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Manuseio do CPAP pela equipe de enfermagem: revisão de literatura

Handling of cpap for nursing team: literature review

Manejo de la CPAP por el equipo de enfermería : revisión de la literatura

Irles rodrigues da silva Santos

RESUMO

A administração de pressão positiva contínua nas vias aéreas através do CPAP tem sido empregada na terapêutica das enfermidades respiratórias neonatais com grandes benefícios e diminuição de mortalidade. Descrever o manuseio e prática da instalação do CPAP pela equipe de enfermagem oferecida ao Recém-nascido. revisão de literatura, com abordagem descritiva sendo selecionados 24 publicações no segundo semestre de 2015, disponíveis on-line e publicados em português e inglês. Para os cuidados diretos ao RN na utilização do CPAP a busca do conhecimento literário acerca de aplicação correta do aparelho e do conhecimento dos principais agravos sendo desde a irritação do RN a traumas e necrose nasal. fica claro que a prevenção e atenção integra são as principais formas de prevenir complicações. A utilização do CPAP é um excelente aliado terapêutico quando bem utilizado, sendo prioritário um melhor conhecimento profissional sobre sua utilização segura e livre de agravos.

DESCRITORES: CPAP, Recem-nascidos, Enfermagem.

ABSTRACT

The administration of continuous positive airway pressure by the CPAP has been employed in the treatment of neonatal respiratory diseases with great benefits and decreased mortality. Describe the handling and practice of CPAP installation by nursing staff offered to the newborn. literature review, with descriptive approach being selected 24 publications in the second half of 2015, available online and published in Portuguese and English. For direct care to newborns in the use of CPAP to search the literary knowledge of correct application of the device and knowledge of the main grievances being from irritation of newborns to trauma and nasal necrosis. it is clear that integrates prevention and care are the main ways to prevent

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complications. The use of CPAP is an excellent therapeutic ally when properly used, priority being a better professional knowledge on their safe use and free of diseases.Descriptors: CPAP, newborns, nursing.

RESUMEN

La administración de presión positiva continua en las vías respiratorias por la CPAP ha sido empleado en el tratamiento de enfermedades respiratorias neonatales con grandes beneficios y la disminución de la mortalidad. Describir el manejo y la práctica de la instalación CPAP por el personal de enfermería se ofrece al recién nacido. revisión de la literatura, con enfoque descriptivo seleccionándose 24 publicaciones en el segundo semestre de 2015, disponible en línea y se publicó en portugués y en Inglés. Para la atención directa a los recién nacidos en el uso de CPAP para buscar el conocimiento literario de la correcta aplicación del dispositivo y el conocimiento de las principales quejas son por la irritación de los recién nacidos a los traumas y la necrosis nasal. está claro que integra la prevención y la atención son las principales formas de prevenir complicaciones. El uso de CPAP es un excelente aliado terapéutico cuando se utiliza correctamente, siendo prioritario un mejor conocimiento profesional sobre su uso seguro y libre de enfermedades.Descriptores: CPAP, recién nacidos, lactantes.

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1- Enfermeira Graduada pela Estacio/FIR e Especialista em Neonatologia pela Agência de Cursos e Pós Graduação da Faculdade Metropolitana de ciências e Tecnologia. Recife, PE, Brasil. E-mail:irlinhasivas@gmail.com

INTRODUÇÃO

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CPAP  é uma sigla que vem do inglês Continuous Positive Airway Pressure, ou seja, pressão positiva contínua em vias aéreas. É um dispositivo que foi concebido para resolver problemas inerentes à imaturidade pulmonar dos recém natos prematuros (RNPT), tendo em vista a sua aplicabilidade em situações que envolvem prematuros com respiração espontânea e portadores da doença de membrana hialina (deficiência de surfactante) branda ou moderada; ou ainda, na solução da apnéia da prematuridade (¹) O CPAP funciona como um coxim pneumático fazendo com que as vias aéreas superiores fiquem “infladas” permitindo a respiração adequada. O CPAP possui um mecanismo intrínseco que lhe permite aspirar ar do meio ambiente, filtrá-lo e enviá-lo ao paciente através de tubo flexível. O ar penetra nas vias aéreas através de uma máscara nasal ou oro nasal, sob pressão fixa e pré-estabelecida para cada paciente. O ar sob pressão impede o colapso das paredes musculares das vias aéreas superiores, evitando a ocorrência das apnéias, hipopnéias e de respiração com esforço aumentado produzindo despertares e fragmentação do sono. O aparelho impede também a vibração de diversas  estruturas moles da faringe, evitando o ronco (²).

O CPAP nasal é composto por:

Circuitos para fluxo contínuo de gases – fontes de oxigênio e ar comprimido fornecem a concentração da fração inspirada de oxigênio (fio2) desejada através do misturador de gases (blender). Um fluxômetro controla o fluxo. O fluxo mínimo necessário é aquele que impede a reinalação do CO2. Em geral, varia entre 5 e 10 litros. Os gases passam por um umidificador e aquecedor antes de serem administrados ao recém-nascido. Dispositivo nasal – as prongas nasais são as mais utilizadas atualmente. Elas são curtas e facilmente adaptadas ao nariz, mas podem produzir lesões no septo nasal. Vários sistemas diferentes vêm sendo testados nos últimos anos, mas sem comprovação de eficácia; Formas de geração de pressão positiva – a pressão positiva no CPAP nasal pode ser gerada através da válvula de exalação do respirador ou através de um selo d’água. Além de gerar uma pressão positiva, o selo d’água promove pequenas vibrações na parede torácica em uma freqüência 15-30 Hz. Essas vibrações, quando transmitidas ao pulmão, promovem mudanças importantes na amplitude de oscilação de pressão, funcionando como uma alta frequência(¹).

TABELA 1: Circuito CPAP nasal para oxigênioterapia.

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Materiais

ITEM QTDE DESCRIÇÃO

01 1 GORRO BANDA (P)

02 1 TUBO CORRUGADO BRANCO

03 1 CONECTOR 22mm

04 1 TUBO CORRUGADO AZUL

05 1 COTOVELO 90º

06 1 LINHA DE MONITÓRAÇÃO DE PRESSÃO

07 1 COTOVELO EXPIRATÓRIO ESQUERDO COM RAMO PRESSÃO

08 1 CÂNULA NASAL Nº00

09 1 COTOVELO INSPIRATÓRIO DIRETO COM RAMO TEMPERATURA

10 1 INSTRUÇÕES DE USO

FONTE: ANVISA 2014(³).

FIGURA 02: Pronga nasal.

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FONTE: Silva (2005)(4)

FIGURA 03: Ligações do dispositivo ao Blender do respirador.

FONTE: LOBO et al. (2003)(5)

Material utilizado:

1- Fluxômetro 2- Respirador 3- Saída de fluxo de ar para o RN 4- Umidificador com aquecimento 5- Misturador de Oxigênio/ ar comprimido (blender) 6- Rn com touca e pronga nasal

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7A- Retorno do circuito do paciente para o respirador 7B- Circuito do paciente para o frasco 8- Circuito do respirador (pressão)

Existem diversas estratégias não invasivas para abordagem da apnéia da prematuridade, incluindo estimulação tátil, uso de metilxantinas e de CPAP nasal. No entanto, alguns RNs não respondem a essas estratégias conservadoras e acabam necessitando de intubação traqueal e VPM invasiva com baixas freqüências. Com o objetivo de se evitar a intubação traqueal e a VPM invasiva a VNIPP tem sido aplicada com estratégia ventilatória nestes casos. A VNIPP pode ser um método útil para o tratamento da apnéia da prematuridade, aparentemente reduzindo a freqüência de apnéias. No entanto, são necessários mais estudos de eficácia e segurança, envolvendo maior número de pacientes e um período maior de observação para que a VNIPP possa ser recomendada como um tratamento de rotina para a apnéia da prematuridade. (6)

O interesse pela utilização do CPAP nasal em recém nascidos pré termo(RNPT) ganhou vulto por se tratar de uma tecnologia não invasiva, eficiente e amplamente utilizada na neonatologia, como evidenciado no estudo de Lopes, onde 73,5% dos 116 RNPT avaliados foram submetidos ao uso desta tecnologia. (7). A administração de pressão positiva contínua nas vias aéreas através do CPAP nasal tem sido empregada na terapêutica das enfermidades respiratórias neonatais como meio de aprovisionar suporte ventilatório nos RN pré-termo, produzindo adequada troca gasosa, decréscimo das complicações induzidas pela ventilação mecânica invasiva e redução de displasia broncopulmonar, (8). Uma das complicações do CPAP nasal é a lesão nasal, variando de edema à necrose da columela (9).

Embora existam ainda divergências na aplicação da terapia por CPAP (Continuous Positive Airway Pressure/Pressão Posisitva Contínua em Vias Aéreas) em RNPT, estudos como o do Professor Doutor George Gregory em 1971, explicam a eficácia da técnica e mostra o quão importante é a assistência dela nos recém-nascidos. Nesse estudo ele e sua equipe apresentaram duas formas de usar essa técnica, através do tubo endotraquel ligado ao um tubo T e a outra em forma de câmera de gás sem uso do tubo endotraqueal. Com essa técnica, eles salvaram vários bebês naquela época e publicaram esse estudo piloto na Revista de Medicina da Nova Inglaterra, mostrando a eficácia dessa terapia que diminuiu cerca de 20% de mortalidade do Recem nascido pre-termo (RNPT)(10).

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METODOLOGIA

Realizou-se um levantamento bibliográfico de julho a dezembro de 2015 utilizando as bases de dados eletrônicos: através dos sistemas nacionais (BIREME), SCIELO, ANVISA, AMIB, ministério da saúde, Livros publicados, monografia, revistas eletrônicas, jornal de saúde, site de clinica de saúde e Anais,internacionais (PubliMed). que se referem às publicações dos últimos 11 anos. Foram utilizados os seguintes descritores em português e inglês: pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAC), neonatos e enfermagem. Neste estudo, foram encontrados 35 artigos, dos quais apenas 24 faziam referência direta ou indireta ao tema proposto. Encntrados: 01 livro da editora Guanabara Koogan e 1 livro da atheneu citados em trabalhos, 04 artigos na SCIELO, 01 publicação do ministério da saúde de Brasilia, 01 publicação no site Dr. Murilo Queiroz lima, 01 publicação do site Paulo Roberto Margotto, 01 publicação da ANVISA, 01 publicação em anais da AMIB, 01 artigo da revista movimenta, 01 artigo da revista HCPA, 01 publicação no portal biocursos, 01 artigo da indian pediatrics, 01 publicação da revista eletrônica de enfermagem, 01 publicação da revista Rene, 01 publicação da revista pediatric anestesia, 01 publicação da revista pediátrica, 01 publicação da Manole, 01 publicação da Acta pediatric Scand, 01 artigo publicação da publimed e 01 monografia da universidade de Brasilia. Como critério de inclusão, foram adotados aqueles que abordassem a ventilação positiva por CPAP, neonatos e enfermagem. Os artigos que não se encaixaram dentro do perfil foram descartados.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A primeira vez que fizeram uso do CPAP em recém-nascido foi por Gregory et al, que criaram em 1971 um sistema de pressão positiva contínua, oferecido por via traqueal, conhecido como CPAP traqueal. Essa inovação melhorou sensivelmente a ventilação de crianças com desconforto respiratório e levou melhoras nas taxas de sobrevivência (11) Considerando que a respiração neonatal é predominantemente nasal, em 1973,(12), apresentaram um dispositivo para administração de CPAP por via nasal, revolucionando assim o tratamento dos prematuros com doença da membrana hialina (DMH). Nas últimas décadas, mais marcadamente nos últimos anos, temos evidenciado o desenvolvimento de novas terapêuticas e a incorporação de avanços tecnológicos que causaram um enorme impacto na sobrevida de prematuros de

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muito baixo peso (RNMBP). Se na década de 1970 a sobrevivência de um recém-nascido com menos de 1.000 g era uma ocorrência rara (menos de 10% dos casos), hoje as taxas de sobrevida são superiores a 70 por cento(13).

A utilização do cpap decorre de um processo pelo qual se promove a troca do gás alveolar de forma cíclica e resulta das obras do centro respiratório, presente no sistema nervoso central (SNC), das vias nervosas, da caixa torácica e dos pulmões é chamado de ventilação. Seu papel é manter os níveis de oxigênio, gás carbônico e pH apropriados no sangue e no cérebro. O CPAP é o modo de auxílio ventilatória em que a pressão transpulmonar positiva é aplicada ininterruptamente nas vias aéreas durante um ciclo respiratório, com o escopo de evitar a completa eliminação do gás inspirado, conservando a capacidade residual funcional aumentando a pressão intra-alveolar e sua estabilidade, admitindo então a melhora das trocas gasosas e impedindo o colapso das vias aéreas durante o esforço inspiratório, precavendo a constituição de atelectasias e promovendo a liberação de sulfactante(14).

A equipe de profissionais que trabalha na UTIN, em especial a enfermagem, também é submetida a vários estímulos estressantes. O ritmo de trabalho é intenso e exaustivo. Há uma exigência crescente de eficiência e atualização de conhecimentos. É necessário ter habilidade de relacionamento, bem como segurança na execução de técnicas e manipulação de máquinas e equipamentos complexos.

Diante do exposto, é lícito afirmar que esses fatores têm acarretado conseqüências aos bebês e seus familiares e à equipe de enfermagem das UTINs. Apesar desse cenário que às vezes dificulta o atendimento humanizado por parte de alguns profissionais de saúde às crianças hospitalizadas, vem sendo observada uma mudança de consciência e comportamento em alguns profissionais quanto à importância de prestar uma assistência mais humanizada.

Desta forma é oportuno repensar as ações em saúde neste âmbito, visando a humanização da assistência em UTINs pautada no atendimento das necessidades de todos os agentes envolvidos nesse processo.(15) devendo reconhecer que o conhecimento do enfermeiro acerca das complicações do uso de CPAP esta limitado aos efeitos mais prevalentes em sua prática assistencial, contudo, relata que a necessidade de se ampliar o entendimento dos cuidados prestados em sua plenitude(16).

Neste contesto é possível destacar que o tempo de aplicação da CPAP variando entre os RNs de 6 a 144 horas. Destes, em cinco casos (21,7%), a aplicação dura cerca de 36 -48 horas. Considerando que a literatura apresenta grande

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variabilidade quanto ao tempo de permanência em CPAP nasal, com médias entre 48h e 124h (17,18). Estimando-se que cada RN internado em UTIN sofra cerca de 130 até 234 manipulações por dia, sendo que 50 a 150 dos procedimentos são avaliados como dolorosos, (19). Estudos demonstram que a utilização do CPAP com pronga pelo RN pode oferecer alguns efeitos adversos e complicações como: desconforto, eritema facial, claustrofobia, congestão nasal, dor facial, irritações nos olhos, pneumonia aspirativa, hipotensão, pneumotórax, problemas como aerofagia, hipercapnia, distensão abdominal, vômitos, bronco aspiração, dor de cabeça matinal, lesões compressivas de face, embolia gasosa e não adaptações do RN são inerentes ao método e podem limitar a utilização (20).TABELA 01: Cuidados de enfermagem na instalação do cpap nasal e efeitos adversos:

FONTE: Antunes 2010 (1)

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Apesar da indicação e funcionalidade do CPAP, é necessário que se estabeleça como primordial o contínuo monitoramento, que envolve todo processo tecnológico sendo de suma responsabilidade da equipe de enfermagem, desde a instalação até a manutenção deste aparato em uma mucosa nasal(¹). Os benefícios deste metodo precisam de monitoramento da equipe de enfermagem que deve estar atenta as variações de humor, sinais dolorosos ou sofrimento do RN para intervenções quando necessário(21).

Tendo como apoio os diagnósticos de enfermagem em potencial que podem ser utilizados em forma de sistematização de assistência de enfermagem (SAE), tais como: amamentação prejudicada, fadiga, mobilidade no leito prejudicada, padrão do sono perturbado, risco de síndrome do desuso, perfusão tissular ineficaz cardiopulmonar e/ou gastrointestinal, dor aguda, risco de constipação intestinal, controle ineficaz do regime terapêutico, comportamento infantil desorganizado, desobstrução ineficaz das vias respiratórias, padrão respiratório ineficaz, resposta disfuncional ao desmame ventilatório, risco de aspiração, troca de gases prejudicadas, ventilação espontânea prejudicada, integridade da pele prejudicada, mobilidade física prejudicada, reposta alérgica ao látex, risco de desequilibrio a temperatura corporal entre outros que possam ocorrer durante o uso do CPAP e após este (22).

Considerando desta forma que tais evidências estimulem a reflexão de profissionais de enfermagem sobre suas ações frente ao uso de CPAP nasal pelo RN na unidade neonatal, e a compreensão de que a prevenção das complicações diante dessa terapêutica minimiza o risco de prejuízo à saúde do RN que se encontra internado, e por sua vez contribua para a diminuição do período de internação do RN e das sequelas que acarretarão, muitas vezes, em correções cirúrgicas, re-internações e modificações na vida desses RN e de sua família após a alta da unidade. Os profissionais de enfermagem precisam compreender que tais efeitos estão relacionados a uma assistência que não prioriza alguns cuidados essenciais que amenizam esses eventos como proteção de septo, aspiração das vias aéreas superiores (VAS), prongas em número adequado, entre outros (16).

Os setores onde são utilizados o CPAP, podem ainda utilizar da escala de silverman-Andersen como auxiliar no atendimento e atenção do exame pulmonar realizado pela enfermeira durante a inspeção e como rotina dos demais componentes da equipe.

A eficácia terapêutica foi avaliada através da evolução da freqüência respiratória, freqüência cardíaca, escala Silverman-Andersen, e os dados da gasometria medidos antes da instalação de CPAP e depois de 2, 24 e 48 horas. A escala de Silverman-

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Andersen é baseado na presença de gemido expiratório, batimento flange nasal, retrações intercostal e apêndice xifóide e sincronia toracoabdominal, com pontuação de 0 (bom) a 2 (pobre) para cada um dos itens (17).

FIGURA 04: boletim de silverman-anderson

FONTE: Brasil, 2011 (23)

O uso de pronga nasal é o método preferido devido a sua fácil aplicação. Apresenta como desvantagem a perda de pressão que ocorre quando a pronga se desloca das narinas - se não estiver bem fixada - e o escape de ar pela boca. O tubo endotraqueal (CPAP traqueal) é indicado somente nos casos em que há obstrução das vias aéreas.

PREPARO DO SISTEMA

• montar e checar o sistema;

• posicionar o RN em posição supina (decúbito dorsal), com a cabeça elevada aproximadamente 30 graus;

• colocar um pequeno rolo de pano ao redor da cabeça do RN;

• colocar um gorro na cabeça do RN para fixar o circuito do CPAP;

• escolher a FiO2 (necessária para manter a PaO2 em torno de 50 mmHg ou a saturação de O2 em torno de 90%) baseado no que estava sendo usado no oxihood ou pela saturação do RN;

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• ajustar o fluxo entre 5 e 10 Lpm para: - promover um fluxo adequado que venha a prevenir a re-inspiração do CO2 ; - compensar o escape ao redor dos tubos conectores e das prongas nasais; - gerar a pressão desejada pelo CPAP (geralmente em torno de 5 cm H2O );

• manter a temperatura do ar em 36 °C;

• colocar a parte distai do circuito dentro de um recipiente preenchido com solução de ácido acético a 0,25% e água até uma altura de 7 cm. O tubo deve ficar imerso a uma profundidade de 5 cm (para gerar uma pressão positiva de 5 cm H2O de CPAP);

escolher o tamanho apropriado da pronga nasal de acordo com o peso e idade gestacional do RN:

- 0 para RNs de < 700 g;

- 1 para RNs de 1 kg;

- 2 para RNs de cerca de 2 kg;

- 3 para RNs de aproximadamente 3 kg;

- 4 para bebês de > 3 kg;

molhar a pronga nasal com água ou solução salina. Colocar a pronga com a curvatura para baixo e para dentro da cavidade nasal; ajustar os dois lados do circuito de tubos à face e à cabeça do RN, mantendo a cânula nasal afastada do septo nasal; fixar os tubos dos dois lados com velcro (preferível), sutura no gorro ou ainda fixação com fita adesiva ou esparadrapo (15).

MANUTENÇÃO DO SISTEMA Ε DESMAME

• observar os sinais vitais do RN, a oxigenação, a atividade e a irritabilidade;

• checar sistematicamente a pressão do CPAP, a temperatura do ar, o borbulho da água e esvaziar a água que condensa no circuito;

• checar a posição da pronga, mantendo a cânula afastada do septo todo tempo possível;

• aspirar a cavidade nasal, a boca, a faringe e o estômago a cada duas ou quatro horas, ou quando necessário;

• alterar a posição do RN;

• trocar o circuito a cada três dias;

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• proceder o desmame até a retirada do O2 e o término dos episódios de apnéia. O CPAP nasal poderá ser usado no desmame total ou o desmame pode passar pelo uso do hood (24).

Os RN que foram submetidos à aplicação da CPAP nasal situavam-se nos três grupos de recém nascidos pré-termo (RNPT), sendo mais frequente (39%) no grupo de RNPT Extremo, seguido de RNPT moderado (34%), e RNPT limítrofe com (26,1%), indicando que os prematuros são capazes de receber a aplicação do CPAP nasal. O que está de acordo com o levantamento feito por Morley e Davis na Austrália e Nova Zelândia. Dos Recem nascidos (RN’s) de 1000g a 2499g submetidos à CPAP nasal, a maioria foi após ventilação mecânica invasiva. 13 RN´s foram submetidos a CPAP nasal após VMI, 08 RN´s necessitaram de CPAP nasal exclusivo e 02 RN´s usaram CPAP nasal antes da VMI.(25)

A presença efetiva da equipe de enfermagem com escuta sensível é tão importante quanto o procedimento técnico, uma vez que nem sempre os conhecimentos técnicos funcionam tão bem diante das situações de estresse. Somente vendo, escutando e sentindo o recém-nascido e a família como um todo, estaremos atendendo e compreendendo a essência do cuidar humano.

É oportuno destacar a responsabilidade que a enfermagem possui de envolver os familiares, centrado na figura dos pais, no cuidado direto aos seus bebês. Métodos e intervenções devem ser implementados, com a finalidade de propiciar a participação dos mesmos no cuidado de tais crianças, com o auxílio de procedimentos estritamente necessários a sua evolução, minimizando condutas agressivas e estressantes ( 15).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A luz dos resultados discutidos acredita-se que o melhor caminho para uma assistência de qualidade está pautado nos pilares da educação continuada, agregando novas tecnologias de forma a acrescentar o conhecimento cientifico dos profissionais acerca das complicações e efeitos do uso de CPAP no seu cotidiano. Respeitando a sensibilidade profissional de técnicos e enfermeiros que passam maior tempo com os pequenos pacientes.

Considerando que a instabilidade do uso do CPAP depende de uma avaliação criteriosa e deve receber uma atenção desde o ato primário da montagem com

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potêncial avaliação do uso de forma a prevenir e tratar eventualidades e complicações.

Dentro deste contexto é possível relacionar que boa parte das complicações e devido a baixa de conhecimentos dos profissionais, sendo de devida valia considerar a existência de profissionais que possuem extrema sensibilidade a ponto de perceber outras anormalidades além das citadas no devido trabalho.

Sugiro desta forma que a atualização, atenção ao trabalho prestado e compromisso ainda é o melhor caminho para uma boa assistência, considerando que a complexidade de que se reveste o tema possa reproduzir o cuidado e não apenas uma técnica de enfermagem.

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