Urticaria, anafilaxia e intoxicación en pediatría
Cris%naSalasdeMiguelR3Pediatría,HMIBadajoz
RevisadoporDraMaríaCapatazyCoronadaSantosUnidaddeAlergiaPediátrica
Octubre 2018
URTICARIA. Definición URTICARIA ANGIOEDEMA
Pápulaseritematosas,evanescentes.Muypruriginosas
Tumefacciónedematosamaldelimitada.Generalmentenopruriginosa.+/-sensacióndequemazón
Formaytamañovariables.Afectacióndecualquierzonadelasuperficiecorporal
Afectaatejidolaxoymucosas(perioral,periorbitaria,zonasacras)*Riesgoafectacióntractorespiratorioy/ogastrointes%nal
Epidermis/Dermissuperficial Dermisprofunda/TCS
Octubre 2018
URTICARIA. Definición URTICARIA ANGIOEDEMA
Pápulaseritematosas,evanescentes.Muypruriginosas
Tumefacciónedematosamaldelimitada.Generalmentenopruriginosa.+/-sensacióndequemazón
Formaytamañovariables.Afectacióndecualquierzonadelasuperficiecorporal
Afectaatejidolaxoymucosas(perioral,periorbitaria,zonasacras)*Riesgoafectacióntractorespiratorioy/ogastrointes%nal
Epidermis/Dermissuperficial Dermisprofunda/TCS
<6semanasàAGUDA>6semanasàCRÓNICA
Octubre 2018
URTICARIA. Definición URTICARIA ANGIOEDEMA
Pápulaseritematosas,evanescentes.Muypruriginosas
Tumefacciónedematosamaldelimitada.Generalmentenopruriginosa.+/-sensacióndequemazón
Formaytamañovariables.Afectacióndecualquierzonadelasuperficiecorporal
Afectaatejidolaxoymucosas(perioral,periorbitaria,zonasacras)*Riesgoafectacióntractorespiratorioy/ogastrointes%nal
Epidermis/Dermissuperficial Dermisprofunda/TCS
<6semanasàAGUDA>6semanasàCRÓNICA
Tranquilizaralospadres
Octubre 2018
Epidemiología
• Incidencia10-25%poblacióngeneral• Consulta muy frecuente en Urgenciasà pocagravedad
Diagnóstico: • Hªclínicacompleta+EFdetalladaàaveriguarlascausas(infección,alimentosymedicamentos)
Octubre 2018
Epidemiología
• Incidencia10-25%poblacióngeneral• Consulta muy frecuente en Urgenciasà pocagravedad
Diagnóstico: • Hªclínicacompleta+EFdetalladaàaveriguarlascausas(infección,alimentosymedicamentos)
CLÍNICO.¡NOPruebasComplementarias!
70%noidenNficaciónagentecausal
Octubre 2018
TRIPLERESPUESTA
Eritema
vasodilatación
Edema
Permeabilidad
Prurito
Es%mulaciónnerviosa
Fisiopatología
Octubre 2018
Tratamiento:
• LosanNhistamínicosnosedantesdesegundageneraciónsoneltratamientodeprimeraelecciónparalaur%caria.
• Medicamentosseguros.• Sepodríahastacuadriplicardosissinoresponden
inicialmente.
Nosedebenu%lizaran%histamínicossedantesdeprimerageneración.
Ce%rizina,loratadina,desloratadina,fexofenadina,levocer%rizina,rupatadinaybilas%nahansidobienestudiadosenniñosysuseguridadalargoplazoestábiendocumentada.
Octubre 2018
Anafilaxia
Reaccióndehipersensibilidad
Aguda
Potencialmentemortal
Afectaadosomásórganososistemas
ReacciónsistémicaLiberaciónsúbitamediadoresinflamatorios(mastocitos,basófilos...)
Incidencia:3.2-20/100.000personas-añoInfradiagnos%cadaMortalidad:0.05-2%
ParadarespiratoriaOctubre 2018
SHOCKANAFILÁCTICO:reacciónanafilác%cagrave(Hipotensión,cianosis,compromisoneurológico)
ANAFILAXIABIFÁSICA:recurrenciadelossíntomas,sinexposiciónadicionalalagentecausal
*Alérgeno(%poyvía)*Huesped(enfermedades
cardio-respiratoria,nivelbasaldemastocitos.
Cofactores
• Ejerciciocsico• Fármacos• Alcohol• Estrés• Periodo
menstrual.
Octubre 2018
FISIOPATOLOGÍA
Mastocitos/Basófilos
Inmunológicos Noinmunológicos IdiopáNcos
IgE-dependient
e
IgENodependient
e
Sensibilizaciónprevia
Mediadoresinflamatorios
Octubre 2018
EDAD
Preescolares Escolares Adolescente
causas
Alimentos Heminópteros Medicamentos
leche,elhuevo,pescado,legumbresyfrutossecos
BetalactámicosylosAINES
ETIOLOGÍA
Octubre 2018
CLÍNICA Exantema,ur%cariaoangioedema,edemadelabios,lenguaoúvula.Inflamaciónconjun%val.
Rinorrea,broncoespasmo,estridorlaríngeo,sibilancias.
Taquicardia,bradicardia,dolortorácico,colapso,síncope,mareo,arritmiascardiacas,malaperfusiónperiféricaehipotensión.
Dolorcólicoabdominal,diarrea,vómitos.
Lactantes:TAS<70mmHg•Niños1-10años:TAS<70mmHg+(edadañosx2)•Niños>10años:TAS<90mmHgodescensodel30%sobrelabasal
Enlactanteseskpicalapresenciadeintensairritabilidad.Octubre 2018
Diagnóstico • Clínico • ¿cuándopruebasdelaboratorio?
• Sidudasdx• Anafilaxiasderepe%ción
Nivelbasal
Inicio Pico Vidamedia
Triptasasérica
<11,4mcg/l
15min 60-90min
4-5horas
Histaminasérica
<1mvg/l 2-5min 5-10min 60min
Me%lhistaminaorina
1-2horas
24horas
disponiblesduranteelepisodioagudomodificanlaac%tudduranteelmismo.
No
↑x2delvalorbasalessuges%vodeanafilaxia>20µg/lhayqdescartarmastocitosisasociada
Octubre 2018
Diagnóstico • Clínico • ¿cuándopruebasdelaboratorio?
• Sidudasdx• Anafilaxiasderepe%ción
Nivelbasal
Inicio Pico Vidamedia
Triptasasérica
<11,4mcg/l
15min 60-90min
4-5horas
Histaminasérica
<1mvg/l 2-5min 5-10min 60min
Me%lhistaminaorina
1-2horas
24horas
disponiblesduranteelepisodioagudomodificanlaac%tudduranteelmismo.
No
↑x2delvalorbasalessuges%vodeanafilaxia>20µg/lhayqdescartarmastocitosisasociada
Rápidamentetrasaexposiciónaunalérgeno:• Afectacióndemucosas• Compromisorespiratorio• DisminucióndelaTASosíntomasasociadosdehipoperfusión• Síntomasgastrointes%nalespersistentes• Compromisorespiratorio(disnea,
Dosomásdelossiguientessignosqueocurrenrápidamentetrasaexposiciónaunalérgeno:• Afectacióndemucosas• Compromisorespiratorio• DisminucióndelaTASosíntomasasociadosdehipoperfusión• Síntomasgastrointes%nalespersistentes
DisminucióndelaTAtraslaexposiciónaunalérgenoconocido:-Lactantes(1-12meses)àTAS<70mmHg-Niños(1-10años)àTAS<70mmHg+(edadañosx2)-Niños>11añosàTAS<90mmHgodescensodel30%desubasal
Octubre 2018
Tratamiento anafilaxia. • Pordefiniciónelpacienteestáinestable.
ADRENALINA1:1000IM0.01ml/kg(max.0.5ml)Octubre 2018
ADRENALINAIM(caralateraldelmuslo)-0.01ml/kg(Solución1:1000,1mg/1ml).Máximo0,5mg-Puederepe%rsecada5-15’
Tratamiento
NOMEJORÍA:UCIP•Perfusióncon%nuaadrenalinaIV:0.1a1mcg/kg/min.•Reposicióndelíquidos.•Otrosfármacosvasopresores.
ABCDE•Oxígeno.•HipotensiónàSSF:20ml/kgen10minutos•Salbutamolnebulizado0.15mg/kg(máx5mg)oinhaladoconcámara(4-8puff).•Hidrocor%sonaIV10-15mg/kg(máx500mg)oMe%lprednisolonaIV1-2mg/kg(máx60mg).•DexclorfeniraminaIV
Octubre 2018
Tratamiento
• Laadrenalinaeselfármacodeelección• Lagravedaddeunepisodioesimpredecible.• Nodebedemorarse.• Noexistencontraindicacionesparasuusoenanafilaxia
• SiestánentratamientoconBetabloqueantesreverNrconglucagón(20-30ug/kg,máximo1mgpudiendorepeNrcada5minIVoIM)
ADRENALINAIM<6años/30kgà0,15mg>6años/30kgà0,30mg
Octubre 2018
• Antecedentesdereacciones
anafilác%casbifásicas
• DiccilaccesoaServiciode
Urgencias.
• Anafilaxiagravedecomienzo
lentoocausaidiopá%ca.
• Antecedentedeasma/
broncoespasmosgraves.
• Nosepuedagaran%zarla
observacióndomiciliaria.
• Hipoxemia
INGRESO ALTA
• Informarsobrecómoreconocerlaanafilaxia.
• Aconsejaracudirdenuevoaurgenciassisereinicianlossíntomas.
• Adiestrarenelmanejodelosdisposi%vosdeadrenalinaalniño,familiaresycuidadores.
• Darnormasdeevitacióndelagentedesencadenanteosospechosoporescrito.
• Plandeacciónindividualporescrito.
• Llevarsiempreiden%ficaciónderiesgodeanafilaxiaydesencadenantesposibles.
Cor%coidesAn%histamínicos
OBSERVACIÓN
Anteelriesgodeunareacciónbifásicadebenpermanecer:Leve:6horasGraves:12-24horashospitalizados
Octubre 2018
• Antecedentesdereacciones
anafilác%casbifásicas
• DiccilaccesoaServiciode
Urgencias.
• Anafilaxiagravedecomienzo
lentoocausaidiopá%ca.
• Antecedentedeasma/
broncoespasmosgraves.
• Nosepuedagaran%zarla
observacióndomiciliaria.
• Hipoxemia
INGRESO ALTA
• Informarsobrecómoreconocerlaanafilaxia.
• Aconsejaracudirdenuevoaurgenciassisereinicianlossíntomas.
• Adiestrarenelmanejodelosdisposi%vosdeadrenalinaalniño,familiaresycuidadores.
• Darnormasdeevitacióndelagentedesencadenanteosospechosoporescrito.
• Plandeacciónindividualporescrito.
• Llevarsiempreiden%ficaciónderiesgodeanafilaxiaydesencadenantesposibles.
Cor%coidesAn%histamínicos
OBSERVACIÓN
Anteelriesgodeunareacciónbifásicadebenpermanecer:Leve:6horasGraves:12-24horashospitalizados
Octubre 2018
INSTITUTONACIONALDETOXICOLOGÍA915620420914112676
• Exposición(inges%ón,tacto,inhalación)aunasustanciaquepuedanocasionarunalesión.
• 0,5-1%delasconsultasaUrgenciasPediátricas• Lomásfrecuente: Medicamentos/productosdelimpieza
VaronesAccidentales(91%)1-4añosVíadiges%va
INTOXICACIONES
Octubre 2018
Intoxicaciones. Primera aproximación.
1. Situacióndecompromisovital.2. Sintomá%coperoestable
a) Nospuedeninformardel%po/can%dadtóxico.b) Nonospuedeninformarsobreeltóxico.
3. Pacienteasintomá%co.Perohaingeridountóxicoquesemanifiestaalolargodel%empo.“Bombasenel%empo”
4. Ingestadeproductossintoxicidadoadosisquenolaproducen. 20%altasinningúnzo
Octubre 2018
Clínica
AlteraciónagudadelaconcienciaoconductadecausanoesclarecidaAgitaciónAtaxiaConvulsiones
Oloresinusuales
Vómitosincoercibles
Cianosis
Arritmiasgravesenniñossinenfermedaddebase,disnea,hipotensión
Sudoración,sialorrea,sequedaddepiel.
Octubre 2018
Clínica
AlteraciónagudadelaconcienciaoconductadecausanoesclarecidaAgitaciónAtaxiaConvulsiones
Oloresinusuales
Vómitosincoercibles
Cianosis
Arritmiasgravesenniñossinenfermedaddebase,disnea,hipotensión
Sudoración,sialorrea,sequedaddepiel.
Existeunagranvariabilidadclínica,esfundamentarpensarenellas.
Octubre 2018
NIÑOINTOXICADO/SOSPECHADEINTOXICACIÓN
SOPORTEVITAL+ESTABILIZACIÓN–ABCD
¿ESTABLE?
NOSI
HªCLÍNICAyEF* ValorarPPCC:-Niveltóxicocuan%ta%vo/semienplasma.-Nivelcualita%voenorina-RxTóraxECG
¿TÓXICOCONOCIDO?
Obtenerrecipientequecontengalasustanciatóxicaparaanalizarlo.-Preguntarsobremedicamentosqhayencasa.-Enniñosmayoressospecharingestadedrogasilegales.
Descontaminación
Ankdotos
Aumentareliminación*
SINO
Octubre 2018
1.-ANAMNESIS
SITUACIÓN CLÍNICA ESTABLE
• ¿QUÉtóxico?fármacosencasa,conseguirenvase.• ¿VÍAdeexposición?inges%ón,inhalación,piel,mucosas,ocular.• ¿CUÁNTO?Can%dadingerida.• ¿HACECUÁNTO?permiteevaluarlaclínicaylaeficaciadeltratamientoau%lizar.• ¿SÍNTOMAS?vómitos,otrossíntomasacompañantes.• ¿TRATAMIENTO?sisehadadoalimentootratamiento.• ¿ANTECEDENTESPERSONALES?alteraciónhepá%caorenal.Medicación.
Unsorbo• 3años=5ml• 10años=10ml• Adolescente=15ml
2-.EXPLORACIÓNFÍSICA• Completa.Constantesvitales.Pielymucosas(color,temperatura,hidratación).• Valoraciónneurológica(nivelconciencia,pupilas).• Importantefijarseenelolorcorporalydelaropa.* Octubre 2018
DescontaminaciónAnodotos
Aumentareliminación
Ocularàlavar15-20’conaguaoSSFRectalàenemaSSFopreparadocomercialCutáneoàquitarropaylavarconaguayjabón.InhalaciónàAdministrarO2al100%.Inges%ónàdescontaminacióndeltubodiges%voconcarbónac%vadoolavadogástrico
Carbónac%vado0,5-1gr/kg(máx25
<1año.Resto50gr)
• Disueltoal25%• Ingeridaenun%empoinferiora2horas• Sivómitos,antesde30minutostraslaadministraciónserepiteladosis.
• Puederepe%rse(2-6horas) Liberaciónsostenidaoretardada
Circulaciónenterohepá%ca
Nuncaen:• Metalespesados(hierro,liNo),
alcoholes,hidrocarburosycáusNcos.• Víaaéreanoprotegidacondisminución
delniveldeconciencia.• Obstrucción,riesgodehemorragia/
perforaciónintesNnal
• Intoxicacionesgraves
• MonitorizaciónestrechaenUCIP
• Forzardiuresis,variarpHorina,hemodiálisis
Octubre 2018
INGESTAPARACETAMOL
FACTORESDERIESGOFármacosinductoresdelcit.P450oenlenteceelvaciadogástricoCondicionesqueproducendeplecióndelgluta%ónEnolismo
SI
NO
ALTAADOMICILIO<4
horas4-8horas >8horas
IniciartratamientoconNace%lcisteína
¿DOSISTÓXICA?0-2meses:>75mg/kg/dosis3-6meses:>140mg/kg/dosis>6meses:>200mg/kg/dosisFactoresderiesgo:>75mg/kg/dosis
Alas4horasdelaingesta:NivelesensangreparacetamolA.sangre:funciónhepá%cay
renal,coagulación
Carbónac%vadosi<2horas.
VALORACIONNORMOGRAMARumack-Mazhew
Metabolismohepá%co.Seeliminaorina
Hepatotoxicidad:elevacióndeALTy/oASTHepatotoxicidadgrave:ALTy/oAST>1000U/LFallohepá%co:encefalopakahepá%ca
Octubre 2018
INGESTAPARACETAMOL
FACTORESDERIESGOFármacosinductoresdelcit.P450oenlenteceelvaciadogástricoCondicionesqueproducendeplecióndelgluta%ónEnolismo
SI
NO
ALTAADOMICILIO<4
horas4-8horas >8horas
IniciartratamientoconNace%lcisteína
¿DOSISTÓXICA?0-2meses:>75mg/kg/dosis3-6meses:>140mg/kg/dosis>6meses:>200mg/kg/dosisFactoresderiesgo:>75mg/kg/dosis
Alas4horasdelaingesta:NivelesensangreparacetamolA.sangre:funciónhepá%cay
renal,coagulación
Carbónac%vadosi<2horas.
VALORACIONNORMOGRAMARumack-Mazhew
Metabolismohepá%co.Seeliminaorina
Hepatotoxicidad:elevacióndeALTy/oASTHepatotoxicidadgrave:ALTy/oAST>1000U/LFallohepá%co:encefalopakahepá%ca
Octubre 2018
INGESTAPARACETAMOL
FACTORESDERIESGOFármacosinductoresdelcit.P450oenlenteceelvaciadogástricoCondicionesqueproducendeplecióndelgluta%ónEnolismo
SI
NO
ALTAADOMICILIO<4
horas4-8horas >8horas
IniciartratamientoconNace%lcisteína
¿DOSISTÓXICA?0-2meses:>75mg/kg/dosis3-6meses:>140mg/kg/dosis>6meses:>200mg/kg/dosisFactoresderiesgo:>75mg/kg/dosis
Alas4horasdelaingesta:NivelesensangreparacetamolA.sangre:funciónhepá%cay
renal,coagulación
Carbónac%vadosi<2horas.
VALORACIONNORMOGRAMARumack-Mazhew
Metabolismohepá%co.Seeliminaorina
<24hàpuedenestarasintomá%co.Anorexia,vómitos,MEG…>24hàalteracioneshepá%cas,dolorhipocondrioderecho,oliguria…72-96hàalteracionesmáximasdelafunciónhepá%ca.
Hepatotoxicidad:elevacióndeALTy/oASTHepatotoxicidadgrave:ALTy/oAST>1000U/LFallohepá%co:encefalopakahepá%ca
Octubre 2018
Tratamiento Víaintravenosa(deelección).Tiempodeinfusión16horas.• Inicialmente150mg/kgen60’diluidoen200mldeSGal5%.En<20kgdiluirloen
3ml/kg• 2ªdosis:50mg/kgdeNACen500mldeSG5%durante4horas.En<20kgdiluirlo
en7ml/kg• 3ªdosis:100mg/kgdeNACen1.000mldeSG5%durante16horas.En<20kg
diluirloen14ml/kg- **Sipersistensignosdehepatotoxicidad,con%nuarconunadosisde100mg/kgc/16ho150mg/kgc/24h(hastamejoríadesignosclínicos-analí%cos).
Pautaoral:• Siharecibidocarbónac%vadoesperar2h.• NACal20%,diluída1:4(bebidascarbónicas,zumosoagua)• Dosisdecarga:140mg/Kg,seguidadedosisdemantenimientode70mg/kgc/
4h,hastauntotalde17dosis.• Finalizarsiestáasintomá%co,analí%canormalyPCTsérico<10ug/ml
Octubre 2018
INGESTAIBUPROFENO
¿Dosisingerida<100MG/KGYASINTOMÁTICO?si
ALTAADOMICILIONO
>100mg/kgodesconocida Intoxicaciónsevera>400mg/kg
Si<1horaeintoxicaciónsevera:lavadogástricoCarbónac%vadoatodos
Intoxicaciónseveraosintomá%ca.Analí%casanguínea:hemograma,bioquímica,iones(hipo/hipercaliemia,hipoMg,hipofosfatemia),coagulaciónygasometría(ac.metabólicaconaniongapaumentado)TRATAMIENTODESOPORTE Octubre 2018
INTOXICACIÓNCO
Carboxihemoglobina<25%
Carboxihemoglobina25-50%
Carboxihemoglobina>50%
NauseasVómitosCefalea
DebilidadAsteniaObnubilación
Insuficienciacardiaca.PérdidadeconcienciaConvulsionesComa.Muerte.O2al100%
Soporte
O2al100%Soporte+/-Cámarahiperbárica
O2al100%+Cámarahiperbárica
Octubre 2018
BIBLIOGRAFÍA • Manualdeanafilaxiapediátrica.Mayo2017.GrupodetrabajodelaSociedadEspañoladeInmunologíaclínica,
AlergiayAsmapediátricaSEICAP• DJuliáBenitoJC,GuerraPérezMTyGrupodeVíasRespiratorias.ProtocolodeAnafilaxiaenelniñoy
adolescente.ElPediatradeAtenciónPrimariaylaAnafilaxia.• DiazRuizL,BeldaHo�einzS.ManualdeurgenciasdePediatría.Capítulo3.5IntoxicacionesPag210-233.2º
Edición.EditorialErgon2018• RubioSanSimón,AlbiRodríguezS.ManualdeurgenciasdePediatría.Capítulo14.4Ur%caria,angioedemay
anafilaxia.Pag799-804.Edición.EditorialErgon2018• BenitoJ,MinteguiS.ManualUrgenciaspediátricasguíadeactuación.Capítulo17.Intoxicaciones
medicamentosas.Pag814-822.Editorialpanamericana.2016• BenitoJ,MinteguiS.ManualUrgenciaspediátricasguíadeactuación.Capítulo2.3Anafilaxia.Pag270-280.
Editorialpanamericana.2016• FumadóPérezJ,DíazGálvezM.Diagnós%coytratamientoenUrgenciasPediátricas.Capítulo1.Reanimacióny
riesgovital.Anafilaxiayshockanafilác%co.Pag14-18.EditorialErgón2018• MontesinoGoicoleaS,ÚbedaPáezI.Diagnós%coytratamientoenUrgenciasPediátricas.Capítulo19.
Accidentes.Intoxicaciones.Pag505-515.EditorialErgón2018• ManualdeintoxicacionesenPediatría.MinteguiS.Año2012.GrupodetrabajodeIntoxicacionesdelaSociedad
deUrgenciasPediátricas.3ºedición• EcheverríaZudaireLA,delOlmodelaLamaMR,SantanaRodríguezC.AnafilaxiaenPediatría.Protocolo
diagnós%coterapéu%copediatrico.2013;1:63-80• CalderónRodríguezS,AlonsoLebreroE.Ur%cariayangioedema.Protocolodiagnós%coterapéu%copediatría.
2013;1:207-18.• V.CampilloCampillo,A.Mar/nezGimeno.Ur%caria.Angioedema.Shockanafilác%co.Manualdeurgenciasen
pediatría,Hospital12deOctubre.1ªed.Madrid,2011.p.714-719.Octubre 2018