Современные вопросы профилактики

кровотечений у беременных и рожениц

Лахно И. В.Харьковская медицинская академия

последипломного образования

2012

Кровь – основа жизни

Жизнь продолжается

Предупредить кровотечение

Управление системой гемостаза

Женщины всегда имеют повышенный риск кровопотери

От менархе к менопаузе

Во время беременности

В состоянии здоровья или болезни

DUB

APH

DUB

PPH

CX

DUB

Как предупредить кровопотерю ?

СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА

• поддерживает жидкое состояние текущей по неповрежденным сосудам крови и способствует удержанию в ней форменных элементов,

• в случае повреждения сосуда осуществляет остановку кровотечения и участвует в регенерации тканей сосудистой стенки.

Основные компоненты системы гемостаза:

1. Сосудистая стенка (ЭНТ, субЭНТ структуры)

2. Тромбоциты

3. Плазменные системы свертывания и противо-свертывания.

ЭНДОТЕЛИЙ

• сосудистого тонуса - ответа гладкомышечных клеток на вазоактивные вещества,

• гемостаза (активность ТЦ) и фибринолиза,

• клеточного и гуморального иммунного ответа, синтеза факторов воспаления и их ингибиторов, миграции лейкоцитов в сосудистую стенку,

• осуществляет барьерные функции.

Общая масса в организме – 1600-1900 г

Участвует в регуляции:

МЕХАНИЗМЫ (ЭТАПЫ) ГЕМОСТАЗА

1. Сосудисто-тромбоцитарный (микроциркулятор-ный) гемостаз.

2. Коагуляционный (плазменный, макроциркуля-торный) гемостаз.

СОСУДИСТАЯ РЕАКЦИЯ• спазм (первичный рефлекторный --> вторичный за счет серотонина, TXA2, катехоламинов, эндотелина; выход АДФ --> активация ТЦ),

• вворачивание краев дефекта внутрь сосуда для уменьшения кровопотери.

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ СИСТЕМА Антитромбин-III – инактивирует тромбин (IIa), Ха, IXa, XIa, XIIa, HMWK, плазмин и другие факторы (кроме Vа и VIIIа).

Кофактор - гепарин - увеличивает активность АТ-III до 1000 раз.

Протеин С (*К*) – активируется на поверхности ЭНТна поверхности ЭНТ, разрушает Va и VIIIa.

Кофактор - протеин S. (*К*)

1-Антитрипсин, 2-макроглобулин, 2-антиплазмин, анти-С1

- инактивируют XIa, XIIa, калликреин.

Кофактор гепарина II - ингибирует IIa (тромбин).

TFPI – ингибитор комплекса III-VIIa, синтез – синтез – в ЭНТ клеткахв ЭНТ клетках.

-

СИСТЕМА ФИБРИНОЛИЗА

Плазминоген

tPA (на пов-ти сгустка)

XIIaHMWK, PKВнутренняя активация

Внешняя активация

Плазмин

Фибрин

ПДФ

Инактиваторы2-АП,

2-МГ, 1-АТ, AT-III

-почки

печень

эозинофилы

клетки РЭС

PAI+ ВН

урокиназа

ЭНТ

-TAFI

ФИ

БР

ИН

ОЛ

ИЗ

Территориальное разграничение — видимая или кажущаяся изоляция плода от матери ?

Процесс инвазии вневорсинчатого трофобласта

Неполная «независимость», или под влиянием материнских вазоконстрикторов

Нарушение инвазии трофобласта

Маточно-плацентарная

гипоксия

Нарушение состояния клеточных мембран

Ангиоспазм

Синдром системного воспалительного

ответа

АФС, наследственныетромбофилии

Дисфункция Дисфункция эндотелияэндотелия

Патология гемостаза(ДВС)

СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПРЕЭКЛАМПСИИ

ПЭ– удел женщин с экстрагенитальной патологией.

тромбофилические состояния (АФЛ-синдром, гипергомоцистеинемия)

болезни сердечно-сосудистой системы (гипертония, варикозная болезнь),

СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПРЕЭКЛАМПСИИ

болезни почек

печени (холестаз, гепатит, гепатоз)

дефицит фолиевой кислоты

инсулинорезистентность

новая группа риска – женщины после ЭКО

гестационная гипертензия – болезнь эндотелия с гестационная гипертензия – болезнь эндотелия с дисфункцией эндотелия (снижение простациклина, дисфункцией эндотелия (снижение простациклина, снижение снижение NONO2, увеличение тромбоксана, эндотелина)2, увеличение тромбоксана, эндотелина)

Патология гемостаза – ведущее звено в

патогенезе ПЭ

Тромбофилии= предтромботические состояния (повышенная наклонность

к тромбозам кровеносных сосудов и ишемии органов)

Первичные(врожденные)

Наследственный дефицит антикоагулянтов (АТ III, ПрС, ПрS, TFPI), РАПС (Лейден-мутация)

Вторичные(на фоне других заболеваний)

Операции (особенно на сердце и крупных сосудах), тяжелые травмы костей, злокачественные опухоли, гестозы, СКВ, нефротический синдром, болезни печени, ДВС крови…

тромбофилия гиперкоагуляция(тромбофилии со склонностью к гипокоагуляции – АФС,

дисфибриногенемия, дефицит ф.XII…)

+ обездвиживание, ожирение, беременность и роды,длительный прием оральных контрацептивов

Причинами развития ДВС синдрома являются: коагулопатия потребления за счет истощения и блокировки факторов коагуляционного каскада; коагулопатия разведения; накопление патологических

антикоагулянтов – продуктов деградации фибрин-фибриноген;

тромбоцитопения с тромбоцитопатией; повреждение эндотелия с угенетением

синтеза простациклина; увеличение проницаемости микроциркуляторного русла и накопление медиаторов ССВО

У беременных с преэклампсией отмечается нарушение как сосудистого,

так и тромбоцитарного звеньев гемостаза.

Предотвращение острого фибринолиза с помощью антикоагулянтов не

повышает гемостатический потенциал крови.

Избыточная кровопотеря в родах приводит к шокогенным реакциям,

усугубляющим коагулопатию.

Гиперкоагуляция НОРМА Гипокоагуляция

плазменные факторы

тромбоцитарные факторы

антикоагулянты

система фибринолиза

ДИСБАЛАНС

• повреждение эндотелия

Средства, увеличивающиекоагуляционный потенциал кровиВсе гемостатические средства делятся на4 группы:1-я - прямые и непрямые коагулянты(тромбин, фибриноген, викасол),2-я - средства, стимулирующие агрегациюи адгезию тромбоцитов,3-я -средства, понижающиепроницаемость сосудов (адроксон,этамзилат натрия, рутин), 4-я -ингибиторы фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота, транексамоваякислота, апротинин).

Острый ДВС - синдром

Активатор плазминогенаурокиназного типа (u-PA)

Тканевый активатор плазминогена (t-PA)

Плазминоген

Ингибитор активатора плазминогена (PAI-1)

ПЛАЗМИНПЛАЗМИНТранексамовая кислота (7)Аминокапроновая кислота(3)

2-антиплазмин

ПДФ:Х, УD, E

ПДФн:DXD/YYDY / YD

DD/E

I/Фибриноген Фибрин-мономер

Фибрин-полимерраствор.

Фибрин-полимер

нераствор.(фибриновый

сгусток)

Фибрин-полимер

нераствор.(фибриновый

сгусток)

IIa/Тромбин

XIIIa

Ингибиция фибринолиза

- ФП А,В

VIII, V

3%

CRASH-2 Available from:http://crashnet.lshtm.ac.uk

Рандомизированное исследованиеприменения транексамовой кислоты всравнении с группой плацебо у 20000пациентов с кровотечением, связанным стравмой, показало отсутствие повышенияриска тромботических осложнений приприменении ТК.

Транексамовая кислота

обратимо связывается с плазминогеном,блокируя связь с фибрином и фибринолиз

после исследования CRASH-2, транексамовая кислота была внесена в Перечень жизненно важных лекарственных средств, рекомендуемых ВОЗ (Март 2011г.)

транексамовая кислота применяется при ранениях в вооруженных силах

транексамовая кислота используется в больницах по всему миру

транексамовая кислота может применятся в скорой помощи

Транексамовая кислота используется

Treatment for primary postpartum haemorrhage(Review). Mousa H. A., Alfirevic Z.,

Cochrane Library, 2009, Issue 1Novikova N.,Hofmeyr G. J. Tranexamic acid for preventing

postpartum haemorrhage. CochraneDatabase of Systematic Reviews

2010, Issue 7.

Применение транексамовойкислоты при кровотечениях в

акушерстве – рутинно! Применение возможно с I триместра

беременности (начавшийся аборт).

С профилактической целью препарат применялипри следующих патологических состояниях(Баранов И.И.): при родоразрешении женщин, имеющих изокоагуляцию,не характерную для срока беременности (по даннымТЭГ) - 500 мг внутривенно капельно в начале первогопериода родов (1-я группа); при родоразрешении женщин, имеющих гипокоагуляцию- 500 мг внутривенно капельно в начале первого периодародов (2-я группа); при родоразрешении беременных с болезньюВиллебранда - 500 мг накануне родов и 500 мгвнутривенно капельно в первом периоде родов (3-ягруппа); при родоразрешении беременных с идиопатическойтромбоцитопенической пурпурой - 500 мг накануне родови 500 мг внутривенно капельно в первом периоде родов(4-я группа).

Исходы:

Кровотечение у этих женщин не развилось ни в одном случае (в 3-й группе дополнительно использовалось введение 4-6 доз криопреципитата, 500-800 мл свежезамороженной плазмы, в 4-й группе - 500-600 мл плазмы, обогащенной тромбоцитами). (Баранов И.И.) С лечебной целью препарат применяли в раннемпослеродовом периоде, осложненном кровотечением – 15 мг/кг внутривенно капельно, кровопотеря составила 600-700 мл. Кровопотеря в контрольной группе, пациенткам которой введение препарата не проводилось, была выше - 900-1100 мл.

Кесарево сечение: предлежание и преждевременная отслойка нормальнорасположенной плаценты, врожденные и приобретенные дефекты системыгемостаза, многоплодная беременность, спаечный процесс в брюшной полости, варикозное расширение вен матки, гемангиомы органов малого таза, миома, аномалии развития матки, разрыв матки, преэклампсия. 10-15 мг/кг внутривенно за 20 минут до операции. СНИЖЕНИЕ КРОВОПОТЕРИ НА 23-47%!!! СНИЖЕНИЕ СЗП НА 37%!!! РЕЗКОЕ СНИЖЕНИЕ ГЕМОТРАНСФУЗИЙ (ВСЕГО В 7%)!!!д.м.н. Пырегов А.В.

Целью работы было изучение эффективности применения транексамовой кислоты (препарат Транексам) у беременных с

предлежанием плаценты и угрозой преждевременных родов.

Дизайн исследования:

Было обследовано 146 беременных в сроках гестации 26-33недели, которые были поделены на 3 клинические группы.

I группу (контрольную) составили 30 пациенток с физиологическим течением беременности. Во II группе (сравнения) было 34 женщины

с угрозой преждевременных родов и предлежанием плаценты, которым назначали токолитическую терапию, профилактику респираторного дистресса плода и дицинон по 2 мл (250 мг)

внутримышечно 3-4 раза в сутки. В III группе 82 беременным с предлежанием плаценты дополнительно к вышеизложенной

терапии назначали препарат транексамовой кислоты внутривенно медленно в дозе 10 мг/кг массы тела (2 ампулы по 50 мг

транексамовой кислоты в 1 мл) на изотоническом растворе натрия хлорида 3 раза в день.

Дизайн исследования:

Всем представленным в работе пациенткам проводили общеклиническое обследование, мониторинг коагулограммы. Анализ ВСР матери и плода проводили путем неинвазивной регистрации ЭКГ на 10 минутных записях с помощью компьютернодиагностическойсистемы "Cardiolab plus fetal" НТЦ "ХАИ Медика" (Харьков, Украина).

Изменения ВСР у обследованных беременных

У пациенток группы контроля со стороны матери контроля доминировали трофотропные и вагоинсулярные вегетативные влияния на фоне нормоадаптоза (100 %), что отражало характерный ресеттингвегетативной функции в ответ на увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК). У беременных с предлежанием плаценты в основной группе отмечена активация подкорковых симпатических барорефлексов (86,6 %), что сопровождалось возрастанием мощности спектра ВСР в области LF. Эти изменения были связаны с возможным перераспределением ОЦК на фоне повышения тонуса периферических сосудов и расценивались как гиперадаптивные. В группе сравнения гиперадаптивный паттерн автономной нервной регуляции был отмечен в 82,4 % случаев. В остальных наблюдениях III и II групп сохранялся нормоадаптоз 13,4 % и 17,6 % соответственно, что проявлялось преобладанием вагоинсулярного (HF) звена регуляции.

При проведении спектрального анализа ВСР плода было установлено, что основной вклад в автономную нервную регуляцию сердечной деятельности

обеспечивали метаболические и вазоактивные влияния в области VLF.Именно этот частотный диапазон связан с эрготропным центром Гесса.

Подобные колебания с периодом около 20 секунд обеспечивают взаимосвязь материнской и плодовой гемодинамики благодаря передаче волновых

процессов через плацентарный барьер. В большинстве наблюдений у плодов контингента основной группы имели место изменения автономной регуляции

по типу гиперадаптивных (89,0 %). Это характеризовалось активацией собственного сосудистого компонента регуляции на фоне начинающего

снижения уровня метаболических процессов. В группе сравнения уровень гиперадаптоза был 87,5 %. В остальных случаях у плодов пациенток с

предлежанием плаценты был отмечен гипоадаптивный паттерн ВСР на фоне активации вагусного барорефлекса и угнетения VLF области спектра,

отражавшей медленные волновые процессы гемодинамики.

Разобщение регуляторных механизмов матери и плода

Улучшение состояния плацентарного барьера сопровождалось оптимизацией состояния плода.

На фоне использования препарата транексамовой кислоты у плодов в основной группе отмечено возрастание уровня регуляции в области VLF, что демонстрировало позитивное влияние на состояние плацентарного барьера. При этом показатель TP также возрастал. Проводимое комплексное лечение приводило к появлению нормоадаптивного паттерна у плодов пациенток основной группы в 43,9 % наблюдений. Подобная динамика не была отмечена ни в одном случае группы сравнения.

Период времени до родоразрешения составил на фоне использования препарата транексамовой кислоты в III группе 21,4±2,8 суток, а во II группе 4,8±0,5 суток.

Интраоперационный объем кровопотери был в основной группе 510,6±25,4 мл, а в группе сравнения 964,2±80,4 мл. В общем случае для пациенток, которым

назначали транексамовую кислоту перед абдоминальным родоразрешением, был отмечен эффект "сухого" операционного поля.

В основной группе масса новорожденного была 2340,6±120,4 г, а в группе сравнения - 1654,2±74,6 г. Оценка по шкале Апгар соответственно 6,9±0,4 балла и 5,2±0,6 баллов. Применение транексамовой киспоты позволило пролонгировать

беременность до срока, необходимого для достижения лучшей морфофункциональной зрелости плода, и улучшало его состояние при

рождении.

Результаты.

Рис. Масса новорожденных в основной группе и группе

сравнения

Профилактика послеродовых кровотечений (4 Т).

Комбинация транексамовой кислоты (10 мг/кг массы тела) на физиологическом растворе с 400-800 мг мизопростола ректально.

Применение мизопростола особенно показано:

У многорожавших; У пациенток с патологией гемостаза; У беременных с преэклампсией; У пациенток с антенатальной гибелью

плода; При наличии прочих факторов риска

послеродового кровотечения (многоводие, многоплодная беременность, анемия, низкое расположение плаценты и т. д.)

Задачи периоперационного гемостаза: Нормальный гемостаз - это комплекс

взаимодействий между сосудистой стенкой, тромбоцитами, плазменными факторами коагуляции и фибринолизом

Причины периоперационной коагулопатии мультифакториальны

Фибриноген – ключевое звено коагуляционного каскада и фибринолиза

Необходимо расширение мер по осуществлению периоперационного гемостаза с учетом четких представлений о фармакодинамике применяемых лекарственных средств

Транексамовая кислота показана при любых оперативных вмешательствах в акушерстве и гинекологии.

Запрограммированный эффект «сухого» операционного поля

Уменьшение провоспалительных механизмов тканевого повреждения в ответ на операционную травму

Отсутствие риска тромбоза Соответствует концепции “fast track surgery”

– создает предпосылки для ранней активизации и агрессивной реабилитации.

Профилактика кровотечения – ключ к продолжению жизни

«Знать, чтобы предвидеть. Предвидеть, чтобы действовать»,

– говорил французский философ XIX века Огюст Конт.

Благодарю за внимание !