DISEÑO DE INVESTIGACIONES CLÍNICAS

ESTUDIOS TRANSVERSALES Y EXPERIMENTALES

ESTUDIOS TRANSVERSALES

• Un estudio transversal es similar a la de un estudio de cohortes, con la excepción de que todas las mediciones se realizan aproximadamente al mismo tiempo, sin período de seguimiento.

• Describen variables y patrones de distribución.

• Proporcionan información sobre la PREVALENCIA, proporción de quienes tienen una enfermedad.

ESTRUCTURA DE ESTUDIOS TRANSVERSALES• En un estudio transversal el

investigador:

• Selecciona una muestra de la población

• Mide variables predictoras y de resultado

• Ejm: La presencia o la ausencia de un factor de riesgo y de la enfermedad.

PUNTOS FUERTES Y DÉBILES DE LOS ESTUDIOS TRANSVERSALES

• VENTAJAS:

• No hay que esperar para que se produzca la variable resultado.

• Son rápidos y baratos.

• No hay pérdidas de participantes en el estudio.

• Son el primer paso de un estudio de cohortes.

• Los resultados definen las características demográficas y clínicas del grupo de estudio.

• Revelan a veces asociaciones transversales de interés

PUNTOS FUERTES Y DÉBILES DE LOS ESTUDIOS TRANSVERSALES• DESVENTAJAS

• Dificultad para establecer relaciones causales a partir de datos de observación recogidos en un marco de tiempo transversal.

• No son prácticos para el estudio de enfermedades pocos frecuentes, si la muestra corresponde a una muestra de personas de la población general.

EJEMPLO DE ESTUDIO TRANSVERSAL• TEMA: Determinar si la exposición a películas en las que los actores

fuman se asocian a un inicio en el consumo de tabaco.

• 1. Seleccionaron la muestra: realizaron una revisión aleatoria de 6522 niños de 10 a 14 años de edad.

• 2. Midieron las variables: cuantificaron el tabaquismo en 532 películas famosas y para cada participante preguntado por cuál de un subgrupo de 50 películas seleccionadas al azar habían visto. También se preguntó a los participantes acerca de diversas covariables como edad, raza, sexo, tabaquismo y formación de los padres.

• La variable resultado fue si el niño había probado alguna vez a fumar un cigarrillo.

• RESULTADO: 38% del inicio al tabaquismo era atribuible a ver películas…

Fuente: Sargents y cols.

DISEÑO DE UN ENSAYO ENMASCARADO ALEATORIZADO

• En los ensayos clínicos el investigador aplica una intervención y observa el efecto sobre las variables de resultado

• La ventaja de un estudio experimental es la capacidad para demostrar causalidad.

POBLACIÓN

MUESTRA

TRATAMIENTO

PLACEBO

PRESENTE

ENFERMEDAD

SIN ENFERMEDAD

ENFERMEDADSIN

ENFERMEDAD

FUTURO

UN ENSAYO ENMASCARADO ALEATORIZADO• DESVENTAJAS • Son caros, prolongados, tratan cuestiones clínicas limitadas.• Exponen a los participantes a posibles peligros.

• No es posible estudiar si el tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia en los niños evitará los infartos de miocardio muchas décadas después.

SELECCIÓN DE LAS CONDICIONES DE INTERVENCIÓN Y CONTROL• ELECCIÓN DE LA INTERVENCIÓN

• Los investigadores deben considerar varios temas a la hora de diseñar sus intervenciones, entre ellos la intensidad, la duración y la frecuencia de la intervención que mejor equilibre efectividad y seguridad.

• La efectividad suele ser la consideración principal en el diseño de intervenciones para tratar enfermedades que causan síntomas graves y un alto riesgo de muerte.

• LA seguridad debe ser el principal criterio en el diseño de intervenciones para tratar afecciones más leves o para evitar enfermedades.

• ELECCIÓN DEL CONTROL

• El mejor grupo de control recibe un tratamiento inactivo que pueda ser enmascarado, lo que para mediciones generalmente precisa un placebo que sea indistinguible del tratamiento activo.

• Esta estrategia compensa cualquier efecto placebo de la intervención activa (por sugestión y otros mecanismos no farmacológicos), de modo que cualquier diferencia de resultado entre los grupos del estudio se pueda achacar a un efecto biológico.

SELECCIÓN DE LAS CONDICIONES DE INTERVENCIÓN Y CONTROL

• La comparación más clara entre los grupos de intervención y control se produce cuando no existen cointervenciones: medicamentos, terapéuticas o comportamientos que reducen el riesgo de desarrollar la variable de resultado de interés.

• En caso de no poder impedir otros tratamientos que no son la intervención del estudio, se debe administrar fármacos de tratamiento estándar a todos.

SELECCIÓN DE LAS CONDICIONES DE INTERVENCIÓN Y CONTROL

ELECCIÓN DE LAS MEDICIONES DE LA VARIABLE RESULTADO• La medición de las variables de resultado clínicamente

importantes como el dolor, la calidad de vida, la incidencia de cáncer y la muerte son las respuestas más significativas de los ensayos.

• Los marcadores intermedias (mediciones relacionadas con la variable resultado), como la carga viral de VIH, se pueden considerar marcadores sustitutos para la variable de resultado en cuanto que los cambios inducidos por el tratamiento sobre el marcador predigan de forma constante el modo en que el tratamiento cambia la variable de resultado clínica.

• EFECTOS ADVERSOS

• El investigador debe incluir mediciones de las variables de resultado que detectarán la aparición de efectos adversos que pueden derivar de la intervención.

• Dar a conocer si los efectos beneficiosos de una intervención valen más que los adversos es un objetivo principal de la mayor parte de los ensayos clínicos.

ELECCIÓN DE LAS MEDICIONES DE LA VARIABLE RESULTADO

CRITERIOS PARA SELECCIONAR A LOS PARTICIPANTES• Identificar a los que probablemente se beneficiarán y no se

verán perjudicados por el tratamiento.

• A los que sean fáciles de reclutar y probablemente cumplan el tratamiento y los protocolos de seguimiento.

• La elección de los participantes con un riesgo elevado de que aparezca una variable de resultado poco frecuente puede disminuir el tamaño de la muestra y el costo, pero dificulta el reclutamiento y reduce la capacidad de generalización de los hallazgos.

MEDICIÓN DE LAS VARIABLES INICIALES

• Las variables de partida se deben medir de forma parsimoniosa para seguir a los participantes, describir sus características, medir los factores de riesgo y los valores iniciales de la variable resultado, y facilitar el examen posterior de efectos diferentes de la intervención en varios subgrupos (interacciones).

• Se ha de almacenar suero, material genético, etc… para análisis posteriores.

ALEATORIZACIÓN Y ENMASCARAMIENTO

• ALEATORIZACIÓN

• La aleatorización elimina el sesgo debido a variables de confusión iniciales, debe protegerse de la alteración.

• La aleatorización por parejas es un diseño excelente cuando es posible, y en los estudios pequeños la aleatorización estratificada por bloques puede disminuir la posibilidad de malas distribuciones de variables predictoras clave.

• ENMASCARAMIENTO• Enmascarar la intervención es tan

importante como la aleatorización sirve para controlar las cointervenciones y las repuestas sesgadas de comprobación y adjudicación.

• En algunos casos el enmascaramiento es difícil o imposible sea por razones técnicas o éticas. Por ejemplo, es difícil enmascarar a los participantes si se les asigna a una intervención educativa, dietética o de ejercicio. Sin embargo, el grupo control en estos estudios podría recibir una forma diferente de formación, dieta o ejercicio, de un tipo e intensidad sin probabilidad de ser efectivos.

ALEATORIZACIÓN Y ENMASCARAMIENTO