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Lumbago, ciática y estenorraquis
Dr. Andrés Cancino Q.
Neurocirujano HSPCEquipo Columna
Epidemiología
• Dolor lumbar:causa más común y cara de discapacidad crónica en adultos < 45 años
• Una de las causas más comunes de jubilación anticipada
• Porcentaje mayoritario del gasto en salud, sobre todo pacientes QUIRÚRGICOS.
Epidemiología
• 60-90% prevalencia en la vida
• 14 % > de 2 semanas
• 12 % asociado a ciática
Epidemiología
• 90% se recupera EN 4 SEMANAS
• Sólo 5% permanece discapacitado por más de 3 meses
• El tratamiento tiende a ser menos efectivo en trabajadores con previsión!!!
Epidemiología
Retorno laboral:
• Pacientes > 6 meses en reposo, retorna menos de la mitad.
• > 1 año, menos del 25%
• > 2 años casi 0%
Factores de Riesgo
• Edad avanzada• Trabajo pesado (posturas mantenidas,
cargas, vibración)• Factores psicosociales (incentivo laboral)• Depresión • Sedentarismo• Obesidad• Tabaco• Escoliosis severa • Drogas• Cefalea
Factores de riesgo???
• Factores antropométricos
• Posturas: Lordosis, escoliosis leve
• Diferencia de longitud de EEII
• Estado físico
Fisiopatología del dolor lumbar
• Gran dificultad para establecer causa clara
• 85 % de los casos sin clara correlación clínico-radiológico.
• Dolor localizado o no irradiado, se produciría por alteraciones músculo ligamentosas
Fisiopatología del dolor lumbar
Dolor localizado mediado por:• Ramo dorsal primario• Nervio sinuvertebral (meningeo recurrente)
Fisiopatología del dolor lumbar
Estructuras dolorosas:• Piel y tejido subcutáneo• Cápsula de la articulación facetaria• Ligamentos: longitudinal, interespinoso, flavum,
sacroilíaco• Periostio• Duramadre y tejido epidural• Vasos• Músculos paravertebrales
Fisiopatología del dolor lumbar
• Dolor no irradiado comúnmente producido por tensión aumentada de la musculatura paravertebral
• Puede o no haber lesión anatómica como : desgarro de fibra, lesión M-tendíneo, etc
• Sin lesión anatómica, por uso o sobrecarga (espasmo, aumento de metabolitos (K+, Lactato)
Fisiopatología del dolor lumbar
Dolor radicular:
• No está mediado por ramo sinuvertebral
• 2 factores fundamentales :
– Compresión
– Inflamación
Fisiopatología del dolor lumbar
Compresión:
• Isquemia:– Alteración transporte axoplasmico + edema– Afecta principalmente fibras de mayor
diámetro– Disminuye influjo de sensaciones
mecanorreceptoras– Disminución de la inhibición de impulsos
dolorosos
Fisiopatología del dolor lumbar
Compresión:
• Por si misma o asociada a tracción produce parestesias y dolor radicular
Fisiopatología del dolor lumbar
Inflamación:
• En la herniación discal, el primer contacto con la raíz produce inflamación inmunomodulada
• Otro mecanismo de inflamación es neurogénico
Fisiopatología del dolor lumbar
Dolor viscerogénico:
• Proviene de órganos que comparten inervación segmentaria con estructuras lumbosacras
• Dolor mal referido hacia órganos abdominales altos hasta pelvianos
Historia
Dolor:
• Inicio:
En dolor de inicio agudo, generalmente existe antecedente de larga data
• Carácter:
localizado, es pesado, mal definido
radicular es lancinante
Historia
Dolor:
• Localización:– Lumbar, uni o bilateral– Irradiado a dorsal cervical cefálico– Irradiado a glúteos y EEII– Distribución radicular hacia una o ambas
EEII, siguiendo el trayecto de una o más raíces
Historia
Dolor:
• Duración:– Localizado días a semanas– Radicular 6 a 8 semanas– Importante para decidir inicio de estudio y/o
manejo de segunda línea– Curso progresivo o presentación episódica
Historia
Dolor:
• Severidad:– En general de gran intensidad– Disminuye con el decúbito– Si no disminuye con decúbito se debe
descartar:Tu, infección, fractura.
Dolor continuo en niños sospechar en tumor
Historia
Dolor:
• Momento del día:– Se inicia al levantarse en la mañana– No irradiado que disminuye durante el día es
secundario a desórdenes mecánicos– Continuos y que no ceden con reposo es
sospechoso de Tu
Historia
Dolor.
• Gatillos:– Maniobras de Valsalva, incrementa dolor
radicular, típico del dolor radicular, del paciente cuando estornuda
– Posición sentado y de pie, mantenidas – Caminar produce claudicación neurogénica
en estenorraquis
Historia
Síntomas motores:
• Difícil distinción entre debilidad y limitación
• Dificultad en la marcha, tropiezos, etc
• Consignar evolución temporal
Historia
Disturbios sensitivos:• Entumecimiento• Hormigueos• Sensación de frío• Disestesias y alodinia• La distribución de los disturbios sensitivos
sujetivos es mejor localizador que examen físico
Historia
Alteraciones vesicales:
• vejiga hipertónica, en lesiones compresivas medulares (urgencia, frecuencia, incontinencia)
• Sindrome de cola de caballo debe considerarse URGENCIA
Cuando hay 80% de compresión aparece polaquiuria.
HistoriaFactores de Riesgo:
(considerar estudio inmediato)• >50 años• Fiebre• Paresias• Antecedente traumático• Antecedente Ca• Dolor en decúbito• Pérdida de peso• Uso de OH y drogasEn niños no es normal tener dolores lumbares, no en
adultos sin dolores previos
Examen físico
Examen General:
• Ciclo completo, descartar FIEBRE
• Lesiones cutáneas
• Tacto rectal
• Examen abdominal
• Evaluación vascular de extremidades,
Hay que diferenciarlo de la estenorraquis
Examen físico
Examen general:
• Inspección, tachas dérmicas disrafia
• Dolor localizado (percusión)
• “Espasmo muscular”
• Posturas antálgicas
• Marcha en flexión
• Pie caído, alteración en L5, el paciente no es capaz de dorsoflectar
Signo del taconeo
Levantarse en punta de pie y dejarse caer rápidamente, va a ser doloroso cuando Hay compromiso axial de columna
Examen físico P de pruebaElevación de extremidad extendida:
TEPE test de extremidad extendida• La raíz está anclada e inflamada y al ser traccionada
reproduce el dolor de distribución radicular. Tepe (+)• Es significativo entre 30 y 70°
Examen físico
Bragard:
• Se hace a continuación de la extensión
• Al bajar lentamente la EI, una vez que alivia el dolor, se realiza dorsiflexión del pie
Comprobación del tepe, se baja la pierna, y al flectar el pie, se reproduce el dolor
Examen físico
Lasegue:• Variación del anterior• Se flecta cadera y
rodilla en 90°, luego se extiende lentamente la rodilla
Examen físicoElevación extensión en
Prono:• Paciente en prono, se eleva
lentamente EI• Su positividad indica
radiculopatía lumbar alta
Se irrita L2, L3 y a veces L4
Evalúa el nervio crural, cuando el dolor se va por detrás de la pierna, se llama lumbocruralgia, la lumbociática se va por delante
Examen físico
Valsalva:
• Aumenta presión intratecal, produce dolor en raíz comprimida o inflamada
Nivel neurológico
• La mayoría de las veces se comprometen las raíces bajas ( L5 S1)
• Evaluar en forma bilateral todos los segmentos
• Es frecuente la lesión de más de una raíz
Plexo lumbar
• Ramas ventrales de L1 a L4
• L1: iliohipogástrico, ilioinguinal, genitofemoral
• L2-L3: cutáneo femoral lateral
• L2-L3-L4: Femoral y obturador
Los plexos se forman por la unión de losRamos ventrales
Nervio femoral
• Mayor rama del plexo
• Inerva: psoasilíaco, cuadriceps y sartorio
• Flexión muslo y extensión de rodilla
• Reflejo rotuliano
Plexo sacro
• Se forma por el tronco lumbosacro (L4L5) y los ramos ventrales de S1 a S4
L4 se divide en dos ramas, uno que va a al nervio femoral y otro al plexo sacro
Plexo sacro
Nervio ciático
• Origen: L4 L5 S1 S2 S3• 2 troncos: -peroneo (lat)
-tibial (med)• Sale de la pelvis por
escotadura ciática mayor
• A nivel de hueco poplíteo se dividen los troncos
Dermatomas
L5 dedo gordoL4 hacia adentroS1 hacia afuera
Miotomas y ROT
Miotomas y ROT
Mide flección de cadera
Miotomas y ROT
Miotomas y ROT
Miotomas y ROT
rotuliano aquiliano
Nivel L4
Sale entre vertebra L4 y L5 por el foramen vertebral
Nivel L5
Miotoma de L5 es la elevación del dedo gordo y la abducción del pie, hecha por el glúteo medio
Nivel S1
Sale entre S1 y S2
Sindromes clínicos y diagnostico diferencial
• Síndrome dolor lumbar puro (SDLP)
• Síndrome dolor lumbociático (SDLC)
• Síndrome claudicación neural intermitente (SCNI)
• Síndrome de dolor lumbar atípico (SDLA) tiene que ver con la fibromialgia o cuadros psicolaborales
SDLP
• Localizado en zona lumbar
• Axial, uni o bilateral, en franja o cinturón
• Puede irradiarse a cefálico o caudal no más allá de pliegue glúteo
SDLP• La mayoría de las veces
responde a origen muscular mecánico sin mayor importancia (espasmos, contracturas)
• En caso de signos de alarma considerar espondilodiscitis, fracturas del cuerpo, tumores etc que afecten el esqueleto axial, se presenta el signo del taconeo.
SDLC
• Al dolor lumbar se agrega irradiación bajo el pliegue gluteo
• Definición sindromática, responde a 2 mecanismos muy distintos
SDLC p de prueba
Estimulo nociceptivo en estructuras de arco posterior.
Referencia dolorosa sobre rodilla.
Dolor esclerotógeno.
Irritación o compresión sobre raíz nerviosa.
Dolor sigue trayecto radicular.
Puede asociarse a parestesia, hipoestesia, paresia.Dolor referido, esclerotógeno, sinónimo de dolor
articular Dolor irradiado, radicular
SDLC
Lumbociática esclerotógena:• Origen más frecuente: articulación facetaria• Sinónimo de sindrome facetario• Dolor de carácter profundo mal definido uni o
bilateral referido hacia glúteos y cara posterior de muslo
Empieza el dolor al levantarse, cede con la ducha caliente, aumenta en posiciones mantenidas
SDLC
Lumbociática esclerotógena:
• Curso crónico progresivo o en crisis
• Dolor aumenta en posiciones mantenidas
• Alivia con movimiento
• Signos de irritación ciática negativos
SDLC
Lumbociática esclerotógena:• Manejo inicial con AINE, relajantes musculares,
reposo corto (largo es malo)• Kinesiterapia, fisioterapia, manejo de angustia y
stress (agrava y alarga el cuadro)• Infiltraciones facetarias o bloqueo facetario,
cuando no responde se queman las terminaciones nerviosas
• Cirugía
Bloqueo en fricción es la máxima expresión del dolor esclerotógeno, puede haber un pellizcamiento de la cápsula sinovial, no es grave
SDLC
Sinovitis facetaria en T2
SDLC
Lumbociática radicular:
• Manifestaciones claramente metaméricas
• Sigue trayecto radicular y las molestias son predominantemente distales
• Se asocia a alteraciones sensitivas, motoras, tróficas, de ROT
• Signos irritativos presentes
SDLC
Lumbociática radicular: 2 tipos
• IRRITATIVA o inflamatoria, muy dolorosa y con poco déficit
• COMPRESIVA o deficitaria, duele poco pero presenta mucho déficit
SDLC
Lumbociática radicular:
IRRITATIVA:
• Cambios inflamatorios de la raíz en relación a filtración de péptidos del DIV
• TEPE +++
• Sólo alteraciones sensitivas
• TRATAMIENTO MEDICO
SDLC
Lumbociática radicular
COMPRESIVA:• Dolor puede no ser tan
importante• Se agrega déficit sensitivo-
motor categórico• Compromiso mecánico neural• Principal causa: DIV
Hernia posterolateralQue comprime el foramenDe la raiz
SDLC
Lumbociática radicular:
PATOLOGIA DISCAL
• DIV es una estructura que sufre envejecimiento y desgaste especialmente últimos 2
• Sobre los 30 años > 80% tiene signos degenerativos incipientes
SDLC
Lumbociática radicular:
PATOLOGIA DISCAL• Deshidratación y pérdida de
altura• Fisuras y prolapsos anulares
TAC y RNM• Esclerosis de plataformas• Inestabilidad del segmento Rx
dinámica• Herniaciones TAC Y RNM
SDLCLumbociática radicular:
PATOLOGIA DISCAL• Hernia discal: salida de
material discal fuera de los límites de éste.
• Central, lateral, foraminal.• Contenida, extruida,
secuestrada
T1, T2 miden tiempo en la RNM, entre L4 y L5 se ve una fisura del anillo que va a Dar origen a una hernia
contenida extruidaSecuestrada, Produce mas compresiónY mas dolor
La hernia foraminal afecta la raíz no es la más tipica si no la posterolateral, y afectara a la raíz un nivel inferior
SDLC
Estudio HNP• Historia clínica• Examen físico• Imagen: Rx, TAC, RNM,
otros• Estudio electrofisiológico
evidencia signos de denervación de los miotomas
SDLC
Manejo HNP:Inicial conservador 4 a 6 semanas:• Reposo• Baja de peso• AINE-analgésicos-antineuríticos (pregabalina)• Relajantes musculares• Kinesiterapia-fisioterapia• Infiltración peridural con corticoides
SDLC
Manejo HNP:
Indicación quirúrgica: menos de 20%
• Curso desfavorable con fracaso de tratamiento médico??
• Déficit motor progresivo
• Dolor intratable
• Sd. Cauda equina (la única cirugía urgente)
SCNI
• Pacientes mayores de 60 años• Dolor radicular bilateral asociado a
parestesias y debilidad que limitan marcha
• Obliga al paciente a detenerse y adoptar posición en anteflexión, aumentando el diámetro del canal
• Aumenta con posición extensión de tronco incluso detenido
• Diagnóstico diferencial con vascular
Secundario a estenorraquis: estreches de columna
La persona con claudicación vascular se intensifica en subida, al contrario de la SCNI
SCNI
ESTENORRAQUIS:• Cualquier disminución del diámetro del conducto
raquídeo, central, lateral o foraminal, congenito,adquirido o ambas, producido por hueso o tejidos blandos.
• Central, foraminal, uni o multisegmentaria.
Simposium “definicion y clasificacion de las estenosis raquideas’ C.O.O.R. Vol XXXVII,89-105 :1985
• Raquiestenosis• Canal vertebral estrecho• Estenosis de canal / foraminal
Estructuras primarias que contribuyen a estenosis :
•Cuerpo vertebral•Faceta articular •Disco •Ligamento amarillo•Lamina
•Inestabilidad
Afecta el diámetro anteroposterios
Afecta ligamento amarillopropiocepción
SCNI
ESTENORRAQUIS:Causas• Primaria:
– Congénita – Degenerativa
• Secundaria:– Traumática– Tumoral– Infección– Metabólica, enf. Sistémica.
Congénita con daño del ligamentoPosterior, a los 30 empezará a claudicar
SCNI
ESTENORRAQUIS:
• La fisiopatología de la CNI poco clara, al parecer durante el ejercicio aumenta la demanda metabólica
• La extensión lumbar reduce el diámetro AP del canal
SCNI
ESTENORRAQUIS:
Examen Neurológico. – Examen neurológico normal en 18% (incluso
ROT y el signo de Lasegue negativo).– Son frecuentes la arreflexia o hiporreflexia
aquileana y la hiporreflexia rotuliana.– Es posible reproducir el dolor mediante
extensión lumbar.
SCNI
ESTENORRAQUIS:
Estudio:• Imagen: Rx, TAC,
RNM, mielografía.• Electrofisiológico• Rx dinámicas
Paciente en flexión, la columna está en Escalera, espondilolistesis
Estenorraquis Lumbar
Scanner – Habitualmente, muestra el
conducto con forma de “trébol”
– Medición de diámetros – Objetivar
• Hipertrofia ligamentos amarillos
• Artropatía de las facetas
• Protusión discal • Defecto del istmo
Estenorraquis Lumbar
• Resonancia– La RM muestra mejor
los tejidos blandos– Visualización directa
de los forámenes en sus proyecciones sagitales.
SCNI
ESTENORRAQUIS:
Manejo conservador inicial:• Compensar enfermedades crónicas• Mejorar capacidad física• Suspender tabaco• Baja de peso• AINES
SCNI
ESTENORRAQUIS:
Tratamiento quirúrgico:
• Pacientes jóvenes activos
• Síntomas rápidamente progresivos
• Pérdida de independencia
• Fracaso tratamiento médico
• Inestabilidad y/o deformidad asociada
SCNI
Se retiró el arco posterior, lo que le da más espacio al saco dural, se reforzó con tornillos pediculares
Banderas rojas: p de pruebaderivación urgente