Синдром обструктивного апноэ сна. Клинический случай.

Дорожная клиническая больница ОАО "РЖД". Отделение кардиологии

Врач-кардиолог, ассистент кафедры госпитальной терапии СПбГПМУ Исламов

Фарид Шамильевич

Определение

l Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) – это заболевание, характеризующееся периодически наступающей остановкой дыхания во сне длительностью более 10 секунд в сочетании с постоянным сильным храпом, частыми пробуждениями и выраженной дневной сонливостью.

Основные симптомы СОАС

l Как правило, пациенты имеют характерный внешний вид:l ожирение;l толстая короткая шея;l красного или багрово-синюшного цвета лицо.l Храп – типичное проявление и главный предвестник СОАС.l Сон пациентов беспокойный, во сне наблюдается избыточная двигательная активность

(часто переворачиваются с боку на бок).l Отсутствие бодрости после сна, имеется ощущение утренней усталости и разбитости

после просыпания.

Основные симптомы СОАС

l Сонливость в течение дня, склонность к засыпанию во время перерывов в работе, во время вождения автомобиля.

l Утренние головные боли.l Повышение артериального (кровяного) давления

(преимущественно ночью и в утренние часы).l Учащенное ночное мочеиспускание (>2 раз за ночь).l Снижение потенции.l Депрессия, раздражительность, снижение концентрации внимания

и памяти.l Учащенное сердцебиение (тахикардия), нарушение ритма сердца

(аритмия).

Причины СОАС

l Слабость тонуса мышц глотки, вследствие чего во время сна происходит спадение дыхательных путей с нарушением их воздушной проходимости.

l Аномалии развития, приводящие к узости дыхательных путей (например, малые размеры нижней челюсти, крупный язык).

l Анатомические дефекты на уровне носа и глотки (полипы, искривление перегородки носа, увеличение миндалин, аденоиды (патологическое разрастание носоглоточной миндалины), опухолевые образования).

l Ожирение.l Эндокринные заболевания: например, гипотиреоз (вызывает отек глоточных структур), акромегалия,

– все это препятствует нормальному прохождению воздуха по дыхательным путям.

Причины СОАС

l Неврологические заболевания, ведущие к снижению мышечного тонуса (инсульты – острое нарушение мозгового кровообращение с гибелью участка мозговой ткани; миопатии, миодистрофии).

l Нарушение тонуса мышц глотки вследствие влияния алкоголя, некоторых препаратов (снотворных, транквилизаторов).

l Хронические обструктивные заболевания легких – характеризуются сужением дыхательных путей и нарушением их воздушной проходимости (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)).

l Курение.l Аллергия.

Классификация СОАС

l Существует классификация СОАС по степени тяжести, основанная на значении индекса апноэ (ИА). Апноэ — полная остановка дыхания не менее чем на 10 секунд.

l Индекс апноэ (ИА) — частота приступов апноэ за 1 час сна.l Легкое течение: ИА – 5-14.l Среднетяжелое течение: ИА – 15-29.l Тяжелое течение: ИА – 30 и более. При тяжелых формах может

наблюдаться до 300-500 остановок дыхания за время сна, в сумме продолжительностью до 3-4 часов.

Диагностика

l Анализ жалоб заболевания:l Анализ анамнеза заболевания: указание родственников на громкий храп пациента с

остановками дыхания во сне более 10 секунд.l Полисомнография — метод длительной регистрации различных функций человеческого

организма в период ночного сна: храп, дыхание, насыщение крови кислородом, дыхательные движения грудной клетки и брюшной стенки, положение тела пациента, электроэнцефалограмма (регистрация активности головного мозга), электроокулограмма (регистрация движения глаз), электромиограмма (регистрирует тонус подбородочных мышц, движения нижних конечностей), постоянная видеозапись в течение всего сна пациента. Исследование позволяет поставить точный диагноз, оценить изменения со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем и определить оптимальную тактику лечения. Проводится только в специализированных отделениях.

Полисомнография

Диагностика

l Холтеровское мониторирование ЭКГ (оценивает работу сердца) с одновременной регистрацией пневмограммы (запись дыхательных движений), насыщения крови кислородом, воздушного потока.

l Респираторный мониторинг во сне – менее подробное исследование, которое позволяет оценить храп, дыхание, насыщение крови кислородом, дыхательные движения грудной клетки и брюшной стенки. Аппарат портативный, что дает возможность провести исследование на дому.

l Слипвидеоэндоскопия – осмотр носа, носоглотки, глотки, гортани с помощью эндоскопа во время медикаментозного сна. Позволяет визуально определить уровень обструкции (нарушения прохождения воздуха). Процедура занимает не более 10 минут.

l Пульсоксиметрия – определяет кривую насыщения крови кислородом во время сна. Используется при отсутствии возможности проведения более подробных исследований, так как по снижению насыщения крови кислородом можно косвенно судить о наличии СОАС.

Лечение СОАС

l Снижение массы тела – соблюдение низкокалорийной, богатой витаминами диеты со значительным ограничением содержания жиров и углеводов.

l Не принимать пищу за 3-4 часа до сна.l Отказ от курения и алкоголя за 2 часа до сна.l Обеспечение нормальной влажности воздуха и гипоаллергенной обстановки в

спальне (не использовать перьевые и пуховые подушки и одеяла, шерстяные ковры и др.).

l Обеспечение оптимального положения головы и тела во время сна. Нарушения дыхания наиболее выражены при положении человека лежа на спине, поскольку происходит максимальное сближение структур дыхательных путей. Необходимо спать на боку.

Лечение СОАС

l Обеспечение свободного носового дыхания – использование специальных наклеек или пластин, поддерживающих носовые ходы в раскрытом состоянии. Данные устройства неэффективны при наличии анатомических дефектов или патологических образований в полости носа (таким пациентам необходима их хирургическая коррекция).

l Применение специальных внутриротовых приспособлений (для пациентов, у которых СОАС обусловлен патологией нижней челюсти).

l Запрещено использование снотворных и транквилизаторов (противотревожных средств), поскольку они расслабляют мышцы, в том числе и мышцы глотки, способствуя спадению дыхательных путей.

l Оперативные вмешательства на мягком небе (лазерные или радиочастотные) оказываются эффективны только у пациентов с широким просветом глотки и исходно удлиненным небным язычком.

Лечение СОАС

l Хирургическое лечение – коррекция анатомических дефектов и патологических образований на уровне носа и глотки (искривление носовой перегородки, увеличенные миндалины).

l Основным методом лечения на данный момент является вспомогательная вентиляция легких постоянным положительным давлением во время ночного сна (СРАР-терапия, СИПАП-терапия). Для этого используется специальный аппарат, который подает в маску, плотно надетую на лицо больного, воздух с положительным давлением. Принцип метода основан на расширении воздухоносных путей под давлением нагнетаемого воздуха, что препятствует их спадению. В тяжелых случаях аппарат необходимо использовать каждую ночь. При более легком течении заболевания возможно периодическое применение аппарата (4-5 раз в неделю). Применение аппарата не излечивает человека, но обеспечивает нормальный сон, улучшение качества жизни и профилактику серьезных осложнений.

СИПАП терапия

Клинический случай

l Пациент Ш. 43 летl Профессия – машинистl Сопутствующие заболевания – Стеатоз печени, ожирение 3 ст, смешанная

дислипидемия, гипертоническая болезнь.l Из анамнеза заболевания – с 2009 года страдает гипертонической болезнью с

максимальными цифрами до 170/90 мм.рт.ст. Перед прохождением ВЭК по данным СМ ЭКГ выявлена преходящая СА блокада с максимальной паузой до 2351 мсек во время отдыха и в ночное время. При выполнении ЭХОКГ расирение полости ЛП до 43 мм, симметричная гипертрофия ЛЖ, ФВ 65%. 16.03.15. госпитализирован на кардиологическое отделение ДКБ для добследования и подора терапии.

Обследование

l По данным лабораторных анализов без значимой патологииl ЭКГ (16.03.14.) Ритм синусовый с ЧСС 74 в минуту. Нарушение

внутрижелудочковой проводимости. В сравнении с 14.02.12. без существенной динамики.

l Консультация ЛОР врача (25.03.15.)l Диагноз – Хронический декомпенсированный тонзиллитl Рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке

Холтеровское мониторирование ЭКГ (25.03.14.)

l Синусовый ритм в течении всего времени наблюдения. С ЧСС от 40 до 108 (средняя 76 в минуту). Наджелудочковая и желудочковая эктопическая активность в пределах нормы. В ночное время регистрировались эпизоды СА блокады 2 ст. Ишемические изменения ЭКГ не обнаружены. За время ночного сна на реопневмограмме зарегистрированы дыхательные нарушения харктерные для апноэ/гипопноэ: 222 апноэ продолжительностью от 9 до 51 сек, 136 гипопноэ продолжительностью от 10 до 69 сек, ИАГ – 63, что соответствует тяжелой форме СОАС.

Соседи по палате пожаловались на храп пациента и задержку дыхание на некоторое время

Пульсоксиметрия

Лечение

l Пациент консультирован врачом сомнологом – проведена тест терапия СИПАП. На фоне проводимой терапии по данным контрольной пульсоксиметрии средняя сатурация увеличилась с 71.4 до 94.6%, выполнено контрольное холтеровское мониторирование ЭКГ от 31.03.14.:

l Синусовый ритм в течении всего времени наблюдения с ЧСС от 48 до 128(средняя 81). Эктопическая активность в пределах нормы. Эпизодов СА блокады не обнаружено, ИАГ – 22, что соответствует СОАС средней формы

Заключение

l Обструктивные нарушения дыхания во сне являются достаточно распространенной патологией, сопоставимой со многими другими, хорошо известными заболеваниями. обструктивные апноэ во сне являются фактором риска заболеваний сердечно-сосудистой системы — артериальной гипертензии (у 40–90 % больных), ишемической болезни сердца, инсульта. Проводя терапию СОАС мы предотвращаем развития данных заболеваний.

Спасибо за внимание!!!