PERTANGGUNGJAWABAN
KEJADIAN TAK DIHARAPKAN DI
RUMAH SAKIT DI ERA JKN
BUDI SAMPURNASimposium PERSI SUMUT
26 Februari 2015
SISTEMATIKA PEMBAHASAN
• KEJADIAN TAK DIHARAPKAN DI RUMAH
SAKIT
• PREVENTABILITAS DAN AVOIDABILITAS
KEJADIAN TAK DIHARAPKAN
• PERTANGGUNGJAWABAN HUKUM
• ADAKAH KEKHUSUSAN
PERTANGGUNGJAWABAN HUKUM
KEJADIAN TAK DIHARAPKAN DI ERA JKN?
KEJADIAN TAK DIHARAPKAN DI
RUMAH SAKT
KASUS
• Dua orang pasien di suatu RS diberi obat
anestesi spinal B, diakhiri dengan kematian –
setalah sebelumnya kejang2
• Obat diperiksa oleh BPOM dan pabrik obat B
• Kemkes menerjunkan 2 tim: kefarmasian dan
pelayanan medik
• Heboh sampai ke DPR dan Penyidik
– Apakah telah terjadi KTD?
– Siapa yg bertanggungjawab atas “safety”
– Siapa yg bertanggungjawab hukum?
ERRORS
NEAR MISS
ADVERSE EVENTS
ACCEPTABLE RISKS
VIOLATION
UNFORESEEABLE RISKS
DISEASE / COMPLICATION
Setiap cedera yang lebih disebabkan oleh manajemen medis drpd akibat penyakitnya
Adalah tindakan yg dapat mencederai pasien, tetapi tidak mengakibatkan cedera karena faktor kebetulan, pencegahan atau mitigasi
UNPREVENTABLE
Adverse Outcome
Stuart Emslie :International Perspectives on Patient Safety,
National Audit Office, England, 2005
Study Year No
Hosp
No
Case
AE
%
Preventable
AE %
PrevAE
% of AE
California 1975 24 20864 4.6 0.78 16.9
NY State 1984 51 30121 3.8 0.95 25.0
Utah-Colo 1992 28 14700 2.9 0.93 32.1
Australia 1993 31 14179 16.6 8.4 38.5
UK 1999 2 1014 10.8 5.2 48.1
Denmark 2000 17 1097 9.0 3.6 40.0
New Zea 2000 3 1326 10.7 4.3 40.2
Canada 2002 20 3745 7.5 2.8 37.3
France 2002 7 778 14.5 4.0 27.6
Average 20 9758 8.9 3.4 38.2
Table 1 – Results of retrospective case record reviews (Revised)
Nico Lumenta
RISIKO TINDAKAN KEDOKTERAN
• Risiko yg unforeseeable (tidak dapat dibayangkan sebelumnya)
• Risiko yang foreseeable:1. Risiko yang akseptabel berdasarkan keilmuan
kedokteran pada situasi, waktu dan tempat tertentu dan unpreventable.
2. Risiko yang tidak akseptabel karena dapat dicegah (preventable) dengan tindakan preventif, dihindari (avoidable), atau memiliki alternatif yang setara efektivitasnya
Pemahaman hukum ttg KTD
• Risiko yang unforeseeable dan foreseeable yang akseptabel mengakibatkan KTD (adverse events) yang unpreventable,
– Bukan akibat kesalahan atau kelalaian (WMA: untoward results)
– Tidak dapat dipertanggungjawabkan kepada tenaga kesehatan yang melakukan tindakan medis tersebut, karena tidak terdapat “pelanggaran kewajiban” (breach / derelection of duty)
Pemahaman hukum ttg Risiko
• Risiko yang foreseeable tapi akseptable:
– Meskipun risiko tsb sudah dapat dibayangkan namun
tindakan pencegahan atau penghindaran risiko tidak
dapat menghilangkan risiko, atau bila dibandingkan
dengan benefit yang diharapkan risiko tersebut dapat
“diabaikan”. Risiko ini tetap dianggap unpreventable
• Risiko yang foreseeable dan tidak akseptable
– Baik dari segi risiko maupun segi benefit, tindakan tsb
tidak layak dilakukan (tidak sesuai indikasi, tidak
sesuai prosedur, kelalaian, kesalahan, kesengajaan
pidana). Risiko ini dianggap preventable.
ADVERSE EVENTS:WHO IS GOING TO PAY?
“Menggali sistem pembiayaan bagi adverse event?”
Mahalnya Yankes
Sejak lama Tuntutan Malpraktik dan Defensive Medicine dianggap sebagai penyebab tingginyabiaya pelayanan kesehatan
According to Public Citizen, even at the highest point, actual malpractice payments amounted to just a quarter of one percent of overall health care costs.
From 2003 to 2012, medical malpractice payments dropped by almost 29% while national healthcare spending increased by more than 58%
Medical Errors : Mahal
The Institute of Medicine memperkirakan
medical errors memakan biaya antara 17-29
miliar dollar Amerika per-tahun.
Tetapi karena pada umumnya tanggung-
jawabnya dipindahkan ke pihak lain
(umumnya kepada payer: Medicare) maka
tidak ada usaha RS “atas alasan finansial”
untuk meningkatkan keselamatan pasien
Apakah KTD termasuk Paket Manfaat?
• Paket Manfaat Jaminan Kesehatan adalah
“semua” penyakit atau gangguan kesehatan
sebagai risiko kesehatan dan
Prosedur/Tindakan untuk diagnostik/terapi.
• KTD adalah adverse events, kejadian yang
merupakan risiko akibat “tindakan kedokteran”,
bukan risiko kesehatan
• “Sebagian” KTD mungkin dapat “dimasukkan”
sebagai bagian paket manfaat karena tidak
dapat “diidentifikasi”
Pengkajian biaya di USA
• Mello MM (Harvard, 2007): Dari 14.732
rekam medis di 24 RS di Utah dan Colorado
(1992) terdapat 465 adverse events akibat
medical management, termasuk 127
kelalaian.
• Biaya mencapai $439 juta, dengan rata2 :
– $58.766 untuk seluruh adverse events dan
– $113.280 khusus untuk kelalaian.
• Siapa yang membayar?
Peran Rumah Sakit (provider)?
• Bila dilihat dari jumlah biaya yang didanai oleh
RS (premi asuransi dan biaya extra perawatan)
maka :
– 78% biaya seluruh injuries di-eksternalisasi
– 70% biaya injuries akibat kelalaian di-eksternalisasi
(tidak ada perbedaan antara RS pendidikan dengan
bukan, RS di kota atau di pedesaan, dll variabel)
Sikap Payers?
• Mereka berpendapat bahwa sudah waktunya
reformasi agar RS berinisiatif untuk
meningkatkan keselamatan pasien (dan
bertanggungjawab atas adverse events).
• Medicare dan Medicaid :”it will curtail
reimbursements for ‘never events’, identified
by the National Quality Forum as events that
should never happen, like surgery performed
on the wrong body part”.
• Mello: “administrative compensation system”
Sikap Asosiasi RS ?
• Medicare will start applying that logic to American medicine on a broad scale when it stops paying hospitals for the added cost of treating patients who are injured in their care
• they will not pay for as many as 28 “never events” (so called because they are never supposed to happen).
• “A number of state hospital associations, including here in Minnesota, have brokered voluntary agreements that members will not bill for medical errors”
Bagaimana di SJSN?
• Pembayaran Pelayanan Kesehatan di
Fasilitas Kesehatan Lanjutan (Rumah Sakit)
menggunakan Ina-CBGs
• Penyusunan Ina-CBGs mungkin sudah
memperhitungkan adanya risiko “adverse
event cost” yang unpreventable, yang
dapat dimasukkan ke dalam severity level
3 tiap tarif Ina-CBGs.
• Tetapi bagaimana yg preventable?
Pernyataan tsb harus ditelaah dulu kebenarannya
Bagaimana dengan yg
preventable?
Perpres 12/2013 (direvisi dg 111/2013): penanganan KTD yang preventable TIDAK termasuk pelayanan kesehatan yang dijaminJKN.
NQF 2008: terdapat 28 Preventable Adverse Events (PAE)
Sehingga:
Biaya medis 28 PAE harus ditanggung olehRumah Sakit sebagai provider
Kompensasi bagi pasien harus ditanggung oleh“pembuat kesalahan”, bila pasien menuntut
RS terbebas dari tanggungjawab pada product liability (obat, alkes, dll)
Bagaimana BPJS mendeteksi adanya
preventable adverse events (KTD)?
– Menggunakan 28 kriteria KTD yg preventable
– Menskrining setiap diagnosis dengan severity
level 3 (??)
(dapat digabungkan dengan upaya skrining
adanya fraud, abuse dan waste)
– Mendayagunakan audit medis
– Kejujuran RS (?)
– Menerima informasi dari MKDKI, MKEK,
BPRS atau Pengadilan (kasus damai bawah
tangan???)
Preventable Adverse Events
Surgical Events1. Surgery performed on the wrong body part
2. Surgery performed on the wrong patient
3. Wrong surgical procedure performed on a
patient
4. Unintended retention of a foreign object in a
patient after surgery or other procedure
5. Intraoperative or immediately post-operative
death in an ASA Class 1 patient
National Quality Forum, 2008
Preventable Adverse Events
Product or Device Events6. Patient death or serious disability associated with
the use of contaminated drugs, devices, or biologics provided by the healthcare facility
7. Patient death or serious disability associated with the use or function of a device in patient care, in which the device is used or functions other than as intended
8. Patient death or serious disability associated with intravascular air embolism that occurs while being cared for in a healthcare facility
National Quality Forum, 2008
Preventable Adverse Events
Patient Protection Events9. Infant discharged to the wrong person
10.Patient death or serious disability
associated with patient elopement
(disappearance)
11.Patient suicide, or attempted suicide
resulting in serious disability, while being
cared for in a healthcare facility
National Quality Forum, 2008
Preventable Adverse Events
Care Management Events
12. Patient death or serious disability associated with a medication error (e.g., errors involving the wrong drug, wrong dose, wrong patient, wrong time, wrong rate, wrong preparation, or wrong route of administration)
13. Patient death or serious disability associated with a hemolytic reaction due to the administration of ABO/HLA-incompatible blood or blood products
14. Maternal death or serious disability associated with labor or delivery in a low-risk pregnancy while being cared for in a healthcare facility
15. Patient death or serious disability associated with hypoglycemia, the onset of which occurs while the patient is being cared for in a healthcare facility
National Quality Forum, 2008
Preventable Adverse Events
Care Management Events
16.Death or serious disability associated with
failure to identify and treat
hyperbilirubinemia in neonates
17.Stage 3 or 4 pressure ulcers acquired after
admission to a healthcare facility
18.Patient death or serious disability due to
spinal manipulative therapy
19.Artificial insemination with the wrong donor
sperm or wrong egg
National Quality Forum, 2008
Preventable Adverse Events
Environmental Events20. Patient death or serious disability associated with an
electric shock or elective cardioversion while being cared for in a healthcare facility
21. Any incident in which a line designated for oxygen or other gas to be delivered to a patient contains the wrong gas or is contaminated by toxic substances
22. Patient death or serious disability associated with a burn incurred from any source while being cared for in a healthcare facility
23. Patient death or serious disability associated with a fall while being cared for in a healthcare facility
24. Patient death or serious disability associated with the use of restraints or bedrails while being cared for in a healthcare facility
National Quality Forum, 2008
Preventable Adverse Events
Criminal Events25. Any instance of care ordered by or provided by
someone impersonating a physician, nurse, pharmacist, or other licensed healthcare provider
26. Abduction of a patient of any age
27. Sexual assault on a patient within or on the grounds of the healthcare facility
28. Death or significant injury of a patient or staff member resulting from a physical assault (i.e., battery) that occurs within or on the grounds of the healthcare facility
National Quality Forum, 2008
Rationale to evaluate
Preventable:
• Medical error
• Substandard treatment
• Inadequate monitoring
• Inadequate assessment
• Necessary treatment not provided
• Event rarely happens
• Poor communication
• Flawed safety system
• Breakdown in environment
Unpreventable
• Poor or absent of documentation
• Medical care complex
• Patient’s condition complex
Unpreventable
• Proper procedure followed
• Patient highly susceptible
• Could not have anticipated
• Patient’s conditions complex
DOHHS, 2010
BENARKAH UNPREVENTABLE
ADVERSE EVENTs = KELALAIAN?
Dalam hukum Tort di Amerika, preventable AE masuk ke dalam “kelalaian medik”.
Jangan lupa, kelalaian medik tsb bukanhanya kelalaian profesi, melainkan jugakelalaian institusional (rumah sakit) Kesalahan sistem
Kesalahan komponen non SDM
Kelalaian dianggap ada pada pemburukanyang terjadi “under controlled” *
*Low risk pregnancy, ASA 1, hipoglikemia, gas medik, perenteral th/, jatuh, bayi hilang, kekerasan seksual/fisik, petugas palsu, dll
Who is going to pay?
Menurut Pasal 46 UU RS maka RS harus
bertanggungjawab atas seluruh ganti rugi yang
timbul akibat kelalaian yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang bekerja di RS
RS dapat mengatur:
– Mengelola risiko (mengumpulkan dana)
– Memperkecil risiko (patient safety)
– Mengalihkan risiko (asuransi profesi)
Pendanaan
• Insurance (risk transfer)
– Membayar premi untuk asuransi indemnity
– RS bisa membayari, atau berbagi, atau mewajibkan
dokter
• Self Insured (risk retain)
– Menyiapkan dana khusus untuk itu
• Dana amanah: Kontribusi semua komponen secara
proporsional (% penghasilan)
• Menganggarkan (RS Pemerintah: beli asuransi)
– Mengatur tatacara penggunaannya
Penghindaran, pencegahan, pengurangan dampak tetap dilakukan
TANGGUNGJAWAB KTD (??)
KTD
KTD preventable
KTD unpreventable Masuk CBGs
Provider
KTD product liability
Industri / Importir
TAKE HOME MESSAGES
Biaya penanganan Unpreventable Adverse Events dapat dimasukkan ke dalam tarif Ina-CBGs, untuk itu perlu data dan perhitungansimulasi
Biaya penanganan Preventable Adverse Events tidak termasuk yg dijamin JKN
Perlu mekanisme dan aplikasi untukmenemukan PAE, sekaligus deteksi fraud, abuse dan waste
KTD akibat product liability menjadi tanggunganindustri atau importir (hanya untuk produk sah)