BENITEZ SOLANO MARIO IVAN

• Definición: Una úlcera péptica: Es una

pérdida de sustancia de la pared ; >0,5 cm.

de diámetro ; abarca en profundidad hasta la

muscular o incluso, llega a la serosa; tiene

evolución crónica y por brotes

• Curvatura menor hacia

cara posterior

(estómago) Primera

porción del duodeno

(dentro de los 3 cm. del

píloro)

• INFECCION POR Helicobacter pylori

• INGESTA DE AINEsFACTORES MAYORES :

• TABAQUISMO

• PREDISPOSICION GENETICA

• ESTRES PSICOLOGICO

• ALIMENTOS DISPEPTICOS (café, alcohol).

FACTORES MENORES:

• Transmisión fecal-oral; Favorecida por el

hacinamiento y malas condiciones sanitaria.

• FACTORES BACTERIANOS :

Estructura, adhesinas, porinas, enzimas

(ureasa, factores citopatogénicos)

• FACTORES DEL HUESPED :

Duración, localización, respuesta inflamatoria

• EFECTOS EPITELIALES : Aumento de la secreción de

ácido.

• Disminución de la producción de mucina, fosfolípidos y

de la proliferación epitelial.

• EFECTOS ENDOTELIALES : Estasis (Isquemia)

• EPIGASTRALGIA POST-PRANDIAL

RITMO:

• Gástricas: “comida-alivio-dolor”;

• Duodenales: “comida-alivio-dolor-alivio”

• PERIODICIDAD EN EL TIEMPO: Se presenta por

temporadas con lapsos de bienestar.

• Más de 90% de los pacientes con úlcera péptica se

queja de dolor abdominal; la mayoría de las veces es

fijo, de naturaleza ardorosa y localizado en el

epigastrio.

• Otros signos y síntomas

Son: náuseas, meteorismo, pérdida de peso, heces

positivas para sangre oculta y anemia.

• El dolor epigástrico suele acompañarse de: Pirosis;

Sialorrea; Vómitos alimentarios o ácidos; Pérdida de

peso.

• Cuando se pierda la periodicidad y el ritmo del dolor

deberá sospecharse: Estrechez pilórica;

Transformación carcinomatosa.

• “ En la úlcera péptica, la anamnesis es todo ; la

exploración física no es nada.

• ” Signos de valor: Contractura del recto mayor derecho

en su parte superior .

• Dolor a la presión en el punto paraumbilical derecho (en

bipedestación) en úlceras duodenales ó pilóricas.

• SERIE ESOFAGO-GASTRO-DUODENAL : Si se hace

con la técnica del doble contraste , la sensibilidad del

método es del 90% para la detección de úlceras

duodenales.

• Menor sensibilidad para detectar: Ulceras de menos de

0.5 cms.; Presencia de cicatrización previa; Pacientes

post-operatorios; Ulceras gástricas malignas.

• Permite un examen morfológico más específico y

sensible, es el estándar de oro, visualización de la

mucosa; Documentación fotográfica de un defecto de

mucosa; Biopsia tisular; Descartar malignidad y

Helicobacter pylori; Identificar úlceras muy pequeñas

para la seriada; Determinar si la ulcera es fuente de

sangrado.

METODOS PARA DETECTAR H. PYLORI

Sensibilidad Especificidad

- Ureasa rápida 80 – 95% 95 – 100%

- Estudio histológico 80 – 90% 95 – 100%

- Prueba aliento 85 – 90% 85 – 90%

- Serologia 70 – 80% 70 – 80%

• Dispepsia funcional o esencial; Reflujo gastroesofágico;

Colecistitis aguda; Pancreatitis crónica; Tumores

gastrointestinales proximales ; Enfermedad de Crohn.

Los sujetos con úlcera péptica deben suspender el

tabaquismo y evitar el alcohol y los AINEs (incluido el ácido

acetilsalicílico).

Si se comprueba una infección por Helicobacter, debe tratarse

con uno de los numerosos regímenes aceptados.

Si la prueba inicial para Helicobacter es negativa, puede

tratarse al paciente ulceroso con bloqueadores del receptor

H2 o IBP.

También pueden ser eficaces el sucralfato o el misoprostol.

• Casi la totalidad de las úlceras pépticas que requieren

medidas quirúrgicas se tratan con una variante de uno

de los tres procedimientos básicos:

1. vagotomía altamente selectiva

2. vagotomía y drenaje

3. vagotomía y gastrectomía distal

• La vagotomía altamente selectiva (HSV), conocida

también como vagotomía de células parietales o

vagotomía gástrica proximal, es segura (riesgo de

mortalidad <0.5%) y suscita mínimos efectos

secundarios.

• En la intervención se secciona la inervación

vagal a los dos tercios proximales del

estómago en los que se localizan todas las

células parietales.

• Se preserva la inervación vagal al antro y el

píloro y las vísceras restantes del abdomen.

• La HSV reduce la secreción total de ácido gástrico

alrededor de 65 a 75%.

• Después de una vagotomía de células parietales es casi

siempre normal el vaciamiento gástrico de sólidos; puede

ser normal o mayor el vaciamiento de líquidos por una

menor adaptabilidad relacionada con pérdida de la

relajación y acomodación receptivas.

• La ventaja de la TV y D radica en que pueden practicarla

con seguridad y rapidez cirujanos con experiencia. La

principal desventaja es el perfil de efectos secundarios

(10% con vaciamiento rápido o diarrea de consideración)

y 10% de recurrencias de la úlcera.

• En la vagotomía troncal se desnerva el

mecanismo antropilórico y se requiere cierto

tipo de procedimiento con el fin de eliminar o

derivar el píloro, ya que de otra manera suele

presentarse estasis gástrica.

• Los procedimientos de drenaje comunes son

gastroyeyunostomía o piloroplastia.

• La ventaja de la vagotomía y antrectomía (V y A) es

la tasa en extremo baja de recurrencia de la úlcera

y la posibilidad de aplicar la operación a muchos

pacientes con úlcera péptica complicada (p. ej.,

úlceras duodenal o gástrica con hemorragia,

péptica obstructora, gástrica que no cicatriza y

recurrente).

• La desventaja de la V y A es la tasa de mortalidad

quirúrgica un poco más alta comparada con HSV o V y

D.

• Después de la antrectomía es posible restablecer la

continuidad gastrointestinal con una

gastroduodenostomía de Billroth I o una

gastroyeyunostomía de asa Billroth II.

• Debido a que en la antrectomía se deja 60 a 70%

de remanente gástrico, debe evitarse la

reconstrucción con una gastroyeyunostomía de

Roux. Esta última operación es un procedimiento

excelente para conservar el contenido duodenal

fuera del estómago y el esófago.

• la gastrectomía distal sin vagotomía ha

sido el procedimiento de elección para

úlceras gástricas de tipo I. La

reconstrucción puede efectuarse con

un procedimiento de Billroth I ó II.

• En las úlceras gástricas de tipos 2 y 3 se añade una

vagotomía troncal, o bien si se cree que el paciente tiene

un riesgo mayor de recurrencia de la úlcera y debe

considerarse si se piensa en una reconstrucción de

Billroth II.

• La elección del procedimiento para el paciente individual con enfermedad ulcerosa péptica depende de varios factores que incluyen el tipo de úlcera(duodenal, gástrica, recurrente o marginal), la indicación para la operación y el estado del paciente.

• Otras consideraciones importantes son

• Factores intraabdominales,

• Virulencia de la diátesis ulcerosa,

• Experiencia del cirujano,

• Estado de Helicobacter,

• Necesidad de continuar el tratamiento con Aines,

• Terapéutica previa y probabilidad de adaptabilidad futura al tratamiento.

• Las opciones quirúrgicas para el tratamiento de una

úlcera péptica con hemorragia son tres:

1. Ligadura con sutura del vaso sangrante (y biopsia en

una úlcera gástrica)

2. Ligadura con sutura y operación definitiva no resectiva

de la úlcera (HSV o V y D)

3. Y resección gástrica (por lo general con inclusión de

vagotomía y excisión de la úlcera).

• Las indicaciones para resección en una

• úlcera con hemorragia son:

• a) sangrado masivo que no responde al control

endoscópico,

• y b) necesidad de transfusiones mayor de cuatro a seis

unidades de sangre a pesar de los intentos de control

endoscópico.

• Debe considerarse un procedimiento temprano en

pacientes mayores de 60 años, individuos con

choque, enfermos que requieren más de cuatro unidades

de sangre en 24 h u ocho unidades en 48 h, sujetos que

presentaron nueva hemorragia y pacientes con úlceras

mayores de 2 cm de diámetro o localizadas en puntos

importantes.

• La perforación es la segunda complicación más común

de la úlcera péptica. Al igual que una úlcera péptica con

hemorragia, se han relacionado al uso de los AINEs con

una enfermedad ulcerosa péptica perforada en especial

en la población adulta de mayor edad.

• Bastante más de 20% de los pacientes mayores de 60

años que presentan una úlcera perforada recibían

NSAID cuando ocurrió la perforación.

• Casi siempre está indicada la intervención, aunque en

ocasiones puede intentarse el tratamiento no quirúrgico

en un paciente estable sin peritonitis y en quienes los

estudios radiológicos comprueban una perforación

sellada.

• Las opciones para el tratamiento quirúrgico de una

úlcera duodenal perforada son el cierre simple con

parche, cierre con parche y HSV o cierre con parche y

TV/D. El cierre simple con parche sólo debe efectuarse

en sujetos con inestabilidad hemodinámica o peritonitis

exudativa, o ambas cosas, que indican una perforación

de más de 24 h de duración. En todos los otros

pacientes debe considerarse la adición de una operación

para úlcera definitiva (HSV o V y D).

• Es la complicación menos común de una úlcera que

requiere tratamiento quirúrgico. La dilatación

endoscópica con globo suele mejorar temporalmente los

síntomas de obstrucción, pero muchos de estos

pacientes fracasan y requieren operación.

• Una operación atractiva para obstrucción es la HSV y gastroyeyunostomía, dado que ambas pueden practicarse con un procedimiento laparoscópico asistido y no complican una resección futura si es necesaria. En todas las úlceras gástricas que se acompañan de obstrucción es necesario llevar a cabo una biopsia adecuada si no se resecan.