Building Solid Clinical Basis Through Anesthesia Training 麻酔科で得る技術・知識は、

臨床医の基盤になる

患者安全財団準備委員会 委員長

笑顔のおうちクリニック 学習開発

東京慈恵会医科大学 麻酔科 非常勤講師

まつもと たかひろ

事例１

16 May 2014 PBLD @ JSA2014 2

背景１

• 初期研修医1年目

• 麻酔科でローテーション後

• 外科をローテーション中

• 左肺癌／左上葉切除術患者の術後管理中

16 May 2014 PBLD @ JSA2014 3

症例１、60代、男性

• 左上葉肺癌の診断で、左上葉切除術が行われた。

• 術中は手術・麻酔とも問題はなかった。

• 術後2日目、病棟看護師から、電話。

• 担当術後患者が蒼白で冷や汗をかいている。

• 心拍数150/min.、血圧70/40 mmHg

• 動脈血酸素飽和度93%, 呼吸数30/min

16 May 2014 PBLD @ JSA2014 4

心電図モニター波形

16 May 2014 PBLD @ JSA2014 5

この状態は心停止の危機か？

1. 全く思わない (0)

2. ほとんど思わない(20/100)

3. あまり思わない(40/100)

4. やや思う(60/100)

5. かなり思う(80/100)

6. 非常に強く思う(100)

PBLD @ JSA2014 6 16 May 2014

頻拍

不安定な頻拍

• 主要臓器血流の不安定を示す症状と兆候が、頻拍によって生じている。

安定な頻拍

• 主要臓器血流の不安定を示す症状と兆候が、頻拍によって生じていない

16 May 2014 PBLD @ JSA2014 7

症例１、60代、男性

• 左上葉肺癌の診断で、左上葉切除術が行われた。

• 術中は手術・麻酔とも問題はなかった。

• 術後2日目、病棟看護師から、電話。

• 担当術後患者が蒼白で冷や汗をかいている。

• 心拍数150/min.、血圧70/40 mmHg

• 動脈血酸素飽和度93%, 呼吸数30/min

16 May 2014 PBLD @ JSA2014 8

心筋の 血流低下

皮膚の 血流低下

肺の 血流低下

症例１、60代、男性

• 左上葉肺癌の診断で、左上葉切除術が行われた。

• 術中は手術・麻酔とも問題はなかった。

• 術後2日目、病棟看護師から、電話。

• 担当術後患者が蒼白で冷や汗をかいている。

• 心拍数150/min.、血圧70/40 mmHg

• 動脈血酸素飽和度93%, 呼吸数30/min

16 May 2014 PBLD @ JSA2014 9

心筋の 血流低下

皮膚の 血流低下

肺の 血流低下

この状態は、 不安定頻拍

あなたは、直ちに 何らかの処置をすべきか

1. 全く思わない (0)

2. ほとんど思わない(20/100)

3. あまり思わない(40/100)

4. やや思う(60/100)

5. かなり思う(80/100)

6. 非常に強く思う(100)

PBLD @ JSA2014 10 16 May 2014

この研修医は直ちに、 同期カルディオバージョン

実施して、心停止を避けました。 彼女は麻酔科ローテーション中、

頻脈アルゴリズムを 学んでいました。

16 May 2014 PBLD @ JSA2014 11

頻脈の治療

• 不安定な頻拍

– 同期カルディオバージョン

– アデノシン

• 安定した頻拍

– バルサルバ手技

– アデノシン

16 May 2014 PBLD @ JSA2014 12

同期カルディオバージョン 安全・確実に実施できますか？

1. 全く思わない (0)

2. ほとんど思わない(20/100)

3. あまり思わない(40/100)

4. やや思う(60/100)

5. かなり思う(80/100)

6. 非常に強く思う(100)

PBLD @ JSA2014 13 16 May 2014

不安定頻脈・ 症候性徐脈は

心停止につながる

16 May 2014 PBLD @ JSA2014 14

研修医期間に 不安定頻脈・症候性徐脈を

心停止にしない処置の訓練をすべき

1. 全く思わない (0)

2. ほとんど思わない(20/100)

3. あまり思わない(40/100)

4. やや思う(60/100)

5. かなり思う(80/100)

6. 非常に強く思う(100)

PBLD @ JSA2014 15 16 May 2014

事例２

16 May 2014 PBLD @ JSA2014 16

背景２

• あなたは、初期研修医2年目。

• 小児科ローテーション中。

• 初期研修1年目に1ヶ月、麻酔科研修済み。

16 May 2014 PBLD @ JSA2014 17

症例２、11ヶ月、男児

• ６日前、痙攣と意識消失あり、緊急入院。

• 入院中は上記症状なかったが、活気がなかった。

• 一旦退院予定となった。

• 退院前日、脳波検査実施。

• 鎮静剤を投与して、脳波検査行い、終了直前に呼吸停止。

• バッグマスク換気中、心停止。心肺蘇生術実施。

16 May 2014 PBLD @ JSA2014 18

あなたの目指す「鎮静」は、 様々な状況になる

16 May 2014 PBLD @ JSA2014 19

あなたの目指す「鎮静」は、 様々な状況になる

16 May 2014 PBLD @ JSA2014 20

刺激があっても目覚めない、 呼吸・循環も安定した

理想的鎮静、を目指すけど

あなたの目指す「鎮静」は、 様々な状況になる

16 May 2014 PBLD @ JSA2014 21

刺激があっても目覚めない、 呼吸・循環も安定した

理想的鎮静、を目指すけど

「理想的な鎮静化」 あなたは、高い確率で出来ますか？

1. 全く思わない (0)

2. ほとんど思わない(20/100)

3. あまり思わない(40/100)

4. やや思う(60/100)

5. かなり思う(80/100)

6. 非常に強く思う(100)

PBLD @ JSA2014 22 16 May 2014

「理想的鎮静化」は、ほぼ不可能。

通常、 鎮静不足・鎮静過剰

16 May 2014 PBLD @ JSA2014 23

鎮静過剰で起こる患者危険に 対応できますか？

1. 全く思わない (0)

2. ほとんど思わない(20/100)

3. あまり思わない(40/100)

4. やや思う(60/100)

5. かなり思う(80/100)

6. 非常に強く思う(100)

PBLD @ JSA2014 24 16 May 2014

この後この病院では小児科医の

鎮静技能向上へ、 麻酔科で訓練が 始まった。

16 May 2014 PBLD @ JSA2014 25

小児科医の安全な鎮静技能訓練

• 呼吸抑制への対応

– 頭部挙上・顎先挙上

– マスク換気

– ラリンジアル・マスク

– 気管挿管

• 循環抑制への対応

– 昇圧薬、カテコラミン

– 輸液管理

16 May 2014 PBLD @ JSA2014 26

安全な鎮静のための 呼吸管理・循環管理を身につけたい

1. 全く思わない (0)

2. ほとんど思わない(20/100)

3. あまり思わない(40/100)

4. やや思う(60/100)

5. かなり思う(80/100)

6. 非常に強く思う(100)

PBLD @ JSA2014 27 16 May 2014

患者安全技能

16 May 2014 PBLD @ JSA2014 28

医療はどれほど危険か? (Leapeより改変)

1

10

100

1000

10000

100000

1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000

危険

(>1/1000)

やや危険 超安全

(<1/100K)

バンジー

ジャンプ

登山

運転

化学工場

チャーター便

定期便

航空機

欧州鉄道

原子力発電

危険率（何人に１人遭遇するか）

年間死亡者総数

16 May 2014 29 PBLD @ JSA2014

医療はどれほど危険か? (Leapeより改変)

1

10

100

1000

10000

100000

1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000

1: 危険・

死者多数 3:まあ安全・

死者かなり

５：超安全・

死者少数

2: 危険・

死者少数 4: まあ安全・死者少数

危険率（何人に１人遭遇するか）

年間死亡者総数

16 May 2014 30 PBLD @ JSA2014

医療は、どれほど安全ですか？

1. 危険・死者多数

2. 危険・死者少数

3. まあ安全・死者かなり

4. まあ安全・死者少数

5. 超安全・死者少数

PBLD @ JSA2014 31 16 May 2014

医療は危険 (Leapeより改変)

1

10

100

1000

10000

100000

1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000

危険

(>1/1000)

まあまあ

超安全

(<1/100K)

バンジー

ジャンプ

登山

運転

化学工場

チャーター便

定期便

航空機

欧州鉄道

原子力発電

危険率（何人に１人遭遇するか）

年間死亡者総数

16 May 2014 32 PBLD @ JSA2014

医療は危険 (Leapeより改変)

1

10

100

1000

10000

100000

1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000

危険

(>1/1000)

まあまあ

超安全

(<1/100K)

医療

バンジー

ジャンプ

登山

運転

化学工場

チャーター便

定期便

航空機

欧州鉄道

原子力発電

危険率（何人に１人遭遇するか）

年間死亡者総数

16 May 2014 33 PBLD @ JSA2014

医療は危険 (Leapeより改変)

1

10

100

1000

10000

100000

1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000

危険

(>1/1000)

まあまあ

超安全

(<1/100K)

医療

バンジー

ジャンプ

登山

運転

化学工場

チャーター便

定期便

航空機

欧州鉄道

原子力発電

危険率（何人に１人遭遇するか）

年間死亡者総数

16 May 2014 34 PBLD @ JSA2014

推定：日本の医療

医療は危険 (Leapeより改変)

1

10

100

1000

10000

100000

1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000

危険

(>1/1000)

まあまあ

超安全

(<1/100K)

医療

バンジー

ジャンプ

登山

運転

化学工場

チャーター便

定期便

航空機

欧州鉄道

原子力発電

危険率（何人に１人遭遇するか）

年間死亡者総数

16 May 2014 35 PBLD @ JSA2014

数字は、米国科学アカデミー医学研究所の推計値。 日本では 医療事故調査会（森功ら）が 年間死亡数が3万人から4万人と推定

推定：日本の医療

ノンテクニカル・スキル (Non-Technical Skills)ご存じですか？

1. 全く知らない

2. ほとんど知らない

3. どちらでもない

4. かなり知っている

5. とてもよく知っている

16 May 2014 PBLD @ JSA2014 36

• 1977年3月27日，Los Rodeos空港 (スペイン)

• Pan Am機とKLM機が滑走路衝突 – 583名死亡

• 事故原因は航空技能や知識ではなかった

• 事故原因 – 管制とのコミュニケーション

– チームワーク，リーダーシップ

– 意思決定

– 疲労

航空機事故分析

16 May 2014 37 PBLD @ JSA2014

• 1977年3月27日，Los Rodeos空港 (スペイン)

• Pan Am機とKLM機が滑走路衝突 – 583名死亡

• 事故原因は航空技能や知識ではなかった

• 事故原因 – 管制とのコミュニケーション

– チームワーク，リーダーシップ

– 意思決定

– 疲労

航空機事故分析

16 May 2014 38 PBLD @ JSA2014

• 1977年3月27日，Los Rodeos空港 (スペイン)

• Pan Am機とKLM機が滑走路衝突 – 583名死亡

• 事故原因は航空技能や知識ではなかった

• 事故原因 – 管制とのコミュニケーション

– チームワーク，リーダーシップ

– 意思決定

– 疲労

航空機事故分析

16 May 2014 39 PBLD @ JSA2014

• 1977年3月27日，Los Rodeos空港 (スペイン)

• Pan Am機とKLM機が滑走路衝突 – 583名死亡

• 事故原因は航空技能や知識ではなかった

• 事故原因 – 管制とのコミュニケーション

– チームワーク，リーダーシップ

– 意思決定

– 疲労

航空機事故分析

16 May 2014 40 PBLD @ JSA2014

• 1977年3月27日，Los Rodeos空港 (スペイン)

• Pan Am機とKLM機が滑走路衝突 – 583名死亡

• 事故原因は航空技能や知識ではなかった

• 事故原因 – 管制とのコミュニケーション

– チームワーク，リーダーシップ

– 意思決定

– 疲労

航空機事故分析

16 May 2014 41 PBLD @ JSA2014

ノンテクニカル スキル

ノンテクニカルスキル(NTS)

• 欧州民間航空機関で最初に用いられた

• 定義：テクニカルスキルを補う – 認識的技能，

– 社会的技能，

– そして人材技能

– 安全と効果的パフォーマンスに寄与するもの．

• テクニカルスキルを増強させるスキル – NTSの欠如は過ちの可能性を増加させる

– （ Flin, R. BJA 105; 38-44 , 2010）

16 May 2014 PBLD @ JSA2014 42

あらゆる職種に必要な技能

• どのような職種でも、２種類のスキル（技能）を適格に身につけることが要求される

• テクニカル・スキル

– その職種ならではの専門技能

– 仕事のための技能

• ノンテクニカル・スキル

– 特定の職種を超えた一般技能

– 安全のための技能

16 May 2014 PBLD @ JSA2014 43

医療事故の主原因も， ノンテクニカルスキルの誤り

• 入院患者の約10％に医療過誤 – コミュニケーション不全，チームワーク破綻，意志決定の遅れによる

– Flin R, et al. p4, Safety at the Sharp End, Ashgate

• 日本での医療過誤（約3300例）の原因 – 確認を怠った：約15％

– 観察を怠った：約15％

– 判断を誤った：約15％

– 『医療事故情報収集等事業第２０回報告書』

16 May 2014 PBLD @ JSA2014 44

英国議会の患者安全対策

• 現状：英国の病院内死亡が多い．

• 対策は４つ．

– ノンテクニカルスキル訓練

– 臨床薬剤師必要

– 診断スキル向上

– 根本原因分析の応用

16 May 2014 PBLD @ JSA2014 45

このレポートの結論： 英国では医師ノンテクニカルスキルの教育を必須化

ついに、世界保健機関 (WHO) が 患者安全教育を推進しはじめた

16 May 2014 PBLD @ JSA2014 46

医療者が求めてきたこと

16 May 2014 PBLD @ JSA2014 47

新人

中堅 熟達者

専門職 知識技能

時間

知識・技能レベル

医療は危険 (Leapeより改変)

1

10

100

1000

10000

100000

1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000

危険

(>1/1000)

まあまあ

超安全

(<1/100K)

医療

バンジー

ジャンプ

登山

運転

化学工場

チャーター便

定期便

航空機

欧州鉄道

原子力発電

危険率（何人に１人遭遇するか）

年間死亡者総数

16 May 2014 48 PBLD @ JSA2014

専門職の知識と高い技術を追究しても、 患者安全は取り残されました。

患者安全のために、目指すこと

16 May 2014 PBLD @ JSA2014 49

新人

中堅 熟達者

専門職 知識技能

時間

知識・技能レベル

中堅 熟達者

ノンテクニカルスキル

患者安全な 医療の基本は、

あなたの医師人生の いつ、

身につけますか？ 16 May 2014 PBLD @ JSA2014 50

患者安全な医療者になるための 知識・技能を身につけたい

1. 全く思わない (0)

2. ほとんど思わない(20/100)

3. あまり思わない(40/100)

4. やや思う(60/100)

5. かなり思う(80/100)

6. 非常に強く思う(100)

PBLD @ JSA2014 51 16 May 2014

Take Home Messages

• 麻酔科での訓練で、以下が身につきます

– 急変時への対応

– 過剰鎮静・不足な鎮静への対応

• 大切なのは、ノンテクニカルスキル

– 患者安全技能として中堅以降で必須技能

– 初心者から訓練を開始しよう

• 麻酔修得だけでなく、患者安全医師技能を

16 May 2014 PBLD @ JSA2014 52