неотложная помощь киселева

НЕОТЛОЖНАЯНЕОТЛОЖНАЯ

ПОМОЩЬПОМОЩЬДоцент кафедры внутренних болезней

СамГМУ

Киселева Галина Ивановна

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗЫГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗЫ

Гипертонический криз (ГК) – состояние, при

котором отмечается выраженное повышение

АД, сопровождающееся появлением или

усугублением клинических симптомов и

требующее быстрого и контролируемого

снижения АД для предупреждения

повреждения органов-мишеней.

Признаки ГК: относительно быстрое начало (от

нескольких минут до нескольких часов), высокий

для данного больного уровень АД, клинические

проявления: жалобы кардиального

(сердцебиение, боль в области сердца),

церебрального (головная боль, головокружение,

тошнота, рвота, нарушение зрения),

вегетативного (озноб, дрожь, жар, учащение

мочеиспускания, потливость) характера.

Клиника и диагностикаКлиника и диагностика

Осложненный (критический, жизнеугрожающий) ГК

сопровождается развитием острого клинически

значимого и потенциально фатального поражения

органов-мишеней и немедленного снижения АД с

применением парентеральных антигипертензивных

средств. К осложненным ГК относят следующие

состояния: острая гипертоническая энцефалопатия,

острое нарушение мозгового кровообращения, острый

коронарный синдром (ОКС), расслаивающаяся

аневризма аорты, тяжелое артериальное кровотечение,

эклампсия, ретинопатия или отек зрительного нерва.

Неосложненный ГК (некритический, неотложный)

протекает с минимальными субъективными и

объективными симптомами на фоне имеющегося

существенного повышения АД. Он не

сопровождается острым развитием поражения

органов-мишеней, требует снижения АД в течение

нескольких часов, экстренной госпитализации не

требует.


Алгоритм купирования Алгоритм купирования неосложненного кризанеосложненного криза

Цель и этапы лечения

Способ купирования

Меры общего характера

Удобно посадить больного с опущенными ногами.

ГК нетяжелого течения

При нетяжелом течении: АД следует снижать до привычных значений в течение 1-2 часов (до суток).

При неэффективности комбинации двух гипотензивных препаратов можно добавить третий.

1.клонидин (клофилин) 0,075-0,15 мг под язык, повторять по 0,075 мг каждые 30 минут до эффекта (суммарная доза 0,6 мг/сутки) или

2.физиотенз 0,4 мг под язык однократно;

3.карведилол 12,5-25 мг однократно или

4.эгилок 50-100 мг 1 раз в сутки;




ГК нетяжелого течения

5. каптоприл (капотен) по 12,5-25мг per os или под язык каждые 30-40 минут до эффекта (суммарная доза 75 мг/сутки;

6. лазикс (фуросемид) 40-80 мг внутрь однократно;

7. нифедипин (коринфар, корфафлекс) можно рекомендовать только при умеренном повышении АД пациентам без тяжелого стенозирующего поражения мозговых или коронарных артерий, сердечной недостаточности, в этих случаях следует принимать 10 мг нифедипина вместе с 10 мг пропранолола;

8. при выраженном эмоциональном напряжении - диазепам 10 мг внутрь.




ГК тяжелый эналаприлат 1,25 мг в/в в течение 5 минут, при

неэффективности доза может быть увеличена 1,25

мг через 6 часов до максимальной дозы 5 мг/сутки;

фуросемид 40-80 мг в/в медленно.

клонидин 0,1 мг в/в медленно;

25% раствор сульфата магния по 5-10 мл в/в

струйно;

эбрантил 10-50 мг в/в струйно.

Показания для госпитализации Показания для госпитализации больных с неосложненными ГКбольных с неосложненными ГК

неясность диагноза и необходимость

проведения специальных исследований для

уточнения природы АГ;

трудность в подборе медикаментозной терапии

на догоспитальном этапе (частые кризы,

резистентная к проводимой терапии АГ).

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦАСЕРДЦА

ИБС – заболевание сердечной мышцы, в

основе которого лежит несоответствие

коронарного кровотока метаболическим

потребностям миокарда.

Этиология. Причинами развития ИБС

служат атеросклеротические поражения,

тромбоз и спазм коронарных артерий.

Патогенез. ИБС обусловлен дисбалансом

между поступлением кислорода

(атеросклероз, тромбоз, спазм венечных

артерий, нарушение микроциркуляции,

гипотония, брадикардия, снижение

сердечного выброса) и потребностью в нем

(тахикардия, повышение АД, гипертрофия

левого желудочка).


Типичными проявлениями ИБС служат

стабильная стенокардия, нестабильная

стенокардия и инфаркт миокарда.

Стабильная стенокардия – клинический

синдром, характеризующийся:

дискомфортом в груди, челюсти, плече, спине или

руке;

провоцируется физической нагрузкой или

эмоциональном стрессом;

купируется нитроглицерином или состоянием

покоя;

продолжительностью от нескольких секунд до 20

минут.

Стабильная стенокардия обусловлена

ишемией миокарда при фиксированном

стенозе одной или нескольких коронарных

артерий.

Диагностика стенокардии: ЭКГ в покое,

нагрузочные тесты (ВЭМ, Тредмил, ЧРЭС),

стресс ЭхоКГ, коронароангиография.

Алгоритм неотложной помощиАлгоритм неотложной помощи




немедленно прекратить физическую нагрузку; пациенту без напряжения сесть с опущенными

ногами; обеспечить доступ свежего воздуха (открыть окно,

расстегнуть затрудняющую дыхание одежду)

Для купирования ангинозной боли

принять 1 таблетку нитроглицерина под язык или впрыснуть под язык (не вдыхая) 1 дозу спрея нитроглицерина (нитроминт) или изосорбита динитрата (изокета).

при отсутствии эффекта использовать указанные препараты повторно с интервалом в 3 минуты до 3 раз.

Алгоритм неотложной помощиАлгоритм неотложной помощи



Уменьшение

агрегации

тромбоцитов

разжевать 0,25-0,5 г ацетилсалициловой кислоты.

Уменьшение

потребности

сердечной

мышцы в

кислороде

принять 20-40 мг пропранолола (анаприлин,

обзидан) или 25-50 мг метопролола (эгилока,

беталока) внутрь.

если боль не проходит - ЭКГ, госпитализировать.

Нестабильная стенокардия – клинический

синдром, характеризующийся впервые

появившейся или быстро прогрессирующей

стенокардией при минимальных физических

нагрузках или покое. Нестабильная

стенокардия обусловлена ишемий миокарда

из-за динамической обструкции тромбоза и

спазма.

Инфаркт миокарда – некроз сердечной

мышцы, вызванной острой окклюзией

коронарной артерии из-за тромбоза в

месте или эрозии атероматозой бляшки в

коронарной артерии.

Для общей характеристики перечисленных

патофизиологических механизмов при НС и ИМ

применяют термин "острый коронарный

синдром". Он включает: ишемию без

повреждения миокарда, ишемию с минимальным

повреждением, инфаркт миокарда с Q-зубцом и

без Q-зубца. В зависимости от ЭКГ изменений

острый коронарный синдром подразделяют: ОКС

с подъемом интервала ST выше изолинии и ОКС

без подъема интервала ST.

ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ

Внезапная сердечная смерть (ВСС) –

неожиданная смерть от сердечных причин,

произошедшая в течении одного часа от

появления симптомов у пациента с

известной сердечной болезнью или без

нее.

Этиология и патогенезЭтиология и патогенез

В 70-80% случаев ВСС непосредственным

механизмом прекращения кровообращения

является фибрилляция желудочков, в 10-29% –

асистолия желудочков, в 3% случаев –

электромеханическая диссоциация и асистолия.


Для диагностики ВСС достаточно наличие двух

признаков:

отсутствие сознания;

отсутствие пульса на сонных артериях

(обязательно пальпировать пульс с двух

сторон).

Для фибрилляции желудочков характерно

внезапное начало, потеря сознания через

15-20 секунд, однократное тоническое

сокращение мышц через 40-60 секунд,

постепенное расширение зрачков, урежение

дыхания и прекращение его через 2-4 минуты.

Алгоритм купированияАлгоритм купирования



Базовая сердечно-легочная реанимация на догоспи-тальном и госпитальном этапах

больного уложить на ровную твердую поверхность с максимально запрокинутой головой и приподнятыми конечностями;

закрытый массаж сердца проводить с частотой 100 в 1 минуту с соотношением продолжительности компрессии и декомпрессии 1:1;

основной метод ИВЛ – масочный (соотношение компрессий и дыхания у взрослых 30:2), обеспечить проходимость дыхательных путей и использовать 100% кислород;

катетеризация центральной или крупной периферической вены;

эпинефрин (адреналин) по 1 мг каждые 3-5 мнут проведения СЛР.




Фибрилляция желудочков

дефибрилляция 200 Дж; нет эффекта –

300Дж;нет эффекта – 360Дж.

действовать по схеме: препаратмассаж сердца и

ИВЛ, через 30-60 сек.дефибрилляция.

лидокаин 1,5 мг/кг с интервалом в 3 минуты,

можно повторить; нет эффектакордарон 300 мг с

интервалом в 5 минут с возможным повтором; нет

эффектановокаинамид 1000 мг.

Алгоритм купированияАлгоритм купированияЦель и этапы

леченияСпособ купирования

Асистолия атропин по 1 мг через 3-5 минут до получения

эффекта или достижения общей дозы до 0,04 мг/кг;

ЭКС как можно раньше;

эуфиллин 2,4% - 240мг;

Электроме-ханическая диссоциация

Установить и корректировать возможную причину:

гиповолемия инфузионная терапия;

гипоксия гипервентиляция;

ацидоз гипервентиляция и натрия бикарбонат 4% 1

мл/кг, атропин 1 мл в/в струйно при ЧСС <60 в/мин.

Лекарственные препараты (адреналин,

лидокаин, атропин) можно вводить

эндотрахеально (через эндотрахеальную трубку),

дозы при этом в 2,5-3 раза выше, чем при

внутривенном введении. Электромеханическая

диссоциация – это отсутствие пульса и дыхания у

больного с сохраненной электрической

активностью (на мониторе ритм виден, а пульс

нет) прогноз при этом виде нарушения

деятельности сердца плохой, если не устраняется

причина, вызвавшая остановку кровообращения

(ацидоз, гиповолемия, гипотермия, тампонада

сердца, напряженный пневмоторакс).

СЛР можно прекратить, если при использовании

всех доступных методов нет признаков ее

эффективности в течение 30 минут.

ОБМОРОКОБМОРОК

Обморок – кратковременная утрата сознания

и нарушение постурального тонуса с расстройст-

вами сердечно-сосудистой и дыхательной

деятельности.

Этиология и патогенезЭтиология и патогенезПричина синкопе - внезапно развившееся нарушение

перфузии головного мозга вследствие:

рефлекторного снижения тонуса артерий и/или

снижения сердечного выброса;

уменьшения объема циркулирующей крови,

(гиповолемия или избыточное венозное депонирование);

нарушения сердечного ритма (бради- и тахиаритмии,

асистолия) и внутрисердечной гемодинамики;

наличие сосудистых стенозов, приводящих к

неравномерному распределению кровотока.


Выделяют три периода обморока:

1.Пресинкопальный (липотимия, предобморок) –

период предвестников; непостоянный, от нескольких

секунд до нескольких минут: слабость, тошнота,

рвота, потливость, головная боль, головокружение,

нарушения зрения, шум в ушах, предчувствие

неминуемого падения, страх, тревога, онемение губ,

ком в горле. Чаще синкопы развиваются внезапно,

порой на фоне «полного благополучия».


2. Собственно синкопе (обморок) – отсутствие

сознания длительностью от 5 секунд до 4-5 минут

(в 90%случаев не больше 22 секунд).

Объективные симптомы обморока: резкая

бледность, снижен мышечный тонус,

неподвижность, холодные конечности, редкое

поверхностное дыхание, малый пульс, низкое АД

(систолическое АД < 60 мм рт ст), спавшиеся

периферические вены.


3. Постсинкопальный – период восстановления

сознания и ориентации длительностью несколько

секунд. Восстановление сознания происходит

быстро, ориентация восстанавливается сразу же,

однако некоторое время сохраняются

астенические и вегетативные проявления:

тревожность, испуг (в особенности, если синкопе

развилось впервые в жизни), адинамичность,

вялость, чувство разбитости, потливость или

сухость кожи.




Обеспечение притока крови к головному мозгу

уложить пациента на спину, приподняв ноги, или

усадить, опустив его голову между коленями;

обеспечить доступ свежего воздуха;

расстегнуть тесную одежду или сдавливающие

аксессуары (ремень, ворот, корсет, бюстгальтер,

галстук);

повернуть голову на бок с целью профилактики

западения языка (допускается только при

уверенности в отсутствии поражения

подключичных, сонных и позвоночных артерий).




Активация сосудодвига-тельного и дыхательно-го центров

сбрызнуть лицо холодной водой, похлопать по

щекам;

вдохнуть пары нашатырного спирта (Ammonnii

caustici 10%);

в случае значительного снижения АД:

1% мезатон 0,5-1,0 мл внутримышечно (в/м) или

подкожно (п/к);

5% эфедрин 0,5-1,0 мл в/м или п/к;




Меры по

устранению

причин

синкопе

выраженная гиповолемия корригируется

внутривенным введением плазмозамещающих

растворов; при передозировке α-адреноблокирующих

препаратов (празозин, доксазозин) или

идиопатической ортостатической гипотензии с

осторожностью - мидадрин (гутрон) по 2,5 мг 2 раза

в сутки или 2 мл (5 мг) в/м. Доза титруется под

контролем АД (введение 5 мг препарата повышает

САД на 10 мм рт.ст. или per os – в виде капель (три

капли содержат 2,5 мг препарата));




Меры по

устранению

причин

синкопе

при гипогликемических обмороках – внутривенно

(в/в) струйно 40% глюкоза 40-60 мл при вагусных обмороках, синокаротидных,

кашлевых – 0,1% атропин 0,5-1,0 мл в/м или п/к;

или 5% эфедрин 0,5-1,0 мл в/м или п/к; при никтурических обмороках – ограничение

алкоголя, рекомендация мужчинам мочиться сидя.

Госпитализации в стационар подлежат пациенты

подозрением на заболевание сердца, в том числе с изменениями на ЭКГ (нарушения ритма и проводимости, ишемия миокарда, нарушение работы постоянного пейсмекера);

вторичными синкопальными состояниями при заболеваниях сердца и легких;

наличием острой неврологической симптоматики; развитием синкопе во время нагрузки; семейным анамнезом внезапной смерти; рецидивирующими синкопе; развитием синкопе в положении лежа; повреждениями, возникшими вследствие падения при

синкопе.

КОЛЛАПСКОЛЛАПС

Коллапс – одна из форм острой сосудистой

недостаточности, характеризующаяся резким

падением сосудистого тонуса или быстрым

уменьшением массы циркулирующей крови, что

приводит к уменьшению венозного притока к

сердцу, падению артериального и венозного

давления, мозга и угнетению жизненных функций

организма


Внезапно развиваются слабость, головокружение, озноб,

жажда. Сознание сохранено, к окружающему больной

безучастен, реакция зрачков на свет вялая, наблюдаются

тремор пальцев рук, иногда судороги. Черты лица заострены,

конечности холодные, кожные покровы и слизистые оболочки

бледны с цианотичным оттенком, лоб, виски, иногда все тело

покрыто холодным потом, температура тела снижена.

Пальпируется малый и слабый пульс, обычно учащенный,

вены спавшиеся, АД понижено. При аускультации сердца

тоны глухие, иногда аритмичные, дыхание поверхностное,

учащенное, но, несмотря на одышку, больной не испытывает

удушья, лежит с низко расположенной головой.


Диурез снижен. Объем циркулирующей крови (ОЦК)

всегда снижен, часто определяются

декомпенсированный метаболический ацидоз,

гематокрит повышен.





уложить горизонтально с приподнятыми нижними

конечностями;

согреть больного (одеяло, грелка);

оксигенотерапия;

транспортировка - лежа на носилках;

устранение этиологического фактора;

госпитализация в профильное отделение.




Повышение

АД,

увеличение

ОЦК и

устранение

гипоксии

1. в/в струйно преднозолон 60 - 90 мг;

2. в/в капельно реополиглюкин 400 мл (полиглюкин,

солевые растворы, по строгим показаниям –

компонентов крови);

3. в/в 1-2 мл 1 % раствора мезатона или 1-2 мл

кордиамина, 1-2 мл 10% раствора кофеина, 2 мл

10% раствора сульфокамфокаина;

4. в/в капельно 1 мл 0,2% раствора норадреналина

(при геморрагическом коллапсе вазопрессорные

препараты применяют только после

восстановления ОЦК);




Повышение

АД,

увеличение

ОЦК и

устранение

гипоксии

5. при ацидозе – в/в капельно 8,4% гидрокарбонат

натрия 50-100 мл или 4,5% гидрокарбонат натрия

100-200 мл;

6. при синдроме малого сердечного выброса –

антиаритмические препараты (если он обусловлен

аритмией), дофамин (капельно в/в 25-100-200 мг в

5% растворе глюкозы или 0,9% NaCl), экстренная

электрокардиостимуляция.

ОТЕК КВИНКЕОТЕК КВИНКЕ

Отек Квинке анафилактическая реакция

немедленного типа, характеризующаяся

локализованным отеком дермы и подкожной

клетчатки.


Этиологическими факторами являются: медикаменты (антибиотики, витамины, НПВС, сыворотки, вакцины, местные анестетики и др.), пища, пыльца, физические факторы (холод, вибрация, инсоляция, физическая нагрузка и др.), укусы перепончатокрылых и др.

При попадании аллергена на кожу, слизистую оболочку дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта развивается иммунная реакция по I типу (IgE-опосредованному, немедленному) или III типу (иммунокомплексному) или комбинированная сенсибилизация (особенно при аллергии на лекарства).


Главное в диагностике – клиническая картина и данные

анамнеза, указывающие на появление характерных

симптомов вскоре после контакта с аллергеном. Отек

Квинке развивается внезапно и носит преходящий

характер. При осмотре выявляются локальные отеки губ,

век, мошонки, при надавливании не остается ямка.

Наиболее угрожающим состоянием является развитие

отека гортани с нарастающей клиникой острой

дыхательной недостаточности. На его возникновение

будут указывать охриплость голоса, лающий кашель,

прогрессирующее затруднение дыхания.

Отек слизистой ЖКТ может симулировать острую

абдоминальную патологию, так как проявляется

диспепсическими расстройствами, острой болью в

животе, усилением перистальтики кишечника, иногда -

перитонеальными симптомами. Поражение

урогенитального тракта проявляется симптомами острого

цистита и может привести к развитию острой задержки

мочи. Опасной является локализация отека на лице, так

как при этом возможно вовлечение мозговых оболочек, с

появлением менингеальных симптомов или лабиринтных

систем, что проявляется клиникой синдрома Меньера

(головокружение, тошнота, рвота).

Для подтверждения диагноза используют кожные

пробы или исследуют сыворотку крови на

содержание специфических IgE, определяют общий

уровень IgE, число эозинофилов в общем анализе

крови, содержание компонентов комплемента,

активность С1-эстеразы и др. Лихорадка, лейкоцитоз,

ускорение СОЭ для отека Квинке нехарактерны.




Прекращение

поступления

аллергена

немедленно прекратить введение аллергена

обкалывание в 5-6 точках и инфильтрация места

укуса или инъекции адреналина 0,1%

0,3-0,5 мл с 4-5 мл физиологического раствора.



Противоаллерги-

ческая терапия

в/в струйно глюкокортикостероиды (ГКС):

преднизолон 60-180 мг (детям 5 мг/кг) или

дексаметазон - 8-20 мг (детям 0,3-0,6 мг/кг) или

гидрокортизон гемисукцинат - 200-400 мг (детям

4-8 мг/кг). Введение ГКС повторяют и

продолжают не менее 4-6 суток для

предотвращения аллергических реакций по

иммунокомплексному или замедленному типу.

бетаметазон (дипроспан) 1–2 мл

внутримышечно;




Противоаллерги-

ческая терапия

при рецидивирующем течении отека Квинке

комбинировать ГКС с «новыми»

антигистаминными препаратами (телфаст,

семпрекс, кларифер и др.).

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОКШОК

Анафилактический шок (АШ) – угрожающее

жизни остро развивающееся состояние

сенсибилизированного организма на повторный

контакт с антигеном, сопровождающееся

нарушением гемодинамики, приводящее к

недостаточности кровообращения и гипоксии

всех жизненно важных органов.


АШ регистрируется у 4,4% пациентов с острыми

аллергическими заболеваниями. Наиболее

частыми аллергенами, провоцирующими АШ,

являются лекарственные средства (чаще всего

антибиотики и НПВС), яды перепончатокрылых

(пчел, ос и др.), пищевые аллергены (арахис, рыба

и др.), пыльцевые аллергены, гетерологические

сыворотки и вакцины, латекс.


АШ развивается по реагиновому

(IgE-опосредованному, немедленному) типу

иммунной реакции, однако возможны и не IgE-

опосредованные механизмы (цитотоксический,

иммунокомплексный, клеточно-опосредованный

или комбинированная сенсибилизация), особенно

при аллергии на лекарства.


Клинические симптомы обусловлены сокращением

гладких мышц, увеличением сосудистой проницаемости,

дисфункцией эндокринных желез, нарушением

свертывающей системы крови. Ведущими в клинической

картине являются кардиоваскулярные (сердечная

недостаточность, резкое падение АД) и респираторные

нарушения (бронхоспазм, гиперсекреция слизи, отек,

геморрагии и ателектазы, дыхательная недостаточность).

Нарушения в других органах и системах: спазм гладкой

мускулатуры мочевого пузыря и кишечника

(непроизвольное мочеиспускание и дефекация), матки

(кровянистые выделения).

По тяжести течения различают следующие формы По тяжести течения различают следующие формы

анафилактического шока.анафилактического шока.

Молниеносная форма АШ развивается в течение 1-2

мин после попадания аллергена в организм, «на кончике

иглы». Характеризуется стремительным развитием

клинической картины острого неэффективного сердца –

один из видов остановки сердца. Симптоматика скудная:

резкая бледность или цианоз и признаки клинической

смерти. Пациенты иногда не успевают предъявить какие-

либо жалобы. Быстро развивается острая сердечно-

сосудистая недостаточность с последующей остановкой

кровообращения и летальным исходом.

Среднетяжёлая форма АШ развивается через

5-10 мин после попадания аллергена. Больной

жалуется на нехватку воздуха. Чувство жара,

головную боль, боль в области сердца. Быстро

развивается острая сердечная недостаточность,

потеря сознания, и, если немедленно не оказана

квалифицированная помощь, в течение короткого

промежутка времени может наступить летальный

исход.

Легкая форма развивается через 30 мин и позже

после попадания аллергена в организм. У большинства

больных заболевание начинается с предвестников:

чувство жара, головная боль, головокружение, страх

смерти, шум в ушах. Появляются возбуждение, кожный

зуд, высыпания по типу крапивницы, эритема, отек

Квинке, осиплость голоса (вплоть до афонии),

затруднение глотания, онемение пальцев, языка, губ,

боли в животе, сердце. Кожа бледная, одышка,

стридорозное дыхание, хрипы, рвота, непроизвольные

мочеиспускание и дефекация. Снижение АД на 30-50 мм

рт. ст., тоны сердца глухие, тахикардия, пульс

нитевидный. Потеря сознания происходит не сразу или

вовсе не происходит.

Чем короче промежуток от момента поступления

анафилактогена в организм и до возникновения

анафилактической реакции, тем тяжелее клиническая

картина. Наибольший процент летальных исходов

анафилактический шок дает при развитии его спустя

10–15 минут после контакта с анафилактогеном.

Иногда симптомы появляются через несколько часов,

что обычно бывает при аллергии на пищевые

продукты и латекс. У 5% больных наблюдается

двухфазная анафилаксия, когда симптомы

рецидивируют через 4–8 часов или 12-24 часа, что

требует обязательной госпитализации всех пациентов

для наблюдения.




немедленно прекратить введение аллергена

если АШ возник при внутривенном введении – заменить

шприц или систему, иглу оставить в вене;

если АШ возник при внутримышечном введении

медикамента – на место инъекции положить лед;

помощь оказывать только одноразовыми шприцами!

обеспечить в/в доступ, при невозможности – препараты

вводить в интубационную трубку, эндотрахеально;

экстренная госпитализация в стационар;

контроль ЧСС, АД, ФВД, диуреза;

ингаляция кислорода;

готовность к интубации, ИВЛ, трахеостомии




Противоал-лергическая реакция

1. эпинефрин (адреналин (препарат выбора!)) 0,1%

0,3-0,5 мл в/м, для внутривенного введения (в/в)

адреналин развести в 10 раз физраствором (для

получения 0,01% раствора);

2. при нестабильной гемодинамике и ухудшении

состояния больного: адреналин 0,1% - 1 мл

развести в 100 мл физиологического раствора и

вводить внутривенно как можно медленнее под

контролем ЧСС и уровня АД (систолическое АД

необходимо поддерживать на уровне выше 100 мм

рт. ст.);





3. общая доза адреналина не должна превышать 2

мл 0,1% раствора. Повторное введение малых доз

адреналина более эффективно, чем однократное

введение большой дозы.

4. если АД не стабилизируется, срочно начать

внутривенное капельное введение норадреналина

(мезатона, дофамина) 0,2% 1,0-2,0 мл на 500 мл

5% раствора глюкозы или физраствора.





5. только при стабилизации АД внутримышечно

ввести 2,0 мл 2% раствора супрастина или 0,1%

раствора тавегила.

6. в/в струйно глюкокортикостероиды (ГКС):

преднизолон 60-180 мг или дексаметазон – 8-20 мг

или гидрокортизон гемисукцинат – 200-400 мг.

Введение ГКС повторяют и продолжают не менее 4-

6 суток для предотвращения аллергических

реакций по иммунокомплексному или

замедленному типу.




Симптоматическая терапия

при бронхоспазме – в/в струйно 10,0 мл 2,4%

раствора эуфиллина; при необходимости вводятся сердечные

гликозиды, дыхательные аналептики; отек легких – см. раздел «отек легких»; молниеносная форма – непрямой массаж сердца,

ИВЛ; АШ от пенициллина в/м - 1670 МЕ пенициллиназы,

растворенной в 2 мл 0,9% NaCl; больным, получающим β-адреноблокаторы,

показан в/в струйно глюкагон 10 мг с последующей

в/в инфузией 2-8 мг/час.

Все больные анафилактическим шоком подлежат

обязательной госпитализации на срок не менее 10 дней

с целью продолжения наблюдения и лечения, т.к. у 2-

5% пациентов, перенесших анафилактический шок,

наблюдаются поздние аллергические реакции.

Дозы вводимых лекарств и тактика врача

определяются клинической картиной, но во всех

случаях необходимо, в первую очередь, введение

адреналина, глюкокортикостероидных препаратов.

Введение препаратов фенотиазинового ряда

(пипольфен, дипразин и др.) и препаратов кальция

противопоказано.

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУСАСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Астматический статус (АС) является

наиболее грозным осложнением бронхиальной

астмы и характеризуется, в отличие от обычного

приступа, формированием непродуктивного

кашля, отсутствием эффективности

бронхорасширяющих препаратов и

прогрессирующим нарастанием дыхательной

недостаточности.


В клинической картине АС выделяют несколько стадий:1 стадия (стадия компенсации) - характеризуется затянувшимся приступом бронхиальной астмы, прекращением отхождения мокроты на фоне отсутствия эффекта от симпатомиметиков и ксантинов.Определяется несоответствие шумов слышимых дистанционно (громких в большом количестве) и аускультативно (рассеянные сухие свистящие хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания с удлиненным выдохом). Выявляется акцент и расщепление II тона над легочной артерией. Отмечается умеренная тахикардия и повышение артериального давления (АД). При анализе газов крови характерна незначительная артериальная гипоксемия.


2 стадия (стадия декомпенсации) – нарастают

признаки дыхательной недостаточности. У больных

наблюдается раздражительность, эпизодически

состояние возбуждения, которое может чередоваться с

периодами апатии. При выслушивании легких

определяется тахипноэ, олигопноэ, появляются зоны

«немого легкого», мозаичность аускультативной картины.

Развивается гипоксемия и гипокапния (парциальное

давление кислорода в артериальной крови (РаО2) менее

60 мм рт.ст., парциальное давление углекислого газа

(РаСО2) менее 35 мм рт.ст.).


3 стадия (гиперкапническая кома). Наблюдается диффузный цианоз с признаками венозного застоя (набухшие шейные вены, одутловатость лица), резко падает АД, пульс «нитевидный». Преобладает нервно-психическая симптоматика: дезориентация во времени и пространстве, сменяющаяся глубокой заторможенностью, затем больной теряет сознание. Выраженная гиперкапния: РаСО2 более 80-90 мм.рт.ст., развивается некомпенсированный респираторный ацидоз. Напряжение кислорода резко падает: РаО2 менее 40 – 50 мм.рт.ст. На ЭКГ признаки острого легочного сердца, инфарктоподобные изменения, различные нарушения ритма.




1. отмена симпатомиметиков2. госпитализация 3. отмена симпатомиметиков4. госпитализация

I стадия (период

компенсации)

1. непрерывная оксигенация – вдыхание увлажненной воздушно-кислородной смеси (фракция кислорода 30-40%);

2. глюкокортикостероиды: преднизолон 60 мг в/в струйно и 60 мг в/м, затем по 30-60 мг в/в капельно каждые 4 часа. Другие глюкокортикостероиды в эквивалентных дозах.


Цель и этапы


I стадия (период

компенсации)

3. инфузионная терапия: изотонический раствор хлористого натрия, растворы декстрана, полиглюкина, реополиглюкина. Общее количество в первые сутки 3-4 литра, затем 2-2,5 литров в сутки под контролем ЦВД, диуреза;

4. гепарин 5000 ЕД на каждый литр вводимой жидкости ( в сутки до 20000 ЕД);

5. эуфиллин 2,4% 10 – 15 мл. в/в капельно. Суточная доза 60 -70 мл. (1,5 – 2,0);

6. муколитические препараты (ацетилцистеин 20% - 2,0 ингаляции через небулайзер);

7. панангин 20 – 30 мл в/в.




II стадия (период

декомпенса-ции)

мероприятия предыдущего этапа;

увеличение дозы глюкокортикостероидов: для

преднизолона 60- 120 мг через 60 – 90 минут.

Суточная доза 1000- 1500 мг;

при нарастании гиперкапнии РаСО2 более 50 мм

рт.ст. - ИВЛ.




III стадия (гиперкапниче

ская кома)

лаваж бронхиального дерева в условиях ИВЛ;

ингаляционный фторотановый наркоз;

перидуральная анестезия, шейная

вагосомпатическая блокада;

при спонтанном дыхании - ингаляции гелиокса

(смеси 75% гелия и 25% кислорода).

ЖЕЛЧНАЯ КОЛИКАЖЕЛЧНАЯ КОЛИКА

Желчная (печеночная) колика – приступо-

образные, обычно сильные боли в правом

подреберье, которые являются проявлением

различных заболеваний желчевыводящих путей в

результате нарушения оттока желчи из желчного

пузыря или по общему желчному протоку.


Постоянная интенсивная боль, чувство распирания в эпигастрии, в правом подреберье, иррадиирует в правую лопатку, правое плечо, в спину. Боль при желчной колике возникает внезапно, длится от 1 до 4 часов, может прекратится также быстро, как началась, либо постепенно (до суток). Заклинивающий камень может либо отойти обратно в желчный пузырь, либо пройти в холедох, а затем в кишку (иногда обнаруживается в испражнениях). Часто отмечается тошнота, рвота, а у 25% больных – преходящая механическая желтуха, для которой характерно появление желтушного окрашивания склер, видимых слизистых оболочек и кожных покровов, кожный зуд, темная моча и обесцвеченный кал.


Гипербилирубинемия умеренная за счет прямого

билирубина, не превышающая 85 мкмоль/л. (5 мг%).

Стойкая высокая гипербилирубинемия наблюдается при

обтурации общего желчного протока. Также могут

повышаться ЩФ, и ГГТП. Лихорадка и озноб при желчной

колике указывают на развитие осложнений – холецистита,

холангита, панкреатита. Во время желчной колики может

быть спровоцирована стенокардия, нарушение ритма

сердца и даже инфаркт миокарда.



Догоспиталь-ный этап

нитроглицерин 0,0005 под язык; подкожно атропина сульфат 0,1% - 1,0 или

платифиллин 0,2% - 1,0; внутримышечно папаверин гидрохлорид 1,0 – 2,0

мл или но-шпа 2 мл; при недостаточном эффекте внутривенно ввести

эуфиллин 2,4% - 5,0 мл или баралгин 5,0 мл; если приступ не купируется атропин, папаверин

или но-шпа, анальгин и дроперидол вводят внутривенно капельно в 200 – 300,0 – 5% раствора глюкозы;

при отсутствии эффекта вводят промедол с атропином подкожно;

Госпитализация в хирургический стационар

ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКАПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА

Почечная колика – симптомокомплекс

обусловленный острой обструкцией верхних

мочевых путей, для которого характерны

интенсивные приступообразные боли в

поясничной области, с характерной иррадиацией

их по ходу мочеточника в половые органы.


Помимо приступообразных болей с иррадиацией в

паховую область, половые органы или бедро, нередко

появляются сухость во рту, тошнота, рвота, учащенное

мочеиспускание. Во время приступа больной беспокоен,

не находит себе места. При пальпации почек выявляется

выраженная болезненность. Симптом поколачивания

резко положителен.

Повышение температуры тела, ознобы при почечной

колике должны насторожить врача в отношении опасности

развития острого пиелонефрита, что требует принятия

самых неотложных мер по ликвидации окклюзии,

дренированию верхних мочевыводящих путей.


В анализах мочи при почечной колике отмечается

большое содержание солей, эритроцитов. Возможны

лейкоцитурия, бактериурия. Макрогематурия при

мочекаменной болезни появляется в конце колики. При

опухоли почки и некротическом папиллите вначале

развивается макрогематурия, к которой затем

присоединяется почечная колика. При полной закупорке

просвета мочеточника моча может быть неизмененной.

Диагноз подтверждают с УЗИ, внутривенной

урографии.



Догоспиталь-ный этап

горячая ванна (на 30 – 40 минут)

миотропные спазмолитики (но-шпа 2-4 мл 2%

раствор, папаверин 2мл 2% раствор, ревалгин 2,0

баралгин 5 мл) с анальгином (2 мл. 50% раствора)

внутривенно или внутримышечно;

диклофенак 3.0 внутримышечно;

при отсутствии эффекта – подкожная инъекция

промедола (1-2 мл 2% раствора) с сульфатом

атропина (1 мл 0,1% раствора).

Госпитализация в урологическое отделение.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕСПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ

Education

неотложная помощь киселева