Заведующему МБДОУ «Детским садом № 38» г.о. Самара

Задорожной Е.Е.

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу принять моего ребёнка: Дорофееву Марию Андреевну

(Фамилия, имя, отчество)

_______________07 января 2013 года_______________ (дата рождения)

в МБДОУ детский сад №38 г.о. Самара с _______30 марта 2015 года_________________ ( число, месяц, год)

Свидетельство о рождении ребёнка:

II-ЕР №802429 выдан отделом ЗАГС Железнодорожного района г.о. Самара ( номер, серия)

12.01.2015г. ЗАГС Железнодорожного района городского округа Самара ( кем и когда выдано)

Домашний адрес, индекс _______________________________________________________________

Родители: Мать:________________________________________________________________________________ (Фамилия, Имя, Отчество)

контактный телефон, e-mail___________________________________________________________

Отец:________________________________________________________________________________ (Фамилия, Имя, Отчество)

контактный телефон, e-mail___________________________________________________________

Паспортные данные заявителя (одного из родителей)_______________________________________

( серия, номер, кем выдано и дата выдачи)

Место работы:Мамы:_______________________________________________________________________________ ( место работы, должность, телефон)

Папы:_______________________________________________________________________________ ( место работы, должность, телефон)

Количество детей в семье: ___________, Ф.И.О. дата рождения детей _______________________________________

______________________________________________________________________________________________________

С Уставом МБДОУ «Детского сада № 38» г.о. Самара, с лицензией и другими локальными актами ознакомлен (а)

Подпись______________ «_____»____________20___г

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Фамилия имя отчество родителя

(законного представителя)

Проживающей (его) по адресу:индекс:

дом./моб. тел:Паспорт серия №

Выдан

Дата выдачи

Я,________________________________________________________________________________(Ф.И.О.)

Даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных моего ребенка

__________________________________________________________________________________(Ф.И.О.)

муниципальному бюджетному дошкольному образовательному учреждению «Детскому саду общеразвивающего вида № 38» городского округа Самара, расположенному по адресу: 443082, г. Самара, ул. Пензенская, 59-а на обработку следующих моих персональных данных и персональных данных моего ребенка с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, а именно любой информации, относящейся к моему ребёнку, в том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения, пола, адреса, данные свидетельства о рождении (серия, номер, место регистрации), состава семьи, фамилии, имена, отчества родителей (законных представителей), данные паспорта родителей (законных представителей), контактные телефоны, e-mail, места работы, должность, сведения о состоянии здоровья, данные о льготе, данные о посещаемости, причинах отсутствия, содержания дополнительных образовательных услуг,

Целью обработки персональных данных является: упорядочение деятельности МБДОУ детского сада № 38 г.о. Самара, в целях создания необходимых условий для реализации конституционного права на получение образования; оформления договорных отношений, использования при составлении журналов регистрации детей, оформления компенсаций.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, анализ, систематизация, накопление, обновление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача определённому кругу лиц с целью получения родителями компенсации части родительской платы, медицинского обслуживания ребенка, распространение (ознакомление с персональными данными неограниченного круга лиц, в том числе обнародование персональных данных в средствах массовой информации, размещение в информационно-телекоммуникационных сетях или предоставление доступа к персональным данным каким-либо иным способом); уничтожение.

Срок действия согласия: на период действия договора между МБДОУ и родителями (законными представителями).

Настоящее согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.

«_____»__________________20___г. __________________ /_____________________/(дата) (подпись) (расшифровка подписи)