuteveis de

crescimento mais proacuteximo do esperado devem ser instaladas accedilotildees individuais de

acordo com a IG desenvolvimento fisioloacutegico evoluccedilatildeo cliacutenica e necessidade

nutricional especiacutefica de cada Rn pois os agravos nutricionais ocorridos durante

este periacuteodo da vida podem se perpetuar na idade adulta

12 Caracteristicas morfofuncionais

A nutriccedilatildeo enteral pode ser iniciada o mais cedo apoacutes o nascimento atraveacutes

da introduccedilatildeo de pequenas quantidades (1 mL kg) de leite com baixo volume tem

pouco valor nutricional mas contribui para o desenvolvimento do trato

gastrointestinal e por isso eacute conhecido como troacutefica priming ou nutriccedilatildeo enteral

miacutenima (MACLURE NEWLL 1999 GEORGIEFF et al1989 PAPAGEORGIOU

BARDIN 1999)

As medidas de calorimetria indireta apontam que as necessidades

energeacuteticas basais satildeo atendidas com a ingesta enteral de leite humano proacuteximo ao

limite superior (150 a 200mlkgdia) oferecendo valores caloacutericos de 120kcalkgdia

o que frequumlentemente natildeo eacute atingido devido a imaturidade gastrintestinal a

motilidade intestinal natildeo serem coordenadas tornando o esvaziamento gaacutestrico

lento dificultando por sua vez a utilizaccedilatildeo de grandes volumes e limitando a

frequumlecircncia das dietas (AAP1985 PAPAGEORGIOU BARDIN 1999)

Dentre as inuacutemeras razotildees apontadas para natildeo se alcanccedilar o volume

caloacuterico desejado encontram-se a necessidade de restriccedilatildeo hiacutedrica intoleracircncia a

infusatildeo de soluccedilotildees de glicose limitaccedilatildeo de ingestatildeo de lipiacutedeos por questotildees

respiratoacuterias hiperbilirrubinemias e sepse aleacutem da necessidade da infusatildeo de

liacutequidos natildeo nutritivos como drogas (CAMELO MARTINEZ 2005)

20

Por volta de 28 semanas de gestaccedilatildeo os niacuteveis de atividades das

dissacaridases satildeo iguais ao do RNT exceto da lactase que entre 28 e 30 semanas

poacutes-concepcional apresenta somente 30 da atividade total encontrada no RNT

O meacutetodo de administraccedilatildeo de dieta mais frequumlente no RNPT eacute a gavagem

(sonda orogaacutestrica) este meacutetodo minimiza as dificuldades de degluticcedilatildeo-respiraccedilatildeo

esforccedilos e risco de broncoaspiraccedilatildeo mas tambeacutem impossibilita o contato com a

liacutepase lingual que iniciaria o processo de quebra do gloacutebulo de gordura

A conversatildeo da alimentaccedilatildeo por sonda para o seio materno ou copo

depende do desenvolvimento de uma accedilatildeo coordenada e adequada que envolve a

succcedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo A energia necessaacuteria para ingestatildeo oral pode

diminuir o peso ganho A crianccedila deve ser periodicamente monitorizada para avaliar

se a livre demanda proporciona ganho de peso adequado ou se outros apoios seratildeo

necessaacuterios (PAPAGEORGIOU BARDIN 1999) Assim o profissional de sauacutede

deve estar atento e capacitado de modo a reconhecer estes sinais (GIUGLIANI

LAMOUNIER 2004)

A avaliaccedilatildeo da toleracircncia digestiva eacute um processo contiacutenuo com objetivo

de determinar o meacutetodo apropriado de alimentaccedilatildeo o tipo de leite e o ritmo de

aumento de volume a administrar Satildeo sinais de intoleracircncia os resiacuteduos gaacutestricos

os vocircmitos e a distensatildeo abdominal a diarreacuteia e o sangue nas fezes em qualquer

combinaccedilatildeo

O posicionamento do RN durante a alimentaccedilatildeo eacute importante para um

melhor esvaziamento gaacutestrico RN com dificuldade respiratoacuteria em decuacutebito ventral

tecircm esvaziamento gaacutestrico mais lento ao contraacuterio da posiccedilatildeo dorsal ou lateral

direito Existe uma tendecircncia a ignorar os resiacuteduos gaacutestricos se o exame do RN seja

inocente pois a interrupccedilatildeo da alimentaccedilatildeo mais ou menos prolongada leva a

diminuiccedilatildeo do aporte nutricional (MARTINEZ et al 1988)

Com o iniacutecio da alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta

rapidamente e mesmo os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose

contida no LH

O RNBP tem dificuldade de digerir a lactose devido agrave baixa atividade da

lactase na mucosa intestinal assim concentraccedilotildees maiores de lactose na parte

inferior do intestino retardam o tracircnsito intestinal e o tempo de esvaziamento

gaacutestrico gera resiacuteduo gaacutestrico distensatildeo abdominal regurgitaccedilatildeo Ou seja

dificuldade em manter equiliacutebrio quando da alteraccedilatildeo de pressatildeo de perfusatildeo e

21

presenccedila de substrato que contribuem para formaccedilatildeo de lesotildees intestinais (AAP

1985 LAWRENCE 2005)

Tambeacutem satildeo baixos os niacuteveis de liacutepase na mucosa intestinal esta eacute

compensada pela liacutepase lingual e pela presenccedila de liacutepase no proacuteprio gloacutebulo de

gordura do leite humano O RNPT apresenta imaturidade dos mecanismos de

adaptaccedilatildeo ao jejum aumento do consumo de glicose pelo ceacuterebro diminuiccedilatildeo da

gliconeogecircnese diminuiccedilatildeo das reservas de glicogecircnio hepaacutetico e cardiacuteaco

desproporccedilatildeo entre o tamanho ceacuterebrofiacutegado e reduccedilatildeo da resposta de liberaccedilatildeo

de catecolaminas agrave hipoglicemia portanto o principal achado com referecircncia ao

metabolismo dos gliciacutedios eacute a hipoglicemia tambeacutem estaacute sujeito a hiperglicemia em

decorrecircncia agrave lenta resposta insuliacutenica agrave administraccedilatildeo de glicose

A capacidade do RNPT em concentrar urina eacute limitada no entanto a

restriccedilatildeo de aacutegua desidrata o RN e a sobrecarga resulta em retenccedilatildeo acentuada

pois a capacidade de excreccedilatildeo renal de aacutegua do RNPT tambeacutem eacute lenta Quanto ao

soacutedio o RNPT tende a excretar mais soacutedio que o RNT havendo um risco de

hiponatremia nas primeiras semanas de vida Na Segunda semana de vida a

absorccedilatildeo de soacutedio aumenta periacuteodo em que a maioria dos RN encontra-se em dieta

plena (GOMES et al 2004a AL-DAHHAN et al 2002 KLEIN 2002)

Os minerais do leite humano satildeo encontrados em iacutendices aproximadamente

um terccedilo mais baixo do que o leite de vaca Este fato junto com o iacutendice de

proteiacutena reduzido conduz a uma carga mais baixa de soluto adequada para o

sistema renal imaturo do receacutem-nascido e o volume ofertado com dietas com

120Kcalkgd (150mlkgd) fornece aacutegua suficiente para a excreccedilatildeo de produtos

proteacuteico (AAP 1985 RIORDAN 1998)

Os principais achados em relaccedilatildeo ao metabolismo dos lipiacutedios satildeo acentuada

capacidade de lipoacutelise dificuldade de prolongar a cadeia de aacutecidos graxos e

deficiecircncia do sistema carnitina acil-transferase

A composiccedilatildeo lipiacutedica das membranas eacute responsaacutevel por trocas fiacutesico-

quiacutemicas importantes Os aacutecidos graxos- poiinsaturados de cadeia longa (AGPICL)

satildeo essenciais para o desenvolvimento funcional da retina e sistema nervoso

central satildeo precursores da produccedilatildeo de eicosanoacuteides (prostaglandinas

prostaciclinas tromboxanos e leucotrienos) que regulam numerosas funccedilotildees

celulares e teciduais (BARROS 2004) Os AGPICL satildeo derivados dos aacutecidos graxos

essenciais acido linoleacuteico e aacutecido alfa-linolecircnico O aacutecido linoleacuteico daacute origem ao

22

aacutecido aracdocircnico e o aacutecido linolecircnico ao aacutecido docosa-hexaenoacuteico (DHA) por meio

de alongamentos e dessaturaccedilotildees Pela dificuldade dos RNPT em alongar as

cadeias por deficiecircncias enzimaacuteticas haacute necessidade da oferta de AGPICL para o

bom desenvolvimento cerebral (GOULART ROZOLEN 2004)

As enzimas liacutepase do endoteacutelio capilar e tecidos extra-hepaacuteticos liacutepase

hepaacutetica do endoteacutelio dos capilares hepaacuteticos e aciltransferase ndash lecitina ndash colesterol

tecircm tanto menos accedilatildeo quanto menor for agrave idade gestacional sendo especialmente

reduzidas abaixo de 26 semanas Isso proporciona aumento dos aacutecidos graxos

livres que pode levar a dificuldade de oxigenaccedilatildeo funccedilatildeo pulmonar prejudicada pela

alteraccedilatildeo da relaccedilatildeo ventilaccedilatildeoperfusatildeo prejuiacutezo da funccedilatildeo imune e o

deslocamento da bilirrubina da albumina aumentando a predisposiccedilatildeo ao

Kernicterus

No entanto a liacutepase lingual e gaacutestrica e a liacutepase presente no LH ajudam a

compensar essas deficiecircncias e melhoram a absorccedilatildeo de gorduras poreacutem ainda

limitada O excesso na oferta de gordura por via enteral poderaacute ocasionar

esteatorreacuteia

A reduccedilatildeo da reserva energeacutetica ao nascimento provoca um estado

cataboacutelico proteacuteico cuja intensidade dependeraacute da eficaacutecia da terapecircutica

nutricional Este estado cataboacutelico promove um aumento plasmaacutetico de iacuteon amocircnio

ureacuteia e aacutecido uacuterico aleacutem de creatinina em decorrecircncia da baixa atividade do Sistema

Arginino-Sintetase contribuindo para a acidose metaboacutelica A imaturidade do

processo enzimaacutetico envolvendo o ciclo da ureacuteia tambeacutem pode contribuir para

hiperamonemia o que eacute extremamente desfavoraacutevel

A fragilidade na metabolizaccedilatildeo de aminoaacutecidos devido agrave imaturidade das

enzimas envolvidas pode acarretar acuacutemulo ou carecircncia de certos aminoaacutecidos em

funccedilatildeo da dieta recebida Para o RNPT os aminoaacutecidos cisteiacutena e a taurina satildeo

considerados essenciais pois a conversatildeo da cistationina em cisteiacutena encontra-se

prejudicada pela deficiecircncia da cistationase enquanto a via de conversatildeo da

cisteiacutena em taurina tambeacutem eacute imatura

O RNPT tem restrita produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico 50 da produccedilatildeo do adulto

por diminuiccedilatildeo das ceacutelulas parietais e dos receptores de gastrina e em

consequumlecircncia haacute diminuiccedilatildeo da accedilatildeo da pepsina poreacutem sem comprometimento para

23

o processo digestivo de proteiacutenas Haacute elevaccedilatildeo significativa dos niacuteveis de proteases

pancreaacutetica a partir da 28ordf semana poacutes-concepcional O tripsinogecircnio aparece a

partir da 26ordf semana poacutes-concepcional e a tripsina a partir daiacute apresenta niacuteveis

semelhantes aos do adulto As quimiotripsinas e carbohidroxipeptidases ao

nascimento apresentam 10 a 60 da atividade do adulto as aminopeptidases natildeo

limitam o processo digestivo Com estes dados verificamos que o processo de

digestatildeo de proteiacutenas no preacute-termo embora limitado natildeo compromete de forma

significativa o aproveitamento nitrogenado uma vez que vaacuterias proteases e

peptidases estatildeo disponiacuteveis como a gaacutestrica pancreaacutetica e intestinal poreacutem as

dificuldades de metabolizaccedilatildeo nos fazem ficar atentos quanto agrave qualidade e

quantidade de aminoaacutecidos ofertados ao RNPT

13 Necessidades nutricionais

Os depoacutesitos de glicogecircnio satildeo limitados no RNPT tornando a glicose o

principal aporte energeacutetico no iniacutecio da vida O RN com peso de nascimento de

1000gr tem 2 de seu peso de depoacutesito de gordura e menos de 05 de glicogecircnio

enquanto um RN termo tem 15 de gordura e 12 de glicogecircnio entatildeo quanto

menor o peso ao nascer menor eacute a reserva nutricional (MARTINEZ CAMELO Jr

2001)

As necessidade energeacuteticas basais iniciam com valores de 60 a 75KcalKgd

essas necessidades satildeo influenciados por fatores cliacutenicos como sepse e dificuldade

respiratoacuteria medicamentos que aumentam o gasto energeacutetico como cafeiacutena insulina

e dexametasona elevando a taxa energeacutetica para 110 a 150kcalkgdia

Espera-se que o crescimento poacutes-natal aproxime-se do crescimento intra-

uacutetero sem exceder a capacidade metaboacutelica e renal que considerando o tipo de

dieta enteral escolhida pode diferir o crescimento poacutes-natal que tem iniacutecio na

segunda semana de vida Aleacutem de promover o crescimento adequado o que se

deseja eacute nutrir de forma a garantir um bom desenvolvimento neuroloacutegico e se

possiacutevel ajudar a contornar os possiacuteveis comprometimentos neuroloacutegicos que por

ventura tenham sido adquiridos no periparto (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO Jr

2001)

24

Para manter o equiliacutebrio adequado de proteiacutena se faz primordial

disponibilizar iacutendices suficientes de todos os aminoaacutecidos natildeo essecircncias porque se

natildeo estiverem presentes em quantidade satisfatoacuteria os aminoaacutecidos essecircncias seratildeo

desviados para a sua produccedilatildeo diminuindo a siacutentese proteacuteica

O leite humano dispotildee uma adequada composiccedilatildeo de aminoaacutecidos jaacute o

mesmo natildeo se pode dizer da foacutermulas e soluccedilotildees parenterais consequumlentemente

natildeo soacute a quantidade de proteiacutena eacute relevante mas tambeacutem a qualidade (MARTINEZ

CAMELO Jr 2001 TSANG et al 1993)

A taxa de ingestatildeo proteacuteica para o receacutem-nascido de muito baixo peso natildeo eacute

consenso contudo satildeo recomendados entre autores devido a combinaccedilotildees obtidas

pelas abordagens fatorial metaboacutelicas e do desenvolvimento que definem valores

de oferta miacutenima de 10 a 15gkgdia ate 37gkgdia (MICHELI SCHUTZ 1993

DARCIE et al 2000) A Academia Americana de Pediatria (1985) indica valores

proteicos de 29 a 33gkgdia encontra-se ainda indicaccedilotildees de 3 a 38 (GOULART

ROZOLEN 2004) e 25 a 30gkgdia (PALHARES et al 1990)

Devido a incorporaccedilatildeo de gordura ocorrer no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo o

RNPT eacute vulneraacutevel a falta de lipiacutedeo na dieta

A gordura deve atender as necessidades dos aacutecidos graxos e prevenir a falta

de caloria Envolvida no desenvolvimento cerebral e neuronal mielinizaccedilatildeo da fibra

nervosa e formaccedilatildeo da retina (MARTINEZ CAMELO Jr 2001)

Satildeo necessaacuterios 3 a 4gkgdia de gordura para atender a necessidades

eneacutergeticas (GOULART ROZOLEN 2004) O ganho de peso eacute um dos principais

iacutendices de crescimento do RNPT e RNMBP (AAP 1985) Um modelo sustentaacutevel de

ganho de peso estaacute associado com a adequaccedilatildeo da dieta para atender agraves

necessidades dos RNs prematuros e promover a melhoria geral sauacutede

O RNPT necessita de fonte significante e contiacutenua de glicose desde o

primeiro dia de vida para evitar hipoglicemia prevenir catabolismo muscular e suprir

as necessidades cerebrais (MARTINEZ CAMELO 2001 BAUMGART 2006) Com

a via enteral apta inicia-se a nutriccedilatildeo a lactose do leite humano aos poucos substitui

a glicose oferecida pela nutriccedilatildeo parenteral e passa a ser a fonte de hidrato de

carbono

O fornecimento de lactose deve estar em torno de 3 a 12gdl com o inicio da

alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta rapidamente e mesmo

25

os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose contida no LH existindo

relatos de diarreacuteia osmoacutetica e aumento da osmolalidade quando ultrapassado 8gdl

(MICHELI SCHUTZ 1993 MACLEAN FINK 1980 CURTIS et al 1999 FARRAG

COWETT 2000)

A deposiccedilatildeo mineral ocorre nos uacuteltimos meses da gestaccedilatildeo portanto para

manter o crescimento poacutes-natal de RNPT se faz necessaacuterio a monitorizaccedilatildeo e o

fornecimento de fontes ricas em nutrientes a TABELA 1 mostra as necessidades dos

minerais e nutrientes para o RNPT e consensos da literatura (TSANG et al 1993

ESPGAN 1987)

Tabela 1 ndash Recomendaccedilotildees nutricionais para o crescimento de receacutem-nascidos preacute-

termo de acordo com as recomendaccedilotildees dos comitecircs de nutriccedilatildeo

Nutrientes

por 100 Kcal

AAP-COM ESPGAN-CON Recomendaccedilatildeo Consenso

lt1000g gt1000g

Aacutegua ml 115-154 125-167

Energia Kcal 100 100 100

Proteiacutena g 29-33 225-31 30-316 25-30

Hidrato de carbono g 9-13 7-14

Lactose g 316-95 318-98

Oligossacariacutedeos g 0-70

Gordura g 45-60 36-7

Soacutedio mg 48-67 23-53 38-58

Potaacutessio mg 66-68 90-152 65-100

Caacutelcio mg 175 70-140 100-192

Foacutesforo mg 915 50-87 50-117

Manganecircs microg gt5 15-75 63 Zinco mg gt0500 055-11 0833

Cobre mg 009 009-012 01-0125

Ferro mg 17-25 15 167

FonteTsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds Nutritional needs of The Preterm Infants Scientific and Pratical Gudielines Baltimore Willians amp Wilkins 1993296

120kcalkgd conversatildeo de recomendaccedilatildeo por kg AAP-CON American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition ESPGAN-CON European Society of Pediatric Gastroenterology and

Nutrition Committee on Nutrition of the Preterm Infant

26

Daremos ecircnfase a alguns minerais que se seguem

131 Soacutedio

O balanccedilo positivo de soacutedio eacute preacute-requisito para o crescimento de RNPT

Apoacutes o nascimento haacute uma contraccedilatildeo abrupta e maior do espaccedilo extracelular em

relaccedilatildeo ao RNT em decorrecircncia ao aumento da natriurese e diurese A perda renal

de soacutedio eacute comum em RN menor de 32 semanas de idade gestacional em

decorrecircncia da dificuldade de reabsorccedilatildeo no tuacutebulo proximal e distal (YOUNG

2009) A maturidade renal eacute atingida por volta da 34 semanas de gestaccedilatildeo O

neonato necessita receber grande quantidade de soacutedio para manter balanccedilo

positivo

Quanto menor a idade gestacional aumenta a taxa de excreccedilatildeo do soacutedio

levando a diminuiccedilatildeo do liacutequido corporal Incapaz de acomodar expansatildeo de

volume de sal e aacutegua pela limitaccedilatildeo da taxa de filtraccedilatildeo glomerular o RNPT tem

dificuldade de manter balanccedilo hiacutedrico (AL-DAHHAN et al 1983a)

A absorccedilatildeo intestinal tambeacutem eacute limitada (AL-DAHHAN et al 1983b) O

aumento do aporte de soacutedio precocemente natildeo eacute necessaacuterio A suplementaccedilatildeo deve

iniciar quando ocorrer diminuiccedilatildeo de aproximadamente 7 do peso de nascimento

A natildeo suplementaccedilatildeo de soacutedio a partir desta fase estaacute relacionada a crescimento e

desenvolvimento deficiente (AL-DAHHAN 1984)

Para a maioria dos RNMBP a quantidade de soacutedio ofertada deve variar de 38

a 58 mg para cada 100kcal (45 a 69 mgkgdia ndash 3 a 4 mEqkgdia) nas primeiras 2 a

4 semanas e a partir de entatildeo o aporte poderaacute ser diminuiacutedo em decorrecircncia do

desenvolvimento dos sistemas de excreccedilatildeo e retenccedilatildeo de soacutedio (AAP

1985ESPGAN1987TSANG et al 1993)

A hiponatremia relaciona-se com fator de risco para paralisia cerebral

diminuiccedilatildeo do crescimento tecidual intestinal e da capacidade absortiva e baixo

desenvolvimento motor e neuropsicoloacutegico O fornecimento de 4 a 5 mEqkgdia de

soacutedio garante uma boa taxa de crescimento e estado bioquiacutemico estaacutevel (AL-

DAHHAN et al1983b GOMES et al 2004b)

27

132 Potaacutessio

No RNMBP a quantidade de potaacutessio sanguiacuteneo nos primeiros dias de vida

pode ser mais elevado em virtude de uma menor taxa de filtraccedilatildeo glomerular ou pela

presenccedila de acidose metaboacutelica balanccedilo caloacuterico negativo atividade diminuiacuteda da

Na+K+_ ATPase nas ceacutelulas imaturas

Como o potaacutessio eacute predominantemente um iacuteon intracelular o balanccedilo de

potaacutessio natildeo pode ser avaliado pelos niacuteveis seacutericos Recomenda-se uma oferta de

65-100 mg para cada 100 kcal (ESPAGN 1987)

O requerimento de Potaacutessio estimado pode ser suprido com o aleitamento

materno que conteacutem 488 a 624 mgdl (125 a 160 mEql) As foacutermulas oferecem

quantidade maior desse nutriente poreacutem natildeo haacute evidecircncias de efeitos adversos pelo

uso aumentado desse nutriente (AAP 1985 ESPGAN 1987 PEREIRA BARBOSA

1986)

133 Caacutelcio e Foacutesforo

O caacutelcio atua na transmissatildeo de impulsos nervosos coagulaccedilatildeo sanguiacutenea

ativa enzimas e confere rigidez ao esqueleto

O caacutelcio eacute o caacutetion mais abundante o organismo se localiza no esqueleto na

forma de hidroxiapatita no compartimento extracelular ligado a albumina e

intracelular nos tecidos moles e processos metaboacutelicos

A vitamina D estaacute envolvida na homeostase do caacutelcio e foacutesforo facilitando a

absorccedilatildeo do caacutelcio na luz intestinal corrigindo niacuteveis seacutericos Esta relaccedilatildeo estaacute

impedida na maioria do RNPT devido agrave impossibilidade de alimentaccedilatildeo enteacuterica

total a absorccedilatildeo do caacutelcio eacute deficitaacuteria originando hipocalcemia

No RNPT o transporte passivo contribui para o transporte da maior parte do

caacutelcio administrado na dieta Para ser absorvido o caacutelcio necessita ser ionizado

sendo que formas insoluacuteveis ou a precipitaccedilatildeo do mesmo reduzem sua

biodisponibilidade A sua absorccedilatildeo sofre influecircncia do tipo de sal utilizado cloretos

citratos e carbonatos tecircm maior absorccedilatildeo assim como glicerofosfato e gluconato em

relaccedilatildeo aos fosfatos A qualidade de gordura pode interferir na absorccedilatildeo do caacutelcio

28

pois o palmitato produto da degradaccedilatildeo de trigliceacuterides se liga ao caacutelcio formando

sabotildees de caacutelcio e impedindo a absorccedilatildeo deste mineral A taxa meacutedia de absorccedilatildeo

de caacutelcio do leite humano eacute de 60 (ALLEN 1982 MATALOUN et al 2008)

Quando haacute diminuiccedilatildeo do caacutelcio plasmaacutetico a secreccedilatildeo de paratormocircnio eacute

estimulada Sua accedilatildeo sobre a 1-alfa-hidroxilase estimula a formaccedilatildeo de

diidroxicolecalciferol que eacute o metaboacutelito ativo da vitamina D Agindo sinergicamente

no osso com o paratormocircnio no intestino e no rim aumenta a reabsorccedilatildeo de caacutelcio

fazendo com que haja aumento do niacutevel extracelular A vitamina D eacute fornecida pela

dieta ou produzida pela accedilatildeo do raio ultravioleta sobre o 7-diidrocolesterol

O foacutesforo eacute o segundo mineral mais abundante no organismo em grande parte

seus depoacutesitos encontram-se na estrutura oacutessea na forma de cristais insoluacuteveis de

fosfato de caacutelcio ndash apatita Uma percentagem do fosforo livre encontra-se nas

ceacutelulas de tecidos moles e espaccedilo extracelular complexado a fosfolipiacutedeos

fosproteiacutenas e fosfocarboidratos

O foacutesforo influencia processos metaboacutelicos na formaccedilatildeo oacutessea sistema imune

na produccedilatildeo e armazenamento de energia Sua carecircncia estaacute relacionada com a

baixa oferta ou aumento significativo do consumo durante periacuteodos de crescimento

raacutepido aporte caloacuterico elevado com alto consumo nas reaccedilotildees de siacutentese de glicose

e siacutentese proteacuteica Sugerem-se aportes orais de 185-370mgkgdia de caacutelcio e 79-

82mgkgdia de foacutesforo

O caacutelcio eacute absorvido mais eficientemente devido agrave alta relaccedilatildeo caacutelciofoacutesforo

do leite humano (21) Haacute maior proporccedilatildeo de foacutesforo no leite de vaca o que

determina sua absorccedilatildeo preferencial causando hipocalcemia neonatal fenocircmeno

mais comum entre bebecircs artificialmente alimentados A disponibilidade de caacutelcio do

leite de vaca eacute ainda menor pela formaccedilatildeo de sabotildees insoluacuteveis no intestino que

podem causar obstruccedilatildeo intestinal e perfuraccedilatildeo (AKRE 1994)

O leite materno tem conteuacutedo insuficiente de caacutelcio e foacutesforo para o RNPT

embora com elevada biodisponibilidade (TRINDADE 2007)

29

O RNPT apresenta ao nascimento menor conteuacutedo mineral oacutesseo do que o

RNT e a biodisponibilidade do caacutelcio e foacutesforo na nutriccedilatildeo enteral eacute limitada o que

o predispotildee a doenccedila metaboacutelica oacutessea (APRILE 2006)

O foacutesforo eacute um importante constituinte do esqueleto e componente essencial

de vaacuterios processos metaboacutelicos intracelulares Da mesma forma que o caacutelcio o

foacutesforo eacute absorvido por um processo ativo associado ao soacutedio eacute um processo

passivo No RNPT em aleitamento materno 90 do foacutesforo eacute absorvido Os fatores

que podem interferir nesse processo satildeo sal de caacutelcio pouco absorviacutevel e relaccedilatildeo

caacutelciofoacutesforo diferente de 21

As necessidades para formaccedilatildeo do tecido oacutesseo e mineralizaccedilatildeo satildeo

aumentadas devido agraves dificuldades no fornecimento das quantidades necessaacuterias de

caacutelcio e foacutesforo energia e proteiacutenas e as limitaccedilotildees da absorccedilatildeo intestinal desses

nutrientes (MATALOUN et al 2008)

As necessidades diaacuterias de caacutelcio e foacutesforo por quilograma de peso corpoacutereo

satildeo maiores de que nas crianccedilas de termo e geralmente satildeo baseadas nas taxas de

incorporaccedilatildeo intra-uterina e na avaliaccedilatildeo da absorccedilatildeo perda urinaacuteria e tecidual e

retenccedilatildeo da oferta oral aos RNPT variam quanto a quantidade sugerida pelos

Comitecircs (ESPGAN 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50-90mgkgdia de foacutesforo e da

AAP 200 a 250mgkgdia de caacutelcio e 110 a 125mgkgdia de foacutesforo) (AAP1985

ESPGAN1987)

O ferro zinco cobre e o manganecircs satildeo elementos que quantitativamente

representam pequena fraccedilatildeo do total do conteuacutedo mineral do organismo poreacutem

desenvolvem importante papel em diversas vias e interaccedilotildees metaboacutelicas Devido agrave

vasta atuaccedilatildeo destes elementos os sinais de deficiecircncia se assemelham agrave

deficiecircncia de outros componentes e considerando que o RNPT eacute privado da

reserva destes nutrientes haacute uma preocupaccedilatildeo quanto da oferta adequada (AL-

DAHHAN et al 2002 TRINDADE 2007 AGGET 2000 PEREIRA BARBOSA

1986)

134 Manganecircs

O manganecircs apresenta funccedilotildees em vaacuterias aacutereas do metabolismo eacute ativador

de enzimas neoglicogecircnicas atua na proteccedilatildeo de membranas mitocondriais por

meio da superoacutexido dismutase que conteacutem manganecircs ativa a glicosiltransferase e

30

mucopolissacaridases necessaacuterias para incorporaccedilatildeo de mucopolissacarides na

cartilagem no osso e em outros tecidos conectivos (AGGET 2000)

Durante o periacuteodo de transiccedilatildeo estabilidade e crescimento do RNPT o

manganecircs requerido pode ser o equivalente ao fornecido pelo leite humano

(0002 mgdl) (BRANDT1985 ESPGAN1987 TSANG et al 1993)

RNPT tem maior porcentagem de absorccedilatildeo via intestinal deste elemento que

RNT o que os deixam mais suscetiacuteveis a intoxicaccedilatildeo Assim a preocupaccedilatildeo reside

no preparo de foacutermulas o miacutenimo recomendado em foacutermulas para RNPT eacute de 63

ug100 kcal e o maacuteximo 25 ug100 kcal (KLEIN 2002)

Outra preocupaccedilatildeo estaacute nas interaccedilotildees com outros minerais Altas

concentraccedilotildees de manganecircs diminuem a absorccedilatildeo de ferro possivelmente por

competir com a lactoferrina A quantidade de manganecircs no leite humano esta longe

de provocar diminuiccedilatildeo na absorccedilatildeo de ferro (KLEIN 2002)

A concentraccedilatildeo de caacutelcio influencia a absorccedilatildeo de manganecircs para que

ocorra absorccedilatildeo adequada de manganecircs a relaccedilatildeo entre estes dos elementos deve

ser de 50mg de caacutelcio para 1 microg de manganecircs (KLEIN 2002)

135 Zinco

O zinco eacute essencial para a sauacutede pois estaacute envolvido em um grande nuacutemero

de processos enzimaacuteticos atua tambeacutem como constituinte das membranas no

metabolismo dos hidratos de carbono lipiacutedios proteiacutenas e aacutecidos nucleacuteicos sendo

importante para o crescimento e diferenciaccedilatildeo celular Tem papel na estrutura

hormonal e em fatores de transcriccedilatildeo geneacutetica e atua como antioxidante por ser

componente da enzima cobre-zinco superoacutexido-dismutase atuando na estabilizaccedilatildeo

das membranas celulares protegendo-as da peroxidaccedilatildeo lipiacutedica

Sinais de deficiecircncia sub-cliacutenica de zinco podem ocorrer em RNPT e

assemelham-se aos da deficiecircncia de outros componentes da dieta por sua vasta

atuaccedilatildeo Manifestaccedilotildees mais caracteriacutesticas satildeo perda de peso dificuldade para

crescer dermatite ao redor dos orifiacutecios glossite suscetibilidade aumentada agraves

infecccedilotildees geralmente ocorrem apoacutes trecircs meses de idade (GILES DOYLE 2007)

O RNPT tem menor reserva total e estoque hepaacutetico pois a maior parte do

zinco acumula-se durante o terceiro trimestre de gestaccedilatildeo

31

A homeostase do zinco no preacute-termo depende da disponibilidade das

reservas da quantidade e da biodisponibilidade do zinco da dieta e de fatores que

interferem na sua absorccedilatildeo bem como da excreccedilatildeo fecal do zinco por meio de

secreccedilotildees pancreaacuteticas e bile e das ceacutelulas de descamaccedilatildeo da mucosa intestinal

(AGGET 2000)

RNPT apresenta trato gastrointestinal imaturo resultando em perda de zinco

nas primeiras semanas Podem absorver de 25 a 40 do zinco da dieta sendo que

a caseiacutena diminui a biodisponibilidade desse elemento assim como alto teor de ferro

(GILES DOYLE 2007)

O crescimento eacute o principal fator para determinar as necessidades de zinco

para preacute-termos Para formaccedilatildeo de tecido novo haacute necessidade de 600ugdia Um

RNPT de 1000g libera do tecido hepaacutetico 150ugdia ou assim haacute necessidade da

oferta de aproximadamente 500 a 800ugkgdia ou 05 a 08 mgkgdia nas primeiras

duas semanas poacutes-natal e aumento para 1 mgkgdia quando o crescimento

comeccedilar a estabelecer-se (TRINDADE 2007 KLEIN 2002)

136 Cobre

O cobre atua como intermediaacuterio na transferecircncia de eleacutetrons nas reaccedilotildees de

oxireduccedilatildeo e eacute constituinte de vaacuterias enzimas como citocromo-c oxidase (cadeia de

transporte de eleacutetrons) ceruloplasmina (libera o ferro dos depoacutesitos e da

transferrina) aminoxidases e cobre-zinco superoacutexido dismutase (protegem as

membranas celulares contra danos oxidantes) (LONNERDAL 1996)

A prematuridade eacute fator predisponente da deficiecircncia no periacuteodo neonatal e

sintomas como anemia resistente a terapecircutica com ferro pode ser sinal de

deficiecircncia de cobre

Os RNPT tecircm estoques reduzidos de cobre e apresentam requerimentos

elevados resultantes do crescimento raacutepido portanto nutriccedilatildeo com conteuacutedo

adequado deve ser ministrada para repor estoques e suprir as necessidades para o

crescimento A absorccedilatildeo do cobre no intestino delgado eacute afetada pela ligaccedilatildeo a

proteiacutenas

A ligaccedilatildeo com a caseiacutena dificulta a absorccedilatildeo do cobre zinco e ferro e

interfere na captaccedilatildeo intestinal e na transferecircncia do cobre de dietas Em

decorrecircncia da semelhanccedila fiacutesico-quiacutemica altas concentraccedilotildees de zinco na dieta

32

reduzem as concentraccedilotildees seacutericas de cobre e de ceruloplasmina (GILES DOYLE

2007 TRINDADE 2007)

137 Ferro

O ferro eacute necessaacuterio a praticamente todas as ceacutelulas do corpo eacute

fundamental para o crescimento e desenvolvimento e o funcionamento de todos os

oacutergatildeos especialmente sistema hematopoieacutetico e o ceacuterebro Sua incorporaccedilatildeo agrave

hemoproteiacutenas envolvidas na divisatildeo celular transferecircncias de eleacutetrons e de

oxigenaccedilatildeo do organismo o faz ser um dos nutrientes de grande importacircncia na

nutriccedilatildeo de qualquer indiviacuteduo e principalmente em RNPT considerando a

velocidade de crescimento e o stress metaboacutelico em que a maioria se encontram

(EHRENZKRANZ1994 GEORGIEFF 2008)

Processos fundamentais do desenvolvimento dependem do ferro pois

achados comprovam que a deficiecircncia de ferro no iniacutecio da vida antes da idade de 3

anos causa uma disfunccedilatildeo persistente de oacutergatildeos especialmente do ceacuterebro apesar

da reposiccedilatildeo de ferro (GEORGIEFF 2008)

Agente preponderante na eritropoese envolvido na siacutentese do DNA

metabolismo das catecolaminas e respiratoacuterio produccedilatildeo de energia das ceacutelulas e

funcionamento enzimaacutetico A lactoferrina e a transferrina ligam-se a duas moleacuteculas

de ferro para atuarem no sistema imune assim o ferro disponiacutevel na fraccedilatildeo de

emulsatildeo do leite humano estaacute fortemente relacionado aos niacuteveis de lactoferrina

(LONNERDAL et al 1981)

O RNPT eacute privado da reserva que se forma no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo

A massa de hemoglobina eacute a maior reserva de ferro para este Mesmo com estoque

pequeno a deficiecircncia de ferro natildeo eacute a causa maior de anemia na prematuridade nos

primeiros 2 meses de vida a natildeo ser em decorrecircncia de sangramento ao nascimento

ou resultante de coletas de sangue para exames laboratoriais

Quase 70 do ferro do leite materno eacute absorvido contra 30 do leite de

vaca e 10 dos substitutos do leite materno (AKRE 1994)

Apoacutes 6 a 8 semanas RNMBP devem receber suporte diaacuterios de 2 a 3 mgkg

de ferro por dia ou receberem foacutermula contendo 1 a 2 mgdl de ferro para prevenir

deficiecircncia de ferro RNEBP necessitam 3 a 4 mgkgdia que deve ser mantida ateacute a

33

idade de 12 meses corrigida (BABSON BERHRMAN1970 PEREIRA 2008) O LH

natildeo supre as demandas de ferro por conter de 08 a 11 mg para cada 100 kcal

(PEREIRA BARBOSA 1986)

Sua deficiecircncia gera disfunccedilatildeo orgacircnica ao passo que sua sobrecarga

aumenta o potencial oxidativo relacionado com retinopatia da prematuridade e

displasia-broncopulmonar (GILES DOYLE 2007)

14 Caracteriacutesticas do leite humano

O leite humano tem sua composiccedilatildeo bioquiacutemica alterada de acordo com o

estaacutegio da lactaccedilatildeo idade gestacional durante o curso de uma mesma mamada

entre as mamadas ao longo do dia e por todo o periacuteodo da lactaccedilatildeo Aleacutem disso

fatores hereditaacuterios psicoloacutegicos alimentares ambientais e emocionais tambeacutem

contribuem para estas alteraccedilotildees (GROSS 1980) Entendidas como alteraccedilotildees

funcionais elas estatildeo intimamente relacionadas agrave fisiologia do RN (GOULART

ROZOLEN 2004)

A lactaccedilatildeo progride com trecircs periacuteodos bem-identificados isto eacute os estaacutegios

do colostro do leite de transiccedilatildeo e de leite maduro

O colostro constitui-se do primeiro produto da secreccedilatildeo laacutetica obtido em

meacutedia ateacute 7 dias apoacutes o parto eacute um liacutequido amarelado de elevada densidade enche

as ceacutelulas alveolares durante o uacuteltimo trimestre da gestaccedilatildeo (KUNZ LONNERDAL

1992 AKRE 1994)

Seu elevado teor proteiacuteco (25 a 4g 100ml) constituiacutedo principalmente por

lactoalbumina e caseiacutena numa proporccedilatildeo de 9010 (ESPGAN 1987) menores

concentraccedilotildees de gordura 2g100ml e de lactose 4g 100ml refletindo as

necessidades do receacutem-nascido durante a primeira semana de vida (RIORDAN

1998)

O colostro fornece 67 kcaldl rico em imunoglobulinas principalmente IgA

secretoacuteria e lactoferrina leucoacutecitos facilita o crescimento dos lactobacilos biacutefidus no

espaccedilo gastrointestinal e na eliminaccedilatildeo de mecocircnio (RUOCCO 1992)

O leite de transiccedilatildeo e o produto intermediaacuterio da secreccedilatildeo laacutetica da nutriz

entre o colostro e o leite maduro obtido em meacutedia entre o 7ordm e o 15ordm dia apoacutes o parto

(ALMEIDA 1999)

34

A fase de transiccedilatildeo compreende o periacuteodo em que a composiccedilatildeo do colostro

muda ocorre diminuiccedilatildeo na concentraccedilatildeo das imunoglobulinas e proteiacutenas com um

aumento na lactose em niacuteveis gordura e no iacutendice de energia ateacute alcanccedilar as

caracteriacutesticas de leite maduro

O conteuacutedo energeacutetico meacutedio de leite de matildees de lactentes prematuros com

idade gestacional entre 26-36 semanas e de 51-58 kcal100 mL no primeiro dia poacutes-

parto para cerca de 66-75 kcal100 mL na segunda a quarta semana de vida O

conteuacutedo energeacutetico do leite de matildees de RNT nos primeiros meses apoacutes o parto eacute

de 48-73 kcal100 mL

O teor de proteiacutena total de leite preacute-termo durante a primeira semana poacutes-

parto eacute de 21-32 g100 mL variando de 14-24 g100 mL 8-30 dias poacutes-parto (AL-

DAHHAN et al 2002)

O leite da nutriz de prematuro tem niacutevel de soacutedio (230 mEqL) para (150

mEqL) do termo e menor concentraccedilatildeo de lactose (596 gdL) preacute-termo (616 gdL)

termo caacutelcio (208 mgL) preacute-termo para (214 mgL) no termo e foacutesforo (95 mgL) no

preacute-termo e (110 mgdl) no termo Contudo estes valores decrescem a partir da

terceira a quarta semana de lactaccedilatildeo natildeo atendendo as necessidades do RN A

nutriz do RNPT tambeacutem apresenta uma ampla variaccedilatildeo do volume de leite

produzido onde natildeo atinge volume suficiente para a ingesta nas 24hs havendo

necessidade de complementaccedilatildeo laacutectea visto que uacutenica possibilidade via enteral do

neonato eacute o alimento laacutecteo (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO 2001 ESPGAN

1987 MENA MILAD 1998)

O leite humano eacute conveniente para alimentar o receacutem-nato mesmo o preacute-

termo com peso maior de 1500gr No entanto para preacute-termos com peso le1500gr a

baixa densidade de nutrientes como proteiacutena soacutedio foacutesforo caacutelcio faz com que

busquemos alternativas para alimentarmos estes neonatos (PAPAGEORGIOU

BARDIN 1999 KLEIN 2002)

O Leite maduro eacute o leite obtido em meacutedia a partir do 15ordm dia apoacutes o parto

considerado na pratica cliacutenica partir de 2 meses de lactaccedilatildeo (ALMEIDA 1999)

O leite humano maduro eacute uma mistura homogecircnea que consiste em trecircs

fraccedilotildees bem definidas A primeira fraccedilatildeo ejetada do leite maduro eacute a da soluccedilatildeo

conteacutem os componentes hidrossoluacuteveis e a fraccedilatildeo de aacutegua e fatores imunoloacutegicos A

fraccedilatildeo de emulsatildeo tambeacutem chamada de leite posterior conteacutem gordura e micelas de

caseiacutena (KUNZ LONNERDAL 1992)

35

O leite humano maduro apresenta a menor concentraccedilatildeo de proteiacutenas entre os

mamiacuteferos o conteuacutedo meacutedio de proteiacutenas seja 115g100ml Existem todavia

amplas variaccedilotildees entre matildees diferenccedilas na composiccedilatildeo ajudam a explicar a

igualmente ampla variaccedilatildeo na ingestatildeo de leite observada em bebecircs amamentados

que se desenvolvem bem aos quais se permite autorregulaccedilatildeo da ingestatildeo

Recomenda-se que o conteuacutedo total de proteiacutenas dos substitutos seja

reduzido ainda mais Receacutem-nascidos artificialmente alimentados tanto com

foacutermulas em que predomina a proteiacutena de soro quanto naquelas em que predomina

a caseiacutena tecircm niacuteveis elevados de ureacuteia e aminoaacutecidos no sangue e portanto

cargas maiores de soluto renal

A relaccedilatildeo proteiacutena do sorocaseiacutena do leite humano eacute aproximadamente

8020 a do leite bovino 2080 enquanto que a dos substitutos do leite materno varia

entre 1882 a 6040 Embora existam semelhanccedilas nenhuma proteiacutena do leite

bovino eacute idecircntica a alguma do leite humano na verdade elas satildeo bem diferentes

(KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)

A proteiacutena do soro humano consiste principalmente de α-lactoalbumina

humana componente importante do sistema enzimaacutetico da siacutentese de lactose A

proteiacutena do soro dominante no leite bovino eacute a β-lactoglobulina bovina sem similar

no leite humano e capaz de contaminar o leite produzido por matildees que bebem leite

de vaca provocando resposta antigecircnica em bebecircs atoacutepicos (KUNZ LONNERDAL

1992 AKRE 1994)

A alta relaccedilatildeo proteiacutenas do sorocaseiacutena no leite humano resulta na

formaccedilatildeo de coalho gaacutestrico mais suave A caseiacutena daacute forma a conglomerados

estaacuteveis com caacutelcio e foacutesforo assim favorecendo o transporte destes minerais

(ALMEIDA 1999 SILVANA et al 2000 SCHANLER 1998)

O leite humano apresenta concentraccedilotildees maiores de aminoaacutecidos livres e

cistina e menores de metionina do que o de vaca A relaccedilatildeo cistinametionina do

leite humano eacute 21 quase uacutenica em tecidos animais A cistina eacute essencial para fetos

e prematuros pois a cistationase enzima que catalisa a trans-sulfuraccedilatildeo de

metionina em cistina estaacute ausente no ceacuterebro e fiacutegado

A concentraccedilatildeo de taurina outro aminoaacutecido tambeacutem eacute alta no leite

humano Eacute necessaacuteria para conjugaccedilatildeo de sais biliares para absorccedilatildeo de gorduras

aleacutem de exercer papel de neurotransmissor e neuromodulador no desenvolvimento

do sistema nervoso central Como os bebecircs satildeo incapazes de sintetizar taurina a

36

partir de cistina e metionina tem-se sugerido consideraacute-la aminoaacutecido essencial

para receacutem-nascido (AKRE 1994 RUOCCO 1992)

A gordura do leite humano eacute secretada em pequenos gloacutebulos menores que

as gotiacuteculas de gordura do leite de vaca os trigliceacuterides predominam perfazendo

98 dos lipiacutedios dos gloacutebulos As membranas globulares satildeo compostas por

fosfoliacutepides esteroacuteis (especialmente colesterol) e proteiacutenas A composiccedilatildeo de aacutecidos

graxos eacute relativamente estaacutevel cerca de 42 de aacutecidos graxos saturados e 57 de

aacutecidos graxos insaturados Embora a concentraccedilatildeo de aacutecido linoleacuteico e de outras

gorduras poliinsaturadas seja influenciada tanto pela dieta quanto pela composiccedilatildeo

dos lipiacutedios corpoacutereos da matildee o leite materno eacute rico em aacutecidos graxos insaturados

de cadeia longa importantes para o desenvolvimento e mielinizaccedilatildeo do ceacuterebro

(AKRE 1994)

O RNBP digere mal os trigliceriacutedeos saturados do leite bovino a absorccedilatildeo

de gordura nos Rns que recebem leite humano de 95 contra 83 daqueles que

recebem formula (APRILLE 2006)

Com teores de 3-4 gdl a gordura representa a fonte de energia principal

para o receacutem-nascido fornecendo 35 a 50 de sua necessidade diaacuteria (AAP 1985)

O RN comeccedila a consumir esta dieta rica em gorduras em uma eacutepoca em que tanto a

secreccedilatildeo de lipase pancreaacutetica quanto a eficiecircncia da conjugaccedilatildeo de sais biliares

satildeo imaturas

A imaturidade eacute parcialmente compensada por liacutepases linguais e gaacutestricas

mas a presenccedila de lipase natildeo especiacutefica no leite humano eacute particularmente

significante e ativada por sais biliares no duodeno contribui para a digestatildeo das

gorduras caracteriacutestica ausente da maioria dos outros leites

Se o leite humano fresco eacute a principal fonte de energia estima-se que a

lipase estimulada pelos sais biliares contribui com a digestatildeo de 30 a 40 dos

trigliceriacutedeos em 2 horas entretanto ela eacute destruiacuteda pelo aquecimento do leite

humano no processo de pasteurizaccedilatildeo (AKRE 1994)

A lactose eacute o principal carboidrato do leite humano embora tambeacutem

estejam presentes pequenas quantidades de galactose frutose e outros

oligossacariacutedios

A lactose fornece aproximadamente 40 das necessidades energeacuteticas e

tambeacutem tem outras funccedilotildees metabolizada em glicose e galactose um constituinte

dos galactolipiacutedeos necessaacuterio para o desenvolvimento do sistema nervoso central

37

facilita a absorccedilatildeo de caacutelcio e ferro e promove a colonizaccedilatildeo intestinal com

Lactobacillus bifidus bacteacuterias fermentativas que promovem meio aacutecido no trato

gastrintestinal inibindo o crescimento de bacteacuterias patogecircnicas fungos e parasitas

O leite humano conteacutem lactose e oligossacariacutedeos como fonte nutritiva aleacutem da

gordura a capacidade de absorccedilatildeo da lactose pelo RNPT eacute superior a 90

(ATKINSON 2000 AKRE 1994)

O leite humano eacute uma substacircncia viva de grande complexidade bioloacutegica

ativamente protetora e imunomoduladora Natildeo apenas proporciona proteccedilatildeo

exclusiva contra infecccedilotildees e alergias como estimula o desenvolvimento adequado

do sistema imunoloacutegico do RN aleacutem disso conteacutem muitos componentes

antiinflamatoacuterios As propriedades antiinfectivas do colostro e leite maduro

manifestam-se tanto atraveacutes dos componentes soluacuteveis quanto dos celulares

O leite materno confere accedilatildeo antibacteriana A lactoferrina a lisozima e a IgA

secretoacuteria satildeo proteiacutenas especificas do soro laacutecteo humano estando presentes em

quantidades-traccedilo no soro bovino Esta accedilatildeo eacute afetada pela accedilatildeo do fortificante

bovino mas natildeo pela adiccedilatildeo de fortificante com base homoacuteloga (CHAN LEE 2007)

Os componentes soluacuteveis incluem imunoglobulinas (IgA IgM IgG)

lisozimas e outras enzimas lactoferrina fator biacutefidus e outras substacircncias

imunoreguladoras Os componentes celulares satildeo os macroacutefagos (conteacutem IgA

lisozima e lactoferrina) linfoacutecitos granuloacutecitos neutroacutefilos e ceacutelulas epiteliais (MAY

1988)

A IgA eacute a principal imunoglobulina do leite humano confere imunidade aos

patoacutegenos que a nutris tenha sido exposta durante toda a sua vida Resiste a

enzimas proteoliacuteticas e pH baixo recobre a mucosa intestinal gastrintestinal e

respiratoacuteria tornando-a impermeaacutevel por atuar na ligaccedilatildeo do patoacutegeno ao organismo

impedindo aderecircncias Pode tambeacutem envolver-se na neutralizaccedilatildeo das toxinas

liberadas e na translocaccedilatildeo bacteriana atraveacutes da barreira epitelial Os linfoacutecitos

auxiliam nas accedilotildees dos macroacutefagos aumentando a capacidade fagociacutetica do Rn satildeo

tambeacutem produtores de IgA A IgG participa da defesa contra viacuterus protozoaacuterios e

toxinas pois ativa fatores do complemento A IgM presente em pequena quantidade

apresenta defesa do RN contra bacteacuterias e viacuterus tem relevacircncia nos RN expostos

a infecccedilatildeo materna (KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)

38

A lactoferrina uma glicoproteiacutena insaturada resistente agrave atividade proteoliacutetica

assim como lisozima e a lactoperoxidase tambeacutem tem accedilatildeo bactericida se liga a

ferro competindo com microorganismos ferro-dependentes sendo bacteriostaacutetica

O fator biacutefidus presente no colostro e leite maduro eacute um carboidrato

nitrogenado facilmente destruiacutedo pelo calor que promove a colonizaccedilatildeo intestinal

com lactobacilos na presenccedila de lactose O baixo pH resultante na luz intestinal

inibe o crescimento de E coli bacteacuterias Gram-negativas e fungos como Candida

albicans

Os leucoacutecitos estatildeo presentes em maior quantidade no colostro

apresentam-se na forma de macroacutefagos linfoacutecitos e granuloacutecitos seguido de

neutroacutefilos ajudam a evitar os processos infecciosos por fagocitose e pela secreccedilatildeo

de substacircncias imunes especiacuteficas agrave microorganismos os quais a nutris foi exposta

(KUNZ LONNERDAL 1992 XANTHOU 1998 HAMOSH 2001)

As doenccedilas da prematuridade estatildeo relacionadas a um desequiliacutebrio entre as

funccedilotildees de defesa antioxidante e a exposiccedilatildeo agrave radicais livres liberados apoacutes a

hipoacutexia ou injuria por reperfusatildeo cujo excesso traria risco de enterocolite

necrosante displasia broncopulmonar hemorragia intraventricular e retinopatia da

prematuridade

Como o RNPT parece natildeo haver esta defesa contra o estresse oxidativo o uso

do leite humano torna-se vantajoso jaacute que oferece melhor proteccedilatildeo antioxidante que

os leites artificiais O leite materno protege da alergia os prematuros com historia

familiar de atopia Os aacutecidos graxos ocircmega 3 satildeo essenciais para que haja o

desenvolvimento normal da retina em especial do RNPT assim este lipiacutedio

juntamente com outros antioxidantes como a vitamina E B-caroteno e taurina

podem ser a causa da proteccedilatildeo antioxidante conferida pelo LH contra a retinopatia

da prematuridade (NASCIMENTO 2004)

O LH desde o iniacutecio foi o preconizado para nutrir os RNPT mas os achados de

Gordon et al (1940) de que estes necessitavam maior aporte caloacuterico que RNT e

que o conteuacutedo do leite natildeo supria as necessidades requeridas fez com que

acreacutescimos ao LH ou modificaccedilotildees do leite bovino e a utilizaccedilatildeo de foacutermulas com

proteiacutena derivada do leite bovino fossem estudados desde essa deacutecada

O leite humano processado em banco de leite tem a composiccedilatildeo de macro e

micronutrientes inadequada para RNMBP seja porque as necessidades desses

nutrientes satildeo maiores nesse grupo seja em funccedilatildeo de perdas associadas agrave coleta

39

armazenagem e procedimentos da alimentaccedilatildeo do RN Sugere-se ainda que devido

agrave variaccedilatildeo nutricional diferentes meacutetodos de coleta sejam utilizados como a

ordenha de 24 horas de cada mama contudo o ―pool de amostras mostra-se o

meacutetodo mais eficaz e seguro para o estudo do leite humano

Durante o processo de pasteurizaccedilatildeo estaacute descrito uma perda de ateacute 47

dos niacuteveis de IgA mais de 88 de perda de IgG 41 a 47 de perda de

lactoferrina e α-1-antitripsina bem como a desnaturaccedilatildeo de algumas proteiacutenas e

destruiccedilatildeo da IgM e perda total dos componentes celulares A liacutepase eacute termolaacutebil e

sua absorccedilatildeo superior que do leite bovino eacute modificada enquanto que a lisozima e a

lactoferrina parecem estaacuteveis a esse tratamento A destruiccedilatildeo dessa enzima causa

uma destruiccedilatildeo de 33 na absorccedilatildeo de lipiacutedios do LH diminuindo a oferta caloacuterica e

predispondo a esteatorreacuteia quando elevadas quantidades de gordura satildeo ofertados

(SCHANLER 1995 THOMAZ et al 1999)

O congelamento a 20ordm C negativos leva a perda progressiva de 89 da

viabilidade celular e perda da atividade bacteriostaacutetica enquanto imunoglobulinas

IgA IgG IgM lactoferrina lisozima componentes do complemento C3 e C4

aminoaacutecidos e aacutecidos graxos satildeo preservados ou muito pouco afetados

Toda manipulaccedilatildeo que o LH sofre ateacute que seja oferecido aos RNPT torna a

gordura instaacutevel em soluccedilatildeo A gordura torna-se mais aderente aos recipientes

como vidros de armazenamento seringas ou frascos e a sonda Estudos

demonstram que as perdas de gordura podem atingir niacuteveis proacuteximos de 50 e para

diminuir as perdas o LH deve ser preacute-homogeneizado antes de fazer parte da dieta

de RNPT (NEJAR et al 2004)

Os bancos de leite tecircm como a uacutenica informaccedilatildeo nutricional de seu produto

o valor caloacuterico advindo do crematoacutecrito poreacutem este valor muitas das vezes natildeo eacute

utilizado como paracircmetro de seleccedilatildeo para atender necessidades individuais de cada

paciente (BORTOLOZO et al 2004)

No Brasil os bancos de leite seguem a regulamentaccedilatildeo da rede nacional de

bancos de leite e devido a falta de recursos natildeo dispotildeem de tecnologia para analise

das amostras e triagem de doadoras como as laminas de DNA de esfregaccedilo da

bochecha e o PCR para detecccedilatildeo da patoacutegenos tanto para melhorias e inovaccedilotildees

em armazenagem e estocagem obrigando o descarte de grandes volumes de leite

A utilizaccedilatildeo de foacutermulas laacutecteas com maior densidade proteacuteico-caloacuterica

demonstra ateacute a atualidade que proporciona crescimento mais raacutepido e tem

40

diminuiacutedo a incidecircncia de doenccedila metaboacutelica oacutessea por oferecer quantidade maior

de caacutelcio e foacutesforo (QUIGLEY et al 2009)

A suplementaccedilatildeo do LH de preferecircncia com nutrientes do proacuteprio LH sem a

adiccedilatildeo de substacircncias exoacutegenas que podem alterar a osmolaridade e afetar

propriedades intriacutenseca evita a substituiccedilatildeo total do leite humano por leite de outra

espeacutecie ou foacutermulas que podem comprometer a sauacutede do Rn quer relacionada a

doenccedilas metaboacutelicas e aleacutergicas ou aumento da morbimortalidade entre os menores

de 01 ano (NEJAR 2004)

Atualmente jaacute estaacute bem estabelecido que a quantidade e a qualidade proteacuteica

satildeo imprescindiacuteveis para o crescimento e desenvolvimento de RNMBP

(ARSLANOGLU et al 2006)

As proteiacutenas suprem o neonato com aminoaacutecidos essenciais natildeo essenciais

e condicionalmente essenciais Mesmo o RNMBP estaacutevel clinicamente recebendo

grande quantidade de proteiacutenas esta suscetiacutevel a desenvolver alta concentraccedilatildeo

plasmaacutetica de fenilalanina tirosina e metionina em decorrecircncia da imaturidade da

atividade das enzimas cistationase e hidrolase (PALHARES et al 1990)

Para RNPT a oferta quantitativa e qualitativa precisa respeitar a imaturidade

enzimaacutetica das vias de metabolizaccedilatildeo dos aminoaacutecidos e da amocircnia para se evitar

a deficiecircncia ou o excesso considerando que concentraccedilotildees prejudiciais de um ou

mais aminoaacutecidos no sangue de uma crianccedila preacute-termo podem ocorrer sem

qualquer evidecircncia cliacutenica (GAULL et al 1977) O perfil dos aminoaacutecidos depende

da qualidade da proteiacutena ofertada que estaacute relacionada ao desenvolvimento

neuroloacutegico em curto e longo prazo (RAIHAuml et al 1976 GAULL et al 1977

PALHARES et al 1990 LUCAS et al 1992 ARSLONOGLU et al 2006 SANTOS

et al 2007)

O final da deacutecada de 90 e o iniacutecio deste novo seacuteculo vecircm sendo marcados por

pesquisas voltadas para avaliaccedilatildeo detalhada dos nutrientes ofertados pelo LH

qualidade dos lipiacutedios conformaccedilatildeo das proteiacutenas e fatores interferentes da

absorccedilatildeo e metabolismo Tem-se evidenciado que mesmo com a adiccedilatildeo de

determinados nutrientes agrave foacutermula o leite humano ainda promove melhores

41

resultados no aspecto do desenvolvimento (LUCAS 1992 1996 MORLEY LUCAS

1997 MENA amp MILAD 2008 QUIGLEY et al 2009)

Eacute disponiacutevel uma variedade de produtos para aumentar a ingesta de nutrientes

dos RNBP alimentados com leite humano tecircm sido usado a proteiacutena bovina nas

formas liacutequida ou poacute

Assim a modificaccedilatildeo industrial do proacuteprio leite humano acrescentando valores

minerais caloacutericos e proteicos do leite humano vecircm sendo realizada pela empresa

Prolacta Biosciencereg A tabela 2 mostra a composiccedilatildeo do leite humano preacute-termo e

a do aditivo comercial disponiacutevel mais utilizado em nossa realidade

Neste sentido a composiccedilatildeo oacutetima do leite para receacutem-nascidos de baixo peso

o desenvolvimento de foacutermulas ou complementos vem sendo largamente

pesquisados Para assegurarmos o crescimento do receacutem-nascido prematuro

prevenirmos distuacuterbios metaboacutelicos e fisioloacutegicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo e em

longo prazo promover o desenvolvimento intelectual eacute de fundamental importacircncia

conhecermos o perfil nutricional do leite ofertado e buscarmos alternativas que

propiciem o alcance das metas referidas

Considerando o exposto pretendemos neste estudo analisar comparativamente

a composiccedilatildeo nutricional entre o Leite Humano de Banco de leite acrescido de

uma proteiacutena bovina (FM 85reg) e o Leite Humano Modificado verificando a

adequaccedilatildeo e tolerabilidade gaacutestrica para alimentar receacutem-nascidos prematuros de

muito baixo peso

42

2 OBJETIVO

21 Geral

Desenvolver um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco

modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado

na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo peso

22 Especiacutefico

221 Conhecer a tolerabilidade gaacutestrica avaliar presenccedila de distensatildeo

abdominal obstipaccedilatildeo aumento do transito intestinal estase gaacutestrica e

vocircmito

222 Avaliaccedilatildeo dos teores de proteiacutenas gordura hidratos de carbono

osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e

cobre do leite humano de banco modificado

223 Avaliar os teores de proteiacutenas gordura hidrato de carbono

osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e

cobre do leite humano de banco acrescido de aditivo comercial

FM85reg

224 Comparar a composiccedilatildeo dos teores obtidos proteiacutenas gordura hidrato

de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro

manganecircs zinco e cobre entre o leite humano de banco modificado e o

leite humano de banco de leite acrescido de aditivo - FM85reg

43

3 HIPOacuteTESES

31 O composto laacutecteo proposto eacute viaacutevel para alimentaccedilatildeo do RNMBP

32 O composto laacutecteo proposto natildeo eacute viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP

44

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo

Apoacutes parecer favoraacutevel do Comitecirc de Eacutetica da Universidade Federal de Mato

Grosso do Sul (ANEXO I) estudou-se RNPT com idade gestacional menor ou igual

a 32 semanas avaliados pelo meacutetodo de Ballard et al (1997) com peso entre 800g

e 1400g estaacuteveis clinicamente e sem qualquer malformaccedilatildeo congecircnita

Apoacutes o consentimento dos pais ou responsaacuteveis quanto agrave natureza do

trabalho e terem assinado o termo de consentimento informado (APENDICE 1) os

RNPT foram locados aleatoriamente em um dos dois grupos de estudo

Os RNs receberam a dieta especiacutefica do grupo que pertenciam somente se

apresentarem escore de Apgar ge 7 no quinto minuto de vida e soacute iniciaram o estudo

no grupo a que pertenciam apoacutes a progressatildeo da dieta miacutenima e atingiram a dieta

enteral total (100mlkgdia) estarem ativo reativo hemodinamicamente estaacuteveis

ausecircncia de distensatildeo abdominal estase de conteuacutedo gaacutestrico ou vocircmitos sem

nutriccedilatildeo parenteral O uso de antibioacuteticoterapia endovenosa natildeo foi criteacuterio de

exclusatildeo

O volume de leite e a progressatildeo do volume recebido a cada 3 horas pelos

RNs que fizeram parte dos grupos foi definido pelo protocolo do serviccedilo da unidade

de terapia intensiva e o leite para alimentaccedilatildeo liberado pelo controle de

microbiologia e qualidade do banco de leite

Para que houvesse seguranccedila no que diz respeito agraves concentraccedilotildees de macro

e micronutrientes e osmolalidade foi realizado o estudo dos componentes do leite

humano modificado totalizando 20 amostras para apoacutes alimentar os receacutem-

nascidos

A amostra populacional para ser testada as duas dietas propostas neste estudo

foi dividida em dois grupos

Grupo I 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite

aditivado com leite humano modificado (LHM)

Grupo II 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite

acrescido de FM 85reg na proporccedilatildeo de 5 (LHF)

45

Cada Rn do grupo LHM e LHF foi alimentado e acompanhado por 15 dias plusmn 2

dias

Para uma maior seguranccedila e controle na execuccedilatildeo do trabalho optou-se por

dividi-lo em duas etapas satildeo elas

1 Primeira etapa - modificaccedilatildeo do leite humano por meio de desnate

evaporaccedilatildeo e retirada da lactose seguindo da anaacutelise dos constituintes deste leite

num total de 20 amostras Esta etapa tambeacutem denominada de etapa laboratorial nos

forneceu dados bioquiacutemicos a respeito da modificaccedilatildeo do leite para que em seguida

pudeacutessemos dar iniacutecio a alimentaccedilatildeo dos pacientes

2 Segunda etapa ndash alimentaccedilatildeo de 5 pacientes com LHM e 05 pacientes

com LHF Esta etapa teve como ecircnfase a avaliaccedilatildeo de dados cliacutenicos como

toleracircncia alimentar presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do

tracircnsito intestinal estase gaacutestrica e vocircmito O acompanhamento cliacutenico incluiu a

afericcedilatildeo de dados antropomeacutetricos e metaboacutelicos

Nesta etapa aleacutem da monitorizaccedilatildeo seacuterica tambeacutem foi colhido 01 ml apoacutes

homogeneizaccedilatildeo de cada dieta administrada ao RN a fim de dosar os constituintes

das duas dietas

O crescimento foi acompanhado por avaliaccedilatildeo semanal de peso periacutemetro

cefaacutelico e comprimento sendo as afericcedilotildees feitas pelo examinador a partir do

momento em que os RNPT ingressaram nos grupos

I A avaliaccedilatildeo ponderal foi realizada em balanccedila eletrocircnica pediaacutetrica

(Filizolareg Brasil) com capacidade de 15 kg carga miacutenima de 125 g

e divisotildees de 5 g O peso foi aferido no periacuteodo da manhatilde antes da

primeira refeiccedilatildeo com a crianccedila despida Os pesos foram

registrados em gramas (g)

II O comprimento foi aferido pela proacutepria pesquisadora posicionando

o receacutem-nascido em decuacutebito dorsal utilizando antropocircmetro (reacutegua

de madeira graduada em miliacutemetros) em superfiacutecie riacutegida com a

extremidade fixa junto ao poacutelo cefaacutelico e a parte moacutevel deslocada

ateacute a superfiacutecie plantar evitando a flexatildeo dos joelhos Sempre com

a ajuda de uma enfermeira treinada Os valores foram registrados

em centiacutemetros (cm)

46

III A medida do periacutemetro cefaacutelico foi realizada com o uso de trena de

flexiacutevel inextensiacutevel graduada em miliacutemetros sendo os valores

anotados em cm A trena foi ajustada agrave cabeccedila da crianccedila

passando pela proeminecircncia occipital e glabela

42 Preparo do leite humano acrescido de FM85 reg (LHF)

O FM85reg comercializado pela Nestleacutereg constitui-se de um moacutedulo alimentar

em poacute indicado para receacutem-nascidos de muito baixo peso destinado a enriquecer o

leite humano composto de proteiacutenas hidrolisadas hipoalergecircnicas maltodextrina e

minerais

Cada envelope de 1g foi adicionado agrave 20ml de leite humano de banco preacute-

aquecido minutos antes de ser oferecido ao lactente

43 Preparo do leite humano acrescido de leite humano modificado (LHM)

O leite humano empregado foi o de matildees voluntaacuterias doadoras devidamente

cadastradas no banco de leite do Hospital Universitaacuterio Faculdade de Medicina

Doutor Helio Mandetta da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul cujos filhos

nasceram a termo com periacuteodo de lactaccedilatildeo entre 2 meses a 1ano

O leite humano foi obtido por meio de expressatildeo manual em domiciacutelio no posto

de coleta de leite humano no Hospital Regional de Mato Grosso do Sul - HRMS ou

no proacuteprio banco de leite

Para uma melhor compreensatildeo do processo de modificaccedilatildeo do leite humano

segue esquematicamente o processo FIGURA (1) seguido da metodologia

Durante o processamento do leite humano sempre houve a preocupaccedilatildeo de

manter qualidade fiacutesico-quiacutemica e o menor grau de contaminaccedilatildeo assim alguns

cuidados foram tomados como se segue

O volume de leite eacute submetido a elevaccedilatildeo de temperatura durante o

descongelamento para ser desnatado Apoacutes o desnate segue-se a

evaporaccedilatildeo que tambeacutem manteacutem a amostra em aquecimento Para retirar a

lactose aquece novamente a amostra e novamente para reconstituiccedilatildeo e

administraccedilatildeo Optou-se por manter rigor asseacuteptico no processamento

47

utilizando leite humano que tinham grau acidez Dornic le 2 natildeo pasteurizado e

a pasteurizaccedilatildeo ocorreu no final do processo apoacutes a reconstituiccedilatildeo seguido

da anaacutelise microbioloacutegica para posterior administraccedilatildeo evitando assim que o

volume fosse aquecido por mais uma vez

O Banho Maria que fez o descongelamento das amostras foi higienizado

previamente e a aacutegua trocada a cada preparo

FIGURA 1 - Etapas de processamento do Leite Humano Modificado

A desnatadeira de accedilo inox onde as peccedilas que entravam em contato com o

leite foram autoclavadas

O fracionamento das aliacutequotas de 80ml para serem levadas ao evaporador

ocorreu em recipientes esterilizados Todo o procedimento de manuseio do

LH foi realizado em capela de fluxo laminar (LABCONCOreg) utilizando

equipamento esteacuteril e seguindo as normas para realizaccedilatildeo de procedimentos

esteacutereis utilizando luvas maacutescara avental gorro e desinfecccedilatildeo das matildeos

O balatildeo de vidro do evaporador que recebe a amostra de leite tambeacutem era

esterilizado

Leite Humano Cru Acidez Dornic lt2

Desnate 220 ml

Fracionamento amostras 80ml

Evaporaccedilatildeo

Reduccedilatildeo do volume 80ml para 20ml

Retirada Lactose por crioprecipitaccedilatildeo ndash

Volume 15ml plusmn 2 ml

Reconstituiccedilatildeo dos

15ml plusmn 2 ml em 80ml de LH natildeo pasteurizado com acidez Dornic 2

Volume Final 95 plusmn 2 ml

48

O leite evaporado a ser deslactosado era acondicionado em tubos cocircnicos

plaacutesticos esterilizados em oacutexido de etileno

Com relaccedilatildeo a possiacuteveis contaminantes nas dosagens de macro e micro

elementos as vidrarias e os recipientes plaacutesticos que armazenaram as

amostras foram lavados de acordo com recomendaccedilotildees do ―Standard

Methods for The examination of water and wastewater

Lavar os recipientes vidros e plaacutesticos inicialmente em aacutegua corrente

Colocar os materiais mergulhados em EXTRAN neutro a 2 durante 24

horas (Preparar o EXTRAN a 2 diluindo 20 ml do detergente em 1000 ml

de aacutegua deionizada)

Colocar os materiais imersos em aacutecido niacutetrico 30 por 24 horas Esses

materiais tecircm que estar totalmente mergulhados na soluccedilatildeo de aacutecido Para

isso foi utilizado recipiente contendo a soluccedilatildeo aacutecida e dentro dele

recipientes menores com alccedila e fundo furado como peneira para facilitar a

retirada dos materiais Apoacutes a retirada eles foram enxaguados um a um com

aacutegua deionizada por dez vezes

Secagem em estufa a 40ordm C Armazenagem em recipiente e manuseio de

todo o material com luvas plaacutesticas

O preparo de leite humano modificado deu-se em trecircs fases

44 Desnate do leite humano

O leite humano cruacute com acidez Dornic lt2 apoacutes descongelamento foi

desnatado

A retirada da gordura foi feita com o emprego de uma desnatadeira 18 GR ndash

100 litroshora (casa das desnatadeiras) que girando em alta velocidade

submete o leite agrave uma elevada forccedila centriacutefuga (FIGURA 2)

Devido a gordura ter menor peso durante a rotaccedilatildeo fica proacutexima ao eixo da

desnatadeira sendo drenada por um pequeno orifiacutecio enquanto que os seus

outros componentes mais pesados satildeo lanccedilados agraves suas paredes e vatildeo para o

exterior por uma outra saiacutedao equipamento reteacutem na cacircmara de desnate 150ml

plusmn 10 ml Por isso na primeira fase deste estudo utilizamos 20 amostras de 220ml

cada para obtenccedilatildeo de aliacutequotas de 80ml

49

Apoacutes desnate o volume de leite foi fracionado em 80ml vai para o evaporador

45 Evaporaccedilatildeo do leite humano

A metodologia de evaporaccedilatildeo do leite humano segue propostos de Santos amp

Martinez (1996) Para evaporar o leite utilizou-se um evaporador rotativo a vaacutecuo

marca Rotavapor-RE da ―Buchi

O evaporador composto de um banho-maria aquecido e controlado

eletronicamente conteacutem um balatildeo de vidro onde eacute acondicionado o leite

Este balatildeo imerso no banho-maria eacute conectado a um sistema de serpentina

que flui aacutegua em temperatura ambiente A serpentina envolta em uma caacutepsula de

vidro integrado ao balatildeo de amostra cria-se pressatildeo que possibilita a

condensaccedilatildeo do vapor drsquoaacutegua que antecipa a evaporaccedilatildeo devido o vaacutecuo gerado

por uma bomba de vaacutecuo acionada pelo operador (FIGURA 3)

Satildeo colocadas amostras de 80ml de leite humano de banco de leite sem

gordura e evaporadas ate tingirem o volume de 20 ml a temperatura de 60degC com

pressatildeo em 62 mmHg

46 Retirada da lactose

As amostras satildeo concentradas durante a evaporaccedilatildeo tanto para concentrar

em pequenos volumes o teor mineral e proteacuteico quanto para que ocorra saturaccedilatildeo

da lactose presente no leite e consequumlente crioprecipitaccedilatildeo quando submetidas ao

congelamento e centrifugaccedilatildeo

Para a precipitaccedilatildeo e posterior retirada da lactose o leite humano evaporado

foi acondicionado a -20degC em tubos plaacutesticos cocircnicos com tampa esterilizados no

miacutenimo 24 horas Em seguida as amostras foram centrifugadas aacute temperatura de

4degC a 2000 rpm durante 20 minutos onde formou um precipitado de lactose

(FIGURA 4)

Para facilitar a retirada do precipitado a amostra foi aquecida em banho-

maria a 37 degC com uma pipeta de vidro esteacuteril removeu-se o sobrenadante

desprezando a lactose (SANTOS MARTINEZ 1996) (FIGURA 5 E 6)

50

FIGURA 2 - Desnatadeira Casa das Desnatadeiras

FIGURA 3 ndash Rotaevaporador MARCON

51

FIGURA 4 ndash Centrifuga Refrigerada SIGMA 3K30reg

FIGURA 5 ndash Tubo cocircnico de plaacutestico contendo leite humano apoacutes centrifugaccedilatildeo e

descongelamento em banho Maria mostrando o precipitado de lactose evidenciado pela cor mais

leitosa

52

FIGURA 6 ndash Precipitado de lactose apoacutes retirada do sobrenadante Da esquerda para direita

mostrando tubo cocircnico com leite humano sobrenadante e precipitado de lactose seguido do tubo

sem o leite humano

Apos o desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose restam dos 80 ml inicias

do leite humano aproximadamente 15ml plusmn 2 ml Este volume e entatildeo encaminhado

ao banco de leite eacute readicionado leite humano no volume de 80ml a ser administrado

ao RN um volume total reconstituiacutedo de 95 plusmn 2 ml

Para a anaacutelise da quantidade de proteiacutenas gordura conteuacutedo caloacuterico

hidratos de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs

cobre e zinco nas amostras de LHM e do LHF foram utilizadas as teacutecnicas

obedecendo as normas analiacuteticas publicadas pelo Instituto Adolfo Lutz (1985)

detalhadas a seguir em triplicata

47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas

Para determinaccedilatildeo das proteiacutenas foi utilizado a quantificaccedilatildeo do nitrogecircnio

proteacuteico pelo meacutetodo de microKjedahl que necessita dos seguintes materiais e

reagentes tubos de digestatildeo micro Kjedahl Erlenmeyer de 125 ml pipetas

graduadas de 10 ml proveta de 20 ml Bureta de 25 ml com divisatildeo de 005 ml

balanccedila analiacutetica destilador micro Kjedahl mistura cataliacutetica de sulfato de cobre e

sulfato de potaacutessio 11 aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) concentrado aacutecido boacuterico (soluccedilatildeo

saturada) aacutecido cloriacutedrico 002 (normal) N com fator de correccedilatildeo indicador vermelho

53

de metila e azul de metileno (vermelho de metila 02 alcooacutelico + azul de metileno

02 alcooacutelico 21) hidroacutexido de soacutedio (NaOH) + tiossulfato de soacutedio (Na2S2O3) (60

g de NaOH + 5 g de Na2S2O3 qsp 100 ml)

O procedimento eacute realizado em trecircs etapas

Inicia-se pela digestatildeo pesa-se 50 a 60 mg de amostra finamente pulverizada

em papel manteiga e sobre a amostra acrescenta-se 2 g da mistura cataliacutetica

Coloca-se a amostra envolvida no papel no tubo de digestatildeo Acrescenta-se 3 ml

de H2SO4 concentrado e leva-se ao aquecedor eleacutetrico dentro da capela por 40-45

minutos

Segue-se a destilaccedilatildeo apoacutes o esfriamento da amostra do tubo de digestatildeo

transfere-se cuidadosamente com auxilio de aacutegua destilada a amostra para o

aparelho de destilaccedilatildeo Na extremidade do condensador coloca-se um Erlenmeyer

com 5 ml de soluccedilatildeo saturada de aacutecido boacuterico e 3 gotas de indicador vermelho de

metila + azul de metileno Completa-se com aacutegua destilada o niacutevel do balatildeo gerador

de vapor e aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo Adiciona-se atraveacutes de funil 8-10 ml da mistura

NaOH + Na2S2O3 sobre a amostra e fecha-se o funil A chama branda deve ser

mantida ateacute a viragem do indicador de roxo para verde Destila-se 50 ml

Por ultimo a titulaccedilatildeo titula-se o destilado do Erlenmeyer com Bureta de 25 ml

com graduaccedilatildeo de 005 ml ateacute a cor voltar a roxo para tal utiliza-se a soluccedilatildeo de

HCl 002 N A soluccedilatildeo deve ser entatildeo aquecida a 70ordm C e se voltar a cor verde

acrescenta-se uma gota de HCl Repete-se a operaccedilatildeo ateacute estabilizaccedilatildeo da cor

Para o caacutelculo do conteuacutedo proteacuteico da amostra utilizam-se os seguintes

conhecimentos

a) Pela reaccedilatildeo NH3 + HCl = NH4Cl verifica-se que 00001g de H+ (1ml da

soluccedilatildeo de HCl 01 N) reage com 00014g de N

b) A moleacutecula de proteiacutena possui de 16 a 175 de nitrogecircnio deduz-se que 1 g

de nitrogecircnio corresponde a 625 a 574 g de proteiacutena O fator universal eacute

625 quando a proteiacutena eacute desconhecida ou trata-se de mistura de vaacuterias

proteiacutenas

Para o caacutelculo da quantidade de proteiacutena utiliza-se a seguinte foacutermula

Proteiacutena g = (Va ndash Vb) x 002 x fc x 14007 x 625 x 100

(a)

54

Va = Volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo da amostra

Vb = volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo do branco

002 = normalidade na soluccedilatildeo de HCL

fc = 14007 = fator de conversatildeo do nitrogecircnio

625 = fator de conversatildeo da proteiacutena

(a) = amostra analisada em mg

Como as amostras estatildeo na forma liacutequida deve-se utilizar a foacutermula abaixo

para o caacutelculo da quantidade em miligramas da proteiacutena contida na aliacutequota

mg de proteiacutena na aliacutequota = (Va ndash Vb) x fc x 02802 x 625

48 Determinaccedilatildeo de gordura

Para a determinaccedilatildeo dos lipiacutedeos nas amostras analisadas foi utilizado o

meacutetodo de Gerber que necessita dos seguintes materiais e reagentes

lactobutirocircmetro de Gerber pipeta volumeacutetrica de 11 10 e 1ml termocircmetro

graduado de 0 a 100ordm C centrifuga de Gerber pecircra de borracha banho Maria

acido sulfuacuterico (D=1820-1825) aacutelcool amiacutelico (D=0815) isento de gordura

Transfere-se 10 ml de aacutecido sulfuacuterico para um butirocircmetro de Gerber

adiciona-se lentamente 11 ml da amostra (sem molhar inteiramente o gargalho do

butirocircmetro com tecido a reaccedilatildeo eacute fortemente exoteacutermica) Apoacutes centrifuga-se o

conteuacutedo do butirocircmetro a 1200 rpm durante 10 minutos Leva-se para um banho

de aacutegua a 65 a 70ordm C por 5 a 10 minutos com rolha para baixo Retira-se entatildeo o

butirocircmetro mantendo a posiccedilatildeo vertical e maneja-se a rolha para colocar a camada

amarela claro transparente (lipiacutedeos) dentro da haste graduada do butirocircmetro

Faz-se a leitura no menisco inferior da parte graduada do butirocircmetro O

nuacutemero de ml ocupado pela camada oleosa corresponde diretamente a

porcentagem de lipiacutedeos sendo expresso em g

49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico

O caacutelculo das calorias eacute baseado na quantidade de hidratos de carbono

lipiacutedeos e proteiacutenas contida nos leites suplementados de acordo com a foacutermula de

Atwater recomendada pela FAO (2003)

55

410 Determinaccedilatildeo de hidratos de carbono

Para determinar o conteuacutedo de hidratos de carbono das amostras foi utilizada

a teacutecnica de formaccedilatildeo de gliciacutedios redutores que necessita dos seguintes materiais

e reagentes

Materiais ndash Balatildeo volumeacutetrico de 100 ml pipetas volumeacutetricas de 10 ml

pipeta graduada de 2 ml frasco Erlenmeyer de 300 ml funil de vidro papel de filtro

balatildeo de fundo chato de 300 ml bureta de 25 ml chapa aquecedora garra de

madeira

Reagentes ndash Soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 mv soluccedilatildeo de ferrocianeto

de potaacutessio a 15 mv soluccedilatildeo de Fehling tituladas

Para o desenvolvimento do procedimento transfere-se com o auxilio de uma

pipeta volumeacutetrica 10 ml da amostra para um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml adiciona-

se 50 ml de aacutegua 2 ml da soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 e 2 ml da soluccedilatildeo de

ferrocianeto de potaacutessio a 15 misturando bem apoacutes cada adiccedilatildeo Deixa-se

sedimentar durante 5 minutos e apoacutes completa-se o volume com aacutegua e agita-se A

soluccedilatildeo eacute filtrada em papel de filtro em um frasco Erlenmeyer de 300 ml O filtrado

deveraacute estar liacutempido

Em um balatildeo de fundo chato de 300 ml transfere-se 10 ml de cada uma das

soluccedilotildees de Fehling tituladas e adiciona-se 40 ml de aacutegua aquecendo ateacute a ebuliccedilatildeo

em chapa aquecedora Transfere-se o filtrado para uma Bureta de 25 ml e

adicionam-se as gotas sobre a soluccedilatildeo do balatildeo em ebuliccedilatildeo e com a ajuda das

garras de maneira agita-se sempre ateacute que esta soluccedilatildeo mude de coloraccedilatildeo azul agrave

incolor (no fundo do balatildeo deveraacute ficar um resiacuteduo vermelho tijolo)

Para o caacutelculo da quantidade de gliciacutedios redutores formado utiliza-se a

seguinte foacutermula

Gliciacutedios redutores em lactose = V x 00068 x 100

L x V

0068 = no de ml de g de lactose que corresponde a 10 ml de soluccedilatildeo de Fehling

V = no de ml da soluccedilatildeo da amostra gasto na titulaccedilatildeo

L = no de ml da amostra

V = no de ml da diluiccedilatildeo da amostra (100ml)

56

O resultado eacute expresso em g

411 Determinaccedilatildeo da Osmolalidade

Para determinaccedilatildeo da osmolalidade segue-se o meacutetodo de osmometria por

congelamento Para a determinaccedilatildeo das osmolalidade haacute necessidade dos

seguintes materiais e reagentes tubos apropriado para osmocircmetro osmocircmetro

Advanced reg Soluccedilatildeo padratildeo100 mOsm Kg de aacutegua soluccedilatildeo padratildeo 500 mOsm Kg

de aacutegua

A determinaccedilatildeo da osmolalidade do leite foi obtida a partir da colocaccedilatildeo de

300 μl da amostra em tubo apropriado para o osmocircmetro

Para a leitura das amostras o osmocircmetro foi calibrado utilizando as soluccedilotildees

padratildeo uma contendo 100 mOsm Kg de aacutegua e a outra 500 mOsm Kg de aacutegua A

faixa de leitura usada foi de 0 a 3000 mOsm Kg de aacutegua O valor de leitura daacute

diretamente em mOmsKg de aacutegua

412 Determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio

Para a determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio nas amostras utilizou-se o meacutetodo

de fotometria de chama foram utilizados os seguintes materiais e reagentes cubetas

de plaacutesticos pipeta de vidro fotocircmetro de chama marca MICRONAL B 262 soluccedilatildeo

padratildeo de soacutedio e potaacutessio

Dilue-se a amostra e a soluccedilatildeo padratildeo de soacutedio e potaacutessio em aacutegua

destilada na proporccedilatildeo de 1200 partes Liga-se o fotocircmetro de chama e ajusta-se o

compressor para 30 a 40 baries Liga-se o gaacutes Zera-se o aparelho com aacutegua

destilada e calibra-se o aparelho com a soluccedilatildeo padratildeo diluiacuteda repetindo o

procedimento ateacute que o aparelho mantenha-se constante na concentraccedilatildeo da

soluccedilatildeo padratildeo Aspira-se entatildeo as amostras e a cada 5 a 6 amostras repete-se a

calibraccedilatildeo O resultado encontrado eacute expresso em mEql

57

413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio

O caacutelcio existente nas amostras foi determinado pelo meacutetodo de cinzas

utilizando colorimetria por acido cloranidrico

Para a formaccedilatildeo do resiacuteduo incinerado utiliza-se os seguintes materiais

balanccedila analiacutetica caacutepsula de porcelana pipeta volumeacutetrica de 20 ml banho Maria

chapa aquecedora mufladessecador com siacutelica-gel pinccedila de metal

Transfere-se com o auxilio de uma pipeta volumeacutetrica 20 ml da amostra para

uma capsula de porcelana Evapora-se em banho-maria ateacute a secagem Carboniza-

se cada amostra em chapa aquecedora na capela e incinera-se em mufla a 540plusmn

10degC pelo periacuteodo aproximado de 4 horas O resiacuteduo deveraacute ficar branco ou

ligeiramente acinzentado caso contraacuterio resfria-se as amostras adicionando 05 ml

de aacutegua e repete-se o procedimento Resfria-se em dessecador e pesa-se cada

amostra

Para o caacutelculo do resiacuteduo incinerado que seraacute utilizado para a quantificaccedilatildeo

mineral utiliza-se a seguinte foacutermula

100 x p = resiacuteduo por incineraccedilatildeo (cinzas) por cento mv

A

p = ndeg de g de resiacuteduo

A = ndeg de ml da amostra

Para a determinaccedilatildeo do caacutelcio nas cinzas eacute necessaacuterio os seguintes materiais

e reagentes balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10 ml centrifuga

frasco volumeacutetrico 100ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnio a

50 soluccedilatildeo de bromocresol verde soluccedilatildeo de isopropanol a 50 soluccedilatildeo de

aacutecido cloranilico carbonato de caacutelcio soluccedilatildeo de EDTA 5

Pesa-se exatamente 11g de aacutecido cloracircnico e dissolve-se em 10 ml de NaOH

1N completa-se o volume para 100ml com aacutegua desmineralizada O pH da soluccedilatildeo

deveraacute estar entre 35 e 11 Se o pH for superior a 11 adiciona-se 01g de aacutecido

cloranilico Filtra-se a soluccedilatildeo

Para fazer a soluccedilatildeo padratildeo de caacutelcio (100 microg ml) pesa-se exatamente

0249g de carbonato de caacutelcio (CaCO3) pa e transfere-se para um frasco

volumeacutetrico de 100 ml Adiciona-se 10 ml de HCl a 10 e agita-se o frasco

ateacute que todo CaCO3 esteja dissolvido Completa-se com aacutegua desmineralizada

58

Adiciona-se por intermeacutedio de uma pipeta 1 ml da soluccedilatildeo de cinza em tubo

de centrifuga de 15 ml Colocam-se algumas gotas da soluccedilatildeo de bromocresol verde

e goteja-se a soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnia ateacute a mudanccedila da cor Adiciona-se

1ml da soluccedilatildeo de acido cloranilico Completa-se com aacutegua para 10 ml Deixar em

repouso por 30 minutos Apoacutes esse tempo centrifuga-se os tubos por 10 minutos a

200 rpm Retira-se cuidadosamente o sobrenadante Lava-se o precipitado do

cloranilato de caacutelcio formado com 5 ml da soluccedilatildeo de isopropanol a 50 Centrifuga-

se novamente Caso seja necessaacuterio repete-se a operaccedilatildeo de lavagem do

precipitado Adiciona-se 5ml da soluccedilatildeo de EDTA a 5 Agita-se ateacute a completa

dissoluccedilatildeo do precipitado

Prepara-se concomitantemente um branco e os padrotildees contendo 100 200

400 e 600 microg de caacutelcio Fazem-se as leituras das absorbacircncias em

espectrofotocircmetro no comprimento de onda de 520 nm acertando a marca do zero

com o branco

O caacutelculo do conteuacutedo de caacutelcio das amostras eacute feito relacionando as

absorbacircncias encontradas com aquelas obtidas com as soluccedilotildees padratildeo

Calcula-se para 100g de cinza 100g de alimento seco e 100g de alimento

integral

414 Determinaccedilatildeo de foacutesforo

Para determinaccedilatildeo do foacutesforo fotocolorimetria nas amostras satildeo utilizados os

seguintes materiais e reagente balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10

ml centrifuga frasco volumeacutetrico 10 50 100 ml tubos de ensaio

espectrofotocircmetro reagentes ndash Soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico contendo 10 N soluccedilatildeo

de molibdato de amocircnia a 25 soluccedilatildeo redutora fosfato aacutecido de soacutedio aacutecido

cloriacutedrico sulfito de soacutedio aacutecido 124 aminonaftolsulfocircnico bissulfeto de soacutedio

Para o preparo da soluccedilatildeo de molibdato de amocircnia dissolve-se 25g de

molibdato de amocircnia em 30 ml de soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico agrave10 N e apoacutes adiciona-

se 100 ml de aacutegua destilada

Para o preparo da soluccedilatildeo redutora pesa-se 02g de aacutecido 124

aminonaftolsulfonico + 12 do bissulfeto de soacutedio e 12g de sulfito de soacutedio Mistura-

se bem e guarda-se em frasco bem fechado Conservaccedilatildeo indefinida No momento

de usar prepara-se uma soluccedilatildeo de 13 g dessa mistura para 50 ml de aacutegua

59

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de foacutesforo pesa-se 0458g de Na2HPO4 e

dissolva em cerca de 50 ml de aacutegua destilada Completa-se o volume para 100 ml

Cada ml desta soluccedilatildeo conteraacute 1mg de foacutesforo

Para a dosagem do conteuacutedo de foacutesforo nas amostras dissolve-se 400 mg de

cinza (preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml de

aacutecido cloriacutedrico adicionando se necessaacuterio gotas de HNO3 e aquecendo para

facilitar a dissoluccedilatildeo Transfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de

10 ml Completa-se o volume com aacutegua destilada Tranfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo

para tubo de ensaio Adiciona-se entatildeo 02 ml de molibdato de amocircnia a 25 e 04

ml da soluccedilatildeo redutora Completa-se o volume para 10ml com aacutegua destilada Agita-

se e deixe agrave temperatura ambiente por 10 minutos para completo desenvolvimento

de cor Faz-se a leitura das amostras no espectrofotocircmetro a 660 ƞm

Prepara-se concomitantemente uma curva padratildeo contendo 10 20 40 e 60

microg de foacutesforo

Para o caacutelculo relaciona-se a absorbacircncia obtida na amostra com aquelas da

curva padratildeo Os caacutelculos satildeo feitos para 100g de cinza 100g de alimento seco e

100g de alimento integral

415 Determinaccedilatildeo de manganecircs

Para a determinaccedilatildeo do manganecircs utilizou o meacutetodo oxidativo em leitura

espectrofotomeacutetrica houve a necessidade dos seguintes materiais e reagentes

balanccedila Analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 25 50100ml pipetas 1ml espectrofotocircmetro

soluccedilatildeo de HNO3 a 30 acido fosfoacuterico xaroposo soluccedilatildeo estoque de MnSO

soluccedilatildeo padratildeo de Mn metaperiodato de potaacutessio (KlO4)

Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de MnSO4 dissolve-se 0307g de MnSO4

H20 em aacutegua em 100 ml de aacutegua destilada

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de Mn dissolve-se a soluccedilatildeo estoque em

100 ml de aacutegua destilada Cada ml dessa soluccedilatildeo conteraacute 01 mg de Mn

Para a anaacutelise do Mn nas amostras pesa-se 500 a 800 mg de cinza

(preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) e dissolva em 25 ml

do HNO3 a 30 Adiciona-se 2 ml de aacutecido fosfoacuterico xaroposo Aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo

Adiciona-se cuidadosamente evitando projeccedilatildeo devido a ebuliccedilatildeo porccedilotildees de KlO4

ateacute completo desenvolvimento da cor puacuterpura do permanganato O desenvolvimento

60

da cor eacute completo quando a adiccedilatildeo de nova porccedilatildeo de KlO4 natildeo provocar

intensificaccedilatildeo da cor (cerca de 05g) Manter o aquecimento por 5 minutos apoacutes

resfriar e completar para 100 ml com aacutegua destilada Caso a cor seja pouco intensa

completar para 25 ou 50 ml Prepara-se paralelamente um branco e a curva padratildeo

de Mn

Para o preparo da curva padratildeo de manganecircs segue-se o mesmo

procedimento acima usando a soluccedilatildeo padratildeo de manganecircs Utiliza-se 2 ml 4 ml e

6 ml da soluccedilatildeo padratildeo de Mn cujos pontos da curva corresponderatildeo a 02 04 e 06

mg de Mn respectivamente

Realiza-se a leitura das amostras em espectrofotocircmetro ajustando o

comprimento de onda para 535 ƞm acertando o zero com o branco Relaciona-se o

teor de manganecircs para 100 g de cinza 100 g de alimento seco e 100 g de alimento

integral

416 Determinaccedilatildeo de zinco e cobre

Para anaacutelise desses elementos traccedilo deve-se realizar a digestatildeo quiacutemica das

amostras de leite conforme a metodologia proposta por Moura (2006)

Para a determinaccedilatildeo dos elementos traccedilo haacute necessidade dos seguintes

materiais e reagentes balanccedila analiacutetica tubos ensaio 40ml bureta graduada banho

Maria capela de exaustatildeo grade de cobre alccedila de vidro balatildeo volumeacutetrico 25ml

espectrofotocircmetro de absorccedilatildeo atocircmica acido niacutetrico

Deve-se identificar as amostras de 1 a 20 conforme o tipo de suplemento

utilizado Pesa-se 4 g de leite das amostras em balanccedila analiacutetica e colocado-as em

tubo de ensaio com capacidade para 40 ml Adiciona-se 12 ml de aacutecido niacutetrico 65

pa contido em uma bureta graduada Essas amostras iratildeo adquirir a coloraccedilatildeo do

aacutecido niacutetrico (amarelo) poreacutem turvo

Devem-se manter os tubos contendo as amostras de 1 a 20 em banho-maria

a 80ordmC durante 60 minutos em capelas com alta capacidade de exaustatildeo Para

garantir o aquecimento uniforme no fundo do receptaacuteculo coloca-se uma grade de

cobre No inicio do aquecimento comeccedila a ocorrer o desprendimento de borbulhas

do monoacutexido nitroso que ao reagir com o oxigecircnio do ar se converte em vapores de

cor marrom do dioacutexido (cor acastanhada) Ocorre o clareamento paulatino das

61

amostras ateacute ficar amarelo-citrino cor das proteiacutenas apoacutes nitrificaccedilatildeo A digestatildeo

estaraacute finalizada quando natildeo se desprender mais vapores de coloraccedilatildeo marrom

Extrai-se o gloacutebulo de gordura resultante desse processo utilizando uma alccedila

de vidro

Apoacutes o resfriamento ateacute a temperatura ambiente utilizando um funil de vidro

transferir as amostras para balotildees volumeacutetricos de 25 ml e enxaacutegua-se os tubos de

ensaio e funis com aacutegua miliequivalente usada para completar o volume

Analisam-se as amostras por aspiraccedilatildeo direta dos balotildees volumeacutetricos dosando

o zinco e cobre pelo meacutetodo de espectrofotometria de absorccedilatildeo atocircmica (Perkin-

Elmer Analyst 100) obtendo-se o resultado em mgdl

417 Determinaccedilatildeo do ferro

Para determinaccedilatildeo do ferro nas amostras estudadas utilizou-se o meacutetodo de

espectrofotometria para ferro houve a necessidade dos seguintes materiais e

reagentes evaporador balanccedila analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 50100ml pipetas

110ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de Tiocianato de potaacutessio a 10 acido niacutetrico

concentrado acido sulfuacuterico concentrado acido cloriacutedrico 1N acido cloridrico 3N

acido cloriacutedrico 50 soluccedilatildeo estoque de ferro soluccedilatildeo padratildeo de ferro sulfato de

ferro amoniacal

Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 1 pesa-se 08628g de

FeNH4(SO4)212 H20 e adiciona-se 20 ml de H2SO4 concentrado para dissolver

Completa-se o volume para 100 ml com H2O destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de

ferro

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de ferro diluir 10 ml da soluccedilatildeo estoque

em 100 ml de aacutegua destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de ferro

Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 2 dissolve-se 100 mg de ferro

puro em 5ml de HCl a 50 Evapora-se ateacute secar e apoacutes adiciona-se 5ml de HCl 3N

para dissolver o resiacuteduo Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de 100

ml Completa-se o volume com aacutegua desmineralizada Esta soluccedilatildeo conteraacute 100 microg

de Feml

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo 2 dilue-se 10 ml da soluccedilatildeo estoque 2 em

100 ml de aacutegua destilada Cada ml conteraacute 10 microg de ferro

62

Prepara-se a amostra dissolvendo 400mg de cinza (preparada conforme o

descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml do HCl 1N Caso seja necessaacuterio

adiciona-se gotas de HNO3 concentrado e aqueccedila para facilitar a dissoluccedilatildeo

Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico completando com aacutegua destilada

para um volume de 50 ml Prepara-se concomitante uma curva padratildeo utilizando as

soluccedilotildees padratildeo contendo 10 20 40 e 60 microg de ferro

Para a leitura das absorbacircncias ajusta-se o comprimento de onda em 520 mm

acerta-se o zero com o branco Calcula-se o teor de ferro em 100g de cinzas 100g

de alimento integral e 100g de alimento dessecado

418 Anaacutelise dos resultados

Os resultados das variaacuteveis avaliadas nos dois grupos de estudo foram

apresentados na forma de estatiacutestica descritiva ou na forma de graacuteficos ou tabelas

por meio do teste parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise

estatiacutestica foi realizada usando a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os

resultados que foram analisados estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003

para planilhamento dos dados e o ―software SigmaStat para Windows na versatildeo

20

63

5 RESULTADOS

Para a comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis mensuradas nos dois grupos foram

coletadas 20 amostras a partir de 220ml de cada e seguiu-se o processo de

modificaccedilatildeo do leite humano Estas amostras foram reconstituiacutedas com um mesmo

pool de leite humano que serviu tambeacutem de substrato para a diluiccedilatildeo de uma

amostra padratildeo do LHF Realizada por meio do teste parameacutetrico trsquostudent pareado

foram quantificados os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono

osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e cobre Os

resultados referentes estatildeo ilustrados nas tabelas 2 e 3 descritos a seguir

TABELA 2 ndash Comparaccedilatildeo dos macronutrientes proteiacutena gordura lactose

osmolaridade e calorias das amostras de 100ml de leite humano modificado e FM85reg

Variaacutevel

concentraccedilatildeo

LH + LHM

Xplusmn EPM

LH +FM85reg

X

ldquoprdquo

Proteiacutena gdl 181plusmn001 195

00001

Gordura gdl 375plusmn016 373

Hidrato de carbono gdl 670plusmn020 1007

Osmolaridade mOsmolkgH2O 39145plusmn722 43100

Calorias (kcal)(76) 6788 8165

LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da

meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005

51Proteiacutena

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de proteiacutena encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 181plusmn001gdl enquanto a meacutedia encontrada no mesmo pool de leite humano

acrescido de FMreg85 foi de 196 gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila

estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave proteiacutena encontrada (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes agrave proteiacutena satildeo

ilustrados na tabela 3

64

52 Gordura

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de gordura encontrada no LHM modificado das 20

amostras (100) foi de 375plusmn016 gdl enquanto a media encontrada no mesmo pool

de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 373gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave gordura encontrada (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a gordura satildeo

ilustrados na tabela 3

53 Hidrato de carbono

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de lactose encontrada no leite humano modificado das

20 amostras (100) foi de 674plusmn019 gdl enquanto a media encontrada no mesmo

pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 1007 gdl Na comparaccedilatildeo entre as

dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave lactose

encontrada (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados

referentes a lactose satildeo ilustrados na tabela 3

54 Osmolalidade

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de osmolalidade encontrada no LHM das 20 amostras

(100) foi de 39145plusmn722 mOsmKg de aacutegua enquanto que o valor padratildeo de

referecircncia da osmolalidade encontrada no roacutetulo do produto FM85reg eacute de 41700

mOsmKg aacutegua A meacutedia da osmolalidade encontrada no mesmo pool de leite

acrescido com FM85 reg foi de 4310plusmn05 mOsmkg de aacutegua Na comparaccedilatildeo entre as

dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave osmolalidade encontrada

(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a

osmolalidade satildeo ilustrados na tabela 3

55 Soacutedio

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de soacutedio encontrada no leite humano modificado das 20

amostras (100) foi de 143plusmn069 mEqdl enquanto a media encontrada no mesmo

pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 203 mEqdl Na comparaccedilatildeo entre as

65

dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao soacutedio

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados

referentes ao soacutedio satildeo ilustrados na tabela 4

56 Potaacutessio

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de potaacutessio encontrada no leite humano modificado das

20 amostras (100) foi de 143plusmn024 mEqLDL enquanto a media encontrada no

mesmo pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 166mEqdl Na comparaccedilatildeo

entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao potaacutessio

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados

referentes ao potaacutessio satildeo ilustrados na tabela 4

57 Caacutelcio

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de caacutelcio encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 3692plusmn109 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite

humano acrescido de FMreg85 foi de 7937 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao caacutelcio

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados

referentes ao caacutelcio satildeo ilustrados na tabela 4

58 Foacutesforo

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de foacutesforo encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 2002plusmn095 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite

humano acrescido de FMreg85 foi de 5597 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao foacutesforo

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados

referentes ao foacutesforo satildeo ilustrados na tabela 4

66

59 Manganecircs

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de manganecircs encontrada no LHM das 20 amostras

(100) foi de 0001plusmn010 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de

leite humano acrescido de FMreg85 foi de 0002 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo a este elemento traccedilo (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao manganecircs

estatildeo ilustrados na tabela 4

510 Zinco

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de zinco encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi

de 021plusmn0007mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano

acrescido de FMreg85 foi de 063mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila

estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao zinco encontrado (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao zinco satildeo

ilustrados na tabela 4

511 Cobre

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de cobre encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 016plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano

acrescido de FMreg85 foi de 004 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve

diferenccedila estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao cobre encontrado

(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao

cobre satildeo ilustrados na tabela 4

512 Ferro

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de ferro encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi

de 015plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no LHF foi de 020 mgdl Na

comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao

67

ferro encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra p=00002) Os

resultados referentes ao ferro satildeo ilustrados na tabela 3

TABELA 3 ndash Comparaccedilatildeo dos minerais soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro

manganecircs zinco cobre das amostras de 100ml de leite humano modificado e leite

humano acrescido de FMreg85

Variaacutevelconcentraccedilatildeo LH + LHM

Xplusmn EPM

LH +FM85reg

X

―p

Soacutedio mEqdl 143plusmn069 203

plt00001

Potaacutessio mEqdl 143plusmn024 166

Caacutelcio mgdl 3692plusmn109 800

Foacutesforo mgdl 2002plusmn095 5630

Cobre mgdl 016plusmn001 004

Manganecircs mgdl 0001plusmn 001 0002

Zinco mgdl 021plusmn0007 063

Ferro mgdl 015plusmn001 020 P=00002

LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da

meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005

Apesar do propoacutesito deste estudo ter sido o de verificar a tolerabilidade

gaacutestrica da populaccedilatildeo estudada obrigatoriamente houve a necessidade do

acompanhamento do crescimento destes Rns Por ser uma amostra reduzida os

dados do crescimento seratildeo demonstrados a seguir como forma de descrever o

comportamento destes RNs quando alimentados com as duas diferentes dietas

Para Avaliar as medidas de crescimento de periacutemetro cefaacutelico peso e

estatura o acompanhamento cliacutenico e anaacutelise da toleracircncia gastrintestinal 5 receacutem-

nascidos foram alimentados com LHM e 5 receacutem nascidos foram alimentados com

LHF

Os dados referentes ao estudo da amostra populacional em relaccedilatildeo ao sexo

adequaccedilatildeo do peso de nascimento e uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica foi feito anaacutelise

percentual Para a comparaccedilatildeo da idade gestacional peso de nascimento iniacutecio da

nutriccedilatildeo enteral miacutenima inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva volume de dieta total

recebido quantidade de caloria total recebida foi realizado o teste trsquostudent pareado

para dados parameacutetricos

68

Durante o estudo foram excluiacutedos os RN que apresentaram condiccedilotildees

cliacutenicas desfavoraacuteveis ao desenvolvimento da pesquisa estas condiccedilotildees estavam

em sua totalidade relacionadas com piora do niacutevel de infecccedilatildeo

513 Sexo

Com relaccedilatildeo ao sexo dos receacutem-nascidos alimentados com LHM 60 (n=3)

eram do sexo masculino e 40 (n=2) eram do sexo feminino Em relaccedilatildeo aos

receacutem-nascidos alimentados com LHF 60 (n=3) eram do sexo masculino e 40

(n=2) eram do sexo feminino

514 Idade gestacional

Com relaccedilatildeo agrave idade gestacional a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM)

dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 3000plusmn030 Dos receacutem-nascidos

alimentados com LHF foi de 2980plusmn058 Onde p=089 natildeo houve diferenccedila

estatisticamente significante entre as amostras

515 Peso de nascimento

Com relaccedilatildeo ao peso de nascimento a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia

(XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 112600plusmn9832 Dos

receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 107000plusmn6964 Onde p=065 natildeo

houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras

516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral

Com relaccedilatildeo ao numero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral miacutenima a

meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com

LHM foi de 580plusmn194 os receacutem-nascidos alimentados com o LHF foi de 220plusmn020

Onde p =010 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras

69

517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva a

meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com

LHM foi de 1420plusmn287 Dos receacutem nascidos alimentados com LHF foi de

2520plusmn565 Onde p = 012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre

as amostras

518 Volume de dieta total recebido

Em relaccedilatildeo ao volume total de dieta recebida pelos receacutem-nascidos eacute

importante ressaltar que a media foi obtida somando-se o volume total recebido

durante o periacuteodo de estudo dividido pelo numero de dias Obtendo-se meacutedia e o

erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de

16460plusmn1041 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 18725plusmn782

Onde p=012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras

519 Caloria total recebida

Em relaccedilatildeo agrave caloria diaacuteria total ingerida durante os 15 dias plusmn 2 a meacutedia e o

erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de

11172plusmn707 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 13694plusmn696 Onde

p=00002 haacute diferenccedila estatiacutestica entre as amostras

520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias de uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica a meacutedia e o

erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados LHM foi de

667plusmn145 dos receacutem nascidos alimentados LHF foi de 980plusmn312

521 Adequaccedilatildeo do peso de nascimento a Idade gestacional

70

Com relaccedilatildeo adequaccedilatildeo do peso de nascimento dos receacutem-nascidos

alimentados com LHF 9767 (n=9) AIG e 1111 (n=1) satildeo PIG Nos receacutem-

nascidos alimentados com LHM 10000 (n=5) AIG

521 Toleracircncia gaacutestrica

Em relaccedilatildeo agrave toleracircncia gastrintestinal os RNPT de ambos os grupos

acompanhados natildeo apresentaram sinais cliacutenicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo

Em cada um dos grupos foi excluiacutedo 01 paciente que apresentou sinal de

piora cliacutenica foram estritamente relacionados agrave infecccedilatildeo

Em relaccedilatildeo ao ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico os dados

satildeo apresentados na TABELA 4

TABELA 4 ndash velocidade de ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico dos

receacutem-nascidos alimentado com LHM e LHF

LH + LHM

LH +FM85reg

―p

Ganho de peso (gkgdia) 1089plusmn319 1176plusmn209 082

Ganho comprimento (cmsem) 080plusmn019 088plusmn025 081

Ganho periacutemetro cefaacutelico (cmsem) 089plusmn022 062plusmn012 032

X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash

valor p lt 005

71

6 DISCUSSAcircO

No intuito de aditivar o leite humano diferentes teacutecnicas de manipulaccedilatildeo e

extraccedilatildeo de componentes do leite vem sendo usadas Atualmente o leite humano

vem sendo modificado por meio de ultrafiltraccedilatildeo e diaacutelise pela empresa Prolacta

Bioscence para produzir produtos comerciais Prolact +4 +6 +8 +10 e NeoProreg

uacutenicos suplementos de origem homoacuteloga produzidos em escala comercial poreacutem

estas teacutecnicas satildeo complexas e de alto custo (SCHANLER1998 BOEHM et al

1987 SANTOS MARTINEZ 1996 BRAGA PALHARES 2007)

No decorrer deste trabalho houve a preocupaccedilatildeo na elevaccedilatildeo dos iacutendices

nutricionais Para esse propoacutesito diferentes volumes de leite foram utilizados como

partida para a evaporaccedilatildeo ateacute que encontraacutessemos um valor que adequasse aos

niacuteveis osmoacuteticos e de lactose

O LHM oferece 181gdl de proteiacutena tambeacutem utilizando a evaporaccedilatildeo Braga

e Palhares e 2007 encontraram teores proteicos de 124 a 178 gdl e Santos e

Martinez em 1996 encontraram 16gdl Se calculados para ingestatildeo de 150 a

200mlkgdia o LHM atinge 271 a 362g e o LHF 292 a 390g o Prolacta +4reg

oferece de 345 a 46 gdl Neste sentido calculando valores de ingestatildeo de 150 a

200mlkgdia o LHM atendendo as quantidades preconizadas pelos comitecircs de

nutriccedilatildeo da AAP 29 a 33 gdl e da ESPGAN 225 a 31gdl respectivamente (AAP

1985 ESPGAN 1987) O LHM oferece 266g100kcal proteiacutena e o LHF

238g100kcal quando TSANG et al(1993) recomenda 25 a 30g100kcal

Moro et al em 1989 observaram que quando eacute utilizada a proteiacutena derivada do

leite humano ultrafiltrada para enriquecer o leite humano na alimentaccedilatildeo de RNPT

o perfil de aminoaacutecidos sanguiacuteneos destas crianccedilas se assemelha ao perfil de

aminoaacutecidos encontrado em RNT alimentados com leite humano considerado

padratildeo ouro Moro et al 1989 mostraram tambeacutem que a modificaccedilatildeo da proteiacutena

bovina com predomiacutenio de proteiacutena do soro faz com que o perfil de aminoaacutecidos

seja semelhante ao das crianccedilas alimentadas com proteiacutena homologa

A gordura encontrada no LHM foi de 375gdl e a do FM 85reg 373 gdl O valor

caloacuterico encontrado no LHM foi de 6788kcal100ml e no LHF 8165 kcal100ml Os

valores de gordura e calorias fornecidos pelo LHM e do LHF satildeo compatiacuteveis com o

72

ofertado pelo leite humano preacute-termo (SCHANLER 1998) TSANG et al(1993)

recomenda valores de 30 a 7g100kcal o LHM oferece em 100kcal 552g de

gordura e o LHF 456g

Ocorre que o LHM apoacutes ser desnatado evaporado e retirado a lactose tem

volume final de 15plusmn3ml este volume eacute adicionado a 80ml de leite humano de banco

Deste modo natildeo eacute adicionado gordura ao leite humano e o conteuacutedo de gordura

presente no leite de banco natildeo modificado eacute alterado pela adiccedilatildeo do volume do

aditivo desengordurado Haacute grande preocupaccedilatildeo por conta da aderecircncia dos

gloacutebulos de gordura aos recipientes e consequumlentes perdas de calorias ao oferecer

esse alimento aos RN Haacute necessidade de homogeneizaccedilatildeo dos frascos pela equipe

do banco de leite para diminuir a perda caloacuterica desse suplemento ao ser oferecido

aos RNMBP (THOMAZ et al 1999 MARTINEZ et al 1988)

A osmolalidade encontrada nas amostras de LHM foi de 39145

mOsmKgH2O e 43100 mOsmKgH2O no LHF Braga e Palhares em 2007

evaporando 30 do leite encontrou osmolaridade de 3212plusmn81 mOsmKgH2O

Santos em 1996 evaporando 75 do conteuacutedo de 100ml de leite encontrou a

osmolaridade de709plusmn1205 mOsmKgH2O

A adiccedilatildeo de suplementos ao LH estaacute relacionada ao aumento da

osmolalidade principalmente se a oferta do alimento suplementado demorar a

acontecer pois a amilase que resiste agrave pasteurizaccedilatildeo quebra os polissacariacutedeos em

mono e oligossacariacutedeos (CURTIS et al1999) O leite evaporado concentra os

niacuteveis de lactose aumenta a osmolalidade o que muitas vezes impossibilita a

administraccedilatildeo ao RNPT como em Santos amp Martinez 1996 O LHF tambeacutem

apresentou niacutevel de osmolalidade elevada 417 mOsmKgH2O valor maior que o

descrito pelo fabricante O LHM oferece 992g100kcal de lactose e o LHF

1232g100kcal TSANG et al(1993) recomenda 318 a 98g100kcal

A osmolalidade do LHM mostrou-se inferior a 400 mOsmKgH2O durante a

administraccedilatildeo das dietas os receacutem-nascidos que receberam o LHM natildeo

apresentaram distensatildeo abdominal diminuiccedilatildeo do tempo de esvaziamento gaacutestrico

aumento no nuacutemero de evacuaccedilotildees mostrando boa tolerabilidade gastrintestinal

(LUCAS COLE 1990 OLIVEIRA MYASHI 2005)

73

A necessidade de soacutedio de RNMBP segundo a AAP-CON eacute de 4 a 5

mEqkgdia sendo necessaacuteria a reposiccedilatildeo para crianccedilas menores de 32 semanas

de IG ateacute que o desenvolvimento do sistema renal e gastrintestinal propiciem um

melhor balanccedilo desse nutriente (AL-DAHHAN et al 1983 AL-DAHHAN et al 1984)

Na segunda semana de vida a absorccedilatildeo intestinal do soacutedio aumenta periacuteodo

em que a maioria dos neonatos encontra-se em dieta plena (AL-DAHHAN et al

1983a) O soacutedio no LHM apresentou valor 1432plusmn069 mEqdl e 2033mEqdl no

LHF No LHM soacutedio apresenta-se com teor de 21 mEq100kcal e 248mEq100kcal

no LHF onde TSANG et al (1993) recomenda ingestatildeo 165 ateacute

252mEq100kcalDesta forma deve-se realizar a monitorizaccedilatildeo sanguiacutenea de soacutedio

para determinar as necessidades de suplementaccedilatildeo do mesmo

O Potaacutessio no LHM foi de 1437 mEqdl no LHF 1668mEqdl Os niacuteveis de

potaacutessio em torno de 125 a 160 mEqdl atingem as necessidades diaacuterias natildeo

necessitando de suplementaccedilatildeo deste nutriente Considerando que a concentraccedilatildeo

meacutedia deste elemento no LHM foi semelhante ao recomendado natildeo haacute necessidade

de suplementaccedilatildeo deste mineral (AAP-CON 1985 ESPGAN-CON 1987)

Caacutelcio tem valor encontrado no LHM de 3692mgdl e foacutesforo de 2002 mgdl

relaccedilatildeo 1910 enquanto que no LHF a relaccedilatildeo encontrada eacute de 20144 A

recomendaccedilatildeo da ESPGAN eacute de ofertar 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50 a

90mgkgdia de foacutesforo deste modo quando atingimos o volume de 200mlkgdia no

LHM oferecemos 7384mg de caacutelcio e 4004mg de foacutesforo

O LHM oferece 543g100kcal de caacutelcio e o LHF 970g100kcal de caacutelcio

TSANG et al(1993)recomenda valores de 100 a 192g100kcal de caacutelcioOs valores

encontrados indicam a necessidade de suplementaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis

seacutericos destes minerais como prevenccedilatildeo da osteopenia da prematuridade

Foi encontrado um teor de ferro de 015mgdl no LHM foi de 020mgdl na

amostra LHF Lonnerdal 1981 coloca que a taxa de ferro leite humano maduro e de

002 a 004 mgml iacutendice menor que as necessidades do RNPT exigindo

suplementaccedilatildeo O recomendado pelo consenso entre AAP e ESPGAN eacute de 167

mgkcal ferro o LHM oferece 025mgkcal e o LHF 0333mgkcal de ferro O LHM

oferece 022g100kcal de ferro e o LHF 024g100kcal TSANG et al(1993)recomenda

valor de 167g100kcal de ferro estando os valores encontrados nas duas dietas

74

abaixo do recomendado Assim recomenda-se a suplementaccedilatildeo deste nutriente nas

duas dietas

A necessidade de manganecircs para o RNPT varia de 0002 a 01mgdl Na

literatura encontra-se valores de 0004 a 0000015 mgdl (LOumlNNERDAL 1981

2005) Este estudo encontrou no LHM 0001mgdl de manganecircs e 0002mgdl no

LHF o LHM apresenta 0001mg100kcal de manganecircs e o LHF0002mg100kcal

TSANG et al(1993 )recomenda valor de 00065mg100kcal de manganecircs A

quantidade encontrada de manganecircs no LHM indica haver necessidade de

suplementaccedilatildeo desse elemento traccedilo aos RNPT alimentados com as dietas

estudadas

A concentraccedilatildeo do zinco no leite humano maduro varia muito devido sofrer

influecircncia da dieta materna encontrando deste modo na literatura valores de

005mgdl (LONNERDAL 1981) a 00265mgdl (MORANO2005) l e concentraccedilotildees

maiores 053mgdl (PEREIRA 1986) Em estudos realizados em Campo Grande MS

evidenciou-se iacutendices de 048mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) Nas

amostras de LHM encontramos 021mgdl e concentraccedilotildees maiores no LHF de

063mgdl O LHM oferece 030mg100kcal de zinco e 077mg100kcal no LHF

TSANG et al(1993) recomenda valor de 083mg100kcal de zinco Mesmo

propiciando uma alta absorccedilatildeo o LHM se faz necessaacuteria complementaccedilatildeo deste

elemento traccedilo

O niacutevel de cobre encontrado no leite de matildees de preacute-termo eacute de 008 mgdl

diminuindo para 006mgdl apoacutes o 1 mecircs de lactaccedilatildeo mantendo este valor no leite

maduro (ALMEIDA 1999 KLEIN 2002) Em estudo realizado em nosso meio a

quantidade de cobre do leite maduro foi maior que a quantidade encontrada em

outros estudos (014plusmn001 mgdl) e a encontrada no LHPr variou de 005 a 012

mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) No LHM foi encontrado 016 mgdl

de cobre enquanto no LHF 004mgdl Atendendo as necessidades do mineral para

a populaccedilatildeo proposta

Na Tabela 5 observamos que a modificaccedilatildeo de leite humano proposta neste

estudo como aditivo para reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea

com quantidades de micronutrientes equivalente ao LHPt O niacutevel de minerais eacute

menor LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais necessitando de

suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico

75

Considerando os estoques de leite humano disponiacutevel em bancos de leite

em paiacuteses em desenvolvimento e o alto custo dos aditivos comerciais este preparo

proposto ao ser reconstituiacutedo de leite humano ou leite da proacutepria matildee parece ser

bem indicado para a alimentaccedilatildeo do RNPT e RNMBP

TABELA 5 - Comparaccedilatildeo entre leite humano preacute-termo e leite humano modificado

LHPt LHM LHM LHPr LHF TSANG

100ml 100kcal

Energia (Kcal) 67-71 6788

Gordura (g) 36-39 375 552 54 456 36-7

Hidrato de

carbono (g)

66-70

674

992

98

1232

318-98

Proteiacutena (g) 14-18 181 266 253 238 25-30

Caacutelcio (mg) 22 3692 543 3097 97 100-192

Foacutesforo (mg) 14 2002 2948 197 689 50-117

Soacutedio (mEq) 07 143 21 098 248 165-252

Potaacutessio (mEq) 146 143 20 205 203 166-260

Manganecircs (mg) 00007 001 0001 00009 0002 00063

Ferro (mg) 012 015 022 016 024 167

Zinco (mg) 032 021 030 045 077 083

Cobre (mg) 006 016 023 008 0048 01

Legenda LHPt (leite humano preacute-termo) LHM (leite humano modificado) LHF (leite humano

acrescido de aditivo comercial FM85reg)

Fonte Schanler RJ 1998 Young TE 2009 Tsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds

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Wilkins 1993

O acompanhamento cliacutenico durante todo o periacuteodo de estudo mostrou que

natildeo houve sinais de intoleracircncia gastrintestinal nos dois grupos Indicando que a

osmolalidade de 39145 mOsmolkgH2O do LHM e 43100 mOsmolkgH2O do LHF

encontrada nas amostras de leite natildeo provocou sobrecarga osmolar

A meacutedia de todos os paracircmetros bioquiacutemicos avaliados esteve dentro da

normalidade tanto no iniacutecio quanto no final do acompanhamento

Apesar de o propoacutesito da pesquisa ter sido estudar a tolerabilidade gaacutestrica de uma

populaccedilatildeo semelhante de 05 RN em cada grupo LHM e LHF observou-se que o

LHM apesar de menor teor caloacuterico e proteacuteico que o LHF os RNs do grupo LHM

tiveram maior ganho de periacutemetro cefaacutelico

76

O ganho em periacutemetro cefaacutelico maior no grupo LHM natildeo pode ser explicado

pelo maior aporte de aacutecidos graxos poliinsaturados de cadeia longa pois

teoricamente tanto o LHM quanto o FM85reg natildeo acrescentam gordura ao LH A

qualidade melhor dos aminoaacutecidos ofertados pelo LHM com provaacutevel suprimento

maior de determinados aminoaacutecidos em detrimentos de outros pode estar implicada

no melhor crescimento cerebral (WHARTON et al 2004)

Loumlnnerdal (1985) em seu artigo de revisatildeo expotildee bem as propriedades e os

benefiacutecios das proteiacutenas encontradas no leite humano entre elas destacam-se

fatores de defesa enzimas digestivas proteiacutenas ligadoras especiacuteficas e fatores de

crescimento e observa que o significado de muitas das funccedilotildees destas proteiacutenas

ainda eacute obscuro Sabemos que apesar da inativaccedilatildeo de algumas destas funccedilotildees em

decorrecircncia dos processos utilizados para o preparo do LHM outras devem estar

preservadas e podem ter contribuiacutedo para o melhor aproveitamento proteacuteico e

crescimento dos RNPT alimentados com o leite humano enriquecido com o

suplemento homoacutelogo assim pesquisas devem explorar a qualidade proteacuteica deste

suplemento e as interaccedilotildees nutricionais destas proteiacutenas com outros nutrientes para

conhececirc-lo melhor

O acreacutescimo de maior quantidade proteacuteica estaacute relacionado agrave adiccedilatildeo

de maior quantidade do LHM o que consequumlentemente elevaraacute a osmolalidade e

inviabilidade de seu uso ou com o aumento do volume ofertado aos RNPT O LHM

proposto neste estudo pode vir a ser melhorado quanto ao seu conteuacutedo energeacutetico

de maneira controlada adicionando por exemplo um grama de gordura extraiacuteda do

proacuteprio leite humano no processo de desnate Haveraacute assim o acreacutescimo de

calorias e de AGPICL que proporcionaraacute um melhor crescimento e desenvolvimento

em longo prazo (TINOkO et al 2009) Outra maneira seria aumentar o conteuacutedo

caloacuterico acrescentando poliacutemeros de glicose ao LHM sem grande interferecircncia na

osmolalidade e com boa absorccedilatildeo (CURTIS et al 1986)

Tempo maior de observaccedilatildeo estudos do perfil de aminoaacutecidos plasmaacutetico e

do leite humano suplementado e estudos de balanccedilo metaboacutelico deveratildeo ser

realizados para avaliar o real aproveitamento dos nutrientes pelo RNMBP

77

A superioridade do LH na alimentaccedilatildeo de RNPT jaacute esta bem documentada

Cockerill et al (2006) em estudo retrospectivo daacute suporte aos estudos de Lucaset

al (1992) Lucas et al (1994) Lucas et al (1996) pela observaccedilatildeo de que o LH tem

impacto modulatoacuterio no crescimento cerebral e desenvolvimento mesmo quando

natildeo promove grande ganho de peso reforccedilando o conceito de que o oacutetimo

crescimento poacutes-natal de prematuros de muito baixo peso ainda natildeo eacute conhecido

Contribui para esta afirmaccedilatildeo os achados de que acelerar o ganho de peso de

RNMBP pode levar a consequumlecircncias futuras em relaccedilatildeo agrave obesidade resistecircncia

insuliacutenica problemas cardiovasculares e dislipidemia (SINGHAL 2002 2003 SOTO

et al 2003)

Neste sentido o LHM proposto por este estudo parece ser uma alternativa a

viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP

78

7 Conclusatildeo

O desenvolvimento de um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco

modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser

utilizado na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo traz as seguintes

conclusotildees

Haacute boa tolerabilidade gaacutestrica quando ofertado o LHM e o LHF sem

presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do tracircnsito

intestinal estase gaacutestrica e vocircmito

No LHM os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono

osmolaridade potaacutessio e cobre atendem as necessidades do RNMBP

Os niacuteveis de soacutedio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco encontram-

se abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos

nutricionais dos RNMBP

No LHF os teores de proteiacutena hidratos de carbono gordura zinco

manganecircs soacutedio potaacutessio atendem as necessidades do RNMBP Jaacute

as de osmolaridade caacutelcio foacutesforo ferro e cobre encontram-se

abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos

nutricionais dos RNMBP

Os teores obtidos proteiacutenas lactose osmolaridade soacutedio potaacutessio

caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco satildeo maiores no LHF do que no

LHM

79

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7

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 - Etapas de processamento do leite humano modificado 47

FIGURA 2 - Desnatadeira casa das desnatadeiras50

FIGURA 3 ndash Rotaevaporador Marconi 50

FIGURA 4 ndash Centriacutefuga refrigerada Sigma 3K3051

FIGURA 5 ndash Tubo cocircnico de plaacutestico contendo leite humano apoacutes centrifugaccedilatildeo

e descongelamento em banho Maria mostrando o precipitado

de lactose evidenciado pela cor mais leitosa51

FIGURA 6 ndash Precipitado de lactose apoacutes retirada do sobrenadante

Da esquerda para direita mostrando tubo cocircnico com leite humano

sobrenadante e precipitado de lactose seguido do tudo sem o leite

humano52

8

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 - Recomendaccedilotildees nutricionais para o crescimento de

receacutem-nascidos preacute-termo de acordo com as recomendaccedilotildees

dos comitecircs de nutriccedilatildeo25

TABELA 2 - Comparaccedilatildeo dos macronutrientes proteiacutena gordura

lactose osmolaridade e calorias das amostras de 100ml

de leite humano modificado e FM85reg 63

TABELA 3 - Comparaccedilatildeo dos minerais soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo

ferro manganecircs zinco cobre das amostras de 100ml de

leite humanomodificado e leite humano acrescido de FMreg85 67

TABELA 4 - Velocidade de ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico

dos receacutem-nascidos alimentado com LHM e LHF70

TABELA 5 - Comparaccedilatildeo entre leite humano preacute-termo e leite humano

modificado 75

9

LISTA DE SIacuteMBOLOS E ABREVIATURAS

UFMS = Universidade Federal de Mato Grosso do Sul

DHA = Aacutecido docosa-hexaenoacuteico

AGPICL= acido graxo poliinsaturado de cadeia longa

HU = Hospital Universitaacuterio

CTI = Centro de Terapia Intensiva

UTI = Unidade de Terapia Intensiva

Kg = Kilograma

G = Grama

reg = Registro

ml = mililitro

mg = miligrama

cm = centiacutemetro

RN = Receacutem- nascido

RNT= receacutem-nascido termo

RNPT = Receacutem-nascido Preacute ndash termo

NPT= nutriccedilatildeo parenteral total

RNBMP= receacutem-nascido muito baixo peso

aa = Aminoaacutecidos

LH = Leite Humano

LHB = Leite Humano de Banco

FM 85reg = aditivo da Marca Nestleacute

LHF= Leite Humano acrescido de FM85reg

LHM = Leite Humano do Banco modificado

10

p = probabilidade

= Porcentagem

rpm = Respiraccedilatildeo por minuto

lt = Menor que

gt = Maior que

mmHg = Miliacutemetros de Mercuacuterio

degC = Grau Celsius

mMl = milimolarlitro

11

RESUMO

O leite humano natildeo modificado por apresentar uma enorme variabilidade nutricional

seja por estaacutegio da lactaccedilatildeo periacuteodo do dia paridade ingesta materna meacutetodo de

estocagem armazenamento e administraccedilatildeo tem se mostrado inadequado para

alimentar o RNPT A utilizaccedilatildeo de aditivos de origem bovina promove melhoria dos

iacutendices de crescimento em detrimento do perfil dos aminoaacutecidos seacutericos e incidecircncia

de distuacuterbios gastrintestinais como enterocolite necrosante Objetivo Desenvolver

um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco modificado atraveacutes do

desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado na alimentaccedilatildeo do

receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo pesoMeacutetodo Foram utilizadas 20 amostras

de pool de leite humano divididas em duas aliacutequotas para compor os dois grupos do

estudo leite humano modificado pelo desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose

(LHM) e leite humano acrescido de aditivo comercial FM85reg (LHF) A comparaccedilatildeo

entre as variaacuteveis mensuradas nas dietas propostas foi realizada por meio do teste

parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise estatiacutestica foi utilizado a

meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os resultados que foram analisados

estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003 para planilhamento dos dados e o

―software SigmaStat para Windows na versatildeo 20 Em todos os testes utilizados

foram consideradas estatisticamente significantes as diferenccedilas na qual o valor de

―p foi menor que 005 Resultados O LHM proposto neste estudo como aditivo para

reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea com quantidades de

micronutrientes equivalente ao leite humano preacute-termo Conclusatildeo Os niacuteveis de

minerais eacute menor no LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais

necessitando de suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico ainda sim

mostrando ser compatiacutevel com a alimentaccedilatildeo do RNPT

DESCRITORES Receacutem-Nascido Preacute-Termo Leite Humano de Banco Aditivos

12

ABSTRACT

Human milk is not changed by having a huge nutritional variability is by stage of lactation time of day parity maternal intake storage method storage and management has proven inadequate to feed preterm infants The use of additives of bovine promotes improved growth rates over the amino acid profile of serum and the incidence of gastrointestinal disorders such as necrotizing enterocolitis Objective To develop a composite milk from human milk banking modified by cream evaporation and removal of lactose for use in feeding the newborn preterm very low birth weight Study design We analyzed 20 samples of pooled human milk divided into two aliquots resulting in two study groups human milk modified by cream evaporation and removal of lactose (LHM) and human milk plus commercial additive FM85 reg (LHF) The comparison between the variables measured in the diets proposals was performed using the parametric t-student test for paired sample Statistical analysis was used to mean and mean standard error for all results were statistically analyzed using Microsoft Excel 2003 for spreadsheets of data and software SigmaStat for

Windows in version 20 In all tests were considered statistically significant differences in which p was less than 005 Results LHM proposed in this study as an additive for reconstitution in human milk provides a milk diet with equivalent amounts of micronutrients to the milk human preterm infants Conclusion The levels of minerals in the LHM is lower than for other commercial additives requiring supplementation and control serum but still showing to be compatible with the power of the premature newborn

KEY WORDS Pre Term Newborn Human Milk Bank Additives

13

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO16

11 O receacutem-nascido17

12 Caracteristicas morfofuncionais19

13 Necessidades nutricionais23

131 Soacutedio26

132 Potaacutessio 27

133 Caacutelcio e Foacutesforo 27

134 Manganecircs 29

135 Zinco30

136 Cobre31

137 Ferro32

14 Caracteriacutesticas do leite humano 33

2 OBJETIVOS42

21 Geral42

22 Especifico42

3 HIPOacuteTESES43

4 MATERIAL E MEacuteTODOS44

41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo44

42 Preparo do leite humano acrescido de FM85reg 46

43 Preparo do leite humano modificado 46

44 Desnate do leite humano48

45 Evaporaccedilatildeo do leite humano49

46 Retirada da lactose 49

14

47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas52

48 Determinaccedilatildeo de gordura54

49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico 54

410 Determinaccedilatildeo dos hidratos de carbono55

411 Determinaccedilatildeo da osmolalidade56

412 Determinaccedilatildeo do soacutedio e potaacutessio 56

413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio 57

414 Determinaccedilatildeo do Foacutesforo58

415 Determinaccedilatildeo do Manganecircs 59

416 Determinaccedilatildeo do Zinco e cobre60

417 Determinaccedilatildeo do Ferro61

418 Anaacutelise dos resultados 62

5 RESULTADOS 63

51Proteiacutena63

52 Gordura 64

53 Hidrato de carbono 64

54 Osmolalidade 64

55 Soacutedio 64

56 Potaacutessio 65

57 Caacutelcio 65

58 Foacutesforo 65

59 Manganecircs 66

510 Zinco 66

511 Cobre 66

512 Ferro 66

15

513 Sexo 68

514 Idade gestacional 68

515 Peso de nascimento 68

516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral 68

517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva 69

518 Volume de dieta total recebido 69

519 Caloria total recebida 69

520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica 69

521 Toleracircncia gaacutestrica 70

6 DISCUSSAtildeO 71

7 CONCLUSAtildeO 78

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 79

APEcircNDICES

ANEXOS

16

1 INTRODUCcedilAtildeO

Para garantir o crescimento poacutes-natal ideal deveriacuteamos garantir condiccedilotildees

nutricionais que mimetizasse o que ocorre intra-uacutetero no mesmo periacuteodo de tempo

(AAP 1985 ESPGAN 1987)

Greer no ano de 2001 faz uma anaacutelise retrospectiva mostrando o histoacuterico

da alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido termo (RNPT) iniciando seu trajeto com Berthod

1887 e Budin 1907 que popularizaram a teacutecnica de alimentaccedilatildeo por gavagem

precoce com leite materno e em 1913 o advento da unidade hospitalar para

prematuros no Hospital Michael Reese em Chicago Em 1930 Gordon e

colaboradores desenvolveram estudos sobre o metabolismo respiratoacuterio

confirmando as exigecircncias energeacuteticas de 120kcalkgd

Estudos traccedilaram perfis nutricionais exigecircncias energeacuteticas compararam

dietas e ganho de peso Hess e Lundeen em 1941 introduziram o conceito de que a

alimentaccedilatildeo deveria ser adiada

Benjamim e colaboradores em 1943 estudaram o crescimento esqueleacutetico

dos prematuros e observaram que estes cresciam mais rapidamente quando

alimentados com foacutermula do leite de vaca em comparaccedilatildeo com o leite humano

Ainda em seu histoacuterico Greer nos traz que em 1978 em estudos de Davies

observaram que o atraso no inicio da alimentaccedilatildeo gerava prejuiacutezo no

desenvolvimento neuroloacutegico surgem agraves preocupaccedilotildees com hipoglicemia

hipernatremia hiperbilirrubinemia e severa perda de peso

Ainda na deacutecada de 60 percebeu-se que o ganho de peso com o uso de

foacutermulas de leite de vaca poderia ser atribuiacutedo agrave aacutegua corporal total aumentada

secundaacuteria agrave retenccedilatildeo de eletroacutelitos (BABSON BRAMHILL 1969)

Raiha et al (1976) discutiram a importacircncia da proteiacutena de qualidade e

natildeo quantidade dando iniacutecio a um novo interesse em usar leite materno em RNPT

Em 1980 houve o desenvolvimento de foacutermulas especiais para os RNBP com

maiores teores proteacuteicos minerais vitaminas e com trigliceacuterideos de cadeia meacutedia

Seguiram estudos sobre desenvolvimento cognitivo desordens cliacutenicas

como enterocolite e a preocupaccedilatildeo com desenvolvimento socioeconocircmico cultural e

a influecircncia da alimentaccedilatildeo de uma populaccedilatildeo em formaccedilatildeo (LUCAS 1990 1992

1996 MORLEY LUCAS1997)

17

Desenvolveram em 1990 fortificantes do leite humano com ecircnfase no uso do

leite da proacutepria matildee e mamadas troacuteficas precoces

Percebe-se um aacuterduo trabalho na busca da compreensatildeo do balanccedilo

metaboacutelico onde o leite humano foi utilizado em larga escala Percepccedilatildeo do

crescimento oacutesseo inadequado do RNPT alimentados com leite humano e a busca

por meacutetodos alternativos de alimentaccedilatildeo como o leite de vaca A qualidade proteacuteica

seguida da adequaccedilatildeo nutricional de foacutermulas mostra o interesse em atingir

padrotildees nutricionais que possibilitassem o crescimento e desenvolvimento oacutetimo do

RNPT

A alimentaccedilatildeo ideal para o RNPT natildeo estaacute estabelecida Egrave consenso a

utilizaccedilatildeo do leite humano na alimentaccedilatildeo do RNPT e de RNMBP com ecircnfase no

leite da proacutepria matildee do RNPT devido a fatores energeacuteticos proteacuteicos enzimaacutetico

fatores de crescimento e imunoloacutegicos (AAP 1985) No entanto os niacuteveis de soacutedio

foacutesforo e proteiacutena natildeo satildeo mantidos no decorrer da lactaccedilatildeo necessitando da

suplementaccedilatildeo do leite humano para atender as necessidades do RNPT

(ATKINSON 2000)

Neste sentido se faz relevante compreender de que modo caracteriacutesticas

metaboacutelicas e fisioloacutegias inerentes ao receacutem-nato prematuro interferem no seu

cuidado diaacuterio e por conseguinte no crescimento e desenvolvimento Segue uma

revisatildeo teoacuterica sobre o assunto

11 O receacutem-nascido

Os receacutem-nascidos termo (RNT) satildeo aqueles nascidos no intervalo entre o

comeccedilo do primeiro dia da 37ordf semana de gestaccedilatildeo e o fim do uacuteltimo dia da 42ordf

semana de gestaccedilatildeo apoacutes o iniacutecio do ciclo menstrual (260 a 294 dias de gestaccedilatildeo)

Satildeo prematuros os receacutem-nascidos nascidos antes da 37ordf semana de gestaccedilatildeo ou

seja antes de 260 dias de gestaccedilatildeo Jaacute os poacutes-termo satildeo aqueles cujos

nascimentos ocorreram a partir do primeiro dia da 43ordf semana de gestaccedilatildeo apoacutes

294 dias (FLETCHER 1999)

O receacutem-nascido RN pode ser agrupado de acordo com o peso de

nascimento RNPT de muito baixo peso (RNMBP) satildeo aqueles com peso inferior ou

igual a 1500g e RNPT de extremo baixo peso ou de extrema prematuridade

(RNEBP) aqueles com 1000g ou menos (ALBERMAN EVANS 1992)

18

A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica fornece uma visatildeo qualitativa e quantitativa de

crescimento do RN As avaliaccedilotildees feitas ao nascer refletem o padratildeo de crescimento

fetal enquanto as avaliaccedilotildees longitudinais refletem o crescimento poacutes-natal

A referecircncia para um oacutetimo crescimento poacutes-natal para RNPT tem sido

historicamente a taxa intra-uterina de aumento de peso comprimento e periacutemetro

cefaacutelico dos fetos da mesma idade gestacional (IG) Para o acompanhamento do

crescimento estudos populacionais propiciaram a construccedilatildeo de graacuteficos Dentre

esses graacuteficos temos o de Lubchenco et al (1972) e Babson e Behrman em 1970 e

mais recentemente o construiacutedo por Fenton (2003)

Curvas de crescimento longitudinal baseadas nas taxas de crescimento poacutes-

natal foram construiacutedas e satildeo utilizadas baseadas no fato de que o RNPT poderiam

natildeo alcanccedilar a taxa de crescimento intra-uterino esperada em decorrecircncia ao

estresse do ambiente extra-uterino (BRANDT et al 1989 EHRENKRANZ et al

1999 XAVIER et al 2004) Essas curvas evidenciaram que o crescimento dos RNPT

apoacutes o nascimento apresenta grande variaccedilatildeo cuja intensidade e duraccedilatildeo

dependem da IG do crescimento intra-uterino anterior ao nascimento das

condiccedilotildees cliacutenicas e do suporte nutricional

O crescimento do receacutem-nascido prematuro se comporta com variaccedilotildees

segundo Brandt (1985) Periacuteodo de perda de peso fase inicial que se relaciona agraves

modificaccedilotildees na distribuiccedilatildeo de aacutegua e eletroacutelitos corpoacutereos essa perda de peso eacute

inversamente proporcional ao peso de nascimento Segue o periacuteodo de miacutenimo

crescimento que apresenta-se como uma fase transitoacuteria em que se espera que as

alteraccedilotildees cliacutenicas jaacute tenham sido controladas e que uma oferta caloacuterica mais

adequada seja atingida quanto menor o receacutem-nascido maior a duraccedilatildeo

Periacuteodo de maior crescimento ou fase de crescimento acelerado desde que

seja mantido um adequado suporte nutricional eacute inversamente proporcional ao peso

de nascimento

Por uacuteltimo o periacuteodo de normalizaccedilatildeo do crescimento fase de crescimento

normal quando o receacutem-nascido cresce de acordo com o seu canal de crescimento

dentro de suas potencialidades geneacuteticas

A avaliaccedilatildeo do ganho de peso eacute um bom indicador da avaliaccedilatildeo do

crescimento poacutes-natal A taxa esperada de ganho de peso fetal durante o uacuteltimo

trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 10 a 15gkgdia (PEREIRA 2008)

19

O comprimento natildeo sofre interferecircncia do grau de hidrataccedilatildeo e a taxa

esperada de crescimento fetal em comprimento durante o uacuteltimo trimestre da

gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana O periacutemetro cefaacutelico constitui uma medida indireta

do crescimento cerebral sendo importante tanto ao nascer quanto em estudos

longitudinais A taxa esperada de crescimento do periacutemetro cefaacutelico durante o uacuteltimo

trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana (PEREIRA 2008)

Para otimizar o crescimento do RNPT no periacuteodo neonatal e atingir niacuteveis de

crescimento mais proacuteximo do esperado devem ser instaladas accedilotildees individuais de

acordo com a IG desenvolvimento fisioloacutegico evoluccedilatildeo cliacutenica e necessidade

nutricional especiacutefica de cada Rn pois os agravos nutricionais ocorridos durante

este periacuteodo da vida podem se perpetuar na idade adulta

12 Caracteristicas morfofuncionais

A nutriccedilatildeo enteral pode ser iniciada o mais cedo apoacutes o nascimento atraveacutes

da introduccedilatildeo de pequenas quantidades (1 mL kg) de leite com baixo volume tem

pouco valor nutricional mas contribui para o desenvolvimento do trato

gastrointestinal e por isso eacute conhecido como troacutefica priming ou nutriccedilatildeo enteral

miacutenima (MACLURE NEWLL 1999 GEORGIEFF et al1989 PAPAGEORGIOU

BARDIN 1999)

As medidas de calorimetria indireta apontam que as necessidades

energeacuteticas basais satildeo atendidas com a ingesta enteral de leite humano proacuteximo ao

limite superior (150 a 200mlkgdia) oferecendo valores caloacutericos de 120kcalkgdia

o que frequumlentemente natildeo eacute atingido devido a imaturidade gastrintestinal a

motilidade intestinal natildeo serem coordenadas tornando o esvaziamento gaacutestrico

lento dificultando por sua vez a utilizaccedilatildeo de grandes volumes e limitando a

frequumlecircncia das dietas (AAP1985 PAPAGEORGIOU BARDIN 1999)

Dentre as inuacutemeras razotildees apontadas para natildeo se alcanccedilar o volume

caloacuterico desejado encontram-se a necessidade de restriccedilatildeo hiacutedrica intoleracircncia a

infusatildeo de soluccedilotildees de glicose limitaccedilatildeo de ingestatildeo de lipiacutedeos por questotildees

respiratoacuterias hiperbilirrubinemias e sepse aleacutem da necessidade da infusatildeo de

liacutequidos natildeo nutritivos como drogas (CAMELO MARTINEZ 2005)

20

Por volta de 28 semanas de gestaccedilatildeo os niacuteveis de atividades das

dissacaridases satildeo iguais ao do RNT exceto da lactase que entre 28 e 30 semanas

poacutes-concepcional apresenta somente 30 da atividade total encontrada no RNT

O meacutetodo de administraccedilatildeo de dieta mais frequumlente no RNPT eacute a gavagem

(sonda orogaacutestrica) este meacutetodo minimiza as dificuldades de degluticcedilatildeo-respiraccedilatildeo

esforccedilos e risco de broncoaspiraccedilatildeo mas tambeacutem impossibilita o contato com a

liacutepase lingual que iniciaria o processo de quebra do gloacutebulo de gordura

A conversatildeo da alimentaccedilatildeo por sonda para o seio materno ou copo

depende do desenvolvimento de uma accedilatildeo coordenada e adequada que envolve a

succcedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo A energia necessaacuteria para ingestatildeo oral pode

diminuir o peso ganho A crianccedila deve ser periodicamente monitorizada para avaliar

se a livre demanda proporciona ganho de peso adequado ou se outros apoios seratildeo

necessaacuterios (PAPAGEORGIOU BARDIN 1999) Assim o profissional de sauacutede

deve estar atento e capacitado de modo a reconhecer estes sinais (GIUGLIANI

LAMOUNIER 2004)

A avaliaccedilatildeo da toleracircncia digestiva eacute um processo contiacutenuo com objetivo

de determinar o meacutetodo apropriado de alimentaccedilatildeo o tipo de leite e o ritmo de

aumento de volume a administrar Satildeo sinais de intoleracircncia os resiacuteduos gaacutestricos

os vocircmitos e a distensatildeo abdominal a diarreacuteia e o sangue nas fezes em qualquer

combinaccedilatildeo

O posicionamento do RN durante a alimentaccedilatildeo eacute importante para um

melhor esvaziamento gaacutestrico RN com dificuldade respiratoacuteria em decuacutebito ventral

tecircm esvaziamento gaacutestrico mais lento ao contraacuterio da posiccedilatildeo dorsal ou lateral

direito Existe uma tendecircncia a ignorar os resiacuteduos gaacutestricos se o exame do RN seja

inocente pois a interrupccedilatildeo da alimentaccedilatildeo mais ou menos prolongada leva a

diminuiccedilatildeo do aporte nutricional (MARTINEZ et al 1988)

Com o iniacutecio da alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta

rapidamente e mesmo os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose

contida no LH

O RNBP tem dificuldade de digerir a lactose devido agrave baixa atividade da

lactase na mucosa intestinal assim concentraccedilotildees maiores de lactose na parte

inferior do intestino retardam o tracircnsito intestinal e o tempo de esvaziamento

gaacutestrico gera resiacuteduo gaacutestrico distensatildeo abdominal regurgitaccedilatildeo Ou seja

dificuldade em manter equiliacutebrio quando da alteraccedilatildeo de pressatildeo de perfusatildeo e

21

presenccedila de substrato que contribuem para formaccedilatildeo de lesotildees intestinais (AAP

1985 LAWRENCE 2005)

Tambeacutem satildeo baixos os niacuteveis de liacutepase na mucosa intestinal esta eacute

compensada pela liacutepase lingual e pela presenccedila de liacutepase no proacuteprio gloacutebulo de

gordura do leite humano O RNPT apresenta imaturidade dos mecanismos de

adaptaccedilatildeo ao jejum aumento do consumo de glicose pelo ceacuterebro diminuiccedilatildeo da

gliconeogecircnese diminuiccedilatildeo das reservas de glicogecircnio hepaacutetico e cardiacuteaco

desproporccedilatildeo entre o tamanho ceacuterebrofiacutegado e reduccedilatildeo da resposta de liberaccedilatildeo

de catecolaminas agrave hipoglicemia portanto o principal achado com referecircncia ao

metabolismo dos gliciacutedios eacute a hipoglicemia tambeacutem estaacute sujeito a hiperglicemia em

decorrecircncia agrave lenta resposta insuliacutenica agrave administraccedilatildeo de glicose

A capacidade do RNPT em concentrar urina eacute limitada no entanto a

restriccedilatildeo de aacutegua desidrata o RN e a sobrecarga resulta em retenccedilatildeo acentuada

pois a capacidade de excreccedilatildeo renal de aacutegua do RNPT tambeacutem eacute lenta Quanto ao

soacutedio o RNPT tende a excretar mais soacutedio que o RNT havendo um risco de

hiponatremia nas primeiras semanas de vida Na Segunda semana de vida a

absorccedilatildeo de soacutedio aumenta periacuteodo em que a maioria dos RN encontra-se em dieta

plena (GOMES et al 2004a AL-DAHHAN et al 2002 KLEIN 2002)

Os minerais do leite humano satildeo encontrados em iacutendices aproximadamente

um terccedilo mais baixo do que o leite de vaca Este fato junto com o iacutendice de

proteiacutena reduzido conduz a uma carga mais baixa de soluto adequada para o

sistema renal imaturo do receacutem-nascido e o volume ofertado com dietas com

120Kcalkgd (150mlkgd) fornece aacutegua suficiente para a excreccedilatildeo de produtos

proteacuteico (AAP 1985 RIORDAN 1998)

Os principais achados em relaccedilatildeo ao metabolismo dos lipiacutedios satildeo acentuada

capacidade de lipoacutelise dificuldade de prolongar a cadeia de aacutecidos graxos e

deficiecircncia do sistema carnitina acil-transferase

A composiccedilatildeo lipiacutedica das membranas eacute responsaacutevel por trocas fiacutesico-

quiacutemicas importantes Os aacutecidos graxos- poiinsaturados de cadeia longa (AGPICL)

satildeo essenciais para o desenvolvimento funcional da retina e sistema nervoso

central satildeo precursores da produccedilatildeo de eicosanoacuteides (prostaglandinas

prostaciclinas tromboxanos e leucotrienos) que regulam numerosas funccedilotildees

celulares e teciduais (BARROS 2004) Os AGPICL satildeo derivados dos aacutecidos graxos

essenciais acido linoleacuteico e aacutecido alfa-linolecircnico O aacutecido linoleacuteico daacute origem ao

22

aacutecido aracdocircnico e o aacutecido linolecircnico ao aacutecido docosa-hexaenoacuteico (DHA) por meio

de alongamentos e dessaturaccedilotildees Pela dificuldade dos RNPT em alongar as

cadeias por deficiecircncias enzimaacuteticas haacute necessidade da oferta de AGPICL para o

bom desenvolvimento cerebral (GOULART ROZOLEN 2004)

As enzimas liacutepase do endoteacutelio capilar e tecidos extra-hepaacuteticos liacutepase

hepaacutetica do endoteacutelio dos capilares hepaacuteticos e aciltransferase ndash lecitina ndash colesterol

tecircm tanto menos accedilatildeo quanto menor for agrave idade gestacional sendo especialmente

reduzidas abaixo de 26 semanas Isso proporciona aumento dos aacutecidos graxos

livres que pode levar a dificuldade de oxigenaccedilatildeo funccedilatildeo pulmonar prejudicada pela

alteraccedilatildeo da relaccedilatildeo ventilaccedilatildeoperfusatildeo prejuiacutezo da funccedilatildeo imune e o

deslocamento da bilirrubina da albumina aumentando a predisposiccedilatildeo ao

Kernicterus

No entanto a liacutepase lingual e gaacutestrica e a liacutepase presente no LH ajudam a

compensar essas deficiecircncias e melhoram a absorccedilatildeo de gorduras poreacutem ainda

limitada O excesso na oferta de gordura por via enteral poderaacute ocasionar

esteatorreacuteia

A reduccedilatildeo da reserva energeacutetica ao nascimento provoca um estado

cataboacutelico proteacuteico cuja intensidade dependeraacute da eficaacutecia da terapecircutica

nutricional Este estado cataboacutelico promove um aumento plasmaacutetico de iacuteon amocircnio

ureacuteia e aacutecido uacuterico aleacutem de creatinina em decorrecircncia da baixa atividade do Sistema

Arginino-Sintetase contribuindo para a acidose metaboacutelica A imaturidade do

processo enzimaacutetico envolvendo o ciclo da ureacuteia tambeacutem pode contribuir para

hiperamonemia o que eacute extremamente desfavoraacutevel

A fragilidade na metabolizaccedilatildeo de aminoaacutecidos devido agrave imaturidade das

enzimas envolvidas pode acarretar acuacutemulo ou carecircncia de certos aminoaacutecidos em

funccedilatildeo da dieta recebida Para o RNPT os aminoaacutecidos cisteiacutena e a taurina satildeo

considerados essenciais pois a conversatildeo da cistationina em cisteiacutena encontra-se

prejudicada pela deficiecircncia da cistationase enquanto a via de conversatildeo da

cisteiacutena em taurina tambeacutem eacute imatura

O RNPT tem restrita produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico 50 da produccedilatildeo do adulto

por diminuiccedilatildeo das ceacutelulas parietais e dos receptores de gastrina e em

consequumlecircncia haacute diminuiccedilatildeo da accedilatildeo da pepsina poreacutem sem comprometimento para

23

o processo digestivo de proteiacutenas Haacute elevaccedilatildeo significativa dos niacuteveis de proteases

pancreaacutetica a partir da 28ordf semana poacutes-concepcional O tripsinogecircnio aparece a

partir da 26ordf semana poacutes-concepcional e a tripsina a partir daiacute apresenta niacuteveis

semelhantes aos do adulto As quimiotripsinas e carbohidroxipeptidases ao

nascimento apresentam 10 a 60 da atividade do adulto as aminopeptidases natildeo

limitam o processo digestivo Com estes dados verificamos que o processo de

digestatildeo de proteiacutenas no preacute-termo embora limitado natildeo compromete de forma

significativa o aproveitamento nitrogenado uma vez que vaacuterias proteases e

peptidases estatildeo disponiacuteveis como a gaacutestrica pancreaacutetica e intestinal poreacutem as

dificuldades de metabolizaccedilatildeo nos fazem ficar atentos quanto agrave qualidade e

quantidade de aminoaacutecidos ofertados ao RNPT

13 Necessidades nutricionais

Os depoacutesitos de glicogecircnio satildeo limitados no RNPT tornando a glicose o

principal aporte energeacutetico no iniacutecio da vida O RN com peso de nascimento de

1000gr tem 2 de seu peso de depoacutesito de gordura e menos de 05 de glicogecircnio

enquanto um RN termo tem 15 de gordura e 12 de glicogecircnio entatildeo quanto

menor o peso ao nascer menor eacute a reserva nutricional (MARTINEZ CAMELO Jr

2001)

As necessidade energeacuteticas basais iniciam com valores de 60 a 75KcalKgd

essas necessidades satildeo influenciados por fatores cliacutenicos como sepse e dificuldade

respiratoacuteria medicamentos que aumentam o gasto energeacutetico como cafeiacutena insulina

e dexametasona elevando a taxa energeacutetica para 110 a 150kcalkgdia

Espera-se que o crescimento poacutes-natal aproxime-se do crescimento intra-

uacutetero sem exceder a capacidade metaboacutelica e renal que considerando o tipo de

dieta enteral escolhida pode diferir o crescimento poacutes-natal que tem iniacutecio na

segunda semana de vida Aleacutem de promover o crescimento adequado o que se

deseja eacute nutrir de forma a garantir um bom desenvolvimento neuroloacutegico e se

possiacutevel ajudar a contornar os possiacuteveis comprometimentos neuroloacutegicos que por

ventura tenham sido adquiridos no periparto (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO Jr

2001)

24

Para manter o equiliacutebrio adequado de proteiacutena se faz primordial

disponibilizar iacutendices suficientes de todos os aminoaacutecidos natildeo essecircncias porque se

natildeo estiverem presentes em quantidade satisfatoacuteria os aminoaacutecidos essecircncias seratildeo

desviados para a sua produccedilatildeo diminuindo a siacutentese proteacuteica

O leite humano dispotildee uma adequada composiccedilatildeo de aminoaacutecidos jaacute o

mesmo natildeo se pode dizer da foacutermulas e soluccedilotildees parenterais consequumlentemente

natildeo soacute a quantidade de proteiacutena eacute relevante mas tambeacutem a qualidade (MARTINEZ

CAMELO Jr 2001 TSANG et al 1993)

A taxa de ingestatildeo proteacuteica para o receacutem-nascido de muito baixo peso natildeo eacute

consenso contudo satildeo recomendados entre autores devido a combinaccedilotildees obtidas

pelas abordagens fatorial metaboacutelicas e do desenvolvimento que definem valores

de oferta miacutenima de 10 a 15gkgdia ate 37gkgdia (MICHELI SCHUTZ 1993

DARCIE et al 2000) A Academia Americana de Pediatria (1985) indica valores

proteicos de 29 a 33gkgdia encontra-se ainda indicaccedilotildees de 3 a 38 (GOULART

ROZOLEN 2004) e 25 a 30gkgdia (PALHARES et al 1990)

Devido a incorporaccedilatildeo de gordura ocorrer no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo o

RNPT eacute vulneraacutevel a falta de lipiacutedeo na dieta

A gordura deve atender as necessidades dos aacutecidos graxos e prevenir a falta

de caloria Envolvida no desenvolvimento cerebral e neuronal mielinizaccedilatildeo da fibra

nervosa e formaccedilatildeo da retina (MARTINEZ CAMELO Jr 2001)

Satildeo necessaacuterios 3 a 4gkgdia de gordura para atender a necessidades

eneacutergeticas (GOULART ROZOLEN 2004) O ganho de peso eacute um dos principais

iacutendices de crescimento do RNPT e RNMBP (AAP 1985) Um modelo sustentaacutevel de

ganho de peso estaacute associado com a adequaccedilatildeo da dieta para atender agraves

necessidades dos RNs prematuros e promover a melhoria geral sauacutede

O RNPT necessita de fonte significante e contiacutenua de glicose desde o

primeiro dia de vida para evitar hipoglicemia prevenir catabolismo muscular e suprir

as necessidades cerebrais (MARTINEZ CAMELO 2001 BAUMGART 2006) Com

a via enteral apta inicia-se a nutriccedilatildeo a lactose do leite humano aos poucos substitui

a glicose oferecida pela nutriccedilatildeo parenteral e passa a ser a fonte de hidrato de

carbono

O fornecimento de lactose deve estar em torno de 3 a 12gdl com o inicio da

alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta rapidamente e mesmo

25

os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose contida no LH existindo

relatos de diarreacuteia osmoacutetica e aumento da osmolalidade quando ultrapassado 8gdl

(MICHELI SCHUTZ 1993 MACLEAN FINK 1980 CURTIS et al 1999 FARRAG

COWETT 2000)

A deposiccedilatildeo mineral ocorre nos uacuteltimos meses da gestaccedilatildeo portanto para

manter o crescimento poacutes-natal de RNPT se faz necessaacuterio a monitorizaccedilatildeo e o

fornecimento de fontes ricas em nutrientes a TABELA 1 mostra as necessidades dos

minerais e nutrientes para o RNPT e consensos da literatura (TSANG et al 1993

ESPGAN 1987)

Tabela 1 ndash Recomendaccedilotildees nutricionais para o crescimento de receacutem-nascidos preacute-

termo de acordo com as recomendaccedilotildees dos comitecircs de nutriccedilatildeo

Nutrientes

por 100 Kcal

AAP-COM ESPGAN-CON Recomendaccedilatildeo Consenso

lt1000g gt1000g

Aacutegua ml 115-154 125-167

Energia Kcal 100 100 100

Proteiacutena g 29-33 225-31 30-316 25-30

Hidrato de carbono g 9-13 7-14

Lactose g 316-95 318-98

Oligossacariacutedeos g 0-70

Gordura g 45-60 36-7

Soacutedio mg 48-67 23-53 38-58

Potaacutessio mg 66-68 90-152 65-100

Caacutelcio mg 175 70-140 100-192

Foacutesforo mg 915 50-87 50-117

Manganecircs microg gt5 15-75 63 Zinco mg gt0500 055-11 0833

Cobre mg 009 009-012 01-0125

Ferro mg 17-25 15 167

FonteTsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds Nutritional needs of The Preterm Infants Scientific and Pratical Gudielines Baltimore Willians amp Wilkins 1993296

120kcalkgd conversatildeo de recomendaccedilatildeo por kg AAP-CON American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition ESPGAN-CON European Society of Pediatric Gastroenterology and

Nutrition Committee on Nutrition of the Preterm Infant

26

Daremos ecircnfase a alguns minerais que se seguem

131 Soacutedio

O balanccedilo positivo de soacutedio eacute preacute-requisito para o crescimento de RNPT

Apoacutes o nascimento haacute uma contraccedilatildeo abrupta e maior do espaccedilo extracelular em

relaccedilatildeo ao RNT em decorrecircncia ao aumento da natriurese e diurese A perda renal

de soacutedio eacute comum em RN menor de 32 semanas de idade gestacional em

decorrecircncia da dificuldade de reabsorccedilatildeo no tuacutebulo proximal e distal (YOUNG

2009) A maturidade renal eacute atingida por volta da 34 semanas de gestaccedilatildeo O

neonato necessita receber grande quantidade de soacutedio para manter balanccedilo

positivo

Quanto menor a idade gestacional aumenta a taxa de excreccedilatildeo do soacutedio

levando a diminuiccedilatildeo do liacutequido corporal Incapaz de acomodar expansatildeo de

volume de sal e aacutegua pela limitaccedilatildeo da taxa de filtraccedilatildeo glomerular o RNPT tem

dificuldade de manter balanccedilo hiacutedrico (AL-DAHHAN et al 1983a)

A absorccedilatildeo intestinal tambeacutem eacute limitada (AL-DAHHAN et al 1983b) O

aumento do aporte de soacutedio precocemente natildeo eacute necessaacuterio A suplementaccedilatildeo deve

iniciar quando ocorrer diminuiccedilatildeo de aproximadamente 7 do peso de nascimento

A natildeo suplementaccedilatildeo de soacutedio a partir desta fase estaacute relacionada a crescimento e

desenvolvimento deficiente (AL-DAHHAN 1984)

Para a maioria dos RNMBP a quantidade de soacutedio ofertada deve variar de 38

a 58 mg para cada 100kcal (45 a 69 mgkgdia ndash 3 a 4 mEqkgdia) nas primeiras 2 a

4 semanas e a partir de entatildeo o aporte poderaacute ser diminuiacutedo em decorrecircncia do

desenvolvimento dos sistemas de excreccedilatildeo e retenccedilatildeo de soacutedio (AAP

1985ESPGAN1987TSANG et al 1993)

A hiponatremia relaciona-se com fator de risco para paralisia cerebral

diminuiccedilatildeo do crescimento tecidual intestinal e da capacidade absortiva e baixo

desenvolvimento motor e neuropsicoloacutegico O fornecimento de 4 a 5 mEqkgdia de

soacutedio garante uma boa taxa de crescimento e estado bioquiacutemico estaacutevel (AL-

DAHHAN et al1983b GOMES et al 2004b)

27

132 Potaacutessio

No RNMBP a quantidade de potaacutessio sanguiacuteneo nos primeiros dias de vida

pode ser mais elevado em virtude de uma menor taxa de filtraccedilatildeo glomerular ou pela

presenccedila de acidose metaboacutelica balanccedilo caloacuterico negativo atividade diminuiacuteda da

Na+K+_ ATPase nas ceacutelulas imaturas

Como o potaacutessio eacute predominantemente um iacuteon intracelular o balanccedilo de

potaacutessio natildeo pode ser avaliado pelos niacuteveis seacutericos Recomenda-se uma oferta de

65-100 mg para cada 100 kcal (ESPAGN 1987)

O requerimento de Potaacutessio estimado pode ser suprido com o aleitamento

materno que conteacutem 488 a 624 mgdl (125 a 160 mEql) As foacutermulas oferecem

quantidade maior desse nutriente poreacutem natildeo haacute evidecircncias de efeitos adversos pelo

uso aumentado desse nutriente (AAP 1985 ESPGAN 1987 PEREIRA BARBOSA

1986)

133 Caacutelcio e Foacutesforo

O caacutelcio atua na transmissatildeo de impulsos nervosos coagulaccedilatildeo sanguiacutenea

ativa enzimas e confere rigidez ao esqueleto

O caacutelcio eacute o caacutetion mais abundante o organismo se localiza no esqueleto na

forma de hidroxiapatita no compartimento extracelular ligado a albumina e

intracelular nos tecidos moles e processos metaboacutelicos

A vitamina D estaacute envolvida na homeostase do caacutelcio e foacutesforo facilitando a

absorccedilatildeo do caacutelcio na luz intestinal corrigindo niacuteveis seacutericos Esta relaccedilatildeo estaacute

impedida na maioria do RNPT devido agrave impossibilidade de alimentaccedilatildeo enteacuterica

total a absorccedilatildeo do caacutelcio eacute deficitaacuteria originando hipocalcemia

No RNPT o transporte passivo contribui para o transporte da maior parte do

caacutelcio administrado na dieta Para ser absorvido o caacutelcio necessita ser ionizado

sendo que formas insoluacuteveis ou a precipitaccedilatildeo do mesmo reduzem sua

biodisponibilidade A sua absorccedilatildeo sofre influecircncia do tipo de sal utilizado cloretos

citratos e carbonatos tecircm maior absorccedilatildeo assim como glicerofosfato e gluconato em

relaccedilatildeo aos fosfatos A qualidade de gordura pode interferir na absorccedilatildeo do caacutelcio

28

pois o palmitato produto da degradaccedilatildeo de trigliceacuterides se liga ao caacutelcio formando

sabotildees de caacutelcio e impedindo a absorccedilatildeo deste mineral A taxa meacutedia de absorccedilatildeo

de caacutelcio do leite humano eacute de 60 (ALLEN 1982 MATALOUN et al 2008)

Quando haacute diminuiccedilatildeo do caacutelcio plasmaacutetico a secreccedilatildeo de paratormocircnio eacute

estimulada Sua accedilatildeo sobre a 1-alfa-hidroxilase estimula a formaccedilatildeo de

diidroxicolecalciferol que eacute o metaboacutelito ativo da vitamina D Agindo sinergicamente

no osso com o paratormocircnio no intestino e no rim aumenta a reabsorccedilatildeo de caacutelcio

fazendo com que haja aumento do niacutevel extracelular A vitamina D eacute fornecida pela

dieta ou produzida pela accedilatildeo do raio ultravioleta sobre o 7-diidrocolesterol

O foacutesforo eacute o segundo mineral mais abundante no organismo em grande parte

seus depoacutesitos encontram-se na estrutura oacutessea na forma de cristais insoluacuteveis de

fosfato de caacutelcio ndash apatita Uma percentagem do fosforo livre encontra-se nas

ceacutelulas de tecidos moles e espaccedilo extracelular complexado a fosfolipiacutedeos

fosproteiacutenas e fosfocarboidratos

O foacutesforo influencia processos metaboacutelicos na formaccedilatildeo oacutessea sistema imune

na produccedilatildeo e armazenamento de energia Sua carecircncia estaacute relacionada com a

baixa oferta ou aumento significativo do consumo durante periacuteodos de crescimento

raacutepido aporte caloacuterico elevado com alto consumo nas reaccedilotildees de siacutentese de glicose

e siacutentese proteacuteica Sugerem-se aportes orais de 185-370mgkgdia de caacutelcio e 79-

82mgkgdia de foacutesforo

O caacutelcio eacute absorvido mais eficientemente devido agrave alta relaccedilatildeo caacutelciofoacutesforo

do leite humano (21) Haacute maior proporccedilatildeo de foacutesforo no leite de vaca o que

determina sua absorccedilatildeo preferencial causando hipocalcemia neonatal fenocircmeno

mais comum entre bebecircs artificialmente alimentados A disponibilidade de caacutelcio do

leite de vaca eacute ainda menor pela formaccedilatildeo de sabotildees insoluacuteveis no intestino que

podem causar obstruccedilatildeo intestinal e perfuraccedilatildeo (AKRE 1994)

O leite materno tem conteuacutedo insuficiente de caacutelcio e foacutesforo para o RNPT

embora com elevada biodisponibilidade (TRINDADE 2007)

29

O RNPT apresenta ao nascimento menor conteuacutedo mineral oacutesseo do que o

RNT e a biodisponibilidade do caacutelcio e foacutesforo na nutriccedilatildeo enteral eacute limitada o que

o predispotildee a doenccedila metaboacutelica oacutessea (APRILE 2006)

O foacutesforo eacute um importante constituinte do esqueleto e componente essencial

de vaacuterios processos metaboacutelicos intracelulares Da mesma forma que o caacutelcio o

foacutesforo eacute absorvido por um processo ativo associado ao soacutedio eacute um processo

passivo No RNPT em aleitamento materno 90 do foacutesforo eacute absorvido Os fatores

que podem interferir nesse processo satildeo sal de caacutelcio pouco absorviacutevel e relaccedilatildeo

caacutelciofoacutesforo diferente de 21

As necessidades para formaccedilatildeo do tecido oacutesseo e mineralizaccedilatildeo satildeo

aumentadas devido agraves dificuldades no fornecimento das quantidades necessaacuterias de

caacutelcio e foacutesforo energia e proteiacutenas e as limitaccedilotildees da absorccedilatildeo intestinal desses

nutrientes (MATALOUN et al 2008)

As necessidades diaacuterias de caacutelcio e foacutesforo por quilograma de peso corpoacutereo

satildeo maiores de que nas crianccedilas de termo e geralmente satildeo baseadas nas taxas de

incorporaccedilatildeo intra-uterina e na avaliaccedilatildeo da absorccedilatildeo perda urinaacuteria e tecidual e

retenccedilatildeo da oferta oral aos RNPT variam quanto a quantidade sugerida pelos

Comitecircs (ESPGAN 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50-90mgkgdia de foacutesforo e da

AAP 200 a 250mgkgdia de caacutelcio e 110 a 125mgkgdia de foacutesforo) (AAP1985

ESPGAN1987)

O ferro zinco cobre e o manganecircs satildeo elementos que quantitativamente

representam pequena fraccedilatildeo do total do conteuacutedo mineral do organismo poreacutem

desenvolvem importante papel em diversas vias e interaccedilotildees metaboacutelicas Devido agrave

vasta atuaccedilatildeo destes elementos os sinais de deficiecircncia se assemelham agrave

deficiecircncia de outros componentes e considerando que o RNPT eacute privado da

reserva destes nutrientes haacute uma preocupaccedilatildeo quanto da oferta adequada (AL-

DAHHAN et al 2002 TRINDADE 2007 AGGET 2000 PEREIRA BARBOSA

1986)

134 Manganecircs

O manganecircs apresenta funccedilotildees em vaacuterias aacutereas do metabolismo eacute ativador

de enzimas neoglicogecircnicas atua na proteccedilatildeo de membranas mitocondriais por

meio da superoacutexido dismutase que conteacutem manganecircs ativa a glicosiltransferase e

30

mucopolissacaridases necessaacuterias para incorporaccedilatildeo de mucopolissacarides na

cartilagem no osso e em outros tecidos conectivos (AGGET 2000)

Durante o periacuteodo de transiccedilatildeo estabilidade e crescimento do RNPT o

manganecircs requerido pode ser o equivalente ao fornecido pelo leite humano

(0002 mgdl) (BRANDT1985 ESPGAN1987 TSANG et al 1993)

RNPT tem maior porcentagem de absorccedilatildeo via intestinal deste elemento que

RNT o que os deixam mais suscetiacuteveis a intoxicaccedilatildeo Assim a preocupaccedilatildeo reside

no preparo de foacutermulas o miacutenimo recomendado em foacutermulas para RNPT eacute de 63

ug100 kcal e o maacuteximo 25 ug100 kcal (KLEIN 2002)

Outra preocupaccedilatildeo estaacute nas interaccedilotildees com outros minerais Altas

concentraccedilotildees de manganecircs diminuem a absorccedilatildeo de ferro possivelmente por

competir com a lactoferrina A quantidade de manganecircs no leite humano esta longe

de provocar diminuiccedilatildeo na absorccedilatildeo de ferro (KLEIN 2002)

A concentraccedilatildeo de caacutelcio influencia a absorccedilatildeo de manganecircs para que

ocorra absorccedilatildeo adequada de manganecircs a relaccedilatildeo entre estes dos elementos deve

ser de 50mg de caacutelcio para 1 microg de manganecircs (KLEIN 2002)

135 Zinco

O zinco eacute essencial para a sauacutede pois estaacute envolvido em um grande nuacutemero

de processos enzimaacuteticos atua tambeacutem como constituinte das membranas no

metabolismo dos hidratos de carbono lipiacutedios proteiacutenas e aacutecidos nucleacuteicos sendo

importante para o crescimento e diferenciaccedilatildeo celular Tem papel na estrutura

hormonal e em fatores de transcriccedilatildeo geneacutetica e atua como antioxidante por ser

componente da enzima cobre-zinco superoacutexido-dismutase atuando na estabilizaccedilatildeo

das membranas celulares protegendo-as da peroxidaccedilatildeo lipiacutedica

Sinais de deficiecircncia sub-cliacutenica de zinco podem ocorrer em RNPT e

assemelham-se aos da deficiecircncia de outros componentes da dieta por sua vasta

atuaccedilatildeo Manifestaccedilotildees mais caracteriacutesticas satildeo perda de peso dificuldade para

crescer dermatite ao redor dos orifiacutecios glossite suscetibilidade aumentada agraves

infecccedilotildees geralmente ocorrem apoacutes trecircs meses de idade (GILES DOYLE 2007)

O RNPT tem menor reserva total e estoque hepaacutetico pois a maior parte do

zinco acumula-se durante o terceiro trimestre de gestaccedilatildeo

31

A homeostase do zinco no preacute-termo depende da disponibilidade das

reservas da quantidade e da biodisponibilidade do zinco da dieta e de fatores que

interferem na sua absorccedilatildeo bem como da excreccedilatildeo fecal do zinco por meio de

secreccedilotildees pancreaacuteticas e bile e das ceacutelulas de descamaccedilatildeo da mucosa intestinal

(AGGET 2000)

RNPT apresenta trato gastrointestinal imaturo resultando em perda de zinco

nas primeiras semanas Podem absorver de 25 a 40 do zinco da dieta sendo que

a caseiacutena diminui a biodisponibilidade desse elemento assim como alto teor de ferro

(GILES DOYLE 2007)

O crescimento eacute o principal fator para determinar as necessidades de zinco

para preacute-termos Para formaccedilatildeo de tecido novo haacute necessidade de 600ugdia Um

RNPT de 1000g libera do tecido hepaacutetico 150ugdia ou assim haacute necessidade da

oferta de aproximadamente 500 a 800ugkgdia ou 05 a 08 mgkgdia nas primeiras

duas semanas poacutes-natal e aumento para 1 mgkgdia quando o crescimento

comeccedilar a estabelecer-se (TRINDADE 2007 KLEIN 2002)

136 Cobre

O cobre atua como intermediaacuterio na transferecircncia de eleacutetrons nas reaccedilotildees de

oxireduccedilatildeo e eacute constituinte de vaacuterias enzimas como citocromo-c oxidase (cadeia de

transporte de eleacutetrons) ceruloplasmina (libera o ferro dos depoacutesitos e da

transferrina) aminoxidases e cobre-zinco superoacutexido dismutase (protegem as

membranas celulares contra danos oxidantes) (LONNERDAL 1996)

A prematuridade eacute fator predisponente da deficiecircncia no periacuteodo neonatal e

sintomas como anemia resistente a terapecircutica com ferro pode ser sinal de

deficiecircncia de cobre

Os RNPT tecircm estoques reduzidos de cobre e apresentam requerimentos

elevados resultantes do crescimento raacutepido portanto nutriccedilatildeo com conteuacutedo

adequado deve ser ministrada para repor estoques e suprir as necessidades para o

crescimento A absorccedilatildeo do cobre no intestino delgado eacute afetada pela ligaccedilatildeo a

proteiacutenas

A ligaccedilatildeo com a caseiacutena dificulta a absorccedilatildeo do cobre zinco e ferro e

interfere na captaccedilatildeo intestinal e na transferecircncia do cobre de dietas Em

decorrecircncia da semelhanccedila fiacutesico-quiacutemica altas concentraccedilotildees de zinco na dieta

32

reduzem as concentraccedilotildees seacutericas de cobre e de ceruloplasmina (GILES DOYLE

2007 TRINDADE 2007)

137 Ferro

O ferro eacute necessaacuterio a praticamente todas as ceacutelulas do corpo eacute

fundamental para o crescimento e desenvolvimento e o funcionamento de todos os

oacutergatildeos especialmente sistema hematopoieacutetico e o ceacuterebro Sua incorporaccedilatildeo agrave

hemoproteiacutenas envolvidas na divisatildeo celular transferecircncias de eleacutetrons e de

oxigenaccedilatildeo do organismo o faz ser um dos nutrientes de grande importacircncia na

nutriccedilatildeo de qualquer indiviacuteduo e principalmente em RNPT considerando a

velocidade de crescimento e o stress metaboacutelico em que a maioria se encontram

(EHRENZKRANZ1994 GEORGIEFF 2008)

Processos fundamentais do desenvolvimento dependem do ferro pois

achados comprovam que a deficiecircncia de ferro no iniacutecio da vida antes da idade de 3

anos causa uma disfunccedilatildeo persistente de oacutergatildeos especialmente do ceacuterebro apesar

da reposiccedilatildeo de ferro (GEORGIEFF 2008)

Agente preponderante na eritropoese envolvido na siacutentese do DNA

metabolismo das catecolaminas e respiratoacuterio produccedilatildeo de energia das ceacutelulas e

funcionamento enzimaacutetico A lactoferrina e a transferrina ligam-se a duas moleacuteculas

de ferro para atuarem no sistema imune assim o ferro disponiacutevel na fraccedilatildeo de

emulsatildeo do leite humano estaacute fortemente relacionado aos niacuteveis de lactoferrina

(LONNERDAL et al 1981)

O RNPT eacute privado da reserva que se forma no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo

A massa de hemoglobina eacute a maior reserva de ferro para este Mesmo com estoque

pequeno a deficiecircncia de ferro natildeo eacute a causa maior de anemia na prematuridade nos

primeiros 2 meses de vida a natildeo ser em decorrecircncia de sangramento ao nascimento

ou resultante de coletas de sangue para exames laboratoriais

Quase 70 do ferro do leite materno eacute absorvido contra 30 do leite de

vaca e 10 dos substitutos do leite materno (AKRE 1994)

Apoacutes 6 a 8 semanas RNMBP devem receber suporte diaacuterios de 2 a 3 mgkg

de ferro por dia ou receberem foacutermula contendo 1 a 2 mgdl de ferro para prevenir

deficiecircncia de ferro RNEBP necessitam 3 a 4 mgkgdia que deve ser mantida ateacute a

33

idade de 12 meses corrigida (BABSON BERHRMAN1970 PEREIRA 2008) O LH

natildeo supre as demandas de ferro por conter de 08 a 11 mg para cada 100 kcal

(PEREIRA BARBOSA 1986)

Sua deficiecircncia gera disfunccedilatildeo orgacircnica ao passo que sua sobrecarga

aumenta o potencial oxidativo relacionado com retinopatia da prematuridade e

displasia-broncopulmonar (GILES DOYLE 2007)

14 Caracteriacutesticas do leite humano

O leite humano tem sua composiccedilatildeo bioquiacutemica alterada de acordo com o

estaacutegio da lactaccedilatildeo idade gestacional durante o curso de uma mesma mamada

entre as mamadas ao longo do dia e por todo o periacuteodo da lactaccedilatildeo Aleacutem disso

fatores hereditaacuterios psicoloacutegicos alimentares ambientais e emocionais tambeacutem

contribuem para estas alteraccedilotildees (GROSS 1980) Entendidas como alteraccedilotildees

funcionais elas estatildeo intimamente relacionadas agrave fisiologia do RN (GOULART

ROZOLEN 2004)

A lactaccedilatildeo progride com trecircs periacuteodos bem-identificados isto eacute os estaacutegios

do colostro do leite de transiccedilatildeo e de leite maduro

O colostro constitui-se do primeiro produto da secreccedilatildeo laacutetica obtido em

meacutedia ateacute 7 dias apoacutes o parto eacute um liacutequido amarelado de elevada densidade enche

as ceacutelulas alveolares durante o uacuteltimo trimestre da gestaccedilatildeo (KUNZ LONNERDAL

1992 AKRE 1994)

Seu elevado teor proteiacuteco (25 a 4g 100ml) constituiacutedo principalmente por

lactoalbumina e caseiacutena numa proporccedilatildeo de 9010 (ESPGAN 1987) menores

concentraccedilotildees de gordura 2g100ml e de lactose 4g 100ml refletindo as

necessidades do receacutem-nascido durante a primeira semana de vida (RIORDAN

1998)

O colostro fornece 67 kcaldl rico em imunoglobulinas principalmente IgA

secretoacuteria e lactoferrina leucoacutecitos facilita o crescimento dos lactobacilos biacutefidus no

espaccedilo gastrointestinal e na eliminaccedilatildeo de mecocircnio (RUOCCO 1992)

O leite de transiccedilatildeo e o produto intermediaacuterio da secreccedilatildeo laacutetica da nutriz

entre o colostro e o leite maduro obtido em meacutedia entre o 7ordm e o 15ordm dia apoacutes o parto

(ALMEIDA 1999)

34

A fase de transiccedilatildeo compreende o periacuteodo em que a composiccedilatildeo do colostro

muda ocorre diminuiccedilatildeo na concentraccedilatildeo das imunoglobulinas e proteiacutenas com um

aumento na lactose em niacuteveis gordura e no iacutendice de energia ateacute alcanccedilar as

caracteriacutesticas de leite maduro

O conteuacutedo energeacutetico meacutedio de leite de matildees de lactentes prematuros com

idade gestacional entre 26-36 semanas e de 51-58 kcal100 mL no primeiro dia poacutes-

parto para cerca de 66-75 kcal100 mL na segunda a quarta semana de vida O

conteuacutedo energeacutetico do leite de matildees de RNT nos primeiros meses apoacutes o parto eacute

de 48-73 kcal100 mL

O teor de proteiacutena total de leite preacute-termo durante a primeira semana poacutes-

parto eacute de 21-32 g100 mL variando de 14-24 g100 mL 8-30 dias poacutes-parto (AL-

DAHHAN et al 2002)

O leite da nutriz de prematuro tem niacutevel de soacutedio (230 mEqL) para (150

mEqL) do termo e menor concentraccedilatildeo de lactose (596 gdL) preacute-termo (616 gdL)

termo caacutelcio (208 mgL) preacute-termo para (214 mgL) no termo e foacutesforo (95 mgL) no

preacute-termo e (110 mgdl) no termo Contudo estes valores decrescem a partir da

terceira a quarta semana de lactaccedilatildeo natildeo atendendo as necessidades do RN A

nutriz do RNPT tambeacutem apresenta uma ampla variaccedilatildeo do volume de leite

produzido onde natildeo atinge volume suficiente para a ingesta nas 24hs havendo

necessidade de complementaccedilatildeo laacutectea visto que uacutenica possibilidade via enteral do

neonato eacute o alimento laacutecteo (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO 2001 ESPGAN

1987 MENA MILAD 1998)

O leite humano eacute conveniente para alimentar o receacutem-nato mesmo o preacute-

termo com peso maior de 1500gr No entanto para preacute-termos com peso le1500gr a

baixa densidade de nutrientes como proteiacutena soacutedio foacutesforo caacutelcio faz com que

busquemos alternativas para alimentarmos estes neonatos (PAPAGEORGIOU

BARDIN 1999 KLEIN 2002)

O Leite maduro eacute o leite obtido em meacutedia a partir do 15ordm dia apoacutes o parto

considerado na pratica cliacutenica partir de 2 meses de lactaccedilatildeo (ALMEIDA 1999)

O leite humano maduro eacute uma mistura homogecircnea que consiste em trecircs

fraccedilotildees bem definidas A primeira fraccedilatildeo ejetada do leite maduro eacute a da soluccedilatildeo

conteacutem os componentes hidrossoluacuteveis e a fraccedilatildeo de aacutegua e fatores imunoloacutegicos A

fraccedilatildeo de emulsatildeo tambeacutem chamada de leite posterior conteacutem gordura e micelas de

caseiacutena (KUNZ LONNERDAL 1992)

35

O leite humano maduro apresenta a menor concentraccedilatildeo de proteiacutenas entre os

mamiacuteferos o conteuacutedo meacutedio de proteiacutenas seja 115g100ml Existem todavia

amplas variaccedilotildees entre matildees diferenccedilas na composiccedilatildeo ajudam a explicar a

igualmente ampla variaccedilatildeo na ingestatildeo de leite observada em bebecircs amamentados

que se desenvolvem bem aos quais se permite autorregulaccedilatildeo da ingestatildeo

Recomenda-se que o conteuacutedo total de proteiacutenas dos substitutos seja

reduzido ainda mais Receacutem-nascidos artificialmente alimentados tanto com

foacutermulas em que predomina a proteiacutena de soro quanto naquelas em que predomina

a caseiacutena tecircm niacuteveis elevados de ureacuteia e aminoaacutecidos no sangue e portanto

cargas maiores de soluto renal

A relaccedilatildeo proteiacutena do sorocaseiacutena do leite humano eacute aproximadamente

8020 a do leite bovino 2080 enquanto que a dos substitutos do leite materno varia

entre 1882 a 6040 Embora existam semelhanccedilas nenhuma proteiacutena do leite

bovino eacute idecircntica a alguma do leite humano na verdade elas satildeo bem diferentes

(KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)

A proteiacutena do soro humano consiste principalmente de α-lactoalbumina

humana componente importante do sistema enzimaacutetico da siacutentese de lactose A

proteiacutena do soro dominante no leite bovino eacute a β-lactoglobulina bovina sem similar

no leite humano e capaz de contaminar o leite produzido por matildees que bebem leite

de vaca provocando resposta antigecircnica em bebecircs atoacutepicos (KUNZ LONNERDAL

1992 AKRE 1994)

A alta relaccedilatildeo proteiacutenas do sorocaseiacutena no leite humano resulta na

formaccedilatildeo de coalho gaacutestrico mais suave A caseiacutena daacute forma a conglomerados

estaacuteveis com caacutelcio e foacutesforo assim favorecendo o transporte destes minerais

(ALMEIDA 1999 SILVANA et al 2000 SCHANLER 1998)

O leite humano apresenta concentraccedilotildees maiores de aminoaacutecidos livres e

cistina e menores de metionina do que o de vaca A relaccedilatildeo cistinametionina do

leite humano eacute 21 quase uacutenica em tecidos animais A cistina eacute essencial para fetos

e prematuros pois a cistationase enzima que catalisa a trans-sulfuraccedilatildeo de

metionina em cistina estaacute ausente no ceacuterebro e fiacutegado

A concentraccedilatildeo de taurina outro aminoaacutecido tambeacutem eacute alta no leite

humano Eacute necessaacuteria para conjugaccedilatildeo de sais biliares para absorccedilatildeo de gorduras

aleacutem de exercer papel de neurotransmissor e neuromodulador no desenvolvimento

do sistema nervoso central Como os bebecircs satildeo incapazes de sintetizar taurina a

36

partir de cistina e metionina tem-se sugerido consideraacute-la aminoaacutecido essencial

para receacutem-nascido (AKRE 1994 RUOCCO 1992)

A gordura do leite humano eacute secretada em pequenos gloacutebulos menores que

as gotiacuteculas de gordura do leite de vaca os trigliceacuterides predominam perfazendo

98 dos lipiacutedios dos gloacutebulos As membranas globulares satildeo compostas por

fosfoliacutepides esteroacuteis (especialmente colesterol) e proteiacutenas A composiccedilatildeo de aacutecidos

graxos eacute relativamente estaacutevel cerca de 42 de aacutecidos graxos saturados e 57 de

aacutecidos graxos insaturados Embora a concentraccedilatildeo de aacutecido linoleacuteico e de outras

gorduras poliinsaturadas seja influenciada tanto pela dieta quanto pela composiccedilatildeo

dos lipiacutedios corpoacutereos da matildee o leite materno eacute rico em aacutecidos graxos insaturados

de cadeia longa importantes para o desenvolvimento e mielinizaccedilatildeo do ceacuterebro

(AKRE 1994)

O RNBP digere mal os trigliceriacutedeos saturados do leite bovino a absorccedilatildeo

de gordura nos Rns que recebem leite humano de 95 contra 83 daqueles que

recebem formula (APRILLE 2006)

Com teores de 3-4 gdl a gordura representa a fonte de energia principal

para o receacutem-nascido fornecendo 35 a 50 de sua necessidade diaacuteria (AAP 1985)

O RN comeccedila a consumir esta dieta rica em gorduras em uma eacutepoca em que tanto a

secreccedilatildeo de lipase pancreaacutetica quanto a eficiecircncia da conjugaccedilatildeo de sais biliares

satildeo imaturas

A imaturidade eacute parcialmente compensada por liacutepases linguais e gaacutestricas

mas a presenccedila de lipase natildeo especiacutefica no leite humano eacute particularmente

significante e ativada por sais biliares no duodeno contribui para a digestatildeo das

gorduras caracteriacutestica ausente da maioria dos outros leites

Se o leite humano fresco eacute a principal fonte de energia estima-se que a

lipase estimulada pelos sais biliares contribui com a digestatildeo de 30 a 40 dos

trigliceriacutedeos em 2 horas entretanto ela eacute destruiacuteda pelo aquecimento do leite

humano no processo de pasteurizaccedilatildeo (AKRE 1994)

A lactose eacute o principal carboidrato do leite humano embora tambeacutem

estejam presentes pequenas quantidades de galactose frutose e outros

oligossacariacutedios

A lactose fornece aproximadamente 40 das necessidades energeacuteticas e

tambeacutem tem outras funccedilotildees metabolizada em glicose e galactose um constituinte

dos galactolipiacutedeos necessaacuterio para o desenvolvimento do sistema nervoso central

37

facilita a absorccedilatildeo de caacutelcio e ferro e promove a colonizaccedilatildeo intestinal com

Lactobacillus bifidus bacteacuterias fermentativas que promovem meio aacutecido no trato

gastrintestinal inibindo o crescimento de bacteacuterias patogecircnicas fungos e parasitas

O leite humano conteacutem lactose e oligossacariacutedeos como fonte nutritiva aleacutem da

gordura a capacidade de absorccedilatildeo da lactose pelo RNPT eacute superior a 90

(ATKINSON 2000 AKRE 1994)

O leite humano eacute uma substacircncia viva de grande complexidade bioloacutegica

ativamente protetora e imunomoduladora Natildeo apenas proporciona proteccedilatildeo

exclusiva contra infecccedilotildees e alergias como estimula o desenvolvimento adequado

do sistema imunoloacutegico do RN aleacutem disso conteacutem muitos componentes

antiinflamatoacuterios As propriedades antiinfectivas do colostro e leite maduro

manifestam-se tanto atraveacutes dos componentes soluacuteveis quanto dos celulares

O leite materno confere accedilatildeo antibacteriana A lactoferrina a lisozima e a IgA

secretoacuteria satildeo proteiacutenas especificas do soro laacutecteo humano estando presentes em

quantidades-traccedilo no soro bovino Esta accedilatildeo eacute afetada pela accedilatildeo do fortificante

bovino mas natildeo pela adiccedilatildeo de fortificante com base homoacuteloga (CHAN LEE 2007)

Os componentes soluacuteveis incluem imunoglobulinas (IgA IgM IgG)

lisozimas e outras enzimas lactoferrina fator biacutefidus e outras substacircncias

imunoreguladoras Os componentes celulares satildeo os macroacutefagos (conteacutem IgA

lisozima e lactoferrina) linfoacutecitos granuloacutecitos neutroacutefilos e ceacutelulas epiteliais (MAY

1988)

A IgA eacute a principal imunoglobulina do leite humano confere imunidade aos

patoacutegenos que a nutris tenha sido exposta durante toda a sua vida Resiste a

enzimas proteoliacuteticas e pH baixo recobre a mucosa intestinal gastrintestinal e

respiratoacuteria tornando-a impermeaacutevel por atuar na ligaccedilatildeo do patoacutegeno ao organismo

impedindo aderecircncias Pode tambeacutem envolver-se na neutralizaccedilatildeo das toxinas

liberadas e na translocaccedilatildeo bacteriana atraveacutes da barreira epitelial Os linfoacutecitos

auxiliam nas accedilotildees dos macroacutefagos aumentando a capacidade fagociacutetica do Rn satildeo

tambeacutem produtores de IgA A IgG participa da defesa contra viacuterus protozoaacuterios e

toxinas pois ativa fatores do complemento A IgM presente em pequena quantidade

apresenta defesa do RN contra bacteacuterias e viacuterus tem relevacircncia nos RN expostos

a infecccedilatildeo materna (KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)

38

A lactoferrina uma glicoproteiacutena insaturada resistente agrave atividade proteoliacutetica

assim como lisozima e a lactoperoxidase tambeacutem tem accedilatildeo bactericida se liga a

ferro competindo com microorganismos ferro-dependentes sendo bacteriostaacutetica

O fator biacutefidus presente no colostro e leite maduro eacute um carboidrato

nitrogenado facilmente destruiacutedo pelo calor que promove a colonizaccedilatildeo intestinal

com lactobacilos na presenccedila de lactose O baixo pH resultante na luz intestinal

inibe o crescimento de E coli bacteacuterias Gram-negativas e fungos como Candida

albicans

Os leucoacutecitos estatildeo presentes em maior quantidade no colostro

apresentam-se na forma de macroacutefagos linfoacutecitos e granuloacutecitos seguido de

neutroacutefilos ajudam a evitar os processos infecciosos por fagocitose e pela secreccedilatildeo

de substacircncias imunes especiacuteficas agrave microorganismos os quais a nutris foi exposta

(KUNZ LONNERDAL 1992 XANTHOU 1998 HAMOSH 2001)

As doenccedilas da prematuridade estatildeo relacionadas a um desequiliacutebrio entre as

funccedilotildees de defesa antioxidante e a exposiccedilatildeo agrave radicais livres liberados apoacutes a

hipoacutexia ou injuria por reperfusatildeo cujo excesso traria risco de enterocolite

necrosante displasia broncopulmonar hemorragia intraventricular e retinopatia da

prematuridade

Como o RNPT parece natildeo haver esta defesa contra o estresse oxidativo o uso

do leite humano torna-se vantajoso jaacute que oferece melhor proteccedilatildeo antioxidante que

os leites artificiais O leite materno protege da alergia os prematuros com historia

familiar de atopia Os aacutecidos graxos ocircmega 3 satildeo essenciais para que haja o

desenvolvimento normal da retina em especial do RNPT assim este lipiacutedio

juntamente com outros antioxidantes como a vitamina E B-caroteno e taurina

podem ser a causa da proteccedilatildeo antioxidante conferida pelo LH contra a retinopatia

da prematuridade (NASCIMENTO 2004)

O LH desde o iniacutecio foi o preconizado para nutrir os RNPT mas os achados de

Gordon et al (1940) de que estes necessitavam maior aporte caloacuterico que RNT e

que o conteuacutedo do leite natildeo supria as necessidades requeridas fez com que

acreacutescimos ao LH ou modificaccedilotildees do leite bovino e a utilizaccedilatildeo de foacutermulas com

proteiacutena derivada do leite bovino fossem estudados desde essa deacutecada

O leite humano processado em banco de leite tem a composiccedilatildeo de macro e

micronutrientes inadequada para RNMBP seja porque as necessidades desses

nutrientes satildeo maiores nesse grupo seja em funccedilatildeo de perdas associadas agrave coleta

39

armazenagem e procedimentos da alimentaccedilatildeo do RN Sugere-se ainda que devido

agrave variaccedilatildeo nutricional diferentes meacutetodos de coleta sejam utilizados como a

ordenha de 24 horas de cada mama contudo o ―pool de amostras mostra-se o

meacutetodo mais eficaz e seguro para o estudo do leite humano

Durante o processo de pasteurizaccedilatildeo estaacute descrito uma perda de ateacute 47

dos niacuteveis de IgA mais de 88 de perda de IgG 41 a 47 de perda de

lactoferrina e α-1-antitripsina bem como a desnaturaccedilatildeo de algumas proteiacutenas e

destruiccedilatildeo da IgM e perda total dos componentes celulares A liacutepase eacute termolaacutebil e

sua absorccedilatildeo superior que do leite bovino eacute modificada enquanto que a lisozima e a

lactoferrina parecem estaacuteveis a esse tratamento A destruiccedilatildeo dessa enzima causa

uma destruiccedilatildeo de 33 na absorccedilatildeo de lipiacutedios do LH diminuindo a oferta caloacuterica e

predispondo a esteatorreacuteia quando elevadas quantidades de gordura satildeo ofertados

(SCHANLER 1995 THOMAZ et al 1999)

O congelamento a 20ordm C negativos leva a perda progressiva de 89 da

viabilidade celular e perda da atividade bacteriostaacutetica enquanto imunoglobulinas

IgA IgG IgM lactoferrina lisozima componentes do complemento C3 e C4

aminoaacutecidos e aacutecidos graxos satildeo preservados ou muito pouco afetados

Toda manipulaccedilatildeo que o LH sofre ateacute que seja oferecido aos RNPT torna a

gordura instaacutevel em soluccedilatildeo A gordura torna-se mais aderente aos recipientes

como vidros de armazenamento seringas ou frascos e a sonda Estudos

demonstram que as perdas de gordura podem atingir niacuteveis proacuteximos de 50 e para

diminuir as perdas o LH deve ser preacute-homogeneizado antes de fazer parte da dieta

de RNPT (NEJAR et al 2004)

Os bancos de leite tecircm como a uacutenica informaccedilatildeo nutricional de seu produto

o valor caloacuterico advindo do crematoacutecrito poreacutem este valor muitas das vezes natildeo eacute

utilizado como paracircmetro de seleccedilatildeo para atender necessidades individuais de cada

paciente (BORTOLOZO et al 2004)

No Brasil os bancos de leite seguem a regulamentaccedilatildeo da rede nacional de

bancos de leite e devido a falta de recursos natildeo dispotildeem de tecnologia para analise

das amostras e triagem de doadoras como as laminas de DNA de esfregaccedilo da

bochecha e o PCR para detecccedilatildeo da patoacutegenos tanto para melhorias e inovaccedilotildees

em armazenagem e estocagem obrigando o descarte de grandes volumes de leite

A utilizaccedilatildeo de foacutermulas laacutecteas com maior densidade proteacuteico-caloacuterica

demonstra ateacute a atualidade que proporciona crescimento mais raacutepido e tem

40

diminuiacutedo a incidecircncia de doenccedila metaboacutelica oacutessea por oferecer quantidade maior

de caacutelcio e foacutesforo (QUIGLEY et al 2009)

A suplementaccedilatildeo do LH de preferecircncia com nutrientes do proacuteprio LH sem a

adiccedilatildeo de substacircncias exoacutegenas que podem alterar a osmolaridade e afetar

propriedades intriacutenseca evita a substituiccedilatildeo total do leite humano por leite de outra

espeacutecie ou foacutermulas que podem comprometer a sauacutede do Rn quer relacionada a

doenccedilas metaboacutelicas e aleacutergicas ou aumento da morbimortalidade entre os menores

de 01 ano (NEJAR 2004)

Atualmente jaacute estaacute bem estabelecido que a quantidade e a qualidade proteacuteica

satildeo imprescindiacuteveis para o crescimento e desenvolvimento de RNMBP

(ARSLANOGLU et al 2006)

As proteiacutenas suprem o neonato com aminoaacutecidos essenciais natildeo essenciais

e condicionalmente essenciais Mesmo o RNMBP estaacutevel clinicamente recebendo

grande quantidade de proteiacutenas esta suscetiacutevel a desenvolver alta concentraccedilatildeo

plasmaacutetica de fenilalanina tirosina e metionina em decorrecircncia da imaturidade da

atividade das enzimas cistationase e hidrolase (PALHARES et al 1990)

Para RNPT a oferta quantitativa e qualitativa precisa respeitar a imaturidade

enzimaacutetica das vias de metabolizaccedilatildeo dos aminoaacutecidos e da amocircnia para se evitar

a deficiecircncia ou o excesso considerando que concentraccedilotildees prejudiciais de um ou

mais aminoaacutecidos no sangue de uma crianccedila preacute-termo podem ocorrer sem

qualquer evidecircncia cliacutenica (GAULL et al 1977) O perfil dos aminoaacutecidos depende

da qualidade da proteiacutena ofertada que estaacute relacionada ao desenvolvimento

neuroloacutegico em curto e longo prazo (RAIHAuml et al 1976 GAULL et al 1977

PALHARES et al 1990 LUCAS et al 1992 ARSLONOGLU et al 2006 SANTOS

et al 2007)

O final da deacutecada de 90 e o iniacutecio deste novo seacuteculo vecircm sendo marcados por

pesquisas voltadas para avaliaccedilatildeo detalhada dos nutrientes ofertados pelo LH

qualidade dos lipiacutedios conformaccedilatildeo das proteiacutenas e fatores interferentes da

absorccedilatildeo e metabolismo Tem-se evidenciado que mesmo com a adiccedilatildeo de

determinados nutrientes agrave foacutermula o leite humano ainda promove melhores

41

resultados no aspecto do desenvolvimento (LUCAS 1992 1996 MORLEY LUCAS

1997 MENA amp MILAD 2008 QUIGLEY et al 2009)

Eacute disponiacutevel uma variedade de produtos para aumentar a ingesta de nutrientes

dos RNBP alimentados com leite humano tecircm sido usado a proteiacutena bovina nas

formas liacutequida ou poacute

Assim a modificaccedilatildeo industrial do proacuteprio leite humano acrescentando valores

minerais caloacutericos e proteicos do leite humano vecircm sendo realizada pela empresa

Prolacta Biosciencereg A tabela 2 mostra a composiccedilatildeo do leite humano preacute-termo e

a do aditivo comercial disponiacutevel mais utilizado em nossa realidade

Neste sentido a composiccedilatildeo oacutetima do leite para receacutem-nascidos de baixo peso

o desenvolvimento de foacutermulas ou complementos vem sendo largamente

pesquisados Para assegurarmos o crescimento do receacutem-nascido prematuro

prevenirmos distuacuterbios metaboacutelicos e fisioloacutegicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo e em

longo prazo promover o desenvolvimento intelectual eacute de fundamental importacircncia

conhecermos o perfil nutricional do leite ofertado e buscarmos alternativas que

propiciem o alcance das metas referidas

Considerando o exposto pretendemos neste estudo analisar comparativamente

a composiccedilatildeo nutricional entre o Leite Humano de Banco de leite acrescido de

uma proteiacutena bovina (FM 85reg) e o Leite Humano Modificado verificando a

adequaccedilatildeo e tolerabilidade gaacutestrica para alimentar receacutem-nascidos prematuros de

muito baixo peso

42

2 OBJETIVO

21 Geral

Desenvolver um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco

modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado

na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo peso

22 Especiacutefico

221 Conhecer a tolerabilidade gaacutestrica avaliar presenccedila de distensatildeo

abdominal obstipaccedilatildeo aumento do transito intestinal estase gaacutestrica e

vocircmito

222 Avaliaccedilatildeo dos teores de proteiacutenas gordura hidratos de carbono

osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e

cobre do leite humano de banco modificado

223 Avaliar os teores de proteiacutenas gordura hidrato de carbono

osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e

cobre do leite humano de banco acrescido de aditivo comercial

FM85reg

224 Comparar a composiccedilatildeo dos teores obtidos proteiacutenas gordura hidrato

de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro

manganecircs zinco e cobre entre o leite humano de banco modificado e o

leite humano de banco de leite acrescido de aditivo - FM85reg

43

3 HIPOacuteTESES

31 O composto laacutecteo proposto eacute viaacutevel para alimentaccedilatildeo do RNMBP

32 O composto laacutecteo proposto natildeo eacute viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP

44

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo

Apoacutes parecer favoraacutevel do Comitecirc de Eacutetica da Universidade Federal de Mato

Grosso do Sul (ANEXO I) estudou-se RNPT com idade gestacional menor ou igual

a 32 semanas avaliados pelo meacutetodo de Ballard et al (1997) com peso entre 800g

e 1400g estaacuteveis clinicamente e sem qualquer malformaccedilatildeo congecircnita

Apoacutes o consentimento dos pais ou responsaacuteveis quanto agrave natureza do

trabalho e terem assinado o termo de consentimento informado (APENDICE 1) os

RNPT foram locados aleatoriamente em um dos dois grupos de estudo

Os RNs receberam a dieta especiacutefica do grupo que pertenciam somente se

apresentarem escore de Apgar ge 7 no quinto minuto de vida e soacute iniciaram o estudo

no grupo a que pertenciam apoacutes a progressatildeo da dieta miacutenima e atingiram a dieta

enteral total (100mlkgdia) estarem ativo reativo hemodinamicamente estaacuteveis

ausecircncia de distensatildeo abdominal estase de conteuacutedo gaacutestrico ou vocircmitos sem

nutriccedilatildeo parenteral O uso de antibioacuteticoterapia endovenosa natildeo foi criteacuterio de

exclusatildeo

O volume de leite e a progressatildeo do volume recebido a cada 3 horas pelos

RNs que fizeram parte dos grupos foi definido pelo protocolo do serviccedilo da unidade

de terapia intensiva e o leite para alimentaccedilatildeo liberado pelo controle de

microbiologia e qualidade do banco de leite

Para que houvesse seguranccedila no que diz respeito agraves concentraccedilotildees de macro

e micronutrientes e osmolalidade foi realizado o estudo dos componentes do leite

humano modificado totalizando 20 amostras para apoacutes alimentar os receacutem-

nascidos

A amostra populacional para ser testada as duas dietas propostas neste estudo

foi dividida em dois grupos

Grupo I 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite

aditivado com leite humano modificado (LHM)

Grupo II 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite

acrescido de FM 85reg na proporccedilatildeo de 5 (LHF)

45

Cada Rn do grupo LHM e LHF foi alimentado e acompanhado por 15 dias plusmn 2

dias

Para uma maior seguranccedila e controle na execuccedilatildeo do trabalho optou-se por

dividi-lo em duas etapas satildeo elas

1 Primeira etapa - modificaccedilatildeo do leite humano por meio de desnate

evaporaccedilatildeo e retirada da lactose seguindo da anaacutelise dos constituintes deste leite

num total de 20 amostras Esta etapa tambeacutem denominada de etapa laboratorial nos

forneceu dados bioquiacutemicos a respeito da modificaccedilatildeo do leite para que em seguida

pudeacutessemos dar iniacutecio a alimentaccedilatildeo dos pacientes

2 Segunda etapa ndash alimentaccedilatildeo de 5 pacientes com LHM e 05 pacientes

com LHF Esta etapa teve como ecircnfase a avaliaccedilatildeo de dados cliacutenicos como

toleracircncia alimentar presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do

tracircnsito intestinal estase gaacutestrica e vocircmito O acompanhamento cliacutenico incluiu a

afericcedilatildeo de dados antropomeacutetricos e metaboacutelicos

Nesta etapa aleacutem da monitorizaccedilatildeo seacuterica tambeacutem foi colhido 01 ml apoacutes

homogeneizaccedilatildeo de cada dieta administrada ao RN a fim de dosar os constituintes

das duas dietas

O crescimento foi acompanhado por avaliaccedilatildeo semanal de peso periacutemetro

cefaacutelico e comprimento sendo as afericcedilotildees feitas pelo examinador a partir do

momento em que os RNPT ingressaram nos grupos

I A avaliaccedilatildeo ponderal foi realizada em balanccedila eletrocircnica pediaacutetrica

(Filizolareg Brasil) com capacidade de 15 kg carga miacutenima de 125 g

e divisotildees de 5 g O peso foi aferido no periacuteodo da manhatilde antes da

primeira refeiccedilatildeo com a crianccedila despida Os pesos foram

registrados em gramas (g)

II O comprimento foi aferido pela proacutepria pesquisadora posicionando

o receacutem-nascido em decuacutebito dorsal utilizando antropocircmetro (reacutegua

de madeira graduada em miliacutemetros) em superfiacutecie riacutegida com a

extremidade fixa junto ao poacutelo cefaacutelico e a parte moacutevel deslocada

ateacute a superfiacutecie plantar evitando a flexatildeo dos joelhos Sempre com

a ajuda de uma enfermeira treinada Os valores foram registrados

em centiacutemetros (cm)

46

III A medida do periacutemetro cefaacutelico foi realizada com o uso de trena de

flexiacutevel inextensiacutevel graduada em miliacutemetros sendo os valores

anotados em cm A trena foi ajustada agrave cabeccedila da crianccedila

passando pela proeminecircncia occipital e glabela

42 Preparo do leite humano acrescido de FM85 reg (LHF)

O FM85reg comercializado pela Nestleacutereg constitui-se de um moacutedulo alimentar

em poacute indicado para receacutem-nascidos de muito baixo peso destinado a enriquecer o

leite humano composto de proteiacutenas hidrolisadas hipoalergecircnicas maltodextrina e

minerais

Cada envelope de 1g foi adicionado agrave 20ml de leite humano de banco preacute-

aquecido minutos antes de ser oferecido ao lactente

43 Preparo do leite humano acrescido de leite humano modificado (LHM)

O leite humano empregado foi o de matildees voluntaacuterias doadoras devidamente

cadastradas no banco de leite do Hospital Universitaacuterio Faculdade de Medicina

Doutor Helio Mandetta da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul cujos filhos

nasceram a termo com periacuteodo de lactaccedilatildeo entre 2 meses a 1ano

O leite humano foi obtido por meio de expressatildeo manual em domiciacutelio no posto

de coleta de leite humano no Hospital Regional de Mato Grosso do Sul - HRMS ou

no proacuteprio banco de leite

Para uma melhor compreensatildeo do processo de modificaccedilatildeo do leite humano

segue esquematicamente o processo FIGURA (1) seguido da metodologia

Durante o processamento do leite humano sempre houve a preocupaccedilatildeo de

manter qualidade fiacutesico-quiacutemica e o menor grau de contaminaccedilatildeo assim alguns

cuidados foram tomados como se segue

O volume de leite eacute submetido a elevaccedilatildeo de temperatura durante o

descongelamento para ser desnatado Apoacutes o desnate segue-se a

evaporaccedilatildeo que tambeacutem manteacutem a amostra em aquecimento Para retirar a

lactose aquece novamente a amostra e novamente para reconstituiccedilatildeo e

administraccedilatildeo Optou-se por manter rigor asseacuteptico no processamento

47

utilizando leite humano que tinham grau acidez Dornic le 2 natildeo pasteurizado e

a pasteurizaccedilatildeo ocorreu no final do processo apoacutes a reconstituiccedilatildeo seguido

da anaacutelise microbioloacutegica para posterior administraccedilatildeo evitando assim que o

volume fosse aquecido por mais uma vez

O Banho Maria que fez o descongelamento das amostras foi higienizado

previamente e a aacutegua trocada a cada preparo

FIGURA 1 - Etapas de processamento do Leite Humano Modificado

A desnatadeira de accedilo inox onde as peccedilas que entravam em contato com o

leite foram autoclavadas

O fracionamento das aliacutequotas de 80ml para serem levadas ao evaporador

ocorreu em recipientes esterilizados Todo o procedimento de manuseio do

LH foi realizado em capela de fluxo laminar (LABCONCOreg) utilizando

equipamento esteacuteril e seguindo as normas para realizaccedilatildeo de procedimentos

esteacutereis utilizando luvas maacutescara avental gorro e desinfecccedilatildeo das matildeos

O balatildeo de vidro do evaporador que recebe a amostra de leite tambeacutem era

esterilizado

Leite Humano Cru Acidez Dornic lt2

Desnate 220 ml

Fracionamento amostras 80ml

Evaporaccedilatildeo

Reduccedilatildeo do volume 80ml para 20ml

Retirada Lactose por crioprecipitaccedilatildeo ndash

Volume 15ml plusmn 2 ml

Reconstituiccedilatildeo dos

15ml plusmn 2 ml em 80ml de LH natildeo pasteurizado com acidez Dornic 2

Volume Final 95 plusmn 2 ml

48

O leite evaporado a ser deslactosado era acondicionado em tubos cocircnicos

plaacutesticos esterilizados em oacutexido de etileno

Com relaccedilatildeo a possiacuteveis contaminantes nas dosagens de macro e micro

elementos as vidrarias e os recipientes plaacutesticos que armazenaram as

amostras foram lavados de acordo com recomendaccedilotildees do ―Standard

Methods for The examination of water and wastewater

Lavar os recipientes vidros e plaacutesticos inicialmente em aacutegua corrente

Colocar os materiais mergulhados em EXTRAN neutro a 2 durante 24

horas (Preparar o EXTRAN a 2 diluindo 20 ml do detergente em 1000 ml

de aacutegua deionizada)

Colocar os materiais imersos em aacutecido niacutetrico 30 por 24 horas Esses

materiais tecircm que estar totalmente mergulhados na soluccedilatildeo de aacutecido Para

isso foi utilizado recipiente contendo a soluccedilatildeo aacutecida e dentro dele

recipientes menores com alccedila e fundo furado como peneira para facilitar a

retirada dos materiais Apoacutes a retirada eles foram enxaguados um a um com

aacutegua deionizada por dez vezes

Secagem em estufa a 40ordm C Armazenagem em recipiente e manuseio de

todo o material com luvas plaacutesticas

O preparo de leite humano modificado deu-se em trecircs fases

44 Desnate do leite humano

O leite humano cruacute com acidez Dornic lt2 apoacutes descongelamento foi

desnatado

A retirada da gordura foi feita com o emprego de uma desnatadeira 18 GR ndash

100 litroshora (casa das desnatadeiras) que girando em alta velocidade

submete o leite agrave uma elevada forccedila centriacutefuga (FIGURA 2)

Devido a gordura ter menor peso durante a rotaccedilatildeo fica proacutexima ao eixo da

desnatadeira sendo drenada por um pequeno orifiacutecio enquanto que os seus

outros componentes mais pesados satildeo lanccedilados agraves suas paredes e vatildeo para o

exterior por uma outra saiacutedao equipamento reteacutem na cacircmara de desnate 150ml

plusmn 10 ml Por isso na primeira fase deste estudo utilizamos 20 amostras de 220ml

cada para obtenccedilatildeo de aliacutequotas de 80ml

49

Apoacutes desnate o volume de leite foi fracionado em 80ml vai para o evaporador

45 Evaporaccedilatildeo do leite humano

A metodologia de evaporaccedilatildeo do leite humano segue propostos de Santos amp

Martinez (1996) Para evaporar o leite utilizou-se um evaporador rotativo a vaacutecuo

marca Rotavapor-RE da ―Buchi

O evaporador composto de um banho-maria aquecido e controlado

eletronicamente conteacutem um balatildeo de vidro onde eacute acondicionado o leite

Este balatildeo imerso no banho-maria eacute conectado a um sistema de serpentina

que flui aacutegua em temperatura ambiente A serpentina envolta em uma caacutepsula de

vidro integrado ao balatildeo de amostra cria-se pressatildeo que possibilita a

condensaccedilatildeo do vapor drsquoaacutegua que antecipa a evaporaccedilatildeo devido o vaacutecuo gerado

por uma bomba de vaacutecuo acionada pelo operador (FIGURA 3)

Satildeo colocadas amostras de 80ml de leite humano de banco de leite sem

gordura e evaporadas ate tingirem o volume de 20 ml a temperatura de 60degC com

pressatildeo em 62 mmHg

46 Retirada da lactose

As amostras satildeo concentradas durante a evaporaccedilatildeo tanto para concentrar

em pequenos volumes o teor mineral e proteacuteico quanto para que ocorra saturaccedilatildeo

da lactose presente no leite e consequumlente crioprecipitaccedilatildeo quando submetidas ao

congelamento e centrifugaccedilatildeo

Para a precipitaccedilatildeo e posterior retirada da lactose o leite humano evaporado

foi acondicionado a -20degC em tubos plaacutesticos cocircnicos com tampa esterilizados no

miacutenimo 24 horas Em seguida as amostras foram centrifugadas aacute temperatura de

4degC a 2000 rpm durante 20 minutos onde formou um precipitado de lactose

(FIGURA 4)

Para facilitar a retirada do precipitado a amostra foi aquecida em banho-

maria a 37 degC com uma pipeta de vidro esteacuteril removeu-se o sobrenadante

desprezando a lactose (SANTOS MARTINEZ 1996) (FIGURA 5 E 6)

50

FIGURA 2 - Desnatadeira Casa das Desnatadeiras

FIGURA 3 ndash Rotaevaporador MARCON

51

FIGURA 4 ndash Centrifuga Refrigerada SIGMA 3K30reg

FIGURA 5 ndash Tubo cocircnico de plaacutestico contendo leite humano apoacutes centrifugaccedilatildeo e

descongelamento em banho Maria mostrando o precipitado de lactose evidenciado pela cor mais

leitosa

52

FIGURA 6 ndash Precipitado de lactose apoacutes retirada do sobrenadante Da esquerda para direita

mostrando tubo cocircnico com leite humano sobrenadante e precipitado de lactose seguido do tubo

sem o leite humano

Apos o desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose restam dos 80 ml inicias

do leite humano aproximadamente 15ml plusmn 2 ml Este volume e entatildeo encaminhado

ao banco de leite eacute readicionado leite humano no volume de 80ml a ser administrado

ao RN um volume total reconstituiacutedo de 95 plusmn 2 ml

Para a anaacutelise da quantidade de proteiacutenas gordura conteuacutedo caloacuterico

hidratos de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs

cobre e zinco nas amostras de LHM e do LHF foram utilizadas as teacutecnicas

obedecendo as normas analiacuteticas publicadas pelo Instituto Adolfo Lutz (1985)

detalhadas a seguir em triplicata

47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas

Para determinaccedilatildeo das proteiacutenas foi utilizado a quantificaccedilatildeo do nitrogecircnio

proteacuteico pelo meacutetodo de microKjedahl que necessita dos seguintes materiais e

reagentes tubos de digestatildeo micro Kjedahl Erlenmeyer de 125 ml pipetas

graduadas de 10 ml proveta de 20 ml Bureta de 25 ml com divisatildeo de 005 ml

balanccedila analiacutetica destilador micro Kjedahl mistura cataliacutetica de sulfato de cobre e

sulfato de potaacutessio 11 aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) concentrado aacutecido boacuterico (soluccedilatildeo

saturada) aacutecido cloriacutedrico 002 (normal) N com fator de correccedilatildeo indicador vermelho

53

de metila e azul de metileno (vermelho de metila 02 alcooacutelico + azul de metileno

02 alcooacutelico 21) hidroacutexido de soacutedio (NaOH) + tiossulfato de soacutedio (Na2S2O3) (60

g de NaOH + 5 g de Na2S2O3 qsp 100 ml)

O procedimento eacute realizado em trecircs etapas

Inicia-se pela digestatildeo pesa-se 50 a 60 mg de amostra finamente pulverizada

em papel manteiga e sobre a amostra acrescenta-se 2 g da mistura cataliacutetica

Coloca-se a amostra envolvida no papel no tubo de digestatildeo Acrescenta-se 3 ml

de H2SO4 concentrado e leva-se ao aquecedor eleacutetrico dentro da capela por 40-45

minutos

Segue-se a destilaccedilatildeo apoacutes o esfriamento da amostra do tubo de digestatildeo

transfere-se cuidadosamente com auxilio de aacutegua destilada a amostra para o

aparelho de destilaccedilatildeo Na extremidade do condensador coloca-se um Erlenmeyer

com 5 ml de soluccedilatildeo saturada de aacutecido boacuterico e 3 gotas de indicador vermelho de

metila + azul de metileno Completa-se com aacutegua destilada o niacutevel do balatildeo gerador

de vapor e aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo Adiciona-se atraveacutes de funil 8-10 ml da mistura

NaOH + Na2S2O3 sobre a amostra e fecha-se o funil A chama branda deve ser

mantida ateacute a viragem do indicador de roxo para verde Destila-se 50 ml

Por ultimo a titulaccedilatildeo titula-se o destilado do Erlenmeyer com Bureta de 25 ml

com graduaccedilatildeo de 005 ml ateacute a cor voltar a roxo para tal utiliza-se a soluccedilatildeo de

HCl 002 N A soluccedilatildeo deve ser entatildeo aquecida a 70ordm C e se voltar a cor verde

acrescenta-se uma gota de HCl Repete-se a operaccedilatildeo ateacute estabilizaccedilatildeo da cor

Para o caacutelculo do conteuacutedo proteacuteico da amostra utilizam-se os seguintes

conhecimentos

a) Pela reaccedilatildeo NH3 + HCl = NH4Cl verifica-se que 00001g de H+ (1ml da

soluccedilatildeo de HCl 01 N) reage com 00014g de N

b) A moleacutecula de proteiacutena possui de 16 a 175 de nitrogecircnio deduz-se que 1 g

de nitrogecircnio corresponde a 625 a 574 g de proteiacutena O fator universal eacute

625 quando a proteiacutena eacute desconhecida ou trata-se de mistura de vaacuterias

proteiacutenas

Para o caacutelculo da quantidade de proteiacutena utiliza-se a seguinte foacutermula

Proteiacutena g = (Va ndash Vb) x 002 x fc x 14007 x 625 x 100

(a)

54

Va = Volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo da amostra

Vb = volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo do branco

002 = normalidade na soluccedilatildeo de HCL

fc = 14007 = fator de conversatildeo do nitrogecircnio

625 = fator de conversatildeo da proteiacutena

(a) = amostra analisada em mg

Como as amostras estatildeo na forma liacutequida deve-se utilizar a foacutermula abaixo

para o caacutelculo da quantidade em miligramas da proteiacutena contida na aliacutequota

mg de proteiacutena na aliacutequota = (Va ndash Vb) x fc x 02802 x 625

48 Determinaccedilatildeo de gordura

Para a determinaccedilatildeo dos lipiacutedeos nas amostras analisadas foi utilizado o

meacutetodo de Gerber que necessita dos seguintes materiais e reagentes

lactobutirocircmetro de Gerber pipeta volumeacutetrica de 11 10 e 1ml termocircmetro

graduado de 0 a 100ordm C centrifuga de Gerber pecircra de borracha banho Maria

acido sulfuacuterico (D=1820-1825) aacutelcool amiacutelico (D=0815) isento de gordura

Transfere-se 10 ml de aacutecido sulfuacuterico para um butirocircmetro de Gerber

adiciona-se lentamente 11 ml da amostra (sem molhar inteiramente o gargalho do

butirocircmetro com tecido a reaccedilatildeo eacute fortemente exoteacutermica) Apoacutes centrifuga-se o

conteuacutedo do butirocircmetro a 1200 rpm durante 10 minutos Leva-se para um banho

de aacutegua a 65 a 70ordm C por 5 a 10 minutos com rolha para baixo Retira-se entatildeo o

butirocircmetro mantendo a posiccedilatildeo vertical e maneja-se a rolha para colocar a camada

amarela claro transparente (lipiacutedeos) dentro da haste graduada do butirocircmetro

Faz-se a leitura no menisco inferior da parte graduada do butirocircmetro O

nuacutemero de ml ocupado pela camada oleosa corresponde diretamente a

porcentagem de lipiacutedeos sendo expresso em g

49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico

O caacutelculo das calorias eacute baseado na quantidade de hidratos de carbono

lipiacutedeos e proteiacutenas contida nos leites suplementados de acordo com a foacutermula de

Atwater recomendada pela FAO (2003)

55

410 Determinaccedilatildeo de hidratos de carbono

Para determinar o conteuacutedo de hidratos de carbono das amostras foi utilizada

a teacutecnica de formaccedilatildeo de gliciacutedios redutores que necessita dos seguintes materiais

e reagentes

Materiais ndash Balatildeo volumeacutetrico de 100 ml pipetas volumeacutetricas de 10 ml

pipeta graduada de 2 ml frasco Erlenmeyer de 300 ml funil de vidro papel de filtro

balatildeo de fundo chato de 300 ml bureta de 25 ml chapa aquecedora garra de

madeira

Reagentes ndash Soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 mv soluccedilatildeo de ferrocianeto

de potaacutessio a 15 mv soluccedilatildeo de Fehling tituladas

Para o desenvolvimento do procedimento transfere-se com o auxilio de uma

pipeta volumeacutetrica 10 ml da amostra para um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml adiciona-

se 50 ml de aacutegua 2 ml da soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 e 2 ml da soluccedilatildeo de

ferrocianeto de potaacutessio a 15 misturando bem apoacutes cada adiccedilatildeo Deixa-se

sedimentar durante 5 minutos e apoacutes completa-se o volume com aacutegua e agita-se A

soluccedilatildeo eacute filtrada em papel de filtro em um frasco Erlenmeyer de 300 ml O filtrado

deveraacute estar liacutempido

Em um balatildeo de fundo chato de 300 ml transfere-se 10 ml de cada uma das

soluccedilotildees de Fehling tituladas e adiciona-se 40 ml de aacutegua aquecendo ateacute a ebuliccedilatildeo

em chapa aquecedora Transfere-se o filtrado para uma Bureta de 25 ml e

adicionam-se as gotas sobre a soluccedilatildeo do balatildeo em ebuliccedilatildeo e com a ajuda das

garras de maneira agita-se sempre ateacute que esta soluccedilatildeo mude de coloraccedilatildeo azul agrave

incolor (no fundo do balatildeo deveraacute ficar um resiacuteduo vermelho tijolo)

Para o caacutelculo da quantidade de gliciacutedios redutores formado utiliza-se a

seguinte foacutermula

Gliciacutedios redutores em lactose = V x 00068 x 100

L x V

0068 = no de ml de g de lactose que corresponde a 10 ml de soluccedilatildeo de Fehling

V = no de ml da soluccedilatildeo da amostra gasto na titulaccedilatildeo

L = no de ml da amostra

V = no de ml da diluiccedilatildeo da amostra (100ml)

56

O resultado eacute expresso em g

411 Determinaccedilatildeo da Osmolalidade

Para determinaccedilatildeo da osmolalidade segue-se o meacutetodo de osmometria por

congelamento Para a determinaccedilatildeo das osmolalidade haacute necessidade dos

seguintes materiais e reagentes tubos apropriado para osmocircmetro osmocircmetro

Advanced reg Soluccedilatildeo padratildeo100 mOsm Kg de aacutegua soluccedilatildeo padratildeo 500 mOsm Kg

de aacutegua

A determinaccedilatildeo da osmolalidade do leite foi obtida a partir da colocaccedilatildeo de

300 μl da amostra em tubo apropriado para o osmocircmetro

Para a leitura das amostras o osmocircmetro foi calibrado utilizando as soluccedilotildees

padratildeo uma contendo 100 mOsm Kg de aacutegua e a outra 500 mOsm Kg de aacutegua A

faixa de leitura usada foi de 0 a 3000 mOsm Kg de aacutegua O valor de leitura daacute

diretamente em mOmsKg de aacutegua

412 Determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio

Para a determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio nas amostras utilizou-se o meacutetodo

de fotometria de chama foram utilizados os seguintes materiais e reagentes cubetas

de plaacutesticos pipeta de vidro fotocircmetro de chama marca MICRONAL B 262 soluccedilatildeo

padratildeo de soacutedio e potaacutessio

Dilue-se a amostra e a soluccedilatildeo padratildeo de soacutedio e potaacutessio em aacutegua

destilada na proporccedilatildeo de 1200 partes Liga-se o fotocircmetro de chama e ajusta-se o

compressor para 30 a 40 baries Liga-se o gaacutes Zera-se o aparelho com aacutegua

destilada e calibra-se o aparelho com a soluccedilatildeo padratildeo diluiacuteda repetindo o

procedimento ateacute que o aparelho mantenha-se constante na concentraccedilatildeo da

soluccedilatildeo padratildeo Aspira-se entatildeo as amostras e a cada 5 a 6 amostras repete-se a

calibraccedilatildeo O resultado encontrado eacute expresso em mEql

57

413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio

O caacutelcio existente nas amostras foi determinado pelo meacutetodo de cinzas

utilizando colorimetria por acido cloranidrico

Para a formaccedilatildeo do resiacuteduo incinerado utiliza-se os seguintes materiais

balanccedila analiacutetica caacutepsula de porcelana pipeta volumeacutetrica de 20 ml banho Maria

chapa aquecedora mufladessecador com siacutelica-gel pinccedila de metal

Transfere-se com o auxilio de uma pipeta volumeacutetrica 20 ml da amostra para

uma capsula de porcelana Evapora-se em banho-maria ateacute a secagem Carboniza-

se cada amostra em chapa aquecedora na capela e incinera-se em mufla a 540plusmn

10degC pelo periacuteodo aproximado de 4 horas O resiacuteduo deveraacute ficar branco ou

ligeiramente acinzentado caso contraacuterio resfria-se as amostras adicionando 05 ml

de aacutegua e repete-se o procedimento Resfria-se em dessecador e pesa-se cada

amostra

Para o caacutelculo do resiacuteduo incinerado que seraacute utilizado para a quantificaccedilatildeo

mineral utiliza-se a seguinte foacutermula

100 x p = resiacuteduo por incineraccedilatildeo (cinzas) por cento mv

A

p = ndeg de g de resiacuteduo

A = ndeg de ml da amostra

Para a determinaccedilatildeo do caacutelcio nas cinzas eacute necessaacuterio os seguintes materiais

e reagentes balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10 ml centrifuga

frasco volumeacutetrico 100ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnio a

50 soluccedilatildeo de bromocresol verde soluccedilatildeo de isopropanol a 50 soluccedilatildeo de

aacutecido cloranilico carbonato de caacutelcio soluccedilatildeo de EDTA 5

Pesa-se exatamente 11g de aacutecido cloracircnico e dissolve-se em 10 ml de NaOH

1N completa-se o volume para 100ml com aacutegua desmineralizada O pH da soluccedilatildeo

deveraacute estar entre 35 e 11 Se o pH for superior a 11 adiciona-se 01g de aacutecido

cloranilico Filtra-se a soluccedilatildeo

Para fazer a soluccedilatildeo padratildeo de caacutelcio (100 microg ml) pesa-se exatamente

0249g de carbonato de caacutelcio (CaCO3) pa e transfere-se para um frasco

volumeacutetrico de 100 ml Adiciona-se 10 ml de HCl a 10 e agita-se o frasco

ateacute que todo CaCO3 esteja dissolvido Completa-se com aacutegua desmineralizada

58

Adiciona-se por intermeacutedio de uma pipeta 1 ml da soluccedilatildeo de cinza em tubo

de centrifuga de 15 ml Colocam-se algumas gotas da soluccedilatildeo de bromocresol verde

e goteja-se a soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnia ateacute a mudanccedila da cor Adiciona-se

1ml da soluccedilatildeo de acido cloranilico Completa-se com aacutegua para 10 ml Deixar em

repouso por 30 minutos Apoacutes esse tempo centrifuga-se os tubos por 10 minutos a

200 rpm Retira-se cuidadosamente o sobrenadante Lava-se o precipitado do

cloranilato de caacutelcio formado com 5 ml da soluccedilatildeo de isopropanol a 50 Centrifuga-

se novamente Caso seja necessaacuterio repete-se a operaccedilatildeo de lavagem do

precipitado Adiciona-se 5ml da soluccedilatildeo de EDTA a 5 Agita-se ateacute a completa

dissoluccedilatildeo do precipitado

Prepara-se concomitantemente um branco e os padrotildees contendo 100 200

400 e 600 microg de caacutelcio Fazem-se as leituras das absorbacircncias em

espectrofotocircmetro no comprimento de onda de 520 nm acertando a marca do zero

com o branco

O caacutelculo do conteuacutedo de caacutelcio das amostras eacute feito relacionando as

absorbacircncias encontradas com aquelas obtidas com as soluccedilotildees padratildeo

Calcula-se para 100g de cinza 100g de alimento seco e 100g de alimento

integral

414 Determinaccedilatildeo de foacutesforo

Para determinaccedilatildeo do foacutesforo fotocolorimetria nas amostras satildeo utilizados os

seguintes materiais e reagente balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10

ml centrifuga frasco volumeacutetrico 10 50 100 ml tubos de ensaio

espectrofotocircmetro reagentes ndash Soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico contendo 10 N soluccedilatildeo

de molibdato de amocircnia a 25 soluccedilatildeo redutora fosfato aacutecido de soacutedio aacutecido

cloriacutedrico sulfito de soacutedio aacutecido 124 aminonaftolsulfocircnico bissulfeto de soacutedio

Para o preparo da soluccedilatildeo de molibdato de amocircnia dissolve-se 25g de

molibdato de amocircnia em 30 ml de soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico agrave10 N e apoacutes adiciona-

se 100 ml de aacutegua destilada

Para o preparo da soluccedilatildeo redutora pesa-se 02g de aacutecido 124

aminonaftolsulfonico + 12 do bissulfeto de soacutedio e 12g de sulfito de soacutedio Mistura-

se bem e guarda-se em frasco bem fechado Conservaccedilatildeo indefinida No momento

de usar prepara-se uma soluccedilatildeo de 13 g dessa mistura para 50 ml de aacutegua

59

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de foacutesforo pesa-se 0458g de Na2HPO4 e

dissolva em cerca de 50 ml de aacutegua destilada Completa-se o volume para 100 ml

Cada ml desta soluccedilatildeo conteraacute 1mg de foacutesforo

Para a dosagem do conteuacutedo de foacutesforo nas amostras dissolve-se 400 mg de

cinza (preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml de

aacutecido cloriacutedrico adicionando se necessaacuterio gotas de HNO3 e aquecendo para

facilitar a dissoluccedilatildeo Transfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de

10 ml Completa-se o volume com aacutegua destilada Tranfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo

para tubo de ensaio Adiciona-se entatildeo 02 ml de molibdato de amocircnia a 25 e 04

ml da soluccedilatildeo redutora Completa-se o volume para 10ml com aacutegua destilada Agita-

se e deixe agrave temperatura ambiente por 10 minutos para completo desenvolvimento

de cor Faz-se a leitura das amostras no espectrofotocircmetro a 660 ƞm

Prepara-se concomitantemente uma curva padratildeo contendo 10 20 40 e 60

microg de foacutesforo

Para o caacutelculo relaciona-se a absorbacircncia obtida na amostra com aquelas da

curva padratildeo Os caacutelculos satildeo feitos para 100g de cinza 100g de alimento seco e

100g de alimento integral

415 Determinaccedilatildeo de manganecircs

Para a determinaccedilatildeo do manganecircs utilizou o meacutetodo oxidativo em leitura

espectrofotomeacutetrica houve a necessidade dos seguintes materiais e reagentes

balanccedila Analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 25 50100ml pipetas 1ml espectrofotocircmetro

soluccedilatildeo de HNO3 a 30 acido fosfoacuterico xaroposo soluccedilatildeo estoque de MnSO

soluccedilatildeo padratildeo de Mn metaperiodato de potaacutessio (KlO4)

Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de MnSO4 dissolve-se 0307g de MnSO4

H20 em aacutegua em 100 ml de aacutegua destilada

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de Mn dissolve-se a soluccedilatildeo estoque em

100 ml de aacutegua destilada Cada ml dessa soluccedilatildeo conteraacute 01 mg de Mn

Para a anaacutelise do Mn nas amostras pesa-se 500 a 800 mg de cinza

(preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) e dissolva em 25 ml

do HNO3 a 30 Adiciona-se 2 ml de aacutecido fosfoacuterico xaroposo Aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo

Adiciona-se cuidadosamente evitando projeccedilatildeo devido a ebuliccedilatildeo porccedilotildees de KlO4

ateacute completo desenvolvimento da cor puacuterpura do permanganato O desenvolvimento

60

da cor eacute completo quando a adiccedilatildeo de nova porccedilatildeo de KlO4 natildeo provocar

intensificaccedilatildeo da cor (cerca de 05g) Manter o aquecimento por 5 minutos apoacutes

resfriar e completar para 100 ml com aacutegua destilada Caso a cor seja pouco intensa

completar para 25 ou 50 ml Prepara-se paralelamente um branco e a curva padratildeo

de Mn

Para o preparo da curva padratildeo de manganecircs segue-se o mesmo

procedimento acima usando a soluccedilatildeo padratildeo de manganecircs Utiliza-se 2 ml 4 ml e

6 ml da soluccedilatildeo padratildeo de Mn cujos pontos da curva corresponderatildeo a 02 04 e 06

mg de Mn respectivamente

Realiza-se a leitura das amostras em espectrofotocircmetro ajustando o

comprimento de onda para 535 ƞm acertando o zero com o branco Relaciona-se o

teor de manganecircs para 100 g de cinza 100 g de alimento seco e 100 g de alimento

integral

416 Determinaccedilatildeo de zinco e cobre

Para anaacutelise desses elementos traccedilo deve-se realizar a digestatildeo quiacutemica das

amostras de leite conforme a metodologia proposta por Moura (2006)

Para a determinaccedilatildeo dos elementos traccedilo haacute necessidade dos seguintes

materiais e reagentes balanccedila analiacutetica tubos ensaio 40ml bureta graduada banho

Maria capela de exaustatildeo grade de cobre alccedila de vidro balatildeo volumeacutetrico 25ml

espectrofotocircmetro de absorccedilatildeo atocircmica acido niacutetrico

Deve-se identificar as amostras de 1 a 20 conforme o tipo de suplemento

utilizado Pesa-se 4 g de leite das amostras em balanccedila analiacutetica e colocado-as em

tubo de ensaio com capacidade para 40 ml Adiciona-se 12 ml de aacutecido niacutetrico 65

pa contido em uma bureta graduada Essas amostras iratildeo adquirir a coloraccedilatildeo do

aacutecido niacutetrico (amarelo) poreacutem turvo

Devem-se manter os tubos contendo as amostras de 1 a 20 em banho-maria

a 80ordmC durante 60 minutos em capelas com alta capacidade de exaustatildeo Para

garantir o aquecimento uniforme no fundo do receptaacuteculo coloca-se uma grade de

cobre No inicio do aquecimento comeccedila a ocorrer o desprendimento de borbulhas

do monoacutexido nitroso que ao reagir com o oxigecircnio do ar se converte em vapores de

cor marrom do dioacutexido (cor acastanhada) Ocorre o clareamento paulatino das

61

amostras ateacute ficar amarelo-citrino cor das proteiacutenas apoacutes nitrificaccedilatildeo A digestatildeo

estaraacute finalizada quando natildeo se desprender mais vapores de coloraccedilatildeo marrom

Extrai-se o gloacutebulo de gordura resultante desse processo utilizando uma alccedila

de vidro

Apoacutes o resfriamento ateacute a temperatura ambiente utilizando um funil de vidro

transferir as amostras para balotildees volumeacutetricos de 25 ml e enxaacutegua-se os tubos de

ensaio e funis com aacutegua miliequivalente usada para completar o volume

Analisam-se as amostras por aspiraccedilatildeo direta dos balotildees volumeacutetricos dosando

o zinco e cobre pelo meacutetodo de espectrofotometria de absorccedilatildeo atocircmica (Perkin-

Elmer Analyst 100) obtendo-se o resultado em mgdl

417 Determinaccedilatildeo do ferro

Para determinaccedilatildeo do ferro nas amostras estudadas utilizou-se o meacutetodo de

espectrofotometria para ferro houve a necessidade dos seguintes materiais e

reagentes evaporador balanccedila analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 50100ml pipetas

110ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de Tiocianato de potaacutessio a 10 acido niacutetrico

concentrado acido sulfuacuterico concentrado acido cloriacutedrico 1N acido cloridrico 3N

acido cloriacutedrico 50 soluccedilatildeo estoque de ferro soluccedilatildeo padratildeo de ferro sulfato de

ferro amoniacal

Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 1 pesa-se 08628g de

FeNH4(SO4)212 H20 e adiciona-se 20 ml de H2SO4 concentrado para dissolver

Completa-se o volume para 100 ml com H2O destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de

ferro

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de ferro diluir 10 ml da soluccedilatildeo estoque

em 100 ml de aacutegua destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de ferro

Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 2 dissolve-se 100 mg de ferro

puro em 5ml de HCl a 50 Evapora-se ateacute secar e apoacutes adiciona-se 5ml de HCl 3N

para dissolver o resiacuteduo Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de 100

ml Completa-se o volume com aacutegua desmineralizada Esta soluccedilatildeo conteraacute 100 microg

de Feml

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo 2 dilue-se 10 ml da soluccedilatildeo estoque 2 em

100 ml de aacutegua destilada Cada ml conteraacute 10 microg de ferro

62

Prepara-se a amostra dissolvendo 400mg de cinza (preparada conforme o

descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml do HCl 1N Caso seja necessaacuterio

adiciona-se gotas de HNO3 concentrado e aqueccedila para facilitar a dissoluccedilatildeo

Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico completando com aacutegua destilada

para um volume de 50 ml Prepara-se concomitante uma curva padratildeo utilizando as

soluccedilotildees padratildeo contendo 10 20 40 e 60 microg de ferro

Para a leitura das absorbacircncias ajusta-se o comprimento de onda em 520 mm

acerta-se o zero com o branco Calcula-se o teor de ferro em 100g de cinzas 100g

de alimento integral e 100g de alimento dessecado

418 Anaacutelise dos resultados

Os resultados das variaacuteveis avaliadas nos dois grupos de estudo foram

apresentados na forma de estatiacutestica descritiva ou na forma de graacuteficos ou tabelas

por meio do teste parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise

estatiacutestica foi realizada usando a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os

resultados que foram analisados estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003

para planilhamento dos dados e o ―software SigmaStat para Windows na versatildeo

20

63

5 RESULTADOS

Para a comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis mensuradas nos dois grupos foram

coletadas 20 amostras a partir de 220ml de cada e seguiu-se o processo de

modificaccedilatildeo do leite humano Estas amostras foram reconstituiacutedas com um mesmo

pool de leite humano que serviu tambeacutem de substrato para a diluiccedilatildeo de uma

amostra padratildeo do LHF Realizada por meio do teste parameacutetrico trsquostudent pareado

foram quantificados os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono

osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e cobre Os

resultados referentes estatildeo ilustrados nas tabelas 2 e 3 descritos a seguir

TABELA 2 ndash Comparaccedilatildeo dos macronutrientes proteiacutena gordura lactose

osmolaridade e calorias das amostras de 100ml de leite humano modificado e FM85reg

Variaacutevel

concentraccedilatildeo

LH + LHM

Xplusmn EPM

LH +FM85reg

X

ldquoprdquo

Proteiacutena gdl 181plusmn001 195

00001

Gordura gdl 375plusmn016 373

Hidrato de carbono gdl 670plusmn020 1007

Osmolaridade mOsmolkgH2O 39145plusmn722 43100

Calorias (kcal)(76) 6788 8165

LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da

meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005

51Proteiacutena

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de proteiacutena encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 181plusmn001gdl enquanto a meacutedia encontrada no mesmo pool de leite humano

acrescido de FMreg85 foi de 196 gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila

estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave proteiacutena encontrada (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes agrave proteiacutena satildeo

ilustrados na tabela 3

64

52 Gordura

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de gordura encontrada no LHM modificado das 20

amostras (100) foi de 375plusmn016 gdl enquanto a media encontrada no mesmo pool

de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 373gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave gordura encontrada (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a gordura satildeo

ilustrados na tabela 3

53 Hidrato de carbono

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de lactose encontrada no leite humano modificado das

20 amostras (100) foi de 674plusmn019 gdl enquanto a media encontrada no mesmo

pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 1007 gdl Na comparaccedilatildeo entre as

dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave lactose

encontrada (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados

referentes a lactose satildeo ilustrados na tabela 3

54 Osmolalidade

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de osmolalidade encontrada no LHM das 20 amostras

(100) foi de 39145plusmn722 mOsmKg de aacutegua enquanto que o valor padratildeo de

referecircncia da osmolalidade encontrada no roacutetulo do produto FM85reg eacute de 41700

mOsmKg aacutegua A meacutedia da osmolalidade encontrada no mesmo pool de leite

acrescido com FM85 reg foi de 4310plusmn05 mOsmkg de aacutegua Na comparaccedilatildeo entre as

dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave osmolalidade encontrada

(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a

osmolalidade satildeo ilustrados na tabela 3

55 Soacutedio

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de soacutedio encontrada no leite humano modificado das 20

amostras (100) foi de 143plusmn069 mEqdl enquanto a media encontrada no mesmo

pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 203 mEqdl Na comparaccedilatildeo entre as

65

dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao soacutedio

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados

referentes ao soacutedio satildeo ilustrados na tabela 4

56 Potaacutessio

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de potaacutessio encontrada no leite humano modificado das

20 amostras (100) foi de 143plusmn024 mEqLDL enquanto a media encontrada no

mesmo pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 166mEqdl Na comparaccedilatildeo

entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao potaacutessio

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados

referentes ao potaacutessio satildeo ilustrados na tabela 4

57 Caacutelcio

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de caacutelcio encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 3692plusmn109 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite

humano acrescido de FMreg85 foi de 7937 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao caacutelcio

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados

referentes ao caacutelcio satildeo ilustrados na tabela 4

58 Foacutesforo

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de foacutesforo encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 2002plusmn095 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite

humano acrescido de FMreg85 foi de 5597 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao foacutesforo

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados

referentes ao foacutesforo satildeo ilustrados na tabela 4

66

59 Manganecircs

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de manganecircs encontrada no LHM das 20 amostras

(100) foi de 0001plusmn010 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de

leite humano acrescido de FMreg85 foi de 0002 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo a este elemento traccedilo (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao manganecircs

estatildeo ilustrados na tabela 4

510 Zinco

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de zinco encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi

de 021plusmn0007mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano

acrescido de FMreg85 foi de 063mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila

estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao zinco encontrado (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao zinco satildeo

ilustrados na tabela 4

511 Cobre

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de cobre encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 016plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano

acrescido de FMreg85 foi de 004 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve

diferenccedila estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao cobre encontrado

(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao

cobre satildeo ilustrados na tabela 4

512 Ferro

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de ferro encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi

de 015plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no LHF foi de 020 mgdl Na

comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao

67

ferro encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra p=00002) Os

resultados referentes ao ferro satildeo ilustrados na tabela 3

TABELA 3 ndash Comparaccedilatildeo dos minerais soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro

manganecircs zinco cobre das amostras de 100ml de leite humano modificado e leite

humano acrescido de FMreg85

Variaacutevelconcentraccedilatildeo LH + LHM

Xplusmn EPM

LH +FM85reg

X

―p

Soacutedio mEqdl 143plusmn069 203

plt00001

Potaacutessio mEqdl 143plusmn024 166

Caacutelcio mgdl 3692plusmn109 800

Foacutesforo mgdl 2002plusmn095 5630

Cobre mgdl 016plusmn001 004

Manganecircs mgdl 0001plusmn 001 0002

Zinco mgdl 021plusmn0007 063

Ferro mgdl 015plusmn001 020 P=00002

LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da

meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005

Apesar do propoacutesito deste estudo ter sido o de verificar a tolerabilidade

gaacutestrica da populaccedilatildeo estudada obrigatoriamente houve a necessidade do

acompanhamento do crescimento destes Rns Por ser uma amostra reduzida os

dados do crescimento seratildeo demonstrados a seguir como forma de descrever o

comportamento destes RNs quando alimentados com as duas diferentes dietas

Para Avaliar as medidas de crescimento de periacutemetro cefaacutelico peso e

estatura o acompanhamento cliacutenico e anaacutelise da toleracircncia gastrintestinal 5 receacutem-

nascidos foram alimentados com LHM e 5 receacutem nascidos foram alimentados com

LHF

Os dados referentes ao estudo da amostra populacional em relaccedilatildeo ao sexo

adequaccedilatildeo do peso de nascimento e uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica foi feito anaacutelise

percentual Para a comparaccedilatildeo da idade gestacional peso de nascimento iniacutecio da

nutriccedilatildeo enteral miacutenima inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva volume de dieta total

recebido quantidade de caloria total recebida foi realizado o teste trsquostudent pareado

para dados parameacutetricos

68

Durante o estudo foram excluiacutedos os RN que apresentaram condiccedilotildees

cliacutenicas desfavoraacuteveis ao desenvolvimento da pesquisa estas condiccedilotildees estavam

em sua totalidade relacionadas com piora do niacutevel de infecccedilatildeo

513 Sexo

Com relaccedilatildeo ao sexo dos receacutem-nascidos alimentados com LHM 60 (n=3)

eram do sexo masculino e 40 (n=2) eram do sexo feminino Em relaccedilatildeo aos

receacutem-nascidos alimentados com LHF 60 (n=3) eram do sexo masculino e 40

(n=2) eram do sexo feminino

514 Idade gestacional

Com relaccedilatildeo agrave idade gestacional a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM)

dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 3000plusmn030 Dos receacutem-nascidos

alimentados com LHF foi de 2980plusmn058 Onde p=089 natildeo houve diferenccedila

estatisticamente significante entre as amostras

515 Peso de nascimento

Com relaccedilatildeo ao peso de nascimento a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia

(XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 112600plusmn9832 Dos

receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 107000plusmn6964 Onde p=065 natildeo

houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras

516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral

Com relaccedilatildeo ao numero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral miacutenima a

meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com

LHM foi de 580plusmn194 os receacutem-nascidos alimentados com o LHF foi de 220plusmn020

Onde p =010 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras

69

517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva a

meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com

LHM foi de 1420plusmn287 Dos receacutem nascidos alimentados com LHF foi de

2520plusmn565 Onde p = 012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre

as amostras

518 Volume de dieta total recebido

Em relaccedilatildeo ao volume total de dieta recebida pelos receacutem-nascidos eacute

importante ressaltar que a media foi obtida somando-se o volume total recebido

durante o periacuteodo de estudo dividido pelo numero de dias Obtendo-se meacutedia e o

erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de

16460plusmn1041 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 18725plusmn782

Onde p=012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras

519 Caloria total recebida

Em relaccedilatildeo agrave caloria diaacuteria total ingerida durante os 15 dias plusmn 2 a meacutedia e o

erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de

11172plusmn707 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 13694plusmn696 Onde

p=00002 haacute diferenccedila estatiacutestica entre as amostras

520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias de uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica a meacutedia e o

erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados LHM foi de

667plusmn145 dos receacutem nascidos alimentados LHF foi de 980plusmn312

521 Adequaccedilatildeo do peso de nascimento a Idade gestacional

70

Com relaccedilatildeo adequaccedilatildeo do peso de nascimento dos receacutem-nascidos

alimentados com LHF 9767 (n=9) AIG e 1111 (n=1) satildeo PIG Nos receacutem-

nascidos alimentados com LHM 10000 (n=5) AIG

521 Toleracircncia gaacutestrica

Em relaccedilatildeo agrave toleracircncia gastrintestinal os RNPT de ambos os grupos

acompanhados natildeo apresentaram sinais cliacutenicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo

Em cada um dos grupos foi excluiacutedo 01 paciente que apresentou sinal de

piora cliacutenica foram estritamente relacionados agrave infecccedilatildeo

Em relaccedilatildeo ao ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico os dados

satildeo apresentados na TABELA 4

TABELA 4 ndash velocidade de ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico dos

receacutem-nascidos alimentado com LHM e LHF

LH + LHM

LH +FM85reg

―p

Ganho de peso (gkgdia) 1089plusmn319 1176plusmn209 082

Ganho comprimento (cmsem) 080plusmn019 088plusmn025 081

Ganho periacutemetro cefaacutelico (cmsem) 089plusmn022 062plusmn012 032

X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash

valor p lt 005

71

6 DISCUSSAcircO

No intuito de aditivar o leite humano diferentes teacutecnicas de manipulaccedilatildeo e

extraccedilatildeo de componentes do leite vem sendo usadas Atualmente o leite humano

vem sendo modificado por meio de ultrafiltraccedilatildeo e diaacutelise pela empresa Prolacta

Bioscence para produzir produtos comerciais Prolact +4 +6 +8 +10 e NeoProreg

uacutenicos suplementos de origem homoacuteloga produzidos em escala comercial poreacutem

estas teacutecnicas satildeo complexas e de alto custo (SCHANLER1998 BOEHM et al

1987 SANTOS MARTINEZ 1996 BRAGA PALHARES 2007)

No decorrer deste trabalho houve a preocupaccedilatildeo na elevaccedilatildeo dos iacutendices

nutricionais Para esse propoacutesito diferentes volumes de leite foram utilizados como

partida para a evaporaccedilatildeo ateacute que encontraacutessemos um valor que adequasse aos

niacuteveis osmoacuteticos e de lactose

O LHM oferece 181gdl de proteiacutena tambeacutem utilizando a evaporaccedilatildeo Braga

e Palhares e 2007 encontraram teores proteicos de 124 a 178 gdl e Santos e

Martinez em 1996 encontraram 16gdl Se calculados para ingestatildeo de 150 a

200mlkgdia o LHM atinge 271 a 362g e o LHF 292 a 390g o Prolacta +4reg

oferece de 345 a 46 gdl Neste sentido calculando valores de ingestatildeo de 150 a

200mlkgdia o LHM atendendo as quantidades preconizadas pelos comitecircs de

nutriccedilatildeo da AAP 29 a 33 gdl e da ESPGAN 225 a 31gdl respectivamente (AAP

1985 ESPGAN 1987) O LHM oferece 266g100kcal proteiacutena e o LHF

238g100kcal quando TSANG et al(1993) recomenda 25 a 30g100kcal

Moro et al em 1989 observaram que quando eacute utilizada a proteiacutena derivada do

leite humano ultrafiltrada para enriquecer o leite humano na alimentaccedilatildeo de RNPT

o perfil de aminoaacutecidos sanguiacuteneos destas crianccedilas se assemelha ao perfil de

aminoaacutecidos encontrado em RNT alimentados com leite humano considerado

padratildeo ouro Moro et al 1989 mostraram tambeacutem que a modificaccedilatildeo da proteiacutena

bovina com predomiacutenio de proteiacutena do soro faz com que o perfil de aminoaacutecidos

seja semelhante ao das crianccedilas alimentadas com proteiacutena homologa

A gordura encontrada no LHM foi de 375gdl e a do FM 85reg 373 gdl O valor

caloacuterico encontrado no LHM foi de 6788kcal100ml e no LHF 8165 kcal100ml Os

valores de gordura e calorias fornecidos pelo LHM e do LHF satildeo compatiacuteveis com o

72

ofertado pelo leite humano preacute-termo (SCHANLER 1998) TSANG et al(1993)

recomenda valores de 30 a 7g100kcal o LHM oferece em 100kcal 552g de

gordura e o LHF 456g

Ocorre que o LHM apoacutes ser desnatado evaporado e retirado a lactose tem

volume final de 15plusmn3ml este volume eacute adicionado a 80ml de leite humano de banco

Deste modo natildeo eacute adicionado gordura ao leite humano e o conteuacutedo de gordura

presente no leite de banco natildeo modificado eacute alterado pela adiccedilatildeo do volume do

aditivo desengordurado Haacute grande preocupaccedilatildeo por conta da aderecircncia dos

gloacutebulos de gordura aos recipientes e consequumlentes perdas de calorias ao oferecer

esse alimento aos RN Haacute necessidade de homogeneizaccedilatildeo dos frascos pela equipe

do banco de leite para diminuir a perda caloacuterica desse suplemento ao ser oferecido

aos RNMBP (THOMAZ et al 1999 MARTINEZ et al 1988)

A osmolalidade encontrada nas amostras de LHM foi de 39145

mOsmKgH2O e 43100 mOsmKgH2O no LHF Braga e Palhares em 2007

evaporando 30 do leite encontrou osmolaridade de 3212plusmn81 mOsmKgH2O

Santos em 1996 evaporando 75 do conteuacutedo de 100ml de leite encontrou a

osmolaridade de709plusmn1205 mOsmKgH2O

A adiccedilatildeo de suplementos ao LH estaacute relacionada ao aumento da

osmolalidade principalmente se a oferta do alimento suplementado demorar a

acontecer pois a amilase que resiste agrave pasteurizaccedilatildeo quebra os polissacariacutedeos em

mono e oligossacariacutedeos (CURTIS et al1999) O leite evaporado concentra os

niacuteveis de lactose aumenta a osmolalidade o que muitas vezes impossibilita a

administraccedilatildeo ao RNPT como em Santos amp Martinez 1996 O LHF tambeacutem

apresentou niacutevel de osmolalidade elevada 417 mOsmKgH2O valor maior que o

descrito pelo fabricante O LHM oferece 992g100kcal de lactose e o LHF

1232g100kcal TSANG et al(1993) recomenda 318 a 98g100kcal

A osmolalidade do LHM mostrou-se inferior a 400 mOsmKgH2O durante a

administraccedilatildeo das dietas os receacutem-nascidos que receberam o LHM natildeo

apresentaram distensatildeo abdominal diminuiccedilatildeo do tempo de esvaziamento gaacutestrico

aumento no nuacutemero de evacuaccedilotildees mostrando boa tolerabilidade gastrintestinal

(LUCAS COLE 1990 OLIVEIRA MYASHI 2005)

73

A necessidade de soacutedio de RNMBP segundo a AAP-CON eacute de 4 a 5

mEqkgdia sendo necessaacuteria a reposiccedilatildeo para crianccedilas menores de 32 semanas

de IG ateacute que o desenvolvimento do sistema renal e gastrintestinal propiciem um

melhor balanccedilo desse nutriente (AL-DAHHAN et al 1983 AL-DAHHAN et al 1984)

Na segunda semana de vida a absorccedilatildeo intestinal do soacutedio aumenta periacuteodo

em que a maioria dos neonatos encontra-se em dieta plena (AL-DAHHAN et al

1983a) O soacutedio no LHM apresentou valor 1432plusmn069 mEqdl e 2033mEqdl no

LHF No LHM soacutedio apresenta-se com teor de 21 mEq100kcal e 248mEq100kcal

no LHF onde TSANG et al (1993) recomenda ingestatildeo 165 ateacute

252mEq100kcalDesta forma deve-se realizar a monitorizaccedilatildeo sanguiacutenea de soacutedio

para determinar as necessidades de suplementaccedilatildeo do mesmo

O Potaacutessio no LHM foi de 1437 mEqdl no LHF 1668mEqdl Os niacuteveis de

potaacutessio em torno de 125 a 160 mEqdl atingem as necessidades diaacuterias natildeo

necessitando de suplementaccedilatildeo deste nutriente Considerando que a concentraccedilatildeo

meacutedia deste elemento no LHM foi semelhante ao recomendado natildeo haacute necessidade

de suplementaccedilatildeo deste mineral (AAP-CON 1985 ESPGAN-CON 1987)

Caacutelcio tem valor encontrado no LHM de 3692mgdl e foacutesforo de 2002 mgdl

relaccedilatildeo 1910 enquanto que no LHF a relaccedilatildeo encontrada eacute de 20144 A

recomendaccedilatildeo da ESPGAN eacute de ofertar 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50 a

90mgkgdia de foacutesforo deste modo quando atingimos o volume de 200mlkgdia no

LHM oferecemos 7384mg de caacutelcio e 4004mg de foacutesforo

O LHM oferece 543g100kcal de caacutelcio e o LHF 970g100kcal de caacutelcio

TSANG et al(1993)recomenda valores de 100 a 192g100kcal de caacutelcioOs valores

encontrados indicam a necessidade de suplementaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis

seacutericos destes minerais como prevenccedilatildeo da osteopenia da prematuridade

Foi encontrado um teor de ferro de 015mgdl no LHM foi de 020mgdl na

amostra LHF Lonnerdal 1981 coloca que a taxa de ferro leite humano maduro e de

002 a 004 mgml iacutendice menor que as necessidades do RNPT exigindo

suplementaccedilatildeo O recomendado pelo consenso entre AAP e ESPGAN eacute de 167

mgkcal ferro o LHM oferece 025mgkcal e o LHF 0333mgkcal de ferro O LHM

oferece 022g100kcal de ferro e o LHF 024g100kcal TSANG et al(1993)recomenda

valor de 167g100kcal de ferro estando os valores encontrados nas duas dietas

74

abaixo do recomendado Assim recomenda-se a suplementaccedilatildeo deste nutriente nas

duas dietas

A necessidade de manganecircs para o RNPT varia de 0002 a 01mgdl Na

literatura encontra-se valores de 0004 a 0000015 mgdl (LOumlNNERDAL 1981

2005) Este estudo encontrou no LHM 0001mgdl de manganecircs e 0002mgdl no

LHF o LHM apresenta 0001mg100kcal de manganecircs e o LHF0002mg100kcal

TSANG et al(1993 )recomenda valor de 00065mg100kcal de manganecircs A

quantidade encontrada de manganecircs no LHM indica haver necessidade de

suplementaccedilatildeo desse elemento traccedilo aos RNPT alimentados com as dietas

estudadas

A concentraccedilatildeo do zinco no leite humano maduro varia muito devido sofrer

influecircncia da dieta materna encontrando deste modo na literatura valores de

005mgdl (LONNERDAL 1981) a 00265mgdl (MORANO2005) l e concentraccedilotildees

maiores 053mgdl (PEREIRA 1986) Em estudos realizados em Campo Grande MS

evidenciou-se iacutendices de 048mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) Nas

amostras de LHM encontramos 021mgdl e concentraccedilotildees maiores no LHF de

063mgdl O LHM oferece 030mg100kcal de zinco e 077mg100kcal no LHF

TSANG et al(1993) recomenda valor de 083mg100kcal de zinco Mesmo

propiciando uma alta absorccedilatildeo o LHM se faz necessaacuteria complementaccedilatildeo deste

elemento traccedilo

O niacutevel de cobre encontrado no leite de matildees de preacute-termo eacute de 008 mgdl

diminuindo para 006mgdl apoacutes o 1 mecircs de lactaccedilatildeo mantendo este valor no leite

maduro (ALMEIDA 1999 KLEIN 2002) Em estudo realizado em nosso meio a

quantidade de cobre do leite maduro foi maior que a quantidade encontrada em

outros estudos (014plusmn001 mgdl) e a encontrada no LHPr variou de 005 a 012

mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) No LHM foi encontrado 016 mgdl

de cobre enquanto no LHF 004mgdl Atendendo as necessidades do mineral para

a populaccedilatildeo proposta

Na Tabela 5 observamos que a modificaccedilatildeo de leite humano proposta neste

estudo como aditivo para reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea

com quantidades de micronutrientes equivalente ao LHPt O niacutevel de minerais eacute

menor LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais necessitando de

suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico

75

Considerando os estoques de leite humano disponiacutevel em bancos de leite

em paiacuteses em desenvolvimento e o alto custo dos aditivos comerciais este preparo

proposto ao ser reconstituiacutedo de leite humano ou leite da proacutepria matildee parece ser

bem indicado para a alimentaccedilatildeo do RNPT e RNMBP

TABELA 5 - Comparaccedilatildeo entre leite humano preacute-termo e leite humano modificado

LHPt LHM LHM LHPr LHF TSANG

100ml 100kcal

Energia (Kcal) 67-71 6788

Gordura (g) 36-39 375 552 54 456 36-7

Hidrato de

carbono (g)

66-70

674

992

98

1232

318-98

Proteiacutena (g) 14-18 181 266 253 238 25-30

Caacutelcio (mg) 22 3692 543 3097 97 100-192

Foacutesforo (mg) 14 2002 2948 197 689 50-117

Soacutedio (mEq) 07 143 21 098 248 165-252

Potaacutessio (mEq) 146 143 20 205 203 166-260

Manganecircs (mg) 00007 001 0001 00009 0002 00063

Ferro (mg) 012 015 022 016 024 167

Zinco (mg) 032 021 030 045 077 083

Cobre (mg) 006 016 023 008 0048 01

Legenda LHPt (leite humano preacute-termo) LHM (leite humano modificado) LHF (leite humano

acrescido de aditivo comercial FM85reg)

Fonte Schanler RJ 1998 Young TE 2009 Tsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds

Nutritional needs of The Preterm Infants Scientific and Pratical Gudielines Baltimore Willians amp

Wilkins 1993

O acompanhamento cliacutenico durante todo o periacuteodo de estudo mostrou que

natildeo houve sinais de intoleracircncia gastrintestinal nos dois grupos Indicando que a

osmolalidade de 39145 mOsmolkgH2O do LHM e 43100 mOsmolkgH2O do LHF

encontrada nas amostras de leite natildeo provocou sobrecarga osmolar

A meacutedia de todos os paracircmetros bioquiacutemicos avaliados esteve dentro da

normalidade tanto no iniacutecio quanto no final do acompanhamento

Apesar de o propoacutesito da pesquisa ter sido estudar a tolerabilidade gaacutestrica de uma

populaccedilatildeo semelhante de 05 RN em cada grupo LHM e LHF observou-se que o

LHM apesar de menor teor caloacuterico e proteacuteico que o LHF os RNs do grupo LHM

tiveram maior ganho de periacutemetro cefaacutelico

76

O ganho em periacutemetro cefaacutelico maior no grupo LHM natildeo pode ser explicado

pelo maior aporte de aacutecidos graxos poliinsaturados de cadeia longa pois

teoricamente tanto o LHM quanto o FM85reg natildeo acrescentam gordura ao LH A

qualidade melhor dos aminoaacutecidos ofertados pelo LHM com provaacutevel suprimento

maior de determinados aminoaacutecidos em detrimentos de outros pode estar implicada

no melhor crescimento cerebral (WHARTON et al 2004)

Loumlnnerdal (1985) em seu artigo de revisatildeo expotildee bem as propriedades e os

benefiacutecios das proteiacutenas encontradas no leite humano entre elas destacam-se

fatores de defesa enzimas digestivas proteiacutenas ligadoras especiacuteficas e fatores de

crescimento e observa que o significado de muitas das funccedilotildees destas proteiacutenas

ainda eacute obscuro Sabemos que apesar da inativaccedilatildeo de algumas destas funccedilotildees em

decorrecircncia dos processos utilizados para o preparo do LHM outras devem estar

preservadas e podem ter contribuiacutedo para o melhor aproveitamento proteacuteico e

crescimento dos RNPT alimentados com o leite humano enriquecido com o

suplemento homoacutelogo assim pesquisas devem explorar a qualidade proteacuteica deste

suplemento e as interaccedilotildees nutricionais destas proteiacutenas com outros nutrientes para

conhececirc-lo melhor

O acreacutescimo de maior quantidade proteacuteica estaacute relacionado agrave adiccedilatildeo

de maior quantidade do LHM o que consequumlentemente elevaraacute a osmolalidade e

inviabilidade de seu uso ou com o aumento do volume ofertado aos RNPT O LHM

proposto neste estudo pode vir a ser melhorado quanto ao seu conteuacutedo energeacutetico

de maneira controlada adicionando por exemplo um grama de gordura extraiacuteda do

proacuteprio leite humano no processo de desnate Haveraacute assim o acreacutescimo de

calorias e de AGPICL que proporcionaraacute um melhor crescimento e desenvolvimento

em longo prazo (TINOkO et al 2009) Outra maneira seria aumentar o conteuacutedo

caloacuterico acrescentando poliacutemeros de glicose ao LHM sem grande interferecircncia na

osmolalidade e com boa absorccedilatildeo (CURTIS et al 1986)

Tempo maior de observaccedilatildeo estudos do perfil de aminoaacutecidos plasmaacutetico e

do leite humano suplementado e estudos de balanccedilo metaboacutelico deveratildeo ser

realizados para avaliar o real aproveitamento dos nutrientes pelo RNMBP

77

A superioridade do LH na alimentaccedilatildeo de RNPT jaacute esta bem documentada

Cockerill et al (2006) em estudo retrospectivo daacute suporte aos estudos de Lucaset

al (1992) Lucas et al (1994) Lucas et al (1996) pela observaccedilatildeo de que o LH tem

impacto modulatoacuterio no crescimento cerebral e desenvolvimento mesmo quando

natildeo promove grande ganho de peso reforccedilando o conceito de que o oacutetimo

crescimento poacutes-natal de prematuros de muito baixo peso ainda natildeo eacute conhecido

Contribui para esta afirmaccedilatildeo os achados de que acelerar o ganho de peso de

RNMBP pode levar a consequumlecircncias futuras em relaccedilatildeo agrave obesidade resistecircncia

insuliacutenica problemas cardiovasculares e dislipidemia (SINGHAL 2002 2003 SOTO

et al 2003)

Neste sentido o LHM proposto por este estudo parece ser uma alternativa a

viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP

78

7 Conclusatildeo

O desenvolvimento de um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco

modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser

utilizado na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo traz as seguintes

conclusotildees

Haacute boa tolerabilidade gaacutestrica quando ofertado o LHM e o LHF sem

presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do tracircnsito

intestinal estase gaacutestrica e vocircmito

No LHM os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono

osmolaridade potaacutessio e cobre atendem as necessidades do RNMBP

Os niacuteveis de soacutedio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco encontram-

se abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos

nutricionais dos RNMBP

No LHF os teores de proteiacutena hidratos de carbono gordura zinco

manganecircs soacutedio potaacutessio atendem as necessidades do RNMBP Jaacute

as de osmolaridade caacutelcio foacutesforo ferro e cobre encontram-se

abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos

nutricionais dos RNMBP

Os teores obtidos proteiacutenas lactose osmolaridade soacutedio potaacutessio

caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco satildeo maiores no LHF do que no

LHM

79

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8

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 - Recomendaccedilotildees nutricionais para o crescimento de

receacutem-nascidos preacute-termo de acordo com as recomendaccedilotildees

dos comitecircs de nutriccedilatildeo25

TABELA 2 - Comparaccedilatildeo dos macronutrientes proteiacutena gordura

lactose osmolaridade e calorias das amostras de 100ml

de leite humano modificado e FM85reg 63

TABELA 3 - Comparaccedilatildeo dos minerais soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo

ferro manganecircs zinco cobre das amostras de 100ml de

leite humanomodificado e leite humano acrescido de FMreg85 67

TABELA 4 - Velocidade de ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico

dos receacutem-nascidos alimentado com LHM e LHF70

TABELA 5 - Comparaccedilatildeo entre leite humano preacute-termo e leite humano

modificado 75

9

LISTA DE SIacuteMBOLOS E ABREVIATURAS

UFMS = Universidade Federal de Mato Grosso do Sul

DHA = Aacutecido docosa-hexaenoacuteico

AGPICL= acido graxo poliinsaturado de cadeia longa

HU = Hospital Universitaacuterio

CTI = Centro de Terapia Intensiva

UTI = Unidade de Terapia Intensiva

Kg = Kilograma

G = Grama

reg = Registro

ml = mililitro

mg = miligrama

cm = centiacutemetro

RN = Receacutem- nascido

RNT= receacutem-nascido termo

RNPT = Receacutem-nascido Preacute ndash termo

NPT= nutriccedilatildeo parenteral total

RNBMP= receacutem-nascido muito baixo peso

aa = Aminoaacutecidos

LH = Leite Humano

LHB = Leite Humano de Banco

FM 85reg = aditivo da Marca Nestleacute

LHF= Leite Humano acrescido de FM85reg

LHM = Leite Humano do Banco modificado

10

p = probabilidade

= Porcentagem

rpm = Respiraccedilatildeo por minuto

lt = Menor que

gt = Maior que

mmHg = Miliacutemetros de Mercuacuterio

degC = Grau Celsius

mMl = milimolarlitro

11

RESUMO

O leite humano natildeo modificado por apresentar uma enorme variabilidade nutricional

seja por estaacutegio da lactaccedilatildeo periacuteodo do dia paridade ingesta materna meacutetodo de

estocagem armazenamento e administraccedilatildeo tem se mostrado inadequado para

alimentar o RNPT A utilizaccedilatildeo de aditivos de origem bovina promove melhoria dos

iacutendices de crescimento em detrimento do perfil dos aminoaacutecidos seacutericos e incidecircncia

de distuacuterbios gastrintestinais como enterocolite necrosante Objetivo Desenvolver

um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco modificado atraveacutes do

desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado na alimentaccedilatildeo do

receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo pesoMeacutetodo Foram utilizadas 20 amostras

de pool de leite humano divididas em duas aliacutequotas para compor os dois grupos do

estudo leite humano modificado pelo desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose

(LHM) e leite humano acrescido de aditivo comercial FM85reg (LHF) A comparaccedilatildeo

entre as variaacuteveis mensuradas nas dietas propostas foi realizada por meio do teste

parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise estatiacutestica foi utilizado a

meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os resultados que foram analisados

estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003 para planilhamento dos dados e o

―software SigmaStat para Windows na versatildeo 20 Em todos os testes utilizados

foram consideradas estatisticamente significantes as diferenccedilas na qual o valor de

―p foi menor que 005 Resultados O LHM proposto neste estudo como aditivo para

reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea com quantidades de

micronutrientes equivalente ao leite humano preacute-termo Conclusatildeo Os niacuteveis de

minerais eacute menor no LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais

necessitando de suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico ainda sim

mostrando ser compatiacutevel com a alimentaccedilatildeo do RNPT

DESCRITORES Receacutem-Nascido Preacute-Termo Leite Humano de Banco Aditivos

12

ABSTRACT

Human milk is not changed by having a huge nutritional variability is by stage of lactation time of day parity maternal intake storage method storage and management has proven inadequate to feed preterm infants The use of additives of bovine promotes improved growth rates over the amino acid profile of serum and the incidence of gastrointestinal disorders such as necrotizing enterocolitis Objective To develop a composite milk from human milk banking modified by cream evaporation and removal of lactose for use in feeding the newborn preterm very low birth weight Study design We analyzed 20 samples of pooled human milk divided into two aliquots resulting in two study groups human milk modified by cream evaporation and removal of lactose (LHM) and human milk plus commercial additive FM85 reg (LHF) The comparison between the variables measured in the diets proposals was performed using the parametric t-student test for paired sample Statistical analysis was used to mean and mean standard error for all results were statistically analyzed using Microsoft Excel 2003 for spreadsheets of data and software SigmaStat for

Windows in version 20 In all tests were considered statistically significant differences in which p was less than 005 Results LHM proposed in this study as an additive for reconstitution in human milk provides a milk diet with equivalent amounts of micronutrients to the milk human preterm infants Conclusion The levels of minerals in the LHM is lower than for other commercial additives requiring supplementation and control serum but still showing to be compatible with the power of the premature newborn

KEY WORDS Pre Term Newborn Human Milk Bank Additives

13

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO16

11 O receacutem-nascido17

12 Caracteristicas morfofuncionais19

13 Necessidades nutricionais23

131 Soacutedio26

132 Potaacutessio 27

133 Caacutelcio e Foacutesforo 27

134 Manganecircs 29

135 Zinco30

136 Cobre31

137 Ferro32

14 Caracteriacutesticas do leite humano 33

2 OBJETIVOS42

21 Geral42

22 Especifico42

3 HIPOacuteTESES43

4 MATERIAL E MEacuteTODOS44

41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo44

42 Preparo do leite humano acrescido de FM85reg 46

43 Preparo do leite humano modificado 46

44 Desnate do leite humano48

45 Evaporaccedilatildeo do leite humano49

46 Retirada da lactose 49

14

47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas52

48 Determinaccedilatildeo de gordura54

49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico 54

410 Determinaccedilatildeo dos hidratos de carbono55

411 Determinaccedilatildeo da osmolalidade56

412 Determinaccedilatildeo do soacutedio e potaacutessio 56

413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio 57

414 Determinaccedilatildeo do Foacutesforo58

415 Determinaccedilatildeo do Manganecircs 59

416 Determinaccedilatildeo do Zinco e cobre60

417 Determinaccedilatildeo do Ferro61

418 Anaacutelise dos resultados 62

5 RESULTADOS 63

51Proteiacutena63

52 Gordura 64

53 Hidrato de carbono 64

54 Osmolalidade 64

55 Soacutedio 64

56 Potaacutessio 65

57 Caacutelcio 65

58 Foacutesforo 65

59 Manganecircs 66

510 Zinco 66

511 Cobre 66

512 Ferro 66

15

513 Sexo 68

514 Idade gestacional 68

515 Peso de nascimento 68

516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral 68

517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva 69

518 Volume de dieta total recebido 69

519 Caloria total recebida 69

520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica 69

521 Toleracircncia gaacutestrica 70

6 DISCUSSAtildeO 71

7 CONCLUSAtildeO 78

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 79

APEcircNDICES

ANEXOS

16

1 INTRODUCcedilAtildeO

Para garantir o crescimento poacutes-natal ideal deveriacuteamos garantir condiccedilotildees

nutricionais que mimetizasse o que ocorre intra-uacutetero no mesmo periacuteodo de tempo

(AAP 1985 ESPGAN 1987)

Greer no ano de 2001 faz uma anaacutelise retrospectiva mostrando o histoacuterico

da alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido termo (RNPT) iniciando seu trajeto com Berthod

1887 e Budin 1907 que popularizaram a teacutecnica de alimentaccedilatildeo por gavagem

precoce com leite materno e em 1913 o advento da unidade hospitalar para

prematuros no Hospital Michael Reese em Chicago Em 1930 Gordon e

colaboradores desenvolveram estudos sobre o metabolismo respiratoacuterio

confirmando as exigecircncias energeacuteticas de 120kcalkgd

Estudos traccedilaram perfis nutricionais exigecircncias energeacuteticas compararam

dietas e ganho de peso Hess e Lundeen em 1941 introduziram o conceito de que a

alimentaccedilatildeo deveria ser adiada

Benjamim e colaboradores em 1943 estudaram o crescimento esqueleacutetico

dos prematuros e observaram que estes cresciam mais rapidamente quando

alimentados com foacutermula do leite de vaca em comparaccedilatildeo com o leite humano

Ainda em seu histoacuterico Greer nos traz que em 1978 em estudos de Davies

observaram que o atraso no inicio da alimentaccedilatildeo gerava prejuiacutezo no

desenvolvimento neuroloacutegico surgem agraves preocupaccedilotildees com hipoglicemia

hipernatremia hiperbilirrubinemia e severa perda de peso

Ainda na deacutecada de 60 percebeu-se que o ganho de peso com o uso de

foacutermulas de leite de vaca poderia ser atribuiacutedo agrave aacutegua corporal total aumentada

secundaacuteria agrave retenccedilatildeo de eletroacutelitos (BABSON BRAMHILL 1969)

Raiha et al (1976) discutiram a importacircncia da proteiacutena de qualidade e

natildeo quantidade dando iniacutecio a um novo interesse em usar leite materno em RNPT

Em 1980 houve o desenvolvimento de foacutermulas especiais para os RNBP com

maiores teores proteacuteicos minerais vitaminas e com trigliceacuterideos de cadeia meacutedia

Seguiram estudos sobre desenvolvimento cognitivo desordens cliacutenicas

como enterocolite e a preocupaccedilatildeo com desenvolvimento socioeconocircmico cultural e

a influecircncia da alimentaccedilatildeo de uma populaccedilatildeo em formaccedilatildeo (LUCAS 1990 1992

1996 MORLEY LUCAS1997)

17

Desenvolveram em 1990 fortificantes do leite humano com ecircnfase no uso do

leite da proacutepria matildee e mamadas troacuteficas precoces

Percebe-se um aacuterduo trabalho na busca da compreensatildeo do balanccedilo

metaboacutelico onde o leite humano foi utilizado em larga escala Percepccedilatildeo do

crescimento oacutesseo inadequado do RNPT alimentados com leite humano e a busca

por meacutetodos alternativos de alimentaccedilatildeo como o leite de vaca A qualidade proteacuteica

seguida da adequaccedilatildeo nutricional de foacutermulas mostra o interesse em atingir

padrotildees nutricionais que possibilitassem o crescimento e desenvolvimento oacutetimo do

RNPT

A alimentaccedilatildeo ideal para o RNPT natildeo estaacute estabelecida Egrave consenso a

utilizaccedilatildeo do leite humano na alimentaccedilatildeo do RNPT e de RNMBP com ecircnfase no

leite da proacutepria matildee do RNPT devido a fatores energeacuteticos proteacuteicos enzimaacutetico

fatores de crescimento e imunoloacutegicos (AAP 1985) No entanto os niacuteveis de soacutedio

foacutesforo e proteiacutena natildeo satildeo mantidos no decorrer da lactaccedilatildeo necessitando da

suplementaccedilatildeo do leite humano para atender as necessidades do RNPT

(ATKINSON 2000)

Neste sentido se faz relevante compreender de que modo caracteriacutesticas

metaboacutelicas e fisioloacutegias inerentes ao receacutem-nato prematuro interferem no seu

cuidado diaacuterio e por conseguinte no crescimento e desenvolvimento Segue uma

revisatildeo teoacuterica sobre o assunto

11 O receacutem-nascido

Os receacutem-nascidos termo (RNT) satildeo aqueles nascidos no intervalo entre o

comeccedilo do primeiro dia da 37ordf semana de gestaccedilatildeo e o fim do uacuteltimo dia da 42ordf

semana de gestaccedilatildeo apoacutes o iniacutecio do ciclo menstrual (260 a 294 dias de gestaccedilatildeo)

Satildeo prematuros os receacutem-nascidos nascidos antes da 37ordf semana de gestaccedilatildeo ou

seja antes de 260 dias de gestaccedilatildeo Jaacute os poacutes-termo satildeo aqueles cujos

nascimentos ocorreram a partir do primeiro dia da 43ordf semana de gestaccedilatildeo apoacutes

294 dias (FLETCHER 1999)

O receacutem-nascido RN pode ser agrupado de acordo com o peso de

nascimento RNPT de muito baixo peso (RNMBP) satildeo aqueles com peso inferior ou

igual a 1500g e RNPT de extremo baixo peso ou de extrema prematuridade

(RNEBP) aqueles com 1000g ou menos (ALBERMAN EVANS 1992)

18

A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica fornece uma visatildeo qualitativa e quantitativa de

crescimento do RN As avaliaccedilotildees feitas ao nascer refletem o padratildeo de crescimento

fetal enquanto as avaliaccedilotildees longitudinais refletem o crescimento poacutes-natal

A referecircncia para um oacutetimo crescimento poacutes-natal para RNPT tem sido

historicamente a taxa intra-uterina de aumento de peso comprimento e periacutemetro

cefaacutelico dos fetos da mesma idade gestacional (IG) Para o acompanhamento do

crescimento estudos populacionais propiciaram a construccedilatildeo de graacuteficos Dentre

esses graacuteficos temos o de Lubchenco et al (1972) e Babson e Behrman em 1970 e

mais recentemente o construiacutedo por Fenton (2003)

Curvas de crescimento longitudinal baseadas nas taxas de crescimento poacutes-

natal foram construiacutedas e satildeo utilizadas baseadas no fato de que o RNPT poderiam

natildeo alcanccedilar a taxa de crescimento intra-uterino esperada em decorrecircncia ao

estresse do ambiente extra-uterino (BRANDT et al 1989 EHRENKRANZ et al

1999 XAVIER et al 2004) Essas curvas evidenciaram que o crescimento dos RNPT

apoacutes o nascimento apresenta grande variaccedilatildeo cuja intensidade e duraccedilatildeo

dependem da IG do crescimento intra-uterino anterior ao nascimento das

condiccedilotildees cliacutenicas e do suporte nutricional

O crescimento do receacutem-nascido prematuro se comporta com variaccedilotildees

segundo Brandt (1985) Periacuteodo de perda de peso fase inicial que se relaciona agraves

modificaccedilotildees na distribuiccedilatildeo de aacutegua e eletroacutelitos corpoacutereos essa perda de peso eacute

inversamente proporcional ao peso de nascimento Segue o periacuteodo de miacutenimo

crescimento que apresenta-se como uma fase transitoacuteria em que se espera que as

alteraccedilotildees cliacutenicas jaacute tenham sido controladas e que uma oferta caloacuterica mais

adequada seja atingida quanto menor o receacutem-nascido maior a duraccedilatildeo

Periacuteodo de maior crescimento ou fase de crescimento acelerado desde que

seja mantido um adequado suporte nutricional eacute inversamente proporcional ao peso

de nascimento

Por uacuteltimo o periacuteodo de normalizaccedilatildeo do crescimento fase de crescimento

normal quando o receacutem-nascido cresce de acordo com o seu canal de crescimento

dentro de suas potencialidades geneacuteticas

A avaliaccedilatildeo do ganho de peso eacute um bom indicador da avaliaccedilatildeo do

crescimento poacutes-natal A taxa esperada de ganho de peso fetal durante o uacuteltimo

trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 10 a 15gkgdia (PEREIRA 2008)

19

O comprimento natildeo sofre interferecircncia do grau de hidrataccedilatildeo e a taxa

esperada de crescimento fetal em comprimento durante o uacuteltimo trimestre da

gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana O periacutemetro cefaacutelico constitui uma medida indireta

do crescimento cerebral sendo importante tanto ao nascer quanto em estudos

longitudinais A taxa esperada de crescimento do periacutemetro cefaacutelico durante o uacuteltimo

trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana (PEREIRA 2008)

Para otimizar o crescimento do RNPT no periacuteodo neonatal e atingir niacuteveis de

crescimento mais proacuteximo do esperado devem ser instaladas accedilotildees individuais de

acordo com a IG desenvolvimento fisioloacutegico evoluccedilatildeo cliacutenica e necessidade

nutricional especiacutefica de cada Rn pois os agravos nutricionais ocorridos durante

este periacuteodo da vida podem se perpetuar na idade adulta

12 Caracteristicas morfofuncionais

A nutriccedilatildeo enteral pode ser iniciada o mais cedo apoacutes o nascimento atraveacutes

da introduccedilatildeo de pequenas quantidades (1 mL kg) de leite com baixo volume tem

pouco valor nutricional mas contribui para o desenvolvimento do trato

gastrointestinal e por isso eacute conhecido como troacutefica priming ou nutriccedilatildeo enteral

miacutenima (MACLURE NEWLL 1999 GEORGIEFF et al1989 PAPAGEORGIOU

BARDIN 1999)

As medidas de calorimetria indireta apontam que as necessidades

energeacuteticas basais satildeo atendidas com a ingesta enteral de leite humano proacuteximo ao

limite superior (150 a 200mlkgdia) oferecendo valores caloacutericos de 120kcalkgdia

o que frequumlentemente natildeo eacute atingido devido a imaturidade gastrintestinal a

motilidade intestinal natildeo serem coordenadas tornando o esvaziamento gaacutestrico

lento dificultando por sua vez a utilizaccedilatildeo de grandes volumes e limitando a

frequumlecircncia das dietas (AAP1985 PAPAGEORGIOU BARDIN 1999)

Dentre as inuacutemeras razotildees apontadas para natildeo se alcanccedilar o volume

caloacuterico desejado encontram-se a necessidade de restriccedilatildeo hiacutedrica intoleracircncia a

infusatildeo de soluccedilotildees de glicose limitaccedilatildeo de ingestatildeo de lipiacutedeos por questotildees

respiratoacuterias hiperbilirrubinemias e sepse aleacutem da necessidade da infusatildeo de

liacutequidos natildeo nutritivos como drogas (CAMELO MARTINEZ 2005)

20

Por volta de 28 semanas de gestaccedilatildeo os niacuteveis de atividades das

dissacaridases satildeo iguais ao do RNT exceto da lactase que entre 28 e 30 semanas

poacutes-concepcional apresenta somente 30 da atividade total encontrada no RNT

O meacutetodo de administraccedilatildeo de dieta mais frequumlente no RNPT eacute a gavagem

(sonda orogaacutestrica) este meacutetodo minimiza as dificuldades de degluticcedilatildeo-respiraccedilatildeo

esforccedilos e risco de broncoaspiraccedilatildeo mas tambeacutem impossibilita o contato com a

liacutepase lingual que iniciaria o processo de quebra do gloacutebulo de gordura

A conversatildeo da alimentaccedilatildeo por sonda para o seio materno ou copo

depende do desenvolvimento de uma accedilatildeo coordenada e adequada que envolve a

succcedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo A energia necessaacuteria para ingestatildeo oral pode

diminuir o peso ganho A crianccedila deve ser periodicamente monitorizada para avaliar

se a livre demanda proporciona ganho de peso adequado ou se outros apoios seratildeo

necessaacuterios (PAPAGEORGIOU BARDIN 1999) Assim o profissional de sauacutede

deve estar atento e capacitado de modo a reconhecer estes sinais (GIUGLIANI

LAMOUNIER 2004)

A avaliaccedilatildeo da toleracircncia digestiva eacute um processo contiacutenuo com objetivo

de determinar o meacutetodo apropriado de alimentaccedilatildeo o tipo de leite e o ritmo de

aumento de volume a administrar Satildeo sinais de intoleracircncia os resiacuteduos gaacutestricos

os vocircmitos e a distensatildeo abdominal a diarreacuteia e o sangue nas fezes em qualquer

combinaccedilatildeo

O posicionamento do RN durante a alimentaccedilatildeo eacute importante para um

melhor esvaziamento gaacutestrico RN com dificuldade respiratoacuteria em decuacutebito ventral

tecircm esvaziamento gaacutestrico mais lento ao contraacuterio da posiccedilatildeo dorsal ou lateral

direito Existe uma tendecircncia a ignorar os resiacuteduos gaacutestricos se o exame do RN seja

inocente pois a interrupccedilatildeo da alimentaccedilatildeo mais ou menos prolongada leva a

diminuiccedilatildeo do aporte nutricional (MARTINEZ et al 1988)

Com o iniacutecio da alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta

rapidamente e mesmo os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose

contida no LH

O RNBP tem dificuldade de digerir a lactose devido agrave baixa atividade da

lactase na mucosa intestinal assim concentraccedilotildees maiores de lactose na parte

inferior do intestino retardam o tracircnsito intestinal e o tempo de esvaziamento

gaacutestrico gera resiacuteduo gaacutestrico distensatildeo abdominal regurgitaccedilatildeo Ou seja

dificuldade em manter equiliacutebrio quando da alteraccedilatildeo de pressatildeo de perfusatildeo e

21

presenccedila de substrato que contribuem para formaccedilatildeo de lesotildees intestinais (AAP

1985 LAWRENCE 2005)

Tambeacutem satildeo baixos os niacuteveis de liacutepase na mucosa intestinal esta eacute

compensada pela liacutepase lingual e pela presenccedila de liacutepase no proacuteprio gloacutebulo de

gordura do leite humano O RNPT apresenta imaturidade dos mecanismos de

adaptaccedilatildeo ao jejum aumento do consumo de glicose pelo ceacuterebro diminuiccedilatildeo da

gliconeogecircnese diminuiccedilatildeo das reservas de glicogecircnio hepaacutetico e cardiacuteaco

desproporccedilatildeo entre o tamanho ceacuterebrofiacutegado e reduccedilatildeo da resposta de liberaccedilatildeo

de catecolaminas agrave hipoglicemia portanto o principal achado com referecircncia ao

metabolismo dos gliciacutedios eacute a hipoglicemia tambeacutem estaacute sujeito a hiperglicemia em

decorrecircncia agrave lenta resposta insuliacutenica agrave administraccedilatildeo de glicose

A capacidade do RNPT em concentrar urina eacute limitada no entanto a

restriccedilatildeo de aacutegua desidrata o RN e a sobrecarga resulta em retenccedilatildeo acentuada

pois a capacidade de excreccedilatildeo renal de aacutegua do RNPT tambeacutem eacute lenta Quanto ao

soacutedio o RNPT tende a excretar mais soacutedio que o RNT havendo um risco de

hiponatremia nas primeiras semanas de vida Na Segunda semana de vida a

absorccedilatildeo de soacutedio aumenta periacuteodo em que a maioria dos RN encontra-se em dieta

plena (GOMES et al 2004a AL-DAHHAN et al 2002 KLEIN 2002)

Os minerais do leite humano satildeo encontrados em iacutendices aproximadamente

um terccedilo mais baixo do que o leite de vaca Este fato junto com o iacutendice de

proteiacutena reduzido conduz a uma carga mais baixa de soluto adequada para o

sistema renal imaturo do receacutem-nascido e o volume ofertado com dietas com

120Kcalkgd (150mlkgd) fornece aacutegua suficiente para a excreccedilatildeo de produtos

proteacuteico (AAP 1985 RIORDAN 1998)

Os principais achados em relaccedilatildeo ao metabolismo dos lipiacutedios satildeo acentuada

capacidade de lipoacutelise dificuldade de prolongar a cadeia de aacutecidos graxos e

deficiecircncia do sistema carnitina acil-transferase

A composiccedilatildeo lipiacutedica das membranas eacute responsaacutevel por trocas fiacutesico-

quiacutemicas importantes Os aacutecidos graxos- poiinsaturados de cadeia longa (AGPICL)

satildeo essenciais para o desenvolvimento funcional da retina e sistema nervoso

central satildeo precursores da produccedilatildeo de eicosanoacuteides (prostaglandinas

prostaciclinas tromboxanos e leucotrienos) que regulam numerosas funccedilotildees

celulares e teciduais (BARROS 2004) Os AGPICL satildeo derivados dos aacutecidos graxos

essenciais acido linoleacuteico e aacutecido alfa-linolecircnico O aacutecido linoleacuteico daacute origem ao

22

aacutecido aracdocircnico e o aacutecido linolecircnico ao aacutecido docosa-hexaenoacuteico (DHA) por meio

de alongamentos e dessaturaccedilotildees Pela dificuldade dos RNPT em alongar as

cadeias por deficiecircncias enzimaacuteticas haacute necessidade da oferta de AGPICL para o

bom desenvolvimento cerebral (GOULART ROZOLEN 2004)

As enzimas liacutepase do endoteacutelio capilar e tecidos extra-hepaacuteticos liacutepase

hepaacutetica do endoteacutelio dos capilares hepaacuteticos e aciltransferase ndash lecitina ndash colesterol

tecircm tanto menos accedilatildeo quanto menor for agrave idade gestacional sendo especialmente

reduzidas abaixo de 26 semanas Isso proporciona aumento dos aacutecidos graxos

livres que pode levar a dificuldade de oxigenaccedilatildeo funccedilatildeo pulmonar prejudicada pela

alteraccedilatildeo da relaccedilatildeo ventilaccedilatildeoperfusatildeo prejuiacutezo da funccedilatildeo imune e o

deslocamento da bilirrubina da albumina aumentando a predisposiccedilatildeo ao

Kernicterus

No entanto a liacutepase lingual e gaacutestrica e a liacutepase presente no LH ajudam a

compensar essas deficiecircncias e melhoram a absorccedilatildeo de gorduras poreacutem ainda

limitada O excesso na oferta de gordura por via enteral poderaacute ocasionar

esteatorreacuteia

A reduccedilatildeo da reserva energeacutetica ao nascimento provoca um estado

cataboacutelico proteacuteico cuja intensidade dependeraacute da eficaacutecia da terapecircutica

nutricional Este estado cataboacutelico promove um aumento plasmaacutetico de iacuteon amocircnio

ureacuteia e aacutecido uacuterico aleacutem de creatinina em decorrecircncia da baixa atividade do Sistema

Arginino-Sintetase contribuindo para a acidose metaboacutelica A imaturidade do

processo enzimaacutetico envolvendo o ciclo da ureacuteia tambeacutem pode contribuir para

hiperamonemia o que eacute extremamente desfavoraacutevel

A fragilidade na metabolizaccedilatildeo de aminoaacutecidos devido agrave imaturidade das

enzimas envolvidas pode acarretar acuacutemulo ou carecircncia de certos aminoaacutecidos em

funccedilatildeo da dieta recebida Para o RNPT os aminoaacutecidos cisteiacutena e a taurina satildeo

considerados essenciais pois a conversatildeo da cistationina em cisteiacutena encontra-se

prejudicada pela deficiecircncia da cistationase enquanto a via de conversatildeo da

cisteiacutena em taurina tambeacutem eacute imatura

O RNPT tem restrita produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico 50 da produccedilatildeo do adulto

por diminuiccedilatildeo das ceacutelulas parietais e dos receptores de gastrina e em

consequumlecircncia haacute diminuiccedilatildeo da accedilatildeo da pepsina poreacutem sem comprometimento para

23

o processo digestivo de proteiacutenas Haacute elevaccedilatildeo significativa dos niacuteveis de proteases

pancreaacutetica a partir da 28ordf semana poacutes-concepcional O tripsinogecircnio aparece a

partir da 26ordf semana poacutes-concepcional e a tripsina a partir daiacute apresenta niacuteveis

semelhantes aos do adulto As quimiotripsinas e carbohidroxipeptidases ao

nascimento apresentam 10 a 60 da atividade do adulto as aminopeptidases natildeo

limitam o processo digestivo Com estes dados verificamos que o processo de

digestatildeo de proteiacutenas no preacute-termo embora limitado natildeo compromete de forma

significativa o aproveitamento nitrogenado uma vez que vaacuterias proteases e

peptidases estatildeo disponiacuteveis como a gaacutestrica pancreaacutetica e intestinal poreacutem as

dificuldades de metabolizaccedilatildeo nos fazem ficar atentos quanto agrave qualidade e

quantidade de aminoaacutecidos ofertados ao RNPT

13 Necessidades nutricionais

Os depoacutesitos de glicogecircnio satildeo limitados no RNPT tornando a glicose o

principal aporte energeacutetico no iniacutecio da vida O RN com peso de nascimento de

1000gr tem 2 de seu peso de depoacutesito de gordura e menos de 05 de glicogecircnio

enquanto um RN termo tem 15 de gordura e 12 de glicogecircnio entatildeo quanto

menor o peso ao nascer menor eacute a reserva nutricional (MARTINEZ CAMELO Jr

2001)

As necessidade energeacuteticas basais iniciam com valores de 60 a 75KcalKgd

essas necessidades satildeo influenciados por fatores cliacutenicos como sepse e dificuldade

respiratoacuteria medicamentos que aumentam o gasto energeacutetico como cafeiacutena insulina

e dexametasona elevando a taxa energeacutetica para 110 a 150kcalkgdia

Espera-se que o crescimento poacutes-natal aproxime-se do crescimento intra-

uacutetero sem exceder a capacidade metaboacutelica e renal que considerando o tipo de

dieta enteral escolhida pode diferir o crescimento poacutes-natal que tem iniacutecio na

segunda semana de vida Aleacutem de promover o crescimento adequado o que se

deseja eacute nutrir de forma a garantir um bom desenvolvimento neuroloacutegico e se

possiacutevel ajudar a contornar os possiacuteveis comprometimentos neuroloacutegicos que por

ventura tenham sido adquiridos no periparto (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO Jr

2001)

24

Para manter o equiliacutebrio adequado de proteiacutena se faz primordial

disponibilizar iacutendices suficientes de todos os aminoaacutecidos natildeo essecircncias porque se

natildeo estiverem presentes em quantidade satisfatoacuteria os aminoaacutecidos essecircncias seratildeo

desviados para a sua produccedilatildeo diminuindo a siacutentese proteacuteica

O leite humano dispotildee uma adequada composiccedilatildeo de aminoaacutecidos jaacute o

mesmo natildeo se pode dizer da foacutermulas e soluccedilotildees parenterais consequumlentemente

natildeo soacute a quantidade de proteiacutena eacute relevante mas tambeacutem a qualidade (MARTINEZ

CAMELO Jr 2001 TSANG et al 1993)

A taxa de ingestatildeo proteacuteica para o receacutem-nascido de muito baixo peso natildeo eacute

consenso contudo satildeo recomendados entre autores devido a combinaccedilotildees obtidas

pelas abordagens fatorial metaboacutelicas e do desenvolvimento que definem valores

de oferta miacutenima de 10 a 15gkgdia ate 37gkgdia (MICHELI SCHUTZ 1993

DARCIE et al 2000) A Academia Americana de Pediatria (1985) indica valores

proteicos de 29 a 33gkgdia encontra-se ainda indicaccedilotildees de 3 a 38 (GOULART

ROZOLEN 2004) e 25 a 30gkgdia (PALHARES et al 1990)

Devido a incorporaccedilatildeo de gordura ocorrer no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo o

RNPT eacute vulneraacutevel a falta de lipiacutedeo na dieta

A gordura deve atender as necessidades dos aacutecidos graxos e prevenir a falta

de caloria Envolvida no desenvolvimento cerebral e neuronal mielinizaccedilatildeo da fibra

nervosa e formaccedilatildeo da retina (MARTINEZ CAMELO Jr 2001)

Satildeo necessaacuterios 3 a 4gkgdia de gordura para atender a necessidades

eneacutergeticas (GOULART ROZOLEN 2004) O ganho de peso eacute um dos principais

iacutendices de crescimento do RNPT e RNMBP (AAP 1985) Um modelo sustentaacutevel de

ganho de peso estaacute associado com a adequaccedilatildeo da dieta para atender agraves

necessidades dos RNs prematuros e promover a melhoria geral sauacutede

O RNPT necessita de fonte significante e contiacutenua de glicose desde o

primeiro dia de vida para evitar hipoglicemia prevenir catabolismo muscular e suprir

as necessidades cerebrais (MARTINEZ CAMELO 2001 BAUMGART 2006) Com

a via enteral apta inicia-se a nutriccedilatildeo a lactose do leite humano aos poucos substitui

a glicose oferecida pela nutriccedilatildeo parenteral e passa a ser a fonte de hidrato de

carbono

O fornecimento de lactose deve estar em torno de 3 a 12gdl com o inicio da

alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta rapidamente e mesmo

25

os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose contida no LH existindo

relatos de diarreacuteia osmoacutetica e aumento da osmolalidade quando ultrapassado 8gdl

(MICHELI SCHUTZ 1993 MACLEAN FINK 1980 CURTIS et al 1999 FARRAG

COWETT 2000)

A deposiccedilatildeo mineral ocorre nos uacuteltimos meses da gestaccedilatildeo portanto para

manter o crescimento poacutes-natal de RNPT se faz necessaacuterio a monitorizaccedilatildeo e o

fornecimento de fontes ricas em nutrientes a TABELA 1 mostra as necessidades dos

minerais e nutrientes para o RNPT e consensos da literatura (TSANG et al 1993

ESPGAN 1987)

Tabela 1 ndash Recomendaccedilotildees nutricionais para o crescimento de receacutem-nascidos preacute-

termo de acordo com as recomendaccedilotildees dos comitecircs de nutriccedilatildeo

Nutrientes

por 100 Kcal

AAP-COM ESPGAN-CON Recomendaccedilatildeo Consenso

lt1000g gt1000g

Aacutegua ml 115-154 125-167

Energia Kcal 100 100 100

Proteiacutena g 29-33 225-31 30-316 25-30

Hidrato de carbono g 9-13 7-14

Lactose g 316-95 318-98

Oligossacariacutedeos g 0-70

Gordura g 45-60 36-7

Soacutedio mg 48-67 23-53 38-58

Potaacutessio mg 66-68 90-152 65-100

Caacutelcio mg 175 70-140 100-192

Foacutesforo mg 915 50-87 50-117

Manganecircs microg gt5 15-75 63 Zinco mg gt0500 055-11 0833

Cobre mg 009 009-012 01-0125

Ferro mg 17-25 15 167

FonteTsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds Nutritional needs of The Preterm Infants Scientific and Pratical Gudielines Baltimore Willians amp Wilkins 1993296

120kcalkgd conversatildeo de recomendaccedilatildeo por kg AAP-CON American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition ESPGAN-CON European Society of Pediatric Gastroenterology and

Nutrition Committee on Nutrition of the Preterm Infant

26

Daremos ecircnfase a alguns minerais que se seguem

131 Soacutedio

O balanccedilo positivo de soacutedio eacute preacute-requisito para o crescimento de RNPT

Apoacutes o nascimento haacute uma contraccedilatildeo abrupta e maior do espaccedilo extracelular em

relaccedilatildeo ao RNT em decorrecircncia ao aumento da natriurese e diurese A perda renal

de soacutedio eacute comum em RN menor de 32 semanas de idade gestacional em

decorrecircncia da dificuldade de reabsorccedilatildeo no tuacutebulo proximal e distal (YOUNG

2009) A maturidade renal eacute atingida por volta da 34 semanas de gestaccedilatildeo O

neonato necessita receber grande quantidade de soacutedio para manter balanccedilo

positivo

Quanto menor a idade gestacional aumenta a taxa de excreccedilatildeo do soacutedio

levando a diminuiccedilatildeo do liacutequido corporal Incapaz de acomodar expansatildeo de

volume de sal e aacutegua pela limitaccedilatildeo da taxa de filtraccedilatildeo glomerular o RNPT tem

dificuldade de manter balanccedilo hiacutedrico (AL-DAHHAN et al 1983a)

A absorccedilatildeo intestinal tambeacutem eacute limitada (AL-DAHHAN et al 1983b) O

aumento do aporte de soacutedio precocemente natildeo eacute necessaacuterio A suplementaccedilatildeo deve

iniciar quando ocorrer diminuiccedilatildeo de aproximadamente 7 do peso de nascimento

A natildeo suplementaccedilatildeo de soacutedio a partir desta fase estaacute relacionada a crescimento e

desenvolvimento deficiente (AL-DAHHAN 1984)

Para a maioria dos RNMBP a quantidade de soacutedio ofertada deve variar de 38

a 58 mg para cada 100kcal (45 a 69 mgkgdia ndash 3 a 4 mEqkgdia) nas primeiras 2 a

4 semanas e a partir de entatildeo o aporte poderaacute ser diminuiacutedo em decorrecircncia do

desenvolvimento dos sistemas de excreccedilatildeo e retenccedilatildeo de soacutedio (AAP

1985ESPGAN1987TSANG et al 1993)

A hiponatremia relaciona-se com fator de risco para paralisia cerebral

diminuiccedilatildeo do crescimento tecidual intestinal e da capacidade absortiva e baixo

desenvolvimento motor e neuropsicoloacutegico O fornecimento de 4 a 5 mEqkgdia de

soacutedio garante uma boa taxa de crescimento e estado bioquiacutemico estaacutevel (AL-

DAHHAN et al1983b GOMES et al 2004b)

27

132 Potaacutessio

No RNMBP a quantidade de potaacutessio sanguiacuteneo nos primeiros dias de vida

pode ser mais elevado em virtude de uma menor taxa de filtraccedilatildeo glomerular ou pela

presenccedila de acidose metaboacutelica balanccedilo caloacuterico negativo atividade diminuiacuteda da

Na+K+_ ATPase nas ceacutelulas imaturas

Como o potaacutessio eacute predominantemente um iacuteon intracelular o balanccedilo de

potaacutessio natildeo pode ser avaliado pelos niacuteveis seacutericos Recomenda-se uma oferta de

65-100 mg para cada 100 kcal (ESPAGN 1987)

O requerimento de Potaacutessio estimado pode ser suprido com o aleitamento

materno que conteacutem 488 a 624 mgdl (125 a 160 mEql) As foacutermulas oferecem

quantidade maior desse nutriente poreacutem natildeo haacute evidecircncias de efeitos adversos pelo

uso aumentado desse nutriente (AAP 1985 ESPGAN 1987 PEREIRA BARBOSA

1986)

133 Caacutelcio e Foacutesforo

O caacutelcio atua na transmissatildeo de impulsos nervosos coagulaccedilatildeo sanguiacutenea

ativa enzimas e confere rigidez ao esqueleto

O caacutelcio eacute o caacutetion mais abundante o organismo se localiza no esqueleto na

forma de hidroxiapatita no compartimento extracelular ligado a albumina e

intracelular nos tecidos moles e processos metaboacutelicos

A vitamina D estaacute envolvida na homeostase do caacutelcio e foacutesforo facilitando a

absorccedilatildeo do caacutelcio na luz intestinal corrigindo niacuteveis seacutericos Esta relaccedilatildeo estaacute

impedida na maioria do RNPT devido agrave impossibilidade de alimentaccedilatildeo enteacuterica

total a absorccedilatildeo do caacutelcio eacute deficitaacuteria originando hipocalcemia

No RNPT o transporte passivo contribui para o transporte da maior parte do

caacutelcio administrado na dieta Para ser absorvido o caacutelcio necessita ser ionizado

sendo que formas insoluacuteveis ou a precipitaccedilatildeo do mesmo reduzem sua

biodisponibilidade A sua absorccedilatildeo sofre influecircncia do tipo de sal utilizado cloretos

citratos e carbonatos tecircm maior absorccedilatildeo assim como glicerofosfato e gluconato em

relaccedilatildeo aos fosfatos A qualidade de gordura pode interferir na absorccedilatildeo do caacutelcio

28

pois o palmitato produto da degradaccedilatildeo de trigliceacuterides se liga ao caacutelcio formando

sabotildees de caacutelcio e impedindo a absorccedilatildeo deste mineral A taxa meacutedia de absorccedilatildeo

de caacutelcio do leite humano eacute de 60 (ALLEN 1982 MATALOUN et al 2008)

Quando haacute diminuiccedilatildeo do caacutelcio plasmaacutetico a secreccedilatildeo de paratormocircnio eacute

estimulada Sua accedilatildeo sobre a 1-alfa-hidroxilase estimula a formaccedilatildeo de

diidroxicolecalciferol que eacute o metaboacutelito ativo da vitamina D Agindo sinergicamente

no osso com o paratormocircnio no intestino e no rim aumenta a reabsorccedilatildeo de caacutelcio

fazendo com que haja aumento do niacutevel extracelular A vitamina D eacute fornecida pela

dieta ou produzida pela accedilatildeo do raio ultravioleta sobre o 7-diidrocolesterol

O foacutesforo eacute o segundo mineral mais abundante no organismo em grande parte

seus depoacutesitos encontram-se na estrutura oacutessea na forma de cristais insoluacuteveis de

fosfato de caacutelcio ndash apatita Uma percentagem do fosforo livre encontra-se nas

ceacutelulas de tecidos moles e espaccedilo extracelular complexado a fosfolipiacutedeos

fosproteiacutenas e fosfocarboidratos

O foacutesforo influencia processos metaboacutelicos na formaccedilatildeo oacutessea sistema imune

na produccedilatildeo e armazenamento de energia Sua carecircncia estaacute relacionada com a

baixa oferta ou aumento significativo do consumo durante periacuteodos de crescimento

raacutepido aporte caloacuterico elevado com alto consumo nas reaccedilotildees de siacutentese de glicose

e siacutentese proteacuteica Sugerem-se aportes orais de 185-370mgkgdia de caacutelcio e 79-

82mgkgdia de foacutesforo

O caacutelcio eacute absorvido mais eficientemente devido agrave alta relaccedilatildeo caacutelciofoacutesforo

do leite humano (21) Haacute maior proporccedilatildeo de foacutesforo no leite de vaca o que

determina sua absorccedilatildeo preferencial causando hipocalcemia neonatal fenocircmeno

mais comum entre bebecircs artificialmente alimentados A disponibilidade de caacutelcio do

leite de vaca eacute ainda menor pela formaccedilatildeo de sabotildees insoluacuteveis no intestino que

podem causar obstruccedilatildeo intestinal e perfuraccedilatildeo (AKRE 1994)

O leite materno tem conteuacutedo insuficiente de caacutelcio e foacutesforo para o RNPT

embora com elevada biodisponibilidade (TRINDADE 2007)

29

O RNPT apresenta ao nascimento menor conteuacutedo mineral oacutesseo do que o

RNT e a biodisponibilidade do caacutelcio e foacutesforo na nutriccedilatildeo enteral eacute limitada o que

o predispotildee a doenccedila metaboacutelica oacutessea (APRILE 2006)

O foacutesforo eacute um importante constituinte do esqueleto e componente essencial

de vaacuterios processos metaboacutelicos intracelulares Da mesma forma que o caacutelcio o

foacutesforo eacute absorvido por um processo ativo associado ao soacutedio eacute um processo

passivo No RNPT em aleitamento materno 90 do foacutesforo eacute absorvido Os fatores

que podem interferir nesse processo satildeo sal de caacutelcio pouco absorviacutevel e relaccedilatildeo

caacutelciofoacutesforo diferente de 21

As necessidades para formaccedilatildeo do tecido oacutesseo e mineralizaccedilatildeo satildeo

aumentadas devido agraves dificuldades no fornecimento das quantidades necessaacuterias de

caacutelcio e foacutesforo energia e proteiacutenas e as limitaccedilotildees da absorccedilatildeo intestinal desses

nutrientes (MATALOUN et al 2008)

As necessidades diaacuterias de caacutelcio e foacutesforo por quilograma de peso corpoacutereo

satildeo maiores de que nas crianccedilas de termo e geralmente satildeo baseadas nas taxas de

incorporaccedilatildeo intra-uterina e na avaliaccedilatildeo da absorccedilatildeo perda urinaacuteria e tecidual e

retenccedilatildeo da oferta oral aos RNPT variam quanto a quantidade sugerida pelos

Comitecircs (ESPGAN 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50-90mgkgdia de foacutesforo e da

AAP 200 a 250mgkgdia de caacutelcio e 110 a 125mgkgdia de foacutesforo) (AAP1985

ESPGAN1987)

O ferro zinco cobre e o manganecircs satildeo elementos que quantitativamente

representam pequena fraccedilatildeo do total do conteuacutedo mineral do organismo poreacutem

desenvolvem importante papel em diversas vias e interaccedilotildees metaboacutelicas Devido agrave

vasta atuaccedilatildeo destes elementos os sinais de deficiecircncia se assemelham agrave

deficiecircncia de outros componentes e considerando que o RNPT eacute privado da

reserva destes nutrientes haacute uma preocupaccedilatildeo quanto da oferta adequada (AL-

DAHHAN et al 2002 TRINDADE 2007 AGGET 2000 PEREIRA BARBOSA

1986)

134 Manganecircs

O manganecircs apresenta funccedilotildees em vaacuterias aacutereas do metabolismo eacute ativador

de enzimas neoglicogecircnicas atua na proteccedilatildeo de membranas mitocondriais por

meio da superoacutexido dismutase que conteacutem manganecircs ativa a glicosiltransferase e

30

mucopolissacaridases necessaacuterias para incorporaccedilatildeo de mucopolissacarides na

cartilagem no osso e em outros tecidos conectivos (AGGET 2000)

Durante o periacuteodo de transiccedilatildeo estabilidade e crescimento do RNPT o

manganecircs requerido pode ser o equivalente ao fornecido pelo leite humano

(0002 mgdl) (BRANDT1985 ESPGAN1987 TSANG et al 1993)

RNPT tem maior porcentagem de absorccedilatildeo via intestinal deste elemento que

RNT o que os deixam mais suscetiacuteveis a intoxicaccedilatildeo Assim a preocupaccedilatildeo reside

no preparo de foacutermulas o miacutenimo recomendado em foacutermulas para RNPT eacute de 63

ug100 kcal e o maacuteximo 25 ug100 kcal (KLEIN 2002)

Outra preocupaccedilatildeo estaacute nas interaccedilotildees com outros minerais Altas

concentraccedilotildees de manganecircs diminuem a absorccedilatildeo de ferro possivelmente por

competir com a lactoferrina A quantidade de manganecircs no leite humano esta longe

de provocar diminuiccedilatildeo na absorccedilatildeo de ferro (KLEIN 2002)

A concentraccedilatildeo de caacutelcio influencia a absorccedilatildeo de manganecircs para que

ocorra absorccedilatildeo adequada de manganecircs a relaccedilatildeo entre estes dos elementos deve

ser de 50mg de caacutelcio para 1 microg de manganecircs (KLEIN 2002)

135 Zinco

O zinco eacute essencial para a sauacutede pois estaacute envolvido em um grande nuacutemero

de processos enzimaacuteticos atua tambeacutem como constituinte das membranas no

metabolismo dos hidratos de carbono lipiacutedios proteiacutenas e aacutecidos nucleacuteicos sendo

importante para o crescimento e diferenciaccedilatildeo celular Tem papel na estrutura

hormonal e em fatores de transcriccedilatildeo geneacutetica e atua como antioxidante por ser

componente da enzima cobre-zinco superoacutexido-dismutase atuando na estabilizaccedilatildeo

das membranas celulares protegendo-as da peroxidaccedilatildeo lipiacutedica

Sinais de deficiecircncia sub-cliacutenica de zinco podem ocorrer em RNPT e

assemelham-se aos da deficiecircncia de outros componentes da dieta por sua vasta

atuaccedilatildeo Manifestaccedilotildees mais caracteriacutesticas satildeo perda de peso dificuldade para

crescer dermatite ao redor dos orifiacutecios glossite suscetibilidade aumentada agraves

infecccedilotildees geralmente ocorrem apoacutes trecircs meses de idade (GILES DOYLE 2007)

O RNPT tem menor reserva total e estoque hepaacutetico pois a maior parte do

zinco acumula-se durante o terceiro trimestre de gestaccedilatildeo

31

A homeostase do zinco no preacute-termo depende da disponibilidade das

reservas da quantidade e da biodisponibilidade do zinco da dieta e de fatores que

interferem na sua absorccedilatildeo bem como da excreccedilatildeo fecal do zinco por meio de

secreccedilotildees pancreaacuteticas e bile e das ceacutelulas de descamaccedilatildeo da mucosa intestinal

(AGGET 2000)

RNPT apresenta trato gastrointestinal imaturo resultando em perda de zinco

nas primeiras semanas Podem absorver de 25 a 40 do zinco da dieta sendo que

a caseiacutena diminui a biodisponibilidade desse elemento assim como alto teor de ferro

(GILES DOYLE 2007)

O crescimento eacute o principal fator para determinar as necessidades de zinco

para preacute-termos Para formaccedilatildeo de tecido novo haacute necessidade de 600ugdia Um

RNPT de 1000g libera do tecido hepaacutetico 150ugdia ou assim haacute necessidade da

oferta de aproximadamente 500 a 800ugkgdia ou 05 a 08 mgkgdia nas primeiras

duas semanas poacutes-natal e aumento para 1 mgkgdia quando o crescimento

comeccedilar a estabelecer-se (TRINDADE 2007 KLEIN 2002)

136 Cobre

O cobre atua como intermediaacuterio na transferecircncia de eleacutetrons nas reaccedilotildees de

oxireduccedilatildeo e eacute constituinte de vaacuterias enzimas como citocromo-c oxidase (cadeia de

transporte de eleacutetrons) ceruloplasmina (libera o ferro dos depoacutesitos e da

transferrina) aminoxidases e cobre-zinco superoacutexido dismutase (protegem as

membranas celulares contra danos oxidantes) (LONNERDAL 1996)

A prematuridade eacute fator predisponente da deficiecircncia no periacuteodo neonatal e

sintomas como anemia resistente a terapecircutica com ferro pode ser sinal de

deficiecircncia de cobre

Os RNPT tecircm estoques reduzidos de cobre e apresentam requerimentos

elevados resultantes do crescimento raacutepido portanto nutriccedilatildeo com conteuacutedo

adequado deve ser ministrada para repor estoques e suprir as necessidades para o

crescimento A absorccedilatildeo do cobre no intestino delgado eacute afetada pela ligaccedilatildeo a

proteiacutenas

A ligaccedilatildeo com a caseiacutena dificulta a absorccedilatildeo do cobre zinco e ferro e

interfere na captaccedilatildeo intestinal e na transferecircncia do cobre de dietas Em

decorrecircncia da semelhanccedila fiacutesico-quiacutemica altas concentraccedilotildees de zinco na dieta

32

reduzem as concentraccedilotildees seacutericas de cobre e de ceruloplasmina (GILES DOYLE

2007 TRINDADE 2007)

137 Ferro

O ferro eacute necessaacuterio a praticamente todas as ceacutelulas do corpo eacute

fundamental para o crescimento e desenvolvimento e o funcionamento de todos os

oacutergatildeos especialmente sistema hematopoieacutetico e o ceacuterebro Sua incorporaccedilatildeo agrave

hemoproteiacutenas envolvidas na divisatildeo celular transferecircncias de eleacutetrons e de

oxigenaccedilatildeo do organismo o faz ser um dos nutrientes de grande importacircncia na

nutriccedilatildeo de qualquer indiviacuteduo e principalmente em RNPT considerando a

velocidade de crescimento e o stress metaboacutelico em que a maioria se encontram

(EHRENZKRANZ1994 GEORGIEFF 2008)

Processos fundamentais do desenvolvimento dependem do ferro pois

achados comprovam que a deficiecircncia de ferro no iniacutecio da vida antes da idade de 3

anos causa uma disfunccedilatildeo persistente de oacutergatildeos especialmente do ceacuterebro apesar

da reposiccedilatildeo de ferro (GEORGIEFF 2008)

Agente preponderante na eritropoese envolvido na siacutentese do DNA

metabolismo das catecolaminas e respiratoacuterio produccedilatildeo de energia das ceacutelulas e

funcionamento enzimaacutetico A lactoferrina e a transferrina ligam-se a duas moleacuteculas

de ferro para atuarem no sistema imune assim o ferro disponiacutevel na fraccedilatildeo de

emulsatildeo do leite humano estaacute fortemente relacionado aos niacuteveis de lactoferrina

(LONNERDAL et al 1981)

O RNPT eacute privado da reserva que se forma no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo

A massa de hemoglobina eacute a maior reserva de ferro para este Mesmo com estoque

pequeno a deficiecircncia de ferro natildeo eacute a causa maior de anemia na prematuridade nos

primeiros 2 meses de vida a natildeo ser em decorrecircncia de sangramento ao nascimento

ou resultante de coletas de sangue para exames laboratoriais

Quase 70 do ferro do leite materno eacute absorvido contra 30 do leite de

vaca e 10 dos substitutos do leite materno (AKRE 1994)

Apoacutes 6 a 8 semanas RNMBP devem receber suporte diaacuterios de 2 a 3 mgkg

de ferro por dia ou receberem foacutermula contendo 1 a 2 mgdl de ferro para prevenir

deficiecircncia de ferro RNEBP necessitam 3 a 4 mgkgdia que deve ser mantida ateacute a

33

idade de 12 meses corrigida (BABSON BERHRMAN1970 PEREIRA 2008) O LH

natildeo supre as demandas de ferro por conter de 08 a 11 mg para cada 100 kcal

(PEREIRA BARBOSA 1986)

Sua deficiecircncia gera disfunccedilatildeo orgacircnica ao passo que sua sobrecarga

aumenta o potencial oxidativo relacionado com retinopatia da prematuridade e

displasia-broncopulmonar (GILES DOYLE 2007)

14 Caracteriacutesticas do leite humano

O leite humano tem sua composiccedilatildeo bioquiacutemica alterada de acordo com o

estaacutegio da lactaccedilatildeo idade gestacional durante o curso de uma mesma mamada

entre as mamadas ao longo do dia e por todo o periacuteodo da lactaccedilatildeo Aleacutem disso

fatores hereditaacuterios psicoloacutegicos alimentares ambientais e emocionais tambeacutem

contribuem para estas alteraccedilotildees (GROSS 1980) Entendidas como alteraccedilotildees

funcionais elas estatildeo intimamente relacionadas agrave fisiologia do RN (GOULART

ROZOLEN 2004)

A lactaccedilatildeo progride com trecircs periacuteodos bem-identificados isto eacute os estaacutegios

do colostro do leite de transiccedilatildeo e de leite maduro

O colostro constitui-se do primeiro produto da secreccedilatildeo laacutetica obtido em

meacutedia ateacute 7 dias apoacutes o parto eacute um liacutequido amarelado de elevada densidade enche

as ceacutelulas alveolares durante o uacuteltimo trimestre da gestaccedilatildeo (KUNZ LONNERDAL

1992 AKRE 1994)

Seu elevado teor proteiacuteco (25 a 4g 100ml) constituiacutedo principalmente por

lactoalbumina e caseiacutena numa proporccedilatildeo de 9010 (ESPGAN 1987) menores

concentraccedilotildees de gordura 2g100ml e de lactose 4g 100ml refletindo as

necessidades do receacutem-nascido durante a primeira semana de vida (RIORDAN

1998)

O colostro fornece 67 kcaldl rico em imunoglobulinas principalmente IgA

secretoacuteria e lactoferrina leucoacutecitos facilita o crescimento dos lactobacilos biacutefidus no

espaccedilo gastrointestinal e na eliminaccedilatildeo de mecocircnio (RUOCCO 1992)

O leite de transiccedilatildeo e o produto intermediaacuterio da secreccedilatildeo laacutetica da nutriz

entre o colostro e o leite maduro obtido em meacutedia entre o 7ordm e o 15ordm dia apoacutes o parto

(ALMEIDA 1999)

34

A fase de transiccedilatildeo compreende o periacuteodo em que a composiccedilatildeo do colostro

muda ocorre diminuiccedilatildeo na concentraccedilatildeo das imunoglobulinas e proteiacutenas com um

aumento na lactose em niacuteveis gordura e no iacutendice de energia ateacute alcanccedilar as

caracteriacutesticas de leite maduro

O conteuacutedo energeacutetico meacutedio de leite de matildees de lactentes prematuros com

idade gestacional entre 26-36 semanas e de 51-58 kcal100 mL no primeiro dia poacutes-

parto para cerca de 66-75 kcal100 mL na segunda a quarta semana de vida O

conteuacutedo energeacutetico do leite de matildees de RNT nos primeiros meses apoacutes o parto eacute

de 48-73 kcal100 mL

O teor de proteiacutena total de leite preacute-termo durante a primeira semana poacutes-

parto eacute de 21-32 g100 mL variando de 14-24 g100 mL 8-30 dias poacutes-parto (AL-

DAHHAN et al 2002)

O leite da nutriz de prematuro tem niacutevel de soacutedio (230 mEqL) para (150

mEqL) do termo e menor concentraccedilatildeo de lactose (596 gdL) preacute-termo (616 gdL)

termo caacutelcio (208 mgL) preacute-termo para (214 mgL) no termo e foacutesforo (95 mgL) no

preacute-termo e (110 mgdl) no termo Contudo estes valores decrescem a partir da

terceira a quarta semana de lactaccedilatildeo natildeo atendendo as necessidades do RN A

nutriz do RNPT tambeacutem apresenta uma ampla variaccedilatildeo do volume de leite

produzido onde natildeo atinge volume suficiente para a ingesta nas 24hs havendo

necessidade de complementaccedilatildeo laacutectea visto que uacutenica possibilidade via enteral do

neonato eacute o alimento laacutecteo (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO 2001 ESPGAN

1987 MENA MILAD 1998)

O leite humano eacute conveniente para alimentar o receacutem-nato mesmo o preacute-

termo com peso maior de 1500gr No entanto para preacute-termos com peso le1500gr a

baixa densidade de nutrientes como proteiacutena soacutedio foacutesforo caacutelcio faz com que

busquemos alternativas para alimentarmos estes neonatos (PAPAGEORGIOU

BARDIN 1999 KLEIN 2002)

O Leite maduro eacute o leite obtido em meacutedia a partir do 15ordm dia apoacutes o parto

considerado na pratica cliacutenica partir de 2 meses de lactaccedilatildeo (ALMEIDA 1999)

O leite humano maduro eacute uma mistura homogecircnea que consiste em trecircs

fraccedilotildees bem definidas A primeira fraccedilatildeo ejetada do leite maduro eacute a da soluccedilatildeo

conteacutem os componentes hidrossoluacuteveis e a fraccedilatildeo de aacutegua e fatores imunoloacutegicos A

fraccedilatildeo de emulsatildeo tambeacutem chamada de leite posterior conteacutem gordura e micelas de

caseiacutena (KUNZ LONNERDAL 1992)

35

O leite humano maduro apresenta a menor concentraccedilatildeo de proteiacutenas entre os

mamiacuteferos o conteuacutedo meacutedio de proteiacutenas seja 115g100ml Existem todavia

amplas variaccedilotildees entre matildees diferenccedilas na composiccedilatildeo ajudam a explicar a

igualmente ampla variaccedilatildeo na ingestatildeo de leite observada em bebecircs amamentados

que se desenvolvem bem aos quais se permite autorregulaccedilatildeo da ingestatildeo

Recomenda-se que o conteuacutedo total de proteiacutenas dos substitutos seja

reduzido ainda mais Receacutem-nascidos artificialmente alimentados tanto com

foacutermulas em que predomina a proteiacutena de soro quanto naquelas em que predomina

a caseiacutena tecircm niacuteveis elevados de ureacuteia e aminoaacutecidos no sangue e portanto

cargas maiores de soluto renal

A relaccedilatildeo proteiacutena do sorocaseiacutena do leite humano eacute aproximadamente

8020 a do leite bovino 2080 enquanto que a dos substitutos do leite materno varia

entre 1882 a 6040 Embora existam semelhanccedilas nenhuma proteiacutena do leite

bovino eacute idecircntica a alguma do leite humano na verdade elas satildeo bem diferentes

(KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)

A proteiacutena do soro humano consiste principalmente de α-lactoalbumina

humana componente importante do sistema enzimaacutetico da siacutentese de lactose A

proteiacutena do soro dominante no leite bovino eacute a β-lactoglobulina bovina sem similar

no leite humano e capaz de contaminar o leite produzido por matildees que bebem leite

de vaca provocando resposta antigecircnica em bebecircs atoacutepicos (KUNZ LONNERDAL

1992 AKRE 1994)

A alta relaccedilatildeo proteiacutenas do sorocaseiacutena no leite humano resulta na

formaccedilatildeo de coalho gaacutestrico mais suave A caseiacutena daacute forma a conglomerados

estaacuteveis com caacutelcio e foacutesforo assim favorecendo o transporte destes minerais

(ALMEIDA 1999 SILVANA et al 2000 SCHANLER 1998)

O leite humano apresenta concentraccedilotildees maiores de aminoaacutecidos livres e

cistina e menores de metionina do que o de vaca A relaccedilatildeo cistinametionina do

leite humano eacute 21 quase uacutenica em tecidos animais A cistina eacute essencial para fetos

e prematuros pois a cistationase enzima que catalisa a trans-sulfuraccedilatildeo de

metionina em cistina estaacute ausente no ceacuterebro e fiacutegado

A concentraccedilatildeo de taurina outro aminoaacutecido tambeacutem eacute alta no leite

humano Eacute necessaacuteria para conjugaccedilatildeo de sais biliares para absorccedilatildeo de gorduras

aleacutem de exercer papel de neurotransmissor e neuromodulador no desenvolvimento

do sistema nervoso central Como os bebecircs satildeo incapazes de sintetizar taurina a

36

partir de cistina e metionina tem-se sugerido consideraacute-la aminoaacutecido essencial

para receacutem-nascido (AKRE 1994 RUOCCO 1992)

A gordura do leite humano eacute secretada em pequenos gloacutebulos menores que

as gotiacuteculas de gordura do leite de vaca os trigliceacuterides predominam perfazendo

98 dos lipiacutedios dos gloacutebulos As membranas globulares satildeo compostas por

fosfoliacutepides esteroacuteis (especialmente colesterol) e proteiacutenas A composiccedilatildeo de aacutecidos

graxos eacute relativamente estaacutevel cerca de 42 de aacutecidos graxos saturados e 57 de

aacutecidos graxos insaturados Embora a concentraccedilatildeo de aacutecido linoleacuteico e de outras

gorduras poliinsaturadas seja influenciada tanto pela dieta quanto pela composiccedilatildeo

dos lipiacutedios corpoacutereos da matildee o leite materno eacute rico em aacutecidos graxos insaturados

de cadeia longa importantes para o desenvolvimento e mielinizaccedilatildeo do ceacuterebro

(AKRE 1994)

O RNBP digere mal os trigliceriacutedeos saturados do leite bovino a absorccedilatildeo

de gordura nos Rns que recebem leite humano de 95 contra 83 daqueles que

recebem formula (APRILLE 2006)

Com teores de 3-4 gdl a gordura representa a fonte de energia principal

para o receacutem-nascido fornecendo 35 a 50 de sua necessidade diaacuteria (AAP 1985)

O RN comeccedila a consumir esta dieta rica em gorduras em uma eacutepoca em que tanto a

secreccedilatildeo de lipase pancreaacutetica quanto a eficiecircncia da conjugaccedilatildeo de sais biliares

satildeo imaturas

A imaturidade eacute parcialmente compensada por liacutepases linguais e gaacutestricas

mas a presenccedila de lipase natildeo especiacutefica no leite humano eacute particularmente

significante e ativada por sais biliares no duodeno contribui para a digestatildeo das

gorduras caracteriacutestica ausente da maioria dos outros leites

Se o leite humano fresco eacute a principal fonte de energia estima-se que a

lipase estimulada pelos sais biliares contribui com a digestatildeo de 30 a 40 dos

trigliceriacutedeos em 2 horas entretanto ela eacute destruiacuteda pelo aquecimento do leite

humano no processo de pasteurizaccedilatildeo (AKRE 1994)

A lactose eacute o principal carboidrato do leite humano embora tambeacutem

estejam presentes pequenas quantidades de galactose frutose e outros

oligossacariacutedios

A lactose fornece aproximadamente 40 das necessidades energeacuteticas e

tambeacutem tem outras funccedilotildees metabolizada em glicose e galactose um constituinte

dos galactolipiacutedeos necessaacuterio para o desenvolvimento do sistema nervoso central

37

facilita a absorccedilatildeo de caacutelcio e ferro e promove a colonizaccedilatildeo intestinal com

Lactobacillus bifidus bacteacuterias fermentativas que promovem meio aacutecido no trato

gastrintestinal inibindo o crescimento de bacteacuterias patogecircnicas fungos e parasitas

O leite humano conteacutem lactose e oligossacariacutedeos como fonte nutritiva aleacutem da

gordura a capacidade de absorccedilatildeo da lactose pelo RNPT eacute superior a 90

(ATKINSON 2000 AKRE 1994)

O leite humano eacute uma substacircncia viva de grande complexidade bioloacutegica

ativamente protetora e imunomoduladora Natildeo apenas proporciona proteccedilatildeo

exclusiva contra infecccedilotildees e alergias como estimula o desenvolvimento adequado

do sistema imunoloacutegico do RN aleacutem disso conteacutem muitos componentes

antiinflamatoacuterios As propriedades antiinfectivas do colostro e leite maduro

manifestam-se tanto atraveacutes dos componentes soluacuteveis quanto dos celulares

O leite materno confere accedilatildeo antibacteriana A lactoferrina a lisozima e a IgA

secretoacuteria satildeo proteiacutenas especificas do soro laacutecteo humano estando presentes em

quantidades-traccedilo no soro bovino Esta accedilatildeo eacute afetada pela accedilatildeo do fortificante

bovino mas natildeo pela adiccedilatildeo de fortificante com base homoacuteloga (CHAN LEE 2007)

Os componentes soluacuteveis incluem imunoglobulinas (IgA IgM IgG)

lisozimas e outras enzimas lactoferrina fator biacutefidus e outras substacircncias

imunoreguladoras Os componentes celulares satildeo os macroacutefagos (conteacutem IgA

lisozima e lactoferrina) linfoacutecitos granuloacutecitos neutroacutefilos e ceacutelulas epiteliais (MAY

1988)

A IgA eacute a principal imunoglobulina do leite humano confere imunidade aos

patoacutegenos que a nutris tenha sido exposta durante toda a sua vida Resiste a

enzimas proteoliacuteticas e pH baixo recobre a mucosa intestinal gastrintestinal e

respiratoacuteria tornando-a impermeaacutevel por atuar na ligaccedilatildeo do patoacutegeno ao organismo

impedindo aderecircncias Pode tambeacutem envolver-se na neutralizaccedilatildeo das toxinas

liberadas e na translocaccedilatildeo bacteriana atraveacutes da barreira epitelial Os linfoacutecitos

auxiliam nas accedilotildees dos macroacutefagos aumentando a capacidade fagociacutetica do Rn satildeo

tambeacutem produtores de IgA A IgG participa da defesa contra viacuterus protozoaacuterios e

toxinas pois ativa fatores do complemento A IgM presente em pequena quantidade

apresenta defesa do RN contra bacteacuterias e viacuterus tem relevacircncia nos RN expostos

a infecccedilatildeo materna (KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)

38

A lactoferrina uma glicoproteiacutena insaturada resistente agrave atividade proteoliacutetica

assim como lisozima e a lactoperoxidase tambeacutem tem accedilatildeo bactericida se liga a

ferro competindo com microorganismos ferro-dependentes sendo bacteriostaacutetica

O fator biacutefidus presente no colostro e leite maduro eacute um carboidrato

nitrogenado facilmente destruiacutedo pelo calor que promove a colonizaccedilatildeo intestinal

com lactobacilos na presenccedila de lactose O baixo pH resultante na luz intestinal

inibe o crescimento de E coli bacteacuterias Gram-negativas e fungos como Candida

albicans

Os leucoacutecitos estatildeo presentes em maior quantidade no colostro

apresentam-se na forma de macroacutefagos linfoacutecitos e granuloacutecitos seguido de

neutroacutefilos ajudam a evitar os processos infecciosos por fagocitose e pela secreccedilatildeo

de substacircncias imunes especiacuteficas agrave microorganismos os quais a nutris foi exposta

(KUNZ LONNERDAL 1992 XANTHOU 1998 HAMOSH 2001)

As doenccedilas da prematuridade estatildeo relacionadas a um desequiliacutebrio entre as

funccedilotildees de defesa antioxidante e a exposiccedilatildeo agrave radicais livres liberados apoacutes a

hipoacutexia ou injuria por reperfusatildeo cujo excesso traria risco de enterocolite

necrosante displasia broncopulmonar hemorragia intraventricular e retinopatia da

prematuridade

Como o RNPT parece natildeo haver esta defesa contra o estresse oxidativo o uso

do leite humano torna-se vantajoso jaacute que oferece melhor proteccedilatildeo antioxidante que

os leites artificiais O leite materno protege da alergia os prematuros com historia

familiar de atopia Os aacutecidos graxos ocircmega 3 satildeo essenciais para que haja o

desenvolvimento normal da retina em especial do RNPT assim este lipiacutedio

juntamente com outros antioxidantes como a vitamina E B-caroteno e taurina

podem ser a causa da proteccedilatildeo antioxidante conferida pelo LH contra a retinopatia

da prematuridade (NASCIMENTO 2004)

O LH desde o iniacutecio foi o preconizado para nutrir os RNPT mas os achados de

Gordon et al (1940) de que estes necessitavam maior aporte caloacuterico que RNT e

que o conteuacutedo do leite natildeo supria as necessidades requeridas fez com que

acreacutescimos ao LH ou modificaccedilotildees do leite bovino e a utilizaccedilatildeo de foacutermulas com

proteiacutena derivada do leite bovino fossem estudados desde essa deacutecada

O leite humano processado em banco de leite tem a composiccedilatildeo de macro e

micronutrientes inadequada para RNMBP seja porque as necessidades desses

nutrientes satildeo maiores nesse grupo seja em funccedilatildeo de perdas associadas agrave coleta

39

armazenagem e procedimentos da alimentaccedilatildeo do RN Sugere-se ainda que devido

agrave variaccedilatildeo nutricional diferentes meacutetodos de coleta sejam utilizados como a

ordenha de 24 horas de cada mama contudo o ―pool de amostras mostra-se o

meacutetodo mais eficaz e seguro para o estudo do leite humano

Durante o processo de pasteurizaccedilatildeo estaacute descrito uma perda de ateacute 47

dos niacuteveis de IgA mais de 88 de perda de IgG 41 a 47 de perda de

lactoferrina e α-1-antitripsina bem como a desnaturaccedilatildeo de algumas proteiacutenas e

destruiccedilatildeo da IgM e perda total dos componentes celulares A liacutepase eacute termolaacutebil e

sua absorccedilatildeo superior que do leite bovino eacute modificada enquanto que a lisozima e a

lactoferrina parecem estaacuteveis a esse tratamento A destruiccedilatildeo dessa enzima causa

uma destruiccedilatildeo de 33 na absorccedilatildeo de lipiacutedios do LH diminuindo a oferta caloacuterica e

predispondo a esteatorreacuteia quando elevadas quantidades de gordura satildeo ofertados

(SCHANLER 1995 THOMAZ et al 1999)

O congelamento a 20ordm C negativos leva a perda progressiva de 89 da

viabilidade celular e perda da atividade bacteriostaacutetica enquanto imunoglobulinas

IgA IgG IgM lactoferrina lisozima componentes do complemento C3 e C4

aminoaacutecidos e aacutecidos graxos satildeo preservados ou muito pouco afetados

Toda manipulaccedilatildeo que o LH sofre ateacute que seja oferecido aos RNPT torna a

gordura instaacutevel em soluccedilatildeo A gordura torna-se mais aderente aos recipientes

como vidros de armazenamento seringas ou frascos e a sonda Estudos

demonstram que as perdas de gordura podem atingir niacuteveis proacuteximos de 50 e para

diminuir as perdas o LH deve ser preacute-homogeneizado antes de fazer parte da dieta

de RNPT (NEJAR et al 2004)

Os bancos de leite tecircm como a uacutenica informaccedilatildeo nutricional de seu produto

o valor caloacuterico advindo do crematoacutecrito poreacutem este valor muitas das vezes natildeo eacute

utilizado como paracircmetro de seleccedilatildeo para atender necessidades individuais de cada

paciente (BORTOLOZO et al 2004)

No Brasil os bancos de leite seguem a regulamentaccedilatildeo da rede nacional de

bancos de leite e devido a falta de recursos natildeo dispotildeem de tecnologia para analise

das amostras e triagem de doadoras como as laminas de DNA de esfregaccedilo da

bochecha e o PCR para detecccedilatildeo da patoacutegenos tanto para melhorias e inovaccedilotildees

em armazenagem e estocagem obrigando o descarte de grandes volumes de leite

A utilizaccedilatildeo de foacutermulas laacutecteas com maior densidade proteacuteico-caloacuterica

demonstra ateacute a atualidade que proporciona crescimento mais raacutepido e tem

40

diminuiacutedo a incidecircncia de doenccedila metaboacutelica oacutessea por oferecer quantidade maior

de caacutelcio e foacutesforo (QUIGLEY et al 2009)

A suplementaccedilatildeo do LH de preferecircncia com nutrientes do proacuteprio LH sem a

adiccedilatildeo de substacircncias exoacutegenas que podem alterar a osmolaridade e afetar

propriedades intriacutenseca evita a substituiccedilatildeo total do leite humano por leite de outra

espeacutecie ou foacutermulas que podem comprometer a sauacutede do Rn quer relacionada a

doenccedilas metaboacutelicas e aleacutergicas ou aumento da morbimortalidade entre os menores

de 01 ano (NEJAR 2004)

Atualmente jaacute estaacute bem estabelecido que a quantidade e a qualidade proteacuteica

satildeo imprescindiacuteveis para o crescimento e desenvolvimento de RNMBP

(ARSLANOGLU et al 2006)

As proteiacutenas suprem o neonato com aminoaacutecidos essenciais natildeo essenciais

e condicionalmente essenciais Mesmo o RNMBP estaacutevel clinicamente recebendo

grande quantidade de proteiacutenas esta suscetiacutevel a desenvolver alta concentraccedilatildeo

plasmaacutetica de fenilalanina tirosina e metionina em decorrecircncia da imaturidade da

atividade das enzimas cistationase e hidrolase (PALHARES et al 1990)

Para RNPT a oferta quantitativa e qualitativa precisa respeitar a imaturidade

enzimaacutetica das vias de metabolizaccedilatildeo dos aminoaacutecidos e da amocircnia para se evitar

a deficiecircncia ou o excesso considerando que concentraccedilotildees prejudiciais de um ou

mais aminoaacutecidos no sangue de uma crianccedila preacute-termo podem ocorrer sem

qualquer evidecircncia cliacutenica (GAULL et al 1977) O perfil dos aminoaacutecidos depende

da qualidade da proteiacutena ofertada que estaacute relacionada ao desenvolvimento

neuroloacutegico em curto e longo prazo (RAIHAuml et al 1976 GAULL et al 1977

PALHARES et al 1990 LUCAS et al 1992 ARSLONOGLU et al 2006 SANTOS

et al 2007)

O final da deacutecada de 90 e o iniacutecio deste novo seacuteculo vecircm sendo marcados por

pesquisas voltadas para avaliaccedilatildeo detalhada dos nutrientes ofertados pelo LH

qualidade dos lipiacutedios conformaccedilatildeo das proteiacutenas e fatores interferentes da

absorccedilatildeo e metabolismo Tem-se evidenciado que mesmo com a adiccedilatildeo de

determinados nutrientes agrave foacutermula o leite humano ainda promove melhores

41

resultados no aspecto do desenvolvimento (LUCAS 1992 1996 MORLEY LUCAS

1997 MENA amp MILAD 2008 QUIGLEY et al 2009)

Eacute disponiacutevel uma variedade de produtos para aumentar a ingesta de nutrientes

dos RNBP alimentados com leite humano tecircm sido usado a proteiacutena bovina nas

formas liacutequida ou poacute

Assim a modificaccedilatildeo industrial do proacuteprio leite humano acrescentando valores

minerais caloacutericos e proteicos do leite humano vecircm sendo realizada pela empresa

Prolacta Biosciencereg A tabela 2 mostra a composiccedilatildeo do leite humano preacute-termo e

a do aditivo comercial disponiacutevel mais utilizado em nossa realidade

Neste sentido a composiccedilatildeo oacutetima do leite para receacutem-nascidos de baixo peso

o desenvolvimento de foacutermulas ou complementos vem sendo largamente

pesquisados Para assegurarmos o crescimento do receacutem-nascido prematuro

prevenirmos distuacuterbios metaboacutelicos e fisioloacutegicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo e em

longo prazo promover o desenvolvimento intelectual eacute de fundamental importacircncia

conhecermos o perfil nutricional do leite ofertado e buscarmos alternativas que

propiciem o alcance das metas referidas

Considerando o exposto pretendemos neste estudo analisar comparativamente

a composiccedilatildeo nutricional entre o Leite Humano de Banco de leite acrescido de

uma proteiacutena bovina (FM 85reg) e o Leite Humano Modificado verificando a

adequaccedilatildeo e tolerabilidade gaacutestrica para alimentar receacutem-nascidos prematuros de

muito baixo peso

42

2 OBJETIVO

21 Geral

Desenvolver um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco

modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado

na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo peso

22 Especiacutefico

221 Conhecer a tolerabilidade gaacutestrica avaliar presenccedila de distensatildeo

abdominal obstipaccedilatildeo aumento do transito intestinal estase gaacutestrica e

vocircmito

222 Avaliaccedilatildeo dos teores de proteiacutenas gordura hidratos de carbono

osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e

cobre do leite humano de banco modificado

223 Avaliar os teores de proteiacutenas gordura hidrato de carbono

osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e

cobre do leite humano de banco acrescido de aditivo comercial

FM85reg

224 Comparar a composiccedilatildeo dos teores obtidos proteiacutenas gordura hidrato

de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro

manganecircs zinco e cobre entre o leite humano de banco modificado e o

leite humano de banco de leite acrescido de aditivo - FM85reg

43

3 HIPOacuteTESES

31 O composto laacutecteo proposto eacute viaacutevel para alimentaccedilatildeo do RNMBP

32 O composto laacutecteo proposto natildeo eacute viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP

44

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo

Apoacutes parecer favoraacutevel do Comitecirc de Eacutetica da Universidade Federal de Mato

Grosso do Sul (ANEXO I) estudou-se RNPT com idade gestacional menor ou igual

a 32 semanas avaliados pelo meacutetodo de Ballard et al (1997) com peso entre 800g

e 1400g estaacuteveis clinicamente e sem qualquer malformaccedilatildeo congecircnita

Apoacutes o consentimento dos pais ou responsaacuteveis quanto agrave natureza do

trabalho e terem assinado o termo de consentimento informado (APENDICE 1) os

RNPT foram locados aleatoriamente em um dos dois grupos de estudo

Os RNs receberam a dieta especiacutefica do grupo que pertenciam somente se

apresentarem escore de Apgar ge 7 no quinto minuto de vida e soacute iniciaram o estudo

no grupo a que pertenciam apoacutes a progressatildeo da dieta miacutenima e atingiram a dieta

enteral total (100mlkgdia) estarem ativo reativo hemodinamicamente estaacuteveis

ausecircncia de distensatildeo abdominal estase de conteuacutedo gaacutestrico ou vocircmitos sem

nutriccedilatildeo parenteral O uso de antibioacuteticoterapia endovenosa natildeo foi criteacuterio de

exclusatildeo

O volume de leite e a progressatildeo do volume recebido a cada 3 horas pelos

RNs que fizeram parte dos grupos foi definido pelo protocolo do serviccedilo da unidade

de terapia intensiva e o leite para alimentaccedilatildeo liberado pelo controle de

microbiologia e qualidade do banco de leite

Para que houvesse seguranccedila no que diz respeito agraves concentraccedilotildees de macro

e micronutrientes e osmolalidade foi realizado o estudo dos componentes do leite

humano modificado totalizando 20 amostras para apoacutes alimentar os receacutem-

nascidos

A amostra populacional para ser testada as duas dietas propostas neste estudo

foi dividida em dois grupos

Grupo I 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite

aditivado com leite humano modificado (LHM)

Grupo II 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite

acrescido de FM 85reg na proporccedilatildeo de 5 (LHF)

45

Cada Rn do grupo LHM e LHF foi alimentado e acompanhado por 15 dias plusmn 2

dias

Para uma maior seguranccedila e controle na execuccedilatildeo do trabalho optou-se por

dividi-lo em duas etapas satildeo elas

1 Primeira etapa - modificaccedilatildeo do leite humano por meio de desnate

evaporaccedilatildeo e retirada da lactose seguindo da anaacutelise dos constituintes deste leite

num total de 20 amostras Esta etapa tambeacutem denominada de etapa laboratorial nos

forneceu dados bioquiacutemicos a respeito da modificaccedilatildeo do leite para que em seguida

pudeacutessemos dar iniacutecio a alimentaccedilatildeo dos pacientes

2 Segunda etapa ndash alimentaccedilatildeo de 5 pacientes com LHM e 05 pacientes

com LHF Esta etapa teve como ecircnfase a avaliaccedilatildeo de dados cliacutenicos como

toleracircncia alimentar presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do

tracircnsito intestinal estase gaacutestrica e vocircmito O acompanhamento cliacutenico incluiu a

afericcedilatildeo de dados antropomeacutetricos e metaboacutelicos

Nesta etapa aleacutem da monitorizaccedilatildeo seacuterica tambeacutem foi colhido 01 ml apoacutes

homogeneizaccedilatildeo de cada dieta administrada ao RN a fim de dosar os constituintes

das duas dietas

O crescimento foi acompanhado por avaliaccedilatildeo semanal de peso periacutemetro

cefaacutelico e comprimento sendo as afericcedilotildees feitas pelo examinador a partir do

momento em que os RNPT ingressaram nos grupos

I A avaliaccedilatildeo ponderal foi realizada em balanccedila eletrocircnica pediaacutetrica

(Filizolareg Brasil) com capacidade de 15 kg carga miacutenima de 125 g

e divisotildees de 5 g O peso foi aferido no periacuteodo da manhatilde antes da

primeira refeiccedilatildeo com a crianccedila despida Os pesos foram

registrados em gramas (g)

II O comprimento foi aferido pela proacutepria pesquisadora posicionando

o receacutem-nascido em decuacutebito dorsal utilizando antropocircmetro (reacutegua

de madeira graduada em miliacutemetros) em superfiacutecie riacutegida com a

extremidade fixa junto ao poacutelo cefaacutelico e a parte moacutevel deslocada

ateacute a superfiacutecie plantar evitando a flexatildeo dos joelhos Sempre com

a ajuda de uma enfermeira treinada Os valores foram registrados

em centiacutemetros (cm)

46

III A medida do periacutemetro cefaacutelico foi realizada com o uso de trena de

flexiacutevel inextensiacutevel graduada em miliacutemetros sendo os valores

anotados em cm A trena foi ajustada agrave cabeccedila da crianccedila

passando pela proeminecircncia occipital e glabela

42 Preparo do leite humano acrescido de FM85 reg (LHF)

O FM85reg comercializado pela Nestleacutereg constitui-se de um moacutedulo alimentar

em poacute indicado para receacutem-nascidos de muito baixo peso destinado a enriquecer o

leite humano composto de proteiacutenas hidrolisadas hipoalergecircnicas maltodextrina e

minerais

Cada envelope de 1g foi adicionado agrave 20ml de leite humano de banco preacute-

aquecido minutos antes de ser oferecido ao lactente

43 Preparo do leite humano acrescido de leite humano modificado (LHM)

O leite humano empregado foi o de matildees voluntaacuterias doadoras devidamente

cadastradas no banco de leite do Hospital Universitaacuterio Faculdade de Medicina

Doutor Helio Mandetta da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul cujos filhos

nasceram a termo com periacuteodo de lactaccedilatildeo entre 2 meses a 1ano

O leite humano foi obtido por meio de expressatildeo manual em domiciacutelio no posto

de coleta de leite humano no Hospital Regional de Mato Grosso do Sul - HRMS ou

no proacuteprio banco de leite

Para uma melhor compreensatildeo do processo de modificaccedilatildeo do leite humano

segue esquematicamente o processo FIGURA (1) seguido da metodologia

Durante o processamento do leite humano sempre houve a preocupaccedilatildeo de

manter qualidade fiacutesico-quiacutemica e o menor grau de contaminaccedilatildeo assim alguns

cuidados foram tomados como se segue

O volume de leite eacute submetido a elevaccedilatildeo de temperatura durante o

descongelamento para ser desnatado Apoacutes o desnate segue-se a

evaporaccedilatildeo que tambeacutem manteacutem a amostra em aquecimento Para retirar a

lactose aquece novamente a amostra e novamente para reconstituiccedilatildeo e

administraccedilatildeo Optou-se por manter rigor asseacuteptico no processamento

47

utilizando leite humano que tinham grau acidez Dornic le 2 natildeo pasteurizado e

a pasteurizaccedilatildeo ocorreu no final do processo apoacutes a reconstituiccedilatildeo seguido

da anaacutelise microbioloacutegica para posterior administraccedilatildeo evitando assim que o

volume fosse aquecido por mais uma vez

O Banho Maria que fez o descongelamento das amostras foi higienizado

previamente e a aacutegua trocada a cada preparo

FIGURA 1 - Etapas de processamento do Leite Humano Modificado

A desnatadeira de accedilo inox onde as peccedilas que entravam em contato com o

leite foram autoclavadas

O fracionamento das aliacutequotas de 80ml para serem levadas ao evaporador

ocorreu em recipientes esterilizados Todo o procedimento de manuseio do

LH foi realizado em capela de fluxo laminar (LABCONCOreg) utilizando

equipamento esteacuteril e seguindo as normas para realizaccedilatildeo de procedimentos

esteacutereis utilizando luvas maacutescara avental gorro e desinfecccedilatildeo das matildeos

O balatildeo de vidro do evaporador que recebe a amostra de leite tambeacutem era

esterilizado

Leite Humano Cru Acidez Dornic lt2

Desnate 220 ml

Fracionamento amostras 80ml

Evaporaccedilatildeo

Reduccedilatildeo do volume 80ml para 20ml

Retirada Lactose por crioprecipitaccedilatildeo ndash

Volume 15ml plusmn 2 ml

Reconstituiccedilatildeo dos

15ml plusmn 2 ml em 80ml de LH natildeo pasteurizado com acidez Dornic 2

Volume Final 95 plusmn 2 ml

48

O leite evaporado a ser deslactosado era acondicionado em tubos cocircnicos

plaacutesticos esterilizados em oacutexido de etileno

Com relaccedilatildeo a possiacuteveis contaminantes nas dosagens de macro e micro

elementos as vidrarias e os recipientes plaacutesticos que armazenaram as

amostras foram lavados de acordo com recomendaccedilotildees do ―Standard

Methods for The examination of water and wastewater

Lavar os recipientes vidros e plaacutesticos inicialmente em aacutegua corrente

Colocar os materiais mergulhados em EXTRAN neutro a 2 durante 24

horas (Preparar o EXTRAN a 2 diluindo 20 ml do detergente em 1000 ml

de aacutegua deionizada)

Colocar os materiais imersos em aacutecido niacutetrico 30 por 24 horas Esses

materiais tecircm que estar totalmente mergulhados na soluccedilatildeo de aacutecido Para

isso foi utilizado recipiente contendo a soluccedilatildeo aacutecida e dentro dele

recipientes menores com alccedila e fundo furado como peneira para facilitar a

retirada dos materiais Apoacutes a retirada eles foram enxaguados um a um com

aacutegua deionizada por dez vezes

Secagem em estufa a 40ordm C Armazenagem em recipiente e manuseio de

todo o material com luvas plaacutesticas

O preparo de leite humano modificado deu-se em trecircs fases

44 Desnate do leite humano

O leite humano cruacute com acidez Dornic lt2 apoacutes descongelamento foi

desnatado

A retirada da gordura foi feita com o emprego de uma desnatadeira 18 GR ndash

100 litroshora (casa das desnatadeiras) que girando em alta velocidade

submete o leite agrave uma elevada forccedila centriacutefuga (FIGURA 2)

Devido a gordura ter menor peso durante a rotaccedilatildeo fica proacutexima ao eixo da

desnatadeira sendo drenada por um pequeno orifiacutecio enquanto que os seus

outros componentes mais pesados satildeo lanccedilados agraves suas paredes e vatildeo para o

exterior por uma outra saiacutedao equipamento reteacutem na cacircmara de desnate 150ml

plusmn 10 ml Por isso na primeira fase deste estudo utilizamos 20 amostras de 220ml

cada para obtenccedilatildeo de aliacutequotas de 80ml

49

Apoacutes desnate o volume de leite foi fracionado em 80ml vai para o evaporador

45 Evaporaccedilatildeo do leite humano

A metodologia de evaporaccedilatildeo do leite humano segue propostos de Santos amp

Martinez (1996) Para evaporar o leite utilizou-se um evaporador rotativo a vaacutecuo

marca Rotavapor-RE da ―Buchi

O evaporador composto de um banho-maria aquecido e controlado

eletronicamente conteacutem um balatildeo de vidro onde eacute acondicionado o leite

Este balatildeo imerso no banho-maria eacute conectado a um sistema de serpentina

que flui aacutegua em temperatura ambiente A serpentina envolta em uma caacutepsula de

vidro integrado ao balatildeo de amostra cria-se pressatildeo que possibilita a

condensaccedilatildeo do vapor drsquoaacutegua que antecipa a evaporaccedilatildeo devido o vaacutecuo gerado

por uma bomba de vaacutecuo acionada pelo operador (FIGURA 3)

Satildeo colocadas amostras de 80ml de leite humano de banco de leite sem

gordura e evaporadas ate tingirem o volume de 20 ml a temperatura de 60degC com

pressatildeo em 62 mmHg

46 Retirada da lactose

As amostras satildeo concentradas durante a evaporaccedilatildeo tanto para concentrar

em pequenos volumes o teor mineral e proteacuteico quanto para que ocorra saturaccedilatildeo

da lactose presente no leite e consequumlente crioprecipitaccedilatildeo quando submetidas ao

congelamento e centrifugaccedilatildeo

Para a precipitaccedilatildeo e posterior retirada da lactose o leite humano evaporado

foi acondicionado a -20degC em tubos plaacutesticos cocircnicos com tampa esterilizados no

miacutenimo 24 horas Em seguida as amostras foram centrifugadas aacute temperatura de

4degC a 2000 rpm durante 20 minutos onde formou um precipitado de lactose

(FIGURA 4)

Para facilitar a retirada do precipitado a amostra foi aquecida em banho-

maria a 37 degC com uma pipeta de vidro esteacuteril removeu-se o sobrenadante

desprezando a lactose (SANTOS MARTINEZ 1996) (FIGURA 5 E 6)

50

FIGURA 2 - Desnatadeira Casa das Desnatadeiras

FIGURA 3 ndash Rotaevaporador MARCON

51

FIGURA 4 ndash Centrifuga Refrigerada SIGMA 3K30reg

FIGURA 5 ndash Tubo cocircnico de plaacutestico contendo leite humano apoacutes centrifugaccedilatildeo e

descongelamento em banho Maria mostrando o precipitado de lactose evidenciado pela cor mais

leitosa

52

FIGURA 6 ndash Precipitado de lactose apoacutes retirada do sobrenadante Da esquerda para direita

mostrando tubo cocircnico com leite humano sobrenadante e precipitado de lactose seguido do tubo

sem o leite humano

Apos o desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose restam dos 80 ml inicias

do leite humano aproximadamente 15ml plusmn 2 ml Este volume e entatildeo encaminhado

ao banco de leite eacute readicionado leite humano no volume de 80ml a ser administrado

ao RN um volume total reconstituiacutedo de 95 plusmn 2 ml

Para a anaacutelise da quantidade de proteiacutenas gordura conteuacutedo caloacuterico

hidratos de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs

cobre e zinco nas amostras de LHM e do LHF foram utilizadas as teacutecnicas

obedecendo as normas analiacuteticas publicadas pelo Instituto Adolfo Lutz (1985)

detalhadas a seguir em triplicata

47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas

Para determinaccedilatildeo das proteiacutenas foi utilizado a quantificaccedilatildeo do nitrogecircnio

proteacuteico pelo meacutetodo de microKjedahl que necessita dos seguintes materiais e

reagentes tubos de digestatildeo micro Kjedahl Erlenmeyer de 125 ml pipetas

graduadas de 10 ml proveta de 20 ml Bureta de 25 ml com divisatildeo de 005 ml

balanccedila analiacutetica destilador micro Kjedahl mistura cataliacutetica de sulfato de cobre e

sulfato de potaacutessio 11 aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) concentrado aacutecido boacuterico (soluccedilatildeo

saturada) aacutecido cloriacutedrico 002 (normal) N com fator de correccedilatildeo indicador vermelho

53

de metila e azul de metileno (vermelho de metila 02 alcooacutelico + azul de metileno

02 alcooacutelico 21) hidroacutexido de soacutedio (NaOH) + tiossulfato de soacutedio (Na2S2O3) (60

g de NaOH + 5 g de Na2S2O3 qsp 100 ml)

O procedimento eacute realizado em trecircs etapas

Inicia-se pela digestatildeo pesa-se 50 a 60 mg de amostra finamente pulverizada

em papel manteiga e sobre a amostra acrescenta-se 2 g da mistura cataliacutetica

Coloca-se a amostra envolvida no papel no tubo de digestatildeo Acrescenta-se 3 ml

de H2SO4 concentrado e leva-se ao aquecedor eleacutetrico dentro da capela por 40-45

minutos

Segue-se a destilaccedilatildeo apoacutes o esfriamento da amostra do tubo de digestatildeo

transfere-se cuidadosamente com auxilio de aacutegua destilada a amostra para o

aparelho de destilaccedilatildeo Na extremidade do condensador coloca-se um Erlenmeyer

com 5 ml de soluccedilatildeo saturada de aacutecido boacuterico e 3 gotas de indicador vermelho de

metila + azul de metileno Completa-se com aacutegua destilada o niacutevel do balatildeo gerador

de vapor e aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo Adiciona-se atraveacutes de funil 8-10 ml da mistura

NaOH + Na2S2O3 sobre a amostra e fecha-se o funil A chama branda deve ser

mantida ateacute a viragem do indicador de roxo para verde Destila-se 50 ml

Por ultimo a titulaccedilatildeo titula-se o destilado do Erlenmeyer com Bureta de 25 ml

com graduaccedilatildeo de 005 ml ateacute a cor voltar a roxo para tal utiliza-se a soluccedilatildeo de

HCl 002 N A soluccedilatildeo deve ser entatildeo aquecida a 70ordm C e se voltar a cor verde

acrescenta-se uma gota de HCl Repete-se a operaccedilatildeo ateacute estabilizaccedilatildeo da cor

Para o caacutelculo do conteuacutedo proteacuteico da amostra utilizam-se os seguintes

conhecimentos

a) Pela reaccedilatildeo NH3 + HCl = NH4Cl verifica-se que 00001g de H+ (1ml da

soluccedilatildeo de HCl 01 N) reage com 00014g de N

b) A moleacutecula de proteiacutena possui de 16 a 175 de nitrogecircnio deduz-se que 1 g

de nitrogecircnio corresponde a 625 a 574 g de proteiacutena O fator universal eacute

625 quando a proteiacutena eacute desconhecida ou trata-se de mistura de vaacuterias

proteiacutenas

Para o caacutelculo da quantidade de proteiacutena utiliza-se a seguinte foacutermula

Proteiacutena g = (Va ndash Vb) x 002 x fc x 14007 x 625 x 100

(a)

54

Va = Volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo da amostra

Vb = volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo do branco

002 = normalidade na soluccedilatildeo de HCL

fc = 14007 = fator de conversatildeo do nitrogecircnio

625 = fator de conversatildeo da proteiacutena

(a) = amostra analisada em mg

Como as amostras estatildeo na forma liacutequida deve-se utilizar a foacutermula abaixo

para o caacutelculo da quantidade em miligramas da proteiacutena contida na aliacutequota

mg de proteiacutena na aliacutequota = (Va ndash Vb) x fc x 02802 x 625

48 Determinaccedilatildeo de gordura

Para a determinaccedilatildeo dos lipiacutedeos nas amostras analisadas foi utilizado o

meacutetodo de Gerber que necessita dos seguintes materiais e reagentes

lactobutirocircmetro de Gerber pipeta volumeacutetrica de 11 10 e 1ml termocircmetro

graduado de 0 a 100ordm C centrifuga de Gerber pecircra de borracha banho Maria

acido sulfuacuterico (D=1820-1825) aacutelcool amiacutelico (D=0815) isento de gordura

Transfere-se 10 ml de aacutecido sulfuacuterico para um butirocircmetro de Gerber

adiciona-se lentamente 11 ml da amostra (sem molhar inteiramente o gargalho do

butirocircmetro com tecido a reaccedilatildeo eacute fortemente exoteacutermica) Apoacutes centrifuga-se o

conteuacutedo do butirocircmetro a 1200 rpm durante 10 minutos Leva-se para um banho

de aacutegua a 65 a 70ordm C por 5 a 10 minutos com rolha para baixo Retira-se entatildeo o

butirocircmetro mantendo a posiccedilatildeo vertical e maneja-se a rolha para colocar a camada

amarela claro transparente (lipiacutedeos) dentro da haste graduada do butirocircmetro

Faz-se a leitura no menisco inferior da parte graduada do butirocircmetro O

nuacutemero de ml ocupado pela camada oleosa corresponde diretamente a

porcentagem de lipiacutedeos sendo expresso em g

49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico

O caacutelculo das calorias eacute baseado na quantidade de hidratos de carbono

lipiacutedeos e proteiacutenas contida nos leites suplementados de acordo com a foacutermula de

Atwater recomendada pela FAO (2003)

55

410 Determinaccedilatildeo de hidratos de carbono

Para determinar o conteuacutedo de hidratos de carbono das amostras foi utilizada

a teacutecnica de formaccedilatildeo de gliciacutedios redutores que necessita dos seguintes materiais

e reagentes

Materiais ndash Balatildeo volumeacutetrico de 100 ml pipetas volumeacutetricas de 10 ml

pipeta graduada de 2 ml frasco Erlenmeyer de 300 ml funil de vidro papel de filtro

balatildeo de fundo chato de 300 ml bureta de 25 ml chapa aquecedora garra de

madeira

Reagentes ndash Soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 mv soluccedilatildeo de ferrocianeto

de potaacutessio a 15 mv soluccedilatildeo de Fehling tituladas

Para o desenvolvimento do procedimento transfere-se com o auxilio de uma

pipeta volumeacutetrica 10 ml da amostra para um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml adiciona-

se 50 ml de aacutegua 2 ml da soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 e 2 ml da soluccedilatildeo de

ferrocianeto de potaacutessio a 15 misturando bem apoacutes cada adiccedilatildeo Deixa-se

sedimentar durante 5 minutos e apoacutes completa-se o volume com aacutegua e agita-se A

soluccedilatildeo eacute filtrada em papel de filtro em um frasco Erlenmeyer de 300 ml O filtrado

deveraacute estar liacutempido

Em um balatildeo de fundo chato de 300 ml transfere-se 10 ml de cada uma das

soluccedilotildees de Fehling tituladas e adiciona-se 40 ml de aacutegua aquecendo ateacute a ebuliccedilatildeo

em chapa aquecedora Transfere-se o filtrado para uma Bureta de 25 ml e

adicionam-se as gotas sobre a soluccedilatildeo do balatildeo em ebuliccedilatildeo e com a ajuda das

garras de maneira agita-se sempre ateacute que esta soluccedilatildeo mude de coloraccedilatildeo azul agrave

incolor (no fundo do balatildeo deveraacute ficar um resiacuteduo vermelho tijolo)

Para o caacutelculo da quantidade de gliciacutedios redutores formado utiliza-se a

seguinte foacutermula

Gliciacutedios redutores em lactose = V x 00068 x 100

L x V

0068 = no de ml de g de lactose que corresponde a 10 ml de soluccedilatildeo de Fehling

V = no de ml da soluccedilatildeo da amostra gasto na titulaccedilatildeo

L = no de ml da amostra

V = no de ml da diluiccedilatildeo da amostra (100ml)

56

O resultado eacute expresso em g

411 Determinaccedilatildeo da Osmolalidade

Para determinaccedilatildeo da osmolalidade segue-se o meacutetodo de osmometria por

congelamento Para a determinaccedilatildeo das osmolalidade haacute necessidade dos

seguintes materiais e reagentes tubos apropriado para osmocircmetro osmocircmetro

Advanced reg Soluccedilatildeo padratildeo100 mOsm Kg de aacutegua soluccedilatildeo padratildeo 500 mOsm Kg

de aacutegua

A determinaccedilatildeo da osmolalidade do leite foi obtida a partir da colocaccedilatildeo de

300 μl da amostra em tubo apropriado para o osmocircmetro

Para a leitura das amostras o osmocircmetro foi calibrado utilizando as soluccedilotildees

padratildeo uma contendo 100 mOsm Kg de aacutegua e a outra 500 mOsm Kg de aacutegua A

faixa de leitura usada foi de 0 a 3000 mOsm Kg de aacutegua O valor de leitura daacute

diretamente em mOmsKg de aacutegua

412 Determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio

Para a determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio nas amostras utilizou-se o meacutetodo

de fotometria de chama foram utilizados os seguintes materiais e reagentes cubetas

de plaacutesticos pipeta de vidro fotocircmetro de chama marca MICRONAL B 262 soluccedilatildeo

padratildeo de soacutedio e potaacutessio

Dilue-se a amostra e a soluccedilatildeo padratildeo de soacutedio e potaacutessio em aacutegua

destilada na proporccedilatildeo de 1200 partes Liga-se o fotocircmetro de chama e ajusta-se o

compressor para 30 a 40 baries Liga-se o gaacutes Zera-se o aparelho com aacutegua

destilada e calibra-se o aparelho com a soluccedilatildeo padratildeo diluiacuteda repetindo o

procedimento ateacute que o aparelho mantenha-se constante na concentraccedilatildeo da

soluccedilatildeo padratildeo Aspira-se entatildeo as amostras e a cada 5 a 6 amostras repete-se a

calibraccedilatildeo O resultado encontrado eacute expresso em mEql

57

413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio

O caacutelcio existente nas amostras foi determinado pelo meacutetodo de cinzas

utilizando colorimetria por acido cloranidrico

Para a formaccedilatildeo do resiacuteduo incinerado utiliza-se os seguintes materiais

balanccedila analiacutetica caacutepsula de porcelana pipeta volumeacutetrica de 20 ml banho Maria

chapa aquecedora mufladessecador com siacutelica-gel pinccedila de metal

Transfere-se com o auxilio de uma pipeta volumeacutetrica 20 ml da amostra para

uma capsula de porcelana Evapora-se em banho-maria ateacute a secagem Carboniza-

se cada amostra em chapa aquecedora na capela e incinera-se em mufla a 540plusmn

10degC pelo periacuteodo aproximado de 4 horas O resiacuteduo deveraacute ficar branco ou

ligeiramente acinzentado caso contraacuterio resfria-se as amostras adicionando 05 ml

de aacutegua e repete-se o procedimento Resfria-se em dessecador e pesa-se cada

amostra

Para o caacutelculo do resiacuteduo incinerado que seraacute utilizado para a quantificaccedilatildeo

mineral utiliza-se a seguinte foacutermula

100 x p = resiacuteduo por incineraccedilatildeo (cinzas) por cento mv

A

p = ndeg de g de resiacuteduo

A = ndeg de ml da amostra

Para a determinaccedilatildeo do caacutelcio nas cinzas eacute necessaacuterio os seguintes materiais

e reagentes balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10 ml centrifuga

frasco volumeacutetrico 100ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnio a

50 soluccedilatildeo de bromocresol verde soluccedilatildeo de isopropanol a 50 soluccedilatildeo de

aacutecido cloranilico carbonato de caacutelcio soluccedilatildeo de EDTA 5

Pesa-se exatamente 11g de aacutecido cloracircnico e dissolve-se em 10 ml de NaOH

1N completa-se o volume para 100ml com aacutegua desmineralizada O pH da soluccedilatildeo

deveraacute estar entre 35 e 11 Se o pH for superior a 11 adiciona-se 01g de aacutecido

cloranilico Filtra-se a soluccedilatildeo

Para fazer a soluccedilatildeo padratildeo de caacutelcio (100 microg ml) pesa-se exatamente

0249g de carbonato de caacutelcio (CaCO3) pa e transfere-se para um frasco

volumeacutetrico de 100 ml Adiciona-se 10 ml de HCl a 10 e agita-se o frasco

ateacute que todo CaCO3 esteja dissolvido Completa-se com aacutegua desmineralizada

58

Adiciona-se por intermeacutedio de uma pipeta 1 ml da soluccedilatildeo de cinza em tubo

de centrifuga de 15 ml Colocam-se algumas gotas da soluccedilatildeo de bromocresol verde

e goteja-se a soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnia ateacute a mudanccedila da cor Adiciona-se

1ml da soluccedilatildeo de acido cloranilico Completa-se com aacutegua para 10 ml Deixar em

repouso por 30 minutos Apoacutes esse tempo centrifuga-se os tubos por 10 minutos a

200 rpm Retira-se cuidadosamente o sobrenadante Lava-se o precipitado do

cloranilato de caacutelcio formado com 5 ml da soluccedilatildeo de isopropanol a 50 Centrifuga-

se novamente Caso seja necessaacuterio repete-se a operaccedilatildeo de lavagem do

precipitado Adiciona-se 5ml da soluccedilatildeo de EDTA a 5 Agita-se ateacute a completa

dissoluccedilatildeo do precipitado

Prepara-se concomitantemente um branco e os padrotildees contendo 100 200

400 e 600 microg de caacutelcio Fazem-se as leituras das absorbacircncias em

espectrofotocircmetro no comprimento de onda de 520 nm acertando a marca do zero

com o branco

O caacutelculo do conteuacutedo de caacutelcio das amostras eacute feito relacionando as

absorbacircncias encontradas com aquelas obtidas com as soluccedilotildees padratildeo

Calcula-se para 100g de cinza 100g de alimento seco e 100g de alimento

integral

414 Determinaccedilatildeo de foacutesforo

Para determinaccedilatildeo do foacutesforo fotocolorimetria nas amostras satildeo utilizados os

seguintes materiais e reagente balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10

ml centrifuga frasco volumeacutetrico 10 50 100 ml tubos de ensaio

espectrofotocircmetro reagentes ndash Soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico contendo 10 N soluccedilatildeo

de molibdato de amocircnia a 25 soluccedilatildeo redutora fosfato aacutecido de soacutedio aacutecido

cloriacutedrico sulfito de soacutedio aacutecido 124 aminonaftolsulfocircnico bissulfeto de soacutedio

Para o preparo da soluccedilatildeo de molibdato de amocircnia dissolve-se 25g de

molibdato de amocircnia em 30 ml de soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico agrave10 N e apoacutes adiciona-

se 100 ml de aacutegua destilada

Para o preparo da soluccedilatildeo redutora pesa-se 02g de aacutecido 124

aminonaftolsulfonico + 12 do bissulfeto de soacutedio e 12g de sulfito de soacutedio Mistura-

se bem e guarda-se em frasco bem fechado Conservaccedilatildeo indefinida No momento

de usar prepara-se uma soluccedilatildeo de 13 g dessa mistura para 50 ml de aacutegua

59

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de foacutesforo pesa-se 0458g de Na2HPO4 e

dissolva em cerca de 50 ml de aacutegua destilada Completa-se o volume para 100 ml

Cada ml desta soluccedilatildeo conteraacute 1mg de foacutesforo

Para a dosagem do conteuacutedo de foacutesforo nas amostras dissolve-se 400 mg de

cinza (preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml de

aacutecido cloriacutedrico adicionando se necessaacuterio gotas de HNO3 e aquecendo para

facilitar a dissoluccedilatildeo Transfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de

10 ml Completa-se o volume com aacutegua destilada Tranfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo

para tubo de ensaio Adiciona-se entatildeo 02 ml de molibdato de amocircnia a 25 e 04

ml da soluccedilatildeo redutora Completa-se o volume para 10ml com aacutegua destilada Agita-

se e deixe agrave temperatura ambiente por 10 minutos para completo desenvolvimento

de cor Faz-se a leitura das amostras no espectrofotocircmetro a 660 ƞm

Prepara-se concomitantemente uma curva padratildeo contendo 10 20 40 e 60

microg de foacutesforo

Para o caacutelculo relaciona-se a absorbacircncia obtida na amostra com aquelas da

curva padratildeo Os caacutelculos satildeo feitos para 100g de cinza 100g de alimento seco e

100g de alimento integral

415 Determinaccedilatildeo de manganecircs

Para a determinaccedilatildeo do manganecircs utilizou o meacutetodo oxidativo em leitura

espectrofotomeacutetrica houve a necessidade dos seguintes materiais e reagentes

balanccedila Analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 25 50100ml pipetas 1ml espectrofotocircmetro

soluccedilatildeo de HNO3 a 30 acido fosfoacuterico xaroposo soluccedilatildeo estoque de MnSO

soluccedilatildeo padratildeo de Mn metaperiodato de potaacutessio (KlO4)

Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de MnSO4 dissolve-se 0307g de MnSO4

H20 em aacutegua em 100 ml de aacutegua destilada

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de Mn dissolve-se a soluccedilatildeo estoque em

100 ml de aacutegua destilada Cada ml dessa soluccedilatildeo conteraacute 01 mg de Mn

Para a anaacutelise do Mn nas amostras pesa-se 500 a 800 mg de cinza

(preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) e dissolva em 25 ml

do HNO3 a 30 Adiciona-se 2 ml de aacutecido fosfoacuterico xaroposo Aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo

Adiciona-se cuidadosamente evitando projeccedilatildeo devido a ebuliccedilatildeo porccedilotildees de KlO4

ateacute completo desenvolvimento da cor puacuterpura do permanganato O desenvolvimento

60

da cor eacute completo quando a adiccedilatildeo de nova porccedilatildeo de KlO4 natildeo provocar

intensificaccedilatildeo da cor (cerca de 05g) Manter o aquecimento por 5 minutos apoacutes

resfriar e completar para 100 ml com aacutegua destilada Caso a cor seja pouco intensa

completar para 25 ou 50 ml Prepara-se paralelamente um branco e a curva padratildeo

de Mn

Para o preparo da curva padratildeo de manganecircs segue-se o mesmo

procedimento acima usando a soluccedilatildeo padratildeo de manganecircs Utiliza-se 2 ml 4 ml e

6 ml da soluccedilatildeo padratildeo de Mn cujos pontos da curva corresponderatildeo a 02 04 e 06

mg de Mn respectivamente

Realiza-se a leitura das amostras em espectrofotocircmetro ajustando o

comprimento de onda para 535 ƞm acertando o zero com o branco Relaciona-se o

teor de manganecircs para 100 g de cinza 100 g de alimento seco e 100 g de alimento

integral

416 Determinaccedilatildeo de zinco e cobre

Para anaacutelise desses elementos traccedilo deve-se realizar a digestatildeo quiacutemica das

amostras de leite conforme a metodologia proposta por Moura (2006)

Para a determinaccedilatildeo dos elementos traccedilo haacute necessidade dos seguintes

materiais e reagentes balanccedila analiacutetica tubos ensaio 40ml bureta graduada banho

Maria capela de exaustatildeo grade de cobre alccedila de vidro balatildeo volumeacutetrico 25ml

espectrofotocircmetro de absorccedilatildeo atocircmica acido niacutetrico

Deve-se identificar as amostras de 1 a 20 conforme o tipo de suplemento

utilizado Pesa-se 4 g de leite das amostras em balanccedila analiacutetica e colocado-as em

tubo de ensaio com capacidade para 40 ml Adiciona-se 12 ml de aacutecido niacutetrico 65

pa contido em uma bureta graduada Essas amostras iratildeo adquirir a coloraccedilatildeo do

aacutecido niacutetrico (amarelo) poreacutem turvo

Devem-se manter os tubos contendo as amostras de 1 a 20 em banho-maria

a 80ordmC durante 60 minutos em capelas com alta capacidade de exaustatildeo Para

garantir o aquecimento uniforme no fundo do receptaacuteculo coloca-se uma grade de

cobre No inicio do aquecimento comeccedila a ocorrer o desprendimento de borbulhas

do monoacutexido nitroso que ao reagir com o oxigecircnio do ar se converte em vapores de

cor marrom do dioacutexido (cor acastanhada) Ocorre o clareamento paulatino das

61

amostras ateacute ficar amarelo-citrino cor das proteiacutenas apoacutes nitrificaccedilatildeo A digestatildeo

estaraacute finalizada quando natildeo se desprender mais vapores de coloraccedilatildeo marrom

Extrai-se o gloacutebulo de gordura resultante desse processo utilizando uma alccedila

de vidro

Apoacutes o resfriamento ateacute a temperatura ambiente utilizando um funil de vidro

transferir as amostras para balotildees volumeacutetricos de 25 ml e enxaacutegua-se os tubos de

ensaio e funis com aacutegua miliequivalente usada para completar o volume

Analisam-se as amostras por aspiraccedilatildeo direta dos balotildees volumeacutetricos dosando

o zinco e cobre pelo meacutetodo de espectrofotometria de absorccedilatildeo atocircmica (Perkin-

Elmer Analyst 100) obtendo-se o resultado em mgdl

417 Determinaccedilatildeo do ferro

Para determinaccedilatildeo do ferro nas amostras estudadas utilizou-se o meacutetodo de

espectrofotometria para ferro houve a necessidade dos seguintes materiais e

reagentes evaporador balanccedila analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 50100ml pipetas

110ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de Tiocianato de potaacutessio a 10 acido niacutetrico

concentrado acido sulfuacuterico concentrado acido cloriacutedrico 1N acido cloridrico 3N

acido cloriacutedrico 50 soluccedilatildeo estoque de ferro soluccedilatildeo padratildeo de ferro sulfato de

ferro amoniacal

Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 1 pesa-se 08628g de

FeNH4(SO4)212 H20 e adiciona-se 20 ml de H2SO4 concentrado para dissolver

Completa-se o volume para 100 ml com H2O destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de

ferro

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de ferro diluir 10 ml da soluccedilatildeo estoque

em 100 ml de aacutegua destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de ferro

Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 2 dissolve-se 100 mg de ferro

puro em 5ml de HCl a 50 Evapora-se ateacute secar e apoacutes adiciona-se 5ml de HCl 3N

para dissolver o resiacuteduo Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de 100

ml Completa-se o volume com aacutegua desmineralizada Esta soluccedilatildeo conteraacute 100 microg

de Feml

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo 2 dilue-se 10 ml da soluccedilatildeo estoque 2 em

100 ml de aacutegua destilada Cada ml conteraacute 10 microg de ferro

62

Prepara-se a amostra dissolvendo 400mg de cinza (preparada conforme o

descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml do HCl 1N Caso seja necessaacuterio

adiciona-se gotas de HNO3 concentrado e aqueccedila para facilitar a dissoluccedilatildeo

Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico completando com aacutegua destilada

para um volume de 50 ml Prepara-se concomitante uma curva padratildeo utilizando as

soluccedilotildees padratildeo contendo 10 20 40 e 60 microg de ferro

Para a leitura das absorbacircncias ajusta-se o comprimento de onda em 520 mm

acerta-se o zero com o branco Calcula-se o teor de ferro em 100g de cinzas 100g

de alimento integral e 100g de alimento dessecado

418 Anaacutelise dos resultados

Os resultados das variaacuteveis avaliadas nos dois grupos de estudo foram

apresentados na forma de estatiacutestica descritiva ou na forma de graacuteficos ou tabelas

por meio do teste parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise

estatiacutestica foi realizada usando a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os

resultados que foram analisados estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003

para planilhamento dos dados e o ―software SigmaStat para Windows na versatildeo

20

63

5 RESULTADOS

Para a comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis mensuradas nos dois grupos foram

coletadas 20 amostras a partir de 220ml de cada e seguiu-se o processo de

modificaccedilatildeo do leite humano Estas amostras foram reconstituiacutedas com um mesmo

pool de leite humano que serviu tambeacutem de substrato para a diluiccedilatildeo de uma

amostra padratildeo do LHF Realizada por meio do teste parameacutetrico trsquostudent pareado

foram quantificados os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono

osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e cobre Os

resultados referentes estatildeo ilustrados nas tabelas 2 e 3 descritos a seguir

TABELA 2 ndash Comparaccedilatildeo dos macronutrientes proteiacutena gordura lactose

osmolaridade e calorias das amostras de 100ml de leite humano modificado e FM85reg

Variaacutevel

concentraccedilatildeo

LH + LHM

Xplusmn EPM

LH +FM85reg

X

ldquoprdquo

Proteiacutena gdl 181plusmn001 195

00001

Gordura gdl 375plusmn016 373

Hidrato de carbono gdl 670plusmn020 1007

Osmolaridade mOsmolkgH2O 39145plusmn722 43100

Calorias (kcal)(76) 6788 8165

LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da

meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005

51Proteiacutena

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de proteiacutena encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 181plusmn001gdl enquanto a meacutedia encontrada no mesmo pool de leite humano

acrescido de FMreg85 foi de 196 gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila

estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave proteiacutena encontrada (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes agrave proteiacutena satildeo

ilustrados na tabela 3

64

52 Gordura

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de gordura encontrada no LHM modificado das 20

amostras (100) foi de 375plusmn016 gdl enquanto a media encontrada no mesmo pool

de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 373gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave gordura encontrada (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a gordura satildeo

ilustrados na tabela 3

53 Hidrato de carbono

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de lactose encontrada no leite humano modificado das

20 amostras (100) foi de 674plusmn019 gdl enquanto a media encontrada no mesmo

pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 1007 gdl Na comparaccedilatildeo entre as

dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave lactose

encontrada (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados

referentes a lactose satildeo ilustrados na tabela 3

54 Osmolalidade

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de osmolalidade encontrada no LHM das 20 amostras

(100) foi de 39145plusmn722 mOsmKg de aacutegua enquanto que o valor padratildeo de

referecircncia da osmolalidade encontrada no roacutetulo do produto FM85reg eacute de 41700

mOsmKg aacutegua A meacutedia da osmolalidade encontrada no mesmo pool de leite

acrescido com FM85 reg foi de 4310plusmn05 mOsmkg de aacutegua Na comparaccedilatildeo entre as

dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave osmolalidade encontrada

(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a

osmolalidade satildeo ilustrados na tabela 3

55 Soacutedio

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de soacutedio encontrada no leite humano modificado das 20

amostras (100) foi de 143plusmn069 mEqdl enquanto a media encontrada no mesmo

pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 203 mEqdl Na comparaccedilatildeo entre as

65

dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao soacutedio

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados

referentes ao soacutedio satildeo ilustrados na tabela 4

56 Potaacutessio

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de potaacutessio encontrada no leite humano modificado das

20 amostras (100) foi de 143plusmn024 mEqLDL enquanto a media encontrada no

mesmo pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 166mEqdl Na comparaccedilatildeo

entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao potaacutessio

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados

referentes ao potaacutessio satildeo ilustrados na tabela 4

57 Caacutelcio

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de caacutelcio encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 3692plusmn109 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite

humano acrescido de FMreg85 foi de 7937 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao caacutelcio

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados

referentes ao caacutelcio satildeo ilustrados na tabela 4

58 Foacutesforo

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de foacutesforo encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 2002plusmn095 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite

humano acrescido de FMreg85 foi de 5597 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao foacutesforo

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados

referentes ao foacutesforo satildeo ilustrados na tabela 4

66

59 Manganecircs

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de manganecircs encontrada no LHM das 20 amostras

(100) foi de 0001plusmn010 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de

leite humano acrescido de FMreg85 foi de 0002 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo a este elemento traccedilo (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao manganecircs

estatildeo ilustrados na tabela 4

510 Zinco

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de zinco encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi

de 021plusmn0007mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano

acrescido de FMreg85 foi de 063mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila

estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao zinco encontrado (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao zinco satildeo

ilustrados na tabela 4

511 Cobre

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de cobre encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 016plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano

acrescido de FMreg85 foi de 004 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve

diferenccedila estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao cobre encontrado

(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao

cobre satildeo ilustrados na tabela 4

512 Ferro

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de ferro encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi

de 015plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no LHF foi de 020 mgdl Na

comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao

67

ferro encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra p=00002) Os

resultados referentes ao ferro satildeo ilustrados na tabela 3

TABELA 3 ndash Comparaccedilatildeo dos minerais soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro

manganecircs zinco cobre das amostras de 100ml de leite humano modificado e leite

humano acrescido de FMreg85

Variaacutevelconcentraccedilatildeo LH + LHM

Xplusmn EPM

LH +FM85reg

X

―p

Soacutedio mEqdl 143plusmn069 203

plt00001

Potaacutessio mEqdl 143plusmn024 166

Caacutelcio mgdl 3692plusmn109 800

Foacutesforo mgdl 2002plusmn095 5630

Cobre mgdl 016plusmn001 004

Manganecircs mgdl 0001plusmn 001 0002

Zinco mgdl 021plusmn0007 063

Ferro mgdl 015plusmn001 020 P=00002

LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da

meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005

Apesar do propoacutesito deste estudo ter sido o de verificar a tolerabilidade

gaacutestrica da populaccedilatildeo estudada obrigatoriamente houve a necessidade do

acompanhamento do crescimento destes Rns Por ser uma amostra reduzida os

dados do crescimento seratildeo demonstrados a seguir como forma de descrever o

comportamento destes RNs quando alimentados com as duas diferentes dietas

Para Avaliar as medidas de crescimento de periacutemetro cefaacutelico peso e

estatura o acompanhamento cliacutenico e anaacutelise da toleracircncia gastrintestinal 5 receacutem-

nascidos foram alimentados com LHM e 5 receacutem nascidos foram alimentados com

LHF

Os dados referentes ao estudo da amostra populacional em relaccedilatildeo ao sexo

adequaccedilatildeo do peso de nascimento e uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica foi feito anaacutelise

percentual Para a comparaccedilatildeo da idade gestacional peso de nascimento iniacutecio da

nutriccedilatildeo enteral miacutenima inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva volume de dieta total

recebido quantidade de caloria total recebida foi realizado o teste trsquostudent pareado

para dados parameacutetricos

68

Durante o estudo foram excluiacutedos os RN que apresentaram condiccedilotildees

cliacutenicas desfavoraacuteveis ao desenvolvimento da pesquisa estas condiccedilotildees estavam

em sua totalidade relacionadas com piora do niacutevel de infecccedilatildeo

513 Sexo

Com relaccedilatildeo ao sexo dos receacutem-nascidos alimentados com LHM 60 (n=3)

eram do sexo masculino e 40 (n=2) eram do sexo feminino Em relaccedilatildeo aos

receacutem-nascidos alimentados com LHF 60 (n=3) eram do sexo masculino e 40

(n=2) eram do sexo feminino

514 Idade gestacional

Com relaccedilatildeo agrave idade gestacional a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM)

dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 3000plusmn030 Dos receacutem-nascidos

alimentados com LHF foi de 2980plusmn058 Onde p=089 natildeo houve diferenccedila

estatisticamente significante entre as amostras

515 Peso de nascimento

Com relaccedilatildeo ao peso de nascimento a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia

(XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 112600plusmn9832 Dos

receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 107000plusmn6964 Onde p=065 natildeo

houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras

516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral

Com relaccedilatildeo ao numero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral miacutenima a

meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com

LHM foi de 580plusmn194 os receacutem-nascidos alimentados com o LHF foi de 220plusmn020

Onde p =010 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras

69

517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva a

meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com

LHM foi de 1420plusmn287 Dos receacutem nascidos alimentados com LHF foi de

2520plusmn565 Onde p = 012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre

as amostras

518 Volume de dieta total recebido

Em relaccedilatildeo ao volume total de dieta recebida pelos receacutem-nascidos eacute

importante ressaltar que a media foi obtida somando-se o volume total recebido

durante o periacuteodo de estudo dividido pelo numero de dias Obtendo-se meacutedia e o

erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de

16460plusmn1041 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 18725plusmn782

Onde p=012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras

519 Caloria total recebida

Em relaccedilatildeo agrave caloria diaacuteria total ingerida durante os 15 dias plusmn 2 a meacutedia e o

erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de

11172plusmn707 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 13694plusmn696 Onde

p=00002 haacute diferenccedila estatiacutestica entre as amostras

520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias de uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica a meacutedia e o

erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados LHM foi de

667plusmn145 dos receacutem nascidos alimentados LHF foi de 980plusmn312

521 Adequaccedilatildeo do peso de nascimento a Idade gestacional

70

Com relaccedilatildeo adequaccedilatildeo do peso de nascimento dos receacutem-nascidos

alimentados com LHF 9767 (n=9) AIG e 1111 (n=1) satildeo PIG Nos receacutem-

nascidos alimentados com LHM 10000 (n=5) AIG

521 Toleracircncia gaacutestrica

Em relaccedilatildeo agrave toleracircncia gastrintestinal os RNPT de ambos os grupos

acompanhados natildeo apresentaram sinais cliacutenicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo

Em cada um dos grupos foi excluiacutedo 01 paciente que apresentou sinal de

piora cliacutenica foram estritamente relacionados agrave infecccedilatildeo

Em relaccedilatildeo ao ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico os dados

satildeo apresentados na TABELA 4

TABELA 4 ndash velocidade de ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico dos

receacutem-nascidos alimentado com LHM e LHF

LH + LHM

LH +FM85reg

―p

Ganho de peso (gkgdia) 1089plusmn319 1176plusmn209 082

Ganho comprimento (cmsem) 080plusmn019 088plusmn025 081

Ganho periacutemetro cefaacutelico (cmsem) 089plusmn022 062plusmn012 032

X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash

valor p lt 005

71

6 DISCUSSAcircO

No intuito de aditivar o leite humano diferentes teacutecnicas de manipulaccedilatildeo e

extraccedilatildeo de componentes do leite vem sendo usadas Atualmente o leite humano

vem sendo modificado por meio de ultrafiltraccedilatildeo e diaacutelise pela empresa Prolacta

Bioscence para produzir produtos comerciais Prolact +4 +6 +8 +10 e NeoProreg

uacutenicos suplementos de origem homoacuteloga produzidos em escala comercial poreacutem

estas teacutecnicas satildeo complexas e de alto custo (SCHANLER1998 BOEHM et al

1987 SANTOS MARTINEZ 1996 BRAGA PALHARES 2007)

No decorrer deste trabalho houve a preocupaccedilatildeo na elevaccedilatildeo dos iacutendices

nutricionais Para esse propoacutesito diferentes volumes de leite foram utilizados como

partida para a evaporaccedilatildeo ateacute que encontraacutessemos um valor que adequasse aos

niacuteveis osmoacuteticos e de lactose

O LHM oferece 181gdl de proteiacutena tambeacutem utilizando a evaporaccedilatildeo Braga

e Palhares e 2007 encontraram teores proteicos de 124 a 178 gdl e Santos e

Martinez em 1996 encontraram 16gdl Se calculados para ingestatildeo de 150 a

200mlkgdia o LHM atinge 271 a 362g e o LHF 292 a 390g o Prolacta +4reg

oferece de 345 a 46 gdl Neste sentido calculando valores de ingestatildeo de 150 a

200mlkgdia o LHM atendendo as quantidades preconizadas pelos comitecircs de

nutriccedilatildeo da AAP 29 a 33 gdl e da ESPGAN 225 a 31gdl respectivamente (AAP

1985 ESPGAN 1987) O LHM oferece 266g100kcal proteiacutena e o LHF

238g100kcal quando TSANG et al(1993) recomenda 25 a 30g100kcal

Moro et al em 1989 observaram que quando eacute utilizada a proteiacutena derivada do

leite humano ultrafiltrada para enriquecer o leite humano na alimentaccedilatildeo de RNPT

o perfil de aminoaacutecidos sanguiacuteneos destas crianccedilas se assemelha ao perfil de

aminoaacutecidos encontrado em RNT alimentados com leite humano considerado

padratildeo ouro Moro et al 1989 mostraram tambeacutem que a modificaccedilatildeo da proteiacutena

bovina com predomiacutenio de proteiacutena do soro faz com que o perfil de aminoaacutecidos

seja semelhante ao das crianccedilas alimentadas com proteiacutena homologa

A gordura encontrada no LHM foi de 375gdl e a do FM 85reg 373 gdl O valor

caloacuterico encontrado no LHM foi de 6788kcal100ml e no LHF 8165 kcal100ml Os

valores de gordura e calorias fornecidos pelo LHM e do LHF satildeo compatiacuteveis com o

72

ofertado pelo leite humano preacute-termo (SCHANLER 1998) TSANG et al(1993)

recomenda valores de 30 a 7g100kcal o LHM oferece em 100kcal 552g de

gordura e o LHF 456g

Ocorre que o LHM apoacutes ser desnatado evaporado e retirado a lactose tem

volume final de 15plusmn3ml este volume eacute adicionado a 80ml de leite humano de banco

Deste modo natildeo eacute adicionado gordura ao leite humano e o conteuacutedo de gordura

presente no leite de banco natildeo modificado eacute alterado pela adiccedilatildeo do volume do

aditivo desengordurado Haacute grande preocupaccedilatildeo por conta da aderecircncia dos

gloacutebulos de gordura aos recipientes e consequumlentes perdas de calorias ao oferecer

esse alimento aos RN Haacute necessidade de homogeneizaccedilatildeo dos frascos pela equipe

do banco de leite para diminuir a perda caloacuterica desse suplemento ao ser oferecido

aos RNMBP (THOMAZ et al 1999 MARTINEZ et al 1988)

A osmolalidade encontrada nas amostras de LHM foi de 39145

mOsmKgH2O e 43100 mOsmKgH2O no LHF Braga e Palhares em 2007

evaporando 30 do leite encontrou osmolaridade de 3212plusmn81 mOsmKgH2O

Santos em 1996 evaporando 75 do conteuacutedo de 100ml de leite encontrou a

osmolaridade de709plusmn1205 mOsmKgH2O

A adiccedilatildeo de suplementos ao LH estaacute relacionada ao aumento da

osmolalidade principalmente se a oferta do alimento suplementado demorar a

acontecer pois a amilase que resiste agrave pasteurizaccedilatildeo quebra os polissacariacutedeos em

mono e oligossacariacutedeos (CURTIS et al1999) O leite evaporado concentra os

niacuteveis de lactose aumenta a osmolalidade o que muitas vezes impossibilita a

administraccedilatildeo ao RNPT como em Santos amp Martinez 1996 O LHF tambeacutem

apresentou niacutevel de osmolalidade elevada 417 mOsmKgH2O valor maior que o

descrito pelo fabricante O LHM oferece 992g100kcal de lactose e o LHF

1232g100kcal TSANG et al(1993) recomenda 318 a 98g100kcal

A osmolalidade do LHM mostrou-se inferior a 400 mOsmKgH2O durante a

administraccedilatildeo das dietas os receacutem-nascidos que receberam o LHM natildeo

apresentaram distensatildeo abdominal diminuiccedilatildeo do tempo de esvaziamento gaacutestrico

aumento no nuacutemero de evacuaccedilotildees mostrando boa tolerabilidade gastrintestinal

(LUCAS COLE 1990 OLIVEIRA MYASHI 2005)

73

A necessidade de soacutedio de RNMBP segundo a AAP-CON eacute de 4 a 5

mEqkgdia sendo necessaacuteria a reposiccedilatildeo para crianccedilas menores de 32 semanas

de IG ateacute que o desenvolvimento do sistema renal e gastrintestinal propiciem um

melhor balanccedilo desse nutriente (AL-DAHHAN et al 1983 AL-DAHHAN et al 1984)

Na segunda semana de vida a absorccedilatildeo intestinal do soacutedio aumenta periacuteodo

em que a maioria dos neonatos encontra-se em dieta plena (AL-DAHHAN et al

1983a) O soacutedio no LHM apresentou valor 1432plusmn069 mEqdl e 2033mEqdl no

LHF No LHM soacutedio apresenta-se com teor de 21 mEq100kcal e 248mEq100kcal

no LHF onde TSANG et al (1993) recomenda ingestatildeo 165 ateacute

252mEq100kcalDesta forma deve-se realizar a monitorizaccedilatildeo sanguiacutenea de soacutedio

para determinar as necessidades de suplementaccedilatildeo do mesmo

O Potaacutessio no LHM foi de 1437 mEqdl no LHF 1668mEqdl Os niacuteveis de

potaacutessio em torno de 125 a 160 mEqdl atingem as necessidades diaacuterias natildeo

necessitando de suplementaccedilatildeo deste nutriente Considerando que a concentraccedilatildeo

meacutedia deste elemento no LHM foi semelhante ao recomendado natildeo haacute necessidade

de suplementaccedilatildeo deste mineral (AAP-CON 1985 ESPGAN-CON 1987)

Caacutelcio tem valor encontrado no LHM de 3692mgdl e foacutesforo de 2002 mgdl

relaccedilatildeo 1910 enquanto que no LHF a relaccedilatildeo encontrada eacute de 20144 A

recomendaccedilatildeo da ESPGAN eacute de ofertar 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50 a

90mgkgdia de foacutesforo deste modo quando atingimos o volume de 200mlkgdia no

LHM oferecemos 7384mg de caacutelcio e 4004mg de foacutesforo

O LHM oferece 543g100kcal de caacutelcio e o LHF 970g100kcal de caacutelcio

TSANG et al(1993)recomenda valores de 100 a 192g100kcal de caacutelcioOs valores

encontrados indicam a necessidade de suplementaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis

seacutericos destes minerais como prevenccedilatildeo da osteopenia da prematuridade

Foi encontrado um teor de ferro de 015mgdl no LHM foi de 020mgdl na

amostra LHF Lonnerdal 1981 coloca que a taxa de ferro leite humano maduro e de

002 a 004 mgml iacutendice menor que as necessidades do RNPT exigindo

suplementaccedilatildeo O recomendado pelo consenso entre AAP e ESPGAN eacute de 167

mgkcal ferro o LHM oferece 025mgkcal e o LHF 0333mgkcal de ferro O LHM

oferece 022g100kcal de ferro e o LHF 024g100kcal TSANG et al(1993)recomenda

valor de 167g100kcal de ferro estando os valores encontrados nas duas dietas

74

abaixo do recomendado Assim recomenda-se a suplementaccedilatildeo deste nutriente nas

duas dietas

A necessidade de manganecircs para o RNPT varia de 0002 a 01mgdl Na

literatura encontra-se valores de 0004 a 0000015 mgdl (LOumlNNERDAL 1981

2005) Este estudo encontrou no LHM 0001mgdl de manganecircs e 0002mgdl no

LHF o LHM apresenta 0001mg100kcal de manganecircs e o LHF0002mg100kcal

TSANG et al(1993 )recomenda valor de 00065mg100kcal de manganecircs A

quantidade encontrada de manganecircs no LHM indica haver necessidade de

suplementaccedilatildeo desse elemento traccedilo aos RNPT alimentados com as dietas

estudadas

A concentraccedilatildeo do zinco no leite humano maduro varia muito devido sofrer

influecircncia da dieta materna encontrando deste modo na literatura valores de

005mgdl (LONNERDAL 1981) a 00265mgdl (MORANO2005) l e concentraccedilotildees

maiores 053mgdl (PEREIRA 1986) Em estudos realizados em Campo Grande MS

evidenciou-se iacutendices de 048mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) Nas

amostras de LHM encontramos 021mgdl e concentraccedilotildees maiores no LHF de

063mgdl O LHM oferece 030mg100kcal de zinco e 077mg100kcal no LHF

TSANG et al(1993) recomenda valor de 083mg100kcal de zinco Mesmo

propiciando uma alta absorccedilatildeo o LHM se faz necessaacuteria complementaccedilatildeo deste

elemento traccedilo

O niacutevel de cobre encontrado no leite de matildees de preacute-termo eacute de 008 mgdl

diminuindo para 006mgdl apoacutes o 1 mecircs de lactaccedilatildeo mantendo este valor no leite

maduro (ALMEIDA 1999 KLEIN 2002) Em estudo realizado em nosso meio a

quantidade de cobre do leite maduro foi maior que a quantidade encontrada em

outros estudos (014plusmn001 mgdl) e a encontrada no LHPr variou de 005 a 012

mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) No LHM foi encontrado 016 mgdl

de cobre enquanto no LHF 004mgdl Atendendo as necessidades do mineral para

a populaccedilatildeo proposta

Na Tabela 5 observamos que a modificaccedilatildeo de leite humano proposta neste

estudo como aditivo para reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea

com quantidades de micronutrientes equivalente ao LHPt O niacutevel de minerais eacute

menor LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais necessitando de

suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico

75

Considerando os estoques de leite humano disponiacutevel em bancos de leite

em paiacuteses em desenvolvimento e o alto custo dos aditivos comerciais este preparo

proposto ao ser reconstituiacutedo de leite humano ou leite da proacutepria matildee parece ser

bem indicado para a alimentaccedilatildeo do RNPT e RNMBP

TABELA 5 - Comparaccedilatildeo entre leite humano preacute-termo e leite humano modificado

LHPt LHM LHM LHPr LHF TSANG

100ml 100kcal

Energia (Kcal) 67-71 6788

Gordura (g) 36-39 375 552 54 456 36-7

Hidrato de

carbono (g)

66-70

674

992

98

1232

318-98

Proteiacutena (g) 14-18 181 266 253 238 25-30

Caacutelcio (mg) 22 3692 543 3097 97 100-192

Foacutesforo (mg) 14 2002 2948 197 689 50-117

Soacutedio (mEq) 07 143 21 098 248 165-252

Potaacutessio (mEq) 146 143 20 205 203 166-260

Manganecircs (mg) 00007 001 0001 00009 0002 00063

Ferro (mg) 012 015 022 016 024 167

Zinco (mg) 032 021 030 045 077 083

Cobre (mg) 006 016 023 008 0048 01

Legenda LHPt (leite humano preacute-termo) LHM (leite humano modificado) LHF (leite humano

acrescido de aditivo comercial FM85reg)

Fonte Schanler RJ 1998 Young TE 2009 Tsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds

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Wilkins 1993

O acompanhamento cliacutenico durante todo o periacuteodo de estudo mostrou que

natildeo houve sinais de intoleracircncia gastrintestinal nos dois grupos Indicando que a

osmolalidade de 39145 mOsmolkgH2O do LHM e 43100 mOsmolkgH2O do LHF

encontrada nas amostras de leite natildeo provocou sobrecarga osmolar

A meacutedia de todos os paracircmetros bioquiacutemicos avaliados esteve dentro da

normalidade tanto no iniacutecio quanto no final do acompanhamento

Apesar de o propoacutesito da pesquisa ter sido estudar a tolerabilidade gaacutestrica de uma

populaccedilatildeo semelhante de 05 RN em cada grupo LHM e LHF observou-se que o

LHM apesar de menor teor caloacuterico e proteacuteico que o LHF os RNs do grupo LHM

tiveram maior ganho de periacutemetro cefaacutelico

76

O ganho em periacutemetro cefaacutelico maior no grupo LHM natildeo pode ser explicado

pelo maior aporte de aacutecidos graxos poliinsaturados de cadeia longa pois

teoricamente tanto o LHM quanto o FM85reg natildeo acrescentam gordura ao LH A

qualidade melhor dos aminoaacutecidos ofertados pelo LHM com provaacutevel suprimento

maior de determinados aminoaacutecidos em detrimentos de outros pode estar implicada

no melhor crescimento cerebral (WHARTON et al 2004)

Loumlnnerdal (1985) em seu artigo de revisatildeo expotildee bem as propriedades e os

benefiacutecios das proteiacutenas encontradas no leite humano entre elas destacam-se

fatores de defesa enzimas digestivas proteiacutenas ligadoras especiacuteficas e fatores de

crescimento e observa que o significado de muitas das funccedilotildees destas proteiacutenas

ainda eacute obscuro Sabemos que apesar da inativaccedilatildeo de algumas destas funccedilotildees em

decorrecircncia dos processos utilizados para o preparo do LHM outras devem estar

preservadas e podem ter contribuiacutedo para o melhor aproveitamento proteacuteico e

crescimento dos RNPT alimentados com o leite humano enriquecido com o

suplemento homoacutelogo assim pesquisas devem explorar a qualidade proteacuteica deste

suplemento e as interaccedilotildees nutricionais destas proteiacutenas com outros nutrientes para

conhececirc-lo melhor

O acreacutescimo de maior quantidade proteacuteica estaacute relacionado agrave adiccedilatildeo

de maior quantidade do LHM o que consequumlentemente elevaraacute a osmolalidade e

inviabilidade de seu uso ou com o aumento do volume ofertado aos RNPT O LHM

proposto neste estudo pode vir a ser melhorado quanto ao seu conteuacutedo energeacutetico

de maneira controlada adicionando por exemplo um grama de gordura extraiacuteda do

proacuteprio leite humano no processo de desnate Haveraacute assim o acreacutescimo de

calorias e de AGPICL que proporcionaraacute um melhor crescimento e desenvolvimento

em longo prazo (TINOkO et al 2009) Outra maneira seria aumentar o conteuacutedo

caloacuterico acrescentando poliacutemeros de glicose ao LHM sem grande interferecircncia na

osmolalidade e com boa absorccedilatildeo (CURTIS et al 1986)

Tempo maior de observaccedilatildeo estudos do perfil de aminoaacutecidos plasmaacutetico e

do leite humano suplementado e estudos de balanccedilo metaboacutelico deveratildeo ser

realizados para avaliar o real aproveitamento dos nutrientes pelo RNMBP

77

A superioridade do LH na alimentaccedilatildeo de RNPT jaacute esta bem documentada

Cockerill et al (2006) em estudo retrospectivo daacute suporte aos estudos de Lucaset

al (1992) Lucas et al (1994) Lucas et al (1996) pela observaccedilatildeo de que o LH tem

impacto modulatoacuterio no crescimento cerebral e desenvolvimento mesmo quando

natildeo promove grande ganho de peso reforccedilando o conceito de que o oacutetimo

crescimento poacutes-natal de prematuros de muito baixo peso ainda natildeo eacute conhecido

Contribui para esta afirmaccedilatildeo os achados de que acelerar o ganho de peso de

RNMBP pode levar a consequumlecircncias futuras em relaccedilatildeo agrave obesidade resistecircncia

insuliacutenica problemas cardiovasculares e dislipidemia (SINGHAL 2002 2003 SOTO

et al 2003)

Neste sentido o LHM proposto por este estudo parece ser uma alternativa a

viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP

78

7 Conclusatildeo

O desenvolvimento de um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco

modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser

utilizado na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo traz as seguintes

conclusotildees

Haacute boa tolerabilidade gaacutestrica quando ofertado o LHM e o LHF sem

presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do tracircnsito

intestinal estase gaacutestrica e vocircmito

No LHM os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono

osmolaridade potaacutessio e cobre atendem as necessidades do RNMBP

Os niacuteveis de soacutedio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco encontram-

se abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos

nutricionais dos RNMBP

No LHF os teores de proteiacutena hidratos de carbono gordura zinco

manganecircs soacutedio potaacutessio atendem as necessidades do RNMBP Jaacute

as de osmolaridade caacutelcio foacutesforo ferro e cobre encontram-se

abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos

nutricionais dos RNMBP

Os teores obtidos proteiacutenas lactose osmolaridade soacutedio potaacutessio

caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco satildeo maiores no LHF do que no

LHM

79

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9

LISTA DE SIacuteMBOLOS E ABREVIATURAS

UFMS = Universidade Federal de Mato Grosso do Sul

DHA = Aacutecido docosa-hexaenoacuteico

AGPICL= acido graxo poliinsaturado de cadeia longa

HU = Hospital Universitaacuterio

CTI = Centro de Terapia Intensiva

UTI = Unidade de Terapia Intensiva

Kg = Kilograma

G = Grama

reg = Registro

ml = mililitro

mg = miligrama

cm = centiacutemetro

RN = Receacutem- nascido

RNT= receacutem-nascido termo

RNPT = Receacutem-nascido Preacute ndash termo

NPT= nutriccedilatildeo parenteral total

RNBMP= receacutem-nascido muito baixo peso

aa = Aminoaacutecidos

LH = Leite Humano

LHB = Leite Humano de Banco

FM 85reg = aditivo da Marca Nestleacute

LHF= Leite Humano acrescido de FM85reg

LHM = Leite Humano do Banco modificado

10

p = probabilidade

= Porcentagem

rpm = Respiraccedilatildeo por minuto

lt = Menor que

gt = Maior que

mmHg = Miliacutemetros de Mercuacuterio

degC = Grau Celsius

mMl = milimolarlitro

11

RESUMO

O leite humano natildeo modificado por apresentar uma enorme variabilidade nutricional

seja por estaacutegio da lactaccedilatildeo periacuteodo do dia paridade ingesta materna meacutetodo de

estocagem armazenamento e administraccedilatildeo tem se mostrado inadequado para

alimentar o RNPT A utilizaccedilatildeo de aditivos de origem bovina promove melhoria dos

iacutendices de crescimento em detrimento do perfil dos aminoaacutecidos seacutericos e incidecircncia

de distuacuterbios gastrintestinais como enterocolite necrosante Objetivo Desenvolver

um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco modificado atraveacutes do

desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado na alimentaccedilatildeo do

receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo pesoMeacutetodo Foram utilizadas 20 amostras

de pool de leite humano divididas em duas aliacutequotas para compor os dois grupos do

estudo leite humano modificado pelo desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose

(LHM) e leite humano acrescido de aditivo comercial FM85reg (LHF) A comparaccedilatildeo

entre as variaacuteveis mensuradas nas dietas propostas foi realizada por meio do teste

parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise estatiacutestica foi utilizado a

meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os resultados que foram analisados

estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003 para planilhamento dos dados e o

―software SigmaStat para Windows na versatildeo 20 Em todos os testes utilizados

foram consideradas estatisticamente significantes as diferenccedilas na qual o valor de

―p foi menor que 005 Resultados O LHM proposto neste estudo como aditivo para

reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea com quantidades de

micronutrientes equivalente ao leite humano preacute-termo Conclusatildeo Os niacuteveis de

minerais eacute menor no LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais

necessitando de suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico ainda sim

mostrando ser compatiacutevel com a alimentaccedilatildeo do RNPT

DESCRITORES Receacutem-Nascido Preacute-Termo Leite Humano de Banco Aditivos

12

ABSTRACT

Human milk is not changed by having a huge nutritional variability is by stage of lactation time of day parity maternal intake storage method storage and management has proven inadequate to feed preterm infants The use of additives of bovine promotes improved growth rates over the amino acid profile of serum and the incidence of gastrointestinal disorders such as necrotizing enterocolitis Objective To develop a composite milk from human milk banking modified by cream evaporation and removal of lactose for use in feeding the newborn preterm very low birth weight Study design We analyzed 20 samples of pooled human milk divided into two aliquots resulting in two study groups human milk modified by cream evaporation and removal of lactose (LHM) and human milk plus commercial additive FM85 reg (LHF) The comparison between the variables measured in the diets proposals was performed using the parametric t-student test for paired sample Statistical analysis was used to mean and mean standard error for all results were statistically analyzed using Microsoft Excel 2003 for spreadsheets of data and software SigmaStat for

Windows in version 20 In all tests were considered statistically significant differences in which p was less than 005 Results LHM proposed in this study as an additive for reconstitution in human milk provides a milk diet with equivalent amounts of micronutrients to the milk human preterm infants Conclusion The levels of minerals in the LHM is lower than for other commercial additives requiring supplementation and control serum but still showing to be compatible with the power of the premature newborn

KEY WORDS Pre Term Newborn Human Milk Bank Additives

13

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO16

11 O receacutem-nascido17

12 Caracteristicas morfofuncionais19

13 Necessidades nutricionais23

131 Soacutedio26

132 Potaacutessio 27

133 Caacutelcio e Foacutesforo 27

134 Manganecircs 29

135 Zinco30

136 Cobre31

137 Ferro32

14 Caracteriacutesticas do leite humano 33

2 OBJETIVOS42

21 Geral42

22 Especifico42

3 HIPOacuteTESES43

4 MATERIAL E MEacuteTODOS44

41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo44

42 Preparo do leite humano acrescido de FM85reg 46

43 Preparo do leite humano modificado 46

44 Desnate do leite humano48

45 Evaporaccedilatildeo do leite humano49

46 Retirada da lactose 49

14

47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas52

48 Determinaccedilatildeo de gordura54

49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico 54

410 Determinaccedilatildeo dos hidratos de carbono55

411 Determinaccedilatildeo da osmolalidade56

412 Determinaccedilatildeo do soacutedio e potaacutessio 56

413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio 57

414 Determinaccedilatildeo do Foacutesforo58

415 Determinaccedilatildeo do Manganecircs 59

416 Determinaccedilatildeo do Zinco e cobre60

417 Determinaccedilatildeo do Ferro61

418 Anaacutelise dos resultados 62

5 RESULTADOS 63

51Proteiacutena63

52 Gordura 64

53 Hidrato de carbono 64

54 Osmolalidade 64

55 Soacutedio 64

56 Potaacutessio 65

57 Caacutelcio 65

58 Foacutesforo 65

59 Manganecircs 66

510 Zinco 66

511 Cobre 66

512 Ferro 66

15

513 Sexo 68

514 Idade gestacional 68

515 Peso de nascimento 68

516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral 68

517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva 69

518 Volume de dieta total recebido 69

519 Caloria total recebida 69

520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica 69

521 Toleracircncia gaacutestrica 70

6 DISCUSSAtildeO 71

7 CONCLUSAtildeO 78

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 79

APEcircNDICES

ANEXOS

16

1 INTRODUCcedilAtildeO

Para garantir o crescimento poacutes-natal ideal deveriacuteamos garantir condiccedilotildees

nutricionais que mimetizasse o que ocorre intra-uacutetero no mesmo periacuteodo de tempo

(AAP 1985 ESPGAN 1987)

Greer no ano de 2001 faz uma anaacutelise retrospectiva mostrando o histoacuterico

da alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido termo (RNPT) iniciando seu trajeto com Berthod

1887 e Budin 1907 que popularizaram a teacutecnica de alimentaccedilatildeo por gavagem

precoce com leite materno e em 1913 o advento da unidade hospitalar para

prematuros no Hospital Michael Reese em Chicago Em 1930 Gordon e

colaboradores desenvolveram estudos sobre o metabolismo respiratoacuterio

confirmando as exigecircncias energeacuteticas de 120kcalkgd

Estudos traccedilaram perfis nutricionais exigecircncias energeacuteticas compararam

dietas e ganho de peso Hess e Lundeen em 1941 introduziram o conceito de que a

alimentaccedilatildeo deveria ser adiada

Benjamim e colaboradores em 1943 estudaram o crescimento esqueleacutetico

dos prematuros e observaram que estes cresciam mais rapidamente quando

alimentados com foacutermula do leite de vaca em comparaccedilatildeo com o leite humano

Ainda em seu histoacuterico Greer nos traz que em 1978 em estudos de Davies

observaram que o atraso no inicio da alimentaccedilatildeo gerava prejuiacutezo no

desenvolvimento neuroloacutegico surgem agraves preocupaccedilotildees com hipoglicemia

hipernatremia hiperbilirrubinemia e severa perda de peso

Ainda na deacutecada de 60 percebeu-se que o ganho de peso com o uso de

foacutermulas de leite de vaca poderia ser atribuiacutedo agrave aacutegua corporal total aumentada

secundaacuteria agrave retenccedilatildeo de eletroacutelitos (BABSON BRAMHILL 1969)

Raiha et al (1976) discutiram a importacircncia da proteiacutena de qualidade e

natildeo quantidade dando iniacutecio a um novo interesse em usar leite materno em RNPT

Em 1980 houve o desenvolvimento de foacutermulas especiais para os RNBP com

maiores teores proteacuteicos minerais vitaminas e com trigliceacuterideos de cadeia meacutedia

Seguiram estudos sobre desenvolvimento cognitivo desordens cliacutenicas

como enterocolite e a preocupaccedilatildeo com desenvolvimento socioeconocircmico cultural e

a influecircncia da alimentaccedilatildeo de uma populaccedilatildeo em formaccedilatildeo (LUCAS 1990 1992

1996 MORLEY LUCAS1997)

17

Desenvolveram em 1990 fortificantes do leite humano com ecircnfase no uso do

leite da proacutepria matildee e mamadas troacuteficas precoces

Percebe-se um aacuterduo trabalho na busca da compreensatildeo do balanccedilo

metaboacutelico onde o leite humano foi utilizado em larga escala Percepccedilatildeo do

crescimento oacutesseo inadequado do RNPT alimentados com leite humano e a busca

por meacutetodos alternativos de alimentaccedilatildeo como o leite de vaca A qualidade proteacuteica

seguida da adequaccedilatildeo nutricional de foacutermulas mostra o interesse em atingir

padrotildees nutricionais que possibilitassem o crescimento e desenvolvimento oacutetimo do

RNPT

A alimentaccedilatildeo ideal para o RNPT natildeo estaacute estabelecida Egrave consenso a

utilizaccedilatildeo do leite humano na alimentaccedilatildeo do RNPT e de RNMBP com ecircnfase no

leite da proacutepria matildee do RNPT devido a fatores energeacuteticos proteacuteicos enzimaacutetico

fatores de crescimento e imunoloacutegicos (AAP 1985) No entanto os niacuteveis de soacutedio

foacutesforo e proteiacutena natildeo satildeo mantidos no decorrer da lactaccedilatildeo necessitando da

suplementaccedilatildeo do leite humano para atender as necessidades do RNPT

(ATKINSON 2000)

Neste sentido se faz relevante compreender de que modo caracteriacutesticas

metaboacutelicas e fisioloacutegias inerentes ao receacutem-nato prematuro interferem no seu

cuidado diaacuterio e por conseguinte no crescimento e desenvolvimento Segue uma

revisatildeo teoacuterica sobre o assunto

11 O receacutem-nascido

Os receacutem-nascidos termo (RNT) satildeo aqueles nascidos no intervalo entre o

comeccedilo do primeiro dia da 37ordf semana de gestaccedilatildeo e o fim do uacuteltimo dia da 42ordf

semana de gestaccedilatildeo apoacutes o iniacutecio do ciclo menstrual (260 a 294 dias de gestaccedilatildeo)

Satildeo prematuros os receacutem-nascidos nascidos antes da 37ordf semana de gestaccedilatildeo ou

seja antes de 260 dias de gestaccedilatildeo Jaacute os poacutes-termo satildeo aqueles cujos

nascimentos ocorreram a partir do primeiro dia da 43ordf semana de gestaccedilatildeo apoacutes

294 dias (FLETCHER 1999)

O receacutem-nascido RN pode ser agrupado de acordo com o peso de

nascimento RNPT de muito baixo peso (RNMBP) satildeo aqueles com peso inferior ou

igual a 1500g e RNPT de extremo baixo peso ou de extrema prematuridade

(RNEBP) aqueles com 1000g ou menos (ALBERMAN EVANS 1992)

18

A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica fornece uma visatildeo qualitativa e quantitativa de

crescimento do RN As avaliaccedilotildees feitas ao nascer refletem o padratildeo de crescimento

fetal enquanto as avaliaccedilotildees longitudinais refletem o crescimento poacutes-natal

A referecircncia para um oacutetimo crescimento poacutes-natal para RNPT tem sido

historicamente a taxa intra-uterina de aumento de peso comprimento e periacutemetro

cefaacutelico dos fetos da mesma idade gestacional (IG) Para o acompanhamento do

crescimento estudos populacionais propiciaram a construccedilatildeo de graacuteficos Dentre

esses graacuteficos temos o de Lubchenco et al (1972) e Babson e Behrman em 1970 e

mais recentemente o construiacutedo por Fenton (2003)

Curvas de crescimento longitudinal baseadas nas taxas de crescimento poacutes-

natal foram construiacutedas e satildeo utilizadas baseadas no fato de que o RNPT poderiam

natildeo alcanccedilar a taxa de crescimento intra-uterino esperada em decorrecircncia ao

estresse do ambiente extra-uterino (BRANDT et al 1989 EHRENKRANZ et al

1999 XAVIER et al 2004) Essas curvas evidenciaram que o crescimento dos RNPT

apoacutes o nascimento apresenta grande variaccedilatildeo cuja intensidade e duraccedilatildeo

dependem da IG do crescimento intra-uterino anterior ao nascimento das

condiccedilotildees cliacutenicas e do suporte nutricional

O crescimento do receacutem-nascido prematuro se comporta com variaccedilotildees

segundo Brandt (1985) Periacuteodo de perda de peso fase inicial que se relaciona agraves

modificaccedilotildees na distribuiccedilatildeo de aacutegua e eletroacutelitos corpoacutereos essa perda de peso eacute

inversamente proporcional ao peso de nascimento Segue o periacuteodo de miacutenimo

crescimento que apresenta-se como uma fase transitoacuteria em que se espera que as

alteraccedilotildees cliacutenicas jaacute tenham sido controladas e que uma oferta caloacuterica mais

adequada seja atingida quanto menor o receacutem-nascido maior a duraccedilatildeo

Periacuteodo de maior crescimento ou fase de crescimento acelerado desde que

seja mantido um adequado suporte nutricional eacute inversamente proporcional ao peso

de nascimento

Por uacuteltimo o periacuteodo de normalizaccedilatildeo do crescimento fase de crescimento

normal quando o receacutem-nascido cresce de acordo com o seu canal de crescimento

dentro de suas potencialidades geneacuteticas

A avaliaccedilatildeo do ganho de peso eacute um bom indicador da avaliaccedilatildeo do

crescimento poacutes-natal A taxa esperada de ganho de peso fetal durante o uacuteltimo

trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 10 a 15gkgdia (PEREIRA 2008)

19

O comprimento natildeo sofre interferecircncia do grau de hidrataccedilatildeo e a taxa

esperada de crescimento fetal em comprimento durante o uacuteltimo trimestre da

gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana O periacutemetro cefaacutelico constitui uma medida indireta

do crescimento cerebral sendo importante tanto ao nascer quanto em estudos

longitudinais A taxa esperada de crescimento do periacutemetro cefaacutelico durante o uacuteltimo

trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana (PEREIRA 2008)

Para otimizar o crescimento do RNPT no periacuteodo neonatal e atingir niacuteveis de

crescimento mais proacuteximo do esperado devem ser instaladas accedilotildees individuais de

acordo com a IG desenvolvimento fisioloacutegico evoluccedilatildeo cliacutenica e necessidade

nutricional especiacutefica de cada Rn pois os agravos nutricionais ocorridos durante

este periacuteodo da vida podem se perpetuar na idade adulta

12 Caracteristicas morfofuncionais

A nutriccedilatildeo enteral pode ser iniciada o mais cedo apoacutes o nascimento atraveacutes

da introduccedilatildeo de pequenas quantidades (1 mL kg) de leite com baixo volume tem

pouco valor nutricional mas contribui para o desenvolvimento do trato

gastrointestinal e por isso eacute conhecido como troacutefica priming ou nutriccedilatildeo enteral

miacutenima (MACLURE NEWLL 1999 GEORGIEFF et al1989 PAPAGEORGIOU

BARDIN 1999)

As medidas de calorimetria indireta apontam que as necessidades

energeacuteticas basais satildeo atendidas com a ingesta enteral de leite humano proacuteximo ao

limite superior (150 a 200mlkgdia) oferecendo valores caloacutericos de 120kcalkgdia

o que frequumlentemente natildeo eacute atingido devido a imaturidade gastrintestinal a

motilidade intestinal natildeo serem coordenadas tornando o esvaziamento gaacutestrico

lento dificultando por sua vez a utilizaccedilatildeo de grandes volumes e limitando a

frequumlecircncia das dietas (AAP1985 PAPAGEORGIOU BARDIN 1999)

Dentre as inuacutemeras razotildees apontadas para natildeo se alcanccedilar o volume

caloacuterico desejado encontram-se a necessidade de restriccedilatildeo hiacutedrica intoleracircncia a

infusatildeo de soluccedilotildees de glicose limitaccedilatildeo de ingestatildeo de lipiacutedeos por questotildees

respiratoacuterias hiperbilirrubinemias e sepse aleacutem da necessidade da infusatildeo de

liacutequidos natildeo nutritivos como drogas (CAMELO MARTINEZ 2005)

20

Por volta de 28 semanas de gestaccedilatildeo os niacuteveis de atividades das

dissacaridases satildeo iguais ao do RNT exceto da lactase que entre 28 e 30 semanas

poacutes-concepcional apresenta somente 30 da atividade total encontrada no RNT

O meacutetodo de administraccedilatildeo de dieta mais frequumlente no RNPT eacute a gavagem

(sonda orogaacutestrica) este meacutetodo minimiza as dificuldades de degluticcedilatildeo-respiraccedilatildeo

esforccedilos e risco de broncoaspiraccedilatildeo mas tambeacutem impossibilita o contato com a

liacutepase lingual que iniciaria o processo de quebra do gloacutebulo de gordura

A conversatildeo da alimentaccedilatildeo por sonda para o seio materno ou copo

depende do desenvolvimento de uma accedilatildeo coordenada e adequada que envolve a

succcedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo A energia necessaacuteria para ingestatildeo oral pode

diminuir o peso ganho A crianccedila deve ser periodicamente monitorizada para avaliar

se a livre demanda proporciona ganho de peso adequado ou se outros apoios seratildeo

necessaacuterios (PAPAGEORGIOU BARDIN 1999) Assim o profissional de sauacutede

deve estar atento e capacitado de modo a reconhecer estes sinais (GIUGLIANI

LAMOUNIER 2004)

A avaliaccedilatildeo da toleracircncia digestiva eacute um processo contiacutenuo com objetivo

de determinar o meacutetodo apropriado de alimentaccedilatildeo o tipo de leite e o ritmo de

aumento de volume a administrar Satildeo sinais de intoleracircncia os resiacuteduos gaacutestricos

os vocircmitos e a distensatildeo abdominal a diarreacuteia e o sangue nas fezes em qualquer

combinaccedilatildeo

O posicionamento do RN durante a alimentaccedilatildeo eacute importante para um

melhor esvaziamento gaacutestrico RN com dificuldade respiratoacuteria em decuacutebito ventral

tecircm esvaziamento gaacutestrico mais lento ao contraacuterio da posiccedilatildeo dorsal ou lateral

direito Existe uma tendecircncia a ignorar os resiacuteduos gaacutestricos se o exame do RN seja

inocente pois a interrupccedilatildeo da alimentaccedilatildeo mais ou menos prolongada leva a

diminuiccedilatildeo do aporte nutricional (MARTINEZ et al 1988)

Com o iniacutecio da alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta

rapidamente e mesmo os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose

contida no LH

O RNBP tem dificuldade de digerir a lactose devido agrave baixa atividade da

lactase na mucosa intestinal assim concentraccedilotildees maiores de lactose na parte

inferior do intestino retardam o tracircnsito intestinal e o tempo de esvaziamento

gaacutestrico gera resiacuteduo gaacutestrico distensatildeo abdominal regurgitaccedilatildeo Ou seja

dificuldade em manter equiliacutebrio quando da alteraccedilatildeo de pressatildeo de perfusatildeo e

21

presenccedila de substrato que contribuem para formaccedilatildeo de lesotildees intestinais (AAP

1985 LAWRENCE 2005)

Tambeacutem satildeo baixos os niacuteveis de liacutepase na mucosa intestinal esta eacute

compensada pela liacutepase lingual e pela presenccedila de liacutepase no proacuteprio gloacutebulo de

gordura do leite humano O RNPT apresenta imaturidade dos mecanismos de

adaptaccedilatildeo ao jejum aumento do consumo de glicose pelo ceacuterebro diminuiccedilatildeo da

gliconeogecircnese diminuiccedilatildeo das reservas de glicogecircnio hepaacutetico e cardiacuteaco

desproporccedilatildeo entre o tamanho ceacuterebrofiacutegado e reduccedilatildeo da resposta de liberaccedilatildeo

de catecolaminas agrave hipoglicemia portanto o principal achado com referecircncia ao

metabolismo dos gliciacutedios eacute a hipoglicemia tambeacutem estaacute sujeito a hiperglicemia em

decorrecircncia agrave lenta resposta insuliacutenica agrave administraccedilatildeo de glicose

A capacidade do RNPT em concentrar urina eacute limitada no entanto a

restriccedilatildeo de aacutegua desidrata o RN e a sobrecarga resulta em retenccedilatildeo acentuada

pois a capacidade de excreccedilatildeo renal de aacutegua do RNPT tambeacutem eacute lenta Quanto ao

soacutedio o RNPT tende a excretar mais soacutedio que o RNT havendo um risco de

hiponatremia nas primeiras semanas de vida Na Segunda semana de vida a

absorccedilatildeo de soacutedio aumenta periacuteodo em que a maioria dos RN encontra-se em dieta

plena (GOMES et al 2004a AL-DAHHAN et al 2002 KLEIN 2002)

Os minerais do leite humano satildeo encontrados em iacutendices aproximadamente

um terccedilo mais baixo do que o leite de vaca Este fato junto com o iacutendice de

proteiacutena reduzido conduz a uma carga mais baixa de soluto adequada para o

sistema renal imaturo do receacutem-nascido e o volume ofertado com dietas com

120Kcalkgd (150mlkgd) fornece aacutegua suficiente para a excreccedilatildeo de produtos

proteacuteico (AAP 1985 RIORDAN 1998)

Os principais achados em relaccedilatildeo ao metabolismo dos lipiacutedios satildeo acentuada

capacidade de lipoacutelise dificuldade de prolongar a cadeia de aacutecidos graxos e

deficiecircncia do sistema carnitina acil-transferase

A composiccedilatildeo lipiacutedica das membranas eacute responsaacutevel por trocas fiacutesico-

quiacutemicas importantes Os aacutecidos graxos- poiinsaturados de cadeia longa (AGPICL)

satildeo essenciais para o desenvolvimento funcional da retina e sistema nervoso

central satildeo precursores da produccedilatildeo de eicosanoacuteides (prostaglandinas

prostaciclinas tromboxanos e leucotrienos) que regulam numerosas funccedilotildees

celulares e teciduais (BARROS 2004) Os AGPICL satildeo derivados dos aacutecidos graxos

essenciais acido linoleacuteico e aacutecido alfa-linolecircnico O aacutecido linoleacuteico daacute origem ao

22

aacutecido aracdocircnico e o aacutecido linolecircnico ao aacutecido docosa-hexaenoacuteico (DHA) por meio

de alongamentos e dessaturaccedilotildees Pela dificuldade dos RNPT em alongar as

cadeias por deficiecircncias enzimaacuteticas haacute necessidade da oferta de AGPICL para o

bom desenvolvimento cerebral (GOULART ROZOLEN 2004)

As enzimas liacutepase do endoteacutelio capilar e tecidos extra-hepaacuteticos liacutepase

hepaacutetica do endoteacutelio dos capilares hepaacuteticos e aciltransferase ndash lecitina ndash colesterol

tecircm tanto menos accedilatildeo quanto menor for agrave idade gestacional sendo especialmente

reduzidas abaixo de 26 semanas Isso proporciona aumento dos aacutecidos graxos

livres que pode levar a dificuldade de oxigenaccedilatildeo funccedilatildeo pulmonar prejudicada pela

alteraccedilatildeo da relaccedilatildeo ventilaccedilatildeoperfusatildeo prejuiacutezo da funccedilatildeo imune e o

deslocamento da bilirrubina da albumina aumentando a predisposiccedilatildeo ao

Kernicterus

No entanto a liacutepase lingual e gaacutestrica e a liacutepase presente no LH ajudam a

compensar essas deficiecircncias e melhoram a absorccedilatildeo de gorduras poreacutem ainda

limitada O excesso na oferta de gordura por via enteral poderaacute ocasionar

esteatorreacuteia

A reduccedilatildeo da reserva energeacutetica ao nascimento provoca um estado

cataboacutelico proteacuteico cuja intensidade dependeraacute da eficaacutecia da terapecircutica

nutricional Este estado cataboacutelico promove um aumento plasmaacutetico de iacuteon amocircnio

ureacuteia e aacutecido uacuterico aleacutem de creatinina em decorrecircncia da baixa atividade do Sistema

Arginino-Sintetase contribuindo para a acidose metaboacutelica A imaturidade do

processo enzimaacutetico envolvendo o ciclo da ureacuteia tambeacutem pode contribuir para

hiperamonemia o que eacute extremamente desfavoraacutevel

A fragilidade na metabolizaccedilatildeo de aminoaacutecidos devido agrave imaturidade das

enzimas envolvidas pode acarretar acuacutemulo ou carecircncia de certos aminoaacutecidos em

funccedilatildeo da dieta recebida Para o RNPT os aminoaacutecidos cisteiacutena e a taurina satildeo

considerados essenciais pois a conversatildeo da cistationina em cisteiacutena encontra-se

prejudicada pela deficiecircncia da cistationase enquanto a via de conversatildeo da

cisteiacutena em taurina tambeacutem eacute imatura

O RNPT tem restrita produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico 50 da produccedilatildeo do adulto

por diminuiccedilatildeo das ceacutelulas parietais e dos receptores de gastrina e em

consequumlecircncia haacute diminuiccedilatildeo da accedilatildeo da pepsina poreacutem sem comprometimento para

23

o processo digestivo de proteiacutenas Haacute elevaccedilatildeo significativa dos niacuteveis de proteases

pancreaacutetica a partir da 28ordf semana poacutes-concepcional O tripsinogecircnio aparece a

partir da 26ordf semana poacutes-concepcional e a tripsina a partir daiacute apresenta niacuteveis

semelhantes aos do adulto As quimiotripsinas e carbohidroxipeptidases ao

nascimento apresentam 10 a 60 da atividade do adulto as aminopeptidases natildeo

limitam o processo digestivo Com estes dados verificamos que o processo de

digestatildeo de proteiacutenas no preacute-termo embora limitado natildeo compromete de forma

significativa o aproveitamento nitrogenado uma vez que vaacuterias proteases e

peptidases estatildeo disponiacuteveis como a gaacutestrica pancreaacutetica e intestinal poreacutem as

dificuldades de metabolizaccedilatildeo nos fazem ficar atentos quanto agrave qualidade e

quantidade de aminoaacutecidos ofertados ao RNPT

13 Necessidades nutricionais

Os depoacutesitos de glicogecircnio satildeo limitados no RNPT tornando a glicose o

principal aporte energeacutetico no iniacutecio da vida O RN com peso de nascimento de

1000gr tem 2 de seu peso de depoacutesito de gordura e menos de 05 de glicogecircnio

enquanto um RN termo tem 15 de gordura e 12 de glicogecircnio entatildeo quanto

menor o peso ao nascer menor eacute a reserva nutricional (MARTINEZ CAMELO Jr

2001)

As necessidade energeacuteticas basais iniciam com valores de 60 a 75KcalKgd

essas necessidades satildeo influenciados por fatores cliacutenicos como sepse e dificuldade

respiratoacuteria medicamentos que aumentam o gasto energeacutetico como cafeiacutena insulina

e dexametasona elevando a taxa energeacutetica para 110 a 150kcalkgdia

Espera-se que o crescimento poacutes-natal aproxime-se do crescimento intra-

uacutetero sem exceder a capacidade metaboacutelica e renal que considerando o tipo de

dieta enteral escolhida pode diferir o crescimento poacutes-natal que tem iniacutecio na

segunda semana de vida Aleacutem de promover o crescimento adequado o que se

deseja eacute nutrir de forma a garantir um bom desenvolvimento neuroloacutegico e se

possiacutevel ajudar a contornar os possiacuteveis comprometimentos neuroloacutegicos que por

ventura tenham sido adquiridos no periparto (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO Jr

2001)

24

Para manter o equiliacutebrio adequado de proteiacutena se faz primordial

disponibilizar iacutendices suficientes de todos os aminoaacutecidos natildeo essecircncias porque se

natildeo estiverem presentes em quantidade satisfatoacuteria os aminoaacutecidos essecircncias seratildeo

desviados para a sua produccedilatildeo diminuindo a siacutentese proteacuteica

O leite humano dispotildee uma adequada composiccedilatildeo de aminoaacutecidos jaacute o

mesmo natildeo se pode dizer da foacutermulas e soluccedilotildees parenterais consequumlentemente

natildeo soacute a quantidade de proteiacutena eacute relevante mas tambeacutem a qualidade (MARTINEZ

CAMELO Jr 2001 TSANG et al 1993)

A taxa de ingestatildeo proteacuteica para o receacutem-nascido de muito baixo peso natildeo eacute

consenso contudo satildeo recomendados entre autores devido a combinaccedilotildees obtidas

pelas abordagens fatorial metaboacutelicas e do desenvolvimento que definem valores

de oferta miacutenima de 10 a 15gkgdia ate 37gkgdia (MICHELI SCHUTZ 1993

DARCIE et al 2000) A Academia Americana de Pediatria (1985) indica valores

proteicos de 29 a 33gkgdia encontra-se ainda indicaccedilotildees de 3 a 38 (GOULART

ROZOLEN 2004) e 25 a 30gkgdia (PALHARES et al 1990)

Devido a incorporaccedilatildeo de gordura ocorrer no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo o

RNPT eacute vulneraacutevel a falta de lipiacutedeo na dieta

A gordura deve atender as necessidades dos aacutecidos graxos e prevenir a falta

de caloria Envolvida no desenvolvimento cerebral e neuronal mielinizaccedilatildeo da fibra

nervosa e formaccedilatildeo da retina (MARTINEZ CAMELO Jr 2001)

Satildeo necessaacuterios 3 a 4gkgdia de gordura para atender a necessidades

eneacutergeticas (GOULART ROZOLEN 2004) O ganho de peso eacute um dos principais

iacutendices de crescimento do RNPT e RNMBP (AAP 1985) Um modelo sustentaacutevel de

ganho de peso estaacute associado com a adequaccedilatildeo da dieta para atender agraves

necessidades dos RNs prematuros e promover a melhoria geral sauacutede

O RNPT necessita de fonte significante e contiacutenua de glicose desde o

primeiro dia de vida para evitar hipoglicemia prevenir catabolismo muscular e suprir

as necessidades cerebrais (MARTINEZ CAMELO 2001 BAUMGART 2006) Com

a via enteral apta inicia-se a nutriccedilatildeo a lactose do leite humano aos poucos substitui

a glicose oferecida pela nutriccedilatildeo parenteral e passa a ser a fonte de hidrato de

carbono

O fornecimento de lactose deve estar em torno de 3 a 12gdl com o inicio da

alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta rapidamente e mesmo

25

os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose contida no LH existindo

relatos de diarreacuteia osmoacutetica e aumento da osmolalidade quando ultrapassado 8gdl

(MICHELI SCHUTZ 1993 MACLEAN FINK 1980 CURTIS et al 1999 FARRAG

COWETT 2000)

A deposiccedilatildeo mineral ocorre nos uacuteltimos meses da gestaccedilatildeo portanto para

manter o crescimento poacutes-natal de RNPT se faz necessaacuterio a monitorizaccedilatildeo e o

fornecimento de fontes ricas em nutrientes a TABELA 1 mostra as necessidades dos

minerais e nutrientes para o RNPT e consensos da literatura (TSANG et al 1993

ESPGAN 1987)

Tabela 1 ndash Recomendaccedilotildees nutricionais para o crescimento de receacutem-nascidos preacute-

termo de acordo com as recomendaccedilotildees dos comitecircs de nutriccedilatildeo

Nutrientes

por 100 Kcal

AAP-COM ESPGAN-CON Recomendaccedilatildeo Consenso

lt1000g gt1000g

Aacutegua ml 115-154 125-167

Energia Kcal 100 100 100

Proteiacutena g 29-33 225-31 30-316 25-30

Hidrato de carbono g 9-13 7-14

Lactose g 316-95 318-98

Oligossacariacutedeos g 0-70

Gordura g 45-60 36-7

Soacutedio mg 48-67 23-53 38-58

Potaacutessio mg 66-68 90-152 65-100

Caacutelcio mg 175 70-140 100-192

Foacutesforo mg 915 50-87 50-117

Manganecircs microg gt5 15-75 63 Zinco mg gt0500 055-11 0833

Cobre mg 009 009-012 01-0125

Ferro mg 17-25 15 167

FonteTsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds Nutritional needs of The Preterm Infants Scientific and Pratical Gudielines Baltimore Willians amp Wilkins 1993296

120kcalkgd conversatildeo de recomendaccedilatildeo por kg AAP-CON American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition ESPGAN-CON European Society of Pediatric Gastroenterology and

Nutrition Committee on Nutrition of the Preterm Infant

26

Daremos ecircnfase a alguns minerais que se seguem

131 Soacutedio

O balanccedilo positivo de soacutedio eacute preacute-requisito para o crescimento de RNPT

Apoacutes o nascimento haacute uma contraccedilatildeo abrupta e maior do espaccedilo extracelular em

relaccedilatildeo ao RNT em decorrecircncia ao aumento da natriurese e diurese A perda renal

de soacutedio eacute comum em RN menor de 32 semanas de idade gestacional em

decorrecircncia da dificuldade de reabsorccedilatildeo no tuacutebulo proximal e distal (YOUNG

2009) A maturidade renal eacute atingida por volta da 34 semanas de gestaccedilatildeo O

neonato necessita receber grande quantidade de soacutedio para manter balanccedilo

positivo

Quanto menor a idade gestacional aumenta a taxa de excreccedilatildeo do soacutedio

levando a diminuiccedilatildeo do liacutequido corporal Incapaz de acomodar expansatildeo de

volume de sal e aacutegua pela limitaccedilatildeo da taxa de filtraccedilatildeo glomerular o RNPT tem

dificuldade de manter balanccedilo hiacutedrico (AL-DAHHAN et al 1983a)

A absorccedilatildeo intestinal tambeacutem eacute limitada (AL-DAHHAN et al 1983b) O

aumento do aporte de soacutedio precocemente natildeo eacute necessaacuterio A suplementaccedilatildeo deve

iniciar quando ocorrer diminuiccedilatildeo de aproximadamente 7 do peso de nascimento

A natildeo suplementaccedilatildeo de soacutedio a partir desta fase estaacute relacionada a crescimento e

desenvolvimento deficiente (AL-DAHHAN 1984)

Para a maioria dos RNMBP a quantidade de soacutedio ofertada deve variar de 38

a 58 mg para cada 100kcal (45 a 69 mgkgdia ndash 3 a 4 mEqkgdia) nas primeiras 2 a

4 semanas e a partir de entatildeo o aporte poderaacute ser diminuiacutedo em decorrecircncia do

desenvolvimento dos sistemas de excreccedilatildeo e retenccedilatildeo de soacutedio (AAP

1985ESPGAN1987TSANG et al 1993)

A hiponatremia relaciona-se com fator de risco para paralisia cerebral

diminuiccedilatildeo do crescimento tecidual intestinal e da capacidade absortiva e baixo

desenvolvimento motor e neuropsicoloacutegico O fornecimento de 4 a 5 mEqkgdia de

soacutedio garante uma boa taxa de crescimento e estado bioquiacutemico estaacutevel (AL-

DAHHAN et al1983b GOMES et al 2004b)

27

132 Potaacutessio

No RNMBP a quantidade de potaacutessio sanguiacuteneo nos primeiros dias de vida

pode ser mais elevado em virtude de uma menor taxa de filtraccedilatildeo glomerular ou pela

presenccedila de acidose metaboacutelica balanccedilo caloacuterico negativo atividade diminuiacuteda da

Na+K+_ ATPase nas ceacutelulas imaturas

Como o potaacutessio eacute predominantemente um iacuteon intracelular o balanccedilo de

potaacutessio natildeo pode ser avaliado pelos niacuteveis seacutericos Recomenda-se uma oferta de

65-100 mg para cada 100 kcal (ESPAGN 1987)

O requerimento de Potaacutessio estimado pode ser suprido com o aleitamento

materno que conteacutem 488 a 624 mgdl (125 a 160 mEql) As foacutermulas oferecem

quantidade maior desse nutriente poreacutem natildeo haacute evidecircncias de efeitos adversos pelo

uso aumentado desse nutriente (AAP 1985 ESPGAN 1987 PEREIRA BARBOSA

1986)

133 Caacutelcio e Foacutesforo

O caacutelcio atua na transmissatildeo de impulsos nervosos coagulaccedilatildeo sanguiacutenea

ativa enzimas e confere rigidez ao esqueleto

O caacutelcio eacute o caacutetion mais abundante o organismo se localiza no esqueleto na

forma de hidroxiapatita no compartimento extracelular ligado a albumina e

intracelular nos tecidos moles e processos metaboacutelicos

A vitamina D estaacute envolvida na homeostase do caacutelcio e foacutesforo facilitando a

absorccedilatildeo do caacutelcio na luz intestinal corrigindo niacuteveis seacutericos Esta relaccedilatildeo estaacute

impedida na maioria do RNPT devido agrave impossibilidade de alimentaccedilatildeo enteacuterica

total a absorccedilatildeo do caacutelcio eacute deficitaacuteria originando hipocalcemia

No RNPT o transporte passivo contribui para o transporte da maior parte do

caacutelcio administrado na dieta Para ser absorvido o caacutelcio necessita ser ionizado

sendo que formas insoluacuteveis ou a precipitaccedilatildeo do mesmo reduzem sua

biodisponibilidade A sua absorccedilatildeo sofre influecircncia do tipo de sal utilizado cloretos

citratos e carbonatos tecircm maior absorccedilatildeo assim como glicerofosfato e gluconato em

relaccedilatildeo aos fosfatos A qualidade de gordura pode interferir na absorccedilatildeo do caacutelcio

28

pois o palmitato produto da degradaccedilatildeo de trigliceacuterides se liga ao caacutelcio formando

sabotildees de caacutelcio e impedindo a absorccedilatildeo deste mineral A taxa meacutedia de absorccedilatildeo

de caacutelcio do leite humano eacute de 60 (ALLEN 1982 MATALOUN et al 2008)

Quando haacute diminuiccedilatildeo do caacutelcio plasmaacutetico a secreccedilatildeo de paratormocircnio eacute

estimulada Sua accedilatildeo sobre a 1-alfa-hidroxilase estimula a formaccedilatildeo de

diidroxicolecalciferol que eacute o metaboacutelito ativo da vitamina D Agindo sinergicamente

no osso com o paratormocircnio no intestino e no rim aumenta a reabsorccedilatildeo de caacutelcio

fazendo com que haja aumento do niacutevel extracelular A vitamina D eacute fornecida pela

dieta ou produzida pela accedilatildeo do raio ultravioleta sobre o 7-diidrocolesterol

O foacutesforo eacute o segundo mineral mais abundante no organismo em grande parte

seus depoacutesitos encontram-se na estrutura oacutessea na forma de cristais insoluacuteveis de

fosfato de caacutelcio ndash apatita Uma percentagem do fosforo livre encontra-se nas

ceacutelulas de tecidos moles e espaccedilo extracelular complexado a fosfolipiacutedeos

fosproteiacutenas e fosfocarboidratos

O foacutesforo influencia processos metaboacutelicos na formaccedilatildeo oacutessea sistema imune

na produccedilatildeo e armazenamento de energia Sua carecircncia estaacute relacionada com a

baixa oferta ou aumento significativo do consumo durante periacuteodos de crescimento

raacutepido aporte caloacuterico elevado com alto consumo nas reaccedilotildees de siacutentese de glicose

e siacutentese proteacuteica Sugerem-se aportes orais de 185-370mgkgdia de caacutelcio e 79-

82mgkgdia de foacutesforo

O caacutelcio eacute absorvido mais eficientemente devido agrave alta relaccedilatildeo caacutelciofoacutesforo

do leite humano (21) Haacute maior proporccedilatildeo de foacutesforo no leite de vaca o que

determina sua absorccedilatildeo preferencial causando hipocalcemia neonatal fenocircmeno

mais comum entre bebecircs artificialmente alimentados A disponibilidade de caacutelcio do

leite de vaca eacute ainda menor pela formaccedilatildeo de sabotildees insoluacuteveis no intestino que

podem causar obstruccedilatildeo intestinal e perfuraccedilatildeo (AKRE 1994)

O leite materno tem conteuacutedo insuficiente de caacutelcio e foacutesforo para o RNPT

embora com elevada biodisponibilidade (TRINDADE 2007)

29

O RNPT apresenta ao nascimento menor conteuacutedo mineral oacutesseo do que o

RNT e a biodisponibilidade do caacutelcio e foacutesforo na nutriccedilatildeo enteral eacute limitada o que

o predispotildee a doenccedila metaboacutelica oacutessea (APRILE 2006)

O foacutesforo eacute um importante constituinte do esqueleto e componente essencial

de vaacuterios processos metaboacutelicos intracelulares Da mesma forma que o caacutelcio o

foacutesforo eacute absorvido por um processo ativo associado ao soacutedio eacute um processo

passivo No RNPT em aleitamento materno 90 do foacutesforo eacute absorvido Os fatores

que podem interferir nesse processo satildeo sal de caacutelcio pouco absorviacutevel e relaccedilatildeo

caacutelciofoacutesforo diferente de 21

As necessidades para formaccedilatildeo do tecido oacutesseo e mineralizaccedilatildeo satildeo

aumentadas devido agraves dificuldades no fornecimento das quantidades necessaacuterias de

caacutelcio e foacutesforo energia e proteiacutenas e as limitaccedilotildees da absorccedilatildeo intestinal desses

nutrientes (MATALOUN et al 2008)

As necessidades diaacuterias de caacutelcio e foacutesforo por quilograma de peso corpoacutereo

satildeo maiores de que nas crianccedilas de termo e geralmente satildeo baseadas nas taxas de

incorporaccedilatildeo intra-uterina e na avaliaccedilatildeo da absorccedilatildeo perda urinaacuteria e tecidual e

retenccedilatildeo da oferta oral aos RNPT variam quanto a quantidade sugerida pelos

Comitecircs (ESPGAN 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50-90mgkgdia de foacutesforo e da

AAP 200 a 250mgkgdia de caacutelcio e 110 a 125mgkgdia de foacutesforo) (AAP1985

ESPGAN1987)

O ferro zinco cobre e o manganecircs satildeo elementos que quantitativamente

representam pequena fraccedilatildeo do total do conteuacutedo mineral do organismo poreacutem

desenvolvem importante papel em diversas vias e interaccedilotildees metaboacutelicas Devido agrave

vasta atuaccedilatildeo destes elementos os sinais de deficiecircncia se assemelham agrave

deficiecircncia de outros componentes e considerando que o RNPT eacute privado da

reserva destes nutrientes haacute uma preocupaccedilatildeo quanto da oferta adequada (AL-

DAHHAN et al 2002 TRINDADE 2007 AGGET 2000 PEREIRA BARBOSA

1986)

134 Manganecircs

O manganecircs apresenta funccedilotildees em vaacuterias aacutereas do metabolismo eacute ativador

de enzimas neoglicogecircnicas atua na proteccedilatildeo de membranas mitocondriais por

meio da superoacutexido dismutase que conteacutem manganecircs ativa a glicosiltransferase e

30

mucopolissacaridases necessaacuterias para incorporaccedilatildeo de mucopolissacarides na

cartilagem no osso e em outros tecidos conectivos (AGGET 2000)

Durante o periacuteodo de transiccedilatildeo estabilidade e crescimento do RNPT o

manganecircs requerido pode ser o equivalente ao fornecido pelo leite humano

(0002 mgdl) (BRANDT1985 ESPGAN1987 TSANG et al 1993)

RNPT tem maior porcentagem de absorccedilatildeo via intestinal deste elemento que

RNT o que os deixam mais suscetiacuteveis a intoxicaccedilatildeo Assim a preocupaccedilatildeo reside

no preparo de foacutermulas o miacutenimo recomendado em foacutermulas para RNPT eacute de 63

ug100 kcal e o maacuteximo 25 ug100 kcal (KLEIN 2002)

Outra preocupaccedilatildeo estaacute nas interaccedilotildees com outros minerais Altas

concentraccedilotildees de manganecircs diminuem a absorccedilatildeo de ferro possivelmente por

competir com a lactoferrina A quantidade de manganecircs no leite humano esta longe

de provocar diminuiccedilatildeo na absorccedilatildeo de ferro (KLEIN 2002)

A concentraccedilatildeo de caacutelcio influencia a absorccedilatildeo de manganecircs para que

ocorra absorccedilatildeo adequada de manganecircs a relaccedilatildeo entre estes dos elementos deve

ser de 50mg de caacutelcio para 1 microg de manganecircs (KLEIN 2002)

135 Zinco

O zinco eacute essencial para a sauacutede pois estaacute envolvido em um grande nuacutemero

de processos enzimaacuteticos atua tambeacutem como constituinte das membranas no

metabolismo dos hidratos de carbono lipiacutedios proteiacutenas e aacutecidos nucleacuteicos sendo

importante para o crescimento e diferenciaccedilatildeo celular Tem papel na estrutura

hormonal e em fatores de transcriccedilatildeo geneacutetica e atua como antioxidante por ser

componente da enzima cobre-zinco superoacutexido-dismutase atuando na estabilizaccedilatildeo

das membranas celulares protegendo-as da peroxidaccedilatildeo lipiacutedica

Sinais de deficiecircncia sub-cliacutenica de zinco podem ocorrer em RNPT e

assemelham-se aos da deficiecircncia de outros componentes da dieta por sua vasta

atuaccedilatildeo Manifestaccedilotildees mais caracteriacutesticas satildeo perda de peso dificuldade para

crescer dermatite ao redor dos orifiacutecios glossite suscetibilidade aumentada agraves

infecccedilotildees geralmente ocorrem apoacutes trecircs meses de idade (GILES DOYLE 2007)

O RNPT tem menor reserva total e estoque hepaacutetico pois a maior parte do

zinco acumula-se durante o terceiro trimestre de gestaccedilatildeo

31

A homeostase do zinco no preacute-termo depende da disponibilidade das

reservas da quantidade e da biodisponibilidade do zinco da dieta e de fatores que

interferem na sua absorccedilatildeo bem como da excreccedilatildeo fecal do zinco por meio de

secreccedilotildees pancreaacuteticas e bile e das ceacutelulas de descamaccedilatildeo da mucosa intestinal

(AGGET 2000)

RNPT apresenta trato gastrointestinal imaturo resultando em perda de zinco

nas primeiras semanas Podem absorver de 25 a 40 do zinco da dieta sendo que

a caseiacutena diminui a biodisponibilidade desse elemento assim como alto teor de ferro

(GILES DOYLE 2007)

O crescimento eacute o principal fator para determinar as necessidades de zinco

para preacute-termos Para formaccedilatildeo de tecido novo haacute necessidade de 600ugdia Um

RNPT de 1000g libera do tecido hepaacutetico 150ugdia ou assim haacute necessidade da

oferta de aproximadamente 500 a 800ugkgdia ou 05 a 08 mgkgdia nas primeiras

duas semanas poacutes-natal e aumento para 1 mgkgdia quando o crescimento

comeccedilar a estabelecer-se (TRINDADE 2007 KLEIN 2002)

136 Cobre

O cobre atua como intermediaacuterio na transferecircncia de eleacutetrons nas reaccedilotildees de

oxireduccedilatildeo e eacute constituinte de vaacuterias enzimas como citocromo-c oxidase (cadeia de

transporte de eleacutetrons) ceruloplasmina (libera o ferro dos depoacutesitos e da

transferrina) aminoxidases e cobre-zinco superoacutexido dismutase (protegem as

membranas celulares contra danos oxidantes) (LONNERDAL 1996)

A prematuridade eacute fator predisponente da deficiecircncia no periacuteodo neonatal e

sintomas como anemia resistente a terapecircutica com ferro pode ser sinal de

deficiecircncia de cobre

Os RNPT tecircm estoques reduzidos de cobre e apresentam requerimentos

elevados resultantes do crescimento raacutepido portanto nutriccedilatildeo com conteuacutedo

adequado deve ser ministrada para repor estoques e suprir as necessidades para o

crescimento A absorccedilatildeo do cobre no intestino delgado eacute afetada pela ligaccedilatildeo a

proteiacutenas

A ligaccedilatildeo com a caseiacutena dificulta a absorccedilatildeo do cobre zinco e ferro e

interfere na captaccedilatildeo intestinal e na transferecircncia do cobre de dietas Em

decorrecircncia da semelhanccedila fiacutesico-quiacutemica altas concentraccedilotildees de zinco na dieta

32

reduzem as concentraccedilotildees seacutericas de cobre e de ceruloplasmina (GILES DOYLE

2007 TRINDADE 2007)

137 Ferro

O ferro eacute necessaacuterio a praticamente todas as ceacutelulas do corpo eacute

fundamental para o crescimento e desenvolvimento e o funcionamento de todos os

oacutergatildeos especialmente sistema hematopoieacutetico e o ceacuterebro Sua incorporaccedilatildeo agrave

hemoproteiacutenas envolvidas na divisatildeo celular transferecircncias de eleacutetrons e de

oxigenaccedilatildeo do organismo o faz ser um dos nutrientes de grande importacircncia na

nutriccedilatildeo de qualquer indiviacuteduo e principalmente em RNPT considerando a

velocidade de crescimento e o stress metaboacutelico em que a maioria se encontram

(EHRENZKRANZ1994 GEORGIEFF 2008)

Processos fundamentais do desenvolvimento dependem do ferro pois

achados comprovam que a deficiecircncia de ferro no iniacutecio da vida antes da idade de 3

anos causa uma disfunccedilatildeo persistente de oacutergatildeos especialmente do ceacuterebro apesar

da reposiccedilatildeo de ferro (GEORGIEFF 2008)

Agente preponderante na eritropoese envolvido na siacutentese do DNA

metabolismo das catecolaminas e respiratoacuterio produccedilatildeo de energia das ceacutelulas e

funcionamento enzimaacutetico A lactoferrina e a transferrina ligam-se a duas moleacuteculas

de ferro para atuarem no sistema imune assim o ferro disponiacutevel na fraccedilatildeo de

emulsatildeo do leite humano estaacute fortemente relacionado aos niacuteveis de lactoferrina

(LONNERDAL et al 1981)

O RNPT eacute privado da reserva que se forma no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo

A massa de hemoglobina eacute a maior reserva de ferro para este Mesmo com estoque

pequeno a deficiecircncia de ferro natildeo eacute a causa maior de anemia na prematuridade nos

primeiros 2 meses de vida a natildeo ser em decorrecircncia de sangramento ao nascimento

ou resultante de coletas de sangue para exames laboratoriais

Quase 70 do ferro do leite materno eacute absorvido contra 30 do leite de

vaca e 10 dos substitutos do leite materno (AKRE 1994)

Apoacutes 6 a 8 semanas RNMBP devem receber suporte diaacuterios de 2 a 3 mgkg

de ferro por dia ou receberem foacutermula contendo 1 a 2 mgdl de ferro para prevenir

deficiecircncia de ferro RNEBP necessitam 3 a 4 mgkgdia que deve ser mantida ateacute a

33

idade de 12 meses corrigida (BABSON BERHRMAN1970 PEREIRA 2008) O LH

natildeo supre as demandas de ferro por conter de 08 a 11 mg para cada 100 kcal

(PEREIRA BARBOSA 1986)

Sua deficiecircncia gera disfunccedilatildeo orgacircnica ao passo que sua sobrecarga

aumenta o potencial oxidativo relacionado com retinopatia da prematuridade e

displasia-broncopulmonar (GILES DOYLE 2007)

14 Caracteriacutesticas do leite humano

O leite humano tem sua composiccedilatildeo bioquiacutemica alterada de acordo com o

estaacutegio da lactaccedilatildeo idade gestacional durante o curso de uma mesma mamada

entre as mamadas ao longo do dia e por todo o periacuteodo da lactaccedilatildeo Aleacutem disso

fatores hereditaacuterios psicoloacutegicos alimentares ambientais e emocionais tambeacutem

contribuem para estas alteraccedilotildees (GROSS 1980) Entendidas como alteraccedilotildees

funcionais elas estatildeo intimamente relacionadas agrave fisiologia do RN (GOULART

ROZOLEN 2004)

A lactaccedilatildeo progride com trecircs periacuteodos bem-identificados isto eacute os estaacutegios

do colostro do leite de transiccedilatildeo e de leite maduro

O colostro constitui-se do primeiro produto da secreccedilatildeo laacutetica obtido em

meacutedia ateacute 7 dias apoacutes o parto eacute um liacutequido amarelado de elevada densidade enche

as ceacutelulas alveolares durante o uacuteltimo trimestre da gestaccedilatildeo (KUNZ LONNERDAL

1992 AKRE 1994)

Seu elevado teor proteiacuteco (25 a 4g 100ml) constituiacutedo principalmente por

lactoalbumina e caseiacutena numa proporccedilatildeo de 9010 (ESPGAN 1987) menores

concentraccedilotildees de gordura 2g100ml e de lactose 4g 100ml refletindo as

necessidades do receacutem-nascido durante a primeira semana de vida (RIORDAN

1998)

O colostro fornece 67 kcaldl rico em imunoglobulinas principalmente IgA

secretoacuteria e lactoferrina leucoacutecitos facilita o crescimento dos lactobacilos biacutefidus no

espaccedilo gastrointestinal e na eliminaccedilatildeo de mecocircnio (RUOCCO 1992)

O leite de transiccedilatildeo e o produto intermediaacuterio da secreccedilatildeo laacutetica da nutriz

entre o colostro e o leite maduro obtido em meacutedia entre o 7ordm e o 15ordm dia apoacutes o parto

(ALMEIDA 1999)

34

A fase de transiccedilatildeo compreende o periacuteodo em que a composiccedilatildeo do colostro

muda ocorre diminuiccedilatildeo na concentraccedilatildeo das imunoglobulinas e proteiacutenas com um

aumento na lactose em niacuteveis gordura e no iacutendice de energia ateacute alcanccedilar as

caracteriacutesticas de leite maduro

O conteuacutedo energeacutetico meacutedio de leite de matildees de lactentes prematuros com

idade gestacional entre 26-36 semanas e de 51-58 kcal100 mL no primeiro dia poacutes-

parto para cerca de 66-75 kcal100 mL na segunda a quarta semana de vida O

conteuacutedo energeacutetico do leite de matildees de RNT nos primeiros meses apoacutes o parto eacute

de 48-73 kcal100 mL

O teor de proteiacutena total de leite preacute-termo durante a primeira semana poacutes-

parto eacute de 21-32 g100 mL variando de 14-24 g100 mL 8-30 dias poacutes-parto (AL-

DAHHAN et al 2002)

O leite da nutriz de prematuro tem niacutevel de soacutedio (230 mEqL) para (150

mEqL) do termo e menor concentraccedilatildeo de lactose (596 gdL) preacute-termo (616 gdL)

termo caacutelcio (208 mgL) preacute-termo para (214 mgL) no termo e foacutesforo (95 mgL) no

preacute-termo e (110 mgdl) no termo Contudo estes valores decrescem a partir da

terceira a quarta semana de lactaccedilatildeo natildeo atendendo as necessidades do RN A

nutriz do RNPT tambeacutem apresenta uma ampla variaccedilatildeo do volume de leite

produzido onde natildeo atinge volume suficiente para a ingesta nas 24hs havendo

necessidade de complementaccedilatildeo laacutectea visto que uacutenica possibilidade via enteral do

neonato eacute o alimento laacutecteo (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO 2001 ESPGAN

1987 MENA MILAD 1998)

O leite humano eacute conveniente para alimentar o receacutem-nato mesmo o preacute-

termo com peso maior de 1500gr No entanto para preacute-termos com peso le1500gr a

baixa densidade de nutrientes como proteiacutena soacutedio foacutesforo caacutelcio faz com que

busquemos alternativas para alimentarmos estes neonatos (PAPAGEORGIOU

BARDIN 1999 KLEIN 2002)

O Leite maduro eacute o leite obtido em meacutedia a partir do 15ordm dia apoacutes o parto

considerado na pratica cliacutenica partir de 2 meses de lactaccedilatildeo (ALMEIDA 1999)

O leite humano maduro eacute uma mistura homogecircnea que consiste em trecircs

fraccedilotildees bem definidas A primeira fraccedilatildeo ejetada do leite maduro eacute a da soluccedilatildeo

conteacutem os componentes hidrossoluacuteveis e a fraccedilatildeo de aacutegua e fatores imunoloacutegicos A

fraccedilatildeo de emulsatildeo tambeacutem chamada de leite posterior conteacutem gordura e micelas de

caseiacutena (KUNZ LONNERDAL 1992)

35

O leite humano maduro apresenta a menor concentraccedilatildeo de proteiacutenas entre os

mamiacuteferos o conteuacutedo meacutedio de proteiacutenas seja 115g100ml Existem todavia

amplas variaccedilotildees entre matildees diferenccedilas na composiccedilatildeo ajudam a explicar a

igualmente ampla variaccedilatildeo na ingestatildeo de leite observada em bebecircs amamentados

que se desenvolvem bem aos quais se permite autorregulaccedilatildeo da ingestatildeo

Recomenda-se que o conteuacutedo total de proteiacutenas dos substitutos seja

reduzido ainda mais Receacutem-nascidos artificialmente alimentados tanto com

foacutermulas em que predomina a proteiacutena de soro quanto naquelas em que predomina

a caseiacutena tecircm niacuteveis elevados de ureacuteia e aminoaacutecidos no sangue e portanto

cargas maiores de soluto renal

A relaccedilatildeo proteiacutena do sorocaseiacutena do leite humano eacute aproximadamente

8020 a do leite bovino 2080 enquanto que a dos substitutos do leite materno varia

entre 1882 a 6040 Embora existam semelhanccedilas nenhuma proteiacutena do leite

bovino eacute idecircntica a alguma do leite humano na verdade elas satildeo bem diferentes

(KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)

A proteiacutena do soro humano consiste principalmente de α-lactoalbumina

humana componente importante do sistema enzimaacutetico da siacutentese de lactose A

proteiacutena do soro dominante no leite bovino eacute a β-lactoglobulina bovina sem similar

no leite humano e capaz de contaminar o leite produzido por matildees que bebem leite

de vaca provocando resposta antigecircnica em bebecircs atoacutepicos (KUNZ LONNERDAL

1992 AKRE 1994)

A alta relaccedilatildeo proteiacutenas do sorocaseiacutena no leite humano resulta na

formaccedilatildeo de coalho gaacutestrico mais suave A caseiacutena daacute forma a conglomerados

estaacuteveis com caacutelcio e foacutesforo assim favorecendo o transporte destes minerais

(ALMEIDA 1999 SILVANA et al 2000 SCHANLER 1998)

O leite humano apresenta concentraccedilotildees maiores de aminoaacutecidos livres e

cistina e menores de metionina do que o de vaca A relaccedilatildeo cistinametionina do

leite humano eacute 21 quase uacutenica em tecidos animais A cistina eacute essencial para fetos

e prematuros pois a cistationase enzima que catalisa a trans-sulfuraccedilatildeo de

metionina em cistina estaacute ausente no ceacuterebro e fiacutegado

A concentraccedilatildeo de taurina outro aminoaacutecido tambeacutem eacute alta no leite

humano Eacute necessaacuteria para conjugaccedilatildeo de sais biliares para absorccedilatildeo de gorduras

aleacutem de exercer papel de neurotransmissor e neuromodulador no desenvolvimento

do sistema nervoso central Como os bebecircs satildeo incapazes de sintetizar taurina a

36

partir de cistina e metionina tem-se sugerido consideraacute-la aminoaacutecido essencial

para receacutem-nascido (AKRE 1994 RUOCCO 1992)

A gordura do leite humano eacute secretada em pequenos gloacutebulos menores que

as gotiacuteculas de gordura do leite de vaca os trigliceacuterides predominam perfazendo

98 dos lipiacutedios dos gloacutebulos As membranas globulares satildeo compostas por

fosfoliacutepides esteroacuteis (especialmente colesterol) e proteiacutenas A composiccedilatildeo de aacutecidos

graxos eacute relativamente estaacutevel cerca de 42 de aacutecidos graxos saturados e 57 de

aacutecidos graxos insaturados Embora a concentraccedilatildeo de aacutecido linoleacuteico e de outras

gorduras poliinsaturadas seja influenciada tanto pela dieta quanto pela composiccedilatildeo

dos lipiacutedios corpoacutereos da matildee o leite materno eacute rico em aacutecidos graxos insaturados

de cadeia longa importantes para o desenvolvimento e mielinizaccedilatildeo do ceacuterebro

(AKRE 1994)

O RNBP digere mal os trigliceriacutedeos saturados do leite bovino a absorccedilatildeo

de gordura nos Rns que recebem leite humano de 95 contra 83 daqueles que

recebem formula (APRILLE 2006)

Com teores de 3-4 gdl a gordura representa a fonte de energia principal

para o receacutem-nascido fornecendo 35 a 50 de sua necessidade diaacuteria (AAP 1985)

O RN comeccedila a consumir esta dieta rica em gorduras em uma eacutepoca em que tanto a

secreccedilatildeo de lipase pancreaacutetica quanto a eficiecircncia da conjugaccedilatildeo de sais biliares

satildeo imaturas

A imaturidade eacute parcialmente compensada por liacutepases linguais e gaacutestricas

mas a presenccedila de lipase natildeo especiacutefica no leite humano eacute particularmente

significante e ativada por sais biliares no duodeno contribui para a digestatildeo das

gorduras caracteriacutestica ausente da maioria dos outros leites

Se o leite humano fresco eacute a principal fonte de energia estima-se que a

lipase estimulada pelos sais biliares contribui com a digestatildeo de 30 a 40 dos

trigliceriacutedeos em 2 horas entretanto ela eacute destruiacuteda pelo aquecimento do leite

humano no processo de pasteurizaccedilatildeo (AKRE 1994)

A lactose eacute o principal carboidrato do leite humano embora tambeacutem

estejam presentes pequenas quantidades de galactose frutose e outros

oligossacariacutedios

A lactose fornece aproximadamente 40 das necessidades energeacuteticas e

tambeacutem tem outras funccedilotildees metabolizada em glicose e galactose um constituinte

dos galactolipiacutedeos necessaacuterio para o desenvolvimento do sistema nervoso central

37

facilita a absorccedilatildeo de caacutelcio e ferro e promove a colonizaccedilatildeo intestinal com

Lactobacillus bifidus bacteacuterias fermentativas que promovem meio aacutecido no trato

gastrintestinal inibindo o crescimento de bacteacuterias patogecircnicas fungos e parasitas

O leite humano conteacutem lactose e oligossacariacutedeos como fonte nutritiva aleacutem da

gordura a capacidade de absorccedilatildeo da lactose pelo RNPT eacute superior a 90

(ATKINSON 2000 AKRE 1994)

O leite humano eacute uma substacircncia viva de grande complexidade bioloacutegica

ativamente protetora e imunomoduladora Natildeo apenas proporciona proteccedilatildeo

exclusiva contra infecccedilotildees e alergias como estimula o desenvolvimento adequado

do sistema imunoloacutegico do RN aleacutem disso conteacutem muitos componentes

antiinflamatoacuterios As propriedades antiinfectivas do colostro e leite maduro

manifestam-se tanto atraveacutes dos componentes soluacuteveis quanto dos celulares

O leite materno confere accedilatildeo antibacteriana A lactoferrina a lisozima e a IgA

secretoacuteria satildeo proteiacutenas especificas do soro laacutecteo humano estando presentes em

quantidades-traccedilo no soro bovino Esta accedilatildeo eacute afetada pela accedilatildeo do fortificante

bovino mas natildeo pela adiccedilatildeo de fortificante com base homoacuteloga (CHAN LEE 2007)

Os componentes soluacuteveis incluem imunoglobulinas (IgA IgM IgG)

lisozimas e outras enzimas lactoferrina fator biacutefidus e outras substacircncias

imunoreguladoras Os componentes celulares satildeo os macroacutefagos (conteacutem IgA

lisozima e lactoferrina) linfoacutecitos granuloacutecitos neutroacutefilos e ceacutelulas epiteliais (MAY

1988)

A IgA eacute a principal imunoglobulina do leite humano confere imunidade aos

patoacutegenos que a nutris tenha sido exposta durante toda a sua vida Resiste a

enzimas proteoliacuteticas e pH baixo recobre a mucosa intestinal gastrintestinal e

respiratoacuteria tornando-a impermeaacutevel por atuar na ligaccedilatildeo do patoacutegeno ao organismo

impedindo aderecircncias Pode tambeacutem envolver-se na neutralizaccedilatildeo das toxinas

liberadas e na translocaccedilatildeo bacteriana atraveacutes da barreira epitelial Os linfoacutecitos

auxiliam nas accedilotildees dos macroacutefagos aumentando a capacidade fagociacutetica do Rn satildeo

tambeacutem produtores de IgA A IgG participa da defesa contra viacuterus protozoaacuterios e

toxinas pois ativa fatores do complemento A IgM presente em pequena quantidade

apresenta defesa do RN contra bacteacuterias e viacuterus tem relevacircncia nos RN expostos

a infecccedilatildeo materna (KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)

38

A lactoferrina uma glicoproteiacutena insaturada resistente agrave atividade proteoliacutetica

assim como lisozima e a lactoperoxidase tambeacutem tem accedilatildeo bactericida se liga a

ferro competindo com microorganismos ferro-dependentes sendo bacteriostaacutetica

O fator biacutefidus presente no colostro e leite maduro eacute um carboidrato

nitrogenado facilmente destruiacutedo pelo calor que promove a colonizaccedilatildeo intestinal

com lactobacilos na presenccedila de lactose O baixo pH resultante na luz intestinal

inibe o crescimento de E coli bacteacuterias Gram-negativas e fungos como Candida

albicans

Os leucoacutecitos estatildeo presentes em maior quantidade no colostro

apresentam-se na forma de macroacutefagos linfoacutecitos e granuloacutecitos seguido de

neutroacutefilos ajudam a evitar os processos infecciosos por fagocitose e pela secreccedilatildeo

de substacircncias imunes especiacuteficas agrave microorganismos os quais a nutris foi exposta

(KUNZ LONNERDAL 1992 XANTHOU 1998 HAMOSH 2001)

As doenccedilas da prematuridade estatildeo relacionadas a um desequiliacutebrio entre as

funccedilotildees de defesa antioxidante e a exposiccedilatildeo agrave radicais livres liberados apoacutes a

hipoacutexia ou injuria por reperfusatildeo cujo excesso traria risco de enterocolite

necrosante displasia broncopulmonar hemorragia intraventricular e retinopatia da

prematuridade

Como o RNPT parece natildeo haver esta defesa contra o estresse oxidativo o uso

do leite humano torna-se vantajoso jaacute que oferece melhor proteccedilatildeo antioxidante que

os leites artificiais O leite materno protege da alergia os prematuros com historia

familiar de atopia Os aacutecidos graxos ocircmega 3 satildeo essenciais para que haja o

desenvolvimento normal da retina em especial do RNPT assim este lipiacutedio

juntamente com outros antioxidantes como a vitamina E B-caroteno e taurina

podem ser a causa da proteccedilatildeo antioxidante conferida pelo LH contra a retinopatia

da prematuridade (NASCIMENTO 2004)

O LH desde o iniacutecio foi o preconizado para nutrir os RNPT mas os achados de

Gordon et al (1940) de que estes necessitavam maior aporte caloacuterico que RNT e

que o conteuacutedo do leite natildeo supria as necessidades requeridas fez com que

acreacutescimos ao LH ou modificaccedilotildees do leite bovino e a utilizaccedilatildeo de foacutermulas com

proteiacutena derivada do leite bovino fossem estudados desde essa deacutecada

O leite humano processado em banco de leite tem a composiccedilatildeo de macro e

micronutrientes inadequada para RNMBP seja porque as necessidades desses

nutrientes satildeo maiores nesse grupo seja em funccedilatildeo de perdas associadas agrave coleta

39

armazenagem e procedimentos da alimentaccedilatildeo do RN Sugere-se ainda que devido

agrave variaccedilatildeo nutricional diferentes meacutetodos de coleta sejam utilizados como a

ordenha de 24 horas de cada mama contudo o ―pool de amostras mostra-se o

meacutetodo mais eficaz e seguro para o estudo do leite humano

Durante o processo de pasteurizaccedilatildeo estaacute descrito uma perda de ateacute 47

dos niacuteveis de IgA mais de 88 de perda de IgG 41 a 47 de perda de

lactoferrina e α-1-antitripsina bem como a desnaturaccedilatildeo de algumas proteiacutenas e

destruiccedilatildeo da IgM e perda total dos componentes celulares A liacutepase eacute termolaacutebil e

sua absorccedilatildeo superior que do leite bovino eacute modificada enquanto que a lisozima e a

lactoferrina parecem estaacuteveis a esse tratamento A destruiccedilatildeo dessa enzima causa

uma destruiccedilatildeo de 33 na absorccedilatildeo de lipiacutedios do LH diminuindo a oferta caloacuterica e

predispondo a esteatorreacuteia quando elevadas quantidades de gordura satildeo ofertados

(SCHANLER 1995 THOMAZ et al 1999)

O congelamento a 20ordm C negativos leva a perda progressiva de 89 da

viabilidade celular e perda da atividade bacteriostaacutetica enquanto imunoglobulinas

IgA IgG IgM lactoferrina lisozima componentes do complemento C3 e C4

aminoaacutecidos e aacutecidos graxos satildeo preservados ou muito pouco afetados

Toda manipulaccedilatildeo que o LH sofre ateacute que seja oferecido aos RNPT torna a

gordura instaacutevel em soluccedilatildeo A gordura torna-se mais aderente aos recipientes

como vidros de armazenamento seringas ou frascos e a sonda Estudos

demonstram que as perdas de gordura podem atingir niacuteveis proacuteximos de 50 e para

diminuir as perdas o LH deve ser preacute-homogeneizado antes de fazer parte da dieta

de RNPT (NEJAR et al 2004)

Os bancos de leite tecircm como a uacutenica informaccedilatildeo nutricional de seu produto

o valor caloacuterico advindo do crematoacutecrito poreacutem este valor muitas das vezes natildeo eacute

utilizado como paracircmetro de seleccedilatildeo para atender necessidades individuais de cada

paciente (BORTOLOZO et al 2004)

No Brasil os bancos de leite seguem a regulamentaccedilatildeo da rede nacional de

bancos de leite e devido a falta de recursos natildeo dispotildeem de tecnologia para analise

das amostras e triagem de doadoras como as laminas de DNA de esfregaccedilo da

bochecha e o PCR para detecccedilatildeo da patoacutegenos tanto para melhorias e inovaccedilotildees

em armazenagem e estocagem obrigando o descarte de grandes volumes de leite

A utilizaccedilatildeo de foacutermulas laacutecteas com maior densidade proteacuteico-caloacuterica

demonstra ateacute a atualidade que proporciona crescimento mais raacutepido e tem

40

diminuiacutedo a incidecircncia de doenccedila metaboacutelica oacutessea por oferecer quantidade maior

de caacutelcio e foacutesforo (QUIGLEY et al 2009)

A suplementaccedilatildeo do LH de preferecircncia com nutrientes do proacuteprio LH sem a

adiccedilatildeo de substacircncias exoacutegenas que podem alterar a osmolaridade e afetar

propriedades intriacutenseca evita a substituiccedilatildeo total do leite humano por leite de outra

espeacutecie ou foacutermulas que podem comprometer a sauacutede do Rn quer relacionada a

doenccedilas metaboacutelicas e aleacutergicas ou aumento da morbimortalidade entre os menores

de 01 ano (NEJAR 2004)

Atualmente jaacute estaacute bem estabelecido que a quantidade e a qualidade proteacuteica

satildeo imprescindiacuteveis para o crescimento e desenvolvimento de RNMBP

(ARSLANOGLU et al 2006)

As proteiacutenas suprem o neonato com aminoaacutecidos essenciais natildeo essenciais

e condicionalmente essenciais Mesmo o RNMBP estaacutevel clinicamente recebendo

grande quantidade de proteiacutenas esta suscetiacutevel a desenvolver alta concentraccedilatildeo

plasmaacutetica de fenilalanina tirosina e metionina em decorrecircncia da imaturidade da

atividade das enzimas cistationase e hidrolase (PALHARES et al 1990)

Para RNPT a oferta quantitativa e qualitativa precisa respeitar a imaturidade

enzimaacutetica das vias de metabolizaccedilatildeo dos aminoaacutecidos e da amocircnia para se evitar

a deficiecircncia ou o excesso considerando que concentraccedilotildees prejudiciais de um ou

mais aminoaacutecidos no sangue de uma crianccedila preacute-termo podem ocorrer sem

qualquer evidecircncia cliacutenica (GAULL et al 1977) O perfil dos aminoaacutecidos depende

da qualidade da proteiacutena ofertada que estaacute relacionada ao desenvolvimento

neuroloacutegico em curto e longo prazo (RAIHAuml et al 1976 GAULL et al 1977

PALHARES et al 1990 LUCAS et al 1992 ARSLONOGLU et al 2006 SANTOS

et al 2007)

O final da deacutecada de 90 e o iniacutecio deste novo seacuteculo vecircm sendo marcados por

pesquisas voltadas para avaliaccedilatildeo detalhada dos nutrientes ofertados pelo LH

qualidade dos lipiacutedios conformaccedilatildeo das proteiacutenas e fatores interferentes da

absorccedilatildeo e metabolismo Tem-se evidenciado que mesmo com a adiccedilatildeo de

determinados nutrientes agrave foacutermula o leite humano ainda promove melhores

41

resultados no aspecto do desenvolvimento (LUCAS 1992 1996 MORLEY LUCAS

1997 MENA amp MILAD 2008 QUIGLEY et al 2009)

Eacute disponiacutevel uma variedade de produtos para aumentar a ingesta de nutrientes

dos RNBP alimentados com leite humano tecircm sido usado a proteiacutena bovina nas

formas liacutequida ou poacute

Assim a modificaccedilatildeo industrial do proacuteprio leite humano acrescentando valores

minerais caloacutericos e proteicos do leite humano vecircm sendo realizada pela empresa

Prolacta Biosciencereg A tabela 2 mostra a composiccedilatildeo do leite humano preacute-termo e

a do aditivo comercial disponiacutevel mais utilizado em nossa realidade

Neste sentido a composiccedilatildeo oacutetima do leite para receacutem-nascidos de baixo peso

o desenvolvimento de foacutermulas ou complementos vem sendo largamente

pesquisados Para assegurarmos o crescimento do receacutem-nascido prematuro

prevenirmos distuacuterbios metaboacutelicos e fisioloacutegicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo e em

longo prazo promover o desenvolvimento intelectual eacute de fundamental importacircncia

conhecermos o perfil nutricional do leite ofertado e buscarmos alternativas que

propiciem o alcance das metas referidas

Considerando o exposto pretendemos neste estudo analisar comparativamente

a composiccedilatildeo nutricional entre o Leite Humano de Banco de leite acrescido de

uma proteiacutena bovina (FM 85reg) e o Leite Humano Modificado verificando a

adequaccedilatildeo e tolerabilidade gaacutestrica para alimentar receacutem-nascidos prematuros de

muito baixo peso

42

2 OBJETIVO

21 Geral

Desenvolver um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco

modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado

na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo peso

22 Especiacutefico

221 Conhecer a tolerabilidade gaacutestrica avaliar presenccedila de distensatildeo

abdominal obstipaccedilatildeo aumento do transito intestinal estase gaacutestrica e

vocircmito

222 Avaliaccedilatildeo dos teores de proteiacutenas gordura hidratos de carbono

osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e

cobre do leite humano de banco modificado

223 Avaliar os teores de proteiacutenas gordura hidrato de carbono

osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e

cobre do leite humano de banco acrescido de aditivo comercial

FM85reg

224 Comparar a composiccedilatildeo dos teores obtidos proteiacutenas gordura hidrato

de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro

manganecircs zinco e cobre entre o leite humano de banco modificado e o

leite humano de banco de leite acrescido de aditivo - FM85reg

43

3 HIPOacuteTESES

31 O composto laacutecteo proposto eacute viaacutevel para alimentaccedilatildeo do RNMBP

32 O composto laacutecteo proposto natildeo eacute viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP

44

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo

Apoacutes parecer favoraacutevel do Comitecirc de Eacutetica da Universidade Federal de Mato

Grosso do Sul (ANEXO I) estudou-se RNPT com idade gestacional menor ou igual

a 32 semanas avaliados pelo meacutetodo de Ballard et al (1997) com peso entre 800g

e 1400g estaacuteveis clinicamente e sem qualquer malformaccedilatildeo congecircnita

Apoacutes o consentimento dos pais ou responsaacuteveis quanto agrave natureza do

trabalho e terem assinado o termo de consentimento informado (APENDICE 1) os

RNPT foram locados aleatoriamente em um dos dois grupos de estudo

Os RNs receberam a dieta especiacutefica do grupo que pertenciam somente se

apresentarem escore de Apgar ge 7 no quinto minuto de vida e soacute iniciaram o estudo

no grupo a que pertenciam apoacutes a progressatildeo da dieta miacutenima e atingiram a dieta

enteral total (100mlkgdia) estarem ativo reativo hemodinamicamente estaacuteveis

ausecircncia de distensatildeo abdominal estase de conteuacutedo gaacutestrico ou vocircmitos sem

nutriccedilatildeo parenteral O uso de antibioacuteticoterapia endovenosa natildeo foi criteacuterio de

exclusatildeo

O volume de leite e a progressatildeo do volume recebido a cada 3 horas pelos

RNs que fizeram parte dos grupos foi definido pelo protocolo do serviccedilo da unidade

de terapia intensiva e o leite para alimentaccedilatildeo liberado pelo controle de

microbiologia e qualidade do banco de leite

Para que houvesse seguranccedila no que diz respeito agraves concentraccedilotildees de macro

e micronutrientes e osmolalidade foi realizado o estudo dos componentes do leite

humano modificado totalizando 20 amostras para apoacutes alimentar os receacutem-

nascidos

A amostra populacional para ser testada as duas dietas propostas neste estudo

foi dividida em dois grupos

Grupo I 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite

aditivado com leite humano modificado (LHM)

Grupo II 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite

acrescido de FM 85reg na proporccedilatildeo de 5 (LHF)

45

Cada Rn do grupo LHM e LHF foi alimentado e acompanhado por 15 dias plusmn 2

dias

Para uma maior seguranccedila e controle na execuccedilatildeo do trabalho optou-se por

dividi-lo em duas etapas satildeo elas

1 Primeira etapa - modificaccedilatildeo do leite humano por meio de desnate

evaporaccedilatildeo e retirada da lactose seguindo da anaacutelise dos constituintes deste leite

num total de 20 amostras Esta etapa tambeacutem denominada de etapa laboratorial nos

forneceu dados bioquiacutemicos a respeito da modificaccedilatildeo do leite para que em seguida

pudeacutessemos dar iniacutecio a alimentaccedilatildeo dos pacientes

2 Segunda etapa ndash alimentaccedilatildeo de 5 pacientes com LHM e 05 pacientes

com LHF Esta etapa teve como ecircnfase a avaliaccedilatildeo de dados cliacutenicos como

toleracircncia alimentar presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do

tracircnsito intestinal estase gaacutestrica e vocircmito O acompanhamento cliacutenico incluiu a

afericcedilatildeo de dados antropomeacutetricos e metaboacutelicos

Nesta etapa aleacutem da monitorizaccedilatildeo seacuterica tambeacutem foi colhido 01 ml apoacutes

homogeneizaccedilatildeo de cada dieta administrada ao RN a fim de dosar os constituintes

das duas dietas

O crescimento foi acompanhado por avaliaccedilatildeo semanal de peso periacutemetro

cefaacutelico e comprimento sendo as afericcedilotildees feitas pelo examinador a partir do

momento em que os RNPT ingressaram nos grupos

I A avaliaccedilatildeo ponderal foi realizada em balanccedila eletrocircnica pediaacutetrica

(Filizolareg Brasil) com capacidade de 15 kg carga miacutenima de 125 g

e divisotildees de 5 g O peso foi aferido no periacuteodo da manhatilde antes da

primeira refeiccedilatildeo com a crianccedila despida Os pesos foram

registrados em gramas (g)

II O comprimento foi aferido pela proacutepria pesquisadora posicionando

o receacutem-nascido em decuacutebito dorsal utilizando antropocircmetro (reacutegua

de madeira graduada em miliacutemetros) em superfiacutecie riacutegida com a

extremidade fixa junto ao poacutelo cefaacutelico e a parte moacutevel deslocada

ateacute a superfiacutecie plantar evitando a flexatildeo dos joelhos Sempre com

a ajuda de uma enfermeira treinada Os valores foram registrados

em centiacutemetros (cm)

46

III A medida do periacutemetro cefaacutelico foi realizada com o uso de trena de

flexiacutevel inextensiacutevel graduada em miliacutemetros sendo os valores

anotados em cm A trena foi ajustada agrave cabeccedila da crianccedila

passando pela proeminecircncia occipital e glabela

42 Preparo do leite humano acrescido de FM85 reg (LHF)

O FM85reg comercializado pela Nestleacutereg constitui-se de um moacutedulo alimentar

em poacute indicado para receacutem-nascidos de muito baixo peso destinado a enriquecer o

leite humano composto de proteiacutenas hidrolisadas hipoalergecircnicas maltodextrina e

minerais

Cada envelope de 1g foi adicionado agrave 20ml de leite humano de banco preacute-

aquecido minutos antes de ser oferecido ao lactente

43 Preparo do leite humano acrescido de leite humano modificado (LHM)

O leite humano empregado foi o de matildees voluntaacuterias doadoras devidamente

cadastradas no banco de leite do Hospital Universitaacuterio Faculdade de Medicina

Doutor Helio Mandetta da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul cujos filhos

nasceram a termo com periacuteodo de lactaccedilatildeo entre 2 meses a 1ano

O leite humano foi obtido por meio de expressatildeo manual em domiciacutelio no posto

de coleta de leite humano no Hospital Regional de Mato Grosso do Sul - HRMS ou

no proacuteprio banco de leite

Para uma melhor compreensatildeo do processo de modificaccedilatildeo do leite humano

segue esquematicamente o processo FIGURA (1) seguido da metodologia

Durante o processamento do leite humano sempre houve a preocupaccedilatildeo de

manter qualidade fiacutesico-quiacutemica e o menor grau de contaminaccedilatildeo assim alguns

cuidados foram tomados como se segue

O volume de leite eacute submetido a elevaccedilatildeo de temperatura durante o

descongelamento para ser desnatado Apoacutes o desnate segue-se a

evaporaccedilatildeo que tambeacutem manteacutem a amostra em aquecimento Para retirar a

lactose aquece novamente a amostra e novamente para reconstituiccedilatildeo e

administraccedilatildeo Optou-se por manter rigor asseacuteptico no processamento

47

utilizando leite humano que tinham grau acidez Dornic le 2 natildeo pasteurizado e

a pasteurizaccedilatildeo ocorreu no final do processo apoacutes a reconstituiccedilatildeo seguido

da anaacutelise microbioloacutegica para posterior administraccedilatildeo evitando assim que o

volume fosse aquecido por mais uma vez

O Banho Maria que fez o descongelamento das amostras foi higienizado

previamente e a aacutegua trocada a cada preparo

FIGURA 1 - Etapas de processamento do Leite Humano Modificado

A desnatadeira de accedilo inox onde as peccedilas que entravam em contato com o

leite foram autoclavadas

O fracionamento das aliacutequotas de 80ml para serem levadas ao evaporador

ocorreu em recipientes esterilizados Todo o procedimento de manuseio do

LH foi realizado em capela de fluxo laminar (LABCONCOreg) utilizando

equipamento esteacuteril e seguindo as normas para realizaccedilatildeo de procedimentos

esteacutereis utilizando luvas maacutescara avental gorro e desinfecccedilatildeo das matildeos

O balatildeo de vidro do evaporador que recebe a amostra de leite tambeacutem era

esterilizado

Leite Humano Cru Acidez Dornic lt2

Desnate 220 ml

Fracionamento amostras 80ml

Evaporaccedilatildeo

Reduccedilatildeo do volume 80ml para 20ml

Retirada Lactose por crioprecipitaccedilatildeo ndash

Volume 15ml plusmn 2 ml

Reconstituiccedilatildeo dos

15ml plusmn 2 ml em 80ml de LH natildeo pasteurizado com acidez Dornic 2

Volume Final 95 plusmn 2 ml

48

O leite evaporado a ser deslactosado era acondicionado em tubos cocircnicos

plaacutesticos esterilizados em oacutexido de etileno

Com relaccedilatildeo a possiacuteveis contaminantes nas dosagens de macro e micro

elementos as vidrarias e os recipientes plaacutesticos que armazenaram as

amostras foram lavados de acordo com recomendaccedilotildees do ―Standard

Methods for The examination of water and wastewater

Lavar os recipientes vidros e plaacutesticos inicialmente em aacutegua corrente

Colocar os materiais mergulhados em EXTRAN neutro a 2 durante 24

horas (Preparar o EXTRAN a 2 diluindo 20 ml do detergente em 1000 ml

de aacutegua deionizada)

Colocar os materiais imersos em aacutecido niacutetrico 30 por 24 horas Esses

materiais tecircm que estar totalmente mergulhados na soluccedilatildeo de aacutecido Para

isso foi utilizado recipiente contendo a soluccedilatildeo aacutecida e dentro dele

recipientes menores com alccedila e fundo furado como peneira para facilitar a

retirada dos materiais Apoacutes a retirada eles foram enxaguados um a um com

aacutegua deionizada por dez vezes

Secagem em estufa a 40ordm C Armazenagem em recipiente e manuseio de

todo o material com luvas plaacutesticas

O preparo de leite humano modificado deu-se em trecircs fases

44 Desnate do leite humano

O leite humano cruacute com acidez Dornic lt2 apoacutes descongelamento foi

desnatado

A retirada da gordura foi feita com o emprego de uma desnatadeira 18 GR ndash

100 litroshora (casa das desnatadeiras) que girando em alta velocidade

submete o leite agrave uma elevada forccedila centriacutefuga (FIGURA 2)

Devido a gordura ter menor peso durante a rotaccedilatildeo fica proacutexima ao eixo da

desnatadeira sendo drenada por um pequeno orifiacutecio enquanto que os seus

outros componentes mais pesados satildeo lanccedilados agraves suas paredes e vatildeo para o

exterior por uma outra saiacutedao equipamento reteacutem na cacircmara de desnate 150ml

plusmn 10 ml Por isso na primeira fase deste estudo utilizamos 20 amostras de 220ml

cada para obtenccedilatildeo de aliacutequotas de 80ml

49

Apoacutes desnate o volume de leite foi fracionado em 80ml vai para o evaporador

45 Evaporaccedilatildeo do leite humano

A metodologia de evaporaccedilatildeo do leite humano segue propostos de Santos amp

Martinez (1996) Para evaporar o leite utilizou-se um evaporador rotativo a vaacutecuo

marca Rotavapor-RE da ―Buchi

O evaporador composto de um banho-maria aquecido e controlado

eletronicamente conteacutem um balatildeo de vidro onde eacute acondicionado o leite

Este balatildeo imerso no banho-maria eacute conectado a um sistema de serpentina

que flui aacutegua em temperatura ambiente A serpentina envolta em uma caacutepsula de

vidro integrado ao balatildeo de amostra cria-se pressatildeo que possibilita a

condensaccedilatildeo do vapor drsquoaacutegua que antecipa a evaporaccedilatildeo devido o vaacutecuo gerado

por uma bomba de vaacutecuo acionada pelo operador (FIGURA 3)

Satildeo colocadas amostras de 80ml de leite humano de banco de leite sem

gordura e evaporadas ate tingirem o volume de 20 ml a temperatura de 60degC com

pressatildeo em 62 mmHg

46 Retirada da lactose

As amostras satildeo concentradas durante a evaporaccedilatildeo tanto para concentrar

em pequenos volumes o teor mineral e proteacuteico quanto para que ocorra saturaccedilatildeo

da lactose presente no leite e consequumlente crioprecipitaccedilatildeo quando submetidas ao

congelamento e centrifugaccedilatildeo

Para a precipitaccedilatildeo e posterior retirada da lactose o leite humano evaporado

foi acondicionado a -20degC em tubos plaacutesticos cocircnicos com tampa esterilizados no

miacutenimo 24 horas Em seguida as amostras foram centrifugadas aacute temperatura de

4degC a 2000 rpm durante 20 minutos onde formou um precipitado de lactose

(FIGURA 4)

Para facilitar a retirada do precipitado a amostra foi aquecida em banho-

maria a 37 degC com uma pipeta de vidro esteacuteril removeu-se o sobrenadante

desprezando a lactose (SANTOS MARTINEZ 1996) (FIGURA 5 E 6)

50

FIGURA 2 - Desnatadeira Casa das Desnatadeiras

FIGURA 3 ndash Rotaevaporador MARCON

51

FIGURA 4 ndash Centrifuga Refrigerada SIGMA 3K30reg

FIGURA 5 ndash Tubo cocircnico de plaacutestico contendo leite humano apoacutes centrifugaccedilatildeo e

descongelamento em banho Maria mostrando o precipitado de lactose evidenciado pela cor mais

leitosa

52

FIGURA 6 ndash Precipitado de lactose apoacutes retirada do sobrenadante Da esquerda para direita

mostrando tubo cocircnico com leite humano sobrenadante e precipitado de lactose seguido do tubo

sem o leite humano

Apos o desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose restam dos 80 ml inicias

do leite humano aproximadamente 15ml plusmn 2 ml Este volume e entatildeo encaminhado

ao banco de leite eacute readicionado leite humano no volume de 80ml a ser administrado

ao RN um volume total reconstituiacutedo de 95 plusmn 2 ml

Para a anaacutelise da quantidade de proteiacutenas gordura conteuacutedo caloacuterico

hidratos de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs

cobre e zinco nas amostras de LHM e do LHF foram utilizadas as teacutecnicas

obedecendo as normas analiacuteticas publicadas pelo Instituto Adolfo Lutz (1985)

detalhadas a seguir em triplicata

47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas

Para determinaccedilatildeo das proteiacutenas foi utilizado a quantificaccedilatildeo do nitrogecircnio

proteacuteico pelo meacutetodo de microKjedahl que necessita dos seguintes materiais e

reagentes tubos de digestatildeo micro Kjedahl Erlenmeyer de 125 ml pipetas

graduadas de 10 ml proveta de 20 ml Bureta de 25 ml com divisatildeo de 005 ml

balanccedila analiacutetica destilador micro Kjedahl mistura cataliacutetica de sulfato de cobre e

sulfato de potaacutessio 11 aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) concentrado aacutecido boacuterico (soluccedilatildeo

saturada) aacutecido cloriacutedrico 002 (normal) N com fator de correccedilatildeo indicador vermelho

53

de metila e azul de metileno (vermelho de metila 02 alcooacutelico + azul de metileno

02 alcooacutelico 21) hidroacutexido de soacutedio (NaOH) + tiossulfato de soacutedio (Na2S2O3) (60

g de NaOH + 5 g de Na2S2O3 qsp 100 ml)

O procedimento eacute realizado em trecircs etapas

Inicia-se pela digestatildeo pesa-se 50 a 60 mg de amostra finamente pulverizada

em papel manteiga e sobre a amostra acrescenta-se 2 g da mistura cataliacutetica

Coloca-se a amostra envolvida no papel no tubo de digestatildeo Acrescenta-se 3 ml

de H2SO4 concentrado e leva-se ao aquecedor eleacutetrico dentro da capela por 40-45

minutos

Segue-se a destilaccedilatildeo apoacutes o esfriamento da amostra do tubo de digestatildeo

transfere-se cuidadosamente com auxilio de aacutegua destilada a amostra para o

aparelho de destilaccedilatildeo Na extremidade do condensador coloca-se um Erlenmeyer

com 5 ml de soluccedilatildeo saturada de aacutecido boacuterico e 3 gotas de indicador vermelho de

metila + azul de metileno Completa-se com aacutegua destilada o niacutevel do balatildeo gerador

de vapor e aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo Adiciona-se atraveacutes de funil 8-10 ml da mistura

NaOH + Na2S2O3 sobre a amostra e fecha-se o funil A chama branda deve ser

mantida ateacute a viragem do indicador de roxo para verde Destila-se 50 ml

Por ultimo a titulaccedilatildeo titula-se o destilado do Erlenmeyer com Bureta de 25 ml

com graduaccedilatildeo de 005 ml ateacute a cor voltar a roxo para tal utiliza-se a soluccedilatildeo de

HCl 002 N A soluccedilatildeo deve ser entatildeo aquecida a 70ordm C e se voltar a cor verde

acrescenta-se uma gota de HCl Repete-se a operaccedilatildeo ateacute estabilizaccedilatildeo da cor

Para o caacutelculo do conteuacutedo proteacuteico da amostra utilizam-se os seguintes

conhecimentos

a) Pela reaccedilatildeo NH3 + HCl = NH4Cl verifica-se que 00001g de H+ (1ml da

soluccedilatildeo de HCl 01 N) reage com 00014g de N

b) A moleacutecula de proteiacutena possui de 16 a 175 de nitrogecircnio deduz-se que 1 g

de nitrogecircnio corresponde a 625 a 574 g de proteiacutena O fator universal eacute

625 quando a proteiacutena eacute desconhecida ou trata-se de mistura de vaacuterias

proteiacutenas

Para o caacutelculo da quantidade de proteiacutena utiliza-se a seguinte foacutermula

Proteiacutena g = (Va ndash Vb) x 002 x fc x 14007 x 625 x 100

(a)

54

Va = Volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo da amostra

Vb = volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo do branco

002 = normalidade na soluccedilatildeo de HCL

fc = 14007 = fator de conversatildeo do nitrogecircnio

625 = fator de conversatildeo da proteiacutena

(a) = amostra analisada em mg

Como as amostras estatildeo na forma liacutequida deve-se utilizar a foacutermula abaixo

para o caacutelculo da quantidade em miligramas da proteiacutena contida na aliacutequota

mg de proteiacutena na aliacutequota = (Va ndash Vb) x fc x 02802 x 625

48 Determinaccedilatildeo de gordura

Para a determinaccedilatildeo dos lipiacutedeos nas amostras analisadas foi utilizado o

meacutetodo de Gerber que necessita dos seguintes materiais e reagentes

lactobutirocircmetro de Gerber pipeta volumeacutetrica de 11 10 e 1ml termocircmetro

graduado de 0 a 100ordm C centrifuga de Gerber pecircra de borracha banho Maria

acido sulfuacuterico (D=1820-1825) aacutelcool amiacutelico (D=0815) isento de gordura

Transfere-se 10 ml de aacutecido sulfuacuterico para um butirocircmetro de Gerber

adiciona-se lentamente 11 ml da amostra (sem molhar inteiramente o gargalho do

butirocircmetro com tecido a reaccedilatildeo eacute fortemente exoteacutermica) Apoacutes centrifuga-se o

conteuacutedo do butirocircmetro a 1200 rpm durante 10 minutos Leva-se para um banho

de aacutegua a 65 a 70ordm C por 5 a 10 minutos com rolha para baixo Retira-se entatildeo o

butirocircmetro mantendo a posiccedilatildeo vertical e maneja-se a rolha para colocar a camada

amarela claro transparente (lipiacutedeos) dentro da haste graduada do butirocircmetro

Faz-se a leitura no menisco inferior da parte graduada do butirocircmetro O

nuacutemero de ml ocupado pela camada oleosa corresponde diretamente a

porcentagem de lipiacutedeos sendo expresso em g

49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico

O caacutelculo das calorias eacute baseado na quantidade de hidratos de carbono

lipiacutedeos e proteiacutenas contida nos leites suplementados de acordo com a foacutermula de

Atwater recomendada pela FAO (2003)

55

410 Determinaccedilatildeo de hidratos de carbono

Para determinar o conteuacutedo de hidratos de carbono das amostras foi utilizada

a teacutecnica de formaccedilatildeo de gliciacutedios redutores que necessita dos seguintes materiais

e reagentes

Materiais ndash Balatildeo volumeacutetrico de 100 ml pipetas volumeacutetricas de 10 ml

pipeta graduada de 2 ml frasco Erlenmeyer de 300 ml funil de vidro papel de filtro

balatildeo de fundo chato de 300 ml bureta de 25 ml chapa aquecedora garra de

madeira

Reagentes ndash Soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 mv soluccedilatildeo de ferrocianeto

de potaacutessio a 15 mv soluccedilatildeo de Fehling tituladas

Para o desenvolvimento do procedimento transfere-se com o auxilio de uma

pipeta volumeacutetrica 10 ml da amostra para um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml adiciona-

se 50 ml de aacutegua 2 ml da soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 e 2 ml da soluccedilatildeo de

ferrocianeto de potaacutessio a 15 misturando bem apoacutes cada adiccedilatildeo Deixa-se

sedimentar durante 5 minutos e apoacutes completa-se o volume com aacutegua e agita-se A

soluccedilatildeo eacute filtrada em papel de filtro em um frasco Erlenmeyer de 300 ml O filtrado

deveraacute estar liacutempido

Em um balatildeo de fundo chato de 300 ml transfere-se 10 ml de cada uma das

soluccedilotildees de Fehling tituladas e adiciona-se 40 ml de aacutegua aquecendo ateacute a ebuliccedilatildeo

em chapa aquecedora Transfere-se o filtrado para uma Bureta de 25 ml e

adicionam-se as gotas sobre a soluccedilatildeo do balatildeo em ebuliccedilatildeo e com a ajuda das

garras de maneira agita-se sempre ateacute que esta soluccedilatildeo mude de coloraccedilatildeo azul agrave

incolor (no fundo do balatildeo deveraacute ficar um resiacuteduo vermelho tijolo)

Para o caacutelculo da quantidade de gliciacutedios redutores formado utiliza-se a

seguinte foacutermula

Gliciacutedios redutores em lactose = V x 00068 x 100

L x V

0068 = no de ml de g de lactose que corresponde a 10 ml de soluccedilatildeo de Fehling

V = no de ml da soluccedilatildeo da amostra gasto na titulaccedilatildeo

L = no de ml da amostra

V = no de ml da diluiccedilatildeo da amostra (100ml)

56

O resultado eacute expresso em g

411 Determinaccedilatildeo da Osmolalidade

Para determinaccedilatildeo da osmolalidade segue-se o meacutetodo de osmometria por

congelamento Para a determinaccedilatildeo das osmolalidade haacute necessidade dos

seguintes materiais e reagentes tubos apropriado para osmocircmetro osmocircmetro

Advanced reg Soluccedilatildeo padratildeo100 mOsm Kg de aacutegua soluccedilatildeo padratildeo 500 mOsm Kg

de aacutegua

A determinaccedilatildeo da osmolalidade do leite foi obtida a partir da colocaccedilatildeo de

300 μl da amostra em tubo apropriado para o osmocircmetro

Para a leitura das amostras o osmocircmetro foi calibrado utilizando as soluccedilotildees

padratildeo uma contendo 100 mOsm Kg de aacutegua e a outra 500 mOsm Kg de aacutegua A

faixa de leitura usada foi de 0 a 3000 mOsm Kg de aacutegua O valor de leitura daacute

diretamente em mOmsKg de aacutegua

412 Determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio

Para a determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio nas amostras utilizou-se o meacutetodo

de fotometria de chama foram utilizados os seguintes materiais e reagentes cubetas

de plaacutesticos pipeta de vidro fotocircmetro de chama marca MICRONAL B 262 soluccedilatildeo

padratildeo de soacutedio e potaacutessio

Dilue-se a amostra e a soluccedilatildeo padratildeo de soacutedio e potaacutessio em aacutegua

destilada na proporccedilatildeo de 1200 partes Liga-se o fotocircmetro de chama e ajusta-se o

compressor para 30 a 40 baries Liga-se o gaacutes Zera-se o aparelho com aacutegua

destilada e calibra-se o aparelho com a soluccedilatildeo padratildeo diluiacuteda repetindo o

procedimento ateacute que o aparelho mantenha-se constante na concentraccedilatildeo da

soluccedilatildeo padratildeo Aspira-se entatildeo as amostras e a cada 5 a 6 amostras repete-se a

calibraccedilatildeo O resultado encontrado eacute expresso em mEql

57

413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio

O caacutelcio existente nas amostras foi determinado pelo meacutetodo de cinzas

utilizando colorimetria por acido cloranidrico

Para a formaccedilatildeo do resiacuteduo incinerado utiliza-se os seguintes materiais

balanccedila analiacutetica caacutepsula de porcelana pipeta volumeacutetrica de 20 ml banho Maria

chapa aquecedora mufladessecador com siacutelica-gel pinccedila de metal

Transfere-se com o auxilio de uma pipeta volumeacutetrica 20 ml da amostra para

uma capsula de porcelana Evapora-se em banho-maria ateacute a secagem Carboniza-

se cada amostra em chapa aquecedora na capela e incinera-se em mufla a 540plusmn

10degC pelo periacuteodo aproximado de 4 horas O resiacuteduo deveraacute ficar branco ou

ligeiramente acinzentado caso contraacuterio resfria-se as amostras adicionando 05 ml

de aacutegua e repete-se o procedimento Resfria-se em dessecador e pesa-se cada

amostra

Para o caacutelculo do resiacuteduo incinerado que seraacute utilizado para a quantificaccedilatildeo

mineral utiliza-se a seguinte foacutermula

100 x p = resiacuteduo por incineraccedilatildeo (cinzas) por cento mv

A

p = ndeg de g de resiacuteduo

A = ndeg de ml da amostra

Para a determinaccedilatildeo do caacutelcio nas cinzas eacute necessaacuterio os seguintes materiais

e reagentes balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10 ml centrifuga

frasco volumeacutetrico 100ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnio a

50 soluccedilatildeo de bromocresol verde soluccedilatildeo de isopropanol a 50 soluccedilatildeo de

aacutecido cloranilico carbonato de caacutelcio soluccedilatildeo de EDTA 5

Pesa-se exatamente 11g de aacutecido cloracircnico e dissolve-se em 10 ml de NaOH

1N completa-se o volume para 100ml com aacutegua desmineralizada O pH da soluccedilatildeo

deveraacute estar entre 35 e 11 Se o pH for superior a 11 adiciona-se 01g de aacutecido

cloranilico Filtra-se a soluccedilatildeo

Para fazer a soluccedilatildeo padratildeo de caacutelcio (100 microg ml) pesa-se exatamente

0249g de carbonato de caacutelcio (CaCO3) pa e transfere-se para um frasco

volumeacutetrico de 100 ml Adiciona-se 10 ml de HCl a 10 e agita-se o frasco

ateacute que todo CaCO3 esteja dissolvido Completa-se com aacutegua desmineralizada

58

Adiciona-se por intermeacutedio de uma pipeta 1 ml da soluccedilatildeo de cinza em tubo

de centrifuga de 15 ml Colocam-se algumas gotas da soluccedilatildeo de bromocresol verde

e goteja-se a soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnia ateacute a mudanccedila da cor Adiciona-se

1ml da soluccedilatildeo de acido cloranilico Completa-se com aacutegua para 10 ml Deixar em

repouso por 30 minutos Apoacutes esse tempo centrifuga-se os tubos por 10 minutos a

200 rpm Retira-se cuidadosamente o sobrenadante Lava-se o precipitado do

cloranilato de caacutelcio formado com 5 ml da soluccedilatildeo de isopropanol a 50 Centrifuga-

se novamente Caso seja necessaacuterio repete-se a operaccedilatildeo de lavagem do

precipitado Adiciona-se 5ml da soluccedilatildeo de EDTA a 5 Agita-se ateacute a completa

dissoluccedilatildeo do precipitado

Prepara-se concomitantemente um branco e os padrotildees contendo 100 200

400 e 600 microg de caacutelcio Fazem-se as leituras das absorbacircncias em

espectrofotocircmetro no comprimento de onda de 520 nm acertando a marca do zero

com o branco

O caacutelculo do conteuacutedo de caacutelcio das amostras eacute feito relacionando as

absorbacircncias encontradas com aquelas obtidas com as soluccedilotildees padratildeo

Calcula-se para 100g de cinza 100g de alimento seco e 100g de alimento

integral

414 Determinaccedilatildeo de foacutesforo

Para determinaccedilatildeo do foacutesforo fotocolorimetria nas amostras satildeo utilizados os

seguintes materiais e reagente balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10

ml centrifuga frasco volumeacutetrico 10 50 100 ml tubos de ensaio

espectrofotocircmetro reagentes ndash Soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico contendo 10 N soluccedilatildeo

de molibdato de amocircnia a 25 soluccedilatildeo redutora fosfato aacutecido de soacutedio aacutecido

cloriacutedrico sulfito de soacutedio aacutecido 124 aminonaftolsulfocircnico bissulfeto de soacutedio

Para o preparo da soluccedilatildeo de molibdato de amocircnia dissolve-se 25g de

molibdato de amocircnia em 30 ml de soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico agrave10 N e apoacutes adiciona-

se 100 ml de aacutegua destilada

Para o preparo da soluccedilatildeo redutora pesa-se 02g de aacutecido 124

aminonaftolsulfonico + 12 do bissulfeto de soacutedio e 12g de sulfito de soacutedio Mistura-

se bem e guarda-se em frasco bem fechado Conservaccedilatildeo indefinida No momento

de usar prepara-se uma soluccedilatildeo de 13 g dessa mistura para 50 ml de aacutegua

59

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de foacutesforo pesa-se 0458g de Na2HPO4 e

dissolva em cerca de 50 ml de aacutegua destilada Completa-se o volume para 100 ml

Cada ml desta soluccedilatildeo conteraacute 1mg de foacutesforo

Para a dosagem do conteuacutedo de foacutesforo nas amostras dissolve-se 400 mg de

cinza (preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml de

aacutecido cloriacutedrico adicionando se necessaacuterio gotas de HNO3 e aquecendo para

facilitar a dissoluccedilatildeo Transfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de

10 ml Completa-se o volume com aacutegua destilada Tranfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo

para tubo de ensaio Adiciona-se entatildeo 02 ml de molibdato de amocircnia a 25 e 04

ml da soluccedilatildeo redutora Completa-se o volume para 10ml com aacutegua destilada Agita-

se e deixe agrave temperatura ambiente por 10 minutos para completo desenvolvimento

de cor Faz-se a leitura das amostras no espectrofotocircmetro a 660 ƞm

Prepara-se concomitantemente uma curva padratildeo contendo 10 20 40 e 60

microg de foacutesforo

Para o caacutelculo relaciona-se a absorbacircncia obtida na amostra com aquelas da

curva padratildeo Os caacutelculos satildeo feitos para 100g de cinza 100g de alimento seco e

100g de alimento integral

415 Determinaccedilatildeo de manganecircs

Para a determinaccedilatildeo do manganecircs utilizou o meacutetodo oxidativo em leitura

espectrofotomeacutetrica houve a necessidade dos seguintes materiais e reagentes

balanccedila Analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 25 50100ml pipetas 1ml espectrofotocircmetro

soluccedilatildeo de HNO3 a 30 acido fosfoacuterico xaroposo soluccedilatildeo estoque de MnSO

soluccedilatildeo padratildeo de Mn metaperiodato de potaacutessio (KlO4)

Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de MnSO4 dissolve-se 0307g de MnSO4

H20 em aacutegua em 100 ml de aacutegua destilada

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de Mn dissolve-se a soluccedilatildeo estoque em

100 ml de aacutegua destilada Cada ml dessa soluccedilatildeo conteraacute 01 mg de Mn

Para a anaacutelise do Mn nas amostras pesa-se 500 a 800 mg de cinza

(preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) e dissolva em 25 ml

do HNO3 a 30 Adiciona-se 2 ml de aacutecido fosfoacuterico xaroposo Aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo

Adiciona-se cuidadosamente evitando projeccedilatildeo devido a ebuliccedilatildeo porccedilotildees de KlO4

ateacute completo desenvolvimento da cor puacuterpura do permanganato O desenvolvimento

60

da cor eacute completo quando a adiccedilatildeo de nova porccedilatildeo de KlO4 natildeo provocar

intensificaccedilatildeo da cor (cerca de 05g) Manter o aquecimento por 5 minutos apoacutes

resfriar e completar para 100 ml com aacutegua destilada Caso a cor seja pouco intensa

completar para 25 ou 50 ml Prepara-se paralelamente um branco e a curva padratildeo

de Mn

Para o preparo da curva padratildeo de manganecircs segue-se o mesmo

procedimento acima usando a soluccedilatildeo padratildeo de manganecircs Utiliza-se 2 ml 4 ml e

6 ml da soluccedilatildeo padratildeo de Mn cujos pontos da curva corresponderatildeo a 02 04 e 06

mg de Mn respectivamente

Realiza-se a leitura das amostras em espectrofotocircmetro ajustando o

comprimento de onda para 535 ƞm acertando o zero com o branco Relaciona-se o

teor de manganecircs para 100 g de cinza 100 g de alimento seco e 100 g de alimento

integral

416 Determinaccedilatildeo de zinco e cobre

Para anaacutelise desses elementos traccedilo deve-se realizar a digestatildeo quiacutemica das

amostras de leite conforme a metodologia proposta por Moura (2006)

Para a determinaccedilatildeo dos elementos traccedilo haacute necessidade dos seguintes

materiais e reagentes balanccedila analiacutetica tubos ensaio 40ml bureta graduada banho

Maria capela de exaustatildeo grade de cobre alccedila de vidro balatildeo volumeacutetrico 25ml

espectrofotocircmetro de absorccedilatildeo atocircmica acido niacutetrico

Deve-se identificar as amostras de 1 a 20 conforme o tipo de suplemento

utilizado Pesa-se 4 g de leite das amostras em balanccedila analiacutetica e colocado-as em

tubo de ensaio com capacidade para 40 ml Adiciona-se 12 ml de aacutecido niacutetrico 65

pa contido em uma bureta graduada Essas amostras iratildeo adquirir a coloraccedilatildeo do

aacutecido niacutetrico (amarelo) poreacutem turvo

Devem-se manter os tubos contendo as amostras de 1 a 20 em banho-maria

a 80ordmC durante 60 minutos em capelas com alta capacidade de exaustatildeo Para

garantir o aquecimento uniforme no fundo do receptaacuteculo coloca-se uma grade de

cobre No inicio do aquecimento comeccedila a ocorrer o desprendimento de borbulhas

do monoacutexido nitroso que ao reagir com o oxigecircnio do ar se converte em vapores de

cor marrom do dioacutexido (cor acastanhada) Ocorre o clareamento paulatino das

61

amostras ateacute ficar amarelo-citrino cor das proteiacutenas apoacutes nitrificaccedilatildeo A digestatildeo

estaraacute finalizada quando natildeo se desprender mais vapores de coloraccedilatildeo marrom

Extrai-se o gloacutebulo de gordura resultante desse processo utilizando uma alccedila

de vidro

Apoacutes o resfriamento ateacute a temperatura ambiente utilizando um funil de vidro

transferir as amostras para balotildees volumeacutetricos de 25 ml e enxaacutegua-se os tubos de

ensaio e funis com aacutegua miliequivalente usada para completar o volume

Analisam-se as amostras por aspiraccedilatildeo direta dos balotildees volumeacutetricos dosando

o zinco e cobre pelo meacutetodo de espectrofotometria de absorccedilatildeo atocircmica (Perkin-

Elmer Analyst 100) obtendo-se o resultado em mgdl

417 Determinaccedilatildeo do ferro

Para determinaccedilatildeo do ferro nas amostras estudadas utilizou-se o meacutetodo de

espectrofotometria para ferro houve a necessidade dos seguintes materiais e

reagentes evaporador balanccedila analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 50100ml pipetas

110ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de Tiocianato de potaacutessio a 10 acido niacutetrico

concentrado acido sulfuacuterico concentrado acido cloriacutedrico 1N acido cloridrico 3N

acido cloriacutedrico 50 soluccedilatildeo estoque de ferro soluccedilatildeo padratildeo de ferro sulfato de

ferro amoniacal

Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 1 pesa-se 08628g de

FeNH4(SO4)212 H20 e adiciona-se 20 ml de H2SO4 concentrado para dissolver

Completa-se o volume para 100 ml com H2O destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de

ferro

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de ferro diluir 10 ml da soluccedilatildeo estoque

em 100 ml de aacutegua destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de ferro

Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 2 dissolve-se 100 mg de ferro

puro em 5ml de HCl a 50 Evapora-se ateacute secar e apoacutes adiciona-se 5ml de HCl 3N

para dissolver o resiacuteduo Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de 100

ml Completa-se o volume com aacutegua desmineralizada Esta soluccedilatildeo conteraacute 100 microg

de Feml

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo 2 dilue-se 10 ml da soluccedilatildeo estoque 2 em

100 ml de aacutegua destilada Cada ml conteraacute 10 microg de ferro

62

Prepara-se a amostra dissolvendo 400mg de cinza (preparada conforme o

descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml do HCl 1N Caso seja necessaacuterio

adiciona-se gotas de HNO3 concentrado e aqueccedila para facilitar a dissoluccedilatildeo

Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico completando com aacutegua destilada

para um volume de 50 ml Prepara-se concomitante uma curva padratildeo utilizando as

soluccedilotildees padratildeo contendo 10 20 40 e 60 microg de ferro

Para a leitura das absorbacircncias ajusta-se o comprimento de onda em 520 mm

acerta-se o zero com o branco Calcula-se o teor de ferro em 100g de cinzas 100g

de alimento integral e 100g de alimento dessecado

418 Anaacutelise dos resultados

Os resultados das variaacuteveis avaliadas nos dois grupos de estudo foram

apresentados na forma de estatiacutestica descritiva ou na forma de graacuteficos ou tabelas

por meio do teste parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise

estatiacutestica foi realizada usando a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os

resultados que foram analisados estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003

para planilhamento dos dados e o ―software SigmaStat para Windows na versatildeo

20

63

5 RESULTADOS

Para a comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis mensuradas nos dois grupos foram

coletadas 20 amostras a partir de 220ml de cada e seguiu-se o processo de

modificaccedilatildeo do leite humano Estas amostras foram reconstituiacutedas com um mesmo

pool de leite humano que serviu tambeacutem de substrato para a diluiccedilatildeo de uma

amostra padratildeo do LHF Realizada por meio do teste parameacutetrico trsquostudent pareado

foram quantificados os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono

osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e cobre Os

resultados referentes estatildeo ilustrados nas tabelas 2 e 3 descritos a seguir

TABELA 2 ndash Comparaccedilatildeo dos macronutrientes proteiacutena gordura lactose

osmolaridade e calorias das amostras de 100ml de leite humano modificado e FM85reg

Variaacutevel

concentraccedilatildeo

LH + LHM

Xplusmn EPM

LH +FM85reg

X

ldquoprdquo

Proteiacutena gdl 181plusmn001 195

00001

Gordura gdl 375plusmn016 373

Hidrato de carbono gdl 670plusmn020 1007

Osmolaridade mOsmolkgH2O 39145plusmn722 43100

Calorias (kcal)(76) 6788 8165

LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da

meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005

51Proteiacutena

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de proteiacutena encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 181plusmn001gdl enquanto a meacutedia encontrada no mesmo pool de leite humano

acrescido de FMreg85 foi de 196 gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila

estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave proteiacutena encontrada (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes agrave proteiacutena satildeo

ilustrados na tabela 3

64

52 Gordura

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de gordura encontrada no LHM modificado das 20

amostras (100) foi de 375plusmn016 gdl enquanto a media encontrada no mesmo pool

de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 373gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave gordura encontrada (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a gordura satildeo

ilustrados na tabela 3

53 Hidrato de carbono

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de lactose encontrada no leite humano modificado das

20 amostras (100) foi de 674plusmn019 gdl enquanto a media encontrada no mesmo

pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 1007 gdl Na comparaccedilatildeo entre as

dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave lactose

encontrada (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados

referentes a lactose satildeo ilustrados na tabela 3

54 Osmolalidade

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de osmolalidade encontrada no LHM das 20 amostras

(100) foi de 39145plusmn722 mOsmKg de aacutegua enquanto que o valor padratildeo de

referecircncia da osmolalidade encontrada no roacutetulo do produto FM85reg eacute de 41700

mOsmKg aacutegua A meacutedia da osmolalidade encontrada no mesmo pool de leite

acrescido com FM85 reg foi de 4310plusmn05 mOsmkg de aacutegua Na comparaccedilatildeo entre as

dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave osmolalidade encontrada

(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a

osmolalidade satildeo ilustrados na tabela 3

55 Soacutedio

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de soacutedio encontrada no leite humano modificado das 20

amostras (100) foi de 143plusmn069 mEqdl enquanto a media encontrada no mesmo

pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 203 mEqdl Na comparaccedilatildeo entre as

65

dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao soacutedio

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados

referentes ao soacutedio satildeo ilustrados na tabela 4

56 Potaacutessio

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de potaacutessio encontrada no leite humano modificado das

20 amostras (100) foi de 143plusmn024 mEqLDL enquanto a media encontrada no

mesmo pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 166mEqdl Na comparaccedilatildeo

entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao potaacutessio

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados

referentes ao potaacutessio satildeo ilustrados na tabela 4

57 Caacutelcio

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de caacutelcio encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 3692plusmn109 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite

humano acrescido de FMreg85 foi de 7937 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao caacutelcio

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados

referentes ao caacutelcio satildeo ilustrados na tabela 4

58 Foacutesforo

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de foacutesforo encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 2002plusmn095 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite

humano acrescido de FMreg85 foi de 5597 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao foacutesforo

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados

referentes ao foacutesforo satildeo ilustrados na tabela 4

66

59 Manganecircs

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de manganecircs encontrada no LHM das 20 amostras

(100) foi de 0001plusmn010 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de

leite humano acrescido de FMreg85 foi de 0002 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo a este elemento traccedilo (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao manganecircs

estatildeo ilustrados na tabela 4

510 Zinco

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de zinco encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi

de 021plusmn0007mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano

acrescido de FMreg85 foi de 063mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila

estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao zinco encontrado (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao zinco satildeo

ilustrados na tabela 4

511 Cobre

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de cobre encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 016plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano

acrescido de FMreg85 foi de 004 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve

diferenccedila estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao cobre encontrado

(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao

cobre satildeo ilustrados na tabela 4

512 Ferro

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de ferro encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi

de 015plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no LHF foi de 020 mgdl Na

comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao

67

ferro encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra p=00002) Os

resultados referentes ao ferro satildeo ilustrados na tabela 3

TABELA 3 ndash Comparaccedilatildeo dos minerais soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro

manganecircs zinco cobre das amostras de 100ml de leite humano modificado e leite

humano acrescido de FMreg85

Variaacutevelconcentraccedilatildeo LH + LHM

Xplusmn EPM

LH +FM85reg

X

―p

Soacutedio mEqdl 143plusmn069 203

plt00001

Potaacutessio mEqdl 143plusmn024 166

Caacutelcio mgdl 3692plusmn109 800

Foacutesforo mgdl 2002plusmn095 5630

Cobre mgdl 016plusmn001 004

Manganecircs mgdl 0001plusmn 001 0002

Zinco mgdl 021plusmn0007 063

Ferro mgdl 015plusmn001 020 P=00002

LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da

meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005

Apesar do propoacutesito deste estudo ter sido o de verificar a tolerabilidade

gaacutestrica da populaccedilatildeo estudada obrigatoriamente houve a necessidade do

acompanhamento do crescimento destes Rns Por ser uma amostra reduzida os

dados do crescimento seratildeo demonstrados a seguir como forma de descrever o

comportamento destes RNs quando alimentados com as duas diferentes dietas

Para Avaliar as medidas de crescimento de periacutemetro cefaacutelico peso e

estatura o acompanhamento cliacutenico e anaacutelise da toleracircncia gastrintestinal 5 receacutem-

nascidos foram alimentados com LHM e 5 receacutem nascidos foram alimentados com

LHF

Os dados referentes ao estudo da amostra populacional em relaccedilatildeo ao sexo

adequaccedilatildeo do peso de nascimento e uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica foi feito anaacutelise

percentual Para a comparaccedilatildeo da idade gestacional peso de nascimento iniacutecio da

nutriccedilatildeo enteral miacutenima inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva volume de dieta total

recebido quantidade de caloria total recebida foi realizado o teste trsquostudent pareado

para dados parameacutetricos

68

Durante o estudo foram excluiacutedos os RN que apresentaram condiccedilotildees

cliacutenicas desfavoraacuteveis ao desenvolvimento da pesquisa estas condiccedilotildees estavam

em sua totalidade relacionadas com piora do niacutevel de infecccedilatildeo

513 Sexo

Com relaccedilatildeo ao sexo dos receacutem-nascidos alimentados com LHM 60 (n=3)

eram do sexo masculino e 40 (n=2) eram do sexo feminino Em relaccedilatildeo aos

receacutem-nascidos alimentados com LHF 60 (n=3) eram do sexo masculino e 40

(n=2) eram do sexo feminino

514 Idade gestacional

Com relaccedilatildeo agrave idade gestacional a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM)

dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 3000plusmn030 Dos receacutem-nascidos

alimentados com LHF foi de 2980plusmn058 Onde p=089 natildeo houve diferenccedila

estatisticamente significante entre as amostras

515 Peso de nascimento

Com relaccedilatildeo ao peso de nascimento a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia

(XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 112600plusmn9832 Dos

receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 107000plusmn6964 Onde p=065 natildeo

houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras

516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral

Com relaccedilatildeo ao numero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral miacutenima a

meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com

LHM foi de 580plusmn194 os receacutem-nascidos alimentados com o LHF foi de 220plusmn020

Onde p =010 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras

69

517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva a

meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com

LHM foi de 1420plusmn287 Dos receacutem nascidos alimentados com LHF foi de

2520plusmn565 Onde p = 012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre

as amostras

518 Volume de dieta total recebido

Em relaccedilatildeo ao volume total de dieta recebida pelos receacutem-nascidos eacute

importante ressaltar que a media foi obtida somando-se o volume total recebido

durante o periacuteodo de estudo dividido pelo numero de dias Obtendo-se meacutedia e o

erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de

16460plusmn1041 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 18725plusmn782

Onde p=012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras

519 Caloria total recebida

Em relaccedilatildeo agrave caloria diaacuteria total ingerida durante os 15 dias plusmn 2 a meacutedia e o

erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de

11172plusmn707 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 13694plusmn696 Onde

p=00002 haacute diferenccedila estatiacutestica entre as amostras

520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias de uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica a meacutedia e o

erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados LHM foi de

667plusmn145 dos receacutem nascidos alimentados LHF foi de 980plusmn312

521 Adequaccedilatildeo do peso de nascimento a Idade gestacional

70

Com relaccedilatildeo adequaccedilatildeo do peso de nascimento dos receacutem-nascidos

alimentados com LHF 9767 (n=9) AIG e 1111 (n=1) satildeo PIG Nos receacutem-

nascidos alimentados com LHM 10000 (n=5) AIG

521 Toleracircncia gaacutestrica

Em relaccedilatildeo agrave toleracircncia gastrintestinal os RNPT de ambos os grupos

acompanhados natildeo apresentaram sinais cliacutenicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo

Em cada um dos grupos foi excluiacutedo 01 paciente que apresentou sinal de

piora cliacutenica foram estritamente relacionados agrave infecccedilatildeo

Em relaccedilatildeo ao ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico os dados

satildeo apresentados na TABELA 4

TABELA 4 ndash velocidade de ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico dos

receacutem-nascidos alimentado com LHM e LHF

LH + LHM

LH +FM85reg

―p

Ganho de peso (gkgdia) 1089plusmn319 1176plusmn209 082

Ganho comprimento (cmsem) 080plusmn019 088plusmn025 081

Ganho periacutemetro cefaacutelico (cmsem) 089plusmn022 062plusmn012 032

X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash

valor p lt 005

71

6 DISCUSSAcircO

No intuito de aditivar o leite humano diferentes teacutecnicas de manipulaccedilatildeo e

extraccedilatildeo de componentes do leite vem sendo usadas Atualmente o leite humano

vem sendo modificado por meio de ultrafiltraccedilatildeo e diaacutelise pela empresa Prolacta

Bioscence para produzir produtos comerciais Prolact +4 +6 +8 +10 e NeoProreg

uacutenicos suplementos de origem homoacuteloga produzidos em escala comercial poreacutem

estas teacutecnicas satildeo complexas e de alto custo (SCHANLER1998 BOEHM et al

1987 SANTOS MARTINEZ 1996 BRAGA PALHARES 2007)

No decorrer deste trabalho houve a preocupaccedilatildeo na elevaccedilatildeo dos iacutendices

nutricionais Para esse propoacutesito diferentes volumes de leite foram utilizados como

partida para a evaporaccedilatildeo ateacute que encontraacutessemos um valor que adequasse aos

niacuteveis osmoacuteticos e de lactose

O LHM oferece 181gdl de proteiacutena tambeacutem utilizando a evaporaccedilatildeo Braga

e Palhares e 2007 encontraram teores proteicos de 124 a 178 gdl e Santos e

Martinez em 1996 encontraram 16gdl Se calculados para ingestatildeo de 150 a

200mlkgdia o LHM atinge 271 a 362g e o LHF 292 a 390g o Prolacta +4reg

oferece de 345 a 46 gdl Neste sentido calculando valores de ingestatildeo de 150 a

200mlkgdia o LHM atendendo as quantidades preconizadas pelos comitecircs de

nutriccedilatildeo da AAP 29 a 33 gdl e da ESPGAN 225 a 31gdl respectivamente (AAP

1985 ESPGAN 1987) O LHM oferece 266g100kcal proteiacutena e o LHF

238g100kcal quando TSANG et al(1993) recomenda 25 a 30g100kcal

Moro et al em 1989 observaram que quando eacute utilizada a proteiacutena derivada do

leite humano ultrafiltrada para enriquecer o leite humano na alimentaccedilatildeo de RNPT

o perfil de aminoaacutecidos sanguiacuteneos destas crianccedilas se assemelha ao perfil de

aminoaacutecidos encontrado em RNT alimentados com leite humano considerado

padratildeo ouro Moro et al 1989 mostraram tambeacutem que a modificaccedilatildeo da proteiacutena

bovina com predomiacutenio de proteiacutena do soro faz com que o perfil de aminoaacutecidos

seja semelhante ao das crianccedilas alimentadas com proteiacutena homologa

A gordura encontrada no LHM foi de 375gdl e a do FM 85reg 373 gdl O valor

caloacuterico encontrado no LHM foi de 6788kcal100ml e no LHF 8165 kcal100ml Os

valores de gordura e calorias fornecidos pelo LHM e do LHF satildeo compatiacuteveis com o

72

ofertado pelo leite humano preacute-termo (SCHANLER 1998) TSANG et al(1993)

recomenda valores de 30 a 7g100kcal o LHM oferece em 100kcal 552g de

gordura e o LHF 456g

Ocorre que o LHM apoacutes ser desnatado evaporado e retirado a lactose tem

volume final de 15plusmn3ml este volume eacute adicionado a 80ml de leite humano de banco

Deste modo natildeo eacute adicionado gordura ao leite humano e o conteuacutedo de gordura

presente no leite de banco natildeo modificado eacute alterado pela adiccedilatildeo do volume do

aditivo desengordurado Haacute grande preocupaccedilatildeo por conta da aderecircncia dos

gloacutebulos de gordura aos recipientes e consequumlentes perdas de calorias ao oferecer

esse alimento aos RN Haacute necessidade de homogeneizaccedilatildeo dos frascos pela equipe

do banco de leite para diminuir a perda caloacuterica desse suplemento ao ser oferecido

aos RNMBP (THOMAZ et al 1999 MARTINEZ et al 1988)

A osmolalidade encontrada nas amostras de LHM foi de 39145

mOsmKgH2O e 43100 mOsmKgH2O no LHF Braga e Palhares em 2007

evaporando 30 do leite encontrou osmolaridade de 3212plusmn81 mOsmKgH2O

Santos em 1996 evaporando 75 do conteuacutedo de 100ml de leite encontrou a

osmolaridade de709plusmn1205 mOsmKgH2O

A adiccedilatildeo de suplementos ao LH estaacute relacionada ao aumento da

osmolalidade principalmente se a oferta do alimento suplementado demorar a

acontecer pois a amilase que resiste agrave pasteurizaccedilatildeo quebra os polissacariacutedeos em

mono e oligossacariacutedeos (CURTIS et al1999) O leite evaporado concentra os

niacuteveis de lactose aumenta a osmolalidade o que muitas vezes impossibilita a

administraccedilatildeo ao RNPT como em Santos amp Martinez 1996 O LHF tambeacutem

apresentou niacutevel de osmolalidade elevada 417 mOsmKgH2O valor maior que o

descrito pelo fabricante O LHM oferece 992g100kcal de lactose e o LHF

1232g100kcal TSANG et al(1993) recomenda 318 a 98g100kcal

A osmolalidade do LHM mostrou-se inferior a 400 mOsmKgH2O durante a

administraccedilatildeo das dietas os receacutem-nascidos que receberam o LHM natildeo

apresentaram distensatildeo abdominal diminuiccedilatildeo do tempo de esvaziamento gaacutestrico

aumento no nuacutemero de evacuaccedilotildees mostrando boa tolerabilidade gastrintestinal

(LUCAS COLE 1990 OLIVEIRA MYASHI 2005)

73

A necessidade de soacutedio de RNMBP segundo a AAP-CON eacute de 4 a 5

mEqkgdia sendo necessaacuteria a reposiccedilatildeo para crianccedilas menores de 32 semanas

de IG ateacute que o desenvolvimento do sistema renal e gastrintestinal propiciem um

melhor balanccedilo desse nutriente (AL-DAHHAN et al 1983 AL-DAHHAN et al 1984)

Na segunda semana de vida a absorccedilatildeo intestinal do soacutedio aumenta periacuteodo

em que a maioria dos neonatos encontra-se em dieta plena (AL-DAHHAN et al

1983a) O soacutedio no LHM apresentou valor 1432plusmn069 mEqdl e 2033mEqdl no

LHF No LHM soacutedio apresenta-se com teor de 21 mEq100kcal e 248mEq100kcal

no LHF onde TSANG et al (1993) recomenda ingestatildeo 165 ateacute

252mEq100kcalDesta forma deve-se realizar a monitorizaccedilatildeo sanguiacutenea de soacutedio

para determinar as necessidades de suplementaccedilatildeo do mesmo

O Potaacutessio no LHM foi de 1437 mEqdl no LHF 1668mEqdl Os niacuteveis de

potaacutessio em torno de 125 a 160 mEqdl atingem as necessidades diaacuterias natildeo

necessitando de suplementaccedilatildeo deste nutriente Considerando que a concentraccedilatildeo

meacutedia deste elemento no LHM foi semelhante ao recomendado natildeo haacute necessidade

de suplementaccedilatildeo deste mineral (AAP-CON 1985 ESPGAN-CON 1987)

Caacutelcio tem valor encontrado no LHM de 3692mgdl e foacutesforo de 2002 mgdl

relaccedilatildeo 1910 enquanto que no LHF a relaccedilatildeo encontrada eacute de 20144 A

recomendaccedilatildeo da ESPGAN eacute de ofertar 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50 a

90mgkgdia de foacutesforo deste modo quando atingimos o volume de 200mlkgdia no

LHM oferecemos 7384mg de caacutelcio e 4004mg de foacutesforo

O LHM oferece 543g100kcal de caacutelcio e o LHF 970g100kcal de caacutelcio

TSANG et al(1993)recomenda valores de 100 a 192g100kcal de caacutelcioOs valores

encontrados indicam a necessidade de suplementaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis

seacutericos destes minerais como prevenccedilatildeo da osteopenia da prematuridade

Foi encontrado um teor de ferro de 015mgdl no LHM foi de 020mgdl na

amostra LHF Lonnerdal 1981 coloca que a taxa de ferro leite humano maduro e de

002 a 004 mgml iacutendice menor que as necessidades do RNPT exigindo

suplementaccedilatildeo O recomendado pelo consenso entre AAP e ESPGAN eacute de 167

mgkcal ferro o LHM oferece 025mgkcal e o LHF 0333mgkcal de ferro O LHM

oferece 022g100kcal de ferro e o LHF 024g100kcal TSANG et al(1993)recomenda

valor de 167g100kcal de ferro estando os valores encontrados nas duas dietas

74

abaixo do recomendado Assim recomenda-se a suplementaccedilatildeo deste nutriente nas

duas dietas

A necessidade de manganecircs para o RNPT varia de 0002 a 01mgdl Na

literatura encontra-se valores de 0004 a 0000015 mgdl (LOumlNNERDAL 1981

2005) Este estudo encontrou no LHM 0001mgdl de manganecircs e 0002mgdl no

LHF o LHM apresenta 0001mg100kcal de manganecircs e o LHF0002mg100kcal

TSANG et al(1993 )recomenda valor de 00065mg100kcal de manganecircs A

quantidade encontrada de manganecircs no LHM indica haver necessidade de

suplementaccedilatildeo desse elemento traccedilo aos RNPT alimentados com as dietas

estudadas

A concentraccedilatildeo do zinco no leite humano maduro varia muito devido sofrer

influecircncia da dieta materna encontrando deste modo na literatura valores de

005mgdl (LONNERDAL 1981) a 00265mgdl (MORANO2005) l e concentraccedilotildees

maiores 053mgdl (PEREIRA 1986) Em estudos realizados em Campo Grande MS

evidenciou-se iacutendices de 048mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) Nas

amostras de LHM encontramos 021mgdl e concentraccedilotildees maiores no LHF de

063mgdl O LHM oferece 030mg100kcal de zinco e 077mg100kcal no LHF

TSANG et al(1993) recomenda valor de 083mg100kcal de zinco Mesmo

propiciando uma alta absorccedilatildeo o LHM se faz necessaacuteria complementaccedilatildeo deste

elemento traccedilo

O niacutevel de cobre encontrado no leite de matildees de preacute-termo eacute de 008 mgdl

diminuindo para 006mgdl apoacutes o 1 mecircs de lactaccedilatildeo mantendo este valor no leite

maduro (ALMEIDA 1999 KLEIN 2002) Em estudo realizado em nosso meio a

quantidade de cobre do leite maduro foi maior que a quantidade encontrada em

outros estudos (014plusmn001 mgdl) e a encontrada no LHPr variou de 005 a 012

mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) No LHM foi encontrado 016 mgdl

de cobre enquanto no LHF 004mgdl Atendendo as necessidades do mineral para

a populaccedilatildeo proposta

Na Tabela 5 observamos que a modificaccedilatildeo de leite humano proposta neste

estudo como aditivo para reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea

com quantidades de micronutrientes equivalente ao LHPt O niacutevel de minerais eacute

menor LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais necessitando de

suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico

75

Considerando os estoques de leite humano disponiacutevel em bancos de leite

em paiacuteses em desenvolvimento e o alto custo dos aditivos comerciais este preparo

proposto ao ser reconstituiacutedo de leite humano ou leite da proacutepria matildee parece ser

bem indicado para a alimentaccedilatildeo do RNPT e RNMBP

TABELA 5 - Comparaccedilatildeo entre leite humano preacute-termo e leite humano modificado

LHPt LHM LHM LHPr LHF TSANG

100ml 100kcal

Energia (Kcal) 67-71 6788

Gordura (g) 36-39 375 552 54 456 36-7

Hidrato de

carbono (g)

66-70

674

992

98

1232

318-98

Proteiacutena (g) 14-18 181 266 253 238 25-30

Caacutelcio (mg) 22 3692 543 3097 97 100-192

Foacutesforo (mg) 14 2002 2948 197 689 50-117

Soacutedio (mEq) 07 143 21 098 248 165-252

Potaacutessio (mEq) 146 143 20 205 203 166-260

Manganecircs (mg) 00007 001 0001 00009 0002 00063

Ferro (mg) 012 015 022 016 024 167

Zinco (mg) 032 021 030 045 077 083

Cobre (mg) 006 016 023 008 0048 01

Legenda LHPt (leite humano preacute-termo) LHM (leite humano modificado) LHF (leite humano

acrescido de aditivo comercial FM85reg)

Fonte Schanler RJ 1998 Young TE 2009 Tsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds

Nutritional needs of The Preterm Infants Scientific and Pratical Gudielines Baltimore Willians amp

Wilkins 1993

O acompanhamento cliacutenico durante todo o periacuteodo de estudo mostrou que

natildeo houve sinais de intoleracircncia gastrintestinal nos dois grupos Indicando que a

osmolalidade de 39145 mOsmolkgH2O do LHM e 43100 mOsmolkgH2O do LHF

encontrada nas amostras de leite natildeo provocou sobrecarga osmolar

A meacutedia de todos os paracircmetros bioquiacutemicos avaliados esteve dentro da

normalidade tanto no iniacutecio quanto no final do acompanhamento

Apesar de o propoacutesito da pesquisa ter sido estudar a tolerabilidade gaacutestrica de uma

populaccedilatildeo semelhante de 05 RN em cada grupo LHM e LHF observou-se que o

LHM apesar de menor teor caloacuterico e proteacuteico que o LHF os RNs do grupo LHM

tiveram maior ganho de periacutemetro cefaacutelico

76

O ganho em periacutemetro cefaacutelico maior no grupo LHM natildeo pode ser explicado

pelo maior aporte de aacutecidos graxos poliinsaturados de cadeia longa pois

teoricamente tanto o LHM quanto o FM85reg natildeo acrescentam gordura ao LH A

qualidade melhor dos aminoaacutecidos ofertados pelo LHM com provaacutevel suprimento

maior de determinados aminoaacutecidos em detrimentos de outros pode estar implicada

no melhor crescimento cerebral (WHARTON et al 2004)

Loumlnnerdal (1985) em seu artigo de revisatildeo expotildee bem as propriedades e os

benefiacutecios das proteiacutenas encontradas no leite humano entre elas destacam-se

fatores de defesa enzimas digestivas proteiacutenas ligadoras especiacuteficas e fatores de

crescimento e observa que o significado de muitas das funccedilotildees destas proteiacutenas

ainda eacute obscuro Sabemos que apesar da inativaccedilatildeo de algumas destas funccedilotildees em

decorrecircncia dos processos utilizados para o preparo do LHM outras devem estar

preservadas e podem ter contribuiacutedo para o melhor aproveitamento proteacuteico e

crescimento dos RNPT alimentados com o leite humano enriquecido com o

suplemento homoacutelogo assim pesquisas devem explorar a qualidade proteacuteica deste

suplemento e as interaccedilotildees nutricionais destas proteiacutenas com outros nutrientes para

conhececirc-lo melhor

O acreacutescimo de maior quantidade proteacuteica estaacute relacionado agrave adiccedilatildeo

de maior quantidade do LHM o que consequumlentemente elevaraacute a osmolalidade e

inviabilidade de seu uso ou com o aumento do volume ofertado aos RNPT O LHM

proposto neste estudo pode vir a ser melhorado quanto ao seu conteuacutedo energeacutetico

de maneira controlada adicionando por exemplo um grama de gordura extraiacuteda do

proacuteprio leite humano no processo de desnate Haveraacute assim o acreacutescimo de

calorias e de AGPICL que proporcionaraacute um melhor crescimento e desenvolvimento

em longo prazo (TINOkO et al 2009) Outra maneira seria aumentar o conteuacutedo

caloacuterico acrescentando poliacutemeros de glicose ao LHM sem grande interferecircncia na

osmolalidade e com boa absorccedilatildeo (CURTIS et al 1986)

Tempo maior de observaccedilatildeo estudos do perfil de aminoaacutecidos plasmaacutetico e

do leite humano suplementado e estudos de balanccedilo metaboacutelico deveratildeo ser

realizados para avaliar o real aproveitamento dos nutrientes pelo RNMBP

77

A superioridade do LH na alimentaccedilatildeo de RNPT jaacute esta bem documentada

Cockerill et al (2006) em estudo retrospectivo daacute suporte aos estudos de Lucaset

al (1992) Lucas et al (1994) Lucas et al (1996) pela observaccedilatildeo de que o LH tem

impacto modulatoacuterio no crescimento cerebral e desenvolvimento mesmo quando

natildeo promove grande ganho de peso reforccedilando o conceito de que o oacutetimo

crescimento poacutes-natal de prematuros de muito baixo peso ainda natildeo eacute conhecido

Contribui para esta afirmaccedilatildeo os achados de que acelerar o ganho de peso de

RNMBP pode levar a consequumlecircncias futuras em relaccedilatildeo agrave obesidade resistecircncia

insuliacutenica problemas cardiovasculares e dislipidemia (SINGHAL 2002 2003 SOTO

et al 2003)

Neste sentido o LHM proposto por este estudo parece ser uma alternativa a

viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP

78

7 Conclusatildeo

O desenvolvimento de um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco

modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser

utilizado na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo traz as seguintes

conclusotildees

Haacute boa tolerabilidade gaacutestrica quando ofertado o LHM e o LHF sem

presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do tracircnsito

intestinal estase gaacutestrica e vocircmito

No LHM os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono

osmolaridade potaacutessio e cobre atendem as necessidades do RNMBP

Os niacuteveis de soacutedio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco encontram-

se abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos

nutricionais dos RNMBP

No LHF os teores de proteiacutena hidratos de carbono gordura zinco

manganecircs soacutedio potaacutessio atendem as necessidades do RNMBP Jaacute

as de osmolaridade caacutelcio foacutesforo ferro e cobre encontram-se

abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos

nutricionais dos RNMBP

Os teores obtidos proteiacutenas lactose osmolaridade soacutedio potaacutessio

caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco satildeo maiores no LHF do que no

LHM

79

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10

p = probabilidade

= Porcentagem

rpm = Respiraccedilatildeo por minuto

lt = Menor que

gt = Maior que

mmHg = Miliacutemetros de Mercuacuterio

degC = Grau Celsius

mMl = milimolarlitro

11

RESUMO

O leite humano natildeo modificado por apresentar uma enorme variabilidade nutricional

seja por estaacutegio da lactaccedilatildeo periacuteodo do dia paridade ingesta materna meacutetodo de

estocagem armazenamento e administraccedilatildeo tem se mostrado inadequado para

alimentar o RNPT A utilizaccedilatildeo de aditivos de origem bovina promove melhoria dos

iacutendices de crescimento em detrimento do perfil dos aminoaacutecidos seacutericos e incidecircncia

de distuacuterbios gastrintestinais como enterocolite necrosante Objetivo Desenvolver

um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco modificado atraveacutes do

desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado na alimentaccedilatildeo do

receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo pesoMeacutetodo Foram utilizadas 20 amostras

de pool de leite humano divididas em duas aliacutequotas para compor os dois grupos do

estudo leite humano modificado pelo desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose

(LHM) e leite humano acrescido de aditivo comercial FM85reg (LHF) A comparaccedilatildeo

entre as variaacuteveis mensuradas nas dietas propostas foi realizada por meio do teste

parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise estatiacutestica foi utilizado a

meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os resultados que foram analisados

estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003 para planilhamento dos dados e o

―software SigmaStat para Windows na versatildeo 20 Em todos os testes utilizados

foram consideradas estatisticamente significantes as diferenccedilas na qual o valor de

―p foi menor que 005 Resultados O LHM proposto neste estudo como aditivo para

reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea com quantidades de

micronutrientes equivalente ao leite humano preacute-termo Conclusatildeo Os niacuteveis de

minerais eacute menor no LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais

necessitando de suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico ainda sim

mostrando ser compatiacutevel com a alimentaccedilatildeo do RNPT

DESCRITORES Receacutem-Nascido Preacute-Termo Leite Humano de Banco Aditivos

12

ABSTRACT

Human milk is not changed by having a huge nutritional variability is by stage of lactation time of day parity maternal intake storage method storage and management has proven inadequate to feed preterm infants The use of additives of bovine promotes improved growth rates over the amino acid profile of serum and the incidence of gastrointestinal disorders such as necrotizing enterocolitis Objective To develop a composite milk from human milk banking modified by cream evaporation and removal of lactose for use in feeding the newborn preterm very low birth weight Study design We analyzed 20 samples of pooled human milk divided into two aliquots resulting in two study groups human milk modified by cream evaporation and removal of lactose (LHM) and human milk plus commercial additive FM85 reg (LHF) The comparison between the variables measured in the diets proposals was performed using the parametric t-student test for paired sample Statistical analysis was used to mean and mean standard error for all results were statistically analyzed using Microsoft Excel 2003 for spreadsheets of data and software SigmaStat for

Windows in version 20 In all tests were considered statistically significant differences in which p was less than 005 Results LHM proposed in this study as an additive for reconstitution in human milk provides a milk diet with equivalent amounts of micronutrients to the milk human preterm infants Conclusion The levels of minerals in the LHM is lower than for other commercial additives requiring supplementation and control serum but still showing to be compatible with the power of the premature newborn

KEY WORDS Pre Term Newborn Human Milk Bank Additives

13

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO16

11 O receacutem-nascido17

12 Caracteristicas morfofuncionais19

13 Necessidades nutricionais23

131 Soacutedio26

132 Potaacutessio 27

133 Caacutelcio e Foacutesforo 27

134 Manganecircs 29

135 Zinco30

136 Cobre31

137 Ferro32

14 Caracteriacutesticas do leite humano 33

2 OBJETIVOS42

21 Geral42

22 Especifico42

3 HIPOacuteTESES43

4 MATERIAL E MEacuteTODOS44

41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo44

42 Preparo do leite humano acrescido de FM85reg 46

43 Preparo do leite humano modificado 46

44 Desnate do leite humano48

45 Evaporaccedilatildeo do leite humano49

46 Retirada da lactose 49

14

47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas52

48 Determinaccedilatildeo de gordura54

49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico 54

410 Determinaccedilatildeo dos hidratos de carbono55

411 Determinaccedilatildeo da osmolalidade56

412 Determinaccedilatildeo do soacutedio e potaacutessio 56

413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio 57

414 Determinaccedilatildeo do Foacutesforo58

415 Determinaccedilatildeo do Manganecircs 59

416 Determinaccedilatildeo do Zinco e cobre60

417 Determinaccedilatildeo do Ferro61

418 Anaacutelise dos resultados 62

5 RESULTADOS 63

51Proteiacutena63

52 Gordura 64

53 Hidrato de carbono 64

54 Osmolalidade 64

55 Soacutedio 64

56 Potaacutessio 65

57 Caacutelcio 65

58 Foacutesforo 65

59 Manganecircs 66

510 Zinco 66

511 Cobre 66

512 Ferro 66

15

513 Sexo 68

514 Idade gestacional 68

515 Peso de nascimento 68

516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral 68

517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva 69

518 Volume de dieta total recebido 69

519 Caloria total recebida 69

520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica 69

521 Toleracircncia gaacutestrica 70

6 DISCUSSAtildeO 71

7 CONCLUSAtildeO 78

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 79

APEcircNDICES

ANEXOS

16

1 INTRODUCcedilAtildeO

Para garantir o crescimento poacutes-natal ideal deveriacuteamos garantir condiccedilotildees

nutricionais que mimetizasse o que ocorre intra-uacutetero no mesmo periacuteodo de tempo

(AAP 1985 ESPGAN 1987)

Greer no ano de 2001 faz uma anaacutelise retrospectiva mostrando o histoacuterico

da alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido termo (RNPT) iniciando seu trajeto com Berthod

1887 e Budin 1907 que popularizaram a teacutecnica de alimentaccedilatildeo por gavagem

precoce com leite materno e em 1913 o advento da unidade hospitalar para

prematuros no Hospital Michael Reese em Chicago Em 1930 Gordon e

colaboradores desenvolveram estudos sobre o metabolismo respiratoacuterio

confirmando as exigecircncias energeacuteticas de 120kcalkgd

Estudos traccedilaram perfis nutricionais exigecircncias energeacuteticas compararam

dietas e ganho de peso Hess e Lundeen em 1941 introduziram o conceito de que a

alimentaccedilatildeo deveria ser adiada

Benjamim e colaboradores em 1943 estudaram o crescimento esqueleacutetico

dos prematuros e observaram que estes cresciam mais rapidamente quando

alimentados com foacutermula do leite de vaca em comparaccedilatildeo com o leite humano

Ainda em seu histoacuterico Greer nos traz que em 1978 em estudos de Davies

observaram que o atraso no inicio da alimentaccedilatildeo gerava prejuiacutezo no

desenvolvimento neuroloacutegico surgem agraves preocupaccedilotildees com hipoglicemia

hipernatremia hiperbilirrubinemia e severa perda de peso

Ainda na deacutecada de 60 percebeu-se que o ganho de peso com o uso de

foacutermulas de leite de vaca poderia ser atribuiacutedo agrave aacutegua corporal total aumentada

secundaacuteria agrave retenccedilatildeo de eletroacutelitos (BABSON BRAMHILL 1969)

Raiha et al (1976) discutiram a importacircncia da proteiacutena de qualidade e

natildeo quantidade dando iniacutecio a um novo interesse em usar leite materno em RNPT

Em 1980 houve o desenvolvimento de foacutermulas especiais para os RNBP com

maiores teores proteacuteicos minerais vitaminas e com trigliceacuterideos de cadeia meacutedia

Seguiram estudos sobre desenvolvimento cognitivo desordens cliacutenicas

como enterocolite e a preocupaccedilatildeo com desenvolvimento socioeconocircmico cultural e

a influecircncia da alimentaccedilatildeo de uma populaccedilatildeo em formaccedilatildeo (LUCAS 1990 1992

1996 MORLEY LUCAS1997)

17

Desenvolveram em 1990 fortificantes do leite humano com ecircnfase no uso do

leite da proacutepria matildee e mamadas troacuteficas precoces

Percebe-se um aacuterduo trabalho na busca da compreensatildeo do balanccedilo

metaboacutelico onde o leite humano foi utilizado em larga escala Percepccedilatildeo do

crescimento oacutesseo inadequado do RNPT alimentados com leite humano e a busca

por meacutetodos alternativos de alimentaccedilatildeo como o leite de vaca A qualidade proteacuteica

seguida da adequaccedilatildeo nutricional de foacutermulas mostra o interesse em atingir

padrotildees nutricionais que possibilitassem o crescimento e desenvolvimento oacutetimo do

RNPT

A alimentaccedilatildeo ideal para o RNPT natildeo estaacute estabelecida Egrave consenso a

utilizaccedilatildeo do leite humano na alimentaccedilatildeo do RNPT e de RNMBP com ecircnfase no

leite da proacutepria matildee do RNPT devido a fatores energeacuteticos proteacuteicos enzimaacutetico

fatores de crescimento e imunoloacutegicos (AAP 1985) No entanto os niacuteveis de soacutedio

foacutesforo e proteiacutena natildeo satildeo mantidos no decorrer da lactaccedilatildeo necessitando da

suplementaccedilatildeo do leite humano para atender as necessidades do RNPT

(ATKINSON 2000)

Neste sentido se faz relevante compreender de que modo caracteriacutesticas

metaboacutelicas e fisioloacutegias inerentes ao receacutem-nato prematuro interferem no seu

cuidado diaacuterio e por conseguinte no crescimento e desenvolvimento Segue uma

revisatildeo teoacuterica sobre o assunto

11 O receacutem-nascido

Os receacutem-nascidos termo (RNT) satildeo aqueles nascidos no intervalo entre o

comeccedilo do primeiro dia da 37ordf semana de gestaccedilatildeo e o fim do uacuteltimo dia da 42ordf

semana de gestaccedilatildeo apoacutes o iniacutecio do ciclo menstrual (260 a 294 dias de gestaccedilatildeo)

Satildeo prematuros os receacutem-nascidos nascidos antes da 37ordf semana de gestaccedilatildeo ou

seja antes de 260 dias de gestaccedilatildeo Jaacute os poacutes-termo satildeo aqueles cujos

nascimentos ocorreram a partir do primeiro dia da 43ordf semana de gestaccedilatildeo apoacutes

294 dias (FLETCHER 1999)

O receacutem-nascido RN pode ser agrupado de acordo com o peso de

nascimento RNPT de muito baixo peso (RNMBP) satildeo aqueles com peso inferior ou

igual a 1500g e RNPT de extremo baixo peso ou de extrema prematuridade

(RNEBP) aqueles com 1000g ou menos (ALBERMAN EVANS 1992)

18

A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica fornece uma visatildeo qualitativa e quantitativa de

crescimento do RN As avaliaccedilotildees feitas ao nascer refletem o padratildeo de crescimento

fetal enquanto as avaliaccedilotildees longitudinais refletem o crescimento poacutes-natal

A referecircncia para um oacutetimo crescimento poacutes-natal para RNPT tem sido

historicamente a taxa intra-uterina de aumento de peso comprimento e periacutemetro

cefaacutelico dos fetos da mesma idade gestacional (IG) Para o acompanhamento do

crescimento estudos populacionais propiciaram a construccedilatildeo de graacuteficos Dentre

esses graacuteficos temos o de Lubchenco et al (1972) e Babson e Behrman em 1970 e

mais recentemente o construiacutedo por Fenton (2003)

Curvas de crescimento longitudinal baseadas nas taxas de crescimento poacutes-

natal foram construiacutedas e satildeo utilizadas baseadas no fato de que o RNPT poderiam

natildeo alcanccedilar a taxa de crescimento intra-uterino esperada em decorrecircncia ao

estresse do ambiente extra-uterino (BRANDT et al 1989 EHRENKRANZ et al

1999 XAVIER et al 2004) Essas curvas evidenciaram que o crescimento dos RNPT

apoacutes o nascimento apresenta grande variaccedilatildeo cuja intensidade e duraccedilatildeo

dependem da IG do crescimento intra-uterino anterior ao nascimento das

condiccedilotildees cliacutenicas e do suporte nutricional

O crescimento do receacutem-nascido prematuro se comporta com variaccedilotildees

segundo Brandt (1985) Periacuteodo de perda de peso fase inicial que se relaciona agraves

modificaccedilotildees na distribuiccedilatildeo de aacutegua e eletroacutelitos corpoacutereos essa perda de peso eacute

inversamente proporcional ao peso de nascimento Segue o periacuteodo de miacutenimo

crescimento que apresenta-se como uma fase transitoacuteria em que se espera que as

alteraccedilotildees cliacutenicas jaacute tenham sido controladas e que uma oferta caloacuterica mais

adequada seja atingida quanto menor o receacutem-nascido maior a duraccedilatildeo

Periacuteodo de maior crescimento ou fase de crescimento acelerado desde que

seja mantido um adequado suporte nutricional eacute inversamente proporcional ao peso

de nascimento

Por uacuteltimo o periacuteodo de normalizaccedilatildeo do crescimento fase de crescimento

normal quando o receacutem-nascido cresce de acordo com o seu canal de crescimento

dentro de suas potencialidades geneacuteticas

A avaliaccedilatildeo do ganho de peso eacute um bom indicador da avaliaccedilatildeo do

crescimento poacutes-natal A taxa esperada de ganho de peso fetal durante o uacuteltimo

trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 10 a 15gkgdia (PEREIRA 2008)

19

O comprimento natildeo sofre interferecircncia do grau de hidrataccedilatildeo e a taxa

esperada de crescimento fetal em comprimento durante o uacuteltimo trimestre da

gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana O periacutemetro cefaacutelico constitui uma medida indireta

do crescimento cerebral sendo importante tanto ao nascer quanto em estudos

longitudinais A taxa esperada de crescimento do periacutemetro cefaacutelico durante o uacuteltimo

trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana (PEREIRA 2008)

Para otimizar o crescimento do RNPT no periacuteodo neonatal e atingir niacuteveis de

crescimento mais proacuteximo do esperado devem ser instaladas accedilotildees individuais de

acordo com a IG desenvolvimento fisioloacutegico evoluccedilatildeo cliacutenica e necessidade

nutricional especiacutefica de cada Rn pois os agravos nutricionais ocorridos durante

este periacuteodo da vida podem se perpetuar na idade adulta

12 Caracteristicas morfofuncionais

A nutriccedilatildeo enteral pode ser iniciada o mais cedo apoacutes o nascimento atraveacutes

da introduccedilatildeo de pequenas quantidades (1 mL kg) de leite com baixo volume tem

pouco valor nutricional mas contribui para o desenvolvimento do trato

gastrointestinal e por isso eacute conhecido como troacutefica priming ou nutriccedilatildeo enteral

miacutenima (MACLURE NEWLL 1999 GEORGIEFF et al1989 PAPAGEORGIOU

BARDIN 1999)

As medidas de calorimetria indireta apontam que as necessidades

energeacuteticas basais satildeo atendidas com a ingesta enteral de leite humano proacuteximo ao

limite superior (150 a 200mlkgdia) oferecendo valores caloacutericos de 120kcalkgdia

o que frequumlentemente natildeo eacute atingido devido a imaturidade gastrintestinal a

motilidade intestinal natildeo serem coordenadas tornando o esvaziamento gaacutestrico

lento dificultando por sua vez a utilizaccedilatildeo de grandes volumes e limitando a

frequumlecircncia das dietas (AAP1985 PAPAGEORGIOU BARDIN 1999)

Dentre as inuacutemeras razotildees apontadas para natildeo se alcanccedilar o volume

caloacuterico desejado encontram-se a necessidade de restriccedilatildeo hiacutedrica intoleracircncia a

infusatildeo de soluccedilotildees de glicose limitaccedilatildeo de ingestatildeo de lipiacutedeos por questotildees

respiratoacuterias hiperbilirrubinemias e sepse aleacutem da necessidade da infusatildeo de

liacutequidos natildeo nutritivos como drogas (CAMELO MARTINEZ 2005)

20

Por volta de 28 semanas de gestaccedilatildeo os niacuteveis de atividades das

dissacaridases satildeo iguais ao do RNT exceto da lactase que entre 28 e 30 semanas

poacutes-concepcional apresenta somente 30 da atividade total encontrada no RNT

O meacutetodo de administraccedilatildeo de dieta mais frequumlente no RNPT eacute a gavagem

(sonda orogaacutestrica) este meacutetodo minimiza as dificuldades de degluticcedilatildeo-respiraccedilatildeo

esforccedilos e risco de broncoaspiraccedilatildeo mas tambeacutem impossibilita o contato com a

liacutepase lingual que iniciaria o processo de quebra do gloacutebulo de gordura

A conversatildeo da alimentaccedilatildeo por sonda para o seio materno ou copo

depende do desenvolvimento de uma accedilatildeo coordenada e adequada que envolve a

succcedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo A energia necessaacuteria para ingestatildeo oral pode

diminuir o peso ganho A crianccedila deve ser periodicamente monitorizada para avaliar

se a livre demanda proporciona ganho de peso adequado ou se outros apoios seratildeo

necessaacuterios (PAPAGEORGIOU BARDIN 1999) Assim o profissional de sauacutede

deve estar atento e capacitado de modo a reconhecer estes sinais (GIUGLIANI

LAMOUNIER 2004)

A avaliaccedilatildeo da toleracircncia digestiva eacute um processo contiacutenuo com objetivo

de determinar o meacutetodo apropriado de alimentaccedilatildeo o tipo de leite e o ritmo de

aumento de volume a administrar Satildeo sinais de intoleracircncia os resiacuteduos gaacutestricos

os vocircmitos e a distensatildeo abdominal a diarreacuteia e o sangue nas fezes em qualquer

combinaccedilatildeo

O posicionamento do RN durante a alimentaccedilatildeo eacute importante para um

melhor esvaziamento gaacutestrico RN com dificuldade respiratoacuteria em decuacutebito ventral

tecircm esvaziamento gaacutestrico mais lento ao contraacuterio da posiccedilatildeo dorsal ou lateral

direito Existe uma tendecircncia a ignorar os resiacuteduos gaacutestricos se o exame do RN seja

inocente pois a interrupccedilatildeo da alimentaccedilatildeo mais ou menos prolongada leva a

diminuiccedilatildeo do aporte nutricional (MARTINEZ et al 1988)

Com o iniacutecio da alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta

rapidamente e mesmo os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose

contida no LH

O RNBP tem dificuldade de digerir a lactose devido agrave baixa atividade da

lactase na mucosa intestinal assim concentraccedilotildees maiores de lactose na parte

inferior do intestino retardam o tracircnsito intestinal e o tempo de esvaziamento

gaacutestrico gera resiacuteduo gaacutestrico distensatildeo abdominal regurgitaccedilatildeo Ou seja

dificuldade em manter equiliacutebrio quando da alteraccedilatildeo de pressatildeo de perfusatildeo e

21

presenccedila de substrato que contribuem para formaccedilatildeo de lesotildees intestinais (AAP

1985 LAWRENCE 2005)

Tambeacutem satildeo baixos os niacuteveis de liacutepase na mucosa intestinal esta eacute

compensada pela liacutepase lingual e pela presenccedila de liacutepase no proacuteprio gloacutebulo de

gordura do leite humano O RNPT apresenta imaturidade dos mecanismos de

adaptaccedilatildeo ao jejum aumento do consumo de glicose pelo ceacuterebro diminuiccedilatildeo da

gliconeogecircnese diminuiccedilatildeo das reservas de glicogecircnio hepaacutetico e cardiacuteaco

desproporccedilatildeo entre o tamanho ceacuterebrofiacutegado e reduccedilatildeo da resposta de liberaccedilatildeo

de catecolaminas agrave hipoglicemia portanto o principal achado com referecircncia ao

metabolismo dos gliciacutedios eacute a hipoglicemia tambeacutem estaacute sujeito a hiperglicemia em

decorrecircncia agrave lenta resposta insuliacutenica agrave administraccedilatildeo de glicose

A capacidade do RNPT em concentrar urina eacute limitada no entanto a

restriccedilatildeo de aacutegua desidrata o RN e a sobrecarga resulta em retenccedilatildeo acentuada

pois a capacidade de excreccedilatildeo renal de aacutegua do RNPT tambeacutem eacute lenta Quanto ao

soacutedio o RNPT tende a excretar mais soacutedio que o RNT havendo um risco de

hiponatremia nas primeiras semanas de vida Na Segunda semana de vida a

absorccedilatildeo de soacutedio aumenta periacuteodo em que a maioria dos RN encontra-se em dieta

plena (GOMES et al 2004a AL-DAHHAN et al 2002 KLEIN 2002)

Os minerais do leite humano satildeo encontrados em iacutendices aproximadamente

um terccedilo mais baixo do que o leite de vaca Este fato junto com o iacutendice de

proteiacutena reduzido conduz a uma carga mais baixa de soluto adequada para o

sistema renal imaturo do receacutem-nascido e o volume ofertado com dietas com

120Kcalkgd (150mlkgd) fornece aacutegua suficiente para a excreccedilatildeo de produtos

proteacuteico (AAP 1985 RIORDAN 1998)

Os principais achados em relaccedilatildeo ao metabolismo dos lipiacutedios satildeo acentuada

capacidade de lipoacutelise dificuldade de prolongar a cadeia de aacutecidos graxos e

deficiecircncia do sistema carnitina acil-transferase

A composiccedilatildeo lipiacutedica das membranas eacute responsaacutevel por trocas fiacutesico-

quiacutemicas importantes Os aacutecidos graxos- poiinsaturados de cadeia longa (AGPICL)

satildeo essenciais para o desenvolvimento funcional da retina e sistema nervoso

central satildeo precursores da produccedilatildeo de eicosanoacuteides (prostaglandinas

prostaciclinas tromboxanos e leucotrienos) que regulam numerosas funccedilotildees

celulares e teciduais (BARROS 2004) Os AGPICL satildeo derivados dos aacutecidos graxos

essenciais acido linoleacuteico e aacutecido alfa-linolecircnico O aacutecido linoleacuteico daacute origem ao

22

aacutecido aracdocircnico e o aacutecido linolecircnico ao aacutecido docosa-hexaenoacuteico (DHA) por meio

de alongamentos e dessaturaccedilotildees Pela dificuldade dos RNPT em alongar as

cadeias por deficiecircncias enzimaacuteticas haacute necessidade da oferta de AGPICL para o

bom desenvolvimento cerebral (GOULART ROZOLEN 2004)

As enzimas liacutepase do endoteacutelio capilar e tecidos extra-hepaacuteticos liacutepase

hepaacutetica do endoteacutelio dos capilares hepaacuteticos e aciltransferase ndash lecitina ndash colesterol

tecircm tanto menos accedilatildeo quanto menor for agrave idade gestacional sendo especialmente

reduzidas abaixo de 26 semanas Isso proporciona aumento dos aacutecidos graxos

livres que pode levar a dificuldade de oxigenaccedilatildeo funccedilatildeo pulmonar prejudicada pela

alteraccedilatildeo da relaccedilatildeo ventilaccedilatildeoperfusatildeo prejuiacutezo da funccedilatildeo imune e o

deslocamento da bilirrubina da albumina aumentando a predisposiccedilatildeo ao

Kernicterus

No entanto a liacutepase lingual e gaacutestrica e a liacutepase presente no LH ajudam a

compensar essas deficiecircncias e melhoram a absorccedilatildeo de gorduras poreacutem ainda

limitada O excesso na oferta de gordura por via enteral poderaacute ocasionar

esteatorreacuteia

A reduccedilatildeo da reserva energeacutetica ao nascimento provoca um estado

cataboacutelico proteacuteico cuja intensidade dependeraacute da eficaacutecia da terapecircutica

nutricional Este estado cataboacutelico promove um aumento plasmaacutetico de iacuteon amocircnio

ureacuteia e aacutecido uacuterico aleacutem de creatinina em decorrecircncia da baixa atividade do Sistema

Arginino-Sintetase contribuindo para a acidose metaboacutelica A imaturidade do

processo enzimaacutetico envolvendo o ciclo da ureacuteia tambeacutem pode contribuir para

hiperamonemia o que eacute extremamente desfavoraacutevel

A fragilidade na metabolizaccedilatildeo de aminoaacutecidos devido agrave imaturidade das

enzimas envolvidas pode acarretar acuacutemulo ou carecircncia de certos aminoaacutecidos em

funccedilatildeo da dieta recebida Para o RNPT os aminoaacutecidos cisteiacutena e a taurina satildeo

considerados essenciais pois a conversatildeo da cistationina em cisteiacutena encontra-se

prejudicada pela deficiecircncia da cistationase enquanto a via de conversatildeo da

cisteiacutena em taurina tambeacutem eacute imatura

O RNPT tem restrita produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico 50 da produccedilatildeo do adulto

por diminuiccedilatildeo das ceacutelulas parietais e dos receptores de gastrina e em

consequumlecircncia haacute diminuiccedilatildeo da accedilatildeo da pepsina poreacutem sem comprometimento para

23

o processo digestivo de proteiacutenas Haacute elevaccedilatildeo significativa dos niacuteveis de proteases

pancreaacutetica a partir da 28ordf semana poacutes-concepcional O tripsinogecircnio aparece a

partir da 26ordf semana poacutes-concepcional e a tripsina a partir daiacute apresenta niacuteveis

semelhantes aos do adulto As quimiotripsinas e carbohidroxipeptidases ao

nascimento apresentam 10 a 60 da atividade do adulto as aminopeptidases natildeo

limitam o processo digestivo Com estes dados verificamos que o processo de

digestatildeo de proteiacutenas no preacute-termo embora limitado natildeo compromete de forma

significativa o aproveitamento nitrogenado uma vez que vaacuterias proteases e

peptidases estatildeo disponiacuteveis como a gaacutestrica pancreaacutetica e intestinal poreacutem as

dificuldades de metabolizaccedilatildeo nos fazem ficar atentos quanto agrave qualidade e

quantidade de aminoaacutecidos ofertados ao RNPT

13 Necessidades nutricionais

Os depoacutesitos de glicogecircnio satildeo limitados no RNPT tornando a glicose o

principal aporte energeacutetico no iniacutecio da vida O RN com peso de nascimento de

1000gr tem 2 de seu peso de depoacutesito de gordura e menos de 05 de glicogecircnio

enquanto um RN termo tem 15 de gordura e 12 de glicogecircnio entatildeo quanto

menor o peso ao nascer menor eacute a reserva nutricional (MARTINEZ CAMELO Jr

2001)

As necessidade energeacuteticas basais iniciam com valores de 60 a 75KcalKgd

essas necessidades satildeo influenciados por fatores cliacutenicos como sepse e dificuldade

respiratoacuteria medicamentos que aumentam o gasto energeacutetico como cafeiacutena insulina

e dexametasona elevando a taxa energeacutetica para 110 a 150kcalkgdia

Espera-se que o crescimento poacutes-natal aproxime-se do crescimento intra-

uacutetero sem exceder a capacidade metaboacutelica e renal que considerando o tipo de

dieta enteral escolhida pode diferir o crescimento poacutes-natal que tem iniacutecio na

segunda semana de vida Aleacutem de promover o crescimento adequado o que se

deseja eacute nutrir de forma a garantir um bom desenvolvimento neuroloacutegico e se

possiacutevel ajudar a contornar os possiacuteveis comprometimentos neuroloacutegicos que por

ventura tenham sido adquiridos no periparto (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO Jr

2001)

24

Para manter o equiliacutebrio adequado de proteiacutena se faz primordial

disponibilizar iacutendices suficientes de todos os aminoaacutecidos natildeo essecircncias porque se

natildeo estiverem presentes em quantidade satisfatoacuteria os aminoaacutecidos essecircncias seratildeo

desviados para a sua produccedilatildeo diminuindo a siacutentese proteacuteica

O leite humano dispotildee uma adequada composiccedilatildeo de aminoaacutecidos jaacute o

mesmo natildeo se pode dizer da foacutermulas e soluccedilotildees parenterais consequumlentemente

natildeo soacute a quantidade de proteiacutena eacute relevante mas tambeacutem a qualidade (MARTINEZ

CAMELO Jr 2001 TSANG et al 1993)

A taxa de ingestatildeo proteacuteica para o receacutem-nascido de muito baixo peso natildeo eacute

consenso contudo satildeo recomendados entre autores devido a combinaccedilotildees obtidas

pelas abordagens fatorial metaboacutelicas e do desenvolvimento que definem valores

de oferta miacutenima de 10 a 15gkgdia ate 37gkgdia (MICHELI SCHUTZ 1993

DARCIE et al 2000) A Academia Americana de Pediatria (1985) indica valores

proteicos de 29 a 33gkgdia encontra-se ainda indicaccedilotildees de 3 a 38 (GOULART

ROZOLEN 2004) e 25 a 30gkgdia (PALHARES et al 1990)

Devido a incorporaccedilatildeo de gordura ocorrer no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo o

RNPT eacute vulneraacutevel a falta de lipiacutedeo na dieta

A gordura deve atender as necessidades dos aacutecidos graxos e prevenir a falta

de caloria Envolvida no desenvolvimento cerebral e neuronal mielinizaccedilatildeo da fibra

nervosa e formaccedilatildeo da retina (MARTINEZ CAMELO Jr 2001)

Satildeo necessaacuterios 3 a 4gkgdia de gordura para atender a necessidades

eneacutergeticas (GOULART ROZOLEN 2004) O ganho de peso eacute um dos principais

iacutendices de crescimento do RNPT e RNMBP (AAP 1985) Um modelo sustentaacutevel de

ganho de peso estaacute associado com a adequaccedilatildeo da dieta para atender agraves

necessidades dos RNs prematuros e promover a melhoria geral sauacutede

O RNPT necessita de fonte significante e contiacutenua de glicose desde o

primeiro dia de vida para evitar hipoglicemia prevenir catabolismo muscular e suprir

as necessidades cerebrais (MARTINEZ CAMELO 2001 BAUMGART 2006) Com

a via enteral apta inicia-se a nutriccedilatildeo a lactose do leite humano aos poucos substitui

a glicose oferecida pela nutriccedilatildeo parenteral e passa a ser a fonte de hidrato de

carbono

O fornecimento de lactose deve estar em torno de 3 a 12gdl com o inicio da

alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta rapidamente e mesmo

25

os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose contida no LH existindo

relatos de diarreacuteia osmoacutetica e aumento da osmolalidade quando ultrapassado 8gdl

(MICHELI SCHUTZ 1993 MACLEAN FINK 1980 CURTIS et al 1999 FARRAG

COWETT 2000)

A deposiccedilatildeo mineral ocorre nos uacuteltimos meses da gestaccedilatildeo portanto para

manter o crescimento poacutes-natal de RNPT se faz necessaacuterio a monitorizaccedilatildeo e o

fornecimento de fontes ricas em nutrientes a TABELA 1 mostra as necessidades dos

minerais e nutrientes para o RNPT e consensos da literatura (TSANG et al 1993

ESPGAN 1987)

Tabela 1 ndash Recomendaccedilotildees nutricionais para o crescimento de receacutem-nascidos preacute-

termo de acordo com as recomendaccedilotildees dos comitecircs de nutriccedilatildeo

Nutrientes

por 100 Kcal

AAP-COM ESPGAN-CON Recomendaccedilatildeo Consenso

lt1000g gt1000g

Aacutegua ml 115-154 125-167

Energia Kcal 100 100 100

Proteiacutena g 29-33 225-31 30-316 25-30

Hidrato de carbono g 9-13 7-14

Lactose g 316-95 318-98

Oligossacariacutedeos g 0-70

Gordura g 45-60 36-7

Soacutedio mg 48-67 23-53 38-58

Potaacutessio mg 66-68 90-152 65-100

Caacutelcio mg 175 70-140 100-192

Foacutesforo mg 915 50-87 50-117

Manganecircs microg gt5 15-75 63 Zinco mg gt0500 055-11 0833

Cobre mg 009 009-012 01-0125

Ferro mg 17-25 15 167

FonteTsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds Nutritional needs of The Preterm Infants Scientific and Pratical Gudielines Baltimore Willians amp Wilkins 1993296

120kcalkgd conversatildeo de recomendaccedilatildeo por kg AAP-CON American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition ESPGAN-CON European Society of Pediatric Gastroenterology and

Nutrition Committee on Nutrition of the Preterm Infant

26

Daremos ecircnfase a alguns minerais que se seguem

131 Soacutedio

O balanccedilo positivo de soacutedio eacute preacute-requisito para o crescimento de RNPT

Apoacutes o nascimento haacute uma contraccedilatildeo abrupta e maior do espaccedilo extracelular em

relaccedilatildeo ao RNT em decorrecircncia ao aumento da natriurese e diurese A perda renal

de soacutedio eacute comum em RN menor de 32 semanas de idade gestacional em

decorrecircncia da dificuldade de reabsorccedilatildeo no tuacutebulo proximal e distal (YOUNG

2009) A maturidade renal eacute atingida por volta da 34 semanas de gestaccedilatildeo O

neonato necessita receber grande quantidade de soacutedio para manter balanccedilo

positivo

Quanto menor a idade gestacional aumenta a taxa de excreccedilatildeo do soacutedio

levando a diminuiccedilatildeo do liacutequido corporal Incapaz de acomodar expansatildeo de

volume de sal e aacutegua pela limitaccedilatildeo da taxa de filtraccedilatildeo glomerular o RNPT tem

dificuldade de manter balanccedilo hiacutedrico (AL-DAHHAN et al 1983a)

A absorccedilatildeo intestinal tambeacutem eacute limitada (AL-DAHHAN et al 1983b) O

aumento do aporte de soacutedio precocemente natildeo eacute necessaacuterio A suplementaccedilatildeo deve

iniciar quando ocorrer diminuiccedilatildeo de aproximadamente 7 do peso de nascimento

A natildeo suplementaccedilatildeo de soacutedio a partir desta fase estaacute relacionada a crescimento e

desenvolvimento deficiente (AL-DAHHAN 1984)

Para a maioria dos RNMBP a quantidade de soacutedio ofertada deve variar de 38

a 58 mg para cada 100kcal (45 a 69 mgkgdia ndash 3 a 4 mEqkgdia) nas primeiras 2 a

4 semanas e a partir de entatildeo o aporte poderaacute ser diminuiacutedo em decorrecircncia do

desenvolvimento dos sistemas de excreccedilatildeo e retenccedilatildeo de soacutedio (AAP

1985ESPGAN1987TSANG et al 1993)

A hiponatremia relaciona-se com fator de risco para paralisia cerebral

diminuiccedilatildeo do crescimento tecidual intestinal e da capacidade absortiva e baixo

desenvolvimento motor e neuropsicoloacutegico O fornecimento de 4 a 5 mEqkgdia de

soacutedio garante uma boa taxa de crescimento e estado bioquiacutemico estaacutevel (AL-

DAHHAN et al1983b GOMES et al 2004b)

27

132 Potaacutessio

No RNMBP a quantidade de potaacutessio sanguiacuteneo nos primeiros dias de vida

pode ser mais elevado em virtude de uma menor taxa de filtraccedilatildeo glomerular ou pela

presenccedila de acidose metaboacutelica balanccedilo caloacuterico negativo atividade diminuiacuteda da

Na+K+_ ATPase nas ceacutelulas imaturas

Como o potaacutessio eacute predominantemente um iacuteon intracelular o balanccedilo de

potaacutessio natildeo pode ser avaliado pelos niacuteveis seacutericos Recomenda-se uma oferta de

65-100 mg para cada 100 kcal (ESPAGN 1987)

O requerimento de Potaacutessio estimado pode ser suprido com o aleitamento

materno que conteacutem 488 a 624 mgdl (125 a 160 mEql) As foacutermulas oferecem

quantidade maior desse nutriente poreacutem natildeo haacute evidecircncias de efeitos adversos pelo

uso aumentado desse nutriente (AAP 1985 ESPGAN 1987 PEREIRA BARBOSA

1986)

133 Caacutelcio e Foacutesforo

O caacutelcio atua na transmissatildeo de impulsos nervosos coagulaccedilatildeo sanguiacutenea

ativa enzimas e confere rigidez ao esqueleto

O caacutelcio eacute o caacutetion mais abundante o organismo se localiza no esqueleto na

forma de hidroxiapatita no compartimento extracelular ligado a albumina e

intracelular nos tecidos moles e processos metaboacutelicos

A vitamina D estaacute envolvida na homeostase do caacutelcio e foacutesforo facilitando a

absorccedilatildeo do caacutelcio na luz intestinal corrigindo niacuteveis seacutericos Esta relaccedilatildeo estaacute

impedida na maioria do RNPT devido agrave impossibilidade de alimentaccedilatildeo enteacuterica

total a absorccedilatildeo do caacutelcio eacute deficitaacuteria originando hipocalcemia

No RNPT o transporte passivo contribui para o transporte da maior parte do

caacutelcio administrado na dieta Para ser absorvido o caacutelcio necessita ser ionizado

sendo que formas insoluacuteveis ou a precipitaccedilatildeo do mesmo reduzem sua

biodisponibilidade A sua absorccedilatildeo sofre influecircncia do tipo de sal utilizado cloretos

citratos e carbonatos tecircm maior absorccedilatildeo assim como glicerofosfato e gluconato em

relaccedilatildeo aos fosfatos A qualidade de gordura pode interferir na absorccedilatildeo do caacutelcio

28

pois o palmitato produto da degradaccedilatildeo de trigliceacuterides se liga ao caacutelcio formando

sabotildees de caacutelcio e impedindo a absorccedilatildeo deste mineral A taxa meacutedia de absorccedilatildeo

de caacutelcio do leite humano eacute de 60 (ALLEN 1982 MATALOUN et al 2008)

Quando haacute diminuiccedilatildeo do caacutelcio plasmaacutetico a secreccedilatildeo de paratormocircnio eacute

estimulada Sua accedilatildeo sobre a 1-alfa-hidroxilase estimula a formaccedilatildeo de

diidroxicolecalciferol que eacute o metaboacutelito ativo da vitamina D Agindo sinergicamente

no osso com o paratormocircnio no intestino e no rim aumenta a reabsorccedilatildeo de caacutelcio

fazendo com que haja aumento do niacutevel extracelular A vitamina D eacute fornecida pela

dieta ou produzida pela accedilatildeo do raio ultravioleta sobre o 7-diidrocolesterol

O foacutesforo eacute o segundo mineral mais abundante no organismo em grande parte

seus depoacutesitos encontram-se na estrutura oacutessea na forma de cristais insoluacuteveis de

fosfato de caacutelcio ndash apatita Uma percentagem do fosforo livre encontra-se nas

ceacutelulas de tecidos moles e espaccedilo extracelular complexado a fosfolipiacutedeos

fosproteiacutenas e fosfocarboidratos

O foacutesforo influencia processos metaboacutelicos na formaccedilatildeo oacutessea sistema imune

na produccedilatildeo e armazenamento de energia Sua carecircncia estaacute relacionada com a

baixa oferta ou aumento significativo do consumo durante periacuteodos de crescimento

raacutepido aporte caloacuterico elevado com alto consumo nas reaccedilotildees de siacutentese de glicose

e siacutentese proteacuteica Sugerem-se aportes orais de 185-370mgkgdia de caacutelcio e 79-

82mgkgdia de foacutesforo

O caacutelcio eacute absorvido mais eficientemente devido agrave alta relaccedilatildeo caacutelciofoacutesforo

do leite humano (21) Haacute maior proporccedilatildeo de foacutesforo no leite de vaca o que

determina sua absorccedilatildeo preferencial causando hipocalcemia neonatal fenocircmeno

mais comum entre bebecircs artificialmente alimentados A disponibilidade de caacutelcio do

leite de vaca eacute ainda menor pela formaccedilatildeo de sabotildees insoluacuteveis no intestino que

podem causar obstruccedilatildeo intestinal e perfuraccedilatildeo (AKRE 1994)

O leite materno tem conteuacutedo insuficiente de caacutelcio e foacutesforo para o RNPT

embora com elevada biodisponibilidade (TRINDADE 2007)

29

O RNPT apresenta ao nascimento menor conteuacutedo mineral oacutesseo do que o

RNT e a biodisponibilidade do caacutelcio e foacutesforo na nutriccedilatildeo enteral eacute limitada o que

o predispotildee a doenccedila metaboacutelica oacutessea (APRILE 2006)

O foacutesforo eacute um importante constituinte do esqueleto e componente essencial

de vaacuterios processos metaboacutelicos intracelulares Da mesma forma que o caacutelcio o

foacutesforo eacute absorvido por um processo ativo associado ao soacutedio eacute um processo

passivo No RNPT em aleitamento materno 90 do foacutesforo eacute absorvido Os fatores

que podem interferir nesse processo satildeo sal de caacutelcio pouco absorviacutevel e relaccedilatildeo

caacutelciofoacutesforo diferente de 21

As necessidades para formaccedilatildeo do tecido oacutesseo e mineralizaccedilatildeo satildeo

aumentadas devido agraves dificuldades no fornecimento das quantidades necessaacuterias de

caacutelcio e foacutesforo energia e proteiacutenas e as limitaccedilotildees da absorccedilatildeo intestinal desses

nutrientes (MATALOUN et al 2008)

As necessidades diaacuterias de caacutelcio e foacutesforo por quilograma de peso corpoacutereo

satildeo maiores de que nas crianccedilas de termo e geralmente satildeo baseadas nas taxas de

incorporaccedilatildeo intra-uterina e na avaliaccedilatildeo da absorccedilatildeo perda urinaacuteria e tecidual e

retenccedilatildeo da oferta oral aos RNPT variam quanto a quantidade sugerida pelos

Comitecircs (ESPGAN 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50-90mgkgdia de foacutesforo e da

AAP 200 a 250mgkgdia de caacutelcio e 110 a 125mgkgdia de foacutesforo) (AAP1985

ESPGAN1987)

O ferro zinco cobre e o manganecircs satildeo elementos que quantitativamente

representam pequena fraccedilatildeo do total do conteuacutedo mineral do organismo poreacutem

desenvolvem importante papel em diversas vias e interaccedilotildees metaboacutelicas Devido agrave

vasta atuaccedilatildeo destes elementos os sinais de deficiecircncia se assemelham agrave

deficiecircncia de outros componentes e considerando que o RNPT eacute privado da

reserva destes nutrientes haacute uma preocupaccedilatildeo quanto da oferta adequada (AL-

DAHHAN et al 2002 TRINDADE 2007 AGGET 2000 PEREIRA BARBOSA

1986)

134 Manganecircs

O manganecircs apresenta funccedilotildees em vaacuterias aacutereas do metabolismo eacute ativador

de enzimas neoglicogecircnicas atua na proteccedilatildeo de membranas mitocondriais por

meio da superoacutexido dismutase que conteacutem manganecircs ativa a glicosiltransferase e

30

mucopolissacaridases necessaacuterias para incorporaccedilatildeo de mucopolissacarides na

cartilagem no osso e em outros tecidos conectivos (AGGET 2000)

Durante o periacuteodo de transiccedilatildeo estabilidade e crescimento do RNPT o

manganecircs requerido pode ser o equivalente ao fornecido pelo leite humano

(0002 mgdl) (BRANDT1985 ESPGAN1987 TSANG et al 1993)

RNPT tem maior porcentagem de absorccedilatildeo via intestinal deste elemento que

RNT o que os deixam mais suscetiacuteveis a intoxicaccedilatildeo Assim a preocupaccedilatildeo reside

no preparo de foacutermulas o miacutenimo recomendado em foacutermulas para RNPT eacute de 63

ug100 kcal e o maacuteximo 25 ug100 kcal (KLEIN 2002)

Outra preocupaccedilatildeo estaacute nas interaccedilotildees com outros minerais Altas

concentraccedilotildees de manganecircs diminuem a absorccedilatildeo de ferro possivelmente por

competir com a lactoferrina A quantidade de manganecircs no leite humano esta longe

de provocar diminuiccedilatildeo na absorccedilatildeo de ferro (KLEIN 2002)

A concentraccedilatildeo de caacutelcio influencia a absorccedilatildeo de manganecircs para que

ocorra absorccedilatildeo adequada de manganecircs a relaccedilatildeo entre estes dos elementos deve

ser de 50mg de caacutelcio para 1 microg de manganecircs (KLEIN 2002)

135 Zinco

O zinco eacute essencial para a sauacutede pois estaacute envolvido em um grande nuacutemero

de processos enzimaacuteticos atua tambeacutem como constituinte das membranas no

metabolismo dos hidratos de carbono lipiacutedios proteiacutenas e aacutecidos nucleacuteicos sendo

importante para o crescimento e diferenciaccedilatildeo celular Tem papel na estrutura

hormonal e em fatores de transcriccedilatildeo geneacutetica e atua como antioxidante por ser

componente da enzima cobre-zinco superoacutexido-dismutase atuando na estabilizaccedilatildeo

das membranas celulares protegendo-as da peroxidaccedilatildeo lipiacutedica

Sinais de deficiecircncia sub-cliacutenica de zinco podem ocorrer em RNPT e

assemelham-se aos da deficiecircncia de outros componentes da dieta por sua vasta

atuaccedilatildeo Manifestaccedilotildees mais caracteriacutesticas satildeo perda de peso dificuldade para

crescer dermatite ao redor dos orifiacutecios glossite suscetibilidade aumentada agraves

infecccedilotildees geralmente ocorrem apoacutes trecircs meses de idade (GILES DOYLE 2007)

O RNPT tem menor reserva total e estoque hepaacutetico pois a maior parte do

zinco acumula-se durante o terceiro trimestre de gestaccedilatildeo

31

A homeostase do zinco no preacute-termo depende da disponibilidade das

reservas da quantidade e da biodisponibilidade do zinco da dieta e de fatores que

interferem na sua absorccedilatildeo bem como da excreccedilatildeo fecal do zinco por meio de

secreccedilotildees pancreaacuteticas e bile e das ceacutelulas de descamaccedilatildeo da mucosa intestinal

(AGGET 2000)

RNPT apresenta trato gastrointestinal imaturo resultando em perda de zinco

nas primeiras semanas Podem absorver de 25 a 40 do zinco da dieta sendo que

a caseiacutena diminui a biodisponibilidade desse elemento assim como alto teor de ferro

(GILES DOYLE 2007)

O crescimento eacute o principal fator para determinar as necessidades de zinco

para preacute-termos Para formaccedilatildeo de tecido novo haacute necessidade de 600ugdia Um

RNPT de 1000g libera do tecido hepaacutetico 150ugdia ou assim haacute necessidade da

oferta de aproximadamente 500 a 800ugkgdia ou 05 a 08 mgkgdia nas primeiras

duas semanas poacutes-natal e aumento para 1 mgkgdia quando o crescimento

comeccedilar a estabelecer-se (TRINDADE 2007 KLEIN 2002)

136 Cobre

O cobre atua como intermediaacuterio na transferecircncia de eleacutetrons nas reaccedilotildees de

oxireduccedilatildeo e eacute constituinte de vaacuterias enzimas como citocromo-c oxidase (cadeia de

transporte de eleacutetrons) ceruloplasmina (libera o ferro dos depoacutesitos e da

transferrina) aminoxidases e cobre-zinco superoacutexido dismutase (protegem as

membranas celulares contra danos oxidantes) (LONNERDAL 1996)

A prematuridade eacute fator predisponente da deficiecircncia no periacuteodo neonatal e

sintomas como anemia resistente a terapecircutica com ferro pode ser sinal de

deficiecircncia de cobre

Os RNPT tecircm estoques reduzidos de cobre e apresentam requerimentos

elevados resultantes do crescimento raacutepido portanto nutriccedilatildeo com conteuacutedo

adequado deve ser ministrada para repor estoques e suprir as necessidades para o

crescimento A absorccedilatildeo do cobre no intestino delgado eacute afetada pela ligaccedilatildeo a

proteiacutenas

A ligaccedilatildeo com a caseiacutena dificulta a absorccedilatildeo do cobre zinco e ferro e

interfere na captaccedilatildeo intestinal e na transferecircncia do cobre de dietas Em

decorrecircncia da semelhanccedila fiacutesico-quiacutemica altas concentraccedilotildees de zinco na dieta

32

reduzem as concentraccedilotildees seacutericas de cobre e de ceruloplasmina (GILES DOYLE

2007 TRINDADE 2007)

137 Ferro

O ferro eacute necessaacuterio a praticamente todas as ceacutelulas do corpo eacute

fundamental para o crescimento e desenvolvimento e o funcionamento de todos os

oacutergatildeos especialmente sistema hematopoieacutetico e o ceacuterebro Sua incorporaccedilatildeo agrave

hemoproteiacutenas envolvidas na divisatildeo celular transferecircncias de eleacutetrons e de

oxigenaccedilatildeo do organismo o faz ser um dos nutrientes de grande importacircncia na

nutriccedilatildeo de qualquer indiviacuteduo e principalmente em RNPT considerando a

velocidade de crescimento e o stress metaboacutelico em que a maioria se encontram

(EHRENZKRANZ1994 GEORGIEFF 2008)

Processos fundamentais do desenvolvimento dependem do ferro pois

achados comprovam que a deficiecircncia de ferro no iniacutecio da vida antes da idade de 3

anos causa uma disfunccedilatildeo persistente de oacutergatildeos especialmente do ceacuterebro apesar

da reposiccedilatildeo de ferro (GEORGIEFF 2008)

Agente preponderante na eritropoese envolvido na siacutentese do DNA

metabolismo das catecolaminas e respiratoacuterio produccedilatildeo de energia das ceacutelulas e

funcionamento enzimaacutetico A lactoferrina e a transferrina ligam-se a duas moleacuteculas

de ferro para atuarem no sistema imune assim o ferro disponiacutevel na fraccedilatildeo de

emulsatildeo do leite humano estaacute fortemente relacionado aos niacuteveis de lactoferrina

(LONNERDAL et al 1981)

O RNPT eacute privado da reserva que se forma no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo

A massa de hemoglobina eacute a maior reserva de ferro para este Mesmo com estoque

pequeno a deficiecircncia de ferro natildeo eacute a causa maior de anemia na prematuridade nos

primeiros 2 meses de vida a natildeo ser em decorrecircncia de sangramento ao nascimento

ou resultante de coletas de sangue para exames laboratoriais

Quase 70 do ferro do leite materno eacute absorvido contra 30 do leite de

vaca e 10 dos substitutos do leite materno (AKRE 1994)

Apoacutes 6 a 8 semanas RNMBP devem receber suporte diaacuterios de 2 a 3 mgkg

de ferro por dia ou receberem foacutermula contendo 1 a 2 mgdl de ferro para prevenir

deficiecircncia de ferro RNEBP necessitam 3 a 4 mgkgdia que deve ser mantida ateacute a

33

idade de 12 meses corrigida (BABSON BERHRMAN1970 PEREIRA 2008) O LH

natildeo supre as demandas de ferro por conter de 08 a 11 mg para cada 100 kcal

(PEREIRA BARBOSA 1986)

Sua deficiecircncia gera disfunccedilatildeo orgacircnica ao passo que sua sobrecarga

aumenta o potencial oxidativo relacionado com retinopatia da prematuridade e

displasia-broncopulmonar (GILES DOYLE 2007)

14 Caracteriacutesticas do leite humano

O leite humano tem sua composiccedilatildeo bioquiacutemica alterada de acordo com o

estaacutegio da lactaccedilatildeo idade gestacional durante o curso de uma mesma mamada

entre as mamadas ao longo do dia e por todo o periacuteodo da lactaccedilatildeo Aleacutem disso

fatores hereditaacuterios psicoloacutegicos alimentares ambientais e emocionais tambeacutem

contribuem para estas alteraccedilotildees (GROSS 1980) Entendidas como alteraccedilotildees

funcionais elas estatildeo intimamente relacionadas agrave fisiologia do RN (GOULART

ROZOLEN 2004)

A lactaccedilatildeo progride com trecircs periacuteodos bem-identificados isto eacute os estaacutegios

do colostro do leite de transiccedilatildeo e de leite maduro

O colostro constitui-se do primeiro produto da secreccedilatildeo laacutetica obtido em

meacutedia ateacute 7 dias apoacutes o parto eacute um liacutequido amarelado de elevada densidade enche

as ceacutelulas alveolares durante o uacuteltimo trimestre da gestaccedilatildeo (KUNZ LONNERDAL

1992 AKRE 1994)

Seu elevado teor proteiacuteco (25 a 4g 100ml) constituiacutedo principalmente por

lactoalbumina e caseiacutena numa proporccedilatildeo de 9010 (ESPGAN 1987) menores

concentraccedilotildees de gordura 2g100ml e de lactose 4g 100ml refletindo as

necessidades do receacutem-nascido durante a primeira semana de vida (RIORDAN

1998)

O colostro fornece 67 kcaldl rico em imunoglobulinas principalmente IgA

secretoacuteria e lactoferrina leucoacutecitos facilita o crescimento dos lactobacilos biacutefidus no

espaccedilo gastrointestinal e na eliminaccedilatildeo de mecocircnio (RUOCCO 1992)

O leite de transiccedilatildeo e o produto intermediaacuterio da secreccedilatildeo laacutetica da nutriz

entre o colostro e o leite maduro obtido em meacutedia entre o 7ordm e o 15ordm dia apoacutes o parto

(ALMEIDA 1999)

34

A fase de transiccedilatildeo compreende o periacuteodo em que a composiccedilatildeo do colostro

muda ocorre diminuiccedilatildeo na concentraccedilatildeo das imunoglobulinas e proteiacutenas com um

aumento na lactose em niacuteveis gordura e no iacutendice de energia ateacute alcanccedilar as

caracteriacutesticas de leite maduro

O conteuacutedo energeacutetico meacutedio de leite de matildees de lactentes prematuros com

idade gestacional entre 26-36 semanas e de 51-58 kcal100 mL no primeiro dia poacutes-

parto para cerca de 66-75 kcal100 mL na segunda a quarta semana de vida O

conteuacutedo energeacutetico do leite de matildees de RNT nos primeiros meses apoacutes o parto eacute

de 48-73 kcal100 mL

O teor de proteiacutena total de leite preacute-termo durante a primeira semana poacutes-

parto eacute de 21-32 g100 mL variando de 14-24 g100 mL 8-30 dias poacutes-parto (AL-

DAHHAN et al 2002)

O leite da nutriz de prematuro tem niacutevel de soacutedio (230 mEqL) para (150

mEqL) do termo e menor concentraccedilatildeo de lactose (596 gdL) preacute-termo (616 gdL)

termo caacutelcio (208 mgL) preacute-termo para (214 mgL) no termo e foacutesforo (95 mgL) no

preacute-termo e (110 mgdl) no termo Contudo estes valores decrescem a partir da

terceira a quarta semana de lactaccedilatildeo natildeo atendendo as necessidades do RN A

nutriz do RNPT tambeacutem apresenta uma ampla variaccedilatildeo do volume de leite

produzido onde natildeo atinge volume suficiente para a ingesta nas 24hs havendo

necessidade de complementaccedilatildeo laacutectea visto que uacutenica possibilidade via enteral do

neonato eacute o alimento laacutecteo (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO 2001 ESPGAN

1987 MENA MILAD 1998)

O leite humano eacute conveniente para alimentar o receacutem-nato mesmo o preacute-

termo com peso maior de 1500gr No entanto para preacute-termos com peso le1500gr a

baixa densidade de nutrientes como proteiacutena soacutedio foacutesforo caacutelcio faz com que

busquemos alternativas para alimentarmos estes neonatos (PAPAGEORGIOU

BARDIN 1999 KLEIN 2002)

O Leite maduro eacute o leite obtido em meacutedia a partir do 15ordm dia apoacutes o parto

considerado na pratica cliacutenica partir de 2 meses de lactaccedilatildeo (ALMEIDA 1999)

O leite humano maduro eacute uma mistura homogecircnea que consiste em trecircs

fraccedilotildees bem definidas A primeira fraccedilatildeo ejetada do leite maduro eacute a da soluccedilatildeo

conteacutem os componentes hidrossoluacuteveis e a fraccedilatildeo de aacutegua e fatores imunoloacutegicos A

fraccedilatildeo de emulsatildeo tambeacutem chamada de leite posterior conteacutem gordura e micelas de

caseiacutena (KUNZ LONNERDAL 1992)

35

O leite humano maduro apresenta a menor concentraccedilatildeo de proteiacutenas entre os

mamiacuteferos o conteuacutedo meacutedio de proteiacutenas seja 115g100ml Existem todavia

amplas variaccedilotildees entre matildees diferenccedilas na composiccedilatildeo ajudam a explicar a

igualmente ampla variaccedilatildeo na ingestatildeo de leite observada em bebecircs amamentados

que se desenvolvem bem aos quais se permite autorregulaccedilatildeo da ingestatildeo

Recomenda-se que o conteuacutedo total de proteiacutenas dos substitutos seja

reduzido ainda mais Receacutem-nascidos artificialmente alimentados tanto com

foacutermulas em que predomina a proteiacutena de soro quanto naquelas em que predomina

a caseiacutena tecircm niacuteveis elevados de ureacuteia e aminoaacutecidos no sangue e portanto

cargas maiores de soluto renal

A relaccedilatildeo proteiacutena do sorocaseiacutena do leite humano eacute aproximadamente

8020 a do leite bovino 2080 enquanto que a dos substitutos do leite materno varia

entre 1882 a 6040 Embora existam semelhanccedilas nenhuma proteiacutena do leite

bovino eacute idecircntica a alguma do leite humano na verdade elas satildeo bem diferentes

(KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)

A proteiacutena do soro humano consiste principalmente de α-lactoalbumina

humana componente importante do sistema enzimaacutetico da siacutentese de lactose A

proteiacutena do soro dominante no leite bovino eacute a β-lactoglobulina bovina sem similar

no leite humano e capaz de contaminar o leite produzido por matildees que bebem leite

de vaca provocando resposta antigecircnica em bebecircs atoacutepicos (KUNZ LONNERDAL

1992 AKRE 1994)

A alta relaccedilatildeo proteiacutenas do sorocaseiacutena no leite humano resulta na

formaccedilatildeo de coalho gaacutestrico mais suave A caseiacutena daacute forma a conglomerados

estaacuteveis com caacutelcio e foacutesforo assim favorecendo o transporte destes minerais

(ALMEIDA 1999 SILVANA et al 2000 SCHANLER 1998)

O leite humano apresenta concentraccedilotildees maiores de aminoaacutecidos livres e

cistina e menores de metionina do que o de vaca A relaccedilatildeo cistinametionina do

leite humano eacute 21 quase uacutenica em tecidos animais A cistina eacute essencial para fetos

e prematuros pois a cistationase enzima que catalisa a trans-sulfuraccedilatildeo de

metionina em cistina estaacute ausente no ceacuterebro e fiacutegado

A concentraccedilatildeo de taurina outro aminoaacutecido tambeacutem eacute alta no leite

humano Eacute necessaacuteria para conjugaccedilatildeo de sais biliares para absorccedilatildeo de gorduras

aleacutem de exercer papel de neurotransmissor e neuromodulador no desenvolvimento

do sistema nervoso central Como os bebecircs satildeo incapazes de sintetizar taurina a

36

partir de cistina e metionina tem-se sugerido consideraacute-la aminoaacutecido essencial

para receacutem-nascido (AKRE 1994 RUOCCO 1992)

A gordura do leite humano eacute secretada em pequenos gloacutebulos menores que

as gotiacuteculas de gordura do leite de vaca os trigliceacuterides predominam perfazendo

98 dos lipiacutedios dos gloacutebulos As membranas globulares satildeo compostas por

fosfoliacutepides esteroacuteis (especialmente colesterol) e proteiacutenas A composiccedilatildeo de aacutecidos

graxos eacute relativamente estaacutevel cerca de 42 de aacutecidos graxos saturados e 57 de

aacutecidos graxos insaturados Embora a concentraccedilatildeo de aacutecido linoleacuteico e de outras

gorduras poliinsaturadas seja influenciada tanto pela dieta quanto pela composiccedilatildeo

dos lipiacutedios corpoacutereos da matildee o leite materno eacute rico em aacutecidos graxos insaturados

de cadeia longa importantes para o desenvolvimento e mielinizaccedilatildeo do ceacuterebro

(AKRE 1994)

O RNBP digere mal os trigliceriacutedeos saturados do leite bovino a absorccedilatildeo

de gordura nos Rns que recebem leite humano de 95 contra 83 daqueles que

recebem formula (APRILLE 2006)

Com teores de 3-4 gdl a gordura representa a fonte de energia principal

para o receacutem-nascido fornecendo 35 a 50 de sua necessidade diaacuteria (AAP 1985)

O RN comeccedila a consumir esta dieta rica em gorduras em uma eacutepoca em que tanto a

secreccedilatildeo de lipase pancreaacutetica quanto a eficiecircncia da conjugaccedilatildeo de sais biliares

satildeo imaturas

A imaturidade eacute parcialmente compensada por liacutepases linguais e gaacutestricas

mas a presenccedila de lipase natildeo especiacutefica no leite humano eacute particularmente

significante e ativada por sais biliares no duodeno contribui para a digestatildeo das

gorduras caracteriacutestica ausente da maioria dos outros leites

Se o leite humano fresco eacute a principal fonte de energia estima-se que a

lipase estimulada pelos sais biliares contribui com a digestatildeo de 30 a 40 dos

trigliceriacutedeos em 2 horas entretanto ela eacute destruiacuteda pelo aquecimento do leite

humano no processo de pasteurizaccedilatildeo (AKRE 1994)

A lactose eacute o principal carboidrato do leite humano embora tambeacutem

estejam presentes pequenas quantidades de galactose frutose e outros

oligossacariacutedios

A lactose fornece aproximadamente 40 das necessidades energeacuteticas e

tambeacutem tem outras funccedilotildees metabolizada em glicose e galactose um constituinte

dos galactolipiacutedeos necessaacuterio para o desenvolvimento do sistema nervoso central

37

facilita a absorccedilatildeo de caacutelcio e ferro e promove a colonizaccedilatildeo intestinal com

Lactobacillus bifidus bacteacuterias fermentativas que promovem meio aacutecido no trato

gastrintestinal inibindo o crescimento de bacteacuterias patogecircnicas fungos e parasitas

O leite humano conteacutem lactose e oligossacariacutedeos como fonte nutritiva aleacutem da

gordura a capacidade de absorccedilatildeo da lactose pelo RNPT eacute superior a 90

(ATKINSON 2000 AKRE 1994)

O leite humano eacute uma substacircncia viva de grande complexidade bioloacutegica

ativamente protetora e imunomoduladora Natildeo apenas proporciona proteccedilatildeo

exclusiva contra infecccedilotildees e alergias como estimula o desenvolvimento adequado

do sistema imunoloacutegico do RN aleacutem disso conteacutem muitos componentes

antiinflamatoacuterios As propriedades antiinfectivas do colostro e leite maduro

manifestam-se tanto atraveacutes dos componentes soluacuteveis quanto dos celulares

O leite materno confere accedilatildeo antibacteriana A lactoferrina a lisozima e a IgA

secretoacuteria satildeo proteiacutenas especificas do soro laacutecteo humano estando presentes em

quantidades-traccedilo no soro bovino Esta accedilatildeo eacute afetada pela accedilatildeo do fortificante

bovino mas natildeo pela adiccedilatildeo de fortificante com base homoacuteloga (CHAN LEE 2007)

Os componentes soluacuteveis incluem imunoglobulinas (IgA IgM IgG)

lisozimas e outras enzimas lactoferrina fator biacutefidus e outras substacircncias

imunoreguladoras Os componentes celulares satildeo os macroacutefagos (conteacutem IgA

lisozima e lactoferrina) linfoacutecitos granuloacutecitos neutroacutefilos e ceacutelulas epiteliais (MAY

1988)

A IgA eacute a principal imunoglobulina do leite humano confere imunidade aos

patoacutegenos que a nutris tenha sido exposta durante toda a sua vida Resiste a

enzimas proteoliacuteticas e pH baixo recobre a mucosa intestinal gastrintestinal e

respiratoacuteria tornando-a impermeaacutevel por atuar na ligaccedilatildeo do patoacutegeno ao organismo

impedindo aderecircncias Pode tambeacutem envolver-se na neutralizaccedilatildeo das toxinas

liberadas e na translocaccedilatildeo bacteriana atraveacutes da barreira epitelial Os linfoacutecitos

auxiliam nas accedilotildees dos macroacutefagos aumentando a capacidade fagociacutetica do Rn satildeo

tambeacutem produtores de IgA A IgG participa da defesa contra viacuterus protozoaacuterios e

toxinas pois ativa fatores do complemento A IgM presente em pequena quantidade

apresenta defesa do RN contra bacteacuterias e viacuterus tem relevacircncia nos RN expostos

a infecccedilatildeo materna (KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)

38

A lactoferrina uma glicoproteiacutena insaturada resistente agrave atividade proteoliacutetica

assim como lisozima e a lactoperoxidase tambeacutem tem accedilatildeo bactericida se liga a

ferro competindo com microorganismos ferro-dependentes sendo bacteriostaacutetica

O fator biacutefidus presente no colostro e leite maduro eacute um carboidrato

nitrogenado facilmente destruiacutedo pelo calor que promove a colonizaccedilatildeo intestinal

com lactobacilos na presenccedila de lactose O baixo pH resultante na luz intestinal

inibe o crescimento de E coli bacteacuterias Gram-negativas e fungos como Candida

albicans

Os leucoacutecitos estatildeo presentes em maior quantidade no colostro

apresentam-se na forma de macroacutefagos linfoacutecitos e granuloacutecitos seguido de

neutroacutefilos ajudam a evitar os processos infecciosos por fagocitose e pela secreccedilatildeo

de substacircncias imunes especiacuteficas agrave microorganismos os quais a nutris foi exposta

(KUNZ LONNERDAL 1992 XANTHOU 1998 HAMOSH 2001)

As doenccedilas da prematuridade estatildeo relacionadas a um desequiliacutebrio entre as

funccedilotildees de defesa antioxidante e a exposiccedilatildeo agrave radicais livres liberados apoacutes a

hipoacutexia ou injuria por reperfusatildeo cujo excesso traria risco de enterocolite

necrosante displasia broncopulmonar hemorragia intraventricular e retinopatia da

prematuridade

Como o RNPT parece natildeo haver esta defesa contra o estresse oxidativo o uso

do leite humano torna-se vantajoso jaacute que oferece melhor proteccedilatildeo antioxidante que

os leites artificiais O leite materno protege da alergia os prematuros com historia

familiar de atopia Os aacutecidos graxos ocircmega 3 satildeo essenciais para que haja o

desenvolvimento normal da retina em especial do RNPT assim este lipiacutedio

juntamente com outros antioxidantes como a vitamina E B-caroteno e taurina

podem ser a causa da proteccedilatildeo antioxidante conferida pelo LH contra a retinopatia

da prematuridade (NASCIMENTO 2004)

O LH desde o iniacutecio foi o preconizado para nutrir os RNPT mas os achados de

Gordon et al (1940) de que estes necessitavam maior aporte caloacuterico que RNT e

que o conteuacutedo do leite natildeo supria as necessidades requeridas fez com que

acreacutescimos ao LH ou modificaccedilotildees do leite bovino e a utilizaccedilatildeo de foacutermulas com

proteiacutena derivada do leite bovino fossem estudados desde essa deacutecada

O leite humano processado em banco de leite tem a composiccedilatildeo de macro e

micronutrientes inadequada para RNMBP seja porque as necessidades desses

nutrientes satildeo maiores nesse grupo seja em funccedilatildeo de perdas associadas agrave coleta

39

armazenagem e procedimentos da alimentaccedilatildeo do RN Sugere-se ainda que devido

agrave variaccedilatildeo nutricional diferentes meacutetodos de coleta sejam utilizados como a

ordenha de 24 horas de cada mama contudo o ―pool de amostras mostra-se o

meacutetodo mais eficaz e seguro para o estudo do leite humano

Durante o processo de pasteurizaccedilatildeo estaacute descrito uma perda de ateacute 47

dos niacuteveis de IgA mais de 88 de perda de IgG 41 a 47 de perda de

lactoferrina e α-1-antitripsina bem como a desnaturaccedilatildeo de algumas proteiacutenas e

destruiccedilatildeo da IgM e perda total dos componentes celulares A liacutepase eacute termolaacutebil e

sua absorccedilatildeo superior que do leite bovino eacute modificada enquanto que a lisozima e a

lactoferrina parecem estaacuteveis a esse tratamento A destruiccedilatildeo dessa enzima causa

uma destruiccedilatildeo de 33 na absorccedilatildeo de lipiacutedios do LH diminuindo a oferta caloacuterica e

predispondo a esteatorreacuteia quando elevadas quantidades de gordura satildeo ofertados

(SCHANLER 1995 THOMAZ et al 1999)

O congelamento a 20ordm C negativos leva a perda progressiva de 89 da

viabilidade celular e perda da atividade bacteriostaacutetica enquanto imunoglobulinas

IgA IgG IgM lactoferrina lisozima componentes do complemento C3 e C4

aminoaacutecidos e aacutecidos graxos satildeo preservados ou muito pouco afetados

Toda manipulaccedilatildeo que o LH sofre ateacute que seja oferecido aos RNPT torna a

gordura instaacutevel em soluccedilatildeo A gordura torna-se mais aderente aos recipientes

como vidros de armazenamento seringas ou frascos e a sonda Estudos

demonstram que as perdas de gordura podem atingir niacuteveis proacuteximos de 50 e para

diminuir as perdas o LH deve ser preacute-homogeneizado antes de fazer parte da dieta

de RNPT (NEJAR et al 2004)

Os bancos de leite tecircm como a uacutenica informaccedilatildeo nutricional de seu produto

o valor caloacuterico advindo do crematoacutecrito poreacutem este valor muitas das vezes natildeo eacute

utilizado como paracircmetro de seleccedilatildeo para atender necessidades individuais de cada

paciente (BORTOLOZO et al 2004)

No Brasil os bancos de leite seguem a regulamentaccedilatildeo da rede nacional de

bancos de leite e devido a falta de recursos natildeo dispotildeem de tecnologia para analise

das amostras e triagem de doadoras como as laminas de DNA de esfregaccedilo da

bochecha e o PCR para detecccedilatildeo da patoacutegenos tanto para melhorias e inovaccedilotildees

em armazenagem e estocagem obrigando o descarte de grandes volumes de leite

A utilizaccedilatildeo de foacutermulas laacutecteas com maior densidade proteacuteico-caloacuterica

demonstra ateacute a atualidade que proporciona crescimento mais raacutepido e tem

40

diminuiacutedo a incidecircncia de doenccedila metaboacutelica oacutessea por oferecer quantidade maior

de caacutelcio e foacutesforo (QUIGLEY et al 2009)

A suplementaccedilatildeo do LH de preferecircncia com nutrientes do proacuteprio LH sem a

adiccedilatildeo de substacircncias exoacutegenas que podem alterar a osmolaridade e afetar

propriedades intriacutenseca evita a substituiccedilatildeo total do leite humano por leite de outra

espeacutecie ou foacutermulas que podem comprometer a sauacutede do Rn quer relacionada a

doenccedilas metaboacutelicas e aleacutergicas ou aumento da morbimortalidade entre os menores

de 01 ano (NEJAR 2004)

Atualmente jaacute estaacute bem estabelecido que a quantidade e a qualidade proteacuteica

satildeo imprescindiacuteveis para o crescimento e desenvolvimento de RNMBP

(ARSLANOGLU et al 2006)

As proteiacutenas suprem o neonato com aminoaacutecidos essenciais natildeo essenciais

e condicionalmente essenciais Mesmo o RNMBP estaacutevel clinicamente recebendo

grande quantidade de proteiacutenas esta suscetiacutevel a desenvolver alta concentraccedilatildeo

plasmaacutetica de fenilalanina tirosina e metionina em decorrecircncia da imaturidade da

atividade das enzimas cistationase e hidrolase (PALHARES et al 1990)

Para RNPT a oferta quantitativa e qualitativa precisa respeitar a imaturidade

enzimaacutetica das vias de metabolizaccedilatildeo dos aminoaacutecidos e da amocircnia para se evitar

a deficiecircncia ou o excesso considerando que concentraccedilotildees prejudiciais de um ou

mais aminoaacutecidos no sangue de uma crianccedila preacute-termo podem ocorrer sem

qualquer evidecircncia cliacutenica (GAULL et al 1977) O perfil dos aminoaacutecidos depende

da qualidade da proteiacutena ofertada que estaacute relacionada ao desenvolvimento

neuroloacutegico em curto e longo prazo (RAIHAuml et al 1976 GAULL et al 1977

PALHARES et al 1990 LUCAS et al 1992 ARSLONOGLU et al 2006 SANTOS

et al 2007)

O final da deacutecada de 90 e o iniacutecio deste novo seacuteculo vecircm sendo marcados por

pesquisas voltadas para avaliaccedilatildeo detalhada dos nutrientes ofertados pelo LH

qualidade dos lipiacutedios conformaccedilatildeo das proteiacutenas e fatores interferentes da

absorccedilatildeo e metabolismo Tem-se evidenciado que mesmo com a adiccedilatildeo de

determinados nutrientes agrave foacutermula o leite humano ainda promove melhores

41

resultados no aspecto do desenvolvimento (LUCAS 1992 1996 MORLEY LUCAS

1997 MENA amp MILAD 2008 QUIGLEY et al 2009)

Eacute disponiacutevel uma variedade de produtos para aumentar a ingesta de nutrientes

dos RNBP alimentados com leite humano tecircm sido usado a proteiacutena bovina nas

formas liacutequida ou poacute

Assim a modificaccedilatildeo industrial do proacuteprio leite humano acrescentando valores

minerais caloacutericos e proteicos do leite humano vecircm sendo realizada pela empresa

Prolacta Biosciencereg A tabela 2 mostra a composiccedilatildeo do leite humano preacute-termo e

a do aditivo comercial disponiacutevel mais utilizado em nossa realidade

Neste sentido a composiccedilatildeo oacutetima do leite para receacutem-nascidos de baixo peso

o desenvolvimento de foacutermulas ou complementos vem sendo largamente

pesquisados Para assegurarmos o crescimento do receacutem-nascido prematuro

prevenirmos distuacuterbios metaboacutelicos e fisioloacutegicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo e em

longo prazo promover o desenvolvimento intelectual eacute de fundamental importacircncia

conhecermos o perfil nutricional do leite ofertado e buscarmos alternativas que

propiciem o alcance das metas referidas

Considerando o exposto pretendemos neste estudo analisar comparativamente

a composiccedilatildeo nutricional entre o Leite Humano de Banco de leite acrescido de

uma proteiacutena bovina (FM 85reg) e o Leite Humano Modificado verificando a

adequaccedilatildeo e tolerabilidade gaacutestrica para alimentar receacutem-nascidos prematuros de

muito baixo peso

42

2 OBJETIVO

21 Geral

Desenvolver um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco

modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado

na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo peso

22 Especiacutefico

221 Conhecer a tolerabilidade gaacutestrica avaliar presenccedila de distensatildeo

abdominal obstipaccedilatildeo aumento do transito intestinal estase gaacutestrica e

vocircmito

222 Avaliaccedilatildeo dos teores de proteiacutenas gordura hidratos de carbono

osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e

cobre do leite humano de banco modificado

223 Avaliar os teores de proteiacutenas gordura hidrato de carbono

osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e

cobre do leite humano de banco acrescido de aditivo comercial

FM85reg

224 Comparar a composiccedilatildeo dos teores obtidos proteiacutenas gordura hidrato

de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro

manganecircs zinco e cobre entre o leite humano de banco modificado e o

leite humano de banco de leite acrescido de aditivo - FM85reg

43

3 HIPOacuteTESES

31 O composto laacutecteo proposto eacute viaacutevel para alimentaccedilatildeo do RNMBP

32 O composto laacutecteo proposto natildeo eacute viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP

44

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo

Apoacutes parecer favoraacutevel do Comitecirc de Eacutetica da Universidade Federal de Mato

Grosso do Sul (ANEXO I) estudou-se RNPT com idade gestacional menor ou igual

a 32 semanas avaliados pelo meacutetodo de Ballard et al (1997) com peso entre 800g

e 1400g estaacuteveis clinicamente e sem qualquer malformaccedilatildeo congecircnita

Apoacutes o consentimento dos pais ou responsaacuteveis quanto agrave natureza do

trabalho e terem assinado o termo de consentimento informado (APENDICE 1) os

RNPT foram locados aleatoriamente em um dos dois grupos de estudo

Os RNs receberam a dieta especiacutefica do grupo que pertenciam somente se

apresentarem escore de Apgar ge 7 no quinto minuto de vida e soacute iniciaram o estudo

no grupo a que pertenciam apoacutes a progressatildeo da dieta miacutenima e atingiram a dieta

enteral total (100mlkgdia) estarem ativo reativo hemodinamicamente estaacuteveis

ausecircncia de distensatildeo abdominal estase de conteuacutedo gaacutestrico ou vocircmitos sem

nutriccedilatildeo parenteral O uso de antibioacuteticoterapia endovenosa natildeo foi criteacuterio de

exclusatildeo

O volume de leite e a progressatildeo do volume recebido a cada 3 horas pelos

RNs que fizeram parte dos grupos foi definido pelo protocolo do serviccedilo da unidade

de terapia intensiva e o leite para alimentaccedilatildeo liberado pelo controle de

microbiologia e qualidade do banco de leite

Para que houvesse seguranccedila no que diz respeito agraves concentraccedilotildees de macro

e micronutrientes e osmolalidade foi realizado o estudo dos componentes do leite

humano modificado totalizando 20 amostras para apoacutes alimentar os receacutem-

nascidos

A amostra populacional para ser testada as duas dietas propostas neste estudo

foi dividida em dois grupos

Grupo I 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite

aditivado com leite humano modificado (LHM)

Grupo II 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite

acrescido de FM 85reg na proporccedilatildeo de 5 (LHF)

45

Cada Rn do grupo LHM e LHF foi alimentado e acompanhado por 15 dias plusmn 2

dias

Para uma maior seguranccedila e controle na execuccedilatildeo do trabalho optou-se por

dividi-lo em duas etapas satildeo elas

1 Primeira etapa - modificaccedilatildeo do leite humano por meio de desnate

evaporaccedilatildeo e retirada da lactose seguindo da anaacutelise dos constituintes deste leite

num total de 20 amostras Esta etapa tambeacutem denominada de etapa laboratorial nos

forneceu dados bioquiacutemicos a respeito da modificaccedilatildeo do leite para que em seguida

pudeacutessemos dar iniacutecio a alimentaccedilatildeo dos pacientes

2 Segunda etapa ndash alimentaccedilatildeo de 5 pacientes com LHM e 05 pacientes

com LHF Esta etapa teve como ecircnfase a avaliaccedilatildeo de dados cliacutenicos como

toleracircncia alimentar presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do

tracircnsito intestinal estase gaacutestrica e vocircmito O acompanhamento cliacutenico incluiu a

afericcedilatildeo de dados antropomeacutetricos e metaboacutelicos

Nesta etapa aleacutem da monitorizaccedilatildeo seacuterica tambeacutem foi colhido 01 ml apoacutes

homogeneizaccedilatildeo de cada dieta administrada ao RN a fim de dosar os constituintes

das duas dietas

O crescimento foi acompanhado por avaliaccedilatildeo semanal de peso periacutemetro

cefaacutelico e comprimento sendo as afericcedilotildees feitas pelo examinador a partir do

momento em que os RNPT ingressaram nos grupos

I A avaliaccedilatildeo ponderal foi realizada em balanccedila eletrocircnica pediaacutetrica

(Filizolareg Brasil) com capacidade de 15 kg carga miacutenima de 125 g

e divisotildees de 5 g O peso foi aferido no periacuteodo da manhatilde antes da

primeira refeiccedilatildeo com a crianccedila despida Os pesos foram

registrados em gramas (g)

II O comprimento foi aferido pela proacutepria pesquisadora posicionando

o receacutem-nascido em decuacutebito dorsal utilizando antropocircmetro (reacutegua

de madeira graduada em miliacutemetros) em superfiacutecie riacutegida com a

extremidade fixa junto ao poacutelo cefaacutelico e a parte moacutevel deslocada

ateacute a superfiacutecie plantar evitando a flexatildeo dos joelhos Sempre com

a ajuda de uma enfermeira treinada Os valores foram registrados

em centiacutemetros (cm)

46

III A medida do periacutemetro cefaacutelico foi realizada com o uso de trena de

flexiacutevel inextensiacutevel graduada em miliacutemetros sendo os valores

anotados em cm A trena foi ajustada agrave cabeccedila da crianccedila

passando pela proeminecircncia occipital e glabela

42 Preparo do leite humano acrescido de FM85 reg (LHF)

O FM85reg comercializado pela Nestleacutereg constitui-se de um moacutedulo alimentar

em poacute indicado para receacutem-nascidos de muito baixo peso destinado a enriquecer o

leite humano composto de proteiacutenas hidrolisadas hipoalergecircnicas maltodextrina e

minerais

Cada envelope de 1g foi adicionado agrave 20ml de leite humano de banco preacute-

aquecido minutos antes de ser oferecido ao lactente

43 Preparo do leite humano acrescido de leite humano modificado (LHM)

O leite humano empregado foi o de matildees voluntaacuterias doadoras devidamente

cadastradas no banco de leite do Hospital Universitaacuterio Faculdade de Medicina

Doutor Helio Mandetta da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul cujos filhos

nasceram a termo com periacuteodo de lactaccedilatildeo entre 2 meses a 1ano

O leite humano foi obtido por meio de expressatildeo manual em domiciacutelio no posto

de coleta de leite humano no Hospital Regional de Mato Grosso do Sul - HRMS ou

no proacuteprio banco de leite

Para uma melhor compreensatildeo do processo de modificaccedilatildeo do leite humano

segue esquematicamente o processo FIGURA (1) seguido da metodologia

Durante o processamento do leite humano sempre houve a preocupaccedilatildeo de

manter qualidade fiacutesico-quiacutemica e o menor grau de contaminaccedilatildeo assim alguns

cuidados foram tomados como se segue

O volume de leite eacute submetido a elevaccedilatildeo de temperatura durante o

descongelamento para ser desnatado Apoacutes o desnate segue-se a

evaporaccedilatildeo que tambeacutem manteacutem a amostra em aquecimento Para retirar a

lactose aquece novamente a amostra e novamente para reconstituiccedilatildeo e

administraccedilatildeo Optou-se por manter rigor asseacuteptico no processamento

47

utilizando leite humano que tinham grau acidez Dornic le 2 natildeo pasteurizado e

a pasteurizaccedilatildeo ocorreu no final do processo apoacutes a reconstituiccedilatildeo seguido

da anaacutelise microbioloacutegica para posterior administraccedilatildeo evitando assim que o

volume fosse aquecido por mais uma vez

O Banho Maria que fez o descongelamento das amostras foi higienizado

previamente e a aacutegua trocada a cada preparo

FIGURA 1 - Etapas de processamento do Leite Humano Modificado

A desnatadeira de accedilo inox onde as peccedilas que entravam em contato com o

leite foram autoclavadas

O fracionamento das aliacutequotas de 80ml para serem levadas ao evaporador

ocorreu em recipientes esterilizados Todo o procedimento de manuseio do

LH foi realizado em capela de fluxo laminar (LABCONCOreg) utilizando

equipamento esteacuteril e seguindo as normas para realizaccedilatildeo de procedimentos

esteacutereis utilizando luvas maacutescara avental gorro e desinfecccedilatildeo das matildeos

O balatildeo de vidro do evaporador que recebe a amostra de leite tambeacutem era

esterilizado

Leite Humano Cru Acidez Dornic lt2

Desnate 220 ml

Fracionamento amostras 80ml

Evaporaccedilatildeo

Reduccedilatildeo do volume 80ml para 20ml

Retirada Lactose por crioprecipitaccedilatildeo ndash

Volume 15ml plusmn 2 ml

Reconstituiccedilatildeo dos

15ml plusmn 2 ml em 80ml de LH natildeo pasteurizado com acidez Dornic 2

Volume Final 95 plusmn 2 ml

48

O leite evaporado a ser deslactosado era acondicionado em tubos cocircnicos

plaacutesticos esterilizados em oacutexido de etileno

Com relaccedilatildeo a possiacuteveis contaminantes nas dosagens de macro e micro

elementos as vidrarias e os recipientes plaacutesticos que armazenaram as

amostras foram lavados de acordo com recomendaccedilotildees do ―Standard

Methods for The examination of water and wastewater

Lavar os recipientes vidros e plaacutesticos inicialmente em aacutegua corrente

Colocar os materiais mergulhados em EXTRAN neutro a 2 durante 24

horas (Preparar o EXTRAN a 2 diluindo 20 ml do detergente em 1000 ml

de aacutegua deionizada)

Colocar os materiais imersos em aacutecido niacutetrico 30 por 24 horas Esses

materiais tecircm que estar totalmente mergulhados na soluccedilatildeo de aacutecido Para

isso foi utilizado recipiente contendo a soluccedilatildeo aacutecida e dentro dele

recipientes menores com alccedila e fundo furado como peneira para facilitar a

retirada dos materiais Apoacutes a retirada eles foram enxaguados um a um com

aacutegua deionizada por dez vezes

Secagem em estufa a 40ordm C Armazenagem em recipiente e manuseio de

todo o material com luvas plaacutesticas

O preparo de leite humano modificado deu-se em trecircs fases

44 Desnate do leite humano

O leite humano cruacute com acidez Dornic lt2 apoacutes descongelamento foi

desnatado

A retirada da gordura foi feita com o emprego de uma desnatadeira 18 GR ndash

100 litroshora (casa das desnatadeiras) que girando em alta velocidade

submete o leite agrave uma elevada forccedila centriacutefuga (FIGURA 2)

Devido a gordura ter menor peso durante a rotaccedilatildeo fica proacutexima ao eixo da

desnatadeira sendo drenada por um pequeno orifiacutecio enquanto que os seus

outros componentes mais pesados satildeo lanccedilados agraves suas paredes e vatildeo para o

exterior por uma outra saiacutedao equipamento reteacutem na cacircmara de desnate 150ml

plusmn 10 ml Por isso na primeira fase deste estudo utilizamos 20 amostras de 220ml

cada para obtenccedilatildeo de aliacutequotas de 80ml

49

Apoacutes desnate o volume de leite foi fracionado em 80ml vai para o evaporador

45 Evaporaccedilatildeo do leite humano

A metodologia de evaporaccedilatildeo do leite humano segue propostos de Santos amp

Martinez (1996) Para evaporar o leite utilizou-se um evaporador rotativo a vaacutecuo

marca Rotavapor-RE da ―Buchi

O evaporador composto de um banho-maria aquecido e controlado

eletronicamente conteacutem um balatildeo de vidro onde eacute acondicionado o leite

Este balatildeo imerso no banho-maria eacute conectado a um sistema de serpentina

que flui aacutegua em temperatura ambiente A serpentina envolta em uma caacutepsula de

vidro integrado ao balatildeo de amostra cria-se pressatildeo que possibilita a

condensaccedilatildeo do vapor drsquoaacutegua que antecipa a evaporaccedilatildeo devido o vaacutecuo gerado

por uma bomba de vaacutecuo acionada pelo operador (FIGURA 3)

Satildeo colocadas amostras de 80ml de leite humano de banco de leite sem

gordura e evaporadas ate tingirem o volume de 20 ml a temperatura de 60degC com

pressatildeo em 62 mmHg

46 Retirada da lactose

As amostras satildeo concentradas durante a evaporaccedilatildeo tanto para concentrar

em pequenos volumes o teor mineral e proteacuteico quanto para que ocorra saturaccedilatildeo

da lactose presente no leite e consequumlente crioprecipitaccedilatildeo quando submetidas ao

congelamento e centrifugaccedilatildeo

Para a precipitaccedilatildeo e posterior retirada da lactose o leite humano evaporado

foi acondicionado a -20degC em tubos plaacutesticos cocircnicos com tampa esterilizados no

miacutenimo 24 horas Em seguida as amostras foram centrifugadas aacute temperatura de

4degC a 2000 rpm durante 20 minutos onde formou um precipitado de lactose

(FIGURA 4)

Para facilitar a retirada do precipitado a amostra foi aquecida em banho-

maria a 37 degC com uma pipeta de vidro esteacuteril removeu-se o sobrenadante

desprezando a lactose (SANTOS MARTINEZ 1996) (FIGURA 5 E 6)

50

FIGURA 2 - Desnatadeira Casa das Desnatadeiras

FIGURA 3 ndash Rotaevaporador MARCON

51

FIGURA 4 ndash Centrifuga Refrigerada SIGMA 3K30reg

FIGURA 5 ndash Tubo cocircnico de plaacutestico contendo leite humano apoacutes centrifugaccedilatildeo e

descongelamento em banho Maria mostrando o precipitado de lactose evidenciado pela cor mais

leitosa

52

FIGURA 6 ndash Precipitado de lactose apoacutes retirada do sobrenadante Da esquerda para direita

mostrando tubo cocircnico com leite humano sobrenadante e precipitado de lactose seguido do tubo

sem o leite humano

Apos o desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose restam dos 80 ml inicias

do leite humano aproximadamente 15ml plusmn 2 ml Este volume e entatildeo encaminhado

ao banco de leite eacute readicionado leite humano no volume de 80ml a ser administrado

ao RN um volume total reconstituiacutedo de 95 plusmn 2 ml

Para a anaacutelise da quantidade de proteiacutenas gordura conteuacutedo caloacuterico

hidratos de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs

cobre e zinco nas amostras de LHM e do LHF foram utilizadas as teacutecnicas

obedecendo as normas analiacuteticas publicadas pelo Instituto Adolfo Lutz (1985)

detalhadas a seguir em triplicata

47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas

Para determinaccedilatildeo das proteiacutenas foi utilizado a quantificaccedilatildeo do nitrogecircnio

proteacuteico pelo meacutetodo de microKjedahl que necessita dos seguintes materiais e

reagentes tubos de digestatildeo micro Kjedahl Erlenmeyer de 125 ml pipetas

graduadas de 10 ml proveta de 20 ml Bureta de 25 ml com divisatildeo de 005 ml

balanccedila analiacutetica destilador micro Kjedahl mistura cataliacutetica de sulfato de cobre e

sulfato de potaacutessio 11 aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) concentrado aacutecido boacuterico (soluccedilatildeo

saturada) aacutecido cloriacutedrico 002 (normal) N com fator de correccedilatildeo indicador vermelho

53

de metila e azul de metileno (vermelho de metila 02 alcooacutelico + azul de metileno

02 alcooacutelico 21) hidroacutexido de soacutedio (NaOH) + tiossulfato de soacutedio (Na2S2O3) (60

g de NaOH + 5 g de Na2S2O3 qsp 100 ml)

O procedimento eacute realizado em trecircs etapas

Inicia-se pela digestatildeo pesa-se 50 a 60 mg de amostra finamente pulverizada

em papel manteiga e sobre a amostra acrescenta-se 2 g da mistura cataliacutetica

Coloca-se a amostra envolvida no papel no tubo de digestatildeo Acrescenta-se 3 ml

de H2SO4 concentrado e leva-se ao aquecedor eleacutetrico dentro da capela por 40-45

minutos

Segue-se a destilaccedilatildeo apoacutes o esfriamento da amostra do tubo de digestatildeo

transfere-se cuidadosamente com auxilio de aacutegua destilada a amostra para o

aparelho de destilaccedilatildeo Na extremidade do condensador coloca-se um Erlenmeyer

com 5 ml de soluccedilatildeo saturada de aacutecido boacuterico e 3 gotas de indicador vermelho de

metila + azul de metileno Completa-se com aacutegua destilada o niacutevel do balatildeo gerador

de vapor e aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo Adiciona-se atraveacutes de funil 8-10 ml da mistura

NaOH + Na2S2O3 sobre a amostra e fecha-se o funil A chama branda deve ser

mantida ateacute a viragem do indicador de roxo para verde Destila-se 50 ml

Por ultimo a titulaccedilatildeo titula-se o destilado do Erlenmeyer com Bureta de 25 ml

com graduaccedilatildeo de 005 ml ateacute a cor voltar a roxo para tal utiliza-se a soluccedilatildeo de

HCl 002 N A soluccedilatildeo deve ser entatildeo aquecida a 70ordm C e se voltar a cor verde

acrescenta-se uma gota de HCl Repete-se a operaccedilatildeo ateacute estabilizaccedilatildeo da cor

Para o caacutelculo do conteuacutedo proteacuteico da amostra utilizam-se os seguintes

conhecimentos

a) Pela reaccedilatildeo NH3 + HCl = NH4Cl verifica-se que 00001g de H+ (1ml da

soluccedilatildeo de HCl 01 N) reage com 00014g de N

b) A moleacutecula de proteiacutena possui de 16 a 175 de nitrogecircnio deduz-se que 1 g

de nitrogecircnio corresponde a 625 a 574 g de proteiacutena O fator universal eacute

625 quando a proteiacutena eacute desconhecida ou trata-se de mistura de vaacuterias

proteiacutenas

Para o caacutelculo da quantidade de proteiacutena utiliza-se a seguinte foacutermula

Proteiacutena g = (Va ndash Vb) x 002 x fc x 14007 x 625 x 100

(a)

54

Va = Volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo da amostra

Vb = volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo do branco

002 = normalidade na soluccedilatildeo de HCL

fc = 14007 = fator de conversatildeo do nitrogecircnio

625 = fator de conversatildeo da proteiacutena

(a) = amostra analisada em mg

Como as amostras estatildeo na forma liacutequida deve-se utilizar a foacutermula abaixo

para o caacutelculo da quantidade em miligramas da proteiacutena contida na aliacutequota

mg de proteiacutena na aliacutequota = (Va ndash Vb) x fc x 02802 x 625

48 Determinaccedilatildeo de gordura

Para a determinaccedilatildeo dos lipiacutedeos nas amostras analisadas foi utilizado o

meacutetodo de Gerber que necessita dos seguintes materiais e reagentes

lactobutirocircmetro de Gerber pipeta volumeacutetrica de 11 10 e 1ml termocircmetro

graduado de 0 a 100ordm C centrifuga de Gerber pecircra de borracha banho Maria

acido sulfuacuterico (D=1820-1825) aacutelcool amiacutelico (D=0815) isento de gordura

Transfere-se 10 ml de aacutecido sulfuacuterico para um butirocircmetro de Gerber

adiciona-se lentamente 11 ml da amostra (sem molhar inteiramente o gargalho do

butirocircmetro com tecido a reaccedilatildeo eacute fortemente exoteacutermica) Apoacutes centrifuga-se o

conteuacutedo do butirocircmetro a 1200 rpm durante 10 minutos Leva-se para um banho

de aacutegua a 65 a 70ordm C por 5 a 10 minutos com rolha para baixo Retira-se entatildeo o

butirocircmetro mantendo a posiccedilatildeo vertical e maneja-se a rolha para colocar a camada

amarela claro transparente (lipiacutedeos) dentro da haste graduada do butirocircmetro

Faz-se a leitura no menisco inferior da parte graduada do butirocircmetro O

nuacutemero de ml ocupado pela camada oleosa corresponde diretamente a

porcentagem de lipiacutedeos sendo expresso em g

49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico

O caacutelculo das calorias eacute baseado na quantidade de hidratos de carbono

lipiacutedeos e proteiacutenas contida nos leites suplementados de acordo com a foacutermula de

Atwater recomendada pela FAO (2003)

55

410 Determinaccedilatildeo de hidratos de carbono

Para determinar o conteuacutedo de hidratos de carbono das amostras foi utilizada

a teacutecnica de formaccedilatildeo de gliciacutedios redutores que necessita dos seguintes materiais

e reagentes

Materiais ndash Balatildeo volumeacutetrico de 100 ml pipetas volumeacutetricas de 10 ml

pipeta graduada de 2 ml frasco Erlenmeyer de 300 ml funil de vidro papel de filtro

balatildeo de fundo chato de 300 ml bureta de 25 ml chapa aquecedora garra de

madeira

Reagentes ndash Soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 mv soluccedilatildeo de ferrocianeto

de potaacutessio a 15 mv soluccedilatildeo de Fehling tituladas

Para o desenvolvimento do procedimento transfere-se com o auxilio de uma

pipeta volumeacutetrica 10 ml da amostra para um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml adiciona-

se 50 ml de aacutegua 2 ml da soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 e 2 ml da soluccedilatildeo de

ferrocianeto de potaacutessio a 15 misturando bem apoacutes cada adiccedilatildeo Deixa-se

sedimentar durante 5 minutos e apoacutes completa-se o volume com aacutegua e agita-se A

soluccedilatildeo eacute filtrada em papel de filtro em um frasco Erlenmeyer de 300 ml O filtrado

deveraacute estar liacutempido

Em um balatildeo de fundo chato de 300 ml transfere-se 10 ml de cada uma das

soluccedilotildees de Fehling tituladas e adiciona-se 40 ml de aacutegua aquecendo ateacute a ebuliccedilatildeo

em chapa aquecedora Transfere-se o filtrado para uma Bureta de 25 ml e

adicionam-se as gotas sobre a soluccedilatildeo do balatildeo em ebuliccedilatildeo e com a ajuda das

garras de maneira agita-se sempre ateacute que esta soluccedilatildeo mude de coloraccedilatildeo azul agrave

incolor (no fundo do balatildeo deveraacute ficar um resiacuteduo vermelho tijolo)

Para o caacutelculo da quantidade de gliciacutedios redutores formado utiliza-se a

seguinte foacutermula

Gliciacutedios redutores em lactose = V x 00068 x 100

L x V

0068 = no de ml de g de lactose que corresponde a 10 ml de soluccedilatildeo de Fehling

V = no de ml da soluccedilatildeo da amostra gasto na titulaccedilatildeo

L = no de ml da amostra

V = no de ml da diluiccedilatildeo da amostra (100ml)

56

O resultado eacute expresso em g

411 Determinaccedilatildeo da Osmolalidade

Para determinaccedilatildeo da osmolalidade segue-se o meacutetodo de osmometria por

congelamento Para a determinaccedilatildeo das osmolalidade haacute necessidade dos

seguintes materiais e reagentes tubos apropriado para osmocircmetro osmocircmetro

Advanced reg Soluccedilatildeo padratildeo100 mOsm Kg de aacutegua soluccedilatildeo padratildeo 500 mOsm Kg

de aacutegua

A determinaccedilatildeo da osmolalidade do leite foi obtida a partir da colocaccedilatildeo de

300 μl da amostra em tubo apropriado para o osmocircmetro

Para a leitura das amostras o osmocircmetro foi calibrado utilizando as soluccedilotildees

padratildeo uma contendo 100 mOsm Kg de aacutegua e a outra 500 mOsm Kg de aacutegua A

faixa de leitura usada foi de 0 a 3000 mOsm Kg de aacutegua O valor de leitura daacute

diretamente em mOmsKg de aacutegua

412 Determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio

Para a determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio nas amostras utilizou-se o meacutetodo

de fotometria de chama foram utilizados os seguintes materiais e reagentes cubetas

de plaacutesticos pipeta de vidro fotocircmetro de chama marca MICRONAL B 262 soluccedilatildeo

padratildeo de soacutedio e potaacutessio

Dilue-se a amostra e a soluccedilatildeo padratildeo de soacutedio e potaacutessio em aacutegua

destilada na proporccedilatildeo de 1200 partes Liga-se o fotocircmetro de chama e ajusta-se o

compressor para 30 a 40 baries Liga-se o gaacutes Zera-se o aparelho com aacutegua

destilada e calibra-se o aparelho com a soluccedilatildeo padratildeo diluiacuteda repetindo o

procedimento ateacute que o aparelho mantenha-se constante na concentraccedilatildeo da

soluccedilatildeo padratildeo Aspira-se entatildeo as amostras e a cada 5 a 6 amostras repete-se a

calibraccedilatildeo O resultado encontrado eacute expresso em mEql

57

413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio

O caacutelcio existente nas amostras foi determinado pelo meacutetodo de cinzas

utilizando colorimetria por acido cloranidrico

Para a formaccedilatildeo do resiacuteduo incinerado utiliza-se os seguintes materiais

balanccedila analiacutetica caacutepsula de porcelana pipeta volumeacutetrica de 20 ml banho Maria

chapa aquecedora mufladessecador com siacutelica-gel pinccedila de metal

Transfere-se com o auxilio de uma pipeta volumeacutetrica 20 ml da amostra para

uma capsula de porcelana Evapora-se em banho-maria ateacute a secagem Carboniza-

se cada amostra em chapa aquecedora na capela e incinera-se em mufla a 540plusmn

10degC pelo periacuteodo aproximado de 4 horas O resiacuteduo deveraacute ficar branco ou

ligeiramente acinzentado caso contraacuterio resfria-se as amostras adicionando 05 ml

de aacutegua e repete-se o procedimento Resfria-se em dessecador e pesa-se cada

amostra

Para o caacutelculo do resiacuteduo incinerado que seraacute utilizado para a quantificaccedilatildeo

mineral utiliza-se a seguinte foacutermula

100 x p = resiacuteduo por incineraccedilatildeo (cinzas) por cento mv

A

p = ndeg de g de resiacuteduo

A = ndeg de ml da amostra

Para a determinaccedilatildeo do caacutelcio nas cinzas eacute necessaacuterio os seguintes materiais

e reagentes balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10 ml centrifuga

frasco volumeacutetrico 100ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnio a

50 soluccedilatildeo de bromocresol verde soluccedilatildeo de isopropanol a 50 soluccedilatildeo de

aacutecido cloranilico carbonato de caacutelcio soluccedilatildeo de EDTA 5

Pesa-se exatamente 11g de aacutecido cloracircnico e dissolve-se em 10 ml de NaOH

1N completa-se o volume para 100ml com aacutegua desmineralizada O pH da soluccedilatildeo

deveraacute estar entre 35 e 11 Se o pH for superior a 11 adiciona-se 01g de aacutecido

cloranilico Filtra-se a soluccedilatildeo

Para fazer a soluccedilatildeo padratildeo de caacutelcio (100 microg ml) pesa-se exatamente

0249g de carbonato de caacutelcio (CaCO3) pa e transfere-se para um frasco

volumeacutetrico de 100 ml Adiciona-se 10 ml de HCl a 10 e agita-se o frasco

ateacute que todo CaCO3 esteja dissolvido Completa-se com aacutegua desmineralizada

58

Adiciona-se por intermeacutedio de uma pipeta 1 ml da soluccedilatildeo de cinza em tubo

de centrifuga de 15 ml Colocam-se algumas gotas da soluccedilatildeo de bromocresol verde

e goteja-se a soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnia ateacute a mudanccedila da cor Adiciona-se

1ml da soluccedilatildeo de acido cloranilico Completa-se com aacutegua para 10 ml Deixar em

repouso por 30 minutos Apoacutes esse tempo centrifuga-se os tubos por 10 minutos a

200 rpm Retira-se cuidadosamente o sobrenadante Lava-se o precipitado do

cloranilato de caacutelcio formado com 5 ml da soluccedilatildeo de isopropanol a 50 Centrifuga-

se novamente Caso seja necessaacuterio repete-se a operaccedilatildeo de lavagem do

precipitado Adiciona-se 5ml da soluccedilatildeo de EDTA a 5 Agita-se ateacute a completa

dissoluccedilatildeo do precipitado

Prepara-se concomitantemente um branco e os padrotildees contendo 100 200

400 e 600 microg de caacutelcio Fazem-se as leituras das absorbacircncias em

espectrofotocircmetro no comprimento de onda de 520 nm acertando a marca do zero

com o branco

O caacutelculo do conteuacutedo de caacutelcio das amostras eacute feito relacionando as

absorbacircncias encontradas com aquelas obtidas com as soluccedilotildees padratildeo

Calcula-se para 100g de cinza 100g de alimento seco e 100g de alimento

integral

414 Determinaccedilatildeo de foacutesforo

Para determinaccedilatildeo do foacutesforo fotocolorimetria nas amostras satildeo utilizados os

seguintes materiais e reagente balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10

ml centrifuga frasco volumeacutetrico 10 50 100 ml tubos de ensaio

espectrofotocircmetro reagentes ndash Soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico contendo 10 N soluccedilatildeo

de molibdato de amocircnia a 25 soluccedilatildeo redutora fosfato aacutecido de soacutedio aacutecido

cloriacutedrico sulfito de soacutedio aacutecido 124 aminonaftolsulfocircnico bissulfeto de soacutedio

Para o preparo da soluccedilatildeo de molibdato de amocircnia dissolve-se 25g de

molibdato de amocircnia em 30 ml de soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico agrave10 N e apoacutes adiciona-

se 100 ml de aacutegua destilada

Para o preparo da soluccedilatildeo redutora pesa-se 02g de aacutecido 124

aminonaftolsulfonico + 12 do bissulfeto de soacutedio e 12g de sulfito de soacutedio Mistura-

se bem e guarda-se em frasco bem fechado Conservaccedilatildeo indefinida No momento

de usar prepara-se uma soluccedilatildeo de 13 g dessa mistura para 50 ml de aacutegua

59

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de foacutesforo pesa-se 0458g de Na2HPO4 e

dissolva em cerca de 50 ml de aacutegua destilada Completa-se o volume para 100 ml

Cada ml desta soluccedilatildeo conteraacute 1mg de foacutesforo

Para a dosagem do conteuacutedo de foacutesforo nas amostras dissolve-se 400 mg de

cinza (preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml de

aacutecido cloriacutedrico adicionando se necessaacuterio gotas de HNO3 e aquecendo para

facilitar a dissoluccedilatildeo Transfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de

10 ml Completa-se o volume com aacutegua destilada Tranfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo

para tubo de ensaio Adiciona-se entatildeo 02 ml de molibdato de amocircnia a 25 e 04

ml da soluccedilatildeo redutora Completa-se o volume para 10ml com aacutegua destilada Agita-

se e deixe agrave temperatura ambiente por 10 minutos para completo desenvolvimento

de cor Faz-se a leitura das amostras no espectrofotocircmetro a 660 ƞm

Prepara-se concomitantemente uma curva padratildeo contendo 10 20 40 e 60

microg de foacutesforo

Para o caacutelculo relaciona-se a absorbacircncia obtida na amostra com aquelas da

curva padratildeo Os caacutelculos satildeo feitos para 100g de cinza 100g de alimento seco e

100g de alimento integral

415 Determinaccedilatildeo de manganecircs

Para a determinaccedilatildeo do manganecircs utilizou o meacutetodo oxidativo em leitura

espectrofotomeacutetrica houve a necessidade dos seguintes materiais e reagentes

balanccedila Analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 25 50100ml pipetas 1ml espectrofotocircmetro

soluccedilatildeo de HNO3 a 30 acido fosfoacuterico xaroposo soluccedilatildeo estoque de MnSO

soluccedilatildeo padratildeo de Mn metaperiodato de potaacutessio (KlO4)

Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de MnSO4 dissolve-se 0307g de MnSO4

H20 em aacutegua em 100 ml de aacutegua destilada

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de Mn dissolve-se a soluccedilatildeo estoque em

100 ml de aacutegua destilada Cada ml dessa soluccedilatildeo conteraacute 01 mg de Mn

Para a anaacutelise do Mn nas amostras pesa-se 500 a 800 mg de cinza

(preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) e dissolva em 25 ml

do HNO3 a 30 Adiciona-se 2 ml de aacutecido fosfoacuterico xaroposo Aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo

Adiciona-se cuidadosamente evitando projeccedilatildeo devido a ebuliccedilatildeo porccedilotildees de KlO4

ateacute completo desenvolvimento da cor puacuterpura do permanganato O desenvolvimento

60

da cor eacute completo quando a adiccedilatildeo de nova porccedilatildeo de KlO4 natildeo provocar

intensificaccedilatildeo da cor (cerca de 05g) Manter o aquecimento por 5 minutos apoacutes

resfriar e completar para 100 ml com aacutegua destilada Caso a cor seja pouco intensa

completar para 25 ou 50 ml Prepara-se paralelamente um branco e a curva padratildeo

de Mn

Para o preparo da curva padratildeo de manganecircs segue-se o mesmo

procedimento acima usando a soluccedilatildeo padratildeo de manganecircs Utiliza-se 2 ml 4 ml e

6 ml da soluccedilatildeo padratildeo de Mn cujos pontos da curva corresponderatildeo a 02 04 e 06

mg de Mn respectivamente

Realiza-se a leitura das amostras em espectrofotocircmetro ajustando o

comprimento de onda para 535 ƞm acertando o zero com o branco Relaciona-se o

teor de manganecircs para 100 g de cinza 100 g de alimento seco e 100 g de alimento

integral

416 Determinaccedilatildeo de zinco e cobre

Para anaacutelise desses elementos traccedilo deve-se realizar a digestatildeo quiacutemica das

amostras de leite conforme a metodologia proposta por Moura (2006)

Para a determinaccedilatildeo dos elementos traccedilo haacute necessidade dos seguintes

materiais e reagentes balanccedila analiacutetica tubos ensaio 40ml bureta graduada banho

Maria capela de exaustatildeo grade de cobre alccedila de vidro balatildeo volumeacutetrico 25ml

espectrofotocircmetro de absorccedilatildeo atocircmica acido niacutetrico

Deve-se identificar as amostras de 1 a 20 conforme o tipo de suplemento

utilizado Pesa-se 4 g de leite das amostras em balanccedila analiacutetica e colocado-as em

tubo de ensaio com capacidade para 40 ml Adiciona-se 12 ml de aacutecido niacutetrico 65

pa contido em uma bureta graduada Essas amostras iratildeo adquirir a coloraccedilatildeo do

aacutecido niacutetrico (amarelo) poreacutem turvo

Devem-se manter os tubos contendo as amostras de 1 a 20 em banho-maria

a 80ordmC durante 60 minutos em capelas com alta capacidade de exaustatildeo Para

garantir o aquecimento uniforme no fundo do receptaacuteculo coloca-se uma grade de

cobre No inicio do aquecimento comeccedila a ocorrer o desprendimento de borbulhas

do monoacutexido nitroso que ao reagir com o oxigecircnio do ar se converte em vapores de

cor marrom do dioacutexido (cor acastanhada) Ocorre o clareamento paulatino das

61

amostras ateacute ficar amarelo-citrino cor das proteiacutenas apoacutes nitrificaccedilatildeo A digestatildeo

estaraacute finalizada quando natildeo se desprender mais vapores de coloraccedilatildeo marrom

Extrai-se o gloacutebulo de gordura resultante desse processo utilizando uma alccedila

de vidro

Apoacutes o resfriamento ateacute a temperatura ambiente utilizando um funil de vidro

transferir as amostras para balotildees volumeacutetricos de 25 ml e enxaacutegua-se os tubos de

ensaio e funis com aacutegua miliequivalente usada para completar o volume

Analisam-se as amostras por aspiraccedilatildeo direta dos balotildees volumeacutetricos dosando

o zinco e cobre pelo meacutetodo de espectrofotometria de absorccedilatildeo atocircmica (Perkin-

Elmer Analyst 100) obtendo-se o resultado em mgdl

417 Determinaccedilatildeo do ferro

Para determinaccedilatildeo do ferro nas amostras estudadas utilizou-se o meacutetodo de

espectrofotometria para ferro houve a necessidade dos seguintes materiais e

reagentes evaporador balanccedila analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 50100ml pipetas

110ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de Tiocianato de potaacutessio a 10 acido niacutetrico

concentrado acido sulfuacuterico concentrado acido cloriacutedrico 1N acido cloridrico 3N

acido cloriacutedrico 50 soluccedilatildeo estoque de ferro soluccedilatildeo padratildeo de ferro sulfato de

ferro amoniacal

Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 1 pesa-se 08628g de

FeNH4(SO4)212 H20 e adiciona-se 20 ml de H2SO4 concentrado para dissolver

Completa-se o volume para 100 ml com H2O destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de

ferro

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de ferro diluir 10 ml da soluccedilatildeo estoque

em 100 ml de aacutegua destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de ferro

Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 2 dissolve-se 100 mg de ferro

puro em 5ml de HCl a 50 Evapora-se ateacute secar e apoacutes adiciona-se 5ml de HCl 3N

para dissolver o resiacuteduo Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de 100

ml Completa-se o volume com aacutegua desmineralizada Esta soluccedilatildeo conteraacute 100 microg

de Feml

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo 2 dilue-se 10 ml da soluccedilatildeo estoque 2 em

100 ml de aacutegua destilada Cada ml conteraacute 10 microg de ferro

62

Prepara-se a amostra dissolvendo 400mg de cinza (preparada conforme o

descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml do HCl 1N Caso seja necessaacuterio

adiciona-se gotas de HNO3 concentrado e aqueccedila para facilitar a dissoluccedilatildeo

Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico completando com aacutegua destilada

para um volume de 50 ml Prepara-se concomitante uma curva padratildeo utilizando as

soluccedilotildees padratildeo contendo 10 20 40 e 60 microg de ferro

Para a leitura das absorbacircncias ajusta-se o comprimento de onda em 520 mm

acerta-se o zero com o branco Calcula-se o teor de ferro em 100g de cinzas 100g

de alimento integral e 100g de alimento dessecado

418 Anaacutelise dos resultados

Os resultados das variaacuteveis avaliadas nos dois grupos de estudo foram

apresentados na forma de estatiacutestica descritiva ou na forma de graacuteficos ou tabelas

por meio do teste parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise

estatiacutestica foi realizada usando a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os

resultados que foram analisados estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003

para planilhamento dos dados e o ―software SigmaStat para Windows na versatildeo

20

63

5 RESULTADOS

Para a comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis mensuradas nos dois grupos foram

coletadas 20 amostras a partir de 220ml de cada e seguiu-se o processo de

modificaccedilatildeo do leite humano Estas amostras foram reconstituiacutedas com um mesmo

pool de leite humano que serviu tambeacutem de substrato para a diluiccedilatildeo de uma

amostra padratildeo do LHF Realizada por meio do teste parameacutetrico trsquostudent pareado

foram quantificados os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono

osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e cobre Os

resultados referentes estatildeo ilustrados nas tabelas 2 e 3 descritos a seguir

TABELA 2 ndash Comparaccedilatildeo dos macronutrientes proteiacutena gordura lactose

osmolaridade e calorias das amostras de 100ml de leite humano modificado e FM85reg

Variaacutevel

concentraccedilatildeo

LH + LHM

Xplusmn EPM

LH +FM85reg

X

ldquoprdquo

Proteiacutena gdl 181plusmn001 195

00001

Gordura gdl 375plusmn016 373

Hidrato de carbono gdl 670plusmn020 1007

Osmolaridade mOsmolkgH2O 39145plusmn722 43100

Calorias (kcal)(76) 6788 8165

LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da

meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005

51Proteiacutena

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de proteiacutena encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 181plusmn001gdl enquanto a meacutedia encontrada no mesmo pool de leite humano

acrescido de FMreg85 foi de 196 gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila

estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave proteiacutena encontrada (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes agrave proteiacutena satildeo

ilustrados na tabela 3

64

52 Gordura

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de gordura encontrada no LHM modificado das 20

amostras (100) foi de 375plusmn016 gdl enquanto a media encontrada no mesmo pool

de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 373gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave gordura encontrada (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a gordura satildeo

ilustrados na tabela 3

53 Hidrato de carbono

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de lactose encontrada no leite humano modificado das

20 amostras (100) foi de 674plusmn019 gdl enquanto a media encontrada no mesmo

pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 1007 gdl Na comparaccedilatildeo entre as

dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave lactose

encontrada (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados

referentes a lactose satildeo ilustrados na tabela 3

54 Osmolalidade

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de osmolalidade encontrada no LHM das 20 amostras

(100) foi de 39145plusmn722 mOsmKg de aacutegua enquanto que o valor padratildeo de

referecircncia da osmolalidade encontrada no roacutetulo do produto FM85reg eacute de 41700

mOsmKg aacutegua A meacutedia da osmolalidade encontrada no mesmo pool de leite

acrescido com FM85 reg foi de 4310plusmn05 mOsmkg de aacutegua Na comparaccedilatildeo entre as

dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave osmolalidade encontrada

(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a

osmolalidade satildeo ilustrados na tabela 3

55 Soacutedio

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de soacutedio encontrada no leite humano modificado das 20

amostras (100) foi de 143plusmn069 mEqdl enquanto a media encontrada no mesmo

pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 203 mEqdl Na comparaccedilatildeo entre as

65

dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao soacutedio

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados

referentes ao soacutedio satildeo ilustrados na tabela 4

56 Potaacutessio

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de potaacutessio encontrada no leite humano modificado das

20 amostras (100) foi de 143plusmn024 mEqLDL enquanto a media encontrada no

mesmo pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 166mEqdl Na comparaccedilatildeo

entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao potaacutessio

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados

referentes ao potaacutessio satildeo ilustrados na tabela 4

57 Caacutelcio

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de caacutelcio encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 3692plusmn109 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite

humano acrescido de FMreg85 foi de 7937 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao caacutelcio

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados

referentes ao caacutelcio satildeo ilustrados na tabela 4

58 Foacutesforo

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de foacutesforo encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 2002plusmn095 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite

humano acrescido de FMreg85 foi de 5597 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao foacutesforo

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados

referentes ao foacutesforo satildeo ilustrados na tabela 4

66

59 Manganecircs

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de manganecircs encontrada no LHM das 20 amostras

(100) foi de 0001plusmn010 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de

leite humano acrescido de FMreg85 foi de 0002 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo a este elemento traccedilo (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao manganecircs

estatildeo ilustrados na tabela 4

510 Zinco

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de zinco encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi

de 021plusmn0007mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano

acrescido de FMreg85 foi de 063mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila

estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao zinco encontrado (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao zinco satildeo

ilustrados na tabela 4

511 Cobre

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de cobre encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 016plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano

acrescido de FMreg85 foi de 004 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve

diferenccedila estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao cobre encontrado

(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao

cobre satildeo ilustrados na tabela 4

512 Ferro

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de ferro encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi

de 015plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no LHF foi de 020 mgdl Na

comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao

67

ferro encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra p=00002) Os

resultados referentes ao ferro satildeo ilustrados na tabela 3

TABELA 3 ndash Comparaccedilatildeo dos minerais soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro

manganecircs zinco cobre das amostras de 100ml de leite humano modificado e leite

humano acrescido de FMreg85

Variaacutevelconcentraccedilatildeo LH + LHM

Xplusmn EPM

LH +FM85reg

X

―p

Soacutedio mEqdl 143plusmn069 203

plt00001

Potaacutessio mEqdl 143plusmn024 166

Caacutelcio mgdl 3692plusmn109 800

Foacutesforo mgdl 2002plusmn095 5630

Cobre mgdl 016plusmn001 004

Manganecircs mgdl 0001plusmn 001 0002

Zinco mgdl 021plusmn0007 063

Ferro mgdl 015plusmn001 020 P=00002

LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da

meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005

Apesar do propoacutesito deste estudo ter sido o de verificar a tolerabilidade

gaacutestrica da populaccedilatildeo estudada obrigatoriamente houve a necessidade do

acompanhamento do crescimento destes Rns Por ser uma amostra reduzida os

dados do crescimento seratildeo demonstrados a seguir como forma de descrever o

comportamento destes RNs quando alimentados com as duas diferentes dietas

Para Avaliar as medidas de crescimento de periacutemetro cefaacutelico peso e

estatura o acompanhamento cliacutenico e anaacutelise da toleracircncia gastrintestinal 5 receacutem-

nascidos foram alimentados com LHM e 5 receacutem nascidos foram alimentados com

LHF

Os dados referentes ao estudo da amostra populacional em relaccedilatildeo ao sexo

adequaccedilatildeo do peso de nascimento e uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica foi feito anaacutelise

percentual Para a comparaccedilatildeo da idade gestacional peso de nascimento iniacutecio da

nutriccedilatildeo enteral miacutenima inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva volume de dieta total

recebido quantidade de caloria total recebida foi realizado o teste trsquostudent pareado

para dados parameacutetricos

68

Durante o estudo foram excluiacutedos os RN que apresentaram condiccedilotildees

cliacutenicas desfavoraacuteveis ao desenvolvimento da pesquisa estas condiccedilotildees estavam

em sua totalidade relacionadas com piora do niacutevel de infecccedilatildeo

513 Sexo

Com relaccedilatildeo ao sexo dos receacutem-nascidos alimentados com LHM 60 (n=3)

eram do sexo masculino e 40 (n=2) eram do sexo feminino Em relaccedilatildeo aos

receacutem-nascidos alimentados com LHF 60 (n=3) eram do sexo masculino e 40

(n=2) eram do sexo feminino

514 Idade gestacional

Com relaccedilatildeo agrave idade gestacional a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM)

dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 3000plusmn030 Dos receacutem-nascidos

alimentados com LHF foi de 2980plusmn058 Onde p=089 natildeo houve diferenccedila

estatisticamente significante entre as amostras

515 Peso de nascimento

Com relaccedilatildeo ao peso de nascimento a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia

(XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 112600plusmn9832 Dos

receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 107000plusmn6964 Onde p=065 natildeo

houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras

516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral

Com relaccedilatildeo ao numero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral miacutenima a

meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com

LHM foi de 580plusmn194 os receacutem-nascidos alimentados com o LHF foi de 220plusmn020

Onde p =010 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras

69

517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva a

meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com

LHM foi de 1420plusmn287 Dos receacutem nascidos alimentados com LHF foi de

2520plusmn565 Onde p = 012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre

as amostras

518 Volume de dieta total recebido

Em relaccedilatildeo ao volume total de dieta recebida pelos receacutem-nascidos eacute

importante ressaltar que a media foi obtida somando-se o volume total recebido

durante o periacuteodo de estudo dividido pelo numero de dias Obtendo-se meacutedia e o

erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de

16460plusmn1041 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 18725plusmn782

Onde p=012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras

519 Caloria total recebida

Em relaccedilatildeo agrave caloria diaacuteria total ingerida durante os 15 dias plusmn 2 a meacutedia e o

erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de

11172plusmn707 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 13694plusmn696 Onde

p=00002 haacute diferenccedila estatiacutestica entre as amostras

520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias de uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica a meacutedia e o

erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados LHM foi de

667plusmn145 dos receacutem nascidos alimentados LHF foi de 980plusmn312

521 Adequaccedilatildeo do peso de nascimento a Idade gestacional

70

Com relaccedilatildeo adequaccedilatildeo do peso de nascimento dos receacutem-nascidos

alimentados com LHF 9767 (n=9) AIG e 1111 (n=1) satildeo PIG Nos receacutem-

nascidos alimentados com LHM 10000 (n=5) AIG

521 Toleracircncia gaacutestrica

Em relaccedilatildeo agrave toleracircncia gastrintestinal os RNPT de ambos os grupos

acompanhados natildeo apresentaram sinais cliacutenicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo

Em cada um dos grupos foi excluiacutedo 01 paciente que apresentou sinal de

piora cliacutenica foram estritamente relacionados agrave infecccedilatildeo

Em relaccedilatildeo ao ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico os dados

satildeo apresentados na TABELA 4

TABELA 4 ndash velocidade de ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico dos

receacutem-nascidos alimentado com LHM e LHF

LH + LHM

LH +FM85reg

―p

Ganho de peso (gkgdia) 1089plusmn319 1176plusmn209 082

Ganho comprimento (cmsem) 080plusmn019 088plusmn025 081

Ganho periacutemetro cefaacutelico (cmsem) 089plusmn022 062plusmn012 032

X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash

valor p lt 005

71

6 DISCUSSAcircO

No intuito de aditivar o leite humano diferentes teacutecnicas de manipulaccedilatildeo e

extraccedilatildeo de componentes do leite vem sendo usadas Atualmente o leite humano

vem sendo modificado por meio de ultrafiltraccedilatildeo e diaacutelise pela empresa Prolacta

Bioscence para produzir produtos comerciais Prolact +4 +6 +8 +10 e NeoProreg

uacutenicos suplementos de origem homoacuteloga produzidos em escala comercial poreacutem

estas teacutecnicas satildeo complexas e de alto custo (SCHANLER1998 BOEHM et al

1987 SANTOS MARTINEZ 1996 BRAGA PALHARES 2007)

No decorrer deste trabalho houve a preocupaccedilatildeo na elevaccedilatildeo dos iacutendices

nutricionais Para esse propoacutesito diferentes volumes de leite foram utilizados como

partida para a evaporaccedilatildeo ateacute que encontraacutessemos um valor que adequasse aos

niacuteveis osmoacuteticos e de lactose

O LHM oferece 181gdl de proteiacutena tambeacutem utilizando a evaporaccedilatildeo Braga

e Palhares e 2007 encontraram teores proteicos de 124 a 178 gdl e Santos e

Martinez em 1996 encontraram 16gdl Se calculados para ingestatildeo de 150 a

200mlkgdia o LHM atinge 271 a 362g e o LHF 292 a 390g o Prolacta +4reg

oferece de 345 a 46 gdl Neste sentido calculando valores de ingestatildeo de 150 a

200mlkgdia o LHM atendendo as quantidades preconizadas pelos comitecircs de

nutriccedilatildeo da AAP 29 a 33 gdl e da ESPGAN 225 a 31gdl respectivamente (AAP

1985 ESPGAN 1987) O LHM oferece 266g100kcal proteiacutena e o LHF

238g100kcal quando TSANG et al(1993) recomenda 25 a 30g100kcal

Moro et al em 1989 observaram que quando eacute utilizada a proteiacutena derivada do

leite humano ultrafiltrada para enriquecer o leite humano na alimentaccedilatildeo de RNPT

o perfil de aminoaacutecidos sanguiacuteneos destas crianccedilas se assemelha ao perfil de

aminoaacutecidos encontrado em RNT alimentados com leite humano considerado

padratildeo ouro Moro et al 1989 mostraram tambeacutem que a modificaccedilatildeo da proteiacutena

bovina com predomiacutenio de proteiacutena do soro faz com que o perfil de aminoaacutecidos

seja semelhante ao das crianccedilas alimentadas com proteiacutena homologa

A gordura encontrada no LHM foi de 375gdl e a do FM 85reg 373 gdl O valor

caloacuterico encontrado no LHM foi de 6788kcal100ml e no LHF 8165 kcal100ml Os

valores de gordura e calorias fornecidos pelo LHM e do LHF satildeo compatiacuteveis com o

72

ofertado pelo leite humano preacute-termo (SCHANLER 1998) TSANG et al(1993)

recomenda valores de 30 a 7g100kcal o LHM oferece em 100kcal 552g de

gordura e o LHF 456g

Ocorre que o LHM apoacutes ser desnatado evaporado e retirado a lactose tem

volume final de 15plusmn3ml este volume eacute adicionado a 80ml de leite humano de banco

Deste modo natildeo eacute adicionado gordura ao leite humano e o conteuacutedo de gordura

presente no leite de banco natildeo modificado eacute alterado pela adiccedilatildeo do volume do

aditivo desengordurado Haacute grande preocupaccedilatildeo por conta da aderecircncia dos

gloacutebulos de gordura aos recipientes e consequumlentes perdas de calorias ao oferecer

esse alimento aos RN Haacute necessidade de homogeneizaccedilatildeo dos frascos pela equipe

do banco de leite para diminuir a perda caloacuterica desse suplemento ao ser oferecido

aos RNMBP (THOMAZ et al 1999 MARTINEZ et al 1988)

A osmolalidade encontrada nas amostras de LHM foi de 39145

mOsmKgH2O e 43100 mOsmKgH2O no LHF Braga e Palhares em 2007

evaporando 30 do leite encontrou osmolaridade de 3212plusmn81 mOsmKgH2O

Santos em 1996 evaporando 75 do conteuacutedo de 100ml de leite encontrou a

osmolaridade de709plusmn1205 mOsmKgH2O

A adiccedilatildeo de suplementos ao LH estaacute relacionada ao aumento da

osmolalidade principalmente se a oferta do alimento suplementado demorar a

acontecer pois a amilase que resiste agrave pasteurizaccedilatildeo quebra os polissacariacutedeos em

mono e oligossacariacutedeos (CURTIS et al1999) O leite evaporado concentra os

niacuteveis de lactose aumenta a osmolalidade o que muitas vezes impossibilita a

administraccedilatildeo ao RNPT como em Santos amp Martinez 1996 O LHF tambeacutem

apresentou niacutevel de osmolalidade elevada 417 mOsmKgH2O valor maior que o

descrito pelo fabricante O LHM oferece 992g100kcal de lactose e o LHF

1232g100kcal TSANG et al(1993) recomenda 318 a 98g100kcal

A osmolalidade do LHM mostrou-se inferior a 400 mOsmKgH2O durante a

administraccedilatildeo das dietas os receacutem-nascidos que receberam o LHM natildeo

apresentaram distensatildeo abdominal diminuiccedilatildeo do tempo de esvaziamento gaacutestrico

aumento no nuacutemero de evacuaccedilotildees mostrando boa tolerabilidade gastrintestinal

(LUCAS COLE 1990 OLIVEIRA MYASHI 2005)

73

A necessidade de soacutedio de RNMBP segundo a AAP-CON eacute de 4 a 5

mEqkgdia sendo necessaacuteria a reposiccedilatildeo para crianccedilas menores de 32 semanas

de IG ateacute que o desenvolvimento do sistema renal e gastrintestinal propiciem um

melhor balanccedilo desse nutriente (AL-DAHHAN et al 1983 AL-DAHHAN et al 1984)

Na segunda semana de vida a absorccedilatildeo intestinal do soacutedio aumenta periacuteodo

em que a maioria dos neonatos encontra-se em dieta plena (AL-DAHHAN et al

1983a) O soacutedio no LHM apresentou valor 1432plusmn069 mEqdl e 2033mEqdl no

LHF No LHM soacutedio apresenta-se com teor de 21 mEq100kcal e 248mEq100kcal

no LHF onde TSANG et al (1993) recomenda ingestatildeo 165 ateacute

252mEq100kcalDesta forma deve-se realizar a monitorizaccedilatildeo sanguiacutenea de soacutedio

para determinar as necessidades de suplementaccedilatildeo do mesmo

O Potaacutessio no LHM foi de 1437 mEqdl no LHF 1668mEqdl Os niacuteveis de

potaacutessio em torno de 125 a 160 mEqdl atingem as necessidades diaacuterias natildeo

necessitando de suplementaccedilatildeo deste nutriente Considerando que a concentraccedilatildeo

meacutedia deste elemento no LHM foi semelhante ao recomendado natildeo haacute necessidade

de suplementaccedilatildeo deste mineral (AAP-CON 1985 ESPGAN-CON 1987)

Caacutelcio tem valor encontrado no LHM de 3692mgdl e foacutesforo de 2002 mgdl

relaccedilatildeo 1910 enquanto que no LHF a relaccedilatildeo encontrada eacute de 20144 A

recomendaccedilatildeo da ESPGAN eacute de ofertar 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50 a

90mgkgdia de foacutesforo deste modo quando atingimos o volume de 200mlkgdia no

LHM oferecemos 7384mg de caacutelcio e 4004mg de foacutesforo

O LHM oferece 543g100kcal de caacutelcio e o LHF 970g100kcal de caacutelcio

TSANG et al(1993)recomenda valores de 100 a 192g100kcal de caacutelcioOs valores

encontrados indicam a necessidade de suplementaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis

seacutericos destes minerais como prevenccedilatildeo da osteopenia da prematuridade

Foi encontrado um teor de ferro de 015mgdl no LHM foi de 020mgdl na

amostra LHF Lonnerdal 1981 coloca que a taxa de ferro leite humano maduro e de

002 a 004 mgml iacutendice menor que as necessidades do RNPT exigindo

suplementaccedilatildeo O recomendado pelo consenso entre AAP e ESPGAN eacute de 167

mgkcal ferro o LHM oferece 025mgkcal e o LHF 0333mgkcal de ferro O LHM

oferece 022g100kcal de ferro e o LHF 024g100kcal TSANG et al(1993)recomenda

valor de 167g100kcal de ferro estando os valores encontrados nas duas dietas

74

abaixo do recomendado Assim recomenda-se a suplementaccedilatildeo deste nutriente nas

duas dietas

A necessidade de manganecircs para o RNPT varia de 0002 a 01mgdl Na

literatura encontra-se valores de 0004 a 0000015 mgdl (LOumlNNERDAL 1981

2005) Este estudo encontrou no LHM 0001mgdl de manganecircs e 0002mgdl no

LHF o LHM apresenta 0001mg100kcal de manganecircs e o LHF0002mg100kcal

TSANG et al(1993 )recomenda valor de 00065mg100kcal de manganecircs A

quantidade encontrada de manganecircs no LHM indica haver necessidade de

suplementaccedilatildeo desse elemento traccedilo aos RNPT alimentados com as dietas

estudadas

A concentraccedilatildeo do zinco no leite humano maduro varia muito devido sofrer

influecircncia da dieta materna encontrando deste modo na literatura valores de

005mgdl (LONNERDAL 1981) a 00265mgdl (MORANO2005) l e concentraccedilotildees

maiores 053mgdl (PEREIRA 1986) Em estudos realizados em Campo Grande MS

evidenciou-se iacutendices de 048mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) Nas

amostras de LHM encontramos 021mgdl e concentraccedilotildees maiores no LHF de

063mgdl O LHM oferece 030mg100kcal de zinco e 077mg100kcal no LHF

TSANG et al(1993) recomenda valor de 083mg100kcal de zinco Mesmo

propiciando uma alta absorccedilatildeo o LHM se faz necessaacuteria complementaccedilatildeo deste

elemento traccedilo

O niacutevel de cobre encontrado no leite de matildees de preacute-termo eacute de 008 mgdl

diminuindo para 006mgdl apoacutes o 1 mecircs de lactaccedilatildeo mantendo este valor no leite

maduro (ALMEIDA 1999 KLEIN 2002) Em estudo realizado em nosso meio a

quantidade de cobre do leite maduro foi maior que a quantidade encontrada em

outros estudos (014plusmn001 mgdl) e a encontrada no LHPr variou de 005 a 012

mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) No LHM foi encontrado 016 mgdl

de cobre enquanto no LHF 004mgdl Atendendo as necessidades do mineral para

a populaccedilatildeo proposta

Na Tabela 5 observamos que a modificaccedilatildeo de leite humano proposta neste

estudo como aditivo para reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea

com quantidades de micronutrientes equivalente ao LHPt O niacutevel de minerais eacute

menor LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais necessitando de

suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico

75

Considerando os estoques de leite humano disponiacutevel em bancos de leite

em paiacuteses em desenvolvimento e o alto custo dos aditivos comerciais este preparo

proposto ao ser reconstituiacutedo de leite humano ou leite da proacutepria matildee parece ser

bem indicado para a alimentaccedilatildeo do RNPT e RNMBP

TABELA 5 - Comparaccedilatildeo entre leite humano preacute-termo e leite humano modificado

LHPt LHM LHM LHPr LHF TSANG

100ml 100kcal

Energia (Kcal) 67-71 6788

Gordura (g) 36-39 375 552 54 456 36-7

Hidrato de

carbono (g)

66-70

674

992

98

1232

318-98

Proteiacutena (g) 14-18 181 266 253 238 25-30

Caacutelcio (mg) 22 3692 543 3097 97 100-192

Foacutesforo (mg) 14 2002 2948 197 689 50-117

Soacutedio (mEq) 07 143 21 098 248 165-252

Potaacutessio (mEq) 146 143 20 205 203 166-260

Manganecircs (mg) 00007 001 0001 00009 0002 00063

Ferro (mg) 012 015 022 016 024 167

Zinco (mg) 032 021 030 045 077 083

Cobre (mg) 006 016 023 008 0048 01

Legenda LHPt (leite humano preacute-termo) LHM (leite humano modificado) LHF (leite humano

acrescido de aditivo comercial FM85reg)

Fonte Schanler RJ 1998 Young TE 2009 Tsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds

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Wilkins 1993

O acompanhamento cliacutenico durante todo o periacuteodo de estudo mostrou que

natildeo houve sinais de intoleracircncia gastrintestinal nos dois grupos Indicando que a

osmolalidade de 39145 mOsmolkgH2O do LHM e 43100 mOsmolkgH2O do LHF

encontrada nas amostras de leite natildeo provocou sobrecarga osmolar

A meacutedia de todos os paracircmetros bioquiacutemicos avaliados esteve dentro da

normalidade tanto no iniacutecio quanto no final do acompanhamento

Apesar de o propoacutesito da pesquisa ter sido estudar a tolerabilidade gaacutestrica de uma

populaccedilatildeo semelhante de 05 RN em cada grupo LHM e LHF observou-se que o

LHM apesar de menor teor caloacuterico e proteacuteico que o LHF os RNs do grupo LHM

tiveram maior ganho de periacutemetro cefaacutelico

76

O ganho em periacutemetro cefaacutelico maior no grupo LHM natildeo pode ser explicado

pelo maior aporte de aacutecidos graxos poliinsaturados de cadeia longa pois

teoricamente tanto o LHM quanto o FM85reg natildeo acrescentam gordura ao LH A

qualidade melhor dos aminoaacutecidos ofertados pelo LHM com provaacutevel suprimento

maior de determinados aminoaacutecidos em detrimentos de outros pode estar implicada

no melhor crescimento cerebral (WHARTON et al 2004)

Loumlnnerdal (1985) em seu artigo de revisatildeo expotildee bem as propriedades e os

benefiacutecios das proteiacutenas encontradas no leite humano entre elas destacam-se

fatores de defesa enzimas digestivas proteiacutenas ligadoras especiacuteficas e fatores de

crescimento e observa que o significado de muitas das funccedilotildees destas proteiacutenas

ainda eacute obscuro Sabemos que apesar da inativaccedilatildeo de algumas destas funccedilotildees em

decorrecircncia dos processos utilizados para o preparo do LHM outras devem estar

preservadas e podem ter contribuiacutedo para o melhor aproveitamento proteacuteico e

crescimento dos RNPT alimentados com o leite humano enriquecido com o

suplemento homoacutelogo assim pesquisas devem explorar a qualidade proteacuteica deste

suplemento e as interaccedilotildees nutricionais destas proteiacutenas com outros nutrientes para

conhececirc-lo melhor

O acreacutescimo de maior quantidade proteacuteica estaacute relacionado agrave adiccedilatildeo

de maior quantidade do LHM o que consequumlentemente elevaraacute a osmolalidade e

inviabilidade de seu uso ou com o aumento do volume ofertado aos RNPT O LHM

proposto neste estudo pode vir a ser melhorado quanto ao seu conteuacutedo energeacutetico

de maneira controlada adicionando por exemplo um grama de gordura extraiacuteda do

proacuteprio leite humano no processo de desnate Haveraacute assim o acreacutescimo de

calorias e de AGPICL que proporcionaraacute um melhor crescimento e desenvolvimento

em longo prazo (TINOkO et al 2009) Outra maneira seria aumentar o conteuacutedo

caloacuterico acrescentando poliacutemeros de glicose ao LHM sem grande interferecircncia na

osmolalidade e com boa absorccedilatildeo (CURTIS et al 1986)

Tempo maior de observaccedilatildeo estudos do perfil de aminoaacutecidos plasmaacutetico e

do leite humano suplementado e estudos de balanccedilo metaboacutelico deveratildeo ser

realizados para avaliar o real aproveitamento dos nutrientes pelo RNMBP

77

A superioridade do LH na alimentaccedilatildeo de RNPT jaacute esta bem documentada

Cockerill et al (2006) em estudo retrospectivo daacute suporte aos estudos de Lucaset

al (1992) Lucas et al (1994) Lucas et al (1996) pela observaccedilatildeo de que o LH tem

impacto modulatoacuterio no crescimento cerebral e desenvolvimento mesmo quando

natildeo promove grande ganho de peso reforccedilando o conceito de que o oacutetimo

crescimento poacutes-natal de prematuros de muito baixo peso ainda natildeo eacute conhecido

Contribui para esta afirmaccedilatildeo os achados de que acelerar o ganho de peso de

RNMBP pode levar a consequumlecircncias futuras em relaccedilatildeo agrave obesidade resistecircncia

insuliacutenica problemas cardiovasculares e dislipidemia (SINGHAL 2002 2003 SOTO

et al 2003)

Neste sentido o LHM proposto por este estudo parece ser uma alternativa a

viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP

78

7 Conclusatildeo

O desenvolvimento de um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco

modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser

utilizado na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo traz as seguintes

conclusotildees

Haacute boa tolerabilidade gaacutestrica quando ofertado o LHM e o LHF sem

presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do tracircnsito

intestinal estase gaacutestrica e vocircmito

No LHM os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono

osmolaridade potaacutessio e cobre atendem as necessidades do RNMBP

Os niacuteveis de soacutedio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco encontram-

se abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos

nutricionais dos RNMBP

No LHF os teores de proteiacutena hidratos de carbono gordura zinco

manganecircs soacutedio potaacutessio atendem as necessidades do RNMBP Jaacute

as de osmolaridade caacutelcio foacutesforo ferro e cobre encontram-se

abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos

nutricionais dos RNMBP

Os teores obtidos proteiacutenas lactose osmolaridade soacutedio potaacutessio

caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco satildeo maiores no LHF do que no

LHM

79

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11

RESUMO

O leite humano natildeo modificado por apresentar uma enorme variabilidade nutricional

seja por estaacutegio da lactaccedilatildeo periacuteodo do dia paridade ingesta materna meacutetodo de

estocagem armazenamento e administraccedilatildeo tem se mostrado inadequado para

alimentar o RNPT A utilizaccedilatildeo de aditivos de origem bovina promove melhoria dos

iacutendices de crescimento em detrimento do perfil dos aminoaacutecidos seacutericos e incidecircncia

de distuacuterbios gastrintestinais como enterocolite necrosante Objetivo Desenvolver

um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco modificado atraveacutes do

desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado na alimentaccedilatildeo do

receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo pesoMeacutetodo Foram utilizadas 20 amostras

de pool de leite humano divididas em duas aliacutequotas para compor os dois grupos do

estudo leite humano modificado pelo desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose

(LHM) e leite humano acrescido de aditivo comercial FM85reg (LHF) A comparaccedilatildeo

entre as variaacuteveis mensuradas nas dietas propostas foi realizada por meio do teste

parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise estatiacutestica foi utilizado a

meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os resultados que foram analisados

estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003 para planilhamento dos dados e o

―software SigmaStat para Windows na versatildeo 20 Em todos os testes utilizados

foram consideradas estatisticamente significantes as diferenccedilas na qual o valor de

―p foi menor que 005 Resultados O LHM proposto neste estudo como aditivo para

reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea com quantidades de

micronutrientes equivalente ao leite humano preacute-termo Conclusatildeo Os niacuteveis de

minerais eacute menor no LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais

necessitando de suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico ainda sim

mostrando ser compatiacutevel com a alimentaccedilatildeo do RNPT

DESCRITORES Receacutem-Nascido Preacute-Termo Leite Humano de Banco Aditivos

12

ABSTRACT

Human milk is not changed by having a huge nutritional variability is by stage of lactation time of day parity maternal intake storage method storage and management has proven inadequate to feed preterm infants The use of additives of bovine promotes improved growth rates over the amino acid profile of serum and the incidence of gastrointestinal disorders such as necrotizing enterocolitis Objective To develop a composite milk from human milk banking modified by cream evaporation and removal of lactose for use in feeding the newborn preterm very low birth weight Study design We analyzed 20 samples of pooled human milk divided into two aliquots resulting in two study groups human milk modified by cream evaporation and removal of lactose (LHM) and human milk plus commercial additive FM85 reg (LHF) The comparison between the variables measured in the diets proposals was performed using the parametric t-student test for paired sample Statistical analysis was used to mean and mean standard error for all results were statistically analyzed using Microsoft Excel 2003 for spreadsheets of data and software SigmaStat for

Windows in version 20 In all tests were considered statistically significant differences in which p was less than 005 Results LHM proposed in this study as an additive for reconstitution in human milk provides a milk diet with equivalent amounts of micronutrients to the milk human preterm infants Conclusion The levels of minerals in the LHM is lower than for other commercial additives requiring supplementation and control serum but still showing to be compatible with the power of the premature newborn

KEY WORDS Pre Term Newborn Human Milk Bank Additives

13

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO16

11 O receacutem-nascido17

12 Caracteristicas morfofuncionais19

13 Necessidades nutricionais23

131 Soacutedio26

132 Potaacutessio 27

133 Caacutelcio e Foacutesforo 27

134 Manganecircs 29

135 Zinco30

136 Cobre31

137 Ferro32

14 Caracteriacutesticas do leite humano 33

2 OBJETIVOS42

21 Geral42

22 Especifico42

3 HIPOacuteTESES43

4 MATERIAL E MEacuteTODOS44

41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo44

42 Preparo do leite humano acrescido de FM85reg 46

43 Preparo do leite humano modificado 46

44 Desnate do leite humano48

45 Evaporaccedilatildeo do leite humano49

46 Retirada da lactose 49

14

47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas52

48 Determinaccedilatildeo de gordura54

49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico 54

410 Determinaccedilatildeo dos hidratos de carbono55

411 Determinaccedilatildeo da osmolalidade56

412 Determinaccedilatildeo do soacutedio e potaacutessio 56

413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio 57

414 Determinaccedilatildeo do Foacutesforo58

415 Determinaccedilatildeo do Manganecircs 59

416 Determinaccedilatildeo do Zinco e cobre60

417 Determinaccedilatildeo do Ferro61

418 Anaacutelise dos resultados 62

5 RESULTADOS 63

51Proteiacutena63

52 Gordura 64

53 Hidrato de carbono 64

54 Osmolalidade 64

55 Soacutedio 64

56 Potaacutessio 65

57 Caacutelcio 65

58 Foacutesforo 65

59 Manganecircs 66

510 Zinco 66

511 Cobre 66

512 Ferro 66

15

513 Sexo 68

514 Idade gestacional 68

515 Peso de nascimento 68

516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral 68

517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva 69

518 Volume de dieta total recebido 69

519 Caloria total recebida 69

520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica 69

521 Toleracircncia gaacutestrica 70

6 DISCUSSAtildeO 71

7 CONCLUSAtildeO 78

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 79

APEcircNDICES

ANEXOS

16

1 INTRODUCcedilAtildeO

Para garantir o crescimento poacutes-natal ideal deveriacuteamos garantir condiccedilotildees

nutricionais que mimetizasse o que ocorre intra-uacutetero no mesmo periacuteodo de tempo

(AAP 1985 ESPGAN 1987)

Greer no ano de 2001 faz uma anaacutelise retrospectiva mostrando o histoacuterico

da alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido termo (RNPT) iniciando seu trajeto com Berthod

1887 e Budin 1907 que popularizaram a teacutecnica de alimentaccedilatildeo por gavagem

precoce com leite materno e em 1913 o advento da unidade hospitalar para

prematuros no Hospital Michael Reese em Chicago Em 1930 Gordon e

colaboradores desenvolveram estudos sobre o metabolismo respiratoacuterio

confirmando as exigecircncias energeacuteticas de 120kcalkgd

Estudos traccedilaram perfis nutricionais exigecircncias energeacuteticas compararam

dietas e ganho de peso Hess e Lundeen em 1941 introduziram o conceito de que a

alimentaccedilatildeo deveria ser adiada

Benjamim e colaboradores em 1943 estudaram o crescimento esqueleacutetico

dos prematuros e observaram que estes cresciam mais rapidamente quando

alimentados com foacutermula do leite de vaca em comparaccedilatildeo com o leite humano

Ainda em seu histoacuterico Greer nos traz que em 1978 em estudos de Davies

observaram que o atraso no inicio da alimentaccedilatildeo gerava prejuiacutezo no

desenvolvimento neuroloacutegico surgem agraves preocupaccedilotildees com hipoglicemia

hipernatremia hiperbilirrubinemia e severa perda de peso

Ainda na deacutecada de 60 percebeu-se que o ganho de peso com o uso de

foacutermulas de leite de vaca poderia ser atribuiacutedo agrave aacutegua corporal total aumentada

secundaacuteria agrave retenccedilatildeo de eletroacutelitos (BABSON BRAMHILL 1969)

Raiha et al (1976) discutiram a importacircncia da proteiacutena de qualidade e

natildeo quantidade dando iniacutecio a um novo interesse em usar leite materno em RNPT

Em 1980 houve o desenvolvimento de foacutermulas especiais para os RNBP com

maiores teores proteacuteicos minerais vitaminas e com trigliceacuterideos de cadeia meacutedia

Seguiram estudos sobre desenvolvimento cognitivo desordens cliacutenicas

como enterocolite e a preocupaccedilatildeo com desenvolvimento socioeconocircmico cultural e

a influecircncia da alimentaccedilatildeo de uma populaccedilatildeo em formaccedilatildeo (LUCAS 1990 1992

1996 MORLEY LUCAS1997)

17

Desenvolveram em 1990 fortificantes do leite humano com ecircnfase no uso do

leite da proacutepria matildee e mamadas troacuteficas precoces

Percebe-se um aacuterduo trabalho na busca da compreensatildeo do balanccedilo

metaboacutelico onde o leite humano foi utilizado em larga escala Percepccedilatildeo do

crescimento oacutesseo inadequado do RNPT alimentados com leite humano e a busca

por meacutetodos alternativos de alimentaccedilatildeo como o leite de vaca A qualidade proteacuteica

seguida da adequaccedilatildeo nutricional de foacutermulas mostra o interesse em atingir

padrotildees nutricionais que possibilitassem o crescimento e desenvolvimento oacutetimo do

RNPT

A alimentaccedilatildeo ideal para o RNPT natildeo estaacute estabelecida Egrave consenso a

utilizaccedilatildeo do leite humano na alimentaccedilatildeo do RNPT e de RNMBP com ecircnfase no

leite da proacutepria matildee do RNPT devido a fatores energeacuteticos proteacuteicos enzimaacutetico

fatores de crescimento e imunoloacutegicos (AAP 1985) No entanto os niacuteveis de soacutedio

foacutesforo e proteiacutena natildeo satildeo mantidos no decorrer da lactaccedilatildeo necessitando da

suplementaccedilatildeo do leite humano para atender as necessidades do RNPT

(ATKINSON 2000)

Neste sentido se faz relevante compreender de que modo caracteriacutesticas

metaboacutelicas e fisioloacutegias inerentes ao receacutem-nato prematuro interferem no seu

cuidado diaacuterio e por conseguinte no crescimento e desenvolvimento Segue uma

revisatildeo teoacuterica sobre o assunto

11 O receacutem-nascido

Os receacutem-nascidos termo (RNT) satildeo aqueles nascidos no intervalo entre o

comeccedilo do primeiro dia da 37ordf semana de gestaccedilatildeo e o fim do uacuteltimo dia da 42ordf

semana de gestaccedilatildeo apoacutes o iniacutecio do ciclo menstrual (260 a 294 dias de gestaccedilatildeo)

Satildeo prematuros os receacutem-nascidos nascidos antes da 37ordf semana de gestaccedilatildeo ou

seja antes de 260 dias de gestaccedilatildeo Jaacute os poacutes-termo satildeo aqueles cujos

nascimentos ocorreram a partir do primeiro dia da 43ordf semana de gestaccedilatildeo apoacutes

294 dias (FLETCHER 1999)

O receacutem-nascido RN pode ser agrupado de acordo com o peso de

nascimento RNPT de muito baixo peso (RNMBP) satildeo aqueles com peso inferior ou

igual a 1500g e RNPT de extremo baixo peso ou de extrema prematuridade

(RNEBP) aqueles com 1000g ou menos (ALBERMAN EVANS 1992)

18

A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica fornece uma visatildeo qualitativa e quantitativa de

crescimento do RN As avaliaccedilotildees feitas ao nascer refletem o padratildeo de crescimento

fetal enquanto as avaliaccedilotildees longitudinais refletem o crescimento poacutes-natal

A referecircncia para um oacutetimo crescimento poacutes-natal para RNPT tem sido

historicamente a taxa intra-uterina de aumento de peso comprimento e periacutemetro

cefaacutelico dos fetos da mesma idade gestacional (IG) Para o acompanhamento do

crescimento estudos populacionais propiciaram a construccedilatildeo de graacuteficos Dentre

esses graacuteficos temos o de Lubchenco et al (1972) e Babson e Behrman em 1970 e

mais recentemente o construiacutedo por Fenton (2003)

Curvas de crescimento longitudinal baseadas nas taxas de crescimento poacutes-

natal foram construiacutedas e satildeo utilizadas baseadas no fato de que o RNPT poderiam

natildeo alcanccedilar a taxa de crescimento intra-uterino esperada em decorrecircncia ao

estresse do ambiente extra-uterino (BRANDT et al 1989 EHRENKRANZ et al

1999 XAVIER et al 2004) Essas curvas evidenciaram que o crescimento dos RNPT

apoacutes o nascimento apresenta grande variaccedilatildeo cuja intensidade e duraccedilatildeo

dependem da IG do crescimento intra-uterino anterior ao nascimento das

condiccedilotildees cliacutenicas e do suporte nutricional

O crescimento do receacutem-nascido prematuro se comporta com variaccedilotildees

segundo Brandt (1985) Periacuteodo de perda de peso fase inicial que se relaciona agraves

modificaccedilotildees na distribuiccedilatildeo de aacutegua e eletroacutelitos corpoacutereos essa perda de peso eacute

inversamente proporcional ao peso de nascimento Segue o periacuteodo de miacutenimo

crescimento que apresenta-se como uma fase transitoacuteria em que se espera que as

alteraccedilotildees cliacutenicas jaacute tenham sido controladas e que uma oferta caloacuterica mais

adequada seja atingida quanto menor o receacutem-nascido maior a duraccedilatildeo

Periacuteodo de maior crescimento ou fase de crescimento acelerado desde que

seja mantido um adequado suporte nutricional eacute inversamente proporcional ao peso

de nascimento

Por uacuteltimo o periacuteodo de normalizaccedilatildeo do crescimento fase de crescimento

normal quando o receacutem-nascido cresce de acordo com o seu canal de crescimento

dentro de suas potencialidades geneacuteticas

A avaliaccedilatildeo do ganho de peso eacute um bom indicador da avaliaccedilatildeo do

crescimento poacutes-natal A taxa esperada de ganho de peso fetal durante o uacuteltimo

trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 10 a 15gkgdia (PEREIRA 2008)

19

O comprimento natildeo sofre interferecircncia do grau de hidrataccedilatildeo e a taxa

esperada de crescimento fetal em comprimento durante o uacuteltimo trimestre da

gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana O periacutemetro cefaacutelico constitui uma medida indireta

do crescimento cerebral sendo importante tanto ao nascer quanto em estudos

longitudinais A taxa esperada de crescimento do periacutemetro cefaacutelico durante o uacuteltimo

trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana (PEREIRA 2008)

Para otimizar o crescimento do RNPT no periacuteodo neonatal e atingir niacuteveis de

crescimento mais proacuteximo do esperado devem ser instaladas accedilotildees individuais de

acordo com a IG desenvolvimento fisioloacutegico evoluccedilatildeo cliacutenica e necessidade

nutricional especiacutefica de cada Rn pois os agravos nutricionais ocorridos durante

este periacuteodo da vida podem se perpetuar na idade adulta

12 Caracteristicas morfofuncionais

A nutriccedilatildeo enteral pode ser iniciada o mais cedo apoacutes o nascimento atraveacutes

da introduccedilatildeo de pequenas quantidades (1 mL kg) de leite com baixo volume tem

pouco valor nutricional mas contribui para o desenvolvimento do trato

gastrointestinal e por isso eacute conhecido como troacutefica priming ou nutriccedilatildeo enteral

miacutenima (MACLURE NEWLL 1999 GEORGIEFF et al1989 PAPAGEORGIOU

BARDIN 1999)

As medidas de calorimetria indireta apontam que as necessidades

energeacuteticas basais satildeo atendidas com a ingesta enteral de leite humano proacuteximo ao

limite superior (150 a 200mlkgdia) oferecendo valores caloacutericos de 120kcalkgdia

o que frequumlentemente natildeo eacute atingido devido a imaturidade gastrintestinal a

motilidade intestinal natildeo serem coordenadas tornando o esvaziamento gaacutestrico

lento dificultando por sua vez a utilizaccedilatildeo de grandes volumes e limitando a

frequumlecircncia das dietas (AAP1985 PAPAGEORGIOU BARDIN 1999)

Dentre as inuacutemeras razotildees apontadas para natildeo se alcanccedilar o volume

caloacuterico desejado encontram-se a necessidade de restriccedilatildeo hiacutedrica intoleracircncia a

infusatildeo de soluccedilotildees de glicose limitaccedilatildeo de ingestatildeo de lipiacutedeos por questotildees

respiratoacuterias hiperbilirrubinemias e sepse aleacutem da necessidade da infusatildeo de

liacutequidos natildeo nutritivos como drogas (CAMELO MARTINEZ 2005)

20

Por volta de 28 semanas de gestaccedilatildeo os niacuteveis de atividades das

dissacaridases satildeo iguais ao do RNT exceto da lactase que entre 28 e 30 semanas

poacutes-concepcional apresenta somente 30 da atividade total encontrada no RNT

O meacutetodo de administraccedilatildeo de dieta mais frequumlente no RNPT eacute a gavagem

(sonda orogaacutestrica) este meacutetodo minimiza as dificuldades de degluticcedilatildeo-respiraccedilatildeo

esforccedilos e risco de broncoaspiraccedilatildeo mas tambeacutem impossibilita o contato com a

liacutepase lingual que iniciaria o processo de quebra do gloacutebulo de gordura

A conversatildeo da alimentaccedilatildeo por sonda para o seio materno ou copo

depende do desenvolvimento de uma accedilatildeo coordenada e adequada que envolve a

succcedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo A energia necessaacuteria para ingestatildeo oral pode

diminuir o peso ganho A crianccedila deve ser periodicamente monitorizada para avaliar

se a livre demanda proporciona ganho de peso adequado ou se outros apoios seratildeo

necessaacuterios (PAPAGEORGIOU BARDIN 1999) Assim o profissional de sauacutede

deve estar atento e capacitado de modo a reconhecer estes sinais (GIUGLIANI

LAMOUNIER 2004)

A avaliaccedilatildeo da toleracircncia digestiva eacute um processo contiacutenuo com objetivo

de determinar o meacutetodo apropriado de alimentaccedilatildeo o tipo de leite e o ritmo de

aumento de volume a administrar Satildeo sinais de intoleracircncia os resiacuteduos gaacutestricos

os vocircmitos e a distensatildeo abdominal a diarreacuteia e o sangue nas fezes em qualquer

combinaccedilatildeo

O posicionamento do RN durante a alimentaccedilatildeo eacute importante para um

melhor esvaziamento gaacutestrico RN com dificuldade respiratoacuteria em decuacutebito ventral

tecircm esvaziamento gaacutestrico mais lento ao contraacuterio da posiccedilatildeo dorsal ou lateral

direito Existe uma tendecircncia a ignorar os resiacuteduos gaacutestricos se o exame do RN seja

inocente pois a interrupccedilatildeo da alimentaccedilatildeo mais ou menos prolongada leva a

diminuiccedilatildeo do aporte nutricional (MARTINEZ et al 1988)

Com o iniacutecio da alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta

rapidamente e mesmo os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose

contida no LH

O RNBP tem dificuldade de digerir a lactose devido agrave baixa atividade da

lactase na mucosa intestinal assim concentraccedilotildees maiores de lactose na parte

inferior do intestino retardam o tracircnsito intestinal e o tempo de esvaziamento

gaacutestrico gera resiacuteduo gaacutestrico distensatildeo abdominal regurgitaccedilatildeo Ou seja

dificuldade em manter equiliacutebrio quando da alteraccedilatildeo de pressatildeo de perfusatildeo e

21

presenccedila de substrato que contribuem para formaccedilatildeo de lesotildees intestinais (AAP

1985 LAWRENCE 2005)

Tambeacutem satildeo baixos os niacuteveis de liacutepase na mucosa intestinal esta eacute

compensada pela liacutepase lingual e pela presenccedila de liacutepase no proacuteprio gloacutebulo de

gordura do leite humano O RNPT apresenta imaturidade dos mecanismos de

adaptaccedilatildeo ao jejum aumento do consumo de glicose pelo ceacuterebro diminuiccedilatildeo da

gliconeogecircnese diminuiccedilatildeo das reservas de glicogecircnio hepaacutetico e cardiacuteaco

desproporccedilatildeo entre o tamanho ceacuterebrofiacutegado e reduccedilatildeo da resposta de liberaccedilatildeo

de catecolaminas agrave hipoglicemia portanto o principal achado com referecircncia ao

metabolismo dos gliciacutedios eacute a hipoglicemia tambeacutem estaacute sujeito a hiperglicemia em

decorrecircncia agrave lenta resposta insuliacutenica agrave administraccedilatildeo de glicose

A capacidade do RNPT em concentrar urina eacute limitada no entanto a

restriccedilatildeo de aacutegua desidrata o RN e a sobrecarga resulta em retenccedilatildeo acentuada

pois a capacidade de excreccedilatildeo renal de aacutegua do RNPT tambeacutem eacute lenta Quanto ao

soacutedio o RNPT tende a excretar mais soacutedio que o RNT havendo um risco de

hiponatremia nas primeiras semanas de vida Na Segunda semana de vida a

absorccedilatildeo de soacutedio aumenta periacuteodo em que a maioria dos RN encontra-se em dieta

plena (GOMES et al 2004a AL-DAHHAN et al 2002 KLEIN 2002)

Os minerais do leite humano satildeo encontrados em iacutendices aproximadamente

um terccedilo mais baixo do que o leite de vaca Este fato junto com o iacutendice de

proteiacutena reduzido conduz a uma carga mais baixa de soluto adequada para o

sistema renal imaturo do receacutem-nascido e o volume ofertado com dietas com

120Kcalkgd (150mlkgd) fornece aacutegua suficiente para a excreccedilatildeo de produtos

proteacuteico (AAP 1985 RIORDAN 1998)

Os principais achados em relaccedilatildeo ao metabolismo dos lipiacutedios satildeo acentuada

capacidade de lipoacutelise dificuldade de prolongar a cadeia de aacutecidos graxos e

deficiecircncia do sistema carnitina acil-transferase

A composiccedilatildeo lipiacutedica das membranas eacute responsaacutevel por trocas fiacutesico-

quiacutemicas importantes Os aacutecidos graxos- poiinsaturados de cadeia longa (AGPICL)

satildeo essenciais para o desenvolvimento funcional da retina e sistema nervoso

central satildeo precursores da produccedilatildeo de eicosanoacuteides (prostaglandinas

prostaciclinas tromboxanos e leucotrienos) que regulam numerosas funccedilotildees

celulares e teciduais (BARROS 2004) Os AGPICL satildeo derivados dos aacutecidos graxos

essenciais acido linoleacuteico e aacutecido alfa-linolecircnico O aacutecido linoleacuteico daacute origem ao

22

aacutecido aracdocircnico e o aacutecido linolecircnico ao aacutecido docosa-hexaenoacuteico (DHA) por meio

de alongamentos e dessaturaccedilotildees Pela dificuldade dos RNPT em alongar as

cadeias por deficiecircncias enzimaacuteticas haacute necessidade da oferta de AGPICL para o

bom desenvolvimento cerebral (GOULART ROZOLEN 2004)

As enzimas liacutepase do endoteacutelio capilar e tecidos extra-hepaacuteticos liacutepase

hepaacutetica do endoteacutelio dos capilares hepaacuteticos e aciltransferase ndash lecitina ndash colesterol

tecircm tanto menos accedilatildeo quanto menor for agrave idade gestacional sendo especialmente

reduzidas abaixo de 26 semanas Isso proporciona aumento dos aacutecidos graxos

livres que pode levar a dificuldade de oxigenaccedilatildeo funccedilatildeo pulmonar prejudicada pela

alteraccedilatildeo da relaccedilatildeo ventilaccedilatildeoperfusatildeo prejuiacutezo da funccedilatildeo imune e o

deslocamento da bilirrubina da albumina aumentando a predisposiccedilatildeo ao

Kernicterus

No entanto a liacutepase lingual e gaacutestrica e a liacutepase presente no LH ajudam a

compensar essas deficiecircncias e melhoram a absorccedilatildeo de gorduras poreacutem ainda

limitada O excesso na oferta de gordura por via enteral poderaacute ocasionar

esteatorreacuteia

A reduccedilatildeo da reserva energeacutetica ao nascimento provoca um estado

cataboacutelico proteacuteico cuja intensidade dependeraacute da eficaacutecia da terapecircutica

nutricional Este estado cataboacutelico promove um aumento plasmaacutetico de iacuteon amocircnio

ureacuteia e aacutecido uacuterico aleacutem de creatinina em decorrecircncia da baixa atividade do Sistema

Arginino-Sintetase contribuindo para a acidose metaboacutelica A imaturidade do

processo enzimaacutetico envolvendo o ciclo da ureacuteia tambeacutem pode contribuir para

hiperamonemia o que eacute extremamente desfavoraacutevel

A fragilidade na metabolizaccedilatildeo de aminoaacutecidos devido agrave imaturidade das

enzimas envolvidas pode acarretar acuacutemulo ou carecircncia de certos aminoaacutecidos em

funccedilatildeo da dieta recebida Para o RNPT os aminoaacutecidos cisteiacutena e a taurina satildeo

considerados essenciais pois a conversatildeo da cistationina em cisteiacutena encontra-se

prejudicada pela deficiecircncia da cistationase enquanto a via de conversatildeo da

cisteiacutena em taurina tambeacutem eacute imatura

O RNPT tem restrita produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico 50 da produccedilatildeo do adulto

por diminuiccedilatildeo das ceacutelulas parietais e dos receptores de gastrina e em

consequumlecircncia haacute diminuiccedilatildeo da accedilatildeo da pepsina poreacutem sem comprometimento para

23

o processo digestivo de proteiacutenas Haacute elevaccedilatildeo significativa dos niacuteveis de proteases

pancreaacutetica a partir da 28ordf semana poacutes-concepcional O tripsinogecircnio aparece a

partir da 26ordf semana poacutes-concepcional e a tripsina a partir daiacute apresenta niacuteveis

semelhantes aos do adulto As quimiotripsinas e carbohidroxipeptidases ao

nascimento apresentam 10 a 60 da atividade do adulto as aminopeptidases natildeo

limitam o processo digestivo Com estes dados verificamos que o processo de

digestatildeo de proteiacutenas no preacute-termo embora limitado natildeo compromete de forma

significativa o aproveitamento nitrogenado uma vez que vaacuterias proteases e

peptidases estatildeo disponiacuteveis como a gaacutestrica pancreaacutetica e intestinal poreacutem as

dificuldades de metabolizaccedilatildeo nos fazem ficar atentos quanto agrave qualidade e

quantidade de aminoaacutecidos ofertados ao RNPT

13 Necessidades nutricionais

Os depoacutesitos de glicogecircnio satildeo limitados no RNPT tornando a glicose o

principal aporte energeacutetico no iniacutecio da vida O RN com peso de nascimento de

1000gr tem 2 de seu peso de depoacutesito de gordura e menos de 05 de glicogecircnio

enquanto um RN termo tem 15 de gordura e 12 de glicogecircnio entatildeo quanto

menor o peso ao nascer menor eacute a reserva nutricional (MARTINEZ CAMELO Jr

2001)

As necessidade energeacuteticas basais iniciam com valores de 60 a 75KcalKgd

essas necessidades satildeo influenciados por fatores cliacutenicos como sepse e dificuldade

respiratoacuteria medicamentos que aumentam o gasto energeacutetico como cafeiacutena insulina

e dexametasona elevando a taxa energeacutetica para 110 a 150kcalkgdia

Espera-se que o crescimento poacutes-natal aproxime-se do crescimento intra-

uacutetero sem exceder a capacidade metaboacutelica e renal que considerando o tipo de

dieta enteral escolhida pode diferir o crescimento poacutes-natal que tem iniacutecio na

segunda semana de vida Aleacutem de promover o crescimento adequado o que se

deseja eacute nutrir de forma a garantir um bom desenvolvimento neuroloacutegico e se

possiacutevel ajudar a contornar os possiacuteveis comprometimentos neuroloacutegicos que por

ventura tenham sido adquiridos no periparto (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO Jr

2001)

24

Para manter o equiliacutebrio adequado de proteiacutena se faz primordial

disponibilizar iacutendices suficientes de todos os aminoaacutecidos natildeo essecircncias porque se

natildeo estiverem presentes em quantidade satisfatoacuteria os aminoaacutecidos essecircncias seratildeo

desviados para a sua produccedilatildeo diminuindo a siacutentese proteacuteica

O leite humano dispotildee uma adequada composiccedilatildeo de aminoaacutecidos jaacute o

mesmo natildeo se pode dizer da foacutermulas e soluccedilotildees parenterais consequumlentemente

natildeo soacute a quantidade de proteiacutena eacute relevante mas tambeacutem a qualidade (MARTINEZ

CAMELO Jr 2001 TSANG et al 1993)

A taxa de ingestatildeo proteacuteica para o receacutem-nascido de muito baixo peso natildeo eacute

consenso contudo satildeo recomendados entre autores devido a combinaccedilotildees obtidas

pelas abordagens fatorial metaboacutelicas e do desenvolvimento que definem valores

de oferta miacutenima de 10 a 15gkgdia ate 37gkgdia (MICHELI SCHUTZ 1993

DARCIE et al 2000) A Academia Americana de Pediatria (1985) indica valores

proteicos de 29 a 33gkgdia encontra-se ainda indicaccedilotildees de 3 a 38 (GOULART

ROZOLEN 2004) e 25 a 30gkgdia (PALHARES et al 1990)

Devido a incorporaccedilatildeo de gordura ocorrer no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo o

RNPT eacute vulneraacutevel a falta de lipiacutedeo na dieta

A gordura deve atender as necessidades dos aacutecidos graxos e prevenir a falta

de caloria Envolvida no desenvolvimento cerebral e neuronal mielinizaccedilatildeo da fibra

nervosa e formaccedilatildeo da retina (MARTINEZ CAMELO Jr 2001)

Satildeo necessaacuterios 3 a 4gkgdia de gordura para atender a necessidades

eneacutergeticas (GOULART ROZOLEN 2004) O ganho de peso eacute um dos principais

iacutendices de crescimento do RNPT e RNMBP (AAP 1985) Um modelo sustentaacutevel de

ganho de peso estaacute associado com a adequaccedilatildeo da dieta para atender agraves

necessidades dos RNs prematuros e promover a melhoria geral sauacutede

O RNPT necessita de fonte significante e contiacutenua de glicose desde o

primeiro dia de vida para evitar hipoglicemia prevenir catabolismo muscular e suprir

as necessidades cerebrais (MARTINEZ CAMELO 2001 BAUMGART 2006) Com

a via enteral apta inicia-se a nutriccedilatildeo a lactose do leite humano aos poucos substitui

a glicose oferecida pela nutriccedilatildeo parenteral e passa a ser a fonte de hidrato de

carbono

O fornecimento de lactose deve estar em torno de 3 a 12gdl com o inicio da

alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta rapidamente e mesmo

25

os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose contida no LH existindo

relatos de diarreacuteia osmoacutetica e aumento da osmolalidade quando ultrapassado 8gdl

(MICHELI SCHUTZ 1993 MACLEAN FINK 1980 CURTIS et al 1999 FARRAG

COWETT 2000)

A deposiccedilatildeo mineral ocorre nos uacuteltimos meses da gestaccedilatildeo portanto para

manter o crescimento poacutes-natal de RNPT se faz necessaacuterio a monitorizaccedilatildeo e o

fornecimento de fontes ricas em nutrientes a TABELA 1 mostra as necessidades dos

minerais e nutrientes para o RNPT e consensos da literatura (TSANG et al 1993

ESPGAN 1987)

Tabela 1 ndash Recomendaccedilotildees nutricionais para o crescimento de receacutem-nascidos preacute-

termo de acordo com as recomendaccedilotildees dos comitecircs de nutriccedilatildeo

Nutrientes

por 100 Kcal

AAP-COM ESPGAN-CON Recomendaccedilatildeo Consenso

lt1000g gt1000g

Aacutegua ml 115-154 125-167

Energia Kcal 100 100 100

Proteiacutena g 29-33 225-31 30-316 25-30

Hidrato de carbono g 9-13 7-14

Lactose g 316-95 318-98

Oligossacariacutedeos g 0-70

Gordura g 45-60 36-7

Soacutedio mg 48-67 23-53 38-58

Potaacutessio mg 66-68 90-152 65-100

Caacutelcio mg 175 70-140 100-192

Foacutesforo mg 915 50-87 50-117

Manganecircs microg gt5 15-75 63 Zinco mg gt0500 055-11 0833

Cobre mg 009 009-012 01-0125

Ferro mg 17-25 15 167

FonteTsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds Nutritional needs of The Preterm Infants Scientific and Pratical Gudielines Baltimore Willians amp Wilkins 1993296

120kcalkgd conversatildeo de recomendaccedilatildeo por kg AAP-CON American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition ESPGAN-CON European Society of Pediatric Gastroenterology and

Nutrition Committee on Nutrition of the Preterm Infant

26

Daremos ecircnfase a alguns minerais que se seguem

131 Soacutedio

O balanccedilo positivo de soacutedio eacute preacute-requisito para o crescimento de RNPT

Apoacutes o nascimento haacute uma contraccedilatildeo abrupta e maior do espaccedilo extracelular em

relaccedilatildeo ao RNT em decorrecircncia ao aumento da natriurese e diurese A perda renal

de soacutedio eacute comum em RN menor de 32 semanas de idade gestacional em

decorrecircncia da dificuldade de reabsorccedilatildeo no tuacutebulo proximal e distal (YOUNG

2009) A maturidade renal eacute atingida por volta da 34 semanas de gestaccedilatildeo O

neonato necessita receber grande quantidade de soacutedio para manter balanccedilo

positivo

Quanto menor a idade gestacional aumenta a taxa de excreccedilatildeo do soacutedio

levando a diminuiccedilatildeo do liacutequido corporal Incapaz de acomodar expansatildeo de

volume de sal e aacutegua pela limitaccedilatildeo da taxa de filtraccedilatildeo glomerular o RNPT tem

dificuldade de manter balanccedilo hiacutedrico (AL-DAHHAN et al 1983a)

A absorccedilatildeo intestinal tambeacutem eacute limitada (AL-DAHHAN et al 1983b) O

aumento do aporte de soacutedio precocemente natildeo eacute necessaacuterio A suplementaccedilatildeo deve

iniciar quando ocorrer diminuiccedilatildeo de aproximadamente 7 do peso de nascimento

A natildeo suplementaccedilatildeo de soacutedio a partir desta fase estaacute relacionada a crescimento e

desenvolvimento deficiente (AL-DAHHAN 1984)

Para a maioria dos RNMBP a quantidade de soacutedio ofertada deve variar de 38

a 58 mg para cada 100kcal (45 a 69 mgkgdia ndash 3 a 4 mEqkgdia) nas primeiras 2 a

4 semanas e a partir de entatildeo o aporte poderaacute ser diminuiacutedo em decorrecircncia do

desenvolvimento dos sistemas de excreccedilatildeo e retenccedilatildeo de soacutedio (AAP

1985ESPGAN1987TSANG et al 1993)

A hiponatremia relaciona-se com fator de risco para paralisia cerebral

diminuiccedilatildeo do crescimento tecidual intestinal e da capacidade absortiva e baixo

desenvolvimento motor e neuropsicoloacutegico O fornecimento de 4 a 5 mEqkgdia de

soacutedio garante uma boa taxa de crescimento e estado bioquiacutemico estaacutevel (AL-

DAHHAN et al1983b GOMES et al 2004b)

27

132 Potaacutessio

No RNMBP a quantidade de potaacutessio sanguiacuteneo nos primeiros dias de vida

pode ser mais elevado em virtude de uma menor taxa de filtraccedilatildeo glomerular ou pela

presenccedila de acidose metaboacutelica balanccedilo caloacuterico negativo atividade diminuiacuteda da

Na+K+_ ATPase nas ceacutelulas imaturas

Como o potaacutessio eacute predominantemente um iacuteon intracelular o balanccedilo de

potaacutessio natildeo pode ser avaliado pelos niacuteveis seacutericos Recomenda-se uma oferta de

65-100 mg para cada 100 kcal (ESPAGN 1987)

O requerimento de Potaacutessio estimado pode ser suprido com o aleitamento

materno que conteacutem 488 a 624 mgdl (125 a 160 mEql) As foacutermulas oferecem

quantidade maior desse nutriente poreacutem natildeo haacute evidecircncias de efeitos adversos pelo

uso aumentado desse nutriente (AAP 1985 ESPGAN 1987 PEREIRA BARBOSA

1986)

133 Caacutelcio e Foacutesforo

O caacutelcio atua na transmissatildeo de impulsos nervosos coagulaccedilatildeo sanguiacutenea

ativa enzimas e confere rigidez ao esqueleto

O caacutelcio eacute o caacutetion mais abundante o organismo se localiza no esqueleto na

forma de hidroxiapatita no compartimento extracelular ligado a albumina e

intracelular nos tecidos moles e processos metaboacutelicos

A vitamina D estaacute envolvida na homeostase do caacutelcio e foacutesforo facilitando a

absorccedilatildeo do caacutelcio na luz intestinal corrigindo niacuteveis seacutericos Esta relaccedilatildeo estaacute

impedida na maioria do RNPT devido agrave impossibilidade de alimentaccedilatildeo enteacuterica

total a absorccedilatildeo do caacutelcio eacute deficitaacuteria originando hipocalcemia

No RNPT o transporte passivo contribui para o transporte da maior parte do

caacutelcio administrado na dieta Para ser absorvido o caacutelcio necessita ser ionizado

sendo que formas insoluacuteveis ou a precipitaccedilatildeo do mesmo reduzem sua

biodisponibilidade A sua absorccedilatildeo sofre influecircncia do tipo de sal utilizado cloretos

citratos e carbonatos tecircm maior absorccedilatildeo assim como glicerofosfato e gluconato em

relaccedilatildeo aos fosfatos A qualidade de gordura pode interferir na absorccedilatildeo do caacutelcio

28

pois o palmitato produto da degradaccedilatildeo de trigliceacuterides se liga ao caacutelcio formando

sabotildees de caacutelcio e impedindo a absorccedilatildeo deste mineral A taxa meacutedia de absorccedilatildeo

de caacutelcio do leite humano eacute de 60 (ALLEN 1982 MATALOUN et al 2008)

Quando haacute diminuiccedilatildeo do caacutelcio plasmaacutetico a secreccedilatildeo de paratormocircnio eacute

estimulada Sua accedilatildeo sobre a 1-alfa-hidroxilase estimula a formaccedilatildeo de

diidroxicolecalciferol que eacute o metaboacutelito ativo da vitamina D Agindo sinergicamente

no osso com o paratormocircnio no intestino e no rim aumenta a reabsorccedilatildeo de caacutelcio

fazendo com que haja aumento do niacutevel extracelular A vitamina D eacute fornecida pela

dieta ou produzida pela accedilatildeo do raio ultravioleta sobre o 7-diidrocolesterol

O foacutesforo eacute o segundo mineral mais abundante no organismo em grande parte

seus depoacutesitos encontram-se na estrutura oacutessea na forma de cristais insoluacuteveis de

fosfato de caacutelcio ndash apatita Uma percentagem do fosforo livre encontra-se nas

ceacutelulas de tecidos moles e espaccedilo extracelular complexado a fosfolipiacutedeos

fosproteiacutenas e fosfocarboidratos

O foacutesforo influencia processos metaboacutelicos na formaccedilatildeo oacutessea sistema imune

na produccedilatildeo e armazenamento de energia Sua carecircncia estaacute relacionada com a

baixa oferta ou aumento significativo do consumo durante periacuteodos de crescimento

raacutepido aporte caloacuterico elevado com alto consumo nas reaccedilotildees de siacutentese de glicose

e siacutentese proteacuteica Sugerem-se aportes orais de 185-370mgkgdia de caacutelcio e 79-

82mgkgdia de foacutesforo

O caacutelcio eacute absorvido mais eficientemente devido agrave alta relaccedilatildeo caacutelciofoacutesforo

do leite humano (21) Haacute maior proporccedilatildeo de foacutesforo no leite de vaca o que

determina sua absorccedilatildeo preferencial causando hipocalcemia neonatal fenocircmeno

mais comum entre bebecircs artificialmente alimentados A disponibilidade de caacutelcio do

leite de vaca eacute ainda menor pela formaccedilatildeo de sabotildees insoluacuteveis no intestino que

podem causar obstruccedilatildeo intestinal e perfuraccedilatildeo (AKRE 1994)

O leite materno tem conteuacutedo insuficiente de caacutelcio e foacutesforo para o RNPT

embora com elevada biodisponibilidade (TRINDADE 2007)

29

O RNPT apresenta ao nascimento menor conteuacutedo mineral oacutesseo do que o

RNT e a biodisponibilidade do caacutelcio e foacutesforo na nutriccedilatildeo enteral eacute limitada o que

o predispotildee a doenccedila metaboacutelica oacutessea (APRILE 2006)

O foacutesforo eacute um importante constituinte do esqueleto e componente essencial

de vaacuterios processos metaboacutelicos intracelulares Da mesma forma que o caacutelcio o

foacutesforo eacute absorvido por um processo ativo associado ao soacutedio eacute um processo

passivo No RNPT em aleitamento materno 90 do foacutesforo eacute absorvido Os fatores

que podem interferir nesse processo satildeo sal de caacutelcio pouco absorviacutevel e relaccedilatildeo

caacutelciofoacutesforo diferente de 21

As necessidades para formaccedilatildeo do tecido oacutesseo e mineralizaccedilatildeo satildeo

aumentadas devido agraves dificuldades no fornecimento das quantidades necessaacuterias de

caacutelcio e foacutesforo energia e proteiacutenas e as limitaccedilotildees da absorccedilatildeo intestinal desses

nutrientes (MATALOUN et al 2008)

As necessidades diaacuterias de caacutelcio e foacutesforo por quilograma de peso corpoacutereo

satildeo maiores de que nas crianccedilas de termo e geralmente satildeo baseadas nas taxas de

incorporaccedilatildeo intra-uterina e na avaliaccedilatildeo da absorccedilatildeo perda urinaacuteria e tecidual e

retenccedilatildeo da oferta oral aos RNPT variam quanto a quantidade sugerida pelos

Comitecircs (ESPGAN 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50-90mgkgdia de foacutesforo e da

AAP 200 a 250mgkgdia de caacutelcio e 110 a 125mgkgdia de foacutesforo) (AAP1985

ESPGAN1987)

O ferro zinco cobre e o manganecircs satildeo elementos que quantitativamente

representam pequena fraccedilatildeo do total do conteuacutedo mineral do organismo poreacutem

desenvolvem importante papel em diversas vias e interaccedilotildees metaboacutelicas Devido agrave

vasta atuaccedilatildeo destes elementos os sinais de deficiecircncia se assemelham agrave

deficiecircncia de outros componentes e considerando que o RNPT eacute privado da

reserva destes nutrientes haacute uma preocupaccedilatildeo quanto da oferta adequada (AL-

DAHHAN et al 2002 TRINDADE 2007 AGGET 2000 PEREIRA BARBOSA

1986)

134 Manganecircs

O manganecircs apresenta funccedilotildees em vaacuterias aacutereas do metabolismo eacute ativador

de enzimas neoglicogecircnicas atua na proteccedilatildeo de membranas mitocondriais por

meio da superoacutexido dismutase que conteacutem manganecircs ativa a glicosiltransferase e

30

mucopolissacaridases necessaacuterias para incorporaccedilatildeo de mucopolissacarides na

cartilagem no osso e em outros tecidos conectivos (AGGET 2000)

Durante o periacuteodo de transiccedilatildeo estabilidade e crescimento do RNPT o

manganecircs requerido pode ser o equivalente ao fornecido pelo leite humano

(0002 mgdl) (BRANDT1985 ESPGAN1987 TSANG et al 1993)

RNPT tem maior porcentagem de absorccedilatildeo via intestinal deste elemento que

RNT o que os deixam mais suscetiacuteveis a intoxicaccedilatildeo Assim a preocupaccedilatildeo reside

no preparo de foacutermulas o miacutenimo recomendado em foacutermulas para RNPT eacute de 63

ug100 kcal e o maacuteximo 25 ug100 kcal (KLEIN 2002)

Outra preocupaccedilatildeo estaacute nas interaccedilotildees com outros minerais Altas

concentraccedilotildees de manganecircs diminuem a absorccedilatildeo de ferro possivelmente por

competir com a lactoferrina A quantidade de manganecircs no leite humano esta longe

de provocar diminuiccedilatildeo na absorccedilatildeo de ferro (KLEIN 2002)

A concentraccedilatildeo de caacutelcio influencia a absorccedilatildeo de manganecircs para que

ocorra absorccedilatildeo adequada de manganecircs a relaccedilatildeo entre estes dos elementos deve

ser de 50mg de caacutelcio para 1 microg de manganecircs (KLEIN 2002)

135 Zinco

O zinco eacute essencial para a sauacutede pois estaacute envolvido em um grande nuacutemero

de processos enzimaacuteticos atua tambeacutem como constituinte das membranas no

metabolismo dos hidratos de carbono lipiacutedios proteiacutenas e aacutecidos nucleacuteicos sendo

importante para o crescimento e diferenciaccedilatildeo celular Tem papel na estrutura

hormonal e em fatores de transcriccedilatildeo geneacutetica e atua como antioxidante por ser

componente da enzima cobre-zinco superoacutexido-dismutase atuando na estabilizaccedilatildeo

das membranas celulares protegendo-as da peroxidaccedilatildeo lipiacutedica

Sinais de deficiecircncia sub-cliacutenica de zinco podem ocorrer em RNPT e

assemelham-se aos da deficiecircncia de outros componentes da dieta por sua vasta

atuaccedilatildeo Manifestaccedilotildees mais caracteriacutesticas satildeo perda de peso dificuldade para

crescer dermatite ao redor dos orifiacutecios glossite suscetibilidade aumentada agraves

infecccedilotildees geralmente ocorrem apoacutes trecircs meses de idade (GILES DOYLE 2007)

O RNPT tem menor reserva total e estoque hepaacutetico pois a maior parte do

zinco acumula-se durante o terceiro trimestre de gestaccedilatildeo

31

A homeostase do zinco no preacute-termo depende da disponibilidade das

reservas da quantidade e da biodisponibilidade do zinco da dieta e de fatores que

interferem na sua absorccedilatildeo bem como da excreccedilatildeo fecal do zinco por meio de

secreccedilotildees pancreaacuteticas e bile e das ceacutelulas de descamaccedilatildeo da mucosa intestinal

(AGGET 2000)

RNPT apresenta trato gastrointestinal imaturo resultando em perda de zinco

nas primeiras semanas Podem absorver de 25 a 40 do zinco da dieta sendo que

a caseiacutena diminui a biodisponibilidade desse elemento assim como alto teor de ferro

(GILES DOYLE 2007)

O crescimento eacute o principal fator para determinar as necessidades de zinco

para preacute-termos Para formaccedilatildeo de tecido novo haacute necessidade de 600ugdia Um

RNPT de 1000g libera do tecido hepaacutetico 150ugdia ou assim haacute necessidade da

oferta de aproximadamente 500 a 800ugkgdia ou 05 a 08 mgkgdia nas primeiras

duas semanas poacutes-natal e aumento para 1 mgkgdia quando o crescimento

comeccedilar a estabelecer-se (TRINDADE 2007 KLEIN 2002)

136 Cobre

O cobre atua como intermediaacuterio na transferecircncia de eleacutetrons nas reaccedilotildees de

oxireduccedilatildeo e eacute constituinte de vaacuterias enzimas como citocromo-c oxidase (cadeia de

transporte de eleacutetrons) ceruloplasmina (libera o ferro dos depoacutesitos e da

transferrina) aminoxidases e cobre-zinco superoacutexido dismutase (protegem as

membranas celulares contra danos oxidantes) (LONNERDAL 1996)

A prematuridade eacute fator predisponente da deficiecircncia no periacuteodo neonatal e

sintomas como anemia resistente a terapecircutica com ferro pode ser sinal de

deficiecircncia de cobre

Os RNPT tecircm estoques reduzidos de cobre e apresentam requerimentos

elevados resultantes do crescimento raacutepido portanto nutriccedilatildeo com conteuacutedo

adequado deve ser ministrada para repor estoques e suprir as necessidades para o

crescimento A absorccedilatildeo do cobre no intestino delgado eacute afetada pela ligaccedilatildeo a

proteiacutenas

A ligaccedilatildeo com a caseiacutena dificulta a absorccedilatildeo do cobre zinco e ferro e

interfere na captaccedilatildeo intestinal e na transferecircncia do cobre de dietas Em

decorrecircncia da semelhanccedila fiacutesico-quiacutemica altas concentraccedilotildees de zinco na dieta

32

reduzem as concentraccedilotildees seacutericas de cobre e de ceruloplasmina (GILES DOYLE

2007 TRINDADE 2007)

137 Ferro

O ferro eacute necessaacuterio a praticamente todas as ceacutelulas do corpo eacute

fundamental para o crescimento e desenvolvimento e o funcionamento de todos os

oacutergatildeos especialmente sistema hematopoieacutetico e o ceacuterebro Sua incorporaccedilatildeo agrave

hemoproteiacutenas envolvidas na divisatildeo celular transferecircncias de eleacutetrons e de

oxigenaccedilatildeo do organismo o faz ser um dos nutrientes de grande importacircncia na

nutriccedilatildeo de qualquer indiviacuteduo e principalmente em RNPT considerando a

velocidade de crescimento e o stress metaboacutelico em que a maioria se encontram

(EHRENZKRANZ1994 GEORGIEFF 2008)

Processos fundamentais do desenvolvimento dependem do ferro pois

achados comprovam que a deficiecircncia de ferro no iniacutecio da vida antes da idade de 3

anos causa uma disfunccedilatildeo persistente de oacutergatildeos especialmente do ceacuterebro apesar

da reposiccedilatildeo de ferro (GEORGIEFF 2008)

Agente preponderante na eritropoese envolvido na siacutentese do DNA

metabolismo das catecolaminas e respiratoacuterio produccedilatildeo de energia das ceacutelulas e

funcionamento enzimaacutetico A lactoferrina e a transferrina ligam-se a duas moleacuteculas

de ferro para atuarem no sistema imune assim o ferro disponiacutevel na fraccedilatildeo de

emulsatildeo do leite humano estaacute fortemente relacionado aos niacuteveis de lactoferrina

(LONNERDAL et al 1981)

O RNPT eacute privado da reserva que se forma no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo

A massa de hemoglobina eacute a maior reserva de ferro para este Mesmo com estoque

pequeno a deficiecircncia de ferro natildeo eacute a causa maior de anemia na prematuridade nos

primeiros 2 meses de vida a natildeo ser em decorrecircncia de sangramento ao nascimento

ou resultante de coletas de sangue para exames laboratoriais

Quase 70 do ferro do leite materno eacute absorvido contra 30 do leite de

vaca e 10 dos substitutos do leite materno (AKRE 1994)

Apoacutes 6 a 8 semanas RNMBP devem receber suporte diaacuterios de 2 a 3 mgkg

de ferro por dia ou receberem foacutermula contendo 1 a 2 mgdl de ferro para prevenir

deficiecircncia de ferro RNEBP necessitam 3 a 4 mgkgdia que deve ser mantida ateacute a

33

idade de 12 meses corrigida (BABSON BERHRMAN1970 PEREIRA 2008) O LH

natildeo supre as demandas de ferro por conter de 08 a 11 mg para cada 100 kcal

(PEREIRA BARBOSA 1986)

Sua deficiecircncia gera disfunccedilatildeo orgacircnica ao passo que sua sobrecarga

aumenta o potencial oxidativo relacionado com retinopatia da prematuridade e

displasia-broncopulmonar (GILES DOYLE 2007)

14 Caracteriacutesticas do leite humano

O leite humano tem sua composiccedilatildeo bioquiacutemica alterada de acordo com o

estaacutegio da lactaccedilatildeo idade gestacional durante o curso de uma mesma mamada

entre as mamadas ao longo do dia e por todo o periacuteodo da lactaccedilatildeo Aleacutem disso

fatores hereditaacuterios psicoloacutegicos alimentares ambientais e emocionais tambeacutem

contribuem para estas alteraccedilotildees (GROSS 1980) Entendidas como alteraccedilotildees

funcionais elas estatildeo intimamente relacionadas agrave fisiologia do RN (GOULART

ROZOLEN 2004)

A lactaccedilatildeo progride com trecircs periacuteodos bem-identificados isto eacute os estaacutegios

do colostro do leite de transiccedilatildeo e de leite maduro

O colostro constitui-se do primeiro produto da secreccedilatildeo laacutetica obtido em

meacutedia ateacute 7 dias apoacutes o parto eacute um liacutequido amarelado de elevada densidade enche

as ceacutelulas alveolares durante o uacuteltimo trimestre da gestaccedilatildeo (KUNZ LONNERDAL

1992 AKRE 1994)

Seu elevado teor proteiacuteco (25 a 4g 100ml) constituiacutedo principalmente por

lactoalbumina e caseiacutena numa proporccedilatildeo de 9010 (ESPGAN 1987) menores

concentraccedilotildees de gordura 2g100ml e de lactose 4g 100ml refletindo as

necessidades do receacutem-nascido durante a primeira semana de vida (RIORDAN

1998)

O colostro fornece 67 kcaldl rico em imunoglobulinas principalmente IgA

secretoacuteria e lactoferrina leucoacutecitos facilita o crescimento dos lactobacilos biacutefidus no

espaccedilo gastrointestinal e na eliminaccedilatildeo de mecocircnio (RUOCCO 1992)

O leite de transiccedilatildeo e o produto intermediaacuterio da secreccedilatildeo laacutetica da nutriz

entre o colostro e o leite maduro obtido em meacutedia entre o 7ordm e o 15ordm dia apoacutes o parto

(ALMEIDA 1999)

34

A fase de transiccedilatildeo compreende o periacuteodo em que a composiccedilatildeo do colostro

muda ocorre diminuiccedilatildeo na concentraccedilatildeo das imunoglobulinas e proteiacutenas com um

aumento na lactose em niacuteveis gordura e no iacutendice de energia ateacute alcanccedilar as

caracteriacutesticas de leite maduro

O conteuacutedo energeacutetico meacutedio de leite de matildees de lactentes prematuros com

idade gestacional entre 26-36 semanas e de 51-58 kcal100 mL no primeiro dia poacutes-

parto para cerca de 66-75 kcal100 mL na segunda a quarta semana de vida O

conteuacutedo energeacutetico do leite de matildees de RNT nos primeiros meses apoacutes o parto eacute

de 48-73 kcal100 mL

O teor de proteiacutena total de leite preacute-termo durante a primeira semana poacutes-

parto eacute de 21-32 g100 mL variando de 14-24 g100 mL 8-30 dias poacutes-parto (AL-

DAHHAN et al 2002)

O leite da nutriz de prematuro tem niacutevel de soacutedio (230 mEqL) para (150

mEqL) do termo e menor concentraccedilatildeo de lactose (596 gdL) preacute-termo (616 gdL)

termo caacutelcio (208 mgL) preacute-termo para (214 mgL) no termo e foacutesforo (95 mgL) no

preacute-termo e (110 mgdl) no termo Contudo estes valores decrescem a partir da

terceira a quarta semana de lactaccedilatildeo natildeo atendendo as necessidades do RN A

nutriz do RNPT tambeacutem apresenta uma ampla variaccedilatildeo do volume de leite

produzido onde natildeo atinge volume suficiente para a ingesta nas 24hs havendo

necessidade de complementaccedilatildeo laacutectea visto que uacutenica possibilidade via enteral do

neonato eacute o alimento laacutecteo (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO 2001 ESPGAN

1987 MENA MILAD 1998)

O leite humano eacute conveniente para alimentar o receacutem-nato mesmo o preacute-

termo com peso maior de 1500gr No entanto para preacute-termos com peso le1500gr a

baixa densidade de nutrientes como proteiacutena soacutedio foacutesforo caacutelcio faz com que

busquemos alternativas para alimentarmos estes neonatos (PAPAGEORGIOU

BARDIN 1999 KLEIN 2002)

O Leite maduro eacute o leite obtido em meacutedia a partir do 15ordm dia apoacutes o parto

considerado na pratica cliacutenica partir de 2 meses de lactaccedilatildeo (ALMEIDA 1999)

O leite humano maduro eacute uma mistura homogecircnea que consiste em trecircs

fraccedilotildees bem definidas A primeira fraccedilatildeo ejetada do leite maduro eacute a da soluccedilatildeo

conteacutem os componentes hidrossoluacuteveis e a fraccedilatildeo de aacutegua e fatores imunoloacutegicos A

fraccedilatildeo de emulsatildeo tambeacutem chamada de leite posterior conteacutem gordura e micelas de

caseiacutena (KUNZ LONNERDAL 1992)

35

O leite humano maduro apresenta a menor concentraccedilatildeo de proteiacutenas entre os

mamiacuteferos o conteuacutedo meacutedio de proteiacutenas seja 115g100ml Existem todavia

amplas variaccedilotildees entre matildees diferenccedilas na composiccedilatildeo ajudam a explicar a

igualmente ampla variaccedilatildeo na ingestatildeo de leite observada em bebecircs amamentados

que se desenvolvem bem aos quais se permite autorregulaccedilatildeo da ingestatildeo

Recomenda-se que o conteuacutedo total de proteiacutenas dos substitutos seja

reduzido ainda mais Receacutem-nascidos artificialmente alimentados tanto com

foacutermulas em que predomina a proteiacutena de soro quanto naquelas em que predomina

a caseiacutena tecircm niacuteveis elevados de ureacuteia e aminoaacutecidos no sangue e portanto

cargas maiores de soluto renal

A relaccedilatildeo proteiacutena do sorocaseiacutena do leite humano eacute aproximadamente

8020 a do leite bovino 2080 enquanto que a dos substitutos do leite materno varia

entre 1882 a 6040 Embora existam semelhanccedilas nenhuma proteiacutena do leite

bovino eacute idecircntica a alguma do leite humano na verdade elas satildeo bem diferentes

(KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)

A proteiacutena do soro humano consiste principalmente de α-lactoalbumina

humana componente importante do sistema enzimaacutetico da siacutentese de lactose A

proteiacutena do soro dominante no leite bovino eacute a β-lactoglobulina bovina sem similar

no leite humano e capaz de contaminar o leite produzido por matildees que bebem leite

de vaca provocando resposta antigecircnica em bebecircs atoacutepicos (KUNZ LONNERDAL

1992 AKRE 1994)

A alta relaccedilatildeo proteiacutenas do sorocaseiacutena no leite humano resulta na

formaccedilatildeo de coalho gaacutestrico mais suave A caseiacutena daacute forma a conglomerados

estaacuteveis com caacutelcio e foacutesforo assim favorecendo o transporte destes minerais

(ALMEIDA 1999 SILVANA et al 2000 SCHANLER 1998)

O leite humano apresenta concentraccedilotildees maiores de aminoaacutecidos livres e

cistina e menores de metionina do que o de vaca A relaccedilatildeo cistinametionina do

leite humano eacute 21 quase uacutenica em tecidos animais A cistina eacute essencial para fetos

e prematuros pois a cistationase enzima que catalisa a trans-sulfuraccedilatildeo de

metionina em cistina estaacute ausente no ceacuterebro e fiacutegado

A concentraccedilatildeo de taurina outro aminoaacutecido tambeacutem eacute alta no leite

humano Eacute necessaacuteria para conjugaccedilatildeo de sais biliares para absorccedilatildeo de gorduras

aleacutem de exercer papel de neurotransmissor e neuromodulador no desenvolvimento

do sistema nervoso central Como os bebecircs satildeo incapazes de sintetizar taurina a

36

partir de cistina e metionina tem-se sugerido consideraacute-la aminoaacutecido essencial

para receacutem-nascido (AKRE 1994 RUOCCO 1992)

A gordura do leite humano eacute secretada em pequenos gloacutebulos menores que

as gotiacuteculas de gordura do leite de vaca os trigliceacuterides predominam perfazendo

98 dos lipiacutedios dos gloacutebulos As membranas globulares satildeo compostas por

fosfoliacutepides esteroacuteis (especialmente colesterol) e proteiacutenas A composiccedilatildeo de aacutecidos

graxos eacute relativamente estaacutevel cerca de 42 de aacutecidos graxos saturados e 57 de

aacutecidos graxos insaturados Embora a concentraccedilatildeo de aacutecido linoleacuteico e de outras

gorduras poliinsaturadas seja influenciada tanto pela dieta quanto pela composiccedilatildeo

dos lipiacutedios corpoacutereos da matildee o leite materno eacute rico em aacutecidos graxos insaturados

de cadeia longa importantes para o desenvolvimento e mielinizaccedilatildeo do ceacuterebro

(AKRE 1994)

O RNBP digere mal os trigliceriacutedeos saturados do leite bovino a absorccedilatildeo

de gordura nos Rns que recebem leite humano de 95 contra 83 daqueles que

recebem formula (APRILLE 2006)

Com teores de 3-4 gdl a gordura representa a fonte de energia principal

para o receacutem-nascido fornecendo 35 a 50 de sua necessidade diaacuteria (AAP 1985)

O RN comeccedila a consumir esta dieta rica em gorduras em uma eacutepoca em que tanto a

secreccedilatildeo de lipase pancreaacutetica quanto a eficiecircncia da conjugaccedilatildeo de sais biliares

satildeo imaturas

A imaturidade eacute parcialmente compensada por liacutepases linguais e gaacutestricas

mas a presenccedila de lipase natildeo especiacutefica no leite humano eacute particularmente

significante e ativada por sais biliares no duodeno contribui para a digestatildeo das

gorduras caracteriacutestica ausente da maioria dos outros leites

Se o leite humano fresco eacute a principal fonte de energia estima-se que a

lipase estimulada pelos sais biliares contribui com a digestatildeo de 30 a 40 dos

trigliceriacutedeos em 2 horas entretanto ela eacute destruiacuteda pelo aquecimento do leite

humano no processo de pasteurizaccedilatildeo (AKRE 1994)

A lactose eacute o principal carboidrato do leite humano embora tambeacutem

estejam presentes pequenas quantidades de galactose frutose e outros

oligossacariacutedios

A lactose fornece aproximadamente 40 das necessidades energeacuteticas e

tambeacutem tem outras funccedilotildees metabolizada em glicose e galactose um constituinte

dos galactolipiacutedeos necessaacuterio para o desenvolvimento do sistema nervoso central

37

facilita a absorccedilatildeo de caacutelcio e ferro e promove a colonizaccedilatildeo intestinal com

Lactobacillus bifidus bacteacuterias fermentativas que promovem meio aacutecido no trato

gastrintestinal inibindo o crescimento de bacteacuterias patogecircnicas fungos e parasitas

O leite humano conteacutem lactose e oligossacariacutedeos como fonte nutritiva aleacutem da

gordura a capacidade de absorccedilatildeo da lactose pelo RNPT eacute superior a 90

(ATKINSON 2000 AKRE 1994)

O leite humano eacute uma substacircncia viva de grande complexidade bioloacutegica

ativamente protetora e imunomoduladora Natildeo apenas proporciona proteccedilatildeo

exclusiva contra infecccedilotildees e alergias como estimula o desenvolvimento adequado

do sistema imunoloacutegico do RN aleacutem disso conteacutem muitos componentes

antiinflamatoacuterios As propriedades antiinfectivas do colostro e leite maduro

manifestam-se tanto atraveacutes dos componentes soluacuteveis quanto dos celulares

O leite materno confere accedilatildeo antibacteriana A lactoferrina a lisozima e a IgA

secretoacuteria satildeo proteiacutenas especificas do soro laacutecteo humano estando presentes em

quantidades-traccedilo no soro bovino Esta accedilatildeo eacute afetada pela accedilatildeo do fortificante

bovino mas natildeo pela adiccedilatildeo de fortificante com base homoacuteloga (CHAN LEE 2007)

Os componentes soluacuteveis incluem imunoglobulinas (IgA IgM IgG)

lisozimas e outras enzimas lactoferrina fator biacutefidus e outras substacircncias

imunoreguladoras Os componentes celulares satildeo os macroacutefagos (conteacutem IgA

lisozima e lactoferrina) linfoacutecitos granuloacutecitos neutroacutefilos e ceacutelulas epiteliais (MAY

1988)

A IgA eacute a principal imunoglobulina do leite humano confere imunidade aos

patoacutegenos que a nutris tenha sido exposta durante toda a sua vida Resiste a

enzimas proteoliacuteticas e pH baixo recobre a mucosa intestinal gastrintestinal e

respiratoacuteria tornando-a impermeaacutevel por atuar na ligaccedilatildeo do patoacutegeno ao organismo

impedindo aderecircncias Pode tambeacutem envolver-se na neutralizaccedilatildeo das toxinas

liberadas e na translocaccedilatildeo bacteriana atraveacutes da barreira epitelial Os linfoacutecitos

auxiliam nas accedilotildees dos macroacutefagos aumentando a capacidade fagociacutetica do Rn satildeo

tambeacutem produtores de IgA A IgG participa da defesa contra viacuterus protozoaacuterios e

toxinas pois ativa fatores do complemento A IgM presente em pequena quantidade

apresenta defesa do RN contra bacteacuterias e viacuterus tem relevacircncia nos RN expostos

a infecccedilatildeo materna (KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)

38

A lactoferrina uma glicoproteiacutena insaturada resistente agrave atividade proteoliacutetica

assim como lisozima e a lactoperoxidase tambeacutem tem accedilatildeo bactericida se liga a

ferro competindo com microorganismos ferro-dependentes sendo bacteriostaacutetica

O fator biacutefidus presente no colostro e leite maduro eacute um carboidrato

nitrogenado facilmente destruiacutedo pelo calor que promove a colonizaccedilatildeo intestinal

com lactobacilos na presenccedila de lactose O baixo pH resultante na luz intestinal

inibe o crescimento de E coli bacteacuterias Gram-negativas e fungos como Candida

albicans

Os leucoacutecitos estatildeo presentes em maior quantidade no colostro

apresentam-se na forma de macroacutefagos linfoacutecitos e granuloacutecitos seguido de

neutroacutefilos ajudam a evitar os processos infecciosos por fagocitose e pela secreccedilatildeo

de substacircncias imunes especiacuteficas agrave microorganismos os quais a nutris foi exposta

(KUNZ LONNERDAL 1992 XANTHOU 1998 HAMOSH 2001)

As doenccedilas da prematuridade estatildeo relacionadas a um desequiliacutebrio entre as

funccedilotildees de defesa antioxidante e a exposiccedilatildeo agrave radicais livres liberados apoacutes a

hipoacutexia ou injuria por reperfusatildeo cujo excesso traria risco de enterocolite

necrosante displasia broncopulmonar hemorragia intraventricular e retinopatia da

prematuridade

Como o RNPT parece natildeo haver esta defesa contra o estresse oxidativo o uso

do leite humano torna-se vantajoso jaacute que oferece melhor proteccedilatildeo antioxidante que

os leites artificiais O leite materno protege da alergia os prematuros com historia

familiar de atopia Os aacutecidos graxos ocircmega 3 satildeo essenciais para que haja o

desenvolvimento normal da retina em especial do RNPT assim este lipiacutedio

juntamente com outros antioxidantes como a vitamina E B-caroteno e taurina

podem ser a causa da proteccedilatildeo antioxidante conferida pelo LH contra a retinopatia

da prematuridade (NASCIMENTO 2004)

O LH desde o iniacutecio foi o preconizado para nutrir os RNPT mas os achados de

Gordon et al (1940) de que estes necessitavam maior aporte caloacuterico que RNT e

que o conteuacutedo do leite natildeo supria as necessidades requeridas fez com que

acreacutescimos ao LH ou modificaccedilotildees do leite bovino e a utilizaccedilatildeo de foacutermulas com

proteiacutena derivada do leite bovino fossem estudados desde essa deacutecada

O leite humano processado em banco de leite tem a composiccedilatildeo de macro e

micronutrientes inadequada para RNMBP seja porque as necessidades desses

nutrientes satildeo maiores nesse grupo seja em funccedilatildeo de perdas associadas agrave coleta

39

armazenagem e procedimentos da alimentaccedilatildeo do RN Sugere-se ainda que devido

agrave variaccedilatildeo nutricional diferentes meacutetodos de coleta sejam utilizados como a

ordenha de 24 horas de cada mama contudo o ―pool de amostras mostra-se o

meacutetodo mais eficaz e seguro para o estudo do leite humano

Durante o processo de pasteurizaccedilatildeo estaacute descrito uma perda de ateacute 47

dos niacuteveis de IgA mais de 88 de perda de IgG 41 a 47 de perda de

lactoferrina e α-1-antitripsina bem como a desnaturaccedilatildeo de algumas proteiacutenas e

destruiccedilatildeo da IgM e perda total dos componentes celulares A liacutepase eacute termolaacutebil e

sua absorccedilatildeo superior que do leite bovino eacute modificada enquanto que a lisozima e a

lactoferrina parecem estaacuteveis a esse tratamento A destruiccedilatildeo dessa enzima causa

uma destruiccedilatildeo de 33 na absorccedilatildeo de lipiacutedios do LH diminuindo a oferta caloacuterica e

predispondo a esteatorreacuteia quando elevadas quantidades de gordura satildeo ofertados

(SCHANLER 1995 THOMAZ et al 1999)

O congelamento a 20ordm C negativos leva a perda progressiva de 89 da

viabilidade celular e perda da atividade bacteriostaacutetica enquanto imunoglobulinas

IgA IgG IgM lactoferrina lisozima componentes do complemento C3 e C4

aminoaacutecidos e aacutecidos graxos satildeo preservados ou muito pouco afetados

Toda manipulaccedilatildeo que o LH sofre ateacute que seja oferecido aos RNPT torna a

gordura instaacutevel em soluccedilatildeo A gordura torna-se mais aderente aos recipientes

como vidros de armazenamento seringas ou frascos e a sonda Estudos

demonstram que as perdas de gordura podem atingir niacuteveis proacuteximos de 50 e para

diminuir as perdas o LH deve ser preacute-homogeneizado antes de fazer parte da dieta

de RNPT (NEJAR et al 2004)

Os bancos de leite tecircm como a uacutenica informaccedilatildeo nutricional de seu produto

o valor caloacuterico advindo do crematoacutecrito poreacutem este valor muitas das vezes natildeo eacute

utilizado como paracircmetro de seleccedilatildeo para atender necessidades individuais de cada

paciente (BORTOLOZO et al 2004)

No Brasil os bancos de leite seguem a regulamentaccedilatildeo da rede nacional de

bancos de leite e devido a falta de recursos natildeo dispotildeem de tecnologia para analise

das amostras e triagem de doadoras como as laminas de DNA de esfregaccedilo da

bochecha e o PCR para detecccedilatildeo da patoacutegenos tanto para melhorias e inovaccedilotildees

em armazenagem e estocagem obrigando o descarte de grandes volumes de leite

A utilizaccedilatildeo de foacutermulas laacutecteas com maior densidade proteacuteico-caloacuterica

demonstra ateacute a atualidade que proporciona crescimento mais raacutepido e tem

40

diminuiacutedo a incidecircncia de doenccedila metaboacutelica oacutessea por oferecer quantidade maior

de caacutelcio e foacutesforo (QUIGLEY et al 2009)

A suplementaccedilatildeo do LH de preferecircncia com nutrientes do proacuteprio LH sem a

adiccedilatildeo de substacircncias exoacutegenas que podem alterar a osmolaridade e afetar

propriedades intriacutenseca evita a substituiccedilatildeo total do leite humano por leite de outra

espeacutecie ou foacutermulas que podem comprometer a sauacutede do Rn quer relacionada a

doenccedilas metaboacutelicas e aleacutergicas ou aumento da morbimortalidade entre os menores

de 01 ano (NEJAR 2004)

Atualmente jaacute estaacute bem estabelecido que a quantidade e a qualidade proteacuteica

satildeo imprescindiacuteveis para o crescimento e desenvolvimento de RNMBP

(ARSLANOGLU et al 2006)

As proteiacutenas suprem o neonato com aminoaacutecidos essenciais natildeo essenciais

e condicionalmente essenciais Mesmo o RNMBP estaacutevel clinicamente recebendo

grande quantidade de proteiacutenas esta suscetiacutevel a desenvolver alta concentraccedilatildeo

plasmaacutetica de fenilalanina tirosina e metionina em decorrecircncia da imaturidade da

atividade das enzimas cistationase e hidrolase (PALHARES et al 1990)

Para RNPT a oferta quantitativa e qualitativa precisa respeitar a imaturidade

enzimaacutetica das vias de metabolizaccedilatildeo dos aminoaacutecidos e da amocircnia para se evitar

a deficiecircncia ou o excesso considerando que concentraccedilotildees prejudiciais de um ou

mais aminoaacutecidos no sangue de uma crianccedila preacute-termo podem ocorrer sem

qualquer evidecircncia cliacutenica (GAULL et al 1977) O perfil dos aminoaacutecidos depende

da qualidade da proteiacutena ofertada que estaacute relacionada ao desenvolvimento

neuroloacutegico em curto e longo prazo (RAIHAuml et al 1976 GAULL et al 1977

PALHARES et al 1990 LUCAS et al 1992 ARSLONOGLU et al 2006 SANTOS

et al 2007)

O final da deacutecada de 90 e o iniacutecio deste novo seacuteculo vecircm sendo marcados por

pesquisas voltadas para avaliaccedilatildeo detalhada dos nutrientes ofertados pelo LH

qualidade dos lipiacutedios conformaccedilatildeo das proteiacutenas e fatores interferentes da

absorccedilatildeo e metabolismo Tem-se evidenciado que mesmo com a adiccedilatildeo de

determinados nutrientes agrave foacutermula o leite humano ainda promove melhores

41

resultados no aspecto do desenvolvimento (LUCAS 1992 1996 MORLEY LUCAS

1997 MENA amp MILAD 2008 QUIGLEY et al 2009)

Eacute disponiacutevel uma variedade de produtos para aumentar a ingesta de nutrientes

dos RNBP alimentados com leite humano tecircm sido usado a proteiacutena bovina nas

formas liacutequida ou poacute

Assim a modificaccedilatildeo industrial do proacuteprio leite humano acrescentando valores

minerais caloacutericos e proteicos do leite humano vecircm sendo realizada pela empresa

Prolacta Biosciencereg A tabela 2 mostra a composiccedilatildeo do leite humano preacute-termo e

a do aditivo comercial disponiacutevel mais utilizado em nossa realidade

Neste sentido a composiccedilatildeo oacutetima do leite para receacutem-nascidos de baixo peso

o desenvolvimento de foacutermulas ou complementos vem sendo largamente

pesquisados Para assegurarmos o crescimento do receacutem-nascido prematuro

prevenirmos distuacuterbios metaboacutelicos e fisioloacutegicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo e em

longo prazo promover o desenvolvimento intelectual eacute de fundamental importacircncia

conhecermos o perfil nutricional do leite ofertado e buscarmos alternativas que

propiciem o alcance das metas referidas

Considerando o exposto pretendemos neste estudo analisar comparativamente

a composiccedilatildeo nutricional entre o Leite Humano de Banco de leite acrescido de

uma proteiacutena bovina (FM 85reg) e o Leite Humano Modificado verificando a

adequaccedilatildeo e tolerabilidade gaacutestrica para alimentar receacutem-nascidos prematuros de

muito baixo peso

42

2 OBJETIVO

21 Geral

Desenvolver um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco

modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado

na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo peso

22 Especiacutefico

221 Conhecer a tolerabilidade gaacutestrica avaliar presenccedila de distensatildeo

abdominal obstipaccedilatildeo aumento do transito intestinal estase gaacutestrica e

vocircmito

222 Avaliaccedilatildeo dos teores de proteiacutenas gordura hidratos de carbono

osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e

cobre do leite humano de banco modificado

223 Avaliar os teores de proteiacutenas gordura hidrato de carbono

osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e

cobre do leite humano de banco acrescido de aditivo comercial

FM85reg

224 Comparar a composiccedilatildeo dos teores obtidos proteiacutenas gordura hidrato

de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro

manganecircs zinco e cobre entre o leite humano de banco modificado e o

leite humano de banco de leite acrescido de aditivo - FM85reg

43

3 HIPOacuteTESES

31 O composto laacutecteo proposto eacute viaacutevel para alimentaccedilatildeo do RNMBP

32 O composto laacutecteo proposto natildeo eacute viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP

44

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo

Apoacutes parecer favoraacutevel do Comitecirc de Eacutetica da Universidade Federal de Mato

Grosso do Sul (ANEXO I) estudou-se RNPT com idade gestacional menor ou igual

a 32 semanas avaliados pelo meacutetodo de Ballard et al (1997) com peso entre 800g

e 1400g estaacuteveis clinicamente e sem qualquer malformaccedilatildeo congecircnita

Apoacutes o consentimento dos pais ou responsaacuteveis quanto agrave natureza do

trabalho e terem assinado o termo de consentimento informado (APENDICE 1) os

RNPT foram locados aleatoriamente em um dos dois grupos de estudo

Os RNs receberam a dieta especiacutefica do grupo que pertenciam somente se

apresentarem escore de Apgar ge 7 no quinto minuto de vida e soacute iniciaram o estudo

no grupo a que pertenciam apoacutes a progressatildeo da dieta miacutenima e atingiram a dieta

enteral total (100mlkgdia) estarem ativo reativo hemodinamicamente estaacuteveis

ausecircncia de distensatildeo abdominal estase de conteuacutedo gaacutestrico ou vocircmitos sem

nutriccedilatildeo parenteral O uso de antibioacuteticoterapia endovenosa natildeo foi criteacuterio de

exclusatildeo

O volume de leite e a progressatildeo do volume recebido a cada 3 horas pelos

RNs que fizeram parte dos grupos foi definido pelo protocolo do serviccedilo da unidade

de terapia intensiva e o leite para alimentaccedilatildeo liberado pelo controle de

microbiologia e qualidade do banco de leite

Para que houvesse seguranccedila no que diz respeito agraves concentraccedilotildees de macro

e micronutrientes e osmolalidade foi realizado o estudo dos componentes do leite

humano modificado totalizando 20 amostras para apoacutes alimentar os receacutem-

nascidos

A amostra populacional para ser testada as duas dietas propostas neste estudo

foi dividida em dois grupos

Grupo I 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite

aditivado com leite humano modificado (LHM)

Grupo II 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite

acrescido de FM 85reg na proporccedilatildeo de 5 (LHF)

45

Cada Rn do grupo LHM e LHF foi alimentado e acompanhado por 15 dias plusmn 2

dias

Para uma maior seguranccedila e controle na execuccedilatildeo do trabalho optou-se por

dividi-lo em duas etapas satildeo elas

1 Primeira etapa - modificaccedilatildeo do leite humano por meio de desnate

evaporaccedilatildeo e retirada da lactose seguindo da anaacutelise dos constituintes deste leite

num total de 20 amostras Esta etapa tambeacutem denominada de etapa laboratorial nos

forneceu dados bioquiacutemicos a respeito da modificaccedilatildeo do leite para que em seguida

pudeacutessemos dar iniacutecio a alimentaccedilatildeo dos pacientes

2 Segunda etapa ndash alimentaccedilatildeo de 5 pacientes com LHM e 05 pacientes

com LHF Esta etapa teve como ecircnfase a avaliaccedilatildeo de dados cliacutenicos como

toleracircncia alimentar presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do

tracircnsito intestinal estase gaacutestrica e vocircmito O acompanhamento cliacutenico incluiu a

afericcedilatildeo de dados antropomeacutetricos e metaboacutelicos

Nesta etapa aleacutem da monitorizaccedilatildeo seacuterica tambeacutem foi colhido 01 ml apoacutes

homogeneizaccedilatildeo de cada dieta administrada ao RN a fim de dosar os constituintes

das duas dietas

O crescimento foi acompanhado por avaliaccedilatildeo semanal de peso periacutemetro

cefaacutelico e comprimento sendo as afericcedilotildees feitas pelo examinador a partir do

momento em que os RNPT ingressaram nos grupos

I A avaliaccedilatildeo ponderal foi realizada em balanccedila eletrocircnica pediaacutetrica

(Filizolareg Brasil) com capacidade de 15 kg carga miacutenima de 125 g

e divisotildees de 5 g O peso foi aferido no periacuteodo da manhatilde antes da

primeira refeiccedilatildeo com a crianccedila despida Os pesos foram

registrados em gramas (g)

II O comprimento foi aferido pela proacutepria pesquisadora posicionando

o receacutem-nascido em decuacutebito dorsal utilizando antropocircmetro (reacutegua

de madeira graduada em miliacutemetros) em superfiacutecie riacutegida com a

extremidade fixa junto ao poacutelo cefaacutelico e a parte moacutevel deslocada

ateacute a superfiacutecie plantar evitando a flexatildeo dos joelhos Sempre com

a ajuda de uma enfermeira treinada Os valores foram registrados

em centiacutemetros (cm)

46

III A medida do periacutemetro cefaacutelico foi realizada com o uso de trena de

flexiacutevel inextensiacutevel graduada em miliacutemetros sendo os valores

anotados em cm A trena foi ajustada agrave cabeccedila da crianccedila

passando pela proeminecircncia occipital e glabela

42 Preparo do leite humano acrescido de FM85 reg (LHF)

O FM85reg comercializado pela Nestleacutereg constitui-se de um moacutedulo alimentar

em poacute indicado para receacutem-nascidos de muito baixo peso destinado a enriquecer o

leite humano composto de proteiacutenas hidrolisadas hipoalergecircnicas maltodextrina e

minerais

Cada envelope de 1g foi adicionado agrave 20ml de leite humano de banco preacute-

aquecido minutos antes de ser oferecido ao lactente

43 Preparo do leite humano acrescido de leite humano modificado (LHM)

O leite humano empregado foi o de matildees voluntaacuterias doadoras devidamente

cadastradas no banco de leite do Hospital Universitaacuterio Faculdade de Medicina

Doutor Helio Mandetta da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul cujos filhos

nasceram a termo com periacuteodo de lactaccedilatildeo entre 2 meses a 1ano

O leite humano foi obtido por meio de expressatildeo manual em domiciacutelio no posto

de coleta de leite humano no Hospital Regional de Mato Grosso do Sul - HRMS ou

no proacuteprio banco de leite

Para uma melhor compreensatildeo do processo de modificaccedilatildeo do leite humano

segue esquematicamente o processo FIGURA (1) seguido da metodologia

Durante o processamento do leite humano sempre houve a preocupaccedilatildeo de

manter qualidade fiacutesico-quiacutemica e o menor grau de contaminaccedilatildeo assim alguns

cuidados foram tomados como se segue

O volume de leite eacute submetido a elevaccedilatildeo de temperatura durante o

descongelamento para ser desnatado Apoacutes o desnate segue-se a

evaporaccedilatildeo que tambeacutem manteacutem a amostra em aquecimento Para retirar a

lactose aquece novamente a amostra e novamente para reconstituiccedilatildeo e

administraccedilatildeo Optou-se por manter rigor asseacuteptico no processamento

47

utilizando leite humano que tinham grau acidez Dornic le 2 natildeo pasteurizado e

a pasteurizaccedilatildeo ocorreu no final do processo apoacutes a reconstituiccedilatildeo seguido

da anaacutelise microbioloacutegica para posterior administraccedilatildeo evitando assim que o

volume fosse aquecido por mais uma vez

O Banho Maria que fez o descongelamento das amostras foi higienizado

previamente e a aacutegua trocada a cada preparo

FIGURA 1 - Etapas de processamento do Leite Humano Modificado

A desnatadeira de accedilo inox onde as peccedilas que entravam em contato com o

leite foram autoclavadas

O fracionamento das aliacutequotas de 80ml para serem levadas ao evaporador

ocorreu em recipientes esterilizados Todo o procedimento de manuseio do

LH foi realizado em capela de fluxo laminar (LABCONCOreg) utilizando

equipamento esteacuteril e seguindo as normas para realizaccedilatildeo de procedimentos

esteacutereis utilizando luvas maacutescara avental gorro e desinfecccedilatildeo das matildeos

O balatildeo de vidro do evaporador que recebe a amostra de leite tambeacutem era

esterilizado

Leite Humano Cru Acidez Dornic lt2

Desnate 220 ml

Fracionamento amostras 80ml

Evaporaccedilatildeo

Reduccedilatildeo do volume 80ml para 20ml

Retirada Lactose por crioprecipitaccedilatildeo ndash

Volume 15ml plusmn 2 ml

Reconstituiccedilatildeo dos

15ml plusmn 2 ml em 80ml de LH natildeo pasteurizado com acidez Dornic 2

Volume Final 95 plusmn 2 ml

48

O leite evaporado a ser deslactosado era acondicionado em tubos cocircnicos

plaacutesticos esterilizados em oacutexido de etileno

Com relaccedilatildeo a possiacuteveis contaminantes nas dosagens de macro e micro

elementos as vidrarias e os recipientes plaacutesticos que armazenaram as

amostras foram lavados de acordo com recomendaccedilotildees do ―Standard

Methods for The examination of water and wastewater

Lavar os recipientes vidros e plaacutesticos inicialmente em aacutegua corrente

Colocar os materiais mergulhados em EXTRAN neutro a 2 durante 24

horas (Preparar o EXTRAN a 2 diluindo 20 ml do detergente em 1000 ml

de aacutegua deionizada)

Colocar os materiais imersos em aacutecido niacutetrico 30 por 24 horas Esses

materiais tecircm que estar totalmente mergulhados na soluccedilatildeo de aacutecido Para

isso foi utilizado recipiente contendo a soluccedilatildeo aacutecida e dentro dele

recipientes menores com alccedila e fundo furado como peneira para facilitar a

retirada dos materiais Apoacutes a retirada eles foram enxaguados um a um com

aacutegua deionizada por dez vezes

Secagem em estufa a 40ordm C Armazenagem em recipiente e manuseio de

todo o material com luvas plaacutesticas

O preparo de leite humano modificado deu-se em trecircs fases

44 Desnate do leite humano

O leite humano cruacute com acidez Dornic lt2 apoacutes descongelamento foi

desnatado

A retirada da gordura foi feita com o emprego de uma desnatadeira 18 GR ndash

100 litroshora (casa das desnatadeiras) que girando em alta velocidade

submete o leite agrave uma elevada forccedila centriacutefuga (FIGURA 2)

Devido a gordura ter menor peso durante a rotaccedilatildeo fica proacutexima ao eixo da

desnatadeira sendo drenada por um pequeno orifiacutecio enquanto que os seus

outros componentes mais pesados satildeo lanccedilados agraves suas paredes e vatildeo para o

exterior por uma outra saiacutedao equipamento reteacutem na cacircmara de desnate 150ml

plusmn 10 ml Por isso na primeira fase deste estudo utilizamos 20 amostras de 220ml

cada para obtenccedilatildeo de aliacutequotas de 80ml

49

Apoacutes desnate o volume de leite foi fracionado em 80ml vai para o evaporador

45 Evaporaccedilatildeo do leite humano

A metodologia de evaporaccedilatildeo do leite humano segue propostos de Santos amp

Martinez (1996) Para evaporar o leite utilizou-se um evaporador rotativo a vaacutecuo

marca Rotavapor-RE da ―Buchi

O evaporador composto de um banho-maria aquecido e controlado

eletronicamente conteacutem um balatildeo de vidro onde eacute acondicionado o leite

Este balatildeo imerso no banho-maria eacute conectado a um sistema de serpentina

que flui aacutegua em temperatura ambiente A serpentina envolta em uma caacutepsula de

vidro integrado ao balatildeo de amostra cria-se pressatildeo que possibilita a

condensaccedilatildeo do vapor drsquoaacutegua que antecipa a evaporaccedilatildeo devido o vaacutecuo gerado

por uma bomba de vaacutecuo acionada pelo operador (FIGURA 3)

Satildeo colocadas amostras de 80ml de leite humano de banco de leite sem

gordura e evaporadas ate tingirem o volume de 20 ml a temperatura de 60degC com

pressatildeo em 62 mmHg

46 Retirada da lactose

As amostras satildeo concentradas durante a evaporaccedilatildeo tanto para concentrar

em pequenos volumes o teor mineral e proteacuteico quanto para que ocorra saturaccedilatildeo

da lactose presente no leite e consequumlente crioprecipitaccedilatildeo quando submetidas ao

congelamento e centrifugaccedilatildeo

Para a precipitaccedilatildeo e posterior retirada da lactose o leite humano evaporado

foi acondicionado a -20degC em tubos plaacutesticos cocircnicos com tampa esterilizados no

miacutenimo 24 horas Em seguida as amostras foram centrifugadas aacute temperatura de

4degC a 2000 rpm durante 20 minutos onde formou um precipitado de lactose

(FIGURA 4)

Para facilitar a retirada do precipitado a amostra foi aquecida em banho-

maria a 37 degC com uma pipeta de vidro esteacuteril removeu-se o sobrenadante

desprezando a lactose (SANTOS MARTINEZ 1996) (FIGURA 5 E 6)

50

FIGURA 2 - Desnatadeira Casa das Desnatadeiras

FIGURA 3 ndash Rotaevaporador MARCON

51

FIGURA 4 ndash Centrifuga Refrigerada SIGMA 3K30reg

FIGURA 5 ndash Tubo cocircnico de plaacutestico contendo leite humano apoacutes centrifugaccedilatildeo e

descongelamento em banho Maria mostrando o precipitado de lactose evidenciado pela cor mais

leitosa

52

FIGURA 6 ndash Precipitado de lactose apoacutes retirada do sobrenadante Da esquerda para direita

mostrando tubo cocircnico com leite humano sobrenadante e precipitado de lactose seguido do tubo

sem o leite humano

Apos o desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose restam dos 80 ml inicias

do leite humano aproximadamente 15ml plusmn 2 ml Este volume e entatildeo encaminhado

ao banco de leite eacute readicionado leite humano no volume de 80ml a ser administrado

ao RN um volume total reconstituiacutedo de 95 plusmn 2 ml

Para a anaacutelise da quantidade de proteiacutenas gordura conteuacutedo caloacuterico

hidratos de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs

cobre e zinco nas amostras de LHM e do LHF foram utilizadas as teacutecnicas

obedecendo as normas analiacuteticas publicadas pelo Instituto Adolfo Lutz (1985)

detalhadas a seguir em triplicata

47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas

Para determinaccedilatildeo das proteiacutenas foi utilizado a quantificaccedilatildeo do nitrogecircnio

proteacuteico pelo meacutetodo de microKjedahl que necessita dos seguintes materiais e

reagentes tubos de digestatildeo micro Kjedahl Erlenmeyer de 125 ml pipetas

graduadas de 10 ml proveta de 20 ml Bureta de 25 ml com divisatildeo de 005 ml

balanccedila analiacutetica destilador micro Kjedahl mistura cataliacutetica de sulfato de cobre e

sulfato de potaacutessio 11 aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) concentrado aacutecido boacuterico (soluccedilatildeo

saturada) aacutecido cloriacutedrico 002 (normal) N com fator de correccedilatildeo indicador vermelho

53

de metila e azul de metileno (vermelho de metila 02 alcooacutelico + azul de metileno

02 alcooacutelico 21) hidroacutexido de soacutedio (NaOH) + tiossulfato de soacutedio (Na2S2O3) (60

g de NaOH + 5 g de Na2S2O3 qsp 100 ml)

O procedimento eacute realizado em trecircs etapas

Inicia-se pela digestatildeo pesa-se 50 a 60 mg de amostra finamente pulverizada

em papel manteiga e sobre a amostra acrescenta-se 2 g da mistura cataliacutetica

Coloca-se a amostra envolvida no papel no tubo de digestatildeo Acrescenta-se 3 ml

de H2SO4 concentrado e leva-se ao aquecedor eleacutetrico dentro da capela por 40-45

minutos

Segue-se a destilaccedilatildeo apoacutes o esfriamento da amostra do tubo de digestatildeo

transfere-se cuidadosamente com auxilio de aacutegua destilada a amostra para o

aparelho de destilaccedilatildeo Na extremidade do condensador coloca-se um Erlenmeyer

com 5 ml de soluccedilatildeo saturada de aacutecido boacuterico e 3 gotas de indicador vermelho de

metila + azul de metileno Completa-se com aacutegua destilada o niacutevel do balatildeo gerador

de vapor e aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo Adiciona-se atraveacutes de funil 8-10 ml da mistura

NaOH + Na2S2O3 sobre a amostra e fecha-se o funil A chama branda deve ser

mantida ateacute a viragem do indicador de roxo para verde Destila-se 50 ml

Por ultimo a titulaccedilatildeo titula-se o destilado do Erlenmeyer com Bureta de 25 ml

com graduaccedilatildeo de 005 ml ateacute a cor voltar a roxo para tal utiliza-se a soluccedilatildeo de

HCl 002 N A soluccedilatildeo deve ser entatildeo aquecida a 70ordm C e se voltar a cor verde

acrescenta-se uma gota de HCl Repete-se a operaccedilatildeo ateacute estabilizaccedilatildeo da cor

Para o caacutelculo do conteuacutedo proteacuteico da amostra utilizam-se os seguintes

conhecimentos

a) Pela reaccedilatildeo NH3 + HCl = NH4Cl verifica-se que 00001g de H+ (1ml da

soluccedilatildeo de HCl 01 N) reage com 00014g de N

b) A moleacutecula de proteiacutena possui de 16 a 175 de nitrogecircnio deduz-se que 1 g

de nitrogecircnio corresponde a 625 a 574 g de proteiacutena O fator universal eacute

625 quando a proteiacutena eacute desconhecida ou trata-se de mistura de vaacuterias

proteiacutenas

Para o caacutelculo da quantidade de proteiacutena utiliza-se a seguinte foacutermula

Proteiacutena g = (Va ndash Vb) x 002 x fc x 14007 x 625 x 100

(a)

54

Va = Volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo da amostra

Vb = volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo do branco

002 = normalidade na soluccedilatildeo de HCL

fc = 14007 = fator de conversatildeo do nitrogecircnio

625 = fator de conversatildeo da proteiacutena

(a) = amostra analisada em mg

Como as amostras estatildeo na forma liacutequida deve-se utilizar a foacutermula abaixo

para o caacutelculo da quantidade em miligramas da proteiacutena contida na aliacutequota

mg de proteiacutena na aliacutequota = (Va ndash Vb) x fc x 02802 x 625

48 Determinaccedilatildeo de gordura

Para a determinaccedilatildeo dos lipiacutedeos nas amostras analisadas foi utilizado o

meacutetodo de Gerber que necessita dos seguintes materiais e reagentes

lactobutirocircmetro de Gerber pipeta volumeacutetrica de 11 10 e 1ml termocircmetro

graduado de 0 a 100ordm C centrifuga de Gerber pecircra de borracha banho Maria

acido sulfuacuterico (D=1820-1825) aacutelcool amiacutelico (D=0815) isento de gordura

Transfere-se 10 ml de aacutecido sulfuacuterico para um butirocircmetro de Gerber

adiciona-se lentamente 11 ml da amostra (sem molhar inteiramente o gargalho do

butirocircmetro com tecido a reaccedilatildeo eacute fortemente exoteacutermica) Apoacutes centrifuga-se o

conteuacutedo do butirocircmetro a 1200 rpm durante 10 minutos Leva-se para um banho

de aacutegua a 65 a 70ordm C por 5 a 10 minutos com rolha para baixo Retira-se entatildeo o

butirocircmetro mantendo a posiccedilatildeo vertical e maneja-se a rolha para colocar a camada

amarela claro transparente (lipiacutedeos) dentro da haste graduada do butirocircmetro

Faz-se a leitura no menisco inferior da parte graduada do butirocircmetro O

nuacutemero de ml ocupado pela camada oleosa corresponde diretamente a

porcentagem de lipiacutedeos sendo expresso em g

49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico

O caacutelculo das calorias eacute baseado na quantidade de hidratos de carbono

lipiacutedeos e proteiacutenas contida nos leites suplementados de acordo com a foacutermula de

Atwater recomendada pela FAO (2003)

55

410 Determinaccedilatildeo de hidratos de carbono

Para determinar o conteuacutedo de hidratos de carbono das amostras foi utilizada

a teacutecnica de formaccedilatildeo de gliciacutedios redutores que necessita dos seguintes materiais

e reagentes

Materiais ndash Balatildeo volumeacutetrico de 100 ml pipetas volumeacutetricas de 10 ml

pipeta graduada de 2 ml frasco Erlenmeyer de 300 ml funil de vidro papel de filtro

balatildeo de fundo chato de 300 ml bureta de 25 ml chapa aquecedora garra de

madeira

Reagentes ndash Soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 mv soluccedilatildeo de ferrocianeto

de potaacutessio a 15 mv soluccedilatildeo de Fehling tituladas

Para o desenvolvimento do procedimento transfere-se com o auxilio de uma

pipeta volumeacutetrica 10 ml da amostra para um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml adiciona-

se 50 ml de aacutegua 2 ml da soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 e 2 ml da soluccedilatildeo de

ferrocianeto de potaacutessio a 15 misturando bem apoacutes cada adiccedilatildeo Deixa-se

sedimentar durante 5 minutos e apoacutes completa-se o volume com aacutegua e agita-se A

soluccedilatildeo eacute filtrada em papel de filtro em um frasco Erlenmeyer de 300 ml O filtrado

deveraacute estar liacutempido

Em um balatildeo de fundo chato de 300 ml transfere-se 10 ml de cada uma das

soluccedilotildees de Fehling tituladas e adiciona-se 40 ml de aacutegua aquecendo ateacute a ebuliccedilatildeo

em chapa aquecedora Transfere-se o filtrado para uma Bureta de 25 ml e

adicionam-se as gotas sobre a soluccedilatildeo do balatildeo em ebuliccedilatildeo e com a ajuda das

garras de maneira agita-se sempre ateacute que esta soluccedilatildeo mude de coloraccedilatildeo azul agrave

incolor (no fundo do balatildeo deveraacute ficar um resiacuteduo vermelho tijolo)

Para o caacutelculo da quantidade de gliciacutedios redutores formado utiliza-se a

seguinte foacutermula

Gliciacutedios redutores em lactose = V x 00068 x 100

L x V

0068 = no de ml de g de lactose que corresponde a 10 ml de soluccedilatildeo de Fehling

V = no de ml da soluccedilatildeo da amostra gasto na titulaccedilatildeo

L = no de ml da amostra

V = no de ml da diluiccedilatildeo da amostra (100ml)

56

O resultado eacute expresso em g

411 Determinaccedilatildeo da Osmolalidade

Para determinaccedilatildeo da osmolalidade segue-se o meacutetodo de osmometria por

congelamento Para a determinaccedilatildeo das osmolalidade haacute necessidade dos

seguintes materiais e reagentes tubos apropriado para osmocircmetro osmocircmetro

Advanced reg Soluccedilatildeo padratildeo100 mOsm Kg de aacutegua soluccedilatildeo padratildeo 500 mOsm Kg

de aacutegua

A determinaccedilatildeo da osmolalidade do leite foi obtida a partir da colocaccedilatildeo de

300 μl da amostra em tubo apropriado para o osmocircmetro

Para a leitura das amostras o osmocircmetro foi calibrado utilizando as soluccedilotildees

padratildeo uma contendo 100 mOsm Kg de aacutegua e a outra 500 mOsm Kg de aacutegua A

faixa de leitura usada foi de 0 a 3000 mOsm Kg de aacutegua O valor de leitura daacute

diretamente em mOmsKg de aacutegua

412 Determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio

Para a determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio nas amostras utilizou-se o meacutetodo

de fotometria de chama foram utilizados os seguintes materiais e reagentes cubetas

de plaacutesticos pipeta de vidro fotocircmetro de chama marca MICRONAL B 262 soluccedilatildeo

padratildeo de soacutedio e potaacutessio

Dilue-se a amostra e a soluccedilatildeo padratildeo de soacutedio e potaacutessio em aacutegua

destilada na proporccedilatildeo de 1200 partes Liga-se o fotocircmetro de chama e ajusta-se o

compressor para 30 a 40 baries Liga-se o gaacutes Zera-se o aparelho com aacutegua

destilada e calibra-se o aparelho com a soluccedilatildeo padratildeo diluiacuteda repetindo o

procedimento ateacute que o aparelho mantenha-se constante na concentraccedilatildeo da

soluccedilatildeo padratildeo Aspira-se entatildeo as amostras e a cada 5 a 6 amostras repete-se a

calibraccedilatildeo O resultado encontrado eacute expresso em mEql

57

413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio

O caacutelcio existente nas amostras foi determinado pelo meacutetodo de cinzas

utilizando colorimetria por acido cloranidrico

Para a formaccedilatildeo do resiacuteduo incinerado utiliza-se os seguintes materiais

balanccedila analiacutetica caacutepsula de porcelana pipeta volumeacutetrica de 20 ml banho Maria

chapa aquecedora mufladessecador com siacutelica-gel pinccedila de metal

Transfere-se com o auxilio de uma pipeta volumeacutetrica 20 ml da amostra para

uma capsula de porcelana Evapora-se em banho-maria ateacute a secagem Carboniza-

se cada amostra em chapa aquecedora na capela e incinera-se em mufla a 540plusmn

10degC pelo periacuteodo aproximado de 4 horas O resiacuteduo deveraacute ficar branco ou

ligeiramente acinzentado caso contraacuterio resfria-se as amostras adicionando 05 ml

de aacutegua e repete-se o procedimento Resfria-se em dessecador e pesa-se cada

amostra

Para o caacutelculo do resiacuteduo incinerado que seraacute utilizado para a quantificaccedilatildeo

mineral utiliza-se a seguinte foacutermula

100 x p = resiacuteduo por incineraccedilatildeo (cinzas) por cento mv

A

p = ndeg de g de resiacuteduo

A = ndeg de ml da amostra

Para a determinaccedilatildeo do caacutelcio nas cinzas eacute necessaacuterio os seguintes materiais

e reagentes balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10 ml centrifuga

frasco volumeacutetrico 100ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnio a

50 soluccedilatildeo de bromocresol verde soluccedilatildeo de isopropanol a 50 soluccedilatildeo de

aacutecido cloranilico carbonato de caacutelcio soluccedilatildeo de EDTA 5

Pesa-se exatamente 11g de aacutecido cloracircnico e dissolve-se em 10 ml de NaOH

1N completa-se o volume para 100ml com aacutegua desmineralizada O pH da soluccedilatildeo

deveraacute estar entre 35 e 11 Se o pH for superior a 11 adiciona-se 01g de aacutecido

cloranilico Filtra-se a soluccedilatildeo

Para fazer a soluccedilatildeo padratildeo de caacutelcio (100 microg ml) pesa-se exatamente

0249g de carbonato de caacutelcio (CaCO3) pa e transfere-se para um frasco

volumeacutetrico de 100 ml Adiciona-se 10 ml de HCl a 10 e agita-se o frasco

ateacute que todo CaCO3 esteja dissolvido Completa-se com aacutegua desmineralizada

58

Adiciona-se por intermeacutedio de uma pipeta 1 ml da soluccedilatildeo de cinza em tubo

de centrifuga de 15 ml Colocam-se algumas gotas da soluccedilatildeo de bromocresol verde

e goteja-se a soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnia ateacute a mudanccedila da cor Adiciona-se

1ml da soluccedilatildeo de acido cloranilico Completa-se com aacutegua para 10 ml Deixar em

repouso por 30 minutos Apoacutes esse tempo centrifuga-se os tubos por 10 minutos a

200 rpm Retira-se cuidadosamente o sobrenadante Lava-se o precipitado do

cloranilato de caacutelcio formado com 5 ml da soluccedilatildeo de isopropanol a 50 Centrifuga-

se novamente Caso seja necessaacuterio repete-se a operaccedilatildeo de lavagem do

precipitado Adiciona-se 5ml da soluccedilatildeo de EDTA a 5 Agita-se ateacute a completa

dissoluccedilatildeo do precipitado

Prepara-se concomitantemente um branco e os padrotildees contendo 100 200

400 e 600 microg de caacutelcio Fazem-se as leituras das absorbacircncias em

espectrofotocircmetro no comprimento de onda de 520 nm acertando a marca do zero

com o branco

O caacutelculo do conteuacutedo de caacutelcio das amostras eacute feito relacionando as

absorbacircncias encontradas com aquelas obtidas com as soluccedilotildees padratildeo

Calcula-se para 100g de cinza 100g de alimento seco e 100g de alimento

integral

414 Determinaccedilatildeo de foacutesforo

Para determinaccedilatildeo do foacutesforo fotocolorimetria nas amostras satildeo utilizados os

seguintes materiais e reagente balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10

ml centrifuga frasco volumeacutetrico 10 50 100 ml tubos de ensaio

espectrofotocircmetro reagentes ndash Soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico contendo 10 N soluccedilatildeo

de molibdato de amocircnia a 25 soluccedilatildeo redutora fosfato aacutecido de soacutedio aacutecido

cloriacutedrico sulfito de soacutedio aacutecido 124 aminonaftolsulfocircnico bissulfeto de soacutedio

Para o preparo da soluccedilatildeo de molibdato de amocircnia dissolve-se 25g de

molibdato de amocircnia em 30 ml de soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico agrave10 N e apoacutes adiciona-

se 100 ml de aacutegua destilada

Para o preparo da soluccedilatildeo redutora pesa-se 02g de aacutecido 124

aminonaftolsulfonico + 12 do bissulfeto de soacutedio e 12g de sulfito de soacutedio Mistura-

se bem e guarda-se em frasco bem fechado Conservaccedilatildeo indefinida No momento

de usar prepara-se uma soluccedilatildeo de 13 g dessa mistura para 50 ml de aacutegua

59

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de foacutesforo pesa-se 0458g de Na2HPO4 e

dissolva em cerca de 50 ml de aacutegua destilada Completa-se o volume para 100 ml

Cada ml desta soluccedilatildeo conteraacute 1mg de foacutesforo

Para a dosagem do conteuacutedo de foacutesforo nas amostras dissolve-se 400 mg de

cinza (preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml de

aacutecido cloriacutedrico adicionando se necessaacuterio gotas de HNO3 e aquecendo para

facilitar a dissoluccedilatildeo Transfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de

10 ml Completa-se o volume com aacutegua destilada Tranfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo

para tubo de ensaio Adiciona-se entatildeo 02 ml de molibdato de amocircnia a 25 e 04

ml da soluccedilatildeo redutora Completa-se o volume para 10ml com aacutegua destilada Agita-

se e deixe agrave temperatura ambiente por 10 minutos para completo desenvolvimento

de cor Faz-se a leitura das amostras no espectrofotocircmetro a 660 ƞm

Prepara-se concomitantemente uma curva padratildeo contendo 10 20 40 e 60

microg de foacutesforo

Para o caacutelculo relaciona-se a absorbacircncia obtida na amostra com aquelas da

curva padratildeo Os caacutelculos satildeo feitos para 100g de cinza 100g de alimento seco e

100g de alimento integral

415 Determinaccedilatildeo de manganecircs

Para a determinaccedilatildeo do manganecircs utilizou o meacutetodo oxidativo em leitura

espectrofotomeacutetrica houve a necessidade dos seguintes materiais e reagentes

balanccedila Analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 25 50100ml pipetas 1ml espectrofotocircmetro

soluccedilatildeo de HNO3 a 30 acido fosfoacuterico xaroposo soluccedilatildeo estoque de MnSO

soluccedilatildeo padratildeo de Mn metaperiodato de potaacutessio (KlO4)

Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de MnSO4 dissolve-se 0307g de MnSO4

H20 em aacutegua em 100 ml de aacutegua destilada

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de Mn dissolve-se a soluccedilatildeo estoque em

100 ml de aacutegua destilada Cada ml dessa soluccedilatildeo conteraacute 01 mg de Mn

Para a anaacutelise do Mn nas amostras pesa-se 500 a 800 mg de cinza

(preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) e dissolva em 25 ml

do HNO3 a 30 Adiciona-se 2 ml de aacutecido fosfoacuterico xaroposo Aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo

Adiciona-se cuidadosamente evitando projeccedilatildeo devido a ebuliccedilatildeo porccedilotildees de KlO4

ateacute completo desenvolvimento da cor puacuterpura do permanganato O desenvolvimento

60

da cor eacute completo quando a adiccedilatildeo de nova porccedilatildeo de KlO4 natildeo provocar

intensificaccedilatildeo da cor (cerca de 05g) Manter o aquecimento por 5 minutos apoacutes

resfriar e completar para 100 ml com aacutegua destilada Caso a cor seja pouco intensa

completar para 25 ou 50 ml Prepara-se paralelamente um branco e a curva padratildeo

de Mn

Para o preparo da curva padratildeo de manganecircs segue-se o mesmo

procedimento acima usando a soluccedilatildeo padratildeo de manganecircs Utiliza-se 2 ml 4 ml e

6 ml da soluccedilatildeo padratildeo de Mn cujos pontos da curva corresponderatildeo a 02 04 e 06

mg de Mn respectivamente

Realiza-se a leitura das amostras em espectrofotocircmetro ajustando o

comprimento de onda para 535 ƞm acertando o zero com o branco Relaciona-se o

teor de manganecircs para 100 g de cinza 100 g de alimento seco e 100 g de alimento

integral

416 Determinaccedilatildeo de zinco e cobre

Para anaacutelise desses elementos traccedilo deve-se realizar a digestatildeo quiacutemica das

amostras de leite conforme a metodologia proposta por Moura (2006)

Para a determinaccedilatildeo dos elementos traccedilo haacute necessidade dos seguintes

materiais e reagentes balanccedila analiacutetica tubos ensaio 40ml bureta graduada banho

Maria capela de exaustatildeo grade de cobre alccedila de vidro balatildeo volumeacutetrico 25ml

espectrofotocircmetro de absorccedilatildeo atocircmica acido niacutetrico

Deve-se identificar as amostras de 1 a 20 conforme o tipo de suplemento

utilizado Pesa-se 4 g de leite das amostras em balanccedila analiacutetica e colocado-as em

tubo de ensaio com capacidade para 40 ml Adiciona-se 12 ml de aacutecido niacutetrico 65

pa contido em uma bureta graduada Essas amostras iratildeo adquirir a coloraccedilatildeo do

aacutecido niacutetrico (amarelo) poreacutem turvo

Devem-se manter os tubos contendo as amostras de 1 a 20 em banho-maria

a 80ordmC durante 60 minutos em capelas com alta capacidade de exaustatildeo Para

garantir o aquecimento uniforme no fundo do receptaacuteculo coloca-se uma grade de

cobre No inicio do aquecimento comeccedila a ocorrer o desprendimento de borbulhas

do monoacutexido nitroso que ao reagir com o oxigecircnio do ar se converte em vapores de

cor marrom do dioacutexido (cor acastanhada) Ocorre o clareamento paulatino das

61

amostras ateacute ficar amarelo-citrino cor das proteiacutenas apoacutes nitrificaccedilatildeo A digestatildeo

estaraacute finalizada quando natildeo se desprender mais vapores de coloraccedilatildeo marrom

Extrai-se o gloacutebulo de gordura resultante desse processo utilizando uma alccedila

de vidro

Apoacutes o resfriamento ateacute a temperatura ambiente utilizando um funil de vidro

transferir as amostras para balotildees volumeacutetricos de 25 ml e enxaacutegua-se os tubos de

ensaio e funis com aacutegua miliequivalente usada para completar o volume

Analisam-se as amostras por aspiraccedilatildeo direta dos balotildees volumeacutetricos dosando

o zinco e cobre pelo meacutetodo de espectrofotometria de absorccedilatildeo atocircmica (Perkin-

Elmer Analyst 100) obtendo-se o resultado em mgdl

417 Determinaccedilatildeo do ferro

Para determinaccedilatildeo do ferro nas amostras estudadas utilizou-se o meacutetodo de

espectrofotometria para ferro houve a necessidade dos seguintes materiais e

reagentes evaporador balanccedila analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 50100ml pipetas

110ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de Tiocianato de potaacutessio a 10 acido niacutetrico

concentrado acido sulfuacuterico concentrado acido cloriacutedrico 1N acido cloridrico 3N

acido cloriacutedrico 50 soluccedilatildeo estoque de ferro soluccedilatildeo padratildeo de ferro sulfato de

ferro amoniacal

Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 1 pesa-se 08628g de

FeNH4(SO4)212 H20 e adiciona-se 20 ml de H2SO4 concentrado para dissolver

Completa-se o volume para 100 ml com H2O destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de

ferro

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de ferro diluir 10 ml da soluccedilatildeo estoque

em 100 ml de aacutegua destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de ferro

Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 2 dissolve-se 100 mg de ferro

puro em 5ml de HCl a 50 Evapora-se ateacute secar e apoacutes adiciona-se 5ml de HCl 3N

para dissolver o resiacuteduo Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de 100

ml Completa-se o volume com aacutegua desmineralizada Esta soluccedilatildeo conteraacute 100 microg

de Feml

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo 2 dilue-se 10 ml da soluccedilatildeo estoque 2 em

100 ml de aacutegua destilada Cada ml conteraacute 10 microg de ferro

62

Prepara-se a amostra dissolvendo 400mg de cinza (preparada conforme o

descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml do HCl 1N Caso seja necessaacuterio

adiciona-se gotas de HNO3 concentrado e aqueccedila para facilitar a dissoluccedilatildeo

Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico completando com aacutegua destilada

para um volume de 50 ml Prepara-se concomitante uma curva padratildeo utilizando as

soluccedilotildees padratildeo contendo 10 20 40 e 60 microg de ferro

Para a leitura das absorbacircncias ajusta-se o comprimento de onda em 520 mm

acerta-se o zero com o branco Calcula-se o teor de ferro em 100g de cinzas 100g

de alimento integral e 100g de alimento dessecado

418 Anaacutelise dos resultados

Os resultados das variaacuteveis avaliadas nos dois grupos de estudo foram

apresentados na forma de estatiacutestica descritiva ou na forma de graacuteficos ou tabelas

por meio do teste parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise

estatiacutestica foi realizada usando a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os

resultados que foram analisados estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003

para planilhamento dos dados e o ―software SigmaStat para Windows na versatildeo

20

63

5 RESULTADOS

Para a comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis mensuradas nos dois grupos foram

coletadas 20 amostras a partir de 220ml de cada e seguiu-se o processo de

modificaccedilatildeo do leite humano Estas amostras foram reconstituiacutedas com um mesmo

pool de leite humano que serviu tambeacutem de substrato para a diluiccedilatildeo de uma

amostra padratildeo do LHF Realizada por meio do teste parameacutetrico trsquostudent pareado

foram quantificados os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono

osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e cobre Os

resultados referentes estatildeo ilustrados nas tabelas 2 e 3 descritos a seguir

TABELA 2 ndash Comparaccedilatildeo dos macronutrientes proteiacutena gordura lactose

osmolaridade e calorias das amostras de 100ml de leite humano modificado e FM85reg

Variaacutevel

concentraccedilatildeo

LH + LHM

Xplusmn EPM

LH +FM85reg

X

ldquoprdquo

Proteiacutena gdl 181plusmn001 195

00001

Gordura gdl 375plusmn016 373

Hidrato de carbono gdl 670plusmn020 1007

Osmolaridade mOsmolkgH2O 39145plusmn722 43100

Calorias (kcal)(76) 6788 8165

LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da

meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005

51Proteiacutena

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de proteiacutena encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 181plusmn001gdl enquanto a meacutedia encontrada no mesmo pool de leite humano

acrescido de FMreg85 foi de 196 gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila

estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave proteiacutena encontrada (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes agrave proteiacutena satildeo

ilustrados na tabela 3

64

52 Gordura

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de gordura encontrada no LHM modificado das 20

amostras (100) foi de 375plusmn016 gdl enquanto a media encontrada no mesmo pool

de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 373gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave gordura encontrada (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a gordura satildeo

ilustrados na tabela 3

53 Hidrato de carbono

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de lactose encontrada no leite humano modificado das

20 amostras (100) foi de 674plusmn019 gdl enquanto a media encontrada no mesmo

pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 1007 gdl Na comparaccedilatildeo entre as

dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave lactose

encontrada (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados

referentes a lactose satildeo ilustrados na tabela 3

54 Osmolalidade

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de osmolalidade encontrada no LHM das 20 amostras

(100) foi de 39145plusmn722 mOsmKg de aacutegua enquanto que o valor padratildeo de

referecircncia da osmolalidade encontrada no roacutetulo do produto FM85reg eacute de 41700

mOsmKg aacutegua A meacutedia da osmolalidade encontrada no mesmo pool de leite

acrescido com FM85 reg foi de 4310plusmn05 mOsmkg de aacutegua Na comparaccedilatildeo entre as

dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave osmolalidade encontrada

(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a

osmolalidade satildeo ilustrados na tabela 3

55 Soacutedio

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de soacutedio encontrada no leite humano modificado das 20

amostras (100) foi de 143plusmn069 mEqdl enquanto a media encontrada no mesmo

pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 203 mEqdl Na comparaccedilatildeo entre as

65

dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao soacutedio

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados

referentes ao soacutedio satildeo ilustrados na tabela 4

56 Potaacutessio

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de potaacutessio encontrada no leite humano modificado das

20 amostras (100) foi de 143plusmn024 mEqLDL enquanto a media encontrada no

mesmo pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 166mEqdl Na comparaccedilatildeo

entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao potaacutessio

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados

referentes ao potaacutessio satildeo ilustrados na tabela 4

57 Caacutelcio

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de caacutelcio encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 3692plusmn109 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite

humano acrescido de FMreg85 foi de 7937 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao caacutelcio

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados

referentes ao caacutelcio satildeo ilustrados na tabela 4

58 Foacutesforo

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de foacutesforo encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 2002plusmn095 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite

humano acrescido de FMreg85 foi de 5597 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao foacutesforo

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados

referentes ao foacutesforo satildeo ilustrados na tabela 4

66

59 Manganecircs

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de manganecircs encontrada no LHM das 20 amostras

(100) foi de 0001plusmn010 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de

leite humano acrescido de FMreg85 foi de 0002 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo a este elemento traccedilo (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao manganecircs

estatildeo ilustrados na tabela 4

510 Zinco

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de zinco encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi

de 021plusmn0007mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano

acrescido de FMreg85 foi de 063mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila

estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao zinco encontrado (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao zinco satildeo

ilustrados na tabela 4

511 Cobre

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de cobre encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 016plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano

acrescido de FMreg85 foi de 004 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve

diferenccedila estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao cobre encontrado

(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao

cobre satildeo ilustrados na tabela 4

512 Ferro

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de ferro encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi

de 015plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no LHF foi de 020 mgdl Na

comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao

67

ferro encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra p=00002) Os

resultados referentes ao ferro satildeo ilustrados na tabela 3

TABELA 3 ndash Comparaccedilatildeo dos minerais soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro

manganecircs zinco cobre das amostras de 100ml de leite humano modificado e leite

humano acrescido de FMreg85

Variaacutevelconcentraccedilatildeo LH + LHM

Xplusmn EPM

LH +FM85reg

X

―p

Soacutedio mEqdl 143plusmn069 203

plt00001

Potaacutessio mEqdl 143plusmn024 166

Caacutelcio mgdl 3692plusmn109 800

Foacutesforo mgdl 2002plusmn095 5630

Cobre mgdl 016plusmn001 004

Manganecircs mgdl 0001plusmn 001 0002

Zinco mgdl 021plusmn0007 063

Ferro mgdl 015plusmn001 020 P=00002

LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da

meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005

Apesar do propoacutesito deste estudo ter sido o de verificar a tolerabilidade

gaacutestrica da populaccedilatildeo estudada obrigatoriamente houve a necessidade do

acompanhamento do crescimento destes Rns Por ser uma amostra reduzida os

dados do crescimento seratildeo demonstrados a seguir como forma de descrever o

comportamento destes RNs quando alimentados com as duas diferentes dietas

Para Avaliar as medidas de crescimento de periacutemetro cefaacutelico peso e

estatura o acompanhamento cliacutenico e anaacutelise da toleracircncia gastrintestinal 5 receacutem-

nascidos foram alimentados com LHM e 5 receacutem nascidos foram alimentados com

LHF

Os dados referentes ao estudo da amostra populacional em relaccedilatildeo ao sexo

adequaccedilatildeo do peso de nascimento e uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica foi feito anaacutelise

percentual Para a comparaccedilatildeo da idade gestacional peso de nascimento iniacutecio da

nutriccedilatildeo enteral miacutenima inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva volume de dieta total

recebido quantidade de caloria total recebida foi realizado o teste trsquostudent pareado

para dados parameacutetricos

68

Durante o estudo foram excluiacutedos os RN que apresentaram condiccedilotildees

cliacutenicas desfavoraacuteveis ao desenvolvimento da pesquisa estas condiccedilotildees estavam

em sua totalidade relacionadas com piora do niacutevel de infecccedilatildeo

513 Sexo

Com relaccedilatildeo ao sexo dos receacutem-nascidos alimentados com LHM 60 (n=3)

eram do sexo masculino e 40 (n=2) eram do sexo feminino Em relaccedilatildeo aos

receacutem-nascidos alimentados com LHF 60 (n=3) eram do sexo masculino e 40

(n=2) eram do sexo feminino

514 Idade gestacional

Com relaccedilatildeo agrave idade gestacional a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM)

dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 3000plusmn030 Dos receacutem-nascidos

alimentados com LHF foi de 2980plusmn058 Onde p=089 natildeo houve diferenccedila

estatisticamente significante entre as amostras

515 Peso de nascimento

Com relaccedilatildeo ao peso de nascimento a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia

(XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 112600plusmn9832 Dos

receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 107000plusmn6964 Onde p=065 natildeo

houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras

516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral

Com relaccedilatildeo ao numero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral miacutenima a

meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com

LHM foi de 580plusmn194 os receacutem-nascidos alimentados com o LHF foi de 220plusmn020

Onde p =010 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras

69

517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva a

meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com

LHM foi de 1420plusmn287 Dos receacutem nascidos alimentados com LHF foi de

2520plusmn565 Onde p = 012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre

as amostras

518 Volume de dieta total recebido

Em relaccedilatildeo ao volume total de dieta recebida pelos receacutem-nascidos eacute

importante ressaltar que a media foi obtida somando-se o volume total recebido

durante o periacuteodo de estudo dividido pelo numero de dias Obtendo-se meacutedia e o

erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de

16460plusmn1041 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 18725plusmn782

Onde p=012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras

519 Caloria total recebida

Em relaccedilatildeo agrave caloria diaacuteria total ingerida durante os 15 dias plusmn 2 a meacutedia e o

erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de

11172plusmn707 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 13694plusmn696 Onde

p=00002 haacute diferenccedila estatiacutestica entre as amostras

520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias de uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica a meacutedia e o

erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados LHM foi de

667plusmn145 dos receacutem nascidos alimentados LHF foi de 980plusmn312

521 Adequaccedilatildeo do peso de nascimento a Idade gestacional

70

Com relaccedilatildeo adequaccedilatildeo do peso de nascimento dos receacutem-nascidos

alimentados com LHF 9767 (n=9) AIG e 1111 (n=1) satildeo PIG Nos receacutem-

nascidos alimentados com LHM 10000 (n=5) AIG

521 Toleracircncia gaacutestrica

Em relaccedilatildeo agrave toleracircncia gastrintestinal os RNPT de ambos os grupos

acompanhados natildeo apresentaram sinais cliacutenicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo

Em cada um dos grupos foi excluiacutedo 01 paciente que apresentou sinal de

piora cliacutenica foram estritamente relacionados agrave infecccedilatildeo

Em relaccedilatildeo ao ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico os dados

satildeo apresentados na TABELA 4

TABELA 4 ndash velocidade de ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico dos

receacutem-nascidos alimentado com LHM e LHF

LH + LHM

LH +FM85reg

―p

Ganho de peso (gkgdia) 1089plusmn319 1176plusmn209 082

Ganho comprimento (cmsem) 080plusmn019 088plusmn025 081

Ganho periacutemetro cefaacutelico (cmsem) 089plusmn022 062plusmn012 032

X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash

valor p lt 005

71

6 DISCUSSAcircO

No intuito de aditivar o leite humano diferentes teacutecnicas de manipulaccedilatildeo e

extraccedilatildeo de componentes do leite vem sendo usadas Atualmente o leite humano

vem sendo modificado por meio de ultrafiltraccedilatildeo e diaacutelise pela empresa Prolacta

Bioscence para produzir produtos comerciais Prolact +4 +6 +8 +10 e NeoProreg

uacutenicos suplementos de origem homoacuteloga produzidos em escala comercial poreacutem

estas teacutecnicas satildeo complexas e de alto custo (SCHANLER1998 BOEHM et al

1987 SANTOS MARTINEZ 1996 BRAGA PALHARES 2007)

No decorrer deste trabalho houve a preocupaccedilatildeo na elevaccedilatildeo dos iacutendices

nutricionais Para esse propoacutesito diferentes volumes de leite foram utilizados como

partida para a evaporaccedilatildeo ateacute que encontraacutessemos um valor que adequasse aos

niacuteveis osmoacuteticos e de lactose

O LHM oferece 181gdl de proteiacutena tambeacutem utilizando a evaporaccedilatildeo Braga

e Palhares e 2007 encontraram teores proteicos de 124 a 178 gdl e Santos e

Martinez em 1996 encontraram 16gdl Se calculados para ingestatildeo de 150 a

200mlkgdia o LHM atinge 271 a 362g e o LHF 292 a 390g o Prolacta +4reg

oferece de 345 a 46 gdl Neste sentido calculando valores de ingestatildeo de 150 a

200mlkgdia o LHM atendendo as quantidades preconizadas pelos comitecircs de

nutriccedilatildeo da AAP 29 a 33 gdl e da ESPGAN 225 a 31gdl respectivamente (AAP

1985 ESPGAN 1987) O LHM oferece 266g100kcal proteiacutena e o LHF

238g100kcal quando TSANG et al(1993) recomenda 25 a 30g100kcal

Moro et al em 1989 observaram que quando eacute utilizada a proteiacutena derivada do

leite humano ultrafiltrada para enriquecer o leite humano na alimentaccedilatildeo de RNPT

o perfil de aminoaacutecidos sanguiacuteneos destas crianccedilas se assemelha ao perfil de

aminoaacutecidos encontrado em RNT alimentados com leite humano considerado

padratildeo ouro Moro et al 1989 mostraram tambeacutem que a modificaccedilatildeo da proteiacutena

bovina com predomiacutenio de proteiacutena do soro faz com que o perfil de aminoaacutecidos

seja semelhante ao das crianccedilas alimentadas com proteiacutena homologa

A gordura encontrada no LHM foi de 375gdl e a do FM 85reg 373 gdl O valor

caloacuterico encontrado no LHM foi de 6788kcal100ml e no LHF 8165 kcal100ml Os

valores de gordura e calorias fornecidos pelo LHM e do LHF satildeo compatiacuteveis com o

72

ofertado pelo leite humano preacute-termo (SCHANLER 1998) TSANG et al(1993)

recomenda valores de 30 a 7g100kcal o LHM oferece em 100kcal 552g de

gordura e o LHF 456g

Ocorre que o LHM apoacutes ser desnatado evaporado e retirado a lactose tem

volume final de 15plusmn3ml este volume eacute adicionado a 80ml de leite humano de banco

Deste modo natildeo eacute adicionado gordura ao leite humano e o conteuacutedo de gordura

presente no leite de banco natildeo modificado eacute alterado pela adiccedilatildeo do volume do

aditivo desengordurado Haacute grande preocupaccedilatildeo por conta da aderecircncia dos

gloacutebulos de gordura aos recipientes e consequumlentes perdas de calorias ao oferecer

esse alimento aos RN Haacute necessidade de homogeneizaccedilatildeo dos frascos pela equipe

do banco de leite para diminuir a perda caloacuterica desse suplemento ao ser oferecido

aos RNMBP (THOMAZ et al 1999 MARTINEZ et al 1988)

A osmolalidade encontrada nas amostras de LHM foi de 39145

mOsmKgH2O e 43100 mOsmKgH2O no LHF Braga e Palhares em 2007

evaporando 30 do leite encontrou osmolaridade de 3212plusmn81 mOsmKgH2O

Santos em 1996 evaporando 75 do conteuacutedo de 100ml de leite encontrou a

osmolaridade de709plusmn1205 mOsmKgH2O

A adiccedilatildeo de suplementos ao LH estaacute relacionada ao aumento da

osmolalidade principalmente se a oferta do alimento suplementado demorar a

acontecer pois a amilase que resiste agrave pasteurizaccedilatildeo quebra os polissacariacutedeos em

mono e oligossacariacutedeos (CURTIS et al1999) O leite evaporado concentra os

niacuteveis de lactose aumenta a osmolalidade o que muitas vezes impossibilita a

administraccedilatildeo ao RNPT como em Santos amp Martinez 1996 O LHF tambeacutem

apresentou niacutevel de osmolalidade elevada 417 mOsmKgH2O valor maior que o

descrito pelo fabricante O LHM oferece 992g100kcal de lactose e o LHF

1232g100kcal TSANG et al(1993) recomenda 318 a 98g100kcal

A osmolalidade do LHM mostrou-se inferior a 400 mOsmKgH2O durante a

administraccedilatildeo das dietas os receacutem-nascidos que receberam o LHM natildeo

apresentaram distensatildeo abdominal diminuiccedilatildeo do tempo de esvaziamento gaacutestrico

aumento no nuacutemero de evacuaccedilotildees mostrando boa tolerabilidade gastrintestinal

(LUCAS COLE 1990 OLIVEIRA MYASHI 2005)

73

A necessidade de soacutedio de RNMBP segundo a AAP-CON eacute de 4 a 5

mEqkgdia sendo necessaacuteria a reposiccedilatildeo para crianccedilas menores de 32 semanas

de IG ateacute que o desenvolvimento do sistema renal e gastrintestinal propiciem um

melhor balanccedilo desse nutriente (AL-DAHHAN et al 1983 AL-DAHHAN et al 1984)

Na segunda semana de vida a absorccedilatildeo intestinal do soacutedio aumenta periacuteodo

em que a maioria dos neonatos encontra-se em dieta plena (AL-DAHHAN et al

1983a) O soacutedio no LHM apresentou valor 1432plusmn069 mEqdl e 2033mEqdl no

LHF No LHM soacutedio apresenta-se com teor de 21 mEq100kcal e 248mEq100kcal

no LHF onde TSANG et al (1993) recomenda ingestatildeo 165 ateacute

252mEq100kcalDesta forma deve-se realizar a monitorizaccedilatildeo sanguiacutenea de soacutedio

para determinar as necessidades de suplementaccedilatildeo do mesmo

O Potaacutessio no LHM foi de 1437 mEqdl no LHF 1668mEqdl Os niacuteveis de

potaacutessio em torno de 125 a 160 mEqdl atingem as necessidades diaacuterias natildeo

necessitando de suplementaccedilatildeo deste nutriente Considerando que a concentraccedilatildeo

meacutedia deste elemento no LHM foi semelhante ao recomendado natildeo haacute necessidade

de suplementaccedilatildeo deste mineral (AAP-CON 1985 ESPGAN-CON 1987)

Caacutelcio tem valor encontrado no LHM de 3692mgdl e foacutesforo de 2002 mgdl

relaccedilatildeo 1910 enquanto que no LHF a relaccedilatildeo encontrada eacute de 20144 A

recomendaccedilatildeo da ESPGAN eacute de ofertar 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50 a

90mgkgdia de foacutesforo deste modo quando atingimos o volume de 200mlkgdia no

LHM oferecemos 7384mg de caacutelcio e 4004mg de foacutesforo

O LHM oferece 543g100kcal de caacutelcio e o LHF 970g100kcal de caacutelcio

TSANG et al(1993)recomenda valores de 100 a 192g100kcal de caacutelcioOs valores

encontrados indicam a necessidade de suplementaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis

seacutericos destes minerais como prevenccedilatildeo da osteopenia da prematuridade

Foi encontrado um teor de ferro de 015mgdl no LHM foi de 020mgdl na

amostra LHF Lonnerdal 1981 coloca que a taxa de ferro leite humano maduro e de

002 a 004 mgml iacutendice menor que as necessidades do RNPT exigindo

suplementaccedilatildeo O recomendado pelo consenso entre AAP e ESPGAN eacute de 167

mgkcal ferro o LHM oferece 025mgkcal e o LHF 0333mgkcal de ferro O LHM

oferece 022g100kcal de ferro e o LHF 024g100kcal TSANG et al(1993)recomenda

valor de 167g100kcal de ferro estando os valores encontrados nas duas dietas

74

abaixo do recomendado Assim recomenda-se a suplementaccedilatildeo deste nutriente nas

duas dietas

A necessidade de manganecircs para o RNPT varia de 0002 a 01mgdl Na

literatura encontra-se valores de 0004 a 0000015 mgdl (LOumlNNERDAL 1981

2005) Este estudo encontrou no LHM 0001mgdl de manganecircs e 0002mgdl no

LHF o LHM apresenta 0001mg100kcal de manganecircs e o LHF0002mg100kcal

TSANG et al(1993 )recomenda valor de 00065mg100kcal de manganecircs A

quantidade encontrada de manganecircs no LHM indica haver necessidade de

suplementaccedilatildeo desse elemento traccedilo aos RNPT alimentados com as dietas

estudadas

A concentraccedilatildeo do zinco no leite humano maduro varia muito devido sofrer

influecircncia da dieta materna encontrando deste modo na literatura valores de

005mgdl (LONNERDAL 1981) a 00265mgdl (MORANO2005) l e concentraccedilotildees

maiores 053mgdl (PEREIRA 1986) Em estudos realizados em Campo Grande MS

evidenciou-se iacutendices de 048mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) Nas

amostras de LHM encontramos 021mgdl e concentraccedilotildees maiores no LHF de

063mgdl O LHM oferece 030mg100kcal de zinco e 077mg100kcal no LHF

TSANG et al(1993) recomenda valor de 083mg100kcal de zinco Mesmo

propiciando uma alta absorccedilatildeo o LHM se faz necessaacuteria complementaccedilatildeo deste

elemento traccedilo

O niacutevel de cobre encontrado no leite de matildees de preacute-termo eacute de 008 mgdl

diminuindo para 006mgdl apoacutes o 1 mecircs de lactaccedilatildeo mantendo este valor no leite

maduro (ALMEIDA 1999 KLEIN 2002) Em estudo realizado em nosso meio a

quantidade de cobre do leite maduro foi maior que a quantidade encontrada em

outros estudos (014plusmn001 mgdl) e a encontrada no LHPr variou de 005 a 012

mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) No LHM foi encontrado 016 mgdl

de cobre enquanto no LHF 004mgdl Atendendo as necessidades do mineral para

a populaccedilatildeo proposta

Na Tabela 5 observamos que a modificaccedilatildeo de leite humano proposta neste

estudo como aditivo para reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea

com quantidades de micronutrientes equivalente ao LHPt O niacutevel de minerais eacute

menor LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais necessitando de

suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico

75

Considerando os estoques de leite humano disponiacutevel em bancos de leite

em paiacuteses em desenvolvimento e o alto custo dos aditivos comerciais este preparo

proposto ao ser reconstituiacutedo de leite humano ou leite da proacutepria matildee parece ser

bem indicado para a alimentaccedilatildeo do RNPT e RNMBP

TABELA 5 - Comparaccedilatildeo entre leite humano preacute-termo e leite humano modificado

LHPt LHM LHM LHPr LHF TSANG

100ml 100kcal

Energia (Kcal) 67-71 6788

Gordura (g) 36-39 375 552 54 456 36-7

Hidrato de

carbono (g)

66-70

674

992

98

1232

318-98

Proteiacutena (g) 14-18 181 266 253 238 25-30

Caacutelcio (mg) 22 3692 543 3097 97 100-192

Foacutesforo (mg) 14 2002 2948 197 689 50-117

Soacutedio (mEq) 07 143 21 098 248 165-252

Potaacutessio (mEq) 146 143 20 205 203 166-260

Manganecircs (mg) 00007 001 0001 00009 0002 00063

Ferro (mg) 012 015 022 016 024 167

Zinco (mg) 032 021 030 045 077 083

Cobre (mg) 006 016 023 008 0048 01

Legenda LHPt (leite humano preacute-termo) LHM (leite humano modificado) LHF (leite humano

acrescido de aditivo comercial FM85reg)

Fonte Schanler RJ 1998 Young TE 2009 Tsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds

Nutritional needs of The Preterm Infants Scientific and Pratical Gudielines Baltimore Willians amp

Wilkins 1993

O acompanhamento cliacutenico durante todo o periacuteodo de estudo mostrou que

natildeo houve sinais de intoleracircncia gastrintestinal nos dois grupos Indicando que a

osmolalidade de 39145 mOsmolkgH2O do LHM e 43100 mOsmolkgH2O do LHF

encontrada nas amostras de leite natildeo provocou sobrecarga osmolar

A meacutedia de todos os paracircmetros bioquiacutemicos avaliados esteve dentro da

normalidade tanto no iniacutecio quanto no final do acompanhamento

Apesar de o propoacutesito da pesquisa ter sido estudar a tolerabilidade gaacutestrica de uma

populaccedilatildeo semelhante de 05 RN em cada grupo LHM e LHF observou-se que o

LHM apesar de menor teor caloacuterico e proteacuteico que o LHF os RNs do grupo LHM

tiveram maior ganho de periacutemetro cefaacutelico

76

O ganho em periacutemetro cefaacutelico maior no grupo LHM natildeo pode ser explicado

pelo maior aporte de aacutecidos graxos poliinsaturados de cadeia longa pois

teoricamente tanto o LHM quanto o FM85reg natildeo acrescentam gordura ao LH A

qualidade melhor dos aminoaacutecidos ofertados pelo LHM com provaacutevel suprimento

maior de determinados aminoaacutecidos em detrimentos de outros pode estar implicada

no melhor crescimento cerebral (WHARTON et al 2004)

Loumlnnerdal (1985) em seu artigo de revisatildeo expotildee bem as propriedades e os

benefiacutecios das proteiacutenas encontradas no leite humano entre elas destacam-se

fatores de defesa enzimas digestivas proteiacutenas ligadoras especiacuteficas e fatores de

crescimento e observa que o significado de muitas das funccedilotildees destas proteiacutenas

ainda eacute obscuro Sabemos que apesar da inativaccedilatildeo de algumas destas funccedilotildees em

decorrecircncia dos processos utilizados para o preparo do LHM outras devem estar

preservadas e podem ter contribuiacutedo para o melhor aproveitamento proteacuteico e

crescimento dos RNPT alimentados com o leite humano enriquecido com o

suplemento homoacutelogo assim pesquisas devem explorar a qualidade proteacuteica deste

suplemento e as interaccedilotildees nutricionais destas proteiacutenas com outros nutrientes para

conhececirc-lo melhor

O acreacutescimo de maior quantidade proteacuteica estaacute relacionado agrave adiccedilatildeo

de maior quantidade do LHM o que consequumlentemente elevaraacute a osmolalidade e

inviabilidade de seu uso ou com o aumento do volume ofertado aos RNPT O LHM

proposto neste estudo pode vir a ser melhorado quanto ao seu conteuacutedo energeacutetico

de maneira controlada adicionando por exemplo um grama de gordura extraiacuteda do

proacuteprio leite humano no processo de desnate Haveraacute assim o acreacutescimo de

calorias e de AGPICL que proporcionaraacute um melhor crescimento e desenvolvimento

em longo prazo (TINOkO et al 2009) Outra maneira seria aumentar o conteuacutedo

caloacuterico acrescentando poliacutemeros de glicose ao LHM sem grande interferecircncia na

osmolalidade e com boa absorccedilatildeo (CURTIS et al 1986)

Tempo maior de observaccedilatildeo estudos do perfil de aminoaacutecidos plasmaacutetico e

do leite humano suplementado e estudos de balanccedilo metaboacutelico deveratildeo ser

realizados para avaliar o real aproveitamento dos nutrientes pelo RNMBP

77

A superioridade do LH na alimentaccedilatildeo de RNPT jaacute esta bem documentada

Cockerill et al (2006) em estudo retrospectivo daacute suporte aos estudos de Lucaset

al (1992) Lucas et al (1994) Lucas et al (1996) pela observaccedilatildeo de que o LH tem

impacto modulatoacuterio no crescimento cerebral e desenvolvimento mesmo quando

natildeo promove grande ganho de peso reforccedilando o conceito de que o oacutetimo

crescimento poacutes-natal de prematuros de muito baixo peso ainda natildeo eacute conhecido

Contribui para esta afirmaccedilatildeo os achados de que acelerar o ganho de peso de

RNMBP pode levar a consequumlecircncias futuras em relaccedilatildeo agrave obesidade resistecircncia

insuliacutenica problemas cardiovasculares e dislipidemia (SINGHAL 2002 2003 SOTO

et al 2003)

Neste sentido o LHM proposto por este estudo parece ser uma alternativa a

viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP

78

7 Conclusatildeo

O desenvolvimento de um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco

modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser

utilizado na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo traz as seguintes

conclusotildees

Haacute boa tolerabilidade gaacutestrica quando ofertado o LHM e o LHF sem

presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do tracircnsito

intestinal estase gaacutestrica e vocircmito

No LHM os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono

osmolaridade potaacutessio e cobre atendem as necessidades do RNMBP

Os niacuteveis de soacutedio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco encontram-

se abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos

nutricionais dos RNMBP

No LHF os teores de proteiacutena hidratos de carbono gordura zinco

manganecircs soacutedio potaacutessio atendem as necessidades do RNMBP Jaacute

as de osmolaridade caacutelcio foacutesforo ferro e cobre encontram-se

abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos

nutricionais dos RNMBP

Os teores obtidos proteiacutenas lactose osmolaridade soacutedio potaacutessio

caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco satildeo maiores no LHF do que no

LHM

79

Referecircncias bibliograacuteficas

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12

ABSTRACT

Human milk is not changed by having a huge nutritional variability is by stage of lactation time of day parity maternal intake storage method storage and management has proven inadequate to feed preterm infants The use of additives of bovine promotes improved growth rates over the amino acid profile of serum and the incidence of gastrointestinal disorders such as necrotizing enterocolitis Objective To develop a composite milk from human milk banking modified by cream evaporation and removal of lactose for use in feeding the newborn preterm very low birth weight Study design We analyzed 20 samples of pooled human milk divided into two aliquots resulting in two study groups human milk modified by cream evaporation and removal of lactose (LHM) and human milk plus commercial additive FM85 reg (LHF) The comparison between the variables measured in the diets proposals was performed using the parametric t-student test for paired sample Statistical analysis was used to mean and mean standard error for all results were statistically analyzed using Microsoft Excel 2003 for spreadsheets of data and software SigmaStat for

Windows in version 20 In all tests were considered statistically significant differences in which p was less than 005 Results LHM proposed in this study as an additive for reconstitution in human milk provides a milk diet with equivalent amounts of micronutrients to the milk human preterm infants Conclusion The levels of minerals in the LHM is lower than for other commercial additives requiring supplementation and control serum but still showing to be compatible with the power of the premature newborn

KEY WORDS Pre Term Newborn Human Milk Bank Additives

13

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO16

11 O receacutem-nascido17

12 Caracteristicas morfofuncionais19

13 Necessidades nutricionais23

131 Soacutedio26

132 Potaacutessio 27

133 Caacutelcio e Foacutesforo 27

134 Manganecircs 29

135 Zinco30

136 Cobre31

137 Ferro32

14 Caracteriacutesticas do leite humano 33

2 OBJETIVOS42

21 Geral42

22 Especifico42

3 HIPOacuteTESES43

4 MATERIAL E MEacuteTODOS44

41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo44

42 Preparo do leite humano acrescido de FM85reg 46

43 Preparo do leite humano modificado 46

44 Desnate do leite humano48

45 Evaporaccedilatildeo do leite humano49

46 Retirada da lactose 49

14

47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas52

48 Determinaccedilatildeo de gordura54

49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico 54

410 Determinaccedilatildeo dos hidratos de carbono55

411 Determinaccedilatildeo da osmolalidade56

412 Determinaccedilatildeo do soacutedio e potaacutessio 56

413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio 57

414 Determinaccedilatildeo do Foacutesforo58

415 Determinaccedilatildeo do Manganecircs 59

416 Determinaccedilatildeo do Zinco e cobre60

417 Determinaccedilatildeo do Ferro61

418 Anaacutelise dos resultados 62

5 RESULTADOS 63

51Proteiacutena63

52 Gordura 64

53 Hidrato de carbono 64

54 Osmolalidade 64

55 Soacutedio 64

56 Potaacutessio 65

57 Caacutelcio 65

58 Foacutesforo 65

59 Manganecircs 66

510 Zinco 66

511 Cobre 66

512 Ferro 66

15

513 Sexo 68

514 Idade gestacional 68

515 Peso de nascimento 68

516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral 68

517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva 69

518 Volume de dieta total recebido 69

519 Caloria total recebida 69

520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica 69

521 Toleracircncia gaacutestrica 70

6 DISCUSSAtildeO 71

7 CONCLUSAtildeO 78

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 79

APEcircNDICES

ANEXOS

16

1 INTRODUCcedilAtildeO

Para garantir o crescimento poacutes-natal ideal deveriacuteamos garantir condiccedilotildees

nutricionais que mimetizasse o que ocorre intra-uacutetero no mesmo periacuteodo de tempo

(AAP 1985 ESPGAN 1987)

Greer no ano de 2001 faz uma anaacutelise retrospectiva mostrando o histoacuterico

da alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido termo (RNPT) iniciando seu trajeto com Berthod

1887 e Budin 1907 que popularizaram a teacutecnica de alimentaccedilatildeo por gavagem

precoce com leite materno e em 1913 o advento da unidade hospitalar para

prematuros no Hospital Michael Reese em Chicago Em 1930 Gordon e

colaboradores desenvolveram estudos sobre o metabolismo respiratoacuterio

confirmando as exigecircncias energeacuteticas de 120kcalkgd

Estudos traccedilaram perfis nutricionais exigecircncias energeacuteticas compararam

dietas e ganho de peso Hess e Lundeen em 1941 introduziram o conceito de que a

alimentaccedilatildeo deveria ser adiada

Benjamim e colaboradores em 1943 estudaram o crescimento esqueleacutetico

dos prematuros e observaram que estes cresciam mais rapidamente quando

alimentados com foacutermula do leite de vaca em comparaccedilatildeo com o leite humano

Ainda em seu histoacuterico Greer nos traz que em 1978 em estudos de Davies

observaram que o atraso no inicio da alimentaccedilatildeo gerava prejuiacutezo no

desenvolvimento neuroloacutegico surgem agraves preocupaccedilotildees com hipoglicemia

hipernatremia hiperbilirrubinemia e severa perda de peso

Ainda na deacutecada de 60 percebeu-se que o ganho de peso com o uso de

foacutermulas de leite de vaca poderia ser atribuiacutedo agrave aacutegua corporal total aumentada

secundaacuteria agrave retenccedilatildeo de eletroacutelitos (BABSON BRAMHILL 1969)

Raiha et al (1976) discutiram a importacircncia da proteiacutena de qualidade e

natildeo quantidade dando iniacutecio a um novo interesse em usar leite materno em RNPT

Em 1980 houve o desenvolvimento de foacutermulas especiais para os RNBP com

maiores teores proteacuteicos minerais vitaminas e com trigliceacuterideos de cadeia meacutedia

Seguiram estudos sobre desenvolvimento cognitivo desordens cliacutenicas

como enterocolite e a preocupaccedilatildeo com desenvolvimento socioeconocircmico cultural e

a influecircncia da alimentaccedilatildeo de uma populaccedilatildeo em formaccedilatildeo (LUCAS 1990 1992

1996 MORLEY LUCAS1997)

17

Desenvolveram em 1990 fortificantes do leite humano com ecircnfase no uso do

leite da proacutepria matildee e mamadas troacuteficas precoces

Percebe-se um aacuterduo trabalho na busca da compreensatildeo do balanccedilo

metaboacutelico onde o leite humano foi utilizado em larga escala Percepccedilatildeo do

crescimento oacutesseo inadequado do RNPT alimentados com leite humano e a busca

por meacutetodos alternativos de alimentaccedilatildeo como o leite de vaca A qualidade proteacuteica

seguida da adequaccedilatildeo nutricional de foacutermulas mostra o interesse em atingir

padrotildees nutricionais que possibilitassem o crescimento e desenvolvimento oacutetimo do

RNPT

A alimentaccedilatildeo ideal para o RNPT natildeo estaacute estabelecida Egrave consenso a

utilizaccedilatildeo do leite humano na alimentaccedilatildeo do RNPT e de RNMBP com ecircnfase no

leite da proacutepria matildee do RNPT devido a fatores energeacuteticos proteacuteicos enzimaacutetico

fatores de crescimento e imunoloacutegicos (AAP 1985) No entanto os niacuteveis de soacutedio

foacutesforo e proteiacutena natildeo satildeo mantidos no decorrer da lactaccedilatildeo necessitando da

suplementaccedilatildeo do leite humano para atender as necessidades do RNPT

(ATKINSON 2000)

Neste sentido se faz relevante compreender de que modo caracteriacutesticas

metaboacutelicas e fisioloacutegias inerentes ao receacutem-nato prematuro interferem no seu

cuidado diaacuterio e por conseguinte no crescimento e desenvolvimento Segue uma

revisatildeo teoacuterica sobre o assunto

11 O receacutem-nascido

Os receacutem-nascidos termo (RNT) satildeo aqueles nascidos no intervalo entre o

comeccedilo do primeiro dia da 37ordf semana de gestaccedilatildeo e o fim do uacuteltimo dia da 42ordf

semana de gestaccedilatildeo apoacutes o iniacutecio do ciclo menstrual (260 a 294 dias de gestaccedilatildeo)

Satildeo prematuros os receacutem-nascidos nascidos antes da 37ordf semana de gestaccedilatildeo ou

seja antes de 260 dias de gestaccedilatildeo Jaacute os poacutes-termo satildeo aqueles cujos

nascimentos ocorreram a partir do primeiro dia da 43ordf semana de gestaccedilatildeo apoacutes

294 dias (FLETCHER 1999)

O receacutem-nascido RN pode ser agrupado de acordo com o peso de

nascimento RNPT de muito baixo peso (RNMBP) satildeo aqueles com peso inferior ou

igual a 1500g e RNPT de extremo baixo peso ou de extrema prematuridade

(RNEBP) aqueles com 1000g ou menos (ALBERMAN EVANS 1992)

18

A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica fornece uma visatildeo qualitativa e quantitativa de

crescimento do RN As avaliaccedilotildees feitas ao nascer refletem o padratildeo de crescimento

fetal enquanto as avaliaccedilotildees longitudinais refletem o crescimento poacutes-natal

A referecircncia para um oacutetimo crescimento poacutes-natal para RNPT tem sido

historicamente a taxa intra-uterina de aumento de peso comprimento e periacutemetro

cefaacutelico dos fetos da mesma idade gestacional (IG) Para o acompanhamento do

crescimento estudos populacionais propiciaram a construccedilatildeo de graacuteficos Dentre

esses graacuteficos temos o de Lubchenco et al (1972) e Babson e Behrman em 1970 e

mais recentemente o construiacutedo por Fenton (2003)

Curvas de crescimento longitudinal baseadas nas taxas de crescimento poacutes-

natal foram construiacutedas e satildeo utilizadas baseadas no fato de que o RNPT poderiam

natildeo alcanccedilar a taxa de crescimento intra-uterino esperada em decorrecircncia ao

estresse do ambiente extra-uterino (BRANDT et al 1989 EHRENKRANZ et al

1999 XAVIER et al 2004) Essas curvas evidenciaram que o crescimento dos RNPT

apoacutes o nascimento apresenta grande variaccedilatildeo cuja intensidade e duraccedilatildeo

dependem da IG do crescimento intra-uterino anterior ao nascimento das

condiccedilotildees cliacutenicas e do suporte nutricional

O crescimento do receacutem-nascido prematuro se comporta com variaccedilotildees

segundo Brandt (1985) Periacuteodo de perda de peso fase inicial que se relaciona agraves

modificaccedilotildees na distribuiccedilatildeo de aacutegua e eletroacutelitos corpoacutereos essa perda de peso eacute

inversamente proporcional ao peso de nascimento Segue o periacuteodo de miacutenimo

crescimento que apresenta-se como uma fase transitoacuteria em que se espera que as

alteraccedilotildees cliacutenicas jaacute tenham sido controladas e que uma oferta caloacuterica mais

adequada seja atingida quanto menor o receacutem-nascido maior a duraccedilatildeo

Periacuteodo de maior crescimento ou fase de crescimento acelerado desde que

seja mantido um adequado suporte nutricional eacute inversamente proporcional ao peso

de nascimento

Por uacuteltimo o periacuteodo de normalizaccedilatildeo do crescimento fase de crescimento

normal quando o receacutem-nascido cresce de acordo com o seu canal de crescimento

dentro de suas potencialidades geneacuteticas

A avaliaccedilatildeo do ganho de peso eacute um bom indicador da avaliaccedilatildeo do

crescimento poacutes-natal A taxa esperada de ganho de peso fetal durante o uacuteltimo

trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 10 a 15gkgdia (PEREIRA 2008)

19

O comprimento natildeo sofre interferecircncia do grau de hidrataccedilatildeo e a taxa

esperada de crescimento fetal em comprimento durante o uacuteltimo trimestre da

gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana O periacutemetro cefaacutelico constitui uma medida indireta

do crescimento cerebral sendo importante tanto ao nascer quanto em estudos

longitudinais A taxa esperada de crescimento do periacutemetro cefaacutelico durante o uacuteltimo

trimestre da gestaccedilatildeo eacute de 075 cmsemana (PEREIRA 2008)

Para otimizar o crescimento do RNPT no periacuteodo neonatal e atingir niacuteveis de

crescimento mais proacuteximo do esperado devem ser instaladas accedilotildees individuais de

acordo com a IG desenvolvimento fisioloacutegico evoluccedilatildeo cliacutenica e necessidade

nutricional especiacutefica de cada Rn pois os agravos nutricionais ocorridos durante

este periacuteodo da vida podem se perpetuar na idade adulta

12 Caracteristicas morfofuncionais

A nutriccedilatildeo enteral pode ser iniciada o mais cedo apoacutes o nascimento atraveacutes

da introduccedilatildeo de pequenas quantidades (1 mL kg) de leite com baixo volume tem

pouco valor nutricional mas contribui para o desenvolvimento do trato

gastrointestinal e por isso eacute conhecido como troacutefica priming ou nutriccedilatildeo enteral

miacutenima (MACLURE NEWLL 1999 GEORGIEFF et al1989 PAPAGEORGIOU

BARDIN 1999)

As medidas de calorimetria indireta apontam que as necessidades

energeacuteticas basais satildeo atendidas com a ingesta enteral de leite humano proacuteximo ao

limite superior (150 a 200mlkgdia) oferecendo valores caloacutericos de 120kcalkgdia

o que frequumlentemente natildeo eacute atingido devido a imaturidade gastrintestinal a

motilidade intestinal natildeo serem coordenadas tornando o esvaziamento gaacutestrico

lento dificultando por sua vez a utilizaccedilatildeo de grandes volumes e limitando a

frequumlecircncia das dietas (AAP1985 PAPAGEORGIOU BARDIN 1999)

Dentre as inuacutemeras razotildees apontadas para natildeo se alcanccedilar o volume

caloacuterico desejado encontram-se a necessidade de restriccedilatildeo hiacutedrica intoleracircncia a

infusatildeo de soluccedilotildees de glicose limitaccedilatildeo de ingestatildeo de lipiacutedeos por questotildees

respiratoacuterias hiperbilirrubinemias e sepse aleacutem da necessidade da infusatildeo de

liacutequidos natildeo nutritivos como drogas (CAMELO MARTINEZ 2005)

20

Por volta de 28 semanas de gestaccedilatildeo os niacuteveis de atividades das

dissacaridases satildeo iguais ao do RNT exceto da lactase que entre 28 e 30 semanas

poacutes-concepcional apresenta somente 30 da atividade total encontrada no RNT

O meacutetodo de administraccedilatildeo de dieta mais frequumlente no RNPT eacute a gavagem

(sonda orogaacutestrica) este meacutetodo minimiza as dificuldades de degluticcedilatildeo-respiraccedilatildeo

esforccedilos e risco de broncoaspiraccedilatildeo mas tambeacutem impossibilita o contato com a

liacutepase lingual que iniciaria o processo de quebra do gloacutebulo de gordura

A conversatildeo da alimentaccedilatildeo por sonda para o seio materno ou copo

depende do desenvolvimento de uma accedilatildeo coordenada e adequada que envolve a

succcedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo A energia necessaacuteria para ingestatildeo oral pode

diminuir o peso ganho A crianccedila deve ser periodicamente monitorizada para avaliar

se a livre demanda proporciona ganho de peso adequado ou se outros apoios seratildeo

necessaacuterios (PAPAGEORGIOU BARDIN 1999) Assim o profissional de sauacutede

deve estar atento e capacitado de modo a reconhecer estes sinais (GIUGLIANI

LAMOUNIER 2004)

A avaliaccedilatildeo da toleracircncia digestiva eacute um processo contiacutenuo com objetivo

de determinar o meacutetodo apropriado de alimentaccedilatildeo o tipo de leite e o ritmo de

aumento de volume a administrar Satildeo sinais de intoleracircncia os resiacuteduos gaacutestricos

os vocircmitos e a distensatildeo abdominal a diarreacuteia e o sangue nas fezes em qualquer

combinaccedilatildeo

O posicionamento do RN durante a alimentaccedilatildeo eacute importante para um

melhor esvaziamento gaacutestrico RN com dificuldade respiratoacuteria em decuacutebito ventral

tecircm esvaziamento gaacutestrico mais lento ao contraacuterio da posiccedilatildeo dorsal ou lateral

direito Existe uma tendecircncia a ignorar os resiacuteduos gaacutestricos se o exame do RN seja

inocente pois a interrupccedilatildeo da alimentaccedilatildeo mais ou menos prolongada leva a

diminuiccedilatildeo do aporte nutricional (MARTINEZ et al 1988)

Com o iniacutecio da alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta

rapidamente e mesmo os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose

contida no LH

O RNBP tem dificuldade de digerir a lactose devido agrave baixa atividade da

lactase na mucosa intestinal assim concentraccedilotildees maiores de lactose na parte

inferior do intestino retardam o tracircnsito intestinal e o tempo de esvaziamento

gaacutestrico gera resiacuteduo gaacutestrico distensatildeo abdominal regurgitaccedilatildeo Ou seja

dificuldade em manter equiliacutebrio quando da alteraccedilatildeo de pressatildeo de perfusatildeo e

21

presenccedila de substrato que contribuem para formaccedilatildeo de lesotildees intestinais (AAP

1985 LAWRENCE 2005)

Tambeacutem satildeo baixos os niacuteveis de liacutepase na mucosa intestinal esta eacute

compensada pela liacutepase lingual e pela presenccedila de liacutepase no proacuteprio gloacutebulo de

gordura do leite humano O RNPT apresenta imaturidade dos mecanismos de

adaptaccedilatildeo ao jejum aumento do consumo de glicose pelo ceacuterebro diminuiccedilatildeo da

gliconeogecircnese diminuiccedilatildeo das reservas de glicogecircnio hepaacutetico e cardiacuteaco

desproporccedilatildeo entre o tamanho ceacuterebrofiacutegado e reduccedilatildeo da resposta de liberaccedilatildeo

de catecolaminas agrave hipoglicemia portanto o principal achado com referecircncia ao

metabolismo dos gliciacutedios eacute a hipoglicemia tambeacutem estaacute sujeito a hiperglicemia em

decorrecircncia agrave lenta resposta insuliacutenica agrave administraccedilatildeo de glicose

A capacidade do RNPT em concentrar urina eacute limitada no entanto a

restriccedilatildeo de aacutegua desidrata o RN e a sobrecarga resulta em retenccedilatildeo acentuada

pois a capacidade de excreccedilatildeo renal de aacutegua do RNPT tambeacutem eacute lenta Quanto ao

soacutedio o RNPT tende a excretar mais soacutedio que o RNT havendo um risco de

hiponatremia nas primeiras semanas de vida Na Segunda semana de vida a

absorccedilatildeo de soacutedio aumenta periacuteodo em que a maioria dos RN encontra-se em dieta

plena (GOMES et al 2004a AL-DAHHAN et al 2002 KLEIN 2002)

Os minerais do leite humano satildeo encontrados em iacutendices aproximadamente

um terccedilo mais baixo do que o leite de vaca Este fato junto com o iacutendice de

proteiacutena reduzido conduz a uma carga mais baixa de soluto adequada para o

sistema renal imaturo do receacutem-nascido e o volume ofertado com dietas com

120Kcalkgd (150mlkgd) fornece aacutegua suficiente para a excreccedilatildeo de produtos

proteacuteico (AAP 1985 RIORDAN 1998)

Os principais achados em relaccedilatildeo ao metabolismo dos lipiacutedios satildeo acentuada

capacidade de lipoacutelise dificuldade de prolongar a cadeia de aacutecidos graxos e

deficiecircncia do sistema carnitina acil-transferase

A composiccedilatildeo lipiacutedica das membranas eacute responsaacutevel por trocas fiacutesico-

quiacutemicas importantes Os aacutecidos graxos- poiinsaturados de cadeia longa (AGPICL)

satildeo essenciais para o desenvolvimento funcional da retina e sistema nervoso

central satildeo precursores da produccedilatildeo de eicosanoacuteides (prostaglandinas

prostaciclinas tromboxanos e leucotrienos) que regulam numerosas funccedilotildees

celulares e teciduais (BARROS 2004) Os AGPICL satildeo derivados dos aacutecidos graxos

essenciais acido linoleacuteico e aacutecido alfa-linolecircnico O aacutecido linoleacuteico daacute origem ao

22

aacutecido aracdocircnico e o aacutecido linolecircnico ao aacutecido docosa-hexaenoacuteico (DHA) por meio

de alongamentos e dessaturaccedilotildees Pela dificuldade dos RNPT em alongar as

cadeias por deficiecircncias enzimaacuteticas haacute necessidade da oferta de AGPICL para o

bom desenvolvimento cerebral (GOULART ROZOLEN 2004)

As enzimas liacutepase do endoteacutelio capilar e tecidos extra-hepaacuteticos liacutepase

hepaacutetica do endoteacutelio dos capilares hepaacuteticos e aciltransferase ndash lecitina ndash colesterol

tecircm tanto menos accedilatildeo quanto menor for agrave idade gestacional sendo especialmente

reduzidas abaixo de 26 semanas Isso proporciona aumento dos aacutecidos graxos

livres que pode levar a dificuldade de oxigenaccedilatildeo funccedilatildeo pulmonar prejudicada pela

alteraccedilatildeo da relaccedilatildeo ventilaccedilatildeoperfusatildeo prejuiacutezo da funccedilatildeo imune e o

deslocamento da bilirrubina da albumina aumentando a predisposiccedilatildeo ao

Kernicterus

No entanto a liacutepase lingual e gaacutestrica e a liacutepase presente no LH ajudam a

compensar essas deficiecircncias e melhoram a absorccedilatildeo de gorduras poreacutem ainda

limitada O excesso na oferta de gordura por via enteral poderaacute ocasionar

esteatorreacuteia

A reduccedilatildeo da reserva energeacutetica ao nascimento provoca um estado

cataboacutelico proteacuteico cuja intensidade dependeraacute da eficaacutecia da terapecircutica

nutricional Este estado cataboacutelico promove um aumento plasmaacutetico de iacuteon amocircnio

ureacuteia e aacutecido uacuterico aleacutem de creatinina em decorrecircncia da baixa atividade do Sistema

Arginino-Sintetase contribuindo para a acidose metaboacutelica A imaturidade do

processo enzimaacutetico envolvendo o ciclo da ureacuteia tambeacutem pode contribuir para

hiperamonemia o que eacute extremamente desfavoraacutevel

A fragilidade na metabolizaccedilatildeo de aminoaacutecidos devido agrave imaturidade das

enzimas envolvidas pode acarretar acuacutemulo ou carecircncia de certos aminoaacutecidos em

funccedilatildeo da dieta recebida Para o RNPT os aminoaacutecidos cisteiacutena e a taurina satildeo

considerados essenciais pois a conversatildeo da cistationina em cisteiacutena encontra-se

prejudicada pela deficiecircncia da cistationase enquanto a via de conversatildeo da

cisteiacutena em taurina tambeacutem eacute imatura

O RNPT tem restrita produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico 50 da produccedilatildeo do adulto

por diminuiccedilatildeo das ceacutelulas parietais e dos receptores de gastrina e em

consequumlecircncia haacute diminuiccedilatildeo da accedilatildeo da pepsina poreacutem sem comprometimento para

23

o processo digestivo de proteiacutenas Haacute elevaccedilatildeo significativa dos niacuteveis de proteases

pancreaacutetica a partir da 28ordf semana poacutes-concepcional O tripsinogecircnio aparece a

partir da 26ordf semana poacutes-concepcional e a tripsina a partir daiacute apresenta niacuteveis

semelhantes aos do adulto As quimiotripsinas e carbohidroxipeptidases ao

nascimento apresentam 10 a 60 da atividade do adulto as aminopeptidases natildeo

limitam o processo digestivo Com estes dados verificamos que o processo de

digestatildeo de proteiacutenas no preacute-termo embora limitado natildeo compromete de forma

significativa o aproveitamento nitrogenado uma vez que vaacuterias proteases e

peptidases estatildeo disponiacuteveis como a gaacutestrica pancreaacutetica e intestinal poreacutem as

dificuldades de metabolizaccedilatildeo nos fazem ficar atentos quanto agrave qualidade e

quantidade de aminoaacutecidos ofertados ao RNPT

13 Necessidades nutricionais

Os depoacutesitos de glicogecircnio satildeo limitados no RNPT tornando a glicose o

principal aporte energeacutetico no iniacutecio da vida O RN com peso de nascimento de

1000gr tem 2 de seu peso de depoacutesito de gordura e menos de 05 de glicogecircnio

enquanto um RN termo tem 15 de gordura e 12 de glicogecircnio entatildeo quanto

menor o peso ao nascer menor eacute a reserva nutricional (MARTINEZ CAMELO Jr

2001)

As necessidade energeacuteticas basais iniciam com valores de 60 a 75KcalKgd

essas necessidades satildeo influenciados por fatores cliacutenicos como sepse e dificuldade

respiratoacuteria medicamentos que aumentam o gasto energeacutetico como cafeiacutena insulina

e dexametasona elevando a taxa energeacutetica para 110 a 150kcalkgdia

Espera-se que o crescimento poacutes-natal aproxime-se do crescimento intra-

uacutetero sem exceder a capacidade metaboacutelica e renal que considerando o tipo de

dieta enteral escolhida pode diferir o crescimento poacutes-natal que tem iniacutecio na

segunda semana de vida Aleacutem de promover o crescimento adequado o que se

deseja eacute nutrir de forma a garantir um bom desenvolvimento neuroloacutegico e se

possiacutevel ajudar a contornar os possiacuteveis comprometimentos neuroloacutegicos que por

ventura tenham sido adquiridos no periparto (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO Jr

2001)

24

Para manter o equiliacutebrio adequado de proteiacutena se faz primordial

disponibilizar iacutendices suficientes de todos os aminoaacutecidos natildeo essecircncias porque se

natildeo estiverem presentes em quantidade satisfatoacuteria os aminoaacutecidos essecircncias seratildeo

desviados para a sua produccedilatildeo diminuindo a siacutentese proteacuteica

O leite humano dispotildee uma adequada composiccedilatildeo de aminoaacutecidos jaacute o

mesmo natildeo se pode dizer da foacutermulas e soluccedilotildees parenterais consequumlentemente

natildeo soacute a quantidade de proteiacutena eacute relevante mas tambeacutem a qualidade (MARTINEZ

CAMELO Jr 2001 TSANG et al 1993)

A taxa de ingestatildeo proteacuteica para o receacutem-nascido de muito baixo peso natildeo eacute

consenso contudo satildeo recomendados entre autores devido a combinaccedilotildees obtidas

pelas abordagens fatorial metaboacutelicas e do desenvolvimento que definem valores

de oferta miacutenima de 10 a 15gkgdia ate 37gkgdia (MICHELI SCHUTZ 1993

DARCIE et al 2000) A Academia Americana de Pediatria (1985) indica valores

proteicos de 29 a 33gkgdia encontra-se ainda indicaccedilotildees de 3 a 38 (GOULART

ROZOLEN 2004) e 25 a 30gkgdia (PALHARES et al 1990)

Devido a incorporaccedilatildeo de gordura ocorrer no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo o

RNPT eacute vulneraacutevel a falta de lipiacutedeo na dieta

A gordura deve atender as necessidades dos aacutecidos graxos e prevenir a falta

de caloria Envolvida no desenvolvimento cerebral e neuronal mielinizaccedilatildeo da fibra

nervosa e formaccedilatildeo da retina (MARTINEZ CAMELO Jr 2001)

Satildeo necessaacuterios 3 a 4gkgdia de gordura para atender a necessidades

eneacutergeticas (GOULART ROZOLEN 2004) O ganho de peso eacute um dos principais

iacutendices de crescimento do RNPT e RNMBP (AAP 1985) Um modelo sustentaacutevel de

ganho de peso estaacute associado com a adequaccedilatildeo da dieta para atender agraves

necessidades dos RNs prematuros e promover a melhoria geral sauacutede

O RNPT necessita de fonte significante e contiacutenua de glicose desde o

primeiro dia de vida para evitar hipoglicemia prevenir catabolismo muscular e suprir

as necessidades cerebrais (MARTINEZ CAMELO 2001 BAUMGART 2006) Com

a via enteral apta inicia-se a nutriccedilatildeo a lactose do leite humano aos poucos substitui

a glicose oferecida pela nutriccedilatildeo parenteral e passa a ser a fonte de hidrato de

carbono

O fornecimento de lactose deve estar em torno de 3 a 12gdl com o inicio da

alimentaccedilatildeo enteral miacutenima a atividade da lactase aumenta rapidamente e mesmo

25

os RNPT extremos toleram bem a quantidade de lactose contida no LH existindo

relatos de diarreacuteia osmoacutetica e aumento da osmolalidade quando ultrapassado 8gdl

(MICHELI SCHUTZ 1993 MACLEAN FINK 1980 CURTIS et al 1999 FARRAG

COWETT 2000)

A deposiccedilatildeo mineral ocorre nos uacuteltimos meses da gestaccedilatildeo portanto para

manter o crescimento poacutes-natal de RNPT se faz necessaacuterio a monitorizaccedilatildeo e o

fornecimento de fontes ricas em nutrientes a TABELA 1 mostra as necessidades dos

minerais e nutrientes para o RNPT e consensos da literatura (TSANG et al 1993

ESPGAN 1987)

Tabela 1 ndash Recomendaccedilotildees nutricionais para o crescimento de receacutem-nascidos preacute-

termo de acordo com as recomendaccedilotildees dos comitecircs de nutriccedilatildeo

Nutrientes

por 100 Kcal

AAP-COM ESPGAN-CON Recomendaccedilatildeo Consenso

lt1000g gt1000g

Aacutegua ml 115-154 125-167

Energia Kcal 100 100 100

Proteiacutena g 29-33 225-31 30-316 25-30

Hidrato de carbono g 9-13 7-14

Lactose g 316-95 318-98

Oligossacariacutedeos g 0-70

Gordura g 45-60 36-7

Soacutedio mg 48-67 23-53 38-58

Potaacutessio mg 66-68 90-152 65-100

Caacutelcio mg 175 70-140 100-192

Foacutesforo mg 915 50-87 50-117

Manganecircs microg gt5 15-75 63 Zinco mg gt0500 055-11 0833

Cobre mg 009 009-012 01-0125

Ferro mg 17-25 15 167

FonteTsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds Nutritional needs of The Preterm Infants Scientific and Pratical Gudielines Baltimore Willians amp Wilkins 1993296

120kcalkgd conversatildeo de recomendaccedilatildeo por kg AAP-CON American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition ESPGAN-CON European Society of Pediatric Gastroenterology and

Nutrition Committee on Nutrition of the Preterm Infant

26

Daremos ecircnfase a alguns minerais que se seguem

131 Soacutedio

O balanccedilo positivo de soacutedio eacute preacute-requisito para o crescimento de RNPT

Apoacutes o nascimento haacute uma contraccedilatildeo abrupta e maior do espaccedilo extracelular em

relaccedilatildeo ao RNT em decorrecircncia ao aumento da natriurese e diurese A perda renal

de soacutedio eacute comum em RN menor de 32 semanas de idade gestacional em

decorrecircncia da dificuldade de reabsorccedilatildeo no tuacutebulo proximal e distal (YOUNG

2009) A maturidade renal eacute atingida por volta da 34 semanas de gestaccedilatildeo O

neonato necessita receber grande quantidade de soacutedio para manter balanccedilo

positivo

Quanto menor a idade gestacional aumenta a taxa de excreccedilatildeo do soacutedio

levando a diminuiccedilatildeo do liacutequido corporal Incapaz de acomodar expansatildeo de

volume de sal e aacutegua pela limitaccedilatildeo da taxa de filtraccedilatildeo glomerular o RNPT tem

dificuldade de manter balanccedilo hiacutedrico (AL-DAHHAN et al 1983a)

A absorccedilatildeo intestinal tambeacutem eacute limitada (AL-DAHHAN et al 1983b) O

aumento do aporte de soacutedio precocemente natildeo eacute necessaacuterio A suplementaccedilatildeo deve

iniciar quando ocorrer diminuiccedilatildeo de aproximadamente 7 do peso de nascimento

A natildeo suplementaccedilatildeo de soacutedio a partir desta fase estaacute relacionada a crescimento e

desenvolvimento deficiente (AL-DAHHAN 1984)

Para a maioria dos RNMBP a quantidade de soacutedio ofertada deve variar de 38

a 58 mg para cada 100kcal (45 a 69 mgkgdia ndash 3 a 4 mEqkgdia) nas primeiras 2 a

4 semanas e a partir de entatildeo o aporte poderaacute ser diminuiacutedo em decorrecircncia do

desenvolvimento dos sistemas de excreccedilatildeo e retenccedilatildeo de soacutedio (AAP

1985ESPGAN1987TSANG et al 1993)

A hiponatremia relaciona-se com fator de risco para paralisia cerebral

diminuiccedilatildeo do crescimento tecidual intestinal e da capacidade absortiva e baixo

desenvolvimento motor e neuropsicoloacutegico O fornecimento de 4 a 5 mEqkgdia de

soacutedio garante uma boa taxa de crescimento e estado bioquiacutemico estaacutevel (AL-

DAHHAN et al1983b GOMES et al 2004b)

27

132 Potaacutessio

No RNMBP a quantidade de potaacutessio sanguiacuteneo nos primeiros dias de vida

pode ser mais elevado em virtude de uma menor taxa de filtraccedilatildeo glomerular ou pela

presenccedila de acidose metaboacutelica balanccedilo caloacuterico negativo atividade diminuiacuteda da

Na+K+_ ATPase nas ceacutelulas imaturas

Como o potaacutessio eacute predominantemente um iacuteon intracelular o balanccedilo de

potaacutessio natildeo pode ser avaliado pelos niacuteveis seacutericos Recomenda-se uma oferta de

65-100 mg para cada 100 kcal (ESPAGN 1987)

O requerimento de Potaacutessio estimado pode ser suprido com o aleitamento

materno que conteacutem 488 a 624 mgdl (125 a 160 mEql) As foacutermulas oferecem

quantidade maior desse nutriente poreacutem natildeo haacute evidecircncias de efeitos adversos pelo

uso aumentado desse nutriente (AAP 1985 ESPGAN 1987 PEREIRA BARBOSA

1986)

133 Caacutelcio e Foacutesforo

O caacutelcio atua na transmissatildeo de impulsos nervosos coagulaccedilatildeo sanguiacutenea

ativa enzimas e confere rigidez ao esqueleto

O caacutelcio eacute o caacutetion mais abundante o organismo se localiza no esqueleto na

forma de hidroxiapatita no compartimento extracelular ligado a albumina e

intracelular nos tecidos moles e processos metaboacutelicos

A vitamina D estaacute envolvida na homeostase do caacutelcio e foacutesforo facilitando a

absorccedilatildeo do caacutelcio na luz intestinal corrigindo niacuteveis seacutericos Esta relaccedilatildeo estaacute

impedida na maioria do RNPT devido agrave impossibilidade de alimentaccedilatildeo enteacuterica

total a absorccedilatildeo do caacutelcio eacute deficitaacuteria originando hipocalcemia

No RNPT o transporte passivo contribui para o transporte da maior parte do

caacutelcio administrado na dieta Para ser absorvido o caacutelcio necessita ser ionizado

sendo que formas insoluacuteveis ou a precipitaccedilatildeo do mesmo reduzem sua

biodisponibilidade A sua absorccedilatildeo sofre influecircncia do tipo de sal utilizado cloretos

citratos e carbonatos tecircm maior absorccedilatildeo assim como glicerofosfato e gluconato em

relaccedilatildeo aos fosfatos A qualidade de gordura pode interferir na absorccedilatildeo do caacutelcio

28

pois o palmitato produto da degradaccedilatildeo de trigliceacuterides se liga ao caacutelcio formando

sabotildees de caacutelcio e impedindo a absorccedilatildeo deste mineral A taxa meacutedia de absorccedilatildeo

de caacutelcio do leite humano eacute de 60 (ALLEN 1982 MATALOUN et al 2008)

Quando haacute diminuiccedilatildeo do caacutelcio plasmaacutetico a secreccedilatildeo de paratormocircnio eacute

estimulada Sua accedilatildeo sobre a 1-alfa-hidroxilase estimula a formaccedilatildeo de

diidroxicolecalciferol que eacute o metaboacutelito ativo da vitamina D Agindo sinergicamente

no osso com o paratormocircnio no intestino e no rim aumenta a reabsorccedilatildeo de caacutelcio

fazendo com que haja aumento do niacutevel extracelular A vitamina D eacute fornecida pela

dieta ou produzida pela accedilatildeo do raio ultravioleta sobre o 7-diidrocolesterol

O foacutesforo eacute o segundo mineral mais abundante no organismo em grande parte

seus depoacutesitos encontram-se na estrutura oacutessea na forma de cristais insoluacuteveis de

fosfato de caacutelcio ndash apatita Uma percentagem do fosforo livre encontra-se nas

ceacutelulas de tecidos moles e espaccedilo extracelular complexado a fosfolipiacutedeos

fosproteiacutenas e fosfocarboidratos

O foacutesforo influencia processos metaboacutelicos na formaccedilatildeo oacutessea sistema imune

na produccedilatildeo e armazenamento de energia Sua carecircncia estaacute relacionada com a

baixa oferta ou aumento significativo do consumo durante periacuteodos de crescimento

raacutepido aporte caloacuterico elevado com alto consumo nas reaccedilotildees de siacutentese de glicose

e siacutentese proteacuteica Sugerem-se aportes orais de 185-370mgkgdia de caacutelcio e 79-

82mgkgdia de foacutesforo

O caacutelcio eacute absorvido mais eficientemente devido agrave alta relaccedilatildeo caacutelciofoacutesforo

do leite humano (21) Haacute maior proporccedilatildeo de foacutesforo no leite de vaca o que

determina sua absorccedilatildeo preferencial causando hipocalcemia neonatal fenocircmeno

mais comum entre bebecircs artificialmente alimentados A disponibilidade de caacutelcio do

leite de vaca eacute ainda menor pela formaccedilatildeo de sabotildees insoluacuteveis no intestino que

podem causar obstruccedilatildeo intestinal e perfuraccedilatildeo (AKRE 1994)

O leite materno tem conteuacutedo insuficiente de caacutelcio e foacutesforo para o RNPT

embora com elevada biodisponibilidade (TRINDADE 2007)

29

O RNPT apresenta ao nascimento menor conteuacutedo mineral oacutesseo do que o

RNT e a biodisponibilidade do caacutelcio e foacutesforo na nutriccedilatildeo enteral eacute limitada o que

o predispotildee a doenccedila metaboacutelica oacutessea (APRILE 2006)

O foacutesforo eacute um importante constituinte do esqueleto e componente essencial

de vaacuterios processos metaboacutelicos intracelulares Da mesma forma que o caacutelcio o

foacutesforo eacute absorvido por um processo ativo associado ao soacutedio eacute um processo

passivo No RNPT em aleitamento materno 90 do foacutesforo eacute absorvido Os fatores

que podem interferir nesse processo satildeo sal de caacutelcio pouco absorviacutevel e relaccedilatildeo

caacutelciofoacutesforo diferente de 21

As necessidades para formaccedilatildeo do tecido oacutesseo e mineralizaccedilatildeo satildeo

aumentadas devido agraves dificuldades no fornecimento das quantidades necessaacuterias de

caacutelcio e foacutesforo energia e proteiacutenas e as limitaccedilotildees da absorccedilatildeo intestinal desses

nutrientes (MATALOUN et al 2008)

As necessidades diaacuterias de caacutelcio e foacutesforo por quilograma de peso corpoacutereo

satildeo maiores de que nas crianccedilas de termo e geralmente satildeo baseadas nas taxas de

incorporaccedilatildeo intra-uterina e na avaliaccedilatildeo da absorccedilatildeo perda urinaacuteria e tecidual e

retenccedilatildeo da oferta oral aos RNPT variam quanto a quantidade sugerida pelos

Comitecircs (ESPGAN 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50-90mgkgdia de foacutesforo e da

AAP 200 a 250mgkgdia de caacutelcio e 110 a 125mgkgdia de foacutesforo) (AAP1985

ESPGAN1987)

O ferro zinco cobre e o manganecircs satildeo elementos que quantitativamente

representam pequena fraccedilatildeo do total do conteuacutedo mineral do organismo poreacutem

desenvolvem importante papel em diversas vias e interaccedilotildees metaboacutelicas Devido agrave

vasta atuaccedilatildeo destes elementos os sinais de deficiecircncia se assemelham agrave

deficiecircncia de outros componentes e considerando que o RNPT eacute privado da

reserva destes nutrientes haacute uma preocupaccedilatildeo quanto da oferta adequada (AL-

DAHHAN et al 2002 TRINDADE 2007 AGGET 2000 PEREIRA BARBOSA

1986)

134 Manganecircs

O manganecircs apresenta funccedilotildees em vaacuterias aacutereas do metabolismo eacute ativador

de enzimas neoglicogecircnicas atua na proteccedilatildeo de membranas mitocondriais por

meio da superoacutexido dismutase que conteacutem manganecircs ativa a glicosiltransferase e

30

mucopolissacaridases necessaacuterias para incorporaccedilatildeo de mucopolissacarides na

cartilagem no osso e em outros tecidos conectivos (AGGET 2000)

Durante o periacuteodo de transiccedilatildeo estabilidade e crescimento do RNPT o

manganecircs requerido pode ser o equivalente ao fornecido pelo leite humano

(0002 mgdl) (BRANDT1985 ESPGAN1987 TSANG et al 1993)

RNPT tem maior porcentagem de absorccedilatildeo via intestinal deste elemento que

RNT o que os deixam mais suscetiacuteveis a intoxicaccedilatildeo Assim a preocupaccedilatildeo reside

no preparo de foacutermulas o miacutenimo recomendado em foacutermulas para RNPT eacute de 63

ug100 kcal e o maacuteximo 25 ug100 kcal (KLEIN 2002)

Outra preocupaccedilatildeo estaacute nas interaccedilotildees com outros minerais Altas

concentraccedilotildees de manganecircs diminuem a absorccedilatildeo de ferro possivelmente por

competir com a lactoferrina A quantidade de manganecircs no leite humano esta longe

de provocar diminuiccedilatildeo na absorccedilatildeo de ferro (KLEIN 2002)

A concentraccedilatildeo de caacutelcio influencia a absorccedilatildeo de manganecircs para que

ocorra absorccedilatildeo adequada de manganecircs a relaccedilatildeo entre estes dos elementos deve

ser de 50mg de caacutelcio para 1 microg de manganecircs (KLEIN 2002)

135 Zinco

O zinco eacute essencial para a sauacutede pois estaacute envolvido em um grande nuacutemero

de processos enzimaacuteticos atua tambeacutem como constituinte das membranas no

metabolismo dos hidratos de carbono lipiacutedios proteiacutenas e aacutecidos nucleacuteicos sendo

importante para o crescimento e diferenciaccedilatildeo celular Tem papel na estrutura

hormonal e em fatores de transcriccedilatildeo geneacutetica e atua como antioxidante por ser

componente da enzima cobre-zinco superoacutexido-dismutase atuando na estabilizaccedilatildeo

das membranas celulares protegendo-as da peroxidaccedilatildeo lipiacutedica

Sinais de deficiecircncia sub-cliacutenica de zinco podem ocorrer em RNPT e

assemelham-se aos da deficiecircncia de outros componentes da dieta por sua vasta

atuaccedilatildeo Manifestaccedilotildees mais caracteriacutesticas satildeo perda de peso dificuldade para

crescer dermatite ao redor dos orifiacutecios glossite suscetibilidade aumentada agraves

infecccedilotildees geralmente ocorrem apoacutes trecircs meses de idade (GILES DOYLE 2007)

O RNPT tem menor reserva total e estoque hepaacutetico pois a maior parte do

zinco acumula-se durante o terceiro trimestre de gestaccedilatildeo

31

A homeostase do zinco no preacute-termo depende da disponibilidade das

reservas da quantidade e da biodisponibilidade do zinco da dieta e de fatores que

interferem na sua absorccedilatildeo bem como da excreccedilatildeo fecal do zinco por meio de

secreccedilotildees pancreaacuteticas e bile e das ceacutelulas de descamaccedilatildeo da mucosa intestinal

(AGGET 2000)

RNPT apresenta trato gastrointestinal imaturo resultando em perda de zinco

nas primeiras semanas Podem absorver de 25 a 40 do zinco da dieta sendo que

a caseiacutena diminui a biodisponibilidade desse elemento assim como alto teor de ferro

(GILES DOYLE 2007)

O crescimento eacute o principal fator para determinar as necessidades de zinco

para preacute-termos Para formaccedilatildeo de tecido novo haacute necessidade de 600ugdia Um

RNPT de 1000g libera do tecido hepaacutetico 150ugdia ou assim haacute necessidade da

oferta de aproximadamente 500 a 800ugkgdia ou 05 a 08 mgkgdia nas primeiras

duas semanas poacutes-natal e aumento para 1 mgkgdia quando o crescimento

comeccedilar a estabelecer-se (TRINDADE 2007 KLEIN 2002)

136 Cobre

O cobre atua como intermediaacuterio na transferecircncia de eleacutetrons nas reaccedilotildees de

oxireduccedilatildeo e eacute constituinte de vaacuterias enzimas como citocromo-c oxidase (cadeia de

transporte de eleacutetrons) ceruloplasmina (libera o ferro dos depoacutesitos e da

transferrina) aminoxidases e cobre-zinco superoacutexido dismutase (protegem as

membranas celulares contra danos oxidantes) (LONNERDAL 1996)

A prematuridade eacute fator predisponente da deficiecircncia no periacuteodo neonatal e

sintomas como anemia resistente a terapecircutica com ferro pode ser sinal de

deficiecircncia de cobre

Os RNPT tecircm estoques reduzidos de cobre e apresentam requerimentos

elevados resultantes do crescimento raacutepido portanto nutriccedilatildeo com conteuacutedo

adequado deve ser ministrada para repor estoques e suprir as necessidades para o

crescimento A absorccedilatildeo do cobre no intestino delgado eacute afetada pela ligaccedilatildeo a

proteiacutenas

A ligaccedilatildeo com a caseiacutena dificulta a absorccedilatildeo do cobre zinco e ferro e

interfere na captaccedilatildeo intestinal e na transferecircncia do cobre de dietas Em

decorrecircncia da semelhanccedila fiacutesico-quiacutemica altas concentraccedilotildees de zinco na dieta

32

reduzem as concentraccedilotildees seacutericas de cobre e de ceruloplasmina (GILES DOYLE

2007 TRINDADE 2007)

137 Ferro

O ferro eacute necessaacuterio a praticamente todas as ceacutelulas do corpo eacute

fundamental para o crescimento e desenvolvimento e o funcionamento de todos os

oacutergatildeos especialmente sistema hematopoieacutetico e o ceacuterebro Sua incorporaccedilatildeo agrave

hemoproteiacutenas envolvidas na divisatildeo celular transferecircncias de eleacutetrons e de

oxigenaccedilatildeo do organismo o faz ser um dos nutrientes de grande importacircncia na

nutriccedilatildeo de qualquer indiviacuteduo e principalmente em RNPT considerando a

velocidade de crescimento e o stress metaboacutelico em que a maioria se encontram

(EHRENZKRANZ1994 GEORGIEFF 2008)

Processos fundamentais do desenvolvimento dependem do ferro pois

achados comprovam que a deficiecircncia de ferro no iniacutecio da vida antes da idade de 3

anos causa uma disfunccedilatildeo persistente de oacutergatildeos especialmente do ceacuterebro apesar

da reposiccedilatildeo de ferro (GEORGIEFF 2008)

Agente preponderante na eritropoese envolvido na siacutentese do DNA

metabolismo das catecolaminas e respiratoacuterio produccedilatildeo de energia das ceacutelulas e

funcionamento enzimaacutetico A lactoferrina e a transferrina ligam-se a duas moleacuteculas

de ferro para atuarem no sistema imune assim o ferro disponiacutevel na fraccedilatildeo de

emulsatildeo do leite humano estaacute fortemente relacionado aos niacuteveis de lactoferrina

(LONNERDAL et al 1981)

O RNPT eacute privado da reserva que se forma no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo

A massa de hemoglobina eacute a maior reserva de ferro para este Mesmo com estoque

pequeno a deficiecircncia de ferro natildeo eacute a causa maior de anemia na prematuridade nos

primeiros 2 meses de vida a natildeo ser em decorrecircncia de sangramento ao nascimento

ou resultante de coletas de sangue para exames laboratoriais

Quase 70 do ferro do leite materno eacute absorvido contra 30 do leite de

vaca e 10 dos substitutos do leite materno (AKRE 1994)

Apoacutes 6 a 8 semanas RNMBP devem receber suporte diaacuterios de 2 a 3 mgkg

de ferro por dia ou receberem foacutermula contendo 1 a 2 mgdl de ferro para prevenir

deficiecircncia de ferro RNEBP necessitam 3 a 4 mgkgdia que deve ser mantida ateacute a

33

idade de 12 meses corrigida (BABSON BERHRMAN1970 PEREIRA 2008) O LH

natildeo supre as demandas de ferro por conter de 08 a 11 mg para cada 100 kcal

(PEREIRA BARBOSA 1986)

Sua deficiecircncia gera disfunccedilatildeo orgacircnica ao passo que sua sobrecarga

aumenta o potencial oxidativo relacionado com retinopatia da prematuridade e

displasia-broncopulmonar (GILES DOYLE 2007)

14 Caracteriacutesticas do leite humano

O leite humano tem sua composiccedilatildeo bioquiacutemica alterada de acordo com o

estaacutegio da lactaccedilatildeo idade gestacional durante o curso de uma mesma mamada

entre as mamadas ao longo do dia e por todo o periacuteodo da lactaccedilatildeo Aleacutem disso

fatores hereditaacuterios psicoloacutegicos alimentares ambientais e emocionais tambeacutem

contribuem para estas alteraccedilotildees (GROSS 1980) Entendidas como alteraccedilotildees

funcionais elas estatildeo intimamente relacionadas agrave fisiologia do RN (GOULART

ROZOLEN 2004)

A lactaccedilatildeo progride com trecircs periacuteodos bem-identificados isto eacute os estaacutegios

do colostro do leite de transiccedilatildeo e de leite maduro

O colostro constitui-se do primeiro produto da secreccedilatildeo laacutetica obtido em

meacutedia ateacute 7 dias apoacutes o parto eacute um liacutequido amarelado de elevada densidade enche

as ceacutelulas alveolares durante o uacuteltimo trimestre da gestaccedilatildeo (KUNZ LONNERDAL

1992 AKRE 1994)

Seu elevado teor proteiacuteco (25 a 4g 100ml) constituiacutedo principalmente por

lactoalbumina e caseiacutena numa proporccedilatildeo de 9010 (ESPGAN 1987) menores

concentraccedilotildees de gordura 2g100ml e de lactose 4g 100ml refletindo as

necessidades do receacutem-nascido durante a primeira semana de vida (RIORDAN

1998)

O colostro fornece 67 kcaldl rico em imunoglobulinas principalmente IgA

secretoacuteria e lactoferrina leucoacutecitos facilita o crescimento dos lactobacilos biacutefidus no

espaccedilo gastrointestinal e na eliminaccedilatildeo de mecocircnio (RUOCCO 1992)

O leite de transiccedilatildeo e o produto intermediaacuterio da secreccedilatildeo laacutetica da nutriz

entre o colostro e o leite maduro obtido em meacutedia entre o 7ordm e o 15ordm dia apoacutes o parto

(ALMEIDA 1999)

34

A fase de transiccedilatildeo compreende o periacuteodo em que a composiccedilatildeo do colostro

muda ocorre diminuiccedilatildeo na concentraccedilatildeo das imunoglobulinas e proteiacutenas com um

aumento na lactose em niacuteveis gordura e no iacutendice de energia ateacute alcanccedilar as

caracteriacutesticas de leite maduro

O conteuacutedo energeacutetico meacutedio de leite de matildees de lactentes prematuros com

idade gestacional entre 26-36 semanas e de 51-58 kcal100 mL no primeiro dia poacutes-

parto para cerca de 66-75 kcal100 mL na segunda a quarta semana de vida O

conteuacutedo energeacutetico do leite de matildees de RNT nos primeiros meses apoacutes o parto eacute

de 48-73 kcal100 mL

O teor de proteiacutena total de leite preacute-termo durante a primeira semana poacutes-

parto eacute de 21-32 g100 mL variando de 14-24 g100 mL 8-30 dias poacutes-parto (AL-

DAHHAN et al 2002)

O leite da nutriz de prematuro tem niacutevel de soacutedio (230 mEqL) para (150

mEqL) do termo e menor concentraccedilatildeo de lactose (596 gdL) preacute-termo (616 gdL)

termo caacutelcio (208 mgL) preacute-termo para (214 mgL) no termo e foacutesforo (95 mgL) no

preacute-termo e (110 mgdl) no termo Contudo estes valores decrescem a partir da

terceira a quarta semana de lactaccedilatildeo natildeo atendendo as necessidades do RN A

nutriz do RNPT tambeacutem apresenta uma ampla variaccedilatildeo do volume de leite

produzido onde natildeo atinge volume suficiente para a ingesta nas 24hs havendo

necessidade de complementaccedilatildeo laacutectea visto que uacutenica possibilidade via enteral do

neonato eacute o alimento laacutecteo (AAP 1985 MARTINEZ CAMELO 2001 ESPGAN

1987 MENA MILAD 1998)

O leite humano eacute conveniente para alimentar o receacutem-nato mesmo o preacute-

termo com peso maior de 1500gr No entanto para preacute-termos com peso le1500gr a

baixa densidade de nutrientes como proteiacutena soacutedio foacutesforo caacutelcio faz com que

busquemos alternativas para alimentarmos estes neonatos (PAPAGEORGIOU

BARDIN 1999 KLEIN 2002)

O Leite maduro eacute o leite obtido em meacutedia a partir do 15ordm dia apoacutes o parto

considerado na pratica cliacutenica partir de 2 meses de lactaccedilatildeo (ALMEIDA 1999)

O leite humano maduro eacute uma mistura homogecircnea que consiste em trecircs

fraccedilotildees bem definidas A primeira fraccedilatildeo ejetada do leite maduro eacute a da soluccedilatildeo

conteacutem os componentes hidrossoluacuteveis e a fraccedilatildeo de aacutegua e fatores imunoloacutegicos A

fraccedilatildeo de emulsatildeo tambeacutem chamada de leite posterior conteacutem gordura e micelas de

caseiacutena (KUNZ LONNERDAL 1992)

35

O leite humano maduro apresenta a menor concentraccedilatildeo de proteiacutenas entre os

mamiacuteferos o conteuacutedo meacutedio de proteiacutenas seja 115g100ml Existem todavia

amplas variaccedilotildees entre matildees diferenccedilas na composiccedilatildeo ajudam a explicar a

igualmente ampla variaccedilatildeo na ingestatildeo de leite observada em bebecircs amamentados

que se desenvolvem bem aos quais se permite autorregulaccedilatildeo da ingestatildeo

Recomenda-se que o conteuacutedo total de proteiacutenas dos substitutos seja

reduzido ainda mais Receacutem-nascidos artificialmente alimentados tanto com

foacutermulas em que predomina a proteiacutena de soro quanto naquelas em que predomina

a caseiacutena tecircm niacuteveis elevados de ureacuteia e aminoaacutecidos no sangue e portanto

cargas maiores de soluto renal

A relaccedilatildeo proteiacutena do sorocaseiacutena do leite humano eacute aproximadamente

8020 a do leite bovino 2080 enquanto que a dos substitutos do leite materno varia

entre 1882 a 6040 Embora existam semelhanccedilas nenhuma proteiacutena do leite

bovino eacute idecircntica a alguma do leite humano na verdade elas satildeo bem diferentes

(KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)

A proteiacutena do soro humano consiste principalmente de α-lactoalbumina

humana componente importante do sistema enzimaacutetico da siacutentese de lactose A

proteiacutena do soro dominante no leite bovino eacute a β-lactoglobulina bovina sem similar

no leite humano e capaz de contaminar o leite produzido por matildees que bebem leite

de vaca provocando resposta antigecircnica em bebecircs atoacutepicos (KUNZ LONNERDAL

1992 AKRE 1994)

A alta relaccedilatildeo proteiacutenas do sorocaseiacutena no leite humano resulta na

formaccedilatildeo de coalho gaacutestrico mais suave A caseiacutena daacute forma a conglomerados

estaacuteveis com caacutelcio e foacutesforo assim favorecendo o transporte destes minerais

(ALMEIDA 1999 SILVANA et al 2000 SCHANLER 1998)

O leite humano apresenta concentraccedilotildees maiores de aminoaacutecidos livres e

cistina e menores de metionina do que o de vaca A relaccedilatildeo cistinametionina do

leite humano eacute 21 quase uacutenica em tecidos animais A cistina eacute essencial para fetos

e prematuros pois a cistationase enzima que catalisa a trans-sulfuraccedilatildeo de

metionina em cistina estaacute ausente no ceacuterebro e fiacutegado

A concentraccedilatildeo de taurina outro aminoaacutecido tambeacutem eacute alta no leite

humano Eacute necessaacuteria para conjugaccedilatildeo de sais biliares para absorccedilatildeo de gorduras

aleacutem de exercer papel de neurotransmissor e neuromodulador no desenvolvimento

do sistema nervoso central Como os bebecircs satildeo incapazes de sintetizar taurina a

36

partir de cistina e metionina tem-se sugerido consideraacute-la aminoaacutecido essencial

para receacutem-nascido (AKRE 1994 RUOCCO 1992)

A gordura do leite humano eacute secretada em pequenos gloacutebulos menores que

as gotiacuteculas de gordura do leite de vaca os trigliceacuterides predominam perfazendo

98 dos lipiacutedios dos gloacutebulos As membranas globulares satildeo compostas por

fosfoliacutepides esteroacuteis (especialmente colesterol) e proteiacutenas A composiccedilatildeo de aacutecidos

graxos eacute relativamente estaacutevel cerca de 42 de aacutecidos graxos saturados e 57 de

aacutecidos graxos insaturados Embora a concentraccedilatildeo de aacutecido linoleacuteico e de outras

gorduras poliinsaturadas seja influenciada tanto pela dieta quanto pela composiccedilatildeo

dos lipiacutedios corpoacutereos da matildee o leite materno eacute rico em aacutecidos graxos insaturados

de cadeia longa importantes para o desenvolvimento e mielinizaccedilatildeo do ceacuterebro

(AKRE 1994)

O RNBP digere mal os trigliceriacutedeos saturados do leite bovino a absorccedilatildeo

de gordura nos Rns que recebem leite humano de 95 contra 83 daqueles que

recebem formula (APRILLE 2006)

Com teores de 3-4 gdl a gordura representa a fonte de energia principal

para o receacutem-nascido fornecendo 35 a 50 de sua necessidade diaacuteria (AAP 1985)

O RN comeccedila a consumir esta dieta rica em gorduras em uma eacutepoca em que tanto a

secreccedilatildeo de lipase pancreaacutetica quanto a eficiecircncia da conjugaccedilatildeo de sais biliares

satildeo imaturas

A imaturidade eacute parcialmente compensada por liacutepases linguais e gaacutestricas

mas a presenccedila de lipase natildeo especiacutefica no leite humano eacute particularmente

significante e ativada por sais biliares no duodeno contribui para a digestatildeo das

gorduras caracteriacutestica ausente da maioria dos outros leites

Se o leite humano fresco eacute a principal fonte de energia estima-se que a

lipase estimulada pelos sais biliares contribui com a digestatildeo de 30 a 40 dos

trigliceriacutedeos em 2 horas entretanto ela eacute destruiacuteda pelo aquecimento do leite

humano no processo de pasteurizaccedilatildeo (AKRE 1994)

A lactose eacute o principal carboidrato do leite humano embora tambeacutem

estejam presentes pequenas quantidades de galactose frutose e outros

oligossacariacutedios

A lactose fornece aproximadamente 40 das necessidades energeacuteticas e

tambeacutem tem outras funccedilotildees metabolizada em glicose e galactose um constituinte

dos galactolipiacutedeos necessaacuterio para o desenvolvimento do sistema nervoso central

37

facilita a absorccedilatildeo de caacutelcio e ferro e promove a colonizaccedilatildeo intestinal com

Lactobacillus bifidus bacteacuterias fermentativas que promovem meio aacutecido no trato

gastrintestinal inibindo o crescimento de bacteacuterias patogecircnicas fungos e parasitas

O leite humano conteacutem lactose e oligossacariacutedeos como fonte nutritiva aleacutem da

gordura a capacidade de absorccedilatildeo da lactose pelo RNPT eacute superior a 90

(ATKINSON 2000 AKRE 1994)

O leite humano eacute uma substacircncia viva de grande complexidade bioloacutegica

ativamente protetora e imunomoduladora Natildeo apenas proporciona proteccedilatildeo

exclusiva contra infecccedilotildees e alergias como estimula o desenvolvimento adequado

do sistema imunoloacutegico do RN aleacutem disso conteacutem muitos componentes

antiinflamatoacuterios As propriedades antiinfectivas do colostro e leite maduro

manifestam-se tanto atraveacutes dos componentes soluacuteveis quanto dos celulares

O leite materno confere accedilatildeo antibacteriana A lactoferrina a lisozima e a IgA

secretoacuteria satildeo proteiacutenas especificas do soro laacutecteo humano estando presentes em

quantidades-traccedilo no soro bovino Esta accedilatildeo eacute afetada pela accedilatildeo do fortificante

bovino mas natildeo pela adiccedilatildeo de fortificante com base homoacuteloga (CHAN LEE 2007)

Os componentes soluacuteveis incluem imunoglobulinas (IgA IgM IgG)

lisozimas e outras enzimas lactoferrina fator biacutefidus e outras substacircncias

imunoreguladoras Os componentes celulares satildeo os macroacutefagos (conteacutem IgA

lisozima e lactoferrina) linfoacutecitos granuloacutecitos neutroacutefilos e ceacutelulas epiteliais (MAY

1988)

A IgA eacute a principal imunoglobulina do leite humano confere imunidade aos

patoacutegenos que a nutris tenha sido exposta durante toda a sua vida Resiste a

enzimas proteoliacuteticas e pH baixo recobre a mucosa intestinal gastrintestinal e

respiratoacuteria tornando-a impermeaacutevel por atuar na ligaccedilatildeo do patoacutegeno ao organismo

impedindo aderecircncias Pode tambeacutem envolver-se na neutralizaccedilatildeo das toxinas

liberadas e na translocaccedilatildeo bacteriana atraveacutes da barreira epitelial Os linfoacutecitos

auxiliam nas accedilotildees dos macroacutefagos aumentando a capacidade fagociacutetica do Rn satildeo

tambeacutem produtores de IgA A IgG participa da defesa contra viacuterus protozoaacuterios e

toxinas pois ativa fatores do complemento A IgM presente em pequena quantidade

apresenta defesa do RN contra bacteacuterias e viacuterus tem relevacircncia nos RN expostos

a infecccedilatildeo materna (KUNZ LONNERDAL 1992 AKRE 1994)

38

A lactoferrina uma glicoproteiacutena insaturada resistente agrave atividade proteoliacutetica

assim como lisozima e a lactoperoxidase tambeacutem tem accedilatildeo bactericida se liga a

ferro competindo com microorganismos ferro-dependentes sendo bacteriostaacutetica

O fator biacutefidus presente no colostro e leite maduro eacute um carboidrato

nitrogenado facilmente destruiacutedo pelo calor que promove a colonizaccedilatildeo intestinal

com lactobacilos na presenccedila de lactose O baixo pH resultante na luz intestinal

inibe o crescimento de E coli bacteacuterias Gram-negativas e fungos como Candida

albicans

Os leucoacutecitos estatildeo presentes em maior quantidade no colostro

apresentam-se na forma de macroacutefagos linfoacutecitos e granuloacutecitos seguido de

neutroacutefilos ajudam a evitar os processos infecciosos por fagocitose e pela secreccedilatildeo

de substacircncias imunes especiacuteficas agrave microorganismos os quais a nutris foi exposta

(KUNZ LONNERDAL 1992 XANTHOU 1998 HAMOSH 2001)

As doenccedilas da prematuridade estatildeo relacionadas a um desequiliacutebrio entre as

funccedilotildees de defesa antioxidante e a exposiccedilatildeo agrave radicais livres liberados apoacutes a

hipoacutexia ou injuria por reperfusatildeo cujo excesso traria risco de enterocolite

necrosante displasia broncopulmonar hemorragia intraventricular e retinopatia da

prematuridade

Como o RNPT parece natildeo haver esta defesa contra o estresse oxidativo o uso

do leite humano torna-se vantajoso jaacute que oferece melhor proteccedilatildeo antioxidante que

os leites artificiais O leite materno protege da alergia os prematuros com historia

familiar de atopia Os aacutecidos graxos ocircmega 3 satildeo essenciais para que haja o

desenvolvimento normal da retina em especial do RNPT assim este lipiacutedio

juntamente com outros antioxidantes como a vitamina E B-caroteno e taurina

podem ser a causa da proteccedilatildeo antioxidante conferida pelo LH contra a retinopatia

da prematuridade (NASCIMENTO 2004)

O LH desde o iniacutecio foi o preconizado para nutrir os RNPT mas os achados de

Gordon et al (1940) de que estes necessitavam maior aporte caloacuterico que RNT e

que o conteuacutedo do leite natildeo supria as necessidades requeridas fez com que

acreacutescimos ao LH ou modificaccedilotildees do leite bovino e a utilizaccedilatildeo de foacutermulas com

proteiacutena derivada do leite bovino fossem estudados desde essa deacutecada

O leite humano processado em banco de leite tem a composiccedilatildeo de macro e

micronutrientes inadequada para RNMBP seja porque as necessidades desses

nutrientes satildeo maiores nesse grupo seja em funccedilatildeo de perdas associadas agrave coleta

39

armazenagem e procedimentos da alimentaccedilatildeo do RN Sugere-se ainda que devido

agrave variaccedilatildeo nutricional diferentes meacutetodos de coleta sejam utilizados como a

ordenha de 24 horas de cada mama contudo o ―pool de amostras mostra-se o

meacutetodo mais eficaz e seguro para o estudo do leite humano

Durante o processo de pasteurizaccedilatildeo estaacute descrito uma perda de ateacute 47

dos niacuteveis de IgA mais de 88 de perda de IgG 41 a 47 de perda de

lactoferrina e α-1-antitripsina bem como a desnaturaccedilatildeo de algumas proteiacutenas e

destruiccedilatildeo da IgM e perda total dos componentes celulares A liacutepase eacute termolaacutebil e

sua absorccedilatildeo superior que do leite bovino eacute modificada enquanto que a lisozima e a

lactoferrina parecem estaacuteveis a esse tratamento A destruiccedilatildeo dessa enzima causa

uma destruiccedilatildeo de 33 na absorccedilatildeo de lipiacutedios do LH diminuindo a oferta caloacuterica e

predispondo a esteatorreacuteia quando elevadas quantidades de gordura satildeo ofertados

(SCHANLER 1995 THOMAZ et al 1999)

O congelamento a 20ordm C negativos leva a perda progressiva de 89 da

viabilidade celular e perda da atividade bacteriostaacutetica enquanto imunoglobulinas

IgA IgG IgM lactoferrina lisozima componentes do complemento C3 e C4

aminoaacutecidos e aacutecidos graxos satildeo preservados ou muito pouco afetados

Toda manipulaccedilatildeo que o LH sofre ateacute que seja oferecido aos RNPT torna a

gordura instaacutevel em soluccedilatildeo A gordura torna-se mais aderente aos recipientes

como vidros de armazenamento seringas ou frascos e a sonda Estudos

demonstram que as perdas de gordura podem atingir niacuteveis proacuteximos de 50 e para

diminuir as perdas o LH deve ser preacute-homogeneizado antes de fazer parte da dieta

de RNPT (NEJAR et al 2004)

Os bancos de leite tecircm como a uacutenica informaccedilatildeo nutricional de seu produto

o valor caloacuterico advindo do crematoacutecrito poreacutem este valor muitas das vezes natildeo eacute

utilizado como paracircmetro de seleccedilatildeo para atender necessidades individuais de cada

paciente (BORTOLOZO et al 2004)

No Brasil os bancos de leite seguem a regulamentaccedilatildeo da rede nacional de

bancos de leite e devido a falta de recursos natildeo dispotildeem de tecnologia para analise

das amostras e triagem de doadoras como as laminas de DNA de esfregaccedilo da

bochecha e o PCR para detecccedilatildeo da patoacutegenos tanto para melhorias e inovaccedilotildees

em armazenagem e estocagem obrigando o descarte de grandes volumes de leite

A utilizaccedilatildeo de foacutermulas laacutecteas com maior densidade proteacuteico-caloacuterica

demonstra ateacute a atualidade que proporciona crescimento mais raacutepido e tem

40

diminuiacutedo a incidecircncia de doenccedila metaboacutelica oacutessea por oferecer quantidade maior

de caacutelcio e foacutesforo (QUIGLEY et al 2009)

A suplementaccedilatildeo do LH de preferecircncia com nutrientes do proacuteprio LH sem a

adiccedilatildeo de substacircncias exoacutegenas que podem alterar a osmolaridade e afetar

propriedades intriacutenseca evita a substituiccedilatildeo total do leite humano por leite de outra

espeacutecie ou foacutermulas que podem comprometer a sauacutede do Rn quer relacionada a

doenccedilas metaboacutelicas e aleacutergicas ou aumento da morbimortalidade entre os menores

de 01 ano (NEJAR 2004)

Atualmente jaacute estaacute bem estabelecido que a quantidade e a qualidade proteacuteica

satildeo imprescindiacuteveis para o crescimento e desenvolvimento de RNMBP

(ARSLANOGLU et al 2006)

As proteiacutenas suprem o neonato com aminoaacutecidos essenciais natildeo essenciais

e condicionalmente essenciais Mesmo o RNMBP estaacutevel clinicamente recebendo

grande quantidade de proteiacutenas esta suscetiacutevel a desenvolver alta concentraccedilatildeo

plasmaacutetica de fenilalanina tirosina e metionina em decorrecircncia da imaturidade da

atividade das enzimas cistationase e hidrolase (PALHARES et al 1990)

Para RNPT a oferta quantitativa e qualitativa precisa respeitar a imaturidade

enzimaacutetica das vias de metabolizaccedilatildeo dos aminoaacutecidos e da amocircnia para se evitar

a deficiecircncia ou o excesso considerando que concentraccedilotildees prejudiciais de um ou

mais aminoaacutecidos no sangue de uma crianccedila preacute-termo podem ocorrer sem

qualquer evidecircncia cliacutenica (GAULL et al 1977) O perfil dos aminoaacutecidos depende

da qualidade da proteiacutena ofertada que estaacute relacionada ao desenvolvimento

neuroloacutegico em curto e longo prazo (RAIHAuml et al 1976 GAULL et al 1977

PALHARES et al 1990 LUCAS et al 1992 ARSLONOGLU et al 2006 SANTOS

et al 2007)

O final da deacutecada de 90 e o iniacutecio deste novo seacuteculo vecircm sendo marcados por

pesquisas voltadas para avaliaccedilatildeo detalhada dos nutrientes ofertados pelo LH

qualidade dos lipiacutedios conformaccedilatildeo das proteiacutenas e fatores interferentes da

absorccedilatildeo e metabolismo Tem-se evidenciado que mesmo com a adiccedilatildeo de

determinados nutrientes agrave foacutermula o leite humano ainda promove melhores

41

resultados no aspecto do desenvolvimento (LUCAS 1992 1996 MORLEY LUCAS

1997 MENA amp MILAD 2008 QUIGLEY et al 2009)

Eacute disponiacutevel uma variedade de produtos para aumentar a ingesta de nutrientes

dos RNBP alimentados com leite humano tecircm sido usado a proteiacutena bovina nas

formas liacutequida ou poacute

Assim a modificaccedilatildeo industrial do proacuteprio leite humano acrescentando valores

minerais caloacutericos e proteicos do leite humano vecircm sendo realizada pela empresa

Prolacta Biosciencereg A tabela 2 mostra a composiccedilatildeo do leite humano preacute-termo e

a do aditivo comercial disponiacutevel mais utilizado em nossa realidade

Neste sentido a composiccedilatildeo oacutetima do leite para receacutem-nascidos de baixo peso

o desenvolvimento de foacutermulas ou complementos vem sendo largamente

pesquisados Para assegurarmos o crescimento do receacutem-nascido prematuro

prevenirmos distuacuterbios metaboacutelicos e fisioloacutegicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo e em

longo prazo promover o desenvolvimento intelectual eacute de fundamental importacircncia

conhecermos o perfil nutricional do leite ofertado e buscarmos alternativas que

propiciem o alcance das metas referidas

Considerando o exposto pretendemos neste estudo analisar comparativamente

a composiccedilatildeo nutricional entre o Leite Humano de Banco de leite acrescido de

uma proteiacutena bovina (FM 85reg) e o Leite Humano Modificado verificando a

adequaccedilatildeo e tolerabilidade gaacutestrica para alimentar receacutem-nascidos prematuros de

muito baixo peso

42

2 OBJETIVO

21 Geral

Desenvolver um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco

modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser utilizado

na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo peso

22 Especiacutefico

221 Conhecer a tolerabilidade gaacutestrica avaliar presenccedila de distensatildeo

abdominal obstipaccedilatildeo aumento do transito intestinal estase gaacutestrica e

vocircmito

222 Avaliaccedilatildeo dos teores de proteiacutenas gordura hidratos de carbono

osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e

cobre do leite humano de banco modificado

223 Avaliar os teores de proteiacutenas gordura hidrato de carbono

osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e

cobre do leite humano de banco acrescido de aditivo comercial

FM85reg

224 Comparar a composiccedilatildeo dos teores obtidos proteiacutenas gordura hidrato

de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro

manganecircs zinco e cobre entre o leite humano de banco modificado e o

leite humano de banco de leite acrescido de aditivo - FM85reg

43

3 HIPOacuteTESES

31 O composto laacutecteo proposto eacute viaacutevel para alimentaccedilatildeo do RNMBP

32 O composto laacutecteo proposto natildeo eacute viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP

44

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

41 Seleccedilatildeo da populaccedilatildeo

Apoacutes parecer favoraacutevel do Comitecirc de Eacutetica da Universidade Federal de Mato

Grosso do Sul (ANEXO I) estudou-se RNPT com idade gestacional menor ou igual

a 32 semanas avaliados pelo meacutetodo de Ballard et al (1997) com peso entre 800g

e 1400g estaacuteveis clinicamente e sem qualquer malformaccedilatildeo congecircnita

Apoacutes o consentimento dos pais ou responsaacuteveis quanto agrave natureza do

trabalho e terem assinado o termo de consentimento informado (APENDICE 1) os

RNPT foram locados aleatoriamente em um dos dois grupos de estudo

Os RNs receberam a dieta especiacutefica do grupo que pertenciam somente se

apresentarem escore de Apgar ge 7 no quinto minuto de vida e soacute iniciaram o estudo

no grupo a que pertenciam apoacutes a progressatildeo da dieta miacutenima e atingiram a dieta

enteral total (100mlkgdia) estarem ativo reativo hemodinamicamente estaacuteveis

ausecircncia de distensatildeo abdominal estase de conteuacutedo gaacutestrico ou vocircmitos sem

nutriccedilatildeo parenteral O uso de antibioacuteticoterapia endovenosa natildeo foi criteacuterio de

exclusatildeo

O volume de leite e a progressatildeo do volume recebido a cada 3 horas pelos

RNs que fizeram parte dos grupos foi definido pelo protocolo do serviccedilo da unidade

de terapia intensiva e o leite para alimentaccedilatildeo liberado pelo controle de

microbiologia e qualidade do banco de leite

Para que houvesse seguranccedila no que diz respeito agraves concentraccedilotildees de macro

e micronutrientes e osmolalidade foi realizado o estudo dos componentes do leite

humano modificado totalizando 20 amostras para apoacutes alimentar os receacutem-

nascidos

A amostra populacional para ser testada as duas dietas propostas neste estudo

foi dividida em dois grupos

Grupo I 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite

aditivado com leite humano modificado (LHM)

Grupo II 5 receacutem-nascidos alimentados com leite humano de banco de leite

acrescido de FM 85reg na proporccedilatildeo de 5 (LHF)

45

Cada Rn do grupo LHM e LHF foi alimentado e acompanhado por 15 dias plusmn 2

dias

Para uma maior seguranccedila e controle na execuccedilatildeo do trabalho optou-se por

dividi-lo em duas etapas satildeo elas

1 Primeira etapa - modificaccedilatildeo do leite humano por meio de desnate

evaporaccedilatildeo e retirada da lactose seguindo da anaacutelise dos constituintes deste leite

num total de 20 amostras Esta etapa tambeacutem denominada de etapa laboratorial nos

forneceu dados bioquiacutemicos a respeito da modificaccedilatildeo do leite para que em seguida

pudeacutessemos dar iniacutecio a alimentaccedilatildeo dos pacientes

2 Segunda etapa ndash alimentaccedilatildeo de 5 pacientes com LHM e 05 pacientes

com LHF Esta etapa teve como ecircnfase a avaliaccedilatildeo de dados cliacutenicos como

toleracircncia alimentar presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do

tracircnsito intestinal estase gaacutestrica e vocircmito O acompanhamento cliacutenico incluiu a

afericcedilatildeo de dados antropomeacutetricos e metaboacutelicos

Nesta etapa aleacutem da monitorizaccedilatildeo seacuterica tambeacutem foi colhido 01 ml apoacutes

homogeneizaccedilatildeo de cada dieta administrada ao RN a fim de dosar os constituintes

das duas dietas

O crescimento foi acompanhado por avaliaccedilatildeo semanal de peso periacutemetro

cefaacutelico e comprimento sendo as afericcedilotildees feitas pelo examinador a partir do

momento em que os RNPT ingressaram nos grupos

I A avaliaccedilatildeo ponderal foi realizada em balanccedila eletrocircnica pediaacutetrica

(Filizolareg Brasil) com capacidade de 15 kg carga miacutenima de 125 g

e divisotildees de 5 g O peso foi aferido no periacuteodo da manhatilde antes da

primeira refeiccedilatildeo com a crianccedila despida Os pesos foram

registrados em gramas (g)

II O comprimento foi aferido pela proacutepria pesquisadora posicionando

o receacutem-nascido em decuacutebito dorsal utilizando antropocircmetro (reacutegua

de madeira graduada em miliacutemetros) em superfiacutecie riacutegida com a

extremidade fixa junto ao poacutelo cefaacutelico e a parte moacutevel deslocada

ateacute a superfiacutecie plantar evitando a flexatildeo dos joelhos Sempre com

a ajuda de uma enfermeira treinada Os valores foram registrados

em centiacutemetros (cm)

46

III A medida do periacutemetro cefaacutelico foi realizada com o uso de trena de

flexiacutevel inextensiacutevel graduada em miliacutemetros sendo os valores

anotados em cm A trena foi ajustada agrave cabeccedila da crianccedila

passando pela proeminecircncia occipital e glabela

42 Preparo do leite humano acrescido de FM85 reg (LHF)

O FM85reg comercializado pela Nestleacutereg constitui-se de um moacutedulo alimentar

em poacute indicado para receacutem-nascidos de muito baixo peso destinado a enriquecer o

leite humano composto de proteiacutenas hidrolisadas hipoalergecircnicas maltodextrina e

minerais

Cada envelope de 1g foi adicionado agrave 20ml de leite humano de banco preacute-

aquecido minutos antes de ser oferecido ao lactente

43 Preparo do leite humano acrescido de leite humano modificado (LHM)

O leite humano empregado foi o de matildees voluntaacuterias doadoras devidamente

cadastradas no banco de leite do Hospital Universitaacuterio Faculdade de Medicina

Doutor Helio Mandetta da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul cujos filhos

nasceram a termo com periacuteodo de lactaccedilatildeo entre 2 meses a 1ano

O leite humano foi obtido por meio de expressatildeo manual em domiciacutelio no posto

de coleta de leite humano no Hospital Regional de Mato Grosso do Sul - HRMS ou

no proacuteprio banco de leite

Para uma melhor compreensatildeo do processo de modificaccedilatildeo do leite humano

segue esquematicamente o processo FIGURA (1) seguido da metodologia

Durante o processamento do leite humano sempre houve a preocupaccedilatildeo de

manter qualidade fiacutesico-quiacutemica e o menor grau de contaminaccedilatildeo assim alguns

cuidados foram tomados como se segue

O volume de leite eacute submetido a elevaccedilatildeo de temperatura durante o

descongelamento para ser desnatado Apoacutes o desnate segue-se a

evaporaccedilatildeo que tambeacutem manteacutem a amostra em aquecimento Para retirar a

lactose aquece novamente a amostra e novamente para reconstituiccedilatildeo e

administraccedilatildeo Optou-se por manter rigor asseacuteptico no processamento

47

utilizando leite humano que tinham grau acidez Dornic le 2 natildeo pasteurizado e

a pasteurizaccedilatildeo ocorreu no final do processo apoacutes a reconstituiccedilatildeo seguido

da anaacutelise microbioloacutegica para posterior administraccedilatildeo evitando assim que o

volume fosse aquecido por mais uma vez

O Banho Maria que fez o descongelamento das amostras foi higienizado

previamente e a aacutegua trocada a cada preparo

FIGURA 1 - Etapas de processamento do Leite Humano Modificado

A desnatadeira de accedilo inox onde as peccedilas que entravam em contato com o

leite foram autoclavadas

O fracionamento das aliacutequotas de 80ml para serem levadas ao evaporador

ocorreu em recipientes esterilizados Todo o procedimento de manuseio do

LH foi realizado em capela de fluxo laminar (LABCONCOreg) utilizando

equipamento esteacuteril e seguindo as normas para realizaccedilatildeo de procedimentos

esteacutereis utilizando luvas maacutescara avental gorro e desinfecccedilatildeo das matildeos

O balatildeo de vidro do evaporador que recebe a amostra de leite tambeacutem era

esterilizado

Leite Humano Cru Acidez Dornic lt2

Desnate 220 ml

Fracionamento amostras 80ml

Evaporaccedilatildeo

Reduccedilatildeo do volume 80ml para 20ml

Retirada Lactose por crioprecipitaccedilatildeo ndash

Volume 15ml plusmn 2 ml

Reconstituiccedilatildeo dos

15ml plusmn 2 ml em 80ml de LH natildeo pasteurizado com acidez Dornic 2

Volume Final 95 plusmn 2 ml

48

O leite evaporado a ser deslactosado era acondicionado em tubos cocircnicos

plaacutesticos esterilizados em oacutexido de etileno

Com relaccedilatildeo a possiacuteveis contaminantes nas dosagens de macro e micro

elementos as vidrarias e os recipientes plaacutesticos que armazenaram as

amostras foram lavados de acordo com recomendaccedilotildees do ―Standard

Methods for The examination of water and wastewater

Lavar os recipientes vidros e plaacutesticos inicialmente em aacutegua corrente

Colocar os materiais mergulhados em EXTRAN neutro a 2 durante 24

horas (Preparar o EXTRAN a 2 diluindo 20 ml do detergente em 1000 ml

de aacutegua deionizada)

Colocar os materiais imersos em aacutecido niacutetrico 30 por 24 horas Esses

materiais tecircm que estar totalmente mergulhados na soluccedilatildeo de aacutecido Para

isso foi utilizado recipiente contendo a soluccedilatildeo aacutecida e dentro dele

recipientes menores com alccedila e fundo furado como peneira para facilitar a

retirada dos materiais Apoacutes a retirada eles foram enxaguados um a um com

aacutegua deionizada por dez vezes

Secagem em estufa a 40ordm C Armazenagem em recipiente e manuseio de

todo o material com luvas plaacutesticas

O preparo de leite humano modificado deu-se em trecircs fases

44 Desnate do leite humano

O leite humano cruacute com acidez Dornic lt2 apoacutes descongelamento foi

desnatado

A retirada da gordura foi feita com o emprego de uma desnatadeira 18 GR ndash

100 litroshora (casa das desnatadeiras) que girando em alta velocidade

submete o leite agrave uma elevada forccedila centriacutefuga (FIGURA 2)

Devido a gordura ter menor peso durante a rotaccedilatildeo fica proacutexima ao eixo da

desnatadeira sendo drenada por um pequeno orifiacutecio enquanto que os seus

outros componentes mais pesados satildeo lanccedilados agraves suas paredes e vatildeo para o

exterior por uma outra saiacutedao equipamento reteacutem na cacircmara de desnate 150ml

plusmn 10 ml Por isso na primeira fase deste estudo utilizamos 20 amostras de 220ml

cada para obtenccedilatildeo de aliacutequotas de 80ml

49

Apoacutes desnate o volume de leite foi fracionado em 80ml vai para o evaporador

45 Evaporaccedilatildeo do leite humano

A metodologia de evaporaccedilatildeo do leite humano segue propostos de Santos amp

Martinez (1996) Para evaporar o leite utilizou-se um evaporador rotativo a vaacutecuo

marca Rotavapor-RE da ―Buchi

O evaporador composto de um banho-maria aquecido e controlado

eletronicamente conteacutem um balatildeo de vidro onde eacute acondicionado o leite

Este balatildeo imerso no banho-maria eacute conectado a um sistema de serpentina

que flui aacutegua em temperatura ambiente A serpentina envolta em uma caacutepsula de

vidro integrado ao balatildeo de amostra cria-se pressatildeo que possibilita a

condensaccedilatildeo do vapor drsquoaacutegua que antecipa a evaporaccedilatildeo devido o vaacutecuo gerado

por uma bomba de vaacutecuo acionada pelo operador (FIGURA 3)

Satildeo colocadas amostras de 80ml de leite humano de banco de leite sem

gordura e evaporadas ate tingirem o volume de 20 ml a temperatura de 60degC com

pressatildeo em 62 mmHg

46 Retirada da lactose

As amostras satildeo concentradas durante a evaporaccedilatildeo tanto para concentrar

em pequenos volumes o teor mineral e proteacuteico quanto para que ocorra saturaccedilatildeo

da lactose presente no leite e consequumlente crioprecipitaccedilatildeo quando submetidas ao

congelamento e centrifugaccedilatildeo

Para a precipitaccedilatildeo e posterior retirada da lactose o leite humano evaporado

foi acondicionado a -20degC em tubos plaacutesticos cocircnicos com tampa esterilizados no

miacutenimo 24 horas Em seguida as amostras foram centrifugadas aacute temperatura de

4degC a 2000 rpm durante 20 minutos onde formou um precipitado de lactose

(FIGURA 4)

Para facilitar a retirada do precipitado a amostra foi aquecida em banho-

maria a 37 degC com uma pipeta de vidro esteacuteril removeu-se o sobrenadante

desprezando a lactose (SANTOS MARTINEZ 1996) (FIGURA 5 E 6)

50

FIGURA 2 - Desnatadeira Casa das Desnatadeiras

FIGURA 3 ndash Rotaevaporador MARCON

51

FIGURA 4 ndash Centrifuga Refrigerada SIGMA 3K30reg

FIGURA 5 ndash Tubo cocircnico de plaacutestico contendo leite humano apoacutes centrifugaccedilatildeo e

descongelamento em banho Maria mostrando o precipitado de lactose evidenciado pela cor mais

leitosa

52

FIGURA 6 ndash Precipitado de lactose apoacutes retirada do sobrenadante Da esquerda para direita

mostrando tubo cocircnico com leite humano sobrenadante e precipitado de lactose seguido do tubo

sem o leite humano

Apos o desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose restam dos 80 ml inicias

do leite humano aproximadamente 15ml plusmn 2 ml Este volume e entatildeo encaminhado

ao banco de leite eacute readicionado leite humano no volume de 80ml a ser administrado

ao RN um volume total reconstituiacutedo de 95 plusmn 2 ml

Para a anaacutelise da quantidade de proteiacutenas gordura conteuacutedo caloacuterico

hidratos de carbono osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs

cobre e zinco nas amostras de LHM e do LHF foram utilizadas as teacutecnicas

obedecendo as normas analiacuteticas publicadas pelo Instituto Adolfo Lutz (1985)

detalhadas a seguir em triplicata

47 Determinaccedilatildeo de proteiacutenas

Para determinaccedilatildeo das proteiacutenas foi utilizado a quantificaccedilatildeo do nitrogecircnio

proteacuteico pelo meacutetodo de microKjedahl que necessita dos seguintes materiais e

reagentes tubos de digestatildeo micro Kjedahl Erlenmeyer de 125 ml pipetas

graduadas de 10 ml proveta de 20 ml Bureta de 25 ml com divisatildeo de 005 ml

balanccedila analiacutetica destilador micro Kjedahl mistura cataliacutetica de sulfato de cobre e

sulfato de potaacutessio 11 aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) concentrado aacutecido boacuterico (soluccedilatildeo

saturada) aacutecido cloriacutedrico 002 (normal) N com fator de correccedilatildeo indicador vermelho

53

de metila e azul de metileno (vermelho de metila 02 alcooacutelico + azul de metileno

02 alcooacutelico 21) hidroacutexido de soacutedio (NaOH) + tiossulfato de soacutedio (Na2S2O3) (60

g de NaOH + 5 g de Na2S2O3 qsp 100 ml)

O procedimento eacute realizado em trecircs etapas

Inicia-se pela digestatildeo pesa-se 50 a 60 mg de amostra finamente pulverizada

em papel manteiga e sobre a amostra acrescenta-se 2 g da mistura cataliacutetica

Coloca-se a amostra envolvida no papel no tubo de digestatildeo Acrescenta-se 3 ml

de H2SO4 concentrado e leva-se ao aquecedor eleacutetrico dentro da capela por 40-45

minutos

Segue-se a destilaccedilatildeo apoacutes o esfriamento da amostra do tubo de digestatildeo

transfere-se cuidadosamente com auxilio de aacutegua destilada a amostra para o

aparelho de destilaccedilatildeo Na extremidade do condensador coloca-se um Erlenmeyer

com 5 ml de soluccedilatildeo saturada de aacutecido boacuterico e 3 gotas de indicador vermelho de

metila + azul de metileno Completa-se com aacutegua destilada o niacutevel do balatildeo gerador

de vapor e aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo Adiciona-se atraveacutes de funil 8-10 ml da mistura

NaOH + Na2S2O3 sobre a amostra e fecha-se o funil A chama branda deve ser

mantida ateacute a viragem do indicador de roxo para verde Destila-se 50 ml

Por ultimo a titulaccedilatildeo titula-se o destilado do Erlenmeyer com Bureta de 25 ml

com graduaccedilatildeo de 005 ml ateacute a cor voltar a roxo para tal utiliza-se a soluccedilatildeo de

HCl 002 N A soluccedilatildeo deve ser entatildeo aquecida a 70ordm C e se voltar a cor verde

acrescenta-se uma gota de HCl Repete-se a operaccedilatildeo ateacute estabilizaccedilatildeo da cor

Para o caacutelculo do conteuacutedo proteacuteico da amostra utilizam-se os seguintes

conhecimentos

a) Pela reaccedilatildeo NH3 + HCl = NH4Cl verifica-se que 00001g de H+ (1ml da

soluccedilatildeo de HCl 01 N) reage com 00014g de N

b) A moleacutecula de proteiacutena possui de 16 a 175 de nitrogecircnio deduz-se que 1 g

de nitrogecircnio corresponde a 625 a 574 g de proteiacutena O fator universal eacute

625 quando a proteiacutena eacute desconhecida ou trata-se de mistura de vaacuterias

proteiacutenas

Para o caacutelculo da quantidade de proteiacutena utiliza-se a seguinte foacutermula

Proteiacutena g = (Va ndash Vb) x 002 x fc x 14007 x 625 x 100

(a)

54

Va = Volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo da amostra

Vb = volume de HCL 002 N gastos na titulaccedilatildeo do branco

002 = normalidade na soluccedilatildeo de HCL

fc = 14007 = fator de conversatildeo do nitrogecircnio

625 = fator de conversatildeo da proteiacutena

(a) = amostra analisada em mg

Como as amostras estatildeo na forma liacutequida deve-se utilizar a foacutermula abaixo

para o caacutelculo da quantidade em miligramas da proteiacutena contida na aliacutequota

mg de proteiacutena na aliacutequota = (Va ndash Vb) x fc x 02802 x 625

48 Determinaccedilatildeo de gordura

Para a determinaccedilatildeo dos lipiacutedeos nas amostras analisadas foi utilizado o

meacutetodo de Gerber que necessita dos seguintes materiais e reagentes

lactobutirocircmetro de Gerber pipeta volumeacutetrica de 11 10 e 1ml termocircmetro

graduado de 0 a 100ordm C centrifuga de Gerber pecircra de borracha banho Maria

acido sulfuacuterico (D=1820-1825) aacutelcool amiacutelico (D=0815) isento de gordura

Transfere-se 10 ml de aacutecido sulfuacuterico para um butirocircmetro de Gerber

adiciona-se lentamente 11 ml da amostra (sem molhar inteiramente o gargalho do

butirocircmetro com tecido a reaccedilatildeo eacute fortemente exoteacutermica) Apoacutes centrifuga-se o

conteuacutedo do butirocircmetro a 1200 rpm durante 10 minutos Leva-se para um banho

de aacutegua a 65 a 70ordm C por 5 a 10 minutos com rolha para baixo Retira-se entatildeo o

butirocircmetro mantendo a posiccedilatildeo vertical e maneja-se a rolha para colocar a camada

amarela claro transparente (lipiacutedeos) dentro da haste graduada do butirocircmetro

Faz-se a leitura no menisco inferior da parte graduada do butirocircmetro O

nuacutemero de ml ocupado pela camada oleosa corresponde diretamente a

porcentagem de lipiacutedeos sendo expresso em g

49 Determinaccedilatildeo do conteuacutedo caloacuterico

O caacutelculo das calorias eacute baseado na quantidade de hidratos de carbono

lipiacutedeos e proteiacutenas contida nos leites suplementados de acordo com a foacutermula de

Atwater recomendada pela FAO (2003)

55

410 Determinaccedilatildeo de hidratos de carbono

Para determinar o conteuacutedo de hidratos de carbono das amostras foi utilizada

a teacutecnica de formaccedilatildeo de gliciacutedios redutores que necessita dos seguintes materiais

e reagentes

Materiais ndash Balatildeo volumeacutetrico de 100 ml pipetas volumeacutetricas de 10 ml

pipeta graduada de 2 ml frasco Erlenmeyer de 300 ml funil de vidro papel de filtro

balatildeo de fundo chato de 300 ml bureta de 25 ml chapa aquecedora garra de

madeira

Reagentes ndash Soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 mv soluccedilatildeo de ferrocianeto

de potaacutessio a 15 mv soluccedilatildeo de Fehling tituladas

Para o desenvolvimento do procedimento transfere-se com o auxilio de uma

pipeta volumeacutetrica 10 ml da amostra para um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml adiciona-

se 50 ml de aacutegua 2 ml da soluccedilatildeo de sulfato de zinco a 30 e 2 ml da soluccedilatildeo de

ferrocianeto de potaacutessio a 15 misturando bem apoacutes cada adiccedilatildeo Deixa-se

sedimentar durante 5 minutos e apoacutes completa-se o volume com aacutegua e agita-se A

soluccedilatildeo eacute filtrada em papel de filtro em um frasco Erlenmeyer de 300 ml O filtrado

deveraacute estar liacutempido

Em um balatildeo de fundo chato de 300 ml transfere-se 10 ml de cada uma das

soluccedilotildees de Fehling tituladas e adiciona-se 40 ml de aacutegua aquecendo ateacute a ebuliccedilatildeo

em chapa aquecedora Transfere-se o filtrado para uma Bureta de 25 ml e

adicionam-se as gotas sobre a soluccedilatildeo do balatildeo em ebuliccedilatildeo e com a ajuda das

garras de maneira agita-se sempre ateacute que esta soluccedilatildeo mude de coloraccedilatildeo azul agrave

incolor (no fundo do balatildeo deveraacute ficar um resiacuteduo vermelho tijolo)

Para o caacutelculo da quantidade de gliciacutedios redutores formado utiliza-se a

seguinte foacutermula

Gliciacutedios redutores em lactose = V x 00068 x 100

L x V

0068 = no de ml de g de lactose que corresponde a 10 ml de soluccedilatildeo de Fehling

V = no de ml da soluccedilatildeo da amostra gasto na titulaccedilatildeo

L = no de ml da amostra

V = no de ml da diluiccedilatildeo da amostra (100ml)

56

O resultado eacute expresso em g

411 Determinaccedilatildeo da Osmolalidade

Para determinaccedilatildeo da osmolalidade segue-se o meacutetodo de osmometria por

congelamento Para a determinaccedilatildeo das osmolalidade haacute necessidade dos

seguintes materiais e reagentes tubos apropriado para osmocircmetro osmocircmetro

Advanced reg Soluccedilatildeo padratildeo100 mOsm Kg de aacutegua soluccedilatildeo padratildeo 500 mOsm Kg

de aacutegua

A determinaccedilatildeo da osmolalidade do leite foi obtida a partir da colocaccedilatildeo de

300 μl da amostra em tubo apropriado para o osmocircmetro

Para a leitura das amostras o osmocircmetro foi calibrado utilizando as soluccedilotildees

padratildeo uma contendo 100 mOsm Kg de aacutegua e a outra 500 mOsm Kg de aacutegua A

faixa de leitura usada foi de 0 a 3000 mOsm Kg de aacutegua O valor de leitura daacute

diretamente em mOmsKg de aacutegua

412 Determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio

Para a determinaccedilatildeo de soacutedio e potaacutessio nas amostras utilizou-se o meacutetodo

de fotometria de chama foram utilizados os seguintes materiais e reagentes cubetas

de plaacutesticos pipeta de vidro fotocircmetro de chama marca MICRONAL B 262 soluccedilatildeo

padratildeo de soacutedio e potaacutessio

Dilue-se a amostra e a soluccedilatildeo padratildeo de soacutedio e potaacutessio em aacutegua

destilada na proporccedilatildeo de 1200 partes Liga-se o fotocircmetro de chama e ajusta-se o

compressor para 30 a 40 baries Liga-se o gaacutes Zera-se o aparelho com aacutegua

destilada e calibra-se o aparelho com a soluccedilatildeo padratildeo diluiacuteda repetindo o

procedimento ateacute que o aparelho mantenha-se constante na concentraccedilatildeo da

soluccedilatildeo padratildeo Aspira-se entatildeo as amostras e a cada 5 a 6 amostras repete-se a

calibraccedilatildeo O resultado encontrado eacute expresso em mEql

57

413 Determinaccedilatildeo do caacutelcio

O caacutelcio existente nas amostras foi determinado pelo meacutetodo de cinzas

utilizando colorimetria por acido cloranidrico

Para a formaccedilatildeo do resiacuteduo incinerado utiliza-se os seguintes materiais

balanccedila analiacutetica caacutepsula de porcelana pipeta volumeacutetrica de 20 ml banho Maria

chapa aquecedora mufladessecador com siacutelica-gel pinccedila de metal

Transfere-se com o auxilio de uma pipeta volumeacutetrica 20 ml da amostra para

uma capsula de porcelana Evapora-se em banho-maria ateacute a secagem Carboniza-

se cada amostra em chapa aquecedora na capela e incinera-se em mufla a 540plusmn

10degC pelo periacuteodo aproximado de 4 horas O resiacuteduo deveraacute ficar branco ou

ligeiramente acinzentado caso contraacuterio resfria-se as amostras adicionando 05 ml

de aacutegua e repete-se o procedimento Resfria-se em dessecador e pesa-se cada

amostra

Para o caacutelculo do resiacuteduo incinerado que seraacute utilizado para a quantificaccedilatildeo

mineral utiliza-se a seguinte foacutermula

100 x p = resiacuteduo por incineraccedilatildeo (cinzas) por cento mv

A

p = ndeg de g de resiacuteduo

A = ndeg de ml da amostra

Para a determinaccedilatildeo do caacutelcio nas cinzas eacute necessaacuterio os seguintes materiais

e reagentes balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10 ml centrifuga

frasco volumeacutetrico 100ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnio a

50 soluccedilatildeo de bromocresol verde soluccedilatildeo de isopropanol a 50 soluccedilatildeo de

aacutecido cloranilico carbonato de caacutelcio soluccedilatildeo de EDTA 5

Pesa-se exatamente 11g de aacutecido cloracircnico e dissolve-se em 10 ml de NaOH

1N completa-se o volume para 100ml com aacutegua desmineralizada O pH da soluccedilatildeo

deveraacute estar entre 35 e 11 Se o pH for superior a 11 adiciona-se 01g de aacutecido

cloranilico Filtra-se a soluccedilatildeo

Para fazer a soluccedilatildeo padratildeo de caacutelcio (100 microg ml) pesa-se exatamente

0249g de carbonato de caacutelcio (CaCO3) pa e transfere-se para um frasco

volumeacutetrico de 100 ml Adiciona-se 10 ml de HCl a 10 e agita-se o frasco

ateacute que todo CaCO3 esteja dissolvido Completa-se com aacutegua desmineralizada

58

Adiciona-se por intermeacutedio de uma pipeta 1 ml da soluccedilatildeo de cinza em tubo

de centrifuga de 15 ml Colocam-se algumas gotas da soluccedilatildeo de bromocresol verde

e goteja-se a soluccedilatildeo de hidroacutexido de amocircnia ateacute a mudanccedila da cor Adiciona-se

1ml da soluccedilatildeo de acido cloranilico Completa-se com aacutegua para 10 ml Deixar em

repouso por 30 minutos Apoacutes esse tempo centrifuga-se os tubos por 10 minutos a

200 rpm Retira-se cuidadosamente o sobrenadante Lava-se o precipitado do

cloranilato de caacutelcio formado com 5 ml da soluccedilatildeo de isopropanol a 50 Centrifuga-

se novamente Caso seja necessaacuterio repete-se a operaccedilatildeo de lavagem do

precipitado Adiciona-se 5ml da soluccedilatildeo de EDTA a 5 Agita-se ateacute a completa

dissoluccedilatildeo do precipitado

Prepara-se concomitantemente um branco e os padrotildees contendo 100 200

400 e 600 microg de caacutelcio Fazem-se as leituras das absorbacircncias em

espectrofotocircmetro no comprimento de onda de 520 nm acertando a marca do zero

com o branco

O caacutelculo do conteuacutedo de caacutelcio das amostras eacute feito relacionando as

absorbacircncias encontradas com aquelas obtidas com as soluccedilotildees padratildeo

Calcula-se para 100g de cinza 100g de alimento seco e 100g de alimento

integral

414 Determinaccedilatildeo de foacutesforo

Para determinaccedilatildeo do foacutesforo fotocolorimetria nas amostras satildeo utilizados os

seguintes materiais e reagente balanccedila analiacutetica papel filtro pipeta graduada 1 10

ml centrifuga frasco volumeacutetrico 10 50 100 ml tubos de ensaio

espectrofotocircmetro reagentes ndash Soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico contendo 10 N soluccedilatildeo

de molibdato de amocircnia a 25 soluccedilatildeo redutora fosfato aacutecido de soacutedio aacutecido

cloriacutedrico sulfito de soacutedio aacutecido 124 aminonaftolsulfocircnico bissulfeto de soacutedio

Para o preparo da soluccedilatildeo de molibdato de amocircnia dissolve-se 25g de

molibdato de amocircnia em 30 ml de soluccedilatildeo de aacutecido sulfuacuterico agrave10 N e apoacutes adiciona-

se 100 ml de aacutegua destilada

Para o preparo da soluccedilatildeo redutora pesa-se 02g de aacutecido 124

aminonaftolsulfonico + 12 do bissulfeto de soacutedio e 12g de sulfito de soacutedio Mistura-

se bem e guarda-se em frasco bem fechado Conservaccedilatildeo indefinida No momento

de usar prepara-se uma soluccedilatildeo de 13 g dessa mistura para 50 ml de aacutegua

59

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de foacutesforo pesa-se 0458g de Na2HPO4 e

dissolva em cerca de 50 ml de aacutegua destilada Completa-se o volume para 100 ml

Cada ml desta soluccedilatildeo conteraacute 1mg de foacutesforo

Para a dosagem do conteuacutedo de foacutesforo nas amostras dissolve-se 400 mg de

cinza (preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml de

aacutecido cloriacutedrico adicionando se necessaacuterio gotas de HNO3 e aquecendo para

facilitar a dissoluccedilatildeo Transfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de

10 ml Completa-se o volume com aacutegua destilada Tranfere-se 1 ml desta soluccedilatildeo

para tubo de ensaio Adiciona-se entatildeo 02 ml de molibdato de amocircnia a 25 e 04

ml da soluccedilatildeo redutora Completa-se o volume para 10ml com aacutegua destilada Agita-

se e deixe agrave temperatura ambiente por 10 minutos para completo desenvolvimento

de cor Faz-se a leitura das amostras no espectrofotocircmetro a 660 ƞm

Prepara-se concomitantemente uma curva padratildeo contendo 10 20 40 e 60

microg de foacutesforo

Para o caacutelculo relaciona-se a absorbacircncia obtida na amostra com aquelas da

curva padratildeo Os caacutelculos satildeo feitos para 100g de cinza 100g de alimento seco e

100g de alimento integral

415 Determinaccedilatildeo de manganecircs

Para a determinaccedilatildeo do manganecircs utilizou o meacutetodo oxidativo em leitura

espectrofotomeacutetrica houve a necessidade dos seguintes materiais e reagentes

balanccedila Analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 25 50100ml pipetas 1ml espectrofotocircmetro

soluccedilatildeo de HNO3 a 30 acido fosfoacuterico xaroposo soluccedilatildeo estoque de MnSO

soluccedilatildeo padratildeo de Mn metaperiodato de potaacutessio (KlO4)

Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de MnSO4 dissolve-se 0307g de MnSO4

H20 em aacutegua em 100 ml de aacutegua destilada

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de Mn dissolve-se a soluccedilatildeo estoque em

100 ml de aacutegua destilada Cada ml dessa soluccedilatildeo conteraacute 01 mg de Mn

Para a anaacutelise do Mn nas amostras pesa-se 500 a 800 mg de cinza

(preparada conforme o descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) e dissolva em 25 ml

do HNO3 a 30 Adiciona-se 2 ml de aacutecido fosfoacuterico xaroposo Aqueccedila agrave ebuliccedilatildeo

Adiciona-se cuidadosamente evitando projeccedilatildeo devido a ebuliccedilatildeo porccedilotildees de KlO4

ateacute completo desenvolvimento da cor puacuterpura do permanganato O desenvolvimento

60

da cor eacute completo quando a adiccedilatildeo de nova porccedilatildeo de KlO4 natildeo provocar

intensificaccedilatildeo da cor (cerca de 05g) Manter o aquecimento por 5 minutos apoacutes

resfriar e completar para 100 ml com aacutegua destilada Caso a cor seja pouco intensa

completar para 25 ou 50 ml Prepara-se paralelamente um branco e a curva padratildeo

de Mn

Para o preparo da curva padratildeo de manganecircs segue-se o mesmo

procedimento acima usando a soluccedilatildeo padratildeo de manganecircs Utiliza-se 2 ml 4 ml e

6 ml da soluccedilatildeo padratildeo de Mn cujos pontos da curva corresponderatildeo a 02 04 e 06

mg de Mn respectivamente

Realiza-se a leitura das amostras em espectrofotocircmetro ajustando o

comprimento de onda para 535 ƞm acertando o zero com o branco Relaciona-se o

teor de manganecircs para 100 g de cinza 100 g de alimento seco e 100 g de alimento

integral

416 Determinaccedilatildeo de zinco e cobre

Para anaacutelise desses elementos traccedilo deve-se realizar a digestatildeo quiacutemica das

amostras de leite conforme a metodologia proposta por Moura (2006)

Para a determinaccedilatildeo dos elementos traccedilo haacute necessidade dos seguintes

materiais e reagentes balanccedila analiacutetica tubos ensaio 40ml bureta graduada banho

Maria capela de exaustatildeo grade de cobre alccedila de vidro balatildeo volumeacutetrico 25ml

espectrofotocircmetro de absorccedilatildeo atocircmica acido niacutetrico

Deve-se identificar as amostras de 1 a 20 conforme o tipo de suplemento

utilizado Pesa-se 4 g de leite das amostras em balanccedila analiacutetica e colocado-as em

tubo de ensaio com capacidade para 40 ml Adiciona-se 12 ml de aacutecido niacutetrico 65

pa contido em uma bureta graduada Essas amostras iratildeo adquirir a coloraccedilatildeo do

aacutecido niacutetrico (amarelo) poreacutem turvo

Devem-se manter os tubos contendo as amostras de 1 a 20 em banho-maria

a 80ordmC durante 60 minutos em capelas com alta capacidade de exaustatildeo Para

garantir o aquecimento uniforme no fundo do receptaacuteculo coloca-se uma grade de

cobre No inicio do aquecimento comeccedila a ocorrer o desprendimento de borbulhas

do monoacutexido nitroso que ao reagir com o oxigecircnio do ar se converte em vapores de

cor marrom do dioacutexido (cor acastanhada) Ocorre o clareamento paulatino das

61

amostras ateacute ficar amarelo-citrino cor das proteiacutenas apoacutes nitrificaccedilatildeo A digestatildeo

estaraacute finalizada quando natildeo se desprender mais vapores de coloraccedilatildeo marrom

Extrai-se o gloacutebulo de gordura resultante desse processo utilizando uma alccedila

de vidro

Apoacutes o resfriamento ateacute a temperatura ambiente utilizando um funil de vidro

transferir as amostras para balotildees volumeacutetricos de 25 ml e enxaacutegua-se os tubos de

ensaio e funis com aacutegua miliequivalente usada para completar o volume

Analisam-se as amostras por aspiraccedilatildeo direta dos balotildees volumeacutetricos dosando

o zinco e cobre pelo meacutetodo de espectrofotometria de absorccedilatildeo atocircmica (Perkin-

Elmer Analyst 100) obtendo-se o resultado em mgdl

417 Determinaccedilatildeo do ferro

Para determinaccedilatildeo do ferro nas amostras estudadas utilizou-se o meacutetodo de

espectrofotometria para ferro houve a necessidade dos seguintes materiais e

reagentes evaporador balanccedila analiacutetica balatildeo volumeacutetrico 50100ml pipetas

110ml espectrofotocircmetro soluccedilatildeo de Tiocianato de potaacutessio a 10 acido niacutetrico

concentrado acido sulfuacuterico concentrado acido cloriacutedrico 1N acido cloridrico 3N

acido cloriacutedrico 50 soluccedilatildeo estoque de ferro soluccedilatildeo padratildeo de ferro sulfato de

ferro amoniacal

Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 1 pesa-se 08628g de

FeNH4(SO4)212 H20 e adiciona-se 20 ml de H2SO4 concentrado para dissolver

Completa-se o volume para 100 ml com H2O destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de

ferro

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo de ferro diluir 10 ml da soluccedilatildeo estoque

em 100 ml de aacutegua destilada Cada ml iraacute conter 10 microg de ferro

Para o preparo da soluccedilatildeo estoque de ferro 2 dissolve-se 100 mg de ferro

puro em 5ml de HCl a 50 Evapora-se ateacute secar e apoacutes adiciona-se 5ml de HCl 3N

para dissolver o resiacuteduo Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico de 100

ml Completa-se o volume com aacutegua desmineralizada Esta soluccedilatildeo conteraacute 100 microg

de Feml

Para o preparo da soluccedilatildeo padratildeo 2 dilue-se 10 ml da soluccedilatildeo estoque 2 em

100 ml de aacutegua destilada Cada ml conteraacute 10 microg de ferro

62

Prepara-se a amostra dissolvendo 400mg de cinza (preparada conforme o

descrito para determinaccedilatildeo de caacutelcio) em 10 ml do HCl 1N Caso seja necessaacuterio

adiciona-se gotas de HNO3 concentrado e aqueccedila para facilitar a dissoluccedilatildeo

Transfere-se a soluccedilatildeo para um balatildeo volumeacutetrico completando com aacutegua destilada

para um volume de 50 ml Prepara-se concomitante uma curva padratildeo utilizando as

soluccedilotildees padratildeo contendo 10 20 40 e 60 microg de ferro

Para a leitura das absorbacircncias ajusta-se o comprimento de onda em 520 mm

acerta-se o zero com o branco Calcula-se o teor de ferro em 100g de cinzas 100g

de alimento integral e 100g de alimento dessecado

418 Anaacutelise dos resultados

Os resultados das variaacuteveis avaliadas nos dois grupos de estudo foram

apresentados na forma de estatiacutestica descritiva ou na forma de graacuteficos ou tabelas

por meio do teste parameacutetrico t-student pareado de uma amostra A anaacutelise

estatiacutestica foi realizada usando a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia para todos os

resultados que foram analisados estatisticamente utilizando o Microsoft Excel 2003

para planilhamento dos dados e o ―software SigmaStat para Windows na versatildeo

20

63

5 RESULTADOS

Para a comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis mensuradas nos dois grupos foram

coletadas 20 amostras a partir de 220ml de cada e seguiu-se o processo de

modificaccedilatildeo do leite humano Estas amostras foram reconstituiacutedas com um mesmo

pool de leite humano que serviu tambeacutem de substrato para a diluiccedilatildeo de uma

amostra padratildeo do LHF Realizada por meio do teste parameacutetrico trsquostudent pareado

foram quantificados os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono

osmolalidade soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco e cobre Os

resultados referentes estatildeo ilustrados nas tabelas 2 e 3 descritos a seguir

TABELA 2 ndash Comparaccedilatildeo dos macronutrientes proteiacutena gordura lactose

osmolaridade e calorias das amostras de 100ml de leite humano modificado e FM85reg

Variaacutevel

concentraccedilatildeo

LH + LHM

Xplusmn EPM

LH +FM85reg

X

ldquoprdquo

Proteiacutena gdl 181plusmn001 195

00001

Gordura gdl 375plusmn016 373

Hidrato de carbono gdl 670plusmn020 1007

Osmolaridade mOsmolkgH2O 39145plusmn722 43100

Calorias (kcal)(76) 6788 8165

LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da

meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005

51Proteiacutena

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de proteiacutena encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 181plusmn001gdl enquanto a meacutedia encontrada no mesmo pool de leite humano

acrescido de FMreg85 foi de 196 gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila

estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave proteiacutena encontrada (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes agrave proteiacutena satildeo

ilustrados na tabela 3

64

52 Gordura

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de gordura encontrada no LHM modificado das 20

amostras (100) foi de 375plusmn016 gdl enquanto a media encontrada no mesmo pool

de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 373gdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave gordura encontrada (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a gordura satildeo

ilustrados na tabela 3

53 Hidrato de carbono

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de lactose encontrada no leite humano modificado das

20 amostras (100) foi de 674plusmn019 gdl enquanto a media encontrada no mesmo

pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 1007 gdl Na comparaccedilatildeo entre as

dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave lactose

encontrada (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados

referentes a lactose satildeo ilustrados na tabela 3

54 Osmolalidade

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de osmolalidade encontrada no LHM das 20 amostras

(100) foi de 39145plusmn722 mOsmKg de aacutegua enquanto que o valor padratildeo de

referecircncia da osmolalidade encontrada no roacutetulo do produto FM85reg eacute de 41700

mOsmKg aacutegua A meacutedia da osmolalidade encontrada no mesmo pool de leite

acrescido com FM85 reg foi de 4310plusmn05 mOsmkg de aacutegua Na comparaccedilatildeo entre as

dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo agrave osmolalidade encontrada

(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes a

osmolalidade satildeo ilustrados na tabela 3

55 Soacutedio

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de soacutedio encontrada no leite humano modificado das 20

amostras (100) foi de 143plusmn069 mEqdl enquanto a media encontrada no mesmo

pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 203 mEqdl Na comparaccedilatildeo entre as

65

dietas houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao soacutedio

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados

referentes ao soacutedio satildeo ilustrados na tabela 4

56 Potaacutessio

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de potaacutessio encontrada no leite humano modificado das

20 amostras (100) foi de 143plusmn024 mEqLDL enquanto a media encontrada no

mesmo pool de leite humano acrescido de FMreg85 foi de 166mEqdl Na comparaccedilatildeo

entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao potaacutessio

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados

referentes ao potaacutessio satildeo ilustrados na tabela 4

57 Caacutelcio

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de caacutelcio encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 3692plusmn109 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite

humano acrescido de FMreg85 foi de 7937 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao caacutelcio

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt0001) Os resultados

referentes ao caacutelcio satildeo ilustrados na tabela 4

58 Foacutesforo

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de foacutesforo encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 2002plusmn095 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite

humano acrescido de FMreg85 foi de 5597 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila extremamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao foacutesforo

encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados

referentes ao foacutesforo satildeo ilustrados na tabela 4

66

59 Manganecircs

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de manganecircs encontrada no LHM das 20 amostras

(100) foi de 0001plusmn010 mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de

leite humano acrescido de FMreg85 foi de 0002 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas

houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo a este elemento traccedilo (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao manganecircs

estatildeo ilustrados na tabela 4

510 Zinco

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de zinco encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi

de 021plusmn0007mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano

acrescido de FMreg85 foi de 063mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila

estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao zinco encontrado (teste de t-

student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao zinco satildeo

ilustrados na tabela 4

511 Cobre

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de cobre encontrada no LHM das 20 amostras (100)

foi de 016plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no mesmo pool de leite humano

acrescido de FMreg85 foi de 004 mgdl Na comparaccedilatildeo entre as dietas houve

diferenccedila estatisticamente significativa entre elas em relaccedilatildeo ao cobre encontrado

(teste de t-student pareado de uma amostra plt00001) Os resultados referentes ao

cobre satildeo ilustrados na tabela 4

512 Ferro

Em relaccedilatildeo agrave meacutedia de ferro encontrada no LHM das 20 amostras (100) foi

de 015plusmn001mgdl enquanto a media encontrada no LHF foi de 020 mgdl Na

comparaccedilatildeo entre as dietas houve diferenccedila significativa entre elas em relaccedilatildeo ao

67

ferro encontrado (teste de t-student pareado de uma amostra p=00002) Os

resultados referentes ao ferro satildeo ilustrados na tabela 3

TABELA 3 ndash Comparaccedilatildeo dos minerais soacutedio potaacutessio caacutelcio foacutesforo ferro

manganecircs zinco cobre das amostras de 100ml de leite humano modificado e leite

humano acrescido de FMreg85

Variaacutevelconcentraccedilatildeo LH + LHM

Xplusmn EPM

LH +FM85reg

X

―p

Soacutedio mEqdl 143plusmn069 203

plt00001

Potaacutessio mEqdl 143plusmn024 166

Caacutelcio mgdl 3692plusmn109 800

Foacutesforo mgdl 2002plusmn095 5630

Cobre mgdl 016plusmn001 004

Manganecircs mgdl 0001plusmn 001 0002

Zinco mgdl 021plusmn0007 063

Ferro mgdl 015plusmn001 020 P=00002

LH ndash Leite humano LHM ndash Leite humano Modificado X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da

meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash valor p lt 005

Apesar do propoacutesito deste estudo ter sido o de verificar a tolerabilidade

gaacutestrica da populaccedilatildeo estudada obrigatoriamente houve a necessidade do

acompanhamento do crescimento destes Rns Por ser uma amostra reduzida os

dados do crescimento seratildeo demonstrados a seguir como forma de descrever o

comportamento destes RNs quando alimentados com as duas diferentes dietas

Para Avaliar as medidas de crescimento de periacutemetro cefaacutelico peso e

estatura o acompanhamento cliacutenico e anaacutelise da toleracircncia gastrintestinal 5 receacutem-

nascidos foram alimentados com LHM e 5 receacutem nascidos foram alimentados com

LHF

Os dados referentes ao estudo da amostra populacional em relaccedilatildeo ao sexo

adequaccedilatildeo do peso de nascimento e uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica foi feito anaacutelise

percentual Para a comparaccedilatildeo da idade gestacional peso de nascimento iniacutecio da

nutriccedilatildeo enteral miacutenima inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva volume de dieta total

recebido quantidade de caloria total recebida foi realizado o teste trsquostudent pareado

para dados parameacutetricos

68

Durante o estudo foram excluiacutedos os RN que apresentaram condiccedilotildees

cliacutenicas desfavoraacuteveis ao desenvolvimento da pesquisa estas condiccedilotildees estavam

em sua totalidade relacionadas com piora do niacutevel de infecccedilatildeo

513 Sexo

Com relaccedilatildeo ao sexo dos receacutem-nascidos alimentados com LHM 60 (n=3)

eram do sexo masculino e 40 (n=2) eram do sexo feminino Em relaccedilatildeo aos

receacutem-nascidos alimentados com LHF 60 (n=3) eram do sexo masculino e 40

(n=2) eram do sexo feminino

514 Idade gestacional

Com relaccedilatildeo agrave idade gestacional a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM)

dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 3000plusmn030 Dos receacutem-nascidos

alimentados com LHF foi de 2980plusmn058 Onde p=089 natildeo houve diferenccedila

estatisticamente significante entre as amostras

515 Peso de nascimento

Com relaccedilatildeo ao peso de nascimento a meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia

(XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de 112600plusmn9832 Dos

receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 107000plusmn6964 Onde p=065 natildeo

houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras

516 Iniacutecio da nutriccedilatildeo enteral

Com relaccedilatildeo ao numero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral miacutenima a

meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com

LHM foi de 580plusmn194 os receacutem-nascidos alimentados com o LHF foi de 220plusmn020

Onde p =010 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras

69

517 Nutriccedilatildeo enteral exclusiva

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias para o inicio da nutriccedilatildeo enteral exclusiva a

meacutedia e o erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados com

LHM foi de 1420plusmn287 Dos receacutem nascidos alimentados com LHF foi de

2520plusmn565 Onde p = 012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre

as amostras

518 Volume de dieta total recebido

Em relaccedilatildeo ao volume total de dieta recebida pelos receacutem-nascidos eacute

importante ressaltar que a media foi obtida somando-se o volume total recebido

durante o periacuteodo de estudo dividido pelo numero de dias Obtendo-se meacutedia e o

erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de

16460plusmn1041 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 18725plusmn782

Onde p=012 natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante entre as amostras

519 Caloria total recebida

Em relaccedilatildeo agrave caloria diaacuteria total ingerida durante os 15 dias plusmn 2 a meacutedia e o

erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem-nascidos alimentados com LHM foi de

11172plusmn707 Dos receacutem-nascidos alimentados com LHF foi de 13694plusmn696 Onde

p=00002 haacute diferenccedila estatiacutestica entre as amostras

520 Ventilaccedilatildeo mecacircnica

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de dias de uso de ventilaccedilatildeo mecacircnica a meacutedia e o

erro padratildeo da meacutedia (XplusmnEPM) dos receacutem nascidos alimentados LHM foi de

667plusmn145 dos receacutem nascidos alimentados LHF foi de 980plusmn312

521 Adequaccedilatildeo do peso de nascimento a Idade gestacional

70

Com relaccedilatildeo adequaccedilatildeo do peso de nascimento dos receacutem-nascidos

alimentados com LHF 9767 (n=9) AIG e 1111 (n=1) satildeo PIG Nos receacutem-

nascidos alimentados com LHM 10000 (n=5) AIG

521 Toleracircncia gaacutestrica

Em relaccedilatildeo agrave toleracircncia gastrintestinal os RNPT de ambos os grupos

acompanhados natildeo apresentaram sinais cliacutenicos relacionados agrave alimentaccedilatildeo

Em cada um dos grupos foi excluiacutedo 01 paciente que apresentou sinal de

piora cliacutenica foram estritamente relacionados agrave infecccedilatildeo

Em relaccedilatildeo ao ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico os dados

satildeo apresentados na TABELA 4

TABELA 4 ndash velocidade de ganho de peso comprimento e periacutemetro cefaacutelico dos

receacutem-nascidos alimentado com LHM e LHF

LH + LHM

LH +FM85reg

―p

Ganho de peso (gkgdia) 1089plusmn319 1176plusmn209 082

Ganho comprimento (cmsem) 080plusmn019 088plusmn025 081

Ganho periacutemetro cefaacutelico (cmsem) 089plusmn022 062plusmn012 032

X = Meacutedia das amostras EPM = erro padratildeo da meacutedia Diferenccedila significativa entre as amostras ndash

valor p lt 005

71

6 DISCUSSAcircO

No intuito de aditivar o leite humano diferentes teacutecnicas de manipulaccedilatildeo e

extraccedilatildeo de componentes do leite vem sendo usadas Atualmente o leite humano

vem sendo modificado por meio de ultrafiltraccedilatildeo e diaacutelise pela empresa Prolacta

Bioscence para produzir produtos comerciais Prolact +4 +6 +8 +10 e NeoProreg

uacutenicos suplementos de origem homoacuteloga produzidos em escala comercial poreacutem

estas teacutecnicas satildeo complexas e de alto custo (SCHANLER1998 BOEHM et al

1987 SANTOS MARTINEZ 1996 BRAGA PALHARES 2007)

No decorrer deste trabalho houve a preocupaccedilatildeo na elevaccedilatildeo dos iacutendices

nutricionais Para esse propoacutesito diferentes volumes de leite foram utilizados como

partida para a evaporaccedilatildeo ateacute que encontraacutessemos um valor que adequasse aos

niacuteveis osmoacuteticos e de lactose

O LHM oferece 181gdl de proteiacutena tambeacutem utilizando a evaporaccedilatildeo Braga

e Palhares e 2007 encontraram teores proteicos de 124 a 178 gdl e Santos e

Martinez em 1996 encontraram 16gdl Se calculados para ingestatildeo de 150 a

200mlkgdia o LHM atinge 271 a 362g e o LHF 292 a 390g o Prolacta +4reg

oferece de 345 a 46 gdl Neste sentido calculando valores de ingestatildeo de 150 a

200mlkgdia o LHM atendendo as quantidades preconizadas pelos comitecircs de

nutriccedilatildeo da AAP 29 a 33 gdl e da ESPGAN 225 a 31gdl respectivamente (AAP

1985 ESPGAN 1987) O LHM oferece 266g100kcal proteiacutena e o LHF

238g100kcal quando TSANG et al(1993) recomenda 25 a 30g100kcal

Moro et al em 1989 observaram que quando eacute utilizada a proteiacutena derivada do

leite humano ultrafiltrada para enriquecer o leite humano na alimentaccedilatildeo de RNPT

o perfil de aminoaacutecidos sanguiacuteneos destas crianccedilas se assemelha ao perfil de

aminoaacutecidos encontrado em RNT alimentados com leite humano considerado

padratildeo ouro Moro et al 1989 mostraram tambeacutem que a modificaccedilatildeo da proteiacutena

bovina com predomiacutenio de proteiacutena do soro faz com que o perfil de aminoaacutecidos

seja semelhante ao das crianccedilas alimentadas com proteiacutena homologa

A gordura encontrada no LHM foi de 375gdl e a do FM 85reg 373 gdl O valor

caloacuterico encontrado no LHM foi de 6788kcal100ml e no LHF 8165 kcal100ml Os

valores de gordura e calorias fornecidos pelo LHM e do LHF satildeo compatiacuteveis com o

72

ofertado pelo leite humano preacute-termo (SCHANLER 1998) TSANG et al(1993)

recomenda valores de 30 a 7g100kcal o LHM oferece em 100kcal 552g de

gordura e o LHF 456g

Ocorre que o LHM apoacutes ser desnatado evaporado e retirado a lactose tem

volume final de 15plusmn3ml este volume eacute adicionado a 80ml de leite humano de banco

Deste modo natildeo eacute adicionado gordura ao leite humano e o conteuacutedo de gordura

presente no leite de banco natildeo modificado eacute alterado pela adiccedilatildeo do volume do

aditivo desengordurado Haacute grande preocupaccedilatildeo por conta da aderecircncia dos

gloacutebulos de gordura aos recipientes e consequumlentes perdas de calorias ao oferecer

esse alimento aos RN Haacute necessidade de homogeneizaccedilatildeo dos frascos pela equipe

do banco de leite para diminuir a perda caloacuterica desse suplemento ao ser oferecido

aos RNMBP (THOMAZ et al 1999 MARTINEZ et al 1988)

A osmolalidade encontrada nas amostras de LHM foi de 39145

mOsmKgH2O e 43100 mOsmKgH2O no LHF Braga e Palhares em 2007

evaporando 30 do leite encontrou osmolaridade de 3212plusmn81 mOsmKgH2O

Santos em 1996 evaporando 75 do conteuacutedo de 100ml de leite encontrou a

osmolaridade de709plusmn1205 mOsmKgH2O

A adiccedilatildeo de suplementos ao LH estaacute relacionada ao aumento da

osmolalidade principalmente se a oferta do alimento suplementado demorar a

acontecer pois a amilase que resiste agrave pasteurizaccedilatildeo quebra os polissacariacutedeos em

mono e oligossacariacutedeos (CURTIS et al1999) O leite evaporado concentra os

niacuteveis de lactose aumenta a osmolalidade o que muitas vezes impossibilita a

administraccedilatildeo ao RNPT como em Santos amp Martinez 1996 O LHF tambeacutem

apresentou niacutevel de osmolalidade elevada 417 mOsmKgH2O valor maior que o

descrito pelo fabricante O LHM oferece 992g100kcal de lactose e o LHF

1232g100kcal TSANG et al(1993) recomenda 318 a 98g100kcal

A osmolalidade do LHM mostrou-se inferior a 400 mOsmKgH2O durante a

administraccedilatildeo das dietas os receacutem-nascidos que receberam o LHM natildeo

apresentaram distensatildeo abdominal diminuiccedilatildeo do tempo de esvaziamento gaacutestrico

aumento no nuacutemero de evacuaccedilotildees mostrando boa tolerabilidade gastrintestinal

(LUCAS COLE 1990 OLIVEIRA MYASHI 2005)

73

A necessidade de soacutedio de RNMBP segundo a AAP-CON eacute de 4 a 5

mEqkgdia sendo necessaacuteria a reposiccedilatildeo para crianccedilas menores de 32 semanas

de IG ateacute que o desenvolvimento do sistema renal e gastrintestinal propiciem um

melhor balanccedilo desse nutriente (AL-DAHHAN et al 1983 AL-DAHHAN et al 1984)

Na segunda semana de vida a absorccedilatildeo intestinal do soacutedio aumenta periacuteodo

em que a maioria dos neonatos encontra-se em dieta plena (AL-DAHHAN et al

1983a) O soacutedio no LHM apresentou valor 1432plusmn069 mEqdl e 2033mEqdl no

LHF No LHM soacutedio apresenta-se com teor de 21 mEq100kcal e 248mEq100kcal

no LHF onde TSANG et al (1993) recomenda ingestatildeo 165 ateacute

252mEq100kcalDesta forma deve-se realizar a monitorizaccedilatildeo sanguiacutenea de soacutedio

para determinar as necessidades de suplementaccedilatildeo do mesmo

O Potaacutessio no LHM foi de 1437 mEqdl no LHF 1668mEqdl Os niacuteveis de

potaacutessio em torno de 125 a 160 mEqdl atingem as necessidades diaacuterias natildeo

necessitando de suplementaccedilatildeo deste nutriente Considerando que a concentraccedilatildeo

meacutedia deste elemento no LHM foi semelhante ao recomendado natildeo haacute necessidade

de suplementaccedilatildeo deste mineral (AAP-CON 1985 ESPGAN-CON 1987)

Caacutelcio tem valor encontrado no LHM de 3692mgdl e foacutesforo de 2002 mgdl

relaccedilatildeo 1910 enquanto que no LHF a relaccedilatildeo encontrada eacute de 20144 A

recomendaccedilatildeo da ESPGAN eacute de ofertar 70 a 140mgkgdia de caacutelcio e 50 a

90mgkgdia de foacutesforo deste modo quando atingimos o volume de 200mlkgdia no

LHM oferecemos 7384mg de caacutelcio e 4004mg de foacutesforo

O LHM oferece 543g100kcal de caacutelcio e o LHF 970g100kcal de caacutelcio

TSANG et al(1993)recomenda valores de 100 a 192g100kcal de caacutelcioOs valores

encontrados indicam a necessidade de suplementaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis

seacutericos destes minerais como prevenccedilatildeo da osteopenia da prematuridade

Foi encontrado um teor de ferro de 015mgdl no LHM foi de 020mgdl na

amostra LHF Lonnerdal 1981 coloca que a taxa de ferro leite humano maduro e de

002 a 004 mgml iacutendice menor que as necessidades do RNPT exigindo

suplementaccedilatildeo O recomendado pelo consenso entre AAP e ESPGAN eacute de 167

mgkcal ferro o LHM oferece 025mgkcal e o LHF 0333mgkcal de ferro O LHM

oferece 022g100kcal de ferro e o LHF 024g100kcal TSANG et al(1993)recomenda

valor de 167g100kcal de ferro estando os valores encontrados nas duas dietas

74

abaixo do recomendado Assim recomenda-se a suplementaccedilatildeo deste nutriente nas

duas dietas

A necessidade de manganecircs para o RNPT varia de 0002 a 01mgdl Na

literatura encontra-se valores de 0004 a 0000015 mgdl (LOumlNNERDAL 1981

2005) Este estudo encontrou no LHM 0001mgdl de manganecircs e 0002mgdl no

LHF o LHM apresenta 0001mg100kcal de manganecircs e o LHF0002mg100kcal

TSANG et al(1993 )recomenda valor de 00065mg100kcal de manganecircs A

quantidade encontrada de manganecircs no LHM indica haver necessidade de

suplementaccedilatildeo desse elemento traccedilo aos RNPT alimentados com as dietas

estudadas

A concentraccedilatildeo do zinco no leite humano maduro varia muito devido sofrer

influecircncia da dieta materna encontrando deste modo na literatura valores de

005mgdl (LONNERDAL 1981) a 00265mgdl (MORANO2005) l e concentraccedilotildees

maiores 053mgdl (PEREIRA 1986) Em estudos realizados em Campo Grande MS

evidenciou-se iacutendices de 048mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) Nas

amostras de LHM encontramos 021mgdl e concentraccedilotildees maiores no LHF de

063mgdl O LHM oferece 030mg100kcal de zinco e 077mg100kcal no LHF

TSANG et al(1993) recomenda valor de 083mg100kcal de zinco Mesmo

propiciando uma alta absorccedilatildeo o LHM se faz necessaacuteria complementaccedilatildeo deste

elemento traccedilo

O niacutevel de cobre encontrado no leite de matildees de preacute-termo eacute de 008 mgdl

diminuindo para 006mgdl apoacutes o 1 mecircs de lactaccedilatildeo mantendo este valor no leite

maduro (ALMEIDA 1999 KLEIN 2002) Em estudo realizado em nosso meio a

quantidade de cobre do leite maduro foi maior que a quantidade encontrada em

outros estudos (014plusmn001 mgdl) e a encontrada no LHPr variou de 005 a 012

mgdl (MOURA 2006 FIGUEIREDO et al 2009) No LHM foi encontrado 016 mgdl

de cobre enquanto no LHF 004mgdl Atendendo as necessidades do mineral para

a populaccedilatildeo proposta

Na Tabela 5 observamos que a modificaccedilatildeo de leite humano proposta neste

estudo como aditivo para reconstituiccedilatildeo no leite humano propicia uma dieta laacutectea

com quantidades de micronutrientes equivalente ao LHPt O niacutevel de minerais eacute

menor LHM do que em relaccedilatildeo a outros aditivos comerciais necessitando de

suplementaccedilatildeo medicamentosa e controle seacuterico

75

Considerando os estoques de leite humano disponiacutevel em bancos de leite

em paiacuteses em desenvolvimento e o alto custo dos aditivos comerciais este preparo

proposto ao ser reconstituiacutedo de leite humano ou leite da proacutepria matildee parece ser

bem indicado para a alimentaccedilatildeo do RNPT e RNMBP

TABELA 5 - Comparaccedilatildeo entre leite humano preacute-termo e leite humano modificado

LHPt LHM LHM LHPr LHF TSANG

100ml 100kcal

Energia (Kcal) 67-71 6788

Gordura (g) 36-39 375 552 54 456 36-7

Hidrato de

carbono (g)

66-70

674

992

98

1232

318-98

Proteiacutena (g) 14-18 181 266 253 238 25-30

Caacutelcio (mg) 22 3692 543 3097 97 100-192

Foacutesforo (mg) 14 2002 2948 197 689 50-117

Soacutedio (mEq) 07 143 21 098 248 165-252

Potaacutessio (mEq) 146 143 20 205 203 166-260

Manganecircs (mg) 00007 001 0001 00009 0002 00063

Ferro (mg) 012 015 022 016 024 167

Zinco (mg) 032 021 030 045 077 083

Cobre (mg) 006 016 023 008 0048 01

Legenda LHPt (leite humano preacute-termo) LHM (leite humano modificado) LHF (leite humano

acrescido de aditivo comercial FM85reg)

Fonte Schanler RJ 1998 Young TE 2009 Tsang et al Lucas A Uauy R Zlotkin S Eds

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Wilkins 1993

O acompanhamento cliacutenico durante todo o periacuteodo de estudo mostrou que

natildeo houve sinais de intoleracircncia gastrintestinal nos dois grupos Indicando que a

osmolalidade de 39145 mOsmolkgH2O do LHM e 43100 mOsmolkgH2O do LHF

encontrada nas amostras de leite natildeo provocou sobrecarga osmolar

A meacutedia de todos os paracircmetros bioquiacutemicos avaliados esteve dentro da

normalidade tanto no iniacutecio quanto no final do acompanhamento

Apesar de o propoacutesito da pesquisa ter sido estudar a tolerabilidade gaacutestrica de uma

populaccedilatildeo semelhante de 05 RN em cada grupo LHM e LHF observou-se que o

LHM apesar de menor teor caloacuterico e proteacuteico que o LHF os RNs do grupo LHM

tiveram maior ganho de periacutemetro cefaacutelico

76

O ganho em periacutemetro cefaacutelico maior no grupo LHM natildeo pode ser explicado

pelo maior aporte de aacutecidos graxos poliinsaturados de cadeia longa pois

teoricamente tanto o LHM quanto o FM85reg natildeo acrescentam gordura ao LH A

qualidade melhor dos aminoaacutecidos ofertados pelo LHM com provaacutevel suprimento

maior de determinados aminoaacutecidos em detrimentos de outros pode estar implicada

no melhor crescimento cerebral (WHARTON et al 2004)

Loumlnnerdal (1985) em seu artigo de revisatildeo expotildee bem as propriedades e os

benefiacutecios das proteiacutenas encontradas no leite humano entre elas destacam-se

fatores de defesa enzimas digestivas proteiacutenas ligadoras especiacuteficas e fatores de

crescimento e observa que o significado de muitas das funccedilotildees destas proteiacutenas

ainda eacute obscuro Sabemos que apesar da inativaccedilatildeo de algumas destas funccedilotildees em

decorrecircncia dos processos utilizados para o preparo do LHM outras devem estar

preservadas e podem ter contribuiacutedo para o melhor aproveitamento proteacuteico e

crescimento dos RNPT alimentados com o leite humano enriquecido com o

suplemento homoacutelogo assim pesquisas devem explorar a qualidade proteacuteica deste

suplemento e as interaccedilotildees nutricionais destas proteiacutenas com outros nutrientes para

conhececirc-lo melhor

O acreacutescimo de maior quantidade proteacuteica estaacute relacionado agrave adiccedilatildeo

de maior quantidade do LHM o que consequumlentemente elevaraacute a osmolalidade e

inviabilidade de seu uso ou com o aumento do volume ofertado aos RNPT O LHM

proposto neste estudo pode vir a ser melhorado quanto ao seu conteuacutedo energeacutetico

de maneira controlada adicionando por exemplo um grama de gordura extraiacuteda do

proacuteprio leite humano no processo de desnate Haveraacute assim o acreacutescimo de

calorias e de AGPICL que proporcionaraacute um melhor crescimento e desenvolvimento

em longo prazo (TINOkO et al 2009) Outra maneira seria aumentar o conteuacutedo

caloacuterico acrescentando poliacutemeros de glicose ao LHM sem grande interferecircncia na

osmolalidade e com boa absorccedilatildeo (CURTIS et al 1986)

Tempo maior de observaccedilatildeo estudos do perfil de aminoaacutecidos plasmaacutetico e

do leite humano suplementado e estudos de balanccedilo metaboacutelico deveratildeo ser

realizados para avaliar o real aproveitamento dos nutrientes pelo RNMBP

77

A superioridade do LH na alimentaccedilatildeo de RNPT jaacute esta bem documentada

Cockerill et al (2006) em estudo retrospectivo daacute suporte aos estudos de Lucaset

al (1992) Lucas et al (1994) Lucas et al (1996) pela observaccedilatildeo de que o LH tem

impacto modulatoacuterio no crescimento cerebral e desenvolvimento mesmo quando

natildeo promove grande ganho de peso reforccedilando o conceito de que o oacutetimo

crescimento poacutes-natal de prematuros de muito baixo peso ainda natildeo eacute conhecido

Contribui para esta afirmaccedilatildeo os achados de que acelerar o ganho de peso de

RNMBP pode levar a consequumlecircncias futuras em relaccedilatildeo agrave obesidade resistecircncia

insuliacutenica problemas cardiovasculares e dislipidemia (SINGHAL 2002 2003 SOTO

et al 2003)

Neste sentido o LHM proposto por este estudo parece ser uma alternativa a

viaacutevel para a alimentaccedilatildeo do RNMBP

78

7 Conclusatildeo

O desenvolvimento de um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco

modificado atraveacutes do desnate evaporaccedilatildeo e retirada da lactose para ser

utilizado na alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo traz as seguintes

conclusotildees

Haacute boa tolerabilidade gaacutestrica quando ofertado o LHM e o LHF sem

presenccedila de distensatildeo abdominal obstipaccedilatildeo aumento do tracircnsito

intestinal estase gaacutestrica e vocircmito

No LHM os teores de proteiacutena gordura hidrato de carbono

osmolaridade potaacutessio e cobre atendem as necessidades do RNMBP

Os niacuteveis de soacutedio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco encontram-

se abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos

nutricionais dos RNMBP

No LHF os teores de proteiacutena hidratos de carbono gordura zinco

manganecircs soacutedio potaacutessio atendem as necessidades do RNMBP Jaacute

as de osmolaridade caacutelcio foacutesforo ferro e cobre encontram-se

abaixo dos valores recomendados para suprir os requerimentos

nutricionais dos RNMBP

Os teores obtidos proteiacutenas lactose osmolaridade soacutedio potaacutessio

caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco satildeo maiores no LHF do que no

LHM

79

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