PROGRAMA DE VIGILANCIA Y ATENCIÓN DE LA SITUACIÓN DE CRECIMIENTO Y DESARRROLLO DEL NIÑO(A) DE PRIMERA INFANCIA EN EL DISTRITO DE BARRANQUILLA

GUIA DE DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL NIÑO(A) CON DESNUTRICIÓN

Dr. Luis Sánchez del Villar, PediatraDra. Lourdes Romero, PediatraMartha Hernández, Nutricionista Dietista

INTRODUCCIÓN:

La desnutrición es una condición clínica, orgánica y funcional originada por un sin número de factores, relacionados con la deficiencia de uno o más nutrientes (Macro y Micronutrientes) y caracterizado por un imbalance entre los requerimientos - aportes, absorción de nutrientes - y la utilización de energía que demanda el organismo para asegurar el mantenimiento de sus funciones vitales, un adecuado crecimiento pondoestatural y distintos grados de bienestar de los individuos. El balance aporte/requerimiento es dependiente de la interacción entre la dieta y los factores relacionados con la salud, con el entorno físico, emocional, social, cultural y económico de las personas. La deprivación afectiva como condicionante simultáneo, está presente casi siempre en los niños(as) con desnutrición.

La desnutrición se asocia con incremento de la mortalidad infantil por enfermedades prevalentes, sobre todo de tipo infeccioso, como Neumonías, EDA y Sepsis. Así mismo se relaciona con restricción del crecimiento intrauterino, del crecimiento postnatal y del desarrollo cognoscitivo de los niños (as), afectando la capacidad productiva y laboral en la vida adulta, con la consecuente disminución del desarrollo social y económico del país.De acuerdo a la última encuesta de demografía y salud (ENDS 2010), la mortalidad Infantil en el país es de 16 x 1000, siendo de 23 x 1000 para el área metropolitana de Barranquilla, estando relacionada en una proporción

importante con prematuridad, Retardo en el Crecimiento Intrauterino (RCIU) y desnutrición postnatal.

En relación con desnutrición según la última encuesta de la situación nutricional en el país (ENSIN 2010), en menores de 5 años la prevalencia de desnutrición crónica es de 13,2 %, siendo en la Costa Atlántica de 15,4%. En desnutrición global la prevalencia en Colombia es de 3,4%, siendo en la Costa Atlántica de 4,9%. Las metas del Milenio para el país son del 8% y 2,6% para desnutrición crónica y global respectivamente.

Según éstas mismas encuestas el déficit de micronutrientes en Colombia representado por anemia nutricional, déficit de Zinc y Vitamina A es en la población menor de 6 años es de 27,5% (siendo del 60% en la población de 6 a 11 meses), 47,8% y 24,3% respectivamente. En la Costa Atlántica, en el Dpto. del Atlántico y Barranquilla, en estos mismos grupos etáreos los indicadores para estos micronutrientes son: 28,4% para anemia ferropénica, 41,5% para déficit de Zinc y 28,4% para déficit de Vitamina A.

A lo anterior se suma el bajo índice de lactancia materna exclusiva en los primeros 6 meses de edad, por debajo del 2%, siendo la Meta en relación con los Objetivos del Milenio de 4,2%.

Debido a éstas consideraciones la desnutrición infantil, con sus déficit de macro y micronutrientes, es un problema importante de Salud Pública en nuestra población Infantil, que limita de manera preocupante su potencial de Crecimiento y Desarrollo. Por lo tanto es pertinente que los programas Distritales de Desarrollo de la Primera Infancia, a través de la Secretaría Distrital de Salud, conjuntamente con los operadores del sistema de salud Distrital, las distintas IPS y EPS (especialmente del Régimen Subsidiado), con el ICBF, distintas ONG y otros actores intersectoriales y comunitarios, acuerden las estrategias y acciones que permitan reducir los índices de desnutrición infantil en nuestro medio, prevenir su ocurrencia y disminuir los elevados costos sociales que implica el subdesarrollo infantil.

La presente guía trata sobre la atención hospitalaria de Niños(as) con Desnutrición Severa y Desnutrición, basadas en las recomendaciones de la OMS/OPS y de la Estrategia AIEPI revisión 2011 y establece la Ruta de Vigilancia y Atención de la Situación Nutricional de los Niño(a)s de Primera Infancia del Distrito Industrial y Portuario de Barranquilla. Hace parte de un Programa macro de Vigilancia de la Condición Nutricional y Desarrollo de los niños(as) de Primera Infancia en el Distrito de Barranquilla.

OBJETIVOS

Los Objetivos y Propósitos del Programa mencionado de Vigilancia de la Condición Nutricional y Desarrollo de los niño(a)s de Primera Infancia son:

OBJETIVO GENERAL

Disminuir, detectar tempranamente y prevenir los problemas relacionados con Malnutrición: Desnutrición, Sobrepeso y Obesidad, como factores que interfieren con las condiciones de Salud, Crecimiento y Desarrollo de la población Infantil de 0 a 5 años en el Distrito de Barranquilla.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Disminuir la incidencia de Retraso en talla( Desnutrición Crónica), DNT Global y DNT Aguda, de acuerdo con las metas Nacionales establecidas para los Objetivos del Milenio.

Disminuir la incidencia de Anemia nutricional, déficit de Zinc y de Vitamina A de acuerdo con las metas Nacionales establecidas para los Objetivos del Milenio.

Disminuir la mortalidad Infantil por factores relacionados con Malnutrición.

Mejorar las condiciones de Crecimiento y Desarrollo de los Niño(a)s de 0 a 5 años de edad.

PROPÓSITOS

Unificar los criterios de valoración de la condición de Crecimiento y Desarrollo de los Niño(a)s de 0 a 5 años.

Unificar las estrategias, intervenciones, metodologías y manejos de recursos que mejoren las condiciones de Crecimiento y Desarrollo de los Niño(a)s de 0 a 5 años.

Lograr la participación de los distintos sectores y actores de la Comunidad, del sector de la Salud, Educación, del ICBF, distintas ONG, con el fin de lograr los Objetivos del Programa.

DEFINICIONES Y CLASIFICACIONES

La desnutrición se puede definir como AGUDA cuando existe un déficit de peso para la talla. RETRASO EN TALLA (DNT CRÓNICA): Cuando existe un déficit de talla para la edad. DNT GLOBAL: Cuando existe un déficit de peso para la edad. La desnutrición aguda es la de mayor mortalidad por sus complicaciones. El peso para la talla es un indicador del estado nutricional actual, su alteración expresa un adelgazamiento notable para la estatura. El peso para la edad que determina la desnutrición GLOBAL, solo se utiliza en menores de 2 años.

De acuerdo a la resolución de Ministerio de Salud y Protección Social 2121 de 9 de Junio de 2010, los indicadores antropométricos para la valoración del Crecimiento en niños(as) y adolescentes de acuerdos a los nuevos Patrones de Crecimiento (OMS, UNICEF) para Colombia son:

De 0 – 2 años: Peso/edad, Talla/edad, Peso/talla. IMC y Perímetro Cefálico (PC).

De 2 – 5 años: Talla/edad, Peso/talla, IMC y PC. De 5 – 18 años: Talla/edad, IMC.

DIAGNOSTICO

CIE-10:

E40X KWASHIORKOR

E41X MARASMO NUTRICIONAL

E42X

E43X

KWASHIORKOR – MARASMO

DESNUTRICIÓN PROTEICOCALÓRICA SEVERA NO

ESPECIFICADA

E441 DESNUTRICIÓN PROTEICOCALÓRICA MODERADA

E441

E45

E46

DESNUTRICIÓN PROTEICOCALÓRICA LEVE

RETARDO DEL DESARROLLO DEBIDO A DESNUTRICIÓN

PROTEICOCALÓRICA

DESNUTRICIÓN PROTEICOCALÓRICA, NO ESPECIFICADA.

Para el diagnóstico de desnutrición especialmente en los menores de 5 años se debe obtener una detallada historia clínica, nutricional y un adecuado examen físico. Debe ser evaluado integralmente de acuerdo a la estrategia AIEPI, con énfasis en los siguientes aspectos:

Antecedentes Prenatales y Postnatales: Condiciones de salud y nutrición maternas, antecedentes de Prematuridad, bajo peso al nacer, RCIU, patologías postnatales importantes, enfermedades recurrentes, asistencia a controles de Crecimiento y Desarrollo.

Historia Nutricional: Lactancia materna (LM) exclusiva, duración de la lactancia materna, inicio de alimentación complementaria, Calidad de la alimentación (Cesa), Seguridad alimentaria.

Antecedentes Socioeconómicos y medioambientales, Ingreso económico familiar, Escolaridad de los Padres o Cuidadores, Patrones de Crianza y Estimulación en el hogar, Antecedentes de desnutrición en hermanos y/o otros miembros de la familia.

Indicadores Bioquímicos y Biométricos de Desnutrición (solo en niños hospitalizados: Hemograma, proteinograma, otros).

Evaluación Clínica y Examen físico: Determinación de los signos Universales, Circunstanciales y sobreagregados de la desnutrición y búsqueda de otras condiciones patológicas concomitantes. Determinar si hay signos de emaciación y edemas. Evaluación del desarrollo Psicomotor.

Indicadores antropométricos, de acuerdo a los nuevos patrones de Crecimiento definidos por la OMS, expresados en desviaciones estándar (DE) o puntuación (score) Z, adoptados por resolución de MinSalud y Protección Social, ya mencionada.

CLASIFICACIÓN DE LA CONDICIÓN NUTRICIONAL (CRECIMIENTO) DEL MENOR DE 5 AÑOS, DE ACUERDO A LOS NUEVOS PATRONES DE CRECIMIENTO (OMS) Y ESTRATEGIA AIEPI 2011

CLASIFICACIÓN DE LA CONDICIÓN NUTRICIONAL (CRECIMIENTO) DEL MENOR DE 5 AÑOS, DE ACUERDO A LOS NUEVOS PATRONES DE CRECIMIENTO (OMS) Y ESTRATEGIA AIEPI 2011

MANEJO DEL NIÑO(A) CON DESNUTRICIÓN CON CRITERIOS DE INTERNACIÓN.

COMPRENDE 3 FASES:Ver Ruta

FASE I: Manejo hospitalario del niño(a) con desnutrición grave o desnutrición de acuerdo con indicaciones de Hospitalización. Tiene como objetivo la estabilización metabólica del paciente, la estabilización térmica, el tratamiento de las complicaciones hidroelectrolíticas y ácido-básicas, el manejo de infecciones y el inicio de la alimentación con fórmulas de esta bilización protéico-calórico.

Estudios de Laboratorios. De acuerdo a la condición del paciente realizar los siguientes exámenes: Hematológico completo, Hemocultivo, VSG, PCR, glicemia, Proteinograma, Urianálisis, Urocultivo (no pasar sonda vesical si existen lesiones del área urogenital), Coprología (buscar presencia de Giardias, áscaris, strongylodes), BUN, Creatinina, pruebas de función hepática, electrolitos séricos y gases arteriales. Se debe realizar VDRL y VIH a todo niño con Desnutrición Grave. Considerar la posibilidad de Rx. de tórax de acuerdo a la clasificación de TOS o por sospecha de TBC, en cuyo caso debe también solicitarse PPD y baciloscopia. Otros de acuerdo a sospecha de otras patologías y en relación con la condición paciente.

FASE II: Manejo del niño(a) en un Centro de Recuperación Nutricional (CRN), una vez se hayan conseguido los objetivos de la FASE I. En esta fase se inicia la alimentación de recuperación nutricional con fórmulas de alta densidad protéico-calórica. En esta fase se inicia el proceso de capacitación de la madre o cuidadores del paciente en los aspectos de alimentación, crianza, estimulación, fortalecimiento del vínculo afectivo, derechos del niño(a), signos de alarma y acciones de promoción y prevención. Los pacientes internados en un CRN serán referidos desde un CAMINO u otra IPS y habrán sido previamente estabilizados, estudiados y tratados en su primera fase (FASE I). También deben ser referidos los niño(a)s con desnutrición que hayan estado en seguimiento con Pediatría y Nutrición por 3 meses sin obtener mejoría, siempre y cuando no tengan patologías asociadas. En el CRN no se harán tratamientos ni estudios correspondientes a FASE I.

FASE III: Una vez se hallan alcanzados los criterios de recuperación nutricional definidos para la FASE II, el paciente egresa del Centro de Recuperación Nutricional para su manejo ambulatorio en los PASOS o en

las Entidades de Salud correspondientes, con seguimiento en el hogar por parte de los CAMINANTES o promotores de salud, con apoyo nutricional por parte del ICBF y otras ONG.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Debe hospitalizarse todo paciente desnutrido que cumpla con los siguientes criterios:

Desnutrición Severa o Grave (Clasificación Roja): Aguda Grave, Global Grave (en el menor de 2 años), Marasmo, Kwashiorkor o Mixta.

Desnutrición (Clasificación amarilla) con patologías asociadas o con clasificaciones amarillas de la estrategia AIEPI .

Desnutrición sin patología asociada, pero sin mejoría después de 3 meses de tratamiento ambulatorio con Pediatría y Nutrición.

NOTA: Al CRN no deben ser referidos pacientes desnutridos mayores de 5 años o con condiciones inestables ni con patologías crónicas (Neumopatías crónicas, Cardiopatías, Síndromes malabsortivos, Nefropatías, Parálisis cerebral, otras).

CRONOGRAMA PARA EL TRATAMIENTO DE UN NIÑO CON DESNUTRICIÓN SEVERA A MODERADA QUE REQUIERA HOSPITALIZAACIÓN

La OMS ha diseñado un protocolo basado en 10 pasos para el tratamiento hospitalario de niño(a)s con desnutrición:

1. Tratar / prevenir la hipoglicemia2. Tratar / prevenir la hipotermia3. Tratar / prevenir la deshidratación4. Corregir los desequilibrios electrolíticos5. Tratar / prevenir las infecciones6. Corregir las carencias de micronutrientes7. Iniciar la alimentación de manera prudente8. Lograr la recuperación del crecimiento9. Proporcionar estimulación sensorial y apoyo emocional10.Preparar el seguimiento tras la recuperación.

ACTIVIDAD FASE IDías 1 y 2 días 3 y 7

FASE IISemanas 2 y 6

FASE IIISemanas 7 y 26

Tratar o prevenir:HipoglucemiaHipotermia

Deshidratación Corregir el

desequilibrio electrolítico

Tratar la infección Corregir las carencias

de micronutrientes Iniciar la alimentación Aumentar la

alimentación hasta recuperar la pérdida de peso (“crecimiento

compensador”) Estimular el

desarrollo emocional y sensorial

Preparar el alta

SIN HIERRO CON HIERRO

Paso 1. Tratar / prevenir la hipoglicemia. Si es posible, se debe realizar un dextrostis al momento del ingreso. Se considera hipoglicemia cuando hay valores de glicemia menores de 54 mg/dl. La presencia de infección grave, la falta de alimentos durante 2 - 6 horas y la hipotermia < o = a 35°C, suelen estar asociados a hipoglicemia; la letargia, flacidez y pérdida de la conciencia son otros signos de hipoglicemia. No suele haber sudoración ni palidez. Para la corrección, si el paciente está consciente y puede beber, se debe administrar 50 ml/kg de dextrosa al 10% o 50 ml de fórmula láctea F75. Si no puede beber o hay alteración de la conciencia se debe administrar 5 ml/Kg IV de Dextrosa al 10%, seguido de 50 ml de Dextrosa al 10% por sonda nasogátrica. Si no se logra acceso venoso se debe administrar por sonda nasogástrica 50 ml de DAD al 10% o 50 ml de F 75. Realizar control de glicemia en 30 minutos. Si no hay equipo para realizar la glicemia inicie tratamiento por sospecha clínica. Continuar con control de glicemia con regularidad hasta su estabilización.

Si el niño(a) no presenta hipoglicemia y puede beber, se debe iniciar tempranamente la alimentación y la leche materna a libre demanda.

Paso 2. Tratar / corregir la hipotermia: Se deben vestir y cubrir. Se deben mantener cubiertos en contacto piel a piel el paciente y su cuidador y mantener la temperatura ambiente entre 25º C y 30ºC, evitar los baños inicialmente y colocarlo bajo lámpara de calor cuando presente temperatura menor de 35ºC.

Recordar que la hipotermia puede estar asociada con hipoglicemia y ser una manifestación de procesos infecciosos sistémicos, por lo cual debe manejarse de acuerdo al Paso 1, alimentar cada 2 horas de día y de noche e iniciar la administración de antibióticos.

Paso 3. Tratar / prevenir la deshidratación: Se debe hidratar lentamente por vía oral entre 6 y 12 h, con un promedio de 8 horas, el doble del tiempo habitual del Plan B por el riesgo de insuficiencia cardiaca. Debe evitarse la hidratación IV hasta donde sea posible. PLAN B: Si cuenta con solución de hidratación oral para el desnutrido (ReSoMal), iniciar con 5 ml/Kg. cada 30 minutos por vía oral o sonda nasogástrica durante las 2 primeras horas, y luego 5 a 10 ml/Kg./hora, hasta corregir la hidratación. Se utiliza de 70 a 100 ml/kg. Vigilar cada hora durante todo el tiempo que dure la hidratación y durante las 6 a 12 horas posteriores la presencia de signos de sobrecarga hemodinámica: Incremento de la FC, FR, edemas, ingurgitación yugular y hepatomegalia. Vigilar el progreso de la hidratación con controles cada hora de la micción y de mejoría de los signos de deshidratación.

Después de hidratado se deben continuar la reposición de pérdidas concomitantes administrando SRO por deposiciones líquidas o vómitos a razón de 50 – 100cc en menores de 2 años y de 100 a 200cc por toma en mayores de 2 años.

Si no se dispone de ReSoMal se puede utilizar una solución de 75 mEq/l de Sodio con 40 mEq/L de Potasio, preparada de la siguiente forma: Diluír un sobre de sales de Hidratación oral de 90 mEq/L de sodio en 1200 ml de agua y adicionar 18ml de gluconato de potasio (Ión K) o 12 ml de cloruro de potasio (K-trol).

Si se dispone de una SRO-75 comercial se deben adicionar por cada 500cc de solución 7,5 ml de gluconato de potasio (Ion K) o 5 ml de clorruro de potasio (Ktrol).

Los pacientes con desnutrición grave, especialmente los que presentan Kwashiorkor tienen un exceso de sodio corporal intracelular y un déficit muy importante de potasio intracelular, siendo ésta la razón por la cual se debe agregar más potasio a las SRO.

Paso 4. Corregir los desequilibrios electrolíticos. Los desnutridos graves, especialmente los edematosos, tienen exceso de sodio corporal, especialmente intracelular y pueden tener tendencia a niveles bajos de sodio extracelular dilucional, junto con baja Osmolaridad plasmática, cambios adaptativos que no deben tratarse si no son sintomáticos. La administración de cantidades importantes de sodio IV pueden ser letales. También presentan déficit de potasio y magnesio que deben tratarse, aunque el nivel de potasio plasmático sea normal; la depleción de potasio es principalmente intracelular. El suministro de potasio es por vía oral. Se reserva la corrección de potasio IV en las hipokaliemias graves o sintomáticas. El déficit de potasio y magnesio pueden tardar hasta dos semanas en corregirse.

Si un paciente desnutrido requiere administración de líquidos IV, estos deben contener al menos una concentración de potasio de 30 mEq/L. Los edemas del desnutrido pueden deberse en parte a éstos desequilibrios. Los edemas no deben tratarse con diuréticos ni con infusión de albúmina IV. Los alimentos deben tener bajo contenido en sodio.

Para el suministro de potasio y magnesio ver anexos.

Se debe administrar suplementos de potasio: 3 – 4 mEq/kg/dia y suplementos de magnesio: 0,4 – 0,6 mEq/kg/día.

El manejo de la diarrea y la deshidratación, se hará de acuerdo al Plan A o Plan B. Paso 3.

Paso 5. Tratar/ Prevenir las infecciones. En los pacientes con desnutrición graves son frecuentes los casos de infección oculta, habitualmente sin fiebre. Pueden encontrarse anoréxicos, hipotérmicos e hipoglicémicos, como signos de infección grave. Por estas razones debe administrarse antibióticos de amplio espectro desde el comienzo: Ampicilina + Gentamicina.

Ampicilina: 200 mg/kg/día IV, distribuidos cada 6 horas por 5 a 7 días. Si las condiciones del paciente son satisfactorias puede reemplazarse la ampicilina IV por amoxicilina VO 90mg/kg/día por cinco días después de 48 horas de tratamiento IV.

Gentamicina: 5 mg/kg/día IM o IV, cada 24h por 5 a 7 días.

Si hay empeoramiento de las condiciones generales del paciente o no hay mejoría clínica después de 48 h de tratamiento se debe reemplazar la Ampicilina por Ceftriaxona a 100 mg/kg/día, repartido cada 12 h IV o rotar antibióticos de acuerdo a la sensibilidad del gérmenes aislado.

Escoger los antibióticos de elección si se identifican infecciones específicas: Piel, Neumonías, IVU, Paludismo u otras.

Paso 6. Corregir las carencias de micronutrientes. Administrar: Vitamina A por vía oral el primer día: 50.000 UI en niños de 0 a 6 meses;

100.000 UI en niños de 6 a 12 meses de edad y 200.000 UI en niños mayores de 12 meses.Si el paciente presenta cualquier grado de compromiso ocular se deben dar dosis adicionales el día segundo y catorce de hospitalización. Si hay compromiso corneal se deben aplicar gotas antibióticas oftálmicas (gentamicina, tobramicina u otro) cada 3 horas, además de gotas de atropina u otro midriático 3 veces al día. El ojo debe estar protegido con apósitos. Todo niño con afectación ocular debe ser valorado por oftalmología.

Acido fólico: 5 mg el primer día, continuar con 1 mg diario, durante el tiempo de hospitalización

Zinc elemental: 2 mg/kg/día por 3 meses. Potasio VO en forma de gluconato de potasio a dosis de 3 – 4

mEq/kg/día, durante el tiempo de hospitalización. Hierro VO como sulfato ferroso u otra sal a dosis de 3 mg de Hierro

elemental/kg/día por 3 meses. El hierro solo debe administrarse después del control de infecciones y cuando el paciente comience a aumentar de peso. No debe usarse en la fase aguda del tratamiento.

Además de lo anterior deben suministrarse suplementos diarios de vitaminas y minerales durante la estancia hospitalaria del paciente, al menos por dos semanas.

VITAMINAS:

Vitamina A 3000UI Vitamina D 900UI Vitamina E 15 ugr

Vitamina C 80 mg Tiamina 2 mg Riboflavia 1,5 mg Vitamina B6 2 mg

Estas vitaminas pueden administrarse de preparados que los contengan. Ver anexos

MINERALES: Magnesio: 20 mg/día o 0,4 – 0,6 mEq/kg/día. Yodo: 40 ug/día Selenio: 15 ug/día Manganeso: 300 ug/día Molibdeno: 40 ug/día Cromo: 20 ug/día Cobre: 0,3 mg/kg/día Cobalto: 1,2 – 2 ug/día como Vit. B12. Calcio: 200 mg/día

Estos minerales pueden administrarse de la solución concentrada de electrolitos y minerales recomendada por la OMS adicionada a los alimentos o la SRO. Se adicionan 10 ml de la solución de electrolitos y minerales por cada 1000 ml de fórmula preparada de F-75 o F-100. En este caso no es necesario administrar gluconato de potasio VO, pues esta solución contiene este mineral. Si no se dispone de esta solución pude utilizarse preparados que los contengan. Asi mismo si no se dispone de Zinc aislado, puede calcularse la dosis diaria a partir de un preparado que lo contenga. Ver anexos.

Paso 7. Iniciar la alimentación de manera prudente. Debe iniciarse lo más pronto posible una fórmula láctea para estabilización metabólica que suministre los requerimientos básicos de calorías y proteínas, que no ocasione sobrecarga hemodinámica, hepática ni renal y que no altere bruscamente la homeostasis metabólica adaptativa que presentan los niños con desnutrición moderada y grave. Los requerimientos para esta primera fase son: 80 – 100 Kcal/kg/día 1 – 1,5 g de proteínas/kg/día 100 – 130 ml/kg/día de líquidos. En los niños edematosos el volumen de

líquidos iniciales no debe pasar de 100cc/kg/día.

La fórmula láctea que se utiliza para estos fines es la F-75, la cual proporciona 75Kcal y 0,9 g de proteínas por cada 100ml. Ver su composición para niños menores y mayores de 6 meses en los anexos.Se puede iniciar el primer día con los requerimientos menores e ir incrementando para alcanzar en pocos días 130 ml/kg/día de F-75, lo cual proporciona alrededor de 100 Kcal/kg/día, que es el máximo de calorías durante esta fase, momento en el cual se puede pasar a F-100.

Los volúmenes calculados se deben fraccionar en tomas cada 2 a 3 horas, de día y de noche durante 24 horas, los primeros dos días y a partir del tercer día se pueden administrar cada 3 horas de día y de noche. Dependiendo de las condiciones del niño, de su incremento de peso y de su apetito los volúmenes calculados se pueden fraccionar cada 4 horas después de la primera semana. Se debe alimentar con taza, vaso o cuchara; no utilizar biberón ni chupos. El niño con poca ingesta, inapetente o muy débil se debe alimentar inicialmente con sonda nasogástrica.

No administrar durante esta fase alimentos sólidos o muy espesos (purés, compotas) que pueden ser rechazados por un niño débil o inapetente y son de una menor densidad caloricoprotéica. No suspender la lactancia materna.

Paso 8. Lograr la recuperación del crecimiento. Iniciar formula Láctea F 100 (100kcal y 2.9 g de proteínas por cada 100 ml; en el menor de 6 meses la F-100 contiene 2 g de Proteína por cada 100 ml)) cuando mejora la capacidad metabólica del niño y aumenta el apetito. La transición de F-75 a F-100 debe ser gradual, se sustituyen 130 cc/kg/día de F–75 por el mismo volumen de F–100 durante 2 días, con incrementos graduales de 10cc por toma y de acuerdo a tolerancia del niño, hasta alcanzar 200cc/kg/día, lo cual equivale a 200 Cal/Kg/día y de 4 a 6 g/Kg/día de proteínas. Al principio administrar c/4 h de día y de noche y de acuerdo a la ganancia de peso y disminución del riesgo de hipoglicemia, se omiten las tomas nocturnas, dejando 5 comidas en 24 horas. Se debe administrar F-100 hasta que se consiga -1DE de la mediana del peso para la talla. En niños mayores de 6 meses, una vez alcancen buen apetito, mejore su actividad psicomotora y empiece a ganar peso, se pueden sustituir una o dos tomas de fórmula F-100 por licuados de pollo con la misma densidad calórica y protéica de la fórmula F-100. Gradualmente de acuerdo a la edad del niño y de la ganancia de peso se puede introducir alimentación complementaria o sólida.

En esta etapa de ganancia de peso se debe iniciar la administración de hierro.Durante la etapa de transición de F-75 a F-100, se deben observar signos de sobrecarga hemodinámica:

Vigilar Frecuencia cardíaca y Frecuencia respiratoria. En caso de que la frecuencia respiratoria aumente en cinco o más respiraciones por minuto o de que la frecuencia del pulso aumente en 25 o más pulsaciones por minuto entre dos controles sucesivos con cuatro horas de intervalo, reduzca la cantidad de cada toma (16 ml/kg/toma durante 24 hora, 19 ml/kg/toma durante las 24 horas siguientes, 22 ml/kg/toma durante las 48 horas siguientes, y después aumente nuevamente cada toma en 10 ml como se ha indicado). Si hay signos de Insuficiencia Cardíaca se debe hacer restricción de líquidos, administrar oxígeno y diuréticos (una dosis inicial de furosemida 1 mg/kg).

Evaluar la ganancia de peso: Escaso: < 5 g/kg/día. Moderado: 5 – 10 g/kg/día. Bueno: >10 g/kg/día.

En caso de ganancias escasas o moderadas de peso debe hacerse un examen completo del niño y de la aplicación de la guía a fín de detectar las posibles causas como se mencionará más adelante.Los niños deben pesarse diariamente antes de iniciar la alimentación. Se debe graficar cada dos días la curva de ganancia de peso (g/kg/día), así mismo se deben llevar registros diarios de la ingesta de Fórmulas F-75 o F-100, con sus respectivos aportes calóricos y proteicos

Paso 9. Proporcionar estimulación sensorial y apoyo emocional.

En los niños malnutridos existen grados variables de retraso Psicomotor y Cognitivo y de alteraciones emocionales y conductuales. Por lo tanto la recuperación de estas alteraciones es uno de los objetivos más importantes de la rehabilitación de estos pacientes. El equipo multidisciplinario de rehabilitación conformado por Pediatra, MD generales, Enfermeras, Nutricionista, Fisioterapeuta, Psicóloga, Trabajadora Social, atenderán estas necesidades integrando un programa centrado en los siguientes aspectos.

Estimulación multisensorial, ludo terapia estructurada Reconstrucción o reforzamiento del vínculo afectivo Manejo de conflictos intrafamiliares Crianza humanizada Restauración de los derechos del niño(a) Atención a las necesidades emocionales y de salud de la madre o

cuidador. Crecimiento y Desarrollo del niño(a)

Nutrición como factor de Crecimiento y Desarrollo físico, Psicomotor, Social y Emocional.

Todo niño(a) internado para Recuperación Nutricional deberá ser evaluado en su Desarrollo Psicomotor a su ingreso, durante el transcurso del tratamiento y a su egreso mediante las escalas de Desarrollo de la Estrategia AIEPI y la Escala Abreviada del Desarrollo de los programas de Crecimiento y Desarrollo, además deberá evaluarse la posibilidad de maltrato de acuerdo a las clasificaciones de la Estrategia AIEPI.

Paso 10. Preparar el seguimiento tras la recuperación.Cuando el niño alcanza -1DE del peso para la talla (90% del peso para la talla) debe ser dado de alta. Ver criterios de egreso.

Durante la estancia hospitalaria la madre o cuidador del niño(a) ha sido capacitada en aspectos de crianza humanizada, alimentación del niño y estimulación, conceptos que deben ser reforzados y verificados antes de la alta. Deben reforzarse las Prácticas saludables, los signos de alarma y las medidas preventivas, incluyendo la aplicación de vacunas pendientes.

Continuar la administración de Hierro y Zinc hasta completar 3 meses como se indicó. Dar Vitamina A cada 6 meses y administrar antiparasitarios preventivamente cada 6 meses en el mayor de un año.

El paciente sigue su control ambulatorio con Médico Pediatra y Nutrición en FASE III: Consulta en el Centro de Recuperación Nutricional a los 8 y dieciséis días posterior al alta luego una consulta mensual por 3 meses en el centro de atención más cercano a su residencia .Ver Ruta de atención.

Debe entregarse al Cuidador la Tarjeta para la Madre y las indicaciones de Estimulación.

Todo niño(a) internado para tratamiento de Desnutrición debe ser Valorado por Trabajo Social y notificado al ICBF para garantizar sus derechos y su seguridad alimentaria. No podrá ser dado de alta sino se asegura

previamente quedar en Programa de Primera Infancia para garantizar el apoyo nutricional . Garantizar su seguimiento ambulatorio, y el acompañamiento por un CAMINANTE o promotor de salud.

TRATAMIENTO DE EMERGENCIA DEL CHOQUE Y DE LA ANEMIA GRAVE

Los niños con malnutrición grave pueden padecer a la vez choque por deshidratación y choque séptico, y es difícil distinguir ambos cuadros con base únicamente en los signos clínicos. Los niños deshidratados responderán al tratamiento con líquidos IV, pero no los niños con choque séptico sin deshidratación. La cantidad de líquido que se debe administrar depende de la respuesta. Es importante evitar la sobre hidratación.

Para empezar el tratamiento Administre oxígeno Administre glucosa estéril al 10% (5 ml/kg) por vía IV Administre 15 ml/kg de lactado de Ringer IV durante una hora Mida y registre la frecuencia del pulso y la frecuencia respiratoria

cada 10 minutos Administre antibióticos

Si hay signos de mejoría (disminución de la frecuencia del pulso y de la frecuencia respiratoria)

Repita la administración IV de 15 ml/kg durante una hora. Después, empiece a rehidratar con 10 ml/kg/hora de sales de

rehidratación oral por vía oral o sonda NG durante 10 horas como máximo. (No retire la vía IV; podría necesitarla nuevamente). Administre la solución sales de rehidratación oral alternándola por horas con el régimen F-75.

Después siga alimentando con el régimen F-75.

Si el niño no mejora tras la primera hora de tratamiento (15 ml/kg), considere que tiene choque séptico. En tal caso: Requiere referir a una unidad de alta complejidad según las normas de transporte REFIERA .

Si el estado del niño se agrava durante el tratamiento (aumento de la frecuencia respiratoria en 5 o más respiraciones por minuto, y de la frecuencia del pulso en 25 o más pulsaciones por minuto);

Suspenda la perfusión para evitar que el estado del niño se agrave.

Anemia grave en niños malnutridos Es necesaria una transfusión de Glóbulos rojos si:

La hemoglobina es < 4g/dl, o

El niño presenta dificultad respiratoria y la hemoglobina está entre 4 y 6 g/dl

Administrar Glóbulos rojos empacados (10 ml/kg de peso corporal) lentamente

durante 3 horas. Furosemida (1 mg/kg) por vía IV al empezar la transfusión.

Es particularmente importante no administrar un volumen >10 ml/kg a un niño con malnutrición grave. Si un niño con anemia grave presenta signos de insuficiencia cardíaca, transfunda glóbulos rojos empaquetados (5-7 ml/kg). Observe la reacción a la transfusión y suspéndala si aparece cualquiera de los siguientes signos:

Fiebre Erupción pruriginosa Orina de color rojo oscuro Confusión Choque

Mida la frecuencia respiratoria y la frecuencia del pulso cada 15 minutos. Si cualquiera de ellas aumenta, reduzca la velocidad de la transfusión. Si después de la transfusión la hemoglobina sigue siendo <4 g/dl, o entre 4 y 6 g/dl en un niño que sigue presentando dificultad respiratoria, remita a un nivel superior. En los casos de anemia ligera o moderada se debe administrar hierro por vía oral durante tres meses para restablecer las reservas, PERO nunca antes de que el niño empiece a aumentar de peso.

CRITERIOS PARA EL ALTA HOSPITALARIA

POR PARTE DEL NIÑO: El peso para la talla ha alcanzado – 1 DE de la mediana del

valor de referencia. Come cantidades suficientes Gana peso a ritmo normal o mayor Se han tratado las carencias vitamínicas y de minerales Se han tratado las infecciones y otras enfermedades Se puede dar de alta con menos de - 1DE si es un niño mayor

de un año, tiene una ganancia sostenida de peso, ha finalizado el tratamiento con antibióticos y vitamina A y si tiene un cuidador responsable que pueda garantizar el tratamiento en casa y los controles ambulatorios.

POR PARTE DE LA MADRE O CUIDADOR Es capaz y desea cuidar al niño. Sabe cómo preparar y darle alimentos al niño Sabe estimular y utilizar juguetes apropiados para el niño Sabe cómo tratar en casa: diarrea, fiebre e infecciones

respiratorias agudas Identifica los signos de alarma Conoce las medidas preventivas. Se compromete a cumplir con los controles.

DE PARTE DEL PROFESIONAL SANITARIO

Es capaz de garantizar el seguimiento del niño y apoyo a la madre

CAUSAS FRECUENTES DE FALTA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Problemas logísticos del centro de tratamiento Ambiente inadecuado Personal con formación insuficiente o inadecuada Básculas inexactas Preparación o administración incorrectas de fórmulas y otros

alimentos Problemas de los niños: Inapetencia, trastornos de succión-

deglución

Alimentación insuficiente Carencia de vitaminas y minerales no corregidas Mala absorción de nutrientes Presencia de infecciones Enfermedad subyacente grave

CRITERIOS QUE DEFINEN LA FALTA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO

CRITERIOS DÍASFracaso primario

No recupera apetitoNo disminuye edemaPersistencia de edemaIncapacidad de ganar al menos 5 gr./kg/día

441010

Fracaso secundario

Incapacidad para ganar al menos 5 gr./kg/día

En la rehabilitación por 3 días seguidos

SEGUIMIENTO

Ambulatorio mensual por 6 meses con; Nutricionista Pediatra Crecimiento y Desarrollo

ANEXOS

GUÍA DE DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL NIÑO(A) CON DESNUTRICIÓN

CONTENIDO DE VITAMINAS, MINERALES, OLIGOELEMENTOS Y OTROS NUTRIENTES EN PRODUCTOS COMERCIALES1

1 Fuente: Diccionarios de Especialidades Farmacéuticas PLM – 2011 Dr. Luis Sánchez Del Villar

SUPLEMENTOS DE VITAMINAS Y SUPLEMENTO DE MINERALESA PARTIR DE PREPARADOS COMERCIALES

Producto Edad0-6 meses 6-12 meses >12 meses

Dosis y frecuencia

Proferal jarabe 2 ml 3 ml 5 ml 2 veces al díaDayamineral jarabe abbot 2 ml 3 ml 5 ml 2 veces al díaTetravitz jarabe farmaser 2 ml 3 ml 5 ml 2 veces al díaFiguestomil jarabe 2 ml 3 ml 5 ml 2 veces al díaPediavit z gotas procaps 0,5 cc 0.5 cc 1 cc 2 veces al díaZ – bec granulado whitehall ½

Cucharadita½ cucharadita

1 cucharadita

2 veces al día*

Centrum Jr. Whitehall ¼ Tab. ½ tab. ¾ tal 2 veces al díaBio-al polvo ½

cucharadita½ cucharadita

1 cucharadita

2 veces al día**

Vitamina c gotas 5 gotas 8 gotas 10 gotas 2 veces al día

Dr. Luis Sánchez Del Villar, MD Pediatra.

* Cucharaditas 5g a ras

** Cucharaditas de 5g a ras. Cuando se use BIO AL, debe administrase un suplemento comercial de vitamina C (Redoxon, Cebión, Vitamina C, MK, gotas).

GUIA DE DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL NIÑO(A) CON DESNUTRICIÓN

SOLUCIONES DE ELECTROLITOS Y MINERALES

SOLUCIÓN CONCENTRADA DE ELECTROLITOS Y MINERALES

COMPONENTE CANTIDAD (g) 20 ML CONTIENEN:

Cloruro de potasio 89.5 cloruro de potasio: 1 .79 g = 79 mgCitrato de potasio 32.4 Citrato de potasio: 0.65 g=650 mgCloruro de magnesio 30.5 Cloruro de magnesio: 0.61 g=610 mgAcetato de zinc 3.3 Acetato de zinc: ______Sulfato de cobre 0.56 Sulfato de cobre: 0.0112 g=0.1mgSelenato de sodio 0.005 Selenato de sodio: 0.0001 g=0.1mgAgua 1000cc

FORMULA DE LA SOREMAL

Agua: 2 ltsOMS – SRO 1 paquete de 1 litroSacarosa: 50 gr.Solución de electrolitos y minerales: 40 ml

LA SOREMAL CONTIENE POR 1000 ML:

Na+: 45 mEqK+: 40Cl.-: 70Citrato: 7Mg++: 3Zn ++ 0.3Cu++: 0.045Trazas de yodo y selenioOSM: 300

SOREMAL CON SOLUCIÓN PRIMARIA DE KCL 10%Agua: 2 ltrsOMS-SRO: 1 Paquete de 1 litroSacarosa: 50 gSolución primaria: 45Ml de KCL

SOLUCION PRIMARIA DE KCL AL 10 %

Cloruro de potasio: 100g Agua: 1000ml SOLUCION DE ACETATO DE ZINC AL 1.5 %Acetato de zinc: 15 gAgua: 1000ml

USOS EN ALIMENTOS DE LA SOLUCIÓN DE ELECTROLITOS Y MINERALES

Para alimentos lácteos F-75 y F-100 agregar 20 ml de la solución de electrolitos y minerales por cada 1000 ml de alimentos.

Opción: Si no está disponible la solución de electrolitos y minerales, agregar 22.5 ml de solución primaria de KCL al 10 %.

Dar la solución de acetato de zinc al 1.5 % a razón de 1 ml/ kg/día.

Administrar 0.3 mg/kg de sulfato de magnesio al 50 %, IM, hasta un máximo de 2 ml, dosis única.

USO DE LA SOREMAL PARA TRATAR ALGUN GRADO DE DESHITRATACION

Iniciar con 5 ml /kg. Cada 30 minutos por 2 horasContinuar con 5-10 ml /kg /hora por 4-10 horas.Reemplace las perdidas por vómitos y / o diarrea en el niño hidratado, de acuerdo a PLAN A.

Vigile signos de hidratación o de déficit hídrico: Frecuencia respiratoria, pulso, mimesis, frecuencia de vómitos y deposiciones liquidas.

Vigilar constantemente. Utilizar el formato de tratamiento y seguimiento del plan B.

Reemplazo de minerales a partir preparados comerciales, cuando no se dispone de solución concentrada de electrolitos y minerales o de solución básica de cloruro de potasio al 10%, en los alimentos lácteos F-75 o f- 100.

OTROS PREPARADOS COMERCIALES CON MINERALES

MINERALIN:Requerimientos a partir del Zn: 2 mg/kg/día.Concentración: 1, 4 g 15 mgzn

5 g 54 mgzn

PREPARACIÓN:

Mineralin: 5 g 2.5 g Ó

Agua 50 ml 25 ml

ADMINISTRACIÓN:

Peso Requerimiento vol. De solución de Diario Mineralín (3 tomas diarias)

2 – 4 kg 6 mg 6 ml = 2 ml – 2 ml – 2 ml4 - 6 kg 10 mg 9 ml = 3 ml – 3 ml- 3 ml6 - 8 kg 14 mg 12 ml = 4 ml – 4 ml – 4 ml8 - 10 kg 18 mg 15 ml = 5 ml – 5 ml – 5 ml10 – 12 kg 22 mg 18 ml = 6 ml – 6 ml – 6 ml

SULFATO DE ZN (SULZINC)

Concentración: 2 mg de Zin por 1 ml

Dosis: 2 mg/kg/día

1 ml = 1.08 mgzn

ION – K: GLUCONATO DE POTASIO 2

100 ml = 31.2 g de gluconato de Potasio Concentración: 5 ml 6.6 mEqK Requerimiento diario: 3 – 4 mEqK/kg

PesoRequerimiento diario de

KVol. De Solución de Ion-K

(3 tomas diarias)2 – 4 kg 9 mEq 7.5 ml 2.5 ml – 2.5 ml – 2.5

ml4 – 6 kg 15 mg 12 ml 4 ml – 4 ml – 4 ml6 – 8 kg 21 mg 15 ml 5 ml – 5 ml – 5 ml

8 – 10 kg 27 mg 21 ml 7 ml – 7 ml – 7 ml10 – 12 kg 33 mg 24 ml 8 ml – 8 ml – 8 ml

2 Fuente: Dosis de K+. Dr. Luis Sánchez Del VillarEnfermedades Prevalentes de la Infancia M.D. Pediatra Guía Básica para el nivel de Referencia AIEPI, OPS/OM 2011. Minsalud.

FORMULAS DE RECUPERACIÓN NUTRICIONAL

BIBLIOGRAFÍA

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Ann Ashworth, Sultana Khanum, Alan Jackson. Claire Schofield. Guidelines for the inpatient treatment of severely malnourished children. WHO. Geneve 2000

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República de Colombia, Ministerio de la Protección Social, OPS, SCP, Atención Integrada a las enfermedades prevalentes de la Infancia 2011.

Manual de ver y vivir sobre los trastornos por deficiencia A (VADD).DONALD s. MC laren, Martín Frigg. OPS – 1999.

Carlos Bernal, Claudia Velasquez. Treatment of severe malnutrition in children: Experience in implementing WHO Guildelines in Turbo, Colombia. Journal of Pediatrics Gatroenterologuy and Nutrition 46: 322-328. 2004

Esteban Camuega. El significado de la recuperación nutricional. Boletín CENI, vol. 4, Mayo 1991.

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Encuesta Nacional sobre la situación nutricional en Colombia ENSIN 2010.

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