Manejo del Asma Basado en la Gua GINA 2014

Manejo del Asma Basado en la Gua GINA 2014 (Global Strategy for Asthma Management and Prevention)

Bermudez Garcia Salvador

Objetivos del Buen Control del AsmaEvitar los sntomas molestos durante el da y durante la noche.Necesitar poca o ninguna medicacin sintomtica.Tener una vida fsicamente activa y productiva.Tener una funcin pulmonar normal o casi normal.Evitar las exacerbaciones (brotes o ataques).

Criterios para establecer el Dx de Asma1. Antecedentes de sntomas respiratorios variablesLos sntomas caractersticos son sibilancias, dificultad respiratoria, opresin torcica y tosLas personas con asma presentan generalmente ms de uno de esos sntomas.Los sntomas se producen de forma variable a lo largo del tiempo y varan de intensidad.Los sntomas aparecen o empeoran con frecuencia por la noche o al despertar.Los sntomas son desencadenados con frecuencia por el ejercicio, la risa, los alrgenos o el aire frio.Los sntomas aparecen o se agravan con frecuencia con las infecciones virales.

Evaluacin del Paciente con AsmaAprovechar cada oportunidad que surja para evaluar a los pacientes con diagnstico de asma.Especialmente cuando presentan sntomas o despus de una exacerbacin reciente, pero tambin cuando solicitan la renovacin de una prescripcin. Se debe programar una revisin regular por lo menos una vez al ao.

Como evaluar el control del AsmaControl del asma: Grado en el que los efectos del asma pueden observarse en el paciente, o han sido reducidos o eliminados por el tratamiento.Incluye dos dominios:Control de los sntomas (anteriormente denominado control clnico actual)Factores de Riesgo para una mala evolucin clnica.

Papel de la Funcin Pulmonar en la Vigilancia del AsmaImportante indicador de Riesgo futuro.

Se debe evaluar:En el momento del diagnstico.A los 3-6 meses de iniciado el tratamiento.Forma peridica.

Tratamiento para controlar los sntomas y minimizar el riesgo futuroMedicaciones: Todo paciente con asma debe disponer de una medicacin sintomtica y la mayora de adultos y adolescentes con asma deben disponer de una medicacin de control.

Tratamiento de factores de riesgo modificables.

Tratamientos y estrategias no farmacolgicos.Formacin al paciente:Informacin sobre el asma.Mtodo de uso del inhalador.Adherencia..Autovigilancia.Revisin mdica regular.

Manejo del Asma Basado en el ControlDiagnstico.Control de sntomas y factores de riesgo (incluida la fn pulmonar.Tcnica de uso del inhalador y adherencia.Preferencia del paciente

Medicaciones para el asma.Estrategias no farmacolgicas.Tratamiento de factores de riesgo no modificables.

Sntomas.Exacerbaciones.Efectos Secundarios.Satisfaccin del paciente.Funcin pulmonar.

TRATAMIENTO DE CONTROL INICIAL

Para obtener los mejores resultados posibles, el tx de control diario regular debe iniciarse lo antes posible tras el dx de asma, puesto que:Un tratamiento temprano con dosis bajas de ICS proporciona una funcin pulmonar mejor que la obtenida si los sntomas han estado presentes durante ms de 2-4 aos.

Los pacientes que no reciben tratamiento con ICS y sufren una exacerbacin grave presentan una funcin pulmonar a largo plazo inferior a la de los pacientes que han iniciado ya un tratamiento con ICS.

En el asma ocupacional, la eliminacin temprana de la exposicin y el tratamiento precoz aumentan la probabilidad de recuperacin.

Se recomiendan dosis bajas de ICS en los pacientes con cualquiera de los siguientes sntomas.Sntomas asmticos ms de 2 veces al mes.

Despertares debidos al asma ms de una vez al mes.

Cualquier sntoma asmtico junto con algn factor o factores de riesgo para las exacerbaciones (necesidad de OCS para el asma en los ltimos 12 meses, FEV1 bajo; haber estado ingresado en una unidad de cuidados intensivos por asma.

Se considerar empezar el Tx en un paso superior, si el paciente presenta sntomas asmticos molestos la mayor parte de los das; o se despierta por el asma una o ms veces en una semana, sobre todo si hay algn factor de riesgo para exacerbaciones. (Dosis media/altas de ICS, o ICS/LABA)

Si la forma de presentacin inicial del asma consiste en un asma no controlada grave o en una exacerbacin aguda, se administrar una tanda breve de OCS y se iniciar un tx de control regular.Dosis altas de ICS o dosis medias de ICS/LABA.

Antes de instaurar un tx de control inicialRegistrar la evidencia que respalde el dx de asma, si es posible.Documentar el control de los sntomas y factores de riesgo.Evaluar la fn pulmonar, cuando ello sea posible.Ensear al paciente la forma de usar correctamente el inhalador y verificar su tcnica de uso.Programar una visita de seguimiento.Despus de instaurar un tx de control inicialExaminar la respuesta despus de 2-3 meses, o segn aconseje la urgencia clnica.Consultar el tx continuado (ver siguiente cuadro) y otras cuestiones clave del manejo.Considerar la reduccin escalonada del tratamiento cuando el asma haya estado bien controlada durante 3 meses.

ABORDAJE ESCALONADO DEL TRATAMIENTO DEL ASMA

ELECCIN DEL TX CONTROL PREFERIDOOtras opciones de tx controlTX SINTOMTICOPASO 1Considerar dosis bajas de ICSAgonistas beta 2 de accin corta (SABA) segn las necesidadesPASO 2Dosis Bajas de ICS(LTRA) Dosis bajas de Teofilina* PASO 3Dosis Bajas de ICS/LABADosis media/altas de ICSDosis bajas de ICS + LTRA o teofilinaPASO 4Dosis media/altas de ICS/LABADosis altas de ICSDosis bajas de ICS + LTRA o + teofilinaPASO 5Derivacin para tx adicional, por ejem anti IgESABA segn las necesidades o dosis bajas de ICS/formoterol**Aadir dosis de corticosteroides orales*En los nios de 6-11 aos no se recomienda el uso de teofilina y el tx del paso 3 preferido son las dosis medias de ICS.** Las dosis bajas de ICS/formoterol son la medicacin sintomtica para los pacientes a los que se prescriben dosis bajas de budesnida/formoterol o dosis bajas de beclometasona/formoterol.

RecuerdeProporcionar informacin para el submanejo guiado (automanejo + plan de accin escrito + revisin regular).Tratar los factores de riesgo modificables y las comorbilidades, por ejemplo, tabaquismo, obesidad, ansiedad, peso, evitacin de sensibilizantes cuando sea apropiado.Considerar un aumento escalonado del tratamiento si hay sntomas no controlados, exacerbaciones o riesgos, pero verificar antes el diagnstico, la tcnica de uso del inhalador y la adherencia.Considerar una reduccin escalonada del tratamiento si hay, sntomas controlados durante 3 meses + riesgo bajo de exacerbaciones. No se recomienda suspender los ICS.

Abordaje Escalonado del Ajuste del Tratamiento

Abordaje Escalonado del Ajuste del Tratamiento

Revisin de la Respuesta y Ajuste del Tx

Tratamiento de Factores de Riesgo ModificablesAutomanejo guiado: Autovigilancia de los sntomas y/o PEF, un plan de accin escrito para el asma y exmenes mdicos regulares.

Uso de una pauta de tratamiento que reduzca al mnimo las exacerbaciones: Prescribir un tx control que incluya ICS.

Evitacin de la exposicin al humo del tabaco.

Alergia alimentaria confirmada: Evitar los alimentos apropiados, asegurar la disponibilidad de adrenalina.

En pacientes con asma grave, remitir a un especialista o valorar la conveniencia de medicamentos adicionales.

ExacerbacionesUna exacerbacin o crisis asmtica es un empeoramiento agudo o subagudo de los sntomas y de la funcin pulmonar respecto al estado habitual del paciente; ocasionalmente puede ser la forma de presentacin del asma.Identificacin de los pacientes con riesgo de muerte relacionada con asmaAntecedentes de asma casi mortal con necesidad de intubacin y ventilacin.Hospitalizacin o asistencia urgente por asma en los ltimos 12 meses.No utilizan actualmente ICS o tienen una mala adherencia a los ICS.Estn utilizando actualmente o han suspendido recientemente el uso de OCS.Sobreutilizacin de SABA, en especial ms de 1 cartucho/mes.Antecedentes de enfermedad psiquitrica o de problemas psicosociales.Alergia alimentaria confirmada en un paciente con asma

Exacerbacin Leve

Servicios de Urgencia

En casa del propio Px.

Centros de Atencin PrimariaRespuesta al Tx. En 2 Horas.

Unidad Mdica de Segundo NivelAdministracin de Broncodilatadores Agonistas 2 adrenrgicos de accin corta inhalados (salbutamol (o terbutalina) a dosis de 200 a 400 g con cmara de inhalacin (de 2 a 4 inhalaciones) cada 20 minutos durante la primera hora y evaluando clnicamente cada 15 minutos.El uso de glucocorticoides sistmicos acelera la resultado.

EXACERBACIN MODERADA-GRAVE

Administrar oxgeno para mantener una sao2 superior al 90%

Administrar un agonista 2 adrenrgico de accin corta.

La nebulizacin continua a un ritmo de 10 mg/hCasos Graves

La administracin por va intravenosa o subcutnea de salbutamol.

Puntos Claves Tx de Exacerbaciones en Atencin Primaria o Asistencia AgudaEvaluar la gravedad de la crisis al mismo tiempo que se administra SABA y Oxigenoterapia.Evaluar la disnea, Frecuencia Respiratoria, Frecuencia de pulso, SaO2 y Funcin pulmonar.Verificar si se trata de anafilaxia.Hacer dx diferencial con otras causas de Dificultad Respiratoria.Hacer traslado inmediato si hay signos de exacerbacin grave. O a la UCI si el paciente est: amodorrado, confuso o presenta trax saliente.A estos pacientes se les debe administrar inmediatamente: SABA inhalado, bromuro de ipatropio inhalado, oxigenoterapia y corticoides sistmicos.

Iniciar un tx con dosis repetidas de SABA, Corticoesteroides orales de forma temprana y oxigenoterapia de flujo controlado. Verificar la respuesta de sntomas y la saturacin con frecuencia y medir la funcin pulmonar al cabo de 1 hora.Ajustar de forma individualizada el oxgeno para mantener una saturacin del 93-95% en los adultos y adolescentes y 94-98% en nios de 6-12 aos.En exacerbaciones graves aadir bromuro de ipatropio y considerar la administracin de SABA mediante un nebulizador. En centros de especializacin, se puede contemplar el uso de sulfato de magnesio intravenoso si el paciente no responde al tratamiento intensivo inicial. No deben realizarse Rx de torax ni gasometras o prescribirse atb para las exacerbaciones asmticas.

Examen de la Respuesta

Manejo de las Exacerbaciones Asmticas en Atencin PrimariaINICIO DE TXSABA 4-10 inhalaciones + cmara de inhalacin, repetir c/20min durante 1 hora.Prednisolona adultos 1mg/kg, mx 50mg y nios 1-2mg/kg mx 40mg.Oxigenoterapia controlada: 93-95% nios 94-95%TRASLADO A CENTRO DE ASISTENCIA AGUDAMientras se espera; administrar SABA, O2, corticosteroides sistmicos Atencin primaria El paciente acude con una exacerbacin asmtica aguda o subagudaEvaluacin del pacienteEs asma?Factores de Riesgo para la muerte relacionada con el asma?Gravedad de la exacerbacin?LEVE o MODERADAHabla con frases cortas, prefiere estar sentado a recostado, no est agitado.Aumento de la FR. No utiliza la musculatura accesoria. FC 100-120lpm . SaO2 en aire ambiente de 90-95%. PEF >60% del valor predicho o del mejor valor personal.GRAVEHabla con palabras aisladas, se sienta inclinado hacia delante, est agitado. FR >30/min. Uso de musculatura accesoria. FC >120lpm. SaO2 a aire ambiente 60-80% del mejor valor predicho.SaO2 >94% respirando aire ambiente.Recursos domiciliarios suficientesPREPARACIN PARA EL ALTATx sintomtico: Continuar segn las necesidades.Tx control: Iniciar o aumentar el nivel, verificar la tcnica de uso de inhalador y la adherencia.Prednisolona: continuar; generalmente durante 5-7 das. Seguimiento en un plazo de 2-7 dasSEGUIMIENTOTratamiento sintomtico: reducirlo a un uso segn las necesidades.Tx de control: continuar con dosis superiores a corto plazo (1-2 sem) o a largo plazo (3 meses) segn la situacin de base para la exacerbacin.Factores de riesgo: Verificar y corregir los factores de riesgo modificables que pueden haber contribuido a producir la exacerbacin, incluida la tcnica de inhalador y la adherencia.EMPEORAMIENTOMEJORIA

Glosario de Clases de Medicaciones para el Asma

BETA ESTIMULANTESOcasionan la relajacin del musculo liso bronquial unindose a los receptores 2.

Algunos de los principales efectos adversos son causados por estimulacinde los receptores 1 en el corazn.

Actan como antagonistas funcionales y corrigen la broncoconstriccin independientemente del agente que ha causado la contraccin.

Existen varias presentaciones: Aerosol, Polvos, nebulizacin.

Agonistas beta de accin cortaSalbutamol Metaproterenol Terbutalina

Broncodilatadores mas usados y eficaces

La mejor va de utilizacin es la inhalatoria ya que ocasione menos efectos adversos

Se utilizan por razn necesaria con base en los sntomas

Duracin de accin de 3-4 hrs

Se administran 4-6 veces/dia

SALBUAIRSol. por nebulizacin 2,5 mg

Composicin:Por 1 ampolla nebulizacin: Salbutamol sulfato, 2.5mg

Inhalacin oral, nebulizador o respirador.

Ads., ancianos y nios: 2,5-5 mg, 4 veces/da (recomendable iniciar con 2,5 mg, 4 veces/da).

Obstruccin grave de vas areas en ads. hospitalizados: hasta 40 mg/da. Sin diluir, si es preciso diluir en suero fisiolgico 0,9% p/v.

Presentaciones

VENTOALDOSusp. para inhal. 0,1 mg/dosis

Composicin:Por 1 pulverizacin inhalada:Salbutamol sulfato, 100.0mcg

broncoespasmo agudo o asma episdico, 1 2 inhalaciones/da, mx.

2 inhalaciones 3 4 veces/da; prevencin de broncoespasmo,

1 2 inhalaciones 15 min antes de ejercicio fsico o contacto con alrgeno.

Nios: 1 inhalacin/da.

Agonistas beta de accin prolongada

Mejoran el funcionamiento mucociliarDisminuyen la permeabilidad vascular.Modulan la liberacin de mediadores de clulas cebadas y basfilos

Prescribir beta-agonista de accin rpida inhalados a todos los pacientes con sntomas de asma intermitente.No deben ser empleados como monoterapia

Salmeterol (agonista parcial)Formoterol (agonista pleno)ArformoterolIndacaterol

Accin broncodilatadora de mas de 12 hrs

Control del asma administrndose cada 12hrs

Salmeterol administracion:

Inhalatoria- 50 mcg, 2 veces/da

obstruccin respiratoria grave: 100 mcg, 2 veces/da.

Nios 4 aos: 50 mcg, 2 veces/da.

Temblor muscular Taquicardia HipocalemiaInquietudHipoxemiaEfectos MetablicosEfectos secundarios

Inhaladores combinados Los inhaladores combinados que contienen LABA y un corticoesteroide:fluticasona/salmeterolbudesonida/formoterol Se utilizan hoy en da ampliamente en el tratamiento del asma.Genera acciones sinrgicas complementariasEs el mas cmodo para los pacientesSimplifica el Tx y mejora el cumplimiento de ordenes medicas

Salmeterol/fluticasona propionato. Va inhalatoria:

Adultos y adolescentes 12 aos: 50/100, 50/250 50/500 mcg, 2 veces/da.

Nios 4 aos: 50/100 mcg, 2 veces/da.

CORTICOESTEROIDES

CORTICOESTEROIDESAntagoniza la actividad de la histona acetiltransferasa (HAT) y recluta la histona desacetilasa-2 (HDAC2).IL1, 3, 4, 5, 9, 13TNF-alfaGM-CSFLinfocitos TMacrfagosClulas Cebadas

CORTICOESTEROIDES INHALADOS EN EL ASMALos medicamentos controladores se deben utilizar de manera diaria por 3 meses mnimo.

Dipropionato de beclometasona