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¿ Qué es política y qué es análisis en ETS ?
IX REUNIÓN CIENTÍFICA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS (AETSS)
A Coruña, 11 y 12 de noviembre de 2010
RODRIGO GUTIÉRREZ FERNÁNDEZ
Coordinador del Área de Atención al Ciudadano y Proyectos de Innovación y Mejora
SESCAM
“ – Cuando yo uso una palabra –insistióHumpty Dumpty con un tono de voz más bien desdeñoso– quiere decir lo que yo quiero que diga..., ni más ni menos.– La cuestión –insistió Alicia– es si se puede hacer que las palabras signifiquen tantas cosas diferentes.– La cuestión –zanjó Humpty Dumpty– es saber quién manda..., eso es todo.”
POLÍTICA versus CIENCIA (ANÁLISIS)
POLÍTICA versus CIENCIA (ANÁLISIS)
La tajante separación entre hechos y valores (o creencias), propia de las ciencias sociales en general, es errónea.
“… no hay nada que los gobiernos odien más que estar bien informados, porque hace que los procesos de tomar decisiones sean mucho más complicados y difíciles”.
JOHN MAYNARD KEYNES1883-1946
“Si un político no hace o aparenta hacer lo que sus electores demandan, su tiempo en el cargo puede ser corto. Las decisiones tienden así a depender más de la política que del análisis”.
EDWARD S. QUADE1909-1988
La política, como actividad humana y social, tiene como fines esenciales promover y concretar el bienestar de todos l os grupos sociales. Su ejecución y sus formas operativas, organizan y administran la vida pública por medio de la reglamentación de las diversas relaciones entre los hu manos, y de éstos con su entorno.
Política basada en la evidencia
¿Cómo se construyen y se formulan los elementos operat ivos de la política?
Básicamente, la generalización de los conceptos prove nientes de una reflexión filosófica sobre el mundo constituye el esbozo inicial de un cuerpo colectivo de pensamiento que a través de un proceso de construcción histórico y cultural da como res ultado la consolidación de las ideologías.
Estas ideologías, y la dinámica propia de las diverge ntes corrientes que las constituyen, son el motor principal que orientan las decisiones políticas. No obstante, la c omplejidad inherente a la actividad política requiere tener en cu enta múltiples influencias para materializar estas decision es, entre ellas la disponibilidad de recursos económicos, y su congruencia respecto al contexto sociocultural del cua l emergen y sobre el cual pretenden impactar.
Cabinet Office (1999). Modernising Goverment, White Paper, London, Cabinet Office.
Política basada en la evidencia
¿Es suficiente la evidencia científica para justifi car las decisiones respecto a las políticas públicas?
La idea de subordinar la toma de decisiones a la disp onibilidad de conocimiento científico tiene raíces históricas p rofundas.
La relación que existe entre el conocimiento científ ico y su aplicación práctica en una actividad humana específ ica es compleja. Aún más en las actividades que buscan prom over y proteger los valores sociales más importantes en un mom ento histórico preciso.
La ciencia no es una actividad desligada de la acti vidad social,por el contrario es producto de la misma; por lo tanto su actividad está permeada por la ideología imperante en c ada momento histórico.
Cabinet Office (1999). Modernising Goverment, White Paper, London, Cabinet Office.
Política basada en la evidencia
Las investigaciones contemporáneas sobre temas de ev aluación forman parte de un movimiento racionalista en la polí tica y en la administración, cuyo principal impulso ideológico era transformar la política en una empresa de carácter más racional, incluso científico . Esta tendencia racionalista, y en parte tecnocrática, se basa en gran medida en las teorías que sostienen que los responsables (decisores) y admini stradores de la política pública debían aplicar las técnicas d el policyanalysis para evitar las decisiones políticas constantemente cambiantes, inestables y deficientemente estudiadas , de manera que las intervenciones de gobierno serían sólidas, bi en fundadas, razonadas y eficientes.
RACIONALISMO RADICAL
Este “racionalismo radical” supone que mediante el uso de estas herramientas de evaluación y planificación, un as medidas políticas correctamente concebidas de largo alcance y razonables influirían, aunque no llegasen a sustitui r, a los miopes juegos entre partidos y grupos de intereses qu e, mediante cálculos primitivos y reglas empíricas intent an resolver los cada vez mayores problemas de la sociedad
(Wittrock y Lindström, 1984).
RACIONALISMO RADICAL
Wittrock y Lindström, (1984).
• ¿Qué objetivos pretenden alcanzar los responsables de l a adopción de decisiones y cuál es el problema que nec esita ser solucionado?
• ¿Qué opciones alternativas pueden contribuir a la conse cución de ese objetivo?
• ¿Cuáles son las consecuencias de las distintas opc iones y las probabilidades de cada una de estas consecuencias?
• ¿Cuáles son los costes y las necesidades de recurso s de las distintas opciones?
RACIONALISMO RADICAL
La confiada creencia en la obtención de resultados de forma casi automática mediante la simple aplicación de técnica s racionales ha ido disminuyendo gradualmente con la aparición de efectos colaterales inesperados, efectos contrarios, y otros lí mites a la racionalidad omnisciente.
“La perspectiva del análisis no puede ser omnicomprens iva ni omnisciente, sólo parcial”.
Charles E. Lindblom
LÍMITES AL RACIONALISMO RADICAL
“Uno de los aspectos más sorprendentes de la vida s ocial es que nada sale exactamente como se había previsto. Las cosas siempre salen de manera algo diferente. En la vida social, rara vez producimos exactamente el efecto que deseamos producir y, norm almente, conseguimos cosas que inicialmente no habíamos pret endido. Evidentemente, actuamos con determinados objetivos in mente, pero aparte de esos objetivos (que podemos realmente alc anzar o no), existen siempre determinadas consecuencias indesead as de nuestras acciones y, por lo general, esas consecuencias no p ueden ser eliminadas. Explicar por qué no pueden ser eliminada s es la tarea más importante de la teoría social”.
Karl Popper. Conjeturas y refutaciones. 1974
Existe cierta renuencia de la sociedad a considerar e l estudio de los fenómenos políticos como una cuestión seria y ri gurosa, y no meramente opinable. Al mismo tiempo, se denuncia la tendencia positivista de asumir como científico únic amente el conocimiento proveniente del método científico-experi mental.
En nuestros días, la crisis del positivismo metodoló gico no ha resuelto el problema del estatuto del conocimiento po lítico, y en los ámbitos académicos aún sigue latente la cuestión de si se pueden estudiar con certeza y objetividad los asunto s políticos y sociales . Ello entraña una cuestión epistemológica, que se puede sintetizar en esta pregunta: ¿se puede hablar vá lidamente de la verdad en los asuntos políticos? Si es así, ¿q ué tipo de verdad es aquella? Y más aún, ¿se puede acceder a la misma?
POLÍTICA versus CIENCIA (ANÁLISIS)
Durante siglos los administradores y los políticos han tratado de tomar decisiones dando pasos más terapéuticos que innovadores, eludiendo más los infortunios que caminando hacia objetivos precisos y previamente establecidos, buscando fines indefinidos secuencialmente. Este proceso denominado “incrementalismo inconexo” o “acción a través de la confusión” (Lindblom, 1959), surge de la evidencia acerca de la complejidad del mundo social y de las dificultades a partir de la definición de fines operativos, falta de acuerdo sobre valores y criterios para la elección y de la resistencia por parte de grupos de interés.
El proceso de elaboración de las políticas públicas
• El contexto de las políticas públicas es la polític a. Ésta, influye en mayor o menor grado sobre qué problemas han de analizarse, quién lo hace, cuando e incluso cómo se hace, quédecisiones se toman como consecuencia de ello, y có mo se llevan a la práctica esas decisiones.
• Casi nunca sucede que una decisión se tome simpleme nte sobre la base del análisis.
• Lo que no es “políticamente posible” hoy, puede serl o mañana, el próximo año o el siguiente.
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El proceso de elaboración de las políticas públicas
EXPERIENCIASPROPIAS
CLÍNICOSEXPERTOS
DECISORES POLÍTICOS
INFORMES DEINVESTIGACIÓN
INFORMES DE ETS
INFORMACIÓNECONÓMICA
DATOS LOCALESDE ACTIVIDAD
El contexto de la toma de decisiones políticas
INFORMACIÓNGENERAL
STAKEHOLDERSPrensaPartidos PolíticosIndustriaOtros agentes
• El votante central o “tipo” (Hotelling, 1929)• Grupos de interés (lobbies)• Restricciones asociadas a alguna donación (donor cons traints)• Proceso burocrático de toma de decisiones• Búsqueda de rentas (rent-seeking behaviour)
El proceso de toma de decisiones políticas
Hauck et al, 2003
• Falta de compromiso a largo plazo• Creación de coaliciones y procesos de negociación• Competencia destructiva• Incertidumbre
Stiglitz, 1988
Government failure
Teorías
La Office of Technology Assessment de EEUU (1972-1995)
http://en.wikipedia.org/wiki/Office_of_Technology_A ssessment
La técnica es (también) una cuestión política…
Racionalidad colectiva
-Cobertura
comprehensivaEficienciaÉtica
Racionalidad individual
Financiador
Político
-Baja fiscalidadReputación
Excelencias + coste mínimo
Externalidades de opción
Ética + eficiencia + deontología
Racionalidad individual Seguro
prudente
Ciudadano contribuyente
ElecciónSuficiencia-Tarifas mínimas
ActitudUtilización
adecuada del sistema
Agencias compradoras
Lealtad Fidelidad
TransparenciaFinanciación
estable-
Agencia perfecta + actitud
Consumo racional de servicios
Instituciones productoras
AdhesiónFinanciación suficiente
Libertad clínicaSatisfacción
(retribución … )-Conductas
apropiadasProfesionales
SolidaridadGratuidadAcceso ilimitado
ComodidadJuramento hipocrático
-Pacientes
Ciudadano contribuyente
FinanciadorPolítico
Agencias compradoras
Instituciones productoras
ProfesionalesPacientesQué esperan
los/de
Confluencia y conflicto de intereses entre los agentes del sistema sanitario público
Fuente: Lopez Casasnovas, G (1998)
• ¿Qué margen tienen los decisores/políticos para adoptar medidas relacionadas con el establecimiento de prioridades en los tres niveles de la gestión sanitaria, macro, mesoy micro?
• ¿Cómo se pueden compatibilizar tanto los objetivos de los decisores (macro, meso y micro) con las preferencias y la satisfacción manifestadas por la población en distintos estudios?
• ¿Qué papel tiene el paciente o el ciudadano en el proceso de establecimiento de prioridades?
El establecimiento de prioridades
La aspiración del proceso de establecimiento de priori dades debería ser alcanzar una situación en la que las dec isiones adoptadas sean razonables y públicamente defendible s, ya que toda la población las consideraría relevantes y just as (sin que ello necesariamente implique que esté de acuerdo con e llas).
Daniels, N. Accountability for reasonableness. BMJ 2000;321:1300-1301
Condiciones:
• PUBLICIDAD• RELEVANCIA• APELACIÓN• EJECUCIÓN
LEGITIMIDAD Y TRANSPARENCIA en el DEBATE para la TOMA DE DECISIONES en el ESTABLECIMIENTO DE PRIORID ADES
Singer, 2000
Choi, Pang, Lin, et al. Can scientists and policy makers work together?J Epidemiol Community Health 2005;59:632–637
Innvaer S et al. (2002). Health policy-makers’ perceptions of their use of evidenc e: a systematic review . Journal of Health Services Research & Policy, 7:239–244.
Barreras al uso de la evaluación de tecnologías san itarias
Fuente: Drummond y Weatherly (2003)
Medidas inmediatas en materia de eficiencia del sis tema y control de gasto
(…)
• Aplicación de criterios de coste-efectividad en la incorporación de nuevos medicamentos en la cartera de servicios del SNS. Desarrollo de Guías farmacoterapéuticas que ayuden a que las decisiones clínicas se fundamenten en criterios de evidencia y coste-efectividad.
(…)
Medidas a medio plazo
(…)
• Reforzar el papel de la Evaluación de Tecnologías Sanitarias .
ACCIONES Y MEDIDAS PARA PROMOVER LA CALIDAD, LA EQU IDAD, LA COHESIÓN Y LA SOSTENIBILIDAD DEL SNS
(Aprobadas en Pleno del CISNS de 18 de marzo de 2010)
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“La cuestión de la sostenibilidad de los sistemas sanitarios públicos entraña en realidad un dilema de preferencias colectivas acerca de la asignación de los recursos económicos y, en particular, de la asignación que merece la sanidad pública. Las vías para garantizar la financiación de un sistema sanitario público de calidad, de cobertura universal y gratuito, son básicamente tres: aumentar la eficiencia y la eficacia del sistema de provisión sanitaria, priorizar el gasto sanitario respecto a otras políticas públicas y/o aumentar los ingresos impositivos con esa finalidad”.
El debate sobre la sostenibilidad del SNS
Informe sobre desarrollo autonómico, competitividad y cohesión social en el Sistema Sanitario.
CES, octubre de 2010.
“…las áreas y actuaciones que implican un mayor ahorro potencial de recursos para el sistema, y sobre las que existe mayor coincidencia entre gestores, profesionales y expertos son: la mejora de los sistemas de compras para influir en el sistema de fijación de precios de los insumos sanitarios, particularmente tecnología y medicamentos, pero también equipamientos y material sanitario; la articulación de medidas para el uso racional de los medicamentos tanto de oferta como de demanda; el desarrollo de sistemas de evaluación de tecnologías sanitarias para decidir su incorporación al sistema sobre la base de sólida evidencia científica acerca de su eficacia” (…)
El debate sobre la sostenibilidad del SNS
Informe sobre desarrollo autonómico, competitividad y cohesión social en el Sistema Sanitario.
CES, octubre de 2010.
…la descentralización ha conllevado una importante pérdida de información y control sobre el sistema, porque en paralelo a la cesión de autonomía a las Comunidades no se han articulado mecanismos institucionales potentes y compartidos de información, coordinación, cohesión, evaluación y control de las políticas sanitarias, que resultan muy necesarios para aumentar la eficacia, la eficiencia y la cohesión territorial del sistema y, en última instancia, para mejorar la protección y el bienestar social de la población.
El debate sobre la sostenibilidad del SNS
Informe sobre desarrollo autonómico, competitividad y cohesión social en el Sistema Sanitario.
CES, octubre de 2010.
“… los ciudadanos han de tomar parte en la difícil conci liación de la eficiencia con la equidad. La relación entre los recursos consumidos y los resultados obtenidos (eficiencia), ya sean éstos intermedios (recaídas evitadas o reducción de lo s tiempos de espera) o finales (muertes evitadas, vidas salva das o años de vida ganados), y los servicios prestados en igualda d de acceso aigual necesidad sanitaria (equidad), ha de ser equil ibrada.”
El papel de los ciudadanos…
Con tiempo e información cualquier persona puede ser competente en la toma de decisiones
Los “nuevos” usuarios, pacientes, consumidores o ciud adanos en general, deben desempeñar un papel cada vez más importante en el sistema sanitario público. La deman da de una mayor transparencia en la gestión de recursos públicos, su participación e implicación en la toma de decisiones , no sólo a nivel clínico -individual-, sino en el establecimie nto conjunto de prioridades con los gestores y responsables públicos, e xigirá un cambio en las fórmulas de gestión tradicionales, que obligará a incorporarlos como socios -partners- y agentes colaborad ores.
El papel de los ciudadanos…
…la cultura evaluativa exige transparencia y rigor técni co en las decisiones adoptadas. Ello no supone que las de cisiones vayan a depender exclusiva o fundamentalmente de una relación coste-efectividad ni que las decisiones vay an a quedar en manos de los técnicos sino, al contrario, que los técnicos dotarán a los representantes de los ciudadanos de un a herramienta adicional que permita que los recursos públi cos se asignen de manera más transparente y racional .
Puig-Junoy J, Oliva J. Evaluación económica de intervenciones sanitarias: el coste de oportunidad de no evaluar. Reumatol Clin.2009;5(6):241–243
• El constante avance tecnológico brinda medidas de intervención que son potencialmente efectivas a un ritmo bastante superior al que es posible evaluarlas adecuadamente.
•La preocupación por utilizar la información actualmente disponible comienza a superar la propia necesidad de generar más información.
• Cómo trasladar la información a los decisores y convertirla en conocimiento útil para la toma de decisiones seguirásiendo uno de los grandes retos para los próximos tiempos…
¿Cómo resolver los conflictos derivados de una renovación tecnológica acelerada ?
Tenemos la impresión de que, aun cuando todas las posibles respuestas científicas tuvieran respuesta, no habríamos tocado en absoluto los grandes problemas de la vida.
Ludwig Wittgenstein
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“… Es una ciencia que encierra en sí todas o las más cie ncias del mundo, a causa que el que la profesa ha de ser jurisperito y saber las leyes de la justicia distributiva y conmuta tiva, para dar a cada uno lo que es suyo y lo que le conviene; ha de serteólogo , para saber dar razón de la cristiana ley que profesa […]; ha de ser médico , y principalmente herbolario, para conocer en mitad de los despoblados y desiertos las hierbas que tienen virtud de sanar las heridas; […]; ha de ser astrólogo , para conocer por las estrellas cuántas horas son pasadas d e la noche, y en que parte del mundo se halla; ha de saber las matemáticas , porque a cada paso se le ofrecerá tener necesidad de ellas; dejando aparte que ha de estar adornado de todas las virtudes teologales y cardinales […] y finalmente, mantenedor de la verdad , aunque le cueste la vida el defenderla. De todas e stas grandes y mínimas partes se compone un buen caballero andante.”
Don Quijote explica al Caballero del Verde Gabán la “ciencia” de la caballería andante
(2ª parte del Quijote. Capítulo XVIII)
