Кафедра терапии ИПОКафедра терапии ИПО

Тема:Тема: «Системные заболевания «Системные заболевания соединительной ткани».соединительной ткани».

лекциялекция

для врачей курсантов по специальности 040122 Терапия

к.м.н., асс. С.В. Ивлиевк.м.н., асс. С.В. Ивлиев

КрасноярскКрасноярск 20142014

АктуальностьАктуальность

Цель и задачи лекции: Цель и задачи лекции: Системные заболевания соединительной ткани Системные заболевания соединительной ткани

(ССЗТ) характеризуются полисиндромностью (ССЗТ) характеризуются полисиндромностью поражений, зачастую тяжелым, рецидивирующим поражений, зачастую тяжелым, рецидивирующим течением, что обусловливает назначение на течением, что обусловливает назначение на длительное время ГКС и цитостатиков и встречаются длительное время ГКС и цитостатиков и встречаются преимущественно у лиц 20-50 лет. Это требует их преимущественно у лиц 20-50 лет. Это требует их своевременной диагностики, выявления и своевременной диагностики, выявления и назначения адекватной патогенетической терапии, назначения адекватной патогенетической терапии, которая значительно улучшает прогноз и качество которая значительно улучшает прогноз и качество жизни этих больных.жизни этих больных.

План лекции:План лекции: 1. Актуальность.1. Актуальность. 2. Современные представления о патогенезе системных 2. Современные представления о патогенезе системных

болезней соединительной ткани.болезней соединительной ткани. 3. Важнейшие клинические проявления основных 3. Важнейшие клинические проявления основных

представителей системных болезней соединительной ткани:представителей системных болезней соединительной ткани: а) системной красной волчанки; а) системной красной волчанки; б) системной склеродермии;б) системной склеродермии; в) полимиозита (дерматомиозита).в) полимиозита (дерматомиозита). 5. Подходы к терапии диффузных болезней соединительной 5. Подходы к терапии диффузных болезней соединительной

ткани.ткани.

6. Медико-социальная экспертиза6. Медико-социальная экспертиза..

• Системная красная волчанка (СКВ)– хроническое прогрессирующееполисиндромное аутоиммунноезаболевание, развивающееся наоснове генетическиобусловленного несовершенстваиммунорегуляторных механизмов, приводящего к образованиюмножества антител к собственнымклеткам и их компонентам.

Патогенез СКВ

Гене-тичес. ф-ры Гормо-

ны, пол

Триггерыокр.среды

АГ

ГиперактивацияВ- и Т-клеток

Дисрегуляция иммуннойсистемы

Аутоантитела

Имм. комплексы

Повреждениетканей

Диагностические критерии СКВАмериканской Коллегии Ревматологов

(ACR) 1982 г.

• 1) Наличие эритемы на лице(«бабочка» - фиксированная эритема, плоская или возвышенная на скуловыхвыступах, с тенденцией краспространению к носогубной зоне).

• 2) Дискоидная волчанка(эритематозные приподнимающиесябляшки с прилипающими кожнымичешуйками и фолликулярнымипробками; на старых очагах могут бытьатрофические рубцы).

• 3) Фотосенсибилизация (кожнаясыпь, возникающая в результатенеобычной реакции насолнечный свет – в анамнезе илипо наблюдению врача).

• 4) Язвы полости рта(изъязвление полости рта илиносоглотки, обычнобезболезненные –регистрируются врачом).

• 5) Артрит (неэрозивный артрит, поражающий два или болеепериферических сустава, проявляющийся болезненностью, отекоми выпотом).

• 6) Серозит (плеврит – плевральныеболи или шум трения плевры в анамнезеили наличие плеврального выпота; перикардит – шум трения перикарда илиналичие перикардиального выпота илиподтвержденный по ЭхоКГ).

• 7) Поражение почек (стойкаяпротеинурия >0,5 г/сут, цилиндрурия –эритроцитарная, гемоглобиновая, гранулярнаяканальцевая или смешанная).

• 8) Поражение ЦНС (судороги приотсутствии других возможных причин –приема ЛС или метаболическихнарушений – уремии, кетоацидоза илиэлектролитного дисбаланса; психоз приотсутствии других возможных причин -приема ЛС или метаболическихнарушений – уремии, кетоацидоза илиэлектролитного дисбаланса).

• 9) Гематологические нарушения(гемолитическая анемия сретикулоцитозом; или лейкопения<4000/мм3; или лимфопения<15000/мм3; или тромбоцитопения< 100 000/ мм3).

• 10) Иммунологические нарушенияантитела к двуспиральной ДНК

• - LE-клетки (предложено убрать впересмотре 1997г. – письмо Marc C. Hochberg)

• - антитела к двуспиральной ДНК• - антитела к Sm-антигену• - ложноположительная реакция

Вассермана (на протяжении по меньшеймере 6 мес.)

• (в 1997 г. предложено заменить наантитела к фосфолипидам:

• - увеличение уровня IgG или IgM антител ккардиолипину

• - положительный тест на волчаночныйантикоагулянт

• - ложнополжительный серологический тестна сифилис, подтвержденный методомиммобилизации бледной трепонемы илифлюоресцентной абсорбции

• 11) Антиядерные антитела(повышение титра антиядерныхантител, выявляемых методомнепрямой иммунофлюоресценцииили с помощью сходного метода влюбой период болезни приотсутствии приема ЛС, вызывающихволчаночноподобный синдром).

• Диагноз СКВ достоверен приналичии любых 4 критериев(выявленных одновременно илипоследовательно).Чувствительность – 96%, специфичность – 96%.

СКВ. Лечение.

Общие рекомендации:- Исключить психоэмоциональную нагрузку- Уменьшить пребывание на солнце- Активно лечить (по возможности не допускать)

развитие инфекции- Соблюдать эффективную контрацепцию в период

обострения болезни и при лечении цитостатиками- При отсутствии тяжелых, угрожающих жизни

осложнений назначать наименее токсичные ЛС вэффективных дозах

- При вовлечении в патологический процессжизненно важных органов и высоком рискенеобратимости поражений незамедлительноназначать агрессивную терапию

СКВ. Лечение.

НПВП:- Для купирования мышечно-скелетных проявлений

и умеренно выраженном серозите

Аминохинолиновые препараты: - Эффективны при поражении кожи, артрите- Предотвращают обострения у пациентов с

минимально выраженной активностью СКВ- Снижают уровень липидов и уменьшают риск

тромботических осложненийПлаквенил 0,2 или Делагил 0,25 по 1т х 3-4 раза в

сутки

СКВ. Лечение.

ГКС:- Небольшие дозы – менее 10 мг/сут при низкой

активности и неэффективности НПВП иаминохинолиновых препаратов

- Средние дозы – 10-40 мг/сут при умереннойактивности (обострение артрита, полисерозита, гемолитической анемии, тромбоцитопении и т.д.)

- Высокие дозы – 1 мг/кг/сут при высокой активности- Пульс-терапия метилпреднизолоном

СКВ. Лечение.

ГКС, показания к назначению высоких доз:- Сердечно-сосудистые – коронариит, эндокардит

Либмана-Сакса, миокардит- Легочные – пневмонит, эмболия/инфаркт,

интерстициальный фиброз- Гематологические – гемолитическая анемия,

нейтропения (менее 1000), тромбоцитопения (менее50000), тромбоз (венозный или артериальный)

- Неврологические – судороги, кома, инсульт, моно- иполиневрит, психоз

- Почечные – нефротический синдром, быстропрогрссирующий гломерулонефрит

- Кожные – васкулит- Мышцы - миозит

СКВ. Лечение.

Циклофосфан:- Пролиферативный волчаночный нефрит- Мембранозный волчаночный нефрит- Тяжелое поражение ЦНС, не поддающееся

терапии высокими дозами ГКС- Системный васкулитВ виде пульс-терапии, доза рассчитывается

исходя из веса больного 15-20 мг/кг

СКВ. Лечение.

Азатиоприн, метотрексат:- для терапии менее тяжелых, но резистентных

к ГКС проявлений СКВ- В качестве компонента поддерживающей

терапии, позволяющей вести больного наменьших дозах ГКС

Длительную терапию азатиоприномиспользуют:

- Для поддержания индуцированнойциклофосфаном ремиссии

- При поражении кожи и серозите

СКВ. Лечение.

Селективные иммунодепресантыСандиммун Неорал – 3-5 мг/кг при волчаночном

нефрите, резистентных к ГКС формах гемолитическойанемии и тромбоцитопении

Микофенолат мофетил (Селлсепт), Майфортик –1440 мг/сут при тяжелом волчаночном васкулите, волчаночном нефрите

Плазмаферез:- Цитопения- Криоглобулинемия- Васкулит- Поражение ЦНС- Антифосфолипидный синдром

СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ

ССД - хроническое системноезаболевание соединительной ткани имелких сосудов, характеризующеесяраспространеннымиф иброзносклеротическимиизменениями кожи, стромывнутренних, органов исимптоматикой облитерирующегоэндартериита в ф ормераспространенного синдрома Рейно.

ССДКлинические формы

1. Диф ф узная склеродермия - генерализованноепоражение кожи и характерные висцеральныепроявления (ЖКТ, легкие, почки)

2. Лимитированная склеродермия - поражение кожипреимущественно на кистях и лице или CREST-синдром: кальциноз , синдром Рейно, эзоф агит, склеродактилия, телеагиоэктазии, имеет более доброкачественное течение

3. Перекрестный или overlap-синдром - сочетание ССД спризнаками дерматомиозита, ревматоидного артрита, илиСКВ

Ювенильная склеродермия - преобладает очаговоепоражение кожи, стертый синдром Рейно, но выраженныйсуставной синдром с развитием контрактур, скуднаявисцеральная патология.

ССДВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ

1. Хроническое - прогрессирующие на протяжении ряда летвазомоторные нарушения по типу синдрома Рейно и обусловленныеим выраженные троф ические расстройства, наряду с постепенноразвивающимся уплотнением кожи и периартикулярных тканей, образование контрактур, остеолиз , медленно прогрессирующиесклеротические изменения внутренних органов. Лабораторныепоказатели в пределах нормы.

2. Подострое - Плотный отек кожи, с последующей индурацией, рецидивирующий полиартрит (иногда по типу ревматоидного), режеполимиозит, полисерозит, висцеральная патология(ф иброзирующий альвеолит, интерстециальный миокардит икардиосклероз , эзофагит, дуоденит, реже гломерулонефрит). Показатели умеренной лабораторной активности.

3. Острое - характерно быстрое (уже в первый год болезни) прогрессирующее развитие ф иброза кожи, подлежащих тканей ивнутренних органов наряду с сосудистой патологией, нередкопоражение почек по типу острой нерфопатии (истиннаясклеродермическая почка). Лабораторный признакииммунологической напряженности.

ССДДиагностические критерииОсновные признаки

- склеродермическое поражение кожи - синдром Рейно, дигитальные язвочки/рубчики - суставно-мышечный синдром (с контрактурой) - остеолиз - кальциноз - базальный пневмофиброз - крупноочаговый кардиосклероз - склеродрмическое поражение пищеварительного

тракта - острая склеродермическая неф ропатия - наличие специф ических антинуклеарных антител

(анти-Scl-70 и антицентромерные антитела) - капилляроскопические признаки (по данным

широкопольной капилляроскопии)

ССДЛечение

- профилактика и лечение сосудистых осложнений - подавление прогрессирования фиброза - воздействие на иммуновоспалительные механизмы

ССД - профилактика и лечение поражения внутренних

органов

ПОЛИМИОЗИТ, ПОЛИМИОЗИТ, ДЕРМАТОПОЛИМИОЗИТДЕРМАТОПОЛИМИОЗИТ

системное воспалительное поражение мышечной ткани системное воспалительное поражение мышечной ткани преимущественно поперечно-полосатой мускулатуры преимущественно поперечно-полосатой мускулатуры конечностей с развитием болевого синдрома, конечностей с развитием болевого синдрома, прогрессирующей слабостью, атрофией пораженных мышц прогрессирующей слабостью, атрофией пораженных мышц и характерными кожными изменениями.и характерными кожными изменениями.

Клинические проявленияКлинические проявления

- Симметричная мышечная слабость проксимальных отделов - Симметричная мышечная слабость проксимальных отделов верхних и нижних конечностей, мышц шеи, диафрагмыверхних и нижних конечностей, мышц шеи, диафрагмы

- Поражение кожи - эритема на верхних веках, скулах, в зоне Поражение кожи - эритема на верхних веках, скулах, в зоне “декольте” и «шали», над локтевыми, коленными, над “декольте” и «шали», над локтевыми, коленными, над суставами кистей, на волосистой части головы. суставами кистей, на волосистой части головы.

- Суставной синдром – поражение локтевых, коленных, Суставной синдром – поражение локтевых, коленных, мелких суставов кистеймелких суставов кистей

- Характерный лабораторный маркер – повышение уровня Характерный лабораторный маркер – повышение уровня креатинфосфокиназы (КФК)креатинфосфокиназы (КФК)

МСЭКМСЭК Критерии временной утраты Критерии временной утраты

трудоспособности: острое и подострое течение СЗСТ, трудоспособности: острое и подострое течение СЗСТ, активная фаза при хроническом течении заболевания, активная фаза при хроническом течении заболевания, осложнения. Длительность зависит от характера осложнения. Длительность зависит от характера течения, степени активности, тяжести висцеральных течения, степени активности, тяжести висцеральных поражений, недостаточности функций внутренних поражений, недостаточности функций внутренних органов и систем, эффективности лечения, в среднем органов и систем, эффективности лечения, в среднем 2-3 мес., в том числе: СКВ, острое течение II-III ст. 2-3 мес., в том числе: СКВ, острое течение II-III ст. активности 60-90 дн., подострое течение I-III ст. активности 60-90 дн., подострое течение I-III ст. активности 45-55 дн., хроническое течение I-II ст. активности 45-55 дн., хроническое течение I-II ст. активности 35-50 дн.; ССД, острое течение TT-TIT ст. активности 35-50 дн.; ССД, острое течение TT-TIT ст. активности 55-75 дн., подострое течение I-III ст. активности 55-75 дн., подострое течение I-III ст. активности 30-40 дн., хроническое течение активности 30-40 дн., хроническое течение (обострение) I-III ст. активности 30-45 дн.(обострение) I-III ст. активности 30-45 дн.

МСЭКМСЭК Показания для направления в бюро МСЭ: острое и Показания для направления в бюро МСЭ: острое и

подострое течение СЗСТ при первичной подострое течение СЗСТ при первичной диагностике; тяжелое течение заболевания с диагностике; тяжелое течение заболевания с высокой активностью, быстрым высокой активностью, быстрым прогрессированием и склонностью к прогрессированием и склонностью к генерализации с поражением почек, центральной генерализации с поражением почек, центральной нервной и сердечнососудистой системы, нервной и сердечнососудистой системы, сопровождающимся выраженным нарушением сопровождающимся выраженным нарушением функций; отсутствие необходимого эффекта от функций; отсутствие необходимого эффекта от лечения с использованием современных средств и лечения с использованием современных средств и методов; социальные факторы (работа в методов; социальные факторы (работа в противопоказанных видах и условиях труда).противопоказанных видах и условиях труда).

Литература Литература Основная: Основная:

1. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / под ред. Н. А. Мухина и др. + С1. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / под ред. Н. А. Мухина и др. + СDD. М. : ГЭОТАР-. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006.Медиа, 2006.

Дополнительная:Дополнительная: Клинические рекомендации. Ревматология (Разработаны и рекомендованы Ассоциацией ревматологов России). Под ред. Е.Л.Насонова. М., Клинические рекомендации. Ревматология (Разработаны и рекомендованы Ассоциацией ревматологов России). Под ред. Е.Л.Насонова. М.,

«ГЭОТАР-Медиа, 2006. 264 с.«ГЭОТАР-Медиа, 2006. 264 с. Гусева Н.Г. Системная склеродермия: ранняя диагностика и прогноз. Научно-практическая ревматология 2007. - №1.- С.39-46. Гусева Н.Г. Системная склеродермия: ранняя диагностика и прогноз. Научно-практическая ревматология 2007. - №1.- С.39-46. Старовойтова М.Н., Десинова О.В., Гусева Н.Г. Перекрестные формы системной склеродермии. Научно-практическая ревматология 2007. - Старовойтова М.Н., Десинова О.В., Гусева Н.Г. Перекрестные формы системной склеродермии. Научно-практическая ревматология 2007. -

№1.- С.52-58.№1.- С.52-58. Eschenbach S., Pope T.L. Scleroderma with Calcinosis. Appl Radiol.  Eschenbach S., Pope T.L. Scleroderma with Calcinosis. Appl Radiol.  2007;36(3)2007;36(3): 43-48.: 43-48. Kahan A., Allanore Y. Primary myocardial involvement in systemic sclerosis. Rheumatology 2006; 45(Supplement 4):iv14-iv17.Kahan A., Allanore Y. Primary myocardial involvement in systemic sclerosis. Rheumatology 2006; 45(Supplement 4):iv14-iv17. de Groote P., Gressin V., Hachulla E., et al. de Groote P., Gressin V., Hachulla E., et al. Evaluation of cardiac abnormalities by Doppler echocardiography in a large nationwide multicentric cohort Evaluation of cardiac abnormalities by Doppler echocardiography in a large nationwide multicentric cohort

of patients with systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2008; 67: 31-36.of patients with systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2008; 67: 31-36. Bertsias G.K., Boletis J.P.A., Bombardieri J., et al. Bertsias G.K., Boletis J.P.A., Bombardieri J., et al. EULAR recommendations for the management of Systemic Lupus Erytematosus (SLE) Report of a EULAR recommendations for the management of Systemic Lupus Erytematosus (SLE) Report of a

Task Force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis. 2007; Task Force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis. 2007; doi:10.1136/ard.2007.070367. doi:10.1136/ard.2007.070367. http://ard.bmj.com/cgi/content/abstract/ard.2007.070367v2..

Houssiau F. Thirty years of cyclophosphamide: assessing the evidence. Lupus 2007; 16(3): 212-216.Houssiau F. Thirty years of cyclophosphamide: assessing the evidence. Lupus 2007; 16(3): 212-216. Jayne D. Jayne D. Current management of lupus nephritis: popular misconceptionsCurrent management of lupus nephritis: popular misconceptions.Lupus 2007; 16(3): 217-220..Lupus 2007; 16(3): 217-220. Alarcón G.S., McGwin G., Bertoli A.M., et al. Effect of hydroxychloroquine on the survival of patients with systemic lupus erythematosus: data from Alarcón G.S., McGwin G., Bertoli A.M., et al. Effect of hydroxychloroquine on the survival of patients with systemic lupus erythematosus: data from

LUMINA, a multiethnic US cohort (LUMINA). L). Ann. Rheum. Dis. 2007; 66(9): 1168-1172.LUMINA, a multiethnic US cohort (LUMINA). L). Ann. Rheum. Dis. 2007; 66(9): 1168-1172. Zhu B., Chen N., Lin Y., et al. Mycophenolate mofetil in induction and maintenance therapy of severe lupus nephritis: a meta-analysis of randomized Zhu B., Chen N., Lin Y., et al. Mycophenolate mofetil in induction and maintenance therapy of severe lupus nephritis: a meta-analysis of randomized

controlled trials. Nephr. Dial. Transplant. 2007 22(7):1933-1942.controlled trials. Nephr. Dial. Transplant. 2007 22(7):1933-1942.

Электронные ресурсы:Электронные ресурсы:

1. Консультант врача. Кардиология [Электронное издание]. – CD. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. 1. Консультант врача. Кардиология [Электронное издание]. – CD. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007.

Спасибо за внимание!Спасибо за внимание!