Ca cuello rosa y hebert

República Bolivariana de VenezuelaRepública Bolivariana de VenezuelaHospital Universitario de CoroHospital Universitario de Coro

““Dr. Alfredo Van Grieken”Dr. Alfredo Van Grieken”Postgrado de Gineco-ObstetriciaPostgrado de Gineco-Obstetricia

Cátedra Ginecología VIICátedra Ginecología VII

PARTE II

Metodología Diagnóstica

Citología Cervicovaginal Colposcopía Biopsia Cervical Conización Diagnóstica Prueba de Schiller

Diagnostico Diagnostico

PAPANICOLAU

Clase 1: Resultado normal, sin células anormales o atípicas.Clase 2: Existe presencia de células atípicas, pero no hay evidencia de cáncer; estas células anormales probablemente se deban a un proceso inflamatorio cervical.Clase 3: Células anormales que sugieren la presencia de cáncer. Se recomiendan otras pruebas.Clase 4: La cantidad de células anormales encontradas sugiere la presencia de cáncer. Se requieren pruebas posteriores, incluyendo biopsia para establecer y diagnosticar la enfermedad.Clase 5: Las células anormales demuestran definitivamente la existencia de cáncer.

Pacientes Candidatas a Colposcopía

Resultado anormal del Papanicolaou

Pacientes con prueba de ácido acético positiva

Conización Diagnóstica

Colposcopía no satisfactoria

Legrado endocervical positivo

Discordancia entre citología – colposcopía y biopsia.

Pacientes irregulares en sus citas

Sospecha de cáncer in situ contra cáncer microinvasor.

CirugíaCirugía

RadioterapiaRadioterapia

QuimioterapiaQuimioterapia

Modalidades TerapéuticasModalidades Terapéuticas

Existen diversas técnicas quirúrgicasExisten diversas técnicas quirúrgicas

CONIZACIONCONIZACION

* * Indicado en casos de invasiónIndicado en casos de invasión

estroma < 3mm, estadio Ia1estroma < 3mm, estadio Ia1

* Paciente con deseo de gestación* Paciente con deseo de gestación

* Cono diagnostico con bordes libres* Cono diagnostico con bordes libres


HISTERECTOMIA TOTAL HISTERECTOMIA TOTAL EXTRAFASCIAL (CLASE I )EXTRAFASCIAL (CLASE I )

• Pacientes posmenopáusicas o con gestación Pacientes posmenopáusicas o con gestación completacompleta

• Estadio Ia1Estadio Ia1• Márgenes de conizacion libre de enfermedad, sin Márgenes de conizacion libre de enfermedad, sin

invasión del espacio linfovascular y legrado invasión del espacio linfovascular y legrado endocervical negativoendocervical negativo


HISTERECTOMIA RADICALHISTERECTOMIA RADICALLIMITADA (CLASE II )LIMITADA (CLASE II )

• Estadio Ia2Estadio Ia2• Penetración del estroma 3 – 5 mmPenetración del estroma 3 – 5 mm• Estadio Ia1con márgenes de conizacion afectados, Estadio Ia1con márgenes de conizacion afectados,

invasión del espacio linfovascular o legrado invasión del espacio linfovascular o legrado endocervical patológico endocervical patológico


Busca extirpar > cantidad de tejido Busca extirpar > cantidad de tejido paracervical, manteniendo una paracervical, manteniendo una adecuada vascularizacion de los adecuada vascularizacion de los uréteres y la vejiga. se ligan las uréteres y la vejiga. se ligan las arterias uterinas, se seccionan los arterias uterinas, se seccionan los ligamentos útero sacros, cardinales y ligamentos útero sacros, cardinales y 25% superior de la vagina así, como 25% superior de la vagina así, como linfadenectomia pélvica bilaterallinfadenectomia pélvica bilateral


HISTERECTOMIA RADICALHISTERECTOMIA RADICALABDOMINALABDOMINAL TIPO WERTHEIN-MEIGS TIPO WERTHEIN-MEIGS (CLASE III ) (CLASE III )

Escisión amplia radical de los tejidos parametriales y Escisión amplia radical de los tejidos parametriales y paravaginales, extirpación de los ligamentos útero paravaginales, extirpación de los ligamentos útero sacros sacros disección vesical, 25% superior de la vagina y disección vesical, 25% superior de la vagina y linfadenectomia pélvica sistemáticalinfadenectomia pélvica sistemática


HISTERECTOMIA RADICALHISTERECTOMIA RADICAL

CLASE IVCLASE IV

* Patologías recurrentes y extensas donde es posible * Patologías recurrentes y extensas donde es posible conservar la vejigaconservar la vejiga

* Se extirpa completamente el tejido peri uretral, se liga * Se extirpa completamente el tejido peri uretral, se liga la arteria vesical superior y el 50% superior de la la arteria vesical superior y el 50% superior de la vaginavagina


HISTERECTOMIA RADICALHISTERECTOMIA RADICAL CLASE V CLASE V

* En casos de recurrencia central, con afección de * En casos de recurrencia central, con afección de uretra distal y vejiga extirpándose ambasuretra distal y vejiga extirpándose ambas


TRAQUELECTOMIATRAQUELECTOMIA

* * Para pacientes nulípara o con deseos de gestaciónPara pacientes nulípara o con deseos de gestación

* Lesiones cervicales invasivas < 2cm* Lesiones cervicales invasivas < 2cm

* Exeresis por vía vaginal, 2cm de vagina superior y * Exeresis por vía vaginal, 2cm de vagina superior y la porción proximal suburetral del ligamento cardinal la porción proximal suburetral del ligamento cardinal preservando las uterinas y linfadenectomia preservando las uterinas y linfadenectomia


RADIOTERAPIARADIOTERAPIA

CondicionesCondiciones

Mayor sensibilidad de las células Mayor sensibilidad de las células cancerosascancerosas

Capacidad de recuperaciónCapacidad de recuperación

Condiciones de la pacienteCondiciones de la paciente


RADIOTERAPIARADIOTERAPIA

Indicaciones:Indicaciones:

Tratamiento radicalTratamiento radical

Complementaria preoperatorioComplementaria preoperatorio

Complementaria postoperatorioComplementaria postoperatorio

paliativapaliativa


Radioterapia externaRadioterapia externa

Se realiza a través de una fuente de Se realiza a través de una fuente de irradiación colocada 80-100 metros para irradiación colocada 80-100 metros para lograr una penetración suficiente y una lograr una penetración suficiente y una protección adecuada de la piel, recto y protección adecuada de la piel, recto y vejigavejiga Se realiza abordaje en 4 campos Se realiza abordaje en 4 campos (anterior -posterior y laterales)(anterior -posterior y laterales)Se administran dosis de 65-75GY en Se administran dosis de 65-75GY en dosis fraccionadas de 5-6 semanasdosis fraccionadas de 5-6 semanas


Radioterapia EndocavitariaRadioterapia Endocavitaria

Consiste en la colocación de unos Consiste en la colocación de unos aplacadores ginecológicos y sondas aplacadores ginecológicos y sondas uterinas mediante anestesia general uterinas mediante anestesia general o epidural y control radiológico para o epidural y control radiológico para la irradiación de fuentes radioactivos la irradiación de fuentes radioactivos a bajas dosis y en forma continuaa bajas dosis y en forma continua


ComplicacionesComplicaciones

Fístulas recto vaginales y vesico vaginales (1%)Fístulas recto vaginales y vesico vaginales (1%)

Estenosis rectal(1%)Estenosis rectal(1%)

Estenosis uretral(!%)Estenosis uretral(!%)

Alteraciones digestivas inflamatorias y obstructivasAlteraciones digestivas inflamatorias y obstructivas


QUIMIOTERAPIAQUIMIOTERAPIA

NeoadyuvanteNeoadyuvante

AdyuvanteAdyuvante

QuimioradioterapiaQuimioradioterapia

En recidivas y o metástasisEn recidivas y o metástasis


Manejo por EstadioManejo por Estadio

ESTADIO OESTADIO O

Conizacion, según edad de la paciente y deseos Conizacion, según edad de la paciente y deseos reproductivosreproductivos

Histerectomía total extrafascial conservando o no Histerectomía total extrafascial conservando o no los ovarioslos ovarios

BraquiterapiaBraquiterapia

ESTADIO IAESTADIO IA El cáncer se limita al cuello uterino sin extenderse a El cáncer se limita al cuello uterino sin extenderse a

otros tejidos cercanos, es visible solo otros tejidos cercanos, es visible solo microscópicamentemicroscópicamente

IA1 IA1 Conizacion; pacientes jóvenes, deseos de gestación Conizacion; pacientes jóvenes, deseos de gestación

,lesiones < 3mm, posibilidad de recurrencia nula, ,lesiones < 3mm, posibilidad de recurrencia nula, riesgo de metástasis < 1%riesgo de metástasis < 1%

Histerectomía radicalHisterectomía radical

IA2IA2• Histerectomía ampliada o no mas linfadenectomia Histerectomía ampliada o no mas linfadenectomia

pélvica bilateralpélvica bilateral• Conizacion mas linfadenectomiaConizacion mas linfadenectomia

ESTADIO IB Y IIAESTADIO IB Y IIA

• IB1IB1: Histerectomía ampliada de Werthein Meigs : Histerectomía ampliada de Werthein Meigs mas linfadenectomia pélvica + biopsia paraaortica mas linfadenectomia pélvica + biopsia paraaortica seguida de radioterapia o braquiterapia.seguida de radioterapia o braquiterapia.

• IB2IB2: Quimioterapia neoadyuvante + Histerectomía : Quimioterapia neoadyuvante + Histerectomía ampliada + linfadenectomia pélvica + biopsia ampliada + linfadenectomia pélvica + biopsia paraaortica paraaortica

ESTADIO IIB , III Y IVAESTADIO IIB , III Y IVA

El tratamiento consiste en radioterapia radical El tratamiento consiste en radioterapia radical + quimioterapia(+ quimioterapia(Cisplatino, droga básica)

Remisión persistenciaRemisión persistencia

Vigilancia posibilidad de Vigilancia posibilidad de

cirugía de rescatecirugía de rescate

ESTADIO IVBESTADIO IVB

Solo es posible el tratamiento paliativo mediante Solo es posible el tratamiento paliativo mediante radioterapia + quimioterapiaradioterapia + quimioterapia

Recidivas y MetástasisRecidivas y Metástasis

Quimioterapia del cáncer cervical avanzado y recurrente

• Cisplatino e Ifosfamida (IV b): respuesta 33%

• Cisplatino + 5fu, hidroxiurea sensibiliza a la radiación

• Mtomicina C, 5fu, vincristina quimioterapia neodyuvante

Primer añoPrimer año: exploración clínica, citológico y : exploración clínica, citológico y colposcopica cada 3 meses y cada 6 meses colposcopica cada 3 meses y cada 6 meses estudio hematológico completo, ecografía estudio hematológico completo, ecografía abomino pélvica, placa de tórax y urografíaabomino pélvica, placa de tórax y urografía

Segundo al Quinto añoSegundo al Quinto año: Seguimiento semestral, : Seguimiento semestral, anualmente mamografía y o RMNanualmente mamografía y o RMN

Luego del quinto añoLuego del quinto año: controles anuales: controles anuales

Control y seguimientoControl y seguimiento

• Cabero, L y col, TRATADO DE GINECOLOGIA Y Cabero, L y col, TRATADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, Cáncer Invasor del cuello uterino, Editorial OBSTETRICIA, Cáncer Invasor del cuello uterino, Editorial Medica Panamericana, Tomo II, 2007.Medica Panamericana, Tomo II, 2007.

• Usandizaga, J.A y Col, TRATADO DE OBSTETRICIA Y Usandizaga, J.A y Col, TRATADO DE OBSTETRICIA Y Ginecología, Cáncer de cuello uterino, Mc-Graw-Hill Ginecología, Cáncer de cuello uterino, Mc-Graw-Hill Interamericana, 2º Edición 2005.Interamericana, 2º Edición 2005.

• Semin, Surg, Oncol, 16: 247 - 250, 1999(NGUYEN-

STAFFAN)

BibliografíasBibliografías

Education

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