Troubles de la déglutition :prise en charge
du sujet âgé dysphagique
Virginie RUGLIO, OrthophonisteService de Gériatrie - Pr. O. SAINT-JEAN - HEGP - Paris
Certificat de Capacité de Gérontologie - Univ. Paris XII - Mars 2009
Troubles de la déglutitionDysphagies oro-pharyngées / « hautes »
� ≠ Dysphagies basses : œsophagiennes� Étude récente : années 80� Haute morbidité, mortalité, coûts
� Domaine : ORL + neurologie
� Orthophoniste / Kiné spécialisés� Personnel IDE + AS formés� Pluridisciplinarité
Plan
�Anatomophysiologie�Pathologie clinique �Données épidémiologiques�CAT Dg et thérapeutique
� Principes de la prise en charge orthophonique
�Conduites préventives
Le carrefouraéro-digestif
Déglutition =
• protection des voies aériennes
• propulsion d’une sécrétion ou d’un aliment vers estomac
langue
(larynx)
oesophage
trachée
voile du palais
luette
épiglotte
Vue postérieure
sinus piriformes
épiglotte
langue
glotte (larynx)
Occlusion
Phonationépiglotte
« cordes »vocales
glotte
Respiration
Larynx au fibroscope
trachée
épiglotte
(larynx)
langue
(amygdale palatine)
larynxlarynx
Réflexe de déglutitionProtection préventive de la FR
GUATTERIE M. LOZANO V. - Kinéréa 2005
� Activité laryngo-pharyngée réflexe� sur stimuli intra-pharyngés et parfois
laryngés, +/- prise alimentaire
� Mise en év. :• Nouveau-né : réflexe de Santmyer (jet
d’air sur joues ���� RD)• Adulte : sonde nasale ���� liquide pharynx ���� RD
Activités motrices : enchaînement
GUATTERIE M. LOZANO V. - Kinéréa 2005
Activité laryngée
Activité pharyngée
Contrôle nerveux
D’après VERIN E. - Kinéréa 2005
Centres bulbaires
Récepteurs sensitifs Muscles effecteurs
Contrôle cortical
Contrôleextra-pyramidalet cérébelleux
V, VII, IX, X, XI, XIIV,IX,X
Déglutition 1
@ Orcca Technologies
Pomme d’Adam basse
larynx
Déglutition 2
larynx
@ Orcca Technologies
Déglutition 3
larynx
Pomme d’Adam haute
@ Orcca Technologies
Déglutition 4Pomme
d’Adam basse
larynx
@ Orcca Technologies
Fausses routes
D’après M. PUECH, V. WOISARD
pendant après« FR secondaire »
avant« FR primaire »
PénétrationToux réflexe
suivie de déglutition :Protection
« de secours » :curative
Chez le sujet sain
Inhalation
Épiglotte
Glotte
bolus Sensibilité +
Presbyphagie≠≠≠≠ Dysphagie
� Certains sujets âgés � Ralentissement réflexe de déglutition� Adaptation spontanée���� Déglutition fonctionnelle du S.A.
� Pas nécessairement inhalation
���� Pas de prise en charge nécessaire
Dysphagies « hautes »du patient neurologique / âgé / polypathologique
Causes fréquentes (Hors chir. ORL)
� Troubles de la sensibilité
� Troubles de la motricité :� Paralysies� Troubles de la coordination
� Troubles du comportement
� Troubles de la vigilance� ΣΣΣΣd. confusionnel causes diverses
En aigu… attention à :
Étiologies
�Neurologiques centrales :• Vasculaires : AVC, lacunes, anoxies• Dégénératives : Parkinson, Démences,
SLA, SEP• Tumorales, Infectieuses• Traumatiques
� Neurologiques périphériques :• Paralysie récurrentielle• Traumatismes cervicaux
± Iatrogènes : chir./chimio./radio./réa.
AVC - Localisations
Tronc cérébralTableau basilaire :lésion des nerfs IX, X, XI :dysphagie sévère
Territoirevertébro-basilaire
Territoire carotidienLésion unilatérale(G ou D)Lésions bilatérales :ΣΣΣΣd pseudo-bulbaire
Exemples cliniquesSituations différentes
Phénomènes différents
Conséquences différentes
Réactions différentes
Obstruction Asphyxie rapide
Aspiration -Manœuvre de
HeimlichPrise en charge
nécessaire
Quintes de toux
Peut-êtreSans danger respiratoire
Peut-êtreAucune
Fausses routes
silencieuses
PNP de déglutition
Dépistage difficile
Prise en charge nécessaire
La fausse route silencieuse
� Toux absente ou différée ! = Troubles de la sensibilité
� Détermination objective :uniquement examens ORL
� Hors examens, pas de signe évident���� un ensemble d’indices
Pénétration
Inhalation
Épiglotte
Glotte
Fausses-routes silencieuses
Toux réflexe suivie de
déglutition :Protection
curative
Troublessensitivo-moteurs
bolus
Symptômes
� Gêne pour avaler� Reflux alim. par nez� Blocages alim.� FR évidentes� Toux au repas� Modif. voix au repas
� Réduction prises alim.� Raclements gorge� ���� durée repas� Modifs. respiratoires repas� Refus repas en commun� ���� poids, dénutr., déshydr.,
AEG� PNP récidivantes� Épisodes fébriles inexpl.� Encombrement bronch.
Souvent mal interprétésD’emblée évocateurs
P. POUDEROUXet al. - 2001
Saveursfades
Aliments à risque augmentéDysphagies neurologiques
Textures
solide+liquidefragmentés
liquides
Températures
chauds - tièdes
filandreux
0°C
4°C
T°ambiante 20°C
64°C
45°C
50°C
TempératuresT°corps
37°C
10 20 30 40 50 600
Conséquences des inhalations
� Infections pulmonaires (PNP)� Déshydratation - Dénutrition� ���� État général
� Hospitalisation plus longue, retour à l’hôpital
�Retentissement psychologique
Fréquence en Gériatrie
� 50 à 75 % des patients en institution
• Démence 42 %• AVC 30 %• Parkinson 10 %
Pneumopathie ���� risque de décès x 3
STEELE. Dysphagia - 1997, FEINBERG Am J.R.KATZAN et al. Neurology – 2003 - Cités in Stroke - Sept. 2005
AVC aigu - Mortalité
Évolution
AVC sylvien unilatéral unique :
� Classiquement récupérationdans les 3 premiers mois
� Travaux récents : troubles peuvent persister au-delà du 6 ème mois
in M. PUECH, V. WOISARD. 2003
Dépistage médical 1� prise en compte :
� FDR neurologiques et ORL � état respi = conséquence inhalations chron. ?
� entretien orienté patient & aidants� Examen buccal
� exam neuro global & orofacial ±±±± avis Neuro :� rech. dysarthrie, dysphonie� éval. motricité & sensibilité langue, voile, pharynx� Ø nauséeux ou signe du rideau NE SONT PAS
synonymes de dysphagie
ANAES. Recos PEC initiale adultes AVC - 2002.
Dépistage médical 2
� 90 ml eau plate au verre (1/2 verre)� à T° ambiante� sans interruption
� difficulté� ou toux� ou modif voix
= dysphagie probableà l’eau plate à T ° ambiante
ANAES. Recos PEC initiale adultes AVC - 2002P. POUDEROUX et al. - 2001
Test au verre d’eau
dans la minute qui suit
C.A.T. Dg et thérapeutique� TT déshydratation, mycoses� +/- Pres. Kiné respiratoire
� Alim. / hydrat. :� Rien Per Os / sondes ?� Régime mouliné sans liquide ? Avec eau
pétillante ?� Essai alimentaire +/- bleu de méthylène, puis
obs. aspiration ?
� +/- Examens ORL ?� Pres. « Bilan orthoph. déglutition et PEC si
nécessaire »
Examens complémentairesIntérêt
Réflexe nauséeux
Absence de toux au verre d’eau
ADAMS et al. Stroke Council of the ASA. Stroke - 2003
��������
n’excluent pas l’inhalation
Et le réflexe nauséeux ?
Sujets sains :� 1/2 des sujets âgés� 1/3 des sujets jeunes
∅∅∅∅ nauséeux maisdéglutition normale
SMITHARD & SPRIGGS, Age and Ageing. 2003 RAMSEY et al., Dysphagia . 2005
Nauséeux / protection des VA= mécanismes différentsRelation nauséeux / déglutition non établie
Examens ORL
Fibroscopie
Fibroscopie de déglutition
Vidéoradioscopiede déglutition
Limitesen gériatrie…
Intervention orthophonique� Bilan : ≠ « test de déglut. / essai alim. »
Évaluation facteurs de risque, Interrogatoires
� Examen de la Déglutition (& voix, parole)� Examen du Comportement alimentaire
Prise en charge : ≠ « rééducation »Action sur :
• postures
• température, texture et goût des aliments• manière de (donner à) manger
+ Information et guidance entourage
Intervention orthophoniqueExemples de postures de tête
Flexion antérieure Flexion + rotationProtection des VA + Compensation déficit latéral
mentonvers poitrine
mentonvers clavicule
recommandations J. A. LOGEMANN
Intubation= extension
Image © www.magicanimation.com
Postures
Rotation latéralePostures
Rotation à droiteSans rotation
Images www.phoniatrie.org
Intervention orthophonique Panneaux & Fiches
©V
. RU
GLIO
/ AP
HP
–2007 reproduction
interdite
Soignants IDE et AS formésConduite à tenir
� Observer� Signaler
�Prévenir :� Vérifier les conditions du repas� Installer le patient� Se placer� Choisir les ustensiles� Choisir les aliments
� Suivre les consignes après évaluation
Prévention : Conditions du repas� Vérifier la vigilance du patient� Éviter les distractions� Nourrir lentement� Assurer des bases saines :
� + Désencombrer / Aspirer
Hygiène bucco-dentaire +++
TT mycoses
Prévention : InstallationPendant et après l’ingestion
Recommandations J. A. LOGEMANN
Menton fléchi
© V. Ruglio d’après Hunter Health© V. Ruglio d’après Hunter Health
Assis à 90° � S’installer plutôt
� Aider / encourager le patient àmanipuler les ustensiles si possible
ou du côté paralyséface à face
en bas,
PréventionSe placer pour nourrir / faire boire
En bas : entrer en relation… voir l’élévation du larynx induire la flexion de tête
Du côté paralysé : induire la rotation vers le côté déficitaire
Faire manipuler les ustensiles : autonomiser sécuriser activer les schèmes sensori-moteurs à l’avance induire la flexion de tête
Se placer pour nourrir / faire boirePourquoi ?
Prévention : Ustensiles
NON… OUI
Verre à bec / paille Verre bien rempli
Verre à découpe nasale
Prévention : Boissons
Fades, Plates Pétillantes = StimulantesSavoureuses
Prévention : TempératuresLiquides Chauds / Tièdes →→→→ Liquides Froids
Prévention : Textures
Fragmentées
Mélangées Homogènes
Homogènes
Prévention : Textures± ÉpaissisLiquides
Épaissir de manière homogènePrévention : Traitements per os accord médecin
ou pharmacien+Prévention - Résumé
Textures homogènes,sans fragments
+
⊥⊥⊥⊥ à90°
Bilan Orthoph. spé . & Exams.
complémentaires
Éléments de réflexion
� Réalité clinique complexe� Charge psychoaffective� Idées reçues…� Chez le sujet âgé, questions éthiques :
• Qualité de vie ?• Bénéfices ?• La nutrition entérale ?
Choix à faire en équipe
Références & Liens 1
� PUECH, M., WOISARD, V. Réhabilitation des troubles de la déglutition chez l’adulte - Solal, 2003.
� GUATTERIE, M., LOZANO, V. Quelques éléments de physiologie de la déglutition – Kinéréa, 2005.
� LANGMORE, S.E. Endoscopic evaluation of oral and pharyngeal phases of swallowing. GI Motility online . 2005. www.nature.com/gimo
� Revue : Dysphagia (Springer)� Unité Voix et Déglutition - CHU Rangueil Toulouse (Dr.
Woisard-Bassols)� Cst. de Déglutition, Larynx Neurologique - CH Tenon
Paris (Pr. Lacau-St. Guily)
� Unité Déglutition – CH Pellegrin Bordeaux (Pr. Barat) � D.U. « Voix-Parole-Déglutition » (Univ. Bordeaux,
Marseille, Montpellier & Toulouse)� Liens : www.orlinfo.free.fr
www.orl-marseille.comwww.uiowa.eduwww.voiceandswallowing.com
� CODA (COllaborative Dysphagia Audit) : Univ. Newcastle, UK. www.ncl.ac.uk/stroke-research-unit/coda/cointro.htm
Références & Liens 2
Dysphagies neurologiquesPrise en charge pluridisciplinaire
Inspiré de A. MARTINEAU - Déglutition du sujet âgé - ARCOGE 2003
médecins, infirmiers, aides soignants, orthophonistes, diététiciens,
kinésithérapeutes, ergothérapeutes+ entourage
Environnement&
Ergonomie
Stimulation analytique
&fonctionnelle
Informationguidance
patient &
entourage
Postures&
manœuvres
TexturesT°
Saveurs
Diététique
Composition des diverses eaux gazeuses
V. Ruglio 2006 d’après Formation Déglutition Bordeaux
Fréquence - AVC
HINCHEY et al. - Stroke - Sept. 2005
35% des DC sont causés
par PNP
1/3 des dysphagiquesdéveloppent
une PNP
50% des dysphagiques
inhalent
42 à 67% des AVC sont
dysphagiques à J+3
AVC ischémiques :> 20% DC dans l’année post AVC
AVC - Mortalité
KATZAN et al. - Neurology - 2003
AVC aigu (âge moy. 70 ans) :
risque de décès x 3
Pneumopathie
Contrôle nerveux
Structures corticales& sous-corticales
Contrôle Volontaire+ Initiation, modulation
Automatique réflexe
Ventilation
Déglutitionprotubérance,PC V, VII, IX, X et XIIprincipal = XII + noyau ambigufeed-back périphérique nerf vague sensitif
Tronc cérébral
Fausse route asphyxianteManœuvre de Heimlich
•vos bras sous ceux de la victime, un poing au-dessus du nombril, sous l'appendice xiphoïde, juste sous le triangle formé par les côtes•l'autre main par-dessus votre poing, enfoncer le poing d'un coup sec vers vous et vers le haut.Répéter jusqu'à 5 fois.
ADULTE OBESE :
•au milieu du sternum
•coudes écartés
•un coup sec vers soi
d’après Croix-Rouge française - Observatoire National du Secourisme
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