UNIVERSIDAD PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA INSTITUTO DE BIOETICA MAESTRIA EN BIOETICA SEMINARIOS BIOÉTICA CLÍNICA DOCENTE: EFRAIN MENDEZ CASTILLO GABRIEL IGNACIO GOMEZ MARIN

CASO CLÍNICO

Aplicación del método de deliberación moral en el examen de un caso clínico1 siguiendo la metodología descrita en el articulo: “La deliberación moral: el método

de la ética clínica de Diego Gracia”

1. Planteamiento del caso clínico

Se trata de María Luisa Gutiérrez López. Residente de Psiquiatría del Área Hospitalaria

de Valme en la ciudad de Sevilla, España. Expone a una mujer de 42 años quien es

ingresada a la Unidad de Agudos de Salud Mental por presentar situaciones de

agitación psicomotriz y trastorno de conducta con heteroagresividad física y verbal en

entorno familiar. La residente realiza un diagnóstico orientado a un trastorno afectivo

bipolar, episodio actual maniaco, sin síntomas psicóticos y presentando abuso de

drogas; especialmente en hachis y cannabis.

La residente hospitaliza a la mujer e inicia un tratamiento psicofarmacológico. Sin

embargo, la reacción a este tratamiento requiere de un apoyo psicoterapéutico

porque las conductas tienden a generar depresión y ansiedad por el consumo de

drogas. La psicoterapeuta le comparte que para asegurar un buen resultado debe

lesionar físicamente al paciente para que adquiera respeto y disciplina. La farmacóloga

se orienta a la utilización de medicamentos con alta concentración de sus

componentes para generar disminución de la actividad física y generar

comportamientos pasivos y controlables.

El residente, se encuentra en un dilema frente a las medidas de acción que vaya a

tomar y de la evolución de la relación medico-paciente durante todo el tratamiento.

Aplicando el planteamiento de Diego Gracia en su texto “Ética en la práctica clínica”2,

las fases de la deliberación moral que siguen al planteamiento del caso serían las

siguientes:

1 Maria Luisa Gutierrez Lopez:

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/2520/1/Trastorno-afectivo-bipolar-A-proposito-de-un-caso-La-senorita-del-lazo-amarillo.html 2 Ética en la práctica clínica. Gracia D., Judez J. 1ª edición, Madrid, Triacastela, 2004. Capítulo 1.

2. Discusión de los aspectos clínicos de la historia

Se deben aclarar para este caso aspectos fundamentales como los siguientes:

a. Características del paciente: Mujer de 42 años, fumadora habitual de drogas

quien fue remitida por su familia a la Unidad de Urgencias del Hospital, por

expresar episodios de agitación psicomotriz y trastornos agresivos de conducta.

Su ingreso al hospital se realiza con orientación diagnostica de síndrome

maniforme. No hay ideación de muerte, ni de suicidio.

b. Información que se suministro durante la aplicación del consentimiento

informado: Presenta un antecedente de aborto 5 años antes de su ingreso al

hospital e intervenida por endometriosis hace 4 años. El padre y la hermana

han sido diagnosticados con trastorno bipolar.

c. Información general: Las conductas depresivas y agresivas se empezaron a

presentar a partir del acercamiento a una fecha programada para una

operación de cataratas. Así como una disminución del sueño y de la realización

de tareas comunes en el hogar.

3. Identificación de los problemas morales del caso

Lesionar e intimidar al paciente.

Controlar la agresividad del paciente con medicamentos muy

concentrados.

Simular una mejoría temporal en el estado mental del paciente, por el

efecto de los medicamentos.

4. Elección por parte del residente del problema que le preocupa realmente

El residente piensa que su deber como psiquiatra es generar en la paciente

conciencia, responsabilidad y respeto personal y familiar, debido a que las

soluciones brindadas por la psiquiatra y la farmacóloga lesionan física y

condicionan al paciente a un tratamiento temporal. Sin embargo, el no seguir los

procedimientos orientados por las dos profesionales la forzan a que el tratamiento

se prolongue (genere mayores gastos y dificultades en la familia) y generará

conflictos por la bipolaridad y disminución de colaboración en los demás

tratamientos con las dos profesionales.

5. Identificación de los valores en conflicto para el caso

Sobre este punto, las competencias profesionales del psicoterapeuta y del

farmacólogo, son aptas, sin embargo, se violenta el consentimiento informado con

el paciente y su autonomía en aspectos fundamentales como:

Beneficencia: Evaluar las ventajas y las desventajas de los tratamientos propuestos

No maleficiencia: Compartirle al paciente que sino adquiere hábitos positivos de

conducta, generará daños físicos y/o emocionales irreversibles personal y

familiarmente.

Honestidad con la situación actual de su tratamiento.

Responsabilidad de los profesionales con la autonomía del paciente.

Respeto del residente con las orientaciones propuestas por los profesionales.

6. Identificación de los cursos extremos de acción

Evitar el contacto con los profesionales y contarle al paciente y a la familia

lo sucedido, sin importar las consecuencias.

Realizar las orientaciones de los profesionales y generar un tratamiento

temporal y seguir contando con ellos.

Cada uno de los cursos extremos de acción fue contrastado con los principios en juego

y con las consecuencias previsibles.

a. Para el primero, el residente actuaría con autonomía, lo que evita la aplicación

del respeto por la experiencia y conocimiento de los profesionales. Así mismo,

estaría del lado de la familia, siendo honesto, justo y leal a su formación y

vocación profesional.

Las consecuencias de tomar este curso de acción serían laborales y podrían

afectar otros tratamientos que estuvieran en curso. Así mismo, podría

generarse una acción legal que afecte al hospital y a los profesionales.

b. Para el segundo curso de acción, el residente estaría siendo leal a los

profesionales, pero perdería su autonomía y conciencia frente a la aplicación de

su criterio medico.

7. Búsqueda de los cursos intermedios de acción

a. Compartirle a las profesionales, los argumentos legales y las acciones que

podrían establecer los familiares si descubren y comparten el caso con otros

profesionales. Así mismo, la responsabilidad sería de gran magnitud porque

gran porcentaje del hospital es basado en estos tratamientos.

b. Hablar con otro par y validar si ya se han hecho este tipo de ajustes y cuáles

han sido los resultados. Argumentar con base en los resultados su decisión y/o

compartirla con los profesionales.

c. Realizar un consenso con los miembros del área y del comité institucional

exponiendo las fortalezas y consecuencias.

Cada uno de estos cursos de acción fue también contrastado con los principios en

juego y las consecuencias previsibles, para definir el más acertado.

8. Análisis del curso de acción óptimo

Basados en el principio de la autonomía3 formulado por Beauchamps y Childress, se

analiza la concepción de justicia para distribución justa y equitativa en todos los grupos

de la sociedad, así como la apropiación del concepto de autonomía para un

consentimiento responsable informado.

Tabla 1 Comparación de los cuatro modelos4

Informativo Interpretativo Deliberativo Paternalista

Valores paciente Definido. fijado, y conocido al paciente

Incipiente y conflicto, requiere elucidación

Abierta para el desarrollo y la revisión a través del objetivo discusión moral

Objetivo y compartido por el médico y el paciente

Obligación del médico

Proporcionar información sobre los hechos relevantes y la aplicación de la intervención seleccionado por el paciente

Elucidación e interpretación relevante de los valores del paciente como también informando e implementando las intervenciones seleccionadas por el paciente

Articulando y persuadiendo al paciente de los valores más admirables, así como informar a la paciente y la aplicación de la intervención seleccionada del paciente

Promoviendo el bienestar del paciente- independiente de las preferencias actuales del paciente

Concepción de la opción de la

autonomía del paciente

Elección y control sobre la cuidado medico

Auto-conciencia relevante al cuidado

Autodesarrollo relevante del cuidado medico

Estableciendo los valores objetivos

3 Principos de Ética Biomédica. 1979. Beauchamps y Childres. Principio de la Autonomía.

4 CUATRO MODELOS DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE. Ezequiel J. Emanuel MD. Ph. D., y Linda L.

Emmanuel MD, Ph, D.

medico

Concepción del papel del médico

Experto técnico competente

Asesor o consejero

Amigo o profesor

Guardián

En este sentido el modelo paternalista, orienta a que la concepción de la opción de la

autonomía del paciente sea estableciendo valores objetivos, y se promueva el bienestar

independiendo de las preferencias actuales.

Como reflexión, el residente debe solicitar argumentos más específicos a los profesionales y

validar en el momento, si se requiere ese nivel de concentración en los medicamentos para

disminuir la agresividad o se puede buscar alternativas que no afecten el bienestar físico y

mental de los pacientes (terapias, etc). También se debe seguir evaluando los valores del

paciente y el desarrollo positivo que podría tener.

9. Decisión final

Se integran factores justos y oportunos de los dos cursos de acción debido al expresar los

argumentos de los profesionales para realizar un consentimiento grupal del equipo médico al

paciente y sus familias de la situación. Así mismo, de los beneficios y consecuencias que se

derivan de este tratamiento.

10. Comprobación de la consistencia de la decisión tomada

Diego Gracia sugiere que una vez tomada la decisión pero antes de ejecutarla, aplicar unas

pruebas que comprueben su consistencia moral. En este caso las pruebas del consentimiento

informado y contexto de la situación de la fecha, momento o circunstancia del paciente fueron

superados satisfactoriamente.