Amibiasis en León, Nicaragua:sobrediagnóstico y sobretratamiento.

Byron Leiva MSc., PhD.Departamento de Microbiología y ParasitologíaFacultad de Ciencias MédicasUNAN- León

Entamoeba histolytica E. histolytica es la ameba causante de la

disentería amebiana. Es indistinguible morfológicamente de E.

dispar La patogenicidad en E. histolytica se debe

a la presencia de la lecitina de galactosa-galactosamina en la superficie de los trofozoito, responsables de la adhesión a las células intestinales.

Es más frecuentemente en la región ileocecal del intestino grueso.

Ciclo de vida de Entamoeba histolytica

Actualmente el hallazgo de amebas en heces plantea la interrogante: ¿esEntamoeba histolytica o Entamoeba dispar?

Entamoeba moshkovskii

Tshalaia in 1941, Moscow, sewage.Dreyer in 1961, Laredo TX, human.(E. histolytica like laredo)

Patología

Ulceras intestinales como cráteres o frascos que son debidas a la degradación enzimática del tejido

La infección puede dar como resultado una apendicitis, perforaciones, granulomas, pseudopólipos.

Síntomas

Agudos: Disentería frecuente (5 a 10 veces) con mucosa necrótica y dolor abdominal.

Crónicos: Episodios recurrentes de disentería (moco y sangre en las heces). Pueden presentarse disturbios intestinales y constipación.

Tratamiento La OPS / OMS recomienda que, cuando sea posible, E.

histolytica debe ser diferenciada de especies morfológicamente similares y se trata adecuadamente.

Si E. dispar es la única especie identificada, entonces no hay tratamiento y deben buscarse otras causas.

La OPS / OMS recomienda interrumpir el tratamiento de pacientes asintomáticos, cuando sólo un diagnóstico morfológico de la materia fecal está disponible (es decir, E. histolytica / E. dispar / E. moshkovskii).

La infección asintomática intestinal con E. histolytica deben ser tratados con amebicidas luminales, como la paromomicina y furoate de diloxanida. Un curso de 10 días a 30 mg / kg por día (dividido en 3 dosis diarias) es típico.

En la enfermedad invasora intestinal y extraintestinal son procesos anaeróbicos y deben ser tratados con amebicidas tejidos, como el 5 - nitroimidazoles (por ejemplo, metronidazol), que son fácilmente absorbidos en sangre, (750 mg, 3 veces al día, durante 5-10 días)

Métodos de diagnóstico

MicroscópicoMicroscópico

Fresco: - Solución salina y lugol- SAF(Sodium acetate-acetic acid formalin)- Formalin-ethyl acetate sedimentation

E.histolytica/E.dispar 40X

8 m

Entamoeba hartmanni 40X Entamoeba coli 40 X

Tinciones: Hematoxilina Entamoeba histolytica

QuisteTrofozoito

Ziehl Neelsen

Cryptosporidium

Método enzimático:

Inmunocromatografía: Detección de antígenos específico

Anticuerpos monoclonales anti-adhesina.(N-acetil-D-glactosamine-lectina)

Triage

Adesina

ELISA

Molecular : PCR

E. dispar

E. histolytica

Extracción de ADN

QIAamp DNA mini Kit

Una parte de heces + 4 etanol

Estudio realizado en León

Resultados

Parasitos detectados

Centros salud Dpto. de Microbiologia

Directo Directo Otros*

N  (%) N  (%) N  (%)

Protozoan

Blastocystis hominis 24 (18) 47 (35) 44(32.8)

2

Cryptosporidium sp. 0 (0) 0 (0) 1 (0.7)3

Cyclospora cayetanensis 0 (0) 0 (0) 3 (2.2)3

Dientamoeba fragilis 0 (0) 0 (0) 3 (2.2)2

E. histolytica/E. dispar 32 (24) 6 (4,5) 8 (6)2

Giardia intestinalis 18 (13.4) 21 (15,7) 22(16.4)

2

Isospora belli 0 (0) 0 (0) 1 (0.7)3

Helminths

Ascaris lumbricoides 5 (3.7) 3 (2.2) 5 (3.7)1

Hymenolepis nana 0 (0) 3 (2.2) 8 (6)1

Trichuris trichiura 3 (2.2) 7 (5.2) 7 (5.2)1*Formalin-ethyl acetate sedimentation technique 1, Iron Hematoxylin staining2 and modified Ziehl- Neelsen staining3

Comparación de examen microscópico de las heces en centros de salud y Departamento de Microbiología, UNAN-

León.

Examen microscópico Entamoeba histolytica/E. dispar y PCR, en un grupo de pacientes con diarrea y grupo control

Grupo de con diarreaN= 134

Grupo controlN= 480

Especies (PCR)Ex.

Microscópico =8

Ex. Microscópico

=58

Entamoeba dispar 10 (7.5%) 34 (8%)

Entamoeba histolytica

2 (1.5%) 3 (0.6%)

Total 12 37

2 Centros de saludExpediente de100 pacientes:Con síntomas intestinales, edad, examen microscópico de heces

Estudio retrospectivo

Sorediagnóstico y sobretratamiento

Estudio de Control de calidad

15 laboratorios de Centros de salud, del

Dpto. de León

Estudio de Control de Calidad:Panel de 10 muestras con parásitos intestinales

No. Parasitos

01 Quistes de Endolimax nana

02 Huevos de Trichuris trichiura

03 Quistes de Giardia intestinalis

04 Huevos de Ascaris lumbricoides

05 Huevos deTaenia sp.

06 Quistes de Entamoeba coli

07 Huevos de Hymenolepsis nana

08 Quistes Entamoeba histolytica / E. dispar

09 Negativo

10 Quistes de Entamoeba hartmanni

Resultados

Control de calidad en 15 laboratorios en el Dpto. de León

Parasitos V. positivo False (+)

E. histolytica/E. dispar 15 15

Entamoeba hartmanni 1 0

Endolimax nana 7 2

Taenia sp. 6 1

Giardia intestinalis 11 1

Entamoeba coli 12 1

Trichuirs trichiura 13 1

Ascaris lumbricoides 14 1

Hymenolepsis nana 14 0

Fracaso en la identificación de parásitos

Evaluación de condiciones de trabajo en 15 laboratorios del departamento de León

Parámetros evaluados N= 15 (%)

Trabajo permanente en coproparasitología

7(47)

Figuras y libros en el laboratorio

8 (53)

Grado académico de Lic. 1 (7)

Ocular micrométrico 0 (0)

Uso de Iodo, en examen general

13 (87)

Grado de profesionalidad de los encargados de realizar examen parasitológico

5, 33%

7, 47%

2, 13%

1, 7%

auxilar técnico medio técnico superior licenciado

Tratamientos con drogas anti-parasitarias en 100 pacientes con síntomas gastro intestinales en dos centros de salud

DrogaE. histolytica/E. dispar

Otros* parasito

No ex.microsc Tota

l

Metronidazol 23 12 21 56

Albendazol 0 15 17 32

Tinidazol 5 0 2 7

Metro+Alb. 4 0 0 4

Tinida+Alb. 0 0 1 1

Total 32 27 41 100

*G. intestinalis 9

Tratamientos con drogas anti-parasitarias en 100 pacientes con síntomas gastro intestinales en dos centros de salud

DrogaE. histolytic/E. dispar

Otros* parasito

No Ex.microsco Total

Metronidazol 23 12 21 56

Albendazol 0 15 17 32

Tinidazol 5 0 2 7

Metro+Alb. 4 0 0 4

Tinida+Alb. 0 0 1 1

Total 32 27 41 100

Sobre tx.** 30 ? 21 51+

*G. intestinalis 9 ** Estimado

Conclusiones

En los laboratorios de centros de salud, hay confusion de E. histolytica/E. dispar con otras amebas

Los helmintos son mejor identificados que los protozoos.

Todos los pacientes fueron tratados con algun antiparasitario

El uso de metronidazol fue en un 56% de los pacientes

Consecuencias del sobrediagnostico

Mal manejo de pacientes con problemas intestinales

Desarrollo de resistencia En parásitos y bacterias

Alteración de la flora normal

Efectos colaterales del tratamiento

Impacto económico Metronidazol/Tinidazol costo 70.000 US dólar/año en

León

Seminario personal de laboratorio clínico, Dpto. Leon.

UNAN-León - 200 años