แนวทางเวชปฏิบัติภาวะสมองเสื่อม 2557

ภาวะสมองเสอม Clinical Practice Guidelines : Dementia

แนวทางเวชปฏบต

แนวทางเวชปฏบตภาวะสมองเสอม

โดย สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย� (ฉบบสมบรณ� 2557)

โดย

สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย (ฉบบสมบรณ 2557)

Clinical Practice Guidelines : Dementia

แนวทางเวชปฏบตภาวะสมองเสอม

ISBN : 978-974-422-741-6

พมพครงท 1 : ป 2557

บรรณาธการ : แพทยหญงทศนย ตนตฤทธศกด

จดพมพโดย : สถาบนประสาทวทยา เลขท 312 ถ.ราชวถ เขตราชเทว กรงเทพฯ 10400 โทรศพท 0-2306-9899 โทรสาร 0-2354-7085 http://www.pni.go.th

พมพท : บรษท ธนาเพรส จำกด 9 ซอยลาดพราว 64 แยก 14 แขวงวงทองหลาง เขตวงทองหลาง กรงเทพฯ 10310 โทรศพท 0-2530-4114 โทรสาร 0-2108-8951 www.tanapress.com, E-mail : [email protected]

แนวทางเวชปฏบตน เปนเครองมอสงเสรมคณภาพในการบรการดานสขภาพท

เหมาะสมกบทรพยากรและเงอนไขในสงคมไทย โดยหวงผลในการสรางเสรม

และแกไขปญหาสขภาพของคนไทยอยางมประสทธภาพและคมคา ขอเสนอ

แนะตางๆ ในแนวทางเวชปฏบตน ไมใชขอบงคบของการปฏบต ผใชสามารถ

ปฏบตแตกตางไปจากขอแนะนำได ในกรณทสถานการณแตกตางออกไป หรอ

มเหตผลทสมควรโดยใชวจารณญาณทเปนทยอมรบในสงคม

แ น ว ท า ง เ ว ช ป ฏ บ ต ภ า ว ะ ส ม อ ง เ ส อ ม Cl in ica l P rac t i ce Gu ide l ines : Dement ia i

สารบญ

บทนำ .........................................................................................................................................................................1ขอแนะนำการใช ........................................................................................................................................................3นำหนกคำแนะนำ ......................................................................................................................................................5ระดบความสำคญของหลกฐาน ..................................................................................................................................6ขอควรปฏบตสำหรบการตรวจวนจฉยผปวยภาวะสมองเสอม ............................................................................... 10

บทท 1 การวนจฉยภาวะสมองเสอม ..........................................................................................................11 1.1 การซกประวต และตรวจรางกาย .................................................................................................. 11 1.2 การตรวจทางหองปฏบตการ ......................................................................................................... 17 1.3 การตรวจทางประสาทจตวทยา ..................................................................................................... 20 1.4 การวนจฉยภาวะสมองเสอม และการวนจฉยแยกโรคในภาวะสมองเสอมชนดตางๆ ..................... 21 เอกสารอางอง ....................................................................................................................................... 22

บทท 2 Management of cognitive impairment ................................................................................23

2.1 การรกษาโดยไมใชยา (non-pharmacological management) ................................................ 23 2.2 การรกษาโดยใชยา (pharmacological management) ........................................................... 26 เอกสารอางอง ....................................................................................................................................... 29

บทท 3 การดแลทวไป (general management) ....................................................................................33 3.1 กจวตรประจำวน (activities of daily living: ADL) .................................................................... 33

3.2 สงแวดลอม (environment) และแนวทางการปรบเปลยนสงแวดลอม ........................................ 36 3.3 ผดแล (caregivers หรอ carers) .................................................................................................. 37 3.4 การฟนฟผปวยสมองเสอมดานกายภาพ (physical rehabilitation) ........................................... 39 3.5 การดแลผปวยสมองเสอมระยะสดทาย (palliative and end- of- life care) ............................ 41 3.6 ปญหากฎหมายทเกยวของกบผปวยสมองเสอม ............................................................................ 43 เอกสารอางอง ........................................................................................................................................ 47

บทท 4 ปญหาพฤตกรรมอารมณและความผดปกตทางจตในผปวยโรคสมองเสอม .....................................49

(behavioral and psychological symptoms of dementia, BPSD) เอกสารอางอง ........................................................................................................................................ 63

หนา

แ น ว ท า ง เ ว ช ป ฏ บ ต ภ า ว ะ ส ม อ ง เ ส อ ม Cl in ica l P rac t i ce Gu ide l ines : Dement iaii

สารบญ

หนา ภาคผนวกท

1. แบบประเมนสำหรบการวนจฉยภาวะสมองเสอม (dementia) ..................................................................... 72 2. แบบประเมนสำหรบการวนจฉย Alzheimer’s disease (AD) ...................................................................... 73 3. แบบประเมนสำหรบการวนจฉย Alzheimer’s disease with ..................................................................... 74 cerebrovascular disease (AD with CVD)4. แบบประเมนสำหรบการวนจฉย vascular dementia (VaD) ...................................................................... 755. แบบประเมนสำหรบการวนจฉย Parkinson’s disease with dementia (PDD) ........................................ 766. แบบประเมนสำหรบการวนจฉย dementia with Lewy bodies (DLB) ..................................................... 77 7. แบบประเมนสำหรบการวนจฉย frontotemporal dementia (FTD) ......................................................... 78 8. แบบประเมนสำหรบการวนจฉย normal pressure hydrocephalus (NPH) ............................................. 79 9. Neuroimaging กบการตรวจหาภาวะโรคสมองเสอม .................................................................................... 80 10. ปรชานปญญา (cognition) ............................................................................................................................ 99 • ตวอยางแบบคดกรองทางปรชานปญญา (cognitive screening test) แบบทดสอบ TMSE .......................................................................................................... 101 แบบทดสอบ MMSE – Thai 2002 .................................................................................. 103 แบบทดสอบ 7 minutes test ......................................................................................... 106 แบบทดสอบ Montreal cognitive assessment (MOCA) ............................................ 110 • แบบทดสอบทางปรชานปญญาเฉพาะสวน (specific cognitive domain) ................................ 111 Clock drawing test ....................................................................................................... 111 Verbal fluency (letters/categories) ........................................................................... 111 RUDAS - Thaiversion (Rowland Universal Dementia assessment scale) ......... 113 IQCODE .......................................................................................................................... 116 ตวยอ11. ประมวลกฎหมายอาญามาตรา 65 ............................................................................................................... 11712. แบบทดสอบความสามารถในการเดนและการทรงตว .................................................................................. 11813. เครองมอประเมนความสามารถในการทำหนาท .......................................................................................... 119 • Basic ADL : Barthel Index, Katz Index of ADL .................................................................... 119 • Instrumental ADL : Chula ADL Index, Lawtor IADL .......................................................... 12214. แบบฟอรมผพการ ........................................................................................................................................ 124

แ น ว ท า ง เ ว ช ป ฏ บ ต ภ า ว ะ ส ม อ ง เ ส อ ม Cl in ica l P rac t i ce Gu ide l ines : Dement ia iii

สารบญแผนภม

หนา

แผนภมท 1 แนวทางการวนจฉยภาวะสมองเสอม...................................................................................................8แผนภมท 2 แผนภมการวนจฉยแยกโรคในภาวะสมองเสอม ...................................................................................9แผนภมท 3 Management of delirium ........................................................................................................... 52

สารบญตาราง

ตารางท 1 หวขอประวตทแนะนำใหซกถามเพอชวยในการวนจฉยโรค ( ).................................................. 12ตารางท 2 การซกประวตและตรวจรางกายทชวยการวนจฉยแยกโรค ............................................................... 13ตารางท 3 การเปรยบเทยบอาการทางคลนกระหวาง delirium, dementia และ depression ..................... 14ตารางท 4 Potentially reversible dementia ............................................................................................... 15ตารางท 5 การตรวจทางหองปฏบตการทแนะนำใหทำเพอหาสาเหตของภาวะสมองเสอมท ............................ 16 บำบดรกษาไดและวางแผนการรกษา (นำหนกคำแนะนำ: ) ตารางท 6 การตรวจทางหองปฏบตการ เมอมขอบงชจำเพาะ (นำหนกคำแนะนำ: ) .................................... 17ตารางท 7 การตรวจทางหองปฏบตการ เมอมขอบงชจำเพาะ (นำหนกคำแนะนำ: ) ............................... 18 ตารางท 8 Pharmacological treatment of dementia .............................................................................. 25ตารางท 9 ผลของยาตอ cognitive outcome ทางคลนก .............................................................................. 26ตารางท 10 ขอควรระวงในการใชยา cholinesterase inhibitors (ChEIs) รวมกบยากลมอน .......................... 26 ตารางท 11 Pharmacological management of modifiable risk factors of dementia .......................... 28

ตารางท 12 การปฏบต / การประเมนความสามารถในการทำกจวตรของผปวย ................................................. 37 ตารางท 13 การฟนฟดานกายภาพ .................................................................................................................. 44 ตารางท 14 การปฏบตสำหรบแพทยในดานกฎหมาย ......................................................................................... 49 ตารางท 15 ปญหาพฤตกรรม อารมณและความผดปกตทางจตทพบบอย .......................................................... 53 ตารางท 16 การรกษาปญหาพฤตกรรม อารมณ และความผดปกตทางจตในผปวยโรคสมองเสอม .................... 57ตารางท 17 ยารกษาโรคซมเศรา (antidepressants) ......................................................................................... 63ตารางท 18 ยารกษาโรคจต (antipsychotics) .................................................................................................... 64ตารางท 19 ยานอนหลบทแนะนำใหใชในผปวยโรคสมองเสอม ........................................................................... 65ตารางท 20 ยาควบคมอารมณ (mood stabilizer) ทแนะนำใหใชในผปวยโรคสมองเสอม ................................ 65ตารางท 21 นำหนกคำแนะนำในการใชยารกษาโรคจตในผปวยสมองเสอมชนดตางๆ ........................................ 66ตารางท 22 ยาทนำหนกคำแนะนำอยในระดบไมนาใช ( ) ................................................................................ 67 และไมควรใช ( ) ในการรกษาผทมสมองเสอม

แ น ว ท า ง เ ว ช ป ฏ บ ต ภ า ว ะ ส ม อ ง เ ส อ ม Cl in ica l P rac t i ce Gu ide l ines : Dement iaiv

คำนยม

ภาวะสมองเสอม เปนโรคทพบบอยในผสงอายและมแนวโนมเพมขนตามจำนวนผสงอายทเพมขน ซงสงผลกระทบอยางมากทงตอดานทางกาย ทางจตใจ และชวตความเปนอยของผปวย รวมทงภาระในการดแล ผปวยของครอบครว ดงนนความรความเขาใจในการวนจฉยและการดแลรกษา จะมสวนชวยบรรเทาปญหาตางๆ

ทำใหผปวยภาวะสมองเสอมมคณภาพชวตทดขน

กรมการแพทย โดยสถาบนประสาทวทยา ไดเลงเหนถงความสำคญในการดแลรกษาผปวยภาวะ สมองเสอม และผลกระทบตอระบบสาธารณสขโดยรวมมาโดยตลอด จงไดดำเนนการปรบปรงแนวทางเวชปฏบต ภาวะสมองเสอมใหมความสมบรณ และทนสมย รวมทงเหมาะสมกบประเทศไทย ไดรบความรวมมออยางดยง จากแพทยผเชยวชาญโรงพยาบาลตางๆ ทงจากกระทรวงสาธารณสข มหาวทยาลย สมาคม และราชวทยาลย มารวมประชม ระดมความคดเหน และประสบการณ เพอปรบปรงแนวทางเวชปฏบตภาวะสมองเสอม โดยมงหวง ใหแพทยทวไปไดใชเปนแนวทางอางองและปรบใชใหเหมาะสมกบสภาพปญหา และบรบทของพนท โดยคำนงถง คณภาพมาตรฐานและประสทธภาพ

สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย ขอขอบพระคณผมสวนรวมทกทานและทกองคกร ทรวมดำเนนการ จดทำแนวทางเวชปฏบตภาวะสมองเสอมฉบบปรบปรงใหมนสำเรจลลวงดวยด

(นายบญชย พพฒนวนชกล)

ผอำนวยการสถาบนประสาทวทยา

แ น ว ท า ง เ ว ช ป ฏ บ ต ภ า ว ะ ส ม อ ง เ ส อ ม Cl in ica l P rac t i ce Gu ide l ines : Dement ia v

คำนยม

CPG ฉบบท 3 ไดถกผลต พฒนา และปรบปรงใหดกวาฉบบท 2 ทออกมาเมอ 6 ปกอน เปน CPG ธรรมดาทไมธรรมดามากๆ เพราะเปน CPG Mini-Text เนอหาสาระภายในเปนแกนแท หรอ core content ของ เรอง dementia สำหรบแพทยเวชปฏบตทวไป และแพทยเฉพาะทางททำหนาทดแลรกษาโรคสมองเสอม ถานำ ขอมลภายในทงหมดมาใชใหถกตองตามขนตอนทไดแนะนำ แพทยจะสามารถวนจฉยโรคสมองเสอมและสามารถ แยกโรคสมองเสอมชนดตางๆ เชน LBD และ FTD ไดงายๆ ทระดบขางเตยงผปวย...bedside diagnosis นอกเหนอจากโรคสมองเสอมอลไซเมอร AD ซงทกคนรจกและคนเคยด การพงพา Lab high-tech พวก x-ray images จะมนอยมาก เปนการชวยใหผปวยประหยดงบประมาณในสวนน ตวอยาง ภาพ x-ray CT และ MRI brain ทปรากฏใน CPG ฉบบนกชดเจนดมากๆ ชดกวาทเคยเหนในตำรา Neuroradiology บางเลม

โดยสรป CPG ฉบบท 3 เปนคมอทดมากๆ สำหรบแพทยทวไปและแพทยเฉพาะทางดวย จตแพทย ประสาทแพทยอานแลว ความรเรอง dementia จะหนกแนน มนคง และเฉยบคมมากยงขน

เชนเดยวกบการผลต CPG สำหรบการดแลรกษาโรคสมองเสอมฉบบท 2 การทสถาบนประสาทวทยาเปน เจาภาพและบรหารจดการเรองการผลต CPG ฉบบท 3 กเปนเรองทถกตองเหมาะสม และเปนทนายนด สำหรบ ผอำนวยการสถาบนประสาทวทยาทม Wisdom และ mission ณ จดน

เรอง dementia เปนเรองทสำคญและใหญมากๆ สำหรบทกประเทศทวโลกในปจจบนรวมทงประเทศไทย ดวย และนบวนจากนไป ปญหาเรองการดแลรกษาโรคสมองเสอมจะเพมพนมากยงขนๆ ถาไมบรหารจดการใหด และจะซบซอนมากยงขนเรอยๆ ยากทจะแกไขใหเปนรปธรรมในระดบครอบครวโรงพยาบาล และในระบบสาธารณสข ของประเทศไทย

งานนเปน multiple win-win situations win ตวท 1 คอประชาชนคนไทยทเปนโรคสมองเสอมและญาต ทเกยวของเรองการดแลรกษา win ตวท 2 คอกลมแพทยททำหนาทใหการดแลรกษาโรคสมองเสอม ทงแพทยทวไป และแพทยเฉพาะทาง win ตวท 3 คอสถาบนประสาทวทยา และสมาคมโรคสมองเสอมแหงประเทศไทย

(ศ.เกยรตคณ นายแพทยประเสรฐ บญเกด) นายกสมาคมโรคสมองเสอมแหงประเทศไทย

แ น ว ท า ง เ ว ช ป ฏ บ ต ภ า ว ะ ส ม อ ง เ ส อ ม Cl in ica l P rac t i ce Gu ide l ines : Dement iavi

คำนยม

ผมขอชนชมคณะทำงานแนวทางเวชปฏบตภาวะสมองเสอม ฉบบป พ.ศ. 2557 ซงนบเปนฉบบท 3 (ลาสด) ผมไดอานและรบรไดวา แนวทางเลมนมความชดเจนดขนกวาทกเลมทผานมา และแนวทางปฏบตเลมน หากผจะใชทำการศกษาและนำไปปฏบตจรงยอมจะไดประโยชนแกแพทยทกระดบ รวมทงความรในแนวทางฉบบน กมมากขนเปนเหมอนตำราสมองเสอมฉบบพกพา และผมขอใหแนวทางเวชปฏบตนเปนเครองมอสำคญของการ พฒนาการดแลผปวยภาวะสมองเสอมในระบบสาธารณสขไทย ในการทจะชวยใหแพทยทกระดบเขาใจ และ สามารถวนจฉยใหการสบคน ตลอดจนการใหการรกษาและใหความรแกผปวยและญาตไดถกตอง ประโยชนจาก แนวทางนขอมอบแกประชาชนโดยทกทาน แพทย และบคลากรทางการแพทย ทดแลผปวยภาวะสมองเสอม ทกทาน

(นายแพทยสมชาย โตวณะบตร) นายกสมาคมประสาทวทยาแหงประเทศไทย

แ น ว ท า ง เ ว ช ป ฏ บ ต ภ า ว ะ ส ม อ ง เ ส อ ม Cl in ica l P rac t i ce Gu ide l ines : Dement ia vii

คำนยม

ปจจบนสงคมไทยกำลงกาวเขาสสงคมแหงผสงอาย ดงนนปญหาโรคสมองเสอม (Dementia) จงเปน ปญหาสำคญทอายรแพทยและแพทยในสาขาตางๆ จำเปนตองมความรในการประเมน วนจฉย และวางแนวทาง การรกษาโรคทเกดจากภาวะสมองเสอมน

เปนทนายนดวา สถาบนประสาทวทยาโดยความรวมมอจากแพทยจากสถาบนตางๆ ไดดำเนนการจดทำ แนวทางเวชปฏบตภาวะสมองเสอมมาเปนระยะเวลาหนงแลว และมการปรบปรงพฒนาเรอยมาจนครงนเปน ฉบบท 3 ทงนเพอใหแนวทางการปฏบตดงกลาวมความทนสมย สามารถนำไปใชในเวชปฏบตในผปวยคนไทยไดจรง

ในนามของราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย ผมขอแสดงความชนชมตอสถาบนประสาทวทยา และคณะผจดทำในความอตสาหะมงมนผลตแนวทางเวชปฏบตภาวะสมองเสอมฉบบนจนสำเรจเปนรปเลม ทสวยงาม และหวงวาแนวทางการดแลผปวยสมองเสอมฉบบน จะเปนคมอการดแลรกษาผปวยโรคสมองเสอม ในประเทศไทยอยางแทจรง สมดงเจตนารมณของผจดทำทกประการ

(ศ.นพ.ธานนทร อนทรกำธรชย) ประธานราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย

แ น ว ท า ง เ ว ช ป ฏ บ ต ภ า ว ะ ส ม อ ง เ ส อ ม Cl in ica l P rac t i ce Gu ide l ines : Dement iaviii

คำนยม

ปจจบนสงคมไทยกำลงเขาสสงคมผสงอายจากความเจรญกาวหนาทางการแพทยและเทคโนโลย ภาวะสมองเสอมซงเปนปญหาทพบมากขนตามวยของผสงอายจงมแนวโนมเพมขนเรอยๆ การทอายรแพทยหรอ แพทยเวชปฏบตทวไปมความความรความเขาใจปญหาน สามารถใหการวนจฉยโรค ดแลรกษาผปวย ตลอดจนให คำแนะนำแกญาตได จงเปนสงทเปนประโยชนตอผปวยและบคคลใกลชด เนองจากภาวะสมองเสอมเปนโรคทม ผลกระทบตอการดำรงชวตประจำวน โดยเฉพาะในมตทางจตใจ และสงคมของผปวยและญาตเปนอยางมาก

หนงสอแนวทางเวชปฏบตภาวะสมองเสอมทสถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย ไดจดทำขน โดย ความรวมมอจากแพทยผทรงคณวฒในสาขาวชาตางๆ น มเนอหาครอบคลมประเดนสำคญในการวนจฉยและ การดแลรกษา ทงทางชวภาพและทางจตสงคมอยางครบถวน แมกระทงแนวการใหความรแกผดแลผปวย หรอ ปญหาทางกฎหมายทเกยวของ กยงมการกลาวถง อกทงเปนคำแนะนำทตรงกบปญหาทแพทยผดแลรกษาพบใน ทางปฏบตจรง

ผมขอแสดงความชนชมในความอตสาหะและจตใจทมเจตนาชวยเหลอผปวยของคณะแพทยผจดทำ ทกทาน ผมเชอวาหนงสอแนวทางเวชปฏบตฉบบนจะเปนประโยชนอยางยงตอแพทยซงดแลรกษาผสงอายในการ นำมาประยกตใชใหเหมาะสมกบบรบทของตนเอง อนนำมาสการใหการดแลผปวยและบคคลใกลชดอยางมคณภาพ ยงขนตอไป

ศาสตราจารยนายแพทยมาโนช หลอตระกล ประธานราชวทยาลยจตแพทยแหงประเทศไทย

แ น ว ท า ง เ ว ช ป ฏ บ ต ภ า ว ะ ส ม อ ง เ ส อ ม Cl in ica l P rac t i ce Gu ide l ines : Dement ia ix

1. ศ.นพ.ประเสรฐ บญเกด สมาคมโรคสมองเสอมแหงประเทศไทย 2. รศ.พญ.วรพรรณ เสนาณรงค สมาคมประสาทวทยาแหงประเทศไทย 3. รศ.พญ.จรพร เหลาธรรมทศน คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล 4. ศ.พญ.นนทกา ทวชาชาต ภาควชาจตเวชศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย 5. รศ.พญ.ศวาพร จนทรกระจาง คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม 6. รศ.ดร.จฑามณ สทธสสงข คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยมหดล 7. รศ.นพ.กองเกยรต กณฑกนทรากร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร 8. รศ.พนศร รงษขจ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน 9. ผศ.พญ.ปณตา ลมปะวฒนะ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน 10. พญ.กรรณการ คงบญเกยรต คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน 11. นพ.พงศธร พหลภาคย คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน 12. ศ.นพ.กมมนต พนธมจนดา คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย 13. ผศ.นพ.สขเจรญ ตงวงษไชย คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย 14. ผศ.พญ.สวรรณา เศรษฐวชราวนช คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร 15. ผศ.พญ.ดาวชมพ นาคะวโร ราชวทยาลยจตแพทยแหงประเทศไทย 16. พญ.โสฬพทธ เหมรญชโรจน ราชวทยาลยจตแพทยแหงประเทศไทย 17. อ.พญ.กนตกมล จยสน คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร 18. อ.พญ.ภาพนธ ไทยพสทธกล คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล 19. พญ.อรพชญา ไกรฤทธ คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล 20. พญ.สรนทร ฉนศรกาญจน คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล 21. อ.นพ.ยทธชย ลขตเจรญ คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย 22. นพ.วฒนชย โชตนยวตรกล คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล 23. นพ.ชชวาล รตนบรรณกจ คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล 24. นพ.สรจต สนทรธรรม ราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย 25. นพ.พนส ธญญะกจไพศาล สถาบนจตเวชศาสตรสมเดจเจาพระยา 26. นพ.วรพงษ เธยรอกฤษฏ สถาบนจตเวชศาสตรสมเดจเจาพระยา 27. นพ.เมธา รงสหรญรตน สถาบนจตเวชศาสตรสมเดจเจาพระยา 28. นพ.สวฒน ศรสวรรณานกร คณะแพทยศาสตรวชรพยาบาล มหาวทยาลยนวมนทรธราช 29. นพ.เอกราช เพมศร สถาบนเวชศาสตรสมเดจพระสงฆราชญาณสงวรเพอผสงอาย

รายนามคณะผ�จดทำ แนวทางเวชปฏบตภาวะสมองเสอม

แ น ว ท า ง เ ว ช ป ฏ บ ต ภ า ว ะ ส ม อ ง เ ส อ ม Cl in ica l P rac t i ce Gu ide l ines : Dement iax

30. พญ.พชรมณฑ ลำเลยงพล โรงพยาบาลศรธญญา 31. นพ.อภชาต จรยาวลาศ โรงพยาบาลศรธญญา 32. นพ.สมชาย โตวณะบตร สถาบนประสาทวทยา 33. นพ.สชาต หาญไชยพบลยกล สถาบนประสาทวทยา 33. พญ.ทศนย ตนตฤทธศกด สถาบนประสาทวทยา 34. น.ส.อสร ตรกมล สถาบนประสาทวทยา 35. นพ.อครวฒ วรยเวชกล สถาบนประสาทวทยา 36. พญ.กาญจนา อนวงค สถาบนประสาทวทยา 37. นพ.เมธา อภวฒนกล สถาบนประสาทวทยา 38. พญ.ขวญรตน หวงผลพฒนาศร สถาบนประสาทวทยา 39. พญ.พไลภสสร ฉตรชยกลศร สถาบนประสาทวทยา 40. นพ.ธนบรณ วรกจธำรงชย สถาบนประสาทวทยา 41. นพ.ธเนศ เตมกลนจนทน สถาบนประสาทวทยา 42. น.ส.จรรยารกษ สพฒน สถาบนประสาทวทยา 43. น.ส.ชนสดา ไชยยะนนท สถาบนประสาทวทยา

รายนามคณะผ�จดทำ แนวทางเวชปฏบตภาวะสมองเสอม

แ น ว ท า ง เ ว ช ป ฏ บ ต ภ า ว ะ ส ม อ ง เ ส อ ม Cl in ica l P rac t i ce Gu ide l ines : Dement ia xi

1. นพ.บญชย พพฒนวนชกล ทปรกษา 2. ศ.นพ.ประเสรฐ บญเกด ทปรกษา 3. ศ.นพ.กมมนต พนธมจนดา ทปรกษา 4. นพ.สมชาย โตวณะบตร ทปรกษา 5. น.ส.อสร ตรกมล ทปรกษา 6. พญ.ทศนย ตนตฤทธศกด ประธานคณะทำงาน 7. ศ.พญ.นนทกา ทวชาชาต คณะทำงาน 8. รศ.พญ.วรพรรณ เสนาณรงค คณะทำงาน 9. รศ.นพ.กองเกยรต กณฑกนทรากร คณะทำงาน 10. รศ.ดร.จฑามณ สทธสสงข คณะทำงาน 11. รศ.พนศร รงษขจ คณะทำงาน 12. ผศ.นพ.สขเจรญ ตงวงษไชย คณะทำงาน 13. ผศ.พญ.สวรรณา เศรษฐวชราวนช คณะทำงาน 14. รศ.พญ.ปณตา ลมปะวฒนะ คณะทำงาน 15. ผศ.พญ.ดาวชมพ นาคะวโร คณะทำงาน 16. อ.พญ.กนตกมล จยสน คณะทำงาน 17. อ.พญ.ภาพนธ ไทยพสทธกล คณะทำงาน 18. อ.นพ.ยทธชย ลขตเจรญ คณะทำงาน 19. นพ.วฒนชย โชตนยวตรกล คณะทำงาน 20. นพ.สรจต สนทรธรรม คณะทำงาน 21. นพ.เมธา รงสหรญรตน คณะทำงาน 22. นพ.สวฒน ศรสวรรณานกร คณะทำงาน 23. พญ.พชรมณฑ ลำเลยงพล คณะทำงาน 24. นพ.วรพงษ เทยรอกฤษฏ คณะทำงาน 25. นพ.อภชาต จรยาวลาศ คณะทำงาน 26. พญ.โสฬพทธ เหมรญชโรจน คณะทำงาน 27. นพ.เอกราช เพมศร คณะทำงาน 28. พญ.ศรนทร ฉนศรกาญจน คณะทำงาน 29. พญ.กรรณการ คงบญเกยรต คณะทำงาน

คณะทำงานโครงการจดทำแนวทางเวชปฏบตภาวะสมองเสอม สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย

แ น ว ท า ง เ ว ช ป ฏ บ ต ภ า ว ะ ส ม อ ง เ ส อ ม Cl in ica l P rac t i ce Gu ide l ines : Dement iaxii

30. นพ.พงศธร พหลภาคย คณะทำงาน 31. นพ.สชาต หาญไชยพบลยกล คณะทำงาน 32. นพ.อครวฒ วรยเวชกล คณะทำงาน 33. นพ.เมธา อภวฒนากล คณะทำงาน 34. พญ.กาญจนา อนวงศ คณะทำงาน 35. นพ.ธนบรณ วรกจธำรงชย คณะทำงาน 36. พญ.พไลภสสร ฉตรชยกลศร คณะทำงาน 37. พญ.ขวญรตน หวงผลพฒนศร เลขานการและคณะทำงาน 38. นพ.ธเนศ เตมกลนจนทน ผชวยเลขานการและคณะทำงาน 1 39. น.ส.จรรยารกษ สพฒน ผชวยเลขานการและคณะทำงาน 2 40. น.ส.ชนสดา ไชยยะนนท ผชวยเลขานการและคณะทำงาน 3

คณะทำงานโครงการจดทำแนวทางเวชปฏบตภาวะสมองเสอม สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย

แ น ว ท า ง เ ว ช ป ฏ บ ต ภ า ว ะ ส ม อ ง เ ส อ ม Cl in ica l P rac t i ce Gu ide l ines : Dement ia 1

แนวทางเวชปฏบตน เปนเครองมอสงเสรมคณภาพในการบรการดานสขภาพทเหมาะสมกบทรพยากรและเงอนไขในสงคมไทย โดยหวงผลในการสรางเสรมและแกไขปญหา สขภาพของคนไทยอยางมประสทธภาพและคมคา ขอเสนอแนะตางๆในแนวทางเวชปฏบตน ไมใชขอบงคบของการปฏบต ผใชสามารถปฏบตแตกตางไปจากขอแนะนำได ในกรณท สถานการณแตกตางออกไปหรอมเหตผลทสมควรโดยใชวจารณญาณทเปนทยอมรบในสงคม

บทนำ

ภาวะสมองเสอม เปนภาวะทพบบอยในผปวยสงอาย โดยเฉพาะในปจจบนและในอนาคต ทประชากรไทย

และโลก มอายเฉลยยาวนานขน จะพบผปวยภาวะสมองเสอมเพมมากขน ขอมลจากสำนกงานสถตแหงชาต

ในป พ.ศ. 2553* พบวาโครงสรางของประชากรเปลยนไปเปนโครงสรางของประชากรผสงอาย คอ สวนบนของ

ปรามดมขนาดกวางขน ประชากรทมอายมากกวา 60 ป มประมาณ 8.5 ลานคน คดเปนรอยละ 12.9 ของ

ประชากรทงหมด จากขอมลขององคการอนามยโลกป ค.ศ. 2012 พบวาในกลมประเทศอาเซยน มอตราความชก

ของภาวะสมองเสอม ประมาณรอยละ 6.3 ของประชากรอายมากกวา 60 ปขนไป** ถาคำนวณตามจำนวน

ประชากรสงอายในประเทศไทย จะพบผปวยภาวะสมองเสอมถง 542,300 คน ซงจะเปนปญหาสำคญของ

ประเทศไทย

ปจจบนการวนจฉยและรกษาภาวะสมองเสอมทถกตอง ยงเปนปญหาของสาธารณสขไทย ผปวยสวนใหญ

ยงไมสามารถเขาถงการรกษา แพทยทวไปยงไมสามารถวนจฉยแยกโรคหรอสาเหตของภาวะสมองเสอมไดอยาง

ถกตอง แนวทางเวชปฏบตภาวะสมองเสอมฉบบนทางคณะผจดทำซงประกอบดวยแพทยผเชยวชาญทางดาน

ประสาทวทยา จตแพทย อายรแพทยสาขาเวชศาสตรผสงอาย อายรแพทย แพทยประสาทรงส ซงเปนตวแทนจาก

ราชวทยาลยทเกยวของ คณะแพทยศาสตรตางๆ และตวแทนแพทยผเชยวชาญจากกระทรวงสาธารณสขมา

รวมกบจดทำแนวทางการรกษาฉบบนขน โดยมวตถประสงค สำหรบแพทยทวไป แพทยอายรกรรมทวไป แพทย

ประสาทวทยา ทดแลผปวยภาวะสมองเสอม เพอใชในการวนจฉย การรกษาแบบไมใชยาและแบบใชยา รวมทงการ

ประเมนและตดตามการรกษา รวมทงการใหคำแนะนำทางดานกฎหมายสำหรบแพทยและญาตในการเตรยมตว

สำหรบผปวยภาวะสมองเสอม ซงแนวทางการรกษาฉบบนไดปรบปรงเปนฉบบเรยบเรยงครงท 3 โดยปรบปรงจาก

ความคดเหนของแพทยทไดเคยใชแนวทางการวนจฉยและรกษาภาวะสมองเสอมฉบบท 2 ซงทางผจดทำไดสง

แบบสอบถามไปยงแพทยทปฏบตงานในโรงพยาบาลทวไปและโรงพยาบาลชมชนจำนวน 102 ราย ผลปรากฎวา

แนวทางการรกษาภาวะสมองเสอมสามารถนำไปใชใหเกดประโยชนรอยละ 81.9 เนอหามความเขาใจงาย รอยละ

91.9 แตการวนจฉยแยกโรคยงไมชดเจน ทางคณะผจดทำจงไดเพมเตมเนอหาในสวนของการวนจฉยแยกโรค

โดยไดรบการอนญาตจากสมาคมโรคสมองเสอมแหงประเทศไทยใหใชแบบประเมนสำหรบการวนจฉยและตดตาม

* กลมสถตประชากร สำนกงานสถตแหงชาต รายงานผลเบองตน สปค. 2553 ** World Health Organization 2012. Dementia: a public health priority. United Kingdom

แ น ว ท า ง เ ว ช ป ฏ บ ต ภ า ว ะ ส ม อ ง เ ส อ ม Cl in ica l P rac t i ce Gu ide l ines : Dement ia2


ผลการรกษาโรคในภาวะสมองเสอมฉบบป 2555 และปรบปรงเนอหาตางๆ ใหทนสมย และไดใชระดบคำแนะนำ

ตามแบบของราชวทยาลยอายรแพทย รวมทงไดเพมเตมเกยวกบระดบของรพ.ทเหมาะสมกบการตรวจรกษาตางๆ

อางองตามประกาศของกระทรวงสาธารณสขฉบบป 2555 แนวทางเวชปฏบตฉบบนจงยดหลกการรวบรวมแกน

องคความรดานภาวะสมองเสอมทวไป ผสมผสานกบเวชปฏบตในบรบทของชมชนและสงคมไทยปจจบน ซงเปน

ประโยชนตอผปวยภาวะสมองเสอมและผมหนาทดแลรกษาผปวยดงกลาวยงขนตอไป

คณะผจดทำ



ข�อแนะนำการใช� CPG “แนวทางเวชปฏบตภาวะสมองเสอม”

ในระยะแรก ถาทานใช CPG ฉบบนใหถกตองตามคำแนะนำ ทานจะไดองคความรเรองโรคสมองเสอม และความชำนาญในการใช CPG แบบสะสมทเพมพนขนเรอยๆ จากเดมททานตองพงพา CPG เกอบ 100% เปนการพจารณาเพยงแผนภม ทานจะสามารถเขาใจ CPG ฉบบนไดทงหมด CPG เหมอนแผนท หรอ คมอการเดนทาง เปาหมายหลกของ CPG คอการวนจฉยทถกตองและการดแล รกษาโรคและภาวะสมองเสอม การใช CPG เหมอนกบการใชแผนท เมอหลงทางหรอตดขด ณ จดใดกเปดด รายละเอยดศกษาขอมล ณ จดนน ซงอาจเปนตาราง ภาคผนวก รวมทงเอกสารประกอบทายเลม เชน คำจำกดความ ภาวะสมองเสอม ศพทเฉพาะ aphasia, apraxia, agnosia, neuropsychological tests เชน MMSE และเอกสาร อางอง สำหรบการคนควาทลกซงลงไปอกในเรองนนๆ CPG นมโครงสรางหลกอย 2 สวน คอ เรองการวนจฉยภาวะสมองเสอม มแผนภมท 1 เปนแมบทและ เรองการดแลรกษา ซงมแผนภมท 2 เปนแมบท แตละแผนภมจะมแนวทางการปฏบตหลายขนตอนพรอมดวย ตารางประกอบ และภาคผนวกเพอความกระจางชด เมอขดของหรอมปญหา

ขนตอนทแนะนำ ขนตอนท 1 ศกษาโครงสรางหลกของ CPG เลมน โดยเปดดตงแตหนาแรกถงหนาสดทาย พจารณา เนอหาเอกสารในภาพรวมทงเลมวามเรองอะไรและอยทใดบาง ขนตอนท 2 ศกษาแผนภมหลกท 1, 2 ใหเขาใจ เพราะแผนภมนเปนทงแมบทและตวกำกบเนอหา เมอเขาใจแผนภมชดเจนดแลวจะทำใหเขาใจเนอหาทงเลมไดงายขน ขนตอนท 3 ถาตองการทราบรายละเอยดแบบเจาะลกใหไปเปดคนทภาคผนวกในเรองตางๆ เชน คำจำกดความ ตาราง เอกสารอางอง ขนตอนท 4 เมอใช CPG ฉบบนบอยๆ จะเขาใจไดงายขน และในทสดอาจปฏบตโดยไมตองดแผนภม นเลย



1 สำนกบรหารการสาธารณสข สำนกงานปลดกระทรวงสาธารณสข เอกสารประกอบการประชมสมมนาเพอพฒนาระบบบรการสขภาพสวนภมภาค วนท ๒๙ กมภาพนธ ๒๕๕๕ เวลา ๐๘.๐๐-๑๖.๓๐ น. ณ โรงแรมมราเคลแกรนด กรงเทพมหานคร

กรอบการจดระดบสถานบรการสาธารณสข1

ระดบระบบบรการ สถานบรการสาธารณสข

ระบบบรการระดบปฐมภม (P) 1. โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบล 2. ศนยสขภาพชมชนเมองทมแพทยปฏบตเปนประจำ

ระบบบรการระดบทตยภม (S) 1. รพช.แมขาย (M2) 2. รพช.ขนาดใหญ (F1) 3. รพช. (F2) 4. รพช.ขนาดเลก (F3) 5. รพช.สรางใหม

ระบบบรการระดบตตยภม (T) 1. รพศ. (A) 2. รพท.ระดบจงหวด (S) 3. รพท.ขนาดเลก (M1)

หมายเหต : อางถง คำสงกระทรวงสาธารณสข ท ๒๐๙ / ๒๕๕๕ เรอง การบรหารจดการเครอขายบรการสขภาพ สำนกการบรหาร สาธารณสข กระทรวงสาธารณสข ป พ.ศ. 2555



Level of evidence and recommendations used for guidelines in management of patients with cerebrovascular disease

นำหนกคำแนะนำ

คำแนะนำ คำอธบาย

ความมนใจของคำแนะนำใหทำอยในระดบสง เพราะมาตรการดงกลาวมประโยชนอยางยงตอ ผปวยและคมคา (cost effective) “ควรทำ” (strongly recommend)

ความมนใจของคำแนะนำใหทำอยในระดบปานกลาง เนองจากมาตรการดงกลาวอาจมประโยชนตอผปวยและอาจคมคาในภาวะจำเพาะ “นาทำ” (recommend)

ความมนใจยงไมเพยงพอในการใหคำแนะนำ เนองจากมาตรการดงกลาวยงมหลกฐานไมเพยงพอในการสนบสนนหรอคดคานวา อาจมหรออาจไมมประโยชนตอผปวย และอาจไมคมคา แตไมกอใหเกดอนตรายตอผปวยเพมขน ดงนนการตดสนใจกระทำขนอยกบปจจยอนๆ “อาจทำหรอไมทำ” (neither recommend nor against)

ความมนใจของคำแนะนำหามทำอยในระดบปานกลาง เนองจากมาตรการดงกลาวไมมประโยชนตอผปวยและไมคมคา หากไมจำเปน “ไมนาทำ” (against)

ความมนใจของคำแนะนำหามทำอยในระดบสง เพราะมาตรการดงกลาวอาจเกดโทษหรอ กอใหเกดอนตรายตอผปวย “ไมควรทำ” (strongly against)

ทมา: ราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย



ระดบความสำคญของหลกฐาน

ระดบความสำคญ ของหลกฐาน

คำอธบาย

1 1-1 การทบทวนแบบมระบบ (systematic review) จากการศกษาแบบกลม สมตวอยาง-ควบคม (randomize-controlled clinical trials) หรอ

1-2 การศกษาแบบกลมสมตวอยาง-ควบคมทมคณภาพดเยยม อยางนอย 1 ฉบบ (a well-designed, randomize-controlled, clinical trial)

2 2-1 การทบทวนแบบมระบบของการศกษาควบคมแตไมไดสมตวอยาง (non-randomized, controlled, clinical trials) หรอ

2-2 การศกษาควบคมแตไมสมตวอยางทมคณภาพดเยยม (well-designed, non-randomized, controlled clinical trial) หรอ

2-3 หลกฐานจากรายงานการศกษาตามแผนตดตามเหตไปหาผล (cohort) หรอการศกษาวเคราะหควบคมกรณยอนหลง (case control analytic studies) ทไดรบการออกแบบวจยเปนอยางด ซงมาจากสถาบนหรอกลมวจยมากกวาหนงแหง/ กลม หรอ

2-4 หลกฐานจากพหกาลานกรม (multiple time series) ซงมหรอไมมมาตรการ ดำเนนการ หรอหลกฐานทไดจากการวจยทางคลนกรปแบบอนหรอทดลองแบบไมมการควบคม ซงมผลประจกษถงประโยชนหรอโทษจากการปฏบตมาตรการทเดนชดมาก เชน ผลของการนำยาเพนนซลนมาใชในราว พ.ศ.2480 จะไดรบการจดอยในหลกฐานประเภทน

3 3-1 การศกษาพรรณนา (descriptive studies) หรอ 3-2 การศกษาควบคมทมคณภาพ พอใช (fair-designed, controlled clinical trial)

4 4-1 รายงานของคณะกรรมการผเชยวชาญ ประกอบกบความเหนพองหรอฉนทามต (consensus) ของคณะผเชยวชาญ บนพนฐานประสบการณทางคลนก หรอ

4-2 รายงานอนกรมผปวยจากการศกษาในประชากรตางกลม และคณะผศกษาตางคณะอยางนอย 2 ฉบบ

ทมา : ราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย



ความหมายของสญลกษณในแผนภม 1. กรอบรปสเหลยม = ขอความภายในกรอบเปน ปญหา : disease, syndrome 2. กรอบรปสเหลยมขาวหลามตด = ขอความภายในเปนการตดสนใจปฏบตหรอ action : investigation, observation, treatment 3. กรอบรปสเหลยมมน = ขอความภายในเปนคำอธบาย/ขอแนะนำ : health education

อนง หากสถานพยาบาลใดไมสามารถดำเนนการตามแนวทางฉบบน ใหใชดลยพนจของแพทยทมหนาทรบผดชอบผปวยโดยตรง หรออาจพจารณาสงตอผปวยไปยงสถานพยาบาลทมศกยภาพสงกวา



แผนภมท 1 แนวทางการวนจฉยภาวะสมองเสอม

ไมพบสาเหตทแกไขได

พบสาเหตทแกไขได

แยลง

ผปวยมปญหาดงน • ความจำ • ปรชานปญญา (cognition) • พฤตกรรม และอารมณ

Delirium Depression (ตารางท3)

ตรวจรกษาตามสาเหต หรอปรกษาผเชยวชาญ ตามความเหมาะสม

Mild cognitive impairment

ไ ไ ไ

าเหตทแกไขได

ซกประวต ตรวจรางกาย Cognitive screening (เชน MMSE หรอ

TMSE) ± Specific cognitive domain หรอ ใชแบบประเมนการวนจฉยภาวะ

สมองเสอม (ภาคผนวก 1)

Neurodegenerative diseases และ/หรอ cerebrovascular disease

(ดแผนภมท 2)

การดแลรกษาทวไปและการดแลเฉพาะโรค

บำบดรกษาตามสาเหต บำบดรกษาตามสาเหต

Potentially reversible dementias (ตารางท 4)

Normal pressure hydrocephalus (ภาคผนวก 8)*

Cognitive monitoring

ตรวจรางกายและ ตรวจทางหองปฏบตการ

ใชแบบประเมนการวนจฉยภาวะสมองเสอม ภาคผนวก 1 (A2 และ A3)*

ภาวะสมองเสอม



แผนภ

มท 2

แผนภ

มการ

วนจฉ

ยแยก

โรคใ

นภาว

ะสมอ

งเสอม

#

Neur

odeg

ener

ativ

e di

seas

e แล

ะ/หร

อ ce

rebr

ovas

cula

r dise

ase

(ดภา

คผนว

ก 2-

8)

อากา

รเดน

ดา

นควา

มจำ

Alzh

eim

er’s

di

seas

e*

(ภาค

ผนวก

2)

Fron

tote

mpo

ral

dem

entia

(ภ

าคผน

วก 7

)

Dem

entia

with

Le

wy

bodi

es

(ภาค

ผนวก

6)

Park

inso

n’sd

iseas

e w

ith d

emen

tia

(ภาค

ผนวก

5)

AD w

ith C

VD แ

ละ/ห

รอ

othe

r neu

rode

gene

rativ

e di

sord

er

Vasc

ular

de

men

tia

(ภาค

ผนวก

4)

Alzh

eim

er’s

dise

ase

with

cer

ebro

vasc

ular

di

seas

e (ภ

าคผน

วก 3

)

อากา

รเดน

ดาน

พฤตก

รรม

บคลก

ภาพ

หรอก

ารใช

ภาษา

Fo

cal n

euro

logic

al s

igns

sugg

estin

g st

roke

Pa

rkin

soni

sm

ดประ

วตอา

การน

ำ หร

ออาก

ารเด

น

ระยะ

เวลา

ของอ

าการ

pa

rkin

soni

sm ก

อนกา

รเกด

dem

entia

นนนำำำำ

ตรวจ

รางก

ายทา

งระบ

บประ

สาทโ

ดยเน

นการ

ตรวจ

หา

foca

l neu

rolo

gical

def

icit,

gait

dist

urba

nce,

par

kinso

nism

* ใน

ผปวย

seve

re A

lzhe

imer

’s d

iseas

e อา

จตรว

จพบอ

าการ

par

kinso

nism

ไดใน

ระยะ

หลง

# ทม

า: แ

บบปร

ะเมน

สำหร

บการ

วนจฉ

ยและ

ตดตา

มผลก

ารรก

ษาโร

คในภ

าวะส

มองเ

สอม

พ.ศ.

255

5

พบ

ไมบอ

ย พบ

บอย



ข�อควรปฏบตสำหรบการตรวจวนจฉยผ�ป�วยภาวะสมองเสอม

การซกประวตและตรวจรางกาย

นำหนกคำแนะนำ/ ระดบของสถานบรการ

สขภาพ ประเดนการซกประวต/การตรวจรางกาย วตถประสงค

ประเดนการซกประวต

P, S, T

1. ผปวยโดยตรง

2. ญาต และ/หรอ ผดแล • เพอใหการวนจฉยภาวะสมองเสอม • เพอการประเมนความรนแรง/

ระยะของภาวะสมองเสอม • เพอเปนแนวทางในการหาสาเหต

3. หวขอประวตทควรซกถาม (ตารางท 1) (ภาคผนวกท 1 สวน A)

• ความจำ และปรชานปญญาอนๆ (cognition) • พฤตกรรม และอารมณ • ADL

ประเดนการตรวจรางกาย

P, S, T

ตรวจรางกายทวไป และทางระบบประสาท (ตารางท 2)

• เพอใหการวนจฉยภาวะสมองเสอม • เพอการประเมนความรนแรง/

ระยะของภาวะสมองเสอม • เพอตดตามผลการรกษาภาวะ

สมองเสอม • เพอเปนแนวทางในการหาสาเหต

P, S, T

Cognitive screening (เลอกทำตามความเหมาะสม) • TMSE (หนา 102) • MMSE-Thai 2002 (หนา 103)

• เพอประเมนความรนแรง • เพอตดตามผลการรกษาภาวะ

สมองเสอม

S,T

• 7 minutes test (หนา 106) • MoCA (หนา 110) • IQCODE (หนา 116) • RUDAS (หนา 113)

การตรวจทางจตวทยาเฉพาะดาน (specific cognitive domain)

• Verbal fluency (letters/categories) (หนา 109) • Clock drawing test (หนา 108)

• เพอประเมนความรนแรง • เพอตดตามผลการรกษาภาวะ

สมองเสอม



บทท 1 การวนจฉยภาวะสมองเสอม

ภาวะปรชานปญญาบกพรองเลกนอย (Mild cognitive impairment) คอ ผปวยมปญหาทางดานปรชาน ปญญา (cognition) รวมกบตรวจทาง cognitive function แลวพบวาบกพรอง แตไมทำใหสญเสยหนาทการ ทำงานหรอการเขาสงคมอยางชดเจน เหมอนในผปวยภาวะสมองเสอม โดยภาวะความจำบกพรองนจะมากกวา คนปกตทอยในวยเดยวกน และการศกษาระดบเทากน(1)

ภาวะสมองเสอม (dementia) คอภาวะทสมรรถภาพการทำงานของสมองถดถอยบกพรอง ในดานปรชาน ปญญา (cognition) อนไดแก ความจำ การตดสนใจ การวางแผน visuospatial function การใชภาษา สมาธหรอ ความใสใจ ความสามารถในการรบรเกยวกบสงคมรอบตว โดยมผลกระทบตอความสามารถในการประกอบกจวตร ประจำวน และการเขาสงคม แตตองไมมภาวะเพอ (delirium) โรคซมเศรา โรคทางจตเวชเรอรง หรอวตกกงวล รนแรงขณะวนจฉย2

การซกประวต ตรวจรางกายทวไป ตรวจรางกายทางระบบประสาท และการตรวจ Cognitive screening และ/หรอ specific cognitive domain จดมงหมายเพอประเมนภาวะสมองเสอม ประเมนความรนแรง ตดตาม โรคหรอผลการรกษา และหาสาเหตของภาวะสมองเสอม โดยเฉพาะกลม potentially reversible dementia (ตารางท 4) ซงพบไดประมาณรอยละ 9 ของผปวยทมภาวะสมองเสอม3

1.1. การซกประวตและตรวจรางกาย การซกประวตเปนเรองสำคญทสด และถอเปนหลกใหญในการวนจฉยภาวะสมองเสอมเทยบเทากบการ ตรวจรางกาย การพดคยกบผปวยโดยตรงมความสำคญ บางครงการพดคยกบผปวย ซกถามเพยง 4-5 คำถาม กสามารถ ทราบไดวาผปวยรายนมภาวะสมองเสอมหรอไม และอยในระยะใด การพดคยกบญาต ผดแล หรอผใกลชดมความสำคญมาก โดยเฉพาะการเกบรวบรวมขอมล ความผดปกต เกยวกบ ความจำ การตดสนใจ การวางแผน การใชภาษา พฤตกรรม อารมณ รวมทงการประกอบกจวตรประจำวน ของผปวย (ตารางท1-4)



ตารางท 1 หวขอประวตทแนะนำใหซกถามเพอชวยในการวนจฉยโรค ( )

หวขอประวตทควรซกถาม ประเดนสำคญในการวนจฉยโรค

1. การรบรวามความจำหรอ ปรชานปญญาผดปกต

(memory and/or cognitive impairment)

• ผปวยภาวะสมองเสอม สวนใหญไมรตววาความจำไมด • ผปวย mild cognitive impairment (MCI) สวนใหญรวาความจำไมด • ผปวย pseudodementia สวนใหญรวาความจำไมดรวมกบม

depressive symptoms (ดตารางท 3)

2. อาการวนวายสบสน (mental confusion)

ถามอาการ fluctuation เปนกลม delirium (ดตารางท 3) เชน encephalopathy เปนตน หรออาจเกดรวมกบผปวยทมสมองเสอม (dementia) อยเดม ซงตองหาสาเหตตอไป

3. ลกษณะอาการเมอเรมเปน (onset)

ถาเปนทนทหรอเรว นกถง subdural hematoma, CNS infection, hydrocephalus เปนตน

4. ลกษณะการดำเนนโรค (course)

• ถาการดำเนนโรคเรว (วนหรอสปดาห) นกถง potentially reversible dementia

• ถาการดำเนนโรคชา คอยเปนคอยไป (เดอนหรอป) นกถง neurodegenerative disease

5. ระยะเวลาทผดปกต (duration) • ผปวยกลม potentially reversible dementia ระยะเวลาทเปนโรค มกจะไมเกน 6 เดอน

• ผปวยกลม neurodegeneration disease สวนมากระยะเวลาทเปน มกนานกวา 6 เดอน

6. ความผดปกตของ ADL • หนาทและงานประจำ (instrumental)

• การใชวสด อปกรณทเคยใชไดในการประกอบอาชพหรอปฏบตภารกจ ไมถกตอง ซงจะผดปกตตงแตระยะแรกของโรค เชน การจบจายซอของ, การทำอาหาร

• กจวตรประจำวนขนพนฐาน (basic)

• การลางหนา การอาบนำ การแตงกาย การใชหองนำ การขบถายจะเสยในระยะทายๆ ของโรค

7. ประวตการใชยา (drugs) และสาร (substances) อนๆ

ยาหรอสารบางชนดทำใหมอาการ dementia ได ซงเปน potentially reversible type เชน tranquilizers, hypnotics, sedatives, anticholinergic, antihistamine รวมทง toxic substance เชน alcohol เปนตน

8. ประวตในครอบครว ผปวยมกเรมมอาการสมองเสอมทมอายนอยกวา 65 ป (early onset Alzheimer’s disease)



ตารางท 2 การซกประวตและตรวจรางกายทชวยการวนจฉยแยกโรค

History / physical signs ( ) โรคทพบบอย

Gait apraxia Incontinence Seizure Myoclonus Primitive reflexes (grasping, sucking) Progressive headache Localizing symptom Neck stiffness Papilledema

normal pressure hydrocephalus, small vessel disease normal pressure hydrocephalus, small vessel disease brain tumor, CNS infections creutzfeldt–Jakob disease, hepatic encephalopathy organic brain lesions (Organic brain disease) brain tumor, subdural hematoma, CNS infection brain tumor, subdural hematoma, abscess, stroke meningitis, subarachnoid hemorrhage brain tumor, subdural hematoma, CNS infections

Cognitive screening test ( ) (เลอกใชอยางนอยหนงอยาง)

ประโยชนทนำไปใช

• TMSE (หนา 101) • MMSE - Thai 2002 (หนา 103)

ชวยในการวนจฉย บงบอกความรนแรงของภาวะสมองเสอม บอกอตราการเสอมถอยของโรค และตดตามผลการรกษาภาวะสมองเสอม Cognitive screening test อนๆ ( )

• 7 minutes test (หนา 106) • MOCA test (หนา 110) • RUDAS (หนา 113) • IQCODE (หนา 116)

การตรวจทางจตวทยาเฉพาะดาน

(specific cognitive domain)

• Verbal fluency (letters/categories) (หนา 109)

• Clock drawing test (หนา 108)

ชวยในการวนจฉย และตดตามความผดปกตของปรชานปญญา เฉพาะดาน



ตารางท 2 การซกประวตและตรวจรางกายทชวยการวนจฉยแยกโรค (ตอ)

กจวตรประจำวน (ADL) ( )

• ความสามารถในการทำกจวตรประจำวนชนสง (Instrumental activities of daily livings) เชน

การซกผา การปรงอาหาร การลางจาน การใชโทรศพท การจายตลาด สอสาร การบรหารเงน การบรหารยา เปนตน

ชวยในการวนจฉย บงบอกความรนแรงของภาวะสมองเสอม และบอกอตราการเสอมถอยของโรค และตดตามผลการรกษาภาวะสมองเสอม อาการเหลานจะเสยไปในระยะแรกของโรค

• ความสามารถในการทำกจวตรประจำวนขนพนฐาน (Basic activities of daily livings) เชน การลกจากเตยง การขบถาย

การใชหองนำ การอาบนำ การลางหนา การแตงตว การแปรงฟน การขนลงบนได การรบประทานอาหาร เปนตน

อาการเหลานจะเสยไปในระยะสดทายของโรค ถาเสยไป แสดงวาอาการของภาวะสมองเสอมเปนมาก



ตารางท 3 การเปรยบเทยบอาการทางคลนกระหวาง delirium, dementia และ depression

Feature Delirium Dementia Depression

Awareness ลดลง ด ด

Alertness เปลยนแปลงมากขนหรอ นอยลงในแตละวน บางครง

งวงซม บางครงตนด

โดยทวไปปกต ปกต

Attention เสย โดยทวไปปกต เสยเพยงเลกนอย

Orientation โดยทวไปจะเสย อาจจะเสย เสยบางสวน

Memory เสยทง immediate และ recent

ระยะแรกเสยเฉพาะ recent เสยความจำบางสวน (selective or patchy

impairment)

Thinking disorganised, distorted, fragmented, slow หรอ

accelerated

คด abstract ไดยาก ตดสนใจเลวลง

คดหาคำพดลำบาก

ปกตด แตจะมความคดทอแทสนหวง หมดหนทาง

Perception Illusion, delusion และ hallucination

ระยะแรกมกจะปกตด ยกเวน dementia with Lewy

bodies

ปกต แตถาเปนรนแรง มกจะม delusion, hallucination ได

Onset acute หรอ subacute ขนอยกบสาเหต

chronic มกคอยเปนคอยไป สมพนธกบเหตการณในชวต ทเปลยนไป มกเกดขนเรว

Course เปนไมนาน อาการจะเปนมากขนหรอนอยลงใน

ชวงเวลาของวน (diurnal fluctuation) มกเปนมาก

ในชวงมดคำ

เปนนาน ไมมการเปลยนแปลงมากขนหรอ นอยลงในชวงเวลาของวน อาการเปนมากขนเรอยๆ

อาการจะเปนมากขนและนอยลงในชวงเวลาของวน โดยมากมกจะเปนมาก

เวลาเชา

Progression เรวชาไมแนนอน บางครงเรว บางครงชา

Duration เปนชวโมงและมกไมเกน 1 เดอน

เปนเดอนถงเปนป เปนอยางนอย 2 สปดาห



ตารางท 4 Potentially reversible dementia

กลมโรค โรคทพบไดบอย

Neurosurgical conditions normal pressure hydrocephalus subdural hematoma intracranial tumor

CNS infection and inflammation neurosyphilis HIV-associated neurocognitive disorder

encephalitis meningitis (tubercular, fungal, malignant)

Autoimmune encephalitis Anti-NMDA receptor encephalitis Anti-VGKC antibody-associated limbic encephalitis

SLE associated encephalopathy Hashimoto’s encephalopathy

Metabolic conditions hypo/hyperthyroidism chronic kidney disease

chronic liver failure hypoglycemia

hypo/hyperparathyroidism Wilson’s disease

Nutritional disorders vitamin B12 deficiency Wernicke-Korsakoff’s encephalopathy

Drugs and Intoxications

• anticholinergic drugs, sedative-hypnotic agents • Excessive use of alcohol • Toxic substances: heroin, toluene, carbon monoxide,

carbon disulfide, lead, mercury, manganese



ตารางท 5 การตรวจทางหองปฏบตการทแนะนำใหทำเพอหาสาเหตของภาวะสมองเสอมทรกษา ไดและวางแผนการรกษา (นำหนกคำแนะนำ: )

นำหนกคำแนะนำ/ระดบของสถานบรการ

สขภาพ

ชนดของการตรวจ ทางหองปฏบตการ

วตถประสงค

CBC พรอมด peripheral blood smear

เพอหา hypersegmented neutrophils และ megaloblasts ซงพบในภาวะขาดวตามนบ 12 (vitamin B12 deficiency) และความผดปกตอนของเลอดๆ เชน anemia เปนตน

Fasting plasma glucose เพอตรวจหาภาวะนำตาลผดปกต

Electrolyte เพอตรวจหาระดบเกลอแรผดปกตในเลอด

BUN / creatinine เพอตรวจหาความผดปกตในการทำงานของไต

Liver function test เพอตรวจหาความผดปกตในการทำงานของตบ, ภาวะทพโภชนาการ, alcoholic liver disease

freeT4, TSH เพอตรวจหาภาวะพรองฮอรโมนธยรอยด (hypothyroidism)

Serum VDRL หรอ RPR เพอตรวจหาโรคซฟลส

, S CT scan หรอ MRI brain ควรทำดวย dementia protocol (ดเพมเตมทภาคผนวกท 9)

เพอตรวจหาสาเหต reversible dementia และอาจชวยในการวนจฉยกลมโรค neurodegenerative disease บางชนดและ vascular dementia

หากมขอบงชมากกวาทระบไวในตารางท 5 แนะนำตรวจคนเพมเตมตามตารางท 6, 7

1.2 การตรวจทางหองปฏบตการ ประโยชนทไดจากการตรวจทางหองปฏบตการ ม 3 ประเดนหลก คอ 1. เพอตรวจหาสาเหตของภาวะสมองเสอมทกลบสสภาวะปกตได (potentially reversible dementia) 2. เพอยนยนการวนจฉยภาวะสมองเสอม 3. เพอทราบภาวะพนฐานของผปวย กอนการรกษาภาวะสมองเสอม



ตารางท 6 การตรวจทางหองปฏบตการ เมอมขอบงชจำเพาะ (นำหนกคำแนะนำ: )

นำหนก คำแนะนำ/ระดบของสถานบรการสขภาพ



, S Calcium เมอมขอสงสย เชน มประวตมะเรงหรอมภาวะสมองเสอมเกดขนเรว

เพอตรวจหาความผดปกตของระดบแคลเซยมในเลอด เพราะภาวะ hypercalcemia ทำใหเกดภาวะสมองเสอมได

, S Anti HIV เพอชวยในการวนจฉย HIV-associated neurocognitive disorder และชวยในการวางแผนการรกษา

, S LP and CSF examination เมอสงสย leptomeningeal metastasis, CNS infection, normal pressure hydrocephalus, CNS vasculitis, autoimmune encephalitis เปนตน

เพอชวยวนจฉยภาวะสมองเสอมจากบางโรค และชวยวางแผนการรกษา

, T Serum vitamin B12, folate เมอมขอสงสย เชน ทพโภชนาการ ทานมงสวรตเปนเวลานาน (> 3 ป) หรอมการตดกระเพาะอาหาร (gastrectomy)

เพอตรวจหาภาวะพรองวตามน B12 ซงทำใหเกดภาวะสมองเสอมได ความชกของปญหา การขาด B12 ในประชากรไทยเพยง 0.6% ซงนอยกวาในตางประเทศ เนองจากมการสงตรวจนอย4,5

, T EEG สงสย Creutzfeldt – Jakob disease (rapidly progressive dementia with myoclonic jerks)

เพอสนบสนนการวนจฉยโรค Creutzfeldt – Jakob disease (CJD) หรอ Prion disease



ตารางท 7 การตรวจทางหองปฏบตการ เมอมขอบงชจำเพาะ (นำหนกคำแนะนำ )




, T Plasma or CSF biomarkers CSF β-Amyloid1-42 และ hyperphosphorylated tau* พจารณาสงตรวจโดยแพทยผเชยวชาญเทานน

เพอชวยในการวนจฉยโรค AD เมอพบ CSF hyperphosphorylated tau เพมขน CSF β-Amyloid1-42 ลดลง และ plasma Aβ42 ลดลง หรอใชในการวนจฉยแยกโรค frontal variants ของ AD จาก frontotemporal dementia (มความไวรอยละ 85.7 และความจำเพาะ รอยละ 50 เมอเปรยบเทยบระหวาง AD กบ โรคสมองเสอมทไมใช AD7)

, T CT brain หรอ MRI brain special technique* เชน perfusion technique, susceptibility technique, Diffusion Tensor Imaging (DTI), functional MRI, Magnetic resonance spectroscopy (MRS) (ดเพมเตมทภาคผนวก 9) พจารณาสงตรวจโดยแพทย ผเชยวชาญเทานน

เพอหาสาเหตอนๆ ทกอใหเกดอาการคลายกบneurodegenerative disease เชน DAI**, CAA**, heavy metal intoxication เปนตน เพอใชในการวนจฉยแยกโรคสมองเสอม และตดตามการรกษา

, T Genetic markers* ผปวยสมองเสอม ทมอายนอยกวา 65 ป และ/หรอมประวตสมองเสอมในครอบครว ผปวยสมองเสอมทมกลมอาการ ทางคลนกทเกดจากโรคทางพนธกรรม

เพอชวยในการวนจฉยโรค Familial AD: presenilin 1 & 2 Huntington’s disease: CAG repeats SCA**, DRPLA** Early onset AD: ApoE genotype Familial FTD: tau gene mutations Mitochondrial disorders: mitochondrial DNA mutations CADASIL**: notch 3 mutations

* สามารถสงตรวจไดเฉพาะในสถาบนบางแหงเทานน ** DAI = Diffuse axonal injury, **CAA = Cerebral amyloid angiopathy, SCA = Spinocerebellar ataxia, DRPLA = Dentatorubral pallidoluysian atrophy, CADASIL = Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical infarcts and Leucoencephalopathy



1.3 การตรวจทางประสาทจตวทยา (Cognitive screening / Neuropsychological tests) นอกจากการซกประวตและตรวจรางกายแลว การประเมนการทำงานของสมองในดานปรชานปญญา

(cognition) กมความสำคญ และชวยในการคดกรอง หรอวนจฉยภาวะสมองเสอมได นอกจากน ยงสามารถใชใน

การตดตามดแลผปวยโรคสมองเสอม และเปนหลกฐานทางกฎหมายทสำคญในการยนยนสภาพความเจบปวยของ

ผปวยเมอเกดคดความได

เนองจากปรชานปญญา (cognition) มหลายดาน (ภาคผนวกท10) การประเมนปรชานปญญา

(cognition) ควรครอบคลมการทำงานของสมองในดานตางๆ ไดแก ดานความใสใจ (attention) ความสามารถใน

การบรหารจดการ (executive function) การเรยนรและความจำ (learning and memory) การใชภาษา

(language) ความสามารถเกยวกบมตสมพนธ (visuospatial function) และความสามารถในการรบรเกยวกบ

สงคมรอบตว (social cognition) เพอประโยชนในการวนจฉยและวนจฉยแยกโรคภาวะสมองเสอมแตละชนด

ยกตวอยางเชน ในผปวยทเปน Alzheimer’s dementia จะสญเสยปรชานปญญา (cognition) ในดานของการ

เรยนรและความจำคอนขางเดน เมอเทยบกบปรชานปญญา (cognition) ในดานอนๆ เปนตน นอกจากน การ

ทราบวาผปวยมความบกพรองของปรชานปญญา (cognition) ดานใด ยงชวยในการวางแผนการรกษาทงวธการ

ใชยาและไมใชยาตอไป

การทดสอบทางประสาทจตวทยานนมหลายชนด มประโยชนในการประเมนปรชานปญญา (cognition)

ในภาพรวม เชน TMSE, MMSE, MMSE-Thai 2002, Seven minutes test, MOCA, IQCODE หรอ RUDAS

เปนตน หรอเปนการตรวจเฉพาะดาน (specific cognitive domain) เชน การตรวจ verbal fluency test, clock

drawing test เปนตน นอกจากนยงมการประเมนโดยละเอยด ซงตองอาศยผเชยวชาญในการตรวจ เชน

comprehensive neuropsychological tests เปนตน ในแตละการทดสอบจะมความไวและความจำเพาะในการ

วนจฉยภาวะ MCI หรอภาวะสมองเสอมทตางกน ในการประเมนใหคะแนนในแตละการทดสอบ ควรคำนงถงอาย

ระดบการศกษา พนฐานอาชพการงานเดม ภาวะทางกายหรอทางใจทสงผลใหไมสามารถทำการทดสอบไดเตมท

เชน มอาการแขนขาออนแรง พดไมชด หรอมองไมเหน เปนตน

สรปคำแนะนำ




, ST ผปวยทสงสยภาวะสมองเสอมทกราย ควรไดรบการตรวจประเมนดาน ปรชานปญญา (cognition) อยางนอย หนงอยาง โดยใช TMSE, MMSE, MMSE-Thai 2002 ในผปวยทสงสยภาวะสมองเสอมทกราย

เพอประโยชนในดานการวนจฉยและตดตามรกษา



1.4 การวนจฉยภาวะสมองเสอม และการวนจฉยแยกโรคในภาวะสมองเสอมชนดตางๆ

(Dementia diagnosis and differential diagnosis in each types of dementia)

1.4.1 การวนจฉยภาวะสมองเสอม

จากการซกประวตโดยละเอยด การตรวจรางกาย และการตรวจทางหองปฏบตการดงทไดกลาว

ไปแลว จะชวยในการวนจฉยแยกโรคหรอภาวะอนๆ ทไมใช neurodegenerative disease ได ซงหากพบโรคหรอ

ภาวะอนใดทสามารถรกษาแกไขได ใหรกษาโรคหรอภาวะนนๆ ใหดกอน แลวจงประเมนใหมอกครง

การวนจฉยภาวะสมองเสอม จะไมสามารถกระทำได หากผปวยรายนนอยในภาวะ delirium

หรอมโรคทางจตเวชบางชนด เชน โรคซมเศรา โรควตกกงวลรนแรง ดงนนหากไมแนใจในการวนจฉยภาวะดงกลาว

แนะนำสงพบผเชยวชาญประเมนกอนใหการวนจฉยทกครง (ภาคผนวกท 1)

แตหลงจากการตรวจวนจฉยดงกลาวทงหมดแลว ไมพบสาเหตใดทอธบายความถดถอยของสมองได

ใหคดถงภาวะ neurodegenerative disease โดยจะถอวาผปวยมภาวะสมองเสอมกตอเมอ ความผดปกตนน

สงผลกระทบตอความสามารถในการประกอบอาชพ การประกอบกจวตรประจำวน หรอมปญหาในการเขาสงคม

1.4.2 การวนจฉยแยกโรคในภาวะสมองเสอมแตละชนด

การวนจฉยแยกโรคในภาวะสมองเสอมแตละชนด มความสำคญในการวางแผนการรกษา การให

คำแนะนำ และสามารถบอกพยากรณโรคได อยางไรกตาม การวนจฉยโรคสมองเสอมบางชนดนน ทำไดยากและ

ตองอาศยผเชยวชาญ ซงควรมแผนการสงตอทเปนรปธรรมและเปนขนเปนตอนทชดเจน ในป 2555 ไดมการจดทำแนวทางการประเมนสำหรบการวนจฉยและตดตามผลการรกษาโรค ในภาวะสมองเสอม โดยสมาคมโรคสมองเสอมแหงประเทศไทย รวมกบสถาบน ชมรม สมาคมวชาชพตางๆ ซงใน แนวทางฉบบนนไดจดทำแผนผงในการแยกโรคสมองเสอมชนดตางๆ ดงแผนภมท 22 เพอเปนแนวทางในการ วนจฉยภาวะสมองเสอม และยงสามารถเลอกใชแบบประเมนในรายละเอยดเพอการวนจฉยแยกโรคตางๆ ใน ภาวะสมองเสอมตอไป (ดภาคผนวกท 2-8)



เอกสารอางอง

1. Albert MS, DeKosky ST, Dickson D, Dubois B, Feldman HH, Fox NC, et al. The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer’s disease: Recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimer’s & dementia : the journal of the Alzheimer’s Association. 2011;7(3):270-9.

2. สมาคมโรคสมองเสอมประเทศไทย. แบบประเมนสำหรบการวนจฉยและตดตามผลการรกษาโรคในภาวะสมองเสอม พ.ศ. 2555.

3. William Thies PD, and Laura Bleiler. 2013 Alzheimer’s disease facts and figures. Alzheimer’s & dementia : the journal of the Alzheimer’s Association. 2013;9:208-45.

4. Prayurahong B CS, Supawan P, et al. Vitamin B12, Folic Acid and Hematological status in elderly thais. J Med Assoc Thai 1993;76:71-8.

5. Assantachai P YP, Chongsuphaijaisiddhi T. Relationship of vitamin B1, B12, Folate and the cognitive ability of the Thai rural elderly. J Med Assoc Thai 1997;80:700.

6. Thaweepoksomboon J, Senanarong V, Poungvarin N, Chakorn T, Siwasariyanon N, Washirutmangkur L, et al. Assessment of cerebrospinal fluid (CSF) beta-amyloid (1-42), phosphorylated tau (ptau-181) and total Tau protein in patients with Alzheimer’s disease (AD) and other dementia at Siriraj Hospital, Thailand. J Med Assoc Thai. 2011 Feb; 94 Suppl 1:S77-83.

7. Senanarong V, Siwasaripmon L, Washirutmangkur N, etal. Alzheimer’ s Disease Dementia as the Diagnosis Best Supported by Cerebropinal Fluid Biamakers. Difference in Cut-Off Levels frome Thai Experince. International Journal of Alzheimer’s Disease. 2012;2012:212063.



2.1 การรกษาโดยไมใชยา (non-pharmacological management)

หลกการทวไป การรกษาและบำบดโดยไมใชยา เปนสงทสำคญและจำเปนมากทจะตองนำมาใชควบคกบการใชยาเพอ ใหไดผลดทสดในการรกษาโรคสมองเสอม การรกษาโดยไมใชยามอยหลายรปแบบ จำเปนตองเลอกใหเหมาะสมกบภาวะความรนแรงของโรคสมองเสอมและขดความสามารถในการเรยนรซงเปนพลวต (dynamic process) และเปลยนไปตามระยะเวลาการดำเนน ของโรค กอนทจะทำการรกษาโดยไมใชยา ควรเตรยมผปวยใหพรอม ประเมนและแกไขปญหาเกยวกบประสาท การรบร (เชน ตอกระจก การไดยน) บำบดโรคทางกายทเปนอปสรรคตอการรกษา ตลอดจนปรบปรงสงแวดลอมให เหมาะสม ควรสอสารกบญาตและผดแลใหเขาใจและยอมรบเรองขดจำกด ความสามารถในการรบร และการ เรยนรของผปวยสมองเสอม การฝกสอนผปวยโรคนตองใชความเขาใจ ความอดทนและความพยายามมากเปนพเศษ การดแลใหผดแลมความพรอมทงดานรางกายและจตใจ เปนสวนทสำคญและจำเปนของขบวนการรกษา แบบน

รปแบบการรกษา การรกษาจะตองเลอกวธการใหเหมาะสมกบสภาวะผปวย ไมควรใชวธการรกษาท 1-3 ในขณะทผปวยม ปญหาพฤตกรรมและอารมณรนแรง

นำหนก

คำแนะนำ การปฏบต/การประเมน วตถประสงค

1. การรกษาทเนน cognition (cognition-oriented) 1.1 Cognitive training : reality orientation อาจทำได

หลายรปแบบโดย • ใชสถานการณ เหตการณประจำวน เชน หนงสอพมพ

รายการทว ปฏทน หรอบคคล • ผรกษาอาจใชวธรกษาเปนกลมหรอตวตอตว ญาตหรอ

บคคลรอบขาง อาจใชการพดคยเหตการณประจำวนหรอใหขอมลในเรองเดยวกนในรปแบบตางๆ เพอใหเกดการรบรทถกตอง

เพอใหผปวยรบร วน เวลา สถานท บคคล รวมทงพฤตกรรมการแสดงออกของตนเอง รวมทงทำใหความจำดขน

บทท 2 Management of cognitive impairment



นำหนก คำแนะนำ

การปฏบต/การประเมน วตถประสงค

• ญาตหรอผดแลชวยกระตนผปวย ดวยการพดคย ซกถามท เหมาะสมขณะทมกจกรรม เชน การฝก ทำกจกรรม การอานหนงสอ การเลนเกม

1.2 Memory training ใชในกรณผปวยทมความจำยงใชได โดยตองประเมนความสามารถทางดานระบบประสาทสมผสเบองตนของผปวยกอน เชน • การฝกจำหนาคน • เลนเกมหลบตาทายสงของ • ฟงเพลงทคนเคย • รองเพลง • สวดมนต ปจจบนมการนำเอาคอมพวเตอรมาชวยฝกความจำ

ขอควรระวง การฝกมากเกนไป อาจทำใหผปวยไมสบายใจ แยกตวออกจากสงคมมากขน พงพาผดแลมากขน อาจทำใหซมเศราได

เพอรกษาระดบความสามารถของความจำ เชน การทำกจกรรมฝกความจำ ใหอยในระดบเดมใหมากทสด มกใชไดผลในผทมอาการสมองเสอมไมมาก มการไดยนปกตและสายตาด

1.3 Skill training โดยการเรยนรและฝกทกษะ ดวยวธการใหมๆ ทงาย ๆ เชน • การวาดภาพ • การปนดนนำมน • การเตนรำ • การแตงตว

• เพอรกษาระดบความรความสามารถใหอยในระดบเดมใหมากทสด

• เพอเรยนรทกษะใหมทผปวยสามารถเรยนรได

2. การรกษาทเนนเรองอารมณ (emotion-oriented) 2.1 Reminiscence therapy เปนการกระตนความจำและ

อารมณ โดยใชประสบการณชวตในอดตของผปวย รปแบบอาจทำเปนกลม ควรจะมญาตรวมดวย โดยใชอปกรณ เชน รปภาพ ดนตร บคคลทเกยวของกบอดตของผปวย

นำไปสการฟนความจำ จะชวยใหผปวยรวาตวเองมความสมพนธกบส งทมากระตน เปนการชวยปรบพฤตกรรมอารมณและความจำใหดขน

2.2 วธการอนๆ • การทำจตบำบดแบบประคบประคอง (supportive

psychotherapy) • การใชเทคนคหลายๆ อยาง เพอสอสารกบผปวย

(validation therapy) • การผสมผสานการรบรเพอใหมการแสดงอารมณตอ

ผอน (sensory integration) หมายเหต รปแบบการรกษา 3 ชนดนยงมขอมลสนบสนนนอย




การปฏบต/การประเมน วตถประสงค

3. การรกษาทเนนการกระตน (stimulation-oriented) การรกษากจกรรมสนทนาการ (recreation therapy) เชน

• การเลนเกม/เกมคอมพวเตอร/เกมไพ/เกมกระดาน เชน หมากรก

• การทำงานฝมอ ชวยทำใหปรชานปญญา cognition บทบาทหนาทและอารมณผปวยดขน

• ศลปะบำบด (art therapy) เชน เตนรำ วาดรป • ดนตรบำบด (music therapy) • multimodal หรอ multi-modal activation

therapy ซงประกอบดวย motor stimulation, activity daily living และ cognitive stimulation (MAKS)

• การเขยนบนทกประจำวน

4. การรกษาทเนนพฤตกรรม (behavior-oriented) การทำใหดเปนตวอยาง การใหแรงจงใจ การใหรางวล การ

ชนชม เชน • ชนชมผปวยหรอใหรางวลเมอผปวยทำพฤตกรรมท

เหมาะสม เชน ถายปสสาวะ หรอถายอจจาระในหองนำไดเอง

• เบยงเบนความสนใจของผปวยเมอมพฤตกรรมกาวราว

• เพอคนหาสาเหตของปญหาพฤตกรรม ผลกระทบของปญหาพฤตกรรม และเปลยนแปลงสงแวดลอม หรอตวกระตน เพอลดปญหาเหลานน และผลกระทบ

• เพอทำใหพฤตกรรมหรอทกษะทหายไปกลบคนมา และลดพฤตกรรมทเปนปญหา เชน พฤตกรรมกาวราว ตะโกน ปสสาวะราด เปนตน

5. การรกษาทเนนผดแล (caregiver-oriented) เมอผดแลมสขภาพกาย จตและอารมณทด ทำใหพฤตกรรม

และอารมณของผปวยดดวย วธการชวยเหลอผดแล เชน

• การทำจตบำบดแบบประคบประคอง (supportive psychotherapy)

• การทำกลมศกษา (group psychoeducation) • ใหกำลงใจ (emotional support) • ใหผดแลมเวลาพกผอนเปนครงคราว โดยสงผปวยไปอย

สถานบรบาลระยะสน (respite care)

เพอชวยเหลอผดแลใหมสขภาพจตและอารมณทด ทำใหพฤตกรรมและอารมณของผปวยดไดเชนเดยวกน



2.2 การรกษาโดยใชยา (pharmacological management)

ตารางท 8 Pharmacological treatment of dementia

Alzheimer’s disease

การใชยา / ขอพงระวง / ประโยชนทได

นำหนกคำแนะนำ

โรงพยาบาลทรกษาได ยา ขนาดเมอเรมยาและ

วธการปรบยา ขนาดยาสงสด

ระยะเวลา ปรบเพมยา

ขอควรระวง

ตตยภม (T) (ทมประสาทแพทย, จตแพทยหรอแพทยผดแลผสงอาย ทสามารถดแลผปวยสมองเสอมตามมาตรฐานทกำหนดได)

Donepezil 5 mg od อาจเพมเปน 10 mg od

10 mg od 4-6 สปดาห คลนไส เบออาหาร ทองเดน ควรใหรบประทานตอนเชาเพอลดการนอนไมหลบ

ตตยภม (T) (ทมประสาทแพทย,จตแพทยหรอแพทยผดแลผสงอาย ทสามารถดแลผปวยสมองเสอมตามมาตรฐานทกำหนดได)

Rivastigmine

1.5 mg bid อาจจะเพมครงละ 1.5 mg bid จนถงขนาดสงสด ขนาดยาตำสดทไดประโยชนคอ 4.5 mg bid

6.0 mg bid 4 สปดาห เบออาหาร คลนไส นำหนกตวลด ซงการปรบขนาดยาอยางชาๆ จะชวยลดอาการขางเคยงเหลานได

แผนแปะผวหนงเรมจากขนาด 4.6 mg (5 cm2) od

9.5 mg (10 cm2) od

4 สปดาห รอยละ 10-20 อาจพบปฏกรยาทผวหนง


Galantamine

8 mg PR od

16 mg PR od 4 สปดาห

เบออาหาร คลนไส นำหนกตวลด


Memantine 5 mg od และเพม 5 mg ทกสปดาหจนถงขนาดสงสด อาจใชรวมกบ Acetyl choline esterase inhibitor

10 mg bid หรอ 20 mg od

1 สปดาห ใชเฉพาะผปวยสมองเสอมระยะปานกลางถงรนแรง ถา GFR < 30 mL/min. ใหปรบลดขนาดยา



ตารางท 9 ผลของยาตอ cognitive outcome ทางคลนก

Donepezil Rivastigmine Galantamine Memantine Ginkgo biloba

Nicergoline Citicholine/Cerebrolysin/Piracetam

Alzheimer’s disease (AD)44 ด ด ด

ด (moderate to severe)

ไมไดผล ขอมล

ไมชดเจน ขอมล

ไมชดเจน

Vascular dementia (VaD)45

ด พอใช ด ด ไมมขอมล ขอมล ไมชดเจน

ขอมล ไมชดเจน

Alzheimer’s disease with cerebrovascular disease46

ไมมขอมล ขอมล ไมชดเจน

ด ไมมขอมล ไมมขอมล ขอมล ไมชดเจน

ขอมล ไมชดเจน

Parkinson’s disease(PDD)/ Dementia with Lewy bodies47

ไมไดผล ด ไมไดผล พอใช ไมมขอมล ไมมขอมล ขอมล ไมชดเจน

ตารางท 10 ขอควรระวงในการใชยา cholinesterase inhibitors (ChEIs) รวมกบยากลมอน

กลมยา ตวยา ปฏกรยาหรอขอเสยทเกดขน

ยาทมฤทธ Anticholinergic sedating antihistamines เชน chlorpheniramine, brompheniramine, dimenhydrinate, antispasmodics, tricyclic antidepressants, benztropine,

trihexyphenidyl, orphenadrine

ขดขวางการจบของ Ach กบ muscarinic receptor ทำใหลดประโยชนจากการใชยา ChEIs และอาจทำใหเกดอาการสบสนหรอเพอ (delirium)

Cholinergic drug urecholine เกด cholinergic overdose ทำใหหวใจเตนชา และ

ปวดทอง

Antiarrhythmic drug β-blockers, verapamil, diltiazem, digoxin ทำใหเกด bradycardia

Hepatic enzyme inducer ตอ

CYP2D6 และ CYP3A4*

carbamazepine, phenytoin, rifampin, dexamethasone

ฤทธยา donepezil และ galantamine ลดลง

Hepatic enzyme inhibitor • CYP2D6

• CYP3A4

• fluoxetine, paroxetine, duloxetine, quinidine

• fluoxetine, fluvoxamine, erythromycin, clarithromycin, ketoconazole, itraconazole,

verapamil, diltiazem, ritonavir, atazanavir

ฤทธยา donepezil และ galantamine เพมขน

*donepezil และ galantamine จะถกกำจดทางตบโดย CYP2D6 และ CYP3A4

cholinesterase inhibitors (ChEIs) ไดแก donepezil, rivastigmine, galantamine หลกการใชยา ChEIs 1. จากหลกฐานทางวชาการแสดงใหเหนวายาในกลม ChEIs มประสทธศกย (efficacy) ในการรกษา ผปวยอลไซเมอรขนออนถงรนแรง แตเนองจากยาในกลมนยงไมอยในบญชยาหลกแหงชาต แพทยควรคำนงถงความ เหมาะสมในผปวยเปนรายๆ ไป



2. ภายหลงจากทไดรบยาในขนาดทแนะนำไปและยาออกฤทธเตมทแลว (ประมาณ 2-3 เดอนหลงไดรบยา) หากผปวยไมตอบสนองตอการรกษา หรอตอบสนองไดไมดเทาทควร สามารถเปลยนไปใชยาตวอนในกลมนไดทนท ภายหลงหยดยาตวเดม โดยไมจำเปนตองม washout period การทใชยาตวใดตวหนงในกลมนแลวไมไดผล สามารถ เปลยนไปใชอกตวหนงได เนองจากยาในกลมนมความแตกตางกนในดานกลไกการออกฤทธ 3. ยงไมแนะนำใหใชในผปวยสมองเสอมทมโรครวมทางระบบประสาท เชน multiple sclerosis, HIV, chronic epilepsy และระมดระวงในการใชยากบผปวยทสงสยภาวะ sick sinus syndrome และ sinus bradycardia

หลกการใชยากลมอน - วตามนอ 2,000 IU มขอมลวาชวยชะลอการรบไวในสถานดแลผสงอาย และการดำเนนของโรคเขาส ขนรนแรง รวมทงชะลอการเสยชวตเมอเทยบกบยาหลอก แตมโอกาสเพมอตราตายจากโรคหวใจและหลอดเลอด ถาไดรบขนาดมากกวา 400 IU./day - cognitive enhancers และ neuroprotective agents เชน nicergoline, piracetam, cerebrolysin เปนตน ยงไมมขอมลสนบสนนทมประสทธภาพชดเจนในการใชรกษาผปวยสมองเสอม

ตารางท 11 Pharmacological management of modifiable risk factors of dementia

นำหนก คำแนะนำ โรคหรอภาวะ หลกฐาน การรกษา

โรคหลอดเลอดสมอง PC : การเกดโรคหลอดเลอดสมองเปนปจจยเสยงทสำคญตอ

การเกด VaD

ตามแนวทางการรกษา โรคหลอดเลอดสมอง24

โรคความดนเลอดสง PC : การมภาวะความดนโลหตสงมความเสยงตอการเกด VaD2-4,17,25,29-31

NC : ความดนโลหตสง ทไดรบการรกษา มความเสยงของการ

เกด VaD นอยกวากลมทไมไดรบการรกษา1,2,7,8

ตามมาตรฐานการรกษา ความดนโลหตสง9,22,23

โรคเบาหวาน PC : โรคเบาหวานเพมความเสยงตอการเกดภาวะสมองเสอมชนด VaD2,4,6,10,15,16,25,30,36

NC : ไมมหลกฐานการควบคมภาวะเบาหวาน มผลดตอ

cognitive function

ตามมาตรฐานการดแลผปวย เบาหวาน20 และรกษาปจจยเสยงอนทพบรวมกบภาวะเบาหวาน

ภาวะไขมนในเลอดผดปกต PC : ภาวะไขมนในเลอดผดปกต เพมความเสยงตอการเกด VaD15,30-32,34,42

NC : ยงไมมหลกฐานวาการใชยาลดไขมน สามารถลดความ

เสยงของการเกดภาวะสมองเสอม18-19

ตามแนวทางการรกษาภาวะระดบ ไขมนในเลอดสง21

ภาวะโรคหวใจและ หลอดเลอด

หวใจเพมความเสยงตอการเกดภาวะสมองเสอม2-4,15,33 ตามการดแลผปวยภาวะโรคหวใจ และหลอดเลอดหวใจทวไป

ภาวะหวใจเตนผดจงหวะ (atrial fibrillation)

PC : การมภาวะหวใจเตนผดจงหวะ atrial fibrillation มความสมพนธกบการเกด VaD11,12

NC : พบวาผปวยทไดรบการรกษา ความจำดกวาผทไมไดรบ

การรกษา แตยงมการศกษาจำนวนนอย

ตามมาตรฐานการรกษาภาวะ non valvular atrial fibrillation43

PC = positive correlation, NC = negative correlation




1. Tzourio C, Dufouil C, Ducimetiere P, Alperovitch A. Cognitive decline in individuals with high blood pressure: A longitudinal study in the elderly. EVA Study Group. Epidemiology of Vascular Aging. : Neurology. 1999:1948-52.

2. Ross GW, Petrovitch H, White LR, et al. Characterization of risk factors for vascular dementia: The Honolulu-Asia Aging Study. Neurology. 1999:337-43.

3. Lindsay J, Hebert R, Rockwood K. The Canadian Study of Health and Aging: Risk Factors for Vascular Dementia. Stroke. 1997:526-30.

4. Hebert R, Lindsay J, Verreault R, Rockwood K, Hill G, Dubois MF. Vascular Dementia : Incidence and Risk Factors in the Canadian Study of Health and Aging. Stroke. 2000:1487-93.

5. Skoog I, Lernfelt B, Landahl S, et al. 15-year longitudinal study of blood pressure and dementia. Lancet. 1996;347(9009):1141-5.

6. Knopman D, Boland LL, Mosley T, et al. Cardiovascular risk factors and cognitive decline in middle-aged adults. Neurology. 2001:42-8.

7. Forette F, Seux ML, Staessen JA, et al. Prevention of dementia in randomised double- blind placebo-controlled systolic hypertension in europe (Syst-Eur) trial. Lancet. 1998; 352:1347-51.

8. Forette F, Seux ML, Staessen JA, et al. Systolic Hypertension In Europe Investigators. The Prevention of Dementia With Antihypertensive Treatment: New Evidence from the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Study. Arch Intern Med. 2002;162:2046-52.

9. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report from the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311:507-520.

10. Ott A, Stolk RP, Van Harskamp F, Pols HA, Hofman A, Breteler MM. Diabetes mellitus and the risk of dementia: The Rotterdam Study. Neurology. 1999;53:1937-42.

11. Ott A, Breteler MM, De Bruyne MC, Van Harskamp F, Grobbee DE, Hofman A. Atrial fibrillation and dementia in a population-based study. The Rotterdam Study. Stroke. 1997;28:316-21.

12. Kilander L, Andren B, Nyman H, Lind L, Boberg M, Lithell H. Atrial fibrillation is an independent determinant of low cognitive function: A cross-sectional study in elderly men. Stroke. 1998;29:1816-20.



13. Hylek EM, Skates SJ, Sheehan MA, Singer DE. An analysis of the lowest effective intensity of prophylactic anticoagulation for patients with nonrheumatic atrial fibrillation. N Engl J Med. 1996;335:540-6.

14. Lip GYH, Lowe GDO. Antithrombotic treatment for atrial fibrillation. BMJ. 1996;312:45-49. 15. Meyer JS, Mcclintic KL, Rogers RL, Sims P, Mortel KF. Aetiological considerations and risk

factors for multi-infarct dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1988;51:1489-97. 16. Ott A, Stolk RP, Hofman A, Van Harskamp F, Grobbee DE, Breteler MM. Association of

diabetes mellitus and dementia: The Rotterdam Study. Diabetologia. 1996;39:1392-7. 17. Tatemichi, T.K. MD; Desmond, et al. Dementia after stroke; baseline frequency, risks, and

clinical features in a hospitalized cohort. Neurology. 1992;42:1185-1193. 18. Scott HD, Laake K. Statins for the prevention of Alzheimer’s disease (Cochrane review). In:

The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. 19. Jick H, Zornberg GL, Jick SS, Seshadri S, Drachman DA. Statins and the risk of dementia.

Lancet. 2000;356:1627-31. 20. สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทยฯ, สมาคมตอมไรทอแหงประเทศไทย, กรมการแพทยกระทรวง

สาธารณสข, สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต. แนวทางเวชปฏบตสำหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2554. พมพครงท 1. บรษทศรเมองการพมพ จำกด; 2554.

21. ราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย.แนวทางการดแลรกษาความผดปกตของระดบไขมนในเลอด สารราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย ปท 19 ฉบบท 6 พฤศจกายน-ธนวาคม 2545: 15-31.

22. สมาคมความดนโลหตสงแหงประเทศไทย. แนวทางการรกษาโรคความดนโลหตสงในเวชปฏบตทวไป พ.ศ. 2551. พมพครงท 1. สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต; 2552.

23. WHO-ISH Hypertension Guidelines Committee. 1999 World Health Organization – International Society of Hypertension Guidelines For The Management Of Hypertension. Journal of Hypertension. 1999, 17:151-183.

24. แนวทางการรกษาโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตน สำหรบแพทย.ฉบบปรบปรงครงท 2 พ.ศ. 2555 ISBN : 978-974-422-671-6.

25. Henon H, Durieu I, Guerouaou D, Lebert F, Pasquier F, Leys D. Poststroke dementia. incidence and relationship to prestroke cognitive decline. Neurology. 2009;57:1216-22.

26. Lip GY, Hart RG, Conway DS. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation. BMJ. 2002; 325:1022-5.

27. Poungvarin N., Payoonwiwat N.,Devahastin V., Viriyavejakul A. Dementia in Thai stroke survivors: analysis of 212 patients. J Med Assoc Thai. 1995;7:337-343.

28. Simons M, Keller P, Dichgans J, Schulz JB. Cholesterol and Alzheimer’s disease: is there a link? Neurology. 2001;57:1089-93.



29. Kokmen E, Whisnant JP, O’Fallon WM, Chu CP, Beard CM. Dementia after ischemic stroke: a population-based study in Rochester, Minnesota (1960-1984). Neurology. 1996;46:154-9.

30. Tatemichi TK, Desmond DW, Paik M, et al. Clinical determinants of dementia related to stroke. Ann Neurol. 1993;33:568-75.

31. Gorelick PB. Status of risk factors for dementia associated with stroke. Stroke. 1997;28: 459-63.

32. Moroney JT, Tang MX, Berlund L, et al. Low density lipoprotein cholesterol and the risk of dementia with stroke. JAMA. 1999;282:254-260.

33. Hofman A, Ott A, Breteler MMB, et al. Atherosclerosis, applipoprotein E, and prevalence of dementia and Alzheimer’s disease in the Rotterdam study, Lancet. 1997;349:151-154.

34. Tatemichi TK, Paik M, Bagiella E, et al. Risk of dementia after stroke in a hospitalized cohort: results of a longitudinal study. Neurology. 1994;44:1885-91.

35. Qiu C, Winblad B, Viitanen M, Fratiglioni L. Pulse pressure and risk of Alzheimer disease in persons aged 75 years and older: a community-based, longitudinal study. Stroke. 2003;34:594-9.

36. Kilander L, Nyman H, Boberg M, Hansson L, Lithell H. Hypertension is related to cognitive impairment: a 20-year follow-up of 999 men. Hypertension. 1998;31:780-6.

37. Glynn RJ, Beckett LA, Hebert LE, Morris MC, Scherr PA, Evans DA. Current and remote blood pressure and cognitive decline. JAMA. 1999;281:438–445.

38. Kivipelto M, Helkala E-L, Hallikainen M, et al. Elevated systolic blood pressure and high cholesterol levels at midlife are risk factors for late-life dementia. Neurobiol Aging. 2000;21 (suppl1) : S174.

39. Posner HB, Tang MX, Luchsinger J, Lantigua R, Stern Y, Mayeux R.The relationship of hypertension in the elderly to AD, vascular dementia, and cognitive function. Neurology. 2002;58:1175-1181.

40. Kivipelto M, Helkala EL, Laakso MP, et al. Midlife vascular risk factors and Alzheimer’s disease in later life: longitudinal, population based study. BMJ. 2001;322:1447-1451 (16 June).

41. Luchsinger JA, Tang M-X, Stern Y, Shea S, Mayeux R. Diabetes mellitus and the risk of Alzheimer’s disease and dementia with stroke in a multiethnic cohort. Am J Epidemiol. 2001;154:635–641.

42. Senanarong V, Jamjumrus P, Harnphadungkit K, Vannaseng S, Udompunthurak S, Prayoonwiwat N, Pomgvarin N. Risk factors for dementia and impaired cognitive status in Thai elderly. J Med Assoc Thai. 2001;84:468-474.



43. Camm A.J., Kirchhof P., Lip G.Y.H., et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation; The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heast Journal. 2010;31:2369-2429.

44. Birks J. Cholinesterase inhibitors for Alzheimer’s disease. The Cochrane database of systematic reviews. 2006 (1):CD005593.

45. Kavirajan H, Schneider LS. Efficacy and adverse effects of cholinesterase inhibitors and memantine in vascular dementia: a meta-analysis of randomised controlled trials. The Lancet Neurology. 2007;6:782-92.

46. Erkinjuntti T, Kurz A, Gauthier S, Bullock R, Lilienfeld S, Damaraju CV. Efficacy of galantamine in probable vascular dementia and Alzheimer’s disease combined with cerebrovascular disease: a randomised trial. The Lancet. 2002;359:1283-90.

47. Wild R, Pettit T, Burns A. Cholinesterase inhibitors for dementia with Lewy bodies. The Cochrane database of systematic reviews. 2003:CD003672.



ผปวยสมองเสอมแตละราย นอกจากจะมความรนแรงของโรคในระยะทแตกตางกนแลว ในแตละระยะของ โรค ยงมความตองการความชวยเหลอและการสนบสนนทไมเหมอนกน ทงในแงชนดของกจกรรมและระดบของ ความชวยเหลอในแตละกจกรรม ดงนน การวางแผนเกยวกบการดแลทวไป จงตองขนกบความตองการของผปวย ความรวมมอของผดแล และความรนแรงของโรค ซงจะไดจากการประเมนผปวยแบบองครวม แลวนำไปสการวางแผน ทเหมาะสมกบผปวยเฉพาะราย (Individualized หรอ Tailored made) ตอไป

3.1 กจวตรประจำวน (activities of daily living: ADL) ความสามารถในการทำกจวตรประจำวนของผปวยทมภาวะสมองเสอม จะลดลงไปเรอยๆ ตามความรนแรง ของโรค และความสามารถในการใชมอ แขน ขา นง ยน เดน และการทรงตวขณะกำลงยน เดน สงทสำคญคอผดแล ควรใหความชวยเหลอตามความจำเปนเทาทผปวยตองการ โดยถอหลกใหตองกระตนใหผปวยทำกจวตรประจำวน เองใหมากทสดเทาทความสามารถผปวยสามารถทำไดกอน เพอเสรมสรางความมนใจแกผปวยเอง นอกจากนผดแล ตองเขาใจวาผปวยมอาการขนๆ ลงๆ ได บางวนทำได วนถดไปอาจทำไมได หรอแมแตในวนเดยวกนกมความ แตกตางกนได หลกปฏบตทวไปในการจดการดานกจวตรประจำวน มดงน

■ ผดแลตองวางแผนวาชวยผปวยกจกรรมใดบางทเหมาะสมกบความสามารถของผปวยแตละคน ■ ควรเตรยมวาตองทำกจกรรมใดบางในแตละวน

■ อธบายใหผปวยทราบวาตองทำอะไรดวยภาษาทงาย ไมซบซอน และใหเวลาผปวยทำความเขาใจและ จดการกบกจกรรมนนๆ ■ ควรใหความเคารพนบถอผปวยเหมอนเปนผใหญคนหนง อยาดแลผปวยเหมอนเปนเดกเลก ผดแล ตองใจเยน พยายามใชสายตาเปนสอปลอบโยนผปวย

■ ควรอธบายเหตผลของการทำกจกรรมนนๆ ถาผปวยยงสามารถเขาใจได ■ คำถามควรเปนแบบใหเปนตวเลอก ประมาณ 2-3 ตวเลอก และหลกเลยงการถามคำถามปลายเปด ■ ใชภาษากายชวยกระตนใหผปวยเขาใจงายขน และเรมทำกจกรรม

■ ควรใหกำลงใจผปวยเมอผปวยทำกจกรรมนนๆเสรจ โดยการขอบคณหรอชมเชย หลกเลยงการ วจารณทางลบ

■ ผดแลควรใจเยน ใหเวลาผปวยในการทำกจกรรม และคอยชวยเหลอผปวยเมอจำเปนเทานน ■ ผดแลควรสรางบรรยากาศทสนกสนาน ระหวางการทำกจกรรม อยาปลอยใหผปวยรสกเครยด หรอ เหนอยเพลย

บทท 3 การดแลทวไป (General management)



รายละเอยดการจดการดานกจวตรประจำวน มดงน

การแตงตว ● ใหเลอกเครองแตงกายเองจนกวาจะทำไมได

● จดเตรยมเสอผาทสะดวกในการใส ถอด และทำความสะอาด โดยเตรยมเสอผาใหใสเปนลำดบ เหมอนเดมทกครง

● ใหแนวทางในการจดเลอกเสอผาทเหมาะสมกบกาลเทศะ แตตองมความยดหยนดวย การรบประทานอาหาร ● ประเมนความสามารถในการเคยว และการกลนของผปวย ● ใหผปวยมโอกาสเลอกทานอาหารทตนเองชอบตามหลกโภชนาการ

● ประมาณปรมาณอาหารและสดสวนสารอาหารใหเหมาะสม ● แบงอาหารใหสะดวกทจะเอาเขาปาก ● ชอน สอม มด ควรเปนดามใหญ เพราะจบถอสะดวก ● ปรบอณหภมอาหารใหเหมาะสม

● ปรบเวลาอาหารใหเหมาะสมกบการพกผอน นอนหลบและการออกกำลงกาย ● พยายามคงบรรยากาศและสงแวดลอมเดมๆ ของการรบประทานอาหาร เชน เวลา ตำแหนงโตะ เกาอ อปกรณทใชประจำ

● เฝาดผปวยขณะรบประทานอาหารดวย เพอชวยเหลอเมอจำเปน และใหแนใจวาผปวยสามารถ รบประทานอาหารไดครบถวนตามหลกโภชนาการ และเฝาระวงการสำลกนำและอาหาร

● กรณผปวยไมยอมรบประทานอาหาร ควรใหผปวยไดมสวนรวมในการเลอกรายการอาหาร หรอม สวนรวมในการทำอาหารทผปวยชอบ เชน การทำแซนวช การหอเกยว การทำกวยเตยวหลอด เปนตน การอาบนำ ● จดเตรยมอปกรณเรยงตามลำดบ ใชอปกรณทคนเคย และสะดวก ไมสลบซบซอน

● มการยดหยนเวลาอาบนำใหสอดคลองกบอารมณ, พฤตกรรม และชวตประจำวน

● ระวงนำรอนลวก ● เปดโอกาสใหผปวยไดลงมอทำเองใหมากทสด แตตองเฝาระวงอนตรายทอาจเกดขนขณะกำลง อาบนำ และตองคอยตรวจสอบดเรองความสะอาดดวย

● ผปวยบางรายรสกอายถามคนอาบนำให แนะนำใหผดแลหาผานงไวสำหรบปดบงรางกายบางสวนไว

● ในกรณทผปวยไมยอมอาบนำ แนะนำใหรอดจงหวะและคอยๆเบยงเบนความสนใจ ผดแลสามารถ ชกชวนใหผปวยอาบนำโดยใชเทคนคหลากหลาย เชน ชวนเลนนำสงกรานต ชวนทำความสะอาด หองนำ โดยหลกเลยงในการออกคำสงหรอการใชเสยงดง การขบถายและใชหองนำ ● จดเวลาใหสอดคลองกบกจวตรประจำวนและมออาหาร ● ปรบแตงใหหองขบถายมความสะดวก สามารถมองเหนไดงายและเขาถงสะดวก อยไมไกลจากทพก ประจำ



● ปรบอาหารและนำดมใหเขากบกจวตรประจำวนของผปวย ควรหลกเลยงเครองดมทมคาเฟอน เชน ชา กาแฟ และไมดมนำมากเกนไปกอนเขานอน ● ถากลนปสสาวะไมได อาจกำหนดเวลาไปหองนำเปนระยะ แมจะยงไมรสกปวดปสสาวะ ● หากอาการกลนปสสาวะ อจจาระไมไดเพงเกดขน ใหพยายามมองหาสาเหตและแกไขกอนทจะ บอกวาเปนอาการจากภาวะสมองเสอม เชน ปวดขอเขา จงไปเขาหองนำไมทน หรอมการตดเชอ ทางเดนปสสาวะ เปนตน

● ใสเสอผาทถอดออกงายเมอไปเขาหองนำ เชน กางเกงยางยด เสอผาคอนขางหลวม หากหลกเลยง ไมได พจารณาใชแผนรองซบหรอผากนเปอนทกนนำไดไวบนเกาอทผปวยนงและเตยงนอน

การยน การเดน และการเคลอนไหวรางกาย ● ทดสอบความสามารถในการยน การเดน โดยเฉพาะเรองการทรงตว เชน Timed Up and Go test (ภาคผนวกท 12)

● ละเวนการจำกดการเคลอนไหว และการเดนของผปวย ● เลอกเวลาและสถานทสำหรบผปวยใหเหมาะสมและปลอดภย เพอเปนการสรางเสรมสขภาพ

● เปดโอกาสใหผปวยไดเดน ไดเคลอนไหวดวยตนเอง โดยไมตองใชอปกรณชวยเดนใหมากทสดเทาทจะ ทำได เพราะการออกกำลงกายทเหมาะสม เชน การเดน การเคลอนไหว จะมผลดตอผปวยในแทบ ทกดาน ไมวาจะเปนดานอารมณ การนอน การขบถาย และความจำ

● กรณทผปวยไมสามารถยน เดนได ควรแนะนำใหผปวยเคลอนไหวรางกายบนเตยง ● เมอจำเปนตองใชอปกรณชวยเดน ควรเลอกใชอปกรณทใชงาย ไมซบซอน และเหมาะสมสำหรบ ผปวยแตละราย ● ใชภาษาพดและภาษากายทงาย และเปนขนตอนในการกระตนใหผปวยยนและเดน

การดแลสขภาพแบบองครวม 1. จดอาหารใหถกตองตามหลกโภชนาการใหไดสารอาหารครบทง 5 หม ปญหาทพบบอยในผปวย สมองเสอม คอ การขาดอาหารประเภทโปรตน ดงนนผปวยกลมนอาจจำเปน ใหโปรตนชดเชยในรปของอาหาร ประเภทเนอสตวทยอยงายไขมนตำ นมไขมนตำหรอไมมไขมน ไขขาว และปรมาณอาหารสวนอนเพมเตม เพอใหได จำนวนแคลอรทเพยงพอควบคไปดวย 2. ควบคมนำหนกตวตามมาตรฐานดชนมวลกาย (body mass index: BMI) 3. ออกกำลงกายใหเหมาะสมกบโรคและสภาพของผปวย ยกตวอยางเชน ออกกำลงกายโดยการเดนเรว ในชวงเชาหรอชวงเยน เพอใหไดรบแสงแดดในปรมาณทเหมาะสม หรอกจกรรมเขาจงหวะ 4. ผดแลควรพาผปวยไปพบทนตแพทยเพอประเมนสขภาพในชองปากเปนระยะ 5. การดแลและการใชยาสำหรบรกษาโรคทผปวยเปนอยเดม ควรระวงถงปฏกรยาระหวางยา (drug interaction) กบยาทใชรกษาภาวะสมองเสอมดวย (ตารางท 10) 6. การปองกนโรคแทรกซอน เชน การตดเชอทางเดนปสสาวะ และการเกดแผลกดทบ 7. หลกเลยงโรคตดตอ ลกหลานทเปนไขหวด ไมควรมาเยยมใกลชดขณะมอาการ 8. ดแลสขภาพจต หลกเลยงกจกรรมทกอใหเกดความตงเครยด



9. การไดรบวคซนทเหมาะสม โดยพจารณาเหมอนผสงอายทวไป 10. สงเสรมกจกรรมทางสงคม เชน การพบเพอน ญาต หรอกจกรรมอนทผปวยชอบและพอใจ ตารางท 12 การปฏบต / การประเมนความสามารถในการทำกจวตรของผปวย นำหนกคำแนะนำ การปฏบต / การประเมน วตถประสงคและเครองมอทใช

1. ความสามารถในการทำกจวตรประจำวนพนฐาน (basic activities of daily living: bADL) • เครองมอทนยมคอ สำหรบ bADL คอ Barthel’s index (ดภาคผนวก 13)

2. ความสามารถในการทำกจวตรขนสง (instrumental activities of daily living: iADL) เปนความสามารถทผปวยชวยเหลอตนเองในระดบทมากขน • ใชในกรณทผปวยสมองเสอมระยะตนถงระยะกลาง ทยงสามารถทำกจวตรประจำวนพนฐานในบางดาน

ไดบาง • เครองมอทนยมคอ สำหรบ iADL คอ Chula ADL index, Lawton IADL (ดภาคผนวก 13)

3. ควรมการประเมนประเดนเหลานท baseline และ ประเมนซำตามความเหมาะสมเพอประเมนปญหาท ผปวยไมสามารถชวยตนเองไดในชวตประจำวน และวางแผนการฟนฟในระยะยาวตามระดบความสามารถของสมอง

3.2 สงแวดลอม (environment) และแนวทางการปรบเปลยนสงแวดลอม การปรบเปลยนสภาพแวดลอม มวตถประสงคเพอควมคมสงกระตนรอบๆตวผปวยอยางเหมาะสม ชวย สงเสรมใหเปนไปตามเปาหมายในการทำกจวตรประจำวนตางๆ ทำใหผปวยรสกมนใจในตนเองเพมขน ชวยเพม การมสวนรวมในกจกรรมตางๆของผปวย ชวยสนบสนนความสมพนธของผปวยกบสมาชกในครอบครวและผดแล ใหดขน รวมถงการอยอาศยในสภาพแวดลอมทปลอดภยดวย ซงความรสกปลอดภยจะทำใหผปวยรสกดขนและ ชวยลดภาวะซมเศรา นอกจากนการจดพนทใหผปวยทำกจวตรไดอยางเหมาะสม กชวยลดอาการวตกกงวลและ ลดภาวะซมเศรา รวมถงปองกนอนตรายจากอบตเหตทอาจเกดขนได โดยมหลกการในภาพรวมดงตอไปน ● ลดสงกระตนททำใหอาการเลวลง เชน เสยงรบกวน ● ตดสญลกษณ หรอ ตวหนงสอบอกตำแหนงหองนำ เลอกใชนาฬกาตวเลขขนาดใหญ ● แสงสวางเพยงพอ ตดตงหลอดไฟทสวางขนเองโดยอตโนมตในบรเวณมมมดทเดนผานบอยๆ ● เตยงนอน เกาอ โถสวมมความสงพอเหมาะ ไมเตยเกนไป ● พยายามใหผปวยพกอาศยทชนลางของบาน ในกรณทผปวยจำเปนตองขนลงแตละชนของบาน ทางเดนและบนได ควรมราวจบตลอด และขนบนไดสมำเสมอ

● พนหองสมำเสมอและไมลน จดเชอมตอระหวางหองควรอยระดบเดยวกน หลกเลยงธรณประต ไมควรมสงของเกะกะ เชน พรมเชดเทา สายไฟฟา ● ควรระวงอบตเหต โดยเฉพาะอยางยงการหกลมจากการทำกจกรรมตางๆ ภายในบานและนอกบาน เชน การทำครว การดแลเดกเลก การดแลสตวเลยง การสะดดสงกดขวาง ● หองนอนมขนาดพอเหมาะ ไมใหญเกนไป ใหพกคนเดยวหรอพกรวมกบผดแล



● หองนำกวางพอสำหรบการมผดแลชวยเหลอ ควรแยกสวนแหง สวนเปยก พนควรใชวสดทปองกน การลน อปกรณอาบนำควรอยในระดบสายตาเพอใหสะดวกในการใช มราวสำหรบจบยด เกาะ ไมม ขนหรอธรณประต หองนำควรเปนทางลาด มประตใหญพอทรถเขนเขาได ประตหองนำสามารถเปด จากดานนอกได เขาถงไดงาย สามารถทราบวามคนอยขางในไดแมตอนกลางคน แตยงตองมความ เปนสวนตว หองนำควรอยใกลหองนอน ● พนไมขดมน ทางเดน บนได โลง สะดวก ● ควรใชวสดกนหอง โดยหลกเลยงกระจก หรอกระจกเงา ● ใชเฟอรนเจอรทมนคง มเทาทจำเปน สงจากพน มองเหนงาย ไมลน เลยงสงของมลอ ● ปองกนไฟไหมนำรอนลวกจากอปกรณตางๆ เชน ปลกไฟ อปกรณไฟฟา เตาแกส เครองทำนำรอน ● ยาและสารเคม ควรจดเกบไวในทมดชด ● เกบสงของชนเลกๆ ทอาจเอาเขาปากและจมก ซงอาจทำใหเกดอนตรายได ● ใหอยในสงแวดลอมทคนเคย สหองและสมานควรเปนสโทนเดยว สบายตา ไมมลวดลาย ในระยะท ผปวยสมองเสอมมความรนแรงนอยถงปานกลาง ไมควรยายเฟอรนเจอรหลกหรอยายทอยอาศย เพราะอาจทำใหผปวยสบสนมากขน และความสามารถของสมองดานอนๆลดลงดวย แนะนำใหใช เฟอรนเจอรและของใชทบงบอกตวผปวยหรอความหลงหากเปนไปได เชน รปทผปวยคนเคย ภาพ บคคลทเปนทรก คนในครอบครว ภาพกจกรรมทมความสข

3.3 ผดแล (Caregivers หรอ Carers) ผดแล หมายถง บคคลทใหการชวยเหลอบคคลทมภาวะเจบปวย ทพพลภาพ หรอจากภาวะสงอาย จนเกด ภาวะพรองความสามารถทางรางกายและจตใจ ซงบคคลเหลานไมสามารถดแลจดการตนเองไดโดยปราศจากการ ชวยเหลอจากผดแล ผดแลสามารถแบงออกไดเปน 2 ประเภท กลาวคอ 1) ผดแลอยางเปนทางการ (Formal caregiver/carers) หมายถง ผดแลทเปนวชาชพ จากสถาน

พยาบาล หรอองคกรตางๆ ทผานการฝกอบรมมากอน เปนผดแลทไมมความสมพนธสวนตวกบผรบการดแล เชน ลกจาง พยาบาล ทมสขภาพ องคกรตางๆ รวมทงผชวยจากศนยทใหบรการดแลผปวยทบาน (care assistant) โดยอาจจะไมรบหรอรบคาตอบแทนทเปนคาจางหรอรางวลกได ตามขอตกลง 2) ผดแลทไมเปนทางการ (Informal caregiver/carers) หมายถง ผดแลใหการชวยเหลอในชวต ประจำวนตางๆแกผปวยโดยไมผานการฝกอบรมมากอน มกเปนผดแลทมความสมพนธสวนตวกบผรบการดแล และมแรงจงใจของการดแลเกดจากความรก ความผกพน สำนกในบญคณหรอหนาท ความสมพนธทางการสมรส หรอจากครอบครว เชน สมาชกในครอบครว ลก หลาน ญาต เพอน หรอเพอนบานของผปวย เปนตน โดยมงเนน เฉพาะการใหการดแลโดยไมรบคาตอบแทนทเปนคาจางหรอรางวล การดแลผปวยสมองเสอม ถอวามความยากทงจากตวโรคเองและจากการเปลยนแปลงดานสรรวทยาใน ผสงอาย โดยพบวาสขภาพกายและความสามารถสมองของผปวย ขนอยกบความพรอม ความร และการปรบตวของ ครอบครวและผดแลผปวยเปนสำคญ ดงนน การดแลผปวยสมองเสอมจะตองใหครอบคลมปญหาทง 3 ดาน



ของผปวย คอ 1. ดานสตปญญา 2. พฤตกรรม บคลกภาพ 3. อาการทางจตประสาท ซงถาไดผดแลทไมยดหยนและปรบตวเขากบผปวยไมได มกจะกอใหเกดปญหามากกวาผลด การดแลใน สวนน ควรดำเนนการ 2 สวนใหญคอ ทางดานผปวยและผดแล สำหรบดานผดแล ควรจดเตรยมความพรอมและใหคำแนะนำในเรองตอไปน 1. ความรเกยวกบการดแลผปวย ไดแก ● ความรเบองตนเกยวกบภาวะสมองเสอมและการพยากรณโรค ● แนวทางการดแลทเหมาะสมกบแตละระยะของภาวะสมองเสอม โดยประเมนจากขอจำกดของ ความสามารถโดยรวมของผปวย และความรความสามารถของผดแล เชน ความสามารถในการ สอสารและวธการสอสารทเหมาะสม ความสามารถในการทำกจวตรประจำวนและการชวยเหลอ เปนตน ● การจดการปญหาตางๆ ทเกดขนจากภาวะสมองเสอม เชน ปญหาพฤตกรรม ปญหาทางดาน อารมณ เปนตน ● วธการดแลผปวยทมความตองการพเศษ เชน การดแลสายยางเพอใหอาหาร การดแลสายสวน ปสสาวะ เปนตน ● การเตรยมแผนสำรองในกรณทผดแลมภารกจจำเปนสวนตวหรอเจบปวย ● ควรมการจดกลมสนบสนนผดแล (Caregiver support group) เพอแลกเปลยนขอมลและ เปนการปรบเปลยนทศนคตในการดแลผปวย

2. การดแลตนเองของผดแล ผดแลผปวยเปนกลมคนทเสยงตอการสญเสยสขภาพกายและสขภาพจตไดมากกวาบคคลอน จงเปน เรองสำคญอยางยงทผดแลตองมสขภาพกายและสขภาพจตในสภาพทดทสด เพอใหผปวยไดรบสงทดทสดดวย ผดแลควรตองมการเรยนรและพฒนา เพอนำไปสการปรบตวและมความสขกบภารกจทตองทำไดเปนอยางด

คำแนะนำเบองตนสำหรบการเปนผดแลผปวยสมองเสอม 2.1 ยอมรบบทบาทของการเปนผดแลผปวยระยะยาวทตนเองเปนผรบผดชอบ คลายกบการ ประกอบอาชพรปแบบหนง ทำใหแนวโนมทผดแลจะโกรธหรอเครยดกบตวเอง และการปดกนการเสาะหาความ ชวยเหลอจากคนอนลดนอยลง 2.2 จดแบงเวลาใหเหมาะสม ผดแลตองจดแบงเวลาเพอดแลตวเองดวย เขน เมอผดแลหลกตองการ เวลาพกผอน ทกคนในครอบครวควรตองมสวนรวม ไมทงภาระทงหมดใหกบผดแลหลกเพยงคนเดยว เปนตน 2.3 ดแลสขภาพรางกายของตนเอง ไดแก การคดกรองโรคเรอรง การปองกนการบาดเจบจากการ ชวยเหลอผปวย การออกกำลง การรบประทานอาหารทมประโยชน และการพกผอนทเพยงพอ



2.4 สำรวจความรสกและสภาพจตใจของตนเองอยางสมำเสมอ เชน โกรธ เศรา หมดหวง รสกผด ละอายใจ เปนตน ถาพบควรหาวธแกไขทเหมาะสม เชน พดระบายความรสก เปนตน 2.5 กลาทจะบอกและแสดงความตองการของตนเอง รวมถงรองขอความชวยเหลอจากบคคล รอบขางอยางเหมาะสม 2.6 ถามปญหาทแกไขไมได ควรปลอยวางไวกอนและแกไขในภายหลง

3.4 การฟนฟผปวยสมองเสอมดานกายภาพ (physical rehabilitation) การฟนฟทดและมประสทธภาพตองทำอยางตอเนอง ทงขณะทอยในโรงพยาบาลและทบาน รวมทงการ ฟนฟทใหกบผปวยในชมชน บคลากรทางการแพทย และผดแลผปวยควรตระหนกถงความสำคญ เพอจะนำมา ปฏบตอยางจรงจงและตอเนอง โดยเรมจากการประเมนทกดาน รวมทงความชอบ ความพงพอใจของผปวยและ ความสามารถในการทำกจกรรมตางๆ อาศยการรวมมอทำงานกนเปนทมแบบสหสาขาวชาชพ (multidisciplinary team) โดยจดประสงคหลกของการทำกจกรรม เพอฟนฟผปวยสมองเสอมดานกายภาพ ควรคำนงถงการรกษา ความสามารถของผปวยทยงทำได ไมปลอยใหผปวยวางจนเกนไป สรางความรสกรวมใหผปวยรสกวาเปนสวนหนง ของงาน สงเสรมใหเกดพฤตกรรมในทางสรางสรรค หากจกรรมทดแทนพฤตกรรมของผปวยทเปนปญหา และ สงเสรมการสอสารกบผปวยดวยคำพดและทาทาง

แนวทางการปฏบตเพอฟนฟผปวยสมองเสอมดานกายภาพ มดงน

1. การประเมนความสามารถในการทำกจวตรประจำวน เพราะผปวยสมองเสอมมปญหาสขภาพและความรนแรงของภาวะสมองเสอมแตกตางกน ดงนน บคลากรทางการแพทยทใหการฟนฟควรประเมนความสามารถในการทำกจวตรของผปวยกอน เพอใหทราบปญหา ทเปนอปสรรคตอการชวยเหลอตนเอง แลวจงวางแผนการฟนฟและกำหนดเปาหมายใหสอดคลองกบความตองการ ของผปวยและผดแลตอไป การประเมนทนยมใช ไดแก ความสามารถในการทำกจวตรประจำวนขนพนฐาน (basic activities of daily living) และขนสง (instrumental activities of daily living : iADL)

2. การใหคำแนะนำกบผดแลในการใหการฟนฟกบผปวย เปนสงทสำคญทควรปฏบต เพอใหผดแลเขาใจ ตระหนกถงความสำคญของการฟนฟทางกายภาพ ผลการศกษาการใหคำแนะนำกบญาตผปวยขณะทเจาหนาทอาชวบำบดออกทำการ โดยใหคำแนะนำในดานการ ปรบเปลยนสงแวดลอมทงในดานกายภาพและสงคมของผปวย พบวานอกจากจะทำใหผปวยสามารถทำกจวตร ไดดกวากลมควบคมแลว ยงมปญหาดานพฤตกรรมนอยกวา ผดแลกมสขภาพจตดกวา และมความมนใจในการ ใหการดแลผปวย เมอตดตามผลทเวลา 3 เดอนหลงการศกษา

3. การฝกปฏบตกจวตรประจำวน ควรจดกจกรรมในแตละวนใหเปนกจวตรทเรยบงาย ไมซบซอน เพราะจะชวยใหผปวยรสกคนเคย มนใจ และปลอดภยในการทำกจกรรมนนๆ ยกเวนหากกจกรรมนนไมปลอดภยสำหรบผปวย พยายามใหผปวย ทำอะไรเองใหมากทสดเทาทความสามารถขณะนนทำได และอาจใชอปกรณชวยในการทำกจวตร เชน คอกเดน (walking frame) เครองชวยฟง แวนตา การปรบรองเทาใหเหมาะสมกบผปวย และแนะนำผดแลใหกระตนระบบ



ประสาทสมผสการรบรของผปวยโดยการบบ จบ นวด กระตนการรบรรส โดยหาอาหารทผปวยชอบ เปลยนอาหาร ใหหลากหลาย เปนตน ตวอยางกจกรรมทใหทำ ● การใหผปวยจดยา ผปวยอาจจดยาไมถกและในรายทอาการไมรนแรง การทผดแลจดยาใหอาจ ทำใหผปวยไมพอใจ ดงนนผดแลและผสงอายอาจชวยกนจดยา ตลอดจนถงการตรวจดยาทเหลอ และกากบาทวนทผานไปในปฏทน นอกจากนควรมอปกรณใสยาสำหรบ 1 วน หรอ 1 สปดาห ● ควรใหผปวยทำกจกรรมทเคยทำไดมากอนเทาทได แมวาผปวยจะมการสญเสยทกษะในการ ทำกจกรรมในอดต เชน การปรงอาหาร การใชโทรศพท การจดโตะอาหาร การทำงานจกสาน ผดแลกควรยงสนบสนนใหผปวยทำตอไปเทาทได จนคนชนกบกจกรรมนนๆผดแลควรตอง อดทนและใหเวลาผปวยในการทำกจกรรม และชวยเหลอบางสวนเทาทผปวยทำไมได แตหากวา เปนผปวยทอยในระยะทาย ไมสามารถทำไดแลว กไมควรปลอยใหทำ เพราะอาจกอใหเกดปญหา พฤตกรรมหรออนตรายจากการทำกจกรรมนนๆ ได

4. การกระตนใหมกจกรรมการเคลอนไหว การสงเสรมใหมกจกรรมการเคลอนไหวอยางตอเนอง สมำเสมอ และเหมาะสม จะมประโยชน นอกเหนอจากสมรรถภาพทางกายทดขน ยงอาจชะลอการลดลงของสตปญญาในผปวย และทำใหอารมณผปวย ดขน ขบวนการฟนฟทนยมใช ไดแก ● การทำกายภาพบำบด (physical therapy) เชน การขยบขอตางๆ ของผปวย โดยใหผปวยหลบตา แลวถามผปวยวาขอตอไหนกำลงเคลอนไหว จากนนกเคลอนไหวขอในลกษณะตรงกนขาม แลวถามซำ การจดทาทางเพอปองกนขอตด การฝกลกจากเตยงลงมานงทเกาอ อาจมผดแลชวยเหลอตามความเหมาะสม การฝกใชอปกรณในการเดน

วธอนๆ เชน ธาราบำบด (hydrotherapy) การดงกลามเนอ (traction) การประคบรอนหรอเยน การใชคลนเสยง (sound diathermy) และการกระตนดวยไฟฟา (transcutaneous electrical nerve stimulation) ● อาชวบำบด (occupational therapy) เนนใหผปวยปฏบตกจวตรประจำวนไดเองใหมากทสด โดยฝกใชแขนและมอ การฝกประสาทสมผส โดยเนนความสามารถทตองใชทำในชวตประจำวน เชน การบดลกบดประต การชงเครองดม ฝกผปวยโดยใหผดแลนำของทผปวยคนเคยใสในถง เชน

แปรงสฟน ชอน กญแจ ทละอยาง ใหผปวยลวงเขาไปในถง แลวใหบอกวาสงทสมผสนนคออะไร นอกจากนยงรวมถงการสอนใหญาตปรบสงแวดลอมในบาน เพอใหผปวยสามารถชวยเหลอ ตนเองทบานได พบวาการฝกอาชวบำบดอยางตอเนอง สามารถเพมความสามารถในการทำกจวตรประจำวน ของผปวย ลดภาระของผดแล และลดคาใชจายในการดแลผปวยอยางมนยสำคญ



● นนทนาการบำบด (recreational therapy) โดยใชหลกการของ MAKS กรณอยบาน ควรจดใหผปวยไดรวมกจกรรมภายในครอบครวดวย เชน การอยรวมกบ ลกหลาน การดแลสตวเลยง โดยขนอยกบความชอบและพงพอใจสวนบคคล การดโทรทศน คอยดแลใหผปวยคดตามเรองทด หรอดวาเขาใจไหม กระตนใหทำงานอดเรก เชน ฟงเพลง รองเพลงคาราโอเกะ เลนไพ ทายปญหา เลนเกม เชน เลนบงโก ใหออกไปนอกบานกบ ครอบครวหรอเพอนๆบาง ถาออกไปแลวผปวยไมตองการใหกลบบาน ควรพากลบโดยใช เสนทางวนออมกลบบานแทน เพอไมใหรสกอดอดใจ กรณอยในโรงพยาบาล หรอสถานสงเคราะหเปนเวลานาน ควรจดใหผปวยมกจกรรมกลม เพอความบนเทงบาง เชน กจกรรมเขาจงหวะ การทำงานศลปะ เปนตน เพอเปนการกระตน การทำงานของสมอง

ตารางท 13 การฟนฟดานกายภาพ นำหนกคำแนะนำ การปฏบต / การประเมน วตถประสงค/เครองมอทใช

การประเมนความชอบและความพงพอใจเฉพาะบคคล

เพอสรางความรสกรวมใหผปวยรสกวาเปนสวนหนงของงาน และสงเสรมใหเกดความรวมมอในการทำกจกรรมในทางสรางสรรค

การประเมนความสามารถในการทำกจวตรประจำวน

เพอใหทราบปญหาทเปนอปสรรคตอการชวยเหลอตนเอง นำไปส การวางแผนการฟนฟ และตงเปาหมายการดแลใหเหมาะสม

การใหคำแนะนำกบผดแลในการใหการฟนฟกบผปวย

เพอใหเกดความรวมมอระหวางผปวย ผดแล และบคลากรทางการแพทยในการฟนฟ

การฝกปฏบตกจวตรประจำวน เพอคงความสามารถทผปวยทำไดเองใหคงอยนานทสด และฟนฟความสามารถในการทำกจวตรประจำวนของผปวยทบกพรอง หรอในกจกรรมทผดแลตองการ

การกระตนใหมกจกรรมการเคลอนไหว เพอฟนฟใหผปวยใชความสามารถทางกายภาพดวยวธทางกายภาพบำบดในการชวยเหลอตนเอง

การปรบเปลยนสงแวดลอม เพอเออใหผปวยสามารถใชความสามารถทเหลออยในการ ชวยเหลอตนเอง

3.5 การดแลผปวยสมองเสอมระยะสดทาย (palliative and end- of- life care) สำหรบผปวยสมองเสอมในระยะสดทาย ผปวยตองพงพาผดแลตลอดเวลา ทกษะทางภาษาของผปวย ลดลง จนกระทงไมสามารถสอสารดวยการพดไดเลย อยางไรกตาม ผปวยยงสามารถเขาใจอวจนภาษาและตอบสนอง กบการแสดงอารมณ หรอสหนาทาทางของผดแลได นอกจากนผปวยสมองเสอมจะไมสามารถทำกจวตรประจำวน ไดดวยตนเอง มการเคลอนไหวรางกายลดลงจนกลายเปนผปวยในระยะตดเตยง และสดทายผปวยจะเสยชวตจาก ปจจยภายนอกอนๆ เชน แผลกดทบหรอโรคปอดบวม แตไมไดเสยชวตจากตวโรคโดยตรง



การดแลรกษาในระยะสดทายน จะเปนแบบประคบประคอง เนองจากคณภาพชวตของผปวยลดลงอยางมาก จนเลยจดทจะสามารถพลกกลบและฟนฟใหผปวยสอสารหรอตอบสนองตอสงกระตนไดอยางมความหมาย ทงนการ ดแลแบบประคบประคอง ตองไดรบการยอมรบและเหนพองตองกนจากทกฝาย ทงจาก ผปวย ญาต แพทย และ ทมผใหการดแลรกษา กจกรรมการดแลรกษานไมสามารถเกดขนไดโดยการกระทำของฝายใดฝายหนง และควร คำนงถงปฏบตการหรอกจกรรมการดแลรกษาทธำรงไวซงศกดและศรแหงความเปนมนษยของผปวย

ขอแนะนำสำหรบการดแลแบบประคบประคองของผปวยสมองเสอมระยะสดทาย การดแลผปวยในระยะสดทายแบงออกเปน 2 ลกษณะ กลาวคอ การปองกนไมใหเกดภาวะแทรกซอนทาง กายภาพ เชน การเคาะปอด ดดเสมหะ การใหออกซเจน การเตรยมอาหารสำหรบใหทางสายใหอาหารผานทางจมก หรอหนาทอง การปองกนการสำลกอาหาร การทำกายภาพบำบดใหผปวย เพอปองกนขอตดแขง ตลอดจนการ พลกตะแคงตวผปวย เพอปองกนการเกดแผลกดทบ เปนตน รวมถงการประเมนอาการตางๆ ทสามารถพบไดบอย ในผปวยระยะสดทาย เชน อาการปวด อาการหายใจลำบาก เปนตน โดยใชแบบประเมนทเหมาะสมกบระดบความ รนแรงของโรค และความสามารถของสมองทเหลออยของผปวย เชน ถาผปวยมระดบความผดปกตของภาวะ สมองเสอม อางองตาม global deterioration scale (GDS) ในระดบท 7 ซงสญเสยความสามารถในการสอสาร เมอตองการประเมนเรองความปวด ควรใชการประเมนจากพฤตกรรม ไดแก สหนาบบ (grimace), หนานว ควขมวด (frown), การสะดง (wincing), การนอนนงๆ ไมยอมขมบเขยอน (immobility), นำตาไหล (tearing) การกดฟน และการกำมออยางรนแรง หรอการประเมนจากสญญาณชพ ไดแก ชพจร หรออตราการหายใจ หรอ ความดนโลหตทเพมสงขน หรอความรสกตวทผดปกตไปมากกวาทจะใชการประเมนแบบ NRS (numeric rating scale) หรอ VRS (verbal rating scale) เปนตน นอกจากนควรมการเตรยมความพรอมสำหรบผดแลในการยอมรบการสญเสยทอาจจะเกดขน การ ประเมนภาวะซมเศราและแนวทางการดำเนนชวตของผดแล ภายหลงการสญเสยผปวยโดยมขอแนะนำในการ ปฏบตตามตารางตอไปน นำหนกคำแนะนำ การปฏบต วตถประสงค

ประชมชแจงทำความเขาใจถงแนวทางการรกษา และเปาหมายของการรกษาผปวย end-of-life care

เพอใหผเกยวของมความเขาใจถงแนวทางการรกษา และเปาหมายของการรกษาผปวย

ใหการดแลรกษาผปวยแบบประคบประคอง เพอใหผปวยมความสข ความสบาย ระงบความเจบปวด และความทกขทรมานอนๆ ใหเหลอนอยทสด

ควรมการประเมนอาการทสามารถพบไดบอยในผปวยสมองเสอมระยะทายอยางสมำเสมอ เชน อาการปวด อาการหายใจลำบาก เปนตน โดยใชแบบประเมนทเหมาะสมกบระดบความรนแรงของโรคและความสามารถของสมองทเหลออยของผปวย

เพอใหผปวยมความสบายทางกาย ระงบความเจบปวด และความทกขทรมานอนๆ ใหเหลอนอยทสด

ควรสอสารและใหความร คำแนะนำ ตอบคำถามแกญาตเปนระยะๆ อยางสมำเสมอ

เพอใหความร คำแนะนำ ตอบคำถามและคลายความวตกกงวลแกญาต



นำหนกคำแนะนำ การปฏบต วตถประสงค

เมอผปวยมภาวะสบสน ควรใหยาระงบอาการสบสนและพฤตกรรมทอาจเปนอนตรายแกผปวย

เพอระงบอาการสบสนและพฤตกรรมทอาจเปนอนตรายแกผปวย

เมอผปวยมการปฏเสธอาหาร ควรคนหาสาเหตของปญหาทแกไขได ในกรณทไมพบสาเหตและหรอมอาการกลนลำบากรวม ควรอธบายแนวทางการรกษา แกครอบครวผปวยและญาต

เพอเปดโอกาสใหครอบครวผปวยและญาต ตดสนใจ พจารณาทางเลอกการใหอาหารและนำทางสายยาง

ควรเปดโอกาสใหญาต ทำกจกรรมทางศาสนาทนบถอ ตามความตองการของผปวยและญาต ถากจกรรมนนไมเปนอนตรายตอผปวย

เพอชวยใหผปวยและญาตมความสบายใจ และมกำลงใจ

ใหการดแลดานจตใจแกสมาชกในครอบครวและญาตเปนระยะๆ อยางตอเนองและสมำเสมอ

เพอปองกนความไมเขาใจกนระหวางแพทย และญาตเปนเหตใหเกดการฟองรอง

ควรมการประเมนผดแลผปวยหลงจากทผปวยเสยชวตแลวเกยวกบภาวะซมเศราและการปรบตวตอการสญเสยของผดแล

เพอเสรมสรางความเขาใจอนด และชวยให ผดแลมความสบายใจ และมกำลงใจ สามารถดำเนนชวตตอไปไดอยางมความสข

3.6 ปญหากฎหมายทเกยวของกบผปวยสมองเสอม ผปวยสมองเสอมมอาการเสอมถอยดานความทรงจำ สตปญญา พฤตกรรมและปญหาทางจตเวช เพมขน ตามระยะเวลาการเจบปวย การเปลยนแปลงทเกดขนนสงผลตอการดำรงชวตประจำวน ความคด การตดสนใจ และพฤตกรรม ซงอาจนำไปสปญหาตางๆ ในทางดานกฎหมาย เชน การทำรายรางกาย การลวนลามทางเพศ การลกขโมย การดหมน หรออาจเกดความเสยหายในการบรหารทรพยสนหรอหนสนสวนตวของครอบครว หนาท การงาน หรอธรกจ เปนตน โดยมประเดนตางๆ ทแนะนำใหปฏบต เพอเปนการปองกนปญหาดานกฎหมาย ดงตอไปน

3.6.1 การบนทกเวชระเบยนสำหรบผปวยสมองเสอม เมอแพทยผรกษาใหการวนจฉยภาวะสมองเสอมในผปวยแลว แพทยควรแจงใหผปวย ผรบผดชอบ และผดแลทราบถงคำวนจฉย และการดำเนนของโรคและตองบนทกไวเปนลายลกษณอกษรในเวชระเบยน อยางชดเจน ทงการวนจฉยและระดบความรนแรงของโรค ควรมการบนทกเวชระเบยนในการตดตามการรกษา และ มรายละเอยดบอกถงระดบการเจบปวย อาการทางจต และความสามารถในการใชชวตประจำวนดวย ทงน แพทย ผรกษาควรใหความสำคญกบความสามารถของผปวยในการตดสนใจอยางสมเหตสมผลและถกตอง รวมถงให คำแนะนำผปวยและญาตผดแล เพอดำเนนการตามกฎหมายอยางถกตองและรดกม เพอหลกเลยงปญหาเนองจาก ความขดแยงระหวางญาตของผปวยภายหลง รวมถงปญหาทจะเกดตอแพทยผรกษาวาละเลยผปวยหรอไมปฏบต ตามมาตรฐานการดแลผปวยสมองเสอม สรปสงทควรบนทกในเวชระเบยนผปวยโรคสมองเสอม มดงน 1. การวนจฉย 2. ระยะความรนแรงของโรค (stage) 3. ความทพพลภาพและความบกพรองของ ADLs 4. ปญหาพฤตกรรม อารมณ และความผดปกตทางจต (BPSD)



5. การรกษา (treatment) 6. การตดตามการรกษา (follow up) 3.6.2 การเขยนใบรบรองแพทยสำหรบผปวยสมองเสอม การเขยนใบรบรองแพทยสำหรบผปวยสมองเสอมและญาตผดแล เพอนำไปยนตอศาล เพอ ประกอบหลกฐานการลาออก หรอเพอประกอบคดตามความประสงค แพทยควรระบถงคำวนจฉยวาเปนโรค สมองเสอม และเปนระยะใด มความทพลภาพหรอความบกพรองของปรชานปญญาอะไรบาง ทงน แพทยไมควร ลงความเหนในใบรบรองแพทยวาผปวยเปน “บคคลไรความสามารถ” เพราะศาลเทานนทมอำนาจพพากษาใน ประเดนน

ปญหาทางกฎหมายทพบไดบอยในผปวยสมองเสอม

ผปวยสมองเสอมและญาตผดแล มกจะเกดปญหาทางกฎหมายไดใน 4 ลกษณะ คอ 1. ปญหาคดอาญา เปนปญหาเกยวกบการละเมดทกฎหมายลงโทษตงแตลหโทษ จำคก และประหาร ชวต ปญหาทพบมกเกดจากปญหาพฤตกรรม อารมณและความผดปกตทางจตในผปวยโรคสมองเสอม (BPSD) เชน การทำรายรางกาย การละเมดทางเพศ การลกขโมย การหมนประมาท เปนตน ในประเดนน ขอกฎหมายทเกยวของ มกจะอยในหมวดของกฎหมายอาญา และกฎหมายวธพจารณาความอาญา ดงนน การทศาลจะพจารณาไปในทศทางใดขนกบการวนจฉยโรค การประเมนสภาพของโรคอยางแนนอน และความรนแรงของโรคในขณะกระทำผด ตามหลกฐานทางการแพทยหรอทไดระบไวในเวชระเบยน

2. ปญหาทางคดแพง มกเกยวของกบผปวยและญาตผดแลใน 2 ลกษณะ กลาวคอ 2.1 กระทำละเมดตอผอน เชน การเรยกรองคาเสยหายทางแพงจากการกระทำทางคดอาญา 2.2 การทผปวยจะทำนตกรรมในทางทจะทำใหเกดความเสยหายขนได เชน ปญหาหนสนจากการ ทำสญญา การยกใหโดยเสนหา เปนตน ในกรณน แพทยหรอทมสหสาขาวชาชพทใหการดแลผปวยสมองเสอม ควรใหคำแนะนำแกผปวย และญาตผดแลเกยวกบการตงผพทกษ เพอจดการทรพยสนของผปวย ทงนผพทกษ คอผไดรบการแตงตงจากศาล ใหเปนผมอำนาจดแลผปวยในการดำรงชวต และดแลทรพยสนของผปวย เปนผทตองรบผดชอบกรณทผปวยไดกระทำ การทผดกฎหมายขนระหวางทเจบปวย หรอไดรบอนตรายทเกดจากการดแลทบกพรอง โดยศาลจะมคำสงแตงตง ผพทกษเมอผปวยไดรบการพพากษาเปนบคคลไรความสามารถ และควรดำเนนการขอใหศาลแตงตงผพทกษให เรวทสด เพอปองกนปญหาทอาจเกดขนได เมอผปวยมภาวะของโรครนแรงขนจนไมสามารถตดสนใจไดดวยตนเอง

3. การทำพนยกรรมและพนยกรรมชวตสำหรบผปวยสมองเสอม 3.1 การทำพนยกรรมเกยวกบทรพยมรดก ผปวยทจะทำนตกรรม ตองมสตสมปชญญะดในขณะ ทำพนยกรรม โดยผปวยสามารถรบรและตอบคำถามเกยวกบวน เวลา สถานท บคคล ไดอยางถกตอง และไมม ภาวะสบสน อาจเคยมประวตความผดปกตทางจต แตมหลกฐานทแสดงวาควบคมรกษาได และอยระหวางการดแล รกษาตอเนอง โดยผปวยจะตองแสดงใหทราบประวตของทรพยสน คณคาของทรพยสน เหตผลการยกทรพยสนให



และผลสบเนองภายหลงจากการยกทรพยสนให และผปวยจะตองแสดงใหทราบถงความสมพนธกบผรบมรดก และ แสดงเหตผลทสมเหตสมผลในการมอบให ทงน การทำพนยกรรมควรทำตามวธการทกฎหมายกำหนด โดยแพทย ผดแลในฐานะพยานตองไมมผลประโยชนทไดจากการน ยกเวนคาตอบแทนการประกอบวชาชพเทานน 3.2 การทำพนยกรรมชวต (living wills) เนองจากกฎหมายของประเทศไทยไดกำหนดวา ผปวยในขณะท ทำนตกรรมนจะตองมความรสกตวด สามารถแสดงความเขาใจถงภาวะโรคทเจบปวยอย และความเปนไปของโรค ระยะสดทาย ดงนน ในกรณของผปวยสมองเสอมจำเปนจะตองมการจดตงผพทกษตามคำสงศาล เพอดำเนนการ ใหเปนไปตามความประสงคของผปวย โดยจะตองแจงความประสงคและชนดของการรกษาทไมตองการ เชน การทำการกชพโดยการบบนวดหวใจ การผาตดหลอดลมเพอใสทอหายใจ (tracheostomy) การผาตดหนาทองเพอ ใสทออาหาร หรอการใสสายทางจมกเพอใหอาหาร การผาตดหรอการรกษาใดๆทจะชวยใหผปวยมชวตยนยาวขน เปนตน

4. สทธพนฐานของผปวยสมองเสอมตามความพการและปญหาสขภาพจต ผปวยทมภาวะสมองเสอมสามารถจดอยในประเภทของความพการตามกฎกระทรวง พ.ศ. 2552 ได และ ในกรณทผปวยสมองเสอมเกดปญหา BPSD รนแรง แพทยผรกษาสามารถรบผปวยไวในโรงพยาบาล เพอควบคม อาการตามพระราชบญญตสขภาพจต พ.ศ. 2551

การเตรยมตวเปนพยานศาลสำหรบแพทยผดแลผปวยสมองเสอม แพทยผดแลผปวยสมองเสอม มโอกาสทจะตองเปนพยานศาลตามหมายเรยก เพอเปนพยานใน 2 กรณ คอ ในฐานะแพทยผรกษา หรอฐานะผทรงคณวฒดานการแพทย ซงแพทยควรมการเตรยมขอมลและความพรอม ของตนเอง โดยการทบทวนขอมลเกยวของกบผปวยกอนไปตามหมาย และควรขอขอมลจากทนายความผสงหมาย วาเปนคดแบบแพง อาญา หรอเปนการขอแตงตงผพทกษบคคลเสมอนไรความสามารถ

ตารางท 14 การปฏบตสำหรบแพทยในดานกฎหมาย นำหนกคำแนะนำ การปฏบต วตถประสงค

1. แจงผปวย ผรบผดชอบ และผดแลถงคำวนจฉย และการพฒนาการของโรค โดยบนทกไวเปนลายลกษณอกษรในเวชระเบยน แจงผปวยและญาตในขอควรระวงในการขบรถของผปวย

เพอใหผปวย ผรบผดชอบ และผดแลทราบถงการวนจฉย สภาวะ และพฒนาการของโรค เปน หลกฐานปองกนแพทยจากการถกกลาวหาวาละเลย ไมแจงเตอนถงอนตราย

2. แจงผปวย ญาตผรบผดชอบ และผมสวนไดสวนเสยทางกฎหมายเกยวกบปญหาทางกฎหมายทอาจจะเกดขนเมอสมองเสอมมากขน เชน ปญหาทางคดแพง* และปญหาคดอาญา**

เพอปองกนปญหาทจะเกดขนทางกฎหมายในอนาคต

3. การใหความเหนใบรบรองแพทย**** ใหวนจฉยวาเปน โรคสมองเสอม และเปนระยะใด ทพลภาพระดบใด (ดแบบฟอรมผพการในภาคผนวก 14)

เพอประกอบหลกฐานการลาออก หรอเพอประกอบคดตามความประสงค



ตารางท 14 การปฏบตสำหรบแพทยในดานกฎหมาย (ตอ) นำหนกคำแนะนำ การปฏบต วตถประสงค

4. พยานศาลตามหมายเรยกเพอเปนพยาน - ฐานะแพทยผรกษา - ฐานะผทรงคณวฒดานการแพทย

ทบทวนขอมลเกยวของกบผปวยกอนไปตามหมาย ควรขอขอมลจากทนายความผสงหมายวาเปนคดแบบใด แพง อาญา หรอการขอตงผพทกษบคคล ไรความสามารถ

5. บนทกเวชระเบยนในการตดตามรกษา มรายละเอยดบอกถงระดบการเจบปวย อาการทางจต และความสามารถในการใชชวตประจำวนดวยการตรวจ MMSE, TMSE และ bADL/iADL เปนระยะถาทำได (ทก 6-12 เดอน)

เพอเปนหลกฐานทางกฎหมายหรอเปนพยานเอกสารทสำคญในการยนยนสภาพการเจบปวยของผปวยเมอเกดคด

6. แนะนำใหผปวย ญาตผรบผดชอบ และผมสวนไดเสยทางกฎหมาย โดยแพทยตองไมมสวนไดเสย

เพอดำเนนการทางกฎหมายเรอง - การตงผพทกษ*** - การจดการทรพยสนของผปวย - การตดสนใจการรกษาพยาบาล

* ปญหาดานกฎหมายทางแพง ไดแก ปญหาหนสนจากการทำสญญา การยกใหโดยสเหนหา โดยพยานเอกสารหรอเวชระเบยนเปนหลกฐานทสำคญ ในการทศาลจะพจารณาตดสนการทำนตกรรมสญญา ของผปวยเปนโมฆยะ หรอโมฆะ ตามประมวลกฎหมายแพงมาตรา 29 และ 30 ** ปญหาคดอาญา เปนปญหาเกยวกบการละเมดทกฎหมายลงโทษตงแตลหโทษ จำคก และประหาร ชวต ปญหาทพบมกเกดจากปญหาทางจต (BPSD) ไดแก การทำรายรางกาย การลวนลามทางเพศ การลกขโมย การดหมน คดเหลานศาลจะสงไมลงโทษ ถาผปวยอยในภาวะวกลจรต ตามหลกฐานทางการแพทย (ภาคผนวกท 11)

*** ผพทกษ คอผไดรบการแตงตงจากศาลใหเปนผมอำนาจดแลผปวยในการดำรงชวต และดแลทรพย

สนของผปวย เปนผตองรบผดชอบกรณทผปวยไดกระทำการทผดกฎหมายขนระหวางทเจบปวย หรอไดรบอนตราย ทเกดจากการดแลทบกพรอง ● การแตงตงกระทำไดโดยศาลมคำสงแตงตงตามทผปวยแจงความประสงคไวขณะยงม สตสมปชญญะดพอ หรอบดามารดา ภรรยา บตร ญาตใกลชดรองขอ หรอตามทอยการรองขอ ● ศาลจะมคำสงแตงตงผพทกษเมอผปวยไดรบการพพากษาเปนบคคลไรความสามารถ ● ควรดำเนนการขอใหศาลแตงตงผพทกษใหเรวทสด เพอปองกนปญหาทอาจเกดขนได เมอผปวย มภาวะของโรครนแรงขนจนไมสามารถตดสนใจไดดวยตนเอง **** ใบรบรองแพทย ไมควรลงความเหนวา ผปวยเปน “บคคลไรความสามารถ” เพราะศาลเทานนทม อำนาจพพากษาในประเดนน




1. วนด โภคะกล, จตนภา วาณวโรตม. การดแลผปวยภาวะสมองเสอมสำหรบบคลากรสาธารณสข: สถาบน เวชศาสตรผสงอาย กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข.

2. Camp CJ. Origins of Montessori Programming for Dementia. Non-pharmacological therapies in dementia 2010;1:163-74.

3. Fang Yu. Guiding research and practice: a conceptual model for aerobic exercise training in Alzheimer’s disease. Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2011;26:184-94.

4. Fleming R, Crookes PA, Sum S. A review of the empirical literature on the design of physical environments for people with dementia. Research Online 2008.

5. Fleming R, Purandare N. Long-term care for people with dementia: environmental design guidelines. International Psychogeriatrics. 2010;22:1084-96.

6. Luttenburger K. Effects of multimodal nondrug therapy on dementia symptoms. American Geriatic Soc. 2012.

7. Nantachai G, Nivatapan R, Kraisorapong K. The efficacy of memory training using Montessori philosophy-based activities in mild dementia elderly. J Psychiatr Assoc Thailand. 2009;54: 197-208.

8. Yu F, Kolanowski A. Facilitating aerobic exercise training in older adults with Alzheimer’s disease. Geriatr Nurs. 2009;30:250-9.

9. Yu F, Swartwood RM. Feasibility and perception of the impact from aerobic exercise in older adults with Alzheimer’s disease. Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2012;27:397-405.



ภาวะ Delirium ● Disturbance in level of awareness ● Reduced ability to direct, focus, sustain, and shift attention

● Changing in cognition or perceptual disturbance ● Fluctuation of disturbance during the course of the day สาเหตทพบไดบอย

● ยา : anticholinergic, benzodiazepine, tricyclic antidepressant ● อนๆ : Infection, dehydration, pain, electrolyte imbalance, CNS structural lesion, drug withdrawal

แผนภมท 3 Management of delirium

รกษาตามสาเหตทพบ

ทบทวนประวต ตรวจรางกาย และตรวจทางหองปฏบตการ

ทดลองใช antipsychotic

รกษาตามเหตทคนพบ

ปองกน/บำบดภาวะนนตอไป

ปรกษาผเชยวชาญ ปองกน/บำบดภาวะนนตอไป

Delirium

ซกประวตตรวจรางกาย และตรวจทางหองปฏบตการ

ไมพบ พบ

ดขน ไมดขน

ไมดขน ดขน



ปญหาพฤตกรรม อารมณ และความผดปกตทางจตในผปวยโรคสมองเสอม (Behavioral and psychological symptoms of dementia, BPSD)1 เปนกลมอาการความผดปกตของการรบร ความคด อารมณ หรอพฤตกรรมทพบไดบอยๆ ในผปวยโรคสมองเสอมชนดตางๆ อาการเหลานพบไดในผปวยโรคสมองเสอมถง รอยละ 902 หรอผปวยเกอบทกรายจะเคยมอาการ BPSD อยางนอยหนงอาการ อาจจะเปนอาการนำในผปวย สมองเสอมบางชนด3 เชน ภาวะซมเศราในผปวย Alzheimer’s disease หรอ vascular dementia การเหน ภาพหลอนในผปวย DLB การเปลยนแปลงของบคลกภาพในผปวย FTD เปนตน จะพบความชกของอาการ BPSD แตละอาการไดแตกตางกนไปตามระยะความรนแรงของโรคสมองเสอม4,5 เมอระดบความรนแรงของโรคสมองเสอม เพมขนอาจจะพบชนดและความรนแรงของอาการ BPSD เพมขน อาการสวนใหญจะเกดขนเปนระยะๆ แลวหายไป แตบางครงอาจจะเกดขนแลวคงอยเปนระยะเวลายาวนาน โดยอาจจะตรวจไมพบทกครงททำการประเมน6-9 เชน อาการไรอารมณ (apathy) และกระสบกระสาย (agitation) เปนตน การพบ BPSD อาจบงบอกถงการพยากรณโรคท ไมด เชน มการเสอมถอยของ cognition เรวกวา6-7 ผลกระทบทเกดขนจาก BPSD8 อาจทำใหผปวยมระดบ cognition และ ADL เสอมถอยมากกวาความสามารถทแทจรงของผปวย ผปวยบางรายถกรบไวในสถานดแล ระยะยาวหรอโรงพยาบาล เพอบำบดอาการ BPSD ทำใหเสยคาใชจายในการรกษาพยาบาลมากขน มโอกาสไดรบยา ทางจตเวชและเกดอาการขางเคยงจากยาเพมขน นอกจากน BPSD อาจทำใหเกดความเครยด ความทกขใจทงใน ตวผปวย ญาต และผดแล กอความรสกเปนภาระกบผดแล8-10 ผปวยบางรายอาจถกทอดทงหรอถกทารณกรรมจาก ผดแล เนองจากขาดความรและความเขาใจในอาการของผปวย การรกษา BPSD จงทำใหคณภาพชวตผปวยและ ญาตดขน

ตารางท 15 ปญหาพฤตกรรม อารมณและความผดปกตทางจตทพบบอยไดแก

ปญหาพฤตกรรม ปญหาทางอารมณหรออาการทางจต

- กระสบกระสายอยไมนง (agitation, restlessness) - กาวราวดวยวาจาหรอใชกำลง (verbally, physically aggressive) - ไมอยนง (hyperactivity) - การขาดความยบยงชางใจ (disinhibition) - เรรอน (wandering) - พฤตกรรมการตน การนอนผดปกต (sleep/wake disturbance) - ความผดปกตของความอยากอาหารและการกน (apetite and eating

disorder) - พฤตกรรมทางสงคมไมเหมาะสม (socially improper behaviors) - ปฏกรยาตอบโตอยางรนแรง (catastrophic reaction) - พฤตกรรมทำซำๆ (repetitive behavior)

ปญหาทางอารมณ - อารมณหงดหงดฉนเฉยวงาย (irritability) - วตกกงวล (anxiety) - ซมเศรา (depression ) - อารมณเปลยนแปลงงาย (emotional lability) - ไรอารมณ (apathy) อาการทางจต - อาการหลงผด (delusion) - คดผดปกต (misidentification) : จำญาตผดคดวา

เปนคนอนเขามาในบาน บานทอยไมใชบานของตน - ประสาทหลอน (hallucination ) : หแวว เหนภาพ

หลอน

บทท 4 ป�ญหาพฤตกรรม อารมณ�และความผดปกตทางจตในผ�ป�วยโรคสมองเสอม



หลกการการรกษาปญหาพฤตกรรม อารมณ และความผดปกตทางจตในผปวยโรคสมองเสอม วตถประสงคของการรกษา คอ พยายามทำใหผปวยสามารถดแลตวเองอยางอสระไดนานทสดตาม ศกยภาพของผปวยและมคณภาพชวตทด รวมทงชวยลดความเครยดและเพมความสามารถของผดแลในการจดการ กบปญหาเหลาน เพอใหสามารถปรบตวไดเหมาะสม และดแลผปวยไดอยางมประสทธภาพ11-12

หลกการในการดแลรกษาปญหาพฤตกรรม อารมณและความผดปกตทางจต ในผปวยโรคสมองเสอม ประกอบดวย11-13

1. การดแลรกษาโดยไมใชยา (ตารางท 16) ซงมเทคนคในการจดการอยหลายวธ เชน - การปรบพฤตกรรม - การปรบสงแวดลอม - การดแลและใหความรแกผดแล - การทำจตบำบดแบบประคบประคอง - การฝกทกษะทางสงคม 2. การรกษาดวยยา (ตารางท 17-22) เปนการใชยาตามอาการทางจต ไดแก ยาในกลมของยาลดความ วตกกงวล ยารกษาโรคซมเศรา ยารกษาโรคจต ยาควบคมอารมณ ยาชวยใหหลบ ยาบางชนดอาจมผลตอสมาธและ ความจำของผปวย การเลอกใชควรเขาใจประสทธภาพ ผลขางเคยง และปฏกรยาตอกนระหวางยา เนองจากผปวยม แนวโนมทจะไดรบยาสำหรบรกษาโรคอนอยแลว แตเนองจากปญหาพฤตกรรม อารมณและความผดปกตทางจต เปนสงทรบกวนการดำเนนชวต และคณภาพชวตของทงผปวยและญาต หรอผดแล การใชยาจงเปนการรกษาเสรม ในกรณการจดการดวยวธไมใชยาไมไดผล หรอเปนการใชตามความจำเปน เปนชวงเวลาสนๆ โดยมแนวทางดงนคอ - วนจฉยอาการผดปกตและประเมนความรนแรง - วนจฉยสาเหตทกอใหเกดปญหานนๆ - วางแผนการรกษา เลอกใชยาทเหมาะสม ควรใชยาประเภทเดยวกนทละชนด - หลงจากใชยาควรมการประเมนผลการรกษาเปนระยะๆ ทงดานประสทธภาพและผลขางเคยง - ปรบและเปลยนตามความเหมาะสมเพอใหไดผลทดทสด - ควรเรมใชยาในขนาดตำๆ ประมาณ 1/3 หรอ 1/2 ของขนาดปกตในผใหญ แลวคอยๆ เพมขนาด โดยทวไปผปวยสมองเสอมจะตอบสนองตอการรกษาดวยขนาดยาทตำกวาขนาดยาทใชในผปวย โรคทางจตเวช - สามารถใชรวมกบวธการรกษาโดยไมใชยา - ควรไดรบการยนยอมหรออธบายใหผปวยหรอญาตใหรบรและเขาใจ ผลดและผลเสยของการใชยา หลกการรกษาปญหาพฤตกรรม อารมณและความผดปกตทางจตในผปวยสมองเสอม ควรพจารณา เลอกใชวธการโดยไมใชยาและการปรบสงแวดลอมกอนเมออาการไมรนแรงนก หากไมไดผลเปน ทนาพอใจจงพจารณาใชยา เชน พฤตกรรมกาวราวทอาจเปนอนตรายตอผปวยหรอบคคลอน ประเดนทสำคญคอ การใหความร ความเขาใจ อธบายใหญาต หรอผดแลใหเขาใจ รวมทงให คำแนะนำ ใหการสนบสนน และกำลงใจในการดแลจดการใหถกตอง14-15



วธการดแลรกษาปญหาพฤตกรรมแบบ ABCs16-17

ความหมายงายๆ ของการรกษาปญหาพฤตกรรมแบบน คอ A. การหาสาเหต (antecedent) หาวาอะไรหรอเหตการณใด เปนสาเหตททำใหเกดพฤตกรรมทผดปกต B. พฤตกรรมทผดปกต (Behavior) C. ผลของพฤตกรรมทผดปกต (consequences) กอใหเกดความรนแรงตอตวผปวย ญาตหรอผดแล อยางไร รายละเอยดในการใช คอ - ประเมนหาปจจยหรอสาเหตททำใหเกดปญหา เชน บางครงอาจมาจากอาการปวด หว หรอผาออม เปยกแฉะ ทำใหผปวยไมสบาย มอาการหงดหงดกระสบกระสาย เปนตน ซงเปนสงทตองสงเกต และ สามารถแกไขไดงาย - ประเมนอาการภาวะเพอคลง (delirium) และภาวะซมเศรา - คนหาเหตการณทอาจทำใหผปวยกงวลหรอกลว พยายามจดการหรอลดผลกระทบนน - สนบสนนใหกำลงใจแกผปวยตอความรสกทเครยดและตอการทไมสามารถควบคมอาการโกรธ หรอไมพอใจ บอกวาเขาใจและชวยกนหาทางแกไข - นง พยายามทำกจกรรมตามปกตสมำเสมอ - ใหความรแกญาตหรอผดแล เทคนคการตดตอสอสารกบผปวย18 เชน การพดสนๆ ประโยคงายๆ แตไดใจความ ไมควรใชประโยคทซบซอนมหลายๆขอความ หลายๆความหมายในเวลาเดยวกน ไมตอวาหรอดผปวย พดชาๆ ชดๆ อาจตองพดบอยๆหรอซำๆในบางครง อยาเบอทจะพดหรอบอก หรออธบายบางอยาง มองหนาและสบตาผปวยเวลาพด เรยกชอผปวย พยายามแสดงออกดวย ภาษากายหรอภาษาทาทางทบงถงความเขาใจ ความเปนมตร เชน การยม พยกหนารบ และพยายาม สงเกตภาษาทาทางการแสดงออกของผปวย เพอใหเขาใจความหมาย อยาโตแยง หรอโตเถยงผปวย ในความคดหรอการแสดงอาการทผดปกต วธการและเทคนคบางอยางของวธการไมใชยา11-12, 19-20

- การใหความร ความเขาใจแกญาตหรอผดแล ใหอธบายวาจะทำอะไร จะมอะไรเกดขนใหผปวยเขาใจ เชน การกระสบกระสาย ไมพอใจ แสดงพฤตกรรมอยางใดบงบอกถงความเจบปวด อยากเขาหองนำ เปนตน - เบยงเบนความสนใจของผปวยดวยกจกรรมอนๆ หรอการเปลยนสถานท - ใชการสมผสเบาๆ ดนตร การอานหนงสอ การเดนเลน เพอลดความเครยดและความวตกกงวล - ใชการจดการทเหมาะสมกบแตละอาการ เชน ถามอาการซมเศรา พยายามหากจกรรมทผปวยม ความสามารถทำได กระตน ใหกำลงใจในการสนบสนนใหผปวยทำ ขนอยกบระยะความรนแรงของ โรคสมองเสอม ถามความวตกกงวล พยายามใหความมนใจ อยในสงแวดลอมทคนเคย ใชดนตรบำบด (music therapy) หรอการบำบดดวยแสง (light therapy) - เหตการณบางอยางอาจกระตนใหผปวยเกดความวตกกงวลและมปฏกรยาตอบโตอยางรนแรง (catastrophic reaction) เชน การอาบนำ การแตงตว การพบปะผคน ซงอาจชวยโดยการใหกำลงใจ ใหความมนใจ ใหผปวยเผชญอยางชาๆ คอยเปนคอยไป



- ใชภาษากายหรอภาษาทาทางใหผปวยรสกอบอน ปลอดภยวามคนอยดวย - หากจกรรมใหผปวยทำ ไมวาจะเปนกจกรรมภายในบาน ภายนอกบาน เชน การเดน การออกกำลง การออกไปนอกบาน ตามความเหมาะสม - ดแลความสะอาดสขภาพกาย เชน การตดผม สระผม การตดเลบ การเสรมสวย - ใหผปวยมสวนรวมในกจกรรมบางอยาง เชน การเตรยมอาหาร การทำกบขาว ทำใหผปวยมความ รสกมสวนรวม และรสกมคณคา - พยายามปรบสงแวดลอมใหถกตองเหมาะสม - ไมควรผกมดผปวยโดยไมจำเปน

Management of behavioral and psychological symptoms

ตารางท 16 การรกษาปญหาพฤตกรรม อารมณ และความผดปกตทางจตในผปวยโรคสมองเสอม

ภาวะ อาการ การรกษา

ภาวะซมเศรา (depression) อาการหลก อารมณ : ซมเศรา รองไหบอยๆ ความสนใจ : ลดหรอหมดไป อาการรวม การนอน : นอนไมหลบ ตนกลางดก ความนกคด : รสกผด คดอยากตาย/พยายามฆาตวตาย หมกมนเรองอาการทางกาย เรยวแรง : ลดลง หายไป โดยไมมเหตผล สมาธ : ลดลง หายไป ความอยากอาหาร : เบอ ลดลง การเคลอนไหว : เชองชา หรอ กระสบกระสาย

1. Non pharmacological management: ผปวยระยะเรมตน : - ใหการปรกษาและองคความร ( , 4-1) - ออกกำลงกายแบบบคคลหรอกลม ( , 4-1) - ใหผปวยพดระบายความรสก ( , 4-1) - ทำกจกรรมทผปวยชอบและยงสามารถทำได 21

( , 1-1) - ใหกำลงใจสมำเสมอและตอเนอง ( , 4-1) - ปรบเปลยนสงแวดลอม ( , 1-1)21 - จตบำบดประคบประคองโดยแพทยหรอเจาหนาท

ทผานการอบรม ( , 4-1) - จตบำบดแนวลก เชน cognitive behavioral

therapy ( , 4-1), T ผปวยระยะปานกลางถงรนแรง : - ใหการปรกษาและองคความรแกญาตและผดแล

( , 4-1) - ออกกำลงกาย แบบบคคลหรอกลม ( , 4-1) - แนะนำญาตใหกระตนผปวยทำกจกรรมทชอบและ

ยงสามารถทำได ( , 1-1)21

- จดตารางกจกรรมในแตละวนใหเหมอนเดม ( , 4-1) - หลกเลยงสงกระตนทมากหรอนอยเกนไป เชน เสยง

ดง กลมคนมากๆ ทงใหอยคนเดยว ( , 1-1) - พดคยกบผปวยตวตอตว ดวยคำพดทสนและกระชบ

( , 4-1) - ใชมอสมผสกระตนหรอถายทอดความรสกกบผปวย

บอยๆ ( , 4-1)



ตารางท 16 การรกษาปญหาพฤตกรรม อารมณ และความผดปกตทางจตในผปวยโรคสมองเสอม (ตอ)


- พาออกนอกบานไปทศนศกษา ( , 4-1) - ใชเทคนคเบยงเบนความสนใจเมอผปวยแสดงอารมณ

ซมเศรา ( , 4-1) 2. Pharmacological treatment ตามตารางท 17 3. สงปรกษาแพทยผเชยวชาญเฉพาะทางถาใหการ

รกษาแลวไมดขน 4. ในกรณทไมตอบสนองตอยาหรอมความเสยงตอการ

ทำรายตวเองสงอาจพจารณาทำการรกษาดวยไฟฟา ( , 2-1), T

ภาวะหลงผดและประสาทหลอน (delusions & hallucinations)22-29

อาการหลงผด - หวาดระแวง คดวา : มคนมาทำราย : มาจบตามอง พฤตกรรมตวเอง : คสมรสนอกใจ - คดวามคนมาขโมยของหรอทรพย

สนของตน - คดวาตนเองถกทอดทง - ค ด ว า ตน เอง มทร พย ส นห รอ

ยากจน ประสาทหลอน การเกดความรสกโดยไมมตวมากระตน ทางตา ห จมก ผวหนง อยางใดอยางหนง หรอหลายอยางพรอมๆ กน - ตา : เหนภาพหลอน - ห : เสยงแววมคนมากระซบ - ผวหนง : มคนมาสมผส หรอแมลง

มาไต ซงอาการเหลานอาจจะทำใหผปวยเกดพฤตกรรมกาวราว กระวนกระวายนอนไมหลบ การทำรายตนเองหรอ ผดแล อาจมอบตเหตเกดขนได จากพฤตกรรมขางตน

1. Non pharmacological management : - รบฟง ทำความเขาใจ และรบรอารมณของผปวย

( , 4-1) - อธบายใหผปวยเขาใจถงสถานการณอยางชาๆ

( , 4-1) - ปลอบประโลมใหผปวยสงบลง ( , 4-1) - ไมทะเลาะ ขดแยง หรอโตเถยงสงทผปวยหลงผดแต

ไมสงเสรมใหยดความเชอทหลงผดนน ใชวธเบยงเบนความสนใจไปหาสงอนแทน ( , 4-1)

- ปรบสงแวดลอมทกระตนใหเกด delusion &hallucination เชน กระจก, รปภาพ, รปปน, โทรทศน ( , 4-1)

- ลดสงกระตน เชน หลกเลยงภาวะทเสรมใหคดระแวงหรอหลบเลยงบคคลทสรางความกลว

- ปรบการรบรใหชดเจนขน เชน แกปญหาสายตา การไดยนบกพรอง รวมถงใหสงกระตนมความชดเจน เชน ใหเหนหนาอยางชดเจน เสยงทพดดวยใหดงพอ ( , 4-1)

2. Pharmacological treatment : ตามตารางท 18 3. สงปรกษาแพทยผเชยวชาญเฉพาะทางถาใหการ

รกษาแลวอาการไมดขน





กระวนกระวายหรอกาวราว (agitation/aggression)

อาการกระวนกระวาย ไดแก - กระสบกระสาย หงดหงด หรอ

ไมรวมมอในการใหการดแล พฤตกรรมกาวราว ไดแก - ปดประต ทำเสยงตงตง ขวางปา

ขาวของ - ตะโกนหรอดาเสยงดง - พยายามทำรายรางกายผดแล อาการขางตนอาจเกดรวมกบภาวะสบสน อาการหลงผด หรอประสาท หลอนได

1. Non pharmacological management - พดคยกบผปวยตวตอตว ดวยนำเสยงทออนนมและ

สายตาทเปนมตรและละเวนพฤตกรรมหรอการพด ทกระตนใหเกดความขดแยงกบผปวย ( , 4-1)30-32

- การปรบแสง เสยงของสงแวดลอมตามทผปวยชอบ ( , 4-1) P, S, T

- การออกกำลงกายหรอจดใหผปวยมกจกรรมทม การเคลอนไหว เชนการเดนเลนในทโลง ทมพนท พอประมาณ ( , 4-1)

- บำบดดวยกลน (Aromatherapy) จากนำมนหอมระเหย (Essential Oil) จากพชกลมสะระแหน (Melissa) หรอลาเวนเดอร (Lavender) โดยทาทบรเวณใบหนาและ/หรอหลงมอ ( , 1-2)33-34 P, S, T

- บำบดดวยการนวดบรเวณฝามอหรอฝาเทา 10-15 นาท สปดาหละ 3-5 ครง ( , 2-3)35 P, S, T

- ดนตรบำบด (Music therapy) โดยใชดนตรทมจงหวะชาถงปานกลาง ดนตรทผปวยชนชอบหรอ บทสวดมนตครงละ 30 นาท - 1 ชวโมง 4 ครง ตอสปดาห ( , 2-2)36 P, S, T

- การใชสตว เลยงบำบด (Pet therapy) โดยใช สตวเลยงทไมดราย ( , 4-1) P, S, T

- หลกเลยงการใชอปกรณยดตรงผปวย เพราะอาจจะทำใหผปวยกระวนกระวายมากขนไดอก ( , 4-1) P, S, T

2. Pharmacological treatment - ควรพจารณาเปนกรณไป โดยเปรยบเทยบผลดและ

ผลเสยของยาแตละกลมตามกลมเหลาน 2.1 ยากลม antipsychotics - ออกฤทธไว มฤทธ sedative แตควรพจารณาผลด

และผลเสยตามตารางยาตานโรคจต (ตารางท 19) - Aripriprazole ( , 1-1)37 S ,T - Haloperidol ( , 1-2)38,39 P, S, T - Olanzapine ( , 1-1)37,40 S, T - Quetiapine ( , 1-1)37,40 S, T - Risperidone ( , 1-1)37,40 S, T 2.2 ยากลม cognitive enhancers ( , 1-2)41-45 T อาจใชไดผล แตอาจเหนผลทางพฤตกรรมชา





2.3 ยากลม mood stabilizers อาจใชไดผลในผปวยบางกรณ

- Sodium valproate ( , 1-1)46,47 S, T - Carbamazepine ( , 1-1)47 S, T 3. สงปรกษาแพทยผเชยวชาญเฉพาะทางถาใหการ

รกษาแลว อาการไมดขน

ปญหาการนอน (sleep problems)

วงจรการนอนผดปกต48,49

- หลบและตนไมเปนเวลา - วงจรการนอนหลบและการตน

มากกวา 24 ชวโมง เชน หลบ 1 วน สลบกบการตน 1 วน เปนตน

- นอนไมหลบ - นอนหลบๆ ตนๆ ลกเขาหองนำ

บอยๆ หรอทำกจกรรมอนๆ - หลบยาก - หลบไมสนท การนอนผดปกตยงสงผลทำใหมพฤตกรรมและ cognitive function เปลยนแปลง เชน อาการหงดหงด วนวาย สบสน หรอ delirium นอกจากนปญหาการนอนอาจจะเปนอาการแสดงของภาวะสบสน ซมเศราหรอวตกกงวล

1. Non pharmacological management:48-50

1.1 ประเมนและแกไขสาเหตทรบกวนการนอน ( , 4-1) ไดแก การนอนกลางวน obstructive sleep apnea (OSA) อาการทางดานรางกาย เชน การปวด, ภาวะทางจตเวช เชน ซมเศรา และผลขางเคยงจากยาและสารเสพตด โดยเฉพาะสรา สารทมฤทธกระตน เชน กาแฟ โสม ชา เครองดมบำรงกำลง

1.2 สงเสรมสขลกษณะการนอนทด ( , 1-1) - เขานอนและตนตรงเวลา - ออกกำลงกายแบบแอโรบกอยางนอย 15-30 นาท

ตอวน - จดใหผปวยไดรบแสงสวางหรออยในหองทมแสงสวาง

เพยงพอในขวงเวลากลางวน - หลกเลยงอาหารมอหนก การดมนำหรอออกกำลงกาย

ในชวงหวคำ - ควรจดสถานทและหองนอนใหเปนระเบยบ เรยบรอย

และมแสงสวางใหพอเหมาะ - ควรจดสภาพหองนอนใหรสกผอนคลาย อณหภม

ไมเยนหรอรอนเกนไป 2. Pharmacological treatment: ควรใชในระยะสน

และระวงผลขางเคยง ถาการนอนหลบเกดรวมกบพฤตกรรมผดปกตอนควรเลอกใชยากลมทควบคมพฤตกรรมนนทมฤทธงวง เพอหลกเลยงการใชยาเกนจำเปน เชน ผปวยทมอาการหลงผด ประสาทหลอน และมอาการนอนไมหลบรวมดวย ควรเลอกยากลม antipsychotics ทมฤทธงวงสง เชน quetiapine51 ( , 3-1) ถาจำเปนตองใชยานอนหลบ กสามารถใหยากลม antidepressants ทชวยปญหาการนอน ทมผลขางเคยงนอย หรอยา lorazepam ซงเปน benzodiazepine ควรใชระยะสน (ดตาราง 20)

3. สงปรกษาแพทยผเชยวชาญเฉพาะทางถาใหการรกษาแลวอาการไมดขน





เฉยเมย ไรอารมณ (Apathy)

เฉยเมย ไมสนใจสงใด ขาดแรงจงใจ ขาดความพยายามในการเขารวมกจกรรม ลดการแสดงออกทางอารมณ ความคด52

1. Non pharmacological management53: - สนบสนนใหผดแลกระตนผปวยใหมสวนรวมกจกรรม

ตางๆ รเรมการทำพฤตกรรมทมจดมงหมายดวยตนเอง - Multisensory stimulation (Snoezelen) ( ,1-1)54T

วนละประมาณ 15 นาท เปนหองทประกอบดวย สงแวดลอมทำใหผปวยรสกสงบ ผอนคลาย และ มอปกรณทชวยกระตนประสาทสมผสทหลากหลาย ทงการมองเหน (แสง/ส) การไดยน (เสยงดนตร) การ รบกลน และการสมผส มงหวงใหผปวยรสกคลาย ความวตกกงวล เพลดเพลนกบกจกรรมททำ และฝก การรบรสงตอกระตนทแตกตางกนไป

2. Pharmacological treatment: - ใหยากลม SSRIs ( , 1-2), S-T - ใหยากลม Cognitive enhancer ( , 2-2), T 3. สงปรกษาแพทยผเชยวชาญเฉพาะทางถาใหการ


ภาวะผดปกตทางเพศ (sexual disinhibition)55,56

การแสดงออกทางเพศทไมเหมาะสมและไมระงบอารมณทางเพศของตนเอง

1. Non pharmacological management: - หลกเลยงสงกระตนทางเพศ - ใชหลกการปรบเปลยนพฤตกรรม เชน ตกเตอน

อยางสภาพวาพฤตกรรมททำเปนสงทไมเหมาะสม หลกเลยงการตำหนตอหนาผอน

- เบยงเบนความสนใจ - ถามอาการสบสนในเรองบคคล เชน คดวาเปนภรรยา

บอกใหผปวยรบรใหถกตอง - ถาผปวยมพฤตกรรมแกผาหรอโชวอวยวะเพศ ใหปรบ

การแตงตวเปนชดทยากตอการถอดหรอถอดดานหลง - ถาผปวยสำเรจความใครดวยตวเองในทสาธารณะ

ใหทำกจกรรมทเนนการใชมอ เชน การพบผา - ใหผปวยพดหรอแสดงออกทางอารมณทเหมาะสม - ออกกำลงกาย เตนรำ - ใหความรแกผดแล เชน ผดแลไมควรอยกบผปวยตาม

ลำพง และควรมการแตงกายรดกมไมยวยวน 2. Pharmacological treatment:

SSRIs ( , 4-1), T, antipsychotic ( , 4-1), T progesterone ( , 4-1), T, estrogen ( , 4-1), T






การพดหรอพฤตกรรมททำซำๆ (Repetitive speech or action)

- การพดซำๆ อาจพดเปนคำ เปนประโยคบอกเลาหรอเปนประโยคคำถาม

- การทำพฤตกรรมซำๆ - พฤตกรรมเหลานสามารถถกกระตน

ไดจาก ภาวะวตกกงวล ความกลว ความเบอหนาย ความไมสบายตวและปจจยจากสงแวดลอม

1. Non pharmachological treatment: ( , 4-1)57

- ทำความเขาใจ หาเหตผลและความรสกทผปวยพดหรอทำพฤตกรรมซำๆ

- จดผปวยใหอยในสงแวดลอมทสงบและหลกเลยง สงกระตนทมากเกนไป

- หลกเลยงการเตอนผปวยวาไดพดหรอทำสงนนไปแลว - เบยงเบนความสนใจผปวยไปยงกจกรรมทผปวย

ชนชอบและคนเคย

2. Phamachological treatment: SSRIs ( , 2-3)58,59 S, T Cognitive enhancer ( , 4-1) T


ปฏกรยาตอบโตอยางรนแรง (Catastrophic reaction)

- การตอบสนองทมากเกนกวาปกตตอสถานการณปกตในชวตประจำวน

- โดยเปนการแสดงออกทางอารมณทมากเกนกวาปกตอยางทนททนใดเชน การรองตะโกน กรดรอง รองไหโดยทไมสามารถหยดได

- บางครงผปวยอาจมพฤตกรรมทไมเหมาะสมรวมดวย เชน ทบต เตะ ตอย ดงผมตวเอง

- สาเหตเนองมาจากการทผปวย ไมสามารถจดการกบสถานการณทพบในปจจบนได

การปองกนไดผลดกวาการรกษา การปองกนการเกดภาวะนไดโดย ( , 4-1)60 P, S, T - ผดแลควรมทาทางและคำพดทดสงบ ไมคกคาม - อธบายใหผปวยเขาใจอยางชดเจนกอนจะใหผปวย

ทำอะไร - หลกเลยงการใหผปวยทำกจกรรมทยากและมความ

ซบซอนมากเกนไป - หลกเลยงการใหผปวยตองตดสนหรอรบมอกบปญหา

หลายๆอยางในเวลาเดยวกน - หลกเลยงการเปลยนแปลงกะทนหนในกจวตรประจำวน

ของผปวย

1. Non phamacological management: ( , 2-1)60

- ประเมนหาปจจยกระตนและจดการนำปจจยกระตนออกไป

- เบยงเบนความสนใจผปวยไปยงสงอน - ใหผปวยมพนทสวนตวพอสมควร - หลกเลยงการผกมดผปวย 2. Phamacological management: ( , 2-1)61 S, T ใชในกรณทเปนภาวะวกฤตเทานนเพราะสวนใหญอาการของโรคจะสงบไดเอง - ยากลม benzodiazepines - ยากลม antipsychotic 3. สงปรกษาแพทยผเชยวชาญเฉพาะทางถาใหการ






ภาวะวตกกงวล (anxiety) เปนภาวะท มก เ กดร วมกบภาวะ ซมเศรา (depression) ไดบอย และอาการสวนใหญของภาวะนมกมอาการซอนทบกบอาการของภาวะซมเศราและภาวะกระวนกระวาย (agitation)62

ลกษณะภาวะวตกกงวลทพบไดบอยคอ - โรควตกกงวลทวไป (generalized

anxiety disorder) โดย ผปวยจะรสกกงวล หงดหงด ไมมสมาธ นอนไมหลบ กระสบกระสาย แตอาการทพบมากคอ อาการอ อ น เ พ ล ย แ ล ะ ป ว ด เ ม อ ย กลามเนอ63

- กลวการอยคนเดยว (fear of being alone)

- กระสบกระสายเดนไปเดนมา (pacing)

1. Non pharmacological Management: - ใหผปวยอยในสงแวดลอมทคนเคยและมสงกระตน

นอย ( , 1-1)65 - ใหความมนใจและใหกำลงใจ โดยใชคำพดและทาทาง

ทสงบและออนโยน ( , 1-1)65

- พยายามทำความเขาใจและหาสาเหตของความ วตกกงวล ( , 4-1) P, S, T

- พยายามประเมนโรคทางกายและความเจบปวด ( , 4-1) P, S, T

- สนบสนนใหผปวยมการออกกำลงกาย ( , 1-1)65

- เบยงเบนความสนใจไปสสงทผปวยชนชอบ ( , 4-1) P, S, T

- การใชดนตรบำบด ( , 1-1)66

- การใชสตวเลยงบำบด (pet therapy) ( , 3-2)67 P, S, T

- บำบดดวยการนวด ( , 4-1)

- การถามยำๆ ซำๆ ถงเหตการณทจะเกดขนในอนาคต (Godot syndrome) มกมความสมพนธกบปญหาในดานความจำ64

- ใชอปกรณชวยเตอนความจำ เชน เขยนเวลา รบประทานอาหารบนโตะอาหาร เขยนบอกเวลา กลบบานของสมาชกไวบนกระดาน เปนตน ( , 4-1) P, S, T

- การปฏเสธการดแลบางอยาง เชน การอาบนำ แปรงฟน อาจบงบอกถงความวตกกงวลกะทนหน หรอบางครงอาการเจบปวดทไมไดรบการดแล อาจเปนตวกระตนอาการวตกกงวลได

2. Phamacological management: - ใหยาในกลม SSRIs ( , 2-1)68 S, T - ยาในกลม benzodiazepine ทออกฤทธสน แตควร

ใชในชวงสนๆ ไมเกน 2-4 สปดาห เนองจากผล ขางเคยงของยา ( , 2-1)67 S, T

3. สงปรกษาแพทยผเชยวชาญเฉพาะทาง ถาใหการรกษาแลวอาการไมดขน

เดนเรรอน (Wandering) การเดนออกไปอยางไรจดมงหมาย หรอเดนออกไปโดยมจดมงหมายท ไมเหมาะสมหรอไมเหมาะแกเวลา ก า ร พ ย า ย า ม ห น อ อ ก จ า ก บ า น อาจเปนผลจากภาวะสบสน ความ กระวนกระวายใจ ทำใหเกดอบตเหต หรอหลงทางได

1. Non pharmacological management:69-71

- การตดปายชอ หรอการใชอปกรณตดตามตว เชน GPS ( , 4-1) P, S, T

- Subjective barriers เชน ตดภาพทประตหรอหนาตางเพอเบยงเบนความสนใจ, ตดกระดงทประตเพอเปนสญญาณเตอนเวลาผปวยผานเขาออก ( , 4-1) P, S, T





- Multisensory stimulation (Snoezelen) ( , 1-1), T

- การออกกำลงกาย หรอ การทำกจกรรมทมการเคลอนไหว เชน การเดน การออกนอกบานตามความเหมาะสม ( , 1-2)

2. Pharmacological treatment: ใหยาในกลม antipsychotic drugs ในกรณทมภาวะกระวน- กระวายหรอกาวราวรวมดวย


ตารางท 17 ยารกษาโรคซมเศรา (antidepressants)


ยา ขนาดทเรม

(มก.) ขนาดตอวน

(มก.) ผลขางเคยงทสำคญ

ของกลม คำแนะนำ

พเศษ

ระดบ สถานพยาบาล

ทแนะนำ

กลม SSRIs

Sertraline 50 50-200 คลนไส อาเจยน ปญหาทางเพศ (หลงชา)

ไมควรใหกอนนอน อาจทำใหผปวยตนตว

ได

1-173

S, T

Escitalopram 10 10-20 คลนไส อาเจยน ปญหาทางเพศ (หลงชา)

2-374

S, T

Fluoxetine 10 20-40 คลนไส อาเจยน ปญหาทางเพศ (หลงชา) ระวง

ปฏกรยาระหวางกนของยา

1-173

S, T

กลม Antidepressants อนๆ

Mirtazapine 7.5 15-30 งวง ซม นำหนกขน ใชเปนยานอนหลบได 2-377-79

S, T

Venlafaxine 37.5 75-150 เบออาหาร คลนไส อาจเกด ความดนโลหตสง

1-275,76

S, T

Nortriptyline 10 10-50 Anticholinergic, effect sedation

ระวงในผปวย โรคหวใจ

ความดนโลหตตำ

2-372 P, S, T



ตารางท 18 ยารกษาโรคจต (antipsychotics)80-99






พเศษ


ทแนะนำ

กลม Conventional Antipsychotic *

Haloperidol* 0.25-0.5 0.5-2.0 Extrapyramidal side effect

(พบบอยและรนแรง), fall, Sedation

หามใชในผปวย DLB, PDD, FTD ใหใช

ในขนาดตำทสดและระยะเวลาสนทสด

1-1 P, S, T

กลม Atypical Antipsychotic

Olanzapine* 2.5 5 Extrapyramidal side effect (high dose),

sedation

นำหนกเพมขน 1-1 S, T

Quetiapine* 12.5 25-100 Sedation,dizziness, Orthostatic

hypotension

1-1 S, T

Risperidone* 0.25 0.5-2 Extrapyramidal side effects, sedation

1-1 S,T

Aripiprazole* 1.25 1.25-5 Extrapyramidal side effects, sedation

1-1 S, T

Clozapine*/** 6.25-12.5 25-100 Agranulocytosis, sedation, drooling,

anticholinergic (เมอใชในขนาดสง)

ใชเฉพาะในผปวย PDD เทานน ตองเจาะเลอด CBC ทก 1-2 สปดาห เพอเฝาระวงภาวะ เมดเลอดขาวตำ

1-1 T

* ผสงอายทเปนโรคสมองเสอมและไดรบยาเหลาน มรายงานอตราตายสงกวากลมทไมไดรบยา 1.6-1.7 เทา85,86

ดงนนจงแนะนำใหใชในขนาดตำทสดและระยะเวลาสนทสด โดยพจารณาถงประโยชนทจะไดรบ เทยบกบความเสยงดงกลาว ** ไมควรใชยา clozapine เปนตวแรกในการรกษาผปวย BPSD แตยานมประโยชนในผปวยทมอาการทาง parkinsonism รวมดวย เพราะมผลขางเคยงดาน extrapyramidal side effects นอยกวาตวอน



ตารางท 19 ยานอนหลบทแนะนำใหใชในผปวยโรคสมองเสอม






พเศษ


ทแนะนำ

กลม antidepressant

Trazodone 25 50-100 Priapism, orthostatic hypotension

2-3100,101

S,T

Mirtazapine 7.5 7.5-15 งวง ซม นำหนกขน

4-1102,103 S, T

กลม sedative-hypnotics

Lorazepam 0.5 0.5-1 Sedation หกลม อาจสบสนกาวราว

ไมควรใชเกน 2 สปดาห 4-1104,105

P, S, T

ตารางท 20 ยาควบคมอารมณ (Mood stabilizer) ทแนะนำใหใชในผปวยโรคสมองเสอม


ยา ขนาดท เรมตน

(มก./วน)

ขนาดสงสดตอวน

(มก./วน)

ขนาดยาเฉลยทอาจไดผล (มก./วน)

ผลขางเคยง ทสำคญของยา

คำแนะนำพเศษ ระดบ

ความสำคญของหลกฐาน

Sodium valproate / Valproate

200 1000 400 Incoordination, Tremor, dizziness, CYP450 enzyme inhibitor/ interaction

- CBC และ Liver enzyme เปน baseline

- Glucose intolerance, weight gain, lipid

1-1106-109

S, T

Carbamazepine 200 800 400 Diarrhea, sedation, CYP450 enzyme inducer / interaction

- CBC และ Liver enzyme เปน baseline

- HLA-B 1502 ชวยในการทำนายการเกด Stevens- Johnson Syndrome

1-1106-108

S,T

ตารางท 21 นำหนกคำแนะนำในการใชยารกษาโรคจตในผปวยสมองเสอมชนดตางๆ81-100

ยา

โรค Haloperidol

P Clozapine

S,T Quetiapine

S,T Olanzapine

S,T Risperidone

S,T Aripiprazole

S,T

AD/ VaD DLB

(> 5 มก./วน)

(≤ 5 มก./วน)

(> 1 มก./วน)

(≤ 1 มก./วน)

(> 2.5 มก.วน)

(≤ 2.5 มก./วน)

PDD (> 5 มก ./วน)

(≤ 5 มก./วน)

(> 1 มก./วน)

(≤ 1 มก./วน)

(> 2.5 มก./วน)

(≤ 2.5 มก./วน)

FTD



ตารางท 22 ยาทนำหนกคำแนะนำอยในระดบไมนาใช ( ) และไมควรใช ( ) ในการรกษา ผทมสมองเสอม นำหนกคำแนะนำ ยา ผลขางเคยงสำคญของกลม เหตผลทไมควรใช

Tricyclic Antidepressants

- Amitryptyline - Imipramine - Clomipramine - Doxepine

- ความจำแยลง - งวงซม - ตดสนใจชา - ทองผก - หวใจเตนผดจงหวะ เตนเรว - ปากแหง คอแหง - ขาออนแรง หกลมงาย

- ผลจากฤทธ anticholinergic - Prolonged QTc interval

Typical Antipsychotics

- Thioridazine - Chlopromazine - Perphenazine

- ความจำแยลง - งวงซม - ตดสนใจชา - ทองผก - หวใจเตนผดจงหวะ เตนเรว - ปากแหง คอแหง - Extrapyramidal symptoms

- ผลจากฤทธ anticholinergic - เสยงตอ Cardiovascular Events

ในอตราทสงกวาผสงอายทไมใชยา และผสงอายท ใชยา atypical antipsychotics110-113

Anticholinergics

- Trihexyphenidryl* - benztropine

- ความจำแยลง - งวงซม - ตดสนใจชา - ทองผก - หวใจเตนผดจงหวะ เตนเรว - ปากแหง คอแหง

- ผลจากฤทธ anticholinergic

ยากลมอนๆ

- Diphenhydramine* - Dimenhydrinate*

- ความจำแยลง - งวงซม - ตดสนใจชา - ทองผก - หวใจเตนผดจงหวะ เตนเรว - ปากแหง คอแหง

- ผลจากฤทธ anticholinergic

*อาจสามารถใชเปนการชวคราวหรอใชเพอรกษาภาวะอนๆ ทเกดรวม เชน extrapyramidal symptoms หรอ vertigo ทไมสามารถใช ยาอนๆ ได



เอกสารอางอง 1. Association. IP. BPSD: Introduction to behavioural and psychological symptoms of dementia.

http://wwwipa-onlineorg 2002. 2. Cummings JL MM, GRay K et al. The Neuropsychiatric Inventory: comprehensive assessment

of psychopathology in dementia. Neurology. 1994;44:2308-14. 3. JL C. The Neuropsychiatry of Alzheimer's disease and related dementias. London: Martin

Dunitz Ltd.; 2003. 311 p. 4. Lyketsos CG, Steinberg M, Tschanz JT, Norton MC, Steffens DC, Breitner JC. Mental and

behavioral disturbances in dementia: findings from the Cache County Study on Memory in Aging. The American journal of psychiatry. 2000;157:708-14.

5. Farber NB, Rubin EH, Newcomer JW, Kinscherf DA, Miller JP, Morris JC, et al. Increased neocortical neurofibrillary tangle density in subjects with Alzheimer disease and psychosis. Archives of general psychiatry. 2000;57:1165-73.

6. Lopez OL, Schwam E, Cummings J, Gauthier S, Jones R, Wilkinson D, et al. Predicting cognitive decline in Alzheimer's disease: an integrated analysis. Alzheimer's & dementia. 2010;6:431-9.

7. Cummings J, Emre M, Aarsland D, Tekin S, Dronamraju N, Lane R. Effects of rivastigmine in Alzheimer's disease patients with and without hallucinations. Journal of Alzheimer's disease. 2010;20:301-11.

8. Finkel S. Introduction to behavioural and psychological symptoms of dementia (BPSD). International journal of geriatric psychiatry. 2000;15 Suppl 1:S2-4.

9. Etters L, Goodall D, Harrison BE. Caregiver burden among dementia patient caregivers: a review of the literature. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners. 2008; 20:423-8.

10. Black W, Almeida OP. A systematic review of the association between the Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia and burden of care. International psychogeriatrics/IPA. 2004;16:295-315.

11. Hogan DB, Bailey P, Black S, Carswell A, Chertkow H, Clarke B, et al. Diagnosis and treatment of dementia: 5. Nonpharmacologic and pharmacologic therapy for mild to moderate dementia. CMAJ. 2008;179:1019-26.

12. Kalapatapu RK, Neugroschl JA. Update on neuropsychiatric symptoms of dementia: evaluation and management. Geriatrics. 2009;64:20-6.



13. Ballard C, Corbett A. Management of neuropsychiatric symptoms in people with dementia. CNS Drugs. 2010;24:729-39.

14. Gauthier S, Cumming J, Ballard C, Brodaty H, Grossberg G, Robert P, Lyketsos C. Management of behavioral problems in Alzheimer’s disease. Int Psychogeriatr. 2010;22:346-72.

15. Azermai M, Petrovic M, Elseviers MM, Bourgeois J, Van Bortel LM, Vander Stichele RH. Systematic appraisal of dementia guidelines for the management of behavioural and psychological symptoms. Ageing Res. Rev. 2012;11:78-86.

16. Corey- Bloom J. The ABC of Alzheimer's disease: cognitive changes and their management in Alzheimer's disease and related dementias. Int Psychogeriatr. 2002;14 Suppl 1:51-75.

17. Grossberg GT. The ABC of Alzheimer's disease: behavioral symptoms and their treatment. Int Psychogeriatr. 2002;14 Suppl 1:27-49.

18. Ballard C, Corbett A, Chitramohan R, Aarsland D. Management of agitation and aggression associated with Alzheimer's disease: controversies and possible solutions. Curr Opin Psychiatry. 2009;22:532-40.

19. Gitlin LN, Kales HC, Lyketsos CG. Nonpharmacologic management of behavioral symptoms in dementia. JAMA. 2012;308:2020-9.

20. Ballard C, Corbett A. Management of neuropsychiatric symptoms in people with dementia. CNS Drugs. 2010;24:729-39.

21. Reynolds CF 3rd, Perel JM, Kupger DJ. Open-trial response to antidepressant treatment in elderly patients with mixed depression and cognitive impairment. Psychiatry Res. 1987;21:111-22.

22. Douglas S, James I, Ballard C. Non-pharmacological interventions in dementia. Advances in Psychiatric Treatment. 2004;10:171–179.

23. Cohen-Mansfield J, Mintzer JE. Time for Change: The Role of Nonpharmacological Interventions in Treating Behavior Problems in Nursing Home Residents With Dementia. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2005;19:37–40.

24. Palmer CV, Adams M, Bourgeois J, et al. Reduction in caregiver-identified problem behavior in patients with Alzheimer’s disease post hearing aid fitting. J Speech Lang Hear Res. 1999;42:312–328.

25. Cohen-Mansfield J. Nonpharmacological interventions for inappropriate behaviors in dementia: a review, summary, and critique. Am J Geriatr Psychiatry. 2001;9:361–381.

26. Burgio, L. & Fisher, S. (2000) Application of psychosocial interventions for treating behavioural and psychological symptoms of dementia. International Psychogeriatrics, 12, (suppl. 1), 351–358.



27. Burns, I., Cox, H. & Plant, H. Leisure or therapeutics? Snoezelen and the care of older persons with dementia. International Journal of Nursing Practice. 2000;6:118–126.

28. Burns, A., Byrne, J., Ballard, C., et al. Sensory stimulation in dementia. An effective option for behavioural and psychological symptoms of dementia. International Psychogeriatrics. 2002;12 (suppl. 1):373–380.

29. Hitch S. Cognitive therapy as a tool for the caring elderly confused person. Journal of Clinical Nursing. 1994;3:49–55.

30. Cohen-Mansfield J, Thein K, Marx MS, Dakheel-Ali M, Freedman L. Efficacy of nonpharmacologic interventions for agitation in advanced dementia: a randomized, placebo-controlled trial. The Journal of clinical psychiatry. 2012;73:1255-61.

31. Gitlin LN, Kales HC, Lyketsos CG. Nonpharmacologic management of behavioral symptoms in dementia. JAMA. 2012;308:2020-9.

32. Van der Ploeg ES, Eppingstall B, Camp CJ, Runci SJ, Taffe J, O'Connor DW. A randomized crossover trial to study the effect of personalized, one-to-one interaction using Montessori-based activities on agitation, affect, and engagement in nursing home residents with Dementia. International psychogeriatrics. 2013;25:565-75.

33. Ballard CG, O'Brien JT, Reichelt K, Perry EK. Aromatherapy as a safe and effective treatment for the management of agitation in severe dementia: the results of a double-blind, placebo-controlled trial with Melissa. The Journal of clinical psychiatry. 2002;63:553-8.

34. Burns A, Perry E, Holmes C, Francis P, Morris J, Howes MJ, et al. A double-blind placebo-controlled randomized trial of Melissa officinalis oil and donepezil for the treatment of agitation in Alzheimer's disease. Dementia and geriatric cognitive disorders. 2011;31:158-64.

35. Viggo Hansen N, Jorgensen T, Ortenblad L. Massage and touch for dementia. Cochrane database of systematic reviews. 2006:CD004989.

36. Vink AC, Zuidersma M, Boersma F, de Jonge P, Zuidema SU, Slaets JP. The effect of music therapy compared with general recreational activities in reducing agitation in people with dementia: a randomised controlled trial. International journal of geriatric psychiatry. 2012. Epub 2013/01/03. Eng.

37. Maher AR, Maglione M, Bagley S, Suttorp M, Hu JH, Ewing B, et al. Efficacy and comparative effectiveness of atypical antipsychotic medications for off-label uses in adults: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2011;306:1359-69.

38. Kales HC, Kim HM, Zivin K, Valenstein M, Seyfried LS, Chiang C, et al. Risk of mortality among individual antipsychotics in patients with dementia. The American journal of psychiatry. 2012;169:71-9.



39. Suh GH, Greenspan AJ, Choi SK. Comparative efficacy of risperidone versus haloperidol on behavioural and psychological symptoms of dementia. International journal of geriatric psychiatry. 2006;21:654-60.

40. Mohamed S, Rosenheck R, Lyketsos CG, Kaczynski R, Sultzer DL, Schneider LS. Effect of second-generation antipsychotics on caregiver burden in Alzheimer's disease. The Journal of clinical psychiatry. 2012;73:121-8.

41. Howard RJ, Juszczak E, Ballard CG, Bentham P, Brown RG, Bullock R, et al. Donepezil for the treatment of agitation in Alzheimer's disease. N Engl J Med. 2007;357:1382-92.

42. Kano O, Ito H, Takazawa T, Kawase Y, Murata K, Iwamoto K, et al. Clinically meaningful treatment responses after switching to galantamine and with addition of memantine in patients with Alzheimer's disease receiving donepezil. Neuropsychiatric disease and treatment. 2013; 9:259-65.

43. Rodda J, Morgan S, Walker Z. Are cholinesterase inhibitors effective in the management of the behavioral and psychological symptoms of dementia in Alzheimer's disease? A systematic review of randomized, placebo-controlled trials of donepezil, rivastigmine and galantamine. International psychogeriatrics. 2009;21:813-24.

44. Fox C, Crugel M, Maidment I, Auestad BH, Coulton S, Treloar A, et al. Efficacy of memantine for agitation in Alzheimer's dementia: a randomised double-blind placebo controlled trial. PloS one. 2012;7:e35185.

45. Wilcock GK, Ballard CG, Cooper JA, Loft H. Memantine for agitation/aggression and psychosis in moderately severe to severe Alzheimer's disease: a pooled analysis of 3 studies. The Journal of clinical psychiatry. 2008;69:341-8.

46. Sommer OH, Aga O, Cvancarova M, Olsen IC, Selbaek G, Engedal K. Effect of oxcarbazepine in the treatment of agitation and aggression in severe dementia. Dementia and geriatric cognitive disorders. 2009;27:155-63.

47. Konovalov S, Muralee S, Tampi RR. Anticonvulsants for the treatment of behavioral and psychological symptoms of dementia: a literature review. International psychogeriatrics. 2008;20:293-308.

48. Zhou QP, Jung L, Richards KC. The management of sleep and circadian disturbance in patients with dementia. Curr Neurol Neurosci Rep. 2012:193-204.

49. Lee JH, Bliwise DL, Ansari FP,et al. Daytime sleepiness and functional impairment in Alzheimer disease. Am J Geriatr Psychiatry. 2007;15:620-626.

50. Salami O, Lyketsos C, Roa V. Treatment of sleep disturbance in Alzheimer’s dementia. Int J Geriatr Psychiatry. 2011;26:771-782.



51. Onor ML, Saina M, Aguglia E. Efficacy and tolerability of quetiapine in the treatment of behavioral and psychological symptoms of dementia. Am J Alzheimer’s dis other demen. 2007;21:448-452.

52. Tiffany W. Chow MMAB, PhD; Jeffrey L. Cummings, MD. Apathy Symptom Profile and Behavioral Associations in Frontotemporal Dementia vs Dementia of Alzheimer Type. Arch Neurol. 2009;66:888-93.

53. Renate Verkaik JCMvWaALF. The effects of psychosocial methods on depressed, aggressive and apathetic behaviors of people with dementia: a systematic review. International Journal of Geriatric Psychiatry. 2005;20:301-14.

54. Chung JCC LC. Snoezelen for dementia (Review). The Cochrane Library 2007(2). 55. Hugh Series,Pilar Degano. Hypersexuality in dementia. Advances in Psychiatric Treatment.

2005;11:424-431. 56. K Alagiakrishnan,D Lim,A Brahim,A Wong,A Senthilselvan,W T Chimich,L Kagan. Sexually

inappropriate behavior in demented elderly people. Postgrad Med J. 2005;81:463-466. 57. Family Caregiver Alliance. (2004) Caregiver's Guide to Understanding Dementia Behaviors.

Available from : http://www.caregiver.org [> Fact sheets& publications > Caregiving issues& strategies]

58. Kaye ED, Petrovic-Poljak A, Verhoeff NP, Freedman M. Frontotemporal dementia and pharmacologic interventions. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2010;22:19-29.

59. Antifeau E, Ward C. Best Practice Guideline for Accommodating and Managing Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia in Residential Care. 2012.

60. Loddon Mallee Region Dementia Management Strategy Overview. Catastrophic Reactions: Preventing and Managing Catastrophic Reactions. Accessed September 23, 2012.http:// www.dementiamanagementstrategy.com/Pages/ABC_of_behaviour_management/ Management_strategies/Catastrophic_reactions.aspx

61. Lee HB, DeLoatch CJ, Cho S, Rosenberg P, Mears SC, Sieber FE. Detection and management of pre-existing cognitive impairment and associated behavioral symptoms in the Intensive Care Unit. Crit Care Clin. 2008;24:723-36.

62. Seignourel PJ, Kunik ME, Snow L, Wilson N, Stanley M. Anxiety in dementia: a critical review. Clin Psychol Rev. 2008;28:1071-82.

63. Calleo JS, Kunik ME, Reid D, Kraus-Schuman C, Paukert A, Regev T. Characteristics of generalized anxiety disorder in patients with dementia. Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2011;26:492-7.



64. Manjari Tripathi, Deepti Vibha. An approach to and the rationale for the pharmacological management of behavioral and psychological symptoms of dementia. Ann Indian Acad Neurol. 2010;13:94–98.

65. Hersch EC, Falzgraf S..Management of the behavioral and psychological symptoms of dementia. Clin Interv Aging. 2007;2:611–21.

66. Grand HG J, Caspar S, MacDonald WS S. Clinical features and multidisciplinary approaches to dementia care. J Multidiscip Healthc. 2011;4:125–147.

67. Cerejeira J, Lagarto L, Mukaetova-Ladinska EB.Behavioral and psychological symptoms of dementia. Front Neurol. 2012;3:73.

68. Family Caregiver Alliance. (2004) Caregiver's Guide to Understanding Dementia Behaviors. Available from : http://www.caregiver.org [> Fact sheets& publications > Caregiving issues& strategies]

69. O’Neil M FM, Christensen V, Telerant A, Addleman A, and Kansagara D. Non-pharmacological Interventions for Behavioral Symptoms of Dementia: A Systematic Review of the Evidence. VA-ESP Project #05-225. 2011.

70. L Robinson DH, L Corner. A systematic literature review of the effectiveness of non-pharmacological interventions to prevent wandering in dementia and evaluation of the ethical implications and acceptability of their use. Health Technology Assessment. 2006; 10(26).

71. Lauriks S RA, Van der Roest HG. Review of ICT-based services for identified unmet needs in people with dementia. Ageing research reviews. 2007;6:223-46.

72. Reynolds CF 3rd, Perel JM, Kupger DJ. Open-trial response to antidepressant treatment in elderly patients with mixed depression and cognitive impairment. Psychiatry Res. 1987; 21:111-22.

73. Modrego PJ. Depression in Alzheimer’s disease. Pathophysiology, diagnosis, and treatment. J Alzheimers Dis. 2010;21:1077-87.

74. Rao V, Spiro JR, Rosenberg H, et al. An open-label study of Escitalopram (Lexapro) for the treatment of ‘Depression of Alzheimer’s disease’(dAD). Int J Geriatr Psychiatry. 2006;21:273-274.

75. de Vasconcelos Cunha UG, Lopes Rocha F, Avila de Melo R, et al. A placebo-controlled double-blind randomized study of venlafaxine in the treatment of depression in dementia. Dement Geriatr Cogn Disord. 2007;24:36-41.

76. Oslin DW, Ten Have TR, Streim JE, et al. Probing the safety of medications in the frail elderly: evidence from a randomized clinical trial of sertraline and venlafaxine in depressed nursing home residents. J Clin Psychiatry. 2003;64:875-82.



77. Banerjee S, Hellier J, Romeo R, et al. Study of the use of antidepressant for depression in dementia: the HTA-SADD trial—a multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of sertraline and mirtazapine. Health Technol Assess. 2013;17:1-166.

78. Roose SP, Nelson JC, Salzman C, et al. Open-label study of mirtazapine orally disintegrating tablets in depressed patients in the hursing home. Curr Med Res Opin. 2003;19:737-46.

79. Raji MA, Brady SR. Mirtazapine for treatment of depression and comorbidities in Alzheimer disease. Ann Pharmacother. 2001;35:1024-7.

80. Ballard C, Howard R. Neuroleptic drugs in dementia: benefits and harm. Nat Rev Neurosci. 2006;7:492-500.

81. Sultzer DL, Davis SM, Tariot PN, et al. Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimer’s disease: phase 1 outcomes from theCATIE-AD effectiveness trial. Am J Psychiatry. 2008;165:844-854.

82. Schneider LS, Dagerman K, Insel PS.Efficacy and adverse effects of atypical antipsychotics for dementia: meta-analysisof randomized, placebo-controlled trials. Am J Geriatr Psychiatry. 2006;14:191-210.

83. Mintzer JE, Tune LE, Breder CD, et al. Aripiprazole for the treatment of psychoses in institutionalized patients with Alzheimer dementia: a multicenter, randomized, double- blind, placebo-controlled assessment of threefixed doses. Am J Geriatr Psychiatry. 2007; 15:918-931.

84. Schneider LS, Tariot PN, Dagerman KS, et al. CATIE-AD Study Group.Effectiveness of atypical antipsychoticdrugs in patients with Alzheimer’s disease. N Engl J Med 2006;355:1525-38.

85. Tune LE, Steele C, Cooper T.Neuroleptic drugs in the management of behavioral symptoms of Alzheimer’s disease. Psychiatry Clin N Am. 1991;14:353-73.

86. Ballard C, Hanney ML, Theodoulou M, et al. DART-AD investigators. The dementia antipsychotic withdrawal trial (DART-AD): long-term follow-up of a randomized placebo-controlled trial. Lancet Neurol. 2009;8:151-7.

87. Angelucci F, Bernadini S, Gravina P,et al. Delusion symptomes and response to antipsychotic treatment are associated with the 5-HT2A receptor polymorphism(102T/C) in Alzheimer’s disease:a 3-year follow-up longitudinal study. J Alzheimer Dis. 2009;17:203-211.

88. Schneider LS, Dagerman KS, Insel P.Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia:meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA. 2005;294:1934-1943.



89. Kales HC, Valenstein M, Kim HM, et al. Mortality risk in patients with dementia treated with antipsychotic sversus other psychiatric medications. Am J Psychiatry. 2007;164:1568-1576.

90. De Deyn PP ,et al. A randomized trial of risperidone, placebo, and haloperidol for behavioral symptoms of dementia. Neurology. 1999;53:946–955.

91. Devanand, DP, et al. A randomized, placebo-controlled dose-comparison trial of haloperidol for psychosis and disruptive behaviors in Alzheimer’s disease. Am J. Psychiatry. 1998;155: 1512–1520.

92. Deberdt, WG, et al. Comparison of olanzapine and risperidone in the treatment of psychosis and associated behavioral disturbances. Am. J. Geriatr. Psychiatry. 2005;13:722–730.

93. Street, JS, et al. Olanzapine treatment of psychoticand behavioral symptoms in patients with Alzheimer disease in nursing care facilities: a double-blind,randomized, placebo-controlled trial. The HGEU Study Group. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:968–976.

94. De Deyn PP, et al.Olanzapine versus placebo in the treatment of psychosis with or without associated behavioral disturbances in patients with Alzheimer’s disease. Int J Geriatr Psychiatry. 2004;19:115–126.

95. Wang, PS, et al. Risk of death in elderly users of conventional vs atypical antipsychotic medications. N Engl J Med. 2005;353:2335–2341.

96. Brodaty H, et al. A randomized placebo-controlledtrial of risperidone for the treatment of aggression, agitation, and psychosis of dementia. J Clin Psychiatry. 2003;64:134–143.

97. De Deyn P, Jeste DV, Swanink R, et al. Aripiprazole for the treatment of psychosis in patients with Alzheimer’s disease: a randomized, placebo-controlled study. J Clin Psychopharmacol. 2005;25:463–467.

98. Ballard C, Waite J. The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggression and psychosis in Alzheimer’s disease. Cochrane Database Syst. 2006. Rev. 1,CD003476.

99. Ballard C, Grace J, McKeith I, et al. Neuroleptic sensitivity in dementia with Lewy bodies and Alzheimer’s disease. Lancet. 1998;351:1032–1033.

100. Lopez-Pousa S, Garre-Olma J, Vilalta-Franch J, Turon-Estrada A, Pericot-Nierga I. Trazodone for Alzheimer’s disease: a naturalistic follow-up study. Arch Gerontol Geriatr. 2008;47: 207-215.

101. Camargos EF, Pandolfi MB, Freitas MPD, et al. Trazodone for the treatment of sleep disorders in dementia: an open-label, observational and review study. Arch Neuropsiquiatr. 2011;69: 44-49.

102. Luckhaus C, Jacob C, Reif A. Mirtazapine completely relieves severe insomnia in a patient with lewy body dementia. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice. 2003;7: 139-141.



103. Strauss J. Insomnia in older adults with dementia. Geriatrics & aging. 2009;12:77-82. 104. Allain H, Schuck S, Bentue- Ferrer D, Bourin M, Vercelletto M, Reymann JM, et al. Anxiolytics

in the treatment of behavioral and psychological symptoms of dementia. International Psychogeriatrics. 2000;12:281-289.

105. Massironi G, Galluzzi S, Frisoni GB. Drug treatment of REM sleep behavior disorder in dementia with Lewy bodies. International Psychogeriatrics. 2005;15:377-383.

106. Yeh YC, Ouyang WC. Mood stabilizers for the treatment of behavioral and psychological symptoms of dementia: an update review. The Kaohsiung journal of medical sciences. 2012;28:185-93.

107. Konovalov S, Muralee S, Tampi RR. Anticonvulsants for the treatment of behavioral and psychological symptoms of dementia: a literature review. International psychogeriatrics. 2008;20:293-308.

108. Xiao H, Su Y, Cao X, Sun S, Liang Z. A meta-analysis of mood stabilizers for Alzheimer's disease. Journal of Huazhong University of Science and Technology Medical sciences. 2010;30:652-8.

109. Lonergan E, Luxenberg J. Valproate preparations for agitation in dementia. Cochrane database of systematic reviews. 2009:CD003945.

110. Gill SS, Bronskill SE, Normand SL, Anderson GM, Sykora K, Lam K, et al. Antipsychotic drug use and mortality in older adults with dementia. Annals of internal medicine. 2007;146: 775-86.

111. Schneeweiss S, Setoguchi S, Brookhart A, Dormuth C, Wang PS. Risk of death associated with the use of conventional versus atypical antipsychotic drugs among elderly patients. CMAJ. 2007;176:627-32.

112. Setoguchi S, Wang PS, Alan Brookhart M, Canning CF, Kaci L, Schneeweiss S. Potential causes of higher mortality in elderly users of conventional and atypical antipsychotic medications. Journal of the American Geriatrics Society. 2008;56:1644-50.

113. Wang PS, Schneeweiss S, Avorn J, Fischer MA, Mogun H, Solomon DH, et al. Risk of death in elderly users of conventional vs. atypical antipsychotic medications. N Engl J Med. 2005;353:2335-41.



ภาคผนวกท 1

แบบประเมนสำหรบการวนจฉยภาวะสมองเสอม (dementia)

A. สวนทจำเปนสำหรบการวนจฉยภาวะสมองเสอม (dementia)


การประเมน

ผลการประเมน วนท..................................

ใช ไมไช

1. History (ตองมทง 3 ขอ) • ผปวยมปญหาถดถอยบกพรองในดาน cognition ไดแก ความจำ การตดสนใจ

การวางแผน visuospatial function การใชภาษา สมาธ หรอความใสใจ ความสามารถในการรบรเกยวกบสงคมรอบตว

• มผลกระทบตอความสามารถในการประกอบกจวตรประจำวน และการเขาสงคม

• ไมมภาวะเพอ (delirium) โรคซมเศรา โรคทางจตเวชเรอรง หรอวตกกงวลรนแรงขณะวนจฉยทจะอธบายภาวะสมองเสอม

☐ ☐

2. Physical examination: ผลการตรวจรางกาย ไมพบสาเหตจากโรคทางกายทอธบายสาเหตของภาวะสมองเสอม

☐ ☐

3. Investigation: ผลการตรวจทางหองปฏบตการดานลาง ไมพบภาวะอนทไมใช neurodegenerative diseases หรอ systemic diseases ทสามารถทำใหมอาการคลายภาวะสมองเสอม • Brain imaging: CT/MRI หรอ brain imaging อนๆ ตามความเหมาะสม • CBC • TSH • BUN, serum Cr • LFT • FBS • Electrolyte • VDRL

☐ ☐

★ สรปการวนจฉย: ผปวยมภาวะสมองเสอม (dementia) [ตองตอบ “ใช” ทกขอ] ☐ ☐ * ดรายละเอยดเพมเตมในแบบประเมนสำหรบการวนจฉยและตดตามผลการรกษาโรคในภาวะสมองเสอม 2555




แบบประเมนสำหรบการวนจฉย Alzheimer’s disease (AD)

A. สวนทจำเปนสำหรบการวนจฉย Alzheimer’s disease (AD)



ผลการประเมน วนท................


ใช ไมไช ใช ไมไช

1. ลกษณะทางคลนก (ตองมทกขอ) • อาการ episodic memory loss เชน ถามซำๆ จนนารำคาญ ลมวารบ

ประทานอาหาร ลมของ ลมนด ลมเหตการณสำคญทเพงเกด • มอาการหรออาการแสดงอยางนอยขอใดขอหนงดงตอไปน เชน

- aphasia (มปญหาเรองการใชภาษา การสอสาร เชน เรยกสงของไมถก ทำตามทสงไมได)

- apraxia (กลามเนอไมสามารถทำงานไดตามสง ทงทไมมอาการออนแรง) - agnosia (ไมรจกชอ และชนดของสงของโดยทเคยรมากอน) - executive dysfunction (เชน บกพรองในการตดสนใจ วางแผน การ

จดลำดบขนตอน ความคดเชงนามธรรม) - social cognition (ความสามารถในการรบรเกยวกบสงคมรอบตว

ถดถอย เชน ไมเขาใจความรสกผอน การยบยงชงใจลดลง) • มอาการมามากกวา 6 เดอน • การดำเนนโรคเปนมากขนเรอยๆ (progressive course)

• มผลรบกวนการดำเนนกจวตรประจำวนหรอการเขาสงคม

☐ ☐ ☐ ☐

2. Physical examination: ผลการตรวจรางกายไมพบสาเหตจากโรคทางกายและภาวะอนของโรคระบบประสาทสวนกลางทอธบายสาเหตของภาวะ สมองเสอม เชน โรคหลอดเลอดสมอง โรคพารกนสน เลอดคงใตเยอหมสมอง เนองอกสมอง ตอมไทรอยดทำงานผดปกต เปนตน

☐ ☐ ☐ ☐

3. Imaging (CT/MRI หรอ brain imaging อนๆ ตามความเหมาะสม) • ไมมพยาธสภาพอนทสามารถอธบายอาการสมองเสอมได อาจพบลกษณะท

เขาไดกบ AD เชน cerebral atrophy และ/หรอ medial temporal lobe atrophy หรอ normal for age

☐ ☐ ☐ ☐

★ สรปการวนจฉย: เขาไดกบ Alzheimer’s disease (AD) [ตองตอบ “ใช” ทกขอ] ☐ ☐ ☐ ☐ * ดรายละเอยดเพมเตมในแบบประเมนสำหรบการวนจฉยและตดตามผลการรกษาโรคในภาวะสมองเสอม 2555




แบบประเมนสำหรบการวนจฉย Alzheimer’s disease with cerebrovascular disease (AD with CVD)

A. สวนทจำเปนสำหรบการวนจฉย Alzheimer’s disease with cerebrovascular disease (AD with CVD)

นำหนก คำแนะนำ การประเมน




1. ลกษณะทางคลนก (ตองมทกขอ) • อาการ episodic memory loss เชน ถามซำๆ จนนารำคาญ ลมวา

รบประทานอาหาร ลมของ ลมนด ลมเหตการณสำคญทเพงเกด • มอาการหรออาการแสดงอยางนอยขอใดขอหนงดงตอไปน เชน

- aphasia (มปญหาเรองการใชภาษา การสอสาร เชน เรยกสงของไมถก ทำตามทสงไมได)

- apraxia (กลามเนอไมสามารถทำงานไดตามสง ทงทไมมอาการออนแรง) - agnosia (ไมรจกชอ และชนดของสงของโดยทเคยรมากอน) - executive dysfunction (เชน บกพรองในการตดสนใจ วางแผน

การจดลำดบขนตอน ความคดเชงนามธรรม) - social cognition (ความสามารถในการรบรเกยวกบสงคมรอบตว

ถดถอย เชน ไมเขาใจความรสกผอน การยบยงชงใจลดลง) • มอาการมามากกวา 6 เดอน • การดำเนนโรคเปนมากขนเรอยๆ (progressive course) • มผลรบกวนการดำเนนกจวตรประจำวนหรอการเขาสงคม

☐ ☐ ☐ ☐

2. Physical examination: o พบความผดปกต อาจพบ lateralization หรอ gait abnormalities ท

สงสยโรคหลอดเลอดสมอง o ไมพบสาเหตจากโรคทางกายและภาวะอนของโรคระบบประสาทสวนกลาง

ทอธบายสาเหตของภาวะสมองเสอม เชน โรคพารกนสน เลอดคงใตเยอ หมสมอง เนองอกสมอง ตอมไทรอยดทำงานผดปกต เปนตน

☐ ☐ ☐ ☐

3. Imaging (CT/MRI หรอ brain imaging อนๆ ตามความเหมาะสม) พบรอยโรคอยางนอย 1 ขอ ดงตอไปน o Subcortical white matter lesions– mild to moderate degree

(<25% ของ total white matter) o 2 or 3 lacunes above midbrain ยกเวน bilateral dorsal thalamus

lacunes o Cortical infarct not in strategic infarct area ซงไดแก dominant

angular gyrus, bilateral basal forebrain, bilateral posterior cerebral artery (PCA) or bilateral anterior cerebral artery (ACA) territories

หากม: ระบรอยโรคทพบ ….........................................................................

☐ ☐ ☐ ☐

★ สรปการวนจฉย: เขาไดกบ Alzheimer’s disease with cerebrovascular disease (AD with CVD) [ตองตอบ “ใช” ทกขอ] ☐ ☐ ☐ ☐

* ดรายละเอยดเพมเตมในแบบประเมนสำหรบการวนจฉยและตดตามผลการรกษาโรคในภาวะสมองเสอม 2555




แบบประเมนสำหรบการวนจฉย vascular dementia (VaD)

A. สวนทจำเปนสำหรบการวนจฉย vascular dementia (VaD)






1. ลกษณะทางคลนก: ตองมทกขอ • อาการ cognitive deficit ตงแต 2 อยางขนไป ไดแก ปญหาความจำ

การวางแผน การตดสนใจบกพรอง ปญหา visuospatial function เชน หลงทาง การใชภาษาบกพรอง สมาธไมดหรอขาดความใสใจ (inattention) ปญหาในการรบรเกยวกบสงคมรอบตว

• มผลรบกวนการดำเนนกจวตรประจำวนหรอการเขาสงคม • มอาการเลวลงอยางรวดเรว หรออาการเกดขนอยางเฉยบพลนและเลวลง

แบบขนบนได (rapid decline หรอ abrupt onset and stepwise progression)

☐ ☐ ☐ ☐

ลกษณะทางคลนก: ตองมอยางนอย 1 ขอ ดงตอไปน • อาการทบงชวานาจะเปน VaD เชน acute focal neurological deficit,

gait disturbance โดยมอาการของภาวะสมองเสอมสมพนธกบการเกด focal neurological deficit ภายใน 3 เดอน

• อาการทสงสย subcortical VaD ไดแก gait disturbance, urinary incontinence และ pseudobulbar palsy เปนตน

☐ ☐ ☐ ☐

2. Physical examination: • พบ lateralization, upper motor neuron signs หรอ gait

abnormalities ทสงสยโรคหลอดเลอดสมอง • ไมพบสาเหตจากโรคทางกายและภาวะอนของโรคระบบประสาทสวนกลาง

ทอธบายสาเหตของภาวะสมองเสอม เชน โรคพารกนสน เลอดคงใต เยอหมสมอง เนองอกสมอง ตอมไทรอยดทำงานผดปกต เปนตน

☐ ☐ ☐ ☐

3. Imaging (CT/MRI หรอ brain imaging อนๆ ตามความเหมาะสม) : พบรอยโรคอยางนอย 1 ขอ ดงตอไปน • >1 large-vessel infarcts • Multiple basal ganglia and white matter lacunes • Single strategically placed infarct (dominant hemisphere

angular gyrus, thalamus, basal forebrain, PCA or ACA territories) • Extensive or >25% periventricular white matter lesions หากม: ระบรอยโรคทพบ ….........................................................................

☐ ☐ ☐ ☐

★ สรปการวนจฉย: เขาไดกบ vascular dementia (VaD) [ตองตอบ “ใช” ทกขอ] ☐ ☐ ☐ ☐ * ดรายละเอยดเพมเตมในแบบประเมนสำหรบการวนจฉยและตดตามผลการรกษาโรคในภาวะสมองเสอม 2555




แบบประเมนสำหรบการวนจฉย Parkinson’s disease with dementia (PDD)

A. สวนทจำเปนสำหรบการวนจฉย Parkinson’s disease with dementia (PDD)






1. ลกษณะทางคลนก: ตองมทกขอ • มอาการของโรคพารกนสน หรอไดรบการวนจฉยวาเปนโรคพารกนสน

(Parkinson’s disease) มากอน > 1 ป • มอาการเสอมถอยของ cognition และพฤตกรรมอยางชาๆ เขาขายภาวะ

สมองเสอม ภายหลงเรมมอาการของโรคพารกนสน เชน สมาธไมด ไมสามารถมใจจดจอ คดชา ไมสามารถเรมตนหรอวางแผนได มความบกพรองดาน visuo-spatial functions เชน หลงทาง หรอมปญหาความจำ ทแกไขไดหากมการบอกใบหรอใหตวเลอก

• มผลรบกวนการดำเนนกจวตรประจำวน หรอการเขาสงคม

☐ ☐ ☐ ☐

2. Physical examination: ผลการตรวจรางกายไมพบสาเหตจากโรคทางกายและภาวะอนของโรคระบบประสาทสวนกลางทอธบายสาเหตของภาวะ สมองเสอม เชน โรคหลอดเลอดสมอง เลอดคงใตเยอหมสมอง เนองอกสมอง ตอมไทรอยดทำงานผดปกต เปนตน

☐ ☐ ☐ ☐

3. Imaging (CT/MRI หรอ brain imaging อนๆ ตามความเหมาะสม) • ไมมพยาธสภาพอนทสามารถอธบายอาการสมองเสอมได อาจพบลกษณะท

เขาไดกบ AD เชน cerebral atrophy และ/หรอ medial temporal lobe atrophy หรอ normal for age

☐ ☐ ☐ ☐

★ สรปการวนจฉย: เขาไดกบ Parkinson’s disease with dementia (PDD) [ตองตอบ “ใช” ทกขอ]

☐ ☐ ☐ ☐ * ดรายละเอยดเพมเตมในแบบประเมนสำหรบการวนจฉยและตดตามผลการรกษาโรคในภาวะสมองเสอม 2555




แบบประเมนสำหรบการวนจฉย dementia with Lewy bodies (DLB)

A. สวนทจำเปนสำหรบการวนจฉย dementia with Lewy bodies (DLB)






1. ลกษณะทางคลนก 1.1: Central features (ตองมทกขอ)

• ประวตหรอผลการทดสอบพบวาม progressive cognitive decline ไดแก ปญหาความใสใจ (attention) ปญหา visuospatial function เชน หลงทาง ปญหา constructional function เชน การวาดภาพเชงซอน ในระยะแรก และ/หรอความจำถดถอย (memory impairment) ในระยะหลง

• มผลรบกวนการดำเนนกจวตรประจำวนหรอการเขาสงคม

☐ ☐ ☐ ☐

1.2 ลกษณะทางคลนกเพมเตม ตองม core features ≥ 2 ขอ หากม core feature 1 ขอ ตองม supportive features อกอยางนอย 1 ขอ Core features

• มการเปลยนแปลงขนลง (fluctuation) ของ cognition หรอระดบการรสต (consciousness) โดยเฉพาะความใสใจ (attention) และความตนตว (alertness)

• เหนภาพหลอน (visual hallucination) เกดขนซำๆทมลกษณะชดเจนและมรายละเอยด

• Parkinsonism ทไมใช secondary parkinsonism และเกดหางจากภาวะสมองเสอมไมเกน 1 ป

Supportive features • ประวตหกลมบอยๆ • อาการเปนลม • หมดสตชวคร • ไวตอการเกดผลขางเคยงจากยาตานโรคจต เชน การเกด extrapyramidal

symptoms (EPS) • อาการหลงผดทมรายละเอยด เปนเรองเปนราว (systematized delusion) • อาการประสาทหลอนอนๆนอกเหนอจากการเหนภาพหลอน • มความผดปกตของพฤตกรรมของการนอนในชวง rapid eye movement

(REM Sleep) ไดแก อาการฝนรายรวมกบอาการนอนดน หรอนอนละเมออยางรนแรง

• มภาวะซมเศรา

☐ ☐ ☐ ☐

2. Physical examination*: ผลการตรวจรางกายไมพบสาเหตจากโรคทางกายและภาวะอนของโรคระบบประสาทสวนกลางทอธบายสาเหตของภาวะสมองเสอม เชน โรคหลอดเลอดสมอง เลอดคงใตเยอหมสมอง เนองอกสมอง ตอมไทรอยดทำงานผดปกต เปนตน

☐ ☐ ☐ ☐

3. Imaging (CT/MRI หรอ brain imaging อนๆ) • ไมพบพยาธสภาพอนทสามารถอธบายอาการสมองเสอมได เชน cerebrovascular

disease อาจพบลกษณทเขาไดกบ DLB เชน ไมม hippocampal/ medial temporal lobe atrophy ทชดเจนในระยะแรก

☐ ☐ ☐ ☐

★ สรปการวนจฉย: เขาไดกบ dementia with Lewy bodies (DLB) [ตองตอบ “ใช” ทกขอ] ☐ ☐ ☐ ☐ *ดรายละเอยดเพมเตมในแบบประเมนสำหรบการวนจฉยและตดตามผลการรกษาโรคในภาวะสมองเสอม 2555




แบบประเมนสำหรบการวนจฉย frontotemporal dementia (FTD)

A. สวนทจำเปนสำหรบการวนจฉย frontotemporal dementia (FTD)






1. ลกษณะทางคลนก (ตองมทกขอ) • มอาการนำอยางใดอยางหนง ดงตอไปน

o มการเปลยนแปลงพฤตกรรมหรอบคลกภาพซงไมเหมาะสม หรอกอปญหาใหผอน โดยมอาการผดปกตดงกลาวหลายอาการ ตงแตชวงแรกๆ (ภายใน 3 ป) ของภาวะสมองเสอม ตวอยางอาการผดปกต เชน ขาดความยบยงชงใจ (behavioral disinhibition) มความเฉยชาหรอเฉอยชา (apathy or inertia) ทำอะไรโดยไมใสใจความรสกของคนอน (loss of sympathy or empathy) ทำพฤตกรรมรปแบบซำๆ หรอการกนอาหารมากผดปกต เปนตน

o ความสามารถของการใชภาษาถดถอยลง เชน การพด อาน หรอเขยนการบอกชอสงตางๆ การบอกความหมายของคำศพทมความบกพรอง แตไมเดนชดในเรองความจำ visuospatial function หรอ perception ในระยะแรกของโรค

• มผลรบกวนการดำเนนกจวตรประจำวนหรอการเขาสงคม • มอาการมากขนอยางชาๆ (insidious onset and progressive)

☐ ☐ ☐ ☐

2. Physical examination*: ผลการตรวจรางกายไมพบสาเหตจากโรคทางกายและภาวะอนของโรคระบบประสาทสวนกลางทอธบายสาเหตของภาวะ สมองเสอม เชน โรคหลอดเลอดสมอง โรคพารกนสน เลอดคงใตเยอหมสมอง เนองอกสมอง ตอมไทรอยดทำงานผดปกต เปนตน

☐ ☐ ☐ ☐

★ สรปการวนจฉย: เขาไดกบ frontotemporal dementia (FTD) [ตองตอบ “ใช” ทกขอ]

☐ ☐ ☐ ☐ * ดรายละเอยดเพมเตมในแบบประเมนสำหรบการวนจฉยและตดตามผลการรกษาโรคในภาวะสมองเสอม 2555




แบบประเมนสำหรบการวนจฉย normal pressure hydrocephalus (NPH)

A. สวนทจำเปนสำหรบการวนจฉย normal pressure hydrocephalus (NPH)






1. ลกษณะทางคลนก (ตองมทกขอ) • มลกษณะทางคลนก ดงตอไปน

- multiple cognitive deficits โดยเฉพาะ ความใสใจ (attention) การวางแผน ตดสนใจบกพรอง (executive dysfunction)

- ความผดปกตของการเดน การทรงตว (magnetic/ apraxic/ parkinsonian gait หมนตวลำบาก)

และ/หรอ อาการกลนปสสาวะไมอย (urinary incontinence) • มผลรบกวนการดำเนนกจวตรประจำวนหรอการเขาสงคม • อาการเกดขนอยางชาๆ (insidious onset) • มอาการในผปวยอายตงแต 60 ปขนไป*

☐ ☐ ☐ ☐

2. Physical examination (ตองมทกขอ) • ไมพบอาการแสดงของ increased intracranial pressure • พบ magnetic gait (broad-based gait และ outward rotated feet,

diminished step height, small stride, preserved arms swing, erect trunk)

• ไมพบสาเหตจากโรคทางกายและภาวะอนของโรคระบบประสาทสวนกลางทอธบายสาเหตของภาวะสมองเสอม เชน โรคหลอดเลอดสมอง โรคพารกนสน เลอดคงใตเยอหมสมอง เนองอกสมอง ตอมไทรอยดทำงานผดปกต เปนตน

☐ ☐ ☐ ☐

3. Imaging (CT/MRI หรอ brain imaging อนๆ): ตองมทกขอ ดงตอไปน • ม ventricular dilatation โดยพจารณาจาก Evans’ index* ≥0.3 และ ม

dilatation ของ sylvian fissure และ cistern ไมเปนสดสวนกบ parasagittal sulci โดย parasagittal sulci มขนาดปกต

• ไมม obstructive hydrocephalus

หมายเหต*: Evans’ index = Frontal horn ventricular width(A) Transverse inner diameter of skull(B)

☐ ☐ ☐ ☐

4. Investigation: (ตองมทกขอ) • Lumbar puncture:

- ม open pressure < 200 mmH2O - Normal CSF analysis

☐ ☐ ☐ ☐

★ สรปการวนจฉย: เขาไดกบ normal pressure hydrocephalus (NPH) [ตองตอบ“ใช”ทกขอ] ☐ ☐ ☐ ☐

*ดรายละเอยดเพมเตมในแบบประเมนสำหรบการวนจฉยและตดตามผลการรกษาโรคในภาวะสมองเสอม 2555



ภาคผนวกท 9 Neuroimaging กบการตรวจหาภาวะโรคสมองเสอม

รองศาสตราจารย พญ.จรพร เหลาธรรมทศน ศนยรงสวนจฉยกาวหนา (Advanced Diagnostic Imaging Center-AIMC)

และภาควชารงสวทยา คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

ในการประเมนผปวยทมปญหาเรองสมองเสอมอยางนอยในขนตน ควรไดรบการตรวจโดยการใชเครองเอกซเรยคอมพวเตอรหรอเครองเอมอารไอ เพอหาสาเหตทสามารถรกษาไดของโรคทเกดในสมอง ในกรณทมความ จำกดของเครองมอทใชในการตรวจ อาจใชขอพจารณาเลอกตรวจทจำเพาะขนดงขอบงชตอไปน 1. ผปวยอายนอยกวา 60 ป 2. Rapid unexplained decline in cognitive and function (i.e. over one or two months) 3. Short duration of dementia (less than 2 years with reliable history) 4. Recent and significant head trauma 5. Unexplained neurological symptoms (i.e. new onset of severe headache or seizures) 6. History of cancer (especially in sites and types that metastasize to the brain) 7. Use of anticoagulants or history of bleeding disorders 8. History of urinary incontinence and gait apraxia early in the course of dementia (as may be found in normal pressure hydrocephalus) 9. Any new localizing sign ( i.e. hemiparesis or Babinski’s sign) 10. Unusual or atypical cognitive symptoms or presentation (progressive aphasia) 11. Gait apraxia

การตรวจ CT และ MRI สำหรบผปวยกลมนควรออกแบบวธการตรวจทจำเพาะดงน

Study Protocol:

CT scan: ใหทำการตรวจแบบ volume CT scan with thin slice เพอสามารถ นำมาทำ retrospective reconstruction ในระนาบตางๆ รวมถง oblique coronal plane บรเวณ temporal lobes and hippocampal gyrus การฉดสารทบรงส ใชในกรณทสงสยวามเนองอกสมอง โรคตดเชอ หรอความผดปกต ของหลอดเลอด หรอในกรณทสงสยวาม blood brain barrier or CSF brain barrier breakdown



ภาพท 1 Volume CT scan ของสมอง ในระนาบ axial และ retrospective reconstruction ใน sagittal and coronal planes แสดงบรเวณ temporal lobes และ hippocampal gyrus (ลกศรสดำ)

MRI of the brain (dementia protocol): - sagittal T1W - axial T1W, FSET2W with fat suppression, FLAIR with fat suppression, SWI, DWI with ADC map - Oblique coronal thin slice 3D volume T1W SPGR, FSET2WFS, FLAIRFS โดยให plane ตงฉากกบ longitudinal axis ของ hippocampal gyrus โดยดจาก sagittal plane ตองมการ ปรบความสมดลยของระนาบการตดใหดเพอความงายตอการอานผล



ภาพท 2 แสดง plane of coronal images perpendicular to hippocampal longitudinal axis (แถวบน) และ coronal T1W และ FLAIRFS บรเวณ hippocampal gyri (ลกศรดำ)

ความรทวไปเกยวกบ Neuroimaging in dementia

Imaging modalities ทนำมาใชในการตรวจ เพอด 1. structural imaging of the brain เชน CT และ MRI นำมาใชในการตรวจหาความผดปกตทาง โครงสรางของสมอง โดย CT ใชหลกการของรงสเอกซในการทะลผานอวยวะไดมากนอยตามความหนาแนนของ แตละสวน และ MRI ใชหลกการตอบสนองและคายพลงงานแมเหลกไฟฟาของแตละสารทแตกตางกนภายในอวยวะ ตางๆ ของรางกาย หลงจากไดรบการกระตนดวยคลนพลงงาน เชน RF pulse ทมระดบพลงงานตางๆ ทงสอง เทคนคสามารถใชหารอยโรคอนๆทรกษาได ทอาจทำใหผปวยมอาการสมองเสอม และใชวนฉยแยกโรคสมองเสอม ชนดตางๆ ได นอกจากนนยงสามารถใชศกษาและประเมนปรมาตรของสมองและ hippocampal volume (ตารางท 1)



ตารางท 1 แสดงปรมาตรของ hippocampal gyrus และ amygdala ในผปวยโรค Alzheimer และกลมประชากรปกต

Data Alzheimer’s disease Normal control

N = 38, volume in cc N = 59, volume in cc

Age range /mean age 74.6 + 9.8 y.o. 74.08 + 3.02 y.o.

Left hippocampal vol. 3.48 + 0.36 3.64 + 0.44

Left amygdala vol. 1.45+ 0.25 1.52 + 0.27

Rt. hippocampal vol. 3.58 + 0.39 3.70 + 0.45

Right amygdala vol. 1.57 + 0.33 1.7 + 0.32 (ขอมลจากโครงการแผนทสมองคนไทย โดย รศ จรพร เหลาธรรมทศน และทม คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

มหาวทยาลยมหดล)

ภาพท 1 ภาพ CT ของสมองปกตกอนและหลงฉดสารทบรงส



ภาพท 2 ภาพ MRI ตรงกลาง แสดง ลกษณะปกต ของ midbrain, aqueduct of Sylvius, third ventricle และ suprasellar cistern

ภาพท 4 coronal MRI ของสมองปกตโดยเฉพาะ บรเวณ temporal lobe and hippocampi (ลกศรดำ) และ fornix (ลกศรขาว)

ภาพท 6 oblique axial MRI ของสมองบรเวณ temporal lobes and hippocampal gyrus

ภาพท 3 ภาพ sagittal MRI ดานขางแสดงลกษณะ ปกตของ Hippocampal gyrus ในองของ temporal horn

ภาพท 5 ภาพ coronal MRI ของสมองปกตโดยเฉพาะ บรเวณ mamillary bodies

ภาพท 7 axial T1W MRI ของสมองแสดง fornix ปกต ทงสองขาง



2. functional imaging เพอดปรมาณเลอดทไปเลยงสวนตางๆ ของสมอง (brain perfusion) สามารถใช CT perfusion, MR perfusion, FDG-SPECT และ FDG-PET scans

ภาพท 8 brain perfusion ปกต แสดงโดย PET scan MR perfusion และ CT perfusion ตามลำดบ

ภาพท 9 PET scan ของผปวยโรค Alzheimer พบ brain perfusion ลดลงทบรเวณ temporal lobes และ parietal lobes



3. molecular imaging technologies หรอ tissue specific imaging marker a. เพอด amyloid plaque ใช PET scan ทใช radioisotope ทมความจำเพาะ เชน Pittsburgh compound B (PIB), 18F flutemetamol (flute) และ Florbetapir F 18 (18F-AV-45) เปนตน b. MR Diffusion tensor imaging เพอด brain connectivity c. Iron- imaging of the brain using MRI technique ใช SWI technique ในการคำนวณหา การสะสมของธาตเหลกในสวนตางๆ ของสมองเมอเปรยบเทยบกบคนปกตในกลมอายใกลเคยงกน d. MR spectroscopy เพอตรวจหาการเสอมของสมองจากการสญเสย neuron โดยการลดลงของ N-acetyl aspartase (NAA)

ภาพท 10 Molecular imaging, PIB สำหรบตรวจหา amyloid plaque ซงจะพบ positive study ของ amyloid plaques จำนวนมากในผปวยโรค Alzheimer (Klink and Mathis)



Cluster of significant increase “Iron” in Alzheimer group compared to age-matched control group using p < 0.05

ภาพท 11 แสดงการสะสมของ “iron” ในสมองของผปวยโรค Alzheimer (N = 38) เปรยบเทยบกบกลมประชากรไทยปกต (N = 29) ในกลมอายใกลเคยงกน p value < 0.05 ซงพบวามธาตเหลกสะสมมากกวาคนปกตทง grey matter และ white matter ดงแสดงในภาพ ขอมลจากโครงการ Normal Thai Brain Mapping โดย รศ.พญ.จรพร เหลาธรรมทศน และคณะ (In Vivo Brain Tissue Iron Depositios Voxel-based Analysis of R2* Maps in Patients with Alzheimer’s disease Against Normal Controls. by P. Patputtipong, W. Sungkarat, L. Tuntiyatorn, C. Sukying, S. Chansirikarnjana, J. Laothamatas)



Cluster of significant decreased fractional anisotrophy in Alzheimer group compared to age-matched control group using p < 0.00001

ภาพท 12 แสดง FA map ในผปวย Alzheimer (N = 38) ลดลงเปรยบเทยบกบกลมประชากรไทยปกต (N = 29) ในกลม อายใกลเคยงกน p value < 0.00001 ดงแสดงในภาพ (ขอมลจากโครงการแผนทสมองคนไทย โดย รศ.จรพร เหลาธรรมทศน และทมคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล) ขอมลจากโครงการ Normal Thai Brain Mapping โดย รศ พญ จรพร เหลาธรรมทศนและคณะ (White matter involvement in MCI and mild AD using a Whole-Brain Probabilistic Tractography Normalization. T. Oranan, Laothamatas J., Sunkarat W.)

จดประสงคของการใช Neuroimaging โดยเฉพาะ CT และ MRI ในภาวะโรคสมองเสอม

เนองจากอาการของสมองเสอม ความจำเสอม อาจเกดไดจากหลายสาเหต บางโรครกษาได บางโรครกษา ไมได บางโรคชะลออตราการเสอมของสมองได ดงนนการตรวจหาสาเหตหลกททำใหสมองเสอมจงมความจำเปน มาก ผปวยทมาดวยอาการสมองเสอมควรไดรบการตรวจดวย CT scan ของสมองเปนอยางนอย สวนการตรวจ MRI ของสมองควรใชเทคนคจำเพาะในการตรวจดรายละเอยดของ temporal lobes, entorhinal cortex และ hippocampal gyrus ไมควรใชเทคนคในการตรวจสมองทวๆไป ซงไมเพยงพอในการประเมนผปวยทมาดวยภาวะ สมองเสอม



จดประสงคหลกในการใช CT และ MRI มดงตอไปน 1. ตรวจหารอยโรคททำใหเกดอาการสมอง ความจำเสอมทสามารถรกษาใหหายได เชน 1.1 ภาวะเลอดคงในสมอง (subdural hematoma) ซงพบไดบอยในคนสงอาย ผปวยทดมสรา เรอรง คนทใชยาตานการแขงตวของเลอด

ภาพท 13 CT scan ของสมองในผปวย right convexity isodense subdural hematoma ทำใหเกด subfalcine brain herniation และ midline shift ไปทางซาย (a, b) และตวอยางผปวย Bilateral isodense subdural hematoma ซงไมม midline shift (c) เนองจาก hematoma ดนสมองทงสองขางเทาๆ กน

ภาพท 14 MRI ของสมองในผปวย Bilateral subdural hematoma กดบบเนอสมองทอยใกลเคยงโดยไมเกด midline shift

1.2 ภาวะนำหลอเลยงสมองคง (hydrocephalus) ซงอาจเกดไดจากหลายสาเหต เชน การตดเชอ ของเยอหมสมอง เลอดออกในสมอง หรอไมพบสาเหต เปนสาเหตหนงททำใหเกดภาวะ dementia ทสามารถ รกษาได



ภาพท 15 CT และ MRI ในผปวย normal pressure hydrocephalus (NPH) ซงจะเหน dilated ventricles without evidence of ventricular obstruction, transependymal resorption ของ CSF และ CSF jet flow through the cerebral aqueduct (ลกศรสขาว)

1.3 เนองอกในสมอง (brain tumor) ททำใหสมองเสอม

ภาพท 16 MRI สมองในผปวยทมาดวยอาการ dementia เกดจาก large inferior interhemispheric frontal meningioma with perilesional vasogenic edema



1.4 ความผดปกตของหลอดเลอดดำ-แดง (arteriovenous fistula /malformation) ทมขนาดใหญ พอทำใหความดนภายในกะโหลกศรษะสง ทำใหเลอดไปเลยงสมองสวนตางโดยเฉพาะบรเวณ cortex ไดไมด ทำใหผปวยมสภาวะสมองเสอมได

ภาพท 17 MRI-MRA สมองในผปวยทมาดวยอาการ dementia เกดจาก dural A-V fistula along bilateral transverse sinuses โดยม reflux ของ draining veins along the cortical sulci กอใหเกดความดนในชองกระโหลกสง ทำใหเลอดทมาเลยงสมองตองเพม perfusion pressure เมอมากถงระดบหนงทำใหเลอดมาเลยงสมองไดไมด กอใหเกดภาวะ dementia ทสามารถรกษาได

2. ตรวจหารอยโรคทเปนสาเหตหลกทอาจปองกน ชะลอการเกดภาวะสมองเสอม เชน ในผปวย เบาหวาน ความดนโลหตสง ไขมนในเลอดสง โรคหลอดเลอดสมองตบตน ทำใหเนอสมองตาย และทำใหเกดภาวะ ความจำเสอมได (Vascular dementia) ซงภาวะนสามารถปองกนหรอชะลอได ถาควบคมโรคทเปนตนเหตได

ภาพท 18 CT และ MRI ในผปวยทเปน severe small vessel disease involving บรเวณ hippocampal gyri, deep and periventricular white matter ทงสองขาง



ภาพท 19 CT scan ของสมองแสดง bilateral anterior cerebral artery infarction กอใหเกด ภาวะ large vessel vascular dementia

ภาพท 20 MRI ของสมองแสดงภาวะ Bilateral thalamic infarction จาก basilar tip thrombosis กอใหเกดภาวะ strategic arterial infarction ทกอใหเกด dementia

3. ความจำเสอมจากอบตเหตทางศรษะ/สมอง diffuse axonal injury (DAI) ทำใหมการแยกตว ระหวาง grey matter และ white matter ซงถาเปนมากทำใหผปวยสมองเสอมได

ภาพท 21 MRI axial FLAIR, gradient T2 and SWI pulse sequences เหนhypersignal T2 change ท corpus callosum และ multiple scattered microbleeds at the corpus callosum and cortical grey-white matter junction เนองจาก diffuse axonal injury (DAI) (ลกศร)



ภาพท 22 MRI ของสมองผปวยไดรบบาดเจบทสมองจากอบตเหต พบ Post traumatic encephalomalacia บรเวณ frontal lobes ทงสองขาง ทำใหเกดภาวะ dementia

4. ผปวยสมองเสอมจากโรคอลไซเมอร และโรคสมองเสอมชนดตางๆ

ภาพท 23 CT scan ของผปวยอาย 82 ป เปน severe Alzheimer พบ severe bilateral cerebral atrophy บรเวณ anteromedial temporal lobes and severe bilateral hippocampal atrophy

ภาพท 24 MRI ของสมองในผปวย moderate degree of Alzheimer’s disease with moderate hippocampal and

fornix atrophy



ภาพท 25 MRI ของผปวย severe Alzheimer พบ severe atrophy ของ anteromedial bilateral temporal lobes and bilateral hippocampal gyri

ภาพท 26 MRI ของผปวย Parkinson’s disease with dementia of Lewy body (DLB) พบ degenerative change of the pars compacta bands ของ substantia nigra และ only minimal degree of hippocampal atrophy เปรยบเทยบกบความรนแรงของอาการ dementia



ภาพท 27 MRI ของผปวย mixed Alzheimer’s dementia and vascular dementia with severe hippocampal atrophy and marked periventricular white matter infarction

ภาพท 28 MRI และ PET scan ของผปวย frontotemporal dementia (Pick’s disease) พบ severe atrophy of the frontal and temporal lobes พรอมกบ decreased FDG uptake ในบรเวณเดยวกน

ภาพท 29 Sagittal MRI ของคนปกต (A) เทยบกบ ผปวย severe progressive supranuclear palsy (PSP) พบ severe atrophy of the midbrain tegmen and tegmentum ลกษณะเหมอนนก hummingbird (B)



ภาพท 30 MRI ของผปวย multiple system atrophy (MSA) พบ brainstem and cerebellar atrophy, degenerative change globus pallidus with reduce volume, decreased gradient and T2 signal compare to the globus pallidus และ linear hypersignal T2 along the lateral aspect

ภาพท 31 CT และ MRI ของผปวย cerebral amyloid angiopathy (CAA) พบ lobar hemorrhage and multiple scattered peripherally located microbleeds

ภาพท 32 MRI ผปวย sporadic CJD พบ rapidly progressive cerebral atrophy with hypersignal T2 change ท bilateral basal ganglia ในผปวยทไดรบ cadaveric dural graft บรเวณ cervical spines (แถวบน) และผปวย อกคนทพบ hypersignal T2 change at bilateral basal ganglia and posteromedial temporal lobe (hockey stick sign) and restricted diffusion along the insular cortex and bilateral frontal and parietal cortices (แถวลาง)



ภาพท 33 MRI ผปวยชายอาย 31 ป เปน AIDS with dementia complex พบ extensive diffuse abnormal hypersignal T2 change บรเวณ brainstem, temporal lobes และ bilateral cerebral deep white matter

สรป ในกรณทแพทยซกประวต ตรวจรางกาย การตรวจทางความจำและอนๆแลว สงสยวาผปวยเปน โรคสมอง/ความจำเสอม ผปวยสมควรไดรบการตรวจ CT หรอ MRI ของสมองอยางนอย 1 ครง ดวย protocol เฉพาะสำหรบ dementia โดยศกษารายละเอยดของบรเวณ temporal lobes, hippocampal gyrus and entorhinal cortex เพอตรวจหาโรคทสามารถรกษาไดกอนจะบอกวาผปวยเปนโรคทรกษาไมได



เอกสารอางอง 1. Frederik Barkhof, Nick C. Fox, António J. Neuroimaging in Dementia eBook. Springer; 2011. 2. Paolo Vitali, Raffaella Migliaccio, Federica Agosta, Howard J. Rosen, Michael D. Geschwind

Neuroimaging in Dementia. Semin Neurol. 2008;28:467-483. 3. Geschwind MD. Rapidly progressive dementia: Prion disease and other rapid dementias.

Continuum Lifelong Learning Neurol. 2010;16:31–56. 4. Maria Carmela Tartaglia, Howard J. Rosen, and Bruce L. Miller. Neuroimaging in Dementia.

Neurotherapeutics. 2011;8:82-89. 5. Knopman DS, DeKosky ST, Cummings JL, et al. Practice parameter: diagnosis of dementia

(an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2001;56:1143–1153.

6. Appel J, Potter E, Shen Q, et al. A comparative analysis of structural brain MRI in the diagnosis of Alzheimer’s disease. Behav Neurol. 2009;21:13–19.

7. Jones BF, Barnes J, Uylings HB, et al. Differential regional atrophy of the cingulate gyrus in Alzheimer disease: a volumetric MRI study. Cereb Cortex. 2006;16:1701–1708.

8. Rohrer JD, Lashley T, Schott JM, Warren JE, et al. Clinical and neuroanatomical signatures of tissue pathology in frontotemporal lobar degeneration. Brain. 2011;134:2565-81.

9. Yokota O. Frontotemporal lobar degeneration and dementia with Lewy bodies: clinicopathological issues associated with antemortem diagnosis. Psychogeriatrics. 2009; 9:91-102.



ภาคผนวกท 10 ปรชานป�ญญา (Cognition)

ปรชานปญญา (Cognition) ในปจจบนแบงจำแนกออกเปน 6 ประเภท

1. ความใสใจเชงซอน (complex attention) ประกอบดวยความสามารถในการใสใจตอเนองไดนาน (sustained attention) ความสามารถในการรบรตอ 2 สงพรอมๆกนได (divided attention) การมสมาธอยาง ตอเนอง แมมสงเราอนเกดแทรกหรอตองทำสงอนไปดวย (selective attention) และมความสามารถทำกจกรรม ไดฉบไว (processing speed) ตวอยางของการถดถอยของสมาธเชงซอน เชน ขาดสมาธในการทำงานถาเปดโทรทศน วทยหรอมคนพด เสยงดงอยใกลๆ จำเบอรโทรศพททเพอนเพงบอกไดไมนาน คดเลขในใจไมได ใชเวลานานขนกวาเดมในการทำงาน ชนหนงๆ หรอตองทบทวนหลายรอบกวาจะทำงานชนหนงเสรจ 2. ความสามารถดานการบรหารจดการ (executive function) ไดแก การวางแผน การตดสนใจ ความจำเพอใชในการทำงาน (working memory) การตอบสนองตอขอเสนอแนะ การแกไขขอผดพลาด การเอาชนะนสยเดม (overriding habits) และความยดหยนทางความคด (mental flexibility) ตวอยางของการ ทดสอบความจำเพอใชงาน ไดแก ใหพดตามกลมคำจำนวนหนงทยกมา การใหพดตวเลขตามและพดตวเลขถอยหลง

● การเอาชนะนสยเดม คอ ความสามารถแกปญหาทซบซอนดวยความพยายามทถกตอง ตวอยาง วธทดสอบการเอาชนะนสยเดม ไดแก ใหบอกสหมกของคำทเขยนใหอาน หรอใหทำตรงขามกบ คำสงทบอก

● ความยดหยนทางความคด คอ ความสามารถในการสลบสบเปลยนจากทำงานอยางหนงเปนอก อยางหนง เชน สามารถเรยงวตถตามขนาดแลวเปลยนเปนเรยงวตถตามสของวตถ

● ตวอยางของพฤตกรรมทบงชการถดถอยของความสามารถดานการบรหารจดการ เชน ทงงาน ไมทำงานโครงการทยงยาก ตองใชความพยายามมากขนเพอทำงานทซบซอนหลายขนตอน ทำงานโดยตองมสมาธกบงานใดงานหนงไดเพยงงานเดยว ตองพงพาผอนชแนะในการวางแผน งานหรอตดสนใจ 3. การเรยนรและความจำ (learning and memory) ไดแก ความจำทใชทนท (immediate memory) ความจำลาสด (recent memory) รวมถงความจำทจำไดดวยตนเอง (free recall) ความจำทจำไดเมอ บอกใบ (cued recall) และความจำทจำไดโดยใชขอมลทใหเลอก (recognition memory) ตวอยางของความจำทผดปกตหรอถดถอย ไดแก ตองจดรายการหรอใชปฏทนชวยเตอนความจำ พดซำๆ ในการสนทนามากขน ไมสามารถจดจำรายการสงของทตองซอขณะเดนซอของ เมอดโทรทศนตองมคนอธบายใหฟง อกครง เพอใหตดตามตวละครในภาพยนตรหรอนยายได



4. การใชภาษา (language) รวมถงความสามารถในการพดและรบฟง ● ตวอยางของการใชภาษาเรมตงแตความสามารถเรยกชอวตถสงของได การพดหรอใชภาษาอยาง คลองแคลว การใชไวยากรณและคำเชอมอยางถกตอง (grammar and syntax) และความเขาใจ ภาษา (comprehension)

● ตวอยางความผดปกตหรอถดถอยของการใชภาษา ไดแก เรยกสงของวา “ไอนน” แทนทจะใชชอ ของวตถนนออก การเลอกใชคำแปลกๆ ไมถกตองตามหลกไวยากรณ พดเองโดยไมมใครพดดวย (spontaneity of output) ไมคอยพดตอบการสนทนา (economy of utterances) ลกษณะ พดซำๆคำเดม (stereotypy of speech) พดซำประโยคเดมทตนพดหรอผอนพด (ecolalia) พดดวยคำหรอวลแทรกซำๆบอยๆโดยผพดไมรตว (automatic speech, embolalia) ลกษณะเหลานมกเปนอาการนำมากอนการไมพดจาไมออกเสยง (mutism) 5. ความสามารถดานการรบรกอมตสมพนธ (visuoconstructional-perceptual ability) ประเมนโดย เชน ใหวาดรปตามทเหน ขดแบงครงเสน จบคใบหนาทเปนคนเดยวกน การจำใบหนาบคคล (facial recognition) พฤตกรรมทชแนะการถดถอยของความสามารถดานการรบรกอมตสมพนธ ไดแก ตองพงพาผอน ใหพาไปยงสถานทแหงใหม ตองใชความพยายามมากขนในการทำงานทเกยวของกบมตสมพนธ เชน งานไม การประกอบชนสวน การเยบผา หรอการถกทอ อาจพบวาตวเองหลงทาง หรอหนรหนขวาง เกๆกงๆ เมอไมไดม สมาธจดจอกบงานททำ มกจะสบสนมากขนในเวลาพลบคำเมอมเงามดหรอเมอมระดบแสงสวางนอย 6. ความสามารถในการรบรเกยวกบสงคมรอบตว (social cognition) ไดแก การเขาใจความรสก ผอน (recognition of emotion) สามารถระบอารมณจากรปภาพของใบหนา ซงแสดงอารมณหลากหลายทง เชงดใจเสยใจ ทฤษฎของจตใจ (theory of mind) คอ ความสามารถในการเขาใจสภาพจตใจหรอสนนษฐาน ประสบการณของบคคลอนได การควบคมพฤตกรรม (behavior regulation) คอ การยบยง disinhibition หรอ impulsivity ตวอยางความผดปกตของความสามารถในการรบรเกยวกบสงคมรอบตว (social cognition) เชน การยบยงใจลดลง ไมแสดงอารมณ (apathy) มอาการกระสบกระสาย (restlessness) เกดขนครงคราว ไมสนใจใน มาตรฐานทางสงคมในเรองการแตงตวทเหมาะสม สนทนาในหวขอทางการเมอง ศาสนา หรอทางเพศมากเกนไป แมวาผทรวมสนทนาดวยจะไมชอบในการสนทนาหวขอเหลาน หรออดอดในการสนทนาหวขอเหลาน บคลก เปลยนไป เชน ไมใสใจวฒนธรรมของสงคม อานใจผอนไมเปน ไมมความอาทรหวงใยผใด สนใจแตตวเอง ชอบ วนกบผอนเกนควร มพฤตกรรมไมยบยงชงใจ เปนตน ตวอยางของ Neuropsychological test ทใชในการประเมน Cognition ● Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS) test ● Wechsler Memory Scale (WMS)



ตวอยางแบบคดกรองทางปรชานปญญา (Cognitive screening test)

แบบทดสอบ TMSE (Thai Mental State Examination)

Questions Points 1. Orientation (6 คะแนน) วน, วนท, เดอน, ชวงของวน ทไหน ใคร (คนในภาพ)

4 1 1

2. Registration (3 คะแนน) บอกของ 3 อยาง (ตนไม รถยนต มอ) แลวใหพดตาม

3

3. Attention (5 คะแนน) ใหบอกวนอาทตย - วนเสารยอนหลง

5

4. Calculation (3 คะแนน) 100-7 ไปเรอยๆ 3 ครง 3

5. Language (10 คะแนน) ถามวาสงนเรยกวาอะไร (นาฬกา, เสอผา) ใหพดตาม “ยายพาหลานไปซอขนมทตลาด” ทำตามคำ (3 ขนตอนบอกทงประโยคพรอมๆ กน) หยบกระดาษดวยมอขวา พบกระดาษเปนครงแผน แลวสงกระดาษใหผตรวจ อานขอความแลวทำตาม “หลบตา” วาดภาพใหเหมอนตวอยาง กลวยกบสมเหมอนกนคอเปนผลไม แมวกบสนขเหมอนกน คอ ...(เปนสตว, สงมชวต)

2 1 1 1 1 1 2 1

6. Recall (3 คะแนน) ถามของ 3 อยาง ทใหจำตามขอ 2

3

คะแนนเตม 30

• ภาวะสมองเสอม คะแนน ≤ 23





แบบทดสอบ MMSE – Thai 2002 Mini – Mental State Examination: Thai version (MMSE – Thai 2002)

1. Orientation for time (5 คะแนน) บนทกคำตอบไวทกครง คะแนน (ตอบถกขอละ 1 คะแนน) (ทงคำตอบทถกและผด) 1.1 วนนวนทเทาไร ……………………….. ☐ 1.2 วนนวนอะไร ……………………….. ☐ 1.3 เดอนนเดอนอะไร ……………………….. ☐ 1.4 ปนปอะไร ……………………….. ☐ 1.5 ฤดนฤดอะไร ……………………….. ☐ 2. Orientation for place (5 คะแนน) (ใหเลอกขอใดขอหนง) (ตอบถกขอละ 1 คะแนน) 2.1 กรณอยทสถานพยาบาล 2.1.1 สถานทตรงนเรยกวา อะไร และ......ชอวาอะไร ……………………….. ☐ 2.1.2 ขณะนทานอยทชนทเทาไรของตวอาคาร ……………………….. ☐ 2.1.3 ทอยในอำเภอ - เขตอะไร ……………………….. ☐ 2.1.4 ทนจงหวดอะไร ……………………….. ☐ 2.1.5 ทนภาคอะไร ……………………….. ☐ 2.2 กรณทอยทบานของผถกทดสอบ 2.2.1 สถานทตรงนเรยกวาอะไร และบานเลขทอะไร ……………………….. ☐ 2.2.2 ทนหมบาน หรอละแวก/คม/ยาน/ถนนอะไร ……………………….. ☐ 2.2.3 ทนอำเภอเขต / อะไร ……………………….. ☐ 2.2.4 ทนจงหวดอะไร ……………………….. ☐ 2.2.5 ทนภาคอะไร ……………………….. ☐ 3. Registraion (3 คะแนน) ตอไปนเปนการทดสอบความจำ ดฉนจะบอกชอของ 3 อยาง คณ (ตา, ยาย....) ตงใจฟงใหดนะ เพราะ จะบอกเพยงครงเดยว ไมมการบอกซำอก เมอ ผม (ดฉน) พดจบ ให คณ (ตา, ยาย....) พดทบทวนตามทไดยน ใหครบทง 3 ชอ แลวพยายามจำไวใหด เดยวดฉนจะถามซำ

✳ การบอกชอแตละคำใหหางกนประมาณหนงวนาท ตองไมชาหรอเรวเกนไป (ตอบถก 1 คำได 1 คะแนน ) ❍ ดอกไม ❍ แมนำ ❍ รถไฟ ……………………….. ☐ ในกรณททำแบบทดสอบซำภายใน 2 เดอน ใหใชคำวา ❍ ตนไม ❍ ทะแล ❍ รถยนต ……………………….. ☐



4. Attention/Calculation (5 คะแนน) (ใหเลอกขอใดขอหนง) ขอนเปนการคดเลขในใจเพอทดสอบสมาธ คณ (ตา, ยาย....) คดเลขในใจเปนไหม ? ถาตอบคดเปนทำขอ 4.1 ถาตอบคดไมเปนหรอไมตอบใหทำขอ 4.2 4.1 “ขอนคดในใจเอา 100 ตง ลบออกทละ 7 ไปเรอยๆ ไดผลเทาไรบอกมา …… …… …… …… ☐ บนทกคำตอบตวเลขไวทกครง (ทงคำตอบทถกและผด) ทำทงหมด 5 ครง ถาลบได 1, 2, หรอ3 แลวตอบไมได กคดคะแนนเทาททำได ไมตองยายไปทำขอ 4.2 4.2 “ผม (ดฉน) จะสะกดคำวา มะนาว ใหคณ (ตา, ยาย....) ฟงแลวใหคณ (ตา, ยาย....) สะกดถอยหลงจาก พยญชนะตวหลงไปตวแรก คำวามะนาวสะกดวา มอมา-สระอะ-นอหน-สระอา-วอแหวน ไหนคณ (ตา, ยาย..) สะกดถอยหลง ใหฟงซ …… …… …… …… …… ว า น ะ ม 5. Recall (3 คะแนน) เมอสกครทใหจำของ 3 อยางจำไดไหมมอะไรบาง” (ตอบถก 1 คำได 1 คะแนน ) ❍ ดอกไม ❍ แมนำ ❍ รถไฟ ……………………….. ☐ ในกรณททำแบบทดสอบซำภายใน 2 เดอน ใหใชคำวา ❍ ตนไม ❍ ทะแล ❍ รถยนต ……………………….. ☐ 6. Naming (2 คะแนน) 6.1 ยนดนสอใหผถกทดสอบดแลวถามวา “ของสงนเรยกวาอะไร” ……………………….. ☐ 6.2 ชนาฬกาขอมอใหผถกทดสอบดแลวถามวา “ของสงนเรยกวาอะไร” ……………………….. ☐ 7. Repetition (1 คะแนน) (พดตามไดถกตองได 1 คะแนน) ตงใจฟงผม (ดฉน) เมอผม (ดฉน) พดขอความน แลวใหคณ (ตา, ยาย) พดตาม ผม (ดฉน) จะบอกเพยงครงเดยว “ใครใครขายไกไข” ……………………….. ☐ 8. Verbal command (3 คะแนน) ขอนฟงคำสง “ฟงดๆ นะเดยวผม (ดฉน) จะสงกระดาษใหคณ แลวใหคณ (ตา, ยาย....) รบดวยมอขวา พบครงกระดาษ แลววางไวท............” (พน, โตะ, เตยง) ผทดสอบแสดงกระดาษเปลาขนาดประมาณ เอ-4 ไมมรอยผบ ใหผถกทดสอบ ❍ รบดวยมอขวา ❍ พบครง ❍ วางไวท” (พน, โตะ, เตยง) ……………………….. ☐



9. Written command (1 คะแนน) ตอไปเปนคำสงทเขยนเปนตวหนงสอ ตองการใหคณ (ตา, ยาย....) อาน แลวทำตาม (ตา, ยาย....) จะอานออกเสยงหรออานในใจกได ผทดสอบแสดงกระดาษทเขยนวา “หลบตาได” ❍ หลบตาได ….…………………….. ☐ 10. Writing (1 คะแนน) ขอนจะเปนคำสงให “คณ (ตา, ยาย....) เขยนขอความอะไรกไดทอานแลวรเรอง หรอมความหมายมา 1 ประโยค” ............................... ❍ ประโยคมความหมาย ............................... ☐ 11. Visuoconstruction (1 คะแนน) ขอนเปนคำสง “จงวาดภาพใหเหมอนภาพตวอยาง” (ในชองวางดานขวาของภาพตวอยาง) ……………………….. ☐ คะแนนเตม 30

การแปลผล MMSE-THAI 2002

ระดบการศกษา คะแนน

Sensitivity Specificity Positive

Predictivevalue

NegativePredictive

valueEfficiency

จดตด เตม

ไมไดเรยนหนงสอ (อานหนงไมออก)

≤ 14 23* 35.4 76.8 64.5 50.0 54.3

จบ ประถมศกษา

≤ 17 30 56.6 93.8 88.9 71.0 76.3

สงกวา ประถม

≤ 22 30 92.0 92.6 91.2 93.3 92.4

* ตดขอ 4, 9 และ 10

ทมา: สถาบนเวชศาสตรผสงอาย กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสขแบบทดสอบสภาพสมองเสอมเบองตนฉบบภาษาไทย

MIMSE-THAI 2002



แบบทดสอบ The 7 minute test

แบบบนทกผลการประเมนดวย The 7 Minute Screen วนทประเมน...............................................

ผประเมน....................................................

ชอ-สกล.............................................. วน/เดอน/ป เกด.................................. อาย............ป..........เดอน

1. การทดสอบการรบรสถานะ (Orientation test)

Orientation test คำตอบ

ทถกตอง* คำตอบของ ผถกทดสอบ

การใหคะแนน คะแนน

1. เดอน (ถาม: “เดอนนเปนเดอนอะไร”)

คำตอบถกตอง = 0 คะแนน ตอบผดคดเดอนละ 5 คะแนน (คะแนนสงสด = 30 คะแนน)

2. วนท (ถาม: “วนนเปนวนทเทาไหร”)

คำตอบถกตอง = 0 คะแนน ตอบผดคดวนละ 1 คะแนน (คะแนนสงสด = 15 คะแนน)

3. ป (ถาม: “ปนเปนปพ.ศ.อะไร”)

คำตอบถกตอง = 0 คะแนน ตอบผดคดปละ 10 คะแนน (คะแนนสงสด = 60 คะแนน)

4. วนในสปดาห (ถาม: “วนนเปนวนอะไรของสปดาห”)

คำตอบถกตอง = 0 คะแนน ตอบผดคดวนละ 1 คะแนน (คะแนนสงสด = 3 คะแนน)

5. เวลา (ถาม: “ขณะนเปนเวลาเทาไหร”) หามใหผถกทดสอบดนาฬกา

คำตอบถกตอง = 0 คะแนน ตอบผดคด 1 คะแนนตอเวลาท คลาดเคลอนทก 30 นาท (คะแนนสงสด = 5 คะแนน)

(รวมคะแนนทง 5 ขอ ตำสด = 0 คะแนน สงสด = 113 คะแนน) รวมคะแนน หมายเหต * บนทกวนท เดอน ป วนในสปดาห และเวลาปจจบนขณะทำการประเมน

● หากผถกประเมนไมตอบ หรอ ตอบวา “ไมร” แนะนำใหพยายามเดา แตหากผถกประเมนยงไมยอมเดาใหใหคะแนนสงสด

สำหรบขอนนๆ

เอกสารอางอง ผชวยศาสตราจารย ดร.สมพร สงขรตน, นายแพทย พเศษ เมธาภทร, ดร.ขนษฐา ทานฮล; นางเรอนทอง อภวงค : แบบคดกรอง 7 นาท; การพฒนาวธการคดกรองผปวยอลไซเมอร (Development of the Screening Methods for Alzheimer’s disease)



2. การทดสอบความจำ (Recall Memory) ทำเครองหมาย ✓ ในชอง Uncued หากผถกทดสอบตอบไดถกตอง หรอทำเครองหมาย ✓ ในชอง cued หากตอบถกเมอตองใบดวยการอานบอกชนดของรปภาพ (✓ เทากบ 1 คะแนน)

ชนดรปภาพ คำตอบทถกตอง ผถกทดสอบตอบ ไดเอง (Uncued)

ตองชวยบอกใบ (Cued)

คะแนน

ผลไม กลวย

สตว เสอ

อวยวะ เทา

เฟอรนเจอร โตะ

เครองมอชาง ฆอน

เครองแตงกาย รองเทา

เครองดนตร กลอง

ยานพาหนะ รถจกรยาน

ของเลน ลกขาง

ผก มะเขอยาว

แมลง แมงมม

เครองครว หมอ

เรอ เรอใบ

สวนประกอบบาน ประต

นก นกแกว

อาวธ ปน

รวมคะแนน

คะแนนรวม = จำนวนคำตอบทผถกทดสอบตอบไดเอง (uncued) + จำนวนคำตอบทตองชวยบอกใบ (cued) (รวมคะแนนทง 16 ขอ ตำสด = 0 สงสด = 16 คะแนน)



3. การทดสอบวาดภาพนาฬกา (Clock Drawing Test) “ใหคณ.......วาดภาพหนาปดนาฬกาโดยทใสตวเลขใหครบถวน วาดขนาดใหญๆ” หลงจากทผถกทดสอบวาดภาพหนาปดนาฬกาเรยบรอย บอกผถกทดสอบ “วาดเขมนาฬกาใหช ทเวลา 11:10 น.” หากทำไดถกตองได 1 คะแนน ตามหวขอดงน

เงอนไข คะแนนทได คำอธบายการใหคะแนน

1. มตวเลข 1-12 บนหนาปดนาฬกา ไมไดคะแนน - หากขาดตวเลขใดตวเลขหนงใน 1-12 - มตวเลขอนนอกเหนอจาก 1-12 - มตวเลขทไมเกยวของ เชน 20

2. เรยงตวเลขเปนลำดบถกตอง ไดคะแนน - หากตวเลขมการเพมขนเรอยๆ เปนลำดบ - แมตวเลขอาจไมครบ 12 ตว

3. วางตวเลขไดตรงตำแหนง เกณฑการพจารณา - แบงนาฬกาเปน 4 สวน โดยในแตละสวน จะมตวเลข 3 ตว - วางตวเลขไดถกตองตรงตำแหนง เชน ดานบนขวาเปนเลข 1, 2, 3

4. มเขมนาฬกาทง 2 อน ตองวาดเปนรปเขมนาฬกา หากใชเสนประ หรอการวงกลมรอบตวเลข ไมไดคะแนน

5. เขมบอกชวโมงชไดถกตอง (เลข 11) ไดคะแนน - อาจใชเสนประหรอวงกลมรอบตวเลข - เขมจะตองอยใกลเลข 11 มากกวาเลขอน

6. เขมบอกนาทชไดถกตอง (เลข 2) ไดคะแนน - อาจใชเสนประหรอวงกลมรอบตวเลข - เขมจะตองอยใกลเลข 2 มากกวาเลขอน

7. สดสวนของเขมสนและยาวเหมาะสม ไดคะแนน - เขมบอกชวโมงสนกวาเขมบอกนาท

รวมคะแนน

(รวมคะแนนทง 7 ขอ ตำสด = 0 สงสด = 7 คะแนน)



4. การทดสอบ Verbal Fluency “ใหคณ.......บอกชนดของสตวมาใหไดมากทสด เรมตนได” แลวผทดสอบเรมจบเวลา 60 วนาท ทำเครองหมาย ✓ ตามลำดบ หากผถกทดสอบตอบไดถกตอง 1. ................................ 16. ................................ 31. ................................ 2. ................................ 17. ................................ 32. ................................ 3. ................................ 18. ................................ 33. ................................ 4. ................................ 19. ................................ 34. ................................ 5. ................................ 20. ................................ 35. ................................ 6. ................................ 21. ................................ 36. ................................ 7. ................................ 22. ................................ 37. ................................ 8. ................................ 23. ................................ 38. ................................ 9. ................................ 24. ................................ 39. ................................ 10. ................................ 25. ................................ 40. ................................ 11. ................................ 26. ................................ 41. ................................ 12. ................................ 27. ................................ 42. ................................ 13. ................................ 28. ................................ 43. ................................ 14. ................................ 29. ................................ 44. ................................ 15. ................................ 30. ................................ 35. ................................

รวมคะแนน ................................ (รวมคะแนนทง 45 ขอ ตำสด = 0 สงสด = 45 คะแนน)

รวมคะแนนทงหมดของ 7 minutes test

การทดสอบ ชวงคะแนน คะแนนทได

1. การทดสอบ Orientation 113 - 0*

2. ทดสอบความจำ 0 - 16*

3. การทดสอบวสดภาพนาฬกา 0 - 7*

4. การทดสอบ Verbal Fiuency (Animals Naming) 0 - 45*

(* หมายถง คะแนนทดทสด)

นำคะแนนทไดจาก 4 ชดทดสอบมาประเมนดวยโปรแกรมพเศษ หรอผานทาง Website (http://www.memorydoc.org)

แปลผล : ☐ Hight มความนาจะเปนโรคอลไซเมอร สง ☐ Low มความนาจะเปนโรคอลไซเมอร ตำ ☐ EE ขอมลไมเพยงพอในการทำนาย





แบบทดสอบทางปรชานปญญาเฉพาะสวน (Specific cognitive domain) Clock drawing test

ตรวจโดยใหผปวยวาดหนาปดนาฬกา แสดงตวเลขและเขมนาฬกาบอกเวลาตามทกำหนด (อาจเปน 11:10 น. 1:45 น. หรอ 2:45 น. เปนตน) โดยอาจจะใหผปวยวาดกรอบของหนาปดนาฬกาเอง หรอผตรวจ วาดกรอบเปนวงกลมขนาดเสนผานศนยกลาง 8 เซนตเมตรใหผปวยเขยนเลขและเขมนาฬกาเลยกได การใหคะแนนและรายละเอยดการตรวจ มหลายวธ สามารถศกษาไดดงตวอยาง ตามเอกสารอางอง ตอไปน

1. Royall DR, Cordes JA, Polk M. CLOX: An executive clock drawing task. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;64:588-94.

2. Sunderland T, Hill JL, Mellow AM, Lawlor BA, Gundersheimer J, Newhouse PA, et al. Clock drawing in Alzheimer’s disease: a novel measure of dementia severity. J Am Geriatr Soc 1989;37:725-9.

3. Wolf-Klein GP, Silverstone FA, Levy AP, Brod MS. Screening for Alzheimer’s disease by clock drawing. J Am Geriatr Soc 1989;37:730-4.

4. Brodaty H, Pond D, Kemp NM, et al. The GPCOG: A new screening test for dementia designed for general practice. J Am Geriatr Soc 2002;50:530-4.

5. Kanchanatawan B, Jitapunkul S, Supapitiporn S, Chansirikarnjana S. Validity of clock drawing test (CDT), scoring by Chula clock-drawing scoring system (CCSS) in screening dementia among Thai elderly in community. J Med Assoc Thai 2006;89:1150-6.

6. Satukijchai C, Senanarong V. Clock drawing test (CDT) and activities of daily living (ADL) questionnaire as a short screening test for dementia in Thai population. J Med Assoc Thai 2013; 96 Suppl 2:S39-46.

Verbal fluency (Letters/categories)

เปนการตรวจโดยใหผปวยพยายามนกจนตนาการและพดคำศพทออกมาใหไดมากทสดในชวงเวลาจำกด (นยมใหเวลา 1 นาท) โดยหวขอคำศพททใหพดออกมา สามารถใชเปน - Letter verbal fluency: ใหพดคำศพททขนตนดวยตวอกษรตามทกำหนด โดยตองเปนคำทม ความหมาย ยกตวอยางเชน อกษร ก. เชนคำวา ไก กา กระเปา กางเกง กลบ เปนตน ใหไดจำนวนมากทสดโดย ไมซำกนในเวลา 1 นาท หลงจากนนเปลยนตวอกษร เชน อกษร ส. เปนตน หากเปนผปวยตางชาต อาจใชเปน ตวอกษร F, A หรอ S - Category verbal fluency: ใหพดคำศพททอยในหมวดหมเดยวกนตามทกำหนด ใหไดหลายชนด มากทสดใน 1 นาท ยกตวอยางเชน คำในหมวดหมสตว เชน นก ไก สนข แมว วว ควาย เปนตน หลงจากนนลองใช หมวดหมอนๆ เชน ผลไม ชอจงหวด เปนตน



ใหผตรวจจดบนทกคำทพดออกมาไวและนบจำนวนคำทไมซำกน เพอใชในการประเมนและตรวจตดตาม การรกษาตอไป ตวอยางการใช verbal fluency test ในการศกษาผปวยในประเทศไทย ดงตอไปน

1. Senanarong V, Poungvarin N, Jamjumras P, Sriboonroung A, Danchaivijit C, Udomphanthuruk S, Cummings JL. Neuropsychiatric symptoms, functional impairment and executive ability in Thai patients with Alzheimer’s disease. Int Psychogeriatr 2005 Mar;17:81-90.

2. Muangpaisan W, Intalapaporn S, Assantachai P. Digit span and verbal fluency tests in patients with mild cognitive impairment and normal subjects in Thai-community. J Med Assoc Thai 2010;93:224-30.



RUDAS- Thai version (Rowland Universal Dementia Assessment Scale)

ชอ……………………………………อาย…….ป HN…………….การศกษา……………วนท……...ผทดสอบ………………

หวขอ คะแนนทได คะแนนสงสด

1. Memory ดฉน/ผม อยากใหคณนกวาเรากำลงจะไปจายตลาด โดยจะซอของ 4 อยาง ดฉน/ผมอยากใหคณจำ เมอเราเดนไปถงตลาดอกประมาณ 5 นาท ดฉน/ผมจะถามคณ ของทตองซอคอ ใบชา นำมนพช ไข สบ ใหคณพดทวน (3 ครง) ถาไมสามารถพดทวนไดทง 4 คำ ใหบอกซำใหมจนกวาจะจำไดหมด (ไมเกน 5 ครง)

2. Visuospatial ดฉน/ผมจะบอกใหคณทำตามคำสงตอไปน (ขอละ 1 คะแนน ถาตอบถก 5 ขอ ไมตองทำตอ) 2.1 ยกเทาขวาของคณขน 2.2 ยกมอซายของคณ 2.3 ใชมอขวาของคณไปจบไหลซายของคณ 2.4 ใชมอซายของคณไปจบทใบหขวาของคณ 2.5 ชมาทหวเขาดานซายของดฉน/ผม 2.6 ชมาทขอศอกขวาของดฉน/ผม 2.7 ใชมอขวาคณชมาทตาดานซายของดฉน/ผม 2.8 ใชมอซายของคณชมาทเทาซายของดฉน/ผม

……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

……./5

3. Praxis ดฉน/ผมจะทำทาบรหารมอ ตอนแรกใหคณดกอนจากนนใหทำเลยนแบบ (มอขางหนงกำอกขางแบวางบนตกตวเอง ทำสลบกนไปมาเปนจงหวะ ปลอยใหผถกทดสอบทำเองประมาณ 10 วนาท) แนวทางใหคะแนน • ทำไดปกต = 2 คะแนน (ทำผดเลกนอย สามารถแกไขไดดวยตนเองและทำไดดขนเรอยๆ

เปนจงหวะตอเนอง) • ทำไดบางสวน = 1 คะแนน ( ทำผดเหนไดชด พยายามแกไขแตยงทำผด ไมเปนจงหวะ) • ทำไมไดเลย = 0 คะแนน ( ไมสามารถทำไดเลย ทำตอเนองไมได ไมพยายามแกไข)

……./2

4. Visuoconstruction drawing กรณาวาดรปตามทเหนน (ใหดรปกลองสเหลยมทอยดานหลงกระดาษน) (ขอละ 1 คะแนน) 4.1 ผถกทดสอบไดวาดรปโดยมพนฐานจากรปสเหลยมหรอไม 4.2 ผถกทดสอบไดวาดเสนภายในครบหรอไม 4.3 ผถกทดสอบไดวาดเสนภายนอกครบหรอไม

……….. ……….. ………..

……./3



หวขอ คะแนนทได คะแนนสงสด

5. Judgment ถาคณยนอยรมถนนทมรถวงไปมาพลกพลาน ไมมทางมาลายใหขามถนน ไมมสญญาณไฟจราจรเลย บอกดฉน/ผมวาคณจะเดนขามถนนนไปฝงตรงขามอยางปลอดภยไดอยางไร (หากผถกทดสอบไมสามารถตอบไดครบ ใหถามวา “มอะไรทคณอยากทำอกหรอไม”)

............................................................................................................................... .............................................................................................................................. เกณฑการใหคะแนน

• ผถกทดสอบไดบอกใหมองรถซายขวาหรอไม (ใช (2), ตองถามซำ (1), ไมตอบ(0)) • ผถกทดสอบไดบอกประเดนอนทบงถงความปลอดภยหรอไม (ใช (2), ตองถามซำ (1),

ไมตอบ(0))

……….. ………..

……./4

6. Memory recall (Recall) ตอนนเรามาถงตลาด คณจำไดไหมวาเราจะตองซอของอะไรบาง ถาผถกทดสอบ ไมสามารถจำได ใหผทดสอบพดวา “อยางแรกคอ ใบชา แลวมอะไรอก” (ถาตอบไดเองโดยไมตองแนะได 2 คะแนน ถาตองแนะกอนได 1 คะแนน ไมไดเลยได 0 คะแนน )

ใบชา นำมนพช

ไข สบ

……….. ……….. ……….. ………..

……./8

7. Language ดฉน/ผม จะจบเวลาเปนเวลา 1 นาท โดยในหนงนาทนน ฉนอยากใหคณบอกชอของสตวตางๆ ใหมากทสด เราจะดวาคณสามารถบอกชอสตวทมความหลากหลายไดมากนอยแคไหนใน 1 นาท (บอกคำสงซำหากจำเปน) คาคะแนนสงสดสำหรบขอนคอ 8 หากผทดสอบบอกชอสตวตางๆได 8 ชนดกอนเวลาหนงนาทกใหหยดทดสอบ 1……………………………. 2…………………………… 3………………………… 4…………………….. 5…………………………… 6…………………………… 7………………………… 8……………………..

……./8

คะแนนรวม 30



การแปลผล

ระดบการศกษา คะแนนเตม 30

AUC Sensitivity Specificity PPV NPV Positive LR

ประถมศกษาท 6 หรอตำกวา <23 0.79 71.43 76.92 83.33 62.50 3.1

มากกวาประถมศกษาท 6 สงกวาประถม

<24 0.8 77 70 57.14 85.37 2.57

หมายเหต • ผททำแบบทดสอบสมองน สามารถเปนบคคลทวไปทผานการอบรมวธใช ซงไมซบซอน และใชเวลาไมนาน • AUC: area under ROC curve, PPV; positive predictive values, NPV; negative predictive values, LR; likelihood ratios


1. Limpawattana P, Tiamkao S, Sawanyawisuth K. The Performance of the Rowland Universal

Dementia Assessment Scale (RUDAS) for Cognitive Screening in a Geriatric Outpatient Setting.

Aging Clin Exp Res 2012;24:495-500. 2. Limpawattana P, Tiamkao S, Sawanyawisuth K, Thinkhamrop B. Can Rowland Universal

Dementia Assessment Scale (RUDAS) Replace Mini-Mental State Examination (MMSE) for Dementia Screening in a Thai Geriatric Outpatient Setting? Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2012;27:254-9.



IQCODE ฉบบสน ขอใหทานนกถงสภาพของผสงอายนเมอ 10 ปกอนเทยบกบปจจบนคำถามตอไปน จะถามเกยวกบการใช ความจำและสตปญญาการทำงานของผสงอายใน 10 ปกอน เทยบกบปจจบนวาทาน สามารถใชความจำได - ดขน - เทาเดม หรอ - เลวลง ทงนถาทานผสงอายชอบลมวางของทงบอยๆ มาตงแตหนมสาวแลว และกยงลมวางของทงไวบอยๆ จนถง ปจจบนโดยทไมไดเปลยนแปลงไปในทางทเลวรายลงกใหถอวา “เทาเดม” ใหสงเกตดอาการตางๆ เหลาน ในปจจบน โดยเปรยบเทยบกบเมอ 10 ปกอน

1 2 3 4 5

ดขนมาก ดขนบาง ไมเปลยน

แปลง เลวลงเลก

นอย เลวลงมาก

1. ความจำเกยวกบเพอนฝงและครอบครวเชน อาชพ, วนเกด, บาน ทอยอาศย

1 2 3 4 5

2. ความจำเกยวกบสงทเพงเกดขนเมอเรวๆ น 1 2 3 4 5

3. ความสามารถในการจำคำสนทนาทพดกนเมอ 2-3 วนกอน 1 2 3 4 5

4. ความจำเลขทบาน หรอเบอรโทรศพท 1 2 3 4 5

5. ความจำเรองวน เดอน ป ปจจบน 1 2 3 4 5

6. ความจำเกยวกบทเกบของตางๆ ในบาน หรอททำงาน 1 2 3 4 5

7. ความจำวาไดวางของไวทใดเมอมการเปลยนทไปจากทเกา 1 2 3 4 5

8. ความสามารถในการใชอปกรณเครองใชตางๆ ในบาน เชน เปดทว, เสยบปลกไฟ

1 2 3 4 5

9. ความสามารถในการใชอปกรณใหมๆ หรอใชวสดใหมๆ ทนำมาใชในบาน

1 2 3 4 5

10. ความสามารถในการเรยนรสงใหมๆ 1 2 3 4 5

11. ความสามารถในการตดตามเรองราวเนอหาใน หนงสอพมพ หรอโทรทศนไดรเรอง

1 2 3 4 5

12. ความสามารถในการตดสนใจตางๆ ในชวตประจำวน 1 2 3 4 5

13. การจบจายใชเงนในการซอของในชวตประจำวน 1 2 3 4 5

14. การวางแผนการใชจายเงน เชน ใชเงนเดอน หรอเงนในเดอนหนงๆการจายคานำ/ไฟ/โทรศพท

1 2 3 4 5

15. การวางแผนดานการคดคำนวณ ตลอดจนการคาดการณตางๆ เชน รวาควรซออาหารมาก หรอนอยเพยงใด รวาลกหลาน หรอญาตไปมาหาสกนบอยเพยงใด หรอหางเหนนานแลวเพยงใด

1 2 3 4 5

16. ความสามารถในการเขาใจเหตการณสงตางๆ ทเกดขนรอบตว หรออธบายใหเหตผลกบสงตางๆ หรอเหตการณตางๆ ทเกดขนรอบตวได

1 2 3 4 5

SENANRONG V, ASSAVISARAPORN S, SIVASIRIYANONDS N, et al the IQCODE : An Alternative Screening Test for Dementia for Low Educated Thai Elderly J Med Assoc Thai 2001; 84: 648-655.



ภาคผนวกท 11 ประมวลกฎหมายอาญามาตรา 65

ประมวลกฎหมายอาญามาตรา 65 กลาวไววา “ผใดกระทำความผดในขณะไมสามารถรผดชอบหรอไมสามารถบงคบตนเองได เพราะมจตบกพรอง โรคจตหรอจตฟนเฟอน ผนนไมตองรบโทษสำหรบความผดนน แตถาผกระทำความผดสามารถรผดชอบอยบาง หรอยงสามารถบงคบตนเองไดบาง ผนนตองรบโทษสำหรบความผดนน แตศาลจะลงโทษนอยกวาทกฎหมายกำหนดไว สำหรบความผดนนเพยงใดกได” หมายถง แมวาผทกระทำความผดจะมความบกพรองของเจตนาในการกระทำอนเนองจากสภาพทางจตใจ กตาม แตกยงคง “ตอง” ถอวาการกระทำทไดกระทำไปนนเปนความผดกฎหมายอาญาอย เพยงแตการรบโทษจะ มเพยงใดเทานน ก. ถาสภาพทางจตปรากฏอยางชดเจนวาไมสามารถรผดชอบหรอไมสามารถบงคบตนเองได กไมตอง รบโทษในความผดนนหรอ ข. ถาสภาพทางจตยงคงรผดชอบอยบางสวน ผนนยอมตองรบผดสำหรบความผดนนโดยศาลจะเปน ผกำหนดโทษวาสมควรทจะไดรบโทษเพยงใด พระราชบญญตสขภาพจต พ.ศ. 2551 ซงออกตามความในพระราชบญญตสงเสรมและพฒนาคณภาพชวต คนพการ พ.ศ. 2550 ดงตอไปน - ความพการทางจตใจหรอพฤตกรรม หมายถง การทบคคลมขอจำกดในการปฏบตกจกรรมในชวต ประจำวนหรอการเขาไปมสวนรวมในกจกรรมทางสงคม ซงเปนผลมาจากความบกพรองหรอความผดปกตทางจตใจ หรอสมองในสวนของการรบร อารมณ หรอความคด ซงมกพบในผปวยสมองเสอมระยะแรก - ความพการทางการเคลอนไหวหรอทางรางกายในดานความพการทางการเคลอนไหว หมายถง การท บคคลมขอจำกดในการปฏบตกจกรรมในชวตประจำวนหรอการเขาไปมสวนรวมในกจกรรมทางสงคม ซงเปนผล มาจากการมความบกพรองหรอการสญเสยความสามารถของอวยวะในการเคลอนไหว ไดแก มอ เทา แขน ขา อาจมาจากสาเหตอมพาต แขน ขา ออนแรง แขน ขาขาด หรอภาวะเจบปวยเรอรง จนมผลกระทบตอการทำงาน มอ เทา แขน ขา ซงมกพบในผปวยระยะกลางหรอระยะทายของโรคสมองเสอม ซงมสาระสำคญคอ การนำบคคลทมภาวะอนตรายทเกดขนจากความผดปกตทางจต ทแสดงออกมาทาง พฤตกรรม อารมณ ความคดหลงผดหรอพฤตกรรมทเปนเหตใหเกดอนตรายตอชวต รางกาย หรอทรพยสนของ ตนเองหรอผอน เชน เมอมผปวยมพฤตกรรมอาละวาด ทำรายคนรอบขาง เปนตน ผทพบเหนสามารถแจงพนกงาน เจาหนาท พนกงานฝายปกครองหรอตำรวจ ใหดำเนนการพาบคคลนนไปยงโรงพยาบาลหรอสถานพยาบาลของรฐ หรอสถานบำบด เพอใหบคคลผนนไดเขารบการรกษาอาการทางจต หรอพฤตกรรมผดปกตนนในโรงพยาบาล โดยเรว เพอปองกนหรอบรรเทามใหความผดปกตทางจตมความรนแรงมากยงขน หรอเพอปองกนการกระทำท เกดจากอาการทางจตทจะกอใหเกดอนตรายตอตวผปวยเอง



ภาคผนวกท 12 การทดสอบความสามารถในการเดนและการทรงตว

● Timed Up and Go test วธทดสอบ ใหผปวยลกจากเกาอ โดยไมไดใชมอชวย เดนตรงไป 10 ฟต หรอประมาณ 3 เมตร แลวหมนตวกลบมานง ทเดม (สามารถใชอปกรณชวยเดนทผปวยใชอยประจำ และสวมรองเทาคทใชประจำ) การแปลผล o ใชเวลานอยกวา 10 วนาท : Freely mobile o ใชเวลา 10-19 วนาท : Mostly independent o ใชเวลา 20-29 วนาท : Variable mobility o ใชเวลาตงแต 30 วนาทขนไป : Impaired mobility ปกตใชเวลาไมเกน 20 วนาท หากใชเวลา 15 วนาทขนไป ถอวามความเสยงตอการหกลม และ ถาเกน 30 วนาท ถอวาผดปกต

เอกสารอางอง ● อารรตน สพทธธาดา. การหกลมในผสงวย: มมมองดานสขภาพ. ใน: อรรณพ ใจสำราญ, สกญญา ชยกตตศลป,

สมพล สงวนรงศรกล, อารรตน สพทธธาดา, อดศร ภทราดลย, บรรณาธการ. สงคมสงวยเปยมสขดวยวถสขภาพและสงแวดลอม. กรงเทพฯ: คอนเซพท เมดคส 2553. หนา 139-61.

● Peeters GM, de Vries OJ, Elders PJ, Pluijm SM, Bouter LM, Lips P. Prevention of fall incidents in patients with a high risk of falling: design of a randomized controlled trial with an economic evaluation of the effect of multidisciplinary transmural care. BMC Geriatrics. 2007;7:15.

● Tinetti ME. Clinical practice. Preventing falls in elderly persons. N Engl J Med. 2003; 348:42-9. ● Tinetti ME. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients. J Am

Geriatr Soc. 1986;34:119-26.



ภาคผนวกท 13 เครองมอประเมนความสามารถในการทำหน�าท

1. กจวตรประจำวนขนพนฐาน (Basic ADL)

รายการ ดชนบารเธล Barthel Index (ฉบบภาษาไทยพฒนาโดย สทธชย จตะพนธและคณะ)

ดชนแคทซ (Katz Index of ADL)

1. จำนวนกจกรรม 10 กจกรรม 6 กจกรรม

2. คะแนนเตม 20 คะแนน 6 คะแนน

3. การจำแนกระดบความรนแรง 4 ระดบ 0-4 คะแนน = พงพาโดยสมบรณ 5-8 คะแนน = พงพารนแรง 9-11 คะแนน = พงพาปานกลาง 12+ คะแนน = ไมเปนภาระพงพา

3 ระดบ • 6 คะแนน = ชวยตนเองไดทงหมด • 4 คะแนน = ชวยตนเองไดปานกลาง • นอยกวา 2 คะแนน = ชวยตนเองไดนอย

มภาวะพงพาสง

4. กจกรรมทประเมน 1. Feeding การรบประทานอาหาร 0 = ไมสามารถตกอาหารเขาปากได 1 = ตกอาหารเองไดแตตองมคนชวย เชน

ชวยใชชอนตกเตรยมไวให หรอตกเปนเลกๆ ไวลวงหนา

2 = ตกอาหารและชวยตวเองไดปกต

1. การรบประทานอาหาร

2. Grooming (ลางหนา หวผม แปรงฟน โกนหนวด ในระยะเวลา 24-28 ชวโมง ทผานมา)

0 = ตองการความชวยเหลอ 1 = ทำเองได (รวมทงททำไดเองถาเตรยม

อปกรณไวให

-

3. Transfer (การเคลอนยายตวในระดบเดยวกน ขน/ลงเตยงหรอลกนงจากทนอน ไปยงเกาอได)

0 = ไมสามารถนงได หรอตองใชคนสองคนชวยกนยกขน

1 = ตองการความชวยเหลออยางมากจงจะนงได เชน ใชคนชวยพยงหรอดนขนมาจงจะนงอยได

2 = ตองการความชวยเหลอบาง เชน บอกใหทำตาม หรอชวยพยงเลกนอย หรอตองมคนดแลเพอความปลอดภย

3 = ทำไดเอง

การเคลอนยาย (Transfer) 0 = ตองมผชวยเหลอพยงลกขนเคลอนยาย

เขาและออกจากเตยงหรอเกาอ 1 = ลกขน เคลอนยาย เขาและออกจากเตยง

หรอเกาอไดเอง (อาจใชเครองชวยเดน)





4. Toilet use (การใชหองนำสขาดแลความสะอาดหลงการขบถาย)

0 = ชวยตวเองไมได 1 = ทำเองไดบาง (อยางนอยทำความสะอาด

ตวเองไดหลงจากเสรจธระ) แตตองการความชวยเหลอในบางสง

2 = ชวยตวเองไดด (ขนนงและลงจากโถสวมเอง, ทำความสะอาดตวเองไดเรยบรอยหลงจากเสรจธระ, ถอดใสเ สอผาไดเรยบรอย)

2. การขบถายใชหองสขา 0 = ต อ ง ม ผ ช ว ย เ ห ล อ พ า ไ ป ห อ ง ส ข า

ทำความสะอาดหลงถาย และสวมเสอผาใหหรอขบถายทเตยง

1 = ไปหองนำ ทำความสะอาดหลงถาย และสวมใสเสอผาไดเอง

5. Mobility (การเคลอนทภายในหองหรอบาน)

0 = เคลอนทไปไหนไมได 1 = ตองใชรถเขนชวยตนเองใหเคลอนทได

และจะตองเขาออกมมหองหรอประตได (ไมตองมคนเขน)

2 = เดนหรอเคลอนทโดยมคนชวย เชน พยง หรอบอกใหทำตาม หรอตองใหความสนใจดแลเพอความปลอดภย

3 = เดนหรอเคลอนทไดเอง

-

6. Dressing (สวมใส/ถอดเสอผา) 0 = ตองมคนสวมใสให ชวยตวเองไมได 1 = ชวยตวเองไดราวรอยละ 50 ทเหลอตอง

มคนชวย 2 = ชวยตวเองไดด (รวมทงการตดกระดม

รดซป หรอใชเสอผาทดดแปลงใหเหมาะสมกได)

4. การแตงกาย 0 = ตองมผชวยเหลอในการสวมใสเสอผาให

ทงหมด 1 = หยบเสอผาจากต แตงตว รดซป/ตด

กระดม/ผกเชอกไดดวยตนเองทงหมดอาจตองมผชวยเหลอสวมรองเทาให

7. Stairs (การขน-ลงบนได) 0 = ไมสามารถทำได 1 = ตองการคนชวย 2 = ขนลงไดเอง (ถาตองใชเครองชวยเดน

เชน walker จะตองเอาขนลงไดดวย)

-

8. Bathing (การอาบนำ/ทำความสะอาดรางกาย)

0 = ตองมคนชวยหรอทำให 1 = อาบนำเองได

5. อาบนำ 0 = ตองมผชวยเหลออาบนำใหมากกวาสวน

หนงของรางกาย หรอทงหมด 1 = อาบนำไดดวยตนเอง หรอตองชวยเหลอ

อาบนำสวนหนงสวนใด เชน หลง อวยวะสบพนธ หรอแขนขา





9. Bowels (การควบคม/กลนการถายอจจาระในระยะ 1 สปดาหทผานมา)

0 = กลนไมได หรอตองการการสวนอจจาระอยเสมอ

1 = กลนไมไดเปนครงคราว (เปนนอยกวา 1 ครงตอสปดาห)

2 = กลนไดเปนปกต

6. การควบคมการขบถาย (continence) 0 = ควบคมการขบถายอจจาระหรอปสสาวะ

ไมอย 1 = ควบคมการขบถายอจจาระและปสสาวะ

ได

10. Bladder (การกลนปสสาวะในระยะ 1 สปดาหทผานมา)

0 = กลนไมไดหรอตองการการสวนอจจาระอยเสมอ

1 = กลนไมไดเปนครงคราว (เปนนอยกวาวนละ 1 ครง)

2 = กลนไดเปนปกต

-

Barthel Activities of Daily Living : ADL คำจำกดความ

การจำแนกกลมผสงอายเพอใหเหมาะสมกบการดำเนนงานดแลสงเสรมสขภาพผสงอายระยะยาว ครอบคลมกลมเปาหมายตามกลมศกยภาพ กรมอนามย กระทรวงสาธารณสข ไดประยกตจากเกณฑการประเมน ความสามารถในการประกอบกจวตรประจำวน ดชนบารเธลเอดแอล (Barthel ADL index) ซงมคะแนนเตม 20

คะแนน ดงน ผสงอายกลมท 1 ผสงอายทพงตนเองได ชวยเหลอผอน ชมชนและสงคมได (กลมตดสงคม) มผลรวม คะแนน ADL ตงแต 12 คะแนนขนไป ผสงอายกลมท 2 ผสงอายทดแลตวเองไดบาง ชวยเหลอตนเองไดบาง (กลมตดบาน) มผลรวมคะแนน ADL อยในชวง 5-11 คะแนน ผสงอายกลมท 3 ผสงอายกลมทพงตนเองไมได ชวยเหลอตนเองไมได พการ หรอทพพลภาพ (กลม ตดเตยง) มผลคะแนน ADL อยในชวง 0-4 คะแนน



2. กจวตรประวนทตองใชเครองมอชวย (IADL) การวดความสามารถในการทำกจกรรมทจำเปน ซงสนบสนนการอยไดอยางอสระและอาศยอยบานคนเดยวได

รายการ IADL ของ Lawton ดชนจฬาเอดแอล

(Chula Activity Daily living Index CAI)

1. จำนวนกจกรรม 8 กจกรรม 5 กจกรรม

2. คะแนนเตม - กรณมโทรศพท เตม 12 คะแนน - กรณไมมโทรศพท เตม 10 คะแนน

10 คะแนน

3. การจำแนกระดบ ไมไดแบงระดบ ไมไดแบงระดบ

4. กจกรรมทประเมน 1. Walking Outdoor เดนหรอเคลอนทนอกบาน 0 = เดนไมได 1 = ใชรถเขน และชวยตนเองได หรอตองการคน

ประคองสองขาง 2 = ตองการคนชวยพยง หรอไปดวยตลอด 3 = เดนไดเอง รวมทงทใชเครองชวยเดน เชน Walker

1. การใชโทรศพท 0 = ไมสามารถใชโทรศพทไดเลย 1 = ทำไดถามคนชวย 2 = ทำไดโดยไมตองมใครชวย

-

2. การเตรยมอาหาร Meal preparation 0 = ไมสามารถเตรยมอาหารไดเลย 1 = ทำไดโดยตองมคนชวย (สามารถเตรยมเครอง

ปรงบางอยางได) 2 = ทำไดโดยไมตองมคนชวย (สามารถทำไดดวย

ตนเอง)

2. Cooking ทำหรอเตรยมอาหารหงขาว 0 = ทำไมได 1 = ตองการคนชวยในการทำหรอจดเตรยมบางอยาง

ไวลวงหนาจงจะทำได 2 = ทำไดเอง

3. การเดนทางโดยรถประจำทาง Transportation

0 = ไมสามารถเดนทางไปไหนมาไหนได 1 = ทำไดถามคนชวยเหลอ 2 = ทำไดโดยไมตองมใครชวยเหลอ

3. Transportation ใชบรการรถประจำทางหรอขบรถเอง

0 = ไมสามารถทำได 1 = ทำไดแตตองมคนดแลไปดวย 2 = ไปมาไดเอง

4. การจดการเรองเงน Using Money 0 = ไมสามารถจดการเรองเงนทองไดเลย 1 = ทำไดโดยตองมคนชวย(สามารถจดการเรอง

ซอวนตอวนไดแตตองมคนชวย-จดการเรองการชำระเงนให)

2 = ทำไดโดยไมตองมคนชวย

4. Money Exchange การทอนเงนแลกเงน 0 = ทำไมไดตองมคนชวย 1 = ทำไดเอง



รายการ IADL ของ Lawton ดชนจฬาเอดแอล

(Chula Activity Daily living Index CAI)

5. ทำงานบาน House work 0 = ทำเองไมไดเลย 1 = ตองมคนชวยบางสวน 2 = ทำดวยตนเองไดทงหมด

5. Doing Heavy Housework การทำความสะอาดบาน

0 = ทำไมได/ตองมคนชวย 1 = ทำไดเอง

ทมา: ตตยา สารธมา. คมอการใชแบบประเมนคดกรองสขภาพผสงอาย สำหรบเจาหนาทสาธารณสข. โรงพมพมหาวทยาลย อบลราชธาน. 2554; 85-87

เกณฑการตดสน คะแนนความสามารถกจวตรประจำวนทมอปกรณมาเกยวของ แบงเปน 3 ระดบ คอ o ทำไมไดเลยตองมคนชวย = 0 คะแนน o ทำไดเองบางแตตองมคนชวยหรออปกรณชวย = 1 คะแนน o สามารถทำไดเองโดยไมตองมคนหรออปกรณชวย = 3 คะแนน

การแปลผล

คะแนนรวม IADL แปลผล

สำหรบผทไมมโทรศพท สำหรบผทมโทรศพท

(เตม 10 คะแนน) (เตม 12 คะแนน) ภาวะพงพาโดยสมบรณ Very low initial score / Total dependence

0-2 0-2 ภาวะพงพารนแรง Low initial score/Severe dependence

3-4 3-5 ภาวะพงพาปานกลาง Intermediate initial score/Moderately severe dependence

5-6 6-8 ไมเปนภาวะพงพา Initial high/Mildy severe dependence; consideration of discharging home

7+ 9+



ภาคผ

นวกท

14



ขอขอบคณแพทย�ทเข�าร�วม ประชม สมมนาปรบปรงแนวทางเวชปฏบตภาวะสมองเสอม (ฉบบร�าง)

วนท 26 พฤษภาคม 2557 ณ โรงแรมรามาดาพลาซ�า แม�นำรเวอร�ไซด� เขตบางคอแหลม กรงเทพฯ

1. นพ.พรรคพร ประภาพนธ โรงพยาบาลเลดสน จ.กรงเทพฯ 2. นพ.พเศษ เมธาภทร โรงพยาบาลสวนปรง จ.เชยงใหม 3. นพ.สรชย กตตชาญธระ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ จ.กรงเทพฯ 4. พญ.ขวญใจ คำหง โรงพยาบาลเชยงยน จ.มหาสารคาม 5. นพ.วชระ รตนชยสทธ โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห จ.เชยงราย 6. นางสาวศรณยา แสงมณ โรงพยาบาลตากสน จ.กรงเทพฯ 7. พญ.จรภทร วงศชนศร โรงพยาบาลนพรตนราชธาน จ.กรงเทพฯ 8. พญ.นตยา บญสนอง โรงพยาบาลบางบวทอง จ.นนทบร 9. พญ.รตนา จนทรแจม โรงพยาบาลประสาทเชยงใหม จ.เชยงใหม 10. นางสาววมลรตน วประสทธ โรงพยาบาลพญาไท ศรราชา จ.ชลบร 11. พญ.ธดารตน ทดแทนคณ โรงพยาบาลพระนงเกลา จ.นนทบร 12. ดร.สกญญา กรสสมย โรงพยาบาลพระนารายณมหาราช จ.ลพบร 13. นางสาวศรพร สมทรธรรมชย โรงพยาบาลสมเดจพระพทธเลศหลา จ.สมทรสงคราม 14. นพ.ภานมาศ ขวญเรอน โรงพยาบาลแพร จ.แพร 15. พญ.สญสณย พงษภกด โรงพยาบาลภมพลอดลยเดช จ.กรงเทพฯ 16. นางสาวยพน ดวงกระโทก โรงพยาบาลวภาราม จ.กรงเทพฯ 17. นางปารชาต ขนออน โรงพยาบาลสงหบร จ.สงหบร 18. นางวรางคณาง ลมสวรรณเกษม สำนกงานสาธารณสขจงหวดบรรมย จ.บรรมย 19. นางสาวสชาดา วจตรประพนธ โรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร จ.ปราจนบร 20. นางสาวศรกล บญอนทร โรงพยาบาลกรงเทพครสเตยน จ.กรงเทพฯ 21. นพ.อทธพล ตะวนกาญจนโชต โรงพยาบาลบำรงราษฎร จ.กรงเทพฯ 22. นางสาวนภสสร มาตา โรงพยาบาลทาตม จ.สรนทร 23. นางสาวมนา เกาทนฑทอง โรงพยาบาลเจาพระยา จ.กรงเทพฯ

ภาวะสมองเสอม Clinical Practice Guidelines : Dementia

แนวทางเวชปฏบต

Health & Medicine

แนวทางเวชปฏิบัติภาวะสมองเสื่อม 2557