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ENFERMEDAD ENFERMEDAD PÉPTICA: PRINCIPIOS PÉPTICA: PRINCIPIOS
GENERALESGENERALES
Dr. José Miguel ValeraDr. José Miguel Valera
ENFERMEDAD PÉPTICAENFERMEDAD PÉPTICA
Producida por la agresión del ácido clorhídrico y Producida por la agresión del ácido clorhídrico y pepsina en aquellos segmentos del aparato pepsina en aquellos segmentos del aparato digestivo expuestos al jugo gástrico,digestivo expuestos al jugo gástrico,
Resulta de un desequilibrio entre estos factores Resulta de un desequilibrio entre estos factores agresores y los protectores de la barrera agresores y los protectores de la barrera mucosa. mucosa.
Afecta principalmente al duodeno, estómago y, Afecta principalmente al duodeno, estómago y, con menor frecuencia, esófago distal: con menor frecuencia, esófago distal: Gastritis – Úlcera gástrica – Úlcera duodenal –Gastritis – Úlcera gástrica – Úlcera duodenal –Duodenitis. Duodenitis.
ENFERMEDAD PÉPTICAENFERMEDAD PÉPTICA
Histología: estructura de la pared gástrica Histología: estructura de la pared gástrica constituída por las siguientes capas: constituída por las siguientes capas:
– – Serosa Serosa
– – Capa Muscular: longitudinal (externa), Capa Muscular: longitudinal (externa), circular (media), oblicua (interna). circular (media), oblicua (interna).
– – Submucosa Submucosa
– – Muscularis Mucosae Muscularis Mucosae
– – Mucosa. Mucosa.
Fondo
CARDIAS
Cuerpo
AntroPILORO
ENFERMEDAD PÉPTICAENFERMEDAD PÉPTICA
Especialización gástrica segmentaria: Especialización gástrica segmentaria:
Fondo gástrico: epitelio especializado en Fondo gástrico: epitelio especializado en secreción de ácido clorhídrico, pepsina y secreción de ácido clorhídrico, pepsina y factor intrínseco. factor intrínseco.
Antro: secreción de gastrina, regulada por Antro: secreción de gastrina, regulada por la liberación vagal de acetilcolina y el ph la liberación vagal de acetilcolina y el ph del medio.del medio.
Estímulo vagal properistáltico y de secreción ácida
ENFERMEDAD PÉPTICA: ENFERMEDAD PÉPTICA: FISIOPATOLOGÍA, TIPOS CELULARES (6)FISIOPATOLOGÍA, TIPOS CELULARES (6)
La glándula gástrica (oxíntica) esta compuesta La glándula gástrica (oxíntica) esta compuesta por seis tipos de células: por seis tipos de células:
Células mucosas superficialesCélulas mucosas superficiales: contienen – : contienen – gránulos mucosos apícales que proveen gránulos mucosos apícales que proveen protección contra los ácidos gástricos, además protección contra los ácidos gástricos, además de una secreción alcalina a base de sodio. de una secreción alcalina a base de sodio.
Células mucosas del cuelloCélulas mucosas del cuello, que tienen un – , que tienen un – efecto buffer sobre los ácidos. efecto buffer sobre los ácidos.
Células de la baseCélulas de la base: progenitoras : progenitoras
ENFERMEDAD PÉPTICA: ENFERMEDAD PÉPTICA: FISIOPATOLOGÍA, TIPOS CELULARESFISIOPATOLOGÍA, TIPOS CELULARES
Células parietales de fondoCélulas parietales de fondo: encargadas de la secreción : encargadas de la secreción de de ácido clorhídricoácido clorhídrico. . Estimulación Estimulación autonómica vagal (Ach). autonómica vagal (Ach).
endocrina, principalmente x endocrina, principalmente x gastrina. gastrina.
local (histamina). local (histamina). Células principalesCélulas principales: responsables de la secreción de : responsables de la secreción de enzimas proteolíticasenzimas proteolíticas pepsinógeno en forma de pepsinógeno en forma de proenzima. Estas enzimas son activadas por el bajo ph proenzima. Estas enzimas son activadas por el bajo ph luminal (2,5) e inactivadas por ph > 6 que existe a la luminal (2,5) e inactivadas por ph > 6 que existe a la entrada del duodeno. entrada del duodeno. Células endocrinas antralesCélulas endocrinas antrales: secretoras de gastrina, : secretoras de gastrina, serotonina, etc. serotonina, etc.
Células del antro: Células superficiales – Células del cuello –
Células G (productoras de gastrina). La gastrina es el más potente mediador de la secreción ácida, y está controlada por un mecanismo de retroalimentación negativa: aumenta cuando el ph intraluminal es alto y disminuye cuando el ph es bajo.
ENFERMEDAD PÉPTICA: FISIOPATOLOGÍA
ENFERMEDAD PÉPTICA: FISIOPATOLOGÍAENFERMEDAD PÉPTICA: FISIOPATOLOGÍA
La secreción de ácido tiene La secreción de ácido tiene 3 gatillantes3 gatillantes: : Gastrina, Acetilcolina, HistaminaGastrina, Acetilcolina, Histamina. Estos actúan . Estos actúan sobre la sobre la bomba de protonesbomba de protones, la que produce el , la que produce el ácido clorhídrico en el estómago.ácido clorhídrico en el estómago. GASTRINA genera ácido por la llegada de GASTRINA genera ácido por la llegada de
alimento al estómago. alimento al estómago. HISTAMINA y ACETILCOLINA por acción del HISTAMINA y ACETILCOLINA por acción del
sistema nervioso, como neurotransmisores.sistema nervioso, como neurotransmisores.
Secreciones gástricasSecreciones gástricas
CélulasCélulas SecreciónSecreción Estímulo para su Estímulo para su liberaciónliberación
FunciónFunción
Mucosas del cuelloMucosas del cuello MOCOMOCO Secreción tónicaSecreción tónica Barrera física entre luz Barrera física entre luz y epitelioy epitelio
BICARBONATOBICARBONATO Aumenta con irritación Aumenta con irritación mucosa, secretado con mucosa, secretado con mocomoco
Neutraliza ácido Neutraliza ácido gástrico para evitar gástrico para evitar daño epitelialdaño epitelial
ParietalesParietales ACIDO CLORHIDRICOACIDO CLORHIDRICO ACh, gastrina, ACh, gastrina, histaminahistamina
Activa pepsina, mata Activa pepsina, mata bacteriasbacterias
FACTOR INTRÍNSECOFACTOR INTRÍNSECO Forma complejo con Forma complejo con B12 para su absorción B12 para su absorción en ileon en ileon
EnteocromafinesEnteocromafines HISTAMINAHISTAMINA ACh, gastrinaACh, gastrina Estimula secreción Estimula secreción gástricagástrica
PrincipalesPrincipales PEPSINÓGENOPEPSINÓGENO ACh, ácidoACh, ácido Digiere proteínasDigiere proteínas
““D”D” SOMATOSTATINASOMATOSTATINA Ácido en estómagoÁcido en estómago Inhibe secreción Inhibe secreción gástricagástrica
““G”G” GASTRINAGASTRINA ACh, péptidos y ACh, péptidos y aminoácidosaminoácidos
Estimula secreción Estimula secreción gástricagástrica
célula parietal (oxíntica)célula parietal (oxíntica)
Tres canales iónicos Tres canales iónicos el el ácido:ácido:
1.1. HH++/K/K++ -ATPasa -ATPasa bombea Hbombea H++ al lumen al lumen (bomba de protones)(bomba de protones)
La anhidrasa carbónica La anhidrasa carbónica provee Hprovee H++ (y HCO (y HCO33))
Canal de ClCanal de Cl saca Cl saca Cl al lumen (para formar al lumen (para formar HCl)HCl)
Na+/K+-ATPasa Na+/K+-ATPasa mantiene el gradiente mantiene el gradiente de concentraciónde concentración
ENFERMEDAD PÉPTICAENFERMEDAD PÉPTICA
Fisiopatología: desbalance entre agentes Fisiopatología: desbalance entre agentes agresores (ácido, pepsina) y protectores.agresores (ácido, pepsina) y protectores.
Úlcera Péptica: Úlcera Péptica: patología importante,patología importante, Frecuencia, síntomas, complicacionesFrecuencia, síntomas, complicaciones Aprox 10% población Aprox 10% población Alto impacto en costos de saludAlto impacto en costos de salud
FACTORES PROTECTORES
Enfermedad péptica:Fisiopatología Enfermedad péptica:Fisiopatología
Factores Factores agresivos:agresivos:
•Actividad ácido-Actividad ácido-pépticapéptica•AINEsAINEs•H. pyloriH. pylori
Factores Factores defensivos:defensivos:
•MucusMucus•HCOHCO33
•Flujo sanguíneoFlujo sanguíneo•ProstaglandinasProstaglandinas•F. crecimientoF. crecimiento
UD: Fx UD: Fx agresivosagresivos
UG: Fx UG: Fx defensivosdefensivos
Úlcera GastroduodenalÚlcera Gastroduodenal
Manejo en enf. Péptica: Inhibición farmacológica Manejo en enf. Péptica: Inhibición farmacológica de la acidez gástrica.de la acidez gástrica.
1.1. Inhibidores de la ATPasa HInhibidores de la ATPasa H++, K, K++ (bomba de protones): (bomba de protones): omeprazolomeprazol
2.2. Antagonistas histaminérgicos HAntagonistas histaminérgicos H22: ranitidina: ranitidina
3.3. Agonista de prostaglandina EAgonista de prostaglandina E22 (receptor EP (receptor EP33): misoprostol): misoprostol
4.4. Antagonistas muscarínicos MAntagonistas muscarínicos M11: : pirenzepinapirenzepina
5.5. Neutralización de la acidez gástrica:Neutralización de la acidez gástrica: Hidróxido de aluminio, hidróxido de magnesioHidróxido de aluminio, hidróxido de magnesio Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio
6.6. Adherentes de céls epiteliales: sucralfatoAdherentes de céls epiteliales: sucralfato
Omeprazol y otros prazoles (profármacos)Omeprazol y otros prazoles (profármacos)
Después de su absorción en duodeno, se transportan al ambiente Después de su absorción en duodeno, se transportan al ambiente ácido de los canalículos de las células parietales, donde se activanácido de los canalículos de las células parietales, donde se activanMecanismo:Mecanismo: Unión irreversibleUnión irreversible a grupos –SH de cisteína específicas sobre la a grupos –SH de cisteína específicas sobre la
bomba de protonesbomba de protones Inhibe irreversiblementeInhibe irreversiblemente H H++-K-K++ ATPasa ATPasa Reduce [HReduce [H++] en el canalículo de la cel parietal, evitando su ] en el canalículo de la cel parietal, evitando su
asociación con los átomos de cloro, evitando la formación de ác. asociación con los átomos de cloro, evitando la formación de ác. clorídrico (HCl).clorídrico (HCl).
Inhibidores de la bomba de protones (HInhibidores de la bomba de protones (H++-K-K+ + ATPasa): ATPasa): omeprazolomeprazol
NOMBRENOMBRE MRMR FORMA FARMACEUTICAFORMA FARMACEUTICA
OMEPRAZOLOMEPRAZOL LOMEX, LOSEC, LOMEX, LOSEC, ZOMEPRAL, OMEPRAZOL, ZOMEPRAL, OMEPRAZOL, ZATROL, ULC-OUT, ZATROL, ULC-OUT, ULCELACULCELAC
10-20-40 MG COMP10-20-40 MG COMP
40 MG AMPOLLA40 MG AMPOLLA
LANSOPRAZOLLANSOPRAZOL GASTRIDE, LANZOPRAZOL, GASTRIDE, LANZOPRAZOL, OGASTO, LANZOPRAL, OGASTO, LANZOPRAL, UNIVAL.UNIVAL.
15-30 MG COMP.15-30 MG COMP.
PANTOPRAZOLPANTOPRAZOL ZURCAL, SINGASTRIL, ZURCAL, SINGASTRIL, ULCEMEXULCEMEX
20-40 MG COMP.20-40 MG COMP.
ESOMEPRAZOLESOMEPRAZOL NEXIUMNEXIUM 20-40 MG.20-40 MG.
OmeprazolOmeprazol
Efectos farmacológicos: Efectos farmacológicos: Inhibe secreción de ácido (basal y estimulada X comida) en casi Inhibe secreción de ácido (basal y estimulada X comida) en casi
el 100%el 100% Latencia: 1-2 h (lansoprazol), mas corta para omeprazol.Latencia: 1-2 h (lansoprazol), mas corta para omeprazol.
Usos: Usos: Esofagitis erosivaEsofagitis erosiva Úlceras duodenal activa,Úlceras duodenal activa, Condiciones patológicas hipersecretorasCondiciones patológicas hipersecretoras Reflujo gastroesofágico refractarioReflujo gastroesofágico refractario Terapia de mantenimiento de esofagitis erosivaTerapia de mantenimiento de esofagitis erosiva Ulceras inducidas por AINESUlceras inducidas por AINES Combinado con antimicrobianos, exitoso para erradicar a Combinado con antimicrobianos, exitoso para erradicar a H. H.
pyloripylori
Adherentes de células epiteliales:Adherentes de células epiteliales:
2.2. Sucralfato: polisacáridos (sucrosa) sulfatados,Sucralfato: polisacáridos (sucrosa) sulfatados,1.1. En pH <4 se entrecruzan y polimerizan En pH <4 se entrecruzan y polimerizan gel gel
adherente a: glicoproteínas en cráteres de úlceras, adherente a: glicoproteínas en cráteres de úlceras, epitelio, pepsina, ácidos biliares (útil en RGE).epitelio, pepsina, ácidos biliares (útil en RGE).
2.2. Evita que pepsina hidrolice proteínas de la mucosaEvita que pepsina hidrolice proteínas de la mucosa3.3. Impide la difusión del ácidoImpide la difusión del ácido4.4. Estimula la producción local de prostaglandina y Estimula la producción local de prostaglandina y
factor de crecimiento epidérmicofactor de crecimiento epidérmicoRAF: RAF: constipaciónconstipación, reduce absorción de otros fármacos., reduce absorción de otros fármacos.
Antiácidos, neutralización de la acidez gástrica:Antiácidos, neutralización de la acidez gástrica:
1.1. Hidróxido de aluminio y magnesio, bicarbonato de Hidróxido de aluminio y magnesio, bicarbonato de sodiosodio
Bases débiles que reaccionan con el ácido Bases débiles que reaccionan con el ácido gástrico para producir sal y aguagástrico para producir sal y agua
Aumentan el pH gástricoAumentan el pH gástrico
La pepsina se inactiva con pH gástrico >4.La pepsina se inactiva con pH gástrico >4.
Inhibidores de la bomba de protones (HInhibidores de la bomba de protones (H++-K-K+ + ATPasa): ATPasa): omeprazolomeprazol
sucralfato
antiácidos
Comparación de su eficacia: Inhibición Comparación de su eficacia: Inhibición farmacológica de la acidez gástrica.farmacológica de la acidez gástrica.
IBP > bloqueadores H2 o IBP > bloqueadores H2 o anticolingérgico > sucralfato anticolingérgico > sucralfato antiácidos antiácidos
ENFERMEDAD ULCEROSA ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA (EUP)PÉPTICA (EUP)
Defecto en la mucosa GI que alcanza la Defecto en la mucosa GI que alcanza la submucosa.submucosa.
Se usa término EUP para úlceras de Se usa término EUP para úlceras de estómago y duodeno. (Úlcera en sí puede estómago y duodeno. (Úlcera en sí puede ocurrir en cualquier segmento del tracto ocurrir en cualquier segmento del tracto digestivo)digestivo)
Historia natural: desde resolución Historia natural: desde resolución espontánea a complicaciones.espontánea a complicaciones.
EtiopatogeniaEtiopatogenia
Etiología multifactorialEtiología multifactorial
H. H. pyloripylori
AINEAINE
OtrasOtrasUDUD UGUG90-95%90-95% 70-80%70-80%
25%25%5%5%
Otras: Ninguna, Gastrinoma (Zollinger-Ellison), Otras: Ninguna, Gastrinoma (Zollinger-Ellison), Tabaco.Tabaco.
EpidemiologíaEpidemiología
Fx. riesgo: Fx. riesgo: H. pyloriH. pylori y AINE (90%) y AINE (90%)
TabacoTabaco, dieta, estrés: menos import., dieta, estrés: menos import.
Genética: > frec. familiar ¿HP?Genética: > frec. familiar ¿HP?
>frec. en hombres>frec. en hombres
UD: > en jóvenes; UG: > en viejosUD: > en jóvenes; UG: > en viejos
Relación UG/ UD: > en viejos y en Relación UG/ UD: > en viejos y en países en desarrollo.países en desarrollo.
Fisiopatología: Fisiopatología: H. pyloriH. pylori y UGD y UGD
Gastritis por Gastritis por H. H. pyloripylori
>Gastrina>Gastrina<Somatostatin<Somatostatinaa
Carga ácida Carga ácida duodenal duodenal
Metaplasia Metaplasia gástricagástrica
Colonización Colonización duodenalduodenalpor por H. pyloriH. pylori
Duodenitis Duodenitis activaactiva
ÚLCERA ÚLCERA DUODENALDUODENAL
Otros factoresOtros factores¿genéticos?¿genéticos?
Helicobacter pylori: Helicobacter pylori: AntecedentesAntecedentes
•Primer cultivo : Primer cultivo : Abril Abril 19821982
•HP: bacilo curvo, G(-)HP: bacilo curvo, G(-)•Productor ureasaProductor ureasa•Coloniza superficie apical Coloniza superficie apical epitelio gástrico.epitelio gástrico.
•Presencia HP = GastritisPresencia HP = Gastritis•Respuesta inmune Respuesta inmune inefectivainefectiva
•Primer cultivo : Primer cultivo : Abril Abril 19821982
•HP: bacilo curvo, G(-)HP: bacilo curvo, G(-)•Productor ureasaProductor ureasa•Coloniza superficie apical Coloniza superficie apical epitelio gástrico.epitelio gástrico.
•Presencia HP = GastritisPresencia HP = Gastritis•Respuesta inmune Respuesta inmune inefectivainefectiva
Adherencia H. Adherencia H. pyloripylori
Epidemiología Epidemiología H. pyloriH. pylori
• Vía de transmisión: persona a personaVía de transmisión: persona a persona
Fecal-oral? Reservorio ambiental?Fecal-oral? Reservorio ambiental?
Oro-oral? Transmisión Oro-oral? Transmisión iatrogénicaiatrogénica
• Mayor susceptibilidad en la infanciaMayor susceptibilidad en la infancia
• Factores de riesgo:Factores de riesgo:• Nivel socio-económico bajoNivel socio-económico bajo• HacinamientoHacinamiento
Epidemiología Infección por Epidemiología Infección por H.pyloriH.pylori
http:\\www.helico.comhttp:\\www.helico.com
Edad (años)Edad (años)
Frecuencia Frecuencia infección (%)infección (%)
1010
2020
3030
40405050
6060
7070
8080
9090
100100
2020 4040 6060 8080
PaísesPaísesdesarrolladesarrolladosdos
Paises en Paises en desarrollodesarrollo
Evidencia de altaEvidencia de altainfección previa en la infección previa en la infanciainfancia
Alta infección Alta infección enenla infanciala infancia
Epidemiología Epidemiología Infección Infección H. pyloriH. pylori
H. pyloriH. pylori : Clínica : Clínica
• Infección en la infancia: Infección en la infancia: generalmente asintomáticageneralmente asintomática
• Persiste durante toda la vida: Persiste durante toda la vida: generalmente asintomáticageneralmente asintomática
• Patología AsociadaPatología Asociada
Helicobacter pylori: Helicobacter pylori: Patología asociadaPatología asociada
• Gastritis Gastritis 100%100%
• Ulcera GD Ulcera GD 10%10% • Ca gástrico Ca gástrico <1%<1% • Linfoma Linfoma <<1%<<1%
• Gastritis Gastritis 100%100%
• Ulcera GD Ulcera GD 10%10% • Ca gástrico Ca gástrico <1%<1% • Linfoma Linfoma <<1%<<1%
Infección por Infección por H. pylori H. pylori Infección por Infección por H. pylori H. pylori
GastritisGastritisSuperficialSuperficial
AntritisAntritisDifusaDifusa PangastritisPangastritis
(G. atrófica (G. atrófica multifocal)multifocal)
Ulcera DuodenalUlcera Duodenal Ulcera GástricaUlcera GástricaCáncer Gástrico Cáncer Gástrico
AsintomáticoAsintomáticoss
Patología Asociada a Patología Asociada a H. H. pyloripylori
Factores BacterianosFactores Bacterianos Factores del HuéspedFactores del Huésped
Cepas Cepas HpHp““agresivas”agresivas”
Edad de infecciónEdad de infección Det. Genéticos:Det. Genéticos:
·Masa cel. Masa cel. parietales ?parietales ?·Antígenos LewisAntígenos Lewisx-x-
yy ? ?·Sistema HLA?Sistema HLA?
Consecuencias Infección Consecuencias Infección H. pylori:H. pylori: DeterminantesDeterminantes
¿Respuesta Inmune Mucosa?¿Respuesta Inmune Mucosa?
Fisiopatología Fisiopatología AINE y UGDAINE y UGD
Injuria mucosa: efecto tópico y Injuria mucosa: efecto tópico y sistémicosistémico
RR de úlcera alto en usuarios AINE:RR de úlcera alto en usuarios AINE: 9-30% prevalencia UG9-30% prevalencia UG 0-19% prevalencia UD0-19% prevalencia UD
F. riesgo: Antec. UGD, edad, dosis, tipo F. riesgo: Antec. UGD, edad, dosis, tipo AINE (COX2 + selectivos)AINE (COX2 + selectivos)
Interacción con Interacción con H. pyloriH. pylori: discutida: discutida
• 25% UGD25% UGD
Clínica EUPClínica EUP
Dolor abdominal: epigástrico, urente, Dolor abdominal: epigástrico, urente, nocturno, alivia con las comidas, periódico.nocturno, alivia con las comidas, periódico.
S. ulceroso : + específico. S. ulceroso : + específico.
Niños y ancianos : < sensibleNiños y ancianos : < sensible
Mecanismos del dolor: ácido, motilidad, Mecanismos del dolor: ácido, motilidad, inflamación (?)inflamación (?)
Claves: anteced, historia familiar, alivio Claves: anteced, historia familiar, alivio con antiácidos o comidas, uso AINE.con antiácidos o comidas, uso AINE.
Tto. EUP: Resultados y pronósticoTto. EUP: Resultados y pronóstico
>95 % cicatrización con cualquier >95 % cicatrización con cualquier terapia.terapia.
Antisecretores: 70-80% recurrenciaAntisecretores: 70-80% recurrencia
Terapia mantención: 25% recurrenciaTerapia mantención: 25% recurrencia
Erradicación Erradicación H. pyloriH. pylori: <5% recurrencia : <5% recurrencia
Erradicación Erradicación H. pylori H. pylori = Curación = Curación UGDUGD
Diagnóstico Diagnóstico H pyloriH pylori• Métodos invasivos (endoscopia y biopsia):Métodos invasivos (endoscopia y biopsia):
Test UreasaTest Ureasa HistologíaHistología CultivoCultivo
• Métodos no invasivos:Métodos no invasivos: SerologíaSerología Test Espiratorios : Test Espiratorios : 1414C-C-1313C-urea C-urea Ag HP en deposiciones (HpSA)Ag HP en deposiciones (HpSA)
• Métodos invasivos (endoscopia y biopsia):Métodos invasivos (endoscopia y biopsia): Test UreasaTest Ureasa HistologíaHistología CultivoCultivo
• Métodos no invasivos:Métodos no invasivos: SerologíaSerología Test Espiratorios : Test Espiratorios : 1414C-C-1313C-urea C-urea Ag HP en deposiciones (HpSA)Ag HP en deposiciones (HpSA)
GRACIASGRACIAS