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TRIGLICERIDOS:
Los trigliceridos, triacigliceridos o tricilgliceridos
son acilgliceroles, un tipo de lípidos formados
por una molécula de glicerol, que tiene
esterificados sus tres grupos hidroxilicos por tres
ácidos grasos, saturados o insaturados.
Los trigliceridos forman parte de las grasas,
sobre todo de origen animal.
Los ácidos grasos están unidos al glicerol por el
éster:
CH2COOR-CHCOOR´-CH2-COOR´´
Donde R, R´, R´´ son ácidos grasos ; los tres ácidos
grasos pueden ser diferentes, todos iguales, o solo dos
iguales y el otro distinto. Cada acido graso se une
por la reacción de esterificación:
ácido carboxílico + alcohol éster + agua
R1-COOH + R2-OH R1-COO-R2 +
H2O
La longitud de las cadenas de los triglicéridos oscila
entre 16 y 22 átomos de carbono
Los triglicéridos presentes en plasma derivan de dos
fuentes diferentes: de los alimentos grasos ingeridos,
o de la síntesis en nuestro hígado a partir de otros
nutrientes. El hígado transforma el exceso de
calorías, grasas o hidratos de carbono consumidos
en triglicéridos.
El 90% de las grasas contenidas en los alimentos y
de las grasas depositadas en nuestro cuerpo se
encuentran en forma de triglicéridos. Las calorías
que consumimos y no son utilizadas por nuestro
organismo se depositan en en forma de
triglicéridos.
Inmediatamente después de una comida, los
triglicéridos aparecen en la sangre como el
mayor constituyente de los quilomicrones.
Bajo circunstancias normales, los triglicéridos, dentro
de los quilomicrones, son despojados de los ácidos
grasos a medida que pasan a través de varios
tejidos (especialmente el tejido adiposo y el
músculo esquelético).
CICLO DE SÍNTESIS: La síntesis de triglicéridos tiene lugar en el retículo
endoplásmico de casi todas las células del
organismo, pero es en el hígado, en particular en
sus células parenquimatosas, los hepatocitos y en el
tejido adiposo (adipocitos) donde este proceso es
más activo y de mayor relevancia metabólica.
En el hígado, la síntesis de triglicéridos está
normalmente conectada a la secreción
de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL, su
acrónimo en inglés) y no se considera un sitio de
almacenamiento fisiológico de lípidos. Por tanto,
toda acumulación de triglicéridos en este órgano es
patológica, y se denomina
indistintamente esteatosis hepática o hígado graso.
PATOLOGIA:Los niveles altos de triglicéridos pueden deberse a:
Cirrosis
Baja proteína en la dieta y alta en carbohidratos
Hiperlipoproteinemia familiar (rara)
Hipotiroidismo
Síndrome nefrótico
Pancreatitis
Diabetes mal controlada
Los niveles bajos de triglicéridos pueden deberse a:
Dieta baja en grasas
Hipertiroidismo
Síndrome de mal absorción
Desnutrición
MÉTODO DE CUANTIFICACIÓN:
GPO-POD
Los triglicéridos incubados con lipoproteinlipasa (LPL)
liberan glicerol y ácidos grasos libres.
El glicerol es fosforilado por
Gliserolfosfatodeshirogenasa (GPO) y ATP en
presencia de Glicerol quinasa (GK) para producir
glicerol-3-fosfato (G3P) y adenosina-5-difosfato (ADP)
. El G3P es entonces convertido a deshidroxiacetona
fosfato (DAP) y peróxido de hidrogeno (H2O2) por
GPO
Al final, el peróxido de hidrogeno (H2O2) reacciona
con 4-aminofenazona (4-AF) y p-Clorofenol,
reacciona reacción catalizada por la peroxidasa
(POD) dando una coloración roja
La intensidad del color formado es proporcional a la
concentración de triglicéridos presentes en la
muestra ensayada.
METODO GPO-POD
Triglicéridos + H2O Glicerol + Ácidos grasos
libres
Glicerol + ATP G3P + ADP
G3P + O2 DAP + H2O2
H2O2 + 4-AF + p-Clorofenol Quinona +
H2O
LPL
Glicerol
quinasa
POD
GP
O
VALORES NORMALES:
Normal: menos de 150 mg/dL
Limítrofe alto: 150- 199 mg/dL
Alto: 200- 499 mg/dL
Muy alto: 500 mg/dL o superior
Los valores normales variar dependiendo del
laboratorio en el que se realizaron.
BILIRRUBINAS
La bilirrubina es un pigmento
biliar de color amarillo rojizo que
resulta del metabolismo de la
hemoglobina.
El examen de bilirrubina se realiza
en el contexto de otras pruebas
hepáticas
METODOS DE CUANTIFICACION
JENDRASSIK-GROF. COLORIMETRICO (BT, BD)
DMSO. Colorimetrico (BT)
PRINCIPIO DEL METODO
La bilirrubina se convierte en azobilirrubina mediante el acidosulfanilico diazotado midiendose fotometricamente. De las dos
fracciones presentes en suero, bilirrubin-glucurónido y
bilirrubina libre ligada a la albumina, solo la primera reacciona
en medio acuoso (bilirrubina directa) precisando la segunda la
solubilizaciob con cafeína para que reacciones (bilirrubinaindirecta). En la determinación de la bilirrubina indirecta se
determina tambien la directa, correspondiendo el resultado a
la bilirrubina total.
¿PARA QUE SIRVE ESTE
EXAMEN?
Problemas hepáticos
Problemas de las vías biliares o vesícula biliar
Determinar si se padece alguna enfermedad
del hígado como hepatitis o cirrosis hepática
La ictericia es la razón más común para
examinar los niveles de bilirrubina.
BILIRRUBINA INDIRECTA
La bilirrubina indirecta es bilirrubina unida a albúmina, no
conjugada por el hígado, e insoluble en solventes acuosos.
Aumentado:
• En paludismo• Septicemias y la reabsorción de sangre por hemorragia
ictérica (infartos, etc.). Se trata de hiperbilirrubinemias
discretas.
Hemoglobinuria paroxística
• anemia hemolítica aguda• ictericia neonatal
• Policitemia
• transfusión con sangre incompatible (accidente
transfusional)
BILIRRUBINA DIRECTALa bilirrubina directa es la bilirrubina conjugada por el hígado,
principalmente con el ácido glucurónico y en pequeños porcentajes
con glucosa, xilosa, proteínas y sulfatos obteniendo así solubilidad en
agua. Los adultos normales tienen muy bajos niveles de bilirrubina
conjugada
Aumentado:
• Ictericia debido a daño hepatolenticular (recién nacido)
• hepatitis viral
• leptospirosis
• cáncer de páncreas
• degeneración hepatolenticular
• síndrome de Dubin-Johnson, síndrome del Rotor
• anemia hemolítica adquirida (autoinmune)
• necrosis aguda y subaguda del hígado
• cirrosis alcohólica de Laennec, cirrosis hepática, cirrosis biliar,
• hepatitis tóxica
• pancreatitis aguda
• quiste pancreático y pseudoquiste• enfermedad hemolítica del recién nacido.
Enzimas y fosfatasas
ENZIMAS
Las enzimas son proteínas que catalizan todas las
reacciones bioquímicas. Además de su
importancia como catalizadores biológicos, tienenmuchos usos médicos y comerciales.
Un catalizador es una sustancia que disminuye la
energía de activación de una reacción química. Al
disminuir la energía de activación, se incrementa lavelocidad de la reacción.
La mayoría de las reacciones de los
sistemas vivos son reversibles, es decir,
que en ellas se establece el equilibrio
químico. Por lo tanto, las enzimas
aceleran la formación de equilibrio
químico, pero no afectan las
concentraciones finales del equilibrio.
La sustancia sobre la cual actúa una enzima se llama
sustrato.
Los sustratos son específicos para cada enzima
Las enzimas actúan de acuerdo con la siguiente
secuencia:
CLASIFICACION DE ENZIMAS
ENZIMAS
TRANSFERASA
S
HIDROLASAS
LIASAS
ISOMERASA
S
LIGASAS
OXIDOREDUCTASA
S
Hidrolasas
Isomerasas
Ligasas
Son enzimas que catalizan reacciones de hidrólisis. A este tipo pertenecen las enzimas digestivas
Son enzimas que catalizan la reacción que transforma un sustrato a un isómero correspondiente.
Son enzimas que catalizan la reacción para unir 2 sustratos en esta unión se gasta ATP y pirofosfato
Enzima Función
Liasas
Oxidoreductasas
Transferasas
Son enzimas que catalizan elrompimiento de los enlaces,dobles y triples principalmentecon la adicción decompuestos.
Catalizan reacciones de óxido-reducción. Facilitan latransferencia de electrones deuna molécula a otra. Ejemplo;la glucosa, oxidasa cataliza laoxidación de glucosa a ácidoglucónico.
Catalizan la transferencia de ungrupo de una sustancia a otra.Ejemplo: la transmetilasa es unaenzima que cataliza latransferencia de un grupometilo de una molécula a otra.
Enzima Función
LAS HIDROLASAS:
ESTERASAS, son enzimas que catalizan
reacciones de hidrólisis de ésteres carboxílicos
(carboxiesterasas), amidas (amidasas), ésteres
de fosfato (fosfatasas), etc.
Fosfatasas, que hidrolizan los ésteres fosfóricos
de muchos compuestos orgánicos, como, por
ejemplo, glicerofosfatos, almidones fosforiladosetc.
FOSFATASAS:
Son un grupo de enzimas hidrolíticos que
actúan sobre los ésteres del ácido fosfórico.
Algunas fosfatasas actúan específicamente
sobre un sustrato determinado, pero la
mayoría actúan sobre diversos sustratos .
Su clasificación se basa en el pH al cual
presentan una actividad óptima,
diferenciándose dos grupos.
Una fosfatasa es una enzima del grupo de las
esterasas que cataliza la eliminación de
grupos fosfatos de algunos sustratos, dando
lugar a la liberación de una molécula de ion
fosfato y la aparición de un grupo hidroxilo en
el lugar en el que se encontraba esterificado
el grupo fosfato.
Esta reacción es opuesta a la de fosforilación
(realizada por las enzimas quinasas).
TIPOS:
Hay dos tipos de fosfatasas: alcalina y
ácida.
FOSFATASA ALCALINA:
La fosfatasa alcalina es una enzima que
cataliza la hidrólisis del enlace éster fosfórico
entre un grupo orgánico y un grupo fosforilo a
pH alcalino (pH óptimo entre 9 y 10), lo que
libera fosfato inorgánico al medio.
Esta actividad enzimática está ubicada en
hueso, intestino delgado, hígado, riñón y
placenta.
Aumenta generalmente la fosfatemia en los
períodos de crecimiento y reparación ósea.
La cifra media normal de FAL es de 1.5 a 5 U
Bodansky.
Durante el embarazo aumenta la fosfatemia
hasta 3 veces más que los valores normales al
final del primer trimestre, después de la
lactancia vuelve a la normalidad.
IMPORTANCIA CLÍNICA DE LA FOSFATASA
ALCALINA:
Se registran aumentos de la FAL, patológicos, en
los siguientes casos :
Ictericia obstructiva
Hiperparatiroidismo primario
Enfermedad de Paget u osteítis deformante
Neoplasias óseas
Cáncer de próstata
Mieloma múltiple
Raquitismo
Fracturas
Cirrosis
La disminución de la FAL suele
ocurrir en los siguientes casos:
Hipofosfatasia
Hipotiroidismo infantil
Escorbuto
Enfermedad celíaca
Acondroplasia
TÉCNICAS DE CUANTIFICACIÓN: La fosfatasa alcalina hidroliza el p-NPP para
formar el cromógeno amarillo p-nitrofenol de
acuerdo con la siguiente ecuación.
Fosfatasa alcalina
Fosfato de p-nitrofenilo + H2O ------→ p-Nitrofenol + HPO42– +
2H+
El incremento en la absorbancia de la mezcla
de reacción a 415 nm debido a la formación
del p-nitrofenol, es proporcional a la actividad
de la fosfatasa alcalina.
VALORES DE REFERENCIA:
Menos de 103 U/L (30°C)
Menos de 138 U/L (37°C)
Estos valores son sugeridos. Se ha encontrado
que las concentraciones de fosfatasa alcalina
varían con la edad y el sexo.
Se recomienda que cada laboratorio
establezca sus propios rangos normales para el
área donde esté localizado.
FOSFATASA ÁCIDA:
Fosfatasa ácida (AcP) es el nombre dado a
todas las fosfatasas que tienen actividad
óptima por debajo de un pH de 7.0.
Las fosfatasas ácidas son enzimas que se
encuentran presentes en casi todos los tejidos
del organismo, siendo particularmente altas en
próstata, estómago, hígado, músculo, bazo,
eritrocitos y plaquetas.
Cada uno de éstos contribuye con isoenzimas
de fosfatasa ácida que son específicas del
órgano o células de origen.
La fosfatasa ácida prostática es la de mayor
interés clínico ya que pueden encontrarse
concentraciones séricas elevadas de esta
enzima en pacientes que padecen carcinoma
prostático con metástasis.
La fosfatasa ácida prostática puede
diferenciarse de las otras fosfatasas ácidas
mediante la adición de L-tartrato.
IMPORTANCIA CLÍNICA DE LA FOSFATASA ÁCIDA:
El hallazgo de cifras elevadas de FAC suele interpretarse como:
Carcinoma de próstata metastatizado
Nódulos prostáticos malignos
Hipertrofia prostática benigna
Prostatitis
Hiperparatiroidismo primario
Metástasis carcinomatosas
Enfermedad de Paget
Enfermedad de Gaucher
Enfermedad de Niemann-pick
Hemopatías malignas
Los niveles de fosfatasa ácida
no tienen significado clínico.
TÉCNICAS DE CUANTIFICACIÓN:
Método Hillmann: La fosfatasa ácida a pH 5.0
hidroliza el α-naftilfosfato o fosfato inorgánico
a α-naftol.
α-naftilfosfato + H2O-------------> α-naftol +
fosfato
α-naftol + Fast Red TR ---------------> Azo Dye
El α-naftol se hace reaccionar con un
cromógeno diazotado formando un
compuesto coloreado con pico de absorción
a 405 nm.
FAC
Hillman propone un método en 1971 que incluye al
2-amino-5-clorotolueno diazotizado (Fast Red TR)
en donde se forma un color diazo que absorbe
fuertemente a 405 nm.
El L-tartrato fue usado como un inhibidor específico
de la fosfatasa ácida fracción prostática para
establecer diferencialmente la cantidad de
isoenzima prostática.
a-naftilfosfato + H2O ---FAC------> a-Naftol + Fósforo
inorgánico
a-Naftol + Fast Red TR ------------->Color Diazo (Cromóforo)
El a-naftilfosfato es hidrolizado por la fosfatasa ácida sérica a a-naftol y fósforo inorgánico.
El rango de hidrólisis es proporcional a la actividad de enzima presente.
El a-naftol producido se acopla con el Fast Red TR para producir un complejo colorido el cual absorbe luz a 405 nm.
La reacción puede ser cuantificada fotométricamente debido a que el acoplamiento de la reacción es instantáneo.
El L-tartrato inhibe la fosfatasa ácida prostática debido a que no interfiere con el mecanismo de la reacción.
Por tanto, si la prueba se lleva a cabo en presencia y en ausencia del L-tartrato, la diferencia entre los resultados de los dos ensayos es el nivel de fosfatasa ácida prostática en el suero.
RESULTADOS
Una Unidad Internacional (UI) se define como la cantidad de enzima que cataliza la transformación de un micromol de sustrato por minuto bajo condiciones definidas.
A. Fosfatasa Acida Total
AbsA/min x 106 x 1.1
= U/L = DA/min X 853
12.9 x 103 x 1.0 x 0.1
B. Fosfatasa Acida No Prostática
AbsA/min x 106 x 1.11
= U/L = DA/min X 860
12.9 x 103 x 1.0 x 0.1
Donde:
106 = Conversión de moles a milimoles
1.1 = Volumen Total de reacción (F.A. Total)
1.11 = Volumen Total de reacción (F.A. No prostática)
12.9 x 103 = Absortividad Molar del complejo a-naftol-Rojo
TR a 405 nm.
1.0 = Paso de Luz en cm.
0.1 = Volumen de muestra (mL)
VALORES DE REFERENCIA4,5
30ºC 37ºC
Fosf. ácida total:
Hombres < 4.3 U/L < 5.4 U/L
Mujeres < 3.1 U/L < 4.2 U/L
Fosf. ácida Prostática. < 1.5 U/L
< 1.7 U/L
Las transaminasas son enzimas. En el organismo las
enzimas permiten, por ejemplo, transformar sustancias.
Dentro del grupo de las transaminasas las más
importantes, ya que nos pueden indicar a través de un
análisis de sangre que algo pasa en el organismo, son:
GOT: Transaminasa glutamicooxalacética. Está presente
en casi todos los órganos, dentro de las células, y que
cuando se encuentra en sangre en
niveles muy elevados significa que ha habido
destrucción celular.
GPT : Transaminasa glutamicopirúvica. Se localiza principalmente en el hígado y su misión es la
fabricación de glucosa.
¿Qué son lastransaminasas?
ASPARTATO AMINOTRANSFERASA:
La aspartato aminotransferasa (EC 2.6.1.1), antes conocida como transaminasa glutámico-oxalacética (GOT) y también llamada aspartato transaminasa (AST) es una enzima aminotransferasa que se encuentra en varios tejidos del organismo de los mamíferos, especialmente en el corazón, el hígado y el tejido muscular.
Se encuentran cantidades elevadas de esta enzima en el suero en casos deinfarto agudo de miocardio, hepatopatía aguda, miopatías, por el empleo de determinados fármacos y en cualquier enfermedad o trastorno en el cual resulten seriamente dañadas las células.
REACCIONES CATALIZADAS:
Esta enzima cataliza la reacción de
transferencia de un grupo amino desde el L-
aspartato al 2-oxoglutarato formándose L-
glutamato y oxaloacetato. Esta enzima utiliza
el piridoxal 5'-fosfato como cofactor.
L-aspartato + 2-oxoglutarato oxaloacetato +
L-glutamatoEsta enzima también puede
actuar sobre la L-tirosina, L-fenilalanina y L-
triptófano. Esta actividad puede ser formada
desde la enzima aminoácido aromático
transaminasa mediante proteólisis controlada.
LA ALANINA-AMINOTRANSFERASA (TGP):
es una enzima unilocular (citoplasmática)
cuya mayor actividad se localiza en el tejido
hepático. En mucho menor proporción, se
encuentra actividad de ALT en: músculo
esquelético, corazón, riñón, páncreas y
eritrocitos (en orden decreciente). La
actividad de ALT en eritrocitos es
6 veces superior a la del suero.
PROCEDIMIENTO DE ALT (TGP):
PRINCIPIO DEL MÉTODO
La alanina aminotrasferasa (ALT) inicialmente llamada transaminasa glutámico pirúvica(GPT) cataliza la transferencia reversible de un grupo amino de la alanina al α-cetoglutaratocon formación de glutamato y piruvato. El piruvato producido es reducido a lactato en presencia de lactato deshidrogenasa (LDH) y NADH:
L-Alanina + α-Cetoglutarato ALT Glutamato + Piruvato
Piruvato + NADH + H+ LDH Lactato + NAD+
TRANSAMINASAS (TGP):
La destrucción o cambio de permeabilidad de las
membranas celulares en los tejidos antes
mencionados, provoca la liberación de ALT a la
circulación sanguínea. Los mayores aumentos de
actividad ALT en suero se producen como
consecuencia de alteraciones hepáticas (colestasis,
hepatitis tóxicas o virales).La enzima ALT es más
específica del daño hepático que el cociente
AST/ALT. En el caso de hepatitis virales, por ejemplo,
el aumento de ALT antecede a la aparición de
ictericia, alcanzando un máximo inmediatamente
después de la observación de dicho síntoma. Si los
valores permanecen elevados luego de 6 semanas,
debe pensarse en la posibilidad de una hepatitis
activa o en el comienzo de una hepatitis crónica.
Comparando los valores de actividad ALT en suero
con los de AST, es posible determinar el origen
hepático o cardíaco de una alteración de los
patrones enzimáticos. Además, es útil la relación
AST/ALT. En las hepatitis alcohólicas (con necrosis)
este índice es generalmente >1, mientras que en las
hepatitis virales es generalmente <1.La
determinación de ALT adquiere importancia
diagnóstica cuando sus valores se comparan con
los de otras enzimas de similar origen tisular,
permitiendo así completar el perfil enzimático de
órganos como el hígado.En niños con leucemia
linfoide aguda incrementos de ALT se asocian con
un rápido proceso de la enfermedad.
UTILIDAD CLÍNICA:
Evaluar hepatopatías.
Variables por enfermedad: Aumentado:Necrosis hepática, traumatismo extenso delmúsculo esquelético; golpe de calor;miocarditis, cirrosis, ictericia obstructiva, infartoagudo de miocardio, enfermedadeshemolítica, síndrome de Reye, hepatitis víricaaguda, amebiasis, tuberculosis, brucelosis,tétanos, septicemia, mononucleosis infecciosa,linfo-granuloma venéreo, histoplasmosis,hidatidosis, triquinosis, sarcoidosis, galacto-semia, síndrome de Dubin Johnson y síndromede Reye.
Variables por drogas:Aumentado: Drogashepatotóxicas, acetaminofen, allopurinol, aminopurina,ácido aminosalicílico, anfotericina B, ampicilina,alcohol amílico, andrógenos, aspara-ginasa, aspirina,barbituratos, cefalosporina, cloramfenicol, cimetidina,eritromicina, imipramina, carbamacepina, levodopa,niacina, valproato.Disminuido: Penicilamina,fenotiazinas.
Variables preanalíticas: Aumentado: Lipemia. Ingestiónde alcohol; ácido bórico; cobre. Sucrosa. Masajemuscular, inyecciones musculares. Trauma. Obesidad.Fumadores. Hemólisis.Disminuido: Ejercicio. Disminución de vitamina B6.Tratamiento con calor de la muestra, almacenamientode la muestra.
¿CUÁLES SON LOS NIVELES NORMALES DE
TRANSAMINASAS?
Los niveles normales de GOT en sangre son: 5-
40 U/ml.
Los niveles normales de GPT son: 5-30 U/ml.
Cuando realizamos un análisis de sangre la
proporción que nos encontramos de GOT en
relación con GPT es: GOT / GPT: 1/3.
Se utilizan en la clínica para
la confirmación diagnóstica del infarto agudo
de miocardio (junto con la determinación de
otras sustancias) y para el estudio de
enfermedades hepáticas o musculares.
¿CUÁNDO SE PRODUCE UN AUMENTO DE LAS
TRANSAMINASAS?
Destacaremos en este apartado las patologías máshabituales en las que se produce un aumento de lastransaminasas.
Las más frecuentes son las:
Enfermedades del hígado: Destacan las hepatitis, elexcesivo consumo de alcohol, cirrosis y todas aquellasenfermedades en las que se depositan sustancias en elhígado de forma excesiva, como la grasa (esteatosishepática o hígado graso).
Enfermedades del páncreas: Cuando se inflama elpáncreas, ya sea por el alcohol o por infecciones víricas, seproduce también un aumento de las transaminasas.
Enfermedades del corazón: Es muy frecuente la elevaciónde las transaminasas en el infarto agudo de miocardio y enla insuficiencia cardíaca aguda.
Alteraciones musculares: Sobre todo, cuando haydestrucción de nuestros músculos por quemaduras,ejercicio excesivo etc.
CONSEJOS PARA EL PACIENTE:
Es importante a la hora de proteger el hígado
y evitar una alteración de las transaminasas,
suprimir:
El alcohol
Las grasas
Los medicamentos hepatotóxicos
Las drogas
Recordar que el hígado es la mayor fábrica
del cuerpo humano y casi siempre se altera
por la ingesta, alimentación y hábitos,
inadecuados.
PROCEDIMIENTO DE AST (TGO): Método para la Determinación Cuantitativa de la Enzima
Aspartato Aminotransferasa en el Suero por Medio de un Método Cinético
PRINCIPIO
La AST cataliza la transferencia del grupo amino desde el L-aspartato al a-cetoglutarato resultando la formación deoxalacetato y L-glutamato. En presencia de la Enzima Malatodeshidrogenasa (MDH), el oxalacetato sufre una reducción yoxidación simultánea del NADH, para formar malato y NAD.La LDH se adiciona para prevenir la interferencia del piruvatoendógeno el cual se presenta normalmente en el suero.
L-aspartato + a-Cetoglutarato AST Oxalacetato + L-glutamato
Oxalacetato + NADH+ H+ MDH L-malato + NAD+ H2O
TRANSAMINASAS. (TGO):
![fosfatasa alcalinaBIOQUIMICA[1]](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/577d366a1a28ab3a6b93058a/fosfatasa-alcalinabioquimica1.jpg)
