Intoxicación por Intoxicación por antidepresivosantidepresivos

Equipo 15Equipo 15

Antidepresivos tricíclicosAntidepresivos tricíclicos

Grupos humanos más Grupos humanos más afectados:afectados: Pacientes con Pacientes con

depresióndepresión Niños Niños

AmitriptilinaAmitriptilina Imipramina Imipramina DesipraminaDesipramina NortriptilinaNortriptilina ClomipraminaClomipramina

Tratamiento inicial de varias semanasTratamiento inicial de varias semanasAbsorción variableAbsorción variableLiposolublesLiposolublesMetabolismo hepático de primer pasoMetabolismo hepático de primer pasoCirculación enterohepáticaCirculación enterohepáticaUnión a proteínas plasmáticasUnión a proteínas plasmáticasMayor concentración en SNC y miocardioMayor concentración en SNC y miocardio

Farmacocinética y farmacodinamiaFarmacocinética y farmacodinamia

Intoxicación aguda…Intoxicación aguda…

Antimuscarínicos y metabólicos

FarmacocinéticaFarmacocinética La mayor parte de los tricíclicos se absorben de La mayor parte de los tricíclicos se absorben de

manera incompleta por vía oral, y sufren un manera incompleta por vía oral, y sufren un importante metabolismo de primer paso.importante metabolismo de primer paso.

Se biotransforman en el hígado, y sus Se biotransforman en el hígado, y sus metabolitos (varios de ellos activos), se excretan metabolitos (varios de ellos activos), se excretan por la bilis y entran en el círculo enterohepático. por la bilis y entran en el círculo enterohepático.

Los tricíclicos se metabolizan por dos vías Los tricíclicos se metabolizan por dos vías principales: la transformación del núcleo principales: la transformación del núcleo tricíclico y la alteración de la cadena lateral. tricíclico y la alteración de la cadena lateral.

El volumen de distribución es bastante El volumen de distribución es bastante

grande (10 a 50 L/kg) como resultado de grande (10 a 50 L/kg) como resultado de la alta unión proteica (85-98%) y la alta unión proteica (85-98%) y liposubilidad. Encontrándose una mayor liposubilidad. Encontrándose una mayor concentración en el SNC y en el concentración en el SNC y en el miocardio.miocardio.

FarmacodinamiaFarmacodinamia

Bloquean los transportadores de recaptura Bloquean los transportadores de recaptura de noradrenalina (NAT) y serotonina de noradrenalina (NAT) y serotonina (SERT). Lo que permite una acción (SERT). Lo que permite una acción simpaticomimética indirecta.simpaticomimética indirecta.

Son antagonistas competitivos a nivel de Son antagonistas competitivos a nivel de los receptores colinérgicos muscarínicos.los receptores colinérgicos muscarínicos.

Son potentes bloqueadores alfa.Son potentes bloqueadores alfa.

Tienen efectos depresores semejantes a Tienen efectos depresores semejantes a

la quinidina.la quinidina. Inhibición de los receptores GABA-Inhibición de los receptores GABA-

érgicos. érgicos. Inhibición de los receptores Inhibición de los receptores

histaminérgicos.histaminérgicos.Posible inhibición de la bomba Na-KPosible inhibición de la bomba Na-K

CUADRO CLÍNICO.CUADRO CLÍNICO.

La ingestión de más de 1 g. (aprox. 15 – La ingestión de más de 1 g. (aprox. 15 – 20 mg/kg) se considera potencialmente 20 mg/kg) se considera potencialmente letal.letal.

Niveles sobre 1000 ng/ml se asocia a Niveles sobre 1000 ng/ml se asocia a mayor riesgo de complicaciones cardiacas mayor riesgo de complicaciones cardiacas y convulsiones, pero estos pueden y convulsiones, pero estos pueden aparecer aún con niveles más bajos.aparecer aún con niveles más bajos.

BLOQUEO DE LA RECAPTACIÓN DE BLOQUEO DE LA RECAPTACIÓN DE

NORADRENALINANORADRENALINABloquean los transportadores de recaptura Bloquean los transportadores de recaptura

de noradrenalina (NAT) y serotonina de noradrenalina (NAT) y serotonina (SERT). Lo que permite una acción (SERT). Lo que permite una acción simpaticomimética indirecta.simpaticomimética indirecta.

Causan:Causan:Bradicardia o taquicardia sinusal, aumento Bradicardia o taquicardia sinusal, aumento

del intervalo PR, arritmias ventriculares, del intervalo PR, arritmias ventriculares, hipertensión.hipertensión.

ANTICOLINÉRGICOS ANTICOLINÉRGICOS Inhiben competitivamente los receptores Inhiben competitivamente los receptores

muscarínicos de acetilcolina centrales y periféricos. muscarínicos de acetilcolina centrales y periféricos. De los primeros derivanDe los primeros derivan

Excitación, irritabilidad, sedación, confusión, Excitación, irritabilidad, sedación, confusión, delirio, convulsiones y coma.delirio, convulsiones y coma.

De los segundosDe los segundosTaquicardia sinusal y arritmias e hipotensión..Taquicardia sinusal y arritmias e hipotensión..Midriasis, íleon hipo o adinámico, retención Midriasis, íleon hipo o adinámico, retención

urinaria, hipertermia, piel seca, incremento de urinaria, hipertermia, piel seca, incremento de tono muscular, disminución de las secreciones tono muscular, disminución de las secreciones bronquiales y temblor.bronquiales y temblor.

EFECTO DIRECTO QUINIDINICOEFECTO DIRECTO QUINIDINICO

Ensanchamiento del QRS, disminución de la Ensanchamiento del QRS, disminución de la contractilidad, prolongación del intervalo QT.contractilidad, prolongación del intervalo QT.

Bloqueo de canales de Sodio, esto genera Bloqueo de canales de Sodio, esto genera disminución de la contractilidad cardiaca, bloqueos, disminución de la contractilidad cardiaca, bloqueos, desviación a derecha, QRS ancho, focos de desviación a derecha, QRS ancho, focos de reentrada, e hipotensión. La expresión reentrada, e hipotensión. La expresión electrocardiográfica es prolongación del PR y QRS.electrocardiográfica es prolongación del PR y QRS.

Bloqueo de  canales de potasio: se disminuye el Bloqueo de  canales de potasio: se disminuye el flujo de potasio durante la repolarización flujo de potasio durante la repolarización produciendo prolongación del QT.produciendo prolongación del QT.

BLOQUEO ALFABLOQUEO ALFA

Disminución de la resistencia periférica, Disminución de la resistencia periférica, hipotensión postural, taquicardia.hipotensión postural, taquicardia.

Efectos  antihistamínicosEfectos  antihistamínicos, de donde , de donde deriva el compromiso de conciencia deriva el compromiso de conciencia secundario a la sedación.secundario a la sedación.

Antagonismo receptores GABAAntagonismo receptores GABA, se cree , se cree el principal mecanismo en la generación el principal mecanismo en la generación de convulsiones. de convulsiones.

PRUEBAS DE DIAGNOSTICOPRUEBAS DE DIAGNOSTICO

El diagnóstico se basa en la anamnesis y exploración minuciosas. El diagnóstico debe sospecharse en todo paciente con niveles séricos / urinarios positivos, cuadro clínico compatible y alteraciones electrocardiográficas características.

Estas últimas corresponden a taquicardia sinusal, eje a derecha y prolongación de PR, QRS y QT. Son un predictor de complicaciones neurológicas o cardiacas.

Todos los pacientes con sospecha de intoxicación por tricíclicos deben ser observados al menos por seis (6) horas para monitorización por riesgo de compromiso de conciencia, colapso circulatorio y depresión miocárdica.

Quienes estén asintomáticos al cabo de seis horas no tienen indicación de hospitalización por razones farmacológicas.

(Laboratorio) EXAMENES:

EKG , GASES ARTERIALES, ELECTROLITOS, GLUCEMIA, CREATININA,CPK, NIVELES SERICOS, DETERMINACION CUALITATIVA EN ORINA.DURACIÓN DE QRS, MORFOLOGÍA DE QRS

Mayor a 1000ng/ml Pueden existir falsos negativos o reacciones cruzadas. Las técnicas de cuantificación en plasma no están

siempre disponibles y no ofrecen una buena correlación entre los niveles obtenidos y la gravedad de la clínica y / o la aparición de complicaciones.

No debemos retrasar ninguna medida terapéutica en espera del análisis toxicológico.

Los de orina sólo identifican la presencia o ausencia de antidepresivos tricíclicos o sus medtabolitos en orina

Tratamiento Se iniciarán técnicas de soporte vital como intubación

endotraqueal y asistir la ventilación en casos necesarios. A veces resulta útil el lavado gástrico y la administración

de carbón activado

El bicarbonato de sodio (1 a 2 mEq/kg) El bicarbonato de sodio (1 a 2 mEq/kg) produce un rápido incremento del sodio produce un rápido incremento del sodio extracelular. Mejora las arritmias y la extracelular. Mejora las arritmias y la hipotensión. hipotensión.

Luego se dan las dosis necesarias para Luego se dan las dosis necesarias para mantener el pH entre 7.5 y 7.55mantener el pH entre 7.5 y 7.55

Si la hipotensión no cede se utilizará Si la hipotensión no cede se utilizará noradrenalina en solución intravenosa. noradrenalina en solución intravenosa.

En la agitación producida por tricíclicos se En la agitación producida por tricíclicos se aconseja usar benzodiacepinas aconseja usar benzodiacepinas

No neurolépticos porque podrían No neurolépticos porque podrían empeorar las arritmias. (Efecto empeorar las arritmias. (Efecto anticolinérgico) anticolinérgico)

Convulsiones Convulsiones Diazepam Diazepam Clonazepam Clonazepam Fenobarbital Fenobarbital No fenitoína porque aumenta la No fenitoína porque aumenta la

cardiotoxicidad cardiotoxicidad Antiarrítmicos Antiarrítmicos

Tipo lidocaína o bretilio Tipo lidocaína o bretilio

ContraindicacionesContraindicaciones

Glucósidos de acción en corazón Glucósidos de acción en corazón Antiarrítmicos de tipo 1, quinidina Antiarrítmicos de tipo 1, quinidina

procainamida, disopiramida procainamida, disopiramida Fisiostigmina puede agravar la depresión Fisiostigmina puede agravar la depresión

de la conducción cardiaca y causar crisis de la conducción cardiaca y causar crisis convulsivas convulsivas

Los beta bloqueadores y verapamilo Los beta bloqueadores y verapamilo pueden ser peligrosos. pueden ser peligrosos.

PrevenciónPrevención

Las prescripciones de antidepresivos Las prescripciones de antidepresivos tricíclicos deben limitarse a menos de tricíclicos deben limitarse a menos de 1.25g o 50 U de dosis de 25mg en una 1.25g o 50 U de dosis de 25mg en una base “sin reposición”base “sin reposición”

Deben mantenerse fuera del alcance de Deben mantenerse fuera del alcance de los niños los niños