Trastornos de la Ansiedad

Instituto Politécnico nacional Escuela Nacional de Medicina y homeopatía

Equipo.2:• Cisneros Palacios Julio Cesar• Hernández Romero Leonardo• Herrera Márquez Flor Ariadna

• Pedraza Nuñez Yuritzi• Ramírez Luis Álvarez

• Sanchez Hidalgo Eduardo

ANSIEDADEs un estado emocional displacentero que se

acompaña de cambios somáticos y psíquicos que pueden presentarse como una reacción adaptativa, o como síntoma o síndrome que acompaña a diversos

padecimientos médicos y psiquiátricos.

Ansiedad patológica • Es patológica por su presentación

irracional, ya sea por que el estimulo esta ausente, la ansiedad es excesiva con relación al estimulo o la duración es injustificadamente prologada y la recurrencia inmotivada, generando un grado evidente de disfuncionalidad en la persona.

Sensaciones somaticas Psiquicas Aumento de la tensión muscular Intranquilidad Mareos Inquietud Sudoración NerviosismoFluctuaciones de la presión arterial Preocupación excesivaPalpitaciones Deseos de huirTaquicardia

La ansiedad afecta los procesos mentales, tiende a producir distorsiones de la percepción de la realidad del entorno y de si mismo, interfiriendo con la capacidad de análisis y afectando evidentemente la funcionalidad del individuo.

Fisiopatología

Fisiología del SNCGABA (Acido Gamma Amino Butirico)

GABA• El ácido gamma amino butírico (GABA) es considerado

el neurotransmisor inhibitorio por excelencia en el Sistema Nervioso Central, el cual está implicado en una serie de diversas patologías

GABA• Existen 3 Tipos de receptores Gaba• A,B,C

Clasificación

Crisis de Angustia (Panic Attack) Agorafobia

Agorafobia sin Historia de Trastorno

de Angustia

Trastorno de Angustia sin agorafobia

Fobia Especifica

Fobia Social

Trastorno Obsesivo- Compulsivo

Trastorno de ansiedad debido a una

enfermedad medica

Trastorno por ansiedad

generalizada

Trastorno por estrés agudo

Trastorno por estrés postraumático

Ansiedad inducido por sustancias

Trastorno de ansiedad no

especificado

Crisis De Angustia • Se caracteriza por la aparición súbita de síntomas de

aprensión, miedo pavoroso o terror, acompañados habitualmente de sensación de muerte inminente. Durante estas crisis también aparecen síntomas como falta de aliento, palpitaciones, opresión o malestar torácico, sensación de atragantamiento o asfixia y miedo a «volverse loco» o perder el control.

Agorafobia • Se caracteriza por la aparición de ansiedad o

comportamiento de evitación en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil (o embarazoso), o bien donde sea imposible encontrar ayuda en el caso de que aparezca en ese momento una crisis de angustia o síntomas similares a la angustia.

Trastorno de Angustia sin agorafobia • Se caracteriza por crisis de angustia recidivantes e

inesperadas que causan un estado de permanente preocupación al paciente. El trastorno de angustia con agorafobia se caracteriza por crisis de angustia y agorafobia de carácter recidivante e inesperado

Fobia especifica • Se caracteriza por la presencia de ansiedad

clínicamente significativa como respuesta a la exposición a situaciones u objetos específicos temidos, lo que suele dar lugar a comportamientos de evitación .

Fobia Social• Se caracteriza por la presencia de ansiedad

clínicamente significativa como respuesta a ciertas situaciones sociales o actuaciones en público del propio individuo, lo que suele dar lugar a comportamientos de evitación

Trastorno Obsesivo - Compulsivo • Se caracteriza por obsesiones (que causan ansiedad y

malestar significativos) y/o compulsiones (cuyo propósito es neutralizar dicha ansiedad).

Trastorno por estrés postraumático • Se caracteriza por la reexperimentación de

acontecimientos altamente traumáticos, síntomas debidos al aumento de la activación (arousal) y comportamiento de evitación de los estímulos relacionados con el trauma.

Trastorno por estrés agudo• Por síntomas parecidos al trastorno por estrés

postraumático que aparecen inmediatamente después de un acontecimiento altamente traumático.

Trastorno de ansiedad generalizada • Se caracteriza por la presencia de ansiedad y

preocupaciones de carácter excesivo y persistente durante al menos 6 meses.

Trastornos de Ansiedad debido a una enfermedad.Se caracteriza por síntomas prominentes de ansiedad que se consideran secundarios a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad subyacente

Ansiedad inducidas por sustancias • se caracteriza por síntomas prominentes de ansiedad

que se consideran secundarios a los efectos fisiológicos directos de una droga, fármaco o tóxico

Signos y Síntomas

EXPRESIONES FOLKLORICAS DE LOS SINTOMAS DE ANSIEDAD COMO SINTOMA "Nervios“ "Ansias“ "Silicio“

• ATAQUES DE PANICO• "Ataque de nervios" • "Requintamiento de nervios“• "Desatino“• "Se me hiela la sangre"

• SINTOMAS SOMATICOS DE ANSIEDAD• "Pasionsita" (opresión precordial u occipital) • "Dolama" (dolor muscular difuso con características

tensionales) • ”Dolor de cerebro" (nucalgia)

Crisis de angustia (panic attack)Los 13 síntomas somáticos o cognoscitivos vienen constituidos por 1. palpitaciones2. sudoración, 3. temblores o sacudidas4. sensación de falta de aliento o ahogo,5. sensación de atragantarse,6. opresión o malestar torácicos,7. náuseas o molestias abdominales,8. inestabilidad o mareo (aturdimiento), 9. desrealización o despersonalización,10. miedo a perder el control o «volverse loco»,11. miedo a morir, 12. Parestesias13. escalofríos o sofocaciones. Las crisis que reúnen los restantes criterios, pero presentan menos de 4 de estos síntomas, se denominan crisis sintomáticas limitadas.

Agorafobia A)Los temores agorafóbicos suelen estar relacionados con

un conjunto de situaciones características, entre las que se incluyen estar solo fuera de casa; mezclarse con la gente o hacer cola; pasar por un puente, o viajar en autobús, tren o automóvil.

B)El comportamiento de evitación de estas situaciones puede conducir a un deterioro de la capacidad para efectuar viajes de trabajo o para llevar a cabo las responsabilidades domésticas (p. ej., ir al supermercado, llevar los niños al médico).

• C) El diagnóstico diferencial entre la agorafobia y la fobia social o específica y el trastorno de ansiedad por separación grave puede ser difícil, ya que todas estas entidades se caracterizan por comportamientos de evitación de situaciones específicas.

Trastorno de angustia (panic disorder)• (a) inquietud persistente ante la posibilidad de tener

más crisis • (b) preocupación por las implicaciones de la crisis o sus

consecuencias (por ej., perder el control, sufrir un infarto de miocardio, «volverse loco») • (c) cambio significativo del comportamiento relacionado

con las crisis

Fobia específica• A. Temor acusado y persistente que es excesivo o

irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos (p. ej., volar, precipicios, animales, administración de inyecciones, visión de sangre).• B. La exposición al estímulo fóbico provoca casi

invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinada.

• C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional.• D. La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a

costa de una intensa ansiedad o malestar• E. Los comportamientos de evitación, la anticipación

ansiosa, o el malestar provocados por la(s) situación(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o académicas) o sociales,

Fobia social• A. Temor acusado y persistente por una o más

situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás.

• B. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional

• C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional.

• D. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos.

• E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en público temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo

Trastorno obsesivo-compulsivo• Las obsesiones se definen por:• (1) pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y

persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos.• • (2) los pensamientos, impulsos o imágenes no se

reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real.

• (3) la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos.

• (4) la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento)

• Las compulsiones se definen por:• comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en

orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio).

• estos comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos.

Trastorno por estrés postraumático • La característica esencial del trastorno por estrés

postraumático es la aparición de síntomas característicos que sigue a la exposición a un acontecimiento estresante y extremadamente traumática.

• El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más).

• Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más).

• Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o más).

• Especificar si:• Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses.

• Crónico: si los síntomas duran 3 meses o más.

Trastorno por estrés agudo • La persona ha estado expuesta a un acontecimiento

traumático en el que han existido.• Durante o después del acontecimiento traumático, el

individuo presenta tres (o más).• El acontecimiento traumático es reexperimentado

persistentemente en al menos una de estas formas: imágenes, pensamientos, sueños, ilusiones, episodios de flashback recurrentes o sensación de estar reviviendo la experiencia, y malestar al exponerse a objetos o situaciones que recuerdan el acontecimiento traumático.

• Evitación acusada de estímulos que recuerdan el trauma.

• Síntomas acusados de ansiedad o aumento de la activación (arousal) (p. ej., dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentración).

Trastorno de ansiedad generalizada • A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva)

sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan más de 6 meses.

• B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación.

• C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido más de 6 meses).

Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica• A. La ansiedad prominente, las crisis de angustia o las

obsesiones o compulsiones predominan en el cuadro clínico.

• B. A partir de la historia clínica, de la exploración física o de las pruebas de laboratorio se demuestra que las alteraciones son la consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica.

• C. Estas alteraciones no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental

• D. Estas alteraciones no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.

• E. Estas alteraciones provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Trastorno de ansiedad inducido por sustancias• La ansiedad de carácter prominente, las crisis de

angustia o las obsesiones o compulsiones predominan en el cuadro clínico.

• La alteración provoca un malestar clínciamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Trastorno de ansiedad no especificado• 1. Trastorno mixto ansioso-depresivo: síntomas de

ansiedad y depresión clínicamente significativos, aunque no se cumplen los criterios diagnósticos de un trastorno del estado de ánimo específico ni de un trastorno de ansiedad específico.

• 2. Síntomas de fobia social clínicamente significativos relacionados con el impacto social provocado por una enfermedad médica o un trastorno mental (p. ej., enfermedad de Parkinson, enfermedades dermatológicas, tartamudez, anorexia nerviosa, trastorno dismórfico corporal). • 3. Situaciones en las que el clínico confirma la presencia

de un trastorno de ansiedad, pero le resulta imposible determinar si es de carácter primario, debido a enfermedad médica o inducido por sustancias.

TRATAMIENTO

Farmacológico. No farmacológico.

• El tratamiento farmacológico de los trastornos de ansiedad tiene como objetivo aliviar los síntomas, prevenir las recaídas, evitar las secuelas y restaurar la funcionalidad premórbida en el paciente; todo ello con la mayor tolerabilidad posible hacia la medicación.

• Se debe considerar antes de prescribir el tratamiento farmacológico:

• Edad del paciente• Tratamiento previo• Riesgo de intento suicida o abuso• Tolerancia• Posibles interacciones con otros medicamentos• Posibilidad de estar embarazada• Preferencia del paciente• Costos.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

FARMACOLOGIA PARA TRASTORNOS DE ANSIEDAD

• Antidepresivos:Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs)Inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSNs)Antidepresivos tricíclicos (ATC)Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAOs)• Benzodiacepinas:Benzodiacepinas de alta potenciaOtros agentes:BetabloqueantesAnticonvulsivantes o antirrecurrenciales

BENZODIACEPINAS

• Clonazepán • vida media larga• menor tolerabilidad

• especialmente por la sedación

• Alprazolám • Mejor tolerabilidad• vida media corta (mayor número de dosis)• síndromes de rebote

PROS Y CONTRAS DE LA TERAPIA CONBENZODIACEPINAS

PROS CONTRAS

• Efectivas para el tratamiento * Sedación inicial de la ansiedad• Respuesta terapéutica *Dificultades en la casi inmediata discontinuación

•Bien toleradas * Abuso potencial en predispuestos

• Rápido ajuste de dosis * No efectivas para posible tratar la depresión

en comorbilidad• Pueden ser utilizadas según necesidad para tratar la ansiedad situacional

BENZODIACEPINAS

• Aspectos positivos• Rápida atenuación de síntomas• Efecto antipanicoso inmediato• Mayor efecto a nivel físico

• Aspectos negativos• Riesgo de dependencia en predispuestos y de tratamientos por

tiempo indeterminado• Efectos adversos : sedación, trastornos amnésicos• Dificultades en la discontinuación• No mejora la depresión y puede favorecer su aparición

Antidepresivos Tricíclicos

• De mayor a menor efecto sedativo

• Amitriptilina• Clomipramina• Imipramina• Desipramina

Antidepresivos Tricíclicos

• Amitriptilina 25 a 100 mg/d• Clomipramina 25 a 100 mg/d (salvo en el

caso del

TOC en el que se llega a 250mg/d))• Imipramina 10 a 50 mg/d• Desipramina 15 a 30 mg/d

Antidepresivos Tricíclicos

• Aspectos positivos• Efecto antipanicoso, antiobsesivo y antidepresivo (sedativo

o desinhibidor según el fármaco)• Acción sobre componentes cognitivos disfuncionales• Generan menor dependencia psíquica que los ansiolíticos• Más económicos que los nuevos antidepresivos

• Aspectos negativos• Efectos adversos mas riesgosos que los de los ISRS• Mayores contraindicaciones que los ISRS

Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA

ArritmiasMareosHipotensión Ortostática

SedaciónSomnolenciaAumento de peso

Taquicardia Visión BorrosaSequedad bucalConstipaciónRetención urinariaDisfunción Cognitiva

CefaleaNauseasDisfunción sexual

MidriasisTemblorSudoraciónTaquicardia

ATC

AATAAsociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

• De mayor a menor efecto sedativo

• Paroxetina• Citalopram• Sertralina• Fluvoxamina• Fluoxetina

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIONDE SEROTONINA

(ISRSs)

Comenzar de a poco para minimizar la ansiedad

Citalopram (20 – 60 mg/d, iniciar con 10 mg / d )

Fluoxetina (20 – 80 mg/d, iniciar con 10 mg / d )

Fluvoxamina (50 – 300 mg/d, iniciar con 25 mg / d )

Paroxetina (20 – 60 mg/d, iniciar con 10 mg / d )

Sertralina (50 – 200 mg/d, iniciar con 25 mg /d )

Tratamiento del TOC: PsicofármacosDroga Dosis efectiva Dosis altas

mínima (mg) típicas (mg)Clomipramina ? 250Fluoxetina 40 80Sertralina ? 200Paroxetina 40 60Fluvoxamina ? 300

La imipramina reduce los síntomas depresivos en pacientes con TOC pero no mejora los síntomas obsesivos en pacientes con TOC deprimidos y no deprimidos.

Cada ISRS tiene un perfil único con múltiples acciones farmacológicas, las cuales pueden explicar las diferencias en eficacia y tolerabilidadobservadas de un agente a otro y entre los distintos pacientes

Su denominación ha tendido a oscurecer el hecho de que la mayoríade ellos tiene afinidades secundarias sobre otros receptores yenzimas que pueden influir en su acción global

Inhibidores selectivos de la receptación de serotonina (ISRS)

Inhibidores selectivos de la receptación de serotonina (ISRS)• Aspectos positivos

• Efecto antipanicoso, antifóbico social, antiobsesivo y antidepresivo. • Acción sobre componentes cognitivos disfuncionales • El efecto ansiolítico que a veces no es dependiente de su acción

sedativa• Amplio margen de seguridad en sobredosis• Generan menor dependencia psíquica que los ansiolíticos

• Aspectos negativos• Inicio de acción demorada• Frecuente aumento de la ansiedad en el inicio• Efectos adversos: cefalea, mareos, gastrointestinales, y sexuales• Más caros que los antidepresivos tricíclicos

Los efectos adversos se pueden presentar

en el inicio del tratamiento (efectos inmediatos)

varios días después del inicio (efectos mediatos)

al final del tratamiento (efectos por la supresión del

fármaco)

Los efectos adversos observados días después del inicio del tratamiento, bloqueo de:

Receptores Colinérgicos muscarínicos:boca secavisión borrosaretención urinariaconstipacióntaquicardia

Receptores Histaminérgicos H1:sedaciónganancia de peso

Receptores 5HT2 medulares (estimulación):

retardo en la eyaculacióndisminución de la libido

AATA

Receptores Adrenérgicos alfa 1:hipotensión ortostáticamareo

Efectos adversos observados en el final del tratamiento(supresión del fármaco)

Rebote: Expresión exagerada de algunos de los síntomas originales tras interrumpir la medicación

Recaída: Reaparición de los criterios diagnósticos del trastorno cuando se interrumpe la medicación antes de la recuperación

Recurrencia: Reaparición de los criterios diagnósticos del trastorno cuando se interrumpe la medicación después de la recuperación

Abstinencia: Reacciones adversas psicológicas y fisiológicas que aparecen tras la interrupción brusca de un fármaco que produce dependencia

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) se caracteriza por ser un método activo y directivo, entre paciente y terapeuta (profesional experto) trabajan en forma conjunta y estructurada, con tareas fuera de sesión.

La TCC es efectiva para el tratamiento de la TAG, ya

que disminuye los síntomas de ansiedad, preocupación

y depresión

Para la mayor parte de los pacientes, la TCC se realizará en sesiones

semanales de 1 a 2 horas y deberá complementarse en

un plazo máximo de 4 meses desde el inicio

La TCC aumenta significativamente la proporción de personas con mejoría clínica y significativa de los síntomas de pánico a los 6 meses de seguimiento, mejora la calidad de vida del paciente y se asocia con una reducción de los síntomas de tipo depresivo asociados al trastorno.

La TCC está indicada para:

• Trastorno de Ansiedad Generalizada• Pánico (con y sin agorafobia)• Fobia social• Trastornos de fobias específicas• Trastorno Obsesivo-Compulsivo.

La Psicoterapia Psicoanalítica es un proceso terapéutico basado en las teorías psicoanalíticas y que nos ayuda a resolver problemas psicológicos a través de un aumento de la comprensión de nuestro mundo interno (fantasías, pensamientos, emociones, sentimientos y sueños.

Psicoterapia Psicoanalítica

Prevalencia

• Los trastornos por ansiedad ocupan el primer lugar en la prevalecía de las enfermedades mentales con un 17%, y el riego a tenerlos en cualquier momento de la vida aumenta a un 25%, siendo mas frecuentes en mujeres que en hombres en una proporción de 2:1

• el 14.3% de la población mexicana ha presentado algún tipo de trastorno de ansiedad a lo largo de su vida (Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica en México). Sin embargo, sólo pocos lo saben o buscan ayuda, debido a que la enfermedad llega a confundirse con otras enfermedades.

• Según datos de la Revista Digital Universitaria de la UNAM, en México existen estudios que muestran una mayor prevalencia entre los 15 y los 45 años de edad, con una proporción mayor para las mujeres que para los hombres, siendo de 2 a 1 respectivamente. Es común que la ansiedad se acompañe de trastornos depresivos y esto complique aún más su manejo, viéndose esto más comúnmente en aquellas personas con tratamiento tardío.