HOÂN MEÂ TAÊNG ÑÖÔØNG HOÂN MEÂ TAÊNG ÑÖÔØNG HUYEÁT TREÂN BEÄNH NHAÂN HUYEÁT TREÂN BEÄNH NHAÂN ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNGÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG

ThS BS Dieäp Thò Thanh BìnhPhoù chuû nhieäm BM Noäi tieátÑH Y Döôïc TP HCM

Muïc tieâu Muïc tieâu

Nhaän bieát ñöôïc caùc tình huoáng taêng ñöôøng huyeát caáp cöùu

Bieát caùch ñieàu trò ban ñaàu thích hôïp

Bieát caùc bieán chöùng cuûa beänh vaø do ñieàu trò gaây ra

Tæ leä töû vongTæ leä töû vong

• Hoân meâ nhieãm ceton acid < 5% • Hoân meâ taêng aùp löïc thaåm thaáu

~15%

ÑÒNH NGHÓAÑÒNH NGHÓA

Nhieãm ceton acid (DKA) : ñöôøng huyeát > 300 mg/dL, pH maùu < 7.3, bicarbonate < 15 mEq/L vaø ceton trong maùu döông tính maïnh

Taêng aùp löïc thaåm thaáu maùu (HHS) : ñöôøng huyeát > 600 mg/dL, aùp löïc thaåm thaáu huyeát töông > 320 mOsm/kg, pH > 7.3, nhieãm ceton khoâng coù hoaëc raát ít

Sinh lyù beänh cuûa nhieãm ceton Sinh lyù beänh cuûa nhieãm ceton acidacid

aceto acetate

beta-Hydroxybutyrate

acetone

↑ glucagon

Sinh lyù beänh cuûa hoân meâ taêng Sinh lyù beänh cuûa hoân meâ taêng aùp löïc thaåm thaáuaùp löïc thaåm thaáu

Thieáu huït insulin

Taân taïo ñöôøng

Ly giaûi glycogen

↑saûn xuaát glucose töø gan

Roái loaïn dung naïp glucose

Taêng ñöôøng huyeát

Lôïi nieäu thaåm thaáu

↓↓ Theå tích huyeát töông

Buø nöôùc khoâng ñuû

Bieåu hieän laâm saøngBieåu hieän laâm saøngBieåu hieän laâm saøng Bieán chöùng caáp

DKA HHS

Khôûi phaùt Tieán trieån trong voøng

24 hrs

Tieán trieån trong nhieàu

ngaøyYeáu toá khôûi phaùt

Chích insulin khoâng ñuû + +

Nhieãm truøng (Vieâm phoåi/ Nhieãm truøng tieåu…)

+ +

Nhoài maùu cô tim. Ñoät quî. + ++

Duøng thuoác khaùc + +

Beänh tim, beänh thaän maõn tính

+

Bieåu hieän laâm saøngBieåu hieän laâm saøngBieåu hieän laâm saøng Bieán chöùng caáp

DKA HHS

Trieäu chöùng cô naêng

Suït caân +

Uoáng nhieàu +

Buoàn noân/ OÙi möûa

+

Khaùt + +

Ñau buïng +

Bieåu hieän laâm saøngBieåu hieän laâm saøng

Bieåu hieän laâm saøng Bieán chöùng caáp

DKA HHS

Trieäu chöùng thöïc theå

Nhòp tim nhanh + +

Da nieâm khoâ/ Daáu veùo da (+)

+ ++

Maát nöôùc + ++

Thay ñoåi tri giaùc + +

Soát + +

Nhòp thôû Kussmaul +

Bieåu hieän laâm saøngBieåu hieän laâm saøng

Tieâu chuaån chaån ñoaùnTieâu chuaån chaån ñoaùn

HHS Thoâng soá

DKA

↑↑ 33.3 – 66.6 mmol/L 600 – 1200 mg/dL

Glucose16.7–33.3 mmol/L300 – 600 mg/dL

↑

N - ↑ 135 – 145 mEq/L Sodium 125 – 135 mEq/L NN Potassium N – ↓ N Magnesium NN Chloride NN Phosphate ↓

N : bình thöôøng

Tieâu chuaån chaån ñoaùnTieâu chuaån chaån ñoaùn

HHSThoâng

soáDKA

330 – 380 mOsm/L

ASTT HT300–320 mOsm/L ↑

+ / -Cetone huyeát töông

++++

N - ↓ nheï HCO3- <15 ↓

  pH > 7.3 KMÑM ph = 6.8 - 7.3  N PaCO2 20 – 30  

N –↑ nheïKhoaûng troáng Anion*

↑

N = bình thöôøng * Na-(Cl+HCO3)

Muïc tieâu ñieàu tròMuïc tieâu ñieàu trò

CAÛI THIEÄN

BÌNH THÖÔØNG

HOÙALAØM MAÁT THEÅ

CETON

ÑIEÀU CHÆNH

NHAÄN BIEÁT

TRAÙNH

Töôùi maùu moâ

Ñöôøng huyeát

Aùp löïc thaåm thaáu huyeát töông

Trong maùu vaø nöôùc tieåu

Roái loaïn ñieän giaûi vaø thaêng baèng toan kieàmYeáu toá thuùc ñaåy

Bieán chöùng do ñieàu trò

Höôùng daãn chung cho ñieàu trò nhieãm Höôùng daãn chung cho ñieàu trò nhieãm ceton acidceton acid

Ñaùnh giaù ban ñaàu

Dòch truyeàn

tónh maïch

Insulin Potassium Bicarbonate

Dòch truyeàn ban ñaàu :

1.0L of 0.9% NaCl moãi giôø (15-20 mL/kg/h)

Hoûi beänh söû

Khaùm laâm saøng

Ñaùnh giaù laïi sinh hieäu vaø tình traïng dòch

DKA – Dòch truyeàn TMDKA – Dòch truyeàn TM

Shock giaûm theå tích

Truyeàn 0.9% NaCl

(1.0 L/g vaø/hoaëc

plasma expander)

Shock tim

Kieåm tra ñeàu ñaën sinh hieäu vaø tình traïng

dòch

Haï HA nheï

Tính serum Na+

hieäu chænh

Serum Na+ ↑,Serum Na+ BT

Truyeàn 0.45% NaCl

(4-14 mL/kg/g)

Truyeàn 0.9% NaCl

(4-14 mL/kg/g)

Serum Na+ ↓

Dòch TM

Kieåm tra tình traïng dòch cuûa BN

DKA – Dòch truyeàn TMDKA – Dòch truyeàn TM

Quyeát ñònh chuyeån sang dextrose 5% vôùi NaCl 0.45% toác ñoä 160-250 mL/g vaø insulin truyeàn TM (0.05-0.1U/kg/h) hoaëc tieâm DD 5-10 ñôn vò moãi 2 giôø ñeå ñaûm baûo duy trì glucose huyeát thanh 150-200 mg/dL cho ñeán khi beänh nhaân oån ñònh ôû möùc mong muoán

Serum glucose = 250 mg/dL

Ñaùnh giaù laïi sinh hieäu vaø tình traïng dòch

Ñaùnh giaù laïi moãi 2-4 giôø hoaëc cho ñeán khi sinh hieäu, tình traïng dòch vaø caùc xeùt nghieäm chuyeån hoùa oån ñònh.

Tìm nguyeân nhaân ñöa ñeán maát buø chuyeån hoùa.

Sau khi DKA ñaõ oån ñònh, theo doõi ÑH moãi 4 giôø vaø tieâm DD insulin regular tuøy theo möùc ÑH: ÑH > 150 mg/dL, cho 5 ñôn vò moãi khi ÑH taêng 50mg/dL keå töø möùc, lieàu cao nhaát laø 20 ÑV khi ÑH > = 300mg/dL

DKA – InsulinDKA – InsulinInsulin

Lieàu 0.15 U/kg

Truyeàn TM 0.1

ÑV/kg/giôø

Coù theå taêng gaáp ñoâi lieàu Insulin TTM cho ñeán khi glucose giaûm

ñöôïc 50-70 mg/dL

Serum glucose = 250 mg/dL

DKA - PotassiumDKA - PotassiumNeáu K+ HT< 3.3 mEq/L

Taïm khoâng tieâm Insulin cho ñeán khi ñaõ chænh ñaït möùc mong muoán

THay vaøo ñoù, TTM 40 mEq/L K+(2/3 KCl vaø 1/3 KPO4) cho ñeán khi K > 3.3 mEq/L

Neáu K+ > 5.5 mEq/L, ngöng taát caû caùc nguoàn K+ (dòch truyeàn chöùa K+, thöùc aên coù K+, thuoác laøm ↑K+) vaø

kieåm tra K+ moãi 2 giôø

Neáu K+ > 3.3 nhöng < 5.5 mEq/L cho 20-30 mEq K+ trong moãi lít dòch truyeàn TM (2/3 KCl vaø 1/3 KPO4)

Muïc tieâu: giöõ K+ ôû möùc 4-5 mEq/L

Caùc taùc nhaân laøm Caùc taùc nhaân laøm K K+ +

Huyeát ThanhHuyeát Thanh

• Insulin

• Chænh toan maùu

• Dòch truyeàn

DKA - BicarbonateDKA - Bicarbonate

BicarbonateBicarbonate

pH > 7.0

Khoâng cho bicarbonateKhoâng cho bicarbonate

pH < 6.9-7.0

Pha 150 mmol NaHCO3 trong 200 mL H20 vaø TTM 200 mL/giôø

Pha 150 mmol NaHCO3 trong 200 mL H20 vaø TTM 200 mL/giôø

Tieáp tuïc TTM HCO3 moãi 2 giôø cho ñeán khi pH > 7.0 trong khi ñoù ñaùnh giaù laïi K+ huyeát thanh

Tieáp tuïc TTM HCO3 moãi 2 giôø cho ñeán khi pH > 7.0 trong khi ñoù ñaùnh giaù laïi K+ huyeát thanh

Ñieàu trò hoã trôïÑieàu trò hoã trôï

• Chaêm soùc ngöôøi hoân meâ

• Tìm vaø ñieàu trò caùc yeáu toá thuaän lôïi

Höôùng daãn chung cho ñieàu trò taêng Höôùng daãn chung cho ñieàu trò taêng aùp löïc thaåm thaáu aùp löïc thaåm thaáu

Ñaùnh giaù ban ñaàu : Hoûi beänh söû vaø khaùm laâm saøng trong khi khôûi ñaàu dòch truyeàn tónh maïch : 1.0 L of 0.9% NaCl per hour (15-20 mL/kg/h).

Ñaùnh giaù ban ñaàu : Hoûi beänh söû vaø khaùm laâm saøng trong khi khôûi ñaàu dòch truyeàn tónh maïch : 1.0 L of 0.9% NaCl per hour (15-20 mL/kg/h).

Dòch truyeànDòch

truyeànInsulinInsulin PotassiumPotassium

Taêng ALTTM- Dòch truyeàn Taêng ALTTM- Dòch truyeàn TMTM

Ñaùnh giaù sinh hieäu, tình traïng maát nöôùc, caùc thoâng soá chuyeån hoaù.

Ñaùnh giaù sinh hieäu, tình traïng maát nöôùc, caùc thoâng soá chuyeån hoaù.

Xaùc ñònh Na+ hieäu chænh

↑Serum Na+↑Serum Na+ Serum Na+ BTSerum Na+ BT ↓Serum Na+↓Serum Na+

Shock giaûm theå tích

Shock giaûm theå tích

NaCl 0.9%(1.0L/g vaø/ hoaëc plasma expanders.

NaCl 0.9%(1.0L/g vaø/ hoaëc plasma expanders.

Giaûm HA nheïGiaûm HA nheï

Tính Natri hieäu chænh.

Tính Natri hieäu chænh.

Shock timShock tim

Kieåm tra ñeàu ñaën sinh hieäu, tình traïng dòch.

Kieåm tra ñeàu ñaën sinh hieäu, tình traïng dòch.

0.9% NaCl (4-14 mL/kg/g) sau ñoù ñaùnh giaù laïi sinh hieäu vaø tình traïng dòch.0.9% NaCl (4-14 mL/kg/g) sau ñoù ñaùnh giaù laïi sinh hieäu vaø tình traïng dòch.

Serum glucose = 300 mg/dL.Serum glucose = 300 mg/dL.

0.45% NaCl (4-14 mL/kg/g) sau ñoù ñaùnh giaù laïi sinh bhieäu vaø tình traïng dòch cuûa beänh nhaân.0.45% NaCl (4-14 mL/kg/g) sau ñoù ñaùnh giaù laïi sinh bhieäu vaø tình traïng dòch cuûa beänh nhaân.

Chuyeån dòch truyeàn TM sang 5% dextrose + 0.45% NaCl↓insulin ñeán 0.05-0.1U/kg/giôøMuïc tieâu: serum glucose 250-300 mg/dL cho ñeán khi plasma osmolality > 315 mOsm/kg

Chuyeån dòch truyeàn TM sang 5% dextrose + 0.45% NaCl↓insulin ñeán 0.05-0.1U/kg/giôøMuïc tieâu: serum glucose 250-300 mg/dL cho ñeán khi plasma osmolality > 315 mOsm/kg

HHS – Insulin HHS – Insulin

Insulin thöôøng, 0.15 U/kg Tieâm TMInsulin thöôøng, 0.15 U/kg Tieâm TM

InsulinInsulin

TTM insulin 0.1 U/kg/hgiôø.TTM insulin 0.1 U/kg/hgiôø.

Ño glucose huyeát thanh moãi giiôø. Glucose phaûi giaûm 50 mg/dL itrong giôø ñaàu. Neáu khoâng taêng gaáp ñoâi lieàu insulin moãi giôø cho ñeán

khi glucose huyeát giaûm ñeàu ñaën moãi giôø of 50-70 mg/dL.

Ño glucose huyeát thanh moãi giiôø. Glucose phaûi giaûm 50 mg/dL itrong giôø ñaàu. Neáu khoâng taêng gaáp ñoâi lieàu insulin moãi giôø cho ñeán

khi glucose huyeát giaûm ñeàu ñaën moãi giôø of 50-70 mg/dL.

Heát taêng ALTTMHeát taêng ALTTM

Theo doõi glucose huyeát (ÑH) moãi 4giôø. Chænh lieàu Regular Insulin TDD taêng 5 ñôn vò moãi khi ÑH taêng 50 mg/dL töø treân möùc ÑH hôn 150 m/dL, lieàu toái ña Insulin 20 ÑV khi ÑH > 300 mg/dL vaø sinh hieäu, trieäu chöùng thaàn

kinh oå ñònh.

Theo doõi glucose huyeát (ÑH) moãi 4giôø. Chænh lieàu Regular Insulin TDD taêng 5 ñôn vò moãi khi ÑH taêng 50 mg/dL töø treân möùc ÑH hôn 150 m/dL, lieàu toái ña Insulin 20 ÑV khi ÑH > 300 mg/dL vaø sinh hieäu, trieäu chöùng thaàn

kinh oå ñònh.

Chuyeån dòch truyeàn TM sang 5% dextrose + 0.45% NaCl

↓insulin ñeán 0.05-0.1U/kg/giô!

Muïc tieâu: serum glucose trong khoaûng 250-300 mg/dL cho ñeán khi ALTT huyeát töông > 315 mOsm/kg

Chuyeån dòch truyeàn TM sang 5% dextrose + 0.45% NaCl

↓insulin ñeán 0.05-0.1U/kg/giô!

Muïc tieâu: serum glucose trong khoaûng 250-300 mg/dL cho ñeán khi ALTT huyeát töông > 315 mOsm/kg

HHS - PotassiumHHS - Potassium PotassiumPotassium

Neáu K+ <3.3 mEq/L, khoâng cho insulin.TTM 40 mEq K+ (2/3 as KCl and 1/3 KPO4)

Muïc tieâu: K+ > 3.3 mEq/L

Neáu K+ <3.3 mEq/L, khoâng cho insulin.TTM 40 mEq K+ (2/3 as KCl and 1/3 KPO4)

Muïc tieâu: K+ > 3.3 mEq/L

Neáu K+ > 5.5 mEq/L, khoâng cho K+ vaø theo doõi K moãi 2 giôø.Neáu K+ > 5.5 mEq/L, khoâng cho K+ vaø theo doõi K moãi 2 giôø.

Neáu K+ > 5.5 mEq/L, khoâng cho K+ vaø theo doõi K moãi 2 giôø.Neáu K+ > 5.5 mEq/L, khoâng cho K+ vaø theo doõi K moãi 2 giôø.

Neáu K+ > 3.3 nhöng < 5.5 mEq/L, cho 20-30 mEq K+/L trong dòch TTM (2/3 KCl +1/3 KPO4). Muïc tieâu: K+ 4-5 mEq/L.

Neáu K+ > 3.3 nhöng < 5.5 mEq/L, cho 20-30 mEq K+/L trong dòch TTM (2/3 KCl +1/3 KPO4). Muïc tieâu: K+ 4-5 mEq/L.

Moãi 2-4 giôø kieåm laïi serum K+ sinh

hieäu, tình traïng dòch cuûa beänh nhaân.

Oån ñònh.

Moãi 2-4 giôø kieåm laïi serum K+ sinh

hieäu, tình traïng dòch cuûa beänh nhaân.

Oån ñònh.

Chuyeån sang TTM 5% dextrose + 0.45% NaCl

↓insulin to 0.05-0.1U/kg/giôø

Muïc tieâu: serum glucose 250-300 mg/dL cho ñeán khi plasma osmolality > 315 mOsm/kg

Chuyeån sang TTM 5% dextrose + 0.45% NaCl

↓insulin to 0.05-0.1U/kg/giôø

Muïc tieâu: serum glucose 250-300 mg/dL cho ñeán khi plasma osmolality > 315 mOsm/kg

Theo doõi glucose huyeát (ÑH) moãi 4giôø. Cho regular insulin TDD 5 ÑV cho moãi möùc ÑH taêng 50 mg/dL treân möùc ÑH 150 m/dL cao nhaát laø 20 ÑV khi ÑH > 300 mg/dL vaø sinh hieäu, trieäu chöùng thaàn ki8nh oå ñònh.

Theo doõi glucose huyeát (ÑH) moãi 4giôø. Cho regular insulin TDD 5 ÑV cho moãi möùc ÑH taêng 50 mg/dL treân möùc ÑH 150 m/dL cao nhaát laø 20 ÑV khi ÑH > 300 mg/dL vaø sinh hieäu, trieäu chöùng thaàn ki8nh oå ñònh.

Bieán chöùng Bieán chöùng

• Bieán chöùng khoâng do ñieàu trò:• Choùang ( Schock)• Nhieãm acid lactic• Suy thaän• Taéc maïch: maïc treo, maïch maùu

naõo, NMCT• Nhieãm truøng: vieâm phoåi, nhieãm

truøng tieåu

Bieán chöùngBieán chöùng

• Bieán chöùng lieân quan ñeán ñieàu trò• Quaù taûi tuaàn hoøan: BN giaø, suy

thaän• Haï ñöôøng huyeát• Haï kali maùu• Phuø naõo• Nhieãm truøng taïi vuøng tieâm chích,

do ñaët oáng thoâng tieåu• Taùi nhieãm ceton acid