Integrantes:Alex Ortiz CabezasIgnacio Quezada MoralesClaudia Ramírez Vielma

Fecha: 12/11/12

Conceptos básicos:La columna vertebral está compuesta por 33 vértebras sus respectivos discos intervertebrales, además de ligamentos y masas musculotendinosas que conectan y sostienen estas estructuras. Se extiende desde la base del cráneo hasta el cóccix y su longitud es variable según el grado de sus curvaturas y la talla de la persona (70 cm. en hombres y 60 cm. en mujeres, aproximadamente).

Las vértebras se reparten en 5 regiones: cervical, torácica, lumbar, sacra y coccígea. Según esto, cada vértebra lleva el nombre de la región a que pertenecen. Ellas son:

7 vértebras cervicales (C1 a C7)12 vértebras torácicas (T1 a T12)5 vértebras lumbares (L1 a L5)5 vértebras sacras (S1 a S5)3 a 5 vértebras coccígeas (Co1 a Co5)

Las vértebras sacras y coccígeas están fusionadas y forman respectivamente el sacro y el cóccix.http://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/anatomia/cursoenlinea/down/columna.pdf

Imágenes

componentes básicos en ellas:

• Cuerpo Vertebral• Arco Vertebral• Procesos Vertebrales• Foramen o agujero Vertebral

Conceptos básicos:

Conceptos básicos:CURVATURAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL:

En la etapa embrionaria, la columna vertebral sólo presenta una convexidad posterior. Durante los períodos pre y post natal, las regiones cervical y lumbar adquieren una concavidad posterior, lo que completa un total de 4 curvaturas anteroposteriores. Las 2 convexidades posteriores, torácica y sacra, conforman las curvaturas primarias. Ya están presentes en el neonato y su movilidad es limitada debido a su relación anatómica con las costillas y la pelvis. Las dos convexidades anteriores, cervical y lumbar, conforman las curvaturas secundarias. Alcanzan su desarrollo después del nacimiento, y al no relacionarse con otras estructuras óseas su movilidad es mayor.

Conceptos básicos:

Existen curvaturas anormales de la columna vertebral:

La xifosis es una exageración de una curvatura primaria. Se observa con más frecuencia en la región torácica.

La hiperlordosis es una exageración de una curvatura secundaria. Ocurre con más frecuencia en la región lumbar y se presenta esporádicamente en las embarazadas.

La escoliosis es la formación de una curvatura lateral en la columna vertebral. Constituye el tipo de curvatura anormal más frecuente (0.5% de la población), siendo más común en mujeres. Puede deberse al crecimiento desigual de la hemivértebra de uno o más niveles.

Imágenes

Ángulos de la columna vertebral

•La columna cervical 20 a 40 grados•La columna torácica 20 a 40 grados.•La columna lumbar 30 a 50 grados.

La cifosis de Scheuermann es una condición caracterizada por aumento de la curvatura posterior de la columna torácica en asociación con deformidad estructural de los elementos vertebrales.En 1920, Scheuermann identificó las

características radiográficas de un ángulo de cifosis fijo con acuñamiento anterior de los cuerpos vertebrales e irregularidades de las apófisis vertebrales.Incidencia reportada de cifosis de Scheuermann

oscila entre 0,4% a tan alto como 10% de los adolescentes entre 10 y 14 años. Tiene su aparición durante el estirón puberal, volviéndose aparente alrededor de los 10-12 años.

Aunque se ha visto gran proporción de hombres con esta condición, algunos

autores han reportado igual prevalencia tanto para hombres como mujeres.

• La causa de esta condición es desconocida, pero múltiples teorías han sido sugeridas incluyendo osteonecrosis de las apófisis vertebrales, debilidad intrínseca de la placa cartilaginosa, osteocondrosis, osteoporosis transitoria, malabsorción, infecciones y trastornos endocrinos. Sin embargo, se ha encontrado consistentemente osificación endocondral alterada en las placas vertebrales lo que probablemente es más una consecuencia que una causa de la condición.

• Inicialmente descrita sólo para la columna torácica, ya que era lo más común.

• También puede ocurrir en la columna tóraco-lumbar y va a depender de la localización del ápice de la deformidad.

• En el tipo torácico, el ápice oscila entre T7 y T9 y en el tóraco-lumbar entre T10 y T12.

• La enfermedad de Scheuermann lumbar se caracteriza por los cambios radiográficos típicos asociados a este tipo de cifosis, pero sólo pueden demostrar pérdida clínica de la lordosis lumbar normal.

Los pacientes suelen solicitar una evaluación por aumento de la curvatura de la columna torácica y dolor de espalda ocasional.

•Dolor: Cuando el dolor está presente, comúnmente se localiza en el área interescapular (ápice de la deformidad) o la zona lumbar, la mayoría probablemente debido a la excesiva lordosis con la resultante presión de la articulación facetaria.

•Examen físico: el paciente erguido demostrará aumento de la cifosis torácica con los hombros inclinados. La postura hacia adelante de la cabeza y el cuello es secundaria a aumento de la lordosis cervical. El aumento de la lordosis lumbar se ha visto también relacionada con músculos abdominales débiles que llevan a un abdomen ligeramente protuberante.

•La Prueba de Flexión hacia delante de Adam puede demostrar asimetría troncal ligera asociada con escoliosis leve. Cuando se ve desde el lado, la prueba de Adam mostrará una abrupta angulación posterior de la columna torácica.

Los adolescentes con enfermedad de Scheuermann lumbar típicamente se presentan con dolor de espalda baja progresiva que impide participación en actividades atléticas y puede interferir con actividades de la vida diaria. Ellos también pueden quejarse de dolor que se irradia a los glúteos y extremidades inferiores, y pueden sentir dolor que los despierta de su sueño.

El examen físico revela una pérdida significativa de la lordosis lumbar normal. La región lumbar aplanada es rígida, dando a veces la apariencia de espasmo. La flexibilidad lumbar es limitada y dolorosa. No se observa escoliosis, y el examen neurológico es normal.

Los pacientes deben ser evaluados de pie con radiografías de columna posteroanterior y lateral de 36 pulgadas.La placa posteroanterior puede demostrar una escoliosis leve que rara vez supera los 25° y muestra mínima rotación vertebral. Esta vista también permite una evaluación de la madurez esquelética por estimación del signo de Risser. La placa lateral demostrará cifosis torácica sobre 40° y los criterios radiográficos definidos por Sörensen en 1964: •Más de 5° de acuñamiento anterior de tres cuerpos vertebrales adyacentes consecutivos en el ápice de la cifosis•Líneas de las apófisis vertebrales irregulares, combinado con aplanamiento y acuñamiento•Estrechamiento de los espacios discales intervertebrales•Presencia variable de nodos de Schmorl

• La placa posteroanterior no mostrará escoliosis, pero las vértebras afectadas son más grandes en la dimensión anteroposterior que las vértebras no involucradas.

• La placa lateral mostrará lordosis lumbar disminuida y posible deformidad cifótica en la unión toracolumbar.

• Las vértebras lumbares serán adornadas con defectos lúcidos en las esquinas anterosuperiores.

• Nódulos de Schmorl e irregularidades en las placas externas pueden ser vistas.

Indicaciones:

•Relativa inmadurez del esqueleto (Risser 2 o menos)•Progresiva deformidad que es cosmética o funcionalmente inaceptable (usualmente mayor a 60°)

Objetivos:

•Controlar la deformidad•Tratar de reconstituir la altura vertebral anterior mediante la aplicación de fuerzas de hiperextensión.

• Para un vértice torácico (T8 o superior), el corsé de Milwaukee se recomienda, porque es la única ortesis que puede aplicar eficazmente tres puntos de fuerzas correctivas a una vértebra apical torácica media. El corsé también debería disminuir la lordosis lumbar y ayudar a corregir el balance sagital negativo.

• Para una deformidad toracolumbar (en o por debajo T9) una ortesis toracolumbar-sacra (TLSO) puede ser probada, generalmente suplementado con estabilizadores anteriores esternales o infraclaviculares para proporcionar un momento de extensión cefálica al ápice.

• Inicialmente, el corsé debe ser usado durante tiempo completo, con descanso de 1-2 horas por día con el fin de realizar los ejercicios. Las radiografías de control se debe tener cada 3-4 meses. El tratamiento con corsé debe continuar hasta que se logre la madurez esquelética (en hombres ortesis hasta Risser 5).

• El tratamiento con ortesis quizás no debería indicarse en deformidades de gran magnitud.

Cuando la corrección pasiva en la radiografía lateral de refuerzo es menor que 40%, el tratamiento con corsé parece no ser efectivo. Los yesos de Risser se pueden aplicar en serie para producir mayor la corrección de la cifosis. Este régimen de tratamiento, que se utiliza más ampliamente en Europa, supone la aplicación de dos o tres cilindros (cambio cada 2-3 meses) en un intento de corregir progresivamente la deformidad. Después de pasado un período de 6-9 meses con el yeso, el paciente se trata entonces con un corsé de Milwaukee u otro tipo de abrazadera de retención para mantener la corrección durante el resto del crecimiento. Con este tratamiento la deformidad mejora en mucho más de un 40% y además disminuye su pérdida de corrección en el tiempo como pasa si sólo se usa la terapia con corsé.

El tratamiento ortopédico es la base del tratamiento para la enfermedad de Scheuermann lumbar.Permite el alivio del dolor y puede detener la deformidad progresiva de la columna vertebral. Un TLSO moldea para fomentar un contorno lordótico lumbar más normal.Con el tratamiento con corsé el dolor de espalda baja se resuelve rápidamente y con el tiempo los defectos lúcidos anterosuperiores en los cuerpos vertebrales puede mejorar.

Cirugía para Cifosis de ScheuermannIndicaciones:

Pacientes con dolor.Rigidez deformante.Una curva mayor a 70-75° o deformidad progresiva.Apariencia cosmética inaceptable.

Principios de la cirugíaNo se debería reparar más del 50% de la

deformidad preoperatoria, tanto para prevenir complicaciones neurológicas como las cifosis de unión en los extremos de la fusión.

Elongación de la columna anterior, proporcionando algún soporte.

Acortamiento de la columna posterior.

Determinando los niveles de fusiónRx lateral de pie.Límite superior: vértebra

más proximal desde que se inclina la cifosis (generalmenteT2).

Limite inferior: el primer espacio de disco lordótico, que incluye comúnmente un nivel distal a la vértebra final medido de la cifosis.

Concepto “vertebra estable”.

Liberación anterior y técnica de fusiónEn cifosis de gran tamaño y rígidas (sujetos

de edad) con una liberación anterior y la fusión de la porción apical de la deformidad puede ser aconsejable aumentar la corrección por posterior.

Se han visto resultados más armoniosos y con mejor índice de fusión.

Speck GR, Chopin DC. The surgical treatment of Scheuermann’s kyphosis. J Bone Joint Surg Br 1986; 68B:189–193.

Liberación anterior y técnica de fusión2 etapas.La liberación debe incluir los segmentos

rígidos apicales (según lo determinado en la radiografía lateral hiperextensión) y puede abarcar esencialmente toda la columna vertebral torácica si es necesario. Abordaje: Toracotomía o toracoscopía.

Se prefiere abordaje por lado derecho.

ToracotomíaDebe ser paralela a la costilla que conduce al

segmento más craneal para ser liberado y fusionado.

Se deben conservar los vasos segmentarios. Si no se puede, se ligan no más de 20 minutos. Cuidado con Síndrome de arteria espinal anterior.

Toracoscopía video asistida (VATS) Discectomía anterior toracoscópica y fusión

han sido reportado como parte del tratamiento de dos etapas de la cifosis de Scheuermann utilizando tres a cuatro portales.

El operador retira las apicales cinco hasta seis discos, con o sin ligadura de los vasos segmentarios. El triturado de Costilla o injerto de hueso se inserta después de otro curetaje de los platillos vertebrales.

VATSVentajas:

Estudios demuestran que se pueden alcanzar mismos resultados que con toracotomía.Operar al paciente en posición decúbito pronoDisminución del tiempo.Mejor considerando parte respiratoria.

Instrumentación y fusión posteriorSe ha encontrado una mejora gradual en la

cifosis postoperatoria en pacientes menores de 16 años de edad que se atribuye a la remodelación del acuñamiento vertebral anterior.

Indicación: pacientes esqueléticamente inmaduro (menos de Risser 3) y tiene un potencial de crecimiento anterior restante, y si la cifosis corrige a menos de 50 en una radiografía lateral de refuerzo.

Ferreira-Alves A, Resina J, Palma-Rodriques R. Scheuermann’s kyphosis: The Portuguese technique of surgical treatment. J Bone Joint Surg Br 1995; 77B:943–950.

TécnicaEl paciente se coloca en un bastidor estándar de

cuatro columnas espinal, con el abdomen libre y las caderas flexionadas para disminuir la lordosis lumbar. Debido a la exposición de los segmentos torácicos superiores será necesario que la cabeza del paciente esté ligeramente flexionada para facilitar el acceso a T1. Para la fijación posterior, sistemas de tornillos de gancho multisegmentarios se han utilizado para corregir la cifosis.

La fijación con tornillos pediculares tiene ventajas teóricas sobre la fijación de gancho: el apoyo de tres columnas de construcciones multisegmentarias con tornillos pediculares proporciona acción muy segura

La típica construcción por posterior incluye un mínimo de ocho anclajes por encima y por debajo del ápice de la cifosis, tres a cinco pares de gancho pedículo-transversal de proceso cefálico al ápice de la cifosis, y un número similar de pares de tornillos pediculares en sentido caudal hasta el ápice de la cifosis.

Los implantes no deben ser colocados en el canal a través de una laminotomía, cerca del ápice de la cifosis, debido al riesgo de que estos implantes pueden sobresalir hacia delante durante la maniobra correctiva.

Rx lateral preoperatoria

Rx A-P post-operatoria.

Rx lateral post-operatoria

InstrumentalizaciónEl original sistema de barras de compresión

de Harrington, ha vuelto a adquirir popularidad en una forma modificada para corregir la cifosis.

Era eficaz corrigiendo, sin embargo había una inaceptable perdida de la corrección obtenida con el tiempo.

• Algunas complicaciones de la compresión de Harrington incluyen fractura de la varilla, y la necesidad de inmovilización postoperatoria debido a la falta de rigidez y la susceptibilidad a la fatiga del diámetro pequeño 1/8 pulgadas (3.125mm) de la barra.

• El hecho es, sin embargo, que la compresión de una tuerca a lo largo de una varilla roscada es mecánicamente superior a cualquier compresión extrínseca aplicada, como una ventaja mecánica máxima puede ser generada en una aplicación lenta, medida.

• Actualmente se utiliza un sistema de varilla roscada de 4,8 mm (3/16 pulgadas) con ganchos abiertos y tornillos.

• Esto se debe a que las tuercas se pueden mover de manera más eficiente a lo largo de la varilla para lograr una compresión más rápidamente correctiva.

• La varilla de 4,8 mm (3/16 pulgadas) es lo suficientemente flexible que se puede implantar incluso en una cifosis severa sin contornear la varilla doblándola.

• Una vez que la corrección que se ha logrado con la varilla de 4,8 mm (3/16 pulgadas), es necesario intercambiar las varillas por unas largas barras sólidas (5,5 mm o 6,35 mm) para proporcionar la rigidez necesaria para la construcción y evitar la pseudoartrosis.

• El procedimiento posterior para corregir la cifosis implica la creación de espacios entre láminas adyacentes, que puede entonces ser cerrado durante maniobra de compresión.

• Se reseca la porción inferior de la lámina junto con la resección facetaria completa, produciendo 'osteotomía' en cierre de cuña en cada segmento.

• La colocación de implantes apicales en el canal espinal debe ser evitada porque da potenciales complicaciones neurológicas y porque el implante bloquea el cierre completo de la laminotomía de resección, evitando la corrección completa.

• Hasta la fecha, las técnicas de compresión de la barra en el tratamiento de la cifosis han logrado y mantenido satisfactoriamente la corrección, llevando a la cifosis a rangos normales.

• No parece necesaria antes de la cirugía.• Mediante el intercambio de las varillas

roscadas a sólidos de mayor diámetro, se ha observado que han sido capaces de mantener la corrección sin la necesidad de la fusión intercorporal.

Conclusiones• Las indicaciones quirúrgicas para la cifosis de

Scheuermann deben evaluarse sobre una base de caso a caso, pero en general, los pacientes con dolor, una deformidad rígida, una curva de más de 70-75° y una apariencia estética no aceptable son candidatos quirúrgicos.

• Las tecnologías más recientes tales como la instrumentación segmentaria de tercera generación en combinación con técnicas de compresión de varilla casi han eliminado la necesidad de procesos antero-posteriores combinados.

• Cuando un procedimiento anterior se considera necesario, se utiliza la VATS para liberación anterior acompañada de una fusión, siendo esta una alternativa atractiva.

• Finalmente, toda técnica debe considerase siempre y cuando se tenga un nivel de selección determinado. De tal manera, se procurará evitar la resección ligamentosa en banda de tensión posterior y prevenir la sobrecorrección, limitando de este modo las complicaciones postoperatorias asociadas con la cifosis de la unión.