Martes ClínicoServicio Medicina Interna

Hospital Nacional Cayetano Heredia______________________________

Oscar Alex Vallejos VilcaMR3 Medicina Interna

Martes 22 de Octubre 2013

1

1. CASO CLÍNICO

2. ENFOQUE DIAGNOSTICO

3. TEMA DE REVISIÓN

AGENDA

CASO CLÍNICO

ENFERMEDAD ACTUAL

FUNCIONES BIOLÓGICASAPETITO: Disminuido DEPOSICIONES: Sin alteracionesSED: Aumentado SUEÑO: DisminuidoORINA: Orina cargada PESO: Disminuido 10 kg en 2 meses

5 SAI 2 SAI

Cefalea 4/10,

Fiebre, Nauseas

FiebreArtralgias

Natural y Procedente: Ica/LimaSexo: MasculinoEdad: 51 añosOcupación: Chofer de CamiónViajes ultimo año: Niega

3 SAI

Fiebre,Sudoración nocturna

Antipiréticos

1 SAI

Nauseas y Vomitos,cefalea 5/10,

Intolerancia oral

C.EXT Febril

ANTECEDENTES

• HTA (-) DM2 (-) TBC (-)• Contacto TBC (-)• Sintomático respiratorio ( 2 meses)• A.REUMATOIDE (+) Hace 25 años.

PATOLÓGICOS

• Cirugías Previas (-) • OH (+) interdiario por 10 años• Tabaco (+) 5 paquetes año Drogas (-) • Animales: loros, palomas, pericos

PERSONALES

• Sanos.FAMILIARES

ANTECEDENTES

• Alergia: Penicilina.• Alteración esfera sexual: NPS:04 RCP(-)OTROS

• Hospitalizaciones Anteriores: Abril 2013 Trombosis Venosa Profunda/Fiebre persistente.HOSPITALIZACIONES

• Deflazacort 6mg c/8horas• Warfarina 5mg c/24horas• Paracetamol 1gr c/24horasMEDICACIÓN

HOSPITALIZACIÓN ANTERIORAbril-Mayo

2013

• FIEBRE PERSISTENTE• TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Se le realiza exámenes auxiliares sin hallar foco probable

ALTA CONSULTORIO EXTERNO

EXAMEN FÍSICOPA=100/60 FC=80 FR=22 Sat=98% (0.21) T°: 38°C

Piel: Pálido, LlC<2, no heridas recientes

Linf: No adenopatías.

TyP: MV pasa bien en ACPAbdomen: No distendido, distribución de la grasa a

predominio abdominal ,no dolor, no masas, no matidez, no

circulación colateral, no hepatoesplenomegalia

CV: RC rítmicos, de buena intensidad, IY (-)

Extremidades: Edema (+) hasta muslos bilateral.

SOMA: Desviación cubital ambas manos, disminución de rangos articulares ,dolor a la palpación de articulaciones

SNC: Despierto, no déficit motor, no déficit sensitivo, rigidez de nuca,

Kerning (-), Brudzinky(-)

General: Luce en MEG,fascies cushingoide, quejumbroso.

EXÁMENES AUXILIARESHemograma

Hb 12.3

Hct 38.9

VCM/HCM 93/32

Leuc 11200

B/N/L/M/E/B

Plqt 278000

INR 3.95

TP/TTP 38.7

PCR LATEX 1/16 /(128)

Bioquímico Glucosa 112

Urea 11.3

Creatinina 0.4

Sodio 128

Potasio 3.17

Cloro 94

Calcio 7.5

Fósforo 2.7

Magnesio 1.6

Prot Tot/Alb 5.0/2.2

pH: 7.48 pCO2: 30.9 pO2: 83 HCO3: 22.9

Perfil HepáticoBilirrubina Total

0.5

BD/BI 0.3/0.2

Fosfatasa Alc 117

TGO 32

TGP 23

DHL 381

GGT 19

Examen de OrinapH 1015

Densidad 5.0

Prot neg

Glucosa 200

Cetonas 25

Leucocitos 4-5

Hematíes 1-2

Células Epiteliales

Escasas

Cilindros granul ++

Uratos Amorfos +++

EXÁMENES AUXILIARES

RADIOGRAFIA DE TORAX

DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN

DH-04

TRASTORNO DEL SENSORIO

FIEBRE PERSISTENTE DE EADARTRITIS REUMATOIDE HCLCORTICOTERAPIA CRÓNICA HCL

Ingreso

CEFALEA+FIEBRE

PERDIDA DE PESO

TRASTORNO DEL SENSORIO

CORTICOTERAPIAVARÓN51 años

RIGIDEZ DE NUCA CRONICO

COMPROMISO PULMONAR

TAC CEREBRAL/PUNCIÓN LUMBARLIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

10/06

PRESIÓN APERTURA 21

LEUCOCITOS 150

PMN/LMN 05/95

HEMATIES 16

GRAM NO

GLUCOSA LCR / SUERO 47/90

PROTEINAS 254

ENFOQUE DIAGNOSTICO

MENINGITIS CRONICA

Se define como una meningitis de más de cuatro semanas de duración, es una

entidad compleja con diferentes etiologías infecciosas y no infecciosas .

ENFOQUE DIAGNOSTICO

MENINGITIS CRONICA

CONDICIÓN PACIENTEORIENTACIÓN CLÍNICA

INVESTIGACIÓN DIAGNOSTICACAUSA ETIOLÓGICA

INMUNOCOMPETENTENO HISTORIA DE VIAJES

HISTORIA DE VIAJE REGIÓN TROPICAL

INMUNOCOMPROMETIDO

MENINGITIS CRONICA

CORTICOTERAPIA

MENINGITIS CRONICA

INFECCIOSAS

BACTERIANAS

VIRUS

HONGOS

PARASITOS

NO INFECCIOSAS

NEOPLASICO

INMUNOLÓGICO

DROGAS

OTROS

INMUNOCOMPROMETIDO

CAUSAS INFECCIOSAS

CAUSAS NO INFECCIOSAS

ORIENTACIÓN CLÍNICA

EXPOSICIÓN

EXAMEN NEUROLÓGICO

EVALUACIÓN OTROS SISTEMAS

LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

RADIOGRAFIA DE TORAX

INVESTIGACIÓN ESPECIFICASEROLOGIA

CULTIVOS

INVESTIGACIÓN DIAGNOSTICA

DIAGNOSTICO EN PACIENTE

CON MEC CRONICA

ORIENTACIÓN CLINICAEXPOSICIÓN

CONTACTO TBC

CONTACTO SEXUAL

ESTANCIA UCI

CENTRO DE TRABAJO

DROGAS

ANIMALES/PRODUCTOS ANIMALES EXPOSICIÓN DE

AVES

ORIENTACIÓN CLÍNICAEXAMEN NEUROLOGICO/EVALUACIÓN DE OTROS SISTEMAS

CAUSAS NO INFECCIOSAS• NO MANIFESTACIONE S CLÍNICAS

SARCOIDOSIS

• ANA/ANTIDNA/CRITERIOS CLÍNICOS LUPUS ERITEMATOSO

SISTEMICO

• IRITIS/UVEITIS /LESIONES CUTANEAS ENFERMEDAD DE

BEHCET’S

• XEROSTOMIA/XEROFTALMOSSINDROME DE SJOGREN

• CEFALEA/NEUROPATIA CRANEAL• CONVULSIONES

GRANULOMATOSIS WEGENER

• SOSPECHA DE NM/CEFALEA/MENINGISMOMENINGITIS CARCINOMATOSA

CAUSAS INFECCIOSAS

BACTERIAS

VIRUS

HONGOS

TUBERCULOSIS

VIH/HERPES/CITOMEGALOVIRUS/HTLV1

Prueba de la tuberculina positiva TUBERCULOSIS

Lesiones hipotalámicas, óptica o de la hipófisis en las imágenes de cerebro.

SARCOIDOSIS

Uveítis/iritis SARCOIDOSIS,ENFERMEDAD BEHCET

Radiculopatía y / o parálisis de los nervios craneales

ENFERMEDAD LYME

La exposición a la leche no pasteurizada o el contacto con vacas, cabras, cerdos u ovejas

BRUCELOSIS

Parálisis del séptimo par/Diabetes insípida SARCOIDOSIS

Úlceras genitales u orales recurrentes ENFERMEDAD BEHCET

Una condición preexistente o terapia inmunosupresora

CRIPTOCOCOSIS/TUBERCULOSIS/MICOSIS ENDEMICAS

Predominan los neutrófilos del líquido cefalorraquídeo (LCR) pleocitosis.

NOCARDIOSIS, ACTINOMICOSIS, ASPERGILOSIS, LES,MENINGITIS INDUCIDA POR FARMACOS

PISTAS CLÍNICAMENTE ÚTILES O IMPORTANTES EN EL DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO DE MENINGITIS CRÓNICA

TUBERCULOSIS HONGOS

PARANEOPLASICO

CEFALEA CRONICA + FIEBRE« MEC CRONICA»

TAC CEREBRAL• TOMOGRAFIA DE

CEREBRO: NORMAL

LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

10/06 12/06

PRESIÓN APERTURA 21 13

LEUCOCITOS 150 64

PMN/LMN 05/95 0/100

HEMATIES 16

GRAM NO

LATEX CRYPTO 1/8 1/2

ADA 11.4

GLUCOSA LCR / SUERO

47/90

PROTEINAS 254

BK LCR NEG

TINTA CHINA NEG NEG

PARANEOPLASICOPSA: 1.68PSA LIBRE: 0.3BETA 2 MICROGLOBULINA: VALOR NORMALECOGRAFIA ABDOMINAL : NORMALEVALUADO POR DERMATOLOGIA/UROLOGIA

TOMOGRAFIA ABDOMEN COMPLETO: Hallazgos compatibles con esteatosis hepática, litiasis vesicular, no adenopatias retroperitoneales,no tumoraciones.

RESONANCIA DE ENCEFALO: No se aprecian lesiones de tipo vascular agudo, inflamatorio o tumoral.

TUBERCULOSIS

• BK ORINA X7: NEGATIVO• BK ESPUTO X5 : NEGATIVO• PPD: O

TOMOGRAFIA DE TORAX

TOMOGRAFIA DE TORAX

RESULTADOS

LATEX SERICO CRYPTOCOCO: 1/256

CULTIVO HONGOS: CRYPTOCOCO

FIBROBRONCOSCOPIA

• GRAFICO

FIBROBRONCOSCOPIA

• BIOPSIA ENDOBRONQUIAL: Bronquiolo y parénquima pulmonar con arquitectura conservada, mínima inflamación intersticial. No se observan células de aspecto neoplásico.

• PAP CEPILLADO: Células de epitelio respiratorio sin alteraciones, no células malignas.

• BK LAVADO BRONCOALVEOLAR: NEGATIVO• CULTIVO BK BRONCOALVEOLAR: NEGATIVO• KOH BRONCOALVEOLAR: CRIPTOCOCO• CULTIVO HONGOS: CRIPTOCOCO• INMUNODIFUSIÓN ASPERGILLUS/FUMIGATUSS: NEGATIVO

• VIH SERICO CUARTA GENERACION: NEGATIVO

VIH NEGATIVO

DIAGNOSTICO FINAL

CRIPTOCOCOSIS DISEMINADA EN PACIENTE VIH NEGATIVO

TEMA DE REVISIÓN

CRIPTOCOCOSIS DISEMINADA EN PACIENTE VIH NEGATIVO

CRIPTOCOCOSIS

• Criptococosis es una infección causada por la levadura Cryptococcus neoformans.

• El cuadro infeccioso puede variar desde una infección pulmonar focal leve a una infección diseminada o meningitis.

• Los pacientes con criptococosis son con frecuencia HIV positivo o tienen otras enfermedades de inmunodepresión .

CRIPTOCOCO

CRIPTOCOCO NEOFORMANS

CRIPTOCOCO VAR. GATTII

INDIVIDUOS INFECTADOS VIH

RECEPTORES TRANSPLANTE DE ORGANOS

INDIVIDUOS NO VIH/ NO TRANSPLANTE

CRIPTOCOCOSIS

CRIPTOCOCOSIS

Criptococosis pulmonar asociada con meningitis criptocócica en pacientes VIH negativo es un

hallazgo poco frecuente

FACTORES PREDISPONENTES

TRANSPLANTE DE ORGANOS

MALIGNIDAD

ENFERMEDAD RENAL CRONICA

ENFERMEDAD HEPATICA

DIABETES

CORTICOTERAPIA

SERIE DE 306 PACIENTES CRIPTOCOCOSIS VIH NEGATIVO

CORTICOIDES 28%

TRASPLANTE DE ORGANOS 18%

FALLA DE ORGANO CRONICO 18%

MALIGNIDAD 18%

ENFERMEDAD REUMATOLOGICA 13%

CRIPTOCOCOSIS DISEMINADA

Criptococosis diseminada se define como al menos la infección de dos

sitios corporales no contiguos.

PULMONAR SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

CRIPTOCOCOSIS DISEMINADA

CRIPTOCOCOSIS DISEMINADA

33 Pacientes VIH(-) con criptococosis diseminada desde 1998- 2005.

Enfermedad hepática, DM, enfermedad autoinmune.

Tasa de mortalidad en esta serie 63%

Se asociaron con una peor resultado al mes de seguimiento: género mujer y la historia de tabaquismo .

CRIPTOCOCOSIS VIH NEGATIVO

• La diseminación hematogena no es común en los pacientes VIH negativo .

• Criptococoma es una presentación rara y por lo general se encuentra en los pacientes VIH negativo.

CRITOCOCOSIS

Hasta el 40% de los casos de meningitis criptocócica pueden cursar con adenosina desaminasa mayor de 10 U/l, lo que obliga un diagnóstico diferencial con la meningitis

tuberculosa.

CRIPTOCOCOSIS EN VIH NEGATIVO

CRIPTOCOCOSIS PULMONAR

CRIPTCOCOSIS NO VIH

CRIPTOCOCOSIS VIH NEGATIVO

En pacientes VIH negativos los títulos de látex criptococo en LCR suelen ser bajos.

Presión de apertura de LCR mayor a 25 c m de H2O en pacientes VIH negativo está asociada a una menor supervivencia y pobre respuesta al tratamiento

ANALISIS MULTIVARIADO DE FACTORES QUE INFLUENCIAN EN LA MORTALIDAD EN 306 PACIENTES CON CRIPTOCOCOSIS VIH NEGATIVO

VARIABLES HIV POSITIVO N: 37

HIV NEGATIVO N:51

P

CELULAS LCR 3 (8, 0–291) 43.5 (82, 0–1,100) <0.001

<20 31 (83.8%) 18 (36%) <0.001

PREDOMINIO LINFOCITOS 24 (64.9%) 35 (68.60%) 0.711

PROTEINAS LCR 59 (68.9, 0–443) 111 (133.4, 1–767.4) 0.003

>45 25 (67.6%) 41 (83.7%) 0.080

GLUCOSA LCR 46.22 ± 24.39 36.02 ± 26.73 0.075

<40 14 (38.9%) 30 (61.2%) 0.042

Comparisons of clinical features and mortality of cryptococcal meningitis between patients with and without human immunodeficiency virus infectionJournal of Microbiology, Immunology and InfectionVolume 44, Issue 5 , Pages 338-345, October 2011

MENINGOENCEFALITIS CRIPTOCOCOCICA EN PACIENTES VIH NEGATIVOS Y CON INFECCIÓN

VIH. ESTUDIO CLÍNICO EN EL HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO LIMA- PERÚ

• Cambios del estado mental.• La presentación clínica fue diferente; siendo subaguda a crónica en

el grupo VIH negativo y aguda a subaguda en el grupo VIH positivo.• En el grupo VIH negativo destacó la linfocitosis,hipoglucorraquia y

ADA mayor al valor normal.• La respuesta al tratamiento fue más desfavorable en el grupo VIH

negativo.• Tinta china fue positiva solo en el 50% de pacientes VIH negativos.

TRATAMIENTO DE CRIPTOCOCOSIS VIH NEGATIVO

TRATAMIENTO DE CRIPTOCOCOSIS

ESPECIE DE CRIPTOCOCO

SITIO DE INFECCIÓN

ESTADO INMUNE

TRATAMIENTO DE CRIPTOCOCOSIS

CRIPTOCOCO NEOFORMANS

PULMONAR/ SNC

VIH NEGATIVO, NO TRANSPLANTE DE

ORGANOS

TRATAMIENTO DE CRIPTOCOCOSIS NO MENINGEA

TRATAMIENTO VIH POSITIVO

TRATAMIENTO VIH NEGATIVO

RECOMENDACIONES CRIPTOCOCOSIS

Se recomienda que todo paciente VIH negativo con criptococosis extra meníngea ( pulmonar, dérmico, etc) deben ser sometidos de rutina a

punción lumbar con intento de identificar compromiso del SNC asintomático.

DIFERENCIAS VIH(+) Y VIH(-)

VIH (-)

Es frecuente el compromiso pulmonar y lesión de masa en SNC .

La presentación es generalmente crónica y el diagnostico es hecho de forma tardía.

Látex criptococo en LCR es poco útil.

VIH (+)

Predomina la presentación como Meningoencefalitis.

Presentación subaguda.

La enfermedad diseminada es más frecuente.

LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO 10/06 12/06 02/07 26/07

PRESIÓN APERTURA 21 13 12 14

LEUCOCITOS 150 64 8 6

PMN/LMN 05/95 0/100 05/95 0/100

HEMATIES 16 12 16 0

GRAM NO NO NO NO

LATEX CRYPTO 1/8 1/2 NEG NEG

ADA 11.4 - 1.4 -

GLUCOSA LCR / SUERO 47/90 60/101 135/180 41/88

PROTEINAS 254 150 54 67

CULTIVO HONGOS CRIPTO - NEG NEG

BK LCR NEG NEG NEG NEG

TINTA CHINA NEG NEG - -

OTROS

CONCLUSIONES

Considerar criptococosis en el diagnostico diferencial de pacientes con MEC crónica.

Buscar compromiso del SNC en pacientes con criptococosis VIH negativo.

La interpretación de las pruebas difieren entre pacientes VIH(+) y VIH (-).

Diagnostico oportuno y terapia adecuada son importantes.

•GRACIAS

ARTRITIS REUMATOIDE/TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA