w. Kahle . H. Leonhardt . W. Platzer

Atlas de Anatofilíapara estudiantes y médicos

Tomo 1:

Aparato locomotorpor Werner Platzer

205 láminas en colory 780 descripcionesDibujos de Lothar Schnellbachery Gerhard Spitzer

Traducido de la 5.a edición alemanapor los ProfesoresJ. Carreres y C. ÍñiguezDepartamento de AnatomíaFacultad de Medicina de Valladolid

Ediciones Omega, S. A.PIatá, 26 - 08006 Barcelona

Prof. Dr. medo Werner KahleInstituto Neurológico (Instituto Edinger) de la Universidad de Frankfurt/Main

Prof. Dr. medo Helmut LeonhardtDirector del Instituto Anatómico de la Universidad de Kiel

Univ. Prof. Dr. medo univ. Werner PlatzerPresidente del Instituto Anatómico de la Universidad de Innsbruck

Lothar Schnellbacher, Frankfurl/MainGerhard Spitzer, Frankfurt/Main

La edición original de esta obra ha sido publicada en alemán por la editorialGeorg Tbieme Verlag de Stullgarl con el título:TASCHENATLAS DEN ANA TOMIEBand 1: Bewegungsapparat

Tercera reimpresión

Prólogo

Este atlas ha sido diseñado para proporcionar al estudiante de Medicina un com­pendio conciso y claro de los hechos esenciales de la Anatomía Humana. Tam­bién será útil para introducir en los conocimientos básicos de esta materiaa estudiantes de disciplinas afines o al lego interesado en ella. Para cualquierestudiante de Anatomía la preparación de sus prácticas y exámenes exige larepetición de experiencias visuales por lo que el texto y las ilustraciones deeste libro han sido deliberadamente yuxtapuestos con el fin de proporcionaruna demostración visual de los temas anatómicos.

El atlas ha sido dividido, de acuerdo con los sistemas orgánicos, en tres volúmenes.El primero trata del sistema locomotor, el segundo de los órganos internos y el terCerodel sistema nervioso y órganos de los sentidos. Las relaciones topográficas de las víasperiféricas vasculares y nerviosas, por estar íntimamente relacionadas con el aparatolocomotor, son consideradas en el volumen 1, mientras que en el volumen 2 se describela distribución sistémica de los vasos. El suelo de la pelvis, por tener una estrecha rela­ción funcional con los órganos pélvicos, ha sido incluido, junto con la topografía dela zona, en el volumen 2. La embriología de los dientes es también brevemente comen­tada en dicho volumen porque su conocimiento ayuda a la comprensión de la erupción.El origen embriológico comú" de los órganos genitales masculinos y femeninos es igual­mente estudiado, porque ayuda a explicar su estructura en el adulto así como sus varia­ciones y malformaciones. Ciertos problemas relacionados con el embarazo y el parto sonmencionados en el capítulo de los órganos reproductores femeninos, aunque lo citadono cubre lOdos los conocimientos embriológicos que pueden ser requeridos por el estu­diante. Las notas sobre Fisiología y Bioquímica son deliberadamente breves y sirven sólopara proporcionar una mejor comprensión de los detalles estructurales; no pretendensustituir a los libros de texto de estas disciplinas. Finalmente debe enfatizarse que esteatlas tampoco intenta reemplazar a Otros libros de Anatomía más extensos o a la observa­ción directa de preparaciones macro o microscópicas.

La bibliografía cita libros y artículos como guía para estudios más avanzadosy se incluyen también algunos textos de clínica relevantes para el estudio dela Anatomía.

Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escritade los titulares del -Copyright-, bajo las sanciones establecidas en las leyes,la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medioo procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático,y la distribución de ejemplares de ella mediante alquilero préstamo públicos, así como la exportación e importaciónde esos ejemplares para su distribución en venta fuera del ámbitode la Comunidad Económica Europea.

© Georg Thieme Verlag, Stullgarty para la edición española

© Ediciones Omega, S.A., Barcelona, 1995

ISBN 84-282-0825-5 (Obra completa)ISBN 84-282-0826-3 (Tomo l)Depósito Legal. B. 7159-95 (Tomo 1)Printed in SpainInd. Gráf. Ferré Olsina, S.A. - Viladomat, 158-160 int. - 08015 Barcelona

Frankfurt/Main, Kiel, Innsbruck Los Editores

Prólogo al tomo 1Este volumen proporciona una descripción concisa del sistema locomotory de su topografía, en la que se han incluido las vías periféricas. Tiene comofin complementar y no reemplazar otros textos más amplios de Anatomía.La Anatomía se comprende mejor cuando se visualiza, por lo que se ha inclui­do un gran número de ilustraciones que han sido tomadas de especímenes pre­parados especialmente para este fin y, siempre que ha sido posible, las varia­cionés se muestran tal como aparecen en las disecciones originales. Para mayorclaridad se han añadido a las ilustraciones dibujos esquemáticos, algunos delos cuales han sido tomados de monografías especializadas.

Los dibujantes de la editorial merecen mención especial puesto que, graciasa su habilidad, las intenciones del autor han podido verse realizadas. G. S. Spitzerha dibujado las más difíciles preparaciones con gran intuición y claridad.L. Schnellbácher fue responsable de la hábil reproducción de la mayoría delas preparaciones sistémicas y D. Klittich ha colocado las leyendas en las ilus­traciones y realizado algunos dibujos.

Los ilustradores trabajaron sobre hábiles disecciones anatómicas por las queel autor desea dar las gracias al Dr. H. Maurer. El formato de la publicaciónha requerido algunas modificaciones en el texto, por lo que estoy muy agrade­cido a mis infatigables asistentes Dr. S. Poisel y Dr. R Putz por sus comenta­rios, correcciones y muchas horas de discusión.

Deseo agradecer al Prof. A. Ravelli, Jefe del Departamento de Anatomía Radio­lógica de nuestro Instituto, las radiografías que han sido usadas como basede muchas ilustraciones. Igualmente muchos otros no mencionados aquí hanhecho grandes esfuerzos para contribuir al éxito de este libro, por lo queestoy agradecido a todos ellos. El libro se dirige primariamente a estudiantesde anatomía, pero también proporciona información sobre la morfologíahumana allego interesado en la materia. Si existen algunos errores u omisio­nes apreciaría las críticas de mis colegas.

Una particular mención debe ser hecha al Dr. h.c. G. Hauff y sus ayudantes,en especial A. Menge por su comprensión y apoyo. Igualmente los editoresme proporcionaron toda la ayuda posible para la producción del libro.

Este volumen está dedicado a mi esposa, a quien agradezco la correcciónde las pruebas de la edición alemana, y a mis hijas Beatriz y Ulrike.

Prólogo a la 2.a edición española

La obra de los profesores Kahle, Leonhardt y Platzer se inscribe en una corrientede textos de reciente aparición, que pretenden reducir la extensión de los tra­tados clásicos sin renunciar a la exposición de los hechos básicos cuyo cono­cimiento es necesario para la práctica médica. La aparición de estos textos nose circunscribe a las ciencias básicas, sino que se extiende también a las disci­plinas clínicas, y surge como consecuencia del gran incremento de la informa­ción biomédica y de la necesidad de poder adquirir o recordar los conocimien­tos fundamentales con facilidad y en tiempo breve. El éxito de estas obras vieneavalado por el número de sus reediciones y traducciones a diversas lenguas.

Los traductores han procurado en todo momento ajustarse a las concepcionesy puntos de vista de los autores. Dado que éstos utilizan unas veces la NóminaAnatómica en latín y otras los términos anatómicos en su lengua vernácula,en nuestra traducción hemos optado por el empleo de la Nómina Internacio­nal castellanizada, alternándola con algunos términos equivalentes consagra­dos por el uso; de este modo, se utilizan indistintamente los vocablos procesoo apófisis, incisura o escotadura, cúbito o ulna, etc. Finalmente, cuando las voceslatinas difieren mucho de las españolas, se ha juzgado oportuno incluirlas tam­bién, para familiarizar al lector con el empleo de la Nómina Anatómica Inter­nacional.

]. CarreresC. Íñiguez

Innsbruck Werner Platzer

Prólogo a la 5.a edición alemana índice de materias

Esta 5." edición ha sido completamente revisada. Se ha actualizado la nomen­clatura y se han completado algunas descripciones con datos que la experien­cia ha mostrado son importantes en Anatomía. Sin aumentar sustancialmenteel número de páginas del texto e ilustraciones, se han retocado cierto númerode dibujos y añadido cinco nuevos para mejorar la comprensión de diversosdetalles morfológicos A petición de muchos lectores el índice ha sido revi­sado y ampliado sensiblemente.

Agradezco a mis colaboradores la ayuda prestada y, en representación detodos, quiero nombrar en especial al Dr. Herbert Maurer y a la Dra. ComeliaFischer, que se han ocupado de obtener nuevas preparaciones y han leído lascorrecciones. También deseo agradecer cordialmente a mi mujer, Dra. Lise­lorte Platzer, su trabajo de corregir las pruebas.

El Prof. Spitzer, como siempre, ha transformado, magistralmente, las prepara­ciones en excelentes ilustraciones; reciba mi especial reconocimiento. No quieroolvidar en mis agradecimientos, a todos los lectores y usuarios del libro, quehan aportado observaciones y sugerencias de mucho valor. Mi gratitud tam­bién para el Dr. Günther Hauff y sus colaboradores de la editorial por su exce­lente trabajo en equipo, que ha contribuido esencialmente al éxito del libro.Finalmente, deseo que esta 5." edición comparta con las anteriores la acepta­ción y el interés de sus lectores.

lnnsbruck, febrero 1986 Werner Platzer

Anatomía general.

Partes del cuerpo .

Indicaciones generalesEjesPlanosDirecciones en el espacio.Direcciones del movimiento

Célula.Citoplasma.Núcleo.Fenómenos vitales de la célula

Tejidos

Tejido epitelial

Tejidos conjuntivo y de sostén.Tejido conjuntivoTejido cartilaginoso .Téjido óseo

Osificación

Tejido muscular

Osteología. Generalidades

Periostio.

Artrología. GeneralidadesArticulaciones continuasArticulaciones discontinuas.

Miología. GeneralidadesDispositivos auxiliares de los músculos.Exploración de la función de los músculos

Anatomía del aparato locomotor

Columna vertebralVértebras cervicales.Vértebras torácicasVértebras lumbaresSacroOsificación de las vértebras.Discos intervertebralesLigamentos de la columna vertebralArticulaciones de la columna vertebral.Columna vertebral en conjunto.

Caja torácica

2

22222

4466

8

8

10101214

16

18

20

20

222224

303232

35

36364042465254565862

64

x índice de materias índice de materias XI

Costillas.Esternón.Articulaciones de las costillas.Movimientos de la caja torácica.

Musculatura autóctona del dorso.Tracto lateral.Tracto medialMúsculos cortos de la nuca.

Paredes del cuerpoFascia toracolumbar.Musculatura ventrolateral inmigrada

Musculatura prevertebral

Musculatura de la caja torácica.Músculos intercostales.

Pared abdominalMúsculos superficiales del abdomenFunción de la musculatura abdominal superficialFascias de la pared abdominalMúsculos profundos del abdomenPuntos débiles de la pared abdominalLa pared abdominal vista desde dentro.

Diafragma.Posición y función del diafragma.Orificios de las hernias diafragmáticas

Suelo de la pelvis.Diafragma pélvico.Diafragma urogenital

Huesos, ligamentos, articulaciones.Escápula.Clavícula.Articulaciones de la cinta escapular.Húmero .Articulación del hombroRadioCúbito .Articulación del codo.Articulación radioulnar distal.Articulaciones continuas entre radio y cúbitoCarpoI:!uesos del carpoHuesos del metacarpo y de los dedosArticulaciones del carpoMovimientos de las articulaciones del carpo.Articulación carpometacarpiana del pulgar.Articulaciones carpometacarpianas

64666870

72727476

787878

80

8282

84849092949698

102104104

106106106

108108110110112114116116118120120122124126128130132132

Articulaciones intermetacarpianas.Articulaciones de los dedos.

Músculos de la cintura escapular y del brazoClasificación de los músculos.

Músculos del hombro con inserción en el húmeroGrupo muscular dorsalGrupo muscular ventral.

Músculos inmigrados del tronco que se insertan en la cintura escapular.Grupo muscular dorsalGrupo muscular ventral.

Musculatura de la cintura escapularClasificación según la función

Fascias y espacios en el territorio de la cintura escapularFascias.Fosa axilar. Orificios axilares

Músculos del brazo .Grupo muscular ventral.Grupo muscular dorsal

Músculos del antebrazo .Clasificación de los músculos.Músculos ventrales del antebrazo. Capa superficial.Músculos ventrales del antebrazo. Capa profundaMúsculos radiales del antebrazo.Músculos dorsales del antebrazo. Capa superficial (ulnar)Músculos dorsales del antebrazo. Capa profunda.Muscularura de la articulación del codo y del antebrazo.Clasificación según la función

Musculatura de la manoClasificación según la función

Músculos cortos de la manoMúsculos de la celda media de la manoMusculatura tenar .Aponeurosis palmar y musculatura hipotenar

Fascias y dispositivos especialesFascias.Vainas tendinosas .

Huesos, ligamentos, articulaciones.CoxalArticulaciones de los huesos que forman la pelvis.Morfología de la pelvis óseaClasificación de la pelvis y diferencias sexualesFémur.Rótula.Fémur.

132132

134134

136136140

142142144

146146

150150150

152152154

156156158160162164166168168

170170

172172174176

178178180

182182184184186188190192

XII índice de materias índice de materias XIII

Articulación de la caderaTibia.Peroné.Articulación de la rodillaPosición de la extremidad y articulación de la rodillaArticulaciones entre tibia y peroné.Esqueleto del pieArticulaciones del pie.Morfología y función del esqueleto del pie.Bóveda plantarFormas del pie

Músculos de la cadera y del muslo.Clasificación de los músculos.

Músculos de la caderaMúsculos de la cadera dorsales.Músculos de la cadera ventrales

Músculos del muslo.Aductores del muslo

Músculos de la caderaDivisión según su función

Músculos del muslo.Músculos anteriores del musloMúsculos posteriores del muslo.

Músculos que actúan sobre la rodilla.División según su función

Fascias de la cadera y del muslo

Músculos largos de la pierna y del pie.División de los músculos.

Músculos de la pierna.Grupo extensor.Grupo peroneoGrupo posterior, capa superficial.Grupo posterior, capa profunda

Músculos que actúan sobre el tobilloDivisión según su función

Músculos cortos del pie.Músculos del dorso del pie.Músculos de la planta del pie.

Fascias de la pierna.

Vainas tendinosas del pie.

CráneoDesarrollo del cráneo.Desarrollo de la bóveda craneal.

194198200202210210212212222224226

228228

230230234

236236

240240

244244246

248248

250

252252

254254256258260

262262

264264266

272

272

276276278

Bóveda cranealCráneo. Norma lateral.Cráneo. Norma occipitalCráneo. Norma frontalCráneo. Norma basalSuperficie endocraneal de la base del cráneo.Variaciones de la superficie endocranealSalida del cráneo de vasos y nerviosMandíbula.Formas de la mandíbula.HioidesCavidad orbitariaFosa pterigopalatinaCavidad nasalFormas del cráneo.Formas especiales y suturas del cráneo.Huesos accesorios del cráneo.Articulación témporo-mandibular.

Musculatura de la cabeza.Musculatura mímica ele la bóveela cranealMusculatura mímica a nivel de la hendidura palpebral.Musculatura mímica a nivel de la nariz.Musculatura mímica a nivel de la boca.Musculatura masticadora

Musculatura anterior elel cuello.Musculatura infrahioielea

Musculatura ele la cabeza.Inserción en la cintura escapular.

Fascias del cuello .

Topografía de las vías de conducción periféricas

Cabeza y cuello.Regiones.Regiones ante.riores ele la caraRegión orbitaria.Regiones laterales ele la caraFosa infratemporaJÓrbitaRegiones occipital y nucalTriángulo ele la arteria vertebral.Espacios retro- y parafaríngeoTriángulo submanelibularFosa retromanelibularRegión meelia elel cuelloRegión tiroideaRegiones cervicales ven trolaterales .Triángulo escalenovertebral .

280282284286288290292294296298298300300302304306308310

312312314314316318

320320

322322

324

327

328328330332534336338340340342344346348350352360

XIV índice de materias

Extremidad superiorRegiones.Triángulo clavipectoralRegión axilarAgujeros axilaresRegión braquial anteriorFosa cubitalRegión antebraquial anteriorRegión de la muñeca. Superficie palmarPalma de la mano.Dorso de la mano.Tabaquera anatómica

Extremidad inferior.Regiones.Región subinguinalHiato safeno.Región glúteaRegión femoral anterior.Región femoral posteriorFosa poplíteaRegión crural anterior.Región crural posterior .Región retromaleolar medialDorso del piePlanta del pie

Bibliografía

Índice alfabético

Tomo 2: Órganos internos por H. Leonhardt

Tomo 3: Sistema nervioso y órganos de los sentidos por W. Kahle

362362364366368370374378380380384384

386386388390392396400402406408410412414

418

425

Anatomía general

2 Partes del cuerpo (A-GI Anatomía general: Partes del cuerpo 3

El cuerpo humano se divide en las si­guientes partes: Cabeza, cuello, tron­co y extremidades o miembros. A suvez, el tronco comprende el tórax, elabdomen y la pelvis. Algunos autoresaceptan un concepto amplio de tron­co que incluicía además del tronco ensentido estricto, la cabeza y el cuello.

La extremidad superior está unida altronco por la cintura escapular y la in­ferior por la cintura pélvica. La cintu­ra escapular comprende ambas claví­culas (1) y escápulas (2); se apoya, porasí decirlo, en el tronco desplazándo­se sobre él. Por el contrario, la cintu­ra pélvica está incluida en el mismotronco y compuesta por ambos coxa­les (3) y el sacro (4).

Términos generales

Ejes del cuerpo

Eje longituelinal o vertical (5) es aquel per­pendicular al suelo, cuando el sujeto esti enposición erecta. El eje vertical más largo delcuerpo se llama eje principal.

Un eje transversal u horizontal (6) es per­pendicular al anterior, dirigiéndose de unlado a otro e1e1 cuerpo.

Eje sagital (7) es aquel perpendicular a losdos anteriores que se dirige de delante aatrás. El término sagital (sagita ~ flecha)hace referencia a IJ sutura homónima de 13bóveda craneal situada en el plano medio(v. pág. 280).

Planos corporales

El pbno medio divide el cuerpo en dos mi­tades 3parentemente simétricls o antíme­ros, por lo que se considera plano ele sime­tría. Contiene los ejes sagitales y verticalesque pasan por la parte media del cuerpo,de donde deriva el nom bre de plano me~

dio sagital (8)

Cualquier plano paralelo al méelio sagital sellama parameelio o sagital (9).

Un plano frontal o coronal (10) es paraleloa la frente y perpendicular al plano medio­sagit3l. Contiene ejes transversales y longi­tudinales. El término coronal hace refe­rencia a la sutura homónima de la bóveda

craneal (v. pág. 280). Finalmente los planostransversales u horizontales (11) (cuanelo elsujeto está ele pie) son perpendiculares alplano meeliosagital y a los frontales.

Direcciones en el espacio

craneal = hacia la cabeza (12)superior ~ hacia arriba en posiciónerecta (12)caudal = hacia el cóccix (13)inferior = hacia abajo en posiciónerecta (13)medial = hacia el plano mediosagi­tal (14)later.al = que se aleja del plano medio­sagital (15)medio ~ situado en el medio (16), encastellano también se aplica a lo queestá en el plano medio (en latín, me­dianus).central, profundo o interno ~ situa­do en el interior del cuerpo (17)periférico, superficial o externo = si­tuado en el exterior del cuerpo (18)anterior o ventral ~ hacia adelan­te (19)posterior o dorsal = hacia atrás (20)proximal = hada el tronco; se aplicaa las extremidades (21)distal = que se aleja del tronco, se apli­ca a las extremidades (22)ulnar = hacia el cúbito o ulna (23)radial = hacia el radio (24)tibial ~ hacia la tibia (25)fibular = hacia el peroné o fíbula (26)palmar o volar ~ en o hacia la palmade la mano (27)plantar ~ en o hacia la planta del pie

Direcciones del movimientoFlexión ~ Acción ele e10blar produciendoun ánguloExtensión = Lo contrario que la flexiónAbducción ~ Separación e1el cuerpoAducción = Aproximación al cuerpoRotación = GiroCircunducción = Trazado de un círculo

Nota del traducto" Se han evitaelo los tér­minos clínicOS externo (= lateral) e inter­no (~ medial), para no inducir al lectora confusión con los términos superficialy profunelo.

;>Q

.'7

A

G Plano transversal

5

B Esqueleto Vista lateral e Ejes del cuerpo

o Planomedlosagltal

17

EPlanostransversaly sagital

4 La célula Anatomía general: La célula 5La célula es la unidad viviente más pe­queña. Existen animales unicelulares(protozoos) y pluricelulares (meta­zoos). El tamaño de las células huma­nas oscila entre 5 y 200 ¡Jm. Su ciclovital es variable, algunas, como los leu­cocitos granulosos, sólo viven unosdías; otras, como las neuronas, se man­tienen vivas hasta la muerte del indi­viduo.

La célula está rodeada por una mem­brana o citolema y consiste en cito­plasma (1) y núcleo (2), que contieneuno o más nucleolos (3). La membra­na nuclear (4) separa el núcleo del ci­toplasma.

Citoplasma

Contiene tres diferentes componentes:

1. Hialoplasma o matriz citoplásmica,

2. Metaplasma o estructuras específi­cas de cada tipo de células (porejemplo, fibrillas, etc.), que apare­cen en el curso de la diferenciacióncelular, y

3. Paraplasma o inclusiones derivadasdel metabolismo.

El hialoplasma aparece sin una estruc­tura bien definida cuando se observaen células vivas con el microscopio deluz. Los medios de fijación le con­fieren, artefactualmente, un aspectogranuloso o filamentoso. Sin embar­go tiene una ultraestructura muy di­ferenciada.

Con el microscopio electrónico se oh­serva la membrana celular (5) rodean­do el citoplasma y, en el interior deeste último, una red tridimensionalde cisternas y túbulos denominadaretículo endoplasmático (6), el cualpuede ser agranular o granular (6). Elretículo endoplásmico granular poseefinos gránulos adheridos a sus mem­branas denominados ribosomas por sualto contenido en ácido ribonucleico.

Además de varios tipos de corpúscu­los como los peroxisomas, pigmentos,

citosomas, ribosomas libres y lisoso­mas (7), en el hialoplasma se encuen­tran dispersos diversos orgánulos confunciones bien definidas, entre los quese cuentan los centríolos (8), mitocon­drias (9), aparato de Golgi (10), fila­mentos y quinetosomas.

Los centríolos (8) son, generalmente,gránulos pares (diplosomas), capacesde dividirse, que se localizan en la ve­cindad del núcleo, en el llamado cen­troplasma. Las mitocondrias (9) soncorpúsculos alargados con una longi­tud máxima de 5 ¡Jm, que muestranmovimientos ondulantes o circularesinducidos por corrientes del hialoplas­ma. Su número y tamaño depende deltipo de célula y de su estado funcio­nal. Están formadas por membranasproteolipídicas y contienen ácidos nu­cleicos y enzimas. El aparato de Gol­gi (10) está compuesto por cisternasy vesículas y se ve rara vez en las cé­lulas vivas dado su escaso índice de re­fracción. Los cinetosomas se sitúan enlas bases de los cilios.

El paraplasma (inclusiones) consiste engránulos, gotitas o cristales de diver­sos materiales (proteínas, glucógeno[13], lípidos [11], etc.). Suelen ser pro­ductos nutritivos o de desecho y suapariencia varía según el tipo celular.También pertenece al paraplasma lamelanina (12).

13

A Representación esquemáticade una célula vistacon el microscopio electrónico(según A. Faller, Der Kórperdes Menschen. lOa ed. ThiemeStuttgart 19841 .

6 la célula (A-Hl Anatomía general: la célula 7

B Leucocito granular con cromatinasexual. x 1000

D Ee

C-H Esquema de la mitosIs.!Todas las figuras estántomadas del libro de Leonhardt,antes citadol

A Núcleo. Microfotografíaelectrónica x 12000

2.

3

citoplásmica que movilizan sus orgánulos;otros comienzan con la emisión de pseu­dópodos que, arrastrando al resto del cuer­po celular (movimiento ameboide), permi­te a ciertas células cambiar de lugar (célulasmigratorias); finalmente, las células que po­seen cilios, como las que constituyen el epi­telio respiratorio pueden provocar corrien­tes en su superficie que arrastran partículas.Las células flageladas poseen un gran ciliollamado flagelo.

Reproducción (e-U) por división celular. Sedistinguen tres tipos: mitosis, lneiosis yami­tosis. La división del núcleo precede a la dela célula y durante la misma se condensa lacromatina para constituir los cromosomas.

En la mitosis se distinguen varias fa­ses: Profase (C), prometafase (D), me­tafase (E), anafase (F, G) Ytelofase (H).La meiosis, llamada también divisiónde reducción, tiene como fin produ­cir células hijas con la mitad de cro­mosomas (número haploide) que lasnormales (número diploide). Esto serealiza a través de un complicado pro­ceso que incluye dos divisiones ce­lulares sucesivas. Se observa en lasgónadas y tiene como resultado laproducción de gametos.

La amitosis o división nuclear directaocurre sin que los cromosomas se ha­gan visibles. No se conoce con exac­titud cómo se realiza el reparto cromo­sómico. Producida la división nuclearse completa la división celular redis­tribuyéndose el citoplasma entre lasdos células hijas.

Para más detalles puede consultarse«Histologie, Zytologie und Mikroana­tomie des Menschen» de H. leonhardt,7." Ed., Thieme, Stuttgart, 1985.

Funciones vitales de la célula

lambién se observan movimientos celula­res de distintos tipos. Unos consisten en co­rrientes ele fluido en el interior de la matriz

Todas las células muestran una activi­dad metabólica que puede clasificar­se como anabolismo o catabolismo. Elprimero se refiere a la capacidad de lacélula de sintetizar sus propios mate­riales a expensas de los productos quecapta; a través del catabolismo la cé­lula obtiene energía por medio de de­gradaciones químicas de determinadassubstancias que se transforman pro­gresivamente hasta originar productosde desecho. El conjunto de reaccionesoxidativas de la célula se denominarespiración celular.

El núcleo (A) es esencial para la vidade la célula. Normalmente, cada célu­la posee un núcleo, algunos tipos ce­lulares pueden tener varios. Suele servisible en la célula viva dado su ele­vado índice de refracción. Una mem­brana nuclear, doble (1), lo separa delcitoplasma. En las células fijadas se veuna especie de armazón nuclear, cuyaparte tingible, más o menos laxa, cons­tituye la cromatina (2) del núcleo in­terfásico. La cromatina está compues­ta por ácido desoxirribonucleico yproteínas, constituye el material gené­tico y, en el núcleo en división, se con­densa para constituir los cromosomas.

El nucleolo (3) consiste en proteínas y áci­do ribonucleico; su número y tamaño va­ría según la célu13. En el sexo femenino, losnúcleos poseen un corpúsculo o cariOSOffiaespecial que se adhiere a la membrana nu­clear O al nucleolo, constituyendo la llama­da cromatina sexual (4). Su presencia per­mite adscribir una célula al sexo femenino,y, por lo tanto, es un dato importante en cIdiagnóstico del sexo. Se observa especial­mente bien en los granulocitos en los quepresenta una forma típica en paJillo de tam­bor. Sin embargo, hay que detectar al me­nos 6 corpúsculos en 500 granulocitos parapoder establecer un diagnóstico de perte­nencia al sexo femenino.

Núcleo celular (A-S)

F G H

8 Tejidos Anatomía general: Tejidos 9

Los tejidos son asociaciones de células quese han diferenciado en la misma direccióncompartiendo funciones similares. Los ór:ganos, a su vez, resultan de la asociación devarios tejidos.

Según el modo en que las células se unenentre sí se distinguen diversas variedades detejidos. Un sistema habitual de clasificar lostejidos se basa no en la manera de asociar­se Sus células sino en la estructura y fun­ción de las mismas. En este tomo se descri­birán los tejidos epitelial, conectivo ymuscular. El tejido nervioso será tratado enel volumen 3.

Tejido epitelial (A-G)

Sirve para diversas funciones y, deacuerdo con ellas se puede clasificaren epitelio de revestimiento, glandu­lar y sensorial. El epitelio de revesti­miento es una capa protectora de la su­perficie corporal y del interior de losórganos huecos que impide su dese­cación y la penetración de bacterias.Además, algunos epitelios tienen ca­pacidad secretora o reabsoniva, per­mitiendo el paso de substancias delmedio ambiente al medio interno(reabsorción) o al contrario (secre­ción). Algunos epitelios se especializanen la captación de señales y su trans­formación en impulsos nerviosos; losepitelios de revestimiento albergan re­ceptores de diferentes tipos.

El epitelio glandular tiene capacidadsecretora y contribuye a constituir lasdiferentes glándulas. Las glándulasexocrinas segregan sus productos a lasuperficie exterior (exoepiteliales) o alinterior de diversos órganos (endo­epiteliales); las glándulas endocrinasdescargan directamente a la sangre susproductos y hormonas.

Según la cantidad y modo de excreción, lasglándulas exocrinas se clasifican también enecrinas, apocrinas y holocrinas. Las ecrinasfabrican su secreción sin añadir a ella partede su citoplasma, como hacen las apocri­nas; por su parte, las holocrinas eliminanprácticamente su citoplasma completo alexterior. Las primeras se encuentran en lostractos respiratorio, digestivo y genital;eJemplo de las segundas es la glándula

mamaria y de las terceras las glándulassebáceas.

Los epitelios sensoriales se describiránen detalle con los órganos de los sen­tidos.

Según la forma y agrupamiento de suscélulas el epitelio puede dividirse ensimple (de una sola capa de células AB, C) Yestratificado (D). Algunos ~pi:telios de una sola capa pueden tenerlos núcleos de sus células a diferentesalturas (pseudoestratificado, F). Deacuerdo con la forma de las células sehabla de epitelio plano o escamoso(A), cúbico (B) y cilíndrico o prismá­tico (C).

La capa externa de la piel se compo­ne de un epitelio plano o escamoso,queratinizado y estratificado, mientrasque las superficies internas de algunosórganos particularmente vulnerablescomo la boca y la faringe están recu­biertas de epitelio escamoso, estratifi­cado y no queratinizado (E). Un epi­telio plano, no queratinizado, deaspecto pavimentoso, recubre lasmembranas serosas (mesotelio) y el in­terior de los vasos sanguíneos y linfá­ticos (endotelio). Las células de algu­nos epitelios cilíndricos, como el deltracto respiratorio, poseen cilios; se ha­bla entonces de epitelio ciliada (F).

Los epitelios cúbico y prismático tie­nen la capacidad de segregar y reab­sorber; se encuentra, por ejemplo, epi­telio cúbico en los túbulos renales ycilíndrico en el intestino. El epitelio detransición (G) es un tipo especial cu­yas células pueden adaptarse a diferen­tes grados de tensión; se le encuentraen las vías urinarias.

A Epitelio escamoso simple

e EpiteliO columnar, prismáticoo Cilíndrico simple

E Epilelio escamoso estiatillcadono queratinlLado '

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B Epitelio cúbicoo isoprismático simple

D Epitelio columnar estratificado

F EpiteliO pseudoestratiflcado ciliada

G Epitelio de tranSición

10 Tejidos conectivo y de sostén Anatomía general: Tejidos conectivo y de sostén 11

A Tejido conectivoreticular. x 300

B Tejido conectivo densode la dermis. x 300ILas figuras A y B están tomadasdel libro de H. Leonhardt,Histologie, Zytologieund Mikroanatomie des Menschen,7.' ed. Thieme. Stuttgart 19851

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El tejido conectivo denso (8) se carac­teriza por el predominio de fibras colá­genas, pero comparado con el intersti­cial es pobre en células y substanciafundamental. Se encuentra, por ejemplo,en aponeurosis y tendones. El tejido gra­so contiene grandes células con un nú­cleo excéntrico y aplanado. Se distingueun tejido adiposo blanco, monovacuo­lar, y un tejido adiposo pardo, multiva­cuolar. Este último es más abundante enel lactante que en el adulto (por ejemploen la cápsula adiposa del riñón). Juntocon adipocitos el tejido graso posee te­jido intersticial que lo divide en lóbulosAdemás, hay que distinguir la grasa de de­pósito, dependiente del estado de nutri­ción, del tejido graso estructural,·quepersiste incluso en los sujetos delgados.Este último se encuentra en las articula­ciones, medula ósea, bola adiposa ele lamejilla, etc En caso ele déficit alimenti­cio, la grasa ele depósito, presente sobre.todo en el tejido subcutáneo, es utili­zada como material energético y susadipocitos toman la forma de célulasreticulares. En el adelgazamiento extre­mo o caquexia el citoplasma de los adi­pocitos se rellena de Iíquielo (adipocitosserosos).

Finalmente, las fibras elásticas son ama­rillentas y forman redes; se encuentranen las artetias cerca de su nacimiento enel corazón, en ciertos ligamentos comolos amarillos (v. pág. 56) Yen otros mu­chos lugares. Además de las fibras, el ma­terial intercelular contiene substanciafundamental, en la que tiene lugar el in­tercambio de productos entre la sangrey las células. El tejido conjuntivo embrio­nario se denomina mesénquima. El teji­do conectivo reticular (A) contiene cé­lulas reticulares con capacidad fagocitariay de almacenamiento, dotadas de un in­tenso recambio metabólico. Se distingueel tejido Iinforreticular (ganglios linfáti­cos, etc) y el mielorreticular (medulaósea).

El tejido conectivo intersticial es laxoy sin forma definida. Rellena los espa­cios que quedan entre otros elemen­tos facilitando, en ocasiones, su desli­zamiento recíproco (músculos). Parti­cipa además en los procesos de cicatri­zación.

Células libres o emigrantes: Histioci­tos (células polimorfas), y células ceba­das (doradas de movimientos ameboi­des). Son más raras las células plasmá­ticas, linfocitos, monocitos y granulo­citos.

l'ejido conectivo: Embrionario, reticu­lar, intersticial, denso, adiposo.

Tejido cartilaginoso: Hialino, elástico yfibroso.

Células fijas: Fibrocitos (células muy ra­mificadas, sus precursores o fibroblastossintetizan fibras y substancia fundamen­tal), células mesenquimatosas, reticula­res, pigmentarias y adiposas.

Tejido óseo.

Las fibras reticulares tienen una estruc­tura semejante a las colágenas (v. másabajo). Se encuentran ampliamente dis­ttibuidas formando redes alrededor decapilares y túbulos renales, en las mem­branas basales yen otros muchos luga­res. Las fibras colágenas están formadaspor fibrillas mantenidas juntas por unasubstancia amorfa cementante; se en­cuentran en todos los tejidos de sopor­te. Tienen un trayecto ondulado, son casiinextensibles y siempre se agrupan enfascículos. En otras muchas estructuras,los tendones y la membrana timpánicason particularmente ricas en fibras co­lágenas.

Tejido conectivo (A-S)

Consisten en una compleja combinaciónde células fijas y libres rodeadas de subs­tancia intercelular. Las células se nom­bran segCm el tejidn del que forman parte(fibrocitos, condrocitos, osteocitos, etc).El material intercelular, en los tejidos ma­duros, contiene substancia fundamentaly fibras de diferentes tipos.

Se pueden distinguir varios tipos de es­tos tejidos que, a su vez, comprendenuna serie de variedades:

Junto a células fijas y móviles, se distin­guen diferentes tipos de fibras (reticula­res, elásticas y colágenas) y substanciafundamental.

12 Tejidos conectivo y de sostén Anatomía general: Tejidos conectivo y de sostén 13

B Cartílago elástico ¡Pabellónaurrcular) x 180

Tejido cartilaginoso (A-e)

Es un tejido compresible, flexible yblando, dcjándose cortar con facilidad.La composición de la substancia inter­celular determina el tipo de tejido car­tilaginoso (hialino, elástico y fibroso).

Los condrocitos son ricos en agua, gra­sa y glucógeno; muestran un núcleoredondeado, forma redondeada y as­pecto vesicular. La substancia interce­lular, que contiene hasta un 70 % deagua, es responsable de sus propieda­des de soporte. Prácticamente no tie­ne vasos ni nervios.

Cartílago hialino (A)

El cartílago hialino es ligeramente azu­lado y de apariencia opaca; contieneabundantes fibras colágenas y redeselásticas aisladas. Las células o con­drocitos que se asientan en pequeñaslagunas están rodeadas de una cáp­sula, la cual está separada de la ma­triz intercelular por el llamado halocelular. Estas células se ordenan engrupos, filas o columnas (v. pág. 16)constituyendo las condromas o terri­torios. Los halos celulares no sólorodean los condrocitos aislados sinoque confluyen envolviendo la totali­dad del territorio. Los grupos de con­drocitos se llaman también isogénicospor proceder de una sola célula ma­dre. El cartílago está rodeado por elpericondrio al cual se une más o me­nos estrechamente. Dada la ausenciade vascularización los procesos dege­nerativos se encuentran favorecidos ensu interior. Las calcificaciones son tam­bién frecuentes y de aparición precoz.El cartílago hialino está rodeado poruna vaina conectiva llamada pericon­drio. Pertenecen a esta variedad loscartílagos articulares, costales, del trac­to respiratorio, los de conjunción oepifisarios y los modelos cartilagino­sos del esqueleto. Las células de las pla­cas o cartílagos epifisarios se ordenanen columnas lo que posibilita el cre­cimiento en longitud del hueso (v. pá­gina 16).

Cartílago elástico (BI

Tiene un color amarillento y la matrizintercelular es muy rica en redes elás­ticas y pobre en fibras colágenas. Enél no ocurren depósitos de calcio. Seencuentra, entre otro lugares, en elpabellón auricular y en la epiglotis.

Cartílago fibroso (CI

Contiene pocas células y gran canti­dad de fibras colágenas. Se encuentra,en especial en los discos intervertebra­les (v. pág. 54) y en la sínfisis pública(v. pág 22).

A Cartílago hialino (Cal ¡ílagocostal) x 180

C Cartílago fibroso (Discointervertebrall. x 180.(Las figuras A-C han Sido tomadasdel libro de H. Leonhardt,Histologie, Zytologie undMikroanatomie des Menschen.7.' ed. Thieme. Stuttgart 19851

14 Tejidos conectivo y de sostén Anatomía general: Tejidos conectivo y de sostén 15

Tejido óseo (A-S)

Está compuesto por osteocitos, subs­tancia fundamental, fibras colágenas,una substancia cementante y diversassales. La substancia fundamental y lasfibras colágenas forman la substanciaintercelular u osteoide. Las fibrillasconstituyen parte de los componen­tes orgánicos del hueso y las sales elcomponente inorgánico. Las sales másimportantes son los fosfatos de calcioy magnesio, y el carbonato cálcico;además, se encuentran compuestos decalcio, potasio y sodio con cloro yflúor.

Las sales son responsables de la du­reza y estabilidad del hueso. Por con­siguiente, el hueso «descalcificado.se deja doblar. Un contenido bajoen calcio puede deberse también adeficiencias vitamínicas o a trastor­nos hormonales. La falta de vitami­na O se ve favorecida, en ambientespoco soleados, por la ausencia delos rayos ultravioleta de la luz solar,que transforman la provitamina envitamina. Una inadecuada calcifi­cación puede ablandar y deformarel hueso, como sucede en el raqui­tismo.

La solidez y resistencia del hueso nodepende sólo de las sales, también loscomponentes orgánicos son importan­tes. Así, una reducción de estos últi­mos disminuye la elasticidad del hue­so y su resistencia a la sobrecarga,volviéndole más frágil. Los componen­tes orgánicos se destruycn al incine­rar los huesos.

Sobre la base de la ordenación de susfibras se distinguen dos tipos de teji­do óseo: Inmaduro (primario, reticu­lar, no laminar) y maduro o laminar.El primero viene a corresponder es­tructuralmente a un tejido conjuntivocalcificado y corresponde, en el hom­bre, al tejido óseo embrionario. En eladulto se encuentra en la cápsula dellaberinto y en la proximidad de las su­turas del cráneo.

El tejido óseo más común e importan­te es el laminar (A-B), cuya estructuramuestra una clara estratificación en ca­pas denominadas laminillas (1). Las la­minillas están formadas de substanciafundamental, impregnada de sales, yen su interior se disponen los osteo­citos (2) y haces colágenos. En el hue­so compacto, las laminillas se ordenanalrededor de los canales vasculares ocentrales (3). Un canal vascular juntocon las laminillas que lo rodean cons­tituye una osteona o sistema de Havers(A). Entre las osteonas se encuentranlaminillas intercalares que son restosde antiguas osteonas perdidas parcial­mente a consecuencia de la remode­lación del hueso. Los canalículos vas­culares de las osteonas comunicanentre sí a través de un sistema de ca­nales oblicuos llamados perforantes ode Volkmann (5). La estructura y or­denamiento de las osteonas dependede las sobrecargas y tensiones a queestá sometido el hueso, pudiendo serremodeladas cuando cambian estosfactores. Este remodelamiento y adap­tación a las líneas de fuerza es ma­croscópicamente observable. Un buenejemplo es la trayectoria de las trabé­culas óseas en el fémur como respues­ta a las presiones y tensiones que so­porta.

Las laminillas del hueso esponjoso tie­nen la misma estructura histológicaque las del hueso compacto pero nose ordenan concéntricamente alrede­dor de canales vasculares; por el con­trario, forman una malla tridimensio­nal de trabéculas y espículas concavidades intercaladas llenas de medu­la ósea y tejido adiposo.

La nutrición del hueso proviene delperiostio (v. pág. 20). La medula ósease irriga por vasos que penetran porlos llamados agujeros nutricios.

A Sistema de Havers x 400Parte central Vaso de Haversy conectivo perlvascular (SegúnH. Leonhardt; Histologie,Zytologie und Mlkroanatomiedes Menschen, 7· ed. ThiemeStuttgart 1985)

4

3

B Esquema de la compactade la diáfiSIS de un hueso largo

16 Desarrollo de los huesos (A-e) Anatomía general: Desarrollo de los huesos 17

e Osificación a nivelde la placa eplflsaria

6

A Osificación membranosa

6

1\

I I ,iI,,;ación condral de un hueso largo" ''1l1emal, endocondral en las epífisisv 1" 'lIcondral en la diáfiSIS

Consideración práctica

Terminado el crecimiento la diáfisis quedaunida a la epífisis, aunque, bajo el punto elevista radiológico persiste una línea fina.

Los centros de osificación de ¡as epífisisaparecen después del nacimiento, exceptolos de la epífisis distal elel fémur y proximalde la tibia. En estas zonas, así como en elcuboides, la osificación comienza inmedia­tamente antes del nacitniento (signos de ma­durez).

miento del hueso en longitud. La parte dela diáfisis adyacente al cartílago de conjun­ción se denomina metjfisis y es, 31 princi­pio, de osificación endocondral (ver másabajo).

Dentro del cartílago epifis;¡rio los fenóme­nos de osificación ocurren en diferentes zo­nas. Primero, adyacente a la epífisis se en­

"cuentea la Z0113 de cartílago de reserva noinfluido por la formación de hueso; a con­tinuación, se encuentra una capa de activaproliferación cartilaginosa cuyas células sedisponen en columnas (7); la zona siguien­te, cercana a la metáfisis se denomina vesi­culosa o hipertrófica (8) y su matriz co­mienza a calcificarse; se continúa con un3zona de calcificación completa de la matriz(9) y destrucción del cartílago por los con­droclastos, el cual es sustituido por el hue­so, formado por los osteoblastos. Este últi­mo es de origen endocondral, pero luegoes destruido por los osteoclastos y substi­tuido por hueso pericondral. Gracias al cre­cimiento del cartílago en diado epifisarioy su sustitución por hueso a nivel de la me­táfisis, se produce el crecimiento en lon­gitud.

El crecimiento en grosor a nivel de la diáfi­sis se realiza en la superficie por depósitode material óseo nuevo bajo el estrato 05­

teogénico del periostio, al mismo tiempoque la cavidad medular se amplío (10) pordestrucción de hueso. Todos los procesosde crecimiento son controlados por hor­monas.

La osificación endocondr;¡] (3) comienza enel interior del cartílago y sucede en los hue­sos cortos y en las epífisis de los huesos lar­gos (v pág. 20). La osificación pericondral(4), que ocurre a partir del pericondrio (5),se limita a las diáfisis (v. pág. 20). En ellímite entre epífisis y diáfisis se encuentrala pl;¡ca epifisaria (c;¡rtílago de conjunción,linea epifisaria) (6) necesaria para el creci-

Se distinguen dos tipos de osificación (a),Directa, désmica o membranosa (A) e indi­recta o condral (B, C).

La osificación désmica o membrano­sa (A) consiste en el desarrollo de hue­so a partir de tejido conjuntivo. Estecontiene abundantes células mesen­quimatosas que se transforman prime­ro en osteoblastos (1) y luego en os­teocitos. Simultáneamente se formantambién osteoclastos (2); aparecentambién fibras colágenas que cursanen distintas direcciones. El hueso pri­mitivo tiene una estructura fibrosa oreticular siendo sustituido más tardepor hueso laminar. De este modo seforman la clavícula, los huesos de labóveda craneal y los de la cara.

La osificación condral o cartilaginosa(B, e) requiere la formación previa deun modelo cartilaginoso que es luegosubstituido por hueso. El crecimien­to de los huesos persiste mientras estápresente el cartílago. Un prerrequisi­ro para la formación de hueso de sus­titución es la presencia de condroclas­tos, células conjuntivas diferenciadascapaces de demoler el cartílago, queluego será reemplazado por el huesoproducido por los osteoblastos. Se co­nocen dos tipos de osificación carti­laginosa, la endocondral (C) y la peri­condral.

El hueso es producido por los osteoblaslOs(1), que se especializan a partit de célulasmesenquimatosas. Los osteoblastos (1) se­gregan una matriz intercelular, llamada os­reoide que, al comienzo, consiste en unasubstancia fundamental blanda y fibras co­lágenas. Los osteoblastos se transforman enlos osteocitos del hueso maduro. Los osteo­clastos (2) son células destructoras de hue­so que intervienen en la remodelaciónósea.

18 Tejido muscular (A-O) Anatomía general: Tejido muscular 19

B C

D Esquema de las estriacionesen el músculo no contraído(Las figuras A-D han sido tomadasde H. Leonhardt, Histologie. Zytologieund Mikroanatomie des Menschen.7.a ed Thieme. Stuttgart 1985)

Sarcómero

Secciones longitudinales y transversalesde musculatura lisa (A), estriada lB)y cardiaca ICI. Aumento x 400

A

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Musculatura estriada cardiaca (e)

Sus fibras son más ricas en sarcoplas­mas y forman redes. Aunque tienen es­triaciones los sarcómeros son más cor­tos. Las bandas 1son más estrechas queen el músculo esquelético. Los núcleosse encuentran en el centro de las fibrasmusculares, que son más ricas en sar­cosomas que las esqueléticas. Además,este tejido muestra discos intercalaresque se localizan en el territorio de lasbandas Z. (Más detalles de su estruc­tura en el tomo 2).

El sarcolema consiste en la membrana ce­lular, una membrana basal y una delgadacap" envolvente de fibr"s de reticulina y co­lágeno. Envuelve cada fibr:. muscular y en­tre éstas se dispone un tejido conectivo te­nue y laxo, el endomisio. Varias fibrasmusculares son el1vueltas por el llamado pe­rimisio interno para constituir un fascícu­lo primario, los cuales a su vez están agru­pados y rodeados por elperimisio externa.

La musculatura estriad:!. se contrae volun­tari~lmente y las terminaciones nerviosascontaCt~1O con las fibras musculares a travésde las placas motoras o uniones mioneura­les (lomo 3).

coplasma alberga un número variablede mitocondrias (sarcosomas). Segúnsu tipo de contracción las fibras mus­culares se dividen en tónicas y fásicas.Dentro de estas últimas, las denomi­nadas rojas tienen un alto contenidoen mioglobina, son ricas en mitocon­drias y su contracción es persistente;por el contrario, las blancas son pobresen pigmento y mitocondrias y su con­tracción es más rápida.

El color de un músculo depende de su irri­gación y contenido en mioglobina; apartede su riqucza en agua yen fibrilbs. De aquíque los diferentes músculos no tengan elmismo color.

Musculatura estriada (B)

Sus fibras musculares pueden alcanzarlos 15 cm de longitud y tienen una an~

chura de 10 a lOO !,m. Los núcleos, si­tuados muy superficialmente, son alar­gados en la misma dirección que el ejemayor de las fibras. Sus miofibrillasson bien visi bies, su estriación trans­versal se debe a la alternancia perió~

dica de bandas estrechas, claras y mo­norrefringentes (1, de iso tropas) conbandas más anchas y oscuras, birre­fringentes (A, de anisotropas).

En las bandas A se encuentra un dis­co medio, más claro (H), que tiene unadelgada línea transversal en el centro(M) y, en las bandas 1, una delgadalínea anisótropa (Z). La parte de lamiofibrilla que se encuentra entre doslíneas Z se llama sarcómero.

Las células de la musculatura esquelé­tica contienen varios núcleos; su sar-

Las fibras musculares lisas pueden alargar­se y multiplicarse bajo la influencia de hor­monas. Las fibras musculares del útero lle­gan a tener una longitud de 800 ¡<m duranteel embarazo.

Musculatura lisa (A)

Consiste en células fusiformes de unalongitud de 40 a 200 !,m que poseenun núcleo en el centro. Sus miofibri~

llas, de difícil demostración, no pre~

sentan estriaciones transversales. Fi­bras reticulares transversales unencélulas musculares adyacentes y aso­cian grupos de ellas que forman uni­dades funcionales. Esta musculaturano está bajo control voluntario (véa­se tomo 3).

El tejido muscular está formado porcélulas alargadas que contienen mio~

fibrillas compuestas, a su vez, por mio~filamentos. La capacidad de contrac~

ción de las fibras musculares se debea estas miofibrillas. Por su estructurafina y comportamiento fisiológico sedistinguen tres clases de tejido mus~

cular: liso (A), estriado (B, C) Y cardia­co (C).

20 Características generales del esqueleto (A-FI Anatomía general: Huesos 21

Huesos y articulaciones forman loselememos pasivos del aparato locomo­tor, los cuales son movilizados por lamusculatura o parte activa del sistema.Los huesos tiene diferentes formas quedependen de su situación y función.Macroscópicamente se distinguen dospartes de distinta estructuración; en susuperficie se encuentra la denomina­da substancia compacta o cortical (1);por el contrario, en el interior de loshuesos cortos y planos, así como enlas metáfisis y epífisis de los huesos lar­gos, se encuentra una malla tridimen­sional, llamada sustancia esponjosa(2). En las oquedades de la malla se en­cuentra medula ósea. En los huesosplanos del cráneo las cubiertas com­pactas se llaman lámina externa (3) einterna (4). Entre ellas se encuentra lasubstancia esponjosa denominada dí­ploe (5).

Huesos largos lA-e)

En un hueso largo como, por ejemplo,el húmero (A), se distingue un cuer­po o diáfisis (6) y dos extremidades(7). En la diáfisis (B, C) se encuentrauna cavidad medular (8) que albergamedula roja o amarilla. El crecimien­to de estos huesos se hace, predomi­nantemente, en una dirección.

Huesos planos ID)

Están compuestos por dos láminascompactas entre las que se disponematerial esponjoso. A este grupo per­tenece la escápula y diversos huesosdel cráneo como el parietal (D). Cre­cen en dos direcciones.

Huesos cortos (E)

Están formados por tejido esponjoso,rodeado de una cubierta compacta.Ejemplos típicos son los huesos delcarpo, como el grande (E).

Huesos irregulares

Comprende aquellos huesos que no sepueden incluir en los grupos anterio­res, como las vértebras.

Huesos neumáticos (Fl

Poseen cavidades tapizadas de muco­sa que contienen aire (9). Se encuen­tran en el cráneo (etmoides, maxilar[F], etc.).

Huesos sesamoideos

Se localizan principalmente en el es­queleto de la mano y del pie. Puedenformarse en el interior de los tendo­nes, como sucede con la rótula, quees el sesamoideo más grande delcuerpo.

Periostio

Es una capa conjuntiva que reviste alhueso en su totalidad excepto en aque­llas partes recubiertas de cartílago. Tie­ne dos capas o estratos llamados fibro­so y osteogénico. Es rico en vasossanguíneos y linfáticos~ y nervios. Aestos últimos se debe el intenso dolorresultante de un golpe en el hueso. Losvasos de la capa externa son de un ca­libre relativamente grande, mientrasque la interna es muy rica en capila­res. En la capa interna se originan lososteoblastos productores de hueso, deahí la importancia del periostio en laconsolidación de las fracturas. Los va­_sos y nervios alcanzan el hueso a tra­vés de los agujeros nutricios. En algu­nos huesos existen canales para el pasode venas que reciben el nombre deemisarias. Estas venas se encuentran,por ejemplo, en algunos huesos delcráneo.

A Hueso largo

F Hueso neumático

e Sección transversalde un hueso largo

22 Articulaciones Anatomía general: Articulaciones 23

f.{"O Sección de una

sutura escamosa

F

Hueso coxal con susarticulaciones cartila­ginosas. Vista medial

E Sutura internasal

e Sutura escamosa

G Sínfisis

1\ Membrana interósea

Observaciones prácticas

La sinostosis puede constituir un fe­nómeno patológico terminal en cual­quier articulación, incluidas las sino­viales. En este caso se habla deanquilosis. La fusión de las articulacio­nes intervertebrales sacras puede con­siderarse una anquilosis fisiológica.

Sínfisis (GI

El medio de unión es tejido cartilagi­noso fibroso y tejido conjuntivo. Unejemplo típico es la sínfisis púbica (6).

Sinostosiso articulaciones óseas

El medio de unión es tejido óseo cons­tituyendo, obviamente, las articulacio­nes más firmes. Unen partes de hue­'so como suceden en el coxal o entreepífisis y diáfisis al terminar el perío­do de crecimiento.

Sincondrosiso suturas cartilaginosas (F)

El medio de unión entre los huesos estejido cartilaginoso hialino (F2). Éstese encuentra regularmente durante laadolescencia en todas las placas epifi­sarias o cartílagos de conjunción; tam­bién está presente en los cartílagoscostales.

Articulaciones continuas

El medio de unión es ~ejido conjunti­vo fibroso o elástico. Ejemplo del pri­mer tipo son las membranas interóseasque unen los huesos del antebrazo(Al) y de la pierna. Los ligamentosamarillos, que unen los arcos vertebra­les, son ejemplos de sindesmosis elás­ticas.

Sindesmosiso articulaciones fibrosas (A-El

Las suturas craneales constituyen untipo particular de sindesmosis (B, C,D, E). Su medio de unión representael tejido conectivo que persiste des­pués de haberse formado los huesospor osteogénesis membranosa. Al ter­minar el desarrollo del cráneo desapa­rece el conectivo y las suturas se cie­rran. Según la forma de las mismasse distinguen suturas dentadas (B),como la sagital; escamosas (C, D)en las que ambos huesos se solapan,como la temporoparietal y, finalmen­te, las suturas planas (E), como la in­ternasal.

Una variedad de sindesmosis es la gon­fosis que fija los dientes a las cavida­des alveolares a través de un tejido co­nectivo que permite un pequeñogrado de desplazamiento.

Los elementos del esqueleto puedenunirse entre sí directamente (sinartro­sis) o presentar un espacio en-el lugar

-de unión. El tejido que sirve de me-dio de unión varía en los distintos ti­pos de sinartrosis.

24 Articulaciones Anatomía general: Articulaciones 25Articulacionesdiscontinuas (A-e)

Estas articulaciones, llamadas ;;inovia­les o diartrosis, poseen los siguienteselementos: Superficies articulares (1),cápsula articular (2), cavidad articular(3), o espacio entre las superficies ar­ticulares y dispositivos articulares es­peciales que varían de una articulacióna otra (ligamentos, discos, rodetes, bol­sas sinoviales, etc.).

En este tipo de articulaciones existe unelemento óseo dotado de mayor mo­vilidad, que constituye el segmentomovible, y otro menos movible que sepuede considerar segmento fijo o es­tacionario.

Para poder determinar la amplitud delmovimiento de una articulación es ne­cesario conocer el ángulo de excur­sión (4), es decir, el ángulo recorrido-entre la posición inicial y la final. Esterecorrido Fuede estar frenado por va­rios factores que incluyen la tensiónde la cápsula y ligamentos (limitaciónligamentosa), la forma y accidentesóseos de los huesos que se articulan(limitación ósea) y las estructuras cir­cundantes (limitación por partes blan­das). La llamada posición media o neu­tra de la articulación (5) es aquella enque todas las partes de la cápsula es­tán relajadas por igual, por tanto la ar­ticulación tiende a adoptar esta posi­ción cuando enferma, por ejemplo, enpresencia de un derrame en la cavidadarticular.

Observaciones prácticas

La amplitud del mo",imiento de una articu­lación se evalúa hoy, partiendo de la llama­da posición O-neutra según el método deRusse y Gerhardt (C).

La posición O-neutra de todas las articula­ciones es aquella en que se encuentrancuando el cuerpo está en posición anatÓ­mica, es decir, de pie con las extremidades·superiores colgando, extendidas y pegadasal tronco y las palmas de las manos dirigi­das hacia adelante. Los movimientos se mi­den en los planos sagital, frontal y trans-

versal; además se evalúa la rotación (de ahíel nombre del método, que responde a lasiniciales de los movimientos, SFTR). Segúnla función de la articulación, el primer nú­mero expresa extensión, retroversión, ab­ducción, rotación lateral, supinación o mo~

vimiento hacia la izquierda, el segundonúmero la posición O-neutra y el tercer nú­mero la posición final opuesta al primermovimiento.

Superficies articulares

Una articulación posee, al menos, dossuperficies articulares cubiertas, enla mayoría de los casos, de cartílagohialino (6); más raramente el recu­brimiento es de fibrocartílago o detejido conectivo entremezclado confibrocartílago.

El cartílago está firmemente unido al hue­so y su superficie es lisa y brillante. El gro­sor de la capa cartilaginosa, aunque varia­ble, suele ser de 2 a 5 mm; el máximogrosor se encuentra en la rótula (6 mm). Lanutrición del cartílago proviene del líqui­do sinovial y de la difusión de substanciasa partir de los capilares de la membrana si­novial.

Cápsula articular

Puede ser densa o laxa y se inserta enlos extremos óseos cerca, generalmen­te, del recubrimiento cartilaginoso.Consta de dos capas: Una interna omembrana sinovial (7) y otra externao membrana fibrosa (8). La membra­na sinovial contiene fibras elásticas, va­sos y nervios; su riqueza vascular guar­da una relación directa con el trabajoa que está sometida la articulación;además, puede presentar pliegues si­noviales (9) conteniendo -grasa haciael interior de la articulación, así comovellosidades. La capa fibrosa es muyrica en haces colágenos y pobre enfibras elásticas; y su grosor es variablesegún las articulaciones y, ocasional­mente, muestra lugares débiles a tra­vés de los cuales puede abombarse o"herniarse» la membrana sinovial.

A Sección a travésde la articulación de la rodilla

I

\Ilgulü" de excursión y POsIción media

Plano frontal

Plano transversal y rotación

e Método SFTR

26 Articulaciones Anatomía general: Articulaciones 27

Articulaciones discontinuas(continuación) (A-O)

Cavidad articular (1)

La cavidad articular es un espacio es­trecho, a modo de hendidura, quecontiene el líquido sinovial o sinovia,que actúa de lubricante articular. Éstees un líquido claro y viscoso que con­tiene mucina y se asemeja a la albúmi­na de huevo; además de lubrificar laarticulación nutre sus cartílagos. Laviscosidad de la sinovia se debe a sucontenido en ácido hialurónico y de­pende de la temperatura, siendo tan­to mayor cuanto más baja es ésta. Ellíquido sinovial puede considerarse undializado del plasma sanguíneo y tan­to sus propiedades físicas como sucomposición química tienen valordiagnóstico en distintas enfermedades.

Dispositivos especiales

Ligamentos (2). Asumen diferentesfunciones: Refuerzan la cápsula, diri­gen los movimientos (ligamentos guía)o los limitan (ligamentos freno). Segúnsu situación se distinguen ligamentosextracapsulares, capsulares o intracap­sulares.

Discos o meniscos articulares (3). Es­tán formados por tejido conectivo ricoen fibras colágenas, que contienefibro-cartílago. El disco divide la ar­ticulación en dos compartimentosmientras que el menisco sólo lo haceparcialmente. Tienen una acción direc­tora de los movimientos; mejoran elcontacto de las superficies articularesy, ocasionalmente, dan lugar a la for­mación de dos cámaras articularescompletamente separadas (por ejem­plo, en las articulaciones témporo­mandibular y esterno-clavicular). Es­tas estructuras pueden regenerarse trassu extirpación o lesión.

Rodetes o labios articulares (4). Con­sisten en tejido conectivo denso queincluye condrocitos dispersos y sirvenpara ampliar las superficies articulares.

Bolsas y vainas sinoviales pueden co­municar (5) con la cavidad articular.Forman sacos, grandes o pequeños, deparedes delgadas, tapizadas por den­tro de membrana sinovial (6) querepresentan puntos débiles de la ar­ticulación, pero que producen unagrandamiento de la cavidad articular.

Mantenimiento del contactode las superficies articulares

Las fuerzas que actúan sobre las superficiesarticulares son de diversa naturaleza y, portanto, lo es también el contacto entre dl'ls.En primer lugar, los músculos que se extien­den sohre la articulación garantizan un cier­to contac10; en segundo lugar, actúan tam­bién algunos ligamentos que refuerzan '"cápsula; en tercer lugar, existe un cierto gra­do de adhesión entre las superficies y, final­mente, hay que tener en cuenta, '" presión311TIOsférica. Esta última mantiene el con­tacto con una fucrza igual al producto delárea de la superficie más pequeña por elvalor de la presión atmosférica.

Consideraciones prácticas

Las superficies articulares están some­tidas a cambios debidos a la edad,entre ellos la pérdida de elasticidadde los cartílagos articulares (7). Ade­más, los cartílagos pueden degenerar(8) y presentar excrecencias en susbordes, las cuales son, ocasionalmen­te, invadidas por osteoblastos y trans­formadas en hueso, pudiendo actuarde impedimentos para la movilidad.Tales procesos ocurren, entre otras, enlas pequeñas articulaciones interver­tebrales. Sin embargo, pueden apare­cer también durante la juventud, si lasarticulaciones en cuestión están some­tidas a sobrecarga funcional.

A Sección de la articulaciónde la rodilla

e Sección de la articulacióndel hombro

B Meniscos

D Articulación de la rodilla.Vista anterior

28 ArticulacionesAnatomía general: Articulaciones 29

Tipos de articulacionessinoviales (A-F)

grado de libertad; por ejemplo, la humero­lumbar (B).

D Articulación trapeclo-metacarplana

Articulaciónescápulo-humeral

B Articulación del codocompuesta porlas articulacioneshúmero-radial,húmero-cubital yradio-cubital superior

Articulación esférica(Esquemal

A Articulación en bisagra(Esquema)

e Articulación elipsoidea(Esquemal

tJ

Las articulaciones trocoideas son uniaxia­les con un grado de libertad. Incluyen lasarticulaciones en pivote O clavija y ¡as rota­torias. En ambos tipos existe una superfi­cie convexa en forma de cilindro y otracomplementaria cóncava. El eje de la arti­culación transcurre por el cuerpo cilíndri­co. En las articulaciones en pivote, éste giradentro de un anillo osteofibroso en cuyaformación participa un ligamento (porejemplo, el anular [2J en la articulación ra­dioulnar proximal, (B). Por el contrario enuna articulación giratoria O en rueda la su­perficie cóncava gira alrededor de la con­vexa; por ejemplo, articulación radioulnardistal.

En las articulaciones e1ipsoideas (C) lassuperficies articulares tienen la forma queindica su nombre. Poseen dos grados delibertad y dos ejes principales. La articula­ción radiocarpiana puede servir de ejem­plo. Como movimiento combinado es po­sible una cierta circunducción.

En la articulación en silla de montar o si­llar (.Articulalio sellaris>, C) ambas super­ficies son convexas en una dirección y cón­cavas en otra, encajando recíprocamente.Tienen dos grados de libertad y dos ejes,siendo posible cierta circunducción; porejemplo, la articulación trapeeiometacarpia­na (O).

La articulación csférica (E) es multiaxial yposee una cabeza y una cavidad (glenoide;¡o cotiloidea según sea poco o muy profun­da). Los ejes principales son tres, así comosus grados de libertad; por ejemplo, la arti­culación escapulohumeral (F) y la coxafe­moral.

En las llamadas anfiartrosis la superficies ar­ticulares son rugosas, la cápsula densa y losligamentos potentes, por lo que su movili­dad es muy escasa; por ejemplo, J;¡ articu­lación sacroiliaca.

En una articulación plana son posibles, enteoría, movimientos de deslizamiento encualquier dirección O pequeños giros de unhueso sobre otro; por ejemplo, diversas ar­ticulaciones invertebrales.

La articulación en bisagra o «Ginglymus« (A)posee una superficie articular convexa yotra cóncava. Frecuentemente la superficiecóncava posee una elevación en forma decresta que se corresponde con un surco quepresenta la superficie convexa (polea o trÓ­c1ea). Estas superficies suelen fijarse, adicio­nalmente, por potentes ligamentos colate­rales (1). Estas articulaciones tienen un

Las articulaciones pueden clasificarsebajo diferentes puntos de vista. Segúnlos ejes alrededor de los cuales se rea­lizan los movimientos, se dividen enmono-, bi- o multi-axiales. Otra clasi­ficación tiene en cuenta Jos grados delibertad que indican las posibilidadesde movimiento entre las superficies ar­ticulares; se dice entonces que las ar­ticulaciones poseen uno, dos o tresgrados de libertad. Por otra parte, sedistinguen articulaciones simples ycompuestas según sean dos o más elnúmero de superficies articulares in­cluidas dentro de la cápsula. La arti­culación del codo (B) es un ejemplode articulación compuesta.

Varias articulaciones pueden combi­narse entre sí. Cuando dos huesos searticulan en lugares distintos, sus unio­nes se combinan por necesidad (porejemplo, las articulaciones radioulna­res proximal y distal). La contracciónde un músculo que cruza más de unaarticulación moviliza a las mismas que,de este modo, se combinan en su fun­ción por la fuerza muscular desarro­llada; por ejemplo, las articulaCionesradiocarpiana, mediocarpiana, meta­carpofalángicas e interfalángicas porla acción de los f1exores de los dedos,(v. pág. 170).

Finalmente, las articulaCiones puedenclasificarse por la forma de las super­ficies articulares:

30 Miología general (A-Fl Anatomía general: Miología general 31

Ejemplode músculobipenniforme

F Ejemplo de músculo plano

Ejemplode músculobíceps

B

.\;1,

E

Ejemplode músculopoligástrico

A Ejemplode músculofusiforme

tingucn en él dos o más vientres (E). Losdos vientres de un músculo digástrico es­tán separados por un tendón intermcdioy son de tamaño casi igual. Los músculostienen formas variables distinguiéndosemúsculos tri;ll1gulares, cuadrados, etc 'Iam­bién hay que tener en cuenta que losmúsculos planos (F) se originan o inscrtana través de tendones planos denominadosaponcurosis (4).

Según el número ele articulaciones que unmúsculo cruza a lo largo de su recorrido sedistinguen músculos mono-, bi- y multi­articulares; éstos producen diversos movi­mientos en las articulaciones correspon­dientes que, a veces, pueden ser contrarios.Por ejemplo los músculos interóscos de lamano flexionan la primera falange de losdedos pero extienden las Olras dos.

Los músculos que colaboran para producirun movimiento se llaman sinergistas y losque realizan movimientos opuestos antago­nistas. La combinación de sinergistas y an­tagonistas varía de un movimiento a otro.Así, en la flexión de la muñeca los Oexoresradial y cubital del carpo son sinergistas,pero, en cambio, se comportan como anta­gonistas en los movimientos de abduccióny aducción.

Los músculos presentan en reposo un esta­do de contracción determinantc de la pos­tura denominado tono muscular. Despuésde ejercer un cierto grado de acción losmúsculos se vuelven insuficientes. En la in­suficiencia activa el músculo se agota cuan­clo ha .dcanzado su acortamiento m{¡xi­1110. Cuando el movimiento no se realiza entoda su extensión a pesar de que el múscu­lo se contraiga por completo, se dice queel músculo se ha vuelto insuficiente pasi­vamente, por ejemplo, en la imposibilidadde cerrar el puno con fuerza cuando lamano está flexionada. Se distinguen, final­mente, en la acción muscular una funciónmotora y una de sostén o postural; un mús­culo puede funcionar pasivamente comomüsculo de sostén y, activamente, comoproductor de movimiento.

Un músculo puede tener varios orígenescon e1os, tres o cuatro Glbezas que luego seunen p~lra formar un vientre único, que ter­mina en un tendón comlln. A este tipo per­tenecen, por ejemplo, el bíceps y el tricepsbraquial.

Si un músculo tiene sólo un origen pero va­rias intersecciones tendinosas (3) se dis-

La disposición del vientre muscular depen­de del espacio disponible. P'Jrd la acción delmúsculo es importante el segmento final,así, por ejemplo, el tendón puede cambiarde dirección utilizando una polca de refle­xión o hipomoclion y ejercer su acción allfaccionar en una dirección diferente a ladel vientre muscular. Los tendones largospueden ser ventajosos si hay falta de espa­cio; un ejemplo claro son los tendones delos dedos, cuyos vientres musculares se en­cuentran en el 31ucbrazo o la pierna, perocuyos efectos se manifiestan en los dedosele la mano o del pie.

Según las relaciones entre las fibras muscu­lares y los tendones se distinguen varios ti­pos de músculos, Acintados y fusiformes(A), que tiencn fibras largas y movimientosextensos pero poco potentes y sus tendo­nes son relativamente conos; unipennifor­mcs (8), con un largo tendón en el que ter­minan oblicuamente las canas fibrasmusculares, lo cu~li asegura una ~Impkl sec­ción fisiológica y, consecuentemente, ma­yor fuer7_' muscular; bipenniformes (C), deestruclUra semejante a estOs últimos, perocuyas fibras se fijan a ambos lados del tcn­dón, y multipenniformes, cuyas fibras ter­minan en el tendón, procedentes de variasdirecciones.

En todos los músculos esqueléticosse distingue el origen y la inserción oterminación. En el origen, el múscu­lo se fija al hueso menos móvil, en lainserción, sucede lo contrario. En lasextremidades, el origen es siempreproximal y la inserción distal. Frecuen­temente el origen del músculo está re­presentado por una cabeza (caput),que se continúa luego por un vientre(1) y termina por un tendón de inser­ción (2). La fuerza muscular dependede la llamada sección fisiológica delmúsculo, que es la suma de la seccióntransversal de todas las fibras. De ellase deduce la fuerza muscular absoluta.

32 Miología general Anatomía general: Miología general 33

e Bolsa sinovial

Vaina tendinosa Sinovialcon vaina fibrosa anular

Vaina tendinosa sinovialcon vaina fibrosa completa

o Hueso sesamoideo(rótula)

ción. Sin embargo, no se puede dedu­cir la función de un músculo en vivoa partir del cadáver ya que no tiene encuenta la participación en equipo delos diferentes músculos (o parte deellos) en la realización de un movi­miento.

Otro método es la estimulación eléc­trica en el punto de entrada del ner­vio al músculo. Sus desventajas son:Primero, que sólo los músculos super­ficiales son accesibles a este méto­do, y, segundo, que se produce unacontracción máxima del músculo sintener en cuenta que otros puedenimpedir o limitar dicha contracciónmáxima.

El método más moderno es la electro­miografía, que consiste en el registrodirecto de las corrientes de acción deun músculo por medio de electrodosintroducidos en él. Con su ayuda sedemuestra que, a medida que aumen­ta la fuerza ejercida, se recluta unmayor número de unidades motoras(v. tomo 3). La electromiografía ha de­mostrado que no todos los fascículosmusculares se activan simultáneamen­te, sino que, mientras unos se contraenotros se relajan hasta producir la ten­sión requerida para cada movimiento.Un factor limitante de la electromio­grafía es la dificultad para definir demodo exacto la participación de unmúsculo determinado en un movi­miento concreto.

Un cierto número de estructuras auxi­liares son esenciales para la función delos músculos. Éstas son: a) Las fascias,constituidas por tejido conjuntivo, querodea músculos aislados o gruposmusculares, posibilitando su desliza­miento recíproco. b) Vainas tendino­sas (A, B) que aumentan la capacidad~de deslizamiento de los tendones. Suestrato interno o sinovial posee unahoja visceral (1), que rodea de modoinmediato al tendón (2) y que se unea la hoja parietal (3) por medio del me­sotendón (4). Entre ambas hojas se en­cuentra la sinovia. El estrato sinovialestá rodeado por el estrato fibroso (5).c) Las bolsas sinoviales (e, 6) tienenla misión de proteger al músculo delrozamiento con el hueso subyacente,sobre el que se desliza. d) ,Los cartíla­gos y huesos sesamoideos (D), se en­~cuentranen aquellos lugares donde lostendones están sometidos a presión.El mayor de ellos es la rótula (7), lacual, por una parte, participa en laconstitución de la articulación de la ro­dilla y, por otra, sirve de puente de in­serción en la tibia al tendón del cuá­driceps (9) por medio del ligamentorotuliano o patelar (8). e) Los cuerposadiposos, que se disponen entre losmúsculos y también mejoran su des­lizamiento. Tales cuerpos adiposos,como el axilar, se encuentran en nú­mero variable en determinadas regio­nes corporales.

Investigaciónde la función muscular

Dispositivos auxiliaresde los músculos (A-O)

La función muscular se explora condistintos métodos. Los más sencillosson la palpación y la inspección. Laforma de los músculos puede demos­trarse con determinados movimientos.

El método anatómico permite la de­mostración de los músculos por me­dio de la disección, con lo que sedetermina su origen, curso e inser-

Anatomía sistemáticadel aparato locomotor

36 Columna vertebral Tronco: Columna vertebral 37

18

D Hemisección de la sextavértebra cervical.Vista anterior

B Vértebra prominente. Vista anterior

A Vértebra cervicalVista superior

Observaciones prácticas

La existencia de una costilla cervical pue­de causar la siguiente tríada de alteracione~:

l. Trastornos vasculares.2. Trastornos por afectación del fllexo

braquial (alteraciones sensoriales, espe­cialmente en el territorio del nervioulnar).

3. Palpación de la costilla en la fosa su­praclavicular.

Variaciones

Si el proceso transverso de la 7.' cervical nose desarrolla completamente (F) y el esbo­zo costal evoluciona independientementedel resto de la vértebra, tiene lugar la apari­ción de una costilla cervical (19). Estas cos­tillas suelen ser bilaterales pero si sólo exis­ten en un lado, son más comunes en elizquierdo. La presencia de un agujero trans­versario biseccionado es frecuente en lasvértebras cervicales y en la 7.2 no existe ha­bitualmente tubérculo anterior.

para el paso del correspondiente ner­vio espinal.

El tubérculo anterior de la 6." vérte­bra cervical (D) suele ser más grandeque el resto y se le denomina tubér­culo carotídeo (17). En los extremoslaterales de la cara superior de los cuer­pos vertebrales 3.0 a 7.0 se encuentranlas protuberancias conocidas comoprocesos uncinados (18; v. pág. 58).

La 7a vértebra cervical (C) posee unproceso espinoso particularmente lar­go y que es el más alto de los proce­sos espinosos palpables en la colum­na vertebral; por ello esta vértebra esconocida como vértebra prominente.

La columna vertebral es la estructurabásica del tronco. Consta de 33-34 vér­tebras y discos iñtervertebrales. Lasvértebras se dividen en 7 cervicales,12 torácicas, 5 lumbares, 5 sacras y 4­5 vértebras coccígeas. Las vértebras sa­cras se fusionan entre sí, dando lugara los huesos sacro y cóccix.

Vértebras cervicales (A-Fl

La primera vértebra, atlas, la segunda,axis, y la séptima, flamada vértebra-prominente, se diferencian bien delresto de las cervicales, sin embargo lasdiferencias entre las otras vértebrasson muy pequenas (A, D, E). El cuer­po vertebral (1) se halla por delante delarco (2) En cada arco se distinguenuna parte anterior o pedículo (3) y unaposterior o lámina (4). En el punto detransición entre estas dos regiones sesitúan los procesos articulares superio­res (5) e inferiores (6). Las incisurasvertebrales superiores (7) e inferiores(8) se hallan entre el cuerpo vertebraly los procesos articulares correspon­dientes. La superior ofrece el aspectode una estrecha indentación mientrasque la inferior es más ancha. Los pro­cesos articulares se distinguen por lapresencia de las carillas articulares (9),de las cuales la superior esta orienta­da dorso-cranealmente y la inferiorventro-caudalmente. Del punto don­de ambas láminas se unen, surge elproceso espinoso (10), que se proyectadorsalmente y presenta una punta bi­fu rcada en las vértebras 3." a 6 a . En­tre el cuerpo y el arco de las vértebrascervicales se encuentra el agujero ver­tebral (11), que es relativamente gran­de. El proceso transverso (12) se pro­yecta en dirección lateral.

Cada proceso transverso se desarrolladel esbozo de una vértebra y de unacostilla (v. pág. 52), que se fusionan demodo incompleto dejando entre ellosel agujero transversario (13). El pro­ceso transverso presenta un tubércu­lo anterior (14) y otro posterior (15),entre los que se delimita un surco (16)

38 Columna vertebral Tronco: Columna vertebral 39

Columna vertebral(continuación A-F)

Primera vértebra cervical (A-e)

El atlas se diferencia de las otras vér­tebras cervicales principalmente porla ausencia de cuerpo vertebral. Porello se distinguen en el atlas un arcoanterior (1) y otro posterior (2), quepresentan unas pequeñas protuberan­cias en el plano medio, conocidascomo tubérculos anterior (3) y poste­rior (4). A ambos lados del gran agu­jero vertebral del atlas (5) se encuen­tran las masas laterales (6); en cada unade ellas se pueden observar una face­ta articular superior (7), cóncava, yotra inferior (8), aplanada En la caraposterior del arco anterior se encuen­tra una superficie articular para el dien­te del axis o fovea dentis (9). Del agu­jero transversario (11), que se halla enel proceso transverso (10), se extien­de un surco (12) por la cara superiordel arco posterior, sobre el que discu­rre la arteria vertebral.

Variaciones

El surco para la arteria vertebral puede serrecmplazado por un canal (13). En rarasocasiones el atlas aparece dividido en dosmitades unidas por cartílago. Igualmenteraras son las soldaduras uni °bilaterales delatlas al cráneo, por fusión con el occipital.

Segunda vértebra cervical ID-F)

El axis se diferencia fácilmente de otrasvértebras cervicales por su diente oapófisis odontoides (14), que se hallasituado cranealmente al cuerpo delaxis y termina en una punta redondea­da, que a veces es denominada apexdentis (15). En la superficie ventral deldiente se distingue fácilmente la cari­lla articular anterior (16) y en la dor­sal puede apreciarse una carilla articu­lar posterior (17), más pequeña.

Las carillas articulares laterales presen­tan una inclinación lateral y su formaes engañosa en el hueso macerado,donde aparecen casi planas, mientras

que cuando están revestidas de cartÍ­lago muestran un contorno convexo.Esta cubierta cartilaginosa juega unimportante papel en la movilidad delas articulaciones atlo-axoideas (v. pá­gina 60). El proceso transverso (18)presenta como otras vértebras cervi­cales, un agujero transversario. El pro­ceso espinoso (19) es grande y a me­nudo, aunque no siempre, tiene supunta bifurcada. El arco vertebral (20)y el cuerpo (21) delimitan el agujerovertebral (22).

Consideraciones prácticas

En los accidentes de automóvil puedenocurrir fracturas aisladas de los arcos delatlas que hay que diferenciar de las varia­ciones de esta vértebra. La fractura de laapófisis odontoides es la más típica del axis.En estos casos hay que tener en cuenta que,aunque raros, pueden existir fragmentos li­bres del pro-atlas (v. pág. 52) dentro de lamembrana atlanto-occipital anterior.

La posición del diente del axis respecto alcuerpo de esta vértebra depende de la cur­vatura de la columna cervical. Así cuandofalta la lordosis (v. pág. 62) la apófisis sedirige algo hacia atrás, formando un ángu­lo con la vertical trazada a través del cuerpo.

f>, Atlas

o AXIS Vista superior

Atlas. Canalpara la artena vertebral

(vanaclón)

Vista antenor

FAxis. Vista lateral

40 Columna vertebral Tronco: Columna vertebral 41

D

Diagrama de las carillasarticularespara las costillas

A Vértebra torácica. Vista superior

vértebras torácicas." lateral

l' Vértebra toraclcaVlsla lateral

se sitúa entre e! arco vertebral y la su­perficie posterior de! cuerpo.

Craneal y caudalmente al punto deunión entre pedículo y lámina se ha­llan los procesos articulares superior(14) e inferior (15). En posición late­ral y un poco posterior se encuentranlos procesos transversos (16) que, enlas diez primeras vértebras torácicas,presentan una carilla costal (17), la cualse articula con e! tubérculo de una cos­tilla. Estas carillas son cóncavas en lasvértebras 2 a a 5a, y son aplanadas enlas restantes vértebras que las poseen(la y 6.> a lOa). La forma de estas ca­rillas condiciona la movilidad de lascostillas (v. pág. 68).

Observaciones prácticas

Las incisuras vertebrales caudal y craneal dedos vértebras adyacentes contribuyen a de­limitar el agujero inrervertebral (18), a tra­vés del cual pasa el nervio espinal. Las afec­ciones de esta zona pueden producir unestrechamiento de este orificio y Iesion~lr

al nervio.

Variaciones

La 1a vértebra tOrácica puede tenerapófisis unciforme (Putz). En ocasio­nes, las vértebras torácicas 11.' Y 12.'muestran apófisis transversas rudimen­tarias, pudiéndose detectar los proce­sos accesorios y mamilares típicos delas vértebras lumbares (v. pág. 42).

Vértebras torácicas (A-D)

Cada una de las 12 vértebras tOrácicasposee un cuerpo vertebral (1), e! cualpresenta en sus superficies craneal ycaudal dos anillos epifisarios de hue­so compacto y en su superficie dor­sal varios orificios vasculares, entre losque destaca e! de salida de la vena ba­sivertebral. Lateralmente, el cuerpovertebral muestra dos carillas costales(2), cada una de las cuales es, en reali­dad, una hemicarilla articular (D) parala cabeza costal. La l.a, 10.', lI a y 12.'vértebras tOrácicas no siguen esta re­gla; así la l.a de estas vértebras (D) po­see una carilla articular completa (3)situada en el extremo craneal de sucuerpo y media carilla (4) en el extre­mo caudal. La lOa vértebra (D) tienesólo una hemicarilla articular (5),mientras que la 11'> (D) tiene una ca­rilla completa (6) en su borde craneal.La vértebra 12 .. (D) tiene la carillaarticular para la cabeza de la costillasituada en la mitad de la superficie la­teral de! cuerpo vertebral (7). De lasuperficie posterior del cuerpo surgenlos pedículos (8) que se continúan conlas láminas (9) para formar el arco ver­tebral. Las dos láminas se unen en laraíz de! proceso espinoso (10). Lasapófisis espinosas de la 1.' a la 9'> vér­tebras torácicas se superponen unas aotras como las tejas de un tejado demodo que sus puntas se sitúan a la al­tura de una o una y media vértebrasmá abajo de! nive! de! cuerpo de lavértebra a la que pertenecen. EstOsprocesos presentan forma triangularen sección transversal, en contrastecon los procesos espinosos de las tresúltimas tOrácicas que tienen aspectode láminas aplanadas dispuestas ver­ticalmente y dirigidas hacia atrás y queno descienden de nivel de modo tanacusado como las apófisis espinosasde las vértebras superiores. En e! bor­de craneal de los pedículos se distin­gue la incisura vertebral superior (1I),pobremente desarrollada, yen su bor­de caudal, la incisura inferior (12), máspronunciada. El agujero vertebral (13)

42 Columna vertebralTronco: Columna vertebral 43

A Vértebra lumbar. Vista superior

18

D Costilla lumbar

2 9 8

B Vértebralumbar.Vistalateral

C Porcióninterarticular

Observaciones prácticas

Las costillas lumbares pueden causar sínto­mas dolorosos en la región lumbar. l.as le­siones del istmo pueden ser causa de es­pondilólisis (v. pág. 44).

Muy a menudo en la ].a y más raramenlcen la 2." lumbar, el proceso costal no llegaa fusionarse con la vértebra, dando lugar auna costilla lumbar (18). l.a 5.' lumhar pue­de fusionarse con el sacro, lo que se cono­ce como sacralización.- -

Variaciones

como en otras vértebras, un anillo dehueso compacto (16) mientras que enel centro se aprecia la estructura carac­terística del hueso esponjoso (17). Elanillo de hueso compacto correspon­de a la porción ósea epifisaria de loscuerpos vertebrales (v. pág. 52). De lascinco vértebras lumbares, la 5'" se dis­tingue de las otras porque su cuerpoes más grueso por delante que pordetrás.

Vértebras lumbares (A-e)

Los cuerpos (1) de las vértebras lum­bares son mucho mayores que los delas otras vértebras. Su proceso espino­so (2) es aplanado y dirigido sagital­mente y la lámina corta y robusta (3).Los pedículos (4) son muy gruesoscomo corresponde al tamaño del cuer­po vertebral. Las apófisis transversasse originan por la fusión de costillasatróficas con la vértebra lumbar, porlo que se denominan procesos costa­les (5). Detrás del proceso costal seaprecia el llamado proceso accesorio(6), de tamaño variable, el cual, juntocon el proceso mamilar (8), que se si­túa lateralmente al proceso articularsuperior (7), representan los restos dela auténtica apófisis transversa. El pro­ceso articular inferior (9) se proyectaen dirección caudal. Las superficies ar­ticulares de los procesos articulares su­periores (10) están orientadas medial­mente mientras que las de losinferiores lo están lateralmente (U). Sinembargo, estas superficies articularespresentan siempre un cierto grado deacodadura o curvatura.

Entre el proceso articular superior yel inferior existe una zona que casi ca­rece de hueso esponjoso, que se co­noce clínicamente con el nombre deporción interarticular o istmo (12).Como sucede en otras vértebras, tam­bién éstas presentan una pequeña in­cisura vertebral superior (13), situadaentre el cuerpo vertebral y la apófisisarticular superior, y una inferior (14),más ancha, que se extiende desde lasuperficie posterior del cuerpo verte­bral.hasta la raíz del proceso articularinferior. Los agujeros intervertebrales,que estasincisuras contribuyen a de­limitar, ,son relativamente grandes enlas vértebras lumbares. El agujero ver­tebral (15) es, en cambio, relativamentepequeño. En la parte posterior delcuerpo vertebral, se puede distinguirun orificio particularmente grandepara la salida de la vena basivertebral.En las superficies superior e inferiorde los cuerpos vertebrales se observa,

44 Columna vertebral Tronco: Columna vertebral 45

Fisura medianaen la 7.a vértebra cervical

e Fisura lateral en el arcode una vértebra lumbar

Fisura medianaen el arco posterior del atlas

B Fisuras medianas, anteriory posterior, en los arcos del atlas

D Vértebras IuSlonadas

[

Las fisuras laterales del arco (C) apa­recen inmediatamente por detrás delproceso articular superior (1), demodo que la apófisis articular inferior(2), junto con el resto del arco y el pro­ceso espinoso quedan separados de lasotras partes de la vértebra. Este tipo dedivisión se llama espondilólisis y con­duce a un deslizamiento hacia delan­te del cuerpo vertebral, conocidocomo espondilolistesis.

Otro tipo de malformación es la fusiónvertebral (D) por ejemplo, la fusión dedos o mis cuerpos vertebrales, comoocurre normalmente con el sacro. Lasvértebras fusionadas aparecen con ma­yor frecuencia en el cuello, en la re­gión lumbar y en la parte alta de la co­lumna torácica. El ejemplo ilustradoen (D) muestra la formación de un blo­que vertebral por fusión de la 2.a y 3 a

vértebras cervicales. Las causas de apa­rición de un bloque vertebral puedenser diversas aunque la lesión o altera­ción se produce en la fase mesenqui­matosa del desarrollo vertebral.

Las fisuras medianas, cuando afectana la pared posterior del arco, puedenestar asociadas con malformaciones dela medula espinal. Según Tbndury, sur­gen en la fase mesenquimatosa del de­sarrollo vertebral.

Las fisuras posteriores son muy fre­cuentes en el atlas (A, B) pero notanto en las últimas vértebras cervica­les (E) y muy raras en las primerastorácicas, también pueden apareceren las últimas torácicas y primeraslumbares pero alcanzan su mayor in­cidencia en el hueso sacro (espina bí­fida, v. página 50). Muy rara vez el atlaspresenta una fisura mediana anteriory en el ejemplo ilustrado en (B) semuestra también una fisura medianaposterior.

Malformaciones y variaciones

Las malformaciones vertebrales suelenestar asociadas con alteraciones más omenos severas de la medula espinal.Diferentes tipos de fisuras u otras ano­malías, que pueden no haber causadosíntomas, son a veces detectadas porcasualidad en las exploraciones radio­lógicas. Se comentan a continuaciónalgunos de estos defectos del desarro­llo de las vértebras mientras que lasmalformaciones del sacro se describenen la página 50, y las costillas cervi­cales y lumbares en las páginas 36 y42 respectivamente.

Además de las variaciones que apare­cen en vértebras específicas, como laexistencia de un canal para la arteriavertebral o malformaciones, como laasimilación del atlas por fusión uni obilateral con la base del cráneo (v. pá­gina 38), el más común de los defec­tos congénitos vertebrales es la exis­tencia de fisuras en los arcos. Puedenpresentarse fisuras posteriores, latera­les y otras situadas en la raíz de losarcos, así como entre el cuerpo y elarco (Tondury). Además existe unarara fisura del arco anterior del atlas.Las fisuras situadas en la línea mediase denominan fisuras medianas.

46 Columna vertebral Tronco: Columna vertebral 47

Sacro (A-S)

El sacro está constituido por las cin­co vértebras sacras y los discos que ya­cen entre ellas. Posee una superficiecóncava o superficie pélvica (A) y unasuperficie dorsal (B), convexa. La basedel sacro (1) tiene una superficie quese articula con la última vértebra lum­bar. El vértice del sacro (2) está dirigi­do hacia abajo y se articula con elcóccix.

Normalmente la curvatura de la super­ficie pélvica (A) no es uniforme, situán­dose el punto de mayor concavidad anivel de la 3." vértebra sacra, puntoque, en algunos huesos, puede pare­cer casi el vértice de un ángulo. Estacara presenta los cuatro pares de ori­ficios sacros ante[j0res (3) que dan sa­lida a las ramas ventrales de los ner­vios espinales. Dichos orificios noequivalen a los agujeros intervertebra­les de otras regiones de la columna,que aquí se abren directamente al in­terior del canal sacro, si no que estándelimitados por los esbozos de unacostilla y de un cuerpo vertebral,como se describe en la página 52, y.corresponden a los orificios que seforman entre las vértebras, las costillas(o los esbozos de éstas) y los ligamen­tos costo-transversarios superiores. En­tre los orificios sacros anteriores de­rechos e izquierdos se hallan unaslíneas transversales (4), debidas a la fu­sión de los discos con las superficiesadyacentes de los cuerpos vertebrales.La parte del hueso situada por fuera delos agujeros sacros anteriores se deno­mina parte lateral del sacro (5, v. pá­gina 48).

La superficie dorsal (B) es regularmen­te convexa. Posee cinco crestas verti­cales situadas paralelamente, aunqueno siempre bien manifiestas, que sonla consecuencia de la fusión de los di­ferentes procesos vertebrales. La crestasacra media (6) está formada por launión de los procesos espinosos; la­teral a ella y medial a los agujeros sa­cros posteriores (7) se encuentran, a

ambos lados, las crestas sacras inter­medias (8), que suelen estar pobre­mente desarrolladas y representan losrestos fusionados de los procesos ar­ticulares. Externamente a los orificiossacros se hallan las crestas sacras late­rales (9) que representan los restos delas apófisis transversas.

En la prolongación craneal de las cres­tas sacras intermedias se localizan losprocesos articulares superiores (10)para la articulación con la última vér­tebra lumbar. Al igual que ocurría conlos agujeros sacros anteriores, tam­poco los posteriores equivalen a losorificios intervertebrales sino que co­rresponden al orificio que queda nor­malmente entre la vértebra, la costilla(o esbozo costal) y el ligamento costo­transversario y que da salida a las ra­mas dorsales de los nervios espinales.

La cresta sacra media termina justo porencima del hiato sacro (11), el cual re­presenta la apertura inferior del canalvertebral a nivel de la 4.0 vértebra sa­cra. Los dos cuernos sacros (12) limi­tan este hiato lateralmente.

A. Sacro. Vista anterior

12 11 12

B Sacro. Vista posterior

48 Columna vertebral Tronco: Columna vertebral 49

D Sacro masculinoVista lateral

Cóccix. Vista posterior

C Sacro femenino.Vista lateral

A Sacro. Vista superior

E

Cóccix. Vista anterior

8 Sacro.Vista lateral

unión de tres o cuatro vértebras. Enla cara posterior se hallan los cuernos(6), que representan las apófisis arti­culares superiores, atróficas, de la l.'vértebra coccígea. Las restantes vérte­bras han quedado reducidas a unas pe­queñas masas óseas redondeadas.

Las vértebras coccígeas disminuyen detamaño de craneal a caudal. Sólo la pri­mera tiene alguna semejanza con unavértebra típica, presentando apófisistransversas rudimentarias.

Cóccix (E, F)

El cóccix es un hueso rudimentarioque se forma normalmente, por la

Diferencias sexuales

Sacro (continuación, A-D)

El sacro masculino (D) es más largo ycurvo que e! femenino (C), que es másancho.

El examen de la superficie craneal delsacro (A) permite observar la base (1)en su parte media, la cual contacta conel disco intervertebral de la últimavértebra lumbar. Este disco se sitúaen posición más anterior que los de­'más discos de la columna y se proyectamás profundamente dentro de la pel­vis (v. pág. 62), por lo que se le llamóacertadamente el promontorio. Sinembargo, en nuestros días también sellama promontorio al punto más pro­minente del sacro. A ambos lados dela base se extienden las alas del sacro(2) que están formadas por la fusiónde las apófisis transversas con los es­bozos rudimentarios de las costillas.Por detrás de la base se encuentra laentrada al canal sacro y lateral a ellase hallan los procesos articulares su­periores (3), que se articulan con la úl­tima vértebra lumbar.

En una visión lateral de! sacro (B) pue­de observarse la superficie auricular(4), que se articula con el coxal. Pos­teriormente se encuentra la tuberosi­dad sacra (5), un área rugosa donde seinsertan ligamentos.

El canal sacro recorre el interior delhueso y, correspondiendo con la for­ma de éste, es curvo y de anchuradesigual, estrechándose caudalmentea partir de la 3." vértebra sacra. Los ori­ficios que equivalen a los agujeros in­tervertebrales, formados por la fusiónde las incisuras vertebrales superior einferior, se abren a los lados del canalsacro y comunican ventral y dorsal­mente con los agujeros sacros.

50 Columna vertebral Tronco: Columna vertebral 51

, lcrallzación de la 5 a vértebra lumbar

o Espina billda

B Sacralización de la 1a vértebra coccigea

Cresta sacra media incompleta

independiente en el primer segmen­tO originándose la cresta sacra a par­tir de la 2 .. vértebra.

Finalmente, en algunas ocasiones, nohay fusión de ningún arco vertebral;de modo que la pared ósea posteriordel canal sacro no existe, dando lugara la malfomación llamada espina bífi­da sacra (D). Si la medula y la pielestán intactas se habla de espina bífi­da oculta la cual no tiene habitualmen­te trascendencia clínica. Se encuentraen el 2 % de los varones y en el 0,3 %de las mujeres.

Debe subrayarse que cuando ocurre lalumbarización de una vértebra sacra elsacro puede seguir teniendo cinco vér­tebras si la J.' coccígea se sacraliza. Lasacralización, tanto lumbar como coc­cígea, es más frecuente en el hombreque en la mujer.

Muy a menudo puede observarse unacresta sacra media incompleta (segúnHintze en el 44 % de los sujetOs alos 15 años y en el 10 % a los 50). Enestos casos el cierre óseo posterior delcanal sacro es defectuoso (C). Además,la fusión incompleta del proceso es­pinoso de la J.' sacra con las restan­tes apófisis espinosas sacras da lugara la aparición de un arco vertebral

Variaciones óseasen la zona sacra (A-O)

La columna vertebral consta normal­mente de 24 vértebras presacras, fusio­nándose entre sí las cinco vértebras sa­cras y las tres o cuatro coccígeas. Noobstante, un tercio aproximadamentede los individuos posee una yértebrasacra adicional, de modo que el hue­so consta de seis vértebras, en tal caso,o bien la última lumbar es incluida enel sacro (A) o bien la primera coccígease fusiona con él (B). En el primer casose habla de sacralización lumbar y enel segundo de sacralización coccígea.En cualquiera de los casos aparecencinco ori ficios sacros en cada cara delhueso, que ofrece un aspectO más alar­gado de lo habitual.

La fusión de la última lumbar puedeser unilateral, dando lugar a una vér­tebra de transición lumbo-sacra, lacual puede producir una escoliosis dela columna (v. pág. 62). Esta vértebrade transición también aparece cuandoocurre una lumbarización de la J.' sa­cra; en tal caso existe dorsalmente unafusión incompleta de la 1." sacra conel resto de las vértebras sacras y no hayunión ósea de sus zonas laterales, par­ticularmente en aquellas regiones quese forman a partir de los esbozos cos­tales.

52 Columna vertebral Tronco: Columna vertebral 53

K Vértebra lumbar

8

G Vértebra lumbar. Vista antenor

Sacro. Vista anterior

F Vértebra lumbar

H Sacro. Vista superior

3

Vista SUP.8'0 e Axis Vistaantenor

-1

~6 2 O Vértebra

cervical

E Vértebratorácica

B Axis

Las vértebras coccígeas se desarrollan a par­tir de centros de osificación que aparecenen el primer ano y se fusionan entre sí delos 20 a los 30 anos.

y caudal, se osifican dando lugar a un ani­llo de hueso compacto a partir de los 8 anos(epífisis anular) y se fusionan con el cuer­po vertehral hacia los 18.

En la región torácica (E) existe un centro deosificación para los pedículos (1) que sedesarrolla primero en las vértebras situadasmás cranealmente. Por el contrario, el cen­tro endocondral del cuerpo (2), que apare­ce en la 10.01 semana de vida intrauterina,se desarrolla antes en las vértebras inferio­res. La fusión de las dos mitades del arcocomienza en el primer año de vida y la fu­sión entre el arco y el cuerpo se inicia en­tre los 3 y los 6 anos. Las epífisis de los cuer­pos vertebrales, al osificarse, dan lugar a dosanillos de hueso compacto (8).

Las vértebras lumbares (F, G, J) también seosifican a partir de tres esbozos. Los cen­tros de osificación de los cuerpos (2) apa­recen primero en las vértebras superiores(coincidiendo con la aparición de los nú­cleos de osificación en los cuerpos de lasúltimas torácicas). La osificación de los ar­cos (1) comienza algo más tarde. Los pro­cesos costales (7) se desarrollan por su partede los esbozos de costillas rudimentarias,de modo que cada vértebra lumbar provie­ne de cinco núcleos de osificación.

Cada segmento del sacro (H, 1) posee, apar­te de los tres centros de osificación comu­nes a otras vértebras, otros dos que surgenen cada una de sus masas laterales (9) y querepresentan un esbozo costal. Estos últimosaparecen entre los 5 y los 7 meses y se fu­sionan con los otros centros entre los 2,y los 5 anos. Las vértebras sacras se sueldansucesivamente de craneal a caudal por fu­sión de sus bordes con los discos interver­tebrales, a nivel de las líneas transversas.Esta fusión termina alrededor de los 25años.

El atlas (A) se desarrolla a partir de dosesbozos óseos laterales (1), pero en el pri­mer ano de vida el arco ventral puede de­sarrollar su propio centro de osificación,que se fusiona con los otros dos entre los5 y los 9 anos. Los procesos transversos delatlas y del axis contienen unos esbozos decostillas rudimentarias (3).

Además de sus tres centros primarios y lossecundarios de la epífisis, el axis (B, C)posee otros centros de osificación particu­lares. Se acepta que el diente (4) se originadel esbozo óseo del atlas, aunque segúnotra teoría (Ludwig) se originaría del llama­do proceso dental. Un último centro de osi­ficación, denominado eossiculum termina­le., se desarrolla relarivamente tarde en elvértice o apex del diente (S) y correspon­de al cuerpo del pro-atlas, que no se fusio­na con el resto del diente hasta los 25 añosde edad.

En las demás vértebras cervicales (D) lostres típicos centros de osificación se desa­rrollan hacia el final del 2.° mes de la vidaintrauterina. También aparecen unos cen­tros de osificación en los procesos tranver­sos (6), que representan los esbozos de cos­tillas rudimentarias (barras parietales) y delos que se originan el tubérculo anterior yparte del posterior. Las dos mitades del arcoóseo se fusionan en el primer ano y la fu­sión con el cuerpo acontece entre los 3 ylos 6 anos. Entre los 12 y los 14 años apare­cen núcleos secundarios en las puntas delos procesos espinosos y transversos, quese unen al resto de la apófisis a los 20 anos.Las epífisis de los cuerpos vertebrales, for­madas por las placas cartilaginosas craneal

Osificación de las vértebras (A-Jl

Básicamente todas las vértebras se ori­ginan a partir de tres núcleos de osifi­cación, de los que dos se desarrollanpericondralmente, siendo el otro detipo endocondral. Los núcleos peri­

condrales (1) tienen forma de mangui­tos y aparecen en la raíz de los arcosvertebrales mientras que el núcleo en­docondral (2) aparece en el cuerpo dela vértebra. Aparte de estos centrosde osificación primarios las vértebrasposeen otros secundarios que aparecenen las epífisis del cuerpo vertebral asícomo en los procesos espinoso y tr.ms­verso.

54 Columna vertebralTronco: Columna vertebral 55

!I Disco intervertebral. Vista supenor

D Esquema parcialde la columna vertebralInclinada lateralmente

B Sección medio-sagitalde un segmento de la columna vertebral

nado más fácilmente. Además de es­tos procesos degenerativos puede ocu­nir que el núcleo pulposo tienda aenclavarse en el cuerpo de una vérte­bra vecina, lo que es observable en lasradiografías y se denomina «nódulo deSchmorl». Se habla de hernia pulpos~

cuando, tras la ruptura del anillo fi­broso, el núcleo es empujado hacia elcanal vertebral. En este caso puedenresultar dañadas la medula espinal olas raíces de los nervios raquídeos.La hernia del núcleo pulposo aparececon mayor frecuencia entre los discosque separan la 3-" y 4." o la 4." y 5."vértebras lumbares. La reducción dela tensión del anillo fibroso puedenconducir a una pérdida de elasticidad,seguida por la invasión de osteoblas­tos y la osificación de partes del disco.

Discos intervertebrales (A-D)

Observaciones prácticas

Con la edad, la reducción en la pre­sión interna del disco da como resul­tado una retracción del núcleo pul­poso y una pérdida de tensión en elanillo fibroso, que puede ser desga-

Función

La función de los discos es compara­ble a la de los amortiguadores de unautomóvil. La presión les deformapero, cuando ésta desaparece, recupe­ran al cabo de algún tiempo su formaoriginal. En los movimientos de la co­lumna vertebral (e, D) los discos, al serelementos elásticos, pueden versecomprimidos o distendidos por algu­no de sus lados.

Cada disco intervertebral consta de unresistente anillo fibroso externo (1) yun blando núcleo gelatinoso, llamadonúcleo pulposo (2), que representa losrestos de la notocorda. El anillo fibro­so consiste en fibrocartílago y fibrascolágenas dispuestas concéntricamen­te y es mantenido tenso por el núcleopulposo. Los discos intervertebrales seintercalan entre los cuerpos de las vér­tebras y tienen aspecto tronco-cónicocuando se les secciona sagital mente.En las regiones cervical y lumbar sonmás altos por delante que por detrásy ocurre lo contrario en la región to­rácica. El espesor de los discos tam­bién se incrementa de craneal a caudal.

Las superficies de los discos están cu­biertas por cartílago hialiano (restos delas epífisis de ;os cuerpos vertebrales)y están unidos por sincondrosis a lasvértebras. Los ligamentos longitudina­les (3) contribuyen a mantener los dis­cos en posición; de estos ligamentosel posterior se une a ellos por una am­plia superficie mientras que el anteriorsólo lo hace ligeramente (v. pág. 56)Los discos intervertebrales y los liga­mentos longitudinales forman una uni­dad funcional llamada sínfisis inter­vertebral.

Ligamentosde la columna vertebral (A-O)

Los ligamentos longitudinales (A-C)anterior (1) y posterior (2) recubrenpor delante 'y por detrás los cuerposvertebrales. El primero se origina enel occipital o en el tubérculo anteriordel atlas y se extiende hacia abajo, ta­pizando la cara anterior de los cuer­pos vertebrales, hasta alcanzar el sacro;se ensancha en dirección caudal y seune firmemente a los cuerpos de lasvértebras pero no a los discos.

El ligamento longitudinal posterior (2)se origina como continuación de lamembrana tectoria (v. pág. 60) en elcuerpo del axis y desciende por lasuperficie posterior de los cuerposvertebrales hasta el sacro. Está firme­mente unido a los cuerpos pero sóloen sus bordes superior e inferior, demodo que deja libre un espacio parael paso de los vasos vertebrales. Esteligamento se amarra también firme­mente a los discos, particularmente enhs regiones torácica y lumbar, dondeadquiere un aspecto romboideo debi­do a sus expansiones fibrosas latera­les (3) que sujetan los discos interver­tebrales (4).

Los ligamentos longitudinales aumen­tan la estabilidad de la columna verte­bral, especialmente en los movimien­tos de flexo-extensión. Tienen por lotanto dos funciones principales: limi­tar los movimientos y proteger los dis­cos intervertebrales.

Los ligamentos amarillos (5) se extien­den entre los arcos vertebrales (6). Suprincipal componente son fibras elás­ticas, que le dan su color. Estos liga­mentos incluso en reposo se hallan entensión y durante la flexión de la co­lumna se hiperextienden, por lo quecontribuyen a reponer la columna enla posión erecta.

El ligamento nucal (septum nuchae),que no se ha representado en los di­bujos, se extiende desde la cresta oc­Cipital externa a los procesos espino-

56 Columna vertebral

sos de las cervicales y se continúa, másabajo del cuello, con los ligamentosinterespinoso y supraespinoso. Da in­~erción a algunos músculos.

Los ligamentos intertransversos (7)son cortas bandas ligamentosas queunen verticalmente los procesos trans-_versos.

Los ligamentos interespinosos (8) sonigualmente cortos y unen la apófisis_espinosas (9) entre sí. El ligamento_supraespinoso (10) comienza en la es­pina de la 7.' cervical y se extiende,uniendo las apófisis espinosas, hastael sacro.

A nivel de la columna torácica y lumbar, ya ambos lados del ligamento longitudinalanterior, se encuentran ligamentos periver~

rebrales, cortOs (11), que unen discos inter~vertebrales vecinos, y largos, que saltan undisco.

12 Ligamento costotransverso supe~

rior (v. pág. 68).13 Ligamento costotransverso lateral

(v. pág. 68). -14 Ligamento radiado de la cabeza de

la costilla (v. pág. 68). -

ligamento longitudinal anterior

,"mento longitudinal posterior

Tronco: Columna vertebral

. O Ligamentos supraespinosos,Interespinosos e intertransversarios

eLigamentosamarillos

57

58 Columna vertebral Tronco: Columna vertebral 59Articulacionesde la columna vertebral (A-E)

Articulaciones cigapofisarias (A-Bl

Estas pequeñas articulaciones se esta­blecen entre las apófisis articulares delas vértebras (A). Las cápsulas de estasarticulaciones se van haciendo másdensas a medida que se desciende enla columna vertebral, pero en la segióncervical son amplias y laxas y formanpliegues meniscoides (B) que contri­buyen a aumentar la capacidad paraabsorber presiones de estas vértebras.Los movimientos entre dos vértebrasson escasos; no obstante, la movilidadtotal de la columna cervical se incre­menta por la suma de los movimien­tos individuales de sus articulaciones.En la columna cervical se producentlexo-extensiones, inclinaciones late­rales y rotaciones muy limitadas. Losprincipales movimientos de la regióntorácica son las rotaciones, aunque-cierto grado de tlexo-extensión esposible. A nivel lumbar se ejecutanfundamentalmente tlexo-extensionesaunque cierto grado de rotación estambién posible. La movilidad de lasdistintas regiones viene determinadapor la posición de las apófisis articu­lares. En la región cervical las carillasarticulares se disponen en un planooblicuo, de orientación cráneo-dorsal;en la torácica presentan una superfi­cie curvada y se orientan casi frontal­mente y en la lumbar se colocan casiparalelas al plano sagital, aunque conamplias variaciones (Putz).

Articulaciones uncovertebrales (e-El

Estas articulaciones se encuentran enla región cervical. Los procesos unci­nados, que no son apreciables al na­cer, comienzan a desarrollarse en laniñez. Entre los 5 y 10 años aparecenfisuras en los extremos del fibrocartí­lago del disco y éste va adquiriendocaracterísticas articulares. Así, aunqueestas articulaciones no están inicial­mente presentes entre [as vértebras,

se originan secundariamente. Entrelos 9 y 10 años estas fisuras se extien­den al interior del disco interarticular,y aunque en un principio esto confie­re ciertas ventajas funcionales, en eta­pas posteriores de la vida supone unaamenaza para el disco (E), favorecien­do la aparición de hernias del núcleopulposo (v. pág. 54); de modo que,_sibien estas articulaciones son inicial­mente estructuras fisiológicas, poste­riormente pueden inducir patologíapor rotura del disco.

Observaciones prácticas

Clínicamentc, el diagnóstico diferencial en­tre las articulaciones uncovertebrales y lasalteraciones patológicas es muy difícil. Losdiscos que se dañan más frecuentemente sesitúan a nivcl de C-S y se les localiza en lasradiografias laterales en la llamada acodadu­ra lordótica.

Articulación lumbosacra

Consiste en la articulación de las apó­fisis articulares de la última vértebralumbar con el sacro. La orientación delas superficies articulares de la vér­tebra con respecto al sacro es muyvariable y en el 60 % de los sujetospuede observarse una asimetría. Elligamento i1iolumbar (v. pág. 184) unelas apófisis costiformes de las vértebraslumbares 4.' y 5' con la cresta iliacaimpidiendo la sobrecarga de la articu­lación en la tlexión y rotación del tron­co (Niethard).

Articulación sacrococcígea

La articulación cntre sacro y cóccix es,a menudo, una auténtica articulaciónsinovial y está reforzada por los liga­mentos sacrococcígeos denominadosdorsal (superficial y profundo), ventraly lateral.

1\' t,culac,ón'11 II.overtebrallitre C-6 y C-7.

.ta anterior

D Articulación uncovertebral

I'I,egues meniscoides"11 una cigapófisis

Disco intervertebralhendido en la región

cervical. Vistaposterior

,1'.,1'

',,'cc,ón sagital a través de la articulación intervertebral

60 Columna vertebral Tronco: Columna vertebral 61

-1S

Secclon medio sagitalde la reglon de fas articulaCionescraneo-vertebrales

Ligamentos de fus altlculaclonescraneo-vertebrales

8 Se<;r.lón frontul a través de la~articulaCiones atlanto-axOldeas

Articulación atlanto-occlpltalVista anterior

"eCClón saqllal a travésde la articulación,'llanto-axoidea lateral

El ligamento transverso del atlas (7)que une las dos masas laterales delatlas pasando por detrás del diente,a cuya fijación contribuye, y que estáreforzado por bandas longitudinales(9) que se extienden desde el bordeanterior del foramen magnum a la su­perficie posterior del cuerpo de la 2 a

vértebra cervical; estas bandas cons­tituyen, junto con el ligamento trans­verso, el ligamento cruciforme delatlas.

Los ligamentos alares (10) son liga­mentos pares que unen el diente conlos bordes laterales del foramen mag­numo

14 Ligamentos amarillos.15 Ligamento nucal (septum nuchae).

La membrana tectoria (11) es una an­cha banda que desciende desde el cli­vus para fusionarse con el ligamentolongitudinal posterior.

Las membranas atlanto-occipitales an­terior (12) y posterior (13), son anchasbandas de tejido conectivo fibroso quese extienden del occipital a los arcosanterior y posterior del atlas respecti­vamente.

Articulación atlanto-axoidea lB-El

El conjunto de las articulaciones at­lanto-axoideas, media y laterales, es lla­mado articulación inferior de la cabe­za. Funcionalmente es un trochus o ar­ticulación giratoria, en la que sonposibles rotaciones de 2& a cada lado,desde la·posición media. Las articula­ciones laterales están constituidas porlas facetas articulares inferiores delatlas (2) y las superiores del axis (3).La incongruencia de sus superficies seve reducida por su recubrimiento car­tilaginoso y la existencia de plieguesmeniscoides sinoviales (4), que tienenforma triangular en la sección sagital(C). Las superficies articulares de laarticulación atlanto-axoidea media in­cluyen las dos facetas articulares deldiente del axis (5) y la fovea dentis delatlas (6). Además en la región del liga­mento transverso del atlas (7), que seextiende por detrás del diente, haytambién una superficie, revestida de

_cartílago, que se articula con él. Laarticulación se halla reforzada por va­rios ligamentos.

Los ligamentos que refuerzan las arti­culaciones descritas son:

Articulaciones (continuación)

Articulación atlanto-occipital lA. D. El

Las articulaciones atlanto-occipitalesderecha e izquierda, consideradas con­juntamente, constituyen una articula­ción combinada, de tipo elipsoide (A,D) que es llamada a veces articulaciónsuperior de la cabeza y cuyas superfi­cies articulares son, por un lado, lascarillas articulares superiores del atlas,y por otro, los cóndilos del occipital(1). Las cápsulas de estas articulacio­nes son laxas y permiten movimien­to de flexo-extensión e inclinacioneslaterales. Están reforzadas por liga­mentos.

El ligamento apical del diente (8) quese extiende desde el vértice del dien­te al borde anterior del foramen mag­numo

62 Columna vertebral Tronco: Columna vertebral 63

G

Flexo-extensionesde la columna cervical!Dibujo según radiografía)

e Lordosis ce""ical atenuad"!Dibujo según radiografía)

H

Acodaduralordóllca!Dibujo segúnradiografía)

F

E

I''''grama de las curvaturas,It, la columna, a los 18 años.I ~ los 10 meses.l. " los 3 meses.11 ¡,bUlO según radiografía)

1, ISIS cervicalIIJ ,1

1 '1 "la según radiografía)

lumna vertebral sufre ~llgunoscambios y enlos ancianos la reducción del espesor dediscos intervcrtebrales produce una cifosisgeneralizada de lada la columna, que redu­ce su movilidad.

Movimientos de la columna vertebral

Las flexo-extensiones tienen lugar pri­mordialmente en las regiones cervicaly lumbar. La extensión se ejecuta so­bre todo en las últimas vértebras cer­vicales, en tre la 11 a torácica y la 2."lumbar, y en las lumbares bajas. Por lamayor movilidad de estas regiones eldal10 a consecuencia del esfuerzo osobrecarga es más frecuente aquí queen otras zonas de la columna. En la fle­xión (azul) y en la extensión (amarillo)de las regiones cervical (G) y lumbar(H) se pueden observar cambios en laforma de los discos intervertebrales,que son sometidos a una considerablepresión. El grado de inclinación late­ral que se obtiene en los niveles cer­vical y lumbar es aproximadamenteigual, pero es más grande en la regióntorácica.

La rotación es posible en la región cer­vical, particularmente en las articula­ciones atlanto-axoideas (v. pág. 60).Los giros de la cabeza suponen, portanto, implicación de estas últimas ar­ticulaciones y se acompañan tambiénde movimientos de toda la columnacervical y en menor grado de la torá­cica. Investigaciones recientes (Putz)han demostrado que las rotaciones sonposibles en la columna lumbar impor­tanclo, entre dos vértebras, una ampli­tucl cle 3 a 7°

Observaciones prácticas

La curvalllr~1 cervical es bast~mte variahle,presentándosc tres lipos entre los 20 y los?lO aÍ105. La lordosis \lverd~ldera».que el: 1:,

que suele aparecer reprcscntada (A) es, enrealidad, muy r<lta. 1.1 doble lordosis (B),también llamada Kodadur<1 lordótica, es 1<1más común y 111U)' típicl. de los ;1t!uItOS enla tercer~1 déGlcla de b. vid:.!. Puede existirademás una Glsi completa ausencia ele lor­dosis, la forma ((atenuada» (C). LI investiga­ción ele bs diferencias sexuales ha mostra­elo que la lordosis vereladCGl es más comCinen los V~lrones, que la doble lordosis tienela misma incidencia en ambos sexos y quela forma atenuad~1 es más frccucnle en lasmujeres (Drexler).

La curva lateral es denomin;:I(.Ia escoliosis.Un ligero grado de escoliosis es a 1l1enudovisible en las radiografías normales, siendob desvi<lción a la dcrecha e1el plano sagil<11más común que a la izquierda. La alteraciónpalológicl m~ís frecuente es el incrementode b cifosh en adolescentes y ;:lIlci;:lIlos.

Las curvaturas de b columna se clesarrollancomo consecuencia ele las sobrecargas queconllevan el Sentarse y la posición erecta.La capacidad de soportar b presión depen­de del grado de osificación de las vértebr~ls,

ele forma que la configuración definitiva de1<1 columna (D) no se alc<1nn h<lsta e1espuésde la pubcr(;:ld, cuando ;:Iquélla se SilLJ<I enp<lrte por delante y en p<1rte por e1etrás de1<1 línea de gravedael. En un nillo de 10 me­ses (E) las curvaturas ya están presentes,pero dicha línea se encuentra por cletrás de1<1 columna. En un nillo de 3 meses (F) lascurvaturas eSl{¡n 5610 csboz~ltlas.

En los adultos, la columna es como unaharra e1ástic~, cuya movilicl~lcl se ve reslrin­gida por los ligamentos. Al envejecer, la eo-

La columna del adulto muestra en elplano sagital dos curvaturas convexashacia adelante o lordosis y dos haciaatrás o cifosis. Las primeras se sitúanen las regiones cervical y lumbar (1)y las segundas en las regiones sacra ytorácica (2). El disco que separa la 5."lumbar del sacro es llamado a vecespromontorio (v. pág 48).

La columna vertebralen conjunto (A-H)

Costillas (A-F)

65

-_:...--:-

F OsificaCión de una costilla(2° mes intrauterino)

Tronco: Tórax

7" costilla derecha. Visla superior

C

B 2' costilla derecha. Vista Superior

E Costilla ahorquillada

l.

l' coslilla derechaV,',td superior

La 2.' costilla (B) también posee un árearugosa en su cara superior, producida porla inserción del músculo serrara anterior(9). Las costillas 11.' y 12' (D) carecen detubérculo y de surco costal y su ángulo estátan sólo esbozado. Lo más frecuente es quelas 7 primeras costillas se unan directamen­te al esternón, si bien en ocasiones son lasoH primeras las que se unen y más raramen­te sólo las 6 primeras, la 9.' Jo hace siem­pre a través del arco costal. En 2/3 de losindividuos la 10.' costilla termina libremen­te sin contactar con la 9.a y sin llegar a unir­se al esternón.

Características individualesde las costillas

La 1.' costilla (A) es pequeña y aplanada.Cerca del borde interno, en su superficiecraneal, se encuentra una zona rugosa enla que se inserta el escaleno anterior (6); de­trás de ella se halla el surco de Ja arteriasubclavia (7) y por delante el surco de lavena subclavia (8), que no siempre es vi­sible.

Variaciones

Osificación (FI

El esbozo cartilaginoso empieza a osificar­se progresivamente de <.1ors::11 a ventral alfinal del 2.° mes intrauterino, pero al finalelel 4.° cesa la osificación, yel extremo ven­tral de la costilla permanece cartilaginoso.

El número de costillas es variable. Hayh,lbitualmcnte doce pares pero en ocasio­nes son 11 o 13; en el último caso debi­do a Ja presencia de una costilla cervical(v. pág 36) O lumbar (v. pág. 42).

Algunas malformaciones dan lugar a costi­llas fenestradas o ahorquilladas (E), queafect,m con frecuencia a la 4.;1 costilla.

Tórax64

A excepción de las costillas 1.', 11.' Y12 a tod<ls poseen un surco en su carainferior.

En una costilla se distinguen una par­te ósea, el hueso costal, y una cartila­ginosa o cartílago costal, situada másventralmente. Hay 12 pares de costi­llas de los que las rprimeras se arti­culan directamente con el esternón yse llaman costillas verdaderas. Las cos­tillas de los 5 pares inferiores son lla­madas falsas porque se unen al ester­nón indirectamente (8."-10.') o no seunen (11.' -12.'). Los~_últimos pares re­ciben también el nombre de costillasflotantes.

Cada costilla (C) posee una cabeza (1),un cuello (2) y un cuerpo (3). En launión entre el cuerpo y el cuello estáel tubérculo (4). Tanto la cabeza comoel tubérculo presentan una faceta ar­ticular. Las costillas 2.' a 10.' tienen lafaceta articular de la cabeza divididaen dos por una cresta. También esapreciable en la mayoría de las costi­llas, otra cresta en la parte superior delcuello (5). Por delante del tubérculose puede encontrar el ángulo de la cos­tilla.

Curvaturas: Existen tres tipos de curvaturas,'" de los bordes, la de las caras y la de tor­sión. La curvatura de los bordes es f<kil­mente visible, sobre lodo en la 1.;1 costilla,en camhio para apreciar la ele las caras serequiere ulla inspección más cLlid~lclosa.

Esta curva!LIra está presente a partir ele la 3.;1costilla; para apreciarla debe examinarse I~l

superficie costal de delante at rás y se po­dr{( distinguir cómo la orientación de suscaras cambia progresivamente. Las costillaspresentan también una torsión en sentidolongitudinal, que es más acentuada en lascostillas medias y no existe en la l.a, 2.a

y 12.:1.

El cartílago costal hialino se calcificacon la edad, con lo que reduce la mo­vilidad del tórax (v. pág. 70). Se ha ob­servado que esta osificación es de ín­dole más intensa en los varones queen las mujeres.

66 Tórax Tronco: Tórax 67

3-6 M.1.

Osificacióndel esternón

E

F Osificación esternalentre los 5y los 10 años

~'.' <

OoFisura esternal congénita

eEsternón. Vista lateral

13

1\ Huesos supraesternales

I sternón. Vista anterior

A. ~ añosM.1. ::: mes intrauterino

incisura yugular suelen aparecer un par decuerpos supracsternales que posteriormen­te regresan.

La osificación del esbo7.o cartilaginoso delesternón se realiza a partir de varios cen­tros, el primero de los cuales aparece en elmanubrio entre el 3.° y 6.° mes de la vidafet~.il. Los centros restantes son normalmen­te pares, aunque no todos, y surgen en nú­mero de 5 o 7, en el cuerpo del esternón,apareciendo el más caudal en el primer año.La fusión de estos centros ocurre entre los6 y los 20-25 añns.

Núcleos epifisarios secundarías puedenaparecer en la región ele la incisura clavicu­lar, sin embargo sólo se fusionan con el ma­nubrio elllre los 25 y 30 afias. Entre los 5y 10 años dos centros de osificación pue­den desarrollarse en la región del "péndi­ce xifoides.

Diferencias sexuales

El cuerpo del esternÓn es más largo enlos varones que en las mujeres y, enhuesos de la misma longitud, el mas­culino es más estrecho y delgado queel femenino.

Esternón (A-F)

LOS huesos supraesternales (A9) también lla­mados episrernalcs son muy raros; cuandoexisten se sitú~1I1 en el extremo craneal delmanubrio, cerca de la incisur::l yugular. Enocasiones puede observ;nse un orificio es­ternal que se origina durante el desarrolloy que persiste en el adulto, lo que se deno­mina fisura esternal congénita (DIO).

Osificación (F)

El esternón se forma a partir de la fusiónde dos bandas esternales, las cuales se ori­ginan a su vez por la fusión longitudinalde los esbozos costales. En la región de la

Variaciones

En el esternón se distinguen el manu­hrio esternal (1), el cuerpo (2) y elapéndice xifoides (3). Entre el manu­brio y el cuerpo se forma el ánguloesternal (4) abierto hacia atrás. El apén­dice xifoides se mantiene sin osificarhasta la edad adulta, a partir de la cualpuede osificarse por completO o per­manecer parcialmente cartilaginoso.En el extremo craneal del manubrio seencuentra la incisura yugular (5) y acada lado de la misma las dos incisu­ras claviculares (6). Por debajo de és­tas, en los bordes laterales del ester­nón, se hallan 7. pares de incisurascostales (7, 8) para la unión con las 7.primeras costillas, de modo que el pri­mer cartílago costal se articula con elmanubrio, e12° lo hace a nivel del án­gulo esternal y los restantes se articu­lan con el cuerpo. La incisura para la7." costilla se sitúa justamente en elpuntO de transición entre el cuerpo yel apéndice xifoides. El manubrio y elcuerpo se unen habitualmente por unasincrondosis (v. pág. 68). Una sincon­drosis xifoesternal es mucho menosfrecuente.

68 Tórax Tronco: Tórax 69

Articulacionesde las costillas (A-el

La movilidad costal es necesaria parala respiración, por ello existen, ade­más de las articulaciones entre las cos­tillas, otras que se establecen entreéstas y la columna vertebral o el es­ternón.

Articulacionescosto-vertebrales lA. B)

Estas articulaciones son de dos tipos.el primero se realiza entre la cabezacostal (1) y los cuerpos vertebrales;todas ellas, a excepción de las corres­pondientes a la l.a, 11." y 12." costillas,son bicamerales. Cada costilla se arti­cula con las carillaS situadas en los bor­des superior e inferior de dos vérte­bras vecinas y el disco intervertebralse une a la cresta de la cabeza costalpor un ligamento que separa en dosmitades la cavidad articular. La cápsu­la está reforzada por el ligamento ra­diado de la cabeza costal (2).

El segundo tipO de articulación loconstituyen las uniones costo-trans­versas (3). A excepción de las costillas11 a y 12." todas las demás se articu­lan con los procesos transversos ver­tebrales,-dando lugar, junto con la ar­ticulación de la cabeza costal, a unaarticulación combinada. Las superfi­cies articulares costo-transversas sonla carilla articular del tubérculo cos­tal y la fovea costal del proceso trans­verso. La cápsula es débil y se hallareforzada por los ligamentos denomi­nados costo-transverso (4), COSto­transverso lateral (5) y costo-transversosuperior (6).

A nivel de la 12 a costilla existe ade­más el ligamento lumbo-costal que seextiende desde ésta al proceso costalde la J.a lumbar.

Movilidad: Movimientos de desliza­miento pueden ser realizados por lascostillas Ia y 6 a a 9."; rotaciones al­rededor del cuello son posibles en lascostillas 2." a 5 a

Articulaciones esternocostales le)

Sólo algunas de las articulaciones en­tre las costillas y el esternón son sino­viales. A éste tipo pertenecen las esta­blecidas por las costillas 2." a 5.", perolas costillas la, 6." y 7." se unen alesternón por articulaciones cartilagi­nosas o sincondrosis (7). Las articula­ciones esternocostales están reforzadaspor ligamentos, que se fusionan conla membrana esternal (8). Un ligamen­to intraarticular esternocostal (9) existesiempre en la articulación de la 2." cos­tilla. Los ligamentos radiados esterno­costales (10) cumplen un papel de re­fuerzo articular. Debe recordarse queel extremo ventral de las costillas escartilaginoso (v. pág. 64) y es este car­tílago costal el que forma parte de laarticulación, aunque pierde precoz­mente su elasticidad como consecuen­cia de los depósitos de calcio.

Las articulaciones intercondrales sonun tipo especial de articulación, quese establece entre los cartílagos de lascostillas 6." a 9 a

11 Sincondrosis manubrio-estema!.12 Clavícula.13 Apéndice xifoides.

1·IITlentos costo-vertebrales

A ArticulaCionescosto-vellebralcs

70 Tórax (A-DI Tronco: Tórax 71

La caja torácica está compuesta por las12 vértebras torácicas y sus correspon­dientes discos intervertebrales, los 12pares de costillas y el esternón. El tó­rax óseo limita la cavidad torácica, lacual presenta una apertura superior (1)que es relativamente estrecha y unainferior (2) mucho más ancha. La pri­mera se halla comprendida entre las 2primeras costillas, e! manubrio ester­nal y la 1." torácica, mientras que lasegunda est:i limitada por los arcoscostales (3), el apéndice xifoides (4),las dos últimas costillas y la 12-" vér­tebra torkica. El ángulo que formanlos arcos costales derecho e izquierdose denomina ángulo infraesternal (5).A ambos lados de la columna vertebraltorácica se extiende, longitudinalmen­te, los llamados surcos. pulmonares,determinados por la curvatura dorsalde las costillas.

Movimiento del tórax

Debido a su elasticidad e! tórax poseeuna considerable resistencia. La mo­vilidad de la caja torácica es el resul­tado de la suma de los movimientosindividuales de sus componentes.Como posiciones límite se distinguenla espiración máxima (A, B) Y la ins­piración m:ixima (e, D). Durante lainspi ración se produce un~ensancha­miento del tórax tanto en direcciónventro-dorsal como lateral. Esta expan­sión es posible por la movilidad delas articulaciones costo-vertebrales, laelasticidad de los cartílagos costales,que permite su torsión y, en menorgrado, por e! aumento de la cifosis dela columna torácica. Durante la espi­ración se produce, po-r e! contrario, undescenso de las costillas y una dismi­nución de la cifosis torácica que dancomo resultado una reducción en losdiámetros de! tórax. El :ingulo infraes­ternal aumenta durante la inspiracióny se hace más agudo en la espiración.La calcificación de los cartílagos cos­tales también reduce la movilidad ycapacidad respiratoria del tórax. Elhecho esencial en la función tor:icica

no es la forma de la caja sino su movi­lidad, que marca la diferencia de vo­lumen entre la inspiración y espira­ción m:iximas, de ahí la importanciafuncional de laslesiones de los car-

-tílagos costales y las articulaciones.

Entre los grupos musculares que mue­ven el tórax se encuentran los inter­costales (v. pág. 82) Y los escalenos(v. p:ig. 80). Los primeros, de origenmetamérico, ocupan los eSIY<lcios in­tercostales y junto con el transversotorácico y los subcostales representanla musculatura autóctona del tórax.Esta musculatura esti inervada por lasramas ventrales de los nervios espina­les que reciben el nombre de nerviosintercostales.

A Tórax en espiración.V,s,ón anterior

e Tórax en inspiración.Visión anterior

B Tórax en espiraciónV,s,ón lateral

---::::::>o Tórax en inspiración.Visión lateral

72 Musculatura autóctona del dorso Tronco: Musculatura autóctona del dorso 73

Recihe este nornbre el conjunto de múscu­los inervados por las ramas dorsales ele losnervios espinales. En el vivo adoptan la for­

-!TIa de dos elevaciones alargadas, más desa-rrolladas en la región lumbar, dispuestas aambos lados de las apófisis espinosas. Lasmasas musculares se sitúan en los canalesvertebrales formados por las apófisis espi­nosas, arcos vertebrales y apófisis transver­sas y, en la región torácica, la parte poste­rior de las costillas. La faseia tóraeo-Iumhar(v. pág. 78) transforma los canales óseos entúneles osteofibrosos. Esta. musculatura, de­nomin3da en conjunto _músculo erector deltronco, se divide en un tracto lateral, super­'ficial, y un tracto medial, profundo. En am­bos tractos se distingue un sistema muscu­lar recto, cuyos componentes llevan unadirección vertical (interespinosa o inter­transversaria) y un sistema oblicuo o trans­versoespinoso.

Tracto lateral (A-S)

Se distingue un sistema recto (inter­transverso) y un sistema oblicuo (es­pinotransverso).

Sistema recto o intertransverso

En el músculo iliocostal (1,2,3) se dis­tingue una porción lumbar, una torá­cica y una cervical. El músculo iliocos­tal lumbar (1) se extiende desde elsacro, labio externo de la cresta iliacay fascia tóraco-lumbar a las apófisiscostiformes de las vértebras lumba­res superiores y a las 6-9 costillas in­feriores. El iliocostal torácico (2) va delas 6 costillas inferiores a las 6 supe­riores y, finalmente, el iliocostal~vical (3) se origina en las costillas 6."a 3." y termina en las apófisis transver­sas de las vértebras cervicales 6." a 4.".Inervación: Ramas dorsales (C4-L3).

En el músculo longísimo (4, 5, 6) sedistingue una porción toracica (4), unacervical (5) y una cefálica (6). El lon­_gísimo torácico (4) tiene una ampliainserción en el sacro, apófisis espino­sas de las vértebras lumbares, apófisistransversas de las vértebras torácicasy costillas, llegando al nivel de la pri­mera o segunda costilla. Tiene inser­ciones mediales y laterales: Las media-

les se fijan en los procesos accesorios(7) de las vértebras lumbares y las apó­fisis transversas (8) de las vértebras to­rácicas; las laterales en las costillas, enlas apófisis costiformes de las vértebraslumbares (9) y en la hoja profunda dela fascia tóraco-Iumbar. El longísimocervical (5) se extiende desde las apO-:fisis transversas de las 6 vértebras to­rácicas superiores hasta los tubérculosposteriores de las apófisis transversascervicales 2." -5." El longísimo cefáli­co (6) se origina en las apófisis rra;:;s:versas de las 3 a 5 vértebras torácicassuperiores y de las 3 últimas cervica­les y termina en la apófisis mastoides(10).!.t.Jervación: Ramas dorsales (C5~.

Sistema oblicuo o espinotransverso

El músculo esplenio cervical (11) seorigina en las apófisis espinosas de lasvértebras torácicas 4." a 6." y terminaen las transversas del atlas y axis.

El músculo esplenio de la cabeza (12)se extiende desde las apófisis espino­sas de las :-J vértebras torácicas supe­riores y de las 4 cervicales inferioresa la apófisis mastoides (lO).Inervación: Ramas dorsales (Cl-c:sl

Los sistemas muscubres iliocostal y longí­simo son responsables principales de laerección del tronco, mientras que la con­tracción unilateral de los esplenios gira lacabeza hacia el mismo lacio. Aclemás, estosmúsculos superficiales cubren y mantie­nen en su lugar a los del sistema profundo.A nivel lumbar y torácico la fascia tóraco­lumb~lrenvuelve y fija la musculatura autóc­tona.

Variaciones: Es frecuente el aumento o ladisminución en el número cle cligitacionesmusculares.I-XI1 ~ Números de las costillas.

Acerca de los músculos elevadores de lascostillas v. pág. 78.

12

Esquema del origen, trayectoe inserción de los músculos

Músculo erector de la espina,tracto lateral. En el lado izquierdose han seccionado los músculos espleniOS

74 Musculatura autóctona del dorso (continuación) Tronco: Musculatura autóctona del dorso 75

Tracto medial (A-e)

Sistema recto

Los músculos interespinosos son seg­mentarios )' están presentes a nivelcervical)' lumbar. En la región torá­cica sólo existen entre las vértebrasI y 2, 2 Y3,11 Y 12, 12)' primera lum­bar. Unen las apófisis espinosas veci­nas. Existen 6 cervicales (1), cuatrotorácicos (2) )' 5 lumbares (3).Inervación: Ramas dorsales (CI-T3 )'TII-L5).

Los músculos intertransversarios (4, 5)se sitúan lateralmente a los interespi­nosos. Los cervicales posteriores (4)unen los tubérculos posteriores de laapófisis transversas vecinas entre lasvértebras cervicales 2.a a 7.a

Inervación: Ramas dorsales (Ll-L4).

El músculo espinal se divide en por­ciones torácica, cervical )' cefálica,aunque esta última es excepcional. Lasfibras del músculo espinal torácico (6)se originan en las apófisis espinosas delas vértebras 3-' .lumbar a 1O.a toráci­ca )' terminan en las de las vértebrastorácicas 8.a a 2.a; los fascículos pro­fundos son los más cortos.(lO.a a 8.avértebra torácica). El músculo espinalcervical (7) nace en las apófisis espi­nosas de las vértebras 2-' torácica a 6.a

cervical para acabar insertándose enlas de las vértebras cervicales 4.a a 2.a

Inervación: Ramas dorsales (C2-TlO).

Sistema oblicuo

Los músculos rotadores cortos (8) ylargos (9) se encuentran sobre todo enla región torácica, aunque puedenexistir en las regiones cervical)' lum­bar. Los cortos van de la apófisis trans­versa de una vértebra a la base de laespinosa de la vértebra supra)'acente,los largos saltan una vértebra.Inervación: Ramas dorsales (TI-TlI).

El músculo multífido (10) se extiendedesde el sacro a la 2.a vértebra cervi­cal y está constituido por numerososfascículos pequeños. Está, sobre todo,

desarrollado en la región lumbar. Losfascículos se originan en la hoja ten­dinosa superficial del músculo lon­gísimo, la cara dorsal del sacro, losprocesos mamilares de las vértebraslumbares, los procesos transversos delas vértebras torácicas)' los procesosarticulares de las vértebras cervicales7.a a 4.a. Desde su origen los fascícu­los saltan 2-4 vértebras para terminaren las apófisis espinosas.Inervación: Ramas dorsales (C3-S4).

El músculo semiespinal cubre al ante­rior a nivel torácico, cervical y cefáli­co. Sus fascículos saltan cinco o másvértebras. Las fibras del semiespinaltorácico)' cervical (11) se originan enlas apófisis transversas de todas las vér­tebras torácicas, terminando en las es­pinosas de las 6 vértebras torácicassuperiores)' las 4 cervicales inferiores.El músculo semiespinal de la cabeza(12), uno de los músculos más poten­tes de la nuca, se inserta en las apófi­sis transversas de las 4 a 7 vértebrastorácica.s superiores)' en las articula­ciones de las 5 cervicales inferiorespara terminar en el occipital, entrela línea nucal superior)' la inferior.Inervación: Ramas dorsales (T4-T6,C3-C6 )' Cl-C5) -

Los mllsculos del sistema recto extiendenla columna vertebral cuando se contraenlos de ambos lados, y la inclinan lateralmen­te cuando lo hacen los de un solo lado. Losmúsculos del sistema oblicuo también sonextensores cuando actúan hilateralmente,pero producen rotación si se contraen uni·lateralmente.

~~~~~9

~~~~\8

eOrigen, trayectoy terminacióndel sistema oblicuo(esquema)

B

Origen, trayectoy terminacióndel sistema recto(esquema)

I 1 ,,,lo erector de la espina, tracto medial, 1.1 I/qulerda se muestra el sistema obliCUO,

I d''''ndose seccionado el músculo multifido" , I',lcer viSibles los músculos rotadores)

76 Musculatura autóctona del dorso (continuación) Tronco: Musculatura autóctona del dorso 77

Músculos cortos de la nuca (A-S)

Existen dos músculos rectos posterio­res de la cabeza, mayor y menor, y dosmúsculos oblicuos de la cabeza, supe­rior e inferior. Todos pertenecen al sis­tema recto excepto el oblicuo inferior.Ambos músculos rectos representanmúsculos interespinosos, mientras queel oblicuo superior equivaldría a un in­tertransversario y el inferior a un ro­tador corto.

Los músculos rectos anterior y late­ral de la cabeza se incluyen tambiéndentro de la musculatura corta de lanuca; sin embargo, no pertenecen algrupo de los músculos autóctonos deldorso. El recto anterior es un múscu­lo prevertebral que Será descrito enla pág. 80 y el recto lateral puedeconsiderarse un músculo emigrado apartir de la musculatura ventrolate­ral de las paredes del cuerpo (v. pá­gina 78).

El músculo recto posterior menor dela cabeza (1) se extiende del tubércu­lo posterior del atlas a la mitad medialde la línea nucal inferior. El recto pos­terior mayor (2) nace en el procesoespinoso del axis y termina tambiénen la línea nucal inferior, lateral almenor. El oblicuo superior (3) se ori­gina en la apófisis transversa del atlasy termina en el occipital, un poco porarriba del recto posterior mayor. Final­mente, el oblicuo inferior (4) se extien­de entre la apófisis espmosa del axisy la transversa del atlas.

Todos los músculos cortos de la nucaactúan sobre las articulaciones cráneo­vertebrales. La contracción bilateral ysimultánea de los rectos y oblicuosproduce extensión de la cabeza. Elacortamiento unilateral del oblicuosuperior inclina la cabeza hacia el mis­mo lado. Finalmente, la acción simul­tánea del recto posterior mayor y deloblicuo inferior rota la cabeza homo­lateralmente.Inervación: Nervio suboccipital (CI).

Observaciones prácticas

Los músculos recto posterior mayor, obli­cuo superior y oblicuo inferior delimitanel triángulo de la arreria verrebral, la cualse sitúa a este nivel sobre el arco poste­rior del atlas (v. pág. 340). Entre arteriay arco aparece el primer nervio cervical,cuyo ramo dorsal, llamado nervio suboc­cipital, inerva los músculos cortos estudia­dos (v. pág. 340 y tomo 3).

B Origen, Irayecto e Inserción de los músculos cortosde la nuca (esquema)

A Músculos cortos de la nuca

78 Paredes corporales Tronco: Paredes corporales 79

Fascia tóraco-Iumbar (A-S)

La fascia tóraco-Iumbar (1) es una~apafibrosa que completa el canal óseo for­mado por la columna vertebral y lacara dorsal de las costillas. Rodea lamusculatura del dorso (2) y está for­mada por dos hojas. La hoja superfi­cial (3) se fusiona a nivel del sacro conel tendón del músculo erector de la es­pina. Por arriba del sacro se hace pro­gresivamente más fina y sirve de ori­gen al músculo dorsal ancho (4) y alserrato pastero-inferior (5). A nivelcervical, en cuya zona es muy delga­da, separa los músculos esplenios dela cabeza y del cuello del trapecio (6)y romboides y se continúa con la fas­cia de la nuca (7).

En la región lumbar, la hoja profunda(8) que nace de las apófisis costifor­mes (9) de las vértebras lumbares, se­para la musculatura autóctona del dor­so del músculo cuadrado de los lomos.De esta hoja profunda, que llega has­ta la cresta iliaca, se originan en partelos músculos oblicuo interno (10) ytransverso del abdomen (11).

La fascia de la nuca (7) se continua ha­cia delante con la fascia cervical super­ficial (v. pág. 324). En la línea mediade la fascia nucal se encuentra el liga­mento nucal.

Musculatura ventrolateralemigrada (A)

Los músculos incluidos en este apar­tado están inervados por los ramosventrales de los nervios espinales, perohan emigrado a la parte dorsal deltronco en el curso del desarrollo em­briológico.

El músculo recto lateral de la cabezase extiende de la apófisis transversadel atlas al proceso yugular del occi­pital y corresponde, ontogenéticamen­te, a un músculo intertransversario an­terior. Produce inclinación lateral dela cabeza.Inervación: Cl.

Los úsculos intertransversarios cer­vicales anteriores son pequeños fas­cículos que unen los tubérculos an­teriores de las apófisis transversascervicales.Inervación: C2-C6.

Los músculos intertransversarios lum­bares laterales, 5-6 en número, se ex­tienden entre las apófisis costiformes.Inervación: Ll-L4.

Los músculos elevadores de las costi­llas se originan en las apófisis transver­

sasde las vértebras torácicas y termi­nan, los cortos en el ángulo de lacostilla inmediatamente inferior y loslargos dos costillas más abajo. SegúnStreubl están inervados por ramas dor­sales de nervios espinales, pertene­ciendo, por tanto, al tracto lateral dela musculatura autóctona del tronco.

El músculo serrato osterior superior(12) se origina en las dos u timas apo-­fisis espinosas cervicales y las dos pri­meras torácicas para acabar insertán­dose en las costillas 2." a 5 -". Eleva lascostillas.Inervación: Nervios intercostales(TI-T4).

El músculo serrato posterior inferior(5) se origina en la fascia tóraco­lumbar desde la altura de la T12 a lade los lumbares 1-3 alcanzando, gene­ralmente, con 4 digitaciones las costi­llas 12' a 9." Desciende las costillas.Inervación: Nervios intercostalesST9-T12)

A Fascia tóraco-Iumbar.Músculos serratos postenores,supenores e ¡nlenores

Sección transversalde la [ascia tóraco-Iumbal

j/

80 Músculos prevertebrales IA-BI Tronco: Músculos prevertebrales 81

Comprenden los músculos recto an­terior de la cabeza, largo de la cabezay largo del cuello.

El músculo recto anterior de la cabeza (1)se extiende desde la masa lateral del atlas(2) a la porción basilar del occipital (3).Colabora en la flexión de la cabeza.Inervación: Plexo cervical (CI).

El músculo largo de la cabeza (4) se originaen los tubérculos anteriores ele las apófisistransversas de las vértebras cervicales 3.:1 a6.' (5), se dirige hacia arriba y termina in­sert3ndose en la porción basilar del occi­pital (6). Su contracción bilateral flexionala cabeza. Colabora en la inclinación late­ral de la cabeza cuando actúa unilateral­mente.Inervación: Plexo cervical (Cl-C4).

El músculo largo del cuello (7) tiene unaforma triangular correspondiendo CIclalado a un grupo de fascículos. Las fibras cra­neolaterales (8) se originan en los tubércu­los anteriores de las apófisis transversas cer­vicales 5.' a 2.' (9) y acaban insertándoseen el tubérculo anterior del atlas (10). Susfascículos caudolaterales (11) se extiendendesde los cuerpos de las vértebras toráci­cas l.' a 3.' (12) al tubérculo anterior de laapófisis transversa de 13 6.a vértebra cervi­cal (13). Los fascículos mediales (14) se di­rigen de los cuerpos de las vértebras torá­cicas superiores y cervicales inferiores (15)a los cuerpos de las cervicales superiores(16). Su contracción unilateral flexiona lacolumna cervical y la rota hacia el ladoopuesto. Actu~H1dobil:neralmente es un f1e­xor puro. Los registros electromiográficoshan mostrado actividad en el músculo ho­molateral tanto en la inclinación lateralcomo en la rOtación.Inervación: Plexo cervical y braquial.(C2-CS)

Músculos paravertebrales

Los músculos escalenos representan lamusculatura intercostal en la regióncervical insertándose en los rudimen­tos costales de las vértebras cervicales.Son importantes en la inspiracióndado que levantan las dos primerascostillas y por consiguiente, amplíanla parte superior del tórax. Esta acciónse refuerza con la extensión del cue­llo. Su contracción unilateral inclina

la columna cervical hacia el mismolado. Como variedad se encuentra elmúsculo escaleno mínimo que une la7." vértebra cervical con la cúpulapleural.

El músculo escaleno anterior (17) se origi­na' en los tubérculos anteriores de las apó­fisis transversas cervicales 3.' ó 4." a 6.' (18)para terminar en el tubérculo de la primeracostilla que lleva su nombre (19).Inervación: Plexo braquial (C5-C7).

El músculo escaleno medio (20) tiene suorigen en los tubérculos posteriores de id.sapófisis transversas cervicales 1.3 o 2.3 a 7.'d(21) Y se inserta en la 1.' costilla y en lamembrana intercostal externa del primerespacio intercostal (22). La inserción en laprimera costilla se sitúa detrás del surco dela subclavia.Inervación: Plexo cervical y braquial(C4-CS).

El músculo escaleno posterior (23) se ex­tiende desde los tubérculos posteriores delas apófisis transversas cervicales '5.:1 a 7.3

(24) hasta la 2.' y 3.' costillas (25).~nervación: Plexo braquial (C7-CS).

El músculo escaleno mínimo existe en untercio de los casos. Originándose en el tu­bérculo anterior de la apófisis transversa dela 7.<1 vértebra cervical alcanza, insertándo­se, la cúpula pleural fibrosa y la l.' costilla.Cuando no existe, se encuentra en su lugarun ligamento transverso-cupular. (Hayek).Inervación, Plexo braqui;¡l (CS).

Observaciones prácticas

Entre el escaleno anterior y el medio seencuentra al hiato escalénico (26) a cuyotravés pasan el plexo braquial (v. pág. 354Y tomo 3).Y la arteria subclavia. En la retro­versión del brazo la arteria puede "pinzar~

se» entre la costilla y la clavícula. -

Los músculos largo del cuello y escalenoanterior contribuyen a delimitar el trián­gulo escaleno-vertebral (27) (v. pág. 360).

25

B

Esquema del origen, trayectoe inserCión de los músculos pre­y paravertebrales

82 Musculatura de la caja torácica Tronco: Musculatura de la caja torácica 83

Músculos intercostales (A-O)

La musculatura intercostal, junto conlos escalenos, es necesaria para lamovilidad normal de la caja torá­cica.

Los músculos intercostales externos(1) se extienden desde los tubérculoscostales hasta e! comienzo del cartíla­go costal. En los puntos de transiciónentre hueso y cartílago los músculosse continúan con las membranas inter­costales externas. Las fibras muscula­res se originan en e! borde inferior dela costilla y, dirigiéndose oblicuamentehacia abajo y adelante, terminan en elborde superior de la costilla subyacen­te. Según Fick son músculos inspira­torios, aunque estudios electromiográ­ficos más recientes han demostradoque sólo actúan en la inspiración for­zada, mientras que en la inspiracióntranquila basta la acción de los múscu­los escalenos (v. pág. 80).Inervación: Nervios intercostales 1-11.

Los músculos intercostales internos (2)se extienden desde los ángulos de lascostillas al esternón. Sus fibras se di­rigen desde el borde superior de lascostillas al borde externo del surcocostal. La dirección de sus fibras esinversa a la de los intercostales exter­nos. Desde los ángulos costales a lasvértebras los intercostales internos secontinúan con fascículos tendinososque, en conjunto, se denominan mem­branas intercostales internas. Los seg­mentos comprendidos entre los car­tílagos costales se llaman músculosintercartilaginosos (3). Los músculosintercostales íntimos forman una capaseparada de los intercostales internospor los vasos y nervio intercostales.Sus fibras terminan en e! borde inter­no del surco costal.

Según Fick los músculos intercostalesinternos descienden las costillas y son,por lo tanto, espiratorios. Sin embar­go, los músculos intercartilaginosos,especialmente los que ocupan los es­pacios intercostales 4.° a 6°, se con-

sideran inspiratorios por su situacióncercana al esternón.Inervación: Nervios intercostales 1-11.

Los músculos subcostales (4) se loca­lizan a nivel de los ángulos costales ypueden considerarse fascículos de losmúsculos intercostales internos quesaltan I o 2 costillas. Su función esla misma que la de los intercostalesinternos.Inervación: Nervios intercostales 4-11.

El músculo transverso elel tórax (5) seorigina en la cara dorsal elel apéndicexifoides y elel cuerpo de! esternón. Susfibras se dirigen laterocranealmentepara terminar en el borde inferior elelos cartílagos costales 2 o a 6.0 Es unmúsculo espiratorio.Inervación: Nervios intercostales 2-6.

4

Musculatura IntercostalVista anterior

Esquema del origen,trayecto e Inserciónde los músculos Intercostales

B Músculo transversodel tórax. Vista dorsalde la pared anteriordel tórax

posterior

84 Pared abdominal Tronco: Pared abdominal 85

La pared abdominal está limitada cra­nealmente por el ángulo infraesternaly caudalmente por la cresta iliaca, elpliegue inguinal y la sínfisis púbica.Bajo la piel de la pared se halla un te­jido graso subcutáneo más o menosabundante, que está separado de 10Smúsculos por la fascia abdominal su­perficial. La consistencia de la paredse debe a su musculatura y la disposi­ción de las fibras musculares abdomi­nales está orientada para proporcionarla máxima resistencia. Además, estosmúsculos son de origen metamérico,derivados de varios miotomos, y susdisÜntas porciones están inervadas pornervios diferentes, lo cual hace posi­ble la contracción segmentaria de estamusculatura.

Músculos abdominales

Pueden clasificarse en tres grupos:

Grupo lateral (o anchos del abdomen)constituido por los oblicuos del abdo­men externo e interno, y por el trans­verso.

Grupo medial, formado por el rectoy el piramidal.

Grupo profundo, integrado por el cua­drado lumbar y el psoas mayor.

Las aponeurosis de los músculos delgrupo lateral forman una vaina queenvuelve al recto del abdomen (v. pá­gina 88).

Grupo lateral IA-BI

El oblicuo externo (1) se origina por·8 lengüetas que se insertan en las cos­tillas 5.' a 12.' (2), a cuyo nivel se in­terdigita con las inserciones del serra­to anterior (3) y del latissimusdOfsi(4). Desde este origen sus fibras llevanuna dirección oblicua hacia abajo yadelante, a excepción de las fibras ori­ginadas en las tres últimas costillas quedescienden casi verticalmente hacia ellabio externo de la cresta iliaca (5).Las restantes dan lugar, en su partean­terior, a una aponeurosis plana (6),

cuya porción más inferior se continúacon el ligamento inguinal. Inmediatamente por encima de este ligamento,en su parte interna, se halla el anilloinguinal superficial, cuyos bordes están reforzados por fibras del oblicuoexterno, Gcmocidas como pilares medial y lateral y fibras intercrurales(v. pág. 94). Hacia el plano medio lasfibras de la aponeurosis del oblicuoexterno se cruzan con las del ladoopuesto y, junto con las aponeurosisde los otros músculos del grupo late·ral, 'forman la vaina del recto. Comoresultado del entrecruzamiento en lalinea media se forma entre ambos rectos una banda fibrosa vertical conocida como línea alba.

El oblicuo externo es inervado por losnervios intercostales T5-Tl2. -

Variaciones

El músculo puede tener más o menos lengüetas de origen y a veces presentan uniones con sus vecinos: el latissimus dorsi yel serrato anterior. También pueden existl,intersecciones tendinosas entre sus fibr::li'lmusculares.

B Esquema del origen, curso y terminaciónde los músculos

86 Pared abdominal Tronco: Pared abdominal 87

9

Esquema del origen,trayecto y terminaCióndel obliCUO Interno (rojo)y el transverso (azul)

A Pared abdominal.Visla anlerlor

........-..¿::::....-l-__1T-10\~~:::::.-~_-- 11

Variaciones

El transverso puede fusionarse íntimamente en su parte baja con el oblicuo internodando lugar a lo que, en ocasiones, se 11"llamado el «músculo complejo». En alguno~

casos el transverso puede faltar por completo. El número de sus digitaciones cost;¡les es variable.

profunda de la fascia tóraco-lumbar, enel labio interno de la cresta iliaca (lO),en la espina iliaca antero-superior (11)y en el ligamento inguinal (12). Susfibras cursan en dirección transversahasta una línea cóncava, llamada líneasemillJnar, a partir de la cual el mús­culo se vuelve aponeurótico. Su ape­nourosis contribuye a formar la vainadel recto. Por encima de la línea arcua­ta se une a la hoja posterior de dichavaina y por debajo forma parte de lahoja anterior. Al igual que los otrosmúsculos del grupo lateral cruza susfibras en la línea media con las del ladoopuesto, participando en la constitu­ción de la línea alba. El tendón con­junto o falx inguinalis (v. pág. 92) esuna banda fibrosa, con el borde late­ral cóncavo, que se extiende desde 1,1aponeurosis del transverso a la parteinferior del borde lateral del músculorecto del abdomen.Inervación: Está inervado por los in­tercostales T7 a TI2 y Ll.

Variaciones

Son fundamentalmente reducciones o in­crementos en el número de lengüetas deinserción y de intersecciones tendinosas.

El transverso del abdomen (8) se for­ma por 6 digitaciones que se insertanen la superficie interna de los cartíla­gos costales 7.° al 12.° (9), entremez­clándose con las inserciones del dia­fragma. También se origina en la capa

Grupo muscular lateral (continuación)

El origen del oblicuo interno del ab­domen (Al) se reparte entre el inters­ticio de la cresta iliaca (2), la hoja pro­funda de la fascia tóraco-lumbar y laespina iliaca antero-superior (3). Algu­nas fibras pueden proceder tambiéndel ligamento inguinal (4). Desde estosorígenes las fibras musculares llevanuna dirección antero-superior, similara las de los músculos intercostales in­ternos, y se abren en abanico, pudien­do distinguirse en ellas tres diferentesterminaciones. La porción craneal seinserta en el borde inferior de las 3 úl­timas costillas (5), la parte media (6)se prolonga internamente por una apo­neurosis que se divide, a nivel del bor­de lateral del recto del abdomen, enuna hoja anterior y otra posterior con­tribuyendo a formar la vaina de estemúsculo (v. pág. 88). La hoja anteriorcubre completamente la cara anteriordel recto, pero la posterior terminaunos 5 cm aproximadamente por en­cima del ombligo en una línea conve­xa cranealmente, conocida como líneaarcuata. Como esta línea no está siem­pre bien definida algunos autores hanpropuesto denominarla área arcuata(Lanz). La parte caudal del músculose extiende en los varones, sobre elcordón espermático y algunas de susfibras constituyen el músculo cremás-~(7)

Inervación: El oblicuo interno es iner­vado por los nervios intercostales(T10-TI2 y Ll) Y el cremáster porel ramo genital del génito-femoral(U-L2).

88 Pared abdominal Tronco: Pared abdominal 89

Grupo medial lA-O)

El recto del abdomen (1) se inserta portres lengüetas en la superficie externade los cartílagos costales 5° a 7.0 (2),en el apéndice xifoides (3) y en losligamentos que se extienden entre es­tas estructuras. Desde este origen des­ciende hasta la cresta púbica (v. pá­gina 182). En su trayccto hasta el om­bligo presenta tres intersecciones ten­dinosas, existiendo raras veces otra,u otras dos, por debajo del mismo.Inervación: Nervios intercostales T5­1'12.

Variaciones

Puede insertarse en un mayor número decostillas. En raras ocasiones puede estarcompletamente ausente.

El recto abdominal se encuentra ence­rrado en una vaina formada por lasaponeurosis de los tres anchos mús­culos del grupo lateral. Por encima dela línea arcuata (4) la aponeurosis deloblicuo interno (5) se divide en unahoja anterior (6) y otra posterior (7)para envolver al recto. La aponeurosisdel oblicuo externo (8) refuerza la hojaanterior y la del transverso (9) la pos­terior. En la región de la línea alba (10)las fibras anteriores se cruzan con lasposteriores y las de un lado con las delotro (B). La línea alba se extiende hastala sínfisis púbica y se expande por elborde superior de la pelvis (11).

Entre las fibras aponeuróticas existe uninfiltrado de grasa. Por debajo de lalínea arcuata la vaina del recto estáincompleta puesto que las aponeuro­sis de todos los músculos anchos ab­dominales pasan por delante del rec­to, cuya cara posterior queda revestidaúnicamente por la fascia transversalis(12, v. pág. 92) Y por el peritoneo. Enel origen del recto del abdomen la vai­na se reduce a una fina cubierta quecontinúa la fascia pectoral.

Observaciones prácticas

La separación de los rectos y el incremen­to anormal de la anchura de la línea alba

conocidos como diaslasis del recto tienenimportancia clínica (v. pág. 96).

La superficie anterior del recto del abdo­men se fusiona con su vaina en la regiónde las intersecciones tendinosas, por lo quelos abscesos purulentos se coleccionan en­tre ellas; en camhio en la cara posterior,donde estas uniones no existen, los absce­sos pueden extenderse a lo largo de todala longitud del músculo.

El pequeño músculo piramidal (13) tie­ne su origen en el pubis y se insertaen la línea alba, siendo envuelto porla aponeurosis de los tres anchos delabdomen. Se supone que está ausen­te entre el 16 Y el 25 % de los casospero un examen cuidadoso revela que,aunque poco desarrollado, existe hastaen el 90 %. La función de este músculoes tensar la línea alba.Inervación: TI2 y LI.

I ·.quema del origen,tr ..yecto e inserciónd,· los músculos

/1 11"elos abdominales1,,1 derecho parcialmente"ccionadol y piramidal

C por debajo de la línea arcuata

S-C Esquemas de secciones transversalesde la pared abdominal

90 Pared abdominal Tronco: Función de la musculatura abdominal 91Función de la musculaturaabdominal superficial (A-D)

Los músculos abdominales superficia­les y sus aponeurosis constituyen lasestructuras básicas de las paredes an­terior y laterales del abdomen.

Estos músculos junto con los profun­dos, iliopsoas y cuadrado de los lo­mos, son necesarios para la movilidaddel tronco. Además, su contracciónaumenta la presión intraabdominal,en colaboración con el diafragma yelsuelo de la pelvis, lo cual se pone demanifiesto, por ejemplo, durante ladefecación. También actúan en la es­piración forzada, especialmente losrectos abdominales.

Los músculos superficiales del abdo­men actúan coordinadamente en losdiferentes movimientos, continuándo­se la dirección de las fibras muscula­res de un lado con las del opuesto (A).Esta contilluidad se interrumpe a ni­vel de la línea alba, que se origina porel entrecruzamiento de las aponeuro­sis de estos músculos.

El músculo recto del abdomen (verde)cursa en dirección craneo-caudal, di­vidiéndose en varios segmentos. Lasfibras del oblicuo externo (rojo) seextienden de craneo-Iateral a caudo­medial, mientras que la mayor par­te de las fibras del oblicuo inter­no (azul) transcurren en sentido in­verso. Finalmente las del transverso(violeta) llevan una dirección hori­zontal.

Los músculos se asocian de diversomodo para producir cada uno de losmovimientos del tronco.

La flexión del trOnco (B) es produ­cida esencialmente por los múscu­los rectos (verde), ayudados por loscuatro músculos oblicuos (no dibu­jados).

En la inclinación o flexión lateral deltronco (C) actúan coordinadamente eloblicuo externo (rojo), el oblicuo in­terno (azul), el cuadrado de los lomos

(no dibujado) y la musculatura autóc­tona del dorso (no dibujada); todosellos del mismo lado.

Las rotaciones laterales del tronco (D)suceden por la contracción del obli­cuo interno (azul) del lado de la rota­ción y del oblicuo externo (rojo) dellado opuesto.

Debe senalarse que en las inclinacio­nes laterales (C) el oblicuo externo(rojo) y el interno (azul) del mismolado actúan sinérgicamente, mientrasque en las rotaciones (D) se compor­tan como antagonistas.

El músculo transverso del abdomen(violeta) se contrae sobre todo paraincrementar la presión intra­abdominal, estrechándose la cavidaddel abdomen a consecuencia de sucontracción bilateral, por otro lado, enla espiración forzada se desplaz.a el dia­fragma hacia arriba.

Observaciones prácticas

La contracción de ()dos los músculos ab­dominales junto con la del iliopsaas (v. pá·gina 94), es esencial para lev"l1l"r e/troncodc~de la po~ición ele decúbito supino. Du·rante este movimiento pueden ohservarsela~ intersecciones ele los rectos (v. pág. 88)Y las digit~lcioncs de los oblicuos en las per­son"s delg"d"s. T"mhién se hacen visibleslas lesiones de los rce[Os como la dia~tesis

(v. pág. 96). Fi""lmenle, elebe senabrse quelos músculos abdominales se contraen demodo reflejo cuando existen inllamacionesdel peritoneo suhyacente (c1cfens" "belo­min"I).

A Dirección de tracciónde las fibras musculares

e Inclinación lateral

B Flexión

D Rotación lateral

92 Pared abdominal Tronco: Pared abdominal 93

A Derecha. láminas de tejido conectivo superllcli!1IzqUierda, fascla abdornlnill superficial

B ParRd anterior del abdomen, vista desde dentro,con Ii! fascla transversa lis en el lado derecho

17 1616

Por debajo del ligamento inguinal sehalla el canal femoral (15).

16 Cordón de la arteria umbilicalobliterada.17 Uraco.

veces es descrita independientementecomo fascia umbilical (8). Inferior­mente la fascia transversalis se fusionacon el ligamento inguinal (9) y formala pared posterior del canal inguinal(v. pág. 96). Desde el ligamento ingui­nal se extiende hasta la fascia iliaca,que cubre el músculo iliaco (10). Cra­nealmente reviste la cara inferior deldiafragma y posteriormente el cuadra­do lumbar y el psoas mayor.

En la región del canal inguinal la fas­cia transversalis, reforzada por fibrasaponeuróticas del transverso, se en­gruesa para formar el ligamento inter­foveolar (11) (v. pág.- 98). -

El tendón conjunto o Falx inguinalis-(13) es una expansión de la aponeti"rosis del transverso, cóncava lateral­mente, que se extiende dorsal al liga­mento reflejo (v. pág. 96) Yalcanza alligamento lacunar (v. pág. 100), unién­dose íntimamente al ligamento ingui­nal. Dorsalmente está reforzado poruna condensación de la fascia transver­salis que llega hasta el_músculo r~cto

del abdomen (12).

Externamente al ligamento interfoveo­lar la fascia transversalis se evagina porel anillo inguinal profundo (14) paradar lugar a la fascia espermática in­terna.

Fascias de la pared abdominal(A-S)

En la pared abdominal se distinguenlas siguientes capas: piel, tejido grasosubcutáneo infiltrado de laminillas detejido conjuntivo, fascia superficialabdominal, músculos con sus corres­pondientes fascias, fascia transversalisy peritoneo.

Las laminillas de tejido conjuntivo atra­viesan la grasa subcutánea y se con­densan en capas aplanadas en la partebaja de la pared abdominal, a nivel dela región inguinal. En la práctica mé­dica se acostumbra a denominar estaformación como fascia subcutánea ode Camper (1). Para el cirujano es deinterés recordar que entre ella y la fas­cia abdominal superficial se encuen­tran los vasos subcutáneos. Una partede las láminas conectivas se dirigehacia el pene o·el clítoris, para cons­tituir el ligamento suspensorio (2).

La fascia superficial del abdomen (3)es una fina capa fibrosa reforzada so­lamente en la línea alba (v. pág. 96),que cubre todos los músculos de lapared anterior y sus aponeurosis. Laparte meclial de la fascia se continúacon el ligamento fundiforme del peneo del -clítoris (4) que contiene grancantidad de fibras elásticas. Este liga­mento se divide en dos pilares que ro­dean el cuerpo cavernoso del pene odel clítoris.

En la región del orificio inguinal la fas·­cia se fusiona con una extensión de laaponeurosis del oblicuo externo dan­do lugar a la fascia espermática exter­na 5), que proporciona la coberturaexterior del cordón espermático. En lazona del ligamento inguinal ambas es­tructuras se fusionan también y se con­tinúan con la fascia del muslo (6).

La laxa fascia transversalis (7) equi­vale a la fascia profunda de la paredabdominal. Esta fascia recubre la su­perficie interna de los músculos abdo­minales, siendo particularmente den­sa en la región umbilical, por lo que a

94 Pared abdomindl Tronco: Pared abdominal 95

Músculos abdominalesprofundos (A-B)

El psoas mayor (1) sc halla dividido enuna porcion superficial y otra profun­da. La superficial se origina de la caralateral del cuerpo de todas las vérte­bras lumbares y última torácica (2), asícomo de sus discos intervertebrales.La parte profunda se inserta en los pro­cesos costales lumbares (3). El psoasmayor se une al músculo iliaco y ro­deados ambos por la fascia iliaca cons­tituyen el músculo iliopsoas (4), queabandona la cavidad abdómino-pél­vica por la lacuna musculorum para in­sertarse en el trocánter menor (5) (v.página 230).Inervación: Ramas directas del plexolumbar y del nervio femoral (Ll-L3).

El psoas mayor cruza varias articula­ciones y es capaz de producir una con­siderable elevación de la pierna. Elmúsculo iliaco (v. pág. 230), al cual seune para formar el iliopsoas, es un po­deroso tlexor que complementa la ac­ción del psoas mayor. En decúbitoambos psoas ayudan a levantar la mi­tad superior o inferior del cuerpo. Ade­más el psoas contribuye ligeramentea la tlcxión lateral de la columna ver­tebral.

En ocasiones puede existir un psoasmenor separado del mayor, que se in­

trOCiüCe en la fascia iliaca y se insertaen la eminencia ilio-púbica Actúacomo tensor de la fascia.Inervación: Ramas directas del plexorumbar (Ll-L3).

Observaciones prácticas

La fasciJ iliaca rodea al iliopsoas como UIl

tub() que se extiende desde el arco lurnbo­costal medial hasta el muslo, ele modo queculecciones de pus origillJda en la regióntorácica, pueden alcanz:¡f el muslo pasando:1 su través.

81 cuadrado lumbar (cuadratus lumbo­rum, 6) se extiende entre la 12." cos­tilla (7), los 3 o 4 primeros procesoscostales (8) y el tercio posteromedial

del labio interno de la cresta iliaca (9).Está constituido por dos capas mus­culares aunque incompletamente se­paradas, de modo que la capa ventralse inserta en la 12." costilla y la dorsallo hace en los procesos costales. Laacción de este músculo consiste enel descenso de la última costilla ycolabora en la inclinación lateral delcuerpo.Inervación: T12 y Ll-L3.

I1 I ':quema del origen,""YI'CIO y terminación11,1 I,soas mayor IroJol, , ""rirado lumbar1,.,(1)

A Músculos psoas mayory cuadrado lumbar

96 Pared abdominal Tronco: Pared abdominal 97

D Canal inguinaly orificio Inguinalsuperficial

B Hernias en la paredabdominal anteriorA Separación Idiastasls)

de los rectos

Canal inguinal: El canal inguinal esel resultado de la aposición de los an­chos músculos laterales del abdomeny lleva un trayecto oblicuo, en senti­do antero-inferior, a través de la paredabdominal. La pared externa del canalestá formada por la aponeurosis deloblicuo externo del abdomen (7) yel suelo por el ligamento inguinal. Lapared profunda o posterior la consti­tuye la fascia transversalis y el techoel borde inferior del músculo trans­verso. El orificio inguinal profundo(v. pág. 98) es su apertura interna y 1;1externa, el orificio inguinal superficial(8), que aparece como una dehiscen­cia de la aponeurosis del oblicuo ex­terno. Este anillo superficial sólo esvisible tras separar la fascia espermá­tica externa (9) de la aponeurosis deloblicuo externo y se halla limitado porcondensaciones fibrosas de esta apo­neurosis que constituyen los pilareslateral (11) y medial (10) y las fibrasintercrurales (12). Posteriormente esteorificio está reforzado por una expan­sión del ligamento inguinal, conocid;1como ligamento inguin;¡] reflejo (13).

En los varones el cordón espermá­tico ocupa el canal inguinal y está en­vuelto por la fascia cremastérica y elmúsculo cremáster (14). En la mujerson el ligamento redondo del útero ylinfáticos las estructuras que discurrena su través (v. vol. 2). Estos linfáticosdrenan el fondo del útero y terminanen el tracto horizontal de los gangliosinguinales superficiales (v. pág. :)88).

Los puntos débiles de las paredesmúsculo-aponeuróticas del abdomenson los lugares en los que se desarro­llan las hernias, es decir, el punto pordonde los contenidos abdominalesjJueden- abandonar esta cavidad. Loscontenidos salen envueltos en un sacoherniario, una protrusión peritonealque se evagina a través de un orificioen la pared del abdomen. Los puntosdébiles se encuentran en la línea alba,en el ombligo, en la región ingui­nal, en el canal femoral y en el trián­gulo lumbar así como en cicatricesquirúrgicas.

La línea alba (1) es un rafe tendinoso,situado entre las vainas de los múscu­los rectos, producido por el entrecru­zamiento de las aponeurosis de losanchos del abdomen. Por encima delombligo (2) tiene entre 1 y 2 cm deanchura, mientras que por debajo, alhallarse las inserciones de los rectos(3) más próximas entre sí, la línea esmás estrecha. En condiciones patoló­gicas, cuando existe un abdomen gra­so penduloso o durante el embarazo,ambos músculos pueden separarsedando lugar a una diastasis de los rec­tos (A). Una hernia epigástrica (4) re­htivamente pequeña puede desarro­llarse en la línea alba, a consecuenciade la distensión de algún pequeño ori­ficio y expanderse hasta dar lugar auna hernia abdominal ventral.

El ombligo (2) se produce a conse­cuencia de la fusión de los restos delas estructuras que lo atravesaban enel período prenatal con los tejidos yestructuras adyacentes. La fusión serefuerza por tejido conectivo. Cuan­do el anillo umbilical es distendido,como ocurre en el embarazo, puedeaparecer una bernia umbilical (5).

También pueden producirse berniascicatriciales (6) donde existen previascicatrices, que son a menudo de ori­gen quirúrgico

Puntos débilesde la pared abdominal (A-O)

98 Pared abdominal Tronco: Pared abdominal 99

Canal inguinal (continuación A-C)

Canal inguinal. Tras separar la apo­neurosis del oblicuo externo (1) sehace visible el oblicuo interno (2),algunas de cuyas fibras se continúanpor el cordón espermático para darlugar al músculo cremáster (3). Otrasfibras del cremáster (4) proceden delligamento inguinal. De todas formas,el desarrollo de estas fibras muscu­lares es bastante variable por lo quese usa el término de fascia cremas­térica (5) para designar la envolturamedia del cordón. Tras disecar éstay separar el oblicuo interno se puedever el transverso (6), que forma eltecho del canal inguinal. El anilloinguinal profundo (7) se desarrollacomo una evaginación d~ la fasciatransversalis (8), la cual se continúacomo fascia espermática interna (9)constituyendo la envoltura más pro­funda del cordón espermático. Medial­mente al anillo inguinal profundo la fas­cia transversalis está reforzada por elligamento inter-foveolar (10).

Superficie profundade la pared abdominal (e)

La fosa supravesical (14) se disponeinternamente a la fosa inguinal medialy se halla separada de ella por el cor­dón de la arteria umbilical obliterada(15). Las hernias pueden aparecer encualquiera de estos lugares (v. pági­na 100).

16 Ligamento inguinal reflejo.17 Fascia espermática externa.18 Borde cortado del peritoneo.19 Canal femoral (v. pág. 100).

1', I:uarta capa del canalA Tercera capa

del canal II1guinal

Ambos orificios, superficial y pro­fundo del canal inguinal constituyenpuntos débiles en la pared del ab­domen.

Al examinar la pared abdominal porsu cara profunda (C), cuando la capamás interna, el peritoneo, ha sido pre­servada, vemos que ésta se encuen­tra deprimida en dos zonas conoci­das como fosas inguinales lateral (11)y medial (12), hallándose el anilloinguinal profundo en la primera yproyectándose el superficial sobre lasegunda. Entre ambas fosas se sitúauna porción engrosada de la fasciatransversalis denominada ligamentointerfoveo!ar (10), que puede a vecescontener fibras muscularcs (músculointerfoveolar). También se distingueen esa región los vasos epigástricosinferiores (13).

e Superficie profunda de la pared abdominal. FasCla transversalisen el lado izquierdo; pentoneo en el derecho

100 Pared abdominal (A-B) Tronco: Pared abdominal 101

Hernias de la región inguinal: Las fo­sas inguinales lateral y medial y lasupravesical son regiones de mínimaresistencia. Bajo ciertas circunstancias,en que son dilatadas y empujadas ha­cia fuera, surgen las hernias inguina­les. Se distinguen dos tipos de hernias,directas e indirectas (1, 2) Y atravie­san el orificio inguinal superficial. Lahernia indirecta tiene su orificio her­niario en la fosa inguinal lateral, por elorificio profundo y la directa por la fo­sita inguinal medial. Otro tipo de her­nia es la supravesical (3), que tiene suorificio herniario medial a la arteria um­bilical obliterada (4). El punto de sali­da de esta hernia al exterior de la paredabdominal es también e! orificio ingui­nal superficial, por lo que la hernia in­guinal directa y la supravesical son di­fíciles de distinguir desde el exterior.Ambas son siempre adquiridas mien­tras que las inguinales indirectas pue­den ser adquiridas o congénitas. Du­rante el descenso testicular, e! procesovaginal, una evaginación de la serosa,es arrastrado con e! testículo hasta e!escroto. Este proceso se oblitera pos­teriormente y pierde toda conexióncon la cavidad peritoneal quedandosólo un saco seroso cerrado, el «cavumserosum scroti», revistiendo e! testícu­lo. En ocasiones, sin embargo, persis­te una conexión que puede dar lugara una hernia inguinal congénita de tipodirecto, a través de un proceso peri­toneo-vaginal que ha permanecidopermeable.

Canal femoral. Este canal es otro pun­Oto de posible herniación. Se halla enla lacuna vasorum (7) por debajo delligamento inguinal (6) y medial a losvasos femorales. La lacuna vasorumestá separada de la lacuna musculorum(8) por el arco ilio-pectíneo (9). El ca­nal femoral (5) ocupa, por tanto, el ex­tremo medial de la lacuna vasorum, yestá limitado interiormente por el liga­mento lacunar (10), que prolonga elborde dorsal del ligamento pectíneo (ode Cooper), constituyendo ambos,conjuntamente, el llamado ligamento

falciforme lacunar. El canal está cerra­do por e! septum femoral (11) forma­do por tejido conectivo laxo.

Algunos linfáticos pasan a través deeste canal femoral que contiene tam­bién el ganglio de Cloquet. En casosde excesiva presión intraabdominal,combinada con debilidad de! septumfemoral, puede aparecer en esta regiónuna hernia femoral, que debe distin­guirse de la inguinal por su posiciónrespecto al ligamento inguinal y alescroto masculino o al labio mayorfemenino. Sólo una hernia inguinalpuede alcanzar estas dos últimas es­tructuras mientras que la femoral apa­rece en e! muslo. La hernia femoral es3 veces más frecuente en la mujer queen e! hombre.

Triángulo lumbar: Está limitado por e!borde dorsal del músculo oblicuo ex­terno, el la ,eral del dorsal ancho y lacresta iliaca. Su área está ocupada porgrasa y el músculo oblicuo interno.Rara vez, aunque más frecuentemen­te en e! hombre que en la mujer, apa­rece a su través una hernia lumbar.

12 Vena femoral.13 Arteria femoral.14 Nervio femoral.15 Músculo iliopsoas.

A Hernias en la región inguinal.Disección de las capas superficialesdel abdomen

~5

B Lacuna musculorumy lacuna vasorum con el canal femoral

102 Diafragma (A-BI Tronco: Diafragma 103

El diafragma separa las cavidades ab­dominal y torácica. Consta de un ten­dón central (1) y una parte muscular,que se divide en porciones estemal(2), costal (3) y lumbar (4).

La porción estemal, que se inserta enla superficie interna del apéndice xi­foides (5), está formada por fibras mus­culares, de color más pálido que el res­to, que terminan en el tendón central.

La porción costal se origina en la su­perficie interna de los cartílagos cos­tales 7° a 12.° por digitaciones que sealternan con las inserciones del trans­verso.

La porción lumbar (4) presenta dos pi­lares, lateral y medial, aunque a vecesun pilar intermedio se separa del me­dial. El pilar medial derecho (6) se ori­gina en los cuerpos de las vértebraslumbares l.a a 4." y e! izquierdo (7) enlos de las vértebras 1 a a 3.". El pilar la­teral (8) tiene su origen en dos arcos,formados por el ligamento arqueadomedial (9), que se conoce tambiéncomo arco del psoas o arco mediallumbo-costal, y e! ligamento arquea­do lateral (10) también llamado arcode! cuadrado lumbar y arco laterallumbocostal.

El arco del psoas se extiende desde lasuperficie lateral del cuerpo de la l.ao 2.' vértebras lumbares al procesocostal (11) de la l.a vértebra lumbar. Elligamento arqueado lateral se extien­de desde este proceso a la 12 a costilla.Bajo estos arcos tendinosos se obser­van el psoas mayor (12) Y el cuadradolumbar (13)

Algunas hendiduras que se aprecianentre las distintas partes del diafragmason puntos de mínima resistencia, co­nocidos por trígonos o hiatos lumbo­costal o vértebro-costal (14), yesterno­costal (15)

El diafragma posee una doble cúpula,está algo deprimido en e! medio porel peso del corazón y está perforadopara e! paso de varias estructuras.

Entre los pilares internos se encuen­tra e! hiato aórtico (16), limitado porun arco tendinoso llamado ligamentoarqueado mediano. A su través pasanla aorta y el conducto linfático toráci­co. El pilar medial derecho (6) está for­nudo en realidad por tres fascículosmusculares de los cuales el que surgede las vértebras lumbares es el más lar­go y llega hasta el tendón central (1)directamente. Un segundo fascículo(17) se origina en el ligamento arquea­do mediano (18) y de! borde tendino­so del hiato aórtico (16) y forma el bor­de derecho de! hiato esofágico (19). Eltercer fascículo (20) también surge delligamento arqueado mediano perodorsalmente y forma el borde izquier­do del hiato esofágico, conocido comoanillo o banda hiatal. Sólo en casos ex­cepcionales participa e! pilar medial iz­quierdo (7) en la delimitación del hia­to esofágico. Este hiato está limitadopor fibras musculares y es atravesadopor e! esófago y los troncos anteriory posterior del vago. El orificio parala vena cava inferior (21) se sitúa en eltendón central y a su través pasa di­cho vaso y una rama del nervio fréni­ca derecho. Los nervios esplácnicosmayor y menor y las venas ácigos a laderecha y la hemiácigos a la izquier­da pasan a través de orificios innomi­nados del pilar medial o entre éste ye! intermedio, cuando existe. El tron­co simpático pasa entre los pilares me­dial y lateral. Los vasos epigástricos su­periores pasan a través del trígonoestema-costal.Inervación: Nervios frénicos (C3, C4y CS) -

A Superficie inferior del dlalragma

B Hiato y anillo esofágiCOS

104 Diafragma Tronco: Diafragma 105

Posiciones extremasdel diafragmaen inspiración y espiración

Posición y funcióndel diafragma (Al

La posición y forma del diafragma de­pende, en el sujeto vivo, de las fasesrespiratorias, de la posición del cuer­po y del grado de distensión de las vís­ceras.

Por ser el principal músculo respira­torio la forma del diafragma cambiamucho durante las distintas fases de larespiración. En la posición alta, duran­te la espiración máxima (azul), ambascúpulas diafragmáticas se proyectansobre la pared anterior del tórax, a ni­vel de la 4." costilla del lado derechoy del 5.0 espacio intercostal en el iz­quierdo. En la posición de máxima ins­piración (rojo) el diafragma desciendeuno o dos espacios intercostales. Enlos movimientos diafragmáticos la por­ción esternal y sus inserciones actúancomo un punto fijo mientras que elcentro tendinoso y las fibras restantesascienden en la espiración y descien­den en la inspiración.

El receso costo-diafragmático, situadoentre la cara superior del diafragma ylas costillas, se aplana en la inspiraciónmáxima.

En decúbito las vísceras abdominalesempujan al diafragma hacia arriba yhacia atrás.

Observaciones prácticas

Los pacientes disneicos prefieren la posi­ción sentad;.¡ p~Jra aliviar al tórax de la pre­sión de LIS vísceras abdominJ.les.

Hernias diafragmáticas (B)

Las hernias diafragmáticas se producencuando los contenidos de la cavidadabdominal penetran en el tórax y pue­den ser congénitas o adquiridas. Losdefectos diafragmáticos verdaderos(azul) deben distinguirse de la dilata­ción de puntos débiles pre-existentes(rojo), tales como el hiato esofágico (1)y los trígonos lumbo-costales (2) oesterno-costales (3). Las hernias dia-

fragmáticas verdaderas aparecen habltualmente en el tendón central (4) oen la porción costal (5). La mayoría cklas hernias diafragmáticas son prolapsos v como tales carecen de saco herniario y son conocidas como herni",diafragmáticas falsas. Las verdaderas,que poseen saco, son raras y aparecensólo como hernias para-esofágicas.

La hernia congénita más común es debida a la existencia de un triángulolumbo-costal (2) más amplio de lo normal. Otro tipo de hernia congénita esla paraesofágica que aparece siempr,·en el lado derecho y se la incluye entre las hernias del hiato, aunque en 1:1gran mayoría de los casos estas últim;J'son hernias adquiridas. También existen hernias llamadas de deslizamiento, que se caracterizan porque no pOseen saco herniario.

B LocalizaCiones de las hernias diafragmáticas

106 Suelo de la pelvis (A-B) Tronco: Suelo de la pelvis 107

El suelo pélvico es el cierre inferior deltronco y está formado por los diafrag­mas pélvico y urogenital.

Diafragma pélvico

Lo constituyen los elevadores del ano(Ievator ani) y los nlúsculos coccígeos.EllevatOr ani (1) se inserta en el pubis(2), en el llamado arco tendinoso delelevador del ano (3) y en la espina is­quiática (4). Este músculo se subdivi­de en un músculo pubo-rectal (5) consus fibras anteriores o prerrectales (6)y en los músculos pubococcígeo (7)e iliococcígeo (8). Las fibras medialesdel músculo pubo-rectal forman los pi­lares del elevador entre los que se en­cuentra el hiato de los élevadores, quees dividido a su vez en los hiatOs uro­genital y anal por las fibras pre-rectales.Algunas de las fibras del pubo-rectalterminan para-rectalmente en el mús­culo esfínter externo del ano (9), yotras forman una lazada muscular quepasa por detrás del recto. El hiato uro­genital está limitado lateralmente porlos pilares de los elevadores y poste­riormente por las fibras pre-rectales.A su través pasan la uretra en el hom­bre y la uretra y la vagina en la mujermientras que, por detrás de las fibraspre-rectales, el recto atraviesa el llama­do hiato anal. Las fibras del músculopubo-coccígeo se extienden lateral­mente hasta e! ligamento ano-coccígeo(10), sobre el que se insertan, cuandono lo hacen directamente sobre el cóc­cix (11).

Aunque el hiato uro-gcnital es más es­trecho en el varón que en la mujer, noobstante, debido a su anchura, es ne­cesario un segundo mecanismo de cie­rre, constituido por el diafragma uro­genital.

El músculo coccígeo (12) se originapor un tendón en la espina isquiáticay termina en el cóccix. Este músculopuede no existir.

Función

El elevador del ano interviene en el manirnimienlo de la presión abdominal y soporta el peso de los cOll!enidos pélvicos. 8:'1"el punto de vista dinámico participa en l..oclusión del recto.

Diafragma urogenital

Está formado principalmente por eltransverso profundo del periné (13)que se origina en el ramo del isquiól1yen el ramo inferior del pubis y se extiende hasta el hiato urogenital. La parte posterior de! diafragma está reforzada por el transverso superficial delperiné (14), que se inserta en la tuberosidad isquiática (15), desde donde seextiende hacia el centro tendinoso delperiné. Anteriormente el diafragma secompleta por e! ligamento perinealtransverso (16).

Ambos diafragmas están cubiertos ensus superficies craneal y caudal porfascias de tejido conectivo, denomina­das fascias superior e inferior de losdiafragmas pélvico y urogenital. Entreestos diafragmas se encuentra la fosaisquiorrectal, que está abierta en su ex­tremo posterior.Inervación: El diafragma pélvico estáinervado por una rama larga del ple­xO sacro y el urogenital por ramas delnervio pudendo.

Observaciones prácticas

En las mujeres la sobredilatación del dia·fragma pélvico puede causar prolapso delos órganos reproductores internos, lo quesucede con frecuencia tras el p3rtO. Deberecordarse que el elevador del ano puededesgarrarse en el alumbramiento, con eldaño subsiguiente del diafragma pélvico.Más detalles del suelo pélvico pueden con­sultarse en el volumen 2.

A Suelo pélvieo femeninoDiafragmas pélvieo y urogenltal

B Suelo pélvleo femenino Esquema dcla musculatura

108 Huesos y articulaciones Extremidad superior: Huesos y articulaciones 109

B Escápula derechaVista lateral

D AgUjero escapular (variaclónl

A Escápula derecha.Vista posterior

lA

e Escápula derecha. Vista superior

I Osltlcación de la escápula

(

El núcleo de osificación acromial, que aporece entre los 15 y 18 años puede, rara ve?permanecer aislado formando un huesoacromial.

Osificación

La escápula se desarrolla a partir de varioscentros de osificación (E) En el terecr mesdel desarrollo aparece un gran núcleo qu 'ocupa la región de la espina y de las fosassupra e infra espinosas. En el primer año d .vida se desarrolla otro núcleo de osificaciónen la coraeoides y entre los 11 y 18 añosaparecen otros centros pequeños en la eseápula. Todos ellos comienzan a fusionar·se a partir dc los 16 años y terminan alrc·dedor de los 22.

Variaciones

La incisura escapular puede transformars('en agujero escapular (19), El borde internode fa escápula es a veces cóncavo, recibiendo entonces el hueso el nombre de esdpula eseafoidea. La escápula se adosa al:,pared del tórax hallándose la base de su espina a nivel de la 3.' vértebra torácica. Elángulo inferior de la escápula se proyeel:'entre las costillas 7.' y 8.' y, cuando el brazo cuelga en reposo, el borde medial debeser paralelo a la línea de las apófisis espinasas vertebrales. Se llama plano escapular a aquel en que se encuentra la escáplÍby que forma un ángulo de 60° con el plano medio sagital (plano de simetríadclcuerpo).

Ligamentos de la escápula

El ligamento córaco-acromial cruza 1;1articulación del hombro, extendiéndo­se entre la coracoides y el acromion.El ligamento transverso escapular~u·perior forma un puente sobre la inci­sura escapular. El ligamento transver­so escapular interior existe sólo rarasveces, extendiéndose del borde de "1espina a la cavidad glenoidea.

En la extremidad superior se distin­guen la cintura escapular y el miem­bro libre. La cintura escapular está for­mada poi la escápula y las clavículas.

Escápula (A-E)

El omóplato o escápula (A-E) es unhueso plano y triangular. En él se dis­tinguen los bordes medial (1), lateral(2) y superior (3), separados entre sípor ángulos denominados superior(4), inferior (5) y lateral (6); este últimotruncado por la cavidad glenoidea. Lasuperficie anterior o costal es plana yligeramente cóncava (fosa subescapu­lar) y en ella son visibles, en ocasio­~nes, crestas producidas por las inser­ciones musculares. La superficie dorsalestá dividida por la espina de la escá­pula (7) en las fosassupra (8) e infra(9) espinosas, siendo la última mayorque la primera. La espina de la escá­pula presenta una base triangular ha­cia el borde medial y se extiende late­ralmente y hacia arriba para terminaren un proceso aplanado conocidocomo elacromion (10) que presentauna <;:arilla articular oval (11) para la cla­vícula. El ángulo acromial (12) es unpunto óseo palpable que marca ellu­gar en que el borde acromial se conti­núa con la espina de la escápula.

En el ángulo lateral se halla la cavidadglenoidea (13) que mira hacia fuera,hacia arriba y algo hacia adelante. Dospequeñas prominencias, conocidascomo tubérculos supra (14) e infra (15)glenoideos, pueden localizarse por en­Cima y por debajo de la cavidad. Elsuello de la escápula (16) une esta ca­vidad al resto del hueso.

El proceso coracoideo o apófisis ca­racoides (17) se encuentra por encimade la cavidad glenoidea. Este procesose curva lateroventralmente en ángu­lo recto y su punta es aplanada. Juntocon el acromion protege la articula­ción del hombro. La incisura escapu­lar (18) se sitúa en el borde superior-de la escápula, medial a la base de lacoracoides.

110 Huesos y articulaciones Extremidad superior: Huesos y articulaciones 111

16 -20 A.

F OSificación

6 -7 S.l.A Clavícula derecha Vista superior

B Clavicula derecha. Vista inferior

1\1 tleulación,",Ierno-clavlcular

'" '"clón de la articulaCiónIII orn io-clavicular

superficie articular esternal es liger:1mente cóncava y recibe al extremo csternal de la clavícula. Como ambas supert1cies articulares son incongruente.,la articulación es ajustada por el te.jido fibro-cartilaginoso que las recubrey por el disco que se interpone entreellas, fijándose craneal mente a la clavícula y caudalmente al esternón. 1.:1cápsu la es laxa pero gruesa y se encuentra reforzada por los ligamentosesterno-c1aviculares anterior (10) yposterior. Las clavículas están unidas¡Jor el ligamento in ter-clavicular (11).Esta aÚiculación puede considerarSede tipo esferoideo y posee tres gradosde libertad.

El ligamento costo-clavicular (8) se extiende entre la 1." costilla y la clavícula.

Articulación acromio-clavicular (D, El

Las superficies articulares son casi pl3nas y están recubiertas por fibroeartílagos (12). La cápsula está reforzadacranealmente por un ligamento acromio-clavicular (13).- El ligamentocóraco-clavicular, que une la coracoides a la clavícula, puede dividirse enuna porción antero-lateral y una postero-medial. La primera, conocid:1como ligamento trapezoide (14) se extiende desde el borde interno de la coracoides a la línea trapezoidea. La partemedial o ligamento conoicieo (15), seorigina en el tubérculo conoideo dela clavícula y sus fibras se abren enabanico para terminar en la base de 1:1coracoides.

Observaciones prácticas

Desplazamientos marcados en direcciónposterior e inferior, de la clavícula puedencomprimir la arteria subclavi;l, lo que produce una clehilitación del pulso radial.

16 Ligamento transverso csc:¡pularsuperior.

17 Ligamento córaco-acromial.

Existen uniones continuas con el tronco,a través -ele! ligamento costo-clavicular (8)y cliscontinuas a lravés de articulacionessinoviales (articulaciones esterno-clavicula­res). También existen uniones continuas en­tre los elementos óseos de la cintura esca­pular por meclio de los ligamentos córaco­claviculares y discontinuas por medio dearticulaciones sinoviales como la articul;)­ción acromio-c1avicular.

Clavícula (A, B, F)

Articulaciones de la cinturaescapular (C-E)

Articulación esterno-c1avicular (el

Esta articulación se halla dividida endos por un disco intra-articular (9). La

La clavícula tiene forma de S itálica,siendo convexa hacia adelante en losdos tercios internos y cóncava haciaadelante en el tercio lateral. Presentaun extremo estemal (1) y otro acromial(2), cada uno con una superficie arti­cular, que es triangular en el primercaso (3) y oval (4) en el segundo y quese articulan con el esternón y el acro­mion respectivamente. Cerca del bor­de esternal, en la cara inferior de la cla­vícula está la impresión producida porel Iigamento- costo-clavicular (5). Elprominente tubérculo conoideo (6) seencuentra hacia el extremo acromial,junto a la línea trapezoidea (7).

Observaciones prácticas

La disostosis c1eidocraneal es una malfor­mación a consecuencia del desarrollo de­fectuoso, o ausencia del mismo, ele la parteclavicular de origen conjuntivo que se aso­cia con malformaciones de los huesos cra­neJ.1es del mismo origen.

Osificación

La clavícula se desarrolla a partir ele tejieloconjuntivo y su osificación comienza en la6.:1 semana intrauterina. Los extremos sonde origen cartilaginoso pero el núcleo deosificación del extremo esternal no apare­ce hasta los 16-20 años. La sinoslosis conel resto del hueso ocurre entre los 21 ylos 24.

112 Huesos y articulaciones Extrefllidad superior: Huesos y articulaciones 113

15

Procesosupracondilar

AgUIero supratroclear

D

Extremo distal delhúmero. Vista medial

-14

B Húmero derecho.Vista posterior

15

e Osificacióndel húmero

G Lineas eplfisarias. Vista anterior H Lineas eplflsanas Vista posterior

A Húmero dérechoVista anterior

Por encima de! epicóndilo medial se en­cuentra ocasionalmente un proceso supra­condilar (25) Y por encima de la trócleapuede haber un orificio supratroclear (26).

tación del cuerpo, de forma que lacabeza está rotada posteriormenteunos 20° en relación con la diáfasis(ángulo de torsión). El ángulo entreel eje epifisario y e! de la cabeza esaproximadamente de unos 130 0 y enel extremo distal e! eje transversal dela articulación del codo forma, con eleje longitudinal del cuerpo del húme­ro, un ángulo que oscila entre los 76y los 89°.

La línea epifisaria proximal (23) discu­rre en dirección horizontal a través deltubérculo menor hasta la base del ma­yor, cruzando la zona de inserción dela cápsula (v. pág. 115), de modo queuna pequeña parte del cuerpo hume­ral queda englobado por aquélla. Enel extremo distal se distinguen dos epí­fisis y hay, por tanto, dos líneas epifi­sarias (24). De una de las epífisis se de­sarrolla e! epicóndilo medial y de laotra el lateral y las superficies articu­lares.

Variaciones

Osificación

Por lo general e! desarrollo de los centrosde osificación y la fusión de las epífisis ocu­rre algo antes en las mujeres que en los va­rones. El esbozo pericondral de la diáfisisaparece el 2.0 yel 3.n mes intrauterino. Loscentros de osificación endocondrales-epi­fisarios aparecen entre la 2,a semana pos­natal y los 12 años, los tres centros proxi­males aparecen tras el nacimiento, pero loscuatro distales se desarrollan posteriormen­te. Las líneas epifisarias distales se cierran,sin embargo, durante la pubertad, mientrasque ¡as proximales lo hacen al final de lamisma.

Observaciones prácticas

La mitad de las fracturas humerales asien­tan en la diáfisis y pueden, por tanto, da­ñar al nervio radial.

Húmero (A-H)

Los huesos que constituyen la partelibre de la exrremidad superior son e!húmero, el radio, el cúbito o ulna, loshuesos del carpo, los metacarpianos ylas falanges.

El húmero es unlargo hueso tubularque se articula con la escápula, el ra­dio y e! cúbito. Consta de un cuerpoy dos extremidades: proximal y distal.El extremo proximal está compuestopor la cabeza (1) Ye! cuello (2) del hú­mero. En la superficie antero-lateral de!extremo proximal se halla el tubércu­lo mayor (3) y medialmentea él, e!tubérculo menor (4). Entre ambosTimitan e! surco intertubercular (5) quese prolonga distalmente entre las cres­tas que se extienden bajo ambos tu­bérculos (crestas de! tubérculo mayor,6, y menor 7). El llamado cuello qui­rúrgico (8) se localiza en el-límite pro­ximal de! cuerpo del húmero. El cuer­po presenta, hacia la parte media desu superficie lateral, la tuberosidad de!­toidea (9). En él se distinguen una caraantero-medial (10) con un borde me­dial (11) y una cara ante ro-lateral (12),con un borde lateral (13) que se afiladistalmente, y una cara posterior, enla cual se aprecia un surco para e! ner­vio radial (14). El extremo distal delhúmero presenta dos epicóndilos delos cuales el medial (15) es más gran­de que e! lateral (16). En este extremose hallan también la troclea (17) y e!cóndilo o capitulum (18), los cuales searticulan con los huesos del antebra­zo. Por encima del capitulum se dis­tingue la fosa radial (19) y encima dela trócleala coronoidea (20),. que estámás desarrollada. En posición medialrespecto a la tróclea (D) discurre unsurco para e! nervio ulnar o cubital(21). En la superficie posterior se apre­cia, por encima de la tróclea, una de­presión bastante profunda conocidacomo fosa olecraneana (22).

El extremo proximal de! húmero se en­cuentra torsionado respecto a la orien-

114 Huesos y articulaciones Extremidad superior: Huesos y articulaciones 115

F ElevaCión

B

Articulación del hombroVista anterior

eLínea de Inserción de la cápsulaen el húmero

E Abducción1) Posición de reposo

(1 Luxación anterior

',¡ '( C1ón de la articulación,1, ,1 11Ombro

Movimientos de la articulacióndel hombro

La articulación posee rres grados de liber­tad. Partiendo de la posición de reposo (D),una abducción lateral pura (E) implica uncierto grado de retroversión y de rotaciónlateral; en cambio, en una abducción alre­dedor de un eje perpendicular a la cavidadglenoidea, el brazo sc desplaza no sólo ba­cia afuera sino también hacia adelante (ab­ducción frontal). La abducción se acompa­ña de una rotación de la escápula (E);cuando en el curso de la separación del bra­zo el húmero tropieza con el ligamentocóraco-acromial (10), lo que ocurre al al­canzar los 90°, la extremidad sólo puedeelevarse (F) mediante rotación escapular.

En el plano sagital se producen movimien~

tos de anteversión y retroversión. El tercergrado de libertad viene dado por rotacio­nes alrededor de un eje que sigue la direc­ción de la diáfisis humeral. La combinaciónde lOclos los movimientos descritos permi­te la circunducción en la que el brazo des­cribe 13 superficie de un cono.

La cavidad articular comunica con va­rias _bolsas sinoviales periarticulares,como la_subcoracoidea, lasubescapu­lar, profunda al tendón del músculohomónimo (9), la intertubercular y 1:1coracobraquial.

La fractura intracapsular del cuello ~lnató­

mico es infrecuente, pero tiene malas pers­pectivas de curación.

Observaciones prácticas

Las luxaciones son más frecuentes que enotras articulaciones. Si se produce en ellasun desgarro capsular, éste se sitúa, con ma­yor frecuencia, ventrocaudalmente. El des­plazamiento medial de la cabeza bumeral enlas luxaciones hace desaparecer la curvatu­ra del hombro y permite introducir el dedOen un surco por debajo del aCfomion (G).El tubérculo mayor, palpable, contribuyedecisivamente a producir el contorno re­dondeado del hombro.

Articulación del hombro (A-G)

La cabeza humeral (3) tiene formaesférica. Su revestimiento cartilagi­noso alcanza el cuello anatómico, perose prolonga un poco distalmente anivel de! surco intertubercular. La capasinovial de la cápsula se fija al labioglenoideo y forma una envoltura querodea al tendón de la porción largae! bíceps (4), llamada vaina sinovial in­tertubercular (5) porque se extiende,rodeando e! tendón, por el surco dedicho nombre. Un puente de tejidoconectivo denso, prolongación de lacápsula fibrosa, une las crestas delos tubérculos transformando el sur­co intertubercular en un conductoosteofibroso. La cápsula es laxa, es­pecialmente en e! lado medial, dondeforma el receso axilar (6) cuandoel brazo cuelga a lo largo de! tronco.La débil cápsula está reforzada, cra­nealmente, por el ligamento coraC(l­humeral (7), que se origina en la basede la_apófisis coracoides (8) e irra­dia a la cápsula para alcanzar los tu­bérculos mayor y menor; ventralmen­te, los ligamentos glenohumerales, co­labora-n al refuerzo capsular. Cuandoel brazo cuelga, la posición de la ca­beza es tal que su mitad superior con­tacta con la cápsula, mientras que lainferior lo hace con la cavidad gle­noidea.

Lt cavidad glenoidea está orientada perpen­dicularmente al pbno escapular, por lo quela posición de éste condiciona, en parte, IJposición de la articulación en su conjunto.Dado que la extremidad pesa 4 kg Yque noexisten fuertes ligamentos, son los múscu~

los que rodean la articulación f()Srespon­sables de asegurar el contacto de las super­ficies ~lrticlllares.

Es una articulación esférica en la queJa cavidad glenoidea de la escápulaes mucho más pequei1a que la cabezahumeral. El revestimiento cartilagi­noso de la cavidad (1) es más gruesoen la periferia que en e! centro; ade­más, se amplía mediante un fibrocar­tílago, que constituye el labio glenoi­deo (2).

116 Huesos y articulaciones Extremidad superior: Huesos y articulaciones 117

Lineas epifisariasdel radio.Vista posterior

16

B Radio derechoVista posterror

4 -7A

~10-12 1-2 A

A. .

e OSificacióndel radio

D

Lineas epifisariasdel radiOVista anterior

13

A RadiO derecho.Vista anterror

30

G Cúbito derecho.Vista posterror

34

9-11A.

OSificaCióndel cúbito

H

A. 7-8A.

32

Cúbito derecho.Vista anterror

lineas epifisarias Lineas eplflsariasriel cúbito. del cúbitoVista anterror Vista posterior

Osificación

La osificación pericondral de! cuerpo cul)1tal comienza, como en el radio, la 7. a Sell1:1

na del desarrollo. Los centros endocondr:lles epifisarios aparecen en el extremo dist:llentre los 4 y los 7 años y en e! proximal entre los 9 y los 11. La estiloides tiene su propio centro que aparece entre los 7 y los 11años. Las líneas epifisarias proximales se ckrran antes que las distales.

La osificación pericondral de la diáfisis r:1dial comienza en la 7.' semana de! desarro110. Las epífisis, de origen endocondral, t1<'nen osificación postnatal, apareciendo l'Inúcleo de la distal entre ell.o y el 2.0 año, )'e! de la proximal entre e! 4.° ye! 7°. La eS11loides tiene un núcleo independiente qu('aparece entre los 10 y los 12 años. La lín,-.Iepifisaria proximal se cierra entre los 14 .los 17 y la distal entre los 20 y los 25 años

Ulna (F-K)

La ulna o cúbito también posee, cornilel radio, .un cuerpo (18) yextremid:tdes proximal y distal. La proxima St'

caracteriza por la presencia de un:lapófisis en forma de gancho, el olécr:1non (19), en la cual se distingue I:¡incisura trodear (20), una superficil'articular rematada por delante por 1:1apófisis coronoides (21). Lateralmente se halla la incisura radial (22), o escatadura articular para la circunferencia de la cabeza del radio. En ellímitl'entre la epífisis proximal y el cuerpllse sitúa la tuberosidad ulnar (23). 1.:1cresta del músculo supinador (24) SI'proyecta en dirección distal y lateraldesde la incisura radial. El cuerpo posee forma triangular y en él se distinguen un borde interóseo o lateral (25),un borde anterior (27) y otro post<.:rior (30) que limitan las correspondientes caras denominadas anteriOI(26), medial (28) y posterior (29); laprimera de éstas suele mostrar, haciasu parte media, un desarrollado ~L1

jero nutricio (31). El extremo distal delcúbito está constituido por la cabez:!de la ulna (32), que presenta una circunferencia articular (33), y por un:!apófisis estiloides (34).

Radio (A-El

Observaciones prácticas

La estiloides del radio se extiende 1 cm másdistalmente que la de la ulna, lo que tieneimportancia en e! diagnóstico y tratamien­to de las fracturas.

En el radio se distinguen un cuerpo(1) y 90S extremos, uno proximal yotro distal. En el proximal se halla lacabeza del radio (2) circunscrita porla circunferencia articular (3). Entreel \=uello del radio (4) y el cuerpose observa, hacia el borde interno, latuberosidad radial (5). La seccióntransversa del cuerpo muestra queéste es casi triangular distinguién­dose tres bordes, el anterior (8), elposterior (10) y el interóseo (6), di­rigido medialmente, y tres caras, limi­tadas por ellos y denominadas anterior(7), lateral (9) y posterior (11). En elextremo distal del radio se observael proceso estiloides (12) y medialmen­te, la incisura cubital. La superficiearticular para el carpo (13) está orien­tada distalmente. Por la cara dorsalvemos un conjunto de surcos de pro­fundidad variable producidos por ten­dones que se dirigen a la mano. Es­tos tendones se disponen de laterala medial, del modo siguiente: El pri­mer surco (14), que se halla juntoa la apófisis estiloides, contiene lostendones del separador largo y delextensor corto de pulgar; en el 2.°surco (15) se hallan los de los ex­tensores radiales del carpo largo ycorto. El tercer surco (16), que llevadirección oblicua, da acomodo al ten­dón del extensor largo del pulgar ypor el 4.° (17) pasan los tendonesde los extensores del índice y de losdedos. La cresta ósea que limita late­ralmente el tercer surco es normal­mente palpable y conocida como tu­bérculo dorsal.

En el antebrazo se encuentran los hue­sos cúbito o ulna y radio, siendo esteúltimo más corto y el que ocupa la po­sición más lateral.

118 Huesos y articulaciones Extremidad superior: Huesos y articulaciones 119

e Articulación del codo Vista medial

Articulación del codo (A-D)

La articulación del codo es una articu­lación constituida por superficies ar­ticulares de tres huesos diferentes en­vueltos por una cápsula común, porlo que puede considerarse en realidadcompuesta por tres articulaciones: lahúmero-radial, la húmero-ulnar y laradio-ulnar proximal. La sujeción vie­ne dada por elementos óseos y liga­mentosos. Entre los primeros se cuen­ta el acoplamiento entre la poleahumeral y la incisura troclear del cú­"bito, entre los segundos están losliga­mentos colaterales y el anular delradio.

_La cápsula (1) es fina y laxa y para evi­tar que pueda ser pinzada por las su­perficies articulares en los movimien­tos del codo fibras procedentes delbíceps y del braquial sc insertan en ellay la tensan. Ambos epicóndilos hume­rales (2) se encuentran fuera de la cáp­sula (D). La membrana sinovial rodeala fosa olecraneana y las dos fosas, co­ronoidea y radial, de la cara anteriordel húmero (D). Entre las hojas sino­vial (3) y fibrosa (4) de la cápsula sehalla, en la zona de las fosas, una abun­dante cantidad de tejido graso (5) quecontribuye a limitar los movimientosextremos de la articulación. En la re­gión cubital la línea de inserción de lacápsula (D) sigue el borde de la inci­sura trodear, de modo que las puntasdel olécranon (6) y de la coronoides(7) son intracapsulares. En la zona ra­dial la cápsula se extiende por debajodel ligamento anular del radio (8) for­mando un fondo de saco que se co­noce como receso sacciforme superior(9). Esta extensión de la cápsula haceposible la rotación del radio.

Los ligamentos colaterales, muy poten­tes, se funden con la cápsula articular.Elligª-mento colateral ulnar (10) se ori­gina en el epicóndilo medial del hú­mero y se prolonga por una fuertebanda fibrosa anterior (11) hasta la co­ronoides, y por otra posterior (12) has­ta el borde lateral del olécranon, por

detrás de esta última se desliza el ner­vio cubital. Entre estas dos bandasfi­brosas se encuentra tejido conjuntivo,limitado en su extremo ulnar por un;,banda de fibras oblicuas (13).

El ligamento colateral radial (14) se ex­tiende del epicóndilo lateral del húme­ro al ligamento anular del radio, irra­diando algunas fibras hasta el cúbito.Este ligamento se fusiona con los extensores superficiales. El ligamentocuadrado conecta el cuello del radiocon la_ incisura radial del cúbito.

Finalmente, se distingue un ligamen­to anular del radio (8), que se insertapor sus extremos en la ulna y rode:,la cabeza del radio. Su cara interna estánormalmente revestida de cartílago, loque facilita los movimientos del radioen las prono-supinaciones (v. pági­na 120). Mediante la coordinación delas tres articulaciones tanto en flexióncomo en extensión, son posibles mo­vimientos de rotación del radio alre­dedor del cúbito.

En esta articulación pueden realizar­se movimientos de flexo-extensión yprono-supinación (v. pág 120).

!\

!\lllculaclón del codoVI',ta anterior

B

Sección de laarticulacióndel codo

DLíneas de intersecciónde la cápsula

120 Huesos y articulaciones Extremidad superior: Huesos y articulaciones 121

Articulación del codo(continuación A-e)

La articulación húmero-radial (1) se es­tablece entre e! cóndilo, o «capitulum"de! húmero, y una superficie cóncavao«fovea" que se encuentra en la carasuperior de la cabeza del radio; es por-tanto una articulación esferoidea. Laarticulación húmero-cubital (2) tienesus superficies~rticularesen la tródeahumeral y la incisura trodear de laulm. En la tródea hay un canal (3) quese encaja con una cresta existente enla incisura trodear para formar una ar­ticulación en polea. La articulaciónproximal radio-cubital (4) se forma en­tre la circunferencia articular de la ca­beza del radio y la .incisura radial de!cúbito, junto con e! ligamento anular(5). Se construye así una articulaciónen pivote que permite movimientosdel radio alrededor de la ulna conoci­dos como pronaciones (B) y supina­ciones (C), quedando los huesos cru­zados en e! primer caso y paralelos enel segundo. El eje de estos movimien­tos se extiende desde e! centro de lafóvea de la cabeza radial a la estiloidesdel cúbito.

Cuando se coloca el 311lebrazo en máximaextensión, éste forma con el brazo dos an­guJaciones. La prinler3 es un ángulo abier~

to hacia adelante, algo mayor en las muje­res (180°) que en los varones (175"), yaúnmayor en los niños que son capaces dehiperextender la articulación del codo. Elsegundo ángulo se abre lateralmente por loque se le llama a veces, ángulo radial o deabducción, y oscila entre 158 y 180" conun valor medio de 168,5°.

Articulación radio-ulnardistal (D)

Es una articulación (6) en pivote for­mada por la cabeza de la ulna y laincisura cubital del radio. Entre e!radio y la estiloides ulnar se tiende undisco articular que separa esta articu­lación de la radio-carpiana. La cápsu­la es laxa y se extiende por e! rece­so sacciforme inferior (7) hacia el

cuerpo del cúbito. Las articulacionesradio-ulnares proximal y distal funcio­nan combinadamente para permitir lasprono-supinaciones.

Uniones fibrosasradio-ulnares (D)

La membrana interósea (8) se extien­de entre los huesos del antebrazo. Susfibras van de la parte proximal y late­ral de! radio a la medial y distal de! cú­bito, pero las que constituyen la llama­da cuerda oblicua (9) van en direcciónopuesta y representan un refuerzo pro­ximal para la membrana interósea. Estacuerda empieza aproximadamente enla tuberosidad ulnar y se extiende has­ta e! borde interóseo del radio, por de­bajo de la tuberosidad radial.

Observaciones prácticas

La membrana interósea no sólo evita des­plazamientos en paralelo de los huesos an­tebranquiales sino que permite la transmi­sión de presiones y tracciones entre dichoshuesos, y es tan resistente que en las sobre­cargas del antebrazo los huesos tienden afracturarse antes que las fibras de la mem­brana se desgarren.

La más común de las fracturas del antebra­ZO (ya descrita por Calles en 1814) se loca­liza en el radio y se produce al caer sobrela palma de la mano con el antebrazo ex­tendido. El peso del cuerpo es transmitidodesde el húmero al cúbito y desde éste, porla membrana interósea, al radio. El extremodistal del radio soporta así una sobrecargade presión que en ocasiones lo fractura. Elfragmento distal de esta fractura es despla­zado radial y dorsalmente mientras que lasfibras de 1; membrana interósea fijan elcuerpo e1el radio al cúbito.

A Articulación del codotras la extirpaciónde la cápsula.Vista anterior

B Pronación e Supinación

122 Huesos y articulaciones Extremidad superior: Huesos y articulaciones 123

Carpo (A-C)

El carpo se compone de 8 huesos car­pianos colocados en dos filas de cua­tro. En la fila proximal se disponen delateral a medial e! escafoides (1), el se­milunar (os lunatum, 2), el piramidal(os triquetrum, 3), y colocado sobreél el pisiforme (4). En la fila distal, tam­bién de lateral a medial, están el tra­pezio (5), e! trapezoide (6) el huesogrande (os capitatum, 7) y el gancho­so (os hamatum, 8). Cada hueso delcarpo se articula con sus vecinos a tra­vés de varias carillas articulares.

El carpo en conjunto forma un arcoconvexo proximalmente. Su superficiepalmar es también cóncava y se hallatensada por el llamado retináculo fle­xor que transforma el carpo en un tú­nel osteoligamentoso. El retináculo setiende entre el escafoides y el trape­cio por un extremo y el ganchoso, pi­ramidal y pisiforme, por el otro. Lasprominencias de estos huesos son pal­pables bajo la piel. Con la mano col­gando el pisiforme puede además sermovido junto con el tendón de! flexorcubital del carpo, que se inserta en él.El escafoides y el trapecio forman elsuelo de la fosa conocida como taba­quera anatómica (v. pág. 384).

Observaciones prácticas

El escafoides (1) es un hucso de gran impor­tancia clínica porque es el que más se frac­tura de los huesos del carpo, y si su fractu­ra es inadccuadamente tratada puede darlugar a una pseudoartrosis. El 70 % de lasfracturas asientan en el tercio medio delhueso y uno de los fragmentos fractuariosCOrrC peligro de necrosarse.

Variaciones

Existcn a veces pequeños huesecillos acce­sorios entre los huesos del carpo, habién­dose descrito hasta 20 de ellos; y su exis­tencia debe ser recordada al examinarradiografías de la muñeca. El más comúnde estos huesos es el hueso central (9). Sue~bozo cartilaginoso suele encontrarse pre­cozmente en los humanos pero posterior­mente se ,inostosa con el escafoides (1). La

fusión de los huesos carpianos más frecuente tiene lugar entre el semilunar y elpiramidal.

El escafoides, el piramidal y el pisiformepueden estar constituidos por dos parle'óseas independientes e inducir <1 confusióncon fracturas.

A Carpo de la mano derecha.Vista dorsal

C Vista dorsal del carpo con el hueso central

B Carpo de lamano derecha.Vista palmar

124 Huesos y articulaciones Extremidad superior: Huesos y articulaciones 125

Huesos del carpo (A-S)

El escafoides (1) es e! hueso más gran­de de la fila proximal. En su superfi­cie palmar presenta un tubérculo (2),que es palpable bajo la piel. El esca­foides se articula proximalmente cone! radio, distalmente con el trapecio yel trapezoide y medialmente con el se­milunar y e! grande. Los vasos sanguí­neos penetran en e! hueso por toda susuperficie rugosa, no articular, pero en1/3 de los casos alcanzan e! hueso sólopor su cara distal, de modo que unafractura puede dar como resultado ne­crosis de! fragmento proximal (v. pá­gina 122).

El semilunar (3, os lunatum) se articulaproximalmente con el radio y con eldisco intra-articular, medialmente conel piramidal, lateralmente con el esca­foides y distal mente con e! grande y,en ocasiones, también con el gan­choso.

El triquetrum o piramidal (4) presen­ta un vértice dirigido medialmente yuna base, de orientación lateral, quese articula con el semilunar. Proximal­mente se articula con e! disco articu­lar y distalmente con el ganchoso. Lasuperficie palmar posee una pequeñacarilla articular (5) para el pisiforme.

El hueso pisiforme (6) es el más peque­ño de! c;¡rpo. Se palpa fácilmente yjunto con el piramidal y e! gancho (ha­mulus) del ganchoso constituye la emi­nencia carpiana medial.

El trapecio (7) presenta un tubérculo(8) palpable con la mano en dorsifle­xión, por dentro de! cual se halla unsurco (9) para el tendón de! flexor ra­dial del carpo. Distalmente se encuen­tra una superficie articular en forma desilla de montar (10) para e! primer hue­so metacarpiano. La cara para la arti­culación con el trapezoide se sitúa me­dialmente y entre las carillas articularesdistal y medial hay otra más pequeñapara e! segundo metacarpiano. Proxi­malmente el trapecio se articula conel escafoides.

El trapezoide (11) es más ancho dor­salmente que en su superficie palmar.Se articula proximalmente con e! es­cafoides, distalmente con e! 2.° hue­so metacarpiano, lateralmente con eltrapecio y medialmente con el huesogrande.

El hueso grande (12) es el mayor hue­so del carpo. Se articula proximalmen­te con el escafoides y el semilunar,lateralmente con el trapezoide, medial­mente con el ganchoso y distalmentecon e! tercer metacarpiano, aunquetambién se articula parcialmente cone! segundo y e! cuarto.

El ganchoso (13, os hamatum) esfácilmente palpable. En su aspectopalmar se halla e! hamulus (14) ungancho óseo que se curva lateralmen­te, y que se relaciona con el flexorcorto del dedo pequeño y con e!liga­mento piso-ganchoso. Se articula dis­talmente con los metacarpianos 4.° y5.0, lateralmente con el hueso grande,proximal y medialmente con el pira­midal y proximal y lateralmente conel semilunar.

Osificación

Los centros de osificación, de tipo endo­condral, aparecen tras el nacimiento. En elprimer año aparecen los del grande y elganchoso y entre el 2." y el 3° el del pira­mielaJ. Entre los 2 y los 6 afíos se desarrollae! núcleo de! semilunar y entre los 3 y los6 aijos e! de! escafoides. La osificación de!trapecio y del trapezoide tiene lugar entrelos 4 y los 6 años, mientras que e! pisifor­me se osifica entre los 8 y los 12 a110S deedad.

1 A 1 A 3 -6 A

~~ffi~3JA8-12 A ~- /:;¡

2-3 A --V éV ~4 6 A

3 -6 A.

B Osificación de los huesos del carpo

A Huesos carpianos de la mano derecha. Vista anterior

126 Huesos y articulaciones Extremidad superior: Huesos y articulaciones 127

Huesos del metacarpoy de los dedos (A-e)

Los cinco huesos metacarpianos pre­sentan una cabeza (1), un cuerpo (2)y una base (3). En todos ellos se dis­tinguen superficies articulares en lasbases para los huesos del carpo y enlas cabezas para las falanges. Su super­ficie palmar es ligeramente cóncava yla dorsal ligeramente convexa, hacién­dose característicamente triangular ha­cia la cabeza. La carilla articular pro­ximal del primer metacarpiano tieneforma de silla de montar, el 2.° presen­ta una escotadura en su base para la ar­ticulación con el carpo y una carillaarticular medial para el tercer metacar­piano. Este último presenta, en la su­perficie dorsolateral de su base, unproceso estiloideo (4) y radialmenteuna carilla articular para el 2.° meta­carpiano. Proximalmente posee otrapara el carpo y en la superficie ulnarse encuentran otras dos para la articu­lación con el 4.° metacarpiano, quepresenta, a su vez, dos superficiesarticulares radialmente y en el ladoulnar sólo una para el 5.° metacar­piano.

_Huesos de los dedos: En cada dedo_se distinguen tres falanges: proximal(5), media (6) y distal (7),_a excepcióndel pulgar que sólo posee dos.

Las falanges proximales se caracterizanpor una superficie palmar aplanadamientras que la dorsal es convexatransversalmente. Los bordes son afi­lados y algo rugosos por la inserciónde las vainas para los tendones de losf1exores. En las falanges se distinguenun cuerpo (8), una cabeza (9) situadadistalmente y en forma de tróclea, yuna base (10), proximal, que presentauna superficie cóncava y ovalada ensentido transversal que sirve de cari­lla articular para los metacarpianos.

La base de las falanges medias tienedos facetas convexas separadas poruna cresta para adaptarse a la forma dela cabeza de la falange proximal.

La base de la falange distal también p')see una cresta. En el extremo distal h:lYuna superficie rugosa palmar par:1 1:1inserción del tendón del f1exor profu ndo de los dedos y una superficie <:1\

forma de pala, que es rugosa en la Glr:¡palmar, y que es llamada tuberosid:ldde la falange distal (11).

Dos huesos sesamoideos se encuel1tran con regularidad a nivel de la arliculación del primer metacarpiano COII

la falange proximal del pulgar y t:1 11 1

bién, en número variable, pueden encontrarse en otros dedos.

Osificación

Tanto en los metacarpianos como en h'lfalanges existe un centro de osificación pe...:ricondral en la diáfisis, que aparece en eltercer mes del desarrollo, pero sólo hay uncentro epifisario. En los metacarpianos elcentro epifisario, que es distal, se desarrolIa en el 2.° año postnatal. Una excepciónla constituye el primer metacarpiano cuyocentro, que es proximal, aparece entre el 2.°Y el 3n año cIe vicia. En las falanges loscentros epifisarios son siempre proximales.

Observaciones prácticas

Los metacarpianos pueclen presentar pseu­doepífisis que deben diferenciarse de lasvercladeras y de las fracturas, en las raclio­grafías. Suelen presentarse en el extremodistal del primer metacarpiano y en el pro­ximal en el resto de los metacarpianos. Tam­bién pueclen aparecer pseudo-epífisis en cIi·ferentes enfermedacles.

I MI

1\ Metacarpianos y huesosde los dedos de la manoderecha. Vista cIorsal

128 Huesos y articulaciones Extremidad superior: Huesos y articulaciones 129

Articulaciones radiocarpianay mediocarpiana (A-E)

La articulación radiocarpiana o de lamuiíeca es una articulación elipsoideaformada, de un lado, por el radio (1)y el disco intraarticular (2) y de otro,por la fila proximal de los huesos delcarpo; pero no todos los huesos car­pianos de la fila proximal están en con­tacto continuo con la superficie cón­cava articular constituida por el radioy el disco. El piramidal (3) sólo esta­blece íntimo contacto con el disco du­

-rante la abducción ulnar y pierde estecontacto en la abducción radial. Lacápsula de esta articulación es laxa yrelativamente fina dorsalmente, estan­do reforzada por numerosos ligamen­tos. La cavidad articular no presenta ra­mificaciones aunque a veces contienepliegues sinoviales y a menudo la ca­vidad articular de la muñeca se comu­nica con la de la articulación medio­carpiana.

La articulación medio carpiana se es­tablece entre las filas proximal y dis­tal de los huesos del carpo. Su cavidadarticular tiene forma de ,<5". Cada filadel carpo puede ser considerada comouna sola superficie articular, encaján­dose una fila en la otra. Aunque exis­te un limitado grado de movilidad en­tre los huesos de la fila proximal, estono ocurre con los de la distal, que es­tán unidos entre sí (4) y a los metacar­pianos por fuertes ligamentos y for­man con estos últimos una unidadfuncional.

La cápsula articular aparece tensa enla superficie palmar y laxa en la dor­sal. La c¡¡vidad articular presenta rami­ficaciones que la unen a la cavidad dela articulación radio-carpiana y, alre­dedor del trapecio (5) y del trape­zoide (6), conecta también con lasarticulaciones carpo-metacarpianasadyacentes. En ocasiones pueden exis­tir numerosos pliegues sinoviales (7)en el interior de la cavidad articular.Los espacios entre el semilunar y elpiramidal y entre el grande y el gan-

choso suelen estar almohadillados pOI'pliegues sinoviales que pueden ser visibles en las radiografías.

Ligamentos (A-El

Se distinguen cuatro tipos ligamentosos. Ligamentos entre los huesos delantebrazo y el carpo (violeta). Este gru·po comprende los dos ligamentos ca·laterales del carpo, ulnar (8) y radia I(9), los ligamentos radio-carpianos pal·mar (10) y dorsal (11) y el ligamentocarpo-ulnar palmar (12).

Ligamentos entre los huesos del cal"po '(rojo). Entre éstos se incluyen elligamento radiado del carpo (13), elligamento piso-ganchoso (14), y los in­'tercarpianos palmares (15), dorsales(16) e interóseos (4).

Ligamentos entre los huesos del cal',po y del metacarpo (azul), que inclu­yen el pisometacarpiano (17) y los car­pometacarpianos palmar (18) y dorsal(19)

Ligamentos intermetacarpianos (ama·rillo), subdivididos en los grupos dor­sal (20), interóseo (21) y_palmar (22).Casi todos estos ligamentos refuerzanla cápsula articular y controlan parcial­mente los movimientos de la muñeca.

II Ligamentos de la muñecaV, ,ta palmar

Esquema de losligamentos dela muñecaVista palmar

7

130 Huesos y articulaciones Extremidad superior: Huesos y articulaciones 131

Movimientos de lasarticulaciones radio-carpianay medio-carpiana (A-e)

A partir de la posición media (A) po­demos distinguir los desplazamientosde los bordes de la mano, que se rea­lizan en e! plano frontal, tales como laabducción radial (B) y la abducción ul­nar (e), los movimientos de la super­ficie de la mano que se realizan en e!plano sagital, como la flexión (flexiónpalmar) o la extensión (flexión dorsal)existiendo también movimientos inter­medios o combinados.

Abducciones radial y ulnar

Abducción radial pura: Este movi­miento es producido por la interac­ción de! separador largo de! pulgar ye! extensor radial largo del carpo, juntocon otros músculos (v. pág. 170). Enel movimiento, el escafoides (rojo) esdirigido hacia la superficie palmar,donde se hace palpable a través de lapiel. El desplazamiento de este huesopermite al trapecio (azul) y al trapezoi­de (verde) aproximarse al radio. Pues­to que el trapezoide y e! 2.0 metacar­piano están rígidamente unidos y e!flexor radial de! carpo y e! extensor lar­go radial de carpo se insertan en el 2.°metacarpiano, la abducción radial ejer­ce una tracción sobre esta unidad fun­cional. El trapezoide se desliza a lo lar­go de! escafoides y como este últimono está fijado, puede ser movido perocomo no puede librarse de sus .otrasarticulaciones sólo sufre un desplaza­miento. Este desplazamiento consisteen una pequeña rotación sobre un ejetransversal radio-ulnar, que se acompa­ña con un deslizamiento palmar de losotros huesos de la fila proximal de!carpo. La abducción radial tiene lugaralrededor de un eje dorso-palmar, quepasa a través de la cabeza del huesogrande (azul pálido). En este movi­miento es e! pisiforme (línea de pun­tos) e! que sufre un mayor desplaza­miento como puede observarse en lasradiografías.

Abducción cubital pura: Durante 1"abducción ulnar hay una ligera rota­ción y un deslizamiento dorsal de 1"fila proximal de los huesos de! carpo.El flexor y e! extensor cubitales delcarpo actúan conjuntamente con losmúsculos largos de los dedos para rea­lizar este movimiento. Los movimien­tos hacia e! lado cubital tienen lugaralrededor de un eje dorso-palmar, qucpasa a través de la cabeza del huesogrande y los huesos proximales delcarpo giran alrededor de un eje radio­cubital.

Amplitud de los movimientosde abducción

Desde la posición media es posible una des­viación de la mano a cada lado con aproxi·madamente la misma amplitud, pero debetenerse en cuenta que la posición media co­rresponde a una desviación de 12 o hacia ellado cubital y no debe confundirse con laposición recta de la mano, que es aquell,.en la que el eje longitudinal del tercer dedose prolonga a través del hueso grande ycontinúa con el eje longitudinal del ante­brazo. A partir de la posición recta la des­viación radial es de unos 15° mientras quela cubital alcanza los 40°. De todos modosestas cifras sólo son válidas si el brazo se ha­lla completamente supinado, en pronaciónson algo mayores. La amplitud es muchomás grande si el antebrazo está pronado yel húmero rotado en la articulación delhombro y posiblemente esta posición pro­porciona también una mayor eficacia 111US­

'cular.

Las figuras A-e han sido realizadas basándo­se en radiografias del antebrazo en pro­nación.

Hueso ganchoso (rosa), semilunar (ne­gro), piramidal (amarillo).

M.lIlo derecha en posición media(""'1ún imagen radiográfica)

1'. Mano derecha en abdUCCión radialI según imagen radiográfica)

e Mano derecha en abducción ulnar(según imagen radiográfica)

132 Huesos y articulaciones Extremidad superior: Huesos y articulaciones 133

eFlexión dorsalde la mano derecha(dibujo tomadode una radiografía)

Mano derechaen posición media.Vista lateral tomadade una radiografía

A

B

3

E Articulaciones metacarpo-falángicas y de los dedos,tras la resección de la cápsula. Vista palmar

o Articulaciones de los dedos. Vista lateral

3

Flexión palmarde la mano derecha(dibujo tomadode una radiografíal

Articulacionescarpo-metacarpianas

Con excepción del pulgar, todas las ar­ticulaciones carpo-metacarpianas delos dedos son anfiartrosis y están fija­das por los tensos ligamentos carpo­metacarpianos palmar y dorsal.

Articulacionesintermetacarpianas

Son también articulaciones rígidas yestán fijadas por ligamentos dorsales,palmares e interóseos.

pulgar así como oposición, reposicióny circunducción.

Articulacionesmetacarpo-falángicasy digitales (D-El

Las articulaciones metacarpo-falángi­cas son de tipo esferoideo y poseenuna cápsula laxa. La superficie palmarde la cápsula está reforzada por liga­mentos palmares y cartílago fibroso.Las superficies articulares están cons­tituidas por la cabeza del metacarpia­no (1) y la base de la falange proximal(2). La restricción de movimicntos se'produce por los ligamentos colatera­les (3) cuya inserción de origen (4) enlas cabezas de los metacarpianos, esdorsal al eje de movimiento de la arti­culación. A mayor amplitud de tle­xión, mayor tensión se produce enestos ligamentos de modo que, en tle­xión, los movimientos de abducciónse hacen casi imposibles. Estas articu­laciones pueden ser rotadas pasiva­mente por encima de los 50°. Las ar­ticulaciones entre los huesos de losdedos o articulaciones interfalángicasde la mano son articulaciones en bi­sagra que pueden ser flexionadas y ex­-tendidas; poseen también ligamentospalmares y colaterales (5).

Hueso trapezoide (verde), piramidal(amarillo), trapecio (azul oscuro), gan­choso (rosa), pisiforme (línea depuntos).

Movimientos de lasarticulaciones radio-carpianay medio-carpiana(continuación A-e)

Articulacióncarpo-metacarpiana del pulgar

Es una articulación en silla de montarque permite abducción y aducción del

Flexión y extensión

La flexión es a veces denominada fle­xión palmar y la extensión flexión dor­sal. Los huesos proximales del carposon desplazados en la extensión en di­rección palmar y en dirección dorsalen la flexión. Esto es particularmenteevidente en el escafoides (rojo), el cualprotrusiona en dirección palmar en laextensión y puede ser palpado bajo lapiel. Los ejes de movimiento están di­rigidos transversalmente, el de la filaproximal pasa a través del semilunar(negro) y el de la fila distal a travésdel grande (azul pálido). La flexo­extensión de la mano supone un mo­vimiento sobre ambos ejes. La am­plitud entre la máxima extensión yla máxima flexión es de 170° y sóloestá limitada por estructuras músculo­ligamentosas. La f1exión palmar tienelugar principalmente en la articulaciónradio-carpiana mientras que la flexióndorsal o extensión se ejecuta sobretodo en la medio-carpiana.

Movimientos combinados

Dependen de la dirección en la queactúan las fuerzas musculares. La com­binación de los movimientos del car­po con los del codo y el hombro per­miten una movilidad a la mano que seaproxima a la de una articulación es­férica. En el carpo todos los ejes demovimiento pasan por el hueso gran­de. La estructura del carpo condicio­na ciertas limitaciones a los movimien­tos. Por ejemplo, no es posible laabducción en flexión palmar máxima,pues así el deslizamiento de la hileraproximal del carpo es imposible.

Músculos de la cintura escapular y del brazo I Ktremidad superior: Músculos de la cintura escapulary del brazo

135

2025

"-:-''rl-+-:24

Sección a través de la cabeza del húmero

Planos de lassecciones A y B

A

Qrupo ventral de músculos: Incluyeal subclavio y al omohiodeo.

Músculos craneales que se insertan l'll

la cintura escapular: El trapecio y <'1esternocleidomastoideo.

Músculos de la extremidad superior

Los músculos de la extremidad se dividen, de acuerdo con su posición,en músculos del brazo y del antebr:1zo (v. pág. 156). Los del brazo se subdividen en un grupo ventral y otrodorsal que están separados por tablques intermusculares.

Grupo muscular ventral: En este grupo se hallan el.braquial (10) y el.bícepsbraquial (11), este último con sus C:I

bezas larga (12) y corta (13).

Grupo de músculos dorsales: Consliruido por el tríceps braquial, con suscabezas larga (14), medial (15) y lateral (16) yel..ancóneo.17 Arteria y vena axilares.18 Arteria braquial.19 Venas braquiales.20 Vena basílica.21 Vena cefálica.22 Nervio radial.23 Nervio mediano.24 Nervio ulnar.25 Nervio cutáneo medial del ante

brazo.26 Nervio músculo-cutáneo.27 Nervio circunflejo o axilar.

134

La clasificaciónde los grupos musculares (A-el

Grupo de músculos dorsales: Loconstituyen-el supra espinoso (1), elinfraespinoso (2), el redondo menor(3), el deltoides (4), el subescapular(5), el redondo mayor (6) y el «latissi­mus dorsi» o dorsal ancho (7).

Grupo muscular ventral: Lo forman elcoracobraquial (8), el pectoral menor(excepción: inserción en la escápula)y el pectoral mayor (9).

Músculos emigrados del tronco que seinsertan en la cintura escapular.

Grupo dorsal de músculos: En estegrupo se integran los romboides ma­yor y menor el ~levador de la escápu­la (levator scapulae) y el serrato an­terior.

Los músculos de las extremidades procedenontogenéticamente de la lTIusculatura de lapared ventral del cuerpo. Su división engrupos ventral y dorsal se ha realizado aten­diendo a su topografía e inervación, ya quesus nervios proceden de las partes dorsalo ventral del plexo braquial (v. vol. 3). Laemigración a la cintura escapular de variosmúsculos que ontogenéticamel1te proce­den de otras regiones, por ejemplo, de lamusculatura branquial, ha oscurecido lossimples principios en que se basa esta cla­sificación. Más información puede bus­carse en los textos de embriología. En ladescripción de la musculatura se utiliza­rán estos principios ontogenéticos paraexplicar la relación entre los diferentesmúsculos.

Músculos de la cintura escapular

Los músculos del cinturón escapularpueden clasificarse ontogenéticamen­te en aquellos que han emigrado deltronco a la extremidad superior, losque se extienden secundariamentedesde el brazo al tronco y los que hanemigrado como músculos cráneo­torácicos desde la cabeza a la cinturaescapular.

Músculos de la cintura escapular quese insertan en el húmero.

B Sección por la mitad del brazo

136 Músculos del hombro con inserción en el húmero Extremidad superior: Músculos del hombrocon inserción en el húmero

137

Mllsculo deltoides.Vista lateral

Esquema del origen, trayectoe inserción de los músculosdorsales del hombro

5

f\ Músculos dorsales del hombro.Vista posterior

(13)y espinal (14). La porción claviclllar (12) se origina en el tercio later:dde la clavícula (15); la acromial en elacromión (16) y la espinal en el bordeinferior de la espina de la escápul:1(17). Las tres partes terminan insertá ndose en la tuberosidad o "v" deltoick;¡(18) cuya rama anterior continúa 1'1cresta del tubérculo mayor. En la zon;¡del tubérculo mayor se localiza la bols:lsubdeltoidea.

Variaciones: Fusiones con músculos vecinos. Ausencia de la porción ;KromiaI. Exi.s­tencia de porciones supernumerarias.

19 Músculo redondo mayor.20 Porción larga del tríceps.21 Porción lateral del tríceps.22 Músculo trapecio.23 Músculo elevador de la escápul;l.

Las tres partes del músculo actúan :1veces sinérgicamente y en otras oc;¡siones como antagonistas. El deltoick.'es el principal abductor del brazo. El.sólo es capaz de separar el brazo 90";durante los primeros 30° la porciónacromial, sumándose luego las otrasdos. Cuando, a partir de la horizontal,el_brazo desciende 30°, las porcionesclavicular y espinal lo aproximan. Ad<.:más la porción clavicular es anteversora y la espinal retroversora. Estas acciones se ponen de manifiesto en losmovimientos pendulares del brazo durante la marcha. Las porciones clavicular y espinal tienen un componente de rotación. La porción clavicularprovoca una rotación interna cuandoel brazo está en aducción y rotaciónexterna; lo contrario produce la porción espinal.Inervación: Nervio axilar (C4-C6). L:lporción clavicular recibe además inervación de las ramas pectorales del pIe·xo braquial (C4-CS).

Variaciones: A menudo está fusionado conel redondo menor.

Grupo muscular dorsal (A-e)

Los músculos que lo componen se in~

sertan en el tubérculo mayor, en sucresta y en la continuación de la mis~

ma (supraespinoso, infraespinoso, re~

dondo menor y deltoides).

El músculo supraespinoso (1) se ori~

gina en la fosa supraespinosa (2) yen la fascia que lo envuelve; cubre lacápsula de la articulación del hombrocon la que se fusiona y termina inser~

tándose en la carilla superior del tu~

bérculo mayor (3). Mantiene la cabe~

za humeral en la cavidad glenoidea,tensa la cápsula y separa el brazo. A ve~

ces se encuentra una bolsa sinovialcerca de la cavidad glenoidea.Inervación: Nervio supraescapular(C4~C6).

El músculo redondo menor (8) naceen el borde lateral de la escápula (9)craneal al origen del redondo mayor;se inserta en la carilla inferior del tu­bérculo mayor (10) y es un débil rota~

dor lateral del brazo.lnervación: Nervio axilar (CS-C6).

En el músculo deltoides (11) se distin­guen 3 partes, clavicular (12), acromial

Observación práctica: la alteración deltendón del supraespinoso es frecuente y seproduce por sobrecarga o traumatismo. Enella se producen depósitos calcáreos en eltendón cerca del troquiter con aparición defuerte dolor cuando se separa el brazo. Des~pués de los 40 años puede incluso produ­cirse ~otura del tendón.

.EI músculo infraespinoso (4) se origi~

na en la fosa infraespinosa (5), en laespina de la escápula (6) y termina enla carilla media del tubérculo mayor(7). Este músculo refuerza la cápsulade la articulación del hombro y suprincipal función es rotar lateralmen­te el brazo. Cerca de la cavidad glenoi­dea existe frecuentemente una bolsasubtendinosa.Inervación: Nervio supraescapular(C4-C6).

Músculos del hombro con inserción en el húmero

Músculos dorsales del hombrocon inserción en el tubérculomenor y su crestaVista anterior

138

Grupo muscular dorsal(continuación, A-D)

Inserción ",n el tubérculo menor y ensu cresta (subescapular, redondo me­nor y dorsal ancho).

El músculo subescapular (1) se origi­na en la fosa subescapular (2) y termi­na insertándose en e! tubérculo menor(3) y en la parte proximal de su cres­ta. La bolsa subtendinosa de! subesca­pular (4) se sitúa cerca de su termina­ción, entre e! tendón y la cápsulaarticular; la bolsa subcoracoidea (5) seinterpone entre e! tendón y la base dela apófisis coracoides. Ambas bolsas dedeslizamiento comunican con la cavi­dad articular. El músculo es rorador in­terno del brazo.Inervación: Nervio subescapular (CS­CS).

Variaciones: Presencia de fascículos acce­sorios.

Observación práctica: Su parálisis seacompaña de rotación externa máxima delbrazo, lo que indica que su acción no pue­de ser compensada por otros músculos.

El concepto de {(manguito [otadan) que seaplica al subescapular, supraespinoso (6),infraespinoso (7) y redondo menor (8) noes correcto. Más apropiada sería la expre­sión de «manguito músculo-tendinoso)) o«capa tendinosa periarticular¡>.

El músculo redondo mayor (9) se ori­gina en e! borde lateral de la escápu­la, cerca de su ángulo inferior (10),para insertarse en la cresta de! tubér­culo menor o subtroquiniana (11). An­tes de alcanzar la cresta se encuentrauna bolsa serosa subtendinosa. Sucontracción produce retroversión,aducción y ligera rotación interna delbrazo. La ejecución de este movimien­to por el redondo mayor se ve favore­cida cuando el brazo se encuentra enanteversión y discreta abducción.Inervación: Nervio toracodorsal (C6­C7)

Variaciones. Puede faltar o fusionarse conel dorsal ancho.

El músculo dorsal ancho (12) es de escaso espesor y e! más extenso de! cucrpo. Se origina en las apófisis espinosas de las vértebras torácicas 7.' a 12."(porción vertebral, 13) en la fascia t6racolumbar (14) y tercio posterior elela cresta iliaca (porción iliaca, 15), enlas costillas 10." a 12.' (porción costal,16) y, muy frecuentemente, del ángu­lo inferior de la escápula (porción es­capular, 17). Por tanto el músculo dorsal ancho se compone de 4 partes qu .cumplen distintas funciones. Bajo elpunto de vista ontogenético tiene unorigen común con el redondo mayor,insertándose como él en la cresta deltubérculo menor (18). Inmediaramen­te antes de la unión de ambos múscu­los se encuentra la bolsa subtendino­sa de! dorsal ancho. Este músculocontribuye a formar el pliegue axilarposterior. Desciende el brazo cuandoestá elevado y le aproxima al tronco.Si e! brazo está adosado al tronco, eldorsal ancho le tracciona hacia atrásy adentro, rotándoles internamente, dctal modo que e! dorso de la mano vie­ne a apoyarse sobre la nalga. Si actúanconjunramente ambos dorsales anchoslos hombros se retraen y descienden.También participan en la espiraciónforzada y en e! reflejo de la tos.lnervación: Nervio toracodorsal (C6­CS)

Variaciones: Puede estar unido al pectoralmayor por arcos axilares musculares.

19 Cabeza larga del tríceps.20 Cabeza larga de! bíceps.21 Ligamento córaco-acromial.22 Cavidad glenoidea.23 Rodete glenoideo.24 Cápsula articular.25 Bolsa del supraespinoso.26 Músculo oblicuo externo del ab­

domen.27 Músculo trapecio (extirpado par­

cialmente).

Extremidad superior: Músculos del hombrocon inserción en el húmero

Origen, trayecto e Inserciónde los músculos (esquema)

B

Músculo dorsal anchoVista posterior

139

140 Músculos del hombro con inserción en el húmero Extremidad superior: Músculos del hombrocon inserción en el húmero

141

Grupo ventral de músculos(A-S)

El córaco-braquial (1) se origina enla coracoides (2) junto con la cabezacorta del bíceps. Se inserta en la super­ficie medial del húmero en la prolon­gación de la cresta del tubérculo me­nor (3). Anteversiona el brazo y ayudaa mantener la cabeza humoral en su ar­ticulaciÓn.

Inervación: Nervio músculo-cutáneo,é:6 y C7

El pectoral menor (4) es el único mús­culo del hombro que no se inserta enlos huesos de la extremidad libre. Seorigina en las costillas 3.' a S.' (5) yse inserta en la apófisis coracoides (6).Desciende y rota la escápula.

Inervación: Nervios pectorales (C6a CS).

Tiene un número variable de insercio­nes de origen en las costillas. El pec­tora! mayor (7) se divide en tres por­ciones, denominadas clavicular,estemocostal y abdominal. La porciónclavicular procede de la mitad inter­na de la cara anterior de la clavícula(8), mientras que la estemocostal se in­serta en la membrana estemal y en loscartílagos de las costillas 2" a 6.' (9).De los cartílagos costales 3° a SO seoriginan los fascículos profundos dela porción estema-costal (10). La por­ción más débil es la abdominal, quese origina de la hoja anterior de la vai­na del recto, en su parte más superior(H). El pectoral mayor termina en lacresta del tubérculo mayor (12) demodo que sus fibras están retorcidassobre sí mismas, insertándose la por­ción abdominal más proximalmente.

Es un músculo muy potente, que,cuando el brazo cuelga, tiene formacuadrangular y cuando el brazo se ele­va, sus bordes forman un triángulo.Constituye la base muscular de la pa­red axilar anterior. Con el brazo en ab­ducción las porciones clavicular yes­temal pueden producir una antever-

sión siendo éste un movimiento común en la natación. Todas las partodel pectoral mayor actúan conjum:1mente para descender con fuerza y r:1pidez el brazo levantado. Además dmúsculo puede aducir el brazo y rotarlo medialmente. Las porciones estemocostal y abdominal pueden, al'tuando al unísono, dirigir el hombJ"(}hacia abajo y hacia adelante. Finalmente el músculo puede actuar como al'cesorio en la inspiración si el brazoestá previamente fijado. Por eso se V<'

a los deportistas exhaustos tras una C:I

rrera, apoyar sus extremidades superiores sobre el tronco, para que lo,pectorales mayores puedan actu:lIcomo músculos respiratorios accesorios y movilizar el tórax.

Inervación: Nervios pectorales later:dy medial (CS a TI).

Variaciones: Algunas porciones del músculo pueden estar ausentes. La porciól\estema-costal puede aparecer dividida el1

porciones estemal y costal. También pUl'de no existir el triángulo clavi-pector:d(v. pág. 364) porque la porción clavicul:1\se adosa al deltoides. Se pueden formar :1\cos musculares axilares entre el pectoral yel dorsal ancho. Algún tipo de variación ".encuentra en el 7 % de los sujetos.

13 Cabeza corta del bíceps.14 Cabeza larga del bíceps.15 Deltoides, parcialmente resecado

A Músculos del hombro. Vista anterior

II Esquema del origen, trayecto y terminación de los músculos pectoralesmayor (rojo), menor lazul) y córaco-braquial (amarillo)

Músculos emigrados del troncoque se insertan en la cintura escapular

143

e Músculo serrato anterior

D Esquema del origen, trayectoy terminaCión del serrato anterior

Extremidad superior: Músculos emigrados del tronco

Iillmboides y elevador de la escápula 11

1', Esquema del origen, trayectoy terminaCión del romboidesy del elevador de la escápula

Observaciones prácticas

La parálisis del serrato anterior produce bllamada "escápula alada" en el lado afect:1do y hacelmposible la elevación lateral delbrazo por encima de los 90°. La posibilldad de un daño de los romboides debe Sel

considerada en el diagnóstico diferencial,porque este caso también puede produciruna escápula alada, aunque sin alteraciónen la elevación del brazo.

Variaciones: Un número mayor O meno,de digitaciones en la inserción de origen,

14 Subescapular.15 Redondo mayor (Teres maior).16 Redondo menor (Teres minar).17 Infraespinoso.18 Supraespinoso.19 Clavícula.20 Subclavio.21 Oblicuo externo del abdomen.22 Escápula seccionada.

antagonistas, los romboides. Las porciones superior e inferior juntas adhieren la escápula al tórax y en CSI("

movimiento actúan, en cambio, sinél'gicamente con los romboides. La porción inferior rota la escápula lateralmente y lleva al ángulo inferior haci:1afuera y hacia adelante. Este movimiento hace posible la elevación delbrazo. Las tres porciones pueden eleval' las costillas si se fija la cintura escapular y actuar como músculos auxiliares de la respiración.Inervación: Nervio torácico largo (C,)aC7).

Los dos músculos se fusionan en oca­siones dando lugar a un romboidesúnico.Inervación: Nervio dorsal escapular(C4 y CS)

El elevador de la escápula (6) se origi­na en los procesos transversos de las4 primeras cervicales (7) y se insertaen el ángulo superior de la escápula(8). Eleva la escápula al tiempo querota medialmente su ángulo inferior.Inervación: Nervio dorsal escapular(C4 y CS)

Grupo muscular dorsal (A-D)

El serrato anterior (9) se origina habi­tualmente en las 9 primeras costillas(10) aunque a veces se inserta sólo en8, en cuyo caso dos de sus lengüetasde inserción parten de la 2." costilla.Desde su origen el músculo se extien­de por la pared torácica hasta el bordemedial de la escápula (3), desde el án­gulo superior al inferior. El músculoestá dividido en tres porciones, deacuerdo con sus inserciones escapula­res. La parte superior (11) se inserta cer­ca del ángulo superior, la intermedia(12) lo hace a lo largo dei borde in­terno y la inferior (13) termina en elángulo inferior o en sus proximidades.

Las tres porciones traccionan la escá­pula hacia adelante, un movimientoesencial en la anteversión del brazo yque es el opuesto al producido por sus

142

El romboides menor (1) se origina enlas apófisis espinosas de las cervicales6 y 7 (2) Yse inserta en el borde inter­no de la escápula (3). ]1 romboidesmayor (4), situado caudalmente al me­nor, se extiende desde los procesos es­pinosos de las 4 primeras vértebras to­rácicas (5) al borde medial de laescápula (3), por debajo de la inser­ción del romboides mayor.

Ambos músculos tienen la misma fun­ción: Mantener la escápula adherida ala pared torácica, pudiendo tambiénretraerla hacia la columna vertebral.

144 Músculos emigrados del troncoque se insertan en la cintura escapular

I Ktremidad superior: Músculos emigrados del tronco 145

Grupo muscular ventral (A-C)

El subclavio (1) se origina en la unión-de las partes ósea y cartilaginosa de lal' costilla y se inserta en la parteexterna de la cara inferior de la cla­vícula. Impulsa la clavícula hacia elesternón y estabiliza la articulaciónesterno-clavicular.Inervación: Nervio subclavio (C5 yC6).

Variaciones: Este músculo puede no existir.

El omoiodeo tiene dos vientres mus­culares. El inferior (2) se inserta en elborde superior de la escápula (3) v sccontinúa con el vientre superior (4)hasta el tercio lateral del borde inferiordel cuerpo del hioides (5). Tensa la fas­cia y dilata la vena yugular interna sub­yacente (v. pág. 320).Inervación: Asa cervical profunda (ClaC3).

Variaciones: El músculo puede originar­se en la clavícula en lugar de la escápula,en cuyo caso es conocido como músculoc1eido-hioideo.

Músculos craneales quese insertanen la cintura escapular (A-C)

!,l trapecio (6) está dividido en porcio­nes ascendente, descendente y trans­versa. La parte descendente se origi­na en- la línea nucal superior, laprotuberancia occipital externa y elligamento nucal y termina insertándo­se en el tercio lateral de la clavícula (7).

_La porción transversa tiene su origendesde el nivel de la -¡a cervical a la 3.'torácica (en los procesos espinosos yligamento supraespinoso) y se extien­de hasta el extremo acromial de la cla­vícula, el acromion (8), y parte de laespina de la escápula (9). ~a porciónascendente se origina entre la 2.a o 3.avértebras torácicas hasta la 12.a, inser­tándose en los procesos espinosos yen el ligamento supraespinoso, paraterminar en la porción triangular de

la espina o en la parte adyacente de I:¡escápula (10, v. pág. 323). La acciónprimaria del trapecio es estática, estabilizando la escápula y fijando la cíntura escapular. Su función activa, cuando se contrae, es tirar de la escápul:ly de la clavícula aproximándolas a 1:1columna vertebral. Las porciones ascendente y descendente rotan la esdpula y esta última, además de aducir,produce una ligera elevación del hombro y así asiste en su acción al serratoanterior. Cuando el serrato se paraliza, la porción descendente del trapecio aún puede permitir una ligera ele·vación del brazo sobre la horizontal.Inervación: Nervio accesorio y ram:¡ael trapecio (C2 a C4).

Variaciones

La inserción en la clavícula puede amopliarse hasta alcanzar el origen del es·ternocleidomastoideo, en cuyo caso seforma un arco tendinoso para el pasode los nervios supraclaviculares (v.pág. 352).

El esternocleidomastoideo (11) poseedos cabezas de origen ele las cuales un"se origina en el esternón (12) y la 0([;1

en la clavícub (13), la masa musculartermina en b mastoides (14) y en la lí­nea nucal superior (15) donde form"una unión tendinos" con el origen eleltrapecio.

Como su acción sobre la cintura esca­pular es ele menor importancia, ésta seestueliará con la musculatura ele la ca·beza (v. pág. 322).Inervación: Nervio accesorio y plexocervical (Cl y C2).

A

Músculos emigrados del troncocon inserción de la cintura escapularVista lateral del grupo ventral

e Esquema de las inserCionesescapulares de estos músculos

l' I squema del origen, trayecto y terminaciónd" los músculos del grupo ventral

Músculos de la cintura escapular

A-C Función de los músculosde la cinlura escapular

147

A AdUCCión

B Abducción

Extremidad superior: Función de los músculosde la cintura escapular

C Elevación

ciendo una ligera rotación de la l·.~

cápula.

ba elevación de! brazo (C) es produdda por e! serrato anterior (rojo). Anl<'de que el brazo pueda ser elevad; I

debe ser abducido por el deltoick:."la cabeza larga del bíceps braqui:11 yel supraespinoso. En la transición di'abducción a elevación, el trapeclu(azul) apoya la acción del serrato :111terior. El efecto de este último depellde de su acción sobre las articulaciunes de la clavícula (acromio-clavicul:1Iy estema-clavicular).

Observaciones prácticas

Si el serrato se paraliza la elevación del br:lzo queda limitada a los 15° producidos pOIla acción del trapecio. En las fracturas ddhúmero el desplazamiento de los fragmclltos depende de la altura a la que se proctlljo aquélla. Cuando se halla proximal a la inserción del deltoides el extremo proxim:lldel hueso se desplaza medialmente por prl'dOlninio de los aductores; si la fractura (,'I'¡

distal a dicha inserción el segmento prox Imal se desplaza hacia afuera y adelante pOIpredominio del deltoides.

El color de las flechas muestra la importanciJ de un músculo en la ejecución del movimiento según el siguiente orden:

rojo,azul,amarillo,naranja,verde,marrón.

146

Aductores (A) incluyen el pectoral ma­yor (rojo), la cabeza larga del trícepsbraquial (azul, v. pág. 154), el redon­do mayor (amarillo), el dorsal ancho(naranja), la cabeza corta del bícepsbraquial (verde) y las partes claviculary espinal del deltoides (marrón, trazodiscontinuo).

_Abductores (B) son el deltoides (rojo),el supraespinoso (azul) y la cabezalarga del bíceps braquial (amarillo).El serrato anterior y el trapecio pue­den ayudar al movimiento produ-

Clasificación funcional (A-C)

En la movilidad del brazo distinguimosla aducción, o acercamiento del bra­zo al cuerpo; la abducción, o separa­ción lateral del mismo, elevándolounos 90° alrededor de un eje sagitalque pasa por la cabeza del húmero yla elevación, que puede ser una con­tinuación de la abducción, y es debi­da, no a un movimiento de la articu­lación del hombro, sino a rotación dela escápula cuyo ángulo inferior esdesplazado ventro-Iateralmente.

Existen además la anteversión, o ele­vación anterior del brazo, y la retro­versión consistente en una elevacióndirigida hacia atrás. Ambos movimien­tos tienen lugar sobre un eje frontalque pasa por la cabeza hUl1)eral.

Finalmente, existe la rotación del bra­zo, producida por el giro del mismosobre un eje que se extiende entre lacabeza humeral y la estiloides del cú­bito, y que corresponde al eje sobreel que se realizan las prono-supina­ciones del antebrazo, de modo quepodemos decir que la rotación impli­ca un refuerzo de los movimientos deprono-supinación. Se distinguen rota­ciones laterales o externas y media­les o internas. El movimiento com­puesto denominado circunduccióntambién puede ser lateral o medial. Alrealizarlo el húmero describe unarevolución cónica. Lógicamente, losmúsculos activos en la rotación lo sontambién en la circunducción.

148 Músculos de la cintura escapular Extremidad superior: Función de los músculosde la cintura escapular

149

Clasificación funcional(continuación A-D)

Los músculos que producen la ante­yersión del brazo (A) incluyen la par­te clavicular y algunas fibras acromia­les del deltoides (rojo), el bíceps bra­quial (azul, v. pág. 152), las fibrasclaviculares y estema-costales del pec­toral mayor (amarillo), el córaco­braquial (naranja) yel serrato anterior(verde).

Observaciones prácticas

La anteversión es todavía posible cuandoexiste parálisis del serrata anterior, pero esacompañada por marcada elevación de laescápula, que tiende a separarse del tÓrax(escápula alada).

La retroversión (B) se realiza por el re­dondo mayor (rojo), el dorsal ancho(azul), la cabeza larga del tríceps bra­quial (amarillo) y la porción espinal yalgunas fibras acromiales del deltoides(naranja). Hay siempre movimientosasociados en la articulación acromio­clavicular.

La rotación lateral (C) es producida porel ínfraespinoso (rojo), el redondo me­nor (azul) y las fibras espinales del del­toides (amarillo). Durante la rotaciónlateral la escápula y la clavícula sontraccionadas hacia atrás por el trape­cio y el romboides. Esto da como re­sultado movimientos asociados en lasarticulaciones estema-clavicular yacromio-clavicular.

La rotación medial (D) es produci­da por el subescapular (rojo), pecto­ral mayor (azul), la cabeza larga delbíceps braquial (amarillo), las fibrasclaviculares del deltoides (naranja), elredondo mayor (verde) y el dorsal an­cho (marrón).

Los movimientos estudiados no seejecutan con el solo concurso de laarticulación del hombro. En el su­jeto vivo existe siempre un movimien­to conjunto de la cintura escapular yen determinados casos también deltronco.

El color de las flechas indica la impon,,"cia de un músculo en la ejecución de 1111

movimiento de acuerdo con el sigukllllorden:

rojo,azul,amarillo,naranja,verde,marrón.

1\ /lnteversión

11 lietroversión

D Rotación medial

A-D FunCión de los músculosde la cintura escapular(continuaciónl

e Rotación lateral

Fascias y espacios a nivel de la cintura escapular 151Extremidad superior: Fascias y espaciosde la cintura escapular

B Fascia axilar

A Fascias en la zona de la fasela clavlpeetoral

Fosa axilar

El hueco axilar tiene forma piramid;¡LSu pared anterior está formada por <:1pectoral mayor, cuyo borde caud:'¡constituye el pliegue axilar anteriol'(6); profundamente al pectoral mayo!'se encuentra e! pectoral menor y la fascia clavipectoraL El músculo dorsal ancho es e! elemento principal de la 1J:1

red posterior y su borde forma <:1pliegue axilar posterior; además pal'ticipan en la constitución de esta p:lred los músculos subescapular y redondo mayor, así como la escápula. l.:¡pared medial está compuesta por elmúsculo serrato anterior y su fasci;¡,que cubre la pared torácica. La paredlateral de la axila está representada por'e! surco intertubercular del húmel'ocon el tendón largo de! bíceps. (Acel'ca del contenido de la cavidad axilal',v. pág 366).

Orificios axilaresy hueco axilar

Orificios axilares (v. pág. 368). Se distinguen un orificio medial y uno lal<:raL El primero tiene una forma triangular y está limitado por los músculo,redondo menor, redondo mayor y CI

beza larga del tríceps. El orificio axllar lateral es cuadrangular y está limltado por la cabeza larga del tríceps, dredondo menor, el redondo mayor yel húmero.

150

Las fascias adquieren carácter aponeu­·rÓtico en la zona del supraespinoso yredondo menor dando origen a algu­nas de sus fibras musculares.

La fascia axilar es la continuación dela fascia pectoral hacia la del dorsal an­cho. No está formada en toda su ex­tensión por tejido conectivo denso,sino que su parte central es más laxay se deja arrancar con facilidad; al ha­cerlo, queda un orificio oval cuyo lí­mite proximal, denso, se denominaarco axilar (Langer).

Fascias (A-S)

La fascia pectoral cubre superficial­·mente al músculo pectoral mayor yse extiende hacia el deltoides a tra­vés del surco de!toideo-pectoral (4).Después de rodear el borde infe­rior del músculo pectoral se conti­núa con la fascia que cubre e! huecode la axila. Esta fascia axilar (5) esdensa o laxa, según las zonas conside­radas.

La fascia clavipectoral rodea e! múscu­lo subclavio, se extiende hacia el pec­toral menor, al que rodea también, ytermina irradiando a la fascia axilar. Al­canza en parte al músculo coracobra­quial y separa los dos músculos pec­torales.

Los músculos de la cintura escapularposeen fascias propias individuales·para asegurar e! deslizamiento de unossobre otros. Son especialmente fuer­tes las fascias deltoidea (1), pectoral (2)y clavipectoral (3).

La fascia deltoidea cubre el músculodeltoides y manda· numerosos tabi­ques hacia la profundidad, entre losfascículos musculares. En la parte an­terior se une a la fascia pectoral; dor­salmente es especialmente densa y secontinúa con la fascia que cubre al su­praespinoso; finalmente, en sentidodistal se confunde con la fascia bra­quial (v. pág. 178). Además, se fija a laespina de la escápula, acromion y cla­vícula.

152 Músculos del brazo Extremidad superior: Músculos del brazo 153

B Sección transversalen la región media del brazo

6 8

9 310

e Esquema del origen, trayectoy terminación de estos músculos

15

Plano de la sección 4en B

1\ Músculos del brazo.Vista anterior.

12 Cabeza larga del Iríceps baquíal.13 Cabeza lateral del Iríceps braquial.14 Cabeza medial del tríceps braquial.15 Tabique intermuscular lateral.16 Tabique intermuscular medial.

Variaciones

En el 10 % de los casos una 3.' cabeza pucde originarse en el húmero para unirse ::1 I:imasa muscular bicipital.

Observaciones prácticas: El lendón de I:icabe7.a larga del bíceps sufre desgarros COIl

frecuencia.

húmero como fulcro o punto (Irapoyo.

El bíceps braquial actúa sobre dos articulaciones. Con su cabeza larga abduce el brazo y lo rota medialment "La cabeza corta es aductora. Ambas cabezas son activas en la anteversión dcla articulación del hombro. Sobre la al'ticulación del codo es flexor y potente supinador. La supinación aumenl:¡con la flexión del brazo. Debe subrayarse que, en conjunto, los supinadores están más desarrollados que los pronadores, dado que los movimiento,rotatorios más importantes del antebrazo son movimientos de supinación(por ejemplo, el movimiento de atolnillar, ete.).Inervación: Nervio músculo-cut:'!.!:lC()ics y C6).

_El bíceps (4) tiene la inserción desu cabeza larga (5) en el tubérculosupraglenoideo (6) y la de la corta (7)en la coracoides (8). Sus dos vien­tres musculares se unen a la altura dela inserción humeral del deltoides.La terminación se realiza también por2 tendones de los que, el más poten­te, se inserta en la tuberosidad ra­dial (9) incluyendo una bolsa serosabicipito-radial, constituyendo el otro,que es aplanado, la aponeurosis bici­pital (10), cuyas cifras constituyenuna prolongación parcial de la ca­beza corta y se irradian al lado ulnarde la fascia antebranquial (lacertusfibrosus). La cabeza larga atraviesa laarticulación del hombro y, cubiertapor una vaina sinovial, se extiende porel surco intertubercular (H) del hú­mero. En su acción usa la cabeza del

De acuerdo con su situación los mús­culos de la extremidad superior se di­viden en músculos del brazo y del an­tebrazo. En el brazo se distinguen a suvez un grupo ventral y otro dorsal se­parados por un t<!bique interm~scular.

Variaciones

Inserción en la cuerda oblicua O en el radio.

Grupo muscular ventral (A-e)

El braguial (1) se origina en la mitaddistal de la superficie anterior del hú­mero (2) y en los tabiques intermus­cu lares, desde donde se extiende a latuberosidad ulnar (3) y a la cápsulaarticular. Es músculo que actúa sobreuna sola articulación y es el más im­portante flexor del codo cuando laflexión se realiza independientemen­te de la prono-supinación del antebra­zo. Su poder se manifiesta en el levan­tamiento de cargas pesadas, aunqueeste movimiento se acompaña de unaligera retroversión de la articulacióndel hombro.Inervación: Nervio músculo-cutáneo(CS y C6). Una parte lateral, pequeña,del músculo está inervada por el ner­vio radial (CS-C6).

154 Músculos del brazo Extremidad superior: Músculos del brazo 155

B Sección transversalen la mitad del brazo

A Músculos del brilzoVista posterior

-16

4

12

8

3-"",....9--1

10

14

~_15 Plano de la sección en B _

I quema del origen, trayecto y terminaCión1.-1 grupo muscular dorsal del brazo .

a tensar la cápsula de la articulacióndel hombro. -"~nervación: Nervio radial (e7 y 01)

18 Supraespinoso.19 Deltoides.20 lnfraespinoso.21 Bíceps braquial.22 Braquial.23 Coraco-braquial.24 Húmero.

Grupo muscular dorsal (A-e)

~ tríceps braquial (1) posee tres cabe­zas, larga (2), medial (3) y lateral (4).

_La cabeza larga tiene su origen en eltubérculo infraglenoideo de la escápu­la (5) y se extiende distalmente pasan­do por delante del redondo menor (6)y por detrás del mayor (7). _La cabezamedial (3) se origina por debajo delsurco para el nervio radial (8), en la su­perficie dorsal del húmero (9), del ta­bique intermuscular medial (10) y dela parte distal del lateral (11). Esta ca­beza sólo es visible distal mente por­que constituye una masa muscularaplanada muy adherida al húmero. Lacabeza lateral (4) se inserta lateral yproximalmente al surco para el nervioradial, en la superficie posterior delhúmero (12). Proximalmente se origi­na justo por debajo del tubérculo ma­yor (13) y termina distalmente en laregión del tabique intermuscular late­ral (11). Las tres cabezas se fusionan enun tendón plano común, el cual se in­serta en el olecranon del cúbito (14) yen la superficie posterior de la cápsu­la. La cabeza larga del tríceps actúa so­bre dos articulaciones, mientras que lasotras cabezas actúan sólo sobre una. Esun extensor de la articulación del codo.En el hombro la cabeza larga está im­plicada en los movimientos de retro­versión y aducción del brazo. Parte deltendón del tríceps braquial se irradiaa la fascia del antebrazo y puede cu­brir casi por completo al ancóneo (15).En la región de su unión al olecranonexisten a menudo las bolsas serosas co­nocidas como subcutánea del olecra­non y subtendinosa del tríceps.Inervación: Nervio radial (C6 a C8).

El ancóneo (15) se inserta, por un ladoen la superficie dorsal del epicóndilolateral (16) y del ligamento colateral ex­terno y por Otro en el cuarto proximalde la superficie posterior de la ulna(17), próximo a la cabeza medial deltríceps braquial. Su función es asistiral tríceps para producir movimientosde extensión, también contribuye

156 Músculos del antebrazo Extremidad superior: Músculos del antebrazo 157

Clasificaciónde los músculos (A-D)

Los músculos antebraquiales se di­viden en 3 grupos, de acuerdo consus relaciones con las diferentes ar­ticulaciones, con sus inserciones ysu acción. Un primer grupo compren­de los músculos que se insertan enel radio, y, están únicamente impli­cados en la movilización de los hue­sos del antebrazo. El segundo grupose extiende hasta el metacarpo y mo­viliza la muñeca y el tercero com­prende aquellos músculos que seextienden hasta las falanges y sonresponsables de los movimientos delos dedos.

Otro sistema de clasificación se basaen las posiciones relativas de losmúsculos entre sí. La ulna y el radio,con la membrana intcrósea, separanel grupo muscular ventral, o de losflexores, del dorsal, o de los exten­sores. Tabiques de tejido conectivoque se extienden entre los múscu­los ventrales y dorsales independi­zan un grupo muscular radial. A suvez, flexores y extensores pueden sersubdivididos en superficiales y pro­fundos.

Finalmente, otra división de los mús­culos del antebrazo es la basada en suinervación, distinguiéndose dos gru­pos musculares según ésta proceda dela porción dorsal o de la ventral delplexo braquial.

Desde un punto de vista práctico losmúsculos serán clasificados aquí segúnsu posición porque esta división se co­rresponde satisfactoriamente con laclasificación funcional.

Grupo ventralde músculos antebraquiales

Capa superficial

Pronador redondo (1, pronator teres),flexor superficial de los dedos (2), fle­xor radial del carpo (3), palmar largo(4) y f1exor ulnar del carpo (5).

Capa profunda

Pronador cuadrado (6), f1exor prol\1I1do de los dedos (7) y flexor largo d('1pulgar (8, flexor pollicis longus).

Grupo radialde músculos antebraquiales

Extensor corto radial del carpo (9, l'X

tensor carpi radialis brevis), extens( 11

largo radial del carpo (10) y braquiorradial (11).

Grupo dorsalde músculos antebraquiales

Capa superficial

Extensor de los dedos (12), extenso'del 5.° dedo (13, extensor digiti minimi) y extensor ulnar del carpo (14).

Capa profunda

Supinador (15), separador largo delpulgar (16, abductor pollicis longus),extensor corto del pulgar (17, extensor pollicis brevis), extensor largo delpulgar (18) y extensor del índice (19).

20 Nervio mediano.21 Nervio ulnar o cubital.22 Rama superficial del nervio radial.23 Rama profunda del nervio radial.24 Rama muscular del nervio me

diana.25 Arteria braquial.26 Arteria radial.27 Arteria ulnar o cubital.28 Vena basílica.29 Vena cefálica.30 Radio.31 Ulna.32 Membrana interÓsea.33 Arteria y vena interóseas comunes.34 Arteria interósea anterior.35 Arteria interósea posterior.

A Sección transversal del tercIo proximal del antebrazo

B Sección transversal del tercio medio del antebrazo

2

1) Planos de seCCión

10 9 18 12 13

e Sección transversal del tercIo distal del antebrazo

158 Músculos del antebrazo Extremidad superior: Músculos del antebrazo 159

Capa superficialde los músculos ventralesdel antebrazo (A-O)

El pronador redondo (1, pronator te­res) se inserta por su cabeza humeralen el epicóndilo medial del húmero (2)así como en el septum intermuscularmedial y por su cabeza ulnar en la co­ronoides del cúbito (3). Su inserciónterminal tiene lugar en una superficierugosa situada en la parte media y la­teral del radio (4). Prona el antebrazoy flexiona la articulación del codo.Inervación: Nervio mediano (C6 yC7)

Variaciones: La cabeza uloar puede estarausente. Si existe un proceso supracondilar(v. pág. 112), la cabeza humeral puede tam­bién insertarse en él.

~I flexor superficial de los dedos (5)se origina por su cabeza humeral enel epicóndilo medial del húmero (6),por su cabeza ulnar en la coronoidesulnar (7) y por su cabeza radial en elradio (8). Sus tendones se deslizan enuna vaina común a través del canal car­piano (v. pág. 180). El músculo termi­na por cuatro tendones, cada uno delos cuales se inserta en crestas óseaslaterales (9) situadas en la parte cen­tral de las falanges mediaS de los de­dos 2.° a 5.°. Para insertarse en estascrestas el tendón se divide en dos len­güetas que forman un arco bajo el quese deslizan los tendones del flexor pro­fundo de los dedos (11), tomando lostendones superficiales la apariencia deser perforados por los profundos (10,músculo perforado).

El flexor superficial es un débil flexordel codo pero potente de la muñecay de los dedos. Su acción sobre los de­dos es impedida cuando la muñeca esflexionada al máximo.Inervación: Nervio mediano (C7 a:f1)

El flexor radial del carpo (12) se origi­na en el epicóndilo medial del húme­ro (6) y en la fascia antebraquial super­ficial y termina en la superficie palmar

de la base del 2.° metacarpiano (13)y también, en algunos casos, en el 3.",Se desliza en el canal carpiano por LII'surco del trapecio que está cerradoformando un canal osteofibroso. Es UII

flexor débil y pronador de la articul:,ción del codo y participa en la flexiónpalmar de la muñeca. Junto con el extensor largo radial del carpo (v. páglna 162) ejecuta la abducción radi,ll,Inervación: Nervio mediano (C6-CS),

!,l palmar largo (14) se origina en '1epicóndilo medial del húmero, desckdonde se extiende hasta la superficirpalmar de la mano, a la aponeurosl~

palmar (15) (v. pág. 176). Flexiona 1"mano hacia la palma y tensa la aponelJrosis palmar.Inervación: Nervio mediano (C8 :1TI)

Variaciones: Puede estar ausente aunqut',en tal GISO, la aponeurosis pahuar existe.:siempre. r

El flexor ulnar del carpo (16) yace enel lado medial del antebrazo. Su cab 'za humeral se origina en el epicóndllo medial del húmero (6) y la ulnar enel olecranon y dos tercios superioresdel borde posterior del cúbito (17). Seinserta distalmente en el pisiforme(18), extendiéndose por los ligamentos piso-ganchoso y piso-metacarpi;lno hasta el ganchoso (19, os hamatum)yel 5.° metacarpiano (20). En su tr:1yecto hacia la mano discurre por fu .ra del canal carpiano. Participa en 1"flexión palmar, en la que es más efectivo que el flexor radial del carpo ytambién colabora en la aducción ulo:.IIde la mano.!nervación: Nervio ulnar (C7 y CS).

21 Braquiorradial. 22 Flexor largodel pulgar. 23 Pronador cuadrado. 24Bíceps braquial. 25 Retináculo flexor.26 Lumbricales. 27 Abductor COflO

del pulgar. 28 Flexor corto del pulgar.29 Palmaris brevis (palmar cutáneo),30 Ulna. 31 Radio. 32 Vinculum Iongum. 33 Vinculum breve.

1\ Flexoles superficiales.Grupo antebraqulal ventral

D

Esquema del origen, trayectoy terminación del grupomuscular superflcial'ventraldel antebraLo. (Palmar largono representadol

B Flexores superfiCiales de la manotras la reseccrón de la aponeurosls palméH

160 Músculos del antebrazo Extremidad superior: Músculos del antebrazo 161

e Sección transversal por la mitaddel antebrazo

B Esquema del origen, trayectoy terminación de los flexoresprolundos antebraquiales

6

9

3

8

Flexores profundosGrupo antebraqulal ventral

- Plano desección en e

10

la base de la falange terminal de dichodedo (10). Es un flexor de esta falange, siendo también capaz de .abducil'la un poco en dirección radial.Inervación: Rama interósea anteriol?e1 nervio mediano (C6 a CS).

Variaciones: En el 40 % de los casos ha)también una cabeza humeral que surge d('1epicóndilo medial del húmero, en lal(',casos existe una unión tendinosa con 1.1cabeza humeral del flexor superficial ti<'los dedos.

11 Braquiorradial.12 Retináculo flexor.13 Separador corto del pulgar (ah

ductor pollicis brevis).14 Flexor corto del pulgar (flexol

pollicis brevis)15 Flexor radial del carpo.16 Palmar largo.17 Flexor superficial de los dedos.18 Flexor ulnar del carpo.19 Pronador redondo.20 Radio.21 Ulna

El flexor profundo de los dedos (4) tie­ne su inserción proximal en los dostercios de la superficie palmar de laulna (5) y de la membrana interósea.En su curso por el canal carpiano sustendones y los del flexor superficial delos dedos (v. pág. 15S) están rodeadospor una vaina tendinosa común (v. pá­gina ISO). El músculo se fija por 4 ten­dones a la base de las falanges termi­nales desde el 2.0 al 5.0 dedos (6). Acausa de su relación con el flexor su­perficial de los dedos, cuyos tendonesatraviesa, ha sido llamado músculoperforante. Además los músculos lum­bricales se originan de la cara radial desus tendones (7). Es un flexor de la mu­ñeca y de las articulaciones del carpo,metacarpo y dedos.Inervación: Rama interósea anteriordel mediano y nervio ulnar (C6 a TI).

Variaciones: El tendón del índice posee amenudo un vientre muscular independiza­do del resto de la masa muscular (v. fig. A).

El flexor largo del pulgar (8) se origi­na en la superhCle antenor del radio,distal a la tuberosidad radial, y enla membrana interósea (9). Rodeadopor una vaina tendinosa propia (v. pá­gina 17S) se extiende a través del ca­nal del carpo; a continuación apareceentre las cabezas del flexor corto delpulgar y continúa hasta insertarse en

Capa profundadel grupo ventral demúsculos antebraquiales (A-C)

!ll pronador cuadrado (1) se inserta enel cuarto distal de la superficie palmardel cúbito (2), desde donde cruza la­teralmente para insertarse en el cuar­to distal de la superficie anterior delradio (3). Colabora en la pronación,junto al pronador redondo.Inervación: Rama interósea anteriordel nervio mediano (C6 a TI).

Variaciones: El músculo puede extender­se más en dirección proximal. Puede tam­bién alcanzar diversos huesos del carpo yrara vez extenderse hasta los músculos dela eminencia tenar.

162 Músculos del antebrazo Extremidad superior: Músculos del antebrazo 163

Grupo radial demúsculos antebraquiales (A-e)

Este grupo incluye tres músculos queactúan como flexo res de la articula­ción del codo.

El extensor corto radial del carpo (1)se origina de la cabeza comun de losmúsculos del epicóndilo lateral del hú­mero (2), del ligamento colateral ex­terno y del ligamento anular radial, ha­llándose su inserción terminal en labase del tercer metacarpiano (3). Enel dorso de la mut1eca pasa por el se­gundo compartimento tendinoso. Esun flexor de la articulación del codo,pero débil. Lleva la mano a la posiciónmedia partiendo de la aducción ulnary la flexiona dorsalmente.Inervación: Rama profunda del nervioradial (C7).

El extensor largo radial del carpo (4)se onglOa en el borde lateral del hú­mero (5) y en el tabique intermuscu­lar, alcanzando hasta el epicóndilo la­teral. P'dSa, junto con el extensor cortoradial del carpo, por el segundo com­partimento del dorso de la muñeca yse inserta en la base del 2.0 metacar­piano (6). Es un débil flexor de laarticulación del codo y supinador siel antebrazo está extendido y produ­ce dorsiflexión y abducción radial enlas articulaciones radio y medio-car­pianas.lnervación: Rama profunda del nervioradial (CS a C7).

Los dos músculos descritos se deno­minan en ocasiones los .músculos auxi­liares del cierre del puño ya que en

·este movimiento la mano debe estarligeramente flexionada en direccióndorsal para permitir la máxima acciónde los flexo res.

Observaciones prácticas: En ocasionespueden :Iparccer clolores :1 nivel del epi­cóndilo radial del húmero ~ll cerrar el pUllO(epicondilitiS humeral), debidos a irritacióndel periostjo en el origen de ambos ex­tensores radiales por sobrecarga {codo de

_tenis).

El braguiorradial (7) se origina en elborde lateral del húmero (8) y en el t,,­bique intermuscular y termina en la superficie externa de la estiloides del ra­dio (9). A diferencia de los músculosdel antebrazo que acabamos de describir, este músculo actúa sólo sobrela articulación del codo" la que flexiona. Además lleva el antebrazo a l;tposición media entre prono y supin"ción. En esta posición es flexor peroesta función es escasa en los movimientos lentos o cuando el antebrazoestá en supinación.Inervación: N. radial (CS-C6).

Observaciones prácticas: En las inmedi:lciones de la inserción terminal del braquiorradial, entre su tendón y el del flexor r:ldial del carpo (v. pág. 158) se toma el pulspde la arteria radial (canal del pulso).Inervación: Nervio radial (c6 y C7).

10 Extensor de los dedos.11 Extensor del S.o dedo (Extensol

digiti minimi).12 Extensor ulnar del carpo.13 Extensor largo del pulgar (Exten

sor pollicis longus).14 Extensor corto del pulgar (Exten

sor pollicis brevis).15 Abductor largo del pulgar (Abclu('

tor pollicis longus).16 Ulna.17 Radio.

'" lipa radial de músculosIII1,'lJraquiales. Vista dorsal

- Plano de sección

9

gO Esquema del origen, trayecto

y Ierminación del grupo radialde músculos antebraquiales

Grupo radialde músculosantebraquiales.Vista lateral

4

e Sección transversal por la mitaddel antebrazo

164 Músculos del antebrazo Extremidad superior: Músculos del antebrazo 165

Capa superficial ulnarde los músculos dorsalesantebraquiales (A-C)

El extensor de los dedos (1) tiene unorigen aplanado en e! epicóndilo la­teral del húmero (2), en el ligamentocolateral externo, en el ligamento anu­lar del radio y en la fascia antebraquial.En el dorso de la muñeca pasa por el4° compartimento tendinoso (pági­na ISO) y con sus tendones constituyela aponeurosis dorsal (3), abarcandodel 2.0 al 5.0 dedos. Además lengüetasde los tendones se extienden hasta lasbases de las falanges proximales (4) ya las cápsulas de las articulaciones me­tacarpofalángicas. Entre los tendonesexisten siempre conexiones intertendi­nasas (5) que unen los del 3°, 4° y 5°dedos. El músculo extiende y separalos dedos en abanico y es e! más po­tente f1exor de la muñeca y de la arti­culación medio-carpiana. Actúa tam­bién como aductor ulnar.Inervación: Rama profunda del nervio,:adial (C6 a CS).

_El extensor de! meñique (6, extensordigiti minimi) se origina junto con elextensor de los dedos por una cabezacomún y se extiende, a través de! 5°compartimento tendinoso del dorsode la muñeca, dividido habitualmen­te en dos tendones, para alcanzar laaponeurosis dorsal de! 5° dedo. A ve­ces está ausente y entonces el exten­sor de los dedos cubre su función me­diante un tendón adicional. Extiendeel 5° dedo y ayuda en la flexión dor­sal y aducción ulnar de la mano.Inervación: Rama profunda de! nervio~adial (C6 a CS).

El extensor ulnar del carpo (7) tambiénse origina por una cabeza común (2)junto con e! extensor de los dedos,teniendo otra inserción en el dorsode la ulna (8), por la cual desciendeen posición medio-dorsal para alcan­zar el 6.° compartimento tendinosodel dorso de la muñeca y terminar enla base del 5° metacarpiano (9). A pe­sar de su nombre es un potente aduc-

tor ulnar. Sus acciones se comprendenmejor si se examina el trayecto de sutendón, el cual cursa dorsalmente a barticulación radio-carpiana y palmar­mente a la medio-carpiana por lo queproduce dorsiflexión de la primera yflexión palmar de la segunda. Sin em­bargo, ambas acciones se contrapesanuna a otra de modo que la acción prin­cipal de! músculo es una aducción. Suantagonista es el abductor largo delpulgar.Inervación: Rama profunda del nervio~adial (C7 y CS).

10 Extensor largo radial del carpo.11 Extensor corto radial del carpo.12 Separador largo del pulgar (abduc-

tor pollicis longus).13 Extensor corto del pulgar (exten­

sor pollicis brevis).14 Extensor largo del pulgar (exten-

sor pollicis longus).15 Extensor de! índice.16 Radio.17 Ulna.18 Ancóneo

8

Plano de secciónen B

1 I ''-1uema del origen, trayecto\ terminación de la capa superficiald,' músculos dorsales antebraquiales

10

I1 ';ecc,ón transversal por la mitaddel antebrazo

A Capa superficial de los músculosdorsales antebraquiales

166 Músculos del antebrazo Extremidad superior: Músculos del antebrazo 167

Capa profundade los músculos dorsalesantebraquiales (A-C)

Las superficies de las que se origina elsupinador (3) incluyen la cresta parael supinador del cúbito (1), el epicón­dilo lateral del húmero (2), el ligamen­to colateral externo y el ligamento anu­lar del radio. El músculo termina en elradio (4) entre la tuberosidad radial yla inserción del pronador redondo. Ensu trayecto rodea al radio por lo quees capaz de supinar el antebrazo tan­to en flexión como en extensión a di­ferencia del bíceps braquial que es unpotente supinador sólo en flexión.Inervación: Rama profunda del radialªlgital (CS y C6)..

El separador largo del pulgar (5, ab­ductor pollicis longus) se origina en lasuperficie dorsal de la ulna (6), distala la cresta del supinador, en la mem­brana interósea (7) y en la superficiedorsal del radio (8). Pasa a través delprimer compartimento tendinoso deldorso de la muñeca (v. pág. ISO) Y seinserta en la base del primer metacar­piano (9). Parte del tendón alcanza eltrapecio y otra parte se fusiona, a me­nudo con los tendones del extensorcorto y del abductor corto del pulgar.

Debido a su posición flexiona la manohacia la palma y la abduce radialmen­te. La principal función de este mús­culo es la abducción del pulgar.Inervación: Rama profunda del nervioEadial (C7 y CS).

El extensor breve del pulgar (10) se ori­gina en la ulna (11), distal al abductorlargo del pulgar, en la membrana in­terósea (12) y en la superficie dorsaldel radio (13) y se extiende hasta labase de la falange proximal del pulgar(14). Extiende y abduce este dedo porsu estrecha relación con el separadorlargo del pulgar, con el que atraviesael primer compartimento tendinosodorsal del carpo.Inervación: Rama profunda del nervioradial (CS y TI).

El extensor largo del pulgar (15) tienesu origen en la superficie dorsal de 1:1ulna (16) y en la membrana interóse:l(17). Se desliza por el tercer campartimento de la cara dorsal de la muñeca y se inserta en la base de la falangedistal del pulgar (18). Usa la cresta delradio, que está situada lateral al tercercompartimento tendinoso, como punto de apoyo para extender el pulgar.A nivel de la muñeca dorsiflexiona yabduce la mano en sentido radial.Inervación: Rama profunda del nervio!"adial (C7 'y CS).

El tercio distal de la superficie dorsalde la ulna (19) y la membrana interósea (20) son los lugares de origen d '1extensor del índice (21). Este músculo pasa, con el extensor de los dedos,a través del 4 0 compartimento tendlnaso y proyecta su tendón hasta 1:1aponeurosis dorsal del dedo índice.Extiende el índice y participa en 1:1dorsi-flexión de la muñeca y de la aroticulación medio-carpiana.Inervación: Rama proli.mda del nervio-radial (CS y TI). -

22 Extensor de los dedos.23 Extensor del meñique (extensOI

digiti minimi).24 Extensor ulnar del carpo.25 Ulna26 Radio.

3

6

4

11 7

16 8

121917 13

20 510

-Plano de secCión 21

en C9

14

18

EsquemiJ del ol1gel1.t¡¿:¡yect0'l termin;¡r:ll'mde lo capa pro/un<lel<le músculos dursalesélntebraqurales

Capa profunda de los músculos dursales antebrJquiales

Músculos del codo y del antebrazo 169

A-O Función de losmúsculos del codo

o Pronación

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I xtremidad superior: Función de los músculos del codoy del antebrazo

_La pronación (D) es producida por: 1,:1pronador redondo (pronator terl:s,azul), el pronador cuadrado (rojo), dflexor radial del carpo (amarillo), el extensor largo radial del carpo, si el antebrazo es flexionado (naranja), el br:1quiorradial y el palmar largo (estos dosúltimos no representados).

El color de las flechas muestra la importancia de cada músculo en la ejecución de un movimiento según el siguiente orden:

rojo,azul,amarillo,naranja,verde.

Los ~úsculos que actúan como su )1nadores (C) son: El bíceps braqui:tI(azul), el supinador (rojo), el separad()Ilargo del pulgar (abductor pollicis Iongus, amarillo), el extensor largo cidpulgar (naranja) y el braquiorradial (nurepresentado). También actúa como SlI

pinador el extensor radial del carp"cuando el antebrazo está extendido

intensifica si el codo es flexionado. 1.:1preponderancia de la pronación es un:1falsa impresión debida a la rotaciÓIImedial de la articulación del hombru(Lanz y Wachmuth).

168

En la articulación del codo se realizanmovimientos de flexo-extensión. El ejede estos movimientos pasa a través delos epicóndilos. Todos los músculos_quecruzan por delante de este eje ac­túan como flexores del codo y los quepasan por detrás como extensores.Puesto que muchos de estos múscu­los actúan sobre varias articulacionessus nombres no siempre son adecua­dos a su función respecto a la articula­ción del codo. Además su acción so­bre esta articulación suele estar mo­dulada por las articulaciones vecinas.

Los flexores (A) incluyen: El bícepsb-raquial (rojo), el braquial (azul), elbraquiorradial (amarillo), el extensorlargo radial del carpo (naranja) el pro­nadar redondo (pronatal' teres, verde).

De menor importancia (no dibujados)son el flexor radial del carpo, el exten­sor corto radial del carpo, y el palmarlargo.

La flexión más potente es la que se rea­liza en pronación por la acción de casitodos los flexo res. Se exceptúan el bra­quial, cuya potencia es igual en cual­quier posición y el bíceps, cuya fuer­za disminuye en pronación.

El único ~xtensor importante (8) es eltríceps braquial (rojo). Sus porcionesmás activas en este movimiento son lascabezas medial y lateral, mientras quela cabeza larga tiene importancia se­cundaria. El ancóneo puede ser des­preciado como extensor.

Los movimientos del antebrazo sonmovimientos reversibles de giro en lasarticulaciones radio-cubitales proximaly distal, con movimientos asociadosde la articulación húmero-radial. Estosmovimientos se denominan pronacióny supinación (v. pág. 120) Y tienen lu­gar alrededor de un eje que se extien­de desde la fovea de la cabeza del ra­dio a la estiloides del cúbito.

La pronación y la supinación son eje­cutadas con una fuerza similar que se

Clasificación funcional (A-O)

171

~\..I)

&?;It)

\w,,1" ." 1\ \ ~" I" I" ." 1\ .~I 11 "\

\~

""\\

D Abducción ulnar

,J

Extremidad superior: Función de los músculosque movilizan la muñeca

!I Dorsiflexión

IJ FleXión palmar

A 11 Función de los músculosde la muñeca

sor de los dedos (amarillo) y el extensor del S? dedo (extensor digiti minimi, no dibujado).

El color de las flechas indica la impoltancia de un músculo en la ejecucióllde un movimiento según el siguienl\'orden:

rojo,azul,amarillo,naranja,verde,marrón.

Músculos de la mano170

Clasificación funcional (A-D)

Distinguimos la flexión dorsal (A) oelevación del dorso de la mano y laflexión palmar (B) o descenso delmismo. Estos movimientos tienen lu­gar en las articulaciones radio y me­diocarpianas a través de un eje trans­versal imaginario que pasa por lacabeza del hueso grande (os capita­tum). También se distinguen una ab­ducción radial (C) y una aducciónulnar (D) alrededor de un eje dorso­palmar que pasa también por la cabe­za del hueso grande.

De los movimientos enunciados. la fle­xión palmar es el más potente y los fle­xores de los dedos son también máspotentes que los extensores.

Observaciones prácticas: Debido al pre­dominio de los flexores cuando la mano esmantenida largo tiempo en reposo, comoen el tratamiento de las fracturas, tiende asituarse en flexión palmar, por ello debe serinmovilizada en ligera flexión dorsal.

Los músculos que actúan en la dorsi­flexión son: El extensor de los dedos(rojo), el extensor largo radial del car­po (azul), el extensor corto radial delcarpo (amarillo), el extensor del índi­ce (naranja), el extensor largo del pul­gar (verde) y el extensor del meñique(no dibujado).

La flexión palmar es producida por elf.eXor superficial de los dedos (rojo),el flexor profundo de los dedos (azul),el flexor ulnar del carpo (amarillo), elflexor largo del pulgar (naranja), el fle­xor radial del carpo (verde) y el sepa­rador largo del pulgar (marrón).

La abducción radial es producida porel -extensor largo radial del carpo(rojo), el separador largo del pulgar(azul), el extensor largo del pulgar(amarillo), el flexor radial del carpo(naranja) y el flexor largo del pulgar(verde).

La aducción ulnar es producida porel extensor ulnar del carpo (rojo), elflexor ulnar del carpo (azul), el exten-

172 Músculos intrínsecos de la mano I xtremidad superior: Músculos intrínsecos de la mano 173

Esquema del origen, trayectoy terminaCión de ,nteróseos y lumbricales

B Interóseos dorsales

A

e Lumbncales

Inervación: Rama profunda del nCll'illulnar (C2-TI).

Los 4 lumbricales (8) se originan C" l.superficie radial de los tendones dllflexor profundo de los dedos (IJ)Como estos tendones son móviles 11'lugares de origen de los lumbric:dno son estáticos. Cubiertos por la :'1" I

neurosis palmar y pasando por deJ:¡"11de los ligamentos transversos profUl1dos del metacarpo (5), estos müs('"los se extienden hasta la aponeuro,iextensora (4) y hasta la cápsula :,,'1cular de las articulaciones metaGlfpI I

falángicas, a las que flexionan, eXlt'"diendo las interfalángicas.Inervación: Los 2 lumbricales radial!'están inervados por el mediano y 11,2 ulnares por la rama profunda del nnvio cubital (CS-Tl).

10 Retináculo flexor.11 Abductor corto del pulgar.12 Flexor corto del pulgar.13 Cabeza transversa del «adduclill

pollicis»14 Abductor del 5° dedo.15 Flexor ulnar del carpo.16 Flexor radial del carpo.

Los músculos intrínsecos de la manopueden dividirse en tres grupos pal­mares: el grupo central, el grupo te­nar del pulgar y el hipotenar del me­ñique o 5° dedo. En la cara dorsal delos dedos se hallan las aponeurosisde los extensores.

Músculos del metacarpo (A-D)

Los interóseos son 7 cortos músculospenniformes que se subdividen en 3palmares, de una sola cabeza y 4 dor­sales que poseen dos.

Los interóseos palmares (1) se originandel 20, 4° Y5° metacarpianos (2). Seinsertan por tendones cortos en las co­rrespondientes falanges proximales (3)Y en los tendones de la aponeurosisdorsal (4). Sus tendones cursan dor­salmente a los ligamentos transversosprofundos del metacarpo (5) y por de­lante del eje de las articulaciones meta­carpo-falángicas, de modo que son fle­xores de éstas. Por sus irradiaciones ala aponeurosis dorsal son capaces deextender las articulaciones interfalán­gicas. Por su relación con los huesosmetacarpianos y las falanges tambiénpueden realizar aducciones en relacióna un eje que pase longitudinalmentepor el dedo medio, de modo que lle­van hacia él los dedos 2°,4° Y 5.0.

Los interóseos dorsales (6) se originanpor 2 cabezas en las caras adyacentesde los 5 metacarpianos (2, 7). Comolos interóseos palmares, éstos se ex­tienden también hasta las falanges pro­ximales e irradian a la aponeurosis dor­sal (4). El primer interóseo dorsal seextiende a la falange proximal del 2 °dedo, por su lado radial; el 2. o y 3.0interóseos alcanzan la falange proximaldel dedo medio por ambas caras, ra­dial y ulnar, y el 4.0 interóseo se ex­tiende a su vez hasta la cara ulnar dela falange proximal del 4° dedo. Aligual que los interóseos palmares fle­xionan las articulaciones metacarpo­falángicas y extienden las interfalángi­caso En relación con el eje del dedomedio funcionan como abductores.

174 Músculos intrínsecos de la mano I xtremidad superior: Músculos intrínsecos de la mano 175

Músculos tenares (A-D)

Estos músculos incluyen el separadory el flexor cortos del pulgar así comoel aductor y el oponente de dichodedo.

El abductor pollicis brevis o separadorcorto (1) se inserta en el tubérculo delescafoides (2) y en el retináculo flexor(3) y termina en el hueso sesamoideoradial (4) y en la falange proximal (5)del pulgar. Abduce el pulgar.Inervación: Nervio mediano (C8-Tl).

El flexor corto del pulgar tiene una ca­beza superficial (6) y otra profunda (7).La 1." se origina en el retináculo fle­xor (3) y la última en el trapecio (8),trapezoide (9) y hueso grande (os ca­pitatum, 10). Termina en el hueso ses­moideo radial (4) de la articulaciónmetacarpo-falángica del pulgar. Flexio­na, abduce y aduce el pulgar siendopor tanto capaz de oponerlo.Inervación: La cabeza superficial esinervada por el nervio mediano y laprofunda por el" ulnar (C8-Tl).

El «adductor pollicis» o aproximadordel pulgar tiene también dos cabezasde origen, la transversa (11), que se ori­gina en toda la longitud del tercer me­tacarpiano (12) y la oblicua (13), quese origina de los huesos del carpo ad­yacentes. Termina en el hueso sesa­moideo ulnar (14) de la articulaciónmetacarpo-falángica del pulgar. Sucontracción produce una aducción yayuda en la oposición y flexión delpulgar.Inervación: Rama profunda del nervioulnar (C8-Tl).

El oponente del pulgar (15) se originadel tubérculo del trapecio (16) y en elretináculo flexor (3) y se inserta en elborde radial del primer metacarpiano(17)

Opone el pulgar y colabora en laaducción.Inervación: Nervio mediano (C6-C7).

Los músculos de la eminencia tenarpueden también clasificarse de acuer­do con su función:

La aducción del pulgar es producid.1por la acción combinada del aproxlmador y, en menor grado, por el nrxor corto y el oponente.

La abducción se realiza por el separ"dar, y parcialmente por el flexor, COI

tos del pulgar.

La o Q,§,ición la lleva a cabo principalmente el oponente ayudado por el fkxor COrto y el aductor.

La reposición (retorno a la posici 11\

ñeutra) es efectuada por los múscul()~

longitudinales del dorso: Los extensores corto y largo del pulgar y el abdu(tor largo.

I I .qtlema del origen. trayecto\ I",minacián de los músculos tenares

1\ Músculos tena res 2' capa

A Músculos tenales. 1.' capa

e Músculos tena res 3' capa

176 Músculos cortos de la mano Extremidad superior: Músculos cortos de la mano 177

Aponeurosis palmar (A)

La aponeurosis palmar (v. también pá­gina 380) está formada por fascículoslongitudinales (1) y transversales (2).Los primeros alcanzan los túneles fi­brosos de los tendones flexores (3), losligamentos metacarpianos transversosprofundos (4) y el aparato ligamento­so de las articulaciones metacarpofa­lángicas. Además, sus fibras irradian alcorion de la palma de la mano (5). Laaponeurosis palmar está unida a la fas­cia palmar profundi(v. pág. 178) pornueve tabiques (6), de los que ocho li­mitan a ambos lados los tendones delos músculos flexores de los dedossuperficial y profundo, mientras queel tabique noveno se sitúa en el ladoradial del primer músculo lumbrical(v. pág. 172). Estos tabiques se origi­nan tanto de los fascículos longitudi­nales como de los transversales. La fi­jación de la aponeurosis palmar alesqueleto de la mano queda asegura­da por la unión de la fascia palmar pro­funda a los metacarpianos. Los fascí­culos longitudinales alcanzan losdedos 2.0 a 5.° y sus fibras irradian, engran parte, a la piel y vainas fibrosasde los dedos (v. pág. 180). Una peque­ña parte de estas fibras se une al liga­mento transverso superficial del me­tacarpo. Los fascículos transversos sonmás profundos que los longitudinalesproximalmente, mientras que distal­mente son visibles (2) y ocupan la mis­ma capa que los longitudinales.

La aponeurosis palmar y sus tabiquesforman una unidad funcional con lasfascias y ligamentos de la mano, fijan­do la palma a los metacarpianos. En laparte proximal de la eminencia hipo­tenar se localiza el músculo palmarcorro (7) que une la aponeurosis pal­mar y el retináculo flexor (8) con lapiel del borde ulnar de la mano.

Inervación: Nervio ulnar, rama super­ricial (C8-TI).

Musculatura de la eminenciahipotenar (8-D)

Incluye los músculos abductor del meñique (9), flexor corto del meñiqu('(10) y oponente del meñique (ll),

El abductor del meñigue (abductor digiti minimi) (9) se origina en el pisifo]me (12), ligamento pisiunciforme (13)y retináculo flexor (8) para terminar ']1

el borde ulnar de la base de la falan¡<('proximal del quinto dedo (14), irr:]diando en parte a la aponeurosis extensora del mismo. Funcionalmente (','un abductor puro del meñique.Inervación: Nervio ulnar, rama profu nda (C8-Th ,). -

El flexor corto del meñigue (flexo]brevis digiti minimi) (10) se origina ell

el retináculo flexor (8) y en el ganchudel hueso ganchoso (15). Su tendónde inserción se fusiona con el del ahductor y termina en la cara palmar dI'la base de la falange proximal (16). Fkxiona la primera falange del meñiqu(',Inervación: Nervio ulnar, rama prorunda (C8-T ,). -

Variaciones: Puede estar ausente con fl'('

cuencia.

El oponente del meñique (oponens (11giti minimi) (11) se origina, como tianterior, en el gancho del hueso g'lllchoso (15) y en el retináculo flexor (1:1)y termina en el borde ulnar del 5.0 metacarpiano (17). Coloca el dedo me] Ique en oposición.Inervación: Nervio ulnar, ramo pmtundo (C8-T ,).

/

IIB Musculatura de la ernlnenClél

hlpotenar. l' capa

UJ~

e Musculatura de la eminenciahlpolenar 2' capa

Aponeurosls palmary músculo palmar corto

178 Fascias y dispositivos especiales I xtremidad superior: Fascias y dispositivos especiales 179

B Sección del brazo mostrando las fasclas

Plano de sección

D Sección de la rnano rnoslrando las fascias

e Sección del antebrazo mostrando las lascias

Plano de sección

Plano desección

5

I , , '.15 de la exlrernldad superior

Distalmente se continúa con la :'1)11neurosis dorsal de los dedos. AsinilMmo se une en mayor o menor gl":1(11Icon las conexiones intertendinos,l'(v. pág. 164). La fascia dorsal el<: \'1mano se une a los metacarpianos ('11los bordes radial y ulnar del dorso dila misma. Entre los tendones del <'~

tensor largo de los dedos y los nlll'lculos interóseos dorsales (v. pág. 17' J

se encuentra la tenue hoja profund.1(10) de es ta fascia.

La ~oneurosis palmar (11, v. p~íKI

na 176), continuación del retináclIl,1flexor (v. pág. 180) limita por del:'lIl1lel espacio medio. A través de tabiquIfibrosos se une a la fascia palmar pi l'funda (12), que cubre los músculos 1IIteróseos palmares. Una delgada fasl'i.1aductora (13) cubre el músculo adllltor del pulgar (14).

En la raíz de los dedos se encuenll.1el ligamento transverso superficial ¡J Imetacarpo, que es una cinta delg:1(1,1de trayecto transversal, en la que i 1"1.1

dian parcialmente los fascículos 11111gitudinales de la aponeurosis palnl:11Este ligamento está en estrecho CUII

tacto con el tejido celular subcután('(1

15 Músculos interóseos palmares,16 Músculos interóseos dorsales.

La fascia braquial (1) rodea los múscu­los flexores y extensores del brazo. Lostabiques intermusculares medial (2) ylateral (3) separan, a ambos lados delhúmero, el grupo muscular flexor delextensor. A través de estos tabiques lafascia braquial se une al húmero. Pro­ximalmente, el tabique intermuscularmedial se origina a la altura de la ter­minación del músculo coracobraquial,mientras que el lateral empieza inme­diatamente caudal a la tuberosidad del­toidea. Distalmente los tabiques inter­musculares alcanzan los epicóndiloscorrespondientes. La fascia braquial secontinúa por arriba con la fascia axi­lar (4) y caudalmente con la fascia an­-tebraquial (5). En la cara anterior delbrazo, algo por arriba del pliegue delcodo, la fascia presenta un orificiollamado hiato de la vena basílica (6,v. pág 370)

La fascia antebraguial (5) se une ínti­mamente al borde dorsal del cúbito ya ella irradia la expansión aponeuró­tica del bíceps o "'acertus fibrusus» (7).La fascia antebraquial manda densostabiques hacia la profundidad (8) en­tre los diferentes grupos musculares(v. pág. 156). En la parte distal de sucara posterior la fascia antebraquial esreforzada por haces fibrosos transver­sales que, en su conjunto, constituyenel retináculo extensor. Este retinácu­lo contribuye a delimitar seis túnelesosteofibrosos por donde se deslizandiversos tendones extensores. A nivelde la cara anterior de la muñeca algu­nas fibras del tendón del músculo fle­xor ulnar del carpo se qirigen haciafuera y abajo para unirse a la fascia an­tebraquial; entre este arco fibroso y lafascia que cubre los músculos profun­dos queda un estrecho pasadizo llama­do canal de Guyon (v. pág. 380)

La fascia dorsal de la mano (9) es su­perficial y está constituida por fascí­culos fibrosos de dirección transver­sal que representan la continuacióndel retináculo extensor (v. pág. 180).

Fascias (A-D)

180 Fascias y dispositivos especiales Extremidad superior: Fascias y dispositivos especiales 181

l' Vainas tendinosas de la palmale la mano y de los dedos

15

e-E

Variaciones de las vainas tendinosasde la palma de la mano

,,",lS tendinosas del dorso de la mano

encuentra el tendón del flexor larf(tIdel pulgar (11) cuya vaina se prolon¡va lo largo de este dedo. Finalmente, lotendones de los músculos flexores d,los dedos, superficial y profundo, SOII

envueltos por una vaina común (I:.!)ocupando el resto del canal carpiano

Vainas digitales (8)

En la cara palma de los dedos los lel.

dones flexo res poseen vainas fi~os:1

.y sinoviales. En las primeras se disllllguen dos porciones, anular (13) Y 1'11

ciforme (14). Las vainas sinoviales 11'seen una hoja parietal y otra visc '1.11

(v. pág. 32), que se continúan entr' Ipara formar el mesotendón. A su 11..vés vasos y nervios alcanzan los 11'11

dones. Los mesotendones de las vJInas serosas digitales se denomil .111

«vincula» (vínculos o ataduras), di..tinguiéndose vínculos largos y cani ,(v. pág. 158).

Variaciones (e-E): La vaina digital del "11ñique (15) está unida a la vaina carpiana (IAIen el 72 % de los casos. mientras que las IIJI

nas de los dedos 2.0 a 4.0 se extiende" 11,las articulaciones metacarpofalángicas a l'bases de la falange distal. En el 18 % dI' 1"sujetos la vaina del meñique (15) y 1;, 1 Ipiana (12) están separadas. Además de la 11 Ina del meñique, pueden comunicar co" It

carpiana la del índice (16) y la del al1l1ll1(17) en, respectivamente, el 2,5 % Yel \de las personas.

Observaciones prácticas: Son frecunll'las inflamaciones de las vainas tendilH '"del abductor largo y del extensor COrl(l di 1pulgar, las cuales producen dolor en 1:< /1111'

de la apófisis estiloides del radio.

18 Conexiones intertendinosas,

Vainas tendinosas dorsales (A)

Ocupan los seis túneles osteofibrososformados por el retináculo extensor (1)y los tabiques que de él se desprenden(2) para fijarse en crestas de la extre­midad inferior del radio o del cúbito.Por estos túneles pasan los nueve ten­dones de los músculos dorsales del an­tebrazo envueltas por vainas sinovia­les cuya longitud, variable, rebasa elretináculo. Los contenidos, enumera­dos de radial a ulnar son los siguien­tes: En el primer compartimento se en­cuentran los tendones de los músculosabductor largo y extensor corto delpulgar (3); en el segundo, los tendo­nes de los extensores radiales del car­po, largo y corto (4); por el tercer ca­nal, algo oblicuo, pasa el tendón delextensor largo del pulgar (5): el cuar­to compartimento, el último que el ra­dio contribuye a delimitar, está ocu­pado por los tendones del extensorcomún de los dedos y del extensor delíndice (6); por el quinto túnel trans­curre el tendón del extensor del me­ñique (7) y finalmente, por el sexto eltendón del extensor ulnar del carpo(8).

Vainas tendinosas carpianaspalmares (8)

El retináculo flexor (9) completa a loshuesos del carpo para constituir el ca­nal del carpo (v. pág. 122). A su través,además del nervio mediano, pasan lostendones de los músculos flexo res en­vueltos por tres vainas sinoviales car­pianas palmares. El tendón situadomás lateralmente es el del flexor radialde carpo (10), el cual pasa por un sur­co labrado en el trapecio. La inserciónradial del retináculo flexor se separaen dos partes para delimitar un canalpropio para este tendón. A su lado se

Vainas tendinosas (A-E)

Se distinguen vainas tendinosas carpianasy digitales. Las primeras están presentes enlas caras palmar y dorsal, las segundas sóloen la palmar.

182 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 183

e Oslf,caclón

B Hueso coxa IVista medial

A

Osificación

Durante la vida intrauterina aparecen .1ll l\

tros de osificación: iliaco (tercer mes), 1quiático (4°_5° mes) y e!ibico (5°-6° 1111"1Estos centros se fusieiíÍan formando UIl.1

en medio elel acetáhulo. Dentro elel a('('11bulo se originan uno o más centros ele u~l

ficación a los 10-12 aúos (os acetabuli) I 1fusión ele los 3 centros principales cmpllza entre los 5 y 7 años, pero dentro del :ll \

tábulo no ocurre hasta los 15-16 aúos. (:"11tros de osificación epifisarios se cnCUCIlII,1l1

en las espinas (16 aúos); en la tuberosl(l,I"isquiática (13-15 aúos) y en la crest" ill.lI 1

(13-15 aúos).

Hueso coxal (A-e)

La pelvis ósea se compone de los doshuesos coxales, el sacro v el cóccix(v. pág. 48). .

termina dorsalmente en la espin:1 1111ca postero-superior (30). Caudal :1 1.1espinas superiores se encuentr:II' 1"_espinas posterio-inferior (31) yynlt'II I

interior (32). En la cara glútea se idl 11-tifican las líneas glúteas inferior (.\,\ I

El coxal consta de 3 partes, el pubis, anterior (34) y posterior (35). Acll·III.1e! ilion i el isquion que se fusionan esta cara presenta orificios vascul:IIIa nivel del acetábulo, una fosa delimi- de los cuales al menos uno es un :111'1tada por el limbo acetabular (1). En el jero nutricio.acetábulo se distingue una parte cen-tral y profunda, laJosa acetabular (2) _El Isqulon se dIvIde en cuerpo (3(,) \Y una zona periférica, la cara semilu- rama (37). La incisura acetabular (,11nar (3). Entre los dos cuernos de la se- las ramas del pubis (7, 8) Y la ram:1 1I1 I

-miluna se sitúa la incisura acetabular isquion limitan el agujero obtur:l(li"(4), que contribuye a delimitar e! agu- (5). Dorsalmente se observa la~spllll¡ero obturador (5). isquiática o ciática (38) que separ:1 1,1

-dos incisurasiescotaduras) isquiálll 1

El pubis ofrece un cuerpo (6) y dos ra- (ciáticas) mayor (39) y menor (40): IImas, superior (7) e inferior (8). Me- primera está formada en parte pOi 1 Idiante la cara si nfisaria (9) se articula ihon. La tuberosidad isquiática (41) , 11

con el pubis del ot.ro lado. La rama su- rresponde al aspecto dorso-caud:i1 di Iperior presenta el tubérculo púbico ramo de! isquion.(10), del cual parte, medial mente, lacresta púbica (11) y lateralmente, el"pecten ossis pubis» o cresta pectínea(12), que se continúa con la línea "ar­cuata» del ileon (13). La unión de pu­bis e ilion-viene marcada por la emi­nencia ilio-púbica (14). El sllrcoobturador (15) acanala caudalmentela rama superior y, ocasionalmente,muestra dos tubérculos llamados ob­turadores, uno anterior (16) y otroposterior (17).

El ilion se divide en cuerpo (18) y ala.El cuerpo participa en la formación delacetábulo y está separado de! ala porel,surco supraacetabular (19) y laJíneaarcuata (13). El aspecto lateral del ala

-iliaca es laeara glútea (20) y en el me-dial se distingue la fosa iliaca (21). Dor-sal a la fosa iliaca se encuentra la carasacro-pélvica con la tuberosidad iha-ca (22) y la carilla allricular (23) Lacresta iliaca (24) empieza ventralmenteen la espina iliaca antero-superior (25)y es convexa hacia arriba. Se distin-guen en ella un labio externo (26), unintersticio o línea intermedia (28) yun labio interno (27). El tubérculo ilia-,co (29) es la parte más prnrrlinente ha-cia afuera del labio externo. La cresta

184 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 185

Articulaciones entre los huesosde la pelvis (A-S)

Sínfisis

Ambos pubis se unen entre sí por suscaras sinfisarias recubiertas de cartíla­go hialino a través de un fibrocartíla­go que puede tener una cavidad en elcentro. La sínfisis (1) está reforzada porlos ligamentos púbico superior (2) y~rcuato del pubis (3).

Articulación sacroiliaca (4)

El maco y el sacro se articulan por me­dio de sus respectivas carillas auricu­lares. Ambos están recubiertos de fi­brocartílago. La articulación es muypoco movible (anfiartrosis) y posee-una densa cápsuTa reforzada por los li­gamentos sacroiliacos anteriores (5),interóseo (6) y posteriores (7). Danmayor solidez a la articulación el liga­mento iliolumbar (8), que une ilion(9)y vértebras lumbares (10), el liga­mento sacrociático mayor o sacrotu­beroso (11) y el menor o sacroespino­so (12).

Otros ligamentos de la pelvis

La membrana obturadora (13) cierraincompletamente el agujero homóni­mo. La pequeña apertura del canal ob­turador (14) permite el paso de los va­sos y nervio obturadores hacia elmuslo.

Los ligamentos sacroespinoso (12) y-sacrotuberoso (11) se extienden des--de el borde lateral del sacro (15) y delcóccix (16) a la espina isquiática (17)ya la tuberosidad isquiática (18), res­pectivamente. El ligamento sacrotube­roso es más fuerte y largo que el sacro­espinoso. Estos dos ligamentos trans­forman las incisuras isquiáticas en sen­dos orificios llamados isquiático ma­yor (19) y menor (20). El ligamentoiliolumbar (8) une las apófisIS transver­

-sas de la 4." y 5." vértebras lumbares(21) a la cresta iliaca (22) y la zona li­mitante de la tuberosidad iliaca (23).

El ligamento transverso del acetáblllllcierra la incisura del acetábulo y CO"I

pleta la su perficie articular para 1;1 1 ,1beza femoral.

El ligamento inguinal (24) forma '1 1Imire más inferior de la aponeurosis 11< Imúsculo oblicuo externo abdomin:dSe extiende entre la espina iliaca :"1tero-superior (25) y el tubérculo pllbico (26); su extremo medial se fij:' ,dramo superior del pubis mediante 1I1i,\

expansión llamada ligamento lacun:1I(27). Entre el ligamento inguinal y' Iborde anterior del coxal se encuentr:\11dos amplios ojales o lagunas, sep:",1das por el arco ilipectíneo (30): La 1:1guna muscular (28), para el paso di Imúsculo iliopsoas y del nervio fenH'ral, y la laguna vascular (29), a cuy"nivel los vasos iliacos externos se COII

tinúan con los femorales.

Morfología de la pelvis ósea(v. pág. 186)

Se distinguen una pelvis mayor y un,¡pelvis menor sep3JAdas por la línea 1\'1minal. La entrada a la pelvis menor, 1

llama estrecho o apertura pélvica Sil

perlor y está representada por el P"IImontario y la línea terminal, esta lilllma compuesta por la línea arcuata, 1\1eminencia ilio-púbica, el pecten y I Iborde superior de la sínfisis. La salid,\de la pelvis o apertura pélvica inferli,\es un rombo delimitado por el bor\llinferior de la sínfisis, las ramas p(dllca inferior e isquiática, las tuberosid:ides isquiáticas, el borde delligam('I\to sacrotuberoso y el cóccix.

A Ligamentos de la pelvis.Vista medial

B Ligamentosde la pelvis.Vista dorsal

186 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 187

Orientación de la pelvisy diferencias sexuales (A-F)

El plano que pasa por la apertura pél­vica superior forma con el plano ho­rizontalun ángulo de l,!nos 60° llama­do inclinación pélvica (A). En posi­ción erecta, las espinas iliacas antero­superiores y el borde superior de lasínfisis se sitúan en el mismo planofrontal.

Clasificación de la pelvis

En la mujer se distinguen diferentes formasde pelvis, siendo 1a más frecuente (50 %) lallamada ginecoide. Otras formas son la an­droide, antropoide y p1atipeloide. Esta cla­sificación se basa en las medidas de deter­minados diámetros. Se llaman conjugadosa los diámetros situados en el plano sagital.

Diámetros y medidas pélvicasexternas lA-e)

El diámetro transverso (1) une los pun­tos más laterales de la apertura pélvi­ca superior (13,5-14 cm). El diámetrooblicuo 1(2) (12-12,5 cm) es la línea deunión de la articulación sacroiliaca de­recha y de la eminencia ileopúbica iz­quierda. El diámetro oblicuo 11 (,3') unelas mismas estructuras del otio lado.E] conjugado anatómico (4) va del pro­montorio al borde superior de la sín­fisis y mide unos 12 cm. El conjuga­do verdadero (5) une promontorio ycara posterior de la sínfisis (eminen­cia retropúbica). Es el diámetro máscorto de la apertura superior (11,5 cm)y por su significado en el parto se lla­ma también conjugado obstétrico. Portacto vaginal se puede medir el con­jugado diagonal (6) o distancia entreel promontorio y el ligamento arcua­to del pubis (13 cm) y, a partir de él,deducir la longitud del verdadero, queno es medible directamente.

El conjugado recto (7) une el borde in­ferior de la sínfisis al vértice del cóc­cix. Es el conjugado de la apertura pél­vica inferior y mide de 9,5 a 10 cm.En el parto aumenta debido a la mo­vilidad del cóccix; por ello es más

importante el conjugado medi,lll!) dila estrechez pélvica (8), que se ex 11, 11de del borde inferior de la sínrisl," tivértice del sacro (11,5 cm). El di:""1tro transverso de la apertura pélvli 1inferior une las dos tuberosidacit',' 111

quiáticas (10-11 cm). Con ayud:t dllpelvímetro se pueden medir otr:" dImensiones pélvicas: La distanci:1 1111,respinosa (9), entre las espinas itl:l! ,\antera-superiores, y la distancia ellllllos puntos más alejados de las Crl',~I,\

iliacas o «distantia cristan¡m" (lO), <¡1I1

miden en la mujer, respectivaml'lill26 y 29 cm. El conjugado externo, 111

tre el proceso espinoso de la 5." V(,

tebra lumbar y el borde superior el\' 11sínfisis, mide unos 20 cm y, finalnH'11te, la distancia intertrocantérica nlldl31 cm.

.La pelvis femenina (D, contornead:1 ! 11rojo) muestra unas alas i]jaeas 111,1

abiertas lateralmente, unos agujl'lIlobturadores dirigidos transversal n1('11te y un ancho arco púbico, que COI'I'('IIponde al formado entre pulgar y ell'Il"índice (E).

~a pelvis masculina (D, en gris CI:III'¡tiene unas alas iliacas más erectas, t" 11 l~

agujeros obturadores orientados lo"gitudinalmente y un ángulo subplll>lca equivalente al que existe entre 111dice y dedo medio (F).

La pelvis menor es más grande (;11 1,1mujer que en el hombre.

(: Medidas pélvlcas externas

11 ComparaCión entre pelvIsmasculina y femenina

E Arco páblco

Diámetros de la aperturapélvica superior

A InclinaCión pélvlca y conjugados

F Angula subpáblco

188 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 189

Fémur (A-e)

El fémur es el hueso más grande delcuerpo y se divide en diáfisis o cuer­po (1), cuello (2), que es una parte dela diáfiSis, y extremidades, proximal ydistal. Cuerpo y cuello forman un án­gulo (v. pág. 192) mal llamado cérvico­diafisario. ]n el cuerpo se distinguentres caras: Anterior (3), lateral (4) y me­dial (5). La línea áspera (6) es una crestade tejido óseo compacto que separalas caras medial y lateral; cerca de ellaexiste un agujero nutricio y muestrados labios, medial (7) y lateral (8). Ensentido proximal la línea áspera se tri­furca: El labio medial alcanza la carainferior del cuello y el labio lateral secontinúa con la tuberosidad glútea (9),llamada tercer trocánter (10) cuandoestá muy desarrollada; entre ellos que­da la línea pectínea (11) que se dirigehacia el trocánter menor. En sentidodistal los dos labios divergen entre sí.La sección de la diáfisis, triangular enla parte media, se vuelve cuadrangu­lar hacia los extremos.

la cabeza del fémur (12) presenta unafosita (13) Y está separada del cuellopor un borde irregular. El límite entrecuello y cuerpo corresponde a la líneaintertrocantérica (14) por delante yafa cresta intertrocantérica (15) por de­trás; lateralmente destaca el trocánter_mayor (16), con la fosa trocantérica(17) y pastero-medialmente hace pro­minencia el _trocánter menor (18).

La extremidad distal del fémur está for­mada por los cóndilos medial (19) ylateral (20). Los cóndilos están unidos-ventralmente por la-.farapatelar (21)mientras que dorsalmen)é están sepa­rados por la fosa intercondilar (22). Lalínea intercondilar (23) limita esta fosade la diáfisis y contribuye a formar labase de un triángulo o cara poplítea(24) cuyos lados son las líneas supra­condilares medial y lateral, que corres­ponden a la bifurcación distal de la lí­nea áspera. El cóndilo lateral muestraun saliente hacia fuera, el~picóndilo

lateral (27), y un surco caudal al mis-

mo llamado poplíteo (28). Por su parte, el cóndilo medial proyecta el ~Is:óndilo medial (25) y, craneal a éSl',el tubérculo aductor (26).

27

28

A Fémur derecho. Vista anterior B Fémur derecho. Vista postellor

190 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 191

Fémur (continuación A-e) Rótula (D-H)

E Rótula derechaVista anterior

H Patella bipartita

OSificaCiónde la rótula

G-34A

B Corte sagital del cóndilo lateral

6

O Rótula derechaVista posterior

G Patella emarglnata

10 M.I

Osilicaclóndel fémur

I "nddos femorales Vista distal

1'1""" de secciónill I ~

Osificación (F): Núcleo de osificación" 1",)-4 all0S.

La rótula o parela ~s el mayor hueso S('/111

moideo del cuerpo. Tiene forma triJnguJ.1lcon la base hacia arriha y cI vérticc (6) 1",cia abajo.

La cara anterior puede dividirse en treS 11 1

cios de distinto significado. El tercio SIIJH

rior es una superficie plana y rugosa, :l Inl

nudo con exostosis, en la que se inserl:l, t 1Igran parte, el tendón del cuádriceps, ,1tercio Inedia se car~lcteriza por poseer 111111

-tiples orificios vasculares y el inferiur tI

vértice por servir de origen al lig;llnl'llll t

patelar.

Los )/4 superiores de la cara posterior en"tituyen la superficie articular para el 1'6111111

Inientras q-ue el cuarto inferior, con orin, I!!vasculares, se relaciona con el cuerpo :H 11poso infrapatelar (v. pág. 206). El borde ""dial ele la rótula es más grueso que e11,"cl.d

La superficie articular est3 dividida por, III¡I

cresta en una carilla lateral (7) y un;1 1I11

elial (8). Cuando la carilla lateral es m">'''1que la medial se habla de superficie all i( "

lar tipo 1; si ambas carillas son iguales ,1,tipo 2; si la medial es mayor que la I"IVI,IIde tipo 3 y, finalmente, de tipo 4 si la cr,·,',,>!está poco desarrollada.

La superficie articular tiene una exten,"Ih 1I1

de 12 cm2 en el adulto v está recubierl:l \ 11una capa ele cartílago hialino de 6 mnl diespesor, el cual disminuye a partir de 10,"1 '11afias.

Variaciones

Algunas rótulas muestran un defeCII) ¡¡

emarginación (G) en su contorno Silu:Hhlsuperior y lateralmente, La osificación de 1111depósito de cartilago en la misma 10c:i11/,1ción de la em;Jrginación origina la «p;llcllflbipartita}). La opinión de que la pateJa 1111

eliese tener varios centros de osificlcltl1lque no llegarían a fusionarse no es hoy dIfendible (Olbrich). La "patella bipartit'p, (111aparece casi exclusivamente en el var()ll \se diferencia de una fr:¡ctura por su r()I'I11~1

y situación, Se ha descrito también la l\p,1

tella multipartital).

Los cóndilos muestran curvaturas dis­tintas según el plano considerado. Enel plano transversal son ligeramenteconvexos (3). En el plano sagital sucontorno tiene la fonna de una espi­ral (4) cuyos radios de curvatura dis­minuyen hacia atrás, lo que significaque los cóndilos se hacen más curvosa medida que se avanza en esa direc­ción. Los centros de los múltiplesradios de curvatura forman asimismouna pequeña espiral alrededor del epi­cóndilo. Por tanto, en la flexo-exten­sión de la rodilla, los cóndilos no semueven alrededor de un único ejetrasnversal, sino de varios (v. pági­na 208). Por otra parte, la distanciaentre el origen y terminación de losligamentos laterales es más pequeüa enflexión, con lo que, al distenderse, per­miten movimientos de rotación de lapierna. Finalmente, el cóndilo medialposee una curvatura adicional alrede­dor de un eje vertical denominada derotación (5) y cl cóndilo lateral es mc­nos elongado quc el medial.

Osificación

Durante la 7.a semana del desarrollo se for­ma el manguito diafisario de osificación pe­ricondra!. Al final de la vida intrauterinaaparece un centro de osificación endocol1­dral en la epífisis distal (signo de madurezósea del feto). La cronología de los demáscentros es la siguiente: Cabeza femoral du­rante el primer año, trocánter mayor en el3.° Y trocánter menor a los 11-12 allos.La epífisis proximal se fusiona antes (17-19años) que la distal (19-20 años). /

Los cóndilos medial (1) y lateral (2) sediferencian tanto por su tamaño comopor su forma. Divergen en sentido dis­tal y también hacia atrás. El cóndilo la­teral es más ancho por delante que pordetrás, mientras que la anchura delmedial es uniforme. A pesar de que _elcóndilo medial es mayor que el late­-ral, ambos se sitúan en un plano hori--zontal cuando el sujeto está en posi-ción bípeda; ello es debido a laoblicuidad de la diáfisis femoral.

192 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 193

C

Angula cérvico-diaflsanoen el anciano

E Coxa valga

B

Angula r-érvlr-o-dlaflsanoen el adulto

G Línea de Roser-Nélaton

o Coxa vara

Angulo de torsión

11111 dr} cRrvi(;()-rli8fisnrio11, Ires años

Observaciones prácticas

Cuando la cadera está ligeramente ncx 111

nada, el vértice del trocánter mayor no <'tI!

brepasa una recta trazada desde la esplllliliaca antero-superior a la tuberosl<l.1I1isquiática. Esta recta se conoce como Ifnl ¡

de Roser-Nélaton (G). Los tres puntos 11(1111

brados no se alinean en lIna recta CU~lll\llI

existe una fractura del cuello del fémlll 11

una luxación de la cadera. Sin embargo, nodiscute el valor práctico de la línel l1lRoser-Nélaton en el diagnóstico de las fr.1Ituras.

El fémur tiene también un ángulo 11,torsión (F) que se hace aparente CU:III

do una recta trazada a lo largo del ('."Ilo se proyecta sobre otra trazada lr:lllhversalmente por los cóndilos. En 111.

europeo el ángulo mide unos 12° ('1111

un rango que oscila entre los 4 y 20"Esta torsión, combinada con la 1111'11

nación pélvica, hace posible la r01.1ción de la cabeza femoral en la flex 11111de la cadera.

Valores anormales del ángulo de 1<11

sión conducen a posturas atípiGls dila extremidad, la cual rota medial mI'l 1

te, cuando el ángulo está aument:JlI'1y lateralmente, cuando está dismlllllldo o ausente. Esta rotación reduc\.· \'1

movilidad articular.

Fémur (A-G)

El cuerpo y el cuello del fémur formanun ángulo denominado cérvico-diafi­sario o de inclinación. En el recién na­cido mide unos 150 0

, reduciéndose a145° a los 3 años (A). En el adulto (B)su valor oscila entre 1260 y 128 0 yenel anciano disminuye aún hasta los120° (e)

El ángulo de inclinación influye laposición de la diáfisis femoral conrespecto a la línea de soporte depeso de la extremidad. En el sujetosano esta línea es una vertical quepasa por el centro de la cabeza fe­moral, la parte media de la articula­ción de la rodilla y la mitad del cal­cáneo. El plano que pasa por la carainferior de los cóndilos femorales esperpendicular a la línea de soporte,la cual forma un ángulo abierto ha­cia arriba con la diáfisis femoral.Este ángulo se relaciona asimismocon el cérvico-diafisario y tambiénes importante para la posición co­rrecta del miembro (v. también pági­na 210).

Cambios patológicos del ángulo cér­vico-diafisario conducen, por lo tan­to, a anomalías en la postura de la ex­tremidad llamadas coxa vara (D) y coxa_valga (E), según que el ángulo-sea,respectivamente, menor o mayor queel normal. Por regla general, la coxavalga se asocia a "genu varum" (v. pá­gina 210), puesto que cualquier cam­bio en la forma del fémur afecta ne­cesariamente a la articulación de larodilla.

Observaciones prácticas

Algunas enfermedades óseas (p. ej., el ra­quitismo) pueden disminuir el ángulo cér­vico-diafisario hasta 90°. Este ángulo deinclinación es muy importante para la esta­bilidad del fémur. Los riesgos de fractura delcuello femoral son tanto mayores cuantomenor es el ángulo, por lo que el anciano-está predispuesto a ella, actuando la pér­dida de elasticidad ósea, propia de la edadsenil, como circunstancia favorecedora adi­cional.

194 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 195

Articulación de la cadera (A-D)

Las superficies articulares son la carasemilunar del acetábulo (1) y la ca­-beza del fémur (2). La cara semilunarforma parte de una hemiesfera hueca(cavidad cotiloidea) que es ampliada,más allá del ecuador, por unlabio ace­tabular (3) fibrocartilaginoso. De este-modo, la cara semilunar ensanchadacubre 2/3 de la cabeza femoral. Sin em­bargo, la cavidad cotiloidea está abiertacaudal mente siendo completada porel ligamento transverso del acetábulo(4). El trasfondo de la cavidad o fosa

-acetabular contiene una almohadillade grasa (5) y de ella parte el.ligamen­to de la cabeza femoral o redondo (6)que, recubierto de membrana sinovial,termina en la fosita de la cabeza femo­ral. A través de este ligamento la arte­ria de la cabeza femoral, derivada dela rama acetabular de la arteria obtu­ratoria, alcanza su destino. Además lacabeza femoral está irrigada por ramasde las arterias circunflejas femorales,medial y lateral.

La parte media del borde superior dela cavidad se denomina techo del co­tila y aparece densa en las radiografías.

En lo que respecta al coxal, la cápsulase fija en el contorno del acetábulo, detal modo que el labio queda libre den­tro de la cavidad articular. Por parte delfémur, la inserción se hace en la líneaintertrocantérica por delante (7), mien­tras que por detrás la cápsula se fija dé­bilmente a una línea (8) alejada untravés de dedo de la cresta intertrocan­térica (9). Por lo tanto, la cara poste­rior del cuello del fémur es, en parte,extracapsular. A pesar de ello el ani­llo de inserción femoral equidista entodos sus puntos del borde cartilagi­noso de la cabeza.

ligamentos

El ligamento iliofemoral (10) es el másfuerte de todos los del cuerpo huma­no resistiendo una tracción de 350 kg.Los ligament~ extracapsulares son la

zona (~cinturón)orbicular (11) o fihr:111circulares y los ligamentos iliofemor:il(10), isquiofem<:>ral (12) y_pubofel11\ I

ral (13) Estos ligamentos refuerzan I:i"cápsula y limitan los movimientos, excepto la flexión. Lazona orbicular rodea la parte más estrecha del cuello 1(­moral; este ligamento resalta como UI1:1

elevación circular en el interior de 1:1cápsula, mientras que, externamentl',está cubierto por otros ligan:ientos qUl'irradian a él parcialmente. De aquí qUI'la cabeza femoral se proyecte dentrode la zona orbicular como un bOlÓ11en su ojal. Las fibras circulares, rJlabio acetabular y la presión atmosft'rica mantienen el contacto entre la CI

beza femoral y el acetábulo.

El ligamento de la cabeza es intracapsular. Son zonas débiles de la cápsul:1las que no están reforzadas por lig:1mentos. Entre la cápsula y el múscullliliopsoas se encuentra la bolsa sinovi:diliopectínea que comunica con la CI

vidad articular en el lO-15 % de lo,'casos.

Consideraciones prácticas

En el curso de procesos inflamatorios (dI'rrames dentro de la articulación) las án.:aMdébiles de la cápsula son empujadas 11'1('1.1fuera siendo muy dolorosas a la presión. 1'.11las,luxaciones, puede desgarrarse la cáP'11la y romperse la arteria de la cabeza, lo (¡'I(

eventualmente se traduce en necros~ele 1.1cabeza femoral.

1\

""Clón frontal,j,. la articulaCión de la cadera

5

Articulación de la cadera.Vista posterior

Articulación de la cadera.Vista anterior

196 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 197

Articulación de la cadera(continuación)

Ligamentos de la articulaciónde la cadera (A-Bl

El ligamento ilifemoral (1) se originaenla espina iliaca ántero-inferior (2)y en el borde del acetábulo para ter­minar en la línea intertrocantérica (3).Consta de una porción lateral (4), fuer­te, que cursa paralela al eje del cuello,y una porción medial (5) paralela al ejedel cuerpo femoral. En un conjuntoadopta la forma de una Y invertida. Lasfibras de la porción lateral muestran untrayecto retorcido como las espiras deun sacacorchos. En posición erecta,con la pelvis inclinada hacia atrás, elretorcimiento y tensión de este liga­mento permite la posición erecta sinnecesidad de acción muscular y evitaque el tronco oscile dorsalmente. Ade­más asegura el contacto de la cabezafemoral con la cavidad articular. Al fle­xionarse los muslos, se reduce la ten­sión de ambos ligamentos iliofemora­les dejando que la pelvis se inclinedorsalmente, con lo que se hace posi­ble la postura sentada. La porción la­teral del ligamento limita la aduccióny rotación lateral del fémur y la me­dialla rotación interna. Los movimien­tos de rotación del fémur son más am­plios con la cadera flexionada. El

_ligamento isquiofemoral (6) se origi­na en el isquion, debajo del acetábu­lo, y transcurre casi horizontalmentesobre el cuello del fémur para termi­nar en el mismo lugar que la porciónlateral del ligamento iliofemoral; ade­más, parte de sus fibras irradian al in­terior de la zona orbicular (7). Limitala rotación medial del muslo.

El ligamento pubofemoral (8) es elmás débil de los tres ligamentos. Seorigina en la cresta obturatoria y par­te adyacente de la membrana homó­nima (9) e irradia a la zona orbicu­lar alcanzando el fémur a través deella. Limita los movimientos de ab­ducción.

EI.ligamento de la cabeza femoral, in­tracapsular, se extiende de la incisuraacetabular a la fosita de la cabeza. Nor­malmente no contribuye al manteni­miento del contacto de las superficiesarticulares, aunque puede evitar unaexcesiva separación de las mismas encaso de luxación.

Movimientos de la articulaciónde la cadera

El tono muscular limita en el sujetovivo la extensión de los movimientoscomo se pone de manifiesto al flexio­nar la cadera con la pierna en ex­tensión.

En la cadera son posibles movimien­tos de flexión (anteversión), extensión(retroversión), abducción, aducción,rotación y circunducción. La flexo­extensión ocurre alrededor de un ejtransversal que pasa por la cabeza delfémur. Si se flexiona la rodilla, el muslllega a contactar con el abdomen. L;¡

flexión es más amplia que la extensión,que sólo puede ser realizada poco másallá de la vertical.

La abducción-aducción ocurre alrede­dor de un eje ántero-posterior quepasa por la cabeza femoral. La rotacióndel muslo se realiza alrededor de uneje vertical que atraviesa la cabeza fe­moral y el cóndilo medial del fémur.Con la pierna extendida, la rotaciónpuede alcanzar los 60°.

La circunducción es un movimientocomplejo en el que la pierna describ .la superficie de un cono irregular cuyovértice corresponde a la cabeza delfémur.

lO Labio acetabular.II Tuberosidad isquiática.12 Trocánter mayor.

Vista posterior de los ligamentosde la articulación de la cadera

A Vista anterior de los ligamentosde la articulación de la cadera

198 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 199

3

21

14

13

Vista posterior.

16

20

11

4~

5 6

10 M.I.-l A

2

o Osificación.

19

B Tibia derecha. Vista superior

10

I ""a derecha. Vista anterior.

de la tibia), de tal modo que los c611dilos forman con el plano horizont:i1un ángulo de 4 a 6°. En los últimos meses de la vida intrau terina este ángulo, inicialmente muy pequeño, aumel1ta hasta alcanzar los 30° A lo largo delprimer año de la vida, cuando el niJiuaprende a andar, el ángulo se hace m:bpequeño. La tibia de los sujetos adultos. muestra también con frecuencia UII

retorcimiento o torsión, atribuida a UI1

mayor crecimiento del cóndilo meclial.

Osificación

La osificación pericondral de la diáfisis comienza en la 7.' semana del desarrollo. Elcentro epifisario proxim::i1, endocondral, :-.t'

desarrolla al final del período fetal o duranleel primer año, mientras que el distal aparece al comienzo del 2.° año. La epífisis di,tal se fusiona primero con la diáfisis, enll""los 17 y 19 años, mientras que la proxim:lllo hace entre los ]9 y 20 allos.

Tibia (A-D)

Los huesos de la pierna son la tibia yel peroné o fíbula. La tibia es más grue­sa que la fíbula, constituyendo launión principal entre el fémur y el es­queleto del pie.

La tibia presenta una diáfisis o cuerpo(1), de forma prCsmática triangular, ydos extremidades, proximal y distal.En el extremo proximal se encuentranlos cÓndilos medial (2) y lateral (3). Lacara superior de los cóndilos tibialesexhibe sendas superficies articulares.para los cóndilos femorales y, entreellas, una elevación o eminencia inter­condílea (4) compuesta por dos tubér­culos intercondíleos, medial (5) y la­teral (6). Ventral y dorsal a la eminenciase distinguen las áreas intercondíleasanterior (7) y posterior (8). Finalmen­te, en el cóndilo lateral se encuentrauna pequeña superficie articular parael peroné (9) orientada lateral, dorsaly distal mente. El borde anterior de ladiáfisis (10) es agudo, se transformaproximalmente en la tuberosidad tibial(11) Y se aplana en sentido distal. Se­para las caras medial (12) y lateral (13)de la tibia. Los bordes medial (16) e in­teróseo (14) delimitan estas caras de laposterior (15). La línea del sóleo (17),rugosa, se extiende oblicuamente porla cara posterior, desde el epicóndilolateral al borde medial de la tibia; la­teral a ella se localiza un agujero nu­tricio (18) de tamaño variable.

El extremo distal se prolonga para for­mar el maléolo medial (19). La caraposterior de este extremo muestra elsurco maleolar (20), y la cara inferioruna superficie articular para el astrá­galo, que se continúa con la existenteen el aspecto lateral del maléolo. Final­mente, la cara lateral presenta la inci­sura fibular (21) que forma una articu­lación fibrosa con la epífisis distal delperoné.

En el adulto la extremidad proximal dela tibia está algo doblada o inclinadahacia atrás (retroversión o reclinación

200 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 201

10

,5

4

10

B Peroné derecho.Vista lateral

D Desarrollo

2A.

4A.

2 M.I.

7'

e Sección transversalde tibia y peronécon la membrana interósea

5

11

A Peroné derecho.Vista medial

Fíbula (A-D)

Osificación

El manguito pericondral de la diáfisis se osi­fica durante el 2.° mes del desarrollo. Uncentro de osificación endocondral se f0f­ma en el maléolo durante el 2.° año y otroen la cabeza fibular en el 4.°. La epífisis dis­tal se fusiona a la diáfisis antes que la pro­ximal; estas fusiones acontecen a los 16-19años y 17-20 respectivamente. Las líneas epi­fisarias o cartílagos de conjunción se sitúancaudalmente a la cabeza fibular y craneal­mente al maléolo. No deben confundirse es­tas líneas con fracturas, especialmente ladistal.

El peroné tiene una longitud similara la tibia pero es un hueso delgado yelástico. Como la tibia, se compone deuna diáfisis o cuerpo y dos extremi­dades. La extremidad proximal se lla­ma cabeza del peroné (1) y muestrauna carilla articular (2) y una peque­ña protuberancia, el vértice de lacabeza (3). El cuerpo fibular (4) esprismático-triangular en su parte me­dia, mostrando tres caras y tres bor­des. El borde anterior (5) es el más agu­do y separa la cara lateral (6) de lamedial (7). El borde o cresta medial (8)contribuye a limitar las caras medial yposterior (9) y, finalmente, esta últimaestá separada de la cara lateral (6) porel borde posterior (10). La cara medialpresenta una cresta poco elevada peromuy aguda llamada borde interóseo(11) en el que se fija la membrana in­terósea (12). En esta zona la sección delhueso muestra un contorno irregular­mente cuadrangular. Aproximadamen­te en el centro de la cara o borde pos­terior se detecta un agujero nutricio.La porción lateral del extremo distal seexpande para formar el maléolo late­ral (13), que tiene una s:arilla articularpara el astrágalo en su aspecto medial(14); dorsalmente a ella existe un sur­co profundo, la fosa del maléolo late­ral (15), en el que se inserta el ligamen­

Oto talofibular posterior.

9

202 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 203

Articulación de la rodilla (A-e)

La articulación de la rodilla, la másgrande del cuerpo, resulta de la com­binación de una articulación en bisa­gra o «ginglymus» con una trocoide.La flexión implica movimientos dedeslizamiento y rodamiento de loscóndilos femorales. Con la rodilla enflexión son posibles las rotaciones.

Las superficies articulares principalesse localizan en los cóndilos femoralesy tibiales, y su incongruencia es ami­norada por los gruesos cartilagos derevestimiento y los meniscos. El fémurtambién se articula con la rótula o pa­tela, de modo que la articulación derodilla posee un componente fémoro­!ibial y-otro fémoro-rotuliano.

Los cóndilos femorales divergen algoen sentido distal y dorsal. El cóndilolateral es más ancho por delante quepor detrás, mientras que e! medialmuestra una anchura uniforme. En elplano transversal ambos cóndilos sonligeramente convexos yen el plano sa­gital su curvatura se acentúa hacia atráso, dicho de otra forma, su radio de cur­vatura se hace progresivamente máspequeño (v. pág. 190). El cóndilo me­dial está además incurvado alrededorde un eje vertical.

Las cavidades glenoideas o superficiesarticulares de la tibia se sitúan en lacara superior de sus cóndilos y estánseparadas por la eminencia y áreas in­tecondilares.

~ápsula (1), laxa y amplia, es de!ga­da por delante y lateralmente, es­tando reforzada por ligamentos y ex­pansiones tendinosas. La rótula estáengastada en la pared anterior de lacápsula.

El ligamento patelar o rotuliano (2) esla prolongación del tendón del cuádri­ceps (3) desde la rótula a la tubero­sidad de la tibia (4). El retináculopatelar lateral (5) es una expansión ten­dinosa del músculo vasto lateral, concierta participación de! recto anterior

y del tracto iliotibial, que termina lateral a la tuberosidad de la tibia. Elretináculo pate!ar medial (6), expansión del vasto medial, se inserta en 1:1tibia por delante del ligamento col;,teral medial; en él terminan fibra,transversales (8) que irradian desde Iepicóndilo medial (7). Elligamentb colateral tibial (9) es una cinta triangular, aplanada, que se puede considcrar un engrosamiento de la cápsula yque se fusiona con e! menisco medial(v. pág. 204); está formado por tres tipos de fibras: Anteriores (10), largas,situadas entre el epicóndilo medial (7)y e! borde medial de la tibia (11);póstero-superiores, (12) cortas, queirradian al menisco medial y, finalmente, póstero-inferiores (13), tambiéncortas, extendidas entre el menisco yla tibia. Este ligamento cubre una delas partes del tendón de! semimembranoso (14) y está cubierto, en parte, porla pata de ganso superficial. El l!.g,lmento colateral fibular (15) no se fusiona con la cápsula y el menisco,extendiéndose del epicóndilo later:ll(16) a la cabeza del peroné (17).

El ligamento poplíteo oblicuo (18) esuna expansión del tendón del semimembranoso que se dirige lateral yproximalmente sobre la cara dorsal ckla articulación. El ligamento poplíteoarqueado (19), también dorsal, nace en

-el vértice de al cabeza fibular o apónsis estiloides (20) e irradia a la cápsula después de cruzar el tendón del poplíteo (21).

22 Bolsa suprapatelar.23 Bolsa del gastroenemio medial.24 Cabeza medial del gastrocnemio,25 Cabeza lateral del gastrocnemio.

B Rodilla derecha Vista medial

ti Rodilla derecha. Vista anlerlOI

e Rodilla derecha. Vista posterior

204 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 205

Articulación de la rodilla(continuación, A-e)

Los ligamentos cruzados mantienen elcontacto de las superficies articularescuando giran las palancas óseas. Sonintracapsulares aunque extraarticula­res (v. pág. 206).

El ligamento cruzado anterior (1) se ex­tiende del área intercondilar anteriora la cara interna del cóndilo lateral delfémur; los fascículos que nacen máslateralmente cursan dorsal a los de ori­gen más medial. El ligamento cruzadoposterior (2) es más potente y une elárea interconclilar posterior al aspec­to lateral del cóndilo interno del fémur.

Los meniscos están constituidos portejido conectivo rico en fibras coláge­nas entre las que se encuentran célu­las semejantes a condrocitos. Las fibrascolágenas siguen predominantemen­te dos direcciones: Los haces másgruesos recorren longitudinalmente elmenisco entre sus inserciones; los másdelgados cruzan a los anteriores des­de la periferia al centro imaginario delmenisco. De ello se deduce que losdesgarros arciformes del menisco seanlos más frecuentes. Las zonas super­ficiales del menisco son más ricas encélulas.

El grosor de los meniscos disminuyede la periferia al centro, de modo quesu sección es triangular; su contornose fusiona con la cápsula y su cara in­ferior puede deslizarse sobre la tibia.Están irrigados por las arterias genicu­lares media e inferiores que forman ar­cadas perimeniscales.

El menisco medial (3) tiene forma se­milunar y su contorno se fusiona conel ligamento colateral tibial (4). Sus in­-serciones están separadas, siendo elcuerno anterior (5) mucho más delga­do que el posterior (6). Debido a susadherencias es menos movible que elmenisco lateral. La rotación externa dela pierna le somete a la mayor traccióny desplazamiento, mientras que la ro­tación interna le descarga.

El menisco lateral (7) es casi circularSus inserciones están muy próximas ysu anchura es uniforme. Dado que noestá unido al ligamento colateral fibular (8) es más movible que el meniscomedial, por lo que está sometidoarn .

-nos tracción durante los movimiento,.De su asta posterior se desprenden 1< ,ligamentos menisco-femorales, anterior(9) y posterior (10); este último es elmás frecuente (30 %) Yes raro que al11bos estén presentes (v. fig. C). Ventralmente los meniscos están unidos porel ligamento transverso (11), que en .,10 % de los casos está escindido en V;l

rios fascículos.

Observaciones prácticas

Los meniscos pueden lesionarse por carg:o.'intensas y continuas O por movimienlo~

forzados (por ejemplo, rotación externa drla pierna cuando la extremidad semiflexionada se apoya en el suelo). Debido a su 01"nor movilidad y a la delgadez del cuernoanterior, la lesión del menisco medial CN

20 veces más frecuente que la del iater:i1,pudiendo ocurrir desgarros arciformes (rotura en asa de cubo) o arrancamiento de su,,cuernos. Después de extirpar un meniscopuede formarse un tejido meniscoide a P:1Itir de la cápsula, que asume la función drlmismo. Los ligamentos menisco-femoral .~

pueden crear dificultades cuando se opcr .•en el territorio del cuerno posterior.

1\ Articulación de la rodilla.Lado derecho. Vista anteriorde los ligamentos cruzados

B Articulación de la rodilla.Lado derecho. Vrsta posteriorde los ligamentos cruzados

Vista superior

8

206 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 207

B Rodilla derecha abierta.Rótula separada hacia abajO

Articulación de la rodilla(continuación, A-D)

La membrana sinovial (1) y la membra­na-fibrosa (2) de la cápsula están se­paradas por formaciones adiposas tan­to en la cara anterior de la articulacióncomo en la posterior. Ventralmente, anivel del fémur (3), la membrana sino­vial comienza en el límite del i.evesti­miento cartilaginoso (4), reflejándosea alguna distancia del mismo (6). Laparte superior de este fondo de sacosinovial es la bolsa suprapatelar (5),que amplifica la cavidad articular. Lacapa sinovial que recubre el fémur estáseparada del tejido óseo por el tejidoconectivo del periostio (7). A nivel dela tibia, la sinovial se fija en el mismocontorno del revestimiento cartilagi­noso (8). Dorsalmente, la membranasinovial se sujeta al fémur en el límitedel recubrimiento cartilaginoso (9) delos cóndilos adaptándose, hacia aba­jo, al relieve de los mismos (10). La si­novial se introduce en la fosa intercon­dílea y las áreas interconelilares ele latibia (1) para recubrir lateralmente losligamentos cruzados (11, 12), de talmanera que estos ligamentos se sitúanentre las capas sinovial (1) y fibrosa (2)ele la cápsula, pero fuera ele la cavielaelarticular. Por tanto los ligamentos cru­zados son intracapsulares pero extraar­ticulares. A nivel de la tibia la sinovialse inserta, también por atrás, en el con­torno de los cartílagos articulares (I3).Finalmente, la sinovial se fija en el ~on­torno periférico de los meniscos (14),que están empotrados en la misma.

La cavielael articular tiene una estruc­tura compleja. El cuerpo adiposo in­frapatelar (15), observable al abrir pordelante la articulación (B) se sitúa en­tre las dos membranas, fibrosa y sino­vial, de la cápsula. Se extiende desdeel borde inferior de la rótula (16) has­ta el pliegue sinovial infrapatelar (17),el cual es un resto del primitivo tabi­que sagital que dividía la articulaciónen dos compartimentos durante el de­sarrollo.

El pliegue sinovial infrapatelar tiene 1111borde superior libre y se extiende .1través de la cavidael articular al lig.1memo cruzaúo anterior, recubriénd< ,I!por delante. Lateralmente al cuerpllaeliposo infrapatelar se encuentran lopliegues alares (18).

La articulación de la rodilla está rodl'.1ela ele bolsas sinoviales, algunas ele 1.1'1cuales comunican con la articulaci(lIlEntre las bolsas comunicantes, la S\I

prapatelar (5) es la mayor ele toel:",posteriormente se encuentran la2u1lpoplítea y la .§ubtenelinosa eleJ senilmembranoso, que son ele pequeño 1.1

maño y otras elos profundamente :1 1."1cabezas de origen elel músculo g:"trocnemio. Las bolsas no comuniC:1I1tes son: La prepatelar, entre la rótll1.1y la piel y la infrapatelar profun<!a (19).situaela entre eJligamento pateJar (2())y la membrana fibrosa de la cápsu1.1En algunos casos, esta última tambkllcomunica con la cavielad articlll:1I

e Inselclonesde la cápsula

-3

o Corte transversal de la rodillaSegmento distaL Vista supellOI

A ArticulaCión de la rodillaCorte sagital

208 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 209

B Flexión

e Rotación interna

D Ligamento cruzadoanterior desgarrado

Signo del cajónanterior

A Extensión

y, al final de la misma, se tensan 1,IS 1Ibras dorsales del colateral medial; ("1

tos mecanismos frenan el movimicllto y condicionan que la amplitud dila rotación interna sea menor que 1.,de la externa. La limitación oeesta Id-tima se debe a la tensión, en pril1l('llugar, del ligamento colateral tibi;d r,en segundo término, a la delligaml'l\to colateral fibular (2). Al contrario (i(

lo que sucede en la rotación meell:d,en la laterai los TIgamentos cruzados ,~tdesenrollan. En conjunto la rotacl(lIlabarca unos 45 a 60° y puede ser COIII

probada por palpación de la cabez,l \1<'1peroné (5)

En cualquier posición de la piel'lI,1siempre está tenso al menos un li¡.t:1mento cruzado o parte del mismo; <::1111se debe a su disposición oblicua. 1,(1/1ligamentos cruzados determinan 1"movimientos son posibles (condll'ción de la articulación), tan pronlllcomo los colaterales se vuelven in.~1I

ficientes.

Durante la rotación el fémur y los meniscos (6) se mueven sobre la tibia; aslmbmo, en la flexo-extensión, el el ',~

lizamiento de los cóndilos femor,drllsobre los meniscos induce un cienlldesplazamiento de los mismos.

Observaciones prácticas

Las superficies articulares de la rodilla, gl':1I1des, incongruentes, y sometidas a intenS:lMcargas, muestran con frecuencia lesiones de'los cartílagos e incluso de los extrem,,"óseos a medida que avanza la edad. El ci(','garra del ligamento cruzado anterior (1))produce el signo del cajón anterior (E), r'Mdecir, en posición de flexión (ligamenl""colaterales insuficientes) la pierna PllC(i,desplazarse 2-3 cm hacia adelante (f1ech:l1Lo contrario sucede cuando se desg'"'I,1el ligamento cruzado 'posterior (signo del'cajón posterior). En la lesión de los 11)0(:1mentas colaterales pueden aparecer m vimientas de lateralidad que son siempll'patológicos (rodilla tambaleante).

Articulación de la rodilla(continuación)

En la articulación de la rodilla se rea­lizan movimientos de flexión y exten­sión; la rotación es posible con la ro­dilla flexionada.

Movimientos de la articulaciónde la rodilla (A-El

En posición de extensión (A) están,tensos ambos ligamentos colaterales(1, 2) Yla parte anterior del cruzadoanterior (3). Durante la extensión loscóndilos femorales se deslizan haciaatrás en casi toda su longitud, con loque el ligamento colateral medial (1)se tensa por completo. Mientras ocu­rren los 10 últimos grados de exten­sión se realiza una rotación terminalobligada de unos 5°. Esta rotación ter­minal es inducida por la tensión delli­gamento cruzado anterior, facilitadapor la forma del cóndilo femoral me­dial (v. pág. 190) Y favorecida por eltracto iliotibial (v. pág. 250). Al finalde la misma los ligamentos colateralesestán fuertemente tensos. Al mismotiempo ambos ligamentos cruzados seenroscan ligeramente. La rotación ter­minal consiste en una rotación exter­na de la tibia (extremidad libre) o in­terna del fémur (extremidad apoyadaen el suelo). En la extensión extremase tensan tanto los ligamentos colate­rales como los cruzados (A).

La extensión normal máxima es de180°; sin embargo, los niños yadoles­centes pueden realizar una hiperexten­sión de unos 50. En los recién nacidosno es posible una extensión máximadebido a la retroversión de la tibia(v pág. 198).

En posición de flexión (B) se distien­den los ligamentos colaterales fibular(2ty tibial (1), t!!ientras que se tensanlos ligamentos cruzados anterior (3) yposterior (4). En esta posición son po­sibles movimientos de rotación. Du­rante la rotación interna (C) los liga­mentos cruzados se enrollan-entre sí

210 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 211

A-e POSición de la pierna y articulaCiónde la rodilla (según Lanz-Wachsrnuthl

Posición de la extremidadinferior y articulaciónde la rodilla (A-e)

Si se prescinde del ángulo cérvico­diafisario del fémur (pág. 192) el ali­neamiento de la extremidad inferiordepende de la forma de la articulaciónde la rodilla. Una posición anómala dela extremidad produce sobrecarga deesta articulación y apariClón precoz defenómenos de desgaste.

Cuando la -!:odilla es normal -«genurectum» (A)- la línea que soporta elpeso (1) pasa, aproximadamente, porel punto medio de la cabeza femoral(2), de la articulación de la rodilla ydel calcáneo (3).

En el «genu valgum» (B) o piernas enX la línea de soporte (1) está desplaza­da lateralmente pasando por el cóndilofemoral lateral (4) y la cabeza fibular(5). En este caso se tensa el ligamentocolateral medial (6) y se sobrecarganel menisco lateral (7) y los cartílagosde ambos cóndilos laterales (4, 8), ala vez que la interlínea articular se am­plifica en el lado medial. Asimismo,durante la extensión de la pierna seproduce una rotación terminal mayorque la normal. En el «genu valgum» lascaras mediales de las rodillas contac­tan entre sí y se separan los maléolosmediales.

Cuando la línea de soporte (1) pasa porel cóndilo medial del fémur (9), o me­dial al mismo, se habla de «genu va­rum» (e) o piernas en O. El ligamentocolateral fibular (10) está hiperdisten­dido. La sobrecarga y el desgaste afec­tan al menisco medial (11) y a los car­tílagos de ambos cóndilos mediales.No se realiza la rotación terminal conlo que la extensión no es comple­ta y las rodillas no pueden contactar.

Articulaciones tibiofibulares (D)

La articulación tibioperonea superior(12) se establece entre la cabeza fibu­lar (13) Y la carilla articular del cón-

dilo lateral de la tibia (14). Su I1lilvilidad es casi nula (anfiartrosis) \'muestra una cápsula densa reforz:lil"por los ligamentos de la cabeza. 1\11esta articulación se producen pequ('ños desplazamientos cuando se ampll.lla pinza maleolar en la flexión dors:i1máxima del pie.

_La membrana interósea (15) es una sllldesmosis que fija entre sí la tibia y i'Iperoné. Se trata de una fuerte membr:lna cuyas fibras llevan una direcci(¡1Ioblicua, caudolateral, de la tibia :11peroné.

La articulación tibioperonea inferior 11sindesmosis tibiofibular (16) une 1:1"extremidades distales de tibia y peroné. El ligamento tibiofibular anteri()les una cinta fibrosa aplanada de fibr:Hioblicuas mientras que las fibras cidligamento fibular posterior cursan horizontalmente. Ambos ligamentos SOIl

fuertes y poco extensibles, permiticlIdo sólo una discreta separación de loshuesos de la pierna durante la dorslflexión del pie:

17 Sobrecarga de los músculos semitendinoso, gracilis y sartorio

18 Sobrecarga del músculo bíceps ¡','moral y del tracto ílio.tibial.

Genu valgum Genu rectum Genu varum

o Articulacionestibloflbulares

212 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 213

B Astrágalo derecho. Vista Inferior

E Calcáneo derecho. Vista medial

F Calcáneo derecho. Vista lateral

C OSificaCión del astrágalo

A',lliÍgalo derecho. Vista superior

G Osificación del calcáneo

1I Calcáneo derecho. Vista superior

Un centro de osificación aparece enlr(; III~

meses intrauterinos 4.0 y 7.0.

Osificación

medial y lateral. El tendón de Aqullr.se inserta en e! área rugosa de la tu IIIrosidad. La cara anterior de! calc:'í Ill'lI

(16) se articula con e! cuboides y t'l[

la cara superior existen, normalnwlIte, tres superficies articulares par:1 1Iastrágalo anterior (17), media (lK) \posterior (19). Entre las dos últimas /11

encuentra e! surco del calcáneo ( H)que, junto con e! de! talo, forma (1seno de! tarso. El sustentáculo dei 1:,11,(21) es una proyección medial ck 1,1cara superior del calcáneo que Sal (JIII

la carilla talar media. Caudal al SUSI,'II

táculo la cara medial presenta el SIII

co para e! tendón del flexor largo dt Igrueso (22). La tróclea peroneal (2,\)es un pequeño tubérculo que, hallltualmente, se localiza en la cara lallral del calcáneo y que sirve de poll'ude reflexión para e! tendón de! 111\11'culo peroneo largo. Este tendón lal1l,1un surco (24) caudal a la polea.

Consideraciones prácticas

En algunos casos se observa una prolol1H,1ción ósea, llamada espolón calcáneo, '1111

naciendo del proceso medial de la tubelllsidad se dirige hacia delante y en el que "'originan distintos músculos de la plan!:1 II¡ Ipie. El espolón puede ser muy doloro~j,

El calcáneo (D-G) es e! mayor huesodel tarso. Su extremo dorsal es la grantuberosidad calcánea (15) que pre­senta en su cara inferior los procesos

Osificación

Un centro de osificación aparece en elJO -8 o mes del desarrollo.

Variaciones

Excepcionalmente el tubérculo lateral for­ma un hueso independiente llamado "os tri­gonum» o talo accesorio.

Esqueleto del pie (A-Gl

El esqueleto de! pie se divide en tar­so, metatarso y dedos. Los siete hue­sos de! tarso son: Astrágalo o talo,calcáneo, navicular o escafoides, cu­boides y los tres huesos cuneiformeso cuñas. El metatarso se compone delos cinco metatarsianos y los dedoscontienen las falanges.

.m talo (A-C) transmite al pie el pesodel cuerpo. Posee una cabeza (1), uncuerpo (2) y un cuello (3). La cabezamuestra la carilla articular para el es­cafoides (1) y e! cuello, rugoso, peque­ños orificios vasculares. Sobre el cuer­po se aprecian la tróclea (4) y, dorsala ella, e! proceso talar posterior consus tubérculos lateral (5) y medial (6).Entre los dos tubérculos se halla el sur­co para e! tendón del flexor largo deldedo grueso (7). La tróclea del talo esmás ancha por delante que por detrás.A los lados del cuerpo se observan lascarillas maleolares lateral (8) y medial(10). La primera, triangular, es másgrande que la medial y se prolonga so­bre e! proceso talar lateral (9). Las tressuperficies descritas (4, 8 Y 10) searticulan con la llamada pinza o mor­taja tibioperonea. La carilla articularnavicular (1) se continúa inferiormentecon la calcánea anterior (11) y ésta conla media (12), existiendo rara vez unazona libre de cartílago entre las dos úl­timas. Posterior a la carilla calcáneamedia se encuentra e! surco de! astrá­galo (13) y la carilla articular calcáneaposterior (14).

214 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 215

E Cuboides derecho.Vista plantar

B NaVicular derecho.Vista anterior

F OSificacióndel cubOides

0l3-4 A.

COsificacióndel navicular

J

NilVicular derecho.Vista posterior

l' Ilboides derecho.l/ista dorsal

para el cuarto metatarsiano y, consl:1I1temente, una para el cuboides. Fin:dmente, las tres cuñas se articulan l'll

tre sí.

Osificación

El ccntro de osificación de la cuña mcdl.daparece a los 2-3 años, el dc la intermnll"a los 3 años y el de la lateral a los 1-2 :lnll

Un ccnlfO de osificación aparece a los3-4 años.

La cara lateral del.suboides (D-F) esmás corta que la medial. Distalmentese ven dos carillas separadas por unacresta para el 4° y 5.0 metatarsianos.Medialmente se articula con la cuña la­teral y, a veces, con el navicular pormedio de una pequeña carilla. Haciaatrás se dirige el proceso calcáneo (2),que lleva una carilla articular para elcalcáneo. La cara inferior presenta unsurco (3) para el tendón del peroneolargo y, dorsal a él, una cresta transver­sal llamada tuberosidad de cuboides(4).

Osificación

El navicular o escafoides (A-C) se ar­ticula proximalmente con la cabeza delastrágalo a través de una cara excava­da y distalmente con las tres cuñas pormedio de carillas planas separadas porpequeñas crestas. La tuberosidad delnavicular (1) se dirige plantar y medial­mente.

Esqueleto del pie (A-P)(continuación)

P Osificaciónde la cuña lateral

M Cuña lateral derechaVista lateral

L Cuña lateral derecha.Vista medial

12A8O Osillcaclón de

la cuña Intermedia

Cuña intermedia derecha.Vista medial

K

Cuña intermedia derecha.Vista lateral

" a medial derecha.ta lateral

.lIla medial derecha.la medial

11 Ilsilicaciónti,· la cuña medial

Un centro dc osificación aparece al final delembarazo constituyendo un signo de ma­durez para el recién nacido.

Osificación

Los tres huesos cuneiformes o cuñas(G-P) difieren en su tamaño y posi­ción. La cuña medial (G, H) es la ma­yor y la intermedia (J, K) la menor. Vis­tas desde la planta del pie la cuñamedial muestra una cara ancha y con­vexa, mientras que la intermedia y la­teral (L, M) exhiben rebordes agudos.Vistas desde el dorso del pie sucedelo contrario. Proximalmente las trescuñas se articulan con el navicular ydistal mente con los tres primeros me­tatarsianos. Al ser la cuña intermediamás corta, la base del segundo meta­tarsiano queda empotrada entre lastres cufias articulándose con ellas. Lacuña lateral tiene a veces una carilla

216 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 217

Esqueleto del pie(continuación, A-S)

Los cinco metatarsianos son huesos-largos, distinguiéndose en ellos unabase (1), un cuerpo o diáfisis (2), con­vexo dorsalmente y una cabeza (3). Elprimer metatarsiano es el más corto ygrueso. Su base muestra una cara plan­tar con una tuberosidad, una cara la­teral que se articula con el segundometatarsiano y una cara posterior quese articula con la cuña medial (4), elresto de las caras no presentan deta­lles de interés. La cabeza muestra ensu cara plantar una pequeña cresta y,a ambos lados de ella, dos surcos enlos que se sitúan Jos huesos sesamoi­deos (5). Los metatarsianos 2.° a 4.°son más delgados que el ]0 y sus ba­ses más anchas dorsal que plantarmen­te. Estas bases se articulan proximal­mente con las cuñas y el cuboides (A)y a ambos lados con los metacarpia­nos vecinos. Las cabezas de los meta­tarsianos están comprimidas a los la­dos por lo que semejan rodillos.Aparte de sus articulaciones, elS.o me­tatarsiano difiere de los anteriores porla presencia de una tuberosidad o apó­fisis estiloides en la parte lateral de subase (6).

_Los dedos 2.° a S.o tienen tres falan­ges proximal, media y distal mientras

.que el primer dedo sólo tiene dos.Cada falange tiene una base (7), uncuerpo o diáfisis (8) y una cabeza (9).La falange distal (10) muestra en su ex­tremo una tuberosidad.

Variaciones

Las falanges media y distal del 5° dedo sefusionan oGlsionalmentc. Esta fusión pue­de ocurrir antes del nacimiento en la fasecartilaginosa de la osificación.

Al lado de las articulaciones meta­tarsofalángicas pueden existir hue­sos sesamoideos aunque, regular­mente, sólo están presentes en laregión de la cabeza del primer meta­tarsiano.

Osificación

En el 2.° y 3."' mes del desarrollo aparen'"los manguitos de osificación pericondral dilas diáfisis n1ctatarsianas y, ocasionalmenu I

un centro epifisario. Como ocurre en l\l~

metacarpianos el centro epifisario del pllmer metacarpiano se forma en la base; enel resto, siempre en la cabeza. Los cenll't III

de osificación endocondrales epifisarios /'11

desarrol1an entre el 2.°_4.° años. En algulHJ'1casos puede existir, además, un segurHh.centro epifisario en el primer y 5.° mel::ll:lIsianos.

Las diáfisis falángicas se osifican entre el 1. 1I

Y 8.° mes del desarrollo y las bases enl!!el 1.0 Y 5.° años, fusionándose ambas (111

rante la pubertad. Los centros de osifiGlclill1son relativamente variables, así como It ,...momentos de su aparición, de tal m;'llH'I¡1que los datos dados en esta descripción ,'\111aproximados.

B OSIficaCión

1\ Metatarsianos y falanges del pie derechoVista dorsa I

218 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 219

Articulaciones del pie (A-el

En el pie se distinguen las articulacio­ncs siguientes: En primer lugar la for­macla entre los huesos de la pierna yel astrágalo (articulación ele! tobillo otalocrural), en segundo término, lasformadas entre los huesos del tarso ointert~rsianas, cuyos nombres derivande los huesos que los constituyen yentre las que destacan las subtalar otalo-calcánea, la talo-calcáneo-navicu­lar, la calcáneo-cuboidea y la cúneo­navicular Finalmente hay que nom­brar las articulaciones tarsometatarsia­nas, intermetatarsianas, metatarsofalán­gicas e interfalángicas.

Articulación del tobillo

Las superficies articulares de la tibia yperoné están formadas por las ramasmaleolares (1) una especie de morta­

-ja o pinza que se encaja en la polea ta­lar (v. pág 212), la cual presenta unacara superior y dos caras maleolaresa los lados. La carilla maleolar fibulardesciende más que la tibia!.

La inserción de la cápsula (2) sigue e!contorno de los cartílagos de revesti­miento de las superficies articulares.La cavidad articular presenta plieguessinoviales ventral y dorsalmente.

El ligamento de!toideo (3) es el máspotente ele la articulación, situándosemedialmente; consta cle cuatro partes:Tibionavicular(4), tibiocalcánea (5)y tibiotalares anterior y posterior (6).La porción tibionavicular (4) va des­de la tibia (7) al navicular (8) y cubrela tibiotalar anterior, la cual termina enel cuello de! astrágalo. La parte tibio­calcánea (5) va al sustentáculo de! talo(9) y cubre, en parte, la tibionavicular(4). Lateralmente se distinguen 10sJ!::.gamentos talofibulares, anterior (10) yposterior, y e! ligamento calcaneofibu­lar (H). El primero (10) une e! maléo­lo lateral y e! cuello de! talo. Las fibrasde! talofibular posterior se dirigen casihorizontalmente de la fosa del ma­léolo lateral al proceso posterior de!

talo. Por arriba y por debajo de estrligamento sobresale la cápsula. Fin:iImente, la mortaja tibioperonea' es njada por los ligamentos tibiofibular('~

anterior (12) y posterior

En e! plano sagital son posibles movlmientos de flexión plantar y de flexióI tdorsal, alreeledor de un eje transvCIsal trazado descle justo debajo delvértice del maléolo medial a la porción más gruesa de! maléolo later:llEn conjunto e! pie describe un arco elrunos 70 0

. Como la polea es más estlT-cha e1orsalmente, el astrágalo tiene tWI¡'

juego libre dentro de la mortaja cuane10 e! pie se sitúa en flexión planl:ll',permitiendo pequeños movimieIllmhacia los lados.

Consideraciones prácticas

En el pie se distinguen tres partes, anl('

riar, media y posterior, que pueden selseparadas en las amputaciones siguien(Jl'clos líneas articulares. La linea cle Chop:1I1(C, rojo), llamacla impropiamente articul:,ción transversa del tarso, se extiende enlr\,talo (13) y calcáneo (14), por una parte, ynavicular (8) y cuboides (15), por otra. Ii!ligamento bifurcado (16) (v pág. 222) ,",una estructura clave, ya que su sección rl¡prerrequisito pd.ra abrir la articulación d{Chopart. La línea de Lisfranc (C, azul) ('orresponde a las articulaciones tarsomet:II:11sianas. Obsérvese que el 2.° metatarsLlIH!(17) se introduce entre las Cllllas mecli,oI \'proximal.

18 Ligamento calcáneo-cuboideoplantar.

19 Ligamento plantar largo.20, 21 Y 22 Cuñas medial, internw

e1ia y lateral.23 Tubérculo medial elel proceso

talar posterior.24 Ligamento calcáneo-navicular

plantar.

Al tlculaclones del pie.

B Articulaciones del pie Vista

e Sección del pie a través del tarso

220 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 221

Articulaciones del pie(continuación, A-S)

Articulaciones subtalar (1)y talo-calcáneo-navicular (2)

Aunque anatómicamente distintas, es­tas articulaciones forman una unidadfuncional. Las superficies articularesde la subtalar corresponden al astrá­galo (3-1) y al calcáneo (4-1). La cáp­sula es laxa y delgada y está reforzadapor los ligamentos talocalcáneos me­dial y lateral (5).

En la articulación talo-calcáneo-navi­cular las carillas del calcáneo (4-2)y navicular (6-2) son completadaspor el ligamento calcáneo-navicularplantar- (7) (ligamento en resorte omuelle), recubierto de cartílago ensu cara superior, para formar una ca­vidad que recibe la cabeza del astrá­galo (3-2). El término resorte o mue­lle alude al papel de soporte de lacabeza talar que tiene el ligamento. Lacápsula se inserta en la vecindad inme­diata de los cartílagos articulares, in­cluyendo el del ligamento en resorte(7). Refuerza la cápsula el potentefilamento bifurcado (8, v. pág. 222),que une el calcáneo (4) con el navicu­lar (6) y el cuboides (9). El ligamentotalo-calcáneo interóseo (10), alojadoen el seno del tarso, separa la articu­lación subtalar de la talo-calcáneo­navicular.

La articulación del tobillo es, fun­cionalmente, una articulación en char­nela o «ginglymus», mientras que,en conjunto, las articulaciones sub­talar y talo-calcáneo-navicular se com­portan como una articulación enpivote o «trochus», La primera per­mite movimientos en bisagra, lasotras dos de rotación. La rotaciónque eleva el borde lateral del pie(la planta mira lateral) se llama pro­nación o eversión; la rotación ensentido contrario se denomina su­pinación o inversión . .In conjuntoambas rotaciones recorren un ángulode 130°.

La articulación calcáneo-cuboidea (1 1)es "una anfiartrosis y forma parte d .la línea articular de Chopart (v. páglna 218). También son anfiartrosis laHarticulaciones entre cuñas y escafoides(cuneonavicular), las tarsometatarsionas y la cuneocuboidea. Los ligamentos se describen en la página 222. 5011igualmente anfiartrosis el resto de lasarticulaciones intertarsianas y las intermetatarsianas, estas últimas unenentre sí las bases de los metatarsiano.2.o aS.o.

Las articulaciones metatarsofalángicasson esféricas, aunque su movilidad 'slimitada por los ligameJlto~colater:lles. Las articulaciones interfalángic;lS

son en bisagra o «ginglymi».

12 Ligamento calcáneo-cuboideodorsal.

13 Ligamento cuboideo.-naviculardorsal.

14 Ligamento talonavicular.15 Ligamentos tarso-metatarsianos

dorsales.16 Ligamentos metatarsianos dor­

sales.17 Ligamento plantar largo.18 Ligamentos metatarsianos plan-

tares.19 Tendón del peroneo largo.20 Tendón del tibial anterior.21 Tendón del tibial posterior.22 Tendón del peroneo corto.23 Ligamento calcáneo-cuboideo

plantar.24 Ligamento cuboideo-navicular

plantar.

,\ Articulaciones del pie. Vista dorsal

20

B Articulaciones del pie. Vista plantar

222 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 223

Ligamentos del pie (A-B)

Se dividen en los tres grupos si­guientes:

l,igamentos que unen los huesos de lapierna entre sí y con e! tarso (en rojo).30n: El ligamento deltoideo (1), el ta­lofiblilar anterior (2), el talofibularpos­terior (3), el calcáneó-fibular (4), e!tibiofibular anterior (5) y el tibiofibu-lar posterior (6). -

Ligamentos que unen e! astrágalo conlos demás huesos del tarso (en vercJe).Éstos son: El ligamento talo-navicular(7), el t~lo-cálcáneo interóseo (8), eltalo-calcáneo lateral (9)"y e! medial (10)y el ligamento ralo-calcáneo posterior(11).

Ligamentos dorsales del tarso (en ama­-rillo). Incluyen e! ligamento bifurcado(12) con sus dos partes (calcáneo-na­vicular y calcáneo-cuboidea), los liga­mentos intercuneiformes dorsales(13),el cuneo-cuboideo dorsal (14), elcuboideo navicular dorsal (15), losligamentos cuneo-naviculares dorsa­les (16) y lossalcáneo-cuboideos dor­sales (17).

Los plantales de! tarso (azul), que unenla cara plantar de estos huesos. ELli­gamento plantar largo (18) se extien­de de la tuberosidad del calcáneo alcuboides y metatarsianos. El ligamentocalcáneo-navicular plantar o~cn resorte(19, v. pág. 224) es muy importantepara la estática de! pie. Profunda ymedialmente al ligamento planlar lar­go se encuentra el corto o ligamentocalcáneo-cuboideo plantar (20). Ade­mis de los anteriores enumeremos losligamentos cuneonaviculares planta­res, el cuboideo-navieular plantar, losligamentos intercuneifonnes plalllares,e! cuneo-cuboideo plantar y los inter­óseos (cuneo-cuboideo e intercunei­formes).

Ligamentos tarso-metatarsianos (envioleta). Entre ellos se cuentan losdorsales y plantares, así como losligamentos cuneomelatarsianos inter­óseos. Ligamentos entre los metatar-

sianos (rosa). Todos se encuentran (;11

las bases y a ellos pertenecen los lig:,mentos metatarsianos dorsales, planlares e interóseos.

Morfología y funcióndel esqueleto del pie (e-O)

En el pie osteoligamentoso llama 1:,atención que.en el segmento posteriollos huesos se sitúan uno encima delotro, mientras que en los segmento"

_'medio y anterior s'e colocan uno :11lado del otro. Se constituyen así las bó'vedas de! pie, distinguiéndose una Iongitudinal y otra transversal.

Por otro lado, se pueden observar do"lilas longitudinales de huesos. La in~rna (gris claro) incluye el astrágalo(21), navicular (22), cuneiformes (23)y los tres metatarsianos más medialescon los dedos respectivos. La extern:l(gris oscuro) eslá formada pOl' elC;¡1cáneo (24), cuboides (25), los dos mctatarsianos m;ís laterales y el 4.° y 5:'dedos. De ello se deduce que el pie c,'estrecho por atrás y ancho por delante. Además es más alto proximal qUt'dislalmente. Finalmente, b bóveda Iongitudinal es más pronunciada por denlro que por fuera y la bóveda transvcrsal sólo está bien desarrollada en 1:1"partes media y anterior del pie.

A L'gélmentos del pie. Vista medial

e

B Ligamentos del pie Vista lateral

224 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 225

Bóveda plantar (A-e)

La bóveda del pie soporta el peso cor­poral y tiene tres puntos de apoyoóseos: La tuberosidad del calcáneo (1),la cabeza -del primer metatarsiano (2)y la del 5° (3). De aquí que la superfi­cie ósea de apoyo del pie adopte la for­ma de un triángulo (A, líneas de tra­zos rojos). Sin embargo, cuando seobserva la huella del pie (B), la super­ficie de apoyo es mucho mayor debi­do a las partes blandas. La propagaciónde la presión se transmite de la tibia(4) al calcáneo (5) y a las paredes me­dia y anterior del pie (6). Estas presio­nes !ienden a aplanar la bóveda a loque se oponen un aparato ligamento­so y otro muscular.

.i\parato ligamentoso: Tiene mayor re­sistencia que los músculos y no se fa­tiga como ellos. La_intensidad de estaresistencia es invariable. Este aparatoligamentoso está formado por la apo­neurosis plantar (7) los ligamentosplantares largo (8) y corto (9), el liga­menté> calcáneo-navicular plantar (10)y el resto de los ligamentos plantarescortos. La aponeurosis plantar (7) essuperficial y une la tuberosidad del cal­cáneo con la superficie plantar de losdedos. Actúa sobre todo en la postu­ra erecta. Sus fascículos no sólo man­tienen la bóveda longitudinal sino que,en la parte media del pie, sujetan tam­bién la transversal.

cavidad articular para la cabeza deltalo, estando recubierto por fibrocar­tílago en su cara superior, el cual pue­de incluso mostrar concreciones cal­cáreas. Este ligamento puede tener ungrosor de hasta 5 mm.

Aparato muscular: también se opone-a las presiones que soporta la bóvedafijándola como una grapa gigante. Sinembargo, este aparato es más débil queel ligamentoso y está sometido a fati­ga. Además, se adapta a la presión quesoporta y sólo entra en acción cuan­do la sobrecarga es grande.

El aparato muscular está constituidopor dos componentes. En primer lu­gar, p1úsculos cortos (11) que se ex­tienden entre los huesos del tarso y losmetatarsianos o las falanges. En segun­do término, por los tendones largospertenecientes a músculos de la p~'­

na que terminan insertándose en hue­sos del tarso, metacarpianos o falanges.Los músculos cortos movilizan los de­dos del pie. Cuando el sujeto está depie los dedos y metatarsianos son pre­sionados contra el suelo; en esa situación los músculos cortos actúan detensores de la bóveda, evitando el hundimiento de los metatarsianos.

A Puntos de apoyodel esqueleto del pie.Vista superior

3

B Huella plantardel pie derecho

El ligamento plantar largo (8) une la filalateral de los huesos del tarso. Se ori­gina en la cara plantar del calcáneo yse expande distalmente cubriendo eltendón del peroneo largo hasta la basede los metatarsianos. El ligamentoplantar cortO (9) o calcáneo-cuboideoplantar, más profundo, se extiendedesde el calcáneo a la tuberosidad ocresta del cuboides.

El ligamento calcáneo-navicular pIan­tar (10) Yel resto de ligamentos plan­tares cortos forman la capa más pro­funda del aparato ligamentoso. Elligamento en resorte f10) completa la

e Bóveda plantar. Vista medial

7

226 Huesos y articulaciones Extremidad inferior: Huesos y articulaciones 227

J Pie varo

D Pie planovalgo

E 8óveda normalVista medial

,e 1°18 cavo

F Bóveda hundida. Vista medial

H Pie valgo

B Pie plano

G Pie recto

Un pie equinovaro resulta de una pa­rálisis de los músculos peroneos com­binada con lesión del tibial anterior.

por la diáfisis tibial un ángulo abierLohacia afuera. El pie se encuentra enpronación. Este tipo de pie puede deberse a parálisis de los músculos supinadores (tríceps sural, tibial poste­rior, tlexor largo de! dedo grueso,flexor largo de los dedos y tibial anterior).

.§lpie varo (J) es justamente lo contra­rio que el valgo. El ángulo entre el ejelongitudinal de la pierna y la líne,¡talocalcánea mira hacia dentro. El piese encuentra en supinación y esta al­teración puede producirse por parál i­sis de los músculos pronadores de! pie(peroneos, extensor largo de! dedogrueso y extensor largo de los dedos).

En e! pie recto (G) el maléolo later<¡1desciende más que e! medial. Esta si­tuación se exagera en el pie valgo (H)mientras que en el varo O) ambos ma­léolos están a la n¡isma altura, o inclu­so puede descender más el media l.

Otras anomalías de la posición de! piesson el equino y el pie calcáneo. El pri­mero deriva de una parálisis de los ex­tensores y e! segundo de una parálisisde los flexores.

Formas del pie (A-J)

Observaciones prácticas

La posición normal del pie puedecomprobarse mediante el estudio desu huella. Cuando e! pie está sano-pie recto (A)- la huella muestra,además de la marca de los cinco de­dos, una impresión anterior y otra pos­terior, unidas por una banda interna.La carga principal (E) se apoya medial­mente sobre el calcáneo (1) y la cabe­za del primer metatarsiano (2).

En elJ)ie plano se imprime toda la su­perficie de la planta de! pie (8). El pieplano se origina por fracaso de! apa­rato muscular de sustentación,.lo queconduce a una hiperdistensión delaparato ligamentoso y, subsiguiente­mente, a un hundimiento de la bóve­da. Este hundimiento se debe a unapronación del astrágalo que se desli­za medialmente al calcáneo (F). Co­rrespondientemente cambia la posi­ción de los huesos del tarso (calcáneo,astrágalo, navicular y cubokies).

Durante la formación del pie plano, lahiperdistensión de los tendones de losmúsculos de la pierna que cursan porel pie es causa de dolores en estas par­tes del cuerpo.

En elJ)ie cavo (C) la porción anteriorde la huella plantar está separada dela posterior. En esta anomalía e! calcá­neo está supinado y el resto del esque­leto de! pie pronado.

En el pie planovalgo (D) la huella delpie sobresale hacia e! lado medial. Re­sulta, como indica su nombre, de lacombinación de un pie plano y un pievalgo (H). En el pie planovalgo el cal­cáneo se encuentra en pronación.

En el pie rect() (G) la línea de soportede la extremidad pasa por la parte me­dia del calcáneo hasta su cara inferior(v. también pág. 210).

En el pie valgo (H) una recta trazadapor la parte media del talo y del cal­cáneo forma con la recta representada

228 Músculos de la cadera y del muslo Extremidad inferior: Músculos de la cadera y del muslo 229Clasificación de los músculos(A-C)

Los músculos de la cadera pueden cla­sificarse según diferentes puntos devista. Al igual que sucedía con la mus­culatura de la cintura escapular, pue­de adoptarse una división topográficao una basada en la procedencia de suinervación (capa ventral o dorsal delplexo lumbosacro; v. tomo 3). Además,cabe seguir un criterio ontogenéticofundamentado en los lugares de inser­ción. En este caso se distinguen mús­culos dorsales y ventrales, los prime­ros subdivididos en un grupo anteriory otro posterior. También es posibleuna clasificación funcional.

Asimismo, los músculos del muslopueden clasificarse según su situación,función o inervación. En el primercaso se dividen en los grupos anterior,posterior y aductor. Todos los múscu­los aductores, excepto el grácil, actúansólo sobre la articulación de la caderainsertándose en el fémur. El resto delos músculos del muslo, sin embargo,actúan principalmente sobre la articu­lación de la rodilla y terminan en loshuesos de la pierna, dividiéndose enextensores y flexores; los primeros selocalizan en la región femoral anteriory los flexores en la posterior. El sarto­rio es, ontogenéticamente, un músculoextensor; sin embargo, su situacióncambia durante el desarrollo convir­tiéndose en un flexor de la rodilla.

Los músculos de la cadera se descri­birán de acuerdo con sus insercionesy función; los del muslo según su si­tuación y función.

Músculos dorsales de la cadera

La musculatura del grupo anterior ter­mina en la zona del trocánter menore incluye los músculos iliopsoas (1) ypsoas menor; el primero compuestopor el psoas mayor y el iliaco.

La musculatura del grupo posterior ter­mina en el territorio del trocánter ma­yor y su continuación, incluyendo los

músculos piriforme o piramidal (2); losglúteos menor (3), medio (4) y mayor(6) y, finalmente, el tensor de la fascialata (5).

Músculos ventrales de la caderay aductores del muslo

Son los siguientes: Obturador interno(7) con los gemelos (8), obturador ex­terno (10), cuadrado femoral (9), pec­tíneo (11), recto interno grácil (= M.gracilis) (12) y aductores o aproxima­dores corto (13), largo (14), mayor (15)y mínimo (16).

Músculos anteriores del muslo

Comprenden los músculos cuádricepsfemoral y sartorio (21). El primero re­sulta de la asociación de cuatro mús­culos: El recto anterior o femoral (17)y los tres vastos, intermedio (18), me­dial (19) y lateral (20).

Músculos posteriores del muslo

Incluyen el bíceps femoral (22), semi­tendinoso (23), semimembranoso (24)y popliteo (v. pág. 260).

25 Fascia lata.26 Membrana vastoaductora.27 Tabique intermuscular.28 Cuello femoral.29 Arteria femoral.30 Vena femoral.31 Nervio safeno.32 Vena safena mayor.33 Nervio ciático (N. ischiadicus).34 Arteria femoral profunda.35 Nervio femoral.

A

8\-----4

" C\ ) A Corte oblicuo del musloa nivel del cuello femoral

25

12

Corte transversaldel muslopor su parte media

230 Músculos de la cadera Extremidad inferior: Músculos de la cadera 231

Músculos dorsales de la cadera

Grupo anterior que se insertaen la zona del trocánter menor

El músculo psoas mayor (1) se divi­de en una porción superficial y unaprofunda. La porción superficial se ori­gina en las car~JS laterales de la 12."vértebra torácica y de las 1." a 4."lumbares (2), así como de los discosintervertebraJes que las separan. Laporción profunda se origina en lasapófisis costiformes de la 1." a 5." vér­tebras lumbares (3).

El psoas mayor se une al iliaco (4) paraconstituir el músculo iliopsoas (5) queestá envuelto por la fascia iliaca; estemúsculo atraviesa la laguna muscularcursando por encima de la eminenciailiopúbica para terminar en el trocán­ter menor (6). A nivel de la eminenciailiopúbica, cntre el músculo y el huc­so, se dispone una bolsa sinovial, lla­mada ileopCClíne,¡, que se extiendehasta la cara anterior dc la articulacióncoxoJ"emoral y que puede comunic¡rcon la cavidad articular. Asimismo, seencuentr,¡ una bols,¡ subtendinosa en­tre el trocánter menor y la terminacióndel iliopsoas. Entre las dos capas deliliopso<ls se localiza el plexo lumbar(v. pág. 9'1).

El músculo iliaco (4) se origina en '"fos<l iliaca (7) y también en b regiónde 1<1 espina iliaca-úlferior. Aunquc sedescribe unido ,¡J psoas may\)r (1) paraformar el i1iopsO<ls (5), sus fibras sesitúan, por regla gencral, por dclantede las del psoas mayor con lo que suterminación rebasa distalmente el tro­cánter menor. El i1iopsmls cs cl prin­cipal flexor del muslo, posibilitando lamarcha y contribuyendo, además, a laflexión del tronco y al lev,llltamientodel mismo dcsde la posición de decú­bito supino. También es rotador late­ral de la cadera. Al contrario que eliliaco, que sólo actúa sobre el fémur,el psoas lo h<lce sobre todas las arti­culaciones quc cruza además de lacoxofemor<ll, a saber, varias interver-

tebrales y la sacroiliaca; por ello inl\1viene también en la inclinación I~II.

ral del tronco.Inerv<lción: Plexo lumbar y nervio l.moral. Músculo psoas m<lyor (U-l.)rnúsculo iliaco (L2-L4).

Variaciones

El psoas menor se encuentr:l en menos di 1'10 % de los sujetos. Se origina en la 12.:1

V('l

tcbr;¡ torácica y 1.;1 lumbar e i[T~lclia;¡ [;1 Ll"cía ¡JitICI. A travt·s ele ella se inserta ell lol

eminencia i liopúbicl o bien se proyecl:t ,11arco ileopeClínco.!':'.ervación: Plexo IUI11I1:,,· (LI-U).

El músculo psoas mt¡yor puede origin:I1"'Idicion;.!lmcnte en );'1 CtbCí''::1 de la 12:1 ltl~

tilla, y el iliaco en la c;ípsul:i de b articul.lción de la Gldera y en el sacro.

Observaciones prácticas

Acerca de los abscesos del pSO:l:-i yer p:l}\l

n~1 94

B

Esquemadel origen,curso e inserciónde los músculos

A

Músculos dorsales de la caderaque terminan en el trocánter menor

232 Músculos de la cadera Extremidad inferior: Músculos de la cadera 233

Grupo posterior de los músculosde la cadera, piriforme y glúteo menor

B Grupo posterior de los ~olosde la cadera, piriforme y glúteo mediO

15'" lipa posterior de los músculosd,' la cadera, tensor de la fascla latay l/lúteo mayor

Inervación: Nervio glúteo inferior(L5-S2). --

El glúteo medio (13) se origina en 1:,cara glútea del ala iliaca (14), entre laslíneas glúteas anterior y posterior, J:¡

cresta iliaca (15) y su fascia. Termina,a modo de casquete, en el trocántermayor (16). Entre el tendón de inserción y el trocánter mayor se encuen­tra la bolsa trocantérica del glúteo me·dio. En conjunto es un abductor purodel muslo, pero la parte anterior, con­siderada aisladamente, tiene un com­ponente de rotación medial y flexión;la posterior de rotación lateral y ex­tensión.Inervación: Nervio glÚteo supe:!:ior(L4-L5).

ElglÚteo menor (17) se origina en 1:1cara glÚtea del ala iliaca (18) entre 1:,línea glÚtea anterior e inferior y se inserta en el trocánter mayor (19). En suinserción hay una bolsa serosa. Su función se corresponde con la del glÚteomedio, con menos acción abductor,l.

Inervación: Nervio glÚteo superior(L4-S1)

El piriforme (20) se origina de variaslengüetas en la cara pélvica del sacro,lateral a los agujeros sacros anteriores(21) y del borde de la escotadura ciá­tica mayor. Pasa a través del agujerociático mayor y se inserta en el aspec­to medial del vértice del trocánter mayor (22). En la posición erecta actl':'como rorador lateral y abductor, y participa en la extensión del muslo.inervación: Plexo sacro (L5-S2).

Variaciones: El músculo puede estar divldido en varias partes por el nervio ciáticou otras ramas del plexo sacro. A veces pucde faltar total o parcialmente.

23 Obturador interno.24 Cuadrado femoral.

Grupo posterior que se insertaen la regióndel trocánter mayor (A-O)

El tensor de la fascia lata (1) se origi­na en la zona de la espina iliaca ántero­superior (2) y termina, por debajo deltrocánter mayor, en el tracto iliotibial(3), a través del cual se fija en el cón­dilo lateral de la tibia. Presiona lacabeza del fémur sobre el acetábulo.Además, es f1exor rotador medial yabductor de la cadera, ayudando a losfascículos anteriores de los glúteos me­dio y menor.Inervación: Nervio glúteo superior(L4-L5)-.-

El potente glúteo mayor (4) se divide,según su origen, en una parte superfi­cial y otra profunda. La parte super­ficial se origina en la cresta iliaca (5),espina iliaca póstero-superior (6), fas­cia tóraco-lumbar, sacro (7) y cóccix(8). La parte profunda arranca del alailiaca (9) por detrás de la línea gluteaposterior, ligamento sacrotuberoso(10) y fascia del glúteo medio. La por­ción proximal del músculo termina enel tracto iliotibial (3), mientras que ladistal se inserta en la tuberosidad glú­tea (11). Entre el músculo y el tro­cánter mayor se halla una gran bolsatrocantérica (12). Su situación con res­pecto a la tuberosidad isquiática de­pende de la posición del cuerpo; si elsujeto está de pie cubre la tuberosidad,dejándola sin tapar cuando se sienta.

Es primariamente un extensor y rota­dor externo de la articulación de lacadera, impidiendo la inclinación dela pelvis hacia delante. Entra en ac­ción al subir escaleras y al levantarsede un asiento. La porción del múscu­lo que tensa la fascia lata separa elmuslo, mientras que lo aproxima laque se inserta en la tuberosidad glú­tea. Finalmente, ambos glúteos apoyanlas contraccciones del esfínter exter­no del ano.

Músculos dorsalesde la cadera

234 Músculos de la cadera Extremidad inferior: Músculos de la cadera 235

Músculos ventralesde la cadera (A-D)

Estos músculos son rotadores latera­les y están inervados por la capa ven­tral del plexo lumbo-sacro. Son impor­tantes para controlar el mantenimientodel equilibrio. De hecho son más po­tentes los rotadores laterales que losmediales. Por ello, en posición erec­ta, la punta de los pies se dirige algolateralmente con lo que se consigueuna mejor superficie de sustentación.

El obturador interno (1) se origina enla cara medial del coxal, alrededor delagujero obturador, yen la membranaobturadora. El músculo atraviesa elagujero ciático menor, llenándolo casipor completo, y se Inserta en la fosatrocantérica (2). A nivel de la escota­dura ciática menor se localiza la bolsaciática del obturador interno; el hue­so sirve como hipomoclion para lafunción de este músculo. Junto con elglúteo mayor y el cuadrado femoral esuno de los rotadores laterales de la ca­dera más potentes. En el acto de sen­tarse separa los muslos tlexionados.

Los dos músculos gemelos son, pordecirlo así, partes marginales del ob­turador interno, lo que ha llevado aLanz a designarlos con el nombre detríceps coxal. El gemelo superior (3)se origina en la espina ciática (4) y elgemelo inferior (5) en la tuberosidadisquiática (6). Ambos terminan en lafosa trocantérica (2): Tienen la mismafunción que el obturador interno.Inervación: Nervio glúteo inferior,plexo sacro (L5-S2).

Variaciones

Es frecuente que uno o ambos gemelos noexistan. A veces el obturador interno pue­de tener fascículos supernumerarios que seoriginan en los ligamentos vecinos.

El cuadrado femoral (7) se origina enla tuberosidad isquiática (6) y termi­na en la cresta intertrocantérica (8).Funcionalmente es un potente rotadorexterno y un aductor del muslo.

Inervación: Nervio glúteo inferior,j:lexo sacro (L5-S2).

Variaciones

Puede faltar. A veces se fusiona con el aduc(Or mayor.

El obturador externo (9) se origina en 1:1

superficie externa de la parte meclial del agujera obturador así como de la mcmbr3na 011turadora para acabar insertándose en la fos:1troGlt1térica (2) y, rara vez, en la cápsul:1articular de la cadera.

Como el músculo es profundo, su ob­servación exige la extirpación de losmúsculos vecinos. En su origen estácubierto por los aductores y en el mus­lo por el cuadrado femoral. Es rotadorlateral y aductor débil.lnervación: Nervio obturador (LJ-Li).

10 Piriforme.11 Sacro.

ti Músculos ventrales de la caderacon el muslo flexionado Vista dorsal

e Músculo obturador externo.Vista distal

B Músculos ventrales de la caderacon el muslo extendido. Vista dorsal

o Esquema del origen, cursoe inserCión de los músculos

236 Músculos del muslo Extremidad inferior: Músculos del muslo 237

1- squema del origen, trayectoy terminación de los músculos

A

Aductoresdel musloGrácil,pectíneo yaductor corto

14

12

Ad uctor corto

2

eSección de la parteproXimal del musloque pasa por el cuello del lémur

Inervación: Nervio femoral (L2-L3) yrama anterior del nervio obturadol(L2-L4).

El músculo aductor corto (10) se or!gina en la rama inferior del pubis (11),cerca de la sínfisis, y se inserta enel tercio superior del labio medial dela línea áspera (9). Se relaciona ínt!mamente con el aductor largo. Es principalmente aductor del muslo, perotambién rotador lateral y débilmenteflexor.Inervación: Rama anterior del nervioobturador (L2-L4).

12 Aductor largo.13 Aductor mayor.14 Aductor mínimo.15 Obturador externo.16 Cuadrado femoral.17 Semi tendinoso.18 Sartorio.19 Iliopsoas.

Aductores del muslo (A-E)

Bajo el punto de vista funcional sonaductores del muslo los músculos ob­turador externo (v. pág. 234), grácil,pectíneo, aductor corto, aductor lar­go (v. pág. 238), aductor mayor (v. pá­gina 238) y aductor mínimo (v. pági­na 238). Todos ellos están inervadospor el nervio obturador. Sin embargoel pectíneo también está inervado porel nervio femoral y el aductor mayorpor el tibia!.

El grácil (M. gracilis) (1) se origina dela rama inferior del pubis (2) cerca dela sínfisis y, recorriendo toda la caramedial del muslo directamente bajo lapiel, alcanza la cara medial de la tibia(3), en donde se inserta junto con elsemitendinoso y el sartorio. En con­junto, la inserción de los tres tendo­nes constituye layata de ganso super­ficial (4). Cuando se separa el muslosu origen hace un claro relieve bajo lapiel. Es el único músculo del grupoque actúa sobre dos articulaciones.

Cuando la rodilla está extendida esaductor del muslo y flexor de la cade­ra. Además flexiona la rodilla. La bol­sa anserina se sitúa entre la tibia y lostendones que forman la pata de gan­so superficial.Inervación: Rama anterior del nervioobturador (L2-L4).

El pectíneo (5) se origina en la emi­nencia í1eo-púbica, cresta pectínea (6)y tubérculo púbico (7). Es un múscu­lo rectangular y alargado que descien­de oblicuamente en sentido lateral,situándose sus fibras proximales in­mediatamente por detrás del trocán­ter menor. Termina en la línea pec­tínea (8) y segmento proximal dela línea áspera (9). Junto con el ilio­psoas (v. pág. 230) forma el suelode la fosa iliopectínea o triángulo deScarpa. El pectíneo flexiona la cadera(anteversión), aproxima el muslo y,según recientes observaciones elec­tromiográficas, es un débil rotadormedial.

238 Músculos del muslo Extremidad inferior: Músculos del muslo 239

Aductores del muslo(continuación, A-D)

El aductor largo (1) se origina en larama superior del pubis (2) y terminaen el tercio medio del labio medial dela línea áspera (3). El aductOr largo sesitúa ventralmente al aductor mayor(4) y sólo proximalmente se interpo­ne entre ellos el aproximador corto(5). Las fibras del aductor largo se ex­tienden distal mente hasta el canalaductor (véase más abajo). Es aductory rocador lateral y sólo secundariamen­te un débil f1exor.Inervación: Rama anterior de! nervioobturador (L2-IA).

El aductor mayor (4) se origina en lacara anterior de la rama inferior del pu­bis (6) y en la rama del isquion (7) has­ta la tuberosidad isquiática (8).

Su voluminoso vientre muscular se di­rige hacia fuera por la porción medialdel muslo dividiéndose en dos partes.Una de ellas (9) se inserta directamenteen el labio medial de la línea ásper;1(10); la otra parte (11) a través de untendón, en el tubérculo aductor (12)del epicóndilo medial. La parte tendi­nosa forma un tabique intermuscularque separa, en el lado medial del mus­lo, los f1exores de los extensores de larodilla.

Entre las dos partes del aductor mayorse forma un orificio llamado hiato ten­dinoso del aductor (13). El terldón delaductor mayor puede palparse a travésde la piel por detrás del vasto medial.El aductOr mayor es un pOtente apro­ximador que participa muy activ;lInen­te en el acto de cruzar las piernas. Laporción que se inserta en la línea ás­pera actúa como rotadora lateral. Sólola parte que termina en el cóndilo me­dial puede producir rotación medialcuando el muslo está flexionado y ro­tado hacia fuera. Además es un mús­culo extensor de la cadera. El aductormínimo (14) está incompletamenteseparado del aductor mayor. Sus fi­bras se originan de la rama inferior

del pubis (6) constituyendo la partl'más anterior del aductor mayor y aClban insertándose en el labio medial dela línea áspcra después de cruzar lo,fascículos más superiores del aductormayor propiamente dicho. Aproxim:lel muslo y la rota lateralmente.inervación: El aductor mínimo y 1:1parte del mayor que se inserta en 1:1línea áspera están inervados por el nervio obturador mientras que..:1 nerviotibial inerva la parte del mayor que ter­mina en el tubérculo aductor (L3-L5).

Fibras tendinosas aponeuróticas se se­paran de la porción muscular (9) delaproximador mayor (4) para alcanz'lrla superficie tendinosa del vasto mc­dial (15, v. pág 244). Esta lámina apo­neurótica sc denomina membrana vas­toaductora (16) y a ella pueden irradiarfibras del aductor largo (1). Enrre 1;1membrana vastoaductora el aductormayor, cl aductor largo y el vasto me­dial se form:l un túnel, el canal aduc­tor, que se abre a través del hiato ten­Clinoso en el hueco poplíteo (véasemás arriba).

17 Músculo grácil.18 Sartorio.19 Fémur.

Fsquema del origentrayecto e inserciónde los músculos

BAductor mínimoy mayor

eSección a travésde lél parte media del muslo

Aductores del muslo.Mínimo. maYal Y largo

240 Músculos de la cadera Extremidad inferior: Músculos de la cadera 241

A-B Función de los músculosde la región de la cadera

Clasificaciónsegún la función (A-S)

Dado que varios músculos de la caderatienen una amplia superficie de origeny terminación, las diferentes partes delmúsculo pueden producir distintosmovimientos. Además hay que teneren cuenta que algunos de los múscu­los cruzan no sólo la cadera sino otrasarticulaciones como las intervertebra­les (psoas mayor) o la rodilla (grácil,tensor de la fascia lata, sartorio rectofemoral, semimembranoso, semitendi­naso y cabeza larga del bíceps). Porconsiguiente no sólo los músculos dela cadera sino también algunos mús­culos del muslo movilizan la articula­ción coxa-femoral.

Los movimientos de rotación lateral y"medial suceden alrededor de un eje"longitudinal. Con la cadera en exten­sión la rotación medial es más exten­sa que la lateral; con la cadera flexio­nada sucede lo contrario debido a latensión de los ligamentos" Los_movi­mientos alrededor de un eje transver­sal son la extensión (dorsiflexión o re­-troversióñ) y la flexión (anteflexión oanteversión). -

La abducción y aducción ocurren al­rededor de un eje sagital.

La rotación lateral (A) es producida porel glúteo mayor (rojo), cuadrado femo­ral (azul), obturador interno (amarillo),los fascículos posteriores de los glú­teos mediano y menor (naranja), iliop­soas (verde), obturador externo (ma­rrón), todos los músculos que actúancomo aductores excepto el pectíneo yel grácil (violeta), el piriforme (gris)y el sartorio (v. pág. 244, no dibujado).

La rotación medial (B) es realizada porlos fascículos anteriores de los glúteosmedio y menor (rojo), el tensor de lafascia lata (azul) y la parte del aductormayor que se inserta en el tubérculoaductor (amarillo). También tiene estaacción el pectíneo (no dibujado) cuan­do la extremidad se encuentra en ab­ducción.

El color de las flechas señala la impOItancia de los músculos en cada movlmiento, según el orden siguiente, d('mayor a menor:

rojo,azul,amarillo,naranja,verde,marrón,violeta,gris.

I .B Rotación m-ed,al

. (

( - r \

Rotación lateral

242 Músculos de la cadera Extremidad inferior: Músculos de la cadera 243

Clasificación según la función(continuación, A-O)

Actúan como extensores (A) de la ar­ticulación coxofemoral e! glúteo ma­yor (rojo), los fascículos dorsales delos glúteos medio y menor (azul), elaductor mayor (verde) y el piriforme(marrón).

Además, también participan en la ex­tensión de la cadera los siguieñtesmúsculos de! muslo: Semimembrano­so (amarillo, v pág. 246), semiten­dinoso (naranja, v pág. 246), Y cabe­za larga del bíceps femoral (violeta,v. pág. 246).

En la flexión (B) actúan el iliopsoas(rojo), el tensor de la fascia lata (naran­ja), el pectíneo (verde), los aductoreslargo (marrón) y corto (marrón) y elgrácil (marrón).

Asimismo sonflexores de la cadera lossiguientes músculos del muslo: Rectofemoral (azul, v. pág. 244) Y sartorio(amarillo, v. pág 244).

Son músculos abductores (C) el glú­teo medio (rojo), el tensor de la fascialata (azul), la porción del glúteo ma­yor que se inserta en la fascia lata (ama­rillo), el glúteo menor (naranja), e!piriforme (verde) y el obturador inter­no (marrón).

Actúan como aductores (D) todos losmúsculos que llevan este nombre: Ma­yor y mínimo (rojo), largo (azul) y cor­to (azul); además la parte del glúteomayor que se inserta en la tuberosidadglútea (amarillo), el gr;ícil (naranja), elpectíneo (marrón), el cuadrado femo­ral (violeta) y el obturador externo (nodibujado). También participa el semi­tendinoso (verde).

El color de las flechas indica la illl

portancia de los músculos en cada I1H'

vimiento de acuerdo con el orcl,'"siguiente:

rojo,azul,amarillo,naranja,verde,marrón,violeta,gris.

e Abducción

D Aducción

A-D Función de los músculosde la región de la cadera (continuaciónl

244 Músculos del muslo Extremidad inferior: Músculos del muslo 245

Músculos anterioresdel muslo (A-D)

El músculo cuádriceps femoral cons­ta de cuatro partes; el recto femoral ac­túa sobre dos articulaciones y cursapor un canal formado por las otras trespartes.

El recto femoral (1) tiene dos cabezasde origen, la recta que se fija en la es­pina iliaca ántero-inferior (2) y la re­fleja, que lo hace en el surco supra­acetabular.

El vasto intermedio (3) se origina enlas caras anterior y lateral del fémur(4). Es fácilmente distinguible del vastolateral pero más difícil separarle delvasto medial. Cubre el músculo arti­cular de la rodilla que tiene un origenmás distal e irradia a la cápsula de laarticulación de la rodilla.

El vasto medial (5) arranca del labiomedial de la línea áspera (6).

El vasto lateral (7) se origina (8) en lacara lateral del trocánter mayor, en lalínea intertrocantérica, en la tuberosi­dad glútea y en el labio lateral de lalínea áspera.

Los cuatro músculos constituyen unamplio tendón conjunto que se inser­ta en la rótula (9); sin embargo, distala este hueso sesamoideo, las fibras ten­dinosas forman el llamado ligamentopatelar (10) que termina en la tubero­sidad de la tibia (11). Las fibras super­ficiales no se insertan en la patela,mientras que las profundas se fijan ensus bordes superior y laterales. Fascí­culos del vasto medial, principalmen­te, y unos pocos del recto femoral for­man el retináculo patelar medialmientras que fascículos tendinosos delvasto lateral y del recto constituyen elretináculo patelar lateral. A este últimoirradian algunas fibras del tracto ilio­tibial. Los retináculos, rodeando la ró­tula sc extienden a los cóndilos tibia­les. El cuádriceps es el extensor de larodilla, el recto femoral flexiona, ade­más, la cadera, finalmente, el músculo

articular de la rodilla evita que la cápsula quede pinzada durante la extensión.Inervación: Nervio femoral (L2-1.1).

Variaciones

El origen del recto femoral en el surco Sil

pra3cetahular y el músculo articular de 1.1rodilla pueden no existir.

El sartorio (12) se origina en la espin:1iliaca ántero-superior (13) y cruza oblicuamente el muslo para terminar en 1:1pata de ganso superficial (14), a travé.­de la cual se inserta en la cara medial de la tibia, por dentro de la tuberosidad, y en la fascia crural (15) Esun músculo biarticular flexionando i:Irodilla y rotando medial mente la pierna cuando la rodilla está flexionada.Además, colabora en la flexión de 1:,cadera y la rota lateralmente gracias :,la dirección de sus fibras.!nervación: Nervio femoral (LI-L3),

16 Grácil.17 Aductor largo.18 Aductor breve.19 Pectíneo.20 Iliopsoas.21 Tensor de la fascia lata.22 Borde de la sección de la fasc;:,

lata.23 Membrana vastoaductora.

A Músculos anterioresdel muslo

B Músculos anterioresdel muslo. Se hanextllpado los músculossuperficiales paraver el vasto intermedio

Sección por la partemedia del muslo

246 Músculos del muslo Extremidad inferior: Músculos del muslo 247

e Sección a travésde la parte media del muslo

Músculos posterioresdel muslo (A-D)

El bíceps femoral (1) tiene dos cabe­zas como indica su nombre, una largay otra corra. La cabeza larga (2) es biar­ticular y se origina en la tuberosidadisquiática (3), en un tendón común~on e! semitendinoso(4). La ¡::abezacorta (5) se origina en el tercio mediodel labio lateral de la línea áspera (6)y en e! tabique intermuscular lateral.Las cabezas se unen para formar uncuerpo muscular (1) que acaba inser­tándose en la cabeza del peroné (7).Entre su tendón y el ligamento cola­teral fibular se sitúa la bolsa subten­dinosa inferior de! bíceps. La cabe­za larga del bíceps, que extiende laarticulación de la cadera y el múscu­lo, en conjunto, flexiona la rodilla; ade­más, rora lateralmente la pierna flexio­nada. Es e! único rotador lateral de larodilla antagonizando la acción de losrotadores mediales.Inervación: Cabeza larga, nervio tibial(L5-52); cabeza corta, nervio peroneo~omún (51-52).

Variaciones

La cabeza corta puede faltar, pero puedetambién haber fascículos musculares suple­mentarios.

El semitendinoso (4) se origina en e!tendón común (véase más arriba) dela tuberosidad isquiática (3) para ter­minar en la cara medial de la tibiaconstituyendo la pata de ganso super­ficial (8) junto coñ e! grácil (9) y e! sar­

-torio (10). Entre la tibia y la inserciónde la pata de ganso se encuentra unagran bolsa sinovial llamada anserina.Como es un músculo biarticular par­ticipa en la extensión de la cadera yen la flexión de la rodilla, siendo tam­bién rotador medial de la pierna.Inervación: Nervio tibial (L5-52).

Variación

En el vientre muscular puede encontrar­se una intersección tendinosa de trayectooblicuo.

El semimembranoso (11) se origina en 1"tuberosidad isquiática (3) y se relacion:¡íntimamente con el semitendinoso. Caudalmente al ligamento colateral tibial sutendón se divide en tres partes. La primer"se dirige hacia adelante y se fija en el cóndilo medial de la tibia; la segunda se pierde'en la fascia del poplíteo, mientras que la te"cera se dirige a la cara posterior de la cáp­sula de la rodilla para formar el ligamentopoplíteo oblicuo. Esta trifurcación del tendón de inserción se conoce también comopata de ganso profunda. Como es un músculo biarticular sus funciones son las del se­mitendinoso; es decir, extensor de la cadera y f1exor y rotador medial de la rodill".La bolsa sinovial del semimembranoso sesitúa entre su tendón, antes de dividirse, yla cabeza medial del gastrocnemio; por otr"parte, esta bolsa puede comunicar con I:Jdel gastrocnemio medial (v pág. 206).inervación: Nervio tibial (L5-S2).

Variaciones

El semimembranoso puede a veces faltar ()fusionarse por completo con el semitendinaso. El ligamento popliteo oblicuo nosiempre está presente.

12 Aductor mayor.13 Aductor largo.14 Vasto medial.15 Membrana vastoaductora.

A Músculos posterioresdel muslo

Plano de sección/

Pata de ganso superficialEsquema del origen,curso e II1serciónde los músculos

248 Músculos de la rodilla Extremidad inferior: Músculos de la rodilla 249

Clasificaciónsegún la función (A-D)

Son escasos los músculos que actúanexclusivamente sobre la articulaciónde la rodilla; la mayoría de ellos mo­vilizan, además, la articulación de lacadera o del tobillo.

Se distinguen los movimientos si­guientes: Extensión y flexión, alre­dedor de ejes transversales que pasana través de los cóndilos femorales(v. pág. 190), Y rotaciones, lateral y me­dial, alrededor del eje longitudinal dela pierna. La rotación sólo es posiblecuando los ligamentos coJaterales noestán tensos (v. pág. 208); es decir unarotación activa no es posible con la ro­dilla en extensión. Sin embargo, los úl­timos grados de la extensión de la ro­dilla se acompañan ordinariamente deuna rotación lateral de la pierna o me­dial del fémur, según la extremidad semueva libremente o se apoye en el sue­lo. Esta rotación vale unos 4 grados,se denomina rotación terminal (v. pá­gina 2(8) y es inducida por la tensióndel ligamento cruzado anterior, la for­ma de las superficies articulares y eltracto iliotibial (v. pág. 250).

La extensión (A) se debe, casi exclusi­vamente, a la contracción del cuádri­ceps femoral, aunque es débilmenteapoyado por el tensor de la fascia lata.El cuádriceps actúa con mayor poten­cia cuando la cadera está extendida, y,en esta posición, el recto femoral (rojo)refuerza la acción de los vastos (azul).

En la flexión (B) colaboran el semi­'membranoso (rojo), el semi tendinoso(azul), el bíceps femoral (amarillo), elgrácil (naranja), el sartorio (verde),el poplíteo (marrón) y el gastrocnemio(violeta).

Actúan como rotadores mediales (C)el semimembranoso (rojo), el semi ten­dinoso (azul), el grácil (amarillo), el sar­torio (naranja) y el poplíteo (verde).

La rotación lateral (D) está producidapor el bíceps femoral (rojo) casi de

modo exclusivo, siendo el único antagonista eficaz de los rotadores mediales. Cuando la extremidad no seapoya en el suelo, el tensor de la faseia lata (no dibujado) puede ayudar albíceps ligeramente (rotación te~minal).

El color de las flechas indica la importancia de los músculos en los movimiemos aislados, según el orden siguiente:

rojo,azul,amarillo,naranja,verde,marrón,violeta.

A Extensión

A-D FunCión de los músculosde la rodilla

eRotaCión medial conla rodilla fleXionada

DRotaCión lateral conla ,odilla llexlonada

250 Fascias de la cadera y del muslo (A-e) Extremidad inferior: Fascias de la cadera y del muslo 251

.. .lit

3

B Sección del muslomostrando las fascias

2

6

- Plano del corte

e Fascías a nivelde la región subinguinal '1

A Fascias del muslo.Vista lateral

Acerca del canal femoral y las herniasfemorales ver página 100.

áspera, sendos tabiques intermuscula­res. El tabique intermuscular lateral (7)es relativamente ancho y sirve de ori­gen a distintos músculos; separa el vas­to lateral (8) de la cabeza corta delbíceps (9). El tabique intermuscularmedial (10) delimita el vasto medial(11) del canal aductor (12).

En la cara anterior del muslo, por de­bajo del ligamento inguinal, la fosailiopectínea (triángulo de Scarpa) estácubierta por una zona de fascia lataque es laxa y con orificios labrados porvasos y nervios. Es la fascia cribifor­me. Al extirparla se hace visible el hia­to safeno (13) cuyo borde lateral o fal­ciforme (14) es agudo y se extiendemedialmente por dos prolongacioneso cuernos, superior (15) e inferior(16).

Los músculos de la cadera están reves~

tidos por varias fascias; por ejemplo,el iliopsoas está cubierto por la densafascia iliaca que empieza en el ligamen­to arqueado medial del diafragma y al­canza el ligamento inguinal. El arcoileopectíneo que separa la laguna mus­cular de la vascular es un engrosamien~

to de esta fascia (v. pág. 100).

La cara anterior del pectíneo, caudalal ligamento inguinal, está cubierta porla gruesa fascia pectínea la cual, juntocon la fascia iliaca forma el revesti~

miento conjuntivo de la fosa iliopec­tínea o triángulo de Scarpa, el cual estálimitado, proximalmente, por el liga­mento inguinal.

La fascia glútea (1) es delgada y cubreel glúteo mayor; envía tabiques haciala profundidad entre los fascículos delmúsculo. Entre los glúteos mayor ymedio se encuentra una fuerte y den­sa fascia (v. pág. 232) de la cual se ori­ginan fibras del glúteo mayor. En lazona del surco glúteo, la fascia glúteasuperficial se continúa con la fascia lata(2) o fascia del muslo.

En la cara lateral del muslo la fascia lataes una capa conjuntiva densa de fibrasparalelas que se hace más delgada ensentido medial. Una cinta fibrosa, eltracto iliotibial (3, v. págs. 232 y 396)destaca en la cara lateral del muslo. Eneste tracto terminan fibras del glúteomayor y del tensor de la fascia lata.El tracto tiene una anchura de varioscentímetros y, cursando distal mente,viene a terminar en el cóndilo tibiallateral, en cuyo territorio se le uneíntimamente el retináculo patelar late­ral. El sartorio (4) posee una envoltu~

ra fascial propia y cubre la membranavastoaductora (5). También posee fas­cia propia, separable del resto, el mús­culo grácil (6). Obviamente todos losmúsculos del muslo poseen una cu­bierta conjuntiva, laxa y delgada, quefacilita el deslizamiento de unos sobreotros. Desde los lados medial y late­ral de la fascia lata irradian hacia laprofundidad, en dirección a la línea

Músculos largos de la pierna y del pie 253

32

·5-24

4

5-22

~"--.'!~1-27

30­

19

23

14

15 ..-

16

21

17·

Sección a travésdel tercio proximalde la piernA

A

e Sección a través del terciodistal de la pierna

B Sección a través del terciomedio de la pierna

Extremidad inferior: Músculos largos de la piernay del pie

B

e

A

21

1) Planos de las secciones 23

9

Músculos posterioresde la pierna

Capa superficial

Está constituida por el tríceps su r:i1,compuesto por el sóleo (7) y el g:"trocnemio con sus dos cabezas (8) '1

músculos gemelos, y el plantar (9),todos ellos con un tendón de in"l"ción común (6, tendón calcáneo o ti<'Aquiles).

Capa fJrofu.llda

Comprende el tibial posterior (10), l'ltlexol' largo del dedo grueso o M. fkxor hallucis longus (11) y el tlexor 1:11go de los dedos (12).

13 Poplíteo14 Semimcmbranoso.15 Sartorio.16 Grácil.17 Semi tendinoso.18 Arteria y vena poplíteas.19 Nervio tibial.20 Nervio peroneo común.21 Vena safena mayor.22 Vena safena menor.23 Nervio safena.24 Nervio peroneo superficial.25 Nervio peroneo profundo.26 ervio cutáneo sural lateral.27 Nervio sural.28 Arteria peronea.29 Arteria y vena tibia les anteriores.30 Arreria y vena tibiales posteriores.31 Tibia.32 Peroné.

Todos los músculos que se originan enla pierna se insertan en el pie. Una apa­rente excepción es el poplíteo perte­neciente en realidad a los músculos delmuslo dado que termina insertándo­se en la tibia. Los músculos de la pier­na pueden clasificarse según su situa­ción en un grupo anterior y otroposterior. Ambos grupos están sepa­rados por la tibia, el peroné y la mem­brana interósea.

Los grupos principales se dividen a suvez en subgrupos o capas. En el gru­po anterior se incluyen los extensoresy los peroneos, estos últimos forman­do en realidad un subgrupo lateral.Dcntro de los tlexores del grupo pos­terior se distingue una capa profunday una superficial o músculos de la pan­torrilla.

Bajo el punto de vista funcion,i1, losmúsculos de la pierna pueden dividil'­sc en extensores, situados anterior­mente y responsables de la flexióndorsal del pie, y tlexores, situados pos­teriormente y quc producen la flexiónplantar del pie.

Sin embargo, por su inervación unosmúsculos reciben nervios de la divi­sión ventral del plexo sacro y otros dela división dorsal.

Por razones prácticas los músculos dela pierna, al igual que sucedió con losdel antebrazo se describirán según susituación.

Grupo perolleal

Incluye los dos peroneos largo (4) ycorto (5).

252

Clasificación de los músculos(A-D)

Músculos anterioresde la pierna

Grupo extensor

Comprende el tibial anterior (1), elextensor largo de los dedos (2) y el ex­tensor largo del dedo grueso (3) (M.hallucis longus).

254 Músculos de la pierna Extremidad inferior: Músculos de la pierna 255

eEsquema del origen,curso e inserciónde los músculos

10

138

11

14

Sección a travésde la parte mediade la pierna

B

A

Músculos anterioresde la piernaGrupo extensor

- Planode la sección

10-+-~f\-\+

De este músculo puede aislarse un exten­sor accesorio del dedo grueso que se insert.:len el primer metatarsiano.

Variaciones

13 Tibia.14 Peroné.

Variaciones

El extensor largo de los dedos puede tenerun tendón adicional que alcanza la base del5 o metatarsiano y, a veces, también la del4.°. Este tendón supernumerario pertene­ce al músculo llamado peroneo tercero oanterior (9) que puede estar separado delextensor largo y tener su origen en el ter­cio distal del borde anterior del peroné. Esun pronador y abductor de las articulacio­nes subtalar y talocalcáneo-navicular.

El extensor largo del dedo grueso (10)se origina en la cara medial de la fíbu­la y en la membrana interósea (11). Secontinúa con un tendón que, envuel­to por una vaina sinovial propia, trans­curre entre los tendones del tibial an­terior y del extensor común de losdedos, debajo de los retináculos exten­sores superior (3) e inferior (4); a lolargo del primer metatarsiano este ten­dón alcanza la aponeurosis dorsal deldedo grueso y acaba en la falange dis­tal (12). Aparte de flexionar dorsalmen­te el dedo grueso ayuda a la flexióndorsal del pie cuando la pierna no so­porta peso; en caso contrario, en la ex­tremidad que se apoya en el suelo, tie­ne la misma función que el tibialanterior, aproximando la pierna al dor­so del pie. En un grado menor puedetambién ayudar tanto a la pronacióncomo a la supinación del pie.Inervación: Nervio peroneo profun­do (L4-SI).

pie y de los dedos, mientras que en laextremidad que soporta peso tiene lamisma acción que el tibial anterior.Inervación: Nervio peroneo profundo

JL5-S1).

Grupo extensor (A-e)

Observaciones prácticas

En caso de sobreesfuerzo, la fatiga del tibialanterior tiene como consecuencia dolor alo largo de su trayecto.

El extensor largo de los dedos (7) seorigina también de una amplia super­ficie (8) que incluye el cóndilo lateralde la tibia, la cabeza y borde anteriordel peroné, la fascia crural y la mem­brana interósea. En la región del tobi­llo su tendón de terminación se divi­de en cuatro partes destinadas a loscuatro últimos dedos.

Estos tendones están envueltos por lacorrespondiente vaina sinovial y cur­san profundamente a los retináculosextensores superior (3) e inferior (4),por fuera del tendón del tibial anterior,para separarse en el dorso del pie y ter­minar en las aponeurosis dorsales delos dedos 2.° a 5°.

En la pierna que no soporta peso estemúsculo produce flexión dorsal del

El tibial anterior (1) tiene una ampliasuperficie de origen (2) en la cara la­teral de la tibia, la membrana interóseay la fascia crural. El vientre musculares triangular a la sección y se continúapor un tendón que pasa profundamen­te a los retináculos extensores superior(3) e inferior (4) rodeado por una vai­na sinovial. El tendón se inserta en lacara plantar de la cuña medial (5) y enla base del primer metatarsiano (6). Labolsa subtendinosa del tibial anteriorse sitúa entre el tendón y la cuñamedial.

Cuando la extremidad no soportapeso, el tibial anterior produce flexióndorsal del pie y levanta su borde me­dial (supinación). Cuando la extremi­dad se apoya en el suelo aproxima lapierna al dorso del pie, como porejemplo sucede durante la marcha rá­pida y al esquiar. Se ha descrito unaparticipación discreta en la pronación.Inervación: Nervio peroneo profun­do (L4-L5).

256 Músculos de la pierna Extremidad inferior: Músculos de la pierna 257Grupo peroneal (A-D)

Los músculos peroneos son tlexoresplantares del pie, aunque esta funciónha sido adquirida secundariamente aldesplazarse por detrás del maléolo la­teral. Primitivamente se situaban pordelante de este maléolo, como puedeobservarse todavía en los carnívoros.

El peroneo largo (1) se origina (2) enla cápsula de la articulación tibiope­ronea superior, cabeza del peroné yporción proximal de este hueso. Su lar­go tendón cursa, junto con el del pe­roneo corto (3), por el surco retroma­leolar lateral completado, a modo deconducto, por el retináculo extensorsuperior (4), compartiendo ambos ten­dones una vaina sinovial común. Des­pués de pasar caudal a la polea pero­neal del calcáneo el tendón se dirigeal borde lateral del pie; en este trayec­to está envuelto por una evaginaciónde la vaina sinovial común y está fija­do al calcáneo por el retináculo exten­sor inferior (5). Desde el borde late­ral del pie hasta su inserción en latuberosidad del primer metatarsiano(6) y hacia el hueso cuneiforme inter­no (7), el tendón cruza casi transver­salmente la planta del pie. Por detrásde las bases del 5.0 y 4.0 metatarsianostranscurre en un canal oste.oligamen­toso labrado en la cara plantar del cu­boides (8). Debido a su trayecto porla planta del pie, se comporta comouna especie de estribo (Kummer) quemantiene la bóveda plantar transver­sal. En cuanto a su función, descien­de el borde medial del pie y es juntocon el peroneo corto, el pronador máspotente; además es tlexor plantar.Inervación: Nervio peroneo superfi­

.:cial (L5-SI).

El músculo peroneo corto (3) se ori­gina en la cara lateral del peroné (9).Su tendón transcurre en parte con eldel peroneo largo, como ya ha sidodescrito. Sobre la superficie lateral delcalcáneo es fijado a este hueso por elretináculo peroneal inferior (5), porencima de la polea peroneal, estando

envuelto por otra evaginación de lavaina sinovial común. La polea sepa­ra, por tanto, los dos tendones pero­neos. Termina insertándose en la tu­berosidad del 5.° metatarsiano (10). Sufunción semeja a la del peroneo largo.Inervación: Nervio peroneo superfi­cial (L5-SI).

Características especiales

El músculo peroneo cuarto rara vez est:ípresente y se extiende desde el peroné a I:icara lateral del calcáneo o al cuboides. Ticne una estrecha relación con los tendone,'Jdel extensor largo de los dedos y puedemandar un pequeño tendón al 5o dedo.

11 Tibia.12 Peroné.13 Sóleo.14 Gastrocnemio.15 Membrana interósea.

Planode la sección

3

B

Esquema del oflgen,curso e inserciónde los músculos

11 Musculatura lateral de la pierna

258 Músculos de la pierna Extremidad inferior: Músculos de la pierna 259

Músculos posterioresde la pierna,plano superficial (A-DI

La capa superficial está formada por eltríceps sural, compuesta por el sóleo(1) y e! gastrocnemio (2) con sus doscabezas, medial y lateral. También per­tenece a esta capa el plantar (3), cuan­do está presente.

El sóleo se origina en la cabeza y ter­cio superior y dorsal del peroné (4),en la línea del sóleo de la tibia (5) yen e! arco tendinoso de! sóleo que seextiende entre la cabeza fibular y la ti­bia, caudal al poplíteo (6). Su potentetendón terminal se une al del gastroc­nemio para formar el tendón calcáneoo de Aquiles (7), que se inserta en latuberosidad de! calcáneo (8). La bol­sa del tendón de Aquiles se sitúa en­tre él y la cara proximal del hueso.

El gastrocnemio (2) tiene un doble ori­gen; sus cabezas medial (9) y lateral(11) arrancan proximalmente a los res­pectivos cóndilos femorales (10 y 12).Una parte de sus fascículos se originaen la cápsula articular de la rodilla. Ensu trayecto distal, el borde axial de es­tas cabezas o músculos gemelos, limi­ta caudalmente e! rombo o hueco po­plíteo. Las cabezas confluyen en untendón que, unido al del sóleo termi­na, como ya se ha explicado, en la tu­berosidad del calcáneo (8).

El plantar (3) es un músculo delgadoprovisto de un largo tendón terminal.Originándose, junto con la cabeza la­teral del gastrocnemio, proximalmenteal cóndilo lateral de! fémur y en la cáp­sula de la articulación de la rodilla, sulargo tendón transcurre oblicuamen­te entre el gastrocnemio y el sóleo paraunirse al borde medial del tendón deAquiles. Todos los músculos están iner­vados por el nervio tibial (51-52).

El músculo plantar no existe en e!5-10 % de los casos. El tríceps surales el principal responsable de la fle­xión plantar del pie, siendo capaz delevantar el peso corporal durante la

marcha y a partir de la posición de pie,especialmente cuando el sujeto sepone de puntillas, como sucede en ladanza. La plena acción del tríceps ne­cesita la extensión de la rodilla ya que,en flexión, el gastrocnemio ya estáacortado. Por ello es tan importante elgastrocnemio en la marcha ya que nosólo levanta el talón sino que, a la vez,flexiona la rodilla. En esta acción es dé­bilmente ayudado por el plantar.

El tríceps puede considerarse tambiénel supinador más potente del pie ac­tuando sobre las articulaciones subta­lar y talo-calcáneo-navicular.

Consideraciones prácticas

Pueden ocurrir desgarros del tendón de-Aquiles por sobreesfuerzos de corta dur"ción, especialmente en personas poco entrenadas par<l el deporte, aunque casi siempre existe una lesión previa del tendón.

13 Flexor largo de los dedos.14 Flexor largo del dedo grueso.15 Tibial posterior.16 Membrana interÓsea.17 Tibia.18 Peroné.

!I

Capa superficialde los músculosposteriores de la¡lIerna. (Músculo11 iceps surall

32

8

Esquema del origen. cursoe inserción

del tríceps

D Sección a travésde la parte mediade la pierna

B Sóleo lel gastrocnemlose ha extirpadol

260 Músculos de la pierna Extremidad inferior: Músculos de la pierna 261

Músculos posterioresde la pierna,plano profundo (A-E)

El tibial posterior (1) se origina enla membrana interósea (2) y super­ficies adyacentes de la tibia (3) Yperoné (4). Su tendón (5) cursa dis­talmente en el canal retromameolarmedial (6) envuelto en una vaina si­novial y alcanza la planta del pie des­pués de pasar entre el sustentáculodel talo y la tuberosidad del navicular.El tendón se divide en dos cordo­nes fibrosos; el medial (7), más grue­so, se fija en la tuberosidad del na­vicular y el lateral (8), más débil,irradia a las tres cuñas. Cuando lapierna no soporta peso, el tibial pos­terior produce flexión plantar y supi­nación; cuando el pie está apoyadoen el suelo, inclina la pierna hacia eltalón.!.!.lervación: Nervio tibial (L4-L5).

Variaciones

El tendón de terminación del músculo man­da frecuentemente lengüetas a las bascs delos metatarsi<Jl1os 2.° a 4.° y ~II cuboides. Encasos raros el libial posterior puede noexistir.

El flexor largo del dedo grueso (M. fle­xor hallucis longus, 9) se origina enlos 2/3 distales de la cara posterior delperoné (10), en la membrana inter­ósea (11) y en el tabique intermuscu­lar posterior (12). El vientre muscular,relativamente grueso, desciende has­ta la parte inferior de la pierna conti­nuándose con un tendón que pasa porel surco homónimo del astrágalo, si­wado entre los dos tubérculos del pro­ceso posterior y por un surco caudalal sustentáculo. En este recorrido estáenvuelto en una vaina sinovial y recu­bierto por el retináculo flexor (13)(v. pág. 274). Distal al sustentáculo, enla planta del pie, se cruza con el ten­dón del flexor largo de los dedos y ter­mina en la falange distal del primerdedo (14). Contribuye al manteni­miento de la bóveda plantar, flexiona

plantarmente el dedo grueso y ayucl:len la supinación.Inervación: Nervio tibial (SI-53).

Variaciones

Puede mandar tcndones lerminales aI2." ytercer e1cdos.

El flexor largo de los dedos (15) arranca de la cara posterior de la tibia (16)y su tendón (17) acompaña a los anteriores en el canal retromaleolar envuelto por una vaina y cubierto por l'lretináculo flexor (13). En la cara posterior de la pierna cruza al tibial posterior y en la planta del pie al flexollargo del dedo grueso (quiasmas tendinosos crural y plantar). Su tendón sedivide en la planta en cuatro panc~

destinadas a las falanges terminalc~

(18) de los cuatro últimos dedos. Enla zona de división termina en él elcuadrado plantar (v. pág. 270). A nivelde las falanges medias los tendones eklflexor largo perforan los del flexor Cal"

too Es un flexor plantar de los dedo"y, secundariamente, del pie con u [1

componente de supinación. Contribuye a mantener la bóveda plantar.inervación: Nervio tibial (SI-53).

El poplíteo (19 y pág. 228) se origina en el epicóndilo lateral del fémul(20) y termina en la cara posteri()lde la tibia (21). Entre el músculo }'la articulación de la rodilla se encuentra el receso subpoplíteo, el cu:t!comunica siempre con la articulación,Es un flexor de la articulación el<­la rodilla y un rotaelor medial de 1:1pierna.Inervación: Nervio tibial (L4-SI).

22 Gastrocnemio.23 Sóleo.24 Plantar.

La flecha, a nivel del arco del sóleQ, il1dica el canal por donde pasan el nCI~o tibia! y los vasos tibiales posleriores.

En la figura B se ha extirpado el ('lexor de los dedos y parte del origen cidsóleo.

D. EEsquemadel origen.curso e inserciónde los músculos

-·23

B

24

'\ B Capa profunda de los músGulosposteriores de la pierna

C Sección por la partemedia de la pierna

262 Músculos que actúan sobre las articulacionesdel tobillo V del pie

Extremidad inferior: Músculos que actúan sobrelas articulaciones del tobillo V del pie

263

Clasificaciónsegún la función (A-D)

Los movimientos de flexión plantar yflexión dorsal (o extensión) ocurren enla articulación talocrural (v. pág. 218),alrededor de un eje transversal quepasa por el maléolo lateral y el vérti­ce del maléolo mediaL La pronacióno eversión (elevación del borde late­ral del pie) y la supinación o inversión(elevación del borde medial) se reali­zan alrededor de un eje oblicuo quepasa por las articulaciones subtalar ytalocalcáneonavicular.

Son músculos dorsiflexores (A): El ti­bialanterior (rojo), extensor largo delos dedos (azul) y el extensor largo deldedo grueso (amarillo).

Producen flexión~plantar (B): El trí­ceps sural (rojo), peroneo largo (azul),peroneo corto (amarillo), flexor largode los dedos (verde) y tibial posterior(marrón).

Son responsables de lapronación (e):El peroneo largo (rojo), peroneo cor­to (azul), extensor largo de los dedos(amarillo) y tercer peroneo (naranja).

En la supinación (D) actúan: El trícepssural (rojo), tibial posterior (azul), fle­xor largo del dedo grueso (amarillo),flexor largo de los dedos (naranja) ytibial anterior (verde).

El color de las flechas señala la impor­tancia de los músculos en cada movi­miento según el orden siguiente:

rojo,azul,amarillo,naranja,verde,marrón.

e Eversión

B Flexión plantar

A-D Función de los músculos en el pie

264 Músculos cortos del pie Extremidad inferior: Músculos cortos del pie 265

Como sucedió en la mano, sólo lostendones de los músculos de la pier­na son localizables en el pie. Sin em­bargo, además de estos tendones exis­ten músculos cortos propios del pie,tanto en el dorso como en la planta.Además de esta clasificación topográ­fica se pueden dividir según su iner­vación en músculos que reciben ner­vios derivados de la capa dorsal delplexo sacro (dorso del pie) y los queson inervados por la capa ventral delmismo (planta del pie). Los músculosde la planta del pie pueden, además,estudiarse como elementos que ocu­pan las tres celdas plantares: Lateral,media y medial.

Músculos del dorso del pie(A-e)

Los tendones del extensor largo de losdedos (1, v. pág. 254)_y del extensorlargo del dedo grueso (2, v. pág. 254)se sitúan superficialmente a los mús­culos cortos del dorso del pie. Estostendones son mantenidos en posiciónpor los retináculos extensores supe­rior (3, v. pág. 272) e inferior (4, v. pá­gina 272). Los tendones de los exten­sores largos forman las aponeurosisdorsales de los dedos, en las cualestambién terminan los extensores cor­tos y los músculos interóseos planta­res y dorsales (5, v. pág. 270).

El extensor corto de los dedos (6) seorigina en el calcáneo (7), cerca de laentrada del seno del tarso, y en un ladodelsetináculo extensor inferior (4); deél parten 3 tendones que acaban en lasaponeurosis dorsales (8) del 2.0 a 4.0dedos, siendo responsable de la flc­xión dorsal de los mismos.Inervación: Nervio peroneo profun­do (51-52).

Variación

Puede faitar alguno de los tendones, espe­cialmente del 5.0 que sólo está rrescnlc ex­cepcionalmenle.

El extensor corto del dedo grueso (9)es una porción aislada del extensOIcorto de los dedos con el que comp"rte un origen común en el calcáneo. Sutendón acaba en la aponeurosis darsal del primer dedo, al que flexion:ldorsal mente.Inervación: Nervio peroneo profundo (51-52).

10 Tibial anterior.11 Tercer peroneo.

A

6

B Músculos cortos del dorso del pie

e Esquema del origen, cursoe Inserción de los músculos cortos

11 --'---="-- IlH \l1R

266 Músculos cortos del pie Extremidad inferior: Músculos cortos del pie 267

Músculos de la plantadel pie (A-e)

Pueden distinguirse tres grupos demúsculos en la planta del pie: medial(territorio del dedo grueso), medio ylateral (territorio del quinto dedo). Elabductor y flexor corto, ambos deldedo grueso, pertenecen al primergrupo junto con el aductor del dedogrueso, el cual, originariamente, for­maba un sistema aparte; el grupo me­dio incluye el flcxor corto de los de­dos, cuadrado plantar, lumbricales einteróseos; finalmente, integran el gru­po lateral el separador, flexor y opo­nente del dedo pequeño.

Todos los músculos de la planta delpie están cubiertos por la aponeu­rosis plantar (1), fuerte y densa, quederiva de la fascia superficial. La apo­neurosis está formada por fascículoslongitudinales (2) que provenientesde la tuberosidad del calcáneo irra­dian a los dedos, y fascículos trans­versales (3), que unen a los anterio­res. En los bordes del pie la aponeu­rosis plantar se continúa con la tenuefascia dorsal del pie. Desde la apo­neurosis plantar hacia la profundidadpenetran dos densos tabiques planta­res, uno medial y otro lateral (4). Elprimero se fija en el primer meta­tarsiano, cuña medial y navicular; elsegundo lo hace en el quinto meta­tarsiano y ligamento plantar largo.Las celdas delimitadas por estos ta­biques y la aponeurosis plantar con­tienen los tres grupos muscularesantes comentados, así como tejidoadiposo. A través de estas almoha­dillas adiposas el peso corporal setransmite a la profundidad. La apo­neurosis plantar, tabiques, múscu­los, grasa y esqueleto constituyen unaunidad funcional. En ella correspon­de a la aponeurosis plantar un papelfundamental en el mantenimiento dela bóveda plantar longitudinal (v. pá­gina 222); asimismo, esta estructuraprotege a vasos y nervios de las pre­siones.

Músculos del dedo grueso

El abductor (5) se origina en el proceso medial de la tuberosidad del caldneo (6), retináculo flexor y aponeurosis plantar (7). Este origen condicionala formación de un arco tendinoso,profundamente al cual transcurren lo,tendones de los flexores largos en elcanal del tarso. El abductor se insertaen el sesamoideo medial (8) y en I:ibase de la falange proximal (9). La mayoría de las veces, existe una bolsa sinovial entre su tendón de inserción yla articulación metatarsofalángica. Además de contribuir a mantener la b6veda plantar es abductor y débil flexor del dedo grueso.Inervación: Nervio plantar medial(L5-SI).

El flexor corto del dedo grueso (10) s 'origina en la cuña medial (U), ligamen10 plantar largo y tendón del tibial posterior. Posee dos cabezas. La cabez:tmedial (12) se fusiona con el abdu 'IOr llegando así al sesamoideo medi:tl(13) y falange proximal (14); la cabez:tlateral (15) se fusiona con el aductor(v. pág. 268), insertándose en el sesamoideo lateral (16) y falange proximal(17). Es un músculo importante par:tla flexión plantar del dedo grueso, enespecial durante la danza sobre la punta de los pies (ballet).Inervación: Nervio plantar medi:t1(L5-S1).

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5

Esquema del origen,curso e inserciónde los músculos

Aponeurosls plantar

B Músculos del dedogrueso: Abductory f1exor corto

268 Músculos cortos del pie Extremidad inferior: Músculos cortos del pie 269

B Músculos de la planta del pie Vista general

A Aductor del dedo gruesoy músculos del 5° dedo,tras extirpar los flexores

e Esquema del origen. cursoe Inserción de los músculos

ductor del 5.° dedo. Produce flexiónplantar del dedo pequeño.Inervación: Nervio plantar lateral

-(SI-S2).El abductor de! dedo pequeño (18) esel más grande y largo de los músculos de este grupo, constituyendo 1;1parte principal del borde lateral delpie. Se origina en el proceso lateral ckla tuberosidad caIcánea (19), cara inferior del calcáneo (20), tuberosidaddel 5.° metatarsiano (21) y aponeuwsis plantar. Acaba insertándose en la f;1lange proximal (22) del 5° dedo. Contribuye a mantener la bóveda plantar,flexiona e! 5.° dedo y lo abduce en pc­queña medida.Inervación: Nervio plantar later;¡J(SI-S2).

23 Cuadrado plantar.

Músculos de la planta del pie

~I aductor del dedo grueso (1) tienedos cabezas y se hace visible tras ex­tirpar e! f1exor corto de los dedos (2)y los tendones del f1exor largo con losumbricales asociados. La cabeza obli­s:ua (3), más potente, se origina en elcuboides (4), cuña lateral (5) y basesdel 2° y 3~" metatarsianos (6). Puedenobservarse fibras que se originan enuna amplia superficie: 4.0 metatar­siano, ligamento caIcáneo-cuboideoplantar, ligamento plantar largo (7) yvaina tendil1lx _ ',' , '" 'lrgo (8).La cabeza transversal (9) arranca de losligamentos capsulares de las articula­ciones metatarsofalángicas del 3.° a 5.0dedo (10) y, además, de! ligamentotransverso profundo del metatarso.Ambas cabezas terminan insertándo­se en el sesamoideo lateral (11) deldedo grueso. Sirve, especialmente,como tensor de los arcos plantares;pero, además, aduce y flexiona el dedogrueso.Inervación: Rama profunda de nervioplantar latcral (SI-S2).

Músculos del dedo grueso(continuación, A-C)

Músculos cortosdel dedo pequeño (A-C)

El oponente del dedo pequeño (12) seorigina en el largo ligamento plantar(7) y en la vaina tendinosa del pero­neo largo (13). Se inserta en e! 5.° me­tatarsiano (14). Aparte de mover e15.0metatarsiano en sentido plantar, con­tribuye a mantener la bóveda del pie.Puede faltar con frecuencia.Inervación: Nervio plantar lateral"lSI-S2).

El flexor del dedo pequeño (15) se ori­gina en la base del 5.° metatarsiano(16), largo ligamento plantar (7) y vai­na tendinosa del peroneo largo. Ter­mina en la base de la falange proximal(17) del dedo pequeño y, la mayoríade las veces, está fusionado con el ab-

270 Músculos cortos del pie Extremidad inferior: Músculos cortos del pie 271

Músculos de la planta del pie

Músculos cortos de la celda mediade la planta del pie lA-e)

Los 5 músculos lumbricales (1) se ori­ginan del lado medial de los tendonesindividuales (2) de! flexor largo de losdedos. Sus tendones se dirigen haciae! lado medial de las falanges proxima­les de los 4 últimos dedos irradiandoa las respectivas aponeurosis dorsales.Estos músculos colaboran en la flexiónplantar y aproximan los cuatro dedoslaterales hacia el dedo grueso. Ade­más, contribuyen a mantener la bóve­da plantar.Inervación: Los lumbricales I a 3 es­tán inervados por e! nervio plantar me­dial, el cuarto por e! plantar lateral.

Variaciones: A diferencia de lo que ocu­rre en la mano, los lumbricales del pie va­rían mucho. Pueden faltar pero tambiénaumentar en número. Se insertan tanto enlas cápsulas de las articulaciones metatarso­falángicas como en las mismas falanges pro­ximales.

El cuadrado plantar (3) se llama tam­bién flexor accesorio o cabeza plantardel flexor largo de los dedos. Se ori­gina por dos puntas o cabos en losbordes medial y lateral de la cara plan­tar de! calcáneo y termina en e! bordelateral del tendón (4) del flexor largode los dedos.Inervación: Nervio plantar lateral(SI-52).

Variaciones: Puede acabar insertándose ene! tendón común de! flexor largo, pero tam­bién en las cuatro divisiones de este ten­dón, en cuyo caso sólo alcanza los dos ten­dones más laterales.

Los interóseos se dividen en plantares(5, azul) y dorsales (6, rojo): Para suordenamiento topográfico y compren­sión de sus inserciones, es ventajosoconsiderar al segundo dedo como ejelongitudinal, al igual que sucedió enla mano con el tercer dedo.

Los tres interóseos plantares se origi­nan por una sola cabeza en la cara delos metatarsianos 3.° a 5.° que está

más próxima al dedo eje (caras media­les) (7), aunque algunos fascículospueden arrancar del ligamento pIan­tar largo. Sus tendones se insertan tam­bién en la cara medial de las bases delas falanges proximales de! 3.° al 5."dedos (8). Los cuatro interóseos dor­sales se originan por dos cabezas en

'las caras de los metatarsianos (9) quedelimitan cada espacio interóseo; lostendones de los dos primeros se inser­tan en las dos caras de la base de lafalange proximal de! dedo eje, los delos otros dos en la cara de las basesde las falanges proximales de los de­dos 3." y 4.° más alejadas de! dedo eje(caras laterales) (10). La contracción dt:los interóseos plantares aproxima losdedos 3.° a 5.° al 2.° o dedo eje, la d 'los dorsales separan los dedos 3,° aS."del dedo eje que no varía en su posi­ción por recibir su falange proximal untendón a cada lado. Al no mandar expansiones a la aponeurosis dorsal, ,11contrario de lo que sucede en la mano,los interóseos de! pie sólo colaboranen la flexión plantar de las articulaciones metatarsofalángicasInervación: Rama profunda de! nervio'plantar lateral (SI-52).

El flexor corto de los dedos (11) SI:

origina en la cara inferior de la tuberosidad calcánea y en el segmenLOproximal de la aponeurosis plantar.Sus tendones se escinden (12) antes determinar en las falanges medias de losdedos 2,0 a 4.°, Esta separación t:,aprovechada para e! paso de los tendones del flexor largo (2) que aleanzan las falanges distales. De aquí qu<'se denomine perforado al flexor col'to y perforante al largo. En esta zonalos tendones terminales de ambosmúsculos están envueltos por unavaina común. El flexor corto actü:l,como es obvio, sobre las falange­medias.Inervación: Nervio plantar medi:i1(L5-SI).

Variaciones: Puede faltar e! tendón del';."dedo y en muchas ocasiones, e! músculo ""su totalidad,

A Músculos cortos de la celdamedia de la planta del pie

B Flexor corto de los dedos

272 Fascias de la pierna (A-D) Extremidad inferior: Fascias de la pierna 273

La fascia crural (1) es la continuacióndistal de la fascia lata, la cual se deno­mina poplítea en la región posteriorde la rodilla. Es una capa conjuntivasuperficial que rodea la musculaturade la pierna. En algunos lugares, lafascia crural se hace más densa dan­do lugar a estructuras fácilmente ob­servables. Así, el retináculo extensorsuperior (2), situado en la parte distalde la cara anterior de la pierna, estáconstituido por fibras conectivas derefuerzo de dirección transversal, yalgo parecido sucede con el retinácu­lo extensor inferior (3), visible en laregión tarsal del dorso del pie. Los re­tináculos sujetan los tendones de lamusculatura extensora al plano óseo.Para ponerlos de manifiesto hay queaislarlos artificialmente del resto de lafascia.

En la parte lateral de la pierna, la fas­cia crural manda dos tabiques hacia laprofundidad que viene a fijarse en elperoné, constituyendo los tabiques in­termusculares crurales anterior (4) y

-posterior (5) contribuyendo a delimi­tar una celda osteofibrosa que alber­ga los músculos peroneos. Refuerzosde la fascia crural en el territorio delmaléolo lateral mantienen en su lugarlos tendones peroneos, constituyendolos retináculos peroneos superior e in­ferior (6), cuya demostración requie­re también su aislamiento artificial delres to de la fascia.

La fascia que cubre los músculos de lapantorrilla es delgada, aunque se re­fuerza en sentido distal. Entre el ma­léolo medial y el calcáneo se formauna densa estructura fibrosa, el reti­náculo flexor (7) que contribuye a de­limitar un canal osteofibroso por don­de pasan los tendones de los músculosposteriores profundos de la pierna.

Entre la musculatura superficial y laprofunda de la región posterior dela pierna se dispone la fascia crural'profunda (8) que comienza proximal­mente en el arco tendinoso del sóleoy de la cual se originan algunas fibras

de dicho músculo. En el extremo elistal de la pierna esta fascia presenta tan!bién fibras de refuerzo que, en el ladomedial, constituyen la capa profuncl:Jdel retináculo flexor mientras que ellel lateral contribuyen a formar el rellnáculo peroneo superior. Finalmenle,la fascia crural, superficial y profunda, los tabiques intermusculares y 1:1membrana interósea forman celcl:lspara los diferentes grupos musculare,de la pierna.

La fascia del dorso elel pie (9) es delgada y delicada distalmente al retin:!culo extensor inferior. Constituye 1:1continuación de la fascia crural y se Cusiona distalmente con las aponeurosi'dorsales de los dedos; lateralmente sefija a los bordes del pie. Proximalmente contribuye a formar el retináculo extensor inferior, que tiene forma de crU'I,

y que sólo es artificialmente aislablcdel resto del conectivo. Frecuentemcnte falta la rama proximal y lateral de 1:1cruz con lo que el retináculo inferiOIadquiere una forma de "Y". Finalmente, por debajo de los tendones extensores largos se encuentra otra cap:1conjuntiva, densa y fuerte, que también se fija a los bordes del pie. Es 1:1fascia dorsal profunda del pie.

6

B

e Fasclas en la regiónretromaleolar medial

A Fasclas de la pierna

274 Vainas tendinosas del pie (A-el Extremidad inferior: Vainas tendinosas del pie 275

A semejanza de lo que ocurría en lamano existen en el pie varias vainas si­noviales que envuelven a los tendones.En el dorso del pie se encuentran vai­nas sinoviales para los tendones del ti­bial anterior (1), exténsor largo deldedo grueso (2), extensor largo de los-dedos (3) y tercer peroneo, cuandoéstá presente. Los tendones con susvainas se mantienen en su sitio por losretináculos extensores superior (4) einferior (5). En la parte lateral del tar­so, a nivel de la polea peroneal del cal­cáneo, se encuentra la vaina sinovialde los músculos peroneos (6), que seprolonga hacia la planta del pie envol­viendo al peroneo largo (7). Lateral­mente, los tendones peroneos con suvaina común están sujetos por los re­tináculos peroneos superior (8) e in­ferior (9).

Los tendones de los flexores se sitúanen el lado medial, inmediatamente pordetrás del correspondiente maléolo.Los tendones transcurren profunda­mente al retináculo flexor (~ Lig. laci­niatum). Éste tiene dos estratos o ca­pas, uno superficial (10), que es unrefuerzo de la fascia crural, y uno pro­fundo (11). Los tendones del tibial pos­terior (12), flexor largo de los dedos(13) Y flexor largo del dedo grueso(14), envueltos por sus vainas, cursanpor el canal retromaleolar, sujetos porel estrato profundo.

En la cara plantar de los dedos, los ten­dones de los flexo res se encuentranenvueltos por cinco vainas sinovialesdigitales (15) que, habitualmente, nocomunican entre sí. Los tendones fle­xores, envueltos en sus vainas sinovia­-les, son mantenidos adosados a loshuesos por las vainas digitales fibro­sas (16). Cada vaina fibrosa posee unaparte anular (17), de fibras en anilloque se fijan a los bordes de los hue­sos, entre las articulaciones, y una par­te cruciforme (18), cuyas fibras en aspacubren las articulaciones. Al contrariode lo que sucedía en la mano no seencuentran vainas tendinosas en laparte media de la planta del pie. Sin

embargo, las vainas tendinosas del pe­roneo largo (7), flexor largo del dedogrueso (14) y flexor largo de los dedos-(13) llegan a alcanzar y a extendersealgo por la parte proximal de la plan­ta del pie.

18

e Vainas tendinosasde la planta del pie

7!I Vainas tendinosas en el dorso del pie

y región retromaleolar lateral

Vainas tendinosas en la regiónretromaleolar medial

276 Cráneo (A-B)Cabeza y cuello: Cráneo 277

El cráneo, como constituyente del es­queleto óseo de la cabeza, alberga elencéfalo y los órganos de los sentidos,da soporte estructural a la cara y con­tiene los tramos iniciales de los trac­tos gastrointestinal y respiratorio. Ladiversidad de sus funciones determi­na la forma y características especia­les de sus partes.

El cráneo puede dividirse en neurocrá­neo, que protege al encéfalo, y visce­rocráneo o esplacnocráneo, que co­rresponde al esqueleto facial. El límiteentre ambas regiones se sitúa en la raíznasal y se extiende por el borde supe­rior de las órbitas hasta el meato audi­tivo externo.

La forma del cráneo está determinadaen parte por su contenido, adaptándo­se el neurocráneo al encéfalo, y en par­te por la tracción de los músculos quese insertan en él. Existe una influen­cia recíproca entre el desarrollo delcráneo y estos factores, de modo queuna excesiva expansión del cerebro,por ejemplo, la hidrocefalia, puedeproducir un agrandamiento del crá­neo; por el contrario, el cese prema­turo del crecimiento craneal puedeconducir a malformaciones cerebrales.También en el esqueleto de la cara seda esta relación recíproca, de modoque la tensión producida por el desa­rrollo de la musculatura de esta zonase interrelaciona con la tensión de laduramadre para determinar la configu­ración craneal.

Osificación del cráneo

Existen fundamentalmente dos meca­nismos en el desarrollo del cráneo quese distinguen por el tipo de hueso queforman, y dan lugar al condrocráneoy al desmocráneo. En el primer casose produce una sustitución por hue­so de un modelo cartilaginoso, en elsegundo los huesos se forman porcondensaciones de tejido conjuntivo-huesos membranosos-, que se osi­fican directamente. Ambos procesos

se dan tanto en el neurocráneo con" I

en el viscerocráneo, incluso porcionc'sde origen condral ydesmal pueden r"sionarse para formar un solo hucs"como ocurre, por ejemplo, en el tC1l1poral.

El neurocráneo (A, naranja) está consLi"'¡do por el occipital (1), el esfenoides (2), 1.1"escamas (3) y las mastoides (4) de los d,,,temporales, ambos parietales (5) y el frolltal (6)

El viscerocráneo (A, gris) está compllc~111

por el elmoides (7); los cornctcs inferior""los lacrimales (8); los dos nas;'¡es (9); e! VII

mer; los maxilares (lO), con e! hucso in, Isivo; ambos palatinos; los cigomáticos (11),la porción timpánica (12) y la estiloidcs (1,11de los temporales; la mandíbula (14) y ('1hueso hiodes.

Los huesos de origen cartilaginoso son (11,azul): el occipital (1), a excepción de b pOIción superior de su escama (15); el huc" I

esfenoides (2) menos las láminas medi:'¡",de sus apófisis pterigoides; el temporal COIIsu posición petrosa (4) y los hueseeilJos d('1oído; el etmoides (7); el cornete inferior)el hioides.

De origen mcmbranoso son (B, amarilJo)la parte superior de la cscama de! occipil.ll(15); los cornetcs del esfenoides y la l:ímlna medial de las pterigoides; las porcion .. ,timpánica (12) y escamosa (3) del temp"ral; el parietal (5), el fromal (6), el lacrinl.ll(8); el nasal (9); el vómer; el maxilar (10)el palatino; el cigomático (U) y la mandlbula (14).

A Neurocráneo (naranjaly viscerocráneo (grisl

B Desmocráneo (amarillo)y condrocráneo (azu1l

278 Cráneo Cabeza y cuello: Cráneo 279

Desarrollode la bóveda craneal (A-O)

La bóveda del cráneo se desarrolla apartir de tejido conectivo y tiene va­rios centros de osificación que irradianen todas direcciones. Estos centros es­tán constituidos por dos pares de pro­tuberancias: las eminencias frontales(1) y las parietales (2), de las que sedesarrollan los huesos, aunque al na­cer quedan todavía entre los huesosamplias zonas sin osificar, conocidascomo fontane!as o fontículos. La fon­tanela anterior (3) es su superficie rom­boidal impar, cerrada por tejido con­juntivo y situada entre los dos frontalesy los dos parietales primitivos. Susdiámetros diagonales oscilan entre 2,5­3 cm en el momento del nacimiento.La fontanela posterior, también impary más pequeña, es de forma triangulary se halla cerrada por e! mismo tipo detejido. Se encuentra limitada por losdos parietales y la parte superior de laescama del occipital. Las fontanelas pa­res se disponen lateralmente; de ellas,la esfenoidal (5), cerrada por tejido co­nectivo, es más grande que la mastoi­dea (6), que está ocluida por cartílagoy que dará lugar a una sincondrosis. Laesfenoidal se encuentra entre el fron­tal, e! parietal y el esfenoides y la mas­toidea entre e! parietal, el temporal yel occipital.

La osificación de las fontanelas tie­ne lugar tras e! nacimiento, siendo la1a en hacerlo la posterior, en el ter­cer mes postnatal, seguida por la esfe­noidal, en e! 6.° mes, la mastoidea enel 18.0 y la anterior en el 36°.

Observaciones prácticas

En el recién nacido y en el lactante la fon­tanela anterior puede usarse para tomarmuestras sanguíneas de los senos de laduramadre, practicando punciones a sutravés.

Los restos de tejidos conectivo quequedan entre los huesos de! cráneoforman las suturas (v. pág. 22), las cua­les permiten que continúe el creci-

miento de los huesos, que cesa cuando, a través de sinóstosis, aquellos scfusionan completamente.

Las uniones sincondróticas se formallentre los huesos de! condrocráneo dcorigen cartilaginoso. De ellas tienellcierto interés práctico la esfenoocelpital, que se osifica alrededor de lo.,18 años, la interesfenoidal, de osific:rción más temprana y la esfeno-etmoldal que no se osifica hasta la madurez.Además existen sincondrosis cuyo ca ..tílago se conserva toda la vida, C0l110las que se establecen entre el p6\:",co de! temporal y los huesos vecino"llamadas esfeno-petrosa y petro-ocelpital.

El desarrollo de las partes de! cráncndependen de su función y de su contenido, de modo que el viscerocráne(ly el neurocráneo no crecen al misl11(,ritmo, y sólo después de! primer ari(lde vida postnatal e! viscerocráneo, qucal principio crece más lentamente, experimenta un crecimiento más rápidr I

que el neurocráneo.

B Cráneo de reCién naCido.Vista superror

Cráneo de niñode 2 añosVista lateral

A Cráneo de reCién nacido.Vista lateral

4

o Cráneo de niño de 2 años.Vista superior

280 Cráneo Cabeza y cuello: Cráneo 281

Cada uno de los huesos planos del crá­neo consta de dos tablas o láminas, ex­terna e interna, de hueso compacto,entre las que se halla el diploe, unacapa de hueso esponjoso que contie­ne numerosas venas. Otros huesos delcráneo contienen espacios llenos deaire, asociados a los senos nasales y eltemporal contiene, además de espa­cios neumáticos, los órganos de laaudición y del equilibrio.

Se denomina pericráneo a la membra­na perióstica que reviste la superficieexterna del cráneo, mientras que la su­perficie interna se halla revestida porel endocráneo o capa externa de la du­ramadre.

Analizaremos en primer lugar el crá­neo en conjunto para estudiar poste­riormente las características particula­rcs dc cada hucso y las diversascavidades craneanas.

Calvaria (A-Cl

La bóveda craneana se denomina cal­varia y consta del hueso frontal (gris),los parietales (gris claro), partes deltemporal (marrón) y la parte superiordel occipital (gris oscuro). Al examinarextcrnamentc el cráneo distinguire­mos, en primer lugar, las suturas. Lacoronal (1) separa la escama del fron­tal (2), con sus eminencias frontales(3), de los parietales. Cada parietal po­see también una eminencia (4), hallán­dose ambos huesos separados por lasutura sagital (5), que se extiende en­tre las suturas coronal y lamboidea (6).Esta última separa el parietal de la es­cama del occipital (7). Lateralmente, enla región parietal, se encuentran laslíneas temporales superior (9) e infe­rior (8). En la proximidad de la suturasagital y por delante de la lamboidease hallan los agujeros parietales (10).Otras características de esta región sedescriben en la página 284.

Las suturas son también visibles en lasuperficie endocraneal de la bóveda.Al seccionar los huesos se pueden dis-

tinguir la tabla externa (11), el diplov(12) y la tabla interna (13). En la C<lr:1interna del frontal se halla la creSI:1frontal (14), que se extiende desdc 1:1parte anterior del hueso, en la línv:lmedia, hacia los parietales. En la IT

gión de la sutura sagital está el surcodel seno sagital superior (15). Un surco arterial (16) que contiene las rama,de la arteria meníngea media y la ven:lque la acompaña, se extiende desdvla parte lateral hacia la línea media yla región posterior. En las proximid:1des del surco del seno sagital superioly de la cresta frontal existe un número variable de indentaciones de divcrso tamaño, llamadas foveas granularo(17), dentro de las cuales se expandelllas granulaciones aracnoideas.

Tanto en la parte externa como en 1:1interna de la bóveda craneal se pueden ¡'preciar los ángulos frontal (18)y occipital (19) de los parietales, mientras que los ángulos esfenoidal y mastoideo sólo se distinguen en la base cidcráneo.

A Superficie externade la bóveda craneal

e SuperfiCie Internade la bóveda craneal

B Superficie externa de la bóveda craneal.Huesos en distintos colores

11

12

13

282 Cráneo Cabeza y cuello: Cráneo 283

Superficie lateraldel cráneo (A-e)

Por encima del llamado plano horizon­tal alemán que pasa por el borde infe­rior de la órbita y el superior del mea­to acústico externo, se sitúa la fosatemporal (1), que incluye parte delhueso temporal (marrón), del parietal(gris claro), del frontal (gris) y del es­fenoides (negro). La fosa está limitadapor arriba por las líneas temporales su­perior (3) e inferior (2), esta última másmarcada que la primera. De la escamadel temporal (4) se extiende hacia ade­lante el proceso cigomático (5) que, alunirse con el proceso temporal (6) delhueso cigomático, forman el arco ci­gomático (7). Por debajo de la raíz delproceso cigomático se halla el meatoacústico externo (8) limitado principal­mente por la parte timpánica (9, C,rosa) y, en menor grado por la esca­mosa, del temporal (H, marrón). Inme­diatamente por encima se encuentra,a menudo, una pequeña espina supra­meática (10). Por detrás del meato selocaliza el proceso mastoideo (11), quese origina como apófisis de tracciónmuscular. El orificio mastoideo (12) sehalla en la raíz de dicho proceso.

Al examinar el viscerocráneo distingui­mos el prominente arco superciliar(13) sobre el borde superior de la ór­bita (14); en este último se puede apre­ciar también la incisura supraorbitaria(15). El borde orbitario se continúapor la parte externa para formar el bor­de infraorbitario (16), compuesto enparte por el hueso cigomático y enparte por la apófisis frontal de la ma­xila (17). La fosa para el saco lacri­mal (18) es una depresión situadaen la parte interna de la órbita (v.pág. 300).

En la parte externa del hueso cigomá­tico hay uno o dos pequeños orificiosllamados cigomático-faciales (19). Enla superficie anterior del maxilar se ha­lla el agujero infraorbitario (20) y enel punto más bajo de la apertura nasalse localiza la espina nasal (21). La ma-

xila (amarillo intenso) presenta un proceso alveolar (22) que aloja los dien­tes. La tuberosidad maxilar (23) rema!:1por detrás este proceso. (Para detalle~

de la mandíbula v. pág. 300).

Suturas

La sutura coronal (24) separa el hueso frontal de los parietales y se continúa con la sutura esfeno-frontal (25), que separa el abmayor del esfenoides (26) del frontal. La sutura esfe no-escamosa (32) separa dicha alade la escama temporal. Las suturas fronlocigomática (27), cigomático-maxilar (28),temporo-cigomática (29), fronto-maxil:II(30) y naso-maxilar (31), separan los hucsos como indican sus nombres. (Hueso ll:I

sal, color rosa).

El hueso temporal (marrón) se halla sep"rada del parietal por la sutura escamas"(33), la cual se extiende al proceso maslOldeo y separa las porciones escamosa (e,rojo oscuro) y petrosa (G, marrÓn oscuro)del temporal, a cuyo nivel recibe el nombre de sutura petra-escamosa (34).

La sutura lambdoidea (35) separa los hu"sos parietales del occipital (gris oscuro)Una pequeña parte del ala mayor del esl,'noides se extiende hasta el hueso paricl:i1,del que la separa una sutura esfeno-paricl,i1(36). Entre la mastoides y el parietal de '"'lado y el occipital de otro se encuentran 1.1'1

suturas parieto-mastoidea (37) y occipi",masto idea (38).

A Vista

Il Vista lateraldel cráneo. Huesosen distintos colores

3I

\--,,,,,,--14

e Hueso temporal

284 Cráneo Cabeza y cuello: Cráneo 285

Superficie posteriordel cráneo (A-S)

En la visión posterior del cráneo sepueden distinguir los dos huesos pa­rietales (gris claro, 1), entre los cualesse observa la sutura sagital (2). La su­tura lam bdoidea (3) separa los dos pa­rietales del occipital (gris oscuro, 4).La protuberancia occipital externa (5),que hace prominencia en·el hueso oc­cipital", está situada en la línea media yes palpable bajo la piel; la línea nucalsuprema (6) forma un arco, cóncavocaudalmente, por encima de aquellaprotuberancia. Más abajo se distinguela línea nucal superior (7), que se ex­tiende transversalmente a nivel de laprotuberancia y más abajo aún, se ha­lla la línea nucal inferior (8), cuyo ori­gen suele ser la más o menos bien desa­rrollada cresta occipital externa (9),desde la que se dirige al foramen mag­num A los lados del occipital sobre­salen los procesos masto ideos (11),que son parte del temporal y que es­tán separados del occipital por la su­tura occipito-mastoidea (lO). Unasutura petro-escamosa (12) puede sertotal o parcialmente visible en el pro­ceso mastoideo, indicando que, en suorigen, la mastoides se forma de laspartes escamosa y petrosa del tempo­ral. En la región de la sutura occipito­mastoidea (lO) se halla el agujero mas­toideo (13) que da paso a una vena.En la parte interna de la mastoides seobserva la incisura mastoidca (14) ymedial a ella el surco de la arteria occi­pital (15). Los orificios p;lrietales (16)se hallan en los huesos del mismonombre, a ambos lados de la suturasagital.

Variaciones

La protuberancia occipital externapuede estar muy desarrollada en algu­nos sujetos. La escama del occipitalpuede formar un hueso independien­te, conocido como hueso del inca (v.pág. 30S). Los agujeros parietales si sonparticularmente grandes (agujeros pa-

rietales permagnos) pueden confundirse con orificios de trepanación enlas radiografías.

A Vista posteriordel cráneo

',' ,":'.1 .•.,

B Vista posterior del cráneo.Huesos en distintos colores

286 Cráneo Cabeza y cuello: Cráneo 287

Superficie anteriordel cráneo (A-S)

La visión anterior es la que mejor per­mite observar el esqueleto facial oviscerocráneo. La parte superior estáocupada por el frontal (gris), cuya es­cama (1) está separada de los parieta­les por la sutura coronal (2). En la parteinferior de la escama, entre los arcossuperciliares (3), se encuentra la gla­bela (4). El frontal contribuye a deli­mitar la entrada a la órbita con su bor­de supraorbitario (5), en cuyo extremomedial se distingue la escotadura su­praorbitaria (6) de variable tamañoque, en ocasiones, aparece como unorificio. Entre ambas órbitas, el fron­tal se halla separado de los huesos na­sales (naranja) por la sutura fronto­nasal (7) y de maxilar (amarillo inten­so) por la fronto-maxilar (8). La sutu­ra internasal (9) separa ambos nasalesy en la parte lateral de la órbita se lo­caliza la sutura frontocigomática (10).E! hueso cigomático (amarillo pálido)junto con la maxila forman el resto delborde orbitario (v. pág. 300).

En la región maxilar, debajo del bor­de infraorbitario (11) y cerca de la su­tura cigomático-maxilar (12) se en­cuentra el orificio infraorbitario (13)a través del cual pasan el nervio in­fraorbitario, rama del maxilar, una ar­teria y una vena. Por debajo del agu­jero se halla una profunda depresión,la fosa canina (14), situada en la regióndel cuerpo maxilar.

Del cuerpo del maxilar sobresalen cua­tro apófisis: Lateralmente, el procesocigomático (15); cranealmente, el pro­ceso frontal (16); medialmente, elproceso palatino (v. pág. 288) Y cau­dalmente, el proceso alveolar (17). Lasdos primeras se articulan con los hue­sos que indican sus nombres, la pala­tina contribuye a formar el paladarduro y la alveolar está poco desarro­llada en el lactante y en el anciano.

La continuación del borde infraor­bitario que asciende por el proceso

frontal constituye la cresta lacrimal anterior (18). Se denomina cuerpo de 1:1maxila a la porción central de este hueso (19), en cuyo borde interno seencuentra la incisura nasal (20), quecontribuye a delimitar la apertura piriforme o entrada a las fosas nasales.En la parte inferior de esta apertu ra,rematando la sutura intemaxilar (21),se encuentra la afilada espina nasal anterior (22), que se proyecta hacia delante. En la superficie externa del hue­so cigomático se aprecia uno o dosorificios denominados cigomáticos­faciales (23).

En la mandíbula (amarillo) se distin­guen el cuerpo (24), el proceso alveo­lar (25) y la rama mandibular (26), quelleva dirección ascendente. En el cuer­po, debajo del 2.° premolar, se hallanlos agujeros mentonianos (27), mien­tras que la protuberancia mentoniana(28) ocupa la región central del hueso. A Vista anterior del cráneo

Vista anterior del cráneo.Huesos en distintos colores

288 Cráneo Cabeza y cuello: Cráneo 289

Superficie inferiordel cráneo (A-B)

En la superficie inferior de la base delcráneo se distinguen una zona anteriory una posterior constituidas por vís­cero y neurocráneo respectivamente.

La parte anterior la forman los proce­sos palatinos (1), los alveolares y lastuberosidades (3) de ambas maxilas,así como las láminas horizontales (2)de los huesos palatinos y el cigomáti­co (4, amarillo pálido), que se sitúa la­teralmente. En la línea media se hallael vómer (rojo), que divide la apertu­ra nasal posterior, dando lugar a lascoarias (5). La sutura palatina media­na (6) separa los huesos del paladar ypresenta en su extremo anterior el agu­jero incisivo (7). Desde este orificio seextiende transversalmente la suturaincisiva (8), más o menos visible, quetermina a nivel del 2.° incisivo. En lalámina horizontal del palatino se dis­tinguen el orificio palatino mayor (9)y los menores (10). Del primero sur­gen hacia adelante los surcos palatinos.La sutura palatina transversa (11) sepa­ra los maxilares (amarillo intenso) delos palatinos (verde).

La parte posterior de la base del crá­neo está compuesta por el esfenoides(negro), el temporal (marrón) y el oc­cipital (gris oscuro). Las pterigoides sesitúan en los bordes laterales de lascoanas, en ellas se distinguen una lá­mina medial (12) que posee un gan­cho (hamulus) y una lateral (13), en­tre ambas láminas se halla la fosapterigoidea. En la raíz de la lámina me­dial se distingue la fosa escafoidea (14)y próxima a ella el agujero rasgado (fo­ramen lacerum, 15).

En el centro de la parte posterior seencuentra el cuerpo del esfenoides(16) y lateralmente sus alas mayores(17) y la cresta infratemporal (18). Enlas alas mayores se encuentran tam­bién las espinas del esfenoides (19),perforadas en su base por el agujeroespinoso (20). Entre los orificios espi-

noso y rasgado se halla el oval (21) yentre el esfenoides y la parte petrosadel temporal la fisura esfeno-petrosa(22), desde la que el surco de la trom­pa auditiva (23) se extiende en direc­ción pastero-lateral. La apertura del ca­nal timpánico y la fosita petrosa sehallan en la cresta que separa la fosayugular (25) de la entrada del canal ca­rotídeo (24); por dentro de las dos pri­meras estructuras se encuentra la aper­tura externa del canalículo coclear. Laporción timpánica del temporal (26)y su proceso estiloideo, con su vaina(27) ocupan las zonas más externas deesta región. Inmediatamente detrás dela estiloides se halla el agujero estilo­mastoideo (28), por fuera y por detrásdel cual se observan la mastoides (29)y la incisura mastoidea (30) así comola sutura occipito-mastoidea (31) y elsurco de la arteria occipital (32). Pordelante de la apófisis mastoides está elmeato acústico externo (34), limitadopor las partes timpánica (26) y escamo­sa (33) del temporal.

Estas partes junto con una pequeñacresta de la porción petrosa, la crestategmental, comprendida entre las fisu­ras petro-timpánica y petro-escamosa,constituyen la fosa mandibular (35),que está limitada anteriormente por eltubérculo articular (36). Junto a ella seencuentra el proceso cigomático deltemporal (37), que se proyecta ante­rolateralmente. La porción basilar delOCCipital (38), en la que se localiza eltubérculo faríngeo (39), se fusiona conel cuerpo del esfenoides (16). Por fue­ra de la apófisis basilar se halla la su­tura petro-occipital, que la separa delpeñasco temporal. La fosa yugular (25)del temporal y una escotadura del bor­de adyacente del occipital limitan elagujero yugular. En el occipital se en­cuentra el foramen magnum (40) y loscóndilos (41), tras los cuales se obser­van sendas fosas condilares, atravesa­das por el canal condilar (42). La crestaOCCipital externa (43) asciende desdeel foramen magnum hasta la protube­rancia occipital externa (44).

SuperfiCie externade la base del cráneo

31

SuperfiCie externa de la base del cráneoHuesos de distintos colores

290 Cráneo Cabeza y cuello: Cráneo 291

Superficie interiorde la base del cráneo (A-S)

La base del cráneo se divide en tres fo­sas, la anterior, la media y la posteriory está compuesta por los huesos et­moides (naranja), frontal (gris), esfe­noides (negro), occipital (gris oscuro),temporales (marrón) y parietales (grisclaro).

El borde posterior de las alas meno­res del esfenoides (1) Y del yugo esfe­noidal (2) separan las fosas anterior ymedia. Esta última está separada de laposterior por las aristas su periores delos peñascos temporales (3) Y el bor­de posterior de la silla turca o «dorsumsellae» (4).

Fosa craneal anterior

La lámina cribosa (5) del ellnoides recibesu nombre por la gran cantidad de peque­ii.os orificios que la perforan y muestra, enla línea media, la «crista galli' (6), apófisisvertical con expansiones laterales llamadasprocesos alares. Por delante de la «crista ga­lIi. se halla el agujero ciego (7) y a sus la­dos se encuentran las láminas orbitarias (8)del fronl:ll en las que pueden observarse lasimpresiones digitales. La sutura esfenoet­moidal (9) scpara el csfenoides de la lámi­na crihosa del etmoides. Cerca del límiteposterior de la fosa el cuerpo del esfenoi­des muestra el surco quiasmálico (11) quese extiende entre ambos canales ópticos(lO), los cualcs se hallan bordeados lateral­mente por los procesos clinoideos (12).

Fosa craneal media

Presenta en el centro la silla turca, conla fosa hipofisaria (13), que está limitadalateralmente por el surco carotídeo (14),el cual prolonga hacia adelante el canalcarotídeo. Este canal se abre en la paredanterior del peñasco temporal, en las in­mediaciones de su vértice y del agujerorasgado o .foramen lacerum. (15), y estálimitado por la Iíngula esfenoidal (16) y la­teralmente por los agujeros oval (17) yespinoso (19), quedando el agujero re­dondo (18) situado en posición anterior.Del agujero espinoso se origina el surco dela arteria meníngea media (20). En el vérti­ce del penasco se diStingue una impresión

producida por el ganglio deltrigémino (21)Y postero-lateralmente a ella están el hialu(22) y el surco (23) del nerviO petroso n1:1yor y más lateralmente aún el hiato (24) delmenor. En el borde superior del peñasco(3) se halla, más o menos bien desarrollado, el surco del seno petroso superior (25).También en el pcñasco se observa la eminencia arcuata (26), abombamiento óscoproducido por el canal scmicircular an­terior. Entre la escama del temporal y elesfenoides se distingue la fisura esfeno­escamosa (27).

Fosa craneal posterior

Presenta, en la línea media, el flforamcnmagnum. (28) y por delante el .e1ivus.(29), que asciende hasta el .dorsum sellae­(4), y las clinoidcs posteriores (30). El sur­co del seno petroso inferior (31) discurrcentre el peñasco y el occipital y termina enel agujero yugular (33). Entre ambos huc­sos se sitúa también una sincondrosis, queen el cráneo macerado aparece como fisu­ra petra-occipital (32). El meato acústico in­terno (34) se localiza en la superficie pos­terior del peñasco y lateral a él, oculto bajouna pequeña cresl:l ósea, está la apertura delacueducto vestibular. El agujero yugular(33), situado entre temporal y occipital, sehalla dividido en dos por el proceso intra­yugular del temporal (35). El surco del senosigmoideo (36), que prolonga hacia delan­te al del seno transverso (37) desemboca enla parte lateral de este agujero. De la protu­berancia occipital interna (38) se extiendehasta el foramen magnum (28) la cresta oc­cipital interna (39). A ambos lados del bor­de anterior de este for<Jmen se abren los ca­nales del nervio hipogloso (40). El "elivus,se forma por la fusión del cucrpo del esfe­noides con la apófisis basilar del occipital,uniéndose por una sincondrosis que duran­te la pubertad se osifica.

A Superficie internade la base del cráneo

27

Superficie interna de la basedel cráneo. Huesos en distintos colores

292 Cráneo Cabeza y cuello: Cráneo 293

E Surco del seno occipital derecho Canal del hipogloso

DSilla turca: AusenCia del dorsum sellae.AgUJero de Vesalío

BSilla turca: Puente interciinoideoy agujero carótido-ciinoideo derecho'

CSilla turca C1inoldes media izquierday OrifiCIO carótido-ciinoideo derecho

ASilla turca: Fusión de la Iíngula derechadel esfenoides con el temporal

Las dos partes en que se divide el agujero yugular pueden ser desiguales ektamaño, siendo más a menudo la i~.

quierda más pequeña que la derech:1.El canal del hipogloso también puedvestar dividido en dos (E, 10).

El vértice del peñasco temporal pucde tener una conexión ósea con el dorso de la silla, conocida como puenlvdel nervio abducens (motor ocular externo), que pasa bajo él.

Variaciones en la superficieinterior de la base del cráneo(A-E)

Muchas variaciones de la fosa cranealmedia que asientan en la silla turca sonobservables en las radiografías.

En algunos casos la língula (1) del es­fenoides, que se halla dirigida hacia eltemporal, puede fusionarse con él (A).Entre las apófisis clinoides anterior yposterior existe a veces una clinoidesmedia (2, C), que en ocasiones apare­ce fusionada con la anterior (C). En es­lOS casos la escotadura carotídea, quese encuentra situada medialmente alproceso clinoideo anterior, se transfor­ma en el orificio carótido-clinoideo(3). Otra variación está constituida porla presencia de puentes interclinoideos(B, 4) que se establecen el1lre las apó­fisis clinoides anterior y posterior y aveces también con la media, cuandoexiste (5). Estos puentes pueden estarpresentes uni o bilateralmente y sonconocidos por los radiólogos comopuentes de la silla turca (4).

Entre el agujero oval y el cuerpo delesfenoides se observa, con ciena fre­cuencia, un pequeño orificio llamado"foramen venosum. o agujero de Ve­salio (D, 6) a través del cual pasa unvaso que permite la comunicación delseno cavernoso con venas situadas enel exterior del cráneo. Este foramenpuede ser uni o bilateral.

En ocasiones, el dorso de la silla pue­ele aparecer erosionado cuando la arte­ria carótida interna sc expande medial­mente a su salida del peñasco, pudien­do desaparecer el "dorsum scllae» yperderse la conexión ósea entre el es­fenoides y el "clivus. occipital (D).

A veces la cresta occipital interna sehalla dividida en dos, apareciendo en­tre ambas partes un bien desarrolladosurco del seno occipital (E), que pue­de continuarse por un surco margi­nal (7) bordeando el "foramen mag­num. (8) y terminando en el agujeroyugular (9).

294 Cráneo Cabeza y cuello: Cráneo 295

Localizaciones del paso de los vasos y nervios en la base del cráneo

Comunicacionesvásculo-nerviosas a travésde la base del cráneo (A-S)

A través de la lámina cribosa pasandesde las fosas nasales a la fosa cranealanterior, los nervios olfatorios (1) y laarteria etmoidal anterior (2). El nervioóptico (3) y la arteria oftálmica (4) dis­curren a través del canal óptico que,junto con la fisura orbitaria superiorsirve de comunicación entre la órbitay el interior del cráneo. A través de laporción lateral de esta última pasanla vena oftálmica superior (5) y los ner­vios lacrimal (6), frontal (7) y troclear(8) y por la zona medial lo hacen el ab­ducens (9), el oculomotor (10) y el na­sociliar (11).

El nervio maxilar (12) atraviesa el agu­jero redondo mientras que el mandi­bular (13), junto con un plexo veno­so que comunica el seno cavernosocon el plexo pterigoideo, pasa a travésdel agujero oval. El agujero espinosoda paso a la rama recurrente meníneadel nervio mandibular (14) y a la arte­ria meníngea media (15). La mayor es­tructura vascular de la fosa craneal me­dia, la arteria carótida interna (16),recorre el canal carotídeo dentro delcráneo. Esta arteria se halla rodeadapor el plexo simpático carotídeo (17).Los nervios petrosos mayor (18) ymenor (19) se hacen visibles a nivelde los hiatos que llevan sus nombres,disponiéndose el último de éstos jun­to con la arteria timpánica superior(20).

En la fosa craneal posterior el bulboraquídeo o medula oblongata (21) secontinúa con la medula espinal a ni­vel del foramen magnum. Lateralmen­te con respecto a ella atraviesan tam­bién este orificio las ramas espinalesde los nervios accesorios (22), la pe­queña arteria espinal anterior (24), quelo hace por delante, y las grandes ar­terias vertebrales (23), que pasan enposición ántero-Iateral. Finalmente, laspequeñas arterias espinales posterio-

res (25) Yla vena espinal (26) atravicsan el foramen magnum por detrás cIl­la medula.

El nervio hipogloso (27) y el plexo venaso que lo acompaña (28) pasan :1través del canal hipogloso, mientr:lsque los nervios glosofaríngeo (29),vago (30) y accesorio (31), junto COI1

el seno petroso inferior (32), la ven"yugular interna (33) y la arteria meníngea posterior (34) lo hacen a través ddforamen yugular.

El meato acústico interno es atraveS:1do por la arteria y vena laberíntica.,(35) y los nervios vestíbulo-cocle:I"(36) y facial (37), este último vuelvea hacerse visible, en la superficie externa de la base del cráneo, a su salid"por el agujero estilo-mastoideo, a través del que entra al interior del cráneola arteria estilo-mastoidea (38).

La cuerda timpánica (39) y la arteri:,timpánica anterior (40) atraviesan la nsura petro-timpánica.

Por el agujero palatino mayor pasan 1"arteria (41) y el nervio (42) palatinosmayores mientras que las arterias ynervios palatinos menores (43) lo hacen por los orificios del paladar duroque llevan su nombre. El canal incisiva permite el paso del nervio nasopalatino (44). El canal condilar esl.(¡atravesado por la vena emisaria condilar (45).

A Vista interior izquierdade la base del cráneo

44

B Vista exterior derechade la base del cráneo

296 Cráneo Cabeza y cuello: Cráneo 297

Mandíbula (A-e)

La mandíbula está unida al resto delcráneo tan sólo por un par de articu­laciones sinoviales. Se origina a partirde un esbozo de tejido conectivo y enella se distinguen un cuerpo (1) y unarama ascendente (2) a cada lado. En elcuerpo de la mandíbula del adultopuede apreciarse el proceso alveolar(3), en el que las raíces dentarias danlugar a las eminencias alveolares (yugaalveolaria) (4). En ia vejez, tras la pér­dida de los dientes estos procesos al­veolares sufren una regresión (v. pági­na 298). En la parte anterior del cuerpomandibular se halla la protuberanciamentoniana (5) compuesta por dosprominencias pares llamadas tubércu­los mentonianos. En la cara externa,sobre la vertical del 2.0 premolar se en­cuentra e! agujero mentoniano (6). Lalínea oblicua (7) se extiende del cuer­po al ramo de la mandíbula. El ángu­lo mandibular (8) se forma en la unióndel cuerpo con la rama ascendente, ene! borde póstero-inferior del hueso.

La rama de la mandíbula tiene dos apó­fisis: El proceso coronoides (9), produ­cido por la inserción del músculo tem­poral y el condilar (10), en posiciónposterior, en el que se aprecian un cue­llo (12) y una cabeza con una superfi­cie articular (13). Entre ambos proce­sos se extiende la incisura o escotaduramandibular (11). En la cara interna dela cabeza mandibular, por debajo de lasuperficie articular, se localiza una pe­queña depresión denominada fosa pte­rigoidea (14), debida a la inserción de!músculo pterigoideo lateral. En la pro­ximidad del ángulo se identifica unasuperficie rugosa, conocida como tu­berosidad masetérica (15), producidapor la inserción de este músculo. Enla cara interna de la mandíbula, en 1:.­zona de la rama ascendente, se encuen­tra e! orificio mandibular (16), que daentrada al canal mandibular. Esta en­trada está parcialmente oculta por unafina espina ósea denominada língulade la mandíbula (17). El surco milo-

hioideo (18) comienza en el agujeromandibular y se extiende oblicuamen­te en dirección caudal. Por debajo delsurco milohioideo, a nivel del ángulode la mandíbula, se halla la tuberosi­dad pterigoidea (19) que da inserciónal músculo pterigoideo medial.

La superficie interna del cuerpo delhueso se halla dividida por una crestaoblicua, la línea milohioidea (20), quese origina por la inserción del múscu­lo milohioideo, hallándose por deba­jo de la misma la fosa submandibular(21) y por encima, y algo más anterior,la fosa sublingual (22). Los alvéolos es­tán separados por tabiques interalveo­lares (23), y dentro de los alvéolosmolares se pueden ver los tabiques in­terradiculares. En la zona interna y an­terior del cuerpo mandibular se ve laespina mentoniana (24), constituidapor dos pequeñas eminencias llama­das apófisis genianas y, por fuera yalgo por debajo de ellas, pueden dis­tinguirse las fosas digástricas (25) quedan inserción a los músculos de estenombre.

12

B Mandíbula. Vista medial

e Mandíbula Vista posterior

298 Cráneo Cabeza y cuello: Cráneo 299

E OSificación mandibular.Vista medial

B Mandíbula infantil.l.' dentiCión

D Mandíbula del anCiano

~':"""':', ~~'-.

IA Mandíbula del reCién naCido

e Mandíbula del adulto DentiCión definitiva

Osificación

Hueso hioides (F)

Inmediatamente antes del nacimiento se eh.:sarraBan en el hioides cartilaginoso centro~

de osificación para el cuerpo y las astas 01:1

yores, mientras que los de las astas menores lo hacen mucho más tarde, alrededor delos 20 anos, aunque la osificación compicta de éstas puede no ocurrir nunca. Al igu:llque la mandíbula el hioides se desarrolla ,Irlos arcos branquiales.

Este hueso, aunque puede incluirsedentro del esqueleto óseo del cráneo.no está directamente articulado con él.si bien existe cierto grado de unión :;través de músculos y ligamentos. S,'distinguen en el hioides una parte anterior o cuerpo (1), las dos astas mayores (2), que se disponen Iateralmente y están orientadas hacia atrás, y lasdos astas menores (3), también en posición lateral y dirigidas hacia arriba.

mandíbula es, junto con la clavícula, unude los primeros huesos que se desarroll:11Ien el cuerpo humano. La sinóstosis de 1:1.....dos hemim:'índibulas comienza en el 2,"mes postnata!.

Osificación

Como se ha indicado en la página 276, lamandíbula se forma por osificación mem­branosa de un esbozo que aparece en el pri­lner arco branquial embrionario a partir deuna membrana que se sitúa lateral al cartí­lago de Mecke!. Ventralmente, en la zona dcla sínfisis, partes del cartílago de Meckelpueden osificarse y originar huesecillosmentonianos que se sueldan a la mandíbu­la. Los primeros osteoblastos aparecen enla 6.' semana intrauterina, dc modo que la

En los cambios de angulación de lamandíbula desempeñan un papel im­portante la aparición de los procesosalveolares y de los dientes, de modoque la irrupción de la dentadura enlos niños y su pérdida en los ancia­nos modifican la apertura de dichoángulo.

El cuerpo mandibular sufre igualmentevariaciones con la edad dependientesde la aparición de los procesos alveo­lares en la infancia y de su regresióntras las pérdidas dentales de la vejez.A consecuencia de esta regresión el ta­maño del cuerpo mandibular se redu­ce y su superficie se aplana lo cual pro­yecta la mandíbula hacia delante. Losprocesos alveolares pueden variar ensu orientación. En algunos casos, par­ticularmente entre los primates, losprocesos alveolares de la mandíbulapueden hacer protrusión hacia ade­lante, de modo que la posición den­taria difiere de la del hombre moder­no. Esta particular disposición de laarcada alveolar es llamada prognatiaalveolar.

Evolución de la formamandibular (A-E)

El ángulo de la mandíbula cambiaen los diferentes estadios de la vida.En el recién nacido (A) está relativa­mente abierto, alrededor de los 150°mientras que durante la niñez (B) sehace más pequeño. En el adulto (C)se reduce a 120-130° y en la vejez(D) se incrementa de nuevo hastalos 140°.

300 CráneoCabeza y cuello: Cráneo 301

Cavidad orbitaria (A-S)

Tiene forma de pirámide cuadrangu­lar con el vértice dirigido hacia atrásy hacia adentro y la base formando laapertura orbitaria.

El techo de la órbita lo constituyen, an­teriormente la lámina orbitaria delfrontal (1) y posteriormente el ala me­nor del esfenoides (2). En la pared ex­terna se hallan el hueso cigomático (3)y el ala mayor esfenoidal (4), el sueloestá formado en su mayor parle por lacara superior del cuerpo del maxilar(5) aunque posteriormente se distin­gue el proceso orbitario del palatino(6). El borde infraorbitario es comple­tado por el cigomático (3) La parcdinterna, muy delgada, la constituyen,de adelante atrás, la apófisis ascen­dente del maxilar, el lacrimal (8), lalámina orbitaria del etmoides (7) y elesfenoides (9). El hueso frontal (1) con­tribuye a cerrar 'la parte superior deesta cara.

Comunicaciones de la órbita

Los límites de la entrada a la órbita yahan sido descritos en la página 286 Ensu interior se observan dos hendidu­ras convergentes, la fisura orbitaria su­perior (10), que se abre a la fosa cra­neal media, y la inferior (11), qu.ecomunica con la fosa ptérigo-palatina.Ambas fisuras convergen inmediata­mente por debajo del canal óptico(12). De la fisura orbitaria inferior parteel surco infraorbitario (13) que, en labase de 1,1 órbita se transforma en ca­nal para abrirse en el agujero infraor­bitario (14), situado en la cara anteriordel maxilar.

En la pared lateral se distingue el pe­queño orificio cigomático-orbitario(15) a través del cual pasa el nervio ci­gomático. En la pared interna, entre eletmoides y el frontal, se hallan los ori­ficios etmoidales anterior (16) y pos­terior (17), atravesados por los nerviosy arterias del mismo nombre. De es­tos orificios el anterior se abre a la

cavidad craneal micntras que el posterior lo hace en las celdas etmoidales. Próximo al ángulo antero-inferiorde! borde orbitario se encuentra el surco del saco lacrimal (18), limitado porlas crestas lacrimales anterior (19) yposterior (20); este surco se continú:lcon el canal naso-lacrimal, que se abrcen la cavidad nasal (v. pág 3(2).

En la inmediata vecindad de la órbil:1se sitúan los senos paranasales, de losque el frontal presenta un receso (21)de variable tamaño, que se extienclt'por el techo de la órbita. Medialmente se disponen las celdas etmoidales ymás dorsalmente se halla el seno esfcnoidal. Bajo el suelo de la órbita se encuentra el seno maxilar (22).

Fosa ptérigo-palatina (S-Cl

Comunica con la fosa infratemporal :1través de la fisura ptérigo-maxilar (23),Su pared anterior está formada por 1:1tuberosidad del maxilar (24); la dorsal por la apófisis pterigoides (25) y 1:1medial por la lámina perpendicular ddpalatino (26). Está ocupada por vaso,'y nervios. Comunica con la cavid:ldcraneal a tr'lvés del agujero redondo(27); con la cara inferior de la base dclcráneo a través del canal pterigoidco(28); con el paladar por el canal pal:ltino mayor (29) y los canales palatino"menores; con la fosa nasal a través d,,1agujero esfenopalatino (30) y, fin:tImente con la órbita por la fisura 01bitaria' inferior (11). •

B Sección sagital de la órbitamostrando su paren menlal y fosaplérigo-palallna

e Esquema de las comunicaCionesne la fosa ptérigo-palallna

302 Cráneo Cabeza y cuello: Cráneo 303

Cavidad nasal (A-C)

Se distinguen una fosa nasal derechay otra izquierda separadas por el «sep­tum» o tabique nasal, que algunas ve­ces se halla desviado de la línea me­dia. Las fosas nasales están limitadasanteriormente por la apertura pirifor­me (v. pág. 286) Yposteriormente porlas coanas, que se abren a la faringe(v. vol. 2).

El tabique nasal (A) consta de elemen­tos óseos y cartilaginosos. El septumcartilaginoso (1), con su proceso pos­terior (2), completa el tabique óseopara dividir las fosas nasales. El cartí­lago alar mayor (3) se adhiere a cadalado del cartílago septal y sus pilares(crus, medial y lateral) limitan el ori­ficio de entrada a las fosas nasales. Eltabique óseo está compuesto por la lá­mina perpendicular del etmoides (4),la cresta esfenoidal (5) y el vómer (6).

El suelo de la cavidad nasal está for­mado por el maxilar (7) y el palatino(8). El techo lo constituyen, por de­lante, el hueso nasal (9) y, por detrás,la lámina cribosa etmoidal (10).

La pared externa de la fosa nasal (B, C)es irregular, por la presencia de los trescornetes o conchas nasales y las cel­das etmoidales subyacentes. Los cor­netes superior (11) y medio (12) per­tenecen al etmoides, mientras que elcornete inferior (13) es un hueso in­dependiente. Por detrás del cornete su­perior se sitúa el receso esfeno-etmoi­dal (14) con el agujero esfeno-palatino(15). Si se quitan los tres cornetes sedescubren los meatos superior, medioe inferior y puede verse la lámina per­pendicular del palatino (16).

En el meato superior se observan lasaperturas de las celdas etmoidales pos­teriores (17). En el medio, el procesouncinado (18) cubre parcialmente elhiato maxilar (19), que comunica elseno maxilar con la cavidad nasal. Porencima de este proceso está la «bulla»etmoidal (20), una superficie abomba­da producida por una celda etmoidal

particularmente grande. Por encima ypor debajo de esta «bulla» están los ori­ficios de apertura de las celdas etmoidales anteriores en el meato medio.

Entre la «bulla» etmoidal y el procesouncinado se encuentra el hiato semi­lunar (21), que recibe las desemboca­duras del seno maxilar (23) y, a travésdel infundíbulo, de las celdas etmoidales anteriores y del seno frontal (22).El proceso uncinado también cubn.:parcialmente al hueso lacrimal (24),que se localiza entre el maxilar (7) yel etmoides.

La apertura inferior (25) del conducto lácrimo-nasal se encuentra en elmeato inferior.

A Ta biq ue nasal

e Pared lateralde las fosas nasalestras la extirpaCiónde los cornetes

304 Cráneo Cabeza y cuello: Cráneo 305

Formas craneales (A-e)

En Anatomía y Antropología se distin­guen varios puntos, líneas y ánguloscraniométricos que permiten la com­paración de los diferentes tipos nor­males de cráneos (A) así como el re­conocimiento de las formas anormaleso patológicas (H, C).

Algunos de los puntos más importantes paralas mediciones son: La glabela (1) ~ árealisa entre los arcos superciliares; el opisto­cráneo ~ el pOnto prominente más poste­rior del hueso occipital, en el plano medio;basión = borde anterior del foranlen mag­num; bregma (2) ~ punto de contacto en­tre las suturas sagitaJ y coronal; nas ion(3) ~ punto de cruce entre la sutura naso­frontal y el plano medio; gnathion ~ puntomás bajo del borde inferior de la mandíbulaen el plano medio; zygion ~ el punto late­ral más prominente del arco cigomático.(Otros puntos, líneas y ángulos deben con­sultarse en textos de Antropología).

Los índices más importantes basados en lacomparación de las distancias entre puntoscraniométricos SOI1:

Índíce longitud-anchura del neurocráneo ~

= anchura máxima del cráneo x lOO/lon­gitud craneal máxima (distancia glabela­opistocráneo). Según este índice un cráneoes dolicocéfalo cuando su valor es inferiora 75; mesocéfalo cuando está comprendi­do entre 75 y 80 Y braquicéfalo cuando esmayor de 80.

Índice longitud-altura del neurocráneo =

= distancia vertical entre el basión y elbregma x lOO/longitud craneal máxima. Elcr3neo se denomina platicéfalo si este ín­dice es inferior a 70, ortocéfalo cuando estáentre 70-75 e hipsicéfalo cuando supera 80.

Índice facial ~ altura ele la cara x lOO/dis­tancia intercigomática. La altura de la caraes la distancia, en línea recta, entre el na­sión y el gnatión. Se habla de cráneo euri­prosapo o de cara ancha cuando este ín­dice es menor de 85; mesoprosopo o deGIra media cuando está comprendido en­tre 85-90 y leptoprosopo o de cara estre­cha cuando excede 90.

Normalmente existe una reciprocidad en­tre el crecimiento del cerebro y e! de! crá­neo, pero, a veces, el contenido cranealincrementa su volumen patológicaluente

como resultado de la dilatación de las GIV Idaeles cerebrales y la sobreproducción d"líquido cefalorraquídeo (v. vol. 3), lo cu:Iiconduce a una dilapción del cráneo ÓS(;o:

por ello, un neuroááneo agrandado respeeto al viscerocráne¿ e llamado hidrocéf,Ii"(B). En la hidrocefalia los huesos de 1:1bóveda son finos, hay retraso en el cierrede las fontanelas, que están ensanchad;l:',las eminencias frontal y parietal están muymarcadas y las órbitas aplanadas y pequeñas.

El cierre prelnaturo de las suturas causa microcefalia (C) y puede ser el resultado d"una disminución en el crecimiento CCIT

br31. En la microcefalia las órbitas son profundas y los arcos cigomáticos muy des:trrollados.

Otr3s malformaciones son la escafocefali:l,en la que se cb una sinostosis prematur~1 <.kla sutura sagital, y la oxicefalia en la que Sil

cede lo propio con la coronal.

ESt3S malformaciones deben distinguirse (\(.las deformaciones producidas artific¡:l1mente.

A Vista anteriore1el cráneo normal

B Vista antenolde un cráneo hldrocelállco

e Vista anteriorde un cráneo microcefállco

306 Cráneo Cabeza y cuello: Cráneo 307

A Vista anterior de la sutura frontal

Formas especiales del cráneoy sus suturas (A-D)

Así como el tamaño y forma del neu­rocráneo dependen del crecimientocerebral, el tamaño del viscerocráneoestá substancialmente influenciadopor el aparato masticador. La influen­cia de otros elementos tales como elsistema de inserción de la duramadredeben también tenerse en cuenta. Lassuturas del cráneo tienen igualmenteun papel en este sentido. En el cráneo,en la región de los huesos membrano­sos, hay tres diferentes tipos de sutu­ra: plana, serrata y escamosa (v. pági­na 22).

Durante el desarrollo todas las suturasson inicialmente rectas y alteran su for­ma en el transcurso de éste. Tambiénhay más suturas en el recién nacidoque en el adulto; por ejemplo, entrelos dos esbozos óseos que originan elfrontal existe, al nacer, una sutura fron­talo metópica (1) que normalmente secierra entre el 1.0 y 2.0 años de vida.Si persiste (A, B), aparece una cruz cra­neal formada por las suturas frontal(1), coronal (2) y sagital (3). Restos dela sutura frontal pueden, a menudo, servistos cerca de la raíz nasal (4). Si lasutura frontal persiste la frente puedevolverse particularmente prominentecomo consecuencia del excesivo cre­cimiento del hueso frontal.

Observaciones prácticas

La presencia de osificaciones atípicas pue­ele conelucir a suturas aelicionales, como lasutura occipital transversa elel hueso elelinca (v. pág. 308). Cuanelo el parietal se osi­fica a partir ele las porciones superior (6) einferior (7) aparece una sutura parietal ho­rizontal (5). Las suturas atipicas pueelenconfundirse con fracturas en las radio­grafías.

Alrededor de los 30 años las suturasse sinos tosan y el crecimiento óseocesa. La primera en fusionarse es la su­tura sagital y menos frecuentemente lohace la sutura coronal. Si se produceprecozmente una fusión general de las

suturas se obtiene como resultado unamicrocefalia (v. pág. 304). Si sólo un;,sutura se sinostosa la forma del crá­neo se vuelve anormal, por ejemplo,escafocefalias u oxicefalias. Si es sim­plemente una parte de una sutura 1;,que se fusiona prematuramente, comopuede suceder con la sutura coronal,se produce el llamado cráneo plagio­cefálico (e, D). Este tipo de cráneodebe distinguirse de los cráneos defor­mados artificialmente.

8 Contorno del cráneo asimétrico.9 Contorno del cráneo normal.

e Vista anterior de una sinostoslsunilateral de la sutura coronal

[)

Vista superior de una sinostosis unilateralde la sutura coronal (cráneo normalperfilado con línea de puntos)

B Sutura parietalhorizontal

308 Cráneo Cabeza y cuello: Cráneo 309

Huesos accesoriosdel cráneo (A-E)

Muy a menudo existen huesos del crá··neo supernumerarios que se han desa­rrollado bien en el interior de unasutura o bien por la osificación in­dependiente de una parte de un hue­so normal. En el primer caso recibenel nombre de huesos suturales, wor­mianos o epactales y en el segundosuelen llamarse huesos intercalados.

Los huesos intercalados se desarrollanen lugares fijos y ocasionalmente pue­den ser simétricos. Estos huesos sue­len tener un centro de osificación pro­pio pero no alcanzan a fusionarse conel resto del hueso. Su interés prácticoes considerable porque las suturas quelos separan del resto del hueso puedenconfundirse con fisuras en las radio­grafías. Los huesos suturales se carac­terizan por ser completamente irregu­lares en forma, número y localización.

Muy característico del primer grupo es elhueso del inca (1), denominado así porhaberse encontrado frecuentemente en an­tiguos cráneos de los indios peruanos. Co~

rresponde a la parte superior del hueso in­terpariewl, un hueso de origen membranosodel que se deriva la escama del occipital.

La parte inferior del interparietal, denomi­nada lámina triangular, también de origenmembranoso, se fusiona con el llamadohueso supraoccipital, de origen endocon­dral, para formar la parte baja de la escamaoccipital. De este modo, el hueso del incaqueda limitado súpero-Iateralmente por losparietales (2) e inferiormente por la partebaja de la escama (3), que se encuentra se­parada de él por una sutura Bamada men­dosa en el feto y occipital-transversa (4),cuando existe, en el adulto.

Otros huesos que aparecen en posicionestípicas son los de las fontanelas. Inmedia­tamente adyacente al hueso del inca, en lafontanela posterior, aparece e! hueso apical(5), que puede persistir como hueso inde­pendiente hasta la edad adulta. En la regiónde la fontanela mayor puede existir, aunquemenos frecuentemente, un hueso bregmá­tico (6), también llamado fronto-parietal,con forma circular O romboidal. Otro tipi-

ca hueso intercalado es e! hueso epiptérica (7) o hueseciJIo del pterion, que aparece en la fontane!a esfenoidal. Está limitadopor e! frontal (8), e! parietal (2), la escam:lde! temporal (9) y e! esfenoides (10). Enocasiones aparece dividido en un hueso anterior y otro posterior. Finalmente puedeaparecer un hueseciJIo independiente en I:iregión de la fontanda lateral posterior (11).

El segundo grupo comprende especificlmente los huesos suturales o wormianos,que son muy frecuentes. Pueden ser vistosentre las suturas lambdaidea, sagital o coronal (12) y también en la sutura occipit;1Itransversa, ya citada. Raramente puede ha­llarse un huesecillo independiente dentrode otro hueso (13) pero cuando existen suclen presentarse en el parietal (2) o en elfrontal.

Observaciones prácticas

Los huesos intercalados y los wormianospueden extenderse a través de todo el espesar craneal a bien aparecer sólo en la superficie externa o en la interna de la bóvec!;¡.

A Hueso del Inca.Vista posterior del cráneo.

e Huesecillo independienteInlraparletal

B Hueso apical.Vista posterior del cráneo

D Distintos huesosintercalados y wormianos

E Hueso bregmático.Vista superior del cráneo

310 Cráneo Cabeza y cuello: Cráneo 311

Articulación témpora-mandibular(A-S)

Esta articulación se halla dividida endos partes por un disco intraarticular(1). Las superficies articulares son, deun lado, la cabeza de la mandíbula (2)y de otro, la fosa mandibular del tem­poral (3) con su tubérculo (4).

La cabeza de la mandíbula es casi ci­líndrica y se encuentra colocada de talforma que si se prolonga su eje mayordorso-medialmente, éste se cruza conel del lado opuesto delante del fora­men magnum formando un ángulo deunos 160°.

Tanto la cabeza mandibular como lafosa están revestidas de fibrocartílago.

El disco articular (1) forma una envol­tura móvil para la cabeza de la mandí­bula. En su porción anterior está for­mado por material fibroso con algunascélulas cartilaginosas dispersas entrelas fibras. La porción posterior (5) esbilaminar; por su parte superior se fijaa la pared posterior de la fosa mandi­bular y consiste en tejido laxo fibroe­lástico mientras que su parte inferior(6), que se une al borde posterior dela cabeza de la mandíbula está consti­tuida por tejido fibroso muy denso.Por delante, el disco se halla firmemen­te unido a la cápsula articular y al mús­culo pterigoideo lateral.

La cápsula articular (7) es relativamentelaxa y fina y está reforzada, sobre todoen su parte externa, por el ligamentolateral (8). Además los ligamentosestilo-mandibular (9) y esfeno-maxilarguían los movimientos articulares,aunque ninguno se halla en contactoinmediato con la cápsula. El esfeno­mandibular se extiende desde la espi­na esfenoidal a la língula mandibulary el estilo-mandibular va de la estiloi­des (10) del temporal al ángulo de lamandíbula (11). Bajo el punto de vis­ta funcional esta articulación resulta dela combinación de otras dos: una en­tre el disco articular y la cabeza de lamandíbula y otra entre aquél y la

fosa mandibular. Durante la apertur:1activa de la boca tiene lugar un movimiento de giro en la articulación inrerior y un deslizamiento hacia delanteen la superior, siendo producido eStl'último por el músculo pterigoideo 1:1teral. También se producen despLI/.:1mientas laterales en los movimientosde masticación.

La articulación témpora-mandibular, omás bien sus superficies articulares.son dependientes de la oclusión dental y están, por lo lalllo, int1uenciad"spor la edad. Cuando hay ausencia ck'dientes (recién nacidos y ancianos) 1:1fosa mandibular es casi plana y el tubérculo articular muy pequeño.

Inmediatamente por detrás de la arLiculación se halla el meato acústico externo (12). La glándula parótida y v;¡rios vasos y nervios están en íntimocontacto con la articulación (v. vol. 2).

A Articulación témpora-mandibularVista lateral

B Sección sagitalde la articulacióntémpora-ma ndlbu lar

312 Músculos de la cabeza Cabeza y cuello: Músculos de la cabeza 313

Músculos de la mímica

Los músculos de la mímica irradianen la piel de la cara y de la cabezay su contracción ocasiona desplaza­mientos ele dicha piel, ocasionandopliegues y surcos que son la base dela expresión facial. Esta expresión de­pende de características raciales y cul­turales, de la capacidad intelectual yde la edad de los individuos. En la pielelástica joven estos surcos producidospor la contracción muscular son fácil­mente reversibles mientras que en losancianos, con la pérdida de elasticidadde la piel, son más permanentes. Sedescriben a continuación los múscu­los de la mímica, que pueden dividir­se en los siguientes grupos:

- Músculos de la bóveda craneal.- Músculos de la región palpebral.- Músculos de la región nasal.- Músculos de la región bucal.

Musculatura mímicade la bóveda craneal (A-S)

Los músculos de esta zona constituyenel epicráneo, el cual se une laxamenteal periostio pero muy firmemente alcuero cabelludo. Entre sus dos vien­tres musculares anteriores y los dosposteriores se halla un tendón tensodenominado galea aponeurótica (1) oaponeurosis epicraneana, que sirvetambién de inserción a las fibras delmúsculo témporo-parietal.

El músculo occipito-frontal posee dosviel1lres occipitales (2) y dos frontales(3). El primero se origina en los 2/3 la­terales de la línea nucal suprema y elsegundo, a falta de origen óseo, se in­serta en la piel y el tejido subcutáneode la región del párpado y de la gla­bela. El vientre frontal está también ín­timamente relacionado con el múscu­lo orbicular del ojo (4).

El témporo-parietal (5) se inserta enla región de la galea aponeurótica yllega hasta el cartílago auricular. Laparte más posterior del músculo es

también conocida como músculo :11,,1cular superior. El epicráneo, y p:II'licularmente su vientre anterior, es , Iresponsable de las arrugas de la frcIIte. Además las contracciones de :1111

bos vientres frontales pueden elev."los párpados superiores y las cej:".produciendo una expresión facial d,asombro.Inervación: Nervio facial.

A Musculatura mímica de la bóveda craneal.Vista lateral

B Musculatura mímica de la frente Vista anterior

314 Músculos de la cabeza Cabeza y cuello: Músculos de la cabeza 315

C-F

Acción de los músculosde la mímica en la expresiónfacial (según Rouillel Vista Interna de la parte lacrimal

del orbicular del ojo

A

Músculos mímicosde la nariz y los párpados

E

D

C

La contracción de este músculo lleva la:tl .ta nasal hacia abajo y hacia atrás y reduceel tamaño del orificio nasal. Produce un"expresión de alegría o de asombro y también puede dar impresión de exigencia, eleseo o sensualidad (E).

El elevador del labio superior y ele 1:1nariz (Ievator labii superioris alaequl'nasi, 12) se origina en el borde infraol'bitario y se extiende hacia abajo hasta la piel del labio superior y del al:tnasal. Eleva no sólo la piel del ala nasal sino también la del labio superior.Su contracción simultánea bilater:J1eleva ligeramente la punta de la narl~,

yel ala nasal al tiempo que ensanch:llos orificios de la nariz. Contraccion 'smás potentes producen un pliegue enla pie!. La expresión facial así proelucida expresa malhumor y descontento (F).

El músculo "procerus" o piramielal elela nariz (9) se origina elel elorso ele 1:1raíz nasal e irraelia a la piel de la frente. Es una fina capa muscular cuya contracción da lugar a un pliegue transversal en la raíz de la nariz.

Produce una expresión de amenaza. En ;111

cianos este pliegue puede ser permanenle,

El músculo nasal consta de una parll'transversa (10) y otra alar (11). Se orlgina en las eminencias alveolares (Irlos dientes canino e incisivo lateral ytermina en la piel de la cara lateral (Irla nariz. La porción transversa es un:tlámina ancha y fina que está unida pOI'un tendón aplanado a la porción transversa del músculo del lado opuestomientras que la porción alar irradia :tla piel de la aleta nasa!.

Musculatura mímicade la región nasal (A-F)

La parte orbital es responsable del cierre fir­me de los párpados mientras que la porciónpalpebral está relacionada principalmentecon el reflejo del parpadeo. La función dela parte lacrimal no está bien aclarada. Sepiensa que puede dilatar el saco lacrimal oexpeler su contenido.

A consecuencia de la íntima relación de es­tos músculos con la piel se producen plie­gues que irradian del ángulo lateral de losojos y que en las personas de edad consti­tuyen las llamadas ,patas de gallo'" El orbi­cular de los ojos produce una expresión depreocupación (C).

El músculo superciliar (7, corrugatorsupercilii) atraviesa el orbicular de losojos y el vientre frontal (8) del mús­culo epicraneano. Se origina en la gla­bela y en el borde supraorbitario e irra­dia a la piel de las cejas.

Tracciona la piel en las cejas hacia den troy hacia abajo y produce un pliegue verti­cal en la frente. Tiene una acción protecto­ra de la luz intensa y es llamado el músculodel dolor patético. Su contracción produ­ce una expresión de meditación (D).

Musculatura mímicade la región palpebral (A-F)

El orbicular de los ojos consta de trespartes: Orbital (1), palpebral (2) y la­crimal (3). La gruesa parte orbital (1)está dispuesta circularmente alrededorde la órbita y se fija al ligamento pal­pebral (4), al proceso frontal de la ma­xila y a la cresta lacrimal anterior. Enel párpado superior las fibras media­les de la parte orbital irradian como unabanico en dirección a las cejas, cons­tituyendo el músculo depresor de laceja (depressor supercilii). La partepalpebral (2), más delicada, formaparte de 10s párpados y se extiendehasta el ligamento palpebra!. Las fi­bras se disponen parcialmente pordelante de los cartílagos tarsales (5)y en parte cubriendo el septum or­bita!. La parte lacrimal (3, músculode Horner) se sitúa medial al pilar in­terno del ligamento palpebral y seorigina principalmente en la cresta la­crimal posterior (6).

316 Músculos de la cabeza Cabeza y cuello: Músculos de la cabeza 317

9

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Vista anterior de la musculaturamímica de la región oral

e BucclnadorVista lateral

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10

-E3(; H

MIJsculatur-a mímica perloralVISta laleral

II Acción de la musculatura mímicaen la expresión facial (según Rouillél

Eleva el ángulo de 1" bOGI Yproduce un"expresión de confianza en uno mismo (1-1)

El depresor del ángulo de la boca (9,triangular de los labios) se origina enel borde inferior de la mandíbula y srextiende hasta la comisura bucal.

Junto con el cigomático mayor producepliegues naso-labiales pOt lo que ambos SOIl

denominados músculos de 13 risa. Su COll

tracción expresa resolución (G).

El elevador del labio superior (7) srasocia con el elevador del labio SUplorior y del anal nasal. Se origina en ('1borde infraorbitario y se extiende h'ISta la piel del labio superior.

El elevador del ángulo de la boca (M,músculo canino) se origina bajo el agujero infraorbitario y se extiende hast:1la comisura bucal.

Produce el pliegue labio-mcntoniano yorigina una expresión ele eluda o indcclsión (L).El "platysma coll¡" (12, cutáneo cklcuello) irradia desde el cuello a la región facial, donde se relaciona con elrisorio y los depresores del ángulo dela boca y del labio inferior.

Todos los músculos de la mímica c.'tán inervados por el nervio faci:d

Descienele el ángulo bucal y proeluce Ut>:1

expresión de tristeza (1).

El transverso del mentón sólo existrcomo una especialización de este me"culo, del que algunas fibras discurrelltransversalmente por la región de 1:1barbilla y pueden ser responsables el .la existencia de un mentón biparticlo.

El depresor del labio inferior (10) srorigina en la mandíbula por debajo cklagujero mentoniano e irradia a la pieldel labio inferior.

Tita del labio inferior hacia abajo y el" lugar a una expresión de firmeza (K).

El músculo mentoniano (11) tambié"llamado «mentalis» y borla de la barba se origina en la mandíbula, a nivelde la eminencia alveolar del incisivolateral, desde donde irradia a la piel elrla barbilla.

Musculatura mímicade las regiones oral, bucaly mentoniana (A-U

El orbicular de los labios u «orbicula­ris oris» (1) aparece como un múscu­lo circular en el que se distinguen unaparte interna o labial y una parte exter­na o marginal (A). La forma de la bocadepende del tono de este músculo,junto con la de los huesos subyacen­tes y la disposición de los dientes.

Cuando se contrae débilmente los lahios es­tán en contacto, cerrados, pero la contrac­ción enérgica los proyecta hacia adelantecolocándolos en posición de succionar, por10 que la acción primaria de este músculoestá relacionada con los actos de comer ybeber. Bajo el punto de vista de la mímicasu contracción da lugar a una expresión ta­citurna (D).

El buccinador (2) es un músculo cua­drangular que se origina en la mandí­bula en la región del 1.0 Y 2.° molaresy del rafe ptérigo-mandibular (3). Seextiende hasta el ángulo de la boca yforma la pared lateral de su vestíbulo.

Hace que el aire sea expulsaelo de la boca,tira del ángulo bucal lateralmente y evitaque se formen pliegues en la mucosa de lasmejillas. Actúa en los actos de reír y llorary cuando se contrae produce una expresiónfacial de satisfacción (E).

El cigomático mayor (4) se extiendedel hueso cigomático al ángulo de laboca. Algunas de sus fibras se decu­san con el «depressor angulis oris»(triangular de los labios).

Eleva la comisura de los labios diri­giéndola también lateralmente y pro­duce la expresión facial de placer (son­risa) cuando se contrae bilateralmenteo de escepticismo cuando se contraede un solo lado (F).

El cigomático menor (5) se extiendedesde la superficie externa del huesocigomático al surco nasolabial.

El risorio (6) consiste en un fascículode fibras musculares que se originanen la fascia masetérica y se insertan enel ángulo de la boca.

318 Músculos de la cabeza Cabeza y cuello: Músculos de la cabeza 319

Esquema del origen, 6trayecto y terminaciónde los músculosmasticadores

Músculos de la masticación (A-E)

Los músculos de la masticación estáninervados por ramas del nervio man­dibular y se derivan ontogenéticamen­te del primer arco branquial.

En sentido estricto incluyen el mase­tero (1), el temporal (2) y los pterigoi­deos lateral (3) y medial (4).

El masetero (1) se origina en el arcocigomático (5) y se inserta en la tube­rosidad del masetero (6), situada en elángulo de la mandíbula. El músculose divide en una potente porción su­perficial (7), de fibras oblicuas, y unaporción profunda (8) de fibras verti­cales que surgen de la cara interna delproceso cigomático del hueso tempo­ral y de la fascia del músculo tem­poral. El masetero, al igual que eltemporal, cierra con fuerza la bocaelevando la mandíbula.Inervación: Nervio masetérico.

El temporal (2) es el más potenteelevador de la mandíbula. Se insertaen la fosa temporal (9), alcanzan­do hasta la línea temporal inferior,yen la fascia temporal (10). Terminapor un fuerte tendón en la coronoidesde la mandíbula (11), aunque su in­serción se extiende hacia abajo porlas caras anterior e interna de la ramamandibular.Inervación: Nervios temporales pro­fundos.

El pterigoideo lateral (3) participa entodos los movimientos de la man­díbula y sirve como músculo guíapara la articulación mandibular. Sedistinguen en él dos partes de lasque la primera (12) se origina en lasu perficie lateral del ala externa (13)de las pterigoides y la otra (14) dela superficie infratemporal (15) y de lacresta infratemporal del ala mayor delesfenoides. Esta última parte se extien­de al disco articular mientras que laprimera se inserta en la fosita pteri­goidea de la mandíbula (16).Inervación: Nervio pterigoideo la­teral.

El pterigoideo medial (4) lleva una di­rección casi perpendicular al lateral.Se origina en la fosa pterigoidea, in­sertándose el fascículo mayor en la su­perficie medial del ala externa de lapterigoides y el menor (17) en la su­perficie lateral de la misma así como,con unas pocas fibras, en la tuberosi­dad del maxilar. Se extiende hasta án­gulo de la mandíbula donde se inser­ta en la superficie medial, de modoque el ángulo de la mandíbula se ha­lla en un lazo formado por los múscu­los masetero y pterigoideo medial. Ele­va la mandíbula y la impulsa haciaadelante. También participa en el des­plazamiento lateral de la misma y enlos movimientos de rotación.Inervación: Nervio pterigoideo me­dial.

A Masetero

B Temporal

D

320 Músculos anteriores del cuello Cabeza y cuello: Músculos anteriores del cuello 321

Músculos infrahioideos (A-S)

La musculatura infrahioidea actúa so­bre el hueso hioides y a través de élsobre la mandíbula, así como sobre lacolumna cervical. Los músculos infra­hioideos incluyen el estemo-hioideo,amo-hioideo, estema-tiroideo y tiro­hioideo. Filogenéticamente pertene­cen al gran sistema muscular ventro­longitudinal. El omohioideo se inclu­ye también entre los músculos de lacintura escapular (v. pág. 144).

El estemo-hioideo (1) se origina enla superficie posterior del manubrio(2), en la articulación estema-clavi­cular y a veces en el extremo ester­nal de la clavícula. Termina insertán­dose en la cara posterior del hioi­des (3)

El amo-hioideo (4) tiene dos vientres,uno superior y otro inferior, que es­tán unidos por un tendón intermedio.El vientre superior se origina en elcuerpo del hioides (6), sus fibras se ex­tienden oblicuamente hacia abajo porla región lateral del cuello, para termi­nar en el tendón intermedio. El tendóncruza superficialmente el paquete neu­rovascular del cuello. El vientre infe­rior cOll[inúa al tendón extendiéndo­se hasta la zona del borde superior dela escápula adyacente a la incisura es­capulu (5) y está estrechamente uni­do con la fascia cervical media.

El esterno-tiroideo (7) es más anchoque el esterno-hioideo, que se hallapor delante de él. Se origina en la su­perficie posterior del manubrio ester­nal (8) y termina en la línea oblicua delcartílago tiroides (9). Se relaciona conla glándula tiroides.

El tiro-hioideo (10) es la continuacióndel estema-tiroideo. Se origina en lalínea oblicua del cartílago tiroides y seinserta en la superficie posterior delhioides (11).

Todos los músculos infrahioideos ac­túan ¡UIl[OS, y específicamente apro­ximan el Glrtílago tiroides al hueso

hioides o, al abrir la boca, estabili~.:III

los cartílagos laríngeos y el hioide.' I1

tiran de ellos hacia abajo. Por su rel.lción con el paquete neurovascul:II l'la fascia cervical media el omo-hioidl'l I

es capaz de evitar presiones sobre 1.1gran vena subyacente. Mantiene abit'1ta la yugular interna y facilita el 1\'

torno venoso de la cabeza a la caV:I

superior.Inervación: Asa cervical profunda ((;1,

C2 y C3).

A Músculos infrahioldeos

B Esquema del origen,trayecto y terminaciónde los músculos infrahloldeos

322 Músculos de la cabeza Cabeza y cuello: Músculos de la cabeza 323

Músculos de la cabezacon inserciónen la cintura escapular (A-e)

LDs dos músculos que constituyen estegrupo son el trapecio y e! esternoclei­domastoideo

El trapecio (1, v. pág. 144) se subdivi­de en partes descendente (2), transver­sa (3) y ascendente (4).

La parte descendente se origina en lalínea nucal superior, en la protuberan­cia occipital externa (5) y el ligamen­to nucal (6, v. pág. 56) y termina ene! tercio lateral de la clavícula (7). Laparte transversa se origina entre la 7a

cervical y la 3.' torácica (8) de los pro­cesos espinosos y los ligamentos su­praespinosos, para terminar en el ex­tremo acromial de la clavícula (9), enel acromion (10) y parte de la espinade la escápula (11). La parte ascendentese origina en el espacio comprendidoentre la 2 .. o 3" y la 12 .. vértebras to­rácicas (12), de las apófisis espinosasy de los ligamentos supraespinosos ex­tendiéndose hasta el trígono de la es­pina y región adyacente al mismo (13).

La función primaria del trapecio es es­tática: sujeta la escápula y estabiliza lacintura escapular. Su contracción tirade la escápula y de la clavícula haciaatrás y hacia la columna vertebral. Laspartes ascendente y descendente ro­tan la escápula. Además, la parte des­cendente puede producir una aduc­ción juntO a una ligera elevación delhombro, asistiendo al serrato anterior.Si este último músculo está paralizadola parte descendente es capaz de ele­var el brazo hasta un poco por enci­ma de la horizontal.!-nervación: Nervio accesorio y ramadel trapecio (C2-C4).

El esternocleidomastoideo (14, v. pá­gina 144) tiene una cabeza de origenque se inserta en el esternón (15) y otraen la clavícula (16). Por su otro extre­mo se inserta en la mastoides y

en la línea nucal superior, donde prcsenta una conexión tendinosa con elorigen deftrapecio.

La acción unilateral del esternocleidomastoideo gira la cabeza al lado opuesro y la inclina alIado ipsilateral. La con­tracción bilateral eleva la cara.Finalmente e! esternocleidomastoideopuede ser un músculo accesorio de larespiración, si se fija la cabeza, cuando los músculos intercostales estánparalizados. Si los músculos intercostales todavía funcionan el esternocleidomastoideo no actúa.Inervación: Nervio accesorio y fibrasCI-C2 de! plexo cervical.

Variaciones

Puesto que el esternocleidomastoideo y eltrapecio se desarrollan a partir de un mismo material originario, permanecen a veces en estrecha relación. La inserción cleItrapecio en la clavícula puede extenderseconsiderablemente en sentido 111cdial, e inversamente, el origen del estenocleidon1astoideo puede estar desplazado lateralmcnte. En tal caso la gran fosa supraclavicular,que se halla bordeada por estOs dos músculos y la clavícula, puede aparecer reclucicla de t~lInaño.

A Esternocleídomasloideoy Irapeclo

e Esquema del origen, trayectoy terminación del Irapecio

324 Fascias del cuello Cabeza y cuello: Fascias del cuello 325

Fascias del cuello (A-S)

Se distinguen tres capas de fasciascervicales entre el hioides y la cin­tura escapular. 1a capa más superfi­s:ial de la fascia cervical (1) encierratodas las estructuras del cuello ex­cepto el platysma (2) y se continúadorsalmente con la fascia nucal. El es­ternocleidomastoideo (3) y el trapecio(4) quedan envueltos por ella. Se ex­tiende desde la mandíbula al manu­brio esternal y a las clavículas.

Bajo ella se encuentra la capa media opre-traqueal (5), dentro de la cual se ha­lla la musculatura infrahioidea (v. pági­na 320). Esta fascia, que es bastanteconsistente a nivel de esta musculatu­ra (6), no termina, sin embargo, en losbordes de los omohioideos, sino quese continúa lateralmente por una finahoja y toma contacto con la capa pro­funda o prevertebral (7), fusionándo­se con ella. Está también conectadacon la vaina de tejido conectivo querodea al paquete vásculo-nervioso (ar­teria carótida común, vena yugularinterna, nervio vago) la llamada vainacarotídea (8)

La capa pre-traqueal se extiende en di­rección cráneo-caudal desde el hioidesal manubrio del esternón y a las claví­culas. Por encima del hioides se fusio­na con la capa superficial de la fasciacervical.

Entre las capas superficial (1) y pre­traqueal (5) de la fascia cervical estáel espacio supraesternal interfascial (9,v. pág. 320) localizado en la región delcompartimento medio del cuello. Laca a revertebral (7) cubre la colum­na vertebral y los músculos profundoscervicales asociados con ella. Estamusculatura profunda del cuello inclu­ye los largos de la cabeza y del cuello(10) y los escalenos (lI).

La capa Q!"evertebral se origina en labase del cráneo y se extiende hasta elinterior de la cavidad torácica, dondese continúa con la fascia endotoráci­ca. El contenido del cuello, la laringe,

la faringe, el esófago (12), la tráquc:1(13) y la glándula tiroides (14) con lasparatiroides se encuentran entre las capas pretraqueal y prevertebral.

Sección transversal del cuellornostrilnrlo SIJS fascias

Topografía de las víasde conducción periféricas

328 Cabeza y cuello Vías de conducción periféricas: Cabeza y cuello 329

A Vista lateral de las regiones de la cabeza y del cuello

Regiones (A-S)

La cabeza se halla separada del cuellopor una línea que comienza en el men­tón y continúa por el ángulo de lamandíbula, el proceso mastoideo yla línea nucal superior hasta alcan­zar la protuberancia occipital externa.

El cuello está separado del tronco porla incisura yugular del esternón ypor las clavículas. Dorsalmente noexisten límites bien definidos.

Regiones de la cabeza

La región frontal (1) comprende lafrente hasta la sutura coronal. Adya­centes a ella, sobre los parietales decada lado, se encuentran las dos regio­nes parietales (2) y sobre las escamasde los temporales se sitúan las regio­nes temporales (3). Las regiones infra­temporales (4) se hallan cubiertas porlos arcos cigomáticos. La región occi­pital (5) se dispone dorsalmente sobreel hueso de! mismo nombre.

Las regiones de la cara com prenden laregión nasal (6), la oral (7) y la regiónmentoniana o de la barbilla (8). Las re­giones orbitarias se sitúan alrededor delos ojos (9), mientras que las regionesinfraorbit~lria (10) y bucal (11) se en­cuentran situadas en posición laterala las regiones nasal y oral respectiva­mente. La región cigomática (12) ocu­pa la zona del hueso cigomático y laregión parotideo-masetérica (13) abar­ca la superficie ocupada por el mase­tero y la glándula parótida.

Regiones del cuello

En el cuello se distinguen una rc­gión posterior (14) y varias ven trola­terales. La superficie ventro-Iateral seencuentra dividida por la región es­ternocleidomastoidea (15) en una re­gión anterior del cuello, impar, y enregiones laterales de! cuello, que sonpares. La región anterior del cuellocomprende el área situada entre lamandíbula y los bordes anteriores delos esternocleidomastoideos y puede

subdividirse a su vez en otras regiones.En el centro se distingue la región me­dia del cuello (16), limitada por el hioi­des, los omohioideos y esternocleido­mastoideos y, en su parte baja, por laincisura yugular del esternón. Una par­te deprimida de esta región, que se en­cuentra inmediatamente por encimade esta incisura, es denominada fosasupraesternal (17). La región suprahioi­dea (18) se extiende entre e! hioidesy la región mentoniana y se encuen­tra separada lateralmente del triángu­lo submandibular (19) por el vientreanterior del digástrico. El triángulosubmandibular está limitado craneal­mente por la mandíbula y e! tracto an­gular de la fascia cervical lo separa dela fosa retromandibular (20), situa­do en posición póstero-superior res­pecto a él. Esta fosa contiene la partecervical de la glándula parótida y eltronco del nervio facial. El triángulocarotídeo (21) es de gran importanciapráctica al contener la bifurcación dela arteria carótida común. Está limita­do cranealmente por el vientre poste­rior del digástrico, anteriormente porel vientre superior de! omohioideo ydorsal mente por el esternocleidomas­toideo

La región lateral del cuello (22), otriángulo posterior del cuello, está li­mitada anteriormente por el esterno­cleidomastoideo, posteriormente porel trapecio e inferiormente por la cla­vícula. Una subregión importante enesta zona es el triángulo omoclavicu­lar, también llamado fosa o triángulosupraclavicular mayor (23), compren­dido entre el esternocleidomastoi­deo, el vientre inferior del omohioi­deo y la clavícula. En sujetos delgadospuede verse la fosa o triángulo supr'l­clavicular menor (24) entre las dosGlbezas de origen del esternoc!eido­mastoideo.

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B Vista posterior de las regionesde la cabeza y del cuello

330 Cabeza y cuello Vías de conducción periféricas: Cabeza y cuello 331

Regiones anteriores de la cara

La irrigación sanguínea de la cara pro­cede primordialmente de ramas de laarteria carótida externa y en menorgrado de la interna. Por el borde ante­rior del masetero (1) asciende la arte­ria facial (2), que se anastomosa a tra­vés de la arteria angular (3) con laarteria dorsal de la nariz (4), que esrama de la arteria oftálmica. La arteriafacial emite ramas colaterales que al­canzan la región labial (v. pág. 334). Laregión lateral de la cara es irrigada porla arteria facial o por la arteria trans­versa facial (5) que es rama de la tem­poral superficial (6). Las capas profun­das de la región facial anterior recibensangre de la arteria infraorbitaria (7),rama terminal de la maxilar. La arteriatemporal superficial (6) riega las regio­nes temporal y parietal y la región dela frente es regada por las arterias su­pratroclear (8) y supraorbital (9), lascuales son ramas terminales de la of­tálmica. Entre las venas grandes de laregión facial sólo se encuentran su­perficialmente las venas facial (10) ydorsal de la nariz (ll), que se anasto­mosan entre sí, y la vena temporal su­perficial (12).

La musculatura mímica está inervadapor ramas del facial, entre las que sehallan la rama temporal (13), la cigo­mática (14), las ramas bucales (15) yla rama marginal de la mandíbula (16).

La inervación sensitiva de la piel de lacara corre a cargo de ramas del trigé­mino denominadas nervios oftálmico,maxilar y mandibular. El nervio oftál­mico inerva la piel de la frente a tra­vés del nervio frontal, por sus ramassupratroclear (17) y supraorbitaria(18). Cerca del borde lateral del ojo elnervio lacrimal (19) atraviesa el mús­culo orbicular (20) con algunas de susramas, para inervar la piel de esta re­gión. El nervio nasal externo (21),rama del nasociliar, inerva el dorso ypunta de la nariz. El nervio maxilarinerva el párpado inferior, la mejilla,la región nasal lateral, el labio supe-

rior y la región temporal anterior porlas ramas infraorbitaria (22), cigomático-facial y cigomático-temporal (estas dos últimas procedentes del nerviocigomático). El nervio mandibular inerva la piel del labio inferior, del mentóny la que recubre el cuerpo de la mandíbula (a excepción de! ángulo) a tra­vés del nervio mentoniano (23) y laregión temporal posterior por e! ner­vio aurículo-temporal (24). El nerviomentoniano emerge a través del agu­jero del mismo nombre mientras quee! nervio aurícula-temporal asciendepor delante de la oreja junto con losvasos temporales superficiales.

Observaciones prácticas

La anastomosis entre las venas facial (10) ydorsal de la nariz (11) es importante ya quepermite un acceso directo al seno caverno­so (v. vol. 2) a través del cual una infecciónfacial, por ejemplo procedente de un forún­culo en el labio, puede alcanzar el interiordel cráneo.

La sensibilidad de las tres principales ramasdel nervio trigémino puede ser examinad"en los extremos superfici"les de estas ramas.La incisura supraorbitaria sirve como pun­to de referencia para presionar sobre el ner­vio supraorbirario (18) y los agujeros in­fraorbitario y mentoniano para los nerviosrespectivos (22,23). Estos tres puntos depresión se localizan aproximadamente so­bre una línea vertical situada lateralmentea 2 o 3 cm de la línea media.

A Vista anterior de la región facial

6

332 Cabeza y cuello Vías de conducción periféricas: Cabeza y cuello 333

Región orbitaria (A-B)

En una vista anterior, la región orbita­ria se corresponde aproximadamentecon la superficie ocupada por el orbi­cular de los ojos. En esta región exis­ten anastomosis entre los vasos facia­les y vasos procedentes del interior delcráneo. Estas anastomosis tienen im­portancia pr.áctica porque proporcio­nan una circulación colateral y porque,a través de las venas, pueden servir devía de diseminación bacteriana desdela piel de la cara al interior del cráneo.

En la región orbitaria (A) el tabiqueorbitario (1) separa las estructuras su­perficiales del contenido de la cavi­dad orbitaria. Los vasos que se hallansuperficialmente son una continua­ción de la arteria y vena faciales (2) yson denominados arteria y vena angu­lares (3). Los vasos dorsales de la na­riz (5) se disponen por delante delli­gamento palpebral (4). La arteria dorsalde la nariz puede originarse de la su­pratroclear (6) bien fuera (v. figura) obien dentro de la órbita. El nervio in­fratroclear (7) perfora el tabique orbi­tario junto con la arteria dorsal de lanariz y se anastomosa a menudo conel nervio supratroclear (8), del cualestá separado solamente por la tróclea(9). El nervio supratroclear, que iner­va la piel de la región medial de la fren­te y la raíz nasal, está acompañado ensu trayecto por los vasos supratroclea­res (10). Por fuera del nervio supratro­c1ear la rama medial del nervio su­praorbital (11) atraviesa el tabique yadyacente a ella se encuentra la ramalateral del nervio supraorbital (12),acompatbda por la arteria supraorbi­tal (13). Arteria y nervio producen unaindenración en el hueso, la incisura su­praorbitaria, la cual a veces se cierradando lugar a un agujero supraorbita­rio (v. pág. 286). En el ángulo lateraldel ojo las ramas del nervio lacrimal(14) perforan el tabique orbitario. Elpárpado superior es inervado por es­tas ramas y por otras procedentes delfrontal. El párpado inferior está iner­vado por ramas del nervio infraorbi-

tario (15), que emerge por el agujeroinfraorbitario junto con la arteria delmismo nombre (16).

Dentro de la órbita (B), tras retirar eltabique orbitario, se hace visible elmúsculo oblicuo superior del ojo (17)cuando se refleja alrededor de la tró­clea (9). También pueden verse el elevador del párpado superior (18) yel músculo tarsal (19). Una prolonga·ción tendinosa lateral del elevador delpárpado superior divide la glándu!:.llacrimal en una parte orbital (20) yuna palpebral (21). El músculo oblicuoinferior (22) puede verse por debajodel globo ocular surgiendo del bordeinfraorbitario.

En la comisura palpebral medial, unavez separada la rama externa del liga·mento palpebral, se hace visible elsaco lagrimal (23) con los conductoslagrimales (24) que desembocan enaquel.

25 Superficie de corte en la parte la­teral del tendón del elevador delpárpado superior.

26 Porción externa delligamenro pal·pebral medial, cortada y reflejadahacia adentro.

A Región orbitaria con el tabique orbitario conservado

B Reglón orbitaria sin el tabique orbitario.Aparato lacrimal, vasos y nervIOs de la órbita

334 Cabeza y cuello Vías de conducción periféricas: Cabeza y cuello 33!:>

Regiones lateralesde la cara (Al

Entre ellas es la región parotídeo­masetérica la más importante. Esta re­gión alberga la glándula parótida (1) (v.tomo 2) en la que se distinguen unaparte superficial y otra profunda. Laparte anterior de la parótida cubre elmasetero (2), mientras que la posteriorrellena la fosa retromandibular. El con­ducto parotídeo (3) aparece en el bor­de anterior de la glándula para perfo­rar el músculo buccinador por delantedel cuerpo adiposo de la mejilla (4),y desembocar en la cavidad bucal. Elconducto se relaciona con la arteriatransversa de la cara (5), rama de latemporal superficial (6).

Entre las porciones superficial y pro­funda de la parótida se sitúa el plexoparotídeo del facial, cuyas ramas apa­recen a lo largo de los bordes superiory anterior de la glándula. De craneala caudal estas ramas se denominan:Temporales (7), cigomáticas (8), buca­les (9) y marginal de la mandíbula (10);están destinadas a la musculatura mí­mica. En el borde inferior de la paró­tida aparece la rama cervical (11), quepuede realizar una parte de su trayec­to junto con la rama marginal y queforma el asa cervical superficial al unir­se al nervio cervical transverso (v. pá­gina 352). También a nivel del bordeinferior de la mandíbula, junto con larama cervical o marginal del facial,aparece la vena retromandibular (12),que recibe la vena facial (13), la cualtranscurre a lo largo del borde ante­rior del masetero. Por delante de lavena facial se encuentra la arteria fa­cial (14), que rodea el borde de lamandíbula procedente del triángulosubmandibular. En este punto se pue­de tomar su pulso. La arteria facial as­ciende hasta el ángulo medial del ojo(arteria angular, v. pág. 330) y su tra­yecto da origen a las arterias labialesinferior (15) y superior (16).

En el borde superior de la parótida, in­mediatamente por delante del pabe-

llón auricular, aparece la arteria tel1lporal superficial (6) que, después deemitir la arteria temporal media s{·divide en una rama frontal (17) y Olr:lparietal (18). La arteria temporal superficial puede tener un aspecto serpenteante y se acompaña de la ven:1homónima (19). El nervio aurículotemporal (20) acompaña al ramo P:Irietal (18) e inerva la piel de la parleposterior de la región temporal. Ganglios linfáticos parotídeos supernciales (21) se encuentran, en númerovariable, la mayoría de las veces inmediatamente por delante del pabellón auricular.

22 Nervio auricular mayor.23 Platisma.

A Región parotídeo-masetérica

336 Cabeza y cuello Vías de conducción periféricas: Cabeza y cuello 337

Fosa infratemporal (A-G)

1." capa (A)

La fosa infratemporal se hace accesi­ble tras la extirpación del arco cigo­mático y de la apófisis coronoides dela mandíbula, apreciándose en ella losmúsculos pterigoideos lateral (1) ymedial (2). Hacia adelante la fosa in­fratemporal está limitada por la tube­rosidad maxilar (3) y el rafe pterigo­mandibular (4).

La arteria maxilar (5) puede trans­currir entre las dos porciones del pte­rigoideo lateral. En este segmento,junto con ramas para la musculaturamasticadora, da origen a la arteria bu­cal (6) y a las alveolares superior y pos­terior (7), antes de hundirse en la fosapterigopalatina.

Entre las dos porciones del pterigoi­deo lateral pasa también el nerviobucal (8), mientras que caudalmentea dicho músculo aparecen el nerviolingual (9) y el alveolar inferior (10) y,cranealmente al mismo, se desprendeel nervio masetérico (11).

2." capa (B)

Todos los vasos y nervios de la fosa in­fratemporal se ven por completo cuan­do se extirpa el pterigoideo lateral yel cóndilo de la mandíbula. La arteriamaxilar (5) cruza lateralmente al liga­mento esfenomandibular (12) y a lasgrandes ramas del nervio mandibular(13) siendo observable en toda su ex­tensión. En su porción mandibular daorigen a la arteria timpánica anterior(14), auricular profunda (15) y menín­gea media (16), la cual penetra en lacavidad craneal a través del agujero es­pinoso.

El nervio aurículo-temporal (17) for­ma un ojal nervioso a través del cualpasa la meníngea media; este nerviopuede, además, recibir fibras (18) delalveolar inferior (10); también se anas­tomosa (19) con ramas del nervio fa­cial (20). A través de esta anastomo-

sis, que puede formar un anillo '1 harteria temporal superficial (21), P:Isan fibras parasimpáticas al nervio r"cial procedentes del ganglio ótico ydestinadas a la glándula parótida; estas ramas parotídeas pueden nacer directamente del aurículo-temporal (v.tomo 3).

El nervio alveolar inferior (10) dcsprende el nervio milohioideo (22) "ntes de penetrar en el canal mandibular. Este nervio está acompañado porla rama milohioidea (23) de la arteri"alveolar inferior (24). La cuerda e1eltímpano (25), que sale del cráneo porla fisura petrotimpánica se anastomosa con el nervio lingual (9) y contiene fibras parasimpáticas y sensorialesgustativas. De la parte anterior del nervio mandibular (13) se desprende elnervio bucal (8), el cual inerva la mucosa de la mejilla y porta fibras parasimpáticas del ganglio ótico a las glándulas bucales. Del mismo segmentodel mandibular parten ramas motoraspuras como el nervio masetérico (11),los nervios pterigoideos y los temporales profundos (26).

Variedades (C-G)

Debido a su desarrollo ontogenético, la :Irteria maxilar (5) es muy variable. Así, confrecuencia, se sitúa lateral al pterigoidcolateral (C) y, más rara vez, medial a eSlcmúsculo (A, D). Cuando tiene un trayeclomedial la arteria cruza, por lo general, Ialeral (E) a los nervios alveolar inferior (10) ylingual (9), pero meclial al bucal (8). No obstante la arteria puede pasar, en su caminohacia la fosa pterigopalatina, medial al bucal y alveolar inferior, pero lateral al Iingu:i1(F) y, en raras ocasiones, ser totalmente mcdial al tronco del mandibular (G).

A Fosa inlratemporal, l.' capa

B Fosa intratemporal, 2.' capa

c: (~ Variedades de la arteria maxilar

338 Cabeza y cuello Vías de conducción periféricas: Cabeza y cuello 339

La órbita estudiadade craneal a caudal (A-S)

Los vasos y nervios de la órbita, enuna vista anterior de la misma, sóloson perceptibles en una pequeña par­te. Sin embargo, se consigue una ima­gen de conjunto de la situación delos mismos, cuando se estudian des­de arriba tras extirpar el techo orbi­tario.

1." capa lA)

La extirpación del techo orbitario yde la periórbita (periostio de la órbi­ta) permite observar los elementosque atraviesan la porción lateral, estre­cha, de la fisura orbitaria superior. Elmás medial es el nervio troclear (1)que inerva el músculo oblicuo supe­rior (2). Sigue el nervio frontal (3) re­lativamente grueso, que descansa so­bre la cara superior del elevador delpárpado superior (4). La arteria su­praorbitaria (5) acompaña al nervio su­praorbitario (6), rama lateral del fron­tal, mientras que su rama medial, elnervio supratroclear (7), cursa juntocon la arteria del mismo nombre (8).El elemento más lateral es el nervio la­crimal (9), el cual inerva, por un lado,la glándula lacrimal (10) a través de fi­bras que recibe del cigomático y, porotro, la piel del ángulo lateral del ojo.

A través del segmento lateral de la fi­sura orbitaria superior, sale de la ór­bita la vena oftálmica superior (11),uno de cuyos troncos de origen cru­za caudal al recto superior (12) y, enla zona de la tróclea (13), se anastomo­sa con las venas superficiales de la cara(v. pág. 330). El segundo tronco de ori­gen de la vena oftálmica superioracompaña a la arteria lacrimal (14), lacual da pequeñas ramas muscularesy las arterias ciliares anteriores (15).Medialmente se encuentra la arteriay nervio etmoidales anteriores (16),cubiertos por el oblicuo superior (2),mientras que por arriba de este múscu­lo y algo más posteriormente, trans-

curren la arteria y nervio etmoiebloposteriores (17).

2." capa lB)

Tras seccionar y separar el elevador cidpárpado superior (4) y el recto superior (12) se descubren: El nervio óptico (18), la arteria oftálmica (19) ylos nervios que penetran en la órbil:lpor la porción ancha de la fisura orbltaria superior. De ellos el nervio «abducens» (20) es el más lateral e inerv:1el músculo recto lateral (21). A él sigue, medialmente el nervio oculomotor (22) que se divide en dos ramas;la rama superior (23) inerva el elev:1dor del párpado superior (4), y el recto superior (12); la rama inferior (24)inerva el recto medial (25), el recto inferior y el oblicuo inferior, además 1:1rama inferior envía la raíz oculomotora(26) al ganglio ciliar (27) que contac­ta con el nervio óptico (18). Este ganglio recibe del nervio nasociliar (29)la raíz del mismo nombre (28); delganglio parten los nervios ciliares cortos (30) que penetran por el poloposterior del globo ocular (31) y transportan fibras parasimpáticas posganglionares destinadas a los músculos clliar y esfínter de la pupila. Los nerviosciliares cortos llevan también fibrassensitivas y simpáticas; estas últimasalcanzan el ganglio ciliar a partir delplexo simpático de la arteria oftálmlca (no dibujado) constituyendo su raízsimpática. Fibras sensitivas procedentes del bulbo ocular alcanzan asim ismo el nervio nasociliar a través de losnervios ciliares largos (32). El nervionasociliar, del que se desprenden losetmoidales, se continúa con el nervioinfratroclear (33).

Observación práctica: Tiene imponancl:ila vena oftálmica superior que se anastomo53 con las venas de la cara y drena en el sen< J

cavernoso. A través de ella pueden pasar :11seno cavernoso gérmenes procedentes c.It'infecciones en el territorio de la cara.

Variación: A veces está presente una arl<.:ria meningo-orbitaria (34) que une la arrefía meníngea media con la lacrimal.

4

12

16

Orbita desde arriba.1.' capa

B Orbita desde arriba.2.' capa

340 Cabeza y cuello Vías de conducción periféricas: Cabeza y cuello 341

Regiones occipitaly nucal (A)

lDs vasos y nervios destinados a la pielcursan por el tejido celular subcutá­neo. La arteria occipital (1), rama pos­teriofde la carótida externa, sigue me­dialmente el vientre posterior deldigástrico y la apófisis mastoides deloccipital y alcanza la nuca perforandola fascia nucal por arriba del arco ten­dinoso (2) tendido entre los orígenesde los músculos esternocleidomastoi­deo (3) y trapecio (4)./Su .vena satélite(5) tiene un calibre variable y puedeincluso faltar siendo sustituida por unallamada "vena ázigos de la nuca» (6).En la vecindad inmediata de los vasosoccipitales el llervio occipital mayor(7) se hace subcutáneo. Este nervio esla rama dorsal del segundo nervio es­pinal, lnerva la piel de la nuca juntoal_nervio ~italJ1!enol:J8), rama delplexo cervical. Estos nervios se anas­tomosan entre sí casi siempre. La pielinmediatamente dorsal al pabellónauricular está inervada por la ramaposterior del nervio auricular mayor(9)., Además deJos nervios estudiadosparticipan en la inervación cutánea dela nuca, las ramas dorsales de los ner­vios cervicales J.o a 6.", de las cualesla tercera (tercer nervio occipital, 10)es la más importante. Se encuentrannódulos linfáticos occipitales (11) enlos lugares donde los vasos y nerviosperforan la fascia.

Triángulo de la arteriavertebral (B)

Para llegar a este triángulo hay que ex­tirpar los músculos que le cubren (fi­gura A): Esternocleidomastoideo (3),trapecio (4), esplenio de la cabeza (12)y semiespinal de la cabeza (13)1 Eltriángulo está limitado por el rectoposterior mayor de la cabeza (16), eloblicuo superior de la cabeza (17) yel oblicuo inferior (18). En su territo­rio se encuentra la arteria vertebral(14). Esta arteria es rama de la subcla­via (v. pág. 360), atraviesa los orificios

transversarios de las seis primeras vér­tebras cervicales, rodea luego dorsal­mente la masa lateral del atlas, apoyándose en el surco de la arteria occipit,i1del arco posterior del atlas (15) y,perforando la membrana atlanto-occi­pital posterior, penetra en la cavidadcraneal,! En la zona del triángulo, lavertebral da una rama (19) para losmúsculos vecinos. Entre la arteria ver­tebral y el arco posterior del atlas apa­rece el nervio suboccipital (20), ramadorsal del primer nervio espinal, queinerva los músculos limitantes deltriángulo y el recto posterior menorde la cabeza (21).

A Reglones occipital y nucala la izquierda, capa subcutánea,a la derecha, capa subfascial

B Triángulo de la arteria vertebral

342 Cabeza y cuello Vías de conducción periféricas: Cabeza y cuello 343

Espacios para-y retrofaríngeo (A)

Los vasos y nervios que se extiendenentre la cabeza y el tronco se sitúanen el cuello a los lados y por detrás dela faringe.

El elemento más dorsal es el troncosimpático (1), el cual, craneal al gan­glio cervical superior (2) se divide ennervio yugular (3) y nervio carotídeointerno (4); e! primero sigue la arteriacarótida interna (5) y e! nervio yugu­lar termina en e! ganglio inferior (6) delvago (7). Además existen uniones conel nervio hipogloso (8) y cuerpo ca­rotídeo (9), e! cual está inervado tam­bién por e! nervio de! seno carotídeo(10), rama del glosofaríngeo.

El nervio vagO (7) sale del cráneo pore! agujero yugular, muestra dos gan­glios, superior e inferior (6) y descien­de entre la arteria carótida interna (5)y la vena yugular interna (11). Junto apequeñas ramas y anastomosis da ori­gen al nervio laríngeo superior (12), elcual cursa medial a la carótida internay se divide en dos ramas, externa (13) einterna (14). Otras ramas son las fa­ríngeas (15) que, junto con las ramasfaríngeas (16) del glosofaríngeo (17),inervan la musculatura y mucosa de lafaringe.

El nervio glosofaríngeo (17) abando­na el cráneo por el agujero yugular; eneste orificio las salidas de los nerviosglosofaríngeo (17), vago (7) y rama ex­terna del espinal (19) están separadasentre sí por puentes de duramadre(18). El glosofaríngeo, después de darlas ramas faríngeas y la de! seno caro­tídeo (10), desciende para dirigirse ha­cia adelante cruzando lateralmente lacarótida interna (5) y el músculo esti­lofaríngeo (31) (al que inerva) y me­dialmente a la carótida externa (20).Se sitúa entonces junto a la pared fa­ríngea en la zona de la amígdala y ter­mina en la lengua.

La rama externa del nervio accesorio(19) se dirige caudo-lateralmente cru-

zando, por regla general, el bulbo superior (21) de la yugular interna (11)por detrás, para alcanzar e! triángulolateral de! cuello atravesando o pas;1ndo medialmente al músculo esternocleidomastoideo (22) al que inerv:1(v. pág. 354).

El nervio hipogloso (8) forma un arcodirigido hacia adelante que cruza lateralmente ambas carótidas. lnmediaramente caudal a la base del cráneorecibe fibras (23) de los dos primero.,>segmentos cervicales de la medula alas que abandona a través de la raíz superior del asa cervical profunda (24.,v. pág. 356).

La arteria carótida externa da origena una rama dorsal, la faríngea ascendente (25) que contribuye a irrigar 1:1faringe y la duramadre, a través de 1:1rama meníngea posterior que atraviesa el agujero yugular.

26 Fascia fa ringobasilar.27 Rafe faríngeo.28 Constrictor superior de la faringe.29 Constrictor medio de la faringe.30 Constrictor inferior de la faringe.31 Estilofaríngeo.32 Nervio facial.33 Glándula tiroides.34 Glándula paratiroides superior ele

recha.

34

A Espacios retro- y parafaríngeo

344 Cabeza y cuello Vías de conducción periféricas: Cabeza y cuello 345

Triángulo submandibular (A-S)

Está limitado por el cuerpo de la man­díbula (1), el vientre anterior del di­gástrico (2) y el fascículo angular dela fascia cervical (3) con el tabiqueinterglandular. Este tabique sale delfascículo angular y separa en profun­didadlas celdas parotídea y subman­dibular. Su extirpación pone en comu­nicación ambas regiones.

Triángulo submandibular.capa superficial (A)

La mayor parte de la glándula subman­dibular (4) se sitúa superficial al milo­hioideo (5), pero el conducto subman­dibular (6), acompañado por unamayor o menor cantidad de tejidoglandular (proceso uncinado), rodeael borde posterior del músculo parapasar a la región sublingual. Se puedeconsiderar, pues, que el milohioideodivide el triángulo submandibular enun compartimento superficial y unoprofundo. Los vasos faciales (7), pro­cedentes del triángulo carotídeo, con­tornean la glándula para alcanzar lacara sobre el borde inferior de la man­díbula, ventralmente al masetero. Laarteria facial da origen a la submental(8) que, con su vena satélite, se diri­ge hacia la protuberancia mentonianacursando superficial al milohioideo(5). En la misma capa se encuentra elnervio milohioideo (9), rama del al­veolar inferior, que inerva el milohioi­deo y vientre anterior del digástrico(2). Uno o más ganglios linfáticos sub­mentales (10) reposan externamentesobre el milohioideo recogiendo lin­fa procedente del mentón y labio in­ferior. En la profundidad, medial a mi­lohioideo, transcurre el nervio lingual(11) formando un arco que termina ra­mificándose antes de penetrar en lalengua. Este nervio manda ramas alganglio submandibular (12) y de ésteparten ramas para la glándula subman­dibular. En la inmediata vecindad delganglio cursan el conducto subman­dibular (6) y el nervio hipogloso (13)con su vena acompañante.

Triángulo submandibular.capa profunda (8)*

Después de seccionar el milohioidco(5) y el vientre anterior del digástrico(2) se visualizan los músculos geniohioideo (14) e hiogloso (15). Desdeatrás el músculo estilogloso irradia :1la lengua. Caudal al nervio hipogloso(13) y separando los fascículos ele Imúsculo hiogloso (15) se localiza la ,Irteria lingual (16), a veces acompaíí:1da por una pequeña vena. Esta árc:ldonde se encuentra la arteria se conoce como triángulo de la arteria lingu:11y está limitado (véase figura A) por elnervio hipogloso (13), el vientre ;lll

terior del digástrico (2) y el borde posterior del milohioideo (5). Medial :i1músculo hiogloso cursa el nervio gloso faríngeo (17) procedente del esp:1cio parafaríngeo, el cual está cruzadopor la arteria palatina ascendente (18),rama de la facial. El ligamento estilohioideo (19) cursa paralelamente :i1nervio glosofaríngeo.

20 Arteria carótida externa.21 Nervio facial.22 Masetero.23 Esternocleidomastoideo.24 Yugular externa.

• Nota del traductor: Dado que el músc"lo mílohioidco forma el suelo de la cavid:,,1oral, la parte anterior de la región descril.la continu~lción es incluida por algunos ~n:l

tomistas cn la descripción de la boca, ('''''el nombre de región sublingual.

Triángulo submandíbular

Trljngulo submandlbular (capa profundal y fosa retromandibular

346 Cabeza y cuello Vías de conducción periféricas: Cabeza y cuello 347

Fosa retromandibular (A)

Está limitada por la rama de la mandí­bula (1), el esternocleidomastoideocon el vientre posterior del digástricoy el tracto angular de la fascia cervi­cal (2). Alberga la parte profunda dela glándula parótida.

Después de extirpar cuidadosamentela parótida se identifica el nervio fa­cial (3), que sale del cráneo por el agu­jero estilomastoideo, dividiéndose ensus ramas. La primera de ellas, es elnervio auricular posterior (4), cuyarama occipital inerva esta porción delmúsculo occipitofrontal y, a través dela rama auricular, el músculo auricu­lar posterior. Las ramas siguientes delfacial son la digástrica (5) y la estilo­hioidea (6) destinadas al vientre pos­terior del digástrico y el estilohioideo;estas ramas nacen de un tronco comúncon el auricular posterior.. Acontinua­ción el facial forma un plexo llamadoparotídeo (7) que se sitúa entre las por­ciones superficial y profunda de laglándula. Este plexo que forma asasalrededor de los vasos vecinos, irradiaramas destinadas a la musculatura dela mímica, las cuales por su trayecto,se denominan temporales (8), cigomá­ticas (9), bucales (10) y marginal de lamandíbula (11). De esta última, o delpropio plexo, se desprende la ramacervical (12) que inerva el "platysma"y contribuye a formar, junto al nerviocervical transverso, el asa cervical su­perficial.

En la profundidad de la fosa retro­mandibular se encuentra la arteria ca­rótida externa (13), que alcanza estaregión procedente del triángulo caro­tídeo pasando profundamente al vien­tre posterior del digástrico y al estilo­hioideo. Se divide, en la parte superiorde la fosa, en sus ramas terminales, lasarterias maxilar (14) y temporal super­ficial (15). La primera rama de la tem­poral superficial es la arteria transver­sa de la cara (16) que, sin embargo,puede nacer directamente de la caró­tida externa (véase figura A). Acom-

paña a la carótida externa la vena retromandibular (17) que resulta de I:lunión de la vena temporal superfici;11(18) y las maxilares (19). Cuando lavena retromandibular cursa superFi­cialmente, se anastomosa con la venafacial (20) y se continúa con la yugu­lar externa (21). En estos casos la arteria carótida externa se acompaña elevenas satélites profundas (22). Dorsala la vena retromandibular asciende 1;,arteria auricular posterior (23), ramade la carótida externa. En el borde su­perior ele la fosa retromandibular, losvasos temporales superficiales cruzanel nervio auriculotemporal (24), elcual además de dar ramas a la parótida, inerva la piel de la parte posteriorde la región temporal.

25 Nervio auricular mayor.26 Asa cervical superficial.27 Conducto parotídeo (seccionado).28 Nervio bucal.29 Arteria facial.30 Masetero.31 Buccinaelor.

A Fosa retromandibular

348 Cabeza y cuello Vías de conducción periféricas: Cabeza y cuello 3'19

Región cervical media (A-S)

En esta región es particularmente cla­ra la disposición en capas debido a lasfascias.

Espacio interfascial (A)

El «platysma» (1), más o menos desa­rrollado, se encuentra inmediatamen­te profundo a la piel. Tras extirpar estemúsculo cutáneo se percibe la fasciacervical su perficial u hoja superficialde la fascia cervical (2) y, después desepararla, aparece la fascia cervical me­dia (3), que envuelve la musculaturainfrahioidea. Caudo-Iateralmente la re­gión está limitada por los esternoclei­domastoideos (4). Inmediatamentecraneal a la incisura yugular, el arcovenoso yugular (5) une ambas venasyugulares anteriores (6). Estas venaspueden tener afluentes desde la pro­fundidad que atraviesan la fascia cer­vical media (3).

Capa profunda (B)

Después de extirpar la fascia cervicalmedia, también llamada lámina pre­traqueal de la fascia cervical, se des­cubre la musculatura infrahioidea yla glándula tiroides (7). Para visuali­zar mejor la glándula tiroides hay queseccionar y separar los músculos dela región. En un plano superficial, yde medial a lateral, se observan elmúsculo esternohioideo (8) y omo­hioideo (9) y, en un plano más profun­do, y de craneal a caudal, el tirohioi­deo (10) y el esternotiroideo (11).Todos los nervios destinados a la mus­culatura infrahioidea provienen del asacervical profunda (12); los fascículosdestinados al tirohioideo se despren­den de la raíz superior del asa aunquecomparten parte de su trayecto con elnervio hipogloso. El istmo de la glán­dula tiroides (7) se sitúa ventral alcricoides y a la tráquea (13), mien­tras que sus lóbulos laterales alcan­zan el cartílago tiroides (14) (v. pági­na 350). Entre los cartílagos tiroidesy cricoides se extiende el ligamento

cricotiroideo (15), o parte anterior tielcono elástico, el cual está cubierto I ,)1

los músculos cricotiroideos (16). 1':.'tos músculos están inervados en Cid"

lado por la rama externa (17) del m'l

vio laríngeo superior (18). La ram'l illterna (19) del nervio laríngeo superi<)Ijunto con la arteria laríngea superi(lI,rama de la tiroidea superior (20) IXIforan la membrana tirohioidea (2 1)

El drenaje venoso de la glándula tiroldes (v. pág. 350) sucede por medio ticdistintas venas de las cuales, son visibIes en esta región, las tiroideas superiores (22) y el plexo tiroideo imp:)I(23). Este plexo desciende ventral ,1 1:1tráquea y se resuelve en un tronco, 1.1vena tiroidea inferior, que termina <;11

la vena braquiocefálica izquierda. ',:1tronco arterial braquiocefálico (24) situado inmediatamente ventral a la Ir(,quea se dirige oblicuamente hacia arrlba y a la derecha. Lateral a la tráqul":Iy ventral al esófago (ángulo tráqucoesofágico) asciende hacia la laringe l'lnervio laríngeo recurrente (25),

Variaciones: El arco venoso yugular pu<'de situarse a cualquier altura entre el hioldes y la incisura yugular. Cuando lo haceinmediatamente por debajo del hioides sele denomina arco venoso subhioideo. H:lr:lvez se encuentra una vena ascendente, procedente de la glándula tiroides, que perfora la fascia cervical media para desembocIIen la vena yugular anterior. En muchos CI

sos se encuentra una arteria tiroidea ínfil1l:1(A. thyroidea ima) rama de la aorta o deltronco braquiocefálico.

350 Cabeza y cuello Vías de conducción periféricas: Cabeza y cuello 351

s-oVariaciones de la posicióndel nervIO laríngeo

22 recurrente con respectoa la arteria tirOidea Inferior(según Lanz-Wachsmulhl

20 21

16

1813

15 14 8

A Región tiroidea

E-G Variaciones de las ramas de la arteria subclavia lobservaciones propias)

Variaciones en la posicióndel nervio laríngeo recurrente lB-DI

El nervio laríngeo recurrente (13) inerva 1:>mucosa del espacio infraglótico y todos lo.,músculos de la laringe excepto el cricotiroideo. Este nervio puede, según Lanz, tra'"currir ventral (B, 27 %), dorsal (C, 36 %) ()pasar entre (D, 32 %) las ramas de la arteri:ltiroidea inferior (9). Al traccionar hacia cklante la glándula durante la cirugía puedt·lesionarse el nervio con la consiguiente P:Irálisis de los músculos laríngeos.

Variaciones de la arteriatiroidea inferior IE-G)

donde desemboca. En el curso de la coniotomía se debe prestar atención a la pres~n

cia de un lóbulo piramidal, mientras que CIl

el curso de una tl.lqueotomía inferior (apl:1tura de la tráquea caudal al istmo) debe eVItarse la lesión del plexo venoso tiroideo impar. Tampoco hay que olvidar el troncobraquiocefálico (22) que cruza la tráqucI

La arteria tiroidea inferior (9) es muy v~lri:1

ble tanto en su origen como en su trayeclO.Dada la importancia del vaso se comen!:1rán algunas de las variaciones menos fn..:cuentes. Así (E), puede cursar medialmente pasando por detrás de la arteria vertebr:tl(23); a veces se divide inmediatamente después de su nacimiento del tronco tirocervical (F); en este caso, una rama cruza ventral y Otra dorsalmente a la arteria carÓtid:tcomún (24) y la vena yugular interna (16).Finalmente (G), la arteria tiroidea inferior(9) puede ser la primera rama de la subchl­via y nacer distalmente de ella.

La glándula tiroides recibe, desde cadalado, las arterias tiroideas superior (8)e inferior (9). La primera es rama dela carótida externa (10) y aborda laglándula por el polo superior. La arte­ria tiroidea infefior (9) es rama deltronco tirocervical (11) que procede,a su vez, de la subclavia (12), yalcan­za la glándula por su cara posterior. Enesta zona es especialmente importan­te su relación con el nervio laríngeorecurrente (13) (B-D).

Región tiroidea (A-G)

La glándula tiroides se divide en un ist­mo (1) y dos lóbulos, derecho (2) e iz­quierdo (3). En cada lóbulo se distin­gue un polo superior (4) y otro inferior(5). El polo superior de ambos lóbu­los alcanza el cartílago tiroides (6),mientras que el istmo se apoya sobreel cartílago cricoides y la tráquea. Porlo tanto, el ligamento cricotiroideo (7)queda libre a menos que exista un ló­bulo piramidal; este lóhulo resto delconducto tirogloso puede a veces as­cender desde el istmo.

Consideraciones prácticas: Las estrechasrelaciones de la glándula tiroides con los va­sos y nervios del cuello pone en peligro es­tos elementos en intervenciones quirúrgi­cas de la glándula tiroides y en operacionesde urgencia sobre el aparato respiratorio.Especialmente hay que tener en cuenta alconducto torácico (20), el cual pasa cercadel polo inferior izquierdo en su caminohacia el ángulo venoso izquierdo (21) en

El drenaje venoso se realiza a través delas venas tiroideas superiores (14) quedesembocan en las yugulares internas(16) a través de las venas faciales co­munes (15); del borde lateral de los ló­bulos parte una vena tiroidea media(17) que termina directamente en layugular interna; finalmente el plexotiroideo impar (18) se forma en el bor­de inferior de la glándula que drena através de una "vena tiroidea inferior"en la vena braquiocefálica izquierda(19). A veces otra vena sale del bordecraneal del istmo para terminar en lavena yugular anterior (v. fig. 349 B).

352 Cabeza y cuello Vías de conducción periféricas: Cabeza y cuello 353

A Región cervical ventrolateral subcutáneacon el punto nervIOSo

Regiones cervicalesventrolaterales (A-S)

Se describirán sucesivamente: La capasubcutánea de toda la región, con elllamado punto nervioso, y otras áreasmás limitadas incluyendo la región otriángulo lateral del cuello, el triángu­lo carotídeo y la región esternocleido­mastoidea.

Región subcutánea cervicalventrolateral (A)

Sus límites son: Cranealmente la man­díbula, ventral mente el plano medio­sagital, dorsalmente el borde palpabledel trapecio y caudalmente la clavícula(1). En esta capa subcutánea se en­cuentran: Un músculo subcutáneo, el"platysma", venas y las ramas cutáneasdel plexo cervical. La zona en la quelos nervios cutáneos atraviesan la fas­cia cervical superficial se denominapunto nervioso. Se encuentra dondeel borde posterior del "platysma" cruzaal esternocleidomastoideo. Después deeliminar el ~<platysma" se hacen visi­bles los vasos y nervios superficiales.

El nervio occipital menor (2) es el máscraneal y tiene un trayecto más o me­nos paralelo al borde posterior del es­ternocleidomastoideo. Este nerviopuede dividirse en dos ramas pocodespués de atravesar la fascia y parti­cipa en la inervación sensitiva de lapiel de la región occipital. El nervioauricular mayor (3) es de calibre másgrueso y sus dos ramas anterior (4) yposterior (5) ascienden, cruzando obli­cuamente el esternocleidomastoideo,para distribuirse por la piel de la zonadel pabellón auricular. El nervio trans­verso del cuello (6) perfora la fasciacerca de donde lo hace el anteriorpero, dirigiéndose hacia adelante cruzala vena yugular externa (7) y anasto­mosándose con la rama cervical del fa­cial (8), contribuye a formar el asa cer­vical superficial (9). Por medio de esteasa se inervan el "platysma" y la pielsuprayacente. En sentido caudal la fas­cia superficial es atravesada, a diferen-

tes alturas, por los nervios supraclavi­culares mediales (10), intermedios (11)y laterales (12) que inervan la piel dela región del hombro.

Consideraciones prácticas: En la parte la­teral del hombro derecho puede aparecerel fenómeno de Eiselsberg, que consiste enun dolor irradiado que tiene su origen enenfermedades del hígado y vías biliares. Elterritorio afectado por el dolor correspün~de a los dermatomas C3-CS (v. tomo 3). Setrata de un caso particular de «proyecciónfalsa" o dolor referido. En enfermedades delpáncreas puede aparecer dolor en el terri­torio del hombro i7.quierdo.

Región lateral del cuello.1.a capa (B)

Después de extirpar la fascia superfi­cial aparecen el borde posterior del es­ternocleidomastoideo (13) y borde an­terior del trapecio (14). La fasciacervical media (15) o lámina pretra­queal separa este estrato de los siguien­tes. Esta fascia se fusiona con la fasciaprofunda o lámina prevertebral en estaregión. Junto con las estructuras an­teriormente descritas transcurren enesta capa la rama externa del nervio ac­cesorio (16) y la rama trapezoidea delplexo cervical (17), las cuales inervanal músculo trapecio. Además se en­cuentran la vena cervical superficial(18), que desemboca en la vena yugu­lar externa y la arteria cervical super­ficial (19). Si las arterias cervical super­ficial y escapular dorsal nacen por untronco único del tronco tirocervical,este nacimiento común se llama arte­ria cervical transversa. Algunos gan­glios linfáticos cervicales superficiales(20) se localizan a lo largo de las venas.

B

354 Cabeza y cuello Vías de conducción periféricas: Cabeza y cuello II

Regiones cervicalesventrolaterales (A-S)

Región lateral del cuello.2." capa (A)

Tras extirpar la fascia cervical media(1) se hace visible el músculo omohioi­deo (2) que está envuelto por la mis­ma. La fascia cervical media se fusio­na con la fascia cervical profundacraneal y dorsalmente al músculoomohioideo (3). La fascia media esparticularmente densa entre el vientreinferior del omohioideo (2), el ester­nocleidomastoideo (4) y la clavícula(5). Esta región se denomina triángu­lo omoclavicular y en él se unen lasvenas yugular externa (6) y cervicaltransversa (7). El tronco resultanteconfluye junto con la vena subclavia(8) y la yugular interna (9) en el ángu­lo venoso punto de origen de la venabraquiocefálica. También la vena su­praescapular (10) alcanza el ángulo ve­noso. El patrón de desembocadura deestas venas muestra grandes variacio­nes individuales. La arteria supraes­capular (11) acompaña a la vena ho­mónima inmediatamente por arribade la clavícula. Craneal al vientre in­ferior de! omohioideo se hace visiblee! tronco de la arteria cervical super­ficial (12).

Región lateral del cuello.3." capa (BI

Tras extirpar la fascia cervical profun­da o lámina prevertebral (3) aparecenlos músculos profundos que de ven­tral a dorsal son: Escaleno anterior(13), escaleno medio (14), escalenoposterior (15), elevador de la escápu­la (16) y esplenio del cuello (17). Es­tos músculos forman el suelo de! trián­gulo lateral del cuello. La hendidura ohiato de los escalenos está delimitadapor los músculos escalenos anterior(13), escaleno medio (14) y 1.3 costi­lla. A su través pasa e! plexo braquial(18) y la arteria subclavia (19). Esta úl­tima da origen en e! hiato escalénico

a la arteria escapular dorsal que se hacevisible (20) por detrás de! escalenomedio. Esta arteria puede ser ram;,también de la arteria cervical transver­sa, cuando existe (v. pág. 358). El ner­vio frénico (21), rama del plexo cer­vical, cruza ventral y oblicuamente alescaleno anterior (13) en su descensohacia e! tÓrax. El plexo braquial (18)da origen en esta región a sus ramascolaterales supraclaviculares, de lasque son visibles los nervios supraes­capular (22), torácico largo (23) y es­capular dorsal (24). El conjunto de losganglios linfáticos del cuello (25) dre­na al ángulo venoso a través del tron­co yugular. Al ángulo venoso derechova a parar la linfa de la mitad derechade cabeza y cuello, de la extremidaelsuperior derecha (tronco subclavio) yla mitad derecha elel tÓrax (troncohroncomediastínico). Los linfáticos elelas otras partes del cuerpo desaguanen e! ángulo venoso izquierdo, en granparte, a través del conelucto torácico(v. tomo 2).

14

B Región lateral del cuello

356 Cabeza y cuello Vías de conducción periféricas: Cabeza y cuello 3' /

D

A Triángulo carotídeo

B-C Variaciones en la posición de las arteriascarótidas externa e Interna (según Falleri

D-F ViJriaclones de las rarnasventrales de la arterlilcarótida externa (según POlsel-Golthl

C

cas y parasimpáticas. La informaci(lIlcaptada en el cuerpo carotídeo (22) )'en el seno carotídeo (11), que es 1111

presorreceptor, es conducida a I()~

centros por el nervio del seno carotdeo (23) rama del glosofaríngeo, elcual contiene también fibras parasimpáticas.

El nervio hipogloso (18) forma un arcolateral a ambas carótidas dando, al comienzo del mismo, la raíz superior ele Iasa cervical profunda (24). Las fibrasque componen esta raíz provienen elelos dos primeros nervios espinales cervicales, así como las del nervio tirohioideo (25). La raíz superior del aS:1se une con la inferior (26) sobre la CI

rótida común. La raíz inferior del aS:1cervical profunda (26) proviene eleC2 y C3 y puede descender lateral ()medial a la yugular interna. El asa cervical profunda (27) inerva la musculatura infrahioidea, excepto el tirohioideo.

Medial a ambas carótidas se encuentra el nervio laríngeo superior cuyarama interna (28), acompañada por J:¡

arteria laríngea superior alcanza el interior de la laringe a través de la membrana tirohioidea. El nervio laríngeosuperior es rama del vago (29) quedesciende entre la carótida y yugubrinternas. El nervio vago está separadodel tronco simpático (30) y su gangliocervical superior (31) sólo por la fascia cervical profunda. En el ángulo superior y posterior del triángulo se lo­caliza la rama externa del nervioaccesorio o espinal (32).

Variaciones (B-F): Sólo se incluirán las r~

lativas a la situación de las carótidas externa e interna y a las ramas ventrales de la primera. Según Faller la arteria carótida intern:1sería en el 49 % de los casos dorsolater;d(B) a la externa y en el 9 % ventromecli:d(C). No obstante, son posibles todas las po­siciones intermedias. Un tronco tirolingual(D) aparece en el 4 % de los casos, un tron­co Iinguofacial (E) en el 23 % Yuno tirolingual (F) en el 0,6 %.

La arteria carótida común se bifurca en ca­rótidas interna (12) y externa (13) a la altu­ra de la 4,a vértebra cervical en el 67 % delos casos. La carótida externa se sitúa ven­tral a la carótida interna. En alrededor del20 % de los individuos la bifurcación suce­de una vértebra más arriba; en el 11 % unamás abajo y en el 2 % restante puede ob­servarse una bifurcación fuera del triángu­lo caralídeo en sentido craneal o caudal.

Regiones cervicalesventrolaterales (A-F)

Triángulo carotídeo (A)

Sus límites son: El esternocleidomas­toideo (1), el omohioideo (2) y el vien­tre posterior del digástrico (3). Este úl­timo es fijado al hioides (5) por elestilohioideo (4).

Superficialmente transcurre la vena fa­cial común (6), que recibe a la venasatélite del hipogloso (7) y a la tiroi­dea superior (8), desembocando, a suvez, en la yugular interna (9). Ventraly medial a la yugular interna se en­cuentra la arteria carótida común (10)con el seno carotídeo (11, v. tomo 2).

Por regla general la carótida interna(12) no da ramas en el cuello mientrasque la carótida externa (13) origina, anivel del triángulo carotídeo, de cau­dal a craneal, la tiroidea superior, la lin­gual y la facial. La tiroidea superior (14)contribuye a irrigar la glándula tiroi­des (15) y la laringe; esta última a tra­vés de la laríngea superior (16). A ve­ces la tiroidea superior abandonatambién una arteria esternocleidomas­toidea (17), la cual, más frecuentemen­te, nace de la carótida externa, rodean­do, en su trayecto al nervio hipogloso(18). La arteria lingual (19) alcanza lalengua medialmente al músculo hio­gloso (20). Finalmente, la arteria facial(21) asciende a la región submandibu­lar (v. pág. 344) pasando medialmen­re al vientre posterior del digástrico(3). En la bifurcación carotídea se en­cuentra el cuerpo carotídeo (Glomuscaroticum, 22), un quimiorreceptor(v. tomo 2) que recibe fibras simpáti-

358 Cabeza y cuello Vías de conducción periféricas: Cabeza y cuello 359

Regiones cervicalesventrolaterales

Región esternocleidomastoidea (A)

Estd región se pone de manifiesto trasextirpar los músculos esternocleido­mastoideo (1) y omohioideo (2). Uneel triángulo carotídeo con la región la­teral del cuello. Al exponer la regiónaparecen los grandes vasos y nerviosque cursan a lo largo del cuello.

La arteria de mayor calibre es la caró­tida común (3), que asciende oblicua­mente para dividirse en carótida exter­na (4) e interna (5). Sobre la altura dela bifurcación y las variaciones de po­sición ver página 356.

La arteria tiroidea inferior (6) alcanzala glándula tiroides (7) cruzando dor­sal mente la arteria carótida común. Esrama del tronco tirocervical (8), el cualsale de la subclavia (9) inmediatdmenteantes de que penetre en el hiato esca­lénico; este tronco da también origena la arteria su praescapular (11), quecruza ventralmente el músculo esca­leno anterior (10), así como a las arte­rias cervical superficial (12) y cervicalascendente. La primera rama ascen­dente de la subclavia es la vertebral(13). En cuanto sale del hiato escalé­nico la subclavia abandona (en el60 %de los casos) la escapular dorsal (14),que cursa entre los músculos escale­nos medio (15) y posterior (16) paradividirse luego en una rama ascenden­te y otra descendente. En los demás ca­sos la escápula dorsal y la cervical su­perficial resultan de la división de laarteria cervical transversa que, a su vez,es rama del tronco tirocervical.

La yugular interna (17) desciendedorsolateral a la carótida común y enella desemboca las venas facial (18) Ytiroidea media (19); se une a la subcla­via (20) para formar la vena braquio­cefálica (21). En el ángulo venoso de­sembocan también la vena yugularexterna (22), que se une a la cervicaltransversa (23), y la supraescapular

(24); también drenan en el ángulo ve:naso vasos linfáticos (25) (v. pág. 354)

Sobre la arteria carótida común (3) St'

apoya el asa cervical profunda (26)que, como ya se ha explicado, result:1de la unión de dos raíces superior (27)e inferior (29). La primera realiza parte de su trayecto unida al nervio hipogloso (28). Dorsal a la yugular interna transcurre el nervio frénico (30)que se relaciona con la cara ventral delescaleno anterior. Además de los grandes vasos, el paquete vásculo-nerviosodel cuello incluye el nervio vago (31),que da origen a los ramos cardiacoscervicales superior (32) e inferior (33).El tronco simpático (34) desciende:dorsal al vago, separado de él, por 1:1fascia cervical profunda. Este troncopresentd tres ganglios cervicales, superior (35), medio (36) (no siemprepresente) e inferior. Este último se fu­siona la mayoría de las veces con el primer ganglio torácico para formar elganglio estrellado (37), que se apoy:¡en la cabeza de la primera costilla, medial a la arteria vertebral (13). El tron­co simpático (34) forma el asa tiroide;¡(38) alrededor de la arteria tiroidea in­ferior (6) y da origen a nervios cardia­cos (39). En la profundidad, a nivel delángulo traqueoesofágico se encuentr:1el nervio laríngeo recurrente (40).

A Región esternocleídomastoidea

360 Cabeza y cuello Vías de conducción periféricas: Cabeza y cuello 361

Triángulo escaleno-vertebral

Está limitado por el largo del cuello (1)el escaleno anterior (2) y la cúpulapleural. Al estar cubierto por la fasciacervical profunda, es necesaria la ex­tirpación de ésta para observar las es­tructuras en él comprendidas.

La arteria subclavia (3) se apoya en lacúpula pleural, de la cual se tiendentractos conjuntivos a la primera cos­tilla (ligamento costorleural). La pri­mera rama ascendente de la subclaviaes la vertebral (4), que cruza ventral­mente las raíces del plexo braquial pro­cedentes de TI (5) y CS (6), y alcanzael agujero transversario de la sexta vér­tebra cervical. Dorsal a la arteria ver­tebral (4) transcurre la vena vertebral(7), que se introduce por el agujerotransversario de la séptima vértebracervical. Inmediatamente por fuera dela vertebral asciende el tronco ti rocer­vical (v. pág. 358) y, a continuación,el tronco costo-cervical (8), el cual daorigen a la arteria cervical profunda(9), a la intercostal suprema y, rara vez,a la escapular dorsal (10). La arteriatOrácica interna (ll) es una rama des­cendente de la subclavia que, acom­pañada por la vena homónima (12)desciende paraesternalmente rara al­canzar el triángulo esterno-costal deldiafragma. A nivel de la cúpula pleu­ral esta arteria se cruza con el nerviofrénico.

En el lado izquierdo, la arteria subcla­via y sus ramas son cruzadas por elconducto torácico (13), que describeun arco convexo hacia arriba. El con­ducto torácico desemboca en el ángu­lo venoso izquierdo (14), el cual estáformado por la confluencia de las ve­nas yugular interna (15) y subclavia(16).

En la profundidad se encuentran lasraíces del plexo braquial, proceden­tes de los nervios espinales CS-TI,mientras que, superficialmente a éstas,transcurre el tronco simpático (17). Eltronco simpático contiene, frecuente-

mente, un ganglio cervical medio (18),el cual se apoya sobre el escaleno an­terior (2). Caudal a este ganglio el tron­co simpático, junto con el nervio car­diaco cervical superior (19), forma elasa tiroidea (20) a través de la cual pasala arteria tiroidea inferior. El troncosimpático envía el asa subclavia (21)que, rodeando la arteria subclavia (3),termina en el ganglio estrellado (22).Este ganglio se apoya sobrc la cabezade la primera costilla y de él nace elnervio cardiaco cervical inferior (23).Medial al ganglio asciende el nervio re­currente (24) hacia la laringe en unsurco delimitado por la tráquea (25)y el esófago (26).

27 Nervio frénico.28 Vena braquiocefálica izquierda.29 Escaleno medio.30 Escaleno posterior.31 Elevador de la escápula.32 Trapecio.33 Porción clavicular del pectoral

mayor.34 Arteria carótida común izquierda.35 Nervio vago izquierdo.

A Triángulo escalenovertebral

362 Extremidad superior Vias de conducción periféricas: Extremidad superior 363

B Vista posterior de las regionesrle la extremidad inferior

Regiones (A-e)

Superficialmente no existe una cla­ra demarcación entre la extremidadsuperior libre, su raíz y el tórax,pero en la disección sí es posibleseparar el brazo y su raíz del tórax,desligando la conexión muscular en­tre estas estructuras. La extremidadlibre y su raíz deben considerarsecomo una unidad para la adecuadacomprensión de la topografía de lasvías neurovasculares periféricas. Lasiguiente subdivisión regional está he­cha bajo un punto de vista práctico,sin tener en cuenta el desarrollo on­togenético.

Regiones del hombro

Anteriormente existe la región infracla­vicular (1) con el triángulo delto­pectoral (2), a través del cual las víasperiféricas se extienden al brazo. Tam­bién se aprecia la región axilar (3) consu fosa axilar (4). Por fuera de la arti­culación del hombro se halla la regióndeltoidea (5) que se continúa dorso­medialmente con la región escapular(6).

Regiones del brazo

El brazo se divide en una región bra­quial anterior (7), compuesta básica­mente por los músculos flexo res, yuna región posterior (8), donde se en­cuentran fundamentalmente los exten­sores. El surco bicipital interno (9) sesitúa por delante del septum o tabi­que intermuscular medial, y es la víaprincipal para los vasos y nervios delbrazo que cursan de la axila a la fosacubital.

Regiones del codo

La región cubital anterior (10), cuyocentro está representado por la fosacubital, se continúa proximalmentecon la región braquial anterior. Enesta fosa se dividen los paquetes vás­culo-nerviosos. La región cubital pos-

terior (11), que se sitúa dorsalmente,contiene músculos y pequeñas redesvasculares.

Regiones del antebrazo

La región antebraquial anterior (12) sesitúa distal a la fosa cubital y contienelos grandes paquetes vásculo-nervio­sos que discurren entre los flexores.En la parte dorsal se halla la región an­tebraquial posterior (13).

Regiones de la muñeca

En la superficie palmar, entre la regiónantebraquial y la palma de la mano seencuentra la región anterior del carpo(17) y en la superficie dorsal se distin­gue la región posterior (18).

Regiones de la mano

La muñeca constituye la región detransición hacia la mano, cuya palma(14) se extiende de la articulaciónmedio-carpiana a la metacarpo-falán­gica. El dorso de la mano (15) tiene es­tos mismos límites. Lateralmente, en­tre el dorso de la mano y la palma estála fosita radial (16) que contiene la ar­teria del mismo nombre.

........... -_ .. -.

6

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18

e La axila y regiones adyacentes

A Vista anterior de las regionesde la extremidad superior

364 Extremidad superior Vías de conducción periféricas: Extremidad superior 365

A Triángulo delto-pectoral.Compartimento ·superficlal

B Triángulo delto-pectoral.Compartimento profundo

Variaciones

en ramas, posterior (19) y medial (20).En el extremo superior del pectoralmenor (6), los vasos y nervios, que sonsuperficiales, se hacen profundos. Laarteria, la vena y el nervio supraesca­pulares (21) pueden verse, situadosmuy profundamente, en la parte la­teral.

El compartimento superficial contie­ne en ocasiones nódulos linfáticos (nodibujados) que drenan la linfa de losvasos que discurren paralelos a la venacefálica y están conexionados con losganglios infraclaviculares profundos(no dibujados).

Es frecuente encontrar una vena (22), quese enrolla superficialmente sobre la claví­cula uniendo las venas axilar y subclavia yformando un anillo venoso. La vena cefáli­ca puede estar poco desarrollada.

Triángulo delta-pectoral (A-S)

La clavícula (1), el deltoides (2) y elpectoral mayor (3) forman los límitesproximal, lateral y medial del trián­gulo delta-pectoral. Distalmente secontinúa por el surco delta-pectoral.Puesto que la anchura de la base deltriángulo es bastante variable es con­veniente desinsertar la parte clavicu­lar (4) del pectoral mayor de la claví­cula y rechazarla hacia abajo.

Compartimento profundo (B)

Este compartimento contiene los pa­quetes vásculo-nerviosos de la extre­midad superior. Distalmente al subcla­vio (16), y de medial a lateral, se hallanla vena axilar (9) y la arteria axilar (17)Y tres fascículos nerviosos que cons­tituyen la porción infraclavicular delplexo braquiaL Estos cordones nervio­sos se denominan fascículos lateral(18), que puede aparecer ya dividido

Compartimento superficial (Al

Superficialmente la fascia pectoralmuestra, en la región del triángulo, unaligera depresión. Entre la clavícula (1),la coracoides (B5) y el pectoral menor(B6) la fascia clavi-pectoral (7) se ex­tiende desde la cara profunda del del­toides a la cara profunda del pectoralmayor. Esta fascia divide el triánguloen dos compartimentos.

En el compartimento superficial lavena cefálica (8) alcanza el triánguloa través del surco delto-pectoraL Pe­netra en la fascia clavi-pectoral paraterminar en la vena axilar (B9). La venacefálica reúne ramas de las zonas cir­cundantes. Lateral a la vena cefálica laarteria tÓraco-acromíal (BIO), que pro­cede de la arteria axilar, atraviesa tam­bién la fascia c1avi-pectoral (7). Sedivide en ramas clavicular (11), acro­mial (12), deltoidea (13) y pectorales(B, 14). Con estas últimas cursan losnervios pectorales, que a veces pene­tran la fascia clavipectoral formandoun tronco común (15).

366 Extremidad superior Vías de conducción periféricas: Extremidad superior 367

A Reglón aXilar

Región axilar (A)

Los vasos y nervios de la extremidadsuperior atraviesan la axila. Los lími­tes de la axila son los pectorales ma­yor (1) y menor (2) anteriormente yel dorsal ancho (Iatissimus dorsi, 3)en el plano posterior. La pared toráci­ca, con el serrato anterior (4) se dis­pone medialmente y lateralmente se si­túa el húmero con la cabeza corta delbíceps braquial (5) y el córaco-braquial(6).

La estructura más medial del paquetevásculo-nervioso que atraviesa esta re­gión es la vena axilar (7) que se formapor la unión de las venas braquiales y,en su recorrido axilar, recibe numero­sas venas más pequeñas. En el trián­gulo delto-pectoral se le une la venacefálica (8, v. pág. 364). La arteria axi­lar (9) se dispone lateral a la vena y deella sale la arteria tóraco-acromial (10),con sus ramas pectoral (11), acromial(12) y deltoidea. Una arteria torácicalateral (13) se origina de la tóraco­acromial en el 10 % de los casos (v. fi­gura) o bien nace directamente de laarteria axilar. Otra rama de la arteriaaxilar, la arteria subescapular (14) daorigen a las arterias tóraco-dorsal (15)y circunfleja escapular (16). Las últi­mas ramas de la arteria axilar son lasarterias circunflejas humerales anterior(17) y posterior (18).

A nivel de la inserción tendinosa delodatissimus dorsi" (dorsal ancho, 3) laarteria axilar se continúa como arte­ria braquial (19) y da la arteria braquialprofunda (20) como primera rama.

Los tres fascículos del plexo braquialse disponen en posición medial, late­ral y posterior a la arteria axilar y dannumerosas ramas en esta región. Delcordón posterior se desprenden losnervios axilar (21) y radial (22). Acom­pañada por los vasos circunflejos hu­merales posteriores (18) el nervio axi­lar (21) pasa a través del espaciocuadrangular (v. pág. 368) hacia el del­toides (23) y el redondo menor (teres

minor). El nervio radial (22) discurrepor el surco del húmero que lleva sunombre acompañado por la arter;:,braquial profunda (20). Los fascículosmedial (24) y lateral (25) forman la llamada horquilla del nervio mediano(26), en la que se origina dicho nervio, el cual se dispone superficialmente respecto a la arteria axilar y sedirige, acompañado de la arteria bra­quial, al surco bicipital interno. Otrasramas del cordón medial son el ner­vio cubital o ulnar (27) y los nerviosantebraquial cutáneo interno (28) ybraquial cutáneo interno (29), qu'también penetran en el citado surco. Ramas de los nervios intercostales1-3, conocidas como nervios intercosto-braquiales (30) se unen al braquial cutáneo interno.

Del fascículo lateral se originan, ade·más de la raíz lateral del nervio mediano (que está a menudo duplicad:lcomo aparece en el dibujo), el nerviomúsculo-cutáneo (31), que atraviesa elcóraco-braquial.

Sobre la pared del tórax, el nervio rorácico largo (32), que se origina de 1:1porción supraclavicular del plexo braquial, desciende por la cara lateral delserrato anterior, al que inerva. El nervio subescapular (34) discurre superficial al músculo subescapular (33) yda la rama tóraco-dorsal para inervarel dorsal ancho (latissimus dorsi, 3).

368 Extremidad superior Vías de conducción periféricas: Extremidad superior 369

s-o Variaciones de las arterias (según Lanz-Wachsmuthl

9

lugar de lIna ~ltípica arteria braquial prOftll1da (13). Cuando esto ocurre b circunfkl.'hllmer~lI posterior no atraviesa el cspal'illcuadrangular.

15 Nervio radial.

Espacios axilares (A-D)

La apertura ovalada limitada por losmúsculos redondos menor y mayor(teres minor, 1, teres major, 2) y porel húmero (3) está dividida por la ca­beza larga del tríceps braquial (4) enun espacio cuadrangular y otro trian­gular.

A través del espacio cuadrangular (agu­jero axilar lateral), el nervio axilar cir­cunflejo (5) alcanza el dorso. Este ner­vio proporciona una rama (6) para elredondo menor antes de hundirse enel deltoides (7). También inerva la pielde la superficie súpero-Iateral de estazona a través del nervio braquial cutá­neo súpero-externo (8). El nervio axi­lar está habitualmente acompatlado porla arteria circunfleja posterior humeral(9) y las venas circunflejas posterioreshumerales que son normalmente dos.La arteria riega el deltoides, la cabezalarga del tríceps braquial (4) y tambiénsu cabeza lateral (10).

La arteria circunfleja escapular (11) dis­curre a través del espacio triangular(agujero axilar medial) hacia la super­ficie dorsal de la escápula, sobre la cualse anastomosa con la arteria supraes­capular. Esra arteria va acompañada porla vena circunfleja escapular. En pro­fundidad se ve una rama (12) del ner­vio subescapular que inerva el redon­do mayor (2) pero que no pasa por elespacio triangular.

Variaciones (B-O)

La arteria circunfleja humeral posterior (9),que discurre normalmente por el esp;Jciocuadrangular (8), se origina como una ramatermimlJ dc la arteria axilar. A menudo tie­ne un origen común con la arteria suhcs­capular. Distal al tendón del redondo ma­yor, la arteria hraquial profunda (13) surge,como primera rama, de la arteria braquial(14). En cl 7 % de los casos, de acuerdo conl~lI1Z-W'lChsmuth,la arteria braquial profun­da (13) se origina (C) de la circumf1eja hu­meral posterior (9). En estos casos la arte­ria braquial profunda cursa distalmcnte porla parte dorsal dcl tendón del redondo ma­yor. En cl 16 % dc los casos (D) el origendc la circunlleja humeral posterior (9) tiene

370 Extremidad superior Vías de conducción periféricas: Extremidad superior 371

Región braquial anterior

Capa subcutánea (A)

La consistente y dura fascia braquial (1)envuelve los músculos del brazo. Des­de las caras lateral y medial del húme­ro irradian a ella los tabiques intermus­culares (v. pág. 178) para formar doscompartimentos. Las venas subcutá­neas, los nervios y los vasos linfáticoscursan superficialmente a la fascia bra­quial. En inflamaciones, los vasos lin­fáticos pueden verse como finas redesrojas a través de la piel.

La vena cefálica (2) discurre a lo largodel borde lateral del bíceps braquial.Lleva sangre del borde radial de lamano y del antebrazo y, a través del sur­co deltopectoral, alcanza el triángulodelto-pectoral. (v. pág. 364). La venaestá acompañada por los vasos linfá­ticos superficiales externos (no mos­trados) que transportan linfa de los dosdedos del lado radial.

En la cara interna del bíceps braquial,el surco bicipi tal interno moldea la fas­cia braquial yen su parte distal puedeobservarse la vena basílica (3), habi­tualmente bien desarrollada, que dis­curre subcutáneamente. Esta vena atra­viesa la fascia braquial por el hiatobasílica (4) y continúa profundamen­te para acompañar a la arteria braquial.En la parte subcutánea de su trayectoen el brazo, está acompañada por elnervio cutáneo medial del antebrazoy las ramas del mismo; la rama ante­rior (5) se dispone lateral a la vena, ala que se adhiere íntimamente, mien­tras que la rama cubital (6) se sitúa enposición medial, a corta distancia deella.

Cerca del hiato basílica se encuentranlos nódulos linfáticos cubitales (7, tam­bién llamados supratrocleares) en untercio de los casos. Estos ganglios ac­túan como primer filtro para la linfaprocedente de los tres dedos ulnares.Los vasos linfáticos superficiales inter­nos se disponen a lo largo del surco

bicipital interno; pueden acomp:II\:11a la vena basílica o alcanzar la ;1 xli.Isubcutáneamente. Son usualrncllIl'más numerosos y grandes que los (11 1('

acompañan a la vena cefálica.

Ramas del nervio braquial cutáneo ti'terno (8) inervan la piel desde la axll.lhacia abajo. A ellos se unen los nervio"intercostobraquiales (9) de T2 y T3 qll('

inervan una pequeña región cutáne:¡ d(la superficie interna del brazo.

Variaciones

La posición del hiato basílica es muy V:lrl.,ble y puede situarse en las inmediacionc'¡de la transición a la región cubital. La Vt'Il.l

cefálica está a veces ausente.

2

A Capa subcutáneade la región braqulalantenar

372 Extremidad superior Vías de conducción periféricas: Extremidad superior 373

Región braquial anterior(A-E)

Surco bicipital medial (A-B)

El surco bicipital interno está limitadopor un lado por e! bíceps braquial (1)y por otro por el tabique intermuscu­lar interno (no representado) y el trí­ceps (2); contiene vasos y nervios dela extremidad superior. El nervio cu­táneo antebraquial interno (3) es la es­tructura más superficial y su rama an­terior yace sobre la vena basílica (4).Ambas estructuras abandonan el sur­co bicipital medial en e! hiato basílica,el cual puede hallarse a diferentes al­turas. La basílica puede drenar a las ve­nas braquiales (5) o puede unirse a lavena axilar directamente. Más medial­mente discurre e! nervio ulnar (6) quese halla en íntimo contacto con el ta­bique intermuscular. El nervio media­no (7) discurre lateral a la vena basílicay cruza la arteria braquial (8) de late­ral a medial. La arteria braquial, quees la estructura más profunda a lo lar­go del surco medial bicipi tal, da a estenivel una serie de ramas. Además deramas musculares (9), de la braquialse desprende la arteria profunda delbrazo (10) en la región proximal de!surco medial bici pi tal. Acompaña alnervio radial (11) en el surco que ro­dea al húmero y termina como arteriacolateral radial. Otras ramas de la bra­quial son la arteria colateral cubitalsuperior (12), que acompaña al nervioulnar (dorsal a éste) y la arteria colate­ral cubital inferior (no visible en eldibujo).

Variaciones (C-El

La relación del nervio mediano (7) con laarteria braquial (8) y sus ramas puede servariable. Aunque según Lanz el mediano si­gue un trayecto típico en el 74 % de los ca­sos, una arteria braquial superficial (13), quese origina de la braquial, puede cursar su­perficialmente al nervio mediano. En talcaso la braquial puede ser rudimentaria(12 % dc los casos, según Lanz) O puede di­vidirse en dos arterias a un nivel variable

(14 %). La arteria braquial profunda pucd,·tener un origen común con la circunflej .•humeral posterior (v. pág. 368).

A Región braquial anterior.Surco medial bicipital

4

6

13

o

13

Ee-E

Variaciones de arteriasy nervios en el surcobicipital interno(según Lanz-Wachsmuthl

374 Extremidad superior Vías de conducción periféricas: Extremidad superior 375

Fosa cubital (A-G)

Capa subcutánea (Al

La región cubital anterior, en el plie­gue del codo, no tiene un límite pre­ciso que la separe de la región bra­quial anterior y la separación con elantebrazo es también difusa. Normal­mente el término región cubital defi­ne un área de 2-3 dedos de anchurapor encima y pOr debajo del espacioarticular.

Subcutáneamente hay una variablecantidad de tejido graso que contie­ne venas, nervios, vasos y nóduloslinfáticos. Las venas superficiales dela capa subcutánea son muy importan­tes clínicamente puesto que el codoes una región donde se practican in­yecciones intravenosas y se tomanmuestras de sangre. De acuerdo conel desarrollo del sistema venoso el cur­so de las venas y su calibre, a travésde la fosa cubital, presenta grandes va­riaciones.

La vena basílica (1) está normalmentebien desarrollada y es fácil de ver bajola piel. Recorre la fosa en posición algomedial y se continüa con la vena ba­sílica antebraquial (2), aunque esta ül­tima puede originarse también de lavena media antebraquial. Muchas otrasvariaciones (A-G) son posibles. En laregión del hiato basílica (3) la vena ba­sílica se vuelve subfascial y está acom­pañada por ramas del nervio antebra­quial cutáneo interno (4). A menudo(33 % de los casos) se pueden ver nó­dulos linfáticos cerca del hiato basíli­ca (v. pág. 370). La vena cefálica (5) sedispone a lo largo del borde lateral dela fosa cubital. Es siempre palpablepero no siempre visible y en muchasocasiones no está tan bien desarrolla­da como la basílica. La vena cefálicaen la parte distal de la región acompa­ña al nervio cutáneo antebraquial ex­terno (6), el cual es rama terminal delmüsculo-cutáneo. La vena mediana cu­bital (7) une habitualmente la basílicay la cefálica. Existe también casi siem-

pre una vena mediana cubital profun­da (8) que une las venas superficialescon las profundas.

Variaciones (B-GI

Existen numerosas variantes en las venassubcutáneas. Así la vena cefálica (5) y la ba­sílica (1) puede ser la continuación de unavena mediana antebraquial. Los tamaños delas dos principales venas cutáneas puedentambién variar considerablemente. La venamediana cubital puede a veces estar ausen­te (E).

Observaciones prácticas

Jnyecciones intravenosas en la cefálica sonindoloras, porque no existen nervios ensu inmediata vecindad. En algunos suje­tos, particularmente los que ticnen pocodesarrollada la grasa subcutánea, las venaspueden ser movidas fácilmente (venas ro­dantes) y deben fijarse para practicar unapunción.

A Fosa cubital. Capa subcutánea

B-G Fosa cubital. VariaCionesde las venas subcutáneas(según Lanz-Wachsmulh, modificadol

376 Extremidad superiorVías de conducción periféricas: Extremidad superior 377

Fosa cubital (A-D)

Capa profunda (A)

Tras retirar la fascia, los músculos quelimitan la fosa cubital se hacen visibles.El bíceps braquial (1) se extiende consu tendón desde el borde proximalhasta la tuberosidad radial y con suaponeurosis bicipital (2) se fija a la fas­cia antebraquial cubriendo parcial­mente al músculo braquial (3), que seinserta en la tuberosidad ulnar. En lacara medial, originándose en el epi­cóndilo medial, el pronador redondo(4) y los flexo res superficiales de lamano se extiendan en dirección dis­tal, mientras que en el borde lateral dela fosa se encuentra el braquiorradia­lis (5), que constituye ¡;llímite exter­no de la misma.

El paquete neurovascular que descien­de por el surco bicipital interno (v. pá­gina 372) se divide a nivel de la fosacubital. La arteria braquial, cubiertapor la aponeurosis bicipital (2) da laarteria radial (6). Esta arteria discurredistalmente, situada superficialmentea los flexo res antebraquiales. La arte­ria recurrente radial (7), que asciendea lo largo del nervio radial se originabien de la arteria braquial o de la pri­mera porción de la radial. La arteriabraquial se divide en la arteria inter­ósea común y la cubital en la parte dis­tal de la fosa, donde está cubierta porel pronador redondo (4). Las arteriasindividuales están acompañadas porlas correspondientes venas, que a me­nudo son pares. En la fosa cubital elnervio mediano (8) deja a la arteriabraquial y se desliza distalmente entrelas dos cabezas del pronador redon­do, al que inerva. El nervio cubital (9)abandona el surco bicipital interno an­tes de que alcance la fosa cubital y dis­curre por detrás del epicóndilo me­dial. El nervio radial (10) se hacevisible entre el braquial (3) Y el bra­quiorradial (5) y se divide en una ramapequeña sensorial, la rama superficial(11) y una más grande, la rama pro­funda (12). La rama superficial sumi-

nistra fibras cutáneas para la mitadradial del dorso de la mano, el pulgary la superficie dorsal de las falangesproximales de los dedos 2.° Y 3.°,mientras que la rama profunda, queatraviesa el supinador (13) inerva estemúsculo y los extensores del antc­brazo.

Variaciones lB-DI

El nervio mediano cursa habitualmente(95 % de los casos aproximadamente) en­tre las dos cabezas del pronadar redondo(B). En ocasiones (2 %) atraviesa la cabezahumeral (14) de este músculo (C). En un3 % de los casos e! mediano se relaciona di­rectamente con e! hueso y cursa profuneloa las elos cabe7..as ele! pronador redondo (D).En tales casos una fractura que afecte a laparte proximal elel radio y ele! cúbito pue­de lesionar al nervio. También se han des­crito V"Jriaciones de la arteria braquial y susnlffias en esta región, ~unque son infrecuen­tes; por ejemplo, la arteria braquial puedecursar dorsal mente al proceso supraconeli­lar cuando éste existe.

Según la nomenclatura más empleaela ac­tualmente se habla ele una división ele labraquial en arterias radial y ulnar, originán­dose de esta última la interósea común. Estadivisión no está de acuerdo con e! desarro­llo y debería evitarse para referirse a cier­tas variaciones, como por ejemplo. el ori­gen alto de una arteria raelial. Por ello semantiene aquí la división que se basa en elelesarrollo ontogenético (v. pág. 382).

A Capa profunda de la fosa cubital

B-O Variaciones en la relacióndel mediano y del pronador redondo(según Lanz-Wachsmuthl

378 Extremidad superior Vías de conducción periféricas: Extremidad superior 379

Región antebraquialanterior (A-B)

Capa subcutánea (A)

En el tejido adiposo subcutáneo están ¡asbien desarrolladas venas subcutáneas quepresentan grandes variaciones en su trayec­to. Las arterias cutáne:;s son, sin embargo,pequeñas y de menor importancia. Los ner­vios cutáneos discurren independiente­mente de las venas y son muy constantes,tanto en localización como en tam3ñü.

En la cara radial hay una vena cefálicaantebraquial (1), que se anastomosadistalmente (2) con otras venas del an­tebrazo. Proximalmente se desprendede ella muy a menudo la vena media­na cubital (3), que a veces puede ori­ginarse en la mediana antebraquial.El nervio antebraquial cutáneo exter­no (4), rama terminal del músculo­cutáneo, cruza por debajo dc la vcnacefálica en su recorrido por la fosa cu­bital. En la parte distal del antebrazola rama superficial del nervio radial (5)se halla en íntima relación con la venacefálica.

En la cara medial de la región antebra­quial anterior discurre la vena basíli­ca antebraquial (6) que va acompafla­da a ambos lados por ramas del nervioantebraquial cutáneo interno (7).

Capa subtascial (B)

Tras retirar la firme fascia antebraquialque está reforzada proximal y medial­mente por la aponeurosis bicipital pue­den observarse los vasos y nerviosprofundos. Estos elementos vásculo­nerviosos se disponen en tres fascícu­los o tractos denominados radial, me­dio y cubital.

El fascículo radial vascular está forma­do por la arteria radial (8) y sus venasacompaflantes (9); discurre distalmen­te entre los músculos braquiorradial(10) y flexor radial del carpo (11). Enel segmento proximal va acompaña­do por la rama superficial del nervioradial (12). La rama profunda del ner­vio radial (13) pasa profundamente a

través de la fosa cubital para hundirsedespués en el músculo supinador (14).

El fascículo medio neuro-vascular sesitúa entre los flexores superficiales ylos profundos; contiene al nervio me­diano (15), a veces acompañado poruna arteria mediana (variación). Por re­gIa general el mediano pasa entre lasdos cabezas del pronador redondo(16, pronator teres) y en la región dela mufleca se dispone radialmente a lostendones del flexor superficial de losdedos (17). En un estrato más profun­do del tracto medio, entre los tlexo­res profundos y la membrana inter­ósea, se encuentran la arteria y elnervio interóseos anteriores, siendoeste último una rama del mediano.

El fascículo neurovascular ulnar se ha­lla en los tercios medio y distal del an­tebrazo entre el flexor su perficial delos dedos (17) y el flexor cubital delcarpo (18). Consta del nervio cubital(19), la arteria cubital (20) y sus venasacompaflantes (21). Después de su sa­lida de la arteria braquial, la arteria ul­nar cruza profundamente al nerviomediano (15), al pronador redondo(16) y a la cabeza común de los flexo­res superficiales. El flexor ulnar delcarpo (18) sirve como guía al nerviocubital (19).

A Reglón antebraqulal anteriorCapa subcutánea

B Reglón antebraqulal anteriorCapa subfasclal

;.-t-lit-j/-- 2o

380

A Región antebraquial anteriorSegmento distal

Extremidad superior

Muñeca. Cara palmar (A)

Su límite inferior viene dado por elretináculo flexor, mientras que su lí~

mite superior corresponde al plieguecutáneo más proximal de la muñeca.

Proximal al retináculo flexor se en~

cuentra la fascia antebraquial reforza~

da por fascículos conjuntivos (1) queforman también una capa profunda (2)que une a los huesos del antebrazo.Superficialmente transcurren los vasosy nervios ya descritos en la página 378así como el tendón del palmar largo(3). En la profundidad se aprecia, la~

teralmente, la arteria radial (5) y susvenas satélites, apoyadas por detrás enel pronador cuadrado (4). A continua~

ción, de radial a ulnar, se identificanlos tendones del fl"exor radial del car~

po con su vaina (6), del flexor largodel pulgar con su vaina (7) y los ten~

dones de los flexores de los dedos su~

perficial y profundo envueltos por unavaina sinovial común (8). Entre el fle~

xor largo del pulgar (7) y los flexo~

res de los dedos (8) se sitúa el nerviomediano (9). Todos los elementos an~

teriores, excepto la arteria y venas ra~

diales, alcanzan la palma de la manoa través del canal del carpo (v. pá~

gina 122).

La arteria ulnar (10), con sus venassatélites, y el nervio ulnar (11) se si~

túan radialmente al músculo flexor ul~

nar del carpo (12) y alcanzan la palmade la mano pasando superficialmenteal retináculo t1exor; además, cursan enesta zona entre las capas superficial (1)Y profunda (2) de la fascia antebra~

quia!. La capa superficial de la mismaestá reforzada por fascículos tendino~

sos del flexor ulnar del carpo (v. pág158), de tal manera que el paquetevásculo~nerviosoulnar alcanza la pal~

ma de la mano a través de un canal fas~

cial propio (Canal de Guyon).

Palma de la mano

Capa superficial (B)

La palma de la mano se divide en tressectores, la eminencia tenar, la celdamedia y la eminencia hipotenar. La fas~

cia tapiza las dos regiones lateralesmientras que la celda media está cu~

bierta por la aponeurosis palmar (13),gruesa y fuerte, esta estructura es lacontinuación del tendón del múscu~

lo palmar largo (A, 3). El músculo pal~

mar corto (14) se extiende desde laaponeurosis palmar a la piel en la par~

te proximal de la eminencia hipotenary su desarrollo es variable. La aponeu~

rosis palmar está constituida por fas~

cículos longitudinales (15) y transver~

sales (16, v. pág. 176). En los bordesradial, ulnar y distal de la aponeuro~

sis palmar se hacen subcutáneos lasarterias (17) y nervios digitales palma~

res comunes. Las arterias digitales pal~

mares comunes se dividen en digita~

les palmares propias (18) las cuales,acompañadas por los nervios homó~

nimos (18) alcanzan las falanges dis~

tales de los dedos. Las venas digitalespalmares propias desembocan en elarco venoso palmar superficial situa~

do superficialmente a nivel de la raízde los dedos.

En el antebrazo el nervio ulnar aban~

dona una rama palmar que inerva lapiel de la eminencia hipotenar.

Observaciones prácticas

Los nervios que recorren los lados de losdedos pueden insensibilizarse medianteanestesia de conducción (Oberst). Deberecordarse que la piel de la cara dorsal dela falange distal del dedo pulgar y de lasfalanges media y distal de los dedos ín~

dice y medio también está inervada por losnervios digitales palmares propios del me~

diana.

Vías de conducción periféricas: Extremidad superior

B Palma de la manoCapa subcutánea

381

382 Extremidad superior Vías de conducción periféricas: Extremidad superior 383

APalma de la manoArco palmar superficial

10

B

Palma cle la manoArco palmar profundo

1L

15

C-H

Variaciones del arcopalmar superfiCial.IC, D, G, H según Lanz-Wachsmulh,E, F observaCiones propiasl

Variaciones (C-H)

El arco palmar superficial es muy variable.La forma típica (C) se encuentra, segúnLanz-Wachsmuth, sólo en el 27 % de los ca­sos. Con la misma frecuencia (27 %) el arcoestá excJusivamente formado por la arteriaulnar (D).

yo ría de las veces, proximal a la cabe­za transversa (17) del autor del pulgar.Este arco está formado por la ramaprofunda de la arteria ulnar (7) y laarteria radial, yen él se originan las ar­terias metacarpianas palmares (19).Está acompañado por la rama profun­da del nervio ulnar o cubital (12).

En muchos casos se conserva una arteriamediana bien desarrollada, la cual, juntocon la arteria ulnar, es responsable de la vas­cularización de los dedos, anastomosándo­se con ella o sin formar arco (E). La arteriamediana toma a su cargo la irrigación de lamano durante la ontogéncsis, siendo ramade la interósea común. Este patrón arterialse conserva en los mamíferos inferiorespero en los primates la arteria mediana re­gresa al desarrollarse la radial y la ulnar. Porconsiguiente la persistencia ele la arteriamediana en el adulto puede considerarse unatavismo.

Aveces (6 %) no todas las arterias digitalesse originan del arco palmar superficial, for­macla solamente por la arteria ulnar (F).También puede faltar por completo el arcopalmar superficial, en cuyo caso las arteriasdigitales nacen de la radial y de la ulnar(4,5 %) (G) o de arco palmar profunclo y dela arteria ulnar (12 %) (H).

Palma de la mano (A-H)

Arco palmar superficial (A)

El arco palmar superficial (1) y losmúsculos de la eminencia tenar e hi­potenar se ponen de manifiesto al ex­tirpar la fascia y la aponeurosis palmar.El arco palmar superficial (1) está for­mado, principalmente, por la arteriacubital o ulnar (2), que alcanza la manosuperficialmente al retináculo flexor(3); sin embargo, suele completarsepor la rama palmar superficial de laarteria radial (4). El arco palmar super­ficial da las arterias digi tales palmarescomunes (5), las cuales transcurren alprincipio superficialmente a los tendo­nes de los flexores largos (6) y entreestos tendones a nivel de la raíz de losdedos. La arteria ulnar, que da unarama palmar profunda (7), acompañaal nervio ulnar o cubital (8), cuyo ramosuperficial (9) alcanza la palma de lamano, medial a la arteria. La rama su­perficial del nervio ulnar inerva la pielde la mitad ulnar de la mano, del dedomeñique y de la mitad ulnar del anu­lar; ocasionalmente, también la dellado del anular y la del lado ulnardel dedo medio. Frecuentemente estarama superficial está unida a través deuna rama anastomótica (10) con ramasdel nervio mediano (11). En la zona delretináculo flexor (3) se desprende larama profunda (12) del nervio ulnarque penetra hacia la profundidad en­tre el separador (13) Y el flexor corto(14) del dedo meñique.

El nervio mediano se divide frecuen­temente, ya en el canal carpiano, (v.pág. 122) en los nervios digitales pal­mares comunes (15) y da ramas paralos músculos de la eminencia tenar(excepto la cabeza profunda del flexorcorto y del aductor del pulgar).

Arco palmar profundo (B)

Si se extirpan los tendones de los fle­xores largos (6), se descubre el arcopalmar profundo (18) apoyado sobrelos músculos interóseos (16) y, la ma-

384 Extremidad superior Vías de conducción periféricas: Extremidad superior 385

I8C Fosita radial

10 18 14 17

15

B Dorso de la mano. Capa subfasclal

A Dorso de la mano.Capa subcutánea

Fosita radialo tabaquera anatómica (e)

Es de forma triangular y está limitadadorsal mente por el tendón del exten­sor largo del pulgar (14), palmarmen­te por los tendones del extensor cor­to (15) y del abductor largo (16) delpulgar y proximalmente, por el retiná­culo extensor (1). Su suelo está forma­do por el escafoides y el trapecio. Lafosita es atravesada por los tendonesde los extensores radiales del carpo,largo (17) y corto (18), así como porla arteria radial (9). Esta última aban­dona la rama carpiana dorsal (10) enel interior de la fosita. La fosita radiales cruzada superficialmente por larama superficial (8) del nervio radial.

Capa subfascial (B)

Las venas provenientes de los dedos(generalmente dos, unidas por anasto­mosis) se continúan con las venas me­tacarpianas dorsales (2), de las cualestres están particularmente bien desa­rrolladas. Las mayores son las venasmetacarpianas dorsales situadas en laraíz del 4° dedo que se unen para for­mar la vena cefálica accesoria o «sal­vatella» (3). Esta última asciende haciael antebrazo. La vena metacarpianadorsal del 5.° dedo (4) representa elcomienzo de la vena basílica mientrasque la primera vena metacarpiana dor­sal corresponde a la vena cefálica delpulgar (5). Todas estas venas, unidaspor abundantes anastomosis forman lared venosa dorsal de la mano (6). Enel lado ulnar transcurre la rama dor­sal del nervio ulnar (7) cubierto porvenas, mientras que en el lado radialse encuentran las terminaciones delramo superficial del nervio radial (8).

El dorso de la mano está limitado pro­ximalmente por el retináculo extensor(1), una parte de la fascia antebraquialreforzada por numerosos fascículosconectivos de dirección transversal.

Capa subcutánea (Al

Después de extirpar la fascia se hacenvisibles los tendones de los músculosextensores y la di visión de la arteriaradial (9); esta última en la zona de lafosita radial o tabaquera anatómica dala rama carpiana dorsal (10) y, a COnti­nuación, introduciéndose entre las ca­bezas del primer interóseo dorsal (ll),alcanza la palma de la mano. La ramacarpiana dorsal de la radial da origena las arterias metacarpianas dorsales(12), las cuales, a su vez, se dividen enarterias digitales dorsales (13).

Dorso de la mano (A-S)

386 Extremidad inferior Vías de conducción periféricas: Extremidad inferior 387

Regiones (A-S)

Lo mismo que sucedía en la extremi­dad superior, la delimitación de regio­nes en la inferior es algo caprichosay se basa, sobre todo, en puntos de vis­ta prácticos.

Regiones en el territorio de la cadera

Sus regiones anteriores pertenecen enrealidad al muslo, distinguiéndose: Laregión subinguinal (1), limitada por elligamento inguinal, el sartorio y el pec­tíneo, que es una parte del triángulofemoral o de Scarpa (2). Este últimose extiende más distalmente, estandolimitado por el ligamento inguinal, elsartorio y el aductor largo. Dorsalmen­te se encuentra la región glútea (3), lacual corresponde, aproximadamente,al territorio del glúteo mayor y alcan­za el surco glúteo.

Regiones del muslo

El triángulo femoral representa unaparte de la región femoral anterior (4).Esta se extiende hasta la región de larodilla, en sentido distal, y hasta el ten­sor de la fascia lata y tracto iliotibiallateralmente. La región femoral poste­rior (5) continúa hacia abajo la regiónglútea hasta el hueco poplíteo.

Regiones de la rodilla

La región anterior de la rodilla (R. ge­nus anterior, 6) se extiende desde elborde inferior de la región femoral an­terior hasta la tuberosidad de la tibia.Dorsalmente se encuentra la «regio ge­nus posterior .. (7), cuya parte mediarecibe el nombre especial de hueco ofosa poplítea.

Regiones de la pierna

La región crural anterior (8) se extien­de desde la tuberosidad tibial a la pinzamaleolar. Medialmente esta región secontinúa con la crural posterior (9) através de la cara medial de la tibia, quees subcutánea y palpable; sus límites es­tán a la misma altura que los de la

región crural anterior. Detrás de cadamaléolo se distingue una región retro­maleolar; por tanto, existe una medialy otra lateral (10).

Regiones del pie

Dorsal a las regiones retromaleolares-:'le encuentra la región calcánea (11).El dorso del pie (12) corresponde a suaspecto súpero-anterior, la planta delpie (13) al inferior.

A Regiones de conducción periféricas.Vista anterior

B Reglones de la extremidad inferior.Vista posterior

388 Extremidad inferior Vías de conducción periféricas: Extremidad inferior 389

Región subinguinal

Capa subcutánea IA-BI

El abundante tejido célula-adipososubcutáneo está dividido en dos capaspor láminas conjuntivas (1). Estas lá­minas, conocidas antes como fascia deScarpa o fascia femoral superficial cu­bren, en parte, los vasos y nervios sub­cutáneos y se extienden hasta el hiatosafeno, al que rebasan en sentido cau­dal. La fascia lata (2) se hace visible trasextirpar este agregado de láminas con­juntivas. La fascia lata está compuestade tejido conectivo denso, a excepciónde la zona correspondiente al hiato sa­feno. Aquí muestra una estructura laxay reticular, denominándose fascia cri­basa (3, v. pág. 250).

Las venas subcutáneas confluyen ra­dialmente hacia el territorio de la fas­cia cribosa (3) a la cual atraviesan: Pro­cedente del muslo llega la vena safenamayor (4), constante y de más calibreque el resto, terminando frecuente­mente en ella una vena safena acce­soria lateral (5); las venas pudendasexternas (6), provenientes de los ge­nitales externos; la vena epigástricasuperficial (7), procedente del área delombligo y, finalmente, la vena circum­fleja iliaca superficial (8), que cursaparalela al ligamento inguinal.

El modo de terminación de todas es­tas venas es muy variable y será des­crito en la página 390. Las arteriaspudenda externa (9), epigástrica su­perficial (10) y circunfleja iliaca super­ficial (11), de pequeño calibre, acom­pañan a las correspondientes venas.

Sobre la fascia cribosa se encuentranlos ganglios linfáticos inguinalés super­ficiales entre los que se distinguen dostractos: horizontal (12) y vertical (13).El primero es paralelo al ligamento in­guinal, mientras que el segundo lo esa la vena safena mayor. Los nervioscutáneos de este territorio provienende la rama femoral (14) del nervio ge­nitofemoral. Craneal al ligamento in­guinal, en la región homónima, cursa

en el hombre el cordón espermático(15) y el nervio ilioinguinal (16), endirección al escroto. Lateral a la fasciacribosa, la piel está inervada por las ra­mas cutáneas anteriores del nervio fe­moral.

A Región subinguinal:Capa subcutáneacon láminas conjuntivas

11 -t+-------'8

'"B Región subinguinal: Capa subcutáneacon la fascia cribosa y la fascla lata

12

6

390 Extremidad inferior Vías de conducción periféricas: Extremidad inferior 391

Hiato safena (A-R)

El hiato safena aparece tras extirpar lafascia cribosa estando limitado por elborde falciforme (1) con sus cuernossuperior (2) e inferior (3). De laterala medial en el hiato safena son identi­ficables la arteria femoral (6), la venafemoral (5) y los ganglios inguinalesprofundos (4). A su nivel o lateral alhiato se hace subcutánea la rama femo­ral (7) del nervio genitofemoral. Toda­vía más lateralmente, atraviesan la fas­cia lata las ramas cutáneas anteriores(8) del nervio femoral.

Según Lanz-Wachsmuth, en el37 % delos casos, desembocan en la vena fe­moral a nivel del hiato safeno (A):La vena safena mayor (9), la vena sa­fena accesoria lateral (10), la vena cir­cunlleja iliaca superficial (11), la venaepigástrica superficial (12), y una omás venas pudendas externas (13).Esta «estrella venosa» muestra, sin em­bargo, una gran variabilidad que se re­presenta en los esquemas que rodeanla figura A.

Variaciones IB-RIVena safena accesoria lateral (B-E).Puede desemhocar (1 %) proximal alhiato safeno (B). En el 9 % de Jos ca­sos tiene una terminación común conla vena circunlleja iliaca superficial (C)y es también frecuente su contluenciacon la vena safena accesoria lateral (D).Rara vez desaguan juntas la vena acce­soria lateral y la epigástrica superfi­cial (E).

La vena safena mayor (F-G) puede re­cibir una safena accesoria medial (14),la cual, o bien atraviesa la fascia, dis­tal al hiato safeno (1 %) (F), o alcanzala vena femoral a nivel del hiato (G).

Las venas pudendas externas (U-I) seunen con una safena accesoria medial(U) (en el 1 % de los casos) o con unaepigástrica superficial (2 %) (1).

El comportamiento de la vena epigás­trica superficial (T-N) es especialmen­te variable. Puede terminar junto con

la pudenda externa en la vena safenamayor (J). Ocasionalmente (1 %) de­semboca, proximal al hiato safeno, enla femoral (K). A veces (9 %) forma untronco único con la circuntleja iliacasuperficial que termina en la safena ac­cesoria lateral (Lj, la cual, a su vez, al­canza la vena safena magna en el hia­to safeno.

A veces el tronco común de la epigás­trica superficial y de la circunlleja ilia­ca recibe también las pudendas exter­nas y la vena safena accesoria lateral,terminando, finalmente en la vena sa­fena mayor (M).

En el 6 % de los sujetos la vena epi­gástrica superficial se une con la cir­cuntleja iliaca superficial y el troncoresultante desemboca directamente enla vena femoral (N).

La vena circuntleja iliaca superficial(O-R) puede, como ya se ha descrito,desembocar, junto con la epigástricasuperficial y la safena accesoria late­ral, en la safena mayor (9 %) (O); tam­bién con una frecuencia del 9 % de­semboca en la circuntleja la venasafena accesoria lateral (P); finalmen­te, a veces, la vena circunlleja iliaca su­perficial desemboca junto con la epi­gástrica superficial en la vena safenamagna (R).

Las variaciones descrit~ls no sólo se apo­yan en la descripción de Lanz-WachsITIuth,sino lambién en numerosas observacionespropias. A

S-R Variaciones de las desembocadurasde las venas subcutáneasen la vena femoral

392 Extremidad inferior Vías de conducción periféricas: Extremidad inferior 93

Región glútea (A-S)

Capa subcutánea (Al

La fascia glútea (1) se hace visible des­pués de extirpar la piel y el abundan­te tejido adiposo subcutáneo. La pielestá inervada por los nervios cutáneosde la nalga (N. clunium) y la rama cu­tánea lateral (2) del nervio iliohipogás­trico. Los nervios cutáneos superioresde la nalga (N. clunium superiores, 3),que inervan la parte superior de la pielde la región, son los ramos dorsales delos tres primeros nervios espinaleslumbares. El territorio medio de la pielde la región glútea es inervado por losnervios «clunium medii" (4) o ramosdorsales de los tres primeros nerviosespinales sacros. Los nervios cutáneosinferiores de la nalga (N. clunium in­feriores, 5), que rodean el borde infe­rior del músculo glúteo mayor, provie­nen, directa o indirectamente, delplexo sacro; en este último caso, sonramas del nervio cutáneo femoral pos­terior.

La irrigación de la piel proviene, esen­cialmente, de ramas de las arterias glú­teas superior e inferior. Sin embargo,en la nutrición del territorio medialparticipan ramas de las arterias lumba­res y en la zona del trocánter mayorramas de la primera arteria perforante.

Capa subtascial (B)

Después de extirpar la fascia glútease hace visible el músculo glúteo ma­yor (6) y caudal a su borde inferior lamusculatura isquiocrural. A ella per­tenecen los músculos que se originanen la tuberosidad isquiática, a saber:Aductor mayor (7), semimembranoso(8), semitendinoso (9) y porción o ca­beza larga del bíceps (10). Primero la­teral a este último músculo y luegocruzándole superficialmente se loca­liza el nervio cutáneo femoral poste­rior (11). En un plano más profundose halla el nervio ciático (12) quepuede ser buscado fácilmente divi­diendo en tres partes una línea tra-

zada desde la tuberosidad isquiáticaal trocánter mayor; el nervio ciáticose localiza caudal al borde inferiordel glúteo mayor, en la prolongaciónde la unión de los tercios medial ycentral de la línea citada. Por fueradel nervio ciático desciende la prime­ra arteria perforante (13) con sus ve­nas acompañantes para cruzar obli­cuamente el músculo aductor míni­mo (14).

B Región glútea,capa subfascíal

A Reglón glútea,capa subcutánea

11

394 Extremidad inferior Vías de conducción periféricas: Extremidad inferior 395

Región glútea (A-e)

Capa profunda (A)

Después de separar el músculo glúteomayor (1) se descubren los vasos ynervios que atraviesan los agujeros su­pra e infrapiriformes. Sus nombres alu­den al músculo piriforme (2) que, alsalir de la pelvis por la escotadura ciá­tica mayor, contribuye a delimitar am­bos orificios. Por el agujero suprapi­riforme salen los vasos (3) y nervio (4)glúteos superiores que se dirigen late­ralmente. La arteria puede dar unarama (5), acompañada por una vena,para el músculo glúteo mayor (1) y, acontinuación, acompañada por venay nervio transcurrir entre los múscu­los glúteo medio (6) y mínimo (7) Elnervio glúteo superior inerva los mús­culos glúteo mecho, menor y tensor dela fascia lata. El agujero infrapiriformees atravesado por los vasos glúteos in­feriores (8) y el nervio glúteo inferior(9), destinados al músculo glúteo ma­yor (1). Los vasos pudendos internos(10) y el nervio pudendo (11) contor­nean la espina ciática y alcanzan la fosaisquiorrectal a través del agujero ciá­tico menor. En esta región cursan dor­sal a los músculos gemelo superior(12) y obturador interno (13). Tambiénabandonan la pelvis por este orificiolos nervios cutáneo femoral posterior(14) y ciático (15) y alcanzan el mus­lo cruzando dorsalmente los múscu­los gemelo superior (12), obturadorinterno (13), gemelo inferior (16) ycuadrado femoral (17).

El nervio cutáneo femoral posterior(14) abandona los nervios cutáneos in­feriores de la nalga (18) al salir por elagujero infrapiriforme, inmediatamen­te después el ramo perineal (19). Cur­sa luego superficialmente a la porciónlarga del bíceps (20), mientras que elnervio ciático (15) desciende entreeste músculo y el aductor mayor (21).

Variaciones: En el 85 % de los casos elnervio ciático sale por el agujero infrapiri­forme como un tronco único (A). En un

15 % de los sujetos el nervio ciático se di~

vide en el interior de la pelvis en sus dosramas, el nervio tibial y el nervio peroneocomún. Finalmente en un 12 % de las per­sonas el nervio pcroneo común atraviesa elmúsculo piriforme mientras que en el 3 cx,puede incluso abandonar la pelvis por elagujero suprapiriforme.

Consideraciones prácticas; La región glú­lea se usa habitualmente para realizar inyec·dones intramusculares; se utiliza para elloel cuadrante superolateral (rayado en azul)de la región glútea (B) con lo que el líqui­do se introduce en el glúteo mayor (1) Oglúteo medio (6). Este proceder tiene dospeligros: El primero inyectar demasi<ldo su­perficialmente, en el [ejido célula-adipososubcutáneo; el segundo penetrar dem~lsb­

do profundamente, en la capa gras<I situa­da entre los glúteos medio y menor, con laposibilidad de lesionar el nervio glúteo su­perior (4). Según el método de A. v. Hochs­tetter la inyección debe hacerse desde la su­perficie lateral (C) en un campo triangular(rayado en rojo), dorsal a la espina iliacaántcro-supcrior, que corresponde a los glü­teos medio y menor.

22 Ligamento sacrotuberoso.23 Bolsa trocantérica del glúteo

mayor.

A Región glúlea.Capa profunda

B Esquema de los vasos y nervIos que puedenleSionarse en las inyecciones Intraglúteas

C Inyección intraglúteasegún A. v. Hochstetter

396 Extremidad inferiorVías de conducción periféricas: Extremidad inferior 397

Región femoral anterior

Capa subcutánea (A)

La capa subcutánea de la región ante­rior del muslo muestra en cada partediferentes estructuras. En el segmen­to proximal, en la zona de la regiónsubinguinal, se encuentran láminasconjuntivas densas (v. pág. 388), queseparan la grasa subcutánea en dos ca­pas. Además, e! hiato safena (1) estácubierto por la fascia cribosa, de teji­do conectivo laxo. Tras su extirpaciónse hace visible e! borde falciforme,agudo, del hiato safena; este borde sefunde con la fascia lata a través desus cuernos superior e inferior (v. pá­gina 250). En el resto de la región lafascia lata (2) es de estructura diferen­te. Así, en la parte lateral de! muslo esdensa, constituyendo el tracto ilioti­bial (3) y, además, se tensa por e! mús­culo que lleva este nombre, el tensorde la fascia lata; por e! contrario, esmás laxa medialmente.

La vena safena magna (4) transcurrepor el tejido subcutáneo y en ella de­semboca, frecuentemente, la vena sa­fena accesoria lateral (5) y, más raravez, la vena safena accesoria medial(6). Otras venas que desembocan ene! hiato safena fueron descritas en lapágina 390.

Lateralmente, en el límite entre los ter­cios proximal y medio del muslo, elnervio cutáneo femoral lateral (7) atra­viesa la fascia; mientras que las ramascutáneas anteriores de! nervio femo­ral (8) lo hacen a diferentes alturas. Larama femoral (9) del nervio genitofe­moral aparece a través del hiato safe­na o lateral al mismo, perforando lafascia lata. Una zona de pie! pequeña,de la parte medial y superior del mus­lo, está inervada por el nervio ilioin­guinal (10).

11 Ganglios linfáticos inguinales su­perficiales.

12 Ganglios linfáticos inguinales pro­fundos.

13 Vena femoral.14 Arteria femoral.15 Arteria y vena epigástricas super­

ficiales.16 Arteria y vena circunflejas iliacas

superficiales.17 Arteria y vena pudendas externas.

15

-12

~1'1---10

17

6

ARegión femoral anterior.Capa subcutánea.Se muestra el hiato safena

398 Extremidad inferior Vías de conducción periféricas: Extremidad inferior 399

Región femoral anterior (A-H)

Capa profunda (Al

Los grandes vasos y nervios se perci­ben después de eliminar la fascia lataEl triángulo femoral está limitado porel ligamento inguinal, el sartorio (1)yel aductor largo (2). Forman su fon­do el músculo iliopsoas (6), que alcan­za el triángulo desde la pelvis a travésde la laguna muscular y el músculopectíneo (14). Acompaña al iliopsoas(6) el nervio femoral (5). Medialmen­te a este nervio se encuentran la arte­ria (4) y vena (3) femorales, las cuales,junto con vasos linfáticos, alcanzan laregión a través de la laguna vascular.

Después de abandonar las ramas su­perficiales (v. pág. 388) la arteria femo­ral (4) da su rama más importante, lafemoral profunda (7). En el 58 % delos casos esta última origina la arteriacircunfleja femoral medial (8), para losaductores y la cabeza femoral, y la ar­teria circunfleja femoral lateral (9), quealcanza la cabeza femoral por una ramaascendente (10) y al músculo cuádri­ceps (12) por una descendente (11). Laarteria femoral profunda termina dan­do, por lo general, tres arterias perfo­rantes (13) que se distribuyen por losaductores y músculos posteriores delmuslo. La vena femoral (3), medial ala arteria, recibe las venas subcutáneas(v. pág. 390) y las que acompañan a lasarterias.

El nervio femoral (5), después de ha­ber dado las ramas cutáneas femora­les anteriores, inerva el sartorio (1), elcuádriceps (12) y el pectíneo (14). Surama más larga, puramente sensitiva,es el nervio safeno (15), el cual, situán­dose lateral a la arteria femoral (4) al­canza el canal aductor. En su trayectovasos femorales y nervio safena cur­san por delante del aductor largo (2),el cual contribuye a formar la mem­brana vasto-aductora y la pared pos­terior del hiato aductor; además de élparticipan en la formación de dichocanal el vasto medial (16), el aductor

mayor (17) Y la membrana vastoaduc­tora (18). El nervio safeno, en el62 %de los casos acompañado por la arte­ria descendente de la rodilla (19), atra­viesa la membrana vasto-aductora parainervar la cara medial de la pierna dan­do, además una rama infrapatelar (20).

Variaciones (B-HI

Hay una gran variabilidad en el origen y enel trayecto del nervio safena (15) (Sirang).Muy frecuentemente se origina del nerviOfemoral (5, H), proximal a la aneria circun­fleja femoral lateral (9). En este caso puedesuceder que forme un ojal nervioso que ro­dea la arteria (C). Menos frecuentemente,nace del nervio femoral después de que hacruzado esta aneria (D, E). En su trayecto,como se ha dicho, alcanza el canal aductory perfora la membrana vaslOaductora (18);pero puede dar su rama infrapatelar lateral(D), medial (H, C) o atravesando al sartorio(E). Rara vez (E) la rama infrapatelar recibefibras de la rama superficial del nervio ob­turador (21). Las ramas de la arteria femo­ral (4) son también muy variables. Lo másfrecuente (58 % según Lippert) es que am­bas arterias circunflejas medial (8) y late­ral (9) nazcan de la arteria femoral profun­da (F, 7), en un 18 % (G) sólo la lateral seorigina en la femoral profunda, mientrasque en un 15 % de los casos (H) solamentelo hace la circunfleja medial. En el 8 % res­tante se dan variaciones muy raras.

A

15

-'"

8 18~ 18

,,\~t e ~~

S-E Variaciones del nervIO saleno

T~4*: ~~m47 4 4

F G H 7

Variaciones de las ramas de laarteria femoral en la regiónsubinguIOal (según Lanz-Wachsmuthl

400 Extremidad inferior Vías de conducción periféricas: Extremidad inferior 401

Región femoral posterior (A-S)

Después de eliminar la fascia conser­vando, sin embargo, el tracto ilio-tibial(1), se hace visible en el borde inferiordel glúteo mayor (2) la porción sub­fascial del nervio cutáneo femoral pos­terior (3) que cursa superficialmentea la cabeza larga del bíceps (4).

El nervio ciático (6) recorre el muslodistalmente entre las cabezas larga (4)y corta (5) del bíceps. A una altura va­riable se divide en los nervios tibial (7)y peroneo común (8). Antes de la di­visión el ciático envía una rama (9)al bíceps. Distalmente, el ciático trans­curre entre las cabezas del gastrocne­mio (10) dando diversas ramas (v. pá­gina 404); en cambio, el nervioperoneal común (8) sigue el bordeposterior del tendón del bíceps (11).

La primera arteria perforante (12), ramade la arteria femoral profunda alcan­za la cara posterior del muslo pasan­do entre el pectíneo y el aductor me­nor primero y entre los aductoresmínimo y mayor después; con sus ve­nas acompañantes cruza ventralmen­te al nervio ciático dando ramas a laporción larga del bíceps (4) y al semi­tendinoso (13). Esta arteria se anasto­mosa sobre la cara dorsal del aductormayor con ramas de la segunda arte­ria perforante (14) y ésta con ramas dela tercera. La tercera perforan te es larama terminal de la arteria femoral pro­funda y atraviesa, como la segunda, elaductor mayor pero más distalmente,cerca del hiato tendinoso aductor; irri­ga el semimembranoso y la porcióncorta del bíceps.

En la profundidad, después de sepa­rar el semimembranoso (15) el hiatoaductor (16) se hace visible. Este hia­to (B) está limitado por las dos partesdel aductor mayor (17), la que se in­serta en el labio medial de la línea ás­pera y la que lo hace en el tubérculoaductor del epicóndilo medial. A tra­vés de este hiato la arteria femoral al­canza la región posterior del muslo,

cambiando su nombre por el de arte­ria poplítea (18); en la fosa poplítea,además de ramas musculares, da las ar­terias superiores de la rodilla medial ylateral. Por lo general la arteria poplí­tea es acompañada por dos venas sa­télites (19).

Variación: Muy rara vez se encuentra UIl<I

arteria ciática que, ontogenéticamente, re·presenta la vascularización primaria de laextremidad inferior. A la fina arteria quepuede quedar como resto se la denominaarteria acompanante (.comitans.) del ner­vio ciático.

A Región femoral posterior

7

11--1IlHf*-~11

I l4,/\-tI-lllI!l4f---8

B Hiato aductor

402 Extremidad inferior Vías de conducción periféricas: Extremidad inferior 403

3

3

3

J

6

3

3

B-E

Lugares por donde la venasafena menor atraviesa la fascia{según Moosmann y Hartwelll

3

3

Región posteriorde la rodilla.Capa subcutánea

3

F-K Posibilidades de desembocadura de la vena safena menor(según Mercler y colaboradoresl

6

puede terminar dando dos ramas quedesembocan (H) en la safena mayor (1')y en la femoral (7). Otras variacionesincluyen una clesembocadura exclusi­va en la vena safena mayor (1) o en lavena femoral 0); esta última desembo­cadura semeja a veces el delta de unrío (K).

Variaciones en el recorridode la vena safena menor lB-El

La vena safena menor, que tiene un pa­pe! importante en flebología, muestraun comportamiento variable con res­pecto a la fascia crural. Según Moos­mann y Hartwellla vena safena menor(3) puede ya atravesar la fascia cruralen e! tercio distal de la pierna (7 %, B),ascender subfascialmente hasta e! hue­co poplíteo y terminar aquí en la venapoplítea (6). Lo más frecuente (51,5 %)es, sin embargo, que la vena safena me­nor (3) atraviese la fascia en e! terciomedio de la pierna (e). En segundolugar de frecuencia (32,5 %) la venasafena menor atraviesa la fascia ene! tercio proximal de la pierna (D).Finalmente, en el 9 % de los casos lafascia crural es perforada a nivel dela región posterior de la rodilla (E).

Región posteriorde la rodilla (A-K)

Capa subcutánea (Al

En e! borde medial de la región se en­cuentra la vena safena mayor (1), lacual, en la región crural posterior, estáacompañada por el nervio safena (2).Este nervio se hace subcutáneo en elborde inferior de la fosa poplítea. A ve­ces, la vena safena menor (3) perforatambién la fascia acompañada por elnervio cutáneo sural medial (4), quese continúa con el nervio sural (v pá­gina 408). Por otra parte, el nervio cu­táneo -femoral posterior termina en lapiel que recubre la fosa poplítea (5).

Variaciones de la desembocadurade la vena safena menor (F-Kl

Según Mercier y colaboradores, la ter­minación de la vena safena menor (3)en una vena de mayor calibre está tam­bién sometida a grandes variaciones.Además de la desembocadura típica (F)en la vena poplítea (6), la vena safenamenor puede dar una rama anastomó­tica para la vena safena mayor (1) (G).Por otra parte, la safena menor (3)

404 Extremidad inferiorVías de conducción periféricas: Extremidad inferior 405

11

14

9

1010

12

11

7 11

513 14

B

A Fosa poplítea Capa profunda

la poplítea proximal al músculo poplí­teo. A veces (1 %) e! tronco peroneotibial anterior (15) tiene este origenalto (F). Finalmente, la arteria tibialanterior puede, muy rara vez, descen­der ventral al músculo poplíteo (G).

Fosa poplítea (A-G)

Capa profunda (A)

La fosa poplítea, limitada por múscu­los y de forma rómbica, se pone demanifiesto al extirpar la fascia. Los lí­mites son: Medial y proximal, e! semi­membranoso (1); lateral y proximal, elbíceps femoral (2); y distal, e! múscu­lo gastrocnemio con sus dos cabezaslateral (3) y medial (4). Proximalmen­te, entre semimembranoso y bíceps, e!nervio ciático o sus ramas se hacen vi­sibles. El nervio peroneo común (5)desciende superficialmente a lo largodel borde posterior de! bíceps, mien­tras que la segunda rama, el nerviotibial (6), cursa distalmente entre am­bas cabezas del gastrocnemio. El ner­vio tibial da ramas musculares (7) yel nervio cutáneo sural medial (8),que se une al ramo comunicante pe­roneo para formar e! nervio sural (v.pág. 408). En la profundidad de la fosapoplítea se encuentran la vena (9) y ar­teria (10) poplíteas. La vena safena me­nor termina en la poplítea la mayoríade las veces; puede, sin embargo, de­sembocar proximal a la fosa poplítea,en una vena de mayor calibre comoocurre en la preparación esquematiza­da en A.

B-G Posibilidades de división de la arteria poplítea (según Lanz-Wachsrnuthl

11

12

C

1510

Variaciones de la divisiónde la arteria poplítea (B-G)

En e! 90 % de los casos, la primerarama de la arteria poplítea (10) es latibial anterior (11), que nace dorsal almúsculo poplíteo (12); caudal a estemúsculo la arteria poplítea se divideen tibial posterior (13) y peronea (14).En e! 4 % de las personas las arteriastibial anterior y peronea nacen al mis­mo nivel (C). Más rara vez (D), estasdos arterias comparten un origen co­mún, el llamado tronco peroneo tibialanterior, que sale de la poplítea a la al­tura de! borde inferior de! músculo po­plíteo.

En el 3 % de los casos (E, compáresecon B) la arteria tibial anterior sale de

406 Extremidad inferior Vías de conducción periféricas: Extremidad inferior 407

El llamado síndrome del tibial anterior apa­rece despues de marchas prolongadas quesometen al músculo a grandes sobrecargas.Se trata de una lesión del músculo y arteriatibiales anteriores que conduce a fuertesdolores en la parte anterior de la pierna,lateral a la tibia. La mayoría de las veces seasocia una lesión del nervio peroneo pro-

Región crural anterior (A-S)

En esta región las vías de conduccióntranscurren, fundamentalmente, por ellado medial de la pierna.

La vena safena mayor (1) recoge la san­gre del borde medial y dorso del piey se dirige proximal mente apoyándo­se en el tríceps sural. La acompaña elnervio safena (2), el cual inerva la pielde la región infrarrotuliana (ramo in­frapatelar, 3), de la cara medial de lapierna (ramas cutáneas crurales media­les, 4) y del borde medial del pie.

La cara medial de la tibia (6) es subcu­tánea. A partir del borde anterior dela tibia, tras extirpar la fascia, se hacenvisibles de medial a lateral los múscu­los tibial anterior (5), extensor comúnde los dedos (7) y, entre ellos y másprofundamente, el extensor propio deldedo grueso (8). Por fuera de éstos to­davía son visibles los músculos de lacelda lateral de la pierna, los peroneoslargo (9) y corto (10). Entre el exten­sor largó de los dedos (7) y los pero­neos aparece el nervio peroneo super­ficial (11) que desciende pararamificarse por el dorso del pie; atra­viesa la fascia en la mitad distal de lapierna. En la profundidad, entre lostendones del tibial anterior (5) y delextensor largo del dedo grueso (8)transcurren la arteria tibial anterior(12), sus venas acompañantes homó­nimas (13) y el nervio peroneo profun­do (14). Este último no sólo contienefibras motoras sino también sensitivas,destinadas a un área cutánea situadaentre los dedos primero y segundo delpie.

15 Peroneo tercero.

B Vasos tibiales anterioresy nervio peroneo profundo

10-

11--

142

1215 4

138

A Región crural anterior

fundo que puede conducir al falso diagnós­tico de parálisis peroneal.

/ . ~ ,Consideraciones prácticas

19

17

20

e

19

17 16

20

B-O Variaciones de las arteriastlbial posterior y peronea(según Lanz-Wachsmuthl

16

8

15

A Reglón crural posterior

Vías de conducción periféricas: Extremidad inferior 409

6

8--

5

Variaciones lB-O)

Su conocimiento es de interés para elclínico (ligaduras, arteriografía). Por re­gIa general (B) la arteria tibial poste­rior (16) desciende liorsal a los mús­culos tibial posterior y flexor largo delos dedos hasta la región retromaleo­lar (v. pág. 410) e10nde se divide en lasdos arterias plantares. La arteria pero­nea (17) desciende cu bierta en partepor el flexor del dedo grueso, da unramo perforante (20) que atraviesa lamembrana interósea y termina en el te­rritorio del maléolo latera!. A veces (C)puede la peronea (17) más antigua fi­logenéticamente, sustituir parcialmen­te a una tibial posterior escasamentedesarrollaela (16). En raros casos (D) latibial posterior falta por completo y laperonea (17) asume la total irrigaciónde la parte posterior de la pierna.

Consideraciones prácticas

Las varices son dilataciones patológicas delas venas por insuficiencia valvular. Diver­sas alteraciones como edemas, eczemas yúlceras ete la pierna pueden tener su origenen insuficiencias valvulares de las venas co­municantes y del sistema profundo.

músculo poplíteo, la arteria poplítea(18) se hace profunda atravesando elarco del sóleo. En la celda profundaposterior de la pierna, cubierta poreste músculo, se divide en arteria ti­bial posterior (16) y arteria peronea(17). La arteria tibial anterior (19) seorigina de la poplítea más proximal­mente (v. pág. 4(4).

En la capa subcutánea las estructurasimportantes son venas superficiales ynervios cutáneos. El riesgo arterial pro­viene de la profundidad a través de pe­queñas ramas de la arteria tibial pos­terior. La apariencia de la región esparecida después de extirpar la fascia,sólo que se hace visible el tríceps su­ral (1), con las dos cabezas del gastroc­nemio (2) y el sóleo (3), y su tendóncalcáneo o de Aquiles (4).

Medialmente se aprecian el nervio sa­feno (5) y la vena safena mayor (6). Lavena safena menor (7) es el elementode mayor calibre en esta región; co­mienza en el borde lateral del pie, pasadorsal al maléolo, y asciende para al­canzar la fosa poplítea. Sobre su com­portamiento respecto a la fascia, véa­se página 402. Ambas venas safenas seanastomosan entre sí repetidamente.Además hay que tener en cuenta quelas venas superficiales están unidas alas profundas (tibiales anteriores y pos­teriores, venas peroneas) a través denumerosas venas perforantes (8). Elfuncionamiento valvular condicionaque la sangre fluya del sistema veno­so superficial al profundo.

Acompaña a la vena safena menor elnervio cutáneo sural medial (9) que,por lo común, atraviesa la fascia en laparte media ele la pierna; este nerviose une con el ramo comunicante pe­roneo (10) para formar el nervio sural(11); el territorio cutáneo e1el sural in­cluye la región crural posterior, el bor­de lateral del dorso e1cl pie, a través elesu prolongación, el nervio cutáneodorsal lateral (12) y la parte lateral e1eltalón por medio de las ramas calcáneaslaterales (13). La parte medial del ta­lón está inervada por las ramas cal­cáneas mediales (14) que nacen di­rectamente del nervio tibia!. Inme­diatamente dorsal a la cabeza delperoné desciende el nervio peronealcomún (15), muy expuesto aquí a le­siones por su situación superficial.Después de cruzar la cara posterior del

Región crural posterior (A-D)

408 Extremidad inferior

410 Extremidad inferior

Región retromaleolarmedial (A-S)

Comprende el territorio entre el ma­léolo medial y el tendón de Aquiles.Distalmente está limitada por el reti­náculo f1exor que presenta dos capaso estratos, superficial y profundo (vermás abajo).

El estrato superficial (1) es un refuer­zo de la fascia crural (2); se extiendedesde el maléolo medial hasta la caraposterior del tendón de Aquiles y tu­berosidad calcánea. Su delimitación dela fascia es poco clara en los dos sen­tidos, proximal y distal.

Capa subcutánea (Al

En esta capa se encuentran venas, ner­vios cutáneos y pequeñas arterias cu­táneas (no dibujadas). Ventral al maléo­lo transcurre la vena safena mayor (3),visible en los sujetos delgados dada lafinura de la piel en esta zona; recibesangre de la parte medial de la red ve­nosa cutánea del dorso del pie y de ve­nas profundas (4). La inervación sen­sitiva de la región corre a cargo delnervio safena, que se ramifica a estenivel (5).

Capa subfascial (BI

Tras eliminar la fascia aparecen, pro­ximal al retináculo, el paquete vascu­lonervioso tibial posterior y los tendo­nes de los músculos largos de la plantadel pie. Asimismo se percibe el estra­to profundo del retináculo (6), el cualse extiende del maléolo medial al cal­cáneo, transformando en canales os­teofibrosos los surcos óseos destina­dos al paso de los tendones de losmúsculos largos.

Inmediatamente dorsal al maléolo seencuentra el tendón del tibial poste­rior (7) y, junto a él, el del f1exor lar­go de los dedos (8). El tendón del f1e­xor largo del dedo grueso (9) selocaliza más dorsal y profundo, ya queestá desplazado hacia atrás por el tu­bérculo medial del proceso posterior

del talo. Los tres tendones están en­vueltos por vainas sinoviales (v. pági­na 275), no dibujados en el esquema B.

Situado primero entre los dos tendo­nes de los músculos f1exores largos (8y 9) el paquete vasculonervioso des­tinado a la planta del pie penetra lue­go entre los estratos superficial (1) yprofundo (6) del retináculo. Inmedia­tamente dorsal al f1exor largo de losdedos (8) transcurre la arteria tibialposterior (10) con sus venas acompa­ñantes (11) y, dorsal a las venas, se en­cuentra el nervio tibial (12) que sueledividirse en los nervios plantares me­dial y lateral precisamente entre los es­tratos del retináculo. Esta división seproduce, a veces, proximal al retiná­culo en cuyo caso es el nervio plantarmedial el que se relaciona de modoinmediato con el flexor largo de losdedos.

Observaciones prácticas

Debiclo a la laxitucl cleI tejiclo subcutáneoy a la movilidad de la piel se ve facilita­do en esta región el acúmulo de líquiclo(edema). La presión con los declos cleja unahuella indicativa de la retención acuosa.Además, puede palparse en esta región, elpulso de la arteria tibial posterior.

Vías de conducción periféricas: Extremidad inferior 411

A Región retromaleolar medial,capa subcutánea

B Región retromaleolar medial,capa subfascial

Vías de conducción periféricas: Extremidad inferior 413412 Extremidad inferior

Dorso del pie (A-G)

Capa subcutánea (Al

La red venosa dorsal del pie (1) es den­sa y forma, a nivel de los metatarsia­nos el llamado arco venoso dorsal delpie (2). En estas venas no sólo desem­bocan venas superficiales, como lasmetatarsianas dorsales (3), sino tam­bién venas profundas como las perfo­rantes (4) y las intercapitales (5). Lasangre de la red venosa dorsal desagua,principalmente, en la vena safena ma­yor (6), pero una pequeña parte lohace en la vena safena menor, a travésde la red maleolar lateral (7).

En cuanto a arterias, la capa subcutá­nea recibe pequeñas ramas de arteriasprofundas Sólo es visible la primeraarteria metatarsiana dorsal (8), que tie­ne un origen variable.

El nervio cutáneo dorsal medial (9),rama del peroneo superficial (v. pági­na 406), inerva la piel de la parte me­dial del dorso del pie; en muchos ca­sos participa también el nervio safena(10) que, habitualmente, inerva la pieldel borde medial del pie. La sensibi­lidad de la parte lateral del pie es re­cogida por el nervio cutáneo dorsalintermedio (13), rama del peroneosuperficial, con la participación dela rama terminal del sural, llamadonervio cutáneo dorsal lateral (14).El nervio peroneal profundo (11) iner­va la piel entre el primer y el segundodedo, anastomosándose con ramas delnervio cutáneo dorsal medial (12).

dorsal del pie da la arteria tarsianalateral a nivel del retináculo y luegoforma la arteria arcuata (19) de la quese desprenden las arterias metatarsia­nas dorsales (20). Estas últimas no sólodan las arterias digitales dorsales (21)sino también las ramas perforantespara la planta del pie, destacando par­ticularmente la rama plantar profunda(22) que atraviesa el primer espacio in­teróseo. La arteria pedia está acompa­ñada de venas satélites que se anasto­masan con las superficiales.

Observaciones prácticas

El pulso ele la arteria elorsal elcI pie es pal­pable lateral al tenelón elel extensor largo ele!eleelo grueso. El territorio elel elorso ele! piees proclivc a acumular líquielo (eelema) enciertas enfermedades del sistema circula­torio.

Variaciones de las arterias (C-G)

L::lS arterias metatarsianas dorsales y, por t3n­to, también la arcuata (19) son muy varia­bles. Sólo en un 20 'Yo elc los casos (C) lasmetatarsianas dorsales se originan en la pe­elia. En el resto suceele lo siguiente: En un6 % (D) la cuarta metatarsiana procede elela planta eleI pie a través ele una perforanre;en e! 40 % (E) la primera metararsiana (8)es continuación de la arteria dorsal del pie,no existe una arteria arcuata claramente de­finida, y las delnás arterias metatarsianaselorsales proceelen ele la planta elcI pie; enel 10 % ele los casos (F) loelas las metalar­sianas dorsales vienen de arterias de la plan­la ele! pie y, finalmente, en el 5 % (G) loelaslas metatarsianas dorsales excepto la prime­ra son ramas de la arcu~Ita, la primera metd.­tarsiana proviene, en este caso, ele una arte­ria plantar.

A Dorso elel pie. Capa subcutánea B Dorso elel pie Capa subfaselal

Capa subfascial (B)

Después de eliminar la fascia, aunqueconservando el retináculo extensor, sehace visible la arteria dorsal del pie opedia (15). Esta arteria, acompañadapor el nervio peroneal profundo (11),alcanza el dorso del pie cursando en­tre los tendones del tibial anterior (16)y del extensor largo del dedo grueso(17) o entre este último y el exten­sor largo de los dedos (18). La arteria

15

8

15

19

C-G VariaCiones ele las arterias del dorso del pie (según Lippertl

414 Extremidad inferior Vías de conducción periféricas: Extremidad inferior 415

Planta del pie (A)

Capa superficial (A)

Con la excepción de los bordes delpie, la aponeurosis planrar (1) cubre lasestructuras profundas de la planra, in­cluyendo los vasos y nervios princi­pales. Dada la rica vascularización dela piel, la planta del pie muestra ungran número de arterias (2) y venas (3)cutáneas plantares. En la región calcá­nea, las arterias forman una red que esabastecida por ramas de las arterias ti­bial posterior y peronea, junto conotras provenientes de las planrares,medial y lateral. La arteria plantar me­dial da una rama superficial (4) que sehace visible en el borde medial de laaponeurosis plantar y que se acompa­ña del primer nervio digital plantarpropio (5). Lateral a la aponcurosisplantar se encuentra frecuentementeen el tejido subcutáneo una rama (6)de la arteria plantar lateral acompa­ñada por el nervio digital plantar pro­pio (7) destinado al borde lateral deldedo pequeño.

Entre los fascículos longitudinales dela aponeurosis planrar (1) se hacen sub­cutáneos las arterias (8) y nervios (9)digitales plantares comunes. Las pri­meras se dividen en arterias digi­tales plantares propias (10) y, por logeneral, son la prolongación de las ar­terias metatarsianas plantares (v. pági­na 416); sin embargo, muy rara vez,pueden originarse en un arco plantar«superficial•. Frecuentemente, la ramasuperficial (4) de la arteria planrar me­dial irriga el lado medial del dedo grue­so, llamándose entonces primera arte­ria digital plantar propia (11). Losnervios digirales planrares comunes (9)se dividen en el tejido subcutáneo ennervios digitales propios (12).

A Planta del pieCapa superficial

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416 Extremidad inferiorVías de conducción periféricas: Extremidad inferior 417

B G Voriaciones ele las arteriasele la planta elel pie (según UppertlA Planta del pie Capa prolunda

ría de los casos, dan las arterias digi­tales plantares comunes (21), que, a suvez, se dividen en digitales plantarespropias (22). El arco plantar (<<profun­do», en caso de que éste presenteuno superficial) cursa en la profundi­dad, directamente en relación con losmúsculos interóseos, y se anastomosacon la rama plantar profunda de la ar­teria dorsal del pie (v. pág. 412). El ner­vio plantar lateral (13) da ramas para losmúsculos que se originan en el calcá­neo y ramas cutáneas para el borde la­teral del pie. Se divide luego en unarama superficial (23) y una profunda(24). La primera inerva, además depiel, los músculos flexor corto deldedo pequeño (25) y el 4.0 lumbrical(26). La piel del 5.° dedo y, la mayo­ría de las veces, la de la cara lateral del4.0 está inervada por nervios digitalesplantares comunes (27) que luego sedividen en propios (28). El ramo pro­fundo (24) acompaña al arco plantare inerva todos los músculos interó­seos, el aductor del dedo grueso (29)y el oponente del dedo pequeño

Variaciones del arco plantar IB-G)

En e! 27 % de los casos (B) las cuatro artc­[ias metatarsianas plantares derivan de larama plantar profunda (30) de la arteria dor­sal del pie, la cual, en un 26 % (C) constitu­ye el principal afluentc de todo e! arco pIan­tar (19). En el 19 % de los casos (D) la 4.'arteria metatarsiana plantar proviene de larama profunda (18) ele la arteria plantar la­teral y en un 13 % (E) también se origina cnésta la 3.:1 metatarsiana, mientras que las de­más toman su origen de la rama plantar pro­funela (30) ele la dorsal ele! pie. En sólo el7 % elc las personas (F) toelas las arterias me­tatarsianas plantares derivan del arco pIan­tar (19) constituielo, exclusivamente, por larama profunda (18) dc la arteria plantarlateral. Finalmente, en el 6 % (G) las ar­terias metatarsianas plantares 2.a a 4'" seoriginan del arco plantar (19) mientras qucla I? lo hace ele la rama profunela ele lapeelia (30).

Capa profunda (A)

El paquete vásculo-nervioso lateraltranscurre hacia los dedos medialmen­te al músculo separador del dedo pe­queño (14); está compuesto por el ner­vio plantar lateral (13), situadomedialmente, y la arteria homónima(15) con sus venas acompañantes (16).La arteria plantar lateral se divide enuna rama superficial (17) y otra pro­funda (18). La primera irriga el bordelateral del pie y del 50 dedo mientrasque el ramo profundo contribuye aformar el arco plantar (19). De estearco salen 3-4 arterias metatarsianasplantares (20), las cuales, en la mayo-

Planta del pie (A-G)

Los paquetes vásculo-nerviosos medialy lateral de la planta del pie se ponende manifiesto tras extirpar la aponeu­rosis plantar y el músculo flexor cor­to de los dedos (1). Medialmente, eníntima relación con el abductor deldedo grueso (2), alcanzan la planta delpie la arteria plantar medial (3), sus ve­nas satélites y el nervio plantar medial(4). La arteria plantar medial (3) trans­curre lateral (frecuentemente) o medial(más raro) al nervio, y se divide en unarama superficial (5), que cursa super­ficialmente al flexor corto del dedogrueso (6) y una rama profunda. Raravez, el ramo superficial se continúacomo primera arteria digital plantarpropia (7), acompañada por el nerviohomónimo (8), que puede despren­derse precozmente del nervio plantarmedial (4). Este último se divide, a ni­vel de los metatarsianos, en los nerviosdigitales plantares comunes 10, 2 o y3.0 (9), los cuales dan ramas (10) a losmúsculos lumbricales. Los nervios di­gitales plantares comunes 1° a 3 0 sediviuen en nervios plantares digitalespropios (11). A veces el nervio digitalpropio para el lado lateral del 4 0 dedo(12) proviene del nervio plantar me­dial. Habitualmente, sin embargo, esteterritorio es inervado por el plantar la­teral (13).

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Abducción del pulgar, 425ulnar de la mano, 170

Abductores de la articula­ción de la cadera,242

del hombro, 146Adminiculum Iineae albae,

96Aducción del pulgar, 174Aductores del muslo, 228,

236 sigodel hombro, 146

Agujero(s) acústico exter­no, 282

interno, 394axilares, 150, 358carotidoclinoideo, 292ciático mayor, 184

menor, 184de la vena cava, 102espinoso, 288, 290, 294estilomastoideo, 294infraorbitario, 286, 300,

332infrapiriforme, 394mandibular, 296mastoideo, 282, 284mentoniano, 286, 296occipital (~ magnum),

288, 290, 294oval, 288, 290, 294palatino mayor, 294parietal, 284rasgado (~ lacerum),

288redondo, 294suprapiriforme, 394supratroclear, 112yugular, 290, 294

Anfiartrosis, 28Ángulo cérvico-diafisario,

188, 192infraesternal, 70venoso, 354, 360

Anillo inguinal profundo,98

superficial, 84, 96Anquilosis, 22Antebrazo, músculos, 156

sigs.

Apertura externa del canalcarotídeo, 288

pélvica inferior, 184superior, 184

Aponeurosis bicipital, 152,376

dorsal de los dedos, 172,264

palmar, 176, 380plantar, 224, 266, 414

Arco de psoas, 102del cuadrado lumbar, 102ileopectíneo, 100, 184lumbocostal lateral, 102

medial, 102palmar profundo, 382

superficial, variacio­nes, 382

plantar, 416superficial, 414variaciones, 4]6

tendinoso del sóleo, 258,272

venoso dorsal del pie,412

yugular, 348Arteria(s) alveolar inferior,

336angular, 330, 332, 334axilar, 134, 364braquial, 134, 156, 366,

372profunda, 366, 368,

372carótida común, 356,

358externa, 330, 344, 346,

356interna, 294, .-\30, 342,

356cervical superficial, 358circunfleja femoral late­

ral,398medial, 398

humeral anterior, 366posterior, 366, 368posterior, variacio­

nes, 368dorsal de la nariz, 330,

332

del pie, 412variaciones, 412

escapular, 368dorsal, 354, 358, 360

esternocleidomastoidea,356

facial, 330, 332, 334,344, 346, 356

faringea ascendente, 342femoral, 100, 228, 396,

398profunda, 398variaciones, 398

glúteo inferior, 394superior, 394

infraorbitaria, 330, 332interósea común, 156,

376lacrimal, 338lingual, 344, 356maxilar, 336, 346meníngea media 336occipital, 340oftálmica, 294, 338peronea, 404, 408

variaciones, 408plantar lateral, 416

medial, 416popl¡~a, 252, 400, 404radial, 156, 376, 378,

380, 384subclavia, 350, 354, 358,

360subescapular, 366submentoniana, 344supraescapular, 354, 358,

364supraorbitaria, 332supratroclear, 332temporal superficial,

334, 336, 346tibial anterior, 252, 404,

406posterior, 252, 408,

410variaciones, 408

tiroidea inferior, 350variaciones, 350

superior, 348, 350,356

426 índice alfabéticoíndice alfabético 427

toracoacromial, 364, 366transversa de la cara,

330, 334, 346ulnar, 156, 376 sigs.vertebral, 76, 294, 340,

360Articulación(es) acromio~

clavicular, 110atlanto~axiales, 60atlanto~axoideas,60allanto~occipital,60carpo-metacarpianas,

132del pulgar, 132

cartilaginosas, 22, 278cigapofisarias, 58compuesla, 28continuas, 22coslO~vertebrales, 6Hde la cadera, 194de la columna vertebral,

58 sigode la eXlremidad inferior,

194 sigs., 202 sigs.,218 sigs.

superior, 110, 114, 118sigs., 128 sigs.

de la mano, 128 sigs.movimientos, 130 sigs.

de la rodilla, 202 sigs.función de la muscu-

lalura, 248meniscos, 204movimientos, 208rotación terminal, 208signo del cajón, 208y posición de la pier~

na, 210de las costillas, 68de los dedos del pie, 220del codo, 118 sigs.

húmero~radial, 120húmero~ulnar, 120radio~ulnar proximal,

120del hombro, 114 sigo

antevcrsión, 114, 118luxaciones, 114

del pie, 218 sigs.discontinuas, 24 sigs.elipsoidea, 28en silla de montar, 28esferoidea, 28esterno~clavicular, 110esternocoslales, 68fibrosas, 22

generalidades, 24,26 sigs.

ángulo de excursión,24

cavidad articular, 26clasificación, 26discos articulares, 26ligamenlos, 26meniscos articulares,

26posición media, 24rodetes articulares, 26

húmero~radial, 120húmero~uln;¡r, 120intercondr;lles, 68interfalángicas de la

mano, 132del pic, 220

inlermetacarpianas, 132lumbosacra, 58mediocarpiana, 128metacarpofalángicas,

132 sigomelalarsofalángicas, 220óseas, 22plana, 28posición media, 24radiocarpiana, 128radio~ulnar distal, 120

proximal, 118, 120sacrococcígea, 58sacroilíaca, 184simple, 28sinoviales, 24subtalar, 220talo-calcáneo-navicular,

220témporo~mandibular,

310 sigotibiofibular, 210trocoidea, 28uncovertebrales, 458

Asa cervical profunda, 34H,356, 358, 360

superficial, 352subclavia, 360tiroidea, 358, 360

Astrágalo, 212Atlas, 36, 38Axis, 36, 38

Bolsa anscrina, 246bicipitorradial, 152del coracobraquial, 114del dorsal ancho, 138

del gastrocnemio lateral,206

medial, 202, 206del glúteo medio, 232del infraespinoso, 136del semimembranoso,

206del subescapular, 114del suprapalelar, 202,

206del lendón calcáneo, 258del tríceps braquial, 154i1iopectínea, 230infrapatelar profunda,

206isquiática del obturador

interno, 234olecraniana subcutánea,

154prepatelar, 206subdeltoidea, 136trocantérica, 232

Bóveda plantar, 224 síg.Brazo, músculos, 134, 152

sigs.

Calcáneo, 212Caldera, articulación, 194

sigs.ligamentos, 194, 196movimientos, 196, 240

función de la muscula~

tura, 240 sigs.músculos, 228 sigs.

dorsales, 228, 232Calvaria, 280Canal aduclor, 238, 39H

carolídeo, 294de Guyon, 178, 380del carpo, 122, IHO, 382del hipogloso, 290, 292,

294femoral, 98, 100incisivo, 294inguinal, 92, 96 sigs.obturador, 184óptico, 290, 294, 300vertebral, 38

Cápsula articular, 24Cara, esqueleto, 276, 282,

286regiones anteriores, 330

laterales, 334Carpo, 122 sigoCartílago costal, 64

del tabique nasal, 302elást ico, 12fibroso, 10, 12hialino, 12

Cavidad craneal, 280nasal, 302 sigo

cornetas, 302tabiques, 302

torácica, 70Célula, 4 sigs.Clavícula, 110 sigoCoanas, 288Cóccix, 48Codo, función de la mus~

culalUra, 168 sigoColumna vertebral, 36 sigs.

articulaciones, 58 sigs.atlas, 38axis, 38cifosis, 62escoliosis, 62ligamentos, 56lordosis, 62malformaciones, 44movimientos, 62sacralización, 48sacro, 46 sigs.variaciones, 44, 50

Condrocráneo, 276Conducto torácico, 350,

360Conjugado anatómico, 186

diagonal, 186externo, 186medio, 186obstétrico, 186recto, 186verdadero, 186

Conotomía, 350Corazón, musculatura, 18Cornetes nasales, 302Costilla(s), 64 sigo

articulaciones, 68 sigocervical, 36falsas, 64flotantes, 64lumbar, 42verdaderas, 64

Coxa valga, 192vara, 192

Coxal, 182 sigs.Cráneo, 276 sigs.

base, 290 sigocalvaria, 280cavidad orbitaria, 300

sigo

desarrollo, 276en cruz, 306en torre, 304formas, 304 sigs.fosa(s) anterior, 290

media, 290posterior, 290nasales, 302 sigo

huesos accesorios, 308sigo

mandíbula, 290 sigs.salida de vasos y nervios,

294 sigosuturas, 306variaciones, 292 sigo

Cromatina sexuaJ, 6Cúbito (véase Ulna)Cuello de la costilla, 36

musculatura, 320 sigoCuerda del tímpano, 336Cuerpo adiposo de la me~

jilla, 334infrapatelar, 206

carotídeo, 356

Dedo pequeño del pie,músculos, 268

Desarrollo de los huesos,16

Desmocráneo, 276Diafragma, 102 sigs.

pélvico, 106urogenital, 106

Diámetro de la pelvis, 186oblicuo 1/11, 186transverso, 186

Diartrosis, 24Disco(s) articular, 26, 110,

310intervertebrales, 54

Disóstosis c1eidocraneana,10

Distancia entre las crestasilíacas, 186

interespinosa, 186intertrocantérica, 186

Dorso dc la mano, 384 sigodel pie, 412

variaciones de las ar~

terias, 412

Ejes, 2Electromiografía, 32Elevación del hombro, 146Endotelio, 8

EpiteliO, 8ciliado, 6, 8de transición, 8glandular, 8sensorial, 8

Escafocéfalo, 304Escafoides, 122Escalenos, hendidura, 80,

354Escápula, 108 sigo

alada, 142, 148escafoidea, 108ligamentos, lOH

Escoliosis, 62Espacio para~ y retrofarín~

geo, 342Espina bífida, 50Espolón calcáneo, 212Espondilosis, 44Esternón, 66 sigo

diferencias sexuales, 66Extensión de la cadera, 242

de la rodila, 208, 248del codo, 168

Extremidad inferior, líneade soporte, 192,210

Falanges, 126 sigode los dedos, 216

Fascia abdominal superfi~

cial, 84, 92antebraquial, 178axilar, 150braquial, 150, 178, 370cervical media, 324, 348

profunda, 324, 354superficial, 78, 324,

348clavipectoral, 150, 364cribosa, 250, 388crural, 272

profunda, 272de la cadera, 250de la pierna, 272 sigode las paredes del abdo~

men, 92 Y sigs.del brazo, 178 sigs.del cuello, 324 sigodel dorso, 78del muslo, 250del territorio del hom~

bro, 150deltoidea, 150dorsal de la mano, 178

del pie, 272

428 índice alfabéticoíndice alfabético 429

espermática externa, 92,96

interna, 92, 98faringobasilar, 342glútea, 250, 392ilíaca, 92, 94, 250lata, 250nucal, 78pectínea, 250pectoral, 88, 150tóraco-Iumbar, 78 sigotransversalis, 88, 92, 96umbilical, 92

Fascículo lateral, 364medial,364posterior, 364

Fémur, 188 sigoosificación, 190

Fibrocartílago, 12Fisura esternal congénita,

66orbitaria superior, 294,

300ptérigo-maxilar, 300ptero-timpánica, 294

Flexión de la cadera, 242de la rodilla, 208, 248del codo, 168dorsal de la mano, 170

Fontanela anterior, 276esfenoidal, 278mastoidea, 278posterior, 278

Fosa axilar, 150craneal anterior, 290,

294media, 290, 294posterior, 290, 294

cubital, 374 sigs.infratemporal, 336inguinal lateral, 98

medial,98mandibular, 288poplítea, 402 sigo

variaciones, 404ptérigo-palatina, 300retromandibular,

346 sigosupravesical, 98yugular, 288

Fuerza muscular, 30

Galea aponeurótica, 312Ganglio(s) cervical inferior,

358

medio, 358, 360superior, 342, 356,

358ciliar, 338estrellado, 358, 360linfático(s) cervicales su-

perficiales, 352inguinales profundos,

396superficiales, 388,

396occipitales, 340parotídeos superficia­

les, 334submentonianos, 344

submandibular, 344Genu rectum, 210

valgum, 210varum, 210

Ginglymus, 28Glándula lacrimal, 332,

338parótida, 334submandibular, 344tiroides, 348, 350, 358

Gonfosis, 22

Hernia(s) adquirida, 100congénita, 100de disco, 54, 58de la pared abdominal,

96 sigs.del disco intervertebral,

54del hiato, 104diafragmáticas, 104 sigs.epigástrica, 96femoral, lOOinguinal, 100

directa, lOOindirecta, 100

supravesical, 100umbilical, 96

Hiato aórtico, 102basílico, 370

variaciones, 370del canal del n. petroso

mayor, 290, 294esofágico, 104safeno, 250, 390, 396tendinoso aductor, 238,

400Hidrocéfalo, 304Hioides, 298Hipomoclion, 30

Hipotenar, musculatura,176 sigo

Horner, músculo, 314Huella plantar, 226Hueso(s) apical, 308

bregmático, 308central, 122cigomático, 286, 288,

300cóccix, 48COrtos, 20costal, 64coxal, 182 sigocuboides, 212, 214cuneiformes, 212, 214de los dedos de la mano,

126 sigodel carpo, 122 sigs., 124

sigodel inca, 284, 308epiptérico, 308escafoides, 122, 124, 130esfenoides, 288, 290etmoides, 290frontal, 280, 286, 290ganchoso, 122, 124, 130,

132grande, 122, 124, 130bioides, 298íleo, 182irregulares, 20isquion, 182laminar, 14largos, 20metacarpianos, 126metatarsianos, 216navicular, 212, 214neumáticos, 20occipital, 280, 284palatino, 288parietal, 280piramidal (otriquetrum.),

122, 124, 130pisiforme, 122, 124, 130planos, 20pubis, 182sacro, 46 sigs.semilunar, 122, 124, 130,

132sesamoideos, 20supraesternales, 66temporal, 282, 288, 290trapecio, 122, 124, 130trapezoide, 122, 124, 130triangular ('trigonum.),

212

tri basilar, 290wormianos, 308

Húmero, 112

Impresiones digitalcs, 290Inclinación de la pelvis,

186Índice facial, 304Inyecciones intramuscula­

res, 394

Laguna muscular, lOO, 184vascular, lOO, 184, 390

Ligamento(s) alares, 60amarillos, 56, 60anular del radio, 118, 120apical, 60arqueado lateral, 102

medial, 102medio, 102

bifurcado, 222calcáneo-cuboideo, 224calcáneo-navicular pian-

tar, 220, 222, 224carpianos, 128carpo-metacarpianos,

128colateral fibular, 202, 208

radial, 118del carpo, 128

tibial, 202, 208ulnar, 118

del carpo, 128conoide, 110córaco-acromial, 108córaco-clavicular, 110córaco-humeral, 114costo-clavicular, 110costo-transverso lateral,

56,68superior, 56, 68

cricotiroideo, 350cruci forme, 60cruzado anterior, 204,

206, 208posterior, 204, 206,

208cuadrado, 118de la articulación de la

cadera, 196dc la rodilla, 202 sigs.del codo, 118

de la cabeza femoral,194, 196

de la columna vertebral,56, 58, 60

de la escápula, 108de la mano, 128de la nuca, 56, 60, 78del pie, 218, 220, 222,

224deltoideo, 218esfeno-mandibular, 310,

336esternocostal inrraarticu-

lar, 68estilohioideo, 344estilo-mandibular, 310fundiforme del pene, 96glenohumeral, 114iliofemoral, 194, 196i1iolumbar, 184inguinal, 84, 92, 96, lOO,

184reflejo, 96

intercarpianos dorsales,128

interóseos, 128palmares, 128

interclavicular, 110interespinosos, 56, 60interfoveolar, 92, 98intertransversos, 56int"-Aarticular de la cabeza

costal,68isquiofemoral, 194, 196lacunar, 98, 184longitudinales anterior y

posterior, 56lumbocostal, 68menisco-femoral ante­

rior, 204posterior, 204

metacarpianos dorsales,128

interóseos, 128palmares, 128

metatarsianos, 222palpebrales, 332patelar, 202pectíneo, lOOpiso-ganchoso, 124, 128piso-metacarpiano, 128plantar largo, 222, 224poplíteo arqueado, 202

oblicuo, 202pubofemoral, 194, 196radiado de la cabe7.a cos­

tal,68del carpo, 128

radiocarpiano dorsal,128

palmar, 128reflejo, 96sacroespinoso, 184sacrotuberoso, 184,232,

394supraespinoso, 56, 60suspensorio del pene, 92tibiofibular anterior, 210,

218posterior, 210, 218

transverso del acetábulo,184, 194

de la rodilla, 204del atlas, 60del periné, 106escapular superior, 108

trapezoide, 110ulnocarpiano palmar,

128Línea alba, 84, 88, 96

arcuata, 86, 88articular de Chopart, 218

de Lisfranc, 218terminal, 184

Lumbarización, 50

Mandíbula, 286, 296 sigs.formas, 298 sigs.

Mano, abducción radial,170

ulnar, 170flexión dorsal, 170

palmar, 170función, 170musculatura, 170 sigs.músculos cortos,

174 sigs.Masticación, músculos,

318 sigoMaxilar, 282, 286Membrana atlanto-occipital

anterior, 60posterior, 60

crutal, 210esternal, 68interósea, 12 O, 156obtu"-Adora, lO, 184tirohioidea, 348vastoaducrora, 238, 398

Meniscos, 26, 204Mesotelio,8Metacarpo, 126 sigoMetáfisis, 16

430 índice alfabético índice alfabético 431

Metatarso, 212Microcéfalo, 304Movimientos del pie, 262Musculatura de la cabeza,

312 sigs.inserción en la cintura

escapular, 114,322 sigo

de la mano, 172 sigs.del cinturón escapular,

función, 146 sigs.del dorso, 72 sigs.del hombro, función,

146 sigs.estriada, lB

cardíaca, 18lisa, 18mímica, 312 sigs.

Músculo(s) abductor cortodel pulgar, 176

del dedo grueso delpie, 266

del dedo pequeño delpie, 268

del meñique, 176largo del pulgar, 116,

130, 166aductor corto, 236

del dedo grueso delpie, 268

del pulgar, 174largo, 238mayor, 238menor, 238

ancónea, 134, 154anteriores del muslo, 224

sigobíceps braquial, 134,

146, 152, 168femoral, 246

braquial, 134, 152, 168braquiorradial, 162, 168buccinador, 316cigomático mayor, 316

menor, 316cleidohioideo, 144coccígeo, 106coracobraquial, 134, 140cortos del pie, 264 sigs.cremáster, 86, 98cuadrado de la planta,

270femoral, 232, 234lumbar, 94, 102

cuádriceps femoral, 244de la cabeza, 312 sigs.

de la cadera, 228 sigs.clasificación, 228

de la caja torácica,82

de la mano, 172 sigs.de la pared abdominal,

84 sigofunción, 90

de la pierna, 252 sigs.clasificación, 30grupo extensor, 254grupo peroneo, 256grupo posterior, 258

sigs.de la planta del pie, 266

sigs.del antebrazo, 156 sigs.

función, 168, 170del brazo, 134, 152 sigs.del cuello, 320del dedo grueso, 266

sigs.del dorso, 72 sigs.

del pie, 264del hombro, 134 sigs.,

136del muslo, 228, 236 sigs.deltoides, 134, 136, 146,

148depresor de la ceja, 314

del ángulo bucal, 316del labio inferior, 316

dorsal ancho, 84, 134,138, 140, 148, 150

elevador(es) de la escá-pula, 142

de las costillas, 72, 78del ángulo bucal, 316del ano, 106del labio superior, 316

superior y del ala dela nariz, 314

epicráneo, 312erector de la espina, 72

sigs.escaleno anterior, 80

medio, 80menor, 80posterior, 80

espinal, 74esplenio cervical, 72, 78

de la cabeza, 72, 78esternocleidomastoideo,

134, 144, 322estema-hioideo, 320esternotiroideo, 320

extensor corto de los de­dos, 263

del pulgar, 116, 166de los dedos, 116, 156,

164del índice, 116, 166del pulgar, 116, 156,

172largo de los dedos,

252, 254radial del carpo breve,

152, 162del carpo largo, 116,

130, 156, 162ulnar del carpo, 130,

156, 164flexor corto de los de-

dos, 270del dedo grueso, 266del meñique, 176del pulgar, 174

del dedo pequeño,268

largo de los dedos,252, 260

del dedo grueso,252, 260

del pulgar, 156, 160profundo de los de­

dos, 156, 160radial del carpo, 130,

156, 158superficial de los de­

dos, 156, 158ulnar del carpo, 130,

156, 158forma, 30función, 52gastrocnemio, 256, 258gemelo inferior, 234

superior, 234glúteo mayor, 232, 392

medio, 232menor, 232

grácil, 236ilíaco, 94, 230iliococcígeo, 106iliocostal, 72i1iopsoas, 94, 230infraespinoso, 134, 136infrahioideos, 320intercartilaginoso, 82intercostales, 70, 82 sigo

externos, 82internos, 82

interespinosos, 74

interóseos de la mano,172

del pie, 270intertransversos, 7-1largo de la cabeza, 80

del cuello, 80largos del pie, 252longísimo, 72lumbrieales de la mano,

172del pie, 270

masetero, 318mecanismos auxiliares,

32 sigomentoniano, 316multífido,74nasal, 314oblicuo externo del ab­

domen, 84, 88,96, 98

inferior del ojo, 332de la cabeza, 76, 340

interno del abdomen,78, 86, 88, 98

superior de la cabeza,76, 340

obturador externo, 234interno, 234

occipitofrontal,' 312amo-hioideo, 134, 144,

320oponente del dedo pe­

queño, 268del meñique, 172del pulgar, 174

orbicular de los labios,316

de los ojos, 314palmar corto, 176

largo, 158pectíneo, 236pectoral mayor, 134, 140,

150menor, 134, 140

peroneo corto, 252, 256cuarto, 256largo, 252, 256tercio, 254

piramidal, 88piriforme, 232plantar, 252, 258poplíteo, 228, 260posteriores del muslo,

246 sigoprevertebrales, 80 sigoprócer (procerus), 314

profundos del abdomen,94 sigs.

pronadar cuadrado, 160redondo, 156, 158

psoas mayor, 94, 102,230

menor, 94, 230pterigoideo lateral, 318,

336medial, 318, 336

pubo-coccígeo, 106pubo-rectal, 106piramidal, 88recto anterior de la ca-

beza, 80del abdomen, 88lateral de la cabeza, 78posterior mayor de la

cabeza, 76, 340menor de la cabeza,

76,340redondo mayor, 134,

138, 148, 150menor, 134, 136, 150

risorio, 316romboides mayor, 134,

142menor, 134, 142

rotado res, 74sartorio, 244semiespinal, 74semimembranoso, 246semitendinoso, 246serrato anterior, 84, 134,

142, 146, 150posterior inferior, 78

superior, 78sóleo, 256, 258subclavio, 134, 144subcostales, 70subescapular, 134, 138superciliar, 314superficiales del abdo-

men, 84 sigs.función, 90

supinador, 156, 166supraespinoso, 134, 136,

146tars;¡l, 318tempor;¡l, 318témpora-parietal, 312tensor de l;¡ fascia lata,

232tibi;¡l anterior, 252, 254

posterior, 252, 260tiro-hioideo, 320

transverso del abdomen,78,86,88

del mentón, 316profundo del periné,

106superficial del periné,

106torácico, 70

trapecio, 134, 144, 148,322

triangular, 316tríceps braqui;¡l, 134,

148, 154, 168sural, 252, 258

Muslo, músculos, 228, 236sigs.

Nervio(s) abducens, 294,342

alveolar inferior, 336auricular mayor, 334,

346, 352aurícula-temporal, 334,

336, 346axilar, 134, 366, 368bucal, 336cervical transverso, 352ciático, 228, 392, 394,

400cutáneo(s) dors;¡l inter­

medio, 412lateral, 412medial, 412

femoral lateral, 396posterior, 392, 394,

400inferiores de la nalga,

392medial del antebrazo,

366,370,374,378del brazo, 366, 370

medios de la n;¡lga,392

superiores de la nalga,392

sural medial, 402, 404,408

dors;¡l de la escápula,354

etmoid;¡l anterior, 338posterior, 338

facial, 294, 330, 344, 346femoral, 100, 228, 398frénico, 354, 358, 560frontal, 338

432 índice alfabéticoíndice alfabético 433

glosof3ríngeo, 294, 344glúteo inferior, 394

superior, 394hipogloso, 294, 342,

344, 356, 358iliolingual, 388, 396infraorbitario, 330, 332infratroclear, 332intercosto-braquial, 366,

370lacrimal, 332, 338laringeo recurrente, 350,

358, 360superior, 356

lingual, 336, 344mandibular, 294, 330,

336masetérico, 336maxilar, 294, 330mediano, 134, 156, 366,

372,376,380variaciones, 372, 376

milohioideo, 336, 344rnusculo-cutáneo, 134,

366nasociliar, 338occipital mayor, 340

menor, 340, 352oculomotor, 294, 338oftálmico, 330óptico, 294, 338peroneo común, 252,

400, 404, 408profundo, 406, 412superficial, 406

plantar lateral, 416medial, 416

pudendo, 394radial, U4, 156, 366,

368, 376, 378, 384safeno, 398, 408, 412

variaciones, 398suboccipit,JI, 76, 340subescapular, 366supraclavicular, 352supraescapular, 354, 364supraorbitario, 332supratroclear, 332sural, 408, 412tibial, 252, 400, 404,

410torácico largo, 354, 366trigémino, 330ulnar (cubital), 134, 156,

366, 372, 376,378, 382

vago,294,342,356, 358vestibulococlear, 294

Neurocráneo, 276, 282índices, 304

Ombligo, 96Oposición del pulgar, 174Órbita, 300 sigoOsificación, cartílago de

conjunción, 12,16

cuboides, 214de la clavícula, 110de la escápula, 108de la rótula, 190de la tibia, 198de las costillas, 64de las cuñas, 214de las falanges, 126, 216de las vértebras, 52de los metacarpianos,

126de los metatarsianos, 216del astrágalo, 212del calcáneo, 212del carpo, 124del coxal, 182del cráneo, 276 sigs.del cúbito, 116del esternón, 66del fémur, 190del húmero, 112del navicular, 214del peroné, 200del radio, 116endocondral, 16generalidades, 16membranosa, 16pericondral, 16

Oxicéfalo, 304

Palma de la mano, 3RO, 382Palmar, aponeurosis, 176,

380flexión, 170

Paredes del abdomen, 84sigs.

Pata de ganso profunda,246

superficial, 246Pelvis, 182, 184 sigs.

diferencias sexuales, 48,186 sigs.

medidas, 186variaciones, 50

Periostio, 20 sigs.Peroné, 200Pie calcáneo, 226

cavo, 226clasificación de los

músculos largos,252

equino, 226equino-valgo, 226equino-varo, 226esqueleto, 212 sigs.

bóveda longitudinal,222

transversal, 222morfología y función,

222formas, 226 sigomúsculos cortos, 264

sigs.plano, 226recto, 226valgo, 226varo, 226

Plagiocéfalo, 306Plano(s) corporales, 2

escapular, 108frontal, 2medio,2sagital, 2transversal, 2

Planta del pie, 414 sigs.Platysma, 316, 348Plexo braquial, 354, 364

parotídeo del facial, 334,346

tiroideo impar, 348, 350Pliegue(s) sinovial(es), 128

infrapatelar, 206Posición de la extremidad

inferior y articu­lación de la rodi­lla, 210 sigo

Proceso supracondilar, 112Promontorio, 48, 62Pronación, 120, 168Pseudoepífisis, 126Pulgar, abducción, 174

oposición, 174reposición, 174

Radial, abducción, 170Radio, 116 sigo

y cúbito, articulacionesentre, 120

Rafe faríngeo, 342

Rama cardíaca cervical in­ferior, 358

superior, 358cervical del facial, 334,

346, 352comunicante peranea,

408del seno carotídeo, 356externa del accesorio,

352, 354, 356infrapatelar, 406

Receso sacciforme supe­rior, 118

subpoplíteo, 206Región(es) antebraquial an­

terior, 378 sigs.axilar, 366braquial anterior, 370

sigs.cervical lateral, 352, 354

media, 348 sigoventrolateral subcutá­

nea, 352crural anterior, 406 sigo

posterior, 408 sigode la cabeza y del cuello,

328de la extremidad inferior,

378superior, 362

de la nuca, 340faciales, 330femoral anterior, 396

sigs.posterior, 400 sigo

glútea, 392 sigs.occipital, 340orbitaria, 332 sigs.parotideo-masetérica,

334retromaleolar medial,

410 sigosubinguinal, 388 sigoesternocleidomastoidea,

358tiroidea, 350 sigo

Recto, vaina, 88Red venosa dorsal de la

mano, 384del pie, 412

Retináculo extensor, 178,384

inferior, 272superior, 272

f1exor, 122, 178, 180, 382del pie, 272, 410

patelar lateral, 202medial,202

Retroversión del hombro,114, 148

Roser-Nelaton, línea, 192Rotación lateral' de la cade­

ra,240de la rodilla, 248del hombro, 148

medial de la cadera, 240de la rodilla, 248del hom bro, 148

Rótula (patella), 20, 190

Saco lagrimal, 332Sacralización, 50Sacro, 46 sigs.Semilunar, 122Seno carotídeo, 356

costodiafragmático, 104marginal, 282

Serrato, parálisis, 146Sinartrosis, 22Sincondrosis, 22

esfenoetmoidal, 278esfenooccipital, 278interesfenoidal, 278manubrioesternal, 68

Sindesmosis, 22tibiofibular, 210

Sínfisis, 22invertebral, 54pública, 22, 184

Sinostosis, 22Suelo de la pelvis, 106 sigs.Superficies articulares, 24,

28Supinación, 120, 168Surco bicipital medial, 372

de la trompa de Eusta­quio, 288

Sutura(s), 22, 282, 284,286, 306

dentada, 22, 306escamosa, 22, 306plana, 22, 306

Tabaquera anatómica, 384Tabique femoral, 100

nasal, 302orbitario, 332

Tarso, 212ligamentos, 222

Tejido(s), 8 sigs.

cartilaginoso, 12conjuntivo, 10

denso, 10enlbrionario, 10intersticial, 10reticular, 10

epitelial, 8ciliado, 6, 8

graso, 10muscular, 18óseo, 10, 14

Tenar, musculatura, 174 sigoTendón conjunto (~ Falx

inguinalis), 86, 92de Aquiles, 258

Tibia, 298 sigoTono muscular, 30Tórax, 64 sigs., 70 sigo

espiración, 70inspiración, 70

Tracto angular, 344iliotibial, 232, 250

Traqueotomía inferior, 350Triángulo carotídeo, 356

c1avipectoral, 364de la a. lingual, 344de la a. vertebral, 76, 340escalenovertebral, 80,

360 sigoesternocostal, 102 sigofemoral, 398lumbar, 100lumbocostal, 102 sigoomoclavicular, 354submandibular, 344 sigo

Tronco braquiocefálico,348, 350

costocervical, 360Iinguofacial, 356simpático, 342, 356 sigotirocervical, 350, 358tirolingual, 356tirolinguofacial, 356yugular, 354

Tuberosidad frontal, 278parietal, 276

Ulna, 116 sigoUniones intertendinos3s,

164tendinosas, 180

Y"in,,(s) carotíelc", 324e1c los rectos e1el abelo­

men, 86, HH

434 índice alfabético

fibrosas de los dedos,180

sinovial intertubercularl

114tendinosas, 32

de la mano, 180, 380del pie, 274 sigo

Vena(s) angular, 330, 332axilar, 134, 364, 366basílica, 134, 370, 372

antebraquial, 374, 378braquial, 134, 372braquiocefálica, 350, 360cefálica, 134, 364, 366,

370,374accesoria, 384antebraquial, 374, 378

cervic.~ superficial, 354,358

circunncja ilíaca superfi­cial, 390

dorS<ll de la nariz, 332epigástrica superficial,

390facial, 330, 332, 334, 344

femoral, lOO, 228, 390,396, 398, 402

glútea inferior, 334superior, 334

mediana antebraquial,374

cubital, 374oftálmica superior, 338poplítea, 400, 404pudendas externas, 390

internas, 394retromandibular, 334,

346safena accesoria lateral,

390In<lYor, 252, 388 sig.,

396, 402, 406,410

menor, 252, 402, 408variaciones, 402

subclavia, 358, 360temporal superficial,

334, 346tibial anterior, 252, 406

posterior, 252, 410

tiroidea media, 350superior, 350

yugular anterior, 348externa, 352, 358interna, 342, 350, 356,

358, 360Vértebra(s) ccrvicales, 36

sigs.lumbares, 42

sacralización, 42, 50prominente, 36sacras, 46to(~cicas, 40

Vías de conducción peri­féricas, cabeza ycuello, 328 sigs.

extremidad inferior,386 sigs.

extremidad supe­rior, 326 sigs.

Viscerocráneo, 276, 282,286

Vómer,288

Zona orbicular, 194, 196