Meningitis Criptocósica

DR. ANTONIO VASQUEZ HIDALGO , Ph.D. Cátedra Microbiología

www.investigacionvasquez.webs.com

Criptococosis

• La meningitis criptocócica es una infección grave del cerebro y de la médula espinal.

• Es causada por un hongo  Cryptococcus neoformans.

• La meningitis es una inflamación de las meninges, las membranas que rodean el encéfalo y la médula espinal.

• Mas frecuente en pacientes con VIH.

Criptococosis• Se adquiere por vía respiratoria se transmite por vía

inhalatoria y es pulmonar en 90 %.

• Tiene predilección por el sistema nervioso central..• El nombre neoformans significa causante de cáncer o

tumor.

• Cualquier tejido puede ser colonizado. Tiene predilección cerebro y meninges.

Cryptococcus neoformans tiene enzimas usan Dopamina como sustrato

Historia natural de la CriptococosisHistoria natural de la Criptococosis

Entrada por inhalación

Colonización de los alvéolos

Diseminación al Sistema

Nervioso Central

Aislamiento en cultivo

Excreta de aves

Árboles de Eucaliptos

Excreta de paloma, húmeda o desecada persiste viable durante dos años o mas.

1 MU

Criptococosis

• Agente: Cryptococcus neoformans Levadura capsulada de 6-8 de diámetro, con cápsula

mucopolisacárida de 1 a 10 micras de espesor variable.Ureasa +.

CRIPTOCOCOSIS O BLASTOMICOSIS EUROPEAAGENTE ETIOLÓGICO: Criptococcus neoformans

Son reconocidas dos especies del complejo Criptococcus neoformans:• Cryptococcus neoformans (Cryptococcus neoformans var neoformans) serotipos A, D y AD• Cryptococcus gatti (Cryptococcus neoformans var gatti) serotipos B y C

Forma saprofita:

Levaduras no capsuladas

Muy resistentes a la desecación y son termotolerantes < 40ºC

Forma parasitaria:En el paciente a 37º C

Coloración con TINTA CHINA

• Levadura capsulada refringente• La cápsula es antifagocítica y anticomplementaria.

Histopatología• Produce reacción inflamatoria

proliferativa.

• Patrones gelatinoso y granulomatoso. GRANULOMAS DE 2 A 7 CM DE DIAMETRO.

• Las lesiones granulomatosas se componen de histiocitos, células gigantes y linfocitos con actividad fibroblastica.

Los datos clínicos están asociados con el desarrollo de lesiones granulomatosas en las meninges. 

Manifestaciones clínicas. • Las manifestaciones clínicas más frecuentes son

cefalea, náuseas, vómitos, fiebre. • Las neurológicas 90%.

• Cambios mentales, hipertensión intracraneal (aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo) y convulsiones.

• Los tipos clínicos de la enfermedad criptocococica incluyen: pulmonar, sistema nervioso centralsistema nervioso central, cutáneo y muco cutáneo , óseo y visceral.

Trastornos mentales:

• Diferenciar del orgánico o funcional.• Irritabilidad.• Confusión. .• Agitación. .• Alucinaciones o psicosis.• Alteración conciencia.• Apatía. • Alteración memoria.

Signos y síntomas.

• SNC: cuello rígido, fiebre, cefaleas,trastornos mentales, irritabilidad, agitación ,apatía, confusión, alteración de la conciencia, deficiencia de memoria, alucinaciones, psicosis franca, Hemiplejías y hemiparesias. marcha tambaleante. Signo de Kerning y Brudzinski positivos. Somnolencia intermitente, alteración lenguaje, convulsiones. Produce coma profundo y muerte.

• Fiebre, fatiga, cuello rígido, dolores corporales, dolores de cabeza (a menudo graves), náuseas, vómitos y lesiones en la piel.

• Otros síntomas importantes incluyen: confusión, pensamientos desordenados, problemas de visión y posibles convulsiones.

Sintomas y signos asociados.• Céfalea 16• Vómitos 6• Papiledema 6• Rigidez de nuca 5• Alteraciones conc. 5• Trastornos cerebro 5• Defecto motor 4• Defecto sensitivo 4• Ataxia 4• Fiebre 4• Trastorno lenguaje 2

• Los 3 síntomas más frecuentes son:

1. Fiebre.2. Cefalea.3. Malestar general.

• Otros síntomas y signos:• 24 % presenta alteración de estado mental .• 6 % un signo de foco neurológico.• 25-33 % presentan fotofobia y rigidez de nuca.

• Rigidez de nuca: Resistencia a la flexión pasiva de la nuca.

• Signo de Brudzinski:• Involucra flexión espontánea de las

caderas y rodillas cuando el cuello es flexionado pasivamente.

• Signo de Kernig: Resistencia a la extensión pasiva de la pierna a nivel de la rodilla.

Epidemiología • Cosmopolita, amplia distribución mundial.• Infec. Micótica oportunista

– 17 a 66 x mil SIDA. 80 a 90 % .• Factores de Riesgo:

– SIDA (200 CD4), transplantes de órganos, cáncer, Sarcoidosis, Terapia corticosteroides, cirrosis, LES,

• Sexo ( masculino mayor), edad (30 a 60 AÑOS)

• Hongo viaja por vía hematógena hacia medula espinal y cerebro.

• No existe evidencia de transmisión de humano ni de animal.

Diagnóstico

• Clínico: Historia clínica. antecedentes del paciente (contactos con palomas y, también, la presencia o no de alguna enfermedad inmunosupresora) .

• Exámenes de laboratorio: y en la realización de estudios complementarios, entre los cuales el análisis del líquido cefalorraquídeo.

Exámenes de gabinete.

• Cultivos neurales. • Histológicas.• Inmunológicas.• Moleculares. PCR• LCR.• Radiología AP y L.

Exámenes de laboratorio.• Examen Directo: LCR examen en fresco c/tinta china y coloraciones (Gram,

Giemsa, Gomori, Mucicarmín). Presencia de levaduras capsuladas 80 %)

Sensibilidad del ex. directo con tinta china en meningitis criptococóccica: 70-80%. (Capsula no se colorea).

Hemocultivos. 90 % Urocultivos. Prueba de aglutinación de partículas de latex.

Fluorescencia. Biopsias de medula ósea o hepática, cutánea Punción aspiración de ganglios

• Tomografía computarizada de la cabeza.• Tinción y cultivo del esputo.• Broncoscopia.• Punción raquídea para obtener una muestra de

líquido cefalorraquídeo (LCR).• Cultivo del LCR y otros exámenes para

verificar si hay signos de infección.• Radiografía de tórax.

ENFERMEDADES SNC POR

CRIPTOCOCOSIS

Criptococosis cerebral• Tipos clínicos: Meningitis,

meningoencefalitis y Criptocoma.• Cefalea frontal, temporal

intermitente.• Nausea, vómitos.• Coma o parálisis o hemiparesia,

hemiplejías.• Somnolencia, diplopía.• Marcha tambaleante.• Rigidez de nuca, signo de Kernig y

Brudzinski +.• Abscesos cerebrales.• Masa intracraneal se expande.

Meningitis Criptocococica. SNC• Intensa en base del cerebro y area

dorsal del cerebelo.• Engrosamiento y opacidad de las

membranas.• Meninges hiperemicas y las

circunvoluciones presentan ligero aplanamiento.

• Espacio subaracnoideo distendido,• La superficie del cerebro como

“burbujas de jabón”.• Tienen hoyuelos. Meninges

hiperemicas con engrosamiento y opacidad de las membranas.

• Reacción inflamatoria en placas y granulomatosa.

• Las lesiones de imagen radiológica como neoplasma o granuloma en crecimiento.

• Reducción materia blanca, atrofia cerebral.

Granuloma criptocococico único, localizado con masa intracraneal que se expande.

• Pte irritable o apático, incoherente o comatoso. Los reflejos de rótula y talón pueden estar disminuídos hiporrefeexia, pero algunos pacientes muestran hiperreflexia.

La TAC puede mostrar dilatación ventricular progresiva y captación periventricular, y en la RMN se  pueden apreciar además  lesiones hiperintensas en  T2  de  distribución periventricular. Puede haber hidro-cefalia  o lesiones parenquimatosas de distribución periventricular o en los ganglios basales

• Fresco con Tinta China

Cultivos: Sabouraud (sin cicloheximida porque se inhiben). Sensibilidad en meningitis criptococóccica:80-90%.

Estudio LCR1. Examen Macroscópico. La turbidez, asimismo, puede estar

causada por microorganismos (bacterias, hongos, amebas) o medios de contraste radiológicos.

2. Examen Microscópico. Recuento celular. Aumento de Neutrófilos y linfocitos.

3. Análisis químico. Recuento proteínas versus glucosa.

Meningitis bacteriana 

Proteínas en LCR, 100-500 mg/dl; la tinción de Gram suele ser positiva

Meningitis tuberculosa 

Proteínas en LCR, 50-300 mg/dl; reacción celular mixta típica

Meningitis fúngica 

Proteínas en LCR, 50-300 mg/dl; tinciones especiales útiles

Meningoencefalitis vírica 

Proteínas en LCR usualmente por debajo de 100 mg/dl

Punción lumbar• La tercera y cuarta vértebra lumbar,• Incremento de presión arriba de 700 mm

de agua..• Goteo rápido con salida a chorro• Liquido cristal de roca.• Leucocitosis predominan linfocitos.• Predominio de neutrofilos• Aumento de proteínas 40 a 600

mg/100 ml• 50 % hipoglucorraquia. (< 10 mg/100ml)• Recuento celular elevado.• Cloruros disminuidos 183 meq/l• Azúcar baja 10 mg/100 ml • ( proteínas - glucosa)

Procedimiento para la punción lumbar• 1) Con una aguja hueca (TROCAR) se introduce en lumbar de columna,

previo anestesia local. • 2) Medir la presión del LCR con manómetro.• Posición fetal (llevando las rodillas al abdomen y la cabeza hacia las rodillas). • 3) La aguja se inserta en L3 L4 columna vertebral.• 4. Extraer con presiones normales, pueden extraerse hasta 20 mL de LCR

sin ningún peligro. Si la presión inicial es >200 mm Hg, no deben extraerse más de 2 mL.

• 5. Vaciarlo en tres tubos con Alícuotas:• Tubo 1: estudios bioquímicos e inmunológicos • Tubo 2: examen microbiológico • Tubo 3: recuento de leucocitos y su contaje diferencial.

•

• En el 3º tubo se agrega una pequeña cantidad de anticoagulante (oxalato de potasio, heparina o EDTA) para evitar la coagulación y poder así realizar el examen citológico.

Diagnostico diferencial• Enfermedades del sistema nervioso central.• Neoplasias malignas• Meningitis bacteriana o viral.

Complicaciones • Las complicaciones más frecuentes son: trastornos o

pérdida de la visión, parálisis de los pares craneales, disfunción motora y alteraciones psíquicas.

• Complicaciones 

Pérdida de la audición / sordera Lesión cerebral Pérdida de la visión Hidrocefalia 

COMPLICACIONES.• Hidrocefalia.• Demencia (personalidad alterada).• Parálisis pares craneales.• Muerte.

Prevención Dentro de las medidas a tomar tenemos:• Evitar en lo posible la cría de palomas en zonas

urbanas, la reducción del número de palomas y la limpieza adecuada de los sitios de cría,

• Evitando sobre todo la diseminación de las heces fecales y usando sustancias alcalinas para la descontaminación.

• Mezcla con tierra o exponer a la luz.

Caso clínico.• Paciente femenina de 35 años con antecedentes de presentar

desde hacía dos meses cefalea, irritabilidad, pérdida de la memoria, cambios de personalidad, alteraciones del sensorio, dificultad para caminar por disminución de la fuerza muscular en el miembro inferior izquierdo y ataxia de la marcha. Se admite en el servicio de Neurología y al examinarla se encuentra que presenta alteraciones del sensorio con somnolencia, hemiparesia izquierda ligera a predominio crural, ataxia de la marcha y rigidez nucal y lesiones vesiculosas herpéticas en la región peribucal. El fondo de ojo mostraba borramiento de los bordes temporales de ambas papilas.

• Se le realizan los siguientes exámenes de laboratorio: Hemoglobina: 12 g/l, Hematocrito: leucocitos: 6000 g/l, neutrófilos: 59, linfocitos: 40, monocitos: 1; eritrosedimentación: 120 min; glicemia: 4.8 mmol/l; creatinina: 212 mmol/l, urocultivo: normal, sin crecimiento; tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo simple: sin alteraciones evidentes; Líquido cefalorraquídeo (LCR) citoquímico claro y transparente, células: 11, proteínas: 25, glucosa 1.9 mmol/l; ultrasonido abdominal, renal y ginecológico normal. No cultivo.

• se procedió a investigar una sepsis del sistema nervioso central mediante los estudios citoquímico, bacteriológico y micológico del líquido cefalorraquídeo.

• Se le realizo hemocultivo.

Dx :__________________________

.. GRACIAS