Enviando Manual CPAP 2012

7/25/2019 Enviando Manual CPAP 2012

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GUI A CLINI CA para el uso de CPAPn en el Recin Nacido

CONFEDERACIN NACIONAL DE PEDIATRA DE MXICO Pgina 1

GUIA CLINICA DE CPAP NASAL

EN EL RECIEN NACIDO

Curso- Taller de capacitacin para:Mdicos, Enfermeras y Tcnicos en rehabilitacin respiratoria


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Este manual ha sido realizado con la finalidad de proporcionar alos Mdicos Pediatras, as como al personal que se encarga de la

atencin del Recin Nacido, un elemento que sea utilizado comocomo herramienta prctica para mejorar la atencin de los neonatoscon fracaso respiratorio.La Confederacin ha hecho todos los esfuerzos posibles para ga-rantizar que los colaboradores de este libro sean autoridades bien

informadas en sus respectivos campos, tomando en cuenta que lamedicina es una ciencia en constante cambio.

1 edicin Abril 2008, Estado de Mxico.Revisin y reedicin Julio 2012

Este libro es propiedad de la Confederacin Nacional de

Pediatra de Mxico A.C. (CoNaPeMe).

Prohibida la reproduccin total y/o parcial de este contenido,

conocido o por conocer sin la autorizacin por escrito de laConfederacin Nacional de Pediatra de Mxico A.C. (CoNaPeMe)


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Manual CPAP

COLABORADORES:

Coordinador:

Dr. M. Francisco Gutirrez Guzmn

Profesor (instructor) del taller

Miembro de la Academia Mexiquense de Medicina

Colegio de Pediatra del Estado de Mxico A.C.

(Presidente Capitulo Netzahualcyotl 2009- 2011)

(Coordinador del Valle de Mxico CoPeEM 2011-2012)

Profesores/Instructores adjuntos:

Dr. Juan Manuel Alans Tavira


(Presidente del CoPeEM 2006- 2008)

Miembro de la Academia Mexiquense de Medicina

(Presidente de la Academia Mexiquense de Medicina A.C. 2012-2013)

Dr. Darinel Isaac Gmez Ozuna

Subcoordinador Nacional de International Pediaric Chat

(IPC) Mxico (2010-2011) CIBERPEDS, CONAPEME


(Presidente del Captulo Netzahualcyotl 2007- 2008)

Con el eterno agradecimiento al:Dr. Jos Vladimiro Alcaraz Ortega ()

Por creer en este proyecto y por el apoyo brindado


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NDICE:

I.

Introduccin......

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II. Justificacin..... 6

III. Objetivos...... 7

IV. Antecedentes..... 8

V. Elementos fisiolgicos: fisiologay anatoma respiratoria delrecin nacido........ 10

VI.- Aspectos clnicos:A.Dispositivos: variedad...16

B.Cuidados de enfermera............... 18

C.Estrategias durante el manejo..21

VI. Medicina Basada en la evidencia (MBE)27

VII. Casos clnicos....... 31

VIII. Bibliografa....... 32


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1.- INTRODUCCIN

Pocos hechos en la historia de la Neonatol ogarevolucionaron l a atencin del recin nacido

enfermo como la introduccin del CPAP(August Sola)

La ventilacin no invasiva (VNI) se puede definir como la tcnica o tipo de ventilacin endonde no se precisa entrar artificialmente, mediante intubacin endotraqueal o traqueotoma, dentrode la va respiratoria ms all de las cuerdas vocales. Esta ha adquirido nuevamente auge, en aos

recientes; a travs del tiempo se han utilizado distintos mecanismos para intentarla, no siendouniformes los dispositivos utilizados y han cambiado acorde a las diversas pocas.

Aspecto importante es que en los ltimos 5 aos la VNI con presin positiva haexperimentado incremento importante en su uso, dentro esta modalidad se encuentra el CPAP nasal.El estudio y tratamiento de la dificultad e insuficiencia respiratoria (IR) realizo un giro de l80,

cuando inicio la medicin de la presin parcial de los gases, generando grandes avances en la

teraputica con asistencia mecnica ventilatoria (AMV), que apoyaron y siguen brindando unimportante pilar para la recuperacin de la crisis ventilatoria.Las primeras tcnicas de ventilacin mecnica utilizadas estaban basadas en sistemas no

invasivos que producan una presin negativa sobre la caja torcica. Los primeros sistemas de VNI

con presin positiva fueron utilizados por los cirujanos a principios de siglo para poder realizaroperaciones abriendo el trax.

En el ao de l935 Barach comunic el uso de un respirador que proporcionaba una presincontinua en la va area (CPAP) a travs de una mascarilla en pacientes. Entre l950- l960 se utilizla ventilacin mecnica por primera vez para tratar a recin nacidos con atelectasia neonatal

progresiva o enfermedad de membrana hialina.Fue hasta la poca de los 70s cuando comenz a surgir con cierto empuje la VNI con

presin positiva como alternativa menos agresiva, buscando evitar las complicaciones asociadas al

tubo endotraqueal, y mejorar la calidad de vida del enfermo preservando los mecanismos de defensade la va area, el habla y la deglucin.La anormalidad primaria en la enfermedad de membrana hialina (EMH) es la atelectasia,

por lo tanto, el objetivo del tratamiento es disminuirla o evitarla. El uso de ventilacin mecnica en

recin nacido pretrmino con peso menor a 1500gr conlleva a que el 20% o ms, de lossobrevivientes, generen dao pulmonar, entidad conocida como enfermedad pulmonar crnica(EPC) displasia broncopulmonar (DBP).

En contraste con lo anterior, los aos que han seguido a la introduccin del uso de lapresin positiva continua CPAP, abreviada as por sus siglas en ingls (Continuous PositiveAirway Pressure), se han reportado la disminucin de casos de ruptura alveolar y enfermedad

pulmonar crnica.Durante la ltima dcada, la VNI ha sido tema de publicacin de ms de 1500 artculos

cientficos incluyendo l4 metaanlisis. En la edad peditrica el inters es creciente, tenemos comoejemplo el 5 Congreso Mundial de Cuidados Intensivos Peditricoscelebrados en junio del 2007,donde se realiz una mesa redonda y se presentaron 15 comunicaciones.

Sin embrago el uso de la VNI en su modalidad de CPAP nasal no se ha extendido

sistemticamente a todos los sistemas de salud y nios con dificultad respiratoria aguda y habr queesperar unos aos para que todos los pacientes, en que esta tcnica poco cruenta y con pocos efectossecundarios, se vean beneficiados cuando se utiliza adecuadamente.


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II.- JUSTIFICACIN

Mxico ocupaba el lugar nmero 111 en las tasas de mortalidad infantil, en Enero del 2007.

La tasa era de 19.6 muertes por cada 1000 nacimientos, en el grupo etario de 0- 14 aos,

representando el 30.1%. Estos datos se publicaron en la CIA (Central de Inteligencia Americana)Word Factbook; (hhtps://www.cia.gov/library/publications/the-world-fact-book)Sin salirse del contexto, mientras en el mundo el 38% de las defunciones en menores de 5

aos ocurren en el primer mes de vida, en Mxico el porcentaje es de 51%. Debido a este hecho, larecomendacin internacional de enfocar las acciones en salud hacia este grupo de edad es muy

pertinente, para alcanzar las metas planteadas dentro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio.En Mxico la mortalidad neonatal disminuy de l7.2, en el ao 2000, a 14.2 por 1000

nacidos vivos para el ao 2004; este descenso se registro mas en Nuevo Len comparado conestados como Chiapas y Oaxaca, en donde el riesgo de muerte neonatal es estimado 2.3 veces msalto. Las causas de muerte en el primer mes de vida han cambiado en los ltimos aos, sicomparamos el ao l980 en donde 1 de cada 4 fallecimientos, se asociaba a diarrea o infecciones

respiratorias y sus complicaciones, en el 2004 menos del 1% de las defunciones se relacionan con

esas causas; en contraste las afecciones del periodo perinatal y las anomalas congnitas se hanincrementado. Los problemas respiratorios del recin nacido (sndrome de dificultad respiratoria,hipoxia perinatal, sndromes de aspiracin) acumulan mas de 40% de las decesos neonatales; porotro lado las infecciones del periodo neonatal, primordialmente sepsis bacteriana, representan el

15%, las anencefalias y las anomalas congnitas del corazn y de los grandes vasos suman 20%,mientras que la prematurez esta en el 7%.

A pesar de la transicin epidemiolgica en la morbilidad y mortalidad peditrica, elproblema de la prematurez sigue siendo un problema de salud pblica an en pases desarrollados,ms an en aquellos con dificultades sociales, nivel de educacin inadecuado y control de la salud

no ptimo. Es en este periodo en donde el sistema de VNI tiene su impacto ya que un numero altode prematuros van a requerir oxigeno en los primeros das de vida, muchos adems necesitarn un

apoyo ventilatorio ya sea con presin positiva continua (CPAP) o de asistencia respiratoria

mecnica (ARM) por periodos variables que depender de la edad gestacional y la gravedad de lapatologa respiratoria.Recientes publicaciones destacan el nivel de evidencia (MBE) solida en relacin al uso de

CPAP nasal (CPAPn) en el sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido, ya se comomodalidad nica o como apoyo a la ARM asociada a la utilizacin del surfactante pulmonarexgeno, reduciendo los problemas, estancia y secuelas; justificando la difusin de esta modalidadde asistencia ventilatoria.

El desafo para el personal de salud que se ocupa de la atencin del recin nacido esdeterminar las necesidades reales del neonato en forma individualizada para poder aplicar la accin

teraputica correcta.


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III.- OBJETIVOS

La presente gua tiene como objetivo ser una ayuda en la toma de decisiones para elmdico o personal de salud que atiende a recin nacidos con falla respiratoria, no

pretende sustituir el juicio clnico, si enfatizar el razonamiento cientfico

GENERAL:

Difundir las experiencias, revisando y mostrando las ventajas, as como los aspectos de relevancia

de la modalidad ventilatoria no invasiva denominada CPAP nasal (CPAPn), como alternativateraputica para la utilizacin en el recin nacido prematuro y de trmino con dificultad respiratoria.

ESPECIFICOS:

a) Repasar los elementos fisiolgicos que sustentan el manejo.

b) Revisar los diferentes dispositivos utilizados.

c) Difundir las estrategias utilizadas durante las indicaciones y manejo.

d) Sugerir algoritmos que sean guas.

e) Presentar criterios y tcnicas para el manejo idneo.

f) Describir las complicaciones y como prevenirlas evitarlas.

g) Remarcar los cuidados de enfermera y de tcnicos de rehabilitacin respiratoria.

h) Capacitar al personal que atiende a recin nacido en eventos de dificultad respiratoria

i) Contribuir al incremento de la calidad de la atencin mediante la capacitacin

j) Impulsar el uso de la ventilacin no invasiva en la modalidad CPAPn

k) Proponer la homologacin de criterios para el adecuado uso.

l) Resaltar las ventajas del uso y bajo costo.

m) Agregar un recurso ms a la teraputica de apoyo ventilatorio al recin nacido


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IV ANTECEDENTES:

En lo inicios la utilizacin de ventilacin mecnica toma como base sistemas no invasivos

que producan presin negativa sobre la caja torcica. El primer respirador tanque de presin

negativa o pulmn de acerose desarrollo en el ao del832por John Daziel, en Escocia. En el aode l864 Jones, en Kentuchy, patento un aparato semejante al de Daziel y sugera su manejo enpadecimientos como el asma, bronquitis, parlisis, neuralgia, reumatismo, debilidad seminal ydispepsia. Emerson fabric un respirador ms simple y pequeo, como alternativa de tratamiento

para la epidemia grave de poliomielitis, contaba con caractersticas de ser de bajo costo, fcil demanejar y con importantes mejoras tecnolgicas.

Los primeros sistemas de VNI con presin positiva fueron utilizados por los cirujanos a principiosde siglo para poder realizar operaciones abriendo el trax. En el ao de 1935,Barach comunic eluso de un respirador que proporcionaba presin continua en la va rea (CPAP) a travs de unamascarilla, utilizada en pacientes que presentaron distintas formas de insuficiencia respiratoriaaguda.

A continuacin una secuencia de hechos histricos, relacionados al uso del CPAP:

1930.- Uso del CPAP por vez primera en adultos, como tratamiento en edema y asma bronquial. Alusar la ventilacin mecnica se abandon el uso.

1960.- Se acepta el uso de ventilacin mecnica en el SDR del recin nacido. Entre el 10- 30% dedichos pacientes con apoyo ventilatorio sobrevivan a esta terapia.

1968.- Harrison demostr que la insercin de un tubo endotraqueal en un recin nacido con SDR,eliminaba el quejido respiratorio, y disminua la capacidad residual funcional (CRF), mejorando

la oxigenacin arterial, el intercambio gaseoso y el pH sanguneo.

1971.- Gregory GA. report, en San Francisco, por vez primera el uso de CPAP endotraqueal en el

tratamiento del SDR del Recin nacido

The Gregory box (Bernsens International Press Service Limited)

1973.- Agostino, public la serie de recin nacidos de muy bajo peso al nacer, que se trataron enforma satisfactoria con CPAP nasal. En aos posteriores se desarrollaron diversas formas deaplicacin de CPAP no nasal: mascara y cmaras plsticas presurizadas. Dichas formas


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presurizadas y selladas dificultaban el acceso al recin nacido y se relacionaron con hidrocefaliaposthemorrgica y hemorragia cerebelosa.Rhodes y Hall reportaron el 53% de mortalidad con ventilacin convencional y el 27% con CPAP.

Kattwinkel y cols. Reportaron que el CPAP redujo la duracin de la exposicin a niveles altos deoxigeno. Herman y Reynolds describieron que la oxigenacin mejoraba incrementando el PEEP en

el CPAP a l0cm H2O.

1976.- Berman y cols. Informaron que los recin nacidos que se repusieron del SDR, se expusierona niveles ms bajos de O2con el CPAP.Pedial, inform que usando CPAPn se disminuyeron los ataques de apnea.

1981.- Stewart, demostr la mejora de la oxigenacin usando CPAPn.

1982.- Engelke, report que el CPAPn mejor la oxigenacin, sin incrementar niveles de CO2y pH.Avery et al. Publicaron un estudio retrospectivo en donde se reviso la informacin de varios centros

neonatales de EEUU que tenan incidencias diversas de DBP entre 4 y 22%. La diferencia masnotable encontrada fue el uso de CPAP nasal e hipercapnia hasta 60mmHg antes de reintubar.

1986.- Kim, inform que el CPAP durante 6 horas aumento el xito de la extubacin

1987.- Hausdof y cols. Aumentaron el flujo de litros de oxigeno y redujeron el volumen ventricular.

1988.- Trang y cols. Modificaron el flujo de oxigeno y la tensin arterial media no cambio.

1991.- Higgins, argument la extubacin de RN menores de l000gr: 70% de xito con CPAP y 30%de manera convencional.

1995.- Tan y cols. Demostraron el fallo en la extubacin del 16% en RN tratados con CPAP enrelacin al 30% tratado con cmara ceflica.

1998.- Davis, report el estudio comparativo de CPAPn Vs Cmara ceflica, en recin nacidosextubados. Mostrando mejores resultados con CPAP.Robertson prob, en recin nacidos prematuros con asistencia ventilatoria, la utilizacin del CPAPn

posterior a extubacin. Mostrando que puede ser utilizando como profilaxis o tratamiento derescate.


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V.- FISIOLOGIA Y ANATOMIA RESPIRATORIA DEL RN:

Al nacer el ser humano realiza, en el pulmn, cambios trascedentes que le permiten

adaptarse a la vida extrauterina. En los recin nacidos sanos de trmino, estos cambios se efectan

normalmente muy rpido y a los pocos minutos el intercambio gaseoso, principal funcin delpulmn, es adecuada. La funcin y la adaptacin posnatal del pulmn estn estrechamente ligados alos cambios cardiocirculatorios que son vitales para la normal transicin entre la vida intrauterina yla extrauterina.

Durante la vida intrauterina la sangre bien oxigenada llega al feto desde la placenta a travsde la vena umbilical. El mayor porcentaje de este flujo sanguneo atraviesa el conducto venoso y se

dirige directamente por la vena cava inferior (VCI) hacia la aurcula derecha (AD).Aproximadamente, un 10% del volumen sanguneo de la vena umbilical se dirige al hgado, que deesa recibe sangre bien oxigenada. El pulmn fetal no funciona como un rgano de intercambio degases; sin embargo, tiene que desarrollarse de forma tal que, pueda desempear este papel tan

pronto como se interrumpa la circulacin placentaria en el momento del nacimiento. Durante la vida

fetal, solo un 4% del gasto cardiaco perfunde el lecho vascular pulmonar; despus del nacimiento,

la totalidad del gasto cardiaco pasa a travs de los pulmones.Tan pronto como el recin nacido comienza a respirar los vasos placentarios de baja

resistencia placentario son eliminados de la circulacin, y la resistencias sistmicas aumentan. Almismo tiempo el inicio de la respiracin expande el pulmn y proporciona oxgeno a los alveolos

pulmonares. Aunque en parte la disminucin de la resistencias pulmonares se puede explicar porsimple expansin fsica, la mayor parte de esta disminucin se debe a vasodilatacin de las

arteriolas pulmonares, que es causada por el alto nivel de oxigeno en el gas alveolar.Tanto el aumento de la resistencia vascular sistmica debido a pinzamiento del cordn

umbilical como la disminucin en un 80% de la resistencia vascular pulmonar que ocurre con el

inicio de la respiracin causan aumento del flujo pulmonar y disminucin del flujo ductal. Antes delnacimiento, las resistencias pulmonares y sistmicas determinan que el 90% de la sangre ventricular

derecha pasa a travs del Ductus hacia la aorta descendente; y pocos minutos despus del

nacimiento, el 90% pasa a las arterias pulmonares.La rpida cada del retorno venoso sistmico procedente de la vena cava inferior cuando elflujo venosos umbilical es suprimido y el incremento en el retorno venoso pulmonar cuando el flujosanguneo pulmonar aumenta determina mayor presin de la aurcula izquierda que excede a la

presin auricular derecha, determinando la aposicin de la vlvula del foramen oval frente alextremo de la crista dividens con cierre funcional del foramen oval. As, en pocos minutos, lascirculaciones pulmonar y sistmica han cambiado de ser en paralelo a circulaciones en serie.

La introduccin de aire en un pulmn que ha permanecido sin l hasta el momento delnacimiento requiere presiones mucho ms altas que las que se necesitan en cualquier otro momento

de la vida. La medida de las fuerzas desarrolladas por el lactante oscila entre 10 y 70cm de aguadurante espacios de tiempo que duran de medio a un segundo. La primera espiracin vaacompaada en general de una presin positiva de 20 a 30cm H2O, la razn de dichas presiones al

momento del nacimiento es la necesidad de superar las fuerzas que se oponen al paso del aire y quese deban a la viscosidad del lquido en las vas respiratorias (100 veces mayor que la del aire) y ala

tensin superficial alcanzando su grado mximo en las vas areas d calibre ms pequeo. Ademsde introducir alrededor de 50ml de aire, volumen que suele constituir la primera respiracin, hay

que contar con que una parte de dicho volumen, por lo general 20 a 30ml, permanece retenidodando lugar a la capacidad residual funcional (CFR). Al mismo tiempo, el lquido que estaba en lava area tiene que ser eliminado. Una parte de l es espirado desde la orofaringe o es expulsado.

La mayor parte se elimina mediante la circulacin pulmonar, la cual aumenta en el momento del


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nacimiento. Las protenas del liquido pulmonar y mas o menos la tercera parte del volumen total delliquido se elimina a travs de la rica red linftica pulmonar.

La maduracin anatmica y funcional de los pulmones requiere, por lo menos, 35 semanas

de gestacin; el desarrollo funcional del pulmn y la produccin de surfactante son necesarios parala funcin respiratoria normal. La sntesis de surfactante se inicia a partir de la 23 a 24 semanas de

gestacin, En prematuros los poros interalveolares y bronquiales son pequeos y menores ennmero, ofrecen un rea menor para el intercambio gaseoso y facilita el colapso alveolar conreserva limitada.

Resumen de los etapas embr iolgicas del desarroll o pulmonar

Fase Edad Principales eventosEmbrionaria 3- 7sem gesta. Desarrollo de las vas areas mayores

Seudoglandular 7- 17sem. gesta.Aparicin de circulacin pulmonar (vasculognesis). Desarrollodel A. bronquial hasta nivel de bronquiolos terminales(preacinar).

Canalicular 17-27sem. gesta.

Formacin de acinos. Crecimiento de lecho capilar (an-

giognesis), diferenciacin epitelial, aparece surfactante.

Sacular 28- 36sem. gesta.Formacin de los espacios areos transitorios. Depsito fibraselsticas en futuros septos secundarios

Alveolar 36sem- 2/3aos Aparicin de septos secundarios. Formacin de alveolos.

Maduracinmicrovascular

0- 3 aosAdelgazamiento de pared interalveolar, fusin de bicapa capilara singular.

Hiperplasia activa 0- 3 aos Aumenta el N de alveolos, poco cambio en su tamao

Hipertrofia 3- 8 aosdel tamao alveolar, con crecimiento celular mayor alcorporal

Otras caractersticas de la etapa del recin nacido es en relacin a la anatoma, presenta:

Tronco pequeo, abdomen globos y grande, cabeza grande con el occipucio prominente, cuellocorto, narinas pequeas, musculatura dbil, esternn dbil e inestable, arcos costales

horizontalizados, msculos intercostales poco desarrollados, movilidad diafragmtica limitada, vasareas pequeas, menor nmero de alveolos, deficiencia de surfactante (a menor edad gestacional)De forma breve las caractersticas fisiolgicas del recin nacido son:

Ventilacin alveolar aumentada en relacin al peso, msculos susceptibles a la fatiga, respiracinpreferentemente diafragmtica, pequeo dimetro de las vas areas con posibilidad de obstruccin

fcil, respiracin nasal obligada; habr que resaltar que en paciente prematuros el aumento delespacio muerto en relacin con el volumen corriente, alta elasticidad de la pared costal, bajaelasticidad absoluta del pulmn, el bajo volumen pulmonar. El relacin a la ventilacin/

perfusin/circulacin la tendencia al colapso alveolar disminuye la relacin V/P, con altaposibilidad de mantener el forman oval y el ductus arterioso permeables, con reactividad exagerada

de la circulacin pulmonar y consecuentemente muy alto riesgo de cortocircuitos de derecha aizquierda.

Si a lo anterior se le agrega el peso de 20 a 30 veces menor, longitud un tercio menor ysuperficie un noveno menor en relacin al adulto, aunado a la mayor necesidad ventilatoria,calrica, hdrica y de consumo de oxgeno; tenemos muchos factores de riesgo para problemas

respiratoriosLa maduracin pulmonar es un proceso complejo que requiere la formacin de tubos muy

ramificados capaces de crear un rea para el intercambio de gases que mantiene la respiracindespus del nacimiento.


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El trabajo respiratorio mecnico es la energa desarrollada por los msculos respiratoriospara realizar la ventilacin y es proporcional a la presin generada por los msculos para provocarun cambio de volumen pulmonar. El trabajo respiratorio depende de la elasticidad de los pulmones

y la caja torcica (elemento elstico) y la facilidad de paso del aire por la va area( elemento deresistencia). Gran parte de la presin generada por la contraccin de los msculos respiratorios se

utiliza para producir cambios reversibles de la interfase gas- liquido y dela trama fibrosa pulmonar,acumulndose en forma de energa potencial, que se utilizara en la espiracin y otra parte seconsume directamente transformndose en calor.

La respiracin es iniciada espontneamente y mantenida automticamente por el sistemanervioso central, mediante un sistema de control que tiene como misin mantener el pH, la PaO2yla PaCO2 sanguneo en el rango de la normalidad, y regular la ventilacin en respuesta a lasnecesidades del organismo, respondiendo de forma muy rpida y precias a las variacionesmetablicas y el consumo de oxigeno.

Resumen de mecanismos de la respir acin

El sistema de control de la respiracin se divide en una parte aferente que recibe informacin y la

trasmite, un mecanismo regulador central, y un sistema eferente que ejecuta las ordenes del centroregulador

CENTRO RESPIRATORIOCorteza Cerebral

Sistema Nervioso Autnomo

VENTILACIN

RECEPTORESa Centralesa Perifricos M SCULOS

a Diafragmaa Msculos de la va areaa Msculos de caja


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El aparato respiratorio tiene un comportamiento elstico por dos razones:a) La tensin superficial, que es responsable de un 65% de la fuerza de retraccin elstica de

los pulmones. La tensin superficial de los espacios areos se opone a la insuflacin

pulmonar, especialmente cuando los volmenes ms pequeos y su vaciamiento en losalveolos grandes. El surfactante al recubrir la superficie interna de los alveolos disminuye la

tensin superficial y evita el colapso. Cuando no hay surfactante, como en la enfermedad dde las membranas hialinas o cuando ste funcional mal, las fuerzas de retraccin elsticaspulmonares aumentan mucho y se produce colapso alveolar.

b) Los pulmones y la pared torcica contienen una red de fibras elsticas. Las alteraciones dela composicin de esta fibras (fibrosis pulmonar) o la remodelacin de la red ( sobredistensin pulmonar) aumentan la retraccin elstica de los pulmones.

Tanto la tensin superficial como las fuerzas generadas por las fibras pulmonares dependen demucho del volumen pulmonar, siendo menores con volmenes pulmonares intermedios que con

volmenes pulmonares bajos o altos.

Reposo Inspiracin

Fuerzas elsticas del Pulmn Fuerzas de roce

Fuerzas elsticas del traxFuerza de msculos

respiratorios

Espiracin Final de inspiracinRelacin de las fuerzas elsticas del pulmn, de la caja torcica, del roce de la va area, y de los msculos respiratorios

durante el ciclo respiratorio; en situaciones de reposo, inspiracin al final de la inspiracin y durante la espiracin

Ventilacin Alveolar y espacio muerto: se denomina volumen minuto a la cantidad de aireque entra o sale del cuerpo, por la nariz y la boca en un minuto. Se puede dividir en ventilacinalveolar y espacio muerto; ventilacin alveolar es la cantidad de aire que entra en los alveolos y

participa en el intercambio gaseoso, y se divide en espacio muerto anatmico y espacio muertoalveolar. El espacio muerto anatmica es el aire que llena la va area y no participa en el

intercambio gaseoso ya que no alcanza los alveolos pero que no interviene en el intercambiogaseoso debido a que estos alveolos no estn perfundidos.

La eficacia de la ventilacin alveolar depende de la ventilacin minuto y espacio muerto. Siaumenta el espacio muerto anatmico (broncodilatacin, o en ventilacin mecnica por aumento delespacio entre las tubuladuras y el paciente) o el espacio muerto alveolar (embolia pulmonar, bajo

gasto cardiaco, uso de peep en ventilacin mecnica), y el volumen minuto no se incrementa deforma compensadora, se producir una disminucin de la ventilacin alveolar.


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Presentacin grfica de volmenes y capacidades pulmonares

Parmetros respir ator ios acorde a edad gestacionalParmetro/ Edad Pretrmino Termino

Frecuencia respiratoria 60 45

Volumen corriente (mL) 7 21

Espacio muerto anatmico 3 6

Capacidad funcional residual (mL) 25 85

Complianza pulmonar (mL/cmH2O/L/s) 1.5 5

Resistencia de las vas areas (cmH2O/L/s) 80 40

Complianza especfica (cmH2O-1

) 0.06 0.06

Conductancia especfica (S-1.cmH2O-1) 0.50 0.29Complianza especfica: complianza dividida por la capacidad funcional residual.Conductancia especifica: inverso de la resistencia /volumen de gas torcico ( 1 )

R x VGT


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Dibujo del CPAP nasal uti li zado en el Hospital de ColumbiaElementos que lo constituyen:

1.- Blender (mezclador de oxigeno y aire).2.- Fluxmetro flujmetro (medidor aire/oxigeno).3.- Unidad trmica o cascada (para calentamiento del aire).4.- Sensor de temperatura (del aire enviado por el tubo).5.- Tubo corrugado entrada (lleva O2 mezcla de gases).6.- Conectores o adaptadores para la interfaz.7.- Fijacin (bigotera).8.- Manmetro de medida (brinda informacin precisa de PEEP proporcionado).9.- Tubo corrugado (para proporcionar PEEP, salida).10.- Recipiente con agua (+ cido actico 0.25%) para introduccin de tubo espiratorio

o de salida (proporcionada PEEP, de acuerdo a cm de introduccin)

El Cpap frecuentemente aumenta la CRF lo que se asocia generalmente con una elevacinde la PaO2. Sin embargo la relacin entre CRF y la PaO 2, no es predecible en los recin nacidos. Siel CPAP se aplica precozmente en el curso de la enfermedad, el aumento de la CFR es mayor. LaFiO2, la presin positiva aplicada y la PaO2deben controlarse para evitar las secuelas en la visin,debindose mantener la PaO2por debajo de 80mmHg

Puntualizacin de efectos del CPAPn:a) Aumento de la presin transpulmonar y la capacidad residual funcional

b)

Mejora la distensibilidad (Compliance) pulmonar.c)

Estabiliza la pared del trax.d) Evita el colapso y disminuye los cortocircuitos intrapulmonares.

e) Aumenta el dimetro y feruliza las vas areas.

f)

Feruliza el diafragmag) Conserva el surfactanteh) Evita el colapso de las paredes de la faringei)

Estimula el crecimiento pulmonar

j) El CPAPn de borboteo o de burbuja tiene efecto de ventilacin de alta frecuencia (HFV)


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V.- ASPECTOS CLINICOS:

La consideracin inicial, cuando se plantea la decisin para iniciar la ventilacin no

invasiva (VNI) es la limitacin condicionada de las caractersticas del material necesario para la

misma. En segundo trmino se deber tener en cuenta la experiencia de las personas que atienden alrecin nacido en el manejo de esta tcnica. Por ultimo, en el mbito hospitalario se debe evaluar ladisponibilidad de material para monitorizacin cardiorrespiratoria, en principio no invasiva, y pararealizar medidas de reanimacin cardiopulmonar (RCP) si fuera preciso.Desde 1994 laAmerican Association Carepublic algunos lineamientos para la forma de aplicar, alrespecto, el CPAPn.

En relacin a la eleccin del modo ventilatorio parece ms sencillo la utilizacin de CPAP consistemas que ofrezcan flujo continuo y adaptables directamente a caudalmetros que conseguir laadaptacin ms rpida del paciente. Las puntas nasales cortas probablemente son en la actualidad, lamejor opcin para la utilizacin de CPAP nasal.

A) DISPOSITIVOS: VARIEDAD

Un sistema ideal de aplicacin del CPAP debiera considerar las siguientes premias: Sistema de fcil y rpida aplicacin al paciente.

Sistema que no cause trauma al recin nacido.

Capaz de producir presiones estables a los niveles deseados.

Capaz de aportar humedad y diferentes concentraciones de oxigeno.

Producir baja resistencia a la respiracin, con espacio muerto pequeo.

Fcil de usar, mantener y esterilizar

Seguro, costo/efectividad adecuada.

En esencia los diversos sistemas de aplicacin del CPAP constan de 3 componentes, divididos en:

1.- Circuito para el flujo de gases (Tubuladura, Unidad trmica, Blender, Humidificador)

2.- Interfaz nasal3.- Elementos para generar presin positiva (botella con agua o vlvula exhalatoria)

Los 3 componentes que conforman el CPAP nasal


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Una de las presentaciones comerciales de CPAP nasal con el sistema Hudson

1. Sistema para el f luj o de gases:El sistema ideal de CPAP es el que administra un flujo continuo para que el paciente pueda

respirar y conseguir aire cuando lo desee, y que monitoriza al menos el volumen, la frecuencia y lapresin alcanzada. El flujo de aire debe ser suficiente para que el paciente coja aire sin limitaciones

(al menos 2 a 3 veces el volumen minuto normal) pero no excesivo que incomode al paciente. Porlo tanto elaire u oxigeno deber ser proporcionado con una humedad relativa de 95 a 100% ytemperatura de 33- 43C, haciendo posible una tolerancia al mismo

Por medio del sistema con conocido de alto flujo que son aquellos que suministran la totalidad de laatmosfera inspirada del paciente. Dicho flujo de oxigeno (aire) en conducido por la tubuladura

corrugada que la conduce a la pieza de contacto con el paciente; se debern satisfacer tres objetivos:a) Proporcionar una FiO2constante y conocidab) Producir microaersoles mediante efecto de percusin

c) Se pueden y deben adicionar sistemas eficaces de calentamiento de los gases inspirados.

2.

I nterf az nasal:En ventilacin no invasiva la interfase es el elemento que permite la adaptacin entre el paciente yla tubuladura, se coloca alrededor o dentro de los orificios naturales (nariz, boca) ajustndose deforma semihermtica. De la seleccin adecuada de la interfase (perfil, material) y del sistema

desujecin depende en gra medida la adaptacin a la ventilacin no invasiva ( CPAP), punto clavepara evitar el fracaso. El disconfort por la interfase y la falta de sincronizacin son los factoresprincipales de fracaso en las primeras horas de aplicacin. El tipo de interfase que se elija en cadasituacin depender de tres factores:

a)

Edad del paciente y pesob)

Tipo de fracaso respiratorioc) Disponibilidad de material de cada unidad

La I nter faz, cnula nasal o nar iceras, mas usuales son las conocidas con H udson y se presentan:Tamao N Peso RN Tamao o N Peso RN0 3000gr

1 >1000gr 4 >4000gr

2 >2000 gr 5 Lactantes


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3.

Elementos para generar resistencia espir ator ia (peep)La presion en fas espiratoria es proporcionada por una columan de agua, la cual forma un sistemade baja resistencia (resistor de umbral) eb el que la peindiente del segmento espiratorio de la curvaventilatoria depende eb forma exlcusiva de las caracteristicas fisica xdel pulmn. Si se utiulizan

valvulas precalibradas se consigue una resistencia fija (resistor de flujo) con la cual se proporcionaun elemento de retraso al flujo espiratorio que depende de la duracin de la espiracin , del flujo y

de la resistencia de la valvula. Con esto ultimo se logran ventajas en el nio con dificultadrespiratoria, puesto que el retraso espiratorio prolonga la pendiente de la espiracin hacia una formade mas fisiologica lo cual se opone a las altas fuerzas de cierre alveolar observadas en ellos.

El CPAP de burubuja bajo el agua: es una alternativa a los ventiladores convencionales en usodesde 1970. Usa una columna de agua que provee la presin positiva y no una resistencia variable.

Provee as pequelas vibraciones en el trax del recin nacido a una frecuencia de 15 a 30 Hz (16)

B) CUIDADOS DE ENFERMERA:Sin duda alguna los cuidados y apoyo que bridan el persona de enfermera, en la evolucin

del paciente con alteraciones en la mecnica ventilatoria es muy importante, la estandarizacin delos cuidados y la atencin individualizada debern ser objetivo principal en la prctica asistencial.

Antes de puntualizar algunos aspectos de los cuidados de enfermera, describimos lo siguiente:Qu valoramos antes y durante el procedimiento?

Estado general del recin nacido Integridad de la piel

Coloracin y temperatura corporal Tolerancia al procedimiento Registrar en hoja de enfermera.

CUIDADOS DEL SEPTUM NASAL: Se deber utilizar una cnula adecuada teniendo en cuenta que la cnula corta y ancha

disminuye la resistencia.

Las cnulas deben ser suaves y flexibles. Disear parche protector de piel con duoderm (en el caso de utilizarlo, utilizar bigotera y/o

naricera)


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Ejemplos de protector de piel

CUIDADOS DE LA FI JACIN: Lograr la comodidad del paciente evitando que la fijacin ocasione dao en el septum nasal La cnula debe ser adecuada debiendo ocluir las narinas, tubos livianos sin trama de agua y

alienados debiendo ir en el labio superior, no olvidar que la cnula no tiene que tocar elseptum nasal

ELEMENTOS DE FI JACIN:

Esparadrapo de microfoam/ duoderm (micropore o trasnport) de Durapore. Ligas, seguros o cintas con o de velcro

Gorros de algodn Tijera, torundas de algodn Tintura de benju

Modo de fijacin: (en el caso de no contar con seguros) Efectuar, previo a la instalacin dela interfaz, preparacin del paciente (cuidadoso aseo

y humidificar ambas fosas nasales con solucin salina y aspiracin muy cuidadosa)

Introducir en las narinas la interfaz, cautelosamente.

Colocar una base de microfoam por sobre el labio superior (previa aplicacin de benju)

Fijar la parte ms ancha de durapore a la base de microfoam.

Fijar durapore a la base de microfoam por sobre el tabique nasal, con parte doble dedurapore, fijar ambos vstagos de la interfaz; esto es cuando son largos (nuncarealizarlo en nariceras cortas)

Membrete o rotule con fecha de inicio o cambio

Di bujo de proceso para la fi jacin de in terfaz nasal con puntas lar gas

CUIDADOS DE LA VIA AEREA: Humidificacin adecuada para evitar sequedad de mucosas.

Drenar agua de la tubuladura y evitar que llegue a la interfaz. Mantener temperatura entre 36.5C; mayor daa la mucosa, menos espesa las secreciones

Realizar aspiracin de secreciones, cuando estn presentes Instilar narinas con solucin salina y aspirar por boca, cuando se necesario Evitar el paso frecuente de sonda por narinas


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CUIDADOS EN LA DISTENSION ABDOMINAL : Mantener sonda orogstrica abierta a derivacin permanente (SOG).

Tener en cuenta los medicamentos que disminuyen la motilidad intestinal. En recin nacidos prematuros, existe la posibilidad de estimulacin rectal.

En caso de alimentacin por va enteral mantener SOG 2hrs cerrada y 1 h abierta, y asobtener buena descompresin gstrica. Valorar la tolerancia enteral (estimulo enteral).

La posicin prona es la ms adecuada ya que favorece la mecnica respiratoria y disminuyela distensin abdominal.

Evitar: excesiva manipulacin, estmulos como el ruido mayor de 90 decibles.

CUIDADOS RESPIRATORIO: Mantener vas areas permeables.

Registrar la frecuencia respiratoria, retracciones, aleteo, esfuerzo respiratorio, color,perfusin (establecer escalas de valoracin, ejemplo: Silverman, Downes, u otras); a

continuacin la interpretacin del puntaje de Silverman- AndersenPuntaje ideal (normal) 0Dificultad respiratoria leve 1- 4

Dificultad respiratoria moderada 5- 7Dificultad respiratoria severa 7- 10

Auscultar la entrada de aire y quejido. En base a la monitorizacin de la oximetra: establecer alarmas de acuerdo a edad

gestacional, gases en sangre, radiologa.

CUIDADO INTEGRAL : Registro de signos vitales, uresis, evacuaciones

Mantener eutermia estricta (en cuna de calor radiante, incubadora, cuna trmica, etc.) Manejo mnimo necesario, pero son dejar de realizar los cambios de posiciones.

Estableciendo horas/ contacto, facilitando periodos de descanso y favoreciendo as elneurodesarrollo del neonato

Implementar registro de valoracin de stress (escala, tablas, etc.)

Posicionar al RN Evitar infecciones de ndole nosocomial, manteniendo las precauciones universales;

cambio de circuitos segn normas, as como revisar venoclisis, catteres. Cuidados adecuados de la piel, de cabeza a pies.

Ejemplo de: INTERVENCIONES DE ENFEMERIA (CPAPn)

I NTERVENCIN MOTIVOS1.- Evaluar modificaciones en el patrn respira- Los cambios pueden indicar signos de

torio cada 1 2 horas, y segn necesidad: agravamiento del padecimiento

Color, Frecuencia respiratoria; padecimiento o entidad clnica. Retracciones de parrilla costal, xifoidea;

Presencia de quejido, aleteo nasal.

2.- Mantener: vas areas superiores permeables La obstruccin de las vas areas superioreslubricar y aspirar segn necesidad. promueve el aumento del esfuerzo respira-

torio y compromete la oxigenacin.

3.- Mantener la temperatura del recin nacido El ambiente trmico estable y normal facili-estable y dentro de los parmetros normales: ta la conservacin de calor, adems deAxilar: 36.5- 37C Piel: 36- 36.5C disminuir los requerimientos de O2.


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Forma de fijacin, sin utilizar bigotera fijacin al labio superior

C) ESTRATEGIAS DURANTE EL MANEJO

El CPAP tiene su fundamento esencial en el aumento del volumen residual pulmonar(CRF),que esta muy disminuido en la enfermedad de membrana hialina (EMH). De este modo disminuyede manera significativa el esfuerzo respiratorio y la oxigenacin suele aumentar notablemente. Se

puede aplicar mediante pieza nasal, sonda nasa o farngea y tubo endotraqueal. En general, laeleccin del mtodo vara segn distintos unidades de atencin, pero su eficacia no es muy diferentey el mas empelado es la pieza nasal. Se desaconseja CPAP por tubo endotraqueal, en especial en

prematuros < 1500gr. En ltimos aos existe gran entusiasmo por emplear CPAPn tempranamente,incluso desde los primeros minutos de vida, en prematuros muy pequeos, con formas leves o

moderadas y requerimientos de O2< de 40%, Sin embargo su eficacia para disminuir la enfermedadpulmonar crnica (EPC) no es an validada. En el Recin nacido de mayor peso el CPAPn permite

la resolucin progresiva de la enfermedad, evitando muchas ocasiones la utilizacin de ARM.Es necesario tener presente que el CPAP es un buen mtodo para elevar la pO2, pero no es til paralas alteraciones de la ventilacin (hipercapnia).

En que consiste la modalidad ventilatoria no invasiva denominada CPAP nasal?La tcnica consiste en mantener una presin supraatmosfrica (o presin positiva) durante

la espiracin en un paciente que respira espontneamente e impide el colapso repetido de la unidadalveolar, evitando el dao pulmonar. Recordando que para el lenguaje prctico se utiliza CPAP(siglas derivadas del nombre en ingls Continuos Positive Airway Pressure). La utilidad sefundamenta por que facilita la apertura alveolar durante la fase inspiratoria y principalmente por laoposicin al colapso alveolar en fase espiratoria, consiguiendo el incremento en la CRF, llamada

fase rpida y despus en la fase lenta; se produce una redistribucin de lquido pulmonar con unamejora progresiva de la atelectasia lo que lleva a la notoria mejora y estabilidad alveolar. Lo

anterior hace suponer que el trabajo de la respiracin y la relacin ventilacin/perfusin (V/Q)mejoran sustancialmente y de hecho esto es lo que se observa en forma clnica cuando, el CPAPn,es utilizado en forma adecuada.

No existe un mtodo o tcnica en relacin a otro, depender de la experiencia acumulada enel uso de dispositivo. El xito de los dispositivos esta dado por la eleccin de un tamao adecuado

de interfaz y adecuada fijacin, sin minimizar los cuidados continuos. (26, 27, 28, 29 30).

El comn de las indicaciones para el uso sern los signos de dificultad respiratoria y patologascon alteracin de la CRF, entre ellas tenemos a:


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Taquipnea transitoria del recin nacido (SDR tipo II)

Enfermedad de membrana hialina (SDR tipo I)

Mala adaptacin pulmonar

Cianosis

Atelectasias

Destetede ventilador Apneas idiopticas

Edema pulmonar

Parlisis/ paresia diafragmtica

Enfermedades restrictivas de las vas areas como la enfermedad pulmonar crnica (DBP)

Disminucin del cortocircuito izquierda- derecha a nivel ductal

Las Contraindicaciones que se sugieren y que debern tomarse muy en cuenta son:A) Hipertensin arterial.B) Perdida del estado de alerta.

C) Hipotensin arterial severa.D) Estado de Choque.E) Acidosis metablica intratable o persistente

F) Broncoespasmo.G) Neumotrax no resuelto.H) Atresia de esfogado con fistulaI) Paladar y/o labio hendidoJ) Hernia Diafragmtica

K) Asfixia severa (Apgar < 3 a los 5 minutos)L) Malformaciones mayores

El mtodo INSURE+ CPAP, el nombre de la tcnica es una sigla que surge de unir las

palabras INtubation, SUrfactante y Extubation (INSURE) y da titulo al trabajo de investigacinpublicado para mencionar los beneficios que es la intubacin transitoria, la aplicacin delsurfactante pulmonar exgeno en una o dos dosis y posterior la extubacin con el uso de CPAP

nasal como apoyo ventilatorio en recin nacidos pretrmino o de termino que renan los criteriosclnicos y radiolgicos (9).

Se utilizar surfactante de rescate precoz (antes de 2 horas de VEU) segn hallazgos delaboratorio (ndice a/A= 0.22) y radiolgicos (Rx de trax sugestiva de patologa por dficit desurfactante) a dosis de 100mg/kg/dosis, repitiendo cada 12 horas en 2 ocasiones total (de acuerdo a

disponibilidad de marca en la unidad). Si la evolucin es favorable y existe la posibilidad de ladisminucin de parmetros de asistencia ventilatoria (PI max. 15 cmH2O, C/min 20; FiO2< 30%,

PEEP 3-4cmH2O) al recin nacido se le podr reinstalar el CPAPn a la brevedad, como mximo a lahora de la administracin de surfactante.

INDICACIONES DE VENTILACIN MECNICA CONVENCIONAL (Fracaso CPAP) Retraccin marcada en CPAP (descartada la obstruccin nasal)

Apneas frecuentes (mayor de 4/hora o necesidad de renimar) y/o bradicardia con el CPAP PaO2< 50mmHg con FiO280-100% y/o PaCO2> 65 Acidosis metablica intratable (dficit de base > 10mEq/L postramiento con NaHCO 3)

Colapso cardiovascular (Shock) Desorden neuromuscular

Necesidad de oxigeno superior a 60% con CPAP a +8cm H2O para lograr pH superior a7.25; PaO2 > 60mmHg, PaCO2 < 50mmHg y/o ndice arterio- alveolar (a/A) < 0.22(muestra arterial).

Criterio para la aplicacin de surfactante pulmonar exgeno, mtodo INSURE.


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INTUBACION SELECTIVA (SOLO DE SER REQUERIDA)Cuando el Recin nacido esta con CPAP nasal, no logra SaO2>90% a los 10 minutos, tras ajustes

de presin y FiO2 (peep hasta 8cmH2O y/o FiO2>60%), ser intubado y conectado a ventiladormecnico convencional, con los parmetros iniciales siguientes:

PIP.- 15- 20 cmH2O (o ms en caso de requerirlo, lo suficiente para mover el trax)Ciclado(CPM).- 30- 60/minuto (suficiente para lograr ventilacin deseada);RelacinI:E.- 2:1PEEP.- 5-6 cm H2O (suficiente para reclutar alveolos); Tiempo inspiratorio.- 0.3- 0.4/seg;

Para evitar incidentes o mantenermejor control de la evolucin del paciente se deber:

1) Mantener control de equipo utilizado cada hora:

Nivel de gases (O2y aire)

Conexin de mangueras (tubuladura)

Flujo de gas utilizado, debe ser el mnimo necesario para lograr el PEEPdeseado (5- 8 L/min) Mezcla de gases o gas utilizado, adecuadamente humidificado y deber ser en forma constante. FiO2utilizada para obtener PaO2de 60mmHg SaO290%.

Temperatura de flujo de gas 36.5C (variando en mas o menos acorde al consumo de CO2).

Adecuada posicin de pieza nasal (sin presin en tabique o evitar dobleces).

Evitar acumulo de secreciones, lavado en caso necesario de la interfaz. Cambio de tubuladura e interfaz cada 7 das o antes en caso necesario. Esterilizacin de circuito e interfaz con oxido de etileno.

2) Cuidados del Recin nacido (paciente)

Monitorizacin continua. Instalar y manejar interfaz con guantes estriles Posicin semifowler, cabeza lateralizada y conector a la altura de los hombros (mnima traccin

nasal)

Apoyo kinestsico de tipo respiratorio.

Aspiracin de secrecin en caso necesario.

Efectuar masaje nasal, favoreciendo flujo sanguneo.

Verificar siempre permeabilidad de interfaz:

Retiro de interfaz par aspirar secreciones (recordar que los vstagos con de dimetro pequeo),se recomienda nariceras extras y disponibles para cambiar cuando sea necesario. Evitar

aspiracin frecuente (de no ser necesarios), se provoca regurgitacin o reflejo vagal.

Cuidados de la piel, evitando las lesiones por decbito dorsal persistente. Evitar, hasta donde sea posible, distensin gstrica. Colocar sonda orogstrica (SOG) abierta. Identificar lesiones de mucosa nasal, reportar rinorrea purulenta y hemorrgica.

3) Laboratorio y Gabinete:

Monitoreo de Oxigenacin:Si FiO2< 40%, vigilar oximetra transcutnea, gases arteriales perifricos

Si FiO2 >40%, para SaO2>85%, instalar lnea arterial Gasometra arterial

Inmediata al ingreso y de acuerdo a la evolucin clnica y oximetra (saturacin)Realizar despus de cada modificacin en la presin de FiO2Recordar que los valores de oximetra y gasometra:

pH=7.25- 7.35; PaCO2= 40-55mmHg; saturaciones de O290- 92% (en prematuros 88-90%). Electrolito sricos, qumica sangunea, bilirrubinas,

Radiografa de trax


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Oxigenacin adecuada en neonatos con la utilizacin del CPAPn y en mejora evolutiva:RN pretrmino: PaO2: 50-60mmHg.; Saturacin: 88.92%

RN Trmino: PaO2: 50- 70mmHg.; Saturacin: 92- 95%

Posicin, comodidad y vigilancia de la interfaz

Reclutamiento alveolar Evita sobredistensin

Mecanismos Inflamatorios

BarotraumaVolutrauma

Dao Pulmonar

CPAPn


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Estabilizacin y valoracin inicial; maniobras de reanimacin

Retiro del CPAPn:

a)

Con PaO2 (gasometra) mayor de 50mmHg, iniciar disminucin de FiO2b) Con saturaciones (oximetra de pulso o transcutnea) de 95%, disminuir la FiO25% hasta 21%c)

Entre cada cambio deber esperarse de 1 a 2 horas (con el objetivo de la adaptacin)

d) Recordar que la saturacin (oximetra), deber mantenerse, en el recin nacido: de trmino entre90- 96% y en el pretrmino 88-93%.

e) Una vez estable, el paciente (FiO2entre 21- 30%; pH > 7.25; radiografa de trax con imagensin anormalidades), disminuir peep en l cm de H2O cada 2 horas hasta 3 o 2.5cm H2O

f)

Cuando peep este en 3 o 2.5cm H2O, es momento del cambio a halo ceflico (casco) con FiO2

necesaria para mantener saturacin recomendadas-g) No se sugiere el uso el uso de CPAP traqueal, para el retiro, sobre todo en los recin nacido

pretrmino de muy bajo peso, debido al aumento dela resistencia de la va rea y del trabajorespiratorio por la presencia de TET (tubo endotraqueal).

Recomendaciones y conclusiones en general:1.- elCPAPndebe ser aplicado en forma precoz en todos los pacientes con riesgo de desarrollo deSDR, sobre todo en menores de 30 semanas de gestacin que no reciben VM, hasta que su estadoclnico pueda ser evaluado con precisin (D=Grado de recomendacin [GR] MBE)2.- El uso de CPAPn, conjuntamente con la aplicacin precoz de surfactante, debe ser consideradoen casos de SDR para reducir la necesidad de aplicar VM (A=GR. MBE).3.- Las interfaces binasales deben ser preferidas sobre el tubo naso- farngeo dado que se reduce lanecesidad de intubacin (C) si la presin aplicada es al menos de 6 cmH2O (A= GR.MBE).

Esfuerzo respiratorioinadecuado Esfuerzo respiratorioadecuado

Intubacin

< >

Surfact. profilcticoal nacer

Trasladointubado

CPAP nasal precoz (traslado a UCIN)

U I

N

RNPT< 28 SEG

RNPT29- 31SEG

RNPT>32 SEG

Surfact. Profilctico1h VEU 100m /k

Surfactante100mg/kg; clnica+

Rx compatible

Observacin: Surf. Derescate 100- 200mg/kg

Clnica+ FiO

>40% + Rx

Esfuerzo respiratorioespontneo eficaz

Ineficaz esfuerzorespiratorio, espontneo

Extubacin inmediata(o destete en hora siguiente)a CPAPn de baja resistencia

6- 9cmH

O y FiO

< 40%

Apnea, pH < 7.25; pCO >60FiO

> 50-60%, Esf, resp

INTUBACINVM INVASIVA


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4.- Utilizar posterior a la extubacin del prematuro de menos de 1500gr, evita la reintubacin (A=GR.MBE)

* Si estuviese indicado (primeras 48- 72hrs de vida y FiO2< 30)

**Valor sugerido de inicio, entre parntesis valor ptimo.VM.- Ventilacin mecnicaIO.- ndice de oxigenacinVAF.- Ventilacin de alta frecuenciaSIMV.- Ventilacin mandatoria intermitente y sincronizadaPTV.- Ventilacin iniciada por el pacienteHFPPV.- Ventilacin con presin positiva a frecuencias altasVte.- Volumen tidal espiratorioVt.- Volumen tidal

Disfuncin Res iratoria

Evalua

Frecuencia cardiacaSaturacin y colorEsfuerzo respiratorio

Gasometraexisten razonespara no iniciar VM?

Intubacin + surfactante*

a HFPPV con o sin Vtpredefinido TI: 0.25- 0.45 (0.3-0.35)**; 60-70rpm (60)

a Vte: 4-7ml/kg (5-6ml/kg)

PRINCIPIOS OPERATIVOSa Insuflacin pulmonar ptima:

Rx trax.- 7-8 costillas visibles si fugas areas y 8- 9.5 si no a Sincronizacin con modos ventilatorios

Frecuencias altas (fase Estado); PTV o SIMV (fase Destete)(evitar sedacin y parlisis rutinaria)a Modos de Vte predefinidos, si origina menores

presiones que con los de PC

RESCATE VENTILATORIOa No cumple objetivos gasomtricos en al menos2 anlisis separados 1-2 y 6h, pese a FiO2< 0.6, yPMA > 10; (1.0 > I0); Rx. trax.- 7-8 costillasvisibles si fugas areas y 8- 9.5 si no.a Insuflacin pulmonar insuficiente pese apresiones elevadasa Modificar criterios alsi > EG peso; y a la, si presencia de fugas

VAF

O2, Incubadora, cnula nasal CPAP (5 cmH

2O) O

2, Incubadora, cnula nasal

> 29 semanas < 1500 r < 29 semanas, < 1500gr > 29 semanas, > 1500gr

PTV o SIMVase de Destete

Fase de Estado


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VI.- MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

Hasta el mes de diciembre del 2011, se realiz la revisin sistemtica de la literatura relacionado a

la utilizacin de CPAP nasal y otras modalidades de atencin en los recin nacido de termino y

pretrmino con dificultada respiratoria, acorde a Medicina Basada en evidencia (MBE); antes de laexposicin de las evidencias sugerimos leer las tablas o guas de la recomendacin y evidencias,como orientacin del grado de MBE, existen algunas ms:

GUA PARA CLASIFICAR LOS TRABAJOS PUBLICADOS EN RELACIN A MBE

Grado Nivel de evidencia disponible (RECOMENDACIN)

AUna revisin sistemtica o un metaanlisis de calidad de ensayos clnicos randomizados (ECR),o un ECR de suficiente tamao y calidad, que sea directamente aplicable

BOtro tipo de mataanlisis de ECR o una revisin sistemtica de calidad de estudios caso- controlo un ECR de menor calidad, pero con un alto grado de probabilidad de que la relacin sea causal

C Un estudio caso- control de cohortes con un bajo riesgo de sesgo o factores de confusin

D Evidencia procedente de series de casos, casos sueltos u opinin de expertosModificado de SIGN Guidelines Developers Handbook, en:http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50

ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLOBORADORES

Categora de la evidencia Fuerza de recomendacinIa. Evidencia para metaanlisis de los estudiosclnicos aleatorios

A. Directamente basado en evidencia categora I

Ib. Evidencia de por lo menos un estudiocontrolado sin aleatoriedad

B. Directamente basado en evidencia categora II orecomendaciones extrapoladas de evidencia I

IIa. Evidencia de por lo menos un estudiocontrolado sin aleatoriedad.

C. Directamente basado en evidencia categora III o enrecomendaciones extrapoladas de evidenciacategoras I II

IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasi-experimental o estudios de cohorte

D. Directamente basadas en evidencia categora IV de recomendaciones extrapoladas de evidenciacategora II, III

III. Evidencia de un estudio descriptivo noexperimental, tal como estudios comparativos,estudios de correlacin, casos y controles yrevisiones clnicas

IV. Evidencia de comit de expertos, reportes,opiniones o experiencia clnica de autoridades enla material o ambas

Esta escala clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por mediodel grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b(minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D. cada evidencia tuvo su (s) referencia(s)correspondientes, su categora y su (s) recomendaciones constantes y claras las cuales fueron colocadas en una tablaespecifica para tal fin.
http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50


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3.- Servicio de Andaluz de Salud (SAS): Gua para la ventilacin Mecnica del Recin Nacido.Consejera de Salud 2009 ISBN: 978-84-691 1-8601-5; 7-59

Grado RECOMENDACIN

AEn recin nacidos prematuros el uso de CPAPn es efectivo en la prevencin del fallo respiratorio

tras la extubacin, aunque no evita la reintubacin ni la necesidad de oxigeno a los 28 das de vida

BLa mayora de prematuros, que se benefician de CPAP nasal tras la extubacin, son menores de1500gr a los que se les aplica durante un tiempo variable presiones iguales o mayores de 5 cmH2O.

CLos efectos benficos conseguidos en los prematuros con el soporte transitorio de CPAP nasalpostextubacin desde la VCM, pueden extrapolarse para el supuesto de la VAF

DSe recomienda reanimar en la sala de partos a todos los prematuros menores de 29 semanas deEG mediante un sistema (CPAP/PEEP), que permita aplicar presin positiva en la va area eintubar solo a aquellos que lo precisen segn criterios de reanimacin universalmente aceptados.

B

Los RN Pretermino menores de 29 semanas de EG que hayan recibido corticoides prenatales y querespiren espontneamente a los 5 minutos de vida, pueden ser manejados de forma segura y sinnecesidad de intubacin mediante la aplicacin de CPAP/PEEP, en el supuesto de precisar soporte

por afeccin de Distres Respiratorio

4.- De Paoli AG, Davis PG, Lemyre B Nasal continuous positive airway pressure versus nasalintermittent positive pressure ventilation for preterm neonates: a Systematic review and meta-analysis Act Pediatric Vol. 92, Isssue 1 70-75 January 2003.

5. - De Paoli AG, Davis PG, Faber B, Morley CJ. Devices and pressure sources for administrationof nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in preterm neonates (Review). The

Cochrane Collaboration 2008. Issue 4.

6.- Ballesteros del Olmo y cols. Gua de prctica clnica: tratamiento del sindroma de dificultadrespiratoria neonatal.

Se recomienda la administracin de surfactante exgeno en RNP con 27 a 30 SEG, que norecibieron esteroides prenatales profilcticos, que presentan respiracin espontanea o querequieren de intubacin para su recuperacin en los primeros 30 minutos de vida. Losestudios actuales sugieren, para obtener mayor beneficio, extubar en forma temprana

posterior a la aplicacin de surfactante y utilizar CPAPn (A). Los nios con 25 26 SEGdeben recibir surfactante exgeno profilctico rutinario. Debe valorarse la extubacin

temprana despus de la aplicacin del surfactante (A) Administrar una 2 y en ocasiones una 3 dosis de surfactante en todo recin nacido con

evidencia de SDRn que requiera una FiO2>de 0.4 presin media de va area mayor de 7cmH2O en CPAPn con PEEP >6 cmH2O para mantener una PaO2>50mmhg. Las dosissugeridas previamente debern ministrarse a las 6 horas de la dosis anterior para Beractan y

12hrs para Poractant (A). Los resultados clnicos obtenidos en la comparacin de losdiferentes surfactantes naturales no son suficientes para recomendar alguno en formaespecfica.

Se recomienda el uso de CPAP como mtodo primario de asistencia ventilatoria, enneonatos con respiracin espontnea, con SDR o en riesgo de padecerlo como un mtodo

para prevenir la EPC (C) En los recin nacidos prematuros con SDR la aplicacin de CPAPn esta asociada con

beneficios, en trminos de reduccin de la insuficiencia respiratoria, secuelas y mortalidad.El uso de CPAPn se asocio con una tasa mayor de neumotrax. La aplicabilidad de estos


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resultados a la prctica actual, es difcil de evaluar, dado el contexto de cuidados intensivosde los aos setenta, poca cuando fueron realizados 4 de 5 ensayos. En lugares con recursoslimitados, como en los pases en vas de desarrollo, el CPAPn puede tener utilidad clnica

para el SDR. Se sugiere investigacin adicional para determinar el mejor modo de

administracin y su papel en condiciones actuales de terapia y cuidados intensivos. (A)

La estrategia de INSURE como mtodo en la asistencia con CPAPn debe considerarse entodos los nios con SDR para reducir la necesidad de VM. Es preferible un bajo umbral detratamiento (FiO2 menor de 0.45) para disminuir el riesgo de barotrauma DBP

Enfermedad Pulmonar Crnica y Persistencia del Conducto Arterioso (A) El uso de CPAP temprano (en sala de partos) ms dosis de surfactante de rescate

(utilizando FiO2 > 0.50), es una alternativa en relacin a la intubacin y surfactante (ensala de partos) en neonatos con edad gestacional de 24- 27 semanas (A).

Se recomienda el uso rutinario de CPAPn (con PEEP por lo menos de 5cmH2O)postextubacin en neonatos con SDR como mtodo para prevenir la reintubacin por apnea,

atelectasia o incremento de la dificultad respiratoria (A) El Recin nacido de 26 ms SEG con respiracin espontnea que presenta dificultad

respiratoria es conveniente el intento de asistirlos con CPAPn como mtodo primario de

apoyo ventilatorio no invasivo; tomando en cuenta que hay un alta probabilidad de xito y

no hay efectos adversos en aquellos en los que hay falla de CPAP y requieren VM ( C) El inicio de CPAPn en neonatos de 32 SEG o menos con SDR o con riesgo de padecerlo,

deber iniciar cuando rena los siguientes criterios:a) Respiracin espontnea.

b)

Signos de aumento de trabajo respiratorio evidenciado como quejido, tiraje intercostalaleteo nasal o con cianosis.

c) Requerimientos de oxigeno suplementario (FiO2 0.22- 0.40) para mantener saturacin

normal (igual o mayor de 88%) (D) Los criterios que se deben tomar en cuenta para el retiro de CPAPn:

a) Remisin de la dificultad respiratoria

b)

Ausencia de apneac)

Gasometra arterial normal, con la utilizacin de FiO2de 0.40 o menos

d) En recin nacido de peso extremadamente bajo se recomienda disminuir primero FiO2

hasta 0.21 antes de retiro de CPAPn (D) El recin nacido pretrmino con datos clnicos de dificultad respiratoria deber recibir

soporte ventilatorio en alguna de sus modalidades, ya que disminuye la mortalidad; pero no

se deber descuidar la seguridad para el paciente (A)


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VII.- CASOS CLNICOS

I.- Recin nacido masculino de la primera gestacin, curso del embarazo sin aparentes

complicaciones, nacimiento por medio de cesrea, se utilizaron maniobras habituales de

reanimacin. Evaluado con edad gestacional de 31 semanas, por el mtodo de Ballard; peso1100grs, Silverman de 2-3, sin otros datos anormales.De acuerdo a los algoritmos o rutas criticas previos, que conducta sigue:

a) Como primer conducta teraputica usted, utilizar el CPAP nasal: SI ( ) No ( )

En caso afirmativo, continu:

b)

Cuales son los criterios utilizados para abandonar o tomar como fracaso la utilizacin deCPAP nasal?

c)

Cuales son los criterios que utiliza para decidir la continuacin en el manejo con CPAP nasal?

d) Cuales son los parmetros de FiO2, peep sugeridos para el inicio en el manejo del CPAP nasal?

e)

Criterios y datos gasomtricos utilizados para continuar con CPAP nasal e indican estabilidad?

II.- Recin nacido de 33 semanas de edad gestacional evaluado por el mtodo de Ballard, obtenidopor va vaginal, al nacimiento se utilizaron tcnicas convencionales de reanimacin (aspiracin, sinintubacin), posterior al nacimiento datos de dificultad respiratoria que dieron pauta a la utilizacinde CPAP nasal con presin de 4cmH2O y FiO2 40%, evolucin durante las 12 horas siguientes sin

complicaciones y tendencia a normalizacin del patrn respiratorio, estable hemodinmicamente.

a)

Que criterios se utilizan para iniciar la fase I de apoyo ventilatorio?

b) Cuales son las fases o pasos para retiro del CPAP nasal?

c) Qu otros cuidados debern brindarse durante el uso de CPAP nasal y para su retiro?


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Enviando Manual CPAP 2012